Παιδιατρική | Τόμος 79 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2016

Παιδιατρική Τετραµηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Paediatriki Quarterly publication of the Greek Paediatric Society

Τόµος 79 Τεύχος 1 Ιανουάριος Φεβρουάριος Μάρτιος Απρίλιος 2016

Volume 79 Number 1 January February March April 2016

02

004

Παιδιατρική

Τόμος 79 | Τεύχος 1 | Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος - Απρίλιος 2016 Τετραμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Περιεχόμενα 008

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΥ

010

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ Σ. Αντωνιάδης

012

ΓΡΑΜΜΑ ΠΡΟΣ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ

014

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Ερμηνεία των επιπέδων της προκαλσιτονίνης στα παιδιά Σβήρκος Μενέλαος, Σδούγκα Μαρία

022

Σύνδρομο West σε παιδιά με κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα. Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Γκαμπέτα Αναστασία, Παύλου Ευάγγελος

032

Η λειτουργία του ύπνου στους εφήβους. Ιδιαιτερότητες και επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής Γώγου Μαρία, Χαϊδοπούλου Κατερίνα

042

Πρώιμη τερηδόνα παιδικής ηλικίας. Μια πολυπαραγοντική νόσος Αχτάρη Δ. Μαρίνα

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Σ. Αντωνιάδης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

005

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

054

ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Ινοαδένωμα μαστού σε κορίτσια της προεφηβικής ηλικίας: παρουσίαση δύο περιστατικών Τζωρτζοπούλου Αδελαϊς Κ., Νεκτάριος Κουφόπουλος Ι., Μισιτζής Ιωάννης Λ.

060

Σιδηροπενική αναιμία και ηωσινοφιλία λόγω εκτεταμένης φθειρίασης του τριχωτού της κεφαλής Στιβανάκη Χρυσούλα, Παταβούκας Γεώργιος, Ταχλιαμπούρης Νικήτας

064

Διαλείπων άλγος αριστερού άνω άκρου σε κορίτσι δέκα ετών: μία απρόσμενη αιτία Γώγου Μαρία, Σπηλιώτη Μάρθα, Τράμμα Δέσποινα, Παπαδοπούλου-Αλατάκη Ευφημία, Ευαγγέλου Αθανάσιος

070

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

072

ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ “Το Οδοιπορικό Ενός Παιδιάτρου” του Δημήτρη Ζουμπουλάκη

006

Paediatriki Volume 79 | Number 1 | January - February - March - April 2016 Quarterly publication of the Greek Paediatric Society

Contents 008

PRESIDENT’S LETTER

010

EDITORIAL S. Αntoniadis

012

LETTER TO THE EDITOR

014

REVIEW ARTICLES Interpretation of procalcitonin’s serum levels in children Svirkos Menelaos, Sdouga Maria

022 West Syndrome in Children With Inborn Errors of Metabolism: A Review of the Literature Anastasia Gkampeta, Evangelos Pavlou

032 Sleep during adolescence-special issues and impact on quality of life Gogou Maria, Haidopoulou Katerina

042

Early Childhood Caries. A Multi-Factorial Disease Achtari D. Marina

President A. Constantopoulos Editorial board Director S. Antoniadis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

007

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st.

GR - 15451, Ν. Psychiko Tel.: +302107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Annual subscription All foreign countries: US$50

054

CASE REPORTS Prepubertal breast fibroadenoma: two cases report Adelais K. Tzortzopoulou, Nectarios Ι. Koufopoulos, Ioannis L. Misitzis

060

Iron deficiency anemia and eosinophilia due to extend pediculosis capitis Stivanaki Chrisoula, Patavoukas Georgios, Tachliampouris Nikitas

064

Intermittent pain in the left upper limb in a 10-year-old girl: an unexpected cause Maria Gogou, Martha Spilioti, Despoina Tramma, Efimia Papadopoulou-Alataki, Athanasios Evangeliou

070

BETWEEN COLLEAGUES

072

BOOK PRESENTATION “The journey of a pediatrician”

By Dimitris Zoumboulakis

008

009

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΥ

E

κ μέρους του ΔΣ της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρίας θέλω να καλωσορίσω τον

καθηγητή κ. Στέλιο ΑΝΤΩΝΙΑΔΗ, για την ανάληψη των νέων του καθηκόντων ως Διευθυντού Σύνταξης του Περιοδικού ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ. Τον ευχαριστούμε θερμά πού αποδέχτηκε την απόφαση του ΔΣ να αναλάβει τη Διεύθυνση του περιοδικού. Είναι ένα από τα παλαιότερα και πιο δραστήρια μέλη της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρίας. Τα προσόντα του Στέλιου είναι γνωστά σε όλους μας. Θα σταθώ μόνο στο συγγραφικό του έργο που είναι τεράστιο. Έχει συγγράψει πολλά βιβλία ιατρικά και μη. Πολλές επιστημονικές εργασίες στο διεθνή και Ελληνικό τύπο και πρόσφατα είναι υπεύθυνος για τη δημοσίευση newsletter. Έχουμε την πεποίθηση ότι θα αναβαθμίσει ακόμη περισσότερο το περιοδικό μας. Το ΔΣ της ΕΠΕ και η Επιστημονική Επιτροπή του περιοδικού βρίσκονται κοντά του, στο δύσκολο έργο που αναλαμβάνει. Του ευχόμαστε ολόψυχα καλή δουλειά!

Ανδρέας Κωνσταντόπουλος

Ομ. Καθηγητής Παιδιατρικής Πρόεδρος Διοικητικού Συμβουλίου

010

011

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ

Α

γαπητοί συνάδελφοι Προλογικά θέλω να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου προς το Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας και ιδιαίτερα προς τον Πρόεδρο, καθηγητή κ. Ανδρέα Κωνσταντόπουλο (Πρόεδρο της Παγκόσμιας Παιδιατρικής Εταιρείας) για την ομόφωνη εκλογή μου ως διευθυντή σύνταξης του περιοδικού “ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ”. Πρέπει εμφατικά να τονίσω πως αναντίλεκτα πιστεύω ότι η “ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ” από την πρώτη ημέρα της κυκλοφορίας της το 1955, σε έντυπη και αργότερα ηλεκτρονική μορφή (όπως επιβάλλουν οι εξελίξεις της τεχνολογίας στην επικοινωνία), συνέβαλε και συνεχίζει να συμβάλλει με την ποιότητα των άρθρων και το υψηλό της επίπεδο, σε πολύ μεγάλο βαθμό, στην αύξηση της κατά κεφαλήν επιστημονικής γνώσης των παιδιάτρων. Η συνέχιση αυτού του υψηλού επιπέδου αποτελεί για μένα σκοπό και συμβόλαιο. Η σημασία της ενημέρωσης, για όλα τα θέματα που μας ενδιαφέρουν είναι γνωστή. Η αξία της ενημέρωσης των γιατρών για τις σύγχρονες εξελίξεις στην ιατρική, που πραγματοποιούνται με τόσο γρήγορους ρυθμούς, είναι ακόμα περισσότερο γνωστή. Η σημασία και η αξία της σωστής επιστημονικής ενημέρωσης είναι επιβεβλημένη. Επιλογικά να προσθέσω ότι και από αυτήν την υπεύθυνη θέση, που αποτελεί για μένα ιδιαίτερη τιμή και χαρά, θα προσπαθήσω να κάνω αυτό που πάντα έκανα, να βοηθήσω με όλες μου τις δυνάμεις και με τη βοήθεια του Θεού, τους παιδιάτρους, τους γονείς και τα παιδιά τους.

Στέλιος Αντωνιάδης Παιδίατρος - Καρδιολόγος Παίδων Καθηγητής - Διευθυντής

012

013

ΓΡΑΜΜΑ ΠΡΟΣ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ Αξιότιμο Διευθυντή Σύνταξης Περιοδικού ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ, Αθήνα

4 Αυγούστου 2016

Θέμα: “βρυγμός” αντί “βρουξισμός” Κύριε Διευθυντά, Πρώτα να σας συγχαρώ, καθώς και τον πρόεδρο της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, για τη θαυμάσια ηλεκτρονική έκδοση του περιοδικού ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ και μετά θα ήθελα να παρατηρήσω ότι στην ιδιαίτερα κατατοπιστική εργασία των “Γώγου Μαρία, Χαϊδοπούλου Κατερίνα, Ενδείξεις πολυκαταγραφικής μελέτης ύπνου στην παιδική ηλικία-πέρα από την άπνοια…”, Παιδιατρική, τόμ. 78: 408-420, Οκτ.-Δεκ. 2015, μνημονεύεται ο όρος “βρουξισμός” για το τρίξιμο των δοντιών. Ο όρος “βρουξισμός” είναι μεταφορά από τον αγγλικό όρο “bruxism”. Μάλιστα, αναγράφεται ότι “bruxism is derived from the Greek word βρύκειν”, δηλαδή από το ρήμα βρύκω-βρύχω, από όπου και ο όρος “βρυγμός”, για το τρίξιμο των δοντιών. Ο όρος “βρυγμός” μνημονεύεται μάλιστα από τον Πατέρα της Ιατρικής, Ιπποκράτη, όπως ενδεικτικά αναφέρονται μερικά αποσπάσματα: Περί νούσων το δεύτερον 46, “Άλλη πλευρίτις πυρετός ίσχει και βρυγμός και βήξ ξηρή…”, Περί γυναικείης φύσεος 35, “…και πυρετός αυτήν και βρυγμός λαμβάνει…”, Γυναικείων Πρώτον 36 και 60, “…και οι οδόντες βρύχουσι…”, “…και πυρετός μέγας αυτήν και βρυγμός λαμβάνει”. Επιπροσθέτως και στην “Βιοϊατρική Ορολογία, Ελληνοαγγλικό-Αγγλοελληνικό Λεξιλόγιο MeSH-ΕΛΛΑΣ”, ΙΑΤΡΟΤΕΚ, Αθήνα 1991, σελ. 62, αναγράφεται ο ελληνικός όρος καθώς και ο αντίστοιχος αγγλικός “βρυγμός-bruxism”. Νομίζω, κύριε διευθυντά, ότι καλό είναι να χρησιμοποιούμε τον αυθεντικό ελληνικό όρο “βρυγμός” για το τρίξιμο των οδόντων αντί του “βρουξισμός”, ο οποίος επί πλέον είναι και κακόηχος.

Με εκτίμηση Δρ. Δημήτριος Καραμπερόπουλος, παιδίατρος Ιστορικός της Ιατρικής Μιλτιάδου 3, 14562 Κηφισιά-Αθήνα

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

014

Ερμηνεία των επιπέδων της προκαλσιτονίνης στα παιδιά

Aλληλογραφία Σβήρκος Μενέλαος Γ. Νταλιγκάρη 9, 57300 Χαλάστρα Θεσσαλονίκης Τ. 6974827523 e-mail: svirkos@hol.gr

Σβήρκος Μενέλαος, Σδούγκα Μαρία

Περίληψη

Η παρακολούθηση των επιπέδων της προκαλσιτονίνης συμβάλλει σημαντικά στην καλύτερη αντιμετώπιση και έκβαση των παιδιών που νοσηλεύονται σε Μ.Ε.Θ. Η έγκαιρη αναγνώριση της νεογνικής λοίμωξης είναι δυνατή με τη μέτρηση των επιπέδων της σε δείγμα ομφαλίου αίματος και αποτελεί αξιόπιστο δείκτη πρώιμης νεογνικής σήψης ακόμη και στις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση. Τιμές μεγαλύτερες των 10ng/ml οφείλονται σχεδόν αποκλειστικά σε βαριά βακτηριακή σήψη ή σηπτική καταπληξία και συνηγορούν υπέρ κακής πρόγνωσης. Η παρακολούθηση των επιπέδων της PCT με αλλεπάλληλες μετρήσεις παρέχει σημαντική πληροφόρηση για την αποτελεσματικότητα της χορηγούμενης αντιμικροβιακής θεραπείας και την ανάγκη συνέχισης, προσαρμογής ή/και διακοπής του θεραπευτικού σχήματος. Συμβάλλει, επίσης, διαγνωστικά στην αναγνώριση τόσο της πρώιμης (<72h) όσο και της όψιμης (>72h) μετεγχειρητικής λοίμωξης στα παιδιά που υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση με εξωσωματική κυκλοφορία. Όταν η αύξηση της PCT οφείλεται σε μη λοιμώδη αίτια τότε η πτώση των επιπέδων της αναμένεται εντός των επόμενων 24-48 ωρών. Επειδή η αύξηση της απόλυτης τιμής της PCT εξαρτάται, πέραν του εκλυτικού αιτίου, από την κλινική κατάσταση του ασθενούς, την τυχόν συννοσηρότητα, την κατάσταση του ανοσοποιητικού του συστήματος, την προηγηθείσα ιατρική αντιμετώπιση κ.α., θα πρέπει η ερμηνεία της να συναρτάται με όλα τα προηγούμενα. Λέξεις κλειδιά: προκαλσιτονίνη, λοίμωξη, σήψη, παιδιά, καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις

Σβήρκος Μενέλαος Σδούγκα Μαρία Μ.Ε.Θ. Παίδων “Ιπποκρατείου” Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης

REVIEW ARTICLES

015 Correspondence Svirkos Menelaos G. Daligary 9, 57300 Halastra Thessaloniki T. +306974827523 e-mail: svirkos@hol.gr

Interpretation of procalcitonin serum levels in children Svirkos Menelaos, Sdouga Maria

Abstract

Monitoring of procalcitonin’s (PCT) serum levels contributes to the better treatment and outcome of children hospitalized in P.I.C.U. The early recognition of neonatal infection is possible by repeated measurements of its levels in umbilical blood sample and could be considered as a reliable marker of early neonatal sepsis even during the first hours after birth. Values of PCT over 10ng/ml are almost exclusively due to severe bacterial sepsis or septic shock and advocate a bad prognosis.

Monitoring of PCT’s serum levels by repeated measurements provides important information about the effectiveness of the applied antibacterial medication and the need of extension, adjustment or even interruption of the treatment. It also contributes to the diagnostic identification of both early (<72h) and late (>72h) post-operative infection in children undergoing cardiac surgery using extracorporeal circulation. If the increase of PCT is due to non-infectious causes then the normalization of its levels is expected within the next 24-48 hours. Because the increase of PCT`s serum levels depends also on the patients clinical condition, the possible co-morbidity, the immune system state, the preceded medical treatment etc. its interpretation should be related to all of them.

Key words: procalcitonin, infection, sepsis, children, cardiac surgery

Εισαγωγή

Η προκαλσιτονίνη είναι ένα πρόδρομο πεπτίδιο της καλσιτονίνης αποτελούμενο από 116 αμινοξέα. Σε σοβαρή βακτηριακής αιτιολογίας συστηματική λοίμωξη αίρεται ο ιστικός έλεγχος της έκφρασης του συγκεκριμένου πεπτιδίου με αποτέλεσμα την αύξηση των επιπέδων του, χωρίς να επηρεάζονται τα επίπεδα της καλσιτονίνης. Επίσης, σε αύξηση των επιπέδων της προκαλσιτονίνης μπορεί να οδηγήσει η έντονη φλεγμονώδης αντίδραση μη λοιμώδους αιτιολογίας. Η αύξηση της προκαλσιτονίνης καθίσταται ανιχνεύσιμη εντός 2-6 ωρών από την έναρξη του εκλυτικού αιτίου και μεγιστοποιείται σε 12-24 ώρες. Ο χρόνος ημίσειας ζωής του πεπτιδίου κυμαίνεται μεταξύ 24 και 35 ωρών, επιτρέποντας την παρακολούθηση των επιπέδων του(1). Η καταγραφή του ρυθμού αύξησης και η παρακολούθηση των επιπέδων της προκαλσιτονίνης έως την ομαλοποίησή τους προσφέρουν σημαντικές πληροφορίες σε περίπτωση δευτεροπαθούς σηπτικού συμβάματος σε έδαφος μη λοιμώδους φλεγμονώδους αντίδρασης, που μπορεί να οφείλεται σε καρδιοχειρουργική ή άλλη μείζονα επέμβαση, σε βαρύ τραύμα, σε βαρύ έγκαυμα ή σε πολυοργανική ανεπάρκεια.

Svirkos Menelaos Sdouga Maria P.I.C.U. “Ippokrateio” General Hospital of Thessaloniki

Η συγκέντρωση της προκαλσιτονίνης στον ορό αυξάνει ανάλογα με τη βαρύτητας της φλεγμονής. Ωστόσο, παρόμοιας έκτασης και βαρύτητας φλεγμονή θα οδηγήσει σε άλλοτε άλλου βαθμού αύξηση των τιμών της προκαλσιτονίνης ως συνέπεια των ιδιοσυγκρασιακών διαφορών της απόκρισης του ανοσοποιητικού συστήματος από άτομο σε άτομο. Επειδή η αύξηση της απόλυτης τιμής της προκαλσιτονίνης εξαρτάται, πέραν του εκλυτικού αιτίου, από την κλινική κατάσταση του ασθενούς, την τυχόν συννοσηρότητα, την κατάσταση του ανοσοποιητικού του συστήματος, την προηγηθείσα ιατρική αντιμετώπιση κ.α., θα πρέπει η ερμηνεία της να συσχτίζεται με όλα τα προηγούμενα. Νεογνά Η επίπτωση της σοβαρής νεογνικής σήψης ανέρχεται στις Η.Π.Α. σε 3 ανά 1000 γεννήσεις ζώντων νεογνών. Περίπου το 80% των νεογνών με σοβαρή σήψη είχαν χαμηλό βάρος γέννησης (<2500gr), ενώ τα 2/3 αυτών είχαν πολύ χαμηλό βάρος γέννησης (<1500gr)(2).

Ερμηνεία των επιπέδων της προκαλσιτονίνης στα παιδιά

016 Η έγκαιρη αναγνώριση της νεογνικής λοίμωξης είναι δυνατή με τη μέτρηση των επιπέδων της προκαλσιτονίνης σε δείγμα ομφαλίου αίματος. Τιμή < 0,6μg/L πρακτικά αποκλείει την παρουσία λοίμωξης με 99% αρνητική προγνωστική αξία(3). Μετά τη γέννηση η τιμή της προκαλσιτονίνης του τελειόμηνου νεογνού αυξάνει φυσιολογικά εντός του πρώτου 24ωρου και παραμένει υψηλή για τα επόμενα δύο 24ωρα. Ειδικότερα, η τιμή της προκαλσιτονίνης μετά τη γέννηση είναι < 2ng/ml, αυξάνεται σε ≤ 20ng/ml εντός των επόμενων 18-30 ωρών και ομαλοποιείται σε ≤ 0,15ng/ml στις 72ώρες της ζωής. Στα υγιή πρόωρα νεογνά η αύξηση της προκαλσιτονίνης είναι μεγαλύτερη και διαρκεί περισσότερο σε σύγκριση με τα υγιή τελειόμηνα(4). Εν τούτοις, η τιμή της προκαλσιτονίνης νεογνών με πρώιμη νεογνική σήψη είναι σημαντικά υψηλότερη των προαναφερομένων, γεγονός που την καθιστά αξιόπιστο δείκτη ακόμη και τις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση (εικόνα 1). Επιπρόσθετα, η παραμονή υψηλών τιμών προκαλσιτονίνης πέραν των πρώτων 72 ωρών αποτελεί σημαντικό εργαλείο αναγνώρισης των σηπτικών νεογνών(5).

Εικόνα 1: Σύγκριση των τιμών της προκαλσιτονίνης μεταξύ υγιών νεογνών (αριστερά) και νεογνών με πρόωρη νεογνική σήψη (δεξιά)

Πρόσφατες μελέτες κατέληξαν ότι η χαμηλή τιμή της προκαλσιτονίνης συνηγορεί υπέρ της μη έναρξης αντιμικροβιακής θεραπείας, ενώ οι αλλεπάλληλες μετρήσεις των επιπέδων της επιτρέπουν τη βράχυνση της διάρκειας της αντιμικροβιακής θεραπείας σε τελειόμηνα νεογνά με υποψία πρώιμης νεογνικής σήψης. Ειδικότερα, στις κατηγορίες νεογνών χαμηλού ή ενδιάμεσου κινδύνου συνιστάται η διακοπή της αντιμικροβιακής αγωγής που λαμβάνουν λόγω υποψίας πρώιμης νεογνικής σήψης, εφόσον δύο αλλεπάλληλες μετρήσεις προκαλσιτονίνης είναι αρνητικές(6). Βρέφη - παιδιά - έφηβοι Τιμή προκαλσιτονίνης μικρότερη από 0,05μg/L αποκλείει πρακτικά την παρουσία βακτηριακής λοίμωξης. Αύξηση της προκαλσιτονίνης έως και 0,5ng/L μπορεί να οφείλεται σε περιορισμένη - εντοπισμένη φλεγμονή, σε αυτοάνοσα νοσήματα, σε χρόνια φλεγμονή, σε ιογενείς λοιμώξεις, ενώ ο κίνδυνος ανάπτυξης σοβαρής συστηματικής αντίδρασης θεωρείται χαμηλός. Ακόμη χαμηλότερος θεωρείται ο κίνδυνος όταν η τιμή της προκαλσιτονίνης είναι <0,25ng/ml (εικόνα 2). Για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο η μέτρηση της προκαλσιτονίνης να έχει γίνει εντός των πρώτων ωρών από την έναρξη της βακτηριαιμίας συστήνεται επανάληψη της μέτρησης τις επόμενες 6-24 ώρες(7). Τέλος, τιμές προκαλσιτονίνης που εμπίπτουν στο φάσμα αυτό μπορεί να βοηθήσουν στην αναγνώριση μικροβιακών λοιμώξεων σε βρέφη ≤90 ημερών με εμπύρετο, που δεν έχουν επηρεασμένη κλινική εικόνα και εμφανή εστία, με καλύτερη τιμή διαχωρισμού (cut-off) τα 0,12ng/ml(8). Περαιτέρω αύξηση της προκαλσιτονίνης από 0,5ng/ml έως 2ng/ml αυξάνει την πιθανότητα συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης και ο κίνδυνος ανάπτυξης σήψης διαβαθμίζεται ως

017 Συντομογραφίες: Μ.Ε.Θ.: Μονάδα Εντατικής Θεραπείας PCT: Προκαλσιτονίνη CT: Καλσιτονίνη S.I.R.S.: Σύνδρομο Συστηματικής Αντίδρασης στη Φλεγμονή

μέτριος (εικόνα 2). Απαιτείται στενή παρακολούθηση του ασθενούς και αλλεπάλληλες μετρήσεις των επιπέδων της κάθε 6 ώρες(7). Τιμή προκαλσιτονίνης >0,5ng/ml σε παιδιά με λοίμωξη του ουροποιητικού σημαίνει μεγάλη πιθανότητα νεφρικής συμμετοχής (ευαισθησία 70-90% και ειδικότητα 80-90%)(9).

Εικόνα 2: Συσχέτιση των επιπέδων της προκαλσιτονίνης με τη βαρύτητα της λοίμωξης και τον κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρής σήψης ή και σηπτικής καταπληξίας

Τιμές προκαλσιτονίνης μεταξύ 2-10ng/ml σημαίνουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρής σήψης, ενώ ενδέχεται να οφείλονται σε βαριά πνευμονία, μηνιγγίτιδα ή περιτονίτιδα(7) (εικόνα 2). Στα μη λοιμώδη αίτια που δύνανται να αυξήσουν τα επίπεδα της προκαλσιτονίνης σε αυτό το φάσμα τιμών συγκαταλέγονται τα εκτεταμένα εγκαύματα, το βαρύ τραύμα, η οξεία πολυοργανική ανεπάρκεια, οι μείζονες επεμβάσεις στην κοιλιά και οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Να σημειωθεί, όμως, ότι στην περίπτωση που η αύξηση της προκαλσιτονίνης οφείλεται σε κάποιο από τα προαναφερόμενα μη λοιμώδη αίτια, η πτώση των επιπέδων της θα πρέπει να αναμένεται εντός των επόμενων 24-48 ωρών(10). Τέλος, τιμές μεγαλύτερες των 10ng/ml οφείλονται σχεδόν αποκλειστικά σε βαριά βακτηριακή σήψη ή σηπτική καταπληξία, σοβαρή πολυοργανική ανεπάρκεια και συνηγορούν υπέρ κακής πρόγνωσης 7 (εικόνα 2).

Προκαλσιτονίνη και πρόγνωση ασθενών που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ Τιμή προκαλσιτονίνης PCT>2ng/ml κατά την είσοδο στη ΜΕΘ συνοδεύεται από υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρής σήψης και/ή σηπτικής καταπληξίας και κακή πρόγνωση, ενώ τιμή προκαλσιτονίνης PCT<0,5ng/m κατά την είσοδο στη ΜΕΘ συνοδεύεται με χαμηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρής σήψης και/ή σηπτικής καταπληξίας και καλύτερη πρόγνωση. Συνεπώς, η τιμή της κατά την είσοδο του ασθενούς στη ΜΕΘ θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως έμμεσος προγνωστικός δείκτης με καλή ειδικότητα και ευαισθησία(11). Η χρησιμότητα αυτή της προκαλσιτονίνης αποτυπώνεται στο διάγραμμα της εικόνας 3.

Μία εξίσου σημαντική χρησιμότητα της παρακολούθησης των επιπέδων της προκαλσιτονίνης στον ορό είναι η πληροφόρηση που παρέχει ως προς την αποτελεσματικότητα της χορηγούμενης αντιμικροβιακής θεραπείας και την ανάγκη ή μη προσαρμογής του θεραπευτικού σχήματος, όπως φαίνεται στο διάγραμμα της εικόνας 4. Η επιτυχία της αντιμικροβιακής αγωγής έχει σαν αποτέλεσμα τον υποδιπλασιασμό των επιπέδων της προκαλσιτονίνης κάθε 24-35 ώρες(12).

018

Εικόνα 3: Η χρησιμότητα της προκαλσιτονίνης κατά την είσοδο του ασθενούς στη ΜΕΘ ως έμμεσου προγνωστικού δείκτη με καλή ειδικότητα και ευαισθησία

Άλλα αίτια αύξησης της προκαλσιτονίνης (4,13,14,15)

1) Νεογνική ηλικία <72h 2) Διαβήτης κύησης και πρόωρη ρήξη των αμνιακών υμένων 3) Βαρύ τραύμα - έγκαυμα 4) Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις 5) Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις 6) Kαρδιογενής καταπληξία με παρατεταμένη διαταραχή της ιστικής άρδευσης 7) Πολυοργανική ανεπάρκεια 8) Συστηματικές μυκητιάσεις και ελονοσία από Plasmodium falciparum 9) Μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα 10) Μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς 11) Νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Η τιμή της προκαλσιτονίνης συνήθως ομαλοποιείται μετά από τρεις κύκλους αιμοκάθαρσης. Ασθενείς που υποβάλλονται σε συνεχή περιτοναϊκή κάθαρση ή σε αιμοκάθαρση έχουν τιμές προκαλσιτονίνης εντός φυσιολογικών ορίων.

12) Οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια 13) Θ εραπεία με OKT3 αντισώματα ή άλλους παράγοντες που προκαλούν την έκλυση προφλεγμονωδών κυτοκινών 14) Χορήγηση αντιθυμοκυτταρικής σφαιρίνης σε ασθενείς που προορίζονται για μεταμόσχευση μυελού 15) Ψευδώς θετική τιμή που οφείλεται στην παρουσία αντισωμάτων στον ασθενή ή σε άλλο εργαστηριακό σφάλμα. Η προκαλσιτονίνη σε παιδιά που υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση με εξωσωματική κυκλοφορία Οι μετεγχειρητικές λοιμώξεις αποτελούν σοβαρή επιπλοκή στα παιδιά με συγγενή καρδιοπάθεια που υποβλήθηκαν σε διορθωτική χειρουργική επέμβαση με εξωσωματική κυκλοφορία. Παρά το γεγονός ότι η έγκαιρη έναρξη της κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής είναι πρωταρχικής σημασίας για τον περιορισμό της φλεγμονής, εν τούτοις η διάγνωση είναι συχνά δύσκολη λόγω των μετεγχειρητικών επιδράσεων στην κλινική σημειολογία και συμπτωματολογία. Ειδικότερα, S.I.R.S. εμφανίζεται συχνά μετά από καρδιοπνευμονική παράκαμψη λόγω της επαφής των έμμορφων συστατικών με τις μεμβράνες, τα φίλτρα και τις επιφάνειες του κυκλοφορητή, αλλά και λόγω του stress, της ιστικής ισχαιμίας και του συνδρόμου ισχαιμίας - επαναιμάτωσης, που αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια των συγκεκριμένων επεμβάσεων.

019

Εικόνα 4: Ο ρόλος της παρακολούθησης των επιπέδων της προκαλσιτονίνης για τη συνέχιση, την τροποποίηση ή τη διακοπή της αντιμικροβιακής αγωγής

Αναφορικά με τη διαγνωστική αξία της προκαλσιτονίνης ως δείκτη φλεγμονής μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση με εξωσωματική κυκλοφορία υπάρχουν σχετικά λίγα δεδομένα. Σύμφωνα με μελέτες, η μέγιστη αύξησή της καταγράφεται 24-48 ώρες μετεγχειρητικά και ομαλοποιείται μετά το 3ο 24ωρο. Το αρχικό αυτό διάστημα των 72 ωρών θεωρείται ιδιαίτερα κρίσιμο για την έγκαιρη διάγνωση τυχόν μετεγχειρητικής λοίμωξης, δεδομένης της αύξησης της τιμής της προκαλσιτονίνης άμεσα μετεγχειρητικά. Πρόσφατη μελέτη πρότεινε ως διαγνωστικό εργαλείο, για την πρώιμη μετεγχειρητική λοίμωξη, τιμή διαχωρισμού (best cut-off) της PCT>13ng/ml, που αντιστοιχούσε σε ευαισθησία 100% και ειδικότητα 85%, αφού κατέληξε ότι το 33% των χειρουργημένων παιδιών με τιμή PCT>13ng/ml είχε μετεγχειρητική λοίμωξη και έχρηζε θεραπείας. Αντιθέτως, τιμή PCT <13ng/ml που έβαινε μειούμενη έως την ομαλοποίησή της εκμηδένιζε πρακτικά την πιθανότητα αυτή, διευκολύνοντας τον θεράποντα ιατρό στην απόφασή του να μη χορηγήσει αγωγή ή να προβεί στη διακοπή της. Η διαγνωστική αξία της προκαλσιτονίνης στην αναγνώριση τυχόν μετεγχειρητικής λοίμωξης μετά τις πρώτες 72 ώρες έγκειται στην εκ νέου αύξηση των επιπέδων της ή στην παραμονή υψηλών επιπέδων πέραν της τρίτης μετεγχειρητικής ημέρας. Συμπερασματικά, θα πρέπει να χορηγείται αντιμικροβιακή αγωγή στα παιδιά αυτά κατά τις πρώτες 72 μετεγχειρητικές ώρες, εφόσον η τιμή της PCT>13ng/ ml, υπερθεραπεύοντας βέβαια ένα μεγάλο ποσοστό παιδιών (≈67%) που αναπτύσσει S.I.R.S. Επειδή η παρακολούθηση των επιπέδων της προκαλσιτονίνης μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της όψιμης (πέραν των 72 ωρών) μετεγχειρητικής λοίμωξης, συστήνεται η επανάληψη των μετρήσεων των επιπέδων της έως την ομαλοποίησή τους(16).

