Issuu

1 แบบประเมินการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับทองถิ่นหรือพื้นที่

หมวดการประเมิน ก. การบริหารจัดการ กองทุน (๖๐ คะแนน)

ขอ ๑

ชื่อกองทุน กองทุนหลักประกันสุขภาพตําบลเหลาโพนคอ อําเภอ โคกศรีสุพรรณ จังหวัด สกลนคร คะแนน คะแนนที่ไดจาก หากกองทุนไดคะแนนหรือไมไดคะแนนในขอนั้น ๆ ประเด็นประเมิน เต็ม การประเมิน โปรดระบุขอมูลสนับสนุนในชองวางพอสังเขป ๑๒ ศักยภาพของคณะ ๑๒ กรรมการบริหารกองทุน

๑.๑ กรรมการมีความรู ความ เขาใจในเรื่องวัตถุประสงค กลุมเปาหมายที่ตองดูแล อํานาจหนาที่ และการใชจาย งบประมาณใน ๔ หมวดกิจกรรม

๓

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได กรรมการไดเขารับการอบรมเพื่อสรางความรูความเขาใจตามที่ สสจ. จัดอบรม และ ไดมีการชี้แจงประกาศ ระเบียบกองทุนฯทุกครั้งที่มีการ ประชุม * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….

2 หมวดการประเมิน

ขอ

ประเด็นประเมิน ๑.๒ กรรมการผานการอบรม หรือประชุมหรือสัมมนาหรือเวที แลกเปลี่ยนเรียนรู หรือมีวาระ แลกเปลี่ยนเรียนรูหรือถายทอด ความรูในการประชุม คณะกรรมการบริหารกองทุนฯ

๑.๓ การประชุมคณะกรรมการ บริหารกองทุน มีกรรมการเขา รวมประชุมอยางนอย ๘๐% ทุกครั้ง

คะแนน เต็ม ๒

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน ๒

หากกองทุนไดคะแนนหรือไมไดคะแนนในขอนั้น ๆ โปรดระบุขอมูลสนับสนุนในชองวางพอสังเขป * หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได กรรมการไดเขารับการอบรมเพื่อสรางความรูความเขาใจตามที่ สสจ. จัดอบรม และ ไดมีการชี้แจงประกาศ ระเบียบกองทุนฯทุกครั้งที่มีการ ประชุม * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจ จัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….

๓

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได กรรมการมี สวนรวมในการเขามากกวา รอยละ ๘๐ โดยมีหนังสือเชิญประชุม… หรือโทรศัพทแจง * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………….…………………………………… …….

หมวดการประเมิน

ขอ

ประเด็นประเมิน ๑.๔ มีการประเมินผลการบริหาร จัดการกองทุนอยางนอยตาม แบบประเมินที่กําหนดเพื่อการ พัฒนากองทุน

๒

กระบวนการใชจาย งบประมาณ ๒.๑ มีการจัดทําระเบียบ ขอบังคับของกองทุน

คะแนน เต็ม ๔

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน ๔

๙

๒

หากกองทุนไดคะแนนหรือไมไดคะแนนในขอนั้น ๆ โปรดระบุขอมูลสนับสนุนในชองวางพอสังเขป * หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการจัดทํา แบบประเมินตามตัวชี้วัดที่กําหนด * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการประชุม จัดทําระเบียบขอบังคับตามมติกรรมการและประกาศ สปสช.……… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

4 หมวดการประเมิน

ขอ

คะแนน เต็ม

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน

หากกองทุนไดคะแนนหรือไมไดคะแนนในขอนั้น ๆ โปรดระบุขอมูลสนับสนุนในชองวางพอสังเขป

๒.๒ มีรายงานการประชุมที่มีมติ การอนุมัติแผนงาน/โครงการ ครบ

๒

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการจัดทํา รายงานการประชุมทุกครั้งที่ประชุมเสนอโครงการและพิจารณาอนุมัติ โครงการ…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

