Issuu

RACHEL ZOFFNESS

VAR GÖR DET ONT?

DEN NYA VETENSKAPEN

OM SMÄRTA OCH

VÄGEN TILL LÄKNING

Översättning: Birgitta Karlström

Var gör det ont?

Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lagen om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget. Förbudet gäller varje form av mångfaldigande genom tryckning, kopiering, bandinspelning, elektronisk lagring och spridning etc.

Boken innehåller råd och information relaterat till hälsa som bör användas som ett komplement till rekommendationer från läkare eller annan medicinskt utbildad personal, inte som ersättning för dem. Läsaren bör regelbundet rådgöra med läkare och övrigt vårdteam i alla frågor som rör hälsan, och i synnerhet symtom som kan kräva diagnos eller medicinskt överinseende. Åsikterna i boken är författarens egna.

Alla ansträngningar har gjorts för att säkerställa att informationen i boken var korrekt vid tidpunkten för publiceringen. Utgivaren och författaren frånsäger sig allt ansvar för de medicinska följder som tillämpningen av de i boken föreslagna metoderna eventuellt skulle kunna resultera i.

Boken beskriver förhållanden, rutiner och exempel i USA. Livsenergi har försökt anpassa boken till svenska förhållanden där det är lämpligt, men kan ej garantera att det inte finns situationer, tillvägagångssätt och tjänster/produkter i boken som inte är gängse i Sverige.

Originalets titel: Tell me where it hurts

Författare: Rachel Zoffness

Översättning: Birgitta Karlström

Formgivning omslag och inlaga: Anders Sahlqvist

Tryck: ScandBook AB, 2026

ISBN: 978-91-89970-30-4

Utgiven av Livsenergi

Järnvägsgatan 36 131 54 Nacka www.livsenergi.se

Till Ferdinand, min musa.

Till alla som lever med smärta, och till den tappra kåren av vårdgivare som behandlar dem: Ni är inte ensamma.

Den här boken tillägnas er.

Fråga inte vilken sjukdom personen har, utan hellre vilken person som har sjukdomen.

dr william osler

Det finns två sätt att sprida ljus: att vara ljuset, eller spegeln som reflekterar det.

edith wharton

Förord

Jag vet vad smärta är.

Jag har varit neurokirurg under de senaste femtio åren, tillhört fakulteten på Yale University School of Medicine och New York Medical College, skrivit och föreläst flitigt om smärta och behandlat tusentals patienter. Jag har själv opererats för smärta. Men jag har haft en unik ingång till läkekonsten.

Som ung läkarstudent på Beth Abraham Hospital fick jag en för mig – och på den tiden även för allmänheten – okänd läkare som mentor: doktor Oliver Sacks. Han blev min lärare och vän, och med tiden hyllad författare och världsberömd föreläsare. Min tid hos honom visade sig bli en av de mest anmärkningsvärda under hela min utbildning. I sina böcker ger han prov på sin enastående inställning till läkekonsten.

Med stort tålamod och stor glädje utforskade Sacks sina patienters inre liv, kamper och triumfer. Varje patients historia var unik. Den historien var fönstret in till de ledtrådar som saknades – och att öppna det fönstret var att behandla patienten som en hel människa. När jag läste Rachel Zoffness bok kom jag återigen att tänka på doktor Sacks och hans arbete. Även den här boken förvandlar historier om smärta till berättelser om människor.

Medan de flesta böcker om smärta är inriktade på specifika kropps-

delar och erbjuder ”enkla botemedel”, framstår Var gör det ont? som unik. Här har vi för första gången en bok som på ett strålande sätt integrerar smärtans neurovetenskap med individen. Den är evidensbaserad, grundlig i sina efterforskningar, lättillgänglig och enkel att förstå.

Rachel Zoffness är en mycket skicklig och högt respekterad kliniker som behärskar det omfattande och komplicerade ämne som smärta är. Hon är också en utmärkt lärare. På varenda sida kändes det som om hon talade direkt till mig. Precis som patienterna i hennes bok upplevde jag att hon förstod min smärthistorik, min unika historia. Hon lät mig slutligen förstå vetenskapen bakom min smärta och de många faktorer som påverkar den.

Jag uppmanar dig att läsa den här viktiga boken. I den kommer du att upptäcka din egen smärtas historia – och kanske för första gången uppleva att fönstret öppnas och att de saknade ledtrådarna avslöjas.

Jack Stern, läkare, fil. dr, lektor i neurokirurgi på New York Medical College, tidigare verksam på Yale University School of Medicine och Weill Cornell School of Medicine, författare till Ending Back Pain

Inledning och välkommen

Jag började studera smärta av framför allt ett skäl: jag var rädd för den.

På Brown University var mitt huvudämne Människans biologi, hjärna och beteende – en kombination av neurovetenskap, psykologi och biologi – och jag skrev min kandidatuppsats om smärtvetenskap med en känd neurolog och smärtspecialist som handledare. Min förhoppning var att rädslan skulle blekna om jag lärde mig förstå smärta. Med tiden gjorde den faktiskt det. Men det hände också något oväntat.

