3 Abordagem do doente idoso em risco de delirium

PROTOCOLO DE ABORDAGEM GERAL NO DELIRIUM 10

OBJETIVOS

Fornecer medidas que visam prevenir e/ou tratar o delirium durante o internamento. A sua prevenção e tratamento passam pela identificação e abordagem dos fatores de risco para delirium[4,5,19] .

INTERVENIENTES

Internista com competência em Geriatria, equipa de enfermagem, incluindo enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação, enfermeiro de referência, fisioterapeuta, nutricionista, psiquiatra com formação em Geriatria, assistentes operacionais, assistente social, voluntários e familiares.

LÍDER

Internista com competência em Geriatria.

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MEDIDAS A IMPLEMENTAR

■ A identificação do doente em risco de delirium deverá ser feita idealmente nas primeiras 24 horas após a admissão no SU; ■ Após a admissão na enfermaria deve ser elaborada uma AGG o mais completa possível, de forma a identificar os problemas gerais do doente e começar a delinear um plano de ação; – Escalas a aplicar na AGG: ○ Katz; ○ Lawton & Brody; ○ MNA®-SF; ○ Brief Medication Questionnaire; ○ Yesavage Geriatric Depression Scale; ○ PRISMA-7; ○ Clinical Frailty Scale; ○ TUG; ○ Morse; ○ Tinetti-POMA; ○ Five Times Sit to Stand Test. ■ Explicação do objetivo do rastreio do delirium ao doente e aos familiares; ■ Em cada um dos turnos diários da equipa de enfermagem (ou, em caso de turnos de 12 horas, três vezes por dia), aplicação do 4AT, documentando o seu resultado no processo do doente. Além disso, a aplicação do 4AT

Identificar doentes em risco: ■ Demência ■ História de depressão major ou depressão ativa ■ Doentes muito idosos (>85 anos)

Otimizar medidas não farmacológicas: ■ Manter fonte de luz acesa até hora de recolher ■ Reduzir gradualmente a estimulação externa ao longo do dia ■ Abordar fatores de ansiedade para o doente durante o período diurno, promovendo o descanso noturno

Excluir ansiedade ou depressão (e abordar como previamente referido)

Antipsicótico típico (haloperidol): ■ 2,5 mg por via intramuscular em

SOS ■ Ponderar esquema oral de haloperidol 0,5-1 mg, 1 a 2 vezes por dia Apesar de medidas teve episódio de agitação noturna?

Caracterizar sintomas

Insónia? ■ Inicial ■ Intermédia ■ Terminal Inquietação ou agitação?

Nota: se o o doente com demência, sem episódio de agitação noturna, com medidas ambientais otimizadas, mantém inquietação diurna, ponderar antipsicótico em esquema na dose mais baixa possível, prescrito ao final da tarde, privilegiando via oral: ■ Se demência parkinsónica: antipsicótico atípico ■ Se demência vascular/Alzheimer: antipsicótico típico

Figura 14.2 – Resumo do Protocolo de alterações do sono nos doentes em risco de delirium.

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L ide L © Quadro 14.1 – prinCipais passos a realizar na prevenção e tratamento de alterações do sono Levante diário

■ Ponderar existência de delirium hipoativo ■ Evitar sestas diurnas Revisão farmacológica

■ Suspender medicação prescrita em horário noturno ■ Suspender fármacos hipnóticos ou com esse efeito colateral ■ Suspender prescrição de diuréticos após as 16 horas

FUNÇÕES INDIVIDUAIS DE CADA ELEMENTO

Explicitam-se, de seguida, as tarefas a executar por cada membro da equipa multidisciplinar.

INTERNISTA COM COMPETÊNCIA EM GERIATRIA

■ Ajustar a terapêutica laxante, privilegiando a via oral, sempre que possível. De notar que laxantes osmóticos (como a lactulose) têm o seu efeito reduzido se não houver ingesta concomitante de água, provocando, em contrapartida, dor abdominal tipo cólica; ■ Procurar junto do enfermeiro de referência informações sobre a ingesta diária de água e resposta à terapêutica laxante, fazendo os ajustes necessários, consoante estas informações; ■ Registar na nota de alta a presença de obstipação durante o internamento.

