Relazione - Vortrag Antonio Prunas

Interazioni tra antisocialitĂ e uso di sostanze Dott. Antonio Prunas Ricercatore Dipartimento di Psicologia UniversitĂ degli Studi di MilanoMilano-Bicocca

Overview

Il ricorso problematico a sostanze psicoattive e l’antisocialità sono da sempre state percepite come intimamente collegate, collegate al punto che i primi tentativi di classificazione diagnostica consensuale l hanno h i t interpretato t t l’alcolismo l’ l li e le l tossicodipendenze come vere e proprie manifestazioni della personalità à patologica patologica..

z

z

DSM I (A.P.A., 1952) L’uso problematico di sostanze viene inserito nella terza categoria prevista dalla sezione Sociopathic personality disturbances che includeva “individui che sono primariamente p disturbati in termini sociali e in termini di adattamento all’ambiente culturale prevalente”. prevalente”.

N ll Nella sottosotto-sezione i addictions ddi i , vengono specificati due sottotipi: sottotipi: alcolismo e dipendenza da droghe droghe..

La dipendenza da droghe veniva brevemente descritta come “solitamente solitamente sintomatica di un disturbo di personalità” e si incoraggiava il clinico a sottoporre il paziente ad eventuali approfondimenti diagnostici diagnostici..

z

z

Edizione fortemente condizionata dalla visione di Adolf Meyer: Meyer: i disturbi mentali non sono altro che “reazioni” della personalità à a fattori psicologici, sociali o biologici. biologici.

Accorpamento dell’abuso di sostanze al Disturbo Sociopatico p e definizione di un’addictive personality.

DSM II (A.P.A., (A P A 1968) Alcolismo e tossicomania sono inseriti nella sezione V del Manuale che includeva “disturbi di personalitĂ e certi altri disturbi mentali non psicotici psicoticiâ€?.. psicoticiâ€? z Cessa il ricorso al termine reazione per riferirsi ai disturbi mentali mentali;; z Utilizzo di termini diagnostici neutri che non rimandavano i d a specifici ifi i schemi h i teorici i i di riferimento (Spitzer & Williams, 1987) 1987). z

Assenza di specifici p criteri diagnostici g per i p quadri clinici ma soltanto brevissime descrizioni cliniche delle caratteristiche tipiche e piĂš rilevanti; rilevanti; z Il clinico li i deve d necessariamente i t affidarsi ffid i all proprio giudizio nella definizione del contenuto e dei confini tra le diverse categorie diagnostiche proposte (Babor, 1995)).

1995 z

DSM III (A.P.A., (A P A 1980) z z

z

Introduzione di una prospettiva multi multi--assiale assiale;; I DUS ottengono la piena indipendenza dalla patologia della personalità e la collocazione su un diverso asse asse;; Risente del considerevole incremento di attenzione rivolta all’alcolismo all alcolismo e alle tossicodipendenze che si associò al drammatico aumento nell’uso nell uso di queste sostanze registrato tra gli anni ’60 e ’70 70..

Asse I: Sindromi cliniche z Asse II: Disturbi di personalitĂ e RM z Asse III: Condizione medica generale z Asse IV: Problemi psicosociali/ambientali z Asse V: Funzionamento generale z (Asse VI: Funzionamento difensivo) z

Asse I Inquadramento psicopatologico del paziente z Asse II z Asse III I f Informazioni i i supplementari, l t i importanti i t ti per la l z Asse IV comprensione del caso, ma che non influenzano la diagnosi di Asse I e II z Asse V z (Asse VI: Funzionamento difensivo) z

z

L’articolazione in assi ha portato con sé é la collocazione in “due diagnosi” di soggetti affetti da disturbo da uso di sostanze e disturbi di personalità e, e conseguentemente, conseguentemente un interesse sempre crescente per il tema della doppia diagnosi g (Madeddu, ( , Prunas,, 2008 2008)).

