Fármacos na Gravidez e na Amamentação

13,5cm x 21 cm

20mm

Este livro permite que o leitor, numa consulta rápida, compreenda os aspetos relacionados com a interação entre o desenvolvimento do embrião e do feto e os agentes farmacológicos. Os conteúdos são apresentados em sete capítulos:

. Fármacos com alto potencial teratogénico . Fármacos utilizados em situações obstétricas específicas . Fármacos utilizados em situações não especificamente obstétricas . Vitaminas, adoçantes, suplementos e produtos de ervanária . Vacinas, toxoides e imunoglobulinas . Agentes relacionados com dependência . Terapêutica oncológica durante a gravidez e a amamentação C

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Muitos dos grupos terapêuticos incluídos nesta obra apresentam uma nota introdutória, com o intuito de traçar o quadro geral dos efeitos dos agentes desses grupos sobre a gravidez e a amamentação, ainda que esses efeitos possam variar de intensidade de fármaco para fármaco.

Para facilitar a consulta, o leitor conta com um índice geral, no início do livro, e dois índices remissivos no final, permitindo a referenciação por nome do medicamento específico, ou por grupo de medicamentos.

LUÍS MENDES DA GRAÇA Professor Catedrático Jubilado de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Ex-Diretor do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução, Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria, EPE. Presidente da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal.

ISBN 978-989-752-338-0

9 789897 523380

LUÍS MENDES DA GRAÇA

Esta obra será útil no esclarecimento de dúvidas que surgem na prática clínica diária, não só de obstetras, mas também de especialistas em Medicina Geral e Familiar e de clínicos de todas as outras especialidades médicas, bem como de enfermeiros que lidam com a terapêutica medicamentosa das diversas situações patológicas que podem surgir durante a gravidez ou a amamentação.

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M

FÁRMACOS NA GRAVIDEZ E NA AMAMENTAÇÃO

FÁRMACOS NA GRAVIDEZ E NA AMAMENTAÇÃO

13,5cm x 21 cm

FÁRMACOS NA GRAVIDEZ E NA ~ AMAMENTAÇAO LUÍS MENDES DA GRAÇA

ÍNDICE GERAL

O AUTOR ............................................................................................................................................ XIII INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. XV NOTA PRÉVIA .................................................................................................................................... XXI SIGLAS E ABREVIATURAS ............................................................................................................. XXIII

1 FÁRMACOS COM ALTO POTENCIAL TERATOGÉNICO 1.1. Anticoagulantes orais ....................................................................................................................................................

3

1.2. Antiepiléticos e anticonvulsivantes .................................................................................................................

4

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

Anticonvulsivantes de 1.ª geração ................................................................................................. 5 Outros anticonvulsivantes .................................................................................................................... 8 Anticonvulsivantes de 2.ª geração ................................................................................................. 9 1.3. Anti­‑infeciosos ...................................................................................................................................................................... 12 1.3.1.

1.3.2.

1.3.3.

Antibacterianos ............................................................................................................................................... 12 Antiparasitários ............................................................................................................................................... 13 Antivíricos ............................................................................................................................................................ 14 1.4. Anti­‑hipertensores ............................................................................................................................................................ 14 1.5. Antineoplásicos .................................................................................................................................................................... 15 1.6. Hormonas e anti­‑hormonas .................................................................................................................................... 16 1.7. Imunomoduladores e imunossupressores ............................................................................................... 19 1.8. Psicofármacos ......................................................................................................................................................................... 20 1.9. Retinoides ................................................................................................................................................................................... 23 1.10. Tiroide (fármacos ativos sobre a) ...................................................................................................................... 24 1.11. Outros fármacos com alto potencial teratogénico .......................................................................... 25

2 FÁRMACOS UTILIZADOS EM SITUAÇÕES OBSTÉTRICAS ESPECÍFICAS 2.1. Anti­‑hipertensores (usados na hipertensão arterial associada à gravidez) ................... 30 2.2. Diuréticos ................................................................................................................................................................................... 32 2.3. Gastroenterologia .............................................................................................................................................................. 32 2.3.1.

2.3.2.

2.3.3.

Antidiarreicos e laxantes ........................................................................................................................ 32 Antieméticos ...................................................................................................................................................... 35 Antiflatulentos .................................................................................................................................................. 37

VI

Fármacos na gravidez e na amamentação

2.3.4.

2.3.5.

Inibidores da secreção gástrica ......................................................................................................... 37 Ácidos biliares e cálculos biliares (agentes ativos sobre) ......................................... 38 2.4. Ocitócicos .................................................................................................................................................................................... 38 2.5. Tocolíticos .................................................................................................................................................................................. 40 2.5.1.

2.5.2.

2.5.3.

2.5.4.

2.5.5.

2.5.6.

2.5.7.

β­‑miméticos ........................................................................................................................................................ 40 Magnésio ............................................................................................................................................................... 42 Anti­‑inflamatórios não esteroides ................................................................................................. 43 Antagonistas do cálcio .............................................................................................................................. 45 Antagonistas da ocitocina ..................................................................................................................... 47 Outros agentes tocolíticos ..................................................................................................................... 48 Recomendações sobre terapêutica tocolítica ...................................................................... 49 2.6. Suplementos ............................................................................................................................................................................. 49 2.6.1.

2.6.2.

2.6.3.

Vitaminas .............................................................................................................................................................. 50 Minerais .................................................................................................................................................................. 56 Outros suplementos .................................................................................................................................... 58

3 FÁRMACOS UTILIZADOS EM SITUAÇÕES NÃO ESPECIFICAMENTE OBSTÉTRICAS 3.1. Analgésicos/antipiréticos ........................................................................................................................................... 60 3.2. Analgésicos narcóticos .................................................................................................................................................. 62 3.2.1.

3.2.2.

3.2.3.

3.2.4.

3.2.5.

Agonistas dos narcóticos ........................................................................................................................ 62 Opiáceos ................................................................................................................................................................. 62 Agonistas/antagonistas dos narcóticos ..................................................................................... 65 Antagonistas dos narcóticos ............................................................................................................... 66 Analgésicos locais ......................................................................................................................................... 67 3.3. Anestésicos ................................................................................................................................................................................ 67 3.3.1.

3.3.2.

3.3.3.

Anestésicos locais .......................................................................................................................................... 67 Anestésicos gerais ......................................................................................................................................... 69 Outros agentes usados em anestesia geral ............................................................................. 71 3.4. Anticonvulsivantes ............................................................................................................................................................ 71 3.5. Antidiabéticos ........................................................................................................................................................................ 73 3.5.1.

3.5.2.

3.5.3.

Insulina e análogos ....................................................................................................................................... 74 Antidiabéticos orais .................................................................................................................................... 75 Outros agentes usados na diabetes ............................................................................................... 78 3.6. Antídotos ..................................................................................................................................................................................... 80 3.7. Anti­‑histamínicos .............................................................................................................................................................. 83 3.8. Anti­‑inflamatórios não esteroides .................................................................................................................... 88 3.9. Antidislipidémicos ............................................................................................................................................................ 92 3.9.1.

3.9.2.

3.9.3.

3.9.4.

