Fotkirurgisk Tidskrift nr 1 2021

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 1/2021 Tema: Den platta foten

Den platta foten • Orsakerna bakom diagnosen • Rätt behandling • Rehabilitering • Ortopediska inlägg

Tibialis posteriortransferering R IK SFOT : Utdat

apor t ale

n – nya m ö jlig a t t s tu d e h e ter r e g i s te r d ra ata

www.vacoped.com

VACOped är den moderna behandlingen av alla fotoch fotledsskador.

Studier har visat utmärkta resultat vid användning med VACOped.

Patienten återfår ännu tidigare hela sin förmåga att belasta sin kroppsvikt, vilket gör att återgången till ett normalt liv sker snabbare.

VACOped kan användas och passar olika skador, vilket i sin tur innebär nöjda patienter.

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Den kompletta och perfekta behandlingen • Enkel att anpassa – sparar därför både tid och pengar • Bekväm för patienten • Hygienisk tack vare utbytbara foder

Typer av skador • • • • • •

Fotledsfrakturer Mellanfotsfrakturer Bristning i akillessenan Hälbensfraktur Protesanvändning Steloperationer

Keeps you going.

LEDARE

Covid-19 igår, idag och sedan…?

En overklig situation blev vår verklighet.

F

ör ett år sedan kunde vi konstatera att vi hade hamnat i en närmast overklig situation i och med den covid-pandemi som då spred sig över världen med omfattande påverkan av våra liv, vårt samhälle och inte minst vår sjukvård. En vag förhoppning fanns att det hela nog ändå skulle rulla över och klinga av under sommar och höst.

Idag, ett år senare, kan vi dessvärre konstatera att pandemisituationen med nya smittvågor och dess konsekvenser har blivit en betydligt mer ihållande verklighet för oss. Även om nu med hoppet om att en massvaccinering till slut ska kunna bromsa och få stopp på det elände som fått så stora konsekvenser med lidande och svårigheter för många.

Många lidande och drabbade Vi lider med alla dem som direkt har drabbats av svår och långvarig covid-infektion, och med dem som kämpar med återhämtning och rehabilitering efter olika resttillstånd.

Naturligtvis också med anhöriga till alla dem som har mist livet till följd av sjukdomen.

Utöver alla direkt drabbade finns ju sedan också den stora gruppen som indirekt har blivit lidande. De som hamnat i långvarig ensamhet med isolering och depression som följd, de som utsatts för det ökade våldet i nära relationer, de som hamnat i situation av permittering och arbetslöshet liksom de som fått se sin egen verksamhet gå i konkurs och den oro för framtiden som det ger etc.

Konsekvenser i sjukvården Vi som är engagerade i sjukvården känner till de dramatiska konsekvenser som pandemin har orsakat där. Dels när det gäller den konkreta vården av de covidsjuka patienterna som har varit och är mycket påfrestande för alla involverade. Dels när det gäller all den övriga vården som har fått stå tillbaka med följden av ökande vårdköer och det lidande för många patienter som det innebär.

Detta inte minst för den ortopediska patientgruppen i vilken både svårt smärtlidande och i många fall uttalad funktionsnedsättning är en verklighet.

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Mälarhöjdsvägen 44, 129 40 Hägersten

Nr 1-2021. Årgång 13.

Ansvarig utgivare: Bengt-Erik Larsson, bengterik.larsson@ regiondalarna.se Redaktör: Anna Sprinchorn, anna.sprinchorn@gmail.com Redaktionsråd: Maria Cöster, maria.coster@med.lu.se, Lars-Erik Lindahl, l-e.lindahl@telia.com, Liliane Helger, liliane.helger@fotcenter.nu Redaktionellt material skickas till: linda@lrop.se Grafisk form, layout samt annonser och annonspriser: Linda Linnskog Rudh, linda@lrop.se, 0707-467047 Utgivning: 2 gånger om året, i april/maj och oktober/november.

Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB, Järfälla, 2021 Omslagsbild: Mostphotos

4

Konsekvenser för utbildning En allvarlig konsekvens förutom påverkan på den direkta sjukvården är ju också att sjukvårdsutbildning på olika sätt har påverkats negativt. Inte minst har våra ST-läkare drabbats hårt, där bl a operativ träning har fått stå tillbaka pga den kraftiga nerdragning av operationsaktiviteten som varit nödvändig på de flesta sjukhus.

Också pga inställande/uppskjutande av kurser och utbildningar som skett löpande, även om en del har ersatts av digitala alternativ.

Som läget ser ut i skrivande stund, så får vi helt säkert också räkna med att den aktuella situationen till följd av Covid-19 blir bestående under den resterande våren. Förhoppningsvis sker dock sedan genom ökande vaccinationstakt en återhämtning under sommaren mot ett mer normaliserat liv till hösten.

Vad tar vi med oss av lärdom och hur går vi vidare?

Mycket finns naturligtvis att analysera och ta lärdom av efter covid-19-pandemin. Både medicinskt och organisatoriskt i smått och stort. ”Kris och utveckling” är ju en devis som faktiskt är en sanning. Många saker har vi också varit tvungna att lära oss redan under den kris som pandemin har inneburit.

Det digitala mötet En av de mest påtagliga lärdomarna är väl att den digitala tekniken för möten i de flesta sammanhang har fått sitt definitiva genombrott. För oss i sjukvården, både i arbets- och patientmöten.

Möjligheten att mötas digitalt kan vara effektivt och spar i många fall både tid och kostnader. En fortsatt utveckling av detta är absolut spännande, men också viktigt att den sker med förnuft och varsamhet.

Efter ett drygt år av digitala kontakter både inom våra kliniker och utåt i möten och konferenser, är vi nog alla överens om att det fysiska mötet mellan människor definitivt inte alltid kan ersättas. Längtan efter den mänskliga kontakten med varandra är idag påtaglig hos de allra flesta av oss då vi ju i grunden är sociala varelser.

Samarbete och samverkan I anslutning till ovanstående blir det naturligt att även lyfta en annan tydlig lärdom – vikten av samarbete och samverkan. I detta tror jag också att mycket av lösningen för den kommande ”post-covid”-situationen ligger. Inte minst inom ortopedin och vår egen subspecialitet fotkirurgi som på många håll extra påtagligt har fått stå tillbaka. Ska vi kunna lösa det vårdbehov som nu finns, fortsätta att kvalitetsutveckla vår verksamhet, organisera bra utbildning etc. kommer det verkligen att krävas ett innovativt tänkande med utveckling av samarbete och samverkan mellan kliniker, mellan offentlig och privat verksamhet, med våra samarbetspartners inom industrin etc. Ja mellan alla involverade aktörer i stort och smått.

Det känns således nu mycket angeläget att återigen få mötas för att tillsammans ta oss an framtidens utmaningar!

Till att börja med nu i maj vid vårt årsmöte för SFS, som ju tyvärr i år också måste hållas digitalt, vilket nu också blivit bestämt för vårt nästa mötestillfälle, Ortopediveckan i Östersund i september.

Läs mer om det digitala fotmötet på nästa uppslag.

Bengt-Erik Larsson Överläkare, Ort klin Falun Ordförande Svenska Fotkirurgiska Sällskapet FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

KURSER & MÖTEN

KURSER OCH MÖTEN Skicka gärna info om kurser, möten och stipendier till: linda@lrop.se

Covid-19 gör att kurs- och mötesutbudet har minskat drastiskt. Här samlar vi info om några av de större evenemangen och hur de väljer att ge sina kuser och möten.

21 maj 2021: Svenska Fotkirurgiska Sällskapets digitala fotmöte På nästa uppslag hittar du all information om fotmötet.

14 juni 2021: BOFAS Advanced Foot and Ankle Fellows Forum Gå in på www.bofas.org.uk för mer info.

21-24 september 2021: The BOA Annual Congress Konferensen planeras som ett fysiskt evenemang.

Gå in på www.boa.ac.uk för mer info.

30 september-1 oktober 2021: Fotsmärta, fotkirurgi, fotrehabilitering

UTBLICK

EFAS Virtual Congress – 23-24 oktober, 2020 Höstens EFAS-möte blev digitalt. Jag och Roger Skönneberg, Östersund, deltog digitalt och var överens om att mötet fungerade väl med god bild- och ljudkvalitet. Även chattfunktionen fungerade bra där synpunkter och frågor togs upp löpande.

Mötet bjöd inte på några överraskningar, men var välkomponerat med fallpresentationer, instruktionsvideos och symposier.

Till ny president för EFAS för perioden 2020-2022 valdes Don McBride, UK som efterträdde Yves Tourné, Frankrike.

Till styrelsen valdes från Danmark Johnny Frökjaer in för en andra 2-årsperiod. Oliver Michelsson från Finland sitter ytterligare 1 år och därmed har vi två nordiska medlemmar i EFAS styrelse.

Sammantaget kan man säga att detta var ett alternativt möte som fungerade bra men utan att kunna ersätta ett normalt fysiskt möte, vilket förhoppningsvis blir möjligt i Lyon 2021.

Bengt-Erik Larsson, Ordförande, Svenska Fotkirurgiska Sällskapet

Gå in på: www.fotkurs.se för mer info.

11-16 oktober 2021: ESMAC, Odense Tidigt i maj kommer information om huruvida konferensen ges fysiskt eller digitalt. Gå in på www.esmac.org för mer info.

21-23 oktober 2021: EFAS Lyon Congress 2021 Konferensen planeras som ett fysiskt evenemang.

Gå in på www.efas.com för mer info.

3-4 november 2021: BOFAS advanced arthroscopy Konferensen planeras som ett fysiskt evenemang.

Gå in på www.bofas.org.uk för mer info.

17-18 mars 2022: Nionde kursen i fotkirurgiska tekniker Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal.

Gå in på www.fotkirurgikursen.se för mer info.

Innehåll Fotkirurgisk Tidskrift nr 1 2021: 6 Fotmötet den 21 maj 2021 9 Inledning tema ”Den platta foten” 10 Svärmors fot 13 Fakta: Tibialis posterior-ruptur 14 Rehabilitering för patienter med plattfot 16 Träning för tibialis posterior 17 Inlägg till den platta foten 22 Patientfall: Springligamentruptur 23 Studier på gång 24 Patientfall: Akut plattfot 26 Medial instabilitet – vanligt förekommande, lätt att missa 28 Kan en chevron-osteotomi göra även en fot med grav hallux valgus glad?

33 Kirurgisk metod: Tibialis posterior-transferering 36 Utdataportalen – nya möjligheter att studera registerdata 42 Varför blir fotkirurgin alltid nedprioriterad?

44 Hallå där: Hur var pandemin påverkat din arbetsvardag?

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

SFS styrelse 2021 Bengt-Erik Larsson Ordförande Överläkare och bitr. verksamhetschef, ortopedkliniken i Falun och Ludvika

Arne Lundberg Vetenskaplig sekreterare Överläkare, docent Ortopedkliniken, Visby lasarett

Mats Billsten Kassör Överläkare, ortopedkliniken, HässleholmKristianstad-Ystad

Ilka Kamrad Utbildningsansvarig Biträdande överläkare Skånes universitetssjukhus Malmö

Anna Mellberg-Henriksson Sekreterare Överläkare, ortopedkliniken Sundsvalls Sjukhus

Anna Östberg-Elmlund Hemsideansvarig Överläkare, Medicine doktor Danderyds Sjukhus

Hans Wahlström Vice sekreterare Överläkare Fotcenter AB, Stockholm

Fotkirurgisk Tidskrifts redaktion 2021 Anna Sprinchorn Huvudredaktör Biträdande överläkare Akademiska Sjukhuset Uppsala Maria Cöster Redaktionsråd Överläkare, Docent Ortopedkliniken Skåne Universitetssjukhus Malmö Liliane Helger Redaktionsråd Specialist i Ortopedi fot och fotledskirurgi Fotcenter Göteborg

Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Lars Erik Lindahl Redaktionsråd Överläkare Aleris specialistvård Nacka Bengt-Erik Larsson Ordförande Överläkare och bitr. verksamhetschef, ortopedkliniken i Falun och Ludvika

5

Hjärtligt digitalt välkomna till Visby den 21 maj Som tidigare meddelats har vi tvingats skjuta upp det fysiska mötet i Visby i maj ett år till (nya datum är förkurs onsdag 18/5, möte torsdag 19/5 till fredag 20/5, 2022). Se vidare nedan.

G

ivetvis är det mycket tungt att behöva skjuta upp mötet en gång till men vi hoppas på och räknar med medlemmarnas förståelse. När beslutet behövde fattas för snart två månader sedan trodde vi kanske ännu att vi alla sjukvårdsarbetare skulle vara vaccinerade per mitten av maj, men det var ju mer osäkert avseende framför allt utställare, och tiden har väl visat att det hade varit överoptimistiskt att räkna med ett stabilt vaccinationsläge så snart.

I väntan på det ”riktiga” mötet har vi glädjen att inbjuda till ett digitalt årsmöte den 21/5. Det blir ett avkortat program kl 9-14 med korta rapporter från registren, rapport från arbetet med Nationella Rekommendationer 2.0, korta presentationer av två av våra stipendiater, föreläsningar av våra inplanerade gästföreläsare Ian Winson och Callum Clark (presenteras härintill) samt årsmötesförhandlingar med voteringsmöjlighet online.

Arne Lundberg Mötesvärd

6

Upplägg för det digitala årsmötet 21/5, 2021 (preliminärt program): Mötesöppning 9.00.

Presentationer 9.10 – 10.10.

Gästföreläsningar 10.25 – 12.15. Årsmötesförhandlingar 13.00 – 14.00.

Alla som anmäler sig (kostnadsfritt) får inloggningslänk.

Medlemmar som betalat medlemsavgiften får möjlighet att rösta under årsmötesförhandlingarna.

Fysiskt (hoppas vi VERKLIGEN) årsmöte 18/5–20/5, 2022: Hela programmet inklusive förkurs om bak- och mellanfotsosteotomier samt artrodeser på onsdagen och ordinarie möte torsdag till fredag 19/5–20/5 kvarstår. Även det sociala programmet inklusive dagsutflykt till norra Gotland och Fårö lördag 21/5 står kvar. Inga tilläggsavgifter kommer att tas ut av de som anmält sig och betalat 2020; den som anmält sig och inte kan komma kan överlåta sin plats till annan. Ytterligare anmälningar hoppas vi kunna ta emot, särskilt till förkursen som snabbt fulltecknades förra våren.

Mer information om detta kommer senare. Än en gång hjärtligt välkomna till Visby både digitalt 2021 och IRL 2022!

Jenny Lindell Mötesvärd

Bengt-Erik Larsson Ordförande SFS

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Ian Winson

Callum Clark

Jag jobbar som consultant inom ortopedi och trauma på Avon Orthopedic Center, Southmead Hospital Bristol samt Sports and Orthopedic Clinic Bristol, på Spire Hospital i Bristol.

Jag är fot- och fotledskirurg och ansvarig för fot- och fotledskirurgi i NHS Trust Frimley Heath väster om London i Storbritannien. Vi har två akutsjukhus och ett elektivt kirurgiskt centrum med upptagningsområde för knappt en miljon människor.

1

VÄLKOMMEN MED DIN ANMÄLAN TILL MÖTET 2021 Anmälan inkluderar digitalt deltagande till det digitala årsmötet den 21/5, 2021, kl 9-14 med: • • • •

•

Föreläsning - Ian Winson Föreläsning - Callum Clark Rapporter från registren Rapport från arbetet med Nationella Rekommendationer 2.0 Presentationer av stipendiater

Deltagandet är kostnadfritt! För att få tillgång till det digitala mötet krävs att du är anmäld.

2 dagar innan mötets start mailas din personliga inloggningslänk ut till din angiva mailadress.

Sista anmälningdag: Måndag 17 maj.

