Lifesaving 14

LIFESAVING - EDIÇÃO Nº 14 3 ª S E P A R A T A C I E N T Í I FI C A

LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

NÚMERO 14 / NOVEMBRO 2019 [ TRIMESTRAL ]

NESTA EDIÇÃO : DPOC agudizada em ambiente pré-hospitalar — uma revisão Margarida Viana Coelho

Abordagem diagnóstica da dispneia em ambiente pré-hospitalar João Santos

Quetamina - uma lufada de ar fresco — revisão das propriedades respiratórias Miguel Jacob

Abordagem da crise asmática em idade pediátrica Catarina Serra

Ventilação não invasiva no pré-hospitalar - noções básicas Pedro Barros, Isabel Rodrigues

Limites éticos na entubação orotraqueal João Galacho

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

LIFESAVING | NOVEMBRO 2019

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IFESSAVING AVING LLIFE REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

FICHA TÉCNICA DIRETOR E EDITOR-CHEFE

Editorial

Bruno Santos

COMISSÃO CIENTÍFICA Ana Rita Clara, Carlos Raposo, Cristina Granja, Daniel Nuñez, Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Nuno Mourão, Sérgio Menezes Pina

CO-EDITORES Ana Rita Clara, Ana Isabel Rodrigues, André Abílio Rodrigues, Antonino Costa, Dénis Pizhin, Isabel Rodrigues, João Paiva, Pedro Oliveira Silva, Pedro Rodrigues Silva, Pedro Tiago Silva, Rui Osório, Sérgio Menezes Pina, Teresa Salero

EDITORES ASSOCIADOS Alírio Gouveia, Ana Agostinho, Ana Rodrigues, André Villareal, Catarina Monteiro, Catarina Tavares, Cláudia Calado, Christian Chauvin, Eva Motero, Isa Orge, João Cláudio Guiomar, Nuno Ribeiro, Rita Penisga, Rúben Santos, Sílvia Labiza, Solange Amaro, Solange Mega, Teresa Castro

ILUSTRAÇÕES João Paiva

FOTOGRAFIA Maria Luísa Melão, Pedro Rodrigues Silva

COLABORADORES (Edição nº13) Ana Filipa Santos, Ana Nascimento, Catarina Martins Serra, Catarina Mendonça, Diana Alves Vareta, Ernesto Ruivo, Graça Guerreiro, Inês Simão, João Galacho, João Santos, Margarida Viana Coelho, Maria Salomé Rodrigues Gonçalves, Miguel Jacob, Noelia Carrillo-Alfonso, Pedro Barros, Pedro Martins dos Santos, Rafaela Pereira, Rita Júlia Silva, Sara Canas da Silva, Sebastian Parente, Solange Mega, Vasco Monteiro, Viktor Osukh

Caríssimos leitores, A Revista LIFESAVING continua a afirmar-se como publicação inovadora, promovendo a atualização científica multitemática, na área da Emergência Médica. Nesta Edição nº. 14 é dado especial destaque às emergências respiratórias.

Publicamos no interior da Revista, a 3ª Edição da sua Separata Científica, sendo apresentados oito artigos de grande relevância, submetidos a Revisão de Pares, assegurada e garantida pela Comissão Científica da LIFESAVING. São artigos de leitura imperdível, com desenvolvimento da temática, incluindo a abordagem de sintomas, diversas patologias e manuseio de fármacos no âmbito do doente critico respiratório, no adulto e na criança.

Ainda nesta Edição destacam-se outros artigos relacionados com a temática central da revista, como são: a revisão de vários artigos no Journal Club, sobre a utilização de oxigenio de alto fluxo; a revisão prática sobre a utilização de VNI bi-nível no pré-hospitalar; o artigo de opinião sobre as limitações éticas do uso da entubação orotraqueal; e mais um mito desvendado nesta Edição, na habitual rubrica Mitos Urbanos.

A não perder também outros artigos e outros temas interessantes desenvolvidos nas habituais rubricas da LIFESAVING. Nesta última edição de 2019 apresentamos ainda a atualização dos critérios de publicação na Revista, que entrarão em vigor já na primeira edição de 2020, com lançamento previsto no próximo mês de Fevereiro, e que convidamos a conferir nas últimas páginas desta Edição.

Em nome de toda a Equipa Editorial, e da Equipa das VMER de Faro e Albufeira, deixo um sincero agradecimento a todos os Autores e Colaboradores desta Edição, que muito contribuíram para tornar possível mais uma interessante publicação, de leitura obrigatória e essencial, no âmbito da sua dedicação à missão LIFESAVING. Um grande abraço,

Bruno Santos Coordenador Médico da Equipa das VMER de Faro e Albufeira Editor-Chefe da Revista LIFESAVING.

PARCERIAS

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

Momentos de inspiração “O prazer no trabalho aperfeiçoa a obra”.

Aristóteles 384 a.C. — 322 a.C

FILÓSOFO GREGO Contactos:

Periodicidade: Trimestral

Linguagem: Português

E-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

Fotografia: Luisa Melão ISSN 2184-1411

Visualização on-line: Propriedade: Centro Hospitalar Universitário do Algarve Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289891100

NIPC 510745997

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Pintura da Edição

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

“Pulmão sofredor”

“A obstrução progressiva das vias aéreas através de agressões externas leva gradualmente á sua degradação e consequentemente a sua diminuição funcional…”

João Paiva

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Página

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Conteúdos 8

20

8

Tema de abertura | Abordagem diagnostica da dispneia aguda no adulto no pré-hospitalar

20 Tema de Revisão |

DPOC agudizada; breve revisão da abordagem pré-hospitalar

26

Tema de Revisão | Sintomas prodrómicos de paragem cardiorrespiratória, na pessoa em situação critica em contexto pré-hospitalar: uma revisão scoping

36

Tema de Revisão | Quetamina, uma lufada de ar fresco?

42

Hot Topic | Dispneia no doente paliativo - quando curar

46

Rubrica Pediátrica | Estridor agudo na criança.:

36

não está ao alcance

abordagem diagnostica e terapêutica no pré hospitalar

54

Rubrica Pediátrica | Actuação na crise de asma moderada a grave na criança

60

Caso clinico | Taquicardia refractária de causa

64

Nós por cá— Estatística | Ocorrências de suporte

42

ventilatorio invasivo e não invasivo

66

Minuto VMER | Ventilação não invasiva no préhospitalar — Noções básicas

72

66

Journal Club | Cânula nasal de alto fluxo - que futuro

34 34

para o pré-hospitalar

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Conteúdos

86

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

76

Fármaco Revisitado | Salbutamol

78

Ética e deontologia | Limites éticos na entubação oro-traqueal

80 Mitos Urbanos |

94

92

Oxigénio no pré hospitalar: Quanto mais melhor?

84 O que fazer em caso de... | 86 Nós e os Outros |

Crise asmática

Equipa da hemodinâmica do CHUA

90 Legislação | Que documentos poderão confirmar a identificação no doente critico?

92 Nós por Cá |

Formação VMER 2019/2020 - Modulo 2

94 Nós por Cá | Hospitalização domiciliária no Algarve

94

96 Pedacinho de Nós |

Operacional em destaque

98 Tertúlia VMERista |

Critérios de activação VMER, pelo CODU, passado versos presente?

100

100 Vozes da Emergência | 106 Emergência Global | 109

106

Bombeiros de Albufeira

Entrevista: Sebastian Parente

Tesourinhos VMERistas | Congressos e Reuniões da Emergência

110 Nós por Lá |

Evento de apresentação da Lifesaving nº 13 na FNAC de Faro; 7ª edição das jornadas do internato médico do Algarve (JIMA)

116 Best Sites e Blogs | Best Apps 119 Nova atualização dos CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO PÁGINA

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“Scientific knowledge is in perpetual evolution; it finds itself changed from one day to the next ” Jean Piaget

Nesta Edição n. 14 da LIFESAVING apresentamos a terceira SEPARATA CIENTÌFICA, composta por uma seleção de 8 artigos submetidos a Revisão de Pares.

Aguardaremos pelo submissão de novos artigos, que poderão ser encaminhados ao email da Revista— newsletterlifesaving@gmail.com, ou pelo envio direto ao email do Editor da Rubrica.

LIFESAVING | AGOSTO 2019

LIFESAVING | MAIO 2019

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S e parat a C i e nt í fi ca

ARTIGO DE REVISÃO

A abordagem diagnostica da dispneia aguda no adulto no pré-hospitalar João Santos Aluno do 6º ano de Mestrado integrado em Medicina Universidade do Algarve (MIM- UALG)

,

Introdução

Pode ser a manifestação de uma condição ameaçadora de vida, sendo a sua presença preditor de mortalidade[1]

O termo dispneia abrange uma ampla variedade de experiencias.[1] Define-se como a perceção anormal subjetiva e desconfortável relacionada com a respiração. Consiste em sensações qualitativamente distintas que variam em intensidade e deriva de interações entre vários fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais que por sua vez podem induzir respostas comportamentais e fisiológicas secundárias.[2]

Constitui um dos motivos mais frequentes de ativação de meios de emergência pré-hospitalar, chegando metade a necessitar de hospitalização subsequente.[3]

É um dos principais sintomas de doença cardíaca ou pulmonar. [1] A sobreposição de manifestações clínicas podem fazer da sua avaliação e diagnostico uma prática desafiante.

[1]

Salienta-se assim a relevância de clarificar um método sistematizado e rápido de diagnostico da dispneia.

No contexto pré-hospitalar o tempo e recursos são limitados. A habilidade do profissional para efetuar uma avaliação rápida e dirigida é essencial num diagnostico em tempo útil.

[2] [4]

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Artigo de Revisão

MECANISMOS DE DISPNE IA As sensações respiratórias são geradas por interações entre estímulos motores provenientes do cérebro que chegam aos músculos respiratórios e os estímulos sensoriais desencadeados por recetores em todo o corpo, assim como pela integração e processamento cerebral dessas informações.[2]

Ao contrário das sensações dolorosas, que geralmente são atribuídas à estimulação de uma única terminação nervosa, as sensações de dispneia são entendidas como holísticas, algo semelhante à fome ou sede. Determinada doença pode causar dispneia por um ou mais mecanismos.[2]

Tabela 1: Relação entre as descrições e mecanismos fisiopatológicos da dispneia [2] .

Figura 2: Algoritmo dos estímulos que geram sensação de dispneia[2]

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Abordagem à pessoa com dispneia em contexto pré-hospitalar A avaliação primária da pessoa dispneica tem o intuito de determinar a gravidade das queixas respiratórias e do estado geral do paciente. [4] A rapidez com que serão tomadas as decisões e o detalhe da sua avaliação serão baseadas no estado do paciente. Quanto mais grave for o seu estado, mais rapidamente terão de ser iniciadas as medidas terapêuticas e menos tempo deverá demorar a anamnese, exame físico e o raciocínio de diagnostico no local.[4]

Avaliação do cenário Tal como em qualquer outra situação de emergência, o primeiro passo é a avaliação do cenário. Antes da abordagem, o profissional deverá assegurar a sua própria segurança e dos demais, podendo obter alguns dados relativos à severidade e etiologia da dispneia. [4]

as medidas de suporte básico de vida para a extração de corpo estranho. [4] Se as tentativas falham ou a causa de obstrução é outra como por exemplo infeção, laringospasmo, angioedema, devese tentar garantir uma via aérea definitiva: entubação endotraqueal ou via aérea cirúrgica. [4] Garantida a via aérea, deve ser tida em atenção a possibilidade de insuficiência respiratória. A pessoa em Insuficiência respiratória pode apresentar-se agitada, confusa ou muito letárgica. Estas reações são causadas tanto por hipoxia como por hipercapnia. [4] Quando a insuficiência respiratória é eminente, o paciente desenvolve frequentemente bradicardia, bradipneia e diminuição do múrmurio vesicular, avaliada através da auscultação. Hipotensão é um sinal ameaçador nesses pacientes. A paragem cardiorrespiratória pode ocorrer como consequência tardia. [4]

Avaliação Secundária Anamnese Após a avaliação primária devem obter-se os antecedentes e realizar um exame físico com o objetivo de identificar as causas imediatamente tratáveis da dispneia.

Avaliação primária Segundo a abordagem ABCDE deve ver avaliada a Via aérea, Respiração, Estado circulatório, incapacidade neurológica e por fim a exposição. [4][5] Numa pessoa com dispneia, a avaliação primária deve determinar se existe obstrução da via aérea, eminência de insuficiência respiratória ou ambas.[4] [5] A respiração normal é um processo silencioso, pelo que ao abordar um paciente com queixas respiratórias deve ser tido em conta os ruídos emitidos pelas vias aéreas superiores, como roncos, sibilos ou estridor, podendo sugerir obstrução da via aérea.

Caso seja detetada uma obstrução deve ser determinado de imediato se é total ou parcial. Deve-se determinar também se a obstrução resultou da aspiração de corpo estranho ou por outra causa. [4] No caso de uma obstrução completa verificar-se-á que o paciente tem tosse ineficaz, estridor, passagem de ar insuficiente e alteração do estado de consciência. Num paciente que tenham aspirado um corpo estranho, dever-se-á iniciar

Ao avaliar o paciente deve ser recolhida informação de acordo com a mnemónica CHAMU (Circunstância, História atual, Alergias, Medicação, Última refeição). [5] Deve-se solicitar uma descrição com suas próprias palavras sobre o desconforto que sente, as consequências do posicionamento e dos estímulos ambientais na dispneia.[4] A ortopneia é um indicador frequente de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), limitação mecânica do diafragma associada à obesidade, ou asma desencadeada por refluxo esofágico. Dispneia noturna sugere ICC ou asma. Os episódios agudos e intermitentes de dispneia devem-se mais frequentemente aos episódios de isquemia miocárdica, broncospasmo ou embolia pulmonar, enquanto a dispneia persistente crônica é típica da DPOC, das doenças pulmonares intersticiais e da doença tromboembólica crônica. Informações sobre fatores de risco para doença pulmonar ocupacional e doença arterial coronária devem ser investigados. [4] O mixoma auricular esquerdo ou a síndrome hépato-pulmonar devem ser ponderados na presença de queixa de platipneia, ou seja, dispneia em ortostatismo e alívio em decúbito. [2], [4]~

Tabela 2: Pontos chave sobre a severidade do estado da pessoa com dispneia [4]

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Exame físico O objetivo principal do exame físico é identificar as causas tratáveis da dispneia, deve começar durante a entrevista com o paciente. [2], [4] As áreas do corpo às quais deve ser prestada atenção durante um exame focado incluem a orofaringe e o tórax, com um exame cardíaco. [4] O exame físico dirigido deve iniciar-se com uma avaliação dos sinais vitais, sendo pertinente a avaliação do pulso paradoxal.

Caso a pressão arterial (PA) sistólica diminua mais de 10 mmHg após medição de PA durante inspiração profunda do paciente, deve ser considerada a presença de DPOC, asma aguda ou doença pericárdica.

[2] Pacientes que sofrem de dispneia grave tendem a demonstrar taquipneia e taquicardia. Bradicardia, bradipneia e apneia são sinais mais ameaçadores que sugerem insuficiência respiratória. É importante registrar a temperatura do paciente, podendo sugerir causa infeciosa, como pneumonia ou epiglotite. [2][4] Pacientes com embolia pulmonar e enfarte agudo do miocárdio podem apresentar febre baixa.[4]

Tabela 3: Aspetos a esclarecer em relação à dispneia[6]

A impossibilidade do paciente articular frases completas antes de parar para fazer uma respiração profunda sugere um distúrbio que estimula o centro de controlo ou uma anormalidade da bomba ventilatória com diminuição da capacidade vital. Os indícios de aumento do esforço respiratório com: tiragem supraclavicular; uso dos músculos acessórios da ventilação e posição de tripé (inclinado para a frente apoiado nos braços) sugerem aumento da resistência das vias respiratórias ou diminuição da complacência pulmonar e da parede torácica. [2], [4] Devem ser pesquisados na orofaringe: hiperemia; edema; distorções anatómicas e pus. No exame do pescoço avaliar desvio da traqueia, distensão venosa jugular e uso de músculos acessórios.[4] Devem ser pesquisados sinais de anemia como palidez das conjuntivas e da palma das mãos e cianose e cirrose. No tórax, devem-se valorizar a simetria dos movimentos respiratórios; a percussão (macicez indicia derrame pleural; hipertimpanismo é sinal de enfisema); e a auscultação (sibilos, roncos, prolongamento do tempo expiratório e diminuição do murmúrio vesicular são indícios de distúrbios das vias respiratórias; fervores sugerem edema ou fibrose intersticial).[2] É importante esclarecer se esses ruídos são ouvidos apenas em um campo pulmonar ou em ambos. O prolongamento do tempo expiratório sugere um processo obstrutivo, como asma ou DPOC.[2], [4] A palpação torácica pode também revelar crepitações ou enfisema subcutâneo. Existe

associação entre indivíduos altos e magros com desenvolvimento de pneumotórax espontâneo, pelo que não deve ser ignorado. [4] O exame cardíaco deve evidenciar sinais de elevação das pressões do coração direito, nomeadamente: ingurgitamento jugular; edema; disfunção ventricular esquerda e doença valvular (sopros). Durante o exame abdominal com paciente em decúbito, deve-se verificar se há movimentos paradoxais do abdómen: o abdómen que afunda durante a inspiração é um sinal de fraqueza do diafragma, e o abaulamento do abdómen durante a expiração sugere edema pulmonar. O hipocratismo digital pode indicar fibrose pulmonar intersticial. As alterações compatíveis com doença de Raynaud podem indicar uma doença do colagénio vascular, que pode também causar doença pulmonar.[2] As respirações agônicas são lentas, irregulares, superficiais e ofegantes que são apreciados em pacientes com insuficiência respiratória e paragem respiratória iminente. As respirações de Cheyne-Stokes são observadas em pacientes com doença metabólica, hemorragia cerebral, anoxia, insuficiência cardíaca congestiva ou evento vascular cerebral. A respiração apneusica está associada a uma doença grave do sistema nervoso central (SNC) e geralmente requer suporte ventilatório. [2] Finalmente, as respirações de Kussmaul são associadas à acidose metabólica.[4]

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DISPNEIA

Asma brônquica

Obstrução das vias aéreas A obstrução precoce das vias aéreas apresenta-se geralmente com uma queixa inicial de dispneia. Esta pode ser acompanhada de estridor ou sibilância. A história de uma sensação de corpo estranho na garganta ou no tórax que é notada após uma refeição, geralmente sugere um corpo estranho de alimento, que é a causa mais frequente de obstrução das vias aéreas. O início dos sintomas pode ser agudo se um corpo estranho ou uma reação alérgica for a causa da obstrução. Qualquer queixa de falta de ar ou dificuldade respiratória em um paciente submetido a uma traqueostomia deve motivar a suspeita de uma via aérea obstruída por um tampão de muco.[4] No entanto, o início da dispneia pode ser mais insidioso se a causa for uma infeção. As infeções que afetam os tecidos sob a língua, na epiglote, sob a glote ou atrás da faringe também podem levar à obstrução das vias aéreas. Febre, disfagia e dificuldade em abrir a boca sugerem uma causa infeciosa. [4]Pacientes que tomam anticoagulantes, como varfarina, podem apresentar obstrução das vias aéreas devido ao desenvolvimento espontâneo de hematomas nos tecidos moles do pescoço. Finalmente, a inflamação dos tecidos como resultado de anafilaxia ou angioedema pode resultar em obstrução das vias aéreas. O início repentino dos sintomas após a ingestão de um alimento ou medicamento ou após a picada de um inseto sugere que a causa é anafilaxia. Os dados associados incluem erupção cutânea que causa prurido, ruídos pulmonares, hipertensão, náusea, cãibras abdominais ou incapacidade de urinar.[4] O angioedema pode ser o resultado de fatores hereditários agravados por estresse, trauma ou cirurgia. O resultado é o início repentino de edema da face, mãos e órgãos abdominais. Determinados fármacos, como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs), também podem causar angioedema.

O laringoespasmo é o encerramento repentino da abertura glótica, que pode ser desencadeada por uma infeção, contacto com substâncias irritantes ou manipulação. O resultado pode ser um quadro clínico de obstrução das vias aéreas.

Dispneia com origem no sistema respiratório Nas doenças das vias respiratórias, a asma e a DPOC são as duas doenças pulmonares obstrutivas mais comuns.[2]

A asma é uma causa frequente de dispneia que com tratamento adequado pode ser resolvida. O problema latente na asma é a broncoconstrição, o aumento da resposta do músculo liso brônquico, e a resposta inflamatória na arvore traqueobrônquica reativas a agentes externo. Esses estímulos incluem alérgenos, mudanças climáticas, exercícios, infeções respiratórias, alimentos e fármacos.[4] Os sintomas clássicos da asma são dispneia, tosse e sibilos.

Por vezes, os pacientes queixam se de dispneia de esforço e opressão torácica, o que pode causar confusão com as causas cardíacas de dispneia. A longo prazo, observa-se o prolongamento da fase expiratória da respiração. [2][4]Em casos graves, o paciente utiliza os músculos acessórios da respiração e apresenta menos sibilos devido à diminuição do fluxo. A discrepância entre ventilação e perfusão (V/Q) pode levar à hipoxia e hipercapnia.[2], [4]

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A DPOC é outra causa importante de dispneia. O tabagismo é a principal causa da doença, no entanto muitos desenvolvem DPOC devido à exposição ocupacional, contaminantes, infeções recorrentes e predisposição genética. [4]

Pacientes com bronquite crônica tendem a apresentar sintomas de tosse produtiva crônica, a ser um pouco obesos e com hipoxemia crónica, podendo ter uma aparência característica que os torna conhecidos como congestivos cianóticos.

Além de sibilos, crepitações e roncos são geralmente ouvidos no exame físico respiratório. Aquando das agudizações, tendem a apresentar maior sonolência resultante da hipercapnia.[4] Pacientes com enfisema têm frequentemente uma fisionomia mais esguia, com o peito em “forma de barril”. Os sintomas advêm da destruição estrutural das vias aéreas inferiores. Estes tendem a hiperventilar para manter as concentrações normais de oxigênio no sangue, apresentando-se como dispneicos acianóticos. Durante uma agudização, tendem a respirar com os lábios semicerrados, mantendo uma pressão positiva que mantém os alvéolos abertos. Ruídos respiratórios percecionados como muito distantes.[2] A maioria dos pacientes com DPOC apresenta elementos de bronquite crônica e enfisema. As apresentações agudas são caracterizadas por tosse, sibilância, expetoração e hipoxia.

Uma mudança na tosse habitual do paciente é referida frequentemente.[4]

Pneumonia A pneumonia é uma infeção do trato respiratório inferior que frequentemente leva a dispneia. Esta pode ser desproporcional ao nível de hipoxia.[2], [4] A pneumonia é geralmente dividida entre causas bacterianas e não bacterianas. Pacientes com alteração do estado de consciência e doença do SNC podem aspirar secreções ou

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Artigo de Revisão

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

alimentos e desenvolver pneumonia. As pessoas com pneumonia descrevem tremores, febre e dor pleurítica, além de dispneia. Outros sintomas, como mal-estar, cefaleias e mialgias, são frequentes em doenças não bacterianas. Os dados físicos incluem aumento de temperatura, taquicardia e taquipneia. A exploração pulmonar inclui crepitações, sibilos, roncos e diminuição do murmúrio vesicular. [4]

Os dados do exame físico caracterizam-se por uma diminuição do murmúrio vesicular no lado afetado emacicez à percussão do tórax no lado do derrame. Os derrames volumosos podem contribuir para a dispneia através do aumento do esforço respiratório e da estimulação dos recetores pulmonares quando há atelectasia associada. [4][2]

Pneumotórax

Derrame pleural Derrame pleural desenvolve se quando há acumulação anormal de líquido na cavidade pleural. A dispneia é causada pela compressão do tecido pulmonar pela acumulação líquido. [2], [4] Outro sintoma importante é a dor torácica com características pleuríticas. Outros sintomas refletem as doenças que causaram o derrame pleural. Essas doenças incluem insuficiência cardíaca congestiva, infeção, tromboembolismo pulmonar, doença inflamatória, pancreatite, doença oncológica e doenças hepáticas e renais. Quando pus se acumula na cavidade pleural, é chamado empiema, que pode causar dispneia. [4]

Pneumotórax é uma acumulação anormal de ar no espaço pleural. Pode ocorrer como resultado de uma lesão traumática torácica, mas também pode ocorrer espontaneamente em indivíduos jovens, particularmente homens magros e longilíneos. Além disso, certas doenças como asma, pneumonia e DPOC predispõem ao desenvolvimento de pneumotórax devido ao estreitamento do tecido pulmonar. Finalmente, qualquer paciente que esteja sob terapia ventilatória com pressão positiva corre o risco de desenvolver pneumotórax. [4] Pacientes referem dor no peito e dispneia. O início da dor é geralmente repentino e ocorre após tosse ou esforço. Apresentam murmúrio vesicular diminuído ou abolido, especial-

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mente nos vértices pulmonares. Pode ser observada hiperressonância no hemotórax acometido. [4]

Embolia pulmonar (EP)

Pneumotórax hipertensivo, pode ocorrer quando o ar entra no tórax através de um mecanismo unidirecional. Nesta situação, o ar na cavidade pleural acumula-se de forma colapsando o pulmão afetado e comprimindo estruturas mediastínicas, causando redução significativa no retorno venoso e hipotensão acentuada. Mais tarde a traqueia desvia-se e o pulmão não afetado é comprimido. Um desconforto respiratório importante ocorre e o paciente apresenta agravamento progressivo da dispneia. [4]

A EP é causada por um bloqueio arterial da circulação pulmonar. Qualquer coágulo venoso pode ser origem de um êmbolo, contudo é mais frequente ser proveniente dos membros inferiores. A doença incide principalmente em pacientes com imobilidade das extremidades inferiores (cirurgia, gesso ou viagens longas), pacientes sob contraceção hormonal ou pacientes com distúrbios da coagulação.

Além dos coágulos sanguíneos, os êmbolos podem ser formados a partir de gordura, medula óssea, fragmentos de tumor, líquido amniótico ou ar, transportados na corrente sanguínea. [4]

Figura 2— Algoritmo de identificação da etiologia da dispneia; SCA, síndrome coronário agudo; ICC, insuficiência cardíaca congestiva; EAP, edema agudo do pulmão; TEP, tromboembolismo pulmonar; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crónica

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Tabela 4 Achados característicos de causas frequentes de dispneia [4]

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Pacientes com EP geralmente apresentam sintomas que incluem dispneia, dor pleurítica e tosse. Taquicardia e taquipneia são geralmente apreciadas. Frequentemente são mencionadas síncope, hemoptise e até sensibilidade à parede torácica. [2], [4] Salienta-se que os sintomas são inespecíficos e variáveis. Os dados do exame físico respiratório são raros e inespecíficos para EP. Frequentemente são referidos concomitantemente sinais de trombose venosa profunda (edema da perna, dor e endurecimento palpável ao longo do trajecto venoso). EP maciça pode causar hipotensão devido ao baixo retorno venoso do ventrículo esquerdo e é causa frequente de morte. [4]

Outros transtornos respiratórios Vários outros distúrbios respiratórios podem levar a queixas de dispneia. Pleurite e pleurodinia são distúrbios inflamatórios da parede torácica. Os pacientes podem manifestar dispneia como resultado de dor causada por inspiração profunda. Ocasionalmente, pode ser audível atrito à auscultação. A inalação tóxica de químicos pode levar a dispneia devido à irritação brônquica, lesão térmica, broncospasmo e acúmulo de líquido nos alvéolos. A hipertensão pulmonar primária é um distúrbio raro em que a pressão na artéria pulmonar é elevada e para a qual não há causa conhecida que leva à dispneia em mais de 50% dos casos. É mais frequentemente encontrada em mulheres em idade fértil, embora exista um segundo pico na quinta e sexta décadas de vida. [4] Finalmente, as causas não cardíacas de edema pulmonar também podem causar dispneia devido à acumulação de líquidos no espaço alveolar. Uma variedade de causas, incluindo sepsis, trauma, aspiração, gases inalados, medicamentos, altitude elevada, hipotermia, complicações obstétricas e doença do SNC, pode levar a edema pulmonar não cardíaco.

[4]

Dispneia com origem no sistema cardiovascular

Deve-se identificar um histórico de outros fatores de risco, incluindo obesidade, hipercolestrolemia, histórico familiar de doença coronária, hipertensão, tabagismo, entre outros.

[4] Geralmente, pacientes com doença cardíaca isquémica têm poucos dados físicos anormais. É possível ouvir crepitações nas bases pulmonares, se houver algum elemento de insuficiência cardíaca no lado esquerdo. A monitorização cardíaca é essencial quando se suspeita de doença cardíaca isquémica. [4] A execução de ECG pré-hospitalar para identificação precoce do paciente com enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST tornou-se amplamente aceite na literatura médica, constituindo padrão de atendimento para pacientes dispneicos sugestivos de síndrome coronária aguda. [2], [4]

Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) A ICC também pode cursar com dispneia. Esta ocorre quando o desempenho ventricular é insuficiente para suprir as necessidades metabólicas. Há uma variedade de distúrbios que podem levar à ICC, que inclui cardiopatia isquémica e/ ou valvular, cardiomiopatia, disritmias cardíacas, hipertiroidismo e anemia. Qualquer stresse ambiental num paciente com esses distúrbios pode causar edema agudo de pulmão.

[4] A dispneia na ICC é resultado de vários fatores, principalmente aumento do trabalho de ventilação e hipoxia subjacente. Os sintomas incluem dispneia em repouso ou dificuldade respiratória que agrava em decúbito ou à noite (dispneia paroxística noturna). Os dados clássicos em pacientes com insuficiência cardíaca aguda consistem em crepitações nos campos pulmonares, embora às vezes os sibilos possam ser mais pronunciados. Os pacientes podem também ter edema maleolar e hepatomegália. Pode haver distensão jugular e refluxo hepatojugular. É possível ouvir um ritmo de galope na auscultação cardíaca. [4] Quando um paciente apresenta sibilância numa situação de insuficiência cardíaca aguda, é apresentado um dilema diagnóstico. Trata-se de uma situação particularmente complexa, uma vez que muitos pacientes geriátricos têm tanto elementos de DPOC quanto de ICC. O diagnóstico definitivo será estabelecido posteriormente através de exames como radiografia torácica. [4]

Tamponamento cardíaco (TC)

Doença cardíaca isquémica Embora pacientes com cardiopatia isquémica apresentem classicamente queixa de dor torácica, dispneia pode ser o único sintoma em muitos pacientes. Isto é particularmente verdade em pacientes diabéticos, mulheres e pacientes idosos. Os sintomas associados estão frequentemente presentes, incluindo náusea, sudorese, cansaço, tontura e astenia.