๒.๓ กิจกรรมหมวด ๑-๔ มี โครงการรองรับ และทุก โครงการมีการทําขอตกลงและมี หลักฐานการรับ - จายเงิน

๑

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการ ประชาสัมพันธเพื่อใหทุกภาคสวนมีสวนรวมในการดําเนินกิจกรรมของ กองทุน……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

ประเด็นประเมิน

5 หมวดการประเมิน

ขอ

คะแนน เต็ม

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน

๒.๔ กิจกรรมหมวด ๔ (การบริหารจัดการกองทุน) มี บันทึกมติกรรมการหรือมีการใช จายตามระเบียบขอบังคับของ กองทุน และมีหลักฐานการรับ จายเงิน

๑

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการจัดประชุม และบันทึกมติกรรมการทุกครั้งที่ใชจายตามหมวด ๔……………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

๒.๕ ไมมีโครงการที่ไม สอดคลองกับวัตถุประสงคหรือ ขอหามในการใชจายเงินของ กองทุน เชน การจายเบี้ยยังชีพ การแจกจายสิ่งของ การกอสราง ตาง ๆ

๓

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการประชุม พิจารณากลั่นกลองโดยคณะอนุกรรมการและคณะกรรมการ เพื่อให สอดคลองตามวัตถุประสงคและประกาศฯ……… …………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

ประเด็นประเมิน

6 หมวดการประเมิน

ขอ ๓

คะแนน เต็ม

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน

ระบบควบคุม ตรวจสอบ ติดตาม และประเมินผล

๙

๓.๑ มีการรายงานดานการเงิน ตอคณะกรรมการทุกครั้งที่มีการ ประชุม

๑

๓.๒ มีการติดตามการดําเนิน โครงการ

๓

ประเด็นประเมิน

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการจัดทํา รายงานทางการเงินเสนอกรรมการทุกครั้งที่ประชุม…… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. * หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีหนังสือ ติดตามรวมทั้งคณะกรรมการไดเขาไปรวมในการดําเนินกิจกรรม โครงการ…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

7 หมวดการประเมิน

ขอ

๔

คะแนน เต็ม

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน

๓.๓ มีการรายงานผลการ ดําเนินงานของแตละโครงการ เมื่อสิ้นสุดโครงการ

๕

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได กองทุนไดมี ขอกําหนดใหจัดทํารายงานเมื่อสิ้นสุดโครงการทุกครั้ง กอนที่จะพิจารณา โครงการใหม……………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

ผลการดําเนินงานของกองทุน ในหมวดกิจกรรม ๕ ประเภท ๑. สนับสนุนและสงเสริมการ จัดบริการสาธารณสุข ๒. สรางเสริมสุขภาพโดยกลุม หรือองคกรประชาชนหรือ หนวยงานอื่นในพื้นที่ ๓.สนับสนุนและสงเสริมฯศูนย เด็กเล็ก ฯลฯ ๔.บริหารจัดการและพัฒนา กองทุนฯ ๕.กรณีเกิดโรคระบาดหรือภัยพิบัติ

๑๕

ประเด็นประเมิน

8 หมวดการประเมิน

ขอ

ประเด็นประเมิน ๔.๑. มีผลการดําเนินงานตาม หมวดกิจกรรม ดังนี้ ๔.๑.๑ ดําเนินงานครบ ๕ หมวดกิจกรรม ( ๕ คะแนน)

๔.๑.๒ ดําเนินงานครบ ๔ หมวดกิจรรม ( ๔ คะแนน) ๔.๑.๓ ดําเนินงานครบ ๓ หมวดกิจรรม ( ๓ คะแนน) ๔.๑.๔ ดําเนินงานครบ ๒ หมวดกิจรรม ( ๒ คะแนน) ๔.๑.๕ ดําเนินงานครบ ๑ หมวดกิจรรม ( ๑ คะแนน)

คะแนน เต็ม ๕

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน ๕

๕

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได ,มีการจัดสรร งบประมาณตามหมวดกิจกรรมทั้ง ๕ หมวด กิจกรรม…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

9 หมวดการประเมิน

ขอ

คะแนน เต็ม

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน

๔.๒ มีการรายงานการใชเงิน ตามกิจกรรม/โครงการครบถวน และถูกตองใน Website สปสช. ณ วันที่ออกประเมิน (เงิน คงเหลือในสมุดบัญชีจะตอง เทากับ Website สปสช.)

