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Índice Autores........................................................................................................... VII Prefácio.......................................................................................................... XI Diogo Ayres-de-Campos Siglas e abreviaturas....................................................................................... XIII Introdução..................................................................................................... XVII

Perturbações psiquiátricas na gravidez e no pós-parto ........................... 1 Filipa Antunes, Joana Jerónimo, Diogo Telles Correia

Interface físico‑psicológica na gravidez .................................................. 45 Andreia Fonseca, Ana Maria Coelho, Maria do Céu Santo

Apoio psicológico na gravidez e no pós-parto ........................................ 57 Isabel Leal, Maria de Jesus Correia, Sara Sereno, Lília Brito

Psicofármacos na gestação ..................................................................... 87 Cassilda Costa, Constança Reis, Rui Coelho

Psicofármacos e aleitamento .................................................................. 109 Carolina Rocha Almeida, Graça Oliveira

Índice remissivo............................................................................................. 133

Autores COORDENADORES/AUTORES Diogo Telles Correia

Médico Psiquiatra e Psicoterapeuta; Professor Auxiliar com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa onde leciona Psiquiatria, Psicopatologia e História da Medicina. Dá também aulas de Psiquiatria Forense na Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa; Assistente Hospitalar no Hospital de Santa Maria – Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN), EPE; Consultor na Unidade de Transplantes do Hospital Curry Cabral – Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC), EPE; Vice-presidente da Associação de Psicopatologia Portuguesa; Membro da Direção da Secção de Psiquiatria de Ligação da Associação Europeia de Psiquiatria; Membro da Associação Portuguesa de Terapias Comportamental e Cognitiva (APTCC), bem como de várias outras associações científicas nacionais e internacionais. Tem nove livros publicados, dois deles para o grande público (A Vida num Degrau e Eu Existo) e os outros técnicos; publicou também mais de meia centena de artigos e capítulos em jornais e livros científicos nacionais e internacionais.

Maria do Céu Santo

Médica Especialista em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE e no Hospital da Luz; Pós-graduada em Medicina Sexual e em Medicina Antienvelhecimento, com a competência em Sexologia Clínica pela Ordem dos Médicos; Coordenadora do Núcleo de Medicina Sexual da Sociedade Portuguesa de Ginecologia; Formadora de Obstetrícia na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. É autora e coautora de diversos livros.

AUTORES

Ana Maria Coelho

Assistente Hospitalar de Ginecologia no Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE; Professora Convidada de Oncologia na Faculdade de Medicina da Universidade Nova de Lisboa.

Andreia Fonseca

Médica Interna do Internato de Formação Específica de Obstetrícia e Ginecologia no Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE.

VII

Saúde Mental na Gravidez e Puerpério

Carolina Rocha Almeida

Médica Interna da Especialidade de Psiquiatria no Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE; Assistente Livre de Psiquiatria da Faculdade de Medicina na Universidade de Lisboa.

Cassilda Costa

Assistente Hospitalar de Psiquiatria na Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE.

Constança Reis

Médica Especialista em Psiquiatria; Assistente Hospitalar Graduada de Psiquiatria do Hospital de São João, EPE; Assistente Voluntária de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Filipa Antunes

Médica Interna da Especialidade de Psiquiatria no Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE.

Graça Oliveira

Assistente Hospitalar Graduada em Pediatria Médica com a Subespecialidade de Neonatologia no Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE; Assistente da cadeira de Pediatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Isabel Leal

Professora Catedrática no Instituto Universitário de Ciências Psicológicas, Sociais e da Vida (ISPA).

Joana Jerónimo

Médica Interna da Especialidade de Psiquiatria no Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE.

Lília Brito

Assessora de Saúde – Psicologia Clínica na Unidade de Psicologia Clínica da Maternidade Dr. Alfredo da Costa – CHLC, EPE; Mestre em Psicologia da Saúde pelo Instituto Universitário de Ciências Psicológicas, Sociais e da Vida (ISPA).