[2], [4]

A pericardite constritiva e o TC estão associados à elevação das pressões intracardíacas e vasculares pulmonares, que provavelmente são responsáveis pela dispneia observada nesses distúrbios.[2], [4] Esta é uma complicação ameaçadora de vida da pericardite aguda, em que o pericárdio é preenchido com líquido, o que restringe o preenchimento cardíaco. As principais causas incluem infeção (viral e bacteriana), insuficiência renal, do-

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ença oncológica, fármacos e doenças do tecido conjuntivo.

Os principais sintomas do TC são dispneia, ortopneia e dispneia noturna paroxística. [4] O ingurgimento jugular, a hepatomegália e a hipotensão fazem parte do quadro clínico.

Uma queda da pressão arterial sistólica superior a 10 mm Hg pode ser observada com inspiração (pulso paradoxal). [2], [4] Contudo, o pulso paradoxal não é acontecimento único no TC e nem sempre está presente. É possível ouvir atrito pericárdico e tons cardíacos hipofonéticos. [4]

Dispneia com sistemas respiratório e cardiovascular normais Distúrbios neuromusculares Vários distúrbios neuromusculares podem-se manifestar com dispneia. O mecanismo patológico reflete-se na incapacidade da musculatura respiratória produzir trabalho ventilatório em conformidade com as necessidades metabólicas do paciente.

Isso é particularmente verdadeiro em situações de infeção respiratória – alta ou baixa, outras infeções, stresse ou aumento das necessidades devido ao esforço físico. [4] Várias doenças neuromusculares que se apresentam com dispneia são distrofias musculares congênitas (ELA) e miastenia gravis ou doenças imunológicas (Guillain-Barré). [4] Pacientes com ELA apresentam progressiva perda muscular.

Os músculos dos membros proximais, da deglutição, da fala e os músculos respiratórios são os mais afetados.[4] Por outro lado, na síndrome de Guillain-Barré a fraqueza muscular estende-se da porção distal do corpo até as regiões mais proximais, que incluem os músculos torácicos. Pode haver perda sensorial e reflexos ausentes ou diminuídos.

Geralmente, a síndrome é precedida por uma infeção viral.

[4] A miastenia gravis afeta a placa motora, na qual os impulsos nervosos interagem com os músculos, manifestando-se por fraqueza na musculatura proximal e músculos faciais que agrava com o uso repetido e melhora com repouso. Alterações visuais são frequentes. Os pacientes podem desenvolver uma crise miasténica na qual há fraqueza muscular acentuada acomentendo os músculos respiratórios. [4] Pacientes com depressão do SNC como resultado de drogas, evento vascular cerebral ou traumatismo craniano podem apresentar-se hipóxicos ou hipercápnicos, mas devido à alteração da consciência, raramente referem dispneia. [4]

Outras causas de dispneia A anemia pode manifestar-se como dispneia, pela necessidade de aumento do esforço respiratório em resposta à ineficiência do transporte de oxigênio. [4] Em situações de perda

significativa e aguda de sangue acompanha-se de taquicardia e hipotensão.

Editor da Rubrica: André Villareal O hipertiroidismo, pelo aumento do estímulo respiratório MÉDICO VMER Faro e Albufeira consequência do aumento das necessidades metabólicas sambandre@hotmail.com também pode manifestar-se como dispneia.

Pacientes com acidose metabólica frequentemente apresentam dispneia pelo aumento do esforço respiratório em reposta ao excesso de ácido acumulado. Este distúrbio pode ser consequência de: infeção; insuficiência hepática; drogas como o ácido acetilsalicílico; intoxicação por álcool, monóxido de carbono e cianeto; e diabetes. Geralmente apresentam respiração de Kussmaul. [4] A hiperventilação psicogénica é um padrão ventilatório anormal por causas psicológicas. É um diagnostico de exclusão, pelo que não deve ser estabelecido em ambiente préhospitalar.[4]

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Conclusões A dispneia é um sintoma cardinal com que os profissionais se deparam frequentemente em contexto pré-hospitalar e está associado a morbi-mortalidade substanciais.

Para o sucesso do tratamento é essencial que seja adotada uma abordagem sistemática na colheita de informação e tomada de decisão de modo a otimizar os recursos existentes e garantir a eficácia na triagem e prontidão de atuação.

A abordagem inicial na avaliação do cenário tem como propósito obter uma breve ideia da gravidade da perturbação e coletar o maior número possível de informações uteis para identificar a etiologia das queixas. É aconselhável efetuar a avaliação primária, atendendo à permeabilidade da via aérea do paciente e identificando quaisquer sinais de insuficiência respiratória iminente.

Recomenda-se que se efetue a avaliação secundária, elaborando mais detalhadamente a anamnese e que seja efetuado um exame físico dirigido às queixas para estabelecer a causa provável da dispneia.

O diagnostico diferencial é um processo complexo e que exige ao profissional um amplo nível de conhecimentos, um método organizado e destreza no raciocínio clínico.

As patologias que devem ser identificadas no ambiente préhospitalar incluem obstrução da via aérea, doenças respiratórias, doenças cardíacas, doenças neuromusculares e outras causas.

Referências Bibliográficas [1] D. Berliner, N. Schneider, T. Welte, and J. Bauersachs, “The Differential Diagnosis of Dyspnea,” 2016.

[2] J. Kasper, Dennis L.; Hauser, Stephen L; Jameson, J. Larry; Fauci, Anthony S.; Longo, Dan L.; Loscalzo, Harrison´s principles of INTERNAL MEDICINE, 19th Editi. 2016.

[3] E. Devos and L. Jacobson, “Approach to Adult Patients with Acute Dyspnea,” vol. 34, pp. 129–149, 2016.

[4] A. L. Dalton, D. Limmer, J. J. Mistovich, L. Leonora, and V. Salazar, Urgencias médicas: Evaluación, atención y transporte de pacientes, 3a edición. 2016.

[5] A. Elvas, Ines; Conceição, Ana; Valente, Miguel; Catarino, Rodrigo; Manuel, Joana; Ghira, Miguel; Correia, João; Brito, Bruno; Cunha, Sónia; Ferreira, Daniel; Lufinha, “Abordagem à vítima,” p. 136, 2012.

[6] J. L. DUcla Soares, Semiologia Médica, Princípios, métodos e interpretação. 2017.

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DPOC agudizada: breve revisão da abordagem pré -hospitalar Margarida Viana Coelho Interna de Medicina Interna Centro Hospitalar Universitário do Algarve—Unidade de Faro

A

função respiratória (1,2). Fatores como a gravidade da doença, número de internamentos e co-morbilidades, conferem maior risco de agudização (2-5).

agudização da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é definida formalmente como um evento agudo, com rápido agravamento dos sintomas respiratórios (dispneia, tosse e/ou expetoração), superior à variabilidade diária, suficiente para implicar alteração na terapêutica de base e geralmente acompanhado por uma degradação da

A abordagem pré-hospitalar é frequentemente dificultada pelo desconhecimento do diagnóstico, por parte do próprio doente (continuando a ser uma doença frequentemente subdiagnosticada), bem como pelo vasto número de diagnósticos diferenciais e possíveis causas de agudização.

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Causas de Agudização/Diagnóstico Diferencial Pneumonia

Apresentação Clínica

Embolia pulmonar

São definidos dois fenótipos clássicos, designados de "pink puffer" (enfisema) e "blue bloatter" (bronquite crónica) (Fig.1). Alguns autores contestam esta divisão estanque, uma vez que os doentes apresentam combinações destes dois fenótipos, em proporções variáveis, existindo, nos extremos, indivíduos com franco predomínio de um deles (1).

No contexto pré-hospitalar, a ativação poderá ocorrer nos dois extremos de doença: O doente com enfisema e hiperinsuflação, que em contexto agudo, sofre um aumento do trabalho respiratório com risco de exaustão das reservas diafragmáticas e evolução para paragem respiratória.

O doente com hipercapnia crónica, que em contexto agudo (broncospasmo), rapidamente atinge um valor de hipercapnia crítico, com alteração do estado de consciência.

Causas de agudização / Diagnóstico diferencial A literatura estima que as infeções respiratórias, víricas ou bacterianas, são responsáveis por 70% das agudizações, sendo as restantes 30% causadas por incumprimento terapêutico, poluentes e exposição profissional (2,6,7).

Outras condições médicas (Tabela 1), podem ser a causa ou simular a exacerbação aguda de DPOC. A importância de ponderar diagnósticos alternativos, é reconhecida num estudo de Zvezdin et al (8), em que foram autopsiados 43 doentes que faleceram nas primeiras 24h após admissão hospitalar por DPOC, e cujas causas primárias de morte foram insuficiência cardíaca, pneumonia e tromboembolismo em 37, 28 e 21%, respetivamente (8).

Os aspetos da observação e da história clínica devem guiar a suspeita de diagnósticos alternativos, ou condições médicas concomitantes.

Um dos aspectos referidos na literatura, evidencia que, neste contexto, quando existe necessidade de utilizar um débito de O2 >4 L/min por cânula nasal ou >35% por máscara de venturi, para atingir o alvo SpO2 88-92%, devem ser ponderados os diagnósticos de embolia pulmonar, ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), edema pulmonar ou pneumonia grave (9).

Pneumotórax Edema agudo do pulmão Derrame pleural Aspiração

Enfarte agudo do miocárdio Obstrução das vias aéreas superiores Doenças pulmonares (asma, overlap asma/DPOC, bronquiectasias)

Anafilaxia (com sintomas predominantemente respiratórios) Trauma torácico Disritmia Tabela 1 - Causas de Agudização/Diagnóstico Diferencial. Adaptada de Manual de Emergência Médica, Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) (10)

Abordagem do doente A agudização de DPOC é uma emergência médica, podendo evoluir para paragem respiratória e colapso cardiovascular.

A avaliação primária (Tabela 2), permite o tratamento imediato de situações ameaçadoras de vida (10) e o estabelecimento/exclusão de outros diagnósticos, consoante a história clínica do evento agudo.

Na avaliação do doente em âmbito pré-hospitalar, é necessário esclarecer alguns aspetos da história clínica do doente, nomeadamente: •

classificação GOLD 1 a 4 Risco elevado nas classes GOLD 3 e 4, baseado na limitação grave do volume expiratório máximo no 1.º minuto (FEV1 <50% e <30% do previsto, respetivamente)

•

Terapêutica atual

•

número de agudizações/ano

•

internamentos por DPOC agudizada/ano

•

necessidade prévia de suporte ventilatório

•

Co-morbilidades concomitantes

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Oxigénio

Abordagem ABCDE

A – Via aérea

O uso controlado de oxigénio na exacerbação de DPOC tem como objetivo, assegurar uma SpO2 88-92% (11), a qual resultou em menor mortalidade, quando comparada à administração de O2 não titulado (12).

Sinais de alerta: • Estridor • Rouquidão, edema

B – Ventilação

Pode ser administrado por:

Sinais de alerta: • Broncospasmo severo Sibilos Silêncio auscultatório

•

Máscara de Venturi (permite a entrega de uma FiO 2 precisa)

•

Cânula nasal (mais confortável para o doente), permite fluxos até 6 L/min com um FiO2 associado de aproximadamente 40% (FiO2 menos preciso do que com máscara de Venturi)

• Falência respiratória iminente Uso de músculos respiratórios acessórios Movimento paradoxal do tórax Retração dos espaços intercostais Cianose agravada ou de novo

Terapêutica broncodilatadora

• Hipoxemia SpO2 <88-92% ~PaO2 60 mmHg

A terapêutica broncodilatadora tem como objetivo reverter a limitação do fluxo aéreo (2). A administração por nebulização pode ser preferível uma vez que a técnica correta com inalador pressurizado de dose calibrada numa exacerbação aguda, é difícil para a maioria dos doentes (11).

Monitorização continua da SpO2 O2 suplementar para alvo 88-92%

C – Circulação Sinais de alerta:

É recomendado que a nebulização deve usar ar comprimido, em vez de oxigénio (11, 13, 14), devido ao risco de hipercapnia com o uso de oxigénio suplementar.

• Instabilidade hemodinâmica Hipotensão, Choque circulatório • Cor pulmonale descompensado

Agonista β-adrenérgico curta ação

Monitorização continua do ritmo cardíaco ECG se dor torácica, bradicardia ou taquicardia

•

Fluidoterapia se apropriado

D – Disfunção Sinais de alerta: • Alteração do estado de consciência • Pupilas puntiformes e FR diminuída – ponderar intoxicação • Hipoglicemia Administração de antagonistas se apropriado (naloxona, flumazenil) Correção de hipoglicemia

E – Exposição Sinais não específicos de possível doença pulmonar crónica (a título de exemplo, tórax em barril e/ou baqueteamento digital)

O aparecimento de efeitos colaterais, como taquicardia e tremor, pode levar a necessidade de redução da dose ou frequência de administração. A administração intensiva de salbutamol pode induzir hiperlactacidemia e/ou acidose láctica (15).

A administração subcutânea de agonista β-adrenérgicos de curta ação é contraindicada, dado o risco de efeitos adversos cronotropicos e inotrópicos (arritmias ou isquémia miocárdica).

Agente anticolinérgico curta ação •

Tabela 2 - Abordagem ABCDE. Adaptada de Manual de Emergência Médica, INEM (10)

Salbutamol - nebulização com 2.5 a 5 mg em ar comprimido ou 4 a 8 puffs (15) por MDI com câmara expansora, de 20 em 20 minutos na primeira hora

Brometo de ipratrópio - nebulização de 250 a 500 mcg em ar comprimido OU 4-8 puffs (15) por MDI com câmara expansora, de 20 em 20 min na primeira hora

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Corticoídes sistémicos

Outros Fármacos

Demonstraram melhoria da função pulmonar, oxigenação e redução do tempo de hospitalização. A GOLD recomenda, glucocorticoide em dose equivalente a prednisolona 40 mg/ dia (2):

As metilxantinas não são recomendadas devido a efeitos adversos (náuseas, vómitos e arritmia). É considerada uma terapêutica de segunda linha (2), em doentes que não respondem às medidas iniciais (a título de exemplo, aminofilina 240mg em 100 cc Soro Fisiológico em 20 minutos).

•

Hidrocortisona 100 a 200 mg ev ou Metilprednisolona 60 a 125 mg ev.

A via de administração deve ser intravenosa, tendo em conta a ausência de via oral segura, no contexto de insuficiência respiratória aguda e/ou encefalopatia hipercápnica, bem como, a possibilidade de absorção diminuída devido a insuficiência cardíaca direita com congestão periférica.

A eficácia dos glucocorticoides inalados na exacerbação de DPOC não foi estudada em ensaios randomizados, pelo que não devem substituir o uso de glucocorticoides sistémicos.

Existe alguma evidência que favorece o uso de uma dose moderada e não elevada de glucocorticoide em doentes graves e muito graves (16), contudo mais estudos são necessários para determinar a dose ótima de glucocorticoide parentérico.

Suporte ventilatório Formalmente, a ventilação não invasiva (VNI) deve ser considerada nos doentes com exacerbação aguda de DPOC em falência respiratória (dispneia intensa, frequência respiratória aumentada e sinais de falência respiratória) que não requeiram intubação imediata e na ausência de contraindicações para VNI (Tabela 3) (2,11,17).

A VNI demonstrou reduzir a mortalidade, a necessidade de entubação traqueal, bem como a duração dos sintomas e o tempo de estadia hospitalar (9).

A decisão de iniciar VNI em meio pré-hospitalar pode ser dificultada pela impossibilidade de um diagnóstico formal, no que diz respeito à existência de acidemia e à hipercapnia critica (por ausência de gasimetria) bem como ao próprio

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Critérios para exclusão de VNI Intolerância a VNI Alteração do estado de consciência com pausas respiratórias, gasping ou FC<50bpm Paragem respiratória ou cardíaca Pneumotórax Aspiração massiva ou risco elevado de aspiração Secreções copiosas Disritmia grave Instabilidade hemodinâmica sem resposta a: fluidos; terapêutica vasopressora; ou ao tratamento da causa subjacente à instabilidade Presença de doenças concomitantes (hemorragia gastrointestinal ativa ou síndrome coronária aguda)

Lesões térmicas das vias aéreas superiores Trauma facial e/ou nasofaringeo Cirurgia facial ou gastro esofágica recente Obesidade extrema Tabela 3 - Critérios de exclusão para VNI. Adaptada de Manual de Emergência Médica, INEM (10) e de British Thoracic Society/ Intensive Care Society guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults (11)

diagnóstico de DPOC. A British Thoracic Society/Intensive Care Society, estabelece como boa pratica a execução de gasimetria arterial prévia ao início de VNI, bem como a realização de radiografia torácica (11), meios diagnósticos não disponíveis em ambiente pré-hospitalar.

A alteração do estado de consciência em contexto de encefalopatia hipercápnica, não constitui uma contraindicação formal ao uso de um trial de VNI (19), contudo exige uma equipa treinada, uma vez que estes doentes têm um baixo drive respiratório, podendo rapidamente progredir para ausência de proteção da via aérea, apneia e paragem respiratória.

A British Thoracic Society/Intensive Care Society, propõe para a utilização de VNI neste contexto, o uso da modalidade de pressão de suporte, com frequência de back up, pressão inspiratória de ~15 cm H2O, e expiratória de ~3 cm H2O (ressalvando-se que estes valores iniciais de IPAP e EPAP não são consensuais na literatura). Na ventilação controlada (pouco usada em meio pré-hospitalar), a hiperinsuflação dinâmica pode ser minimizada pelo prolongamento do tempo expiratório (ratio I:E 1:2 ou 1:3) com frequência backup de 15-20, (recomendação grau C), devendo ser definido um tempo inspiratório apropriado de 0,8 a 1,2 seg. (11).

O tipo de máscara mais utilizada é a oronasal, embora seja recomendado o uso de máscara facial total (11). O circuito tem que permitir a clearance adequada do ar exalado, através de válvula exalatória; a monitorização de SpO 2 tem que ser contínua, e é aconselhada monitorização eletrocardiográfica se taquicardia, disritmia ou possível cardiomiopatia.

A suplementação de O2 deve ter como alvo uma SpO2 8892% em todas as causas de falência respiratória hipercápnica tratadas com VNI (11).

No doente agitado e/ou taquipneico sob VNI, a administração de morfina 2 mg ev (pode variar de acordo com o peso do doente), pode proporcionar alívio sintomático e melhorar a tolerância à VNI (11). A sedação apenas deve ser usada com monitorização em unidades nível II e III (11).

As indicações para ventilação mecânica invasiva (VMI), na falência respiratória hipercápnica (11), aplicáveis ao contexto pré-hospitalar, são respetivamente: •

Falência ou contraindicações para o uso de VNI

•

Paragem respiratória iminente

•

Insuficiência respiratória grave

•

Depressão do estado de consciência com ECG<8

Mensagens Finais • O doente crítico com DPOC agudizada pode apresentar-se com exaustão dos músculos respiratórios, broncospasmo severo e/ou alteração do estado de consciência • O diagnóstico diferencial é vasto, devendo incluir a ponderação de outras causas • O tratamento deve ser iniciado em meio pré-hospitalar com O2 suplementar para SpO2 alvo 88-92%, broncodilatadores e corticóides sistémicos • Reconhecer a VNI como tratamento de primeira linha • Identificar falência da VNI e critérios para início de VMI na DPOC • A frequência e a gravidade das agudizações são um fator de risco para mortalidade na DPOC (20)

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Artigo de Revisão

Referências Bibliográficas 1. Normas Clínicas para a Intervenção na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica.

Sociedade Portuguesa de Pneumologia. 1997.

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 2019 Report. www.goldcopd.org (Accessed on July, 2019).

3. Niewoehner DE, Lokhnygina Y, Rice K, Kuschner WG, Sharafkhaneh A, Sarosi GA, Krumpe P, Pieper K, Kesten S. Risk indexes for exacerbations and hospitalizations due to COPD. Chest. 2007;131(1):20.

4. Rascon-Aguilar IE, Pamer M, Wludyka P, Cury J, Coultas D, Lambiase LR, Nahman NS, Vega KJ. Role of gastroesophageal reflux symptoms in exacerbations of COPD. Chest. 2006;130(4):1096.

5. Wells JM, Washko GR, Han MK, et al. Pulmonary arterial enlargement and acute exacerbations of COPD. N Engl J Med 2012; 367:913.

6. Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359:2355.

7. Mohan A, Chandra S, Agarwal D, et al. Prevalence of viral infection detected

by PCR and RT-PCR in patients with acute exacerbation of COPD: a systematic review. Respiralogy 2010; 15:536.

8. Zvezdin B, Milutinov S, Kojicic M, et al. A postmortem analysis of major causes of early death in patients hospitalized with COPD exacerbation. Chest 2009; 135:786.

9. Stoller JK. Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDateInc.https://www.uptodate.com (Acessed on July,2019) 10.Manual de Emergência Médica 1ª Edição, 2012, Instituto Nacional de Emergência Médica, INEM. 11.Davidson AC, Banham S, Elliott M, et al. British Thoracic Society/Intensive Care Society guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax 2016;71:ii1-ii35.

12.Austin MA, Wills KE, Blizzard L, et al. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomized controlled trial. BMJ 2010; 341:c5462.

13.O’Driscoll BR, Howard LS, Davidson AG, British Thoracic Society. BTS Guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008; 63 Suppl 6:vi1.

14.O’Driscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG, et al. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet 1989; 1:1418.

15.Fundamentos em Emergência Médica. Associação de Cuidados Intermédios Médicos, ACIM. 2016.

16.Kiser TH, Allen RR, Valuck RJ, et al. Outcomes associated with corticosteroid dosage in critically ill patients with acute exacerbations of chronic pulmonary disease. Am J Respr Crit Care Med 2014; 189:1052.

17.Wedzicha JA Ers Co-Chair, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eu Respir J 2017;49.

18.Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3):CD004104.

19.DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. Record No. T906144, COPD in Critically Ill Patients;[updated 2018 Nov30].Availablefrom https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T906144.

20.Rothnie KJ, Mullerová H, Smeeth L, Quint JK. Natural History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations in a General Practice-based Population with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Aug 15;198(4):464-471.

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Sintomas prodrómicos de paragem cardiorrespiratória, na pessoa em situação crítica, em contexto pré -hospitalar: uma Revisão Scoping Diana Alves Vareta1 • Rita Júlia Silva2 • Sara Canas da Silva3 • Vasco Monteiro4 1

Mestre em enfermagem na área da pessoa em situação crítica, especialista em enfermagem médico-cirurgica, assistente convidada na Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal, Centro Hospitalar de Setúbal.

2

Mestre em enfermagem na área da pessoa em situação crítica, especialista em enfermagem médico-cirurgica, ULSLA: Serviço de Urgência Básica de Odemira/ Ambulância de Suporte Imediato de Vida de Odemira.

3

Mestre em enfermagem na área da pessoa em situação crítica, especialista em enfermagem médico-cirurgica, Centro Hospitalar de Setúbal 4

Mestre em enfemagem, especialista em enfermagem médico-cirurgica, Instituto Nacional de Emergência Médica.

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Rubrica Pediátrica

Resumo Introdução e objetivos: A paragem cardiorrespiratória extra-hospitalar é uma das principais causas de morte a nível global, apesar de ser antecedida por sintomatologia prodrómica. O conhecimento desta sintomatologia

poderá ajudar as equipas pré-hospitalares de emergência médica a prevenir esta condição com baixo índice de sobrevivência. Assim, definimos como objetivo descrever e mapear a literatura existente sobre os sintomas prodrómicos de paragem cardiorrespiratória na pessoa em situação crítica atendida pelos serviços de emergência pré-hospitalar.

Material e métodos: Revisão scoping através da pesquisa de artigos publicados nas bases de dados eletrónicas CINAHL® e MEDLINE®.

Resultados: Foram incluídos 5 artigos para análise cuja evidência demonstra que os sintomas pródromos mais frequentemente identificados foram a dor torácica, dispneia, síncope, dor dorso-lombar, dor abdominal e sintomas gastrointestinais.

Discussão: Os testemunhos das vítimas e familiares, bem como os registos das unidades de saúde e serviços de emergência médica, são fonte de informação acerca de sintomatologia prodrómica da paragem cardiorrespiratória extra-hospitalar.

Conclusão: Os sintomas pródromos de paragem cardiorrespiratória em contexto extra-hospitalar são frequentes ocorrendo, em períodos que vão até quatro semanas anteriores ao evento. O conhecimento destes sintomas pelas equipas de emergência pré-hospitalar, o alto nível de suspeita e os registos das unidades hospitala-

res e serviços de emergência médica representam recursos importantes na melhoria dos cuidados e na prevenção da paragem cardiorrespiratória.

Palavras-chave: Prodromal symptoms, cardiac arrest, prehospital, emergency medical services.

Introdução e objetivos A paragem cardiorrespiratória extra-hospitalar (PCR-EH) é uma das principais causas de mortalidade a nível global (Myat, Song & Rea, 2018). É definida como a cessação da atividade mecânica cardíaca associada a ausência de circulação sanguínea sistémica, que ocorre fora do ambiente hospitalar, podendo ser categorizada como de causa cardíaca ou não cardíaca (Myat et al., 2018). Embora a causa cardíaca represente a maioria das ocorrências de PCR-EH (Henriques, 2013), os dados estatísticos referentes ao ano de 2018 em Portugal (Instituto Nacional de Emergência Médica [INEM], 2019) apontam para 50,4% de aparente causa cardíaca e 49,6% de aparente causa não cardíaca. A PCR-EH apresenta uma baixa taxa de sobrevivência, sendo que em Portugal, no ano de 2018, apenas 4,5% das vítimas foram admitidas com vida nas unidades de saúde (INEM, 2019), representando um importante problema de saúde pública e grande preocupação das equipas de emergência médica.

A paragem cardiorrespiratória (PCR) é antecedida por um

grupo de sintomas prodrómicos (SP) que constituem manifestações clínicas subjetivas quando reportadas pelo próprio, cuidador ou familiar, ou objetivas quando observadas e registadas por um profissional de saúde (Cox, Ray, Jensen & Diehl, 2014). A presença destes sintomas induzem as pessoas a solicitar ajuda dos serviços de emergência médica (SEM) através do número de emergência europeu, operacionalizado em Portugal pelo INEM, responsável por coordenar o funcionamento do Sistema Integrado de Emergência Médica (Ministério da Saúde, 2011). Após o contacto telefónico com o número europeu de emergência, é realizada uma triagem apoiada num algoritmo que identifica a gravidade da situação e ativa a equipa mais adequada. A identificação de uma pessoa em situação potencialmente crítica corresponde à prioridade máxima. Por pessoa em situação crítica, entendese aquela cuja vida se encontre ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais (Regulamento n.º 124/2011 de 18 de Fevereiro, p. 8656). As equipas que dão resposta a situações consideradas de prioridade máxima são equipas diferenciadas como as que intePÁGINA

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gram a ambulância de suporte imediato de vida e a viatura médica de emergência e reanimação, ambas com enfermeiros na sua constituição.

Sabemos que o primeiro elo na cadeia de sobrevivência é a identificação precoce da deterioração da situação clínica da pessoa e a prevenção da PCR (Soar et al., 2015) e que tem havido um reconhecimento crescente de que a PCR é precedida por SP que, se prontamente reconhecidos, podem conduzir à ativação precoce dos SEM (Narayan, Wang & Daubert, 2019) e ao aumento da sobrevivência na PCR-EH. Neste contexto, a informação acerca da sintomatologia prodrómica de PCR pode ajudar as equipas pré-hospitalares de emergência médica a manter um alto nível de suspeita e a atuar mais precocemente na prevenção da deterioração clínica e da PCR e ainda contribuir para o planeamento de cuidados avançados pós-PCR mais adequados (Larkin, Copes, Nathanson & Kaye, 2010).

Neste sentido, definiu-se como objetivo, descrever e mapear a literatura existente sobre os SP de PCR na pessoa em situação crítica atendida pelos serviços de emergência préhospitalar, e procedeu-se a uma revisão scoping da literatura, pretendendo mapear de uma forma sistematizada a evidência científica mais atualizada sobre a temática em questão, bem como identificar eventuais lacunas no conhecimento nesta área. Para responder ao objetivo definido formulámos as seguintes questões de investigação no formato PCC (população, contexto e conceito): Quais são os sintomas prodrómicos de PCR (C), na pessoa em situação crítica (P) atendida pelos serviços de emergência pré-hospitalar (C)?

Quais são as estratégias de avaliação dos sintomas prodrómicos de PCR (C), na pessoa em situação crítica (P) atendida pelos serviços de emergência pré-hospitalar (C)?

Material e métodos Previamente à realização da presente revisão scoping foi efetuada uma pesquisa na base de dados Joanna Briggs Institute Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, no motor de busca EBSCOhost e na literatura cinzenta, tendo-se constatado não existir nenhuma revisão publicada com esta temática. A sua elaboração teve em conta o Preferred Reporting Items for Systematic reviews and MetaAnalyses extension for Scoping Reviews - PRISMA-ScR (Tricco et al., 2018).

A pesquisa foi realizada entre 1 e 15 de março de 2019, com o objetivo de localizar a evidência publicada nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Onli-

ne (MEDLINE®) e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL®). Primeiramente foram introduzidos os termos de pesquisa em linguagem natural identificados em artigos acerca do tema em estudo, para identificação dos descritores específicos para cada base de dados e posterior utilização na pesquisa. Assim, a estratégia de pesquisa utilizada foi a seguinte: MEDLINE: (P) (critical illness OR critical ill patient OR adult) AND (C) [(prodromal symptoms OR predictive symptoms OR patient assessment) AND (heart arrest OR resuscitation, cardiopulmonary OR pre-arrest OR cardiac arrest OR cardiopulmonary resuscitation)] AND (C) (prehospital care OR rapid response team OR emergency medical services OR prehospital OR out-of-hospital).

CINAHL: (P) (critical ill patient OR patient OR adult OR critical illness) AND (C) [(signs and symptoms OR patient assessment OR prodromal symptoms OR predictive symptoms) AND (heart arrest OR resuscitation, cardiopulmonary OR prearrest OR cardiac arrest OR cardiopulmonary resuscitation)] AND (C) (prehospital care OR rapid response team OR emergency medical services OR prehospital OR out-of-hospital).

Na seleção de resultados foram incluídos limitadores de pesquisa tendo em conta os critérios de inclusão definidos e que são apresentados na tabela 1, nomeadamente a data de publicação (janeiro de 2010 a fevereiro de 2019), o tipo de participantes (adultos), o idioma (língua inglesa) e a disponibilidade de texto integral. Assim, na base de dados CINAHL® obtiveram-se 8 artigos e na MEDLINE® 52 artigos.

Seguiu-se a eliminação dos estudos duplicados e a leitura dos títulos e resumos com o objetivo de excluir aqueles que não respondem aos critérios de inclusão. Com a leitura integral dos mesmos realizou-se a seleção de cinco documentos, como é possível verificar no diagrama Prisma Flow, representativo deste processo (figura 1).

