Agence Régionale de Santé | Programme de colloque

COLLOQUE

MÉDECINE PERSONNALISÉE ET CANCÉROLOGIE 1ER DÉCEMBRE 2014 ESPACE CARDIN

Sous le patronnage de :

Le séquençage du génome et son utilisation pour construire et administrer des thérapies, ouvrent de nouveaux champs pour le traitement du cancer et, au-delà, pour de nombreuses pathologies.

L’ambition de cet événement, qui vise à rassembler les acteurs de la santé, sera de donner une vision claire et précise sur l’état de l’art en matière de médecine personnalisée dans le traitement du cancer et son évolution à moyen terme.

Cette journée doit permettre de mieux appréhender les enjeux et défis qui se présentent, qu’ils soient organisationnels, éthiques, technologiques, économiques, ou de formation.

L’objectif est d’essayer de réduire le « vertige » généré par l’avancée de la génomique et l’avènement, qu’elle induit, de la médecine personnalisée.

Comment le système de santé régional peut-il répondre présent pour maîtriser, puis un jour, déployer ces thérapies, en cohérence avec le nouveau plan Cancer ?

Comment soigner mieux et plus efficacement dans un nouveau paradigme de la relation médecin patient ?

INTERVENANTS Sous l’égide de Claude ÉVIN : Directeur général de l’ARS Île-de-France

Avec la participation de : Pr Yves ALLORY : Département de pathologie Hôpital Henri Mondor APHP Pr Jean Claude AMEISEN : Président du Comité consultatif national d’éthique (CCNE) Pr Michel FOURNIER : Conseiller Médical du directeur général de l’ARS Ségolène BENHAMOU : PDG de l’Hôpital Privé Nord Parisien, viceprésidente du syndicat FHP Jacques BIOT : Président de l’école Polytechnique

Danièle LEGRAND : Référent thématique Cancérologie, direction de l’offre de soins et médico sociale de l’ARS-IDF Giovana MARSICO : Avocate, Directeur du Pôle Citoyen de Cancer Campus et de la plateforme Cancer Contribution Frédérique NOWAK : Responsable du département Biologie, transfert et innovations de l’INCa Pr Thierry PHILIP : Président de l’institut Curie

Agnès BUZYN : Présidente de l’INCa

Jacques RAYNAUD : Président d’honneur de l’ARC

Bernard COURTIEU : Directeur général INTEGRAGEN

Philippe RIZAND : DSI de l’institut Curie

Christophe DEMONFAUCON : Président de l’AFTOC et membre du CISS Île-de-France Pr Jean-François DHAINAUT : APHP Président du Groupement Interrégional de Recherche Clinique et d’Innovation d’IDF. Pr Isabelle DURAND-ZALESKI : Unité de recherche clinique en économie de la santé (URCECO), Paris Pr Alexander EGGERMONT : Directeur Général Institut Gustave Roussy Martin HIRSCH : Directeur général de l’APHP Pr Thomas HUDSON : Président du Centre de Recherche sur le Cancer de l’Ontario Pr Pierre-Laurent PUIG : Université Paris Descartes/HPGP/Inserm

Pr François SIGAUX : Directeur du Pôle Recherche et innovation de l’INCa Pr Éric SOLARY : Directeur de la recherche de l’IGR, président du Conseil scientifique de l’ARC Pr Dominique STOPPA LYONNET : Responsable Unité de génétique constitutionnelle de Curie Pierre TAMBOURIN : Directeur général du Génopôle d’Evry Laurent TRELUYER : Directeur de la Stratégie des Systèmes d’information de l’ARS-IDF Jean-Sébastien VIALATTE : Député, rapporteur de la commission des affaires sociales

PROGRAMME DE LA MATINÉE « L’ÉTAT DE L’ART » Accueil 8h30 à 9h00

Présentateur : Philippe LEDUC

Introduction : 9h00 à 9h45 Claude ÉVIN : Présentation du colloque Philipe LEDUC : Présentation du Programme de la journée Pr Thomas HUDSON : Collaborations internationales en génomique et cancérologie

