Medical Magazine 52

Дефицитът на витамин Д стр. 48

Хронична сърдечна недостатъчност стр. 12

БРОЙ 52/4.2018 Г.

Ролята на директните орални антикоагуланти в практиката стр. 8

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 52 / 4.2018 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

WWW.MEDMAG.BG

КАРДИОЛОГИЯ

РЕВМАТОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ СЪДОВА ХИРУРГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

ì ÿ ÷ ø ð ï ô ö ëź ì ÿ÷ ï ð ù þë ÷ ńʼnŮńŋźøëõźŅŃńŋ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ботьо Ангелов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Драгомир Коев Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Борислав Герасимов Доц. д-р Ваня Юрукова

Доц. д-р Вили Стоянова Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Росица Вачева Д-р Александър Алексиев Д-р Валентин Вълчев Д-р Веселин Люцканов Д-р Ина Генева Д-р Любена Андонова Д-р Росица Димитрова Д-р Стоянка Динева

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър Дефицитът на витамин Д стр. 48

Хронична сърдечна недостатъчност стр. 12

БРОЙ 52/4.2018 Г.

Ролята на директните орални антикоагуланти в практиката стр. 8

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 52 / 4.2018 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

WWW.MEDMAG.BG

КАРДИОЛОГИЯ

БРОЙ 52 АПРИЛ 2018 ISSN: 1314-9709

РЕВМАТОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ СЪДОВА ХИРУРГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали.

ì ÿ ÷ ø ð ï ô ö ëź ì ÿ÷ ï ð ù þë ÷ ńʼnŮńŋźøëõźŅŃńŋ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: office@medmag.bg Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[ www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

КАРДИОЛОГИЯ

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

04 МЯСТОТО НА АРТЕРИАЛНАТА ХИПЕРТОНИЯ В ПАТОЛОГИЯТА НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ Разговор с проф. д-р Нина Гочева

28 ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ И ХЕМОДИНАМИЧНИ МЕХАНИЗМИ НА ДЕЙСТВИЕ ПРИ ПЪРВИЧНА ХРОНИЧНА ВЕНОЗНА БОЛЕСТ НА ДОЛНИТЕ КРАЙНИЦИ: ВЪПРОСИ И НЕРЕШЕНИ ПРОБЛЕМИ Е. Домусчиева, Б. Денчев, Г. Желев

42 МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ СЪВРЕМЕННА ДЕФИНИЦИЯ И ЧЕСТОТА А. Николов, М. Цекова, К. Костов, М. Атанасова, А. Блажев, T. Дреновски

РЕВМАТОЛОГИЯ

54 ДИАБЕТНО ХОДИЛО С ЯЗВИ Й. Ценовски

08 РОЛЯТА НА ДИРЕКТНИТЕ ОРАЛНИ АНТИКОАГУЛАНТИ В ПРАКТИКАТА Разговор с проф. д-р Стефан Денчев 12 ХРОНИЧНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ - СЪВРЕМЕННАТА СВЕТОВНА ЕПИДЕМИЯ П. Петровски 18 ХИПЕРТОНИЯТА Е ЛЕЧИМА БОЛЕСТ Разговор с проф. д-р Светла Торбова

34 ПОДАГРА НОВИ МЕЖДУНАРОДНИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Т. Алексиева

22 ПОСТКАРДИОХИРУРГИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ - ПРИЧИНИ, КЛИНИКА И НАСОКИ ЗА ПОВЕДЕНИЕ Ал. Алексиев, Р. Дойчинова, М. Стоянова

38 ЕХОГРАФИЯТА В СЪВРЕМЕННАТА РЕВМАТОЛОГИЧНА ПРАКТИКА – КОГА И ЗАЩО Т. Сапунджиева, Р. Каралилова, А. Баталов

2 Medical Magazine | април 2018

48 ДЕФИЦИТЪТ НА ВИТАМИН Д АКТУАЛНИ НАСОКИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ И СУПЛЕМЕНТИРАНЕ Г. Кирилов

60 ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

ВЛИЯНИЕ НА ФИЗИЧЕСКАТА АКТИВНОСТ ВЪРХУ ПСИХИЧНОТО ЗДРАВЕ И МЕДИЦИНАТА, БАЗИРАНА НА ДОКАЗАТЕЛСТВА

Е. Георгиева, М. Правчанска, Д. Димитрова

Medical News Н О В И Н И ,

РА Б О ТА ,

О Б У Ч Е Н И Е

ОБУЧЕНИЕ

Medical News

www.medicalnews.bg www.edu.medicalnews.bg Посетете новата платформа за продължаващо медицинско обучение на www.edu.medicalnews.bg

Медицинската платформа, създадена от лекари. press@medicalnews.bg

КАРДИОЛОГИЯ

Мястото на артериалната хипертония в патологията на сърдечно-съдовите заболявания Разговор с проф. д-р Нина Гочева, Национална кардиологична болница, Завеждащ Клиника по кардиология

Професор Нина Гочева завършва медицина във ВМИ, София, през 1976 г. От 1982 г. има придобита специалност „вътрешни болести” и от 1986 г. – „кардиоревматология”. След конкурс е назначена като лекар-асистент (16.05.1977 г.), а от 01.01.1986 г. до 01.01.1992 г. е гл. асистент в Национален център по сърдечно-съдови заболявания и рехабилитация, София. Защитава дисертация през 1992 г. и от 01.02.1993 г. е доцент към Националния център по сърдечно-съдови заболявания. От 01.09.2000 г. е началник на Клиника по кардиология. Специализация по кардиология - 1982-1983 г. - Франция, Париж, Университетска болница "БРУСЕ", университет "Мария и Пиер Кюри." Има специализация по кардиология и интраоперативна ехокардиография - 1989-1990 г., Япония, Осака и Токио в Университетска болница "САЙТАМА".

Професор Гочева, кои са най-често срещаните сърдечно-съдови заболявания във вашата практика и в отделението, което завеждате? Артериалната хипертония е най-често срещаното съдово заболяване както при пациентите, които постъпват в нашата клиника, така и в общата популация като цяло. На второ място, особено в последните 10 години, честотата на хоспитализациите на пациенти със сърдечна недостатъчност в по-късна възраст, обикновено след 65 години, нараства значимо. Тази тенденция се наблюдава в световен мащаб - както в Европа, така и в Америка, и ние не сме изключение, като причините за това са различни. На трето място са пациентите с ритъмно-проводни нарушения, като

4 Medical Magazine | април 2018

искам да отбележа, че се увеличава честотата на надкамерните аритмии, предимно на предсърдното мъждене (трептене). Обяснението е почти идентично на това по отношение на пациентите със сърдечна недостатъчност, а именно - възрастта над 65 години и свързаните с това фактори. Нашето население е застаряващо в по-голямата си част. Разбира се, в основата на тези патологични прояви са най-често коронарната болест на сърцето, артериалната хипертония (като рисков фактор) и сърдечната недостатъчност. Появяват ли се нови медикаменти в областта на сърдечната патология? Да, разбира се, но бумът на големите открития се състоя в края XX-ти

век. Именно тогава бяха открити АСЕ-инхибиторите, ангиотензин-рецепторните блокери, статините и т.н. Големите и мощни групи медикаменти за лечение на сърдечно-съдовите заболявания са концентрирани точно в онова време, в края на миналия век. В днешно време намаляват новите като брой медикаменти, и по-специално в областта на сърдечната патология, като с най-голямо значение се очертават т.нар. медикаменти за намаляване на LDL холестерола - моноклоналните антитела. Те именно получават сериозно развитие в цялата медицина и в частност - в сърдечната патология. Друг е въпросът дали във времето ще се докаже, че те допринасят за удължаване живота на пациентите.

Правят се опити за създаване на нови медикаменти за лечение на сърдечна недостатъчност, но за съжаление проучванията за тези медикаменти са много малко на брой, а клиничната оценка изисква както дългогодишно проследяване, така и клинични проучвания в контекста на по-малки групи пациенти със специфични изисквания. Третото направление не е точно в областта на медикаментозното лечение, а в областта на технологичното лечение със специална апаратура (дивайси), която би могла допълнително да допринесе за удължаване на живота. Така например, при пациентите със сърдечна недостатъчност навлезе прилагането на т.нар. кардиоресинхронизиращата терапия, която, обаче, за съжаление на този етап показва полза само при ограничена група пациенти. Все пак това е сериозен пробив към удължаване живота на пациентите с тежка сърдечна недостатъчност. Друга опция за лечение, например на внезапната сърдечна смърт на базата на камерни аритмии, е използването на кардиовертер-дефибрилатори, което е сериозен напредък в световен мащаб специално за спасяване живота на млади хора. У нас този метод също се използва, но не толкова широко, колкото ни се иска, поради финансови проблеми. Какво е мястото на артериалната хипертония в патологията на сърдечно-съдовите заболявания? Както вече стана ясно, това е най-често срещаното заболяване в областта на сърдечно-съдовите болести на популационно ниво. Артериалната хипертония е и един от най-важните рискови фактори за възникване на изключително сериозни сърдечно-съдови усложнения - мозъчен инсулт и миокарден инфаркт, както и на развитие на бъбречна недостатъчност. Заболяването не е ново като представа за болест. В ръководствата се наблюдава непрекъснато променяне в целите на лечението, респективно на таргетните стойности на артериалното налягане, които трябва да се постигнат, за да се понижи рискът от възникване на сърдечно-съдово усложнение. Наблюдава се тенденция тези стойности да стават все по-ниски. Например, допреди 2-3 години за оптимална цел се приемаше стойност на артериалното налягане от 140/90 mmHg, сега се говори за много по-ниски стойности, които трябва да постигне пациентът, за да избегне усложненията.

Как преценявате каква да бъде терапията при установена артериална хипертония? По отношение на терапията и контрола на артериалната хипертония съществуват ръководства. Тези ръководства обикновено посочват медикаментите на първа линия на поведение. Ние, разбира се, се съобразяваме с ръководствата на Европейското кардиологично дружество, като тенденцията за европейската популация е всички налични групи медикаменти, които досега са били използвани за лечение на артериална хипертония, да бъдат средство на избор в зависимост от преценката на лекуващия лекар. При някои стойности на артериалното налягане може да се стартира директно с комбинирана терапия, за да се постигне по-бързо нормализиране на налягането. Какви са основните стъпки в провежданото лечение? Монотерапията с антихипертензивни медикаменти се препоръчва обикновено при умерено повишено артериално налягане, като първа стъпка на лечение на хипертония. Този тип лечение може да бъде прилагано при около 30% от пациентите. Фиксираните дозови комбинации всъщност представляват комбинирано лечение и могат да се препоръчат по преценка на лекаря още при първата визита. Обикновено, обаче, фиксираните дозови комбинации изискват титриране на монокомпонентите. Ако един пациент е лекуван, например, с АСЕ-инхибитор и калциев антагонист и лекарят е установил във времето, че с определена доза от единия и другия медикамент се постига стабилизиране на артериалното налягане, може да се премине към фиксирана комбинация. Монотерапията, както и свободните или фиксираните дозови комбинации, имат своите предимства, но и определени недостатъци. Изборът е в ръцете на лекуващия лекар, съобразно правилата на добрата клинична практика и личен опит. Фиксираните дозови комбинации, разбира се, са по-удобни за пациента. Пациентът представлява всъщност една мобилна система и когато лекуваме с някаква медикаментозна комбинация, трябва много добре да следим какво се случва с него, постигаме ли поставените цели. Възможно е да се наложи дозата на някой от компонентите да бъде намалена

[ www.medmag.bg ] 5

КАРДИОЛОГИЯ

или увеличена, което понякога създава трудности и за двете страни. Кои са най-честите придружаващи заболявания при артериалната хипертония? Отговорът на този въпрос опира до причините, които пораждат повишеното артериално налягане. А тези причини могат да бъдат най-различни. В това отношение ние - специалистите, се стремим да отдиференцираме възникването на патологични изменения в т.нар. таргетни органи при пациентите с артериална хипертония. Придружаващи заболявания, изобщо, могат да бъдат всички възможни заболявания, които съществуват в медицината. Промените, обаче, в таргетните органи при пациентите с артериална хипертония са важни за прогнозата и продължителността на живота. При артериална хипертония и захарен диабет какво препоръчвате като специалист? Съчетанието на артериална хипертония и захарен диабет е много "малигнена" комбинация, защото води до ускорено развитие и потенциране на процесите на атеросклероза. А това се дължи на съучастието на захарния диабет и специфичната дислипидемия, която се проявява при това заболяване. Когато в клиничното развитие се намесва и допълнително повишаване на стойностите на артериално налягане, положението става много комплицирано. Изисква се много продължителен клиничен опит за провеждане на адекватно лечение. Това трябва да е ясно както на лекарите, така и на пациентите. И артериалната хипертония, и захарният диабет трябва да бъдат строго контролирани в съответстствие с международните препоръки, за да може да се удължи животът на пациента. Съществува ли превенция на АХ, или заболяването е генетично предразположено? Аз лично не съм убедена, че може да се постигне превенция и да се предот­врати развитието на артериалната хипертония. Това се отнася с особена сила за пациентите в