Resultados Para dar resposta ao objetivo desta revisão scoping, foram analisados cinco estudos primários nomeadamente observacionais, de coorte, caso controlo e transversal, pelo que são estudos que concorrem para a criação de prova científica (Fronteira, 2013). Os resultados obtidos e a caracterização dos documentos analisados através da pesquisa foram organizados de modo a responder ao objetivo e questões formuladas, podendo ser consultados na tabela 2.

Os dados dos estudos em análise foram obtidos através do testemunho das pessoas vítimas de PCR-EH e dos seus familiares ou circunstantes (Höglund, Jansson, Forslund &

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Artigo de Revisão Lundblad, 2014; Nishiyama, Iwami, Kawamura, Kitamura & Tanigawa, 2013), dos registos de unidades de saúde (Höglund et al., 2014; Marijon et al., 2016), registos de serviços de medicina legal (Marijon et al., 2016) e dos SEM (Marijon et al., 2016; Nehme et al., 2015; Nehme et al., 2018; Nishiyama et al., 2013).

A maioria dos estudos analisam a sintomatologia prodrómica de PCR de causa cardíaca (Höglund et al., 2014; Nehme et al., 2015; Nehme et al., 2018; Marijon et al., 2016) e apenas um avaliou a presença de sintomatologia prodrómica de PCR de causa cardíaca e não cardíaca (Nishiyama et al., 2013).

Foi possível verificar que nas pessoas vítimas de PCR-EH que manifestaram SP a média de idades situa-se entre os 52 e os 71 anos e eram na sua maioria (> 60%) do sexo masculino (Höglund et al., 2014; Marijon et al., 2016; Nehme et al., 2015; Nehme et al., 2018; Nishiyama et al., 2013).

Foram identificados como SP de PCR mais frequentes a dor torácica e a dispneia (Höglund et al., 2014; Marijon et al., 2016; Nehme et al., 2015; Nehme et al., 2018; Nishiyama et al., 2013), bem como a síncope (Marijon et al., 2016; Nehme et al., 2015; Nishiyama et al., 2013), a dor abdominal e sintomas gastrointestinais (Höglund et al., 2014; Marijon et al., 2016; Nehme et al., 2015; Nehme et al., 2018; Nishiyama et al., 2013), e a dor lombar ( Nehme et al., 2015; Nehme et al., 2018; Nishiyama et al., 2013). Foram ainda identificados outros sintomas menos frequentes como síndrome gripal e febre (Höglund et al., 2014; Marijon et al., 2016), dor cervical, dor no ombro ou braço (Nehme et al., 2015; Nehme et al., 2018), palpitações (Marijon et al., 2016; Nishiyama et al., 2013), alteração do estado de consciência (Nehme et al., 2015), sudorese (Nishiyama et al., 2013), convulsão (Nehme et al., 2015) e fadiga (Höglund et al., 2014).

O período de apresentação de sintomatologia prodrómica, analisado nos estudos, variou entre as quatro semanas no estudo de Marijon et al. (2016), a uma semana no estudo de Höglund et al. (2014) e vários minutos nos estudos de Nehme et al. (2015), Nehme et al. (2018) e Nishiyama et al.

(2013).

Os resultados obtidos pelos estudos estabelecem associação entre a maior taxa de sobrevida à PCR-EH e o reconhecimento precoce dos SP (Höglund et al., 2014; Marijon et al., 2016; Nehme et al., 2015; Nishiyama et al., 2013), com consequente ativação dos SEM (Nishiyama et al., 2013; Marijon et al., 2016; Nehme et al., 2018).

Os testemunhos das vítimas e familiares, bem como os registos das unidades de saúde e SEM, são fonte de informação acerca de sintomatologia prodrómica da PCR-EH, sintomatologia que ocorre em períodos que podem ir até às quatro semanas que antecedem o evento.

Discussão Os resultados obtidos através da análise dos artigos incluídos nesta revisão permitiram identificar a dor torácica, dispneia, síncope, dor abdominal, sintomas gastrointestinais e dor dorso-lombar como os SP mais frequentes na PCR-EH, numa população jovem e maioritariamente do sexo masculino. Tal pode estar associado ao facto da maioria dos estudos se dirigir à PCR-EH de causa cardíaca (Höglund et al., 2014; Marijon et al., 2016; Nehme et al., 2015; Nehme et al., 2018), o que pode constituir uma limitação desta revisão. No entanto, o estudo de Nishiyama et al. (2013), que incluía informação de pessoas com PCR-EH de causa cardíaca e não cardíaca, identificou a maior prevalência de SP nesta última população, demonstrando existir uma lacuna de informação nesta área do conhecimento e a necessidade de um estudo mais aprofundado da sintomatologia associada a ambas as causas.

A análise dos testemunhos das pessoas com história de PCREH, dos registos das unidades de saúde a que recorreram e dos SEM permitiram aos autores dos estudos analisados identificar SP, pelo que constituem importantes estratégias de avaliação destes sintomas. A partilha de informação entre unidades de saúde e equipas diferenciadas dos SEM configura-se de extrema importância para a manutenção de um alto nível de suspeita perante a sintomatologia identificada como prodrómica de PCR e avaliação mais dirigida, contribuindo na prevenção da PCR. Atualmente, em Portugal, os registos dos meios pré-hospitalares estão disponíveis para consulta pelos profissionais de saúde das unidades hospitalares através do resumo de saúde eletrónico. No entanto, o inverso não é possível, contrastando com o que acontece noutros sistemas de emergência médica a nível internacional. A informação acerca da recorrência a unidades de saúde com sintomatologia prodrómica seria uma mais-valia para as equipas pré-hospitalares, permitindo um maior nível de suspeita e atuação no sentido de prevenir a PCR-EH e melhorar os resultados obtidos em saúde. A identificação da presença de SP até quatro semanas pelo estudo de Marijon et al., (2016) e uma semana no estudo de Höglund et al. (2014) antes do evento de PCR-EH, indicam-nos que podemos melhorar a capacidade de prevenção da PCR-EH, e que este evento não é uma situação súbita, mesmo nos eventos de PCR-EH de causa cardíaca.

Conclusão Esta revisão scoping teve como objetivo descrever e mapear a literatura existente sobre os SP de PCR, na pessoa em situação crítica atendida pelos serviços de emergência préhospitalar. Os resultados obtidos permitiram identificar coPÁGINA

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mo sintomatologia prodrómica mais frequente na PCR-EH a dor torácica, a dispneia, a síncope, a dor abdominal/ sintomas gastrointestinais e a dor dorso-lombar, bem como estratégias para a sua identificação, respondendo assim às questões orientadoras desta revisão. Ampliar o nível de conhecimento traria uma maior riqueza de informação nesta área, uma vez que os sinais clínicos de deterioração são relativamente semelhantes, independentemente da patologia subjacente e refletem, habitualmente, falência dos sistemas respiratório, cardiovascular e/ou neurológico (Direção-Geral da Saúde, 2010). De destacar a identificação de SP num período de até quatro semanas antes da PCR-EH e a extrema importância dos registos das unidades de saúde e SEM como estratégia para identificação de sintomatologia prodrómica, e da mais-valia da partilha de informação entre estas instituições no sentido da prevenção da PCR-EH.

Referências bibliográficas Cox, A., Ray, P., Jensen, M. & Diehl, A. (2014). Defining ‘sign’ and ‘symptom’. State University of New York. Pp. 42-48.

Direção-Geral da Saúde. (2010). Circular Normativa n.º 15/ DSQC/DQCO. 22/06/2010. Criação e Implementação de uma Equipa de Emergência Médica Intra-hospitalar (EEMI). Lisboa: Direção-Geral da Saúde.

Fronteira, I. (2013). Estudos Observacionais na Era da Medicina Baseada na Evidência: Breve Revisão Sobre a Sua Relevância, Taxonomia e Desenhos. Acta Medica Portuguesa, 26 (2), Pp. 161–170. Disponível em: https:// actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/ download/3975/3223 Henriques, N. (2013) Desfibrilhação Automática Externa: Estudo Comparativo em Meios de Emergência Médica Préhospitalar. Escola Superior de Saúde de Viseu. Dissertação de Mestrado - Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica.

Viseu.

Höglund, H., Jansson, J. H., Forslund, A. S., & Lundblad, D. (2014). Prodromal symptoms and health care consumption prior to out-of-hospital cardiac arrest in patients without previously known ischaemic heart disease. Resuscitation, 85 (7), Pp. 864–868. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2014.03.300 Instituto Nacional de Emergência Médica. (2019). Registo Nacional de PCR Pré-Hospitalar. Disponível em: http:// extranet.inem.pt/pcr/ Larkin, G., Copes, W., Nathanson, B. & Kaye, W. (2010) Preresuscitation factors associated with mortality in 49,130 cases of in-hospital cardiac arrest: A report from the National Registry for Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation.

N.º 81, Pp. 302–311. DOI: 10.1016/ j.resuscitation.2009.11.021 Marijon, E., Uy-Evanado, A., Dumas, F., Karam, N., Reinier, K., Teodorescu, C., … Chugh, S. (2016). Warning Symptoms Are Associated With Survival From Sudden Cardiac Arrest.

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Artigo de Revisão

Tabelas e figuras Figura 1 – Diagrama Prisma Flow

Id e nti fic aç

Resultados identificados na

S el e ç ã o

Resultados identificados na Me-

Resultados após remoção de duplicados (n= 55)

Resultados após leitura do

Resultados excluí-

El e gi bil id

Artigos avaliados para elegibilidade após leitura integral (n= 5)

Artigos excluídos, com razões (n= 3)

In cl uí

Estudos incluídos (n= 5)

Tabela 1- Critérios de inclusão Critérios de Inclusão

Tipo de participantes

Pessoa adulta (+19 anos) em

situação crítica.

Sinais e sintomas prodrómicos de

Conceito

PCR e respectivas estratégias de avaliação.

Atendimento realizado por equi-

Contexto

pas de emergência médica no âmbito pré-hospitalar.

Texto integral, redigido em língua

Tipo de estudos

inglesa e publicado a partir do ano 2010, inclusive.

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Tabela 2- Caracterização dos documentos

Título e Autores

Prodromal symptoms and health care consumption prior to out-of-hospital cardiac arrest in patients without previously known ischaemic heart disease (2014) Höglund, Jansson, Forslund & Lundbland.

Objetivo/ População Descrever a sintomatologia pródroma e recorrência a cuidados de saúde na semana anterior à PCREH.

Metodologia

Estudo observacional de casocrossover (coorte)

Pessoas entre os 2574 anos que sofreram PCR-EH, sem história de doença cardíaca isquémica, nos anos de 2000-2008, incluídos no registo MONICA.

Limitações/Recomendações

Idade média de 63 anos;

Amostra de pequena dimensão;

75% das vítimas eram do sexo masculino; PCR de causa cardíaca em 69% das pessoas;

Registo MONICA apenas incluí pessoas até aos 74 anos, o que pode ter limitado o número de mulheres;

Registos de unidades de saúde demonstraram que apenas 9,7% recorreram aos serviços de saúde na semana anterior à PCR;

Possibilidade de viés causado pela memória relativa a sintomatologia referida há 1 ano.

Dos que recorreram a cuidados médicos, 36% apresentaram pelo menos um SP na semana anterior à PCR;

Necessidade de avaliação exaustiva das pessoas que recorrem aos serviços de saúde, particularmente em caso de dor torácica para prevenir a paragem cardíaca súbita.

Os SP mais frequentemente descritos pelas pessoas que recorreram a cuidados de saúde na semana anterior à PCR foram: dor torácica (38.5%), sintomatologia gastrointestinal (30.8%), fadiga (23.1%), febre/infecção (30.8%) e dispneia ou edemas periféricos (12.8%).

(n= 403)

Título e Autores

Resultados/Conclusões

Prodromal Symptoms of out-of-hospital cardiac arrests: A report from a large-scale population-based cohort study (2013)

Nishiyama, Iwami, Kawamura, Tanigawa, Sakai,.…& Hiraide.

Objetivo/População

Metodologia

Descrever sintomatologia pródroma de PCR-EH com foco no seu período de instalação e etiologia.

Estudo observacional prospectivo de coorte

Analisar a relação entre os SP e o outcome pós-PCR extrahospitalar.

População (n= 1466)

Resultados/Conclusões Média de 69,9-71 anos de idade; 61-64% do sexo masculino; Registos dos SEM identificam a ocorrência de SP em mais de 40% das pessoas minutos antes da PCR-EH;

Limitações/Recomendações Não foi possível obter informação acerca de SP em caso de PCR não testemunhada; Pessoas que apresentaram SP e não sofreram PCR não foram incluídos;

Referidos SP em 61.8% das PCR de causa cardíaca e em 70% das PCR de causa não cardíaca; Na PCR de causa cardíaca os SP identificados foram: dispneia (27.6%), dor torácica (20.7%), síncope (12.7%), sudorese (3.6%), dorsalgia (2.6%), dor abdominal (2%), palpitações (1.2%) e outros (35.6%); Na PCR de causa não cardíaca os SP identificados foram: dispneia (40.7%), síncope (14.5%), dor torácica (3.4%), dorsalgia (3%), sudorese (1.7%), dor abdominal (1.3%), palpitações (0.3%) e outros (36%); PCR de causa cardíaca com maior prevalência de fibrilhação ventricular como ritmo inicial (22.1% vs 3.1% na PCR de causa não cardíaca); O retorno da circulação expontânea e admissão com sinais de vida no hospital foi superior nas vítimas de PCR de causa não cardíaca (49,1% vs 4.9% e 38.7% vs 31.7%), mas a sobrevivência a um mês e sobrevivência com outcome neurológico favorável foi superior na PCR de origem cardíaca (10.3% vs 5.7% e 4.5% vs 1.7%).

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Rubrica Pediátrica

Título e Autores

Warning Symptoms Are associated with Survival From Sudden Cardiac Arrest (2016) Marijon, Uy-Evanado, Dumas, Karam, Reinier,...& Chugh, S..

Objetivo/População

Metodologia

Identificar as características dos sintomas apresentados nas quatro semanas que antecederam a paragem cardíaca súbita.

Estudo observacional transversal prospectivo

Idade média de 52 anos; 61% do sexo masculino; Registos dos SEM e registos clínicos das instituições de saúde permitiram constatar a elevada frequência de manifestação de SP nas 4 semanas anteriores à PCR (51%), com recorrência nas 24h anteriores (93% dque apresentaram SP);

Relacionar a resposta à sintomatologia apresentada com um melhor outcome da pessoa.

Os SP mais frequentemente identificados nos doentes que manifestaram sintomatologia foram: a dor torácica (46.3%); dispneia (18.1%), síncope ou palpitações (5.6%); queixas abdominais ou de outro tipo (20%) e sintomatologia gripal (10%);

Pessoas entre os 35 e 65 anos vítimas de paragem cardíaca súbita entre 2002 e 2012.

De entre as pessoas que manifestaram SP, apenas 19% pediu ajuda precocemente aos SEM. No entanto, neste grupo a sobrevivência à PCR foi substancialmente superior (32%) ao grupo com SP que não pediu ajuda aos SEM (6%).

(n=839)

Título e Autores

Resultados/Conclusões

Limitações/Recomendações Não foi possível avaliar informação acerca da sintomatologia em 24% das pessoas; A intervenção precoce dos SEM perante pessoas com SP pode ter evitado a PCR, pelo que o benefício da presença de SP relativamente ao outcome pode estar subestimado neste estudo; Reforçar o conhecimento da população acerca dos SP de PCR, sobretudo na população com doença cardíaca; Potencial benefício da tecnologia na identificação precoce de SP de PCR.

The significance of pre-arrest factors in out-of-hospital cardiac arrests witnessed by emergency medical services: A report from the Victorian Ambulance Cardiac Arrest Registry (2015) Nehme, Andrew, Bray, Cameron, Bernard, Meredith, I. & Smith, K.

Objetivo / População

Metodologia

Avaliar a significância dos sintomas e avaliações clinicas préparagem cardíaca e a sua associação com o ritmo de paragem e a sobrevivência até à alta hospitalar.

Estudo observacional retrospectivo

Pessoas com paragem cardíaca presenciada fora do hospital. (n=1056)

Resultados/Conclusões

Limitações/Recomendações

Média de idades – 73 anos; 65% do sexo masculino; Registos dos SEM permitiram identificar os SP: dor torácica (48,8%), dispneia (41.8%), alteração do estado de consciência (37.8%), síncope (19,5%), dor no braço ou ombro (14.4%), vómitos (13.6%), tonturas (10.5%), dor abdominal (6.6%), dor dorso-lombar (5.7%), convulsão (5.2%), dor cervical, mandíbula ou garganta (4.4%); O período de tempo médio desde a chamada de SEM até à ocorrência de PCR foi de 25 minutos; Os resultados sugerem que as intervenções préhospitalares dirigidas a identificação de SP de PCR podem ser melhoradas;

A análise retrospectiva foi limitada por documentação incompleta, sendo excluídos 132 casos.

Não foram contemplados resultados de autópsia ou diagnósticos hospitalares da populaçao incluída, portanto não é certa a etiologia da paragem.

São necessários estudos mais amplos para confirmar a estimativa obtida.

Destaca a importância do reconhecimento precoce e o tratamento da deterioração clínica no doente critico como oportunidade para melhorar o outcome final; Os dados indicam que melhorar o tempo de resposta pré-hospitalar à pessoa pode melhorar o seu outcome.

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Warning symptoms preceding out-of-hospital cardiac arrest: Do patient delays matter? (2018) Título e Autores

Nehme, Bernard, Andrew, Cameron, Bray & Smith, K.

Objetivo/População

Metodologia

Avaliar a associação entre o início dos sintomas até a ativação dos serviços médicos de emergência e a sobrevida até a alta hospitalar em pessoas com PCREH.

Estudo observacional retrospectivo

Pessoas com paragem cardíaca antecedida de dor torácica ou tipo angina, presenciada fora do hospital. (n=515)

Resultados/Conclusões Média de idades – 67 anos 73.2% do sexo masculino; Registos dos SEM permitiram identificar os SP: dispneia (41.5%), dor no braço ou ombro (29.2%), vómito (12.7%), tonturas (11%), dor lombar (9.2%), dor cervical, mandíbula ou garganta (8.8%) e dor abdominal (4.7%); O período de tempo médio desde oinício dos sintomas até à ocorrência de PCR foi de 61 minutos; A obtenção de informações sobre os sintomas préparagem cardiaca presenciada fora do hospital é difícil e limitada à descrição de familiares ou espectadores. Em comparação, o testemunho dos SEM constitui uma oportunidade para obter dados fidedignos;

Limitações/Recomendações São necessários estudos mais amplos para avaliar se os achados se adequam a amostras de maiores dimensões.

Devido à falta de registos não foi possível colher dados de 132 casos no período analisado.

Embora o estudo tenha recolhido um grande número de dados préparagem, é possível que o tempo de resposta à pessoa possa ser alterado por outros factores não avaliados no estudo.

A ativação precoce dos SEM após o início dos SP pode aumentar o número de casos testemunhados por profissionais de saúde o que produziria melhores resultados de sobrevida.

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Rubrica Pediรกtrica

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ARTIGO DE REVISÃO

Quetamina, uma lufada de ar fresco?

Ketamine: a breath of freshair?

Miguel Jacob

Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Universitário do Algarve—Unidade de Faro Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina, UAlg Médico VMER

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Artigo de revisão

Resumo

Abstract

A quetamina é um fármaco histórico, polivalente na administração e com diversos efeitos fisiológicos. As suas propriedades broncodilatadoras, aliadas à capacidade de manutenção de ventilação espontânea, tem sido estudada com resultados promissores. A quetamina atua no relaxamento do músculo liso da via aérea, em mecanismos de imunomodelação, e na reversão da broncoconstrição.

Sendo um fármaco seguro pode ser considerado como terapia de resgate na gestão de uma agudização de asma severa e refratária à terapêutica convencional.

Ketamine is a historical drug, with multiples administration routes and with several physiological effects. Its bronchodilatory properties, coupled with its ability to maintain spontaneous ventilation, have been studied with promising results.

Ketamine acts on airway smooth muscle relaxation, influences immunomodulatory mechanisms, and on bronchoconstriction reversal. Being a safe drug can be considered as rescue therapy in the management of severe acute asthma refractory to conventional therapy.

Introdução

Farmacodinâmica

A quetamina é um fármaco clássico em anestesiologia, sobretudo usado pelas suas propriedades anestésicas, mas cuja polivalência tem sido explorada, com resultados admiráveis, sobretudo no que toca ao seu uso “out of the hospital”.

A quetamina tem uma grande biodisponibilidade quando administrada por via endovenosa ou intramuscular. O início de ação é rápido, com concentrações de pico aos 60 segundos após administração endovenosa. A duração de ação de um bólus é de cerca de 10-15 minutos. É eliminada por via hepática, com uma semi-vida de 2-3 horas (1,2).

As suas propriedades como sedativo, analgésico e potente broncodilatador, aliadas à manutenção da ventilação espontânea e reflexos de via aérea preservados, colocam a quetamina em destaque nos cuidados médicos em urgência e emergência.

Propriedades e uso clínico

Este artigo aborda o perfil respiratório e as propriedades bron- Este fármaco permite administração intramuscular, intravenosa, oral, intranasal e retal. A biotransformação primária ocorre codilatadoras deste fármaco. no fígado. Porém, o principal mecanismo envolve a nmetilação para nor-quetamina pelo citocromo P-450. A norquetamina é um metabolismo ativo com um terço da potencia Nota histórica e mecanismo de ação anestésica da quetamina (12).

Originalmente conhecida como CI581, a quetamina é um fárA farmacocinética é semelhante em adultos e crianças, com a maco hidrossolúvel, estruturalmente composto por um átomo exceção de que nestes últimos a absorção a seguir a injeção de carbono assimétrico com dois enantiómeros: o isómero S+ intramuscular é mais rápida (13). e R-, sendo o primeiro três vezes mais potente que o segundo.

(1,2)

As preparações comerciais deste fármaco contêm concentrações iguais dos dois enantiómeros.

A sua ação advém, essencialmente, do antagonismo não competitivo dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), mas exerce atividade, também, nos recetores dos opióides, o que explica as suas propriedades como analgésico (3).

Efeitos na respiração O efeito da quetamina no padrão respiratório é variável, e por vezes até contraditório. De forma dose-dependente, este fármaco causa um desvio da curva de CO2 para a direita, mas não altera a inclinação da curva. Ou seja, deprime a ventilação, mas não elimina o drive respiratório em resposta a níveis cres-

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centes de dióxido de carbono, permitindo a manutenção da capacidade residual funcional e da ventilação minuto em adultos e em crianças (4).

Estas características tornam a quetamina um fármaco de enorme interesse quando, perante a necessidade de sedar/ anestesiar um doente, na presença de uma via aérea previsivelmente difícil, o possamos fazer com risco minor de apneia e capacidade de manter o doente em ventilação espontânea.

Além do descrito, a quetamina tem a capacidade de alterar a mecânica respiratória e produzir relaxamento das vias aéreas ao atuar em recetores vários e em cascatas inflamatórias que mediam, por exemplo, o broncospasmo (5,6,7).

Ação nas catecolaminas Estudos referem que a quetamina tem a capacidade de aumentar as catecolaminas por bloquear a recaptação de noradrenalina nos neurónios pré-sináticos. As catecolaminas endógenas atuam nos recetores β2 e levam à broncodilatação (8) .

Ação no músculo liso da via aérea A quetamina exerce um efeito anticolinérgico no músculo liso brônquico ao diminuir o estímulo vagal. O mecanismo exerce-se por diminuição da entrada de cálcio no músculo liso, o que vai inibir os canais de cálcio tipo L, e a consequente diminuição do cálcio intracelular relaxa o músculo liso das vias aéreas (9,10).

Ação na imunomodelação Um dos mecanismos inflamatórios das vias respiratórias prende-se com a ativação dos recetores NMDA no pulmão e vias aéreas , funcionando como trigger para lesão pulmonar aguda, caracterizada por edema pulmonar e constrição da via aérea.

A quetamina bloqueia os recetores NMDA e, por conseguinte, a broncoconstrição (7).

Está também demonstrado que níveis aumentados de óxido nítrico medeiam episódios de broncospasmo. A quetamina reduz os níveis de oxido nítrico, por desativação da enzima síntase do óxido nítrico. Por conseguinte, inibe a expressão de mRNA desta enzima, reduzindo a produção de óxido nítrico nos tecidos pulmonares (6).

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A libertação de mediadores inflamatórios é mecanismo central em várias patologias respiratórias, como na asma, que cursa com hiperreatividade das vias aéreas. Autores descrevem que uma concentração clinicamente significativa de quetamina suprime a função dos macrófagos, da cascata oxidativa e da produção de citocinas inflamatórias (5).

Está, também, descrita a reversão da broncoconstrição induzida pela histamina e da potenciação da broncodilatação induzida pela adrenalina (11).

Esta função assume extrema relevância em cenários de anafilaxia e agudizações de asma.

Ação no nervo vago A fisiopatologia da broncoconstrição é variada, e um dos mecanismos é a libertação de taquicininas pelas fibras C vagais. A quetamina e os seus isómeros têm efeitos espasmolíticos na musculatura lisa da via aérea pré-contraída pelas taquicininas, causando o seu relaxamento (11).

Evidência em agudizações de asma Uma agudização de asma é um evento que pode levar a insuficiência respiratória, com consequente comprometimento da ventilação e perfusão. Oxigenação, adrenalina, anticolinérgicos, corticosteroides, teofilina e sulfato de magnésio são terapêuticas utilizadas, dependendo da gravidade da agudização (14).

Entre os agentes “não convencionais”, as propriedades broncodilatadoras da quetamina têm sido estudadas exaustivamente, com resultados promissores.

O papel da quetamina como broncodilatador foi descrito pela primeira vez em 1971 por Betts e Parkin. Os autores relatam o caso de uma criança de 5 anos com asma severa após extensa reação alérgica a testes cutâneos. Foi-lhe administrada quetamina, 75mg/kg, via intramuscular, com repetição da administração conforme necessário. Clinicamente, a dificuldade respiratória melhorou significativamente (15). Os autores sugeriram, então, que a quetamina teria propriedades broncodilatadoras. Este caso despertou interesse e motivou grande investigação clínica nas propriedades broncodilatadoras da quetamina.

Um ano depois, Corssen et al usou quetamina como indutor anestésico em 40 doentes asmáticos, com idades entre os 5 e 70 anos. 14 doentes eram assintomáticos e 22 fizeram broncospasmo na indução anestésica. Foi administrada que-

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tamina endovenosa 1-2mg/kg na indução, e bólus de 0,51mg/kg durante a manutenção. Em 22 doentes com broncospasmo na indução anestésica, o estridor reverteu em 19 deles (16). Os autores do estudo concluíram que a quetamina não só preveniu a agudização da asma nos doentes assintomáticos, como aliviou o broncospasmo nos doentes com dificuldade respiratória à indução anestésica.

O efeito da quetamina em doentes sob ventilação mecânica tem sido também alvo de estudos. Num deles, 14 doentes ventilados mecanicamente com broncospasmo foram aleatorizados e divididos em dois grupos, tendo sido administrada quetamina 1mg/kg versus placebo (soro fisiológico). Os doentes medicados com quetamina mostraram uma melhoria clínica e na PO2 e PCO2, sugerindo que a quetamina pode ser útil no tratamento do broncospasmo em doentes

ventilados mecanicamente (17).

A extensão do benefício depende da extensão da obstrução da via aérea. Huber et al refere que a redução da resistência das vias aéreas a seguir ao uso de quetamina é diretamente proporcional à obstrução brônquica pré-existente (18).

Os efeitos da quetamina em emergência préhospitalar, em doentes com agudização de asma, foi estudada por Petrillo et al. O autor avaliou dez crianças com asma severa que não responderam à terapia habitual. Foi administrada quetamina 1mg/kg, seguida de perfusão 0,75mg/kg/h durante 1 hora. O score clínico de asma, sinais vitais e fluxo expiratório máximo foram avaliados 10 minutos antes e 1 hora depois de iniciada a perfusão de quetamina. Verificou-se uma diminuição clinicamente significativa do score de asma, da frequência respiratória e da necessidade de oxigénio. Porém, não foi observada melhoria significativa no fluxo expiratório máximo (19).

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Rubrica Pediátrica

Conclusão A quetamina é um fármaco versátil e de preço acessível.

Devido às suas propriedades broncodilatadoras, tem sido experimentada com esse propósito, sobretudo em doentes com patologia refratária à terapêutica convencional, com resultados promissores e, nalguns estudos, adiando a necessidade de ventilação mecânica. No entanto, a sua indicação como terapêutica de primeira linha em patologia respiratória carece ainda de maior investigação científica, sobretudo no que respeita à dose óptima e à duração do tratamento, fatores não mencionados na maioria dos estudos existentes.

Tendo em conta o perfil seguro deste fármaco, pode-se concluir que a quetamina é um potente broncodilatador, e pode ser considerado como terapia de resgate na gestão de uma agudização de asma severa e refratária à terapêutica convencional.

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16- Corssen G, Gutierrez J, Reves JG, Huber FC., Jr Ketamine in the anesthetic management of asthmatic patients. Anesth Analg Curr Res. 1972;51:588–96.

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HOT TOPIC

Dispneia no doente paliativo – quando curar não está ao alcance Ana Filipa Santos1,2 1

Serviço de Pneumologia do Hospital de Egas Moniz.

2

VMER de Cascais

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Artigo de Revisão

Introdução

Causas de Insuficiência respiratória aguda

Dispneia é o termo utilizado para caraterizar a sensação subjetiva de desconforto respiratório, que inclui sensações distintas entre indivíduos e que variam em intensidade. A experiência resulta de interações entre múltiplos fatores: fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais que induzem uma resposta fisiológica e comportamental1. Não é, portanto, surpreendente que queixas de dispneia possam representar uma multiplicidade de patologias e um amplo espectro de gravidade.

Inúmeras situações clínicas podem manifestar-se com dispneia e/ou insuficiência respiratória. Para além das situações potencialmente ameaçadoras de vida, para as quais as equipas de emergência pré hospitalar costumam responder (enumeradas na tabela 1), há ainda que ter em conta que a dispneia é o sintoma mais comum em pessoas com patologia avançada, sendo um dos sintomas mais comuns descritos por doentes com neoplasia nos últimos 6 meses de vida2.

Independentemente do diagnostico, tanto a prevalência como a gravidade da sintomatologia têm tendência a aumentar ao longo do tempo, particularmente nos últimos meses de vida3. Assim, o profissional que presta cuidados de emergência pré-hospitalar deve reconhecer que a dispneia é um dos sintomas que mais influencia a qualidade de vida dos doentes e dos seus cuidadores e uma das causas mais comuns para inicio de sedação paliativa4,5.

