Aluevaltuustojen työnä on löytää uusia keinoja vanhojen ongelmien ratkaisemikseksi

Suomi on saanut 1 379 aluevaltuutettua – lämpimät ja arvostavat onnittelumme! Valtuutettujen työ on sote-uudistuksen isojen linjojen toteuttamista paikallisilla päätöksillä. Työ tulee olemaan kiehtovan vaikeaa, mistä kielii sote-uudistuksen peruspäätösten venyminen lukuisten vaalikausien pituiseksi.

Yleiskatteellinen budjetti antaa paljon valtaa rahojen kohdentamisen suhteen. Edustajistoon valittujen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten on alaa jo ennestään tuntevina helpompi omaksua ja asettaa asiayhteyteensä ammattilaisvalmistelijoiden tekemiä esityksiä sekä avata sisältöjä maallikoille. Toisaalta budjettirajoitteen joustamattomuus voi johtaa eturistiriitoihin rahojen käytössä. Kuinka jaetaan resurssit perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä, entä terveydenhuollon ja sosiaalitoimen välillä; ja kuinka käy kuntoutuksen?

Tämän katsauksen tavoitteena on kuvata hyvinvointialueiden karuja lähtökohtia tiukan talouden ja henkilöstöongelmien ristipaineessa. Tilanne pakottaa valtuutetut kipeisiin priorisointeihin ja kestämään kritiikkiä, mutta antaa myös mahdollisuuden tehdä hyviä valintoja. Lopuksi esittelemme työkalua, joka auttaa hahmottamaan terveydenhuollon voimavarojen tasapainoja sekä tarvittaessa tukee päätöksentekoa.

Työntekijöiden jaksamisen ongelma

Käynnissä oleva pandemia on joiltakin osin nopeuttanut terveydenhuollon ongelmien esiintuloa. Henkilöstötilanteen kriisiyttäneet matalapalkkaisuus, johtamisongelmat, sekä suurten ikäluokkien eläköityminen olivat tiedossa jo etukäteen; COVID-19:n tuoma raju lisäkuormitus on ikävä ja odottamaton lisäisku.

Erikoissairaanhoitoon kertyvä hoitovelka heijastuu epäsuotuisana vuorovaikutuksena myös perusterveydenhuoltoon, koska jonottavat potilaat kuormittavat koko jonotusajan perusterveydenhuoltoa. Vastaavasti perusterveydenhuollon hoitovelka johtaa erikoissairaanhoidon lisäkuormittumiseen, koska jonoissa jo sairaiksi todettujen potilaiden vointi väistämättä heikkenee.

Terveydenhuollon henkilöstön siirrot pandemian hallitsemiseksi ovat lisänneet Suomen hoitovelkaa samalla, kun sote-uudistuksen varsinainen toteutus ja hoitotakuulain tiukentaminen kiireettömän hoidon aloituksen nopeuttamiseksi ovat tekemättä.

Mistä lisää osaajia?

Maakuntavaalien alla useat puolueet lupasivat parantaa kannattajiensa pääsyä hoitoon. Lupaukset kumpuavat äänestäjien ilmaisemista aidoista tarpeista. Palvelujen laajamittainen parantaminen edellyttää kuitenkin joko entistä taitavampaa tai entistä lukuisampaa henkilökuntaa – todennäköisimmin kumpiakin.

Hoitotakuulain lausuntopyyntöön kerätyistä ehdotuksista henkilöstön riittävyyden varmistamiseksi arvioimme keskeisimmiksi johtamisen parantamisen, mahdollisuuden vaikuttaa työn ja tehtävien sisältöön ja toteuttamiseen, sekä toimivan työyhteisön.

Riittävä tuki työn tekemiseen ja konsultointiin, palkkauksen parantaminen, monipuolinen tehtävänkuva, hyvä työnantajakuva sekä ammattihenkilöiden koulutusmäärien lisääminen tuntuvat myös toimivilta. Sen sijaan näemme useita ongelmia henkilöstön siirtämisessä muista palveluista avosairaanhoitoon. On esimerkiksi vaikea nähdä, kuinka se toteutuisi heikentämättä samalla alan kokonaistuottavuutta.

