Cardiologia

CARDIOLOGIA Coordenação

VICTOR MACHADO GIL

CARDIOLOGIA Coordenação

Victor Machado Gil Coordenador adjunto

Jorge Ferreira

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ÍNDICE Autores....................................................................................................................................... XXVII Prefácio...................................................................................................................................... XXXIX Fausto J. Pinto

Nota Introdutória....................................................................................................................... XLI Victor Machado Gil

Siglas, Abreviaturas e Acrónimos................................................................................................ XLIII Extratexto a Cores...................................................................................................................... LVII 1. Epidemiologia.................................................................................................................... 1 Carla Araújo, Ana Azevedo

1. Epidemiologia das doenças cardiovasculares........................................................................... 3 2. Prevenção e controlo das doenças cardiovasculares................................................................. 6 3. Contexto português............................................................................................................... 8

2. Fisiologia do coração e circulação..................................................................................... 13 Fábio Nunes, Mário Santos

1. Introdução............................................................................................................................ 15 2. Determinantes fisiológicos da função sistólica e diastólica...................................................... 15 3. Atividade elétrica cardíaca..................................................................................................... 16 4. Fisiologia da circulação.......................................................................................................... 16 5. Fisiologia integrativa: resposta cardiovascular ao exercício físico............................................. 18

3. Patobiologia e mecanismos vasculares da aterosclerose: do metabolismo lipoproteico à lesão vascular................................................................................................................... 19 Pedro Marques da Silva

1. Introdução............................................................................................................................ 21 2. Uma história que merece ser recordada.................................................................................. 21 3. Da causalidade aterogénica do colesterol das lipoproteínas de baixa densidade (e das lipoproteínas com apolipoproteína B) ao metabolismo lipídico na prática clínica.................. 23 4. Lesões morfológicas na aterosclerose e desenvolvimento sequencial alvitrado......................... 35 5. Patobiologia da aterosclerose................................................................................................. 38 Anexos......................................................................................................................................... 56

4. Hipertensão arterial........................................................................................................... 75 Jorge Polónia

1. Introdução............................................................................................................................ 77 2. Classificação e epidemiologia da hipertensão arterial.............................................................. 77 3. Doença hipertensiva.............................................................................................................. 80 4. Prevenção e tratamento......................................................................................................... 80 5. Hipertensão arterial secundária.............................................................................................. 84 6. Hipertensão arterial em situações especiais............................................................................ 86

IV

Cardiologia

5. Diabetes e doença cardíaca................................................................................................ 89 Pedro Matos

1.

2.

3.

4.

5.

A diabetes no século xxi........................................................................................................ 91 A doença cardiovascular na diabetes: uma associação nefasta ................................................. 91 Individualização do risco cardiovascular na diabetes.............................................................. 91 Rastreio de isquemia na pessoa assintomática........................................................................ 92 Tratamento da diabetes mellitus e redução do risco cardiovascular: papel dos novos fármacos e controlo dos fatores de risco................................................................................................ 92 6. Intensidade do controlo glicémico......................................................................................... 94 7. Hipertensão arterial e dislipidemia........................................................................................ 94 8. Doença coronária na pessoa com diabetes.............................................................................. 95 9. Insuficiência cardíaca na diabetes........................................................................................... 95 10. Questões em aberto e perspetivas futuras............................................................................... 96

6. Genes em cardiologia......................................................................................................... 99 Célia Domingues, João Gameiro, Isabel Marques Carreira, Lino Gonçalves

1. Introdução............................................................................................................................ 101 2. Doença cardíaca isquémica e fatores de risco cardiovascular................................................... 104 3. Miocardiopatias..................................................................................................................... 106 4. Hipertensão arterial pulmonar............................................................................................... 112 5. Cardiopatias congénitas......................................................................................................... 113 6. Doenças da aorta torácica...................................................................................................... 115 7. Arritmias cardíacas................................................................................................................ 117 8. Estudo genético em pacientes ressuscitados de morte súbita cardíaca fora do hospital............ 121 9. Estudo genético post mortem em casos de morte súbita cardíaca............................................. 121 10. Conclusão............................................................................................................................. 122

7. Risco e prevenção cardiovascular...................................................................................... 125 Carlos Aguiar

1. Introdução............................................................................................................................ 127 2. Avaliação do risco de doença cardiovascular........................................................................... 127 3. Intervenções para redução do risco de doença cardiovascular................................................. 128 4. Antiagregação plaquetária em prevenção primária................................................................. 134

8. Cardiologia clínica............................................................................................................. 137 Victor Machado Gil

1. Introdução............................................................................................................................ 139 2. História clínica...................................................................................................................... 139 3. Exame do doente................................................................................................................... 143 4. Conclusão............................................................................................................................. 147

9. Eletrocardiograma............................................................................................................. 149 Nuno Cabanelas

1. Introdução............................................................................................................................ 151 2. Ritmo sinusal, onda P e seus distúrbios................................................................................. 151

Índice

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

V

Condução auriculoventricular............................................................................................... 157 Reconhecer o eixo elétrico de uma deflexão no eletrocardiograma......................................... 158 Condução intraventricular e seus distúrbios........................................................................... 164 Repolarização ventricular....................................................................................................... 169 Eletrocardiograma do doente com pacemaker......................................................................... 191 Eletrocardiograma no Serviço de Urgência............................................................................ 201 Eletrocardiograma na patologia extracardíaca........................................................................ 207

10. Imagem cardiovascular...................................................................................................... 211 Filipe Macedo

10.1. Ecocardiografia.......................................................................................................................................... 214 1. Introdução............................................................................................................................ 214 10.1.1. Princípios físicos dos ultrassons.................................................................................................... 214 Francisco Almeida Sampaio 1. Introdução............................................................................................................................ 214 2. Formação da imagem............................................................................................................ 214 3. Resolução.............................................................................................................................. 215 4. Outros parâmetros de instrumentação................................................................................... 216 5. Imagem fundamental e harmónica........................................................................................ 216 6. Doppler................................................................................................................................. 216 10.1.2. Modalidades ecocardiográficas..................................................................................................... 217 Filipe Macedo 1. Introdução............................................................................................................................ 217 2. Modo M............................................................................................................................... 218 3. Ecocardiografia bidimensional............................................................................................... 218 4. Técnicas Doppler................................................................................................................... 218 5. Deformação miocárdica......................................................................................................... 219 6. Ecocardiografia transesofágica................................................................................................ 219 7. Ecocardiografia tridimensional.............................................................................................. 220 8. Ecocardiografia de stress/sobrecarga........................................................................................ 221 9. Point-of-care cardiac ultrasound.............................................................................................. 222 10. Imagem cardíaca híbrida....................................................................................................... 222 10.1.3. Insuficiência cardíaca................................................................................................................... 223 Francisco Almeida Sampaio

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1. Introdução............................................................................................................................ 223 2. Diagnóstico........................................................................................................................... 223 3. Etiologia................................................................................................................................ 224 4. Estratificação de risco e orientação terapêutica....................................................................... 224 5. Seguimento........................................................................................................................... 226 10.1.4. Cardiopatia isquémica................................................................................................................. 228 Maria João Andrade 1. Avaliação da função ventricular............................................................................................. 228 2. Ecocardiografia na doença coronária...................................................................................... 230 3. Síndromes coronárias agudas................................................................................................. 230

VI

Cardiologia

10.1.5. Doença valvular........................................................................................................................... 232 Carla de Sousa 1. Introdução............................................................................................................................ 232 2. Doença valvular aórtica......................................................................................................... 232 3. Doença valvular mitral.......................................................................................................... 235 4. Doença valvular tricúspide.................................................................................................... 236 5. Doença valvular pulmonar.................................................................................................... 237 6. Conclusão............................................................................................................................. 237 10.1.6. Miocardiopatias........................................................................................................................... 238 Mariana Paiva 1. Miocardiopatia hipertrófica................................................................................................... 238 2. Miocardiopatia dilatada......................................................................................................... 239 3. Miocardiopatia restritiva/infiltrativa...................................................................................... 240 10.1.7. Doenças do pericárdio................................................................................................................. 242 Mariana Paiva 1. Anatomia do pericárdio......................................................................................................... 242 2. Fisiopatologia........................................................................................................................ 242 3. Derrame pericárdico.............................................................................................................. 242 4. Tamponamento cardíaco....................................................................................................... 243 5. Pericardiocentese ecoguiada................................................................................................... 244 6. Constrição pericárdica........................................................................................................... 244 7. Conclusão............................................................................................................................. 244 10.1.8. Tumores e outras massas cardíacas................................................................................................ 245 Maria João Andrade 1. Introdução............................................................................................................................ 245 2. Tumores cardíacos................................................................................................................. 245 3. Outras massas cardíacas......................................................................................................... 246 10.1.9. Ecocardiografia nos adultos com cardiopatia congénita................................................................ 247 Vânia Ribeiro 1. Introdução............................................................................................................................ 247 2. Ecocardiograma transtorácico................................................................................................ 248 3. Ecocardiograma 3D em tempo real....................................................................................... 249 4. Ecocardiograma transesofágico.............................................................................................. 249 5. Conclusão............................................................................................................................. 250 10.2. Ressonância magnética cardíaca................................................................................................................. 251 10.2.1. Introdução................................................................................................................................... 251 Ana G. Almeida, Nuno Bettencourt 10.2.2. Ressonância magnética cardíaca na doença coronária................................................................... 251 Nuno Bettencourt 1. Introdução............................................................................................................................ 251 2. Caracterização tecidular: deteção de edema, fibrose, cicatriz e viabilidade miocárdica............ 251 3. Deteção de isquemia (ressonância magnética cardíaca de sobrecarga)..................................... 252 4. Coronariografia por ressonância magnética cardíaca.............................................................. 254