As ativações por dispneia fazem parte do dia a dia das equipas de emergência pré-hospitalar. Dados estatísticos da Viatura Médica de Emergência e Reanimação de Cascais, colhidos entre 1 de Janeiro e 31 de Outubro de 2018, apontam para um diagnóstico final de Insuficiência Respiratória em 5,9% das ativações, tratando-se do 4º diagnóstico mais frequente.

A avaliação inicial do doente que se apresenta com insuficiência respiratória aguda deve incluir a identificação dos sinais que indicam potencial progressão para paragem respiratória, tais como: alteração do estado de consciência, incapacidade de manter as incursões respiratórias (e consequente bradipneia) e cianose. Outros sinais indicativos de insuficiência respiratória aguda grave incluem: taquipneia, tiragem, utilização dos músculos acessórios, discurso fragmentado, intolerância ao decúbito, diaforese e agitação. Após a avaliação e estabilização inicial dever-se-á proceder a um exame mais minucioso, incluído a avaliação de sinais vitais, auscultação cardiopulmonar, pulsos e inspeção das extremidades.

Situações paliativas Frequentemente as equipas de emergência pré-hospitalar são chamadas a responder a situações nas quais o principal foco deverá, de acordo com as boas práticas médicas, ser paliativo. Situações essas frequentemente relacionadas com patologia neoplásica avançada, patologia neurodegenerativa, patologia respiratória terminal (DPOC, Fibrose pulmonar idiopática), entre outras. As emergências em cuidados paliativos acarretam potenciais conflitos devido aos conceitos divergentes de medicina de emergência e medicina paliativa.

Via aérea superior

Aspiração de corpo estranho, anafilaxia, infeções da orofaringe e pescoço, angioedema e trauma fechado ou penetrante da via aérea.

Causas pulmonares

Exacerbação aguda de DPOC, exacerbação aguda de asma, pneumotórax (primário ou secundário), tromboembolismo pulmonar, infeções respiratórias, hemorragia pulmonar, lesão pulmonar direta (contusão ou laceração em contexto de trauma) e edema pulmonar não cardiogénico.

Causas cardíacas

Insuficiência cardíaca descompensada, síndromes coronárias agudas, arritmias, tamponamento cardíaco.

Causas tóxicas ou metabólicas

Intoxicação por organofosforados, salicilatos ou monóxido de carbono (entre outras), cetoacidose diabética e sépsis.

Causas neurológicas

Esclerose múltipla, síndrome de Guillian-Barré, miastenia gravis, esclerose lateral amiotrófica.

Tabela 1 - principais causas de dispneia aguda no contexto de emergência pré-hospitalar.

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No entanto, a medicina pré-hospitalar e os cuidados paliativos não devem ser vistos como estratégias opostas, podendo complementar-se e idealmente ser estratégias sucessivas.

Partindo desse pressuposto, afigura-se como uma necessidade a nível nacional o aumento da rede nacional de cuidados paliativos e um estabelecimento adequado da comunicação entre as instituições. Por outro lado, a crescente elaboração de diretivas antecipadas de vontade, designadamente sob a forma de testamento vital, permite o estabelecimento de limites à abordagem médica. O seu acesso, em contexto pré-hospitalar é, no entanto, limitado.

Os aspetos éticos destas situações podem ser desafiadores, devendo ser sempre respeitada a autodeterminação do doente em todas as situações em que este se mostre capaz de a manifestar6. Nas restantes situações, a dificuldade ética coloca-se sobretudo na interpretação dos valores expressos pelo doente e pela família, bem como na avaliação do melhor interesse da pessoa doente.

No contexto da medicina pré-hospitalar, esta avaliação tem que ser feita com certos constrangimentos de tempo e por profissionais com pouco ou nenhum conhecimento prévio acerca do doente. Contribui também para acrescentar complexidade à situação a frequente limitada compreensão dos doentes e família da situação clínica na qual o doente se encontra.

Uma outra questão potencialmente fracturante na abordagem destes doentes prende-se com as decisões de não reanimação. Na realidade, neste contexto, muitas vezes os profissionais de saúde não são informados de todo o contexto, estadio da doença ou linhas de tratamento do doente. Além disso, frequentemente, a primeira equipa a chegar ao local é constituída por profissionais não médicos, o que leva a tentativas de ressuscitação em doentes paliativos.

Em doentes idosos e doentes com patologia oncológica avançada, a taxa de sobrevivência após recuperação da circulação espontânea após paragem cardíaca é extremamente baixa7. A existência de profissionais médicos nas equipas de emergência pré-hospitalar permite mitigar este tipo de situações, permitindo uma avaliação mais aprofundada daquilo que se admite ser o prognóstico do doente e podendo levar a uma decisão de não reanimação por parte da equipa.

O tratamento urgente/emergente do doente com doença crónica limitadora de vida pode começar no contexto préhospitalar, deve ser centrado no doente e na família, e deve ter como predicado o consentimento informado. Uma combinação de cuidados de emergência e cuidados paliativos é o ideal para que se possam endereçar os problemas que envolvem o tratamento dos doentes em fim de vida e permitir aos

profissionais agir de forma consistente com os desejos do doente.

No que diz respeito ao tratamento a oferecer no contexto pré-hospitalar, a administração sistémica de agonistas dos receptores opióides é a estratégia farmacológica mais fundamentada para gestão da dispneia naqueles com patologia crónica avançada. Os receptores opióides são encontrados centralmente (no centro de controlo respiratório e na medula oblongata) e perifericamente (na via aérea e no parênquima pulmonar). Crê-se que a ação dos opióides sistémicos seja maioritariamente sobre as vias centrais. A morfina é o fármaco mais amplamente estudado. É importante ter em conta o potencial para causar depressão respiratória pelo que a dose deve ser titulada cuidadosamente14. Opióides nebulizados poderão atuar nas vias periféricas, com menos efeitos sistémicos. No entanto, os dados atuais são insuficientes para justificar a sua administração por nebulização para alivio paliativo da dispneia. Portanto a administração sistémica mantém-se o tratamento de escolha nos doentes terminais.

A utilização de benzodiazepinas não é recomendada por rotina para gestão paliativa da dispneia, a menos que se considere existir uma componente de ansiedade preponderante8.

Para além dos doentes neoplásicos terminais, a patologia respiratória, nomeadamente obstrutiva, apresenta muitas vezes indicação para tratamento paliativo, desaconselhandose as manobras invasivas de suporte de órgão. Além disso, muitos doentes com neoplasias terminais tem história concomitante de DPOC. Assim, a avaliação e gestão da obstrução brônquica reversível é apropriada nas situações de dispneia, mesmo em contexto paliativo. Os broncodilatadores nebulizados poderão resultar no alívio paliativo da dispneia neste grupo particular de doentes.

Outra classe de fármacos que pode, eventualmente ser utilizada no alivio sintomático, são os diuréticos, nomeadamente a furosemida. Poderá ser eficaz na redução da congestão pulmonar nos doentes com insuficiência cardíaca terminal ou linfangite carcinomatosa.

Os corticoides sistémicos não são utilizados na paliação da dispneia enquanto sintoma, no entanto podem ser benéficos nas situações em que a causa subjacente responda aos mesmos, nomeadamente: exacerbação aguda de DPOC, síndrome da veia cava superior nos doentes com neoplasias responsivas à corticoterapia (linfoma ou timoma), obstrução da via aérea superior por infiltração tumoral, pneumonite radica ou induzida por quimioterapia e linfangite carcinomatosa (entre outras)9.

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Artigo de Revisão

Nas situações em que não é possível o alívio da dispneia com os fármacos que ficaram descritos, e em que se considere que a dispneia causa desconforto significativo, a utilização da sedação paliativa deve ser a opção seguinte. Baseia-se na utilização de um fármaco não opioíde para reduzir o estado de consciência10.

Para além das terapêuticas farmacológicas descritas outras intervenções passíveis de ser aplicadas no contexto préhospitalar incluem a administração de oxigénio em pacientes hipoxémicos. No entanto, em doentes não hipoxémicos, o aporte de oxigénio não provou reduzir a dispneia11.

A utilização de ventilação não invasiva em contexto paliativo mantém-se controversa, sobretudo porque pode estar associada a aumento do tempo de vida sem, no entanto, ter impacto na qualidade. Com exceção dos doentes com DPOC e alguns doentes com patologia neuromuscular, a utilização de VNI no alivio da dispneia no pré-hospitalar não parece apresentar benefícios face às outras medidas12 .

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Conclusões A abordagem pré-hospitalar da dispneia implica uma avaliação sistemática e pormenorizada face à multiplicidade de patologias que poderão estar subjacentes. Para além das patologias potencialmente ameaçadoras de vida, poderá ser necessário gerir doentes com elevado grau de complexidade mas cuja abordagem deve ser meramente paliativa. O respeito pelas intenções do doente deve ser o fio-guia das atitudes a tomar, ao mesmo tempo que se gerem expectativas e ansiedade por parte dos familiares.

Enquanto membros de equipa de emergência pré-hospitalar devemos, médicos, enfermeiros e outros profissionais, questionar qual o nosso lugar no terreno e como proceder nas situações em que tratar para curar não está ao nosso alcance. Devemos refletir sobre o papel do profissional médico nestas situações, cada vez mais frequentes e considerar o facto de nenhum outro profissional se encontrar habilitado na toma de decisões desta magnitude. Para além da importância evidente nas situações de patologia aguda que podem afetar pessoas em estado paliativo, a presença do médico no terreno é essencial na melhor tomada de decisão no doente paliativo e no respeito pela pessoa doente. O futuro parece traçar-se num sentido cooperativo entre as equipas de cuidados paliativos e as equipas de emergência, devendo ambas ser cada vez mais capacitadas e mais diferenciadas. Afastar as equipas médicas da emergência pré-hospitalar afigurase diametralmente oposto às intenções de tratar, mas também cuidar, melhor.

8) Clemens KE, Klaschik E. Dyspnoea associated with anxiety--symptomatic therapy with opioids in combination with lorazepam and its effect on ventilation in palliative care patients. Support Care Cancer 2011; 19:2027.

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RUBRICA PEDIÁTRICA

Estridor Agudo na Criança: Abordagem Diagnóstica e Terapêutica no Pré-hospitalar Inês Simão1* 1

Aluna do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade do Algarve ,

* E-mail de contacto: inesisabelsimao@gmail.com

Introdução A obstrução da via aérea superior na criança é frequente. Esta situação justifica-se pelas suas características anatómicas próprias, como o menor calibre da laringe, o edema fácil, a presença de tecido conjuntivo submucoso laxo na região supraglótica, a epiglote em forma de ómega e a rigidez da área subglótica imposta pela cartilagem cricoideia (1). Na criança, a via área superior é particularmente suscetível a obstrução por inflamação, secreções e edema.

Manifesta-se por dificuldade respiratória de início súbito, com tosse e estridor.

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Rubrica Pediátrica

Figura 1: O nível de obstrução correlaciona-se com a fase do estridor (2). .

Definição

Avaliação

O estridor é um sintoma comum em idade pediátrica (2).

Sugere obstrução significativa da via aérea superior, na medida em que é provocado pela oscilação do ar através de uma via aérea parcialmente obstruída. Caracteriza-se por um som áspero, de tonalidade aguda (1,3), por vezes descrito pelos pais como respiração ruidosa ou ofegante (4). O estridor agudo desenvolve-se em minutos ou apenas algumas horas e pode ter progressão rápida. Constitui um achado físico que requer avaliação imediata e, ocasionalmente, atuação emergente (5).

A abordagem inicial da criança com estridor deve começar com uma avaliação rápida para identificar a necessidade de intervenção imediata (5). Deve avaliar-se a patência da via aérea, a presença de esforço respiratório, a eficácia da respiração e o efeito da insuficiência respiratória noutros sistemas (5,6) (Tabela 1). Ao realizar o exame físico, é regra de ouro minimizar a agitação da criança o que, caso aconteça, poderá resultar na deterioração clínica adicional (6). Assim, a criança deve permanecer acompanhada pelos pais/cuidador, numa posição confortável. Não devem ser utilizados depressores de língua ou outros dispositivos para examinar a via aérea, assim como não devem ser executados procedimentos dolorosos (ex.: acesso venoso periférico) que possam provocar choro/irritabilidade da criança.

Fisiopatologia O estridor pode originar-se em 3 áreas diferentes da via aérea (Fig. 1): região supraglótica, que inclui a faringe; região da traqueia extratorácica, que inclui a glote, a área subglótica e a traqueia proximal; região da traqueia intratorácica, que se estende até aos brônquios primários e secundários (4). A fase do estridor pode indicar o nível da obstrução. O estridor inspiratório implica obstrução dinâmica extratorácica, enquanto o estridor bifásico sugere uma obstrução fixa.

O estridor expiratório resulta mais frequentemente de obstrução traqueobrônquica.

Quando a obstrução é pequena, pode não haver estridor em repouso, mas apenas durante o choro ou a atividade, quando a velocidade do fluxo de ar aumenta (3,5). Geralmente, o estridor está associado a outras manifestações de inflamação e obstrução respiratória, tais como, disfonia, tosse rouca, tiragem e, em situações graves, taquicárdia e cianose (1).

Se a criança se encontra estável, deve colher-se uma história clínica (Tabela 2), que inclua:

Parâmetros a Avaliar Frequência respiratória Ruídos adventícios Dificuldade respiratória

Tiragem Uso de músculos acessórios Adejo nasal Expansão torácica

Eficácia da respiração Efeito da insuficiência

Auscultação pulmonar Frequência cardíaca

respiratória noutros siste-

Cianose

mas

Estado de consciência Tabela 1: Avaliação da respiração (6).

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Etiologia

HISTÓRIA CLÍNICA •

História do nascimento/neonatal;

•

Imunizações;

•

Problemas respiratórios prévios;

•

Sintomas respiratórios atuais:

 Duração;  Fatores precipitantes/ agravamento; •

Presença de outros sinais/sintomas:

 Febre  Sialorreia •

As causas de obstrução aguda da via aérea superior na criança, que se manifestam com estridor podem ser classificadas como congénitas ou adquiridas (6). As causas congénitas (ex.: atrésia das coanas e laringomalácia), tendem a apresentar-se nas primeiras semanas de vida (6) e não são o foco deste artigo. Iremos apenas abordar as causas adquiridas de etiologia infeciosa. A idade da criança e as características do início dos sintomas ajudam a realizar o diagnóstico diferencial (5).

Laringotraqueíte Aguda (croup)

História familiar.

Tabela 2: – Aspetos a considerar ao aprofundar a história clínica (6).

A laringotraqueíte aguda é responsável por mais de 90% dos casos de estridor na criança (5). Ocorre frequentemente entre os 6 os 36 meses e é rara após os 6 anos de idade (5).

Cerca de 75% dos casos são provocados pelo vírus parainfluenza (6) – tipo 1, 2 (curso clínico habitualmente mais ligeiro) ou 3 (curso clínico habituamente mais grave). Pode ainda ter como agentes etiológicos, o vírus sincicial respiratório, rinovírus, adenovírus, vírus influenza A e B, metapneumovírus humano e vírus do sarampo. Pode ocorrer sobreinfeção bacteriana, mais frequentemente com Staphylocococcus aureus, Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae.

Geralmente, a criança teve uma constipação comum com febre baixa (5) antes do aparecimento dos sintomas atuais, os quais surgem, habitualmente, no período noturno e melhoram com a exposição ao ar frio. Estes sintomas resultam do edema subglótico e traqueal (6) A doença é autolimitada e ocorre sobretudo no Outono e no Inverno (1).

Traqueíte Bacteriana A traqueíte bacteriana é uma emergência e mais de 80% das crianças necessitarão de entubação orotraqueal (6). Geralmente, ocorre até aos 6 anos de idade (5). Os agentes patogénicos responsáveis são o Staphylococcus aureus, o Haemophilus influenzae tipo B, o Streptococcus pnemoniae, o Streptococcus b-hemoliticcus e a Moraxhella catarrhalis (1,4). A traqueíte bacteriana é precedida por uma infeção do trato respiratório superior, à qual se segue uma deterioração do estado geral em, aproximadamente, oito horas (6).

Embora seja pouco comum, é uma das emergências pediátricas que requer frequentemente a admissão da criança na Unidade de Cuidados Intensivos (3).

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Rubrica Pediátrica

Epiglotite Consiste na inflamação da epiglote e das estruturas adjacentes (5). Constitui uma emergência médica e, sem tratamento, progride rapidamente para obstrução da via aérea (5). É mais comum entre os 2 e os 7 anos de idade, com um pico de incidência aos 3 anos (4). O agente patogénico responsável pela epiglotite é o Haemophilus influenzae tipo B (1).

Com a introdução da vacina contra este agente, a incidência de epiglotite reduziu drasticamente (5).

Manifestações clínicas Estridor inspiratório, que pode progredir para estridor em repouso; Tosse seca; Disfonia; Croup

Dispneia; Tiragem;

Taquipneia; Taquicárdia; Agitação/irritabilidade.

Criança com “ar doente”; Febre alta;

Traqueíte Bacteriana

Dispneia; Tosse produtiva; Estridor inspiratório; Disfonia; A criança prefere estar deitada.

Febre alta (>38,5ºC);

Letargia; Criança com “ar séptico”; Estridor inspiratório; Dispneia; Epiglotite

Tosse pouco frequente; Criança imóvel, procura fazer extensão cervical e abrir a boca com protrusão da língua, para manter a abertura da via aérea; Sialorreia; Odinofagia acentuada; Relutância em permanecer deitada.

Tabela 3: – Manifestações clínicas (1,4,5).

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Algoritmo de diagnóstico do estridor

Figura 2 – Algoritmo de diagnóstico do estridor (7)

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Rubrica Pediátrica

Abordagem e tratamento Laringotraqueíte Aguda (Croup) O tratamento da laringotraqueíte aguda (Fig. 3) depende da gravidade da obstrução da via aérea. Se a criança não responde ao tratamento instituído ou há deterioração do estado clínico, poderá ser necessário proceder à entubação orotraqueal.

Laringotraqueíte Aguda (Croup)

Figura 3 – Algoritmo de atuação no Croup (8,9).

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Traqueíte bacteriana

Figura 4 – Algoritmo de atuação na traqueíte bacteriana (9).

Epiglotite

Figura 5 – Algoritmo de atuação na epiglotite (10).

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Rubrica Pediátrica

Referências Bibliográficas [1] Bispo E, Palminha J. A Criança com Estridor. In Palminha J, Carrilho E. Orientação Diagnóstica em Pediatria - Dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico Diferencial. Lisboa: Lidel; 2003. p. 292294.

[2] Ida J, Thompson D. Pediatric Stridor. Otolaryngologic Clinics.

2014: p. 795-815.

[3] Pfleger A, Eber E. Assessment and causes of stridor. Paediatric Respiratory Reviews. 2016: p. 64-72.

[4] Escobar M, Needleman J. Stridor. Pediatrics in Review. 2015: p. 135-137.

[5] Quintero D, Fakhoury K. Assessment of stridor in children.

[Online].; 2018 [cited 2019 junho 28. Available from: https:// www.uptodate.com/contents/assessment-of-stridor-in-children? search=assessment-of-stridor-in-child…rch_result% 26selectedTitle%3D1~150%26usage_type%3Ddefault% 26display_rank% 3D1&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=d efault&display_rank=1.

[6] Gray M,CL. Obstrução Aguda de Vias Aéreas Superiores em Crianças. [Online].; 2017 [cited 2019 Setembro 28. Available from: https://www.sbahq.org/wp-content/ uploads/2017/12/368_portugues.pdf.

[14] Woods C. Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis.

[Online].; 2019 [cited 2019 junho 28. Available from: https:// www.uptodate.com/contents/croup-clinical-features-evaluationand-diagnosis?search=croup:%20pharmacologic%20and% 20supportive% 20interventions&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=d efault&display_rank=2.

[15] Woods C. Bacterial tracheitis in children: Clinical features and diagnosis. [Online].; 2019 [cited 2019 junho 28. Available from: https://www.uptodate.com/contents/bacterial-tracheitisin-children-clinical-features-and-diagnosis?search=traqueite% 20bacteriana&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=de fault&display_rank=1.

[16] Woods C. Epiglottitis (supraglottitis): Clinical features and diagnosis. [Online].; 2019 [cited 2019 junho 30. Available from: https://www.uptodate.com/contents/epiglottitis-supraglottitisclinical-features-and-diagnosis? search=epiglotite&source=search_result&selectedTitle=1~41&us age_type=default&display_rank=1.

[7] Jacob S,SI,FC,VML. Estridor. In Afonso A. Algoritmos de Decisão em Pediatria. Lisboa: Lidel; 2014. p. 60-61.

[8]. Northern California Pediatric Hospital Medicine Consortium. Consensus Guidelines for Management of Croup. [Online].; 2016 [cited 2019 Setembro 5. Available from: https:// www.ucsfbenioffchildrens.org/pdf/croup_full_guideline.pdf.

[9] Departamento de Pediatria do Hospital de Santa Maria. Protocolos de Urgência em Pediatria. 4th ed. Lisboa: ACSM ; 2019.

[10] Woods C. Bacterial tracheitis in children: Treatment and prevention. [Online].; 2019 [cited 2019 junho 28. Available from: https://www.uptodate.com/contents/bacterial-tracheitis-inchildren-treatment-and-prevention?search=traqueite% 20bacteriana&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=de fault&display_rank=2.

[11] Woods C. Epiglottitis (supraglottitis): Management. [Online].; 2019 [cited 2019 junho 30. Available from: https:// www.uptodate.com/contents/epiglottitis-supraglottitismanagement? search=epiglotite&source=search_result&selectedTitle=2~41&us age_type=default&display_rank=2.

[12] Woods C. Croup: Approach to management. [Online].; 2019 [cited 2019 Junho 28.

Available from: https:// www.uptodate.com/contents/management-of-croup? search=croup&source=search_result&selectedTitle=1~72&usage _type=default&display_rank=1.

[13] Lofties L. Emergency evaluation of acute upper airway obstruction in children. [Online].; 2019 [cited 2019 junho 29. Available from: https://www.uptodate.com/contents/emergencyevaluation-of-acute-upper-airway-obstruction-in-children? search=emergency%20evaluation%20of%20acute% 20upper&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=de fault&display_rank=1.

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RUBRICA PEDIÁTRICA

Atuação na crise de asma moderada a grave na criança

Catarina Martins Serra 1 Interna do Internato Complementar de Pediatria médica Centro Hospitalar Universitário do Algarve —Unidade de Faro

E-mail de contacto: catarinaserra23@gmail.com

Introdução Segundo a última atualização do GINA (Global Initiative for Asthma), a asma é uma doença heterogénea caracterizada por inflamação crónica e hiperreactividade das vias aéreas a uma variedade de estímulos como o exercício físico, exposição a alergénios ou irritantes, mudanças climáticas ou infeções respiratórias (virais). É definida pela história de sintomas respiratórios como pieira, dispneia, sensação de aperto torácico e tosse, que varia no tempo e de intensidade, juntamente com uma limitação variável do fluxo aéreo expiratório.

Os sintomas e a limitação do fluxo aéreo podem resolver espontaneamente ou com o tratamento, e também podem estar ausentes por semanas ou meses. No entanto, doentes asmáticos podem apresentar exacerbações da sua doença que podem ameaçar a vida.

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Rubrica Pediátrica

Fig.1 – Mapa mundo da prevalência da asma atual em crianças de 13-14 anos.

Fisiopatologia A asma é uma doença clinicamente heterogénea, contudo a inflamação crónica e o remodeling da parede das vias aéreas é uma característica consistente na maior parte dos doentes, mesmo na ausência de sintomas.

Epidemiologia A asma é um problema global de saúde pública que afeta cerca de 300 milhões de pessoas no Mundo. A sua prevalência varia de 1 a 16% na população geral em diferentes países. É a doença crónica mais prevalente na infância nos países desenvolvidos e uma das principais causas de recorrência ao serviço de urgência e de internamento. Em Portugal, a prevalência da asma em crianças entre os 13-14 anos é de 5.9% segundo o Global Burden os Asthma Report (fig.1).1 A doença apresenta maior prevalência no sexo masculino durante a infância, no sexo feminino na adolescência e em indivíduos pertencentes a grupos socioeconómicos mais baixos.

Nas últimas décadas a prevalência da asma tem vindo a aumentar, apesar da melhoria considerável na gestão e tratamento da doença.

O processo de inflamação crónica envolve a ativação de uma variedade de células (eosinófilos, mastócitos e linfócitos) e mediadores inflamatórios, afetando toda a via aérea, contudo de forma mais pronunciada a nível dos brônquios de tamanho médio. A ideia de que a asma se trata de uma condição inflamatória crónica é fundamental para entender a necessidade de antiinflamatórios no tratamento básico da asma persistente.

O remodeling, a contração do músculo liso, o edema e a hipersecreção de muco contribuem para o estreitamento das vias aéreas, levando aos sintomas e anormalidades fisiológicas da asma.

Etiologia Apesar da causa da asma infantil ainda não estar determinada, uma combinação de fatores ambientais e suscetibilidades biológicas e genéticas têm sido relacionadas com a etiologia da doença.

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Fisiopatologia e etiologia da asma

Fig.2 – Fisiopatologia e etiologia da asma.

Adaptada de Arakawa et al./ Allergology International 66 (2017) 190-204

Avaliação inicial da gravidade da exacerbação da asma em crianças Sintomas

Leve/Moderada

Grave

Muito grave

Estado geral

Sem alterações

Sem alterações

Cianose, sudorese, exaustão

Normal

Normal

Agitação, confusão, sonolência

Ausente/leve

Moderada

Grave

Frases completas

Frases incompletas/parciais Lactente: choro curto, recusa alimentar Tiragem infracostal e/ou supraesternal acentuada Difusos e audíveis

Frases curtas/monossilábicas Lactente: maior recusa alimentar

Estado mental Dispneia Fala

Musculatura acessória Sibilos FR

Tiragem intercostal leve ou ausente Difusos, no fim da expiração Normal/aumentada

FC

≤110 bpm

>110 bpm

>200 bpm (0-3 anos) >180 bpm (4-5 anos) >140 bpm (>6 anos)

PEF

70-90%

50-70%

<50%

≥92% (< 6 anos) >95% (> 6 anos)a

91-95%a

<92% (< 6 anos) <90% (> 6 anos)

PO2 (aa)

Normal

~60 mmHg

<60 mmHg

PCO2 (aa)

<40 mmHg

~40 mmHg

>45 mmHg

SatO2

Aumentada

Tiragem grave ou em declínio (exaustão) Difusos na inspiração e expiração/ ausentes Muito aumentada

Tabela 1 - Categorias de gravidade da exacerbação da asma em crianças. a

A SatO2 alvo varia de acordo com as diferentes fontes/protocolos. Adaptado do documento Global Initiative for Asthma—GINA (2019).

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Rubrica Pediátrica

Algoritmo de atuação/terapêutica na exacerbação da asma Avaliação inicial História e exame físico (auscultação, uso de musculatura acessória, frequência respiratória e cardíaca, PEF, SatO 2)

Qual a gravidade da exacerbação da asma?

Consultar Tabela 1.

Tratamento inicial (1 hr) Exacerbação leve

Exacerbação moderada

Exacerbação grave

O2 para SatO2 ≥94%

O2 para SatO2 ≥94%.

Salbutamol q20min x1-3 doses (MDI com câmara expansora ou nebulizado)

Salbutamol +/- brometo de ipratróprio q20min x1-3 doses (MDI com câmara expansora ou nebulizado)

O2 para SatO2 ≥94%, considerar 100% O2

Corticóide oral (prednisolona)

Salbutamol e brometo de ipratrópio q20min x1-3 doses (MDI com câmara expansora ou nebulizado) Corticóide oral ou endovenoso (prednisolona/ metilprednisolona/

Exacerbação muito grave com falência respiratória iminente O2 para SatO2 ≥94%, O2 por máscara a 100%.

Nebulização contínua de salbutamol e brometo de ipratrópio.

Obter acesso EV Metilprednisolona EV Monitorização cardíaca/SatO2 Considerar: - Sulfato de magnésio EV ou aminofilina EV ou salbutamol EV Rx tórax, gasometria e ionograma

hidrocortisona)

Se deterioração clínica grave apesar de terapêutica máxima e tentativa de VPP → intubação endotraqueal → UCI

Reavaliar doente e recategorizar.

Qual a gravidade da exacerbação da asma ao fim de 1 hora de tratamento?

Exacerbação leve

Exacerbação moderada

Exacerbação grave

Boa resposta

Boa resposta

Boa resposta

- Salbutamol q4-6h; redução da dose durante 5-7 dias.

-Reduzir progressivamente salbutamol e brometo ipratrópio.

-Manter corticóide inalado (caso faça parte da terapêutica habitual).

- Manter salbutamol e corticóide oral.

-Reduzir progressivamente doses de salbutamol e brometo ipratrópio.

Resposta fraca - Salbutamol q20min, até 3 doses + corticóide oral.

- Sem resposta → tratar como asma moderada.

Resposta fraca

- Manter corticóide oral ou endovenoso + O2 para SatO2 ≥95%.

Resposta fraca

- Internamento - Repetir salbutamol e brometo de ipratrópio q20min, até 3 doses.

- Manter corticóide oral + O2.

- Sem resposta → tratar como asma grave.

-Repetir salbutamol e brometo de ipratrópio q20min, até 3 doses.

- Manter corticóide oral ou EV + O2 para SatO2 ≥94%.

Exacerbação muito grave com falência respiratória eminente - Semelhante ao descrito acima para esta categoria.

- Se deterioração clínica grave apesar de terapêutica máxima e tentativa de VPP considerar intubação endotraqueal → UCI.

- Sem resposta → tratar como asma muito grave.

Nota: O uso repetido ou de doses altas de fármacos simpaticomiméticos pode causar acidose láctica e consequentemente taquipneia o que poderá ser interpretado com um falso agravamento da exacerbação de asma.

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Fármacos Salbutamol: 200-500 μg/dose (pressurizado na leve-moderada); 2.5-5 mg/dose em 2mL SF (nebulizado na grave); 0.3mg/kg/h de 5mg em 4mL de SF (nebulização contínua); 5 mcg/kg/dose até máximo de 250mcg/dose (muito grave).

Brometo ipratrópio: <20kg/<5anos → 125-250mcg/dose; >20kg/>5anos → 500 mcg/dose (nebulizado); <20kg 60mcg/dose; >20kg até 120 mcg/dose (pressurizado).