För mer information och anmälan: www.sfsårsmöte.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

978 tog jag min examen från Sheffield University och var färdig ortopedspecialist 1989. Mina kliniska intressen täcker in alla aspekter av fotoch fotledskirurgi, särskilt fotledsartros och trauma.

På forskningsfronten har jag skrivit cirka hundra publikationer om fot- och fotledsvetenskap, inklusive grundläggande studier, särskilt om kinematiken i fotled och fot. Studiet av fotens fysiologi stimulerades till stor del av kontakten med Sverige, särskilt KI och naturligtvis Arne Lundberg.

Jag har varit kassör för British Foot and Ankle Society och ordförande för den vetenskapliga kommittén för European Foot and Ankle Society. Samtidigt har jag arbetat i båda organisationernas råd och underkommittéer.

1994 blev jag president för British Orthopedic Foot and Ankle Society och 2006-2008 var jag president för European Foot and Ankle Society. Därefter blev jag involverad i British Orthopedic Association, först som kassör, sedan som president, 2016-2017.

När jag tillfrågas om vilken del av fotoch fotledskirurgi som är min favorit blir jag förvirrad – det finns förstås bara ett svar. Men även artroskopi kan vara en bra metod, speciellt vid icke sportrelaterade fotledsskador, speciellt som det provocerar några av mina kollegor.

Jag är gift med Stephanie och har två barn, Annie som har en doktorsexamen i vulkanriskhantering vid British Geological Survey, och Daniel som utbildar sig till ortopedspecialist med inriktning på fot- och fotled, speciellt på barn.

Han brukar säga att han redan i tidig ålder blev miljöskadad på grund av sin kontakt med människor som Arne Lundberg och Per Henrik Ågren (och många andra).

J

ag utbildade mig först i Storbritannien och gjorde ett fellowshipår i Australien och har arbetat som consultant i 17 år, både i NHS och den privata sektorn. Jag har alltid varit intresserad av utbildning och 2007 startade jag och en kollega ett stipendieprogram för fot och fotled. Det har varit givande att se många yngre kollegor utvecklas till erfarna consultants.

Jag är också sedan många år medlem i British Orthopedic Foot and Ankle Societys utbildningskommitté och har genom BOFAS undervisat och talat vid många nationella och internationella kurser och konferenser.

Jag har ett brett kliniskt intresse; från tå- och fotledsbyte till bakfotskirurgi, och under första hälften av min consultantkarriär utförde jag också knäoperationer. Jag gillar särskilt ämnen där jag inte håller med den upplevda ”dogmen” och uppskattar att kunna uttrycka det vid behov. Ämnet komplexa hallux valgusdeformiteter har alltid varit intressant, bland annat av denna anledning.

Som många andra har jag tidigare deltagit i onlineutbildningar på distans, men sedan covid-19-pandemin har det sakta men säkert blivit ett normalläge.

Jag hade sett fram emot att besöka ert vackra land för första gången, istället får jag bygga en bastu åt familjen i vår trädgård i sommar, vilket får duga så länge.

Jag ser fram emot att träffa och interagera med medlemmarna i Svenska Fotkirurgiska Sällskapet online och hoppas att vi alla kan lära av en intressant session med utbildning och debatt.

7

TRABECULAR METAL

™

TOTAL ANKLE SYSTEM

Designed to reproduce the ankle’s natural flexibility and motion, the Zimmer Biomet Trabecular Metal™ Total Ankle is an ankle implant system in harmony with natural anatomy, created to meet surgeon and patient needs with the low profile design, lateral surgical approach and industry-first Prolong® Highly Crosslinked Polyethylene.

Visit our virtual exhibit at: https://virtualexhibit.zimmerbiomet.com/foot-ankle to see how Zimmer Biomet can become your trusted partner with Foot & Ankle Solutions.

This material is intended for health care professionals. Distribution to any other recipient is prohibited. For product information including indications, contraindications, warnings, precautions, potential adverse effects and patient counseling information, see the package insert and zimmerbiomet.com. 1800 West Center St. Warsaw, IN 46580. USA ©2021 Zimmer Biomet

TEMA: DEN PLATTA FOTEN

Den platta foten ”Plattfot” säger man slentrianmässigt om den förvärvade degenerativa plattfotheten som kommer vid bristningar i tibialis posterior-senan. Det finns dock så många andra anledningar till en platt fot, och fotkirurgen måste leta efter andra orsaker för att inte riskera att sortera in patienten i fel fack.

H

os befolkningen i stort finns det fötter som anses ”normala” (5 grader valgus), som har höga fotvalv och som har låga fotvalv. Exakt hur stor prevalensen är i varje grupp varierar mellan olika studier. Flera rapporter anger att andelen av platta fötter i en normalbefolkning ökar med stigande ålder och med stigande BMI. Hos personer i 20-årsåldern anges prevalensen till ca 12% och går upp till över 25% hos personer i 60-årsåldern. Således det finns ”normala” platta fötter i befolkningen.

Utveckling av plattfot

Platt fot i kombination med hallux valgus.

När patienten börjar få smärtor baserat på sin plattfot kan vi börja kalla den patologisk. Här kan orsaken vara en ung person med höga krav på sina fötter och kanske fel skor. Hos den äldre patienten kan det bero på degenerationer i tibialis posterior senan, eller impingement från laterala delen av foten på grund av den grava felställningen. En plattfot som får gå obehandlad i flera år utvecklar slutligen artros på grund av snedbelastningen i bakfoten och fotleden. Artrosen kan vara det som besvärar patienten mest och som slutligen leder till att en artrodes måste genomföras.

Andra orsaker till plattfot

Så har vi gruppen med unga människor som via pronationsvåld ådrar sig en skada på deltoidligamentet. Endast 3% av alla ledbandsskador i fotleden är deltoidligamentskador, så det är en ovanlig skada och lätt att förbise om man inte tittar efter den. Ännu mer ovanlig är den traumatiska rupturen på tibialis posterior-senan, ofta i kombination med en ruptur på springligamentet, vilket man också ska vara uppmärksam på.

Patienter med hallux valgus har en ordentligt platt framfot – och ofta även en valgusställd bakfot.

Slutligen kan äldre skador i Lisfrancs led ge en plattfothet som egentligen är en abducerad framfot. En utläkt Charcot hos en patient med neuropati kan ge en liknande bild.

Too many toes-sign.

Belastad röntgen av patient med tibialis posterior-transfer.

Tibialis posterior-insufficiens

Den största patientgruppen har dock en insufficiens i tibialis posterior-senan. Då den platta foten är en ”upplåst” och mjuk fot är det enkelt att behandla den med ett inlägg initialt, och många patienter behöver aldrig genomgå en operation. Ännu bättre är om man på ett tidigt stadium, innan senan och springligamentet har brustit, kan fånga upp patienterna och låta dem börja träna upp sin tibialis posterior-muskulatur. Detta är en metod som är på frammarsch och kanske i framtiden blir mer vanlig på våra kliniker.

Låt oss i detta nummer fördjupa oss i alla aspekter av ”den platta foten”!

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Anna Sprinchorn Biträdande Överläkare Fotsektionen, ortopedkliniken Akademiska Sjukhuset Uppsala 9

TEMA: DEN PLATTA FOTEN

Bildtexter här

Spetsfot hos tonåring med muskeldystrofi.

Förutom kort hälsena noteras cavusställning.

Polydaktyli och hallux varus kommer att innebära bekymmer för patienten framöver. Därför finns indikation för kirurgisk åtgärd.

10

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Svärmors fot När vi i november började planera för ett plattfotsnummer av Fotkirurgisk tidskrift, föll det sig så passande att min egen svärmor Anette bara några veckor senare skulle genomgå en artrodesoperation i höger fot på grund av plattfothet. Här kan vi således beskriva hela förloppet, både ur hennes perspektiv och ur kirurgens. Dessutom har vi även kunnat följa utvecklingen efter operationen.

A

nette är 77 år och bor i Mariestad med svärfar Sigvard.

I yrkeslivet arbetade hon med ekonomi och var aktiv och rörlig på fritiden. Men sedan 70-årsåldern har fotvalvet på höger sida sjunkit ner undan för undan. Det har skett sakta men säkert, och till en början utan smärta.

Höften skvallrade om fotproblemet

Istället började det med problem i höger höft, våren 2019. Efter telefonkontakt med vårdcentralen fick hon tid hos en sjukgymnast, men hann inte ens komma dit innan tibialis posteriorsenan i höger fot brast.

Det var under en promenad hemma i elljusspåret. Den redan hårt ansträngda senan rupturerade och Anette beskriver smärtan som intensiv. Det gick några dagar och smärtan blev av en mer molande art.

Sjukgymnasten, som Anette träffade någon vecka senare, tittade genast på foten och sa menande att det skulle bli svårt att få ordning på höften så länge foten såg ut som den gjorde. Kopplingen var uppenbar. Sjukgymnasten ordnade dock en remiss till ortopedtekniska för att ett par uppbyggda skor skulle ordnas.

Sommaren gick och när hösten 2019 kom sökte Anette hos vårdcentralen i Mariestad. Läkaren hon träffade ordinerade rehab, fortsatt användning av uppbyggda skor, samt tabletter mot värken.

Hösten gick och det blev allt tydligare att varken skor eller sjukgymnastik skulle hjälpa henne.

Remitterade sig själv

Istället för att göra ett nytt försök på vårdcentralen skrev Anette en egenremiss i februari 2020 och när våren gick över i sommar kom svaret. Skaraborg hade vidarebefordrat hennes ärende till Capio Movement i Halmstad. Glädjande nog skulle hon få träffa den i fotkretsar erkände kirurgen Krister Angel.

I det första numret av Fotkirurgisk Tidskrift som jag satte samman, nr 2, 2018, fick jag god hjälp av Krister när han skrev en inledande artikel om reumafoten. God hjälp var med andra ord på väg även för svärmors del.

I slutet av augusti 2020 fick hon träffa honom i Halmstad och han bedömde hennes fall som solklart för kirurgi. Anette blev uppsatt för operation.

Att operationen gjordes i Halmstad när man bor i Mariestad hade förstås sina sidor. I covid-tider innebar det en risk att behöva åka taxisjuktransport de nära 30 milen mellan städerna som nyopererad. Dessutom gör avståndet att man som patient lätt känner sig ensam. Kontakten med Halmstadskliniken var sparsam efter operationen. Eftersom allt gick bra fanns förstås inte mycket att diskutera, men där vittnar Anette om att man som patient egentligen är i behov av tätare kontakt för råd och avstämningar.

Förberedelserna är a och o

Förberedelserna i hemmet visade sig vara värdefulla. Sängar hade burits ner från övervåningen i huset och på hjälpmedelscentralen rekvirerades betastöd, toalettstol och rullstol. Sjukvården kan inte nog informera patienten om hur besvärlig den första tiden kan vara som nyopererad, menar Anette. Och hade hon inte haft svärfar till hjälp vet hon överhuvudtaget inte hur hon skulle ha klarat de första veckorna hemma.

Efter ett fall någon vecka efter operationen blev Anette dessutom orolig för att falla igen. Ett äldre hus med trösklar, trappor och trånga passager, är en tuff utmaning. Dessutom har åren vid skrivbord tagit ut sin rätt. Förslitningsskador i armarna gör att Anette inte har kraften i armarna för att använda kryckor fullt ut, eller häva sig upp från sittande till stående.

Detsamma gällde bilåkning. Deras egen bil, som är av en lägre modell, var ett litet elände att komma i och ur.

Anettes rörlighet var synnerligen begränsad under de tio veckor som hon var gipsad. Gipset lades om och suturerna togs efter tre veckor i Halmstad och den 4 februari åkte hon dit för att bli av med gipset permanent.

Fortfarande ont

Allt såg väldigt bra ut, men foten svullnade kraftigt när gipset var borta – naturligt, men smärtsamt för patienten. När jag pratar med Anette i början av april, för att stämma av status, berättar hon att hon har tränat 9-10 gånger hos sjukgymnast i Mariestad. Foten är inte svullen på morgonen, men efter att ha stått och gått under en dag, svullnar den. Hennes största bryderi är att det fortfarande gör ordentligt ont i foten.

Vid kontakt med Halmstadskliniken den 20 mars, ombads hon vänta minst fyra veckor till, det är normalt att smärtan kan tillta när man börjar träna foten.

Det är en operation med lång konvalescenstid. Den opererande kliniken kan gärna poängtera både en och två gånger för patienten att det tar tid. Den enkla regeln ”för varje vecka i gips krävs en månads rehabilitering” är till exempel ett bra medskick.

Nu håller vi i familjen tummarna för att Anettes fot ska vara som ny i sommar!

Operation i en annan stad

Exakt tre månader senare, den 25 november, åkte hon till Halmstad och opererades. Operationen gick enligt plan. Läs Krister Angels rapport på nästa sida. Efter operationen var smärtorna överkomliga och läkningen kom igång fint.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Fotkirurgisk Tidskrift 11

TEMA: DEN PLATTA FOTEN

Märl- och skruvfixation gjordes i TN-leden, samt skruvfixation i TC-leden.

Kirurgens rapport Patienten är en 77-årig kvinna, med cirka två års tilltagande smärtor i höger fot. Parallellt med detta har en ökande planovalgusdeformitet tillstött och gett upphov till ett helt utplånat fotvalv. Kliniskt har hon en tibialis posterior insufficiens 2B.

P

atienten har försökt med konservativa medel med fotbäddar, adekvata skor samt smärtstillande men är nu oförmögen att ta några promenader. Kliniskt är det en klassisk bild med bakfotsvalgus, ingen större framfotsabduktion, flexibel deformitet, diskret stramhet i hälsena.

Foten ömmar både medialt och lateralt, men det finns en god rörlighet i mellanfoten.

Röntgen

Röntgen visar lätt artros i TN- och TC-lederna. Foten har ett helt uträtat fotvalv med bruten Mearys linje i frontal- och sagittalplan.

Operation

I detta fall med stor felställning och artros valde jag att gå artrodesvägen med TC+TN-artrodes. Operationen genomfördes med avbroskning av ledytor, borrning och kryssmejsling för en bra benbädd. Märl- och skruvfixation gjordes i TN-leden, samt skruvfixation i TC-leden.

Postop

Postoperativt var det ett glatt förlopp, det har fungerat tillfredsställande. Patienten har haft betastöd i stället för kryckor. De gamla smärtorna avtog snabbt post-operativt.

Patienten har haft 10 veckors gipsimmobilisering, avlastat i 3 veckor och stegmarkerat i 5 veckor, sedan successivt ökande belastning till full vikt vecka 9-10.

Foten har blivit rak och fin och av operationssnittet syns, så här drygt fyra månader senare, bara tunna strimmor.

Läkningen inuti foten pågår förstås fortfarande.

Övrig kommentar

Det är vanligt att svullnad hänger kvar lång tid, regelbundet så länge som 6-12 mån. Ofta blir det en del ökande smärtor och framför allt svullnad direkt efter avgipsning utan att det behöver vara någon komplikation. Rörelseträning av fria leder samt balans- och gångträning är av största vikt, liksom kompressionsstrumpor mot svullnad. Kryckor i 1-2 veckor efter avgipsning behövs i de flesta fall.

En del patienter har kvarhängande smärtor som då kan vara pseudartrosutveckling, alternativt smärtor från andra leder eller mjukdelar i foten. Om det är fortsatt stora besvär efter 2-3 månader brukar jag röntga om patienten.

Nya fotbäddar via ortopedtekniker är aktuellt i de allra flesta fall. Sitter de gamla bra kan de givetvis användas, men så är sällan fallet.

Fysioterapi, ödemprofylax och tid brukar sedan lösa de flesta problemen efter operation, men pseudartros och andra bekymmer kan givetvis förekomma. Hur stor komplikationsfrekvens vi har kommer förhoppningsvis vårt kvalitetsregister Riksfot hjälpa till att besvara framledes.

