Atlas de Radiologia - Tórax

ATLAS DE RADIOLOGIA TÓRAX ANATOMIA

* CASOS CLÍNICOS

Vasco Sabino Silva

* João Carlos Costa

ATLAS DE RADIOLOGIA

TÓRAX ANATOMIA

*

CASOS CLÍNICOS

Coordenação Vasco Sabino Silva Médico Especialista de Radiologia Administrador da Comissão Executiva Clínica Girassol Luanda - Angola

João Carlos Costa Médico Especialista de Radiologia Serviço de Imagiologia Clínica Girassol Luanda - Angola 7

Vasco Sabino Silva Médico Radiologista

João Carlos Costa Médico Radiologista

Titulo original: Atlas de Radiologia Tórax Qualquer forma de reprodução, distribuição, comunicação pública ou transformação desta obra só pode ser realizada com a autorização expressa de seus titulares, salvo excepção prevista na lei.

A reprodução de trechos desta obra, seja por meio de fotocópia, digitalização ou transcrição, requer autorização prévia.

© Fevereiro de 2015 Impresso: Tipografia Nova Morada, Santo Tirso

ISBN: 978-989-20-5445-2 Depósito legal nº 386438/15

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PRÓLOGO

Fim de tarde de uma quarta-feira de Outubro.

Estava a acabar o trabalho na Sala de Relatórios do Serviço de Imagiologia da Clínica Girassol.

Recebo uma chamada interna – “Dr. Gito suba; Dr. Vasco quer falar consigo”.

Nada que não fosse comum...

Não imaginava eu o quão diferente seria a conversa com o meu Amigo e Chefe Vasco Silva.

“Vou lançar-te um desafio – faz um Atlas de Radiologia, de toda a Radiologia. Dispõe dos meios que precisares, desde que fique com a máxima qualidade”.

Sou emotivo, fiquei um pouco embaraçado; não pelo desafio, mas pela confiança em mim depositada!

Foi das melhores ocasiões da minha vida!

Poderia fazer o que sempre desejei! Fazer um Atlas daquilo que é a minha paixão – a Radiologia!

Serviria de rampa de lançamento para dar corpo ao Internato que estávamos a iniciar no Serviço de Imagiologia.

Foi com enorme entusiasmo que comuniquei aos colegas do Serviço. O entusiasmo generalizou-se.

Decidimos – oito volumes, versando cada um deles um grande sistema.

O primeiro seria TÓRAX. Nasce assim o que tentámos que preenchesse os requisitos de Quem fez a Encomenda.

Luanda, Fevereiro de 2015 João Carlos Costa

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PREFÁCIO

Seguindo o que nos tem norteado na Clínica Girassol – a procura de Excelência - nasce agora este Atlas de Radiologia.

Trata-se da nossa modesta, mas sincera, contribuição para aquilo que será, quase seguramente, umas das maiores obras do género em língua portuguesa, cobrindo todas as áreas da Imagiologia.

A sua realização justifica-se pela experiência adquirida ao longo dos anos, e sobretudo nos últimos quatro anos, em que houve acentuada melhoria do parque de equipamentos do Serviço de Imagiologia, aduzida à grande aposta na qualificação dos técnicos deste Serviço, cujo carácter transversal e decisivo numa Instituição como a Clínica Girassol, esteve na base da decisão da sua priorização.

Constitui um trabalho longo, mas de grande rigor e qualidade.

Sai agora o primeiro volume - TÓRAX; seguir-se-ão outros sete, para as restantes áreas.

Esta obra reflecte também a organização e trabalho de equipa existentes, não só no Serviço de Imagiologia, como em toda a Clínica Girassol, demonstrados pela pronta e entusiasta colaboração dos outros Serviços.

A sua configuração, atendendo à importante vertente de ensino e formação que assumimos como uma das principais tarefas, foi escolhida, propositadamente para motivar não só os Médicos da área de Imagiologia, mas sobretudo das outras Especialidades, Internos do Internato Geral e de Especialidade, e estudantes de Medicina.

Aliando as imagens à clínica, prova assim, o que deve ser a Radiologia actual.

