Lifesaving 18

7ª SEPARATA CIENTÍFICA

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA NÚMERO 18 / NOVEMBRO 2020 [TRIMESTRAL]

NESTA EDIÇÃO: Abordagem pré-hospitalar das intoxicações no adulto Rita Martins Fernandes

Administração de fármacos por via intranasal – uma alternativa no pré-hospitalar

Tânia Capelas, Teresa Tomásia e Silva, Luís Vicente, Guilherme Henriques, Micael Mendes, Ana Baptista

COVID 19: Estratégias de abordagem terapêutica Inês Santos

Catastrofe em Beirute - Entrevista à Drª Nagham Faris Eva Motero, Rúben Santos

Minuto VMER - Capnografia

Mónica Vieira da Fonseca, Isabel V. Rodrigues

Indice

1

EDITORIAL

FICHA TÉCNICA Caríssimos leitores,

EDITOR-CHEFE Bruno Santos COMISSÃO CIENTÍFICA

Daniel Nunez – Presidente, Ana Rita Clara, Carlos Raposo, Cristna Granja, Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Miguel Jacob, Miguel Varela, Nuno Mourão, Rui Ferreira de Almeida, Sérgio Menezes Pina, Vera Santos.

CO-EDITORES André Abílio Rodrigues, Ana Agostinho, Ana Isabel Rodrigues, Ana Rita Clara, Dénis Pizhin, Guilherme Henriques, Isabel Rodrigues, João Paiva, Miguel Jacob, Pedro Lopes Silva, Pedro Miguel Silva, Pedro Rodrigues Silva, Sérgio Menezes Pina.

EDITORES ASSOCIADOS Alírio Gouveia, Ana Agostinho, Ana Rodrigues, André Abílio Rodrigues, André Villarreal, Antonino Costa, Catarina Monteiro, Catarina Tavares, Christian Chauvin, Cláudia Calado, Eva Motero, Isa Orge, João Cláudio Guiomar, João Horta, Noélia Alfonso, Nuno Ribeiro, Pedro Lopes Silva, Pedro Miguel Silva, Rita Penisga, Rúben Santos, Sílvia Labiza, Solange Mega, Teresa Castro, Teresa Salero.

COLABORADORES CONVIDADOS (LIFESAVING Nº 18) Álvaro Gomes Júnior. Ana Baptista, Guilherme Henriques, Gonçalo Castanho, Inês Santos, Isabel Outeiro, Joana Paulo, Luis Figueiredo, Luís Vicente, Marlene Pereira, Micael Mendes, Milai Palminha, Mónica Vieira da Fonseca, Rita Fernandes, Sandra Nunes, Tânia Capelas, Teresa Areias, Teresa Tomásia e Silva, Vasco Monteiro.

Eis que é lançada mais uma Edição da revista LIFESAVING, ainda sob a condicionalidade da atual segunda vaga pandémica.

A publicação desta 18ª Edição tornou-se possível, uma vez mais, graças à proatividade e resiliência de uma vasta Equipa de trabalho, motivada pela gosto pela partilha do conhecimento e pela necessidade de continua atualização.

Damos assim continuidade a este projecto LIFESAVING, que na sua vertente editorial, tem beneficiado do investimento e reconhecido empenho de Editores, Revisores e Colaboradores, nos seus já 4 anos de existência.

Neste número da LIFESAVING apresentamos a 7ª Separata Científica, construída a partir de uma matriz multitemática, com garantia de revisão de pares. Foram incluídas temáticas de elevado interesse, como é a abordagem das intoxicações (no adulto e na criança), a administração de fármacos por via intra-nasal, o helitransporte de emergência médica, e a abordagem terapêutica da COVID-19.

No interior da Revista, o Leitor descobrirá ainda inúmeros artigos extremamente relevantes, dos quais destaco sumariamente: um artigo da rubrica Emergência Internacional, que aborda a recente explosão em Beirute; um artigo da rubrica Cuidar de Nós, sobre a regulação psicológica dos Profissionais de Saúde na era COVID; uma descrição do suporte avançado na vítima encarcerada, na rubrica Nós e os Outros; e dois excelentes artigos da rubrica Minuto VMER, sobre capnografia e o uso da plataforma iTEAMS, entre muitos outros artigos de leitura recomendada.

Em nome de toda a Equipa Editorial, agradeço a todos quantos regularmente seguem e acarinham este projeto editorial, pela sua fidelidade, e também pela difusão, e ampla partilha do mesmo.

Não podemos deixar de incentivar a submissão de novos trabalhos, para Edições futuras da LIFESAVING, certos de que resultarão no incremento dos índices de publicação na área da emergência médica no nosso País, mas também serão certamente um incentico à reflexão junto da Comunidade, com a melhoria esperada na literacia em saúde Atenciosamente,

ILUSTRAÇÕES João Paiva

Bruno Santos

FOTOGRAFIA Pedro Rodrigues Silva Maria Luísa Melão

EDITOR-CHEFE COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira bsantos@chalgarve.min-saude.pt

AUDIOVISUAL Pedro Lopes Silva DESIGN Luis Gonçalves

Momentos de inspiração

PARCERIAS

“Quanto maiores são as dificuldades a vencer, maior será a satisfação”

Cícero (106 - 43 a. C.)

Advogado, político, escritor, orador e filósofo.

Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português

2

ISSN 2184-1411

Indice

Propriedade: CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289 891 100 | NIPC 510 745 997

www.chualgarve.min-saude.pt/lifesaving issuu.com/lifesaving instagram.com/lifesaving4all/ facebook.com/revistalifesaving facebook.com/vmerdfaro https://www.linkedin.com/in/lifesaving-8a5265193/

Indice

3

TEMA REVISÃO I - ABORDAGEM PRÉ-HOSPITALAR DAS INTOXICAÇÕES NO ADULTO - 11

011 033 065 083 084 4

Indice

TEMA REVISÃO II - ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS POR VIA INTRANASAL – UMA ALTERNATIVA NO PRÉ-HOSPITALAR – 25 TEMA REVISÃO III - HELICÓPTERO DE EMERGÊNCIA MÉDICA DO ALGARVE. ATIVIDADE OPERACIONAL EM 2019 - 33 HOT TOPIC - COVID-19: ESTRATÉGIAS DE ABORDAGEM TERAPÊUTICA - 45 RUBRICA PEDIÁTRICA - INTOXICAÇÕES AGUDAS EM IDADE PEDIÁTRICA - 55 MINUTO VMER 1 – CAPNOGRAFIA - 65 MINUTO VMER 2 - ITEAMS VS ICARE - 69 EMERGÊNCIA INTERNACIONAL - "CATÁSTROFE EM BEIRUTE" - ENTREVISTA À DRA. NAGHAM FARIS - 73 NÓS POR CÁ - INTOXICAÇÕES NO PRÉ-HOSPITALAR - A REALIDADE DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA DESDE 2016 - 78 NÓS POR CÁ - EPVA - EQUIPA DE PREVENÇÃO À VITIMA ADULTA - 83 FÁRMACO REVISITADO - ETOMIDATO - 84 JOURNAL CLUB - ARTIGO SOBRE AVALIAÇÃO DE QUEIXAS POUCO ESPECÍFICAS - 86

O QUE FAZER EM CASO DE - INTOXICAÇÃO OU CONTACTO COM PRODUTOS QUÍMICOS, AGRÍCOLAS OU INDUSTRIAIS - 89 “CUIDAR DE NÓS” - A REGULAÇÃO PSICOLÓGICA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE FACE ÀS IMPLICAÇÕES DA CRISE PANDEMICA: COVID-19 - 91 NÓS E OS OUTROS - SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NA VÍTIMA ENCARCERADA - 95 MITOS URBANOS - SERÁ QUE AS LUVAS NOS PROTEGEM DE TUDO? - 105 TERTÚLIA VMERISTA ITEAMS - QUAL A TUA OPINIÃO DO PONTO DE VISTA OPERACIONAL? - 110 “UM PEDACINHO DE NÓS” - 112 PÁGINAS ABC - 114 PÁGINA APEMERG – 118 TESOURINHOS VMERISTAS - 120 CONGRESSOS DIGITAIS - 120 BEST LINKS - 122 BEST APPS - 123

089 105 112 118 123 Indice

5

6

Indice

"Todos juntos no combate à COVID-19 "

"OS OLHARES DA LINHA DA FRENTE DO COMBATE À COVID-19"

Profissionais do Centro Hospitalar Universitário do Algarve

Indice

7

8

Indice

Indice

9

10

Foto: Pedro Rodrigues Silva

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

ARTIGO DE REVISÃO I

ABORDAGEM PRÉ-HOSPITALAR DAS INTOXICAÇÕES NO ADULTO

OUT-OF-HOSPITAL APPROACH TO THE ADULT VICTIM OF INTOXICATION

Rita Martins Fernandes Interna de Formação Específica de Medicina Interna Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Hospital de Faro Médica Viatura Médica de Emergência e Reanimação de Faro e Albufeira

RESUMO Nas últimas décadas tem-se assistido ao aumentar do número de vítimas de intoxicação, não apenas medicamentosa mas principalmente de substâncias, como drogas recreativas.

Este é um problema de saúde pública e que afeta também a atividade das equipas de socorro pré-hospitalar, das quais as equipas das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação constituem a última linha. A abordagem das vítimas de intoxicação, principalmente daquelas em estado crítico, é complexa. Requer à equipa uma atenção redobrada a pormenores que possam ter causado a intoxicação, preocupação com a segurança dos intervenientes e uma avaliação sistemática com base no protocolo ABCDE. O objetivo deste artigo fazer uma revisão sistematizada da abordagem pré-hospitalar dos doentes adultos vítimas de intoxicação, tentando facilitar e otimizar a atividade das equipas das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação.

ABSTRACT In the last decades there has been an increase in the number of victims of intoxication, not only with medication but mainly with substances, such as recreational drugs. This is a public health problem and it also affects the activity of the prehospital emergency teams, of which the Emergency Medical and Resuscitation teams are the last resource. The approach of intoxication victims, especially those in critical condition, is complex. The team is required heightened attention to details that may help identifying the substance that caused the intoxication, concern for the safety of the professionals and a systematic assessment based on the ABCDE protocol. The objective of this article is to make a systematic review of the prehospital approach of adult patients who are victims of poisoning, trying to facilitate and optimize the activity of the Medical Emergency and Resuscitation teams.

Palavras-Chave: intoxicação; abuso substâncias; pré-hospitalar

Keywords: intoxication; substance abuse; out-of-hospital

INTRODUÇÃO A intoxicação ou overdose de substâncias, voluntária ou acidental, tem vindo a tornar-se um problema de saúde pública de grande importância e uma das causas mais importantes de paragem cardio-respiratória em doentes jovens.1,2 A abordagem destes doentes constitui uma parte importante da atividade das equipas pré-hospitalares, em que se integram as equipas das Viaturas Médicas e de Reanimação (VMER), e constituíram, no ano de 2019, 4% do total de ativações da VMER de Faro, correspondendo a 61 chamadas.

Os profissionais de saúde que integram as equipas das VMER constituem a última linha de abordagem no pré-hospitalar, sendo necessários em muitas situações em que estes doentes se apresentam in extremis. Estes doentes requerem uma abordagem organizada e focada apesar de muitas vezes não ser possível ter toda a informação desejada no local. Nestas situações, a abordagem baseada apenas nos protocolos de Suporte Avançado de Vida pode ser subótima, levando a que se possam perder oportunidades Indice

11

12

Foto: Luisa MelĂŁo

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

de aplicar intervenções life-saving.

O objetivo deste artigo é fazer uma revisão da abordagem das vítimas adultas de intoxicação no pré-hospitalar com uma intervenção estruturada e focada nos aspetos importantes de certos tipos de tóxicos que devem ser retidas pela equipa.

ABORDAGEM INICIAL DE REANIMAÇÃO DE VÍTIMA DE INTOXICAÇÃO DE CAUSA DESCONHECIDA Aquisição inicial de dados Deve ser procurada no local qualquer informação que possa ser útil, quer sobre a vítima, quer sobre o possível tóxico envolvido. É essencial entrevistar testemunhas, nomeadamente familiares, que conheçam a história médica da vítima e eventuais hábitos toxifílicos. O local deve ser inspecionado de forma a procurar frascos ou drageias de comprimidos vazios. Não devem ser esquecidos frascos de produtos de utilização agrícola (e.g. paraquato, organofosforados) que se possam encontrar na casa e não imediatamente junto da vítima.

Prioridade inicial e primeira avaliação As situações de intoxicação requerem uma atenção especial. Não obstante de ser imperativo assegurar a via aérea, respiração e circulação da vítima (ABC), nestes cenários a primeira prioridade deve ser sempre assegurar a segurança da equipa pré-hospitalar. O exemplo mais importante quando se fala de segurança é a intoxicação por inibidores das colinesterases que podem ser absorvidos por via cutânea e aérea. Nestes casos, a equipa deve utilizar equipamento de proteção individual e aplicar medidas para diminuir o risco de exposição. As roupas da vítima devem ser retiradas

e descartadas (não devem ser lavadas e reutilizadas uma vez que continua a existir risco de contaminação).

Uma vez garantida a segurança, deve ser realizada uma primeira avaliação sistemática ao mesmo tempo que são garantidas medidas de reanimação (explicadas adiante). A classe de tóxico envolvido pode ser sugerido por várias combinações de sinais e sintomas que devem ser avaliadas pela equipa, os chamados toxídromos. O exame objetivo orientado por toxídromos consiste em: sinais vitais, nível de consciência, tamanho e posição pupilar, avaliação de pele, mucosas e secreções, presença ou ausência de ruídos hidroaéreos e tónus motor. Os toxídromos mais comuns e os respetivos achados no exame objetivo estão resumidos na Tabela 1. Deve ser lembrado que estas combinações de sinais e sintomas podem e devem ser utilizadas na prática clínica, mas é necessário ter em atenção que em muitos casos de intoxicação (voluntária ou acidental), a vítima pode ter consumido vários tipos de drogas, dificultando a pesquisa de sinais clássicos de um tóxico específico.

Durante a avaliação do doente é importante lembrar o contacto com o CIAV (Centro de Informação Antivenenos), que pode ser útil para orientar a abordagem de acordo com o tóxico suspeito.

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA – ABORDAGEM “ABCDE” A abordagem clássica em “ABCDE” deve ser adaptada nas vítimas de intoxicação.3 Os passos devem ser organizados de acordo com os potenciais riscos que podem ameaçar a vida, com o objetivo de em “problema encontrado” se transfor-

mar num “problema resolvido”.

“A”: Estabilização da via aérea Na abordagem inicial à vítima o primeiro passo é sempre avaliar a permeabilidade da via aérea. Regra geral, doentes incapazes de proteger a via aérea devem ser entubados imediatamente.4 Existem algumas exceções a considerar nesta fase. No caso de o cenário sugerir uma intoxicação por opióides, deve ser administrada imediatamente naloxona assegurando adequada oxigenação e ventilação. Deve ser iniciada na dose de 0.05mg IV ou 0.1mg IM repetindo até reversão da depressão respiratória5. Outra exceção consiste na hipoglicemia severa, verificada na intoxicação por insulina, que deve ser pesquisada e corrigida caso seja o motivo da alteração do estado de consciência.

No caso de overdose presumida ou confirmada por benzodiazepinas deve ser evitada a administração de flumazenilo dado o baixo risco-benefício deste agente e a possibilidade de evolução para convulsões por abstinência.6 Caso se verifique que não está presente nenhuma destas situações reversíveis deve então ser assegurada a via aérea com entubação orotraqueal em sequência rápida após pré-oxigenação. Em relação ao bloqueio neuro-muscular, deve ser evitada a sucinicolina e utilizado o rocurónio nos casos de intoxicação por organofosforados (a sucinilcolina é degradada pelas colinesterases que, estando inativadas pela toxina, levam ao prolongamento da sua duração de ação) e digoxina (a intoxicação por digoxina provoca hipercaliémia, que por sua vez é uma contra-indicação para a utilização de sucinilcolina).7 Indice

13

14

Foto: Pedro Rodrigues Silva

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

“B”: Ventilação Tal como qualquer outro doente crítico, a vítima de intoxicação, até prova em contrário, deve ser tratada com oxigénio em alto débito.

Várias toxinas interferem com a oxigenação e ventilação. A intoxicação por monóxido de carbono pode causar hipoxia severa apesar de o doente apresentar valores de oximetria de pulso falsamente normais, muitas vezes associados a sinais clínicos claros, como cianose central.8 Doentes com hipoxia tecidular grave devem ser entubados orotraquealmente e ventilados com fração inspirada de oxigénio a 100%.

Outro aspeto a ter em atenção são substâncias que provoquem distúrbios metabólicos graves, como a aspirina, o metanol e o etilenoglicol.

A acidemia metabólica profunda causada por estes agentes levam a frequências respiratórias compensatórias elevadas. Estes doentes necessitam de maior atenção no momento em que a frequência respiratória diminui (seja por exaustão ou por sedação iatrogénica), uma vez que o pH arterial diminui abruptamente causando descompensações graves. Nos casos em que exista a suspeita de descompensação respiratória secundária a acidemia metabólica deve-se ponderar suplementação com bicarbonato de sódio 8.4% antes da entubação em sequência rápida.

Uma vez assegurada a via aérea deve-se maximizar ventilação por minuto, verificando frequentemente sinais de barotrauma.

“C”: Circulação A avaliação do “C” consiste na estabilização hemodinâmica do doente, tendo em atenção não só os sinais vitais, mas também os sinais

dados pela avaliação clínica de possível hipoperfusão periférica.

Como em qualquer doente crítico, uma das prioridades nesta fase é obter pelo menos um acesso venoso periférico, embora seja sempre preferível ter dois.

Na avaliação da tensão arterial e, no caso de a vítima se encontrar hipotensa, deve ser administrado uma infusão endovenosa de fluidoterapia, dando preferência a soros isotónicos e cristaloides. Uma opção será iniciar 1L de soro fisiológico e, se houver um segundo acesso, iniciar outro 1L. Deve ser tida atenção e eventual contenção no caso de doentes idosos incapazes de suportar uma sobrecarga de volume. Caso a vítima permaneça em choque após fluidoterapia, deve ser ponderado o início de vasopressores. A opção mais comum passa por iniciar uma perfusão de noradrenalina, tendo sempre em conta os riscos de tal perfusão num vaso periférico.

No caso de a hipotensão se acompanhar de bradicardia, este quadro sugere uma intoxicação por digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio ou beta-bloqueantes. A intoxicação por digoxina é caracterizada por aumento da automaticidade cardíaca, diminuição da condução pelo nódulo aurículo-ventricular, alterações de depolarização e sintomas gastrointestinais (GI). A intoxicação por beta-bloqueantes é normalmente acompanhada por hipoglicemia e, no caso do propanolol, bloqueio de canais de cálcio com alargamento do complexo QRS, tratada com glucagon. Por outro lado, a overdose de bloqueadores dos canais de cálcio normalmente cursa com hiperglicemia e um estado mental preservado apesar da hipotensão arterial.

A taquicardia monomórfica de

complexos largos no contexto de intoxicação tem habitualmente origem supraventricular com aberrância pelo bloqueio dos canais de sódio. Várias intoxicações podem causar este bloqueio, nomeadamente antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, antiarrítmicos tipo IA e cocaína. Nestes casos deve ser administrado bicarbonato de sódio EV em bólus até normalização do complexo QRS.9 Por outro lado, a taquicardia ventricular polimórfica, ou torsade de pointes, cursa ocasionalmente nas intoxicações com antiarritmicos tipo IA, IC e III, pentamidina, antipsicóticos, arsénico, antifúngicos e antihistamínicos. O tratamento consiste na administração de sulfato de magnésio 2g EV em 2 a 5 minutos, podendo ser administradas até ao máximo de 3 doses se necessário.

Por fim, a taquicardia de complexos estreitos está presente frequentemente nos estados hiperadrenérgicos, nomeadamente intoxicações por cocaína, anfetaminas ou outros simpaticomiméticos. Nestes casos é frequentemente acompanhada de hipertensão arterial. O tratamento consiste maioritariamente em benzodiazepinas, devendo-se evitar os beta-bloqueantes e antipsicóticos.

A cardioversão sincronizada, se necessária, tem baixas taxas de eficácia.

Importa sempre relembrar que no caso de ocorrerem estes ritmos num doente com instabilidade hemodinâmica a primeira abordagem e a mais essencial deve ser a cardioversão eléctrica sincronizada, não obstante de se poder planear concomitantemente o início do tratamento farmacológico.

Indice

15

16

Foto: Luisa MelĂŁo

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

“D”: Estado neurológico Uma vez estabilizado o “ABC” devem ser focadas as atenções no “D”, ou seja, na avaliação neurológica da vítima. Nesta altura, e se não tiver sido realizado previamente por alteração do estado de consciência como explicado acima, deve ser avaliada a glicemia capilar. A hipoglicemia pode apresentar-se como qualquer alteração do estado de consciência, incluindo confusão, convulsões, défices focais e coma e deve ser tratada imediatamente com dextrose EV em bólus e glucagon.10 Nos casos indicados e também já descritos antes, deve ser administrada naloxona para reversão da depressão respiratória na suspeita de intoxicação por opióides. O flumazenil deve ser evitado pelos riscos já mencionados. Por outro lado, a tiamina pode ser administrada com segurança, embora existam dúvidas acerca da sua eficácia na reversão do coma.

Se a vítima apresentar convulsões devem ser tratadas com doses progressivas de benzodiazepinas, como por exemplo, diazepam 5mg EV repetido de acordo com a necessidade. O propofol pode ser utilizado como segunda linha se não houver resposta às benzodiazepinas. Se houver suspeita de a causa das convulsões ser o bloqueio dos canais de sódio, deve ser administrado bicarbonato de sódio concomitantemente com o diazepam.

“E”: Exposição Nesta fase deve ser removida toda a roupa da vítima, tentando sempre respeitar a sua privacidade. Medicação transdérmica ou outros contaminantes externos devem ser retirados e a temperatura medida, tratando a hipo ou hipertermia se necessário.

Outro ponto importante nesta fase é a observação de itens pessoais, intensificando a pesquisa do tóxico responsável pelo quadro.

ABORDAGEM DE ALGUMAS INTOXICAÇÕES ESPECIFICAS — SITUAÇÕES ESPECIAIS Opióides Os sinais clássicos de intoxicação por opióides incluem: depressão do estado de consciência, diminuição da frequência respiratória, diminuição do tidal volume, ruídos hidroaéreos diminuídos e pupilas mióticas. A ausência de pupilas mióticas não exclui esta etiologia uma vez que são cada vez mais os casos, principalmente na idade jovem, de uso de coingestantes.11 Se a vítima tiver ingerido concomitantemente uma substância simpaticomimética ou anticolinérgica, por exemplo, pode apresentar pupilas normais ou até mesmo midriáticas. O melhor preditor de intoxicação opióide é a frequência respiratória diminuída, normalmente abaixo dos 12 ciclos por minuto, sendo que estes doentes têm maior probabilidade de apresentar uma resposta clínica significativa à naloxona.12 É importante prestar especial atenção ao estado mental destes doentes, uma vez que os opióides induzem a supressão do centro respiratório medular. Como consequência da hipóxia, estes casos podem evoluir para crises convulsivas e coma, que devem ser prevenidos pela equipa.

A naloxona, um antagonista opióide de curta-ação, deve ser administrada em todos os doentes com suspeita de intoxicação por opióides, preferencialmente pela via endovenosa, embora todas as outras vias estejam

também disponíveis (nasal, subcutânea e intramuscular). Se a vítima tiver respiração espontânea com frequências respiratórias normais, a dose inicial a administrar é de 0,04 a 0,05 mg EV, titulando a dose a cada 2 minutos. Nos doentes apneicos ou com frequências respiratórias extremamente baixas deve ser iniciada numa dose mais elevada, preferencialmente 0,2 a 1 mg EV. Se a vítima estiver em paragem cardio-respiratória a dose mínima deve ser 2mg EV. O objetivo da administração de naloxona não é a recuperação do estado de consciência, mas sim adequada ventilação, preferencialmente com frequências respiratórias acima dos 12 ciclos por minuto. Não existe dose máxima de naloxona e esta deve continuar a ser administrada até haver resposta clínica. No entanto, se esta não ocorrer depois de 5 a 10 mg o diagnostico deve ser reconsiderado.

Paraquato O paraquato é um herbicida não seletivo de ação rápida e relativamente barato, características que contribuem para a sua utilização em muitos locais, nomeadamente em áreas menos desenvolvidas e mais rurais. A sua utilização na agricultura é relativamente segura, com exposição na pele causando apenas lesões locais e limitadas. No entanto, a sua ingestão acidental ou deliberada tem uma elevada taxa de mortalidade.

Após ser ingerido, o paraquato é absorvido no trato GI, distribuindo-se rapidamente pelos outros tecidos, atingindo concentrações máximas cerca de 6 horas depois. Nas células sofre um processo complexo que, em termos simples, envolve reações de redução-oxidação com a formação de Indice

17

18

Foto: Pedro Rodrigues Silva

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

radicais livres e depleção de NADPH. Como consequência, existe dano tecidular e uma resposta inflamatória secundária pronunciada que leva a falência multiorgânica. Os órgãos mais afetados pelo paraquato são os pulmões, os rins e o fígado.13 Na abordagem destes doentes é importante observar a área da boca e faringe na pesquisa de necrose, inflamação ou ulceração, embora estes sinais possam aparecer até às 12 horas após a ingestão. É importante também relembrar que os doentes com ingestão confirmada por paraquato deve ser evitada a administração de oxigénio suplementar (a não ser que exista clara evidência de hipóxia com SpO2 < 90%), uma vez que este aumenta a toxicidade celular.

Infelizmente não existe um tratamento comprovado para a intoxicação por paraquato e o prognóstico é pouco animador. Em ambiente pré-hospitalar as medidas a aplicar são ainda mais limitadas do que aquelas disponíveis no hospital mas, em termos gerais, deve haver uma administração generosa de fluídos endovasculares, utilização de carvão ativado e monitorização apertada de sinais vitais, nomeadamente de sinais de hipóxia tecidular que justifiquem o início de oxigenioterapia suplementar. A pele exposta deve ser lavada imediatamente com água e sabão durante um período até 15 minutos.

Contaminação ocular deve ser também tratada com irrigação abundante de soro isotónico Organofosforados e carbamatos Os organofosforados e carbamatos são inibidores das colinesterases que causam toxicidade colinérgica severa após exposição cutânea, inalada ou ingerida. São utilizados como

inseticidas, principalmente em áreas rurais, apesar da sua utilização ter vindo a diminuir nos últimos anos.14 Os inibidores das colinesterases têm também utilizações médicas, nomeadamente na reversão de bloqueio neuromuscular e tratamento de glaucoma, miastenia gravis e doença de Alzheimer. Tanto os organofosforados como os carbamatos ligam-se à acetilcolinesterase, comprometendo a sua função. A diferença entre os dois é que, no caso dos carbamatos, ao contrário dos organofosforados, a inibição é reversível ao fim de 48 horas. A toxicidade por carbamatos tende a ter uma duração mais curta em comparação com a mesma dose de organofosforados, embora as taxas de mortalidade dos dois tóxicos sejam similares.14 Para a maioria dos agentes com exposição oral ou respiratória, o início dos sintomas ocorre geralmente dentro de 3 horas.

Pelo contrário, no caso de a exposição ser através da pele a apresentação de sintomatologia pode ser atrasada até as 12 horas.

A toxicidade aguda por inibidores das colinesterases apresenta-se com sintomas de excesso colinérgico.15 O sistema nervoso parassimpático é particularmente dependente da regulação de acetilcolina. A apresentação clínica de toxicidade colinérgica aguda inclui bradicardia, miose, lacrimejo, salivação, diaforese, broncorreia, broncoespasmo, micção, emese e diarreia. No entanto, a ocorrência de taquicardia ou midríase não exclui o diagnóstico.

