Abordar a Dor 9789895930128

??cm

17 x 24cm

A dor é uma experiência comum e transversal ao ser humano e um dos principais motivos de anos vividos com incapacidade, de perda de qualidade de vida e de ausências ao trabalho, com impacto social e económico negativo.

Pretende-se que esta obra contribua para uma efetiva orientação clínica para a abordagem multidimensional, multidisciplinar e multimodal do tratamento da dor, promovendo uma melhor compreensão e o aperfeiçoamento do seu tratamento. Além disso, visa consciencializar para esta condição, o que ajudará na sua prevenção e na implementação de melhores estratégias de gestão dos recursos.

ABORDAR A DOR

ABORDAR A DOR Fundamentos e inovação no tratamento da dor

Nos primeiros capítulos, exploram-se os principais conceitos teóricos que devem nortear o raciocínio clínico na abordagem ao doente com dor; nos capítulos seguintes, sistematizam-se conhecimentos sobre as principais abordagens terapêuticas, as suas indicações, contraindicações e precauções a ter, e apresentam-se vários casos clínicos paradigmáticos de situações específicas de dor, procurando exemplificar o raciocínio e as opções terapêuticas adequadas ao doente e ao seu contexto. Por fim, nos últimos capítulos, debate-se o futuro da medicina da dor, tanto numa perspetiva médica e científica como organizacional.

Este livro destina-se a médicos das mais diversas especialidades, bem como a diversos profissionais de saúde.

“Porque compreender a dor é compreender uma das experiências mais complexas da condição humana, e porque aliviar a dor continua a ser uma das mais nobres responsabilidades dos profissionais de saúde, este livro convida o leitor a aprofundar conhecimentos, questionar paradigmas e participar ativamente na construção do futuro da Medicina da Dor.” José M. Castro Lopes, in Prefácio

ISBN 978-989-593-012-8

9 789895 930128

www.lidel.pt

Hugo Ribeiro Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar (MGF) e competência em Medicina Paliativa – Unidade Local de Saúde (ULS) de Gaia / Espinho, E.P.E.; Professor Auxiliar Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Professor Auxiliar Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Especialista Convidado – European Commission Initiative on Cancer: Supportive Care Top Specific Group; Investigador Integrado – Coimbra Institute for Clinical and Biomedical Research; Investigador Colaborador – RISE-Health.

Marília Dourado I Hugo Ribeiro

Marília Dourado Professora Associada com Agregação – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Diretora do Mestrado em Cuidados Continuados e Paliativos – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Diretora do Curso de Pós-Graduação em Medicina da Dor – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

17 x 24cm

Coordenação

Marília Dourado I Hugo Ribeiro

ABORDAR A

DOR

Fundamentos e inovação no tratamento da dor

ABORDAR A DOR FUNDAMENTOS E INOVAÇÃO NO TRATAMENTO DA DOR

COORDENAÇÃO

Marília Dourado Hugo Ribeiro

Lidel – edições técnicas, lda. www.lidel.pt

Índice Autores..................................................................................................................

Nota introdutória..................................................................................................

IX

XV

Prefácio.................................................................................................................. XVII José M. Castro Lopes

Siglas, abreviaturas e acrónimos............................................................................. XIX 1 Epidemiologia da dor: em Portugal e no mundo......................................

1

2 Anatomia da dor............................................................................................

7

3 Biologia molecular e neuroquímica da dor..............................................

25

4 Fisiopatologia e definições em dor.............................................................

51

Dalila Veiga

José Paulo Andrade

Ana Cristina Rego, Raquel Alves, Ana Cristina Gonçalves, Ana Bela Sarmento Ribeiro

Marília Dourado, Paulo Roberto

5 Terapêuticas farmacológicas da dor 5.1 Farmacologia da dor: perspetiva global dos alvos terapêuticos e perfis de segurança..............................................................................

79

5.2 Opioides: ajustes às características individuais dos doentes..........

97

5.3 Os anti-inflamatórios não esteroides e os glucocorticoides na prática clínica........................................................................................

109

Leonardo Napoleão, Paulo Roberto, Hugo Ribeiro

© Lidel – Edições Técnicas

Inês Rodrigues, Hugo Cordeiro, Hugo Ribeiro

Carolina Costa, Maria Diana Pascoal, Diana Soares, Eduardo Dourado

V

ABORDAR A DOR

5.4 Os adjuvantes no tratamento da dor: a base do controlo fisiopatológico.......................................................................................