Συμπεράσματα

• Η προκαλσιτονίνη είναι φυσιολογικά αυξημένη τις πρώτες 72 ώρες μετά τη γέννηση • Έγκαιρη αναγνώριση της νεογνικής λοίμωξης είναι δυνατή με τη μέτρηση των επιπέδων προκαλσιτονίνης σε δείγμα ομφαλίου αίματος • Η προκαλσιτονίνη αποτελεί αξιόπιστο δείκτη πρώιμης νεογνικής σήψης ακόμη και τις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση • Η παρακολούθηση των επιπέδων της προκαλσιτονίνης με αλλεπάλληλες μετρήσεις παρέχει σημαντική πληροφόρηση για την αποτελεσματικότητα της χορηγούμενης αντιμικροβιακής θεραπείας και την ανάγκη συνέχισης, προσαρμογής ή/και διακοπής του θεραπευτικού σχήματος • Όταν η αύξηση της προκαλσιτονίνης οφείλεται σε μη λοιμώδη αίτια τότε η πτώση των επιπέδων της αναμένεται εντός των επόμενων 24-48 ωρών

Ερμηνεία των επιπέδων της προκαλσιτονίνης στα παιδιά

020 • Τα επίπεδα της προκαλσιτονίνης κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ αποτελούν προγνωστικό δείκτη • Η μέτρηση και η παρακολούθηση των επιπέδων της προκαλσιτονίνης αποτελεί διαγνωστικό εργαλείο αναγνώρισης τόσο της πρώιμης (<72h) όσο και της όψιμης (>72h) μετεγχειρητικής λοίμωξης στα παιδιά που υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση με εξωσωματική κυκλοφορία

Βιβλιογραφία

1. Becker KL, Nylen ES, White JC, Muller B, Snider RH. Procalcitonin and the calcitonin gene family of peptides in inflammation, infection and sepsis: a journey from calcitonin back to its precursors. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:1512-25 2. Watson RS1, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 1;167(5):695-701. Epub 2002 Nov 14 3. Joram N1, Muller JB, Denizot S, Orsonneau JL, Caillon J, Rozé JC et al. Umbilical cord blood procalcitonin level in early neonatal infections: a 4-year university hospital cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Aug;30(8):1005-13. doi: 10.1007/s10096-011-1187-0. Epub 2011 Feb 12 4. Chiesa C, Natale F, Pascone R, Osborn JF, Pacifico L, Bonci E et al. C reactive protein and procalcitonin: reference intervals for preterm and term newborns during the early neonatal period.

Clin Chim Acta 2011;412(11-12):1053-59 doi: 10.1016/j.cca.2011.02.020. Epub 2011 Feb19 5. Altunhan H, Annagür A, Örs R, Mehmetoğlu I. Procalcitonin measurement at 24 hours of age may be helpful in the prompt diagnosis of early-onset neonatal sepsis. Int J Infect Dis. 2011 Dec;15(12):e854-8. doi: 10.1016/j.ijid.2011.09.007. Epub 2011 Oct 22 6. Stocker M, W Hop, A van Rossum. Neonatal Procalcitonin Intervention Study (NeoPInS): Effect of procalcitonin-guided decision making on duration of antibiotic therapy in suspected neonatal early-onset sepsis: A multi-center randomized superiority and non-inferiority intervention study. BMC Pediatrics 2010 10:89 doi:10.1186/1471-2431-10-89 7. Becker KL, Snider R, Nylen ES. Procalcitonin assay in systemic inflammation, infection, and sepsis: clinical utility and limitations. Crit Care Med. 2008 Mar;36(3):941-52. doi: 10.1097/ CCM.0B013E318165BABB 8. Maniaci V, Dauber A, Weiss S, Nylen E, Becker KL, Bachur R. Procalcitonin in young febrile infants for the detection of serious bacterial infections. Pediatrics 2008;122;701-710 doi:10.1542/ peds.2007-3503 9. Sitter T, Schmidt M, Schneider S, Schiffle H. Differential diagnosis of bacterial infection and inflammatory response in kidney disease using procalcitonin. J Nephrol. 2002 MayJun;15(3):297-301 10. O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, Bleck T, Carroll K, Kalil AC et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med. 2008 Apr;36(4):1330-49. doi: 10.1097/CCM.0b013e318169eda9.

11. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau GE et al. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:396-402 12. Müller F1, Christ-Crain M, Bregenzer T, Krause M, Zimmerli W, Mueller B et al. Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial. Chest. 2010 Jul;138(1):121-9. doi: 10.1378/chest.09-2920. Epub 2010 Mar 18 13. Beat Müller, Kenneth L. Becker. Procalcitonin: How a hormone became a marker and mediator of sepsis. SWISS MED WKLY 2 0 0 1 ; 1 3 1 : 5 9 5 – 6 0 2 14. Ming Jin, Adil I. Khan. Procalcitonin: Uses in the Clinical Laboratory for the Diagnosis of Sepsis. LabMedicine 2010;41(3): 173-177. doi: 10.1309/LMQ2GRR4QLFKHCH9 15. Hans Jürgen Dornbusch, Volker Strenger,Petra Sovinz,Herwig Lackner, Wolfgang Schwinger, Reinhold Kerbl et al. Non-infectious causes of elevated procalcitonin and C-reactive protein serum levels in pediatric patients with hematologic and oncologic disorders. Support Care Cancer 2008 Sep 15;16(9):1035-40. Epub 2008 Jan 15 16. Séguéla PE, Joram N, Romefort B, Manteau C, Orsonneau JL, Branger B et al. Procalcitonin

021 as a marker of bacterial infection in children undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Cardiol Young 2011;21(4):392-9. doi: 10.1017/S104795111100014X. Epub 2011 Mar 9.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

022

Σύνδρομο West σε παιδιά με κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα. Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας

Aλληλογραφία Γκαμπέτα Αναστασία Στ. Κυριακίδη 1, 54636 Θεσσαλονίκη e-mail: anastagab@yahoo. gr

Γκαμπέτα Αναστασία, Παύλου Ευάγγελος

Περίληψη

Το σύνδρομο West είναι μια επιληπτική εγκεφαλοπάθεια η οποία σε σπάνιες περιπτώσεις αποδίδεται σε ένα κληρονομικό μεταβολικό νόσημα. Το παρόν άρθρο αποτελεί ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που αφορά στις δημοσιευμένες περιπτώσεις παιδιών με διαγνωσμένο μεταβολικό νόσημα τα οποία εμφάνισαν σύνδρομο West. Επίσης εν συντομία παρουσιάζει τα πιο συχνά μεταβολικά νοσήματα που έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση του συνδρόμου. Επειδή παρά το γεγονός της υποδιάγνωσης, το σύνδρομο West μπορεί να έχει ως αιτιολογικό ή προδιαθεσικό παράγοντα κάποιο μεταβολικό νόσημα, στο παρόν άρθρο τονίζεται η σπουδαιότητα της έγκαιρης διάγνωσης και της έναρξης της κατάλληλης αγωγής με σκοπό τη βελτίωση της πρόγνωσης. Λέξεις κλειδιά: σύνδρομο West, μεταβολικά νοσήματα

Γκαμπέτα Αναστασία Παύλου Ευάγγελος Β΄ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Νοσοκομείο “ΑΧΕΠΑ”

REVIEW ARTICLES

023 Correspondence Gkampeta Anastasia St. Kiriakidi 1, 54636 Thessaloniki e-mail: anastagab@yahoo. gr

West Syndrome in Children With Inborn Errors of Metabolism: A Review of the Literature Anastasia Gkampeta, Evangelos Pavlou

Abstract

West syndrome is an epileptic encephalopathy which in rare cases is due to an inherited metabolic disease. This is a review of the literature on reported cases of children diagnosed with a metabolic disease who developed West syndrome. This article briefly presents the most frequent inborn errors of metabolism that have been associated with West syndrome. Although it has been underestimated, West syndrome may be caused or predisposed by an underlying inborn error of metabolism. The present review illustrates the importance of the early diagnosis and consequently the initiation of the proper treatment, which are important for a favorable prognosis.

Key words: West syndrome, metabolic disorders

Εισαγωγή

Η επιληψία αποτελεί συχνό σύμπτωμα των μεταβολικών νοσημάτων. Στα παιδιά με μεταβολικά νοσήματα ο πιο συχνός τύπος επιληπτικών κρίσεων είναι οι μυοκλονικές κρίσεις, ενώ το σύνδρομο West περιγράφεται σπάνια. Περισσότερα από 25 μεταβολικά νοσήματα έχουν ενοχοποιηθεί ως αιτιολογικοί ή προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση συνδρόμου West(1,2,3,4). Το σύνδρομο West, ή αλλιώς βρεφικοί σπασμοί, είναι από τα πρώτα επιληπτικά σύνδρομα και περιγράφηκε το 1841 από τον Dr. WJ West. Πρόκειται για ένα ηλικιοεξαρτώμενο επιληπτικό σύνδρομο το οποίο εμφανίζεται στις ηλικίες 3-12 μηνών (συχνότερα στους 4-7 μήνες) και συνήθως έχει κακή πρόγνωση. Η συχνότητα εμφάνισης των βρεφικών σπασμών στις δυτικές χώρες ανέρχεται σε 2-3,5/10.000 γεννήσεις και αφορούν περίπου το 50% των βρεφών με βαριά επιληψία, με το 50% αυτών να είναι αγόρια(5,6,7). Σε ένα μικρό ποσοστό (2%) οι βρεφικοί σπασμοί εμφανίζονται καθυστερημένα μετά το πρώτο έτος ζωής(8). Χαρακτηρίζονται από την κλινική τριάδα: (α) καμπτικοί, εκτατικοί ή άτυποι σπασμοί που επαναλαμβάνονται κατά παροξυσμούς μέχρι και εκατοντάδες φορές την ημέρα, (β) ψυχοκινητική καθυστέρηση ή οπισθοδρόμηση η οποία μπορεί να προϋπάρχει ή να εμφανιστεί μαζί ή μετά τους σπασμούς και (γ) πλήρως αποδιοργανωμένο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) με διάσπαρτα παροξυντικά στοιχεία (υψαρρυθμία)(9). Περίπου στο 50% των παιδιών με σύνδρομο West οι επιληπτικοί σπασμοί υποχωρούν μέχρι την ηλικία των 3 ετών. Ωστόσο, στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι βρεφικοί σπασμοί μεταπίπτουν σε άλλου είδους επιληπτικούς σπασμούς, συνήθως σε γενικευμένους τονικούς σπασμούς με άτυπες αφαιρέσεις (σύνδρομο Lennox-Gastaut - LGS)(10).

Anastasia Gkampeta Evangelos Pavlou 2nd Department of Pediatrics, Aristotle University of Thessaloniki, AHEPA General Hospital

Ανάλογα με την παρουσία ή απουσία κάποιου υποκείμενου αιτιολογικού παράγοντα, το σύνδρομο West διακρίνεται σε συμπτωματικό (60-90%) ή κρυπτογενές (10-40%) αντίστοιχα. Ωστόσο, σε περισσότερες από το 20% των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται υποκείμενη αιτιολογία(11). Περισσότερα από 25 μεταβολικά νοσήματα έχουν ενοχοποιηθεί ως αιτιολογικοί ή προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση βρεφικών σπασμών, με πιο συχνά την φαινυλκετονουρία (PKU)(1), την ανεπάρκεια του συμπλέγματος πυρουβικής δευδρογενάσης (PDHC)(2) και τις διαταραχές στα μιτοχόνδρια(3,4,12).

Σύνδρομο West και κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα

024 Το παρόν άρθρο αποτελεί ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που αφορά τις δημοσιευμένες περιπτώσεις παιδιών με μεταβολικό νόσημα τα οποία εμφάνισαν σύνδρομο West και παρουσιάζει εν συντομία τα πιο συχνά μεταβολικά νοσήματα που έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση του συνδρόμου.

Κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα

Τα κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα αποτελούν μια ετερογενή ομάδα γενετικά καθοριζόμενων διαταραχών του μεταβολισμού που οφείλονται σε απουσία ή ελαττωμένη δραστηριότητα ορισμένων ενζύμων τα οποία είναι απαραίτητα για συγκεκριμένες μεταβολικές οδούς. Αποτέλεσμα αυτής της ανωμαλίας είναι η συσσώρευση του υποστρώματος το οποίο μπορεί να είναι αυτό καθεαυτό τοξικό ή η ενεργοποίηση παράπλευρων μεταβολικών οδών και η παραγωγή ενδιάμεσων τοξικών προϊόντων. Τέλος, η ενζυμική ανωμαλία μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την μη παραγωγή απαραίτητων για τον οργανισμό ουσιών με αποτέλεσμα την εμφάνιση συμπτωμάτων έλλειψης των ουσιών αυτών. Ο παθογενετικός μηχανισμός με τον οποίο τα μεταβολικά νοσήματα προκαλούν δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Οι κυριότερες ομάδες κληρονομικών μεταβολικών νοσημάτων που έχουν συσχετισθεί με την εμφάνιση συνδρόμου West είναι οι εξής: (α) διαταραχές μεταβολισμού αμινοξέων (φαινυλκετονουρία, ανεπάρκεια της ρεδουκτάσης της διϋδροπτεριδίνης), (β) οργανικές οξυουρίες (μεθυλμαλονική οξυουρία, προπιονική οξυουρία, νόσος με οσμή ούρων ως από σιροπίου σφενδάμου, D-γλυκερική οξυουρία), (γ) διαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων (ανεπάρκεια της δεϋδρογενάσης του ακυλ-συνενζύμου Α), (δ) διαταραχές μιτοχονδρίων (ανεπάρκεια συμπλέγματος πυρουβικής δεϋδρογονάσης), (ε) νοσήματα λυσοσωμίων (βλεννοπολυσακχαρίδωση τύπου I-σύνδρομο Hurler), (στ) διαταραχές μεταβολισμού ιχνοστοιχείων και μετάλλων (σύνδρομο Menkes)(1,2,3,4). Σε υποψία κληρονομικού μεταβολικού νοσήματος διενεργούνται στο νεογνό οι εργαστηριακές εξετάσεις που αναγράφονται στον πίνακα 1. Τα ευρήματα στη νευροαπεικόνιση με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI) είναι ενδεικτικά αλλά όχι ειδικά για κάθε μεταβολικό νόσημα, εκτός και αν η MRI γίνει νωρίς στα αρχικά στάδια της νόσου οπότε και ανάλογα με την προσβεβλημένη περιοχή του εγκεφάλου (φαιά ουσία, λευκή ουσία ή και τα δύο) είναι δυνατή η διαφορική διάγνωση σε συνδυασμό πάντα με τα εργαστηριακά ευρήματα και την κλινική εικόνα(13). Πίνακας 1: Εργαστηριακός έλεγχος νεογνών ύποπτων για μεταβολικό νόσημα

Στο αίμα:

Οξεοβασική ισορροπία Ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη Γαλακτικό οξύ, αμμωνία, γλυκόζη Ένζυμα ήπατος (SGOT, SGPT), γενική αίματος

Στα ούρα: Έλεγχος με ταινία για αναγωγικές ουσίες Αμινοξέα με χρωματογραφία Οργανικά οξέα με χρωματογραφία αερίων

025 Διαταραχές του μεταβολισμού αμινοξέων

1. Φαινυλκετονουρία (PKU) Η πρώτη αναφορά στη διεθνή βιβλιογραφία της φαινυλκετονουρίας ως αιτιολογικού παράγοντα στην εκδήλωση συνδρόμου West έγινε το 1957 από τους Low και συνεργάτες(14). Ακολούθησαν πολλές αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία μεμονωμένων περιστατικών, χωρίς ωστόσο να μελετηθεί συστηματικά και σε μεγάλο αριθμό παιδιών η αιτιολογική σχέση του μεταβολικού αυτού νοσήματος με την εκδήλωση του συνδρόμου(15,16,17,18,19). Ο ακριβής παθογενετικός μηχανισμός με τον οποίο η φαινυλκετονουρία σχετίζεται με την εκδήλωση συνδρόμου West δεν είναι γνωστός, ωστόσο έχουν ενοχοποιηθεί οι παρακάτω διαταραχές: (α) τα παθολογικά υψηλά επίπεδα φαινυλαλανίνης στο αίμα ασκούν τοξική δράση διαταράσσοντας τη φυσιολογική λειτουργία του εγκεφάλου τόσο σε κυτταρικό όσο και σε μοριακό επίπεδο, (β) τα υψηλά επίπεδα φαινυλαλανίνης στο αίμα παρεμβαίνουν σε άλλα μεταβολικά μονοπάτια απαραίτητα για την εύρυθμη εγκεφαλική λειτουργία. Για παράδειγμα, η αναστολή της λειτουργίας της γλουταμικής δεϋδρογονάσης έχει ως αποτέλεσμα μειωμένη σύνθεση γ-αμινοβουτιρικού οξέος (GABA), γεγονός που επιβεβαιώνεται και από τα χαμηλά επίπεδα GABA στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ασθενών με σύνδρομο West, σύμφωνα με μεμονωμένες βιβλιογραφικές αναφορές. Επίσης, τα υψηλά επίπεδα φαινυλαλανίνης οδηγούν σε αναστολή της λειτουργίας της υδροξυλάσης της τρυπτοφάνης η οποία οδηγεί σε μειωμένη σύνθεση 5-υδροξυτρυπταμίνης και τελικά σε ελαττωμένη σύνθεση ντοπαμίνης. Τέλος, τα χαμηλά επίπεδα γ-ισοβουτυρικού οξέος και γλουταμίνης σε ασθενείς με φαινυλκετονουρία πιθανόν σχετίζονται με τη διαταραχή της λειτουργίας του εγκεφάλου στους ασθενείς αυτούς, (γ) τα υψηλά επίπεδα φαινυλαλανίνης διαταράσσουν το μεταβολισμό των λιπαρών οξέων και των υδατανθράκων, (δ) τα υψηλά επίπεδα φαινυλαλανίνης αναστέλλουν τη μεταφορά αμινοξέων στον εγκέφαλο, ελαττώνουν την πρόσληψη αμινοξέων από τα κύτταρα του εγκεφάλου διαταράσσοντας τη σύνθεση των απαραίτητων πρωτεϊνών και νευροδιαβιβαστών για τη φυσιολογική λειτουργία του εγκεφάλου. Φαίνεται λοιπόν ότι τα υψηλά επίπεδα φαινυλαλανίνης παρεμβαίνουν στη φυσιολογική λειτουργία των νευρικών κυττάρων και οδηγούν στην εκδήλωση επιληπτικών κρίσεων(20,21). Σε πρόσφατη μελέτη που διενεργήθηκε στην Ιαπωνία από το σύνολο των 503 ασθενών με φαινυλκετονουρία, στους 62 ασθενείς (12,3%, 41 άρρενα, 21 θήλεα) τέθηκε η διάγνωση του συνδρόμου West1, δίνοντας στους ερευνητές την ευκαιρία να τονίσουν ότι η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου West σε παιδιά με φαινυλκετονουρία είναι υψηλότερη σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό (0.24-0.42‰)(5). Στην ίδια μελέτη τονίζεται και η αναγκαιότητα έγκαιρης διάγνωσης και αντιμετώπισης της φαινυλκετονουρίας, καθώς η κλινική εικόνα των παιδιών με σύνδρομο West ήταν ηπιότερη στα παιδιά τα οποία ξεκίνησαν έγκαιρα δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε φαινυλαλανίνη.

2. Ανεπάρκεια της ρεδουκτάσης της διϋδροπτεριδίνης Η ανεπάρκεια της ρεδουκτάσης της διϋδροπτεριδίνης αποτελεί τη 2η σε συχνότητα διαταραχή της σύνθεσης της τετραϋδροβιοπτερίνης (BH4). Πρόκειται για μια σπάνια πάθηση, καθώς έχουν περιγραφεί διεθνώς μόνον 600 περιπτώσεις ασθενών. Η BH4 χρησιμεύει ως συμπαράγοντας στην υδροξυλίωση της τυροσίνης και της τρυπτοφάνης. Επομένως, η ανεπάρκεια της ενδογενούς τετραϋδροβιοπτερίνης διαταράσσει τη λειτουργία των υδροξυλασών της φαινυλαλανίνης, τυροσίνης και τρυπτοφάνης με συνέπεια την αύξηση των επιπέδων της φαινυλαλανίνης στο αίμα, τη διαταραχή στη σύνθεση νευροδιαβιβαστών (ντοπαμίνης, σεροτονίνης, νοραδρεναλίνης και αδρεναλίνης) και κατ’ επέκταση την ανεύρεση χαμηλών επιπέδων ομοβανιλικού οξέος (HVA) και 5-υδροξυ-ινδολο-οξεϊκού οξέος (5-HIAA) στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Τα συμπτώματα (ήπιασοβαρά) αποδίδονται στη διαταραχή σύνθεσης των νευροδιαβιβαστών. Οι επιληπτικές κρίσεις είναι συχνότερες στην ανεπάρκεια της ρεδουκτάσης της διϋδροπτεριδίνης συγκριτικά με τις υπόλοιπες διαταραχές της σύνθεσης της τετραϋδροβιοπτερίνης. Σύμφωνα με διεθνή δεδομένα, 38% των ασθενών με ανεπάρκεια της ρεδουκτάσης της διϋδροπτεριδίνης έχουν φυσιολογικά ηλεκτροεγκεφαλογραφικά ευρήματα σε ηλικία μικρότερη των 12 μηνών, ενώ το

Σύνδρομο West και κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα

026 46% εμφανίζει υψαρρυθμία ή άλλου είδους επιληπτικές ανωμαλίες(22). Στη διεθνή βιβλιογραφία είναι ελάχιστες είναι οι αναφορές παιδιών με ανεπάρκεια της ρεδουκτάσης της διϋδροπτεριδίνης και σύνδρομο West. Μόνο τρεις περιπτώσεις παιδιών έχουν περιγραφεί με βαριά επιληψία και υψαρρυθμία στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα(23). Σε πρόσφατο άρθρο οι Mikaeloff και συνεργάτες περιγράφουν περίπτωση ασθενούς 2 ετών με ανεπάρκεια της ρεδουκτάσης της διϋδροπτεριδίνης ο οποίος εμφάνισε σύνδρομο West και παρουσίασε αρχικά μικρή βελτίωση της κλινικής εικόνας μετά από τη χορήγηση πρόδρομων ουσιών των νευροδιαβιβαστών και ειδικής δίαιτας πτωχής σε φαινυλαλανίνη. Με την έναρξη χορήγησης υδροκορτιζόνης η κλινική εικόνα βελτιώθηκε περισσότερο, οι επιληπτικές κρίσεις μειώθηκαν στο ελάχιστο και η υψαρρυθμία υποχώρησε(19).

Οργανικές Οξυουρίες

1. D-γλυκερική οξυουρία Η D-γλυκερική οξυουρία αποτελεί σπάνια διαταραχή του μεταβολισμού της φρουκτόζης η οποία οφείλεται σε ανεπάρκεια D-γλυκερικής κινάσης. Η γλυκερική κινάση είναι ένα ένζυμο που καταλύει την μετατροπή του D-γλυκερικού οξέος σε 2-φωσφογλυκερικό, το οποίο αποτελεί ενδιάμεσο μονοπάτι πολλών μεταβολικών οδών συμπεριλαμβανομένης και της μεταβολικής οδού καταβολισμού της φρουκτόζης. Συνεπώς η ανεπάρκεια της D-γλυκερικής κινάσης οδηγεί σε συσσώρευση του D-γλυκερικού οξέος στα βιολογικά υγρά και τους ιστούς(24). Η D-γλυκερική οξυουρία παρουσιάζει ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, με τους ασθενείς να εμφανίζονται από τελείως ασυμπτωματικοί έως και με βαριά κλινική εικόνα, με βαριά μεταβολική οξέωση, ψυχοκινητική καθυστέρηση, σπαστική τετραπάρεση και σπασμούς(25,26,27). Άγνωστος παραμένει ο ακριβής μηχανισμός πρόκλησης της εγκεφαλικής βλάβης σε ασθενείς με D-γλυκερική οξυουρία, καθώς στη διεθνή βιβλιογραφία δεν υπάρχουν αναφορές παρά μόνο μία πρόσφατη αναφορά άρρενος ασθενούς 6 μηνών με D-γλυκερική οξυουρία ο οποίος εμφάνισε σύνδρομο West σε συνδυασμό με αυτιστική συμπεριφορά(28).

2. Μεθυλμαλονική οξυουρία Η μεθυλμαλονική οξυουρία είναι από τις πιο συχνές οξυουρίες (1:115.000 στην Ιταλία, 1:169.000 στη Γερμανία)(29,30). Οφείλεται σε ανεπάρκεια της μουτάσης του μεθυλμαλονικού συνενζύμου Α31. Η συσσώρευση του μεθυλμαλονικού οξέος προκαλεί σοβαρή μεταβολική οξέωση με βαριές επιπλοκές όπως νεφρική ανεπάρκεια και τοξικότητα στο κεντρικό νευρικό σύστημα, κυρίως στα βασικά γάγγλια. Η εμφάνιση επιληψίας αποτελεί απώτερη επιπλοκή της νόσου(32). Αρκετές περιπτώσεις ασθενών με μεθυλμαλονική οξυουρία και επιπλοκές από το κεντρικό νευρικό σύστημα έχουν περιγραφεί διεθνώς. Δύο ασθενείς με μεθυλμαλονική οξυουρία εμφάνισαν μυοκλονικές επιληπτικές κρίσεις, ψυχοκινητική καθυστέρηση και υψαρρυθμία στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα(33), ένας ασθενής από την Ιαπωνία εμφάνισε σύντομα επεισόδια τονικών επιληπτικών σπασμών και πολυαιχμές στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα(34). Τέλος, ένας ασθενής με ανεπάρκεια βιταμίνης B12 και μεθυλμαλονική οξυουρία εμφάνισε βρεφικούς σπασμούς(35). Η πιο πρόσφατη αναφορά από τους Campeau και συνεργάτες αφορά ασθενή ηλικίας 4,5 μηνών με μεθυλμαλονική οξυουρία ο οποίος εμφάνισε ψυχοκινητική καθυστέρηση, γενικευμένη υποτονία και υψαρρυθμία στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. Η κλινική εικόνα του ασθενούς βελτιώθηκε με την έναρξη αγωγής με υδροκορτιζόνη καθώς μειώθηκε κατά πολύ ο αριθμός των επεισοδίων σπασμών κατά τη διάρκεια της ημέρας(36).

3. Προπιονική οξυαιμία Η προπιονική οξυαιμία αποτελεί διαταραχή του μεταβολισμού των αμινοξέων διακλαδιζόμενων αλύσων, της χοληστερόλης και ορισμένων λιπαρών οξέων. Η διαταραχή αυτή του μεταβολισμού οφείλεται σε βλάβη του ενζύμου καρβοξυλάση του προπιονυλ-συνενζύμου Α, με συνέπεια τη συσσώρευση τοξικών μεταβολιτών. Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου τυπικά εμφανίζονται αμέσως μετά τη γέννηση αν και σπανίως μπορεί να εμφανίσουν αργότερα στην εφηβεία(37). Ελάχιστες είναι οι αναφορές, διεθνώς, παιδιών με προπιονική οξυαιμία και σύνδρομο West.

027 Μεταξύ αυτών οι δύο περιπτώσεις παιδιών που ακολουθούν: (α) βρέφος 6 μηνών με διάγνωση προπιονικής οξυαιμίας εμφάνισε πολλαπλά επεισόδια βρεφικών σπασμών χαρακτηριστικών του συνδρόμου West και υψαρρυθμία στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, (β) βρέφος 4 μηνών με προπιονική οξυαιμία εμφάνισε μυοκλονικές επιληπτικές κρίσεις και υψαρρυθμία στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα(37,38).

Διαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων

1. Ανεπάρκεια της δεϋδρογενάσης του ακυλ-συνενζύμου Α Η ανεπάρκεια της δεϋδρογενάσης του ακυλ-συνενζύμου Α είναι μια σπάνια διαταραχή οξείδωσης των λιπαρών οξέων με ποικίλη κλινική εικόνα. Μόνο 21 ασθενείς έχουν περιγραφεί διεθνώς. Οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί, ωστόσο οι βαρύτερες περιπτώσεις μπορεί να εμφανίσουν επιληπτικές κρίσεις. Η μοναδική περιγραφή περίπτωσης ασθενούς με ανεπάρκεια της δεϋδρογενάσης του ακυλ-συνενζύμου Α και βρεφικούς σπασμούς αφορά θήλυ βρέφος το οποίο σε ηλικία 3,5 μηνών παρουσίασε επαναλαμβανόμενα επεισόδια τονικοκλονικών σπασμών και αργότερα σε ηλικία 4 μηνών εμφάνισε όλα τα κλινικά και ηλεκτροεγκεφαλογραφικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου West(39). Ο πιθανός μηχανισμός με τον οποίο η ανεπάρκεια της δεϋδρογενάσης του ακυλ-συνενζύμου Α οδηγεί στην εκδήλωση βρεφικών σπασμών δεν είναι γνωστός.

