Depressão e Suicídio

Índice Lista de autores.............................................................................................. IX Prefácio.......................................................................................................... XI Francisco George Lista de siglas................................................................................................. XIII Introdução..................................................................................................... 1 Carlos Braz Saraiva

1

Epidemiologia e fatores de risco ............................................................ 15 Francisco Alte da Veiga, Joana Andrade

2

Entrevista e avaliação do doente com ideação suicida ........................... 43 Carlos Braz Saraiva, Paula Garrido

3

Psicoterapias .......................................................................................... 65 Paula Garrido, Joana Andrade, Carlos Braz Saraiva

4

Tratamento psicofarmacológico ............................................................ 103 Nuno Madeira, Adelaide Craveiro

5

Prevenção do suicídio ............................................................................ 129 José Carlos Santos, Nuno Madeira

Epílogo.......................................................................................................... 143 Carlos Braz Saraiva

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Glossário........................................................................................................ 145 Outras fontes de ajuda e de informação......................................................... 157 Entrevista de avaliação dos comportamentos suicidários................................ 171 Anexos........................................................................................................... 177 Índice remissivo............................................................................................. 189 VII

Lista de autores COORDENADOR/AUTOR Carlos Braz Saraiva Médico Psiquiatra; Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Chefe de Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Fundador (1992) e Coordenador da Consulta de Prevenção do Suicídio do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Membro da Comissão do Plano Nacional de Prevenção do Suicídio (2013); ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2001-2005).

AUTORES Adelaide Craveiro Médica Psiquiatra; Assistente Hospitalar Graduada de Psiquiatria, exercendo funções na Clínica Feminina do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE desde 1989; co-Fundadora da Sociedade Portuguesa de Suicidologia e membro dos Corpos Sociais; Integra a Consulta de Prevenção do Suicídio desde 1995.

Francisco Alte da Veiga Médico Psiquiatra; Assistente Hospitalar Graduado do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Doutorado em Bioestatística pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Integra a Consulta de Prevenção do Suicídio do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE desde 1994; co-Fundador da Sociedade Portuguesa de Suicidologia e membro dos Corpos Sociais.

Joana Andrade Médica Interna de Psiquiatria; Frequenta o 5.º ano do Internato Complementar de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Integra a Consulta de Prevenção do Suicídio do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE desde 2011; Membro do corpo docente da área de Saúde Mental do 6.º ano do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade de Coimbra; Doutoranda do Programa Doutoral de Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Depressão e Suicídio

José Carlos Santos Enfermeiro; Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Mestre em Psicosociologia da Saúde; Doutor em Saúde Mental; Investigador na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA:E); Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; Integra a Consulta de Prevenção do Suicídio do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE desde 2006; Membro da Comissão do Plano Nacional de Prevenção do Suicídio (2013); ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2011-2013).

Nuno Madeira Médico Psiquiatra; Assistente Hospitalar de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado de Propedêutica Psicológica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, integrando o Serviço de Psicologia Médica; Membro da Consulta de Prevenção do Suicídio do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE desde 2007; Integra a Direção da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2013-2015).

Paula Garrido Médica Interna de Psiquiatria; Frequenta o 5.º ano do Internato Complementar de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; integra a Consulta de Prevenção do Suicídio do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE desde 2008; Assistente Convidada da Unidade Curricular de Introdução à Medicina do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade de Coimbra; Doutoranda do Programa Doutoral de Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

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Prefácio Fontes Pereira de Melo, em 1867, aprovou a nova reforma penal que introduziu a abolição da pena de morte. Portugal colocou-se, então, na linha da frente a nível global como pioneiro da grande conquista civilizacional. É esta posição cimeira que o País deve ambicionar alcançar quanto à aplicação da “pena capital” pelo cidadão a si próprio. Para tal, o Estado terá que adotar medidas concretas de prevenção do suicídio. Naturalmente, esta responsabilidade impõe a mobilização de meios para a formulação, execução e acompanhamento de um Plano coerente, capaz de reduzir o suicídio.

O Plano é um sistema que impõe a concretização, a nível nacional, de um vasto conjunto de iniciativas, ações, projetos e programas, articulados entre si, em harmonia, e implementados por todos os sectores. Nesse sentido, a participação ativa dos cidadãos, das famílias e das comunidades é, igualmente, essencial. Isto é, o Estado propõe medidas e estabelece um rumo estratégico que, porém, só terá sucesso se socialmente aceite.

O suicídio, todos reconhecem, é um fenómeno de grande complexidade que, pela sua magnitude, constitui um preocupante problema de saúde pública.

