Hematologia - Da Prática Clínica à Teoria

HEMATOLOGIA Da Prática Clínica à Teoria ISABEL SILVA RIBEIRO • •

Índice Autor ...............................................................................................................................................................................

V

Agradecimentos.............................................................................................................................................................

VI

Prefácio – Isabel Costa....................................................................................................................................................

VII

Siglas e Abreviaturas .....................................................................................................................................................

IX

Extratexto .......................................................................................................................................................................

XIII

Introdução ......................................................................................................................................................................

XXI

Lidel – Edições Técnicas, Lda.

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á i ap í i a...

Cap. 1 – Anemias ..............................................................................................................................................

Caso 1 – “Senhora Doutora, eu juro que não estou louca!”.......................................................

Caso 2 – “Foi operada a uma hérnia discal e agora não anda!” .................................................

Caso 3 – “Com a minha idade não sei porque me mandam a esta consulta!” .........................

Caso 4 – “Credo, a expetoração parece clara de ovo!” ................................................................

Caso 5 – “Então lá na ilha somos todos doentes!” ......................................................................

Caso 6 – “Acho que já são hepatites a mais!”................................................................................

Caso 7 – “Já estou outra vez na Urgência!”...................................................................................

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Cap. 2 – Aplasia Medular Adquirida .......................................................................................................

Caso 8 – “Vim de mota porque é mais rápido!” ...........................................................................

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Cap. 3 – Neoplasias Mieloproliferativas ...............................................................................................

Caso 9 – “Parece que a minha cabeça vai explodir!” ...................................................................

Caso 10 – “Sento-me ao volante e não sei para onde vou!” .........................................................

Caso 11 – “Parece que estou grávida outra vez! .............................................................................

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Cap. 4 – Eosinoilia ..........................................................................................................................................

Caso 12 – “E logo agora que apareceu este emprego!”.................................................................

Caso 13 – “Deve ter sido do chá de cenoura!” ...............................................................................

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Cap. 5 – Síndromes Mielodisplásicas .....................................................................................................

Caso 14 – “Não me diga que não posso mergulhar!” ....................................................................

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Cap. 6 – Leucemias Agudas .........................................................................................................................

Caso 15 – “Foi ao dentista e não para de sangrar”.........................................................................

Caso 16 – “Ainda bem que me diz que tenho uma leucemia!” .....................................................

Caso 17 – “Ainal o que ele tem é uma leucemia!” .........................................................................

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Cap. 7 – Síndromes Linfoproliferativas Crónicas .............................................................................

Caso 18 – “E dos discípulos, então, nem se fala!” ..........................................................................

Caso 19 – “Eu sinto-me muito cansada” .........................................................................................

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Cap. 8 – Linfomas Não Hodgkin ...............................................................................................................

Caso 20 – “Mas ainal não é a ciática?” ............................................................................................

Caso 21 – “Tenho muita falta de ar” ................................................................................................

93 93 98 III

Hematologia – Da Prática Clínica à Teoria Cap. 9 – Linfoma de Hodgkin ....................................................................................................................

Caso 22 – “Já estou farto de hospitais!”...........................................................................................

Caso 23 – “Esta tosse que não me larga!” .......................................................................................

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Cap. 10 – Doenças Plasmocitárias ..............................................................................................................

Caso 24 – “Que achas deste resultado? Será um mieloma?” ........................................................

Caso 25 – “Quando posso voltar para Angola?” ............................................................................

Caso 26 – “Desde que caí tenho umas dores muito fortes!” ........................................................

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Cap. 11 – Alterações da Hemostase ..........................................................................................................

Caso 27 – “Outra vez as plaquetas baixas!”.....................................................................................

Caso 28 – “Caiu e agora não acorda!” ..............................................................................................

Caso 29 – “Ela vai morrer com a hemorragia!” ..............................................................................

Caso 30 – “Mas ainal não posso ser operada?” .............................................................................

Caso 31 – “Se eu soubesse não tinha tido outro ilho” .................................................................

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Cap. 12 – Infeções nos Doentes Hematológicos .................................................................................

Caso 32 – “Outra vez o fungo?” .......................................................................................................

Caso 33 – “Estou cheia de nódulos!” ...............................................................................................

Caso 34 – “A visita da velha senhora…” .........................................................................................

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Cap. 1 – Anemias ..............................................................................................................................................

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Cap. 2 – Aplasia Medular Adquirida .......................................................................................................

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Cap. 3 – Neoplasias Mieloproliferativas ...............................................................................................

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Cap. 4 – Eosinoilia ..........................................................................................................................................

223

Cap. 5 – Síndromes Mielodisplásicas .....................................................................................................

229

Cap. 6 – Leucemias Agudas .........................................................................................................................