Espero que o leitor tenha agrado em ler ou consultar este Atlas.

Luanda, Fevereiro de 2015 António Pedro Filipe Júnior Presidente da Comissão Executiva Clínica Girassol

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AGRADECIMENTOS

Os agradecimentos, como é lugar comum, são dirigidos a todos os que colaboraram na realização de um determinado trabalho.

Mas há agradecimentos especiais, por muito merecidos. À Dr.ª Conceição Pernadas, ao Dr Henrique Rodrigues e às Dras. Elza da Cunha Gondjo e Conceição Esteves Júlio; aos primeiros, pela dedicação e sobretudo orientação das segundas. A estas pelo magnífico trabalho na descrição das imagens anatómicas e selecção de muitos dos casos.

Aos Técnicos do Serviço de Imagiologia da Clínica Girassol e do Serviço de Radiologia do Hospital Particular de Viana do Castelo, pela ajuda na obtenção de imagens de grande qualidade.

Quero agradecer também ao Técnico de Informática Hélder Juvenal, pela disponibilidade para realizar os meus caprichos e ajuda no arranjo gráfico. Sem ele este trabalho seria impossível.

O meu especial agradecimento ao Serviço de Imagiologia do Centro Hospitalar e Universitário dos Hospitais da Universidade de Coimbra, na pessoa do seu Director, o Professor Doutor Filipe Caseiro Alves, pela cedência de alguns casos clínicos, que permitiram enriquecer este Atlas.

A todos os Médicos colaboradores pela ajuda prestada.

O meu muito obrigado a todos.

Luanda, Fevereiro de 2015 João Carlos Costa

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AUTORES João Carlos Costa

Constança de Palma Gomes

Médico Radiologista Serviço de Imagiologia Clínica Girassol Luanda - Angola

Médica Radiologista Directora do Serviço de Imagiologia Clínica Girassol Luanda - Angola

Henrique Rodrigues

Ana Frias Vilaça

Médico Radiologista Serviço de Imagiologia Clínica Girassol Luanda - Angola

Médica Radiologista Serviço de Radiologia Hospital Particular de Viana do Castelo Portugal

Conceição Pernadas

Elza da Cunha

Médica Radiologista Serviço de Imagiologia Clínica Girassol Luanda - Angola

Interna de Radiologia Serviço de Imagiologia Clínica Girassol Luanda - Angola

João Oliveira

Conceição Júlio

Médico Radiologista Serviço de Imagiologia Clínica Girassol Luanda - Angola

Interna de Radiologia Serviço de Imagiologia Clínica Girassol Luanda - Angola

Teresa Joana Costa Médica Radiologista Service de Radiologie Hôpital Erasme Université Libre de Bruxelles Bélgica

Frederico Cavalheiro Médico Radiologista Serviço de Imagiologia Clínica Girassol Luanda - Angola

Dinis Teixeira Médico Radiologista Serviço de Imagiologia Clínica Girassol Luanda - Angola

Pedro Marques Médico Radiologista Serviço de Imagiologia Clínica Girassol Luanda - Angola

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ÍNDICE DOS CASOS CLÍNICOS Acalásia 53 _____________________________________________________ Tuberculose miliar 54 _____________________________________________________ Tuberculose cavitada 55 _____________________________________________________ Pneumonia necrotizante 56 _____________________________________________________ TP complicada por aspergiloma 57 _____________________________________________________ Paralisia diafragmática 58 _____________________________________________________ Acalásia 59 _____________________________________________________ Edema pulmonar agudo 60 _____________________________________________________ Piopericárdio 61 _____________________________________________________ Mediastinite 62 _____________________________________________________ Pericardite tuberculosa 63 _____________________________________________________ Fibrose pulmonar idiopática 64 _____________________________________________________ Enfisema panacinar e para-septal 65 _____________________________________________________ Carcinoma bronquíolo-alveolar 66 _____________________________________________________ Bronquiectasias cilíndricas 67 _____________________________________________________ Enfisema centrilobular 68 _____________________________________________________ Histiocitose X 69 _____________________________________________________ Hematopoiese extra-medular 70 _____________________________________________________ Carcinoma epidermóide 71 _____________________________________________________ Pneumonia lobar bacteriana 72 _____________________________________________________ Êmbolos sépticos pulmonares 73 _____________________________________________________ Alveolite alérgica extrínseca 74 _____________________________________________________ Atelectasia do lobo superior esquerdo 75 _____________________________________________________ Atelectasia do lobo médio 76 _____________________________________________________ Bronquiectasias de tracção 77 _____________________________________________________ Carcinoma bronquíolo-alveolar 78 _____________________________________________________ Carcinoma epidermóide 79 _____________________________________________________ Complexo de Ranke 80 _____________________________________________________ Pneumonia organizativa criptogénica (COP) 81 _____________________________________________________

