Borderline 9789896932251

Dos casos clínicos às estratégias terapêuticas Coordenadora e autora:

Raíssa Santos Autores:

João Carlos Melo Maria de Jesus Candeias Patrícia Segurado Nunes Sílvia Coutinho

14,7 x 21 cm

14,7x 21 cm

Coordenadora e autora

os àsVisão plural, integrada e aplicada da prática psicoterapêutica atual. êuticas Contributos de profissionais com vasta experiência clínica, que apresentam e analisam casos reais à luz dos seus modelos de intervenção.

Destinada a psicólogos, psicoterapeutas e estudantes da área da saúde mental.

Autores

A obra explora o fenómeno borderline e psicopatológica. Distanciando-se de ou reducionistas, apresenta uma visão teórico e experiência clínica, reconhe neidade das suas manifestações.

João Carlos Melo

Médico Psiquiatra, Psicoterapeuta e Grupanalista.

Reúne contributos de psicoterapeutas Coordenador do Hospital de Dia do Departamento de – psicanálise Saúde Mental doenquadramentos Hospital Fernando Fonseca.

Tambémrelacio trabalha em consultório terapiaprivado. cognitivo-comportamental e t

casos clínicos ilustrativos, analisados c

Dirigido a psicólogos, psicoterapeutas e este livro visa contribuir para uma com borderline Maria de Jesus Candeiasem contexto clínico, dispo de intervenção Psicóloga Clínicaeemodelos Psicoterapeuta Psicanalista proveniente Relacional.

Professora na Escola Superior de Enfermagem da Universidade de Lisboa. É Formadora, Supervisora e Investigadora.

TEMAS

Coleção dedicada aos temas centrais da clínica contemporânea.

Neste livro debruçamo-nos sobre a tem oferecer uma análise integrada e aprof Raíssa Santoscom a prática clínica e fomenta o diálo Psicóloga Clínica e Psicoterapeuta Psicanalítica Relacional. rapêuticos. umaTeixeira abordagem Professora Auxiliar no InstitutoPropõe-se Superior Manuel da sua génese atéanos, às formulações conte Gomes. Desenvolve, há cerca de 20 trabalho clínico na área da Psicopatologia e da Psicoterapia. terapêuticas sustentadas pela evidência

 Borderline: no limiar entre a neuros  Abordagem nosológica e desafios

 Psicoterapia psicanalítica relaciona

 Psicanálise de casal e intervenção v Patrícia Segurado Nunes Programa terapêutico para doente Psicóloga Clínicae da Saúde, Psicoterapeuta, Psicanalista

grupo para familiares de Casal e Família e terapêutico, Supervisora Clínica. É Diretora Clínica e da Al-Psy – Consultório de Psicologia, de casalPsicoterapia sistémica e Emotio  Terapia e Psicanálise, onde desenvolve prática clínica desde 2009.

 Modelos psicoterapêuticos: evidên

Sílvia Coutinho

Psicóloga e Psicoterapeuta especializada em Terapia ISBN 978-989-693-225-1 Familiar e de Casal pela Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar. Realiza consultas de psicoterapia de casal, familiar e individual.

9 789896 932251

Índice Os Autores Introdução Parte I – E volução Histórica e Conceptual da Perturbação Borderline da Personalidade

1

1

Borderline: Um Território Intermédio (ou Nem Tanto) Raíssa Santos

3

Introdução 1.1 No limiar entre neurose e psicose 1.2 Contributo de Otto Kernberg 1.3 Diagnóstico psicodinâmico na atualidade 1.4 Abordagem nosológica e desafios atuais Referências bibliográficas

3 4 6 8 14 20

Parte II – Dos Casos Clínicos às Estratégias Terapêuticas

23

2

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IX XIII

Abordagem Psicanalítica Relacional: Vinculação Desorganizada, Trauma Relacional Precoce e Maternidade na Perturbação Borderline Maria de Jesus Candeias Introdução 2.1 Caso clínico 2.1.1 Motivo da consulta e história clínica 2.1.2 História desenvolvimental e relacional 2.1.3 Configuração relacional atual 2.1.4 Formulação clínica do caso 2.1.5 Processo terapêutico e técnicas de intervenção Conclusão Referências bibliográficas V