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Cap. 7 – Síndromes Linfoproliferativas Crónicas .............................................................................

267

Cap. 8 – Linfomas Não Hodgkin ...............................................................................................................

279

Cap. 9 – Linfoma de Hodgkin ....................................................................................................................

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Cap. 10 – Doenças Plasmocitárias ..............................................................................................................

323

Cap. 11 – Alterações da Hemostase ..........................................................................................................

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Cap. 12 – Infeções nos Doentes Hematológicos .................................................................................

383

Bibliograia Geral ..........................................................................................................................................................

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Índice Remissivo ...........................................................................................................................................................

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IV

Autor Isabel Silva Ribeiro Especialista em hematologia clínica; Diretora do serviço de Hematologia do Hospital Egas Moniz – posteriormente Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental – desde 1999 até à data da sua aposentação em outubro de 2008.

Monitora de Bioquímica na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (1974-1975); Assistente Convidada de Fisiopatologia (1981-1989) e de Hematologia (19891997) na mesma faculdade.

Colaborou na organização de vários cursos e formações no âmbito da Hematologia e organizou as I e II Jornadas de Hematologia de Hospital Egas Moniz que decorreram em 2004 e 2008, respetivamente.

Formadora na área de Hematologia em cursos de mestrado na Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa.

Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Membro da Sociedade Portuguesa de Hematologia, da International Society of Haematology e da Sociedade Portuguesa de Trombose e Hemostase.

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Prefácio Senti-me muito honrada em ter sido a pessoa escolhida para prefaciar este trabalho notável da Isabel, de quem fui orientadora do internato da especialidade de Hematologia Clínica.

Dividido em duas partes, a primeira engloba o relato de inúmeros casos clínicos relevantes de variadas patologias hematológicas que a autora foi colecionando ao longo da sua atividade clínica, casos clínicos esses que servem depois de ponto de partida para uma incursão teórica sobre as diversas anomalias analíticas e patológicas encontradas.

As histórias clínicas, a maioria delas com um tom cómico, bem-humorado e sempre carinhoso, estão muito bem descritas e muito bem caracterizadas analiticamente. Tendo em conta o seu número, exigiram seguramente um enorme trabalho de recolha de dados.

Recordei-me, sorrindo, de algumas delas, as mais engraçadas, e de como nos divertimos na altura ao divulgá-las entre colegas.

A segunda parte deste trabalho é uma revisão teórica mais aprofundada dos diversos temas abordados na primeira.

Muito interessante e de leitura fácil, este livro parece-me poder ser de enorme utilidade para todos os colegas, internos e especialistas de todas as especialidades médicas. Saliento os de Clínica Geral, que são o primeiro contacto dos doentes e os grandes provedores das consultas hospitalares de Hematologia, mas também os de áreas próximas da Hematologia como a Medicina Interna, a Gastrenterologia, e ainda os de áreas mais remotas mas não menos importantes para a referenciação de doentes.

Além destes aspetos de conteúdo, não posso deixar de realçar o facto de este trabalho retratar muito bem a personalidade da Isabel que, hoje como outrora, se mantém um ser eminentemente social, que se diverte com as pessoas e permanece incansável na divulgação dos ensinamentos da prática clínica Isabel Costa

Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Chefe de Serviço Aposentada de Hematologia no Hospital de Santo António dos Capuchos – CHLC, EPE.

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Hematologia – Da Prática Clínica à Teoria

Parte II

Extratexto

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Figurap5.2A pág.p234

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Figurap5.2B pág.p234

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Figurap5.3A pág.p234

Figurap5.3B pág.p234

Figurap5.4 pág.p235

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Figurap5.7 pág.p235

XVIII

Introdução É certo que, quando se juntam amigos médicos, a conversa invariavelmente se centra na descrição de histórias dos nossos doentes, que por uma ou outra razão nos marcaram e permanecem na nossa memória.

Mas o fascínio do “caso clínico” permite-nos não só partilhar experiências, como também reavivar conhecimentos, atualizarmo-nos em áreas que menos conhecemos e, talvez mesmo, ajudar-nos a evitar alguns erros.

Por estas razões, decidi apresentar-vos alguns casos clínicos da minha experiência, ou que me foram relatados, e que representam algumas das situações mais frequentes na prática clínica hematológica.

Pensando que o livro poderia interessar a um público diverso decidi dividir este livro em duas partes: Na primeira, descrevem-se alguns casos típicos de determinadas patologias e outros mais raros, e talvez por isso mais “interessantes”, seguidos de uma breve descrição teórica e algumas orientações que se espera sejam úteis e esclarecedoras.

Na segunda parte faz-se uma revisão mais aprofundada dos diversos temas, procurando transmitir conceitos e tratamentos mais atuais em Hematologia.