Διαταραχές μιτοχονδρίων

1. Ανεπάρκεια του συμπλέγματος της πυρουβικής δεϋδρογενάσης Το σύμπλεγμα της πυρουβικής δεϋδρογενάσης αποτελείται από 5 ένζυμα εκ των οποίων το πρώτο (Ε1) φέρει 2 α-υπομονάδες και 2 β-υπομονάδες. Η ανεπάρκεια της α-υπομονάδας (Ε1a) αποτελεί τη συχνότερη αιτία συγγενούς ανεπάρκειας του συμπλέγματος της πυρουβικής δεϋδρογενάσης και σχετίζεται με ποικίλες νευρολογικές διαταραχές που διαφέρουν στα δυο φύλα, καθώς επίσης και με την εκδήλωση βρεφικών σπασμών οι οποίοι εμφανίζονται σχεδόν αποκλειστικά στα θήλεα(40,41). Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με ανεπάρκεια του συμπλέγματος της πυρουβικής δεϋδρογενάσης εμφανίζουν επιληπτικές κρίσεις. Σε ελάχιστες περιπτώσεις οι κρίσεις αυτές έχουν τα χαρακτηριστικά του συνδρόμου West και συνοδεύονται από υψαρρυθμία στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. Μέχρι τώρα, στη διεθνή βιβλιογραφία, έχουν περιγραφεί μόνο 7 κορίτσια με ανεπάρκεια του συμπλέγματος της πυρουβικής δεϋδρογενάσης τα οποία εμφάνισαν σύνδρομο West. Σε όλους αυτούς τους ασθενείς ο μοριακός έλεγχος ανέδειξε μεταλλάξεις στο γονίδιο της α-υπομονάδας του πρώτου ενζύμου (Ε1a) του συμπλέγματος της πυρουβικής δεϋδρ ογενάσης(42,43,44,45,46,47). Αναφέρεται ότι σε ασθενείς με ανεπάρκεια της Ε1a υποομάδας του συμπλέγματος της πυρουβικής δεϋδρογενάσης ήδη από το τέλος του δεύτερου τριμήνου της εγκυμοσύνης διαταράσσεται η φυσιολογική ανάπτυξη του εγκεφάλου. Η μη φυσιολογική διάπλαση του εγκεφάλου συνεχίζεται καθώς η δράση της Ε1a υποομάδας του συμπλέγματος της πυρουβικής δεϋδρογενάσης γίνεται όλο και πιο απαραίτητη για τη φυσιολογική διάπλαση του εμβρυικού εγκεφάλου(48).

Λυσοσωμιακά νοσήματα

1. Σύνδρομο Hurler (βλεννοπολυσακχαρίδωση τύπου Ι) Η βλεννοπολυσακχαρίδωση τύπου Ι (σ. Hurler) κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και αποδίδεται σε διαταραχή της λειτουργίας της α-L-ιδουρονιδάσης, ενζύμου το οποίο καταλύει την αποδόμηση της δερματάνης και της ηπαρίνης. Οι ασθενείς παρουσιάζουν ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων κατά το πρώτο έτος ζωής. Οι Gudiño και συνεργάτες ήταν οι πρώτοι που περιέγραψαν ασθενή με σύνδρομο Hurler σε συνδυασμό με σύνδρομο West, υδροκέφαλο και ραχίτιδα. Σύμφωνα με τους συγγραφείς σε αυτόν τον ασθενή η αλληλεπίδραση του συνδρόμου Hurler με τη ραχίτιδα και την υδροκεφαλία δημιούργησαν την προδιάθεση για εμφάνιση βρεφικών σπασμών(49).

Σύνδρομο West και κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα

028 2. GM2 γαγγλιοσίδωση Η GM2 γαγγλιοσίδωση κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και αποδίδεται σε ανεπάρκεια της β-εξοζαμινιδάσης με αποτέλεσμα τη συσσώρευση GM2 γαγγλιοσίδης στον εγκέφαλο. Η συσσώρευση γαγγλιοσίδης στα νευρικά κύτταρα του εγκεφάλου οδηγεί σε προοδευτική διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας η οποία έχει ποικίλο φάσμα κλινικών εκδηλώσεων. Οι επιληπτικές κρίσεις στους ασθενείς αυτούς είναι σπάνιες, αλλά όταν εμφανίζονται αφορούν συνήθως μυοκλονικές κρίσεις οι οποίες μεταπίπτουν σε βρεφικούς σπασμούς.

Διαταραχές του μεταβολισμού των μετάλλων

1. Νόσος Menkes Η νόσος Menkes είναι ένα προοδευτικό νευροεκφυλιστικό νόσημα του μεταβολισμού του χαλκού που μεταβιβάζεται με τον φυλοσύνδετο υπολειπόμενο χαρακτήρα. Πιο συγκεκριμένα διαταράσσεται η μεταφορά του χαλκού από το γαστρεντερικό σύστημα στα οργανίλλια Χαρακτηριστικά της νόσου είναι: (α) η προοδευτική εγκεφαλική εκφύλιση με συνοδό ψυχοκινητική καθυστέρηση και επιληπτικές κρίσεις, (β) διαταραχές του συνδετικού ιστού με υποχρωμία δέρματος και τριχών, (γ) επεισόδια υποθερμίας και (δ) στασιμότητα βάρους(50). Το σύνδρομο Menkes οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου ATP7A, το οποίο εντοπίζεται στο χρωμόσωμα Xq13.3. Η μετάλλαξη του γονιδίου αυτού οδηγεί σε μειωμένη σύνθεση της πρωτεΐνης αδενοσινοτριφωσφατάση (ATPase) και επομένως ελάττωση της εντερικής απορρόφησης του χαλκού και απόδοσής του στο κεντρικό νευρικό σύστημα(51). Οι ασθενείς εμφανίζουν χαμηλά επίπεδα χαλκού στον ορό, το ήπαρ και τον εγκέφαλο, ενώ αντιθέτως σε όλα τα υπόλοιπα όργανα η συγκέντρωση του χαλκού είναι υψηλή(52). Οι νευρολογικές διαταραχές της νόσου εμφανίζονται νωρίς κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών της ζωής και εξελίσσονται προοδευτικά. Χαρακτηρίζονται από υποτονία του κορμού, σπαστικότητα, δυσκολία στη σίτιση και σπασμούς, συνήθως μυοκλονικούς. Η νευρολογική αυτή σημειολογία αποδίδεται στην εκφύλιση του εγκεφάλου και της παρεγκεφαλίδας σε συνδυασμό με ύπαρξη γλοιωτικών εστιών. Ελάχιστες είναι οι αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία παιδιών με σύνδρομο Menkes τα οποία εμφάνισαν βρεφικούς σπασμούς, αλλά είναι πιθανό να γίνεται υποεκτίμηση λόγω μη συστηματικού ηλεκτροεγκεφαλικού ελέγχου των παιδιών με σύνδρομο Menkes. Οι Kreuder και συνεργάτες περιγράφουν ασθενή με σύνδρομο Menkes ο οποίος εμφάνισε βρεφικούς σπασμούς με τυπικά ευρήματα υψαρρυθμίας στο ηλεκτροεγκεφλογράφημα αμέσως μετά τη μείωση της χορηγούμενης θεραπείας με χαλκό-ιστιδίνη(53). Οι Sfaello και συνεργάτες μελέτησαν την εξέλιξη των βρεφικών σπασμών κατά την πορεία της νόσου Menkes σε δύο ασθενείς και τη σχέση των σπασμών με τη θεραπεία με χορήγηση χαλκού-ιστιδίνης. Συμπερασματικά αναφέρουν ότι οι βρεφικοί σπασμοί σχετίζονται με τη νόσο Menkes, μπορεί να εμφανιστούν νωρίς ή αργότερα κατά την πορεία της νόσου και δεν βελτιώνονται με τη χορήγηση χαλκού-ιστιδίνης(12). Σε πιο πρόσφατη μελέτη οι Bahi-Buisson και συνεργάτες περιγράφουν την εξέλιξη κατά την πορεία της νόσου των κλινικών και ηλεκτροεγκεφαλογραφικών ευρημάτων 12 ασθενών με σύνδρομο Menkes οι οποίοι εμφάνισαν επιληψία. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, τρία είναι τα στάδια εξέλιξης των επιληπτικών κρίσεων κατά την πορεία της νόσου Menkes: εστιακές κρίσεις, σύνδρομο West και τέλος μυοκλονικές κρίσεις με πολλαπλές εστίες στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα μετά την ηλικία των 2 ετών(54).

Μη κετωτική υπεργλυκιναιμία

Η μη κετωτική υπεργλυκιναιμία αποτελεί μια αυτοσωματική υπολειπόμενη διαταραχή του μεταβολισμού και χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση γλυκίνης σε όλους τους ιστούς λόγω βλάβης του μιτοχονδριακού ενζυμικού συστήματος αποδόμησης της γλυκίνης. Τα συμπτώματα της νόσου οφείλονται στη μεγάλη αύξηση της γλυκίνης στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η πιο συχνή μορφή είναι η νεογνική η οποία εμφανίζεται τις πρώτες ημέρες της ζωής με λήθαργο,

029 υποτονία, μυοκλονικές κρίσεις, άπνοιες και οδηγεί συχνά στο θάνατο. Τα νεογνά που καταφέρνουν να επιζήσουν εμφανίζουν ανεξέλεγκτους σπασμούς βαριά νοητική υστέρηση. Η βρεφική μορφή εμφανίζεται τους πρώτους μήνες ζωής και χαρακτηρίζεται επίσης από υποτονία, ψυχοκινητική καθυστέρηση και σπασμούς. Ο αρχικός ηλεκτροεγκεφαλογραφικός έλεγχος καταδεικνύει παθολογικό διάγραμμα με burst-suppression, το οποίο εξελίσσεται σε υψαρρυθμικό ή με υψαρρυθμία ή πολυεστιακές αιχμές μέσα στους επόμενους μήνες(55).

Εξαρτώμενη από την πυριδοξίνη επιληψία (Pyridoxine-dependent epilepsy)

Η εξαρτώμενη από την πυριδοξίνη επιληψία είναι μια σπάνια διαταραχή του μεταβολισμού που μεταβιβάζεται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και αποδίδεται σε μετάλλαξη στο χρωμόσωμα 2q31. Αποτέλεσμα είναι η παραγωγή μη λειτουργικού ενζύμου “δεκαρβοξυλάση του γλουταμικού οξέος” και συνεπώς η μειωμένη σύνθεση του γ-αμινοβουτιρικού οξέος η οποία εξαρτάται από την πυριδοξίνη (βιταμίνη Β6). Στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι κρίσεις εμφανίζονται κατά τη νεογνική περίοδο ή την πρώτη βρεφική ηλικία, ενώ σπανιότερα μπορεί να εμφανιστούν μέχρι και την ηλικία των 3 ετών. Συνήθως εκδηλώνεται με την εμφάνιση ανθεκτικών σπασμών αλλά γενικά παρουσιάζει μεγάλο εύρος κλινικών εκδηλώσεων με: διάχυτη αναπτυξιακή διαταραχή-αυτιστική συμπεριφορά, σοβαρή νοητική υστέρηση, κρίσεις κατακράτησης αναπνοής, χολώδεις εμέτους, παροδική οπτική αγνωσία, απραξία, κινητική δυσπραξία, μικροκεφαλιά και σπασμούς ήδη από την ενδομήτρια ζωή. Μπορεί να εκδηλωθεί με οποιονδήποτε τύπο σπασμών, συμπεριλαμβανομένου και του συνδρόμου West. Παγκοσμίως έχουν περιγραφεί περίπου 100 περιπτώσεις ασθενών. Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση βιταμίνης Β6, σε δόσεις που κυμαίνονται από 10-200 mg ημερησίως, σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία(56,57).

Συμπεράσματα

Παρά το γεγονός της υποδιάγνωσης, το σύνδρομο West μπορεί να έχει ως αιτιολογικό ή προδιαθεσικό παράγοντα κάποιο μεταβολικό νόσημα. Στη διεθνή βιβλιογραφία δεν υπάρχουν εκτενείς μελέτες σε παιδιά με μεταβολικά νοσήματα τα οποία εμφάνισαν βρεφικούς σπασμούς κατά την πορεία της νόσου, παρά μόνο ελάχιστα μεμονωμένα περιστατικά. Στην παρούσα ανασκόπηση παρουσιάσαμε, εν συντομία, τα πιο συχνά αναφερόμενα στη διεθνή βιβλιογραφία μεταβολικά νοσήματα που συσχετίζονται με το σύνδρομο West, τονίζοντας τη σπουδαιότητα της έγκαιρης διάγνωσης και έναρξης της κατάλληλης αγωγής με σκοπό τη βελτίωση της πρόγνωσης.

Βιβλιογραφία

1. Zhongshu Z, Weiming Y, Yukio F, Cheng-LNing Z, Zhixing W. Clinical analysis of West syndrome associated with phenylketonuria. Brain Dev. 2001;23:552-557.

2. Naito E, Ito M, Yokota I, Saijo T, Ogawa Y, Shinahara K, et al. Gender-specific occurrence of West syndrome in patients with pyruvate dehydrogenase complex deficiency. Neuropediatrics.

2001;32:295–298.

3. Shah NS, MitchellWG,Boles RG. Mitochondrial disorders: a potentially under-recognized etiology of infantile spasms. J Child Neurol. 2002;17:369–372.

4. Desguerre I, Pinton F, Nabbout R, Moutard ML, N’Guyen S, Marsac C, et al. Infantile spasms with basal ganglia MRI hypersignal may reveal mitochondrial disorder due to T8993G MT DNA mutation. Neuropediatrics. 2003;34:265–269.

5. Wu XR, Ling Q. (in Chinese). Pediatric nervous system diseases: basics and clinical aspects.

Beijing: People’s Health Co, 2000 (p. 412).

6. Trevathan E, Murphy CC, Yeargin-Allsopp M. The descriptive epidemiology of infantile spasms among Atlanta children. Epilepsia. 1999;40:748–751.

7. Luthvigsson P, Olafsson E, Sigurthardottir S, Hauser WA. Epidemiologic features of infantile spasms in Iceland. Epilepsia. 1994;35:802– 805.

8. Bednarek N, Motte J, Soufflet C, Plouin P, Dulac O. Evidence of late onset infantile spasms.

Epilepsia. 1998;39:32–39.

9. Dulac O, Chugani H, Dalla Bernardina B. Infantile spasms and West syndrome. London:

Σύνδρομο West και κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα

030 Saunders, 1994.

10. Granstrom ML, Gaily E, Luikkonen E. Treatment of infantile spasms: results of a populationbased study with vigabatrin as the first drug for spasms. Epilepsia. 1999;40:950–957.

11. Dulac O, Soufflet C, Chiron C, Kaminska A. What is West syndrome? Int Rev Neurobiol.

2002;49:1-22.

12. Sfaello, Castelnau P, Blanc N, Ogier H, Evrard P, Arzimanoglou A. Infantile spasms and Menkes disease. Epil Disord. 2000;2:227–230.

13. Barkovich AJ. An approach to MRI of metabolic disorders in children. J Neuroradiol.

2007;34:75-88.

14. Low NL, Bosma JF, Armstrong MD. Studies on phenylketonuria. Arch Neurol Psychiatry.

1957;77:359.

15. Fukuyama Y. Studies on the etiology and the pathogenesis of flexor spasms in infancy. Shinkei Kenkyu No Shimpo (Tokyo) 1960;4:861–8 91 (in Japanese).

16. Fukuyama Y. Clinical features of West syndrome. Shonika Shinryo (Tokyo) 1965;28:1128– 1139 (in Japanese).

17. Watson CW, Nigam MP, Paine RS. Electroencephalographic abnormalities in phenylketonuric oligophrenia. Neurology. 1968;18:203–207.

18. Watanabe K. West syndrome: etiological and prognostic aspects. Brain Dev. 1998;20:1–8.

19. Mikaeloff Y, Plouin P, Dhondt J-L, Ponsot G, Dulac O. Clinical and EEG video-polygraphic features of epileptic spasms in a child with dihydropteridine reductase deficiency. Efficiency of hydrocortisone. Epileptic Disord. 2000;2:213–217.

20. Smith J, Brenton DP. Hyperphenylalaninemias. In: Hernandes J, Saudubray JM, Van Den Berghe G, editors. Inborn metabolic diseases, Berlin: Springer, 1995. pp. 147–160.

21. Baram TZ, Mitchell WG, Hanson RA, Snead OC, Horton EJ. Cerebrospinal fluid corticotropin and cortisol are reduced in infantile spasms. Pediatr Neurol. 1995;13:108–110.

22. Blau N, Barnes I, Dhondt JL. International database of tetrahydrobiopterin deficiencies. J Inherit Metab Dis. 1996;19:8-14.

23. Dhondt JL. Register of tetrahydrobiopterin deficiencies. Lille: Milupa, 1991: 54-61.

24. Van Schaftingen E. D-glycerate kinase deficiency as a cause of D-glyceric aciduria. FEBS Lett.

1989;243:127-131.

25. Wadman SK, Duran M, Ketting D, Bruinvis L, De Bree PK, Kamerling JP, et al. D-Glyceric acidemia in a patient with chronic metabolic acidosis. Clin Chim Acta. 1976;71:477-484.

26. Bonham JR, Stephenson TJ, Carpenter KH, Rattenbury JM, Cromby CH, Pollitt RJ, et al.

D(+)-Glyceric aıduria: etiology and clinical consequences. Pediatr Res. 1990;28:38-41.

27. Fontaine M, Porchet N, Largilliere C, Marrakchi S, Lhermitte M, Aubert JP, et al. Biochemical contribution to diagnosis and study of a new case of D-glyceric acidemia/aciduria. Clin Chem.

1989:35:2148-2151.

28. Topcu M, Saatci I, Haliloglu G, Kesimer M, Coskun T. D-glyceric aciduria in a six-monthold boy presenting with West syndrome and autistic behaviour. Neuropediatrics. 2002;33:47-50.

29. Dionisi-Vici C, Rizzo C, Burlina AB, Caruso U, Sabetta G, Uziel G, et al. Inborn errors of metabolism in the Italian pediatric population: a national retrospective survey. J Pediatr.

2002;140:321-327.

30. Klose DA, Kölker S, Heinrich B, Prietsch V, Mayatepek E, von Kries R, et al. Incidence and short-term outcome of children with symptomatic presentation of organic acid and fatty acid oxidation disorders in Germany. Pediatrics. 2002;110:1204-1211.

31. Fenton WA, Gravel RA, Rosenblatt DS. Chapter 94: disorders of propionate and methylmalonate metabolism. In: Scriver CR, ed. The Online Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. New York, NY: McGraw-Hill; 2001-2009.

32. Nicolaides P, Leonard J, Surtees R. Neurological outcome of methylmalonic acidaemia. Arch Dis Child. 1998;78:508-512.

33. Guevara-Campos J, Gonzalez-de-Guevara L, Medina-Atopo M. Methylmalonic aciduria associated with myoclonic convulsions, psychomotor retardation and hypsarrhythmia. Rev Neurol.

2003;36:735-737.

34. Aikoh H, Sasaki M, Sugai K, Yoshida H, Sakuragawa N. Effective immunoglobulin therapy for brief tonic seizures in methylmalonic acidemia. Brain Dev. 1997;19:502-505.

031 35. Erol I, Alehan F, Gumus A. West syndrome in an infant with vitamin B12 deficiency in the absence of macrocytic anaemia. Dev Med Child Neurol. 2007;49:774-776.

36. Campeau PM, Valayannopoulos V, Touati G, Bahi-Buisson N, Boddaert N, Plouin P, et al. Management of West syndrome in a patient with methylmalonic aciduria. J Child Neurol.

2010;25:94-97.

37. Aldamiz-Echevarria Azuar L, Prats Vinas JM, Sanjurjo Crespo P, Prieto Perera JA, Labayru Echeverrı´a MT. Infantile spasms as the first manifestation of propionic acidemia. An Pediatr (Barc). 2005;63:548-550.

38. Harris DJ, Thompson RM, Wolf B, Yang BI. Propionyl coenzyme A carboxylase deficiency presenting as non-ketotic hyperglycinaemia. J Med Genet. 1981;18:156-157.

39. Mikati MA, Chaaban HR, Karam PE, Krishnamoorthy KS. Brain malformation and infantile spasms in a SCAD deficiency patient. Pediatr Neurol. 2007;36:48-50.

40. Dahl HM. Pyruvate dehydrogenase E1a deficiency: males and females differ yet again. Am J Hum Genet. 1995;56:553–557.

41. Robinson BH, MacMillan H, Petrova-Benedict R, Sherwood WG. Variable clinical presentation in patients with defective E1 component of pyruvate dehydrogenase complex. J Pediatr.

1987;111:525–533.

42. Wada N, Matsuishi T, Nonaka M, Naito E, Yoshino M. Pyruvate dehydrogenase E1alpha subunit deficiency in a female patient: evidence of antenatal origin of brain damage and possible etiology of infantile spasms. Brain Dev. 2004;26:57-60.

43. Naito E, Ito M, Yokota I, Saijo T, Chen S, Maehara M, et al. Concomitant administration of sodium dichloroacetate and thiamine in west syndrome caused by thiamine-responsive pyruvate dehydrogenase complex deficiency. J Neurol Sci. 1999;171:56-59.

44. Brown RM, Dahl HM, Brown GK. X-chromosome localization of the functional gene for the E1 alpha subunit of the human pyruvate dehydrogenase complex. Genomics. 1989;4:174–181.

45. Jellinger K. Neuropathological aspects of infantile spasms. Brain Dev. 1987;9:349–357.

46. Meencke HJ, Gerhard C. Morphological aspects of aetiology and the course of infantile spasms (West syndrome). Neuropediatrics. 1985; 16:59–66.

47. Chugani HT, Shields WD, Shewmon DA, Olson DM, Phelps ME, Peacock WJ. Infantile spasms: I. PET identifies focal cortical dysgenesis in cryptogenic cases for surgical treatment. Ann Neurol. 1990;27:406–413.

48. Takakubo F, Dahl HM. Analysis of pyruvate dehydrogenase expression in embryonic mouse brain: localization and developmental regulation. Dev Brain Res. 1994;77:63–76.

49. Gudiño MA, Campistol J, Chavez B, Conill J, Hernández S, Vilaseca MA. Hurler’s syndrome, West’s syndrome, and vitamin D-dependent rickets. J Child Neurol. 2002;17:149-151.

50. Uno H, Arya S. Neuronal and vascular disorders of the brain and spinal cord in Menkes kinky hair disease. Am J Med Genet Suppl 1987;3:367–377.

51. Tumer Z, Moller LB, Horn N. Mutation spectrum of ATP7A, the gene defective in Menkes disease. Adv Exp Med Biol. 1999;448:83– 95.

52. Harrison MD, Dameron CT. Molecular mechanisms of copper metabolism and the role of the Menkes disease protein. J Biochem Mol Toxicol. 1999;13:93 -106.

53. Kreuder J, Otten A, Fuder H, Tümer Z, Tønnesen T, Horn N, et al. Clinical and biochemical consequences of copper-histidine therapy in Menkes disease. Eur J Pediatr. 1993; 152: 828-832.

54. Bahi-Buisson N, Kaminska A, Nabbout R, Barnerias C, Desguerre I, De Lonlay P, et al. Epilepsy in Menkes disease: analysis of clinical stages. Epilepsia. 2006;47:380-386.

55. Dhamija R, Mack KJ. A 2-day-old baby girl with encephalopathy and burst suppression on EEG. Nonketotic hyperglycinemia. Neurology. 2011;77:16-19.

56. Koul R. Pyridoxine-dependent seizures: 10-year follow-up of eight cases. Neurol India 2009;57:460-463.

57. Rajesh R., Girija A.S. Pyridoxine-dependent Seizures: A Review. Indian Pediatrics 2003; 40:633-638.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

032

Η λειτουργία του ύπνου στους έφηβους-Ιδιαιτερότητες και επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής

Aλληλογραφία Μαρία Γώγου Δημητρίου Νίκα 44, 60100, Κατερίνη e-mail: mariaangogou@ gmail.com

Γώγου Μαρία, Χαϊδοπούλου Κατερίνα

Περίληψη

Κατά την εφηβική περίοδο στον οργανισμό συντελούνται αλλαγές, που σχετίζονται με το κιρκάδιο σύστημα και την εγκεφαλική λειτουργία, οι οποίες τροποποιούν τη λειτουργία του ύπνου. Η ταυτόχρονη επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της ολικής διάρκειας του ύπνου και τη μετατόπιση, πιο αργά, της έναρξης του βραδινού ύπνου, χωρίς όμως οι συνολικές ανάγκες για ύπνο να ελαττώνονται. Παράλληλα, η ωρίμανση του παιδιού και η ανάπτυξη δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου μεταβάλλει τα είδη των διαταραχών του ύπνου που εμφανίζονται σε αυτήν την ηλικία. Τα σχολικά προγράμματα επίσης, με ώρες έναρξης μαθημάτων νωρίς το πρωί, επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα του ύπνου καθώς και την ποιότητα της καθημερινής ζωής. Για τους παραπάνω λόγους η προαγωγή της υγιεινής του ύπνου είναι σημαντική στην εφηβεία. Λέξεις κλειδιά: ύπνος, εφηβεία, διαταραχές ύπνου, κιρκάδιο σύστημα, σχολικά προγράμματα

Γώγου Μαρία Χαϊδοπούλου Κατερίνα Β’ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ

REVIEW ARTICLES

033 Correspondence Maria Gogou Dimitriou Nika 44, 60100, Katerini, Greece e-mail: mariaangogou@ gmail.com

Sleep during adolescence-special issues and impact on quality of life Gogou Maria, Haidopoulou Katerina

Abstract

A series of changes in circadian clock and brain function take place during adolescence and modify sleep. At the same time multiple environmental factors act synergistically having as a result the reduction of total sleep time, as well as in increasingly later bedtimes, without any reduction in sleep needs. Besides, patterns of sleep disorders in this age change as a result of maturation and secondary gender traits development. On the other hand, it has been found that early-starting high schools have a negative impact on sleep quality and on daily functioning of adolescents. For all these reasons sleep hygiene promotion during adolescence is essential.

Key words: sleep, adolescence, sleep disorders, circadian system, school programs

1. Εισαγωγή (two process model)

Ο ύπνος είναι μια βιολογική λειτουργία που παρατηρείται σε όλα τα είδη της εξελικτικής πυραμίδας, γεγονός ενδεικτικό της τεράστιας σημασίας του. Ειδικότερα, ο ύπνος επιτρέπει στον οργανισμό να επιδιορθώσει βλάβες που έχουν συσσωρευτεί στους ιστούς κατά τη διάρκεια της ημέρας, χρησιμεύει στην εξοικονόμηση αποθεμάτων ενέργειας για τον οργανισμό και συγχρόνως συμβάλλει στην απομνημόνευση της νεοαποκτηθείσας γνώσης, στην παγίωση πρόσφατων μαθησιακών εμπειριών ενώ ενισχύει και τη διεργασία της μάθησης και της μνήμης (δηλωτικής και διαδικαστικής)(1,2). Για τη ρύθμιση του κύκλου εγρήγορσης-ύπνου είναι απαραίτητη η σωστή λειτουργία 2 συστημάτων. Από τη μια βρίσκεται το κιρκάδιο σύστημα, το οποίο συνιστά ένα ενδογενές βιολογικό ρολόι που ρυθμίζει τις βιολογικές λειτουργίες του ανθρώπινου οργανισμού και τις ευθυγραμμίζει με τα εξωτερικά ερεθίσματα. Το κέντρο του βρίσκεται στον υπερχιασματικό πυρήνα του υποθαλάμου και δέχεται νευρωνικά σήματα από το φως του περιβάλλοντος μέσω των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς, διατηρώντας έτσι την 24ωρη περίοδό του. Ο υπερχιασματικός πυρήνας με τη σειρά του συνδέεται με συνάψεις με μια πλειάδα εγκεφαλικών δομών και τροποποιεί τη λειτουργία τους. Μία από τις δομές αυτές είναι και η επίφυση από την οποία παράγεται η μελατονίνη (ορμόνη του ύπνου)(3).

Gogou Maria Haidopoulou Katerina 2nd Department of Pediatrics, Aristotle University of Thessaloniki, University General Hospital Papageorgiou

Στον αντίποδα βρίσκεται το ομοιοστατικό σύστημα του ύπνου, το οποίο ουσιαστικά αντιπροσωπεύει τη σταδιακά αυξανόμενη τάση για ύπνο μετά από σταδιακά αυξανόμενη εγρήγορση. Η τάση αυτή εκφράζεται ποσοτικά με την πυκνότητα σε δ ρυθμό ενός ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος εγρήγορσης και αυξάνεται σταδιακά όσο διατηρείται η εγρήγορση, ενώ ελαττώνεται σταδιακά κατά τον ύπνο. Χωρίς το κιρκάδιο σύστημα θα ήταν αδύνατη η διατήρηση της εγρήγορσης μετά από το δεύτερο ήμισυ της ημέρας και ο ύπνος θα ήταν κατακερματισμένος μετά από το δεύτερο ήμισυ της νύχτας(4). Αν η πίεση του κιρκάδιου συστήματος και του ομοιοστατικού συστήματος ύπνου αποτυπωθούν στο ίδιο διάγραμμα, προκύπτει η γνωστή καμπύλη του “two process model” για τη ρύθμιση του ύπνου(5) (Εικόνα 1,2).