VIII

Autores

Maria de Jesus Correia

Psicóloga Assessora de Saúde na Unidade de Psicologia Clínica do Polo Maternidade Dr. Alfredo da Costa – CHLC, EPE; Especialista em Psicologia Clínica pela Ordem dos Psicólogos Portugueses com principal área de interesse em Psicologia da Gravidez e Parentalidade; Mestre em Psicopatologia e Psicologia Clínica; Psicoterapeuta; Formadora e Supervisora.

Rui Coelho

Médico Especialista em Psiquiatria; Diretor da Unidade de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Diretor do Departamento de Neurociências e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Membro fundador da Associação Portuguesa de Psicopatologia.

Sara Sereno

Psicóloga Clínica na Maternidade Dr. Alfredo da Costa – CHLC, EPE.

Prefácio Os distúrbios psiquiátricos durante a gravidez e no pós-parto são complicações comuns, frequentemente subvalorizadas e subdiagnosticadas, que afetam muitas mulheres numa fase da vida que elas haviam antecipado como sendo das mais felizes. Esses distúrbios impedem muitas mulheres e recém-nascidos de apreciar alguns dos momentos mais afetivos das suas vidas. Acresce referir que a maior parte destes distúrbios psiquiátricos é passível de tratamento, quer por simples aconselhamento médico, quer por medicamentos. Por todos estes motivos é muito importante que os médicos de família, ginecologistas-obstetras e pediatras sejam capazes de identificar estas situações, e depois tratá-las adequadamente ou, em alternativa, orientá-las para profissionais especializados. Tais intervenções podem afetar positivamente a qualidade de vida das mães, dos recém-nascidos e de toda a restante família. O livro Saúde Mental na Gravidez e Puerpério foi escrito por uma experiente equipa de autores e que fez um excelente trabalho de organização dos temas, tendo em conta a complexidade dos mesmos e a constante evolução da evidência científica. Deste trabalho resultou um livro de fácil leitura e de extrema utilidade para os profissionais de saúde que lidam com estes assuntos. Por todos estes motivos, os autores merecem os agradecimentos da comunidade científica de língua portuguesa. Diogo Ayres-de-Campos Professor de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Introdução Todos nós, médicos de Psiquiatria, Ginecologia-obstetrícia, Clínica Geral, entre outras especialidades, recebemos grávidas e puérperas com situações de depressão, ansiedade ou perturbações psiquiátricas mais graves. Nas fases de gravidez e puerpério dão-se mudanças biológicas, psicológicas e sociais muito importantes e que conduzem com frequência ao aparecimento de novo de patologia psíquica, ou ao agravamento de perturbações previamente existentes. Com frequência, temos dificuldade em lidar com o seu tratamento. São situações que provocam um grande sofrimento nas mulheres e suas famílias e que, em alguns casos, não podem ser vistas como passageiras ou de pouca importância. As grávidas e puérperas que vivem estas situações passam por um sofrimento real e precisam de soluções. Por isso é necessário orientar estas mulheres ao escolher os medicamentos mais adequados e, quando necessário, recorrer a um psicoterapeuta com experiência. Infelizmente, quando queremos preconizar o seu tratamento, debatemo-nos com vários problemas. Por um lado, existe o preconceito instalado de que as mulheres grávidas ou puérperas não podem tomar qualquer medicação psiquiátrica, pelo que devem, por maior que seja o seu nível de angústia, tolerar e ultrapassar heroicamente estes períodos (mesmo que se prolonguem durante toda a gravidez). O centro da atenção passa a ser o desenvolvimento e o bem-estar do bebé, dissociando-se este do próprio bem-estar da mulher. Quando percebemos que é preciso fazer algo pela grávida ou puérpera em sofrimento, tentamos investigar em livros e artigos dispersos quais as diretrizes aconselhadas para uma escolha racional dos tratamentos neste âmbito, nomeadamente do tratamento farmacológico. Por outro lado, não raramente são as próprias grávidas e puérperas que tentam investigar a natureza das emoções que sentem e do seu enquadramento em perturbações mentais; procuram livros técnicos, investigam artigos na Internet e levam estas informações para a consulta do seu médico assistente para que possam discutir com ele as soluções mais viáveis. Neste livro, pretendemos explicar o enquadramento das perturbações psíquicas no período da gravidez e puerpério. Como surgem, quais as suas determinantes biológicas, sociais e psicológicas, e como podem ser tratadas do ponto de vista psicológico e farmacológico. XVII