Työperäisen maahanmuuton edistäminen on välttämätöntä, mutta samalla on ymmärrettävä, että muuttajien kielitaidon ja osaamisen kehittäminen vievät resursseja nykyiseltä henkilökunnalta. Jos osaamisvaatimuksista tingitään, hoidon laatu kärsii. Siksi maahanmuutto on lähivuosien kannalta liian hidas, ja pitkällä aikavälilläkin vain osittainen apu työntekijäpulan ratkaisuun.

Realismi aikataulujen laadinnassa on viisautta

Hyvät ja oikeat tavoitteet uhkaavat kääntyä itseään vastaan, jos niitä aletaan toteuttaa liian nopeasti. Soteuudistuksen ja hoitotakuun kiristyksen yhtäaikainen läpivienti tarkoittaa sitä, että jo valmiiksi selviytymisen äärirajoilla olevien alojen ja alueiden työvaatimukset lisääntyvät entisestään sekä työnkuvan muuttumisten että kiristysten edellyttämän potilasvirran lisääntymisen johdosta. Kriisiytyneissä yksiköissä osaajista on huutava pula.

Kilpailu tekijöistä ei ole ratkaisu

Hoidon saatavuutta voidaan parantaa ostopalvelujen kautta niillä alueilla, joilla näitä palveluja on tarjolla. Mutta myös yksityispuolelle tarvitaan lisää osaajia, ja erityisesti pienempien paikkakuntien ulkoistuksissa julkisen puolen työntekijöitä siirtyy yksityiselle toimijalle. Henkilökunnan siirtäminen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sekä yksityisen ja julkisen toimijan välillä uhkaa herkästi muuttua kalliiksi, mutta tuottamattomaksi nollasummapeliksi.

Entä tuottavuuden parantaminen?

Viimeisen 20 vuoden ajan on valtionhallinnossa ja kunta-aloilla lisätty tuottavuutta. Tuottavuuden lisäys tarkoittaa, että samalla panoksella, siis henkilökunta- tai rahamäärällä, saadaan joko enemmän ja/tai laadukkaampia tuotteita.

Uusklassisen talousteorian mukaan tuottavuutta nostetaan investoimalla laitteisiin ja osaamiseen. Siis hankkimalla laadukkaampia ja toimivampia työkaluja sekä panostamalla esimerkiksi henkilökunnan työolosuhteiden parantamiseen ja osaamiseen. Mielenkiintoista kyllä, talousteoria ei tunnista itsetarkoituksellista budjetin leikkaamista tai henkilökunnan vähentämistä välineinä tehostaa toimintaa.

Covid-19 epidemian aikaisissa arvokkaissa kokeiluissa on havaittu, että muuttamalla lääkäri-hoitaja-työnjakoa ja käyttämällä etäyhteyksiä voidaan tehostaa toimintaa ja lyhentää jonoja. Vähäiset kokemukset viittaavat kuitenkin toimien soveltuvan enimmillään 60 %:iin potilaista, joten vajaalle puolelle väestöstä on löydettävä muita keinoja jonojen purkuun. Toteuttajat myös muistuttivat, että toimien vaikutus laatuun selviää vasta ajan myötä.

Digitaalisuuden tuottavuusmoottori yskii

Odotukset kalliiden informaatioteknologiainvestointien tuottavuutta parantavista vaikutuksista ovat olleet suuret kaikilla toimialoilla. Kuitenkin niiden tuottavuutta lisäävä vaikutus on yllättänyt vaatimattomuudellaan; ilmiötä kutsutaan tuottavuusparadoksiksi.

Toteutusten kangertelu on yksi ongelmista. Uudistuksista epäonnistuu järjestelmistä riippuen jopa kymmeniä prosentteja, ja terveydenhuollossa vakavien viiveiden yleisyys on noin 95 %. Muun muassa tietojen siirto vanhasta järjestelmästä uuteen on osoittautunut yllättävän työlääksi ja kalliiksi.

Tästä huolimatta tietojärjestelmien käyttö ja niiden kehittäminen on terveydenhuollolle välttämätöntä. Pelkästään niiden varaan ei tuottavuuden parantamista voida kuitenkaan laskea lyhyellä, tai keskipitkälläkään aikavälillä. Uudet järjestelmät eivät ole ainakaan vielä edes maksaneet itseään takaisin mitattavissa olevalla tavalla.