2. Νευροβιολογικές μεταβολές κατά την εφηβεία

Κατά την εφηβεία συντελούνται μια σειρά από ενδογενείς αλλαγές στη λειτουργία των παραπάνω συστημάτων και κατ’επέκτασιν στη ρύθμιση του κύκλου εγρήγορσης-ύπνου. Οι αλλαγές αυτές, μάλιστα, συχνά προηγούνται της εμφάνισης των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου6. Ειδικότερα, στην εφηβεία η αύξηση της ανάγκης για ύπνο μετά από μια περίοδο συνεχούς

H λειτουργία του ύπνου στους έφηβους

034 εγρήγορσης γίνεται με βραδύτερο ρυθμό και έτσι απαιτούνται περισσότερες ώρες εγρήγορσης για να συσσωρευτεί επαρκής πίεση προς ύπνο συγκριτικά με μικρότερες ηλικίες. Το γεγονός αυτό ερμηνεύει την ικανότητα των εφήβων να ξενυχτήσουν μέχρι αργά το βράδυ(7,8).

sleep propensity

time of the day in hours Εικόνα 1: Η ομοιοστατική πίεση για ύπνο αυξάνεται κατά την εγρήγορση και ελαττώνεται κατά τον ύπνο, ενώ ο κιρκάδιος ρυθμός προάγει τον ύπνο κατά τις βραδινές ώρες. (Σχήμα από www.pharma.uzh.ch)

Εικόνα 2: Σχηματική απεικόνιση του «two process model» συστήματος ρύθμισης του κύκλου εγρήγορσης-ύπνου. Η πίεση C (κιρκάδιος) είναι μέγιστη ~ 7 ώρες μετά την έναρξη έκκρισης μελατονίνης (1-2 ώρες πριν από την ώρα νυχτερινής κατάκλισης). Η πίεση S (ομοιόσταση) εξαρτάται από τη διάρκεια της εγρήγορσης, είναι ελάχιστη κατά την πρωινή αφύπνιση και συσσωρεύεται μέσα στο 24ωρο.

035

Μια επιπρόσθετη μεταβολή που λαμβάνει χώρα είναι η μετατόπιση προς τα δεξιά της καμπύλης C στο διάγραμμα two process model (Εικόνα 2), η οποία αντιπροσωπεύει το κιρκάδιο σύστημα. Αυτό οφείλεται σε καθυστέρηση της έκκρισης της μελατονίνης κατά τις βραδινές ώρες και σε αντίστοιχη καθυστέρηση της διακοπής της έκκρισής της κατά τις πρωινές ώρες με αποτέλεσμα οι έφηβοι να παρουσιάζουν μοτίβα ύπνου, τα οποία προσομοιάζουν (χωρίς βέβαια να αποτελούν) με ορισμένες γνωστές διαταραχές του κιρκάδιου ρυθμού (διαταραχή καθυστερημένης φάσης ύπνου)(9). Παρόμοια μετατόπιση της έκκρισης μελατονίνης έχει βρεθεί πειραματικά ότι συντελείται και σε άλλα θηλαστικά κατά την αντίστοιχη “εφηβική τους περίοδο”. Ένας πιθανός μηχανισμός ερμηνείας είναι η ανομοιόμορφη ευαισθησία των εφήβων στο φως ανάλογα με την ώρα της ημέρας(10). Πιο συγκεκριμένα, έχει βρεθεί ότι οι έφηβοι παρουσιάζουν εξασθένηση της ευαισθησίας τους στο πρώτο πρωινό φως και ενίσχυση της ευαισθησίας τους στο βραδινό φως αλλά και στο φως από τεχνητές πηγές(11). Οι παραπάνω αλλαγές στο two process model κατά την εφηβεία συμπίπτουν με επιπρόσθετες αλλαγές που πραγματοποιούνται στον εγκέφαλο κατά την εφηβεία. Ειδικότερα, κατά τη δεύτερη δεκαετία της ζωής λαμβάνει χώρα μια δραματική μείωση του αριθμού των νευρωνικών συνάψεων και αναδιοργάνωση των υπολοίπων με αποτέλεσμα στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα να παρατηρείται μια γενικευμένη μείωση του δυναμικού σε σχέση με την παιδική ηλικία, ενώ τροποποιούνται και τα διάφορα στάδια του ύπνου(12). Η διάρκεια του ύπνου βραδέων κυμάτων (στάδιο Ν3, που οφείλεται στον επαγόμενο από το θάλαμο συντονισμό της φλοιικής δραστηριότητας) ελαττώνεται (προφανώς λόγω του περιορισμού του αριθμού των συνάψεων), αυξάνεται η διάρκεια του σταδίου Ν2 και επίσης συχνά παραλείπεται το πρώτο REM επεισόδιο. Αυτό σημαίνει ότι μετά το πρώτο στάδιο Ν3 μετά την έλευση του ύπνου δεν ακολουθεί στάδιο REM αλλά επανάληψη σταδίων Ν1 και Ν2 για διάρκεια περίπου 12min(13). Ένα ακόμη εύρημα που πρέπει να σχολιαστεί είναι ότι στους εφήβους συνυπάρχουν μοτίβα που χαρακτηρίζουν την ενήλικη ηλικία με μοτίβα ύπνου που παρατηρούνται κατά την παιδική ηλικία. Για παράδειγμα, η διάρκεια των διαφόρων σταδίων του ύπνου εγγίζει τις τιμές των ενηλίκων (Ν1 2-5%, Ν2 45-55%, Ν3 13-23%, REM 20-25%), ενώ από την άλλη οι έφηβοι κατά τον ύπνο τους εμφανίζουν συχνά έντονες κινήσεις του σώματος, εύρημα που παραπέμπει σε μικρότερες ηλικίες(14).

3. Περιβάλλον

Δεν πρέπει βέβαια να παραλείψουμε να αναφέρουμε ότι κατά την περίοδο της εφηβείας παρατηρούνται και μια σειρά από αλλαγές στο περιβάλλον, οι οποίες ασκούν σημαντική επίδραση στις συνήθειες ύπνου των εφήβων και κατά κύριο λόγο τη διάρκεια και την έναρξη του ύπνου(15,16). Οι αλλαγές αυτές περιλαμβάνουν: i) αύξηση των σχολικών υποχρεώσεων ii) περισσότερες εξωσχολικές δραστηριότητες (χόμπι, φροντιστηριακά μαθήματα) iii) πρωινή έγερση νωρίς για το σχολείο iv) ανάπτυξη της κοινωνικής ζωής, νυχτερινή διασκέδαση v) αύξηση της ενασχόλησης με την τεχνολογία, ακόμη και κατά τις βραδινές ώρες (Η/Υ, κινητό, μέσα κοινωνικής δικτύωσης) vi) χρήση ουσιών που επηρεάζουν την υγιεινή του ύπνου (φαρμακευτικές ουσίες, τσιγάρο, αλκοόλ)

4. Κλινικές αλλαγές στον ύπνο - Τι μας λένε οι έρευνες

Επιδημιολογικές έρευνες που έχουν διεξαχθεί σε πληθυσμούς εφήβων δείχνουν σημαντικές μεταβολές στις συνήθειες ύπνου σε σύγκριση με μικρότερες ηλικίες. Οι εν λόγω έρευνες βασίζονται κυρίως στη συμπλήρωση ερωτηματολογίων ύπνου και συχνά μπορεί να περιλαμβάνουν την παρακολούθηση ομάδων εφήβων για μεγάλα χρονικά διαστήματα (μελέτες κοόρτης). Οι βασικότερες μεταβολές που έχουν σημειωθεί αφορούν την ώρα της νυχτερινής κατάκλισης, η οποία παρατείνεται όσο εξελίσσεται η εφηβεία και τη συνολική διάρκεια του ύπνου, η οποία

H λειτουργία του ύπνου στους έφηβους

036 σταδιακά ελαττώνεται. Το κομμάτι, μάλιστα, του ύπνου που συνήθως πλήττεται είναι ο πρωινός ύπνος(17-20). Γενικά, θα μπορούσε να ειπωθεί ότι ο μέσος έφηβος δύσκολα πέφτει για ύπνο πριν από τις 11 μμ και δύσκολα αφυπνίζεται μόνος του πριν από τις 8 πμ. Παράλληλα, παρατηρούνται αλλαγές στις συνήθειες πριν από τον ύπνο. Για παράδειγμα, αυξάνεται ο αριθμός των εφήβων που κοιμούνται με φως ανοιχτό, καθώς και ο αριθμός εκείνων που ακούν μουσική ή διαβάζουν πριν από τον ύπνο(21). Ένα ακόμη χαρακτηριστικό εύρημα των ερευνών αυτών είναι ότι πέρα από το ακριβές στάδιο της εφηβικής ωρίμανσης, σημαντική είναι και η επίδραση των ιδιαίτερων συνηθειών-υποχρεώσεων που μπορεί να έχει ένας έφηβος με αποτέλεσμα την αξιοσημείωτη ποικιλομορφία των συνηθειών ύπνου από άτομο σε άτομο, καθώς και η διακύμανσή τους μεταξύ εργάσιμων ημερών και αργιών(22,23). Ενδεικτικά, η μέση ώρα νυχτερινής κατάκλισης κατά τις αργίες μετατοπίζεται κατά 1 έως 2 ώρες αργότερα, ενώ η μέση ώρα πρωινής αφύπνισης μετατοπίζεται επίσης κατά 1 έως 4 ώρες αργότερα(24).

5. Η ανάγκη για ύπνο

H αλλαγή στη λειτουργία του κιρκάδιου συστήματος σε συνδυασμό με τις μεταβολές στην εγκεφαλική λειτουργία αλλά και την επίδραση πολλαπλών εξωγενών παραγόντων έχει ως αποτέλεσμα οι έφηβοι να βρίσκονται σε μια κατάσταση ανεπαρκούς ύπνου. Το κρίσιμο ερώτημα που τίθεται στο σημείο αυτό είναι αν η ελάττωση των ωρών ύπνου συνυπάρχει με μια αντίστοιχη μείωση των αναγκών σε ύπνο. Η απάντηση είναι αρνητική. Η ανάγκη για ύπνο στην εφηβεία δεν ελαττώνεται και αυτό μπορεί να αποδειχθεί από αρκετά δεδομένα. Έρευνες βασισμένες σε ερωτηματολόγια ύπνου αναδεικνύουν εντονότερη υπνηλία στην όψιμη εφηβική ηλικία σε σύγκριση με την παιδική ηλικία και την πρώιμη εφηβική ηλικία. Τα εύρημα αυτό επιβεβαιώνεται από τη σταδιακή βράχυνση του λανθάνοντος χρόνου έλευσης του ύπνου που παρατηρείται κατά την εξέλιξη της εφηβείας (σε παιδιά σταδίου Tanner I 18,8±1,8min, σε παιδιά σταδίου Tanner V 16,2±1,5min), καθώς επίσης και από τη συχνή παρουσία επεισοδίων REM ύπνου κατά τα διαστήματα 20min της πολλαπλής δοκιμασίας λανθάνοντος χρόνου ύπνου(25,26). Η τόσο πρώιμη εμφάνιση ύπνου REM υποδηλώνει ένα υποκείμενο έλλειμμα επαρκούς ύπνου. Σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξαν ερευνητές που συνέκριναν τον ύπνο παιδιών και εφήβων αλλά και εφήβων διαφορετικών σταδίων (I-V) μεταξύ τους για 3 συνεχή έτη. Ειδικότερα, κάθε φορά που δινόταν στα παιδιά η δυνατότητα να κοιμηθούν για 10 ώρες δε διαπιστωνόταν σημαντική διαφορά στην ολική διάρκεια ύπνου μεταξύ των ομάδων (μέση διάρκεια 9,2 ώρες). Αντιθέτως, παρατηρήθηκε ότι οι έφηβοι σταδίου IV και V αφυπνίζονταν δυσκολότερα σε σχέση με τα υπόλοιπα παιδιά μετά την πάροδο των 10 ωρών(27,28). Επιπλέον, αξίζει να αναφερθεί η σημαντική απόκλιση στη διάρκεια ύπνου των εφήβων μεταξύ εργάσιμων ημερών και αργιών (π.χ. Σαββατοκύριακα). Έτσι, η μέση διάρκεια ύπνου των εφήβων στις μη εργάσιμες ημέρες αυξανόταν από 0,5 έως και 2,5 ώρες(24). Όλα τα παραπάνω αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι οι σύγχρονοι έφηβοι εμφανίζουν ένα σταδιακά αυξανόμενο “χρέος ύπνου” και το γεγονός αυτό μπορεί να έχει ιδιαιτέρως αρνητικές συνέπειες στην ψυχονοητική τους εξέλιξη.

6. Διαταραχές του ύπνου στην εφηβεία

Όσον αφορά τη συχνότητα συγκεκριμένων διαταραχών του ύπνου στην εφηβεία, μπορούμε να διακρίνουμε 2 βασικές κατηγορίες. Η πρώτη περιλαμβάνει διαταραχές του ύπνου της παιδικής ηλικίας, η συχνότητα των οποίων συχνά ελαττώνεται κατά τη μετάβαση στην εφηβική περίοδο, ενώ στη δεύτερη ανήκουν διαταραχές που είτε πρωτοεμφανίζονται κατά την εφηβική ηλικία είτε η συχνότητά τους αυξάνεται σημαντικά(29). Ειδικότερα, στην παιδική ηλικία απαντώνται συχνά διαταραχές συμπεριφοράς πριν από τον ύπνο (τελετουργικές συνήθειες του ύπνου, άρνηση κατάκλισης), ορισμένες παραϋπνίες (τριγμός οδόντων, απότομες ακούσιες κινήσεις του σώματος) και συχνές αφυπνίσεις κατά τη διάρκεια της

037 νύχτας. Επίσης, σημαντικό ποσοστό παιδιών προσχολικής ηλικίας κοιμούνται στο κρεβάτι των γονέων(30). Παρά την άποψη που εκφράζεται συχνά ότι οι παραπάνω διαταραχές υποχωρούν με την πρόοδο της ηλικίας οι προοπτικές επί του θέματος μελέτες έχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα. Ειδικότερα, οι διαταραχές του ύπνου που βελτιώνονται σταδιακά κατά τη μετάβαση από την παιδική ηλικία στην εφηβεία είναι η δυσκολία έλευσης του ύπνου, καθώς και οι νυχτερινές αφυπνίσεις(31,32). Ωστόσο, σύμφωνα με τους Oerkermann και συν. (2007) η διατήρηση του βραδινού ύπνου δε βελτιώνεται σημαντικά κατά την εφηβεία(33). Αντίθετα, οι τελετουργικές συνήθειες πριν από τον ύπνο και ορισμένες παραϋπνίες φαίνεται πως επιμένουν συχνά στους εφήβους(31,32). Από την άλλη, υπάρχουν διαταραχές του ύπνου που κάνουν την εμφάνισή τους ή η συχνότητά τους αυξάνεται σημαντικά κατά την εφηβεία, όπως για παράδειγμα το σύνδρομο ανήσυχων κάτω άκρων, η ναρκοληψία και το Σύνδρομο Αποφρακτικών Απνοιών Ύπνου. Στην περίπτωση του συνδρόμου ανήσυχων κάτω άκρων είναι πιθανό να μην πρόκειται για αληθή αύξηση της συχνότητας αλλά για αύξηση της αναγνώρισης αυτής της οντότητας, καθώς μεγαλώνοντας το παιδί είναι σε θέση να περιγράψει με μεγαλύτερη ακρίβεια τα συμπτώματα της νόσου(34,35). Όσον αφορά τη συχνότητα του Συνδρόμου Αποφρακτικών Απνοιών Ύπνου, το πρώτο peak εμφανίζεται στην ηλικία 2-8 ετών και οφείλεται στην υπερπλασία του λεμφικού ιστού του φάρυγγα. Κατά την εφηβεία, παρόλο που η υπερπλασία του λεμφικού ιστού υποχωρεί και η αντανακλαστική απάντηση των περιφερικών χημειοϋποδοχέων στις μεταβολές των αερίων του αίματος αμβλύνεται, εμφανίζεται το δεύτερο peak που οφείλεται στην αύξηση του σωματικού βάρους μαζί με μια παράλληλη αύξηση της υπεροχής του στο άρρεν φύλο36. Επιπλέον, δε θα έπρεπε να παραλείψουμε να αναφέρουμε ότι στην εφηβεία αυξάνεται η συχνότητα άλλων προβλημάτων υγείας (π.χ. ψυχιατρικές παθήσεις, ρευματολογικά νοσήματα), τα οποία με τη σειρά τους επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα του ύπνου(37,38).

7. Σχολικά προγράμματα και ύπνος

Η πλειονότητα των μελετών σχετικά με την επίδραση των ωραρίων του σχολείου στον ύπνο των εφήβων έχουν διεξαχθεί σε σχολεία των Η.Π.Α.(39). Τα σχολεία μέσης εκπαίδευσης στις παραπάνω έρευνες για λόγους ταξινόμησης διακρίνονται σε 2 κατηγορίες με βάση την ώρα έναρξης των μαθημάτων: σε εκείνα με ώρα έναρξης νωρίς το πρωί (πριν από τις 8.00πμ-early starting schools) και σε εκείνα με ώρα έναρξης αργότερα (μετά τις 8.00πμ-late starting schools) (40). Η πλειοψηφία των σχολείων μέσης εκπαίδευσης ανήκουν στην πρώτη κατηγορία, ενώ όσο η ώρα έναρξης παρατείνεται τόσο μειώνεται ο αριθμός των αντίστοιχων σχολείων. Σε μια μελέτη που έγινε μέσω διαδικτύου την περίοδο 1996-1997 και περιελάμβανε 40 σχολικές μονάδες το 48% αυτών είχε ώρα έναρξης μαθημάτων πριν από τις 7.30π.μ. και μόλις στο 12% τα μαθήματα άρχιζαν μεταξύ 8.15 και 8.55πμ(39). Παράλληλα, σε βάθος εικοσαετούς παρακολούθησης (1975-1996) ο αριθμός των σχολείων της πρώτης κατηγορίας έχει παραμείνει σχετικά σταθερός, ενώ αντίθετα ο αριθμός των σχολείων της δεύτερης κατηγορίας και ιδιαιτέρως εκείνων με ώρα έναρξης μαθημάτων μετά τις 8.15π.μ. παρουσιάζει ελάττωση. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι κατά την περίοδο 2001-2002 μεταξύ 50 σχολείων μέσης εκπαίδευσης το 30% αυτών είχε ώρα έναρξης μαθημάτων πριν από τις 7.30π.μ. και το 16% μεταξύ 8.15π.μ. και 8.55π.μ. Μετά από 10 χρόνια (δηλαδή την περίοδο 2012-2013) το ποσοστό των σχολείων της δεύτερης ομάδας ήταν 10%(39-41). Παράγοντες που σχετίζονται με έναρξη των μαθημάτων νωρίς το πρωί έχει βρεθεί ότι είναι το υψηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο της οικογένειας, το υψηλό μορφωτικό επίπεδο των γονέων, το αστικό περιβάλλον και οι πολυπληθείς πόλεις(42). Σε πιλοτικές μελέτες που διεξήχθησαν βρέθηκε ότι η παράταση της πρωινής ώρας έναρξης των σχολικών μαθημάτων (ακόμη και η μόλις κατά 30min. παράταση) είχε ευεργετικά αποτελέσματα στην ποιότητα του ύπνου των παιδιών και βελτίωνε σημαντικά τα συμπτώματα ημερήσιας υπνηλίας και κόπωσης(43,44). Παράλληλα, οι έφηβοι που ξυπνούσαν πιο αργά για το σχολείο είχαν καλύτερες επιδόσεις στα μαθήματα, εμφάνιζαν σε μικρότερο ποσοστό διαταραχές συναισθήματος και συμπεριφοράς και διέτρεχαν μικρότερο κίνδυνο για ατυχήματα κατά τη

H λειτουργία του ύπνου στους έφηβους

038 διάρκεια της ημέρας και για την εμφάνιση παραβατικής συμπεριφοράς. Επιπλέον, αξίζει να σημειωθεί πως μετατόπιση της ώρας έναρξης μαθημάτων κατά 1 ώρα το πρωί έχει ως αποτέλεσμα οι έφηβοι να απουσιάζουν σπανιότερα από το σχολείο και να αφιερώνουν περισσότερο χρόνο στη μελέτη και λιγότερο χρόνο στη χρήση Η/Υ και στη τηλεόραση(39,45,46). Ωστόσο, παρά τα ανωτέρω ευρήματα τα περισσότερα σχολεία δεν αλλάζουν την πρωινή ώρα έναρξης των μαθημάτων. Οι βασικότεροι λόγοι είναι αφενός το φορτωμένο πρόγραμμα σχολικών υποχρεώσεων και αφετέρου το εύρημα ορισμένων μελετών ότι όσο αργότερα αρχίζουν το πρωί τα σχολικά μαθήματα τόσο δυσκολότερα τηρείται το πρόγραμμα(39).

8. Συνέπειες του ανεπαρκούς ύπνου στους εφήβους

H έλλειψη ύπνου μπορεί να έχει εξαιρετικά αρνητικές επιπτώσεις στη ζωή των εφήβων. Ένας σημαντικός αριθμός από αυτές οφείλεται εν μέρει και στο γεγονός ότι στην εφηβεία τα παιδιά αναλαμβάνουν περισσότερες πρωτοβουλίες στην καθημερινότητά τους. Ειδικότερα, οι ανεπαρκείς ώρες ύπνου αυξάνουν τον κίνδυνο εμπλοκής του εφήβου σε τροχαία ατυχήματα, τραυματισμούς και αυξάνουν την πιθανότητα κατανάλωσης καφεΐνης, η οποία διαταράσσει περαιτέρω την ομαλότητα του ύπνου, καθώς επίσης και τη συχνότητα καπνίσματος. Δεν είναι τυχαίο που πλέον η ηλικία έναρξης λήψης καφεΐνης υπολογίζεται στα 12 έτη, ενώ σύμφωνα με πρόσφατη έρευνα στις Η.Π.Α. μέχρι και 40% των μαθητών λυκείου αναφέρουν υπνηλία κατά την οδήγηση(47,48). Παράλληλα, ο ανεπαρκής ύπνος επηρεάζει αρνητικά ανώτερες νοητικές λειτουργίες, όπως η συνδυαστική και αναλυτική σκέψη και η κριτική ικανότητα, ενώ συγχρόνως προδιαθέτει σε έλλειψη προσοχής και μειωμένη συγκέντρωση. Οι μεταβολές αυτές έχουν δυσμενείς επιπτώσεις στην επιτέλεση σύνθετων καθηκόντων, όπως επίσης και στις ακαδημαϊκές επιδόσεις. Επιπλέον, εξασθενούν την ικανότητα για ορθή λήψη αποφάσεων και αυξάνουν τον κίνδυνο για παρορμητική και ριψοκίνδυνη συμπεριφορά. Ο κίνδυνος αυτός ενισχύεται ακόμη περισσότερο από το γεγονός ότι η ανάπτυξη της προμετωπιαίας χώρας (περιοχής του μετωπιαίου λοβού που σχετίζεται με τον έλεγχο των παρορμήσεων, την κρίση και τη λήψη αποφάσεων) υπολείπεται κατά την εφηβεία έναντι της ανάπτυξης άλλων τμημάτων του εγκεφάλου(47,49). Συγχρόνως, η κακή ποιότητα ύπνου επηρεάζει σημαντικά τον συναισθηματικό κόσμο των εφήβων. Πιο συγκεκριμένα, αυξάνει την συχνότητα εμφάνισης συμπτωμάτων κατάθλιψης ή διπολικής διαταραχής στους εφήβους, ενώ είναι δυνατό να αυξάνει ακόμη και τον κίνδυνο για αυτοκτονικό ιδεασμό(50). Τέλος, δε θα πρέπει να παραληφθεί να αναφερθεί ότι η έλλειψη ύπνου αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης παχυσαρκίας, εύρημα που έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς η συχνότητα της παχυσαρκίας στον παιδικό και εφηβικό πληθυσμό αυξάνεται ραγδαία τα τελευταία χρόνια. Οι μηχανισμοί που θα μπορούσαν να ερμηνεύσουν αυτήν τη συσχέτιση περιλαμβάνουν μεταβολές στην έκκριση ορμονών (ινσουλίνη, γκρελίνη, λεπτίνη, κορτιζόλη), οι οποίες αυξάνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη, διέγερση του συμπαθητικού σκέλους του αυτόνομου νευρικού συστήματος, αύξηση του αισθήματος της πείνας και ελαττωμένη σωματική άσκηση (πιθανόν λόγω κόπωσης και υπνηλίας)(51,52).

9. Προαγωγή της υγιεινής του ύπνου

Η καλή ποιότητα ύπνου είναι πολύ σημαντική για την υγεία των εφήβων και αυτό καθιστά τον επαρκή ύπνο επένδυση για τη μελλοντική υγεία. Ο παιδίατρος οφείλει να γνωρίζει τις αλλαγές στα μοτίβα του ύπνου που λαμβάνουν χώρα κατά την εφηβεία και να ενημερώνει για αυτές τους εφήβους και τις οικογένειές τους, καθώς και για τις επιπρόσθετες αρνητικές επιπτώσεις που έχουν στον ύπνο ορισμένες συνήθειες (εκτεταμένη χρήση ηλεκτρονικών συσκευών) και η χρήση ορισμένων ουσιών (καφεΐνη). Παράλληλα, διαταραχές του ύπνου θα πρέπει να αναζητώνται σε περιπτώσεις εφήβων με κακή σχολική επίδοση ή προβλήματα συμπεριφοράς, όταν δεν ανευρίσκονται άλλες αιτίες(53-55). Αξίζει στο σημείο αυτό να αναφερθεί ότι σύμφωνα με τις συστάσεις του Εθνικού Ιδρύματος Ύπνου της Αμερικής οι έφηβοι πρέπει να κοιμούνται 8-10 ώρες την ημέρα.

039

Από την άλλη, δεδομένου ότι τα σχολικά προγράμματα επηρεάζουν σημαντικά τον ύπνο των εφήβων, θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα στα σχολεία μέσης εκπαίδευσης ώστε να υπάρχουν κατάλληλοι χώροι ανάπαυσης, ιδιαιτέρως σε σχολεία με παρατεταμένη διάρκεια μαθημάτων (π.χ. ολοήμερα). Επιπλέον, θα είχε ίσως νόημα να συζητηθεί το ενδεχόμενο μετατόπισης πιο αργά της πρωινής έναρξης μαθημάτων προς εξοικονόμηση ωρών ύπνου(39).

Βιβλιογραφία

1. Allison T, Cicchetti DV. Sleep in mammals: ecological and constitutional correlates. Science.

1976; 194:732-4 2. Parisi P, Bruni O, Pia Villa M, Verrotti A, Miano S, Luchetti A, et al. The relationship between sleep and epilepsy: the effect on cognitive functioning in children. Dev Med Child Neurol. 2010; 52:805-10 3. Zee PC, Manthena P. The brain’s master circadian clock: implications and opportunities for therapy of sleep disorders. Sleep Med Rev. 2007; 11:59-70 4. Dijk DJ, Brunner DP, Beersma DG, Borbély AA. Electroencephalogram power density and slow wave sleep as a function of prior waking and circadian phase. Sleep. 1990; 13:430-40 5. Dijk DJ, Czeisler CA. Contribution of the circadian pacemaker and the sleep homeostat to sleep propensity, sleep structure, electroencephalographic slow waves, and sleep spindle activity in humans. J Neurosci. 1995; 15:3526-38 6.Crowley SJ, Tarokh L, Carskadon MA. Sleep during adolescence. In: Sheldon, Ferber, Kryger, Gozal, editors: Principles and practice of pediatric sleep medicine. 2nd edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2014, pp. 45-51 7. Tarokh L, Carskadon MA, Achermann P. Dissipation of sleep pressure is stable across adolescence. Neuroscience. 2012;216:167-77 8. Taylor DJ, Jenni OG, Acebo C, Carskadon MA. Sleep tendency during extended wakefulness: insights into adolescent sleep regulation and behavior. J Sleep Res. 2005; 14:239-44 9. Czeisler CA, Duffy JF, Shanahan TL, Brown EN, Mitchell JF, Rimmer DW, et al. Stability, precision, and near-24-hour period of the human circadian pacemaker. Science. 1999;284:217781 10. Hagenauer MH, Lee TM. The neuroendocrine control of the circadian system: adolescent chronotype. Front Neuroendocrinol. 2012;33:211-29 11. Carskadon MA, Acebo C, Arnedt JT. Failure to identify pubertally-mediated melatonin sensitivity to light in adolescents. Sleep. 2002;25 (Suppl):A191 12. Feinberg I, Thode HC Jr, Chugani HT, March JD. Gamma distribution model describes maturational curves for delta wave amplitude, cortical metabolic rate and synaptic density. J Theor Biol. 1990; 142:149-61 13. Karacan I, Anch M, Thornby JI, Okawa M, Williams RL. Longitudinal sleep patterns during pubertal growth: four-year follow up. Pediatr Res. 1975; 9:842-6 14. Roffwarg HP, Dement WC, Fischer C. Preliminary observations of the sleep-dream pattern in neonates, infants, children and adults. In: Harms E, editor. Problems of sleep and dreams in children. New York: Macmillian, 1964 15. Calamaro CJ, Mason TB, Ratcliffe SJ. Adolescents living the 24/7 lifestyle: effects of caffeine and technology on sleep duration and daytime functioning. Pediatrics. 2009; 123:1005-10 16. Marco CA, Wolfson AR, Sparling M, Azuaje A. Family socioeconomic status and sleep patterns of young adolescents. Behav Sleep Med. 2011;10:70-80 17. Wolfson AR, Carskadon MA. Sleep schedules and daytime functioning in adolescents. Child Dev. 1998;69:875-87 18. Fredriksen K, Rhodes J, Reddy R, Way N. Sleepless in Chicago: tracking the effects of adolescent sleep loss during the middle school years. Child Dev. 2004;75:84-95 19. Carskadon MA, Wolfson AR, Acebo C, Tzischinsky O, Seifer R. Adolescent sleep patterns, circadian timing, and sleepiness at a transition to early school days. Sleep. 1998;21:871-81 20. National Sleep Foundation. Sleep in America Poll. Teens and Sleep. National Sleep Foundation website;2006. Available at http://www.sleepfoundation.org/article/sleep-america-polls/2006teens-and-sleep/html

H λειτουργία του ύπνου στους έφηβους

040 21. Arrona-Palacios A, García A, Valdez P. Sleep-wake habits and circadian preference in Mexican secondary school. Sleep Med. 2015;16:1259-64 22. Carskadon MA, Harvey K, Duke P, Anders TF, Litt IF, Dement WC. Pubertal changes in daytime sleepiness. Sleep. 1980;2:453-60 23. Sheldon SH. History of Pediatric Sleep Medicine. In: Sheldon, Ferber, Kryger, Gozal, editors: Principles and practice of pediatric sleep medicine. 2nd edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2014, pp. 13-23 24. Szymczak JT, Jasińska M, Pawlak E, Zwierzykowska M. Annual and weekly changes in the sleep-wake rhythm of school children. Sleep. 1993;16:433-5 25. Carskadon MA, Dement WC. Multiple sleep latency tests during the constant routine. Sleep.