Saúde Mental na Gravidez e Puerpério

Para isso, convidámos um grupo de especialistas que inclui psiquiatras, psicólogos, ginecologistas-obstetras e pediatras, tentando colmatar algum vazio que existe nesta área, de forma a poder auxiliar as grávidas e os seus médicos assistentes a dar resposta a situações que levam as mulheres a níveis de sofrimento psíquico intoleráveis. Os Coordenadores

XVIII

Capítulo 1

Perturbações psiquiátricas na gravidez e no pós-parto Filipa Antunes, Joana Jerónimo, Diogo Telles Correia

▪▪INTRODUÇÃO

As perturbações psiquiátricas associadas à gravidez e puerpério têm sido identificadas desde há muito tempo. Nos séculos XVII e XVIII, relatos de casos de “insanidade puerperal” começaram a aparecer na literatura médica francesa e alemã. Em 1818, Jean Esquirol foi o primeiro a fornecer dados detalhados e quantitativos de 92 casos de psicose puerperal retirados dos seus estudos no hospital de Salpétrière. Já em 1856, o médico francês Victor Louis Marcé sugeriu que as mudanças fisiológicas associadas ao puerpério influen‑ ciavam o humor materno[1,2]. As mudanças biológicas, psicológicas e sociais inerentes a uma gravidez são muito importantes. Ocorrem mudanças bruscas a nível das hormonas gonadais, da ocitocina e do eixo hipotálamo‑hipófise‑adrenal, que estão rela‑ cionadas com o sistema neurotransmissor[3]. A transição para a maternidade é marcada por mudanças psicológicas e sociais. Estar à espera de um bebé, a preparação para o parto, as exigências e expectativas sociais e a adaptação ao novo papel de mãe constituem fatores de stress importantes. No puerpério há necessidade de reorganização social, e a mulher tem um súbito aumento de responsabilidade por se tornar na referência de uma pessoa indefesa. Além disto, é necessária a reestruturação da sexualidade, da imagem corporal e da identidade feminina. Por todos estes motivos, este é considerado o período mais vulnerável para a ocorrência de perturbações psiquiátricas na mulher[4,5]. Apesar de não serem reconhecidas como entidades diagnósticas pelos sis‑ temas classificativos atuais, as perturbações mentais no puerpério apresentam peculiaridades clínicas que merecem especial atenção por parte de clínicos e investigadores. O DSM‑IV[9] inclui o especificador “com início no pós‑parto”, a ser utilizado quando o início dos sintomas ocorre dentro de quatro sema‑ nas após o parto, sendo que o DSM‑5[10] apenas adicionou o período da gra‑ videz ao especificador. Este especificador pode ser usado para as perturbações