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ÍNDICE DOS CASOS CLÍNICOS Elastofibroma dorsi 82 _____________________________________________________ Esclerose sistémica progressiva 83 _____________________________________________________ Insuficiência cardíaca congestiva 84 _____________________________________________________ Linfangioleiomiomatose 85 _____________________________________________________ Linfoma do mediastino anterior 86 _____________________________________________________ Lipoma da parede torácica 87 _____________________________________________________ Malformação arterio-venosa pulmonar 88 ____________________________________________________ Microlitíase alveolar 89 _____________________________________________________ Fístula esófago-aórtica 90 _____________________________________________________ Pneumonia organizativa secundária à amiodarona 91 _____________________________________________________ Estenose da artéria coronária direita 92 _____________________________________________________ Pneumotórax hipertensivo 93 _____________________________________________________ Sarcoidose pulmonar (estadio II), esplénica e hepática 94 _____________________________________________________ Tuberculose cavitada 95 _____________________________________________________ Tumor fibroso da pleura 96 _____________________________________________________ Traqueobroncomegália (síndrome de Mounier-Kuhn) 97 _____________________________________________________ Abcesso mediastínico 98 _____________________________________________________ Miocárdio não compactado 99 _____________________________________________________ Trajecto aberrante da artéria subclávia direita 100 _____________________________________________________ Paquipleurite calcificada 101 _____________________________________________________ Carcinoma bronquíolo-alveolar 102 _____________________________________________________ Tuberculose com pneumotórax 103 _____________________________________________________ Imagem do timo normal para a idade 104 _____________________________________________________ Tuberculose pulmonar - forma alveolar 105 _____________________________________________________ Pneumonia adquirida na comunidade 106 _____________________________________________________ Metastização de adenocarcinoma da mama 107 _____________________________________________________ Arco aórtico direito 108 _____________________________________________________ Sinal da silhueta 109 _____________________________________________________ Dextrocardia com situs inversus 110 _____________________________________________________

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ÍNDICE DOS CASOS CLÍNICOS Sequestro intra-lobar 111 _____________________________________________________ Carcinoma tímico 112 _____________________________________________________ Aneurisma da artéria coronária circunflexa 113 _____________________________________________________ Atelectasia redonda 114 _____________________________________________________ Aneurisma da aorta ascendente 115 _____________________________________________________ Carcinoma epidermóide 116 _____________________________________________________ Hérnia de Bochdalek 117 _____________________________________________________ Bronquiectasias quísticas e varicosas 118 _____________________________________________________ Placa fibro-lipídica da coronária esquerda 119 _____________________________________________________ Coartação da aorta torácica 120 _____________________________________________________ Hérnia do hiato esofágico 121 _____________________________________________________ Sarcoidose pulmonar 122 _____________________________________________________ Adenocarcinoma do pulmão 123 _____________________________________________________ Pericardite constritiva 124 _____________________________________________________ Enfisema centrilobular 125 _____________________________________________________ Pneumonia redonda 126 _____________________________________________________ Pneumonia lobar 127 _____________________________________________________ Metastização pleural de melanoma 128 _____________________________________________________ Infecção por Mycobacterium avium complex (MAC) 129 _____________________________________________________ Pectus escavactum 130 _____________________________________________________ Mixoma da aurícula esquerda 131 _____________________________________________________ Dissecção da aorta, tipo B 132 _____________________________________________________ Aspergiloma, aspergilose semi-invasiva 133 _____________________________________________________ Lesões secundárias de tumor prostático 134 _____________________________________________________ Papilomatose traqueo-brônquica 135 _____________________________________________________ Cardiomiopatia hipertrófica 136 _____________________________________________________ Tuberculose primária 137 _____________________________________________________ Ganglioneuroblastoma 138 _____________________________________________________ Pneumonia do lobo médio 139 _____________________________________________________

