Förderung psychischer Gesundheit und Prävention psychischer Störungen - Kommunale und settingbezogene Strategien Prof. Dr. Bernd Röhrle E-Mail: roehrle@staff.uni-marburg.de Vortrag im Rahmen der Tagung „Die bürgerliche Gesellschaft als Quelle des Wohlbefindens“ 11. Oktober 2012 Bozen
Gliederung • Ausgangspunkte – Epidemiologie psychischer Störungen – Ansatzpunkte und settingspezifische Risiken • Handlungsfelder und Forschungsproduktivität • Allgemeine Effektivität, Effizienz und KostenNutzenverhältnisse • Settingspezifische Vorgehensweisen – Familie und Partnerschaft – Netzwerke – Organisationen (Schule und Betrieb) – Kommunal (störungsspezifisch und –unspezifisch) • Abschließende Bemerkungen 2
Ausgangspunkte: Die Problemlage zur Erinnerung
• 38.2% der Bevölkerung in der EU leidet innerhalb eines Jahres unter einer psychischen Störung (Wittchen et al., 2011) • Führend sind Angststörungen mit 14% • Kosten direkt 10% der Gesundheitsausgaben (BKK, 2008) Unfähigkeitstage: 10% Anteil (DAK Gesundheitsreport)
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Ausgangspunkte: Die Problemlage zur Erinnerung
โ ข Italien innerhalb von 12 Monaten (Erwachsene) (Girolamo et al., 2006) Irgendeine psychische Stรถrung 7,3 % Mood Disorder 3,5 Depressive Symptome in 2007 9,4 (Binkin et al. 2010) Angststรถrungen 5,1 Alkoholbedingte Stรถrungen 0,1
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Problemebenen und Ansatzpunkte (nach Tolan & Guerra, 1994; Bronfenbrenner 1979) Gesellschaft Kultur Medien
Organisation Sektoren
Netzwerke
Familie/Partnerschaft Individuum
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Settingspezifische Problemlagen
• Familie, Partner- und Elternschaft – 44% können sich in Freizeit nicht entspannen (29% in Freizeit beruflich verfügbar ) N= 1.617 (Institut f. Demoskopie 2012) – Familien- oder Elternstress jugendliche Depression /Angststörungen (Jeness et al. 2011; Van Oort et al. 2010) (N= 1875 Längsschnitt) – Familiäre Interaktionsdefizite (insg. Sydow et al., 2007; Malia, 2006, 2007; Bühler et al., 1997; Hoeve et al., 2009; McLeod et al., 2007a,b): • (Feindseligkeit) schlechter Partnerschaft mehr auffällige Kinder Delinquenz, Depression, Angststörungen d=.32 Ehequalität & Eltern-Kindbeziehung
d= .46
Konflikte und Qual. des Erziehungsverhaltens
d= -.62
Negatives Erziehungsverhalten
d= .23 -. 25 6
Settingspezifische Problemlagen
• Familie, Partner- und Elternschaftschaft − Gravierende Familienrisiken: − Psychisch kranke Eltern (Connell & Goodman, 2002 ) Internalisierende u. Externalisierende Störungen r= .14- .18 k= 134 − Scheidung der Eltern Kindliche Verhaltensstörungen r= .23 k= 37 − Misshandlung/Missbrauch PTSD, Depression, Suizid, etc r= bis .64 k= 37
(Amato & Keith, 1991, 2000)
(Paolucci et al., 2001 )
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Settingspezifische Problemlagen • Soziale Netzwerke/ Einsamkeit – Mangel an sozialer Unterstützung Soziale Unterstützung & Depression (Z.b. Röhrle, 1994): (Längsschnitt)
r= -.28 k= 12