Synkkä ennuste: terveydenhuoltomme resurssivaje tulee suurenemaan

Sosiaali- ja terveydenhuollon tulevan työvoimatarpeen ja jatkossa käytettävissä olevan työvoiman välille on repeämässä kasvava ero. Tekijöiden tarvetta kasvattavat poliittiset lupaukset, saatavuustavoitteiden tiukennus ja suurten ikäluokkien vanheneminen. Toisaalta tekijöiden määrä vähenee eläkepoistuman ja alanvaihtojen vuoksi ja ylikuormitus näkyy sairauspoissaoloina.

Myös pula rahasta tulee pahenemaan. Sote-uudistuksen läpivienti tietojärjestelmäuudistuksineen ja palkkaharmonisointeineen kasvattaa menoja samaan aikaan, kun työvoimapulaa pyritään yleisemminkin ratkomaan rahalla. Paineet yleisempäänkin palkkarakenteiden muutokseen naisvaltaisten alojen hyväksi ovat suuret. Rahaa valtiolta sote-alueille ei ole kuitenkaan luvassa menotarpeiden kasvua vastaavasti.

Tätä kirjoittaessamme (16.2.2022) politiikka- ja talousnäkymät viittaavat siihen, että Suomen talouskasvu ja siitä sosiaali- ja terveydenhuoltoon suunniteltu osa ei tule kattamaan lisätarpeita seuraavana viitenä vuotena. Ei tunnu uskottavalta, että ratkaisu löytyisi myöskään valtion lisälainanotosta. Toisaalta, vaikka ennusteemme on ollut synkkä jo pitkään, se ei tarkoita, etteikö ongelmiin voida löytää ratkaisua. Näkemyksillä onkin merkitystä ainoastaan siltä kannalta, että mahdollisten ongelmien tunnistaminen etukäteen helpottaa rakentavien ratkaisujen löytämistä ennen kuin huolet alkavat toteutua.

Valintoja, valintoja, valintoja!

Resurssien niukkuus johtaa priorisointiin. Mitä jätämme tekemättä tai kenet hoitamatta ovat vaikeimpia, ja samalla tutuimpia valintatilanteita terveydenhuollon ammattilaisille järjestelmän kaikilla tasoilla. Mikäli hyvinvointilupaukseen varatut kansantalouden resurssit käyvät riittämättömiksi, on ensiarvoisen tärkeätä kyetä lisäämään priorisointia. Lääkäreillä on tähän käytännön harjaannusta, koska päivystystilanteiden lisäksi aktiivinen valitseminen toteutuu lukuisissa hoitopäätöksissä.

Toteutimme Etlassa vuonna 2015 runsaat 2500 terveydenhuollon ammattilaista kattaneen kyselyn. Sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon hoitajista yli puolet ilmoitti joutuvansa priorisoimaan tarjottavia palveluja. Häkellyttävät 18 % sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon vastaajista kertoi osan potilaistaan jäävän resurssipulan vuoksi ilman tarvitsemaansa hoitoa.

Etlan tutkimuksessa kävi ilmi, että osastoilla priorisointi on myös hoitajien arkea: kun sairastuneen tilalle ei saada pätevää sijaista, hoitajat tekevät tiettyjä toimenpiteitä vaikkapa potilasta vähemmän kuntouttavalla tavalla. Jos vajaus kasvaa kahteen hoitajaan, siirrytään seuraavalle priorisointitasolle ja jätetään tiettyjä tehtäviä kokonaan pois. Priorisoinnit toteutuivat itsestään selvinä, ja niille oli selkeät yhteiset perustelut – mutta valinnoista ei ollut keskusteltu, vaan kukin hoitaja oli päätynyt miltei samoihin priorisointeihin itsenäisesti – kiitos syvän ymmärryksen välittömistä tarpeista.

Terveydenhuollossa ollaan kivuliaan tietoisia, että vaatimusten lisääntyessä, budjetin kiristyessä tai henkilöstövajauksen pahetessa joudutaan priorisoimaan lisää. Priorisointi onnistuu – mutta sillä on hintansa. Tutkimuksissa ilmeni selkeästi, että kyky priorisoida on tärkeä osa hyvää ammattitaitoa, mutta resurssivajauksen pitkittyessä tilanne muuttuu ammattietiikan vastaiseksi ja heikentää kaikkien henkilöstöryhmien työmotivaatiota.