Para além da abordagem geral das intoxicações, referida antes e que deve ser aplicada também no caso dos inibidores das colinesterases, existem outras medidas importantes a não esquecer. A atropina compete

com a acetilcolina pelos recetores muscarínicos e previne a ativação colinérgica, devendo ser administrada imediatamente que se suspeite do diagnóstico. Nas toxicidades moderadas a severas deve-se iniciar na dose de 2 a 5 mg EV em adultos e 0,05 mg/kg EV em crianças.16 Se não se observar um efeito clínico pode-se duplicar a dose a cada 3-5 minutos até supressão de sinais e sintomas muscarínicos. O aparecimento de taquicardia ou midríase não deve ser um marcador de eficácia clínica uma vez que podem indicar apenas hipoxia e/ou hipovolemia persistente ou ativação simpática. Posteriormente, em ambiente hospitalar deve ser iniciada obidoxima, atualmente não disponível na carga da VMER. MÉTODOS DE DESCONTAMINAÇÃO GASTROINTESTINAL DE TÓXICOS Designam-se por métodos de descontaminação GI de tóxicos as práticas de remoção de toxinas ingeridas de modo a diminuir a sua absorção. Não existe evidência de que estes métodos diminuam a morbimortalidade de doentes intoxicados, no entanto, está demonstrado que alguns destes métodos diminuem a absorção de algumas toxinas e podem ser úteis em casos selecionados.

A decisão de aplicar um destes métodos deve ser baseada em evidencias do cenário. A descontaminação gastrointestinal pode ser benéfica quando se conhece o agente ingerido e se sabe que pode haver benefício para esse agente específico, a ingestão aconteceu há relativamente pouco tempo (até 1 a 2 horas após a ingestão) e não existem fatores clínicos que as contra-indiquem, como por exemplo, a depressão do estado de consciência.

Indice

19

Tabela 1 - ToxĂ­dromos mais comuns e respetivos achados no exame objetivo

20

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

Carvão ativado (CA) - Indicações: O CA tem maior benefício se for administrado quando a toxina ainda está presente no estômago. Fisiologicamente, este período ocorre durante a primeira hora após a ingestão embora não tenha sido excluído que exista benefício após este período de tempo.17 - Contraindicações: Depressão do estado de consciência sem proteção de via aérea pelo risco de aspiração; apresentação tardia; toxinas pouco adsorvidas pelo CA (metais incluindo ferro, lítio, álcoois, cianeto e hidrocarbonetos); presença ou suspeita de obstrução intestinal.

- Dose: A dose ideal não é conhecida, mas parece haver um efeito relacionado com a quantidade de toxina ingerida. A dose inicial habitual no adulto é de 50gr e na criança 25gr.

- Complicações: Efeitos GI (dor abdominal, náusea, vómitos, obstipação, diarreia); aspiração ocorre em menos de 1% das intoxicações e não está aumentada naqueles que fazem CA.18,19 - Doses múltiplas: Pode ser útil em algumas toxinas especificas se a vítima estiver em estado crítico.

Exemplos incluem carbamazepina, aspirina e fenitoína.

Lavagem gástrica Refere-se à introdução de uma sonda nasogástrica e instilação e aspiração repetidas de fluído com o objetivo de aspirar fragmentos de comprimidos ou outras toxinas.

- Indicações: Apesar de anteriormente ser utilizada rotineiramente, esta é uma prática em desuso por não haver evidência clara do seu benefício.20 Em casos raros pode ser utilizada após avaliação cautelosa de riscos e benefícios, nomeadamente em ingestões recentes e potencialmente fatais.

- Contraindicações: Via aérea não protegida, ingestão de cáusticos (pelo risco de exacerbação de lesão esofágica ou gástrica), ingestão de hidrocarbonetos (elevado risco de aspiração), doentes em risco de perfuração ou hemorragia GI (cirurgia recente, anomalias anatómicas, coagulopatias) - Complicações: Pneumonia de aspiração, perfuração esofágica e gástrica, laringoespasmo, hipoxia, disritmias.

CONCLUSÃO A intoxicação voluntária ou acidental é uma situação clínica que tem vindo a aumentar em termos de prevalência, sendo as equipas das VMER chamadas em várias ocasiões para doentes em estado crítico. A abordagem pré-hospitalar destas vítimas requer uma ação rápida e perspicaz, com atenção a todos os detalhes que possam ser úteis na abordagem. Uma avaliação sistemática adaptada do clássico modelo “ABCDE”, tendo em conta as eventuais especificidades, pode ser útil para sistematizar e consolidar estes conceitos.

MENSAGENS A RETER - Ter sempre em consideração a segurança da equipa antes da abordagem da vítima; - Procurar perceber, através do cenário e eventuais testemunhas, quais os possíveis tóxicos envolvidos; - Na avaliação inicial apurar nível de consciência, pupilas e sinais vitais e procurar enquadrar sinais e sintomas com os toxídromos clássicos; - Não esquecer a hipótese de ingestão de múltiplas substâncias causadoras de quadros clínicos distintos; - Abordar o doente com base no protocolo ABCDE adaptado; - Prevenir eventuais complicações decorrentes da abordagem tendo em conta o conhecimento do tóxico em causa.

TAKE-HOME MESSAGES - Always consider the safety of the team before approaching the victim; - Try to understand, through the scenario and possible witnesses, which are the possible toxins involved; - In the initial assessment, determine the level of consciousness, pupils and vital signs and try to fit signs and symptoms with the classic toxidromes; - Do not forget the hypothesis of the victim ingesting multiple substances that cause different clinical conditions; - Ensure the approach to the patient is based on the adapted ABCDE protocol; - Prevent any complications resulting from the approach taking into account the knowledge of the toxicant in question

Indice

21

22

Foto: Luisa MelĂŁo

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7 BIBLIOGRAFIA 1.

2.

D, Buckley NA. A randomized clinical trial

Menegazzi JJ. Resuscitation characteris-

arrhythmias due to cardiac ion channel

of activated charcoal for the routine

tics and outcomes in suspected drug

dysfunction. Clin Toxicol. 2009;47(1):14-

management of oral drug overdose. QJM

overdose-related out-of-hospital cardiac

23. doi:10.1080/15563650802339373

- Mon J Assoc Physicians. 2005;98(9):655-

arrest. Resuscitation. 2014;85(10):1375-

10. Hoffman R, Goldfrank L. The poisoned patient with altered consciousness.

tion.2014.05.036

Controversies in the use of a “coma

activated charcoal in the treatment of

Martins SS, Sampson L, Cerdá M, Galea S.

cocktail.” JAMA. 1995;274(7):562-569.

the self-poisoned patient: a prospective,

7.

randomized, controlled trial. Am J Ther.

dose”: a review. Addiction.

2002;9(4):301-308.

systematic review of the literature. Am J

1996;91(12):1765-1772.

doi:10.1097/00045391-200207000-

Public Health. 2015;105(11):e29-e49.

doi:10.1046/j.1360-

00007

doi:10.2105/AJPH.2015.302843

0443.1996.911217652.x

Albertson TE, Dawson A, De Latorre F, et

12. Hoffman JR, Schriger DL, Luo JS. The

20. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position paper update: Gastric lavage

al. Tox-ACLS: Toxicologic-oriented

empiric use of naloxone in patients with

for gastrointestinal decontamination. Clin

advanced cardiac life support. Ann Emerg

altered mental status: A reappraisal. Ann

Toxicol. 2013;51(3):140-146. doi:10.3109

Med. 2001;37(4 SUPPL.). doi:10.1067/

Emerg Med. 1991;20(3):246-252.

/15563650.2013.770154

Adnet F, Borron SW, Finot MA, Lapandry

doi:10.1016/S0196-0644(05)80933-3 13. Gawarammana IB, Buckley NA. Medical

C, Baud FJ. Intubation difficulty in

management of paraquat ingestion. Br J

poisoned patients: Association with

Clin Pharmacol. 2011;72(5):745-757. doi:10.1111/j.1365-2125.2011.04026.x 14. Rotenberg M, Shefi M, Dany S, Dore I,

doi:10.1111/j.1553-2712.1998.tb02596.x

Tirosh M, Almog S. Differentiation

Sivilotti MLA. Flumazenil, naloxone and

between organophosphate and

the “coma cocktail.” Br J Clin Pharmacol.

carbamate poisoning. Clin Chim Acta.

2016;81(3):428-436. doi:10.1111/

1995;234(1-2):11-21. doi:10.1016/0009-

bcp.12731

8981(94)05969-Y

An H, Godwin J. Flumazenil in benzodiaz-

15. Sidell FR. Soman and sarin: Clinical

epine overdose. Cmaj. 2016;188(17-

manifestations and treatment of accident

18):E537. doi:10.1503/cmaj.160357

of accidental poisoning by organophos-

Peter JV, Sudarsan TI, Moran JL. Clinical

phates. Clin Toxicol. 1974;7(1):1-17.

features of organophosphate poisoning:

doi:10.3109/15563657408987971

A review of different classification

8.

11. Darke S, Zador D. Fatal heroin “over-

19. Merigian KS, Blaho KE. Single-dose oral

unintentional drug overdose: A

Emerg Med. 1998;5(2):123-127.

6.

660. doi:10.1093/qjmed/hci102

1379. doi:10.1016/j.resuscita-

initial glasgow coma scale score. Acad

5.

18. Cooper GM, Le Couteur DG, Richardson

Management of cocaine-induced cardiac

mem.2001.114174 4.

Wood DM, Dargan PI, Hoffman RS.

Koller AC, Salcido DD, Callaway CW,

Worldwide prevalence and trends in

3.

9.

16. Eddleston M, Roberts D, Buckley N.

systems and approaches. Indian J Crit

Management of severe organophospho-

Care Med. 2014;18(11):735-745.

rus pesticide poisoning. Crit Care.

doi:10.4103/0972-5229.144017

2002;6(3):259. doi:10.1186/cc1499

Rose JJ, Wang L, Xu Q, et al. Carbon

17. Brent J, Jaeger A, McGuigan M, et al.

monoxide poisoning: Pathogenesis,

Position statement and practice

management, and future directions of

guidelines on the use of multi-dose

therapy. Am J Respir Crit Care Med.

activated charcoal in the treatment of

2017;195(5):596-606. doi:10.1164/

acute poisoning. J Toxicol - Clin Toxicol.

rccm.201606-1275CI

1999;37(6):731-751. doi:10.1081/

EDITOR

CLT-100102451

al André Villarre ca issão Científi m Revisores Co

Indice

23

24

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

ARTIGO DE REVISÃO II

ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS POR VIA INTRANASAL – UMA ALTERNATIVA NO PRÉ-HOSPITALAR Tânia Capelas1, Teresa Tomásia e Silva2, Luís Vicente2, Guilherme Henriques2, Micael Mendes2, Ana Baptista3 1Médico Interno de Medicina Intensiva do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve; 2Médico Interno de Medicina Interna do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve; 3Assistente Hospitalar de Medicina Interna do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve;

RESUMO A administração de fármacos por via intranasal é um método menos invasivo e facilmente acessível para doentes adultos e pediátricos. As características da mucosa nasal permitem rápida absorção. A eficácia deste método associada a uma maior facilidade e segurança de administração, torna esta opção uma alternativa viável no pré-hospitalar. São ainda necessários mais estudos neste campo de forma a alargar esta área de pesquisa, nomeadamente com a criação de formulações específicas para administração nasal.

Palavras-Chave: Via intranasal, pré-hospitalar, analgesia e sedação, convulsões, intoxicação, hipoglicemia

ABSTRACT The nasal administration of drugs is a less invasive and easily accessible for adult and pediatrics patients. The nasal mucosa characteristics allow fast absorption. This method efficacy and its easier and safer administration regards this option as viable alternative in out of hospital setting.

There is still a need for more studies in this field in order to enlarge this area of research especially for the creation of specific nasal formulations.

Keywords: Intranasal drugs, out of hospital, analgesia and sedation, overdose, seizures hypoglycemia

INTRODUÇÃO A administração de fármacos por via intranasal (IN) é um método menos invasivo e facilmente acessível para doentes adultos e pediátricos. Esta via tem eficácia comparável à administração intravenosa (IV) e superior às vias subcutânea (SC) e intramuscular (IM).1,2 Existe uma grande quantidade de fármacos com possibilidade de administração IN. A maior evidência e experiência clínica existente na área de emergência prende-se com analgesia e sedação, controlo de crises convulsivas, reversão de intoxicação por opióides e, mais recentemente, sobre a utilização de Glucagon IN na abordagem da hipoglicemia.1,2 Posto isto, pretende-se com esta revisão fazer um resumo das situações e fármacos com maior potencial de utilização da via IN em contexto pré-hospitalar.

Indice

25

26

Foto: Pedro Rodrigues Silva

Indice

ARTIGO ARTIGODE DEREVISÃO REVISÃOIII | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7 6

Fisiologia da Via de administração Intranasal A cavidade nasal compreende um extenso plexo capilar com epitélio ciliado simples que facilita a absorção de fármacos administrados topicamente. Semelhante à via IV, a via IN evita o efeito de primeira passagem, permitindo uma maior rapidez de ação.1,2,3 Existem duas formas de administração por via IN: gotas ou pulverização. A utilização de gotas é menos prática em emergência médica dado que implica colaboração do doente e uma administração lenta para evitar a perda de fármaco na orofaringe. A pulverização torna-se, assim, a forma preferencialmente usada permitindo uma distribuição ampla na mucosa nasal aumentando a biodisponibilidade e reduzindo o desperdício na orofaringe.1,2 Para melhorar a absorção e eficácia, é recomendado que metade da dose seja aplicada em cada narina para cobrir maior área de superfície. É necessário esperar 5 a 10 minutos para aplicação de doses subsequentes. O início dos efeitos dá-se entre os 3 aos 5 minutos com o pico entre os 10 - 15 minutos, consoante as características do fármaco. A via IN é geralmente bem tolerada. A sensação de ardor nasal, irritação e sabor desagradável são os efeitos adversos mais frequentemente relatados.1,3 Como nem todos os fármacos têm formulações para via IN, são frequentemente usadas as formulações parentéricas para esse efeito. Existem dispositivos próprios que se adaptam às seringas comuns e que permitem fazer essa administração (figura 1).

Devem ser usadas as apresentações mais concentradas de forma a administrar o menor volume possível.1,2

Analgesia e Sedação Vários estudos comprovam a segurança e eficácia da via IN na sedação ligeira em contexto pré-hospitalar.

Em doentes agitados ou psicóticos tradicionalmente a via IM é a mais utilizada, pela dificuldade em obter acessos venosos, mantendo-se o risco de picadas acidentais. Não obstante, são ainda poucos os trabalhos que demonstram eficácia da via IN neste tipo de patologia.4 Estudos iniciais mostram o Haloperidol IN como eficaz e seguro, atingindo níveis séricos máximos terapêuticos em cerca de 15 minutos.5 A dor aguda e intensa é, também, um problema frequente no pré-hospitalar, pelo que a analgesia IN é de especial interesse nesse contexto.6 Os opióides IN são uma alternativa simples, indolor e rápida, com início de ação semelhante à via IV. Existem questões relativamente à variabilidade de efeitos clínicos da via IN que podem ser minimizadas através da normalização de doses e métodos.7 Fármacos como o Fentanilo6–10, Cetamina10–13, contam com vários estudos que revelam resultados favoráveis ao uso da via IN, na abordagem de diversos doentes desde o pediátrico ao adulto, e até mesmo em queimados.

Crises convulsivas O controlo de crises convulsivas é uma situação frequente em ambiente pré-hospitalar, sendo mesmo dos mais frequentes na população pediátrica.14 A terapêutica de eleição é administração IV de benzodiazepinas. Nas situações em que esta via não é assegurada, a abordagem rectal é uma das alternativas mais utilizadas. A administração de Diazepam rectal por cuidadores é extremamente frequente. A sua popularidade deve-se à maior facilidade de administração, especialmente nas crianças. Todavia, a absorção é variável e imprevisível, e não evita o efeito de primeira passagem.14 Fármacos como o Midazolam atravessam facilmente a mucosa nasal e a barreira hematoencefálica, obtendo uma elevação rápida da concentração no líquido cefalorraquidiano.14,15 Comparando o Midazolam IN com diazepam via rectal, o primeiro mostrou ser mais rápido e eficaz no controlo da crise.16,17 A evidência indica que a administração de Midazolam IN pode ser uma alternativa quando a via IV não é possível, sendo até mais rápido de administrar. Existem algumas diferenças entre os vários estudos relativamente ao tempo de término da convulsão quando se compara Midazolam IN com IV. No controlo de crises convulsivas, a dose IN é idêntica à IV e a depressão respiratória é rara nesta forma de administração quando usadas as doses recomendadas.17

Figura 1 - dispositivo de administração intransal www.Teleflex.com/MAD

Indice

27

28

Foto: Pedro Rodrigues Silva

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

Intoxicação por opióides A intoxicação por opióides é comum no pré-hospitalar. Este tipo de situação é frequente em consumidores de drogas IV, podendo haver maior dificuldade na obtenção de um acesso vascular, bem como maior risco de contágio acidental por picada. A utilidade e eficácia da administração IN de Naloxona tornam-se, por esses motivos, apelativas e interessantes.18 Uma metanálise recente, que inclui dados de 6 estudos randomizados, concluiu que não havia diferença estatisticamente significativa na eficácia da Naloxona IN e por via IV ou IM. A mesma análise reporta, contudo, uma maior probabilidade de ser necessária uma dose de resgate na via IN.19 Hipoglicemia A hipoglicemia é uma emergência médica, com maior incidência na população diabética insulinotratada, sendo uma causa frequente de ativação dos meios de emergência pré-hospitalar.

O Glucagon é um fármaco importante na reversão destes quadros, sendo a via IM a opção de eleição.

Contudo, a opção IN permite boa absorção, mesmo na presença de congestão nasal e pode facilmente ser auto-administrado ou ser usada de forma bem-sucedida por pessoas não treinadas.20,21 De facto, quando o Glucagon IN foi usado por população não treinada, 94% administraram uma dose completa intranasal em tempo médio inferior a 1 minuto, enquanto apenas 20% administraram uma dose parcial IM num tempo médio de 2,4 minutos.20 A via IN resulta em concentrações mais baixas do que a IM. Todavia,

Tabela 1 – Resumo de Fármacos para administração intranasal

quando comparadas as doses de 1 mg por via IM com 3 mg por via IN, os níveis de elevação da glicémia são semelhantes.22 Os efeitos secundários mais frequentes são náuseas e cefaleia ligeira, que se verificaram em cerca de 1/3 da população estudada, não tendo sido relatados eventos adversos graves.21

EDITOR

Em resumo apresentamos uma tabela com os possíveis fármacos e a as doses para utilização intranasal (tabela 1).

CONCLUSÃO • A via IN é uma forma de administração de fármacos segura e eficaz, que em muitos casos e, particularmente, no contexto pré-hospitalar pode ser uma alternativa mais segura evitando a utilização de agulhas.

• O desconhecimento, a inexperiência e o facto de para a maioria dos fármacos não existir uma formulação especifica pode limitar o seu uso.

• Apesar de já existir evidência que apoia a utilização desta via de administração em diversas situações frequentes na emergência médica, é necessário alargar esta área de pesquisa, nomeadamente na criação de formulações especificas.

al André Villarre ca issão Científi m o C s Revisore

Take-Home Messages: •

•

•

The IN route is a safe and effective way of administering drugs, which in many cases and particularly in the out of hospital set can be a safer alternative avoiding the use of needles.

Ignorance, inexperience and the fact that for most drugs there is no specific nasal formulation can limit its use.

Although there is already evidence that the supports the use of the intranasal route in numerous emergency situations it is necessary to expand this area of research, particularly in the creation of specific nasal formulations Indice

29

30

Foto: Pedro Rodrigues Silva

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7 BIBLIOGRAFIA 1.

2.

doi:10.2146/ajhp140630

intranasal midazolam formulation in

Karlsen APH, Pedersen DMB, Trautner S,

healthy volunteers. Anesth Analg.

intranasal route as an alternative method

Dahl JB, Hansen MS. Safety of intranasal

2006;103(2):344-349. doi:10.1213/01.

of medication administration. Crit Care

fentanyl in the out-of-hospital setting: A

ane.0000226150.90317.16

Nurse. 2018;38(5):26-32. doi:10.4037/

prospective observational study. Ann

ccn2018836

Emerg Med. 2014;63(6):699-703.

Nonintravenous midazolam versus

Wolfe TR, Bernstone T. Intranasal drug

doi:10.1016/j.

intravenous or rectal diazepam for the

delivery: An alternative to intravenous

annemergmed.2013.10.025

treatment of early status epilepticus: A

Tucker C, Tucker L, Brown K. The

administration in selected emergency

3.

4.

doi:10.1016/j.jen.2004.01.006

in Children Fentanyl or Ketamine) Trial: A

Bailey AM, Baum RA, Horn K, et al.

randomized controlled trial comparing

Review of Intranasally Administered

intranasal ketamine and fentanyl for the

acute seizures. Epilepsy Behav.

Medications for Use in the Emergency

relief of moderate to severe pain in

2015;49:303-306. doi:10.1016/j.

Department. J Emerg Med.

children with limb injuries. Ann Emerg

2017;53(1):38-48. doi:10.1016/j.

Med. 2015;65(3):248-254.e1.

jemermed.2017.01.020

doi:10.1016/j.

Efficacy of intranasal naloxone as a

Wermeling DPH, Miller JL, Archer SM,

annemergmed.2014.09.024

needleless alternative for treatment of

doi:10.1016/j.yebeh.2015.02.030 17. Kälviäinen R. Intranasal therapies for

yebeh.2015.04.027 18. Barton ED, Colwell CB, Wolfe T, et al.

opioid overdose in the prehospital

Greenhalgh E, Turck C. When to Pick the

setting. J Emerg Med. 2005;29(3):265-

intranasal, intravenous, and intramuscu-

Nose: Out-of-Hospital and Emergency

271. doi:10.1016/j.

lar administration. J Clin Pharmacol.

Department Intranasal Administration of

jemermed.2005.03.007

2001;41(11):1225-1231.

Medications. Ann Emerg Med.

doi:10.1177/00912700122012779

2017;70(2):203-211. doi:10.1016/j.

MH, Neishaboori AM, et al. Intranasal

Miller JL, Ashford JW, Archer SM, Rudy

annemergmed.2017.02.015

versus Intramuscular/Intravenous

12. Parvizrad R, Pakniyat A, Malekianzadeh

19. Yousefifard M, Vazirizadeh-Mahabadi

Naloxone for Pre-hospital Opioid

intranasal administration of haloperidol

B, Almasi-Hashiani A. Comparing the

Overdose: A Systematic Review and

with intravenous and intramuscular

analgesic effect of intranasal with

Meta-analysis. Adv J Emerg Med.

administration: A pilot pharmacokinetic

intravenous ketamine in isolated

2019;4(2):e27. doi:10.22114/ajem.

study. Pharmacotherapy. 2008;28(7):875-

orthopedic trauma: A randomized clinical

v0i0.279

882. doi:10.1592/phco.28.7.875

trial. Turkish J Emerg Med.

Rickard C, O’Meara P, McGrail M, Garner

2017;17(3):99-103. doi:10.1016/j.

Glucagon: Beyond Emergency Hypoglyce-

D, McLean A, Le Lievre P. A randomized

tjem.2017.05.006

mia Rescue. J Diabetes Sci Technol.

13. Andolfatto G, Innes K, Dick W, et al.

20. Wilson LM, Castle JR. Stable Liquid

2018;12(4):847-853.

intravenous morphine for analgesia in

Prehospital Analgesia With Intranasal

the prehospital setting. Am J Emerg Med.

Ketamine (PAIN-K): A Randomized

2007;25(8):911-917. doi:10.1016/j.

Double-Blind Trial in Adults. Ann Emerg

endocrinology. Ohio J Sci.

ajem.2007.02.027

Med. 2019;74(2):241-250. doi:10.1016/j.

1946;46(4):185-187. doi:10.5840/

Dale O, Hjortkjær R, Kharasch ED. Nasal administration of opioids for pain

8.

11. Rech MA, Barbas B, Chaney W,

Epilepsy Behav. 2015;49:325-336.

and pharmacokinetics of lorazepam after

controlled trial of intranasal fentanyl vs

7.

systematic review with meta-analysis.

D, Oakley E, Seith R. The PICHFORK (Pain

AC, Wermeling DP. Comparison of

6.

10. Graudins A, Meek R, Egerton-Warburton

16. Brigo F, Nardone R, Tezzon F, Trinka E.

cases. J Emerg Nurs. 2004;30(2):141-147.

Manaligod JM, Rudy AC. Bioavailability

5.

9.

annemergmed.2019.01.048 14. Holsti M, Sill BL, Firth SD, Filloux FM,

doi:10.1177/1932296818757795 21. St JOHN RH. Recent advances in

thought19359415 22. Rickels MR, Ruedy KJ, Foster NC, et al.

management in adults. Acta Anaesthesiol

Joyce SM, Furnival RA. Prehospital

Intranasal Glucagon for Treatment of

Scand. 2002;46(7):759-770. doi:10.1034/

intranasal midazolam for the treatment

Insulin-Induced Hypoglycemia in Adults

j.1399-6576.2002.460702.x

of pediatric seizures. Pediatr Emerg Care.

With Type 1 Diabetes : A Randomized

Corrigan M, Wilson SS, Hampton J. Safety

2007;23(3):148-153. doi:10.1097/

Crossover Noninferiority Study.

and efficacy of intranasally administered

PEC.0b013e3180328c92

2016;39(February):264-270. doi:10.2337/

medications in the emergency depart-

15. Wermeling DP, Record KA, Kelly TH,

ment and prehospital settings. Am J Heal

Archer SM, Clinch T, Rudy AC. Pharmaco-

Pharm. 2015;72(18):1544-1554.

kinetics and pharmacodynamics of a new

dc15-1498

Indice

31

32

Indice

ARTIGO DE REVISÃO III | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

ARTIGO DE REVISÃO III

HELICÓPTERO DE EMERGÊNCIA MÉDICA DO ALGARVE ATIVIDADE OPERACIONAL EM 2019 Vasco Monteiro1, Milai Palminha1, Sandra Nunes1 e Marlene Pereira1 1Instituto Nacional de Emergência Médica - Delegação Regional do Sul - Algarve

RESUMO O Serviço de Helicópteros de Emergência Médica (SHEM) constitui o elo mais abrangente e diferenciado de resposta do Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM) Pré-hospitalar.

Tem por missão o transporte rápido de uma equipa médica diferenciada ao local da ocorrência, tendo por objetivo a estabilização pré-hospitalar e o respetivo acompanhamento e transporte à Unidade Hospitalar missões primárias -, bem como o suporte no tratamento e transporte secundário do doente crítico missões secundárias (INEM, 2017: 8).

A decisão de ativação do Helicóptero de Emergência Médica (HEM) advém das mais diversas situações, desde o transporte programado entre unidades de saúde a incidentes com multivítimas. Em muitas situações, a necessidade de ativação deste meio surge quando os recursos habituais de evacuação e transporte se esgotam, ou não são possíveis pelas particularidades do próprio contexto geográfico, ou ainda pela própria gravidade da situação clínica do doente (Sousa,2008).

O presente artigo, pretende dar a conhecer a evolução do SHEM em Portugal, descrever as indicações

para o acionamento do HEM e descrever a atividade do SHEM Algarve, no ano de 2019.

Palavras-Chave: Serviço de Helicópteros de Emergência Médica, Helicóptero de Emergência Médica; Transporte do Doente Critico

ABSTRACT The Helicopter Emergency Medical Service (HEMS) is the most comprehensive and differentiated response link of the Pre-hospital Integrated Medical Emergency System.

Its mission is the rapid transport of a differentiated medical team to the place of the occurrence, with the objective of pre-hospital stabilization and the respective monitoring and transport to the Hospital Unit -primary missions, as well as support in the treatment and secondary transport of the critical patient secondary missions (INEM, 20178).

The decision to activate the Air Ambulance comes from the most diverse situations, from the scheduled transport between health units to incidents with multiple victims. In many situations, the need to activate Air Ambulance arises when the usual resources for evacuation and transportation are exhausted, or are not possible due to the particularities of the geographical

context itself, or even due to the severity of the patient's clinical situation (Sousa, 2008).

This article aims to present the evolution of HEMS in Portugal, describe the indications for the activation of Air Ambulance and describe the activity of HEMS in Algarve in 2019.

