Παιδιατρική | Τόμος 85 • Tεύχος 1 • Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος - Απρίλιος 2022

Τετραµηνιαίο επιστηµονικό περιοδικό της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας Τόµος 85 | Τεύχος 1

Ιανουάριος | Φεβρουάριος | Μάρτιος | Απρίλιος 2022

Four mo nt hl y s c ient if ic j ou rna l of the Greek Pa ed ia tric Society

Volume 85 | Number 1

January | February | March | April 2022

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος

Τόμος 85 | Τεύχος 1 | Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος - Απρίλιος 2022 Τετραμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Περιεχόμενα 008

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Στέλιος Αντωνιάδης

010

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα Μαρία Σιώρη, Αναστασία Μπαρμπούνη, Ελένη Κορνάρου, Νικόλαος Βλαχάδης

026

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ Σύνδρομο DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) σε παιδιατρικούς ασθενείς: μια οντότητα της τελευταίας δεκαετίας. Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Γκέτση Βασιλική, Ηλιάδης Ανδρέας

036

Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς: Μια συστηματική ανασκόπηση Χρήστος Τριανταφύλλου, Ευαγγελία Χωριανοπούλου, Ελένη Κουρκούνη, Δημήτριος Φιλίππου, Δάφνη Καϊτελίδου, Θεοκλής Ζαούτης, Γεωργία Κουρλαμπά

046

Παράγοντες κινδύνου παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας στην Ελλάδα: μια σύντομη ανασκόπηση Κουτσαυτίκη Χρυσή, Κοντελέ Ιωάννα, Βασιλάκου Τώνια

Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Σ. Αντωνιάδης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

056

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Αγόρι με πολυουρία και πολυδιψία Ελπίς Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου, Βασιλική Μελικόκη, Αλέξανδρος Κονιδάρης, Ειρήνη Δικαιάκου, Σπυριδούλα Πάρχα, Στέφανος Μιχαλάκος

064

Κορίτσι υπό θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και στασιμότητα ύψους Μαρία Δίκου, Ελπίς Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου, Σοφία Λέκα-Εμίρη, Μαρία Καφετζή, Φανή Αθανασούλη, Στέφανος Μιχαλάκος

072

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ Στέλιος Αντωνιάδης

074

ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ Στέλιος Αντωνιάδης

076

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

President A. Constantopoulos

Volume 85 | Number 1 | January - February - March - Αpril 2022 Four monthly publication of the Greek Paediatric Society

Contents 008

EDITORIAL Stelios Antoniadis

010

RESEARCH STUDY Trends in Cancer Mortality Among Adolescents in Greece Maria Siori, Anastasia Barbouni, Eleni Kornarou, Nikolaos Vlachadis

026

REVIEW ARTICLES DRESS Syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) in childhood: a clinical entity of the last decade. Review of the literature Gketsi Vasiliki, Iliadis Andreas

036

Measures for the prevention and treatment of pressure ulcers in paediatric patients: A systematic review Christos Triantafyllou, Evangelia Chorianopoulou, Eleni Kourkouni, Dimitrios Filippou, Daphne Kaitelidou, Theoklis Zaoutis, Georgia Kourlaba

046

Risk factors of childhood and adolescence overweight and obesity in Greece: a brief review Koutsaftiki Chryssie, Kontele Ioanna, Vassilakou Tonia

Editorial board Editor- in- Chief S. Antoniadis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st.

GR - 15451, Ν. Psychiko Tel.: +302107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Annual subscription All foreign countries: US$50

056

CASE REPORTS Case report of a boy with polyuria and polydipsia Elpis–Athina Vlachopapadopoulou, Vasiliki Melikoki, Alexander Konidaris, Eirini Dikaiakou, Spyridoula Parcha, Stefanos Michalacos

064

Case report of a girl treated with inhaled corticosteroids who presented with growth failure Maria Dikou, Elpis–Athina Vlachopapadopoulou, Sofia Leka–Emiris, Maria Kafetzi, Fani Athanasouli, Stefanos Michalacos

072

BETWEEN COLLEAGUES Stelios Antoniadis

074

BOOK PRESENTATION Stelios Antoniadis

076 INSTRUCTIONS TO AUTHORS

008

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ

Α

γαπητοί συνάδελφοι εκλεκτοί φίλοι Σε κάθε επικοινωνία μας μένω με την εντύπωση ότι η επόμενη θα σημάνει το τέλος της πανδημίας που μας ταλαιπωρεί εδώ και δύο περίπου χρόνια. Δεν είμαι αισιόδοξος άνθρωπος αλλά δεν μπορεί κανείς να μην ελπίζει και να ονειρεύεται την επιστροφή στην κανονικότητα, στις προ κορονοϊού συνήθειες μας. Σε αυτήν την επιστολή δεν μπορώ ακόμα να πω τίποτα αλλά πιστεύω στην επόμενη να έχουν πραγματοποιηθεί οι ευχές όλων μας. Για πολλά χρόνια είχαμε την οικονομική κρίση που τόσα πολλά άλλαξε και τόσους πολλούς έφερε στα πρόθυρα της δυστυχίας και της απογοήτευσης. Μετά εντελώς αναπάντεχα παρουσιάστηκε η πανδημία με τις τόσες πολλές χιλιάδες θανάτους και τα άλλα επακόλουθα και σαν να μην έφταναν όλα αυτά ήχησαν και πάλι οι σάλπιγγες του πολέμου. Είχαμε σεισμούς, είχαμε λιμούς, λοιμούς και καταποντισμούς μόνο που ευτυχώς δεν είδαμε ακόμα βροχή από ακρίδες. Το μόνο ευχάριστο γεγονός των τελευταίων μηνών ήταν το Συνέδριο των Υποειδικοτήτων το οποίο όπως και όλα τα προηγούμενα είχε μεγάλη επιτυχία. Ο αριθμός αυτών που το παρακολούθησαν τόσο με τη φυσική τους παρουσία όσο και διαδικτυακά ήταν πάρα πολύ μεγάλος. Τα θέματα που παρουσιάστηκαν είχαν ιδιαίτερο ενδιαφέρον και οι ομιλητές, όπως και οι πρόεδροι των συνεδριών ήταν εξαιρετικοί. Οι απόψεις μου στηρίζονται στη συνεδριακή μου εμπειρία όσο και στις ερωτήσεις και τα σχόλια που άκουσα, διάβασα. Είμαι βέβαιος πως και τα προσεχή συνέδριά μας θα στεφτούν με αντίστοιχη επιτυχία.

Σας εύχομαι μια πραγματικά Καλή Ανάσταση Με ιδιαίτερη πάντα εκτίμηση και συναδελφική αγάπη

Στέλιος Αντωνιάδης Παιδίατρος - Καρδιολόγος Παίδων Καθηγητής - Διευθυντής

009

010

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

Αλληλογραφία Νικόλαος Βλαχάδης Βησαρίου 5, Ηλιούπολη, 16345, Αθήνα Τ. 6976658565 E. vlaxadis@gmail.com

Μαρία Σιώρη, Αναστασία Μπαρμπούνη, Ελένη Κορνάρου, Νικόλαος Βλαχάδης

Περίληψη Εισαγωγή: Η θνησιμότητα των εφήβων από καρκίνο, κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, παρουσιάζει πτωτικές τάσεις διεθνώς, ωστόσο εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό ποσοστό της συνολικής εφηβικής θνησιμότητας. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η παρουσίαση της εξέλιξης της θνησιμότητας από καρκίνο στους εφήβους τις τελευταίες πέντε δεκαετίες στην Ελλάδα. Μέθοδοι: Πραγματοποιήθηκε συλλογή και στατιστική επεξεργασία των επίσημων εθνικών στοιχείων των θανάτων στην Ελλάδα κατά φύλο και αιτία θανάτου, καθώς και τα πληθυσμιακά δεδομένα για την ηλικιακή ομάδα 15-19 ετών για τα έτη 1970-2018. Υπολογίστηκαν για κάθε έτος, συνολικά και κατά φύλο, ο δείκτης νεοπλασματικής θνησιμότητας και το επί τοις εκατό ποσοστό των θανάτων από καρκίνο επί του συνόλου των θανάτων της ηλικιακής ομάδας 1519 ετών. Η ανάλυση των διαχρονικών τάσεων έγινε με ανάλυση παλινδρόμησης (regression analysis) με την χρήση του στατιστικού λογισμικού Joinpoint Regression Program, Version 4.7.0.0, με υπολογισμό του ετήσιου ρυθμού μεταβολής (Annual Percent Change-APC). Αποτελέσματα: Την περίοδο 1970-2018, η εφηβική νεοπλασματική θνησιμότητα ήταν συνολικά 6,3 ανά 100.000 στους άρρενες και 4,6 ανά 100.000 στις θήλεις. Η εφηβική νεοπλασματική θνησιμότητα παρουσίασε σταθερή πτωτική τάση και στα δύο φύλα, η οποία ήταν εντονότερη στους άρρενες: Άρρενες: APC= -2,1 (95%CI: -2,7 ως -1,6, p<0,001), Θήλεις: APC= -1,7 (95%CI: -2,3 ως 1,2, p<0,001). Το ποσοστό των νεοπλασματικών θανάτων επί του συνόλου των θανάτων κατέγραψε σταθερή πτωτική τάση τις 3 πρώτες δεκαετίες και στα δύο φύλα (Άρρενες: 19702003: APC= -1,9, 95%CI: -2,8 ως -0,9, p<0,001, Θήλεις: 1970-2001: APC= -1,2, 95%CI: -2,2 ως -0,3, p=0,014), η οποία αντιστράφηκε σε έντονη αυξητική τάση τα τελευταία χρόνια (Άρρενες: 2003-2018: APC= 4,1 (95%CI: 0,8 ως 7,5, p=0,016, Θήλεις: 2001-2018: APC= 4,4, 95%CI: 1,9 ως 6,9, p<0,001). Συμπεράσματα: Η βελτίωση των θεραπειών οδήγησε σε σταθερή μείωση της νεοπλασματικής θνησιμότητας των εφήβων στην Ελλάδα τα τελευταία 50 χρόνια. Εν τούτοις, τις τελευταίες δύο δεκαετίες ο καρκίνος αποτελεί όλο και σημαντικότερο αίτιο θνησιμότητας στην εφηβική ηλικία, λόγω της συγκριτικά μεγαλύτερης πτώσης των άλλων αιτιών θνησιμότητας, κυρίως των ατυχημάτων. Λέξεις-κλειδιά: Εφηβική θνησιμότητα, καρκίνος, εφηβική νεοπλασματική θνησιμότητα, Ανάλυση εξελικτικών τάσεων

Μαρία Σιώρη Ελένη Κορνάρου Νικόλαος Βλαχάδης Τμήμα Πολιτικών Δημόσιας Υγείας, Σχολή Δημόσιας Υγείας, Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής

Αναστασία Μπαρμπούνη Τμήμα Δημόσιας και Κοινοτικής Υγείας, Σχολή Δημόσιας Υγείας, Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής

011

RESEARCH STUDY

Correspondence Nikolaos Vlachadis Visariou 5, Ilioupolis, 163 45, Athens, Greece T. +306976658565 E. vlaxadis@gmail.com

Trends in Cancer Mortality Among Adolescents in Greece Maria Siori, Anastasia Barbouni, Eleni Kornarou, Nikolaos Vlachadis

Abstract Background: Adolescent cancer mortality has been declining internationally in the recent decades, but remains an important part of overall adolescent mortality. The aim of this study is to present the trend of cancer mortality in adolescents during the last five decades in Greece.

Methods: The official national data of deaths in Greece by sex and cause of death were collected and statistically processed, as well as the population data for the age group 1519 years for the years 1970-2018. For each year, in total and by sex, the cancer mortality rate and the percentage of cancer deaths of the total deaths of the age group 15-19 years were calculated. The analysis of time trends was performed by regression analysis using the Joinpoint Regression Program, Version 4.7.0.0, to calculate the APC (Annual Percent Change).

Results: During the period 1970-2018, total adolescent cancer mortality was 6.3 per 100,000 in males and 4.6 per 100,000 in females. Cancer death rate in adolescents showed a steady downward trend in both sexes, which was more pronounced in males: Males: APC = -2.1 (95% CI: -2.7 to -1.6, p <0.001), Females: APC = -1.7 (95% CI: -2.3 to 1.2, p <0.001). The percentage of neoplastic deaths among total deaths recorded a steady downward trend in the first 3 decades in both sexes (Males: 1970-2003: APC = -1.9, 95% CI: -2.8 to -0.9, p <0.001, Females: 1970-2001: APC = -1.2, 95% CI: -2.2 to -0.3, p = 0.014), which was reversed to a significant rising trend in recent years (Males: 2003 -2018: APC = 4.1 (95% CI: 0.8 to 7.5, p = 0.016, Female: 2001-2018: APC = 4.4, 95% CI: 1.9 to 6.9, p <0.001).

Conclusions: The improvement of the treatments has led to a steady reduction of the mortality rates of adolescents in Greece in the last 50 years. However, in the last two decades, cancer has become an increasingly important cause of adolescent mortality, due to the relatively larger decline in other causes of mortality, mainly accidents.

Keywords: Adolescent mortality; cancer; adolescent cancer mortality, time trend analysis Maria Siori Eleni Kornarou Nikolaos Vlachadis Department of Public Health Policy, School of Public Health, University of West Attica, Athens, Greece

Anastasia Barbouni Department of Public and Community Health, School of Public Health, University of West Attica, Athens, Greece

Εισαγωγή Ο καρκίνος αποτελεί τη δεύτερη πιο συχνή αιτία θανάτου και επηρεάζει τους ανθρώπους όλων των ηλικιών σε παγκόσμια κλίμακα. Ο καρκίνος αποτελεί την δεύτερη πιο συχνή αιτία θανάτου και επηρεάζει τους ανθρώπους όλων των ηλικιών σε παγκόσμια κλίμακα. Ο καρκίνος στην εφηβική ηλικία είναι σπάνιος, δεδομένου ότι οι περισσότεροι καρκίνοι εμφανίζονται στους μεγαλύτερους ενήλικες, αποτελεί όμως σημαντικό κομμάτι της συνολικής εφηβικής θνησιμότητας (1). Ο καρκίνος στην εφηβική ηλικία παρουσιάζει ιδιαιτερότητες σε σύγκριση με τις νεοπλασίες των ενηλίκων αλλά και αυτών που εμφανίζονται στην παιδική ηλικία, ως προς την επιδημιολογία, τους ιστολογικούς τύπους, την διάγνωση, τη θεραπεία, αλλά και τις ψυχολογικές επιπτώσεις στους ασθενείς. Στην πλειονότητα τους, τα νεοπλάσματα που προσβάλλουν τους εφήβους είναι σποραδικά και, σε αντίθεση με πολλούς καρκίνους στους ενήλικες, δεν συνδέονται στενά με τον τρόπο ζωής ή με περιβαλλοντικούς παράγοντες κινδύνου. Aν και οι τύποι καρκίνου που παρατηρούνται στους εφήβους δεν είναι μοναδικοί σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα, είναι συχνά διαφορετικοί από τους αντίστοιχους συνηθέστερους σε μικρά παιδιά και ενήλικες.

012

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

Επιπλέον, τα νεοπλάσματα στους εφήβους συχνότερα διαγιγνώσκονται με καθυστέρηση λόγω της σπανιότητας των όγκων αυτών, της έλλειψης αποτελεσματικών δοκιμασιών screening, αλλά και εξαιτίας της ίδιας της εφηβικής ηλικίας που συνδέεται με καλή γενική υγεία. Οι επιπτώσεις του καρκίνου στον έφηβο είναι εξαιρετικά σοβαρές διότι η εφηβεία είναι μια κρίσιμη περίοδος της ζωής για την ανάπτυξη της προσωπικότητας και της κοινωνικότητας, και την προετοιμασία για τις πανεπιστημιακές σπουδές (2, 3). Τις τελευταίες δεκαετίες η εφηβική θνησιμότητα από καρκίνο έχει σημειώσει σταθερά πτωτικές τάσεις διεθνώς, κυρίως λόγω της μεγάλης βελτίωσης των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Η θεραπεία του παιδικού και εφηβικού καρκίνου αποτελεί μία από τις πιο σημαντικές επιτυχίες της Ιατρικής κατά το δεύτερο ήμισυ του 20ου αιώνα. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η παρουσίαση και ανάλυση των εξελικτικών τάσεων των δεικτών θνησιμότητας από καρκίνο των εφήβων στον Ελληνικό πληθυσμό τις τελευταίες 5 δεκαετίες με στόχο την αποτύπωση της διαχρονικής πτώσης της εφηβικής νεοπλασματικής θνησιμότητας αλλά και της παρούσας κατάστασης στη χώρα μας.

Μέθοδοι Στην παρούσα μελέτη συμπεριλήφθηκε το σύνολο των θανάτων από νεοπλασματική νόσο στον Ελληνικό πληθυσμό που αφορούν στην ηλικιακή ομάδα 15-19 ετών συνολικά και κατά φύλο για τη χρονική περίοδο από το 1970 ως και το 2018 (το πιο πρόσφατο έτος με διαθέσιμα στοιχεία), σύμφωνα με τα στοιχεία από τα πιστοποιητικά θανάτου, από την Ελληνική Στατιστική Αρχή (4). Επίσης, από την ίδια πηγή συλλέχθηκαν τα δεδομένα για το σύνολο των θανάτων ηλικίας 15-19 ετών συνολικά και κατά φύλο. Ως θάνατοι από νεοπλασίες ταξινομήθηκαν αυτοί με αιτίες θανάτου: C00-D48 σύμφωνα με την 10η Διεθνή Ταξινόμηση Νόσων (International Classification of Diseases ICD-10) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (World Health Organization, WHO) για τα έτη 2014-2016, 140-239 κατά ICD-9 για τα έτη 1979-2013, και 140-199 κατά ICD-8 για τα έτη 1970-1978. Για τον υπολογισμό των δεικτών νεοπλασματικής θνησιμότητας αντλήθηκαν τα αντίστοιχα δεδομένα του υπολογιζόμενου πληθυσμού της χώρας για την ηλικιακή ομάδα 15-19 ετών συνολικά και κατά φύλο για τα 49 υπό εξέταση έτη. Στη συνέχεια, υπολογίστηκαν και παρουσιάζονται αναλυτικά για κάθε έτος συνολικά και κατά φύλο, ο αριθμός των εφηβικών θανάτων από καρκίνο και ο δείκτης εφηβικής νεοπλασματικής θνησιμότητας (υπολογιζόμενος ως το πηλίκο του αριθμού των εφηβικών θανάτων από καρκίνο προς τον ενδιάμεσο εφηβικό πληθυσμό και εκφραζόμενο ως αριθμός νεοπλασματικών θανάτων ανά 100.000). Επιπλέον, υπολογίστηκε το επί τοις εκατό ποσοστό των θανάτων από καρκίνο επί του συνόλου των θανάτων συνολικά και κατά φύλο. Το ποσοστό αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία από πλευράς δημόσιας υγείας διότι δείχνει την σημασία και το «βάρος» του καρκίνου στη θνησιμότητα των εφήβων. Επίσης για κάθε έτος υπολογίστηκε το πηλίκο των φύλων (Άρρενες/Θήλεις) (Sex ratio) της εφηβικής θνησιμότητας. Επίσης, έγινε υπολογισμός του συνολικού αριθμού των εφηβικών θανάτων που αποφεύχθηκαν λόγω της μείωσης της νεοπλασματικής θνησιμότητας από το 1970 στο 2018 μετά από σύγκριση των ετήσιων παρατηρούμενων θανάτων με τους αναμενόμενους θανάτους αν είχε παραμείνει σταθερή η εφηβική νεοπλασματική θνησιμότητα και ίση με αυτή του έτους 1970. Οι αναμενόμενοι νεοπλασματικοί θάνατοι υπολογίστηκαν με πολλαπλασιασμό του δείκτη εφηβικής νεοπλασματικής θνησιμότητας του έτους 1970 με τον υπολογιζόμενο συνολικό εφηβικό πληθυσμό για κάθε έτος από το 1971 ως το 2018. Οι απευχθέντες νεοπλασματικοί θάνατοι υπολογίστηκαν ως το αλγεβρικό άθροισμα των διαφορών των παρατηρούμενων από τους αναμενόμενους θανάτους για το σύνολο των 49 ετών. Για τον αριθμό των εφηβικών θανάτων, την εφηβική θνησιμότητα και το επί τοις εκατό ποσοστό των θανάτων από καρκίνο επί του συνόλου των θανάτων κατά φύλο υπολογίστηκαν οι διαχρονικές τάσεις (trends). Ο προσδιορισμός των διαχρονικών τάσεων έγινε με ανάλυση παλινδρόμησης (regression analysis), με την χρήση του στατιστικού λογισμικού Joinpoint Regression Program, Version 4.7.0.0; Statistical Methodology and Applications Branch, Surveillance Research Program, National Cancer Institute, United States of America. Το εν λόγω λογισμικό χρησιμοποιήθηκε προκειμένου να εντοπιστούν τα σημεία καμπής (joinpoints) στα οποία η διαχρονική τάση μεταβάλλεται σε στατιστικά σημαντικό βαθμό. Για κάθε

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

υποπερίοδο υπολογίζεται ο ετήσιος ρυθμός μεταβολής (Annual Percent Change-APC) της θνησιμότητας. Στην παρούσα ανάλυση επιτράπηκε η μέγιστη χρήση 4 joinpoints (μέγιστο: 5 υποπερίοδοι) και απαιτήθηκε η ύπαρξη 2 τουλάχιστον σημείων (points) μεταξύ 2 joinpoints.

Αποτελέσματα Συνολικά, την περίοδο 1970-2018, καταγράφονται 16.728 θάνατοι ηλικίας 15-19 ετών, εκ των οποίων οι 1.851 είναι θάνατοι από κακοήθεις νεοπλασίες. Το συνολικό ποσοστό των νεοπλασματικών θανάτων επί του συνόλου των εφηβικών θανάτων είναι 11,1%. Τα αντίστοιχα ποσοστά στους άρρενες είναι 8,9% (1.094 θάνατοι από καρκίνο επί συνόλου 12.228 θανάτων) και πολύ υψηλότερο στα θήλεα 16,8% (757 θάνατοι από καρκίνο επί συνόλου 4.500 θανάτων). Στις απώλειες ζωής εφήβων από νεοπλάσματα, τα αγόρια αποτελούν το 59,1% και τα κορίτσια το 40,9%. Η νεοπλασματική θνησιμότητα ήταν συνολικά για τα αγόρια 6,3 θάνατοι από καρκίνο ανά 100.000 και για τα κορίτσια 4,6 θάνατοι από καρκίνο ανά 100.000. Συνολικά, η νεοπλασματική θνησιμότητα των εφήβων αγοριών είναι 37% μεγαλύτερη των κοριτσιών. Την περίοδο 1970-2018, ο συνολικός ετήσιος αριθμός των εφηβικών νεοπλασματικών θανάτων κυμαίνεται από 69 το 1975 (μέγιστο) ως το ελάχιστο 10 το 2013, με μέση τιμή 37,8. Από το 2010 και μετά, ο συνολικός αριθμός θανάτων από καρκίνο σε εφήβους στην Ελλάδα κυμαίνεται σταθερά σε <25 ανά έτος (Διάγραμμα 1). Κατά φύλο, ο ετήσιος αριθμός εφηβικών νεοπλασματικών θανάτων κυμαίνεται από 45 το 1975 (μέγιστο) ως το ελάχιστο 5 το 2013, με μέση τιμή 22,3, για τους άρρενες, και από μέγιστη τιμή 32 (το 1977 και το 1979) ως το ελάχιστο 5 τα έτη 2003 και 2013, με μέση τιμή 15,4, για τις θήλεις (Διάγραμμα 2). Η διαχρονική τάση από το 1970 ως το 2018 είναι σταθερά πτωτική και στα δύο φύλα, με εντονότερο ρυθμό στα αγόρια (APC= -2,7, 95%CI: -3,3 ως -2,1, p<0,001) (Διάγραμμα 3), σε σύγκριση με τα κορίτσια (APC= -2,3, 95%CI: -2,9 ως -1,8, p<0,001) (Διάγραμμα 4).

80 70

Αριθμός Θανάτων

60 50 40 30 20

0

19 70 19 71 19 72 19 73 19 74 19 75 19 76 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18

10

Διάγραμμα 1. Αριθμός εφηβικών νεοπλασματικών θανάτων (ηλικίας 15-19 ετών) στην Ελλάδα. Σύνολο. 1970-2018.

013

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

Άρρενες

Θήλεις

50 45 40

Αριθμός Θανάτων

35 30 25 20 15 10 5 0

19 70 19 71 19 72 19 73 19 74 19 75 19 76 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18

014

Διάγραμμα 2. Αριθμός εφηβικών νεοπλασματικών θανάτων (ηλικίας 15-19 ετών) στην Ελλάδα κατά φύλο. 1970-2018.

Διάγραμμα 3. Διαχρονική τάση του αριθμού των εφηβικών νεοπλασματικών θανάτων (ηλικίας 15-19 ετών) στην Ελλάδα. Άρρενες. 1970-2018. APC= -2,7 (95%CI: -3,3 ως -2,1, p<0,001).

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

Διάγραμμα 4. Διαχρονική τάση του αριθμού των εφηβικών νεοπλασματικών θανάτων (ηλικίας 15-19 ετών) στην Ελλάδα. Θήλεις. 1970-2018. APC= -2,3 (95%CI: -2,9 ως -1,8, p<0,001).

Η συνολική εφηβική νεοπλασματική θνησιμότητα είναι 5,5 θάνατοι ανά 100.000, με διακύμανση από 9,8 ανά 100.000 το 1975 (μέγιστο), ως το ελάχιστο 1,8 ανά 100.000 το 2013 (Διάγραμμα 5). Κατά φύλο, η εφηβική θνησιμότητα από καρκίνο κυμαίνεται από 12,5 ανά 100.000 το 1975 (μέγιστο) ως το ελάχιστο 1,8 ανά 100.000 το 2013, με μέση τιμή 6,3 ανά 100.000 στους άρρενες, και από μέγιστη τιμή 9,2 ανά 100.000 το 1977 ως την ελάχιστη τιμή 1,6 ανά 100.000 το 2003, με μέση τιμή 4,6 ανά 100.000 στις θήλεις (Διάγραμμα 6). Η εφηβική νεοπλασματική θνησιμότητα καταγράφει σταθερή πτωτική τάση κατά την περίοδο 1970-2018, και στα δύο φύλα, η οποία ήταν εντονότερη στους άρρενες με APC= -2,1 (95%CI: -2,7 ως -1,6, p<0,001) (Διάγραμμα 7), σε σύγκριση με τις θήλεις με APC= -1,7 (95%CI: -2,3 ως 1,2, p<0,001) (Διάγραμμα 8).

12

Θνησιμότητα (ανά 100.000)

10

8

6

4

0

19 70 19 71 19 72 19 73 19 74 19 75 19 76 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18

2

Διάγραμμα 5. Εφηβική νεοπλασματική θνησιμότητα (ανά 100.000) (ηλικίας 15-19 ετών) στην Ελλάδα. Σύνολο. 1970-2018.

015

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

Άρρενες

Θήλεις

14

12

Θνησιμότητα (ανά 100.000)

10

8

6

4

2

0

19 70 19 71 19 72 19 73 19 74 19 75 19 76 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18

016

Διάγραμμα 6. Εφηβική νεοπλασματική θνησιμότητα (ανά 100.000) (ηλικίας 15-19 ετών) στην Ελλάδα κατά φύλο. 1970-2018.

Διάγραμμα 7. Διαχρονική τάση της εφηβικής νεοπλασματικής θνησιμότητας (ανά 100.000) (ηλικίας 15-19 ετών) στην Ελλάδα. Άρρενες. 1970-2018. APC= -2,1 (95%CI: -2,7 ως -1,6, p<0,001).

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

Διάγραμμα 8. Διαχρονική τάση της εφηβικής νεοπλασματικής θνησιμότητας (ανά 100.000) (ηλικίας 15-19 ετών) στην Ελλάδα. Θήλεις. 1970-2018. APC= -1,7 (95%CI: -2,3 ως 1,2, p<0,001).

Το Sex Ratio (Πηλίκο των φύλων) της εφηβικής νεοπλασματικής θνησιμότητας είναι συνολικά 1,37 (η θνησιμότητα των αγοριών 37% μεγαλύτερη των κοριτσιών), με διακύμανση από 2,56 το 1999 (μέγιστο) ως 0,53 το 2006 (ελάχιστο). Σε 39 από τα 49 έτη, το Sex Ratio έχει τιμή υψηλότερη του 1 (η θνησιμότητα από καρκίνο των αγοριών μεγαλύτερη των κοριτσιών) (Διάγραμμα 9).

3

Sex Ratio

2

0

19 70 19 71 19 72 19 73 19 74 19 75 19 76 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18

1

Διάγραμμα 9. Sex Ratio (Άρρενες/Θήλεις) της εφηβικής νεοπλασματικής θνησιμότητας (ηλικίας 15-19 ετών) στην Ελλάδα. 1970-2018.

017

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

Στη συνέχεια υπολογίστηκε ο αριθμός των θανάτων από αποφεύχθηκαν λόγω της μείωσης της εφηβικής καρκινικής θνησιμότητας από το 1970 ως το 2018. Στην υπό εξέταση χρονική περίοδο η βελτίωση της καρκινικής θνησιμότητας οδήγησε στην αποφυγή συνολικά 849 θανάτων εφήβων, εκ των οποίων οι 497 αποσοβήθηκαν στην τελευταία 20ετία (1999-2018). Η εξέλιξη του ετήσιου αριθμού των αποφευχθέντων εφηβικών νεοπλασματικών θανάτων απεικονίζεται στο Διάγραμμα 10. Οι αρνητικοί αριθμοί κατά τα έτη 1971, 1975, 1977 και 1979 αποδίδονται στο ότι η εφηβική νεοπλασματική θνησιμότητα των ετών αυτών ήταν υψηλότερη αυτής του 1970. Στο Διάγραμμα 11 απεικονίζεται η εξελικτική τάση του αριθμού των αποφευχθέντων εφηβικών νεοπλασματικών θανάτων, ο οποίος εμφανίζει αυξητική τάση τις 2 πρώτες δεκαετίες (1970-1987: APC= 21,1, 95%CI: 13,1 ως 29,7, p<0,001), ενώ τις τελευταίες 3 δεκαετίες παραμένει αμετάβλητος παρά την βελτίωση της νεοπλασματικής θνησιμότητας λόγω της πτωτικής τάσης του εφηβικού πληθυσμού (1987-2018: APC= 0,6, 95%CI: 2,1 ως 3,4, p=0,660).

50

40

30

Αριθμός Θανάτων

20

10

0

-10

-20

19 70 19 71 19 72 19 73 19 74 19 75 19 76 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18

018

Διάγραμμα 10. Αριθμός ετήσιων θανάτων εφήβων που αποφεύχθηκαν λόγω της μείωσης της εφηβικής νεοπλασματικής θνησιμότητας στην Ελλάδα. 1970-2018.

Διάγραμμα 11. Εξελικτικές τάσεις του ετήσιου αριθμού των θανάτων εφήβων που αποφεύχθηκαν λόγω της μείωσης της εφηβικής νεοπλασματικής θνησιμότητας στην Ελλάδα. 1970-2018. 1970-1987: APC= 21,1 (95%CI: 13,1 ως 29,7, p<0,001), 1987-2018: APC= 0,6 (95%CI: 2,1 ως 3,4, p=0,660).

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

Την περίοδο 1970-2018, οι νεοπλασματικοί θάνατοι αποτελούν συνολικά το 11,1% των θανάτων εφήβων ηλικίας 15-19 ετών, με διακύμανση από 17% τα έτη 2016 και 2017 ως το ελάχιστο 5% το 2001 (Διάγραμμα 12). Οι θάνατοι από καρκίνο αποτελούν το 8,9% των συνολικών θανάτων αγοριών ηλικίας 15-19 ετών, με διακύμανση από 15% το 1975 και το 2016 ως 4% το 2001, ενώ στα κορίτσια τα αντίστοιχα ποσοστά είναι υψηλότερα, με μέση τιμή 16,8%, και διακύμανση από 30% το 2018 ως 6% το 2003 (Διάγραμμα 13). Είναι φανερό ότι οι νεοπλασματικοί θάνατοι αποτελούν σταθερά μεγαλύτερο ποσοστό θανάτων στις έφηβες, σε σύγκριση με τους εφήβους. Το ποσοστό των θανάτων από καρκίνο επί του συνόλου των θανάτων κατέγραψε σταθερή πτωτική τάση τις 3 πρώτες δεκαετίες και στα δύο φύλα, η οποία αναστρέφεται σε έντονη αυξητική τάση τα τελευταία χρόνια. Συγκεκριμένα, στους έφηβους άρρενες, η διαχρονική τάση του ποσοστού των νεοπλασματικών θανάτων επί του συνόλου των θανάτων εμφανίζει πτωτική τάση την περίοδο 1970-2003 με APC= -1,9 (95%CI: -2,8 ως -0,9, p<0,001) η οποία ακολουθείται από έντονη ανοδική τάση την τελευταία 15ετία 2003-2018 με APC= 4,1 (95%CI: 0,8 ως 7,5, p=0,016) (Διάγραμμα 14), ενώ στις έφηβες καταγράφεται αντίστοιχα πτωτική τάση την περίοδο 1970-2001 με APC= -1,2 (95%CI: -2,2 ως -0,3, p=0,014) και ανοδική τάση την περίοδο 2001-2018 με APC= 4,4 (95%CI: 1,9 ως 6,9, p<0,001) (Διάγραμμα 15).