– Einsamkeit (Heinrich & Gullone, 2006) BRD: 7% Ukraine: 34% (über 60 Jahre alt) zahlreiche , auch längsschnittliche Studien zur psychopathologischen Wirkung z.B. Schinka et al. (2012): N = 937 Kinder (mittlere Kindheit) Suizidale Tendenzen im Alter von 15 Jahren z.B. Cacioppo et al. (2010): N= 229 Alter: 55-67 Jahre Depression über 5Jahre: r= .50
8
Settingspezifische Problemlagen
• Schule – Etwa jeder dritte Lehrer in BRD fühlt sich „ausgebrannt““, weiteres Drittel „überfordert““ (Schaarschmidt & Fischer, 2001; Schaarschmidt et al., 1999) – 20% entwickelt psychosomatische Beschwerden (Seibt et al. 2007) – Dienstunfähigkeit in 46% aller Fälle aufgrund psychischer bzw. psychosomatischer Erkrankungen (Weber, 2002) – 22% der schulpflichtigen Kinder und Jugendlichen im Alter von 7 bis 17 Jahren sind als psychisch auffällig einzustufen sind (RavensSieverer et al., 2007) – Zusammenhänge zwischen Merkmalen der Schule und psychischer Gesundheit und Schulerfolg nachgewiesen 9
Zusammenhang von Schulqualität, -erfolg und -gesundheit Strukturmodell (n = 4.096 Schßler; n = 2.498 Lehrer ) (Griebler et al., 2009)
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Settingspezifische Problemlagen
• Betrieb – 7% psychischer Störungen gelten als arbeitsweltbedingt (Takala, 2009) – Arbeitsplatzbedingte Kosten durch psychische Störungen: 3 Mrd. direkt; 3,3, Mrd. indirekt
Risiken – Unter-Überforderung, Gratifikationskrisen; Kommunikative Defizite, Rollenambiguität, -konflikte etc. – Intersektorale Belastung Verpflichtungen zu Hause und im Job führen zu Überforderung Psych. Störung (g=.37, k=98; Ford et al. 2011) 11
Zusammenhänge zwischen Arbeitslosigkeit und acht Indikatorvariablen seelischer Gesundheit
Ergebnisse einer Meta-Analyse (Paul & Moser (2001) Effektstärke -0,8
-0,6
-0,4
-0,2
-0,33 -0,36 -0,59
0
0,2
0,4
0,6
Selbstwertgefühl (k=62)
Wohlbefinden/Happiness (k=22) Lebenszufriedenheit (k=31) Externalität (k=32) Psychsomatische Symptome (k=30) Angstsymptome (k=41) Depressionssymptome (k=77) Psychische Symtome allg. (k=101)
12
0,13 0,09 0,25 0,38 0,44
Vergleichbare Ergebnisse bei prekären Arbeitsbedingungen (Dooley, 2003)
Kommunale Risiken (Arthur et al., 2007) • CTC Youth Survey in 6 Ländern der USA (N= 84 663 Schüler)
13
Kommunale Ressourcen (Arthur et al., 2007)
14
Kommunale Odd Ratios für Delinquenz und Drogennutzung (Arthur et al., 2007) Z.B. Geringe Nachbarschaftsbindung: 1.4. -1.7 Gemeindedisorganisation (Konflikte, < Integration, Gewalt, etc.: 1.5. 2.7 Mobilität: 1.6.- 2.2 Möglichkeit für bürgerschaftliches Engagement 1.5 -2.2 15
Gesellschaftliche Bedingungen: Soziale Ungleichheit • Zahlreiche Studien berichten über mehr und schwerere psychische Störungen in der Unterschicht (z.B. Mauz & Jacobi, 2008) Psychische Störungen und soziale Ungleichheit im Geburtskohortenvergleich (BGS, 1998)
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Soziale Ungleichheit • Auch im Längsschnitt nachgewiesen (Strainhypothese) (Elovainio et al., 2012; [vgl. Lee, 1976]) – (n= 1613) Depressive Symptoms zwischen 1992 und 2007 (4 Wellen).
