Competências Clínicas Práticas e Preparação para OSCE

Coordenação:

Luís Castelo-Branco

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS e Preparação para OSCE

Patrocínio Científico Ordem dos Médicos

Competências Clínicas Práticas e Preparação para OSCE

Coordenação Luís Castelo-Branco Vice-coordenação Nuno Guerra Pereira, Tânia Gago

Lidel – Edições técnicas www.lidel.pt

I ÍNDICE

Agradecimentos XV Luís Castelo-Branco

Autores XVII Revisores XXV Prefácio I XXIX José Manuel Silva

Prefácio II

XXX

José Ponte e Pedro Marvão

Sobre o Livro

XXXI

Luís Castelo-Branco

Sobre a Metodologia OSCE

XXXIII

Luís Castelo-Branco

Siglas e Abreviaturas

XXXVII

CAPÍTULO INTRODUTÓRIO 1 1 Modelo de História Clínica 1 Luís Castelo-Branco, Nuno Guerra Pereira, Tânia Gago, José Ponte

2

© LIDEL - Edições Técnicas

3

1 1.0

Modelo de Exame Físico

Luís Castelo-Branco, Nuno Guerra Pereira, Tânia Gago, José Ponte

7

Modelo para Execução de Procedimentos Clínicos

10

SEGURANÇA DO PACIENTE Introdução e Taxonomia

15 15

Luís Castelo-Branco, Nuno Guerra Pereira, Tânia Gago, José Ponte

Jorge Fonseca

1.1 Precauções Universais e Prevenção de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde

16

1.2 Transferência de Informação Clínica por Telefone ou Passagem de Turno

18

Ana Cláudia Carneiro, Jorge Fonseca Ana Cláudia Carneiro, Jorge Fonseca

V

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

1.3 Comunicar ao Paciente ou ao seu Familiar que Ocorreu um Erro Médico/Evento Adverso 20 Ana Cláudia Carneiro, Jorge Fonseca

1.4 Como Enfrentar Comportamentos Problemáticos com Colegas e Resolução de Conflitos 21 Ana Luísa Ferreira, Jorge Fonseca

1.5 Gestão de Emergências Usando Princípios de Crew Resource Management 23 Ana Luísa Ferreira, Jorge Fonseca

1.6 1.7 1.8 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3 3.1 3.2 3.3 3.4 VI

Prescrição Segura

25

Notificação de uma Reação Adversa Medicamentosa

27

Gestão de Acidente com Cortoperfurante

29

COMPETÊNCIAS COMUNICACIONAIS EM CLÍNICA

33

Nota Introdutória

33

Explicar um Procedimento

34

Consentimento Informado

36

Transmitir uma Má Notícia

38

Lidar com um Paciente Difícil (Mal-humorado ou Agressivo)

39

Nota de Admissão

40

Informação ao Doente, Alta de um Doente

42

Carta a um Colega, Nota de Alta

43

Casos Particulares na Comunicação

45

Ana Luísa Ferreira, Jorge Fonseca Ana Luísa Ferreira, Jorge Fonseca

Ana Cláudia Carneiro, Jorge Fonseca

Claudia Claudino, Cristiana Lopes Martins, Filipe Veloso Gomes Claudia Claudino, Cristiana Lopes Martins, Filipe Veloso Gomes Claudia Claudino, Cristiana Lopes Martins, Filipe Veloso Gomes Claudia Claudino, Cristiana Lopes Martins, Filipe Veloso Gomes Claudia Claudino, Cristiana Lopes Martins, Filipe Veloso Gomes Claudia Claudino, Cristiana Lopes Martins, Filipe Veloso Gomes Claudia Claudino, Cristiana Lopes Martins, Filipe Veloso Gomes Claudia Claudino, Cristiana Lopes Martins, Filipe Veloso Gomes Claudia Claudino, Cristiana Lopes Martins, Filipe Veloso Gomes

CARDIOLOGIA 49 História Clínica de Dor Torácica

49

Avaliação do Risco Cardiovascular

52

Exame Cardiovascular

54

Auscultação Cardíaca

58

Ana Paquete, Odete Cordeiro, José Amado, Daniela Carvalho, Nuno Marques Ana Paquete, Odete Cordeiro, José Amado, Daniela Carvalho, Nuno Marques Ana Paquete, Odete Cordeiro, José Amado, Daniela Carvalho, Nuno Marques Ana Paquete, Odete Cordeiro, José Amado, Daniela Carvalho, Nuno Marques

ÍNDICE

3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

Exame Arterial Periférico

63

Exame Venoso Periférico

67

Medição da Pressão Arterial

70

Índice de Pressão Tornozelo Braço

72

Eletrocardiograma – Realização e Interpretação

73

Ana Paquete, Odete Cordeiro, José Amado, Daniela Carvalho, Nuno Marques Ana Paquete, Odete Cordeiro, José Amado, Daniela Carvalho, Nuno Marques Ana Paquete, Odete Cordeiro, José Amado, Daniela Carvalho, Nuno Marques Ana Paquete, Odete Cordeiro, José Amado, Daniela Carvalho, Nuno Marques Ana Paquete, Odete Cordeiro, José Amado, Daniela Carvalho, Nuno Marques

3.10 Avaliação Laboratorial Cardiovascular

Ana Paquete, Odete Cordeiro, José Amado, Daniela Carvalho, Nuno Marques

4 4.1 4.2 4.3 4.4

PNEUMOLOGIA 83 História de Dispneia

83

Exame do Sistema Respiratório

87

Auscultação Pulmonar

91

Gasometria Arterial

93

Ana Maria Henriques, Igor Glória, Vanda Areias, Karl Cunha Ana Maria Henriques, Igor Glória, Vanda Areias, Karl Cunha Ana Maria Henriques, Igor Glória, Vanda Areias, Karl Cunha Ana Maria Henriques, Igor Glória, Vanda Areias, Karl Cunha

4.5 Toracocentese

Ana Maria Henriques, Igor Glória, Vanda Areias, Karl Cunha

4.6 4.7

97

Prescrição e Administração de Oxigénio

101

Nebulização de Medicamentos

103

Ana Maria Henriques, Igor Glória, Vanda Areias, Karl Cunha Ana Maria Henriques, Igor Glória, Vanda Areias, Karl Cunha

4.8 Explicação da Utilização de Inaladores Pressurizados e Câmara Expansora

105

4.9 Explicação da Medição do Débito Expiratório Máximo Instantâneo

107

4.10 Interpretação da Espirometria

108

Ana Maria Henriques, Igor Glória, Vanda Areias, Karl Cunha Ana Maria Henriques, Igor Glória, Vanda Areias, Karl Cunha Ana Maria Henriques, Igor Glória, Vanda Areias, Karl Cunha

5 © LIDEL - Edições Técnicas

78

5.1 5.2 5.3

GASTRENTEROLOGIA 113 História Clínica de Dor Abdominal

113

História Clínica de Disfagia

118

História Clínica de Alteração do Trânsito Intestinal

121

Cláudia Silva, Paulo Caldeira Cláudia Silva, Paulo Caldeira

Carolina Venda, Paulo Caldeira

VII

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

5.4 5.5 5.6 5.7 5.8

História Clínica de Hemorragia Digestiva

123

História Clínica de Icterícia

129

Exame Físico Abdominal

133

Toque Retal

139

Entubação Nasogástrica

143

Márcia Pacheco, Paulo Caldeira Márcia Pacheco, Paulo Caldeira Cláudia Silva, Paulo Caldeira

Carolina Venda, Paulo Caldeira Carolina Venda, Paulo Caldeira

5.9 Paracentese

147

5.10 Interpretação do Líquido Ascítico

152

5.11 Interpretação das Provas Hepáticas

154

5.12 Interpretação de Marcadores de Hepatite Viral

158

Márcia Pacheco, Paulo Caldeira Márcia Pacheco, Paulo Caldeira Márcia Pacheco, Paulo Caldeira Cláudia Silva, Paulo Caldeira

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

UROLOGIA 165 História Clínica de Queixas Miccionais

165

História Clínica de Hematúria Macroscópica

167

História Clínica de Disfunção Erétil

169

Exame Genital Masculino

172

Cateterização Vesical Feminina no Adulto

174

Cateterização Vesical Masculina no Adulto

177

Emanuel Raposo, Marcos Baraona, Miguel Rodrigues Emanuel Raposo, Marcos Baraona, Miguel Rodrigues Emanuel Raposo, Marcos Baraona, Miguel Rodrigues Emanuel Raposo, Marcos Baraona, Miguel Rodrigues Emanuel Raposo, Marcos Baraona, Miguel Rodrigues Emanuel Raposo, Marcos Baraona, Miguel Rodrigues

6.7 Realização e Interpretação de Teste de Urina com Tiras de Reagente

179

7

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

185

História Clínica Ginecológica

185

Exame Físico Ginecológico

189

Exame Físico da Mama

193

Emanuel Raposo, Marcos Baraona, Miguel Rodrigues

7.1 7.2 7.3 VIII

Desidério Duarte, Marta Mendonça, Eunice Capela Desidério Duarte, Marta Mendonça, Eunice Capela Desidério Duarte, Marta Mendonça, Eunice Capela

ÍNDICE

7.4 7.5

História Clínica Obstétrica

198

Exame Físico Obstétrico

202

Desidério Duarte, Marta Mendonça, Celeste Santos, Eunice Capela Desidério Duarte, Marta Mendonça, Celeste Santos, Eunice Capela

7.6 Explicação de Cuidados e Recomendações Gerais na Gravidez Desidério Duarte, Marta Mendonça, Celeste Santos, Eunice Capela

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 9 9.1 9.2

206

ENDOCRINOLOGIA 211 Consulta do Paciente Diabético 211 André Pires, Luís Gonçalves Sobrinho

Colheita de História de Poliúria e Polidipsia

212

Colheita de História nas Disfunções Tiroideias

214

Exame da Tiroide

216

Avaliação da Glicemia Capilar

217

Ensino de Administração de Insulina

220

Interpretação de Análises da Tiroide

222

SAÚDE MENTAL História Psiquiátrica Geral

225 225

Exame do Estado Mental

227

André Pires, Luís Gonçalves Sobrinho André Pires, Luís Gonçalves Sobrinho André Pires, Luís Gonçalves Sobrinho

André Pires, Hugo Alves, Luís Gonçalves Sobrinho André Pires, Luís Gonçalves Sobrinho André Pires, Luís Gonçalves Sobrinho

Frederico Melo e Silva, Nelson Brito Frederico Melo e Silva, Nelson Brito

9.3 Miniexame do Estado Mental – MMSE (Mini Mental State Examination) 229 Marisa Candelária, Nelson Brito

9.4 9.5 9.6

© LIDEL - Edições Técnicas

9.7 9.8

Avaliação da Capacidade de Tomar Decisões

230

História de Depressão

231

Avaliação do Risco de Suicídio

234

História de Dependência Alcoólica

238

História de Distúrbios Alimentares

239

Frederico Melo e Silva, Nelson Brito Marisa Candelária, Nelson Brito Marisa Candelária, Nelson Brito