119

6 Terapêuticas em medicina física e de reabilitação para a dor.................

133

Beatriz Craveiro Lopes

Pedro Figueiredo, João Branco, Joana Costa, Jorge Laíns, João Pinheiro

7 Terapêuticas complementares em dor crónica 7.1 Exercício físico como terapêutica complementar na dor crónica. 149 Pedro Monteiro

7.2 A acupuntura como tratamento da dor..............................................

165

7.3 Hidroterapia..........................................................................................

174

7.4 Abordagem espiritual: entre a fé e a compaixão.................................

184

Maria Filomena Botelho, Carlos Miguel Marto

Pedro Cantista

Padre Nuno Santos

8 Situações particulares de dor 8.1 Dor oncológica.....................................................................................

193

8.2 Dor na criança.......................................................................................

202

8.3 Dor crónica no idoso: Será a dor consequência da idade?..............

224

8.4 Dor aguda no hospital..........................................................................

229

8.5 Cefaleias..................................................................................................

243

8.6 Dor pélvica crónica...............................................................................

253

Anabela Morais, Daniel Canelas

Dora Oliveira, Elsa Santos

Joana Barrona, Rafaela Veríssimo, Manuel Teixeira Veríssimo

Ana Bernardino, Paulo Roberto, Andreia Fernandes

Catarina Fernandes, Filipe Palavra

Teresa Lapa

VI

Índice

8.7 Dor orofacial.........................................................................................

272

8.8 Fibromialgia...........................................................................................

281

9 Psicologia e dor............................................................................................

289

10 Organização do sistema de saúde e prestação de cuidados ao doente com dor ..........................................................................................................

301

Índice remissivo.....................................................................................................

309

João Barros

Sara Alves Costa, Filipa Canhão André, José António Pereira da Silva

Maria Piedade Vieitas, Angela Bouça

© Lidel – Edições Técnicas

João Rocha Neves, Hugo Ribeiro

VII

Autores COORDENADORES/AUTORES Marília Dourado Professora Associada com Agregação – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Coordenadora do Mestrado em Cuidados Continuados e Paliativos – Facul‑ dade de Medicina da Universidade de Coimbra; Coordenadora do Curso de Pós-Gra‑ duação em Medicina da Dor – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Investigadora Integrada – Coimbra Institute for Clinical and Biomedical Research.

Hugo Ribeiro Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar (MGF) e competência em Medi‑ cina Paliativa – Unidade Local de Saúde (ULS) de Gaia/Espinho, E.P.E.; Professor Auxiliar Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Professor Auxiliar Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Especialista Convidado – European Commission Initiative on Cancer: Supportive Care Top Spe‑ cific Group; Investigador Integrado – Coimbra Institute for Clinical and Biomedical Research; Investigador Colaborador – RISE-Health.

AUTORES

© Lidel – Edições Técnicas

Ana Bela Sarmento Ribeiro Professora Catedrática de Hematologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Investigadora – Coimbra Institute for Clinical and Biomedical Research (iCBR)/CiBB; Consultora de Hematologia – ULS de Coimbra, E.P.E. Ana Bernardino Médica Anestesiologista Graduada – ULS de Coimbra, E.P.E.; Mestre em Anestesio‑ logia e Dor; Investigadora e Docente Convidada – Faculdade de Medicina da Univer‑ sidade de Coimbra.

Ana Cristina Gonçalves Professora Auxiliar – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Investiga‑ dora – Coimbra Institute for Clinical and Biomedical Research (iCBR)/CiBB.

IX

ABORDAR A DOR

Ana Cristina Rego Professora Catedrática de Bioquímica – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Investigadora – Center for Neuroscience and Cell Biology (CNC)/CiBB. Anabela Morais Médica Assistente Graduada Sénior de Medicina Interna – ULS de Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.; Mestre em Cuidados Paliativos pela Universidade Católica Portu‑ guesa do Porto; Competência em Medicina Paliativa pela Ordem dos Médicos.