Perturbações psiquiátricas na gravidez e no pós-parto

▪▪PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR

A identificação de hábitos alimentares pouco saudáveis e de padrões de restrição nos adultos é comum nos países desenvolvidos. Em 2011, um estudo efetuado nos EUA verificou que cerca de 59% das jovens adultas estão a fazer dieta, 21% apresentam comportamentos compensatórios (indução do vómito, exercício físico excessivo e utilização de laxantes e diuréticos) e 14% referem episódios de binge eating com perda de controlo (uma vez por ano)[94]. Pela sua crescente prevalência e consequências a curto prazo e a longo prazo, neste capítulo iremos destacar a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN) durante a gravidez e o pós‑parto. A prevalência estimada da AN é de 0,2% a 0,7% e da BN de 0,8% a 2,3%[95]. Cerca de 90% a 95% dos indivíduos com AN são do sexo feminino. Estas perturbações do comportamento alimentar (PCA) manifestam‑se pri‑ mordialmente em jovens adolescentes e mulheres no início da idade adulta, levando à sobreposição entre a idade de início da PCA e a da capacidade reprodutiva da mulher. Vários estudos demonstram alterações da sexualidade e da fertilidade nestas mulheres[96,97]. Entre as mulheres que mantêm uma relação conjugal, cerca de dois terços manifestam falta de líbido e ansiedade sexual[98]. Os autores apontam o con‑ flito entre a imagem corporal da própria e a dificuldade de reconhecimento de estados internos como sendo a origem dos problemas da sexualidade[99]. A desregulação na homeostasia hormonal na AN e na BN é um assunto extensamente estudado. Esta provoca irregularidades menstruais ou amenor‑ reia, sendo, desta forma, responsável por alterações da fertilidade[95,98]. Con‑ tudo, não é raro mulheres com PCA engravidarem[99,100]. As PCA afetam 1% a 8% das mulheres durante a gravidez[100,101]. Porém, a dificuldade em falar sobre a doença, a gravidez ou ambas, aliada à falta de experiência dos profissionais de saúde nesta área podem ser responsáveis pela subestimação dos dados[101]. Uma vez que a maioria das mulheres não fala abertamente dos compor‑ tamentos restritivos ou compensatórios adotados, a maioria dos quais é egos‑ sintónico, na avaliação da grávida é importante identificar sinais de risco, utilizando técnicas adequadas para o diagnóstico de PCA[99,102]. Alguns auto‑ res defendem que a presença de um dos seguintes critérios deve aumentar o grau de alerta: não registo de aumento ponderal durante duas pesagens na gravidez (principalmente, durante o segundo trimestre), hiperémese gravídica e história prévia de PCA[102]. 27

▪▪APOIO PSICOLÓGICO

Apoio psicológico na gravidez e no pós-parto

A promoção da saúde mental requer uma compreensão física, psicoló‑ gica e social, principalmente durante a gravidez e o início de vida do bebé. Entende‑se que deva ser um trabalho multidisciplinar, envolvendo os diferen‑ tes técnicos de saúde que acompanham o processo gravídico, e que deva estar ao serviço da mulher, do seu companheiro e do bebé em devir. Pretende ser um momento‑chave de promoção da saúde mental da mulher, no sentido de se ajustar o melhor possível ao período que esta atravessa e também de desen‑ volver recursos e competências que possam facilitar o estabelecimento de uma relação saudável com o bebé. O apoio psicológico nesta fase preocupa‑se primariamente em manter ou restabelecer o nível de funcionamento prévio do indivíduo, mediante: i) o reforço de mecanismos de defesa adaptativos; ii) o afastamento de pressões ambientais demasiado intensas; iii) a adoção de medidas que visam o alívio dos sintomas; iv) a promoção do crescimento emocional, estimulando ativa‑ mente a ultrapassagem das etapas evolutivas; e v) a aquisição de maturidade emocional através da promoção da autonomia, da consolidação de uma iden‑ tidade própria, do estabelecimento de uma autoimagem estável e integrada do self e da melhoria da capacidade de julgamento da realidade (Cordioli, Wagner & Cechin, 1997; Leal, 2005b). Isto significa que, genericamente, o apoio psicológico reveste-se de um formato de psicoterapia de apoio, embora se tenha verificado que diferentes intervenções psicossociais e psicoterapêuti‑ cas se têm demonstrado úteis (Dennis & Dowswell, 2013). São vários os estudos que suportam a ideia de que a intervenção psicoló‑ gica durante o período perinatal é eficaz (O’Hara et al., 2000; Horowitz & Goodman, 2004; Cuijpers et al., 2011). Essas intervenções podem ter dife‑ rentes quadros teóricos (psicológico, educacional, cognitivo‑comportamental, terapia interpessoal) e ser sessões individuais e/ou em grupo. Abordagens combinadas podem ser encontradas na literatura – por exemplo, Matheson (2011) sugere a combinação de uma abordagem psicodinâmica e cognitiva, particularmente quando a realidade física da gravidez e do início da materni‑ dade necessita de intervenção direta. Psicoterapias baseadas na evidência, tais como psicoterapia interpessoal (IPT) e terapia cognitivo-comportamental (TCC), foram adaptadas para serem utilizadas com grávidas e mulheresem situação de pós‑parto, for‑ necendo alternativas valiosas para as mulheres, em detrimento do uso de 61