๕

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

๔.๓ มีการใชจายงบประมาณ อยางนอย ๗๐% ของเงินใน บัญชีทั้งหมดในปงบประมาณ นั้น ๆ

๕

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได กองทุนฯมีการ ใชจายงบประมาณรอยละ 76…………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

ประเด็นประเมิน

หมวดการประเมิน

ขอ ๕

ประเด็นประเมิน การนําแผนที่ทางเดิน ยุทธศาสตรหรือแผนสุขภาพ ชุมชนหรือธรรมนูญสุขภาพ มาใชในการบริหารจัดการ กองทุน ( ) ไมมี

คะแนน เต็ม ๑๕

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน ๑๕

๑๕

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการจัดทํา แผนที่ทางเดินยุทธศาสตรและนําไปปฏิบัติทั้งหมดตามทีกําหนด ไว………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… … …………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….

๐

( ⁄ ) มี กรุณาขีด  ในชอง ใชแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร ใชแผนสุขภาพชุมชน ธรรมนูญสุขภาพ

- นําไปปฏิบัติทั้งหมด

๑๕

หมวดการประเมิน

ข. การมีสวนรวม (๓๐ คะแนน)

ขอ

๑

ประเด็นประเมิน - นําไปปฏิบัติบางสวน

คะแนน เต็ม ๑๐

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน

- ไมไดนําไปปฏิบัติ

๒

การคัดเลือกและการมีสวน รวมของคณะกรรมการ บริหารกองทุน

๙

๑.๑ คณะกรรมการผานการ คัดเลือกตามประกาศ สปสช.

๑

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการคัดเลือก คณะกรรมการตามประกาศสปสช.……………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….

12 หมวดการประเมิน

ขอ

คะแนน เต็ม

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน

๑.๒ มีการกําหนดบทบาทหนาที่ ใหคณะกรรมการ

๒

๑.๓ มีการประชุมอยางตอเนื่อง อยางนอยปละ ๔ ครั้ง

๓

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการกําหนด บทบาทอํานาจหนาที่ของคณะกรรมการในระเบียบ ขอบังคับ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. * หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได ,มีการประชุม ครั้งที่ ๑ ชี้แจงงบประมาณที่ไดรับ และชี้แจงขอกําหนดการเสนอ โครงการ ครั้งที่ ๒ ประชุมพิจารณากลั่นกรองโครงการครั้งที่ ๓ประชุม พิจารณาอนุมัติโครงการ ครั้งที่ ๔ ประชุม รายงานผลการดําเนิน โครงการ………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….

ประเด็นประเมิน

13 หมวดการประเมิน

ขอ

คะแนน เต็ม

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน

๑.๔ มีบันทึกรายงานการประชุม ทุกครั้ง

๑

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการแตงตั้ง คณะอนุกรรมการบันทึกการประชุมทุก ครั้ง………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….

๑.๕ ที่ปรึกษากองทุนเขารวม ประชุมอยางนอย ๒ ครั้งตอป

๒

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได จัดทําหนังสือ เชิญที่ปรึกษาเขารวมประชุมทุกครั้ง……………… …………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….

ประเด็นประเมิน

14 หมวดการประเมิน

ขอ ๒

ประเด็นประเมิน การสรางการรับรู ความ เขาใจ และความสนใจของ ชุมชนตอบทบาท ภารกิจ และผลงานของกองทุน ๒.๑ มีการประชาสัมพันธ ผาน สื่อตาง ๆ

๒.๒ มีการเผยแพรขอมูลตาม หลักธรรมาภิบาลขาวสารหรือผล การดําเนินงานของกองทุนผาน สื่อตาง ๆ

คะแนน เต็ม ๑๖

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน ๑๖

๔

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการ ประชาสัมพันธผานหอกระจายขาว การประชุมประชาคม ประชาสัมพันธทางเวบไซต……………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. * หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการเผยแพร ผลการดําเนินการของกุงทุนทางเวบไซต เฟสบุค………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….