Andreia Pereira Fernandes Médica Assistente Hospitalar em Anestesiologia – ULS do Tâmega e Sousa, E.P.E.; Pós-Graduada em Medicina da Dor; Membro da Equipa da Unidade Multidisciplinar de Dor Crónica – ULS do Tâmega e Sousa, E.P.E. Angela Bouça Psicóloga; Psicoterapeuta; Terapeuta Familiar e de Casal e Psicodramatista Psicanalí‑ tica.

Beatriz Craveiro Lopes Médica Anestesiologista; Competência em Medicina da Dor. Carlos Miguel Marto Assistente Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Forma‑ ção Avançada em Acupuntura Médica; Docente e Investigador na área de Acupuntura Médica.

Carolina Gomes Costa Médica Assistente em MGF – ULS de Trás-Os-Montes e Alto Douro, E.P.E.; Mestre em Cuidados Paliativos – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Catarina Fernandes Médica Neurologista no Serviço de Neurologia – ULS de Coimbra, E.P.E.; Assistente Convidada – Escola Superior de Tecnologia e Saúde da Universidade Politécnica de Coimbra.

Dalila Veiga Médica Assistente Hospitalar Graduada de Anestesiologia; Coordenadora da Unidade Multidisciplinar de Dor – ULS de António, E.P.E.; Conselheira EFIC e Tesoureira APED; Professora Associada Convidada – ICBAS e Docente Convidada – FMUP. Daniel Canelas Médico Assistente de Medicina Geral e Familiar (MGF) – Unidade de Saúde Familiar (USF) de Afonsoeiro, ULS de Arco Ribeirinho, E.P.E.; Membro da Iniciativa Médica 3M (IM3M); Pós-Graduado em Cuidados Paliativos e Fim de Vida pela Escola Supe‑ rior de Saúde (ESS) de Viseu.

X

Autores

Diana Arnelas Soares Médica Assistente de MGF – USF de Barão do Corvo – ULS de Gaia/Espinho, E.P.E. Dora Oliveira Médica Assistente Hospitalar Graduada em Anestesiologia; Pós-Graduação em Me‑ dicina da Dor; Competência em Medicina de Emergência pela Ordem dos Médicos.

Eduardo Dourado Médico Reumatologista na ULS da Região de Aveiro.

Elsa Andrade Santos Médica Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria – ULS de Viseu Dão-Lafões, E.P.E.; Subespecialidade em Cuidados Intensivos Pediátricos, Pós-graduação em Cui‑ dados Paliativos Pediátricos; Grupo de Dor na Criança e Adolescente – Associação para o Estudo da Dor (APED).

Filipa Canhão André Médica Interna de Formação Específica em Reumatologia – ULS de Coimbra, E.P.E. Filipe Palavra Médico Neurologista Pediátrico; Diretor do Centro de Desenvolvimento da Criança – Hospital Pediátrico, ULS de Coimbra, E.P.E.; Assistente Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Hugo Cordeiro Médico Especialista em MGF; Pós-Graduado em Medicina da Dor – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Especializado em Geriatria Clínica – Faculda‑ de de Medicina da Universidade do Porto.

Inês O. Rodrigues Médica na Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos – ULS de Gaia/ /Espinho, E.P.E.; Especialista em MGF; Mestre em Cuidados Continuados e Paliati‑ vos – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

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Joana Barrona Médica Assistente de MGF – USF de Afonsoeiro, ULS de Arco Ribeirinho, E.P.E.; Membro da Iniciativa Médica 3M (IM3M).

Joana Santos-Costa Médica Assistente Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação – ULS de Coimbra, E.P.E.; Assistente Convidada – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

XI

ABORDAR A DOR

João Ferreira de Barros Médico Assistente Hospitalar de Cirurgia Maxilofacial – ULS de Coimbra, E.P.E.; Fellow – European Board of Oro-Maxillo-Facial Surgery – Head and Neck Surgery (FEBOMFS); Membro da Sociedade Portuguesa de Cirurgia Maxilofacial (SPCMF).

João Páscoa Pinheiro Médico; Professor de Medicina Física e de Reabilitação e Medicina Desportiva; Ex‑ -Presidente – Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação (SPMFR); Membro – Academia Europeia de Medicina Física e de Reabilitação.