Keywords: Algarve; Critical Patient Transport; Helicopter Emergency Medical Service; Air Ambulance

HISTÓRIA DO SHEM EM PORTUGAL O transporte aéreo na evacuação de doentes críticos teve início em cenários de guerra, sendo posteriormente alargado à sociedade civil.

Em Portugal, as primeiras missões de Helitransporte de doentes críticos, reportam-se à guerra colonial, onde a Força Aérea Portuguesa, evacuava os feridos dos teatros de operações para hospitais de retaguarda, nos Helicópteros Alouette III, acompanhados de enfermeiras Paraquedistas que prestavam os primeiros cuidados médicos diferenciados.

No verão de 1996, numa parceria estabelecida entre o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), o Hospital São Francisco Xavier, o operador aéreo privado OMNI e a empresa Opel, disponibiIndice

33

34

Indice

ARTIGO DE REVISÃO III | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

lizou-se um serviço de Helitransporte, que apoiou os hospitais da zona sul do País, em particular no Algarve, nas evacuações Aeromédicas para os hospitais centrais em Lisboa.

Em abril de 1997, o INEM lançou um concurso público para a aquisição do serviço de dois helicópteros, com a finalidade de estender o serviço de Helitransporte de vitimas de doença ou acidente grave a todo o País, colocando um helicóptero Bell 222 na área de Lisboa (Aeródromo de Tires) e um outro na área do Porto (Aeródromo de Espinho, posteriormente reposicionado no Hospital Pedro Hispano, onde se manteve até 2010), disponíveis 12 horas por dia.

O SHEM foi inaugurado no dia 17 de julho de 1997, no heliporto do Hospital de Portimão, passando a estar disponível 24h por dia a 16 de outubro de 2002.

Em abril de 2010, com o objetivo de garantir a acessibilidade em tempo útil aos serviços de emergência extra-hospitalar das zonas mais afastadas dos hospitais de referência (requalificação da rede de Serviços de Urgência/Emergência), o SHEM foi reforçado com três novos helicópteros. Estes, ficaram sediados em Macedo de Cavaleiros, Santa Comba Dão e Loulé.

Em outubro de 2012, iniciou-se a partilha de meios aéreos entre o Ministério da Saúde, através do INEM, e o Ministério da Administração Interna, através da Empresa de Meios Aéreos, como forma de maximizar a eficiência, com capacidade de intervenção em missões de socorro e transporte de vítimas críticas. Este modelo diferenciava duas fases, de acordo com a época do ano: • no período de 1 de junho a 30 de

setembro, o INEM tinha à sua disposição quatro helicópteros ligeiros, sediados em Macedo de Cavaleiros, Santa Comba Dão, Loures e Loulé; • no período de 1 de outubro a 31 de maio, o INEM tinha à sua disposição cinco helicópteros (2 Kamov e 3 ligeiros), sediados em Macedo de Cavaleiros, Santa Comba Dão, Loures, Beja e Loulé.

No dia 7 de setembro de 2018, foi assinado pelo INEM o contrato de aquisição de quatro helicópteros dedicados exclusivamente à Emergência Médica (duas aeronaves modelo AW139 e duas aeronaves AW109 S). Esta contratação garantiu um dispositivo permanente e exclusivo de quatro helicópteros, com base em Macedo de Cavaleiros, Santa Comba Dão, Évora e Loulé, com capacidade para a prestação de cuidados de Suporte Avançado de Vida e transporte de duas vítimas em simultâneo, em dois desses meios.

No decorrer do ano de 2019, procedeu-se a um processo de renovação da configuração dos helicópteros, adequação dos fármacos disponíveis e atualização dos dispositivos e equipamentos, com vista às melhores práticas clínicas, balizadas pela especificidade da atividade e da sua regulamentação própria. Aproveitando-se similarmente para incrementar os níveis de segurança com a dotação de equipamentos de proteção individual específicos para a atividade.

Atualmente, o SHEM dispõe de 4 Helicópteros sediados em Macedo de Cavaleiros, Viseu, Évora e Loulé.

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE SHEM O SHEM tem por missão, o transporte célere de uma equipa médica

ao local da ocorrência, a estabilização pré-hospitalar das vítimas e o respetivo acompanhamento de transporte à Unidade Hospitalar (missões primárias), bem como o suporte e transporte secundário do doente critico (missões secundárias).

Executa outras missões, nomeadamente, transporte de órgãos e de equipas médicas especializadas para Transporte Inter-hospitalar de doentes sob Extracorporeal Membrane Oxigenation e Transporte Inter-hospitalar Pediátrico.

A tripulação do HEM é constituída por uma Equipa Médica (Médico e Enfermeiro) e uma Equipa de Pilotos (Piloto-Comandante e Piloto), operando 24h/dia, 365 dias/ano.

A equipa médica detém o seu percurso académico e profissional na área do doente crítico, frequentando ainda o Curso de Fisiologia de Voo e Segurança em Heliportos e o Curso de Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER). É responsável pelos equipamentos clínicos e por todas as intervenções terapêuticas necessárias à estabilização da vítima, desde a sua receção, transporte e entrega na Unidade de Saúde.

Todas estas ações devem ser efetuadas de modo independente da equipa de pilotos, cuja missão é programar e efetivar os voos que possibilitam o transporte.

A colaboração entre os quatro elementos da equipa SHEM é essencial para o sucesso da missão, determinado pelo comando tático do Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) para a execução das missões.

A equipa Médica do HEM Algarve é constituída por 19 Enfermeiros e 21 Médicos provenientes das unidades hospitalares da região do Algarve e Indice

35

36

Indice

ARTIGO ARTIGODE DEREVISÃO REVISÃOIIII | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 76

Baixo Alentejo e INEM. Está sediada no Heliporto Municipal de Loulé, que possui as infraestruturas legalmente exigidas.

INDICAÇÕES PARA O ACIONAMENTO DO HEM A decisão da ativação dos helicópteros do INEM compete aos médicos em funções nos Centros de Orientação de Doentes Urgentes (CODU). Sempre que se determine essa necessidade, é acionado o HEM disponível mais próximo da ocorrência.

Os critérios de acionamento do SHEM estão explanados na Circular Normativa – DEM Nº 3 /2018 (INEM, 2018), de acordo com o abaixo descrito: Indicações Para Intervenção Primária SHEM • Necessidade de uma equipa médica no local da ocorrência, sendo que o helicóptero é o meio diferenciado com médico mais rápido, considerando o tempo de ativação, deslocação e acesso à vítima, garantindo as condições de aterragem; • Ativação de meio diferenciado com médico para além da VMER, se Hospital destino indicado, face ao diagnóstico provisório, implica evacuação primária cujo tempo total se prevê superior por via terrestre ou condições de segurança menos adequadas (estado clínico da vítima, condições e tempo previsível de transporte por via terrestre), em detrimento da distância absoluta; • Necessidade de reforço das equipas médicas no local, face ao número de vítimas ou à complexidade da ocorrência.

Tabela 1: Grelha de Avaliação para Transporte Secundário

Indice

37

Indicações para Intervenção Secundária SHEM As intervenções secundárias do SHEM regem-se de acordo com o Algoritmo de decisão para Helitransporte Secundário, plasmado no fluxo de triagem CODU Tetricosy ®: 1. Verificação do cumprimento dos seguintes critérios: • Grelha de Avaliação para transporte secundário com pontuação ≥8 ou Via Verde (Coronária, AVC, Trauma, Sépsis); • Necessidade de cuidados avançados de monitorização ou terapêutica não disponíveis no Hospital de Origem; • Distância por via terrestre entre Hospital de Origem e Hospital de Destino superior a 50 Km; • Tempo previsível de transporte por via terrestre superior a 30 minutos; • Nos transportes emergentes, o tempo previsível de colocação do doente no Hospital de destino pelo HEM é igual ou inferior ao tempo previsível do transporte por via terrestre 2. Verificação da inexistência de contraindicações clínicas para o helitransporte 3. Verificação da disponibilidade de helicóptero e da existência de condições operacionais 4. Verificação da aceitação do doente pelo Hospital de Destino

38

Indice

Tabela 2: Contraindicações clínicas para o Helitransporte

ARTIGO DE REVISÃO III | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

CONTRAINDICAÇÕES ClINICAS PARA HELITRANSPORTE Perante qualquer contraindicação absoluta, o Helitransporte não deve ser realizado.

No caso de contraindicações relativas, o recurso ao helicóptero apenas deve ocorrer se os benefícios resultantes do helitransporte justificarem, de forma evidente, o risco acrescido para o doente.

A avaliação das contraindicações deve ter em consideração as vantagens do helitransporte, o tempo previsível de voo, a possibilidade de voar a baixa altitude e as alternativas (transporte por via terrestre), decisão partilhada entre médico regulador do CODU e do Helicóptero e, eventualmente, do médico que solicitou o helitransporte.

ATIVIDADE DO HEM ALGARVE NO ANO DE 2019 No ano de 2019, o HEM Algarve foi acionado num total de 248 missões, evidenciando uma média de acionamentos diária de 0,68 missões.

Destas, 76% corresponderam a missões secundárias, 23 % a missões primárias e 1% a transporte de órgãos (gráfico1).

Gráfico 2 – Percentagem de transportes realizados

Gráfico 4 – Distribuição por género de doentes transportados pelo HEM Algarve

Gráfico 3 - Distribuição da atividade do HEM Algarve

Do total de acionamentos, foram efetivados 217 transportes de doentes , o que corresponde a 17% de missões primárias e 83% de missões secundárias (gráfico 2).

Da análise do empenhamento distribuído pelas 24H diárias, verifica-se que 58,5% da atividade concentrou-se no intervalo temporal das 10h às 18H, aferindo-se ainda que o período temporal compreendido entre as 12H e as 15H, representou o pico da atividade (gráfico 3).

Relativamente ao género, verifica-se que 72% das vítimas transportadas corresponderam ao sexo masculino e 28% ao sexo feminino (Gráfico 4).

Gráfico 1- Percentagem de acionamentos por tipologia

No total da atividade constatou-se que 32% das vítimas foram transportadas sob ventilação mecânica (gráfico 5).

Gráfico 5 – Percentagem de doentes transportados submetidos a ventilação mecânica

No período temporal em análise, verificou-se que o tempo médio desde o acionamento até à chegada ao local da ocorrência, nos eventos primários foi de 32 minutos. Salienta-se que, a utilização deste meio aéreo mitiga a delonga da chegada de uma equipa SAV junto da vítima a locais remotos e/ou inacessíveis por outras vias. O tempo médio desde o acionamento até à entrega do doente na Unidade Hospitalar mais adequada ao tratamento definitivo foi de 1h55m.

Indice

39

40

Indice

ARTIGO DE REVISÃO III | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

No que se refere às missões primárias verificou-se que 59% têm como unidade hospitalar de destino o Hospital de Faro e 17% o Hospital de São José (gráfico 6).

O tempo médio desde o acionamento até à entrega do doente na unidade hospitalar de destino, correspondeu a 2H15min.

Verificou-se que a maioria dos transportes inter-hospitalares tiveram como unidade de destino os Hospitais da grande Lisboa, nomeadamente 46% para o Hospital de Santa Maria e 19% para o Hospital de São José. (Gráfico 8)

Gráfico 6 – Missão Primária: Unidade Hospitalar de destino

Relativamente às missões secundárias, verificou-se que o tempo médio desde o acionamento até à chegada do meio à Unidade de Saúde, que solicitou o apoio diferenciado para a transferência secundária de doente critico, foi de 0h21m. A análise do gráfico 7, evidencia que a proximidade do Hospital de Faro, responsável por 60% destas missões, do Heliporto Base do HEM Algarve corrobora a afirmação anterior.

Gráfico 8 – Missão Secundária: Unidade Hospitalar de destino

Atendendo aos fluxos de triagem no momento da ativação do meio verificou-se que 75% das missões correspondem a um pedido de apoio diferenciado, seguido do fluxo de acidente com valor de 11% (gráfico 9).

CONCLUSÃO Os Helicópteros de Emergência Médica são uma referência no SIEM. Funcionam 24 sobre 24 horas, 365 dias por ano e estão dedicados em exclusivo à emergência médica, apresentando elevados níveis de prontidão.

Em 2019, o HEM Algarve contou com 248 acionamentos, correspondendo 76% a missões secundárias, 23% a missões primárias e 1% a transporte de órgãos. Do total de acionamentos, foram realizados 217 transportes, sendo 17% missões primárias e 83% de missões secundárias. A unidade hospitalar de destino da maioria dos transportes efetuados foram os hospitais da Grande Lisboa, nomeadamente o Hospital de Santa Maria com 46% de doentes recebidos.

Assim, verificamos que a intervenção ativa dos vários elementos do Sistema Nacional de Saúde (SNS) e o conjunto de ações coordenadas, (pré-hospitalar, hospitalar e inter-hospitalar) condicionam a atuação rápida, eficaz e com necessária eficiência de gestão de meios de emergência médica, contribuindo, no seu conjunto, para inegáveis ganhos em saúde

Gráfico 9: Fluxos triagem de ativação do meio Gráfico 7 – Missão Secundária: Unidade Hospitalar de origem do pedido

Indice

41

42

Indice

ARTIGO DE REVISÃO III | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7 BIBLIOGRAFIA 1.

Encarnação, Melo e Lage, 2014, “A Pessoa em Situação Crítica Helitransportada: história do passado recente e panorama atual”, Revista de Enfermagem Referência, vol serIV no.2, acesso 05 Outubro 2020, http://www.scielo.mec.pt/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0874-02832014000200018

2.

Hospital de São Francisco Xavier, SHEM, 2012, Emergência Médica. acesso 06 Outubro 2020, http://www.vmersfxavier. com/docs/index.php?idConteudo=388

3.

INEM, 2017, Relatório Anual: Meios de Emergência Médica 2016, Gabinete de Planeamento e Controlo de Gestão, acesso 06 Outubro 2020, https://www.inem.pt/ wp-content/uploads/2017/06/MEM-16.pdf

4.

INEM, 2018, Serviço de Helicópteros de Emergência Médica (SHEM), circular normativa nº3 DEM

5.

INEM, “Manual Serviço de Helicópteros de Emergência Médica”

6.

INEM, Relatório Anual: Meios de Emergência Médica 2018, acesso 06 Outubro 2020, https://www.inem.pt/wp-content/ uploads/2019/05/Relatório-Meios-deEmergência-Médica-2018-04.04.2019-VF.pdf

7.

Paiva et al., 2012, Relatório de Reavaliação da Rede Nacional de Emergência e Urgência.

Ministério da Saúde, acesso 06 Outubro 2020, https://www.dgs.pt/ficheiros-de-upload-2013/cnt-rel-crrneu-pdf.aspx

8.

Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, 2008, Transporte de Doentes Críticos, Recomendações, acesso 06 Outubro 2020, Centro Editor Livreiro da Ordem dos Médicos, https://www.spci.pt/ media/documentos/15827260365e567b9411425.pdf

9.

Sousa, 2008, “Assistência Médica em Evacuações Aéreas e Missões de Busca e Salvamento”, Dissertação de Mestrado em Medicina de Catástrofe, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto.

EDITOR

al André Villarre fica missão Cientí Revisores Co

Indice

43

44

Indice

HOT TOPIC | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

HOT TOPIC

COVID-19: ESTRATÉGIAS DE ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Inês Santos1 1Serviço de Medicina interna: internamento COVID, serviço de urgência COVID; Viatura médica de emergência e reanimação; Hospital Espírito Santo de Évora, E.P.E.

RESUMO A COVID-19 é a doença causada pelo vírus SARS-COV2. A sua apresentação clinica é muito variável, desde portadores assintomáticos a doentes que evoluem para insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação mecânica. É essencial uma abordagem inicial dirigida, eficaz e adequada à situação clinica do doente, melhorando sintomatologia e prognóstico. Desde o início da pandemia têm sido realizados inúmeros ensaios clínicos e propostos vários fármacos no tratamento desta doença, alguns sem evidência de benefício clínico.

Actualmente está recomendada a corticoterapia e o Remdesivir em determinados contextos clínicos.

Esta revisão tem como objectivo abordar as estratégias terapêuticas identificadas até à data.

Palavras-Chave: COVID-19, SARS-CoV-2, Remdesivir, Dexametasona

ABSTRACT COVID-19 is the disease caused by the SARS-CoV-2virus. The clinical presentation is variable, ranging from asymptomatic patients to patients who progress to acute respiratory failure requiring mechanical ventilation. An initial approach effective and appropriate to the clinical situation of the patient is essential, improving symptomatology and prognosis.

Since the beginning of the pandemic, numerous clinical trials have been carried out and several drugs have been proposed for the treatment of this disease, some of which have had no evidence of clinical benefit.

Currently, corticotherapy and Remdesivir are recommended in specific clinical situations.

This review aims to describe the treatments identified until today.

Keywords: COVID-19, SARS-COV2, Remdesivir, Dexamethasone

INTRODUÇÃO A COVID-19 é a doença clínica provocada pelo vírus SARS-CoV-2. Foi identificado pela primeira vez em Dezembro de 2019 num surto em Wuhan, China. Apresenta um elevado risco de transmissão, infectando milhões de indivíduos até à data, pelo que a Organização Mundial de Saúde declarou estado de emergência em Janeiro de 2020 e pandemia em Março de 2020.

A sua expressão clínica é muito variável, desde portadores assintomáticos a casos de pneumonia viral grave com consequente insuficiência respiratória aguda e disfunção multi-orgânica.

A infecção por SARS-CoV-2 com apresentação ligeira a moderada caracteriza-se por sinais e sintomas como febre, mialgias e tosse mas sem sinais de gravidade, como dispneia ou alterações imagiológicas.

Na presença de hipoxémia, SatO2 ≤94% em ar ambiente, necessidade oxigenoterapia, taquipneia com FR > 30cpm, PaO2/FiO2 <300 mmHg ou infiltrado >50% do parênquima pulmonar considera-se doença grave1,2.

Indice

45

46

Foto: Luísa Melão

Indice

HOT TOPIC | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

A experiência clínica acumulada desde o início da pandemia permite compreender que a COVID-19 decorre de dois processos fisiopatológicos relacionados, nomeadamente o efeito citopático directo, decorrente da infecção viral, que predomina nos estadios precoces da doença e a resposta inflamatória desregulada do hospedeiro, que predomina nos estadios tardios3.

Pela sua elevada capacidade de transmissão e dispersão, e ausência de profilaxia ou terapêutica têm sido realizados inúmeros ensaios clínicos e propostos vários fármacos no tratamento desta doença, mas existem limitações dos níveis de evidência actuais, pelo que a maioria destes fármacos não estão recomendados ou são recomendados apenas em situações clínicas específicas.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA DOENÇA LIGEIRA A MODERADA Na infecção por SARS-CoV-2 com apresentação ligeira a moderada os doentes devem ser monitorizados em ambulatório, preferencialmente com recurso à telemedicina. É importante estratificar os doentes e antecipar um eventual agravamento clínico. Doentes com idade ≥ 60 anos, institucionalizados e com comorbilidades (hipertensão arterial, obesidade, doença renal crónica, doença pulmonar, diabetes mellitus, imunossupressão) são aqueles que apresentam maior risco de progressão para doença grave, com possível agravamento clinico rápido e maior risco de mortalidade4.

Os doentes com infecção ligeira a moderada devem ser medicados com terapêutica sintomática, nomeadamente antipiréticos e anti-inflamatórios não esteróides, caso não

haja melhoria da sintomatologia. A tosse é um sintoma frequente na infecção por SARS-CoV2 e caso o doente apresente tosse persistente pode ser prescrito antitússico, como o dextrometorfano. Alguns doentes melhoram substancialmente a sintomatologia com o decúbito ventral, podendo ser sugerido durante os períodos de descanso4.

DOENÇA GRAVE Os estudos realizados até à data demonstraram que aproximadamente 20% dos doentes infectados com SARS-CoV2 desenvolvem doença grave, com necessidade de internamento hospitalar e ¼ destes doentes em unidade de cuidados intensivos (UCI)5.

Nos doentes críticos é frequente a falência respiratória aguda com hipoxémia grave, sob a forma de síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS)5.

Alguns doentes podem evoluir para choque séptico com disfunção multiorgânica, como por exemplo a lesão renal aguda, por vezes com necessidade de técnica de substituição da função renal; disfunção hepática e disfunção cardíaca, que a evidência demostrou ocorrer numa fase tardia da doença, maioritariamente após recuperação da disfunção respiratória e que pode ocorrer sob a forma de pericardite, cardiomiopatia, derrame pericárdico, arritmias e morte súbita6,7.

ABORDAGEM DOENTE CRÍTICO A abordagem inicial e a estabilização de doente crítico com infecção por SARS-CoV2 são essenciais para a evolução clínica favorável e prognóstico do doente.

Do ponto de vista hemodinâmico em doentes com infecção por SARS-CoV2

e choque séptico está recomendado início de fluidoterapia com cristalóides (BII). Se houver necessidade de suporte aminérgico, está recomendado como primeira linha a noradrenalina (AII). No caso de choque refractário é aconselhado hidrocortisona 200mg/dia1.

Numa fase inicial da pandemia, as orientações recomendavam entubação orotraqueal precoce, em doentes com fluxo de oxigénio superior a 6L/min. No entanto, estudos demonstraram que esta recomendação originou entubações desnecessárias, sobretudo em doentes com doença pulmonar crónica, em que o desmame ventilatório está comprometido e que poderiam ter beneficiado de outras estratégias de suporte ventilatório, nomeadamente oxigénio de alto fluxo por cânula nasal (OAF) e ventilação não invasiva (VNI)5.

Do ponto de vista ventilatório está recomendado o menor fluxo de oxigénio necessário, para SatO2 periféricas alvo ≥ 90-96%1.

Caso o oxigénio de baixo fluxo seja insuficiente para atingir as SatO2 alvo deve ser ponderado OAF e VNI1, este último mais benéfico em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica e edema pulmonar cardiogénico5. Sugerem-se como parâmetros ventilatório iniciais, os apresentados na tabela 15.

O risco de aerossolização deste tipo de suporte ventilatório não está bem clarificado pelo que deve ser ponderada a terapêutica, caso não haja segurança para os profissionais de saúde. O doente deve ser portador de máscara facial5.

Deve ser tomada a decisão de ventilação mecânica invasiva em doentes com agravamento clínico rápido (horas) que não atingem Indice

47

48

Foto: Luísa Melão

Indice

HOT TOPIC | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

Tabela 1 - Parâmetros ventilatórios iniciais no doente crítico com infecção por SARS-CoV2

SatO2 alvo com OAL >50L/min e FiO2 > 60%, quando está presente hipercapnia (pouco frequente na infecção por SARS-CoV2, apenas presente se exaustão respiratória), agravamento do glasgow coma scale (GCS) e instabilidade hemodinâmica ou disfunção multiorgânica5.

Se no doente ventilado persistir hipoxémia está recomendado decúbito ventral de 12-16h/dia (BIII).

Foi demonstrado que com o decúbito ventral há um recrutamento dos alvéolos colapsados a nível dorsal, melhorando a oxigenação e a relação ventilação/perfusão1.

Quando foram optimizadas todas as terapêuticas e persiste hipoxémia refractária e ARDS, alguns centros têm utilizado a oxigenação por membrana extracorporal (ECMO) como terapêutica de resgate, no entanto não há evidência que haja benefício clinico (BIII)1.

Em doentes com infecção grave por SARS-CoV2 a lesão renal aguda ocorre em cerca de 22% dos doentes que são admitidos numa UCI1.

Do ponto de vista renal, em doentes com lesão renal aguda e indicação para técnica de substituição renal está recomendada técnica continua (BIII)1.

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA GERAL Profilaxia tromboembolismo venoso A infecção por COVID-19, sobretudo na doença grave, desencadeia um processo inflamatório exuberante com tempestade de citocinas e consequentemente um estado pró-trombótico, sendo o estado de hipercoagulabilidade um importante marcador de inflamação e de morbimortalidade nos doentes internados. Existe uma elevada incidência de complicações trombóticas (arteriais e venosas) em doentes críticos, sobretudo em ambiente de cuidados intensivos, estando a trombose microvascular envolvida no agravamento ventilatório destes doentes8.

Os factores de risco ainda não foram identificados mas parece ser maior nos doentes mais idosos, do sexo masculino e com comorbilidades9. É possível estratificar os doentes com maior risco de eventos trombóticos, sendo consensual o doseamento na admissão hospitalar de D-dímeros, contagem plaquetária, fibrinogénio e tempo parcial de tromboplastina, sendo a elevação de D-Dímeros à admissão hospitalar um factor preditor de mau prognóstico9,10.

A evidência demonstrou que a heparina não fraccionada para além do efeito anticoagulante tem benefício na evolução clínica por

inibir a libertação de IL-6 e aumentar a população de linfócitos, que atrasam e bloqueiam a resposta inflamatória e, consequentemente a tempestade de citocinas9.

Actualmente está recomendada o início de anticoagulação em dose profiláctica, a todos os doentes internados, e que não tenham contra-indicações para o início da mesma. Deve ser administrada, preferencialmente, heparina não fraccionada em dose profiláctica (por exemplo enoxaparina 40mg/dia). Se a clearance de creatinina (CrCl) for 15-30 mL/min a dose a deve ser reduzida para 30mg/dia11.

Os anticoagulantes orais (varfarina, inibidores directos do factor Xa e inibidores directos da trombina) não devem ser administrados em doentes com infecção por COVID-19 pela possível interacção com a terapêutica anti-viral9.

No entanto, verificou-se que mesmo sob anticoagulação em dose profiláctica, em alguns doentes críticos ocorriam eventos trombóticos.

Alguns centros recomendam a intensificação de anticoagulação, tendo sido sugeridos vários esquemas terapêuticos, como por exemplo enoxaparina 1mg/Kg/dia; enoxaparina 0.5mg/Kg bid; enoxaparina 40mg/ bid ou heparina 7500U/tid. Neste momento, decorrem inúmeros estudos para definir qual a melhor estratégica terapêutica5,10.

Indice

49

Num ensaio randomizado Lemos, et all demonstraram que os doentes sob anticoagulação em dose terapêutica melhoraram o ratio PaO2/FiO2, tiveram redução dos níveis de D-Dímeros e o tempo de suporte ventilatório, quando comparado com os doentes sob anticoagulação profiláctica12.

Antibioterapia empírica Em doentes com infecção por COVID-19 não deve ser administrada antibioterapia empírica. Os estudos actuais ainda são insuficientes mas têm demonstrado que a sobreinfecção bacteriana não é muito frequente9,10. No entanto, na presença de agravamento clínico e imagiológico ou em situações em que é difícil distinguir de pneumonia bacteriana é razoável iniciar antibioterapia empírica após colheita de exames culturais. A procalcitonina (PCT) foi utilizada para diferenciar estas duas entidades, no entanto, foi demonstrado que esta pode estar aumentada na infecção por COVID-19. A produção da PCT é mediada pelo TNF-α e IL-6 que estão aumentadas nesta patologia11. Assim a evidência demonstrou que a PCT pode não ser útil na distinção de pneumonia bacteriana ou viral em doentes com COVID-19 grave. Alguns autores consideram-na como marcador de prognóstico12.

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA ESPECIFICA Dexametasona Os corticóides modulam a lesão pulmonar imunomediada e reduzem a progressão para insuficiência respiratória. Foi demonstrado que a dexametasona reduz mortalidade aos 28 dias, em doentes internados sob

50

Indice

oxigenoterapia ou ventilação mecânica invasiva13.

Está recomendada a utilização de dexametasona 6mg/dia durante 10 dias a todos os doentes que necessitem de oxigenoterapia, sendo superior o nível de recomendação em doentes com maior gravidade clinica. Nos doentes com doença ligeira que não necessitam de oxigenoterapia a dexametasona não esta recomendada1.

Se a dexametasona não estiver disponível poderá ser utilizada prednisolona, metilprednisolona ou a hidrocortisona em doses equivalentes1.

A corticoterapia pode ter ainda um papel importante no choque refractário em doentes com infecção grave14.

Remdesivir O Remdesivir é um antiviral que actua através da inibição da RNA polimerase, impedindo a replicação do RNA viral. Este fármaco foi estudado em múltiplos ensaios clínicos tendo mostrado benefício nos doentes com infecção grave. Não houve benefício na doença ligeira a moderada1,9.

A sua utilização está recomendada em todos os doentes sob oxigenoterapia. O Remdesivir ao inibir a replicação viral tem maior evidência numa fase precoce da doença1.