Índice

VII

10.2.3. Ressonância magnética cardíaca nas doenças do miocárdio.......................................................... 255 Ana G. Almeida 1. Introdução............................................................................................................................ 255 2. Miocardiopatias..................................................................................................................... 255 3. Miocardite............................................................................................................................. 258 4. Outras doenças do miocárdio não isquémicas........................................................................ 259 10.2.4. Ressonância magnética cardíaca nas doenças do pericárdio........................................................... 260 Mariana Vasconcelos 1. Pericárdio normal.................................................................................................................. 260 2. Derrame pericárdico.............................................................................................................. 260 3. Pericardite............................................................................................................................. 261 4. Neoplasias............................................................................................................................. 261 5. Anomalias congénitas............................................................................................................ 262 10.2.5. Ressonância magnética da aorta................................................................................................... 263 Francisco Alpendurada 1. Introdução............................................................................................................................ 263 2. Avaliação da aorta.................................................................................................................. 263 3. Patologias específicas da aorta................................................................................................ 264 4. Conclusão............................................................................................................................. 266 10.2.6. Ressonância magnética cardíaca na doença valvular...................................................................... 266 Mariana Vasconcelos 1.

2.

3.

4.

Avaliação anatómica ............................................................................................................. 266 Lesões estenóticas.................................................................................................................. 266 Lesões regurgitantes............................................................................................................... 267 Volumes e função ventricular................................................................................................. 269

10.2.7. Ressonância magnética cardíaca de massas cardíacas..................................................................... 269 Francisco Alpendurada 1. Introdução............................................................................................................................ 269 2. Avaliação de massas cardíacas................................................................................................. 269 3. Tumores benignos................................................................................................................. 270 4. Tumores malignos................................................................................................................. 271 5. Tumores metastáticos............................................................................................................ 272 6. Massas não tumorais.............................................................................................................. 272 7. Conclusão............................................................................................................................. 272

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10.2.8. Ressonância magnética cardíaca em cardiopatias congénitas......................................................... 274 Vítor Ramos 1. Introdução............................................................................................................................ 274 2. Indicações............................................................................................................................. 275 3. Abordagem segmentar na imagem de cardiopatia congénita.................................................. 275 4. Considerações técnicas.......................................................................................................... 275 5. Planeamento......................................................................................................................... 278 6. Direções futuras.................................................................................................................... 278

VIII

Cardiologia

10.3. Tomografia computorizada cardíaca........................................................................................................... 280 10.3.1. Score de cálcio coronário.............................................................................................................. 280 António Miguel Ferreira 1. Introdução............................................................................................................................ 280 2. Score de cálcio coronário: aquisição e pós-processamento....................................................... 280 3. Score de cálcio coronário: interpretação dos resultados........................................................... 280 10.3.2. Tomografia computorizada cardíaca na avaliação da doença coronária......................................... 283 Pedro de Araújo Gonçalves 1. Tomografia computorizada cardíaca na avaliação da dor torácica........................................... 283 2. Avaliação funcional por tomografia computorizada cardíaca.................................................. 283 3. Avaliação da carga aterosclerótica coronária e valor prognóstico............................................. 285 10.3.3. Tomografia computorizada cardíaca na intervenção estrutural...................................................... 287 Nuno Dias Ferreira 1. Introdução............................................................................................................................ 287 2. Válvula aórtica percutânea..................................................................................................... 287 3. Ablação percutânea de fibrilhação auricular........................................................................... 291 4. Encerramento percutâneo do apêndice auricular esquerdo..................................................... 293 5. Válvula mitral percutânea...................................................................................................... 293 10.4. Cardiologia nuclear.................................................................................................................................... 296 Victor Machado Gil 1. Introdução............................................................................................................................ 296 2. Angiografia de radionuclídeos................................................................................................ 296 3. Cintigrafia miocárdica de perfusão........................................................................................ 297 4. Pequena nota sobre tomografia por emissão de positrões....................................................... 300 5. Imagiologia nuclear cardíaca em doenças sistémicas............................................................... 300 6. Conclusão............................................................................................................................. 302

11. Cardiologia de intervenção no século xxi.......................................................................... 303 Henrique Cyrne Carvalho

1. Dos pioneiros à atualidade: uma história de sucesso............................................................... 305 2. Cateterismo diagnóstico: a nova ferramenta do século xx...................................................... 305 3. Intervenção coronária............................................................................................................ 306 4. Stents eluidores de fármacos: a segunda revolução.................................................................. 307 5. Plataformas coronárias bioabsorvíveis: a terceira revolução ou a grande desilusão?................. 308 6. Novos horizontes na cardiologia de intervenção..................................................................... 309 7. Encerramentos percutâneos................................................................................................... 313 8. Conclusão............................................................................................................................. 314

12. Reabilitação cardíaca......................................................................................................... 317 Miguel Mendes

1.

2.

3.

4.

Definição de programa de reabilitação cardíaca...................................................................... 319 Composição e organização da equipa multidisciplinar do programa de reabilitação cardíaca.. 319 Candidatos, indicações e contraindicações............................................................................. 320 Tipos de programas e seus componentes................................................................................ 320

Índice

IX

5. Controlo dos fatores de risco cardiovascular.......................................................................... 322 6. Avaliação médica pré-admissão e no final de cada fase do programa de reabilitação cardíaca.. 322 7. Prescrição individualizada do componente de treino físico..................................................... 323 8. Normalização das atividades de vida diária............................................................................ 323 9. Impacto dos programas de reabilitação cardíaca na morbimortalidade................................... 323 10. Situação da reabilitação cardíaca em Portugal, na Europa e no Mundo.................................. 324 11. Barreiras ao desenvolvimento dos programas de reabilitação cardíaca..................................... 324

13. Cardiologia desportiva...................................................................................................... 327 Hélder Dores

1. Introdução............................................................................................................................ 329 2. “Coração de atleta”................................................................................................................ 329 3. Sintomas cardiovasculares induzidos pelo exercício................................................................ 329 4. Metodologia de avaliação pré-competitiva do atleta............................................................... 330 5. Interpretação do eletrocardiograma do atleta......................................................................... 331 6. Diferenciação entre “coração de atleta” e miocardiopatias...................................................... 332 7. Exercício na presença de patologia cardíaca........................................................................... 333 8. Morte súbita cardíaca no atleta.............................................................................................. 334 9. Efeitos cardiovasculares do exercício extremo......................................................................... 335 10. Perspetivas futuras................................................................................................................. 336

14. Caminhos da investigação cardiovascular......................................................................... 339 André P. Lourenço, Ricardo Fontes de Carvalho, Adelino Leite-Moreira

1. Breve resenha histórica.......................................................................................................... 341 2. Desafios atuais....................................................................................................................... 343

15. Cardiopatia isquémica....................................................................................................... 347 Jorge Ferreira

1. Introdução............................................................................................................................ 349 2. Fisiopatologia........................................................................................................................ 349 3. Síndromes coronárias agudas................................................................................................. 351 4. Síndromes coronárias crónicas............................................................................................... 362 5. Considerações especiais......................................................................................................... 367 6. Perspetivas futuras................................................................................................................. 370

16. Insuficiência cardíaca........................................................................................................ 373 José Silva-Cardoso

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16.1. Insuficiência cardíaca crónica..................................................................................................................... 375 16.1.1. Definição e subtipos..................................................................................................................... 375 Hugo Madeira 1. Definição.............................................................................................................................. 375 2. Subtipos................................................................................................................................ 375