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ÍNDICE DOS CASOS CLÍNICOS Silicose pulmonar 140 _____________________________________________________ Tromboembolismo pulmonar (TEP) 141 _____________________________________________________ Forma de fibrose massiva de silicose 142 _____________________________________________________ Tuberculose pós-primária 143 _____________________________________________________ Aspergiloma 144 _____________________________________________________ Tuberculose pós-primária / progressiva 145 _____________________________________________________ Cicatriz por enfarte trans-mural 146 _____________________________________________________ Pneumonia segmentar 147 _____________________________________________________ Estenose da artéria coronária esquerda 148 _____________________________________________________ Enfarte apical com trombo 149 _____________________________________________________ Adenopatias calcificadas 150 _____________________________________________________ Hamartoma 151 _____________________________________________________ Origem anómala da artéria coronária direita 152 _____________________________________________________ Pneumonia organizativa criptogénica (COP) 153 _____________________________________________________ Teratoma 154 _____________________________________________________ Lesão iatrogénica 155 _____________________________________________________ Tuberculose pulmonar 156 _____________________________________________________ Quisto infectado 157 _____________________________________________________ Fibrose pulmonar idiopática 158 _____________________________________________________ Fibrossarcoma da pleura 159 _____________________________________________________ Bronquiectasias quísticas 160 _____________________________________________________ Amiloidose miocárdica 161 _____________________________________________________ Metástase de carcinoma supra-renal 162 _____________________________________________________ Tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) 163 _____________________________________________________ Hamartoma 164 _____________________________________________________ Toxicidade pulmonar por amiodarona 165 _____________________________________________________ Metastização pulmonar de melanoma 166 _____________________________________________________ Fístula da artéria coronária circunflexa 167 _____________________________________________________

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Informação clínica: Paciente do sexo feminino com 43 anos, HIV+. Quadro de febre de início indolente, tosse, astenia e anorexia marcadas.

Descrição das imagens: Micronódulos bem definidos dispersos, de distribuição randómica no interstício peribroncovascular e centrilobular, periférico subpleural e nos septos intra e interlobulares.

Hipóteses de diagnóstico: Metástases miliares (carcinoma da tiróide, do rim, osteossarcoma, melanoma), infecção miliar (tuberculose, fungos), sarcoidose, silicose.

Diagnóstico: Tuberculose miliar.

Discussão: Num doente imunodeprimido a primeira hipótese a colocar perante um padrão miliar é a de tuberculose. A tuberculose miliar corresponde à disseminação massiva de microorganismos na corrente sanguínea tendo como ponto de partida um nidus pulmonar.

Pode ocorrer sob a forma de tuberculose primária progressiva num paciente com defesas diminuídas, ou representar infecção pós-primária no contexto de imunossupressão.

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Informação clínica: Homem de 53 anos com mal-estar retro-esternal, referido para realização de Angio TC das coronárias com suspeita de coronariopatia.

Descrição das imagens: Angio TC das coronárias realizado em TC Dual-Source – 256 cortes com aquisição prospectiva em modo Flash - Siemens Somaton Flash - mostrou normalidade das artérias coronárias. As imagens axiais de base demonstraram marcada dilatação do esófago torácico com conteúdo endoluminal, compatível com acalásia. Dose de radiação efectiva: 0,7 mSvs. Diagnóstico: Acalásia; artérias coronárias normais.

Discussão: A acalásia explica os sintomas que o doente apresentava. Ver caso 1.

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Informação clínica: Dispneia.

Descrição das imagens: Na TC torácica observam-se múltiplas áreas de menor densidade pulmonar, sem parede ou interstício no interior, que condicionam uma grande alteração da arquitetura pulmonar, não respeitando os lóbulos secundários. Há também alguma pobreza vascular periférica e pequenas bolhas sub-pleurais separadas por linhas perpendiculares à pleura, que representam septos inter-lobulares.