18 16 14 12

(%)

10 8 6 4

0

19 70 19 71 19 72 19 73 19 74 19 75 19 76 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18

2

Εικόνα 12. Ποσοστό επί τοις εκατό των νεοπλασματικών θανάτων επί του συνόλου των εφηβικών θανάτων (ηλικίας 15-19 ετών) στην Ελλάδα. Σύνολο. 1970-2018. Άρρενες

Θήλεις

35 30 25

(%)

20 15 10

0

19 70 19 71 19 72 19 73 19 74 19 75 19 76 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18

5

Εικόνα 13. Ποσοστό επί τοις εκατό των νεοπλασματικών θανάτων επί του συνόλου των εφηβικών θανάτων (ηλικίας 15-19 ετών) στην Ελλάδα κατά φύλο. 1970-2018.

019

020

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

Διάγραμμα 14. Διαχρονικές τάσεις του επί τοις εκατό ποσοστού των νεοπλασματικών θανάτων επί του συνόλου των εφηβικών θανάτων (ηλικίας 15-19 ετών) στην Ελλάδα. Άρρενες. 1970-2018. 1970-2003: APC= -1,9 (95%CI: -2,8 ως -0,9, p<0,001), 2003-2018: APC= 4,1 (95%CI: 0,8 ως 7,5, p=0,016).

Διάγραμμα 15. Ποσοστό επί τοις εκατό των θανάτων από καρκίνο επί του συνόλου των εφηβικών θανάτων (ηλικίας 15-19 ετών) στην Ελλάδα. Θήλεις. 1970-2018. 1970-2001: APC= -1,2 (95%CI: -2,2 ως -0,3, p=0,014), 2001-2018: APC= 4,4 (95%CI: 1,9 ως 6,9, p<0,001).

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

Συζήτηση Η παρούσα ανάλυση αναδεικνύει τη μεγάλη μείωση της εφηβικής νεοπλασματικής θνησιμότητας στον Ελληνικό πληθυσμό τις τελευταίες 6 δεκαετίες. Τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι η θνησιμότητα από καρκίνο στους εφήβους της χώρας μας μειώθηκε σταθερά και στα δύο φύλα, περισσότερο στα αγόρια και λιγότερα στα κορίτσια. Οι θάνατοι από εφηβικό καρκίνο στην Ελλάδα την υπό εξέταση χρονική περίοδο είναι συνολικά 1.851 με συνολική μέση τιμή λιγότερο από 40 θάνατοι ανά έτος, εκ των οποίων το 60% αγόρια και το 40% έφηβα κορίτσια. Στο σύνολο της χρονικής περιόδου που εξετάσαμε περίπου 1 στους 9 θανάτους εφήβων ήταν από καρκίνο, με την αναλογία αυτή να είναι 1 στα 6 στα κορίτσια και 1 στα 11 στα αγόρια. Ο καρκίνος αποτελεί τη δεύτερη κυριότερη αιτία θανάτου στους εφήβους. Παγκοσμίως, τα κύρια αίτια θανάτου της ηλικίας αυτής είναι οι εξωτερικές κακώσεις, ειδικά τα οδικά τροχαία ατυχήματα, ενώ σημαντικό ρόλο, ιδιαίτερα στις αναπτυσσόμενες χώρες, έχουν οι ανθρωποκτονίες και οι αυτοκτονίες (5, 6). Στις Ηνωμένες Πολιτείες υπολογίζεται ότι το 2021 θα εμφανιστούν 5.090 νέες περιπτώσεις καρκίνου και 590 θάνατοι από την νόσο σε εφήβους ηλικίας 15-19 ετών. Από τα δεδομένα αυτά προκύπτει επίπτωση 25 ανά 100.000 και θνησιμότητα περίπου 3 θάνατοι ανά 100.000 (7). Οι θάνατοι από καρκίνο αφορούν κυρίως στις μεγαλύτερες ηλικίες, αλλά δυστυχώς ένας σημαντικός αριθμός εφήβων επίσης χάνουν τη ζωή τους από νεοπλασίες κάθε χρόνο στη χώρα μας. Η επιβάρυνση είναι μεγαλύτερη για τα έφηβα αγόρια, τα οποία έχουν 37% υψηλότερο κίνδυνο θανάτου από καρκίνο, σε σύγκριση με τα έφηβα κορίτσια. Αν και η επίπτωση του εφηβικού καρκίνου δεν διαφέρει σημαντικά μεταξύ των δύο φύλων, εν τούτοις η θνησιμότητα για τα αγόρια είναι σταθερά μεγαλύτερη διεθνώς (8). Η σταθερή βελτίωση των δεικτών θνησιμότητας από καρκίνο οδήγησε στην αποφυγή συνολικά περίπου 850 θανάτων εφήβων κατά την περίοδο 1970-2018, εκ των οποίων περίπου οι 500 θάνατοι αποσοβήθηκαν την τελευταία 20ετία. Παρά την συνεχή πτωτική τάση της εφηβικής νεοπλασματικής θνησιμότητας, ο αριθμός των αποφευχθέντων εφηβικών θανάτων εμφανίζει σταθεροποιητική εξελικτική τάση τις τελευταίες 3 δεκαετίες λόγω της συρρίκνωσης του εφηβικού πληθυσμού της χώρας. Περαιτέρω, αναλύθηκαν οι εξελικτικές τάσεις του ποσοστού των θανάτων από καρκίνο κατά τις τελευταίες 5 δεκαετίες στην Ελλάδα, προκειμένου να αναδειχθεί το “βάρος” του καρκίνου στη συνολική θνησιμότητα των εφήβων. Η ανάλυση αυτή κατέδειξε ότι η νεοπλασματική θνησιμότητα αποτελεί όλο και μικρότερο τμήμα της συνολικής εφηβικής θνησιμότητας κατά τις πρώτες 3 δεκαετίες της μελέτης. Εν τούτοις, τις τελευταίες 2 δεκαετίες η τάση της αναλογίας των θανάτων από καρκίνο είναι σταθερά ανοδική και στα δύο φύλα. Αυτό προφανώς αποδίδεται στην μικρότερη βελτίωση της νεοπλασματικής θνησιμότητας σε σύγκριση με τα άλλα αίτια εφηβικής θνησιμότητας, τα οποία παρουσιάζουν ταχύτερη βελτίωση τα τελευταία χρόνια. Η βελτίωση αφορά κυρίως στην θνησιμότητα από οδικά τροχαία ατυχήματα, που αποτελούν την κυριότερη αιτία θανάτου στην εφηβική ηλικία (9). Τα λεμφώματα και οι όγκοι του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι οι συχνότεροι όγκοι που εμφανίζονται στην εφηβική ηλικία ενώ την τρίτη θέση καταλαμβάνουν οι λευχαιμίες. Οι τρεις αυτές ομάδες νεοπλασιών αποτελούν περισσότερο από το 50% της συνολικής επίπτωσης και νεοπλασματικής θνησιμότητας των εφήβων (7). Άλλες σημαντικές κατηγορίες νεοπλασμάτων στους εφήβους αποτελούν οι όγκοι του θυρεοειδούς, των γονάδων και των οστών, κυρίως το οστεοσάρκωμα. Γενικότερα, στους ενήλικες κυριαρχούν οι όγκοι επιθηλιακής προέλευσης, ενώ στους εφήβους κυριαρχούν οι όγκοι ενδοθηλιακής και μεσεγχυματικής προέλευσης (10). Τα επιδημιολογικά στοιχεία από τις Ηνωμένες Πολιτείες δείχνουν ότι η επίπτωση του εφηβικού καρκίνου αυξήθηκε σταθερά κατά περίπου 0,7% ετησίως τις τελευταίες 5 δεκαετίες για λόγους που δεν είναι καλά κατανοητοί (11). Εν τούτοις, η πρόοδος στη θεραπευτική των καρκίνων αυτών έχει οδηγήσει σε αξιοθαύμαστη μείωση της θνησιμότητας κατά περίπου 60%, από 7,1 ανά 100.000 το 1970 σε 2,9 θανάτους ανά 100.000 το 2018. Μεγάλο τμήμα αυτής της μείωσης

021

022

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

αποδίδεται στην μείωση της θνησιμότητας στις λευχαιμίες (κατά 68%) και τα λεμφώματα (κατά 85%), ενώ η βελτίωση της θνησιμότητας των όγκων του κεντρικού νευρικού συστήματος υπήρξε μικρότερη (περίπου 30%). Τις τελευταίες 5 δεκαετίες η 5ετής επιβίωση για το σύνολο των νεοπλασμάτων της εφηβείας βελτιώθηκε από το 65% στο 85%. Συγκεκριμένα, η 5ετής επιβίωση ξεπερνά το 90% για τα λεμφώματα και τους γοναδικούς όγκους, ενώ κυμαίνεται γύρω στο 70-75% για τις λευχαιμίες και τους όγκους του κεντρικού νευρικού συστήματος και των οστών (7). Αντίστοιχα δεδομένα βελτίωσης της εφηβικής νεοπλασματικής θνησιμότητας έχουν δημοσιευτεί και από άλλες χώρες (12-15). Το πιο χαρακτηριστικό παράδειγμα της θεραπευτικής προόδου των τελευταίων δεκαετιών στα νεοπλάσματα της εφηβικής ηλικίας αποτελεί η οξεία λεμφογενής λευχαιμία, η οποία θεωρούνταν ανίατη στη δεκαετία του 1950, όμως στο τέλος του 20ου αιώνα η 5ετής επιβίωση προσέγγισε το 90% (16). Η επιδημιολογία των νεοπλασιών παρουσιάζει σημαντική διαφοροποίηση στα παιδιά και τους εφήβους, σε σύγκριση με τους ενήλικες. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η αιτιολογία των εφηβικών όγκων είναι άγνωστη. Έχει υπολογιστεί ότι λιγότερο από 10% των περιπτώσεων μπορεί να αποδοθεί σε κληρονομικούς παράγοντες, όπως στην περίπτωση του ρετινοβλαστώματος και ορισμένων οικογενών συνδρόμων, όπως τα σύνδρομα Li-Fraumeni και Beckwith-Wiedemann, και η αναιμία Fanconi (17). Κατά συνέπεια είναι λίγες και οι δυνατότητες που υπάρχουν προς το παρόν για την πρωτογενή πρόληψη των εφηβικών καρκίνων. Παρέμβαση πρωτογενούς πρόληψης για τον παιδιατρικό και τον εφηβικό καρκίνο είναι η χορήγηση φυλλικού οξέος στην κύηση, η οποία φαίνεται ότι συσχετίζεται με μειωμένη επίπτωση όγκων του κεντρικού νευρικού συστήματος σε παιδιά και εφήβους (18). Επίσης, η αποφυγή έκθεσης στην υπεριώδη και την ιονίζουσα ακτινοβολία είναι προστατευτική για την εκδήλωση μελανώματος, καρκίνου του θυρεοειδούς και αιματολογικών κακοηθειών. Η εγκατάσταση υγιεινών συνηθειών σχετικά με την διατροφή και την σωματική άσκηση στην εφηβική ηλικία μπορεί να παίξει κεντρικό ρόλο στη πρόληψη του καρκίνου στις επόμενες δεκαετίες της ζωής (19). Δεν υπάρχει τεκμηρίωση για την εφαρμογή screening για τον εφηβικό καρκίνο στο γενικό πληθυσμό (3). Η διαλογή (screening) και έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου στους εφήβους αποτελεί μια πρόκληση λόγω της συχνά μη ειδικής κλινικής εικόνας και του χαμηλού βαθμού υποψίας δεδομένης της χαμηλής επίπτωσης της νόσου, σε συνδυασμό με τη δυσκολία στη διαγνωστική προσπέλαση. Οι περισσότεροι έφηβοι τείνουν να είναι υγιείς και δύσκολα αναζητούν ιατρική εξέταση, ιδιαίτερα οι άρρενες, ενώ, επιπλέον, η περίοδος της εφηβείας είναι αφενός μια περίοδος αυξανόμενης ανεξαρτησίας αλλά και έμφασης στην ανάπτυξη δεξιοτήτων και την προετοιμασία για ανώτερες σπουδές (2). Η θεραπευτική του καρκίνου σε όλες τις ηλικίες σημειώνει αξιοσημείωτη πρόοδο τις τελευταίες δεκαετίες, με αποτέλεσμα τη μείωση της θνησιμότητας των νεοπλασμάτων και στην χώρα μας (20). Εν τούτοις, η θεραπεία των νεοπλασμάτων στους εφήβους παρουσιάζει σειρά προκλήσεων και δυσκολιών. Η χημειοθεραπευτική και ακτινοθεραπευτική αγωγή γενικά γίνεται καλύτερα ανεκτή στους εφήβους, σε σύγκριση με τους μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς, και παρουσιάζει καλύτερη θεραπευτική αποτελεσματικότητα και μικρότερη οξεία τοξικότητα, αν και οι μακροχρόνιες επιπτώσεις της μπορεί να αποτελέσουν πηγή απώτερων προβλημάτων υγείας για τους επιζήσαντες. Η αύξηση της επίπτωσης σε συνδυασμό με την υψηλή επιβίωση έχουν οδηγήσει σήμερα στην ύπαρξη ενός μεγάλου αριθμού νέων ενηλίκων με ιστορικό εφηβικού καρκίνου οι οποίοι χρειάζονται συστηματική παρακολούθηση για μια σειρά από επιπλοκές, όπως η εμφάνιση δεύτερης νεοπλασίας ή καρδιακής ανεπάρκειας (αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι κυρίως η καρδιοτοξικότητα της χημειοθεραπείας ή και της ακτινοθεραπείας). Σε αυτά τα πλαίσια εντάσσονται και οι παρεμβάσεις για την διατήρηση της γονιμότητας (21). Επιπλέον, οι προκλήσεις στην αντιμετώπιση και διαχείριση των εφηβικών νεοπλασιών περιλαμβάνουν την συχνή καθυστέρηση της διάγνωσης, την προβληματική συμμόρφωση στην αγωγή και την ψυχολογική επιβάρυνση του εφήβου και της οικογένειας. Οι νεοπλασίες προσβάλλουν συχνότερα εφήβους χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου, οπότε επιπλέον προβλήματα πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας και τη θεραπευτική αγωγή είναι δυνατόν να ανακύψουν. Οι έφηβοι, όπως και τα παιδιά έχουν μικρό βαθμό συμμετοχής στις κλινικές δοκιμές των νέων ογκολογικών φαρμάκων (22). Τέλος, η εφηβική ηλικία θεωρείται οριακή μεταξύ της παιδιατρικής και της Ιατρικής των ενηλίκων, γεγονός που

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

δυσχεραίνει περαιτέρω την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση αυτών των περιστατικών (8, 9).

Συμπέρασμα Τα αποτελέσματα της παρούσας ανάλυσης έδειξαν ότι η πρόοδος στην έγκαιρη διάγνωση και, κυρίως, η βελτίωση των θεραπειών οδήγησε σε σταθερή μείωση της νεοπλασματικής θνησιμότητας των εφήβων στην Ελλάδα τα τελευταία 50 χρόνια. Εν τούτοις, τις τελευταίες δύο δεκαετίες, ο καρκίνος αποτελεί όλο και σημαντικότερο αίτιο θνησιμότητας στην εφηβική ηλικία στη χώρα, λόγω της συγκριτικά μεγαλύτερης πτώσης των άλλων αιτιών θνησιμότητας, κυρίως των ατυχημάτων. Παραμένουν περαιτέρω προκλήσεις για την βελτίωση της διάγνωσης και της θεραπείας του καρκίνου της εφηβικής ηλικίας με αποφασιστικό ρόλο για τους φορείς της Δημόσιας Υγείας και της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Η αντιμετώπιση των νεοπλασιών στους εφήβους απαιτεί συστηματική εγρήγορση και διεπιστημονική συνεργασία για την περαιτέρω βελτίωση της θνησιμότητας αλλά και την βελτίωση της ποιότητας ζωής των εφήβων μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.

Βιβλιογραφία 1. GBD 2017 Childhood Cancer Collaborators. The global burden of childhood and adolescent cancer in 2017: an analysis of the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Oncol 2019;20:1211-1225.

2. Barr RD, Ferrari A, Ries L, Whelan J, Bleyer WA. Cancer in Adolescents and Young Adults: A Narrative Review of the Current Status and a View of the Future. JAMA Pediatr 2016;170:495-501.

3. Bryant H. Screening for cancer in children, adolescents, and young adults: questions-and more questions. Cancer 2011;117:2275-80.

4. Ελληνική Στατιστική Αρχή. www.statistics.gr 5. Strong KL, Pedersen J, White Johansson E, Cao B, Diaz T, Guthold R, et al. Patterns and trends in causes of child and adolescent mortality 2000-2016: setting the scene for child health redesign. BMJ Glob Health 2021;6:e004760.

6. Global Burden of Disease 2019 Adolescent Mortality Collaborators. Global, regional, and national mortality among young people aged 10–24 years, 1950-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2021;398:1593-618.

7. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin 2021;71:7-33.

8. Miller KD, Fidler-Benaoudia M, Keegan TH, Hipp HS, Jemal A, Siegel RL. Cancer statistics for adolescents and young adults, 2020. CA Cancer J Clin 2020;70:443-59.

9. Bacopoulou F, Petridou E, Korpa TN, Deligeoroglou E, Chrousos GP. External-cause mortality among adolescents and young adults in Greece over the millennium's first decade 2000-09. J Public Health 2015;37:70-7.

10. Filbin M, Monje M. Developmental origins and emerging therapeutic opportunities for childhood cancer. Nat Med 2019;25:367-76.

11. Scott AR, Stoltzfus KC, Tchelebi LT, Trifiletti DM, Lehrer EJ, Rao P, et al. Trends in Cancer Incidence in US Adolescents and Young Adults, 1973-2015. JAMA Netw Open 2020;3:e2027738.

12. Geraci M, Birch JM, Alston RD, Moran A, Eden TO. Cancer mortality in 13 to 29-year-olds in England and Wales, 1981-2005. Br J Cancer 2007;97:1588-94.

13. Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Trends in cancer mortality at age 15 to 24 years in Europe. Eur J Cancer 2003;39:2611-21.

14. van der Meer DJ, Karim-Kos HE, van der Mark M, Aben KKH, Bijlsma RM, Rijneveld AW, et al. Incidence, Survival, and Mortality Trends of Cancers Diagnosed in Adolescents and Young Adults (15-39 Years): A Population-Based Study in The Netherlands 1990-2016.

Cancers 2020;12:3421.

15. Balmant NV, de Souza Reis R, de Oliveira Santos M, Pinto Oliveira J, de Camargo B. Trends in Cancer Mortality Among Adolescents and Young Adults in Brazil. J Adolesc Young Adult Oncol 2017;6:341-7.

16. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, Reaman GH, Seibel NL. Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 2014;120:2497-506.

17. Zhang J, Walsh MF, Wu G, Edmonson MN, Gruber TA, Easton J, et al. Germline Mutations

023

024

Εξελικτικές τάσεις της εφηβικής θνησιμότητας από καρκίνο στην Ελλάδα

in Predisposition Genes in Pediatric Cancer. N Engl J Med 2015;373:2336-46.

18. Chiavarini M, Naldini G, Fabiani R. Maternal Folate Intake and Risk of Childhood Brain and Spinal Cord Tumors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology 2018;51:82-95.

19. Stiller C. Epidemiology of cancer in adolescents. Med Pediatr Oncol 2002;39:149-55.

20. Vrachnis N, Vlachadis N, Salakos N, Vlachadi M, Iliodromiti Z. Cancer mortality in Greece during the financial crisis. Acta Oncol 2015;54:287-8.

21. Burns KC, Hoefgen H, Strine A, Dasgupta R. Fertility preservation options in pediatric and adolescent patients with cancer. Cancer 2018;124:1867-76.

22. Keegan THM, Parsons HM. Adolescent angst: enrollment on clinical trials. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2018;2018:154-160.

025

026

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Σύνδρομο DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) σε παιδιατρικούς ασθενείς: μια οντότητα της τελευταίας δεκαετίας. Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας.

Αλληλογραφία Γκέτση Βασιλική Νεοχωρόπουλο Ιωαννίνων, Τ.Θ. 339, Τ.Κ. 45500, Ιωάννινα Τ. 2651080785, 6945398479 Ε. vikigetsi@gmail.com

Γκέτση Βασιλική, Ηλιάδης Ανδρέας

Περίληψη Το σύνδρομο DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) είναι μια σοβαρή, δυνητικά θανατηφόρα αντίδραση υπερευαισθησίας σε φάρμακα. Τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά, τα φάρμακα που ενοχοποιούνται συχνότερα είναι τα αντιεπιληπτικά και κυρίως η φαινυντοΐνη και η φαινοβαρβιτάλη. Συνήθως εμφανίζεται 2-8 εβδομάδες μετά την έναρξη της χορήγησης του υπεύθυνου φαρμάκου. Η διάγνωσή του μπαίνει με κριτήρια. Έχει ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων με συχνότερα συμπτώματα τον πυρετό, το εξάνθημα και τη λεμφαδενοπάθεια. Οι ασθενείς παρουσιάζουν επίσης αιματολογικές διαταραχές με συχνότερη την ηωσινοφιλία, καθώς και συστηματικές εκδηλώσεις από διάφορα όργανα (ήπαρ, νεφρούς, πνεύμονες, καρδιά, γαστρεντερικό, Κ.Ν.Σ.). Η συχνότητά του στα παιδιά δεν είναι γνωστή. Αρχικά υπήρχε η εντύπωση ότι αφορούσε μόνο ενήλικες, αλλά την τελευταία δεκαετία διαγνώστηκε και σε παιδιά. Όσον αφορά τα παιδιατρικά περιστατικά, στη βιβλιογραφία υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές και μελέτες με μικρό αριθμό ασθενών. Η θεραπεία περιλαμβάνει την άμεση διακοπή της χορήγησης του υπεύθυνου φαρμάκου, τη χορήγηση κορτικοστεροειδών, ανοσοσφαιρινών (πάντα σε συνέργεια με κορτικοστεροειδή) και σε επιλεγμένες περιπτώσεις ανοσοκατασταλτικών. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν προοπτικές κλινικές μελέτες που να αφορούν τη θεραπεία σε παιδιά. Λέξεις-κλειδιά: σύνδρομο DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), παιδιά. Γκέτση Βασιλική Παιδιατρικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων «Γ. Χατζηκώστα»

Ηλιάδης Ανδρέας Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παίδων, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών

027

REVIEW ARTICLES

Correspondence Gketsi Vasiliki Neochoropoulos of Ioannina, PO Box 339, Postal Code 45500 Τ. +306945398479 Ε. vikigetsi@gmail.com

DRESS Syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) in childhood: a clinical entity of the last decade. Review of the literature.

Gketsi Vasiliki, Iliadis Andreas

Abstract DRESS syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) is a severe and potentially fatal hypersensitivity reaction to drugs. Anticonvulsants are the main drugs involved, both in adults and in children, and mostly phenytoin and phenobarbital. The time onset of clinical manifestations ranges from 2 to 8 weeks after the introduction of the triggering drug. Diagnostic criteria have been suggested and used in order to establish the diagnosis. DRESS syndrome is a complex syndrome with a broad spectrum of clinical features, more frequently fever, rash and lymphadenopathy. Furthermore the patients have hematological findings, more frequently eosinophilia and also visceral involvement (liver, kidneys, lungs, heart, gastrointestinal tract and central nervous system). Incidence of DRESS in children is not well known. Initially there was the impression that it concerns only adults, but in the last decade it was also reported in children. Regarding the pediatric cases, there are only rare references in children in the literature and studies with a small number of patients. The treatment includes the prompt withdrawal of the offending drug, corticosteroids, intravenous immunoglobulin (used in synergy with corticosteroids) and in selected cases immunosuppressant medications. Until today, there are no prospective clinical trials regarding DRESS treatment in children.

Keywords: DRESS syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), children.

Gketsi Vasiliki Pediatric Department, General Hospital of Ioannina «G. Hatzikosta»

Iliadis Andreas Pediatric ICU, University General Hospital of Patras

Εισαγωγή Το σύνδρομο DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) είναι μια δυνητικά θανατηφόρα αντίδραση υπερευαισθησίας σε φάρμακο, που χαρακτηρίζεται από πυρετό, εξάνθημα, λεμφαδενοπάθεια, αιματολογικές διαταραχές και πολυσυστηματικές εκδηλώσεις από διάφορα όργανα. Στη δεκαετία του 1940, την εμφάνιση της υδαντοΐνης στη φαρέτρα της αντιεπιληπτικής αγωγής ακολούθησαν αναφορές περιπτώσεων ασθενών που εμφάνισαν λεμφαδενοπάθεια1, κατάσταση που ονομάστηκε από τον Satlztein «προκαλούμενο από φάρμακα ψευδολέμφωμα» (drug-induced pseudolemphoma). Στη συνέχεια, με τη χορήγηση της καρβαμαζεπίνης, εμφανίστηκε στη βιβλιογραφία το «σύνδρομο υπερευαισθησίας στα αντιεπιληπτικά» (anticonvulsant hypersensitivity syndrome, AHS), που αφορούσε αντίδραση υπερευαισθησίας με εξάνθημα, πυρετό και λεμφαδενοπάθεια. Ακολούθησαν κι άλλες αναφορές αντιδράσεων σε ποικίλα φάρμακα, στις οποίες δόθηκαν διάφορες ονομασίες, όπως drug-induced hypersensitivity (DIHS), hypersensitivity syndrome (HSS), drug-induced delayed multiorgan hypersensitivity syndrome (DIDMOHS). Η ονομασία DRESS syndrome προτάθηκε το 1996 από τον Bocquet2 που πρώτος το αναγνώρισε σε ξεχωριστό σύνδρομο και βασίστηκε σε μια σειρά 24 ασθενών που παρουσιάστηκε από τον Callot. Τρείς (3) από αυτούς τους ασθενείς παρουσίαζαν μόνο λεμφαδενοπάθεια, ενώ

028

Σύνδρομο DRESS σε παιδιατρικούς ασθενείς

οι υπόλοιποι 21 είχαν και ηωσινοφιλία καθώς και συστηματικά συμπτώματα. Αργότερα, το R στο DRESS, που αρχικά αντιστοιχούσε στη λέξη Rash (εξάνθημα), άλλαξε σε Reaction (αντίδραση).3

Επιδημιολογία Η συχνότητα του συνδρόμου DRESS που οφείλεται σε αντιεπιληπτικά φάρμακα κυμαίνεται από 1:1000 έως 1:10.000 στο γενικό πληθυσμό4. Στα παιδιά η συχνότητά του φαίνεται να είναι χαμηλότερη, αν και η πραγματική επίπτωση δεν είναι γνωστή. Η θνητότητα του συνδρόμου είναι 10% στους ενήλικες, ενώ στα παιδιά είναι μικρότερη (3%).5,6,9

Παθογένεια Το σύνδρομο DRESS είναι μια σοβαρή αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου IV (υπότυπος IVb), κατά την οποία ένα φάρμακο ή ο μεταβολίτης του διεγείρει κυτταροτοξικά Τ κύτταρα (CD8+) ή βοηθητικά Τ κύτταρα (CD4+), με επακόλουθο την έναρξη αυτοάνοσων διεργασιών και προσβολή των κυττάρων και των ιστών, καθώς και την απελευθέρωση κυτοκινών (ΙL5, IL13 και IL4 που ενεργοποιούν τα ηωσινόφιλα), IFN-γ που ενεργοποιεί τα μακροφάγα, καθώς και TNF-α (Παράγοντα Νέκρωσης Όγκων α) που προάγει τη διαδικασία της φλεγμονής και του κυτταρικού θανάτου24,34. Η παθογένεια του συνδρόμου είναι πολύπλοκη και δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί. Πιστεύεται ότι αποτελεί συνδυασμό δύο ή περισσοτέρων από τους κάτωθι παράγοντες: 1) Γενετική ανεπάρκεια ή ανωμαλία ενζύμων που σχετίζονται με τον μεταβολισμό διαφόρων φαρμάκων, με αποτέλεσμα την συσσώρευση τοξικών μεταβολιτών φαρμάκων, που συνδέονται ομοιοπολικά με κυτταρικά μακρομόρια προκαλώντας δευτερογενείς ανοσολογικές αντιδράσεις ή ακόμη και κυτταρικό θάνατο. Για παράδειγμα, η ανεπάρκεια μιας συγκεκριμένης υδροξυλάσης (epoxidehydroxylase) που υπεισέρχεται στον μεταβολισμό των αντιεπιληπτικών φαρμάκων της οικογένειας των αρωματικών αμινών μπορεί να οδηγήσει σε συσσώρευση τοξικών μεταβολιτών αυτών των φαρμάκων και δευτερογενείς ανοσολογικές αντιδράσεις του τύπου της διαδοχικής επανενεργοποίησης αρκετών ερπητοϊών (HHV-6, HHV-7, EBV, CMV)7,24.

2) Συσχετισμός του συνδρόμου DRESS με διάφορα αντιγόνα επιφανείας ανθρώπινων λεμφοκυττάρων (HLA), όπως το HLA-A*31:01 (η παρουσία του σχετίζεται με DRESS που προκαλείται από αντιεπιληπτικά της ομάδας των αρωματικών αμινών), HLA-B*51:01, HLAB*15:13 και CYP2C9*3 (DRESS που προκαλείται από φαινυντοΐνη), HLA-B*57:0, DRB1*01:01 και HLA-B*35:05 (DRESS που προκαλείται από αβακαβίρη), HLA-B*58:01 (DRESS που προκαλείται από αλλοπουρινόλη) και HLA-C*04:01 (DRESS που προκαλείται από νεβιραπίνη)34,35.

3) Ο δείκτης κυτοχρώματος P4502C9 επίσης έχει συσχετιστεί με DRESS που προκαλείται από φαινυντοΐνη36.

4) Άλλος παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη συνδρόμου DRESS θεωρείται η παρουσία ενός αργού ακετυλιωτή (slow acetylator) φαρμάκων37.

5) Μέχρι στιγμής ο ρόλος των ιών στην παθογένεση του συνδρόμου DRESS είναι ασαφής. Η διαδοχική επανενεργοποίηση αρκετών ερπητοϊών (HHV-6, HHV-7, EBV, CMV) που παρατηρήθηκε στο σύνδρομο DRESS πιθανόν να οφείλεται στη συσσώρευση τοξικών μεταβολιτών του υπεύθυνου φαρμάκου και την παρουσία καταρράκτη κυτταροκινών38,39. Το μοτίβο αυτής της επανενεργοποίησης είναι παρόμοιο με αυτό που παρατηρείται στη νόσο του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή, γεγονός που υποδηλώνει ότι αυτές οι δύο καταστάσεις μπορεί να μοιάζουν μεταξύ τους.3

Κλινικές εκδηλώσεις Τα συμπτώματα του συνδρόμου εμφανίζονται συνήθως μετά 2-8 εβδομάδες από την έναρξη της χορήγησης του υπεύθυνου φαρμάκου, μπορεί όμως να καθυστερήσουν μέχρι και 105 ημέρες8. Η μέση ηλικία εμφάνισης στα παιδιά κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες από 5.7-11 χρόνια, έχει όμως περιγραφεί και σε βρέφος 9 μηνών9. Οι συνηθέστερες κλινικές εκδηλώσεις είναι7: Α) πυρετός, συνήθως υψηλός (38-40οC) (86,5% των ασθενών). Β) Εξάνθημα (85%), που μπορεί να είναι διάχυτο κηλιδοβλατιδώδες, με πορφυρικά στοιχεία, κνιδωτικό με ή χωρίς εικόνα στόχου, εκζεματοειδές, φυσαλιδώδες,

Σύνδρομο DRESS σε παιδιατρικούς ασθενείς

φλυκταινώδες, γενικευμένη ερυθροδερμία, πολύμορφο ερύθημα και με την πάροδο του χρόνου παρατηρείται απολέπιση. Μπορεί να συνυπάρχει οίδημα προσώπου (27%). Το εξάνθημα ξεκινά συνήθως από το πρόσωπο και επεκτείνεται προς τα κάτω. Μπορεί να καταλαμβάνει < 50% μέχρι και 100% της επιφάνειας του σώματος. Συχνά (>50%) συνυπάρχει συμμετοχή των βλεννογόνων (επιπεφυκίτιδα, συμμετοχή στοματικού, πρωκτικού και βλεννογόνου των γεννητικών οργάνων)12. Η έκθυση του εξανθήματος μπορεί να συνεχίζεται για μήνες μετά τη διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου. Γ) Λεμφαδενική διόγκωση (70-75%). Το συνηθέστερο εργαστηριακό εύρημα είναι οι αιματολογικές διαταραχές, όπως ηωσινοφιλία, λευκοκυττάρωση αλλά και λευκοπενία, παρουσία άτυπων λεμφοκυττάρων, αύξηση των μονοπύρηνων (40%), αναιμία, θρομβοπενία και ακοκκιοκυτταραιμία3. Η ηωσινοφιλία αναφέρεται σε μελέτες τόσο από την Ασία όσο και από την Ευρώπη, σε ποσοστά που κυμαίνονται από 48-95% των ασθενών6,7,12,40. Οι συστηματικές εκδηλώσεις λόγω συμμετοχής διαφόρων οργάνων αποτελούν την κύρια αιτία θνητότητας. Συμμετοχή του ήπατος (ηπατομεγαλία, με ή χωρίς αύξηση των ηπατικών ενζύμων και της αλκαλικής φωσφατάσης) αναφέρεται στο 50-80% των ασθενών. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται εκτεταμένη ηπατική νέκρωση, ηπατική ανεπάρκεια και θάνατος. Άλλες συστηματικές εκδηλώσεις του συνδρόμου είναι: προσβολή των νεφρών σε ποσοστό 1157% (αύξηση της κρεατινίνης, μείωση του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης, αιματουρία, λευκωματουρία ή οξεία νεφρική ανεπάρκεια), προσβολή των πνευμόνων σε ποσοστό 2,55% (διάμεση πνευμονίτιδα, πνευμονία, πλευριτική συλλογή, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας), μη ειδικά γαστρεντερικά συμπτώματα σε ποσοστό 8% (κοιλιακό άλγος, ναυτία, διάρροιες με ή χωρίς ηλεκτρολυτικές διαταραχές, κολίτιδα), καρδιακή συμμετοχή σε ποσοστό 4-27% (μυοκαρδίτιδα με αύξηση της τροπονίνης και της CK-MB, ταχυκαρδία, αρρυθμίες, μη ειδικές ΗΚΓραφικές αλλοιώσεις), παγκρεατίτιδα, εγκεφαλίτιδα, θυρεοειδίτιδα. Όσον αφορά το υπεύθυνο φάρμακο, προσβολή των νεφρών (κυρίως η πρωτεϊνουρία) έχει συσχετιστεί με αλλοπουρινόλη, των πνευμόνων με μινοκυκλίνη, αλλοπουρινόλη και αβακαβίρη, της καρδιάς με αμπικιλλίνη και μινοκυκλίνη, των λεμφαδένων με μινοκυκλίνη11. Οι κλινικές εκδηλώσεις ήταν παρόμοιες στους ενήλικες και τα παιδιά, με εξαίρεση τις πνευμονικές εκδηλώσεις που ήταν συχνότερες στους ενήλικες και τα συμπτώματα από το γαστρεντερικό που ήταν συχνότερα στα παιδιά7. Κριτήρια για τη διάγνωση του συνδρόμου DRESS είχαν ήδη θεσπιστεί από τον Bocquet2 το 1996. Σήμερα χρησιμοποιούνται τα κριτήρια που προτείνει η ομάδα RegiSCAR (The European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reactions to Drugs and Collection of Biological Samples criteria)12,24,25 (πίνακας I). Αυτό το σύστημα βαθμολόγησης περιλαμβάνει τα κύρια χαρακτηριστικά του συνδρόμου DRESS, δίνοντας σε κάθε στοιχείο μείον ένα βαθμό (-1), μηδέν βαθμούς (0), ένα βαθμό (1) ή δύο βαθμούς (2). Η διάγνωση του συνδρόμου DRESS βασίζεται στη συνολική βαθμολογία: βέβαιη σε βαθμολογία >5, πιθανή σε βαθμολογία 4-5, ύποπτη σε βαθμολογία 2-3, απούσα σε βαθμολογία <224,29,30.