X

Cardiologia

16.1.2. Insuficiência cardíaca: epidemiologia, carga e custos em Portugal................................................. 376 Cândida Fonseca 1. Introdução............................................................................................................................ 376 2. Epidemiologia....................................................................................................................... 376 3. Carga e custos....................................................................................................................... 377 4. Conclusão............................................................................................................................. 377 16.1.3. Etiologia, história natural e prognóstico ...................................................................................... 378 Elisabete Martins, Alexandra Sousa 1. Introdução............................................................................................................................ 378 2. Etiologia................................................................................................................................ 378 3. História natural e prognóstico............................................................................................... 378 16.1.4. Fisiopatologia da insuficiência cardíaca........................................................................................ 379 Adelino Leite-Moreira 1. Introdução............................................................................................................................ 379 2. Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.............................................................. 379 3. Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada........................................................... 380 16.1.5. Clínica e exames complementares de diagnóstico......................................................................... 381 Aurora Andrade, Marisa Peres 1. Introdução............................................................................................................................ 381 2. Sintomas e sinais................................................................................................................... 381 3. Marcha para o diagnóstico..................................................................................................... 381 4. Exames complementares........................................................................................................ 381 16.1.6. Tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida............................................. 383 José Silva-Cardoso, Manuel B. Campelo 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Estratégias terapêuticas da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida..................... 383 Terapêutica etiológica e dos fatores conducentes à descompensação hemodinâmica............... 383 Terapêutica não farmacológica, modificação do estilo de vida e autocuidado......................... 383 Cuidados preventivos............................................................................................................ 383 Terapêutica farmacológica e com dispositivos........................................................................ 383 Terapêutica de intervenção (intervenção coronária percutânea, MitraClip®, implante percutâneo de válvula aórtica)................................................................................................ 385 7. Terapêutica cirúrgica (coronária, valvular, assistência ventricular de longa duração, tomografia computorizada)................................................................................................... 385 8. Abordagem multidisciplinar e integrada................................................................................ 385 9. Reabilitação cardíaca............................................................................................................. 385 10. Cuidados paliativos............................................................................................................... 385

16.1.7. Terapêutica da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.......................................... 386 Pedro Morais Sarmento 1. Introdução............................................................................................................................ 386 2. Um longo caminho de insucessos.......................................................................................... 386 3. Estado da arte, com os olhos postos no futuro de uma medicina personalizada...................... 387 4. Conclusão............................................................................................................................. 388

Índice

XI

16.1.8. Insuficiência cardíaca e disritmias................................................................................................. 389 João Primo 1. Taquimiocardiopatias............................................................................................................ 389 16.1.9. Insuficiência cardíaca e comorbilidades........................................................................................ 390 Brenda Moura, Joana Pimenta 1. Introdução............................................................................................................................ 390 2. Diabetes mellitus.................................................................................................................... 391 3. Doença renal crónica e hipercalemia...................................................................................... 392 4. Anemia e deficiência de ferro................................................................................................. 393 16.1.10. Abordagem multidisciplinar......................................................................................................... 394 Dulce Brito, João R. Agostinho 1. Introdução............................................................................................................................ 394 2. Clínicas de insuficiência cardíaca........................................................................................... 394 3. Telemonitorização................................................................................................................. 395 4. Reabilitação cardíaca na insuficiência cardíaca....................................................................... 396 5. Cuidados de fim de vida........................................................................................................ 396 16.2. Insuficiência cardíaca aguda....................................................................................................................... 398 16.2.1. Insuficiência cardíaca aguda: definição, classificação e subtipos.................................................... 398 Sandra Amorim 1. Definição.............................................................................................................................. 398 2. Classificação.......................................................................................................................... 398 16.2.2. Insuficiência cardíaca aguda: epidemiologia, etiologia e prognóstico............................................ 399 Mónica Mendes Pedro, Dulce Brito 1. Introdução............................................................................................................................ 399 2. Epidemiologia....................................................................................................................... 399 3. Etiologia................................................................................................................................ 399 4. Evolução e prognóstico.......................................................................................................... 400 16.2.3. Insuficiência cardíaca aguda: diagnóstico e monitorização............................................................ 405 Roberto Pinto 16.2.4. Insuficiência cardíaca aguda: abordagem terapêutica.................................................................... 408 Rui Terenas Baptista

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1. Introdução............................................................................................................................ 408 2. Terapêutica............................................................................................................................ 408 3. Insuficiência respiratória........................................................................................................ 409 4. Internamento........................................................................................................................ 409 5. Alta....................................................................................................................................... 409

17. Transplantação de órgãos torácicos................................................................................... 411 José Fragata

17.1. Transplantação cardíaca............................................................................................................................. 413 José Fragata, Valdemar Gomes 1. Introdução............................................................................................................................ 413

XII

Cardiologia

2. Breve história........................................................................................................................ 413 3. Indicações............................................................................................................................. 413 4. Critérios de exclusão (contraindicações)................................................................................ 414 5. Avaliação, seleção e estabelecimento de prioridade dos candidatos a transplante.................... 414 6. Otimização pré-operatória..................................................................................................... 415 7. Cirurgia................................................................................................................................. 417 8. Imunossupressão................................................................................................................... 417 9. Complicações........................................................................................................................ 418 10. Resultados............................................................................................................................. 419 11. Novos desenvolvimentos....................................................................................................... 419 17.2. Assistência cardíaca mecânica..................................................................................................................... 421 José Fragata 17.3. Transplantação pulmonar........................................................................................................................... 423 José Fragata, Paulo Calvinho, Luísa Semedo 1. Introdução............................................................................................................................ 423 2. Indicações............................................................................................................................. 423 3. Contraindicações absolutas.................................................................................................... 423 4. Contraindicações relativas..................................................................................................... 423 5. Critérios de referenciação por patologia................................................................................. 423 6. Exames necessários para avaliação dos candidatos a transplante pulmonar............................. 424 7. Abordagem médica perioperatória......................................................................................... 425 8. Complicações mais frequentes no pós-operatório.................................................................. 425 9. Profilaxia e tratamento das infeções....................................................................................... 426 10. Imunossupressão................................................................................................................... 426 11. Tratamento da rejeição aguda................................................................................................ 426 12. Acompanhamento médico após alta hospitalar...................................................................... 426 13. Técnica anestésica e cirúrgica básica....................................................................................... 427 14. Resultados............................................................................................................................. 428 15. Transplantação cardiopulmonar: breve nota........................................................................... 428

18. Doenças do miocárdio....................................................................................................... 431 Nuno Cardim

1. Introdução............................................................................................................................ 433 2. Miocardiopatia hipertrófica................................................................................................... 433 3. Miocardiopatia dilatada......................................................................................................... 435 4. Miocardiopatias restritivas e amiloidose cardíaca................................................................... 436 5. Miocardiopatia arritmogénica................................................................................................ 438 6. Miocardiopatia não compactada............................................................................................ 440 7. Miocardiopatia de stress ou de Takotsubo............................................................................... 441

19. Miocardites e doenças do pericárdio................................................................................. 445 Dulce Brito

19.1. Miocardites................................................................................................................................................ 447 1. Introdução............................................................................................................................ 447 2. Definições e conceitos........................................................................................................... 447

Índice

XIII

3. Epidemiologia....................................................................................................................... 447 4. Etiologias.............................................................................................................................. 448 5. Patogénese............................................................................................................................. 454 6. Apresentações clínicas............................................................................................................ 456 7. História natural, estratificação prognóstica e seguimento....................................................... 463 8. Tratamento............................................................................................................................ 463 9. Perspetivas............................................................................................................................. 466 19.2. Doenças do pericárdio............................................................................................................................... 470 1. Introdução............................................................................................................................ 470 2. Breves noções da anatomia e fisiologia do pericárdio.............................................................. 470 3. Pericardite aguda................................................................................................................... 470 4. Pericardite recorrente............................................................................................................. 474 5. Miopericardite....................................................................................................................... 475 6. Derrame pericárdico e tamponamento................................................................................... 475 7. Pericardite constritiva............................................................................................................ 479 8. Pericardite efusiva-constritiva................................................................................................ 481 9. Causas específicas de doença pericárdica................................................................................ 481

20. Valvulopatias...................................................................................................................... 491 Regina Ribeiras

20.1. Introdução................................................................................................................................................. 493 Regina Ribeiras 1. Introdução ........................................................................................................................... 493 2. Epidemiologia....................................................................................................................... 493 3. Clínica e ecocardiografia........................................................................................................ 493 4. Testes de esforço e sobrecarga farmacológica.......................................................................... 494 5. Angiotomografia computorizada........................................................................................... 494 6. Ressonância magnética cardíaca............................................................................................. 494 7. Fluoroscopia.......................................................................................................................... 494 8. Biomarcadores....................................................................................................................... 494 9. Coronariografia invasiva........................................................................................................ 494 10. Cateterismo direito................................................................................................................ 495 11. Estratificação de risco cirúrgico............................................................................................. 495 12. Populações especiais: idosos, grávidas, morbilidades associadas.............................................. 495 13. Doença coronária associada................................................................................................... 495 14. Fibrilhação auricular.............................................................................................................. 495 15. Centros cardíacos valvulares e heart team............................................................................... 496

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20.2. Valvulopatia aórtica................................................................................................................................... 500 João Abecasis 1. Insuficiência valvular aórtica.................................................................................................. 500 2. Estenose valvular aórtica........................................................................................................ 507 20.3. Insuficiência mitral.................................................................................................................................... 530 Ana Galrinho 1. Epidemiologia....................................................................................................................... 530