ENFERMEIRO DE REFERÊNCIA

■ Articular com o enfermeiro de reabilitação, o nutricionista e a restante equipa de enfermagem, de forma a manter, pelo menos, uma dejeção em dias alternados, ou o padrão intestinal de ambulatório do doente; ■ Alertar familiares/voluntários para o risco de obstipação, fomentando o aumento da ingesta de líquidos em ambulatório.

ENFERMEIRO DE REABILITAÇÃO

■ Promover períodos de deambulação, sempre que possível.

EQUIPA DE ENFERMAGEM

■ Informar-se sobre o padrão intestinal habitual do doente e manter-se a par da data da última dejeção; ■ Notificar o nutricionista sobre a presença de obstipação; ■ Efetuar levante diário do doente, recorrendo, se necessário, a instrumentos auxiliares, como elevadores e transfers; ■ Garantir a ingesta de, no mínimo, 1,5 litros/dia de água, com a colaboração de familiares e voluntários.

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NUTRICIONISTA

■ Ajustar a dieta para manter, pelo menos, uma dejeção de 2 em 2 dias, ou de acordo com o padrão intestinal prévio do doente.

FARMACÊUTICO

■ Revisão de fármacos antipsicóticos ou outros depressores do estado de consciência que possam estar a limitar a capacidade de levante/

PROTOCOLO DE ATUAÇÃO NO SERVIÇO DE URGÊNCIA 22

OBJETIVO

Identificar, intervir precocemente e encaminhar os doentes que chegam ao SU com delirium ou em risco de o vir a desenvolver[128] .

INTERVENIENTES

Internista com competência em Geriatria e enfermeiro do SU.

LÍDER

Internista com competência em Geriatria.

MEDIDAS A IMPLEMENTAR

■ Os doentes cujos motivos de vinda ao SU foram agitação, confusão, apatia, discurso incoerente, assim como os com história prévia de delirium, devem ser sinalizados pelo médico ou enfermeiro ao enfermeiro de equipa de intervenção no SU (Figura 2.1);

Doente com fatores de risco para delirium Doente com motivo de vinda ao SU incluindo: ■ Agitação ■ Confusão ■ Apatia ■ Discurso incoerente

Doente com história de delirium hospitalar prévio (segundo nota de alta prévia)

4AT com pontuação de 1 a 4

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L ide L © Avaliação dos fatores de risco/agravamento

Definição de plano multidisciplinar: ■ Aplicação de protocolos ■ Transferência do doente do SU

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS E FATORES A CONSIDERAR NA ALIMENTAÇÃO DO DOENTE IDOSO A

Necessidades energéticas:

As necessidades energéticas da pessoa idosa são de cerca de 30 kcal/kg por dia. Tendo em conta o género, o estado nutricional, a condição clínica, a gravidade da doença, o objetivo do suporte nutricional e a tolerância, estas necessidades alteram-se, sendo maiores quanto mais grave for a doença aguda[75] .

Necessidades proteicas:

As necessidades proteicas do idoso não hospitalizado deverão ser estabelecidas entre 1-1,2 g/kg/ dia, recomendando-se um consumo de 25-30 g de proteína por refeição principal que contenha 2,5 -2,8 g de leucina. Em situação de doença, as necessidades proteicas estão aumentadas, devendo-se tentar atingir aportes de 1,2-1,5 g/kg/dia, que poderão ir até 2 g/kg/dia em situações de doença grave ou malnutrição marcada[129] .

Restrições alimentares:

As restrições alimentares devem ser evitadas ao máximo, já que são potenciadoras de aportes alimentares reduzidos e consequente malnutrição, colocando estes doentes em maior risco de malnutrição. Além disso, dietas restritivas parecem não ter tanto efeito com o avançar da idade (por exemplo, restrição de sal para controlo da pressão arterial).