6 Medical Magazine | април 2018

по-късна възраст, където се намесват и други фактори извън класическите, потенциращи елементи за появата на повишено артериално налягане. Възможно ли е генетично предразположение? Възможно е. Някои пациенти, например, имат повишено артериално налягане, изявено още в ранна детска възраст, при други – артериалното налягане се повишава късно - след 65 години. Въпросът опира не точно в абсолютните стойности на повишеното артериално налягане, а по-скоро в ролята на вероятните патофизиологични факторите, които водят до това. Обикновено повишаването на налягането е във връзка с възможността да се противодейства на тези заложени фактори или на други болести, като например вродени аномалии в кръвоснабдяването на бъбрека, или други имунни заболявания. Тук се включва познанието за цялата медицинска философия, която един лекар би трябвало да идентифицира, особено когато става въпрос за млади пациенти. Разбира се, често има случаи на артериална хипертония, при която няма някакви видими причини или тези причини не могат да бъдат открити със съвременните методи, известни на науката. Кои таргетни органи най-често страдат при недобре контролирана АХ? Три са основните таргетни органи, които могат да бъдат засегнати от наличието на артериална хипертония бъбрек, сърце и мозък. Това са най-важните органи, чието здраве определя и продължителността на живота. При недобре контролирана артериална хипертония усложненията, които могат да възникнат в хода на повишеното артериално налягане, са свързани с тези органи. При определена ситуация това се животозастрашаващи състояния, за които вече става дума - мозъчен инсулт, миокарден инфаркт и развитие на бъбречна недостатъчност. Нещо ново в областта на сърдечно-съдовите заболявания, което искате да споделите с читателите на списанието? На практика почти всички заболя-

вания в крайна сметка се свързват с патологични промени в съдовете на организма. Тези процеси се развиват най-вече в посока към поява и поддържане на атеросклеротична болест. Ето защо, ако някой учен намери лек за профилактика или лечение на атероклерозата, то той ще допринесе за поява на революция в биологичните науки изобщо. Една такава тенденция именно е възможността да се контролират процесите на възпаление в съдовата стена. Процесите на възпаление всъщност са основата, базата и най-важният тригер за появата на което и да е заболяване, включително и на сърдечната недостатъчност като усложнение на почти всички сърдечни заболявания. И точно такова проучване, насочено към възможностите за контрол на процесите на възпаление на съдовата стена, беше завършено в края на миналата година. Това изследване тества ефектите на молекула, насочена срещу фактори, които участват в генерирането на възпалението. Резултатите от това изследване бяха удовлетворителни, но не в такава степен, колкото се искаше на изследователите. То, обаче, допринесе за извеждане на данни, сочещи, че освен възможността да се контролира възпалителният процес в съдовата стена, може да се намали и честотата на малигнените образувания. Следователно, поддържането на възпалителните процеси има още пошироко значение и е вероятно обща основа за възникване на болестните промени. С други думи, получените резултати показват също, че ако можем да контролираме възпалението изобщо, може би в бъдеще ще можем да се контролираме, което и да е болестно състояние. Вероятно в близките години ще имаме възможност за намиране на още по-убедителни доказателства, които ще посочат къде точно и как точно да се лекува един пациент и то не само в областта на сърдечно-съдовите заболявания, а в цялата медицинска патология изобщо.

КАРДИОЛОГИЯ

Ролята на директните орални антикоагуланти в практиката Разговор с проф. д-р Стефан Денчев, МВР Болница, Завеждащ Клиника по кардиология

Професор Стефан Денчев завършва висше медицинско образувание в МА - София. Има специалности по вътрешни болести, кардиоревматология и инвазивна кардиология. Провеждал е специализации по инвазивна кардиология за различни периоди от време в Германия и САЩ, вкл. специализации по електрофизиология и интракоронарен ултразвук. От юли 2014 г. е ръководител на Клиниката по кардиология в Медицински институт на МВР. Научната дейност и научните интереси на проф. Денчев са насочени в различни области на кардиологията като остри коронарни синдроми, коронарни интервенции, реперфузия, кардиомиопатии и др. Има 6 успешно защитили докторанти.

Професор Денчев, коя е най-често срещаната сърдечно-съдова патология в Клиниката по кардиология, която завеждате? Клиниката по кардиология на МВР болница приема пациенти с всякакви заболявания на сърцето. Ние разполагаме с отделение за интензивно лечение, както и общо кардиологично отделение, които покриват целия спектър на сърдечно-съдовата патология. Най-често срещаните проблеми в ежедневната ни практика са сърдечната недостатъчност, ритъмните нарушения, заболяванията на миокарда и перикарда, инфекциозен ендокардитит, белодробен емболизъм и др. Тъй като на територията на болницата няма функционираща инвазивна лаборатория, острите мио-

8 Medical Magazine | април 2018

кардни инфаркти се насочват още в спешното отделение на болницата за инвазивно лечение в други специализирани звена, както изисква съвременното поведение. Да поговорим за т.нар. нови антикоагуланти. Какво е тяхното приложение в практиката? Скоро ще станат 10 години от регистрацията на първия антикоагулант - Pradaxa (dabigatran), след който одобрение получиха и Xarelto (rivaroxaban) и Eliquis (apixaban). Разбира се, между тези препарати има известни разлики, най-вече в механизмите на въздействие на коагулационната каскада. Pradaxa е директен инхибитор на тромбина, а останалите два са антагонисти на фактор Xa. Tези

препарати заменят 50-годишната употреба на антагонистите на витамин К. Тенденцията, която се налaгa в последно време, е тези средства да не се наричат нови орални антикоагуланти (НОАК), а директни орални антикоагуланти (ДОАК). Какво е мястото на антикоагулантите при предсърдното мъждене и превенцията на исхемичен мозъчен инсулт? Приложението на антикоагулантите при предсърдното мъждене е изключително важно, тъй като, както е добре известно, предсърдното мъждене, особено когато е свързано с увеличение на лявото предсърдие, е основен предразполагащ фактор за формиране на предсърдна тромбоза

- източник на мозъчен и системен емболизъм. И тъй като емболичните инсулти обикновено често са по-тежки от исхемичните, предсърдното мъждене трябва да се открива навреме и да се лекува адекватно. Предсърдното мъждене увеличава 5 пъти риска от исхемичен мозъчен инсулт, а това, на което трябва да се обърне особено внимание е, че заболяването много често е пристъпно, може да бъде асимптомно, и невинаги може да бъде открито с 24-часов запис на Холтер-ЕКГ. И така, колкото по-продължително е електрокардиографското

мониториране, толкова по-голяма е честотата на откриване на асимптоматичните болни с предсърдно мъждене, особено при тези в по-напреднала възраст. В това отношение трябва да се отбележи, че артериалната хипертония е с много голямо значение за развитието на предсърдно мъждене - от една страна с хемодинамичното обременяване на левия отдел на сърцето, и от друга - със степента на развитие на фиброза в лявото предсърдие. И това е още една причина тя да бъде лекувана оптимално.

[ www.medmag.bg ] 9

КАРДИОЛОГИЯ

Разбира се, големият рисков фактор за възникване на животозастрашаващи и ивалидизиращи емболични инциденти остава персистиращото и перманентното предсърдно мъждене. В последно време се появиха данни, че краткотрайните пристъпи не са толкова рискови, особено когато лявото предсърдие не е увеличено. За улеснение на правилното приложение на ДОАК се създадоха специални точкови системи (CHA2DS2-VASC и HASBLED), които оценяват риска от развитие на исхемичен инсулт и риска от кървене. Когато съответният пациент има повече от една точка по CHA2DS2-VASC, той е показан за прилагане на антикоагулация. Едновременно с прилагането на антикоагулантите, обаче, трябва да се оценява и рискът от кървене. Тези пациенти, които са показани за антикоагулация, трябва да се преценяват за този риск по другата точкова система за оценка на риска от кървене. Благоприятното съчетание е пациентът да бъде високопоказан за антикоагулация и да има нисък риск от кървене. Защо се налага заменяне на витамин К антагонистите с директните орални антикоагуланти? Поддържането на необходимите терапевтични стойности на разреждане на кръвта с антивитамин К средствата е трудно, особено ако не се извършва в специализирани лаборатории или клиники. Лекарите с по-малък опит с антикоагулацията по-трудно постигат максимален процент на оптимално време на разреждане на кръвта – т. нар. време в терапевтични стойности (ТТР). Интересно е, обаче, че когато се сравняват новите антикоагуланти с marcumar в съответните за ДОАК клинични изпитвания, времето за разреждане в терапевтичните изисквания е 55-64%. Т.е. – дори и при тези силно контролирани проучвания, не е постигнато оптимално антикоагулиране с marcumar при всички болни. Това всъщност е и една от причините за налагане на нови медикаменти в тази област. При тях не се налага да се контролира ефективността и безопасността чрез проследяване

10 Medical Magazine | април 2018

на показатели на разреждането на кръвта. Клиничните проучвания показаха, че ефективността на dabigatran, rivaroxaban и apixaban е поне колкото на добре титрирания индиректен антикоагулант, а в някои от проучванията, напр. dabigatran, се показва и по-висока ефективност от тази на warfarin. Много важна е и безопасността – кръвоизливните усложнения с ДОАК са по-малко. Един от най-тежките кръвоизливи - интракраниалната хеморагия, се намалява особено изразено с приложението им. Важно е да се отбележи и фактът, че безопасността и ефикасността на тези препарати се доказват в допълнителните анализи от различни бази данни и регистри извън клиничните проучвания, които всъщност са резултати от реалната клинична практика. Данните от регистрите на скандинавските страни – Дания и Швеция, публикувани в последните 2-3 години, са много авторитетни и внасят допълнителна сигурност за употребата на ДОАК. Най-много данни от различни източници извън клиничните изпитвания има за dabigatran – Pradaxa, което прави този медикамент и най-доказания в своята ефикасност и безопасност. Предстои въвеждането в Европа и на четвърти препарат - edoxaban, който също е с добри резултати от клиничните проучвания за неговата употреба. А как стои въпросът по отношение на дозировката на директните орални антикоагуланти? Има ли достатъчно проучвания в това отношение? По отношение на дозировката – висока и ниска, dabigatran и edoxaban са най-добре проучени, включително за ниската доза. При другите препарати броят на пациентите на редуцираната доза е недостатъчен, особено при Eliquis, при който групата с ниската дозировка е малко над 400 пациенти. При възрастни хора – над 75-80 год., а те стават все повече, обикновено се прилага по-ниската доза. Тя е по-малко ефективна, но успоредно с това е свързана и с по-нисък риск от кървене. Затова,

много е важно да се познават възможностите на лечението с реуцираните дози. В началото на миналата година излезе един датски регистър, който се занимаваше точно с ефикасността и рисковете на ниските дози на трите основни препарати. Оказа се, че ниските дози на apixaban са с намалена ефективност по отношение на превенцията на инсултите, но се запазва риск от кървене – т.е. намалена ефикасност и наличен риск от кървене. Обикновено такава дозировка има място, според мен, само при много рискови за кървене пациенти. Наличието на различни медикаменти е предимство, защото можем, познавайки позитивните и негативните данни за употребата им, да преценим при кои болни кои препарати са подходящи. Това, разбира се, изисква и по-високо ниво на информация на отделния специалист. Какъв е опитът на специалистите с тези препарати всъщност? Опитът нараства и все повече от кардиолозите и общопрактикуващите лекари имат собствен такъв. Известна пречка за по-широката им употребата е, че у нас те не се реимбурсират напълно и немалко пациенти не са в състояние да доплащат за това съвременно лечение. Едно от нещата, които внасят сигурност в употребата на даден медикамент, е това да се знае дали има някакъв антидот за неговото действие. Единственият за момента препарат в това отношение е Pradaxa, при който безопасността на лечението с него се подсигури с неговия антидот – Praxbind, преди около от две години. Той се прилага в критични ситуации, при които пациентите са застрашени, поради настъпил значителен кръвоизлив по някакви причини, или се налага голяма операция по спешност на фона на лечение с медикамента. Специалистите трябва да знаят, че той е предоставен в повечето големи болници напълно безвъзмездно.

yy yy yy yy yy yy yy yy yy

Alpen Pharma Group

КАРДИОЛОГИЯ

П. Петровски ВМА - София

Хронична сърдечна недостатъчност - съвременната световна епидемия ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сърдечната недостатъчност (СН) е клиничен синдром, при който сърцето поради нарушение на своята систолна и/или диастолна функция не може да изпомпва достатъчно количество кръв, за да задоволи метаболитните нужди на тъканите. Сърдечната недостатъчност представлява най-големият проблем в кардиологията. Това се дължи на три основни фактора - висока смъртност, влошено "качество на живот" и огромни разходи за лечение. Табл. 1 Прогнозирано нарастване случаите на СН в САЩ до 2030 г.[1]

прогностичните данни за прогресията на този клиничен синдром (Табл. 1). Данните показват, че 1 от 5 души над 40 години ще развие сърдечна недостатъчност до края на живота си[2]. СН е най-бързо нарастващото сърдечно-съдово заболяване[3,4]. Приблизително 1-2% от възрастното население в развитите страни страда от СН, като разпространението и достига над ≥10-20% при хората над 70 години[3].