La médecine personnalisée et l’action publique : 9h45 à 10h45 Jean-Sébastien VIALATTE : Présentation du rapport parlementaire sur les enjeux scientifiques, technologiques et éthiques de la médecine personnalisée et la relation médecin malade Jacques BIOT et Pierre TAMBOURIN : La médecine personnalisée et l’explosion des technologies, les enjeux stratégiques et financiers pour les filières françaises Tribune animée par Philipe LEDUC : Jacques BIOT, Jean-Sébastien VIALATTE, Pierre TAMBOURIN, Christophe DEMONFAUCON

De la recherche à la prise en charge clinique des patients : 11h00 à 12h15 Pr François SIGAUX : La place de la France dans la médecine de précision en cancérologie : programme, outils, verrous et points de rupture Frédérique NOWAK : Cartographie de la prise en charge des patients en cancérologie dans les régions d’Aquitaine, d’IDF, de L.Roussillon, PACA, R.Alpes Ségolène BENHAMOU : La collaboration ville hôpital dans la prise en charge Christophe DEMONFAUCON : Les enjeux du point de vue du patient Tribune animée par Philipe LEDUC : Ségolène BENHAMOU, Christophe DEMONFAUCON, Danièle LEGRAND, Frédérique NOWAK, François SIGAUX

PROGRAMME DE L’APRÈS-MIDI « L’ÉVOLUTION DE L’ART » Évolution des pratiques et techniques : 13h30 à 14h45 Pr Pierre-Laurent PUIG : La multiplication des technologies et des acteurs intervenant dans le parcours et l’évolution de la relation médecin-malade Pr Eric SOLARY et Bernard COURTIEU : La maîtrise à fin de diagnostics, dans le process du laboratoire, des données issues du séquençage Pr Yves ALLORY : L’évolution du métier d’Anatomopathologiste Tribune animée par Philipe LEDUC : Yves ALLORY, Bernard COURTIEU, Pierre-Laurent PUIG, jacques RAYNAUD, Eric SOLARY

Les enjeux en Île-de-France : 14h45 à 15h30 Laurent TRELUYER : Les réponses et les anticipations mises en œuvre dans le cadre du Schéma Directeur des SI en IDF Danièle LEGRAND : Les grandes caractéristiques de la prise en charge du cancer en Île-de-France Tribune animée par Philipe LEDUC : Danièle LEGRAND, Philippe RIZAND, Laurent TRELUYER

Les nouvelles questions de société : 15h40 à 17h00 Pr Dominique STOPPA LYONNET : Le diagnostic de prédisposition aux cancers utilisant la génétique formelle et la génétique moléculaire Pr Jean Claude AMEISEN : La dimension éthique et la place de l’usager dans les nouveaux processus la relation entre le médecin, l’expert et le malade Pr Jean-François DHAINAUT : La mise à niveau des connaissances, les nouveaux métiers et l’évolution des compétences attendues des médecins Pr Isabelle DURAND-ZALESKI : Les enjeux médico-économiques de la médecine personnalisée et de la génomique du cancer Tribune animée par Philipe LEDUC : Jean-Claude AMEISEN, Isabelle DURAND-ZALESKI, Jean-François DHAINAUT, Giovanna MARSICO, Dominique STOPPA-LYONNET

Tribune « Synthèse & Perspectives » : 17h00 à 17h30 Modérateur : Pr Michel FOURNIER : conseiller médical du directeur général de l’ARS-IDF Participants : Agnès BUZYN : Présidente de l’INCa - Pr Alexander EGGERMONT : DG Institut Gustave Roussy - Martin HIRSCH : DG de l’APHP - Thierry PHILIP

Conclusions et clôture : 17h30 à 17h45

LES POINTS CLÉS DES INTERVENTIONS

PR THOMAS HUDSON COLLABORATIONS INTERNATIONALES EN GÉNOMIQUE ET CANCÉROLOGIE Les percées technologiques en génomique et en épigénomiques permettent aux chercheurs d’avoir une meilleure compréhension de la biologie du cancer et du phénomène de résistance aux traitements, de mettre au point des biomarqueurs cliniques et d’ouvrir de nouvelles avenues pour le traitement du cancer.

Les consortiums internationaux comme le ICGC fournissent des ensembles de données essentiels à la communauté scientifiques.

Il faut mettre sur pied des solutions efficaces et responsables pour stocker, analyser et partager la masse des données cliniques et génomiques.

Les connaissances acquises à partir de ces données devraient accélérer les progrès en biomédecine.