Φάρμακα που ενοχοποιούνται για σύνδρομο DRESS στα παιδιά Περισσότερα από 40 φάρμακα έχουν ενοχοποιηθεί για σύνδρομο DRESS στους ενήλικες. Τα συχνότερα είναι τα αντιεπιληπτικά και κυρίως αυτά που ανήκουν στην κατηγορία των αρωματικών αμινών. Ακολουθούν τα αντιβιοτικά. Όσον αφορά τα παιδιά τα δεδομένα είναι λιγοστά, αφού μόλις την τελευταία δεκαετία αναφέρθηκαν παιδιατρικά περιστατικά με σύνδρομο DRESS. Στη μελέτη του Misirlioglou και συν. που περιλαμβάνει 58 παιδιατρικούς ασθενείς με σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας σε φάρμακα (σύνδρομo Stevens-Johnson/τοξική επιδερμονεκρόλυση, σύνδρομο DRESS και οξεία γενικευμένη εξανθηματική φλυκταίνωση), την πρώτη θέση κατέχουν τα αντιβιοτικά που ευθύνονται για το 50% των περιπτώσεων και ακολουθούν τα αντιεπιληπτικά (37,5%). Από τα υπεύθυνα αντιβιοτικά το 87.5% ήταν β-λακτάμες και το 12,5% μακρολίδες13. Στην περίπτωση των αντιεπιληπτικών που ανήκουν στην κατηγορία των αρωματικών αμινών, επειδή παρουσιάζουν διασταυρούμενη αντίδραση σε ποσοστό 60-80%, προτείνεται η αντικατάστασή τους με αντιεπιληπτικά άλλης κατηγορίας (Πίνακας I).

029

030

Σύνδρομο DRESS σε παιδιατρικούς ασθενείς

Πίνακας Ι: Το σύστημα βαθμολόγησης RegiSCAR για τη διάγνωση του συνδρόμου DRESS

Παράμετρος

Πυρετός≧ 38,5°C

Βαθμολογία -1

0

Ο/Α

N

Διογκωμένοι λεμφαδένες Ηωσινοφιλία≧ 0,7 × 10 9 / L ή ≧ 10% εάν WBC <4,0 × 10 9 / L Άτυπη λεμφοκυττάρωση

1

Ο/Α

N

Ο/Α

N

Ο/Α

N

Δερματικό εξάνθημα

Έκταση >50% ΕΣ

Ο/Α

N

Εξάνθημα υποδηλωτικό DRESS

O

A

Βιοψία δέρματος υποδηλωτική DRESS

O

N/A O

Συμμετοχή οργάνων Υποχώρηση εξανθήματος ≧ 15 ημέρες

Εξαίρεση άλλων αιτίων

O/A

N

Σχόλια

>1 cm σε μέγεθος και ≧2 διαφορετικές περιοχές Βαθμολογία 2, όταν ≧1,5 × 10 9 / L ή ≧ 20% εάν WBC <4,0 × 10 9 / L

Εξάνθημα υποδηλωτικό DRESS: ≧2 συμπτώματα: πορφυρικές αλλοιώσεις (εκτός των ποδιών), διήθηση, οίδημα προσώπου, ψωριασικόμορφη απολέπιση

N

Βαθμολογία 1 για κάθε συμμετοχή ενός οργάνου, μέγιστη βαθμολογία: 2

N

Βαθμολογία 1 εάν έγιναν 3 δοκιμασίες από τις παρακάτω και όλες ήταν αρνητικές: HAV, HBV, HCV, Mycoplasma, Chlamydia, ANA, καλλιέργεια αίματος

N

O/A

ANA: αντιπυρηνικό αντίσωμα, ΕΣ: επιφάνεια σώματος, HAV: ιός της ηπατίτιδας Α, HBV: ιός της ηπατίτιδας Β, HCV: ιός της ηπατίτιδας C, Ο: όχι, Α: άγνωστο, Ν: ναι, WBC: λευκά αιμοσφαίρια.

031

Σύνδρομο DRESS σε παιδιατρικούς ασθενείς

Πίνακας ΙI: Φάρμακα που ενοχοποιούνται για σύνδρομο DRESS στα παιδιά

Αντιβιοτικά

Αντιεπιληπτικά

κεφτριαξόνη κεφοταξίμη βανκομυκίνη τριμεθοπρίμη/σουλφομεθοξαζόλη κλινδαμυκίνη πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη αζιθρομυκίνη δαψόνη μινοκυκλίνη σουλφαδιαζίνη οξακιλλίνη πενικιλλίνη κεφεπίμη αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό τομπραμυκίνη αιθαμβουτόλη ριφαμπικίνη πυραζιναμίδη

καρβαμαζεπίνη οξακαρβαμαζεπίνη φαινυντοΐνη φαινοβαρβιτάλη βαλπροϊκό οξύ λαμοτριγίνη λεβετιρακετάμη περαμπανέλη ρουφιναμίδη σουλθιάμη πριμιδόνη ζονισαμίδη

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη

Άλλα

ναπροξένη ιβοπρουφένη

αλλοπουρινόλη παρακεταμόλη γκριζεοφουλβίνη κανακινουμάμπη anakinra ινφλιξιμάμπη αβακαβίρη ρινικό εκνέφωμα οξυμεταζολίνης

Διαφορική διάγνωση Λόγω του μεγάλου εύρους τόσο των κλινικών εκδηλώσεων όσο και της βαρύτητας αυτών, αλλά και του μεγάλου χρονικού διαστήματος που μπορεί να μεσολαβεί από την χορήγηση του υπεύθυνου φαρμάκου μέχρι την εμφάνιση της συμπτωματολογίας, το σύνδρομο DRESS έχει χαρακτηριστεί στη βιβλιογραφία ως «ο μεγάλος μιμητής»14. H διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει ιογενείς λοιμώξεις που προβάλλουν με εξάνθημα, ειδικά την λοιμώδη μονοπυρήνωση από Epstein-Barr, αλλά και λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό, ερπητοϊούς 1 και 2, παρβοϊούς, ιό ηπατίτιδας Α,Β,C, μυκόπλασμα, σοβαρές μικροβιακές λοιμώξεις (όπως μηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία, τοξικό σταφυλοκοκκικό σύνδρομο κατα-πληξίας, τοξικό στρεπτοκοκκικό σύνδρομο καταπληξίας), παρασιτικές και μυκητιασικές λοιμώξεις, πολύμορφο ερύθημα, σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας σε φάρμακα (σύνδρομο Stevens-Johnson/τοξική επιδερμική νεκρόλυση), αυτοάνοσα νοσήματα (νόσος Kawasaki, νόσος Still, υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο, κνιδωτική αγγειίτιδα), νεοπλασματικά νοσήματα (λευχαιμία cutis), ατοπική ερυθροδερμία7.

Πρόληψη Σε ορισμένους πληθυσμούς στους οποίους υπάρχει αυξημένη πιθανότητα ύπαρξης συγκεκριμένων HLA που σχετίζονται με την εμφάνιση συνδρόμου DRESS, συνιστάται έλεγχος των ασθενών πριν την έναρξη της θεραπείας με φάρμακο που έχει ενοχοποιηθεί για DRESS26. Συγκεκριμένα: Α) Οι κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας συνιστούν τον

032

Σύνδρομο DRESS σε παιδιατρικούς ασθενείς

έλεγχο για HLA-B*58 πριν τη θεραπεία με αλλοπουρινόλη σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα στην Ταϊβάν, Χονγκ Κονγκ, Ταϋλάνδη και Κίνα. Β) Η Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) συνιστά έλεγχο για HLA-B*57:01 πριν τη θεραπεία για HIV με αβακαβίρη σε Καυκάσιους πληθυσμούς.

Θεραπεία Όσον αφορά τη θεραπεία του συνδρόμου DRESS στα παιδιά, μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν προοπτικές μελέτες σε παιδιατρικούς πληθυσμούς. Οι τρέχουσες συστάσεις βασίζονται σε αναφορές περιστατικών και αναδρομικές μελέτες με μικρό αριθμό ασθενών. Η έγκαιρη και σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση είναι υψίστης σημασίας, λόγω της σημαντικής νοσηρότητας και θνητότητας της νόσου. Κατά γενική ομολογία το πρώτο και το σημαντικότερο βήμα στη θεραπεία είναι η διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου. Σε αρκετές περιπτώσεις αυτό δεν είναι προφανές, π.χ. όταν χορηγείται στον ασθενή συνδυασμός αντιβιοτικών ή αντιεπιληπτικών φαρμάκων. Ο κλινικός ιατρός που καλείται να επιλέξει το φάρμακο που πρέπει να διακοπεί, θα μπορούσε να χρησιμοποιήσει δερματικές δοκιμασίες επικόλλησης (atopy patch tests) για διευκρίνιση του υπεύθυνου φαρμάκου22. Η διαγνωστική αυτή μέθοδος έχει αποδειχθεί χρήσιμη στο DRESS που προκαλείται από αντιεπιληπτικά φάρμακα, αλλά όχι στο DRESS που προκαλείται από αλλοπουρινόλη. Στις ήπιες μορφές του συνδρόμου όπου απουσιάζουν σοβαρές συστηματικές εκδηλώσεις, η θεραπεία είναι κυρίως συμπτωματική και υποστηρικτική: περιλαμβάνει αντισταμινικά και τοπική εφαρμογή κορτιζονούχων σκευασμάτων για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Ασθενείς με μεγάλης έκτασης και σοβαρού βαθμού δερματικές βλάβες πρέπει να νοσηλεύονται σε Μονάδες Εγκαυμάτων ή Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας. Σε σοβαρές περιπτώσεις με συστηματικές εκδηλώσεις από το ήπαρ, τους πνεύμονες, τους νεφρούς ή την καρδιά συνιστάται η χορήγηση πρεδνιζόνης (1 mg/Kg βάρους σώματος ημερησίως) για 3-6 μήνες, ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος υποτροπής15,16. Σε ασθενείς που επιδεινώνονται παρά την από του στόματος χορήγηση κορτικοστεροειδών συνιστάται η ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης16. Όσον αφορά στην ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρίνης (IVIG), οι μελέτες είναι αντικρουόμενες17,18.

O Marcus N και οι συνεργάτες του ανακοίνωσαν επιτυχή θεραπεία με IVIG σε 7 ασθενείς (είναι η μεγαλύτερη σειρά παιδιατρικών ασθενών που έχει αναφερθεί)18. Η δόση που προτείνεται είναι 1-2 g/Kg ημερησίως για 5 ημέρες. Η IVIG πρέπει πάντοτε να συνχορηγείται με ενδοφλέβια κορτικοστεροειδή. Η χορήγηση αντιικών φαρμάκων (γκανσικλοβίρης), που προτάθηκε λόγω της υπόθεσης της επανενεργοποίησης ερπητοϊών στο σύνδρομο DRESS, σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή (+/- IVIG) είναι επίσης αμφισβητούμενη. Το ίδιο και η χρήση της ακετυλοκυστεΐνης19. Σε ασθενείς με σοβαρές συστηματικές εκδηλώσεις που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή έχει δοκιμαστεί χορήγηση ανοσοκατασταλτικών (κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη, ριτουξιμάμπη) και πλασμαφαίρεση20,21. Επίσης ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια έχουν οδηγηθεί σε μεταμόσχευση ήπατος31 και ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε αιμοκάθαρση εφ’ όρου ζωής.

Πρόγνωση Το σύνδρομο DRESS είναι μια απειλητική για τη ζωή ασθένεια με ποσοστό θνητότητας περίπου 10%. Η διάγνωση πρέπει να τεθεί όσο το δυνατόν νωρίτερα, γιατί όσο πιο γρήγορα διακοπεί η χορήγηση του υπεύθυνου φαρμάκου τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση. Η θνητότητα στα παιδιά φαίνεται να είναι μικρότερη από αυτή των ενηλίκων (περίπου 3%)10. Η νόσος διαρκεί τουλάχιστον 15 ημέρες, όμως τα συμπτώματα μπορεί να επιμένουν για αρκετές εβδομάδες μετά τη διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου. Σε μια μελέτη (Tetart και συν.), 22% των ασθενών είχαν ακόμη συμπτώματα και σημεία 3 μήνες μετά την έναρξη της νόσου, 13% έξι μήνες μετά και 9% ένα χρόνο μετά28. Οι επιπλοκές μπορεί να σχετίζονται με την ίδια την νόσο (προσβολή διαφόρων οργάνων) ή με τη θεραπεία της. Σε ασθενείς που λαμβάνουν συστηματικά κορτικοστεροειδή υπάρχει πιθανότητα ανάπτυξης λοιμώξεων (επιχείλιος έρπητας, έρπητας ζωστήρας, πνευμονία, αποστήματα32), που σε κάποιες περιπτώσεις είναι ιδιαίτερα σοβαρές και μπορεί να οδηγήσουν σε σηπτικό shock και θάνατο33. Η συχνότητα των άμεσων και κυρίως των απώτερων επιπλοκών δεν είναι επακριβώς γνωστή. Γεγονός είναι ότι έχουν αναφερθεί πολλές και σοβαρές απώτερες επιπλοκές της νόσου:

Σύνδρομο DRESS σε παιδιατρικούς ασθενείς

αυτοάνοσα νοσήματα23 όπως θυρεοειδίτιδα (στο 12,5% των παιδιών), σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι (συνήθως εμφανίζεται 1-2 μήνες μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων24 και με υψηλότερη συχνότητα σε άτομα που φέρουν το HLA-B*6227), συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, σκληροδερμία, επινεφριδιακή ανεπάρκεια7, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Σε αντίθεση με το σύνδρομο Steven-Johnson/ τοξική επιδερμική νεκρόλυση, όπου οι υποτροπές είναι ελάχιστες ή ανύπαρκτες, υποτροπές αναφέρονται στο 25% των περιπτώσεων συνδρόμου DRESS μήνες ή και χρόνια μετά την αρχική προσβολή. Για τον λόγο αυτό συνιστάται μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών.

Βιβλιογραφία 1. Coope R, Burrows R. Treatment of epilepsy with sodium diphenylhydantoine. Lancet.

1940;1:490-492.

2. Bocqyet H, Bagot M, Roujeau J C. Drug-induced pseudolemphoma and drug hypersensitivity syndrome (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms: DRESS). Semin Cutan Med Surg 1996; 15(4):250-7.

3. Sonal Choudhary, Michael McLeod, Daniele Torchia, et al. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome. J Clin Aesthet Dermayol. 2013 Jun; 6(6):31-37.

4. Mockenhaupt M. Epidemiology of cutaneous adverse drug reactions. Allergol Select.

2017;4(1):96-108.

5. Carrol M, Yuehg-Yue K, Esterly N, et al. Drug-Induced hypersensitivity syndrome in pediatric patients. Pediatrics. 2001;108:485-92.

6. Newell B, Moinfar M, Mancini A, Nopper A. Retrospective analysis of 32 pediatric patients with anticonvulsant hypersensitivity syndrome (ACHSS). Pediatr Dermatol. 2009;536-46.

7. Mori Francesca, Caffarelli Carlo, Caimmi Silvia, et al. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) in children. Acta Biomed. 2019; 90 (Suppl 3):66-79.

8. Um SJ, Lee SK, Kim YH, et al. Clinical feature of drug-induced hypersensitivity syndrome in 38 patiens. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20:556-62.

9. M. Silva-Feistner, E. Ortiz, M.J. Rojas-Lechuga, D. Munοz. DRESS syndrome in paediatrics: Clinical case. Rev Chil Pediatr. 2017;88(1):158-163.

10. Grace Y. Kim, Katelin R. Anderson, Dawn M.R. Davis, et al. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) in the pediatric population: A systematic review of the literature. J of the American Academy of Dermatology. 2020;83(5):1323-30.

11. Peyriere H, Dereure O, Breton H, et al. Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms: does a DRESS syndrome really exist? Br J Dermatol. 2009;145:67-72.

12. Kardaun SH, Sekula P, Valeyrie-Allanore L, et al. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RegiSCAR study. Br J Dermatol.2013:169:1071-80.

13. Misirlioglou DE, Guvenir H, Bahceci S. Severe cutaneous adverse drug reactions in pediatric patiens: a multicenter study. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5:757-63.

14. Fleming P, Marik PE. The DRESS syndrome: the great clinical mimicker. Pharmacotherapy. 2011;31:332.

15. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome: Part II. Management therapeutics.

J Am Acad Dermatol. 2013;68:709.e1-9.

16. Natkunarajah J, Goolamali S, Craythorne E, et al. Ten cases of drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) treated with pulsed intravenous methylprednisolone. Eur J Dermatol. 2011;21:385-91.

17. Joly P, Janela B, Tetart F, et al. Poor benefit/risk balance of intravenous immunoglobulin in DRESS. Arch Derm. 2012;148:543-4.

18. Marcus N, Smuel K, Almog M, et al. Successful Intravenous Immunoglobulin Treatment in Pediatric Severe DRESS Syndrome. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6:i238-42.

19. Moling O, Tappeiner L, Piccin A, et al. Treatment of DIHS/DRESS syndrome with combined N-acetylcysteine, prednisone and valganciclovir - a hypothesis. Med Sci Monit.2012;18:CS57-62.

20. Kirchhof MG, Wong A, Dutz JP. Cyclosporine Treatment of Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome. JAMA Dermatol. 2016;152:1254-7.

21. Alexanter T, Iglesia E, Park Y, et al. Severe DRESS syndrome managed with therapeutic

033

034

Σύνδρομο DRESS σε παιδιατρικούς ασθενείς

plasma exchange. Pediatrics. 2013;131:e945-e949.

22. Santiago F, Goncalo M, Vieira R, et al. Epicutaneous patch testing in drug hypersensitivity syndrome (DRESS). Contact Dermatitis. 2010;62:47-53.

23. Aota N, Shiohara T. Viral connection between drug rashes and autoimmune diseases: how autoimmune responses are generated after resolution of drug rashes. Autoimmun Rev. 2009;8:488-94.

24. Yung-Tsu Cho, Che-Wen Yang, Chia-Yu Chu. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): An Internal among Drugs, Viruses and Immune System. Int J Mol Sci. 2017;18(6):1243.

25. Cacoub P, Musette P, Descamps V, et al. The DRESS Syndrome: A Literature Review. The American Journal of Medicine. 2011;124(7):588-97.

26. Su SC, Hung SI, Fan WL, et al. Severe Cutaneous Adverse Reactions to Clinical Implementation. Int J Mol Sci. 2016;17(11):1890 27. Onuma H, Tohyama M, Imagawa A, et al. High frequency of HLA B62 in fulminant type I diabetes with drug-indused hypersensitivity syndrome. J Clin Endocrinol Metab.

2012;97:e2277-e2281.

28. Tetart F, Picard D, Janela B, et al. Prolonged evolution of drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: Clinical, virologic and biological features. JAMA Dermatol.

2014;150:206–207.

29. Kardaun S.H., Sidoroff A., Valeyrie-Allanore L., et al. Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms: Does a DRESS syndrome really exist? Br. J. Dermatol. 2007;156:609–611.

30. Chen YC, Cho YT, Chang CY, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: A drug-induced hypersensitivity syndrome with variable clinical features. Dermatol Sin. 2013;31:196–204. doi: 10.1016/j.dsi.2013.09.006.

31. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome part 1. Clinical perspectives. J. Am. Acad. Dermatol. 2013;68:693.e1–639.e14.

32. Ushigome Y, Kano Y, Ishida T, et al. Short- and long-term outcomes of 34 patients with drug-induced hypersensitivity syndrome in a single institution. J. Am. Acad. Dermatol.

2013;68:721–728.

33. Chen YC, Chiu HC, Chu CY. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms. A retrospective study of 60 cases. Arch. Dermatol. 2010;146:1373–1379.

34. Chen CB, Abe R, Pan RY, et al. An Updated Review of the Molecular Mechanisms in Drug Hypersensitivity. J Immunol Res. 2018;13:6431694.

35. Mallal S, Phillips E, Carosi G, et al. HLA-B*5701 Screening for Hypersensitivity to Abacavir. N Engl J Med 2008; 358:568-579.

36. Tassaneeyakul W, Prabmeechai N, Sukasem C, et al. Associations between HLA class I and cytochrome P450 2C9 genetic polymorphisms and phenytoin-related severe cutaneous adverse reactions in a Thai population. Pharmacogenet Genomics. 2016;26(5):225-34.

37. Rieder MJ, Shear NH, Kanee A, et al. Prominence of slow acetylator phenotype among patients with sulfonamide hypersensitivity reactions. Clin Pharmacol Ther. 1991;49(1):13-7.

38. Shiohara T, Inaoka M, Kano Y. Drug-induced Hypersensitivity Syndrome (DIHS): A Reaction Induced by a Complex Interplay among Herpesviruses and Antiviral and Antidrug Immune Responses. Allergol Int. 2006;55(1):1-8.

39. Picard D, Janela B, Descamps V, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): a multiorgan antiviral T cell response. Sci Transl Med. 2010;2:46-62.

40. Choudhary S, McLeod M, Torchia D, et al. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome. J Clin Aesthet Dermatol. 2013;6:31-7.

035

036

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς: Μια συστηματική ανασκόπηση

Αλληλογραφία Χρήστος Τριανταφύλλου Γρηγορίου Ξενόπουλου 9, Νέο Ψυχικό, Αθήνα, ΤΚ 15451 K. 6971842775 E. c.triantafyllou@cleoresearch.org

Χρήστος Τριανταφύλλου, Ευαγγελία Χωριανοπούλου, Ελένη Κουρκούνη, Δημήτριος Φιλίππου, Δάφνη Καϊτελίδου, Θεοκλής Ζαούτης, Γεωργία Κουρλαμπά

Περίληψη Εισαγωγή: Τα έλκη πίεσης αποτελούν μείζον πρόβλημα για τα εθνικά συστήματα υγείας παγκοσμίως. Η συχνότητα εμφάνισής τους είναι υψηλή ιδιαίτερα στους βαρέως πάσχοντες παιδιατρικούς ασθενείς, οδηγώντας σε αύξηση της νοσηρότητας, της θνησιμότητας και του κόστους φροντίδας, καθώς και σε παράταση της νοσηλείας των ασθενών αυτών. Σκοπός της παρούσας συστηματικής ανασκόπησης ήταν η διερεύνηση των μεθόδων πρόληψης και θεραπείας των ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς. Μέθοδοι: Πραγματοποιήθηκε αναζήτηση της διεθνούς βιβλιογραφίας στις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων “PubMed” και “Scopus”. Κριτήρια ένταξης αποτέλεσαν το πλήρες κείμενο να είναι διαθέσιμο και δημοσιευμένο στην αγγλική γλώσσα, οι μελέτες να αφορούν παιδιά ηλικίας 0 έως 18 ετών, ενώ όσον αφορά τον ερευνητικό σχεδιασμό, οι μελέτες θα έπρεπε να είναι προοπτικές ή αναδρομικές μελέτες παρατήρησης, ημι-πειραματικές μελέτες, τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές και μελέτες μεικτής μεθοδολογίας. Αποτελέσματα: Από τις 1044 μελέτες που ανασκοπήθηκαν, 11 πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης. Όσον αφορά τις μεθόδους πρόληψης, στη πλειονότητα των μελετών χρησιμοποιήθηκε μια δέσμη παρεμβάσεων με βασικό χαρακτηριστικό τη χρήση διαφόρων τύπων επιθεμάτων και την αλλαγή της θέσης του ασθενούς σε τακτά χρονικά διαστήματα. Αναφορικά με τις θεραπευτικές μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν, αυτές ήταν: η εφαρμογή αρνητικής πίεσης, τα συμπληρώματα διατροφής πλούσιων σε αργινίνη, η γέλη μαλτοδεξτρίνης και τα επιθέματα αλγινικού αργύρου. Συμπεράσματα: Υπάρχει πληθώρα θεραπευτικών και προληπτικών παρεμβάσεων έναντι των ελκών πίεσης στους παιδιατρικούς ασθενείς που θα πρέπει να εφαρμόζουν οι επαγγελματίες υγείας στην καθ΄ ημέρα κλινική πρακτική για την αντιμετώπιση αυτού του σημαντικού προβλήματος. Λέξεις-κλειδιά: Παιδιατρικοί ασθενείς, έλκη πίεσης, πρόληψη, θεραπεία

Χρήστος Τριανταφύλλου Ευαγγελία Χωριανοπούλου Ελένη Κουρκούνη Θεοκλής Ζαούτης Γεωργία Κουρλαμπά Κέντρο Κλινικής Επιδημιολογίας και Έκβασης Νοσημάτων (CLEO), Αθήνα

Δημήτριος Φιλίππου Θεοκλής Ζαούτης Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Δημήτριος Φιλίππου Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΟΦ), Αθήνα

Δάφνη Καϊτελίδου Τμήμα Νοσηλευτικής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Δάφνη Καϊτελίδου Οργανισμός Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ Α.Ε.)

Θεοκλής Ζαούτης Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο της Πενσυλβάνια (UPENN), ΗΠΑ

Γεωργία Κουρλαμπά ECONCARE LP, Αθήνα

037

REVIEW ARTICLES

Correspondence Christos TriantafyllouGrigoriou Xenopoulou 9, Neo Psichiko, Athens, Greece, PC 12243 M. +30 6971842775 E. c.triantafyllou@cleoresearch.org

Measures for the prevention and treatment of pressure ulcers in paediatric patients: A systematic review Christos Triantafyllou, Evangelia Chorianopoulou, Eleni Kourkouni, Dimitrios Filippou, Daphne Kaitelidou, Theoklis Zaoutis, Georgia Kourlaba

Christos Triantafyllou Evangelia Chorianopoulou Eleni Kourkouni Theoklis Zaoutis Georgia Kourlaba Center for Clinical Epidemiology and Outcomes Research (CLEO), Athens

Dimitrios Filippou Theoklis Zaoutis Medical School, National and Kapodistrian University of Athens

Dimitrios Filippou National Organization for Medicines, Αθήνα

Daphne Kaitelidou Department of Nursing, National and Kapodistrian University of Athens

Daphne Kaitelidou Agency for Quality Assurance in Health S.A. (AQAH S.A.)

Theoklis Zaoutis Medical School, University of Pensylvania (UPENN), USA

Georgia Kourlaba ECONCARE LP, Athens

Abstract Background: Pressure ulcers are a major problem for national healthcare systems worldwide, since they frequently occur in hospitalized pediatric patients, especially in critically ill patients, increasing the morbidity, mortality, healthcare costs, and the length of hospitalization. The purpose of this systematic review was to investigate the measures for the prevention and treatment of pressure ulcers in pediatric patients.

Methods: A systematic search of the literature was conducted on electronic databases "PubMed" and "Scopus". The inclusion criteria in this systematic review were: 1) study population were children aged between 0 and 18 years old, 2) studies were published in English and Greek language, 3) studies were prospective or retrospective observational, semi-experimental, randomized controlled trials and mixed methodology.

Results: Of the 1044 scientific papers retrieved, 11 were included in the systematic review.

Regarding the preventive measures, in the majority of studies, a care bundle was used which was contained the use of various types of patches and change of patient's position at regular intervals. Regarding the treatment measures, these were the use of negative pressure, dietary supplements high in arginine, maltodextrin gel, and silver alginate patches.

Conclusions: There are many preventive and treatment measures against pressure ulcers in pediatric patients that healthcare professionals should apply in everyday clinical practice in order to address this important problem.

Keywords: Paediatric patients, pressure ulcers, prevention, treatment

Εισαγωγή Έλκος πίεσης, γνωστό και ως κατάκλιση, ονομάζεται η κυτταρική νέκρωση μιας περιοχής του σώματος που προκαλείται από διακοπή της μικροκυκλοφορίας στους ιστούς σε ασθενείς κατακεκλιμένους, σύμφωνα με τον επίσημο ορισμό του Εθνικού Συστήματος Υγείας της Αγγλίας (NHS) (1). Οι ασθενείς με έλκη πίεσης στην πλειονότητά τους είχαν προβλήματα υγείας που τα ανάγκασαν να παραμείνουν κατακεκλιμένα στο κρεβάτι ή καθηλωμένα σε αναπηρικό καροτσάκι για μεγάλο χρονικό διάστημα (2). Τα έλκη πίεσης που αφορούν νοσηλευόμενους ασθενείς αποτελούν σημαντικό πρόβλημα για τα συστήματα υγείας, επηρεάζοντας όχι μόνο την ποιότητα ζωής, τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα των ασθενών, αλλά και το κόστος υγειονομικής περίθαλψης (3). Τα έλκη πίεσης που αφορούν νοσηλευόμενους ασθενείς επίσης αποτελούν ένα σημαντικό εμπόδιο στη φροντίδα των παιδιατρικών ασθενών.4 Οι παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία ελκών πίεσης σε νοσηλευόμενα παιδιά είναι η περιορισμένη κινητικότητα, η αδυναμία των παιδιών να αλλάζουν θέση, η σημαντική απώλεια αισθητικότητας, η διατροφική ανεπάρκεια, η σημαντική απώλεια συνείδησης και ιστορικό προηγούμενου ή τρέχοντος έλκους πίεσης. Όσον αφορά την επίπτωση και τον επιπολασμό, η επίπτωση των ελκών πίεσης που αφορούν νοσηλευόμενους ασθενείς, υπολογίζεται στο 7% στο συνολικό παιδιατρικό πληθυσμό και στο 26% σε νοσηλευόμενα παιδιά σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), ενώ ο επιπολασμός κυμαίνεται μεταξύ 2% και 28% (5). Όσον αφορά το κόστος της θεραπείας των ελκών πίεσης

038

Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς

που αφορούν νοσηλευόμενους ασθενείς, αυτό αποτελεί σημαντικό φορτίο για τα συστήματα υγείας, καθώς περιλαμβάνει την αυξημένη κατανάλωση πόρων, όπως ο χρόνος απασχόλησης του νοσηλευτικού προσωπικού για την αξιολόγηση, την αλλαγή θέσης και τη φροντίδα του έλκους πίεσης, καθώς επίσης και το κόστος των επιθεμάτων και των φαρμάκων (6). Στη διεθνή βιβλιογραφία, υπάρχουν πολλές μελέτες που επικεντρώνονται σε στρατηγικές πρόληψης και θεραπείας των ελκών πίεσης που αφορούν νοσηλευόμενους ενήλικες ασθενείς, αλλά όχι παιδιατρικούς (3,7-9). Υπάρχουν δύο συστηματικές ανασκοπήσεις που αφορούν στην πρόληψη ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς,10,11 ενώ δεν υπάρχουν μελέτες που αφορούν στη θεραπεία των ελκών πίεσης των νοσηλευόμενων παιδιών. Σκοπός της παρούσας συστηματικής ανασκόπησης ήταν η διερεύνηση των μεθόδων πρόληψης και θεραπείας των ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς.