Não pretendo de forma alguma substituir-me à leitura dos livros de texto, que recomendo vivamente aos mais interessados, mas sim partilhar convosco a minha experiência clínica, ajudar no diagnóstico e tratamento dos vossos doentes, evitando exames desnecessários em alguns casos ou atrasos no diagnóstico em outros.

Procurei sobretudo familiarizar-vos com situações que muitos de vós, particularmente médicos de família e internistas, encontrarão na vossa prática clínica.

Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Last but not least, espero assim despertar o vosso interesse pelo estudo mais aprofundado da Hematologia, a mais fascinante das especialidades!

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Cap. 2

Aplasia Medular Adquirida

Caso 8 – “Vim de mota porque é mais rápido!”

Esta frase nada teria de extraordinário se não fosse dita pelo jovem que entrou no consultório, no Hospital dos Capuchos, branco como a cal, mas entregando‑nos as análises com ar despreocupado.

Compreensivelmente preocupadas estávamos nós, que já conhecíamos há alguns tempos este doente de 23 anos com aplasia medular.

De facto os valores hematológicos desaconselhavam totalmente este meio de transporte: Hb – 6,5 g/dl; leucócitos – 1,5 x 109/l; neutróilos – 20%; plaquetas – 6 x 109/l!

Não conseguíamos convencê‑lo do perigo que corria, nem tão pouco da necessi‑ dade de moderar a sua atividade; quando se sentia mais cansado acedia em fazer uma transfusão, mas logo que podia corria para a oicina onde trabalhava na sua paixão – os motores de carros e motos.

A aplasia medular grave tinha sido diagnosticada dois anos antes, na investigação de pancitopenia, após acidente de viação. Não havia referência a doença anterior ou história medicamentosa.

Embora tivesse contacto frequente com lubriicantes e diluentes, possíveis cau‑ sadores desta situação, não conseguíamos convencê-lo a tentar outra proissão.

Na observação inicial Além da extrema palidez e dos sinais de diátese, com petéquias e hematomas dispersos, o exame objetivo era essencialmente normal. Notava‑se, no entanto, uma diiculdade na supinação dos membros superiores, com ligeira deformação dos punhos.

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Exames complementares O hemograma inicial e os subsequentes foram semelhantes ao acima referido. Os doseamentos de vitamina B12 e ácido fólico eram superiores ao normal e o teste de Coombs fora negativo. O mielograma mostrava alguma hematopoiese residu‑ al, mas a biopsia óssea revelou grande redução de hematopoiese, sem iniltrados anómalos nem ibrose; não se observaram sinais de mielodisplasia. Tinha sido excluída infeção viral prévia, nomeadamente hepatite e não havia evidência de clone de hemoglobinúria paroxística noturna (HPN); o cariotipo era normal e não se detetaram quebras de cromossomas nas mitoses.

A radiograia dos membros superiores revelou uma fusão distal do cúbito e rádio; não se encontraram outras lesões ósseas.

Tratamento Apesar do tratamento inicial com oximetalona e transfusões, a situação tinha piorado, pois o rendimento transfusional era menor, sendo cada vez mais difí‑ 29

Hematologia – Da Prática Clínica à Teoria

cil encontrar sangue compatível; as manifestações de diátese hemorrágica eram cada vez mais graves e frequentes.

A terapêutica indicada nesta situação seria o transplante medular e o doente foi referenciado ao Hospital Hammersmith, em Londres, pois nessa altura – o caso passa‑se em 1986 – tal não era ainda possível no nosso país.

Do estudo de histocompatibilidade com os quatro irmãos, veriicou-se que ape‑ nas um deles apresentava identidade HLA‑A, B, DR. No entanto, no decurso da sua avaliação como potencial dador, encontraram‑se pancitopenia, embora mo‑ derada, e idênticas alterações ósseas. A mesma limitação dos movimentos, com fusão distal do cúbito e rádio, estava presente em dois outros irmãos, que não apresentavam alterações hematológicas.

Na impossibilidade de transplante medular, foi tratado, ainda em Londres, com imunoglobulina antilinfocitária (ALG) de cavalo, na dose de 40 mg/kg/dia, em perfusão de quatro horas, durante cinco dias, precedida de paracetamol e anti‑ histaminico para evitar reações anailáticas. No primeiro dia do tratamento ini‑ ciou prednisona na dose de 1 mg/kg/dia, que manteve durante duas semanas, como prevenção da doença do soro. A esta terapêutica foi associado, desde o início, o imunossupressor ciclosporina, na dose inicial de 10 mg/kg/dia, até se atingir o nível sérico recomendado, entre 200‑400 ng/ml.