Foi demonstrado que o Remdesivir em doentes sob oxigénio de alto fluxo, ventilação mecânica invasiva ou ECMO não mostrou benefício no tempo de recuperação e da mortalidade quando comparada com o grupo placebo15. No entanto, caso o doente tenha iniciado terapêutica e tenha agravamento clínico, com necessidade de suporte ventilatório, a terapêutica deve ser mantida.

Deve ser administrado durante 5 dias

ou até alta médica, se esta ocorrer primeiro (AI)1. Deve ser administrada uma primeira dose de 200mg e as seguintes de 100mg/dia. Se ausência de melhoria clínica nos primeiros 5 dias de terapêutica, pode estender-se até aos 10 dias (CIII)1.

No entanto, um ensaio clínico comparou a evolução clinica em doentes com 5 dias vs 10 dias de terapêutica com Remdesivir e não houve diferença estatisticamente significativa16.

Efeitos secundários do Remdesivir consistem na elevação das transaminases, náuseas e vómitos. O Remdesivir não deve ser administrado em doentes com alanina aminotransferase superior a 5 vezes o limite superior do normal e em doentes com taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 ml/min por 1,73m2, sendo necessário ponderar o risco e o beneficio da terapêutica. Não deve ser co-administrado com hidroxicloroquina e cloroquina pois estes diminuem a actividade antiviral do Remdesivir.

Plasma de doentes recuperados A terapêutica com plasma de doentes recuperados encontra-se em desenvolvimento e foi testada em doentes com infecção grave. Demonstrou algum benefício quando administrado numa fase inicial da doença1.

Num ensaio com cerca de 100 doentes, com doença grave ou em risco de vida (necessidade de oxigen oterapia, ventilação mecânica, choque e disfunção multiorgânica) foi administrado plasma de doentes curados, com elevado título de anticorpos, verificando-se redução do RNA viral da orofaringe às 72h17.

No entanto, não houve diferença estatisticamente significativa quando avaliada a evolução clínica e a

HOT TOPIC | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

ALGORITMO TERAPÊUTICO NA INFECÇÃO POR SARS-COV2

Gráfico 1 - Algoritmo terapêutico OAF: Oxigénio alto fluxo; VNI: Ventilação não invasiva; VMI: Ventilação mecânica invasiva; ECMO: Oxigenação por membrana extracorporal. Posologia: Dexametasona 6mg/dia; Remdesivir 1ª toma 200mg seguido de 100mg/dia 5 dias

mortalidade aos 28 dias em doentes tratados com plasma vs terapêutica convencional17.

Ate à data não existem estudos suficientes para demonstrar a eficácia desta terapêutica, pelo que não esta recomendada.

Inibidores da IL-6 A infecção pelo SARS-Cov-2 cursa com elevação de marcadores inflamatórios como D-dímeros, e ferritina; e citocinas pró inflamatórias, sobretudo a Interleucina (IL) 6, estando associadas a doença grave.

Uma das hipóteses estudadas, em alguns ensaios clínicos, foi o bloqueio da via inflamatória da IL-6 (tocilizumab, sarilumab e siltuximab) considerando que poderia atrasar a progressão da doença9. Um ensaio clinico com 544 doentes, com doença grave, demonstrou redução na progressão para ventilação mecânica invasiva e morte em doentes tratados com tocilizumab. No entanto, à custa de maior percentagem de infecções quando comparado com terapêutica

convencional18. Contudo, num estudo observacional não foi demonstrado benefício clinico com tocilizumab19.

De momento, a terapêutica com inibidores da IL-6 não esta recomendada.

Inibidores da quinase (tirosina-quinase e Bruton-quinase) Os inibidores da quinase foram propostos como eventuais terapêuticas contra COVID-19 por inibirem a fosforilação das proteínas chave na transdução de sinal, que estimula a activação imune e a resposta inflamatória, mediada pela IL-61.

Alguns desempenham ainda, actividade antiviral, em particular o baricitinib. Estão a ser realizados estudos prospectivos, mas a maioria com amostras reduzidas, pelo que estas terapêuticas ainda não estão aprovadas no tratamento da COVID-19.

Hidroxicloroquina e Cloroquina A hidroxicloroquina é um metabolito da cloroquina utilizado como antimalárico e imunomodulador. In

vitro a cloroquina inibe a glicosilação do receptor celular da enzima conversora da angiotensina 2, impedindo a ligação do vírus à célula hospedeira. Para além deste mecanismo, tanto a cloroquina como a hidroxicloroquina aumentam o pH endossomal dificultado a libertação do genoma viral.

Foram realizados vários ensaios clínicos verificando-se que os doentes medicados com hidroxicloroquina apresentaram um tempo de internamento hospitalar superior e evoluíram mais frequentemente com necessidade de ventilação invasiva do que os doentes sob terapêutica convencional. Verificou-se ainda que a hidroxicloroquina não reduziu a mortalidade aos 28 dias20.

Contrariamente, um estudo de coorte retrospectivo mostrou melhoria da sobrevida em doentes internados sob hidroxicloroquina ou associada a azitromicina quando comparados com placebo21. No entanto, uma grande percentagem de doentes, no braço da hidroxicloroquina, encontrava-se concomitanteIndice

51

mente medicado com corticóides, pelo que é possível que estes resultados tenham viés de interpretação.

Numa fase inicial da pandemia a cloroquina e a hidroxicloroquina foram declaradas oficialmente como agente terapêutico para a COVID-19 mas actualmente não estão recomendadas.

Azitromicina A Azitromicina é um antibacteriano mas tem um efeito imunomodelador, por redução da actividade inflamatória das citocinas, bem como efeito antiviral contra alguns vírus RNA, tendo sido considerada uma hipótese terapêutica contra a COVID-19.

Foi demonstrado que os doentes sob azitromicina apresentaram valores sobreponíveis aos doentes do grupo controlo, no que se refere aos dias de internamento, de incidência de infecções secundarias, de ventilação invasiva e mortalidade22.

De momento também não está recomendada a utilização de azitromicina em associação com a hidroxicloroquina. Esta associação foi descrita em vários estudos mas na maioria não houve evidência de benefício23,24,25. É importante considerar que tanto a azitromicina como a hidroxicloroquina são responsáveis pelo prolongamento do intervalo QT, e o uso combinado pode aumentar os efeitos secundários9.

52

Indice

Lopinavir / Ritonavir O lopinavir/ritonavir é uma associação de inibidores da protease utilizado na terapêutica da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), em que o lopinavir constitui o princípio activo com acção antirretroviral e o ritonavir como potenciador do primeiro21.

Tendo em conta a sua farmacodinâmica colocou-se a hipótese deste fármaco inibir as proteases do SARS-COV2, no entanto o lopinavir / ritonavir não mostrou eficácia clínica pelo que não está recomendado como terapêutica da COVID-191.

CONCLUSÃO A infecção por SARS-CoV-2 tem um espectro clínico muito variável, obrigando a uma atuação clínica específica de acordo com a sua apresentação. Actualmente ainda existe pouca informação sobre a mesma, dificultando o desenvolvimento de terapêuticas direcionadas, eficazes e seguras.

Desde o início da pandemia já foram testados e propostos vários fármacos, principalmente anti-virais e imunomodeladores. Alguns destes fármacos, inicialmente com resultados promissores, demonstraram ao longo da evolução da pandemia, não trazerem qualquer benefício, quando comparado com a terapêutica de suporte.

Actualmente estão a decorrer inúmeros estudos com o objectivo de desenvolver novas terapêuticas, ou até uma vacina, contra a COVID-19.

Neste momento, a evidência científica mais robusta recomenda a utilização de corticoterapia e do remdesivir em determinadas situações.

A pandemia por SARS-CoV-2 está a ser responsável por uma enorme produção científica nas mais diversas áreas de investigação médica. É expectável que num curto espaço de tempo possam surgir novas terapêuticas havendo necessidade constante de actualização de conhecimentos, por parte dos clínicos, transversal a quase todas as especialidades médicas

HOT TOPIC | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7 BIBLIOGRAFIA 1.

3.

diagnosing and monitoring bacterial

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

infections: for or against?, Clin Chem Lab

et al. Azithromycin in addition to

Treatment Guidelines. National Institutes

Med. 2018;56:1193–1195.

standard of care versus standard of care admitted to the hospital with severe

and Important Lessons From the

Journal of Antimicrobial Agents; Volume

COVID-19 in Brazil (COALITION II): a

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

56, Issue 2, August 2020, 106051;

randomised clinical trial. Lancet 2020;

Outbreak in China: Summary of a Report

13. Horby P, Shen Lim W, Emberson J, et al.

23. Cavalcanti AB, Zampieri FG, Rosa RG, et

of 72 314 Cases From the Chinese Center

Effect of dexamethasone in hospitalized

al. Hydroxychloroquine with or without

for Disease Control and Prevention.

patients with COVID-19: preliminary

Azithromycin in Mild-to-Moderate

JAMA 2020.

report. medRxiv. 2020.

Covid-19. N Engl J Med 2020.

Mendes, João João; Mergulhão, Paulo; et

7.

8.

9.

14. Georde L Anesi; MD; Coronavirus disease

24. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al.

all; Recomendações da Sociedade

2019 (COVID 19): Critical care and airway

Hydroxychloroquine and azithromycin as

Portuguesa de Cuidados Intensivos e

management issues; Uptodate August

a treatment of COVID-19: results of an

Grupo Infecção e Sépsis para a

2020.

open-label non-randomized clinical trial.

15. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al.

Int J Antimicrob Agents 2020; 56:105949.

Intensiva; Revisão nº 3 - Terapêutica

Remdesivir for the treatment of

Específica; Março, 2020.

COVID-19–preliminary report. N Engl J

Convalescent plasma or hyperimmune

Cohen, Pieter; Blau, Jessamyn;

Med. 2020.

immunoglobulin for people with

16. Goldman JD, Lye DCB, Hui DS, et al.

Outpatient evaluation and management

Remdesivir for 5 or 10 days in patients

in adults; Uptodate, 2020

with severe COVID-19. N Engl J Med.

Anesi, George; Coronavirus disease 2019

2020;

(COVID-19): Critical care and airway 6.

alone in the treatment of patients

in COVID-19 patients; International

Coronavirus disease 2019 (COVID-19):

5.

12. Rui Hu; Chaofei Han; Procalcitonin levels

22. Furtado RHM, Berwanger O, Fonseca HA,

Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of

Abordagem da COVID-19 em Medicina

4.

Infect Dis. 2020;97:396-403.

COVID-19 Treatment Guidelines Panel.

of Health.

2.

11. Lippi G, Cervellin G. Procalcitonin for

17. Ling Li, MD, PhD; Wei Zhang, MD; Effect

25. Valk, Sarah J; Piechotta, Vanessa; et all;

COVID-19: a rapid review. Cochrane database sys rev 2020; 26. Wang Y, Zhang D, Du G, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-con-

management issues, Uptodate 2020

of Convalescent Plasma Therapy on Time

Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M,

to Clinical Improvement in Patients With

et al. Covid-19 in Critically Ill Patients in

Severe and Life-threatening COVID-19 A

the Seattle Region - Case Series. N Engl J

Randomized Clinical Trial; JAMA. 2020;

Association of Treatment With Hydroxy-

Med 2020; 382:2012.

324(5):460-470.

chloroquine or Azithromycin With

Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical

18. Guaraldi G, Meschiari M, Cozzi-Lepri A, et

features of patients infected with 2019

al. Tocilizumab in patients with severe

novel coronavirus in Wuhan, China.

COVID-19: a retrospective cohort study.

Lancet 2020; 395:497.

Lancet Rheumatol 2020; 2:e474.

Adam Cuker MD; Flora Peyvandi MD;

19. Campochiaro C, Della-Torre E, Cavalli G,

trolled, multicentre trial. Lancet 2020;395:1569-1578.

27. Rosenberg ES, Dufort EM, Udo T, et al.

In-Hospital Mortality in Patients With COVID-19 in New York State. JAMA 2020.

28. Waleed Alhazzani, Morten Hylander Møller, Yaseen M. Arabi; Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the manage-

Coronavirus disease 201 (COVID-19):

et al. Efficacy and safety of tocilizumab in

ment of critically ill adults with

Hypercoagulability; Uptodate, September

severe COVID-19 patients: a single-centre

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19),

2020

retrospective cohort study. Eur J Intern

Intensive Care Medicine volume 46,

Med 2020; 76:43.

pages 854–887(2020)

Arthur Y Kim; Rajesh T Gandhi; Coronavirus disease 2019 (COVID-19):

20. Geleris J, Sun Y, Platt J, et al. Observation-

Management in hospitalized adults,

al study of hydroxychloroquine in

Uptodate, August 2020

hospitalized patients with COVID-19. N

10. Langford BJ et al., Bacterial co-infection and secondary infection in patients with

Engl J Med. 2020;382(25):2411-2418 21. Arshad S, Kilgore P, Chaudhry ZS, et al.;

COVID-19: a living rapid review and

Treatment with hydroxychloroquine,

meta-analysis, Clinical Microbiology and

azithromycin, and combination in

Infection, 2020.

patients hospitalized with COVID-19. Int J

EDITOR

Dénis Pizhin fica missão Cientí Revisores Co

Indice

53

54

Foto: Pedro Rodrigues Silva

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

RUBRICA PEDIÁTRICA

INTOXICAÇÕES AGUDAS EM IDADE PEDIÁTRICA

Teresa Monteiro1 1Interna de Pediatria do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve

RESUMO As intoxicações são uma emergência médica relativamente frequente em todo o mundo. Em idade pediátrica assumem relevância as intoxicações acidentais em crianças e intencionais em adolescentes. A abordagem da criança vítima de intoxicação assemelha-se à do adulto e passa por i) reanimação e estabilização inicial, ii) caracterizar a intoxicação (tipo, dose e via de administração), iii) descontaminação e eliminação do tóxico, iv) administração de um antídoto, se existente e indicado.

Palavras-Chave: intoxicação aguda; descontaminação; antídoto

ABSTRACT Acute poisoning is a frequent medical emergency worldwide. Accidental poisoning usually occurs in young children, while intentional poisoning is more frequent in adolescents. The approach of toxic exposure in children is similar to the adult: i) resuscitation and stabilization, ii) characterization of the intoxication (type, dosage and route of administration), iii) toxic decontamination and elimination, iv) antidote administration, if available and appropriate.

Keywords: acute intoxication; decontamination; antidote

INTRODUÇÃO As intoxicações são uma emergência médica relativamente frequente em todo o mundo. Em 2018 nos EUA cerca de metade das exposições a tóxicos em todas as faixas etárias ocorreram em crianças com menos de 6 anos.1 As intoxicações acidentais são mais frequentes em crianças do que em adolescentes. Crianças com menos de 1 ano são particularmente vulneráveis a intoxicações fatais pelo seu menor peso (a toxicidade da maioria das substâncias refere-se à dose por kg de peso corporal).2 As intoxicações intencionais são mais frequentes nos adolescentes, quer por comportamentos de risco (álcool, drogas ilícitas), quer por intoxicações associadas a patologia psiquiátrica e ideação suicida.3-4 Os agentes mais frequentemente envolvidos em Pediatria são: medicamentos, drogas recreativas, produtos domésticos (agentes de limpeza, desinfectantes), pesticidas, plantas venenosas e mordidas de animais ou insetos.2 Em Portugal, o Centro de Informação Antivenenos (CIAV) do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) – TEL. 808 250 250 - presta informações relativas ao diagnóstico, toxicidade, terapêutica e prognóstico da exposição a tóxicos.

Indice

55

56

Foto: Pedro Rodrigues Silva

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7 Tabela 1. Síndromes toxicológicos. Tabela adaptada de “The Poisoned Pediatric Patient” pediatrics in review9. ↑ aumentado; ↓ diminuído; +/- variável; - não alterado; FC frequência cardíaca; N normal; PA pressão arterial; T temperatura.

AVALIAÇÃO INICIAL A abordagem da criança vítima de intoxicação é baseada em quatro princípios: 1. reanimação e estabilização inicial de acordo com ABCDE 2. identificação do tóxico pela história e clínica e avaliação do risco 3. descontaminação e eliminação do tóxico, 4. terapêutica especifica e administração de um antídoto, se existente e indicado.

1 - Reanimação e estabilização inicial de acordo com ABCDE5-6 A – Via aérea (VA) • Manter VA permeável, aspiração de secreções • Monitorizar VA mesmo em doentes sem depressão respiratória ou do SNC pelo risco de rápida deterioração clínica • Se VA instável, entubação endotraqueal

B – Ventilação • Monitorizar frequência respiratória, auscultação pulmonar, saturação oxigénio • Administrar oxigénio para saturação >95% (contraindicado na intoxicação por paraquat) C – Circulação • Monitorizar frequência cardíaca, auscultação cardíaca, pressão arterial, pulsos, tempo de reperfusão capilar, temperatura • 2 acessos intravenosos (IV), se indicado • Se compromisso circulatório: bólus soro fisiológico 20ml/kg e considerar suporte inotrópico/ vasoactivo • Se arritmias: antiarrítmicos (monitorização cardíaca) D – Neurológico • Avaliar nível de consciência - escala de coma de Glasgow, pupilas, tónus • Se ECG£8 ou a deteriorar indicação para entubação endotraqueal

•

•

Glicemia – se hipoglicemia administrar bólus de glicose iv 0,25g/kg (máximo 25g/dose) (2,5mL/kg de dextrose 10%) Se convulsões administrar midazolam 0,2mg/kg (máx. 10mg) iv, im ou nasal. Se depressão do SNC e suspeita de intoxicação por opioides administrar naloxona (ver adiante)

E – Exposição (ver ponto 2) 2 - Identificação do tipo de intoxicação pela história e sintomas e avaliação do risco7-8 É fundamental uma anamnese detalhada: • QUEM – idade, sexo, peso, patologias prévias, medicação habitual, alergias?

• O QUÊ – identificação do tóxico • QUANTO – quantidade? Formulação? Vómitos após ingestão?

Se dose desconhecida deverá ser considerada a dose máxima possível Indice

57

58

Foto: Pedro Rodrigues Silva

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7

•

Tabela 2. A ingestão de 1 ou 2 comprimidos pode ser letal para uma criança de 10 kg6

• • •

QUANDO - tempo decorrido desde exposição?

ONDE – local da exposição ao produto?

COMO – via de administração (oral, inalação, contacto com pele e/ou mucosas, conjuntamente com bebidas alcoólicas)?

Perante uma intoxicação cujo agente é desconhecido o exame físico inicial é fundamental, porque permite identificar precocemente sinais e sintomas causados por um tóxico específico ou por um grupo restrito de tóxicos – síndromes tóxicológicos.9

- Hemograma - Gasimetria, glicemia, função renal e hepática, sedimento urinário, ionograma e osmolaridade (calcular hiato aniónico e osmolar) - Exame toxicológico no sangue e urina - Electrocardiograma, radiografia de tórax 3 - Descontaminação e eliminação do tóxico11-12 •

Se não há história de ingestão de tóxicos, suspeitar de intoxicação perante quadro de início súbito, sem causa identificada, de: alteração do comportamento, do estado de consciência, convulsões, acidose metabólica, arritmias ou sinais de falência multiorgânica.10 É importante ter em atenção que a ingestão de pequenas quantidades de alguns tóxicos pode ser letal em crianças pequenas.

Exames complementares de diagnóstico: Realizar de acordo com sintomas e agente responsável pela intoxicação.

Perante intoxicação desconhecida ponderar:

•

Carvão activado (CA) – composto altamente absorvente, é o método preferencial de descontaminação gastrointestinal em idade pediátrica. Tem maior eficácia se administrado quando o tóxico ainda se encontra no estômago (até 1h após ingestão). - Contraindicações: depressão do SNC (risco de aspiração e compromisso da VA), apresentação tardia, necessidade de realizar endoscopia (ex. intoxicação por cáusticos), obstrução intestinal.

- Dose: 1g/kg (adulto 50-100g) Lavagem gástrica (LG) – recomendada em casos específicos (ex. intoxicação recente e potencialmente letal) e não por rotina em todas as intoxicações.12 - Contraindicações: VA instável, intoxicação por cáusticos (risco de agravamento de lesões esofágicas ou gástricas) ou hidrocarbonetos (elevado risco de aspiração),

doentes com risco de hemorragia ou perfuração GI (cirurgia recente, coagulopatia…)11 Irrigação intestinal (II) – usar em intoxicações por substâncias não absorvíveis pelo CA. Administrar solução de polietilenoglicol e sulfato de sódio: 9 meses- 6 anos 1/2L; 6-12anos 1L; adolescentes 1,5-2L.

4 - Terapêutica especifica:13-36 Os antídotos podem reverter os efeitos tóxicos de um determinado agente por vários mecanismos: atividade quelante, bloqueio de receptores em órgãos-alvo, bloqueio da conversão do agente em metabolitos tóxicos, neutralização da fisiopatologia induzida pela toxina, inactivação do agente tóxico ligando-o a um anticorpo ou aumento da eliminação do tóxico.8 VER ANEXO 1

TAKE-HOME MESSAGES: •

O alto indice de suspeição, o diagnóstico e abordagem precoces são essenciais perante uma criança ou adolescente com intoxicação aguda. O tratamento de suporte atempado e, se indicada, a descontaminação são na maioria dos casos suficientes para uma recuperação completa.

•

Devido ao seu baixo peso, as crianças são um grupo particularmente vulnerável a intoxicações graves, pois a dose tóxica é muito inferior à de um adulto.

•

As intoxicações são acidentes preveníveis, nomeadamente através da educação das famílias durante as consultas de saúde infantil Indice

59

Anexo 1

Tabela 3. Terapêutica especifica de acordo com agente responsável pela intoxicação. ↑- aumento; - não realizado na prática clinica; AINEs – Anti-inflamatórios não esteróides; AST- Aspartato Aminotransferase; BQ – bioquímica; Brb – bilirrubina; BZ - Benzodiazepinas; CI – Contra indicação; CID – Coagulação Intravascular Disseminada; EA – Efeitos adversos; Fe – Ferro; FN – Falsos Negativos FR - Frequência Respiratória; GI – Gastrointestinal; HD- Hipocondro Direito; IC -Insuficiência cardíaca LRA – Lesão Renal Aguda; Máx – máximo; Min – minutos; MCDTs¬ – Meios complementares de diagnóstico; MDMA - 3,4-metilenodioximetanfetamina; OGF – Organofosforados; SNG – Sonda naso-gástrica; TP – tempo de pró-trombina; VO – Via oral

60

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 7 BIBLIOGRAFIA

Mar;51(3):140-6. doi:

Epub 2015 Sep 21. PMID: 26469689; PMCID:

1.

10.3109/15563650.2013.770154. Epub 2013

PMC4767210.

Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Beuhler MC, et al. 2018 Annual Report of the American Association of Poison Control

Oct 4;367(14):1372; author reply 1372-3. doi:

36th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2019

Emergencies. 10th ed. New York, NY:

10.1056/NEJMc1209707. PMID: 23034043.

Abuse. Pediatr Rev. 2018 Aug;39(8):403-414.

A., Branche C., Rahman F., Rivara F. and

doi: 10.1542/pir.2017-0267. PMID: 30068741.

on Drugs: Naloxone dosage and route of

toxic exposure in children: an overview]. J

addendum to emergency drug doses for

Manual Emergências Médicas, manual TAS.

Pediatr (Rio J). 2005 Nov;81(5 Suppl):S212-22.

infants and children. Pediatrics. 1990

1ªedição. 2012. ISBN 9789898646033

Portuguese. doi: 10.2223/JPED.1410. PMID:

Nicolai Nistor, Otilia Frăsinariu, Aniela Rugină,

16355266.

Azkunaga B., Mintegi S. Intoxicaciones. co-terapéuticos de Urgencias Pediátricas

16. Boyer E., Seifert S., Hernon C. Methamphetamine: Acute intoxication. UpToDate. Aug 2020 17. Benzodiazepine poisoning guidelines. The royal Children’s Hospital Melbourne. 2019 April.

18. Sharbaf Shoar N, Bistas KG, Saadabadi A.

Sep;86(3):484-5. PMID: 2388800.

30. Yin S. Opioid intoxication in children and adolescentes. UpToDate. Aug 2020 31. Williams K, Lang ES, Panchal AR, Gasper JJ, Taillac P, Gouda J, Lyng JW, Goodloe JM, Hedges M. Evidence-Based Guidelines for EMS Administration of Naloxone. Prehosp Emerg Care. 2019 Nov-Dec;23(6):749-763. doi:

SEUP-AEP. 2010.

Flumazenil. Updated 2020 Sep. In: StatPearls.

10.1080/10903127.2019.1597955. Epub 2019

Poisoning - management of childhood.

Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;

Apr 17. PMID: 30924736.

Starship hospital clinical guidelines NZ. 2017

2020 Jan.

June.

19. Nelson L., Odujebe O. Cocaine: Acute

Woolf AD. Poisoning by unknown agents.

intoxication. UpToDate. Aug 2020

Pediatr Rev. 1999 May;20(5):166-70. doi:

20. Hoffman R. MDMA (ecstasy) intoxication.

10.1542/pir.20-5-166. PMID: 10233175.

Woolf AD. Poisoning in Children and Adolescents. Pediatr Rev. 1993 November; 14; 411; DOI: 10.1542/pir.14-11-411 9.

29. American Academy of Pediatrics Committee

ISBN 9789241563574

Medidas generales. Protocolos diagnósti-

8.

Center. 2008.

administration for infants and children:

February 6th 2019

7.

Administration. UMass Memorial Medical

agudas em crianças: um panorama [Acute

Poisoning in the Pediatric Intensive Care Unit.

6.

15. Bucaretchi F, Baracat EC. Exposições tóxicas

28. Maas B. Pediatric Guidelines for IV Medication

prevention. World Health Organization. 2008.

Irina Mihaela Ciomaga and Violeta Ștreangă.

5.

McGraw-Hill; 2015:559-74.

14. Wang GS, Hoyte C. Common Substances of

Peden M., Oyegbite K., Ozanne-Smith J., Hyder Bartolomeos K. World report on child injury

4.

opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012

Nelson LS, Lewin NA. Goldfrank’s Toxicologic

31752545.

3.

27. Picetti E, Rossi I, Caspani ML. Management of

Centers' National Poison Data System (NPDS): Dec;57(12):1220-1413. PubMed PMID: 2.

Feb 18. PMID: 23418938.

13. Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA,

UpToDate. Aug 2020 21. Liebelt E. Acute iron poisoning. UpToDate. Aug 2020 22. Rakovchik EE, Fein DM. Nonsteroidal

Toce MS, Burns MM. The Poisoned Pediatric

Anti-inflammatory Drug and Salicylate

Patient. Pediatr Rev. 2017 May;38(5):207-220.

Poisoning. Pediatr Rev. 2016 Jan;37(1):48-50.

doi: 10.1542/pir.2016-0130. PMID: 28461612.

doi: 10.1542/pir.2015-0052. PMID: 26729784.

10. Velez L., Shepherd G., Goto C. Approach to the

23. Su M., Nagdev A. Nonsteroidal antiinflamma-

child with occult toxic exposure. UpToDate.

tory drug (NSAID) poisoning. UpToDate. Aug

Aug 2020.

2020

11. Hendrickson R., Kusin S. Gastrointestinal

24. Chung EY, Tat ST. Nonsteroidal Anti-Inflamma-

decontamination of the poisoned patient.

tory Drug Toxicity in Children: A Clinical Review.

UpToDate. Aug 2020.

Pediatr Emerg Care. 2016 Apr;32(4):250-3;

12. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, Bedry R, Erdman A, Höjer J, Mégarbane B, Thanacoody R, Caravati EM; American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position

32. Vázquez A., Rapose M. Protocolo de intoxicación por organofosforados. Sociedad Y Fundación Española de Cuidados Intensivos 33. Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008 Feb 16;371(9612):597-607. doi: 10.1016/ S0140-6736(07)61202-1. PMID: 17706760; PMCID: PMC2493390.

34. Heard K., Dart R. Clinical manifestations and diagnosis of acetaminophen (paracetamol) poisoning in children and adolescentes.

UpToDate. Aug 2020 35. Heard K., Dart R. Management of acetaminophen (paracetamol) poisoning in children and adolescentes. UpToDate. Aug 2020.