1992;15:396-9 26. Dauvilliers Y, Gosselin A, Paquet J, Touchon J, Billiard M, Montplaisir J. Effect of age on MSLT results in patients with narcolepsy-cataplexy. Neurology. 2004; 62:46-50 27. Carskadon MA, Dement WC. Cumulative effects of sleep restriction on daytime sleepiness.

Psychophysiology. 1981;18:107-13 28. Sadeh A, Dahl RE, Shahar G, Rosenblat-Stein S. Sleep and the transition to adolescence: a longitudinal study. Sleep. 2009;32:1602-9 29. Surani S, Hesselbacher S, Surani S, Sadasiva S, Surani Z, Surani SS, et al. Sleep Habits of Elementary and Middle School Children in South Texas. Sleep Disord. 2015;2015:179103. doi: 10.1155/2015/179103 30. Lehmkuhl G, Fricke-Oerkermann L, Wiater A, Mitschke A. Sleep disorders in children beginning school: their causes and effects. Dtsch Arztebl Int. 2008;105:809-14 31. Laberge L, Petit D, Simard C, Vitaro F, Tremblay RE, Montplaisir J. Development of sleep patterns in early adolescence. J Sleep Res. 2001;10:59-67 32. Gregory AM, O’Connor TG. Sleep problems in childhood: a longitudinal study of developmental change and association with behavioral problems. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.

2002;41:964-71 33. Fricke-Oerkermann L, Plück J, Schredl M, Heinz K, Mitschke A, Wiater A, et al. Prevalence and course of sleep problems in childhood. Sleep. 2007;30:1371-7 34. Picchietti DL, Rajendran RR, Wilson MP, Picchietti MA. Pediatric restless legs syndrome and periodic limb movement disorder: parent-child pairs. Sleep Med. 2009;10:925-31 35. Aran A, Einen M, Lin L, Plazzi G, Nishino S, Mignot E. Clinical and therapeutic aspects of childhood narcolepsy-cataplexy: a retrospective study of 51 children. Sleep. 2010;33:1457-64 36. SJ Chang, KY Chae. Obstructive sleep apnea syndrome in children: Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and sequelae. Korean J Pediatr. 2010;53:863-71 37. Ivanenko A, Kushnir J, Alfano CA. Sleep in psychiatric disorders. In: Sheldon, Ferber, Kryger, Gozal, editors: Principles and practice of pediatric sleep medicine. 2nd edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2014, pp. 369-77 38. Valrie CR, Bromberg MH, Palermo T, Schanberg LE. A systematic review of sleep in pediatric pain populations. J Dev Behav Pediatr. 2013;34:120-8 39. Wolfson AR, Johnson M. Sleep and school start times. In: Sheldon, Ferber, Kryger, Gozal, editors: Principles and practice of pediatric sleep medicine. 2nd edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2014, pp. 389-95 40. Carskadon MA, Acebo C. Historical view of high school start time: preliminary results. Sleep.

1997;26:184 41. Adolescent Sleep Working Group; Committee on Adolescence; Council on School Health.

School start times for adolescents. Pediatrics. 2014;134:642-9 42. Wolfson AR, Carskadon MA. A survey of factors influencing high school start times. NASSP Bulletin. 2005;89:47-66 43. Carskadon MA, Harvey K, Dement WC. Sleep loss in young adolescents. Sleep. 1981;4:299312 44. Paksarian D, Rudolph KE, He JP, Merikangas KR. School Start Time and Adolescent Sleep Patterns: Results From the U.S. National Comorbidity Survey--Adolescent Supplement. Am J Public Health. 2015;105:1351-7 45. Carrell SE, Maghakian T, West JE. A’s from ZZZZ’s ? The causal effect of school start time on

041 the academic achievement of adolescents. Am Econ J. 2011;3:62-71 46. Moore M, Kirchner HL, Drotar D, Johnson N, Rosen C, Ancoli-Israel S, et al. Relationships among sleepiness, sleep time, and psychological functioning in adolescents. J Pediatr Psychol.

2009; 34:1175-83 47. Owens J; Adolescent Sleep Working Group; Committee on Adolescence. Insufficient sleep in adolescents and young adults: an update on causes and consequences. Pediatrics. 2014;134:921-32 48. Taylor DJ, Bramoweth AD. Patterns and consequences of inadequate sleep in college students: substance use and motor vehicle accidents. J Adolesc Health. 2010; 46:610–2 49. Beebe DW. Cognitive, behavioral, and functional consequences of inadequate sleep in children and adolescents. Pediatr Clin North Am. 2011;58:649–65 50. Chen MC, Burley HW, Gotlib IH. Reduced sleep quality in healthy girls at risk for depression.

J Sleep Res. 2012;21:68–72 51. Leproult R, Van Cauter E. Role of sleep and sleep loss in hormonal release and metabolism.

Endocr Dev. 2010; 17:11–21 52. Snell EK, Adam EK, Duncan GJ. Sleep and the body mass index and overweight status of children and adolescents. Child Dev. 2007; 78:309–323 53. Muluk NB, Bulbul SF, Turğut M, Ağirtaş G. Sleep problems of adolescents: A detailed survey.

Ear Nose Throat J. 2015; 94:4-11 54. Dimitriou D, Le Cornu Knight F, Milton P. The Role of Environmental Factors on Sleep Patterns and School Performance in Adolescents. Front Psychol. 2015;6:1717 55. Buxton OM, Chang AM, Spilsbury JC, Bos T, Emsellem H, Knutson KL. Sleep in the modern family: protective family routines for child and adolescent sleep. Sleep Health. 2015; 1:15-27

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

042

Πρώιμη Τερηδόνα Παιδικής Ηλικίας. Μια Πολυπαραγοντική Νόσος Αχτάρη Δ. Μαρίνα

Aλληλογραφία Αχτάρη Μαρίνα Ιπποκράτους 8, 15236 Πεντέλη Τ. 6972158412 e-mail: dshmarina@gmail. com

Περίληψη

Η πρώιμη τερηδόνα της παιδικής ηλικίας (ΠΤΠΗ) θεωρείται παγκοσμίως η πιο κοινή νόσος στα παιδιά Οι σημαντικότεροι αιτιολογικοί παράγοντες είναι η συχνή κατανάλωση υδατανθρακών και ζάχαρης, σε συνδυασμό με την παρουσία οδοντικής πλάκας. Χαρακτηρίζεται από την πρώιμη έναρξη και την ταχεία εξέλιξη τερηδονικών βλαβών στα νεογιλά δόντια, με αποτέλεσμα λειτουργικές, αισθητικές και ψυχολογικές διαταραχές στο παιδί και μεγάλη ανησυχία στους γονείς. Το άρθρο αυτό παρουσιάζει τα νεότερα δεδομένα που αφορούν στους αιτιολογικούς παράγοντες της νόσου, τις συνέπειες αλλά και τους τρόπους πρόληψης και διαχείρισής της. Μέθοδοι: Έγινε Βιβλιογραφική ανασκόπηση με χρήση του PubMed. Επίσης χρησιμοποιήθηκαν, αναρτημένα σε ιστοσελίδες, στοιχεία από επιστημονικούς φορείς όπως η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδοδοντιατρικής και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Συνολικά βρέθηκαν 283 άρθρα, από τα οποία επιλέχθηκαν 65, τα οποία ήταν πιο σχετικά µε την αναζήτηση. Αποτελέσματα: Φαίνεται ότι η ΠΤΠΗ είναι ένα πρόβλημα δημόσιας υγείας με αυξανόμενη συχνότητα. Συμπεράσματα: Η έγκαιρη επίσκεψη στον οδοντίατρο, η ενημέρωση των γονέων, η καλή στοματική υγιεινή και η σωστή διατροφή του παιδιού αποτελούν τους κυριότερους τρόπους αντιμετώπισης της ΠΤΠΗ. Προϋπόθεση είναι η στενή συνεργασία μεταξύ του οδοντιάτρου και των γονέων. Λέξεις κλειδιά: Πρώιμη τερηδόνα της παιδικής ηλικίας; Αιτιολογία; Παράγοντες κινδύνου; Συνέπειες; Διαχείριση

Αχτάρη Δ. Μαρίνα Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης

REVIEW ARTICLES

043 Correspondence Achtari Marina Ipokratous 8, 15236 Penteli Τ. +306972158412 e-mail: dshmarina@gmail. com

Early Childhood Caries. A Multi-Factorial Disease Achtari D. Marina

Abstract

Early childhood caries (ECC) is globally considered as the most common disease in children.

The most important risk factors are the frequent consumption of sugar and other fermentable carbohydrates together with the presence of dental plaque.

ECC is an aggressive form of dental caries resulting in functional, esthetic and psychological disturbances in children and great concern to the parents.

The paper reviews the literature to determine the aetiology, the clinical considerations, the consequences of ECC, assess the prevention strategies and apply that information to enhance dental practice.

Methods: Articles were identified by electronic searching from PubMed as well as other scientific resources like documents of the American Academy of Paediatric Dentistry and the World Health Organization. They were reviewed on the basis of key words, title, abstract, time of publication, by the reviewer to assess whether inclusion criteria were met.

Results: 283 papers were identified from the electronic search, 65 met the prima facie inclusion criteria.

Conclusion: ECC is preventable and requires intervention but preventive measures cannot work unless parents and caregivers adhere to the preventive methods being prescribed. It takes a collaborative effort to make the necessary improvements for young children’s oral health.

Key words: Early childhood caries; etiology; risk factors; consequences; Management;

Εισαγωγή

Η πρώιμη τερηδόνα της παιδικής ηλικίας (ΠΤΠΗ) είναι μια πολυπαραγοντική νόσος που αποτελεί το κυριότερο πρόβλημα στοματικής υγείας στα παιδιά προσχολικής ηλικίας(1). Η μικροβιακή χλωρίδα του στόματος και τα σάκχαρα των τροφών είναι οι κύριοι παράγοντες των οποίων η παρουσία είναι προϋπόθεση για την εμφάνιση ΠΤΠΗ. Η κακή στοματική υγιεινή, η υπερβολική χρήση του μπιμπερό, η φαρμακευτική αγωγή και η κοινωνοικοοικονομική κατάσταση της οικογένειας αποτελούν δευτερογενείς αιτιολογικούς παράγοντες. Η ΠΤΠΗ συζητείται επιστημονικά τα τελευταία σαράντα χρόνια. Το πλήθος των όρων που έχουν χρησιμοποιηθεί προκειμένου να περιγράψουν την ΠΤΠΗ είναι χαρακτηριστικ.: nursing caries, rampant caries, comforter caries, maxillary anterior caries, early childhood tooth decay, early childhood dental decay, early childhood caries, baby bottle tooth decay κ.α.(2,3).

Achtari D. Marina Paidon Pentelis Childrens Hospital

Ο όρος νόσος του μπιμπερού (baby bottle disease), χρησιμοποιείται για να δώσει έμφαση στην κατάχρηση του μπιμπερό στα βρέφη ως την κύρια αιτία ανάπτυξης της τερηδόνας στα νεογιλά δόντια(4), ενώ ο όρος τερηδόνα του θηλασμού (nursing caries) συσχετίζει την κατάχρηση όλων των συνηθισμένων μέσων χορήγησης υγρής τροφής στα βρέφη και τα παιδιά προσχολικής ηλικίας, με την ανάπτυξη τερηδόνας(5). Η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδοδοντιατρικής ορίζει ως ΠΤΠΗ (Early Chlidhood Caries-ECC) την παρουσία ενός ή περισσότερων τερηδονισμένων δοντιών (με παρουσία ή όχι κοιλότητας), ελλειπόντων δοντιών (λόγω τερηδόνας) ή εμφραγμένων οδοντικών επιφανειών νεογιλού δοντιού σε παιδιά ηλικίας μέχρι 71 μηνών(6,7) (εικόνα 1).

Πρώιμη Τερηδόνα Παιδικής Ηλικίας

044 Πρωτογενείς Παράγοντες Κινδύνου

Η αιτιολογία της ΠΤΠΗ είναι παρόμοια με εκείνη των άλλων τύπων τερηδόνας(8). Η παρουσία τερηδονογόνων μικροοργανισμών (Streptococcus mutans, διάφοροι γαλακτοβάκιλλοι (lactobacillus)) οι οποίοι έχουν την ιδιότητα να σχηματίζουν αποικίες στην επιφάνεια των δοντιών και να προκαλούν ζύμωση υδατανθράκων, η συχνή παρουσία σακχάρων (ζυμώσιμων υδατανθρακών) που λαμβάνονται από τη διατροφή, η αδαμαντίνη που δεν έχει πλήρως οργανωθεί στα νεογιλά δόντια και γι’ αυτό και είναι περισσότερο ευάλλωτη σε τερηδονική προσβολή, η άθροιση οδοντικής πλάκας σε επαφή με τα δόντια, αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και σε ικανό χρονικό διάστημα διαταράσσουν την ισορροπία απομεταλικοποίησης- επαναμεταλλικοποίησης της αδαμαντίνης των δοντιών(2,9). Οι μικροοργανισμοί αυτοί αποικούν την επιφάνεια του δοντιού και σε στοματικό περιβάλλον με pH χαμηλότερο του 5,5 χρησιμοποιόντας τα σάκχαρα ως υπόστρωμα παράγουν οξέα (κυρίως γαλακτικό οξύ) πολύ πιο γρήγορα από την ικανότητα του οργανισμού να τα εξουδετερώνει με αποτέλεσμα την απομεταλικοποίηση της αδαμαντίνης των δοντιών(10). Το στόμα των νεογνών είναι ελεύθερο τερηδονογόνων βακτηριδίων. Όσο νωρίτερα αποικηθεί το στοματικό περιβάλλον από τερηδονογόνα μικροβιακά στελέχη τόσο σοβαρότερη θα είναι η μορφή της ΠΤΠΗ(11). Η μόλυνση του στόματος τους σχετίζεται με το επίπεδο μόλυνσης της στοματικής κοιλότητας του προσώπου που είναι σε στενή επαφή μαζί τους(10). Τα τερηδονογόνα στελέχη προσκολλώνται στις επιφάνειες των δοντιών γι’ αυτό και η μόλυνση της στοματικής κοιλότητας του βρέφους ξεκινά με την ανατολή των πρώτων νεογιλών οδόντων(12,13). Επειδή η αδαμαντίνη είναι ανοσολογικά ανενεργή, το σάλιο είναι το σημαντικότερο αμυντικό μέσο του στόματος έναντι της τερηδόνας. Προσφέρει μηχανικό καθαρισμό με τη ροή του, δρα ρυθμιστικά κατά των παραγόμενων οξέων και λειτουργεί ως δεξαμενή ασβεστίου και φωσφόρου, ουσίες απαραίτητες για την επαναμετάλλικοποίηση της αδαμαντίνης(13). Προς το παρόν δεν υπάρχουν μελέτες οι οποίες να αφορούν στη λειτουργία των σιελογόνων αδένων στα παιδιά και στη σχέση τους με την ΠΤΠΗ. Λίγα είναι γνωστά για την εκκρινόμενη ποσότητα σάλιου στο στόμα, για τα στοιχεία που περιέχει και την αμυντική τους δράση στο στόμα των παιδιών(14).

Δευτερογενείς Παράγοντες Κινδύνου

Στοματική Υγιεινή Η μεταφορά τερηδονογόνων μικροβίων στη στοματική κοιλότητα ενός νεογέννητου από τη στοματική κοιλότητα των ενηλίκων που το φροντίζουν είναι σχεδόν βέβαιη(12,15,16). Η καθημερινή στοματική υγιεινή όμως μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης τερηδονογόνου περιβάλλοντος στο στόμα των παιδιών(3). Η συνήθεια του παιδιού να βουρτσίζει ή όχι τα δόντια του, η συχνότητα που τα βουρτσίζει, η χρήση φθοριούχου οδοντόκρεμας, συνδέονται με τη συχνότητα εμφάνισης και ανάπτυξης τερηδόνας στη νεογιλή οδοντοφυΐα. Τα παιδιά που δεν βουρτσίζονταν τα δόντια τους πριν τον ύπνο κινδύνευαν περισσότερο να εμφανίσουν τερηδόνα(17). Μητρικός Θηλασμός Ο μητρικός θηλασμός πλέον προτιμάται από μητέρες υψηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου οι οποίες έχουν καλύτερη ενημέρωση και καλύτερη στοματική υγιεινή σε σύγκριση με τις γυναίκες που δεν ανήκουν στις προνομιούχες κοινωνικές τάξεις(10). Ερευνητές υποστηρίζουν ότι ο μητρικός θηλασμός δε μπορεί να συνδέεται με την παρουσία

Εικόνα 1: Πρώιμη τερηδόνα παιδικής ηλικίας

045 Συντομογραφίες: ΠΤΠΗ: πρώιμη τερηδόνα της παιδικής ηλικίας ECC:Early Chlidhood Caries ADA:Αμερικάνικη Οδοντιατρική Ομοσπονδία

ΠΤΠΗ λόγω του ότι κατά τον θηλασμό το στήθος και η θηλή καταλαμβάνουν το μεγαλύτερο μέρος της στοματικής κοιλότητας, σε αντίθεση με το θήλαστρο του μπιμπερό, με αποτέλεσμα τα δόντια να μην έρχονται σε παρατεταμένη επαφή με το γάλα(10,18,19,20). Χρήση Του Μπιμπερό Από τις περισσότερες μελέτες προκύπτει ότι τα παιδιά που τρέφονται με μπιμπερό κινδυνεύουν 5 φορές περισσότερο να αναπτύξουν ΠΤΠΗ σε σχέση με αυτά που θηλάζουν(2,21). Κάποιες μελέτες έδειξαν ότι οι φόρμουλες που έχουν ως βάση το γάλα και χρησιμοποιούνται στη βρεφική διατροφή ακόμη και όταν δεν περιέχουν σουκρόζη είναι τερηδονογόνες. Η χορήγηση με το μπιμπερό, χυμού ή ζαχαρόνερου, που μειώνουν το pH του στόματος συγκρινόμενη με τη χορήγηση γάλακτος βρέθηκε ότι είναι περισσότερο βλαπτική. Η χορήγηση αγελαδινού γάλακτος είναι η λιγότερο βλαπτική από όλες λόγω της χαμηλής περιεκτικότητας του σε λακτόζη(22,23). Η χρήση του μπιμπερό κατά τη διάρκεια του ύπνου στα παιδιά είναι πολύ διαδεδομένη. Το θήλαστρο του μπιμπερό όταν βρίσκεται μέσα στο στόμα περιορίζει τη ροή του σάλιου κυρίως στην περιοχή της υπερώας. Τη νύχτα όμως παρατηρείται και πτώση της παραγωγής σάλιου με αποτέλεσμα να μειώνεται η ρυθμιστική ικανότητα του(10). Υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ του περιεχόμενου του μπιμπερό και του χρονικού διαστήματος που παραμένει σε επαφή με το στόμα του νηπίου, ιδιαίτερα κατά τη νύχτα, και της ανάπτυξης ΠΤΠΗ(10). Μελέτη έδειξε ότι τα βρέφη με ΠΤΠΗ κοιμούνται λιγότερο τη νύχτα, έχουν την τάση να ξυπνούν συχνότερα και να λαμβάνουν πιο συχνά γεύματα με το μπιμπερό προκειμένου ν αντιμετωπιστούν οι διαταραχές στον ύπνο(10). Η Αμερικάνικη Οδοντιατρική Ομοσπονδία (ADA) συνιστά ο απογαλακτισμός του βρέφους να γίνεται το αργότερο στην ηλικία του ενός έτους6. Διατροφή-Ζυμώσιμοι Υδατάνθρακες Τα τρόφιμα που περιέχουν υδατάνθρακες που αποδομούνται από τα ένζυμα και τα βακτήρια του στόματος δημιουργούν οξέα τα οποία προσβάλλουν την αδαμαντίνη των δοντιών24. Ιστορικά, η αύξηση του επιπολασμού της τερηδόνας στον γενικό πληθυσμό συνδέθηκε με τροφές που περιείχαν είτε φυσικά σάκχαρα (γλυκόζη, φρουκτόζη, λακτόζη και μαλτόζη), είτε σακχαρόζη και όχι με τροφές πλούσιες σε άμυλο όπως είναι τα σιτηρά(25). Σήμερα τα σιτηρά αλέθονται, επεξεργάζονται και παρέχονται σε λεπτότερη υφή. Μαγειρεύονται δε σε πολύ υψηλές θερμοκρασίες οι οποίες προκαλούν μοριακές αλλαγές και αλλοιώσεις στα μόρια του αμύλου και των σακχάρων(26). Με την επεξεργασία, το άμυλο μετατρέπεται σε κόκκους τους οποίους η αμυλάση του σάλιου (πτυαλίνη) μπορεί ευκολότερα και γρηγορότερα να διασπάσει σε απλούστερα σάκχαρα (κυρίως δεξτρίνες και μαλτόζη)(27,28). Στο στάδιο της παρασκευής της τροφής λόγω των υψηλών θερμοκρασιών μεταβάλλεται η υφή του τελικού προϊόντος το οποίο στην επαφή του με το σάλιο γίνεται κολλώδες και προσκολλάται στα μεσοδόντια διαστήματα και στο αυχενικό τριτημόριο των δοντιών από όπου χρησιμεύει ως δεξαμενή σακχάρων για τις αποικίες των μικροοργανισμών (μικροβιακή πλάκα) προκειμένου να παράγουν οξέα(26). Η προσθήκη ζάχαρης προκαλεί περεταίρω καραμελοποίηση του τελικού προϊόντος με αποτέλεσμα να παραμένει στο στόμα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και να παράγονται ακόμη περισσότερα οξέα ικανά να προσβάλουν την ευαίσθητη αδαμαντίνη των νεογιλών δοντιών(24,29).

Πρώιμη Τερηδόνα Παιδικής Ηλικίας

046 Γενική Υγεία και Φαρμακευτική Αγωγή Μια σειρά παθολογικών καταστάσεων στα παιδιά σχετίζεται με την ανάπτυξη ΠΤΠΗ. Για παράδειγμα, η σοβαρότητα της ΠΤΠΗ αυξάνει ανάλογα με τη σοβαρότητα του βρογχικού άσθματος το οποίο αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά με τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών που προκαλούν μείωση της παραγωγής σάλιου(10). Τα βρέφη και τα μικρά παιδιά λαμβάνουν πλήθος φαρμάκων σε υγρή μορφή. Τα φάρμακα αυτά περιέχουν σάκχαρα (σουκρόζη ή φρουκτόζη ή συνδυασμό φρουκτόζης και σορβιτόλης) προκειμένου να γίνονται ανεκτά. Η παρουσία των σακχάρων οδήγησε στη διερεύνηση της συσχέτιση τους με την ΠΤΠΗ30,31. Τα παιδικά σιρόπια οφείλουν το τερηδονογόνο δυναμικό τους στην υψηλή συγκέντρωση σακχάρων που περιέχουν, τα οποία προκαλούν πτώση του pH του στόματος και τερηδόνα ακριβώς όπως και οι τερηδονογόνες τροφές. Έχουν γίνει προσπάθειες αντικατάστασης των σακχάρων στα παιδιατρικά φάρμακα με υποκατάστατα, ωστόσο παρατηρήθηκε διαφοροποίηση στον όγκο και τη σύσταση των φαρμάκων αλλά και αύξηση του κόστους παραγωγής. Τελικά, στα παιδιά αυτά προέχει η εξασφάλιση της καλής γενικής υγείας και η στοματική υγεία μπαίνει σε δεύτερη μοίρα. Ωστόσο, η δια στόματος λήψη φαρμακευτικής αγωγής με τη μορφή σιροπιού για πάνω από τρείς μήνες, οδηγεί σε αύξηση του κινδύνου εμφάνισης τερηδόνας(32,33,34). Προσβάλλεται κυρίως η νεογιλή οδοντοφυΐα και πιο συχνά τα οπίσθια δόντια. Η βαρύτητα της νόσου αυξάνει ανάλογα με τη συχνότητα χορήγησης της φαρμακευτικής αγωγής μέσα στη μέρα(32,33,34). Κοινωνικοοικονομικοί Παράγοντες Η ΠΤΠΗ εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά που προέρχονται από οικογένειες χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου(2). Τα άτομα με χαμηλό εισόδημα βιώνουν οικονομικούς, κοινωνικούς και υλικούς περιορισμούς που θέτουν σε κίνδυνο την ικανότητα τους να φροντίσουν τα παιδιά τους και να έχουν πρόσβαση σε επαγγελματική φροντίδα υγείας(3,35). Τα παιδιά που προέρχονται από τέτοιες οικογένειες, κάνουν λιγότερη χρήση των υπηρεσιών στοματικής υγείας που προσφέρονται από το κράτος και έχουν κακές διατροφικές συνήθειες(36,37). Επισκέπτονται για πρώτη φορά τον οδοντίατρο σε μεγαλύτερη ηλικία και μόνο όταν υπάρχει πρόβλημα. Επιπλέον ξεκινούν να βουρτσίζουν τα δόντια τους σε μεγαλύτερη ηλικία σε σχέση με τα υπόλοιπα παιδία και με μικρότερη συχνότητα(38).

Κλινική Εκτίμηση

Η ΠΤΠΗ έχει χαρακτηριστική εικόνα και ακολουθεί την ανατολή των δοντιών στη στοματική κοιλότητα γεγονός που εξηγείται από το ότι τα δόντια που ανατέλλουν πρώτα παραμένουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα εκτεθειμένα στην επίδραση των οξέων από ότι αυτά που ανατέλλουν αργότερα. Στο αρχικό της στάδιο εμφανίζεται ως λευκή κηλίδα προστομιακά στο αυχενικό τριτημόριο των άνω τομέων, αργότερα προσβάλλονται οι γομφίοι, οι κυνόδοντες και σε σπάνιες περιπτώσεις οι κάτω τομείς. Σε αυτό το στάδιο είναι αναστρέψιμη (με τη χρήση φθορίου) αλλά συχνά περνά απαρατήρητη από τους γονείς αλλά και από τον οδοντίατρο διότι προϋποθέτει πολύ καλή απομάκρυνση της υγρασίας από την περιοχή προκειμένου να γίνει ορατή. Σε διάστημα μηνών οι λευκές κηλίδες μετατρέπονται σε τερηδονικές αλλοιώσεις με εικόνα κίτρινης καφέ είτε μαύρης κηλίδας, καθώς η αδαμαντίνη καταρρέει και η οδοντίνη είναι πλέον εκτεθειμένη στα οξέα. Σε αυτό το στάδιο το παιδί παραπονιέται συνήθως για ευαισθησία στο κρύο και η τερηδόνα μπορεί να γίνει αντιληπτή οπτικά από τον γονέα.

047 Στο τρίτο στάδιο, η τερηδόνα εμφανίζεται ως βαθιά μεγάλη αλλοιώση με εικόνα κοιλότητας, που συνοδεύεται από συμπτώματα πολφίτιδας. Το παιδί παραπονιέται για πόνο κατά τη μάσηση και το βούρτσισμα των δοντιών και πονόδοντο κατά τη διάρκεια της νύχτας2,39.

Επιπτώσεις

Εάν η τερηδόνα δεν αντιμετωπιστεί οδηγεί στην καταστροφή της μορφολογίας των δοντιών και προοδευτικά σε πόνο, απόστημα, οίδημα του προσώπου, απώλεια του δοντιού και κακή σύγκλειση(40). Η πρόωρη απώλεια των νεογιλών δοντιών μπορεί να οδηγήσει σε καθυστέρηση ανατολής των μονίμων, είτε λόγω ανάπτυξης σκληρού ινώδους ιστού στη μασητική ακρολοφία είτε λόγω απώλειας του χώρου από τα παρακείμενα δόντια και κακή σύγκληση, λόγοι που οδηγούν σε αισθητικά προβλήματα του προσώπου(41,42). Η λογική ότι “το παιδί θα αλλάξει τα δόντια του”, δεν είναι σωστή. Η πρώιμη τερηδόνα στα νεογιλά αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα ανάπτυξης τερηδόνας στα μόνιμα δόντια(43).

Διαχείριση Της Πρώιμης Τερηδόνας της Παιδικής Ηλικίας Α) Πρόληψη (Πίνακας 1) Στοματική Υγιεινή Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της στοματικής υγιεινής στην πρόληψη της ΠΤΠΗ είναι περιορισμένη και τα αποτελέσματα των ερευνών αντικρουόμενα(44,45,46). Ωστόσο, η έναρξη της στοματικής υγιεινής πρέπει να ξεκινά με την εμφάνιση του πρώτου νεογιλού δοντιού στο στόμα6. Συστήνεται τα μικρά παιδιά (ηλικίας κάτω των 7 ετών) να εποπτεύονται κατά το βούρτσισμα. Τα δόντια του παιδιού θα πρέπει να βουρτσίζονται δυο φορές την ημέρα. Μια το βράδυ και άλλη μια μέσα στην ημέρα με κατάλληλη οδοντόβουρτσα για την ηλικία του. Στα παιδιά κάτω των 2 ετών, που εμφανίζουν μέτριο έως υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης τερηδόνας συστήνεται η οδοντόβουρτσα να επαλείφεται απλώς με φθοριούχο οδοντόκρεμα. Στα παιδιά 2 με 5 χρονών ποσότητα φθοριούχου οδοντόκρεμας μεγέθους μπιζελιού θεωρείται αρκετή(6).