Sequestradores dos ácidos biliares ................................................................................................ 92 Derivados do ácido fíbrico ................................................................................................................... 92 Estatinas ................................................................................................................................................................. 92 Outros antidislipidémicos ..................................................................................................................... 93

Índice geral

VII

3.10. Antimicrobianos .................................................................................................................................................................. 93 3.10.1. Antibióticos ......................................................................................................................................................... 93 3.10.1.1. Aminoglicosidos .................................................................................................................. 94 3.10.1.2. β­‑lactâmicos ............................................................................................................................. 95 3.10.1.3. Macrólidos ................................................................................................................................. 98 3.10.1.4. Quinolonas ................................................................................................................................ 99 3.10.1.5. Tetraciclinas ............................................................................................................................. 100 3.10.1.6. Antituberculosos e antilepróticos ....................................................................... 100 3.10.1.7. Sulfonamidas ........................................................................................................................... 103 3.10.1.8. Outros antibióticos e associações ........................................................................ 103 3.10.2. Antivíricos ............................................................................................................................................................ 108 3.10.2.1. Antirretrovíricos .................................................................................................................. 108 3.10.2.2. Outros antivíricos ............................................................................................................... 112 3.10.3. Antifúngicos ....................................................................................................................................................... 116 3.10.4. Antisséticos ......................................................................................................................................................... 120 3.10.5. Antiparasitários ............................................................................................................................................... 121 3.10.5.1. Antimaláricos ......................................................................................................................... 121 3.10.5.2. Antiprotozoários .................................................................................................................. 123 3.10.5.3. Anti­‑helmínticos .................................................................................................................. 125 3.10.5.4. Amebicidas ................................................................................................................................ 126 3.10.5.5. Tricomonicidas ..................................................................................................................... 126 3.10.6. Escabicidas/pediculicidas ...................................................................................................................... 126 3.10.7. Antisséticos urinários ............................................................................................................................... 128 3.11. Antimigranosos .................................................................................................................................................................... 128 3.11.1 . Triptanos ................................................................................................................................................................ 128 3.11.2. Ergotamina e derivados ........................................................................................................................... 129 3.11.3. Outros antimigranosos ............................................................................................................................ 129

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3.12. Coração e vasos (patologia cardiovascular) ........................................................................................... 129 3.12.1 . Antianginosos ................................................................................................................................................... 129 3.12.2. Antiarrítmicos .................................................................................................................................................. 131 3.12.3. Anti­‑hipertensores ....................................................................................................................................... 135 3.12.4. Anti­‑hipotensores ......................................................................................................................................... 144 3.12.5. Bloqueadores dos canais do cálcio ................................................................................................ 144 3.12.6. Digitálicos ............................................................................................................................................................. 148 3.12.7. Esclerosantes ...................................................................................................................................................... 148 3.12.8. Trombolíticos .................................................................................................................................................... 149 3.12.9. Vasodilatadores ............................................................................................................................................... 149 3.12.10. Venotrópicos ...................................................................................................................................................... 152 3.12.11. Outros fármacos usados em patologia cardiovascular .............................................. 153 3.13. Dermatologia (fármacos usados em) ............................................................................................................ 154 3.13.1. Antipsoriásicos ................................................................................................................................................ 154

VIII

Fármacos na gravidez e na amamentação

3.13.2.

3.13.3.

3.13.4.

3.13.5.

Terapêutica do acne .................................................................................................................................... 157 Corticosteroides para aplicação tópica ..................................................................................... 158 Anti­‑infeciosos para aplicação tópica ........................................................................................ 159 Outros agentes para aplicação tópica ......................................................................................... 160 3.14 Diuréticos ..................................................................................................................................................................................... 164 3.14.1.

3.14.2.

3.14.3.

3.14.4.

3.14.5.

Diuréticos da ansa ........................................................................................................................................ 164 Diuréticos osmóticos ................................................................................................................................. 165 Inibidores da anidrase carbónica ................................................................................................... 165 Tiazidas ................................................................................................................................................................... 165 Outros fármacos com ação diurética .......................................................................................... 166 3.15. Eletrólitos .................................................................................................................................................................................... 167 3.16. Endocrinologia (exceto diabetes) ...................................................................................................................... 167 3.16.1. Corticosteroides .............................................................................................................................................. 167 3.16.2. Androgénios/antiandrogénios .......................................................................................................... 169 3.16.3. Tiroide ...................................................................................................................................................................... 170 3.16.4. Estrogénios e fármacos relacionados ......................................................................................... 171 3.16.5. Contracetivos orais ...................................................................................................................................... 172 3.16.6. Hormonas hipofisárias ............................................................................................................................. 173 3.16.7. Progestagénios .................................................................................................................................................. 176 3.16.8. Prostaglandinas ............................................................................................................................................... 178 3.16.9. Outras hormonas, análogos e anti­‑hormonas ................................................................... 178 3.16.10. Outros fármacos com atividade endócrina .......................................................................... 180

3.17. Gastroenterologia ............................................................................................................................................................... 182 3.17.1.

3.17.2.

3.17.3.

3.17.4.

3.17.5.

3.17.6.

3.17.7.

Anti­‑inflamatórios intestinais ........................................................................................................... 182 Antieméticos ...................................................................................................................................................... 184 Inibidores da bomba de protões ...................................................................................................... 185 Antiespasmódicos ......................................................................................................................................... 185 Enzimas digestivas ....................................................................................................................................... 186 Outros agentes gastrointestinais ..................................................................................................... 187 Anti­‑hemorroidários .................................................................................................................................. 190 3.18. Hematologia ............................................................................................................................................................................. 191 3.18.1.

Antianémicos .................................................................................................................................................... 191 3.18.2. Anticoagulantes .............................................................................................................................................. 191 3.18.3. Antifibrinolítico .............................................................................................................................................. 194 3.18.4. Anti­‑hemolítico ............................................................................................................................................... 194 3.18.5. Fármacos ativos sobre as plaquetas .............................................................................................. 194 3.18.6. Hematopoiéticos ............................................................................................................................................ 197 3.18.7. Hemostáticos ..................................................................................................................................................... 200 3.18.8. Inibidores da trombina ............................................................................................................................ 203 3.18.9. Trombolíticos .................................................................................................................................................... 205 3.18.10. Outros agentes hematológicos .......................................................................................................... 206

3.19. Metabolismo ............................................................................................................................................................................ 207 3.19.1. Enzimas .................................................................................................................................................................. 207

Índice geral

3.19.2. Hiperamonémia .............................................................................................................................................. 209 3.19.3. Antigotosos ......................................................................................................................................................... 209 3.19.4. Metabolismo do cálcio ............................................................................................................................. 210 3.19.4.1. Bifosfonados ............................................................................................................................. 210 3.19.4.2. Agonistas dos recetores do cálcio ........................................................................ 212 3.20. Oftalmologia ........................................................................................................................................................................... 213 3.20.1.

3.20.2.

3.20.3.

3.20.4.

3.20.5.

3.20.6.

Anti­‑histamínicos ......................................................................................................................................... 214 Redutores da pressão intraocular ................................................................................................... 214 Midriáticos ........................................................................................................................................................... 215 Antibióticos ......................................................................................................................................................... 216 Corticosteroides e anti-inflamatórios não esteroides ................................................. 216 Outros fármacos usados em oftalmologia ............................................................................. 217 3.21. Pneumologia ............................................................................................................................................................................ 219 3.21.1.

3.21.2.

3.21.3.

3.21.4.

3.21.5.

3.21.6.

3.21.7.