João Paulo Branco Diretor do Serviço de Medicina Física e de Reabilitação – ULS de Coimbra, E.P.E.; Professor Auxiliar – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

João Rocha Neves Professor Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Angiologista e Cirurgião Vascular – ULS do Alto Ave, E.P.E. Jorge Laíns Médico Assistente Hospitalar Graduado Sénior de MFR; Diretor do Departamento de Reabilitação e Hospital Rovisco Pais – ULS de Coimbra, E.P.E.; Professor Auxiliar Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Presidente – Eu‑ ropean Academy of Rehabilitation Medicine (EARM); Ex-Presidente – International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM).

José António P. Silva Professor Catedrático de Reumatologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Diretor de Serviço – ULS de Coimbra, E.P.E. José Paulo Andrade Professor Catedrático; Coordenador – Unidade de Anatomia, Departamento de Bio‑ medicina – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Investigador – RISE‑ -Health.

Leonardo Napoleão Médico Especialista em MGF; Pós-Graduado em Medicina da Dor e Cuidados Pa‑ liativos.

Manuel Teixeira Veríssimo Médico Assistente Graduado Sénior de Medicina Interna; Professor Jubilado – Facul‑ dade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Maria Diana Pascoal Médica Interna de Reumatologia – ULS da Região de Aveiro, E.P.E. XII

Autores

Maria Filomena Botelho Professora Catedrática de Biofísica – Faculdade de Medicina da Universidade de Coim‑ bra; Competência em Acupuntura Médica pela Ordem dos Médicos; Coordenadora da Pós-Graduação em Acupuntura Médica – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Docente e Investigadora na área de Acupuntura Médica.

Nuno Santos Reitor do Seminário Maior de Coimbra; Professor Auxiliar Convidado – Universidade Católica Portuguesa; colabora no Mestrado em Cuidados Continuados e Paliativos – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, com o tema - “Acompanhamento Espiritual e Promoção da Dignidade”.

Paulo Roberto Consultor de Anestesiologia – Hospital da Luz de Loulé; Especialista em Urgência e Emergência Médica; Formador Nível V – INEM; Diploma Europeu de Anestesiologia e Cuidados Intensivos; Docente Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Pedro Cantista Diretor do Serviço de Medicina Física e de Reabilitação – Hospital de Santo Antó‑ nio; Professor Catedrático Convidado – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto; Presidente – Sociedade Portuguesa de Hidrologia Médica; Presidente do Comité Multidisciplinar de Balneologia – European Union of Medical Specialists (UEMS); Competências pela Ordem dos Médicos em Medicina da Dor e Hidrologia Médica.

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Pedro Figueiredo Médico Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Física e de Reabilitação – ULS de Coimbra, E.P.E.; Coordenador de Medicina Física e de Reabilitação – Hospital da Luz Coimbra; Professor Assistente Convidado – Faculdade de Ciências do Desporto e Educação Física da Universidade de Coimbra.

Pedro Monteiro Professor – Instituto Politécnico de Gestão e Tecnologia (ISLA Gaia); Professor de Educação Física e Ciências do Desporto; Diretor Técnico – Inside Fit, Lda; Programa Doutoral em Gerontologia e Geriatria (em progresso) – Instituto Ciências Biomédicas Abel Salazar de Universidade do Porto; Pós-Graduado em Reabilitação em Exercício e Medicina Desportiva – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Mestre em Ciências do Desporto – Universidade do Porto.

Piedade Vieitas Diretora do Serviço de Psicologia – ULS do Médio Ave, E.P.E.; Psicoterapeuta – So‑ ciedade Portuguesa de Terapia Centrada no Cliente e Abordagem Centrada na Pessoa; Mestre em Psicologia da Saúde – Universidade do Minho.

XIII

ABORDAR A DOR

Rafaela Veríssimo Médica Assistente Hospitalar Graduada de Medicina Interna; Coordenadora da Uni‑ dade de Ortogeriatria e Consulta de Geriatria – ULS de Gaia/Espinho, E.P.E. Raquel Alves Professora Auxiliar – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Investiga‑ dora – Coimbra Institute for Clinical and Biomedical Research (iCBR)/CiBB. Sara Alves Costa Médica Interna de Formação Específica em Reumatologia – ULS de Coimbra, E.P.E. Teresa Lapa Médica na Unidade de Dor – ULS de Coimbra, E.P.E.; Professora Auxiliar – Convida‑ da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Beira Interior; Professora Auxiliar Convidada – Universidade de Aveiro.