25 25 30 30 32 34 37 41 46 50

Borderline: Dos Casos Clínicos às Estratégias Terapêuticas

3

4

Problemática Borderline na Clínica Psicanalítica de Casal Patrícia Segurado Nunes

53

Introdução 3.1 Psicanálise de casal e família em Portugal 3.1.1 Abordagem anglo-saxónica 3.1.2 Abordagem francesa 3.1.3 Escola argentina 3.2 Organizações borderline e/ou estados-limite na clínica do casal 3.3 Casos clínicos 3.3.1 Caso clínico 1 3.3.2 Caso clínico 2 Conclusão Referências bibliográficas

53 54 54 55 55

Programa Terapêutico para Doentes Borderline e Seus Familiares João Carlos Melo Introdução 4.1 Vicissitudes do diagnóstico 4.1.1 Características off-label 4.1.2 Diagnóstico diferencial 4.1.3 Níveis de gravidade 4.1.4 Uma classificação com propósitos terapêuticos 4.2 Questões relativas ao tratamento 4.2.1 Tratamento para todos 4.3 Um programa prático: Programa terapêutico para doentes com perturbação borderline da personalidade e seus familiares Conclusão Referências bibliográficas

VI

56 58 58 63 68 71 75 75 76 77 79 81 82 83 84

90 94 95

Índice

5

Um Casal Refém das Suas Emoções: A Perturbação Borderline da Personalidade e a “Dança” Relacional do Casal – Uma Lente Sistémica e Emocional da Relação Conjugal Sílvia Coutinho Introdução 5.1 Teoria da vinculação 5.2 Perturbação borderline da personalidade à luz da teoria da vinculação 5.3 Perturbação borderline da personalidade e desafios na relação conjugal 5.4 Caso clínico 5.4.1 Formulação do caso 5.4.2 Objetivos terapêuticos delineados 5.4.3 Aprofundamento terapêutico: Um mergulho na “dança” relacional do casal 5.4.4 Conclusão do caso Conclusão Referências bibliográficas

97 98 98 101 104 108 108 112 114 127 128 131 135

Índice Remissivo

147

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Conclusão

VII

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Introdução Neste segundo livro da coleção “Abordagens Psicoterapêuticas”, com a coordenação de Raíssa Santos, dedicamo-nos a olhar a temática borderline, com a finalidade de oferecer uma análise aprofundada e integrada, articulando a teoria com a prática clínica e promovendo o diálogo entre diferentes modelos psicoterapêuticos. Tal como no primeiro livro, dedicado ao narcisismo, encontramos um conceito multifacetado e frequentemente mal compreendido. Procuramos aqui uma abordagem abrangente, desde a sua génese até às formulações psicodinâmicas contemporâneas, culminando em propostas terapêuticas fundamentadas na evidência clínica. O fenómeno borderline é explorado do ponto de vista clínico, relacional e psicopatológico. Longe de se limitar a uma perspetiva nosológica ou reducionista, esta obra oferece uma visão multidimensional, que conjuga a fundamentação teórica com a prática clínica, reconhecendo a complexidade e a diversidade das manifestações borderline.

Na Parte I – Evolução Histórica e Conceptual da Perturbação Borderline da Personalidade, Raíssa Santos traça um percurso conceptual que permite compreender as raízes teóricas deste constructo. Destacam-se os contributos clássicos fundamentais e as conceptualizações contemporâneas que mais contribuíram para o entendimento da patologia borderline.

Além das abordagens psicodinâmicas clássicas, analisam-se as perspetivas diagnósticas atuais, nomeadamente no que se refere às limitações do sistema do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais [DSM]) e as mais-valias dos modelos dimensionais propostos por investigações recentes em psicopatologia da personalidade, oferecendo uma leitura mais integrada e robusta da patologia borderline.

