La ricerca diagnostica ai fini della terapia, della riabilitazione e del reinserimento sociale Ilaria Lega Reparto Salute Mentale - Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute Istituto Superiore di SanitĂ
Bolzano, 3 dicembre 2013
REGISTRO NAZIONALE GEMELLI
Reparto Salute Mentale: la nostra storia
Reparto Salute Mentale: dal 2008 a oggi • Ricerca scientifica (studi eziologici, prognostici e di prevalenza) • Sperimentazione di interventi di prevenzione primaria e secondaria • Valutazione di qualità dei servizi per contribuire alla promozione e al miglioramento della salute mentale delle persone che soffrono di disturbi psichici, dei loro familiari e della popolazione generale
Il progetto
11.50 - 12.20
1) La diagnosi psichiatrica basata sui manuali diagnostici
2) La ricerca diagnostica: quale contributo alla cura?
3) Epidemiologia e diagnosi psichiatrica nella psichiatria forense
LA DIAGNOSI PSICHIATRICA «Diagnosis is prognosis»
DSM-IV
DSM-III DSM-III-R
DSM-IV-TR
2013
DSM-5
2000
1994
1987
1980
1974
Woodruff, Goodwin and Guze. Psychiatric Diagnosis, 1st edition. Oxford University Press: New York
«New psychiatric diagnoses are now potentially more dangerous than new psychiatric drugs» Frances, Ann Intern Med 2013; 159(10): 720
LA DIAGNOSI PSICHIATRICA BASATA SUI MANUALI DIAGNOSTICI
PRO - approccio ateoretico - maggiore riproducibilità - approccio multiassiale
CONTRO -validità della diagnosi? -caratteristiche soggettive? -eterogeneità diagnostica
Criteri diagnostici espliciti e classificazione con regole formalizzate, adottati dalla maggior parte dei clinici e nella ricerca, hanno consentito di: •migliorare l’accordo diagnostico •migliorare la comunicazione •rendere disponibili dati confrontabili (epidemiologia psichiatrica) •ancorare l’insegnamento a un sistema internazionale di riferimento Kendell & Jablensky, Am J Psychiatry 2003;160(1):4-12
INTERVISTE STRUTTURATE PER LA DIAGNOSI PSICHIATRICA
L’utilizzo di interviste diagnostiche strutturate migliora la riproducibilità diagnostica, ossia quanto operatori diversi concordano su diagnosi fatte in modo indipendente sugli stessi pazienti La SCID-I è considerata il gold standard per la diagnosi dei disturbi psichiatrici di asse I secondo il DSM-IV Miller et al., Psychiatry Research 2001; 105:255-264
SCID-I: CARATTERISTICHE DI BASE • L'intervista contiene domande e criteri
• Sequenza domande simile a processo diagnostico di un clinico esperto
• Criteri diagnostici valutati progressivamente • Criteri non nell'ordine del DSM-IV (efficienza) • Fonti di informazione: paziente, cartelle cliniche, familiari, amici e ogni fonte attendibile disponibile • Rassegna anamnestica e domande di screening precedono
l’intervista • È richiesta la valutazione del funzionamento (VGF)
DIMENSIONE TEMPORALE
Per la maggior parte dei disturbi, la SCID si riferisce a: •l'intero corso della vita del paziente •l'ultimo mese considerato per intero (disturbo in atto) (per la SCID «in atto» non vuol dire che un disturbo sia «presente adesso» ma che è stato presente nell'ultimo mese)
LA STRUTTURA A TRE COLONNE Codice item
Prima colonna: domande e indicazioni per intervistatore
Seconda colonna: criteri diagnostici
Terza colonna: codifica criteri
Codice item
ISTRUZIONI PER LE DOMANDE • Le domande vanno rivolte letteralmente (a meno che il sintomo sia già stato indagato durante la rassegna anamnestica, in tal caso porre una domanda di conferma del criterio: «mi ha già detto che..è giusto? È stato../è durato..?») • «Parole del paziente» indica che la domanda può essere modificata usando la definizione di un sintomo data dal paziente (p.es. «elettrico» anziché «su di giri/irritabile») • «Descrivere» indica di chiedere dettagli su pensieri, sensazioni e comportamenti e riportarli sulla SCID (utile per domande di difficile interpretazione da parte del paziente per le quali non ci si può fidare di una risposta sì/no)
FLUSSO ATTRAVERSO LE DOMANDE
• La regola di base è che l'intervistatore deve sempre continuare con l'item successivo, a meno che non venga indicato il contrario • La SCID include infatti istruzioni di saltare a una specifica sezione successiva qualora le informazioni già raccolte consentano di escludere un determinato disturbo • Non saltare mai una sezione perché si pensa che non sia applicabile sulla base di quanto fino allora emerso
RICERCA DIAGNOSTICA: QUALE UTILITÀ PER LA PRATICA CLINICA?