Apesar de ter tido episódios de febre e tremor bastante marcados durante as perfusões, estes foram controlados com as medidas habituais; não se registaram intercorrências infeciosas.

A creatinina subiu consideravelmente nas primeiras semanas, obrigando a redu‑ ção temporária da dose de ciclosporina.

Evolução O doente esteve internado durante cerca de quatro semanas, necessitando oca‑ sionalmente de transfusão de concentrado eritrocitário e de plaquetas, previa‑ mente irradiados e com razoável rendimento transfusional. Após este tratamento, reiniciou oximetalona.

Infelizmente não houve recuperação hematológica e o doente foi tratado, três meses depois, com novo curso de ALG (de coelho), seguido de esplenectomia.

Mais uma vez, o resultado não foi signiicativo e cerca de dois anos depois, ape‑ sar de uma ligeira melhoria, o doente continuava dependente de transfusões de eritrócitos e de plaquetas. Contudo, sempre desaiando a sorte e contrariando as nossas recomendações, mais uma vez aparecia sorridente, com o capacete debai‑ xo do braço: “Venho de mota porque é mais rápido!”

Comentário Esta história ilustra bem a capacidade de adaptação à anemia, pois embora os valores de hemoglobina deste doente fossem inicialmente muito baixos, conseguia levar uma vida e atividade praticamente normais. Infelizmente a resposta aos tratamentos não foi a desejada, não tendo sido possível o transplante de medula óssea de um dos irmãos; não estava ainda desenvolvido o uso de dador não familiar ou de células do cordão umbilical. É demonstrativa também da resistência e coragem de muitos doentes que não aceitam as limitações da sua situação, mesmo com risco de vida.

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Cap. 12

Infeções nos Doentes Hematológicos Caso 32 – “Outra vez o fungo?”

Esta senhora de 47 anos foi internada por leucemia promielocítica aguda (M3) e tratada com o protocolo AIDA, que já descrevemos no caso 15. Desde o início tinha neutropenia marcada e febre, que se manteve apesar da antibioterapia instituída.

Infelizmente, também neste caso a LMA3 se mostrou resistente à terapêutica, necessitando de quimioterapia mais agressiva.

Ao 35.º dia do internamento surgiu quadro grave de dispneia, com toracalgia, e iniltrado pulmonar. Apesar da instituição de antibioterapia e de anfotericina B lipossómica, houve rápido agravamento da dispneia, com aparecimento de expe‑ toração hemoptoica e condensação no hemitórax esquerdo (Figura 12.1).

Figura 12.1  Radiograia do tórax mostrando condensação à esquerda.

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A TAC revelou aspetos compatíveis com aspergilose invasiva bilateral, com asper‑ giloma e cavitação (Figura 12.2).

Figura 12.2  TAC torácica com aspe‑ tos sugestivos de iniltração por Aspergillus; condensação de base triangular, juxta‑pleural e aspergiloma da língula.

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Hematologia – Da Prática Clínica à Teoria

Explicámos a gravidade da situação e a necessidade de rápida cirurgia. Foi sub‑ metida a lobectomia e o exame histológico conirmou a iniltração por Aspergillus (Figura 12.3).

No entanto, o quadro pulmonar não apresentava melhoria e uma segunda TAC mostrou progressão da doença (Figura 12.4).

Figura 12.3  Histologia do pulmão, obser- Figura 12.4  TAC torácica. Aspetos pós‑ vando‑se hifas de Aspergillus. Imagem ‑lobectomia esquerda; aumento dos nódu‑ cedida pela Dra. Martinha Chorão (serviço de los de condensação à direita.

Anatomia Patológica – CHLO, EPE). (Ver igu‑ ra a cores em extratexto).

Parecia que não havia forma de conter esta invasão tão agressiva e quando lhe comunicámos o resultado da TAC nem queria acreditar: “Outra vez os fungos? Não!”

Decidimos suspender a anfotericina B lipossómica e alterar para itraconazol, que foi prescrito na dose de 200 mg de 6/6 horas por via oral.

Houve gradual resolução do quadro pulmonar e manteve esta terapêutica anti‑ fúngica durante os ciclos de indução de remissão e de consolidação.

Durante este tratamento teve diversas complicações infeciosas, como pneumonia por Klebsiella pneumoniae com empiema, e diarreia com isolamento de Clostridium diicile. Não houve reaparecimento da infeção fúngica.

Manteve-se em remissão da leucemia durante cerca de dois anos, ao im dos quais surgiu agravamento dos valores hematológicos; a avaliação medular foi compatível com mielodisplasia com excesso de blastos, com transformação para leucemia aguda do tipo M2.

Novamente internada, era difícil transmitir‑lhe algum ânimo e coragem para en‑ frentar novas quimioterapias e complicações.