LES POINTS CLÉS DES INTERVENTIONS JEAN-SÉBASTIEN VIALATTE LES POUVOIRS PUBLICS ET LA MÉDECINE PERSONNALISÉE EN CANCÉROLOGIE Le concept de médecine personnalisée répond à des définitions différentes qui intègrent les « 4 P » : Personnalisée, Préventive, Prédictive, Participative, le terme de « médecine de précision » semble plus indiqué.

La médecine personnalisée lorsqu’elle implique la mise au point de traitements adaptés à un groupe présentant des caractéristiques médicales, génétiques communes est une médecine stratifiée, elle n’est pas la médecine personnelle d’un seul individu, mais celle d’un groupe ciblé en fonction du profil médical des individus qui le composent.

Il faut avoir en permanence le souci sociétal majeur d’être sûr de proposer à tous un égal accès aux soins.

Il faut être vigilant sur l’obligation nouvelle de voir intervenir dans le colloque médecin/malade des tiers capables d’interpréter la masse de données obtenues.

Il faut maintenant organiser la gestion, le stockage et la confidentialité de ces données ainsi que le contrôle de leur utilisation (employeurs, assureurs, banques, etc.).

L’avenir de la médecine personnalisée implique un partage public de larges collections de données et donc de résoudre le défi de la gestion de ces énormes banques de données et du risque de leur mésusage.

JACQUES BIOT ET PIERRE TAMBOURIN LA MÉDECINE PERSONNALISÉE ET L’EXPLOSION DES TECHNOLOGIES La génomique, discipline nouvelle dispose déjà d’acteurs influents.

Elle suppose une part de risque élevé pour passer à une nouvelle étape et à des innovations de rupture.

L’émergence de leaders qui soutiennent le développement de start-up constitue un réel enjeu afin que les entreprises gagnent en taille critique et sortent de marchés de niche.

Une implication du système de sécurité sociale s’avère nécessaire pour construire un modèle économique autour de ces révolutions technologiques.

Des organismes publics et privés possèdent en France les savoirfaire requis, mais ils ne sont pas à même de consentir du jour au lendemain les investissements qui leur permettraient de lutter à armes égales avec les géants du secteur. Surtout en absence de position claire de l’assurance maladie.

Ne pas se positionner sur ce créneau signifierait que l’on abandonnerait à des structures étrangères des fonds publics de la santé qui, s’ils étaient pris en charge par des structures nationales, permettraient de maintenir savoir-faire et emplois en France.

LES POINTS CLÉS DES INTERVENTIONS PR FRANÇOIS SIGAUX LA PLACE DE LA FRANCE DANS LA MÉDECINE DE PRÉCISION EN CANCÉROLOGIE : PROGRAMME, OUTILS, VERROUS ET POINTS DE RUPTURE La médecine de précision (dite personnalisée) en cancérologie utilise les caractéristiques biologiques des tumeurs, variables d’un malade à un autre, pour définir les modalités de prise en charge (traitement et suivi).

Actuellement elle se base essentiellement sur la génomique à grande échelle des tumeurs qui construit un « avatar digital » de chaque cancer et permet de guider le ciblage thérapeutique.

La génomique des tumeurs à visée clinique utilise actuellement des prélèvements biologiques issus du patient, elle fait appel à des méthodes analytiques dominées par le séquençage de nouvelle génération, ainsi que par des analyses bioinformatiques de données massives qui utilisent, des bases de données publiques issues des grands programmes nationaux et internationaux.

Parmi les questions clés à résoudre figurent l’optimisation du choix thérapeutique lorsque plusieurs cibles actionnables sont détectées, la prise en compte de l’hétérogénéité intra-tumorale pour minimiser la résistance aux traitements, la place des analyses de sang (biopsie liquide) et des nanotechnologies non invasives et l’intégration avec les données d’autres « convertisseurs vivantdigital » comme l’imagerie.

Parmi les défis pour le futur, le développement des approches bioinformatiques d’interprétation du « patient digital » et la généralisation de leur utilisation dans le système de soin via une formation adaptée, tiennent une place cruciale.

SÉGOLÈNE BENHAMOU LA COLLABORATION VILLE HÔPITAL DANS LA PRISE EN CHARGE Comment le lien entre la pratique d’une médecine personnalisée dans de grands centres souvent des canceropôles et la médecine de ville individuelle s’établira-t-il ?