17
Soziale Ungerechtigkeit (Wilkinson & Pickett, 2010)
18
Ökonomische Krisen (Uutela, 2010)
• Studien belegen einen Anstieg der Mortalitätsraten während Wirtschaftskrisen durch Suizid (Stuckler et al., 2009) • Verschuldung Rate psychischer Störungen Jenkins et al. (2008)
Voraussetzungen für eine Bewertung verhältnisorientierter Präventiver Ansaätze • Evidenzbasierte Prävention psychischer Störungen: Effektivität (Efficacy) – Zahlreiche (randomisierte) Studien – Möglichst in Meta-Analysen verrechnet mit hohen Effektivitätswerten (Effektstärken )
• Wirksamkeit (Effizienz): u.a. Umsetzbarkeit und Verbreitung • Günstige Kosten-Nutzenverhältnisse 20
Empirisch begründet erfolgreiche Handlungsfelder und -ziele
• Training stressorunabhängiger Kompetenzen – – – –
Problemlösen Soziale Kompetenz Stressbewältigung Erziehungskompetenz
• Entwicklungsinterventionen – Anreicherungs- und Fördermaßnahmen (Kinder, alte Menschen)
• Störungsspezifische Prävention
• Training stressorabhängiger Kompetenzen bei – – – – – – – – –
Arbeitslosigkeit Scheidung Beziehungsproblemen Psychisch kranken Eltern Verwitwung Einsamkeit Belastete Angehörige Sexueller Missbrauch Misshandlung
– – – – – – –
Angst, Panik, PTBS Depression Suizid Schizophrenie Essstörungen Drogenmissbrauch Devianz, externalisierende Verhaltensstörungen
• Settingspezifische und • Settingspezifische und – übergreifende Interventionen übergreifende Interventionen Netzwerke, Schule, –Familie, Familie, Netzwerke, Betrieb, Gemeinde Schule, Betrieb, Gemeinde 21
Anwendungsgebiete: In Meta-Analysen bis 2012 erfasste Studien (1) maximale Zahl Es wurden bislang insgesamt 167 Meta-Studien mit mindestens 2200 Einzelstudien zur Effektivität von Maßnahmen zur Prävention psychischer Störungen und Förderung psychischer Gesundheit durchgeführt
Zahl der Studien
22
(x) Zahl der Meta-Analysen
Anwendungsgebiete: In Meta-Analysen bis 2012 erfasste Studien (2)
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Effektstärken (g) von ausgewählten psychologischen Interventionen: Der Standard (nach Lipsey & Wilson, 1993)
Psychologische Interventionen insgesamt
0,42
0,47
Prävention Hohe Effektivität
0
0,1
0,2
0,3
Mittlere Effektivität
Mittlere Effektivität
Psychotherapie 0,4
0,5
0,6
0,76
0,7
0,8
Effect Size g 24
Ergebnisse zu anwendungsspezifischen Präventionsformen (2011) Effektstärkebereich
• Störungsspezifische
+
.31 ( -.04 - 1.04)
++
.41 ( .15 - 0.77)
+++
.53 ( .02 - 1.07)
++
.40 (-.26 - 0.78)
Schwache Effektivität
• Ressourcenorientierte Mittlere Effektivität
• Belastungsbezogene Mittlere Effektivität
• Verhältnisorientierte Mittlere Effektivität
25
Verhältnisorientierte Präventionsmaßnahmen ++ d= .40 (-.26 - 0.78)
Ergebnisse zu KostenNutzenanalysen Der überwiegende Teil der Übersichtsarbeiten kommt zu günstigen KostenNutzenverhältnissen • Swisher et al. (2004): $2.00 bis $19.64 für jeden
ausgegeben $ – Universelle Programme (z.B. Lebensfertigkeiten): 1: 19.65 $ – Selektive Programme (z.B. Perry Preschool Project): 1: 19.64 $ 27
Qualitative Analysen: Allgemeine Erfahrungsmuster ( Barry & Jenkins, 2007; Catalano et al. , 2002; Greenberg et al., 2001, Nation et al., 2003, O‘Connell et al. 2009)
• • • • • • • • •