z

z

Ovviamente il concetto di doppia diagnosi non si applica solo alla concomitanza di DUS e DP ma anche ai casi di comorbilità di DUS e altri disturbi di Asse I. Tuttavia, sono necessarie delle precisazioni precisazioni‌ ‌

z

z

I disturbi di Asse I in comorbilità possono incrementare il rischio di ricaduta se il paziente ricorre alla sostanza nel tentativo di “auto“automedicarsi” e per gestire stati affettivi negativi medicarsi intollerabili.. intollerabili L comorbilità La bilità di Asse A I sii traduce t d nella ll necessità ità di attuare, oltre ad interventi focalizzati sul DUS, anche h altri lt i interventi i t ti farmacologici f l i i specifici ifi i per contenere la sintomatologia del disturbo in comorbilità bilità affinché ffi hé non interferisca i t f i con il DUS e il suo decorso clinico clinico..

z

Il discorso relativo alla comorbilità di Asse più complesso p a II è invece decisamente p causa di di:: 1) natura stessa dei disturbi di personalità personalità;; 2) scarsa preparazione del personale; personale; 3) limiti intrinseci dei sistemi sanitari sanitari..

Verheul e van den Brink, 2004

1) Caratteristiche intrinseche dei DP z

La patologia di Asse II è frequentemente associata:: associata z z

z

a serie problematiche nella qualitĂ della relazione t terapeutica; terapeutica ti ; difficoltĂ nello stringere una solida alleanza quali nonnoncompliance resistenza al cambiamento e dropout compliance, precoce.. precoce

La p presenza di un disturbo di p personalitĂ finisce quindi necessariamente per minare le basi di qualsiasi tipo di intervento terapeutico e per compromettere alla radice gli sforzi rivolti al trattamento del DUS DUS..

2) Preparazione del personale sanitario z

z

Reazioni inappropriate al comportamento del paziente, paziente problemi controcontro-transferali o nell’adozione di una posizione di nichilismo terapeutico (“I pazienti abusatori con DASP sono non trattabili”) t tt bili”); trattabili”); Tale visione appare tuttavia non suffragata da evidenze empiriche che dimostrano, dimostrano all all’opposto opposto, che pazienti abusatori di sostanze affetti da disturbi di personalità (DP) possono trarre beneficio dal trattamento almeno quanto glili abusatori b i senza patologie l i di Asse A II in i comorbilità (Verheul, 2001 2001)).

3) Limiti intrinseci dei sistemi di cura

z

Rendono piÚ complesso per pazienti con DD l’accesso alle strutture sanitarie p poichÊ i servizi p proposti p sono solitamente concepiti per il trattamento di singoli, specifici disturbi, piuttosto che per la gestione clinica di pazienti con diagnosi d multiple l l (Madeddu, ( d dd 2005; 2005; Madeddu d dd et al al.., 2006; 2006; Verheul e van den Brink, 2004 2004)).

z

Ad esempio, i pazienti i ti borderline b d li con DUS vengono spesso a trovarsi in un paradossale limbo terapeutico in cui non cu o possono posso o a aver e accesso a alla a ps psicoterapia cote ap a se senza a aver preventivamente smesso di assumere sostanze e non possono avere accesso a comunitĂ terapeutiche specializzate per DUS a meno che non siano in grado di controllare i comportamenti suicidari e le altre manifestazioni di autoauto-distruttivitĂ che sono caratteristiche salienti della loro patologia. patologia.

z

Non è da escludere che l’ostracismo rivolto ai pazienti con DP abusatori di sostanze possa essere almeno in p parte riconducibile all’adozione di un sistema nosografico come il DSM che tende a uniformare nella stessa categoria g diagnostica pazienti molto simili sul piano del comportamento p osservabile,, ma molto diversi sul piano sintomatologico e spesso caratterizzati da profili di g p gravità assolutamente eterogenei g (Stone, 2007) 2007).

z

Limiti della prospettiva DSM a. b. c. d. e e. f. g.