H Φθοριούχος οδοντόκρεμα είναι η πιο διαδεδομένη μορφή τοπικής φθορίωσης των δοντιών σε όλο τον κόσμο. Απαιτείται όμως συμμόρφωση προκειμένου να υπάρξει αποτέλεσμα. Συστηματικές ανασκοπήσεις που αφορούν την αποτελεσματικότητα της στην πρόληψη της τερηδόνας στα παιδιά, έχουν δείξει ότι οδοντόκρεμα που περιέχει 1.000ppm F είναι πιο αποτελεσματική από την οδοντόκρεμα που περιέχει 250ppm F στην πρόληψη της τερηδόνας στη μόνιμη οδοντοφυΐα(47,48). Η οδοντόπαστα με χαμηλή περιεκτικότητα φθορίου (λιγότερο από 600ppm F) δημιουργήθηκε για τα μικρά παιδιά εξαιτίας της αδυναμίας τους να φτύσουν ωστόσο τα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της στην πρόληψη της τερηδόνας της νεογιλής οδοντοφυΐας είναι ανεπαρκή(49,50,51). Διατροφή Η κύρια διαιτητική παρέμβαση που πρέπει να γίνει στα μικρά παιδιά αφορά τη λήψη της ζάχαρης που είναι και αιτία ανάπτυξης ΠΤΠΗ(51). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα ερευνών και δεδομένου του υψηλού επιπολασμού της τερηδόνας, οι γονείς γνωρίζουν τις διαφοροποιήσεις που πρέπει να γίνουν στη διατροφή των παιδιών τους πλην όμως δεν τις υιοθετούν στην καθημερινότητα τους. Οι τερηδονογόνες

Πρώιμη Τερηδόνα Παιδικής Ηλικίας

048 τροφές χορηγούνται επί καθημερινής βάσεως ως μέσο κατευνασμού και είναι πολύ δύσκολο να αποτραπεί η συγκεκριμένη πρακτική(52). Ορισμένες οδηγίες διατροφής ώστε ν’ αποφευχθεί η ανάπτυξη τερηδόνας στα παιδιά αναφέρονται στον Πίνακα 2(29,53). Πίνακας 1: Διαχείριση της ΠΤΠΗ. - Πρόληψη

Οδηγίες Στοματικής Υγιεινής -Εκπαίδευση Γονέων Ρύθμιση Της Διατροφής και Της Λήψης Της Ζάχαρης Μείωση Των Επιπέδων Του S. Mutans Στο Στόμα Της Μητέρας -Μείωση Της Μετάδοσης Στο στόμα Του Παιδιού

Πίνακας 2: Διαχείριση της ΠΤΠΗ.- Οδηγίες διατροφής

Συνιστάται ο μητρικός θηλασμός για τους πρώτους 6 μήνες της ζωής του βρέφους. Εάν ο μητρικός θηλασμός ή η χρήση του μπιμπερό γίνονται με τον ενδεδειγμένο τρόπο μπορεί να συνεχίσει και μετά τους πρώτους 6 μήνες.

Εάν γίνεται χρήση μπιμπερό το παιδί ταΐζεται ξύπνιο στην αγκαλιά του γονέα και τοποθετείται στο κρεβάτι του όταν αποκοιμιέται χωρίς μπιμπερό ή πιπίλα εμβαπτισμένη σε ζάχαρη.

Η κατανάλωση φυσικών χυμών θα πρέπει να περιορίζεται στην ποσότητα που συνιστάται σε μια εξισορροπημένη δίαιτα.

Εκτός των γευμάτων χορηγείται στο παιδί με το μπιμπερό μόνο νερό χωρίς προσθήκη ζάχαρης.

Το αργότερο στην ηλικία του ενός έτους, το παιδί θα πρέπει να μπορεί να πίνει από ειδικό ποτήρι κατάλληλο για την ηλικία του.

Να αποφεύγεται στα μικρά παιδιά η χορήγηση τερηδονογόνων τροφών όπως τα γλυκά, τα μπισκότα, τα αναψυκτικά και οι χυμοί μέσα στη μέρα.

Μείωση Των Επιπέδων Του S. mutans Ο κίνδυνος ανάπτυξης τερηδόνας μπορεί να μειωθεί: 1- Μειώνοντας το επίπεδο τον μικροβίων στη στοματική κοιλότητα της μητέρας κάτι που επιτυγχάνεται με τη συστηματική στοματική υγιεινή και χρήση των ενδεδειγμένων στοματικών διαλυμάτων, με συχνές επισκέψεις στον οδοντίατρο και οδοντική αποκατάσταση40. Συστήνεται επίσης η χρήση ξυλιτόλης από εγκύους και νέες μητέρες. Η ξυλιτόλη ως υποκατάστατο ζάχαρης στις τσίχλες, έχει βρεθεί ότι μειώνει τα επίπεδα S. mutans στο στόμα. Έρευνες έδειξαν ότι νήπια έως 2 ετών των οποίων οι μητέρες έκαναν χρήση τσίχλας με υποκατάστατο ξυλιτόλη είχαν λιγότερες τερηδόνες από τα παιδιά της ομάδας ελέγχου(54,55,56).

2- Μειώνοντας τη μετάδοση S. mutans από το στόμα της μητέρας στο στόμα του βρέφους. Συστήνεται μείωση των επαφών του σάλιου της μητέρας με τη στοματική κοιλότητα του βρέφους, ως μέθοδος μείωσης της μετάδοσης του S. mutans και κατά συνέπεια μείωση των επιπέδων του

049 στο στόμα του βρέφους. Αυτό επιτυγχάνεται αποφεύγοντας την κοινή χρήση οικιακών σκευών μεταξύ του βρέφους και των οικείων του, τη μεταφορά τροφής από το στόμα του ενήλικα στο στόμα του παιδιού, αποθαρρύνοντας το παιδί να βάζει το χέρι του στο στόμα του ενήλικα και αποφεύγοντας τη χρήση κοινής οδοντόβουρτσας(15,16,40,57). Αντικρούοντας τα παραπάνω, ολοκληρωμένη έρευνα συμπέρανε ότι παιδιά με μεγάλο αριθμό επαφών με το σάλιο της μητέρας τους εμφάνισαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα S. mutans και σημαντικά λιγότερες τερηδόνες σε σχέση με παιδιά που ήρθαν σε μικρότερη επαφή με το σάλιο της μητέρας τους(58). Σύμφωνα με τους ερευνητές αυτό μπορεί να οφείλεται σε προστατευτικούς ανοσολογικούς μηχανισμούς(58). Β) Αντιμετώπιση (Πίνακας 3) H θεραπεία της ΠΤΠΗ, μπορεί να επιτευχθεί μέσω διαφορετικών πρωτοκόλλων παρέμβασης, ανάλογα με το στάδιο της νόσου, την ηλικία του παιδιού, τη συμπεριφορά και το ιατρικό ιστορικό του(59). Η πρώτη επίσκεψη στον οδοντίατρο είναι επιβεβλημένη, μέσα σε έξι μήνες από την ανατολή του πρώτου δοντιού, ώστε να γίνει αξιολόγηση του κινδύνου ανάπτυξης τερηδόνας από τον οδοντίατρο, ενημέρωση των γονέων και εκπαίδευση τους όσον αφορά τη στοματική υγιεινή και τις πρακτικές σίτισης που πρέπει να ακολουθούν(6,59). Σε απασβεστιωμένες επιφάνειες δοντιών και δόντια με υποπλασία αναπτύσσονται γρήγορα κοιλότητες τερηδόνας. Η τερηδόνα στα αρχικά της στάδια αντιμετωπίζεται από τον οδοντίατρο με τοπική εφαρμογή φθορίου. Η τοπική εφαρμογή φθορίου ως βερνίκι ή τζελ είναι ευεργετική αλλά δεν συνίσταται σε ηλικία μικρότερη του ενός έτους. Σε παιδιά μεγαλύτερα του ενός έτους, με τερηδονισμένα τα άνω πρόσθια δόντια η εφαρμογή φθορίου μπορεί να γίνεται ανά μήνα(2,60,61). Βερνίκια χλωρεξιδίνης μπορούν να εφαρμοστούν στα δόντια παιδιών με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης τερηδόνας στα πλαίσια της προσπάθειας μείωσης του μικροβιακού φορτίου στο στόμα και ιδιαίτερα του S. mutans. Η χρήση τους προτιμάται όταν κρίνεται ότι τα ήδη ληφθέντα μέτρα πρόληψης δεν είναι επαρκή(8,62). Η κάλυψη οπών και σχισμών των πρώτων μόνιμων γομφίων γίνεται τόσο προληπτικά όσο και θεραπευτικά ως ατραυματική θεραπεία αποκατάστασης, από την ηλικία των 3 ετών αφού όμως γίνει προσδιορισμός του κινδύνου ανάπτυξης τερηδόνας από τον οδοντίατρο και λαμβάνοντας υπόψη τις συστάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας(2,63,64). Τελευταία, ερευνητές παρουσίασαν πρωτόκολλα τοπικής αντιμικροβιακής θεραπείας κατά τα οποία εφαρμόστηκε διαλύμα 10% ποβιδόνης-ιωδιού στα δόντια των παιδιών, κάθε δύο μήνες επι ένα χρόνο, με αποτέλεσμα να αυξηθεί το ποσοστό των παιδιών που δεν είχαν τερηδόνα. Παρ’ όλα αυτά επειδή η ποβιδόνη έχει ισχυρή βακτηριοκτόνο/ιοκτόνο δράση καλό είναι να αποφεύγεται η συχνή χρήση της διότι διαταρράσει τη μικροβιακή χλωρίδα του φάρυγγα και της στοματικής κοιλότητας(22). Νέα υλικά για την ενίσχυση και την επαναμεταλλικοποίηση της αδαμαντίνης. ερευνώνται τα τελευταία χρόνια. Τέτοια είναι τα μικροσυμπλέγματα φωσφοπεπτιδίων καζεΐνης και άμορφου φωσφορικού ασβεστίου (casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPPACP) nanocomplexes) τα οποία σύμφωνα με τους ερευνητές έχουν την ιδιότητα να δεσμεύονται στο βιοφιλμ των σκληρών και μαλακών ιστών του στόματος και να απελευθερώνουν ιόντα φωσφόρου και ασβεστίου στο σάλιο επαναφέροντας έτσι την ισορροπία των ιόντων στο στόμα(51,65).

Πρώιμη Τερηδόνα Παιδικής Ηλικίας

050 Στα επόμενα στάδια της τερηδόνας, όταν έχει δηλαδή δημιουργηθεί κοιλότητα, η αντιμετώπιση γίνεται πλέον επεμβατικά και ποικίλει από μια απλή έμφραξη έως την τοποθέτηση στεφάνων στα προσβεβλημένα δόντια. Ανάλογα με την έκταση των βλαβών η πολφοτομή αλλά και οι εξαγωγές αποτελούν λύσεις αντιμετώπισης του προβλήματος. Πίνακας 3: Διαχείρηση της ΠΤΠΗ. - Αντιμετώπιση

Συντηρητική θεραπεία: -Επανεξετάσεις Σε Τακτά Χρονικά Διαστήματα -Εφαρμογή Φθορίου (κατά περίπτωση) -Τοπική Αντιμικροβιακή Θεραπεία Επιθετική Αντιμετώπιση Της Νόσου: -Αποκατάσταση Τερηδονισμένων Δοντιών -Εξαγωγές Δοντιών -Προληπτική Αγωγή

Συμπεράσματα

Η πρώιμη τερηδόνα της παιδικής ηλικίας είναι σοβαρή πολυπαραγοντική νόσος με ιδιαίτερα αρνητικές συνέπειες στην ποιότητα της ζωής των μικρών παιδιών και αντιμετωπίζεται σήμερα ως πρόβλημα δημόσιας υγείας. Τα μέτρα πρόληψης και ενημέρωσης που εφαρμόστηκαν μέχρι σήμερα από την οδοντιατρική και ιατρική κοινότητα δεν απέδωσαν σημαντικά και σε βάθος χρόνου. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η ασθένεια συχνά εμφανίζεται πριν το παιδί επισκεφτεί οδοντίατρο και γίνεται αντιληπτή όταν είναι πλέον αργά για αποκατάσταση. Μπορεί λοιπόν να εξαχθεί το συμπέρασμα ότι: α) Η ΠΤΠΗ είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας και χρειάζεται περαιτέρω έρευνα ώστε τα μελλοντικά πρωτόκολλα πρόληψης και αντιμετώπισης της να καθορίζονται από ακόμη πιο αξιόπιστα δεδομένα. Β) Πρέπει να συνεχιστεί η ενημέρωση των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και των νέων γονέων στην αξία της στοματικής υγιεινής και των καλών διατροφικών συνηθειών τόσο των δικών τους όσο και των παιδιών τους. Γ) Είναι επιβεβλημένη η εξασφάλιση της συνεργασίας όλων των φορέων υγείας προκειμένου όλα τα βρέφη και τα μικρά παιδιά να έχουν πρόσβαση σε άμεση προληπτική και επεμβατική οδοντιατρική φροντίδα.

Βιβλιογραφία

1. Ismail AI, Tanzer JM, Dingle JL: Current trends of sugar consumption in developing societies.

Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25(6):438-443.

2. Zafar S, Harnekar S, Siddiqi A: Early childhood caries: etiology, clinical considerations, consequences and management. Int Dent SA 2009; 11(4):1-8.

3. Βενετικίδου Α.: Τροποποιημένα γάλατα πρώτης και δεύτερης βρεφικής ηλικίας: Μελέτη της οξεογόνου και τερηδονογόνου δύναμης αυτών. Διδακτορική Διατριβή. Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θες/νίκης Σχόλή Επιστημών Υγείας Τμήμα Οδοντιατρικής Εργαστήριο Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων. Θες/νικη 2005.1-339.

4. Lacroix I, Buithieu H, Kandelman D: La carie du biberon. JODQ, 1997; 34 : 360-374.

5. Brodeur JM, Galarneau C. The high incidence of early childhood caries in kindergarten-age children. JODQ-Suplemen 2006: 3-5.

051 6. American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD): Policy on Early Childhood Caries (ECC): Classifications, Consequences, and Preventive Strategies.

Pediatr Dent. 2008-2009; 30(7):40-43 http://www.aapd.org/media/policies_guidelines/p_eccclassifications.pdf.

7. Edelstein BL Chinn CH, Laughlin RJ: Early childhood caries: definition and epidemiology. In: Berg JH, Slayton RL, eds. Early childhood oral health. 1.ed. Iowa: Wiley-Blackwell, 2009; 18-49.

8. Almeida AG, Roseman MM, Sheff M, Huntington N, Hughes CV: Future caries susceptibility in children with early childhood caries following treatment under general anesthesia. Pediatr Dent 200 ; 22(4) : 302-306.

9. Borutta A, Wagner M, Kneist S: Early Childhood Caries: A Multi-Factorial Disease. OHDMBSC, 2010;9(1) :32-38.

10. King N.M.,Wong H.M.: More milk, stronger teeth? (Part I). Dental Asia, 2006, July/August: 17-21.

11. Chan KM, King NM, Kilpatri NM: Can infants catch caries? A review of the current evidence on the infectious nature of dental caries in infants.NZ Dent J. 2005;101(1):4-11.

12. Caufield PW, Griffen AL: Dental Caries. An infectious and transmissible disease. Pediatr Clin North Am. 2000;47:1001-19.

13. Seow KW: Biological mechanisms of early childhood caries.Community Dent Oral Epidemiol. 1998; 26(1):8-27.

14. Sonesson Μ: On minor salivary gland secretion in children, adolescents and adults. Swedish Dental Journal 2011; 215 : 1-116 www.mah.se/muep 15. Gomez S, Weber A: Effectiveness of a caries preventive program in pregnant women and new mothers on their offspring. Int J Paediatr Dent 2001; 11: 117-122.

16. Twetman, S, Garcia-Godoy F, Goepferd SJ: Infant oral health. Dent Clin North Am 2000; 44(3): 487-505.

17. Harris R, Nicoll AD, Adair PM, Pine CM: Risk factors for dental caries in young children: a systematic review of the literature. Community Dent Health. 2004; 21:71-85.

18. Santos APP, Soviero VM: Caries prevalence and risk factors among children aged 0 to 36 months. Pesqui Odontol Bras. 2002;16:203-8.

19. Rosemblatt A, Zarzar P : The prevalence of early childhood caries in 12- to 36-month-old children in Recife, Brazil. ASDC J Dent Child. 2002;69:319-324.

20. Galarneau C.: Habitudes d’apaisement cariogènes utilisées par les mères au moment de coucher leur enfant pour la nuit. Thèse de doctorat. Université de Montréal. Montréal, 2005.

21. Du M, Bian Z, Guo L, Holt R, Champion J, Bedi R.: Caries patterns and their relationship to infant feeding and socio-economic status in 2-4-year-old Chinese children. Int Dent J 2000; 50(6): 385-389.

22. Kawashita Y, Kitamura M, Saito T: Early childhood caries. Int J Dent. 2011; 2011:1-7.

23. American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD): Clinical guidelines on infant oral health care. http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_Infant Oral Health Care.pdf.

24. European food information council (eufic): Βασικές Πληροφορίες-Υδατάνθρακες.2016:http:// www.eufic.org/article/el/nutrition/carbohydrates/expid/basics-carbohydrates_greek/ 25. European food information council (eufic): Τα σάκχαρα στη διατροφή μας. http://www.eufic. org/article/el/nutrition/carbohydrates/artid/sugars-diet/.

26. Lingström P, van Houte J, Kashket S.: Food starches and dental caries. Crit Rev Oral Biol Med. 2000;11(3):366-80.

27. Μπόσκος Δ: Αμυλάση. Χημεία Τροφίμων. Εκδ. Γαρταγάνης. Θεσσαλονίκη 2004 28. Δημόπουλος Κ.Α. : Παραδόσεις Διατροφής. Πέψη.2016: http://www.chem.uoa.gr/courses/Undergraduate/Diatrofi_demopoulos/10a.pdf.

29. Julien M.: Dietary Recommendations for Healthy Teeth in Children. JODQ-Suplemen 2006:20-24.

30. Bigeard L: The role of medication and sugars in pediatric dental patients.Dent Clin North Am 2000 ; 44(3):443-456.

31. Perlman L: Ask the dentist: Sugar in medication cause of tooth decay? Exceptional Parent 2005;35(5): 64.

32. Sahgal J, Sood PBb, Raju OS: A Comparison of oral hygiene status and Dental Caries in chil-

Πρώιμη Τερηδόνα Παιδικής Ηλικίας

052 dren on Long term liquid oral medications to those not administered with such Medications. J Indian Soc Pedo Prev Dent December 2002; 20 (4): 144-151.

33. Sharma A, Deshpande S: Effect of sucrose in different commonly used pediatric medicines upon plaque pH in human subjects. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2011; 29(2):144-148.

34. Kiwanuka L, Astrom A, Trovik T: Dental caries experience and its relationship to social and behavioral factors among 3-5 year old children in Uganda. Int J Paediatr Dent 2004; 14(5):336346.

35. Jose B, King N M: Early childhood caries lesions in preschool children in Kerala, India. Pediatr Dent 2003;25:594-600.

36. Hallett KB, O’Rourke PK: Social and behavioural determinants of early childhood caries. Aust Dent J 2003; 48:27-33.

37. Chen M: Oral health of disadvantaged populations. In: Cohen L, Gift H, eds. Disease Prevention and Oral Health Promotion. Copenhagen: Munksgaard, 1995.

38. Eckersley AJ, Blinkhorn FA: Dental attendance and dental health behaviour in children from deprived and non-deprived areas of Salford, Northwest England. Int J Paediatr Dent 2001;11: 103-109.

39. Folliguet M: Prévention de la carie dentaire chez les enfants avant 3 ans. Rapport à la Direction Générale de la Santé. France, 2006:1-41.

40. Association of State & Territorial Dental Directors: Best Practice Approach: Prevention and Control of Early Childhood Tooth Decay: http://www.astdd.org/best-practices 41. Παρρήση Α, Ζουλούμης Λ, Καραμπίνας Γ: Αίτια καθυστερημένης ανατολής των δοντιών. Περιλήψεις Ελεύθερων ανακοινώσεων, ΛΖ ετήσια οδοντοστοματολογική σύνοδος ,Φλώρινα 5-7 Σεπτεμβρίου 2002.Στοματολογική Εταιρεία της Ελλάδος.2016: http://www.merckmanuals. com/professional/dental-disorders/common-dental-disorders/caries#v950021 42. Low W, Tan S, Schwartz S: The effect of severe caries on the quality of life in young children.

Am Acad Ped Dent 1999; 21(6):325-326.

43. Holt K, Barzel R: A health professional’s guide to pediatric oral health management– Module 6, Oral Injury. Washington DC: National Maternal and Child Oral Health Resource Center, 2003: http://www.mchoralhealth.org/pediatricOH/mod6.htm.

44. Kowash MB, Pinfield A, Smith J, Curzon ME: Effectiveness on oral health of a long-term health education programme for mothers with young children. Br Dent J 2000;188:201-205.

45. Harrison R, Benton T, Everson-Stewart S, Weinstein P: Effect of Motivational Interviewing on Rates of Early Childhood Caries: A Randomized Trial. Pediatr Dent 2007;29:16-22.

46. Feldens CA, Vitolo MR, Drachler Mde L: A randomized trial of the effectiveness of home visits in preventing early childhood caries. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35(3):215-23.

47. Ammari AB, Bloch-Zupan A, Ashley PF: Systematic review of studies comparing the anticaries efficacy of children’s toothpaste containing 600 ppm of fluoride or less with high fluoride toothpastes of 1,000 ppm or above. Caries Res. 2003; 37(2):85-92.

48. Steiner M, Helfenstein U, Menghini G: Effect of 1000 ppm relative to 250 ppm fluoride toothpaste. A metaanalysis. Am J Dent 2004;17(2):85-8.

49. Davies GM, Worthington HV, Ellwood RP, Bentley EM, Blinkhorn AS, Taylor GO et al.: A randomised controlled trial of the effectiveness of providing free fluoride toothpaste from the age of 12 months on reducing caries in 5-6 year old children. Community Dent Health 2002;19:13136.

50. Lima TJ, Ribeiro CC, Tenuta LM, Cury JA: Low-fluoride dentifrice and caries lesion control in children with different caries experience: a randomized clinical trial. Caries Res 2008;42(1):4650.

51. Irish Oral Health Services: Guideline Initiative. Strategies to prevent dental caries in children and adolescents: Evidence-based guidance on identifying high caries risk children and developing preventive strategies for high caries risk children in Ireland (Full guideline). Ireland,2009:1-91.

52. Burt BA, Pai S: Sugar consumption and caries risk: a systematic review. J Dent Educ. 2001 Oct ; 65(10) : 1017-23.

53. Berkowitz RJ: Causes, treatment and prevention of early childhood caries: a microbiologic

053 perspective.J Can Dent Assoc. 2003 ;69(5):304-7.

54. Lynch H, Milgrom P: Xylitol and dental caries: an overview for clinicians. J Calif Dent Assoc.

2003;31(3):205-209.

55. Silk H, Douglass A, Douglass J, Silk L: Oral health during pregnancy. American Family Physician 2008; 77(8):1139-1144.

56. Soderling E, Isokangas P: Influence of maternal Xylitol consumptionon acquisition of mutans streptococci by infants. J Dent Res 2000; 79(3): 882-887 57. Gunay H, Dmoch-Bockhorn K, GĂźnay Y, Geurtsen W: Effect on caries experience of a longterm preventive program for mothers and children starting during pregnancy. Clin Oral Investig 1998; 2(3):137-142.

58. Marrs JA, Trumbley S, Malik G: Early Childhood Caries: Determining the Risk Factors And Assessing the Prevention Strategies For Nursing Intervention Pediatr Nurs 2011;37(1):9-15; 59. American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD): Guideline on Caries-risk Assessment and Management for Infants, Children, and Adolescents. Clinical Guidelines. Reference Manual 2011-2012; 33 (6):110117.

60. American Academy of Pediatric Dentistry:Clinical Guideline on Fluoride Therapy Clinical Guidelines.Reference Manual 2011-2012;33 (6):153-156.

61. Donly KJ. :Fluoride varnishes. J Calif Dent Assoc 2003; 31(3) : 217-219.

62. Alaki SM, Loesche WJ, da Fonesca MA, Feigal RJ, Welch K.: Preventing the transfer of Streptococcus mutans from primary molars to permanent first molars using chlorhexidine. Pediatr Dent 2002 ; 24(2) : 103-108.

63. American Academy of Pediatric Dentistry: Clinical Guideline on Pediatric Restorative Dentistry. Clinical Guidelines.Reference Manual 2011-2012;33 (6):205-211.

64. Tinanoff N, Douglass JM: Clinical decision-making for caries management in primary teeth.

J Dent Educ 2001; 65(10) : 1133-42 65. Kandelman D: Prevention of Early Childhood Caries (ECC). JODQ-Suplemen 2006:9-13.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

054

Ινοαδένωμα μαστού σε κορίτσια της προεφηβικής ηλικίας: παρουσίαση δύο περιστατικών

Aλληλογραφία Ιωάννης Λ. Μισιτζής Τ. 2106479312 e-mail: imissitzis@gmail. com t.adelais@gmail.com

Αδελαϊς Κ. Τζωρτζοπούλου, Νεκτάριος Ι. Κουφόπουλος, Ιωάννης Λ. Μισιτζής

Περίληψη

Εισαγωγή: Το ινοαδένωμα αποτελεί τον συχνότερο όγκο μαστού σε κορίτσια προεφηβικής και εφηβικής ηλικίας. Πρόκειται για έναν καλοήθη όγκο του μαζικού αδένα, για την διάγνωση του οποίου χρησιμοποιείται συνηθέστερα το υπερηχογράφημα. Παρά την υψηλή διαγνωστική αξία της εξέτασης αυτής, θα πρέπει να καταφεύγουμε στη χειρουργική εξαίρεση και την ιστολογική μελέτη του όγκου. Η ενδελεχής εξέταση του όγκου στο μικροσκόπιο και η ταυτοποίησή του ως ινοαδένωμα, καθώς και η διαφορική διάγνωσή του από άλλους όγκους, (κακοήθεις όγκους ή τον φυλλοειδή όγκο), είναι πολύ σημαντική. Ο αποκλεισμός τυχόν κακοήθειας απαιτείται ακόμα και σε αυτή την ηλικία, που οι κακοήθεις όγκοι του μαστού απαντώνται εξαιρετικά σπάνια. Περιπτώσεις: Παρουσιάζονται οι περιπτώσεις δύο κοριτσιών με διαφορετικού τύπου ινοαδενώματα. Το πρώτο, ένα 12χρονο κορίτσι με απλό ινοαδένωμα και το δεύτερο, ένα 16χρονο κορίτσι με ιστορικό χειρουργειθέντος προ 4ετίας γιγαντιαίου ινοαδενώματος νεανικού τύπου, το οποίο προσήλθε στα πλαίσια του τακτικού ετησίου ελέγχου του μαστού. Συζήτηση-Συμπεράσματα: Λόγω της παρατηρούμενης αύξησης των περιστατικών ινοαδενώματος σε κορίτσια προεφηβικής και εφηβικής ηλικίας, μαζί με την περιγραφή των δύο περιπτώσεων γίνεται και ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας. Λέξεις κλειδιά: Ινοαδένωμα, όγκοι μαστού προεφηβικής και εφηβικής ηλικίας

ΑδελαϊςΚ Τζωρτζοπούλου Ιωάννης Λ. Μισιτζής Χειρουργική Κλινική Μαστού, Γενικό Ογκολογικό και Αντικαρκινικό Νοσοκομείο “ο Άγιος Σάββας” Νεκτάριος Ι. Κουφόπουλος Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, Γενικό Ογκολογικό και Αντικαρκινικό Νοσοκομείο “ο Άγιος Σάββας”

CASE REPORT

055 Correspondence Ioannis L. Misitzis Τ. +302106479312 e-mail: imissitzis@gmail. com t.adelais@gmail.com

Prepubertal breast fibroadenoma: two case reports Adelais K. Tzortzopoulou, Nectarios Ι. Koufopoulos, Ioannis L. Misitzis

Summary

Introduction: Fibroadenoma is the most common breast mass in pediatric age groups. It is a benign tumor and the gold standard for the diagnosis is the ultrasound. Despite the high diagnostic value of this test, surgical excision and histological study of the tumor are always essential. Macroscopic and microscopic examination of a breast mass by a pathologist is very useful in distinguishing fibroadenomas from carcinomas and phyllodes tumors, although breast malignancy in this age is extremely rare.

Case Report: This article presents two cases of two girls with two different types of fibroadenoma: the first one is a 12 year old girl with a simple fibroadenoma and the second one is a 16 year old girl with a giant (juvenile) fibroadenoma, who had already an operation at the age of 12.

Discussion - Conclusion: The clinical presentation and management of these two patients are discussed in association with a literature review about fibroadenoma in pediatric age groups, in which it seems to be increased.

Key words: Fibroadenoma, breast masses in childhood, prepubertal and pubertal breast masses

Εισαγωγή

H αιφνίδια διόγκωση του ενός ή και των δύο μαστών καθώς και η ψηλάφηση κάποιας μάζας στο μαστό αποτελεί συνηθέστερα εύρημα που παρατηρείται σε ενήλικες ασθενείς. Τα τελευταία χρόνια ωστόσο, τόσο στα εξωτερικά ιατρεία ενός παιδιατρικού νοσοκομείου όσο και σε αυτά των κλινικών της χειρουργικής μαστού προσέρχονται όλο και περισσότερα παιδιά ή έφηβοι ασθενείς αιτιώμενοι κάποια τυχαία ανευρεθείσα διόγκωση του μαστού τους. Η ψηλάφηση ενός όγκου μπορεί πολλές φορές να δημιουργήσει ανησυχία στον παιδίατρο ή τον παιδοχειρουργό, ο οποίος καλείται να διαγνώσει το πρόβλημα(1).