Antitússicos e expetorantes .................................................................................................................. 219 Anti­‑inflamatórios (inalatórios) ..................................................................................................... 222 Broncodilatadores ......................................................................................................................................... 222 Corticosteroides (inalatórios) ........................................................................................................... 224 Leucotrienos ....................................................................................................................................................... 226 Mucolíticos .......................................................................................................................................................... 227 Outros fármacos usados em pneumologia ........................................................................... 227 3.22. Psicofármacos ......................................................................................................................................................................... 229 3.22.1. Antidepressivos ............................................................................................................................................... 229 3.22.1.1. Inibidores da monoamino­‑oxidase .................................................................... 230 3.22.1.2. Inibidores da recaptação da serotonina e norepinefrina ............... 230 3.22.1.3. Antidepressivos tetracíclicos .................................................................................... 231 3.22.1.4. Antidepressivos tricíclicos .......................................................................................... 231 3.22.1.5. Outros antidepressivos .................................................................................................. 232 3.22.2. Antipsicóticos ................................................................................................................................................... 233 3.22.2.1. Antipsicóticos típicos ...................................................................................................... 233 3.22.2.2. Antipsicóticos atípicos ................................................................................................... 236 3.22.3. Outros fármacos psicoterapêuticos .............................................................................................. 239 3.22.4. Ansiolíticos, sedativos e hipnóticos ............................................................................................. 240 3.22.4.1. Benzodiazepinas .................................................................................................................. 240 © Lidel - Edições Técnicas, Lda.

3.22.4.2. Barbitúricos .............................................................................................................................. 245 3.22.4.3. Outros hipnóticos e sedativos ................................................................................. 246 3.23. Quelantes ..................................................................................................................................................................................... 248 3.24. Sistema nervoso autónomo ...................................................................................................................................... 250 3.24.1.

3.24.2.

3.24.3.

3.24.4.

Parassimpaticomiméticos .................................................................................................................... 250 Parassimpaticolíticos ................................................................................................................................ 251 Simpaticolíticos ............................................................................................................................................... 252 Simpaticomiméticos ................................................................................................................................... 252

IX

X

Fármacos na gravidez e na amamentação

3.25. Sistema nervoso central ............................................................................................................................................... 255 3.25.1.

3.25.2.

3.25.3.

3.25.4.

3.25.5.

Estimulantes e anorexizantes ............................................................................................................. 255 Relaxantes musculares .............................................................................................................................. 258 Fármacos anticoreia .................................................................................................................................... 259 Fármacos antiparkinsónicos ............................................................................................................... 260 Outros agentes com ação sobre o SNC ...................................................................................... 262 3.26. Urologia/nefrologia ......................................................................................................................................................... 263 3.26.1.

3.26.2.

3.26.3.

3.26.4.

Analgésicos do trato urinário ............................................................................................................ 263 Antiespasmódicos urinários ............................................................................................................... 264 Modificadores do pH da urina ......................................................................................................... 265 Outros fármacos usados em urologia/nefrologia ........................................................... 266 3.27. Terapêutica imunológica ............................................................................................................................................ 266 3.27.1.

3.27.2.

3.27.3.

Antirreumatismais ....................................................................................................................................... 266 Imunomoduladores ..................................................................................................................................... 268 Imunossupressores ....................................................................................................................................... 272 3.27.3.1. Anticorpos monoclonais .............................................................................................. 272 3.27.3.2. Outros imunossupressores ......................................................................................... 274

3.28. Doenças genéticas .............................................................................................................................................................. 276 3.29. Miscelânia ................................................................................................................................................................................... 278 3.29.1. Desinfetantes orofaríngeos ................................................................................................................... 278 3.29.2.

Antisséticos ......................................................................................................................................................... 278 3.29.3. Cremes vaginais .............................................................................................................................................. 279 3.29.4. Espermicidas vaginais ............................................................................................................................... 280 3.29.5. Implantes mamários ................................................................................................................................... 280 3.29.6. Toxina botulínica ........................................................................................................................................... 280 3.29.7. Outros agentes .................................................................................................................................................. 281 3.30. Agentes de diagnóstico ................................................................................................................................................. 281 3.30.1.

3.30.2.

3.30.3.

3.30.4.

3.30.5.

4

Corantes ................................................................................................................................................................. 281 Gadolínio (complexos de) ..................................................................................................................... 282 Contrastes iodados ....................................................................................................................................... 283 Contrastes radioativos .............................................................................................................................. 284 Outros contrastes .......................................................................................................................................... 286

VITAMINAS, ADOÇANTES, SUPLEMENTOS E PRODUTOS DE ERVANÁRIA 4.1. Vitaminas .................................................................................................................................................................................... 288 4.2. Adoçantes .................................................................................................................................................................................... 290 4.3. Suplementos ............................................................................................................................................................................. 291 4.4. Produtos de ervanária e culinária ..................................................................................................................... 294 4.4.1.

4.4.2.

Condimentos ..................................................................................................................................................... 294 Produtos naturais .......................................................................................................................................... 296 4.5. Probióticos ................................................................................................................................................................................. 302

Índice geral

XI

5 VACINAS, TOXOIDES E IMUNOGLOBULINAS 5.1. Vacinas e toxoides ............................................................................................................................................................... 306 5.2. Imunoglobulinas ................................................................................................................................................................. 312

6 AGENTES RELACIONADOS COM DEPENDÊNCIA 6.1. Álcool .............................................................................................................................................................................................. 316 6.2. Opiáceos ....................................................................................................................................................................................... 316 6.3. Alucinogénios ......................................................................................................................................................................... 318 6.4. Outros agentes ....................................................................................................................................................................... 320 6.4.1.

6.4.2.

Fármacos antitabagismo ......................................................................................................................... 322 Fármacos antialcoolismo ....................................................................................................................... 323

7 TERAPÊUTICA ONCOLÓGICA DURANTE A GRAVIDEZ E A AMAMENTAÇÃO 7.1. Citoprotetores ........................................................................................................................................................................ 326 7.2. Fármacos antineoplásicos .......................................................................................................................................... 327 7.2.1.

7.2.2.

7.2.3.

7.2.4.

7.2.5.

7.2.6.

7.2.7.

7.2.8.

7.2.9.

7.2.10.

7.2.11.

7.2.12.

7.2.13.

7.2.14.

7.2.15.

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Agentes alquilantes ...................................................................................................................................... 327 Antibióticos ......................................................................................................................................................... 328 Anticorpos monoclonais ........................................................................................................................ 329 Antimetabolitos .............................................................................................................................................. 332 Antimitóticos .................................................................................................................................................... 334 Desmetiladores do ADN ......................................................................................................................... 335 Enzimas e antienzimas ............................................................................................................................. 335 Epipodofilotoxinas ....................................................................................................................................... 336 Inibidores da quinase ................................................................................................................................. 336 Inibidores da tirosinoquinase ............................................................................................................ 338 Inibidores da topoisomerase do ADN ........................................................................................ 339 Hormonas e anti­‑hormonas ................................................................................................................ 339 Modificadores da resposta biológica .......................................................................................... 341 Outros fármacos antineoplásicos ................................................................................................... 341 Outros fármacos usados em oncologia .................................................................................... 346 7.3. Radiofármacos ....................................................................................................................................................................... 346 ÍNDICE REMISSIVO ................................................................................................................................. 349 ÍNDICE FARMACOCLÍNICO ........................................................................................................... 371

O AUTOR

Luís Mendes da Graça Professor Catedrático Jubilado de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Ex­‑Diretor do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medi‑ cina da Reprodução, Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria, EPE. Presidente da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno­‑Fetal.

INTRODUÇÃO

Até ao início da década de 60 do século XX, quando, pela primeira vez, um medicamento administrado a grávidas – a talidomida – foi iniludivelmente relacionado com a indução de malformações no feto, as anomalias congénitas eram, na generalidade, atribuídas ao acaso ou a alterações genéticas. A partir desse momento, a forma de pensar mudou radicalmente, passando­‑se a partir do princípio de que todos os fármacos têm maior ou menor potencial teratogénico. Como sucede quase sempre, nenhuma das atitudes extremas é verdadeira ou racional. O temor de que qualquer medicamento pudesse provocar malformações congé‑ nitas condicionou o alarmismo que, nos últimos anos, tem sido transmitido às populações pela comunicação social, pela Internet e redes sociais, por obras pretensamente didáticas e também, não há que esconder, por profissionais de saúde insuficientemente informados.