Ju mer jag lärde mig, desto mer förfärad blev jag över hur fel vi har haft om smärta – hur lite vi får lära oss om hur den faktiskt fungerar, hur uruselt vi behandlar den och hur svåra konsekvenser det får. För sanningen om smärta är att den går alldeles utmärkt att förstå – och att behandla.

Jag heter Rachel Zoffness. Jag är smärtforskare och smärtpsykolog knuten till UCSF School of Medicine. Jag undervisar också nästa generation läkare på Stanford University. Jag har utbildats på Brown, Columbia, University of California San Diego, Rockefeller University och Mount Sinai-sjukhuset. Jag har suttit i styrelsen för ledande

amerikanska smärtorganisationer, varit konsult vid utformningen av smärtbehandlingsprogram runt om i världen och hållit kurser för läkare på sjukhus över hela USA.

När jag till sist öppnade en egen praktik för att behandla människor som lever med smärta hade de flesta av patienterna jag tog emot klassats som ”hopplösa fall och medicinska mysterier”. De hade prövat alla tänkbara läkemedel och insatser. Men under vårt gemensamma arbete fick jag se det till synes omöjliga hända: en efter en klev de ur sängen och återgick till livet. Du kommer att få läsa deras anonymiserade berättelser i den här boken. Hur kan detta ske? undrade jag. Jag är ingen trollkarl. Vad gjorde jag då med mina patienter som hjälpte dem att läka?

Du kommer att hitta svaren här – och mer än så.

Min innerliga förhoppning är att du ska kunna lära dig något från den här boken som hjälper dig på din resa – vare sig du lever med smärta, behandlar den, är intresserad av forskning eller kanske bara har en närstående som lider. Forskning erbjuder otrolig kunskap och löften om framtiden, och det finns så mycket hopp att hämta där. Följ med mig när vi vänder uppochner på allt som du tidigare fått veta, och blivit pådyvlad, beträffande smärta. Jag ser fram emot att ses igen på andra sidan.

DEL I

Smärta

är

inte det du tror att det är

Allt du har fått lära dig om smärta är fel

Migrän, två skolbaler och en hårklippning

När jag träffade Sam för första gången hade han varit sängliggande i fyra år. Huden var degig och blek, håret långt och otvättat. Han gick dubbelvikt med armarna runt magen. När han satt i min soffa gungade han fram och tillbaka med ansiktet förvridet av smärta. Han hade fått diagnosen utbredd kroppssmärta av okänd etiologi och kronisk migrän som dagligen kom till uttryck i förlamande huvudvärk. Sam var i så dåligt skick att han hade fått lämna jobb, studier, träning och socialt umgänge, och skalat av livet inpå bara benen. Han hade träffat fjorton läkare och testat fyrtio läkemedel. Ingenting hade fungerat. Sanningen att säga var jag inte särskilt förvånad; jag såg sådana här fall hela tiden. Det som förvånade mig var hans ålder.

Sam var bara sexton år gammal.

Han hade inte kunnat gå i skolan, hade förlorat vänner och halkat efter utbildningsmässigt och var nu helt bortkopplad från sitt sammanhang. Han hade inga vänner, inget liv, inget hopp. Det var Sams mamma som gick fram till mig efter en föreläsning om smärtforsk-

ning som jag hade hållit på ett sjukhus i San Francisco. Blicken var desperat. ”Snälla”, vädjade hon, förtvivlad. ”Du måste hjälpa min son.”

De hade prövat allt, sa hon, men alla behandlingar hade misslyckats och det fanns inget mer de kunde göra. Jag ville hjälpa, men undrade om jag kunde: Om han inte hade kunnat botas på ett av de allra främsta sjukhusen, skulle då jag kunna göra det …? Men jag var den sista hållplatsen på färden. Hur skulle jag kunna säga nej?

Jag har studerat neurovetenskap med inriktning på smärta, mänsklig biologi och klinisk psykologi i flera decennier. Men trots min bakgrund inom naturvetenskapen tänker jag på mig själv som en smärtdetektiv. När en patient väl hittar fram till mig brukar de befinna sig i en liknande sits som Sam – utmattade, missmodiga och förtvivlat måna om att få ett slut på smärtan. De har träffat många olika läkare och specialister, ätit kartongvis med läkemedel och fått en mängd olika diagnoser. Min uppgift blir att undersöka alla ledtrådarna och räkna ut vad som egentligen pågår – se hela konstellationen av faktorer som utlöser och vidmakthåller smärtan, och vad jag behöver göra för att behandla den. Jag sa till Sam att jag kunde hjälpa honom om han gick med på att lita på mig och pröva den medicin jag erbjöd honom, trots att den – för första gången i hans liv – inte bestod av piller.

Det första steget var att etablera kontakt och gräva efter ledtrådar. Det var inte så konstigt att Sam, som blyg tonåring med stor integritet, var tveksam till att släppa in mig i sin värld. Han gav enstaviga svar, skruvade besvärat på sig och tittade ner i golvet. I stället för att fråga om personliga saker förhörde jag mig om hans hobbyer. Han tyckte mycket om två saker, sa han: fotboll och läsning. Jag berättade för honom att även jag hade varit blyg som barn och älskat böcker.