XIV

Cardiologia

2. Anatomia (breves noções)...................................................................................................... 530 3. Classificação da insuficiência mitral....................................................................................... 531 4. Fisiopatologia........................................................................................................................ 535 5. Clínica.................................................................................................................................. 535 6. Avaliação da insuficiência mitral............................................................................................ 536 7. História natural da insuficiência mitral.................................................................................. 542 8. Tratamento cirúrgico e percutâneo........................................................................................ 544 20.4. Estenose mitral.......................................................................................................................................... 551 Regina Ribeiras 1. Introdução............................................................................................................................ 551 2. Etiologia e anatomia valvular ................................................................................................ 551 3. Fisiopatologia ....................................................................................................................... 551 4. Diagnóstico........................................................................................................................... 552 5. Terapêutica médica ............................................................................................................... 555 6. Intervenção valvular percutânea e cirúrgica............................................................................ 556 7. Populações especiais.............................................................................................................. 559 8. Seguimento e avaliação seriada ............................................................................................. 560 20.5. Valvulopatia tricúspide............................................................................................................................... 562 Sofia Cabral 1. Anatomia.............................................................................................................................. 562 2. Estenose tricúspide................................................................................................................ 562 3. Insuficiência tricúspide.......................................................................................................... 563 20.6. Valvulopatia pulmonar............................................................................................................................... 566 Sofia Cabral 1. Introdução............................................................................................................................ 566 2. Anatomia.............................................................................................................................. 566 3. Estenose pulmonar................................................................................................................ 566 4. Insuficiência pulmonar.......................................................................................................... 567 20.7. Próteses valvulares...................................................................................................................................... 569 Regina Ribeiras 1. Tipos de próteses e implicações para implantação.................................................................. 569 2. Seguimento após implantação............................................................................................... 575 3. Endocardite........................................................................................................................... 589 20.8. Endocardite infeciosa................................................................................................................................. 594 Afonso Félix de Oliveira, Marisa Trabulo 1. Introdução............................................................................................................................ 594 2. Heart team de endocardite infeciosa....................................................................................... 594 3. Princípios gerais.................................................................................................................... 594 4. Marcha diagnóstica............................................................................................................... 594 5. Critérios de diagnóstico......................................................................................................... 595 6. Prognóstico à admissão.......................................................................................................... 597 7. Princípios gerais da terapêutica antibiótica............................................................................. 597 8. Terapêutica empírica............................................................................................................. 599

Índice

XV

9. Terapêutica de ambulatório e o estudo POET....................................................................... 600 10. Terapêutica cirúrgica e complicações de endocardite.............................................................. 601 11. Complicações de endocardite e terapêutica médica................................................................ 601 12. Seguimento e prognóstico após a alta hospitalar.................................................................... 602 13. Particularidades da endocardite de prótese............................................................................. 602 14. Particularidades da endocardite associada a dispositivos intracardíacos................................... 603 15. Particularidades da endocardite valvular nativa tricúspide e pulmonar................................... 603 16. Endocardite trombótica não bacteriana................................................................................. 604 17. Ajuste de antibióticos consoante a função renal e dosagem pediátrica.................................... 604 20.9. Profilaxia de endocardite infeciosa.............................................................................................................. 607 Afonso Félix de Oliveira, Marisa Trabulo 1. Introdução............................................................................................................................ 607 2. Recomendações..................................................................................................................... 607

21. Arritmias............................................................................................................................ 609 21.1. Introdução................................................................................................................................................. 611 Pedro Adragão, João de Sousa 1. A revolução do ritmo cardíaco............................................................................................... 611 21.2. Anatomia elétrica do coração..................................................................................................................... 612 Francisco Moscoso Costa, Maxim Didenko 1. Introdução............................................................................................................................ 612 2. Nódulo sinusal e anatomia elétrica auricular.......................................................................... 612 3. Nódulo auriculoventricular................................................................................................... 612 4. Feixe de His, ramos direito e esquerdo do feixe de His e rede de Purkinje.............................. 613 21.3. Mecanismos das arritmias cardíacas............................................................................................................ 614 Guilherme Portugal, Mário Oliveira 1. Introdução............................................................................................................................ 614 2. Perturbações da génese do impulso cardíaco.......................................................................... 614 3. Modulação fisiológica do automatismo.................................................................................. 614 4. Atividade deflagrada.............................................................................................................. 614 5. Pós-despolarizações tardias..................................................................................................... 614 6. Pós-despolarizações precoces.................................................................................................. 615 7. Reentrada.............................................................................................................................. 615 8. Reentrada anatómica............................................................................................................. 616 9. Reentrada funcional.............................................................................................................. 616

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21.4. Canalopatias cardíacas hereditárias............................................................................................................. 617 António Fontes, Rui Providência 1. Introdução............................................................................................................................ 617 2. Síndrome do QT longo......................................................................................................... 617 3. Síndrome de Brugada............................................................................................................ 618 4. Síndrome do QT curto.......................................................................................................... 619 5. Taquicardia ventricular polimórfica catecalominérgica........................................................... 619

XVI

Cardiologia

21.5. Diagnóstico de arritmias cardíacas.............................................................................................................. 621 Nuno Cortez-Dias, Joana Brito 1. Introdução............................................................................................................................ 621 2. Eletrocardiograma de 12 derivações....................................................................................... 621 3. Monitorização eletrocardiográfica prolongada não invasiva.................................................... 621 4. Registador de eventos implantável......................................................................................... 622 5. Recursos m-health: aplicações de smartphone e smartwatch..................................................... 623 6. Eletrocardiograma com prova de esforço................................................................................ 624 7. Teste de Tilt........................................................................................................................... 624 8. Estudo eletrofisiológico......................................................................................................... 625 9. Abordagem diagnóstica das arritmias cardíacas...................................................................... 625 21.6. Terapêutica geral das arritmias cardíacas e drogas antiarrítmicas................................................................. 629 Maria Salomé Carvalho, Daniel Bonhorst 1. Introdução............................................................................................................................ 629 2. Generalidades no uso clínico de drogas antiarrítmicas........................................................... 629 3. Drogas antiarrítmicas............................................................................................................ 629 21.7. Técnicas terapêuticas de intervenção: cardioversão elétrica e ablação por cateter......................................... 644 Luís Adão 21.7.1. Cardioversão elétrica.................................................................................................................... 644 Ana Margarida Lebreiro 1. História................................................................................................................................. 644 2. Tipos de cardioversão............................................................................................................ 644 3. Fatores determinantes para o sucesso da cardioversão............................................................. 644 4. Seleção da energia para cardioversão/desfibrilhação................................................................ 645 5. Complicações........................................................................................................................ 645 21.7.2. Ablação por cateter...................................................................................................................... 646 Luís Adão 1. Introdução............................................................................................................................ 646 2. Ablação por cateter: radiofrequência...................................................................................... 646 3. Energias alternativas à radiofrequência................................................................................... 648 21.8. Flutter auricular......................................................................................................................................... 650 Pedro Carmo 1. Introdução............................................................................................................................ 650 2. Classificação e etiologia......................................................................................................... 650 3. Apresentação clínica.............................................................................................................. 651 4. Diagnóstico........................................................................................................................... 652 5. Terapêutica............................................................................................................................ 652 21.9. Fibrilhação auricular.................................................................................................................................. 656 João Carmo, Pedro Adragão 1 Introdução............................................................................................................................ 656 2. Epidemiologia e etiologia...................................................................................................... 656 3. Classificação.......................................................................................................................... 656 4. Fisiopatologia........................................................................................................................ 656

Índice

XVII

5. Clínica.................................................................................................................................. 656 6. Diagnóstico........................................................................................................................... 657 7. Tratamento............................................................................................................................ 657 21.10. Taquicardias supraventriculares: reentrada nodal auriculoventricular, síndrome de Wolff­‑Parkinson-White, taquicardias juncionais......................................................................................... 665 Gustavo Lima da Silva, João de Sousa 1. Introdução............................................................................................................................ 665 2. Epidemiologia....................................................................................................................... 665 3. Taquicardias juncionais auriculoventriculares......................................................................... 665 4. Síndromes de pré-excitação ventricular e arritmias associadas................................................ 668 5. Conclusão............................................................................................................................. 672 21.11. Morte súbita.............................................................................................................................................. 675 João Primo, Luís Ferreira dos Santos 1. Introdução............................................................................................................................ 675 2. Definição e prevalência.......................................................................................................... 675 3. Etiologia................................................................................................................................ 675 4. Paragem cardíaca recuperada e morte súbita: cadeia de sobrevivência..................................... 675 5. Avaliação clínica do doente recuperado de morte súbita......................................................... 676 6. Abordagem diagnóstica da paragem cardíaca não explicada .................................................. 677 21.12. Arritmias ventriculares idiopáticas.............................................................................................................. 684 Dinis Mesquita, Leonor Parreira 1. Introdução............................................................................................................................ 684 2. Classificação.......................................................................................................................... 684 3. Avaliação do doente para exclusão de doença cardíaca estrutural............................................ 684 4. Arritmias das câmaras de saída ventriculares.......................................................................... 684 5. Taquicardias fasciculares idiopáticas....................................................................................... 687 21.13. Arritmias ventriculares associadas a cardiopatia estrutural........................................................................... 692 Diogo Magalhães Cavaco 21.14. Dispositivos para o tratamento da insuficiência cardíaca............................................................................ 695 Francisco Morgado, Maurício Scanavacca 1. Estimulação cardíaca: terapêutica de ressincronizacão............................................................ 695 2. Modulação da contractilidade cardíaca.................................................................................. 696 21.15. Bradiarritmias............................................................................................................................................ 698 António Hipólito Reis

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1. Introdução............................................................................................................................ 698 2. Avaliação diagnóstica e etiológica........................................................................................... 698 3. Classificação.......................................................................................................................... 699 4. Indicação para pacemaker permanente................................................................................... 702 21.16. Estimulação elétrica cardíaca: pacing e desfibrilhadores implantáveis.......................................................... 704 Victor Sanfins 1. Introdução............................................................................................................................ 704 2. Perspetiva histórica................................................................................................................ 704 3. Sistema de pacing/cardiodesfibrilhador implantado................................................................ 704

XVIII

Cardiologia

4.