15 หมวดการประเมิน

ขอ

คะแนน เต็ม

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน

๒.๓ มีเวทีประชาคมเกี่ยวกับ การดําเนินงานกองทุน

๔

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการออก ประชาคมชี้แจงการดําเนินงานกองทุนฯทุกหมูบานทุกป…………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….

๒.๔ มีการสํารวจความพึงพอใจ และการรับรูขอมูลขาวสารตอ การดําเนินงานกองทุน หลักประกันสุขภาพ

๔

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได มีการจัดทํา แบบสํารวจความพึงพอใจและการรับรูขอมูลขาวสารกองทุนฯ พรอม กับการออกประชาคม………………………… …………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ………..………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ….

ประเด็นประเมิน

16 หมวดการประเมิน

ขอ ๓

ประเด็นประเมิน การสมทบเงินเขากองทุน อปท. และประชาชน ๓.๑ มีการสมทบเงินกองทุน จาก อปท.ครบทุกปอยาง ตอเนื่องและตามเกณฑ ดังนี้

คะแนน เต็ม ๕

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน ๕

๓

มีการสมทบตามเกณฑที่สปสช.กําหนด

๓.๑.๑ ตามเกณฑขั้นต่ําที่ กําหนดหรือมากวาเกณฑขั้นต่ํา ไมเกิน ๒๐% ( ๑ คะแนน) ๓.๑.๒ มากกวาเกณฑขั้นต่ํา ๒๐% ( ๒ คะแนน) ๓.๑.๓ มากกวาเกณฑขั้นต่ํา ๕๐% ( ๓ คะแนน)

* หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….

17 หมวดการประเมิน

ขอ

ประเด็นประเมิน ๓.๒ มีการสมทบเงินกองทุนจาก ประชาชนหรือจากกองทุนอื่น ๆ

ค.การสรางนวัตกรรม (๑๐ คะแนน)

๑

มีนวัตกรรมสุขภาพชุมชนที่ สามารถแกไขปญหาสุขภาพ หรือสามารถปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพของ ประชาชนอยางเปนรูปธรรม ชัดเจน (อนุญาตใหปรับ คะแนนเปน ๑๐,๕,๐)

คะแนน เต็ม ๒

๑๐

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน ๒

หากกองทุนไดคะแนนหรือไมไดคะแนนในขอนั้น ๆ โปรดระบุขอมูลสนับสนุนในชองวางพอสังเขป * หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได …มีการรับ บริจาคจากประชาชนในงานกิจกรรมสําคัญเชน วันผูสูงอายุ …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. * หากไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… * หากไมไดคะแนนในขอนี้ โปรดระบุปจจัยที่ทําใหไมสามารถทําได …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะ…………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….

หมวดการประเมิน

ขอ

ประเด็นประเมิน

คะแนน เต็ม

( ⁄ ) ไมมี

๐

( ) มี(อนุญาตใหปรับ คะแนนเปน ๑๐,๕)

๑๐

รวมคะแนน

Grade A+ ๙๐-๑๐๐ คะแนน = กองทุนที่มีศักยภาพสูง Grade A ๗๐-๘๙ คะแนน = กองทุนที่มีศักยภาพดี

๑๐๐

คะแนนที่ไดจาก การประเมิน

โปรดระบุ ชื่ อ โครงการ เป า หมายและผลการดํ า เนิ น งานที่ เ ป น นวัตกรรมสุขภาพชุมชนพอสังเขป 1. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………… …………………………………………………………………

……๙๐…………..

Grade B

๕๐-๖๙ คะแนน = กองทุนที่มีศักยภาพปานกลาง

Grade C

๐-๔๙ คะแนน = กองทุนที่ยังขาดความพรอมตองเรงพัฒนา