Veckan därpå överraskade Sam mig med att ta med sig sin favoritbok för att jag skulle få läsa den: Ready Player One. Jag slukade den på några få dagar. Under följande besök pratade vi om boken, varför han

tyckte om den, vilka som var hans favoriter bland personerna – som alla var ensamma och socialt isolerade. Det kändes talande. Vi byggde sakta upp en relation. Han avslöjade så småningom att han hade kämpat med svår social ångest, depression och självmordstankar i flera år – men att hans vårdkontakter av någon anledning hade avfärdat det som orelaterat till hans smärta och därför inte behandlat det. Hans kropp var plågad, vad skulle känslor kunna ha med saken att göra?

När min utredning var klar och jag hade fått en bättre bild av hans liv, familj, stressande faktorer, triggers och mål inledde vi behandlingen. Det första steget var att lära honom vetenskapen bakom hur smärta fungerar och hur man läker den. För det behövde jag dansa en varsam dans som jag alltid utför: jag behövde hjälpa honom att koppla ihop fysiska symtom med emotionell hälsa utan att råka förmedla budskapet att smärtan enbart ”satt i huvudet” på honom. Det gjorde den inte; det gör den aldrig. Men kopplingen i sig leder naturligt till associationen att en patient ”fejkar” eller är ”psykiskt sjuk”, ett stigma som är lika giftigt som genomgripande. Det är därför något som jag alltid tar upp och reder ut.

När vi hade pratat om hur jag utformar min behandling inleddes handlingsfasen: att hjälpa Sam upp ur sängen och tillbaka till livet, ett litet steg i taget. Varje vecka lärde jag Sam några metoder som kunde minska hans smärta och hantera hans symtom, och skickade hem honom med en liten uppgift.

Första veckan gick han ut och ställde sig i solskenet på verandan. Andra veckan gick han till brevlådan i gathörnet. Tredje veckan promenerade han runt kvarteret och sms:ade en kamrat. Fjärde veckan gick han med sin hund till hundrastgården och pratade med några som han inte kände. Smärtan blossade upp och avtog sedan. Sam, hans föräldrar och jag diskuterade Sams sömn och kost, och tillsammans utformade vi en plan för att hjälpa honom att byta livsstil. Han

slutade sitta uppe till fyra på nätterna för att spela tv-spel, började ställa väckarklockan varje morgon och lade till frukt och grönsaker i sin bröd- och pastadiet. Han noterade sina framsteg i mobilen och hade varje vecka något lovande att rapportera: en ny vän vid hundrastgården, förnyad kontakt med den tidigare fotbollstränaren, en smärtfri promenad.

Långsamt, långsamt började de fysiska, kognitiva och sociala aktiviteterna att förändra hans hjärna. Ju mer Sam gjorde, desto mer insåg han att han kunde göra. Han började jogga – bara några få minuter till en början, och stannade för att vila när smärtan tilltog – och så småningom en och en halv kilometer per dag. När ångesten, isoleringen och depressionen minskade, gjorde även smärtan det. Efter två månader var Sam stark nog att få hemundervisning. Han slog upp matteboken och började ta igen det han hade missat i skolan. Han gick till frisören och klippte håret för första gången på fyra år. Han skaffade glasögon för att inte anstränga ögonen så mycket och köpte några nya klädesplagg. Du skulle ha sett Sams stolta min den dagen när han kom till min mottagning med nya sneakers, en ny ryggsäck och ett brett leende. Han var som en helt annan tonåring. Sam ägnade hela det mötet åt att entusiastiskt visa upp sina böcker, sitt pennfodral och sitt skolschema.

När Sam med tiden återvände till skolan – vältränad, starkare, friskare – var det inte bara en, utan två tjejer som bjöd honom på skolbalen. Han sa ja till båda. När Sam tog sin examen gick han upp på scenen – den här tonåringen som tidigare varit paralyserad av ångest, uppgivenhet och smärta – och sa att om någon för fyra år sedan hade sagt att han skulle gå ut high school, skulle han aldrig ha trott på det.

Sams neurolog, en etablerad läkare som sitter i styrelsen för flera prestigefyllda medicinska tidskrifter, häpnade över Sams anmärkningsvärda framsteg och kallade dem för ”ett mirakel”. ”Vad gav du

för magiskt piller till den där grabben?” frågade han häpet. När jag förklarade att behandlingen inte hade varit något piller, utan att vi i stället hade riktat in oss på Sams emotionella och sociala smärta utöver den fysiska, beskyllde han mig för att ”stigmatisera” Sam. Han hävdade att ångest och depression inte hade något med migrän att göra och slutade skicka patienter till mig – trots att han hade behandlat Sam med piller och behandlingar i fyra år utan att det hade lett till någon förbättring.

1. Den smärtsamma sanningen

Smärta i siffror

Sams fall är visserligen extremt, men det är ett klassiskt exempel på hur vi fortsätter att felbehandla smärta – och skälet till att vi fortsätter att plågas.