A Parte II – Dos Casos Clínicos às Estratégias Terapêuticas reúne contributos de diferentes autores e modelos psicoterapêuticos, ilustrando, por via da prática clínica, a pluralidade de manifestações borderline e XIII

Borderline: Dos Casos Clínicos às Estratégias Terapêuticas

algumas das respostas clínicas possíveis. São apresentados quatro capítulos que integram relatos de casos clínicos, estratégias de intervenção e reflexões teóricas, numa articulação entre conceptualização, técnica e ética clínica.

O capítulo que inaugura esta segunda parte, da autoria de Maria de Jesus Candeias, propõe uma leitura da perturbação borderline da personalidade (PBP) a partir da integração da teoria da vinculação, do modelo da mentalização e das perspetivas relacionais e intersubjetivas do funcionamento psíquico, apresentando um caso clínico em que a experiência da maternidade vem desafiar ainda mais a estrutura borderline.

Segue-se o capítulo de Patrícia Segurado Nunes, que explora a psicanálise de casal, exemplificando, através de dois casos clínicos, as possibilidades de análise e intervenção vincular, em situações associadas à patologia borderline, quer a um nível de organização estrutural, quer a um nível sintomatológico, refletindo sobre a forma como se podem reconhecer vínculos de violência nos casais. Desloca-se do intrapsíquico isolado para o espaço intersubjetivo, tendo como pano de fundo a psicanálise vincular.

No capítulo subsequente, João Carlos Melo aborda as vicissitudes do diagnóstico e tratamento da PBP, apresentando-nos um programa terapêutico para doentes borderline e seus familiares, constituído por três vertentes – grupo terapêutico, grupo para familiares e psicoterapia individual –, com resultados encorajadores, melhorias efetivas e elevada satisfação para pacientes e familiares respetivos.

O livro encerra com o capítulo de Sílvia Coutinho, que aborda a temática borderline por meio de uma lente sistémica e emocional da relação conjugal, apresentando a Emotionally Focused Therapy (EFT) como uma abordagem empiricamente validada. Com a ilustração prática de um caso clínico, reforça a pertinência de uma intervenção que compreende a PBP à luz da vinculação e da relação, deslocando o foco da patologia individual para os processos relacionais que mantêm o sofrimento.

A conclusão da obra oferece uma síntese crítica das evidências empíricas sobre os diferentes modelos psicoterapêuticos, sublinhando a importância da integração e do diálogo interdisciplinar no tratamento XIV

Introdução

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da PBP. Sublinha-se a necessidade de abordagens que combinem sensibilidade clínica, rigor técnico e consideração pelo sofrimento psíquico singular de cada paciente.

Esta coleção e este livro destinam-se a profissionais da saúde mental – psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, investigadores e estudantes – que procuram compreender o narcisismo além dos clichés diagnósticos ou das simplificações culturais. Ao conjugar teoria, investigação e prática clínica, esta obra convida à observação atenta e reflexiva de um fenómeno cuja complexidade continua a desafiar e a enriquecer o campo psicoterapêutico.

XV

1 Borderline: Um Território Intermédio (ou Nem Tanto) Raíssa Santos

“Os sentimentos do trauma por processar dos seus pais eram espectros que viviam dentro deles, espectros do que não era dito, daquilo de que não se falava.

São essas experiências «espectrais», não propriamente vivas, mas também não mortas, que nós herdamos.

Elas invadem a nossa realidade de maneiras visíveis e atuais; aparecem, deixando vestígios.

Nós sabemo-lo e sentimos as coisas e nem sempre reconhecemos a sua fonte.”

Atlas (2023, p. 18)

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Introdução A compreensão da perturbação borderline da personalidade (PBP) tem sido moldada ao longo de mais de um século de transformações conceptuais, acompanhando a evolução da psiquiatria e da psicanálise.

