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Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga Cochabamba – Bolivia 2008 OBESIDAD MÓRBIDA - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Dr. M. Goitia-Durán M.Sc. INTRODUCCION La obesidad mórbida actualmente se considera como una enfermedad crónica, progresiva, con componente genético y potencialmente mortal de acumulo de grasa y con co-morbilidades médicas, físicas, sociales, sico-sociales y económicas. Al estar clasificada como enfermedad significa que no es casual, despreocupación o dejadez, sino que ocurre naturalmente. Es un subtipo de obesidad que se considera como un sobrepeso de 45 Kg ó 100 L del peso ideal, como un índice de masa corporal de > 35 con menoscabo a la vida o como un índice mayor a 40. Esta medida del índice corporal se consigue dividiendo el peso en Kg. sobre el cuadrado de la talla en cm. Es una pandemia global, en países industrializados el 25% de la población adulta tiene sobrepeso, alcanzando números dramáticos como en USA donde 60% de la población adulta es obesa o tiene sobrepeso. En países próximos como Chile o Brasil alcanza hasta el 50%. Uno de los grandes inconvenientes es el costo económico que su tratamiento representa. En USA se gastan 100 millones de dólares al año que implica tanto costos médicos como costos personales e industriales en días no trabajados, accidentes, fatiga, incapacidad, tiempo fuera del trabajo y gastos menos obvios. Las co-morbilidades directamente relacionadas a la obesidad son: Co-morbilidades médicas donde el aumento progresivo del sobrepeso amplia su rango de probabilidad en afecciones como las Artropatías en un 20 a 50 %, Hipertensión Arterial Sistémica en un 25 a 55 %, Diabetes Mellitus hasta 90 %, Apnea de sueño con 10 a 20 %, Dislipidemias 35 a 45 %, Disfunción cardiaca 10 a 25 %, Incontinencia urinaria, alteraciones de la vesícula biliar, etc. Por otro lado existen otras menos obvias pero determinantes como son las co-morbilidades económicas, sociales, físicas y las sicológicas. La mortalidad por otro lado implica que obesos entre 25 y 34 años tienen una probabilidad de complicaciones mortales 20 veces mayor que los sujetos normales, con una expectativa de vida 10 a 15 años menor. Ya Hipócrates (460 – 377 AC) decía: “Las personas que son de naturaleza muy grande son aptas para morir antes que aquellas que son delgadas” Mucho se ha publicado sobre sus causas, pero sin duda ambiente y obesidad están siempre interconectados pues se vive en una cultura proclive a la ingesta excesiva de alimentos industrializados, en un ambiente de constante stress que es condicionada por la vida moderna. La televisión, por otro lado, bombardea con propaganda de comida rápida (chatarra) y que captura públicos cada vez más jóvenes. Sin embargo, no es el objetivo de este artículo discutir este asunto. TRATAMIENTO. El tratamiento implica medidas clínicas y de comportamiento antes de intentar un tratamiento quirúrgico que debe ser muy bien indicado. Medidas como la dieta que si bien tienen importancia no sirven a largo plazo y deberían usarse estrictamente como preparación a la cirugía ya que sus resultados son apenas temporales. El ejercicio por otro lado es un método válido y bueno, en combinación con las medidas dietéticas, aseguran una pérdida de 5% del exceso. Sin


Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga Cochabamba – Bolivia 2008 embargo se debe considerar que el stress físico implica un aumento del apetito, reemplaza grasa por músculo y que cuando por cualquier razón se para el ejercicio la recuperación del peso es inevitable y con extras. La modificación de hábitos implica un gran esfuerzo pero que no se sustenta por más de 3 a 5 años. Por otro lado el uso de agentes farmacológicos que ha generado una verdadera industria y ha convertido a muchas personas en nuevos ricos ofreciendo drogas milagrosas ha funcionado en algunos pacientes, sin embargo la pérdida de peso es mínima con alta tasa de fracaso y efectos secundarios, y lo peor no hay estudios serios científicamente probados para sustentar su uso con total seguridad. Finalmente, el 98% de los programas voluntarios no funcionan, no permiten sustentación en 5 años y por lo tanto no es correcto hacer pasar al obeso por AÑOS en programas de adelgazamiento “voluntario”, hasta cualificarlos para cirugía por falla terapéutica. Es ilógico y hasta inmoral, y hace a los obesos víctimas de su enfermedad, cómo se les podría ofrecer resultados a largo plazo a 2% de ellos?. Por estas y muchas razones es que el tratamiento quirúrgico se debe indicar en todo paciente con obesidad mórbida con IMC mayor a 40 o en aquellos con IMC de 35 asociado a co-morbilidades. La cirugía de la obesidad mórbida tiene en su indicación una lógica indirecta que es eliminar todos los procedimientos que no funcionan y quedarnos con los que si funcionan, y otra lógica directa donde una buena cirugía bariátrica se valoriza frente a métodos no quirúrgicos. La cirugía para la obesidad mórbida fue aceptada en un consenso del National Institute of Health americano (NIH) en 1991 (Ann. Intern. Med. 115: 956 y Am J Surg 55: 615S–619S, 1992). TECNICAS Existen muchas y variadas técnicas para el tratamiento quirúrgico de la obesidad que van desde los métodos puramente restrictivos, los que provocan una mala absorción y los que finalmente combinan ambos métodos para inducir pérdida de peso, lo que se acepta como mejor indicación. Dentro de los métodos restrictivos puros, los cuales producen pérdida de peso porque producen una saciedad precoz, se encuentran aquellos que producen disminución del tamaño de la cámara gástrica ya sea quirúrgica (Mason 1982) o por instalación de dispositivos como la banda gástrica. Los métodos malabsortivos que reducen el área de absorción intestinal producen pérdida de peso por mala absorción y una saciedad precoz transitoria, dependiendo de la técnica, e incluyen la derivación biliopancreática con gastrectomía parcial (Scopinaro & Gianetta 1996) o la derivación biliopancreática con transposición duodenal (De Meester 1987, Hess 1988, 1992 y Marceau & Biron 1993). Las técnicas que combinan la restricción de la cámara gástrica con una mala absorción controlada, son las que se realizan en este centro, principalmente la gastroplastía vertical con derivación gastroyeyunal en Y de Roux con un anillo en la neocámara que es la combinación de dos técnicas conocidas por su realización y por sus resultados satisfactorios (Fobi 1986, Capella 1991). También dentro de este grupo se tiene la derivación gástrica en Y de Roux por la vía laparoscópica (Wittgrove & Clark 1994, de La Torre & Scott 1999 y Higa & Boone 1999). PERDIDA PONDERAL


Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga Cochabamba – Bolivia 2008 La pérdida ponderal postoperatoria varía dependiendo de la técnica utilizada, mientras que con el tratamiento clínico la pérdida no sobrepasa el 10 % del exceso de peso, excepcionalmente se tienen alteraciones metabólicas en tratamientos bien reglados. Por otro lado, las alteraciones metabólicas son importantes en las técnicas puramente de malabasorción con una pérdida de hasta 45 % del peso. En las restrictivas la pérdida es menor y no sobrepasa el 30% con algunas alteraciones metabólicas. En la técnica que utilizamos la pérdida varía entre el 30 y 40% con alteraciones metabólicas moderadas que se tratan con facilidad gracias a que la mala absorción es controlada. RESULTADOS. En una serie propia del equipo del centro se tiene calculada la pérdida del peso y el control de las co-morbilidades del grupo. Mientras que el peso medio oscilaba entre 133,4 +/- 24,5 Kg (101 – 225,2 Kg) y el IMC entre 50,0 +/- 6,9 Kg/m2 (39,1 – 69,5 Kg/m2), luego de la cirugía y en un postoperatorio mediato (18 a 24 meses) el mismo grupo había perdido 18,7 +/-6,4 Kg/m2 (8,0 – 45,1 Kg/m2) con un IMC Medio de 31,3 +/-6,6 Kg/m2 (17,6 – 49,5 Kg/m2). En lo que se refiere al control de las co-morbilidades estas se presentaban en el grupo con una incidencia que alcanzaba al 70% de pacientes con hipertensión arterial, 65% con diabetes mellitus, 53% con apnea de sueño, 46% con dislipidemias y 21% con artropatías como las más frecuentes. Se obtuvo remisión o cura de las mismas en hasta 60% de los hipertensos, 75% de los diabéticos, 55% de aquellos que sufrian con apnea de sueño, 45% de pacientes con artropatías y 17% con dislipidemias. Estos son algunos ejemplos de los resultados en pacientes sometidos a la cirugía de Fobi-Capella en este centro.

Preoperatorio 166 Kg

CONCLUSIONES

3 meses PO 126 Kg


Centro Medico Quirúrgico Boliviano Belga Cochabamba – Bolivia 2008 Por nuestra experiencia podemos concluir que la obesidad es una enfermedad con un enorme costo socioeconómico, en calidad de vida, morbilidad y mortalidad y que la cirugía bariátrica promueve grandes beneficios, especialmente en aquellos obesos mórbidos que sufren de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus.


OBESIDAD MORBIDA