Mas o estoicismo desta senhora era notável e tudo aguentou lutando pela vida.

Infelizmente, mais uma vez surgiram complicações pulmonares sugestivas de reinfeção fúngica, apesar da proilaxia com itraconazol.

Quando a fomos informar do resultado da TAC, nem nos deixou falar: “Já sei… nem precisa de me dizer! São outra vez os fungos, não é?!”

Mas, mais uma vez, dispúnhamos de uma alternativa terapêutica, o voriconazol, que se revelou eicaz, tendo desaparecido a iniltração pulmonar.

Outras intercorrências infeciosas foram entretanto resolvidas e houve redução do número de blastos, tendo sido possível alta.

No entanto, a doença hematológica estava para além do nosso controlo e a doente veio a falecer cerca de quatro anos após o diagnóstico inicial, com nova recaída leucémica e disseminação da doença fúngica, resistentes ao tratamento.

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Cap. 1

ANEMIAS CARENCIAIS ANEMIA fERRopéNICA Introdução A anemia por carência de ferro é a anemia mais frequente a nível mundial, o mesmo acontecendo entre nós. Apesar de tão frequente, é muitas vezes diagnosticada tardiamente e tratada de forma incorreta, causando signiicativa alteração da qualidade de vida em numerosos doentes.

Para melhor compreendermos as causas e o tratamento desta anemia é importante relembrarmos o metabolismo do ferro.

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Patogénese O ferro, no organismo humano, existe predominantemente sob a forma de hemoglobina (2000 mg no homem e 1500 mg na mulher), de ferritina (cerca de 1000 mg no sexo masculino e 300 mg no feminino) como depósito nos tecidos e, em menor quantidade, sob a forma de hemossiderina nos macrófagos e de mioglobina nos músculos. Existe ainda como constituinte de várias enzimas, dos citocromos e na lactoferrina durante o período de amamentação.

O metabolismo do ferro é essencialmente conservador: a maior percentagem de ferro necessária para a síntese do heme provém da destruição dos glóbulos vermelhos senescentes e do reaproveitamento do ferro da hemoglobina. Nos adultos do sexo masculino e nas mulheres pós-menopausa as perdas diárias, principalmente pelo tubo digestivo, são de cerca de 1 mg e são compensadas por idêntica quantidade de ferro que provém da alimentação. Durante a infância e adolescência

Anemias

as perdas são maiores devidas ao crescimento – mais cerca de 0,5 a 0,9 mg diários.

Nas mulheres, as perdas menstruais levam a um acréscimo diário da perda de cerca de 1,9 mg e, durante a gravidez, a perda total é de cerca de 500 mg de ferro.

A dieta ocidental normal contém aproximadamente 15-20 mg de ferro, existentes principalmente na carne, peixe e alguns vegetais. No entanto, os hábitos recentes de fast‑food, particularmente nos adolescentes, e a carência alimentar nos mais idosos, levam a um insuiciente aporte de ferro.

Apenas cerca de 5-10% deste ferro é absorvido normalmente, mas tal está dependente dos depósitos existentes, das necessidades do organismo e também do tipo de alimentos. O principal regulador do metabolismo de ferro é a hepcidina. É um péptido antimicrobiano, produzido no fígado e regulado pelo gene HAMP; a sua expressão aumenta na sobrecarga de ferro e nos processos inlamatórios devido à ação da ILG e IL1-1b, e diminui no déice de ferro. Inibe a absorção de ferro e a sua libertação pelos macrófagos por ligação à ferroportina.

Para que o ferro seja absorvido é fundamental a presença de ácido no estômago – o ferro é libertado dos complexos proteicos ingeridos, por ação das enzimas proteolíticas e pelo ácido clorídrico; o ferro inorgânico existe principalmente sob a forma férrica (Fe+++) mas uma proporção deste é transformada por ação do ácido e de uma ferrirreductase em ferroso (Fe++), que é mais solúvel e melhor absorvido.

A absorção ocorre principalmente no duodeno e em menor proporção no jejuno, sendo prejudicada pela presença de alcalis, itatos e chá; pelo contrário, é favorecida 157

Hematologia – Da Prática Clínica à Teoria

pela presença de ácido, vitamina C, açúcares, succinato, sendo maior na deiciência de piridoxina.

O ferro pode ser armazenado na célula intestinal sob a forma de ferritina ou ser transportado, através da ferroportina, para a membrana contralateral e depois para o plasma onde se liga à proteína de transporte, transferrina; para se ligar à transferrina o ferro passa novamente para a forma férrica através da ação da hefestina.