Smärta är en del av människans villkor. Inte en enda av oss slipper undan. Smärtan kommer till oss alla, om den inte redan har gjort det – i form av fysisk skada, förlossningssmärta, ryggont eller bara genom att kroppen åldras. Många av oss hanterar smärta just nu; smärta

är trots allt ett symtom som ingår i nästan alla kända åkommor och sjukdomar. Faktum är att omkring 1,9 miljarder människor runt om i världen för närvarande lever med långvarig (kronisk) smärta, 100 miljoner bara i USA.1 Om dessa siffror låter höga får du tänka om –enligt de flesta beräkningar är det sannolikt underskattningar. Smärta är allmänt utbredd, ökänt svår att mäta och behandlas vanligtvis som ett symtom på andra bakomliggande tillstånd, såsom ledinflammation, cancer eller migrän. Dessutom omfattar de här siffrorna inte de som drabbas av akut, kortvarig smärta, de som lever på sjukhem, vuxna i det militära eller interner. Smärta är en oerhörd ekonomisk belastning som kostar USA över 635 miljarder dollar per år i medi-

cinska kostnader och förlorad arbetsinsats. Och även om man kanske tror att långvarig smärta är förbehållen äldre, drabbar den även barn: långvarig smärta hos barn, där vanliga tillstånd som ont i huvudet och ont i magen ingår, drabbar ett av tre barn. Som den opportunist den är drabbar smärtan alla lika, oberoende av kön, ras och kultur runt om i världen. Ingen undantas.

Våra behandlingar fungerar inte

Med tanke på hur vanligt det är med smärta är det häpnadsväckande att vi är så dåliga på att behandla den. Under de senaste decennierna har det uppstått en påfallande skillnad mellan smärtprevalens och smärthantering: enkelt uttryckt så fungerar inte våra behandlingar. I stället för att minska ökar det vi kallar långvarig smärta i omfattning – och påverkar i dag fler människor än vad cancer, hjärtsjukdom och diabetes gör tillsammans.2 Smärta är den allra vanligaste orsaken till att man söker vård. Samtidigt dör tusentals människor varje år i överdoser av opioider, det vanligaste smärtstillande medlet, som fortfarande skrivs ut för allt från tandvärk till smärta i ländryggen. Men trots att läkemedelsindustrin äntligen har ställts till svars och betalar ut mer än 50 miljarder dollar i skadestånd och kompensationer för falsk marknadsföring, har det inte löst vårt problem med smärta. Det är inte bara läkemedelsbehandlingar som misslyckas. Smärtbehandlingar som går ut på att operera, bränna bort, amputera, injicera och skära bort förfelar sitt syfte lika ofta. Ta ryggont som exempel. Det är en av de vanligaste typerna av långvarig smärta och påverkar upp till 85 procent av USA:s befolkning. Kirurgi är en av de mest rekommenderade och populära lösningarna. Men behandlingen ger ofta så dåligt resultat att de misslyckade försöken har fått en egen formell medicinsk diagnos: misslyckad ryggkirurgi. Inom vården erkänner man nu öppet att ryggoperationer inte är den bästa lösningen mot

långvarig ryggsmärta. Faktum är att operationer inte fungerar bättre än insatser utan ingrepp – och leder dessutom galet nog till ökad funktionsnedsättning och långvarig opioidanvändning.3

Medicinska apparater som ryggmärgsstimulering, ett sorts implantat som skickar elektriska impulser till ryggmärgen, lyckas inte heller. De har inte visat sig ha bättre effekt än placebo och medför dessutom betydande risker.4 Kirurgi som botemedel vid andra tillstånd där smärta ingår är lika tveksamma: Journal of Pain Research rapporterar att långvarig smärta drabbar upp till 60 procent av patienterna efter vanliga operationer.

Men mitt i alla katastrofer och all förtvivlan förblir behandlingen av smärta något av ett mysterium – trots att den inte behöver vara det.

Smärtmedicinens utbildningsmiss

Ett av de främsta skälen till att smärta fortsätter att vara missförstådd och felbehandlad är att det stora flertalet av oss aldrig har fått lära oss hur den fungerar. Det är inte vårt eget fel att vi inte får den utbildning som vi behöver. Skrämmande nog gäller det även de flesta som arbetar inom vårdens olika discipliner, till och med läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter. En nyligen genomförd studie avslöjar att det i 96 procent av läkarutbildningarna i USA inte finns någon obligatorisk, riktad smärtutbildning alls.5 Inom andra vårdyrken, till exempel sjuksköterska och psykolog, får man ännu mindre. För att inte tala om patienterna – alltså, alla vi andra. Vi får ingenting. De få medicinska fakulteter som erbjuder smärtutbildning avsätter mindre än fem timmar åt ämnet under mer än fyra års utbildning och tar upp det i korta föreläsningar och seminarier.6 I typiska fall är smärta ett underämne inbakat i kurser som anestesi eller farmakologi och inte en egen, multidisciplinär kurs. När undervisning om smärta förekommer ligger dess fokus primärt, om inte uteslutande,

på anatomi och fysiologi – studiet av kroppens uppbyggnad och dess funktioner.7 För att inte dra den felaktiga slutsatsen att det är enbart läkarutbildningen som har ett så förenklat fokus kan vi se att det gäller utbildning i smärta över hela linjen av vårdyrken, däribland fysioterapi och kiropraktik, som vanligtvis brukar förkunna att ”problemet sitter i vävnaderna”.

(Spoilervarning: det gör det inte.)