5.

6.

7.

Códigos de pacing, cardiodesfibrilhadores implantados e elétrodos........................................ 706 Pacing e cardiodesfibrilhador implantado: principais indicações............................................. 707 Pacing e cardiodesfibrilhador implantado: funções básicas..................................................... 711 Pacing e cardiodesfibrilhador implantado: principais complicações........................................ 712

21.17. Síncope e sistema nervoso autónomo......................................................................................................... 713 Katya Reis Santos, Denise Hachul 1. Definição e causas de síncope................................................................................................ 713 2. Avaliação do doente com síncope.......................................................................................... 713 3. Abordagem do doente com possível síncope no Serviço de Urgência..................................... 715 4. Síncopes por disfunção autonómica....................................................................................... 715 5. Síncope reflexa...................................................................................................................... 717 6. Hipotensão ortostática........................................................................................................... 718 7. Tratamento............................................................................................................................ 718 21.18. Monitorização à distância.......................................................................................................................... 721 Mariana Faustino, Francisco Madeira 1. Introdução............................................................................................................................ 721 2. Sistemas de monitorização à distância.................................................................................... 721 3. Informação fornecida pelos sistemas de monitorização à distância......................................... 721 4. Vantagens e benefícios dos sistemas de monitorização à distância.......................................... 722 5. Limitações/Constrangimentos dos sistemas de monitorização à distância.............................. 723 6. Implementação na prática clínica da monitorização à distância.............................................. 724 7. Conclusão............................................................................................................................. 724

22. Cardiopatias congénitas.................................................................................................... 727 José Diogo Ferreira Martins

22.1. Epidemiologia e genética............................................................................................................................ 729 José Diogo Ferreira Martins 1. Epidemiologia....................................................................................................................... 729 2. Genética................................................................................................................................ 729 22.2. Manifestações clínicas................................................................................................................................ 731 José Diogo Ferreira Martins 1. Introdução............................................................................................................................ 731 2. Insuficiência cardíaca............................................................................................................. 731 3. Cianose................................................................................................................................. 731 4. Sopro.................................................................................................................................... 731 5. Arritmias............................................................................................................................... 731 22.3. Cardiopatias congénitas acianóticas............................................................................................................ 733 Susana Abreu, José Diogo Ferreira Martins 1. Introdução............................................................................................................................ 733 2. Cardiopatias congénitas acianóticas com shunt esquerdo-direito............................................ 733 3. Cardiopatias congénitas acianóticas obstrutivas e regurgitantes ............................................. 739

Índice

XIX

22.4. Cardiopatias congénitas cianóticas............................................................................................................. 749 Catarina Perez Brandão, José Diogo Ferreira Martins 1. Introdução............................................................................................................................ 749 2. Cardiopatias congénitas com fluxo pulmonar diminuído....................................................... 749 3. Cardiopatias congénitas com fluxo pulmonar aumentado...................................................... 753 22.5. Morte súbita em idade pediátrica............................................................................................................... 760 Guilherme Lourenço, Sérgio Matoso Laranjo 1. Introdução............................................................................................................................ 760 2. Epidemiologia....................................................................................................................... 760 3. Causas................................................................................................................................... 760 4. Prevenção primária................................................................................................................ 763 5. Cadeia de sobrevivência......................................................................................................... 764 6. Autópsia morfo-histológica e autópsia molecular................................................................... 764 7. Considerações genéticas......................................................................................................... 764

23. Hipertensão pulmonar...................................................................................................... 767 23.1. Introdução................................................................................................................................................. 769 Rui Terenas Baptista 23.2. Definições e classificação............................................................................................................................ 770 Rui Terenas Baptista 23.3. Epidemiologia, fatores de risco e genética................................................................................................... 771 Rui Terenas Baptista 23.4. Patologia.................................................................................................................................................... 772 Rui Terenas Baptista 23.5. Diagnóstico de hipertensão pulmonar........................................................................................................ 773 Mário Santos 1. Avaliação inicial..................................................................................................................... 773 2. Avaliação diagnóstica subsequente......................................................................................... 773 3. Estratégia diagnóstica............................................................................................................ 773 23.6. Grupo 1: hipertensão arterial pulmonar..................................................................................................... 774 Maria José Loureiro

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1. Introdução............................................................................................................................ 774 2. Características clínicas........................................................................................................... 774 3. Avaliação de risco.................................................................................................................. 774 4. Terapêutica............................................................................................................................ 774 23.7. Subgrupos particulares de hipertensão arterial pulmonar............................................................................ 779 23.7.1. Hipertensão arterial pulmonar em idade pediátrica...................................................................... 779 Ana Figueiredo Agapito 23.7.2. Hipertensão arterial pulmonar associada a cardiopatias congénitas do adulto............................... 779 Ana Figueiredo Agapito

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Cardiologia

23.7.3. Hipertensão arterial pulmonar associada a doenças do tecido conjuntivo..................................... 780 Maria da Graça Castro 23.8. Grupo 2: hipertensão pulmonar secundária a cardiopatia esquerda............................................................ 782 Mário Santos 1. Diagnóstico........................................................................................................................... 782 2. Terapêutica............................................................................................................................ 782 23.9. Grupo 3: hipertensão pulmonar devida a doenças pulmonares................................................................... 783 Maria da Graça Castro 1. Epidemiologia....................................................................................................................... 783 2. Fisiopatologia........................................................................................................................ 783 3. Diagnóstico........................................................................................................................... 783 4. Terapêutica............................................................................................................................ 783 23.10. Grupo 4: tromboembolismo pulmonar crónico......................................................................................... 785 Maria José Loureiro 1. Introdução............................................................................................................................ 785 2. Patologia............................................................................................................................... 785 3. Epidemiologia e fatores de risco............................................................................................. 785 4. Diagnóstico........................................................................................................................... 785 5. Terapêutica............................................................................................................................ 785

24. Tumores do coração e pericárdio....................................................................................... 789 Javier Gallego, Rita Marçal

1. Introdução............................................................................................................................ 791 2. Epidemiologia....................................................................................................................... 791 3. Classificação de tumores cardíacos e do pericárdio................................................................. 791 4. Apresentação clínica.............................................................................................................. 800 5. Diagnóstico........................................................................................................................... 802 6. Terapêutica cirúrgica............................................................................................................. 803 7. Prognóstico........................................................................................................................... 805

25. Cardio-Oncologia.............................................................................................................. 807 Manuela Fiuza

25.1. Introdução................................................................................................................................................. 809 Manuela Fiuza 25.2. Cardiotoxicidade associada às terapêuticas oncológicas............................................................................... 811 25.2.1. Farmacológica.............................................................................................................................. 811 Manuela Fiuza 1. Definição de cardiotoxicidade................................................................................................ 811 2. Cardioxicidades mais frequentes das terapêuticas farmacológicas........................................... 811 25.2.2. Radioterapia................................................................................................................................ 815 Manuela Fiuza 1. Introdução............................................................................................................................ 815

Índice

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2. Novas técnicas de radioterapia............................................................................................... 815 3. Cardiotoxicidade induzida pela radioterapia torácica............................................................. 816 4. Monitorização cardíaca após radioterapia.............................................................................. 821 25.2.3. Padrões clínicos: cardiopatias associadas à terapêutica oncológica................................................. 823 Júlia Toste 1.

2.

3.

4.