Frederico Melo e Silva, Nelson Brito Frederico Melo e Silva, Nelson Brito

10 NEUROLOGIA 243 10.1 História Clínica de Cefaleias 243 Filipa Henriques da Silva, Joana Veloso Gomes, Motasem Shamasna, Francisca Sá

IX

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

10.2 História Clínica de Alterações Transitórias do Estado de Consciência – “Desmaios”, “Lipotimias” e Outros Episódios de “Ausência” Filipa Henriques da Silva, Joana Veloso Gomes, Motasem Shamasna, Francisca Sá

246

10.3 Avaliação do Discurso e da Linguagem

248

10.4 Avaliação dos Nervos Cranianos

250

10.5 Avaliação da Força, Tónus e Reflexos

255

10.6 Avaliação das Sensibilidades

258

10.7 Avaliação do Sistema Motor: Marcha, Coordenação e Funções Cerebelosas

260

Filipa Henriques da Silva, Joana Veloso Gomes, Motasem Shamasna, Francisca Sá Filipa Henriques da Silva, Joana Veloso Gomes, Motasem Shamasna, Francisca Sá Filipa Henriques da Silva, Joana Veloso Gomes, Motasem Shamasna, Francisca Sá Filipa Henriques da Silva, Joana Veloso Gomes, Motasem Shamasna, Francisca Sá Filipa Henriques da Silva, Joana Veloso Gomes, Motasem Shamasna, Francisca Sá

11 MUSCULOSQUELÉTICO 263

Nota Introdutória 263 11.1 História Clínica do Sistema Musculosquelético 264 Cristóvão Pinto, Joana Reis Guiomar, Jorge Rodrigues Fernandes, Manuel Alberto Correia, Acácio Ramos

11.2 Exame GALS

266

11.3 Exame Físico do Ombro

268

11.4 Exame Físico do Cotovelo

273

11.5 Exame Físico do Punho e da Mão

276

11.6 Exame Físico da Coluna Cervical

281

11.7 Exame Físico da Coluna Toracolombar

285

11.8 Exame Físico da Anca

288

11.9 Exame Físico do Joelho

292

Cristóvão Pinto, Joana Reis Guiomar, Jorge Rodrigues Fernandes, Manuel Alberto Correia, Revelino Lopes, Rui Alfarra, Acácio Ramos Cristóvão Pinto, Joana Reis Guiomar, Jorge Rodrigues Fernandes, Manuel Alberto Correia, Diogo Silva Gomes, Rui Alfarra, Acácio Ramos Cristóvão Pinto, Joana Reis Guiomar, Jorge Rodrigues Fernandes, Manuel Alberto Correia, Diogo Silva Gomes, Rui Alfarra, Acácio Ramos Cristóvão Pinto, Joana Reis Guiomar, Jorge Rodrigues Fernandes, Manuel Alberto Correia, Diogo Silva Gomes, Rui Alfarra, Acácio Ramos Cristóvão Pinto, Joana Reis Guiomar, Jorge Rodrigues Fernandes, Manuel Alberto Correia, Rui Alfarra, Acácio Ramos Cristóvão Pinto, Joana Reis Guiomar, Jorge Rodrigues Fernandes, Manuel Alberto Correia, Rui Alfarra, Acácio Ramos Cristóvão Pinto, Joana Reis Guiomar, Jorge Rodrigues Fernandes, Manuel Alberto Correia, Rui Alfarra, Acácio Ramos Cristóvão Pinto, Joana Reis Guiomar, Jorge Rodrigues Fernandes, Manuel Alberto Correia, Rui Alfarra, Acácio Ramos

X

ÍNDICE

11.10 Exame Físico do Tornozelo e Pé

297

11.11 Avaliação da Marcha

300

Cristóvão Pinto, Joana Reis Guiomar, Jorge Rodrigues Fernandes, Manuel Alberto Correia, Rui Alfarra, Acácio Ramos Cristóvão Pinto, Joana Reis Guiomar, Jorge Rodrigues Fernandes, Manuel Alberto Correia, Rui Alfarra, Acácio Ramos

12 OFTALMOLOGIA 305 12.1 História Clínica Oftalmológica 305 André Candelária, Filipe Lima Cabrita

12.2 Exame Visual e dos Olhos

310

12.3 Fundoscopia

326

André Candelária, Filipe Lima Cabrita André Candelária, Filipe Lima Cabrita

13 OTORRINOLARINGOLOGIA 337 13.1 História Clínica de Otorrinolaringologia 337 Luís Gonçalves Vicente, Armin Bidarian Moniri

13.2 Exame do Ouvido

342

13.3 Interpretação de Timpanograma

347

13.4 Audiograma Vocal e Tonal

348

13.5 Lavagem de Cerúmen

353

13.6 Exame Objetivo do Nariz

355

13.7 Tamponamento Nasal Anterior

360

13.8 Exame da Faringe, Hipofaringe e Laringe

363

Luís Gonçalves Vicente, Armin Bidarian Moniri Luís Gonçalves Vicente, Armin Bidarian Moniri Luís Gonçalves Vicente, Armin Bidarian Moniri Luís Gonçalves Vicente, Armin Bidarian Moniri Hugo Alves, Armin Bidarian Moniri Luís Gonçalves Vicente, Armin Bidarian Moniri Hugo Alves, Armin Bidarian Moniri

14 DERMATOLOGIA 369 14.0 Glossário de Principais Lesões Cutâneas 369 14.1 História Clínica Dermatológica 371 © LIDEL - Edições Técnicas

Patrícia Carneiro, Rubina Correia, Pedro Viegas

14.2 Exame Físico Dermatológico

373

Anexo 14.2.1 Abordagem Diagnóstica em Dermatologia

376

Anexo 14.2.2 Tumores Cutâneos

384

Patrícia Carneiro, Rubina Correia, Pedro Viegas Patrícia Carneiro, Rubina Correia, Pedro Viegas Patrícia Carneiro, Rubina Correia, Pedro Viegas

XI

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

14.3 Aconselhamento sobre Proteção Solar

Patrícia Carneiro, Rubina Correia, Pedro Viegas

15

389

PEDIATRIA 391

15.1 Avaliação do Recém-nascido

391

15.2 Índice de Apgar

401

15.3 Anamnese na História Clínica Pediátrica

403

15.4 Exame Pediátrico do Abdómen

405

15.5 Exame Pediátrico do Sistema Respiratório

408

15.6 Exame Pediátrico do Sistema Cardiovascular

411

15.7 Exame Pediátrico da Marcha e da Função Neurológica

416

João Seabra do Amaral, Margarida Coutinho Seabra do Amaral, Tânia Gago, Marta Soares, Manuela Calha João Seabra do Amaral, Margarida Coutinho Seabra do Amaral, Tânia Gago, Marta Soares, Manuela Calha Isis Legath Alonso, Erica Torres, Manuela Calha Isis Legath Alonso, Erica Torres, Manuela Calha Isis Legath Alonso, Erica Torres, Manuela Calha Isis Legath Alonso, Erica Torres, Manuela Calha Isis Legath Alonso, Erica Torres, Manuela Calha

16

GERIATRIA 421

16.1 História Clínica Geriátrica

421

16.2 Exame Objetivo Geriátrico

426

Filipa Maduro, Nelson Brito Filipa Maduro, Nelson Brito

17

PERICIRURGIA 431

17.1 Avaliação da Condição Física Pré-operatória

431

17.2 Avaliação Pré-operatória da Via Aérea

433

17.3 Controlo da Dor Pós-operatória

434

17.4 Anestesia Local – Procedimento

435

17.5 Interpretação dos Valores do Líquido Cefalorraquidiano (LCR)

437

17.6 Cálculos de Dosagem

438

17.7 Prescrição de Fluidos de Manutenção no Adulto

440

Ana Pinto de Oliveira, César Fernandes Rodrigues, José Ponte Ana Pinto de Oliveira, César Fernandes Rodrigues, José Ponte Ana Pinto de Oliveira, César Fernandes Rodrigues, José Ponte Ana Pinto de Oliveira, César Fernandes Rodrigues, José Ponte Ana Pinto de Oliveira, César Fernandes Rodrigues, José Ponte Ana Pinto de Oliveira, César Fernandes Rodrigues, José Ponte Ana Pinto de Oliveira, César Fernandes Rodrigues, José Ponte

XII

ÍNDICE

18

CIRURGIA 445

18.1 Higienização das Mãos

445

18.2 Preparação Pré-cirúrgica das Mãos

447

18.3 Vestir para o Bloco Operatório

450

18.4 Técnica Assética

453

18.5 Sutura de Feridas

457

18.6 Exame Físico de Hérnia Inguinal

461

18.7 Exame dos Gânglios Linfáticos

464

18.8 Exame Físico de Tumefação no Pescoço

468

19

471

Ana Campos, Manuel Machado, Filipe Guerra, Miguel Rodrigues Ana Campos, Manuel Machado, Filipe Guerra, Miguel Rodrigues Ana Campos, Manuel Machado, Filipe Guerra, Miguel Rodrigues Ana Campos, Manuel Machado, Filipe Guerra, Miguel Rodrigues Ana Campos, Manuel Machado, Filipe Guerra, Miguel Rodrigues Ana Campos, Manuel Machado, Filipe Guerra, Miguel Rodrigues Ana Campos, Manuel Machado, Filipe Guerra, Miguel Rodrigues Ana Campos, Manuel Machado, Filipe Guerra, Miguel Rodrigues

COMPETÊNCIAS GERAIS

19.1 Sinais Vitais

471

19.2 Administração de Injetáveis (Via Intramuscular, Subcutânea e Intradérmica)

476

19.3 Administração de Injetável (Via Endovenosa)

484

19.4 Colheita de Sangue Venoso Periférico

488

19.5 Acesso Venoso Periférico

491

19.6 Transfusão de Hemoderivados

495

19.7 Verificação do Óbito

498

19.8 Genograma

500

20

EMERGÊNCIA MÉDICA

505

20.1 Exame da Vítima – Doença Aguda

505

20.2 Desobstrução da Via Aérea

508

Marta Custódio, Miguel Rodrigues Hugo Alves, Miguel Rodrigues Hugo Alves, Miguel Rodrigues

Pedro Luís Pinheiro, Miguel Rodrigues Marta Custódio, Miguel Rodrigues Marta Custódio, Miguel Rodrigues

Pedro Luís Pinheiro, Miguel Rodrigues

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Marta Custódio, Miguel Rodrigues

Marta Leal dos Santos, Carlos Candeias, João Órfão, Sandra Miranda, Pedro Rouxinol Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Carlos Candeias, João Órfão, Pedro Rouxinol