Разп рост ране ние %

Разпространение 25%

2010

2015

2020

2025

2030

Години Години

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Приблизително 0.4 до 2% от населението в Западна Европа страда от сърдечна недостатъчност, т.е. около 15 милиона души. В САЩ всяка година нови 400 000 души заболяват от сърдечна недостатъчност. Според проучвания в Канада след 65-годишна възраст 10-30% от общата популация е с този проблем. Възрастовият фактор играе съществена роля в епидемиологията на заболяването. Интересни са

12 Medical Magazine | април 2018

Таблица 2 показва резултатите от големи мета-анализи и прогностичната роля на повторните хоспитализации в развитието на отделните фази на хроничната сърдечна недостатъчност[5,6,7]. Съществен интерес представляват епидемиологичните проучвания върху систолната дисфункция, при която практически сърдечната недостатъчност е клинично разгърната. При

Табл. 2

най-често причинно участие на остър миокард на инфаркта, артериална хипертония, захарен диабет, ИБС, на 65-75-годишна възраст сърдечна недостатъчност имат 8% от мъжете и 4% от жените, а след 84-годишна възраст - 12% и от двата пола (Ротердамско проучване). Според същото проучване въобще сърдечна недостатъчност имат след 65 години 5-6% от двата пола, а след 85 години - 7% от мъжете и 15% от жените. Към 2010 г. в Холандия се установява, че след 80-годишна възраст 20% от двата пола са със сърдечна недостатъчност. Сърдечната недостатъчност е причина за 5% от острите хоспитализации, налична е при 10% от пациентите в болниците, и е 2% от националните разходи за здравеопазване. При разпространението на артериалната хипертония, исхемичната болест на сърцето, нарастване броя на острия миокард на инфаркта и застаряването на населението тези данни се очаква да не бъдат с положителен характер. Епидемиологичните данни за България са следните: повече от 140 000 регистрирани случая на симптомна сърдечна недостатъчност.

• Годишно се регистрират над 50 000 нови случая.

• 19 100 смъртни случая от сърдечна недостатъчност годишно.

• 18% от всички случаи на смърт се дължат на сърдечна недостатъчност.

ЕТИОЛОГИЯ

Главните причините за развитие на сърдечна недостатъчност са:

1. Заболявания на миокарда – исхемична болест на сърцето, миокардити, кардиомио­ патии.

2. Тенсионно обременяване на сърцето – артериална хипертония, аортна стеноза, пулмонална стеноза, пулмонална хипертония, коарктация на аортата.

3. Обемно обременяване на сърцето – митрална, аортна, трикуспидална инсуфициенция, дефект на междукамерната преграда, дефект на междупредсърдната преграда, персистиращ Боталов проток.

4. Механична пречка на диастолното пълнене – митрална стеноза, трикуспидална стеноза, констриктивен перикардит, перикардна тампонада, предсърден миксом.

5. Ритъмни и проводни нарушения – високостепенна тахикардия или брадикардия. Деснокамерна сърдечна недостатъчност може да възникне в резултат на: 1. Левокамерна сърдечна недостатъчност, при която е настъпила пулмонална артериална хипертония и обременяване на дясната камера.

2. Митрална стеноза.

3. ХОББ, белодробен тромбоемболизъм.

4. Инфаркт на дясната камера, вродени сърдечни пороци.

ХЕМОДИНАМИКА

При сърдечна недостатъчност има три основни хемодинамични нарушения: 1. Повишено теледиастолно налягане на камерата, повишено средно налягане в прилежащото предсърдие и венозната система зад него.

[ www.medmag.bg ] 13

КАРДИОЛОГИЯ АЛЕРГОЛОГИЯ

2. Намален сърдечен минутен обем.

3. Понижена помпена функция.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

За поддържане на нормална помпена функция на сърцето се включват следните компенсаторни механизми:

14 Medical Magazine | април 2018

1. Повишена активност на симпатикусовия тонус.

2. Повишена активност на системата ренин-ангиотензин ІІ – алдостерон.

3. Активиране на натриуретичните пептиди.

4. Механизъм на Франк-Старлинг.

5. Компенсаторна хипертрофия на миокарда.

КЛАСИФИКАЦИЯ

В зависимост от това коя камера е с нарушена функция, се различават: • Левостранна сърдечна недостатъчност – засяга се лявата камера.

• Десностранна сърдечна недостатъчност – засяга се дясната камера.

• Тотална сърдечна недостатъчност – засягат се и двете камери. Според начина на протичане се различават: • Остра сърдечна недостатъчност – развива се за часове или дни.

• Хронична сърдечна недостатъчност – развива се за месеци и години. Според преобладаващото хемодинамично нарушение се различават: • Застойна сърдечна недостатъчност – има декомпенсация назад.

• Нискодебитна сърдечна недостатъчност – има декомпенсация напред и намаляване на минутния сърдечен обем.

• Смесена сърдечна недостатъчност. Според Нюйорската кардиологична асоциация (NYHA) сърдечната недостатъчност бива 4 класа. І клас – болните нямат оплаквания при обичайна физическа активност. ІІ клас – появяват се оплаквания (задух, сърцебиене, умора) при обичайна физическа активност. ІІІ клас – поява на оплаквания при субобичайни физически усилия. ІV клас – поява на задух в покой.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Хронична левокамерна сърдечна недостатъчност: І. Симптоми от страна на белия дроб и сърцето: 1. Задух – бива 5 степени: • задух при физическо усилие; • задух в покой; • ортопнея – задух, който се появява в легнало положение и намалява или изчезва 3 до 5 минути, след като болният заеме седнало или изправено положение. Тези три степени на задух са израз на белодробен венозен и капилярен застой.

• пристъпен нощен задух (кардиална астма) – израз е на интерстициален оток.

• белодробен оток – най-тежка форма на задух, израз на алвеоларен оток.

2. Ускорено и повърхностно диша-

не (тахидиспнея). Може да настъпи патологично дишане – дишане на Чейн-Стокс.

3. Кашлица – суха, дразнеща. Появява се в легнало положение, особено през нощта.

4. Цианоза – от периферен тип (студена). Резултат е от намаления сърдечен минутен обем.

5. Сърцебиене. ІІ. Симптоми от страна на други органи – дължат се на намаления сърдечен минутен обем и намаленото кръвоснабдяване на органите: 1. Олигурия, никтурия.

2. Отпадналост, мускулна слабост.

3. Бледа студена кожа.

4. Лесна умора при физически усилия.

5. Главоболие. При аускултация на белите дробове се чуват влажни хрипове в бело­дробните основи, резултат на белодробния застой. При аускултация на сърцето се установява тахикардия, Т3– и/или Т4– галопен ритъм, систолен шум на сърдечния връх, отслабен първи тон. Електрокардиографията (ЕКГ) дава данни за хипертрофия на лявата камера. Чрез ехокардиографс­ ко изследване се получават данни за хипертрофия или дилатация на лявата камера, увредена функция, митрална регургитация, определя се фракцията на изтласкване и фракцията на скъсяване. Рентгенографията на сърцето и белите дробове дава данни за белодробен венозен застой (разширени белодробни вени), интерстициален белодробен оток (линии на Керли), алвеоларен белодробен оток (множество петнисти сенки), разширение на лявата камера и лявото предсърдие. Хронична деснокамерна сърдечна недостатъчност: І. Прояви от страна на органите с повишено венозно налягане: 1. Набъбнали шийни вени, патологичен венозен пулс.

2. Увеличен черен дроб (хепатомегалия), с плътна консистенция. Може да има тежест и болка в дясното подребрие. В късен стадий настъпва кардиачна чернодробна цироза.

3. Венозен застой в бъбреците. Води до олигурия, никтурия, лека протеинурия. В късен стадий може да настъпи бъбречна недостатъчност.

4. Отоци по долните крайници. По-големи са вечер и намаляват или изчезват сутрин. Кожата върху тях е бледа, студена.

5. Висцерални отоци – хидроторакс, асцит, хидроперикард. ІІ. Симптоми във връзка с хипоперфузията на органите. Тези симптоми настъпват по-късно. Наблюдават се отпадналост, мускулна слабост, студена кожа, Чейн-Стоксово дишане, цианоза. ІІІ. Прояви от страна на сърцето.

1. Разширяване на дясната камера и дясното предсърдие – установява се чрез перкусия, рентгеново изследване и ехокардиография.

2. Наличие на деснокамерен галопен ритъм (Т3, Т4).

3. Деснокамерни пулсации вляво до долната част на стернума и в епигастриума.

4. Систоличен шум от релативна трикуспидална инсуфициенция. ІV. Хемодинамични нарушения: увеличаване на телесистолния и теледиастолния обем на дясната камера, понижаване на нейната фракция на изтласкване, увеличаване на теледиастолното налягане над 8 mmHg, средното налягане в дясното предсърдие - над 8 mmHg, централното венозно налягане - над 90 mm воден стълб и периферното венозно налягане - над 120 mm воден стълб. В по-късните етапи намалява сърдечният минутен обем. Електрокардиограмата (ЕКГ) показва данни за хипертрофия на дясната камера. Чрез ехокардиографията се доказва уголемяване на сърдечните кухини, определя се фракцията на скъсяване и фракцията на изтласкване, може да се установи причината (напр. сърдечен порок, нарушена кинетика на камерната стена след миокарден инфаркт) за сърдечната недостатъчност.

[ www.medmag.bg ] 15

КАРДИОЛОГИЯ

Табл. 3 Съвременен алгоритъм за лечение на хроничната сърдечна недостатъчност[8]

3. Въвеждане на бета-блокери.

4. Добавяне на минералкортикоидни рецепторни антагонисти.

5. Замяна на РААС инхибиторите с АРНИ.

6. Въвеждане на Ивабрадин или СРТ при определени индикации. Съвременните препоръки на ЕКД за лечение на хронична сърдечна недостатъчност са от 2016 г. и следват следния алгоритъм (Табл. 3).

Рентгеновото изследване доказва разширяване на v. azygus, на v. cava superior, на дясното предсърдие.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

При левокамерна сърдечна недостатъчност се прави с: емфизем, ХОББ, бронхиална астма, "невротичен" задух и др. При деснокамерна сърдечна недостатъчност се прави с: чернодробни заболявания, отоци от друг произход (напр. бъбречни заболявания), набъбнали шийни вени с извънсърдечна генеза (компресия, тумор).

ЛЕЧЕНИЕ

Съвременната терапия на хроничната сър-

дечна недостатъчност понастоящем е предимно медикаментозна и отчасти апаратна и се базира на няколко основни принципа: 1. Използване на бримкови диуретици за симптоматично повлияване и облекчаване работата на сърцето.

2. Прилагане на РААС инхибитори.

Трябва да се отбележи, че в последните 20 години, благодарение на големите рандомизирани проучвания, се постигна истинска революция в медикаментозното лечение на хроничната сърдечна недостатъчност. Непрекъснато се подобрява преживяемостта и заболеваемостта (броят на хоспитализациите), качеството на живот на пациентите бележи значителен прогрес. На фона на тази разрастваща се световна здравна епидемия тези терапевтични успехи са повод за оптимизъм.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Heidenreich et al., Circulation.

2011;123(8):933-44.

2.Lloyd-Jones et al. Circulation. 2002 10;106(24):3068-72.; 3.McMurray et al., Eur. Heart J. Suppl.

(2002) 4 (Supplement D), D50-D58; 4.Cowie et al., Recommendations of Heart Failure Association of the ESC.2014;

16 Medical Magazine | април 2018

5. PRAISE,COPERNICUS, US Carvedilol, MERIT-HF, Val-HeFT, SOLVD-T; 6. Chen J, et al, JAMA, 2011, 306 (15) p1669; and Muntwyler J, et al., Eur Heart J. 2002; 23:1861-1866; Note: 1-yr mortality / readmission in AHF patients 40% (Dickstein K et al., Eur HearJ. 2008; 29: 2388442; 3. AHA Heart & Stoke Stats, 2013

Update (Go A. et al) 7. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007;93(9):113746.

8. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart

failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC . European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128

СЛ Ъ

УХА П

КОЖ НИ

ЕВО ИЗГАР НЧ

Е ЯН

ИВИ БР

О НИЯ Т КО ВА

И АР М

ЕРГИИ И О АЛ

КАРДИОЛОГИЯ АЛЕРГОЛОГИЯ

Хипертонията е лечима болест

Разговор с проф. д-р Светла Торбова, председател на Българската лига по хипертония

Професор Светла Торбова е завършила Медицински университет - София. Специалист е по кардиология и вътрешни болести. Европейски специалист по клинична хипертония. Дългогодишен опит като преподавател и клиницист кардиолог, с насоченост към артериалната хипертония, специално към лечението и сърдечносъдовия риск. Автор на над 500 научни публикации и презентации у нас и в чужбина, включително монография "Артериална хипертония" и самостоятелни книги, посветени на антихипертензивни медикаменти. Участие в основни Ръководства по вътрешни болести и кардиология. Автор на Методични указания и на първия Консенсус за комбинирано лечение на АХ у нас. Търсен лектор и водещ на много национални и международни форуми у нас и в чужбина, посветени на артериалната хипертония. Член – основател, понастоящем председател на Българската лига по хипертония. Член на Европейското, Международното, Френското и Американското дружества по хипертония.