XIV

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Nota introdutória A dor, independentemente da causa, da fisiopatologia, seja aguda ou crónica, é uma experiência comum e transversal ao ser humano. É um dos principais motivos de anos vividos com incapacidade, de perda de qualidade de vida, de ausências ao trabalho, sem esquecer o seu impacto social e económico negativo, em todo o mundo.

Ao longo de vários anos de ensino, formação, experiência clínica e investigação, todos os envolvidos na conceção e estruturação desta obra constataram que a falta de formação em medicina da dor é uma grave lacuna na formação médica, pré e pós-gra‑ duada, e nas restantes profissões de saúde.

A construção de um manual prático, considerando a individualização da abordagem terapêutica, tornou-se, por isso, uma necessidade urgente.

Dos capítulos 1 ao 4, exploram-se os principais conceitos teóricos que devem nortear o raciocínio clínico na abordagem ao doente com dor. Nos capítulos 5, 6 e 7, sistematizam-se conhecimentos sobre as principais abordagens terapêuticas, as suas in‑ dicações, contraindicações e precauções a ter. Nos capítulos 8 e 9, apresentam-se vários casos clínicos paradigmáticos de situações específicas de dor, procurando exemplificar o raciocínio seguido e opções tomadas adequadas ao doente e ao seu contexto. No ca‑ pítulo 10, debate-se o futuro da medicina da dor, quer seja de uma perspetiva médica e científica, quer seja de uma perspetiva organizacional.

Pretende-se que esta obra contribua para uma efetiva orientação clínica para a abor‑ dagem multidimensional, multidisciplinar e multimodal do tratamento da dor, proble‑ ma de saúde extremamente prevalente na população portuguesa, cuja complexidade é essencial compreender não só para melhorar e acrescentar conhecimento científico e, assim, aperfeiçoar o tratamento, mas também para contribuir para a consciencialização desta condição, o que ajudará na sua prevenção e implementação de estratégias de gestão dos recursos, aliviando, deste modo, a sobrecarga da dor nos indivíduos e na sociedade.

Reuniu-se um conjunto de peritos, com reconhecido mérito clínico e académico na área da dor, e procurou-se dar a esta obra uma orientação prática, para dar resposta às principais e mais frequentes dúvidas acerca da abordagem ao doente com dor, com um claro sentido de promover a medicina de precisão.

Entende-se que a abordagem do doente com dor pode e deve ser melhorada, des‑ centralizada, com benefícios claros e valor acrescentado para o sistema, para os doentes e para os profissionais que lhes dão assistência.

Marília Dourado e Hugo Ribeiro (coordenadores)

XV

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Prefácio John J. Bonica, consensualmente considerado o pai da Medicina da Dor, publicou a primeira edição do livro Pain Management em 1953. Apesar de ter um certo foco nos procedimentos anestésicos, este livro, em dois volumes incluía, os conhecimentos científicos mais avançados à época sobre fisiologia, diagnóstico e tratamento da dor, tornando-se uma referência mundial para médicos de diversas especialidades.

Nos mais de 70 anos que se seguiram até aos dias de hoje, milhares de artigos científicos, livros e outras publicações, proporcionaram um extraordinário aumento da divulgação do conhecimento no âmbito da Medicina da Dor, permitindo compreender que a dor é muito mais do que um simples sintoma ou a consequência direta de uma lesão tecidular. Trata-se de uma experiência complexa, dinâmica e multidimensional, re‑ sultante da interação entre mecanismos biológicos, fatores psicológicos, contexto social e experiências individuais. Esta mudança de paradigma veio reforçar a necessidade de abordagens centradas na pessoa, integrando diferentes áreas do conhecimento e promo‑ vendo uma intervenção verdadeiramente interdisciplinar.