XIII

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

20.3 Posição Lateral de Segurança

510

20.4 Suporte Básico de Vida

511

20.5 Via Aérea Básica e Suporte Ventilatório

513

20.6 Via Aérea Avançada I – Entubação Traqueal

515

20.7 Via Aérea Avançada II – Máscara Laríngea

519

20.8 Via Aérea Avançada III – Cricotirotomia com Agulha

521

20.9 Acesso Intraósseo

523

20.10 Suporte Avançado de Vida (SAV)

524

Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Carlos Candeias, João Órfão, Pedro Rouxinol Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Carlos Candeias, João Órfão, Pedro Rouxinol Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Carlos Candeias, João Órfão, Pedro Rouxinol Sandra Miranda, Marta Leal dos Santos, Carlos Candeias, João Órfão, Pedro Rouxinol Sandra Miranda, Marta Leal dos Santos, Carlos Candeias, João Órfão, Pedro Rouxinol Sandra Miranda, Marta Leal dos Santos, Carlos Candeias, João Órfão, Pedro Rouxinol Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Carlos Candeias, João Órfão, Pedro Rouxinol Sandra Miranda, Marta Leal dos Santos, Carlos Candeias, João Órfão, Pedro Rouxinol

20.11 Cardioversão e Pacing 528 Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Carlos Candeias, João Órfão, Pedro Rouxinol

20.12 Suporte Básico de Vida – Pediátrico

530

20.13 Suporte Avançado de Vida – Pediátrico

533

20.14 Exame da Vítima – Trauma

536

20.15 Descompressão de Pneumotórax Hipertensivo

540

Carlos Candeias, João Órfão, Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Pedro Rouxinol João Órfão, Carlos Candeias, Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Pedro Rouxinol Carlos Candeias, João Órfão, Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Pedro Rouxinol João Órfão, Carlos Candeias, Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Pedro Rouxinol

21 RADIOLOGIA 543 21.1 Radiografia Convencional 543 Filipe Machado, Rui Buzaco, Filipe Veloso Gomes

21.2 Tomografia Computorizada

553

21.3 Ecografia

564

21.4 Angiografia

568

Filipe Machado, Rui Buzaco, Filipe Veloso Gomes Filipe Machado, Rui Buzaco, Filipe Veloso Gomes Filipe Machado, Rui Buzaco, Filipe Veloso Gomes

Posfácio 573 Manuel Sobrinho Simões

Índice Remissivo

XIV

575

A

A AUTORES COORDENADOR

Luís Castelo-Branco, MD, PharmD – Médico pela Universidade do Algarve, com Mestrado

Integrado em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra. É Interno de Oncologia Médica, Centro Hospitalar do Algarve, EPE (início em 2015). Vasta experiência associativa e de coordenação – Fundador (2009), Presidente da Direção (2009-2010) e Presidente da Mesa do Plenário (2011-2013) do Núcleo de Estudantes de Medicina da Universidade do Algarve; Presidente da Assembleia Geral da Associação Portuguesa de Jovens Farmacêuticos (2008-2011). Tem-se dedicado a investigação em Saúde Pública, Política de Saúde e Política do Medicamento. Como exemplo, é coautor do estudo The impact of financial crisis on health systems and Health in Europe da Organização Mundial de Saúde e Observatório Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde, tendo sido selecionado pelas mesmas entidades para um restrito grupo de trabalho e discussão de 50 participantes internacionais sobre Re-thinking pharmaceutical policy. Optimising decisions in an era of uncertainty (julho 2014). Diversas participações como orador convidado em Congressos nacionais e internacionais sobre estes temas. Tem também um interesse particular por Educação Médica sendo o mentor e coordenador principal deste projeto.

VICE-COORDENADORES

Nuno Guerra Pereira, MD – Médico pela Universidade do Algarve; Licenciado em Enferma-

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gem pela Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian de Lisboa; Pós-Graduado em Cuidados Paliativos pela Universidade Católica Portuguesa. É Interno de Oncologia Médica, Centro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE (início em 2015); interesse pela Educação Médica – Coordenação do Departamento Pedagógico e a Vice-Presidência do Núcleo de Estudantes de Medicina da Universidade do Algarve (2009-2011), do qual foi cofundador.

Tânia Gago, MD – Médica pela Universidade do Algarve; Mestre em Ciências da Educação pela

Universidade de Lisboa; Licenciada em Enfermagem pela Universidade do Algarve; Interna de Formação Específica em Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Algarve, Faro, EPE (início em 2015); Assistente Convidada do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve; Coordenação do Departamento de Saúde Pública (2009-2010) e Vice-Presidente da Mesa de Plenário do Núcleo de Estudantes de Medicina da Universidade do Algarve (2011-2013).

XVII

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

AUTORES Nota: À data de escrita da obra, todos os autores eram Estudantes do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve. Os currículos que se seguem encontram-se atualizados à data de publicação de acordo com o programa de formação específica escolhido por cada autor.

Ana Campos – Médica pela Universidade do Algarve; Interna Complementar em Otorrinolaringologia, CUF Infante Santo (início em 2017).

Ana Cláudia Carneiro – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e Familiar, Unidade de Saúde Familiar Lauroé – ARS Algarve, IP (início em 2017); Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem do Porto.

Ana Luísa Ferreira – Médica pela Universidade do Algarve; Doutorada em Ciências Biotecnológicas pela Universidade do Algarve.

Ana Maria Henriques – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e

Familiar, Unidade de Saúde Familiar Cidade do Liz – ACES Pinhal Litoral, IP (início em 2017); Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

Ana Paquete – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Patologia Clínica, Hospital do Espírito Santo de Évora, EPE (início em 2017); Médica (Veterinária) pela Universidade de Évora.

Ana Pinto de Oliveira – Médica pela Universidade do Algarve; Interna em Saúde Pública, Unidade Saúde Pública Arnaldo Sampaio – ACES Arco Ribeirinho, IP (início em 2017); Mestre em Microbiologia Molecular pela Universidade de Aveiro; Licenciada em Biologia (ramo de Investigação) pela Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade de Coimbra.

André Candelária – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Geral e Familiar, Unidade de Saúde Familiar Monte de Caparica (início em 2017); Mestre em Engenharia do Ambiente pela Faculdade de Ciências e Tecnologias da Universidade Nova de Lisboa.

André Pires – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Geral e Familiar, Uni-

dade de Cuidados de Saúde Personalizados Norte – Monte Redondo (início em 2016); Licenciado em Enfermagem e Enfermeiro Especialista em Reabilitação pela Escola Superior de Saúde de Viseu.

Carlos Candeias – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Interna, Centro

Hospitalar do Algarve, EPE (início em 2017); Licenciado em Enfermagem pela Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve.

Carolina Venda – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e Familiar,

Unidade de Saúde Familiar Farol – ARS Algarve, IP (início em 2016); Licenciada em Fisioterapia pela Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa.

XVIII

AUTORES

César Fernandes Rodrigues – Médico pela Universidade do Algarve; Licenciatura em Enfermagem pela Universidade do Minho.

Claudia Claudino – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Hematologia, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE (início em 2017); Licenciada em Engenharia Química pelo Instituto Superior Técnico da Universidade de Lisboa.

Cláudia Silva – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e Familiar, Unidade de Saúde Familiar Montemuro – ACES Dão Lafões, IP (início em 2016); Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Saúde de Viseu.

Cristiana Lopes Martins – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Física e

Reabilitação no Centro Hospitalar do Algarve, EPE (início em 2017); Licenciatura em Medicina Veterinária pela Universidade do Porto.

Cristóvão Pinto – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Anestesiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (início em 2017); Licenciado em Fisioterapia pela Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto.

Desidério Duarte – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Psiquiatria, Centro Hospi-

talar do Algarve, EPE (início em 2017); Licenciado em Enfermagem pela Universidade do Algarve.

Emanuel Raposo – Médico pela Universidade do Algarve; Licenciado em Fisioterapia pela Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa.

Filipa Henriques da Silva – Médica pela Universidade do Algarve; Interna da Especialidade de

Medicina Geral e Familiar, Unidade de Saúde Familiar de Albufeira – ARS Algarve, IP (início em 2017); Mestre em Marketing Management pela Universidade Nova de Lisboa; Licenciada em Psicologia pelo Instituto Universitário de Ciências Psicológicas, Sociais e da Vida.

Filipa Maduro – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Psiquiatria, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (início em 2015); Mestre em Biotecnologia e Licenciada em Bioquímica pela Universidade de Coimbra.

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Filipe Machado – Médico pela Universidade do Algarve; Médico Interno de Ortopedia e Trau-

matologia, Hospital Ortopédico de Sant’Iago do Outão – Centro Hospitalar de Setúbal, EPE (início em 2016); Mestre em Gestão pela Universidade Nova de Lisboa; Licenciado em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem de Lisboa – Polo Artur Ravara.

Frederico Melo e Silva – Médico pela Universidade do Algarve; Interno da Especialidade de

Medicina Geral e Familiar, Unidade de Saúde Familiar Descobrimentos – ARS Algarve, IP (início em 2017); Mestrado em Microbiologia Médica pela Universidade Nova de Lisboa.

XIX

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

Hugo Alves – Médico pela Universidade do Algarve; Doutorado em Engenharia Biomédica pela Universidade de Twente; Licenciado em Biologia Aplicada pela Universidade do Minho.

Igor Glória – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Geral e Familiar, Unidade de Saúde Familiar Farol – ACES Algarve Central, IP (início em 2017); Licenciado em Enfermagem pela Universidade do Algarve.

Isis Legath Alonso – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Imuno-hemoterapia,

Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho (início em 2016); Médica Veterinária pela Universidade Técnica de Lisboa; Mestre em Genética Molecular pela Escola de Ciências da Universidade do Minho.

Joana Reis Guiomar – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Endocrinologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (início em 2017); Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Saúde de Santarém.

Joana Veloso Gomes – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e Fa-

miliar, Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Quarteira – ARS Algarve, IP (início em 2017); Licenciada em Psicologia pelo Instituto Universitário de Ciências Psicológicas, Sociais e da Vida, Lisboa.

João Órfão – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Otorrinolaringologia, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE (início em 2017); Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra.

João Seabra do Amaral – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Oftalmologia, Hos-

pital Universitário de Bern – Suíça (início em 2015); Licenciado em Microbiologia pela Escola Superior de Biotecnologia da Universidade Católica Portuguesa.

Jorge Rodrigues Fernandes – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina In-

terna, Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE (início em 2017); Licenciado em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem de Lisboa – Polo Artur Ravara.

Luís Castelo-Branco – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Oncologia Médica,

Centro Hospitalar do Algarve, EPE (início em 2015); Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra.

Luís Gonçalves Vicente – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Interna, Centro Hospitalar do Algarve, EPE (início em 2017); Licenciado em Biologia/Geologia (vertente de Ensino) pela Universidade do Minho.

Manuel Alberto Correia – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Neurorradiologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (início em 2017); Licenciado em Radiologia pela Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto.

XX

AUTORES

Manuel Machado – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Neurologia, Centro Hospitalar Lisboa Centro, EPE (início em 2017).

Márcia Pacheco – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Interna, Hospital Vila Franca de Xira (início em 2016); Licenciatura em Reabilitação Psicomotora pela Faculdade de Motricidade Humana da Universidade de Lisboa.

Marcos Baraona – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Geral e Familiar,

Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Portimão (início em 2016); Mestre em Psicologia na Área de Especialização da Saúde pela Universidade do Algarve; Licenciado em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem de Beja.

Margarida Coutinho Seabra do Amaral – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de

Obstetrícia e Ginecologia, Hospital Universitário de Bern – Suíça (início em 2015); Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem Calouste Gulbenkian.