Hipóteses de diagnóstico: Enfisema pan-acinar, enfisema centri-lobular, enfisema para-septal, Histiocitose de Langerhans, Linfangioleimiomatose.

Diagnóstico: Enfisema pan-acinar e para-septal.

Discussão: O parênquima pulmonar normal tem densidades entre -850 e -900 UH. A identificação de áreas com densidades inferiores a -910 UH, coloca o diagnóstico diferencial entre 3 entidades principais: enfisema, doença quística pulmonar e obstrução brônquica.

A principal distinção entre o enfisema e as doenças quísticas pulmonares é a inexistência de parede rodeando as áreas de menor densidade, ao contrário das formações quísticas verdadeiras que podem ter parede mais ou menos espessa e estar associadas a outras alterações parenquimatosas como nódulos. A diferenciação entre o enfisema pan-acinar e centri-lobular faz-se pela não preservação do lóbulo secundário e por maior alteração da arquitectura parenquimatosa, condicionando pobreza vascular periférica. Há também um maior atingimento dos lobos inferiores e uma maior probabilidade de encontrar achados de hipertensão pulmonar.

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Informação clínica: Anemia.

Descrição das imagens: Na TC torácica observam-se massas paravertebrais no mediastino posterior, bem definidas, sem gordura, adjacentes aos arcos costais. A vertente posterior das costelas está expandida, tem trabeculação grosseira e algumas soluções de continuidade na cortical. Há expansão dos ossos ilíacos e do sacro, com alterações estruturais da medular, espessamento da cortical e massa de tecidos moles pré-sagrada.

Hipóteses de diagnóstico: Hematopoiese extra-medular, doença do glicogénio, doença linfoproliferativa.

Diagnóstico: Hematopoiese extra-medular.

Discussão: A hematopoiese extra-medular está associada a doenças como a esferocitose, a talassémia e a drepanocitose. A expansão da medula óssea que ocorre para fazer face à hemólise, origina alterações estruturais ósseas, visceromegálias e massas de tecidos moles, que representam tecido hematopoiético. A simetria das massas no mediastino posterior, por vezes com focos de gordura é fortemente sugestiva desta entidade, principalmente no contexto de uma anemia conhecida. Estas massas dos tecidos moles podem ocorrer em qualquer local do sistema retículo-endotelial, mimetizando por vezes conglomerados adenopáticos. As alterações ósseas resultam da expansão medular, mas não são específicas. Atingem sobretudo o esqueleto axial rico em medula vermelha, são poliostóticas e mostram uma padrão misto, com zonas de esclerose, lise óssea e soluções de continuidade da cortical.

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Informação clínica: Homem de 57 anos, fumador, assintomático, em que se detectou, em radiografia do tórax de rotina, nódulo no lobo superior do pulmão esquerdo.

Descrição das imagens: Nódulo com cerca de 1 cm de diâmetro no lobo superior esquerdo, sem calcificações nem gordura, de contorno espiculado. A imagem de difusão em Ressonância Magnética (RM) demostrou marcada restrição.

Hipóteses de diagnóstico: Nódulo maligno.

Diagnóstico: A biópsia revelou carcinoma epidermoíde.

Discussão: O carcinoma epidermoíde - carcinoma de células escamosas - ocorre mais frequentemente em homens, sendo raro em não fumadores. A TC de baixa dose de radiação constitui o melhor método de detecção e caracterização de nódulos em doentes assintomáticos, permitindo definir correctamente as suas dimensões, existência ou não de calcificações e gordura, bem como a interface nódulo-pulmão. Os nódulos com as características como as do caso presente são fortemente suspeitos de malignidade. A utilização da técnica de difusão em RM, constitui um método actual e de forte ajuda na caracterização destes nódulos, sendo suspeitos de malignidade aqueles que apresentam restrição.

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Informação clínica: Mulher com tosse crónica.

Descrição das imagens: Na radiografia do tórax observa-se um reforço do interstício. Na TC torácica observam-se várias imagens quísticas de parede fina, de contornos regulares, dispersas por todo o pulmão, sem nódulos associados, ou derrame pleural.