La sensibilità è un indice della capacità di un esame di individuare un determinato disturbo quando esso è presente; un esame diagnostico sensibile si lascia sfuggire pochi casi del disturbo Ramirez Basco et al., Am J Psychiatry 2000;157:1559-1605
RICERCA DIAGNOSTICA: QUALE UTILITÀ PER LA PRATICA CLINICA? Percentuali di accordo fra valutatori (senza tener conto della percentuale di accordo dovuta al caso): •53% sulla base della valutazione clinica di routine •68% con l’utilizzo della SCID •79% SCID + fonti esterne di informazioni sul paziente IMPLICAZIONI PER TERAPIA E PROGNOSI
DEFINIRE VALUTARE FORMARE Ramirez Basco et al., Am J Psychiatry 2000;157:1559-1605
Il progetto
WEB
RICERCA (DIAGNOSTICA) E RIABILITAZIONE
«Classification has two functions: communication and prediction. […] Without evidence, we do not believe pills are better than words. Without evidence, we do not believe chemistry is more important than upbringing. Without evidence, we withhold judgment » Woodruff, Goodwin and Guze. Psychiatric Diagnosis, 1st edition. Oxford University Press: New York 1974
L’ESEMPIO DEL VADO
Valutazione delle Abilità Definizione di Obiettivi Due componenti fondamentali: • valutazione del paziente (disabilità e punti di forza) • pianificazione e conduzione del programma riabilitativo (individuazione di obiettivi realistici e misurabili, negoziazione con il paziente, valutazione dell’andamento del programma nel tempo) Strumenti di valutazione: • Intervista semistrutturata sulla valutazione del funzionamento • Scheda di Funzionamento Personale e Sociale • Foglio di Valutazione del Funzionamento • Scheda delle Aree Riabilitative • Grafico di Andamento del Funzionamento
DEFINIRE MISURARE FORMARE
EPIDEMIOLOGIA E PSICHIATRIA FORENSE Torrey, 1995
More research into: •the treatment of mentally ill prisoners •most effective models of service delivery
QUALE RUOLO PER L’EPIDEMIOLOGIA?
• Fornire informazioni sulla prevalenza dei disturbi mentali tra gli autori di reato
• Fornire informazioni sui fattori di rischio per esiti negativi prevenzione
PAZIENTI PSICHIATRICI AUTORI DI REATO IN EUROPA
Salize et al., "Placement and treatment of mentally ill offenders legislation and practice in EU Member States." Mannheim, Germany: Central Institute of Mental Health (2005).
RIABILITAZIONE PER PAZIENTI AUTORI DI REATO “…the literature has focused on effective treatment for factors that directly link to reoffending (criminogenic needs).
This focus has begun to shift, with the realization that both the well-being and criminogenic needs of individuals who have offended can have significant impacts on rehabilitation […]. Evidence-based practices for individuals experiencing mental illness who have offended are still scarce, and forensic mental health services are without effective assessment tools and interventions on which to base their treatment and rehabilitation programmes.» Abou-Sinna &Luebbers, Int J Ment Health Nurs 2012;21(5):462-70.
GENESI DEL PROGETTO OPG-ISS In attuazione del DPCM 1/4/2008 “i 6 DSM nel cui territorio di competenza gli OPG sono situati, sono chiamati a provvedere piani individualizzati di trattamento, in collaborazione con i servizi sanitari dell’Azienda sanitaria e con i servizi sociali, e a esercitare funzioni di raccordo nei confronti della Aziende sanitarie di provenienza dei pazienti ospitati presso gli OPG, anche in vista del successivo reinserimento dei pazienti nel territorio di provenienza, e della regionalizzazione della presa in carico.�
Maggio 2011: incontro Ministero della Salute, Psichiatri degli OPG, Reparto Salute Mentale ISS
RELAZIONE DELLA COMMISSIONE PARLAMENTARE DI INCHIESTA “Relazione sulle condizioni di vita e di cura all’interno degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari” della Commissione parlamentare di inchiesta sull’efficacia e l’efficienza del SSN, 20 luglio 2011: • l’attuazione del passaggio di competenza degli OPG al SSN è tuttora incompleta; • le ASL competenti sugli OPG devono “dare avvio, al più presto e attraverso strumenti clinici validati di assessement, alla rivalutazione sanitaria specialistica dei singoli casi, uno ad uno, finalizzata all’elaborazione di un progetto riabilitativo individuale di recupero psicosociale, dettagliato per tempi, luoghi, tipologie di intervento e obiettivi perseguibili e soggetto a verifiche periodiche di attuazione e avanzamento, così da agevolare i DSM di provenienza nell’individuazione delle strutture territoriali idonee al rientro di ciascun paziente”.