Em Portugal, dados “oficiais” indicam que mais de mil cidadãos morrem anualmente por suicídio (1098 casos em 2010 e 1012 suicídios certificados no ano seguinte). A taxa de 10,3 por 100 000 habitantes é, apesar da elevada subnotificação, mais alta do que a média Europeia (9,4 por 100 000).

A imprecisão dos dados portugueses está, por tradição, relacionada com o preenchimento manuscrito do certificado de óbito ao longo dos anos. É indiscutível e bem conhecida a pressão familiar, social e religiosa. Por outro lado, para as constantes lacunas na certificação contribuem, igualmente, outros fatores, até de natureza económico-financeira, nomeadamente associados a seguros de vida, empréstimos bancários, etc. Os frequentes erros de procedimentos, serão, em grande parte, atenuados com o recurso à desmaterialização (e-death certification), agora em fase de expansão final a todo o território nacional, devido aos campos obrigatórios.

Neste novo quadro, o recurso a tecnologias de informação e comunicação permite otimizar o preenchimento do certificado de óbito através do formulário eletrónico disponível na ferramenta aplicacional e, simultaneamente, constituir em si um instrumento didático para o rigor da atribuição da causa XI

Depressão e Suicídio

de morte por suicídio. Para além disso, irá possibilitar mais conhecimento sobre as múltiplas dimensões da morte violenta, incluindo o suicídio.

Nestes termos, com o sistema eletrónico (SICO) prevê-se um aumento do número de suicídios registados devido à precisão da codificação da causa de morte e não ao aumento da incidência do fenómeno.

Na perspetiva da monitorização e avaliação do Plano Nacional, sobretudo para a interpretação das tendências, inicia-se, assim, um ciclo diferente, visto que não é comparável com a anterior metodologia. Compreende-se que a análise da evolução do suicídio entre estes dois períodos, isto é, antes e depois da desmaterialização, imponha a colaboração de especialistas de diversas áreas.

A análise da informação do novo sistema permitirá, igualmente, aperfeiçoar conhecimento do perfil do cidadão que se suicida, etapa essencial para desenhar intervenções preventivas.

Há, no fundo, que explorar a componente evitável do suicídio. Para isso, é absolutamente importante conhecer os primeiros sinais capazes de indiciar depressão e comportamentos suspeitos – os primeiros alertas. Este papel pode ser protagonizado por um familiar, por um amigo, por um colega de trabalho ou por um vizinho mais atento. É, então, condição primeira desencadear todos os mecanismos que visam a prevenção. É neste processo que a intervenção do médico de família é fulcral, atendendo, também, às assimetrias de distribuição de médicos psiquiatras, pedopsiquiatras, psicólogos e enfermeiros especialistas (ainda muito concentrados nas grandes cidades). É, assim, que Depressão e Suicídio como guia prático para os Cuidados de Saúde Primários, coordenado pela equipa de Carlos Braz Saraiva, é uma obra de indiscutível utilidade. Ao longo dos criteriosos capítulos, a prevenção ocupa lugar de relevo, tal como a adequada intervenção clínica em situações de risco.

Sabe-se hoje que o cidadão que se suicida recorre, antes da consumação, a uma consulta médica. Este Guia orientador é fundamental para o médico.

Francisco George (Diretor-Geral da Saúde)

XII

Capítulo

EPIDEMIOLOGIA

1

E FATORES DE RISCO

2 3 4 5

Capítulo 1

EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO Francisco Alte da Veiga, Joana Andrade

Ł EPIDEMIOLOGIA

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EPIDEMIOLOGIA DA DEPRESSÃO Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a depressão afeta cerca de 350 milhões de pessoas em todo o mundo, sendo que uma em 20 pessoas refere ter tido o diagnóstico de episódio depressivo no último ano. Em Portugal, estima-se que um em cinco utentes do Sistema Nacional de Saúde sofre de depressão. A doença avança em número de pessoas afetadas, sendo que, em 2020, será a enfermidade de maior impacto social no planeta.[1] É mais comum na faixa etária dos 24 aos 44 anos e a ocorrência em mulheres é o dobro da ocorrência em homens.[1] Até à idade de 70 anos, os homens têm 27% de probabilidade de desenvolver depressão, enquanto as mulheres têm 45%. O mesmo autor ainda considera que, na população geral, a prevalência de depressão é de 18% para homens e 27% para mulheres.[2] Nos últimos anos, a depressão tem aumentado, não só na população adulta, mas também na infantil e adolescente, iniciando-se cada vez mais cedo.[1] Por esta razão, a depressão torna-se uma das principais preocupações em saúde pública: dificuldades de aprendizagem, interação social, maior tendência para o abuso de substâncias psicoativas e grande possibilidade de recorrência noutros períodos da vida.