Mina egna efterforskningar bekräftar samma sak. Undersökningar bland mina studenter, kollegor och professorer på Stanford och University of California San Francisco – läkare som redan har fullföljt fyra års läkarutbildning – avslöjar att de endast fick sparsam eller ingen utbildning i smärta under sin studietid.8 Kursen i smärtforskning som jag håller i är för de flesta den första som de har erbjudits.

Jag vill vara tydlig med att det här inte är vårdpersonalens fel. Inom alla discipliner har det i åratal höjts röster för en bättre utbildning i smärthantering. När läkare inom primärvården får svara på en formell undersökning är det faktiskt hela 82 procent som bedömer sin utbildning i smärthantering som frustrerande otillräcklig. Och två tredjedelar av våra läkare – personer som har valt att studera medicin för att kunna lindra och bota – rapporterar att deras utbildning inte fullt ut räcker till för att behandla långvarig smärta, vilket får dem att känna sig oförberedda, överlastade och utbrända.

Om vetenskapen bakom smärta sällan lärs ut och därför sällan förstås, är det inte längre så konstigt att vi inte vet hur vi ska behandla den. I egenskap av en person som lider av smärta nu eller kommer att göra det någon dag i framtiden, borde det här bekymra dig. Mycket.

Biomedicinens välsignelse och börda

Det är ingen nyhet att smärtutbildning saknas inom hälso- och sjukvården. I mer än ett decennium har experter hänvisat till det som ett av de främsta hindren för effektiv smärtbehandling, och det har till och med kallats för en ”kris”.9 Ett skäl till den här krisen är att vår förståelse för smärta har djupa rötter i det förflutna.

Den sedan länge föråldrade biomedicinska modellen som modern smärtmedicin vilar på härrör från tiden före 400 f.v.t. Den är så gammal att den vida föregår Descartes, en filosof som skilde psyket från kroppen ungefär som man kopplar loss en häst från en kärra. Den här urgamla föreställningen om mänsklig hälsa ägnar sig uteslutande åt anatomi och fysiologi, fokuserar stuprörsvis på kroppsdelarna som smärtar snarare än på hela personen. Smärta skylls därför helt och hållet på skador, hållning, felställningar, ”asymmetrier”, överbelastningar och diskbråck.

Vad du än plågas av har du förmodligen hört samma sak.

Trots stora framsteg inom forskning och läkekonst som visar att smärta är en komplicerad neurobiologisk företeelse som påverkas av tankar, känslor, social hälsa och till och med miljö, fortsätter vi felaktigt att bedöma smärta som ett rent biomedicinskt problem som kräver en rent biomedicinsk lösning: det vill säga tabletter och ingrepp.10

När scanningar och tester inte avslöjar något fysiskt fel, någon sjukdom eller någon skada, ordineras patienterna helt enkelt värktabletter och vila – eller, ännu värre, får höra att smärtan ”sitter i huvudet”. Den här överdrivet förenklade synen leder till att man envist och med stor risk försummar andra väl etablerade smärtdrivande faktorer, som kan finnas i sociala, emotionella eller miljömässiga sammanhang. Eftersom vår nuvarande modell nonchalerar dessa faktorer riskerar vi att vården gör mer skada än nytta.

Sanningen är den att vi vet bättre. Att smärta är multifaktoriell –inte enbart biologisk – är ett vetenskapligt faktum med stöd i många decenniers forskning. Jag ska ägna resten av boken åt att bevisa det för dig. Men av olika skäl, som i många fall har att göra med vårt vinstdrivande sjukvårdssystem, är värktabletter fortfarande ett fast inslag i den förlegade biomedicinska modellen. Vi fortsätter att behandlas som isolerade kroppsdelar trots att vi ryms i en hypersammankopplad kropp.

Kostnaderna för den här ineffektiva strategin är dyster läsning. USA ligger, föga smickrande, högt upp på listan över de länder i världen som skriver ut mest opioider. Vi har 4,6 procent av världens befolkning, men har historiskt konsumerat över 80 procent av hela världens opioidlager.i Enligt US Centers for Disease Control ökade mängden opioidrelaterade dödsfall med 4 250 procent mellan 1979 och 2015.

Dessa dödsfall överlappar med smärtkrisen: fler människor i USA dör av en överdos av förskrivna opioider än av kokain och heroin tillsammans. Medan vår kultur ofta stigmatiserar heroinanvändare, kallar dem ”missbrukare” och ”psykiskt sjuka”, rapporterar 80 procent av personerna i fråga att deras första opioid var ett smärtstillande läkemedel som de fått på recept.11 Det vi har gjort mot människor som lever med smärta – människor som du och jag – är helt enkelt brottsligt. Det är inte min mening att nedvärdera biomedicinen, som har skapat livräddande lösningar där det tidigare inte fanns några. Det är tack vare biomedicinen som vi har penicillin, vacciner och läkemedel mot cancer, som vi har fått fram proteser och kan utföra hjärttransi) Dessa siffror varierar beroende på vem man frågar. En nyare rapport från 2021 noterar att ”USA rymmer mindre än 5 % av världens befolkning men år 2009 konsumerade i grova tal 30 % av världens opioider, inklusive mer än 99 % av världens hydrokodon och 80 % av värdens oxikodon.” Källor: Duff, J. (2021). Consumption of Prescription Opioids for Pain (Congressional Research Service). Manchikanti, L. & Singh, A. (2008). Therapeutic opioids: A ten-year perspective on the complexities and complications of the escalating use, abuse, and nonmedical use of opioids. Pain Physician, 11(2S), S63.

plantationer och som gör att vi nu kan leva tills vi blir hundra år gamla. Men när det gäller smärta missar vi helhetsbilden om vi fokuserar enbart på skelett, blånader och kroppsdelar. För neurovetenskapen visar att även hjärnan spelar roll – liksom miljön där vi har växt upp, tankarna vi tänker och maten vi äter.