Hipóteses de diagnóstico: Linfangioleiomiomatose, histiocitose de células de Langerhans, enfisema, neurofibromatose, esclerose tuberosa.

Diagnóstico: Linfangioleiomiomatose.

Discussão: A linfangioleiomiomatose é uma doença que atinge exclusivamente mulheres em idade fértil, resultando da proliferação de tecido muscular nos linfáticos. Caracteriza-se pela presença de quistos de parede fina e contornos regulares, que não poupam as bases, aspectos que a permitem diferenciar da histiocitose. A diferenciação com a esclerose tuberosa e neurofibromatose faz-se pela inexistência de outros achados, nomeadamente alterações do sistema nervoso central ou tumores das baínhas nervosas. No que diz respeito ao enfisema, a diferenciação baseia-se na análise das imagens, uma vez que caracteristicamente neste as áreas hipertransparentes não têm parede, não se tratando de quistos, mas sim de destruição e simplificação da arquitetura do parênquima pulmonar.

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Informação clínica: Homem de 64 anos, assintomático; foi efectuada prova de esforço de rotina que foi positiva.

Descrição das imagens: Angio TC das coronárias em equipamento multi corte, Dual Energy - 256 cortes - Siemens Somaton Flash - em modo flash, com dose de radiação efectiva de 0,9 mSvs, demonstrou marcada estenose, superior a 70 %, curta, no terço proximal da coronária direita. A lesão foi confirmada por cateterismo.

Diagnóstico: Placa mista, curta, muito estenosante, no terço proximal da coronária direita.

Discussão: Em 80% dos casos, o primeiro sintoma da doença artério-esclerótica, é o enfarte do miocárdio. A coronariografia por TC em equipamento 256 cortes constitui um método de diagnóstico rápido e com um grande capacidade diagnóstica da patologia coronária, nomeadamente nos casos em que não há grandes placas de cálcio. Por cateterismo foi colocado stent com total normalização do calibre desta coronária.

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Informação clínica: Homem de 45 anos com episódios de arritmia e síncope.

Descrição das imagens: RM nos planos de quatro cavidades, tracto de saída do ventrículo esquerdo, eixo curto e quatro cavidades após gadolínio, aquisição tardia. Aspecto trabeculado da vertente apical e lateral do ventrículo esquerdo com uma fina camada compacta na vertente epicárdica do miocárdio. Não se verificou realce tardio.

Diagnóstico: Miocárdio não compactado.

Discussão: A não compactação do ventrículo esquerdo - miocárdio esponjoso - constitui uma cardiomiopatia rara, congénita, cujo diagnóstico pode ser efectuado em qualquer fase etária. Caracteriza-se por uma camada fina de miocárdio compacto, na vertente epicárdica e uma extensa camada não compactada, endocárdica, de aspecto trabeculado proeminente e com recessos profundos que comunicam com a cavidade do ventrículo esquerdo, mas não com a circulação coronária. Resulta da paragem da compactação durante o período embrionário.

Clinicamente caracteriza-se por arritmias ventriculares, eventualmente fatais, insuficiência cardíaca crónica e acidentes embólicos sistémicos - esta tríada é frequente em doentes com doença avançada, sendo pouco frequente nos quadros iniciais.

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Informação clínica: Mulher de 42 anos. Antecedentes de cirurgia a carcinoma da mama há 3 anos.

Descrição das imagens: Vários nódulos, infra-centrimétricos, dispersos pelo parênquima de ambos os pulmões. Efectuada biópsia sob controle de TC - Fluoroscopia.

Hipóteses de diagnóstico: Metastização.

Diagnóstico: Metastização de adenocarcinoma da mama, confirmada por biópsia.

Discussão: O carcinoma da mama metastiza frequentemente para os pulmões. A doente pode estar totalmente assintomática, como era este caso, sendo as lesões detectadas apenas por exames de imagem. No contexto clínico adequado, o radiologista deve apontar a suspeita; as lesões não têm qualquer característica específica, sendo portanto indispensável a biópsia.

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