Il y a souvent une expression des patients qui se plaignent d’une frustration à l’égard de la médecine, qui souffrent d’être pris pour des machines et traités comme tels.

Nombre de patients demandent une médecine qui les comprendrait mieux, personnellement, avec un abord des médecins qui prendraient toutes leurs dimensions en compte.

Derrière le concept de médecine personnalisée qui implique une individualisation souhaitable des traitements, se profile un risque de dépersonnalisation de la médecine.

Le praticien sera contraint de respecter un modus operandi et des protocoles or, il est essentiel qu’il puisse rester le référent du malade pour l’orienter et le guider.

Pour la consultation du généraliste, on change complètement de modèle pour un individu donné il y a un énorme potentiel d’informations, qui fourni des probabilités plus ou moins importantes de survenue d’évènements.

LES POINTS CLÉS DES INTERVENTIONS CHRISTOPHE DEMONFAUCON LES ENJEUX DU POINT DE VUE DU PATIENT Il conviendra de travailler à l’élaboration des documents d’information et de recueil du consentement éclairé avec les représentants des usagers et juristes spécialisés en droit de la santé.

Il faut renforcer l’accompagnement des patients qui ne seront pas éligibles à ces thérapies ciblées, il faudra également anticiper sur les choix possibles du patient qui doit avoir (avant le démarrage du séquençage) le droit de prendre ou non-connaissance des données et maladies inattendues le concernant.

Il faudrait développer une page sur les sites de la Ligue Nationale contre le Cancer (LNCC), des ARS, de l’INCa pour permettre aux participants aux recherches de connaître les études cliniques en cours et les résultats globaux des recherches cliniques engagées.

Il faut réfléchir à l’encadrement éthique de la médecine personnalisée dont une définition claire doit être également présentée.

PR PIERRE-LAURENT PUIG LA MULTIPLICATION DES TECHNOLOGIES ET DES ACTEURS INTERVENANT DANS LE PARCOURS ET L’ÉVOLUTION DE LA RELATION MÉDECIN-MALADE Le séquençage de nouvelle génération et plus particulièrement des exomes va nécessiter une modification de l’organisation des filières en amont et en aval du séquençage de l’exome proprement dit.

Du fait du nombre de biopsies nécessaires à la prise en charge d’un malade, organisation et développement d’actions spécifiques afin de permettre des prélèvements itératifs.

Organisation et développement des consultations d’oncogénétique afin d’expliquer les conséquences potentielles des découvertes de l’exome sur l’évaluation du risque de prédisposition aux cancers, et des autres conséquences sur la prise en charge thérapeutique.

Développement d’actions d’information et de formation vis-à-vis des malades et des soignants afin d’éviter des réactions négatives pour intégrer très précocement les SHS afin d’étudier les modalités d’organisation de cette nouvelle prise en charge.

Développement de réunions de concertation pluridisciplinaire moléculaire intégrant oncologue, radiologue chirurgien et biologiste pour traduire dans la prise en charge des malades les résultats de l’exome.

LES POINTS CLÉS DES INTERVENTIONS PR ÉRIC SOLARY ET BERNARD COURTIEU LA MAÎTRISE À FIN DE DIAGNOSTICS, DANS LE PROCESS DU LABORATOIRE, DES DONNÉES ISSUES DU SÉQUENÇAGE Une nouvelle génération de l’organisation des laboratoires et des process de rendus de résultats vont voir le jour (Solary Courtieu).

Le séquençage a atteint un niveau de maturité suffisant pour passer en exploitation clinique. Il s’agit maintenant de maîtriser une activité industrielle avec des machines mais aussi et surtout des compétences travaillant selon un processus intégré à haut niveau de qualité et de contrôle, ainsi que de traitement de l’information. À ce jour les entités publiques ou privées se focalisent sur le séquençage et la machine (nombreuses dans le secteur public) mais pas sur le cycle intégré comprenant la préparation des échantillons et des librairies, l’extraction, le séquençage, l’extraction des données, la validation, la formalisation et le rendu au biologiste.

Cette culture n’est pas encore dans les gênes, ni des laboratoires ni des structures de séquençage qu’elles soient publiques ou privées. Il faut amener les différents acteurs (cliniciens, biologistes, bio-informaticiens et informaticiens) à travailler selon un schéma commun conduisant aux meilleurs résultats pour le patient.