Erfolgreiche Programme waren: Theoretisch gut begründet • Mit variabler Didaktik • Mit trainierten AnleiterInnen selektiv • Lang anhaltend Individuen- und umwelt-zentriert – mindestens 9 Monate Domain übergreifend – kurze nur bei Risikogruppen (intersektoral) erfolgreich Reich an Komponenten – Bei Belastungen dosiert Multimodal gemessen • Alle Interaktanten berücksichtigend (partizipativ) Ressourcen-, fertigkeits-, und defizitorientiert • In Versorgung implementiert Kulturell angepasst • Kontextuell unterstützt Strukturiert (manualisiert, 28 Curricula)
Settingorientierte Prävention
29
Familienorientierte Präventionsprogramme
• Frühe Elterntrainings (Piquero et al. 2008) Wirksamkeit früher Interventionen d= .36
k= 47
• Sensitivitätstrainings (Bakerman et al. 2003, 2005) d= -.35 (Laien) bis 0.50 (k= max. 30)
K= 15
• Elterntraining insgesamt d= .45 (.20 – 1.18)
(vgl. Röhrle, 2010)
k= 5-665
• Familienbetreuung d= .37
(z.B. Nievar et. al., 2010)
• Familienprogramme allg. (Layzer et al. 2001) (u.a. Elterngruppen, Familienunterstützung, etc.) d= .09 -.14 • Erstelternschaft (Pinquart & Teubert, 2010) (Psychische Gesundheit der Eltern) d= .15
k= 29
k= 98 – 144 k= 12
30
Netzwerkorientierte Prävention
• Netzwerkinterventionen (Risikogruppen) d=.43
(Röhrle 1998)
k=11
• Training zum Umgang mit Einsamkeit d= -.37
(Massi et al., 2010)
k= 12
insb. Kognitive-behaviorale Interventionen (bis. -.60; k= 4) 31
Settingorientierte Prävention SCHULE Das Beispiel MindMatters
MindMatters – die Ziele
MindMatters – Bausteine einer psychisch gesunden Schule http://www.mindmatters-schule.de
Mind- matters- Evaluation der deutschen Adaption Franze & Paulus (2009)
• Pre-Post-Design (fragebogengestützt) sowie Interviews mit Schulleitungen und Lehrkräften • Stichprobe zum Pre-Post-Vergleich (1 Jahr) – N = 633 Lehrkräfte (Nt1= 407, Nt2=226) – N = 4019 Schüler/innen (Nt1= 2201, Nt2=1818)
• Prä- post Veränderungen: Lehrer – Schulqualität (Bessere Lehrstandards) – Gemeinsame Aufgaben – Geringe Anstrengung für eine schöne Atmosphäre nötig – Rektor unterstützt – Kommunikationskompetenz Gruppen
Delta .25 .24 .23 .18 .17
Setting Betrieb
36
Maßnahmen zur betrieblichen Förderung psychischer Gesundheit (vgl. Hassard et al., 2011). .
• • • • • • • • •
Identifikation von arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren Früherkennung von Stress und psychischen Störungen organisatorische Maßnahmen Entwicklung von Arbeitsplatzkultur u. entsprechendem Umfeld flexible Arbeitszeiten Alltäglich bedeutsame Unterstützung (z.B. Kinderbetreuung) Job Modifikation und Förderung beruflicher Entwicklung Multi-Komponenten-Wohlbefindens-Programme (auch Bewegung) Spezifische Mental Health Promotion Programme (z.B. gegen Depression) Schulung und Sensibilisierung von Führungskräften und Mitarbeiter für Fragen der psychischen Gesundheit • kostenlose psychologische Beratung und spezifische psychologische 37 Unterstützung. • Etc.
Ergebnisse zu Innovativen Aspekten von 13 Modellen guter Praxis in der EU (vgl. Hassard et al., 2011)
• Differentiell bedeutsame Arbeitsangebote : Schwerpunkt auf Vielfalt • Angebote der Gesundheitsförderung auch für die Familien der Mitarbeiter • finanzielle Unterstützung für Mitarbeiter (z.B. bei Wahl von Geburtsklinik) • spezielle Programme außerhalb des Arbeitsplatzes • professionelle Beratung und Unterstützung für den Umgang mit arbeitsplatzexternen Risisken • Maßnahmen während der Arbeitszeit oder in der Mittagspause • Förderung der Interessen und Hobbys einschließlich sgemeinschaftlich bedeutsamer Tätigkeiten • Mentoren für neue Mitarbeiter • Veranstaltungen zur Förderung einer gesunden Lebensweise 38 • Gesundheitsförderung im Kontext von Einzelinterviews.