Entre os desenvolvimentos mais marcantes da atualidade destaca-se a emergência da inteligência artificial (IA) como ferramenta de apoio à prática clínica. A capacidade de integrar e analisar grandes volumes de dados provenientes dos processos clínicos ele‑ trónicos, da imagiologia, da genómica, dos dispositivos de monitorização contínua e dos resultados reportados pelos próprios doentes, abre novas perspetivas para o diagnóstico, a estratificação do risco, a previsão da resposta terapêutica e a personalização dos cui‑ dados. Estes sistemas poderão contribuir para uma medicina mais preditiva, preventiva e personalizada, permitindo identificar precocemente fatores associados à cronificação da dor e selecionar as intervenções mais adequadas às características individuais de cada doente.

Contudo, a incorporação da IA na prática clínica levanta importantes desafios cien‑ tíficos, éticos e organizacionais. Desde logo porque a qualidade dos algoritmos depende da qualidade dos dados que os sustentam. A sua utilização exige transparência, validação clínica rigorosa e garantia de equidade na prestação de cuidados. Acrescem as questões relacionadas com a proteção dos dados pessoais, a responsabilidade profissional e a ne‑ cessidade de assegurar que a inovação tecnológica reforça, e não substitui, o raciocínio clínico e a relação terapêutica.

Atualmente, nenhum sistema de IA consegue ainda substituir a observação clí‑ nica ou a capacidade de compreender a narrativa individual de cada pessoa que sofre.

A avaliação da dor continua a depender da escuta ativa, da empatia, da comunicação eficaz e da compreensão do contexto biopsicossocial do doente. Assim, a IA deverá ser XVII

ABORDAR A DOR

entendida como um instrumento de apoio à decisão clínica, potenciando uma prática baseada na evidência sem comprometer a dimensão humana dos cuidados.

Apesar de todos os avanços científicos e tecnológicos, a dor, e em particular a dor crónica, continua a constituir um dos maiores desafios da medicina contemporânea, afetando milhões de pessoas em todo o mundo, implicando um enorme consumo de recursos diretos e indiretos, e comprometendo significativamente a qualidade de vida, a capacidade funcional e o bem-estar físico e psicológico dos doentes. É neste contexto que surge este livro. O seu propósito não é apenas reunir evidên‑ cia científica atual sobre os diferentes mecanismos da dor ou apresentar estratégias de diagnóstico e terapêutica. Ao longo dos seus capítulos, o leitor encontrará contributos que refletem a crescente complexidade desta área do conhecimento, onde coexistem avanços significativos na investigação básica, na medicina de precisão, nas técnicas de neuromodulação, na reabilitação e nas abordagens biopsicossociais. Pretende-se, acima de tudo, contribuir para a integração entre conhecimento científico, inovação tecnoló‑ gica e excelência clínica, oferecendo aos profissionais de saúde, independentemente da sua área de especialização, uma visão integrada da dor numa perspetiva orientada para a prática clínica diária.

Porque compreender a dor é compreender uma das experiências mais complexas da condição humana, e porque aliviar a dor continua a ser uma das mais nobres respon‑ sabilidades dos profissionais de saúde, este livro convida o leitor a aprofundar conhe‑ cimentos, questionar paradigmas e participar ativamente na construção do futuro da Medicina da Dor. Pois, conforme apostolou Hipócrates há mais de 2.000 anos, “Sedare dolorem opus divinum est”.

José M. Castro Lopes Professor Catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

XVIII

1

Epidemiologia da dor: em Portugal e no mundo Dalila Veiga

INTRODUÇÃO A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada, ou semelhante à asso‑ ciada, a danos reais ou potenciais nos tecidos”. A dor é a principal causa de procura de cuidados de saúde, com particular expressão em doenças como a osteoartrose (OA), lombalgia e cefaleias. Em oposição à dor aguda, que tem maioritariamente uma função protetora e de alarme, a dor cónica tem um impacto disruptivo na vida dos doentes, sen‑ do causa relevante de incapacidade física, absentismo, depressão e ansiedade. A preva‑ lência da dor crónica ao nível global e o impacto associado na vida dos doentes justificam que a dor crónica deva ser abordada como uma doença. Os mecanismos fisiopatológicos (nociceptivo, neuropático, sensibilização central), influenciados por fatores psicossociais e suportados pelos avanços da neuroimagem, têm evidenciado a importância das altera‑ ções de neuroplasticidade do sistema nervoso central (SNC) no desenvolvimento da dor crónica. Assim, a abordagem biopsicossocial dos doentes com dor crónica permite uma abordagem multidisciplinar e integrada dos mesmos. A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a IASP, através do novo sistema de classificação para a dor crónica proposto na Classificação Internacional de Doenças, 11.ª Revisão (CID-11), reconhecem a dor como uma doença e facilitam a sua codificação de forma sistemática para fins epidemio‑ lógicos e de investigação.