Desde as primeiras formulações do final do século xix até às conceções neurobiológicas e psicodinâmicas contemporâneas, o termo “borderline” 3

Borderline: Dos Casos Clínicos às Estratégias Terapêuticas

designou um território clínico intermédio – entre a neurose e a psicose, entre a realidade e a desorganização, entre o eu e o outro. A PBP constitui, assim, uma das expressões mais complexas e paradigmáticas da psicopatologia contemporânea, suscitando interesse especial na interseção entre a psicanálise, a teoria da vinculação e a psicologia do desenvolvimento.

1.1 No limiar entre neurose e psicose O termo “borderline” surgiu no contexto da psiquiatria clássica europeia, entre o final do século xix e início do século xx. Um dos primeiros autores a utilizá-lo foi Adolf Stern (1938), num artigo intitulado “Psychoanalytic Investigation of and Therapy in the Border Line Group of Neuroses”. Stern observou um grupo de pacientes que não se enquadravam nem na psicose nem nas neuroses clássicas, apresentando um quadro de instabilidade afetiva, impulsividade e intolerância à frustração.

Estes indivíduos, embora mantivessem contacto com a realidade, manifestavam reações emocionais intensas e relações interpessoais caóticas, tornando o trabalho analítico particularmente desafiante.

Durante este período, a designação “borderline” era utilizada de forma ampla e heterogénea, incluindo apresentações clínicas que hoje seriam classificadas como outras perturbações de personalidade, depressões atípicas ou quadros esquizotípicos (Paris, 2008).

Nas décadas de 40 e 50 do século xx, o desenvolvimento das teorias do ego e das relações de objeto forneceu uma base conceptual sólida para compreender os fenómenos associados à PBP. Estas abordagens enfatizavam não apenas os conflitos intrapsíquicos, mas também a importância das primeiras relações interpessoais e das experiências objetais na formação da personalidade. Nesse contexto, Margaret Mahler (1952), através da sua teoria do desenvolvimento simbiótico, contribuiu significativamente para a conceptualização da PBP, propondo que esta organização poderia ser entendida como uma consequência de falhas na fase de separação-individuação – período crítico em que a criança gradualmente se diferencia 4

3 Problemática Borderline na Clínica Psicanalítica de Casal Patrícia Segurado Nunes

Introdução

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A psicanálise é uma prática cuja teorização foi formalizada a partir da clínica. Foi também, durante longos anos, centrada nas teorias sobre o sujeito e só posteriormente surgiram teorias sobre o grupo, nomeadamente após a II Guerra Mundial, que, tal como quase todas as situações de traumas sociais, desencadeou a necessidade de intervenções mais abrangentes, às quais o “individual” já não conseguia dar resposta. Assim, acompanhando as transformações sociais, que interferem tanto na clínica como noutros dispositivos, as diferentes escolas e autores mundiais desenvolveram, ao longo dos séculos xx e xxi, teorias e técnicas para compreender e trabalhar os conflitos de casal e família.

Apesar da grande diversidade de escolas, autores e aplicações técnicas, parecem existir mais elos do que aspetos que as separam (Perez Testor et al., 2009).

53

Borderline: Dos Casos Clínicos às Estratégias Terapêuticas

3.1 Psicanálise de casal e família em Portugal No caso do nosso país, o movimento psicanalítico também dificilmente poderá ser compreendido, se não tivermos em consideração a sua génese histórica, emergente dos movimentos psicanalíticos internacionais (Diniz et al., 2021).

Neste sentido, considero que, se pudéssemos falar de uma corrente portuguesa da psicanálise de casal e família, claramente teríamos de ter em conta a influência de três grandes abordagens teórico-clínicas: a anglo-saxónica, a francesa e a argentina.

3.1.1 Abordagem anglo-saxónica Esta abordagem assenta o seu trabalho nas teorias das relações de objeto e subdivide-se naqueles que seguem a tradição da escola britânica de Klein, Fairbairn, Erickson, Dicks, Bowlby, Winnicott e Bion e nos que seguem a escola norte-americana de Jacobson, Sandler e Kernberg, além dos contributos teóricos de Margaret Mahler (Pérez Testor et al., 2009).