Професор Торбова, вие сте председател на Българската лига по хипертония и специалист с дългогодишен опит в областта на сърдечно-съдовите заболявания, и в частност Артериалната хипертония. Бихте ли споделили, във връзка със Световния ден на артериалната хипертония, какви инициативи предвиждате? Българската Лига по Хипертония организира отбелязването на Световният ден на хипертонията - 17-ти май, повече от 10 години. Световният ден на хипертонията беше учреден, за да подчертае възможността да се предпазим от мозъчен

18 Medical Magazine | април 2018

инсулт, сърдечни и бъбречни заболявания, причинени от повишеното кръвно налягане (КН), и да даде информация върху профилактиката, откриването и лечението му. Повишеното кръвно налягане е глобална епидемия. Повече от 1.5 милиарда души по целия свят страдат от повишено кръвно налягане (или хипертония). Хипертонията е най-значимият рисков фактор за възникване на сърдечно-съдови заболявания и за смъртност. Световният ден на хипертонията се отбелязва у нас по указанията на

Световното дружество по хипертония, с масови мероприятия за измерване на кръвното налягане на открито с възможност желаещите да узнаят стойностите на кръвното си налягане, на сърдечната честота и ритъм и на коремната обиколка, тъй като комбинацията повишено кръвно налягане - метаболитен синдром значително повишава риска от сърдечно-съдови заболявания, ритъмни нарушения и др. Лицата, които желаят да посетят щандовете, ще получат указания за лечението си и профилактиката на нежеланите усложнения. Такива щандове на открито ще се разкрият в 11 български града. Ще се даде ин-

формация по масмедиите, ще се организират пресконференции в София, Плевен и Варна. Бихте ли направили сравнение на Американските и Европейските препоръки за поведение, и специално за лечение на артериалната хипертония? От над 20 години поведението при пациенти с артериална хипертония се определя от Методични указания (Гайдлайни), изготвени от Европейското дружество по хипертония (ЕДХ) и Европейското дружество по кардиология (ЕДК), а за Америка от съответните за Америка дружества. Европейското дружество по хипертония определя много точно мисията си за Европейските страни, каквато е и България: "Да намалим тежестта от сърдечно-съдовите заболявания". Поради това, че Методичните указания се основават на обективните данни от проведените проучвания в определен период, то те се актуализират през 5-6 години. През 2017 г. бяха публикувани Американските методични указания, а Европейските се изготвят и предстоят да бъдат представени на поредната годишна среща на ЕДХ през юни тази година. Последните Европейски препоръки са от 2013 г. Доколкото имам предварителна информация, няма генерални промени в Европейските препоръки и със сигурност ми е известно, че няма промени в нормите за кръвно налягане и в класирането по стадии на хипертонията. Препоръките на ЕДХ/ЕДК са следните: оптимално кръвно налягане (систолно/диастолно) под 120 и под 80 mmHg. Нормално 120-129 и/ или 80-84 mmHg. Високо нормално 130-139 и/ или 85-89. Степен 1 хипертония 140-159 и/или 90-99 mmHg. Степен 2 хипертония 160-179 и/ или 100-109 mmHg. Степен 3 хипертония ≥180 и/или ≥110 mmHg. Изолирана систолна хип. >140 и <90 mmHg. За разлика от Европейските, последните Американсите препоръки от 2017 г. ни изненадаха с промяна в нормите на кръвно налягане и в стадиите на хипертонията. Според Американските препоръки кръвното налягане трябва да бъде определено като нормално, повишено, или стадий (степен) 1 или 2, за да се профилактира и лекува. Нормалното КН е дефинирано <120/<80 mmHg; повишено КН 120-129/<80 mmHg. Преди да се постави етикетът на лицето "хи-

пертония" е важно да се използват средните стойности, базирани на ≥2 измервания, получени в ≥2 отделни случаи, за да се определи индивидуалното ниво на КН. Новият гайлайнд елеминира категорията прехипертония. При сравняване на двата документа се установява фрапантно понижаване на нормите за кръвно налягане за Америка и дефиниране стадиите на хипертонията. Другата новост е тази че отпада категорията "високо нормално КН". От дългогодишния ми опит в областта на артериалната хипертония лично аз не мога да приема това драстично понижаване на нормите. Ако трябва да се приеме, тогава трябва да се въведат възрастови ограничения и новите норми да са валидни за млада и средна възраст, но не за пациенти над 65-, особено над 75-годишна възраст. Голяма част от възрастните хипертоници в България не понасят стойностите, които предлагат за Америка. Това, което знам от Американски съобщения на специалисти е, че и техните лекари не приемат безрезервно тези промени. Нека не забравяме, че от детството с възрастта има едно нормално повишаване на систолното налягане, макар и с нееднакъв наклон на кривата на повишението както при мъжете, така и при жените. Като специалист на какво се доверявате в терапевтично отношение и имате ли предпочитания към определени комбинации от медикаменти? Това е един въпрос, на който аз, като специалист, съм отделила много внимание и време, тъй като отчитам значимостта му. След въвеждането на петте основни групи антихипертензивни медикаменти от 2000 г. са въведени на фиксираните медикаментозни комбинации (ФДК), по които има много потвърждаващи значимостта им клинични проучвания. Нещо повече, аз съм първи автор и съставител на първите Български препоръки за комбинирано лечение на артериалната хипертония в България. В тези препоръки е посочено, че монотерапия е показана само в първи стадий хипертония и много важно - без съпътстващи рискови фактори. На практика, това са много малък дял от хипертониците, тъй като обичайно те имат поне един съпътстващ сърдечно-съдов рисков фактор и заболяването им се открива късно.

[ www.medmag.bg ] 19

КАРДИОЛОГИЯ

Аз съм автор на тази препоръка и досега я поддържам. Това се основава на моя личен дългогодишен опит и на данните от клиничните проучвания. На първо място в комбинираната терапия поставям фиксираните медикаментозни комбинации, за които има доказателства, че 1+1 е >2. Разбира се, има препоръчвани комбинации, непрепоръчвани и недопустими. От препоръчваните комбинации са АСЕ-инхибитори или АРБ със диуретици или калциеви антагонисти. Недопустими са комбинациите АСЕ-инхибитори с АРБ. ФДК са предпочитани при хипертония със съпътстващи рискови фактори и заболявания и при висок стадий и резистентна хипертония. Предимствата на ФД са проучвани и дискутирани многократно. ФДК намаляват проявата на нежелани странични ефекти, характерни за двата компонента, удължават продължителността на антихипертензивния ефект и намаляват броя на приеманите дневно таблетки, с което спазването на схемата за лечение се подобрява. Едно немско проучване сравнява ефекта на свободна комбинация АРБ в максимална допустима доза (кандезартан) и максимална доза диуретик (хидрохлоротиазид) с фиксирана дозова комбинация на друг АРБ (валзартан) в 50% от допустимата максимална доза със същия и в същата доза диуретик. В проучването са включени пациенти с изходно диастолно КН 100-110 mmHg. След 4-седмично

20 Medical Magazine | април 2018

лечение се отчита статистически значимо по-голямо понижаване на диастолното налягане с фиксираната дозова комбинация, в сравнение със свободната. Какво е мястото на фиксираните дозови комбинации в лечението и контрола на артериалната хипертония в съчетание с метаболитен синдром (МС) и диабет? Това е често и значимо съчетание, тъй като повишава сърдечно-съдовия риск, а целта на антихипертензивното лечение е именно понижаване на риска. Разбира се, това невинаги е лесно постижима цел и изисква внимание към това какви са данните от клиничните проучвания. Метаболитният синдром има няколко компоненти и артериалната хипертония е един от тях, наред с наднормено телесно тегло, повишена коремна обиколка, повишена кръвна захар, повишена инсулинова резистентност, повишен серумен холестерол и триглицериди. Всеки отделен компонент, и още повече всички те, повишават сърдечно-съдовия риск.Ако промяната в начина на живот не даде необходимия резултат за понижаване на компоненти на МС, трябва да се включи медикаментозно лечение. Според Европейските методични указания, медикаменти на избор при АХ, в съчетание с метаболитен синдром са АСЕ-инхибиторите, АРБ-блокерите и калциевите антагонисти.

При съчетанието на хипертония с диабет тип 2 медикаменти на избор са АСЕ-инхибиторите и АРБ. Предпочитат се фиксирани медикаментозни комбинации изпитвани в клинични проучвания. Според Унгарско проучване върху над 5 000 пациенти, публикувано в 2016 г., с включването на фиксираната дозова комбинация рамиприл/амлодипин (Егирамлон в България) се достига прицелното КН (<140 /90 mmHg) при високорискови пациенти в 2/3 от пациентите (74%). Кръвното налягане е понижено статистически значимо - както систолното, така и диастолното. Използвани са възможностите за индивидуален подход, който дават наличните 4 вида дозови комбинации на рамиприл и амлодирин: 5/5, 5/10, 10/5 или 10/10 mg. Различните дозови комбинации са толерирани добре от пациентите, което се очаква при комбинация на двата вида медикаменти. Нещо, което желаете да споделите с нашите читатели? Най-същественият ми съвет е да се приемат всички лекарства по схемата, дадена от лекуващия лекар. Да не се забравят, да не се намаляват, да не се изоставят. С новите фиксирани медикаментозни комбинации има добра възможност да се редуцира значително броят на приеманите таблетки. Хипертонията е лечима болест. Целта на лечението е да се постигнат прицелните норми - поне 140/90 mmHg, и да се намали общият риск за сърдечно-съдови заболявания. Тази цел е постижима днес.

КАРДИОЛОГИЯ АЛЕРГОЛОГИЯ

Ал. Алексиев, Р. Дойчинова, М. Стоянова МБАЛ - НКБ - София ОККР - Банкя

Посткардиохирургични усложнения - причини, клиника и насоки за поведение Всяка кардиохирургична интервенция, особено отворената хирургия, крие известен риск от усложнения, които са основната причина за заболяваемост и смъртност в постоперативния период. Рискът варира в зависимост от вида и тежестта на кардиохирургичната интервенция - коронарен байпас операция, клапно протезиране, корекция на вродени сърдечни дефекти, имплантиране на пейсмейкър и други. По-висок е при спряло сърце и с използване на машина сърце-бял дроб, отколкото при работещо – (биещо) сърце. Годишно в света се извършват около 1 500 000 млн. кардиохирургични интервенции. Наличието на сърдечно-съдови рискови фактори и придружаващи заболявания – (сърдечни и/или несърдечни) увеличават риска от следоперативни усложнения. Към основните фактори се отнасят: немодифицируеми – напреднала възраст над 70 год., пол - мъжки и модифицируемите фактори – тютюнопушене, артериална хипертония, дислипедимия, захарен диабет, наднормено тегло, намалена физическа активност. Придружаващите заболявания, като мозъчно-съдова болест, ХОББ, хронична бъбречна недостатъчност, гастроезофагеална рефлуксна болест, злокачествените тумори и др., влошават предоперативното състояние на пациента и са предразполагащи фактори за постоперативни усложнения.

П

рецизният избор на оперативния метод е от решаващо значение за непосредствени и дългосрочни резултати от хирургичната интервенция. Един от основните въпроси при избор на хирургична реваскуларизация е по какъв начин да бъде извършена операцията – с ЕКК или на биещо сърце. И двата метода имат своите предимства и недостатъци. ЕКК е утвърдена методика за провеждане на сърдечна операция на отворено сърце. Понякога това е единственият възможен начин за осъществяване на оперативна интервенция. ЕКК предизвиква обща възпалителна реакция на организма, водеща до преходни увреждания, изявени в различна степен. Настъпват промени в плазмените протеини, включително и на участващите в кръвосъсирването. Нивото на комплемента се понижава, а по време на ЕКК се произвеждат разпадните му продукти (С3а и С5а). Последните предизвикват вазоконстрикция. Най-често засегнатите от ЕКК са сърце, бял дроб, бъбреци и хемостаза. За увреждането на организма допринася не

22 Medical Magazine | април 2018

само органната дисфункция, но и тази на субсистемно ниво. Активирането на комплемента и генерирането анафилотоксини С3а и С5а, заедно с другите фактори, играе важна роля в общия възпалителен отговор. Продължителността на ЕКК също е от значение за предполагаемите и негативни ефекти. Друг фактор, влияещ на функцията на сърцето, е реоксигенацията на тъканите след хипоксия. Уврежданията, свързани с този феномен, са: зашеметен миокард, липидна пероксидация, ензимен излив, некроза. Не са редки случаите на „пост перфузионен бял дроб”, характеризиращ се със затруднено дишане, артериална хипоксемия, повишена алвеоло-артериална кислородна разлика и нараснала секреция в трахиобронхиалното дърво. Намалява се и белодробният комплайънс, което довежда до повишена работа на външното дишане с по-дълга механична вентилация и по-висок риск от инфекции, както и смърт от белодробен произход. Напоследък навлиза като метод на реваскулизация – реваскулизация при биещо сърце – (OPCAB). Предимствата на OPCAB са по-малка (намалена) вен-

тилаторна продължителност, по-малака кръвозагуба, намалява коагулопатията, което като цяло води до ускорено следоперативното възстановяване и скъсява общия болничен престой. Следоперативният период при сърдечна операция е периодът на възстановяване, който продължава различно дълго време - в зависимост от състоянието на пациента преди операцията, от вида и сложността й. Следоперативните усложнения могат да бъдат свързани с основното заболяване, с оперативната интервенция и несвързани с оперативната интервенция. Постоперативните усложнения се разделят на ранни – (непосредствено след 24 час от операцията) и късни – след трийсетият ден от интервенцията. Съществуващите усложнения в ранния постоперативен период след сърдечна операция, най-често са свързани с хемодинамиката на пациента, протезна дисфункция, увреждане на нервната система, бъбречна дисфункция, електролитни и метаболитни нарушения.