Slutkontroll

Slutkontroll 10 veckor postoperativt med röntgen visar tillfredsställande vinklar och konsolidering över artrodesspalterna.

Foten har nästan ingen svullnad. Inga tecken på pseudartrosutveckling. Patienten får belasta till smärtgränsen, ha kryckor ca 1 vecka efter avgipsning, och börja med fysioterapi med en gång.

12

Krister Angel Överläkare och specialist i fotkirurgi Capio Movement i Halmstad FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Fakta: Tibialis posterior-ruptur När man pratar om "plattfot" menas oftast degeneration i tibialis posterior-senan med ruptur i senan och i springligamentet och kollaps av det längsgående fotvalvet. Tillståndet kallas "förvärvad plattfothet" eller "adult-acquired flatfoot deformity" (AAFD).

Tibialis posterior-degeneration beskrevs första gången 1936 av Kulowski, men populariserades 1986 av Funk, Cass och Johnsson. År 1989 kom så den klassifikation av tre grader av plattfothet som vi fortfarande använder, publicerad av Johnson och Strom. I samma artikel beskrivs också "single-heel-rise" och "too many toes sign". Ett fjärde steg i klassifikationen, med bristningar i deltoidligamentet och artrosutveckling, lades till av Myerson 1997.

REFERENSER: 1. Kulowski J. Tenovaginitis (tenosynovitis): general discussion and report of one case involving the posterior tibial tendon.

J Missouri State Med Assoc. 1936;33:135–137.

2. Funk DA, Cass JR, Johnson K. Acquired adult flat foot secondary to posterior tibial-tendon pathology.

J Bone Joint Surg Am. 1986;68:95–102.

3. Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res. 1989;239:196–206.

4. Myerson MS. Adult acquired flatfoot deformity: treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon.

Instr Course Lect. 1997;46:393–405.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

13

TEMA: DEN PLATTA FOTEN

Rehabilitering för patienter med plattfot Träning för patienter med plattfotsbesvär är avgörande oavsett om de ska opereras eller inte. Ibland kan rätt rehabilitering i god tid även förhindra att operationen ens behöver genomföras. gånger vid fall av akuta rupturer av TP kommer patienten via akuten till vår mottagning. Till symptomen hör oftast belastningsproblematik och värk bak mediala malleolen vid TP-besvär. Ibland kombinerat med hallux valgus, impignementsmärta sinus tarsi samt begynnande metatarsalgi.

Patientens första besök kan vara gemensamt läkare/fysioterapeut eller ett separat fysioterapeutbesök efter läkarkontakt.

Preoperativ kontakt

Felställning av typ 3, se klassifikation på föregående sida i tidningen. Uttalade plattfotsbesvär med bestående felställningar.

Kort hälsena. Gångsvårigheter.

Eventuella artrosförändringar i TC-leden.

Felställning av typ 4, se klassifikation på föregående sida i tidningen.

Patienten bokas in på en enskild bedömning om operativt ingrepp planeras. Oavsett operation eller konservativ regim erbjuds patienten bedömning och träning hos fysioterapeut. Besöket bör vara åtminstone 3 månader innan planerat ingrepp för att ge patienten chans att hinna vänja sig vid inlägg samt öka funktionen i sin fot.

Vid första besöket hos fysioterapeut görs en bedömning av rörlighet, gångförmåga, inspektion med tester samt bedömning av fotens funktion. Information om vikten av inlägg kombinerat med övningar för TP.

3. Uttalade plattfotsbesvär med bestående felställningar.

Kort hälsena. Gångsvårigheter. Eventuella Viktigt att införskaffa artrosförändringar i TC-leden. hjälpmedel

O

rtopediska kliniken i Malmö är en av landets största ortopedmedicinska enheter sett till antalet anställda och mängden patienter.

Välfungerande teamarbete Klinikens fotsektion har cirka åtta läkare och fem fysioterapeuter som har ett nära samarbete.

Sektionen har gemensamma möten flera gånger per år för att utveckla teamarbetet samt ta fram nya rutiner.

Ett PM för behandling för patienter med plattfotsproblematik är en produkt av ett nära samarbete på kliniken.

Senaste året har preoperativ information till patienten samt gemensamma patientbesök blivit rutin. Ca 45 patienter per år opereras på grund av plattfothet.

Sektionen har också samarbete med primärvårdens fysioterapeuter och en föreläsning om fotrehabilitering ägde rum under hösten 2020.

Patienter med förvärvad plattfothet med smärta och/eller symptom från tibialis posterior (TP) är vanligt förekommande.

Patienter kommer via remiss, nästan alltid via primärvårdsläkare, vilket handlar om ca 80 patienter per år med diagnosen plattfothet. Patienten kan också komma via egenremiss. Enstaka

Vid de första stadierna finns en stor vinst med tidig användning av inlägg. Vid de två senare stadierna är inlägg och kirurgiskt ingrepp oftast nödvändigt.

Målet med fysioterapi är att fånga upp patienter som befinner sig i de första stadierna och bromsa tilltagande felställning.

Patienten blir också bättre i sin fot och mer medveten om fotens funktioner.

Uppföljning efter att inlägg har börjat användas vid nästa tillfälle. Möjlighet att stegra övningar. Preoperativ information ges beträffande vikten av att avlasta samt träna/införskaffa hjälpmedel.

gusfelställning av talus i gaffeln. Artros TC-leden samt ev. leder. Insufficiens av ligamentum deltoideum 14

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

FÖRE FÖRE

EFTER

FÖRE

EFTER

Vid medialiserande hälosteotomier enligt ovanstående har patienten ofta mer besvär i hälen vilket kan fördröja processen.

Vårdprogram/PM finns utarbetat över hur arbetssättet och vilken rutin enheten har för just plattfothet/tibialis posteriordysfunktion.

Vid planerad kirurgi ges samma information och träning samt råd om inlägg.

Patienten har en fördel av att hitta sin fot samt träna in rätt funktion samt gångteknik.

Postoperativ kontakt Under tiden som patienten är inneliggande efter operation får patienten träna cirkulationsfrämjande samt förflyttningar och grad av avlastning. Målet är självständiga förflyttningar. Vid elektiv kirurgi är postoperativ inneliggande träning endast en dag eller ett fåtal dygn. Den mesta delen av tiden då patienten är gipsad genomförs träningen på egen hand.

Efter avgipsning kommer patienten påbörja funktionell träning och hitta FDL som nu hjälper eller ersätter TP-aktivitet. Om belastning är tillåten påbörjas träning avseende gångfunktion.

Målet med träning är symptomminskning, ökad funktion och en förbättrad gångkvalitet utan hälta.

När funktionen ökar anpassas träning mot styrka med hjälp av theraband.

Vid återbesök efter 6 veckor och tillåten belastning tränar patienten barfota med fokus på att hitta fotvalvet och utgå från den nya ställning fotleden fått.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Excentrsk träning av Tibialis posterior samt koncentrisk träning av muskulatur runt fotvalvet.

Det tar ofta ett år Storleken på ingreppet är avgörande för hur snabbt patienten kommer igång och hur mycket tid som behöver avsättas för rehabilitering. En opererad fot av denna magnitud behöver ofta minst ett år på sig att börja närma sig slutresultatet.

Gipstiden är olika beroende på ingreppets art och viktig då patienten är immobiliserad längre vilket påverkar rehabiliteringen.

Finns också en komponent med hallux valgus-inslag samt förkortad hälsena och metatarsalgi behöver detta också behandlas.

När patienten passerat den tuffaste tiden för rehabilitering brukar mer egenansvar läggas på patienten vad gäller träning. Utslussning till primärvården brukar ske ganska omgående om vi bedömer att det är aktuellt.

Karl Edgren Legitimerad Fysioterapeut Ortopediska kliniken/SUS Universitetssjukhuset i Malmö

Jasmina Zuher Legitimerad Fysioterapeut Ortopediska kliniken/SUS Universitetssjukhuset i Malmö 15

TEMA: DEN PLATTA FOTEN

Träning för tibialis posterior

långsamt.

Förslag på olika övningar för personer med pes planus.

Träning för Tibialis posterior Träningsprogrammet är utformat på fysioterapin, Akademiska sjukhuset. Övningarna är skapade i ExorLive.com Håll vristen sträckt. Vinkla foten uppåt så gummibandet sträcks. Jobba långsamt.

as. Skrynkla sedan ut

Gör foten kortare utan att knipa med tårnas yttre leder.

Skrynkla ihop handduk. Jobba med hela foten. Tårnas grundled ska höjas. Skrynkla sedan ut handduken.

vet höjs.

lvet och lägg ner tårna i

er dessa punkter så med andra foten.

å benet du jobbar med. Gå

a fotkontrollen.

Stå upp. Knip med skinkorna och känn att benen roterar utåt och fotvalvet höjs.

Hela foten i golvet. Lyft tårna, känn att fotvalv höjs, bibehåll det höjda valvet och lägg ner tårna i golvet.

Stegra övning genom att öka belastningen på foten.

Gummiband under stortåns grundled samt under hälens utsida. Tryck ner dessa punkter så gummibandet hålls kvar samtidigt som du tar ett steg fram och tillbaka med andra foten.

Enbent tåhävning. Placera händer mot vägg för balansstöd. Rakt knä på benet du jobbar med. Gå upp på tå så högt du kan och sedan sakta ner.

Lyft fotvalvet. Balansera på ett ben och rotera överkroppen utan att tappa fotkontrollen.

Visa video

Anna Thor Fysioterapeut, ortopedkliniken Akademiska Sjukhuset Bild 1b. Flexibel plattfot preoperativt.

Uppsala

https://exorlive.com/video/?

16

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Inlägg till den platta foten

Inlägg med medialt stöd.

Inlägg, ilägg, fotbäddar…

Kärt barn har många namn.

Ortopeden Royal Whitman (1857–1946) beskrev det han kallade ”the Weak foot” som en där hävstångsfunktionen gått förlorad och där belastningen hamnar på insidan vilket orsakar smärta. En så kallad plattfot.

F

ör att lindra besvären förordade han en form av fotstöd tillverkad i stål direkt efter foten, med patienten sittandes och knäna i 90 graders vinkel. Med lite hjälp av handdukar, vaselin och gips hade utvecklingen av individuella inlägg för att räta upp en pes planus tagit ett stort kliv framåt.1 Tillverkningen av de individuella inläggen inom ortopedteknik tog ordentlig fart först under 80-talet tack vare FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

samarbete med idrottsmedicinen,2 och är nu en stor del av den ortopedtekniska verksamheten. Gips är fortfarande en viktig komponent vid tillverkning av många inlägg, men från 90-talets slut har scanning-tekniken börjat ta över alltmer och majoriteten av inlägg görs nu mer hjälp av digital teknik.

Vilka behöver inlägg?

Pes planus är ofta asymtomatiskt, och räknas inte längre som ett skäl att inte göra militärtjänstgöring. Långt ifrån alla med platta fötter behöver inlägg, men risken för biomekaniska besvär relaterade till dysfunktion av det mediala, longitudinella valvet ökar i takt med stigande ålder och ökad vikt.3 Generellt bör alla som upplever någon form av smärta i fötterna börja med att se över sitt val av skor. Är de som en disktrasa när man vrider på dem är det dags att besöka en välsorterad sportbutik med kunnig personal. Det finns även ett brett sortiment av pre- och halvfabrice-

rade inlägg som för många ger ett fullgott medialt stöd.

När man testat dessa och fortfarande upplever besvär i nedre extremiteten som misstänks bero på en deformitet i foten bör man remitteras till en ortopedteknisk avdelning. Vid tillstånd som tibialis posterior-dysfunktion med framträdande felställning är individuellt tillverkade inlägg nästan alltid att föredra, prefabricerade har sällan det mediala stöd som krävs för att kunna räta upp foten när en felställning väl uppkommit. Målet är en så smärtfri, jämnt fördelad belastning som möjligt, där patienten med inlägg i kombination med stabila skor uppvisar ett mer normalt gångmönster.

Olika typer av inlägg Oavsett vilken typ av inlägg som provas ut finns det en viktig parameter att ta hänsyn till: för att kunna korrigera och stötta upp en pes planus krävs en stabil och rymlig sko. Vi som lägger en stor del av vår arbetstid på att slipa inlägg för att 17

TEMA: DEN PLATTA FOTEN

Modellering 3D-scanning.

Avtryckslåda.

de ska få plats i skor är väldigt tacksamma över att gymnastikskor nu är relativt trendigt även hos den äldre generationen.

Det finns flera olika metoder för tillverkning, men sker oftast obelastat för att få möjlighet att kunna neutralpositionera foten i så stor grad som möjligt. Det finns tre vanliga avbildningsmetoder man använder sig av.

Ett avtryck i en avtryckslåda, en gipsavgjutning direkt på foten eller en 3D-scanning. Man har nu frångått aluminium som förstahandsval gällande material (även om hållbarheten var svårslagen demonstrerade Stig-Helmer i Sällskapsresan att det kunde bli besvärligt i säkerhetskontrollen på flygplatsen).

I stor mån används istället etylvninylacetat (EVA) som finns i olika hårdhet, men för att kunna korrigera en deformitet krävs minst semi-rigida inlägg.

Detta kombineras ibland med ett något mjukare ytskikt och beklädnad för bättre stötdämpning och komfort.

Komponenter att ta hänsyn till vid val av material är patientens vikt, mobilitet, skor och patientens egna preferenser. Ju stelare fot desto mindre korrigerbar är den, och inlägg används i de fallen främst för tryckavlastning för att skydda de mediala strukturerna från yttre mekanisk påfrestning. Vid utprovning av inlägg till en flexibel pes planovalgus är det inte ovanligt att de slipas med en medial kil för att förhindra valgisering.

I kikaren

Modellering.

18

En kvalificerad gissning vad framtiden har att erbjuda när det gäller ortopedteknisk korrigering av en pes planus är fortsatt utveckling av CAD-CAM-teknik.

Kanske är nästa steg att fotkirurgerna tar ett digitalt avtryck med sina telefoner direkt efter en plattfotskirurgi som skickas till närmsta ortopedtekniska verkstad, så kan patienten hämta upp sina nya inlägg direkt efter avgipsning? Även 3D-printingen kommer sannoFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

NanoScope™

The Next Generation Needle Size Arthroscopy System

REFERENSER 1. Whitman, R. (2010). A Study of the Weak foot, with References to its Causes, Diagnosis and its Cure: with an Analysis of a Thousand Cases of So-Called Flat-Foots. Clinical Orthopaedics and Related Research; Park Ridge. 468(4). P. 925-939.

2. Allard, B. 2006. Svensk ortopedteknik under 100 år (1 upp), 91–93. Reprografen, Helsingborg.

3. Raj, M., Tafti D., & Kiel, J. 2021. Pes Planus. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430802/

likt ha utvecklats inom en inte alltför avlägsen framtid. Tekniken utvecklas hela tiden, men är än så länge långt ifrån kostnadseffektiv. Eller kommer strävan efter hållbarhet och äkta hantverk kratta vägen för återkomsten av metall?

www.arthrex.com © Arthrex GmbH, 2019.

All rights reserved.

Aktiv Ortopedtekniks kompetensgrupp för skor och inlägg:

AD16-000077-en-US_A_NanoScope_105x148mm.indd 1

Maja Ahlberg Podiater Malmö

19.09.19

DJO – din leverantör av ortoser till foten!

Kontakta din produktspecialist för mer information.