Prednisolona: 1-2mg/kg até máximo de 40-60mg/dia; Metilprednisolona: 1-2mg/kg/dose (máx. 250mg-1g/dose); Hidrocortisona 415mg/kg/dose (máx. 100-200mg/dose; até 4 doses/dia) Aminofilina: dose de carga 10mg/kg ev (máx. 500mg, em 1 hr), seguido de perfusão: <35kg 1.1mg/kg/hr; >35kg 0.7mg/kg/h Sulfato de magnésio: dose de carga: 50mg/kg (0.1mL/kg) ev em 20 minutos → seguido de perfusão: 30mg/kg/hr (0.06mL/kg/h)

Se não existir melhoria clínica apesar de terapêutica broncodilatadora tem indicação para ventilação por pressão positiva: alto fluxo 2mL/kg ou CPAP 5-8 cmH2O.

Intubação traqueal Se necessidade de intubação traqueal, a indução e intubação podem provocar instabilidade hemodinâmica significativa na asma grave. Administrar bólus de fluidos 10ml/kg antes da indução.

Indução para intubação: ketamina 2mg/kg + fentanil 3mcg/kg + rocurónio 1mg/kg (EV) Parâmetros ventilatórios: ventilar preferencialmente com pressão controlada. Parâmetros iniciais: PEEP 2-4cmH20, PIP 15-20cmH20, Figura 4— Incidênciascriança cervicais para estudo trauma.

A –4-6ml/kg. em esquema in med-ed.virginia.edu; B – Caso clínico de>7.20. doente politraumatizado FR lactente 20-30cpm 10-20cpm; I:Eem 1:3.

VC alvo Tolerar hipercápnia permissiva com pH admitido no CHLC, EPE.

Sedação enquanto intubado: ketamina 10-20mcg/kg/min. Caso seja necessário relaxante muscular tentar parar ao fim de 12h.

Prevenção da exacerbação de asma

Conclusão

O adequado tratamento de manutenção da asma é fundamental para prevenir as exacerbações. Todo o doente asmático em seguimento deve ter um plano de ação prescrito pelo médico para reconhecer a exacerbação da asma, iniciar o seu tratamento e identificar a necessidade de procura de atendimento no serviço de urgência.

Em caso de exacerbação da asma é essencial avaliar a gravidade do quadro e internar imediatamente os doentes com risco de morte por asma. A intensidade do tratamento em contexto de urgência também dependerá da gravidade do quadro.

É igualmente importante a reavaliação posterior à alta e o seguimento em ambulatório para garantir a resolução do quadro atual e facilitar o controlo da asma, evitando novos episódios de exacerbação.

A evicção de possíveis fatores desencadeantes é outro pilar essencial na prevenção da doença.

O atendimento no serviço de urgência é uma oportunidade de rever e avaliar o entendimento em relação ao tratamento, à técnica do uso de medicações e à adesão.

Se necessários, ajustes iniciais no tratamento de manutenção podem ser feitos já na alta ou até mesmo o início de tratamento com corticóide inalado naqueles pacientes ainda sem acompanhamento.

Editores da Rubrica: Nuno Ribeiro

A asma não tem cura mas tem controlo.

ENFERMEIRO VMER Faro e Albufeira

nuno.ucinp@gmail.com

Vença a asma, antes que a asma o vença a si!

Cláudia Calado MÉDICA PEDIATRA— Centro Hospitalar Universitário do Algarve— Unidade Faro

claudiasilvacalado@hotmail.com

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Artigo de Revisão

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

Juntos pela emergência PÁGINA

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CASO CLÍNICO

Taquicardia Refratária de causa inesperada Noelia Carrillo-Alfonso1,3; Solange Mega 2,3.

1

Médica Interna de Formação Específica de Anestesiologia, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro; 2

Enfermeira SIV Loulé;

3

VMER Faro e Albufeira.

Ativação de Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro num dia de Verão, para rendez-vous com ambulância de Suporte Imediato de Vida (SIV) de Tavira.

Esta última acionada por um homem de 56 anos encontrado inconsciente dentro do veiculo automóvel, estacionado ao sol há várias horas. À chegada da SIV, a realçar hipotensão (Pressão arterial média 50 mmHg) e frequência cardíaca (FC) de 194 bpm. O electrocardiograma (ECG) de 12 derivações realizado pela SIV demonstrou uma taquicardia de complexos estreitos.

Admitida Taquicardia supra-ventricular (TSV) pelo médico regulador, com início de protocolo de TSV: Adenosina 6 + 12 mg, sem reversão do quadro clínico. Antecedentes pessoais, medicação habitual ou alergias desconhecidas.

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Caso Clínico

Figura 2 – ECG realizado pela equipa SIV, FC 190 bpm

À chegada da equipa da VMER ao local para rendezvous, o doente estava deitado na maca da ambulância, mantendo alteração do estado de consciência. Tomadas as medidas de proteção individual, procedeu-se à reavaliação primária com base na abordagem ABDCE. A realçar: Taquipneico, sem sinais de dificuldade respiratória, auscultação pulmonar com murmúrio vesicular mantido e simétrico, SpO2 de 97% com O2 suplementar por máscara facial a 5L/min. Com rubor da face, pele quente e suada, PA 82/40 mmHg (PAM 54 mmHg), FC 170 bpm, tempo de reperfusão capilar superior a 2 segundos. Sem aparentes défices neurológicos focais, com movimentos distónicos dos membros inferiores, Glasgow Coma Scale (GCS) 11/15 (O3, V3, M5), Glicémia 136 mg/dL. Na exposição do doente salienta-se hálito etanólico.

Realizou-se novo ECG 12 derivações que demonstrou taquicardia de complexos QRS estreitos, aparentemente regulares, FC aproximada de 170 bpm. Assumida Taquicardia Supra-Ventricular com sinais de gravidade. Sedado com Midazolam 6mg, e realizada duas tentativas de cardioversão sincronizado com 100J e 150J, ambas infrutíferas.

Tendo em conta a manutenção do quadro clínico, optase por terapêutica beta-bloqueante com Esmolol 20 + 20 mg, e fluidoterapia com 500 + 500 ml de soro fisiológico.

Inicia-se transporte acompanhado com médico para a Unidade Hospitalar – Urgência do Hospital de Faro.

Durante o mesmo, o doente apresentou melhoria do

estado de consciência, G14/15 (O4, V4, M6), diminuição máxima da FC em 125 bpm, pele sem alterações, TRC <2 segundos, restantes parâmetros similares. À chegada da Sala de Reanimação do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), uma hora depois da activação , GCS 14/15, aumento da FC para 140 bpm, TA 130/86mmHg, com SatO2 99% com O2 a 5L. É realizada pesquisa do processo clínico que revela: antecedentes pessoais de abuso de álcool com internamento prévio em Psiquiatria. Última consulta desta especialidade há 6 meses onde foi prescrito Setralina, Oxazepam e Dissulfiram a realizar diariamente. Analiticamente, a realçar alcoolémia de 260mg/dL, tóxicos negativos à exepção de benzodiazepinas, e gasimetria arterial com Lactatos 4.9mmol/L, Na+ 152 mmol/L. Realizado novo ECG, discutido com Urgência de Cardiologia que admite taquigrafia de ritmo sinusal.

Melhoria no decurso da estadia na Sala de Reanimação, com frequências cardíacas a reduzir gradualmente. Aumento progressivo do GCS para 15/15, permitindo averiguar história: doente terá tomado medicação habitual prescrita, incluído dissulfiram, simultaneamente com álcool. Não sabia que não podia misturar estas duas substâncias. Contactado CIAV- indicou apenas medidas de suporte. Manteve fluidoterapia, iniciando tiamina e dextrose 5%.

Figura 2- ECG após 1ª tentativa cardioversão sincronizada a 100J

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S e parat a C i e nt í fi ca

Diagnóstico final de Taquicardia Sinusal no contexto de interação entre álcool e Dissulfiram, desidratação hipernatrémica, no contexto de permanência no carro exposto ao sol durante várias horas, e hipoperfusão tecidular por desidratação e baixo débito por taquicardia mantida. Alta umas horas depois, assintomático, com FC rondando os 110 bpm.

Discussão O Dissulfiram é um medicamento utilizado como dissuasor no consumo de álcool crónico. Provoca reações físicas desagradáveis após ingestão do mesmo, por interferir no metabolismo do álcool ingerido. Bloqueia a enzima aldeído desidrogenase, responsável pela metabolização do acetaldeído a acetato, levando assim um aumento das concentrações do último. A intensidade e duração da reação adversa depende das concentrações de fármaco e álcool no sangue. Os sintomas habituais podem ser: rubor da face, cefaleias, tonturas, suores, dor torácica, taquicardia, hiperventilação, hipotensão, alteração do estado de consciência e outros sintomas neurológicos como o síndrome extra-piramidal. O desconforto associado a esta reação é tido como estímulo negativo para a ingestão de bebidas alcoólicas.

Take Home Messages Nos doentes inconscientes por vezes apenas a pesquisa do historial médico permite averiguar o diagnóstico correcto.

O dissulfiram é um fármaco utilizado no alcoolismo crónico. Em simultâneo com ingestão de álcool provoca reações adversas no organismo, como a taquicardia sinusal refractária.

Referências Bibliográficas 1 – Soghoian S, Wiener S. Disulfiram Toxicity Clinical Presentation: History, Physical, Causes. https:// emedicine.medscape.com/article/814525-clinical#b1.

Published 2016.

2 —Folheto Informativo: Tetradim 500 mg, Dissulfiram.

2018. http://app7.infarmed.pt/infomed/ download_ficheiro.php?med_id=8415&tipo_doc=fi.

Realçamos a importância do pré-hospitalar numa primeira abordagem à vítima crítica, com coordenação através do CODU das equipas VMER e SIV. No entanto, é vital ressaltar que nem sempre nos é possível solucionar os casos no exterior, tanto pela impossibilidade de realização de outros meios complementares de diagnóstico, como pelo facto de não conseguir saber informação valiosa como medicação habitual e antecedentes pessoais de um doente que se apresente inconsciente.

Conclusão Interpretado inicialmente como um caso de taquicardia supra-ventricular com critérios de gravidade, que apesar de tratamento dirigido não sofreu reversão. O sucedido fez repensar o diagnóstico de uma taquicardia regular de complexos estreitos, cuja verdadeira causa apenas se descobriu com um CHAMU adequado após pesquisa do processo clínico do doente e recuperação do estado de consciência- taquicardia sinusal por interação entre álcool e dissulfiram. Não sendo nem um fármaco comumente utilizado, nem uma reação expectável, o caso em questão tornou-se num desafio para as equipas do pré e intra-hospitalar, que trabalharam em conjunto para o benefício do doente.

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EDITOR-CHEFE Bruno Santos

CO-EDITORES

EDITORES ASSOCIADOS

COMISSÃO CIENTÍFICA

André Abílio Rodrigues,

Alírio Gouveia,

Ana Rita Clara,

André Villareal

Ana Agostinho,

Carlos Raposo,

Ana Rita Clara,

Ana Rodrigues,

Cristina Granja,

Ana Isabel Rodrigues,

Catarina Monteiro

Daniel Nuñez,

Antonino Costa,

Catarina Tavares,

Eunice Capela,

Dénis Pizhin,

Cláudia Calado

Gonçalo Castanho,

Isabel Rodrigues,

Christian Chauvin,

José A. Neutel,

João Paiva,

Eva Motero,

Nuno Mourão

Pedro Oliveira Silva,

Isa Orge,

Sérgio Menezes Pina

Pedro Rodrigues Silva,

João Cláudio Guiomar,

Pedro Tiago Silva,

Nuno Ribeiro,

Rui Osório,

Rita Penisga,

Sérgio Menezes Pina,

Rúben Santos

Teresa Salero

Sílvia Labiza, Solange Amaro, Solange Mega Teresa Castro

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IFE AVING LLLIFE IFESSSAVING AVING

REREREVISTA REVISTADAS DAS DAS VMER VMER DE FARO FARO EALBUFEIRA ALBUFEIRA REVISTA VMER DEDE FARO E EALBUFEIRA

NÓS POR CÁ

Estatística da Ventilação Mecânica André Abílio Rodrigues1, Solange Mega2 1

Enfermeiro VMER, SIV;

2

Enfermeiro VMER, SIV

Nesta rúbrica, de "Nós por cá...", efetuamos a revisão estatística das ocorrências em que foi necessário recorrer á Ventilação Mecânica (VM), quer invasiva (VMI) ou não invasiva (VMNI), nas Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER`s) de Faro e Albufeira.

Com o objetivo de conhecer melhor a nossa realidade, utilizamos o período compreendido entre 1 de Novembro de 2015 e 31 de julho de 2019, para efetuarmos a revisão estatística de modo a responder às seguintes questões:

Qual a percentagem das ocorrências que necessitaram de VM?

Neste período de tempo, a VMER de Faro teve 6371 ativações e a VMER de Albufeira 3826 ativações.

Podemos verificar que se recorreu á VM em 5% das ocorrências na VMER de Faro e a 4% das ocorrências na VMER de Albufeira.

Das ocorrências VM, qual é a percentagem das VMI e VMNI?

Qual o género mais comum, nas ocorrências em que se recorreu à VMI ?

Qual a idade mais comum, nas ocorrências em que se recorreu à VMI ?

Segundo os gráficos expostos, podemos verificar que a VMI representou 85% das ocorrências que necessitaram de ventilação mecânica na VMER de Faro e na VMER de Albufeira a VMI representou 87%.

Por outro lado, o género mais comum nas ocorrências em que se recorreu á Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) foi o masculino, para ambas as VMER`s com 67% para a VMER de Faro e 63% para a VMER de Albufeira.

Neste seguimento, verificamos que o intervalo de idade mais comum neste tipo de ocorrências, em que se utilizou a VMI, para a VMER de Faro encontra-se compreendido entre [71-80] anos com 19,4%.

No que concerne á VMER de Albufeira a idade mais comum encontra-se entre os [61-70] anos representando 10,9% das ocorrências.

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Nós Por Cá — Estatística

REREREVISTA REVISTA DAS DASVMER VMER DE DEFARO FAROEEALBUFEIRA ALBUFEIRA

O tipo de ocorrência mais comum, em que foi utliza a VMI, foi a Paragem cárdiorrespiratória (PCR) para a VMER de Faro com 59%. Por outro lado, a VMER de Albufeira apresenta Alteração do Estado de Consciência (AEC) como o tipo de ocorrência mais comum com 29%.

Qual é o tipo de ocorrência mais comum, em que se recorreu à VMI?

Qual o género mais comum, nas ocorrências que se recorreu à VMNI ?

Relativamente à VMNI, o género mais comum para a VMER de Albufeira foi o Masculino com 59% e na VMER de Faro foram ambos os géneros representando, 50% dos casos.

Qual é a idade mais comum, nas ocorrências em que se utilizou VMNI?

Neste seguimento, verificamos que o intervalo de idade mais comum neste tipo de ocorrências, com utilização de VMNI , para a VMER de Faro encontra-se compreendido entre [81-90] anos com 30%.

Na VMER de Albufeira a idade mais comum encontra-se entre os [71-80] anos representando 55% das ocorrências.

Qual é o tipo de ocorrência mais comum, em que se recorreu a VMNI ?

Podemos concluir que o tipo de ocorrência mais comum , em que se utilizou a VMNI, foi a Dispneia, para ambas as VMER `s com 90% para a VMER de Faro e 90,9% para a VMER de Albufeira

“Assim, nós por cá…!”

Na VMER Faro, o recurso à Ventilação Mecânica (VM) decorreu em 5% das ocorrências, sendo a “Ventilação Mecânica Invasiva” realizada em 85% do total das ocorrências de Ventilação Mecânica. Na VMER de Albufeira a VM representou 4% do total de ocorrências, com a “Ventilação Mecânica Invasiva” realizada em 87% do total das ocorrências.

Nas ocorrência em que foi utilizada Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), o género mais comum para ambas VMER`s foi o masculino, 67% em Faro e 63% em Albufeira. A faixa etária mais comum para a VMER de Faro esteve compreendida entre os [71-80] anos (19,4%), e na VMER de Albufeira, entre os [61-70] anos (10,9%). A ocorrência associada mais comum foi a “PCR-paragem cardiorespiratória”, com 59% dos casos, para a VMER de Faro, e a “Alteração do Estado de Consciência” (29%), para a VMER de Albufeira.

No que concerne á Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI), o género mais comum para VMER de Albufeira foi o masculino com 59%, e na VMER de Faro ambos géneros obtiveram 50%. A faixa etária mais comum para a VMER de Faro é [81-90]anos, com 30% ocorrências; e na VMER de Albufeira [71-80] anos, representando 55% das ocorrências. A ocorrência mais comum, da qual resultou este procedimento, foi a “Dispneia” para ambas VMER’s, representando 90% dos casos para a VMER de Faro e 90,9% para a VMER de Albufeira.

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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REVISTA REVISTA DAS DAS VMER VMER DE DE FARO FAROEE ALBUFEIRA ALBUFEIRA

MINUTO VMER

Ventilação não invasiva no pré -hospitalar Pedro Barros1 , Isabel Rodrigues2, 1

Médico Interno da Especialidade de Pneumologia — Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA)— Unidade de Faro 2

Médica VMER, SHEM e CODU

Introdução A abordagem da via aérea e da ventilação em doentes com dispneia aguda tem sido um tópico muito discutido nos sistemas de emergência pré-hospitalar em todo o mundo pelo crescente aparecimento de quadros de dispneia aguda. Identificar a causa da dispneia no ambiente pré-hospitalar é desafiante. A janela temporal para avaliação é limitada, não se podem obter exames como a gasometria arterial ou a radiografia de tórax, e o ambiente encontrado pode dificultar o exame físico. É portanto importante colher o máximo de dados disponíveis do doente, sobretudo os antecedentes pessoais.

Devido ao elevado risco de deterioração clínica destes doentes, tornou-se pertinente desenvolver novas abordagens terapêuticas1.

A ventilação não invasiva (VNI) surge como uma opção terapêutica viável, segura e eficaz no atendimento dos doentes no préhospitalar, quando realizada por profissionais com competências adequadas. Trata-se de uma forma de ventilação que possibilita a administração de suporte ventilatório com pressão positiva através de uma interface.

Os objetivos da aplicação da VNI passam pelo aumento da ventilação alveolar, correção dos gases a nível do sangue arterial, diminuir a frequência respiratória e o trabalho dos músculos respiratórios, alívio da dispneia, manutenção da estabilidade hemodinâmica e, portanto, minimizar a necessidade de entubação orotraqueal2.

Um dos aparelhos mais usados pelos serviços de emergência médica em Portugal (incluindo a VMER de Faro e Albufeira,) é o Stellar 150 (imagem 1). Trata-se de um aparelho fácil de transportar, com boa autonomia e de uso intuitivo.

PÁGINA Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Minuto VMER

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Noções básicas

Figura 1. Aparelho para VNI - Stellar 150.

Para desbloquear aparelho: Pressionar Botão de seleção e Menu Config em simultâneo durante 3 segundos.

Que indicações para realização de VN I?

Quais as possíveis contraindicações? 5,6

No ambiente pré-hospitalar, a única indicação formal para VNI acontece nos quadros de edema agudo de pulmão3 mas o seu uso estende-se a doentes com doença respiratória agudizada (p. ex. DPOC), com agravamento da sintomatologia habitual, apresentando dispneia aguda, taquipneia e sinais de aumento do trabalho respiratório como a utilização de musculatura acessória e respiração paradoxal com uso de musculatura abdominal.4

•

Necessidade imediata de intubação orotraqueal

•

Excesso de secreções respiratórias

•

Alto risco de vómito e aspiração

•

Alterações faciais que impeçam a colocação correcta da máscara

•

Diminuição do estado de consciência

•

Instabilidade hemodinâmica

•

Agitação ou má cooperação do doente

•

Pneumotórax não drenado

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Que modalidades ventilatórias usar?

Existem várias modalidades ventilatórias disponíveis hoje em dia mas no ambiente pré-hospitalar as mais usadas normalmente são duas: continuous positive airway pressure (CPAP) e bi-level positive airway pressure (BiPAP). A primeira consiste na aplicação de uma pressão positiva contínua na via aérea durante todo o ciclo respiratório e a segunda caracteriza-se pela aplicação de dois níveis de pressão, um mais elevado na inspiração (Inspiratory positive airway pressure - IPAP) e outro mais baixo na expiração (Expiratory positive airway pressure - EPAP).7 Figura 2 - Menu Stellar 150: Opção para selecionar reconhecimento de circuito.

Como iniciar a VN I? •

Explicar o procedimento ao doente para obter a sua melhor colaboração.

•

Seleccionar a máscara mais adequada à morfologia da face do doente.

•

Ligar o aparelho de ventilação e conectar o tubo à saída de ar.

•

Fazer o reconhecimento do circuito.

•

Adaptar a máscara e apertar o arnês de forma a que não hajam fugas de ar.

•

Iniciar ventilação, selecionando o modo ventilatório e as pressões que se pretendem. No modo CPAP podemos iniciar com uma pressão de 5cmH2O e subir até obter valores entre 7 e 12 cm H2O 8. No caso do BiPAP existem programas predefinidos para patologia obstrutiva, restritiva, e síndrome de hipoventilação-obesidade. A patologia obstrutiva é a mais frequente e neste caso podemos iniciar com pressões de EPAP de 5 cmH2O e IPAP de 10 cmH2O, subindo progressivamente o IPAP até valores entre 15-20 cmH2O.9

•

Figura 3 - Menu Stellar 150: Opção para escolha de patologia.

Figura 4 - Menu Stellar 150: Escolha de modo ventilatório

Se necessário, acoplar ao sistema o débito de O 2 necessário para obter uma saturação periférica de oxigénio (SpO2) mínima de 88%. No caso de se tratar de uma DPOC agudizada a SpO2 deve manter-se entre 88-92%.10

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Minuto VMER

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Que fazer após iniciar a VN I? •

Durante a ventilação devem ser monitorizados parâmetros fisiológicos como a SpO2, frequência respiratória, frequência cardíaca e pressão arterial.

•

No ventilador é possível monitorizar vários valores (Figura 7). O volume corrente permite verificar se a ventilação está a se eficiente e deve ser entre 6 a 8 mL/Kg.11

•

Se o doente não melhorar clinicamente, mantendose muito dispneico, taquipneico e com aumento do trabalho respiratório, recomenda-se aumentar as pressões fornecidas pelo dispositivo, estando sempre atento ao conforto do doente. No caso do CPAP aumenta-se a pressão positiva 2cmH2O, e no caso do BiPAP pode aumentar-se o IPAP 2cmH2O na patologia obstrutiva. Isto irá aumentar o volume corrente e, portanto, o doente será melhor ventilado em cada ciclo respiratório.8

•

É importante estar atento a possíveis complicações resultantes da ventilação como vómitos, lesões de pressão da máscara ou pneumotórax.12

Figura 5 - Menu Stellar 150: Configurações predefinidas de modo CPAP.

Figura 6 - Menu Stellar 150: Configurações avançadas de ventilação - Ti (tempo inspiratório) min e máx; Trigger; Ciclo; Tempo de subida; Tempo de queda; Tipo de máscara.

Figura 7 - Menu Stellar 150: Ecrã de monotorização: Fg – Fuga; Vt – Volume corrente; VM – Volume minuto; Ti – Tempo inspiratório; I:E - Relação entre a inspiração e expiração

Considerações finais •

O uso pré-hospitalar de VNI nos doentes com dispneia aguda melhora significativamente parâmetros vitais como a pressão arterial, frequência respiratória e cardíaca, além da oxigenação sanguínea.13

•

Havendo indicação, deve ser usado VNI mesmo que a distância ao hospital seja curta.13

•

O uso de VNI pré-hospitalar reduz a mortalidade hospitalar e a necessidade de intubação orotraqueal.14

•

A eleição da modalidade ventilatória, da interface adequada e a presença de uma equipa com competência para a aplicação de VNI, aumentam a possibilidade de sucesso no tratamento do doente.5

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Figura 8. Algoritmo adaptado na abordagem de pacientes com dispneia aguda no pré-hospital. *Pode incluir doentes neuromusculares, com síndrome de hipoventilação-obesidade, agudizações de asma, entre outros. 14

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Referências Bibliográficas 1 - Kosowsky JM, Stephanides SL, Branson RD, Sayre MR. Prehospital use of continuous positive airway pressure (CPAP) for presumed pulmonary edema: a preliminary case series. Prehosp Emerg Care. 2001 2 - Gómez, L. A. R. & Vales, S. B. (2012). Fundamentos de la ventilación mecânica.editora, Marge Médica BooKs. Valencia. 1ª edição. ISBN: 978-8415340-50-8 3 - Rochwerg, B., Brochard, L., Elliott, M. W., Hess, D., Hill, N. S., Nava, S., …

Raoof, S., (members o. (2017). Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Journal, 50(2), 1602426.

4 - Rose, L. (2012). Management of critically ill patients receiving noninvasive and invasive mechanical ventilation in the emergency department.

Open Access Emergency Medicine, 5 5 - Passarini, J. N. S., Zambon, L., Morcillo, A. M., Kosour, C., & Saad, I. A. B. (2012). Use of non-invasive ventilation in acute pulmonary edema and chronic obstructive pulmonary disease exacerbation in emergency medicine: predictors of failure. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 24(3),278283.

6 - Joshi N, Estes MK, Shipley K, Lee HD, Zaurova M. Noninvasive ventilation for patients in acute respiratory distress: an update [digest]. Emerg Med Pract. 2017;19(2 Suppl Points & Pearls):S1-S2.

7 - Taylor D, Bernard S, Masci K, MacBean C, Kennedy M. Prehospital noninvasive ventilation: a viable treatment option in the urban setting. PEC. 2008;12(1): 42-45 8 - Manual de Ventilación no Invasiva en la Insuficiencia Respiratoria Aguda, Chiesi respiratory http://www.smallairways.es/wp content/ uploads/2018/02/Manual_de_ventilacion_mecanica.pdf 9 - Sinuff T, Keenan SP. Clinical practice guideline for the use of noninvasive positive pressure ventilation in COPD patients with acute respiratory failure.

J Crit Care 2004;19:82–91.

10 - Global initiative for chronic obstructive lung disease https:// goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL14Nov2018-WMS.pdf 11 - Davies JD, Senussi MH, Mireles-cabodevila E. Should A Tidal Volume of 6 mL/kg Be Used in All Patients?. Respir Care. 2016;61(6):774-90.

12 - Daily, J. C., & Wang, H. E. (2011). Noninvasive Positive Pressure Ventilation: Resource Document for the National Association of EMS Physicians Position Statement. Prehospital Emergency Care, 15(3), 432–438 13 - Hensel, M., Strunden, M. S., Tank, S., Gagelmann, N., Wirtz, S., & Kerner, T. (2019). Prehospital non-invasive ventilation in acute respiratory failure is justified even if the distance to hospital is short. The American Journal of Emergency Medicine, 37(4), 651–656.

14 - Pandor, A., Thokala, P., Goodacre, S., Poku, E., Stevens, J. W., Ren, S., …

Penn-Ashman, J. (2015). Pre-hospital non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a systematic review and cost-effectiveness evaluation.

Health Technology Assessment, 19(42), 1–102.

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Cânula Nasal de Alto Fluxo —Que futuro para o pré-hospitalar?

Rafaela Pereira Médica Interna de Medicina Interna — Centro Hospitalar Universitário do Algarve

Introdução

plementar convencional e à ventilação não invasiva (VNI).

Inicialmente utilizada na ressuscitação neonatal, tem ga-

Na insuficiência respiratória hipoxémica suporte respirató-

nho especial atenção nos últimos 12 anos em adultos2 por

rio é usado para manter a oxigenação e a ventilação alveolar adequadas, sendo o oxigénio (O2) suplementar o tra-

representar uma opção para o suporte ventilatório do doente crítico.

tamento de primeira linha. O fornecimento de O2 suplementar através dos mecanismos convencionais apresenta, no entanto, algumas limitações, tais como:1

Fisiopatologia

- nariz, boca e garganta seca;

Tem na sua constituição uma fonte de oxigénio de alto

- gás frio e não humidificado o que aumenta a resistência

fluxo com misturador de ar (permitindo definir fluxo e

na via aérea;

FiO2 fornecidos), um humidificador, circuito de aqueci-

- administração máxima até 15 L/min ou pressão parcial de O2 entregue (FiO2) máxima de 60%;

mento e uma cânula nasal específica (diâmetro superior ao da cânula nasal convencional) - fig 1. Este método de

- diferença significativa entre o fluxo inspirado e o fluxo entregue o que leva a flutuações na FiO2.

ventilação permite fornecer oxigénio até fluxos de 60 L/ min com uma FiO2 estável e que pode variar entre os 21

A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) é um método de ventilação não invasivo alternativo à oxigenoterapia su-

e 100%.1 Consiste assim, num dispositivo simples que fornece um fluxo constante, superando a questão da mistura de ar

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Journal Club

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ao permitir a entrega de oxigênio a fluxos particularmente altos, o que facilita a manutenção constante da FiO2 fornecida.

Fisiologicamente este método apresenta diversos benefícios que ultrapassam alguns inconvenientes das técnicas convencionais, onde se salienta:1

A. Humidificação e aquecimento do ar inalado: na inspiração espontânea o ar inalado é aquecido à temperatura corporal e é saturado em vapor de água na via aérea superior. Quando o oxigénio é fornecido através da suplementação em oxigénio convencional, a humidificação e aquecimento são inadequados, levando a vários efeitos secundários desta terapêutica.

Figura 1. Mecanismo básico de administração de oxigénio através de CNAF

B. Reduz espaço morto anatómico: as cânulas nasais representam a única interface reduzindo o espaço morto.

C. Washout de dióxido de carbono: a pressão parcial de dióxido de carbono não se altera, indicando uma ventilação

alveolar estável e diminuição da ventilação do espaço morto.

D. Efeito PEEP: apesar de se tratar de um sistema aberto, o alto fluxo administrado oferece resistência contra o fluxo expiratório e cria pressão positiva na via aérea, permitindo o

Indicações de utilização São escassos os estudos randomizados que nos permitam definir indicações claras e critérios aplicação clínica para o início da técnica e as suas contra-indicações absolutas. No entanto, o uso de CNAF tem sido habitual nalgumas situações clínicas:

recrutar alvéolos e levando a uma melhoria da capacidade

Insuficiência respiratória hipercápnica: sobretudo nos

pulmonar funcional com o aumento do volume pulmonar tir).

doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), a VNI é terapêutica de primeira linha, porém, esta alternativa nem sempre é possível devido à pouca tolerância à máscara e a CNAF apresenta-se como uma terapêutica promissora.3

E. Diminui frequência respiratória e o trabalho ventilatório , diminuindo assim, muitas vezes, a necessida-

Insuficiência respiratória hipoxémica: nos doentes com

expiratório (boca tem que estar fechada efeito se fazer sen-

de de escalada de suporte ventilatório.