PR DOMINIQUE STOPPA LYONNET LE DIAGNOSTIC DE PRÉDISPOSITION AUX CANCERS UTILISANT LA GÉNÉTIQUE FORMELLE ET LA GÉNÉTIQUE MOLÉCULAIRE La médecine prédictive repose sur le fait que « savoir » permet de mettre en œuvre des mesures de prévention et/ou de traitement qui diminuent l’impact de la maladie attendue.

Le diagnostic de prédisposition aux cancers peut avoir un retentissement psychosocial délétère. L’information des personnes en amont du test, leur accompagnement pendant et au détour du test et l’organisation de leur prise en charge en cas de diagnostic de prédisposition sont indispensables. Le patient doit rester au centre des préoccupations de l’équipe pluridisciplinaire qui le prend en charge. Étendre les indications de test dans la population générale sans prendre en compte les facteurs modificateurs conduirait à surestimer les risques tumoraux et à prendre des mesures de prévention inappropriées. Là encore, des efforts considérables, internationaux et collaboratifs sont nécessaires pour les identifier et aller vers une estimation individuelle précise des risques.

LES POINTS CLÉS DES INTERVENTIONS PR JEAN CLAUDE AMEISEN LA DIMENSION ÉTHIQUE ET LA PLACE DE L’USAGER DANS LES NOUVEAUX PROCESSUS LA RELATION ENTRE LE MÉDECIN, L’EXPERT ET LE MALADE Les sciences et les techniques nous placent dans une situation où un test donné, correspondant à un handicap ou une maladie d’origine génétique particulière, ne peut plus être considéré indépendamment de tout un ensemble d’autres tests, voire du déchiffrage de l’ensemble de notre patrimoine génétique.

Doit-on effectuer soit une lecture sélective des séquences d’ADN alors que les évolutions techniques nous entraînent à en effectuer une lecture globale, soit une lecture totale mais une communication sélective et adaptée.

Pour la première fois des médecins s’interdiraient d’acquérir une information par peur de ne pas savoir quoi en faire. On se trouve face à un décalage de plus en plus grand entre ce à quoi la technique donne accès, les règles mises en place sur le choix libre et informé, et ce que la personne peut faire de l’information.

PR JEAN-FRANÇOIS DHAINAUT LA MISE À NIVEAU DES CONNAISSANCES, LES NOUVEAUX MÉTIERS ET L’ÉVOLUTION DES COMPÉTENCES ATTENDUES DES MÉDECINS Les formations médicales « tubulaires » ne sont plus adaptées, il faut créer des formations modulaires, ce que devrait permettre l’universitarisation des professions de santé, avec le cursus licence-master-doctorat.

La formation à la médecine personnalisée du médecin généraliste, acteur du réseau de soin, devra s’effectuer en formation initiale et continue, incluant un programme personnalisé post-cancer : le suivi du traitement, la nutrition, la promotion de l’activité physique, le soutien psychologique et social pour favoriser le bien-être et améliorer l’efficacité des traitements.

Les services de la télémédecine qui ne sont pas encore pleinement déployés mais joueront un rôle majeur dans ce réseau de soins centré sur le patient. De mieux en mieux informé en matière de santé grâce aux conseils médicaux disponibles sur internet, le patient attend du médecin une nouvelle relation qui l’implique dans le choix de son traitement et une prise en charge individualisée.

LES POINTS CLÉS DES INTERVENTIONS PR ISABELLE DURAND-ZALESKI LES ENJEUX MÉDICO-ÉCONOMIQUES DE LA MÉDECINE PERSONNALISÉE ET DE LA GÉNOMIQUE DU CANCER La mise en évidence de l’impact des tests génomiques (mutations constitutionnelles) sur la prise en charge de patients et le résultat de santé reste du domaine de la recherche de même que l’impact sur le comportement des patients.

Les tests génomiques représentent un progrès technique dont l’impact est encore à découvrir.

Il importe à ce jour de se donner les moyens d’évaluer rigoureusement les bénéfices pour la population.

Il convient de ne pas méconnaitre les difficultés pratiques du passage de la recherche à l’action de santé publique et les coûts qui y seront associés.

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