AirSelect

Niclas Nyhlen Verksamhetschef, ortopedskotekniker Nyköping

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

MiniTrax

Josefin Fridlund Leg. Ortopedingenjör Helsingborg

Square Toe Post op shoe

Jonatan Ansin Ortopedskotekniker Katrineholm

AirStirrup

Podalux II

Johanna Larsen Ortopedskotekniker Stockholm

DJOglobal.se

www.oped.de

Produktinformation Produkter och användningsområden ●

● ●

VACOped Diabetic

Standard för skötsel av sår, amputationer i framfoten, samt Charcots fot VACOped Diabetic Plus Kort axel för mer rörlighet, vård av små sår och tåsår Replacement set Rekommended efter 3 månaders användning Innehåller: ny vakuumdyna, 2 skydd, ny sula och ny innersula

Storlekar Det finns tre storlekar för varje modell och de kan användas på både höger och vänster fot.

OPED – vi hjälper patienter läka fortare OPED är specialiserat på medicinsk teknik som snabbt får skadade människor på fötterna. Vi erbjuder en hel rad ortopediska rehabiliteringsprodukter. Alla ortoser tillverkas i Tyskland och kan återanvändas.

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

VACOped D Fördelarna i korthet ●

●

Många användningsom med bara ett sys Utmärkt tryckfördelning tryckavlastning

Diabetic

mråden stem och

ped DIABETIC

Det bästa för diabetesfoten

Keeps you going.

PATIENTFALL:

TEMA: DEN PLATTA FOTEN

Springligamentruptur En 20-årig man kommer på remiss via akutmottagning för smärta i höger fot, så pass att han sjukskrivits. Röntgen har inte visat något avvikande, han har ingen fraktur. Vid undersökningstillfället har han haft ont i ca 2-3 veckor och det finns inget specifikt trauma mot foten. Han har ingen feber, förnekar smärta i andra leder eller muskler i kroppen. Han uppger sig vara väsentligen frisk.

V

id undersökning ser man ett normalt fotvalv för ögat.

Röntgen är ej tagen med belastning. Det finns en palpationsömhet över fotryggen, med svullnad, samt palpationsömhet över tibialis posterior-senans infästning och smärta vid aktivering av senan. Lätt, ospecifik smärta i fotleden. Blodprover tas: CRP, SR och blodstatus är normalt.

Patienten rekommenderas att avlasta, erbjuds gips/combicastortos, men avböjer detta. Sjukskrivs fortsatt från sitt arbete på en restaurang. MR som görs 3 veckor senare visar intensivt ödem i främre delar av calcaneus, och nedre delar av naviculare samt partiell ruptur genom springligament. FTA och FTP är utan anmärkning.

Glukogenos Vid fördjupad anamnes visar det sig att patienten har en genetisk sjukdom: glykogenas typ 3.

Bedömningen är att besvären från foten kan vara ett uttryck av denna. En remiss skickas till den endokrinlogiska mottagning som följer upp patienten angående glykogenosen. ”Glykogenoser med leverpåverkan är en defekt i kroppens omvandling mellan glukos/glykogen. Detta leder dels till inlagring av stora mängder glykogen i lever och muskler, dels till svårigheter att leverera glukos till vävnaderna efter deras snabbt varierande behov.” (Ur Socialstyrelsens information om GSD, Glycogen Storage Disease). Kroppen har svårt att reglera blodsockernivån om patienten har ett lågt glukos, det leder också, vid låga gluksnivåer, till höga laktathalter som kan påverka leder och muskulatur, speciellt vid samtidig/ökad fysisk aktivitet. Det finns ett antal olika varianter av glykogenos som ger delvis olika uttryck, men typ 3 ger förutom leverpåverkan också symptom från muskler, inklusive hjärta och leder. Kosten är mycket viktig för att förhindra och fördröja sjukdomens manifestationer.

Inget operativt ingrepp Det som var nytt i den här patientens aktivitet, var det nya jobbet där han går och står hela dagen på en restaurang, till skillnad från tidigare stillsammare studier i skolan, där han även varit befriad från skolgymnastiken.

Angående symptomen i foten, blev det fortsatt konservativ behandling med hålfotsinlägg och anpassad aktivitet och gällande glykogenosen, en uppdatering av patientens kostregim och kosttillskott. Någon operation har ännu inte blivit nödvändig.

22

De två MR-bilderna visar en del av springligamentet som ändå är delvis intakt med utgjutning och ödemet i calcaneus och navikulare.

Under anaeroba förhållanden upprätthålls balansen i glukosnivåerna genom samverkan mellan framför allt levern och muskulaturen.

Laktat från musklerna omvandlas då till glukos i levercellerna för att sedan kunna transporteras tillbaka till musklerna.

Illlustration och bildtext hämtad hos: www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/sallsynta-halsotillstand/ glykogenoser-med-leverpaverkan/

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

STUDIER PÅ GÅNG

Fakta: Springligamentet • Springligamentet, eller calcaneonaviculära ligamentet, stöttar det mediala fotvalvet och består av två portioner, en inferior och en superio-medial. Det är i den superio mediala delen som rupturer sker. Ibland beskrivs ett tredje stråk, ”oblique midplantar”.

• Isolerade rupturer av springligamentet är ovanliga och beskrivs ofta i ”case reports”. Den största fallstudien har 9 fall.

• Ibland förekommer endast ett milt trauma – till skillnad från skador på deltoidligamentet som ofta går med tyd- ligt pronationsvåld.

• Rupturer på springligamentet betecknas ofta felaktigt som deltoidligamentskada akut eller som tibialis posterior skada senare i förloppet.

• Diagnosen görs med MR, men belastade sidobilder av foten visar också ett sänkt fotvalv.

• Kliniskt har patienten ökad pes planus med ”toe many toes-sign”, klarar med svårighet tåstående på ett ben, ömhet framför mediala malleolen.

• Behandlingen är vanligen kirurgisk, sutur av skadan med osteosuturer eller mot ankare rekommenderas.

• Någon gång behövs en sentransfer för att förstärka ett ligament med dålig kvalitet, olika sengrafter har föreslagits.

Studier på gång Redaktionen för Fotkirurgisk Tidskrift vill rapportera om de studier som pågår inom fotkirurgi i Sverige.

Vi hoppas på detta sätt lyfta fram den forskning som finns – litet som stort – och inspirera till mer forskning och att vi börjar stötta varandra. ”Studier på gång” kommer att finnas med i varje nummer framöver.

Skicka gärna info om pågående studier till: linda@lrop.se Förvärvad vuxenplattfot

Prospektiv icke-randomiserad studie Ledd av Martin Ålund, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Charcots sjukdom

Prospektiv studie med polikliniska diabetespatienter Ledd av Jean Cassuto, Anestesikliniken, SU/Mölndal, Mölndal

CEFIX – Externfixation av calcaneusfrakturer Ledd av Mattias Callréus, SUS Malmö

DFOSS DroppFOtStudie Stroke Ledd av Maria Cöster, SUS Malmö

Utvärdering av underbensfunktion och biomekanik före och efter uttröttning hos patienter med akut hälseneruptur Ledd av Unnur Jónsdóttir, Roy Tranberg, Annelie Brorsson, Kristín Briem och Karin Grävare Silbernagel

Pronatos effekt på fotens funktion Ledd av Paul Lundgren och Vesa Koskela

EQ-5D data från 6 olika svenska ortopediska kvalitetsregister före och 1 år efter kirurgi Ledd av Maria Cöster, Ann Bremander och Anna Nilsdotter

Hallux valgus i ett svenskt nationellt perspektiv

REFERENSER:

Ledd av Ann-Charlotte Söderpalm, Fredrik Montgomery och Maria Cöster

Acute isolated rupture of the spring ligament: a case report and review of the literature. Héctor José Masaragian, Hugo Osvaldo Ricchetti and Cynthia Testa, Foot and Ankle International 2013.

Acquired adult flat foot due to isolated plantar calcaneonavicular (spring) ligament insufficiency with a normal tibialis posterior tendon. M Tryfonidis, W Jackson, R Mansour, PH Cooke, J Teh, S Ostlere, RJ Sharp Foot and ankle surgery, 2008.

Anneli Shams Karlsson Specialistläkare, ortopedi Region Uppsala FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Förvärvad plattfothet; prevalens, behandling och resultat Ledd av Isam Atroshi, Maria Cöster, Fredrik Montgomery, doktorand (vakant)

Förvärvad plattfothet är en vanlig orsak till smärta och funktionsnedsättning i fot och fotled.

Plattfothet är en komplex deformitet där det mediala fotvalvet kollapsar. Graden av deformitet varierar från en mindre flexibel felställning till en grav rigid plattfothet med artros både i fot och fotled. Prevalensen och incidensen är okänd, men i Storbritannien har man uppskattat prevalensen till 3% hos kvinnor äldre än 40 år. I ett doktorandprojekt kommer plattfotsproblematiken belysas på olika sätt; 1. Med hjälp av data från Socialstyrelsen kommer incidens och prevalens avseende plattfothet i populationen tas fram.

2. Med hjälp av data från Riksfot kommer kirurgiska metoder använda i Sverige inkluderande regionala variationer utvärderas. Baslinjedata avseende såväl kirurgiska och patientrapporterade samt uppföljningsdata 1 och 2 år efter operation kommer analyseras.

3. En RCT planeras för att utvärdera behandlingsresultat av ett sinus tarsi implantat vid mild plattfothet.

23

PATIENTFALL:

TEMA: DEN PLATTA FOTEN

Akut plattfot Akut plattfot är en plötslig sänkning av fotvalvet, oftast unilateralt. Patienten söker på grund av detta, med även på grund av smärta medialt i foten. Symptomen uppträder oftast spontant utan föregående trauma. Den typiska patienten är i övre medelåldern.

D

en bakomliggande orsaken är partiell eller total ruptur av tibialis posterior-senan med påföljande överansträngning av springligamentet. Diagnosen ställs genom klinisk undersökning, ultraljud av tibialis posterior och belastad röntgen.

Vid den kliniska undersökningen framkommer svullnad och palpationsömhet över tibialis posterior-senan, kraftnedsättning med minskad hälinversion och tydlig sänkning av fotvalvet.

Den drabbade foten bör avlastas direkt med gips eller ortos.

Full belastning är tillåten men patienten kan behöva kryckstöd initiallt.

Bedömningen om fortsatt icke-kirurgisk behandling eller eventuell kirurgi sker efter 8 veckor. Den icke-kirurgiska behandlingen innebär immobilisering i combicast eller aircast upp till 6 månader.

Fallbeskrivning

Fig. 1 och 2: MRT: ruptur i tibialis posterior-senan.

24

Patienten är en frisk 43-årig aktivt idrottande man som tränar MMA och löpning och spelar innebandy. Utan närmast föregående skada noterar han snabbt tilltagande ömhet vid mediala malleolen, belastningssmärta och nattlig värk som han kuperar med paracetamol. Under påföljande två veckor noteras att fotvalvet är kraftigt sänkt jämfört med den friska vänstra foten. Uppsöker sjukgymnast tre veckor efter symptomdebut.

Vid undersökningen noteras svullnad vid mediala malleolen, sänkt kraft och ömhet vid aktivering av tibialis posterior och sänkt fotvalv. Ultraljud visar uttalad intratendinös svullnad i tibialis posterior vid mediala malleolen.

Sjukgymnasten ringer ortopedjouren som beställer MRT och belastad röntgen och remitterar patienten till fotsektionen.

Jag träffar patienten på mottagningen 7 veckor efter symptomdebut. Patienten står i 20 grader hälvalgus och har ett kraftigt nedsänkt fotvalv. Han kan inte aktivera tibialis posterior och är svullen och palpationsöm över tibialis posterior vid mediala malleolen och vid senfästet i os naviculare. MRT visar längsgående ruptur och ett flertal tendinoshärdar i tibialis posterior.

Jag bedömer att det finns i princip inga utsikter för en lyckad konservativ behandling nästan två månader efter symptomdebut och patienten har dessutom höga aktivitetskrav.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Orthopedic & Medical Technology since 1987 Fig 3: belastad röntgenundersökning.

Contact us Ortotech Sweden Rubanksgatan 4 S-741 71 Knivsta Sweden

Ortotech Denmark Kokbjerg 9 D-6000 Kolding Denmark

Customer Service: +46 18 34 90 30

Customer Service: +45 76 32 19 01

Office: +46 703 40 06 24 e-mail: ortotech@ortotech.com

Office: +45 76 32 19 00 e-mail: ortotech@ortotech.com

For news and Information Follow us!

Fig 4: postoperativ röntgen.

Patienten förses med gipsstöd fram till operationen som utförs en vecka senare.

Jag gör en klassisk plattfotrekonstruktion med calcaneusosteotomi, sentrasferering av FDL och sutur av springligamentet.

I såret framträder en longitudinell ruptur i tibialis posterior, senan är förtjockad och innehåller ett flertal tendinoshärdar.

Senskidan är vätskefylld. Springligamentet är slappt och uttänjt, och sys med väst över byxa-sutur. FDL fästes i tuber os naviculare med ett suturankare. Det ena trådparet används för att förstärka springligamentet.

Postoperativt förses patienten med cirkulärt gips och tillåts belasta till smärtgränsen. Avgipsning planeras till ca 8 veckor postoperativt. Efter avgipsning och klinisk kontroll kommer patienten få en gipssko, beställa hålfotsinlägg och initiera ett träningsprogram med sjukgymnast.

NY HEMSIDA FÖR SVENSKA FOTKIRURGISKA SÄLLSKAPET I sambarnd med att Svensk Ortopedisk Förening flyttade över sin hemsida till Sveriges Läkarförbund följde alla delföreningar med – så även Svenska Fotkirurgiska Sällskapet.

Du hittar oss på: slf.se/sof/delforeningar/ svenska-fotkirurgiskasallskapet

Du vet väl att du även kan läsa alla nummer av Fotkirurgisk Tidskrift på webben, från 2008 och framåt?

Gå in på: issuu.com och skriv in Fotkirurgisk Tidskrift i sökrutan uppe till vänster. Trevlig läsning!

Natalia Stern Fotkirurgiska sektionen, Ortopedkliniken Akademiska Sjukhuset, Uppsala FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

25

TEMA: DEN PLATTA FOTEN

Medial instabilitet – vanligt förekommande, lätt att missa Medial instabilitet uppstår i första hand vid idrotts- och fritidsaktiviteter i samband med fotledsdistorsion.

D

en mediala instabiliteten beskrevs på ett strukturerat sätt först av Prof. Dr. B. Hintermann, år 2002.1,2 Fotledsdistorsioner i sig utgör en av de vanligaste ortopediska skadorna, faktiskt en tredjedel av alla idrottsskador.3 Vid fotledsdistorsion är, i 85% av fallen, inversionstrauma orsak till skadan.4,5 Vid skador med efterföljande medial instabilitet är däremot skademekanismen eversion- eller pronations trauma. Skadan uppstår inte sällan i samband med en kombination av utåtrotation av foten och samtidig inåtrotation av tibia.6 Medial instabilitet presenterar sig med smärta nedanför mediala malleolen, en fotled som viker sig inåt s k. ”giving away” och osäkerhetskänsla vid gång på ojämnt underlag eller i terräng. Utöver detta tillkommer en successivt ökande valgusdeformitet som kompenseras av m. tibialis posterior senan. Medial instabilitet är ofta kombinerad med den betydligt bättre kartlagda laterala fotledsinstabiliteten.

Anatomi

Ligament deltoideum. Deltoidligamentet består av ett tjockt starkt ligament uppbyggt i ett solfjäderformat komplex bestående av sex delar: två djupa och fyra ytliga ligament. Se bild 1.

Ytliga delen, se bild 1 A. Består av tre band i solfjäder-form som fäster till calcaneus på sustentaculum tali och mediala tuberkeln samt på os navikulare. Dessa motverkar i huvudsak eversion i bakfoten och stabiliserar talus medialt. På bilden ses även det ytliga posteriora tibiatalara ligamentet.