A abordagem foi representada maioritariamente pela atual Tavistock Relations, que, desde o final da década de 40, foi o espaço de nascimento da psicanálise de casal no Reino Unido, quando alguns importantes analistas, com formação individual e oriundos dos principais institutos da época, começaram a ter interesse no estudo e na compreensão da família e do casal.

Nos Estados Unidos da América (EUA), a psicoterapia de casal desenvolveu-se predominantemente a partir da psicanálise britânica, em conjunto com a teoria dos sistemas familiares. No entanto, como muitos dos primeiros teóricos de sistemas foram também treinados analiticamente ou analisados, a psicanálise contribuiu para o desenvolvimento quer da terapia familiar sistémica, quer da psicanálise de casal nos EUA. Com conceitos centrais como o de “identificação projetiva” (Klein, 1991), “individuação-separação” (Mahler et al., 1975), “trauma” (Ferenczi, 1949; Freud, 1895/1955, 1926/1961; Winnicott, 1963/1974) e “terceiro analítico” (Ogden, 1994), a psicanálise de casal, nesta abordagem, 54

Problemática Borderline na Clínica Psicanalítica de Casal

Do ponto de vista da intervenção vincular, tal como a vinheta clínica evidencia, utiliza-se uma intervenção no “entre”, ou seja, mais do que interpretar o que um e outro dizem, é importante remeter para o vínculo que surge entre ambos. Daí haver uma circularidade nas questões colocadas. Nesta abordagem, o sintoma não é individual, ainda que evidenciado por um dos elementos do casal. A intervenção vincular, nesse contexto, incide sobre a própria lógica circular que sustenta o sintoma e opera no campo compartilhado, visando transformar a circularidade rígida em processo de elaboração e abertura à alteridade (Berenstein & Puget, 1976).

Neste caso clínico, após a minha intervenção, talvez não tão ortodoxa, de impedir que Maria saísse da sala de forma abrupta e de esta ter aceitado fazê-lo, parece ter-se criado espaço para a possibilidade de conversa sobre o que se passava entre eles, trazendo ao de cima o medo que se produzia no vínculo, pelo que a intervenção final foi uma questão e não uma conclusão.

Depois da sessão descrita na vinheta, parece ter havido um pequeno momento de tréguas entre ambos, mas, simultaneamente, ela também pode ter provocado a decisão do casal de interromper as sessões, referindo que já estavam bem. Do meu ponto de vista, enquanto analista, esta interrupção foi mais uma das fugas que habitualmente fazem.

Pontualmente, voltaram a contactar-me para tentar marcar uma consulta para os dois, no entanto, nunca conseguimos que isso acontecesse.

Recentemente, voltaram a contactar-me para falar da relação deles, curiosamente com a mesma ideia de que estava tudo bem, “maravilhoso”, “mas que havia algumas coisinhas”.

3.3.2 Caso clínico 2

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3.3.2.1 Motivo da consulta

António e Francisca vieram à consulta devido a dificuldades de comunicação. São um casal de 42 e 41 anos, mas aparentam mais. Estão 63

Borderline: Dos Casos Clínicos às Estratégias Terapêuticas

casados há mais de 16 anos e têm três filhos, um rapaz de 10 e duas raparigas de 15 e 12 anos.

3.3.2.2 Encontro do casal

O casal conheceu-se numa festa da aldeia da qual ambos são naturais e onde iam normalmente passar férias. Na altura, Francisca tinha vindo de férias de verão, pois residia com os seus pais em Inglaterra – país para onde estes tinham emigrado quando Francisca tinha quatro anos. Apesar disso, todos os anos voltava de férias para a casa da avó na aldeia, onde se sentia bem. António, por sua vez, já se tinha instalado em Lisboa, estava a acabar a universidade e tinha uma pequena empresa de mudanças que o ajudava com as despesas e que, pelas suas palavras, “sempre achou que se consegue alguma coisa trabalhando bastante”.