Criteri e categorie sono poco affidabili Diverse combinazioni di criteri possono p corrispondere a diversi sottotipi clinici Comorbilità troppo pp alta Aspetti artificiosamente dicotomici Non “pesa” pesa i criteri considerandoli tutti uguali Non valuta risorse ma solo deficit È poco indi indirizzato i ato verso e so il trattamento t attamento

Westen, 2005

z

L’integrazione con approcci dimensionali potrebbe essere utile? p

Tratta da Stone M.H. (2007)

Criteri DSMDSM-IV per DAsP Età di almeno 18 anni anni;; Presenza di un Disturbo della Condotta con insorgenza prima dei 15 anni anni;; z Una modalità pervasiva di inosservanza e violazione dei diritti altrui comparsa dall dall’età età di 15 anni come indicato da almeno tre dei seguenti criteri:: criteri z z

z

z z z z z z

z

Incapacità di conformarsi alle norme sociali per quel che riguarda il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte passibili di arresto;; arresto Non ha rispetto per la verità, come indicato da ripetute menzogne, uso di falsi nomi o truffe a danno di altri per profitto o per piacere personale personale;; E’ impulsivo o incapace di pianificare pianificare;; E’ irritabile e aggressivo come indicato da numerosi scontri fisici o risse E risse;; E’ negligente per quanto riguarda la sicurezza propria o altrui altrui;; E’ abitualmente irresponsabile, come indicato da ripetuti fallimenti nel sostenere un’attività lavorativa continuativa o nel far fronte agli obblighi finanziari finanziari;; Non prova rimorso, come indicato dall’indifferenza ff o dalla razionalizzazione nel fare del male, maltrattare o derubare gli altri altri;;

Il comportamento antisociale non si verifica esclusivamente durante il corso p maniacale maniacale.. di schizofrenia o di un episodio

z

Numerosi criteri del disturbo antisociale che presentono ampie zone di sovrapponibilità con i quadri d di d DUS. DUS. Ill ricorso continuativo e massiccio a sostanze psicoattive potrebbe cioè indurre pattern comportamentali simili a quelli che risultano di rilevanza diagnostica per il DAsP. DAsP.

Criteri DSMDSM-IV per DAsP Età di almeno 18 anni anni;; Presenza di un Disturbo della Condotta con insorgenza prima dei 15 anni anni;; z Una modalità pervasiva di inosservanza e violazione dei diritti altrui comparsa dall dall’età età di 15 anni come indicato da almeno tre dei seguenti criteri:: criteri z z

z

z z z z z z

z

Incapacità di conformarsi alle norme sociali per quel che riguarda il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte passibili di arresto;; arresto Non ha rispetto per la verità, come indicato da ripetute menzogne, uso di falsi nomi o truffe a danno di altri per profitto o per piacere personale personale;; E’ impulsivo o incapace di pianificare pianificare;; E’ irritabile e aggressivo come indicato da numerosi scontri fisici o risse E risse;; E’ negligente per quanto riguarda la sicurezza propria o altrui altrui;; E’ abitualmente irresponsabile, come indicato da ripetuti fallimenti nel sostenere un’attività lavorativa continuativa o nel far fronte agli obblighi finanziari finanziari;; Non prova rimorso, come indicato dall’indifferenza ff o dalla razionalizzazione nel fare del male, maltrattare o derubare gli altri altri;;

Il comportamento antisociale non si verifica esclusivamente durante il corso p maniacale maniacale.. di schizofrenia o di un episodio

z

z

Nel corso dell’assessment può essere notevolmente difficile appurare pp con certezza se tali pattern comportamentali siano da considerarsi un epifenomeno risultante dall’uso della sostanza o siano piuttosto espressione di tratti caratteristici della personalità pre pre--esistenti rispetto p alla condotta di abuso e p predisponenti p ad essa. essa.