Adelais K. Tzortzopoulou Ioannis L. Misitzis Surgical Breast Department, Oncologic and Anticancer General Hospital “Agios Savvas” Nectarios Ι. Koufopoulos Department of Pathology, Oncologic and Anticancer General Hospital “Agios Savvas”

Τα πιο συχνά αίτια διόγκωσης του μαστού στην παιδική και εφηβική ηλικία, με βάση την υπάρχουσα διεθνή βιβλιογραφία, είναι η ιδιοπαθής υπερτροφία του μαστού (juvenile or virginal hypetrophy), οι κύστεις του Montgomery, τα αποστήματα, τα ινοαδενώματα, τα αιματώματα, τα λιπώματα, τα λεμφαγγειώματα, οι γαλακτοκήλες και οι αιμορραγικές κύστεις. Οι φιλοειδής και οι πλεονασματικοί όγκοι των μαστών και των ωοθηκών είναι εξαιρετικά σπάνιοι σε αυτήν την ηλικία(2,3). Συγκεκριμένα τα ινοαδενώματα αποτελούν τους συνηθέστερους καλοήθεις όγκους του μαστού στα κορίτσια εφηβικής ηλικίας, αποτελώντας το 50-60% των όγκων του μαστού σε αυτή την ηλικία. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι πολλές φορές μπορεί να απαντώνται σε κορίτσια μικρότερης ηλικίας, συνηθέστερα 1 με 2 χρόνια πριν την εμμηναρχή. Πρόκειται για ασυμπτωματικούς, ανώδυνους, στρογγυλούς, πολυλοβωτούς όγκους, σαφώς περιγεγραμμένους, μεγίστης διαμέτρου 2 έως 3cm, ευκίνητους και ψηλαφητούς συνήθως κατά την κλινική εξέταση των μαστών. Στις περισσότερες δε περιπτώσεις τα ίδια τα παιδιά - ασθενείς αναφέρουν ότι έχουν βρει τον όγκο με την ψηλάφηση κατά τη διάρκεια του μπάνιου. Η συνήθης εντόπισή τους είναι στο άνω έξω τεταρτημόριο του ενός από τους δύο μαστούς(2,3).

Μεταβολές στο μαστό

Για να κατανοήσουμε καλύτερα την διαδικασία δημιουργίας των ινοαδενωμάτων θα πρέπει να αναφέρουμε ό,τι υπάρχουν διάφορες ορμόνες και αυξητικοί παράγοντες που ρυθμίζουν την

Ινοαδένωμα μαστού σε κορίτσια της προεφηβικής ηλικίας

056 ανάπτυξη, ωρίμανση και διαφοροποίηση του μαζικού αδένα, δρώντας στα στρωματικά και επιθηλιακά κύτταρα αυτού. Συγκεκριμένα τα οιστρογόνα συμβάλλουν στην δημιουργία και ανάπτυξη των πόρων, ενώ η προγεστερόνη προάγει την ανάπτυξη των πόρων και των λοβιακών μονάδων. Κατά την διάρκεια της εφηβείας και κατά την πρώιμη αναπαραγωγική περίοδο της γυναίκας (15-24 ετών) ο μαστός εμφανίζει ένα ιστολογικό πρότυπο ινοκυστικών αλλαγών, γνωστό παλαιότερα με τον όρο ινοκυστική νόσος, το οποίο περιλαμβάνει ένα φάσμα αλλαγών του μαστού με σαφή υπεροχή του αδενικού ιστού. Η υπερέκκριση των ορμονών αυτών μπορεί να επηρεάσει τον αδενικό ιστό του μαστού με αποτέλεσμα την υπερτροφία αυτού και τη δημιουργία ινοαδενωμάτων, τα οποία μπορεί να ποικίλουν από μικρά έως πολύ μεγάλα (διάμετρος μεγαλύτερη των 5cm). Τα τελευταία απαντώνται συνήθως κατά την περίοδο της εφηβείας4.

Εικόνα 1: Διόγκωση του αριστερού μαστού του δωδεκάχρονου κοριτσιού

Μέθοδοι διάγνωσης ινοαδενώματος

Για τη διάγνωση των ινοαδενωμάτων αλλά και άλλων όγκων του μαστού στην παιδική και την εφηβική ηλικία το υπερηχογράφημα αποτελεί την εξέταση εκλογής (gold standard). Το υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται ευρέος σε αυτή την ηλικία κυρίως για δύο λόγους: πρώτον λόγω της μεγαλύτερης ασφάλειας για τους νεαρούς ασθενείς και αποφυγής της ακτινοβολίας που εκπέμπεται κατά την μαστογραφία και δεύτερον λόγω της μεγαλύτερης ευαισθησίας που έχει κατά την εξέταση του πυκνού αδενικού και ινώδους στοιχείου, το οποίο κυριαρχεί στο νεαρό μαστό. Αξίζει να σημειωθεί ό,τι η μαστογραφία ενδείκνυται πολύ σπάνια και σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, όπως σε περίπτωση ύπαρξης μικροαποτιτανώσεων σε μεγαλύτερης ηλικίας νεαρά άτομα, καθώς και σε άτομα με σημαντικά βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό(1,6,7). Η τυπική εικόνα ενός αδενώματος στο υπερηχογράφημα μαστού είναι μία σαφώς περιγεγραμμένη, στρογγυλή, ωοειδής ή πολυλοβωτή υποηχογενής μάζα, η οποία μπορεί να φέρει λεπτά μικροδιαφραγμάτια καθώς και ακουστική σκιά. Κατά το έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler οι μάζες αυτές φαίνεται να μην έχουν αγγείωση ή αν υπάρχει είναι συνήθως κεντρική(5). Σε ότι αφορά στις υπόλοιπες απεικονιστικές μεθόδους η αξονική τομογραφία δεν χρησιμοποιείται για την διάγνωση του ινοαδενώματος, σε αντίθεση με την μαγνητική τομογραφία που αποφαίνεται πολύ χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση του ινοαδενώματος και σε περιπτώσεις που οι μάζες του μαστού διηθούν ή συμπλησιάζουν εν τω βάθει ιστούς και δομές του θωρακικού τοιχώματος, όπως οι αγγειακές δυσπλασίες(5,7). Επίσης αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι σε πολλές περιπτώσεις για μια πιο έγκυρη διάγνωση απαιτείται η διενέργεια βιοψίας δια λεπτής βελόνης (FNA) ή Core biopsy, παρά τις διάφορες αντικρουόμενες απόψεις που υπάρχουν στην διεθνή βιβλιογραφία για την διενέργεια αυτών κατά την φάση ανάπτυξης του μαστού, η οποία σημειώνεται κατά την παιδική και εφηβική ηλικία(6).

Διαφορική διάγνωση

Όταν η μεγίστη διάμετρος ενός ινοαδενώματος ξεπερνά τα 5cm τότε πρόκειται για ένα γιγάντιο ινοαδένωμα. Τα γιγάντια ινοαδενώματα αποτελούν το 4% όλων των ινοαδενωμάτων και χαρακτηρίζονται από ταχεία αύξηση του μεγέθους τους. Χαρακτηριστικό είναι ότι το μέγεθός τους μπορεί και να διπλασιαστεί μέσα σε μόλις 3 έως 6 μήνες. Ο Stehr και οι συνεργάτες από την παιδοχειρουργική κλινική του Μονάχου παρουσίασαν το 2004 ένα ιδιαίτερα ενδιαφέρον περιστατικό ενός 11χρονου κοριτσιού με ένα γιγάντιο ινοαδένωμα, το οποίο εμφανίστηκε αιφνιδίως και το μέγεθός του αυξήθηκε μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα(2,8). Τα γιγάντια αδενώματα θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν από το φυλλοειδή όγκο (phyllodes tumor), ο οποίος μπορεί να είναι κακοήθης όγκος και η θεραπευτική του προσέγγιση είναι διαφορετική. Ο όγκος αυτός αποτελεί το 0.3%- 0,9% των όγκων του μαστού και είναι συχνότερος σε μεγαλύτερης ηλικίας γυναίκες (40 έως 50 ετών). Δυστυχώς η διαφορική διάγνωση με την χρήση μόνο των υπερήχων, της μαστογραφίας και της κλινικής εξέτασης δεν είναι εφικτή. Μπορεί να βοηθήσουν η βιοψία δια λεπτής βελόνης (FNA), ή η core- needle biopsy, τεχνικές οι οποίες όμως έχουν μικρή αρνητική προγνωστική αξία, οπότε στις περισσότερες περιπτώσεις τη λύση δίνει η χειρουργική εξαίρεση του όγκου και η ιστολογική μελέτη αυτού(3,9,12).

Εικόνα 2: Χειρουργικό παρασκεύασμα του ινοαδενώματος

057 Θεραπεία

Εικόνα 3: Το νεόπλασμα έχει διφασικό πρότυπο ανάπτυξης αποτελούμενο τόσο από στρωματικό όσο και από επιθηλιακό στοιχείο (μικρή μεγέθυνση).

Σε ότι αφορά στη θεραπεία των ινοαδενωμάτων, αλλά και κάθε όγκου του μαστού στην παιδική και εφηβική ηλικία, δεν υπάρχει ακόμα κάποιο πρωτόκολλο παρακολούθησης των ασθενών ή άμεσης χειρουργικής επέμβασης, όπως οι κατευθυντήριες οδηγίες που υπάρχουν για την διαχείριση των όγκων του μαστού στους ενηλίκους. Συχνότερα επιλέγεται η χειρουργική εξαίρεση του όγκου και τα χειρουργικά παρασκευάσματα αποστέλλονται για παθολογοανατομική μελέτη. Όσο μικρότερη είναι η χειρουργική τομή τόσο καλύτερα τα κοσμητικά αποτελέσματα για τη νεαρά έφηβο. Το ινοαδένωμα, όπως προαναφέρθηκε, αυξάνεται απωθώντας το μαζικό αδένα και η εκπυρήνισή του δεν απαιτεί τις περισσότερες φορές ειδικούς χειρισμούς από πλαστικό χειρουργό. Πολλές φορές όμως λόγω του μεγάλου μεγέθους του όγκου αλλά και της θέσης αυτού, όπως στις περιπτώσεις φυλλοειδούς όγκου, όπου απαιτείται και η εκτομή της περιβάλουσας κάψας, είναι δύσκολο να πετύχουμε ένα καλό αποτέλεσμα και ίσως να χρειαστεί κάποια πλαστική επέμβαση σε δεύτερο στάδιο(10,11).

Περιγραφή περιπτώσεων ασθενών

Παρουσιάζουμε τις περιπτώσεις δύο ασθενών, κοριτσιών της προεφηβικής ηλικίας, που προσήλθαν στα εξωτερικά ιατρεία της κλινικής μαστού του νοσοκομείου μας, τον Ιανουάριο και τον Μάιο αυτού του έτους. Το πρώτο περιστατικό αφορά στην περίπτωση ενός δωδεκάχρονου κοριτσιού, το οποίο προσήλθε λόγω μίας ασύμμετρης διόγκωσης του αριστερού μαστού, από δεκαημέρου, χωρίς συνοδό απώλεια βάρους, πυρετό ή άλλα συνοδά συμπτώματα. Στο ατομικό ιστορικό το κορίτσι δεν ανέφερε κάποιο επεισόδιο πρόσφατου τραυματισμού ή λοίμωξης, δεν ελάμβανε φάρμακα και ο έμμηνος κύκλος της ήταν φυσιολογικός (σημειούμενη εμμηναρχή προ 2 μηνών). Στο οικογενειακό της ιστορικό αναφέρθηκε ότι η μητέρα της είχε νοσήσει πρόσφατα από καρκίνο του μαστού, γεγονός το οποίο αποτέλεσε την αιτία προσέλευσης του κοριτσιού στα εξωτερικά ιατρεία της κλινικής μας. (Εικόνες 1,2) Κατά την κλινική εξέταση ανευρέθηκε μία ψηλαφητή, ανώδυνη, σκληρή, με σαφή όρια μάζα, μεγίστης διαμέτρου περίπου 2,5 εκατοστών στο άνω έξω τεταρτημόριο του αριστερού μαστού. Η υπόλοιπη κλινική εξέταση της ασθενούς δεν ανέδειξε άλλα παθολογικά ευρήματα. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος ανέδειξε μια στρογγυλή, πολυλοβωτή, υποηχογενή μάζα, διαστάσεων 2,5x2,3 εκατοστά στο άνω έξω ημιμόριο του αριστερού μαστού, χωρίς συμμετοχή της περιτονίας των υποκείμενων μυών. Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε FNA βιοψία του όγκου και η κυτταρολογική εξέταση ανέδειξε κύτταρα συμβατά με ινοαδένωμα. Λόγω της ραγδαίας αύξησης μεγέθους του όγκου και του οικογενειακού ιστορικού του κοριτσιού αποφασίστηκε η εκτομή του όγκου με γενική νάρκωση. Πραγματοποιήθηκε μία περιθηλαία τομή στο άνω έξω τμήμα της αριστερής θηλής και εκπυρήνιση του όγκου. Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή. Όσον αφορά την ιστολογική εξέταση του όγκου, κατά τις διατομές είχε όψη συμπαγή, σύσταση σκληροελαστική και χροιά λευκόφαιη. Κατά τη μικροσκοπική εξέταση το νεόπλασμα είχε διφασικό πρότυπο ανάπτυξης αποτελούμενο από στρωματικό και επιθηλιακό στοιχείο με περισωληνώδες (pericanalicular) πρότυπο ανάπτυξης. Παρατηρήθηκαν δομές “δίκην φύλλων”. Η κυτταροβρίθεια κυμαινόταν από μικρού έως μετρίου βαθμού χωρίς την παρουσία ατυπίας. Μιτωτική δραστηριότητα, υπερπλασία του τύπου της γυναικομαστίας ή νέκρωση δεν παρατηρήθηκαν. Στην διαφορική διάγνωση δεδομένης και της ηλικίας της ασθενούς συμπεριλήφθηκαν οι εξής οντότητες: α) το ινοαδένωμα β) το νεανικό ινοαδένωμα γ) ο καλοήθης φυλλοειδής όγκος Το αρχιτεκτονικό πρότυπο ανάπτυξης (περισωληνώδες), η σχετικά μικρή κυτταροβρίθεια, η απουσία υπερπλασίας του τύπου της γυναικομαστίας, ατυπίας ή μιτώσεων μας οδήγησαν να ταξινομήσουμε το νεόπλασμα ως ινοαδένωμα του μαστού. (Εικόνα 3)

Ινοαδένωμα μαστού σε κορίτσια της προεφηβικής ηλικίας

058 Το δεύτερο περιστατικό αφορά την περίπτωση ενός 16χρονου κοριτσιού, το οποίο προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία στα πλαίσια ετήσιας παρακολούθησης, λόγω ιστορικού χειρουργηθέντος γιγαντιαίου ινοαδενώματος του κάτω έξω ημιμορίου του αριστερού μαστού προ τετραετίας, σε ηλικία 12 ετών. Το πόρισμα της ιστολογικής εξέτασης, που προσκόμισε η ασθενής μαζί της, περιέγραφε έναν όγκο στρογγυλό, σαφώς περιγεγραμμένο, διαστάσεων 13x9x3,5 εκατοστών και βάρους 400 γραμμαρίων, ο οποίος είχε ταυτοποιηθεί με γιγάντιο ινοαδένωμα νεανικού τύπου. Τόσο η παρούσα κλινική όσο και η υπερηχογραφική εξέταση δεν ανέδειξαν κάποιο έτερο παθολογικό εύρημα και η ανάπτυξη των δύο μαστών ήταν φυσιολογική. Η χειρουργική προσπέλαση, όπως φάνηκε από την χειρουργική ουλή, ήταν πολύ διαφορετική από αυτή που ακολουθήθηκε στην πρώτη ασθενή. Πραγματοποιήθηκε μία λοξή τομή στο κάτω έξω τεταρτημόριο του αριστερού μαστού, το αισθητικό αποτέλεσμα της οποίας είναι αρκετά ικανοποιητικό και δεν κρίθηκε αναγκαία η πλαστική επέμβαση σε δεύτερο στάδιο.

Βιβλιογραφία

1.Kennedy R, Boughey J, Management of pediatric and adolescent breast masses, Semin Plast Surg 2013;27:19-22 2.Arnold G. Coran, N. Scott Adzick, Thomas M. Krummel, Jean-Martin Laderge, Robert C. Shamberger, Anthony A. Caldamone editors, Pediatric Surgery, 7th Edition, Elsevier, Vol 2, 2012, p774-775 3.Ashcraft KW, Holcomb GW, Murphy PJ editors, Pediatric Surgery, 4th Edition, Elsevier, 2005, p1080-87 4.Santen RJ, Benign Breast Disease in Women, In: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Koch C, McLachlan R, New M, Rebar R, Singer F, Vinik A, Weickert MO, editors. Endotext [Internert]. South Dartmouth (MA): mD Text com, Inc; 2000-2014 Feb 22.

5.Bock K, Duda VF, Hadji P, Ramaswamy A, Schulz- Wendtland R, Klose KJ, Wagner U, Pathologic breast conditions in childhood and adolescence: evaluation by sonographic diagnosis. J Ultrasound Med 2005;24:1347-1354 6.Chung EM, Cube R, Hall GJ, Gonzalez C, Stocker JT, Glassman LM, From the archives of the AFIP: breast masses in children and adolescents: radiologic- pathologic correlation, Radiographics, 2009 May-Jun;29(3):907-31 7. Garcia CJ, Espinoza A, Dinamarca V, Navarro O, Daneman A, Garcia H, Cattani A, Breast US in children and adolescents, Radiographics. 2000 Nov-Dec;20(6):1605-12 8.Stehr KG, Lebeau A, Stehr M, Grantzow R, Fibroadenoma of the breast in an 11-year-old girl, Eur J Pediatr Surg, 2004 Feb;14(1):56-9 9. Sosin M, Pulcrano M, Feldman ED, Patel KM, Nahabedian MY, Weissler JM, Rodriguez ED, Giant juvenile fibroadenoa: a systematic review with diagnostic and treatment recommendations, Gland Surg. 2015 Aug;4(4):312-21 10.Kaneda HK, Mack J,Kasales CJ, Schetter S, Pediatric and adolescent breast masses: a review of pathophysiology, imaging, diagnosis and treatment. Am J Roentgenol 2013;200:W204-W212 11.Knell J, Koning J, Grabowski J, Analysis of surgically excised breast masses in 119 pediatric patients, Pediatr Surg Int 2015, DOI 10.1007/s00383-015-3818-5 12.McGrath MH. Benign tumors of the teenage breast, Plast Reconstr Surg 2000;105: 218-222

059

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

060

Σιδηροπενική αναιμία και ηωσινοφιλία λόγω εκτεταμένης φθειρίασης του τριχωτού της κεφαλής

Aλληλογραφία Χρυσούλα Φιλίππα Στιβανάκη Τ. 6982940576 e-mail: s.chrissa@hotmail. com,

Στιβανάκη Χρυσούλα, Παταβούκας Γεώργιος, Ταχλιαμπούρης Νικήτας

Περίληψη

Εισαγωγή: Η φθειρίαση είναι μια από τις πιο συχνές παρασιτώσεις της παιδικής ηλικίας. Στην κτηνιατρική βιβλιογραφία υπάρχει μικρός αριθμός περιστατικών με σοβαρή σιδηροπενική αναιμία Στην ιατρική βιβλιογραφία οι περιπτώσεις αυτές είναι σπάνιες. Μέθοδος - Αποτέλεσμα: Περιγράφεται η περίπτωση εντεκάχρονου κοριτσιού με φθειρίαση του τριχωτού της κεφαλής της οποίας ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε σοβαρή σιδηροπενική αναιμία και ηωσινοφιλία στο περιφερικό αίμα. Το παιδί βελτιώθηκε κλινικά και εργαστηριακά μετά από την αφαίρεση των φθειρών από το τριχωτό της κεφαλής και λαμβάνοντας σίδηρο από το στόμα. Συμπεράσματα: Η ανθρώπινη φθείρα του τριχωτού της κεφαλής ( Pediculus humanus capitis) τρέφεται με το αίμα του ξενιστή, οπότε η σιδηροπενική αναιμία μπορεί και να είναι αποτέλεσμα φθειρίασης. Λέξεις κλειδιά: φθειρίαση, σιδηροπενική αναιμία, ηωσινοφιλία

Στιβανάκη Χρυσούλα Αγροτική ιατρός - Γενικό Νοσοκομείο-Κρατικό Θεραπευτήριο Λέρου Παταβούκας Γεώργιος Αγροτικός ιατρός - Γενικό ΝοσοκομείοΚρατικό Θεραπευτήριο Λέρου Ταχλιαμπούρης Νικήτας Διευθυντής παιδιατρικής Γενικό ΝοσοκομείοΚρατικό Θεραπευτήριο Λέρου

CASE REPORT

061 Correspondence Ioannis L. Misitzis Τ. +302106479312 e-mail: imissitzis@gmail. com t.adelais@gmail.com

Iron deficiency anemia and eosinophilia due to extend pediculosis capitis Stivanaki Chrisoula, Patavoukas Georgios, Tachliampouris Nikitas

Abstract

Backround: Pediculosis is one of the most common parasitoses in children. A limited number of reports of severe iron deficiency anemia have appeared in the veterinary literature but the reports of humans with severe anemia due to lice infection are very rare in the medical literature.

Methods - conclusion: We report an 11 years old girl diagnosed with pediculosis whose clinical presentation and laboratory tests revealed severe iron deficiency anemia and eosinophilia. Her symptoms and her laboratory tests were improved after removing the lice from her scalp and providing an oral substance of iron.

Conclusion: The louse (Pediculus humanus capitis) survives from a blood meal from its host so iron deficiency anemia is a possibility. Κey words: pediculosis, iron deficiency anemia, eosinophilia

Εισαγωγή

Η φθειρίαση του τριχωτού της κεφαλής είναι από τις πιο συχνές παρασιτώσεις στα παιδιά. Το υπεύθυνο παράσιτο είναι η ψείρα του τριχωτού της κεφαλής (Pediculus humanus capitis) που συνήθως προκαλεί μόνο κνησμό. To παράσιτο τρέφεται και επιβιώνει από το αίμα του ξενιστή, συνεπώς στις περιπτώσεις φθειρίασης η σιδηροπενική αναιμία αποτελεί μια πιθανότητα. Στην κτηνιατρική βιβλιογραφία αναφέρονται αρκετές περιπτώσεις αναιμίας από φθειρίαση στα ζώα, ενώ στους ανθρώπους οι περιπτώσεις αυτές είναι ελάχιστες. Παρουσιάζεται η περίπτωση κοριτσιού 11 χρονών με εκτεταμένη φθειρίαση του τριχωτού της κεφαλής και με σοβαρή σιδηροπενική αναιμία καθώς και ηωσινοφιλία.

Παρουσίαση περιστατικού

Stivanaki Chrisoula General NHS Hospital of Leros Patavoukas Georgios General NHS Hospital of Leros Tachliampouris Nikitas General NHS Hospital of Leros

Κορίτσι 11 χρονών υγιών γονέων χωρίς συγγένεια μεταξύ τους και με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό προσήλθε στο παιδιατρικό εξωτερικό ιατρείο προς διερεύνηση σοβαρής αναιμίας. Η αναιμία είχε διαγνωστεί από εργαστηριακό έλεγχο που έγινε σε εξωτερικό μικροβιολογικό εργαστήριο μετά από προτροπή της παιδαγωγού του σχολείου. Τον τελευταίο μήνα το κορίτσι παρουσίαζε αίσθημα κόπωσης, ζάλης και υπνηλίας τα οποία έγιναν αντιληπτά από τη δασκάλα, ενώ ταυτόχρονα το παιδί απουσίαζε συχνά από το σχολείο και αδιαφορούσε για τα μαθήματα. Από την κλινική εξέταση το παιδί παρουσίαζε εμφανώς κακή υγιεινή δέρματος και τριχωτού κεφαλής (αχτένιστα μαλλιά) με παρουσία άφθονων φθειρών και δύσοσμου οροπυώδους εκκρίματος από επιμολυσμένες εκδορές και ωχρότητα δέρματος και βλεννογόνων. Είχε βάρος 29kg, ύψος 140cm και ήταν το τρίτο από τα τέσσερα παιδιά της οικογένειας. Παρουσίαζε δεκατική πυρετική κίνηση (37,2οC) και φλεβοκομβική ταχυκαρδία (115/min). Είχε επίσης διογκωμένους οπισθοωτιαίους λεμφαδένες αμφοτερόπλευρα καθώς και ινιακούς (ευκίνητοι, ανώδυνοι, μεγέθους περίπου 0,5cm). Από τη κλινική εξέταση των υπόλοιπων συστημάτων δεν παρουσίαζε άλλα παθολογικά ευρήματα. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε στη γενική εξέταση αίματος σοβαρή υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία (Hct: 19,2%, Hgb: 6,3g/dl ΜCV: 62,9, MCH: 16,8), ηωσινοφιλία

Φθειρίαση και Σιδηροπενική αναιμία

062 (18%) και θρομβοκυττάρωση (1257 K/L) και στον πλήρη βιοχημικό έλεγχο Σίδηρο: 11 μg/dl, Φερριτίνη: 0,84ng/mL, άμεση coombs αρνητική και Τ.Κ.Ε. 18mm/1h. Aπό τον απεικονιστικό έλεγχο δεν διαπιστώθηκαν παθολογικά ευρήματα. Το παιδί νοσηλεύτηκε στην παιδιατρική κλινική όπου έγινε περιποίηση του τριχωτού της κεφαλής και αφαίρεση των φθειρών (λούσιμο, ξύρισμα). Έλαβε ενυδάτωση με ορό 1+4 (NaCl 0,9% + D 5%) 1l/24ωρα και τέθηκε σε αγωγή με ενδοφλέβια κεφουροξίμη καθώς και σίδηρο p.o. (filicine, ferum hausman). Επιπλέον γινόταν καθημερινά περιποίηση της κεφαλής με flixotide cream. Η νοσηλεία διήρκησε 13 μέρες και το παιδί εξήλθε σαφώς βελτιωμένο κλινικά και εργαστηριακά, με Hct: 27% κατά την έξοδο του από την παιδιατρική κλινική και Hct: 37% στην τελευταία εξέταση (02-09).

Συζήτηση

Η φθειρίαση χρονολογείται από τα αρχαία χρόνια και είναι υπαρκτή ακόμα και σήμερα. Υπάρχουν τρία είδη φθειρών. Η Pediculus humanus capitis που ευθύνεται για τη φθειρίαση της κεφαλής, η Pediculus humanus corporis, υπεύθυνη για τη φθειρίαση σώματος και η Phthiris pubis που προκαλεί φθειρίαση του εφηβαίου. Η φθειρίαση της κεφαλής μεταδίδεται όταν υπάρχει επαφή με μολυσμένο άτομο. Κυρίαρχο σύμπτωμα αποτελεί ο κνησμός. Η φθειρίαση κεφαλής μπορεί να παραμένει ασυμπτωματική ακόμα και για 6 εβδομάδες, αν είναι η πρώτη επαφή του ασθενή με το παράσιτο. Αν και η ποσότητα του αίματος που καταναλώνει το παράσιτο για να τραφεί είναι εξαιρετικά μικρή, ένα για μεγάλο χρονικό διάστημα βαριά μολυσμένο άτομο μπορεί να εμφανίσει σιδηροπενική αναιμία. Για αυτό και σε περίπτωση σιδηροπενικής αναιμίας η παρασίτωση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση. Η σιδηροπενική αναιμία προκύπτει όταν οι αποθήκες σιδήρου του οργανισμού είναι τόσο χαμηλές ώστε να μην μπορούν να υποστηρίξουν την παραγωγή ερυθροκυττάρων. Οι κυριότερες αιτίες της σιδηροπενικής αναιμίας είναι η ανεπαρκής πρόσληψη σιδήρου από τις τροφές, η ανεπαρκής απορρόφηση του σιδήρου από τον οργανισμό (κοιλιοκάκη, Ι.Φ.Ε.Ν), η αιμορραγία ή απώλεια σιδήρου από τα ούρα. Στα κύρια συμπτώματα της σιδηροπενικής αναιμίας περιλαμβάνονται: εύκολη κόπωση, μυϊκές κράμπες, μαθησιακές δυσκολίες, δυσανεξία στο κρύο, μειωμένη αντοχή σε λοιμώξεις, διαταραχές συγκέντρωσης, δυσκαταποσία σε στερεές τροφές, κ.α. Η παρουσία ηωσινοφιλίας στο περιφερικό αίμα απαιτεί ενδελεχή διερεύνηση και μπορεί να κυμαίνεται από ήπια αυτοπεριοριζόμενη μέχρι σοβαρή διαταραχή. Οι συνήθεις αιτιολογικοί παράγοντες είναι οι παρασιτικές λοιμώξεις, η ατοπία και η υπερευαισθησία σε φάρμακα (αντιεπιληπτικά, αντιβιοτικά), ενώ πιο σπάνια η παρουσία κακοήθειας του Τ λεμφικού ιστού. Οι πιθανές αιτίες έχουν σχέση με την ηλικία, την καταγωγή και τον τόπο διαμονής. Παγκοσμίως, ο συνηθέστερος αιτιολογικός παράγοντας είναι οι παρασιτικές λοιμώξεις, κυρίως στις αναπτυσσόμενες χώρες. Στις δυτικές κοινωνίες κυριαρχεί η ατοπία. Κατά την εξέταση ενός παιδιού με ηωσινοφιλία πρέπει να διερευνείται ο βαθμός της ηωσινοφιλίας , η κλινική προβολή και η διερεύνηση συνύπαρξης ηωσινοφιλίας ιστών. Απαραίτητα λοιπόν είναι: η λήψη λεπτομερούς ιστορικού προς αναζήτηση ατοπίας, η επισκόπηση για παρασιτικές δερματικές βλάβες, η ανεύρεση συμπτωμάτων από το γαστρεντερικό σύστημα, τυχόν ταξίδια σε περιοχές επιδημικές παρασιτικών λοιμώξεων, χρήση φαρμάκων ή παρουσία συστηματικών κλινικών εκδηλώσεων (π.χ. επί εδάφους ανοσολογικής διαταραχής ή κακοήθειας). Το άσθμα, η αλλεργική ρινίτιδα, το έκζεμα, οι ηωσινοφιλικές γαστρεντεροπάθειες και οι ανοσοανεπάρκειες συνήθως παρουσιάζουν ήπια ηωσινοφιλία ενώ σε αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση, παρασιτικές λοιμώξεις, νεοπλάσματα και φαρμακευτική υπερευαισθησία εκδηλώνεται μέτρια ή σοβαρή ηωσινοφιλία. Στη περίπτωση που μελετάμε το 11χρονο κορίτσι προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία της παιδιατρικής έχοντας πραγματοποιήσει ήδη εργαστηριακό έλεγχο (γενική αίματος) σε εξωτερικό μικροβιολογικό κέντρο μετά από παρότρυνση της δασκάλας του. Παρατηρώντας τη γενική αίματος και προτού γίνει η κλινική εξέταση του παιδιού, ο συνδυασμός σιδηροπενικής αναιμίας και ηωσινοφιλίας στο περιφερικό αίμα έθεσε πολύ υψηλά την υποψία κακοήθειας του λεμφικού ιστού. Κατά την κλινική εξέταση έγινε αποκάλυψη του τριχωτού της κεφαλή του παιδιού, το

Εικόνα 2: Εκτεταμένη φθειρίαση τριχωτού κεφαλής στο 11 χρονο κορίτσι

063 οποίο ήταν καλυμμένο με μαντίλι και η σοβαρή παρασιτική λοίμωξη (φθειρίαση) μπήκε πρώτη στη διαφορική διάγνωση του περιστατικού. Από το οικογενειακό ιστορικό, το κορίτσι κατάγεται από εξαμελή οικογένεια, ελληνικής καταγωγής με χαμηλό οικονομικό και μορφωτικό επίπεδο (απόφοιτοι δημοτικού σχολείου). Η περίπτωση θεωρήθηκε αμέλεια από τους γονείς σε βάρος του παιδιού και ειδοποιήθηκε η κοινωνική υπηρεσία. Με το συγκεκριμένο περιστατικό αναδεικνύεται για ακόμα μία φορά η σημασία της επισκόπησης και της κλινικής εξέτασης του ασθενούς .