Μέθοδοι Πραγματοποιήθηκε συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας στις διεθνείς βάσεις ηλεκτρονικών δεδομένων PubMed και Scopus, με θέμα τη διερεύνηση των μεθόδων πρόληψης και θεραπείας των ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς. Όσον αφορά την στρατηγική αναζήτησης στη PubMed, χρησιμοποιήθηκαν οι παρακάτω λέξεις-κλειδιά: “child”, “children”, “infants”, “newborn”, “adolescent”, “teen”, “teenager”, “youth”, “pediatrician”, “pediatric”, “neonates”, “management”, “therapy”, “prophylaxis”, “prevention”, “preventive measures”, “prevent”, “precaution”, “treatment”, “bedsore”, “pressure ulcers”, “Decubitus Ulcers”, “Bed Sores” και «Pressure Sores», χωρίς να τεθούν χρονικοί περιορισμοί. Στη Scopus, οι λέξεις-κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν ήταν οι εξής: “bedsores”, “Pressure Sores”, “pressure ulcers”, “Bed Sores”, “Decubitus Ulcers”, “pediatric”, “infants”, “neonates”, “pediatrician”, “children”, “child”, “newborn”, “adolescent”, “teen”, “teenager”, “youth”, “prevention”, “precaution”, “prophylaxis”, “preventive measures”, “prevent”, “treatment”, “therapy” και “management”, χωρίς να τεθούν χρονικοί περιορισμοί. Η αναζήτηση των λέξεων-κλειδιών έγινε στο τίτλο (TITLE), στην περίληψη (ABS) και στις λέξεις-κλειδιά (KEY) των επιστημονικών άρθρων, ενώ οι λέξεις-κλειδιά συνδέθηκαν μεταξύ τους με τις λέξεις «ή» (OR) και «και» (AND). Τα κριτήρια ένταξης των μελετών στην παρούσα συστηματική ανασκόπηση ήταν τα εξής: • Οι μελέτες να έχουν πραγματοποιηθεί σε ανθρώπους.

• Οι μελέτες να έχουν πραγματοποιηθεί σε παιδιά ηλικίας 0 έως 18 ετών.

• Οι μελέτες να έχουν δημοσιευτεί στην ελληνική ή αγγλική γλώσσα. Τα κριτήρια αποκλεισμού βιβλιογραφίας ήταν τα παρακάτω: • Οι μελέτες να είναι μελέτες περίπτωσης, άρθρα σύνταξης και γράμματα προς τον διευθυντή σύνταξης.

• Οι μελέτες να έχουν δημοσιευτεί σε άλλη γλώσσα πέραν της αγγλικής και της ελληνικής.

• Οι μελέτες να έχουν πραγματοποιηθεί πάνω σε ζώα.

• Το περιεχόμενο του άρθρου να μην αφορά τις στρατηγικές πρόληψης ή/και θεραπείας ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς. Μετά την επιλογή των μελετών που συμπεριλήφθηκαν στη συστηματική ανασκόπηση, έγινε εξαγωγή των παρακάτω στοιχείων από την κάθε μελέτη: τα ονόματα των συγγραφέων, η χώρα προέλευσης της μελέτης, το έτος δημοσίευσης της μελέτης, το είδος της μελέτης, το αντικείμενο (σκοπός) της μελέτης, το μελετώμενο δείγμα, οι στρατηγικές πρόληψης ή/και θεραπείας των ελκών πίεσης σε νοσηλευόμενα παιδιά.

Αποτελέσματα Χαρακτηριστικά των μελετών Το διάγραμμα ροής (Διάγραμμα 1) απεικονίζει τα βήματα της παρούσας συστηματικής ανασκόπησης. Από την ηλεκτρονική αναζήτηση εντοπίστηκαν 1044 μελέτες. Μετά την αφαίρεση των διπλότυπων, 900 μελέτες παρέμειναν για περαιτέρω αξιολόγηση. Από αυτές, 723 απορρίφθηκαν μετά την ανάγνωση του τίτλου και της περίληψης. Τελικά, μετά από την

Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς

ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ NHS: Εθνικό Σύστημα Υγείας της Αγγλίας ΜΕΘ: Μονάδες Εντατικής Θεραπείας ΠΜΕΘ: Μονάδες Εντατικής Θεραπείας Παίδων ΜΕΝΝ: Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών Μ/Δ: Μη διαθέσιμο

ανάγνωση ολόκληρου του άρθρου 177 μελετών και την εφαρμογή των κριτηρίων ένταξης και αποκλεισμού που είχαν τεθεί αρχικά, συμπεριλήφθηκαν στην συστηματική ανασκόπηση 11 μελέτες, από τις οποίες 8 αφορούν την πρόληψη ελκών πίεσης σε νοσηλευόμενα παιδιά (12–19), ενώ τρία τη θεραπεία αυτών (20–22). Τα χαρακτηριστικά των μελετών που συμπεριλήφθηκαν στη συστηματική ανασκόπηση παρατείθονται στο πίνακα 1. Όσον αφορά τον ερευνητικό σχεδιασμό η πλειονότητα των μελετών ήταν ημι-πειραματικές μελέτες (14,16,19–22), ενώ 5 ήταν προγράμματα βελτίωσης ποιότητας (12,13,15,17,18). Όσον αφορά τη χώρα στην οποία πραγματοποιήθηκε η εκάστοτε μελέτη, οι περισσότερες μελέτες είχαν πραγματοποιηθεί στις ΗΠΑ (12–20,22), ενώ μία στην Ιαπωνία (21). Μέθοδοι πρόληψης και θεραπείας ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς Οι μέθοδοι πρόληψης και θεραπείας των ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς περιγράφονται στον πίνακα 1. Τα αίτια των ελκών πίεσης στα παιδιά είναι κατά κύριο λόγο η πίεση που ασκείται από τη χρήση ιατρικών συσκευών και οι επιπλοκές του δέρματος μετά από τραχειοστομία (Πίνακας 1). Όσον αφορά τις μεθόδους πρόληψης, αυτές αφορούν κυρίως τη χρήση προφυλακτικών επιθεμάτων τα οποία στοχεύουν στην ομοιόμορφη ανακατομή της πίεσης που ασκείται στους ιστούς (όπως τα αυτοκόλλητα αφρώδη επίθέματα ή τα αντιμικροβιακά αφρώδη επιθέματα με ασήμι και μαλακή σιλικόνη) (12–19), την αλλαγή θέσης κάθε 2 με 4 ώρες (13,15,16,18), τη διαχείριση της υγρασίας (13,15,18) και τη βελτισοποίηση της ενυδάτωσης και της διατροφής του παιδιατρικού ασθενούς (13,15,16,18). Αναφορικά με τις θεραπευτικές μεθόδους, αυτές που χρησιμοποιούνται είναι η εφαρμογή αρνητικής πίεσης (21,22), η χρήση συμπληρωμάτων διατροφής πλούσιων σε αργινίνη (21), γέλη μαλτοδεξτρίνης και τα επιθεμάτων αλγινικού αργύρου (20).

Διάγραμμα 1: Διάγραμμα ροής της βιβλιογραφικής ανασκόπησης

039

040

Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς

Πίνακας1: Συνοπτική παρουσίαση των μελετών της ανασκόπησης.

Πρώτος συγγραφέας, Είδος μελέτης, Χώρα, Έτος

Αντικείμενο μελέτης

Α) Στρατηγικές πρόληψης ελκών πίεσης σε νοσηλευόμενα παιδιά. Β) Στρατηγικές θεραπείας ελκών πίεσης σε νοσηλευόμενα παιδιά.

Clay,12 πρόγραμμα βελτίωσης ποιότητας, ΗΠΑ, 2018

1.Η διερεύνηση της επίπτωσης και των αιτιών των ελκών πίεσης που σχετίζονται με ιατρικές συσκευές σε νοσηλευόμενα παιδιά. Α) Αφρώδη αυτοκόλλητα 2. Ο σχεδιασμός και η επιθέματα. εφαρμογή παρεμβάσεων Β) Μ/Δ για τη πρόληψη των ελκών πίεσης.

3. Η σύγκριση της επίπτωσης πριν και μετά την εφαρμογή της παρέμβασης.

Kulik,13 πρόγραμμα βελτίωσης ποιότητας, ΗΠΑ, 2016

Η ανάπτυξη ενός τυποποιημένου κλινικού σχεδίου αξιολόγησης και διαχείρισης των ελκών πίεσης σε καρδιοχειρουργημένα νοσηλευόμενα παιδιά και η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των στρατηγικών πρόληψης.

Kuo,14 ημι-πειραματική μελέτη, 2013

H αποτελεσματικότητα ενός αντιμικροβιακού αφρώδους επιθέματος στη πρόληψη των επιπλοκών του δέρματος μετά από τραχειοστομία

Α) 1. Αξιολόγηση του δέρματος όλου του σώματος κατά την εισαγωγή και σε κάθε βάρδια.

2. Αξιολόγηση του κινδύνου δημιουργίας έλκους πίεσης κατά την εισαγωγή και καθημερινά με τη κλίμακα Braden Q. 3. Αλλαγή της θέσης του ασθενούς κάθε δύο ώρες.

4. Χρήση προφυλακτικών επιθεμάτων για την προστασία του δέρματος.

5. Διαχείριση της υγρασίας.

6. Βελτιστοποίηση της ενυδάτωσης και της διατροφής.

7. Μείωση της πίεσης που προκαλείται από ιατρικές συσκευές.

8. Χρήση αεροστρώματος σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για περισσότερο από 4 ώρες. Β) Μ/Δ Α) Αντιμικροβιακό αφρώδες επίθεμα με ασήμι και μαλακή σιλικόνη. Β) Μ/Δ

Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς

Rowe,15 πρόγραμμα βελτίωσης ποιότητας, ΗΠΑ, 2018

1. Η μείωση των ελκών πίεσης σε ΠΜΕΘ κατά 10%.

2. Η αύξηση του ποσοστού συμμόρφωσης με τις στρατηγικές πρόληψης των ελκών πίεσης κατά 10%.

Α) 1. Αξιολόγηση του δέρματος όλου του σώματος κατά την εισαγωγή και σε κάθε βάρδια.

2. Αλλαγή της θέσης του ασθενούς κάθε δύο ώρες.

3. Χρήση προφυλακτικών επιθεμάτων για την προστασία του δέρματος.

4. Διαχείριση της υγρασίας.

5. Βελτιστοποίηση της ενυδάτωσης και της διατροφής.

6. Μείωση της πίεσης που προκαλείται από ιατρικές συσκευές.

7. Χρήση ειδικών στρωμάτων για τη πρόληψη των ελκών πίεσης. Β) Μ/Δ

Schindler,16 ημι-πειραματική Η διερεύνηση της μελέτη, ΗΠΑ, 2018 αποτελεσματικότητας μίας δέσμης μέτρων για τη πρόληψη των ελκών πίεσης σε νεογνά σε ΠΜΕΘ

Α) 1. Επιβεβαίωση ότι χρησιμοποιείται η κατάλληλη υποστηρικτική επιφάνεια/επίθεμα για τη μείωση της πίεσης που ασκείται στους ιστούς.

2. Αλλαγή της θέσης κάθε 4 ώρες.

3. Διαχείριση της ακράτειας.

4. Βελτιστοποίηση της διατροφής.

5. Εκπαίδευση. Β) Μ/Δ

Singh,17 πρόγραμμα βελτίωσης ποιότητας, ΗΠΑ, 2019

Α) 1. Αξιολόγηση του δέρματος όλου του σώματος.

2. Αξιολόγηση του κινδύνου δημιουργίας έλκους πίεσης με τη κλίμακα Braden Q. 3. Χρήση επιθέματος ομοιόμορφης ανακατανομής της πίεσης. Β) Μ/Δ

Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας ενός επιθέματος ομοιόμορφης ανακατανομής της πίεσης.

041

042

Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς

Πρώτος συγγραφέας, Είδος μελέτης, Χώρα, Έτος

Αντικείμενο μελέτης

Visscher,18 πρόγραμμα βελτίωσης ποιότητας, ΗΠΑ, 2013

Η ανάπτυξη και η εφαρμογή μίας παρέμβασης που θα μειώσει τα έλκη πίεσης κατά 50% σε μία ΠΜΕΘ.

Murgai,19 ημι-πειραματική μελέτη, ΗΠΑ, 2018

Η διερεύνηση αν η χρήση αφρώδους επιθέματος σε ασθενείς μετά από επέμβαση των κάτω άκρων, μειώνει τη δημιουργία ελκών πίεσης.

Hartzell,20 ημι-πειραματική μελέτη, ΗΠΑ, 2014

Η αποτελεσματικότητα της χρήσης γέλης μαλτοδεξτρίνης και επιθεμάτων αλγινικού αργύρου στην επούλωση του τραύματος της τραχειοστομίας.

Masumoto,21 ημιπειραματική μελέτη, Ιαπωνία, 2011

McCord, 22 ημι-πειραματική μελέτη, ΗΠΑ, 2006

Α) Στρατηγικές πρόληψης ελκών πίεσης σε νοσηλευόμενα παιδιά. Β) Στρατηγικές θεραπείας ελκών πίεσης σε νοσηλευόμενα παιδιά. Α) 1. Αξιολόγηση του δέρματος όλου του σώματος.

2. Αξιολόγηση του κινδύνου δημιουργίας έλκους πίεσης με τη κλίμακα Braden Q. 3. Αλλαγή της θέσης του ασθενούς κάθε δύο ώρες.

4. Χρήση προφυλακτικών επιθεμάτων για την προστασία του δέρματος.

5. Διαχείριση της υγρασίας.

6. Βελτιστοποίηση της ενυδάτωσης και της διατροφής.

7. Μείωση της πίεσης που προκαλείται από ιατρικές συσκευές.

8. Χρήση ειδικών στρωμάτων για τη πρόληψη των ελκών πίεσης. Β) Μ/Δ Α) Χρήση αφρώδους επιθέματος. Β) Μ/Δ

Α) Μ/Δ Β) 1. Γέλη μαλτοδεξτρίνης.

2. Επιθέματα αλγινικού αργύρου.

Η αποτελεσματικότητα της εφαρμογής αρνητικής πίεσης και των συμπληρωμάτων διατροφής πλούσιων σε αργινίνη στην επούλωση μολυσμένων τραυμάτων.

Α) Μ/Δ Β) 1. Εφαρμογή αρνητικής πίεσης.

2. Χρήση συμπληρωμάτων διατροφής πλούσιων σε αργινίνη.

Η διερεύνηση της εφαρμογής αρνητικής πίεσης στην επούλωση τραυμάτων σε παιδιά και νεογνά.

Α) Μ/Δ Β) 1. Εφαρμογή αρνητικής πίεσης.

Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς

Συζήτηση Όπως έχει ήδη αναφερθεί, ο σκοπός της παρούσας συστηματικής ανασκόπησης ήταν η διερεύνηση των μεθόδων πρόληψης και θεραπείας των ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς. Από όσο γνωρίζουμε, είναι η πρώτη ανασκόπηση που περιλαμβάνει τόσο μεθόδους πρόληψης όσο και μεθόδους θεραπείας των ελκών πίεσης σε νοσηλευόμενα παιδιά σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας Παίδων (ΠΜΕΘ) και σε παθολογικές/χειρουργικές κλινικές. Ένα πολύ ενδιαφέρον εύρημα της παρούσας ανασκόπησης είναι ότι στην πλειονότητα των μελετών που αφορούσαν τις μεθόδους πρόληψης, εφαρμόστηκε μια δέσμη μέτρων που περιλάμβανε τουλάχιστον τρεις παρεμβάσεις.13,15–18 Αυτό το εύρημα είναι σύμφωνο με μία συστηματική ανασκόπηση που δημοσιεύτηκε το 2017 και είχε ως σκοπό τη παράθεση στρατηγικών πρόληψης των ελκών πίεσης σε παιδιά που ήταν σε εξωσωματική κυκλοφορία.23 Σε μία συστηματική ανασκόπηση που πραγματοποιήθηκε από τους Caspar et al.,7 βρέθηκε ότι η εφαρμογή μίας δέσμης μέτρων για την πρόληψη των ελκών πίεσης είναι πιο αποτελεσματική από την εφαρμογή μεμονωμένων παρεμβάσεων. Ένα επίσης σημαντικό εύρημα είναι ότι η πλειονότητα των μελετών πραγματοποιήθηκε σε ΠΜΕΘ, το οποίο είναι απολύτως λογικό αφού σε μία συστηματική ανασκόπηση που δημοσιεύτηκε το 2021 από τους Triantafyllou et al.,24 βρέθηκε ότι η επίπτωση των ελκών πίεσης είναι μεγαλύτερη στις ΠΜΕΘ και στις Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ), παρά στα παθολογικά και χειρουργικά τμήματα νοσηλείας. Αυτό το εύρημα τονίζει και τη σημαντικότητα του νοσηλευτικού προσωπικού των ΠΜΕΘ και ΜΕΝΝ στο να εκπαιδεύονται στην εφαρμογή των δεσμών μέτρων πρόληψης των ελκών πίεσης στους βαρέως πάσχοντες παιδιατρικούς ασθενείς. Αναφορικά με τις θεραπευτικές μεθόδους, στην παρούσα συστηματική ανασκόπηση βρέθηκε ότι σε δύο από τις τρεις μελέτες χρησιμοποιήθηκε η αρνητική πίεση. Η εφαρμογή της αρνητικής πίεσης στην επούλωση των τραυμάτων, όπως είναι και τα έλκη πίεσης, πραγματοποιείται εδώ και πολλά χρόνια. Όμως, σε μία συστηματική ανασκόπηση, η οποία είχε ως σκοπό τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της αρνητικής πίεσης στην επούλωση των τραυμάτων,25 τα αποτελέσματα ήταν διφορούμενα και οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι θα πρέπει να πραγματοποιηθούν περαιτέρω μελέτες με πιο ορθό ερευνητικό σχεδιασμό για την διερεύνηση της αποτελεσματικότητάς της. Οι νοσηλευτές θα πρέπει τόσο να εφαρμόζουν όσο και να διερευνούν την αποτελεσματικότητα των διαφόρων στρατηγικών πρόληψης των ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς, αλλά θα πρέπει, επιπλέον, να διερευνούν και τα πιθανά εμπόδια στην εφαρμογή αυτών. Οι νοσηλευτές αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στην πρόληψη και στη φροντίδα των ελκών πίεσης, για αυτό θα πρέπει να εκπαιδεύονται σωστά στην εφαρμογή των δεσμών μέτρων και να τονίζουν στους νεότερους συναδέλφους τους τη σημασία της πρόληψης των ελκών πίεσης.26 Η συγκεκριμένη συστηματική ανασκόπηση έχει αρκετούς περιορισμούς που θα πρέπει να αναφερθούν. Ο βασικός περιορισμός, ο οποίος αποτελεί και βασικό εύρημα της ανασκόπησης, είναι η έλλειψη δημοσιευμένων πρωτογενών μελετών αναφορικά με τη θεραπεία των ελκών πίεσης σε νοσηλευόμενους παιδιατρικούς ασθενείς. Ένας ακόμα περιορισμός είναι ότι, η συστηματική ανασκόπηση πραγματοποιήθηκε μόνο σε δύο βάσεις δεδομένων (PubMed και Scopus), γεγονός που σημαίνει ότι πιθανόν να υπάρχουν και άλλες μελέτες με την ανωτέρω θεματολογία, οι οποίες μπορεί να έχουν αποδελτιωθεί σε άλλες βάσεις δεδομένων ή να μην έχουν δημοσιευτεί σε επιστημονικά περιοδικά, εισάγοντας έτσι στη συστηματική ανασκόπηση σημαντικό συστηματικό σφάλμα «δημοσίευσης». Ένας ακόμη περιορισμός που οδηγεί στην εισαγωγή ενός ακόμα σημαντικού σφάλματος είναι ότι ανασκοπήθηκαν μελέτες που είναι δημοσιευμένες μόνο στην αγγλική και ελληνική γλώσσα, γεγονός που σημαίνει ότι μπορεί να υπάρχουν μελέτες που αφορούν το συγκεκριμένο θέμα δημοσιευμένες σε άλλες γλώσσες και να μην έχουν συμπεριληφθεί.

Συμπεράσματα Υπάρχει πληθώρα θεραπευτικών και προληπτικών παρεμβάσεων έναντι των ελκών πίεσης

043

044

Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς

στους παιδιατρικούς ασθενείς που θα πρέπει να εφαρμόζουν οι επαγγελματίες υγείας στην καθ΄ ημέρα κλινική πρακτική για την αντιμετώπιση αυτού του σημαντικού προβλήματος. Οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να αφορούν, κυρίως, τη διερεύνηση νέων μεθόδων θεραπείας των ελκών πίεσης, καθώς η υπάρχουσα βιβλιογραφία αφορά κυρίως τις στρατηγικές πρόληψης.

Βιβλιογραφία 1. National Hospital System (NHS). Overview: Pressure ulcers (pressure sores) [Internet].

2020 [cited 2020 Jul 13]. Available from: https://www.nhs.uk/conditions/pressure-sores/ 2. Bhattacharya S, Mishra RK. Pressure ulcers: Current understanding and newer modalities of treatment. Indian J Plast Surg 2015;48:4–16.

3. Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA 2006;296:974–984.

4. Freundlich K. Pressure Injuries in Medically Complex Children: A Review. Children (Basel) 2017;4.

5. Kottner J, Wilborn D, Dassen T. Frequency of pressure ulcers in the paediatric population: a literature review and new empirical data. Int J Nurs Stud 2010;47:1330–1340.

6. Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. Age Ageing 2004;33:230–235.

7. Gaspar S, Peralta M, Marques A, Budri A, Gaspar de Matos M. Effectiveness on hospitalacquired pressure ulcers prevention: a systematic review. Int Wound J 2019;16:1087–1102.

8. Smith MEB, Totten A, Hickam DH, Fu R, Wasson N, Rahman B, et al. Pressure ulcer treatment strategies: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med 2013;159:39–50.

9. Walker RM, Gillespie BM, Thalib L, Higgins NS, Whitty JA. Foam dressings for treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2017 12;10:CD011332.

10. Courtwright SE, Mastro KA, Preuster C, Dardashti N, McGill S, Madelon M, et al. Reducing hospital-acquired pressure ulcers using bundle methodology in pediatric and neonatal patients receiving extracorporeal membrane oxygenation therapy: An integrative review and call to action. J Spec Pediatr Nurs 2017;22.

11. Soban LM, Hempel S, Munjas BA, Miles J, Rubenstein LV. Preventing pressure ulcers in hospitals: A systematic review of nurse-focused quality improvement interventions. Jt Comm J Qual Patient Saf 2011;37:245–252.

12. Clay P, Cruz C, Ayotte K, Jones J, Fowler SB. Device Related Pressure Ulcers Pre and Post Identification and Intervention. J Pediatr Nurs 2018;41:77–79.

13. Kulik LA, Hasbani NR, Stellar JJ, Quigley SM, Shelley SS, Wypij D, et al. Hospital-Acquired Pressure Injuries in Children With Congenital Heart Disease: Prevalence and Associated Factors. Pediatr Crit Care Med 2019;20:1048–1056.

14. Kuo CY, Wootten CT, Tylor DA, Werkhaven JA, Huffman KF, Goudy SL. Prevention of pressure ulcers after pediatric tracheotomy using a Mepilex Ag dressing. Laryngoscope 2013;123:3201–3205.

15. Rowe AD, McCarty K, Huett A. Implementation of a Nurse Driven Pathway to Reduce Incidence of Hospital Acquired Pressure Injuries in the Pediatric Intensive Care Setting. J Pediatr Nurs 2018;41:104–109.

16. Schindler CA, Mikhailov TA, Cashin SE, Malin S, Christensen M, Winters JM. Under pressure: preventing pressure ulcers in critically ill infants. J Spec Pediatr Nurs 2013;18:329– 341.

17. Singh CD, Shoqirat N. Pressure Redistribution Crib Mattress: A Quality Improvement Project. J Wound Ostomy Continence Nurs 2019;46:62–64.

18. Visscher M, King A, Nie AM, Schaffer P, Taylor T, Pruitt D, et al. A quality-improvement collaborative project to reduce pressure ulcers in PICUs. Pediatrics 2013;131:e1950-1960.

19. Murgai RR, Compton E, Patel AR, Ryan D, Kay RM. Foam Padding in Postoperative Lower Extremity Casting: An Inexpensive Way to Protect Patients. J Pediatr Orthop 2018;38:e470– e474.

20. Hartzell LD, Havens TN, Odom BH, Stillman TG, Boswell JL, Bower CM, et al. Enhanced tracheostomy wound healing using maltodextrin and silver alginate compounds in pediatrics: a pilot study. Respir Care 2014;59:1857–1862.

21. Masumoto K, Nagata K, Oka Y, Kai H, Yamaguchi S, Wada M, et al. Successful treatment

Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης ελκών πίεσης σε παιδιατρικούς ασθενείς

of an infected wound in infants by a combination of negative pressure wound therapy and arginine supplementation. Nutrition 2011;27:1141–1145.

22. McCord SS, Naik-Mathuria BJ, Murphy KM, McLane KM, Gay AN, Bob Basu C, et al.

Negative pressure therapy is effective to manage a variety of wounds in infants and children. Wound Repair Regen 2007;15:296–301.

23. Courtwright SE, Mastro KA, Preuster C, Dardashti N, McGill S, Madelon M, et al. Reducing hospital-acquired pressure ulcers using bundle methodology in pediatric and neonatal patients receiving extracorporeal membrane oxygenation therapy: An integrative review and call to action. J Spec Pediatr Nurs 2017;22.

24. Triantafyllou C, Chorianopoulou E, Kourkouni E, Zaoutis TE, Kourlaba G. Prevalence, incidence, length of stay and cost of healthcare-acquired pressure ulcers in pediatric populations: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2021;115:103843.

25. Peinemann F, Labeit A. Negative pressure wound therapy: A systematic review of randomized controlled trials from 2000 to 2017. J Evid Based Med 2019;12:125–132.

26. Ebi WE, Hirko GF, Mijena DA. Nurses’ knowledge to pressure ulcer prevention in public hospitals in Wollega: a cross-sectional study design. BMC Nurs 2019 20;18:20.

045

046

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Παράγοντες κινδύνου παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας στην Ελλάδα: μια σύντομη ανασκόπηση

Αλληλογραφία Κουτσαυτίκη Χρυσή Ανδρέα Παπανδρέου 200, Διασταύρωση Ραφήνας, TK 19009 T. 6970061238, 2294320154 E. kochrysa@yahoo.com

Κουτσαυτίκη Χρυσή, Κοντελέ Ιωάννα, Βασιλάκου Τώνια

Περίληψη Η παχυσαρκία και το υπερβάλλον βάρος στην παιδική και εφηβική ηλικία έχουν λάβει χαρακτήρα επιδημίας σε παγκόσμιο επίπεδο και αποτελούν μείζον πρόβλημα υγείας και στην Ελλάδα. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η αποτύπωση των παραγόντων που συσχετίζονται με την εμφάνιση της παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας. Τα ελληνόπουλα, παρουσιάζουν τον υψηλότερο δείκτη μάζας σώματος αλλά και άλλων δεικτών όπως η περιφέρεια μέσης (κεντρομελική παχυσαρκία) όχι μόνο μεταξύ των συνομηλίκων τους στην Ευρώπη αλλά και παγκοσμίως. Ακόμα και τα παιδιά εθνικών μειονοτήτων που ζουν στην Ελλάδα, εμφανίζουν πιο υψηλό δείκτη μάζας σώματος και ποσοστά υπερβαρότηταςπαχυσαρκίας σε σχέση με εθνικές μειονότητες άλλων Ευρωπαϊκών χωρών, υποδηλώνοντας τη δράση συγκεκριμένων παραγόντων που προφανώς υφίστανται στον Ελλαδικό χώρο και προδιαθέτουν στην εκδήλωση της ανθυγιεινής αυτής κατάστασης. Στην παρούσα εργασία εξετάζεται η λήψη αλλά και η παράλειψη του πρωινού γεύματος ως παράγοντας αποτροπής ή ενίσχυσης της υπερβαρότητας/παχυσαρκίας, αλλά εξετάζεται και γενικότερα ο τρόπος ζωής των παιδιών και εφήβων που διαμορφώνει τις συνήθειες τους άρα και τη συνήθεια του πρωινού. Η προσέγγιση αυτή, είναι περισσότερο ολιστική, καθώς μελετώνται όχι μόνο οι διατροφικές συνήθειες αλλά ακόμα και ο χρόνος που δαπανάται σε σχολικές και εξωσχολικές δραστηριότητες, ο ρόλος των γονέων, ο μεσογειακός τρόπος ζωής, προκειμένου να σχεδιαστούν αποτελεσματικότερες στρατηγικές δημόσιας υγείας, που θα μπορούν να εφαρμοστούν στις πραγματικές συνθήκες της καθημερινότητας που βιώνουν τα παιδιά και οι έφηβοι που ζουν στην Ελλάδα, ανεξάρτητα από τον τόπο καταγωγής τους. Λέξεις-κλειδιά: πρωινό, υπερβαρότητα, παχυσαρκία, παιδιά, έφηβοι

Κουτσαυτίκη Χρυσή Κοντελέ Ιωάννα Βασιλάκου Τώνια Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών «Δημόσια Υγεία», Τμήμα Πολιτικών Δημόσιας Υγείας, Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής

Κουτσαυτίκη Χρυσή Παιδιατρικό Τμήμα, Κέντρο Υγείας Ραφήνας

047

REVIEW ARTICLES

Correspondence Koutsaftiki Chryssie Αndrea Papandreou 200, Rafina, P. C. 19009 T. +306970061238 +30 2294320154 E. kochrysa@yahoo.com

Risk factors of childhood and adolescence overweight and obesity in Greece: a brief review.

Koutsaftiki Chryssie, Kontele Ioanna, Vassilakou Tonia

Abstract Obesity and overweight in childhood and adolescence have taken on the character of an epidemic worldwide but is also a major health problem in Greece. The purpose of this review is to capture the factors associated with the occurrence of childhood and adolescent obesity. Greek children have the highest body mass index and that of other indicators such as waist circumference (centripetal obesity) not only among their peers in Europe but also worldwide. Even the children of ethnic minorities living in Greece, show a higher body mass index and overweight/obesity rates compared to national minorities living in other European countries, indicating the action of certain factors that obviously exist in Greece and predispose to the manifestation of this unhealthy condition. The present study examines the intake and omission of breakfast as an environmental factor to prevent or enhance overweight / obesity, but also examines the lifestyle of children and adolescents in general that shapes their habits and therefore the habit of breakfast. This approach is more holistic, as it examines not only eating habits but also the time spent on school and extracurricular activities, the role of parents, the Mediterranean lifestyle, in order to design more effective public health strategies that can be applied to the real everyday conditions experienced by children and adolescents living in Greece, regardless of their place of origin.

Keywords: breakfast, overweight, obesity, children, adolescents

Εισαγωγή Αποτελεί παγκόσμια διαπίστωση πως η παιδική παχυσαρκία αυξάνει με ρυθμούς επιδημίας τις τελευταίες δεκαετίες.

Koutsaftiki Chryssie Kontele Ioanna Vassilakou Tonia MSc Programme “Public Health”, Department of Public Health Policy, University of West Attica

Koutsaftiki Chryssie Paediatric Department, Health Centre of Rafina

Στην Ελλάδα, τα παιδιά της σχολικής και της εφηβικής ηλικίας παρουσιάζουν από τους υψηλότερους επιπολασμούς παχυσαρκίας στην Ευρώπη αλλά και παγκοσμίως (1,2). Αυτή η διαπίστωση όμως δεν φαίνεται να ισχύει στον ίδιο βαθμό για παιδιά άλλων εθνικοτήτων που ζουν στην Ελλάδα, κάτι που έρχεται σε αντίθεση με ευρήματα από άλλες χώρες της Ευρώπης όπου τα παιδιά εθνικών μειονοτήτων και από γονείς με χαμηλό μορφωτικό επίπεδο παρουσιάζουν μεγαλύτερα ποσοστά υπερβαρότητας και παχυσαρκίας συγκριτικά με τον γηγενή πληθυσμό (ENERGY project) (3,4)]. Αξιοσημείωτο όμως είναι το γεγονός, πως και τα παιδιά εθνικών μειονοτήτων που διαβιούν στην Ελλάδα εμφανίζουν πιο υψηλό ΔΜΣ και ποσοστά υπερβαρότητας-παχυσαρκίας σε σχέση με εθνικές μειονότητες άλλων Ευρωπαϊκών χωρών, υποδηλώνοντας τη δράση συγκεκριμένων παραγόντων που προφανώς υφίστανται στον Ελλαδικό χώρο και προδιαθέτουν στην εκδήλωση της ανθυγιεινής αυτής κατάστασης (1). Η ανάγκη περιορισμού της παιδικής παχυσαρκίας, επιβάλλει την μελέτη των αιτιολογικών παραγόντων και τη χάραξη αποτελεσματικών πολιτικών τροποποίησής τους. Στην προσπάθεια αυτή, εύλογο ήταν να μελετηθούν εκτενώς οι παράγοντες στους οποίους θα μπορούσε κανείς να επιδράσει όπως είναι οι διατροφικές συνήθειες της ηλικιακής αυτής ομάδας αλλά και η σωματική άσκηση καθώς φαίνεται να είναι αρκετά άμεση η συσχέτισή τους μέσω της πρόσληψης ενέργειας, θερμίδων και συστατικών αλλά και του ρυθμού κατανάλωσής τους, με το βάρος σώματος (5).