Questo aspetto indurrebbe a sminuire il valore d ll codella co-diagnosi di i e a considerare id confusi f i i limiti li iti tra le manifestazioni sintomatiche di questi due disturbi.. disturbi

z

Bisogna peraltro considerare che questo problema riguarda anche altre diagnosi di Asse II tra cui il disturbo borderline di personalità à (DBP)…

(DBP) …

Criteri DSMDSM-IV p per DBP z

Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé, e dell’affettività con impulsività marcata, marcata, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: criteri: z z z z

z z

z z

z

1) Sforzi disperati di evitare l’abbandono reale o immaginario; immaginario; 2) Modalità di relazioni interpersonali p instabili e intense,, caratterizzate da alternanza fra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione svalutazione;; 3) Disturbo dell’identità: dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono marcatamente marcata mente e persistente persistentemente mente instabil instabilii; 4) Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate;; abbuffate 5) Ricorrenti minacce,, g gesti o comportamenti p suicidari,, o comportamento automutilante automutilante;; 6) Instabilità affettiva causata da marcata reattività dell’umore (ad esempio, intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che di solito dura poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni) giorni);; 7) Sentimenti Sentimenti cronici cronici di vuoto vuoto;; 8) Rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici); f fisici) ); 9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti. stressanti.

z

La distinzione fra i due quadri clinici è però garantita dalla specifica definizione di Disturbo di Personalità come modello abituale di esperienza interiore e di comportamento (DSM (DSM--IV), IV) che che:: :

è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta z non risulta meglio g g giustificato come manifestazione o conseguenza g di un altro disturbo mentale z non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale generale.. z

z

Un ulteriore tentativo di risoluzione di tale controversia è stato messo in atto con l’introduzione, per la diagnosi di DAsP secondo il DSM IV, IV di un criterio apposito, apposito cui già si è già fatto cenno (cap (cap.. II), II) che richiede la presenza in età infantile di Disturbo della Condotta.

Condotta.

z

Alcune evidenze suggeriscono che la prevalenza del BPD rimanga comunque elevata anche nel momento in cui il criterio relativo all’uso di sostanze venga controllato (Trull et al al.., 2000) 2000).

z

(V h l 2000 (Verheul, 2000,, 2001 2001)) porta, t a sostegno t dell’ipotesi dell’indipendenza diagnostica dei due disturbi, le seguenti osservazioni sperimentali sperimentali:: z

z

le stime di prevalenza di DP risultano del tutto sovrapponibili in campioni di pazienti che soddisfano nell’attualità nell attualità la diagnosi di DUS e in campioni di pazienti con una diagnosi lifetime di DUS ma in remissione completa (Skodol et al al.., 1999) 1999); l remissione dal la d l disturbo d b da d uso di d sostanze non si associa né alla remissione né a un miglioramento significativo g del DP,, suggerendo gg quindi che i due q disturbi seguono un decorso clinico del tutto indipendente (Verheul et al al.., 2000) 2000).

Quindi si può dire che i confini fra i quadri g una loro clinici sono definiti e mantengono autonomia e indipendenza indipendenza… …. z Tuttavia, Tuttavia si rilevano tassi di comorbilità elevatissimi.. elevatissimi z

I dati sulla comorbilitĂ z

U review Una i d i principali dei i i li studi t di sulla ll coco-presenza di disturbo antisociale e bere problematico in campioni clinici (1985 1985--2005 2005)) permette di rilevare un’elevata prevalenza di DAsP nella popolazione di soggetti alcolisti reclutati in contesti clinici di tipo ambulatoriale o residenziale residenziale;; la prevalenza del disturbo antisociale si attesta infatti intorno al 18 18% % (Madeddu et al al.., 2006 2006)).

Spostandoci nell’universo nell universo delle sostanze illegali, illegali si osserva un significativo restringimento nel ventaglio dei quadri patologici di Asse II più frequentemente associati all’uso di eroina e la prevalenza di s appare appa e d di g gran a lunga u ga la a più p ù rilevante e a te raggiungendo agg u ge do u un valore ao e d di DAsP mediana che sfiora il 40% 40%. z Relativamente al disturbo da uso di cocaina (Madeddu et al al.., 2006), 2006), tra i disturbi di personalità che si presentano con maggiore frequenza associati i ti alle ll condotte d tt di abuso b di questa t sostanza, t i disturbi di t bi di cluster l t B sono ancora una volta in assoluto i più frequenti, in particolare l’antisociale (25.