Εικόνα 1: Γενική αίματος κατά την πρώτη επίσκεψη στα τακτικά ιατρεία παιδιατρικής

Βιβλιογραφία

1. David A. Guss,Mark Koenig, Edward M. Castillo, Severe Iron Deficiency Anemia and Lice Infestation, J Emerg Med. 2011;41(4):362-365 2.Jennifer Janus, Sarah K. Moerschel, Evaluation of Anemia in Children, Am Fam Physician.

2010 Jun 15;81(12):1462-1471 3.Kyung- Chul Yoon, Man- Seong Seo, Mechanical treatment of Phthiriasis Palpebrarum, Korean J Opthalmol Vol 17:71-73,2003 4. Rothenberg ME. Eosinophilia.N Engl J Med. 1998 May 28;338(22):1592-600 5. Wagelie-Steffen A, Aceves SS. Eosinophilic disorders in children. Curr Allergy Asthma Rep. 2006 Nov;6(6):475-82.

6. Guidelines for the diagonosis and treatment of pediculosis capitis (head lice) in children and adults 2013, University of Texas at Austin School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program 7. Matthew W. Short, Jason E. Domagalski, Iron Deficiency Anemia: Evaluation and Management, Am Fam Physician. 2013 Jan 15;87(2):98-104.

Ευχαριστίες

Ευχαριστούμε την επιμελήτρια Νεφρολογίας κ. Γεωργία Ορφανάκη για την πολύτιμη βοήθεια της στην διερεύνηση του περιστατικού καθώς και για τις συμβουλές της κατά τη διάρκεια της συγγραφής της εργασίας.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

064

Διαλείπον άλγος αριστερού άνω άκρου σε κορίτσι 10 ετών: μια απρόσμενη αιτία

Aλληλογραφία Μαρία Γώγου Δημητρίου Νίκα 44, 60100, Κατερίνη e-mail: mariaangogou@ gmail.com

Μαρία Γώγου, Μάρθα Σπηλιώτη, Δέσποινα Τράμμα, Ευφημία Παπαδοπούλου-Αλατάκη, Αθανάσιος Ευαγγελίου

Περίληψη

Κορίτσι ηλικίας 10 ετών προσκομίστηκε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών λόγω διαλείποντος άλγους στην αριστερή πηχεοκαρπική άρθρωση και στις μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις της αριστερής άκρας χειρός χρονολογούμενου από μηνός και χωρίς άλλα συνοδά συμπτώματα. Κατά την κλινική εξέταση του παιδιού διαπιστώθηκαν ήπιες διαταραχές της αισθητικότητας και ελαττωμένη μυϊκή ισχύς στο αριστερό άνω άκρο χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα. Διενεργήθηκε MRI εγκεφάλου και σπονδυλικής στήλης, η οποία έθεσε την διάγνωση θωρακικής συριγγομυελίας. Ακολουθεί σύντομη παρουσίαση των χαρακτηριστικών της οντότητας αυτής στην παιδική ηλικία. Λέξεις κλειδιά: συριγγομυελία, παιδιά, διαλείπον άλγος, νευρολογική εξέταση

Μαρία Γώγου Δέσποινα Τράμμα Ευφημία ΠαπαδοπούλουΑλατάκη Αθανάσιος Ευαγγελίου Δ’ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Γ.Ν.Θ. Παπαγεωργίου Μάρθα Σπηλιώτη Α’ Νευρολογική Κλινική Α.Π.Θ., Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ

CASE REPORT

065 Correspondence Maria Gogou Dimitriou Nika 44, 60100, Katerini, Greece e-mail: mariaangogou@ gmail.com

Intermittent left upper limb pain in a 10-year-old girl: an unexpected cause Maria Gogou, Martha Spilioti, Despoina Tramma, Efimia Papadopoulou-Alataki, Athanasios Evangeliou

Abstract

A 10-year-old girl was admitted to the Emergency Department due to an 1-month history of intermittent pain located in the left radiocarpal joint, as well as in the interphalangeal joints of the left hand without any additional symptoms. Clinical examination revealed mild sensory deficits and diminished muscle strength of the left upper limb without any other pathologic findings. An MRI scan of the brain and spinal cord was performed, which confirmed a diagnosis of thoracic syringomyelia. We briefly discuss specific traits of this disorder in childhood.

Key words: syringomyelia, children, intermittent pain, neurologic examination

Εισαγωγή

Οι παθήσεις της σπονδυλικής στήλης στην παιδική ηλικία αποτελούν διαγνωστική πρόκληση για τους κλινικούς ιατρούς, καθώς στην πλειονότητα των περιπτώσεων συνοδεύονται από μη ειδικά σημεία και συμπτώματα. Το φαινόμενο αυτό είναι πιο έντονο στις μικρότερες ηλικίες με αποτέλεσμα τη συχνή καθυστέρηση στη διάγνωση1.

Παρουσίαση περιστατικού

Maria Gogou Despoina Tramma Efimia PapadopoulouAlataki Athanasios Evangeliou 4th Department of Pediatrics, School of Medicine, Aristotle University of Thessaloniki, General Hospital Papageorgiou Martha Spilioti 1st Department of Neurology, Aristotle University of Thessaloniki, University General Hospital AHEPA

Κορίτσι ηλικίας 10 ετών προσκομίστηκε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών λόγω άλγους χρονολογούμενου από μηνός στην αριστερή πηχεοκαρπική άρθρωση, καθώς και στις μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις της αριστερής άκρας χειρός. Το άλγος είχε διαλείποντα χαρακτήρα, δεν συνοδευόταν από άλλα συμπτώματα, δεν αφύπνιζε το παιδί και υποχωρούσε με την χορήγηση κοινών αναλγητικών. Κατά την κλινική εξέταση δεν διαπιστώθηκαν σημεία φλεγμονής, ενώ το εύρος των παθητικών κινήσεων της αριστερής άκρας χειρός ήταν πλήρες. Ωστόσο, η εξέταση των μεμονωμένων αρθρώσεων συνοδευόταν από δυσφορία του παιδιού. Παρόλο που δεν υπήρχαν εμφανή νευρολογικά σημεία, κατά τη νευρολογική εξέταση του παιδιού διαπιστώθηκαν ήπιες διαταραχές αισθητικότητας (υπεραισθησία) στην εκτατική επιφάνεια του αριστερού αντιβραχίου και στο ύψος των Θ4-Θ5 θωρακικών σπονδύλων, καθώς και ηπίως ελαττωμένη μυϊκή ισχύς της αριστερής άκρας χειρός. Τα υπόλοιπα ευρήματα της κλινικής εξέτασης ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Οι σωματομετρικές παράμετροι ήταν φυσιολογικές για την ηλικία και το φύλο. Το κορίτσι ήταν το πρώτο παιδί δύο φαινοτυπικά υγιών γονέων και το ατομικό του ιστορικό δεν παρουσίαζε αξιόλογα ευρήματα, πλην της ύπαρξης διαλείποντος ψαλιδισμού των κάτω άκρων κατά την βρεφική ηλικία και πρωτοπαθούς νυχτερινής ενούρησης έως και την πρώτη παιδική ηλικία. Και τα δύο αυτά φαινόμενα υποχώρησαν αυτόματα. Ο συνήθης εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίματος, βιοχημικές εξετάσεις, έλεγχος πήξης) και η απλή ακτινογραφία της αριστερής άκρας χειρός ήταν φυσιολογικά. Ο νευροφυσιολογικός έλεγχος (ταχύτητα αγωγιμότητας) δεν είχε στοιχεία πολυνευροπάθειας, ριζιτικής ή παγιδευτικής βλάβης του αριστερού μέσου και ωλενίου νεύρου. Λόγω της αμβληχρής νευρολογικής σημειολογίας διενεργήθηκε MRI εγκεφάλου και σπονδυλικής στήλης, η οποία ανέδειξε την παρουσία κύστης εκτεινόμενης από το επίπεδο του Α8 (αυχενικού) έως το επίπεδο του Θ9 (θωρακικού) σπονδύλου, θέτοντας έτσι την διάγνωση της συριγγομυελίας. (Εικόνα 1) Η χορήγηση σκιαγραφικού απέκλεισε την διάγνωση κάποιου πιθανού κυστικού νεοπλάσματος

Διαλείπον άλγος αριστερού άνω άκρου σε κορίτσι 10 ετών

066 της περιοχής. Το παιδί εκτιμήθηκε από νευροχειρουργό, ο οποίος συνέστησε συντηρητική αντιμετώπιση και μετά από ήπια βελτίωση της συμπτωματολογίας έλαβε εξιτήριο με την οδηγία για τακτική εκτίμηση από παιδονευρολόγο.

Συζήτηση

Ως συριγγομυελία ορίζεται η συγγενής δυσπλασία που περιλαμβάνει την ανάπτυξη κοιλότητας εντός του νωτιαίου μυελού με ποικίλο σχήμα, εύρος, έκταση και θέση. Η κοιλότητα δεν συμπίπτει με τον κεντρικό σωλήνα του νωτιαίου μυελού αλλά ενίοτε είναι δυνατό να επικοινωνεί με αυτόν. Η εσωτερική της επιφάνεια δεν επαλείφεται με επενδυματικά κύτταρα αλλά με ινώδη αστροκύτταρα και γεμιστοκύτταρα(1). Η εκτιμώμενη συχνότητά της στον γενικό πληθυσμό υπολογίζεται σε 8 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα. Μπορεί να είναι είτε επίκτητη (επιπλοκή τραύματος, μηνιγγίτιδας, αιμορραγίας, όγκου, αραχνοειδίτιδας) ή συγγενής. Στην δεύτερη περίπτωση ενδέχεται να συνυπάρχει και με άλλες συγγενείς ανωμαλίες (σύνδρομο Arnold-Chiari, αιμαγγειώματα παρεγκεφαλίδας-προμήκους). Ο υποκείμενος παθογενετικός μηχανισμός περιλαμβάνει διαταραχή στην φυσιολογική ροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, η οποία μπορεί να προέρχεται είτε από παθολογική διάταση του κεντρικού σωλήνα του νωτιαίου μυελού (συγγενής μορφή) είτε από απόφραξη της οδού παροχέτευσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (επίκτητη μορφή)(2,3). Επιπλέον, σε ορισμένους πληθυσμούς η συριγγομυελία έχει συσχετιστεί με πολυμορφισμούς στο γονίδιο του υποδοχέα της βιταμίνης D, καθώς και σε γονίδια υπεύθυνα για την σύνθεση κολλαγόνου(4,5). Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι συνήθως ήπιες και μη ειδικές και οι συχνότερες από αυτές περιλαμβάνουν αιμωδίες των άκρων, αισθητικά και κινητικά ελλείμματα και κεφαλαλγίες. Ωστόσο, ο ακριβής βαθμός συμμετοχής της κύστης στην πρόκληση των παραπάνω συμπτωμάτων συχνά αμφισβητείται(6). Παράλληλα, έχουν περιγραφεί και άτυπες περιπτώσεις. Ειδικότερα, συριγγομυελία έχει διαγνωστεί σε έφηβη με παροξυσμικό νευροπαθητικό πόνο, ενώ συρίγγια στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης έχουν περιγραφεί σε παιδιά με σύνδρομο Horner ως μόνη εκδήλωση(7,8). Επιπλέον, η συριγγομυελία απαντάται αρκετά συχνά σε περιπτώσεις παιδιών με διαταραχές της ούρησης χωρίς άλλα ευρήματα από το Κ.Ν.Σ., ενώ είναι εξίσου ενδιαφέρον ότι στην παιδική ηλικία συνυπάρχει συχνά με σκολίωση(9). Πιο συγκεκριμένα, σύμφωνα με μελέτες των Innoue και συν. (2005) και Haniech και συν. (2000), σε ένα σημαντικό ποσοστό παιδιών με σκολίωση “ιδιοπαθούς αιτιολογίας” (18% και 20% αντίστοιχα), όταν γίνει απεικονιστικός έλεγχος με MRI, διαπιστώνεται η ύπαρξη διαταραχών του νευρικού άξονα με σημαντικότερη την συριγγομυελία. Το πιο αξιόπιστο κριτήριο επιλογής εκείνων των παιδιών με σκολίωση που θα παραπεμφθούν για περισσότερο λεπτομερή απεικονιστικό έλεγχο της σπονδυλικής στήλης είναι η παρουσία συγκεκριμένων παθολογικών ευρημάτων στην νευρολογική εξέταση (ασυμμετρία αντανακλαστικών, παθολογικά κοιλιακά αντανακλαστικά)(10,11). Όσον αφορά την φυσική πορεία της νόσου, στην πλειονότητα των περιπτώσεων η κοιλότητα παραμένει αμετάβλητη ή ελαττώνεται σε μέγεθος, ενώ έχουν περιγραφεί και περιπτώσεις αυτόματης υποχώρησης(12). Σε λίγες μόνο περιπτώσεις έχει παρατηρηθεί αύξηση στο μέγεθος της κοιλότητας, χωρίς όμως εμφανή συσχέτιση με επιδείνωση των συμπτωμάτων(13). Λόγω αυτής ακριβώς της καλόηθους πορείας, η συριγγομυελία αντιμετωπίζεται κατά κανόνα συντηρητικά με τακτική παρακολούθηση του ασθενούς. Ένδειξη για νευροχειρουργική παρέμβαση αποτελεί η αύξηση του μεγέθους της κοιλότητας που συνοδεύεται από επιδείνωση των συμπτωμάτων(6). Ωστόσο, στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να τονιστεί ότι η πλήρης αποκατάσταση των νευρολογικών ελλειμμάτων δεν είναι σίγουρη, ακόμη και μετά την επέμβαση. Το κορίτσι στην περίπτωσή μας προσκομίστηκε για διερεύνηση χρόνιου διαλείποντος άλγους στην περιοχή της αριστερής πηχεοκαρπικής και των αριστερών μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων. Το άλγος δεν παρουσίαζε ειδικούς χαρακτήρες ούτε υπήρχαν εμφανή νευρολογικά σημεία. Ωστόσο, μια λεπτομερής νευρολογική εξέταση αποκάλυψε την παρουσία ήπιων αισθητικών διαταραχών στο αριστερό αντιβράχιο και ήπιας ελάττωσης της μυϊκής ισχύος της αριστερής άκρας χειρός. Όπως είναι γνωστό, η αισθητική νεύρωση των άπω τμημάτων του άνω άκρου εξασφαλίζεται από την κατώτερη μοίρα του βραχιονίου πλέγματος (Α8-Θ1 νεύρα). Από αυτήν, λοιπόν, την

Εικόνα 1: Συριγγομυελία (ως υπόπυκνη κοιλότητα) στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης - Απεικόνιση με Μαγνητική Τομογραφία (MRI)

067 άποψη το άλγος και οι αισθητικού τύπου διαταραχές αυτών των περιοχών θα μπορούσαν να συνδέονται με την ύπαρξη θωρακικής συριγγομυελίας. Ωστόσο, ο ακριβής βαθμός συμμετοχής της θωρακικής κύστης στην εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων παραμένει υπό συζήτηση. Παράλληλα, το κορίτσι παρουσίαζε κατά την βρεφική και πρώτη παιδική ηλικία συμπτώματα, τα οποία, σύμφωνα με την βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί σε περιπτώσεις παιδιών με συριγγομυελία (ψαλιδισμός κάτω άκρων και νυχτερινή ενούρηση αντίστοιχα). Δεδομένου ότι η αυτόματη υποχώρηση της συριγγομυελίας δεν είναι σπάνια στην παιδική ηλικία, θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι το συγκεκριμένο κορίτσι σε μικρότερη ηλικία παρουσίαζε πιο εκτεταμένη συριγγομυελία, η οποία περιελάμβανε την οσφυϊκή και ιερή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και θα μπορούσε να έχει οδηγήσει στην εμφάνιση των ανωτέρω συμπτωμάτων. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι η κινητική νεύρωση των κάτω άκρων προέρχεται από οσφυοϊερό πλέγμα, η συμπαθητική και παρασυμπαθητική νεύρωση της ουροδόχου κύστης παρέχεται από τα πυελικά και ιερά σπλαχνικά νεύρα.

Συμπέρασμα

Το συγκεκριμένο περιστατικό υπογραμμίζει την δυσκολία που συχνά αντιμετωπίζουν οι κλινικοί ιατροί στο να συσχετίσουν ένα παθολογικό απεικονιστικό εύρημα με συγκεκριμένα κλινικά σημεία και συμπτώματα. Είναι γεγονός ότι η πρόοδος που έχει σημειωθεί στον τομέα των απεικονιστικών μεθόδων έχει οδηγήσει στην ανεύρεση περισσότερων περιπτώσεων συριγγομυελίας χωρίς εμφανή συμπτώματα. Ωστόσο, η προσεκτική λήψη ιστορικού αναδεικνύει ήπιες διαταραχές που ενδεχομένως συνδέονται αιτιολογικά με την παρουσία της κοιλότητας. Σε γενικές γραμμές, η συριγγομυελία μπορεί να οδηγήσει σε μια πλειάδα κλινικών σημείων και συμπτωμάτων και είναι δυνατό να αποτελεί τον υποκείμενο παθογενετικό μηχανισμό συνήθων διαταραχών της παιδικής ηλικίας, όπως για παράδειγμα της σκολίωσης. Η ενδελεχής νευρολογική εξέταση φαίνεται πως αποτελεί το κλειδί για την έγκαιρη διάγνωση αυτής της κατάστασης, ιδιαιτέρως σε περιπτώσεις μη ειδικών συμπτωμάτων.

Βιβλιογραφία

1. Palasis S, Hayes LL. Acquired pathology of the pediatric spine and spinal cord. Pediatr Radiol 2015;45:420-32 2. Vandertop WP. Syringomyelia. Neuropediatrics 2014;45:3-9 3. Bixenmann BJ, Kline-Fath BM, Bierbrauer KS, Bansal D. Prenatal and postnatal evaluation for syringomyelia in patients with spinal dysraphism. J Neurosurg Pediatr 2014;14:316-21 4. Abulgatina AS, Khusainova RI, Khidiiatova IM, et al. The analysis of the SpI (1546G>T) polymorphism of the Col1A1 gene and the FokI (3663T>C) polymorphism of the vitamin D receptor gene in patients with syringomyelia. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2007;107:60-6 5. Schaaf CP, Goin-Kochel RP, Nowell KP, et al. Expanding the clinical spectrum of the 16p11.2 chromosomal rearrangements: three patients with syringomyelia. Eur J Hum Genet 2011;19:1526 6. Singhal A, Bowen-Roberts T, Steinbok P, Cochrane D, Byrne AT, Kerr JM. Natural history of untreated syringomyelia in pediatric patients. Neurosurg Focus 2011; 31, doi: 10.3171/2011.9.FOCUS11208 7. Waseem M, Raja A, Jeun E, Prokhorov S, Dobrenkov K. Paroxysmal neuropathic pain in an adolescent female with syringomyelia: a review of literature. Pediatr Emerg Care 2012; 28:472-4 8. Moreno TA, El-Dairi MA, Cabrera MT. Isolated Horner syndrome and syringomyelia in a child. J AAPOS 2012;16:569-70 9. Kothari MJ1, Kelly M, Darbey M, Bauer S, Scott RM. Neurophysiologic assessment of urinary dysfunction in children with thoracic syringomyelia. J Child Neurol 1995;10:451-4 10. Inoue M, Minami S, Nakata Y, et al. Preoperative MRI analysis of patients with idiopathic scoliosis: a prospective study. Spine 2005;30:108-14 11. Hanieh A, Sutherland A, Foster B, Cundy P. Syringomyelia in children with primary scoliosis.

Childs Nerv Syst 2000;16:200-2

Διαλείπον άλγος αριστερού άνω άκρου σε κορίτσι 10 ετών

068 12. Kyoshima K, Bogdanov EI. Spontaneous resolution of syringomyelia: report of two cases and review of the literature. Neurosurgery 2003;53:762-8 13. Magge SN, Smyth MD, Governale LS, et al. Idiopathic syrinx in the pediatric population: a combined center experience. J Neurosurg Pediatr 2011;7:30-6

069

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

070

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

M

ετά από την ειδικότητα της παιδιατρικής, παρέμεινα στην Α΄ Παιδιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών ως Fellow για την εκπόνηση της διδακτορικής μου διατριβής. Εκείνα τα χρόνια το όνειρο πολλών από εμάς ήταν να πάμε στο εξωτερικό για εξειδίκευση. Με τη βοήθεια του Θεού και της καλής μου τύχης αλλά και με την εκτίμηση του τότε διευθυντή της Παιδοκαρδιολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου Παίδων Η Αγία Σοφία, αείμνηστου Άγγελου Παπαϊωάννου, βρέθηκα στο Νοσοκομείο Παίδων του Λονδίνου ή καλύτερα στα αγγλικά στο: The Hospital for Sick Children Great Ormond Street. Το νοσοκομείο αυτό το αποκαλούσαμε “Η Μέκκα της επιστήμης”. Εκεί απευθυνόμαστε για βοήθεια, από την Πανεπιστημιακή Κλινική, σε κάθε πολύ δύσκολο, η αδιάγνωστο περιστατικό. Το Νοσοκομείο αυτό αποτελούσε το όνειρο κάθε γιατρού. Από την αρχή προσπάθησα να κάνω ότι καλύτερο μπορούσα για να αποδείξω ότι είμαι καλός και ότι η επιλογή τους ήταν σωστή. Φυσικά αυτό οφειλόταν στο ότι ήμουν από την Ελλάδα, εάν ήμουν από την Ελβετία σίγουρα δεν θα χρειαζόταν να αποδείξω τίποτα. Την πρώτη μέρα που έκανα εξωτερικό καρδιολογικό ιατρείο μου έφεραν πέντε μόνο παιδιά. Παρενθετικά να αναφέρω πως όλοι οι ασθενείς είχαν παραληφθεί από ομάδα νοσηλευτών και είχαν προετοιμαστεί, γδυθεί, μετρηθεί σε βάρος και ύψος. Εγώ μαθημένος να βλέπω στα εξωτερικά ιατρεία του Αγία Σοφία, στο ίδιο ωράριο ιατρείων (περίπου δύο ώρες) μερικές δεκάδες παιδιών, όταν είδα τα πέντε ζήτησα να μου φέρουν και άλλα. Πήρα όμως την απάντηση πως θα ήταν καλύτερα να πάω να πιώ το τσάι μου. Σκεπτόμενος πάντα ότι δεν πήγα στην Αγγλία για να πίνω τσάγια αλλά για να μάθω ότι περισσότερο μπορώ, επέμενα. Η απάντηση ήταν και πάλι αρνητική. Όταν σε λίγο ανέβηκα στο γραφείο μου με ενημέρωσαν πως με θέλει ο καθηγητής μου, ένας άνθρωπος γλυκύτατος, κοσμοπολίτης με μεγάλη κατανόηση, αγάπη και καλοσύνη. Ένας από του πατέρες της παιδιατρικής καρδιολογίας στον κόσμο. Όταν συναντηθήκαμε μου είπε πως του έγιναν παράπονα γιατί ήθελα να εξετάσω περισσότερους ασθενείς. Στην απορία μου απάντησε λέγοντας: “ξέρω παιδί μου ότι το έκανες από ζήλο και εργατικότητα και έχω μάθει πως δουλεύετε στην Ελλάδα αλλά εδώ τα πράγματα είναι διαφορετικά. Για να συμπληρώσει λέγοντας ότι από μελέτες που έχουν γίνει φαίνεται πως εάν ένας γιατρός, μέσα στο καθορισμένο χρονικό διάστημα δει πολλά παιδιά σημαίνει ότι δεν έχει κάνει σωστά τη δουλειά του. Το χειρότερο όμως είναι πως αυξάνεται και η πιθανότητα λάθους. Όλα αυτά δεν είναι αυθαίρετα αλλά βασίζονται σε αποτελέσματα μελετών που έχουν γίνει”. Εγώ αμέσως κατάλαβα πολλά, είμαι βέβαιος πως το ίδιο και εσείς.

ΣΤΕΛΙΟΣ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ

BETWEEN COLLEAGUES

071

ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

072

“Το Οδοιπορικό Ενός Παιδιάτρου” του Δημήτρη Ζουμπουλάκη Ο συγγραφέας, όπως όλοι ξέρουμε, είναι ο πατέρας της Λοιμωξιολογίας στην Ελλάδα. Ένας διεθνώς γνωστός και αναγνωρισμένος γιατρός ο οποίος ανάλωσε τη ζωή του προσπαθώντας να βοηθήσει τα παιδιά που παρουσίαζαν σοβαρά λιμώδη νοσήματα. Εργάστηκα στο τμήμα του (Τμήμα Λοιμωδών της Α’ Παιδιατρικής Πανεπιστημιακής Κλινικής στο Νοσοκομείο Παίδων “Η Αγία Σοφία”) για δυόμιση περίπου χρόνια εκπονώντας τη Διδακτορική μου Διατριβή στη Μηνιγγίτιδα. Εάν τα ενδιαφέροντα του καθηγητού μου περιορίζονταν στην ιατρική θα έλεγα πως είναι ένας σπουδαίος γιατρός και καθηγητής όμως δεν είναι έτσι. Εκείνο που χαρακτηρίζει τον Ζουμπουλάκη αναντίλεκτα πιστεύω πως είναι η βαθειά του καλλιέργεια (κάτι που εκτιμώ ιδιαίτερα σε έναν άνθρωπο) αλλά και το ανεξάντλητο, υψηλού επιπέδου, χιούμορ του. Το πολιτιστικό επίπεδο και η παιδεία του τον κάνουν σπάνιο, δυσεύρετο, μοναδικό. Επειδή όλα αυτά αποτελούν τα μόνα χαρίσματα που με ενθουσιάζουν, η συνεργασία μας ήταν ιδιαίτερα γόνιμη και ευχάριστη με ατέλειωτες συζητήσεις για ό,τι έχει σχέση με τον πολιτισμό, τη λογοτεχνία, τη μουσική, την τέχνη κ.α. Θεωρώ τον εαυτό μου ιδιαίτερα τυχερό που γνώρισα τον Δημήτρη Ζουμπουλάκη και ακόμα περισσότερο τυχερό για το ότι με τίμησε με την αγάπη και την εκτίμηση του. Μαζί με τον ΔΗΜΗΤΡΗ ΖΟΥΜΠΟΥΛΑΚΗ στον Ιανό, στη βιβλιοπαρουσίαση του τελευταίου βιβλίου του με τίτλο: “ΥΠΟΔΕΙΓΜΑΤΙΚΕΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΕΣ”.

CASE REPORT

073 Στο βιβλίο αυτό, “Το Οδοιπορικό Ενός Παιδιάτρου”, όπως και στο προηγούμενο “Υποδειγματικές Οικογένειες” παρουσιάζει με τον δικό του μοναδικό, χιουμοριστικό, πολλές φορές σαρκαστικό τρόπο, ιστορίες από τη μακρόχρονη παιδιατρική του καριέρα. Ιστορίες που έχουν σχέση με τα παιδιά αλλά και με τους γονείς τους. Τους γονείς στους οποίους τελευταία όλο και βλέπουμε να αυξάνεται η περίεργη συμπεριφορά προς τον παιδίατρο τους με αναίδεια, απρέπεια, προπέτεια και πολλές φορές ανεξήγητη νευρικότητα και επιθετικότητα (να προσθέσω πως η συμπεριφορά τους είναι τελείως διαφορετική στο ιδιωτικό ιατρείο από αυτήν που όχι πολύ σπάνια βλέπω στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου και πιστεύω ότι ξέρω πολύ καλά τα αίτια). Θα μπορούσα να γράψω πολύ περισσότερα αλλά φοβάμαι πως τα έχουν γράψει και άλλοι για αυτό βάζω στα παραπάνω έναν ιδιαίτερα προσωπικό, βιωματικό χαρακτήρα. Πρέπει εμφατικά να τονίσω πως αξίζει να διαβάσετε αυτό, όπως και το προηγούμενο βιβλίο του Δημήτρη Ζουμπουλάκη.

Στέλιος Αντωνιάδης

www.e-child.gr