048

Παράγοντες κινδύνου παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας στην Ελλάδα

Κατανάλωση πρωινού γεύματος και συσχέτιση με το αυξημένο βάρος σώματος σε παιδιά και εφήβους. Το πρωινό, το πρώτο γεύμα της ημέρας, είναι αυτό που έχει μελετηθεί διαχρονικά και παγκοσμίως ιδιαίτερα εκτενώς, προκειμένου να αναδειχθούν τα οφέλη του ως προς τη διατήρηση φυσιολογικού βάρους σώματος και όχι μόνο (6,7). Το 2014 εκδόθηκε ο Εθνικός Διατροφικός Οδηγός για βρέφη, παιδιά και εφήβους όπου υπογραμμίζεται η αξία λήψης πρωινού (8). Παρόλο που το πρωινό αποτελεί βασικό μέρος της Μεσογειακής Διατροφής και παρά την συνήθη διαπίστωση πως η μη κατανάλωσή του συσχετίζεται με αρνητικές για την υγεία των παιδιών συνέπειες, όλο και περισσότερες μελέτες δείχνουν πως τα παιδιά ελληνικής καταγωγής παραλείπουν τη λήψη του (2,9). Η περισσότερες μελέτες που αφορούν στις διατροφικές συνήθειες των παιδιών και εφήβων στην Ελλάδα είναι σχετικά παλαιές και προσανατολισμένες κυρίως στη συσχέτιση της παχυσαρκίας με συγκεκριμένους βιοδείκτες και λιγότερο στη συσχέτιση διαιτητικών παραγόντων και διατροφικής ποιότητας (9,10). Η παράλειψη του πρωινού φαίνεται να συμβαίνει διαχρονικά, με διακύμανση του ποσοστού από 50% στις παλαιότερες μελέτες (11), σε 39.7% για τα αγόρια και 45,9% για τα κορίτσια σε μελέτες λίγα χρόνια αργότερα όπως στη VYRONAS STUDY, που αφορούσε παιδιά ηλικίας 12-17 ετών στην περιοχή του Βύρωνα (12). Σε πιο πρόσφατες, τα ποσοστά που προκύπτουν είναι 22,4% για τα αγόρια και 23,1% για τα κορίτσια (9) αλλά και 33% σε άλλες (10). Σε δεδομένα που συλλέχθηκαν από το ελληνικό τμήμα του Health Behaviour in School-aged Children (HBSC/WHO) το 2014, διαφαίνεται σημαντική αύξηση του ποσοστού των εφήβων που λαμβάνουν πρωινό κατά τις εργάσιμες μέρες από 35,55% το 2006 σε 43,2% το 2014 (13), ενώ από στοιχεία της ίδιας ομάδας κατά την διακρατική έρευνα 42 χωρών του προγράμματος, οι έφηβοι στην Ελλάδα κατέχουν τα χαμηλότερα ποσοστά λήψης πρωινού (51,8%) στις 5 εργάσιμες μέρες του σχολείου με τον μέσο όρο των ποσοστών των χωρών που συμμετέχουν στο HBSC/WHO πρόγραμμα (συμπεριλαμβανομένης και της χώρας μας) να είναι 62,2% (14). Στην πιο πρόσφατη μελέτη του προγράμματος, με δεδομένα που συλλέχθηκαν τα έτη 2017/2018 σε εφήβους ηλικίας 11, 13 και 15 ετών στη χώρα μας, περισσότερο από το ένα τρίτο του πληθυσμού της μελέτης (32,9%) ανέφερε ότι καταναλώνει πρωινό μία ή λιγότερες μέρες από τις 5 εργάσιμες μέρες της εβδομάδας (10). Σε καταγραφή της συνήθειας της λήψης πρωινού 6.468 εφήβων ηλικίας 16 ετών, σε σκανδιναβική χώρα (Φινλανδία) στη μελέτη των Veltista et al.(2010), το 25% των αγοριών και το 38,4% των κοριτσιών παρέλειπε το πρωινό (11). Σε παγκόσμιο επίπεδο, η παράλειψη του πρωινού γεύματος καταγράφεται σε ποσοστά 10-30% και με αυξητικές τάσεις προϊούσης της ηλικίας (εφηβεία) και ιδιαίτερα στα κορίτσια (9,15). Σε μελέτη παιδιών ηλικίας 10-12 ετών, μεταξύ 8 Ευρωπαϊκών χωρών (Βέλγιο, Ελλάδα, Ουγγαρία, Ολλανδία, Νορβηγία, Σλοβενία και Ισπανία, ENERGY STUDY), η αναφερόμενη καθημερινή λήψη πρωινού κυμαινόταν από 56% στη Σλοβενία, σε 92% στην Ισπανία κατά τις εργάσιμες μέρες και από 79% στην Ελλάδα στο 93% στη Νορβηγία κατά τα σαββατοκύριακα (16). Στην ίδια μελέτη, γίνεται η διαπίστωση πως τα παιδιά που παραλείπουν το πρωινό έχουν αυξημένο ΔΜΣ και αποτελούν συνήθως εθνικές μειονότητες γεγονός όμως που αντιστρέφεται στα ελληνικά δεδομένα (16). Παράλληλα, η επίπτωση της υπερβαρότητας στις χώρες της νότιας Ευρώπης, που καταγράφεται στις ίδιες μελέτες είναι >23% στη μελέτη των Veltista et al.(11), ενώ στην Ελλάδα, το 19,4% των αγοριών και 13,2% των κοριτσιών είχαν υπερβάλλον βάρος στη μελέτη VYRONAS (12). Τέλος, από την ομάδα μελέτης HBSC/WHO Ελλάδας, βρέθηκε βελτίωση στο ποσοστό των παιδιών που κατανάλωναν πρωινό καθημερινά, αλλά σημειώθηκε αύξηση στο ποσοστό των υπέρβαρων / παχύσαρκων παιδιών για το ίδιο χρονικό διάστημα με εκείνο των παχύσαρκων εφήβων να διπλασιάζεται από 2% το 2002 σε 3,9% το 2014 (13). Η παράλειψη του προγεύματος από τους εφήβους της Ελλάδας φαίνεται πως αποτελεί μέρος ενός συνολικότερου ανθυγιεινού τρόπου ζωής (9) αλλά η ακριβής αιτία για την παράλειψή του δεν έχει ακόμα πλήρως αποσαφηνιστεί (2) . Είναι αδύνατο να εξετάζεται η θρεπτική αξία του πρωινού και η συνεισφορά του στη διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους χωρίς να εξεταστεί, εκτός από τη συχνότητά του, η σύνθεσή του ως προς ποια τρόφιμα καταναλώνονται, τι θρεπτικά χαρακτηριστικά έχουν και ποια η

Παράγοντες κινδύνου παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας στην Ελλάδα

μέθοδος μαγειρέματός τους (5,12,17).

Καθημερινές διατροφικές συνήθειες των παιδιών και εφήβων στην Ελλάδα Ενώ η αξία του πρωινού έχει μελετηθεί και υποστηριχθεί από πλήθος μελετών παγκοσμίως, η αξιολόγηση της συνεισφοράς στο βάρος σώματος των άλλων γευμάτων της ημέρας, όπως η αυξημένη κατανάλωση θερμίδων κατά τις βραδινές ώρες, καθώς και των ενδιάμεσων μικρών και γρήγορων γευμάτων (σνακ) δεν έχει ιδιαίτερα απασχολήσει το ερευνητικό πεδίο και δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα (2,19). Η βραδινή υπερφαγία, σε δείγμα 2.655 παιδιών ηλικίας 9-13 ετών τεσσάρων μεγάλων δημοτικών διαμερισμάτων της Ελλάδας (Health Growth Study), συσχετίστηκε με παράλειψη του πρωινού γεύματος ή με μειωμένη πρόσληψη θερμίδων στο πρωινό, αλλά ταυτόχρονα παρουσίαζε αρνητική συσχέτιση με τον ΔΜΣ στην περίπτωση που υπήρχε ικανοποιητική σωματική άσκηση (2). Το 55,8% από 577 παιδιά, ηλικίας 1-19 ετών του Ελλαδικού χώρου (Hellenic National Nutrition and Health Survey) ανέφερε καθημερινή λήψη τριών γευμάτων (πρωινό, μεσημεριανό, βραδινό), ενώ από την ηλικία των 4 ετών ξεκινά η συχνή κατανάλωση και ενδιάμεσων γευμάτων (σνακ) ιδιαίτερα μεταξύ των εφήβων τα οποία συνήθως είναι χαμηλής διατροφικής αξίας (19).Τα δυο πιο δημοφιλή τρόφιμα που επιλέγονται ως σνακ από τα Ελληνόπουλα είναι τα επιδόρπια/γλυκά και τα προϊόντα ζύμης και τρίτο κατά σειρά έτοιμο-γρήγορο φαγητό (fast food) ή αλμυρά σνακ και επεξεργασμένα δημητριακά (19). Όσο η κατανάλωση ενδιάμεσων γευμάτων αυξανόταν, τόσο μειωνόταν η λήψη φρούτων και λαχανικών οδηγώντας κατά συνέπεια σε αυξημένη λήψη κακής ποιότητας θερμίδων. Αυτό συμβαδίζει και με τη διαπίστωση του προγράμματος HBSC/WHO όπου καταγράφηκε πως μεταξύ των 42 υπό εξέταση χωρών, οι έφηβοι της Ελλάδας κατέχουν το χαμηλότερο ποσοστό στην καθημερινή κατανάλωση φρούτων (14). Η διατροφική αυτή συμπεριφορά έρχεται σε αντίθεση με τη μεσογειακή διατροφή αλλά αποτελεί πρακτική των δυτικών κοινωνιών όπως στις Η.Π.Α, και αντανακλά έναν συνολικότερο ανθυγιεινό τρόπο ζωής, που συνεισφέρει στην αυξημένη πρόσληψη βάρους ακόμα κι αν συνηθίζεται να καταναλώνεται πρωινό. Τρόφιμα που συνήθως καταναλώνουν στο πρωινό οι έφηβοι στην Ελλάδα, φαίνεται πως είναι το γάλα ή το σοκολατούχο γάλα (πλήρες ή μειωμένων λιπαρών), τα δημητριακά, το γιαούρτι, ο χυμός φρούτων (φρέσκος ή συσκευασμένος), το μέλι, η μαρμελάδα, το ψωμί/φρυγανιές, το βούτυρο, η μαργαρίνη, γλυκίσματα όπως κέικ και τσουρέκι, καθώς και προϊόντα ζύμης αναμεμειγμένα με ξηρούς καρπούς ή γαλακτοκομικά (σουσαμένιο/πολύσπορο κουλούρι, τυρόπιτες) (17). Πρώτη σε προτίμηση φαίνεται να είναι η κατανάλωση δημητριακών πρωινού κυρίως των έτοιμων-συσκευασμένων προϊόντων, συνήθως με προσθήκη γλυκαντικών ουσιών (ζάχαρης ή σοκολάτας) μαζί με γάλα (πλήρους ή χαμηλών λιπαρών) (12, 18). Η κατανάλωση αυτού του συνδυασμού έχει συσχετιστεί με μειωμένο ΔΜΣ ανεξάρτητα από το φύλο και το επίπεδο σωματικής άσκησης (12,18), ενώ στη μελέτη των Champilomati et al. (2020) διαπιστώνεται ότι τα υπέρβαρα/παχύσαρκα παιδιά ήταν εκείνα που κατανάλωναν πιο συχνά γάλα (74%) και δημητριακά (64,8%) (17). Στην ίδια μελέτη, προκύπτει αρνητική συσχέτιση μεταξύ του αυξημένου βάρους σώματος και της κατανάλωσης σοκολατούχου γάλακτος και αρτοσκευασμάτων (ψωμιού ή φρυγανιών), ιδιαίτερα αν είναι ολικής άλεσης. Παράλληλα, προστατευτική δράση έναντι της παχυσαρκίας εμφάνιζε η κατανάλωση γάλακτος, γιαουρτιού, δημητριακών, μελιού και μαρμελάδας. Τέλος βρέθηκε ότι η κατανάλωση χυμού φρούτων, βουτύρου, μαργαρίνης, και γλυκισμάτων όπως το κέικ και το τσουρέκι, σχετίζεται με αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης υπερβαρότητας, χωρίς όμως αυτό να είναι στατιστικά σημαντικό (17). Βέβαια, σε όλα αυτά υπάρχει κι ο αντίλογος, πως η διατροφική αυτή επιλογή, γίνεται από τα παιδιά που δεν έχουν πρόβλημα υπερβάλλοντος βάρους και συνεπώς δεν είναι τα δημητριακά με το γάλα που διατηρούν το βάρος κανονικό αλλά τα παιδιά και οι έφηβοι με κανονικό βάρος που τα προτιμούν (17). Σε μελέτη 700 παιδιών από δημοτικά σχολεία της Αθήνας (PANACEA study) βρέθηκε πως η καθημερινή κατανάλωση πρωινού συνδέεται αρνητικά με την επίπτωση της υπερβαρότητας/ παχυσαρκίας και στα δυο φύλα και η καθημερινή λήψη και των άλλων γευμάτων δεν επηρέαζε σημαντικά τη σχέση μεταξύ κατανάλωσης δημητριακών για πρωινό και αυξημένου βάρους στα παιδιά (18).

049

050

Παράγοντες κινδύνου παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας στην Ελλάδα

Έλλειψη χρόνου και μειωμένες ώρες ύπνου στην παιδική και εφηβική ηλικία Οι τελευταίες διαπιστώσεις εξηγούν τη μια από τις δύο πιο συχνές απαντήσεις που δίνουν τα παιδιά όταν ερωτώνται γιατί δεν καταναλώνουν πρωινό. Ισχυρίζονται πως δεν πεινούν, δεν έχουν όρεξη, κάτι που μπορεί να οφείλεται σε κατανάλωση πολλών θερμίδων από ένα γεύμα πλούσιο σε λιπαρά ή σάκχαρα αργά τη νύχτα ή λόγω κατανάλωσης υπερθερμιδικών σνακ (2). Ο πιο συχνός λόγος όμως που διατυπώνεται είναι η έλλειψη χρόνου (9,20). Γιατί όμως τα παιδιά αλλά κυρίως οι έφηβοι, που είναι και η κύρια ηλικιακή ομάδα που παραλείπει το πρωινό, έχουν έλλειψη χρόνου; Οι Knutson et al. (2010) αναφέρουν πως η αύξηση της επίπτωσης της υπερβαρότητας/παχυσαρκίας τις τελευταίες δεκαετίες εμφανίζει παράλληλη αύξηση με την σημειούμενη διαχρονική μερική αποστέρηση του ύπνου (21). Στη μελέτη 7 ευρωπαϊκών χωρών τα παιδιά ελληνικής καταγωγής εκτός από αυξημένο ΔΜΣ και παράλειψη του πρωινού, ανέφεραν και λιγότερες ώρες ύπνου ακόμα και συγκριτικά με τα παιδιά εθνικών μειονοτήτων που ζουν στην Ελλάδα, στοιχείο που θα μπορούσε να εξηγήσει τις διαφορές ανάμεσά τους (1). Η έλλειψη ύπνου έχει συνδεθεί με αρνητικές επιπτώσεις τόσο στη σωματική υγεία όσο και στην ψυχική με αποτέλεσμα και μειωμένη απόδοση στο σχολείο και στις δραστηριότητες. Ειδικά στην μελέτη των Tambalis et al. (2018) τα κορίτσια αλλά και τα αγόρια που ανέφεραν λιγότερες ώρες ύπνου (ποσοστό περίπου 40%) είχαν χειρότερες συνήθειες (παράλειψη πρωινού, λήψη υπερθερμιδικών και κακής ποιότητας ενδιάμεσων γευμάτων, καθιστική ζωή, πολλές ώρες ενασχόλησης με τηλεόραση/ηλεκτρονικά παιχνίδια κλπ) και εμφάνιζαν και υπερβάλλον βάρος (22). Οι μειωμένες ώρες ύπνου μάλιστα αύξαναν την πιθανότητα για παχυσαρκία κατά 20% και ανάλογα συμπεράσματα αναφέρονται και στη διεθνή βιβλιογραφία (22).

Η καθημερινότητα των παιδιών-εφήβων στην Ελλάδα Γιατί τα ελληνόπουλα εμφανίζουν και μειωμένες ώρες ύπνου και έλλειψη χρόνου; Τα παιδιά της πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης στην Ελλάδα ξεκινούν το σχολείο στις 08:15 το πρωί και τελειώνουν 13:15 εφόσον μπορούν να τα πάρουν οι γονείς με το πέρας των μαθημάτων, ή στις 15:00 ή 16:00μμ αν παρακολουθούν ολοήμερο εφόσον οι γονείς εργάζονται (οπότε σε αυτή την περίπτωση μπορεί να χρειαστεί να πάνε στο σχολείο στην πρωινή ζώνη δηλαδή από τις 7πμ) ενώ οι έφηβοι της δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης τελειώνουν τα σχολικά μαθήματα το αργότερο στις 2:30μμ. Μετά, ασχολούνται με εξωσχολικές δραστηριότητες. Αναφέρεται επίσης παρακολούθηση φροντιστηρίου για τα μαθήματα του σχολείου, με ποσοστό 27,4% τουλάχιστον 3 ώρες εβδομαδιαίως, που ανέρχεται σταδιακά στο 46,2% στην ηλικία των 15 ετών (23). Στην ίδια μελέτη καταγράφονται ποσοστά έως και 59% (αντιστοιχεί στους 13χρονους) για εκμάθηση ξένων γλωσσών πάνω από 3 ώρες την εβδομάδα και τέλος ποσοστό έως και 17,2% δηλώνει πως αφιερώνει περισσότερες από 3 ώρες την εβδομάδα για καλλιτεχνικές δραστηριότητες (23). Άρα ένα παιδί που παρακολουθεί το βασικό πρόγραμμα του σχολείου, αφιερώνει περίπου 6 ώρες στις σχολικές αίθουσες, άλλες 1-2 ώρες ημερησίως για εκμάθηση ξένης γλώσσας και κάποιας εξωσχολικής δραστηριότητας και πιθανώς και άλλη μια για ενισχυτική-φροντιστηριακή διδασκαλία. Ας υποτεθεί πως ημερησίως κατανέμονται σε όχι περισσότερες από 2 ώρες οι εξωσχολικές αυτές δραστηριότητες ενώ θα πρέπει να συνυπολογιστούν και ακόμα 2 ώρες τουλάχιστον για διάβασμα (είτε των σχολικών ή των φροντιστηριακών μαθημάτων), χρόνος που μάλλον είναι εξωπραγματικός εάν πρόκειται για μαθητές της δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης με «φιλοδοξία» για καλές επιδόσεις και είσοδο στην τριτοβάθμια εκπαίδευση. Συνολικά λοιπόν, έως στιγμής, σε ένα μεγάλο αριθμό παιδιών, έχουν καλυφθεί τουλάχιστον 10 ώρες ασταμάτητης ενασχόλησης με καθήκοντα που απαιτούν ενέργεια, κόπο, συγκέντρωση και προσπάθεια. Για την επιτυχή ανταπόκριση στις παραπάνω απαιτήσεις χρειάζεται εκτός από θερμιδική επάρκεια και πληρότητα σε θρεπτικά συστατικά, ικανοποιητικός χρόνος ξεκούρασης και ύπνου. Ως επαρκής ύπνος θεωρείται περίπου ο μέσος όρος των 9 ωρών ημερησίως για τα παιδιά και των 8 ωρών για τους εφήβους (22). Άρα, ώρες ύπνου και δραστηριοτήτων αθροίζονται σε 18 και 19 ώρες για τα παιδιά και τους εφήβους αντίστοιχα, χωρίς να υπολογιστεί ο χρόνος για μετακίνηση. Οι συστάσεις όλων των παιδιατρικών οργανισμών αφορούν τουλάχιστον 60΄ άσκησης ημερησίως που σημαίνει πως θα πρέπει να προστεθεί άλλη μια ώρα τουλάχιστον στο ήδη βεβαρημένο πρόγραμμα των παιδιών (μελέτη ΕΥΖΗΝ) (22). Άρα, στην ιδανική περίπτωση όπου το διάβασμα ολοκληρώνεται σε 2 ώρες και τα παιδιά δεν παρακολουθούν ολοήμερο και πρωινή ζώνη

Παράγοντες κινδύνου παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας στην Ελλάδα

(επιπλέον 3-4 ώρες ημερησίως), ο χρόνος που μπορεί να διατεθεί για φαγητό και ελεύθερη δραστηριότητα ανέρχεται στις υπολειπόμενες 4-5 ώρες. Αν όμως ο σωστός προγραμματισμός μιας υγιούς διατροφής προβλέπει κατανάλωση τουλάχιστον 3 γευμάτων ημερησίως (πρωινόμεσημεριανό-βραδινό) μαζί με κάποιο ενδιάμεσο γεύμα, δεν θα είναι υπερβολή να θεωρηθεί πως θα πρέπει να εξασφαλιστούν ακόμα 2 ώρες τουλάχιστον για τη λήψη των γευμάτων αυτών, ειδικά αν αποτελούν μέρος της οικογενειακής συναναστροφής και ευχαρίστησης. Στον εναπομείναντα ουτοπικό χρόνο των 2 ωρών που μπορεί να χαρακτηριστεί και ως ελεύθερος, πολλά παιδιά τον «σπαταλούν» βλέποντας τηλεόραση ή παίζοντας ηλεκτρονικά παιχνίδια, είτε στην καλύτερη περίπτωση ακούγοντας μουσική, συνήθειες που ενισχύουν τον καθιστικό τρόπο ζωής. Οι διαπιστώσεις αυτές βέβαια, είναι φανερό πως θα μπορούσαν να μην έχουν υπόσταση, αν κατά τις σχολικές ώρες που διδάσκονται ξένες γλώσσες, μουσική, ή προβλέπεται σωματική άσκηση κλπ, καλυπτόταν επαρκώς ο σκοπός τους και έτσι δεν θα χρειαζόταν επιπλέον ενασχόληση με τα αντικείμενα αυτά και κατά τις απογευματινές ώρες. Επιπλέον, οι Κοκκέβη και συν., (2010) κατέγραψαν ποσοστό παιδιών από 38,3% έως και 42% (στην ηλικία των 13 ετών) που απασχολούνταν περισσότερο από 3 ώρες ημερησίως, όλες τις ημέρες της εβδομάδας, στην τηλεόραση, ενώ αποτυπώνεται ποσοστό 16,4% σε μαθητές ηλικίας 13-15 ετών που βρίσκεται τουλάχιστον 6 ώρες καθημερινά μπροστά από μια οθόνη ηλεκτρονικού υπολογιστή/τηλεόρασης/ειδικής κονσόλας για ηλεκτρονικά παιχνίδια (24). Άρα επιβεβαιώνεται η εκτίμηση, ύστερα από αναδρομική ανάλυση των δεδομένων της έρευνας των Tambalis et al., (2019), (συνυπολογίζοντας πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες), σε εθνικό δείγμα 177.091 παιδιών ηλικίας 8-17 ετών, πως οι ανθυγιεινές διατροφικές συνήθειες, οι μειωμένες ώρες ύπνου και η αυξημένη χρήση τηλεόρασης/υπολογιστών, αύξαναν την πιθανότητα παράλειψης του πρωινού γεύματος κατά 80%, 23%, και 22,5% αντίστοιχα (9) . Το προφίλ των παιδιών στη μελέτη αυτή, που παρέλειπαν το πρωινό ήταν κυρίως κορίτσια, στη μέση εφηβεία, υπέρβαρα ή παχύσαρκα, με πτωχές διατροφικές συνήθειες, μειωμένα επίπεδα σωματικής άσκησης, ανεπαρκή σε ώρες ύπνου, και πολλές ώρες μπροστά από οθόνες (9).

Ο γονεϊκός ρόλος στην διαμόρφωση των διατροφικών και λοιπών συνηθειών Σε ό,τι έχει αναφερθεί ως τώρα, δεν έχει συμπεριληφθεί ο ρόλος της οικογένειας και ιδιαίτερα των γονέων. Σε μετα-ανάλυση των Hammons & Fiese, αναφέρεται πως τα παιδιά και οι έφηβοι που συμμετέχουν σε οικογενειακά γεύματα τρείς ή περισσότερες φορές την εβδομάδα, έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να έχουν φυσιολογικό σωματικό βάρος (25). Στην Ευρωπαϊκή μελέτη 8 χωρών συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας (ENERGY STUDY, 7716 παιδιά μέσης ηλικίας 11,5± 0,7 έτη) διαπιστώθηκε πως η λήψη πρωινού με έστω έναν από τους γονείς παρόντα, 5-7 φορές την εβδομάδα, συνεπάγετο μικρότερες πιθανότητες για αυξημένο σωματικό βάρος συγκριτικά με τα παιδιά που λάμβαναν πρωινό με τους γονείς τους 2-4 φορές την εβδομάδα (26). Επίσης, η λήψη και των λοιπών γευμάτων, μεσημεριανό και βραδινό μαζί όλη η οικογένεια, 5-7 φορές την εβδομάδα δεν σχετιζόταν με αυξημένο βάρος σώματος και αντίστροφα, οι χώρες με τα υψηλότερα ποσοστά υπερβαρότητας (π.χ. Ελλάδα) ήταν εκείνες που είχαν και τα χειρότερα ποσοστά συμμετοχής σε οικογενειακά γεύματα (26). Η Ελλάδα και η Σλοβενία ήταν οι χώρες με τα μικρότερα ποσοστά σε συχνότητα οικογενειακών γευμάτων (56% και 60%). Η διαπίστωση αυτή στη χώρα μας, αποδίδεται στο γεγονός πως οι Έλληνες γονείς συνήθως δουλεύουν περισσότερες ώρες συγκριτικά με τους υπόλοιπους Ευρωπαίους και βλέπουν τα παιδιά τους αργά το βράδυ, την ώρα για τον βραδινό ύπνο (26). Έτσι, οι γονείς, εκτός από την κληρονομική επιβάρυνση στον φαινότυπο, διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην επίδραση και διαμόρφωση υγιεινών επιλογών, μέσω καθιέρωσης και επίβλεψης λήψης ισορροπημένων γευμάτων, κυρίως του πρωινού, με προσεκτικές επιλογές στις τροφές που απαρτίζουν τα γεύματα αυτά και παρασκευασμένα με υγιεινές μεθόδους. Mεσογειακή διατροφή, δεν σημαίνει μόνο καλής ποιότητας τρόφιμα και συστατικά, αλλά περιλαμβάνει και τη συνήθεια του οικογενειακού γεύματος που συσφίγγει τους οικογενειακούς δεσμούς, λειτουργεί παιδαγωγικά και ψυχοθεραπευτικά, προάγοντας την υγεία από πολλές απόψεις (27). Επίσης στο πλαίσιο της Μεσογειακής διατροφής που ουσιαστικά περιγράφει γενικότερα έναν υγιεινό τρόπο διαβίωσης, περιλαμβάνεται και η σωματική άσκηση, κάτι που ιδιαίτερα στην Ελλάδα φαίνεται να έχει παραγνωριστεί. Στα δεδομένα από την HBSC/WHO (14) οι έφηβοι της Ελλάδας κατέχουν το 4ο χαμηλότερο ποσοστό (13,4%) συγκριτικά με τους εφήβους του

051

052

Παράγοντες κινδύνου παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας στην Ελλάδα

προγράμματος (20,1%) αλλά το υψηλότερο για παρακολούθηση τηλεόρασης το λιγότερο 2 ώρες καθημερινά σε ποσοστό 60,9% έναντι 58,5%. Και σε αυτόν τον τομέα, σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν οι γονείς, είτε ως πρότυπα, είτε ως παροχή δυνατοτήτων στα παιδιά τους να ασκηθούν, με το να διαθέσουν τα χρήματα αλλά κυρίως τον χρόνο για να τα πάνε σε μια οργανωμένη αθλητική δραστηριότητα, ή και να τα συνοδεύσουν σε μια από κοινού σωματική άσκηση π.χ. περίπατο. Η έλλειψη επαρκούς άσκησης, συνδυάζεται και με άλλες ανθυγιεινές συνήθειες όπως είναι η παράλειψη του πρωινού γεύματος και φυσικά με αυξημένο βάρος σώματος και κεντρομελική παχυσαρκία (28).

Διερεύνηση της υιοθέτησης ανθυγιεινών συνηθειών ως προς το μεσογειακό πρότυπο διατροφής Τελευταίο εξετάζεται το ερώτημα, γιατί ενώ υπάρχει η γνώση πως η σωστή διατροφή, ιδιαίτερα η Μεσογειακή, σε συνδυασμό με συχνή και σωστής έντασης άσκηση, συντελούν στην καλή υγεία όλων των ηλικιών, παρόλα αυτά δεν υιοθετείται; Μελέτη 1.728 μαθητών, ηλικίας 10-12 ετών, από 5 ελληνικές πόλεις (συμπεριλαμβανομένης και της Αθήνας), όπου εξεταζόταν η επίδραση του φύλου πάνω στη γνώση και την αντίληψη των καρδιαγγειακών κινδύνων, αποκάλυψε πως τα κορίτσια σε ποσοστό 90% (τα αγόρια 85,2%) απάντησαν στο ερωτηματολόγιο που τους δόθηκε, πως τα παιδιά πρέπει να καταναλώνουν καθημερινά πρωινό ενώ τα αναψυκτικά είναι ανθυγιεινά σε ποσοστό 88,6% (αγόρια 80,6%) (29). Επίσης τα κορίτσια απάντησαν σε μεγαλύτερα ποσοστά έναντι των αγοριών (71, 5% προς 66,3% αντίστοιχα), πως η αυξημένη αρτηριακή πίεση είναι βλαπτική για την υγεία και πως η πολύωρη παρακολούθηση τηλεόρασης κάνει κακό στην υγεία και προκαλεί καρδιολογικά προβλήματα (κορίτσια 97,7% έναντι αγοριών 96,6%). Οι ερευνητές κατέληξαν συνεπώς στο συμπέρασμα πως η πλειονότητα των παιδιών έχει καλό επίπεδο γνώσεων για τους κινδύνους στο καρδιαγγειακό σύστημα που σχετίζονται με διαιτητικές συνήθειες αλλά και με τον γενικότερο τρόπο ζωής, και κατανοούσαν τις επιπτώσεις στην υγεία της καρδιάς και των αγγείων. Είναι φανερό πως ενώ τα κορίτσια είχαν καλύτερες γνώσεις σχετικά με τα θέματα αυτά και αποτελούν πλειονότητα, εντούτοις αν θυμηθούμε τις προηγούμενες μελέτες αλλά και τα παγκόσμια δεδομένα, τα κορίτσια είναι αυτά που συνήθως δεν τρώνε πρωινό και δεν γυμνάζονται. Φαίνεται λοιπόν πως αποτελεί ανάγκη, όχι μόνο να παρέχονται γνώσεις, αλλά με την βοήθεια της ψυχολογίας της υγείας (εφαρμογή μοντέλου των πεποιθήσεων για την υγεία) να τροποποιηθεί αυτή η συμπεριφορά κινδύνου.

Συμπεράσματα Η αδιαμφισβήτητη συμβολή του πρωινού στη διατήρηση φυσιολογικού βάρους σώματος αλλά και της γενικότερης υγείας του οργανισμού, δεν θα πρέπει να αποτελεί μεμονωμένο στόχο των προγραμμάτων προαγωγής υγείας αλλά πρέπει να επιδιωχθεί η εξάλειψη όλων των συμπαραγόντων που ευθύνονται για την επιδημία της παχυσαρκίας που απειλεί τα παιδιά της χώρας μας. Πρωταρχικός στόχος θα πρέπει να αποτελέσει η βελτίωση του χρονοδιαγράμματος των διαφόρων δραστηριοτήτων που ακολουθούν τα παιδιά και οι έφηβοι, έτσι ώστε να μπορούν να έχουν επαρκείς ώρες ύπνου, χρόνο για πνευματική δραστηριότητα, χρόνο για σωματική άσκηση αλλά και χρόνο για να απολαύσουν γευστικά και θρεπτικά οικογενειακά γεύματα μαζί με τους γονείς τους σε συνθήκες άνεσης, ηρεμίας και αγάπης.

Βιβλιογραφία 1. Fernández-Alvira, te Velde, Jiménez-Pavón, et al., 2013. Can Ethnic Background Differences in Children’s Body Composition Be Explained by Differences in Energy Balance-Related Behaviors? A Mediation Analysis within the Energy-Project. PLoS One. 8(8): e71848.

Published online 2013 Aug 15. doi: 10.1371/journal.pone.0071848 2. Karatzi K, Moschonis G, Choupi E, Manios Y., 2017. Healthy Growth Study group Latenight overeating is associated with smaller breakfast, breakfast skipping, and obesity in children: The Healthy Growth Study. Nutrition. 33:141-144 doi: 10.1016/j.nut.2016.05.010.

Epub 2016 Jun 6.

3. Brug J, van Stralen MM, Chinapaw MJ et al., 2012. Differences in weight status and energy-balance related behaviours according to ethnic background among adolescents in seven countries in Europe: the ENERGY-project. Pediatr Obes. 7(5):399-411. doi: 10.1111/j.20476310.2012.00067.x. Epub 2012 Jun 22.

Παράγοντες κινδύνου παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας στην Ελλάδα

4. Brug J, van Stralen MM, Te Velde SJ, et al., 2012. Differences in weight status and energy-balance related behaviors among schoolchildren across Europe: the ENERGY-project.

PLoS One. 7(4):e34742. doi: 10.1371/journal.pone.0034742. Epub 2012 Apr 25.

5. Rossato V, Edefonti V, Parpinel M, Milani G-P, et al., 2016. Energy contribution and nutrient composition of breakfast and their relations to overweight in free-living individuals: a systematic review. Adv Nutr 7:45565;doi:10.3945/an.115.009548.

6. Mesas A E, Muñoz-Pareja M, López-García E, Rodríguez-Artalejo F., 2012. Selected eating behaviours and excess body weight: a systematic review. Obes Rev. 13(2):106-35. doi: 10.1111/j.1467-789X.2011.00936.x. Epub 2011 Sep 28.

7. De la Hunty A, Gibson S, Ashwell M., 2013. Does regular breakfast cereal consumption help children and adolescents stay slimmer? A systematic review and meta-analysis. Obes Facts 6:70-85. doi: 10.1159/000348878.

8. Kastorini CM, Critselis E, Zota D, et al., 2019. Greek National Dietary Guidelines Scientific Team National Dietary Guidelines of Greece for children and adolescents: a tool for promoting healthy eating habits. Public Health Nutr. 22(14):2688-2699. doi: 10.1017/ S1368980019001034. Epub 2019 May 21.

9. Tambalis KD, Panagiotakos DB, Psarra G, Sidossis LS., 2019. Breakfast skipping in Greek schoolchildren connected to an unhealthy lifestyle profile. Results from the National Action for Children’s Health program Nutr Diet 76:328-335. doi: 10.1111/1747-0080.12522.

10. Benetou V, Kanellopoulou A, Kanavou E, Fotiou A, et al., 2020. Diet-Related Behaviors and Diet Quality among school-aged adolescents living in Greece. Nutrients 12(12):3804. doi: 10.3390/nu12123804.