25.5%). z Agosti e coll coll.. (2002 2002)) lavorando sui dati tratti dal National Comorbidity Survey, rilevano, nel campione di soggetti con disturbo da dipendenza da cannabis cannabis,, una prevalenza di DAsP (DSM (DSM--III III--R), superiore al 20% 20%; z

z

z

St di epidemiologici Studi id i l i i USA (Goldstein (G ld t i ett al al. l., 2007 2007b b; Goldstein et al al.., 2007a) 2007a) confermano sostanzialmente la stretta st etta assoc associazione a o e ttra a DAsP s e DUS US anche a c e in popolazione generale. generale.

Tra i soggetti che presentano nell’attualità un DUA o di altre lt sostanze t è possibile ibil formulare f l un diagnosi di i di DAsP DA P rispettivamente nel 9 e 18 18% % dei casi. casi.

Alcuni limiti metodologici z

EtĂ : calo progressivo antisociali con aumento etĂ campioni

z

Sesso: istrionico vs narcisistico

z

Assessment: self report vs semisemi-strutturati

z

Timing rilevazione: > DP se rilevazione precoce

z

Poliabuso

z

z

Gl b l Globalmente, t tra t i pazienti i ti abusatori b t i di sostanze, t il DAsP DA P sembra essere il quadro clinico più frequentemente diagnosticato d ag ost cato e cciò ò è ta tanto to p più ù vero e o quanto qua to p più ù cci ssi sposti dall’area delle sostanze legali (alcol) a quelle illecite (Verheul, 2005 2005)).

L relazione La l i t tra il DAsP DA P e il DUS rappresenta t quella ll meglio documentata nella letteratura psicopatologica (Waldman, Slutske, 2000 2000)) e il DAsP è ormai universalmente riconosciuto come il disturbo di Asse II che più frequentemente compare in comorbilità con ll’abuso abuso e la dipendenza da sostanze psicoattive psicoattive..

La comorbilità di DAsP e DUS è stata messa in relazione a: z z z z z z z

z

una maggiore gravità del quadro clinico del DUS quali assunzioni più ù massicce massicce;; esordio più precoce del ricorso alla sostanza; sostanza; decorso più grave con rapida comparsa di problemi fisici e psichici;; psichici alto rischio di polipoli-dipendenza dipendenza;; peggiore prognosi prognosi;; maggiore compromissione in varie aree del funzionamento sociale alla presa in carica terapeutica terapeutica;; un peggiore outcome del d l trattamento, compreso un peggior funzionamento psicologico generale, problemi legali e maggior ricorso problematico alle sostanze alla dimissione; dimissione; maggiore incidenza di comportamenti a rischio per HIV sia relativamente all’uso di droghe che al sesso. sesso.

z

N NecessitĂ , itĂ per il DAsP DA P come per glili altri lt i DP, DP di predisporre interventi mirati tanto al DUS quanto al concomitante disturbo di Asse II seppure i programmi integrati attualmente disponibili siano ancora limitati in numero e scarsamente supportati da evidenze empiriche sulla loro efficacia ((van den Bosch,, Verheul,, 2007 2007)).

Dual focus schema therapy z

La Dual Focus Schema Therapy (DFST (DFST;; Ball & Young, 2000 2000), ), è una terapia individuale cognitivo--comportamentale, cognitivo che integra l’approccio l approccio schema schema--focused di Young, con interventi focalizzati sui sintomi, per prevenirne le ricadute e il rafforzamento delle abilità di coping (Kadden e al al..,1992 1992), ), per trattare i sintomi coesistenti d’abuso d abuso di sostanze e disturbi di personalità. personalità.