• ytliga posteriora tibiatalara ligamentet (STTL) • tibiocalcaneala ligamentet (starkast) (TCL) • tibiospring ligamentet (TSL) • tibionavikulara ligamentet (TNL)

På bilden ses även det ytliga posteriora tibiatalara ligamentet.

Djupa delen, se bild 1 B. Den djupa delen av deltoid-ligamentet består i sin tur av den posteriora tibiatalara ligamentet (PTTL) och det främre tibiotalara ligamentet (ATTL).

Springligamentet utgörs av en sepa26

Bild 1. Anatomi mediala ligament kring fotleden, med tillstånd av författaren.6 STTL (superficial tibiotalar ligament), TCL (tibiocalcaneal ligament), TSL (tibiospring ligament), TNL tibionavikular ligament, PTTL (posteriora tibiatalar ligament), ATTL (anterior tibiotalar ligament).

rat tjock och bred ligamentär förbindelse mellan sustentaculum calcanei och os navikulare. Springligamentet stöder talushuvudet och bidrar på så sätt till att bibehålla det mediala längsgående fotvalvet.

Klassifikation

Hintermanns klassifikation av fotledens mediala ligamentskador baseras på var skadan i ligamentet är lokaliserad:7 • Typ 1. Proximal ruptur/avulsion av ligamentet (nära mediala malleolen) • Typ 2. Intermediär ruptur • Typ 3. Distal ruptur/avulsion av både lig deltoideum och springligamentet (ner mot os navikulare)

Symtom

Akuta skador presenterar sig med ömhet, svullnad och hematom över ligament deltoideum.

Kroniska skador visar sig med ”giving away” känsla, framförallt vid gång på ojämnt underlag, nedför backe eller trappa.

Det föreligger också smärta anteromedialt över fotleden, ibland även lateral smärta vid dorsalflektion i fotleden.

Kliniska fynd

I stående ses en valgusställd bakfot med pronationsdeformitet i kombination med en prominent medial malleol som korrigeras vid tåstående, se bild 2-4 och 9-10.

Ofta förekommer även smärta vid tåstående.

Radiologisk undersökning

Slätröntgen görs inte sällan i det akuta skedet för att utesluta ev. skelettskada.

Vid kronisk instabilitet är belastad fotleds röntgen att föredra då deformiteter såsom valgus- och varusfelställningar kan

diagnosticeras.

Utredningen kompletteras med MR fotled för att om möjligt visualisera ligamentskadan i sig samt möjliggöra diagnosticering av kombinerade broskoch senskador. Vid cavovarus felställningar i foten med kombinerad medial och lateral instabilitet är t ex parallella peroneus-senskador vanliga.

Det är viktigt att känna till att ligamentskador kring fotleden av äldre natur inte alltid kan ses vid MR.8 Detta förklaras av svårigheten att på 8 MR visualisera förlängda strukturer med kvarstående kontinuitet. Den av skadan framkallade förlängningen av strukturerna i sig förhindrar dock full stabiliserande funktion. Vi hittar av och till således patienter med uppenbara kliniska symtom på medial instabilitet men med negativ MR. Kliniskt status spelar således en stor roll i diagnostiken.

Behandling

Fysioterapi är förstabehandling vid fotledsdistorsioner. Vid medial instabilitet kan inlägg med medial kil hjälpa till att avlasta under det att den proprioceptiva förmågan tränas och förbättras.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling tillkommer när konservativ behandling inte avhjälper besvären.

Målet med den kirurgiska behandlingen är en anatomisk rekonstruktion. Detta görs om det rör sig om en proximal skada via fixation mot mediala malleolen, ofta via suturankare, se bild 8.

Om skadan är intermediär eller distal sutureras de utifrån sin lokalisation. De distala skadorna förankras med sutur-ankare i os navikulare.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Tibiospringligamentskador

2 Bild 2. Fotbollsspelare i stående med skada tibiospring-ligamentet

Springligamentskador

3

4

10

Bild 3-4. Fotbollsspelare med tibiospring ligamentskada, bottenläge och toppläge vid tåhävning.

11 5 Bild 5. Fotbollsspelare med peroperativ bild av tibiospringligamentskada, samma fall som bild 2-4.

Bild 10-11: Status i stående bakifrån och framifrån vid ruptur springligamentet.

6 Bild 6. Opererad tibiospring-ligamentskada med ankare i mediala malleolen, samma fall som bild 2-5.

Kombinerade tibiospringligament och tibionavikulära ligamentskador Bild 9. Röntgen kombinerad medial o lateral instabilitet ankare mediala malleolen. Samma skada som bild 8.

12 Bild 8. Kombinerade proximala tibiospring och tibionavikulära skador.

Tibialis posterior-senan inspekteras alltid och dras alltid ut för att bättre visualisera deltoid-ligamentens delar och springligamentet, se bild 5-6.

Tibialis posterior-senan kan behöva debrideras och ibland även kortas, antingen via plissering eller Z-plastik. Jag använder plissering då jag på så sätt slipper dela den befintliga senstrukturen.

Vid symtomgivande kombinerad lateral fotledsinstabilitet åtgärdas även denna, hos oss med en anatomisk rekonstruktion med periostförstärkning, den s k. Ahlgrens-plastiken.9 Vid kvarstående valgus eller pronationsdeformitet görs även en medialiserande calcaneusostetomi.

Postoperativ behandling

Postoperativt förses patienten med ortos eller gips i 6 veckor dag och natt, därefter ortos dagtid i ytterligare 6 veckor. Jag låter patienten påbörja full belastning tidigt, smärta blir här styrande faktor.

Fysioterapi påbörjas vid 6 veckor och full mobilisering sker vid 12 veckor. Successiv återgång till normal aktivitetsnivå/idrott sker vid 4-6 månader.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

8

9

Bild 12. Månformad ruptur springligamentet från os naviculare. Tibialis posterior (TP) senan lyfts ut i blå vessel loop.

Samma skada som bild 10-11.

REFERENSER: 1. Hinterman B, Boss A, Schäfer D: Arthroscopic findings in patients with chronic ankle instability. Am J Sports Med 2002;30:402-409.

2. Hintermann B, Medial ankle instability, Foot and Ankle Clin 2003;8:723-38.

3. Garrick JG, Requa RK. The epidemiology of foot and ankle injuries in sports. ClinSports Med 1988;7(1):29–36.

4. Hinterman et al, Medial Ankle Instability: An Exploratory, Prospective Study of Fifty-Two Cases, Am. J. Sportsmed. 2004; 32; 183-190.

5. Baumhauer JF, Alosa DM, Renstroem PA: A Prospective study of ankle injury risk factors. Am J Sports Med 23: 564-570, 1995.

6. Markus Knupp et al., Chronic Ankle Instability (Medial and Lateral), Clin Sports Med 34 (2015) 679–688, 7. Hintermann B., Medial ankle instability, Foot and Ankle Clinics 8:4, 2003; 723-738 8. Park HJ, Cha SD, Kim SS, et al. Accuracy of MRI findings in chronic lateral ankle ligament injury: comparison with surgical findings. Clin Radiol 2012;67(4):313–8.

9. Alhgren O, Larsson S, Reconstruction for Lateral Ligament Injuries of the Ankle, Journal of Bone and Joint Surgery (Br) 1989; 71-B:300-3.

13 Bild 13. Stor springligamentskada, även denna månformad.

Lisbeth Brax Olofsson Överläkare, MC, Ortopedkliniken Rörelseorganens Centrum NUS, Umeå 27

TEMA: DEN PLATTA FOTEN

Kan en chevron-osteotomi göra även en fot med grav hallux valgus glad?

Orsaker-sammanhang plattfot-stortåproblem • •

”Halgus valgus” är vad de flesta patienter säger att de önskar få hjälp med på en fotkirurgisk mottagning.

Skoproblem och smärta vid stortåbasen drar uppmärksamheten till sig och det är lätt att glömma resten av foten, särskilt om felställningen är relativt liten/måttlig.

I väldigt många fall kan en chevron-osteotomi, korrekt utförd, göra både kirurg och patient glada. Men varför blir det inte alltid bra?

V

ad är en grav hallux valgus?

Uttalad felställning som är svår att rekonstruera? Eller hallux valgus-deformitet som trots upprepad kirurgi består/recidiverar?

Kanske är det båda?

Den multifaktoriella orsaken till hallux valgus är accepterad och uppkomsten har inte en enskild förklaring. Ändå finns ett gemensamt mönster. I den platta foten är beaktandet av obalansen viktigt och relevant för en lyckad behandling av symtomet hallux valgus. Instabilitet i mediala foten, stram vad och degenerativa naturliga processer ger över tiden pronation med drift av första metatarsalen (som saknar muskulär stabilisering) uppåt-lateralt med samtidig rotation distalt. Den progressiva pronationen, p g a strukturell instabilitet i mellanfoten och/eller den strama vaden, leder till tarsal rotation och ökande instabilitet (när TN-CC-axlarna förblir parallella).

Omvända windlass-mekanismen sviktar 28

och MT1 kan inte plantarflekteras och stabiliseras, ledande till limitus och/eller valgus i MTP1.

Klinisk undersökning Vid undersökningen observeras vid statisk inspektion fotens förutsättningar där man bör notera bakfots-valgus, mellan och framfots-abduktion/adduktion, MTP1-vinkling samt rotation (i stortån). Dynamisk observation av gående patient ger information om gångmönster, mellanfotspronation, framfots/ stortå-aktivitet vid steg-avveckling samt eventuell smärtinhibering. Avtryck i podsocop, om tillgänglig, ger information om den faktiska kontaktytan under foten med hänsyn till mediala valvet och MTP1 samt stortåspetsen. I liggande inspekteras konsekvensen av friktion: ojämn belastning med förhårdnader medialt plantart i MTP1, IP1 och/ eller stortånagelns mediala kant eller

• • •

•

Pronation ökar över tid hos alla plana fötter Pronation leder till förlängning av mediala valvet Stabiliteten i mellanfoten påverkas av rotationen MT1 eleveras och roterar Hallux valgus och/eller hallux limitus/hallux rigidus uppkommer av detta då plantarfascian tvingar fram det Ofta/nästan alltid stram vad (gastrocnemius) = orsaken?

under övriga MTP leder (metatarsalgi på transferbas). Hallux rigidus eller limitus, samt ökad rörlighet eller ömhet i TMT1, kontrolleras. Ömhet i sinus tarsi kan vara tecken på lateral impingement.

Flexibilitet eller rigiditet av foten och MTP1-deformiteten kontrolleras också.

Silfverskiölds test, om positivt, bekräftar stramhet i gastrocnemius.

Röntgenundersökning Belastad röntgen påvisar tecken till instabilitet medialt såsom avbrott i mediala strålens längsaxel. Dessutom påvisas inkongruens/vidgning/glidning eller artros kring mediala tarsometatarsala lederna eller sluten sinus tarsi som ett hyperpronationstecken.

Beslutsprocessen leds dock inte enbart av radiologiska fynd. Patientens aktivitetsnivå, tidigare upplevelser med ev. kirurgi, förväntningar, motivation samt eventuell co-morbiditet vägs in i beslutet.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Patientfall 1 En plattfot med hallux valgus bör/ behöver inte alltid korrigeras till en ”normal fot”. Patientens undersökningsfynd ska bedömas och med all information ska beslut tas till en plan där huvud-symtomen är stortåleden.

Ibland träffar vi patienter som inte borde ha blivit bra men som blivit det trots endast distal osteotomi.

En kvinnlig patient i 30-årsåldern med lokala besvär vid MPT1 bilateralt, smärta i skor. Opererad för flera år sedan gånger två på höger sida med slutresultat som hon är nöjd med.

Söker nu pga av ökad smärta vänster sida och önskar kirurgisk behandling.

Vid klinisk undersökning inspekterar man uttalad plattfot med nästintill total avsaknad av medialt valv, allmänt bred valgusfot med ”too many toes-sign”, insufficient tibialis posterior, Silfverskiölds test positivt, samt flexibel fotdeformitet. Relativt lindrig hallux valgus på höger sida som dock tillsammans med allmänt breddökad fot accentuerar behovet av breda skor och smärta och svårighet att hitta rätt storlek som följd. På vänster sida ses ett ärr efter distalt dorsomedialt snitt i MTP1-nivå och IM 1-2 snitt som efter lateral release.

Beslutsprocess Plattfothet är hos oss inte ”en diagnos – en operation”, felställningen kan sitta både subtalärt- och tarsalt. I vår praktik söker vi balansera mjukdelar med stabilisering eller lägeskorrigering av hela foten. Ofta görs en gastrocnemius-lösning med modifierad Barouk eller Baumann vid stram vad. En flexibel hyperpronation kan behandlas med artroreisis. Principen är känd och används oftare vid plattfothet i växande skelett.

Goda resultat har påvisats också i vuxen befolkning som ett tillägg till korrektionen och lateralt stöd av mediala valvet.

Fördelar och nackdelar med vald operationsmetod bör belysas för patienten.

Dorsal opening wedge osteotomi av cuneiforme mediale (Cotton) normaliserar läget av MT1 i framfoten och höjer valvet medialt. Vid symtom medialt vid förvärvad plattfot som vid tibialis posterior-påverkan är t ex flexor digitorum FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Vår analys om plattfothetens koppling till hallux valgus-deformiteten leder till önskan om att påverka pronationen (talocalcaneala täckningsvinkeln samt avbrott/instabilitet i naviculocuneiforme-nivå). Själva hallux valgus-deformiteten ser inte så hotande ut. En kompletterande röntgenundersökning av den vänstra foten, som patient är nöjd med, visar följande: Vad avgör om det är en lyckad hallux valgus-operation? I detta fall är MTP-leden radiologiskt kongruent men sesambenen lateralt subluxerade (är MT1 roterad?) och TMT 1 är tydligt dorsalt instabil. Trots detta är patient nöjd med sin raka och smärtfria tå (än så länge). I våra händer hade en TMT1-artrodes i detta fall sannolikt valts redan på den andra sidan, men kanske hade det inte blivit ett bättre subjektivt resultat?

longus-transfer aktuellt, ibland med häl-osteotomier om det är en flexibel deformitet. I framfoten brukar flexibla valgus-felställningar i MTP1 svara bra på både chevron och scarf-osteotomier. Vi upplever att Scarf kan korrigera mer och ger mindre risk till förkortning.

Cotton-osteotomi kan användas i många fall där Lapidus p g a patologi tarsalt annars skulle vara regel. Fördelarna är att Cotton är enklare och billigare. Akin-ostetomi läggs till om man vid operation inte når korrekt rotation eller har kvarstående deformitet.

Vid limitus-rigidus behöver man ibland överväga MTP1-artrodes om artros och ledsmärta är av end-stage-karaktär med smärtande begränsad rörelse. Om det finns rörlighet är det vår erfarenhet att man med en flektion av MT1 med ex Cotton-osteotomi kan lindra besvären i en cheilektomerad MTP1 med goda resultat på längre sikt. Detta fungerar ofta även som sekundär åtgärd om man

tidigare gjort bara cheilektomi och det fortsätter smärta. I alla sådana fall kan korrektion av mediala valvet förbättra förutsättningarna för en väl fungerande MTP1-artrodes.

Vid uttalad deformitet kan det vara hart när omöjligt att reponera ledhuvudet på sesambenen.

Vid sådan uttalad deformitet av hallux valgus eller recidiverande deformitet kan en räddande åtgärd vara MTP-ledsartrodes. Åtgärden brukar linjera upp och stabilisera hela foten. Vid en rigid plattfotsdeformitet och rigid hallux valgus, eventuellt med uttalad artros, brukar korrigerande artrodes i MTP1 vara alternativet som erbjuder både korrektionsmöjlighet och stabilitet.