11.Veltsista A, Laitinen J, Sovio U, Roma E, Järvelin MR, Bakoula C.,2010. Relationship between eating behavior, breakfast consumption, and obesity among Finnish and Greek adolescents. J Nutr Educ Behav. 42(6):417-21. doi: 10.1016/j.jneb.2009.12.004. Epub 2010 Aug 21.

12. Kosti RI, Panagiotakos DB, Zampelas A, Mihas C, et al., 2008. The association between consumption of breakfast cereals and BMI in schoolchildren aged 12-17 years: the VYRONAS study. Public Health Nutr. 11(10):1015-21.

13. Κοκκέβη Α, Σταύρου Μ, Καναβού Ε, Φωτίου Α., 2015. Διατροφή, φυσική δραστηριότητα και σωματικό βάρος των εφήβων. Σειρά θεματικών τευχών: Έφηβοι, Συμπεριφορές & Υγεία. Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγιεινής, Αθήνα 2015.

14. Κοκκέβη Α, Φωτίου Α, Καναβού Ε, Σταύρου Μ., 2016. Οι έφηβοι στην Ελλάδα και στις 42 χώρες του προγράμματος HBSC/WHO: ομοιότητες και διαφορές. Σειρά θεματικών τευχών: Έφηβοι, Συμπεριφορές & Υγεία. Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγιεινής, Αθήνα 2016.

15. Monzani A, Ricotti R, Caputo M et al., 2019. A Systematic Review of the Association of Skipping Breakfast with Weight and Cardiometabolic Risk Factors in Children and Adolescents. What Should We Better Investigate in the Future? Nutrients. 13;11(2):387. doi: 10.3390/nu11020387.

16. Manios Y, Moschonis G, Androutsos O, Filippou C, et al., 2015. Family sociodemographic characteristics as correla tes of children’s breakfast habits and weight status in eight European counties. The ENERGY (EuropeaN Energy balance Research to prevent excessive weight Gain among Youth) project. Public Health Nutr. 18(5):774-83.

17. Champilomati G, Notara V, Prapas C, Konstantinou E, et al., 2020. Breakfast consumption and obesity among preadolescents: an epidemiological study. Pediatr Int 62;81-88 18. Panagiotakos DB, Antonogeorgos G, Papadimitriou A, et al., 2008. Breakfast cereal is associated with a lower prevalence of obesity among 10-12-year-old children: the PANACEA study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 18(9):606-12. doi: 10.1016/j.numecd.2007.05.005.

Epub 2008 May 23.

19. Mitsipoulou AV, Magriplis E, Dimakopoulos I, Karageorgou D, et al., 2019. Association of meal and snak patterns with micronutrient intakes among Greek children and adolescents: data from the Hellenic National Nutrition and Health Survey. J Hum Nutr Diet 32(4):455467.

20. Mullan B, Wong C, Kothe E., et al., 2014. An examination of the demographic predictors of adolescent breakfast consumption, content, and context. BMC Public Health. 20;14:264. doi: 10.1186/1471-2458-14-264.

21. Knutson KL, Van Cauter E, Rathouz PJ, DeLeire T, Lauderdale DS., 2010. Trends in

053

054

Παράγοντες κινδύνου παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας στην Ελλάδα

the prevalence of short sleepers in the USA: 1975-2006. Sleep. 33(1):37-45. doi: 10.1093/ sleep/33.1.37.

22. Tambalis KD, Panagiotakos DB, Psarra G, Sidossis LS., 2018. Insufficient sleep duration is associated with dietary habits, screen time, obesity in children. J Clin Sleep Med. PMID: 30353810 23. Κοκκέβη Α, Καναβού Ε, Σταύρου Μ, Φωτίου Α., 2019. Οι έφηβοι στο σχολικό περιβάλλον. Σειρά θεματικών τευχών: Έφηβοι, Συμπεριφορές & Υγεία. Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας, Νευροεπιστημών και Επιστημονικής Ακρίβειας ΚΩΣΤΑΣ ΣΤΕΦΑΝΗΣ, Αθήνα 2019.

24. Κοκκέβη Α, Φωτίου Α, Ξανθάκη Μ, Καναβού Ε., 2011. Ο ελεύθερος χρόνος των εφήβων. Σειρά θεματικών τευχών: Έφηβοι, Συμπεριφορές & Υγεία. Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγιεινής, Αθήνα 2011.

25. Hammons Α, Fiese Β. 2011. Is frequency of shared family meals related to the nutritional health of children and adolescents? Pediatrics.127(6):e1565-74. doi: 10.1542/peds.20101440. Epub 2011 May 2.

26. Vik F, Te Velde S, Van Lippevelde W et al., 2016. Regular family breakfast was associated with children's overweight and parental education: Results from the ENERGY crosssectional study. Prev Med. 91:197-203. doi: 10.1016/j.ypmed.2016.08.013. Epub 2016 Aug 8.

27. De la Torre-Moral A, Fàbregues S, Bach-Faig A et al., 2021. Family Meals, Conviviality, and the Mediterranean Diet among Families with Adolescents. Int J Environ Res Public Health 3:18(5):2499. doi: 10.3390/ijerph18052499.

28. Grigorakis DA, Georgoulis M, Psarra G, Tambalis KD, et al., 2016. Prevalence and lifestyle determinants of central obesity in children. Eur J Nutr. 55(5):1923-31. doi: 10.1007/ s00394-015-1008-9. Epub 2015 Aug 2.

29. Notara V, Antonogeorgos G, Prapas C, Velentza A, et al., 2018. Gender impact on children’s knowledge and perceptions regarding cardiovascular disease risk factors: A schoolbased survey in Greece. J Educ Health Promot 7:102, doi: 10.4103/jehp.jehp_28_18

055

056

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

Αγόρι με πολυουρία και πολυδιψία Ελπίς Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου, Βασιλική Μελικόκη, Αλέξανδρος Κονιδάρης, Ειρήνη Δικαιάκου, Σπυριδούλα Πάρχα, Στέφανος Μιχαλάκος

Αλληλογραφία Ελπίς Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου Θηβών και Λεβαδείας, Αθήνα 11527 Τ. 213 2009851 Φ. 213 2009531 Κ. 6932247228 Ε. elpis.vl@gmail.com

Περίληψη Εισαγωγή: Ο άποιος διαβήτης είναι μία σπάνια νόσος με τον επιπολασμό να υπολογίζεται σε 1:25.000. Τα κύρια αίτια είναι ανεπάρκεια αντιδιουρητικής ορμόνης (κεντρικός άποιος διαβήτης) ή αντίσταση στη δράση της αντιδιουρητικής (νεφρογενής άποιος διαβήτης). Πρέπει να διαφοροδιαγνώσκεται από την υπερβολική πρόσληψη ύδατος που οδηγεί σε πολυουρία (πρωτοπαθής πολυδιψία). Στα παιδιά τα συνηθέστερα επίκτητα αίτια που προκαλούν άποιο διαβήτη είναι το κρανιοφαρυγγίωμα, το δυσγερμίνωμα και η ιστιοκυττάρωση Χ. Ο κληρονομούμενος άποιος διαβήτης συνήθως εκδηλώνεται στην παιδική ηλικία. Οι κύριες εκδηλώσεις τόσο του κεντρικού όσο και του νεφρογενούς άποιου διαβήτη είναι η πολυουρία και η πολυδιψία. Η κλινική και εργαστηριακή διάγνωση τίθεται με βάση τη δοκιμασία στέρησης ύδατος και τη δοκιμασία χορήγησης δεσμοπρεσσίνης. Περιγράφεται περίπτωση αγοριού ηλικίας 9,5 χρόνων που προσήλθε στο Ενδοκρινολογικό Ιατρείο για διερεύνηση πολυουρίας και πολυδιψίας, πρόσφατης έναρξης. Η αντικειμενική εξέταση και ο εργαστηριακός έλεγχος ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα, με εξαίρεση το χαμηλό ειδικό βάρος στη γενική ούρων. Λόγω της συμπτωματολογίας διενεργήθηκε δοκιμασία στέρησης ύδατος για την διάγνωση του άποιου διαβήτη και στη συνέχεια έγινε δοκιμασία χορήγησης δεσμοπρεσσίνης για την διαφοροδιάγνωση του κεντρικού από τον νεφρογενή άποιο διαβήτη. Η διάγνωση του κεντρικού άποιου διαβήτη επιβεβαιώθηκε από τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου. Η απουσία του έντονου σήματος της οπίσθιας υπόφυσης στην Τ1 ακολουθία στη μαγνητική τομογραφία υπόφυσης είναι παθογνωμονικό σημείο. Με την επιβεβαίωση της διάγνωσης, αποφασίστηκε η έναρξη χορήγησης δεσμοπρεσσίνης που οδήγησε στην πλήρη υποχώρηση της συμπτωματολογίας. Λέξεις-κλειδιά: πολυουρία, πολυδιψία, άποιος διαβήτης, κεντρικός άποιος διαβήτης

Ελπίς Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου Βασιλική Μελικόκη Αλέξανδρος Κονιδάρης Ειρήνη Δικαιάκου Τμήμα Ενδοκρινολογικό Αύξησης και Ανάπτυξης, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών «Π. &Α. Κυριακού»

Σπυριδούλα Πάρχα Ιδιωτικό Ιατρείο

057

CASE REPORTS

Correspondence Elpis-Athina Vlachopapadopoulou Thivon and Livadeias,

Athens 11527 T. +30 2132999851 Μ. +30 6932247228 E. elpis.vl@gmail.com

Case report of a boy with polyuria and polydipsia Elpis–Athina Vlachopapadopoulou, Vasiliki Melikoki, Alexander Konidaris, Eirini Dikaiakou, Spyridoula Parcha, Stefanos Michalacos

Abstract Diabetes insipidus is a rare disease in which large volumes of dilute urine are excreted due to vasopressin deficiency (central diabetes insipidus, CDI), or AVP resistance (nephrogenic diabetes insipidus, NDI). It should be differentiated from excessive water consumption leading to polyuria (primary polydipsia). Diabetes insipidus is a rare disease with a reported prevalence of 1:25,000. The most common acquired causes of central diabetes insipidus in children are germinoma, craniopharyngioma and Langerhans cell histiocytosis.

Hereditary diabetes insipidus may present in childhood. The primary symptoms of central and nephrogenic diabetes insipidus are persistent polyuria and polydipsia. Diagnosis of central diabetes insipidus is based on the history, water deprivation test and desmopressin challenge. Once the diagnosis of CDI has been established, brain neuroimaging is mandatory in order to elucidate the etiology. Α boy aged 9.5 years, was referred to the endocrinology department by the pediatrician for investigation of polyuria and polydipsia. The clinical examination and the laboratory findings were normal. With the suspicion of diabetes insipidus, water deprivation test and desmopressin challenge were performed. The diagnosis of central diabetes insipidus was confirmed by the absence of bright signal of the posterior lobe of pituitary gland in the MRI. A synthetic analog of the endogenous hormone arginine AVP was administered orally and the symptoms of the patient resolved completely.

Keywords: polyuria, polydipsia, diabetes insipidus, central diabetes insipidus

Εισαγωγή Koutsaftiki Chryssie Kontele Ioanna Vassilakou Tonia

Ο άποιος διαβήτης (ΑΔ) χαρακτηρίζεται από την αποβολή μεγάλης ποσότητας αραιών ούρων. Συγκεκριμένα, ως παθολογική ορίζεται η ποσότητα ούρων μεγαλύτερη των 2 lt/m2/24 h ή περίπου 150 ml/kg/24h για το νεογέννητο, 100-110 ml/kg/24h στα 2 χρόνια και 40-50 ml/ kg/24h για το μεγαλύτερο παιδί και ενήλικα.

MSc Programme “Public Health”, Department of Public Health Policy, University of West Attica

Είναι μία σπάνια νόσος με τον επιπολασμό να υπολογίζεται σε 1:25000 (1). Ο ΑΔ μπορεί να οφείλεται σε ανεπάρκεια αντιδιουρητικής ορμόνης (κεντρικός ΑΔ) ή σε αντίσταση στην αντιδιουρητική (νεφρογενής ΑΔ) και πρέπει να διαφοροδιαγνώσκεται από την υπερβολική πρόσληψη ύδατος που οδηγεί σε πολυουρία (πρωτοπαθής πολιδιψία).

Koutsaftiki Chryssie

Στον κεντρικό ΑΔ, υπάρχει αδυναμία έκκρισης επαρκούς ποσότητας αντιδιουρητικής ως απάντηση στην αυξημένη ωσμωτικότητα του ορού. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε διαταραχή της ανατομίας της οπίσθιας υπόφυσης από όγκο του κεντρικού νευρικού συστήματος, τραύμα, λοίμωξη, κοκκιωματώδη νόσο ή συγγενή διαταραχή της δομής της υπόφυσης (2). Στα παιδιά τα συνηθέστερα επίκτητα αίτια που προκαλούν ΑΔ είναι το κρανιοφαρυγγίωμα, το δυσγερμίνωμα και η ιστιοκυττάρωση Χ.

Paediatric Department, Health Centre of Rafina

Η εμφάνιση ΑΔ σε συνδυασμό με προϋπάρχουσα μεμονωμένη ορμονική ανεπάρκεια της πρόσθιας υπόφυσης αποτελεί ένδειξη επείγουσας διερεύνησης για ύπαρξη όγκου ή ιστιοκυττάρωσης.

058

Αγόρι με πολυουρία και πολυδιψία

Ακόμη, στην εμφάνιση άποιου διαβήτη μπορεί να οδηγήσει ο τραυματισμός του ΚΝΣ είτε λόγω ατυχήματος είτε ιατρογενώς (πχ. νευροχειρουργική επέμβαση για αφαίρεση κρανιοφαρυγγιώματος) (3). Σπάνια, υπάρχουν περιπτώσεις γενετικών ανωμαλιών στη σύνθεση της αντιδιουρητικής ορμόνης. Αυτές οι περιπτώσεις κληρονομούνται με αυτοσωματικό επικρατή, αυτοσωματικό υπολειπόμενο ή Χ-φυλοσύνδετο υπολειπόμενο τρόπο κληρονομικότητας (4). Επίσης, το σύνδρομο Wolfram χαρακτηρίζεται από ΑΔ, σακχαρώδη διαβήτη, τύφλωση και κώφωση και οφείλεται σε μετάλλαξη στο γονίδιο 4p16.1. Οι συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες της περιοχής και κυρίως η διαφραγματοοοπτική δυσπλασία αποτελούν συγγενή αίτια άποιου διαβήτη (3). Οι κύριες εκδηλώσεις τόσο του κεντρικού όσο και του νεφρογενούς ΑΔ είναι η πολυουρία και η πολυδιψία. Τα πρώτα συμπτώματα του κληρονομούμενου κεντρικού ΑΔ τυπικά εμφανίζονται μεταξύ πρώτου και έκτου έτους ζωής αν και έχουν περιγραφεί περιπτώσεις με έναρξη σε μικρότερη ή μεγαλύτερη ηλικία (5). Συνήθως η βαρύτητα της νόσου προοδευτικά αυξάνεται με την ηλικία, ωστόσο υπάρχουν και περιστατικά με έναρξη των εκδηλώσεων κατά τη νεογνική περίοδο. Η κλινική και εργαστηριακή διάγνωση τίθεται με βάση τη δοκιμασία στέρησης ύδατος και δοκιμασία χορήγησης δεσμοπρεσσίνης (6). Οι πρόσφατες εξελίξεις στη μοριακή βιολογία και η ευρεία χρήση της μαγνητικής τομογραφίας έχουν συνεισφέρει σημαντικά στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας (2, 7-9). Η έλλειψη του έντονου σήματος της οπίσθιας υπόφυσης στην Τ1 ακολουθία στη μαγνητική τομογραφία υπόφυσης είναι παθογνωμονικό σημείο για τη διάγνωση των συγγενών ή νευροεκφυλιστικών διαταραχών του υποθαλάμου και της οπίσθιας υπόφυσης (10). Είναι επίσης πιθανό να είναι αρχικό σημείο όγκου ή ιστιοκυττάρωσης Langerhans. Το αντίθετο όμως δεν ισχύει, η ανίχνευση του έντονου σήματος της νευροϋπόφυσης δεν εξασφαλίζει τη λειτουργική ακεραιότητα του συστήματος υποθάλαμος-οπίσθια υπόφυση.

Παρουσίαση περιστατικού Αγόρι χρονολογικής ηλικίας 9,5 ετών παραπέμπεται από ιδιώτη Παιδίατρο λόγω πολυουρίας και πολυδιψίας πρόσφατης έναρξης, δίμηνης διάρκειας. Ο ασθενής αναφέρει ότι πίνει 6 λίτρα νερού ημερησίως και ξυπνάει τη νύχτα για να πιει νερό και να ουρήσει. Δεν παρουσιάζει άλλα συμπτώματα, όπως κεφαλαλγία, εμέτους, κόπωση ή αλλαγή συμπεριφοράς ενώ έχει καλή όρεξη. Αναφέρεται αύξηση στο σωματικό του βάρος. Το περιγεννητικό και το ατομικό του αναμνηστικό ήταν ελεύθερα. Από το οικογενειακό ιστορικό δεν αναφέρονταν κληρονομικά νοσήματα ούτε ιστορικό ΑΔ ή νεφρικής νόσου. Τα σωματομετρικά στοιχεία καθώς και τα ζωτικά σημεία του παιδιού κατά την πρώτη επίσκεψη ήταν: Βάρος:27,6 κιλά (25η ΕΘ), ύψος: 134,3 εκατοστά (25-50η ΕΘ), αρτηριακή πίεση: 108/74 mmHg, σφύξεις:79/λεπτό. Η αντικειμενική εξέταση δεν παρουσίασε παθολογικά ευρήματα. Η αξιολόγηση της καμπύλης αύξησης δεν έδειξε επιβράδυνση του ρυθμού αύξησης του ύψους ενώ αντίθετα διαπιστώθηκε μεταβολή του βάρους από την 3η στην 10η EΘ. Αρχικά, λόγω των συμπτωμάτων πολυουρίας και πολυδιψίας έπρεπε να αποκλειστεί ο σακχαρώδης διαβήτης, η πιθανότητα ύπαρξης χρόνιας νεφρικής νόσου, ουρολοίμωξης, λήψης φαρμάκων και η ψυχογενής πολυδιψία. Ο αποκλεισμός αυτών έγινε μέσω του ιστορικού και του εργαστηριακού ελέγχου. Ο ασθενής ανέφερε ότι δεν ουρεί συχνά και λίγο, αλλά αντιθέτως αποβάλλει μεγάλες ποσότητες ούρων κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας. Επίσης, ξυπνούσε κατά τη διάρκεια της νύχτας για να πιει νερό. Στον εργαστηριακό έλεγχο βρέθηκαν φυσιολογικές για την ηλικία τιμές της γενικής εξέτασης αίματος, του βιοχημικού και ορμονολογικού ελέγχου. Συγκεκριμένα TSH: 1,24 μIU/ml, ελεύθερη θυροξίνη (fT4): 1,22 ng/dl, θυλακιοτρόπος ορμόνη (FSH): 1,47 mIU/ml, ωχρινοτρόπος ορμόνη (LH)< 0,10 mIU/ml, σωματομεδίνη (IGF-1): 200,9 ng/ml, προλακτίνη (PRL): 142,6 μIU/ml, ACTH: 30,74 pg/ml και κορτιζόλη (πρωινή μέτρηση):23,76 μg/dl. Η

Αγόρι με πολυουρία και πολυδιψία

ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ ADH: Αντιδιουρητική ορμόνη / ΑVP: vasopressin, βαζοπρεσσίνη ACTH: Φλοιοεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη IGF-I: Iνσουλινόμορφος παράγοντας 1 ή Σωματομεδίνη C FSH: Θυλακιοτρόπος ορμόνη fT4: Ελεύθερη θυροξίνη LH: Ωχρινοτρόπος ορμόνη TSH: Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη ΑΔ: Άποιος Διαβήτης

γενική ούρων ανέδειξε χαμηλό ειδικό βάρος (ΕΒ=1001) χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα. Στη συνέχεια προσδιορίστηκε η ωσμωτικότητα των πρώτων πρωινών ούρων (94 mOsm/ Kg) με ταυτόχρονο προσδιορισμό ωσμωτικότητας ορού (287 mOsm/Kg), νατρίου ορού (139 mEq/L) και αιματοκρίτη (Ηct) (37.9%). Εάν η ωσμωτικότητα ούρων ήταν μεγαλύτερη από 600 mOsm/kg και η ωσμωτικότητα ορού ήταν μικρότερη από 300 mOsm/kg τότε η έκκριση αντιδιουρητικής θα ήταν φυσιολογική Η κλινικοεργαστηριακή εικόνα του ασθενούς παρέπεμπε σε άποιο διαβήτη. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης διενεργήθηκε η δοκιμασία στέρησης ύδατος και η δοκιμασία χορήγησης δεσμοπρεσσίνης. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο της δοκιμασίας στέρησης ύδατος έγινε οκτάωρη στέρηση ύδατος το πρωί ενώ την προηγούμενη μέρα αλλά και κατά τη διάρκεια της νύκτας το παιδί ελάμβανε υγρά κατά βούληση. Εάν η ωσμωτικότητα των ούρων αυξηθεί πέραν των 800 mOsm/kg ή αν η απώλεια βάρους ξεπεράσει το 5% του αρχικού βάρους, ή η αρτηριακή πίεση μειωθεί κατά 10%, η δοκιμασία πρέπει να διακοπεί. Η λειτουργία αντιδιουρητικής ορμόνης εκτιμάται ως φυσιολογική εάν η ωσμωτικότητα των ούρων αυξηθεί πέραν των 600 mOsm/kg και η ωσμωτικότητα του ορού παραμένει μικρότερη των 300 mOsm/kg ή εάν η ωσμωτικότητα των ούρων ξεπεράσει σε οποιαδήποτε στιγμή τα 1000 mOsm/kg ανεξάρτητα από τα επίπεδα ωσμωτικότητας του ορού. Εάν στο τέλος του οκταώρου η ωσμωτικότητα ούρων παραμένει μικρότερη των 600 mOsm/kg ή εάν σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή η ωσμωτικότητα ορού είναι μεγαλύτερη των 300 mOsm/kg χορηγείται δεσμοπρεσσίνη. Στο τέλος της δοκιμασίας, ο ασθενής δεν κατάφερε να συμπυκνώσει τα ούρα με αποτέλεσμα η ωσμωτικότητα και το νάτριο ορού να αυξηθούν (ωσμωτικότητα ούρων: 168 mOsm/Kg και η ωσμωτικότητα ορού 295 mOsm/Kg με Na ορού=145 mEq/L). Η μέτρηση της αντιδιουρητικής στο τέλος της δοκιμασίας επιβεβαίωσε την ανεπαρκή έκκρισή της (ADH:1,5 pg/ml). Στη συνέχεια, χορηγήθηκε 1mcg δεσμοπρεσσίνης ενδομυϊκά για τη διαφορική διάγνωση του κεντρικού από νεφρογενή άποιο διαβήτη. Κατά τη δοκιμασία χορήγησης δεσμοπρεσσίνης, εάν η ωσμωτικότητα διπλασιαστεί, τίθεται η διάγνωση του κεντρικού ΑΔ, ενώ εάν δεν μεταβληθεί η διάγνωση είναι νεφρογενής ΑΔ. Μετά την χορήγηση δεσμοπρεσσίνης, η ωσμωτικότητα των ούρων αυξήθηκε κατά 2,5 φορές θέτοντας τη διάγνωση του ΑΔ κεντρικής αιτιολογίας. Η διαφορική διάγνωση με βάση τα αποτελέσματα της δοκιμασίας στέρησης αναφέρονται στον πίνακα.

Πίνακας: Διαγνωστικός αλγόριθμος για κεντρικό άποιο διαβήτη(12). (PLAP= Πλακουντιακή αλκαλική φωσφατάση, PPHS= αυξημένο σήμα οπίσθιου λοβού υπόφυσης, PS= μίσχος υπόφυσης, AP= πρόσθιος λοβός υπόφυσης)

059

060

Αγόρι με πολυουρία και πολυδιψία

Τη διάγνωση επιβεβαίωσε και η μαγνητική τομογραφία υπόφυσης. Στη μαγνητική απουσίαζε το έντονο σήμα της οπίσθιας υπόφυσης στην Τ1 ακολουθία, το οποίο αποτελεί σταθερό εύρημα στις περιπτώσεις κεντρικού άποιου διαβήτη. Δεν αναδείχθηκε άλλη υπερεφιππιακή ή γενικότερα υπερσκηνιδιακή παθολογία (Εικόνα Α). Με την επιβεβαίωση της διάγνωσης, αποφασίστηκε η έναρξη χορήγησης δεσμοπρεσσίνης 30 mg τρεις φορές ημερησίως που είχε ως αποτέλεσμα την πλήρη υποχώρηση της συμπτωματολογίας.

Εικόνα Α: Απουσία έντονου σήματος της οπίσθιας υπόφυσης στην Τ1 ακολουθία στον ασθενή μας Εικόνα Β: Φυσιολογική απεικόνιση του έντονου σήματος της οπίσθιας υπόφυσης στην Τ1 ακολουθία

Συζήτηση Η πολυουρία και η πολυδιψία αποτελούν συμπτώματα που πρέπει να αναγνωρίσει ο Παιδίατρος. Βασική θέση στη διαφοροδιάγνωση της νόσου κατέχει το ιστορικό. Η συμπτωματολογία του σακχαρώδη διαβήτη είναι η πολυουρία, η πολυδιψία, η πολυφαγία και η απώλεια βάρους και συνήθως εάν οι γονείς δεν αντιληφθούν τα συμπτώματα έγκαιρα, εμφανίζεται με κετοξέωση. Από το ιστορικό, ο ασθενής μας δεν ανέφερε απώλεια βάρους αντιθέτως παρατηρήθηκε αύξηση του βάρους τους τελευταίους δύο μήνες. Όσον αφορά, τη χρόνια νεφρική νόσο και τον αποκλεισμό ουρολοίμωξης δεν υπήρχαν δυσουρικά συμπτώματα ή αίσθημα ατελούς κένωσης της ουροδόχου κύστης. Στη ψυχογενή πολυδιψία, η πολυδιψία και η πολυουρία διακόπτονται κατά τη διάρκεια της νύχτας και συνήθως τα παιδιά κοιμούνται καλά. Όμως ο ασθενής μας αφυπνίζοταν κατά τη διάρκεια της νύχτας και είχε μαζί του μπουκάλια με νερό. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται αν στο ιστορικό υπάρχει συμπτωματολογία που να παραπέμπει σε αυξημένη ενδοκράνια πίεση. Ο ασθενής μας δεν ανέφερε κεφαλαλγία, εμέτους ή μειωμένη όρεξη. Επίσης σημαντικό είναι να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην εμφάνιση άποιου διαβήτη σε συνδυασμό με προϋπάρχουσα μεμονωμένη ορμονική ανεπάρκεια της πρόσθιας υπόφυσης. Αυτή η περίπτωση αποτελεί ένδειξη επείγουσας διερεύνησης για την ύπαρξη όγκου ή ιστιοκυττάρωσης. Παρ’ όλο που οι κληρονομικές μορφές της νόσου αποτελούν λιγότερο από το 10% των περιπτώσεων, πρέπει να συμπεριληφθούν στη διαφορική διάγνωση της αιτιολογίας του άποιου διαβήτη(11). Ο οικογενής άποιος διαβήτης κληρονομείται με υπολειπόμενο ή επικρατή τύπο κληρονομικότητας. Τα πρώτα συμπτώματα του κληρονομούμενου κεντρικού άποιου διαβήτη τυπικά εμφανίζονται μεταξύ πρώτου και έκτου έτους ζωής αν και έχουν περιγραφεί περιπτώσεις με έναρξη σε μικρότερη ή μεγαλύτερη ηλικία. Η πλειονότητα των μεταλλάξεων που έχουν περιγραφεί αφορούν το μόριο της NPII και πρόκειται συνήθως για

Αγόρι με πολυουρία και πολυδιψία

δισσυνθετικές μεταλλάξεις (missense). Δεν έχει βρεθεί συσχέτιση μεταξύ του είδους της μετάλλαξης, του χρόνου έναρξης και της σοβαρότητας της νόσου μεταξύ των ατόμων με ίδιες δισσυνθετικές μεταλλάξεις, ασθενών με μεταλλάξεις στο NPII μόριο και αυτών που φέρουν μεταλλάξεις που κωδικοποιούν μια truncated εκδοχή του NPII. Οι Siggaard et al αναφέρουν ότι υπάρχει συσχέτιση γονότυπου-φαινότυπου σε σχέση με το χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων, δηλαδή τα άτομα που φέρουν δισσυνθετικές μεταλλάξεις εκδηλώνουν συμπτώματα νωρίτερα σε σχέση με τα άτομα που φέρουν τη μετάλλαξη Ala-1Thr sto signal peptide. Αυτή η παρατήρηση δεν επιβεβαιώνεται σε άλλα άτομα που φέρουν μεταλλάξεις στο signal peptide(5). Τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου στην απεικόνιση της οπίσθιας υπόφυσης σε ασθενείς που πάσχουν από οικογενή κεντρικό άποιο διαβήτη είναι ετερογενή. Το πιο σταθερό εύρημα είναι το ενισχυμένο σήμα της οπίσθιας υπόφυσης στην Τ1 ακολουθία στους νέους ασθενείς και η προοδευτική εξαφάνιση του αργότερα κατά την ενήλικη ζωή. Η συσσώρευση της μεταλλαγμένης βαζοπρεσσίνης και νευροφυσίνης ΙΙ μπορούν να εξηγήσουν το αυξημένο σήμα. Από το οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς μας, δεν υπήρχε αναφορά σε κληρονομικά νοσήματα και η εμφάνιση της συμπτωματολογίας ήταν αιφνίδια. Ακόμη, στην μαγνητική τομογραφία υπόφυσης υπήρχε απουσία του φυσιολογικού οπίσθιου υποφυσιακού έντονου σήματος (bright spot) στην Τ1 ακολουθία. Ο εργαστηριακός έλεγχος ακολουθεί μετά τη λήψη ιστορικού για τη διάκριση του άποιου διαβήτη από άλλες αιτίες που προκαλούν πολυουρία και υπερνατριαιμία. Παθογνωμικό στοιχείο του άποιου διαβήτη αποτελεί η παρουσία υπότονων ούρων σε έδαφος υπερνατριαιμίας. Η διάκριση του άποιου από σακχαρώδη διαβήτη γίνεται με τον έλεγχο των ούρων δια ειδικής ταινίας για την ανίχνευση σακχάρου. Καταστάσεις κατά τις οποίες, η πολυουρία οφείλεται σε ωσμωτική διούρηση, διακρίνονται από τον άποιο διαβήτη από την υψηλή ή φυσιολογική ωσμωτικότητα των ούρων. Η πρωτοπαθής πολυδιψία χαρακτηρίζεται από υπονατριαιμία ενώ αντίθετα, στον ΑΔ το νάτριο ορού είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Στην πρωτοπαθή πολυδιψία η πολυουρία οφείλεται στην ανεξέλεγκτη πρόσληψη υπερβολικής ποσότητας νερού ενώ στον ΑΔ το αίσθημα δίψας επάγεται από την ίδια την υπερτονία. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης μεταξύ του άποιου διαβήτη και της πρωτοπαθούς πολιδιψίας γίνεται με την δοκιμασία στέρησης ύδατος. Η διάκριση του κεντρικού από το νεφρογενή ΑΔ εξαρτάται κυρίως από την απάντηση του οργανισμού στη χορήγηση δεσμοπρεσσίνης. Στη περίπτωση του κεντρικού ΑΔ παρατηρείται θεαματική μείωση του όγκου και αύξηση της ωσμωτικότητας των ούρων ενώ αντίθετα, στο νεφρογενή ΑΔ δεν υπάρχει καμία ανταπόκριση. Επιπλέον, στον κεντρικό ΑΔ τα επίπεδα αντιδιουρητικής στον ορό είναι χαμηλά σε σχέση με ωσμωτικότητα πλάσματος ενώ στον νεφρογενή ΑΔ είναι υψηλά. Ο ασθενής με κεντρικό ΑΔ και άθικτο το αίσθημα της δίψας, εάν δεν του χορηγηθεί θεραπεία επιβιώνει αλλά εμφανίζει διάταση των ουρητήρων και των νεφρικών καλύκων λόγω της αυξημένης ροής ούρων και κινδυνεύει από αφυδάτωση σε περίπτωση ασθένειας που παρεμποδίζει την πρόσληψη υγρών. Η θεραπεία επιλογής είναι η θεραπεία υποκατάστασης με βαζοπρεσσίνη σε μια εύληπτη μορφή. Η φυσική βαζοπρεσσίνη έχει σύντομο χρόνο ημίσειας ζωής και προκαλεί υπέρταση. Η DDAVP που έχει προκύψει από αντικατάσταση κάποιων αμινοξέων της βαζοπρεσσίνης έχει 140 φορές μεγαλύτερη δραστικότητα όσον αφορά τη συμπύκνωση των ούρων και δεν έχει δραστικότητα στα αγγεία που να προκαλεί υπέρταση και είναι η θεραπεία εκλογής (12,13). Η μία δόση DDAVP έχει διάρκεια δράσης 12 ώρες. Συνήθως χορηγείται δόση 25 μg από το στόμα το βράδυ προοδευτικά αυξανόμενη μέχρι να ελεγχθεί η πολυουρία. Στις περισσότερες περιπτώσεις μία δεύτερη δόση προστίθεται το πρωί. Εναλλακτικά DDAVP χορηγείται με ρινικό ψεκασμό 0.025 ml από διάλυμα 10 mg/ml που

061

062

Αγόρι με πολυουρία και πολυδιψία

χορηγεί 2.5 μg, η επόμενη δόση χορηγείται όταν το παιδί εμφανίζει πάλι πολυουρία. Συνήθως χορηγείται 2 με τρεις φορές ημερησίως. Κατά τη διάρκεια χειρουργείου και αμέσως μετά χορηγείται ενδοφλεβίως 1,5 mU/kg/hr βαζοπρεσσίνης με πολύ προσεκτική καταγραφή της ισορροπίας των υγρών. Υπερβολική χορήγηση υγρών κατά την ενδοφλέβια χορήγηση βαζοπρεσσίνης μπορεί να οδηγήσει σε σημεία και συμπτώματα αντίστοιχα του συνδρόμου της απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης. Οι ασθενείς με διαταραγμένο το αίσθημα της δίψας και άποιο διαβήτη είναι πολύ δύσκολο να ελεγχθούν. Υπολογίζεται ένας συγκεκριμένος όγκος υγρών που πρέπει να λαμβάνεται καθημερινά σε συνδυασμό με μια σταθερή δόση DDAVP. Μπορεί να προστεθεί ένα επιπλέον ποτήρι νερό σε περίπτωση έντονης δραστηριότητας ή ζέστης. Ο ασθενής βρίσκεται σε παρακολούθηση με εργαστηριακό έλεγχο ανά 2 μήνες για προσδιορισμό του νατρίου και ωσμωτικότητς ορού και ούρων και με μαγνητική τομογραφία υπόφυσης ανά 6 μήνες. Η έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων, το λεπτομερές ιστορικό, η ενδελεχής κλινική εξέταση και η παρακολούθηση του διαγνωστικού αλγορίθμου οδηγούν στη σωστή διάγνωση.