Como se manifesta a cardiotoxicidade?.................................................................................. 823 Cardiotoxicidade aguda......................................................................................................... 824 Cardiotoxicidade subaguda associada aos inibidores dos checkpoints imunitários.................... 825 Cardiotoxicidade crónica....................................................................................................... 826

25.2.4. Diagnóstico e monitorização da cardiotoxicidade......................................................................... 827 Andreia Magalhães 1. Introdução............................................................................................................................ 827 2. Disfunção sistólica ventricular esquerda................................................................................. 827 3. Doença coronária.................................................................................................................. 828 4. Doença arterial periférica....................................................................................................... 828 5. Hipertensão pulmonar.......................................................................................................... 829 6. Doença pericárdica................................................................................................................ 829 7. Doença valvular..................................................................................................................... 829 25.2.5. Prevenção e tratamento da cardiotoxicidade................................................................................. 830 Andreia Magalhães 1. Introdução............................................................................................................................ 830 2. Disfunção sistólica ventricular esquerda................................................................................. 830 3. Doença coronária.................................................................................................................. 832 4. Doença arterial periférica....................................................................................................... 833 5. Hipertensão pulmonar.......................................................................................................... 833 6. Doença pericárdica................................................................................................................ 833 25.3. Outras complicações cardiovasculares em cardio-oncologia........................................................................ 835 25.3.1. Hipertensão arterial..................................................................................................................... 835 Andreia Magalhães 1. Introdução............................................................................................................................ 835 2. Fármacos implicados no desenvolvimento de hipertensão arterial.......................................... 835 3. Abordagem da hipertensão arterial no doente oncológico...................................................... 836

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25.3.2. Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar.......................................................... 837 Miguel Nobre Menezes 1. Introdução............................................................................................................................ 837 2. Trombose venosa e cancro: ocorrência, recorrência e impacto prognóstico............................. 837 3. Estratégias de tratamento e prevenção: prevenção primária.................................................... 839 4. Estratégias de tratamento e prevenção: prevenção secundária................................................. 840 5. Limitações específicas ao uso de anticoagulantes orais diretos no doente oncológico.............. 843 6. Conclusão............................................................................................................................. 844 25.4. Imagiologia em cardio-oncologia............................................................................................................... 846 Rui Plácido 1. Introdução............................................................................................................................ 846

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Cardiologia

2. Multimodalidade de imagem na estratificação de risco cardiovascular previamente ao início de terapêuticas antineoplásicas............................................................................................... 847 3. Multimodalidade de imagem na identificação precoce de lesão cardiovascular durante a terapêutica antineoplásica...................................................................................................... 847 4. Multimodalidade de imagem na deteção de doença cardiovascular a longo prazo nos sobreviventes de neoplasia..................................................................................................... 850 25.5. Cardiologia de intervenção no doente oncológico...................................................................................... 852 Miguel Nobre Menezes 1. Introdução............................................................................................................................ 852 2. A magnitude do problema..................................................................................................... 852 3. O risco específico da doença e das terapêuticas oncológicas................................................... 852 4. Evidência científica sobre a intervenção coronária percutânea no doente oncológico.............. 852 5. Quando proceder a intervenção coronária percutânea no doente oncológico?........................ 854 6. Considerações práticas em intervenção coronária percutânea no doente oncológico.............. 854 7. Intervenção em doença cardíaca estrutural no doente oncológico.......................................... 856 8. Conclusão............................................................................................................................. 858 25.6. Arritmias, intervalo QT e dispositivos de ritmo cardíaco............................................................................ 860 Nuno Cortez-Dias 1. Introdução............................................................................................................................ 860 2. Fibrilhação auricular e cancro: especificidades do doente oncológico..................................... 860 3. Estratificação do risco tromboembólico e hemorrágico.......................................................... 861 4. Anticoagulação oral crónica................................................................................................... 862 5. Tratamento dos sintomas: controlo do ritmo e frequência cardíaca........................................ 863 6. Radioterapia em doentes portadores de dispositivos cardíacos implantados............................ 864 25.7. Organização e implementação de uma consulta de cardio­‑oncologia e programa para sobreviventes de cancro................................................................................................................................................... 866 25.7.1. Organização de uma consulta de cardio-oncologia....................................................................... 866 Manuela Fiuza 1. Introdução............................................................................................................................ 866 2. Objetivos............................................................................................................................... 866 3. Protocolos............................................................................................................................. 867 4. Formação em cardio-oncologia.............................................................................................. 867 5. Componente de investigação................................................................................................. 867 25.7.2. Doença cardiovascular nos sobreviventes de cancro...................................................................... 868 Manuela Fiuza, Pedro S. Morais 1. Introdução............................................................................................................................ 868 2. Doença coronária.................................................................................................................. 868 3. Disfunção ventricular e insuficiência cardíaca........................................................................ 868 4. Conclusão............................................................................................................................. 871

26. Aorta torácica..................................................................................................................... 873 Álvaro Laranjeira Santos

1. Introdução............................................................................................................................ 875 2. Aneurismas degenerativos da aorta ascendente e seu tratamento............................................ 876

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5.

6.

Aortopatia da válvula aórtica bicúspide.................................................................................. 879 Doenças genéticas do tecido conjuntivo com envolvimento aórtico....................................... 884 Aneurismas e intervenções no arco aórtico............................................................................. 889 Aneurismas da aorta descendente e seu tratamento. Tratamento endovascular da aorta torácica.................................................................................................................................. 898 7. Vasculites inflamatórias e infeciosas, tumores primários da aorta, anéis vasculares.................. 899 8. Síndromes aórticas agudas: definições, fisiopatologia, classificações........................................ 902 9. Dissecção aguda da aorta tipo A (Standford), tipo I (DeBakey)............................................. 906 10. Dissecção da aorta tipo B (Standford) e nãoA-nãoB............................................................... 915 11. Hematoma intramural, úlcera penetrante da aorta e outros................................................... 920 12. Reoperações e reintervenções na aorta torácica...................................................................... 923

27. Cardiologia e doença vascular periférica........................................................................... 933 J. Pereira Albino

1. Introdução............................................................................................................................ 935 2. Doença arterial periférica....................................................................................................... 935 3. Doença arterial dos membros inferiores................................................................................. 936 4. Doença carotídea................................................................................................................... 943 5. Patologia aneurismática da aorta abdominal.......................................................................... 947

28. Tromboembolismo venoso................................................................................................ 957 Ana França, Tiago Judas

28.1. Preâmbulo................................................................................................................................................. 959 Ana França 28.2. Epidemiologia e fatores de risco do tromboembolismo venoso................................................................... 960 José Moura de Meireles 1. Introdução............................................................................................................................ 960 2. Incidência.............................................................................................................................. 960 3. Portugal................................................................................................................................. 961 4. Mortalidade........................................................................................................................... 961 5. Fatores de risco...................................................................................................................... 962 28.3. Fisiopatologia do processo trombótico venoso............................................................................................ 966 Vilma Laís Grilo

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1. Introdução ........................................................................................................................... 966 2. Hemóstase fisiológica............................................................................................................ 966 3. Fisiopatologia da trombose venosa......................................................................................... 966 4. Tromboembolismo venoso.................................................................................................... 967 28.4. Tromboprofilaxia....................................................................................................................................... 969 Carolina Guedes 1. Introdução ........................................................................................................................... 969 2. Tromboprofilaxia................................................................................................................... 969 3. Avaliação do risco ................................................................................................................. 970 4. Tromboprofilaxia em grupos especiais.................................................................................... 972

XXIV

Cardiologia

28.5. Diagnóstico e tratamento da trombose venosa profunda............................................................................ 975 Rosa Alves 1.

2.

3.

4.

Apresentação clínica.............................................................................................................. 975 Tratamento de trombose venosa profunda proximal.............................................................. 975 Tratamento de trombose venosa profunda distal.................................................................... 976 Tratamento de trombose venosa superficial............................................................................ 977

28.6. Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar............................................................................................. 979 Ana Oliveira Gomes 1. Apresentação clínica.............................................................................................................. 979 2. Avaliação de probabilidade clínica......................................................................................... 979 3. Confirmação de diagnóstico de tromboembolismo pulmonar: exames complementares de diagnóstico ...................................................................................................................... 979 28.7. Estratificação de risco e tratamento no tromboembolismo pulmonar......................................................... 984 Tiago Judas 1. Fase aguda............................................................................................................................. 984 2. Equipas multidisciplinares (pulmonary embolism response teams)............................................. 989 3. Fase subaguda/Tratamento prolongado.................................................................................. 989 28.8. Trombose venosa em situações especiais..................................................................................................... 992 28.8.1. Tromboembolismo venoso (embolia pulmonar), gravidez e puerpério.......................................... 992 Ana Glória Fonseca 1. Epidemiologia e fatores de risco............................................................................................. 992 2. Diagnóstico........................................................................................................................... 992 3. Tratamento............................................................................................................................ 992 4. Prevenção.............................................................................................................................. 992 28.8.2. Tromboembolismo venoso e o cancro: profilaxia e tratamento..................................................... 993 Sílvia Santos Pereira 1. Introdução............................................................................................................................ 993 2. Profilaxia de eventos tromboembólicos venosos em doentes com cancro sob quimioterapia sistémica em ambulatório...................................................................................................... 993 3. Profilaxia de eventos tromboembólicos venosos em doentes com cancro hospitalizados......... 993 4. Profilaxia de eventos tromboembólicos venosos em doentes com cancro no período perioperatório........................................................................................................................ 994 5. Tratamento do tromboembolismo venoso em doentes com cancro e prevenção da sua recorrência............................................................................................................................. 995 28.8.3. Trombose venosa em locais não habituais..................................................................................... 996 Ana Glória Fonseca 1. Introdução............................................................................................................................ 996 2. Locais não habituais e fatores de risco.................................................................................... 996 3. Tratamento............................................................................................................................ 997 28.9. Investigação etiológica do tromboembolismo venoso................................................................................. 998 Melanie Ferreira 1. Introdução............................................................................................................................ 998

Índice

2.

3.

4.

5.