En grupp som är problematisk är patienter med adducerad mellanfot. De kan ha en Z-deformitet med deviation av alla tår lateralt. Dessa svåra instabiliteter kräver i allmänhet korrektion/stabilisering tarsalt och en medial Lisfranc-artrodes 29

TEMA: DEN PLATTA FOTEN

Patientfall 2 Kvinnlig patient, 50 år, med fysiskt arbete och primära symptom från höger MTP1 med smärta och lokal irritation från skor dagligen, som påverkar hennes möjlighet att gå och stå på jobbet.

Man noterar övervikt och bilateralt varus-knän. I foten ses lätt valgus i hälpositionen, måttlig hallux valgus med bursit. Pronation i mellanfoten vilken dynamiskt kopplas till palpatorisk ömhet vid tibialis posterior-fästet och springligamentet, ”single heel rise-test” visar varisering av hälen som upphör/minskar efter några upprepningar. (Passande nog, i väntan på operation söker hon med nytillkommen svullnad och smärta medialt och behandlas konservativt för tibialis posterior-insufficiens). MTP1-leden är öm vid palpation särskilt medialt men har en tillfredställande ROM. Felställningen är mjuk/reponibel och inga andra smärtor beskrivs i foten. Silfverskiölds test är positivt. På röntgenbilderna noteras ökad Meary-vinkel och måttlig hallux valgus.

Patienten opereras med gastrocnemius-lösning, sinus tarsi-implantat och scarf-osteotomi. Postoperativt okomplicerade förlopp med återkomst till arbete utan restsmärta, tillfredställande rörelseomfång av MTP1 och kosmetiskt bra resultat.

Vanliga ingrepp hos oss vid planusfötter med stortåproblem • • • • • •

Gastrocnemius-lösning (Barouk eller Bauman) Artroreisis/hälostetomi Cotton-ostetomi eller Lapidus Scarf Distal MT1-osteotomi även som MIS med maxförskjutning Oftast inte bara en av dessa utan kombinationer efter bedömning

kan vara nödvändigt. En hallux valgus är alltså inte alltid bara en hallux valgus.

I de fall där det föreligger en uttalad instabilitet i TMT-nivå upplever patienten ofta en ostadig fot med tidigt uppkommen felställning/smärta (antingen valgus eller limitus) eller en tidigt recidiverad felställning efter distal kirurgi. Sök radiologiska och kliniska tecken på instabilitet och indikation för korrigerande artrodes i TMT-nivå.

Slutord Fotens alla hemligheter är alltså fortfarande inte klarlagda. Man når oftast 30

85-90% bra-excellenta resultat vid rekonstruktioner. Att bättra den siffran är eftersträvansvärt, men därtill behövs både bättre teknik och lösningar av problem. Det finns inte en behandling som passar alla med denna problematik. En skicklig kirurg vet när man kan utföra hens ”favorit”-teknik och när man behöver göra något annat.

Håller man i en hammare finns det bara spikar! ” What looks normal, works normal” (S T Hansen)

Dr Per-Henrik Ågren Stockholms Fotkirurg- och Handkirurgklinik Sophiahemmet

Dr Anthippi Gkavardina Stockholms Fotkirurg- och Handkirurgklinik Sophiahemmet FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

SYNPUNKTER PÅ ARTIKELN

”Kan en chevron-osteotomi göra även en fot med grav hallux valgus glad?”

Författarna diskuterar en intressant frågeställning om operation av enbart hallux valgus är tillräckligt vid grav felställning eller om även bakfoten ska inkluderas.

T

iteln är något missvisande eftersom det inte handlar om vilken metod man använder för att korrigera hallux valgus utan operationen som sådan. Om chevron-osteotomi är tillräcklig för att framgångsrikt korrigera även en uttalad felställning är intressant i sig men diskuteras inte här.

Författarna redovisar den gemensamma etiologin bakom hallux valgus och plattfot.

Båda har sitt ursprung i överrörlighet och instabilitet medialt. Ökat rörelseomfång i TN-leden ställer minskat krav på fullt rörelseomfång i fotleden med stramhet i vaden som följd, eller är det kanske tvärtom. Följden blir i alla fall en ond cirkel med tilltagande pronation.

Det är till synes två budskap i artikeln.

Det ena är att vid uttalad hallux valgus har det gått så långt att bakfoten sannolikt är engagerad i den utsträckningen att en kor-

rektion behövs även här. Även om artikeln inte lyfter fram något stöd för den teorin är det något man kan ha i bakhuvudet vid analys av en kraftig hallux valgus som huvudsakligen har korrigerats men patienten har kvarstående fotbesvär. Artikeln i övrigt diskuterar ingående olika tekniker vid operativ behandling av plattfot.

Det andra budskapet är att lansera artroereisis (sinus tarsi-skruv) som behandlingsmetod vid flexibel plattfot. Här handlar det om plattfot utan någon egentlig koppling till hallux valgus. Det finns en riklig litteratur om denna teknik men flertalet artiklar handlar om den biomekaniska fördelen av att rättställa bakfoten, något man måste göra om skruven ska fås på plats. Det är förstås fördelaktigt om man kan upprätthålla en gynnsam fotställning med ett enkelt ingrepp. Det måste dock vägas mot tänkbara nackdelar med metoden. En klar nackdel är kvarstående smärta i sinus tarsi, som i många fall leder till att man tvingas ta bort skruven. Det är oklart om korrektionen då kvarstår eller om man gjort en operation i onödan. Endast ett fåtal artiklar redovisar långtidsresultat med skruven som singelmetod. Vid operationer där fler metoder kombinerats är utvärderingen av skruvens effekt svårtolkad. Behovet av att extrahera

skruven verkar vara något mindre med senare skruvversioner men i litteraturen är frekvenser på mellan 5 och 40% nämnda.

Anekdotiska fall i form av fallbeskrivningar är ett, ur vetenskaplig synpunkt, svagt argument för att förespråka en metod.

I ett följebrev noterar författarna att det gjorts 800 sinus tarsi-skruvar i Stockholm.

Ett gynnsamt resultat av skruven i detta material utgör däremot ett starkt argument.

Tyvärr redovisas det materialet inte här.

Anmärkningsvärt är att Sophiahemmet inte registrerar sina sinus tarsi-skruvar i Riksfot. Vill man göra anspråk på att objektiv lansera en ny behandlingsmetod får man bjuda till. Ett av huvudskälen till att Riksfot finns, är att på ett kritiskt sätt granska nya metoder för att i tid kunna undvika katastrofer.

Fredrik Montgomery Docent

by

THERAPEUTIC SUCCESS

BY INNOVATION

OUR LOCAL ED.SE PARTNER: ERIM 56 50 TEL +46 8 449 d.se order@erime .se info@erimed

ORTHOTECH STABIL

ORTHOTECH VARIO STABIL

Our therapeutic shoe provides stability, supports the healing process and allows for a rapid recovery.

Particularly designed for the early functional therapy after the surgical and/or conservative treatment of Achilles tendon ruptures.

INDICATION: * Ligament lesion in the ankle joint (conservative and postoperative) * Weber A fracture and Weber B fracture * Lower ankle joint arthrodesis

OTHER INDICATIONS: * Fracture and arthrodesis follow-up care * Stability aid for muscular insufficiency

SPECIAL ADVANTAGES: * Risk of thrombosis significantly reduced * Comfortable entry, now also available with rear entry Learn more at www.orthotech-gmbh.de

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

31

IO FiX

Ulrica Davidsson, ud@mediqa.se, 070-980 35 50 Jens Weiland, jw@mediqa.se, 070-980 39 39

KIRURGISK METOD – SÅ GÖR JAG

Tibialis posteriortransferering – ett bra kirurgiskt behandlingsalternativ Fotograf: Ida Kjellson, Capio Movement.

Droppfot kan behandlas icke-kirurgiskt och kirurgiskt. I den kirurgiska behandlingen ingår oftast en sentransferering för att tillföra lyftkraft (dorsalextension), men också för att balansera foten. Vid centrala pareser med en spastisk droppfot är balanseringen nödvändig för att sentransfereringen ska få önskad effekt.

J

ag har under de senaste 10 åren allt mer frekvent undersökt och behandlat patienter med neurologiska åkommor, som resulterat i fotproblem, gångsvårigheter och många gånger en droppfot. På ortopedkliniken i Malmö har vi sambedömt och gemensamt diskuterat de komplexa fallen vilket gjort att vi har haft möjlighet att utveckla våra behandlingsmetoder. Vår kirurgiska teknik har utvecklats, men också tillhörande eftervård och rehabilitering. Nedan kommer jag delge lite av våra erfarenheter.

Droppfot-preoperativ bedömning

Man bör göra en noggrann individuell bedömning inför beslut om kirurgi och val av typ av kirurgi vid droppfot. Hänsyn måste tas till patientens funktionsnivå, grad av spasticitet i fot/fotled, muskelstyrka i fot/ fotled, fotställning vid statisk och dynamisk belastning, dvs i gående och stående FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

samt grad av flexibel/rigid deformitet.

Patienternas funktion bedöms om möjligt i gående med och utan skor, i stående och även utan belastning i sittande och liggande. Möjlighet till aktiv styrbar funktion är viktig att bedöma hos patienter med en central pares och funktionen av övrig muskulatur hos patienter med perifer pares.

Man måste förstå hur flexibla och rigida deformiteter men också hur spasticitet och nedsatt kraft i olika muskelgrupper påverkar varandra. Ett biomekaniskt tänkande är nödvändigt! När spasticitet föreligger är erfarenhet av hur muskulatur reagerar vid olika typer av kirurgi också betydelsefull.

Bedömningen och utvärderingen tar ofta längre tid än ett vanligt mottagningsbesök och de mer komplexa fallen kan kräva teammottagningar.

EMG/EnEG används som en komplettering till den kliniska undersökningen för att differentiera mellan skadenivåer, tex mellan perifer nervpåverkan och lesioner mer proximalt, men också för att få fram mer specifikt vilka muskler/nerver som är engagerade och om det finns tecken på reinnervation. En belastad röntgenundersökning av fot och fotled ingår även i den preoperativa utredningen, där felställningar och benkvalitet kan utvärderas.

Efter bedömningen måste man noggrant förklara för dessa patienter hur man med hjälp av kirurgi kan förbättra deras funktion, men också vad som kan försämras eller vad som inte kan förbättras. I många fall tas inte beslut om åtgärd vid ett första mottagningsbesök utan först vid ett andra besök efter att patienterna funderat och kanske diskuterat med anhöriga. Många av dessa patienter är ju beroende av en anhörig och det är viktigt att beslutet är förankrat även hos dem.

För bästa resultat är det oerhört viktigt att alla parter är överens om vad målet är med planerad åtgärd.

Droppfot och felställning

Hos patienter med en uttalad neurologisk fotfelställning, framför allt spetsfot och supinationsställning, använder vi ibland seriegipsning preoperativt. Patienterna bedöms då av våra gipstekniker vid mottagningsbesöket och beslut tas om seriegipsning är möjlig och om hur länge den ska pågå innan operationen. Preoperativ seriegipsning kan göras för att kunna minska behov av hälseneförlängning och undvika den svaghet den kan ge vid frånskjutet i gången men också för att huden ska kunna tåla en större korrigering.

Optimalt är också att en fysioterapeut med specialintresse för denna patientgrupp bedömer patienten preoperativt för att utvärdera funktion i hela nedre extremiteten och vid perifera pareser initiera träning av tibialis posterior (TP) specifikt om den ska transfereras. I Malmö får alla information av våra fysioterapeuter i fotteamet preoperativt och de som behöver får även specifik träning för att kunna få bästa resultat efteråt.

Droppfot-kirurgiska behandlingsmöjligheter

En tibialis posterior (TP)-transferering är den vanligaste typen av transferering som görs i syfte att förbättra dorsalextensionen. Om TP är spastisk kan transfereringen också innebära att man minskar den deformerande kraften och på så sätt balanserar foten. En annan typ av transferering är en tibialis anterior-transferering (STATT), där tibialis anterior (TA) delas 33

och den laterala skänkeln fästes lateralt i mellanfoten. STATT kan användas.vid uttalad spasticitet i TA eller om det finns en isolerad svaghet av peroneusmuskulaturen.

Kompletterande kirurgi kan vara aktuellt och får bedömas från fall till fall.

Vid spetsfot behöver man förlänga vaden vilket kan göras antingen med hjälp av en gastrocnemiusförlängning (Strayers operation) eller med en Z-förlängning av hälsenan. Strayers operation föredras om möjligt, då mindre kraft i frånskjutet förloras men vid uttalad spetsfot är den inte tillräckligt korrigerande. Flexor hallucis longus (FHL) är en annan sena, som kan behöva förlängas, då stortån ställer sig i kraftig flexion när man fått upp foten i en plantigrad ställning. FHL bör förlängas i

34

fotsulan för bästa effekt och inte bara skäras av. Senförkortning av tåextensorerna och även TA görs framför allt vid perifera pareser som ett komplement till TP-transfereringen. När extensor hallucis longus (EHL) är kontrakt eller spastisk kan den behöva flyttas längre proximalt på foten för att minska klotåställningen i stortån, dvs en Jones sentransferering som man får komplettera med en ip-artrodes Vid samtidiga felställningar kan man behöva komplettera senåtgärderna med korrigerande häl-, mellanfots- och/eller metatarsalosteotomier. Artrodeser i såväl fotled och fot kan också bli aktuellt i de mera komplexa fallen. Med ökad kunskap och erfarenhet avseende biomekanik och balansering behöver man dock numera sällan göra artrodeser.

Kirurgisk teknik vid TP-transferering Här nedan beskrivs transfereringen som den utförs på ortopedkliniken SUS i Malmö.

Via en incision medialt vid TP:s fäste på naviculare löses senan från fästet och skäres av så långt distalt som möjligt (bild 1). Genom en medial incision proximalt om fotleden identifieras TP-senan och den distala stumpen dras upp hit (bild 2, 3). FDL frias sedan i den distala incisionen och skäres av distalt så att längden räcker till att fästa på os naviculare (bild 4). En incision görs sedan ventralt proximalt om fotleden lateralt om TA (bild 5).

Membrana interossea öppnas via denna incision så mycket så att TP-senan lätt kan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

gjorts samtidigt som sentransfereringen kan patienterna behöva avlasta initialt och längre gipstider kan vara aktuellt.

Rehabiliteringen efter en TP-transferering innebär att patienten måste lära sig ”tänka om” hur TP används. Muskeln/ senan aktiveras normalt under den fas av gångcykeln när foten är i marken, men ska nu istället aktiveras under fasen när foten förs framåt ovan mark, och därmed lyfta upp foten. Det krävs träning tillsammans med en fysioterapeut för att lära om, men hos många förbättras gångförmågan direkt i samband med att gipset tas av. En relativt svag TP eller spasticitet är faktorer som medför att rehabiliteringen blir besvärligare och mer långdragen.

Spasticitet och droppfot som funnits under längre tid, där patienterna utvecklat ett kompensatoriskt gångmönster, kräver också mer insatser och specifik kunskap av involverade fysioterapeuter.

16 glida genom (bild 6). TP-senan hämtas upp bakom tibia och dras fram genom öppningen upp ventralt lateralt om EHL (bild 7, 8, 9). TP-senan förs sedan ner genom extensor digitorum longus (EDLs) senskida till fotryggen (bild 10, 11). Fästpunkten för TP-senan väljs utifrån TA:s funktion, funktion av peroneusmuskulatur, spasticitet och/eller andra deformerande krafter. Cuneiforme intermedium och laterale är de vanligaste fästpunkterna, men även cuneiforme mediale eller cuboideum kan vara aktuella. Fästpunkten bör identifieras med genomlysning, och för att fästa senan kan man använda ett grovt suturankare eller skruv (bild 12, 13, 14). Det är av stor vikt att man redan vid undersökningstillfället beslutar om var senan ska fästas, detta beslut ska inte tas peroperativt. FDL fixeras sedan med lagom spänning på naviculare med ett mindre ankare eller skruv (bild 15).