Saúde Mental na Gravidez e Puerpério

Preparação para o parto Para além das intervenções mais direcionadas para a atividade clínica no internamento e nas consultas diferenciadas, o papel do psicólogo é muito importante a nível da prevenção no curso da preparação para o parto. Aqui, o foco é sensibilizar as mulheres e os casais para as alterações emocionais expec‑ táveis da gravidez e do pós‑parto, bem como dar a conhecer os sinais de alerta nas situações de descompensação psicológica e emocional, visando uma even‑ tual necessidade de intervenção precoce. A preparação para o parto consiste essencialmente num método de educa‑ ção física e psíquica, através de informação sobre a gravidez, trabalho de parto, parto e pós‑parto, bem como sobre os cuidados ao recém‑nascido, favorecendo o desempenho da mulher/mãe e a sua participação ativa no nascimento. A intervenção em grupos de casais grávidos funciona como suporte, con‑ tendo as ansiedades e fomentando as trocas de vivências e a reflexão sobre as mesmas. A interligação do falar, refletir e receber informação científica con‑ tribui para a redução dos medos e, consequentemente, para o alívio da ansie‑ dade relativa à gravidez e ao parto. Quanto mais elucidada e colaborante a mulher/casal estiver no momento do parto, maior será a sua autoconfiança e o controlo e, consequentemente, maior a sua satisfação com este momento. Uma melhor experiência de parto traduz‑se numa maior confiança nos cuidados maternos e numa maior dispo‑ nibilidade para a relação com o seu bebé. A Tabela 3.1 apresenta um resumo dos vários tipos de consultas diferenciadas. Tabela 3.1 – Resumo dos tipos de consultas. Consulta Consulta de internamento

Consultas diferenciadas

População‑alvo

Grávidas

Grávidas internadas

Puérperas

Puérperas internadas

Diagnóstico pré‑natal

Grávidas ou casais a cujo feto tenha sido diagnosticado problema de saúde e/ou desenvolvimento

Insucesso de gravidez

Mulheres ou casais a vivenciar um aborto espontâneo ou uma morte fetal (continua)

Saúde Mental na Gravidez e Puerpério

Embora cada família seja única nas suas especificidades e modos de lidar com a situação, podemos identificar dinâmicas afetivas e relacionais, que, de um modo mais ou menos evidente, são comuns a todos os pais que experien‑ ciam o internamento dos seus filhos em unidades neonatais (Tracey, 2000). Deste modo, existem alguns aspetos que se podem focalizar em todas as famílias e que promovem uma adaptação à situação, pela utilização dos recur‑ sos disponíveis na relação com o bebé (Brito, 2012): ▪▪ Ajudar os pais a explorarem os seus sentimentos de tristeza, zanga, per‑ da antecipatória e culpa acerca das coisas feitas e não feitas; ▪▪ Trabalhar a ambivalência acerca do facto de querer e de, ao mesmo tempo, rejeitar aquele bebé não “perfeito”; ▪▪ Ajudar a elaborar o estado de ansiedade desencadeado pela gravidade da situação do bebé; ▪▪ Trabalhar de forma preventiva a possibilidade de perda do bebé; ▪▪ Tranquilizar face ao meio envolvente e, na maior parte das vezes, con‑ fuso de um ambiente hospitalar, em especial no caso de uma unidade de cuidados intensivos neonatais; ▪▪ Ajudar os pais a explorar a situação, possibilitando‑lhes clarificar e, se necessário, modificar as suas perceções sobre a criança e o seu problema; ▪▪ Aumentar os seus sentimentos de autoeficácia, capacitando‑os na sua qualidade de “serem capazes de ser pais”, através do “ensino” das com‑ petências daquele bebé e do reconhecimento das suas necessidades; ▪▪ Ajudar os pais a procurar outros suportes de apoio sociais e familiares; ▪▪ Encorajar a comunicação entre o casal, permitindo que haja uma conti‑ nuidade no seu relacionamento e na capacidade de expressar e partilhar afetos e dificuldades; ▪▪ Prevenir um luto patológico, nas situações em que ocorre a morte da criança; ▪▪ Respeitar os ritmos adaptativos e vinculativos dos pais, não forçando as visitas às unidades, mas, pelo contrário, estimulá‑los para que isso acon‑ teça, encontrando sempre uma linguagem adequada no esclarecimento das questões postas pela família. A intervenção em psicoterapia de apoio, dado ser uma intervenção diri‑ gida a uma situação de crise e efetuada num contexto específico, tem limites de tempo, que são organizados em função das necessidades internas e exter‑ nas dos pais com quem estamos a lidar (Leal, 2010), e insere‑se numa rede de 74