F. Melhora a sincronia tóraco-abdominal, por mecanismos ainda não esclarecidos.

A CNAF é simples e rápida, permitindo um início precoce do suporte respiratório e tem a possibilidade de diminuir o uso de ventilação mecânica. Em doentes tratados com CNAF com sucesso, é expectável que os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios melhorem após uma hora e, caso isso não se verifique, não deve ser protelado o início da ventilação invasiva.1

hipoxémia severa podem ser necessárioas formas ventilatórias avançadas por falência dos métodos convencionais; aqui a CNAF apresenta-se como uma alternativa inicial à ventilação mecânica. A sua utilização nas unidades de cuidados intensivos é relativamente recente e a evidência que suporta a sua utilização ainda limitada. No entanto, estudos revelam que a CNAF diminui a necessidade de intubação orotraqueal (IOT), contudo não apresenta impacto na mortalidade. 4

Pós-extubação e pré-intubação: a CNAF parece melhorar a oxigenação e diminuir a necessidade de suporte ventilatório e re-intubação.4 Durante a oxigenação pré-intubação reduz a interferência com a laringoscopia e, deste modo, poder ser usada para fornecer oxigénio durante o período apneico da intubação traqueal, evitando a dessaturação.

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Insuficiência cardíaca aguda: a insuficiência respiratória

As vantagens apresentadas através da utilização da CNAF em

em contexto de insuficiência cardíaca pode ser tratada através de várias alternativas de suplementação de oxigénio, sendo a CNAF uma opção. Makdee et al5 comparou o uso de CNAF com a oxigenoterapia convencional na sala de emergência em doentes que se apresentavam em edema agudo do pulmão. Os resultados óbitos revelaram que nestes doentes a CNAF pode diminuir a severidade da dispneia ao fim da primeira hora de tratamento.

meio hospitalar poderão ser extrapoladas para o ambiente pré-hospitalar; no entanto, não existe qualquer apoio cientí-

Apneia do sono: apesar do CPAP ser o tratamento efectivo, a adesão ao mesmo é subóptima. A CNAF alivia a obstrução da via aérea superior e reduz o índice de apneia e hipopneia.1

Durante a realização de procedimentos: a hipoxémia é comum durante a realização de procedimentos invasivos e a suplementação em oxigénio é necessária por variadas interfaces.1

Doentes com indicação para não reanimar: VNI é efectivo no alívio da sensação de dispneia, no entanto, CNAF pode ser alternativa pela maior tolerabilidade e conforto proporcionado.1 Em crianças, a maioria dos estudos fora da idade neonatal são realizados na presença de bronquiolite moderada a severa; as crianças com falência na suplementação com oxigénio convencional apresentaram sucesso no tratamento com CNAF. No entanto, não os dados não foram estatisticamente significativos na redução do tempo de internamento, necessidade de cuidados intensivos, duração do tratamento com oxigénio suplementar e taxas de intubação.

Para além da bronquiolite os estudos são escassos, mas mostram algum benefício em relação à asma (redução da inflamação e broncoespasmo), pneumonia, laringotraqueobronquite e pós-extubação.6

E no pré-hospitalar?

Muitos têm sido os avanços realizados na abordagem ao doente em ambiente pré-hospitalar. Não só em relação aos fármacos disponíveis, mas também, relativamente aos dispositivos médicos. A tendência é sempre a de acompanhar a evolução tecnológica, o que nem sempre quer dizer que se

fico.

De forma a mudar este paradigma, está a decorrer em França um estudo sobre a utilização da CNAF versus oxigenoterapia convencional na abordagem da insuficiência respiratória aguda em contexto pré-hospitalar. Os endpoint primário deste estudo é a necessidade de ventilação mecânica, nãoinvasiva ou invasiva, quanto que os endpoint secundários são a hipoxémia (saturação de O2 < 90%), hipoxémia severa (saturação de O2 < 85%), sobrevivência aos 28 dias, IOT, VNI, intensidade da dispneia, bem como os parâmetros vitais. Os resultados poderão ser conhecidos ainda no final deste ano.7

Conclusão Conclui-se, então, que a CNAF emergiu como uma modalidade renovada e efectiva no mundo do suporte ventilatório em adultos e crianças. Em meio pré-hospitalar a sua utilização é limitada e começam agora a surgir os primeiros estudos, no entanto, já existem diversos benefícios demonstrados em várias patologias de abordagem em meio pré-hospitalar e hospitalar.

Referências Bibliográficas 1.Nishimura, M. High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy in Adults: Physiological Benefits, Indication, Clinical Benefits, and Adverse Effects. Respiratory Care. 2016; 61(4):529–541.

2.Helviz Y., Einav S. A Systematic Review of the High-flow Nasal Cannula for Adult Patients. Critical Care. 2018; 22:71. 10.1186/s13054-018-1990-4.

3.Austin M. A., Wills K. E., Blizzard L., Walters E. H., Wood-Baker R. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ. 2010; 341:c5462.

4.Rochwerg B., Grandon D., Wang D. X., et al. High flow nasal cannula compared with conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2019; 45:563.

5.Makdee O., Monsomboon A., Surabenjawong U., et al. High-Flow Nasal Cannula Versus Conventional Oxygen Therapy in Emergency Department Patients With Cardiogenic Pulmonary Edema: A Randomized Controlled Trial. Annals of Emergency Medicine. 2017; 70(4):465-472.

6.Lodeserto F. J., Lettich T. M., Rezaie S. R. High-flow Nasal Cannula: Mechanisms of Action and Adult and Pediatric Indications. Cureus. 2018; 10(11): e3639. DOI 10.7759/cureus.3639.

7.Centre Hospitalier Régional d’Orléans, Prehospital High-Flow Nasal Oxygen Therapy (PRHOXY-1) - A decorrer.

faça através de dispositivos novos. A CNAF sofreu uma adaptação de interface para ajuste à população adulta, visto que

Editora: Ana Rita Clara

o mecanismo já existia para a população neonatal com mais

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de 30 anos de uso.

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FÁRMACO REVISITADO

Salbutamol Ernesto Ruivo Interno de Formação Específica do Serviço de Anestesiologia , Hospital de Faro, Centro Hospitalar Universitário do Algarve ernestofmruivo@gmail.com

Posologia4:

Definição Salbutamol (ou albuterol) foi patenteado no Reino Unido em 1966 e o seu uso aprovado em 1969. Segundo a Organização Mundial de Saúde, é considerado um fármaco com elevada eficácia e segurança, essencial para qualquer sistema de saúde1.

O salbutamol é um agonista seletivo de curta duração dos recetores adrenérgicos beta-2, sendo sobretudo utilizado no alívio sintomático rápido da exacerbação aguda de broncospasmo na asma, bronquite e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)2.

Na asma, a utilização exagerada de agonistas beta de curta duração como resgate de exacerbação, reflete um controlo inadequado da asma, sendo importante utilizar um beta agonista de longa duração (ex. salmeterol) sempre associado a um corticosteroide inalado (anti-inflamatório).

O seu mecanismo de ação consiste na ativação membranar dos recetores adrenérgicos beta 2, associados a proteína G , que leva ao aumento intracelular de adenosina monofosfato cíclico (cAMP) com consequente inibição da fosforilação da miosina e diminuição dos níveis de cálcio intracelular, resultando em: a) relaxamento do músculo liso de toda a via respiratória e músculo uterino; b) inibição de libertação de citocinas e mediadores inflamatórios pelos basófilos, eosinófilos e mastócitos (apesar da ausência de efeitos antiinflamatórios clinicamente relevantes); c) diminuição da exsudação de plasma nas vias respiratórias; d) dilatação de vasos periféricos e ligeira taquicardia3.

Para patologia do aparelho respiratório: < 2 anos: 100 μg/kg

3 a 4 vezes/dia

Criança

2-6 anos: 1 a 2 mg

3 a 4 vezes/dia

6-12 anos: 2 mg

3 a 4 vezes/dia

Adulto

4 mg (idosos 2 mg)

3 a 4 vezes/dia

Criança

100 μg

3 a 4 vezes/dia

Adulto

100-200 μg

3 a 4 vezes/dia

Inalação de solução respiratória

Criança

> 18 meses: 2,5-5

3 a 4 vezes/dia

Adulto

2,5-5 mg

3 a 4 vezes/dia

SC/IM 500μg Via injetável**

Adulto

A cada 4 horas se necessário

Via Oral

Aerossol*

IV 250 μg

* Profilaxia do broncospasmo induzido pelo exercício físico: adultos 200 μg, crianças 100 μg. ** SC – Subcutânea; IM – Intramuscular; IV – Intravenosa

Para relaxamento uterino:

Infusão IV

0,2 mg/ml, diluída em glucose a 5%

Dosagens de 10 μg/min que, de acordo com a resposta da doente, podem ser aumentadas até 45 μg/min, reduzindo-se depois com decrementos de 50% cada 6 horas***

Injeção IV ou IM

0,1 a 0,25 mg, de acordo com a resposta da doente

Como alternativa à infusão IV

Vias de administração4: Pode ser administrado por aerossol, inalação de solução respiratória, via oral, intravenosa (IV), intramuscular (IM) e subcutânea (SC), sendo os dois primeiros métodos os preferenciais para o tratamento numa emergência médica do foro respiratório.

Injetado

*** Se não houver condições para ajustar rigorosamente o fluxo da infusão, é recomendável usar uma solução de infusão mais diluída (20 μg/ml).

O tratamento pode ser posteriormente mantido com a administração por via oral, de 4 mg, a cada 6 ou 8 horas.

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Fármaco Revisitado

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Farmacocinética5: Absorção: após administração por inalação, somente 10 a 20% da dose atinge as vias respiratórias inferiores (sendo o resto retido no inalador ou na orofaringe de onde é deglutido). O salbutamol atua a nível tópico no músculo liso bronquial, sendo aí absorvido para a circulação sistémica (a concentração plasmática máxima regista-se após 3 horas).

Distribuição: ligação às proteínas plasmáticas é de apenas 10%.

Biotransformação: uma vez na circulação sistémica, pode ser excretado inalterado ou metabolizado a nível hepático, com a conversão no metabolito inativo salbutamol 4'-sulfato (sulfato fenólico).

Eliminação: as formas inalterada e conjugada são excretadas principalmente na urina. A maioria da dose de salbutamol administrada por via intravenosa, oral ou por inalação é excretada em 72 horas.

Indicações terapêuticas5,6: • •

•

•

•

Tratamento prolongado no alívio e prevenção dos sintomas asmáticos; No alívio dos sintomas e prevenção de situações reconhecidas pelo doente como desencadeadoras de crise asmática (ex. antes do exercício ou exposição inevitável a alergénios); Como terapêutica de urgência na asma ligeira, moderada ou grave, desde que a confiança nele depositada não faça adiar a introdução e uso regular de um corticosteroide inalado.

Tratamento de parto prematuro sem complicações aparentes, entre a 22ª e a 37ª semana de gestação, para fornecer um curto adiamento do parto prematuro do bebé ao promover o relaxamento uterino (formulação intravenosa).

Tratamento de segunda linha para hipercaliemia, ao promover o aumento do shift intracelular de potássio.

Contraindicações5,6: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer dos excipientes.

Precauções5,6: Administrado com precaução em doentes que sofrem de isquemia miocárdica, taquiarritmias e cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, aneurismas conhecidos, feocromocitoma, hipertensão, hipertiroidismo, hipocaliemia, diabetes, gravidez e aleitamento.

Efeitos adversos3,4: Tendo em conta as precauções recomendadas e as doses protocoladas, os efeitos adversos do salbutamol são mínimos e facilmente resolvidos, tornando-o num fármaco seguro, independentemente da idade do doente.

• Tremor em cerca de 20% (principalmente das mãos), agitação, nervosismo, palpitações, cefaleias, taquicardia e arritmias.

• Reações de hipersensibilidade incluindo broncospasmo paradoxal, urticária e angioedema • Situações de hipocaliemia podem estar associadas à utilização de doses elevadas de agonistas beta-2.

Take-home messages O salbutamol é sobretudo utilizado no alívio sintomático rápido da exacerbação aguda de broncospasmo na asma, bronquite e DPOC. Sendo a sua maior aplicabilidade em patologias do foro respiratório, aerossóis e inalação de soluções respiratórias são as mais utilizadas.

A utilização exagerada de salbutamol deve alertar o médico para um controlo inadequado da patologia respiratória.

Em doentes com patologia cardíaca, hipertensão, hipertiroidismo e diabetes o salbutamol deve ser usado com precaução.

Editores: Alírio Gouveia

Referências bibliográficas:

MÉDICO VMER de Faro e Albufeira

1 – World Health Organization: https://www.who.int/medicines/publications/ essentialmedicines/en/

aliriogouveia@gmail.com

2 – Goodman LS, Brunton LL, Chabner B, Knollmann BC. Goodman & Gilman's Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.

Catarina Monteiro

3 – Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, Harrison's Principles of Internal Medicine 19th ed., McGraw-Hill; 2015.

MÉDICA VMER de Faro e Albufeira

4 – Prontuário Terapêutico Online: In https://app10.infarmed.pt/prontuario/ index.php 5 – Bula médica: http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php? med_id=9078&tipo_doc=rcm 6 – Bula médica: http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php? med_id=9082&tipo_doc=fi

catarina_tm@hotmail,com

Solange Amaro MÉDICA VMER—Hospital Prof.

Doutor Fernando Fonseca E.P.E. solange.amaro@hff.min-saude.pt

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ÉTICA E DEONTOLOGIA Limites Éticos na Entubação Orotraqueal João Galacho 1,2 1. VMER do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte 2. Interno de Anestestiologia do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte Serviço de Anestesiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lsiboa Norte

A intubação oro-traqueal é um procedimento altamente diferenciado, com inerentes dificuldades técnicas e importantes implicações na morbi-mortalidade dos doentes, implicando, portanto, uma judiciosa decisão clínica. É uma decisão com a qual somos confrontados com relativa frequência na emergência pré-hospitalar, sob condições de stress. Já todos nós nos confrontámos com algumas destas questões: “Este doente precisa de ser intubado? Agora? Na ambulância? No hospital, com mais apoio?”, ou então, “Será que vou ser capaz de intubar este doente?”, “Qual o

meu plano B? E o C?”, “Que fármacos devo usar para o sedar?”. A abordagem deficiente nalgum destes pontos pode resultar em morbi-mortalidade da nossa vítima.

Mais que tudo, considero que a questão a colocar antes de todas as anteriores deverá ser: o doente vai beneficiar desta minha intervenção? Não esqueçamos, portanto, os princípios básicos da autonomia, beneficência e não maleficência.

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Fotografia: Pedro Rodri-

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Ética e Deontologia

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O objetivo desta exposição é, na sua essência, debater os limites e as implicações éticas de um gesto tão invasivo, principalmente em doentes cujo benefício poderá, à partida, ser limitado.

Não restrinjo, naturalmente, esta minha reflexão à intubação oro-traqueal ou a qualquer abordagem avançada da via aérea, mas sim sobre o nosso dever de limitar toda e qualquer intervenção que não traga claro benefício ao doente, com respeito imperioso pela dignidade humana.

TAKE HOME MESSAGES - A abordagem avançada da via aérea é um ato associado a morbi-mortalidade

- Os princípios de autonomia, beneficência e não maleficência devem reger toda a nossa atuação médica, inclusivamente na emergência pré-hospitalar - As decisões de limitação terapêutica podem estar sujeitas a viés no cenário pré-hospitalar

Por outro lado, que dados e ferramentas clínicas temos nós para decidir, no calor do cenário, se o doente beneficia ou não de uma intervenção invasiva? Pela idade?

Pelo grau de dependência? Pela pluripatologia associada? Pelo que a família nos conta? Serão esses dados suficientes?

O juízo de todas estas questões tem um maior risco de viés no contexto pré-hospitalar, pelo que a nossa abordagem deverá ser a de oferecer o que está ao nosso alcance e endereçar estas questões num momento posterior. Não é simples a tomada de decisão de limitar uma terapêutica ou uma medida de suporte nos meios de emergência pré-hospitalar. Todos estes pontos estão consagrados no capítulo de ética na ressuscitação e decisões no fim de vida, nas guidelines de 2015 da European Resuscitation Council. Melhor dizendo, há situações que porventura nos possam parecer de clara ausência de benefício, mas que quando acrescidas de mais informação (avaliação laboratorial, imagiológica, colheita de história clínica minuciosa), possam fazer cair por terra a nossa avaliação inicial. Por outro lado, há situações que decidimos avançar e que, retrospetivamente, concluímos que o benefício foi nulo.

Mas reforço, teremos nós toda a informação necessária para limitar intervenções no pré-hospitalar? Até onde devemos ir? Onde parar?

A verdade é que são limitados os recursos no préhospitalar e, talvez por isso, não devamos privar os doentes de atitudes de suporte que, porventura, poderão provar-se benéficas.

Como em tudo na Medicina, não há “sempres” nem “nuncas”.

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

Editor: Teresa Salero MÉDICA VMER FARO E ALBUFEIRA

Teresa_salero@hotmail.com

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MITOS URBANOS

Oxigénio no pré-hospitalar: Quanto mais, melhor?

Christian Chauvin Médico VMER, CODU e Heli INEM

Q

uando nasceu a ideia desta rubrica, o principal objectivo era, e obviamente ainda é, identificar actuações, atitudes terapêuticas e procedimentos que, apesar de estarem amplamente divulgadas e praticadas, poderem não estar corretas de todo ou necessitarem de modificações para reflectir e cumprir com o estado da arte na medicina pré-hospitalar.

Ao abordar o tema desta edição, quanto mais aprofundava a pesquisa da literatura existente, mais me deparei com um assunto de complexidade muito elevada, com opiniões divergentes dos autores e a necessidade de mais investigação direccionada e formação específica em todos os níveis, seja de atores pré- ou intrahospitalares.

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Mitos Urbanos

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Pelo prezado leitor que tenha interesse, deixo uma selecção de referências e o convite de investigação para formar a sua própria opinião.

O2 Oxigénio é um elemento químico de número atómico 8 e símbolo O (8 protões e 8 electrões) com massa atómica 16 u. Constitui parte do grupo dos calcogénios, é um não-metal reactivo e um forte agente oxidante que facilmente forma compostos com a maioria doutros elementos, principalmente óxidos. Tem a segunda electronegatividade mais elevada de todos os elementos químicos, superado apenas pelo flúor. É um gás incolor (azul em estado líquido e sólido), inodoro e insípido, comburente, não combustível e pouco solúvel em água. (1) Provavelmente um dos conceitos mais predominantes e estar assim possivelmente na origem de erros em relação ao uso dele é o facto de, uma vez que faz parte do ar que nos respiramos, não nos poderia afectar negativamente.

Mas o oxigénio é uma substância activa, agressiva e corrosiva, um chamado “radical livre” devido a presença de somente dois electrões, com efeitos amplos e multifactoriais em todo o corpo humano denominado como stress oxidativo.

Ocorre lesão celular quando a presença de radicais livres excedem a capacidade de defesa e reparação do organismo através de antioxidantes, tipicamente provocado por hiperoxémia devido a administração de o2 em alta concentração. É um medicamento e não um mero suplemento para ser administrado indiferenciadamente, sem avaliação, controlo e regulação de cada situação individual pelas entidades competentes.

Sim, é essencial para a vida, e em situações específicas, a administração de oxigénio pode ser crucial para a sobrevivência, mas existe o outro lado, onde o excesso de oxigénio (Hiperoxémia) pode prejudicar, piorar o estado clínico e até levar ao desfecho extremo, a morte da vítima.

Obviamente, não será possível elaborar nesta rúbrica as bases fisiopatológicas que estão na origem destes mecanismos.

Para então cumprir a missão desta publicação segue uma breve abordagem das áreas principais onde foram identificadas atitudes terapêuticas menos correctas.

Em doentes com sintomas de Acidente CérebroVascular, evidência científica (3) revelou que administração de O2 aumenta a morbilidade e mortalidade nos casos de AVC ligeiro ou intermédio e não tem influência no AVC severo, com a recomendação da AHA (American Heart Association) de não administrar O2 em vítimas de AVC que não apresentam hipoxia. (2)

Também, vítimas politraumatizadas com lesões de tecidos importantes mas sem dificuldade respiratória ou hipoxia aguda que receberam oxigénio no âmbito pré-hospitalar apresentaram um outcome inferior comparado com os pacientes sem O2 suplementar. (4)

No enfarte agudo do miocárdio, com todas as suas dificuldades e complicações para a equipa de emergência pré-hospitalar, estudos revelaram que administração de oxigénio com máscara de alta concentração durante 5 minutos diminua o fluxo sanguíneo coronário em 30%, aumenta a resistência coronária em 40% devido a vasoconstrição e reduz a eficácia de medicação vasodilatador como a nitroglicerina. (5)

Até na área da pediatria existe a necessidade aplicar critérios rigorosos e bem definidos para administrar oxigénio a recém-nascidos uma vez que pode aumentar a mortalidade na ressuscitação com O2 em alta concentração. Alem disso estresse oxidativo após hiperóxia foi reconhecido como sendo responsável por lesões nos tecidos de pulmão, sistema nervoso central, retina e eritrócitos.

(6)

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REVISTA REVISTA DAS DAS VMER VMER DE DE FARO FAROEE ALBUFEIRA ALBUFEIRA

Assim chegamos ao território de quem mais parece precisar de receber a tal cura milagrosa, o O2: - A vítima com dispneia.

tes estabelecidos são algumas das medidas para reduzir a incidência de hiperóxia durante a fase préhospitalar.

Frases como: “Mandem uma ambulância com oxigénio!”; “Depois de me terem colocado oxigénio, senti-me logo melhor!”; “Ainda não está com 100%, aumenta para 15 litros!”, - fazem parte do dia-a-dia de quem trabalha no pré-hospitalar e ilustrem a permanência e resiliência de conceitos amplamente estabelecidos, transmitidos entre gerações de técnicos préhospitalares, com consequências possivelmente graves para o paciente.

Segundo a literatura actual, seguem aqui algumas recomendações:

O doente com DPOC não poder receber O2 em altas concentrações é talvez o conhecimento mais divulgado em relação a este tema. Ao respirar ar enriquecido com oxigénio perde o estímulo principal respiratório, a hipoxia, e a redução da frequência respiratória causa hipercapnia e subsequentemente alterações metabólicas que podem conduzir a falência respiratória.

Existe, no entanto um outro mecanismo fisiopatológico, e este não está restrito às vítimas com DPOC: Nitrogénio, o gás mais abundante no ar que respiramos é o principal responsável para a secreção de surfactante, uma substancia que evita o colapso dos alvéolos durante a expiração.

A substituição de nitrogénio por oxigénio nos pulmões durante a administração de O2 em alta concentração, chamado “Nitrogen Washout” pode diminuir a excreção de surfactante e assim provocar o colapso de alvéolos, formação de atelectasias com consequências nefastos na capacidade de troca de gases no tecido pulmonar. (2) Então, o que fazer?

Soluções para esta temática não serão fáceis de encontrar.

•

Vítimas sem patologia respiratória deveriam apresentar saturações de oxigénio entre 94 e 98%. (6)

•

Doentes com DPOC ou outra patologia que aumenta o risco de falência respiratória de tipo 2 deveriam manter saturações entre 88 e 92%. (6)

•

Recém-nascidos só deveriam receber O2 quando apresentarem saturações inferiores a 90%. (7)

•

Só deveria receber oxigénio o paciente que apresenta valores inferiores aos acima referenciados.

E, por fim, a excepção que desafia a regra: •

Em doentes com intoxicação por monóxido de carbono a hiperóxia através de administração de O2 a 100% é desejado, uma vez que reduz a semivida de carboxiemoglobina de 4-5 horas ao respirar ar de ambiente para 40 minutos.

Bem, querido leitor, chega ao fim mais uma edição dos Mitos Urbanos. Devo admitir que antes de ter iniciado os trabalhos para escrever o que acabaram de ler, também fazia parte dos amantes de oxigénio. Para mim foi relevante e importante descobrir que em quase duas décadas dedicadas a emergência pré-hospitalar continuo a ter conceitos incorrectos e condutas com a urgente necessidade de as melhorar.

Se este artigo conseguiu, mesmo de uma forma pequena, transmitir algo que leva a um conhecimento novo ou uma actuação melhorada, estaria a missão cumprida.

Um dos consensos mais importantes seria a recomendação de adaptar a administração de oxigénio as necessidades individuais de cada paciente. Óculos nasais e Mascaras de Venturi em vez de mascaras de alta concentração, utilização de ar comprimido em vez de O2 para nebulizações de medicamentos em doentes com DPOC e mesmo a não administração de oxigénio em pacientes com saturações dentro dos limi-

Edição: Christian Chauvin Médico VMER chrisdchauvin@gmail.com

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Fontes bibliográficas: https://pt.wikipedia.org/wiki/ Oxig%C3%A9nio https://www.ems1.com/emsproducts/cpr-resuscitation/ articles/can-oxygen-hurt-ourpatients-s2nMrrdQj297Inij/ Ronning OM, Guldvog B. Should Stroke Victims Routinely Receive Supplemental Oxygen? A Quasi-Randomized Controlled Trial. Stroke 1999;30:20332037.

Stockinger ZT, McSwain NE. Prehospital Supplemental Oxygen in Trauma Patients: Its Efficacy and Implications for Military Medical Care. Mil Med. 2004;169:609-612.

Harten JM, Anderson KJ, Kinsella J, et al. Normobaric hyperoxia reduces cardiac index in patients after coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19:173–5.

Emergency oxygen therapy: from guideline to implementation Binita Kane, Samantha Decalmer, B. Ronan O'DriscollBreathe 2013 9: 246-253; DOI: 10.1183/20734735.025212 Oxygen Use in Neonatal Care: A Two-edged Sword Front Pediatr. 2016; 4: 143.

Published online 2017 Jan 9. doi: 10.3389/fped.2016.00143 PMCID: PMC5220090, PMID: 28119904 Serafina Perrone, Carlotta Bracciali, Nicola Di Virgilio, and Giuseppe Buonocore Pre-Hospital Oxygen Therapy, Richard D Branson and Jay A Johannigman , Respiratory Care January 2013, 58 (1) 86-97; DOI: https://doi.org/10.4187/ respcare.02251

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REVISTA REVISTA DAS DAS VMER VMER DE DE FARO FAROEE ALBUFEIRA ALBUFEIRA

O QUE FAZER EM CASO DE...

Crise asmática André Abílio Rodrigues Enfermeiro VMER, SIV

Na presente edição da LIFESAVING vamos abordar como deverá agir perante uma pessoa com uma Crise Asmática.

Segundo a DGS (2017) “A asma é uma doença heterogénea, caracterizada por inflamação crónica das vias aéreas. Define-se por uma história de sintomas respiratórios tais como sibilância/pieira, dispneia, opressão torácica e tosse, variáveis em intensidade e ao longo do tempo, associada a obstrução brônquica variável. “

INCONSCIENTE

ASSEGURAR CONDIÇÕES DE SEGURANÇA Algoritmo SBV

(Local, Reanimador, Vítima)

(Ligar 112)

FATORES DESENCADEANTES

CRISE ASMÁTICA • Deve afastar a vítima, do possível FATOR DESENCADEANTE

Produtos tais como pó, diluentes, tintas, vernizes, pólen, combustíveis, alterações climáticas, infeções respiratórias, poluição/fumo de tabaco ou até exercício físico, podem desencadear uma crise asmática.

CONSCIENTE

• Posicionar a Vítima na posição de sentado; • Desapertar a roupa à volta do pescoço;

LIGUE 112 Informe a sua localização com pontos de referência;

• Minimizar esforços;

•

• Se tiver medicação prescrita pelo médico, em caso de emergência, utiliza-a;

Responda a todas as questões solicitadas;

•

Siga as instruções do operador.

•

• Mantenha-se sempre com a vítima até a ajuda chegar.

ATENÇÃO • NUNCA deite a vítima; • NÃO DEIXE que as pessoas se aglomerem em redor da vítima; • Promova um ambiente calmo e incentive a vítima a respirar calmamente (inspirando pelo nariz, e expirando pela boca).

Foto-

Bibliografia: I. https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/ orientacoes-e-circulares-informativas/ orientacao-n0112017-de-26072017pdf.aspx (01/10/2019) II. https://ginasthma.org/wp-content/ uploads/2019/04/GINA-2019-mainPocket-Guide-wms.pdf (01/10/2019) III. Manual de TAS — Nomas, Emergências Médicas de 2012, Instituto Nacional de Emergência

IV. Manual de Emergências — Emergências Médicas 2012, Instituto Nacional de Emergência V. Programa de edição de fotos: Painnt®

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

LIFE SAVING ®

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UMA PUBLICAÇÃO COM FUTURO

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NÓS E OS OUTROS Articulação com Equipa de Hemodinâmica do Centro Hospitalar Universitário do Algarve Maria Salomé Rodrigues Gonçalves1 1

Enfermeira Especialista em enfermagem médico cirúrgica desde 2009

Exerce funções no serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar Universitário Algarve– Unidade de Faro, desde 1990

Abordagem do doente com ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO A equipa do laboratório de hemodinâmica do Centro Hospitalar Universitário do Algarve é constituída por um médico, 3 técnicos de cardiopneumografia e 5 enfermeiros assegurando o seu funcionamento 365 dias/ ano, 24 h por dia. Este laboratório de hemodinâmica está dotado com tecnologia de ponta, permitindo assim tratar doentes com lesões crónicas que apenas eram tratados cirurgicamente, sendo uma mais valia para o doente.

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte na Europa e Portugal não foge á regra. Sendo que o Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) é uma das mais prevalentes. Este ocorre quando uma ou mais artérias do coração ficam bloqueadas podendo levar á morte súbita. Os sintomas de EAM são: dor no peito que pode irradiar para os braços, pescoço, mandíbula e costas. Pode ainda ser acompanhado de falta de ar, náuseas, vómitos sensação de tontura, suores frios e palidez. Deverá ser dada especial atenção a doentes diabéticos, idosos e mulheres uma vez que muitas vezes a sintomatologia apresentada é pouco valorizada quer pelo próprio, quer pelo profissional,

Figura 1: Laboratório de Hemodinâmica do serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar Universitário Algarve– Unidade de Faro

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

PÁGINA Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Nós e os Outros

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através do telemóvel), para que o cardiologista de serviço, confirme o diagnóstico e aceite a transferência do doente ativando a via verde coronária.

Caso se confirme um EAM com supra do segmento ST é chamada a equipa de hemodinâmica de prevenção, de modo a permitir uma intervenção o mais célere possível, para que o tratamento, possa restabelecer a situação de saúde do utente, evitando maiores complicações.

Figura 2: ECG com elevação de ST, em doente com enfarte agudo de miocárdio

Na presença dos sintomas referenciados, deve ser de imediato contactado o serviço de emergência (112) reduzindo assim o intervalo de tempo entre o início da sintomatologia e a avaliação e diagnóstico. Posteriormente o utente deverá ser acompanhado por uma equipa de emergência devidamente treinada e especializada até à unidade hospitalar mais próxima com cardiologia de intervenção.