Este é um importante fator que gera ansiedade e dúvida nas mulheres grávidas, uma boa parte das quais interiorizou a convicção de que todos os fármacos comportam riscos tera‑ togénicos ou tóxicos que poderão vir a afetar os seus filhos, mas, em contraponto, enten‑ dem que os medicamentos ou suplementos ditos “naturais” estarão isentos desses riscos.

Está bem determinado que, quando se excluem todos os fatores extrínsecos à gravidez, cerca de 3% dos fetos/recém­‑nascidos apresentam malformações major e que, até aos 5 anos de idade, em 3% das crianças é diagnosticada uma malformação que passou desper‑ cebida na altura do nascimento. Até aos 18 anos, cerca de 10% dos indivíduos mostrarão uma ou mais anomalias funcionais ou perturbações do desenvolvimento1.

No decurso da gravidez, muitas vezes desnecessariamente, são prescritos medicamentos cujos possíveis efeitos deletérios sobre o embrião ou o feto não estão cabalmente demons‑ trados ou excluídos. Na maior parte dos casos, a “segurança” desses fármacos é apenas atestada pela ausência de registos na imprensa médica de efeitos nefastos embriofetais, sejam teratogénicos ou tóxicos. A outra face da moeda é a existência de publicações de casos isolados, em que um efeito teratogénico/tóxico foi atribuído a um determinado fár‑ maco, mas que, ulteriormente, não voltou a ser verificado. Por outro lado, uma vez que, na generalidade dos casos, não é eticamente possível efetuar, em mulheres grávidas, ensaios aleatorizados da administração de um agente farmacológico em comparação com um pla‑ cebo, não podemos deixar de nos rodear dos maiores cuidados ao prescrever medicamen‑ tos às nossas gestantes.

Além dos tratados de Obstetrícia e Medicina Materno­‑fetal, que incluem capítulos desen‑ volvidos sobre os riscos teratogénicos potenciais dos fármacos usados durante a gravidez1,5, têm sido publicadas várias obras sobre a interação fármacos/gravidez/amamentação, sendo o paradigma o tratado de G. G. Briggs e R. K. Freeman, cuja última edição data de 20152. É um livro de referência que lista os agentes terapêuticos por ordem alfabética, tratando cada um deles com o maior pormenor. No entanto, a sua dimensão e o detalhe das cita‑ ções bibliográficas que comporta torna­‑o pouco prático para ser utilizado diariamente por

XVI

Fármacos na gravidez e na amamentação

quem lida com a necessidade de prescrição de medicamentos às mulheres grávidas e para quem é confrontado com as gestações surgidas inadvertidamente em mulheres medicadas com os mais diversos agentes terapêuticos. Esse é um dos motivos pelos quais achámos pertinente abalançarmo­‑nos na redação de um manual facilmente transportável, que per‑ mitisse uma consulta rápida nos gabinetes de consulta e nos serviços de urgência. O seu objetivo principal consiste em realçar alguns aspetos relacionados com a interação entre o desenvolvimento do embrião e do feto e os agentes farmacológicos, tendo sido dada maior ênfase aos medicamentos de uso mais vulgar e notas mais curtas sobre os agentes terapêuticos que têm menos probabilidades de serem administrados a mulheres grávidas ou com a possibilidade de engravidarem. Também são abordados, em capítulos específicos, os fármacos usados em terapêutica oncológica, as vacinas, os suplementos dietéticos e os agentes que provocam dependência.

No que respeita à utilização de fármacos e outros agentes químicos durante a amamen‑ tação, foram seguidas, tanto quanto possível, as indicações da Academia Americana de Pediatria (AAP)3,4.

Não tendo o objetivo de enquadrar neste livro todos os medicamentos disponíveis, foi feito um grande esforço para incluir notas sobre a maior parte dos fármacos aprovados pela European Medicines Agency (EMA) até 2018 e pela Food and Drug Administration (FDA), dos EUA, até 2015, mesmo que alguns desses agentes não estejam disponíveis em Portugal ou apenas sejam disponibilizados após autorização especial de importação pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (Infarmed). A razão principal para se terem incluído verbetes correspondentes a fármacos atualmente não disponíveis no nosso País justifica­‑se pela possibilidade, cada vez maior, da procura dos sistemas de saúde nacionais por cidadãs estrangeiras ou de portuguesas regressadas de outros países que, eventualmente, poderão vir medicadas com esses fármacos. Por outro lado, e por se ter considerado irrelevante, não foram incluídos verbetes de agentes utilizados apenas no tratamento específico de indivíduos do sexo masculino (por exemplo, à exceção do silde‑ nafil, os usados para tratamento da disfunção erétil e da patologia da próstata) ou, com raras exceções, os utilizados em mulheres na pós­‑menopausa.

O leitor que desejar informações mais detalhadas sobre o potencial teratogénico, o risco de toxicidade embriofetal ou as contraindicações para a amamentação dos recém­‑nascidos (RN) dos diversos agentes terapêuticos é remetido para obras específicas de Farmacologia Clínica e Terapêutica Médica, em particular os textos citados1­‑6.

A consulta deste manual pode ser feita de duas maneiras: Para obter informação imediata sobre um medicamento específico, indo diretamente

ao “Índice remissivo”, no qual estão indicados, por ordem alfabética, todos os fármacos citados no texto, o que facilitará a consulta rápida no momento em que seja decidida uma dada prescrição ou seja necessário proceder ao aconselhamento sobre um tratamento em curso, quando se inicia uma gravidez;

Se o objetivo é colher informação sobre os diversos agentes que formam um determina‑

do grupo terapêutico, consultando o capítulo pertinente, indicado no “Índice geral”, no início do livro. No “Índice farmacoclínico” são elencados os diversos grupos de medi‑ camentos, de acordo com a sua classificação farmacológica e/ou situações clínicas gerais para que estão indicados.

Introdução

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O livro foi dividido em sete capítulos: 1. Fármacos com alto potencial teratogénico (por exemplo, a talidomida); 2. Fármacos utilizados em situações obstétricas específicas (fár‑ macos com ação tocolítica, por exemplo); 3. Fármacos utilizados em situações não espe‑ cificamente obstétricas (analgésicos, antidiarreicos, anti­‑inflamatórios, antibióticos, etc.); 4. Vitaminas, adoçantes, suplementos e produtos de ervanária (condimentos, plantas para preparar infusões, etc.); 5. Vacinas, toxoides e imunoglobulinas; 6. Agentes relacionados com dependência (como cocaína e tabaco); 7. Terapêutica oncológica durante a gravidez e a amamentação.

Uma vez que alguns destes agentes são comuns a dois ou mais dos grupos indicados, os seus possíveis efeitos apenas serão descritos na secção que se considerou mais significativa, sendo somente mencionados de forma breve nas outras secções. Não obstante, relativa‑ mente a alguns fármacos mais importantes ou mais frequentemente usados foi decidido manter a informação detalhada nas suas entradas nos diferentes capítulos, com o intuito de facilitar a rapidez da consulta.