Pådrivna av ett trasigt hälso- och sjukvårdssystem, påverkan från Big Pharma och dålig smärtutbildning, fortsätter de smärtstillande medlen att svika såväl patienter som vårdansvariga. Samtidigt fortsätter klyftan att öka mellan problemen som smärtan så tydligt orsakar och tiden vi investerar i att undervisa om och behandla den.

II. Men vi kan rätta till det

Nu till de goda nyheterna. Och det finns många.

Tack vare nya framsteg inom neurovetenskap och läkekonst, förstår vi smärta bättre nu än någonsin förr. Och med den kunskapen får vi också en bättre förståelse för hur vi kan läka. Den verkliga behandlingen av långvarig smärta är inte något magiskt piller eller någon enkel lösning. Men den är inte heller något mysterium.

Vi vet nu att smärta är både mer komplex och mer intuitiv och enkel än vi känt till förut. Kärnan i det hela är tre huvudsakliga sanningar som har förändrat smärtmedicinens landskap i grunden. Den första är vår uppfattning om var smärtan uppstår. Hur frestande det än är att tro att smärtan uppstår uteslutande i den kroppsdel som gör ont, är det i själva verket inte sant. Smärtan konstrueras i stället av hjärnan. Bland annat av de delar i hjärnan där känslor uppstår. Faktum är att forskning bekräftar att känslor är en väsentlig del av smärtupplevelsen och att de konstant justerar volymen på smärtan. Det här innebär att smärta – all smärta – alltid är både fysisk och emotionell. Vi vet det intuitivt, i och med att vi har märkt att kroppen värker mer under

perioder med mycket stress och stora påfrestningar, att vi kortvarigt kan glömma smärtan när vi blir uppslukade av någon aktivitet vi älskar, och att depression faktiskt gör ont.

Den andra viktiga konsekvensen av att smärtan omlokaliseras är att neurovetenskapen erbjuder en stor skopa med hopp. Studier visar att hjärnan är ”plastisk”, formbar, befinner sig i ständig förändring. Termen för det är neuroplasticitet, och innebär att våra nervceller har förmågan att förändra sitt sätt att koppla ihop sig och kommunicera som respons på nya stimuli. Varje gång du till exempel lägger en ny väg till jobbet på minnet, eller övar in ett nytt musikstycke, dras nervbanorna i hjärnan om och skapar nya nätverk. På så sätt förändras hjärnans struktur och funktion ständigt under hela livet genom nya intryck, tid och erfarenhet. Hjärnan fortsätter faktiskt att omformas och förändras fram till den dag vi dör. Det är hoppingivande, uppmuntrande nyheter för personer som lever med smärta – för om hjärnan kan förändras kan smärtan förändras. Det här är ett mantra värt att upprepa.

Den tredje viktiga uppdateringen av vår kunskap om smärta kräver att vi överger den föråldrade, inaktuella biomedicinska modellen. Smärta, visar det sig, handlar aldrig enbart om ryggskott, brutna ben eller blåslagna kroppsdelar. Forskning visar snarare att smärta är biopsykosocial.12,13,14,15,16,17 Det betyder att det finns tre områden inom mänsklig hälsa som alla är lika viktiga för smärtproduktion (och smärtreduktion!): biologi, psykologi och sociologi. Hur kontraintuitivt det än kan verka finns det tusen och åter tusen studier som bekräftar att stress, trauma, psykisk hälsa, social hälsa, ensamhet, livsstil och miljö påverkar smärtan vi känner lika mycket som ett brutet ben. Vårt kortsiktiga fokus på enbart ”bio-delen” innebär att vi missar två tredjedelar av smärtproblemet.

Det är knappast någon överraskning att alla dessa hälsoområden

är inbördes förbundna med varandra. Om man ändrar på ett element påverkas osvikligen även de andra. Till exempel leder förändrade känslor, som stress och ångest (psykologi), till förändringar i kemin i hjärnan, hormonnivåer, muskelspänningar och immunfunktion (biologi). Sömn och motion (biologi) förändrar vårt humör i grunden (psykologi) och vår förmåga att arbeta, fungera och umgås (sociologi). Sociologiska faktorer, som miljö, livsstil, kost och socialt stöd, förändrar våra hormoner och kemin i hjärnan (biologi) liksom våra tankar och känslor (psykologi). Faktum är att de här tre områdena av hälsan – den biologiska, den psykologiska och den sociologiska –ständigt interagerar med återkopplingar till varandra så att vart och ett påverkar de båda andra.