ОСНОВНИТЕ УСЛОЖНЕНИЯ В РАННИЯ СЛЕДОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД СА: Свързани с хемодинамиката Хипотония. Пациентите след сърдечна операция могат да се изявят с понижаване в стойностите на артериално налягане, причината за което може да е мултифакторна, но не трябва да се пропуска и медикаментозната терапия. Ако се поддържа адекватно преднатоварване и нормален сърдечен ритъм, причината за хипотония може да се търси в нарушена сърдечна функция или системна съдова вазодилатация. Неадекватната сърдечна функция понякога може да бъде причинена от инфузия на флуиди за увеличаване на сърдечното преднатоварване. Хипертония. В пери- и постоперативния период тя може да бъде резултат от много причини. Една от най-важните и вероятни е анестезията. Друга причина за хипертония в пост­ оперативния период може да бъде това, че в периоперативния период пациентите използват антихипертензивни медикаменти. В резултат на оптимизираната медикаментозна терапия в операционната зала, при пациенти, използвали β-блокери и α₂ агонисти, например, е вероятна появата на ри­ баунд ефект и повишаване стойностите на артериалното налягане. Вероятни причини за хипертония в ранния постоперативен период след сърдечна хирургия включват: хиперкапния, хипоксемия, липса на аналгезия (и болковия синдром), хипотермия, интраваскуларна хиперволемия. Хипертонията може да е резултат и от интракраниална хипертония, например, следствие от мозъчен едем или масивна исхемия, както и вентрикулна дилатация. Като рядка причина за развилата се хипертония след сърдечна хирургия са ендокринни и метаболитни нарушения, като хипертиреоидизъм, феохромоцитом, малигнена хипертермия, смущения в ренин-ангиотензин-алдостероновата система. Синдром на нисък сърдечен дебит. Причините за кардиогенен шок след

операция за байпас могат да бъдат хиповолемия или кардиогенни – (тежки аритмии, тампонада, остър инфаркт, „зашеметен” миокард). Хиповолемичните усложнения са свързани с масивна и недобре индицирана диуретична терапия, остра или по- голяма от очакваната кръвозагуба. "Зашеметеният" миокард при байпас е резултат на бързата реперфузия, при което сърдечната функция се подтиска от навлизането от кръвта на много метаболити, натрупани преди това от хиберниралия миокард. Нарушението е свързано с регионални или цялостни нарушения на кинетиката на ЛК предимно. Това довежда до преходна помпена и диастолна дисфункция, което се отразява върху хемодинамичното състояние на пациента. Периоперативен миокарден инфаркт. След сърдечна хирургия появата на нов патологичен Q-зъбец в други зони, в сравнение с преди операцията, в съчетание с повишени биомаркери – (при 45% от случаите). След TAVI е възможна директна травма, коронарна обструкция или емболизация, които могат да доведат до постпроцедурен миокарден инфаркт, критериите за диагноза са като при GABG. Периоперативният МИ е причина за нисък сърдечен дебит. При поява на признаци на сърдечна слабост се налага включването на катахоламини, а при персистираща и интрабалонна контрапулсация – (IABP). Периоперативен миокарден инфаркт се асоциира с лоша прогноза и е най-честата причина за ранна след­ оперативна смърност, дължаща се на непълна реваскулизация, или запушване на венозните графтове – (МИ тип 5, свързан с проведен АКБ при покачване на стойностите на Tn >10 пъти). Това налага необходимост от мониторване на специфичните маркери за миокардна некроза. Ритъмно-проводни нарушения. Най-честите аритмии след кардиохирургичната интервенция са предсърдното мъждене, камерни и надкамерни екстрасистоли. ПМ се среща при 15-40% след аортно-коронарен байпас, 37-50% след клапно протезиране. Възниква в

първите няколко дни след оперативната интервенция, като при пациенти без предшестващо ПМ обикновенно е самолимитиращо се в рамките на 24 часа след възникването – (80%). Етиологията на предсърдното мъждене включва перикардно възпаление, оперативния разрез, диселектролитемия, предсърдна или камерна исхемия, хипоксемия, хиперкапния, употребата на някои медикаменти. Например, употребата на Дигоксин през постоперативния период, може да бъде рисков фактор за появата на аритмии. Кардиоино­ тропни медикаменти, като Добутамин, може да предизвикат камерна ектопия при 3% до 15% от пациентите. Допамин се асоциира с дозозависима синусова тахикардия или предсърдно мъждене. И накрая, фосфодиестеразните инхибитори Амринон и Милринон могат да са причина за къси епизоди на камерна тахикардия при 17% от пациентите. Хипокалиемията може да провокира постоперативна аритмия, и макар че по-често е отговорна за възникване на камерна тахикардия, най-често възникването на дисритмии е мултифакторно. Ниските нива на магнезий корелират с появата на постоперативни аритмии. Всичко това води до промени в проводимостта на миоцитите, което предразполага към възниквнето на аритмията. Посттравматичното възпаление също играе важна роля в патофизиологията на надкамерните тахикардии в постоперативния период. Доказано е, че оперативната интервенция дори само на миокорда – (перикардиотомия), води до левкоцитоза, фибрилитет, покачване на биомаркерите на възпаление. Тoва води до абнормно агиотропно провеждане, имащо за резултат хетерогенно разпространение на импулсите. Хемодинамичният стрес (остро настъпила дилация на предсърдието, исхемия, травма от канюлацията), като следствие от ЕКК и електролитните нарушения – (хипокалемията), също могат да доведат до ритъмна патология в постоперативния период. Вариациите в ритъма могат да са с предсърден или камерен произход. Пациенти с продължаваща известно време миокардна исхемия, възможна след непълна реваскуларизация или

[ www.medmag.bg ] 23

КАРДИОЛОГИЯ АЛЕРГОЛОГИЯ миокарден стънинг, имат по-голяма вероятност за развитие на аритмия в постоперативния период. Тахиаритмията може да доведе до диастолна дисфункция, сърдечна недостатъчност, белодробен оток, като всичко това резултира в хипотония и миокардна исхемия. Важно е да се отбележи рискът от тромбоемболия, като предишни церебро-васкуларни нарушения, сигнификантна каротидна атероматоза, периферна васкуларна болест имат ключова роля. Използваните медикаменти за лечение са: антитромботични и антиаритмични. Рискът от тромбоемболия при възникнала аритмия нараства при пациенти с ревматична митрална клапна болест, предишен епизод на тромбоемболизъм, артериална хипертония и прояви застойна сърдечна недостатъчност. Много от пациентите с епизод на предсърдно мъждене в постоперативния период спонтанно възстановяват синусов ритъм и тогава антикоагулантната терапия може да не е необходима. Когато тя е индицирана, например, при пациенти с постоперативна предсърдна аритмия повече от 48 часа, прицелният INR е 2.5 (между 2.0-3.0). Пациенти с история за предишно предсърдно мъждене или такива с перманентно, след операцията подлежат на терапия с Warfarin. Преди започването на антикоагулантна терапия се определят индивидуалният риск от исхемия и този от кървене с помощта на CHA2DS2-VASc и HAS-BLED скоровете. Използваните антиаритмични медикаменти са - амиодарон, прокаинамид, дигоксин, магнезиев сулфат, верапамил. Предоперативната и постоперативната профилактика с медикаменти могат да редуцират риска от епизоди на постоперативно предсърдно мъждене или други предсърдни аритмии. Така е възможно скъсяването на престоя в интензивно кардиологично отделение през следоперативния период, както и намаляване на болничния престой. Електрокардиоверсио е индицирано при симптоматични пациенти. Камерни тахиаритмии. Комплексните камерни аритмии се асоциират с левокамерна дисфункция. Други причини, свързани с възникването на камерни аритмии след сърдечна

24 Medical Magazine | април 2018

операция, включват хемодинамична нестабилност, електролитен дисбаланс, хипоксия, хиповолемия, миокардна исхемия и инфаркт, остра обструкция на графт, реперфузия след аорто-коронален байпас, употреба на инотропни и антиаритмични медикаменти. Асимптомните и химодинамично стабилни пациенти се нуждаят от корекция в някоя от причините за възникналата камарна тахикардия. Употребата на лидокаин и пейсиране е необходимо при хемодинамично значими и симптомни епизоди на камерна аритмия. На първи избор в медикаментозното лечение е лидокаин, макар че амиодарон също се използва на първа линия за лечение на такива аритмии. Кардиоверсия/дефибрилация. Електрическата дефибрилация се използва при възникнало камерно мъждене и при хемодинамично нестабилни камерни тахикардии, а електрическата кардиоверсия – при стабилни пациенти с камерна тахикардия, които не отговарят на антиаритмичната терапия. Пулмонална хипертония - остра или хронична. Увеличената пулмонална съдова резистентност създава трудност в способността на дясната камера да функционира адекватно срещу увеличената резистентност. Възникналата остра пулмонална хипертония в постоперативния период, например, вследствие от белодрбона тромбемболия или друга причина, трябва да се третира агресивно, за да се избегне деснокамерна дисфункция. Най-важ­ но е хипоксемията и хиперкапнията да бъдат лекувани правилно, като те могат да бъдат най-вероятна причина за пулмонална хипертония. Нелекуваната вероятна ацидоза (метаболитна или респираторна) също допринася за развитието на белодробна хипертония. Като причина за възникнала остра пулмонална хипертония в следоперативния период трябва да бъдат изключени левокамерната дисфункция, митрална клапна стеноза или регургитация и пулмонална венозна тромбоза. Терапията включва нитроглицерин, нанипрус, простациклини и фосфодиестеразни инхибитори. Тези медикаменти могат да понижат и системната съдова резистентност, резултираща в системна хипотония. Постигането на баланс

между лечението на пулмоналната хипертония и възникналата системна съдова хипотония може да е трудно. Често е необходима комбинация от няколко медикаменти. Може да се наложи инфузия на вазоконстриктори за намаляване на системната съдова ре­ зистентност едновременно с приложението на медикаменти за намаляване на белодробната съдова резистентност. Някои от медикаментите, например вазопресори, увеличават системното съдово съпротивление, без да увеличават белодробното съдово. Деснокамерна дисфункция. След сърдечна операция деснокамерната дисфунция води до неправилна интерпретация, че лявата камера е причина за нисък сърдечен дебит. Възникналата деснокамерна дисфункция може да бъде причина от удължено време на исхемия, белодробен тромбемболизъм, белодробна паренхимна болест, остра белодробна хипертония, причинена от вазоактивни субстанции, левокамерна дисфункция, хипоксия, ацидоза. Други възможни причини са митрална или аортна клапна болест, обструкция на дясна коронарна артерия и деснокамерен миокареден инфаркт, тежка белодробна артериална хипертония. Медикаментозното лечение, отбременяващо деснокамерното преднатоварване и намаляващо системното периферно съдово налягане, подобрява деснокамерния контрактилитет и намалява следнатоварването вследствие от намалената белодробна съдова резистентност. Клапна протезна дисфункция. Протезно свързани усложнения са тромбоемболизъм, протезна клапна обструкция, регургитация, инфекциозен ендокардит, хемолиза и други. Задължително е спазване на специфична антикоагулантна профилактика за всеки вид клапна протеза като терапевтично поведение. Тромбоемболизъм като усложнение може да засегне мозъчното, белодробното или периферното кръвообращение и до възникване на остри нарушения и усложнения в ранния постоперативен период. Възможно, макар и рядко, е клапно протезно тромбозиране, резултат от взаимодействието между протезата и