Marisa Candelária – Estudante de Medicina da Universidade do Algarve; Licenciada em Biologia pela Faculdade de Ciências da Universidade Nova de Lisboa.

Marta Custódio – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Interna, Hospital de Cascais Dr. José de Almeida (início em 2016); Licenciada e Mestre em Reabilitação Psicomotora pela Faculdade de Motricidade Humana da Universidade de Lisboa.

Marta Leal dos Santos – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Doenças Infeciosas, Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE (início em 2017); Médica Dentista pelo Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz.

Marta Mendonça – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e Familiar,

Unidade de Saúde Familiar Ria Formosa – ACES Algarve Central, IP (início em 2017); Licenciatura em Enfermagem pela Universidade do Algarve.

Nuno Guerra Pereira – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Oncologia Médica, Centro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE (início em 2015); Licenciado em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem Calouste Gulbenkian de Lisboa.

Odete Cordeiro – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e Familiar, © LIDEL - Edições Técnicas

Conceição de Faro (início em 2017); Licenciada em Bioquímica pela Universidade do Algarve.

Patrícia Carneiro – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Interna, Centro Hospitalar de Setúbal, EPE (inicio em 2016); Licenciada em Fisioterapia pela Escola Superior de Tecnologia de Saúde de Lisboa.

Pedro Luís Pinheiro – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Geral e Familiar, Unidade de Saúde Familiar Penela – ARS Centro, IP (início em 2016); Doutorado em XXI

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

Ciências Veterinárias pela Universidade do Porto; Licenciado em Biologia e Geologia pela Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.

Rui Buzaco – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Geral e Familiar, Uni-

dade de Cuidados de Saúde Personalizados Olaio – ACES Loures Odivelas, IP (início em 2016); Licenciado em Bioquímica pela Universidade de Évora.

Sandra Miranda – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e Familiar,

Unidade de Saúde Familiar Lauroé – ARS Algarve, IP (início em 2017); Licenciada em Engenharia Química pelo Instituto Superior de Engenharia de Lisboa.

Tânia Gago – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Algarve, EPE (início em 2015); Assistente Convidada do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve; Mestre em Ciências da Educação pela Universidade de Lisboa; Licenciada em Enfermagem pela Universidade do Algarve.

DIRETORES

Acácio Ramos – Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Hospital Particular do Algarve; Assistente Convidado de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve.

Armin Bidarian Moniri – Médico pela Universidade de Bergen, Noruega; Especialista em Otor-

rinolaringologia e Doutorado pelo Hospital Universitário Sahlgrenska, Gotemburgo, Suécia; Dois tratamentos patenteados para otite serosa e apneia do sono; condecorado pela Rainha da Suécia pelo seu trabalho inovador nas deficiências auditivas pediátricas (2014).

Celeste Santos – Médica Assistente Graduada em Obstetrícia e Ginecologia, Centro Hospitalar do Algarve, EPE.

Daniela Carvalho – Médica Interna de Cardiologia, Hospital de Faro – Centro Hospitalar do Algarve, EPE.

Diogo Silva Gomes – Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar do Algarve, EPE, e Hospital Particular do Algarve; Assistente Convidado de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve.

Erica Torres – Médica Pediatra, Centro Hospitalar do Algarve, EPE. Eunice Capela – Médica Assistente Graduada Sénior de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital de Faro – Centro Hospitalar do Algarve, EPE; Assistente Convidada do Mestrado Integrado de Medicina da Universidade do Algarve.

XXII

AUTORES

Filipe Lima Cabrita – Médico pela Universidade Carolina de Praga; Médico Assistente Hospitalar de Oftalmologia, Hospital de Faro – Centro Hospitalar do Algarve; Fellow do European Board of Ophthalmology (FEBO).

Filipe Guerra – Médico Assistente de Cirurgia Geral, Hospital Particular do Algarve.

Filipe Veloso Gomes – Médico Radiologista de Intervenção, Centro Hepato-Bilio-Pancreático e

de Transplantação, Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE; Assistente Convidado do Departamento Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve.

Francisca Sá – Médica Assistente Hospitalar de Neurologia, Hospital Egas Moniz – Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE.

Jorge Fonseca – Médico Especialista em Anestesiologia; Consultant Anaesthetist and Intensivist, Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust; Professor Associado do Departamento Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve (até 2013).

José Amado – Médico Assistente de Cardiologia, Centro Hospitalar do Algarve, EPE. José Ponte – Professor Emérito da Universidade do Algarve; Diretor do Mestrado Integrado em Medicina (até 2013); Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Especialista em Anestesiologia; Doutorado em Fisiologia pela Universidade de Bristol.

Karl Cunha – Médico Assistente Hospitalar de Pneumologia, Centro Hospitalar do Algarve, EPE.

Luís Gonçalves Sobrinho – Médico Especialista em Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo;

ex-Diretor do Serviço de Endocrinologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE; Professor Convidado Jubilado do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve; Professor Catedrático Jubilado Convidado na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Lisboa; Professor Jubilado de Medicina, Yale School of Medicine, Yale University, USA.

Manuela Calha – Médica Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria, Centro Hospitalar do Algarve, EPE.

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Marta Soares – Médica Pediatra, Centro Hospitalar do Algarve, EPE. Miguel Rodrigues – Médico Assistente Hospitalar de Urologia, Centro Hospitalar do Algarve, EPE; Assistente Convidado do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve.

Motasem Shamasna – Médico Especialista em Neurologia pelo Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Neurologista, Centro Hospitalar do Algarve, EPE.

XXIII

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

Nelson Brito – Médico Assistente de Medicina Geral e Familiar, Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Quarteira – ARS Algarve, IP; Assistente Convidado do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve; Formador em Cursos EURACT (European Academy of Teachers in General Practice/Family Medicine); Mestre em Bioética.

Nuno Marques – Médico Assistente de Cardiologia, Centro Hospitalar do Algarve, EPE; Responsável do Serviço de Cardiologia do Hospital Particular do Algarve; Assistente Convidado do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve.

Paulo Caldeira – Médico Assistente Graduado de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Algarve, EPE; Assistente Convidado do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve.

Pedro Bebiano Rouxinol – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Inter-

na, Centro Hospitalar do Algarve, EPE (início em 2015); Diretor do Laboratório de Investigação e Formação em Emergência (LIFE) do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve; Assistente Convidado do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve; Licenciado em Enfermagem pela Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve.

Pedro Viegas – Médico Especialista em Dermatologia.

Revelino Henriques Lopes – Médico Especialista em Medicina Física e de Reabilitação, Centro Hospitalar do Algarve, EPE.

Rubina Correia – Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar; Assistente Convidada do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve.

Rui Alfarra – Fisioterapeuta pela Escola Superior de Saúde de Alcoitão; Mestre em Educação com Especialidade de Educação para a Saúde pela Universidade do Minho.

Vanda Areias – Médica Assistente Hospitalar de Pneumologia, Centro Hospitalar do Algarve, EPE. OUTROS CONTRIBUTOS

Leonardo Miraldo – Contributo no processo de coordenação; Estudante de Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Ricardo Correia – Contributos no processo de edição fotográfica e gráfica; Médico Interno de Psiquiatria, Centro Hospitalar do Algarve.

Sofia Couto da Rocha – Contributos no processo de edição fotográfica e gráfica; Médica Interna de Medicina Interna, Centro Hospitalar do Algarve; MBA pelo The Lisbon MBA. XXIV

R

R REVISORES REVISORES

António de Marvão, MD, PhD – Professor Auxiliar de Cardiologia no Medical Research Cou-

ncil Clinical Sciences Centre, Imperial College London; Interno de Cardiologia, Imperial College London Healthcare NHS Trust.

Carlos Robalo Cordeiro, MD, PhD – Professor Catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Diretor do Serviço de Pneumologia A, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Secretário-geral da European Respiratory Society.

Henedina Antunes, MD, PhD – Assistente Graduada Sénior de Pediatria, Hospital de Braga;

Professora de Pediatria na Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Minho; Investigadora no Instituto de Ciências da Vida e da Saúde (ICVS) e ICVS/3B’s.

Henrique Nabais, MD – Diretor da Unidade de Ginecologia, Fundação Champalimaud.

João Bernardes, MD, PhD – Professor Catedrático na Faculdade de Medicina da Universidade

do Porto; Assistente Graduado Sénior de Ginecologia e Obstetrícia, Centro Hospitalar de S. João, EPE; Diretor do Departamento da Mulher, da Criança e do Jovem, Hospital Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE.

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João Gíria, MD – Professor Convidado de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (2000-2011); Diretor do Serviço de Cirurgia, Hospital Garcia de Orta, EPE (1993-2011); Cirurgião, Hospital CUF Infante Santo.

João Gorjão Clara, MD, PhD – Professor Catedrático Convidado da Faculdade de Medicina

da Universidade de Lisboa; Coordenador da Unidade Universitária de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa/Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE; Professor Associado da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (1998-2009), Responsável da UniXXV

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

dade de Geriatria da cadeira de Medicina II; Doutorado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (1990), com agregação (1995).

José Luís Pio Abreu, MD, PhD – Professor de Psiquiatria (até 2013) com Agregação e Doutoramento na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Psiquiatra Clínico; Membro do Centro de Filosofia das Ciências da Universidade de Lisboa; Sócio Honorário da Associação Brasileira de Psiquiatria.

Jorge Mineiro, MD, PhD, FRCSEd – Presidente do European Orthopaedic Board Examina-

tion (EBOT); ex-Presidente de Girdlestone Orthopaedic Society (Oxford); Professor de Ortopedia e Trauma; Diretor Clínico e Responsável pela Unidade de Ortopedia e Traumatologia do Hospital CUF Descobertas; Presidente eleito da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia (20132014).

Luís Abegão Pinto, MD, PhD – Professor Auxiliar de Oftalmologia na Faculdade de Medicina

da Universidade de Lisboa; Membro do Centro de Estudos das Ciências da Visão da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Assistente Hospitalar de Oftalmologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE.

Luís Antunes, MD – Diretor do Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital Garcia de Orta, EPE; Presidente da Comissão de Ética, Hospital Garcia de Orta, EPE; Vogal da Direção da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia.

Miguel Castelo-Branco Sousa, MD PhD – Médico Assistente Graduado Sénior de Medicina Interna e Medicina Intensiva, Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE; Diretor do Curso de Medicina e Professor Associado da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.

Miguel Guimarães, MD – Consultor e Assistente Graduado em Urologia, Centro Hospitalar de São João, EPE; Membro da Direção do Colégio de Urologia; Competência em Gestão pela Ordem dos Médicos.

Miguel Viana Baptista, MD, PhD – Professor Auxiliar de Neurologia da Faculdade de Ciên-

cias Médicas da Universidade Nova de Lisboa; Diretor do Serviço de Neurologia, Hospital Egas Moniz – Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE; Diretor do Departamento de Investigação, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE.

Olga Azevedo, MD – Assistente Convidada de Cardiologia, Curso de Medicina da Escola de

Ciências da Saúde, Universidade do Minho; Assistente Hospitalar de Cardiologia, Hospital Senhora da Oliveira – Guimarães, EPE; Coordenadora do Laboratório de Ecocardiografia, Serviço de Cardiologia, Hospital Senhora da Oliveira – Guimarães, EPE.