Aquando da chegada da equipa de emergência é essencial a realização de ECG de 12 derivações que deverá ser enviado, caso suspeita de EAM, por email, para a Unidade de Cuidados Intensivos Coronários—UCIC do CHUA Faro (mesmo

Um Paciente com o diagnóstico de Enfarte Agudo do Miocárdio com elevação do segmento ST requer tratamento imediato, cuja prioridade é abrir precocemente a artéria coronária ocluída, uma vez que tempo é músculo e músculo é miocárdio. Tendo em conta que a ocorrência de um enfarte é uma emergência médica, logo os procedimentos a desenvolver devem ser padronizados e uniformizados por forma a não haver perda de tempo. Quando o doente chega ao Hospital de Faro deve-se fazer inscrição na triagem e seguir diretamente para a hemodinâmica ou UCIC (se a equipa ainda não tiver chegado ou se a sala não se encontrar disponível). É importante conhecer os antecedentes pessoais do doente, se tem alergias, medicação habitual e circunstâncias em que teve dor (se foi acompanhada de outros sintomas). Se por ventura o doente sofrer uma PCR é de crucial importância informar a equipa da hemodinâmica para que a sala esteja devidamente preparada para receber o doente.

Figura 3: Laboratório de Hemodinâmica do serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar Universitário Algarve– Unidade de Faro

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Fig.5– Repermeabilização da artéria pós angioplastia

Fig.4 - Lesão na artéria descendente anterior pré angioplastia

Neste sentido os cuidados de enfermagem na abordagem pré-hospitalar relativamente ao transporte e à preparação do doente para cateterismo, devem ter como finalidade minimizar a perda de tempo. Atendendo a estes pressupostos devem os profissionais desta área: •

Despir o doente

•

Colocar cateter venoso periférico no membro superior esquerdo se exequível o mais proximal possível deixando livre o acesso às artérias para realização do cateterismo.

•

Administrar oxigénio, mantendo saturação de oxigénio> 90%

•

Administrar medicação

 Aspirina 300 mg PO ou EV  Ticagrelor 180 mg PO  Heparina 5000 U EV  Morfina se persistência ou recorrência de dor (ter atenção pois esta retarda a absorção do ticagrelor)

 Nitratos SL ou por EV se necessário •

Evitar esforços supérfluos durante a transferência do doente.

•

Transportar o doente até à sala de hemodinâmica nas primeiras duas horas após o início dos sintomas. Quanto mais rápido o doente for tratado menor perda de músculo cardíaco e melhor prognóstico.

A equipa de intervenção pré-hospitalar que acompanha o doente, deverá transmitir de forma sucinta e rápida as informações relevantes acerca do doente enquanto se procede à sua transferência para a sala de hemodinâmica ou UCIC. Durante o transporte o doente deve ser informado quanto ao diagnóstico e relativamente ao exame a que vai ser sujeito, percebendo, assim, a necessidade de ser tratado rapidamente de forma a minimizar as complicações que podem advir de um enfarte agudo do miocárdio.

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Nós e os Outros

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No tratamento do enfarte é importante restabelecer o fluxo de sangue rapidamente através da administração de medicamentos (fibrinolíticos) ou por angioplastia (stents). É consensual que nos hospitais onde está disponível tratamento por angioplastia este deve ser o escolhido.

A angioplastia é realizada através de um exame (cateterismo cardíaco). O cateterismo cardíaco é um procedimento médico, executado pelo cardiologista de intervenção, no qual é inserido um pequeno tubo (cateter) através de uma artéria habitualmente na virilha ou no pulso que vai até ao coração.

Pode ainda utilizar-se a artéria umeral, neste centro também se utiliza com frequência a artéria radial distal direita e esquerda, por esse motivo é importante não colocar cateteres nestes locais A angioplastia coronária é um procedimento minimamente invasivo que permite abrir uma artéria, quando esta se encontra parcial ou totalmente bloqueada. Dos dois tipos de angioplastia a mais utilizada é com colocação de “stent”,

uma vez que permite uma maior eficácia, possibilitando que a artéria se mantenha funcionante durante um maior período de tempo, em relação ao uso exclusivo do “balão”.

O sucesso desta intervenção depende em muito da colaboração do utente, quer no controlo dos fatores de risco quer na aderência à terapêutica, fatores essenciais para a eficiência e para a eficácia do tratamento, tornando assim menos viável novo EAM. Uma adequada formação/informação da população em geral sobre os sinais e sintomas do EAM, a célere chamada dos serviços de emergência, a sua imediata atuação e contato com os serviços hospitalares, acompanhado de uma eficaz coordenação de todos os profissionais, permitirá, sem dúvida, um maior benefício para o doente, traduzindo-se em menores complicações e numa melhor qualidade de vida futura.

Figura 6: Laboratório de Hemodinâmica do serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar Universitário Algarve– Unidade de Faro

Bibliografia:

https://www.dgs.pt/portal-da-estatistica-da-saude/diretorio-de -informacao/diretorio-de-informacao/por-serie-892489pdf.aspx?v=11736b14-73e6-4b34-a8e8-d22502108547 http://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2016/09/ Doencas_Cardiovasculares.pdf WOODS, Susan; FROELICHER, Erika; MOTZER, Sandra – Enfermagem em Cardiologia. 4º ed. Tamboré: Manole Lda. 2000.

ISBN 85-204-1234-3

Editor da Rubrica:

João Cláudio Guiomar Enfermeiro VMER Joanito maria@hotmail.com

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LEGISLAÇÃO

Que documentos poderão confirmar a identificação no doente crítico?

Isa Orge1, Ana Agostinho2 1

Advogada; 2Enfermeira VMER, Heli

“a) O bilhete de identidade ou o passaporte, para os cidadãos portugueses; b) O título de residência, o bilhete de identidade ou o passaporte, para os cidadãos nacionais de Estados membros da Comunidade Europeia; c) O título de residência, o bilhete de identidade de estrangeiro ou o passaporte, para os estrangeiros nacionais de países terceiros. “ (negrito e sublinhado nosso) A função primordial da Equipa de Emergência é o socorro da Vítima, mas não menos importante é ou será a correcta identificação civil da mesma.

Nem sempre é tarefa simples dado que, muitas das vezes, a pessoa não se faz acompanhar do seu documento de identificação, e nem sempre se encontram no local pessoas que conheçam e possam dar elementos sobre a identificação da vítima.

A identificação civil da vítima permite ainda (com mais proeminência em ambiente já hospitalar) aceder aos seus dados clínicos (caso existam), ajudando na abordagem diagnóstica e terapêutica, mas também na obtenção de outras informações, entre elas o contacto de familiares.

Sob a epígrafe “Obrigatoriedade do porte de documento de identificação” estabelece a Lei Portuguesa (Lei n.º 5/95, de 21 de Fevereiro actualizada pela Lei 49/98, de 11 de Agosto) que “Os cidadãos maiores de 16 anos devem ser portadores de documento de identificação sempre que se encontrem em lugares públicos, abertos ao público ou sujeitos a vigilância policial.” (número 1 do artigo 2º da referida Lei).

O número 2 do artigo 2º da referida Lei, enumera quais os documentos considerados como documento de identificação para esse efeito, e são os seguintes:

O número 3 permite que, não sendo possível apresentar os documentos enumerados nas alíneas a) e b) supra referidas, possa ser apresentado “documento original, ou cópia autenticada, que contenha o nome completo, a assinatura e a fotografia do titular”. (negrito e sublinhado nosso) E o número 4 considera ainda como “documentos de identificação, para os efeitos do presente artigo, “os documentos referidos no n.º 2 do artigo 5.º do Decreto-Lei n.º 59/93, de 3 de Março, que substituem o passaporte” (negrito e sublinhado nosso).

O Decreto-Lei n.º 59/93, de 3 de Março, que se intitulava de “novo regime de entrada, permanência, saída e expulsão de estrangeiros do território Português”, foi entretanto revogado e o actual Diploma que regula esta matéria – Lei n.º 23/2007, de 04 de Julho, na sua versão actualizada, intitulada “ ENTRADA, PERMANÊNCIA, SAÍDA E AFASTAMENTO DE ESTRANGEIROS DO TERRITÓRIO NACIONAL” - enumera agora no número 3 do seu artigo 9º sob a mesma epígrafe “Documentos de viagem e documentos que os substituem”, os documentos considerados como documentos de identificação – e são eles os seguintes: a) Sejam nacionais de Estados com os quais Portugal tenha convenções internacionais que lhes permitam a entrada com o bilhete de identidade ou documento equivalente; (…) c) Sejam portadores de laissez-passer emitido pelas autoridades do Estado de que são nacionais ou do Estado que os represente;

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Legislação

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d) Sejam portadores da licença de voo ou do certificado de tripulante a que se referem os anexos n.os 1 e 9 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional, ou de outros documentos que os substituam, quando em serviço; e) Sejam portadores do documento de identificação de marítimo a que se refere a Convenção n.º 108 da Organização Internacional do Trabalho, quando em serviço; f) Sejam nacionais de Estados com os quais Portugal tenha convenções internacionais que lhes permitam a entrada apenas com a cédula de inscrição marítima, quando em serviço. (negrito e sublinhado nosso).

Dada a obrigatoriedade e a sua importância, a identificação civil do doente deverá, sempre que possível, fazer parte do processo de documentação e registo do Evento de Emergência para o qual a Equipa foi accionada.

Bibliografia: Lei n.º 5/95, de 21 de Fevereiro (versão actualizada) - Obrigatoriedade do porte de documento de identificação. www.pgdlisboa.pt/leis/lei_print_articulado.php? tabela=leis&nid=332&nversao=&tabela=leis Decreto-lei 59/93, de 3 de Março - Estabelece o novo regime de entrada, permanência, saída e expulsão de estrangeiros do território nacional (revogado). - https://data.dre.pt/eli/ dec-lei/59/1993/03/03/p/dre/pt/html Lei n.º 23/2007, 4 de Julho (versão actualizada) - ENTRADA, PERMANÊNCIA, SAÍDA E AFASTAMENTO DE ESTRANGEIROS DO TERRITÓRIO NACIONAL - www.pgdlisboa.pt/leis/ lei_mostra_articulado.php?nid=920&tabela=leis

Contudo a sua formalização poderá não ser concretizável, sobretudo nas situações em que possa constituir motivo de atraso no socorro do doente, caso em que se deve remeter aos Agentes de Autoridade no local, essa responsabilidade.

Edição: Ana Agostinho ENFERMEIRA VMER

Isa Orge ADVOGADA

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NÓS POR CÁ

Formação VMER 2019/2020— Módulo 2 Curso de Atualização em Emergência Médica da VMER de Faro e Albufeira Catarina Tavares Enfermeira VMER, Heli.

Emergências Pediátricas e Obstétricas

No dia 23 de Outubro de 2019, demos continuidade ao plano formativo da VMER Faro e Albufeira com o Módulo 2. O actual formato modular de 8h de formação, permitem-nos uma melhor organização de conteúdos, e permitem-nos ainda direccionar cada vez mais a formação para a simulação e treino. Este modelo formativo proporciona um ambiente pedagógico mais consentâneo com os objectivos da formação de adultos. Permitindo curtos períodos de revisão teórica com o método expositivo, devendo estar maioritariamente sustentados no estudo de materiais bibliográficos em horas não presenciais, que possibilitam depois a prática simulada com casos clínicos criados para as matérias a abordar.

Embora institucionalmente ainda não tenhamos as condições ideais para a realização desta tipologia de formação, a adaptação de dois apartamentos do edifício da residência do hospital para esta missão, com a junção de alguns materiais de simulação e treino, proporcionam já condições aceitáveis que nos permitem cumprir esta missão.

Este módulo 2 foi participado, aberto a elementos da comunidade hospitalar para além do contexto pré-hospitalar, oriundos sobretudo da Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos e Neonatais. Contou com formandos altamente motivados e disponíveis para este contexto de treino simulado.

Teve ainda a participação de formadores, que para além das suas capacidades científicas e técnicas, colocaram um cunho de informalidade e criatividade que atraiu os formandos.

Durante a manhã, foram abordados teoricamente o parto eutócico, as várias complicações distócicas e de múltiplas apresentações no parto, foram revistas as principais complicações obstétricas como, a placenta prévia, a rotura uterina ou a eclâmpsia, e ainda feita a apresentação do algoritmo de Suporte Avançado de Vida Neonatal (SAVN). A restante manhã foi dedicada a bancas de treino de acessos vasculares e via aérea básica e avançada pediátrica, SAVN e emergências obstétricas.

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LIFE SAVING

Nós por cá

Durante a tarde, apresentou-se brevemente o algoritmo de Suporte Avançado de Vida Pediátrico (SAVP), e realizou-se treino em bancas de emergências pediátricas, SAVP, parto eutócico, pélvico e com outras apresentações. De realçar que toda esta simulação e treino foi realizada com recurso aos vários manequins e materiais dedicados a cada uma das matérias.

Módulo

Temáticas

Módulo 1

Emergências Médicas identificar pessoas em situação crítica, treinar algoritmo de Suporte Avançado de Vida, identificar e tratar emergências médicas nas áreas da cardiologia, pneumologia, neurologia e outras

Módulo 2

Emergências Pediátricas e Obstétricas identificação de crianças em situação crítica,

A avaliação da formação pelos formandos demonstrou a valorização da aprendizagem deste dia.

treino de Suporte Avançado de Vida Pediátrico e Neonatal, identificação de pessoas em situação crítica na área obstétrica,

preparação do parto, reconhecer parto distócico, identificar e tratar emergências obstétricas.

Módulo 3

Gestão de eventos de trauma e doente crítico gestão da pessoa vítima de trauma, gestão das vias verdes, transporte do doente crítico,

gestão de equipamentos das cargas da viatura.

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REREREVISTA REVISTADAS DAS DAS VMER VMER DE FARO FARO EALBUFEIRA ALBUFEIRA REVISTA VMER DEDE FARO E EALBUFEIRA

NÓS POR CÁ...

Hospitalização Domiciliária no Algarve Catarina Mendonça1, Ana Nascimento2 1

Coordenadora Médica da Unidade de Hospitalização Domiciliária do Centro Hospitalar do Algarve (CHUA) - Pólo de Faro; Enfermagem da Unidade de Hospitalização Domiciliária do Centro Hospitalar do Algarve (CHUA)- Pólo de Faro

2

Coordenadora de

Será então possível permitir que doentes com critérios bem identificados permaneçam nas suas casas, beneficiem de cuidados hospitalares e evitem as complicações sobejamente conhecidas do internamento convencional em meio hospitalar?

O aumento da esperança média de vida fruto da evolução dos cuidados de saúde e das condições sanitárias, inevitavelmente levaram ao envelhecimento da população e aparecimento do doente com múltipla patologia, complexo, que cada vez mais necessita de cuidados hospitalares. Paralelamente alterou-se o padrão da família, com mais membros profissionalmente ativos, diminuição do núcleo familiar e indisponibilidade física e mental perante a doença e a morte no doente idoso ou com patologia terminal.

Assistimos então, à dificuldade de resposta por parte do sistema de saúde ao cidadão e sua família, sendo imprescindível a maximização da eficiência na utilização dos escassos meios disponíveis. Tal como outras formas de organização na prestação de cuidados hospitalares, como sejam os Hospitais de Dia, a Rede Nacional de Cuidados Continuados, as Equipas Intra-hospitalares e Comunitárias de Cuidados Paliativos ou a Cirurgia do Ambulatório, a Hospitalização Domiciliária tem potencial para melhorar o acesso aos cuidados de saúde e contribuir na gestão das camas hospitalares.

Outros aspetos não menos importantes da hospitalização domiciliária é a maior humanização dos cuidados com estimulação à participação ativa do familiar e de outros cuidadores e a capacitação destes através do ensino personalizado, Fotografia: Pedro Rodrigues Silva em função das necessidades e dos recursos individuais.

Não sendo esta uma realidade apenas no nosso país, a hospitalização domiciliária teve início nos Estados Unidos da América pouco depois do fim da 2ª Guerra Mundial, cerca de uma década depois surge a primeira unidade em França e nos anos 60 juntam-se países como a Suíça, a Alemanha, Reino Unido e Canada. Em Espanha, na década de 80 surgem várias experiências neste tipo de internamento até que em março de 2016, segundo a Sociedade Espanhola de Hospitalização Domiciliária (SEHAD) encontram-se já registadas 109 unidades.

Em França, a Federação Nacional de Estabelecimentos de Hospitalização Domiciliaria (FNEHAD) tem 300 unidades registadas e realizou em 2010 cerca de 100000 internamentos.

Em Portugal, o Hospital Garcia de Orta que foi pioneiro na Hospitalização Domiciliária iniciando funções em 2015, beneficiou da experiência da Unidade Funcional de Cuidados Continuados criada neste hospital em 2004 com o objetivo de prestar cuidados diferenciados de enfermagem ao doente no seu domicílio e assim antecipar a alta hospitalar e promover a continuidade de cuidados com os cuidados de saúde primários.

De facto, a experiência internacional e mais recentemente a nacional, tem demonstrado que a Hospitalização Domiciliária reduz o risco de complicações nomeadamente quedas, úlceras de pressão, delirium e reduz a taxa de infeção hospitalar.

Criadas no âmbito do Programa Nacional de Implementação das Unidades de Hospitalização Domiciliária nos hospitais do Sistema Nacional de Saúde (SNS) e sob coordenação do Dr. PÁGINA

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REREREVISTA REVISTA DAS DASVMER VMER DE DEFARO FAROEEALBUFEIRA ALBUFEIRA

Delfim Rodrigues, no nosso país existem atualmente 19 unidades de hospitalização domiciliária, pretendendo-se o crescimento progressivo destas sob linhas orientadoras que beneficiem todas as unidades nacionais.

Os critérios sociais referem-se à existência de um cuidador principal e de um telefone próprio, condições mínimas de habitabilidade, higiene do domicílio e boa acessibilidade por veículo ligeiro.

A Unidade de Hospitalização Domiciliária do Centro Hospitalar do Algarve (CHUA), pólo de Faro iniciou a sua atividade a 20 de maio de 2019, com lotação de 5 vagas prevendo-se o seu crescimento para uma lotação máxima de 15 doentes em Faro e 10 doentes em Portimão. A abertura do pólo de Portimão está prevista para o 2º semestre de 2019.

Encontram-se excluídos os doentes que não cumprem os critérios de admissão, utilizadores de drogas por via parental, indigente e/ou sem abrigo, presença de patologia psiquiátrica descompensada, incapacidade cognitiva do doente e/ou do cuidador que condicione a compreensão dos cuidados necessários e os tratamentos prescritos e a incapacidade física e emocional que impeça, quando necessário a colaboração do doente ou seu cuidador para a aplicação do procedimento.

Esta unidade à semelhança de outras, define e concretiza em relação a cada doente um plano individual de cuidados em articulação com a equipa clínica hospitalar que acompanhou o doente até ao momento da hospitalização domiciliária. Fornece e gere a terapêutica aguda e crónica do doente bem como de outros materiais de consumo clínico necessários ao plano de cuidados, garante o acesso a meios complementares de diagnóstico e terapêutica e consultadoria de outras especialidades. Também garante o acesso direto ao internamento convencional em meio hospitalar em caso de modificação da condição clínica, quando as condições sociais e estruturais ponham em causa a segurança do doente ou, quando o doente ou o seu representante legal assim o desejem.

As patologias elegíveis são a patologia infeciosa aguda que requeira antibioticoterapia endovenosa, incluindo infeções adquiridas na comunidade ou em ambiente hospitalar por microrganismos multirresistentes ou patologia crónica agudizada, nomeadamente doença pulmonar obstrutiva crónica e insuficiência cardíaca.

Para além da aceitação informada e voluntária do doente e/ ou representante legal, para a adequação de cuidados e bom funcionamento destes, importa o cumprimento de critérios clínicos, geográficos e sociais bem estabelecidos, bem como a ausência de critérios de exclusão também identificados.

Como critérios clínicos incluem-se a transitoriedade do processo clínico atual, existência de diagnóstico definitivo e de um objetivo assistencial bem como de comorbilidades controláveis no domicílio e necessidade de cuidados de nível hospitalar tendo em conta a sua complexidade e intensidade.

A unidade garante o atendimento disponível 24 horas por dia, todos os dias do ano, com equipa médica de presença física das 8 às 16 horas durante os dias de semana, presença física de enfermagem das 8 às 23 horas todos os dias da semana incluindo fim-de-semana, e regime de prevenção no restante período.

Na nossa curta experiência são de considerar algumas particularidades da região e do tecido demográfico da mesma, nomeadamente a menor densidade populacional e a existência de muitos idosos em situação de vulnerabilidade que residem sozinhos ou com outro idoso, sem qualquer rede de suporte social ou familiar. Algumas estratégias a desenvolver num futuro próximo poderão ajudar a ultrapassar estes aspetos por forma a que a hospitalização domiciliária seja uma mais valia para a população que dela possa beneficiar, tal como tem sido demonstrado pelo elevado grau de satisfação dos cerca de 30 doentes já tratados na nossa unidade.

Bibliografia • Delarue F, Correia J. Hospitalização Domiciliária mais um Desafio para a Medicina Interna. Medicina Interna vol 25 nº 1 Lisboa mar 2018. DOI: 10.24950/rspmi/Op/1/2018.

• Dominguez B. La Hospitalizacion a Domicilio en el Siglo XXI. HAD vol 1.núm 1 (2017). DOI:10.22585/ hospdomic.V1i1.8.

Geograficamente, o domicilio deve estar situado num tempo máximo de deslocação em veiculo ligeiro de cerca de 30 minutos e/ou um máximo de cerca de 30 Km de distância relativamente à unidade hospitalar.

Edição:

Catarina Tavares ENFERMEIRA VMER, HELI

catgtavares@gmail.com

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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PEDACINHO DE NÓS Ana Rodrigues1, Pilar Urbano2 1

Enfermeira VMER, 2 Médica VMER

Em mais uma das nossas edições o nosso convidado vem de outras origens, mas já nos vamos habituando a todo este enriquecimento e intercâmbio cultural, com o qual todos saímos mais ricos.

cessidade em partilha constante de conhecimentos. Gera também a aquisição de novos conhecimentos, ou seja o seu dia-a-dia tem sido presenteado com uma aprendizagem continua.

O nosso operacional vem de outro país, com costumes bem diferentes do nosso, nasceu na cidade fronteiriça do Sokal, distrito de Liviv (Ucrânia), filho de pais Ucranianos com origens humildes, mãe costureira e pai motorista de autocarro.

A sua família foi fundada em 1989 quando conheceu a atual esposa-Lyubov, com quem casou e diz ser muito feliz, deste casamento resultaram 2 filhos: Stanislav de 29 anos (concluiu curso de técnico de farmácia e atualmente trabalha no ramo farmacêutico) e Danyl de 12 anos. Este ultimo já nasceu em Portugal e diz-nos ser um menino do 6º ano com Diploma de Quadro de Excelência tendo como desporto favorito o Karaté que pratica desde os 4 anos e detém o cinturão castanho. O nosso convidado refere de coração cheio que os filhos são o seu orgulho e fonte de energia para superar todas as adversidades que se lhe deparam no seu dia-adia. No seu tempo livre privilegia tempo para estar com a família e diz que adoram andar de bicicleta todos juntos, ver filmes e comentá-los em conjunto, praticar artes marciais e claro viajar pelo mundo com a sua família.

Iniciou em 1985 o curso de enfermagem, mas teve necessidade de interromper, por ter sido chamado para o serviço militar no exército da União soviética, sendo desmobilizado em 1988.Voltou aos estudos na Escola Superior de Enfermagem, cidade Kiversty em Ucrânia onde concluiu o curso de enfermagem que terminou com a especialização de Felcher em 1990.

No mesmo ano (1990) concorreu e entrou na faculdade de Medicina no Instituto Estatal Superior de Medicina Académico I.Ya. Gorbchevsky, em cidade Ternópil, Ucrânia. Em 1998 terminou o internato com Qualificação profissional de Médico Especializado em Cirurgia, na faculdade de Educação PósLicenciatura da Universidade Estatal de Medicina de Liviv.

Ucrania. Tendo inicialmente trabalhado e desempenhado funções como Médico Cirurgião, Especialista em cirurgia Geral, no serviço de cirurgia do hospital da Cidade Chervonograd, distrito de Liviv, Ucrania.

Procurando melhores condições e qualidade de trabalho, chega a Portugal em 2004, onde recebe equivalência de Licenciatura em Medicina, em Abril 2005 fez o internato Geral no Hospital de Baixo Alentejo em Beja, posteriormente vem para Hospital de Portimão em Março 2010 e inicia funções também como Médico de VMER Portimão, atualmente também na VMER Albufeira.

Ficou pelo Algarve porque se apaixonou pelos locais, pelo clima e pelas pessoas. Foi como um amor á primeira vista desde o dia em que chegou e que se mantem.

O serviço do Pré-Hospitalar sempre foi aquele que mais o aliciou em Portugal, pois está implícito um enorme espírito de equipa, com imensa adrenalina, com importância e ne-

Refere ainda que quando estão todos reunidos têm a tradição de preparar pratos típicos caseiros e regionais da sua província e adora receber visitas em sua casa.

Quando abordado relativamente a situações no âmbito de saídas de emergência que mais o marcaram, refere que são muitas as situações que mais o marcaram e fala-nos de uma em particular; acerca de 3 anos atrás teve uma saída na Vmer de Portimão para uma síncope que resulta em PCR em uma senhora de 55/56 anos, que acabara de chegar de avião do Brasil.

Transmite-nos que teve de se dirigir a um apartamento no 5º/6º Andar num prédio antigo e com escadas enroladas (como se fosse de um castelo ou fortaleza) e diz-nos que as escadas eram francamente estreitas, mas tinha um elevador no meio das mesmas, também muito pequeno, em que quase não cabia mais de 2 pessoas. A PCR foi revertida passados 30/40 minutinhos de SAV e depois colocava-se a questão em como transportar a vítima? Segundo o próprio que sentiu e vivenciou esta experiência, diz-nos que nem cadeira, nem maca cabiam no elevador.... Entretanto a equipa readapta-se

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Pedacinho de Nós

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Sabem qual é o Profissional em destaque? e coloca a vitima num plano duro, tendo sido muito bem imobilizada com cinto aranha, e em posição vertical foi transportada até ao elevador!!!Entraram ainda no elevador: Enfermeira de Vmer(colaborava na ventilação c/ Ambu),1 Bombeiro que segurava o plano rígido com a vitima e ainda o nosso convidado a ajudar o apoio no plano e segurando Lifepack12, saíram deste local como que “empacotados”.

Mas o final da história a vítima chegou com vida ao hospital e estável.

evacuar de forma segura e eficaz todas as vítimas em tempos de excelência.

Para o futuro, esperamos poder contar com a sua presença e atuação durante muitos anos, matendo o bom humor e espirtito que o carateriza.

Descobriram o nosso operacional em destaque? Verifiquem no link .

Durante esta nossa pesquisa e entrevista ao nosso convidado descobrimos no nosso placard de anúncios e informações gerais da Vmer Albufeira um prestigiado elogio do Sr. Comandante Operacional Nacional, referente ao acidente que ocorreu ao Km 193 da AO2.Almodovar/Beja, no passado dia 19 Junho 2015, que constituiu mais uma excelente ação de Proteção e Socorro no acidente multivítimas. O nosso convidado bem como restante equipa interveniente foram elogiados pela notável coordenação de todos meios e a forma profissional com que todos se empenharam, permitindo

Edição:

Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER

amgrodrigues@chalgarve.min-saude.pt

Teresa Castro ENFERMEIRA VMER

teresa.castro4@gmail.com

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LIFE SAVING Tertúlia VMERista

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TERTÚLIA VMERISTA

"Critérios de activação VMER, pelo CODU, passado versus presente?"

“Considerando a necessidade de validação e de triagem normalizada e balizada, muitas vezes isenta da parcialidade humana, considero no entanto que, da percepção empírica que comummente comentamos, verifica-se que o fluxo de triagem utilizado implica muito viés e triagens que na maioria das vezes resultam em prioridades elevadas, que não correspondem ao que posteriormente encontramos.

Contudo também se verifica o contrário, e, ainda se verifica com frequência outra situação, prioridades elevadas a que parece não serem acionados de imediato os meios mais adequados.

Tenho a percepção que falta na central a permanência de pessoal mais diferenciado, que poderia ser muito útil na gestão dos acionamentos, acompanhamento e encaminhamento adequado dos meios no terreno, nota-se falta de conhecimento dos recursos e lacunas das Unidades Hospitalares disponíveis, das suas valências e dos circuitos de encaminhamento e drenagem inter-hospitalar das mesmas..“ Catarina Tavares

Enfermeira VMER

“… acho que a possibilidade de realizar uma triagem "secundária" após ativação dos meios, poderia marcar a diferença.”

Daniel Nunez

“Acho que actualmente so-

Médico VMER

mos activados mais vezes para coisas sem sentido e situações graves chegam por

vezes sem o devido acompanhamento à urgência. Acho que só pode estar relacionado com a alteração dos critérios, por isso : passado volta por favor!!!!”

Ana Agostinho

Penso que iremos ter sempre activações da VMER para situações menos graves e em contra partida para outras mais graves a VMER não é activada, enfim…, visto isto acho que os critérios poderão ser melhorarados, com o desenvolvimento de outros procedimentos na recolha de informação, de forma a optimizar a activação da VMER. João Paiva

Enfermeira VMER

Enfermeiro VMER

Edição:

Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER

nuno.ucinp@gmail.com

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Inovamos a pensar em si...

E-mail: newsletterlifesaving@gmail.com Visualização on-line:

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VOZES DA EMERGÊNCIA A nossa entrevistada:

Graça Guerreiro Sub-Chefe dos Bombeiros Voluntários de Albufeira

O tema desta rubrica é o pré-hospitalar no Feminino.

Demos voz a uma guerreira de profissão, e de nome (literalmente).

Fala-nos de si enquanto mulher e profissional, inserida numas das mais reconhecidas corporações de Bombeiros do país.

A rubrica “vozes da emergência” surgiu com o fundamento de dar voz aos diversos profissionais da emergência, dando a conhecer aos leitores os bastidores do seu trabalho, e também as realidades que contadas na primeira pessoa, também nos são transversais, e de um modo ou de outro nos tocam.

O nosso objetivo principal é dar a conhecer equipas, profissionais, realidades, situações, emoções, sentimentos… toda uma panóplia de coisas que estão inerentes a tudo o que fazemos diariamente… Sendo que , no final, o objetivo comum é o cuidar da pessoa doente, dotados dos melhores conhecimentos, equipamentos e sentimentos.