z

Due costrutti interagiscano e formino il cuore della patologia osservata negli individui con disturbi di personalitĂ :: gli schemi maladattivi precoci e gli stili di personalitĂ

coping i disfunzionali di disfunzionali; f i li; z

z z

Tali costrutti sono i target primari di una serie di interventi volti a correggere gli schemi e a sviluppare strategie di coping piÚ adattive, permettendo al paziente di raggiungere un controllo comportamentale e a soddisfare ddi f i loro l bi bisogni i umanii affettivi ff tti i principali principali; i i li; Adozione di varie tecniche psicoeducazionali, cognitive, esperenziali comportamentali e relazionali esperenziali, relazionali;; La DFST è una terapia individuale di 24 settimane, che consiste nella scelta di un set di temi centrali (core ( topics), con specifico contenuto, determinati dalla valutazione e dalla concettualizzazione degli schemi maladattivi precoci e dagli stili di coping del paziente paziente..

Modelli interpretativi della DD z

I modelli d lli esplicativi li ti i della d ll relazione l i t disturbi tra di t bi da d uso di sostanze e altri disturbi mentali possono essere essenzialmente esse a e te riassunti assu t in quatt quattro o categorie catego e (Moggi, ( ogg , 2005;; Mueser et al 2005 al.., 1998) 1998): i modelli causali diretti: diretti: un disturbo primario determina cioè la comparsa e il mantenimento del tempo di un disturbo secondario;; secondario z i modelli causali indiretti: indiretti: un disturbo primario può agire da fattore di rischio per lo sviluppo di un disturbo secondario secondario;; z i modelli a fattore comune comune:: entrambi i disturbi condividono fattori eziologici comuni quali una predisposizione genetica o l’ l’esposizione i i a fattori f tt i ambientali ambientali; bi t li; z i modelli causali bidirezionali: bidirezionali: i due disturbi interagiscono fra loro e si autoalimentano autoalimentano.. z

Modelli interpretativi della DD z

I modelli d lli esplicativi li ti i della d ll relazione l i t disturbi tra di t bi da d uso di sostanze e altri disturbi mentali possono essere essenzialmente esse a e te riassunti assu t in quatt quattro o categorie catego e (Moggi, ( ogg , 2005;; Mueser et al 2005 al.., 1998) 1998): i modelli causali diretti: diretti: un disturbo primario determina cioè la comparsa e il mantenimento del tempo di un disturbo secondario;; secondario z i modelli causali indiretti: indiretti: un disturbo primario può agire da fattore di rischio per lo sviluppo di un disturbo secondario secondario;; z i modelli a fattore comune comune:: entrambi i disturbi condividono fattori eziologici comuni quali una predisposizione genetica o l’ l’esposizione i i a fattori f tt i ambientali ambientali; bi t li; z i modelli causali bidirezionali: bidirezionali: i due disturbi interagiscono fra loro e si autoalimentano autoalimentano.. z

Temperamento p e Carattere Cloninger e coll. (1993) hanno elaborato un modello psicopsico-biologico della personalità che prevede quattro dimensioni del temperamento e tre del d l carattere. Secondo S d questo modello d ll circa i il 50% 0% delle d ll differenze interindividuali nella personalità sarebbero attribuibili al temperamento (influenza genetica) mentre il restante 50% sarebbe riconducibile al carattere 50% (influenza dell’ambiente). dell’ambiente) PERSONALITA’

Temperamento Novelty-seeking Harm avoidance Reward dependence Persistence P i t

Carattere Self-directedness Cooperativeness Self-transcendence Self transcendence

L’alcolismo Tipo 1 si manifesta con esordio tardivo, minore familiarità, esposizione minore a fattori di rischio durante l’infanzia, minore gravità della condotta di dipendenza e minore compromissione psicosociale. psicosociale. z Al contrario, gli alcolisti Tipo 2 presentano un esordio più precoce, una più alta componente familiare, la presenza di problemi familiari durante l’i f l’infanzia, i una quota t consistente i t t di NS e una maggiore incidenza di comportamenti impulsivi/antisociali.. impulsivi/antisociali z

Tali tipologie p g della condotta di dipendenza p vengono quindi associate a specifici profili personologici:: il Tipo 1 ad una personalità di tipo personologici “ansioso” o “inibito” (introversione, colpa, paura, dipendenza, rigidità, perfezionismo ed evitamento del pericolo) e ai Disturbi di Personalità del Cluster C, il Tipo 2 ad un profilo di personalità “antisociale” o “disinibito” disinibito (impulsività, (impulsività ricerca della novità e intolleranza alla noia) e ai Disturbi di Personalità del Cluster B. z

z

Le ricerche volte a replicare la sottotipizzazione p proposta p p da Cloninger g hanno dato risultati alterni e non definitivi. definitivi.