Paula Xavier Marante, MD – Professora Convidada do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve; Especialista em Radiologia; Assistente Graduada de Radiodiagnóstico.

XXVI

REVISORES

Paulo Filipe, MD, PhD – Professor de Dermatologia e Venereologia da Clínica Universitária de Dermatologia, Hospital de Santa Maria – Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE.

Paulo Sousa, PhD – Professor Auxiliar na Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa; Coordenador do Mestrado em Saúde Pública na Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa; Coordenador do Curso Internacional de Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente (parceria ENSP-UNL com a ENSP-Fiocruz do Rio de Janeiro).

Rui Araújo, MD – Diretor do Departamento de Emergência e Medicina Intensiva, Hospital

Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE; Chefe de Serviço de Anestesiologia, Hospital Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE; Subespecialista em Medicina Intensiva e Competência de Urgência e Emergência; Cofundador e instrutor do European Trauma Course.

Rui Tato Marinho MD, PhD – Gastrenterologista e Hepatologista, Hospital de Santa Maria

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– Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE; Editor-Chefe da Acta Médica Portuguesa; Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia.

XXVII

P PREFÁCIOS

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PREFÁCIO I

O ensino da Medicina tem evoluído continuamente, procurando incorporar novos conceitos e tecnologias, tornar-se mais interativo e ser mais abrangente, coerente e rigoroso, tanto no ensino como na avaliação.

Uma das dificuldades e restrições particularmente sentidas no passado era não a apreciação de conhecimentos teóricos mas sim a aquisição e, sobretudo, a avaliação de competências do foro clínico e de comunicação e relacionamento com os doentes.

Foi neste contexto que, nos anos 70, surgiu a metodologia dos Objective Structured Clinical Examination (OSCE), publicada pela primeira vez por Ronald Harden e colaboradores (British Medical Journal, 1975; 1:447-451), que o Coordenador principal pormenorizadamente descreve no início deste livro.

Provada sucessivamente a sua validade e interesse, reconhecidas as suas vantagens e limitações, desde então a metodologia OSCE recebeu uma aceitação e utilização cada vez mais generalizadas, evoluindo e sofisticando-se no seu formato e aplicação e tornando-se uma inestimável ferramenta do ensino médico. Atualmente ninguém contesta a sua relevância, mas continua aquém do que seria potencialmente desejável a sua implementação em Portugal e nos países de língua portuguesa.

Talvez o maior fator limitativo fosse a falta de uma obra de referência sobre a aprendizagem e emprego do conceito OSCE. Pois bem, aqui está essa obra, de inequívoca qualidade e oportunidade, razão pela qual obteve a chancela científica da Ordem dos Médicos. É um importantíssimo contributo para o ensino e a avaliação consistentes, reprodutíveis e estruturados da Medicina em Portugal, podendo incrementar a sua qualificação, particularmente no setor das competências clínicas e do relacionamento e comunicação com os doentes, tantas vezes insuficientemente valorizados.

Este livro, de certa forma revolucionário na língua de Camões e Fernando Pessoa, estimulará alguma evolução de mentalidades e metodologias, terá certamente o merecido êxito e constituirá um excelente apoio técnico-científico para alunos, jovens médicos e tutores, para benefício de todos, em última instância dos doentes. Parabéns aos seus autores.

José Manuel Silva

Bastonário da Ordem dos Médicos; Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Assistente Graduado de Medicina Interna do Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra XXIX

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

PREFÁCIO II A prática e a aprendizagem da medicina evoluíram substancialmente nos últimos 50 anos.

Na formação básica de novos médicos e na formação de especialistas nas carreiras médicas, houve progressos importantes quer em metodologias para avaliar conhecimentos teóricos (MCQ, ou exames de escolha múltipla, 1950), quer em metodologias para avaliar competências práticas (OSCE, ou exame clínico estruturado e objetivo, 1975), quer em metodologias para selecionar estudantes (MMI, ou mini entrevistas múltiplas, 2007).

Nos países anglo-saxónicos as MCQ e os OSCE estão estabelecidos há muitos anos como ferramentas de avaliação objetivas em medicina, abrangendo praticamente todas as escolas médicas e todos os exames para atribuição dos títulos de especialista.

Os MCQ nasceram nos EUA durante a 1.ª Guerra Mundial1 e foram largamente adotados nas escolas médicas em todo o mundo há mais de 60 anos, incluindo as escolas médicas portuguesas.

Mas a adoção dos OSCE, introduzidos em 19752, tem sido muito mais lenta. As escolas médicas portuguesas, com poucas exceções, ainda não adotaram esta metodologia consistentemente ao longo de todo o curso. Também nenhum dos colégios da Ordem dos Médicos (OM) adaptou a metodologia dos OSCE para avaliar as competências práticas dos candidatos durante o exame para atribuição do título de especialista.

No Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve (MIM/UALG) os OSCE foram instituídos como a ferramenta principal de avaliação das competências práticas dos estudantes, do primeiro ao último ano, desde a instalação do MIM em 2009. Existe hoje no MIM/UALG uma experiência substancial do uso desta metodologia, incluindo um grupo considerável de tutores e avaliadores experimentados.

Possivelmente, a inexistência de livros de abordagem dos OSCE em português terá contribuído para a baixa adoção da metodologia no país.

Os autores deste livro são atuais estudantes, recém-formados ou tutores do MIM/UALG. O texto foi posteriormente revisto por um grupo de especialistas conceituados a nível nacional.

Os autores embarcaram nesta tarefa principalmente para ajudar os atuais e futuros estudantes do MIM/UALG, assim como médicos na generalidade, a adquirirem as competências práticas essenciais que todos os médicos devem possuir. O livro também ajudará os estudantes a prepararem-se para os três OSCE anuais que ocorrem do primeiro ao quarto ano do MIM/UALG. Fica também a esperança que este livro venha a facilitar a adoção da metodologia OSCE pelas outras escolas médicas e pelos colégios da OM. Faro, 20 de Maio de 2015 José Ponte

Professor Emérito da Universidade do Algarve Diretor do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve (até 2013) Especialista em Anestesiologia, Doutorado em Fisiologia pela Universidade de Bristol

Pedro Marvão

Coordenador Pedagógico (2008-2016) e Sub-director do MIM/UAlg (2012-2016) Deputy Programme Director (Physician Associate Studies), Academic Lead for Assessment & Lecturer; Division of Medical Education; School of Medical Sciences; Faculty of Biology Medicine and Health; The University of Manchester 1

2

rewin SA. History of Psychology: Robert Yerkes’ Multiple-Choice Apparatus, 1913-1939. The American Journal of Psychology.

T 2007; 120:645-660.

Harden RMcG, Stevenson M, Downe WW, Wilson GM. Assessment of Clinical Competence using Objective Structured Examination. BMJ. 1975; 22 Feb 1:447-445.

XXX

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SOBRE O LIVRO

Este livro é um guia de aprendizagem de competências clínicas práticas, ajustado ao nível de conhecimento que todo o médico recém-formado deve dominar competentemente. Para além disso, é um guia de preparação do formando para o contexto avaliativo em formato Objective Structured Clinical Examination (OSCE), sendo o primeiro livro sobre este modelo em língua portuguesa.

Destina-se, assim, aos estudantes de Medicina e a todos os médicos dos países de língua oficial portuguesa que queiram melhorar as suas competências clínicas práticas e/ou prepararem-se para a avaliação por OSCE. Nos 21 capítulos abordam-se as situações mais prevalentes com que o médico se poderá confrontar na sua prática. No capítulo introdutório apresentam-se três secções mais descritivas e gerais sobre a colheita de história clínica, o exame físico e os procedimentos clínicos.

Por regra, os restantes capítulos respeitam essa estrutura organizacional inicialmente apresentada.

Os primeiros capítulos são dedicados a competências comunicacionais e de segurança do paciente, por serem áreas fundamentais e transversais a todas as competências clínicas. Nos diversos capítulos as competências estão, por regra, sequenciadas (passo a passo) desde o primeiro contacto com o paciente/pessoa até à despedida, sendo complementadas com imagens, esquemas, diagramas ou mnemónicas que se consideraram intuitivos para uma melhor aprendizagem. Cada capítulo finaliza com a indicação de algumas sugestões de leitura adicional, para quem quiser aprofundar e/ ou complementar o trabalho desenvolvido.

Este livro contou com a participação de mais de 100 intervenientes. Os autores de cada capítulo eram estudantes de Medicina da Universidade do Algarve que, sob a orientação de médicos especialistas em cada uma das temáticas, procuraram desenvolver o conteúdo numa linguagem intuitiva e prática, para facilitar a aprendizagem, desde o aluno do 1.º ano ao médico já formado. Os capítulos foram posteriormente revistos por reconhecidos peritos nacionais, num processo que procurou envolver revisores de todas as escolas médicas portuguesas, permitindo a certificação da qualidade técnica e científica do trabalho.

Iniciei este projeto quando era ainda aluno do 3.º ano de medicina do Mestrado integrado em Medicina da Universidade do Algarve (MIM/UAlg), curso que optou por fazer avaliação de competências clínicas práticas em formato OSCE. Pareceu-me que seria oportuno desenvolver um livro de competências clínicas práticas e preparação para OSCE – o primeiro em língua portuguesa –, que pudesse ser útil para todos os estudantes de medicina e médicos de língua oficial portuguesa e XXXI

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

contribuir para o desenvolvimento formativo de um conjunto de tutores de competências clínicas práticas e OSCE. Foi um longo processo com mais de quatro anos de duração desde que o idealizei até à sua publicação. Foi muito desafiante conseguir envolver as mais de cem pessoas (estudantes, médicos, docentes do MIM/UAlg e especialistas de todo o país em cada área clínica) que acreditaram em mim e contribuíram decisivamente para o sucesso deste projeto. A todos o meu eterno obrigado e parabéns pelo trabalho desenvolvido.

O desafio foi gigante, os obstáculos incontáveis, mas o que parecia uma mera utopia, passo a passo tornou-se realidade. É extremamente gratificante ver este livro finalmente publicado após todo o trabalho e dedicação. Sonhar vale a pena, lutar pelos nossos sonhos vale ainda mais.

Esperamos que o conteúdo final seja útil e contribua para a melhoria das competências clínicas de cada leitor.

Luís Castelo-Branco Coordenador

XXXII

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SOBRE A METODOLOGIA OSCE

O QUE É O OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION (OSCE)?

Inicialmente desenvolvido em 1975, este método de avaliação é considerado entre os mais objetivos para avaliar competências clínicas práticas. Está largamente estabelecido nas universidades dos países anglo-saxónicos, incluindo EUA, Canadá, Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia, e em muitos países do norte da Europa, como Holanda, Suécia, Dinamarca, entre outros, sendo também amplamente usado no contexto avaliativo pós-graduado (avaliação durante o Internato Médico).