тъканите на пациента, както и неадекватна антикоагулантна терапия. Изключително важно за диагнозата е провеждането на трансторакално и трансезофагиално ехокардиографско изследване. В лечебен план се обсъжда реоперация, по-рядко тромболиза. Протезният ендокардит може да бъде ранен или късен, като изключително важна е профилактиката от страна на пациента. Вече възникнал и доказан, протезният инфекциозен ендокардит се лекува медикаментозно с подходящ антибиотичен курс, а при съответните индикации е възможна и реоперативна намеса. Хемолиза и хемолитична анемия след сърдечно клапно протезиране е по-изразена при топчести протези, в сравнение с двудисковите. Изключително важно е проследяването на лабораторните показатели LDH, хемоглобин и хаптоглобин. В определени случаи може да се обсъжда протезна дисфункция. Общо мозъчна и огнищна неврологична симптоматика Може да се дължи на различни причини, по-важни от които са мозъчна исхемия, при пролонгирано време на екстракорпорално кръвообращение, възпаление, мозъчна хеморагия, мозъчен оток, преходни психо-моторни нарушения. Неврологичните усложнения варират от леко изразена хемипареза до тежки плегии. Болните с предшестващ мозъчен инсулт се събуждат по-бавно. Периоперативният инсулт е едно от най-тежките усложнения, чиято честота зависи от вида и сложността на операцията. Те са предимно емболични и исхемични. Около 45 % от случаите се диагнозстицират след първия следоперативен ден, а останалите 55% след втория следоперативен ден и нормално възстановяване. Основната причина за ранна емболизация са операци в областа на сърцето и аортата, или асцити от екстракорпоралното кръвообращение. Късната емболизация се дължи най-вече на следоперативна предсърдно мъждене, МИ или коагулопатия. Оперативната травма и тъканото увреждане водят до хиперкоагулация. Общата анестезия, дехидратацията и обездвижването повишават риска за тромбоемболични

усложнения, включително и за инсулт. Микроемболизацията, оперативната травма, наличието на съдово заболяване и промените в телесната температура могат да доведат до краткосрочни или дъгосрочни когнитивни нарушения, които да се манифестират с краткосрочно нарушение на паметта и с психомоторни проблеми. Повечето периоперативни инсулти са емболични контралатерални на засегнатата каротидна артерия или билатерални. Фактори, допринасящи за развитието им, са: сърдечна недостатъчност (СН), ниска ФИ, МИ, ритъмни нарушения, дехидратация, кръвозагуба, хипергликемия. Усложнения от страна на дихателната система – плеврални изливи, белодробни инфекции, остра дихателна недостатъчност. След сърдечна операция може да бъде затруднено дълбокото дишане и отхрачването. Наблюдава се интерстициален оток на белия дроб, некроза и задръстване на първи и втори тип пневоцити. Рискът се увеличава значително. Кардиорехабилитацията провеждана с дихателни упражнения помага за преодоляване на белодробния проблем и предпазва развитието на и респираторни инфекции. Усложнения от страна на отделителната система – остра бъбречна недостатъчност и вено-венозна инфилтрация. След сърдечна операция е възможно бъбреците да понижат своята функция. В повечето случай това е временно и се възстановява от няколко дни до седмици. Периодично се проследяват уреята и креатинина и се изчислява гломерулната филтрация. При поява остра бъбречна недостатъчност се налага вено – венозна инфилтрация. Съществуват множество рискови фактори за развитието й, най-важни от коита са ниският сърдечен дебит, ре-операция, клапно протезиране, възраст над 65 години, инсулинозависим захарен диабет. Първоначална причина може да бъде преренална (ниско налягане, намален сърдечен дебит), остро бъбречно увреждане от исхемия или интестинално медикаментозно засягане, както и постренална. Тези пациенти се нуждаят от адекватно лечение с повишаване на перфузионното налягане

и обемния статус. Пациенти, провеждащи хемодиализа предоперативно, подлежат на диализа и в интензивно отделние, и в следоперативния период. Усложнения от страна на гастроинтестиналния тракт. Кървенето от ГИТ се овладява медикаментозно, без да се налага оперативна намеса, констипация. Метаболитни нарушения. Изключително често срещани в следоперативния период. Хиперкалиемия може да е резултат от кардиоплегия, вторични екстрацелуларни нарушения, асоциирани с респираторна или метаболитна ацидоза. Хипокалиемията е по-обичайна от хиперкалиемията и по-често се асоциира с йонна загуба при хипервентилация или диуретична загуба. Калий може да се инфузира максимално 20 mEq/час на централен венозен катетър, тъй като бързата калиева инфузия може да индуцира летална аритмия. Хипокалциемията може да бъде резултат от бързата трансфузия на голямо количество цитрат от консервирана банка с кръв. Тя може да бъде третирана с 250-1000 mg венозно CaCl2, или калциев глюконат, като се внимава за появата на аритмия. Когато се изследва калциевият статус е важно да се измери йонизираният калций, а не тоталният, защото ниските албуминови нива може да понижат тоталните калциеви нива, докато йонизираният остава нормален. Хипомагнезиемията е често периоперативно електролитно нарушение. Може да бъде резултат от уринна екскреция. Ако е необходимо набавянето на магнезий, то може да бъде между 2 и 4 g венозно за 30-45 минути, след което - бавна инфузия. Ако се направи по-бързо, може да бъде причина за хипотония. При рефрактерна аритмия, особено камерна, нормалната серумна концентрация на магнезий може да не изключи вероятността от намален общ магнезий в тялото. Кървене от оперативната рана и нфекции Кръвозагубата след операция е нормална, особено след голяма сърдечна хирургия. Предоперативно се изчислява рискът от кървене, следят се хемоглобинът, еритроцитите, хематокритът.

[ www.medmag.bg ] 25

КАРДИОЛОГИЯ Ако кървенето е значително и продължава повече от няколко часа и пациентът е хемодинамично несталилен, се налага ревизия и повторно отваряне на гръдния кош. Центърът към Hospital České Budějovice, Чехия, представя ретроспективен анализ на пациенти, при които се е наложило ревизия по повод кървене или сърдечна тампонада. Според него отложената рестенотомия, високото ниво на лактат и ниският хематокрит преди ревизията са с висок риск за заболеваемост и смъртност. Решението за ревизия се взема от кардио-хирургичния екип. Използват се критерите на Kirklin and Barratt-Boyes: • Кръвозагуба >500 ml през първия час • Кръвозагуба >400 ml през първите 2 часа • Кръвозагуба >300 ml през първите 3 часа • Кръвозагуба >1000 ml през първите 4 часа • Кръвозагуба >1200 ml през първите 5 часа • Масивна внезапна кръвозагуба Инфекците след сърдечна хирургия са повърхностни, свързани с опертивните разрези на краката, медиастинити, сепсис. Раневи усложнения преобладават при двустранно използване на IMA, което значително разширява обема на хирургичната интервенция. Основната причина, без съмнение, е деваскуларизирането на стернума. Сърдечна тампонада Водещи причини за сърдечна тампонада са перикардите и развитието хемоперикард. Развива се при бързо натруване на течност в перикарда, обикновено над 200 ml. Острата сърдечна тампонада е спешно животозастрашаващо състояние, водещо до хипотония и често до развитие на кардиогенен шок. По важна е скоростта на натрупване на течност сравнение с ко-

личеството й. Ретростерналната болка, често с радиация към шията и долната челюст, наподобяваща стенокардната, лесната умора и задухът, са придружаващите субективни оплаквания. При физикално изследване се установяват синусова тахикардия, перикардно триене, глухи сърдечни тонове при повечето пациенти. Основните ЕКГ белези са синусова тахикардия, нисък волтаж на камерния коплекс, електрически алтернанси, ЕКГ критерии за перикардит. Радикалното решение при сърдечна тампонада е евакуиране на течността от перикарда чрез перкутанна перикардиоцентеза или чрез хирургична перикардиотомия. Сърдечната тампонада е преди всичко резултат от увреда на една или повече сърдечни стени. Най-важното хемодинамично значение е, че води до нисък сърдечен дебит. Сърдечната тампонада след сърдечна операция се различава от тампонада, развиваща се в резултат на течност в интактен перикард. Сериозна суспекция за тампонада има при пациенти с влошена хемодинамика и нуждаещи се от кардиоинотропни медикаменти. Тя е трудна за отдиференциране от камерна недостатъчност. Трансторакалната и трансезофагиалната ехокардиография са ключови за поставяне на диагнозата. Оперативното лечение включва дренаж и евакуиране на хеморагията. Промени в съня, дискомфортни болки в областа на гръдния кош, намален апетит, болки в гърлото и дрезгавия глас.

КЪСНИ СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Възстановителният период трае средно 6-8 седмици. Постепенно се увеличават физическите натоварвания до възвръщане на обичайната активност. Правят

се усилия за контрол на рисковите фактори. Шест седмици до три месеца след операцията е препоръчително да се направи стрес-тест. Позитивирането на първоначално негативен следоперативен тест е белег за запушване на графт или за прогресиране на атеросклеротичния процес в негативните съдове. Рискът от внезапна сърдечна смърт, ВСС, намалява след CABG. Лошата ЛК функция е най-сертификантният рисков фактор за ВСС. При пациенти с предоперативна ФИ 65% има малка вероятност да екзитират внезапно в рамките на 15 години. Докато за тези с ФИ преди CABG, вероятността за същият период е 15%. Късните усложнения могат да се дължат на промени в каротидните или вътремозъчните артери, но и да са от кардиогенен произход – тромбоемболия с произход от ЛК или внезапни ритъмни наушения. Независимо от типа и обема на кардио-хирургичната интервенция, всяка крие известен риск от усложнения, което определя стриктния контрол и проследяване, рехабилитация в следоперативния и възстановителния период. Решението за предприемане на сърдечна операция е строго индивидуално, на базата на прецизно анализиране на данни от изследванията, състоянието на пациента, наличието на придружаващи заболявания, определяне на следоперативния риск, както и от индивидуалния опит на хирурга. Преценката невинаги е лесна, но когато тя е правилна, резултатите са добри и налице. Рехабилитацията като част вторичната превенция, заедно с бързата диагноза и лечението на следоперативните усложнения, са от ключово значение за увеличаване преживяемостта и намаляване на болничния престой, заболяемостта и смъртността в постоперативния период.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Risk Factors for Pulmonary Complications Following Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass . Accessed May, 2016. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3775118/ 2.What Is a Cardiovascular Perfusionist? Perfusion.com. Accessed April, 2009.http://www. perfusion.com/cgi-bin/absolutenm/templates/ articledisplay.asp?articleid=1550 3.What To Expect During Heart Surgery. National

26 Medical Magazine | април 2018

Heart, Lung and Blood Institute.http://www.nhlbi. nih.gov/health/dci/Diseases/hs/hs_during.html 4.Selim M. Perioperative stroke. NEJM 2007; 357 (7): 706-713 www.nejm.org 5.Charalambos P, Zipitis CS, Keenan DJ. Chest reexploration in the intensive care unit after cardiac surgery: a safe alternative to returning to the operating theater. Ann Thorac Surg. 2006;81:191–4.

[PubMed]

6. Milas BL, Jobes DR, Gorman RC. Management of bleeding and coagulopathy after heart surgery.

Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2000;12:326–36.

[PubMed] 7. Jonathan Unsworth-White M, Herriot A, Valencia O, Poloniecki J, Smith EEJ, Murday AJ, et al.

Resternotomy for bleeding after cardiac operation: a marker for increased morbidity and mortality. Ann Thorac Surg. 1995;59:664–7. [PubMed]

8. Miana LA, Atik FA, Moreira LF, Hueb AC, Jatene FB, Auler JO, Jr, et al. Risk factors for postoperative bleeding after adult cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;19:280–6.

9. Karthik S, Grayson AD, McCarron EE, Pullan DM, Desmond MJ. Reexploration for bleeding after coronary artery bypass surgery: risk factors, outcomes, and the effect of time delay. Ann Thorac Surg. 2004;78:527–34. [PubMed]

Нежна грижа за детското носле!

ПОДХОДЯЩ ЗА ДЕЦА НАД 1 ГОДИНКА

Облекчава хремата при течащи нослета Отпушва нослетата бързо и продължително Въздейства меко и деликатно на носната лигавица Виброцил Капки е лекарствен продукт без лекарско предписание за деца над 1 год. и възрастни. Съдържа фенилефрин и диметинденов малеат. Преди употреба прочетете листовката. АХХ/ХХ.ХХ.ХХ CHBA/ХХХХХХ/ХХХХ/ХХ Търговски марки, притежавани или лицензирани на групата компании GSK. © 2017 Групата компании GSK или техен лицензодател. Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за ГлаксоСмитКлайн. Ако считате, че имате нежелана лекарствена реакция, ако междувременно е настъпила бременност, ако имате неочаквана полза или липса на ефект, както и при предозиране или неправилна употреба, моля да се свържете с нас на телефон: (02) 953 10 34/ факс: (02) 950 56 05.

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Е. Домусчиева, Б. Денчев, Г. Желев Клиника по съдова хирургия, УМБАЛ „Дева Мария” – Бургас

Ключови думи: механизми на действие, хронична венозна болест, нерешени проблеми.

