MLADI LIJEČNICI

S. SRIĆA, J. MIŠE, LJ. LAZIĆ-VULETIĆ

COVID-19 pneumonija glavni je i najčešći uzrok hospitalizacija u bolesnika pozitivnih na SARS-CoV-2. Riječ je o bolesnicima koji su respiratorno insuficijentni i zahtijevaju bolničko liječenje zbog potreba za oksigenoterapijom kao i parenteralnom primjenom kortikosteroida, niskomolekulskog heparina, antivirusnih lijekova (remdesivir) i antibiotičke terapije kod suspektne ili iz izolata verificirane bakterijske superinfekcije. Bitno je naglasiti da prema svim vođenim statistikama oko 8 % bolesnika razvija sekundarne infekcije značajne kliničke važnosti jer su istovremeno prediktivan čimbenik razvoja komplikacija, ali i povećane smrtnosti u populaciji koja je razvila infekciju na različitim organskim sustavima, uz predominaciju sekundarnih pneumonija, uroinfekcije, kožne infekcije te infekcije mekih tkiva. Ti se bolesnici klinički prezentiraju respiratornim simptomima (kašalj s gnojnim iskašljajem, prolongirana vrućica, zaduha, bol u prsima), urogenitalnim simptomima (disurične smetnje, polakisurija, zimica s tresavicom) te infekcijama kože i potkožja (eritem uz edem kože i potkožnog tkiva). Ispitanici i postupci U ovo su istraživanje uključeni bolesnici hospitalizirani na COVID odjelu KBC-a Zagreb od 1. ožujka do 1. srpnja 2022., ukupno 55 (32 muškarca i 18 žena). Od njih je 37 liječeno zbog COVID pneumonije, 3 s akutnom tromboembolijom pluća i 15 asimptomatskih pacijenata koji su zbog drugih komorbiditeta liječeni na drugim odjelima, a zbog potrebe hospitalizacije bili premješteni na COVID odjel. Praćeni su parametri laboratorijskih nalaza s naglaskom na upalne parametre (kompletna krvna slika – leukociti i neutrofili - skretanje ulijevo, CRP, prokalcitonin, feritin, plinske analize te hemokulture, urinokultura, bris rane, subklavijskog katetera, aspirat traheje, sputum) i na radiološke nalaze (konvencionalni radiogram i CT prsišta). Među ispitivanim bolesnicima bilo je 40 s komorbiditetima (arterijska hipertenzija 30 %, šećerna bolest 19 %, hematološki bolesnici 25 %, onkološki bolesnici 8 %, sa završnim stupnjem kronične bubrežne bolesti 8 %), dok je preostalih 10 bilo bez koegzistirajućih bolesti. Rezultati

Bolesnici sa značajnijim porastom CRP-a u dva dana nakon hospitalizacije, uz leukocitozu koja je nastupila nakon inicijalne leukopenije, bili su izloženi bakterijskoj superinfekciji te smo započeli empirijsku antibiotičku terapiju, najčešće ceftriaksonom, te koamoksiklavom ili, rjeđe, azitromicinom i levofloksacinom. Istodobno smo u febrilnih bolesnika uzimali uzorke hemokulture, a svima su s porastom upalnih parametara uzeti urinokultura, nadzorni obrisci i, ovisno o simptomima, iskašljaj ili aspirat traheje i obrisak rane mikrobiološki. Prema kontrolnom radiološkom nalazu je u 10 bolesnika verificirana progresija obostranih plućnih infiltrata uz novonastale unilateralne oštro ograničene homogene infiltrate, od kojih se u dvoje razvio plućni apsces. Od 55 bolesnika uključenih u istraživanje u devet su u hemokulturi porasli i izolirani gram pozitivni koki a u 8 gram negativne bakterije. U 22 bolesnika s nalazom patogenih bakterija u urinokulturi (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterokok) 6 ih je bilo s izoliranim patogenima u iskašljaju (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae), troje s Acinetobacter baumanii u aspiratu traheje, dvoje u obrisku subklavijskog katetera, a u četvero su utvrđene gljivične infekcije u urinu ili hemokulturi (Candida albicans i Candida glabrata). U posljednjima nije u kulturama izoliran bakterijski patogen, ali se s obzirom na leukocitozu i značajno povišen CRP, i uz povišene vrijednosti prokalcitonina i feritina kao značajnog prognostičkog čimbenika, nastavilo liječenje empirijskim antibiotikom, ako se stanje klinički poboljšalo, uz poboljšanje laboratorijskih nalaza i pad upalnih parametara. Ako u bolesnika unatoč ordiniranom antibiotiku nije bilo kliničkog poboljšanja i ako su porasli upalni parametri, zamijenjen je inicijalni antibiotik (ceftriakson, amoksicilin + klavulanska kiselina, azitromicin, levoflokacin) drugim antibiotikom šireg spektra (meropenem, piperacilin-tazobaktam). U bolesnika kojima je započeta empirijska antibiotička terapija zamijenjen je prema nalazu izolata u kulturama antibiotik na temelju antibiograma te su uglavnom liječeni meropenemom, piperacilin-tazobaktamom, azitromicinom, klindamicinom, vankomicinom, koamoksiklavom, kolistinom i antifungicima. Tri dana nakon započete antibiotičke terapije u 38 bolesnika pali su upalni parametri uz afebrilno stanje, a u desetero je nakon tjedan dana došlo do regresije radiološkog nalaza. U tri je bolesnika praćen stacionaran nalaz uz blago kliničko poboljšanje te im je produžena ciljana antibiotička terapija. U četvorice onih koji su bili imunokompromitirani pogoršalo se opće i kliničko stanje te su letalno završili unatoč svim poduzetim mjerama. Zaključak Evidentno je da su sekundarne bakterijske superinfekcije razmjerno česte u hospitaliziranih s COVID-19 i izraženije kod bilateralnih ili unilateralnih virusnih pneumonija. Zbog oslabljenog imunosnog sustava nisu ruijetke, kao ni kod citokinske oluje, a osobito je velika učestalost bakterijskih superinfekcija u imunokompromitiranih bolesnika. Česte su bile i uobičajene hospitalne infekcije, od kojih treba izdvojiti MRSA, ali i Acinetobacter baumanii. Cilj je što prije započeti s empirijskom, a odmah po prispijeću nalaza izolata i ciljanom antibiotičkom terapijom kako bi se spriječila ili na najmanju moguću mjeru smanjila incidencija komplikacija, kao što su razvoj septičkih stanja, septički šok s razvojem višeorganskog zatajenja i smrtni ishod. Bitno je sve pacijente koji su hospitalizirani zbog pneumonije liječiti koritikosteroidima, a ovisno i o tome jesu li na oksigenoterapiji, kao i drugom terapijom za liječenje COVID-19. To su remdesivir, monoklonska protutijela za one bolesnike koji su imunokompromitirani, a u kojih ne postoji kontraindikacija za navedenu terapiju (bubrežno ili jetreno oštećenje), te ostalom kroničnom, simptomatskom i suportivnom terapijom.