© Lidel – Edições Técnicas

PREVALÊNCIA DA DOR A dor crónica é um problema de saúde pública mundial com uma prevalência esti‑ mada de 8,7 a 64,4%, com elevados custos individuais e sociais. De acordo com os estu‑ dos mais recentes, estima-se que a prevalência de dor crónica seja de 20% nos Estados Unidos da América (EUA), 18% nos países desenvolvidos e 33% ao nível global.

A variabilidade da prevalência de dor reportada nos diferentes estudos pode ser explicada pela heterogeneidade na definição de dor crónica utilizada e pelas diferenças metodológicas dos estudos envolvidos. Com efeito, a utilização de diferentes critérios na definição de dor no que diz respeito à duração, intensidade, frequência, taxonomia e impacto pode justificar as diferenças reportadas. Por outro lado, métodos de entrevista tendem a reportar resultados inferiores em relação à prevalência comparativamente a métodos de questionário, sendo este efeito mais pronunciado nos homens.

De acordo com o Centro de Controlo e Prevenção de Doenças, nos EUA, a pre‑ valência estimada de dor varia entre 11 e 40%, sendo a prevalência pontual estimada de 20,4%. No Reino Unido (RU), de acordo com uma revisão sistemática publicada, 1

ABORDAR A DOR

prolongada pode resultar em dor crónica, conduzindo a alterações do sistema nervoso e resultando numa maior sensibilidade à dor (hiperalgesia) ou à dor causada por estímulos normalmente não dolorosos (alodinia). A libertação local de moléculas pró-inflama‑ tórias aumenta a sensibilização dos nociceptores, diminuindo o limiar para estímulos dolorosos, contribuindo para a hiperalgesia ou alodinia.

Criado em BioRender. Alves, R. (2026) https://BioRender.com/48li6z0

Figura 3.2 – Sinalização periférica. Os nociceptores periféricos contêm recetores membranares responsáveis pela resposta a estímulos nocivos de natureza química, mecânica e/ou térmica. A ativação de recetores específicos desencadeia a ativação de diferentes vias de sinalização intracelular.

Ativação de recetores específicos na modulação da sensibilização periférica Diversos estímulos ativam recetores e canais iónicos membranares, desencadeando a ativação de vias de sinalização intracelular com um papel ativo na modulação da sen‑ sibilização periférica, tal como representado na Figura 3.2.

Em condições associadas a lesão tecidular (por exemplo, cortes, queimaduras), in‑ flamação ou infeção, é produzida bradicinina, que ativa recetores do tipo BK2. Estes são recetores acoplados a proteínas Gq (metabotrópicos), responsáveis pela ativação da fosfolípase C (PLC), que cliva um fosfolípido membranar, o fosfatidilinositol-4,5-bis‑ fostato (PIP2), em IP3 e diacilglicerol (DAG); por sua vez, o IP3 atua em recetores no retículo endoplasmático, desencadeando a libertação de Ca2+ do interior deste organelo para o citosol, sendo ativadas diversas proteínas e enzimas dependentes de Ca2+; por 30

Terapêuticas farmacológicas da dor — Efeitos secundários: tonturas, enjoo, insuficiência cardíaca, ganho de peso,

edema, alterações visuais.

Clonazepam (pode ser mastigado na síndrome da boca ardente [SBA]).

Topiramato — Efeitos secundários: sintomas cognitivos, fadiga, perda de apetite, pertur‑ bações gastrointestinais. Há relatos de graves da pele e membranas mucosas.

Recomendação: não deve ser usado para tratar nenhuma dor neuropática qual‑ quer que seja a etiologia (guidelines de 2020 da Sociedade Alemã de Neurolo‑ gia [DGN – Deutch Gesellschft für Neurologie]).

Eslicarbazepina: sem aprovação para tratar dor neuropática.