IL PROGETTO OPG-ISS
Obiettivo principale Realizzare un registro psichiatrico web-based orientato clinicamente in grado di: •fornire informazioni affidabili sulle caratteristiche cliniche e psicosociali della popolazione ricoverata negli OPG mediante l’impiego di strumenti standardizzati per la valutazione periodica della natura e gravità dei disturbi mentali in atto e del loro decorso •promuovere l’attuazione di interventi basati su una valutazione affidabile e riproducibile delle caratteristiche psicopatologiche e dei bisogni del singolo paziente. Bando CCM 2011 Ministero della Salute
UNITÀ OPERATIVE PARTECIPANTI Coordinamento Reparto Salute Mentale, ISS Ilaria Lega, Debora del Re, Isabella Cascavilla, Andrea Di Cesare, Angelo Picardi, Antonella Gigantesco
Unità Operative e referenti scientifici •OPG di Castiglione delle Stiviere GIANFRANCO RIVELLINI - Dirigente Area Integrata Trattamento e Responsabile Settore Riabilitazione OPG di Castiglione delle Stiviere)
• OPG di Reggio Emilia VALERIA CALEVRO - Direttore sanitario OPG di Reggio Emilia MATILDE FORGHIERI - Psichiatra OPG di Reggio Emilia
•OPG di Montelupo Fiorentino FRANCO SCARPA - Responsabile UOC Salute in carcere
• OPG di Aversa RAFFAELLO LIARDO - Dirigente Sanitario Responsabile Servizio di Salute Mentale Penitenziario
•OPG Napoli Secondigliano MICHELE PENNINO - Referente Area Sanitaria OPG di Napoli
•DSM di Messina ANTONINO CIRAOLO - Direttore Dipartimento Salute Mentale di Messina
COMITATO SCIENTIFICO
Guido Ditta, AGENAS Antonella Gigantesco, ISS
Angelo Picardi, ISS Lorenza Magliano, Seconda UniversitĂ di Napoli Angelo Fioritti, AUSL Bologna Teresa Di Fiandra, Ministero della Salute, Referente per il Progetto Ilaria Lega, ISS, Responsabile scientifico
METODOLOGIA VALUTAZIONE INIZIALE •
Scheda di raccolta dati sul paziente: dati sociodemografici, anamnesi psichiatrica (trattamenti in corso e pregressi, percorsi di cura), dipendenza da sostanze, rete sociale, rapporti con servizi psichiatrici di residenza, dati giudiziari di interesse sanitario
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Disabilità fisica e necessità di cura (PHI)
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Valutazione cognitiva e delle abilità intellettive (Mini Mental State Examination, Matrici Progressive di Raven)
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Diagnosi psichiatrica (ASSE I: SCID-I RV somministrata da psichiatra addestrato; ASSE II: intervista semi strutturata SIDP-IV)
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Gravità sintomatologica (BPRS 24 item)
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Funzionamento globale (VGF)
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Bisogni del paziente (CANFOR-RV: versione forense dell’intervista Camberwell Assessment of Needs)
METODOLOGIA VALUTAZIONE DI FOLLOW-UP A 6 MESI •
Scheda di raccolta dati sul paziente trattamenti in corso, rete sociale, contatti con servizi psichiatrici di residenza
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Gravità sintomatologica (BPRS 24 item)
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Funzionamento globale (VGF)
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Bisogni del paziente (CANFOR-RV: versione forense dell’intervista Camberwell Assessment of Needs)
FORMAZIONE E AVVIO DELLE VALUTAZIONI
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Corsi di formazione all’uso degli strumenti di valutazione: settembre 2012 – luglio 2013
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Data di avvio delle valutazioni: 1 giugno 2013
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Popolazione di riferimento: 984 pazienti
RISULTATI ATTESI Disponibilità di informazioni attendibili e confrontabili sulla diagnosi psichiatrica, la gravità sintomatologica , il funzionamento globale, la disabilità fisica, il profilo cognitivo dei pazienti ricoverati in OPG
Disponibilità di valutazioni di follow-up DEFINIRE, MISURARE, FORMARE
Contributo evidence-based alla fase di superamento degli OPG? Possibilità di valutare gli esiti del processo di superamento?