36. Garcia-Abril C., Gutiérrez M. Protocolo de

quiz 254-5. doi: 10.1097/

intoxicación por paracetamol. Sociedad Y

PEC.0000000000000768. PMID: 27028943.

Fundación Española de Cuidados Intensivos

25. Clardy P., Manaker S., Perry H. Carbon

Pediátricos. Pub Março 2013, Rev Maio 2020.

monoxide poisoning. UpToDate. Aug 2020 26. Sivilotti ML. Flumazenil, naloxone and the

paper update: gastric lavage for gastrointesti-

'coma cocktail'. Br J Clin Pharmacol. 2016

nal decontamination. Clin Toxicol (Phila). 2013

Mar;81(3):428-36. doi: 10.1111/bcp.12731.

EDITORES

iro o, Nuno Ribe Cláudia Calad ca fi tí n missão Cie Revisores Co

Indice

61

62

Indice

Indice

63

64

Foto: Bruno Santos

Indice

MINUTO VMER 1

MINUTO VMER 1

CAPNOGRAFIA

Mónica Vieira da Fonseca1, Isabel V. Rodrigues1,2 1Médica VMER Faro e Albufeira, Médica CODU; 2Médica de Formação específica de Medicina Interna, CHUA-Faro; 3Médica SHEM (serviço de Helicóptero de Emergência Médica)

A Capnografia é uma técnica não invasiva de monitorização e de medição do CO₂ no final da expiração (End Tidal CO2- ETCO₂). Esta é um indicador da função respiratória dado que o ETCO₂ permite quantificar com alguma precisão a PaCO₂.

O capnógrafo (Imagem 1) utiliza a capacidade de absorção de raios infravermelhos do dióxido de carbono para o quantificar no ar expirado pelo doente, permitindo deste modo aferir o CO₂ produzido pelos tecidos. Este método não invasivo permite-nos avaliar a produção de CO₂ do doente, a sua perfusão pulmonar e alveolar e o padrão respiratório.

Existem 2 tipos de capnógrafos: os sidestream e os mainstream, diferenciando-se estes devido à localização do sensor. Na vertente mainstream o sensor está incorporado entre o tubo endotraqueal e o circuito respiratório (Riou, 2013). No caso dos capnógrafos sidestream o sensor fica acoplado ao monitor (Imagem 2) e os gases são aspirados continuamente por uma cânula e levados até ao sensor no monitor.

A capnografia está indicada em todas as situações de que envolvam necessidade de sedação profunda, sedação prolongada, situações de

Figura 1. Tubo de capnografia

risco de depressão respiratória, em doentes que não seja possível avaliar de forma direta a condição ventilatória, e durante a reanimação cardiorrespiratória.

Interpretação: O capnograma consiste em dois componentes primários, inspiração e expiração (Long, Koyfman, & Vivirito, 2017). Relacionando o valor do ETCO₂ e PaCO₂ durante a inspiração e expiração, ao longo do tempo, obtém-se a onda do capnograma (Figura 1). A interpretação desta onda ajuda a equipa médica a detetar diferentes condições patológicas do doente.

Esta onda divide-se em 4 fases (0, I, II, III): a fase I, II e III pertencem à expiração e a fase 0 corresponde à inspiração. A fase I não contem qualquer dióxido de carbono expirado (Riou, 2013), apresentando

Fígura 2. Tubo de capnografia inserido no monitor-disfibrilhador LIFEPACK 12

a PCO₂ valor 0, sendo que o ar expirado é o gás do espaço morto anatómico das grandes vias aéreas, que, devido a não ter atingido os alvéolos pulmonares e realizado trocas gasosas, não contém CO₂. Na fase II existe um aumento rápido da PCO₂ pois o gás expirado é alveolar, que já sofreu as trocas gasosas de O₂ por CO₂. A fase III representa o platô alveolar, que pode apresenta uma ligeira inclinação ascendente, pelo facto de o ar com maior concentração de CO₂ sair por último. A fase 0 representa a inspiração e a substituição do ar concentrado de CO₂ por ar ambiente, sendo que este não Indice

65

Figura 3. Capnograma Normal. A-B: Linha de base; D: Concentração de CO2 expirada; B-C: Movimento expiratório; D-E: Inspiração; C-D: Plateu Expiratório

Figura 4: Capnograma na Hipoventilação e/ou hipermetabolismo. É possível verificar o aumento nos valores de ETCO2

Figura 5. Capnograma da Hiperventilação. É possível verificar a diminuição nos valores de ETCO2.

Figura 6: Capnograma em Asma/Broncoespasmo

Figura 7: Capnograma na re-inspiração de CO2

Figura 8: Capnograma numa Paragem Cardioreapiratória.

Figura 9: Capnograma no Retorno espontâneo da circulação. PCR: Paragem cardio-respiratória.

66

Indice

apresenta CO₂ na sua constituição.

Durante estas fases podem existir várias variações que nos indicam alterações da função respiratória, como por exemplo situações clínicas de que conduzem a hipocapnia e hipercapnia. Na hipoventilação alveolar (Figura 2) e hipermetabolismo verificamos o aumento da ETCO₂, enquanto que na hiperventilação (Figura 3) observamos diminuição de ETCO₂. As modificações nas ondas do capnograma também nos ajudam a perceber se existem alterações da perfusão alveolar ou baixo débito cardíaco, como são exemplos os casos de tamponamento cardíaco ou hipotensão severa, em que o aporte de sangue aos segmentos alveolares está comprometido, resultando em alterações nas ondas do capnograma.

A capnografia em contexto de SAV, num doente em que se opte pelo estabelecimento de uma via aérea avançada, serve como indicador de um correto posicionamento do tubo endotraqueal. Um capnograma com linha plana (ou “uma diminuição abrupta da linha do capnograma”) é um sinal de alerta para verificação do posicionamento do tubo endotraqueal. É também um dos principais mecanismos de avaliação de compressões torácicas eficazes, não sendo esta afetada por fatores mecânicos como as compressões ou ventilações durante as manobras de reanimação. O ETCO₂ é um indicador do output cardíaco gerado pelas compressões torácicas, e segundo a American Heart Association (AHA) deve-se obter pelo menos um valor de ETCO₂ de 20mmHg durante as manobras de SAV.

MINUTO VMER 1

Figura 10. Monitor do LIFEPACK com os traçados electrocardigráfico, frequência respiratória e capnografia (de cima para baixo) (https://www.elecotek.com/blog/Lifepak-12-Biphasic/)

Para aumentar as possibilidades de reanimação cardiorrespiratória temos a necessidade de manter uma monitorização eficiente e indicadores de que as manobras de reanimação são eficazes.

A capnografia é uma técnica essencial nos Cuidados Pós-reanimação, em doentes ainda em fase instável, que apesar do retorno espontâneo da circulação, poderão necessitar de manter uma via aérea avançada, e uma vigilância monitorizada pelo capnógrafo (Imagem 3). É essencial que todos os profissionais da Emergência Pré-Hospitalar tenham em mente que a monotorização do doente crítico através da Capnografia é essencial nos vários cenários referidos a cima e, que deve ser utilizada regularmente para a obtenção de melhores índices de desempenho

Bibliografia 1.

Cereceda-Sánchez, F. J., & Molina-Mula, J. (2017). Capnografia como ferramenta para detetar alterações metabólicas em pacientes atendidos em situações de emergência. Revista Latino-Americana de enfermagem.

2.

Long, B., Koyfman, A., & Vivirito, M. A. (2017). Capnography in the emergency departmente: A review of uses, wavwforms and limitations. The Jornal of Emergency Medicine, 1-14.

3.

Nassar, B. S., & Kerber, R. (Novembro de 2017). Improving CPR Performance. Chest, pp. 1061-1069.

4.

Riou, B. (2013). Capnography Outside the Operating Room. Anesthesiology, 192-201.

5.

RW, N., M, S., CW, C., & al, e. (2015). Part 1: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary

EDITORA

lar Care. American Heart Association, S315-S367.

6.

es

Isabel Rodrigu

Resuscitation and Emergency Cardiovascu-

Physio Control LIFEPAK 12. Disponível em: https://www.elecotek.com/blog/ Lifepak-12-Biphasic/

Indice

67

Figura 1. iTeams (I-teams – Manual clínico”, Departamento de Emergência Médica, INEM, Outubro 2019)

68

Indice

MINUTO VMER 2

MINUTO VMER 2

I-TEAMS VS I-CARE: QUE DIFERENÇAS?

Isabel Outeiro SIV Loulé, VMER Albufeira, SUB Loulé

O I-teams - “INEM tool for emergency Alert medical system” (Figura 1) surge da necessidade de atualização dos sistemas de informação tendo em conta o aumento significativo das chamadas para o 112 e o consequentemente aumento das chamadas com prioridade P1.1 As diferenças entre o I-teams e o sistema operativo anterior, I-care, começam logo no login, em que passa a ser possível registar dos dois membros da equipa pré-hospitalar.

O I-teams é usado por diversos meios do SIEM sendo que nos meios que têm médico como team-leader o sistema é ligeiramente diferente de forma a garantir que é ao médico no local que cabe o ónus da avaliação e decisão médica.

Com um design gráfico apelativo, intuitivo e de fácil utilização, o I-teams propõe a estratificação da gravidade da situação logo no primeiro contato com a vítima, recorrendo, por exemplo, a escalas de alerta precoce1.

Esta é a principal diferença entre os dois sistemas operativos e talvez a mais importante.

Na primeira avaliação da vítima, surge logo a possibilidade de emitir o primeiro alerta para o médico regulador: vítima em PCR. Após o término da ocorrência, o sistema operativo questiona o utilizador se

quer transpor os dados para o registo nacional de PCR. Esta interligação entre registos permite ao profissional reduzir o tempo destinado aos registos.

Se a vítima apresentar sinais de vida, ao introduzir os dados da primeira avaliação, o I-teams irá estratificar o risco de agravamento clinico ao aplicar, de forma automática, a escala de News (Figura 3). O resultado aparece no desktop, sob a forma de régua numérica e cromática, atualizado a cada avaliação da vítima1. Desta forma, o sistema auxilia o operacional na decisão de pedido de apoio diferenciado, assim como permite ao médico regulador uma perspetiva da gravidade da situação, em tempo real.

Ao interligar os separadores avaliação da vítima e o CHAMU é possível que o sistema emita alertas de possível via verde SEPSIS ou possível via verde trauma.

Nas vítimas em idade pediátrica, é possível preencher o triângulo de avaliação pediátrico (TAP) no separador “exame à vítima”. De acordo com os dados introduzidos, o I-teams está programado para emitir dois alertas: vítima crítica pediátrica ou suspeita de criança gravemente doente (Figura 3)1.

Ainda no separador “ Exame à vítima”

é possível que o sistema emita diferentes alertas que podem passar pelo Alerta Possível: Via Verde Coronária, Viva Verde Trauma ou Via Verde AVC. Para além dos alertas, a principal diferença para o sistema operativo anterior, neste separador passa pela possibilidade de anexar o ECG à ficha CODU, alerta de sugestão para “realizar ECG das derivações posteriores” ou sugerir “discussão com cardiologia” e a aplicação de várias escalas de avaliação neurológica (Escala de Cincinatti e a escala de Race)1.

A última grande diferença entre os dois sistemas operativos consiste na capacidade de receber mensagens no desktop, enviadas pelo médico regulador. Isto é de extrema importância em situações que não é possível ter uma comunicação eficaz por baixa frequência, por exemplo, locais ruidosos ou com pouca cobertura de rede móvel1.

O I-teams convida o utilizador a explorá-lo de forma a conhecer todas as suas potencialidades através da “ficha teste” disponível no desktop inicial1.

No duelo “I-teams vs I-care”, só há um vencedor!

O I-teams, pois surge como uma mais valia ao operacional no terreno. É um sistema operativo user-friendly, Indice

69

Figura 2. Verbete

70

Indice

MINUTO VMER 2

Figura 3. National Early Warning Score (NEWS) (adaptação de: “I-teams – Manual clínico”, Departamento de Emergência Médica, INEM, Outubro 2019)

rápido, versátil, com poucos campos abertos. Como desvantagem, ainda não colmatada, é a incapacidade de associar mais do que uma vítima na mesma ficha CODU, o que em situações multi-vítimas seria essencial.

Para além disso, permite uma gestão mais adequada dos meios pelo conhecimento real da situação das vítimas, bem como o tratamento e avaliação estatística com maior fiabilidade. Estes dados são essenciais na gestão de recursos do INEM, para organizar e prever a necessidade de meios em ocorrências futuras

Figura 4. Exemplo de Alerta de vítima crítica pediátrica (“I-teams – Manual clínico”, Departamento de Emergência Médica, INEM, Outubro 2019)

Bibliografia 1.

“I-teams – Manual clínico”, Departamento de Emergência Médica, INEM, Outubro 2019.

EDITORA

es

Isabel Rodrigu

Indice

71

72

REUTERS/Mohamed Azakir/Direitos reservados

Indice

EMERGÊNCIA INTERNACIONAL

EMERGÊNCIA INTERNACIONAL

"CATÁSTROFE EM BEIRUTE" - ENTREVISTA À DRA. NAGHAM FARIS

Nagham Faris1 1Médica Assistente no American University of Beirut Medical Center (AUBMC).

Caros Leitores, Bem-vindos à rubrica Emergência Internacional!

Nesta edição vamos viajar até ao Líbano, mais precisamente para a sua capital Beirute, conhecida por “Paris do Médio Oriente”, uma cidade turística, conhecida pela sua hospitalidade, cultura e vida comercial. Em 2009 chegou a ter 2 milhões de turistas, embora tenha sofrido uma grande quebra desde 2012 causada pela guerra na Síria.

Nesta edição da nossa rubrica vamos entrevistar alguém que esteve no centro da resposta de emergência nas explosões em Beirute, no dia 4 de agosto de 2020.

Para entender como 2.750 toneladas de nitrato de amónio (usado como fertilizante, herbicida, inseticida, ou para a produção de óxido nitroso, como oxidante em propelentes sólidos para foguetes, explosivos, etc.) chegaram ao porto de Beirute em 2013 é necessário conhecer o contexto e é essencial perceber a sequência de falhas que levaram a que as mesmas tenham sido descarregadas no hangar número 12 e ali permaneceram armazenadas até explodirem quase 7 anos depois.

Tudo começa por um navio moldavo chamado Rhosus, que se encontrava em más condições e não consegue passar por várias inspeções até que ficou retido no Líbano. Este navio possuía todo aquele material extremamente perigoso e após uma luta judicial a tripulação acabou por abandonar o navio, deixando este ao largo de Beirute completamente vulnerável. Em fevereiro de 2018 o navio naufragou, estando submerso a pouco mais de 500 metros da Baía de Beirute.

A mercadoria foi toda armazenada em sacos no hangar número 12 do porto de Beirute até ao fatídico dia 4 de agosto de 2020: uma explosão inicial lançou uma mistura fumegante de nitrato de amónio parcialmente queimado para o céu. Menos de um minuto depois, o nitrato de amónio é detonado, produzindo um flash brilhante. A explosão cria uma onda de choque na atmosfera que se move mais rápido do que a velocidade do som. É invisível, mas o seu rasto pelas ruas foi seguido devido à grande destruição que provocou,

destruindo edifícios, atirando pessoas contra as paredes e transformando os fragmentos de vidro em estilhaços.

A cor laranja que se observou vem de um dos derivados do nitrato de amónio (NH4NO3), o dióxido de nitrogénio NO2, deve ter-se formado na decomposição do nitrato de amónio após a explosão. Este é tóxico para as mucosas e para o sistema respiratório, no entanto como são gases e a explosão ocorreu a céu aberto a sua grande maioria dissipou-se na atmosfera. Ainda assim explosão matou cerca de 200 pessoas, feriu 6.500 e causou danos materiais que chegaram a bilhões de dólares.

A explosão foi o equivalente a centenas de toneladas de TNT (Trinitrotolueno) e foi ouvida até ao Chipre, a 240 quilómetros de distância. O Hospital de San Jorge, que fica a menos de 1 quilómetro do local da explosão, inicialmente foi obrigado a assistir as vítimas na rua, devido aos danos a que o prédio sofreu, sendo que posteriormente foi fechado.

Indice

73

74

AFP PHOTO /UGC/ GABY SALEM/ESN

Indice

EMERGÊNCIA INTERNACIONAL

Ao longo desta catástrofe, o pessoal de saúde passa a ser o protagonista de um cenário macabro. A gestão desta resposta de emergência, a escassez, a saturação de recursos por falta de meios, lidar com a frustração e a morte sem qualquer tempo de

preparação coloca à prova a capacidade de qualquer pessoa. E sim, não nos podemos esquecer que estávamos no meio de uma pandemia por SARS-COV 2, e é por tudo isto que estamos a falar de heróis.

Nós encontrámos uma dessas heroínas, a Dra. Nagham Faris, médica assistente no American University of Beirut Medical Center (AUBMC).

Eva Motero

LIFESAVING [LS] - Can you tell us how did you become to be a doctor in emergencies?

LIFESAVING [LS] - Pode descrever como é que se tornou médica de urgência e emergência?

Nagham Faris [NF] - Emergency Medicine is a very interesting field. It involves many aspects of medicine such as trauma, cardiology, pulmonology, gastroenterology, infectious diseases, OBGYN, psychiatry, toxicology, pediatrics, critical care, as well as many others. In the ED, we deal with cases of all severities, and we see patients of all ages. We learn something every single day. Emergency physicians are the front liners who stabilize the patients, establish their diagnoses, and initiate their treatment.

Nagham Faris [NF] - A Medicina de Emergência é uma área muito interessante. Envolve muitos aspetos da medicina, como trauma, cardiologia, pneumologia, gastroenterologia, doenças infeciosas, obstetrícia, psiquiatria, toxicologia, pediatria, doente crítico, entre muitos outros. No serviço de urgência (SU), atendemos casos de todas as gravidades e atendemos pacientes de todas as idades. Aprendemos algo todos os dias. Os médicos de emergência são a primeira linha da estabilização inicial dos pacientes, estabelecem os seus diagnósticos e iniciam seu tratamento.

In my last year of medical school, and as I rotated in the emergency department, I realized that this is where I want to be. I started my Emergency Medicine residency in 2014, and I graduated in 2018. After that, I started an Emergency Medicine Administration fellowship, and I graduated in 2020.

Also in 2020, I graduated with a Masters of Business Administration (MBA) which was part of my fellowship. I am currently an attending physician at the American University of Beirut Medical Center (AUBMC).

No meu último ano da faculdade de medicina, enquanto fazia o estágio no SU, percebi que é aqui que quero estar. Comecei a trabalhar no serviço de urgência em 2014 como médica residente, e concluí a minha graduação em 2018. Depois disso, iniciei o curso de Administração em Medicina de Emergência e concluí em 2020. Também em 2020, concluí o Mestrado em Administração de Empresas (MBA) que fazia parte do meu curso. Atualmente, sou médica assistente no American University of Beirut Medical Center (AUBMC).

LS - Let me question about SARS-CoV-2 pandemic, had you an specific protocol in your hospital?

LS - Se me permite, fazer-lhe uma questão acerca da pandemia por SARS-CoV-2: Têm algum protocolo específico no vosso hospital?

NF - In Lebanon, we are currently facing a peak in COVID-19 cases. AUBMC has developed a center called PECC (Pandemic Evaluation Clinic and Center) as the COVID-19 pandemic emerged. This center has an outpatient clinic where patients with suspected COVID-19 get evaluated and tested. The center also has regular inpatient beds and an intensive care unit. (For more info: https://sites.aub.edu.lb/maingate/2020/08/27/ aubmcs-pecc/).

NF - No Líbano, estamos a enfrentar atualmente um pico de casos COVID-19. O AUBMC desenvolveu um centro chamado PECC (Pandemic Evaluation Clinic and Center) quando a pandemia COVID-19 surgiu. Este centro possui um espaço próprio onde os pacientes com suspeita de COVID-19 são avaliados e testados. O centro também tem zona de internamento em enfermaria e unidade de cuidados intensivos. (Para mais informações: https://sites.aub.edu.lb/maingate/2020/08/27/aubmcs-pecc/).

Quanto um doente chega ao SU é recebido à porta por um enfermeiro. Se o doente estiver estável e se enquadrar nos

As the patient arrives to the ED, he/she is welcomed at the door by a nurse. If the patient is stable and fits screening

Indice

75

76

AFP PHOTO /UGC/ GABY SALEM/ESN

Indice

EMERGÊNCIA INTERNACIONAL

criteria for COVID-19, he/she is referred to the PECC. If patient is unstable, he/she enters the ED and is placed in an isolation room. Currently, and unfortunately, COVID inpatient and ICU beds are full, so patients are having to stay in the ED for some time until the bed becomes available in PECC.

critérios de triagem para COVID-19, ele/ela é encaminhado ao PECC. Se o paciente estiver instável, ele entra no SU e é colocado numa sala de isolamento. Atualmente, e infelizmente, o espaço de internamento e a unidade de cuidados intensivos dedicados à COVID-19 estão lotados, pelo que os doentes têm de permanecer no SU durante algum tempo até que a cama esteja disponível no PECC.

LS - And suddenly, with all this problem, the explosion in the heart of Beirut, 2 kinds of disaster at the same time, it´s too much. How did you make the management of the situation?

What kinds of factors were defining the capacity of the hospital to adapt it?

LS - Subitamente, com todo este problema, surge uma explosão no coração de Beirut. Dois tipos de desastres ao mesmo tempo, é demais. Como é que conseguiram gerir a situação? Quais os fatores que definiram a capacidade do hospital para se adaptar?

NF - The explosion was a huge event that affected every single person working in the ED. AUBMC ED has a clear disaster plan, and drills are performed frequently to train staff on such event. However, the extent of the explosion was tremendous. The number of casualties went beyond any previous mass casualty event or plan. Resources became scarce. Please check this article by one of our residents. It describes what happened really well. https://onlinelibrary.wiley.com/

NF - A explosão foi um enorme evento que afetou todas as pessoas individualmente no SU. O SU do AUBMC tem um plano de catástrofe, e fazemos treinos frequentemente com todo o staff para estes eventos. Contudo, a extensão da explosão foi tremenda. O número de vítimas foi além de qualquer plano ou evento de catástrofe. Os recursos tornaram-se escassos. Por favor, verifiquem este artigo de um de nossos médicos residentes. Descreve muito bem o que aconteceu: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/acem.14147.

doi/epdf/10.1111/acem.14147.

This is also a youtube video that might be interesting to you: https://www.youtube.com/watch?v=qn_NkjUyT3w&fbclid=IwAR24hQMMfuvxUI8ee3U8evmv6CKSpQiLb6QEdvM2PxTYUkMEBnIf8bi-tTU.

LS - And at last, which lessons learned do you think you can share with us?

NF - Emergency medicine is a very interesting but very challenging field. It is very unpredictable, so the emergency physician has to be adaptable and less emotionally labile.

Preparedness is highly important when it comes to disasters and big events (like the explosion and the COVID-19 pandemic).

Existe também um vídeo no Youtube que pode ser interessante para vocês: https://www.youtube.com/watch?v=qn_NkjUyT3w&fbclid=IwAR24hQMMfuvxUI8ee3U8evmv6CKSpQiLb6QEdvM2PxTYUkMEBnIf8bi-tTU. LS - Uma última pergunta, que lições aprendidas considera que pode partilhar connosco?

NF - A medicina de emergência é um campo muito interessante, mas muito desafiador. É muito imprevisível, então o médico de emergência tem de se adaptar e não pode ser instável emocionalmente. A preparação é muito importante quando se trata de desastres e grandes eventos (como a explosão e a pandemia COVID-19).

Muito obrigado por estes links, é uma história emocionante e que reflete a realidade, humanidade e coragem. Só podemos dizer que estamos cientes da luta que vocês travaram e nos sentimos solidários.

Foi um prazer entrevistá-la porque quando menos esperamos, alguém te dá uma lição de vida e te ajuda a relativizar ainda mais tudo que nos rodeia.

Agradecemos imenso à Dra. Nagham Faris pela sua disponibilidade e partilha.

Obrigado pela vossa leitura e voltamo-nos a encontrar na próxima edição!

Indice

EDITORES

Eva Motero, s Rúben Santo

77

NÓS POR CÁ

INTOXICAÇÕES NO PRÉ-HOSPITALAR - A REALIDADE DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA DESDE 2016 Ana Isabel Rodrigues 1, André Abílio Rodrigues 2,3, Solange Mega2,3 Médica VMER1, Enfermeiro VMER2; Enfermeiro SIV3

As intoxicações podem ser acidentais (maioritariamente em idade pediátrica), mas resultam também de tentativas de suicídio e, mais raramente, em homicídio.

Não existindo muitos antídotos, a atuação das equipas de emergência é de extrema importância, quer na rápida identificação da substância responsável pela intoxicação e as circunstâncias em que ocorreu, quer nos procedimentos terapêuticos a instituir.

Em Portugal, foi criado em 1982 no INEM, o Centro de Informação Antiveneno (CIAV), que por consulta telefónica presta informações, a profissionais e a não profissionais, referentes a intoxicações, sinais e sintomas, terapêutica a instituir e prognóstico resultante da exposição aos tóxicos.

Segundo dados divulgados em fonte oficial do INEM, o CIAV recebe em média 2400 chamadas por mês, e em 2020 manteve-se essa tendência.

Com o seguinte trabalho pretendemos analisar as ativações das VMER de Faro e Albufeira por intoxicações desde 2016: quantificar o número de ocorrências, caracterizar a população, avaliar o tipo de intoxicações e verificar se em época de pandemia houve alguma alteração relativa a este grupo, quer em termos comparativos com os anos anteriores, quer pela variação mensal de ativações por esse motivo, durante o ano de 2020.

Questão 1: Qual foi o total de ativações por ano, por intoxicações, nas VMER de Faro e Albufeira desde 2016 a 2020, e qual a sua representatividade no número total de ocorrências?

Pode observar-se que no período de 2016 a 2019 houve anualmente 55, 66, 41 e 61 ocorrências por intoxicações respetivamente, na VMER de Faro (gráfico 1). Em termos percentuais estes valores representam aproximadamente 3% do total de saídas em 2016 e 2018 e 4% nos anos de 2017 e 2019. No gráfico 2 está representado o número de saídas por intoxicações da VMER de Albufeira e representam cerca de 5% do total de saídas, dos anos em estudo.

GRÁFICO 1: OCORRÊNCIAS POR INTOXICAÇÕES NA VMER DE FARO DE 2016 A 2019

GRÁFICO 2: OCORRÊNCIAS POR INTOXICAÇÕES NA VMER DE ALBUFEIRA DE 2016 A 2019

78

Indice

NÓS POR CÁ

Questão 2: E em 2020? A tendência manteve-se? Ou pelo isolamento social, a crise socioeconómica e o desemprego houve um aumento das ocorrências por intoxicações?

Observando os gráficos 3 e 4, em termos percentuais relativos, os valores não variaram significativamente nestes 5 anos em análise. Em 2020, as ocorrências por intoxicações mantiveram-se constates durante os 9 meses em estudo, na VMER de Faro (gráfico 5). Observando o gráfico 6, pode verificar-se que houve uma variação de valores, com um aumento de saídas por intoxicações em janeiro e maio (8 e 9%) e uma diminuição em agosto, sendo que em abril não houve qualquer saída por esse motivo.

GRÁFICO 3: OCORRÊNCIAS POR INTOXICAÇÕES DE JANEIRO A SETEMBRO VMER DE FARO DE 2016-2020

GRÁFICO 4: OCORRÊNCIAS POR INTOXICAÇÕES DE JANEIRO A SETEMBRO VMER DE ALBUFEIRA DE 2016-2020

GRÁFICO 5 - AVALIAÇÃO MENSAL DE 2020 DAS OCORRÊNCIAS POR INTOXICAÇÕES NA VMER DE FARO

GRÁFICO 6 - AVALIAÇÃO MENSAL DE 2020 DAS OCORRÊNCIAS POR INTOXICAÇÕES NA VMER DE ALBUFEIRA

Indice

79

Questão 3: Quais são os tipos de intoxicações mais frequentes? Em que género e em que faixas etárias?