XXV

Definição do tipo de evento................................................................................................... 998 Estudo de trombofilias.......................................................................................................... 998 Pesquisa de neoplasia oculta.................................................................................................. 999 Avaliação adicional a considerar............................................................................................. 1000

28.10. Complicações/Evolução para doença crónica............................................................................................. 1001 Corinna Lohmann 1. Introdução............................................................................................................................ 1001 2. Hipertensão pulmonar tromboembólica crónica.................................................................... 1001 3. Síndrome pós-trombótica...................................................................................................... 1006

29. Coração e rim.................................................................................................................... 1011 Rita Calça, Augusta Gaspar, André Weigert

1. Introdução............................................................................................................................ 1013 2. O rim na doença cardíaca...................................................................................................... 1013 3. O coração no doente renal crónico em estádios 4-5............................................................... 1017 4. O coração do doente com doença renal crónica em técnica dialítica...................................... 1018 5. Transplantação renal e o coração............................................................................................ 1020

30. Cérebro e coração.............................................................................................................. 1023 João André Sousa, Carolina Sousa Fernandes, Patrícia Rodrigues Marques, Elsa Azevedo, Pedro Miguel Castro, Fernando Alves Silva, Gustavo C. Santo, João Sargento-Freitas

1. Introdução............................................................................................................................ 1025 2. Eixo cérebro-coração............................................................................................................. 1025 3. Ligação patológica coração-cérebro........................................................................................ 1028 4. Integração e conclusões......................................................................................................... 1031

31. Doença pulmonar crónica e coração................................................................................. 1035 José Pedro Boléo-Tomé, Miguel Filipe Guia

1.

2.

3.

4.

5.

Interação entre doença pulmonar e doença cardíaca............................................................... 1037 Doença pulmonar obstrutiva crónica e coração...................................................................... 1037 Doenças intersticiais e coração............................................................................................... 1040 Asma e coração...................................................................................................................... 1042 Insuficiência respiratória e coração......................................................................................... 1043

32. Coração e doenças sistémicas............................................................................................ 1047

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Ricardo Paquete Oliveira, Luís Esteves Melo, Joana Azevedo Carvalho, Ricardo Marques, José Delgado Alves

1. Introdução............................................................................................................................ 1049 2. Mecanismos de lesão cardíaca na doença sistémica................................................................. 1049 3. Doenças imunomediadas....................................................................................................... 1051 4. Doenças endócrinas............................................................................................................... 1059 5. Doenças metabólicas e infiltrativas........................................................................................ 1065 6. Doenças infeciosas................................................................................................................. 1070 7. Outras doenças genéticas....................................................................................................... 1073 8. Agentes externos.................................................................................................................... 1074

XXVI

Cardiologia

33. Gravidez e cardiopatia....................................................................................................... 1079 André Viveiros Monteiro, Lídia de Sousa

33.1. Aspetos gerais............................................................................................................................................. 1081 1. Introdução............................................................................................................................ 1081 2. Epidemiologia....................................................................................................................... 1081 3. Alterações fisiológicas na gravidez e no parto......................................................................... 1081 4. Avaliação cardiovascular na grávida sem cardiopatia............................................................... 1081 5. Aconselhamento preconcecional e estratificação de risco na grávida com cardiopatia............. 1082 6. Recomendações para contraceção, reprodução medicamente assistida e interrupção da gravidez ................................................................................................................................ 1085 7. Recomendações para o parto................................................................................................. 1085 8. Endocardite infeciosa............................................................................................................ 1086 9. Fármacos na gravidez e no aleitamento.................................................................................. 1086 33.2. Doença cardiovascular................................................................................................................................ 1088 1. Cardiopatias congénitas......................................................................................................... 1088 2. Doença valvular..................................................................................................................... 1090 3. Doenças da aorta................................................................................................................... 1090 4. Miocardiopatias e insuficiência cardíaca................................................................................. 1091 5. Doença coronária.................................................................................................................. 1092 6. Hipertensão arterial............................................................................................................... 1092 7. Arritmias............................................................................................................................... 1093 8. Tromboembolismo venoso.................................................................................................... 1093 9. Hipertensão arterial pulmonar............................................................................................... 1094

Posfácio...................................................................................................................................... 1095 Filipe Macedo

Índice Remissivo........................................................................................................................ 1097

PREFÁCIO Em pleno século xxi, as doenças cardiovasculares continuam a representar a principal causa de morbilidade e mortalidade no Mundo, quer em países desenvolvidos quer em países em vias de desenvolvimento, sendo responsáveis por cerca de 18 milhões de mortes por ano. Só em Portugal cerca de 35 000 pessoas morrem anualmente devido a doenças cardiovasculares, o que corresponde a cerca de 35% da mortalidade global, sendo o grupo de patologias que continua a matar mais. Apesar destes números esmagadores, tem-se verificado, globalmente, um declínio muito significativo da mortalidade por doenças cardiovasculares, fruto dos avanços extraordinários do conhecimento na área cardiovascular, acompanhados por um vertiginoso desenvolvimento tecnológico, que colocou ao serviço da medicina, em geral, e da cardiologia, em particular, um vasto conjunto de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas que vieram revolucionar a abordagem das doenças cardiovasculares. De facto, estes avanços diagnósticos e terapêuticos na área cardiovascular traduzem-se, hoje em dia, num contributo em cerca de 80% no aumento de esperança média de vida da população mundial. Trata-se, pois, de um feito absolutamente excecional. Infelizmente, ao mesmo tempo que assistimos a estes resultados extraordinários no tratamento das doenças cardiovasculares, também se tem vindo a verificar um aumento da prevalência dos principais fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento das mesmas, como a obesidade, a hipertensão, a diabetes, a dislipidemia, entre outros. Na realidade, sabemos, hoje, que cerca de 80% das patologias cardiovasculares são potencialmente preveníveis. Assim, e apesar dos avanços terapêuticos significativos a que temos assistido, medidas preventivas devem ser urgentemente tomadas, nomeadamente no controlo dos fatores de risco e na promoção de estilos de vida saudáveis. A evidência científica sobre a relação entre a implementação de estratégias de prevenção e a correspondente redução de eventos cardiovasculares e mortalidade é cada vez mais robusta. É, pois, este aparente paradoxo que explica a elevada prevalência da patologia cardiovascular, apesar dos extraordinários avanços no diagnóstico e na terapêutica da mesma. Ou seja, somos muito bons a diagnosticar e a tratar, mas somos muito maus a prevenir. É, neste contexto, que se torna essencial a existência de ferramentas pedagógicas que possam ajudar à disseminação do conhecimento e à preparação dos profissionais de saúde, em particular dos futuros cardiologistas, mas também de todos aqueles que, de alguma forma, estão envolvidos nos cuidados das populações, aos mais variados níveis. O presente livro de cardiologia, organizado sob a batuta mestra do Professor Victor Gil, atual Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, é disso um excelente exemplo. Embora a utilização crescente de ferramentas digitais tenha relativizado a importância dos tratados médicos convencionais, continua a ser muito relevante a existência de fontes credíveis de informação que possam condensar, de forma sistematizada e bem organizada, o que é o estado da arte no tempo presente, ajudando, assim, não só à formação dos futuros especialistas, como também à atualização de todos, quer cardiologistas quer médicos de outras especialidades (e mesmo outros profissionais de saúde). De facto, é impressionante o conjunto de autores que contribuíram para este

livro e que, no seu conjunto, constituem a crème de la créme da cardiologia portuguesa. Foi, assim, possível organizar uma obra em que se associam o detalhe e a atualidade da informação à sua aplicabilidade prática. De facto, toda a área cardiovascular, do bench to bedside, está contemplada neste trabalho, o que o transforma num instrumento de uso obrigatório para quem quer saber mais, aprofundar um tema, independentemente da fase de diferenciação em que se encontre, ou seja, do estudante de medicina, passando pelo interno da especialidade, até ao especialista experiente, todos beneficiarão com a leitura aprofundada deste trabalho de excelência. A diversidade e a profundidade dos temas abordados vêm preencher um vazio muitas vezes sentido neste tipo de livros.

De facto, é bem visível e percetível o cuidado dos editores e autores, no sentido de se conseguir uma harmonia e um equilíbrio na forma como os vários temas são abordados e interligados.

Este livro representa também um contributo ímpar da e à cardiologia portuguesa, o que vem acrescentar um peso ainda maior à relevância desta obra. É, além disso, a primeira vez que é organizado e publicado um livro de cardiologia em Portugal feito exclusivamente por autores portugueses. Tal merece o meu maior aplauso, e é, assim, com enorme prazer e honra que me associo ao lançamento da primeira edição deste compêndio de cardiologia em português. Acredito que a afirmação da lusofonia médica deverá ser uma ambição de todos nós, médicos lusófonos, e o presente livro é, seguramente, um contributo de enorme relevo e significado para essa mesma afirmação. Muitos Parabéns, pois, aos editores, pela excelente iniciativa, e aos vários autores, que, com o seu saber e experiência, tão bem transmitiram o que de mais moderno se sabe e faz em cardiologia, para bem da ciência e da medicina.