Contaram que no momento do encontro gostaram logo muito um do outro e começaram a falar, apesar de o namoro só ter começado mais para o final do verão. Questionados sobre como é que era a relação nessa altura, descreveram-na como divertida: “Íamos aos bailes e roubávamos fruta das árvores das quintas para depois comer na ribeira.” Francisca disse que se sentiu atraída pelo facto de António ser muito trabalhador e divertido, e António relata ter gostado da alegria e do carinho dela.

No final do verão, Francisca regressou a Inglaterra para terminar a universidade. António, por seu lado, terminou o curso. No ano seguinte, e tendo continuado a namorar, Francisca resolve voltar à aldeia, dizendo que gostava mais de Portugal. Como não encontrava emprego na sua área, começou a trabalhar com António em part-time e a viver com ele em Lisboa. Passados poucos meses, decidiram casar, uma vez que a família dela não gostava da ideia de Francisca morar com ele sem estar casada. À altura das sessões, António trabalhava na sua própria empresa, sendo que a conseguiu fazer crescer, tornando-se uma referência na sua área. Francisca era doméstica – opção tomada após o nascimento do terceiro filho. Até esta altura, como referido, trabalhava em part-time na empresa de António.

64

Problemática Borderline na Clínica Psicanalítica de Casal

No início do processo terapêutico tinham uma boa qualidade de vida.

Estão rodeados de pessoas reconhecidas socialmente, o que os faz frequentar alguns locais e círculos sociais dos quais aparentemente nunca pensaram fazer parte.

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3.3.2.3 Dinâmica das sessões

Nas primeiras sessões, pareciam ser um casal tranquilo, mas com um olhar misto de curiosidade e avidez por algo da minha parte. Ao mesmo tempo, evidenciavam uma discrepância clara no investimento de um e de outro na sua autoimagem. Enquanto o marido se apresenta com roupas de algumas marcas conhecidas, a mulher aparece monocromática e com roupas notoriamente de pior qualidade e degradadas (com buracos ou falta de botões).

Ao longo das sessões, às quais chegavam sempre com um ar natural, mas sistematicamente atrasados, denotava-se uma pseudotranquilidade, por vezes até aborrecida, que se manifestava através de uma funcionalidade extrema, em que explicavam tudo o que era alusivo às tarefas de cada um, claramente divididas, com uma lógica racional. Enquanto António provia o dinheiro para casa, Francisca tratava dela, organizava-a e geria a educação dos filhos. Esta dinâmica parecia funcionar, pois assim trabalhavam, como eles diziam, “em equipa”.

Francisca referia que gostava de apoiar os filhos, chegando inclusivamente a inscrever-se em aulas de alemão, de modo a acompanhar e estar mais preparada para ajudar as filhas mais velhas, que estudavam num colégio nessa língua, caso necessitassem. Acompanhava o filho mais novo nas aulas de ténis e até o inscrevia em todos os torneios, dizendo: “Eu também joguei ténis, mas nem sempre me deixavam competir porque era caro.”

Por sua vez, António referia: “Não é necessária tanta coisa, o importante é que eles tenham uma boa educação, daí termos escolhido aquele colégio. Com aquele ensino, eles poderão ir para qualquer universidade que queiram do mundo, isso é que é importante! Além disso, há outras 65

Borderline: Dos Casos Clínicos às Estratégias Terapêuticas

coisas necessárias em casa… a alimentação dos meninos também é importante, e no outro dia não havia nada a horas para o jantar.”

Ao longo das sessões, começou a evidenciar-se uma aparente cisão entre o casal, parecendo viver cada um com as suas tarefas. As dificuldades de comunicação que relataram como queixa no início das sessões pareciam acontecer exatamente quando se “encontravam”, e, de forma por vezes passiva, atacavam-se, afastando-se um do outro.

A vinheta seguinte parece ser exemplo: [Chegaram atrasados à sessão, como é hábito, e com ar cansado. Francisca começa a falar.]

Francisca: – Parece que faço tudo mal – disse, referindo-se às críticas dos filhos sobre alguns momentos em que ela não está presente em casa.