Suplementos nutricionais orais:

Quando necessária a utilização de suplementos nutricionais orais, deve haver preferência por produtos com alta densidade calórico-proteica (1,5-2,4 kcal/mL e 10 g proteína/100 mL) de baixo volume. Não devem interferir com a ingestão das refeições, pelo que a sua ingestão deverá ser feita nos intervalos das refeições ou à ceia. Em meio hospitalar, é atualmente recomendado que doentes idosos com risco de malnutrição ou malnutridos façam sempre o consumo de suplementos nutricionais orais (mantendo as restantes otimizações possíveis da dieta oral), com o objetivo de aumentar o aporte nutricional e o peso corporal, e reduzir o número de complicações e de readmissões. A suplementação deverá fornecer um mínimo de 400 kcal e 30 g de proteína por dia[75] .

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F

ALGORITMO DE ATUAÇÃO NO DOENTE EM RISCO DE DELIRIUM E IMOBILISMO

Controlo e otimização dos fatores de risco

Reorientação periódica e frequente Informar acerca do local, o dia/mês/ano e o motivo de internamento; se necessário, mostrar algo indicativo (por exemplo, logótipo, lençóis fardamento)

Levante diário ■ Medida mais importante e prática ■ Realizar o mais precocemente possível (idealmente, no primeiro dia), se ausência de contraindicações

Ajuste do ciclo sono-vigília

Familiarização do ambiente

Descarte de privação farmacológica/ /dor/retenção urinária/obstipação

Hidratação adequada

Uso criterioso de sonda vesical permanente (algaliação)

Privilegiar terapêutica subcutânea ■ Durante o dia, demonstração clara – levar o doente à janela, manter cortinas abertas, mencionar hora e qual a refeição ■ Boa higiene do sono – durante a noite, ter luzes apagadas e silêncio noturno

Trazer roupa do doente, fotografias de familiares; colocar óculos e próteses auditivas do doente

Benzodiazepinas, álcool

Quantidade de referência é 1,5-2 litros/dia

Alternativa: esvaziamentos vesicais frequentes, penrose, evitar fraldas

Nota: se após otimização dos fatores de risco, o delirium hiperativo persistir, deve-se fazer controlo farmacológico da agitação: ■ Doentes sem parkinsonismo – haloperidol, 2,5 mg, intramuscular até 2 vezes em SOS, e haloperidol, 1 mg, oral de 12 em 12 horas[64,65,66] .

Iniciar desmame após controlo da agitação ■ Doentes com parkinsonismo – quetiapina, 25 mg, risperidona à noite, ½ cp ou 1 mg. Iniciar desmame após controlo da agitação

PLANO HOSPITALAR PARA IDOSOS

Este livro, prático, sustentado em informação médica nacional e internacional de qualidade, de fácil acesso e consulta, e completo, proporciona suporte, de uma forma simples, eficaz e concisa, aos profissionais de saúde das diversas áreas que lidam com o doente idoso (médicos, enfermeiros, terapeutas, nutricionistas e outros), para otimização dos cuidados ao doente. Portugal é um dos países do mundo com maior percentagem de idosos. As características particulares desta população exigem uma abordagem holística e diferenciada na prestação de cuidados. O delirium e o imobilismo são síndromes frequentes e com impacto significativo na qualidade de vida e no prognóstico dos idosos, sendo, por isso, necessário a sua prevenção e o seu tratamento. Reforçando a importância da formação em Geriatria, esta obra reúne ferramentas para a abordagem do idoso, quer internado quer residente noutras instituições (como a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados e as Estruturas Residenciais para Idosos). É identificado o papel dos vários profissionais de saúde no trabalho em equipa multidisciplinar (que inclui também a família, os cuidadores informais e os voluntários) na abordagem dos múltiplos fatores de risco e são apresentados vários protocolos práticos de atuação, destacando a articulação com os cuidados de saúde primários e sugerindo medidas de organização do meio e da arquitetura hospitalares, com vista à prestação de cuidados otimizados e à promoção de um internamento com a menor iatrogenia possível.

Esta obra inclui ainda material de apoio: um plano de formação da equipa multidisciplinar na área do delirium e do imobilismo e anexos de auxílio ao seu quotidiano, disponíveis em: https://www.lidel.pt/pt/catalogo/ciencias-da-saude/gerontologiageriatria/plano-hospitalar-para-idosos/#tabDowLivro até o livro se esgotar ou ser publicada nova edição atualizada ou com alterações.

ISBN 978-989-752-773-9 www.lidel.pt