Патофизиологични и хемодинамични механизми на действие при първична хронична венозна болест на долните крайници: въпроси и нерешени проблеми

Първичната хронична венозна болест (ХВБ) се дефинира като морфологичните и функционални изменения на венозната система в дългосрочен план, манифестиращи се под формата на симптоми и признаци, водещи до нуждата от последваща диагностика и лечение. За разлика от вторичната ХВБ, която възниква в резултат на тромбоза, произходът на първичната ХВБ е все още не напълно изяснен. Първичната ХВБ включва широк спектър от клинични симптоми, които се простират от неусложнени телеангиектазии и варикозно разширени вени до венозни улцерации, които включват също така оток и кожни промени (венозна екзема, абнормна пигментация в облстта на глезена, бяла атрофия и липодерматосклероза). Терминът ХВН обикновено се отнася до спектъра от кожни промени, асоциирани с продължителна застойна венозна хипертония, и е ограничен най-общо казано до венозно заболяване в напреднал стадий (С3-С6). Ключът към намиране на най-подходящия и ефикасен метод на лечение на ХВБ, това е разбиране на патофизиологията на заболяването. Целта на този обзор е да разгледа комплексните процеси на клетъчно и молекулярно ниво, които се активират посредством хемодинамичната патология при ХВБ, както и да адресира бъдещи научни проучвания и да отговори на ключови въпроси в тази връзка.

ВЪВЕДЕНИЕ

Първичната хронична венозна болест (ХВБ) е резултат от повишената и прогресираща венозна хипертония, предизвикана на свой ред в повечето случаи от патологичен рефлукс, преминаващ през дисфункционални клапи. Литературните данни относно широкия диапазон на разпространение на ХВБ варират между <1% и 40% за жените и между <1% до 17% при мъжете[1]. Варикозните вени без промени по кожата се срещат в близо 30% от популацията, докато активните улкуси засягат едва 1% от населението. Първичните венозни нарушения се предполага, че изхождат от вътрешни структурни и биохимични разстройства на венозната стена. Съвременните теории се фокусират върху типични структурни и биохимични изменения във венозната стена, предполагащи развитието на варикозни вени, вследствие на подлежащи съединително

28 Medical Magazine | април 2018

тъканни дефекти и видоизменен венозен тонус[4]. Венозната хипертония е ключов процес по отношение на промени, настъпващи най-вече при повърхностните вени (по-рядко при дълбоките), капиляри и рано или късно и по кожата. Целта на този обзор е да изтъкнем тези три ключови аспекта в патогенетичните механизми на ХВБ и да дискутираме нерешените до този момент проблеми в това отношение.

ОБСЪЖДАНЕ

Венозните клапи са неотложен структурен компонент - както сред повърхностната, така и сред дълбоката венозна система, като целта им е да осигурят кръвотока в една-единствена посока, а именно от повърхностната към дълбоката венозна система, в посока към сърцето и обратно на гравитацията. Причините за клапна дисфункция са обект на бъдещи раз-

следвания, като няколко теории предстои да бъдат дискутирани в рамките на този научен труд. Редица от тях са в полза на твърдението, че клапната недостатъчност, водеща до венозен рефлукс, е изначалната патогенетична промяна при първичната ХВБ (Фиг.

2). Въпреки това, в последно време тази хипотеза е оспорвана, като аргументите клонят повече в полза на предходно съществуваща слабост в съдовата стена, която на свой ред води до дилатация и впоследствие предизвиква вторична клапна недостатъчност[2]. Хистологични и ултраструктурни изследвания по отношение на варикозните вени са установили структурни изменения в съдовата стена. Интимална хиперплазия, зони с хипертрофия и увеличена продукция на колагенни компоненти се редуват с хипотрофични сегменти с

Фиг. 1 Левкоцитна адхезия върху капилярния ендотел и начало на възпалителната каскада

понижено количество на гладко-мускулни клетки, както и редуциран екстрацелуларен матрикс (ЕЦМ). Разграждането на ЕЦМ протеини се предизвиква от редица протеолитични ензими, включително и от матриксни металопротеази (ММП). Продукцията на последните се засилва от венозната хипертония, която на свой ред се подхранва от кръвната стаза, като действитето на ММП се инхибира от тъканни инхибитори на ММП (ТИМП). Дисбалансът между ММП-ТИМП се наблюдава при първичната ХВБ, в комбинация с разстройство в колагенния матрикс, загуба на еластин, както и пролиферация, пренареждане и миграция към интимата на гладкомускулни клетки. При варикозната болест, гладкомускулните клетки се дедиференцират, като изгубват своята способност да се съкращават, на фона на неконтролирана апоптоза. Комбинацията от последните допринася за венозната дилатация, релаксация, както и загуба на венозен

Фиг. 2 Патологичен венозен рефлукс

тонус. Венозната система на долните крайници е предмет на многократен стрес, свързан с изправения стоеж в ежедневния живот. В частност, прекомерният изправен стоеж води до акумулиране на кръв, което на свой ред води до разширение на вените и до деформация на клапния апарат. Изтичането на кръв през деформираните клапи води до излагане на ендотелните клетки на обратно връщащия се кръвен поток, което от своя страна води до ендотелна и левкоцитна активация, които се явяват отключващият момент на венозното възпаление (Фиг. 1). Постоянно повтарящият

[ www.medmag.bg ] 29

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Фиг. 3 Кожни промени вследствие на авансирала ХВБ

се възпалителен стрес, който оказва влияние върху венозния ендотел, води до хронично рецидивираща повреда на венозната стена, поддържайки едно хронично възпалително състояние на венозно ниво. С течение на годините са се насъбрали значително количество доказателствени материали във връзка с предполагаемата ключова роля на възпалението по отношение ремоделиране на венозната стена, клапната недостатъчност и последващата венозна хипертензия. Различни видове възпалителни медиатори и растежни фактори са въвлечени във възпалителната каскада, включително съдово-клетъчната адхезионна молекула-1 (VCAM-1), междуклетъчна адхезионна молекула-1 (ICAM-1) трансформиращ растежен фактор бета (TGF-β1), фибробластен растежен фактор бета (FGF-β1), както и съдовият ендотелен растежен фактор (VEGF). Възпалителните каскади във венозната стена и клапи могат да предизвикат прогресивна клапна дисфункция и евентуална бъдеща клапна деструкция. Веднъж отключена, венозната клапна повреда се самоподхранва, води до рецидивиране на венозната хипертония,

30 Medical Magazine | април 2018

нарушение на венозния поток и последващо възпаление. Резултатът от цялата възпалителна каскада е рефлукс в повърхностната или дълбока венозни системи, или и в двете[3]. Зарастването на рани е постепенен процес, който включва възпаление, ре-епителизация, депозити от матриксни протеини и клетъчно ремоделиране. Клетъчното ремоделиране и депозитите от матриксни протеини представ­ ляват процеси, регулирани от ММП и ТИМП. При пациенти с действащи венозни язви са били доказани увеличения в нивата на ММП активност под действието на язвени ексудати и намалена експресия на ТИМП в кератиноцитите на епидермиса. Всички тези наблюдения водят до заключението, че извънредно високата протеолизна активност би могла да бъде отговорна за забавянето на оздравителните процеси, наблюдавани при улкусите с венозно-стазна генеза.

КАПИЛЯРНО МОДИФИЦИРАНЕ

Венозната хипертензия увеличава хидростатичното налягане в капилярния лумен, което води до диапедеза, която способства обра-

зуването на интерстициален оток. Венозната хипертония променя кръвотока в капилярите, промотира левкоцитната адхезия към капилярния ендотел и дава начало на възпалителния процес. Последният, на свой ред, води до отваряне на пространствата между ендотелните клетки посредством механизъм, включващ VEGF, както и съкращаване на актиновите и миозинови филаменти, налични в сърцевината на ендотелните клетки. Тези пространства нарастват до степен на рязко покачване на капилярния пермеабилитет спрямо течности, макромолекули и екстравазат от еритроцити, резултиращи тяхното изтичане в интерстициалното пространство и в образуването на оток. Фрагментирането и деструкцията на лимфни съдове могат допълнително да затруднят оттичането от съответния крайник[3,5].

води до повишена колагеносинтеза, оказвайки влияние както на ММП, така и на ТИМП. Има известни хипотези, които твърдят, че дисбалансът между ММП и регулаторните процеси, свързани с тях, би могъл да предизвика, или да допринесе за формирането на венозни язви. Каскадата от възпалителни процеси резултира в кожни изменения, които включват кожна хиперпигментация, предизвикана от депозити на хемосидерин и екзематозен дерматит. Възможно е да се образува фиброза в дермалните и подкожните тъкани (т.н. липодерматосклероза). За ранните

клетъчни нарушения, водещи до кожни изменения, типични за хроничната венозна недостатъчност, се предполага, че водят началото си от венозната хипертензия, която от своя страна благоприятства левкоцитната адхезия и миграция върху ендотела. Дегранулация на мастоцити настъпва вследствие на освобождаването на цитоплазмени гранули, съдържащи протеолитични ензими. Последващата тъканна увреда би могла да предизвика вторично стимулиране и активиране на левкоцити и ендотелни клетки в липодерматосклеротичната кожа, което от своя страна води до образуването на порочен кръг[2,7] (Фиг. 3).

КОЖНИ ПРОМЕНИ

Няколко механизма засягат развитието на венозни улкуси, от които теорията за „левкоцитното въвличане” е най-достоверна към момента. Предполага се, че първичното увреждане на кожата (която се явява и последният таргет на хроничната венозна хипертония) представлява екстравазат от макромолекули, като фибриноген и алфа-микроглобулин, както и от еритроцити в дермалния интерстициум. Отпадните продукти от еритроцитното разпадане и интерстициалните екстравазатни протеини са мощни хемоатрактанти, за които се предполага, че генерират изначалния възпалителен сигнал, отговорен за последващата левкоцитна адхезия и миграция в дермиса. Патогенетичните събития настъпват по време на левкоцитната миграция в дермиса, като крайният продукт от последните – това е дермална фиброза. Един от патологичните моменти е увеличаване количеството на TGF-β1, който бива освободен или от макрофагите и мастоцитите или автоматично се активира посредством дермалните фибробласти. Нарастването на TGF-β1 предизвиква дисбаланс в клетъчното ремоделиране, което на свой ред

[ www.medmag.bg ] 31

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Фиг. 4 Схематична презентация на патофизиологията на ХВБ: NO (азотен окис), TGF-β1 (трансформиращ растежен фактор бета), ММР (матриксни металопротеинази), ТIMP (тъканни инхибитори на металопротеиназите), ЕСМ (екстраклетъчен матрикс)

ЕКСТРАКЛЕТЪЧЕН МАТРИКС (ЕКМ) И НЕГОВИТЕ ПРОМЕНИ

Веднъж след като левкоцитите мигрират към екстраклетъчното пространство, те се локализират около капиляри и посткапилярни венули. Периваскуларното пространство е заобиколено от протеини на екстраклетъчния матрикс (ЕКМ), образувайки периваскуларен „маншон“. Последният в комбинация с колагенните депозити се явяват предиспозиция за клетъчна увреда от хронично венозно естество. По последни данни образуването на периваскуларния маншон се счита като опит да се поддържа съдовата архитектоника в отговор на увеличен механичен товар. Имунохистохимичните анализи са доказали наличието на TGF-β1 и alfa2-макроглобулин в междуманшонните пространства. Предложена е следната работна теория, а именно, че т.нар.„заклещени“ молекули са неравномерно разпределени в дермиса, което от своя страна води до промяна в клетъчното ремоделиране, както и до фиброза[4]. Данните сочат, че TGF-beta1 генът е наличен в патологично високи количества в дермиса на пациенти с ХВН клас 4, 5 и 6.

РОЛЯТА НА TGF-Β1 В ПАТОЛОГИЧНИТЕ ПРОЦЕСИ НА СЪДОВАТА СТЕНА TGF-β1 е високо-комплексен полипептид с

32 Medical Magazine | април 2018

ключова роля спрямо функциите, за които отговаря клетката (включително пролиферация, диференциация, миграция и апоптоза), както и във физиологичните процеси, в които е въвлечена (в това число ембрионално развитие, ангиогенеза и зарастване на рани).