Päätökset hoidon heikennyksistä kuuluvat poliitikoille

Voimavarat jaetaan poliittisessa päätöksenteossa, mutta valintojen seurauksista ei uskalleta keskustella julkisesti, mikä näkyi suhtautumisessa priorisointiin aluevaalikeskusteluissa. Riittämätön resurssointi ei saisi valua hoitotilanteiden priorisointipäätöksiksi. Vastuu tulisi palauttaa takaisin resurssien jaosta päättävälle tasolle.

On selvää, että uudet aluevaltuutetut joutuvat osallistumaan aktiivisesti priorisoinnin seuraavaan tulemiseen. Läpinäkyvä ja järjestelmällinen priorisointia koskeva päätöksenteko lienee keskeisimpiä keinoja tukea hyvinvointijärjestelmämme toimivuutta, terveyttä ja sopeutumista tulevaan.

Yksinkertainen työkalu monimutkaisen järjestelmän tarkastelemiseen

Mallissa terveydenhuolto esitetään kolmioina, joiden kärjet edustavat kolmea, keskenään tasapainossa olevaa ominaisuutta. Mikäli jotakin ominaisuuttaa halutaan painottaa enemmän, tasapainon säilyttämiseksi on muutettava yhtä tai kumpaakin toisista ominaisuuksista.

Jos halutaan esimerkiksi nostaa laatua, on valittava, tingitäänkö saatavuudesta vai hyväksytäänkö kustannusten nousu – tai muutetaanko kumpaakin hieman? Mukana on jo terveydenhuollon dynamiikkaa.

Kuva 1. Yksinkertaistettu kaavio kolmiomallista. Muokattu alkuperäislähteesä Shalowitz, J. (2008). Ks. myös Shalowitz (2009)

Mutta: kolmioita on useampia, ja kussakin alakolmiossa on kolme uutta ominaisuutta. Esimerkiksi kustannus jakautuu palvelujen määrään (kuten hoitokerrat), hintaan (yhden hoidon hinta) ja palvelun intensiteettiin (paljonko hoitoa saa yhdellä käyntikerralla).

Näin rakentuu kolmio, tasapaino ja riippuvuus kerrallaan 23 kolmion kokonaisuus (kuva 1). Terveydenhuollon todellisuuttaa vastaten mallin avulla voi myös arvioida, minne kaikkialle muutos yhdessä ominaisuudessa saattaa heijastua. Ulottuvuuksista (kolmioista) voi mainiosti seurata vain itselleen erityisen mielenkiintoisia polkuja.

Miten tästä eteenpäin?

Sote-uudistus on välttämätön sosiaali- ja terveydenhuollon toimivuuden parantamiseksi, mutta toistaiseksi se näyttäytyy ulospäin hallintorakenteiden muutoksina. Samaan aikaan on alueilla jo käynnissä kehityshankkeita, joilla on tarkoitus konkretisoida uudistuksen suurten tavoitteiden toteutumista: saatavuuden ja laadun parantamista ja kustannusten kasvun hillintää.

Kuten edellä kuvattu kehikko jo kertoo, tavoitteiden yhtäaikainen saavuttaminen on kuitenkin vaativa työ, etenkin kun lähtötilannetta kuvaavat hoitojonot, pula henkilökunnasta ja ylikuormitus. Eduskunnalta ja aluevaltuustoilta vaaditaan uskallusta puhua rahasta ja sen puutteesta aiheutuvista priorisointitarpeista.

tutkimusneuvonantaja Tarmo Valkonen ja tutkimuspäällikkö Martti KulvikElinkeinoelämän tutkimuslaitos Etla

Viitteet 1. Kotler – Shalowitz – Stevens (2008): Strategic Marketing For Health Care Organizations: Building A Customer-Driven Health System. Shalowitzin mallia on kehitetty edelleen kirjassa Hermans, Kamien ym.: Medical Innovation and Government Intervention, sivut 29–60. 2. Shalowitz, J. (2009): Blueprint for Understanding Complex Health Care Systems. Kirjassa Hermans,R, Kamien, M., Kulvik, M., Löffler, A. ja Shalowitz, J. (Toim.): Medical Innovation and Government Intervention, 29-60. Etla B236. Kellogg School of Management,Northwestern University, Chicago ja Taloustieto Oy, Helsinki. Ladattavissa vapaasti sivustolta http://www.etla.fi/wp-content/uploads/medical_innovation.pdf