Como Sir William Osler nos ensinou há mais de um século, de uma forma muito simples: “The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease”. Tal deve continuar a ser o desígnio do médico, não se deixando deslumbrar pela panóplia absolutamente extraordinária de novos dispositivos e da tecnologia avançada que tem ao seu dispor. Aliás, é em momentos como os que vivemos atualmente, em plena pandemia ao SARS-CoV-2, que as palavras oslerianas e a sua sabedoria intrínseca ressaltam ainda mais e nos devem continuar a guiar como clínicos de base essencial e predominantemente humanista. Estou, assim, certo de que o presente livro ajudará a sedimentar esses conceitos e valores, que devem permanecer inalteráveis para um médico do século xxi, seja qual for a especialidade por que enverede.

Desejo a todos ótimas leituras e muita aprendizagem, esperando que este projeto se possa consolidar e afirmar no futuro como um excelente exemplo de divulgação médica científica, servindo as comunidades do espaço lusófono que partilhamos.

Fausto J. Pinto

Diretor da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Diretor do Departamento Coração e Vasos do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, EPE Presidente da World Heart Federation (2021-2022) Past-President da European Society of Cardiology

NOTA INTRODUTÓRIA A evolução da medicina cardiovascular nos últimos 50 anos tem sido notável e responsável por grande parte do aumento da sobrevivência que, em paralelo, se tem registado. O conhecimento dos fatores de risco, iniciado ainda nos anos 60 do século xx, e a correspondente implementação de programas de prevenção, o aprofundamento progressivo dos mecanismos das doenças e o surgimento de novos medicamentos, técnicas e dispositivos para as tratar permitiram ultrapassar fronteiras além do imaginável.

Como exemplo deste extraordinário desenvolvimento, apenas na “dourada” década de 1980, iniciou-se a angioplastia coronária, surgiu o desfibrilhador implantável e começaram a prescrever-se estatinas.

Em paralelo, ocorreu na mesma década um espantoso desenvolvimento das técnicas e da imagem de ecocardiografia e medicina nuclear, a que se seguiriam, nas décadas seguintes, a angiotomografia computorizada cardíaca e a ressonância magnética.

Portugal parte de um sistema com deficiências organizativas, estruturais e tecnológicas, que rapidamente foi confrontado com grandes desafios a que algumas personalidades e grupos com visão e coragem souberam responder. Paralelamente, algum atavismo institucional foi sendo substituído pelo diálogo científico, pela partilha de conhecimentos e pela prática de realizações conjuntas.

A geração que iniciou o seu percurso na década de 1980 cresceu, amadureceu e é a grande protagonista desta nova mentalidade, conseguindo secundarizar as rivalidades e os protagonismos individuais e aplicar-se com afinco na tarefa comum de construir presente e lançar as bases do futuro. Esta geração, que é a minha, é feita de gente que se respeita e tem procurado, durante décadas, superar-se e elevar o nível da nossa cardiologia ao patamar de parceira das melhores. Foi desta geração o “pontapé de saída” para esta obra, cuja exequibilidade e sucesso antevi de imediato, após uma primeira ronda de contactos imprescindíveis. As respostas prontas que então tive e as palavras de incentivo e encorajamento que de todos ia recebendo não deixaram margem para dúvidas, receios ou hesitações.

A universalidade do conhecimento científico é, hoje, um facto, facilitado pelas plataformas informáticas que nos permitem

assistir em direto à apresentação de resultados científicos a milhares de quilómetros de distância, com publicação imediata dos artigos respetivos. Além disto, a renovação de conceitos que resulta de novas evidências processa-se a grande velocidade. Daí que os tratados tradicionais perderam algum do seu impacto como repositório da melhor informação disponível, embora mantenham o enorme interesse de concentrar informação numa obra única.

Tem sido hábito de muitos de nós recorrer sistematicamente a autores de língua estrangeira no percurso formativo, mas em todas as áreas têm emergido autores nacionais de elevado nível, acompanhando o crescimento e a maturação da medicina cardiovascular.

Foi chegado o momento de convocar os autores nacionais para, em conjunto e pela primeira vez, elaborarmos um livro abrangente e rigoroso que possa ser a base da formação teórica dos cardiologistas em treino e de médicos de outras áreas com interesse pela medicina cardiovascular, bem como permitir atualizações e refrescar ideias em capítulos específicos.

A escolha da lista de autores recaiu sobre alguns dos melhores, mas necessariamente muitos ficaram de fora. Cada capítulo tem a marca do seu autor ou coordenador, a quem foram dadas indicações estruturantes, mas de quem se respeitou a liberdade criativa. Daí que os textos desta obra são evidentemente heterogéneos, nuns casos mais simplificados e pedagógicos e noutros mais elaborados e académicos; foi uma opção deliberada e assumida, acreditando que o que perdemos é menor do que a vivacidade daquilo que ganhamos. A construção deste “edifício” foi complexa e o desafio colocado aos autores foi o de fazer bem e fazer depressa. Temos a consciência de que o conhecimento científico se pode desatualizar com alguma brevidade e daí a preocupação da celeridade.

O livro aqui está, com a atualidade e o rigor científico por que pugnámos, e serão os leitores a ajuizar. Fica um agradecimento profundo ao empenhamento de todos.

Victor Machado Gil Coordenador

POSFÁCIO O presente livro de cardiologia representa o saber de um alargado grupo de cardiologistas e outros especialistas com reconhecida experiência clínica e científica nas respetivas áreas.

O Professor Victor Gil, personalidade sobejamente reconhecida por todos, selecionou os peritos e foi igualmente responsável pela escolha dos temas e coordenação geral da obra.

Este livro pretende ser, e será com certeza, um marco na cardiologia contemporânea portuguesa. Será um instrumento de trabalho indispensável para os jovens internos, ancorado numa estrutura didática, propiciando uma leitura ágil de cada capítulo e matéria clínica em análise.

O livro é composto por diversos capítulos, que compreendem diferentes áreas da cardiologia, como a cardiologia clínica, os vários fatores de risco cardiovascular, as diversas técnicas de imagem, a cardiologia de intervenção e a arritmologia. Por sua vez, cada capítulo tem por base e reflete a visão pessoal e experiencial dos respetivos autores, conferindo, deste modo, ao livro um caráter multifacetado no tocante a experiência e técnica clínica.

O facto de, na nossa língua e cultura, não termos por hábito produzir este tipo de instrumento de apoio científico e pedagógico evidencia mais ainda a arrojada atitude que este livro representa.

Tenho a enorme honra de ter pertencido a este grupo e de conviver assiduamente com grande parte dos envolvidos nos últimos 30 anos. Apraz-me especialmente, por este motivo, poder saudar a realização deste livro que agora é dado à estampa e que será, sem dúvida, um marco importante na cardiologia portuguesa.

Resta-me terminar, agradecendo a amizade e o grande contributo que todos, de uma maneira ou de outra, têm dado para que a saúde dos portugueses esteja, hoje, reconhecidamente no patamar europeu mais elevado.

Ao Victor Gil, uma palavra especial de amizade e agradecimento, pela confiança e oportunidade de poder escrever estas palavras sinceras.

Filipe Macedo

Assistente Hospitalar Graduado Sénior e Diretor do Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE Professor Associado Convidado com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Diretor do Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares

A cardiologia ocupa-se do diagnóstico e tratamento das doenças do coração e do complexo e fundamental sistema cardiovascular. Nos últimos 50 anos, a evolução da medicina cardiovascular, o conhecimento dos fatores de risco, a implementação de programas de prevenção, o aprofundamento dos mecanismos das doenças e o surgimento de novos medicamentos, técnicas e dispositivos para as tratar têm contribuído para o aumento da longevidade da população mundial.

Este livro conta com um vasto conjunto de autores, que, de forma abrangente e rigorosa, enriquecida pela sua vasta experiência e saber, apresentam os principais temas da cardiologia, de modo a que possa ser a base teórica da formação dos internos de especialidade e de médicos de outras áreas com interesse pela medicina cardiovascular, bem como permitir a médicos especialistas a revisão e atualização em capítulos específicos.

Conteúdos:

CARDIOLOGIA

Epidemiologia Fisiologia do coração e circulação Patobiologia e mecanismos vasculares da aterosclerose Hipertensão arterial Diabetes e doença cardíaca Valvulopatias Genes em cardiologia Arritmias Risco e prevenção cardiovascular Cardiopatias congénitas Cardiologia clínica Hipertensão pulmonar Eletrocardiograma Tumores do coração e pericárdio Imagem cardiovascular Cardio-Oncologia Cardiologia de intervenção no século XXI Reabilitação cardíaca Aorta torácica Cardiologia desportiva Cardiologia e doença vascular periférica Caminhos da investigação cardiovascular Tromboembolismo venoso Cardiopatia isquémica Coração e rim Insuficiência cardíaca Cérebro e coração Transplantação de órgãos torácicos Doença pulmonar crónica e coração Doenças do miocárdio Coração e doenças sistémicas Miocardites e doenças do pericárdio Gravidez e cardiopatia

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ISBN 978-989-752-552-0

9 789897 525520

www.lidel.pt

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