Visst har skador och sjukdomar betydelse – stor betydelse – men de är inte allt när det handlar om smärta. Neurovetenskapen bekräftar att all information har betydelse för hjärnan när den bestämmer huruvida den ska alstra smärta och i vilken grad. Vi ska snart titta närmare på hur det här fungerar på detaljnivå, kika in i både hjärnan och kroppen. Men slutsatsen här är lika uppenbar som djupgående. Eftersom smärta är en produkt av en kombination av biopsykosociala faktorer, måste behandlingen också vara biopsykosocial.

I fallet med långvarig smärta räcker det inte med att behandla enbart ryggen eller fokusera på ett enda knä. Som vårdgivare gör vi inte vårt jobb om vi bara skriver ut recept eller rekommenderar operation. Och som patienter gör vi oss en gigantisk otjänst om vi accepterar en sådan begränsad, reduktionistisk behandlingsplan. För att behandla smärta effektivt måste vi även fokusera på emotionell hälsa, social hälsa och miljöhälsa.

Behandlingar som fungerar

Jag utlovade goda nyheter, och det kommer mer.

Vi vet inte bara sanningen om smärta, vi vet också hur vi ska behandla den.

Under de senaste tio åren har vi funnit att biopsykosociala behandlingar inriktade på biologiska och psykosociala faktorer är mest effektiva och uttömmande – betydligt bättre än enbart läkemedel.18,19,20 De visar sig också vara mer ekonomiskt hållbara genom att både sänka behandlingskostnaderna och förkorta lidandet.21 Sådana interdisciplinära program omfattar en rad ”ickefarmakologiska” insatser – som frustrerande nog och till föga nytta definieras av vad de inte är, snarare än av vad de är. (Ingen förvånas väl över att Big Pharmas långa, klibbiga förgreningar har förorenat även behandlingsbeskrivningarna.) Sådana behandlingar vilar på berg av forskning, har gott om evidens för sin effektivitet och vinner allt större mark inom läkekonsten. Tyvärr har många av dessa biopsykosociala behandlingsprotokoll marginaliserats som ”alternativa” eller ”komplementära” och besväras därför av stigma och missförstånd. Om det skulle råda några oklarheter i frågan är dessa insatser varken alternativa eller komplementära: de är bara läkekonst. Men trots alla bevis blir sådana behandlingar som jag beskriver här i boken ofta förbisedda, överhoppade eller rent av förkastade. Det finns många anledningar till det, bland annat den felaktiga föreställningen att de riktar in sig enbart på mental hälsa, inte fysisk, att det råder brist på utbildade och tillgängliga utförare, att försäkringsbolag ger liten eller ingen ersättning (medan de glatt ersätter så många dyra operationer du mäktar med, men sällan en enda psykoterapisession), att läkarna är ovilliga att remittera till andra utförare på grund av den kultur av skepsis som råder och att patienter avböjer därför att de känner sig stigmatiserade, avvisade och osynliga.

Trots stigma och missförstånd som gör att de inte används, riktar de här behandlingarna, ironiskt nog, in sig på delar av receptet som ofta förbises: det vi tänker och känner, hur ofta vi rör på oss, kvaliteten på vår kost och vår sömn, vilket umgänge vi har, till och med vilka trauman vi bär på. Det är inte så konstigt att precis samma faktorer som samverkar för att alstra smärta också bidrar till att läka den. Att rikta in sig på dessa faktorer kan i sin tur förändra biologin – inte bara psykologin – för att i slutänden förändra den smärta vi känner.

Bekräftelse uppifrån

Varken smärtkrisen eller opioidepidemin kommer att förändras förrän utbildningen i smärta och den kliniska praktiken hinner ifatt forskningen. Vi kommer att sitta fast tills vi börjar utvidga behandlingarna till att inkludera emotionell hälsa, social hälsa och miljöhälsa. Evidensen för den här reviderade inställningen är nu så överväldigande, så universellt accepterad, att styrande organ och politiskt ansvariga på högsta nivå ställer krav på förändring – alla driver på för en rörelse i riktning mot biopsykosociala metoder och bort från enbart kirurgi och läkemedelsbehandling.ii Trots att den sällan tilllämpas är den nuvarande, uppdaterade standardrekommendationen vid långvarig smärta att välja effektiva, icke-farmakologiska behandlingar först, innan man sätter in potentiellt beroendeframkallande läkemedel.22

Som det sägs inom medicinen: gör ingen skada.

Men smärtmedicinen förändras inte där det har som mest betydelse: i våra hem och på våra sjukhus, läkarmottagningar och smärtkli-

ii Till de styrande organ som förespråkar biopsykosociala metoder för att behandla smärta hör National Institutes of Health, Centers for Disease Control, International Association for the Study of Pain (världens största och mest inflytelserika smärtforskningsorganisation), Institute of Medicine, Association of American Medical Colleges, Joint Commission for hospitals och många fler.

niker. Så länge som Big Pharma har en mångmiljardbudget som de kan använda för att utnyttja vår okunskap och sälja oss uppfattningen att smärta är enbart fysisk, kommer vi att fortsätta att försöka bota smärta med piller.

Oavsett om du har plockat upp den här boken därför att du är trött på behandlingar som inte fungerar, du är rädd för att smärtan aldrig ska upphöra, du har arbetat inom vården och blivit utbränd eller du helt enkelt lever i en åldrande kropp, välkommen. Vi ska nu vända uppochner på smärtmedicinen.