Βιβλιογραφία 1. Diabetes insipidus. Christ-Crain M, Bichet DG, Fenske WK, Goldman MB, Rittig S, Verbalis JG, Verkman AS. Nat Rev Primers. 2019;5:54.

2. Maghnie M, Cosi G, Genovese E, Manca-Bitti ML, Cohen A, Zecca S, et al. Central diabetes insipidus in children and young adults. N Engl J Med. 2000;343(14):998-1007.

3. Medic-Stojanoska M, Pekic S, Curic N, Djilas-Ivanovic D, Popovic V. Evolving hypopituitarism as a consequence of traumatic brain injury (TBI) in childhood - call for attention.

Endocrine. 2007;31(3):268-71.

4. Neuroimaging of central diabetes insipidus-when, how and findings.

Adams NC, Farrell TP, O'Shea A, O'Hare A, Thornton J, Power S, Brennan P, Looby S Neuroradiology. 2018 Oct; 60(10):995-1012.

5. Repaske DR, Medlej R, Gultekin EK, Krishnamani MR, Halaby G, Findling JW, et al. Heterogeneity in clinical manifestation of autosomal dominant neurohypophyseal diabetes insipidus caused by a mutation encoding Ala-1-->Val in the signal peptide of the arginine vasopressin/neurophysin II/copeptin precursor. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82(1):51-6.

6. Baylis PH, Cheetham T. Diabetes insipidus. Arch Dis Child. 1998;79(1):84-9.

7. Ghirardello S, Garre ML, Rossi A, Maghnie M. The diagnosis of children with central diabetes insipidus. J Pediatr Endocrinol Metab. 2007;20(3):359-75.

8. Maghnie M, Villa A, Arico M, Larizza D, Pezzotta S, Beluffi G, et al. Correlation between magnetic resonance imaging of posterior pituitary and neurohypophyseal function in children with diabetes insipidus. J Clin Endocrinol Metab. 1992;74(4):795-800.

9. Maghnie M, Genovese E, Bernasconi S, Binda S, Arico M. Persistent high MR signal of the posterior pituitary gland in central diabetes insipidus. AJNR Am J Neuroradiol.

1997;18(9):1749-52.

10. Argyropoulou MI, Kiortsis DN. MRI of the hypothalamic-pituitary axis in children. Pediatr Radiol. 2005;35(11):1045-55.

11. Fujiwara TM, Bichet DG. Molecular biology of hereditary diabetes insipidus. J Am Soc Nephrol. 2005;16(10):2836-46.

12. Kim RJ, Malattia C, Allen M, Moshang T, Jr., Maghnie M. Vasopressin and desmopressin in central diabetes insipidus: adverse effects and clinical considerations. Pediatr Endocrinol Rev. 2004;2 Suppl 1:115-23.

13. Bichet D, Sterns RH, Emmett M, Wolfsdorf JI. Waltham, MA: UpToDate; 2019. Treatment of Central Diabetes Insipidus.

Αγόρι με πολυουρία και πολυδιψία

063

064

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

Κορίτσι υπό θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και στασιμότητα ύψους

Αλληλογραφία Ελπίς Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου Θηβών και Λεβαδείας, Αθήνα 11527 Τ. 213 2009851 Φ. 213 2009531 Κ. 6932247228 Ε. elpis.vl@gmail.com

Μαρία Δίκου, Ελπίς Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου, Σοφία Λέκα-Εμίρη, Μαρία Καφετζή, Φανή Αθανασούλη, Στέφανος Μιχαλάκος

Περίληψη Εισαγωγή: Το χαμηλό ανάστημα μπορεί να είναι φυσιολογική παραλλαγή της αύξησης είτε να οφείλεται σε χρόνια νόσο ή ενδοκρινολογικό αίτιο όπως ο υποθυρεοειδισμός, η ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης ή το σύνδρομο Cushing. Τα δύο συχνότερα αίτια χαμηλού αναστήματος, το οικογενές και το ιδιοσυστασιακό με καθυστέρηση αύξησης και ενήβωσης αποτελούν φυσιολογικές παραλλαγές αύξησης. Όλα τα χρόνια νοσήματα καθώς και η χρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή οδηγούν σε καθυστέρηση αύξησης και/ή καθυστέρηση εφηβείας. Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή αποτελούν την πρώτης γραμμής θεραπεία για χρόνια παιδιατρικά νοσήματα όπως είναι το άσθμα, η αλλεργική ρινίτιδα, η ινοκυστική νόσος. Μέθοδοι-Αποτελέσματα: Παρουσιάζεται περίπτωση κοριτσιού ηλικίας 10 ετών και 10 μηνών με ιστορικό βαρέoς άσθματος από την ηλικία των 5μιση χρόνων που προσήλθε για διερεύνηση χαμηλού αναστήματος. Η μελέτη της καμπύλης ανάπτυξης έδειξε μεταβολή της εκατοστιαίας θέσης αναστήματος από την 90η σε χαμηλότερη από την 3η. Στο ατομικό αναμνηστικό αναφερόταν βρογχικό άσθμα σε θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή. Η κλινική εξέταση έδειξε προεφηβικό κορίτσι, χωρίς δυσμορφικά χαρακτηριστικά. Ο εργαστηριακός έλεγχος ήταν φυσιολογικός εκτός από χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης. Λεπτομερέστερο ιστορικό ανέδειξε υψηλές δόσεις κοριτκοστεροειδών και συγκεκριμένα εισπνεόμενη βεκλομεθαζόνη 400μg ημερησίως, δεξαμεθαζόνη συστηματικά επί εξάρσεων και ρινική βουδεσονίδη 200μg ημερησίως που κατηύθυναν τη διάγνωση σε καταστολή της ανάπτυξης λόγω υπερκορτιζολαιμίας. Μετά την τροποποίηση της θεραπείας ο ρυθμός ανάπτυξης επιταχύνθηκε, και τα επίπεδα κορτιζόλης επανήλθαν στο φυσιολογικό εύρος. Συμπεράσματα: Για παιδιά με επίμονο άσθμα, τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή αποτελούν εξαιρετικά αποτελεσματικά φάρμακα που όταν χορηγούνται σύμφωνα με τις οδηγίες και με συστηματική παρακολούθηση έχουν οφέλη που ξεπερνούν σαφώς τους πιθανούς κινδύνους. Όταν όμως απαιτείται μακροχρόνια θεραπεία υψηλής δόσης, συνιστάται επαγρύπνηση και περιοδική αξιολόγηση της ανάπτυξης, της επινεφριδιακής λειτουργίας και της οστικής πυκνότητας. Λέξεις-κλειδιά: Εισπνεόμενα κορτικοστερoειδή, χαμηλό ανάστημα, ρυθμός αύξησης, επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Μαρία Δίκου Ελπίς Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου Σοφία Λέκα-Εμίρη Φανή Αθανασούλη Στέφανος Μιχαλάκος Τμήμα Ενδοκρινολογικό Αύξησης και Ανάπτυξης, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών «Π. και Α. Κυριακού»

Μαρία Καφετζή Βιοχημικό-Ορμονολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών «Π. και Α. Κυριακού»

065

CASE REPORTS

Correspondence Elpis-Athina Vlachopapadopoulou Thivon and Livadeias,

Athens 11527 T. +30 2132999851 Μ. +30 6932247228 E. elpis.vl@gmail.com

Case report of a girl treated with inhaled corticosteroids who presented with growth failure Maria Dikou, Elpis–Athina Vlachopapadopoulou, Sofia Leka–Emiris, Maria Kafetzi, Fani Athanasouli, Stefanos Michalacos

Abstract

Maria Dikou Elpis–Athina Vlachopapadopoulou Sofia Leka–Emiris Fani Athanasouli Stefanos Michalacos Departure of Endocrinology-Growth and Development P& A Kyriakou Children's Hospital , Athens, Greece

Maria Kafetzi Departure of BiochemistryHormonology, “P&A Kyriakou” Children’s Hospital, Athens, Greece

Background: Short stature may be either a variant of normal growth or secondary to chronic disease or endocrine disorder such as hypothyroidism, growth hormone deficiency or Cushing syndrome. More prevalent causes of short stature are familial short stature and delay of growth and puberty due to idiosystasy, which are variants of the normal growth.

Almost any serious systemic disease can cause growth failure and/or delayed puberty including chronic corticosteroid therapy. Inhaled corticosteroids are the first line treatment for chronic pediatric diseases such as asthma, allergic rhinitis, cystic fibrosis and in most instances do not interfere with normal growth.

Methods and Results: Α girl aged 10 years and 10 months, presented to the endocrinology department of our hospital for investigation of short stature. Assessment of growth curve revealed a decline of height percentile from 90th to less than the third, while body mass index percentile increased. Her past medical history was significant for severe bronchial asthma from the age of 5 and a half years treated with inhaled corticosteroids. Clinical examination revealed a pre-adolescent girl with no dysmorphic features. Laboratory findings were normal except for low cortisol levels. After detailed history regarding corticosteroid dosing, high doses of corticosteroids were found, specifically inhaled beclomethasone 400μg daily, dexamethasone orally during asthmatic crisis and nasal budesonide 200μg daily, that led to the diagnosis of growth arrest due to glucocorticoid excess. Following treatment modification, growth rate accelerated, and cortisol levels returned to normal.

Conclusions: For children with persistent asthma, inhaled corticosteroids are extremely effective drugs which when administered according to the guidelines and with regular monitoring have benefits that clearly outweigh the potential risks. However, when longterm high-dose treatment is required, vigilance and periodic evaluation of growth, adrenal function, and bone density are recommended.

Keywords: Inhaled corticosteroids, short stature, growth velocity, adrenal deficiency Εισαγωγή Το χαμηλό ανάστημα (ΧΑ) μπορεί να είναι φυσιολογική παραλλαγή της αύξησης, είτε να οφείλεται σε χρόνια νόσο ή ενδοκρινολογικό αίτιο όπως ο υποθυρεοειδισμός, η ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης ή το σύνδρομο Cushing. Τα δύο πιο συχνά αίτια χαμηλού αναστήματος είναι το οικογενές χαμηλό ανάστημα (ΟΧΑ) (γενετικής αιτιολογίας) και η ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση αύξησης και ενήβωσης (ΙΚΑΕ), οι οποίες αποτελούν «φυσιολογικές» παραλλαγές της αύξησης. Όλα τα χρόνια νοσήματα (σύνδρομα δυσαπορρόφησης του πεπτικού, νεφρικά και αιματολογικά νοσήματα) καθώς και η χρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή οδηγούν σε καθυστέρηση αύξησης και/ή καθυστέρηση της εφηβείας. Το ΧΑ αποτελεί συχνό αίτιο προσέλευσης στον παιδίατρο ενδοκρινολόγο και απαιτεί προσεκτική και συστηματική προσέγγιση και διερεύνηση (1,2). Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ΕΚ) αποτελούν πρώτης γραμμής θεραπεία για αρκετές χρόνιες παθήσεις του παιδιατρικού πληθυσμού όπως είναι η αλλεργική ρινίτιδα, το

066

Κορίτσι υπό θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και στασιμότητα ύψους

άσθμα και η Ινοκυστική Νόσος. Είναι γνωστό ότι η από του στόματος μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών προκαλεί σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως: παχυσαρκία, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, σύνδρομο Cushing, καταστολή του υποθαλαμο-υποφυσιακούεπινεφριδιακού άξονα, καταστολή αύξησης, αύξηση της οστικής απορρόφησης και μείωση της οστικής επιμετάλλωσης. Η μακροχρόνια θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή σπανιότερα και μόνο με μεγάλες δόσεις, μπορεί να προκαλέσει παρόμοιες ανεπιθύμητες ενέργειες με ηπιότερη εικόνα σε σχέση με την από του στόματος χορήγηση(3). Καταστολή του ρυθμού αύξησης είναι πιθανό να παρουσιάσουν όλοι οι ασθενείς που λαμβάνουν μεγάλες δόσεις ΕΚ. Μετά το πρώτο έτος της θεραπείας κλινικά σημεία αυτής της καταστολής είναι: 1) η μείωση σε ύψος > 2SD, ή 2) η μείωση του ρυθμού αύξησης κάτω από τα φυσιολογικά για την ηλικία επίπεδα, ή/και 3) η στασιμότητα στην εξέλιξη της εφηβείας. Οι μηχανισμοί καταστολής της αύξησης από τα κορτικοστεροειδή είναι οι ακόλουθοι: 1)Δρουν με αρνητική ρύθμιση στην παλμική απελευθέρωση της αυξητικής ορμόνης μέσω της αύξησης του υποθαλαμικού τόνου της σωματοστατίνης. 2)Δρουν με αρνητική ρύθμιση του υποδοχέα της αυξητικής ορμόνης στο ήπαρ και μειώνουν τη σύνδεσή του με την αυξητική ορμόνη. 3) Αναστέλλουν τη βιοδραστικότητα και την οστεοβλαστική δραστηριότητα του ινσουλινόμορφου παράγοντα 1 ή σωματομεδίνης (IGF-1) . 4)Επιταχύνουν την απόπτωση των χονδροκυττάρων. 5) Καταστέλλουν τη σύνθεση του κολλαγόνου στο συνδετικό ιστό. 6)Καταστέλλουν την παραγωγή ανδρογόνων από τα επινεφρίδια (4,5,6),{Εικόνα 1}.

Εικόνα 1: Μηχανισμοί καταστολής αύξησης από τα κορτικοστεροειδή . Πηγή: Τροποποιημένο από (4)

Οι ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές ημερήσιες δόσεις ΕΚ, είτε τα συνδυάζουν με από του στόματος χορηγούμενα κορτικοστεροειδή δύναται να παρουσιάσουν επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Τα χαρακτηριστικά του συνδρόμου Cushing, η ανορεξία και η απώλεια βάρους, η κόπωση, η υπογλυκαιμία είναι χαρακτηριστικά της κλινικής εικόνας (3). Είναι σημαντικό να υπάρχει η υποψία στους υψηλού κινδύνου ασθενείς, ώστε να πραγματοποιείται ειδικός έλεγχος με μέτρηση τιμής πρωινής κορτιζόλης (8πμ) και εφόσον κριθεί απαραίτητο δοκιμασία διέγερσης ACTH(3).

Κορίτσι υπό θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και στασιμότητα ύψους

ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ ΕΡΑ: Ετήσιος ρυθμός ανάπτυξης ΕΚ: Εισπνεόμενα Κορτικοστεροειδή ΟΧΑ: Οικογενές Χαμηλό Ανάστημα

Οι ασθενείς που έχουν παράγοντες κινδύνου για αντίσταση στην ινσουλίνη και λαμβάνουν υψηλές ημερήσιες δόσεις ΕΚ μπορεί να εμφανίσουν πολυουρία και πολυδιψία. Απαιτείται ετήσιος έλεγχος με τιμή γλυκόζης νηστείας και γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη καθώς είναι πιθανόν να διαγνωστούν υπεργλυκαιμία και σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2. Επιπλέον σε έναν ήδη εγκατεστημένο σακχαρώδη διαβήτη δύναται να προκληθεί επιδείνωση της γλυκαιμικής ρύθμισης οπότε απαιτείται αναπροσαρμογή της θεραπείας (3).

ΙΚΑΕ: Ιδιοσυστασιακή Καθυστέρηση Αύξησης και Ενήβωσης

Η μείωση της οστικής επιμετάλλωσης και η αύξηση της καταβολικής διαδικασίας του οστού είναι χαρακτηριστική σε ασθενείς με χρόνια πάθηση και μακροχρόνια θεραπεία. Οι ασθενείς αυτοί κατά κύριο λόγο είναι ασυμπτωματικοί, εντούτοις θα πρέπει να γίνεται έλεγχος των τιμών βιταμίνης D και ασβεστίου και να χορηγείται συμπλήρωμα βιταμίνης D, ώστε να διατηρούνται τα επίπεδα της στο εύρος20-30 ng/ml (3,5).

ΧΑ: Χαμηλό Ανάστημα

Παρουσίαση περιστατικού

ACTH: Φλοιοεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη IGF-I: Iνσουλινόμορφος παράγοντας 1 ή σωματομεδίνη C FSH:Θυλακιοτρόποςορμόνη fT4: Ελεύθερη θυροξίνη LH: Ωχρινοτρόπος ορμόνη SD: Σταθερή Απόκλιση TSH: Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη

Κορίτσι χρονολογικής ηλικίας 10 ετών και 10 μηνών προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία του Ενδοκρινολογικού Τμήματος λόγω εμφάνισης στασιμότητας στο ύψος και στο ρυθμό εξέλιξης της εφηβείας. Πρόκειται για το 5ο τέκνο της οικογένειας με ελεύθερο περιγεννητικό ιστορικό, με ΒΓ 3350 gr, σε ηλικία κύησης 40 εβδομάδων. Στο ατομικό αναμνηστικό αναφέρθηκε βαρύ άσθμα από την ηλικία των 5 ½ χρόνων. Από το οικογενειακό ιστορικό αναφέρεται ότι έχει δύο αδέρφια με άσθμα. Στην κλινική εξέταση κατά την πρώτη επίσκεψη του παιδιού βρέθηκε: Βάρος: 31,6 κιλά (10η-25η ΕΘ), ύψος:129,1 εκατοστά (<3η ΕΘ), αρτηριακή πίεση: 97/67mmHg, σφύξεις: 80/ λεπτό. Δεν παρουσίαζε δυσμορφικά χαρακτηριστικά ούτε δυσαναλογία κορμού άκρων. Θυρεοειδής αδένας αψηλάφητος. Μαστοί, μασχάλες κα εφήβαιο ήταν στάδιο Ι κατά Tanner, ενώ από τα λοιπά συστήματα δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα. Η αξιολόγηση της καμπύλης ύψους έδειξε μεταβολή της εκατοστιαίας θέσης αναστήματος από την 90ηΕΘ σε χαμηλότερη από την 3η. Δεδομένης της ανωτέρω καμπύλης, η διαφορική διάγνωση περιέλαβε τις ακόλουθες πιο πιθανές διαγνώσεις: Επίδραση της θεραπείας με κορτικοστεροειδή στο ρυθμό αύξησης, υποθυρεοειδισμό, ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, κακοήθεια (1). Στον εργαστηριακό έλεγχο βρέθηκαν φυσιολογικές για την ηλικία τιμές της γενικής εξέτασης αίματος, της γενικής εξέτασης ούρων και του βιοχημικού ελέγχου, ενώ οι τιμή θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) ήταν φυσιολογική και των γοναδοτροπινών ανάλογη προεφηβικού σταδίου ανάπτυξης. Συγκεκριμένα TSH 2,33μIU/ml, ελεύθερη θυροξίνη (fT4): 1,52ng/dl, θυλακιοτρόπος ορμόνη (FSH): 1,48mIU/ml, ωχρινοτρόπος ορμόνη (LH): 0,22mIU/ml και σωματομεδίνη(IGF-1): 521,5 ng/ml.Λόγω της εκσεσημασμένης επιβράδυνσης στην αύξηση (πτώση από την 90η ΕΘ στην 3η ΕΘ από την χρονολογική ηλικία των 6μιση ετών) έγινε διερεύνηση πιθανής ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης με διενέργεια καμπύλης διέγερσης της αυξητικής ορμόνης με χορήγηση γλυκαγόνης: Η μέγιστη τιμή αυξητικής ορμόνης ήταν 4,53 ng/ml, δηλαδή ιδιαίτερα χαμηλή, ενώ η βασική τιμή κορτιζόλης ήταν σχεδόν μηδενική 0,09 μg/dlκαι δεν ανταποκρίθηκε στη διέγερση φτάνοντας μέγιστη τιμή κορτιζόλης 0,38 μg/dl(1,2). Λόγω της κατασταλμένης τιμής κορτιζόλης και της μη ανταπόκρισης στη χορήγηση γλυκαγόνης ακολούθησε επανέλεγχος τιμών πρωινής κορτιζόλης ορού και φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης (ACTH) που ήταν πολύ χαμηλές [< 0,054 μg/dl(5-25)] και < 5pg/ml (9-52) αντίστοιχα]. Από το λεπτομερέστερο ιστορικό θεραπείας αναφορικά με τις δόσεις των φαρμάκων, προέκυψε ότι ελάμβανε εισπνεόμενα βεκλομεθαζόνη/ φορμοτερόλη 100μg+ 6 μg σε δύο εισπνοές δηλαδή 400μgημερησίως για δύο έτη και έπειτα 200μg για ένα έτος, δεξαμεθαζόνη για δεκαήμερα σχήματα επί εξάρσεων και βουδεσονίδη ρινικό εκνέφωμα σε δόση 200μg ημερησίως έως και την ηλικία των 10 ετών και 10 μηνών. Ακολούθησε έλεγχος της επινεφριδιακής εφεδρείας με τη δοκιμασία διέγερσης με συνθετική κορτικοτροπίνη (ACTH), γνωστή ως δοκιμασία Synacthen(3)(Πίνακας).

067

068

Κορίτσι υπό θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και στασιμότητα ύψους

Πίνακας: Δοκιμασία Synacthen Χρόνοι

17-OH-Προγεστερόνη

Κορτιζόλη

0 min

0,05 ng/ml

0,09 μg/ml

30 min

0,14 ng/ml

0,67 μg/ml

60min

0,13 ng/ml

0,71 μg/ml

Έπειτα από επικοινωνία με το θεράποντα ιατρό, έγινε τροποποίηση της θεραπευτικής αγωγής με διακοπή της θεραπείας με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή ενώ παράλληλα ενημερώθηκαν οι γονείς για τα πιθανά συμπτώματα επινεφριδιακής ανεπάρκειας δηλαδή κόπωση, ανορεξία, ναυτία, καθώς επίσης δόθηκαν οδηγίες για χορήγηση υδροκορτιζόνης σε περίπτωση εμπύρετου, γαστρεντερίτιδας ή εγχείρησης. Επανελέγχθηκαν ένα μήνα μετά τα επίπεδα της πρωινής κορτιζόλης και της ACTH τα οποία ήταν φυσιολογικά 8,10 μg/dl (5,27-22,45) και 37,6 pg/ml (5-63) αντίστοιχα. Έξι μήνες μετά τη διακοπή των ΕΚ το ΥΣ ήταν 135,7 εκ (5,3/6μηνο ) που αντιστοιχούσε σε ετήσιο ρυθμό ανάπτυξης (ΕΡΑ) : 10,6, (> 2 SDsγια προεφηβικό κορίτσι), ενώ τα επίπεδα πρωινής κορτιζόλης επανελέγχθηκαν φυσιολογικά 6,10 μg/ml. Ο έλεγχος συμπληρώθηκε με μέτρηση οστικής πυκνότητας με διπλή φωτονιακή απορροφησιομέτρηση (DEXA) που ανέδειξε μειωμένη οστική πυκνότητα και μειωμένη μυϊκή μάζα. Συγκεκριμένα η σταθερή απόκλιση z-score στην ολόσωμη μέτρηση ήταν -1,4 μονάδες και στη μέτρηση της ΟΜΣΣ -1,7 μονάδες από τη μέση τιμή κοριτσιών ίδιας ηλικίας. Ενάμιση χρόνο μετά είχε σημεία εφηβείας και αναπτυσσόταν με εφηβικό ρυθμό ( ΕΡΑ: 11,3) ενώ το ύψος και το βάρος ήταν εντός φυσιολογικών ορίων και συγκεκριμένα ΥΣ: 143,2εκ (10η -25ηΕΘ) ΒΣ: 35,45 κιλά (10η-25ηΕΘ)(εικόνα 2). Βρισκόταν σε προφυλακτική θεραπεία άσθματος με μοντελουκάστη 5mg/ημέρα και δεν αναφέρθηκαν ασθματικές κρίσεις.

Κορίτσι υπό θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και στασιμότητα ύψους

Εικόνα 2: Η καμπύλη ανάπτυξης του ύψους και δείκτη μάζας σώματος

Συζήτηση Το άσθμα είναι η πιο κοινή χρόνια ασθένεια της παιδικής ηλικίας. Περίπου το 14% των παιδιών παγκοσμίως, δηλαδή περισσότερα από 100 εκατομμύρια παιδιά είχαν αναφερόμενα συμπτώματα άσθματος όταν ερωτήθηκαν για τους προηγούμενους 12 μήνες(6). Το άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή των αεραγωγών, στην οποία διάφοροι τύποι κυττάρων και φλεγμονώδεις μεσολαβητές παίζουν ρόλο. Η φλεγμονώδης διαδικασία οδηγεί σε βρογχοσύσπαση, υπερέκκριση βλέννης, διείσδυση φλεγμονωδών κυττάρων, υπεραντίδραση των αεραγωγών και τελικά αναδιαμόρφωση των αεραγωγών (5,6). Η χρόνια φλεγμονή αφορά τους βρόγχους και μικρούς αεραγωγούς και οδηγεί σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού λόγω απόφραξης της ροής του αέρα μέσα στον πνεύμονα. Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή αποτελούν την πρώτης γραμμής θεραπεία ενάντια στη χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών στο άσθμα. Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα κορτικοστεροειδή στα παιδιά είναι η βεκλομεθαζόνη, η βουδεσονίδη, η φλουτικαζόνη και η σικλεσονίδη (7). Το ποσό ενός ΕΚ που φθάνει στη συστηματική κυκλοφορία είναι το άθροισμα του διαθέσιμου φαρμάκου μετά την απορρόφηση στους πνεύμονες και το ρινικό βλεννογόνο, συν το απορροφούμενο μετά την κατάποση από τον γαστρεντερικού σωλήνα φάρμακο που διαφεύγει από την ηπατική απενεργοποίηση πρώτης διέλευσης. Φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές παράμετροι του ΕΚ, όπως ο ρυθμός συστηματικής κάθαρσης, ο όγκος κατανομής, ο χρόνος ημίσειας ζωής, η συσσώρευση, η ιδιότητα δέσμευσης πρωτεϊνών και ο πρώτος μεταβολισμός από το ήπαρ, συμβάλλουν στη συνολική συστηματική έκθεση. Άλλοι σχετικοί παράγοντες είναι το μόριο γλυκοκορτικοειδούς που χορηγείται, η συσκευή εισπνοής που χρησιμοποιείται, το μέγεθος των σωματιδίων, οι συνθέσεις αερολύματος, η δόση και η ποσότητα του φαρμάκου που χορηγείται στην πραγματικότητα στους πνεύμονες και απορροφάται (3,4). Οι σχετικές δραστικές μορφές με σειρά βιοδραστικότητας είναι οι ακόλουθες: Βεκλομεθαζόνη, Βουδεσονίδη, Σικλεσονίδη, Φλουτικαζόνη(7).Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η υψηλότερη δραστικότητα φαρμάκων δεν αντιστοιχεί απαραίτητα σε υψηλότερη αποτελεσματικότητα, καθώς η ισχύς είναι η ποσότητα φαρμάκου που απαιτείται για να παράγει ένα δεδομένο αποτέλεσμα, ενώ η αποτελεσματικότητα αναφέρεται στο μέγιστο αποτέλεσμα που μπορεί να παράγει ανεξάρτητα από τη δόση. Επομένως, ακόμη και μικρές ποσότητες ΕΚ μπορούν να

069

070

Κορίτσι υπό θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και στασιμότητα ύψους

είναι συστηματικά απορροφήσιμες και να προκαλούν δυσμενείς επιπτώσεις, πόσο μάλλον σε ασθενείς που χρησιμοποιούν υψηλές δόσεις ΕΚ. Η αρνητική επίδραση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών στο ρυθμό αύξησης αποτελεί την πιο κοινή ανησυχία σε σχέση με τις ανεπιθύμητες επιδράσεις των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (3). Η πλειονότητα των ΕΚ εμφανίζουν μία συστηματική δραστηριότητα που οδηγεί σε μείωση του ρυθμού αύξησης, της τάξης των 0.5 έως 3.0 εκ.(κατά προσέγγιση 1 εκ. κατά μέσο όρο) κατά τη διάρκεια των πρώτων χρόνων της θεραπείας (ειδικά τον πρώτο χρόνο) (7). Ο τύπος του εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς και ο τρόπος χορήγησής του αποτελούν σημαντικούς παράγοντες για αυτή την ανεπιθύμητη ενέργεια. Συγκεκριμένα, μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση τόνισε ότι η ημερήσια δόση της εισπνεόμενης 400 mcg βεκλομεθαζόνης ή 200 mcg μομεταζόνης συσχετίστηκαν σημαντικά με μείωση του ρυθμού αύξησης, ενώ πιο αντιφατικά ήταν τα αποτελέσματα σχετικά με την εισπνεόμενη βουδεσονίδη (7). Επιπλέον, η χορηγούμενη ημερήσια δόση ανάλογα με την ηλικία παίζει σημαντικό ρόλο στην επίδραση στο ρυθμό αύξησης. Οι συνιστώμενες χαμηλές ημερήσιες δόσεις ΕΚ για παιδιά ηλικίας 5 ετών και μεγαλύτερων για τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι για τη βουδεσονίδη σε αεροθάλαμο 500 μg, για την προπιονική φλουτικαζόνη 50 μg και για τη βεκλομεθαζόνη 50-100 μg(6).Η χαμηλή δόση των ΕΚ παρέχει τα βέλτιστα αποτελέσματα σε παιδιά με άσθμα. Υψηλότερες δόσεις σε δύσκολα ελεγχόμενο άσθμα συνδέονται με τοπικές και συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη (5,6). Η δοσοεξαρτώμενη αρνητική επίδραση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών στην ανάπτυξη που εμφανίζεται στα πρώτα έτη της θεραπείας, σε προεφηβικά παιδιά, είναι πιθανό να οδηγήσει σε χαμηλό ανάστημα ενήλικα ή ανάστημα ενήλικα χαμηλότερο από το ύψος στόχο (3,6). Οι DeLeonibus et al παρατήρησαν ότι παιδιά με άσθμα που έλαβαν ΕΚ για ελάχιστη περίοδο 6,25 έτη και ελάχιστη αθροιστική δόση 560,07 mg με βουδεσονίδη, φλουτικαζόνη είτε μομεταζόνη είχαν αρνητική επίδραση στο τελικό ενήλικο ανάστημα. Το είδος, η διάρκεια και αθροιστική δόση του ΕΚ είχε άμεση σχέση με το τελικό ύψος. Ειδικότερα παιδιά υπό φλουτικαζόνη παρουσίασαν χαμηλότερο ενήλικο ανάστημα [ελ. (SD): 164.04 (6.72) εκ] σε σχέση με τα παιδιά υπό βουδεσονίδη [169.41 (10.47) εκ] ή μομεταζόνη [172.82 (6.98) εκ]. Επιπλέον, η μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας σχετίστηκε με χαμηλότερο τελικό ανάστημα {≤5.9 έτη: 173.44 (5.59) εκ,>5.9 έως < 7.9 έτη168.53 (9.7 ) εκ. > 7.9 έτη 163.53 (9.35)}, όπως επίσης και η μεγαλύτερη αθροιστική δόση {<400mg 172.98 (6.23) εκ, > 400mg έως 670 mg169.11 (5.42) εκ, > 670 mg 163.52 ( 8.05) εκ.}(8). Επιπλέον η μακράς διάρκειας χρήση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (>12 μήνες), ειδικότερα φλουτικαζόνης και βουδεσονίδης έχει συνδεθεί με ελαφρά μειωμένο ρυθμό ανάπτυξης και τελικό ύψος ενηλίκου σε παιδιά που υποβάλλονται σε θεραπεία για μέτριου έως σοβαρού βαθμού άσθμα, κάτι που προκύπτει από αρκετές μελέτες παρατήρησης(4,5,8,9). Μόνο η σικλεσονίδη σε δόση 40 έως 160 mg/ημέρα δεν έδειξε επίδραση στο ρυθμό ανάπτυξης σε κάποιες μελέτες, κάτι που αποδεικνύει ότι η φαρμακοκινητική και η φαρμακοδυναμική του φαρμάκου παίζουν ρόλο στη συστηματική έκθεση (4,5,7,8). Οι Daniel J. Jackson et al παρατήρησαν ότι ο πενταπλασιασμός της ημερήσιας δόσης εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών στην πρώιμη έναρξη της κρίσης δεν μείωσε τη συχνότητα των σοβαρών εξάρσεων και επιπλέον συνδέθηκε με μείωση του ρυθμού ανάπτυξης (10). Ωστόσο, μία ανασκόπηση Cochrane αναδεικνύει ότι περαιτέρω μελέτες μεγάλης διάρκειας είναι απαραίτητες για να επαληθευθούν όλα τα ανωτέρω (7 ). Επιπλέον, για το σοβαρού βαθμού άσθμα υπάρχουν πλέον στη φαρέτρα νέες θεραπείες όπως μονοκλωνικά αντισώματα όπως η ομαλιζουμάμπη, η μεπολιζουμάμπη, η ρεσιλιζουμάμπη και άλλοι βιολογικοί παράγοντες καθώς και ανταγωνιστές λευκοτριενίων και μακράς διάρκειας μουσκαρινικοί αναταγωνιστές που φαίνεται να είναι αποτελεσματικοί για ασθενείς άνω των 6 ετών (11).