Na medula óssea, a transferrina liga-se a recetores especíicos a nível dos eritroblastos e o ferro é libertado dentro da célula, e utilizado na síntese do heme, ligando-se ao anel tetrapirrólico, ao nível das mitocôndrias; o heme une-se posteriormente às cadeias de globina, sintetizadas de modo independente nos ribossomas e citoplasma, formando-se assim a hemoglobina. Em alternativa, o ferro pode icar armazenado nos eritroblastos sob a forma de ferritina, para posterior utilização. Processo idêntico ocorre, de forma mais reduzida, ao nível dos reticulócitos, da placenta e ainda em outros tecidos como o hepático.

Mas a maior parte do ferro utilizado na eritropoiese provém da destruição dos eritrócitos senescentes ao nível dos macrófagos no baço, onde o ferro é libertado do heme, podendo passar para o plasma, onde é transportado pela transferrina, ou armazenado sob a forma de ferritina.

Etiologia As causas de anemia ferropénica são múltiplas. A mais frequente é a perda crónica de sangue, de causa ginecológica nas mulheres – menstruação, gravidez e aleitamento – ou gastrintestinal em ambos os sexos: úlcera péptica, lesão por Helicobacter pylori, varizes esofágicas, uso habitual de aspirina em baixa dose e anticoagulantes, neoplasia, telangiectasia hereditária, angiodisplasia, etc. A presen158

ça de anemia ferropénica é, muitas vezes, a primeira manifestação de neoplasia do tubo digestivo, nomeadamente do estômago ou cólon.

Em determinados contextos, as parasitoses intestinais são uma importante causa de perda de sangue, particularmente nos países menos desenvolvidos.

Situações mais raras, como a persistência de divertículo de Meckel, a intolerância ao leite de vaca nas crianças ou alterações da coagulação podem levar a hemorragias gastrintestinais frequentes.

A hemólise intravascular crónica e a hemossiderose pulmonar ou articular, embora mais raras, devem ser mencionadas, assim como as hemorragias autoinligidas como na síndrome de Münchausen.

Outra causa muitas vezes esquecida é a frequente colheita de sangue para exames laboratoriais, como acontece nos cuidados intensivos, ou as hemaféreses terapêuticas, como na policitemia.

A dieta ocidental fornece uma quantidade adequada de ferro, mas em situações de pobreza ou de déices alimentares, como em alguns adolescentes (fast‑food), idosos (chá e torradas) ou vegetarianos, pode surgir este tipo de anemia. Em alguns países optou-se mesmo por fazer suplementação de ferro no pão, para obviar a este possível déice.

Em determinadas situações, como na idade do crescimento, e nas de aumento da eritropoiese, como na gravidez ou após perdas agudas, a quantidade do aporte pode ser insuiciente para as necessidades, devendo ser feita suplementação oral.

Outras patologias podem causar má absorção de ferro: atroia da mucosa gástrica, com a consequente acloridria, que leva igualmente à anemia megaloblástica e, em última instância, à neoplasia gástrica, gastrectomia e a cirurgia de bypass gástrico, que exclui o duodeno, levando igualmente à diminuição de

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Anemias

ácido clorídrico e uso prolongado de inibidores da bomba de protões.

Patologias intestinais como a doença celíaca ou patologia inlamatória provocam igualmente diminuição da absorção do ferro; a intolerância ao glúten é responsável por cerca de 10% das anemias ferropénicas.

Variantes do gene que regula a transcrição da hepcidina (gene TMPRSS6) levam ao aparecimento de anemia ferropénica familiar, resistente ao ferro.

O tratamento com eritropoietina pode causar um déice relativo de ferro por aumentar a eritropoiese e levar à redução dos depósitos.

Quando ocorre uma situação que leva à carência de ferro – perdas, carência alimentar, má absorção – há inicialmente uma mobilização do ferro existente nos depósitos, podendo haver ferropenia sem anemia, e, só após estes se esgotarem, é que surge a anemia, inicialmente normocítica e depois progressivamente microcítica.

mental a suplementação de ferro durante a gravidez, pelos efeitos que tal carência provoca na mãe e no feto.

A compensação cardiovascular traduz-se num aumento da frequência e contractilidade, por vezes com sopro sistólico percetível pelo próprio doente: “ouço o coração a bater” ou “sinto um sopro nos ouvidos” são queixas frequentes.

A perversão do apetite ou pica acontece ocasionalmente e pode revestir diversas formas: ingestão de terra, giz, gelo, etc.

Mais raramente podem surgir hemorragias em chama no fundo ocular.

Na anemia ferropénica grave as enzimas que contêm ferro, como os citocromos e as catalases, estão diminuídas e podem existir déices da imunidade celular, da transformação linfocitária e da destruição bacteriana intracelular, levando nesses casos a um aumento de infeções.