Analisando as intoxicações por grupo, na VMER de Faro (gráfico 7), verifica-se que a maior parte das intoxicações são por via medicamentosa ou através de substâncias de abuso (drogas e álcool), sendo que em 2020 a intoxicação por estas últimas aumentou substancialmente.

Observando o gráfico 8, o grupo que sobressai em todos os anos na VMER de Albufeira são as intoxicações por substâncias de abuso.

GRÁFICO 7 - OCORRÊNCIAS POR TIPOS DE INTOXICAÇÕES NA VMER DE FARO

GRÁFICO 8 - OCORRÊNCIAS POR TIPOS DE INTOXICAÇÕES NA VMER DE ALBUFEIRA

GRÁFICO 9: DISTRIBUIÇÃO POR GÉNERO

Relativamente ao número total de ativações por intoxicações, o género mais prevalente foi o masculino, com uma representatividade de 63 e 62% (gráfico 9). A faixa etária mais

80

Indice

prevalente nas ocorrências da VMER de Faro foi entre os 41 e 50 anos de idade (26%), seguida da faixa entre os 21 e os 30 anos (gráfico 10). Já na VMER de Albufeira o que se verifica

no gráfico 11 é que a população foi um pouco mais jovem, prevalecendo a faixa etária dos 21-30 anos (gráfico 11).

NÓS POR CÁ

GRÁFICO 10 - DISTRIBUIÇÃO POR FAIXA ETÁRIA NA VMER DE FARO

GRÁFICO 11 - DISTRIBUIÇÃO POR FAIXA ETÁRIA NA VMER DE ALBUFEIRA

DISCUSSÃO Através desta análise pode constatar-se que as ocorrências por intoxicações têm pouca representatividade no global da atividade assistencial das duas VMER, registando 4-5% do total de saídas dos últimos 5 anos (2016-2020).

Por 2020 ter sido um ano atípico devido à pandemia COVID 19, que obrigou o isolamento social, potenciou uma crise socioeconómica e o desemprego, os autores realizaram uma análise dos três primeiros trimestres de 2020 para determinar se houve algum impacto na atividade das VMER no que toca às ocorrências por intoxicações. Os dados foram surpreendentes na medida em que não houve uma variação na VMER de Faro. Já na VMER de Albufeira, em

abril não houve qualquer ativação por intoxicação, subindo o número ligeiramente para 9% em maio.

Quanto aos tipos de intoxicações também nos foi possível perceber diferenças na atividade das duas VMER, já que as ativações são por substâncias de abuso, predominaram especialmente na VMER de Albufeira, tendo em Faro, as intoxicações por via medicamentosa um peso semelhante às anteriores.

Através desta análise pôde verificar-se que o género masculino foi predominante. Já analisando as faixas etárias, demonstrou-se que as vítimas socorridas pela VMER de Albufeira são mais jovens. Isto pode dever-se ao facto de Albufeira ser uma cidade mais turística, com lazer noturno mais acentuado e em que as

substâncias de abuso estão mais associadas.

Em jeito de conclusão, com esta análise foi possível verificar que, na generalidade, a atividade assistencial das VMER de Faro e Albufeira não sofreu variações durante os 5 anos em análise, assim como nos vários meses de 2020. Contrariamente ao que se esperaria, a pandemia não demonstrou ter qualquer impacto na atividade das duas VMER, no que respeita a ocorrências por intoxicações

EDITORES

odrigues , nge Mega Ana Isabel R rigues e Sola d o R o íli b A André

Indice

81

82

Foto: Luísa Melão

Indice Foto: Luísa Melão

NÓS POR CÁ

NÓS POR CÁ

EQUIPA DE PREVENÇÃO À VITIMA ADULTA

Ana Vaz1, Cláudia Leonardo1, Margarida Rodrigues1 1 Centro hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro

Esta equipa pode ser contactada através do email: epva@calgarve.min-saude.pt ou do telemóvel: 967 362 456

chamados a prestar cuidados as vítimas, centrados numa perspectiva reparadora das lesões tanto físicas como psicológico/emocional.

Neste sentido, a EPVA pretende impulsionar os recursos existentes e promover a mudança gradual no paradigma da intervenção da saúde no fenómeno da violência. Privilegiando assim uma lógica de actuação mais focada na prevenção da ocorrência de actos violentos do que só na reparação das lesões subsequentes.

Esta equipa tem como objectivo, detectar e dar apoio as vitima na fase aguda. Sensibilizar os profissionais de saúde para a igualdade de género e para a prevenção da violência ao longo do ciclo da vida. Promover a formação e preparação dos profission-

ais de saúde para a actuação no âmbito da violência interpessoal.

Prestar apoio de consultadoria aos profissionais e equipas de saúde.

Fomentar e estabelecer mecanismos de cooperação/colaboração com as diversas equipas de saúde do CHUA e da comunidade Bibliografia 1.

Perdigão, A., Menezes, B., Almeida, C., Machado, D., Silva, C, M., & Prazeres, V. (2016) Violência Interpessoal Abordagem, Diagnostico e Intervenção nos Serviços de Saúde. (2ª Ed.): Lisboa: Direcção Geral de Saúde.

EDITORA

s

re Catarina Tava

Indice

83

Foto: Luísa Melão

As situações de violência constituem uma grave violação dos direitos humanos e são consideradas um problema de Saúde Pública.

A Equipa de Prevenção à Vitima Adulta (EPVA) em contexto Hospitalar foi criada em Julho de 2018 e pretende sensibilizar todos os profissionais do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) – Faro e da comunidade para detectar precocemente as situações de violência, podendo assim dar uma resposta mais organizada a esta problemática.

Cada vez mais, a violência interpessoal tem vindo a adquirir maior visibilidade, apresentando um forte impacto na população e elevados custos associados.

Os profissionais de saúde têm sido

FÁRMACO REVISITADO

ETOMIDATO

Joana Paulo1

1 IFE de Anestesiologia no IPO do Porto e Médica da VMER do Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga

INTRODUÇÃO O etomidato é um fámaco da classe dos hipnóticos, administrado por via intravenosa, apresentando uma curta duração de ação. É utilizado em adultos, adolescentes e crianças com mais de 6 meses.

MECANISMO DE AÇÃO O etomidato facilita a transmissão de neurotransmissores inibitórios ao nível do tronco cerebral através da ligação a uma subunidade do recetor A do ácido gama aminobutírico (GABA), aumentando, assim, a afinidade do recetor para o neurotransmissor. Esta ligação permite a modulação do canal iónico acoplado, com entrada de iões de cloro para o interior das células neuronais e consequente hiperpolarização das mesmas. Uma particularidade deste depressor do sistema nervoso central (SNC) é o seu efeito de desinibição subcortical, levando ao desenvolvimento de movimentos espontâneos em 30-60% dos casos, semelhantes às mioclonias que ocorrem durante o sono fisiológico.

FARMACOCINÉTICA • É uma mistura racémica, em que apenas o isómero R(+) apresenta atividade farmacológica.

• Absorção: unicamente administra-

84

Indice

do via intravenosa, com biodisponibilidade de 100%.

• Distribuição: apresenta rápido início de ação (perda de consciência em segundos).

• Biotransformação e excreção: os metabolitos inativos, resultantes da hidrólise hepática e plasmática, são eliminados via renal e biliar (15%); em caso de cirrose hepática apresenta eliminação prolongada.

• Duração de ação: é dose dependente; curta duração de ação devido à rápida redistribuição e inativação metabólica.

INDICAÇÕES Indução de anestesia geral, com mínimos efeitos cardiovasculares. É por isso, um fármaco útil em pacientes com instabilidade hemodinâmica.

Utilização off-label: sedação e síndrome de cushing.

POSOLOGIA Em todos os doentes, a dose de etomidato deve ser ajustada de acordo com a resposta individual e o efeito clínico, devendo por isso ser injetado lentamente. As ampolas atualmente disponíveis contêm um volume de 10 mL de emulsão injetável com concentração de 2 mg/ mL. Em termos gerais:

• Crianças com menos de 15 anos: suplementar dose até 30% da dose normal para adultos, para obter as mesmas características de hipnose.

• Adolescentes e adultos: 0,3 mg/kg de peso corporal; não exceder a dose total de 3 ampolas.

• Idosos: iniciar com dose de 0,15-0,2 mg/kg de peso corporal com titulação posterior.

CONTRA-INDICAÇÕES Hipersensibilidade ao etomidato, à soja, ao amendoim ou a qualquer um dos restantes excipientes (glicerol, lecitina de ovo, oleato de sódio, triglicéridos de cadeia média).

Em recém-nascidos e bebés até aos 6 meses de idade deve evitar-se o uso de etomidato.

PRECAUÇÕES 1) O etomidato diminui o nível plasmático de cortisol devido ao bloqueio reversível, nas células da glândula suprarrenal, da enzima de síntese de esteróides 11-βhidroxilase.

Esta supressão dura em média até 8 horas e não responde à administração de ACTH. Mesmo após a administração de uma única dose de 0,3 mg/kg de etomidato há inibição desta produção de cortisol, apesar de não ter sido demonstrada aumento de mortalidade associado. Pelo

FÁRMACO REVISITADO

contrário, perfusões contínuas de etomidato aumentaram o risco de mortalidade. Assim, deve-se evitar a perfusão contínua ou em doses repetidas deste hipnótico, podendo, em doentes com disfunção adrenocortical, ser ponderada a suplementação com cortisol exógeno (50-100 mg de hidrocortisona).

2) O aparecimento de mioclonias, resultante da desinibição das vias excitatórias diencefálicas fisiológicas, pode ser minimizado pela administração prévia, por via intravenosa, de pequena dose de opióide (por exemplo fentanil, 1 a 2 minutos antes da indução).

3) Para minimizar o risco de dor, habitualmente ligeira, no local de injeção devem ser utilizadas veias de maior calibre e/ou administrar lidocaína previamente.

4) Em doentes com cirrose ou nos que tenham recebido neurolépticos, opiáceos ou sedativos, a dose de etomidato deverá ser reduzida.

5) Não deve ser administrado em doentes com perturbações hereditárias da biossíntese do grupo heme uma vez que foi demonstrado, em experiências em animais, que o etomidato possui um potencial porfirogénico.

6) Deve estar disponível todo o equipamento e medicação habitualmente utilizada em procedimentos de anestesia geral.

INTERAÇÕES O efeito hipnótico do etomidato pode ser potenciado por: medicamentos neurolépticos, opióides, sedativos e álcool.

REAÇÕES ADVERSAS > 10%: • SNC: mioclonias • Endócrino: supressão da suprarrenal • GI: náuseas, vómitos • Locais: dor no local da injeção 1 a 10%: • Soluços <1%: • Anafilaxia • Hipoventilação e apneia • Bradicardia e BAV completo • Hipertonia • Trismus CONCLUSÃO O etomidato é um anestésico geral com um rápido início de ação mas também curta duração de ação, cuja administração repetida ou em perfusão está associada a elevada incidência de supressão adrenocortical e maior mortalidade. A sua administração está associada a uma elevada incidência de mioclonias.

Contudo, é um hipnótico que permite maior estabilidade hemodinâmica o que, em contexto de pré-hospitalar, se pode tornar fundamental em vítimas de trauma instáveis, não tendo a administração de uma única dose de etomidato sido associada a maior mortalidade.No caso da população idosa é fundamental diminuir a dose devido ao risco de depressão cardíaca

Bibliografia 1.

Uptodate, “Etomidate: Drug information” 2020. Disponivel em : https://www. uptodate.com/contents/etomidate-drug-information/print?search=etomidato&usage_type=default&source=search_result&selectedTitle=1~2&display_rank=1

2.

Butterworth, John F., David C. Mackey, et all. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. New York: McGraw-Hill, 6th edition, 2013.

3.

Gäßler M, Ruppert M, Lefering R, Bouillon B, et all; Trauma Register DGU. Pre-hospital emergent intubation in trauma patients: the influence of etomidate on mortality, morbidity and healthcare resource utilization. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2019 Jun 7;27(1):61. doi: 10.1186/s13049-0190637-z. PMID: 31174573; PMCID: PMC6555933.

4.

INFARMED. “Resumo das características do medicamento -Etomidato”. 2014

EDITORES

nteiro,

o ia, Catarina M Alírio Gouve o Solange Amar

Indice

85

JOURNAL CLUB

Ana Rita Clara1

1Especialista de Medicina Interna do Centro Hospitalar Universitário do Algarve, E.P.E., Unidade de Faro, Médica VMER Faro e Albufeira, Médica SHEM Algarve

Introdução Este Journal Club é dedicado a todos os elementos das equipas de emergência e urgência pré-hospitalar que, após avaliação de um doente com queixas pouco específicas, indagam sobre o diagnóstico final do mesmo após admissão hospitalar. O clínico é treinado para, logo no início da avaliação ao doente, desencadear uma cascata de relações entre os sinais e sintomas para elaboração mental de uma lista de diagnósticos mais prováveis optimizando, assim, a sua abordagem. Nem sempre o conseguimos fazer e, não raras vezes, questionamos: “afinal, o que o doente teria?”.

As equipas de emergência pré-hospitalar (EEPH) desempenham um papel fundamental na abordagem inicial, tratamento precoce e transporte de doentes para os departamentos de urgência. A diferenciação de cada EEPH enviada ao local é baseada na queixa principal do doente e na gravidade dos sintomas concomi-

86

Indice

tantes. Desconhecemos o número real de doentes que apresentam queixas pouco específicas, assim como a prevalência de doença aguda grave neste contexto. É sabido que 1 em cada 5 doentes apresenta-se no serviço de urgência com queixas pouco específicas, tais como: mal-estar generalizado, sensação de “estar doente”, fadiga, incapacidade de manter as actividades de vida diárias habituais, etc; frequentemente as queixas supramencionadas são acompanhadas por valores de sinais vitais normais. Os idosos são o grupo etário mais representado com cerca de metade a manifestar condição aguda grave. Durante a triagem, os idosos com queixas pouco específicas têm maior probabilidade de serem triados com menor gravidade, apesar de apresentarem taxas de mortalidade intra-hospitalar mais elevadas.

No estudo que apresentamos sobre esta temática, publicado em julho de 2020, os autores estabeleceram como objectivo principal a determi-

nação da prevalência de doenças agudas graves entre os doentes abordados em meio pré-hospitalar com queixas pouco específicas à sua apresentação.Como objectivo secundário estipularam a determinação da taxa de mortalidade nestes mesmos doentes.

Métodos Trata-se de um estudo de cohort retrospectivo que incluiu doentes com idade ≥18 anos que se apresentaram com queixas pouco específicas para as EEPH na região de Estocolmo e foram transportados para um departamento de urgência entre 1 de janeiro de 2013 e 31 de dezembro de 2013.

Resultados Foram incluídos 3780 doentes com queixas pouco específicas com idade média de 77 anos; 60,8% dos doentes apresentaram uma triagem de baixa gravidade (verde) no Rapid

JOURNAL CLUB

Figura 1. Distribuição por grupo de doenças do diagnóstico à data da alta entre os doentes com doenças agudas graves e queixas pouco específicas.

Emergency Triage and Treatment System (RETTS), baseado nos sinais vitais, utilizado na Suécia; 76,3% dos doentes apresentaram baixo risco clínico de acordo com o National Early Warning Score (NEWS). A taxa de admissão hospitalar foi de 67,6% com uma duração média de internamento de 5 dias. O Índice de Comorbilidade de Charlson foi de 1 (variação de 0-9 pontos, correspondendo o 9 ao pior score). Dos doentes que se apresentaram com queixas pouco específicas, 35,3% eram portadores de uma doença aguda grave. A taxa mortalidade hospitalar foi de 4,2%, sendo a taxa de mortalidade às 24h de 1,1% e aos 30 dias de 9,8%. No grupo com doenças agudas graves a taxa de mortalidade hospitalar foi de 10,1%, sendo a taxa de mortalidade às 24h de 1,9% e aos 30 dias de 20,2%. Os doentes com triagem verde e risco clínico baixo apresentaram uma doença aguda grave em 23,9% e 28,3%, respectivamente, com taxa de mortalidade aos 30 dias de 13% e

14,1%, respectivamente. O diagnóstico mais comum à data da alta foi de doença infecciosa (31%) seguido de doença cardiovascular (26,4%). (Fig 1.)

Discussão Os resultados mostram que mais de um terço dos doentes com queixas pouco específicas apresentaram uma doença aguda grave. As taxas de mortalidade foram cerca de 4 vezes superiores neste grupo. Em comparação com estudos anteriores, o número de doentes transportados por EEPH que se apresentaram doenças agudas graves e queixas pouco específicas foi inferior ao número de doentes que se deslocaram directamente ao serviço de urgência. Este paradoxo é sustentado pela noção que os doentes transportados por ambulância até ao departamento de urgência são, a priori, mais graves que aqueles que se deslocam por seu próprio pé/meios. Um dos factores apontado pelos autores

advém da definição adoptada de doença aguda grave (diferente em cada estudo). Não obstante, destacam a elevada prevalência de doenças agudas graves em doentes com queixas pouco específicas.

Os autores salientam ainda que, neste grupo de doentes, os scores de triagem e de NEWS foram tendencialmente mais baixos. Este achado permite ponderar se a utilização destes scores será a mais adequada nesta população, com especial incidência nos idosos. Cerca de 50% dos doentes apresentavam mais de 80 anos e sinais vitais normais, o que pode ser explicado pelas alterações fisiológicas no adulto que levam à capacidade adaptativa dos sistemas de órgãos.

A taxa de mortalidade foi superior nos doentes com queixas pouco específicas e doença aguda grave, apresentando variações em comparação com estudos anteriores. Esta variação pode ser explicado pelos diferentes desenhos dos estudos. À data da alta o diagnóstico mais

Indice

87

comum pertenceu ao grupo das doenças infecciosas, como por exemplo, a pneumonia ou infecção do tracto urinário. O estudo de Wallgren et al.2 reportou que cerca de um terço dos doentes com queixas inespecíficas de redução da condição física apresentavam-se em sépsis.

Limitações do estudo Dada a ausência de definição de doença aguda grave os autores do estudo adaptaram a sua versão para a colheita dos dados. A colheita de dados foi também dificultada pelo sistema de registo electrónico das EEPH. Os scores foram calculados restrospectivamente com base nos sinais vitais, no entanto, os autores informam que a avaliação in loco do doente poderia levar a uma adaptação da triagem.

Conclusão A identificação de doentes agudos graves com queixas inespecíficas em cenário pré-hospitalar continua a ser um desafio. O número de doentes incluído neste grupo é de cerca de 1 em cada 3, pelo que a avaliação de cada doente deverá ser o mais minunciosa possível. Neste grupo a mortalidade intra-hospitalar e aos 30 dias é superior quando comparada com outros doentes com doenças agudas graves e queixas específicas.

Os scores de triagem e risco clínico baixos foram comuns neste grupo de doentes, sobretudo nos mais idosos.

Assim, os scores de triagem baseados em sinais vitais parecem ser insuficientes na identificação dos doentes que se apresentam com queixas pouco específicas e portadores de condição grave e elevado risco de morte. A experiência clínica é fundamental nestes casos

Referências: 1.

2.

Ivic, R., Kurland, L., Vicente, V. et al.

Serious conditions among patients with non-specific chief complaints in the pre-hospital setting: a retrospective cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 28, 74 (2020). https://doi. org/10.1186/s13049-020-00767-0 Wallgren UM, et al. Longer time to antibiotics and higher mortality among septic patients with non-specific presentations--a cross sectional study of emergency department patients indicating that a screening tool may improve identification. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24:1.

EDITOR

ra

Ana Rita Cla

88

Indice

O QUE FAZER EM CASO DE

O QUE FAZER EM CASO DE...

INTOXICAÇÃO/CONTATO

COM PRODUTOS QUÍMICOS, AGRÍCOLAS OU INDUSTRIAIS Na presente edição da LIFESAVING vamos abordar como deverá agir perante uma pessoa que se intoxicou e teve contato com produtos químicos, agrícolas ou industriais.

André Abílio Rodrigues 1

A gravidade da intoxicação é influenciada, entre outros fatores, pelas caraterísticas da vítima, tipo do produto, quantidade ingerida, mistura de produtos ou tempo de contato.

1 Enfermeiro VMER, SIV

Ligue para o Centro de Informação Antivenenos (CIAV) 800 250 250 , para obter ajuda e aconselhamento.

INCONSCIENTE

CONSCIENTE

ASSEGURAR CONDIÇÕES DE SEGURANÇA (Local, Reanimador, Vítima)

Algortimo SBV (Ligar 112)

CONTATO COM OS OLHOS

INALAÇÃO

INGESTÃO

CONTATO COM A PELE

•

Não coloque produtos nos olhos;

•

Saía do sítio onde ocorreu a exposição;

•

NÃO induza o vómito;

•

RETIRAR roupas contaminadas;

•

Mantenha a pálpebra aberta e lave com Soro fisiológico ou água corrente durante 15 minutos;

•

Vá para um sitio arejado ou para o ar livre;

•

SE tiver algum produto na boca peça para expelir;

•

•

DÊ pequenos golos de água ou leite;

Caso o produto seja um pó: remova o máximo que conseguir e de seguida LAVE;

•

LAVE COPIOSAMENTE com água corrente durante 15 minutos;

RECOLHA INFORMAÇÃO Referências: 1.

2.

3.

4.

https://www.sns24.gov.pt/guia/como-agir-em-caso-de-intoxicacao/ Manual de TAS— Emergências Médicas, 2012, Instituto Nacional de Emergência Médica Manual de Emergências — Emergências Médicas 2012, Instituto Nacional de Emergência Programa de edição de fotos: Painnt®

Quem?

Idade, género, peso

Quando?

Tempo decorrido desde a contato/ingestão até agora?

O quê?

Nome do produto

Onde?

Local da intoxicação: em casa, na rua, no local de trabalho?

Quanto?

Que quantidade

Como?

Em jejum, com bebidas alcoólicas?

Ligue INEM - CENTRO DE INFORMAÇÃO ANTIVENENOS (CIAV) 800 250 250 ou LINHA 112; • Informe a sua localização com pontos de referência; • Responda a todas as questões solicitadas; • Siga as instruções do operador; • Mantenha-se sempre com a vítima até a ajuda chegar;

Indice

89

90

Foto: Luisa MelĂŁo

Indice

CUIDAR DE NÓS

CUIDAR DE NÓS

Passaram mais de seis meses que a Covid-19 foi qualificada como Pandemia, pela Organização Mundial de Saúde.

Durante este período foi nossa preocupação fornecer importantes ferramentas aos profissionais de saúde, para o seu autocuidado e alertamos para a procura de ajuda em caso de necessidade. Por estarmos perante a segunda vaga da pandemia deixamos mais uma vez a opinião de um perito, o Psicólogo Gonçalo Castanho, com a sua experiência no treino de competências psicológicas para a performance.

A Editora, Sílvia Labiza

A REGULAÇÃO PSICOLÓGICA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE FACE ÀS IMPLICAÇÕES DA CRISE PANDEMICA: COVID-19 Castanho G.1 1Psicólogo

Como é hoje amplamente considerado, o vírus SARS-CoV2, despoletou um quadro de pandemia que desorganizou e reestabeleceu um novo quotidiano na generalidade da ação humana, inclusive, no domínio profissional, com especial incidência na área da saúde.

Face à erupção do quadro pandémico, as organizações ligadas ao setor da saúde em atividade foram fortemente testadas no que toca à sua capacidade de adaptação, concretizando uma prova de stresse que dá sinais de manutenção sem diluição à vista.

Decorrentemente, políticas de funcionamento interno, organização de serviço, gestão de tempo, gestão de stresse e ansiedade, cooperação interna, entendimento organizacional, funcionamento de equipas e a

própria regulação do profissional de saúde, foram subitamente sujeitas a uma emergente necessidade de reajuste, do qual decorrem implicações psicológicas relevantes.

Se estabelecer uma terapêutica efetiva do ponto de vista do combate ao vírus SARS-CoV2, não fosse por si só um desafio elevado, lidar com os efeitos (analisaremos os psicológicos) da Pandemia associada, estabelecem um quadro bastante exigente para os profissionais de saúde.

Com a pandemia, o profissional de saúde viu-se confrontado com a necessidade de restringir a sua liberdade pessoal, com hipotéticos efeitos relativos à sua sustentabilidade económica (ou dos seus), de alterar o seu ciclo de vida estabelecido e rotinas. De lidar com uma crise, sem uma terapêutica efetiva deter-

minada, durante um período indeterminado. Finalmente, confrontou-se com o risco de vida do outro, com contornos distintos do habitual, e com a necessidade de considerar o seu próprio risco de vida de forma muito mais premente na sua ação profissional.

Todas as premissas referidas, ajudam a estabelecer a origem do impacto psicológico, decorrente da pandemia, que se pode sintetizar como um quadro de imprevisibilidade, alternância e adaptabilidade contínua de forma indeterminada, numa perspetiva macro sistémica, que a todos atinge, direta ou indiretamente.

Deste modo, podemos afirmar que a exposição a um quadro generalizado desta natureza, tende por si só a poder estabelecer uma maior Indice

91

probabilidade de evocar níveis de stresse elevados, despoletando com maior facilidade níveis elevados de ansiedade, que podem afetar a saúde e bem-estar do sujeito em questão, bem como, da sua própria prestação, colocando-o sobre uma tendência para a tensão continua.

Compreendendo as restrições resultantes da Pandemia e por consequência o impacto psicológico que a mesma despoleta, importa providenciar algumas

92

Indice

recomendações.

As mais elementares terão sempre que ser consideradas, e prendem-se com condutas que naturalmente estabeleçam um estilo de vida tão saudável quanto possível, a nível de alimentação, descanso, prática ativa (exemplo desporto) e exposição reduzida a relacionamentos nocivos.

Neste domínio, destaque sobretudo para a importância do repouso, descanso, descompressão e relaxamento, com mecanismos de norma-

tização e reequilíbrio pessoal face a uma jornada exigente e/ou episódios mais agudos no seio da jornada.

Num segundo nível, adotar mecanismos de extroversão (regulação à posteriori) e suporte social, visando uma abordagem mais em equipa, sustentada em assunções realistas de considerar o profissional de saúde como um ser humano, que precisa igualmente de suporte, em detrimento de uma interiorização só de acontecimentos e incidências que

CUIDAR DE DE NÓS NÓS CUIDAR

podem aumentar o desajuste ou desregulação emocional.

Um terceiro nível de resposta, recorrer a profissionais especializados no sentido de promover uma maior flexibilidade cognitiva e capacidade de resposta preditiva que sustente uma resposta mais contundente e plena face às reais necessidades psicológicas que emergem perante um enquadramento como este.

Por último, considerar que o desgaste acumulado face às condições excecionais de atuação poderão gerar fadiga física e psicológica inerente ao volume da exposição ao stresse, estabelecendo um quadro de arrasto, que poderá originar episódios de alarme relacionados com descontrolo emocional, desmotivação, apatia ou perca de energia a evitar

EDITORA

Sílvia Labiza

Indice

93

94

Foto: Bombeiros Voluntรกrios de Albufeira

Indice

NÓS E OS OUTROS

NÓS E OS OUTROS

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NA VÍTIMA ENCARCERADA Luis Figueiredo1,2,3,4,5 e 6

1Enfermeiro 2Coordenador Técnico-Científico da Femédica 3Coordenador do Centro de Treino ITLS-Femédica 4Membro do Conselho Editorial do International Trauma Life Support 5Trauma Manager da Associação Nacional de Salvamento e Desencarceramento - ANSD 6Avaliador e Consultor internacional da World Rescue Organization - WRO

A definição clássica de vítima encarcerada é toda a que não consegue abandonar o veículo pelos seus próprios meios, seja por incapacidade física derivada das lesões, seja por incapacidade mecânica das estruturas em providenciar uma abertura que permita a saída.1 A evolução tecnológica tem vindo a contribuir para um aumento da segurança rodoviária, seja no desenvolvimento de sistemas de segurança automóvel, seja na construção de estradas mais seguras ou equipamentos de resgate mais eficazes.

A educação e a formação têm também um papel preponderante na prevenção e mitigação dos acidentes de viação e suas consequências. Por um lado, educamos os condutores na adoção de comportamentos responsáveis na estrada e por outro, treinamos as equipas de emergência na adoção de estratégias e abordagens mais eficazes, que se traduzem num ganho substancial em saúde e qualidade de vida.