De acordo com as recomendações mais recentes2, a classificação clássica da FDA em cin‑ co categorias de risco teratogénico (A, B, C, D e X) deixou de ser usada como padrão, sendo substituída por recomendações específicas para cada fármaco (por exemplo: CON‑ TRAINDICADO, COMPATÍVEL, BAIXO RISCO, RISCO NO 2.º­‑3.º TRIMESTRES, etc.). Uma menção muito frequente é a de RISCO INDETERMINADO, utilizada quando a bibliografia disponível não esclarece se existe risco embriofetal concreto atribuível a um dado medicamento, mas, sempre que possível, tentámos fornecer alguns dados recolhidos na gravidez humana ou na de animais que permitam aos clínicos tomar a decisão de utilizar ou não esse fármaco em grávidas ou em puérperas que amamentem. Este critério classificativo, que segue de perto, mas não inteiramente, o modelo de Briggs e Freeman2, será o adotado genericamente neste manual. No entanto, a título meramente informativo, consideramos pertinente a inclusão do Quadro A, que indica as definições de cada uma das categorias da FDA, uma vez que muitas obras de referência continuam a usar essa classificação. Neste livro, apesar de ado‑ tarmos a regra de indicar, para cada fármaco, o seu potencial de risco específico, ainda são, por vezes, indicadas as categorias da FDA, como é o caso da Tabela 1.1 (Capítulo 1 – Fármacos com alto potencial teratogénico), no qual estão listados os grupos de fármacos com grau de risco reconhecidamente elevado de associação a malformações na espécie humana.

NOTA PRÉVIA

Os dados constantes deste manual devem considerar­‑se como orientações gerais para a administração de terapêutica a mulheres grávidas ou que pretendem engravidar, assim como para ajudar ao esclarecimento das mulheres que engravidaram inadvertidamente, quando sujeitas a tratamentos com fármacos que apresentam potencial teratogénico ou tóxico embriofetal. Por norma, a prescrição de medicamentos a mulheres grávidas deverá sempre cingir­‑se aos agentes rotulados como COMPATÍVEIS ou de BAIXO RISCO, escolhendo, dentro do mesmo grupo terapêutico e que tenham os mesmos efeitos pretendidos, os que tenham esta classificação. Obviamente, nem sempre isso é possível e, nesses casos, a pru‑ dência na prescrição e o esclarecimento da grávida sobre os eventuais riscos embriofetais de determinados medicamentos deve ser a regra.

No que respeita à amamentação, a AAP estabeleceu, em 2001, normas que devem estar sempre presentes, quando é necessário prescrever medicamentos a mulheres que amamentam (Pediatrics, 2001; 108: 776): 1. O tratamento farmacológico é mesmo necessário? Se for, a consulta entre pediatra e obstetra deve ser sempre implementada, e as conclusões dessa consulta transmitidas de forma clara às mães que amamentam.

2. O fármaco mais seguro deve ser o escolhido. Por exemplo, para a analgesia deve ser preferido o paracetamol, em vez da aspirina.

3. Se houver a hipótese de o fármaco apresentar risco para o lactente, deve ser considera‑ da a possibilidade de proceder à determinação, na criança, das concentrações plasmá‑ ticas do medicamento.

4. A exposição do lactente aos fármacos poderá ser minimizada, se a medicação for administrada à mãe logo após as mamadas ou imediatamente antes de um previsível período de sono prolongado do lactente.

Obviamente, nunca deverão ser administrados às puérperas que amamentam os medica‑ mentos classificados como CONTRAINDICADOS, por terem revelado efeitos adversos para os lactentes. Nestes casos, a opção pela alimentação artificial dos RN deve ser concretamente explicada às mães.

1

Fármacos com alto potencial teratogénico 1.1. Anticoagulantes orais 1.2. Antiepiléticos e anticonvulsivantes 1.3. Anti­‑infeciosos 1.4. Anti­‑hipertensores 1.5. Antineoplásicos 1.6. Hormonas e anti­‑hormonas 1.7. Imunomoduladores e imunossupressores 1.8. Psicofármacos 1.9. Retinoides 1.10. Tiroide (fármacos ativos sobre a) 1.11. Outros fármacos com alto potencial teratogénico

NOTA INTRODUTÓRIA: Muitos dos fármacos usados no dia a dia da prática obstetrícia não são medicamentos específicos para esta área da Medicina. Se excluirmos o ácido fólico, o ferro oral, a ocitocina, o atosibano e poucos mais, a maioria dos medicamen‑ tos usados são­‑no off label, isto é, a sua prescrição em mulheres grávidas não é supor‑ tada em recomendações dos fabricantes ou em indicações formais das entidades reguladoras do medicamento (FDA, EMA, Infarmed). Assim, é importante conhecer os potenciais efeitos que a utilização deste tipo de fármacos pode provocar sobre o feto/ /RN e sobre o organismo materno.

2.1. ANTI­‑HIPERTENSORES (USADOS NA HIPERTENSÃO ARTERIAL ASSOCIADA À GRAVIDEZ) NOTA INTRODUTÓRIA: À exceção dos agentes IECA, tratados no Capítulo 1, a maior parte dos medicamentos utilizados correntemente para controlar a hipertensão arte‑ rial (HTA) crónica podem ser administrados à mulher grávida, pelo que não é neces‑ sário suspendê­‑los ao iniciar­‑se uma gestação. Os seguintes fármacos são aqueles em que existem registos mais consistentes de utilização durante a gravidez. Para análise de outros fármacos anti­‑hipertensores, consultar o Capítulo 3.

ATENOLOL: BAIXO RISCO (2.º e 3.º trimestres) (benefício materno superior ao risco fetal).

A utilização do atenolol para o tratamento da HTA crónica ou induzida pela gravidez é bastante frequente. Trata­‑se de um bloqueador β1­­‑adrenérgico cardiosseletivo. Não é teratogénico em animais de laboratório. Pode provocar restrição do crescimento, quer nos fetos humanos1 quer de animais de laboratório; também se pode verificar uma dimi‑ nuição da frequência cardíaca fetal (FCF) basal2. São desconhecidos os efeitos a longo prazo nas crianças sujeitas ao fármaco na vida intrauterina, mas os RN cujas mães foram medicadas com atenolol nas últimas semanas de gestação devem ser vigiados nas primei‑ ras 48 horas de vida, tendo em vista a deteção de sinais e sintomas de bloqueio β­‑adre‑ nérgico. amamentação: Toxicidade potencial. Pode provocar cianose e bradicardia no lactente (AAP, op. cit., 2001), pelo que deve ser administrado com muita precaução às puérperas que amamentam.

METOPROLOL, OXPRENOLOL, PINDOLOL: BAIXO RISCO (2.º e 3.º trimestres). Tal como o atenolol, são bloqueadores β1­­‑adrenérgicos cardiosseletivos, sendo as recomendações semelhantes às desse fármaco. Contudo, com o pindolol não se verificaram, no RN, sinto‑ mas de bloqueio β­‑adrenérgico (nomeadamente, diminuição da FCF), algo que foi registado em alguns casos de administração de atenolol. amamentação: Compatível. O metoprolol concentra­‑se no leite materno; não se verificaram efeitos adversos nos lactentes, mas os RN devem ser observados para se detetarem eventuais sinais de bloqueio β. A AAP considera o metoprolol e o oxprenolol compatíveis com a amamentação (AAP, op. cit., 2001).

1

Lip GYH, et al. Effect of atenolol on birth weight. Am J Cardiol, 1997; 79: 1436.

2

Ingemarsson I, et al. Fetal heart rate during treatment of maternal hypertension with beta­‑adrenergic antagonists.

Acta Obstet Gynecol Scand, 1984; 118 (suppl.): 95.

40

Fármacos na gravidez e na amamentação

2.5. TOCOLÍTICOS NOTA INTRODUTÓRIA: Ao longo dos anos, têm sido usados muitos agentes, perten‑ centes a vários grupos farmacológicos, com o objetivo de fazer cessar a contractilida‑ de uterina nas situações de risco aumentado de PPT ou de ameaça de aborto tardio.