A avaliação é feita com contextos clínicos simulados, em diversas “estações” que decorrem simultaneamente num período de tempo rigorosamente controlado (normalmente entre 5 e 10 minutos), cada uma dedicada à avaliação de uma única competência prática. Os examinandos percorrem individualmente um circuito, de “estação” para “estação”, de forma sequencial e em intervalos regulares. Em cada sala encontra-se um examinador, que não tem conhecimento do que decorre nas outras salas. Uma das filosofias e vantagens do OSCE é todos os avaliandos serem sujeitos aos mesmos exames, pelo mesmo júri, durante o mesmo período temporal, com a mesma checklist avaliativa, diminuindo-se, desse modo, a subjetividade em contexto avaliativo. Assim, num cenário ideal, bem desenvolvido, a única variável em análise será a competência do avaliando.

O cenário pode consistir em colher uma história clínica breve centrada num problema único (por exemplo, cefaleia), fazer um exame físico específico (por exemplo, exame físico abdominal), efetuar um procedimento clínico (por exemplo, obter um traçado de eletrocardiograma), interpretar meios complementares de diagnóstico (por exemplo, interpretação de radiografia do tórax) ou explicar procedimentos (por exemplo, explicar uma endoscopia a um doente). Nas várias “estações”, utiliza-se equipamento de diagnóstico ou tratamento real em manequins, utilizam-se atores que aprenderam um guião para simular uma história de uma situação clínica ou pode eventualmente haver a participação de pacientes ou vídeos de cenários clínicos reais.

Pretende-se simular ao máximo o contexto real; no entanto, há sempre pequenas adaptações a considerar.

DO CONTEXTO CLÍNICO REAL PARA O OSCE – AS ADAPTAÇÕES Cada cenário do OSCE está ajustado a um tempo máximo de execução (por exemplo, 6 minutos). No entanto, em contexto real, esse tempo pode ser diferente em função da complexidade XXXIII

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

clínica. Adicionalmente, em contexto OSCE, poderá ser pedido para omitir alguns passos de forma a conseguir completar o exame no tempo definido para avaliação (por exemplo, no exame cardiorrespiratório poderá ser solicitado para não descrever todos os achados da auscultação cardíaca, e poderá haver uma outra estação específica dedicada a auscultação cardíaca, pela sua importância e complexidade).

Os cenários de história clínica estão organizadas para focar uma queixa muito específica. Na realidade as queixas podem ser mais abrangentes e complexas do que o contexto simulado bem encenado.

Os cenários de exame físico solicitam, normalmente, uma avaliação muito específica de um órgão ou sistema. Em contexto real poderá haver a necessidade de o exame ser mais extenso. Por outro lado, a história clínica fornecida é, por regra, muito resumida, mas em contexto real o médico deverá sempre colher/confirmar os dados da história clínica completa do paciente. Nem sempre os cenários criados conseguem replicar todos os aspetos relevantes da prática clínica. Por exemplo, o ator pode não mimetizar eficazmente um paciente real, o que pode ser uma limitação do OSCE. Os cenários de procedimentos clínicos utilizam manequins que pretendem simular o funcionamento do corpo humano, mas poderão ter algumas diferenças (por exemplo, nos modelos de punção venosa, a textura da pele e a mobilidade dos vasos poderá ser diferente do contexto real no ser humano). Os manequins têm vindo a melhorar, mas continua a haver diferenças que é preciso considerar na transposição para a realidade.

As várias décadas de experiência neste formato avaliativo têm demonstrado que o formando em OSCE pode “simular” o domínio de algumas competências, caso a forma de avaliação não seja devidamente implementada. Alguns estudantes têm também por hábito focalizar o treino nas checklists avaliativas e cenários que preveem ser os mais prováveis de aparecer em contexto avaliativo, o que nem sempre implica dominar as competências de acordo com as boas práticas médicas. Deste modo, correlacionar uma boa avaliação em contexto OSCE com boas práticas clínicas em contexto real é um importante desafio.

Este livro pretende também colocar a aprendizagem por parte do formando no centro do processo de formação, onde o modelo OSCE deve ser encarado “apenas” como uma forma de avaliação importante e válida (se bem implementada), mas não como o objetivo final.

Se o formando for bem preparado para o contexto real, estará apto para qualquer cenário avaliativo que tenha sido devidamente desenvolvido, incluindo o OSCE.

CONSELHOS PARA TER SUCESSO EM CONTEXTO OSCE Antes do exame: ¢¢ Primeiro, estudar a teoria de como fazer bem e a seguir treinar muito a prática. Estudar sem treinar limita a capacidade de aplicar na prática o que se aprende. Treinar sem contexto teórico correto aumenta a probabilidade de sistematizar o erro, sendo posteriormente mais difícil a mudança para as boas práticas; ¢¢ Treinar com outros colegas, o que ajuda na identificação de erros e no esclarecimento de dúvidas. No caso de dúvidas mais complexas, não hesitar em contactar um estudante/médico mais experiente nessa área, com o qual haja algum grau de confiança. Se possível, filmar-se a treinar com posterior auto e heteroavaliação, o que pode ser uma boa estratégia de identificação de pontos a melhorar; ¢¢ Focalizar na aprendizagem de acordo com as boas práticas médicas, muito mais do que querer apenas “aprender para passar no exame de OSCE”; XXXIV

SOBRE A METODOLOGIA OSCE

¢¢

Gerir bem o tempo. Em contexto prático, o tempo investido deve ser o mínimo possível que permita uma execução adequada e conforme as boas práticas. Treinar previamente a competência no tempo adequado é importante para o sucesso no contexto avaliativo. É natural que no início do treino clínico se demore mais tempo a executar, mas o treino deve servir também para ajudar a otimizar esse importante aspeto.

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No dia do exame: ¢¢ Manter a calma. Se a preparação do estudo foi bem executada, não há motivos para (demasiada) ansiedade. Lembrar que a ansiedade é uma constante na realidade médica, e aprender a geri-la é também um fator de sucesso na prática clínica; ¢¢ Vestir de forma apropriada. Sugere-se vestuário adequado à realidade da prática médica, dependendo do contexto sociocultural e de cada escola médica. Por exemplo, camisa, calças, sapatos por regra são adequados e deve-se evitar havaianas ou adereços de moda, como pulseiras.

Sequencialmente: 1. Ler com muita atenção as instruções antes de entrar na sala. Estar focalizado na informação relevante fornecida e organizar mentalmente as ideias de como agir perante o cenário exposto é fundamental para executar de forma correta. Se tiver dúvidas (que não é suposto), pergunte ao avaliador ou confirme com o ator (dependendo do contexto); 2. Focalizar exclusivamente no que é pedido. O tempo é precioso e deve ser otimizado para cumprir as tarefas solicitadas. Evite desperdiçar tempo com aspetos que não são pedidos; 3. Entrar na sala e, com tranquilidade, tentar executar sequencialmente a competência clínica, descrevendo pormenorizadamente o que vai fazendo, sempre que adequado; 4. Ajustar linguagem e criar empatia. No diálogo com o paciente/ator, deve procurar manter sempre uma atitude empática e preocupada, como se se tratasse de um cenário real, e comunicando de forma acessível, sem utilizar jargão médico. Se o avaliador fizer perguntas, aí sim, deve comunicar usando linguagem médica; 5. Gerir bem o tempo. Se no cenário avaliativo houver um atraso em algum dos passos, deve ajustar a atitude de forma a não comprometer passos fundamentais no tempo que lhe resta.

Quando a campainha toca, é preciso sair da sala nesse segundo; logo, garantir que se chega ao toque da campainha sempre com a estação concluída é uma prioridade. No caso extremo (muito indesejável), em que sinta que o tempo vai acabar sem ter conseguido fazer alguns dos passos importantes, pode-se optar, como último recurso, por explicar ao avaliador que os faria, e como os faria, no tempo que ainda lhe resta; 6. Apresentação, lavar as mãos e conclusão são importantes pontos “fáceis de conquistar” e que podem eventualmente ser eliminatórios caso não sejam executados em alguns contextos; 7. Resumir o que foi feito é uma importante forma de comunicar achados, mas, ao mesmo tempo, rever se se esqueceu/falhou algum ponto que possa ainda ter tempo de corrigir; 8. Sair da sala e focalizar-se APENAS no exame seguinte, independentemente da forma como decorreu o anterior, começando um novo ciclo e voltando ao ponto 1.

Luís Castelo-Branco Coordenador XXXV

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

BIBLIOGRAFIA ¢¢

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¢¢

XXXVI

Gormley G. Summative OSCEs in undergraduate medical education. Ulster Med J. 2011; 80(3): 127132.

Boursicot K. et al. Structured assessment of clinical competences. Understanding Medical Education: Evidence, theory and practice. 2010. Association for the Study of Medical Education.

Turner JL. et al. Objective Structured Clinical Exams: A Critical Review. Fam Med. 2008; 40(8): 574-8, special article.

Harden RMcG, Stevenson M, Downe WW, Wilson GM. Assessment of Clinical Competence using Objective Structured Examination. BMJ. 1975; 1: 447-45.

S

4

CAPÍTULO 4 PNEUMOLOGIA

4.1 HISTÓRIA DE DISPNEIA

ANA MARIA HENRIQUES, IGOR GLÓRIA, VANDA AREIAS, KARL CUNHA

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INTRODUÇÃO ¢¢ Cumprimentar, dialogar sobre o motivo da consulta, garantir consentimento informado e conforto.

HISTÓRIA CLÍNICA História da doença atual ¢¢ Perguntar, utilizando questão aberta, sobre o motivo da consulta e esclarecer expectativas; ¢¢ Explorar a queixa da dispneia, por exemplo, mnemónica DISPNEIA: •• Desenvolvimento: “Tem evoluído como?”; •• Início: “É espontânea?”; •• Sintomas associados: “Sente mais alguma coisa para além da falta de ar?”: –– Respiratórios (tosse, expetoração, sibilância, toracalgia, hemoptises); –– Cardíacos (edemas, palpitações, cansaço);

¢¢

–– Sistémicos e outros (febre, astenia, anorexia, sudorese, perda ponderal); •• ÉPoca do ano/semana: “Associa a falta de ar com alguma época do ano ou da semana?”; •• Noite/dia: “Associa a falta de ar com alguma altura da noite e do dia?”; •• Exacerbação: “Associa a algum fator o início da falta de ar (contacto com animais, poeiras, stresse, exercício, etc.)? Agrava com a inspiração? Agrava com alguma posição?”; •• Intensidade – escala de mMRC (Tabela 4.1.1): “Tem influência nas suas atividades de vida diária e profissionais? Associa a pequenos ou grandes esforços?”; •• Alívio: “Como termina? Faz alguma manobra ou medicação?”; Perguntar se já teve episódios semelhantes no passado.

83

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

Tabela 4.1.1 – Escala de dispneia, segundo a Modified Medical Research Council (mMRC).