Dana 23.11.2022. su prvi puta u Hrvatskoj presađeni organi s COVID pozitivnog donora. U KB-u Merkur.

Bila je to jedna od mojih prvih pripravnosti za transplantaciju. Poziv koordinatora: nude organe COVID pozitivne mlade donorice (umrle). Nisam se ni snašla, a koordinator javlja da je došlo do greške jer tipizacija još nije završena. Ali, ja sam već u panici, što ću kad tipizacija bude gotova… razmišljam o sastancima…jesu li kolege rekli što o tome?! Ne znam…imam tendenciju povremeno se isključiti kad je COVID u pitanju jer mi je već nekako dosta cijele te panike i meteža koje je COVID donio. Zovem kolege da provjerim imamo li dogovor oko toga, prihvaćaju li se ili ne organi COVID pozitivnih donora?! Srećom, nije bilo gluho doba noći, kako inače zna biti u alokaciji organa za transplantaciju. Održan je “ad hoc” nefrološki konzilij. Svi su se uhvatili posla, pretražili dostupne podatke, kontaktirali kolege iz drugih središta. Odluka je bila jednoglasna: pozitivan PCR test na COVID nije razlog da ne prihvatimo organe ako je kvaliteta organa zadovoljavajuća. Kolege gastroenterolozi su bili brži od nas, jetra je već bila prihvaćena. U Americi je, prema njihovom registru, od ožujka 2020. do listopada 2021. presađeno 269 organa od 150 COVID pozitivnih donora. Presađeno je 187 bubrega, 57 jetri, 18 srca, 5 simultanih bubrega i gušterače i 2 pluća. Usporedili su ishode s onima od COVID negativnih donora. Nije bilo značajne razlike u 30-dnevnom preživljenju primatelja i presadaka nakon transplantacije, bez obzira je li organ presađen s COVID pozitivnog ili negativnog donora. Dobra iskustva s presađivanjem organa COVID pozitivnih donora imaju i drugi: Španjolska, Italija, Slovenija… Naravno, puno je tu čimbenika koje treba imati na umu i o kojima treba promisliti prije prihvaćanja organa: je li donor imao simptome i koliko su bili teški, od kada je pozitivan, koji je broj kopija virusne RNK, procijepljenost primatelja i mnogi drugi. Pandemija COVID-19 je imala veliki utjecaj na transplantaciju solidnih oragana. Programi su neko vrijeme bili zaustavljeni, manje je donora, smrtnost na "listi" čekanja je veća, kao i smrtnost već transplantiranih bolesnika. S obzirom na nova saznanja koja smo stekli trajanjem pandemije, mutaciju virusa, nove terapijske opcije i iskustvo, bilo je samo pitanje vremena kada će se početi razmatrati i početi s presadbom organa s COVID pozitivnih donora.

Nakon završetka tipizacije tkiva, nude nam iz ET bubrege i gušteraču. Mi ih prihvaćamo. Tako su 23.11. 2022. u KB-u Merkur učinjene transplantacije jetre, bubrega i simultana transplantacija bubrega i gušterače s COVID pozitivnog donora. Svi primatelji su dobro, uredno procijepljeni protiv COVID-19, i dalje COVID negativni, a njihovi presađeni organi funkcionalni. Ipak, idemo naprijed. Snježana Šulc, dr. med.