Genom denna transferering kompenserar man för TP senans valvhöjande funktion.

Postoperativ behandling/ rehabilitering.

Postoperativ behandling skiljer sig något beroende på vilka ingrepp som utförts.

I flertalet fall förses patienterna med en gips i 6 veckor som de kan belasta i.

I samband med avgipsningen får de en Combicastortos (CCO) (bild 16) som de använder som nattskena i ca 4 månader, dvs till och med 6 månader postoperativt, men som de också under en övergångsperiod kan använda och belasta i när de går längre sträckor. I samband med avgipsningen får de direkt träffa en fysioterapeut som kontrollerar gångkvaliteten och förser dem med specifika övningar bland annat för att hitta och stärka sin TP. De följs sedan hos fysioterapeuter minst 1 år postoperativt. Optimalt är att de fått instruktioner och träning även före operationen. När komplex korrigerande kirurgi FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Droppfotskirurgi – var och av vem?

13

Min uppfattning är att de enkla fallen med droppfot kan skötas av fot-och fotledskirurger runt om i landet när man lärt sig tekniken och har ett fungerande team med gipstekniker, sårsköterskor och fysioterapeuter. De mer komplexa fallen bör tas hand om centraliserat, där det finns specifika resurser för vård såväl före som efter operationen. Förståelse måste finnas hur patienterna hanteras under omgipsningar så att inte de transfererade senorna töjs ut och i vissa fall måste omgipsningar göras tätt och regelbundet pga. nedsatt känsel och skör hud. Avslutningsvis vill jag påstå att dessa patienter är de mest tacksamma och nöjda jag har.

Det känns oerhört bra att kunna hjälpa dem till ett kvalitetsmässigt bättre liv.

14

15

Maria Cöster Docent, Överläkare Ortopedkliniken SUS Malmö Capio Movement Halmstad 35

RIKSFOT

Utdataportalen – nya möjligheter att studera registerdata Ända sedan Riksfot skapades har det funnits en rubrik som heter ”Statistik”. Där lägger registret ut data i form av diagram och frekvenssiffror.

De olika enheterna kan jämföras med varandra och med rikssnittet.

Diagrammen är statiska, det vill säga att de inte kan påverkas.

R

egistret har valt att redovisa några variabler för de vanligaste diagnoserna. För hallux valgus kan man till exempel se hur fördelningen av deformitetsgrad varierar mellan olika enheter. För hallux rigidus kan man se hur olika enheter använder de olika operationsmetoderna. Man kan också följa hur hög frekvens av registrerade preprom enheterna har och hur komorbiditet varierar över landet. Till sist kan man följa resultatet av vissa operationer. Genom att redovisa postprom i form av SEFAS, EQ5D och nöjdhet med operationen får man en uppfattning om hur framgångsrika en del operationer varit. Även om det är intressant att följa de data som registret lägger ut har redovisningen under ”Statistik” ett begränsat värde. Det är bara ett fåtal variabler som är representerade och man får nöja sig med den analys som registret gör och som avspeglar sig i diagrammen.

Det saknas någon form av möjlighet att påverka hur data visas. På registercentrum Västra Götaland har det sedan en tid pågått ett arbete med att utveckla en interaktiv redovisning av data. Riksfot är ett av de register som har engagerat sig i det arbetet. Det nya systemet har fått beteckningen ”Utdataportalen” och ska i korthet redovisas här.

36

Figur 1.

Du hittar Utdataportalen via Riksfots startsida: https://fot.registercentrum.se/statistik

Interaktiv datavisning

Det finns 5 olika rubriker att arbeta med. För varje rubrik kan man välja om redovisningen ska omfatta alla enheter, regioner eller bara riket. Man kan också välja vilka år som ska ingå.

Bland alternativen under Svarsandel per variabel kan nämnas operationstid, avlastningstid, operatörkompetens och artrosgrad vid HR. Svarsandel PROM visar hur många preprom, postprom eller båda i förhållande till antalet registrerade operationer som varje enhet har. Under Demografi kan komorbiditet, rökare, BMI, kön och ålder väljas för jämförelse.

Se figur 1.

Under operationsdata finns information om, i dagsläget 5 diagnoser, hallux valgus, hallux rigidus, hälseneinsertalgi, plattfot och artros.

För varje diagnos kan ett antal variabler väljas. För hallux valgus finns till exempel alternativen: deformitetsgrad, samtidig diagnos hammartå, samtidig operation hammartå, anestesiform, omoperation, fixation, lateral release, akin, distal osteotomi, skaftosteotomi och basosteotomi.

Hur deformitetsgraden vid opererade hallux valgus varierar mellan olika regioner kan ses i figur 2.

Flest möjligheter till analyser finns under rubriken PROM. Här redovisas

utfallet av PROM: SEFAS och EQ-5D (pre- och postprom), nöjdhet, utseende, skoval och svaghet. Under variabel 1 och 2 kan variablerna enligt operationsdata samt operationsår och kön väljas ut.

Här kan man till exempel studera hur utfallet (nöjdhet) är för en viss diagnos (här HV) med hänsyn till variablerna Akin och deformitetsgrad. Man kan notera att betydligt fler patienter med grad 1 är missnöjda om ingen akin gjorts. Orsaken till det kan man bara spekulera i men har man en liten felställning förväntar man sig nog en helt rak tå. Det kan möjligen vara ett ämne för fortsatt forskning.

Se figur 3.

Tittar man på patientnöjdhet efter operation av HR finner man att det är stor variation över landet. Halland har knappt någon missnöjd patient medan andra regioner, som ändå gjort över 50 operationer, har runt 20% missnöjda. Det kan bero på vilken operationsmetod man valt.

Se figur 4.

Genom att välja operationsmetod på variabel 1 och välja ut de regioner som registrerat många operationer och är mest olika (Halland och Stockholm) kan man se hur operationsmetoden spelar in. Stockholm gör fler cheilectomi som har sämre utfall medan Halland gör fler artrodeser som har bra utfall. Se figur 5.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Figur 2.

Figur 3.

Vill man titta på sin egen enhet kan man jämföra med andra enheter (alla eller vissa utvalda) och/eller med riket.

Här framgår att KRYH Hässleholm är väldigt framgångsrika i behandling av HV grad 2 men lite sämre än riket när det gäller grad 1 och 3. Se figur 6.

Dalarna lämnar nästan alla HV utan fixation. Men om man efterfrågar resultatet av kirurgin finner man att det går nästan bättre för ofixerade i Dalarna än för fixerade i riket. Intressant!

Se figur 7.

Kvalitetsförbättring

Figur 4.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Som synes erbjuder Utdataportalen möjligheten till ett stort antal analyser både på enhetsnivå och för jämförelse över landet. Men det är viktigt att man jämför äpplen med äpplen. Påvisade skillnader kan bero på att urvalet är för grovt. Vi såg att resultatet av HR-kirurgi 37

Figur 5.

Figur 6.

Figur 7.

38

delvis kan förklaras av olika operationsmetoder. Man får dock komma ihåg att ju mer detaljerad man är i sitt urval desto mindre grupper ingår i analysen och den statistiska säkerheten minskar efterhand.

Trots att över 20.000 registreringar finns i Riksfot ska de fördelas på 16 diagnoser och ett stort antal undergrupper. Det blir ganska snabbt <6 registreringar i en grupp om man har en lång urvalskedja, till exempel ”HV - samtliga enheter chevron/ej chevron - postprom”.

Man kan även använda Utdataportalen som en tankeställare. Varför har vår enhet sämre utfall för vissa ingrepp än de flesta andra enheter? Kan det bero på ett annat urval? Kanske räcker materialet till en korrigering för urvalsvariabler och skillnaden försvinner. Kanske kvarstår skillnaden och man inser att enheten faktiskt gör sämre ifrån sig. Behövs tillskott av mer kompetens eller ska fotkirurgin organiseras på ett annorlunda sätt? Det är frågor som dessa som driver kvaliteten framåt och som i förlängningen leder till en likvärdig vård över Sverige.

Fredrik Montgomery Docent Fd registerhållare Riksfot FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Vår bästa walker, ännu en gång.

Vår senaste uppdatering av NovaWalk är full av nyheter. Den viktigaste är de inbyggda fjädrande pumparna som gör det enklare än någonsin att skapa ett bekvämt tryck runt foten. Vi har också förbättrat rullsulan för att komma ännu närmare ett naturligt steg.

Allt annat är som vanligt med NovaWalk – ett vridstyvt och lätt plastskal med tvättbart innerfoder och fyra kardborreband för enkel tillpassning samt alla tillbehör som kan tänkas för din patient.

TM

www.jhinova.se

www.oped.de

Modern behandling av kärlsjukdomar VADOplex är en modern behandling av bl.a kroniska och akuta perifera ödem och svullna ben.

Till skillnad från stödstrumpor har VADOplex en kliniskt bevisad impulsteknik som imiterar de naturliga impulserna vid gång och ger en kontinuerlig normal belastning av foten.

Används med fördel vid:

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

•

Sårläkning

•

Diabetesfot

•

Arteriella och venösa sjukdomar

Fördelar •

Högeffektiv DVT-profylax

•

Liten risk för biverkningar

•

Operation 1,7 dagar tidigare, och utskrivning 3,6 dagar tidigare

•

Signifikant färre komplikationer (mindre svullnad och mindre risk för kompartment-syndrom)

•

Förbättrad cirkulation, vilket ger bättre och snabbare sårläkning

För se reultat av studier som har gjorts på VADOplex, gå in på www.oped.de/produkte/ product-vadoplex och klicka på ”Studien”.

Där hittar du Clinical Review I och II.

Keeps you going.

FOTKIRURGI

Varför blir fotkirurgin alltid nedprioriterad?

Fotkirurgin har på många sätt utvecklats mycket positivt.

Man behöver bara titta på implantattillverkarna. Det är en fröjd att se alla olika anatomiska plattor och hjälpinstrument, och till och med fotledsproteserna har kommit till en relativt accepterad tillvaro, där de inte längre är en upp och ned-vänd höftprotes, utan anatomiskt anpassade konstverk som ska hantera den komplexa biomekaniken och belastningen i fotleden.

I

ndustrin verkar ha förstått att det kan vara bra att fixera stora fottrauma inte enbart med K-trådar utan att det krävs både kirurgisk skicklighet och bra implantat för att kunna åstadkomma ett gott resultat. Många ortopediska enheter har numera ett fotteam och fotkirurgin anses inte längre vara hallux valgus och nageltrångskirurgi utan har på många sätt blivit en respekterad subspecialitet. Samarbete mellan trauma- och fotkirurger skapar bättre omhändertagande av stora fottrauma, där förståelsen för fotens komplexitet kombineras på bästa möjliga sätt med erfarenheten av traumatologen.

Vad är skillnaden?

Många verkar alltså ha satsat på fotkirurgin. Dock inte alla.

Inom den offentliga sjukvården har fotkirurger i hela landet intrycket att fotkirurgin trots allt är en nedprioriterad specialitet.

Vi undrar varför, eller varför vi upplever, det? Mycket krut läggs sedan många år på höft- och knäartroskirurgi, där Sverige har en del enheter som mer eller mindre fungerar som ”plastikfabriker”.

Men varför ingår inte fotledsartros i denna satsning? Studier har visat att patienter med fotledsartros är yngre vid symptomdebut jämfört med höft- och knäpatienterna, men de har lika dåliga PROM-scorer. Patienter inför fotledsprotesoperation har ett medel EQ-5D score på 0.4 (Kamrad et al. 2017) jämfört 0.49 för knäprotespatienter och 0.52 för höftprotespatienter (Jansson och Granath 2011).

Patienter med plågsam fotledsartros är dessutom starkt begränsade i att utföra fysiska arbeten och haltar sig fram med smärtor och ev. sjukskrivningar tills de äntligen kan bli opererade.

Så vi undrar: Varför finns det fortfarande stora skillnader i satsningen mellan olika ortopediska subspecialiteter?

Kvalitetssäkringen släpar efter

I media brukar ortopediska patienter ofta reduceras till artrospatienter (där det kanske även ingår fotledartros). Sällan nämns andra ortopediska patientkategorier. Skoliosbarn, neurofotpatienter, pseudartrospatienter efter tidigare trauma, som allihopa lider minst lika mycket som de patienter som genererar mest pengar, får inte samma uppmärksamhet. Varför är det så?

Ligger det enbart ekonomiska intressen bakom eller även hur dessa marknadsförs, inte enbart från industrin utan även från oss själva?

Till en viss del får vi kanske skylla oss lite själva. Vi fotkirurger har möjligen nöjt oss för länge med att älska vårt arbete och 42

fördjupa oss i fantastiska kirurgiska tekniker, dock utan att säkerställa kvalitetssäkring och spridning av resultat.

Det finns väldigt få bra studier inom fotkirurgin, och det faktum att det finns fler än 100 beskrivna olika metoder för hallux valgus-kirurgi, bekräftar att man inte har satsat så mycket på kvalitetskontroll. Samtidigt som fotkirurgin utvecklades alltmer och nådde en popularitet både bland ortopeder och även bland tillverkarna så borde vi kanske även ha satsat på kvalitet inom vetenskapliga studier. Riksfot kommer att ge oss möjligheten att göra registerbaserade studier för utvärdering av olika operationsmetoder, men det krävs även kliniska och framför allt randomiserade studier för att kunna få acceptans och konkurrenskraft när det gäller att höja statusen av fotkirurgin.

Tvingas göra tveksamma avvägningar

Det finns alltså olika möjliga orsaker varför fotkirurgin kan ha hamnat i skuggan av andra ortopediska subspecialiteter. En sorlig konsekvens av detta är att duktiga fotkirurger väljer att lämna den offentliga vården och etablerar sig privat.

Efterfrågan för fotkirurgisk kompetens verkar dock vara hyfsat stor bland de privata försäkringsbolagen, och ersättningsnivåerna för fotkirurgi är anpassade till ingreppets komplexitet och behov av instrument och implantat.

Dessvärre är dock ersättningsnivåerna för fotkirurgi inom ramarna för vårdgaranti eller avtal där ingrepp säljs ”en block” till privata enheter ofta orimliga.

Den härskande indelningen i några få rigida kategorier av fotoperationer belyser hur lite de som fastställer dessa ersättningsnivåer faktiskt vet om fotkirurgisk verksamhet. En enkel hallux valgus kan gå mycket snabbt och ersättningen för kategorin ”liten fot” kan precis täcka de verkliga kostnaderna. Men om hallux valgus kräver mer än bara en chevron-osteotomi och det dessutom finns två hammartår, där det utförs både Weilosteotomi och PIP-artrodeser, så blir det genast mycket tveksamt om det lönar sig att operera landstingspatienten på privat enhet eftersom det i ersättningen fortfarande förblir en ”liten fot”.

Konsekvensen av detta kan bli att man väljer att operera samtliga patienter med hallux valgus med samma enkla teknik och gärna utan skruvfixation, och ev. hammartår kan opereras vid senare tillfälle, för att få det att ekonomiskt gå runt. Detta är så klart moraliskt oacceptabelt och sänker både trovärdigheten och kvaliteten på fotkirurgin.

Så man kan undra vad det är som den offentliga vården inte förstår i det hela?

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Grav fotledsartros på höger sida hos 67-årig kvinna, som får vänta på sin operation i 6-9 månader.