Escala de dispneia (mMRC)

Descrição

Grau 0

Tenho falta de ar ao realizar exercício físico intenso

Grau 1

Tenho falta de ar quando caminho num passo acelerado ou em planos inclinados

Grau 2

Preciso de parar para respirar quando ando ao meu passo normal ou ando mais devagar do que pessoas da mesma idade, devido à falta de ar

Grau 3

Preciso de parar para respirar depois de andar 100 m ou passados alguns minutos de caminhada plana

Grau 4

Sinto tanta falta de ar que não me permite sair de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho

Antecedentes pessoais ¢¢

¢¢ ¢¢

¢¢

Perguntar utilizando questão aberta sobre antecedentes patológicos; Explorar cada antecedente, se adequado; Perguntar por antecedentes cirúrgicos e traumas. ¢¢

História medicamentosa ¢¢

¢¢ ¢¢ ¢¢

Perguntar pela medicação atual e passada (se tiver os medicamentos, pedir ao paciente para explicar o procedimento da toma dos mesmos, especialmente os inaladores ou esquema de redução gradual até suspensão permanente de corticosteroides); Perguntar sobre alergias a medicamentos; Perguntar sobre consumo de drogas ilícitas; Perguntar sobre vacinas administradas.

História familiar ¢¢

¢¢

Perguntar sobre problemas semelhantes na família; Perguntar sobre história familiar de problemas de pele (atopias), doenças genéticas (fibrose quística, α-1-antitripsina), tuberculose e outros.

¢¢

Perguntar sobre o consumo de tabaco e calcular a carga tabágica consumida em unidades maço por ano (UMA) – anos de fumador x número de maços/dia (por exemplo, 20 anos a fumar 1 maço por dia = 20 UMA); Perguntar acerca de atividade física; Esclarecer sobre condições habitacionais, viagens (recentes ou passadas), profissão (construtor, canalizador, pedreiro, agricultor, mineiro…), hobbies, animais de estimação, contacto com aves e contactos sexuais de risco.

Revisão de sistemas ¢¢

Fazer revisão de sistemas, se adequado.

CONCLUSÃO ¢¢ Resumo e questões finais, diagnóstico diferencial (Tabela 4.1.2), estabelecer plano conjunto (por exemplo, exame físico), despedir-se, registar.

História social ¢¢

84

Perguntar e caraterizar hábitos alimentares e alcoólicos;

Tempo estimado de execução: 6-10 minutos.

PNEUMOLOGIA

Tabela 4.1.2 – Patologias mais frequentes associadas à história de dispneia.

História clínica (sintomas)

Diagnóstico ¢¢

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DPOC

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Asma

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Dispneia com evolução de meses a anos ou horas a dias em exacerbações Tosse intermitente ou contínua Infeções respiratórias recorrentes Exposição ao carvão/ lareiras a céu aberto Fumador História familiar de DPOC Dispneia com evolução de dias ou horas acompanhada de sibilância (aguda) Tosse Aperto torácico História de atopias Exposição a fatores precipitantes das crises (alergénios ou ácido acetilsalicílico) História familiar de asma

Exame físico (sinais) ¢¢ ¢¢ ¢¢ ¢¢ ¢¢

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Pneumonia

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Dispneia com evolução de horas a dias Tosse produtiva Febre Dor pleurítica

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Exame físico normal Tórax em barril Manchas de nicotina nas unhas Murmúrio vesicular diminuído Sibilos (e/ou tempo expiratório diminuído) e/ou roncos Expetoração mucosa/mucopurulenta Taquipneia Cianose central Tiragem Alteração do estado de consciência Exame físico normal Sibilos e/ou tempo expiratório prolongado Diminuição do murmúrio vesicular Crise moderada-grave: ••Taquicardia e taquipneia ••Murmúrio vesicular muito diminuído ou ausente ••Agitação ou alteração do estado de consciência Sinais de condensação (redução da expansão pulmonar, percussão maciça, murmúrio vesicular diminuído, broncofonia, transmissão vocal aumentada) Fervores inspiratórios tardios Broncofonia Expetoração mucosa/purulenta/cor de ferrugem Possíveis atritos pleurais Taquipneia Alteração do estado de consciência Cianose central

ECD

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Radiografia do tórax póstero-anterior e perfil e/ou TC tórax Espirometria com prova de broncodilatação Gasometria arterial

Débito expiratório máximo instantâneo Espirometria com prova de broncodilatação e broncoconstrição Gasometria arterial Radiografia do tórax Teste de sensibilidade cutânea IgE sérica total

Radiografia do tórax póstero-anterior e perfil Análises séricas, com hemograma, PCR, função hepática e renal Gasometria arterial Hemoculturas Microbiologia na expetoração Antigenúria da legionela e pneumococcus (continua)

85

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

(continuação)

História clínica (sintomas)

Diagnóstico ¢¢

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Neoplasia

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Dispneia com evolução lenta Perda de peso ou anorexia Tosse seca ou produtiva Dor torácica Alterações na voz (rouquidão) Hábitos tabágicos Exposição a asbestos ou radão

Exame físico (sinais) ¢¢ ¢¢ ¢¢ ¢¢ ¢¢ ¢¢ ¢¢ ¢¢ ¢¢ ¢¢

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Pneumotórax

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Dispneia aguda (minutos) Dor aguda torácica pleu­rítica Tosse

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Derrame pleural

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Dispneia com evolução de semanas a meses

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Embolia pulmonar

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Dispneia Dor pleurítica/toracalgia Trombose venosa profunda Imobilização prolonga­ da História de neoplasia

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Exame físico normal Expetoração hemoptoica Expansão pulmonar reduzida Percussão maciça Murmúrio vesicular diminuído Estridor Atritos pleurais Adenomegalia (supraclavicular) Pressão venosa jugular aumentada Hipocratismo digital Percussão hiperressonante Murmúrio vesicular diminuído Expansão pulmonar assimétrica e diminuída Diminuição da transmissão das vibrações vocais Desvio da traqueia para o lado contrário da lesão Cianose Murmúrio vesicular diminuído Percussão maciça Diminuição da expansão pulmonar Diminuição da transmissão das vibrações vocais Egofonia (imediatamente acima do nível) Exame físico normal Taquicardia e taquipneia Expetoração hemoptoica Sinais de tromboembolismo venoso profundo (unilaterais, edema, calor e sensibilidade aumentada num membro inferior) Expansão pulmonar reduzida Percussão maciça Murmúrio vesicular diminuído

ECD

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Radiografia do tórax TC torácica Análises séricas Broncofibroscopia Punção aspirativa transtorácica Tomografia por emissão de positrões

Radiografia do tórax em inspiração e expiração e/ou TC torácica

Radiografia do tórax póstero-anterior, perfil esquerdo e decúbito lateral para o lado do derrame, TC e/ou ecografia torácica Toracocentese diagnóstica Radiografia do tórax Análises séricas com D-dímeros Gasometria arterial ECG e ecocardiograma Angiografia/angio-TC Cintigrafia de ventilação/perfusão (continua)

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PNEUMOLOGIA

(continuação)

História clínica (sintomas)

Diagnóstico ¢¢

Tuberculose pulmonar

¢¢ ¢¢ ¢¢ ¢¢ ¢¢

Dispneia com evolução de dias a semanas Perda de peso Tosse seca ou produtiva Febre baixa e vespertina Suores noturnos Fadiga

Exame físico (sinais)

ECD ¢¢

¢¢ ¢¢ ¢¢ ¢¢

Exame físico normal Hemoptises Murmúrio vesicular diminuído Semiologia de derrame pleural

¢¢ ¢¢

Radiografia e/ou TC tórax Análises séricas Estudo micobacteriológico da expetoração e/ou secreções brônquicas

Informação adicional: na interpretação deste quadro, não deve ser excluída uma patologia por estarem presentes poucos ou nenhuns dos sinais e sintomas referidos. Este é unicamente um resumo dos sinais.

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crónica; ECD: exames complementares de diagnóstico; IgE: imunoglobulina E; PCR: proteína C reativa: TC: tomografia computorizada.

4.2 EXAME DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

ANA MARIA HENRIQUES, IGOR GLÓRIA, VANDA AREIAS, KARL CUNHA

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INTRODUÇÃO ¢¢ Cumprimentar, obter história clínica, garantir consentimento esclarecido e condições adequadas (sala, material, conforto e posicionamento); ¢¢ Pedir ao paciente para se sentar na marquesa previamente colocada a 45°, para se expor da cintura para cima, garantindo o seu conforto.

EXAME FÍSICO ¢¢ Lavar as mãos; ¢¢ Inspeção geral: •• Estado geral: idade aparente, estado nutricional, cianose, cicatrizes, sons respiratórios (estridor ou pieira), alterações na voz (rouquidão), posição preferencial; •• Envolvimento do paciente: sondas vesicais, oxigénio, tubos de drenagem, expetoração, etc.; ¢¢ Exame da cabeça e pescoço: •• Inspecionar os olhos: identificar a presença de ptose e anisocoria compatível com síndrome de Horner; identificar sinais de anemia (palidez das mucosas);

¢¢

•• Inspecionar a boca: identificar cianose a nível dos lábios e debaixo da língua, avaliar a higiene oral; •• Avaliar a presença de ingurgitamento vascular; •• Palpar desvio da traqueia (Figura 4.2.1); •• Palpar os gânglios linfáticos sistematicamente (com uma mão para cada hemicorpo, começar nos submentonianos, progredindo para os submaxilares, parótidas, pré e pós-auriculares, occipital, cervicais anterior e posterior, supra e infraclaviculares e axilares); Exame do tórax: •• Inspeção do tórax: –– Avaliação estática: -- Identificar deformidades no tórax (tórax em barril, pectus excavatum, pectus carinatum, cifoescoliose – Figura 4.2.2 –, outros desvios da coluna); -- Identificar circulação parietal exuberante (sugere síndrome da veia cava superior); -- Identificar o choque de ponta; 87

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

Figura 4.2.1 Palpar a traqueia – colocar o segundo e terceiro dedo de uma mão nos limites laterais da traqueia e com o segundo dedo da outra mão delinear o curso da traqueia.

Figura 4.2.2 Cifoescoliose.

–– Avaliação dinâmica: -- Padrão respiratório (frequência, ritmo e profundidade); -- Identificar assimetrias na expansão pulmonar; -- Identificar o uso de músculos acessórios na respiração (esternocleidomastoideu, peitorais, intercostais); •• Palpação do tórax: –– Esclarecer o local da dor, se existente; –– Palpar o choque de ponta; –– Avaliar a expansão pulmonar e identificar frémitos, anterior e posteriormente (Figura 4.2.3); –– Avaliar a ressonância vocal, colocando a superfície cubital de cada mão nos mesmos locais da auscultação e pedir ao paciente para repetir “33”;

88

¢¢

•• Percussão do tórax: –– Percutir os espaços intercostais indicados na Figura 4.2.4A e B, começando na face anterior e comparando os dois hemitórax. Avaliar a face posterior (Figura 4.2.5). Interpretar sons obtidos na percussão (Tabela 4.2.1); •• Auscultação (ver Capítulo 4.3); Exame das mãos: •• Avaliar a cor e a temperatura de ambas as mãos (com a face dorsal da própria mão); •• Avaliar os dedos e unhas identificando a presença de hipocratismo digital (Figura 4.2.6), tempo de perfusão periférica (pressionando a unha, avaliando o tempo de recoloração da unha – o normal é menos de 3 segundos), manchas de nicotina e atrofia da eminência tenar e hipotenar (tumor de Pancoast);

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PNEUMOLOGIA

Figura 4.2.3 Avaliar a expansão pulmonar – pousar as mãos de cada lado do esterno imediatamente abaixo das clavículas, colocar os polegares ao nível do processo xifoide do esterno e “abraçar” o tórax; posteriormente, colocar as mãos na mesma posição mas ao nível da última vértebra torácica.