Os últimos dados oficiais reportam-se a 2018 e revelam um número total de acidentes de 34.235 que causaram 43.497 feridos (graves ou ligeiros) e 508 mortos.2 Há alguns anos atrás, a experiência e os números mostravam-nos que os acidentes graves estavam na sua

grande maioria associados à morte dos ocupantes. Os veículos de hoje atingem velocidades muito superiores e têm uma capacidade de absorção de energia incrementada que permite uma proteção muito mais eficaz. Em contrapartida, o acesso ao interior do veículo e às vítimas encarceradas tornou-se um verdadeiro quebra-cabeças. Encontramos agora um novo desafio em acidentes com elevada energia envolvida, produzindo vítimas com padrões de lesão diferentes, com acesso muito limitado e que carecem de uma abordagem multidisciplinar e estratégica.

Interessa então rever alguns conceitos associados à intervenção das equipas de resgate e emergência médica nos acidentes de viação que nos permitiram refletir sobre as novas abordagens e estratégias.

Em Portugal, as equipas de desencarceramento dos bombeiros, utilizam o método SAVER (Systematic Approach to Vital Emergency Response). Este método compreende uma abordagem sistematizada ao cenário, garantindo a segurança de todos os intervenientes e a extração da vítima de forma segura e adaptada a cada caso.

É composto por 7 fases:

• • • • • • •

Fase 1 – Reconhecimento e Avaliação; Fase 2 – Estabilização do veículo e controlo de perigos; Fase 3 – Abertura de acessos; Fase 4 – Estabilização da Vítima; Fase 5 – Criação de Espaço; Fase 6 – Extração; Fase 7 – Avaliação e treino.

Durante as operações, as fases 4 e 5 devem ocorrer simultaneamente permitindo a avaliação e estabilização da vítima ao mesmo tempo que é criado o espaço necessário para a sua extração.1 O treino e o trabalho em equipa são fundamentais para sucesso destas operações.

São definidas as várias áreas de segurança, trabalho, depósito de destroços e área de receção de vítimas, permitindo que todos os intervenientes saibam o seu lugar e estejam prontos a atuar no momento certo.

Todas as equipas de desencarceramento têm um ou mais socorristas designados para fazer a avaliação e estabilização da vítima dentro do veículo. Diversos programas de treino pré-hospitalar oferecem um incremento suplementar à capacidade de reconhecimento e antecipação de sinais de gravidade permitindo adaptar o trabalho da equipa de resgate à necessidade da vítima.

No panorama do socorro pré-hospitalar em Portugal, existem ainda

Indice

95

96

Foto: Bombeiros Voluntรกrios de Albufeira

Indice

NÓS E OS OUTROS

equipas diferenciadas como as que tripulam as Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER), Suporte Imediato de Vida (SIV), que apesar de não deterem capacidade e ferramentas para o desencarceramento são, muitas vezes, a primeira equipa a chegar ao local e desempenham um papel ativo na primeira fase das operações. À chegada ao local do acidente, a viatura deve ser posicionada de forma defensiva, contribuindo desde logo para a segurança da vítima, do local, dos profissionais e dos circunstantes e com a capacidade de ser reposicionada sem prejudicar a chegada dos restantes meios de socorro.

Até à chegada das equipas de desencarceramento e ao estabelecimento de um comando de Operações de Socorro, é o elemento mais diferenciado desta equipa, o responsável pela triagem inicial das vítimas, incluindo o número de vítimas encarceradas, e pelo pedido de meios suplementares para o local.

Estas equipas têm algumas limitações como a ausência de Equipamento de Proteção Individual (EPI) adequado ao ambiente de desencarceramento e, se necessária intervenção no interior do veículo ou na zona quente, deverão articular com as equipas de desencarceramento para a cedência de material como os casacos de proteção em Nomex para que possam avaliar a vítima.

Consoante esta avaliação, o Comandante das Operações de Socorro, em articulação com o socorrista no interior do veículo opta por uma extração de Emergência, Rápida ou Controlada. A extração de emergência está reservada para situações de risco de vida eminente como a alteração das condições de segurança do local e paragem cardiorrespiratória da vítima.

A técnica de extração envolve poucos cuidados no alinhamento corporal, privilegiando a extração da vítima para um local seguro onde possam imediatamente ser prestados os cuidados de emergência necessários.

Na extração rápida, reservada para vítimas em estado crítico, todos os esforços são orientados para uma extração num curto espaço de tempo, mantendo uma estabilização e alinhamento mínimos, com recurso a alguns equipamentos como o colar cervical e o plano duro. Quando a vítima apresenta uma condição clínica estável, deve ser então privilegiado o conforto num tipo de extração mais cuidada e controlada sem, no entanto, descurar o alinhamento e a brevidade na técnica.

Após a extração da vítima, os cuidados devem ser transferidos para as equipas de emergência pré-hospitalar, se ainda não estiverem envolvidas na operação, afim de iniciarem os cuidados e o transporte mais precoce possível.

Dentro do veículo deve ser privilegiado um exame rápido e sistematizado da vítima, que permita identificar todos os compromissos, sejam eles evidentes ou suspeitos. O trabalho em equipa deve ser valorizado de forma a que o exame físico não seja interrompido e as intervenções na vítima possam ser delegadas. É fundamental que as hemorragias maciças sejam abordadas logo de início com métodos de controlo agressivos e eficazes como o torniquete ou agentes hemostáticos. O treino conjunto de equipas de emergência básica e avançada permite que todos tenham um papel fundamental no atendimento da vítima, contribuindo para um outcome positivo com ganhos em saúde e qualidade de vida.3 Após o

controlo de hemorragia maciça, manutenção da patência da via aérea com controlo da coluna cervical e administração de oxigénio, garantia das condições de respiração e circulação, a prioridade deverá ser a avaliação do nível de cuidados necessários para a vítima antecipando o pedido de apoio diferenciado a equipas de Suporte Avançado de Vida.

Suporte Avançado de Vida (SAV) em vítimas encarceradas e o “Golden Period” O principal objetivo das equipas de SAV num acidente de viação é contribuir para a extração da vítima, garantindo a sua estabilidade hemodinâmica. Esta intervenção passa por estratégias farmacológicas de controlo da dor e gestão de eventos hemorrágicos. Devem ainda ser executadas as manobras e técnicas lifesaving mínimas necessárias de forma a priorizar a extração. A vítima de trauma grave deve ser tratada no Bloco Operatório. A “Golden Hour” foi substituída pelo “Golden Period”, valorizando a minimização do tempo despendido no cenário. A permanência prolongada das equipas no cenário, piora a sua prestação. O sangue e a capacidade operatória estão disponíveis no hospital e por isso a prioridade deve ser chegar ao destino certo da forma mais breve possível.

Avaliação da Vítima e priorização de cuidados A avaliação deverá começar no momento de chegada das equipas ao local com a observação dos danos do veículo e da sua deformação, permitindo antecipar potenciais lesões.

A premissa de que a transmissão de energia obedece às leis da Física, deverá estar presente na avaliação do Indice

97

98

Foto: Bombeiros Voluntรกrios de Albufeira

Indice

NÓS E OS OUTROS

cenário e na primeira impressão da vítima, observando a forma como está posicionada e como interage com o meio circundante.

Alguns programas de treino como o ITLS ACCESS,4 ensinam às equipas de pré-hospitalar como proceder a uma estabilização primária do veículo com elementos do cenário, avaliação das condições e criação de acesso à vítima para avaliação e estabilização quando são os primeiros a chegar ao local, negociando com o COS do local ou com o Chefe da equipa de desencarceramento as estratégias de extração da vítima.

A gravidade da vítima define o plano de extração e cuidados a prestar. Este plano deverá ser negociado com o Comandante das Operações de Socorro (COS) no local, que dará as indicações necessárias à equipa de extração. No cenário deverão ser executadas apenas as tarefas fundamentais e tudo o resto deverá ocorrer na ambulância, a caminho do destino final.

Hemorragias exsanguinantes A pesquisa e controlo das hemorragias exsanguinantes deverá ser a principal prioridade das equipas no primeiro contacto com a vítima. A utilização de torniquetes tem provado ser o melhor método de controlo de hemorragias maciças nos membros. A sua utilização é segura até 2 horas, não deve nunca ser aliviado sob risco de perda hemorrágica e retorno de substância nocivas para a corrente sanguínea como o ácido láctico decorrente do mecanismo anaeróbio.5 Via Aérea Uma via aérea patente, ainda que com recurso a métodos básicos será sempre melhor do que as tentativas de colocação de uma via aérea avançada num local sem condições de

acesso e luminosidade. A opção por dispositivos supraglóticos é uma alternativa aos métodos convencionais permitindo uma ventilação eficaz.6 A administração de oxigénio precoce permite garantir a eficácia da oxigenação numa fase inicial. Numa fase posterior deverá ser reavaliada a sua necessidade e titulação face à condição da vítima.

Respiração Garantir o bom funcionamento do aparelho respiratório, permite a manutenção das trocas gasosas e da perfusão periférica dos tecidos. Assim deve ser feita uma inspeção visual e tátil da região torácica, excluindo fraturas, lesões perfurantes e lesões contundentes. A presença de feridas penetrantes, aspirativas ou borbulhantes tem indicação para uma selagem com pensos oclusivos ou pensos válvula. Deve ser abandonada a colocação de pensos artesanais com selagem em 3 pontos uma vez que essa prática se tem vindo a provar pouco eficaz.7 A auscultação e percussão permitem identificar a presença de pneumotórax ou hemotórax.

Devem ser pesquisados os sinais de pneumotórax hipertensivo como a hipotensão, ingurgitamento jugular e desvio da traqueia (sinal tardio), alteração do estado de consciência e hiperressonância e realizada a descompressão anterior do pneumotórax hipertensivo no segundo espaço intercostal, na linha média clavicular, no bordo superior da 3 costela. A auscultação cardíaca e a pesquisa de sinais de tamponamento cardíaco como o ingurgitamento jugular, hipotensão cursando com auscultação pulmonar normal, permitem adequar o tratamento e a transferência para um local onde possa ser realizada uma pericardiocentese.

A presença de um retalho costal, fratura de 2 ou mais costelas adjacentes em dois ou mais locais criando um segmento costal instável, viu substituída a indicação de estabilização do retalho pela monitorização próxima de sinais de dificuldade respiratória e assistência ventilatória se necessário.

Circulação Depois de garantido o controlo de todas as hemorragias potencialmente fatais, deve ser realizada uma avaliação visual e palpação da região abdominal, procurando sinais de hemorragias ocultas. A pélvis deve ser suavemente pesquisada e ao mínimo sinal de dor, deverá ser estabilizada com recurso a cinta pélvica. A pesquisa de fraturas potencialmente fatais nos ossos longos como os fémures ou os úmeros, deverá ser considerada bem como os sinais de perfusão distal e compromisso neurológico.

A presença de sinais de choque hemorrágico deverá ser um indicador para o transporte imediato da vítima e gestão da hemorragia.

Disfunção neurológica O estado de consciência é o melhor indicador de compromisso neurológico. Outros sinais como a história de perda de consciência, a amnésia para o acontecimento e alterações no discurso da vítima, deverão levar o profissional a suspeitar de lesão cerebral e aprofundar a sua observação. A avaliação das pupilas, glicémia capilar, Escala de Coma de Glasgow e presença de sinais de herniação cerebral, deverão fazer parte do exame à vítima.

Indice

99

100

Foto: Bombeiros Voluntรกrios de Albufeira

Indice

NÓS E OS OUTROS

Exposição A manutenção da temperatura corporal é um dos pilares do sucesso das intervenções das equipas de emergência. Ainda temos uma percentagem considerável de vítimas de trauma grave que entram nos nossos serviços de urgência em hipotermia, contribuindo para o agravamento da Tríade Letal em Trauma (Hipotermia, Coagulopatia e Acidose).

Ainda que a exposição das vítimas seja fundamental para identificar potenciais lesões graves, é necessário o recurso à manta térmica e à preparação da célula sanitária para a sua receção. Este é mais um motivo para a gestão da vítima fora do local do acidente.

Extração Depois de identificadas as potenciais lesões e a condição geral da vítima, a extração deverá decorrer de forma linear com o mínimo de perturbações, o seu acondicionamento deverá garantir a estabilidade da coluna e a otimização do tempo, e o plano de abordagem e tratamento deverá ser antecipando bem como todo o material que será necessário. É também altura para definir em conjunto com o médico regulador o melhor local de drenagem da vítima, seja para cirurgia de damage control e estabilização, seja para o local final com as especialidades adequadas.5

Stay & Play, Load & Go ou…

Load & Play A gestão da vítima deverá ser realizada preferencialmente na ambulância a caminho do destino final para as vítimas consideradas críticas. A realização de intervenções não críticas no local deverá ocorrer apenas para vítimas estáveis e em cenários que ofereçam as condições mínimas de espaço e assepsia. A colocação de acessos venosos não deverá ser realizada dentro do veículo acidentado, exceto para administração de analgesia que permita uma extração mais confortável para a vítima. Os acessos intraósseos são uma alternativa bastante segura e eficaz podendo ser administrados todo o tipo de fármacos por esta via.8 A Ketamina tem vindo a demonstrar ser um analgésico de eleição com um início de ação curto e poucos efeitos adversos. Na sua dose analgésica dever ser administrada nas doses de 0,1 a 0,2 mg/kg. Poderá ser ainda utilizado como indutor anestésico nas doses de 1 a 2 mg/kg.

No caso da intubação endotraqueal, o recurso a agentes paralisantes tem contribuído para o incremento da eficácia da técnica que, mais uma vez, deverá ser realizada num ambiente controlado. Se a ventilação é efetiva, a entubação é electiva.

A capnografia, o nível de CO2 exalado, é um excelente indicador da perfusão tecidular e da efetividade das trocas gasosas. Deverá ser mantido entro os 35 e os 45 mmHg e a sua queda abaixo dos 20 mmHg pode indicar um colapso circulatório.

Também a avaliação do lactato sérico capilar na emergência médica, quando disponível, tem contribuído para uma avaliação inicial e monitorização da vítima de trauma.

Na gestão do choque hemorrágico, a

administração de fluidos deverá ser bem ponderada. As soluções balanceadas como o Soro Polieletrolítico ou o Lactato de Ringer permitem minimizar a acidose hiperclorídrica associada à administração de soro fisológico.9 A hipotensão permissiva garante a perfusão mínima dos tecidos evitando o efeito de hemodiluição e de deslocação dos coágulos provisórios. A administração de fluidoterapia deverá ser calculada com base na fórmula 20 ml/kg e administrada com precaução, titulando-se pela manutenção de pulsos periféricos exceto nos casos de TCE grave (Glasgow Score ≤ 8) onde a pressão sistólica mínima deverá ser de 100-110 mmHg para garantir uma adequada perfusão cerebral.3 A publicação e divulgação dos estudos CRASH 210 e CRASH 311, evidenciou os benefícios da utilização do Ácido Tranexâmico, inicialmente no tratamento de hemorragias major e a sua segurança nas vítimas de TCE. Administrado nas primeiras 3 horas após traumatismo, este fármaco tem provado a sua eficácia garantindo a estabilidade do coágulo de fibrina inibindo a fibrinólise e diminuindo a mortalidade.12 A utilização da ultrassonografia com o exame FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) tem provado ser uma mais valia na identificação precoce de hemorragias ocultas.13 As técnicas avançadas como o REBOA14 e a Toracotomia de Emergência15 têm vindo a ganhar algum destaque no âmbito do pré-hospitalar mas são ainda controversas pelo treino necessário para as equipas de emergência médica e pela escassez de recursos no nosso país.

Indice

101

102

Foto: Bombeiros Voluntรกrios de Albufeira

Indice

NÓS E OS OUTROS

CONCLUSÃO É fundamental que as equipas de Suporte Avançado de Vida e de Desencarceramento falem a mesma linguagem, estejam familiarizados com os sinais e sintomas evidentes de criticidade da vítima e capacitados com o equipamento de proteção adequado aos diversos ambientes.

Todos os esforços devem ser realizados para obter o melhor cuidado à vítima encarcerada. O treino constante é fundamental e o exame à vítima é crucial para identificar as suas necessidades.

A gestão da vítima crítica deverá, cada vez mais, ser feita a caminho da unidade hospitalar adequada e de acordo com os mais recentes estudos e as abordagens mais eficientes.

Finalmente, a partilha de informação entre todos e o desenvolvimento da investigação na área do pré-hospitalar em Portugal é fundamental para que possamos melhor caracterizar a nossa população e as nossas vítimas de forma a adaptar e adequar os procedimentos. A fase de análise pós-evento e o constante treino interdisciplinar deverá ser a pedra basilar da mudança no panorama pré-hospitalar

Bibliografia 1.

Bombeiros EN de. Salvamento e Desencarceramento.; 2005. https://www. bombeiros.pt/wp-content/uploads/2013/07/20.SalvamentoeDesencarceramento.pdf

2.

PORDATA. Acidentes de viação com vítimas, feridos e mortos - Continente. https://www.pordata.pt/DB/Portugal/ Ambiente+de+Consulta/Tabela

3.

ITLS. International Trauma Life Support for Emergency Care Providers. (Roy L. Alson, PhD, MD F, Kyee Han, MBBS, FRCS F, John E. Campbell, MD F, eds.). Pearson (November 4th 2019) - Copyright © 2020; 2019.

4.

Roy L. Alson, PhD, MD, FACEP F, Wm. Bruce Patterson, BaBES E-P. Access: First On Scene – Rapid Patient Access and Extrication. 3rd Edition. 3rd Editio. (ITLS International Trauma Life Support, ed.). unknown; 2016.

5.

Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ. Guia europea sangrado y coagulación. Published online 2019:1-74.

6.

Prokakis C, Koletsis EN, Dedeilias P, Fligou F, Filos K, Dougenis D. Airway Trauma: A Review on Epidemiology, Mechanisms of Injury, Diagnosis and Treatment.; 2014. doi:10.1186/1749-8090-9-117

7.

Chest Seals for Open Pneumothorax Resource Document. doi:10.1097/ TA.0000000000001501

8.

Lane JC, Guimarães HP. Acesso venoso pela via intra-óssea em urgências médicas.

Rev Bras Ter Intensiva. 2008;20(1):63-67. doi:10.1590/s0103-507x2008000100010

9.

Three Reasons Not to Use Normal Saline or Crystalloids in Trauma - JEMS. Accessed October 21, 2020. https://www.jems. com/2018/03/14/three-reasons-not-touse-saline-or-crystalloids-in-trauma/

10. Roberts I, Shakur H, Coats T, et al. HealtH tecHnology assessment the cRasH-2 trial:

occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients.

Published online 2013. doi:10.3310/ hta17100 11. Dewan Y, Komolafe EO, Mejía-Mantilla JH, Perel P, Roberts I, Shakur H. CRASH-3Tranexamic Acid for the Treatment of Significant Traumatic Brain Injury: Study Protocol for an International Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial.; 2012. http://www.trialsjournal.com/ content/13/1/87 12. Moore HB, Moore EE, Gonzalez E, et al.

Hyperfibrinolysis, physiologic fibrinolysis, and fibrinolysis shutdown: The spectrum of postinjury fibrinolysis and relevance to antifibrinolytic therapy. Published online 2014. doi:10.1097/TA.0000000000000341 13. Chaudhry R, Galagali A, Narayanan R V. Focused abdominal sonography in trauma (FAST). Med J Armed Forces India.

2007;63(1):62-63. doi:10.1016/ S0377-1237(07)80113-4 14. Bulger EM, Perina DG, Qasim Z, et al.

Clinical use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in civilian trauma systems in the USA, 2019: A joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians, the National Association of Emergency Medical Services Physicians and the National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surg Acute Care Open. 2019;4(1):376. doi:10.1136/ tsaco-2019-000376 15. Segalini E, Di Donato L, Birindelli A, et al.

Outcomes and indications for emergency thoracotomy after adoption of a more liberal policy in a western European level 1 trauma centre: 8-year experience.

Updates Surg. 2019;71(1):121-127. doi:10.1007/s13304-018-0607-4

a randomised controlled trial and

EDITOR

economic evaluation of the effects of

João Cláudio

tranexamic acid on death, vascular

Indice

103

Guiomar

104

Foto: Luísa Melão

Indice

MITOS URBANOS

MITOS URBANOS

SERÁ QUE AS LUVAS NOS PROTEGEM DE TUDO?

Luvas utilizadas de forma incorrecta, podem ser mais perigosas do que úteis…

Christian Chauvin1 1Médico da VMER de Faro e Albufeira

Nesta edição dos Mitos Urbanos vamos nos debruçar um pouco sobre um item que hoje em dia é um dos equipamentos mais omnipresentes no nosso dia-a-dia como profissionais pré-hospitalares: as luvas.

Começamos com uma pequena viagem ao passado para saber melhor como é que a luva chegou a fazer parte integral e indispensável da nossa vida diária.

Anterior ao século 20, o uso de luvas era uma raridade. Embora existam relatos desde 1750 do uso de protótipos de luvas feitas de intestino de ovelhas em procedimentos médicos (1) a realidade era mais parecida ao que podemos ver na imagem abaixo:

A taxa de mortalidade pós-cirúrgica devido a sépsis era de 50%!

O uso generalizado de luvas de borracha durante procedimentos médicos, nomeadamente cirúrgicos é acreditado ao cirurgião Dr. William Halstead e a enfermeira Caroline Halstead que iniciaram a sua actividade no recém-fundado Hospital John Hopkins, a partir de 1889.

Figura 2. John Hopkins Operating theatre 1903/1904. São visíveis as luvas de borracha nas mãos dos cirurgiões https://i.pinimg.com/736x/fa/93/03/fa93031fe2626a89d7b00f5fed917f64--johns-hopkins-nursing.jpg

Figura 1. The Agnew Clinic, pintura a óleo de Thomas Eakins.

Inicialmente concebidos para proteger os cirurgiões e enfermeiras dos produtos usados para limpar instrumentos, superfícies, áreas de intervenções cirúrgicas etc., gradualmente estabeleceram uma função indispensável no controlo da infecção e contaminação cruzada.

Figura 3. Luva de borracha cirúrgica, 1901. http://www.eriecountymedicalsociety.org/erie-county-medical-society-history

Nas décadas a seguir, em combinação com as técnicas de esterilização e assepsia, observou-se diminuição drástica de mortalidade cirúrgica.

Um dos maiores estudos efectuados nos tempos modernos incluiu 102 hospitais na Holanda, entre 1991 e 2005, com 3.700.000 procedimentos cirúrgicos. A taxa de mortalidade cirúrgica era de 1.85% (67.879 pacientes).

Dos 50% de sépsis no século XIX a estes números de mortalidade, foi efetivamente um caminho difícil.

Não poderemos baixar os braços, especialmente considerando a situação actual.

O que podemos fazer? Onde podemos actuar?

Assim, chegamos a parte principal desta rúbrica, o Mito!

Indice

105

106

Foto: Pedro Rodrigues Silva

Indice

MITOS URBANOS

É propositado iniciar a abordagem com esta frase um pouco agressiva.

Mas, infelizmente, os comportamentos inadequados e errados relativos ao uso correcto das luvas de protecção individual descartáveis são muito mais difundidos do que se podia esperar.

Vencer a batalha contra a infecção e a contaminação cruzada, que continua a matar pacientes e profissionais de saúde, depende de cada um de nós!

A eficácia das luvas, utilizadas como médio de protecção e prevenção, depende de vários factores: 1. O tipo de luvas (material, qualidade) 2. Estratégias gerais de uso (directrizes das instituições e autoridades competentes, formação dos profissionais no seu local de trabalho) 3. Comportamentos individuais, manuseamento correcto (técnicas de vestir e tirar, mudança de luvas na altura certa etc.)

TIPO DE LUVAS A escolha certa do tipo de luvas de acordo com o uso pretendido A tabela 1 demostra as propriedades dos três tipos de luvas mais utilizadas em ambiente hospitalar e pré-hospitalar:

TABELA 1. Tabela de desempenho e resistência química (tabela adaptada da página web https://www.safecare-gloves.com/chemical-resistance-chart.html) Legenda do gráfico de classificação: Excelente - Ideal para a aplicação; Boa - Adequado para a aplicação;

Razoável - Pode ser usado, mas não é adequado para aplicação; Inapropriado - Não recomendado para uso.

É de fácil conclusão que as luvas de nitrilo, pelas suas propriedades de resistência física e químicas superiores e a ausência de risco de alergias deviam ser utilizados preferencialmente no âmbito hospitalar e pré-hospitalar. O seu custo superior poderá ser um factor a contrariar a sua implementação geral.

ESTRATÉGIAS GERAIS DE USO Directrizes e orientações, formação geral e individual.

Como estratégias ao nível governamental, institucional e pessoal podem influenciar significativamente os resultados do desempenho profissional.

O uso correcto de luvas requere formação, compreensão e observação.

O trabalho pré-hospitalar é um trabalho de equipa constituído por elos, e tal como na cadeia de sobrevivência do suporte básico e avançado

de vida, na prevenção de infecção e contaminação, TODOS os elos, as equipas e elementos individuais têm que contribuir para o esforço comum não fracassar.

As Entidade de saúde governamentais precisam de ouvir os profissionais.

As Entidades empregadoras de profissionais de saúde necessitam de criar condições de segurança ao fornecer materiais e formação necessários.

Cada um de nós tem a responsabilidade de ir a procura do conhecimento e usar os recursos disponíveis de forma correcta e sensata.

Ouvir para aprender, abrir os olhos para ver e poder ajudar os outros e falar quando houver dúvidas e também não ter medo de abordar comportamentos menos correctos são estratégias de melhoramento que fazem muita falta nesta área específica.

Um estudo científico publicado pela universidade de Lodz, Polonia em 2013 no International journal of Indice

107

Occupational Medicine and Environmental Health chegou a uma conclusão preocupante: “O uso de luvas de protecção descartáveis por profissionais de saúde é inadequado. O treino / reciclagem contínuo do pessoal médico sobre o uso adequado de luvas e sua remoção asséptica é uma necessidade urgente; também é necessário lembrá-los que as luvas de protecção pertencem à categoria de equipamentos descartáveis e não devem ser reutilizadas.”4 COMPORTAMENTOS INDIVIDUAIS, MANUSEAMENTO CORRECTO Este terceiro ponto é talvez onde todos conseguimos, individualmente e de forma colectiva, fazer realmente a diferença.

Muito já foi escrito e continuará a ser publicado em relação a este tema, e para não exceder em demasia a dimensão deste artigo e abusar da paciência do querido leitor quero apresentar conceito simples mas muito ilustrativo, que é creditado a uma enfermeira do quadro de formadores da unidade de bio contenção John Hopkins, Jade Flinn5 que cito a seguir:

108

Indice

Foto: Pedro Rodrigues Silva

“Não pense nas luvas como uma espécie de escudo mágico - elas não matam os germes em contacto e nem o uso delas aumenta automaticamente o seu nível de protecção. Se está a tocar o seu telemóvel, acariciar um cachorro ou vasculhar a sua bolsa enquanto usa luvas, eles deixam de ser uma fonte de protecção.

Em vez disso, imagine as luvas como uma fita em volta do dedo que o lembra de ser cuidadoso sobre o que

MITOS URBANOS

está tocando. Se colocar um par o lembra de não tocar no telefone, no rosto ou em um cachorro muito fofo, então as luvas se tornam uma ferramenta útil.”5

actuação em vigor, devem ser utilizadas obrigatória e permanentemente.

•

Como último tópico deste artigo gostaria de apresentar um princípio que vem da gestão de matérias perigosas:6 A zona “quente”, a zona “morna” e a zona “fria” • Este princípio é muito simples mas ao mesmo tempo eficaz para se aproveitar da melhor forma da funcionalidade das luvas.

Peter Raynor, PhD, professor da Divisão de Ciências da Saúde Ambiental da Escola de Saúde Pública da Universidade de Minnesota, explica: “Em materiais perigosos, a‘ zona quente ’é onde se trabalha com produtos químicos perigosos. A "zona morna" é onde as pessoas voltam, tiram o EPI, descontaminam o equipamento e a si mesmas. Em seguida, eles entram na "zona fria", onde podem ser normal.”5 Assim, adaptado a nossa realidade profissional pré-hospitalar, podemos definir: • A zona quente (urgência hospitalar, células sanitárias de ambulâncias e helicópteros de emergência, locais de trabalho ou domicílios das vítimas) é a área onde será necessário criar uma barreira entre o profissional e o potencial perigo, como sejam fluidos corporais infecciosos, fluidos tóxicos, contaminados ou corrosivos, que podem transmitir doenças, provocar intoxicações ou danificar a pele.