Fotkirurgin inte lönsam

Den så kallade vårdskulden till följd av corona-pandemin har växt sig till ett högt berg som kommer att bli svårt att bryta ned. Men kanske kan pandemin med alla sina negativa effekter öppna dörren för mer rimlig ersättning av högkompetent och professionell fotkirurgi. Vi måste kämpa för att höja statusen för vår specialitet och det börjar med att alla får förståelse för att till synes även enkla åkommor kan vara komplicerade och utmanande, främst om man vill åstadkomma ett gott kirurgiskt resultat. Om samtidigt ersättningsnivåerna höjs till en nivå där de faktiska kostnaderna täcks, så följer det automatiskt en kvalitetshöjning på hela proceduren. Om inte så finns stor risk att den fina utvecklingen går i stå eftersom många kommer inse att det inte är ekonomiskt lönsamt att syssla med fotkirurgi.

Våra patienter förtjänar det

Det är ingen annan än vi fotkirurger som spontant kommer börja prioritera fotkirurgin högre. De är allas vårt ansvar att från alla håll belysa och strida för denna spännande och komplexa subspecialitet.

Alla måste efter bästa förmåga höja statusen för fotkirurgi genom att delta i klinik- /sjukhusledningar, bedriva forskning, följa de nationella rekommendationerna, sprida information via diverse media, föreläsa, utbilda och noga registrera våra operationer i Riksfot. Våra patienter med fotkirurgiska besvär förtjänar det!

Då kommer fotkirurgins värde att öka

Något som inte får glömmas bort när vi pratar om lågt prioriterad fotkirurgi är ST-utbildningen. Om vi de närmaste åren nu ska jobba ikapp vad som inte opererats under pandemin och detta i form av kösatsningar och vårdgaranti, så kommer lätt ST-utbildningen i kläm.

Precis som knä- och höftartroplastik har högre ekonomisk status, så upplever man ofta på kliniker utan ”riktig” fotkirurg att utbildningen i fotkirurgi är lågprioriterad. Det anses ofta räcka om man lär sig lite hallux valgus och hammartå. Sannolikt går detta i linje med ovan nämnda argument. Om vi vill framhäva fotkirurgins status och ersättningsnivåer, så är det även viktigt att vi förmedlar denna bild till våra framtida kollegor. Om vi engagerar och prioriterar utbildning, så kommer ofrånkomligen intresset och insikten i fotkirurgins värde i framtiden att öka.

Det bör även nämnas att vi har väl utarbetade nationella rekommendationer. Dessa bör i möjligaste mån följas. Bara för att det saknas mycket av fotkirurgisk forskning, betyder det inte att man kan göra lite som man känner för.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

Ilka Kamrad Orthocenter Skåne

Fredrik Svensson SUS Malmö och Orthocenter Skåne 43

COVID-19

Hallå där Det är tydligt att pandemin har haft en stor negativ påverkan på landets fotkirurgers möjlighet att hjälpa sina patienter. Här låter vi sex stycken ortopeder svara på hur de har upplevt sin arbetssituation under det gångna året.

JOHAN FINTLAND Överläkare, Fotteamet Ortopeden Mölndal/SU

JOHANNA FISCHER Specialistläkare ortopedi Falu lasarett

Hur var pandemin påverkat din möjlighet att operera dina patienter?

– Pandemin har haft en avsevärd påverkan på den elektiva fotkirurgin, som är min huvudsakliga sysselsättning, under perioder och elektiv fotkirurgi då mycket litet uppfyller kriteriet ”operation inom 30 dagar”.

Vi hade under våren tillgång till salar på Carlanderska sjukhuset men det var i regel inte fotkirurgi som kunde prioriteras utan akutkirurgi även där.

Hur var pandemin påverkat din möjlighet att operera dina patienter?

– Den kirurgiska verksamheten överlag har varit - och är fortfarande – hårt drabbad i pandemins fotspår. Under hela det gångna året har vi haft ytterst begränsade möjligheter att utföra elektiva ingrepp inom fotkirurgin och även den akuta verksamheten står på vingliga ben. Vi har dock kunnat etablera ett gott samarbete med ortopederna i Mora som har hjälpt och hjälper oss en del med akuta operationer men också med elektiva ingrepp, där vi på regelbunden bas är välkomna att operera elektiva fotpatienter från hela Dalarna, en klar ljuspunkt i dessa tider.

Har du istället för fotkirurgi fått arbeta med andra uppgifter under pandemin?

– Jag har delvis haft andra arbetsuppgifter i form av arbete på covidavdelningar under våren men som en av seniorerna på teamet är det mina yngre kollegor som burit en mycket tyngre börda där. Har jobbat med kvalitetsuppföljning samt allt det administrativa arbetet väntelistor och köer skapar.

Hur ser situationen ut på ditt sjukhus just nu?

– Just nu är det fortfarande patienter med indikationen ”op inom 30 dagar” som gäller så från att ha 3 operationsdagar per vecka under vinter och vår som det var planerat för att korta väntetiderna till operation har jag haft en halv sal en dag per vecka.

– Väntelistasituationen blir förstås mycket besvärlig att hantera när vi öppnar upp mer och det kommer ta lång tid att komma ikapp då väntetiderna redan innan pandemin var alldeles oacceptabla för den elektiva fotkirurgin.

44

Har du istället för fotkirurgi fått arbeta med andra uppgifter under pandemin?

– I våras hjälpte vi under en period till att ronda på covid-avdelningarna, både dagtid och som jourläkare. Det kändes bra att kunna vara till nytta när mycket annat låg nere.

Hur ser situationen ut på ditt sjukhus just nu?

– Vi står just nu i början av den tredje vågen. Osäkerheten är stor och framförallt den operativa verksamheten får lida mycket. Planeringarna får anpassas efter det dagsaktuella läget och både patienter och vårdpersonal måste räknar med omkastningar och strykningar med kort varsel. Även om vi lyckas att hålla mottagningsverksamheten igång, så växer operationsköerna enormt.

ANNA ELMLUND Överläkare Danderyds sjukhus AB

Hur var pandemin påverkat din möjlighet att operera dina patienter?

– Under perioder, april tom augusti 2020, har det varit helt nedstängt för elektiv kirurgi. Vissa operationssalar samt hela uppvakningsavdelningen omvandlades till extra IVA-platser. I juni gjordes enstaka elektiva operationer och i mars blev också vissa elektiva operationer utförda innan nedstängningen slog till helt. Även vår dagkirurgiska avdelning var stängd under denna period då personalen omplacerades till IVA och i viss mån COP. Halvakut dagkirurgi utfördes istället på hyrd operationskapacitet på Sophiahemmet.

Under hösten 2020 började vi långsamt öka upp elektivt opererande (proteskirurgi höfter och knän och fot, axel och knäkirurgi). Det har hela tiden skett med relativt kort varsel och patienterna har kallats ganska kort tid inför operationen (ibland bara någon vecka) och informerats om att det kan bli strykningar om situationen förändras. Budskapet från ledningen har varit att försöka upprätthålla så stor produktion som möjligt. I december och januari var situationen liknande våren med enbart akuta operationer och istället för elektiv fotkirurgi fick jag operera akuta patienter i huvudsak fot- och fotledsskador. Under februari kunde vi bara operera akuta patienter men det berodde mest på ett högt akutinflöde av ortopedpatienter eftersom det var vinterväglag.

I Stockholm utförs den mesta elektiva vården av ASA 1-2-patienter av privata vårdvalsenheter och de har i stor sett fungerat som normalt så förlängda väntetider drabbar ffa de mer sjuka ASA 3-4-patienterna som inte kan vända sig utanför sjukhusen. Patienterna har än så länge överlag varit väldigt förstående för situationen.

Har du istället för fotkirurgi fått arbeta med andra uppgifter under pandemin?

Jag personligen har inte varit omplacerad utom att jag arbetat med att ronda ortopedpatienter med samtidig covidsjukdom.

Många kollegor ffa de lite yngre har varit helt omplacerade och ffa operationspersonal har varit omplacerade till IVA. Några ortoped-ST var underläkare på IVA ett par FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/21

månader under våren och andra arbetade med pretriage till akutmottagningen. Några har även fått ronda på medicin och hjärtavdelningar. Vår ortopedmottagning har i perioder varit neddragen till ett minimum för att inte ta patienter i onödan till sjukhuset.

Vi har ringt en del patienter och skjutit upp besök vilket innebär en hel del arbete med att gå igenom mottagningslistor och prioritera. Remissinflödet har också varit lägre än normalt. Under våren 2020 var kollektivet erfarna ortopedläkare snarast undersysselsatta då annan vård prioriterades och min klinik inte prioriterade strategiskt kvalitetsarbete inom kliniken. Arbetet har hela tiden varit ganska ryckigt med gas och tvärbroms i verksamheten omvartannat.

Hur ser situationen ut på ditt sjukhus just nu?

Just nu är vi inne i tredje vågen med ökande antal covidpatienter både på sjukhuset och på IVA. Nu har vi ställt in all elektiv slutenvård för att frigöra vårdplatser till covid-vård. Än så länge är vår dagoperationsavdelning öppen men läget förändras snabbt.

EMIL KILANDER Specialistläkare ortopedi Ortopedkliniken i Eksjö

Hur var pandemin påverkat din möjlighet att operera dina patienter?

– Planerade polikliniska fotingrepp har vi kunnat operera i ganska hygglig takt i höst.

Det har varit många strukna op-dagar men jag gissar att inflödet varit något mindre också. Folk väntar nu under pandemin. En del är rädda för smitta och andra vill inte ”belasta sjukvården” tror jag. Slutenvårdsoperationer däremot har vi inte kunnat göra så många. Gissningsvis över 6 mån väntetid just nu på slutenvårdsfotkirurgi. De tog vår avd-personal till covidvården. Sedan prioriteras protesoperationer av politiska själ högre eftersom det så tydligt visar på att vi ändå producerar sjukvård och gör större operationer som alla förstår.

Har du istället för fotkirurgi fått arbeta med andra uppgifter under pandemin?

– Nej. Jag har mina vanliga arbetsuppgifter. De har använt ortopedunderläkare och våra chefer mycket men inte överläkare.

Hur ser situationen ut på ditt sjukhus just nu?

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/201

– Jag får ca hälften av mina op-dagar i slutändan. Samma för övriga läkare på kliniken. Akut ortopedi har vi hela tiden klarat utan att sänka kvaliteten. I alla fall om vi inte räknar in att några äldre akutpatienter blev covidsmittade på vår avdelning i våras när många i avdelningspersonalen också var sjuka. Eftersom vi opererar mindre har vi mycket kort väntetid till ortopedmottagningen, så även vad gäller fotkirurgi.

KLAS EDIN Överläkare ortopeden Sunderby och Piteå sjukhus

Hur var pandemin påverkat din möjlighet att operera dina patienter?

– Pandemin har haft stor påverkan för möjligheterna att operera elektiva patienter.

Under den första vågen byggdes vår elektiva operationsavdelning i Piteå om till covidIVA och följaktligen kunde ingen planerad ortopedisk kirurgi utföras från mars till september då operationsavdelningen återställts. Under den perioden utfördes endast akut och ”högprioriterade” inom prio 2, dvs kirurgi inom 30 dagar. I början av hösten, före andra vågens start, hade vi en period när vi kunde operera lite mer men vi kom aldrig upp i full operationskapacitet.

Har du istället för fotkirurgi fått arbeta med andra uppgifter under pandemin?

– Jag har fortsatt jobba med ortopedi. Det har blivit mer av akut verksamhet istället för planerad fotkirurgi. Vi har haft 3-4 specialister och överläkare utlånade till en intermediärvårdsavdelning för Covidpatienter ända sedan mars -20 och följaktligen har det blivit fler bakjourer för oss som varit kvar på ortopeden. För att avlasta och frigöra platser på infektionsavdelningen har vi på ortopedavdelningarna haft även de patienten med infektioner i skelett- och mjukdelar som normalt brukar vårdas på infektion.

Hur ser situationen ut på ditt sjukhus just nu?

– Nu är sjukvården i Norrbotten under stor press och för ortopedin är det fullt sjå att hinna med att operera akutfall och prio 2-patienter. Normalt sett opereras alla akutortopediska patienter hos oss på Sunderby sjukhus men nu opereras även en del av dem i Piteå.

Det innebär att patienter och operatörer med kort framförhållning får åka dit.

Väldigt få fotkirurgiska patienter får operation nu. Köerna växer rejält och det är omöjligt att överblicka hur långa väntetiderna kommer att vara när pandemin avtar. Helt klart är att det kommer att dröja väldigt länge innan vårdgarantin inom fotkirurgi kan uppfyllas. Till fotkirurgisk mottagning är däremot väntetiden kort.

NICOLE WELVAART Specialistläkare, Fotsektionen USÖ universitetssjukhuset Örebro

Hur var pandemin påverkat din möjlighet att operera dina patienter?

– Jag har hittills i år opererat fyra fotpatienter som kräver narkosinsats och gjorde 4-5 stora operationer i höstas, som bedömdes som halvakuta, bl a charcotfot-rekonstruktioner. Från pandemins början till efter sommarn gjorde vi ingen elektiv kirurgi. Vi har jobbat på med LA sedan årsskiftet och fått bort en lång kö av framfotspatienter så nu finns knappt några i kö. Det gäller hallux valgus/rigidus, hammartå, morton, ganglion, någon skruv ut. LA-salen har varit igång 4-5 dagar/v i snart 6-7 veckor. Vanligtvis har vi LA-sal 1-1,5 dag/v. Även vår ST har haft möjlighet att få operera. Sedan har det varit mycket mottagning, vilket dock lett till att operationskön fyllts på.

Har du istället för fotkirurgi fått arbeta med andra uppgifter under pandemin?

– Jag har tjänstgjort på covid under fyra veckor, annars har det varit mottagning (fot) och admin. Dessutom några fler arbetspass som akutoperatör eller dagbakjour. I omgångar har halva ortopedavdelningen varit covidavdelning.

Hur ser situationen ut på ditt sjukhus just nu?

– Covid-patienter på IVA och infektion.

Mycket sparsamt med elektiva (narkosberoende) ingrepp. De få elektiva tiderna delas med ryggsektion och planerad trauma pseudartroser/bäckenkirurgi. Just nu finns inga prognoser om hur de närmaste månaderna kommer att se ut och när vi kan börja operera mera elektivt. Nu efter påsk är det en kraftig ökning av antalet inneliggande och IVA-patienter, så pass att även de akuta narkosresurserna vi brukar ha blir påverkade.

45

fuss.oped.de

LIMEDIC AB Box 3035 183 03 Täby Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Keeps you going.

fuss.oped.de

1

Elastiska band för optimal användarkomfort

2

Talusband för att begränsa framåtglidningen av talus

3

Fotens naturliga rörelse bibehålls tack vare anpassningen vid fotsulan och flexibel vid fotryggen

4

Anatomiskt utformat stödskena för att stabilisera lutning framåt och bakåt

5

Integrerade - Dynor för optimal anpassning till vristen

Funktioner: • Flexibla band hindrar lutning framåt och bakåt • Talusband för att begränsa framåtglidningen av talus (kan ställas in i 3 olika lägen, eller tas bort) • Anatomiskt utformad stödskena för att stabilisera lutning framåt och bakåt • VACO12-Dynor för extra stöd och optimal anpassning till vristen och för god ventilation • Foder: Tack vare anpassningen vid fotsulan och flexibiliteten vid fotryggen möjliggörs naturlig rörelse • Slimmad design – passar i de flesta skor

4

1

2

5

3

Keeps you going.

APTUS® SpeedTip® CCS and headedCCS 2.2 – 7.0

Medial malleolus fracture headedCCS 4.0, long thread

Talonavicular arthrodesis CCS 5.0, short thread

Tarsometatarsal l arthrodesis CCS 5.0, short thread

Interphalangeal joint arthrodesis CCS 5.0, short thread Subtalar arthrodesis CCS 7.0, short thread Scarf osteotomy CCS 3.0, short thread

Akin osteotomy CCS 2.2, short thread

www.anatomica.se

medartis.com