Lacosamida: recomendação – não deve ser usado para tratar nenhuma dor neu‑ ropática qualquer que seja a etiologia (DGN), por dados atuais disponíveis insu‑ ficientes.

Lamotrigina (pelo risco de hipersensibilidade cutânea grave, deve ser apenas considerado apos ineficácia de outros fármacos): recomendação – em casos indi‑ viduais, considerar o seu uso off-label em neuropatia por HIV e dor neuropática pós-acidente vascular cerebral (AVC).

Administração: iniciar com doses baixas, fazendo incrementos a cada 3 a 14 dias.

Suspender de forma gradual, de acordo com a Tabela 5.4.7.

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Tabela 5.4.7 – Doses de titulação para os anticonvulsivantes Fármaco

Dose inicial

Dose máxima

Incrementos

Carbamazepina

100 mg bid

400 mg tid

A cada 3 dias

Gabapentina

100 mg id

1200 mg tid

A cada 3 dias

Pregabalina

25 mg id

300 mg bid

A cada 3 dias

Oxcarbazepina

300 mg id

600 mg tid

A cada 7 dias

Clonazepam

0,5 mg id

2 mg id

A cada 3 dias

Eslicarbazepina

400 mg id

1200 mg id

A cada 5 dias

Lacosamida

50 mg bid

400 mg bid

A cada 7 dias

Lamotrigina

25 mg id

200 mg bid

A cada 14 dias

Topiramato

25 mg

500 mg

A cada 7 dias

ANESTÉSICOS LOCAIS Mecanismo de ação: com bloqueio reversível dos canais de sódio com estabilização da membrana e redução de transmissão da dor.

123

??cm

17 x 24cm

A dor é uma experiência comum e transversal ao ser humano e um dos principais motivos de anos vividos com incapacidade, de perda de qualidade de vida e de ausências ao trabalho, com impacto social e económico negativo.

Pretende-se que esta obra contribua para uma efetiva orientação clínica para a abordagem multidimensional, multidisciplinar e multimodal do tratamento da dor, promovendo uma melhor compreensão e o aperfeiçoamento do seu tratamento. Além disso, visa consciencializar para esta condição, o que ajudará na sua prevenção e na implementação de melhores estratégias de gestão dos recursos.

ABORDAR A DOR

ABORDAR A DOR Fundamentos e inovação no tratamento da dor

Nos primeiros capítulos, exploram-se os principais conceitos teóricos que devem nortear o raciocínio clínico na abordagem ao doente com dor; nos capítulos seguintes, sistematizam-se conhecimentos sobre as principais abordagens terapêuticas, as suas indicações, contraindicações e precauções a ter, e apresentam-se vários casos clínicos paradigmáticos de situações específicas de dor, procurando exemplificar o raciocínio e as opções terapêuticas adequadas ao doente e ao seu contexto. Por fim, nos últimos capítulos, debate-se o futuro da medicina da dor, tanto numa perspetiva médica e científica como organizacional.

Este livro destina-se a médicos das mais diversas especialidades, bem como a diversos profissionais de saúde.

“Porque compreender a dor é compreender uma das experiências mais complexas da condição humana, e porque aliviar a dor continua a ser uma das mais nobres responsabilidades dos profissionais de saúde, este livro convida o leitor a aprofundar conhecimentos, questionar paradigmas e participar ativamente na construção do futuro da Medicina da Dor.” José M. Castro Lopes, in Prefácio

ISBN 978-989-593-012-8

9 789895 930128

www.lidel.pt

Hugo Ribeiro Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar (MGF) e competência em Medicina Paliativa – Unidade Local de Saúde (ULS) de Gaia / Espinho, E.P.E.; Professor Auxiliar Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Professor Auxiliar Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Especialista Convidado – European Commission Initiative on Cancer: Supportive Care Top Specific Group; Investigador Integrado – Coimbra Institute for Clinical and Biomedical Research; Investigador Colaborador – RISE-Health.

Marília Dourado I Hugo Ribeiro

Marília Dourado Professora Associada com Agregação – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Diretora do Mestrado em Cuidados Continuados e Paliativos – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Diretora do Curso de Pós-Graduação em Medicina da Dor – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

17 x 24cm

Coordenação

Marília Dourado I Hugo Ribeiro

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DOR

Fundamentos e inovação no tratamento da dor