Förderung psychischer Gesundheit in Betrieben
• Allgemeine Maßnahmen (Corbiere et al., 2009) k= 24 – Kommunikations- und soziales Kompetenztraining – Umorganisation der Arbeitsumwelt – Stressbewältigung, Jobkontrolle – Edukation zu Stress und psychischer Gesundheit (Krankheit – 11 RCT Psychische Gesundheit: 3 n.s. 8 signifikant
• Betriebliche Stressbewältigung (Bamberg & Busch, 1996) Abwesenheit, Kündigungsintention, Leistung sowie UnfallVersicherungskosten d=.22 k=4
39
Fรถrderung psychischer Gesundheit auf der Ebene von Gemeinden
40
Kommunale Prävention Allgemeines Vorgehen • Bedarfs-, Ressourcen bzw. Kapazitäts- und Akzeptanzanalyse • Kontakte zu Stakeholdern • Schulung von Schlüsselfiguren • Partizipation der Nutzer und Anbieter • Zusammenstellung und Auswahl von Modulen • Angepasste Implementation • Prozess- und Ergebnisevaluation
Kommunale Prävention Erfolgreiche Merkmale des Vorgehen • Für Prozessmerkmale (Teamfunktionstüchtigkeit, Evaluationsqualität) – Gemeinsame Teamgeschichte – Unterstützung von außen – Präventionswissen und Projekteinstellungen • Für Ergebnisqualität – Führung, Partizipation, Arbeitsorientierung, Kohäsion, Identität – Güte der Gemeindestruktur, Finanzen, soziales Kapital
Kommunale Strategien: Störungsspezifisch
•
Drogenprävention
– Tobler et al. (2000)
ES .27
k 9
verschiedene Substanzen
– Beispiel: Alkoholprojekt „Lahti““ (Holmila, 1997) • Vorgehen: – Training von niedergelassenen Ärzten – Bildung von Netzwerken – Kontrolle des Verkaufs von Alkohol – Schulen, auch Fahrschulen als Informationsorte – Koppelung mit Führerscheinerwerb – Flugblätter – Nicht stigmatisierende Formen der Familienberatung von Alkoholabhängigen
– Jugendarbeit
(z.B. Jugendlagern, Theaterveranstaltungen)
43
Kommunale Strategien: Störungsspezifisch
•
Suizidprävention – Breit angelegte Versorgung von Risikopersonen über Schlüsselfiguren – Gemeindeorientiertes Netzwerk von Hilfe und Information
– Z.B. • European Alliance Against •
Depression (EAAD): Hegerl et al., 2008 Vorgehen
44
Kommunale Strategien: Störungsspezifisch Suizidprävention (Nürnberger Bündnis)
45
Beispiel einer kommunalen stÜrungsunspeziofischen Prävention http://en.wikipedia.org/wiki/Communities_That_Care
CTC
The Community That Care
Module von Communities That Care Präventionsprogramme (Module) für 1. Angststörungen 2. Depression 3. Körperliche Gesundheit 4. Gewalt 5. Drogennutzung 6. Krisen (u. a. Scheidung; Verluste; Übergänge) 7. Soziale und Problemlösekompetenzen (auch multikulturell) 8. Eltern- und Familienprogramme 9. Entwicklungsinterventionen 10. Hilfen für Schulen und Eltern: z.B. das Seattle Social Development Project
Kommunale Prävention: Community That Cares Verbreitungsgrad (Zahl der Kommunen) Pennsylvania: 60 BRD: 1 UK: Holland 4 Australien
13 4
Ergebnisse über 10 Kommunen (Hawkins et al. 2002) > Fertigkeiten < Probleme Kognitive Fertigkeiten Erziehungskompetenz Vergleich von 12 CTC- Gemeinden mit 12 Kontrollgemeinden (Brown et al. 2007; Hawkins et al. 2008)
Schulrauswürfe Betrug Verhaftungen Raub Gewalt Waffenbesitz Vergleich von Schuldistrikten 2001: 38 vs.41; 2003: 52 vs. 94 (Feinberg et al. 2007)
> Kooperation und präventive Aktivitäten < Delinquenz
< Risikofaktoren
Kosteneinsparungen nachgewiesen bis 12 Millionen $ pro Kommune
Jones et al. 2008
CTC-QM- Analysen (Feinberg, et al. 2004)
• Bereitschaft der Führung, Problemlösefähigkeit der Gemeinde, Partizipationsgrad der Bürger korrelieren hoch mit Funktionstüchtigkeit des Teams untersucht an 203 Führungsfiguren in Communities That Care (CTC) Präventionsorganisationen in 21 Gemeinden (Pennsylvania).