89

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

A

B

Figura 4.2.4 A: percutir e auscultar os espaços intercostais da face anterior, comparando os dois hemitórax (ver também a Tabela 4.2.1); B: percutir e auscultar os espaços intercostais da face posterior, comparando os dois hemitórax (ver também a Tabela 4.2.1).

Figura 4.2.5 Técnica de percussão – colocar o terceiro dedo da mão não dominante em contacto com o tórax no espaço intercostal, posicionar os segundo e terceiro dedos da mão dominante semifletidos perto da outra mão. Com movimentos rápidos mas relaxados bata com a polpa do dedo da mão dominante na segunda falange do terceiro dedo da outra mão.

90

Figura 4.2.6 Hipocratismo digital (com unhas em vidro de relógio).

PNEUMOLOGIA

¢¢

¢¢

•• Avaliar os pulsos radiais descrevendo o ritmo, frequência cardíaca e caráter (filiforme, cheio, galopante...); •• Avaliar a pressão arterial e a saturação periférica de oxigénio, se adequado; Inspeção e palpação do abdómen: •• Pedir ao doente para se deitar; •• Pesquisar refluxo abdominojugular (turgescência das veias jugulares após a compressão de alguns segundos do hipocôndrio direito); •• Pesquisar um padrão respiratório paradoxal (movimento para dentro da caixa torácica com a inspiração, resultado da modificação do vetor de contração diafragmática – sinal de Hoover); Inspeção e exame dos membros inferiores: •• Identificar e palpar edemas periféricos; •• Identificar eritemas sugestivos de trombose venosa profunda;

•• Identificar sinais de insuficiência venosa ou arterial (dilatação venosa, com tortuosidade das veias, edema, hiperpigmentação, rarefação pilosa, presença de úlceras, atrofia cutânea, pulsos não palpáveis, má perfusão periférica, necrose); •• Avaliar a presença de hipocratismo digital; •• Identificar lesões cutâneas (vasculite, eritema nodoso, etc.).

CONCLUSÃO ¢¢ Lavar as mãos; ¢¢ Garantir o conforto da pessoa, resumir achados e diagnóstico diferencial (Tabela 4.1.2), esclarecer dúvidas, definir plano conjunto, despedir-se, registar.

Tempo estimado de execução: 6-10 minutos.

Tabela 4.2.1 – Identificação e interpretação dos sons obtidos pela percussão.

Sons

Descrição

Ressonante

Som normal

Hiper-ressonante

Aumento da quantidade de ar na caixa torácica

Macicez

Condensação pulmonar ou derrame pleural

4.3 AUSCULTAÇÃO PULMONAR

ANA MARIA HENRIQUES, IGOR GLÓRIA, VANDA AREIAS, KARL CUNHA

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A auscultação faz parte do exame do sistema respiratório; pela sua especificidade e complexidade foi colocada num capítulo diferente para ser de mais fácil consulta e interpretação.

EXAME FÍSICO ¢¢ Lavar as mãos e preparar o estetoscópio; ¢¢ Pedir ao paciente para se sentar na marquesa e expor o tórax, fornecendo um lençol

¢¢

¢¢

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para criar um ambiente de privacidade e conforto; Perguntar se tem dor, desconforto ou alguma queixa ao respirar; Aquecer o estetoscópio na palma da mão e pedir ao paciente para respirar fundo pela boca (ter atenção a sinais de desconforto por hiperventilação); Auscultar com o diafragma a face anterior do tórax, começando pela fossa supracla91

PNEUMOLOGIA

4.4 GASOMETRIA ARTERIAL

ANA MARIA HENRIQUES, IGOR GLÓRIA, VANDA AREIAS, KARL CUNHA

A gasometria arterial é um procedimento médico ideal para diagnosticar, avaliar a gravidade e monitorizar a insuficiência respiratória, permitindo a escolha de terapêutica adequada.

Consiste na recolha de sangue, normalmente na artéria radial, para análise.

INTRODUÇÃO ¢¢ Compreender o contexto clínico. Avaliar objetivos, indicações, contraindicações e complicações (Tabela 4.4.1); ¢¢ Cumprimentar.

Garantir consentimento esclarecido. Garantir condições adequadas (privacidade, conforto, posicionamento).

MATERIAL Preparar o material e verificar a integridade e validade dos mesmos (Figura 4.4.1): ¢¢ Luvas não esterilizadas; ¢¢ Compressas não esterilizadas; ¢¢ Desinfetante; ¢¢ Kit pré-preparado com agulha, seringa e proteções (se não houver kit juntar uma seringa de 1 ml com agulha subcutânea e heparinizar o interior); ¢¢ Contentor para cortantes; ¢¢ Adesivo.

PROCEDIMENTO ¢¢ Pedir ao paciente para se sentar e posicionar a mão em supinação; ¢¢ Perguntar se tem alguma dor ou desconforto; ¢¢ Perguntar se faz terapêutica anticoagulante; se sim, deve ser vigiada mais atentamente a ocorrência de hemorragias após o procedimento; ¢¢ Lavar as mãos; ¢¢ Realizar a prova de Allen (Figura 4.4.2); ¢¢ Calçar as luvas não esterilizadas; ¢¢ Desinfetar o local da punção; ¢¢ Sentir o pulso radial com o segundo e terceiro dedos da mão não dominante; ¢¢ Segurar a seringa como se fosse um lápis e puncionar com um ângulo de 30°, com o bisel voltado para cima, imediatamente antes dos dedos da mão não dominante (Figura 4.4.3); ¢¢ Progredir alguns milímetros na direção da artéria até obter refluxo no êmbolo; ¢¢ Deixar a seringa preencher com cerca de 0,5-1 ml de sangue arterial; ¢¢ Agarrar uma compressa dobrada em quatro com a mão não dominante e aproximar do local da punção;

Tabela 4.4.1 – Objetivos, indicações, contraindicações e complicações da gasometria arterial.

Objetivos

Avaliar oxigenação e equilíbrio ácido-base ¢¢

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Indicações

¢¢ ¢¢ ¢¢

Paciente dispneico Saturação periférica de oxigénio diminuída Monitorização de oxigenoterapia e/ou ventilação Suspeita de desequilíbrio ácido/base

Contraindicações

O uso da artéria radial está contraindicado na ausência de sinais de reperfusão na prova de Allen

Complicações

Raras: trombose, hemorragia, hematoma, arterioespasmo secundário à dor ou ansiedade 93

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POSFÁCIO

Quando o Doutor Luís Castelo-Branco me desafiou a escrever um pequeno texto exprimindo a minha opinião sobre este livro, confesso que me assustei. Sou um médico anatomopatologista, especializado em diagnóstico de cancro e doenças pré-cancerosas, sem qualquer experiência clínica.

Como entrei precocemente para a carreira docente universitária nem sequer tenho experiência do chamado “ano clínico”. Daí o susto. Entretanto comecei a ler o livro, interessei-me por saber o que era isso do OSCE (Objective Structured Clinical Examination) e dei por mim a achar muito interessante o processo e o produto final. É verdade que não sei o suficiente para avaliar da justeza da organização do livro e, muito menos, dos pormenores e das recomendações que enxameiam os 21 capítulos, mas que o livro me pareceu estruturado de forma inteligente, lá isso é verdade. E quanto ao seu interesse em termos de ensino e de avaliação louvo-me na opinião do Bastonário da Ordem dos Médicos que expressamente refere “Este livro constituirá um excelente apoio técnico-científico para alunos, jovens médicos e tutores, para benefício de todos, em última instância dos doentes”.

Depois de o ler atrever-me-ia até a acrescentar que o livro será muito útil para médicos de qualquer idade e de numerosas especialidades.

Além dos aspetos práticos, o que mais me seduziu, enquanto professor de medicina e tutor de internos de anatomia patológica, no trabalho dos 101 profissionais que acompanharam o Doutor Luís Castelo-Branco nesta verdadeira aventura, foi a capacidade de distinguir o essencial do acessório (e ter a coragem de incluir a comunicação no lado do essencial) e o desassombro com que se aborda, ao longo de todo o livro, a questão do ensino de competências clínicas. A minha formação mais anglo-saxónica do que o habitual no nosso país impele-me a considerar, de forma sobressimplificada, reconheço, que “só existe o que se pode ensinar”. E foi esta opção que encontrei espelhada em todos os capítulos, com uma agradável coerência (e consistência) entre atitudes e comportamentos. Como corolário desta forma de encarar o ensino de competências clínicas práticas, a avaliação torna-se um valor (mais) seguro e não é preciso ser adivinho para avançar que daqui ao “controlo de qualidade” será um saltinho. E que falta nos fazem, não só na clínica, valha a verdade, a avaliação sistemática e o controlo de qualidade.

Apreciei também o livro pela situação que vivemos presentemente no que diz respeito ao paradigma científico-profissional. A medicina atravessa, nesta altura, uma fase muitíssimo interessante da sua história. Do lado da ciência pura e dura, as coisas evoluíram exponencialmente a partir do momento em que o genoma humano foi decifrado. Passámos, graças a esse desenvolvimento 573

COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE

extraordinário, da chamada medicina baseada na evidência para a medicina personalizada. Avançámos depois, com o desenvolvimento impressionante do saber bioinformático, capaz de analisar quantidades monstruosas de informação clínica, epidemiológica, imagiológica, laboratorial e genética (não só num determinando time point como também ao longo do tempo), para a medicina de precisão. Este progresso (ingenuamente?) considerado imparável no sentido do esclarecimento da “verdade” clínica de cada pessoa foi reforçado pelas posições oficiais do Presidente Obama a partir de janeiro de 2015 e, já em 2016, pela adesão entusiástica do Governo Chinês, mas tem vindo a ser temperado pela realidade e pelo bom senso (quando ele existe…). Por estranho que pareça esse desenvolvimento exponencial da ciência médica veio pôr a nu a necessidade, cada vez mais impositiva, de um exercício profissional consequente (e competente) a que se tem chamado, à falta de melhor, medicina da narrativa.

O futuro da medicina passará sem dúvida pela síntese virtuosa da medicina de precisão com a medicina da narrativa. Para se conseguir essa síntese será necessário, antes de mais e dado que continuaremos a tratar pessoas (o Senhor Silva, a Dona Rosa, …), as competências clínicas práticas que este livro ajuda a aprender, a ensinar e a avaliar.

Porto, 8 de Março de 2016 Manuel Sobrinho Simões

Professor na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Chefe de Serviço no Centro Hospitalar de S. João, EPE; Diretor do Ipatimup; Presidente do Conselho Nacional dos Centros Académicos Clínicos; Presidente do Conselho de Curadores da A3ES; Vice-Presidente do Health Cluster Portugal.

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I

9 789897 522048

www.lidel.pt

ISBN 978-989-752-204-8