António: – Já lhes disse [aos filhos] para não serem injustos com a mãe; às vezes, acontece a mãe não estar, nem sempre está tudo bem, mas a verdade é que eles chegaram a casa e não havia jantar feito…

Terapeuta: – Será que estas questões estarão relacionadas somente com as reações dos filhos?

Francisca: [Olha para António.] – Pois, e porque tudo me exigem… E se não comem bem, é comigo que descarregam.

[António, entretanto, faz um discurso sobre como Francisca se deve organizar.]

António: – Se acordares mais cedo e preparares algumas coisas antes de todos acordarem, se calhar, ficavas mais descansada quando os meninos precisassem.

Terapeuta: – Curioso estarmos sempre a falar dos vossos filhos… Será que são só eles que precisam de atenção? Ou estarão na realidade a falar de vocês enquanto casal? Do quanto se sentem sem atenção um do outro?

3.3.2.4 Análise do caso

Antonio e Francisca, ao surgirem nas primeiras sessões, aparentam ser um casal organizado com uma vida tranquila e um vínculo de aliança, baseado nos compromissos mútuos (Puget & Berenstein, 1993). No entanto, o pequeno problema de comunicação revelou ser algo um pouco 66

4 Programa Terapêutico para Doentes Borderline e Seus Familiares João Carlos Melo

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Introdução A perturbação borderline da personalidade (PBP) é uma doença grave, mais frequente do que geralmente se pensa, que provoca sofrimento acentuado nos pacientes e seus familiares, e que tem sido alvo de desinformação, mal-entendidos e estigma. Uma destas ideias, ainda prevalente, é que não há tratamentos eficazes, ou que não há tratamento de todo: “É da personalidade, não há nada a fazer.”

A gravidade dos sintomas e a intensidade do sofrimento, aliadas ao desespero que daí sobrevém, fazem acreditar que esta doença tem mau prognóstico. É um facto que há casos em que se observa uma deterioração do funcionamento psicossocial ao longo do tempo e que há outros que terminam em suicídio. Estes dados são desanimadores, mas, se avaliarmos com cuidado a história natural da doença e conhecermos as modalidades de tratamento disponíveis, podemos perceber que a realidade é bem mais favorável. A esperança que pudermos acalentar é, por isso, legítima. Os dois fatores que mais contribuem para esta visão positiva da doença são a sua história natural e a eficácia dos tratamentos que têm sido desenvolvidos.

75

Borderline: Dos Casos Clínicos às Estratégias Terapêuticas

Mesmo sem tratamento, verifica-se uma melhoria do quadro clínico com o passar do tempo, de tal modo que em muitos casos, quando chegam à terceira ou quarta década de vida, surge uma remissão dos sintomas (Zanarini, 2019), o que significa, neste caso, que essas pessoas deixaram de cumprir os critérios necessários para o diagnóstico (cinco itens, na 5.ª edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais – DSM-5]) (American Psychiatric Association [APA], 2013).

Pensa-se que o que contribui para essa melhoria sejam algumas mudanças biológicas que vão acontecendo com o decorrer da idade, contribuindo para um decréscimo da impulsividade, associadas a uma aprendizagem de estratégias comportamentais. Apesar desta melhoria, alguns sintomas e modos de funcionamento persistem, mesmo após o tratamento (Zanarini, 2006).

Tendo em conta as características da perturbação, a sua evolução e os tratamentos disponíveis, é possível – e desejável – conceber e implementar programas terapêuticos para a tratar.

4.1 Vicissitudes do diagnóstico São variadas as razões pelas quais não é fácil estabelecer o diagnóstico de PBP. Um dos fatores que mais contribuiu para melhor a caracterizar foi o desenvolvimento da epidemiologia, da investigação no âmbito das ciências médicas e psicológicas e da experiência clínica.

Mas nada disto teria sido possível se não existissem critérios fiáveis de diagnóstico, isto é, que permitissem uma boa concordância entre investigadores e lhes proporcionassem uma linguagem comum para poderem comunicar sem mal-entendidos.