Vad du än har fått höra – att långvarig smärta ”inte går att behandla”, att tabletter är den enda lösningen, att smärta inte har någon känd orsak och därför inget känt botemedel – finns det hopp. Läkning är möjlig och den här boken ger en tydlig karta över vägen dit. Var gör det ont? bygger på den senaste neurovetenskapen, evidensen och forskningen. Den möter smärtan ur ett helt unikt perspektiv, beskriver vetenskapen bakom hur känslor, förnimmelser och miljöer påverkar smärtan vi känner i precis lika hög grad som en fysisk skada.

Den beskriver vilken roll som ångest, depression och trauma spelar för smärtan, den beskriver i stora drag vad som får våra nuvarande behandlingar att misslyckas och den erbjuder en ljus väg framåt. Den överbryggar klyftan mellan medicin och psykologi, mellan det fysiska och det emotionella, för att nå in till kärnan av att förstå och behandla smärta.

För genom att förstå smärta – verkligen förstå den – kan vi förändra liv. Det förändrade Sams liv och det har förändrat mitt.

Jag hoppas att det också kommer att förändra ditt.

2 Den verkliga vetenskapen om smärta

HUR SMÄRTA FUNGERAR OCH VARFÖR VI HAR DEN

Världens snabbaste människa

Det finns en god chans att du har hört talas om Usain Bolt, även kallad ”Lightning Bolt”.

Han är den snabbaste nu levande människan.

Som sprinter fängslade Bolt tävlingsarenor med förbluffade åskådare när han slog flera världsrekord på OS 2008 och 2016. Hans kropp är en enastående, supertrimmad löparmaskin. Bolt springer inte bara: han flyger fram. Med spända käkar och drypande av svett tycks hans fötter knappt röra vid marken. Hans fart är ingen illusion: Bolt håller världsrekorden på 100 meter, 200 meter och 4x100-meter. Han har vunnit nio olympiska guldmedaljer. Han är känd som en naturbegåvning och en av de bästa idrottstalangerna på jorden, och han är den genom tiderna främste sprintern.

Röntgenbild på skolios. (t.h.)

Källa: iStock.com/oceandigital

Usain Bolt, världens snabbaste man. (nedan)

Källa: Kyodo news via Getty Images

Usain Bolt har dessutom en allvarlig sjukdom. Den heter skolios. Skolios är ett progressivt tillstånd i vilket patientens ryggrad av okänd anledning böjs i sidled eller vrids, och det kan leda till begränsad rörlighet, hoptryckta inre organ, svårigheter att andas och nedsättande långvarig smärta. I sina svåraste former kan det vara livshotande. Skolios brukar i allmänhet korrigeras med korsetter, kirurgi eller bådadera, medan smärtan hanteras med läkemedel. Häpnadsväckande nog är Bolts ryggrad så vriden att hans kropp är asymmetrisk – hans högra ben är mer än en centimeter kortare än hans vänstra. Forskare som har studerat Bolts till synes omöjliga biomekanik har kommit fram till att ett resultat av hans patologiska ryggrad är att vänsterbenet har kontakt med marken 14 procent längre tid än högerbe-

net när han springer, och att det tar i marken med en helt annan kraft. Med tanke på graden av strukturell skada på Bolts ryggrad, de ojämna höfterna och benen och sättet på vilket detta påverkar hans steg, skulle man kunna tro att han har oerhört ont. Det är just det som är lögnen som vi har matats med: att skada och smärta är en och samma sak. Faktum är att om unge Usain hade träffat en annan läkare skulle han kanske ha fått höra att han aldrig skulle kunna gå normalt … än mindre springa.

I stället rapporterar den här elitidrottaren att hans rygg ”inte direkt stör honom”, när han kommenterar att han inte har någon svår smärta.1 Faktum är att Bolts ryggradsbesvär har hämmat honom så lite att de fortfarande inte har korrigerats.2 Ännu mer häpnadsväckande är att läkarna tror att Bolts onormala steg och asymmetrier i stället för att vara ett hinder har hjälpt honom att springa snabbare. 3

Det är förstås sant att ben kan brytas, muskler sträckas, leder svullna och senor brista. Det är sant att ryggraden kan böjas och vridas. Och det är sant att allt detta kräver uppmärksamhet och vård. Visst kan kroppsdelar skadas, men det är inte där SMÄRTAN bor.

Om myterna som populariserats om smärta var sanna – om vävnadsskador och onormal anatomi som syns på röntgenbilder var den enda källan till smärta – skulle Usain Bolt aldrig ha kunnat svischa förbi som en oljad blixt i tv-rutan. Han skulle aldrig ha stått på en olympisk prispall med stora, glänsande muskler, prydd med medaljer och den jamaicanska flaggan och vinkat stolt till publiken. Han skulle ha suttit stilla, funktionsnedsatt av smärta, varit hänvisad till en sjukhussäng – och fått titta på de olympiska spelen på tv i stället, som vi andra vanliga dödliga.

Det är dags att skrota allt vi har fått höra – att skriva om alla myter som vi har läst om. För smärta är så mycket mer än vad vi har fått lära oss att tro. För att få en chans att behandla smärta effektivt måste vi