Os fármacos de ação tocolítica também são propostos para a diminuição/abolição da contractilidade excessiva durante o trabalho de parto (hipertonia e taquissistolia).

O Quadro 2.1. indica os grupos de fármacos que têm sido usados como tocolíticos. As recomendações sobre risco fetal e materno são as constantes da 10.ª edição (2015) do livro Drugs in pregnancy and lactation, de GG Briggs e RK Freeman14.

Quadro 2.1.

Fármacos com atividade tocolítica β­‑miméticos (ritodrina, terbutalina, fenoterol, orciprenalina, salbutamol, etc.):

promovem a saída do cálcio das células do miométrio Sais de magnésio (sulfato de magnésio): provocam a deslocação do cálcio intracelular Bloqueadores dos canais do cálcio (nifedipina e outros): inibem a entrada do cálcio

nas células do miométrio AINE (indometacina, diclofenac de sódio, sulindac, etc.): além do efeito sobre o cálcio,

análogo ao dos β­‑miméticos, antagonizam a produção de prostaglandinas, por inibição da sintetase destas Antagonistas competitivos da ocitocina (atosibano): ocupam competitivamente os

recetores da ocitocina Outros potenciais tocolíticos:

­– Progesterona ­– Dadores de óxido nítrico (NO) ­– Facilitadores dos canais do potássio AINE: anti­‑inflamatórios não esteroides.

2.5.1. β­‑MIMÉTICOS NOTA INTRODUTÓRIA: Nesta secção, são tratados os fármacos β­‑miméticos (β­‑adre‑ nérgicos) usados especificamente em situações obstétricas. No Capítulo 3, é dada informação adicional sobre outros β­‑miméticos utilizados no tratamento de situações patológicas não gestacionais associadas à gravidez.

Os β­‑miméticos são fármacos estruturalmente relacionados com a epinefrina e a nore‑ pinefrina, que têm efeitos relaxantes do músculo liso (brônquios, vasos, miométrio), ao estimularem os recetores β (β1: efeitos principais sobre o coração; β2: ação prin‑ cipal como relaxante do músculo liso, produção hepática de glicogénio e libertação de insulina). Estas ações dos β­‑miméticos são responsáveis pelos efeitos secundários destes agentes.

14

Briggs GC, Freeman RK. Drugs in pregnancy and lactation. 10.ª edição. Wolters Kluwer, Filadélfia, 2015.

NOTA INTRODUTÓRIA: A grande maioria dos medicamentos mais correntemente utili‑ zados no tratamento de situações clínicas não obstétricas (agudas ou crónicas) não tem efeitos teratogénicos demonstrados na espécie humana. Contudo, como na maior parte deles não existem estudos controlados, é importante ter em conta algumas precauções na utilização desses fármacos durante a gestação. A utilização de medicamentos aos quais não são imputáveis efeitos teratogénicos pode, ainda assim, ser contraindicada, por haver a possibilidade de causarem alterações funcionais suficientemente importan‑ tes no feto, na placenta e no organismo materno para colocarem em risco o normal desenvolvimento fetal ou provocarem alterações funcionais no RN.

3.1. ANALGÉSICOS/ANTIPIRÉTICOS ANTIPIRINA (FENAZONA): RISCO INDETERMINADO. É um inibidor da síntese das prosta‑ glandinas. Não se dispõe de dados consistentes obtidos na gravidez humana ou em animais de laboratório. Em raros casos, foi associada a anemia hemolítica. Deve ter­‑se em conta que, dado atuar sobre a prostaglandina­‑sintetase, pode provocar efeitos no feto semelhan‑ tes aos dos AINE (ver secção 3.8 – “Anti­‑inflamatórios não esteroides”, neste Capítulo).

Não disponível como medicamento isolado, a antipirina é associada a outros fármacos para o tratamento da enxaqueca. amamentação: Risco indeterminado. Excretada no leite, não existem registos em lactentes.

ASPIRINA (ÁCIDO ACETILSALICÍLICO): COMPATÍVEL (em baixas dosagens); RISCO POTEN‑ CIAL nos 1.º e 3.º trimestres (doses elevadas). Devido ao seu efeito antiagregante plaquetá‑ rio, a aspirina tem sido usada em doses baixas (80­‑150 mg/dia), com benefício clínico, em gestantes com lúpus eritematoso sistémico e como medicação profilática em grávidas com risco aumentado de hipertensão gestacional/pré­‑eclâmpsia. Administrada esporadicamente em maiores doses (≥350 mg/dia) como analgésico, não comporta risco para embrião e feto, mas a administração destas dosagens durante períodos prolongados pode associar­‑se a alte‑ rações da coagulação, aumentando o risco hemorrágico materno e fetal1. Um extenso estudo de 2002 sobre o potencial teratogénico dos AINE comparativamente à aspirina mostrou um discreto aumento dos casos de anoftalmia/microftalmia e de fenda palatina no grupo da aspirina, situações não anteriormente reportadas, pelo que terão de ser confirmadas2. No final da gestação, as administrações repetidas nestas dosagens mais elevadas podem ter efei‑ tos tocolíticos, devido ao seu efeito antiprostaglandínico, atrasando o início espontâneo do trabalho de parto. Também no feto e no RN, principalmente nos pré­‑termo ou nos de baixo peso, estas doses mais elevadas, além de aumentarem o risco de hemorragia intracraniana associada ao traumatismo do parto, podem provocar encerramento precoce do canal arte‑ rial, com eventual hipertensão pulmonar persistente no RN. amamentação: Risco potencial. É excretada no leite, pelo que pode alterar a função plaquetária no lactente. A AAP reco‑ menda que, por essa razão, a sua eventual administração à puérpera que amamenta seja acompanhada de estreita vigilância do RN (AAP, op. cit., 2013).

1

Stuart MJ. Aspirin and maternal or neonatal hemostasis. N Engl J Med, 1983; 308: 281.

2

Hernandez RK, et al. National Birth Defects Prevention Study. Nonsteroidal drug use among women and the risk of birth defects. Am J Obstet Gynecol, 2002; 206: 228.e1­‑8.

184

Fármacos na gravidez e na amamentação

3.17.2. ANTIEMÉTICOS (ver secção 2.3.2. – “Antieméticos”, no Capítulo 2) DOMPERIDONA: RISCO INDETERMINADO. É um antagonista dos recetores periféricos D2 da

dopamina. Modificador da atividade gástrica, é usado para tratamento de náuseas e vómi‑ tos que não cedam a outros tratamentos. Pode provocar alterações do ritmo cardíaco e a administração não é compatível com a do cetoconazol. A experiência na gravidez humana é limitada, mas nos casos descritos não se registaram efeitos teratogénicos. Em ratos, com dosagens elevadas, não se observaram malformações, mas verificou­‑se aumento da taxa de morte fetal. Só deve ser administrado a mulheres grávidas se o benefício for superior ao eventual risco fetal165. A comercialização deste produto foi suspensa nos EUA. amamentação: Risco moderado. É excretado no leite em pequena quantidade. Tem efeito galactago‑ go, mas não deve ser administrado com esse objetivo. Pode provocar alterações da função cardíaca nos lactentes cujas mães estejam medicadas com o fármaco. Evitar a administração durante a amamentação.

FOSAPREPITANT, APREPITANT: CONTRAINDICADOS. O fosaprepitant (pró­‑fármaco do aprepitant) é um agente antiemético, administrado por via EV, indicado no controlo das náuseas e vómitos associados à quimioterapia. Diminui os efeitos dos anticoncetivos orais, pelo que é fundamental a prescrição de métodos anticoncetivos complementares. Ensaios em ratos não caracterizaram inteiramente o risco teratogénico. O aprepitant tem cerca de 97% de ligação às proteínas plasmáticas. amamentação: Contraindicada. Excretado no leite materno em ratos; a amamentação não é recomendada.