Manifestações clínicas

A determinação da sideremia e transferrina foram, durante muito tempo, os únicos meios de que dispúnhamos para a avaliação do sta‑ tus de ferro do indivíduo. O diagnóstico de deiciência correspondia a um baixo nível da sideremia e ao aumento da transferrina não ligada ao ferro; no entanto, os níveis séricos de ferro podem variar com a alimentação mais recente ou com ingestão de ferro sendo, portanto, enganadores quanto à realidade dos depósitos.

Com a atual possibilidade de determinação da ferritina sérica, que relete o valor desses depósitos, estas condicionantes foram ultrapassadas. O valor normal de ferritina é de 40-200 ng/ml; valores inferiores correspondem a anemia ferropénica.

No entanto, é preciso relembrar que a ferritina é uma proteína de fase aguda e pode estar elevada no contexto de processos inla‑ matórios ou na sobrecarga de ferro. A deter-

A palidez, cansaço, escotomas, acufenos, queda de cabelo, coiloniquia, glossite e estomatite angular são comuns; menos frequente é o aparecimento de pregas a nível da faringe e esófago (síndrome de Paterson-Kelly ou de Plummer‑Vinson) e a atroia da mucosa do estômago, ela própria agravando a absorção de ferro e podendo levar à neoplasia.

O tom esverdeado da pele ou green sickness e a presença de escleróticas azuladas, descritas anteriormente, são atualmente quase inexistentes.

A capacidade de concentração está diminuída e é frequente a astenia e depressão.

O déice de ferro no último trimestre da gravidez e nos primeiros anos de vida tem importantes repercussões a nível da memória e aprendizagem da criança, e estas persistem apesar da correção do déice. É, pois, funda-

Diagnóstico

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Hematologia – Da Prática Clínica à Teoria

minação da hepcidina – diminuida na anemia ferropénica – não resolve completamente o problema da avaliação dos depósitos nas doenças inlamatórias crónicas; a determinação da protoporirina de zinco, que se forma na ausência de incorporação do ferro no anel tetrapirrólico do heme, não é realizada na maioria dos laboratórios.

Os níveis séricos dos recetores da transferrina estão elevados.

Em raras situações poderemos ter de recorrer à avaliação do ferro medular através da realização de mielograma com coloração de Perls.

Quando há um balanço negativo de ferro, o primeiro evento é uma depleção dos depósitos e um aumento da absorção; se a causa não é corrigida, surge anemia, inicialmente apenas com ligeira diminuição do volume globular médio (VGM) e hemoglobina globular média (HGM) e depois francamente hipocrómica e microcítica, com poiquilocitose no sangue periférico – enquanto o eritroblasto se divide normalmente, o citoplasma não é preenchido por uma quantidade adequada de hemoglobina, resultando em células pequenas e com baixa hemoglobinização.

O diagnóstico diferencial desta anemia microcítica e hipocrómica é primordialmente com a anemia das doenças crónicas – em que está diminuída a capacidade de ixação do ferro e estão elevadas a ferritina e a hepcidina – e as síndromes talassémicas – em que os doseamentos de ferro são normais ou elevados e em que existe alteração quantitativa das hemoglobinas e com as anemias sideroblásticas.

Para esclarecimento da etiologia da ferropenia é fundamental a história clínica, a idade do doente e seus hábitos alimentares e medicamentosos. Numa mulher em idade fértil, a história ginecológica e a quantiicação das perdas menstruais são essenciais.

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O estudo do tubo digestivo com endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia é mandatório, nas situações em que não há história de perdas ginecológicas. A pesquisa de sangue oculto nas fezes, mesmo utilizando técnicas mais sensíveis, é em nossa opinião insuiciente para excluir perdas digestivas, já que estas podem não existir sempre de forma continuada e não evita a realização desses exames de visualização.

No caso de estes exames estarem desaconselhados, como nos doentes mais idosos ou com patologia cardíaca importante, ou ainda em outras situações, é recomendada a visualização por TAC ou “colonoscopia virtual”, que tem grande sensibilidade, e que é indolor, rápida e sem riscos para os doentes.

Quando na suspeita de perdas digestivas e na ausência de lesões detetadas por EDA e colonoscopia, deve ser feita a visualização do intestino delgado por vídeo-cápsula.

Tratamento e prevenção O tratamento consiste, essencialmente, em duas vertentes:

 Correção da causa – Sem que tal aconteça e apesar de tratamento adequado, a anemia voltará a surgir dentro de algum tempo. A não resolução da situação é a causa mais frequente de falência terapêutica;  Reposição dos depósitos – Ferro oral – 100 a 200 mg de ferro elementar diário, sabendo-se que: – 200 mg de sulfato ferroso equivale a 63 mg de ferro elementar; – 300 mg de gluconato ferroso equivale a 36 mg de ferro elementar; – 300 mg de succinato ferroso equivale a 70 mg de ferro elementar; – 200 mg de fumarato de ferro equivale a 65 mg de ferro elementar.

Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Anemias

O ferro é melhor absorvido em jejum, mas tal nem sempre é possível por intolerância; deve ser dado em doses espaçadas e aconselhamos os nossos doentes a tomar os comprimidos com sumo de citrinos ou vitamina C solúvel, pois tal melhora a absorção.

Pelo contrário, os itatos presentes nos cereais, os polifenóis existentes no chá e o cálcio diminuem a sua absorção. Os comprimidos revestidos devem ser evitados pois a absorção ao nível do duodeno é, neste caso, menor.

A duração do tratamento é crucial: deve ser no mínimo de três meses, mas geralmente são necessários 6-8 meses para repor os depósitos, o que pode ser documentado pela normalização da ferritina. A resposta reticulocitária ocorre geralmente ao im de poucos dias, mas a subida de hemoglobina só se observa ao im de 3‑4 semanas.

O frequente insucesso do tratamento deve-se à interrupção precoce do mesmo por queixas gastrintestinais ou porque, havendo uma melhoria clínica e dos valores hematológicos, se julga adequado suspender a terapêutica antes do tempo indicado. Novos compostos, como o ferro oral lipossómico, poderão ter menos efeitos secundários. Outras das causas da falência terapêutica são a manutenção da causa predisponente ou o incorreto diagnóstico – talassemia, anemia das doenças crónicas e ainda a existência de carência de vitamina B12/ácido fólico concomitante.

Em alguns casos é necessária a administração parentérica: intolerância marcada ao ferro oral, doença intestinal crónica, ou quando é essencial uma reposição rápida dos depósitos como, por exemplo, na anemia grave detetada no último trimestre de gravidez, no período pré-operatório ou quando se mantém a situação de hemorragia.

A administração deve ser por via endovenosa lenta e em contexto hospitalar, uma vez que podem ocorrer reações anailáticas. Ha-

bitualmente utilizamos o complexo de hidróxido férrico-sacarose. A dose total de ferro necessária é calculada de acordo com o déice de hemoglobina, o peso do doente e a necessidade em repor os depósitos, sendo essa mesma dose administrada em frações, 2-3 x/ /semana.

A via intramuscular é desaconselhada, não só por ser dolorosa, como por poder provocar eventual lesão, potencialmente neoplásica, no local de administrações frequentes.

Mais recentemente encontra-se disponível uma nova formulação parentérica – carboximaltose férrica.

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ANEMIA MEgAlobláStICA Introdução A anemia megaloblástica é uma anemia macrocítica devida geralmente ao déice de vitamina B12 e/ou ácido fólico e mais raramente a anomalias no metabolismo destas vitaminas ou a outros defeitos na síntese de ADN. Outras situações podem levar ao aparecimento de macrocitose e delas falaremos adiante.

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HEMATOLOGIA Da Prática Clínica à Teoria A Hematologia é uma área complexa pela gravidade de algumas patologias oncológicas, pelas sucessivas classificações nosológicas e pelo rápido aparecimento de novas terapêuticas. No entanto, todos os clínicos, ao longo da sua vida profissional, se deparam com situações de alterações hematológicas ou com complicações sistémicas das doenças do sangue e seus tratamentos.

A obra Hematologia – Da Prática Clínica à Teoria aborda algumas das situações mais frequentes, descrevendo a sua etiopatogenia, diagnóstico e tratamento e está dividida em duas partes:

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Na Parte I descrevem-se, de uma forma sucinta, casos clínicos típicos de determinadas patologias e alguns casos mais raros, e talvez por isso mais interessantes, seguidos de uma breve descrição teórica da sua etiologia, quadro clínico e meios de diagnóstico;

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Na Parte II faz-se uma revisão mais aprofundada dos diversos temas, apresentando conceitos e os tratamentos mais atuais em Hematologia.

Este livro dirige-se não só aos hematologistas e oncologistas, como também aos internistas, médicos de família, estudantes, enfermeiros e todos os profissionais que lidam com doentes com patologias hematológicas e que encontrarão aqui descritos casos clínicos úteis para rever conhecimentos e otimizar o seu desempenho profissional.

ISABEL SILVA RIBEIRO Especialista em Hematologia Clínica; Diretora do Serviço de Hematologia do Hospital Egas Moniz – posteriormente Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental – desde 1999 até à data da sua aposentação em outubro de 2008.

ISBN 978-972-757-915-0

9 789727 579150

www.lidel.pt

Monitora de Bioquímica na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (1974-1975); Assistente Convidada de Fisiopatologia (1981-1989) e de Hematologia (1989-1997) na mesma faculdade.