• Nesta zona as luvas, de acordo com os protocolos de uso e

A zona morna serve como área de transição, ou seja para pôr ou tirar as luvas e demais material de protecção individual. [É de extrema importância delinear correctamente os limites entre estas duas zonas para proteger a zona fria].

A zona fria é o sítio onde o nível de infecciosidade ou contaminação é muito baixa, como sejam os habitáculos de condução dos veículos de emergência (ambulância, viatura médica, helicóptero etc.), áreas de estar, de alimentação e convívio das tripulações e equipas profissionais.

Ao termos a consciência destas zonas e ao adaptarmos os procedimentos na transição entre elas, iremos melhorar significativamente a nossa segurança e o bem-estar dos pacientes.

Como exemplo, deveremos ter consciência que além da troca de luvas, também não se deverá utilizar ou levar equipamento duma zona para outra sem a devida higienização.

(Computadores portáteis, pranchetas de registo etc.)

Agradeço o interesse e toda a paciência e espero ter conseguido transmitir algumas ideias e sugestões acerca de um tema muito importante e controverso e deixo o apelo a todos para iniciar e continuar um diálogo construtivo nesta matéria de tão suma relevância no nosso dia-a-dia

Bibliografia 1.

https://www.glovesmag.com/medical-gloves-history/

2.

https://www.pastmedicalhistory.co.uk/ the-history-of-surgical-gloves/

3.

Postoperative Mortality in The Netherlands: A Population-based Analysis of Surgery-specific Risk in Adults Peter G. Noordzij, M.D., Ph.D.; Don Poldermans, M.D., Ph.D.; Olaf Schouten, M.D., Ph.D.; Jeroen J. Bax, M.D., Ph.D.; Frodo A. G. Schreiner, M.D.; Eric Boersma, M.Sc., Ph.D. Anesthesiology May 2010, Vol. 112, 1105–1115.

4.

The use of protective gloves by medical personnel, July 2013 Anna Garus-Pakowska, Medical University of Łódź, Wojciech Sobala, Nofer Institute of Occupational Medicine, Franciszek Szatko, Medical University of Łódź International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 26(3)

5.

Nurse Flinn https://www.allure.com/story/disposable-gloves-protection-coronavirus

6.

https://www.globalsecurity.org/security/ library/policy/army/fm/3-11-21/appc.htm

Até a próxima edição, Um bem-haja a todos!

Indice

109

TERTÚLIA VMERISTA

" ITEAMS: QUAL A TUA OPINIÃO DO PONTO DE VISTA DO OPERACIONAL? "

de que se trata “Sem dúvida uito m r po e ad um upgr esperado. gar" toda a - Permite "lo equipa. uma de escalas é - a inclusão mais valia vias verdes e - alertas das em pontos qu ist ex do eú Cont rado: ho el m r se a podi a itir fazer um -deveria perm ática até ao m to au o çã navega rência. local da ocor ultivitimas a - situações m

identificação das vítimas e respectiva av aliação - não tem ca mpo passaporte ou para colocar outro doc identificativo na identifica ção de vítimas es trangeiras André Abílio “Num momen to de emergência de verdade nã o há tempo de andar ao teclado. Pelo me-nos com a folha era só fazer cruzes.

A desculpa qu e no fim de passar o doen te fazemos a ficha com ca lma implica mais

110

Indice

rial e mate por o ficha e r a a ra a demo tinuidade levando on e dita mpo t por c n e te riam pro-p ficar mais a a ço vmer . Reconhe isto ficar eg P” “INO em de o r camente, g ti vanta o informa ... inserid esmo assim mas m ares o do So e até Ricar cação o li p a a que a uport “Julgo vo que s grade p siti u o p m is u vo é d a são positi sistem ante. O dis usto em b rt s impo te mais ro mbém na n a basta físicos e t s termo

TERTÚLIA VMERISTA

EDITOR

Nuno Ribeiro

suas ca pacida des, um exemp lo o que é disso é a auto no fundam activad ental n mia, es e. iteams Relativamen ta te na sua funcion ao e valên ali cia fácil de s é bastante dade m u ponto d tilizar e intuiti ais vo do e vista d Além d e ser m o utilizador. uit amplo nos reg o mais istos e guarda permiti rm r possibil uitos mais d a itar a v igilânc dos e interve ia da nç objecti ão de forma va.”

Catarin

e nto d o po d o iã . opin o! dor..

“Sem do utiliza o médic é o a a ã t t n r vis gis i usa m re Que do tente tátil o n a e u u q Q o egui cons nasse! ta teóric te is io c n de v excelen fu o t n a o Do p e-me um registo.” c e pare enta d m ferra o stinh Ago Ana

a Tava

res

Indice

111

“UM PEDACINHO DE NÓS”

UM PEDACINHO DE NÓS Ana Rodrigues1, Teresa Castro 2

1Enfermeira das VMER de Faro e Albufeira, 2Enfermeira da VMER de Albufeira

Estamos de volta com mais um prestigiado convidado, desta vez tivemos o privilégio de conversar com o Enfermeiro Álvaro Júnior, que nos revela as suas origens, nascido em Caconda uma cidade Católica e um município da província da Huíla pertencente a Angola. Vem para Portugal em criança onde realiza os seus estudos. Deu os primeiros passos do seu percurso de estudante em Albufeira até cerca do 8º ano, posteriormente foi completar o ensino básico e secundário em Silves, a antiga capital da região do nosso Algarve …

Conta-nos que decidiu seguir para enfermagem e fez o seu curso na

112

Indice

Escola Superior de Enfermagem de Faro, tendo mais tarde, feito a Especialidade em Enfermagem Médico Cirúrgica e pessoa em situação critica, no Instituto Politécnico de Setúbal.

Desde julho de 2015 que exerce funções como coordenador nos SUBs de Loulé e Albufeira, vindo ainda, a acumular posteriormente a função de Coordenação na VMER de Albufeira.

O seu agregado familiar é composto por quatro elementos sendo para ele, um orgulho ser pai de duas filhas, jovens atletas, organizadas e muito empenhadas. Residem os quatro atualmente numa região do nosso Barrocal Algarvio que adoram, mais

precisamente no concelho de São Brás de Alportel, terra que esconde histórias de muitos milhares de anos,e atualmente também conhecida como terra de lendas e Mouras encantadas.

Revela-nos que o seu núcleo familiar sempre foi muito estável e coeso ,não se lembrando em tempo algum, de ter vivido “grande stress” com a gestão familiar e do seu do trabalho por turnos, graças ao apoio facultado pelos avós, sempre que era necessário, estavam ali para os ajudar e apoiar.

No que se refere aos hábitos e costumes alimentares preferidos, adora os grelhados, mas também o marisco, e daí tiramos a ilação de que

“UM PEDACINHO DE NÓS”

tem maior apreço por todas as refeições com a particularidade de promover a partilha e convívio com família e amigos.

Os seus hobbies favoritos, relacionam-se essencialmente com a prática desportiva, disfrutando e nunca perdendo uma boa partida de futebol, mas, a pesca lúdica também o satisfaz, bem como atividades ligadas com o bricolage.

O nosso enfermeiro diz-nos ainda que, apesar de muito trabalho, principalmente por ser responsável por um grupo enorme de pessoas com todas as suas particularidades e, atendendo também ás vicissitudes associadas a este departamento de que é responsável, na área de urgência e emergência, com cariz de elevada exigência e requisitos muito específicos, a sua gestão psicológica do stress, é feita de forma muito própria com reserva e introspeção, procurando manter a lucidez no contexto das diferentes situações.

Na VMER exerce funções de forma

natural, com a consciência de que muitas das vezes é fundamental a sua ação para que, se possa ajudar quem de nós precisa.

Conta-nos uma situação engraçada, (passado algum tempo) em que numa ocorrência (tentativa de suicídio com arma de fogo - caçadeira), ao chegar à sua vítima, pediram ao agente da autoridade para retirar a arma, e este deu um pontapé, ficando esta a girar no chão, tipo roleta russa…

Diz-nos ainda que passou por uma situação “um tanto ou quanto caricata” com uma criança (6/7 anos ) com uma reação alérgica ao chocolate, mas que lhe foi dado pela mãe, sabendo esta antecipadamente da sensibilidade da criança…enfim após a nossa atuação, serviu para que, lhe fosse feito algum ensino e incutido maior sentido de responsabilidade neste nosso árduo mas maravilhoso papel de sermos pais….

A situação em que o nosso enfermeiro revela que passou um dos seus maiores “stress”, foi numa ocorrência

com uma criança de 16 meses, que se havia afogado na banheira, em Armação de Pêra, foi um tempo de viagem muito “puxado”, mas felizmente, correu tudo bem e a criança ficou bem, ….são aqueles momentos de inquietude e grande exaustão, acompanhados por muita adrenalina e em que só acalmamos aquando da nossa chegada á vitima e após sentirmos que foi feito tudo o que podia ter sido feito … e é isto que nos faz sentir diferentes e realizados ,pois cumprimos da melhor forma o nosso papel …

Termina a sua entrevista com esta simples frase, mas que exprime e pode ter um significado abrangente para muitos de nós, principalmente neste novo modelo de vida “O futuro é hoje…”

EDITORAS

es, Ana Rodrigu o tr as C Teresa

Indice

113

O ABC é o responsável por prestar apoio técnico especializado em várias áreas de atuação no combate da Pandemia por COVID-19.

Com a finalidade de manter o controlo sobre a pandemia por COVID-19 nas Estruturas Residenciais para Idosos (ERPIs) portuguesas, foi criada uma parceria entre a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa e o ABC, inserindo-se no programa integrado do Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social de apoio aos lares. Surge assim a “Linha SOS COVID-Lares”. Este atendimento telefónico 24 horas por dia, 7 dias por semana, permite esclarecer dúvidas, enviar informação e auxiliar com os contatos das entidades locais de saúde, proteção civil e segurança social, facilitando a sinalização de situações de risco junto das autoridades competentes.

O Instituto da Segurança social, I.P. vem desenvolvendo com o ABC um árduo trabalho no campo da prevenção de surtos por COVID-19. Mantem-se assim uma estreita relação de colaboração na realização de testes a nível preventivo aos profissionais das respostas sociais de estruturas residenciais para idosos, unidades de cuidados continuados integrados da Rede Nacional de Cuidados Integrados e outras respostas dedicadas a pessoas idosas, bem como a crianças, jovens e pessoas com deficiência.

A Câmara Municipal de Loulé criou uma linha telefónica para apoio médico escolar com o apoio especializado em infeciologia infantil do ABC para promover um clima de confiança neste regresso atípico à comunidade escolar. O ABC teve ainda um importante papel de intervenção nas escolas, na preparação dos espaços, sendo que cada agrupamento de escolas foi apadrinhado por dois jovens médicos do ABC.

114

Indice

PARCERIA

O ABC mantém a sua notoriedade junto da comunidade com forte resposta social. São várias as entidades que procuram estabelecer parcerias com o ABC de forma a assegurar a adoção de medidas preventivas e de despiste de possíveis infeções por COVID-19.

A Associação de Futebol do Algarve (AF Algarve) e o ABC em colaboração pretendem implementar medidas na região do Algarve no combate à Covid-19. Este protocolo visa a formação pedagógica e o apoio a temáticas e áreas relacionadas com a pandemia a todos os clubes algarvios, bem como a realização de testes de diagnóstico à COVID-19.

O ABC marcou a sua posição no arranque do ano letivo 2020/2021. Num projeto conjunto com a Comunidade Intermunicipal do Baixo Alentejo (CIMBAL), oito municípios do Baixo Alentejo estão a ter o apoio de técnicos especializados na área da saúde para a preparação dos estabelecimentos de ensino, possibilitando a todos os funcionário e alunos um regresso seguro à comunidade escolar. Contabilizando-se já cerca de 830 testes à COVID-19.

Quem pretende viajar para a região EXAMES À COVID-19: Autónoma da Madeira vai certamente sentir-se mais seguro, com os serviços de testes de despistagem da doença por COVID-19 a cargo do ABC. O ABC colabora ainda com o Turismo de Portugal, tendo sido já realizados cerca de 426 testes serológicos a colaboradores desde Viana do Castelo A Vila Real Sto. António.

FUNDAÇÃO CHAMPALIMAUD | ABC | FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO ALGARVE (UALG) - PÓS-GRADUAÇÃO EM FUNDAMENTOS DA MEDICINA Iniciou-se a 6 de outubro de 2020, este ciclo de estudos, tendo por base o método PBL (Problem-Based Learning) do Mestrado Integrado em Medicina da UALG. A Pós-Graduação em Fundamentos da Medicina conta com a vasta experiência dos investigadores da Fundação Champalimaud, cujo contributo entre estas instituições possibilita antever o caminho para o sucesso.

Indice

115

Os eventos desportivos são uma forte aposta no Algarve, dando visibilidade ao melhor que a região tem para oferecer, quer em termos de infra estruturas, quer na vertente turística. O ABC tem desenvolvido um trabalho de excelência na colaboração com diversos eventos mundiais que ocorreram em terras Algarvias.

Em conjunto, o Portugal Masters, o Turismo de Portugal e o ABC proporcionaram um regresso confortável e seguro à competição no European Tour, após a suspensão decretada em Março, devido à pandemia do Novo Coronavírus. O ABC foi o responsável pela realização dos testes à COVID-19 dos jogadores amadores do Pro-Am’s do European Tour de forma a cumprir todas as medidas de saúde pública. Prestou ainda apoio durante toda a semana com uma equipa de Enfermeiros no recinto do Dom Pedro Victoria Golf Course, em Vilamoura, durante todo o Torneio do Masters Golf Portugal, European Tour, da qual ficou a cargo a monitorização de todos os jogadores internacionais, do staff do Hotel, entre outros.

A qualificação para o grande Prémio de Portugal, aconteceu em Portimão no Autódromo Internacional do Algarve (AIA) e contou com a presença prévia e durante o evento do ABC que assegurou a testagem dos membros das equipas e de todo o staff envolvido no evento.

Foram realizados cerca de 1300 testes de despiste à COVID-19. O ABC mobilizou uma equipa especializada para o terreno de forma a garantir que todas as normas de segurança fossem cumpridas.

116

Indice

Indice

117

118

Indice

PARCERIA

Indice

119

TESOURINHO VMERTISTA

Pedro Oliveira Silva 1 1 Médico VMER

Este tesourinho é recente e foi experienciado em primeira pessoa…

Todos nós já tivemos pessoas curiosas sobre os nossos veículos, a quererem ver o carro, o material, de que forma vai o material, se os nossos veículos estão alterados de alguma forma… a verdade é que a nossa “amarelinha” suscita bastante curiosidade e atenção.

Não é mais verdade que nunca tenham pedido para ver se a inspecção está em dia, porque há dias atrás, parafraseando quem nos abordou no abastecimento da viatura: “vocês andam muito depressa e é perigoso”, foi a primeira vez…

Congressos Digitais

CTM – Critical Trauma Management 27 a 29 de novembro de 2020 Evento online, Know Home

Por isso caros colegas, tenham a inspecção em dia, nunca se sabe quando um cidadão comum pedirá para ver a mesma

https://know-home.pt/courses/critical-trauma-management-pt/

Parto no Pré-Hospitalar 28 de novembro de 2020 Evento Online, AFSS https://www.facebook.com/events/1003270433478808

Emirates Society of Emergency Medicine Virtual Conference, ESEM20 10 a 12 de dezembro, 2020 United Arab Emirates http://esemconference.ae/index.php

120

Indice

TESOURINHO VMERTISTA

FRASE MEMORÁVEL

"da ótica dos destinatários da comunicação, nem sempre foi clara a delimitação de fronteiras entre o papel dos cientistas e o papel dos políticos"(...) "os cientistas, naturalmente, foram chamados a formular propostas e sugestões para decisão política" (...) "os políticos algumas vezes se socorreram dos cientistas para abonarem as suas decisões ou para justificarem 'a posteriori' atuações ou omissões" (...) "Este é um problema sensível, que é um problema não apenas de ética, mas também de compreensão do relacionamento, em momentos críticos como está a ser esta pandemia, entre quem decide politicamente, quem estuda e aconselha cientificamente".

Marcelo Ribeiro de Sousa Presidente da República Portuguesa Palavras proferidas pelo Presidente da República, a 4-11-2020, no encerramento do "Encontro Ciência 2020", em que interveio por videoconferência.

Fonte: https://tvi24.iol.pt/aominuto/5e56645d0cf2071930699ff6

Indice

121

BEST SITES

CIAV - Centro de Informação Antivenenos Foi criado em 1982 pelo Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), e trata-se de um centro médico de consulta telefónica, que presta informações na área da toxicologia, a profissionais de saúde ou ao público em

geral. Fornece assim, em tempo útil, informações toxicológicas sobre todos os produtos existentes, desde medicamentos a produtos de utilização doméstica ou industrial, produtos naturais, plantas ou animais

https://www.inem.pt/category/servicos/centro-de-informacao-antivenenos/

Clinical Toxicology

A publicação Clinical Toxicology é patrocinada pela Associação Europeia de Centros de Envenenamentos e Toxicologistas Clínicos (EAPCCT) e pela Academia Americana de Toxicologia Clínica (AACT).

Nesta revista, líder internacional na especialidade, com um fator de impacto de 3.659, são publicadas pesquisas científicas peer-reviewed, sobre avanços clínicos em toxicologia clínica.

EDITOR

s Bruno Santo https://www.tandfonline.com/toc/ictx20/current

122

Indice

BEST APPS

BEST APPS

Num número dedicado às intoxicações, deixo-vos duas aplicações sobre a temática.

Uns bons auxiliares de bolso.

POISONING & DRUG OVERDOSE REF Criado pela Sistema de Controle de Intoxicações Americano para ajudar o pessoal médico identificar e tratar pacientes com suspeita de envenenamento ou overdose.

A coleção inclui as 25 toxinas mais comumente ingeridos, bem como informações essenciais sobre a apresentação clínica, diagnóstico e tratamento para cada tipo de toxina

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.agilemd.android.poisoningdrugoverdosequickreference

ANTÍDOTOS O APP ANTÍDOTOS, "Guia de antídotos em intoxicações agudas" está organizada em 31 capítulos, cada

uma das quais se refere a um tipo específico de intoxicação contendo informações detalhadas

https://play.google.com/store/apps/details?id=appinventor.ai_carricero65.

ANTIDOTOS

EDITOR

lva

Si Pedro Lopes

Indice

123

124

Indice

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO - Novembro de 2019

1. Objectivo e âmbito A Revista LIFESAVING (LF) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral.

A LF adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista.

O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editor-chefe total independência editorial.

A LF rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

2. Informação Geral A LF não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas.

As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respectivos autores.

A LF reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional.

A LF reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional.

A LF é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

3. Direitos Editoriais Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

4. Critérios de Publicação 4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação:

Temas em Revisão - Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 1500 palavras.

Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão: 1000 palavras.

Nós Por Cá - Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospitalar através de revisões estatísticas da sua casuística.

Dimensão: 250 palavras.

Tertúlia VMERISTA - Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante.

Dimensão: 250 palavras.

Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico.

Dimensão: 1500 palavras.

Minuto VMER - Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos. Dimensão: 500 palavras Indice

125

Fármaco Revisitado - Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras Journal Club - Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar.

Dimensão: 250 palavras Nós e os Outros - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a actuação de equipas de emergência pré-hospitalar não médicas. Dimensão: 1000 palavras Ética e Deontologia - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras Legislação - Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. Dimensão: 500 palavras O que fazer em caso de...

- Âmbito: Informação resumida mas de elevada qualidade para leigos em questões de emergência. Dimensão: 500 palavras.

Mitos Urbanos - Âmbito: Investigar, questionar​e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica.

Dimensão: 1000 palavras.

126

Indice

Cuidar de Nós - Âmbito: Diferentes temáticas, desde psicologia, emocional, metabólico, físico, laser, sempre a pensar no auto cuidado e bem estar do profissional.

Dimensão: 250 palavras.

Caso Clínico - Âmbito: Casos clinicos que tenham interesse científico. .Dimensão: 250 palavras.

Pedacinho de Nós - Âmbito: Dar a conhecer os profissionais das equipas de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 400 palavras.

Tesourinhos VMERISTAS - Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da nossa experiência enquanto VMERistas. Dimensão: 250 palavras Congressos Nacionais e Internacionais - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica. Dimensão: 250 palavras.

Eventos de Emergência no Algarve - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. Dimensão: 250 palavras.

Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar - Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica pré-hospitalar -Dimensão: 250 palavras O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas.

O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas.

No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação.

No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar.

No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respectiva instituição.

As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

4.2 Critérios de publicação nos cadernos científicos.

Nos Cadernos Científicos da Revista LifeSaving podem ser publicados Artigos Científicos, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências.

de 50 referências.

O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras.

Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas.

O Abstract não deve exceder as 250 palavras.

Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.

Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.

Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.

Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines.

Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica.

Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/figuras, não mais

O resumo dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos dos Artigos Científicos.

Caso Clínico O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica.

O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/figuras.

Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras organizado em objectivo, caso clínico e conclusões.

6. Revisão por pares A LF segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe.

Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional.

Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

7. Erratas e retracções

Cartas ao Editor O objetivo deste tipo de publicação é efetuar um comentário a um artigo da revista.

A LF publica alterações, emendas ou retracções a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detectados erros que prejudiquem a interpretação dos dados .

O texto não poderá exceder as 400 palavras e as 5 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de 1 ilustração.

5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Harvard.

Indice

127

o compromisso de apresentar em cada número publicado, conteúdos e rubricas de elevada relevância científica e técnica no domínio da emergência médica. Por outro lado, este valioso instrumento de comunicação promoverá a partilha das ideias e conhecimentos, de forma completa, rigorosa e assertiva.

Estatuto Editorial A Revista LIFESAVING é uma publicação científica e técnica, na área da emergência médica, difundida em formato digital, com periodicidade trimestral.

Trata-se de um projeto inovador empreendido pela Equipa de Médicos e Enfermeiros das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e de Albufeira, pertencentes ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve, e que resultou da intenção estratégica de complementar o Plano de formação contínua da Equipa.

A designação “Lifesaving”, que identifica a publicação, é bem conhecida por todos os profissionais que trabalham na área da emergência médica, e literalmente traduz o desígnio da nobre missão que todos desempenham junto de quem precisa de socorro – “salvar vidas”.

Esta Publicação inovadora, compromete-se a abraçar um domínio editorial pouco explorado no nosso país, com conteúdos amplamente dirigidos a todos os profissionais que manifestam interesse na área da emergência médica. Através de um verdadeiro trabalho de Equipa dos vários Editores da LIFESAVING, e aproveitando a sua larga experiência em Emergência Médica, foi estabelecido

128

Indice

Proprietário: Centro Hospitalar Universitário do Algarve, E.P.E. NIPC: 510 745 997 Morada: Rua Leão Penedo, 8000-386 Faro N.º de registo na ERC: 127037 Diretor: Dr. Bruno Santos Editor-Chefe: Dr. Bruno Santos Morada: Rua Leão Penedo, 8000-386 Faro Sede da redação: Rua Leão Penedo, 8000-386 Faro Periodicidade: trimestral TIPO DE CONTEÚDOS Esta publicação periódica pretende ser uma compilação completa de uma seleção de matérias científicas e técnicas atualizadas, incluídas em grande diversidade de Rubricas, incluindo: – “Temas em Revisão” – Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar. – Dimensão: 1500 palavras; – “Hot Topic” – Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré- hospitalar recentes ou contraditórias. -Dimensão: 1000 palavras; – “Nós Por Cá” – Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospita-

lar através de revisões estatísticas da sua casuística. Poderá incluir também a descrição sumária de atividades, práticas ou procedimentos desenvolvidos localmente, na área da emergência médica – Dimensão: 500 palavras; – “Tertúlia VMERISTA” – Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante – Dimensão: 250 palavras; – “Rúbrica Pediátrica” – Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. – Dimensão: 1500 palavras; – “Minuto VMER” – Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos, ou de aspetos práticos relacionados com Equipamentos utilizados no dia-à-dia.

– Dimensão: 500 palavras; – “Fármaco Revisitado” – Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. – Dimensão: 500 palavras; – “Journal Club” – Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. -Dimensão: 500 palavras; – “Nós e os Outros” – Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a atuação de equipas de emergência pré-hospitalar não médicas. -Dimensão: 1000 palavras; – “Ética e Deontologia” – Âmbito:

ESTATUTO EDITORIAL

Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré-hospitalar. -Dimensão: 500 palavras; – “Legislação” – Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. – Dimensão: 500 palavras; – “O que fazer em caso de…” – Âmbito: Informação resumida, mas de elevada qualidade, para leitores não ligados à área da saúde, ou da emergência médica -Dimensão: 500 palavras; – “Mitos Urbanos” – Âmbito: Investigar, questionar e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. -Dimensão: 1000 palavras; – “Cuidar de Nós” – Âmbito: Discussão de diferentes temáticas, de caráter psicológico, emocional, metabólico, físico, recreativo, centradas no auto-cuidado e bem estar do profissional da emergência.

-Dimensão: 500 palavras; – “Caso Clínico” – Âmbito: Apresentação de casos clínicos de interesse científico na área da emergência médica. -Dimensão: 500 palavras; – “Pedacinho de Nós” – Âmbito: Dar a conhecer, em modo de entrevista, os profissionais da Equipa das VMER de Faro e Albufeira ou outros Elementos colaboradores editoriais da LIFESAVING. – Dimensão: 500 palavras; – “Vozes da Emergência” – Âmbito: Apresentar as Equipas Nacionais que

desenvolvem trabalho na Emergência Médica, dando relevância a especificidade locais e revelando diferentes realidades. – Dimensão 500 palavras; – “Emergência Global” – Âmbito: publicação de artigos de autores internacionais, que poderão ser artigos científicos originais, artigos de opinião, casos clínicos ou entrevistas, pretendendo-se divulgar experiências enriquecedoras, além fronteiras; – “Tesourinhos VMERISTAS” – Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da experiência dos Profissionais da VMER. – Dimensão: 250 palavras; – “Congressos Nacionais e Internacionais” – Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica – Dimensão: 250 palavras; – “Eventos de Emergência no Algarve” – Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. – Dimensão: 250 palavras; – “Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar” – Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica préhospitalar -Dimensão: 250 palavras PREVISÃO DO NÚMERO DE PÁGINAS: 50; TIRAGEM: – não aplicável para a publicação eletrónica, não impressa em papel.

ONDE PODERÁ SER CONSULTADA:

chualgarve.min-saude.pt/lifesaving/, e adquirida gratuitamente por subscrição nesse mesmo site.

Não dispomos ainda de um site oficial para organização dos nossos conteúdos, de modo que atualmente todas as Edições estão a ser arquivadas no Repositório Internacional ISSUU, onde poderão ser consultadas gratuitamente (https://issuu. com/lifesaving).

Marcamos presença ainda noutras plataformas de divulgação (Facebook, Instagram, Twitter e Youtube).

DIVULGAÇÃO DA LIFESAVING: A LIFESAVING será difundida no site do Centro Hospitalar do Algarve (no setor média e imagem), e sua Intranet, com possibilidade da sua subscrição para receção trimestral via e-mail. Inserida on-line no repositório de publicações ISSUU, adquirindo um aspeto gráfico otimizado para tornar a leitura ainda mais agradável.

Será também difundida na página de Facebook da VMER de Faro, página própria com o nome LIFESAVING. n.º 1 do art.º 17.º da Lei de Imprensa: Garantia de liberdade de imprensa: 1 - É garantida a liberdade de imprensa, nos termos da Constituição e da lei. 2 - A liberdade de imprensa abrange o direito de informar, de se informar e de ser informado, sem impedimentos nem discriminações. 3 - O exercício destes direitos não pode ser impedido ou limitado por qualquer tipo ou forma de censura

Pode ser consultada no site do CHUAlgarve, no setor “Comunicação”, no domínio http://www.

Indice

129

130

Indice