Psicofármacos na gestação (continuação)

Psicofármacos

Risco fetal

Efeitos perinatais

Efeitos comportamentais

ISRS Fluoxetina

Sem evidên‑ cias de risco

Relatos de complicações perinatais: taquipneia, icterícia (semi‑ vida longa)

Sem evidências de alterações a longo termo

Sertralina

Sem evidên‑ cias de risco

Dados insufi‑ cientes

Relatos de malformações fetais: lábio le‑ porino, hipos‑ padias, criptor‑ quidismo

Relatos de sintomas de abstinência neonatal

Dados insufi‑ cientes

▪▪ Estabilizadores do humor Carbonato de lítio

Risco de mal‑ formações cardiovascula‑ res (anomalia de Ebstein)

Relatos de hipotonia mus‑ cular, síndrome de floppy baby

Dados insufi‑ cientes

▪▪ Antipsicóticos Haloperidol

Sem evidên‑ cias de risco

Risco de sin‑ tomas extra‑ piramidais no recém‑nascido: hiperativida‑ de, tremores, movimentos anormais

Sem evidências de alterações a longo termo

▪▪ Benzodiazepinas Alprazolam Clonazepam Lorazepam

Classe FDA

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Saúde Mental na Gravidez e Puerpério

Pontos-chave ▪▪ Apesar da escassez de dados face à real prevalência das perturbações psiquiátricas na gestação, é consensual a evidência da sua subestimação e subdiagnóstico, bem como das consequências da ausência de tratamento em termos materno-fetais; ▪▪ A decisão de intervir do ponto de vista psicofarmacológico deverá depender sempre da gravidade da doença mental e apenas quando o risco potencial para o feto resul‑ tante da exposição à terapêutica for superado pelo risco do não tratamento da per‑ turbação materna; ▪▪ É um processo de decisão complexo que envolve uma interação constante entre doente, família, obstetra e psiquiatra, e em que a aliança terapêutica é fundamental; ▪▪ O período de maior vulnerabilidade situa-se entre a 8.ª e a 12.ª semanas, devendo, sempre que possível, ser evitada a instituição de psicofármacos nas primeiras 12 sema‑ nas. Se necessária a sua instituição durante este período, deverão ser mantidos na dose mínima indispensável ao controlo sintomático; ▪▪ Estão descritos três tipos de riscos decorrentes da exposição do feto aos psicofárma‑ cos: i) os efeitos teratogénicos com elevação do risco de malformações congénitas usualmente durante o primeiro trimestre de gestação; ii) a toxicidade neonatal e a sín‑ drome de descontinuação, usualmente relacionadas com a utilização no 3.º trimestre; iii) os efeitos comportamentais e desenvolvimentais, que englobam as alterações no desenvolvimento psicomotor e coeficiente de inteligência a longo termo; ▪▪ A descontinuação de psicofármacos pela gestante que já está em uso de uma dose ativa implica avaliar o risco e o benefício da terapêutica versus permitir que a doença evolua para quadros mais graves, inclusivamente no pós-parto; ▪▪ As taxas de recaída quando os psicofármacos são descontinuados em doentes com perturbações de humor, esquizofrenia e perturbações da ansiedade são elevadas; ▪▪ A decisão do que constitui risco razoável durante a gestação requer uma responsabi‑ lidade partilhada, mas a decisão final deverá sempre assentar na doente informada.

▪▪REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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