Na prática, o DSM procurou sempre contribuir para aperfeiçoar o diagnóstico, mas, infelizmente, por várias razões, não o tem conseguido fazer de forma satisfatória. Ainda assim, é um bom ponto de partida (APA, 2013).

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Conclusão

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Modelos Psicoterapêuticos: Evidências Gerais e Implicações para o Tratamento da Perturbação Borderline da Personalidade Ao longo dos últimos 50 anos, a perturbação borderline da personalidade (PBP) tem evoluído substancialmente enquanto entidade clínica e no modo como tem sido compreendida e tratada. Uma análise histórica recente realizada por Ruffalo e colaboradores (2025) sublinha que a conceptualização da PBP foi inicialmente marcada por uma forte influência psicodinâmica, com o foco na organização da personalidade e na compreensão dos padrões relacionais enquanto expressão de conflitos intrapsíquicos. Segundo os autores, o desenvolvimento subsequente de modelos psicoterapêuticos baseados em evidência empírica – tanto de orientação psicodinâmica como cognitivo-comportamental – transformou o panorama clínico, permitindo uma intervenção cada vez mais estruturada, focal e tecnicamente diversificada.

Apesar dos avanços científicos, persistem dificuldades estruturais na implementação dos tratamentos baseados em evidência. A elevada exigência emocional e temporal da psicoterapia da PBP, associada à escassez de formação especializada, conduz a uma suboferta terapêutica e a uma fragmentação dos cuidados (Paris, 2008, 2020). As intervenções eficazes requerem equipas multidisciplinares (psicólogos, psiquiatras, enfermeiros, terapeutas ocupacionais) e programas integrados que articulem psicoterapia individual, de grupo e suporte comunitário (Bateman & Fonagy, 2016).

A psicoterapia torna-se o espaço privilegiado no qual o paciente pode experienciar, possivelmente pela primeira vez, uma relação suficientemente estável, previsível e mentalizadora. No setting terapêutico, a tarefa não é eliminar sintomas, mas reconfigurar a experiência do self na presença do outro – um processo que exige paciência, consistência e 135

Neste livro debruçamo-nos sobre a temática borderline, com o propósito de oferecer uma análise integrada e aprofundada que articula a reflexão teórica com a prática clínica e fomenta o diálogo entre diferentes modelos psicoterapêuticos. Propõe-se uma abordagem abrangente, desde a compreensão da sua génese até às formulações contemporâneas, culminando em propostas terapêuticas sustentadas pela evidência clínica.

A obra explora o fenómeno borderline nas suas dimensões clínica, relacional e psicopatológica. Distanciando-se de perspetivas estritamente nosológicas ou reducionistas, apresenta uma visão multidimensional que conjuga rigor teórico e experiência clínica, reconhecendo a complexidade e a heterogeneidade das suas manifestações.

Reúne contributos de psicoterapeutas experientes que, a partir de diferentes enquadramentos – psicanálise relacional, psicanálise do casal e da família, terapia cognitivo-comportamental e terapia sistémica de casal –, partilham casos clínicos ilustrativos, analisados com profundidade e clareza.

 Borderline: no limiar entre a neurose e a psicose;  Abordagem nosológica e desafios atuais;  Psicoterapia psicanalítica relacional, vinculação e mentalização;  Psicanálise de casal e intervenção vincular;  Programa terapêutico para doentes borderline e seus familiares – grupo

terapêutico, grupo para familiares e psicoterapia individual;  Terapia de casal sistémica e Emotionally Focused Therapy (EFT);  Modelos psicoterapêuticos: evidências gerais e implicações terapêuticas.

ISBN 978-989-693-225-1

9 789896 932251

www.pactor.pt

TEMAS

Dirigido a psicólogos, psicoterapeutas e estudantes da área da saúde mental, este livro visa contribuir para uma compreensão mais alargada do fenómeno borderline em contexto clínico, disponibilizando ferramentas conceptuais e modelos de intervenção provenientes de diversas perspetivas teóricas.