PALONOSSETROM: RISCO INDETERMINADO. Antagonista dos recetores 5­‑HT3, usado na

prevenção e tratamento de náuseas e vómitos induzidos pela quimioterapia. Não é tera‑ togénico em ratos e coelhos, mas não existem estudos adequados na gravidez humana166.

Classificado pela FDA na categoria B167. Só deverá ser usado em grávidas se os benefícios forem claramente superiores aos eventuais riscos. amamentação: Risco indeterminado.

Deverão ser ponderadas as vantagens e desvantagens da amamentação, uma vez que não existem registos em lactentes.

TROPISSETROM: RISCO INDETERMINADO. Antagonista dos recetores 5­‑HT2 da serotoni‑

na, usado na prevenção e tratamento de náuseas e vómitos induzidos pela quimioterapia e também na pós­‑cirurgia. Não é teratogénico em roedores e símios, mas verificou­‑se aumento da taxa de perdas embrionárias pós­‑implantação e da mortalidade neonatal, quando foram usadas dosagens muito elevadas. Não existem estudos adequados na gravi‑ dez humana. Só deverá ser usado em grávidas se os benefícios forem claramente superio‑ res aos eventuais riscos. amamentação: Risco indeterminado. É desconhecida a excreção no leite humano. Deverão ser ponderadas as vantagens e desvantagens da amamentação, uma vez que não existem registos em lactentes. O fabricante recomenda que deve ser suspensa a amamentação168.

165

Infarmed. Aprovação do medicamento Cinet®, 2017. O mesmo que Motilium®.

166

De Leon A. Palonosetron (Aloxi): a second­‑generation 5­‑HT₃ receptor antagonist for chemotherapy­‑induced nau‑ sea and vomiting. Proc (Byl Univ Med Cent), 2006; 19: 413.

167

FDA. Informação sobre o produto, Ref.ª ID: 3629724, 2003.

168

Novartis. Informação sobre o produto, 2008.

294

Fármacos na gravidez e na amamentação

na gravidez humana são insuficientes. amamentação: Risco indeterminado. Não existem registos adequados em lactentes. Não deve ser administrado a mulheres que amamentem.

4.4. PRODUTOS DE ERVANÁRIA E CULINÁRIA NOTA INTRODUTÓRIA: A utilização de produtos “naturais”, quer como suplementos dietéticos quer como “medicamentos alternativos”, tem­‑se expandido rapidamente, apesar de os seus eventuais riscos e efeitos tóxicos serem, em grande parte, desco‑ nhecidos pelos utilizadores. No que respeita à sua utilização durante a gravidez e a amamentação, os cuidados devem ser redobrados, uma vez que alguns destes pro‑ dutos de ervanária têm contraindicações absolutas ou relativas, por comportarem riscos embriofetais ou para os lactentes. Por outro lado, uma vez que o fabrico de muitos destes produtos é feito sem a adequada garantia de qualidade e segurança, por não estarem sujeitos a controlo das entidades reguladoras dos medicamentos, a composição comercializada de alguns deles pode comportar o risco de contaminação com substâncias que são alheias ao produto constante do rótulo. Por essa razão, deve haver critérios, tão rigorosos quanto possível, para a escolha de marcas e fabrican‑ tes que deem alguma garantia de qualidade. Os prestadores de cuidados de saúde a mulheres grávidas devem conhecer bem os efeitos deste tipo de substâncias, de forma a poder alertá­‑las para os riscos eventuais destes produtos no embrião, feto e lactente. Sublinhe­‑se que as instituições responsáveis pela vigilância toxicológica deste tipo de produtos têm obrigado regularmente à retirada do mercado de algu‑ mas formulações indicadas como “suplementos”, por conterem ingredientes poten‑ cialmente tóxicos não declarados, nomeadamente resíduos de pesticidas e de adubos (AAP, op. cit., 2013). Os verbetes seguintes constituem o resumo do que é conhecido sobre a ação de diversas ervas, sementes, folhas, etc., com propriedades medicinais ou usadas como condimentos em culinária.

4.4.1. CONDIMENTOS AÇAFRÃO: COMPATÍVEL (exclusivamente como condimento). Das sementes da planta Car‑ thamus tinctorius é extraído óleo ou obtido pó muito usado em culinária como condimen‑ to, o que não coloca problemas para a gravidez. Também é usado como corante na indústria têxtil. Contém grande quantidade de ácidos gordos polinsaturados, entre os quais o ácido linoleico, para além de traquelosido e derivados da serotonina. O extrato de açafrão inje‑ tado em ratinhos provocou efeitos citotóxicos e teratogénicos. amamentação: Compatível (exclusivamente como condimento). Não existem registos em lactentes, mas a ingestão pela mãe em alimentos não será adversa para os RN.

ALECRIM: PROVAVELMENTE COMPATÍVEL. O Rosmarinus officinalis é um arbusto espontâneo das áreas geográficas circundantes do mar Mediterrâneo, cujas folhas são utilizadas essen‑ cialmente como condimento em culinária nessa região do globo (a designada dieta medi‑ terrânica). Os extratos contêm vários componentes, entre os quais a cânfora. É usado em infusões na medicina tradicional, pelos seus efeitos antioxidantes e digestivos; em aplicação

Vitaminas, adoçantes, suplementos e produtos de ervanária

299

GINKGO BILOBA: BAIXO RISCO (experiência em animais). É uma árvore indígena do Orien‑ te. As sementes e as folhas são usadas pelas suas propriedades antitússicas/expetorantes e digestivas. A concentração dos compostos ativos extraídos das folhas varia muito com a estação do ano e o local de cultura; cerca de um quarto é constituído por flavonoides. Nas sementes existem alcaloides, aminoácidos, glicosidos cianogénicos e fenóis. Não se verifi‑ caram efeitos teratogénicos em ratos. amamentação: Toxicidade potencial. Não existem registos em lactentes. Dada a grande quantidade de substâncias químicas existentes nos extratos de ginkgo biloba, é prudente que as puérperas que amamentem se abstenham de consumir o produto (AAP, op. cit., 2013).

GINSENG: BAIXO RISCO. É a raiz desta planta ubíqua que contém os produtos ativos, desig‑ nados por ginsenosidos. Está disponível em chás, extratos, raízes secas, refrescos, pastilhas elásticas, etc. Tem sido usada há séculos por lhe ser atribuída uma multiplicidade de efeitos benéficos para a saúde, desde os sistemas cardiovascular e endócrino, até atividade antineo‑ plásica. Varia muito a quantidade de substância ativa que as diversas preparações comercia‑ lizadas contêm. Os dados obtidos na gravidez humana são demasiado escassos para que se possam tirar conclusões definitivas, mas existe evidência disponível que permite aceitar que o produto não tem efeitos teratogénicos. amamentação: Toxicidade potencial. São muito escassos os registos em lactentes. Os ginsenosidos são excretados no leite, sendo desconhe‑ cidos os seus efeitos sobre o RN. Por este motivo, as mulheres que amamentem devem ser alertadas para este desconhecimento (AAP, op. cit., 2013).

HORTELí‑PIMENTA: PROVAVELMENTE COMPATÍVEL. As folhas e o óleo dela extraídos são usados com intuitos terapêuticos há muitos séculos, com diversas indicações: indigestão, constipações, náuseas, odinofagia, anti­‑inflamatório local em massagens, etc. Há várias dezenas de compostos extraídos da erva, sendo os principais o mentol, a mentona e o ace‑ tato de mentilo. Não existem registos cientificamente válidos sobre os efeitos da hortelã­ ‑pimenta na gravidez, mas a longa utilização ao longo da história sugere que não terá efeitos embriofetais adversos. amamentação: Provavelmente compatível. Não existem registos em lactentes, mas o seu uso generalizado ao longo dos tempos sugere que a utilização em baixas doses durante a amamentação será inócua para o RN.