49
2. Beispiel unspezifischer gemeindeorientierter Prävention The PROSPER Project (Greenberg et al., 2007) Promoting School–Community–University Partnerships to Enhance Resiliance http://www.prevention.psu.edu/projects/PROSPER.html
PROSPER RTCs: • 28 Gemeinden, randomisiert (je 14 – 7 pro Staat) • Ländliche Schulbezirke • Ca. 11000 Jugendliche über 2 Kohorten • Jede Gemeinde wählte 1 Familienfokussierte u. 1 Schulbasierte Intervention aus • Zwei Jahre der Förderung für jedes Programm Ausschleichen im 3. Jahr, dann nur noch Team Unterstützung
Organisationsstruktur
PROSPER Ergebnisse • Erreicht 17 % anspruchsfähiger Familien (Spoth et al. 2007a) • Implementierungsgenauigkeit (91-96% Familien, Schulen) (Spoth et al., 2007,b) • Besseres Elternverhalten (Disziplin, weniger Strafen, mehr E-K- Interaktion, > Familienkohäsion (Redmond et al., 2009) • Für jeden $ Familienintervention : 9.60$ zurück (Spoth, 2002) • Schule: – Besseres Problemlösen, weniger Probleme, > Widerstand gegenüber Drogen, etc.) Redmond et al. (2009) – Weniger Marijuhananutzung (Spoth, 2007c, vgl. Spoth et al., 2004) – Weniger Trunkenheit in letzten 6 Jahren (Lebenszeitprävalenz) (Spoth et al., 2001, 2004)
RCT – PROSPER weitere positive Langzeit-Outcomes bei: • • • • • • •
↑ Akademischer Erfolg ↓ Beginn von Tabak-/Zigarettenkonsum ↓ Frequenz von Substanzgebrauch ↓ Multi-Substanzgebrauch ↓ Gebrauch von Inhalationsstoffen ↓ Aggression/Verhaltensprobleme ↓ Diagnostizierbare Störungen
Sozialpolitische Eingriffe auf Makro- und Mikroebene • Jede 10 $ Investition auf dem Arbeitsmarkt führt zu einer Minderung um .04% der Suizidraten bei einer angenommenen 1 % Steigerung von Arbeitslosen – 192$ pro Kopf und Jahr gleicht Wirkung zunehmender Arbeitslosigkeit aus (Stuckler et al., 2009) WHO European Health for All database: Austria, Belgium, Czech Republic, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Ireland, Italy, Netherlands, Poland, Slovakia, Spain, Sweden, UK
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Zusammenfassende Bemerkungen • Die Voraussetzungen für eine präventive Wende sind in weiten Teilen (nicht in allen) gegeben: Es gibt einen Bedarf und effiziente Handlungsmöglichkeiten. • Neue qualitätsgesicherte Maßnahmen sind möglich sie können auf viel Erfahrungswissen zurück greifen. • Das gilt auch weitgehend für settingbezogene Maßnahmen Allerding sind evidenzbasierte Maßnahmen auf organisationeller und kommunaler Ebene noch vergleichsweise entwicklungsbedürftig • Es sind Tendenzen zur Prävention in Settings statt durch Settings wahrnehmbar • Gesamtgesellschaftliche Maßnahmen sind dadurch nicht zu 55 ersetzen
Zur Zukunft der Prävention
Pieter BRUEGEL, der Ältere 1567 Alte Pinakothek, München
56 Lukas Cranachs „Jungbrunnen“1546 Gemäldegalerie Dahlem Berlin
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