A depressão é a primeira causa de incapacidade a nível mundial com um marcado impacto socioeconómico, quer a nível individual, quer na própria sociedade.[1] Um estudo recente, englobando 28 países europeus, demonstra que o custo anual total da depressão, em 2004, foi estimado em 118 mil milhões de euros, equivalente a 1% do Produto Interno Bruto (PIB) europeu e a cerca de 253 euros por habitante.[3] Além dos custos com procedimentos de diagnóstico e tratamento, os relacionados com o absentismo laboral, a redução da produtividade e a mortalidade prematura devida à elevada taxa de suicídios em doentes depressivos, ascendem a 76 biliões de euros, levando a que a depressão seja a doença mental mais dispendiosa a nível europeu.[1, 3]

Epidemiologia e fatores de risco

Desagregação geográfica de taxas de suicídio No panorama europeu, e tanto numa perspetiva transversal como longitudinal, desde que existem registos sistematizados de óbitos por suicídio, Portugal apresenta taxas comparativamente baixas, à semelhança dos restantes países mediterrânicos. Considerando a média do período de 1995 a 2011 (os últimos anos em que existe registo para a maioria dos países nas estatísticas da OMS), Portugal, Espanha, Itália e Grécia apresentam taxas anuais globais inferiores a 10 por 100 000 habitantes. Os países do centro e norte da Europa apresentam taxas intermédias (10 a 30 por 100 000), enquanto as taxas mais elevadas (superiores a 30 por 100 000) são encontradas em países anteriormente integrados na URSS – ver Tabela 1.1.[5] Tabela 1.1 – Taxas de suicídio a nível mundial.

TAXA (%)

PAÍSES

> 30

Lituânia, Rússia, Ucrânia, Bielorrússia, Estónia, Letónia

20-30

Finlândia, Bélgica, Suíça, Áustria, Croácia, Eslovénia, Hungria

10-20

Suécia, França, Dinamarca, Alemanha, República Checa, Polónia, Luxemburgo, Eslováquia, Irlanda, Noruega, Islândia

< 10

Portugal, Espanha, Itália, Grécia, Albânia, Reino Unido, Holanda

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(Fonte: OMS).

Na diferenciação por sexo, constata-se uma relação relativamente estável no tempo e geograficamente homogénea, de aproximadamente três homens para uma mulher.

Referindo-nos especificamente à taxa anual global em Portugal, e após um período de relativa estabilidade oscilando entre 8-10 por 100 000, assistimos ao longo da década de 1990 a um decréscimo gradual até se atingirem valores rondando os cinco por 100 000 (ou seja, cerca de 500 suicídios/ano).

Em 2001 e 2002, as estatísticas oficiais reportam números consideravelmente superiores (761 e 1212 suicídios, respetivamente), tendo as taxas estabilizado desde então entre os 9 e 10 por 100 000 (último ano disponível: 2011).[6] Esta duplicação de taxas de suicídio num espaço de tempo tão curto (dois anos) é um fenómeno claramente invulgar, tendo justificado alguma cautela inicial da nossa parte na interpretação destes números. No entanto, a estabi19

Glossário

A Abuso de substâncias – Padrão mal-adaptativo de uso de substâncias, caracterizado por consequências adversas recorrentes e significativas, relacionadas com o seu uso repetido. Inclui o uso de substâncias legais como o álcool e medicamentos e de substâncias ilegais como haxixe, cocaína, heroína, etc.

Acontecimento traumático – Ver “Trauma”.

Agressividade – Tendência ou conjunto de tendências que se traduzem em comportamentos reais ou fantasmáticos, visando prejudicar alguém, destruí-lo, constrangê-lo, humilhá-lo, etc.

Aliança terapêutica – Relação positiva e estável entre terapeuta e doente, o que facilita o cumprimento de todo o processo terapêutico.

Ambivalência – Tendência a vivenciar um fenómeno psicológico ao mesmo tempo sob dois tons contrários, a experienciar dois sentimentos opostos (ambivalência emocional ou afetiva) ou a afirmar e a negar o mesmo facto.

Análise transacional – Técnica psicológica criada por Eric Berne em 1958 (Transactional Analysis). Informalmente conhecida como AT, estuda e analisa as trocas de estímulos e respostas, ou transações, entre indivíduos.

Anedonia – Incapacidade para sentir prazer ou interesse em situações ou atividades previamente apreciadas.

Antidepressivo – Classe de psicofármacos eficaz no tratamento dos sintomas característicos das perturbações depressivas. Podem ser também úteis nos sintomas ansiosos e obsessivos, na insónia, no tratamento da dor crónica, etc.