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IOIMBINA: RISCO INDETERMINADO. É um extrato da casca da árvore Pausinystalia yohimbe; é relacionada quimicamente com a reserpina, tendo efeitos simpaticolíticos. É um suplemento não controlado pelas autoridades do medicamento, sendo usado por via oral como afrodisía‑ co, auxiliar na redução do peso corporal e no tratamento da disfunção erétil. Administrado em ratos, os seus efeitos embriofetais não foram concludentes. De baixo peso molecular, mas de semivida muito curta, pelo que a exposição do produto da conceção será pequena. amamentação: Toxicidade potencial. É excretado e concentrado no leite; deverão ter­‑se em conta os seus possíveis efeitos simpaticolíticos nos lactentes. Estão descritos casos de mortalidade em RN amamentados por mães que ingeriram ioimbina (AAP, op. cit., 2013).

MARTÍRIO: RISCO INDETERMINADO. A planta trepadeira, geralmente conhecida por passiflora, é originária das Américas. As flores utilizadas em “medicamentos naturais” são as da Passi‑ flora incarnata, mas existem centenas de espécies do mesmo género. É usada pelas vias oral e tópica, sendo as indicações mais usuais a ansiedade, excitabilidade, insónia, bronquite e, local‑ mente, em queimaduras e hemorroidas. Como em todos os tipos destes produtos “naturais”,

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Fármacos na gravidez e na amamentação

RUBÉOLA: CONTRAINDICADA. É uma vacina de vírus vivo atenuado. O risco embriofetal da vacinação antirrubeólica durante a gestação é consideravelmente menor14 do que a infeção materna pelo vírus, principalmente quando ocorre no primeiro mês da gravi‑ dez. Contudo, porque existe aquele risco, a vacinação está contraindicada em mulheres grávidas; quando levada a efeito em mulheres não grávidas, o início de uma gestação deve ser diferido pelo menos durante um mês após a vacinação. Não obstante, se uma mulher for vacinada nas semanas imediatamente anteriores ou posteriores ao início de uma gravidez, dado o risco embriofetal ser muito reduzido, não há indicação para ser proposta a interrupção da gestação. amamentação: Compatível. A vacinação de mulheres não imunizadas está indicada imediatamente após o parto. Apesar de o vírus vacinal ser excretado no leite, os riscos para o lactente são diminutos (ver “Nota introdutória” desta secção) (AAP, op. cit., 2013).

SARAMPO: CONTRAINDICADA. A infeção pelo sarampo durante a gravidez constitui um ris‑ co embriofetal considerável. Por essa razão, todas as mulheres em idade reprodutiva devem estar imunizadas para a doença e, caso não possuam um nível de anticorpos suficiente, devem ser vacinadas antes de engravidarem. Trata­‑se de uma vacina de vírus vivo atenua‑ do, pelo que pode ocorrer infeção fetal pós­‑vacinal, mas não foi confirmado haver risco teratogénico, se a vacinação for efetuada durante a gestação. Não obstante, a recomendação vigente é a de evitar a gravidez durante pelo menos um mês após a administração da vaci‑ na15. amamentação: Provavelmente compatível. Não existem dados em lactentes, mas a amamentação não constituirá contraindicação para a vacinação (AAP, op. cit., 2013).

TÉTANO (TOXOIDE): COMPATÍVEL (benefício materno superior ao risco embriofetal).

A administração do toxoide antitetânico a mulheres grávidas é muito importante para evitar o grave risco materno­‑fetal e neonatal da doença em gestantes não imunizadas.

Uma meta­‑análise publicada em 2017 revelou que o risco para o feto da vacina, conjunta‑ mente ou não com o toxoide antidiftérico reduzido, administrado nos 2.º e 3.º trimestres, não se associa a efeitos fetais adversos16. amamentação: Provavelmente compatível. Não existem dados em lactentes, mas o ACOG recomenda a vacinação em mulheres que ama‑ mentam e não estejam imunizadas ou que tenham recebido o último reforço há mais de dois anos17 (AAP, op. cit., 2013).

TOSSE CONVULSA: COMPATÍVEL. É uma vacina acelular, disponível em várias apresenta‑ ções, quer isolada quer conjugada com toxoides tetânico e diftérico reduzido (Tdap). Não há registo de efeitos embriofetais adversos com qualquer uma das formulações18. Em vários países, incluindo Portugal, dado o aumento dos casos de tosse convulsa em lactentes, é reco‑ mendada a vacinação das grávidas na segunda metade da gestação (antes das 36 semanas).

14

Hofmann J, et al. Persistent fetal rubella vaccine vírus infection following inadvertent vaccination during early pregnancy. J Med Virol, 2000; 61: 155.

15

CDC. Guidelines for vaccinating pregnant women. Disponível em: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/preg­‑guide.htm.

16

McMillan M, et al. Safety of tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination during pregnancy: a systematic review.

Obstet Gynecol, 2017; 129: 560.

17

American College of Obstetricians and Gynecologists. Update on immunization and pregnancy: tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination. Committee Opinion n.º 438, 2009.

18

McMillan M, et al. Safety of tetanus, diphtheria, and pertússis vaccination during pregnancy: a systematic review.

Obstet Gynecol, 2017; 129: 560.

13,5cm x 21 cm

20mm

Este livro permite que o leitor, numa consulta rápida, compreenda os aspetos relacionados com a interação entre o desenvolvimento do embrião e do feto e os agentes farmacológicos. Os conteúdos são apresentados em sete capítulos:

. Fármacos com alto potencial teratogénico . Fármacos utilizados em situações obstétricas específicas . Fármacos utilizados em situações não especificamente obstétricas . Vitaminas, adoçantes, suplementos e produtos de ervanária . Vacinas, toxoides e imunoglobulinas . Agentes relacionados com dependência . Terapêutica oncológica durante a gravidez e a amamentação C

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Muitos dos grupos terapêuticos incluídos nesta obra apresentam uma nota introdutória, com o intuito de traçar o quadro geral dos efeitos dos agentes desses grupos sobre a gravidez e a amamentação, ainda que esses efeitos possam variar de intensidade de fármaco para fármaco.

Para facilitar a consulta, o leitor conta com um índice geral, no início do livro, e dois índices remissivos no final, permitindo a referenciação por nome do medicamento específico, ou por grupo de medicamentos.

LUÍS MENDES DA GRAÇA Professor Catedrático Jubilado de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Ex-Diretor do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução, Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria, EPE. Presidente da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal.

ISBN 978-989-752-338-0

9 789897 523380

LUÍS MENDES DA GRAÇA

Esta obra será útil no esclarecimento de dúvidas que surgem na prática clínica diária, não só de obstetras, mas também de especialistas em Medicina Geral e Familiar e de clínicos de todas as outras especialidades médicas, bem como de enfermeiros que lidam com a terapêutica medicamentosa das diversas situações patológicas que podem surgir durante a gravidez ou a amamentação.

www.lidel.pt

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FÁRMACOS NA GRAVIDEZ E NA AMAMENTAÇÃO

FÁRMACOS NA GRAVIDEZ E NA AMAMENTAÇÃO

13,5cm x 21 cm

FÁRMACOS NA GRAVIDEZ E NA ~ AMAMENTAÇAO LUÍS MENDES DA GRAÇA