Risulta tuttavia confermato il ruolo della Novelty Seeking come tratto, tra quelli temperamentali che meglio discrimina temperamentali, pazienti alcolisti da nonnon-alcolisti (Howard et al al.., 1997) 1997).

Tre p possibili percorsi p eziologici g dell’abuso di sostanze (Verheul, 2001) Pathway

Disturbi di Asse II

Sostanze di abuso

Behavioural Disinhibition Pathway

Antisociale, Borderline

Cocaina, amfetamine

Stress Reduction Pathway

Evitante, Dipendente, Schizotipico, Borderline

Alcol, eroina, benzodiazepine

Reward Sensitivity Pathway

Istrionico Narcisistico Istrionico,

Sostanze diverse

Behavioural Disinhibition Pathway

Disinibizione comportamentale

Deficit di socializzazione Deficit serotoninergico

Tossicodipendenza

Stress Reduction Pathway

Reattività allo stress

Eventi di vita stressanti

Ansia e instabilità d ll’ dell’umore Disregolazione GABAergica/ glutamatergica l t t i Auto-medicazione

Reward Sensitivity Pathway Ricorso eccessivo alle sostanze Reward Sensitivity

Processi di sensibilizzazione Iper-reattivitĂ dopaminergica/ opioidergica p g Tossicodipendenza

In sintesi: sintesi: z La disinibizione comportamentale ((impulsività) p ) è p probabilmente riconducibile a deficit serotoninergici serotoninergici;; z La reattività allo stress è riconducibile ad un decremento dell’eccitabilità neuronale dovuta ad una ridotta inibizione del sistema recettoriale tt i l GABA GABA--glutamato l t t z La dipendenza dalla ricompensa (estroversione) ( t i ) può ò essere invece i ricollegabile i ll bil all’iper--reattività dopaminergica o opioidergica. all’iper opioidergica.

I Implicazioni li i i per il trattamento Seppure abusatori di sostanza con disturbi di Asse II possano beneficiare di un trattamento tanto quanti quelli senza diagnosi comorbida di personalità, il profilo di personalità del paziente sembra giocare un ruolo significativo sui problemi di dipendenza dopo la dimissione;; dimissione z L’impatto della personalità del paziente sull’outcome può essere in parte mediato dalla sua influenza su alcuni aspetti del processo di trattamento; trattamento; z I tratti di personalità interagiscono l’uno con l’altro e con altri importanti fattori (quali ad esempio la motivazione al cambiamento) nel determinare il loro impatto sul processo di trattamento e sull’outcome sull’outcome.. z

z

z

La ricerca futura dovrebbe pertanto indagare ulteriormente i tratti di personalità più predittivi dell’outcome e i meccanismi sottostanti all’outcome stesso stesso..

Inoltre,, potrebbe p risultare proficuo p l’ulteriore approfondimento del “matching” tra specifiche p caratteristiche di personalità e tipo di trattamento trattamento..

Ad esempio, pazienti antisociali sembrano trarre giovamento da approcci altamente strutturati e a orientamento comportamentale (Project Match Research Group, 1997 1997)); z

La terapia dialetticodialettico-comportamentale è un’ottima opzione per i pazienti abusatori con gravi disturbi della personalità in particolare quelli che presentano frequenti gesti (para)suicidari; (para)suicidari; z

La Dual Focus Schema Therapy è un approccio innovativo che potrebbe rivelarsi utile per i pazienti con disturbi di personalità che non rispondono p ai normali trattamenti brevi ((Ball et al al.., 2007 2007;; Kienast et al., 2009). z