Nesta rubrica pretendemos chegar aos vossos corações através da partilha de experiências, aprendizagens, projetos, e historias que marcam gente como nós, gente que fala a mesma linguagem, gente que sente correr pelo corpo a mesma adrenalina, e a magia do mundo da emergência. Pretendemos dar a conhecer um pouco dos outros, um pouco de nós…

As Editoras, Solange Mega e Rita Penisga

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LIFESAVING | NOVEMBRO 2019

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LIFE SAVING

Vozes da Emergência

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Enquadramento Olá, o meu nome é Graça Guerreiro, sou mulher, mãe, Bombeira e tudo isto a tempo inteiro, sou natural da bonita cidade de Albufeira, aqui cresci como uma miúda rebelde de bons tempos em que se brincava em grupo, sempre fui uma miúda respeitada pelos demais pelo fato de estar sempre disponível e pronta para ajudar. Na fase da adolescência já se evidenciava a minha vontade de ajudar os outros.

Aos catorze anos surgiu a oportunidade de integrar nos Bombeiros de Albufeira, a curiosidade, aliada à vontade de ajudar foi assim crescendo.

Como a vida é feita de sonhos e alguns deles realizados, quis a minha dar-me a alegria de ser mãe de dois rapazes, como mãe fui sempre muito ligada a eles, ensinei-lhes o que é a vida, mostreilhes o bom e o mau e a escolha seria deles, sou uma mãe muito protetora, companheira e amiga, mas sempre realista no que diz respeito às atitudes e respeito para com os outros.

Como profissional considero estar ao nível daquilo que se pretende numa área tão sensível que nós trabalhamos que é o pré-hospitalar, exijo sempre mais e melhor de mim para poder fazer mais e melhor todos os dias, tento atualizar-me o máximo possível.

Considero que a integração do local onde trabalhamos e estamos inseridos, conta em muito para o nosso desempenho nesta área do pré-hospitalar e considero que a exigência que nos é imposta é a chave do nosso sucesso. Os Bombeiros de Albufeira são considerados uma boa referência a nível nacional é para isso que eu trabalho todos os dias, em prol das pessoas a quem presto o socorro, porque estas não escolheram que seria eu que estaria para socorrê-las, eu é que escolhi lá estar.

Sou um poço de orgulho por fazer o que faço e de estar inserida nos Bombeiros de Albufeira.

Como mulher defino-me uma lutadora com objetivos de vida cumpridos e sempre alguns por cumprir, sempre muito autónoma.

Como pessoa valorizo muito a estima pelos outros, exijo respeito ao qual também me dou, apesar de ser esta mulher furacão, desembaraçada tenho a minha parte sensível quando toca ao coração, não consigo aguentar o sofrimento dos outros e uma lágrima teimosa quer sempre cair.

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REVISTA REVISTA DAS DAS VMER VMER DE DE FARO FAROEE ALBUFEIRA ALBUFEIRA

A EN TREVISTA LIFESAVING [LS] Como surgiu o gosto pela emergência?

Graça Guerreiro (GG): O gosto pela emergência foi um bichinho que me entrou pela porta grande e ficou com os meus modestos 14 anos já tripulava uma ambulância de emergência e pronto gostei … fiquei.

[LF] - O que a levou a enveredar por esta profissão?

[LF] - Na sua atividade profissional o que pensa ser mais difícil de lidar/suportar?

GG: O que me levou a enveredar por esta profissão foi o sabor de socorrer e salvar vidas é uma coisa inexplicável, quanto mais se faz mais se gosta de fazer, ficam sempre as memórias de alguns serviços umas menos boas, e quando refletimos sobre elas por vezes ficamos a pensar porque somos impotentes em algumas situações? Mas rapidamente pensamos que o que esta para vir será melhor ajudar alguém que precisa de nós.

RS: O mais difícil de lidar indiscutivelmente são as situações graves com crianças e a morte de pessoas ainda na flor da idade.

[LF] - Quais foram as recordações/experiências mais marcantes como Profissional do Préhospitalar?

GG: Como não poderia deixar de ser se nós salvamos vidas, trazer um ser à vida é uma experiência inesquecível e claro que sim fiz dois partos de dois meninos e sim esta apaga tudo o que foi menos bom .... Outra experiência muito boa foi reanimar uma vitima após dois choques , ainda sem ajuda dos meios diferenciados sabes que fizeste a diferença na vida de alguém.

[LF] - O que mais a motiva?

GG: O que mais me motiva é poder fazer a diferença na vida de alguém.

[LF] - É de conhecimento geral o investimento dos bombeiros de Albufeira na aquisição contínua de competências/conhecimentos. O que isso reflete na sua vida profissional e na forma como desempenha as suas funções?

GG: Obviamente que a formação e atualização que o meu corpo de Bombeiros me promove é por si só uma mais-valia, somente a nossa curiosidade não chegava para atingirmos o pleno, tem de haver muita prática.

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Vozes da Emergência

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

[LF] - Como atua quando os meios de SAV não estão disponíveis?

RS: Ora bem, como estes meios são finitos infelizmente são muitas as vezes que não se encontram ao nosso dispor, temos que atuar conforme o protocolo e seguir para a unidade mais adequada para a vítima, ou para a mais próxima para estabilizá-la.

[LF] - Quais as dificuldades sentidas no dia-adia?

GG: Esta pergunta vem de encontro à anterior, a indisponibilidade dos meios SAV, que por vezes são cruciais para as vítimas.

[LF] - Tem um familiar direto como colega de trabalho? Se sim, como gere as suas emoções perante um cenário grave ou de perigo para ele?

GG: Sim tenho um filho, e tento gerir as emoções de forma racional, mas nem sempre é possível se algum de nós tiver que se expor serei sempre eu ele fica mais resguardado, por mais que se queira às vezes não se consegue separar o trigo do joio.

[LF] - Existe diferença entre o profissional homem e mulher? Sente algum tipo de limitação devido ao género? Como vê a emergência no feminino?

GG: O único fator que diferencia o Homem da

Mulher nesta profissão é somente a força fisica, pois a Mulher até é muito mais expedita e perspicaz que o Homem e é mais sensível em relação, nunca esquecendo do foro íntimo da vítima.

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[LF] - Recorda-se de uma situação em especial que a tenha marcado?

GG: Esta pergunta… foram tantas mas especialmente uma mãe com três filhos que foi vítima de maus tratos por parte do marido.

[LF] - Mudaria alguma coisa relativamente à sua atividade profissional?

1.

GG: Mudaria muita coisa especialmente como considerar uma situação de verdadeira emergência e não um transporte de Táxi.

[LF] - O que gostaria de partilhar com todos os leitores?

GG: Gostaria que todos os profissionais desta área estivessem todos ao mesmo nível, que no socorro quer no respeito e sensibilidade para com as vítimas que são pessoas que às vezes precisam de uma simples palavra amiga quando se encontram em situações de maior debilidade, peço que gostem daquilo que fazem, há mais quem queira fazer e esteja mais disponível deixando aqui também o meu obrigado aos que se dedicam.

“A LIFESAVING agradece à nossa Entrevistada toda a colaboração, disponibilidade e simpatia com que nos recebeu.

O nosso MUITO OBRIGADO.

As Editoras”

Solange Mega e Rita Penisga

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Vozes da Emergência

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DESDE 5 DE AGO STO DE 20 16

“ O caminho faz-se caminhando” «se hace camino al andar» ANTÓNIO MACHADO

“Em Agosto de 2016, a Equipa das VMER de Faro e Albufeira lançou, de uma forma inédita e inovadora, o seu projeto Editorial, denominado "Lifesaving" - uma designação bem conhecida por todos aqueles que desempenham missão na área da emergência médica”.

Poeta Espanhol.

Visualização on-line:

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Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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LIFE SAVING

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EMERGÊNCIA GLOBAL

LIFE SAVING

Entrevista

Sebastian Parente Médico VMER, CODU, Heli

Desta vez, nesta rubrica “Emergência Global”, iremos fazer uma viagem até ao outro lado do oceano, e aprender com o nosso Colega do Uruguai, o Dr. Sebastian Parente.

Nascido no Uruguai, trabalhou em emergência pré-hospitalar no seu país e atualmente trabalha em Cascais.

Iremos conversar com ele para ter outra visão de um sistema de emergência, pois sabemos que todo e qualquer sistema de saúde depende de muitos factores, tais como sócio-económico, cultural, geográfico, entre outros. É sempre desafiante percebermos como é que os diferentes países criam e desenvolvem sistemas de saúde dispares para dar resposta às mesmas patologias. Temos curiosidade!

Eva Motero

LIFESAVING (LS): “Dr. Parente, muito obrigado por ter aceite este convite. Qual era a sua atividade no Uruguai?”

(LS): “Quais são as diferenças que tem o sistema de emergência pré-hospitalar do Uruguai, em relação ao sistema português?

Sebastian Parente (SP): Depois de terminar o curso de

(SP): O sistema de pré-hospitalar do Uruguai tem várias

Medicina, iniciei Nefrologia de forma paralela a atividade na medicina pré-hospitalar. Comecei em Montevideo num hospital privado chamado CASMU. Realizava os chamados códigos 3 (chamados de pouca gravidade) e posteriormente trabalhei no interior do pais numa emergência préhospitalar chamada SIMC. Nesta última já assistia todos os códigos (1-3). A minha paixão pelo pré-hospitalar levou-me a abandonar o internato de Nefrologia e iniciar o programa com o Instituto Nacional de Emergência Médica—INEM em 2007. Atualmente sou médico internista da equipa fixa do serviço de Urgências do hospital de Cascais .

diferenças com o português, primeiro, o sistema é privado, o Ministerio de Saúde não tem recursos económicos para manter um sistema eficiente (tem 5 ambulâncias para todo Montevideo). Este sistema privado iniciou-se na década dos anos 70 com cardiologistas que fizeram a primeira empresa privada de emergências, a ideia era tratar o enfarte de miocárdio, que tinha um risco muito elevado de arritmias fatais nas primeiras 48h, mas logo começaram dar assistência outras patologias agudas. Para poder aceder a estes serviços as pessoas devem estar associadas a algumas das empresas privadas, para ter socorro no domicílio. Hoje em dia, com o desenvolvimento do sistema nacional de saúde, os hospitais estão obrigados a ter um sistema pré-hospitalar para situações mais graves (código 1).

Para poder resolver este problema os hospitais faziam con-

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Emergência Global

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tratos com estas empresas privadas já existentes. Finalmente, no caso de situações graves na via pública existem acordos das empresas privadas com o ministério de saúde para dar cobertura.

Por exemplo, em Montevideo são 4 as empresas mas importantes de emergência pré-hospitalar. Estas dividem-se pelos meses, por ano, as situações na via pública.

Os contactantes ligam 911 e a central de chamadas encaminha a chamada para a empresa que tem esse serviço esse mês.

Outra diferença que tem com o serviço português é que há muita oferta de médicos, pelo que as empresas privadas podem enviar um médico a cada situação.

Fazem uma triagem que define a gravidade da situação, o código 1 é a situação mais grave que determina enviar uma ambulância com médico, enfermeiro e técnico de socorro. O código 3 é menos grave, habitualmente vai o médico e um motorista que o leva pela cidade. Neste tipo de serviço há uma tolerância de 6 horas para observar o doente.

Como podem imaginar, as patologias são similares ao que podemos encontrar nas urgências portuguesas e que seguem a triagem de Manchester com as cores.

O setor privado é muito competitivo, pelo que obriga a dar mais e melhores serviços aos seus associados, de facto por intermédio de contratos com laboratórios podem pedir analises e reavaliar o doente sem sair do domicílio, isto tem vantagens, por exemplo na época de gripe permite aos doentes ficar em casa e evitar a propagação do virus.

(LS): As patologias em geral, tem uma abordagem diferente, por epidemiologia ou por recursos?

(SP): Em geral, não há muitas diferenças, as patologias são tratadas da mesma maneira com protocolos quase iguais e com critérios de referenciação para o hospital muito similares.

Obrigada pela sua colaboração, esperamos que continue connosco em Portugal muito tempo para podermos aproveitar o seu conhecimento e experiência.

Muito agradecidos,

Os Editores: Eva Motero MÉDICA VMER

torri37@hotmail.com

Rúben Santos ENFERMEIRO VMER

resantos@chalgarve.min-saude.pt

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Tesourinhos VMERistas Pedro Oliveira Silva Médico VMER

Eram 07:23 quando a equipa da VMER recebeu este alerta – mulher jovem, tendo como antecedente pessoal Diabetes Mellitus tipo 1 - sendo encontrada no aeroporto com alteração de estado de consciência. Rapidamente a viatura se dirigiu ao local, ou seja, ao aeroporto internacional de Faro, onde por se tratar de um espaço internacional tem de se esperar a verificação e o conhecido “Follow Me” para nos levar ao local onde estava a vitima.

Na avaliação inicial ficaram evidentes duas coisas: primeiro a vitima estava a falar e segundo o seu hálito etílico era pronunciado.

Conclusão: foi possível ver dois elementos a “acordar”: a senhora e o belo nascer do sol sob a ilha de Faro com vista internacional. ☺

Reuniões e Congressos

Curso de atualização do Traumatismo Craneoencefálico 2019

Pedro Oliveira Silva

22 e 23 de novembro de 2019

Médico VMER

Auditório do Centro de Reabilitação do Norte, Valadares, Gaia

Edição: Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER

pedmsilva@gmail.com

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NÓS POR LÁ

Evento de Apresentação da LIFESAVING nº13 na FNAC de Faro SESSÃO À COMUNIDADE: “Perspectivas da atuação em Missão Humanitária”

No passado dia 9 de Agosto, procedeu-se a mais um Evento de apresentação da Revista LIFESAVING no Forum da FNAC de Faro. Teve igualmente lugar uma Sessão à Comunidade , como tem sido a tradição .

Tivemos assim a Dra. Isabel Rodrigues a apresentar a 13ª Edição da Revista, e que fez uma breve súmula dos vários artigos publicados, nas várias rubricas da LIFESAVING. Foi apresentada à Comunidade mais uma Sessão informal, organizada pela LIFESAVING, intitulada “Perspectivas da atuação em Missão Humanitária", e com a moderação da Enfª Catarina Tavares.

Proporcionou-se à Comunidade um verdadeiro momento de partilha, com os testemunhos na primeira pessoa

de alguns dos Intervenientes na recente Missão Humanitária em Moçambique, inseridos nas Forças no terreno, designadamente: Dr. António Gandra, pelo Exército Português; Dr. Carlos Raposo pelo Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM); Enfª Patrícia Cardetas, pela Cruz Vermelha Portuguesa; Dr. Armindo Figueiredo, pela ONG Médicos do Mundo; e o Enf. Nuno Jordão, em representação da Assistência Médica Internacional (AMI).

Com o lançamento da Edição nº. 13 da LIFESAVING foi celebrado o 3º Aniversário da Revista, com a publicação adicional de uma Separata Especial, onde ficarão registadas para a posteridade as entrevistas realizadas a cada um dos Intervenientes, e o respetivo registo fotográfco da Missão, a não perder!.

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Nós por Lá

“O Corpo Editorial da LIFESAVING agradece toda a colaboração, hospitalidade e simpatia demonstradas pela FNAC de Faro.

O nosso MUITO OBRIGADO”.

Bruno Santos´ Coordenador Médicos das VMER de Faro e Albufeira Editor-Chefe da Revista LIFESAVING

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NÓS POR LÁ 7ª Edição das Jornadas do Internato Médico do Algarve (JIMA), 18 e 21 de setembro de 2019

As Jornadas do Internato Médico do Algarve (JIMA), regidas pela máxima “de Internos para Internos”, têm tido um crescimento progressivo desde a sua criação em 2012, mantendo-se sempre fiéis ao seu objetivo inicial de estabelecer reunião, convívio e partilha de conhecimentos entre internos e especialistas de variadas áreas médicas e cirúrgicas.

Entre os dias 18 e 21 de setembro de 2019 decorreu, na Escola de Hotelaria e Turismo do Algarve, em Faro, a 7ª edição das JIMA, que contou com cerca de 200 participantes de variados pontos do país e diversas áreas da medicina. As JIMA contaram com uma vasta oferta científica e

formativa, destacando-se a realização do workshop de Abordagem da Via Aérea e os Cursos Longos de Suporte Avançado de Vida e Ventilação Não Invasiva, ferramentas fundamentais nos cuidados médicos pré-hospitalares e nas situações de urgência.

Para o desfecho extremamente positivo desta iniciativa foram fundamentais diversas parcerias, entre as quais se destaca a Revista LIFESAVING, que se pretendem manter em futuras edições.

Pedro Martins dos Santos Presidente das VII Jornadas do Internato Médico do Algarve (JIMA)

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A LIFESAVING esteve lรก...

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– Descontos nos eventos a organizar pela APEMERG; – Participar na Assembleia Geral da APEMERG, nos termos definidos nos estatutos; – Prioridade na participação em projectos educacionais e estudos que a associação vier a promover; – Convites para entrada em eventos de parceiros na área do doente crítico.

Como ser membro APEMERG Para se inscrever como membro na Associação Portuguesa de Enfermeiros e Médicos de Emergência, poderá fazê-lo preenchendo a ficha de inscrição online aqui.

Aceda aqui com o seu smartphone

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Sobre a APEMERG A APEMERG é uma associação sem fins lucrativos, fundada a 22 de Dezembro de 2016, e tem como desígnios no que concerne à emergência pré-hospitalar: - defender a segurança dos cidadãos; - participar como grupo consultivo; - organizar eventos científicos; - fomentar a investigação clínica.

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BEST SITES RESPIRATORY CARE é uma revista científica da Associação Americana de Cuidados Respiratórios (AARC). É publicada mensalmente e contém artigos de âmbito diverso sobre o sistema cardiorrespiratório, abrangendo as áreas da etiologia, fisiopatologia, manifestações clínica e diagnóstico, mas também o tratamento, monitorização e prevenção.

Link: http://rc.rcjournal.com/

O site da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP), espelha toda a atividade dos seus Associados, no âmbito da promoção e proteção da saúde respiratória, bem como da educação e da formação profissional nesta área. Faz também ligação direta ao site da sua Revista Oficial— Pulmonology (anteriormente Revista Portuguesa de Pneumologia) - IMPACT FACTOR (2018): 2.096

Link: https://www.sppneumologia.pt/

Edição:

Bruno Santos COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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BEST APPS Nesta edição apresentamos duas aplicações distintas no objetivo mas dentro da temática da via aérea.

Um Jogo para adolescentes com objetivo preventivo e uma base de dados com o objetivo de partilhar experiencias e melhorar a atuação. Não deixem de experimentar.

Asma Game Over ASMA GAME OVER é um videojogo destinado a todos os jovens entre os 12 e os 18 anos de idade, com especial atenção para os que sofrem de asma e doenças respiratórias e para os seus cuidadores e visa: · Promover estilos de vida mais saudáveis e apropriados; · Aumentar o conhecimento da patologia e a correta adesão terapêutica no tratamento da asma em pacientes jovens · Aprofundar as barreiras sócio-culturais para a adesão de adolescentes com protocolos de tratamento da asma para garantir maior apoio para cuidadores de atendimento pediátrico na transição para a vida adulta.

The Airway App Este aplicativo não dá conselhos, recolhe as suas experiências de forma anónima e segura e combina-a com a experiências de outros profissionais de saúde em todo a comunidade via aérea internacional. Mais participantes significam que mais dados, e resultados mais significativos.

Edição:

Pedro Tiago Silva ENFERMEIRO VMER

pedrolopessilva@gmail.com

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Frases memoráveis "Uma força governamental foi criada para ajudar os habitantes locais. Vamos garantir que todos os deslocados têm água, comida e camas lavadas".

Shinzo Abe, Primeiro-ministro japonês

Palavras proferidas devido à passagem do tufão Hagibis, que deixou um rastro de destruição em sua passagem pelo Japão, provocando enchentes e deslizamentos de terra, que vitimaram cerca de 70 pessoas. *Hagibis — significa "velocidade" em Tagalo, um idioma falado nas Filipinas — é o maior tufão a atingir o país em 60 anos.

In tsf.pt, 14/10/2019

Link: https://www.tsf.pt/mundo/mais-de-40-mortos-e-quase-200-feridos-a-passagem-do-tufao-hagibis-pelo-japao-11403031.html

Na próxima edição da Revista LIFESAVING mais temas serão refletidos, surgirão novos desafios para os Editores... e contaremos com o imprescindível contributo dos nossos Colaboradores.

Estamos disponíveis para avaliar a possibilidade de publicação de trabalhos e artigos de opinião, desde que concordante com as regras de publicação e os desígnios da LIFESAVING. Lançamos um desafio aos nossos leitores, para que nos enviem todos os comentários e sugestões sobre os conteúdos apresentados nesta Edição, bem como de outras temáticas que julguem relevantes para discussão em edições futuras.

Valorizaremos todo o espírito crítico e criativo, que sabemos estar muitas vezes latente e aguardando oportunidade de expressão.

Toda a Equipa de Editores fica também disponível para dúvidas e esclarecimentos adicionais, que deverão ser remetidos para os respectivos endereços email disponibilizados. * As cartas ao Editor poderão mesmo vir a ser seleccionadas para publicação, caso se considere pertinente a sua difusão.

“Saudações VMERistas”.

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Novos CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO Novembro de 2019

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A LF convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: Temas em Revisão 1. Objectivo e âmbito A Revista LIFESAVING (LF) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral.

A LF adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editorchefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial.

A LF rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência préhospitalar. Dimensão: 1500 palavras.

Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão: 1000 palavras.

Nós Por Cá - Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospitalar através de revisões estatísticas da sua casuística. Dimensão: 250 palavras.

Tertúlia VMERISTA - Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante. Dimensão: 250 palavras.

Rúbrica Pediátrica

2. Informação Geral A LF não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas.

As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respectivos autores.

A LF reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional.

- Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão: 1500 palavras.

Minuto VMER - Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos. Dimensão: 500 palavras

A LF reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional.

Fármaco Revisitado

A LF é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

Journal Club

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

4.1 Critérios de publicação nas rúbricas

- Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. Dimensão: 250 palavras Nós e os Outros

3. Direitos Editoriais

4. Critérios de Publicação

- Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras

- Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a actuação de equipas de emergência préhospitalar não médicas. Dimensão: 1000 palavras Ética e Deontologia - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré -hospitalar. Dimensão: 500 palavras

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Critérios de Publicação

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Legislação - Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. Dimensão: 500 palavras O que fazer em caso de...

- Âmbito: Informação resumida mas de elevada qualidade para leigos em questões de emergência. Dimensão: 500 palavras.

Mitos Urbanos - Âmbito: Investigar, questionar e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. Dimensão: 1000 palavras.

Cuidar de Nós

- Âmbito: Diferentes temáticas, desde psicologia, emocional, metabólico, físico, laser, sempre a pensar no auto cuidado e bem estar do profissional. Dimensão: 250 palavras.

No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação.

No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar.

No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respectiva instituição.

As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

Caso Clínico - Âmbito: Casos clinicos que tenham interesse científico. .Dimensão: 250 palavras.

Pedacinho de Nós - Âmbito: Dar a conhecer os profissionais das equipas de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 400 palavras.

Tesourinhos VMERISTAS - Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da nossa experiência enquanto VMERistas. Dimensão: 250 palavras Congressos Nacionais e Internacionais

4.2 Critérios de publicação nos cadernos científicos.

Nos Cadernos Científicos da Revista LifeSaving podem ser publicados Artigos Científicos, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

Artigos Científicos

- Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica. Dimensão: 250 palavras.

Eventos de Emergência no Algarve - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. Dimensão: 250 palavras.

Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar - Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica pré-hospitalar

O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências.

O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras.

Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando

-Dimensão: 250 palavras O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas.

O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas.

Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas.

O Abstract não deve exceder as 250 palavras.

Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.

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Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir

5. Referências

as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.

Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto.

Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Harvard.

Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.

Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines.

Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica.

Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/ figuras, não mais de 50 referências.

O resumo dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos dos Artigos Científicos.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Caso Clínico O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica.

O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/figuras.

6. Revisão por pares A LF segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe.

Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional.

Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retracções A LF publica alterações, emendas ou retracções a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detectados erros que prejudiquem a interpretação dos dados.

Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras organizado em objectivo, caso clínico e conclusões.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

Cartas ao Editor O objetivo deste tipo de publicação é efetuar um comentário a um artigo da revista.

O texto não poderá exceder as 400 palavras e as 5 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de 1 ilustração.

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Estatuto Editorial A Revista LIFESAVING é uma publicação científica e técnica, na área da emergência médica, difundida em formato digital, com periodicidade trimestral.

Trata-se de um projeto inovador empreendido pela Equipa de Médicos e Enfermeiros das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e de Albufeira, pertencentes ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve, e que resultou da intenção estratégica de complementar o Plano de formação contínua da Equipa.

A designação “Lifesaving”, que identifica a publicação, é bem conhecida por todos os profissionais que trabalham na área da emergência médica, e literalmente traduz o desígnio da nobre missão que todos desempenham junto de quem precisa de socorro – “salvar vidas”.

Esta Publicação inovadora, compromete-se a abraçar um domínio editorial pouco explorado no nosso país, com conteúdos amplamente dirigidos a todos os profissionais que manifestam interesse na área da emergência médica. Através de um verdadeiro trabalho de Equipa dos vários Editores da LIFESAVING, e aproveitando a sua larga experiência em Emergência Médica, foi estabelecido o compromisso de apresentar em cada número publicado, conteúdos e rubricas de elevada relevância científica e técnica no domínio da emergência médica. Por outro lado, este valioso instrumento de comunicação promoverá a partilha das ideias e conhecimentos, de forma completa, rigorosa e assertiva.

Proprietário: Centro Hospitalar Universitário do Algarve, E.P.E. NIPC 510745997 Morada: Rua Leão Penedo, 8000-386 Faro N.º de registo na ERC: 127037 Diretor: Dr. Bruno Santos

– “Tertúlia VMERISTA” – Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante – Dimensão: 250 palavras; – “Rúbrica Pediátrica” – Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. – Dimensão: 1500 palavras; – “Minuto VMER” – Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos, ou de aspetos práticos relacionados com Equipamentos utilizados no dia-àdia. – Dimensão: 500 palavras;

– “Fármaco Revisitado” – Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. – Dimensão: 500 palavras; – “Journal Club” – Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. -Dimensão: 500 palavras; – “Nós e os Outros” – Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a atuação de equipas de emergência pré-hospitalar não médicas. -Dimensão: 1000 palavras; – “Ética e Deontologia” – Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras;

– “Legislação” – Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. – Dimensão: 500 palavras; – “O que fazer em caso de…” – Âmbito: Informação resumida, mas de elevada qualidade, para leitores não ligados à área da saúde, ou da emergência médica -Dimensão: 500 palavras;

Editor-Chefe: Dr. Bruno Santos Morada: Rua Leão Penedo, 8000-386 Faro Sede da redação: Rua Leão Penedo, 8000-386 Faro Periodicidade: trimestral

TIPO DE CONTEÚDOS

Esta publicação periódica pretende ser uma compilação completa de uma seleção de matérias científicas e técnicas atualizadas, incluídas em grande diversidade de Rubricas, incluindo: – “Temas em Revisão” – Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar. – Dimensão: 1500 palavras; – “Hot Topic” – Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré- hospitalar recentes ou contraditórias. -Dimensão: 1000 palavras; – “Nós Por Cá” – Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção préhospitalar através de revisões estatísticas da sua casuística. Poderá incluir também a descrição sumária de atividades, práticas ou procedimentos desenvolvidos localmente, na área da emergência médica – Dimensão: 500 palavras;

– “Mitos Urbanos” – Âmbito: Investigar, questionar e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. Dimensão: 1000 palavras; – “Cuidar de Nós” – Âmbito: Discussão de diferentes temáticas, de caráter psicológico, emocional, metabólico, físico, recreativo, centradas no auto-cuidado e bem estar do profissional da emergência. -Dimensão: 500 palavras; – “Caso Clínico” – Âmbito: Apresentação de casos clínicos de interesse científico na área da emergência médica. -Dimensão: 500 palavras; – “Pedacinho de Nós” – Âmbito: Dar a conhecer, em modo de entrevista, os profissionais da Equipa das VMER de Faro e Albufeira ou outros Elementos colaboradores editoriais da LIFESAVING. – Dimensão: 500 palavras; – “Vozes da Emergência” – Âmbito: Apresentar as Equipas Nacionais que desenvolvem trabalho na Emergência Médica, dando relevância a especificidade locais e revelando diferentes realidades. – Dimensão 500 palavras; – “Emergência Global” – Âmbito: publicação de artigos de autores internacionais, que poderão ser artigos científicos originais, artigos de opinião, casos clínicos ou entrevistas, pretendendo-se divulgar experiências enriquecedoras, além fronteiras.

– “Tesourinhos VMERISTAS” – Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da experiência dos Profissionais da VMER. – Dimensão: 250 palavras; – “Congressos Nacionais e Internacionais” – Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica – Dimensão: 250 palavras; – “Eventos de Emergência no Algarve” – Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. – Dimensão: 250 palavras; – “Best Links/ Best Apps de Emergência Préhospitalar” – Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica pré- hospitalar -Dimensão: 250 palavras PREVISÃO DO NÚMERO DE PÁGINAS: 50; TIRAGEM: – não aplicável para a publicação eletrónica, não impressa em papel.

ONDE PODERÁ SER CONSULTADA:

Pode ser consultada no site do CHUAlgarve, no setor “Comunicação”, no domínio http:// www.chualgarve.min-saude.pt/lifesaving/, e adquirida gratuitamente por subscrição nesse mesmo site.

Não dispomos ainda de um site oficial para organização dos nossos conteúdos, de modo que atualmente todas as Edições estão a ser arquivadas no Repositório Internacional ISSUU, onde poderão ser consultadas gratuitamente (https://issuu.com/lifesaving).

Marcamos presença ainda noutras plataformas de divulgação (Facebook, Instagram, Twitter e Youtube).

DIVULGAÇÃO DA LIFESAVING: A LIFESAVING será difundida no site do Centro Hospitalar do Algarve (no setor média e imagem), e sua Intranet, com possibilidade da sua subscrição para receção trimestral via e-mail. Inserida on-line no repositório de publicações ISSUU, adquirindo um aspeto gráfico otimizado para tornar a leitura ainda mais agradável.

Será também difundida na página de Facebook da VMER de Faro, página própria com o nome LIFESAVING.

n.º 1 do art.º 17.º da Lei de Imprensa: Garantia de liberdade de imprensa: 1 - É garantida a liberdade de imprensa, nos termos da Constituição e da lei. 2 - A liberdade de imprensa abrange o direito de informar, de se informar e de ser informado, sem impedimentos nem discriminações. 3 - O exercício destes direitos não pode ser impedido ou limitado por qualquer tipo ou forma de censura.

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