Κορίτσι υπό θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και στασιμότητα ύψους

Συμπερασματικά Για παιδιά με επίμονο άσθμα, τα ΕΚ είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά φάρμακα που, όταν χορηγούνται και παρακολουθούνται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, έχουν οφέλη που υπερβαίνουν σαφώς τους κινδύνους. Τα θετικά αποτελέσματα της θεραπείας αντισταθμίζουν την πιθανότητα καταστολής της ανάπτυξης, μειώνουν τις ασθματικές κρίσεις και τις νοσοκομειακές εισαγωγές, βελτιώνουν την πνευμονική λειτουργία, την ποιότητα ζωής και μειώνουν την θνητότητα λόγω του άσθματος. Όταν απαιτείται μακροχρόνια θεραπεία υψηλής δόσης, συστήνεται η μικρότερη απαραίτητη δόση ώστε να επιτευχθεί ο έλεγχος της νόσου, με παράλληλη περιοδική αξιολόγηση της λειτουργίας των επινεφριδίων και της οστικής πυκνότητας. Εάν διαπιστωθεί επιβράδυνση του ρυθμού αύξησης πρέπει να γίνεται έλεγχος και άλλων αναστρέψιμων παρενεργειών και αναπροσαρμογή της θεραπείας. Μελλοντικές μελέτες είναι απαραίτητες για την αξιολόγηση της επίδρασης της μακροχρόνιας χρήσης των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών στον ρυθμό ανάπτυξης και το τελικό ενήλικο ανάστημα.

Βιβλιογραφία 1. Argente J. Challenges in the Management of Short Stature. HormResPaediatr. 2016; 85(1):2 10.

2. Λέκα-Εμίρη Σ., Βλαχοπαπαδοπούλου Ε., Μιχαλάκος Σ. Διαγνωστική διερεύνηση του παιδιού με χαμηλό ανάστημα. Παιδιατρική 2017; 80(2): 100-112.

3. Kapadia CR, Nebesio TD, Myers SE, Willi S, Miller BS, Allen DB, Jacobson-Dickman E; Drugs and Therapeutics Committee of the Pediatric Endocrine SocietyEndocrine Effects of InhaledCorticosteroids in Children. JAMA Pediatr. 2016; 170(2):163-70.

4. Allen DB. Inhaled corticosteroids and growth: still an issue after all these years J Pediatr 2015; 166(2):463-9.

5. Boulet LP, FitzGerald JM, ReddelHK.The revised 2014 GINA strategy report: opportunities for change. CurrOpinPulm Med. 2015;21(1):1-7.

6. ReddelHK, FitzGeraldJM, Bateman ED, Bacharier LB, Becker A, Brusselle G, et al.

European GINA 2019: a fundamental change in asthma management Respiratory Journal 2019 ; 53: 1901046.

7. Axelsson I, Naumburg E, Prietsch SOM, Zhang L. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: effects of different drugs and delivery devices on growth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 6. Art. No.: CD010126.

8. De Leonibus C, Attanasi M,Roze Z, Martin B, Marcovecchio ML, Di Pillo S, et al. Influence of inhaled corticosteroids on pubertal growth and final height in asthmatic children, Chieti, Italy Pediatr Allergy Immunol 2016; 27 (5)499-506.

9. Allen DB, Julius JR, Breen TJ, Attie KM. Treatment of glucocorticoidinduced growth suppression with growth hormone. National Cooperative Growth Study. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:2824-9.

10. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT, Boehmer S, Beigelman A, Chmiel JF et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Asthma Net. Quintupling Inhaled Glucocorticoids to Prevent Childhood Asthma Exacerbations. N Engl J Med. 2018; 378(10):891-901.

11. Huang J., Pansare M. New Treatments for Asthma. Pediatr Clin N Am 2019; 66: 925-939.

071

072

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

Τ

ην καθετηρίασα σε ηλικία μερικών ημερών. Διέγνωσα την ιδιαίτερα σύμπλοκη καρδιοπάθεια από την οποία έπασχε. Την έστειλα να χειρουργηθεί στο καλύτερο νοσοκομείο της Ευρώπης και ένα από τα πολύ λίγα καλύτερα του κόσμου (στο οποίο είχα εκπαιδευτεί εγώ), από έναν από τους αναντικατάστατους μέχρι σήμερα παιδοκαρδιοχειρουργούς. Διεκπεραίωσα την όλη αντιμετώπισή της χωρίς να ζητήσω τίποτα. Στα επόμενα χρόνια την παρακολούθησα. Μεγάλωνε με μια πολύ καλή ποιότητα ζωής, όπως όλα τα άλλα παιδιά της ηλικίας της. Τα χρόνια περνούσαν, βρισκόταν σε μια θαυμαστή μεν αλλά πολύ επικίνδυνη ισορροπία που με προβλημάτιζε κάθε φορά που την εξέταζα. Χειρουργήθηκε για δεύτερη φορά στο ίδιο νοσοκομείο. Όλα πήγαν καλά, πέρασαν κι άλλα χρόνια ζώντας με μια φυσιολογική για την ηλικία της ζωή, εκτός από το ελαφρώς χαμηλό βάρος της που θα μπορούσε να είναι φυσιολογικό σε ένα μικρόσωμο παιδί. Σε κάθε εξέταση συνέχισα να προβληματίζομαι και να αγχώνομαι. Επικοινωνούσα με τον χειρουργό της για να έχω τη γνώμη του. Την καθετηρίασα για δεύτερη φορά με ευρήματα που επιβεβαίωναν τους έντονους προβληματισμούς μου. Το να πάει για τρίτο χειρουργείο δεν ήταν μια εύκολη απόφαση αλλά και η βελτίωση δεν ήταν σίγουρη. Φοβόμουν μήπως πάμε να βγάλουμε φρύδια και βγάλουμε μάτια. Τα χρόνια περνούσαν χωρίς κανένα κλινικό σύμπτωμα, χωρίς προβλήματα, κάποια στιγμή τελείωσε το Λύκειο. Στην επόμενη μετά της αποφοίτησή της εξέταση ήρθε, όπως πάντα με τους γονείς αλλά και τον σύζυγό της! Στο τέλος της εξέτασης και της συζήτησης μου είπαν ότι θέλει να μείνει έγκυος. Στην αρνητική μου στάση φάνηκαν ενοχλημένοι και επέμεναν, κυρίως οι γονείς της, στο ό,τι θέλουν να αποκτήσουν εγγόνι. Ο σύζυγος της δεν μιλούσε, ούτε και η ίδια έλεγε πολλά. Στην επιμονή μου για το ότι κάτι τέτοιο θα μπορούσε να βάλει σε κίνδυνο τη ζωή της καθώς και σε όλα τα άλλα επιχειρήματα μου αντιδρούσαν αρνητικά. Ως τελική αντίσταση τους είπα ότι θα στείλω mail στον χειρουργό για να μας πει τη γνώμη του. Περίμεναν στην αίθουσα αναμονής επί μία περίπου ώρα. Η απάντηση ήρθε και ήταν αρνητική, έλεγε ακριβώς αυτά που έλεγα εγώ ότι δεν πρέπει να τολμήσει κάτι τέτοιο γιατί θα βάλει τη ζωή της σε κίνδυνο. Για ένα διάστημα εξαφανίστηκαν. Ο παιδίατρος τους, τον οποίο είχα ενημερώσει, μου εξήγησε το τί ακριβώς είχε συμβεί. Αντίθετα σε όσα τους είχα πει έμεινε έγκυος και απέκτησε ένα υγιές παιδί. Επίσης με πληροφόρησε για το ότι ήταν δυσαρεστημένοι από εμένα και ότι έλεγαν πως αν με άκουγαν δεν θα είχαν τώρα εγγονάκι. Ευτυχώς οι μαιευτήρες τους είχαν πει ότι εγώ έκανα αυτό που έπρεπε, τους συμβούλεψα σωστά, άσχετο με το αν εκείνοι το διακινδύνεψαν και κέρδισαν. Αν όμως τα πράγματα δεν πήγαιναν καλά και εγώ δεν είχα κάνει το σωστό για να μην τους δυσαρεστήσω, θα μπορούσαν να προκύψουν μεγάλα προβλήματα.

073

BETWEEN COLLEAGUES

Στους επόμενους μήνες με κάλεσαν στο τηλέφωνο ζητώντας να δω το νεογέννητο προσθέτοντας ότι μόνο τη δική μου γνώμη εμπιστεύονταν. Εξέτασα το παιδάκι το οποίο δεν είχε πρόβλημα. Δεν είπα τίποτα, δεν είπαν τίποτα και έκτοτε δεν τους ξαναείδα. Παρόλη τη βοήθεια, παρόλες τις σωστές επιλογές πολλές φορές είναι δυνατό να δημιουργηθούν άδικες δυσαρέσκειες και να πικραίνουν τον γιατρό που προσπαθεί να κάνει με όλη του την καρδιά και τις γνώσεις ό,τι καλύτερο μπορεί. Και να σκεφτεί κανείς ότι είμαι ο πρώτος γιατρός στην Ελλάδα που δημοσίευσε εργασία με τις πρώτες 26 γυναίκες με συγγενή καρδιοπάθεια που γέννησαν στη χώρα μας.

Στέλιος Αντωνιάδης

074

ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ

ΡΙΖΕΣ Από την πλάκα και το κοντύλη στο διαδίκτυο ΤΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΓΚΟΝΗ Είμαι παιδί της πόλης. Γεννήθηκα, μεγάλωσα και έζησα στο κέντρο τεσσάρων μεγάλων πόλεων. Η πρώτη μου επαφή με τη ζωή της υπαίθρου έγινε στον χρόνο της Υπηρεσίας Υπαίθρου, αυτό που οι γιατροί μεταξύ μας λέμε «Αγροτικό», επειδή υπηρετούμε σε αγροτικά ιατρεία διαφόρων χωριών ή σε κέντρα υγείας κωμοπόλεων καθώς και σε περιφερικά νοσοκομεία. Τα έργα και τις ημέρες μου ως γιατρός ημιορεινού αγροτικού ιατρείου αλλά και νοσοκομείου επαρχιακής πόλης τα έχω περιγράψει σε στήλες περιοδικών αλλά και σε βιβλία που έχω γράψει. Εκείνο που θέλω να ξαναπώ είναι το πόσο αγάπησα αυτούς τους ανθρώπους και πόσο εκτίμησα την απλότητα, την καλοσύνη, την αγάπη με την οποία με περιέβαλαν. Το πόση μεγάλη εντύπωση μου έκανε η φιλοσοφία ζωής τους, η σχέση τους με τη φύση, με τη γη, η ευγένειά τους. Ως γιατρός με τις όποιες γνώσεις και την δύναμη της άγνοιας έκανα ό,τι καλύτερο μπορούσα αλλά δεν ήταν μόνο αυτό, πλησιάζοντας και ρωτώντας τους ικανοποίησα τη φυσική μου φιλομάθεια σε ότι αφορά στη ζωή στο χωριό, στις αγροτικές δουλειές, στα ζώα και πάρα πολλά άλλα ερωτηματικά για πράξεις και πράγματα που πρώτη φορά έβλεπα. Φυσικά όλα αυτά έγιναν σε πρόσφατες σχετικά εποχές πολύ διαφορετικές από αυτές που περιγράφει επίσης ο συγγραφέας. Το βιβλίο του συνάδελφου Γεωργίου Γκόνη (παιδικό διήγημα κατάλληλο και για μεγάλους όπως το χαρακτηρίζει ο συγγραφέας) είναι ένα πάρα πολύ χρήσιμο και σημαντικό βιβλίο που σκοπό έχει να μας βοηθήσει να θυμηθούμε και να εκτιμήσουμε τις τεράστιες αλλαγές που έγιναν στα περασμένα χρόνια αλλά και να μάθει στους νεότερους όλα αυτά που δεν υπάρχουν πιά. Έναν τρόπο ζωής που χάθηκε μέσα στον χρόνο. Νομοτέλεια το ότι χάθηκε ωστόσο σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να ξεχαστεί. Ο συγγραφέας με έναν πολύ γλαφυρό, ρομαντικό τρόπο αναπολεί και περιγράφει το χωριό του κάποτε. Το χωριό στο οποίο δεν υπήρχε τρεχούμενο νερό, δεν υπήρχε ηλεκτρικό ρεύμα, δεν υπήρχαν δρόμοι. Τη δύσκολη αγροτική ζωή που ο καθένας έπρεπε να οργώνει το χωράφι του με το αλέτρι, να φροντίζει τα ζώα του, να αξιοποιεί τις ελιές παράγοντας λάδι, τα σταφύλια φτιάχνοντας το δικό του σπιτικό κρασί και κυρίως να έχει τις απαραίτητες ποσότητες από αλεύρι για να φτιάξει το ψωμί του. Πολύ όμορφα επίσης ο κύριος Γκόνης περιγράφει και της λίγες χαρές με τους γάμους (συνήθως με προξενιό που έκανε η προξενήτρα) και τα πανηγύρια σε εποχές που οι άνθρωποι δούλευαν έξι μέρες την εβδομάδα και την Κυριακή πήγαιναν να εκκλησιαστούν. Σημαντικά επίσης όσα αναφέρονται για τα σχολεία, την παιδεία, την καλλιέργεια και την ατομική ευθύνη όπως και πολλά άλλα.

075

BOOK PRESENTATION

Στην αρχή παρουσιάζει την πρωτόγονη ζωή της υπαίθρου η οποία σιγά σιγά αλλάζει με το ηλεκτρικό ρεύμα που φωτίζει, το νερό της βρύσης που καθαρίζει και τον δρόμο που κάνει την επικοινωνία πιο εύκολη. Στη συνέχεια έρχονται τα ραδιόφωνα που ενημερώνουν και ψυχαγωγούν, τα γραμμόφωνα και όλα τα άλλα που αλλάζουν την καθημερινότητα, που αλλάζουν τη ζωή κάνοντας την υποφερτή και μειώνοντας το πρόβλημα της αστυφιλίας αλλά και το ακόμα μεγαλύτερο της μετανάστευσης, της ξενιτιάς. Ο τρόπος γραφής με το εύρημα της δασκάλας που ενημερώνει μέσω κομπιούτερ, με ερωταπαντήσεις, τα παιδιά της γενιάς του ηλεκτρονικού υπολογιστή για τη ζωή της εποχής που υπήρχε μόνο πλάκα και κοντύλι έξοχα ευρηματικός. Και φυσικά η δασκάλα είναι αυτή που θα τα πει στα παιδιά με τον τρόπο που μόνο εκείνη πολύ καλά ξέρει να λέει αυτά που πρέπει για να μάθουν πως ήταν τα πράγματα κάποτε (τα ονόματα Ελευθερία και Ελπίδα πολύ σοφά επιλεγμένα). Πάντα εκτιμούσα και συνεχίζω να εκτιμώ ιδιαίτερα το λειτούργημα της δασκάλας ή του δασκάλου. Αγαπούσα πολύ τους εκπαιδευτικούς που μου έμαθαν τα πρώτα γράμματα και ακόμα τους θυμάμαι όλους με πολλή αγάπη. Διάβασα το βιβλίο με μεγάλη χαρά και ικανοποίηση τόσο για το περιεχόμενο του όσο και για τη συνοχή και τη συνεκτικότητα των κειμένων, την ωραία ελληνική γλώσσα, τις πολύ όμορφες περιγραφές και την αξία στην προσπάθεια για να μην ξεχαστούν όσα δεν πρέπει. Όταν όμως διαβάζω τέτοια κείμενα ή ακούω διάφορα για τη ζωή του τότε μου δημιουργείται το ερωτηματικό για το πως οι άνθρωποι εκείνης της εποχής που ζούσαν χωρίς τα επιτεύγματα της τεχνολογίας, της επιστήμης, της επικοινωνίας, της ενημέρωσης, κατόρθωναν να είναι ευτυχισμένοι; Ποιο ήταν το μυστικό ή τα μυστικά τους; Ήταν ή δεν ήταν ευτυχισμένοι σε σύγκριση με τον σημερινό άνθρωπο; Μέγα το ερώτημα και φιλοσοφικό ό,τι πρέπει όμως για τον συγγραφέα του οποίου γνωρίζω τις φιλοσοφικές αναζητήσεις από ένα προηγούμενο υπέροχο φιλοσοφικού περιεχομένου βιβλίο του που μελέτησα (Τίτλος βιβλίου: Αινίγματα λογικών προσεγγίσεων, από τις εκδόσεις Λιβάνη). Ευκαιρία λοιπόν για να ξεκινήσει ο κ. Γκόνης ένα νέο σύγγραμμα με θέμα την ευτυχία των ανθρώπων και τον τρόπο με τον οποίο μπορεί να γίνει εφικτή, τις σκέψεις και τους στοχασμούς επάνω στο εύλογο αυτό ερώτημα. Έως τότε αξίζει όλοι να διαβάσουμε τις τόσο όμορφες και ευανάγνωστες «Ρίζες».

Στέλιος Αντωνιάδης

076

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

A. Γενικές πληροφορίες Το περιοδικό “Παιδιατρική” είναι η επιστημονική έκδοση και ιδιοκτησία της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, που διανέμεται στα μέλη της. Έχει ως βασικούς στόχους την αποτύπωση του παιδιατρικού επιστημονικού έργου και τη συνεχή ενημέρωση των Παιδιάτρων. Για το σκοπό αυτό δέχεται για δημοσίευση ποικιλία άρθρων και συγκεκριμένα: 1. Άρθρα σύνταξης (μετά από πρόσκληση της Συντακτικής Επιτροπής) 2. Ανασκοπήσεις 3. Βραβευμένες εργασίες 4. Ερευνητικές μελέτες 5. Κλινικά κουίζ 6. Επιλεγμένες συζητήσεις στρογγυλών τραπεζών 7. Επίκαιρα θέματα 8. Θέματα εκπαίδευσης και οργάνωσης υγείας 9. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις 10. Σύντομα νέα 11. Βραχείες δημοσιεύσεις 12. Επιστολές προς τη σύνταξη 13. Περιλήψεις της βιβλιογραφίας 14. Ανακοινώσεις προσεχών συνεδρίων και επιστημονικών εκδηλώσεων 15. Αναφορές και κριτική νέων εκδόσεων, ελληνικών και ξένων, παιδιατρικού ενδιαφέροντος Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να δημοσιεύει άρθρα με ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον, καθώς και άρθρα με επίκαιρα θέματα χωρίς να τηρείται η σειρά υποβολής. Επίσης, μπορεί να αποφασίζει για τη δημοσίευση εργασιών που έχουν παρουσιαστεί στο ετήσιο Παιδιατρικό Συνέδριο, την ολική ή μερική δημοσίευση παρουσιάσεων ιδιαίτερου ενδιαφέροντος και την ολική ή μερική δημοσίευση επιστολών που αναφέρονται σε δημοσιευμένα επιστημονικά άρθρα του περιοδικού. Στις εργασίες με επίκαιρα θέματα πρέπει να αναγράφεται στην πρώτη σελίδα η πρόθεση των συγγραφέων για την αναγκαιότητα της ταχείας δημοσίευσης. Η Επιτροπή Σύνταξης διατηρεί το δικαίωμα της αποδοχής της ταχείας δημοσίευσης. Όλες οι εργασίες πρέπει να μην έχουν εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό. Επιπλέον, στην εργασία θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Όλες οι κλινικές έρευνες πρέπει να έχουν γίνει μετά από πληροφορημένη συναίνεση των μετεχόντων ή των νομίμων εκπροσώπων τους, σύμφωνα με τις διακηρύξεις του Ελσίνκι και του Τόκιο. Επίσης, πρέπει να έχουν τηρηθεί οι οδηγίες για τη φροντίδα πειραματόζωων του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (DHEW Publication, ΝΙΗ, 80-23). Οι κλινικές μελέτες πρέπει να έχουν εγκριθεί από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολο­γίας του Νοσοκομείου. Οι απόψεις και τα συμπεράσματα των συγγραφέων που διατυπώνονται στις δημοσιευμένες εργασίες δεν αντικατοπτρίζουν απαραίτητα αυτές του περιοδικού. Η καταχώριση διαφημίσεων στο περιοδικό δεν υποδηλώνει οπωσδήποτε έγκριση των περιεχομένων τους από την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία, τη Συντακτική Επιτροπή ή από τον εκδότη του περιοδικού. Όλες οι δημοσιευμένες εργασίες θεωρούνται ιδιοκτησία του περιοδικού “Παιδιατρική” και η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους επιτρέπεται μόνο μετά από έγγραφη συγκατάθεση του περιοδικού.

Β. Σύνταξη των εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να ακολουθούν “Κοινές Προδιαγραφές για Χειρόγραφα που υποβάλλονται σε Βιοϊατρικά Περιοδικά” (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), οι οποίες τροποποιήθηκαν πρόσφατα και δημοσιεύονται στις

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf Το κείμενο πρέπει να έχει την ακόλουθη διάταξη: σελίδα τίτλου, βραχύς τίτλος, περίληψη στα ελληνικά και τα αγγλικά, κατάλογος συντομογραφιών, κείμενο, ευχαριστίες καθώς και αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης, βιβλιογραφία, πίνακες, εικόνες, τίτλοι εικόνων. Η έκταση προσδιορίζεται: • Για τις ανασκοπήσεις σε 2000-3000 λέξεις.

• Για τις ερευνητικές εργασίες σε 1500-2500 λέξεις και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε 1000-1500 λέξεις.

• Για τις βραχείες δημοσιεύσεις σε 1000-1500 λέξεις.

• Για τις επιστολές σε 250-500 λέξεις. Σελίδα τίτλου Πρέπει να περιλαμβάνει: • Τον τίτλο (<14 λέξεις) του άρθρου. Δεν επιτρέπονται συντμήσεις.

• Το όνομα και το επώνυμο κάθε συγγραφέα στην ονομαστική.

• Το επιστημονικό κέντρο (ίδρυμα, κλινική, εργαστήριο) από όπου προέρχεται η εργασία. Σε περίπτωση έλλειψης συνεργασίας με συγκεκριμένα κέντρα, πρέπει να αναφέρεται η ιδιότητα του/των συγγραφέα/ων (π.χ. ιδιώτης παιδίατρος) και ο τόπος διαμονής του/τους.

• Την πλήρη διεύθυνση, e-mail και το τηλέφωνο του συγγραφέα με τον οποίο γίνεται η αλληλογραφία. Περιλήψεις Η περίληψη πρέπει να ανακεφαλαιώνει τους στόχους της εργασίας, τη μεθοδολογία, τα κυριότερα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα της μελέτης.

• Θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον 200 λέξεις, όμως δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις.

• Η περίληψη των εργασιών πρέπει να είναι δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα.

Στην περίληψη στα αγγλικά πρέπει να αναγράφονται στην αρχή του κειμένου ο τίτλος της εργασίας και τα ονόματα των συγγραφέων στα αγγλικά. Το περιεχόμενο του αγγλικού κειμένου πρέπει να είναι δομημένο σε: εισαγωγή (background), μέθοδοι (methods), αποτελέσματα (results) και συμπεράσματα (conclusions). Η περίληψη στα αγγλικά δεν πρέπει να διαφέρει από την αντίστοιχη στα ελληνικά. Κάτω από την ελληνική και την αγγλική περίληψη σημειώνονται τρεις έως πέντε λέξεις κλειδιά που θα χρησιμοποιηθούν για το θεματικό ευρετήριο. Κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες περιλαμβάνουν: εισαγωγή, μεθόδους, αποτελέσματα και συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τα τελευταία δεδομένα της έρευνας στο συγκεκριμένο θέμα με τις κυριότερες βιβλιογραφικές παραπομπές και το σκοπό της εργασίας. Η περιγραφή των μεθόδων πρέπει να είναι ακριβής και αρκετά λεπτομερής, ώστε να επιτρέπει την αναπαραγωγή τους από άλλους ερευνητές. Επίσης, πρέπει να αναφέρονται με λεπτομέρειες οι στατιστικές μέθοδοι ανάλυσης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Τα αποτελέσματα πρέπει να παρουσιάζονται με σαφήνεια και να συνοδεύονται από την απαραίτητη στατιστική ανάλυση. Η συζήτηση πρέπει να περιλαμβάνει τα συμπεράσματα που προκύπτουν από την εργασία, τη σημασία που μπορεί να έχουν και την πιθανή συσχέτισή τους με παρατηρήσεις άλλων ερευνητών. Οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν σύντομη εισαγωγή, περιγραφή της περίπτωσης και βραχεία συζήτηση, με έμφαση στη διαφορική διάγνωση. Τα υπόλοιπα θέματα έχουν ελεύθερη δομή κατά την κρίση των συγγραφέων τους.

077

078

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) θα πρέπει να αναφέρονται στο τέλος του κειμένου και πριν από τις βιβλιογραφικές παραπομπές. Τιμές εργαστηριακών εξετάσεων Οι τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων πρέπει να εκφράζονται στο Διεθνές Σύστημα Μονάδων (SI Units) και στο Μετρικό (Conventional-Συμβατικό) Σύστημα μέσα σε παρένθεση. Πίνακες μετατροπής περιλαμβάνονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf. Συντομογραφίες Οι συντομογραφίες που έχουν επιβληθεί διεθνώς, δημοσιεύονται σε κάθε τεύχος του περιοδικού. Σύνθετοι και μακροσκελείς όροι που επαναλαμβάνονται συχνά στο κείμενο μπορούν να αντικαθίστανται από συντομογραφίες που επεξηγούνται από τους συγγραφείς σε ειδικό κατάλογο, ο οποίος υποβάλλεται μαζί με την εργασία. Οι συντομογραφίες αναφέρονται σε παρένθεση μόνο στις περιλήψεις. Βιβλιογραφικές παραπομπές Στο τμήμα της βιβλιογραφίας καταχωρούνται όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές με τη σειρά που αναφέρονται στο κείμενο. Στο κείμενο, οι βιβλιογραφικές παραπομπές αναφέρονται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέπει να υπερβαίνουν: τις 70 στις ανασκοπήσεις τις 40 στις ερευνητικές εργασίες • τις 20 στα επίκαιρα θέματα και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις • τις 10 στις βραχείες δημοσιεύσεις και τις επιστολές • •

Η σύνταξη των βιβλιογραφικών παραπομπών γίνεται σύμφωνα με τις πρόσφατα τροποποιημένες προδιαγραφές της International Committee of Medical Journal Editors/Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, (www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf). Οι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών γίνονται με βάση το Cumulated Index Medicus [List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.goν/bsd/ uniform_requirements.html)]. Παραδείγματα βιβλιογραφικών παραπομπών Ι. ΠΕΡΙΟΔΙΚA Αν οι συγγραφείς είναι έως έξι, αναγράφονται όλοι, ενώ αν είναι επτά ή περισσότεροι, αναγράφονται οι πρώτοι έξι και προστίθεται “et al” ή “και συν”. Τακτική έκδοση περιοδικού: Αντωνίου Δ, Μπάρα Χ, Γιαννάτου Χ. Εμβόλια: επίδραση στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων και την παιδιατρική πράξη. Παιδιατρική 1999;59:272-279.

Proesmans W. Bartter syndrome and its neonatal νariant. Eur J Pediatr 1997;156:669-679. Συμπληρωματικό τεύχος περιοδικού: Flyvbjerg Α. Role of growth hormone, insulin-like growth factors (IGFs) and IGF-binding proteins in the renal complications of diabetes. Kidney Ιnt 1997;52 (60 Suppl):S12-S19. Χωρίς συγγραφέα: National Institutes of Health Consensus Deνelopment Conference. Neurofibromatosis conference statement. Arch Neurol1988;45:575-578. Προσδιορισμός τύπου άρθρου: Schreiner GF, Lange L. Ethanol modulation of macrophage influx in glomerulonephritis [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1991;2:562.

Should antileukotriene therapies be used instead of inhaled corticosteroids in asthma? [Edi-

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

torial]. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1697-1701.

Laux-End R, Inaebnit D, Gerber ΗΑ, Bianchetti MG. Vasculitis associated with leνamisole and circulating autoantibodies [Let­ter]. Arch Dis Child 1996;75:355-356.

II. ΒΙΒΛΙΑ Κεφάλαιο σε βιβλίο: Clark AG, Barratt ΤΜ. Steroid-responsiνe nephrotic syndrome. Ιn: Barratt ΤΜ, Arner ED, Harmon WE, editors. Pediatric Nephrology. 4th ed. Baltimore: Lippincott William Wilkins; 1999. p. 742. Σύγγραμμα ή μονογραφία: Gorlin RJ, Cohen ΜΜ, Leνin LS. Syndromes of the head and neck. 3rd ed. New York: Oxford Uniνersity Press; 1990. Δημοσίευση σε τόμο πρακτικών: Bauer ΑW. The two definitions of bacterial resistance. In: Smith AJ, Rogers CA, eds. Proceedings of the Third International Congress of Chemotherapy; 1962 May 29-31; New York: International Society of Chemotherapy; 1963. p. 484-500. Διδακτορική διατριβή: Παπαδόπουλος Χ. Η θεραπεία του στραβισμού [διδακτορική διατριβή]. Αθήνα: Πανεπιστήμιο Αθηνών; 1979.

Kaplan SJ. Post hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation].

St. Louis (Μο): Washington Univ.;1995.

III. CD-ROM Andersoη SC, Poulsen ΚΒ. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

IV. ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Άρθρο σε περιοδικό: Abood S. Quality improνement initiatiνe in nursiηg homes: the ΑΝΑ acts in an adνisory role.

Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun: Webpage: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Μονογραφία: Foley ΚΜ, Gelbaηd Η, editors. Improving palliative care for cancer [Monograph, Internet].

Washington: National Academy Press; 2001.

Webpage: http://www.nap.edu/books/0309074029/html Ιστοσελίδες: Cancer-Pain.org [Webpage, Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Ιnc.; 2002: http://www.cancer-pain.org/ Πίνακες και Εικόνες Οι πίνακες αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Περιλαμβάνουν βραχύ τίτλο και επεξήγηση των συντμήσεων στο κάτω μέρος. Όλο το απεικονιστικό υλικό (σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες, κ.λπ.) χαρακτηρίζεται ως εικόνες και θα πρέπει να αποστέλλεται σε ηλεκτρονική μορφή και σε αρχεία υψηλής ανάλυσης. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, το υλικό θα αποστέλλεται ταχυδρομικώς και στο πίσω μέρος των εικόνων θα σημειώνεται με μολύβι ο αριθμός της εικόνας και το όνομα του πρώτου συγγραφέα, καθώς και ένα βέλος το οποίο να δείχνει το πάνω μέρος της εικόνας. Στις φωτογραφίες ασθενών δεν πρέπει να αναγνωρίζεται η ταυτότητά τους. Οι ασθενείς δεν πρέπει να αναφέρονται ονομαστικά.

079

080

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

Γ. Υποβολή και Δημοσίευση των Εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να αποστέλλονται στην ηλεκτρονική διεύθυνση της εταιρείας ( grammateia@e-child.gr). Σε ξεχωριστό μήνυμα θα δηλώνεται ότι η εργασία δεν έχει εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό και ότι οι συγγραφείς εγκρίνουν τη δημοσίευσή της στο περιοδικό “Παιδιατρική”. Επιπλέον, θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Εφόσον η εργασία γίνει αποδεκτή, το διορθωμένο σύμφωνα με τις υποδείξεις των κριτών κείμενο πρέπει να υποβάλεται στη Συντακτική Επιτροπή μέσω e-mail που να περιλαμβάνει την εργασία σε πρόγραμμα Word. Σε ξεχωριστό αρχείο θα περιλαμβάνεται επιστολή όπου θα αναφέρονται αναλυτικά οι τροποποιήσεις ή οι αντιρρήσεις στις προτάσεις των κριτών. Η καθυστέρηση της επανυποβολής του τροποποιημένου κειμένου πέραν των 30 ημερών συνεπάγεται νέα υποβολή. Τα κείμενα των εργασιών που δε γίνονται αποδεκτές για δημοσίευση, δεν επιστρέφονται. Μπορεί να επιστραφούν, εφόσον ζητηθεί εντός εξαμήνου, τα σχήματα και οι φωτογραφίες που τα συνοδεύουν. Πριν αποστείλετε ηλεκτρονικά την εργασία σας, βεβαιωθείτε ότι το αρχείο περιλαμβάνει: 1. Σελίδα τίτλου που περιέχει: • τίτλο και βραχύ τίτλο εργασίας • όνομα και επώνυμο συγγραφέων (ολογράφως) • επιστημονικό/ά κέντρο/α όπου έγινε η εργασία • όνομα, διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση και τηλέφωνο συγγραφέα για αλληλογραφία 2. Περίληψη ελληνική-αγγλική (200-250 λέξεις), δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα 3. Λέξεις κλειδιά 4. Κατάλογο συντομογραφιών 5. Κείμενο 6. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) 7. Βιβλιογραφία 8. Πίνακες (ο καθένας σε χωριστή σελίδα) 9. Εικόνες (η καθεμία σε χωριστή σελίδα) 10. Τίτλους εικόνων

081

creative communication services

creative communication services