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Antipsicótico – Medicamento que se destina a tratar ou prevenir psicoses e surtos psicóticos. Fundamentalmente, funciona como antagonista do recetor D2, diminuindo a sua ativação pela dopamina endógena.

Anos de vida potencialmente perdidos – Indicador utilizado para mostrar quais as doenças que levam à morte de forma mais precoce, tendo como indicador a esperança média de vida.

Ato suicida – Designação que engloba dois fenómenos distintos: tentativa de suicídio e suicídio consumado.

Depressão e Suicídio

Ł SÍTIOS DE INTERESSE NA INTERNET SOCIEDADE PORTUGUESA DE SUICIDOLOGIA www.spsuicidologia.pt

A Sociedade Portuguesa de Suicidologia (SPS) foi criada a 16 de dezembro de 2000, com vista ao estudo do suicídio e das condutas suicidas. É uma academia científica composta por técnicos de áreas complementares, que tem como objeto social a atividade científica, cultural e social, o aperfeiçoamento humano, organizativo, técnico, ético e de formação, a investigação, promoção e educação para a saúde, a conceção e a execução de projetos no domínio do estudo e investigação do suicídio e condutas suicidas.

PORTAL DA SAÚDE – PLANO NACIONAL DE PREVENÇÃO DO SUICÍDIO 2013-2017 http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/BCA196AB-74F4-472B-B21E6386D4C7A9CB/0/i018789.pdf

O grupo de peritos nomeados para a elaboração do Plano Nacional de Prevenção do Suicídio (PNPS), a que a Sociedade Portuguesa de Suicidologia se associou, teve em conta a realidade nacional, caracterizada pela pouca fiabilidade do registo do número de atos suicidas, heterogeneidade de terminologias, bem como as orientações mais recentes da Organização Mundial de Saúde e as recomendações constantes do Suicide Prevention Action Network, USA (2001), a rede de ação de prevenção do suicídio nos Estados Unidos. Este documento inclui: medidas universais, destinadas à população geral; medidas seletivas, para grupos de risco específicos; medidas indicadas para indivíduos em elevado risco. A monitorização e avaliação do plano permitirão a sua adequação e redefinição sempre que necessário. O PNPS 2013-2017 contempla, assim, as condições para uma uniformização da terminologia em suicidologia, uma melhoria no registo dos atos suicidas e, a prazo, uma redução de comportamentos autolesivos e atos suicidas.

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Anexos

Ł A DEPRESSÃO NAS CLASSIFICAÇÕES DIAGNÓSTICAS EPISÓDIO DEPRESSIVO CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS – 10.ª EDIÇÃO (CID-10)

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Ł Nos episódios típicos de cada um dos três graus de depressão (ligeiro, moderado ou grave), o doente apresenta humor deprimido, redução da energia e diminuição da atividade Ł Existe alteração da capacidade de experimentar o prazer (anedonia) ou perda de interesse, diminuição da capacidade de concentração, associadas em geral à fadiga intensa, mesmo após um esforço mínimo. Observam-se em geral problemas do sono e diminuição do apetite. Existe quase sempre uma diminuição da autoestima e da autoconfiança e frequentemente ideias de culpa, mesmo nas formas leves Ł O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias e pode acompanhar-se de sintomas ditos “somáticos”, por exemplo, perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce, várias horas antes da hora habitual de despertar, agravamento matinal da depressão, lentificação psicomotora importante, agitação, perda de apetite, perda de peso e perda da líbido Ł O número e a gravidade dos sintomas permitem determinar três graus de um episódio depressivo, sendo o grau grave subdividido segundo a presença ou não de sintomas psicóticos t Ligeiro – dois ou três dos sintomas anteriormente citados; o doente sofre com a presença destes sintomas, mas provavelmente será capaz de desempenhar a maior parte das atividades t Moderado – quatro ou mais dos sintomas citados anteriormente e o paciente aparentemente tem muita dificuldade para continuar a desempenhar as atividades de rotina t Grave sem sintomas psicóticos – vários dos sintomas são marcantes e angustiantes, tipicamente a perda da autoestima e ideias de menor-valia ou culpa. As ideias e os atos suicidas são comuns e observa-se em geral uma série de sintomas ditos somáticos t Grave com sintomas psicóticos – episódio depressivo grave acompanhado de alucinações, ideias delirantes, de uma lentidão psicomotora ou de estupor de uma gravidade tal que todas as atividades sociais normais se tornam impossível (Fonte: adaptado de http://www.who.int/classifications/icd/en/ – Organização Mundial de Saúde, 2010).