TGF-β1 може да се открие в ендотелните клетки (ЕК), съдовите гладкомускулни клетки (СГМК), миофибробластите, макрофагите, както и в други хематопоетични клетки. TGF-β1 също така е ключов регулатор в синтезата и ремоделирането на ЕКМ (Фиг. 4). В частност, той притежава способността да предизвиква експресията и отлагането на ЕКМ протеини, както и да потенциира производството на протеазни инхибитори, които предотвратяват тяхното ензимно разпадане. Аномалиите, открити в структурните матриксни съставни части (като колаген и еластин) и произтичащото от тях нарастване на ЕКМ твърдост/загуба на еластичност, са често наблюдавани сред сърдечно-съдовите и венозни заболявания. През ранните репаративни етапи на тъканите TGF-β1, в ролята си на значим отговорник за фибробпролиферативния отговор, подбужда хемотаксиса на клетките, отговорни за възобновителните процеси („repair cells”), регулира имунитета и възпалението и предизвиква матриксна продукция; през късните етапи

той повлиява негативно фиброзата, посредством мощните си антипролиферативни и апоптични ефекти върху фибротичните клетки. При физиологични условия фиброзата представлява нормохромен оздравителен раневи процес, който се активира в отговор на травма, с цел да поддържа първичната тъканна архитектоника и да презервира структурната цялост. Въпреки това, продължителните хронични вредни стимули водят до задълбочено и протрахирано във времето активиране на миофибробласти (специфичен тип фибробласти, които при нормални условия се задействат по време на зарастване на раните), което на свой ред може да доведе до засилено и патологично отлагане на ЕКМ и фиброза. Топлинният шоков протеин 70 (HSP70), чиято основна роля е да коригира денатурирани протеини, е друг пример за спомагателен агент, който се смята, че стимулира TGF-β1-индуцираното ЕКМ натрупване и също така допринася за развитието на възпаление и фиброза, налични при фибро-възпалително-свързаните болести. Лизил-оксидаза 4 (LOX-like 4) също се смята за директна прицелна мишена на TGF-β1 в ендотелните клетки. Съществуват доказателства, че LOX-like 4 се секретира извънклетъчно и значително спомага за отлагането на ЕКМ. Всички тези данни сочат, че TGF-β1-зависимата експресия на LOX-like 4 би могла да бъде патофизиологично въвлечена в съдовите процеси, свързани с матриксно ремоделиране и фиброза. Предложена е следната теория: TGF-β1 и съединително-тъканният растежен фактор (CTGF) синергизират

един с друг, насочени към провокиране на хронична фиброза. Здравите вени на долните крайници са подплатени с добре-функциониращи стени, активно съкращаващи се венозни ГМК и пълноценно-действащи клапи, с цел да удържат високото хидростатично венозно налягане в долните крайници и да дадат тласък на еднопосочно движение на бедната на кислород кръв в посока към сърцето. За сравнение, варикозните вени са дилатирани, елонгирани, усукани и доста често с дисфункционални венозни клапи и ясно отдиференциран и съизмерим венозен рефлукс. Освен това, стуктурни и хистологични доказателст­ ва предполагат, че разширените вени имат както хипертрофични (с видоизменени венозни ГМК и ексцесивно натрупване на ЕКМ), така и атрофични (с разграждане на ЕКМ и ръст във възпалително-клетъчното проникване) области и недобре отдиференцирани граници между съдовите пластове[6].

ИЗВОДИ

Първичната ХВБ е резултат от венозна хипертензия, която на своя страна е причинена от недостатъчност на венозните клапи. Продължителната експозиция на венозна хипертония предизвиква екстравазати от макромолекули и червени кръвни клетки, което от своя страна води до микроваскуларна ендотелно-клетъчна активация, левкоцитна диапедеза, промени в ЕКМ и увеличени депозити на колаген. Промените в микроциркулацията на дермиса и междуклетъчното прост­ ранство са отчасти регулирани от високите нива на TGF-β1 гена. TGF-β1 е ключов регулатор на ЕКМ. TGF-β1 предизвиква увеличена продукция на колаген и ЕКМ и също така води до

видоизменено клетъчно ремоделиране, оказвайки влияние върху ММП и ТИМП. Към този момент, точната причина, отговорна за образуването на венозни улкуси, остава ненапълно изяснена. Въпреки това, наличието на мастоцити в процеса на образуване на варикозно разширени вени предполага, че по всяка вероятност те играят ключова роля в регулаторната оздравителна каскада. Първопричината за съществуването на ЕКМ ремоделиране и структурната слабост на венозната стена е все още ненапълно изяснена, но редица фактори, включително и TGF-β1, излиза, че са въвлечени не само в патогенезата на разширените вени, но също така и в множеството усложнения, свързани с тях (тромбофлебит, липодерматосклероза, венозни улкуси). Въпреки високата си честота и пагубното социо-икономическо действие, ХВБ е все още далеч от това да бъде напълно изяснена поради следните ключови причини: мултифакторна етиология и изключително трудно отдиференциране на първичния отключващ вреден стимул, както и ­описване на последователната верига от патологични събития (до клиничната изява на симптомите, свързани с ХВИ, порочен кръг от патологични събития е вече задействан). От първостепенна важност е реализирането на бъдещи проучвания, с цел да бъдат доизяснени механизмите на действие на TGF-β1 гена, както и да се установят нови клетъчни регулатори, с цел да се подобри ефикасността на профилактиката и лечението на първичната ХВБ.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Андреев А, В. Анастасов, Т. Кавръков, Д. Луканова, Д. Петков, Хронична Венозна Недостатъчност на Крайниците (ХВЕНК), В: Съдови заболявания, Под ред: А. Андреев, София, 1998, 190191.

2. Bergan JJ, Schmid-Schonbein G, Coleridge Smith P, Nicolaides A, Boisseau

M, Eklof B. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006; 355:488-98.

3. Lim CS, Davies AH. Pathogenesis of primary varicose veins. Br J Surg 2009;96:1231-42.

4. Meissner MH, Gloviczki P, Bergan J, Kistner RL, Morrison N, Pannier F, et al.

Primary chronic venous disorders. J

Vasc Surg 2007;46(Suppl. S):54S-67S 5. Ono T, Bergan JJ, Schmid-Schonbein GN, Takase S. Monocyte infiltration into venous valves. J Vasc Surg 1998;27:15866.

6. Serralheiro P, Soares A, Almeida CM, Verde I. TGF-1 in Vascular Wall Pathology: Unraveling Chronic Venous

Insufficiency Pathophysiology. Int. J Mol Sci 2017,18(12), 2534:1-20.

7. Vital A, Carles D, Conde da Silva Fraga E, Boisseau MR. Unmyelinated C fibers and inflammatory cells are present in the wall of human varicose veins. A clinico-pathological study. Int Angiol 2009;28(Suppl. 1):49.

[ www.medmag.bg ] 33

РЕВМАТОЛОГИЯ

Т. Алексиева УМБАЛ ”Проф. д-р Стоян Киркович” - Стара Загора

Подагра

Нови международни препоръки за диагностика и лечение Хиперурикемията представлява повишено ниво на пикочната киселина в серума над 6.5 мг/дл (360 микромол/л) за мъже и над 6.0 мг/дл (356 микромол/л) за жени. Подаграта е възпалителна артропатия, която се дължи на отлагане на кристали мононатриев урат в ставите и околоставните структури, вследствие на постоянната хиперурикемия. Сама по себе си хиперурикемията не е достатъчна за диагностициране на подагра. Целта на лечението е да се намалят нивата на серумната пикочна киселина, което да позволи на кристалите да се разтворят и това да доведе до елиминиране на острите ставни кризи и до резорбиране на тофите в меките тъкани. Тук няма да се спирам на етиологията на подаграта, а ще наблегна на десетте нови международни препоръки за диагностика и лечение на това заболяване.

Експертите са достигнали пълен консенсус, че за поставяне на диагноза подагра е задължително доказването на кристали мононатриев урат в ставната течност или аспират от тофи. Ако това не е възможно, диагнозата може да бъде подкрепена от класичес­ките признаци - тофи, бърз отговор при терапия с Колхицин, или характерни промени при образна диагностика. При тези болни трябва да се следи и бъбречната функция и да се оценят и сърдечно-съдовите рискови фактори. При болните с хиперурикемия е установена висока честота на бъбречни заболявания в краен стадий и четирикратно увеличение на смъртността от бъбречни заболявания, в сравнение с тези без подагра. Има данни, че

34 Medical Magazine | април 2018

хиперурикемията може да увеличи риска от развитие на диабет тип 2 или артериална хипертония. Има доказателства, че подаграта увеличава риска от ИБС и свързаната с ИБС смъртност.

ниските дози Колхицин (обща доза до 1.8 мг/24 ч.) са толкова ефективни колкото и високите дози (обща доза до 4.8 мг), но са с по-добър профил на безопасност.

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), Колхицин и кортикостероиди (КС) са еднакво ефективни за лечение на острите пристъпи. Проучванията показват, че

Експертите препоръчват придържане към здравословен начин на живот. Относно консумацията на алкохол се

акцентира върху намаляване консумацията на бира и високоалкохолни напитки, в сравнение с виното. Много е важно да се разясни необходимостта от доживотно лечение, за да има по-добра прогноза заболяването. Алопуринол е медикамент на първа линия уратопонижаваща терапия. Дозата се увеличава постепенно до достигане на таргетни нива на пикочната киселина. При липса на ефект, алтернатива са Febuxostat и урикозуриците (Benzbromaron). Дозата на последния се определя от бъбречната функция. Намалява се при ХБН. Използва се и Pegloticase, но ограничено, поради повишена честота на острите пристъпи и честите инфузионни реакции. Кое може да профилактира острите пристъпи

[ www.medmag.bg ] 35

РЕВМАТОЛОГИЯ

И накрая, някои практически препоръки за лечение, които да се имат предвид особено от общопрактикуващите лекари, като хора, срещащи се с първите прояви на подаграта. Средство на първи избор при остър пристъп е Колхицинът, или НСПВС. Колхицин се препоръчва в не по-високи дози от 3 пъти по 0.5 мг/дн. Може да приложи кортикостероид интраартикуларно или парентерално (най-добре след преценка от ревматолог). Уратопонижаваща терапия да се прилага извън пристъп, при подагрозна артропатия, тофи или типични Ро-промени. Целта е да се подпомогне разтварянето на кристалите и да се предотврати образуването на нови.

от подагра? Няколко проучвания показват, че употребата на Colchicine от 0.6-1.5 мг/дн. за 3-6 м. след уратопонижаваща терапия намалява броя на пристъпите и тежестта им.

Целта трябва да бъде серумна пикочна киселина под 0.36 ммол/л (6 мг/ дл) като се препоръчва дори по-ниска гранична стойност при наличието на тофи.

При пациенти с бъбречно заболяване постепенното увеличаване на дозата на Алопуринол води до по-голям брой достигане на таргетни стойности на серумната пикочна киселина, без увеличаване на токсичността. Комбинацията Allopurinol и Benzbromaron е възможна, с изключение на случаите на тежко бъбречно увреждане.

Трайното понижаване на серумната пикочна киселина води до намаляване на тофите, а в някои случаи до изчезването им независимо кой точно медикамент е използван.

Мониторирането на заболяването трябва да включва нивата на пикочната киселина в серума, честота на пристъпите и големината на тофите.

Въпреки че няма доказателства, които да подкрепят употребата на уратопонижаваща терапия при асимптомната хиперурикемия, експертите смятат, че тези пациенти трябва да бъдат съветвани да спазват диета, да намалят теглото, да извършват редовни физически упражнения.

Терапевтичната цел е серумна пикочна киселина под 360 микромол/л. Започва се с Алопуринол 100 мг и се увеличава със 100 мг на всеки 2-4 седмици. Дозира се според бъбречната функция. Бензбромарон може да се използва при лека до умерена ХБН, като се има предвид и хепатотоксичността му. Да се изследва пациентът за съпътстващи заболявания - най-вече бъбречни и за метаболитен синдром. Когато има диуретично лечение по възможност да се спре. Урикозуричен ефект имат Losartan и Fenofibrat. Да се изследва серумното ниво на пикочната киселина около 2 седмици след пристъп. Като се имат предвид неблагоприятните въздействия на пикочната киселина върху сърдечната функция, бъбречната функция, артериалното кръвно налягане, ставите и др. болните е препоръчително да се консултират при нужда със съответните специалисти, и най-вече - с ревматолог.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Sivera F.,Andres M.,Carmona L. et al.Multinacional evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout:integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative.Ann rheum Dis 2014,73:328-33510.1136/annrheumdis-2013-203325.

36 Medical Magazine | април 2018

РЕВМАТОЛОГИЯ

Т. Сапунджиева1, 2, Р. Каралилова1,2, А. Баталов1,2 1 Медицински унивеситет – Пловдив, МФ, Катедра по пропедевтика на вътрешните болести 2 УМБАЛ "Каспела", Клиника по ревматология

Ехографията в съвременната ревматологична практика – кога и защо Мускулно-скелетната ултрасонография (МСУС) е образна методика с важна роля в ревматологията за диагностиката, оценката на болестната активност, мониторирането на терапията и извършването на редица инвазивни процедури под ехографски контрол. Тя намира приложение при възпалителните ставни заболявания, системните заболявания на съединителната тъкан и васкулитите, при дегенеративните и метаболитните артропатии, и повишава акуратността на ставните и периставните манипулации. Предимствата на МСУС са: 1. Технически – липса на йонизираща радиация, евтин метод, лесен за поддръжка, възпроизведим и добре приеман от пациентите; 2. Клинични – осигурява образ в реално време, има по-висока чувствителност от физикалното изследване за установяване на различни патологии, дава възможност за изследване на голям брой структури за кратък период от време, позволява динамично изследване по време на движение на ставите и сухожилията, детектира наличието на субклинично ставно и сухожилно възпаление, подобрява точността на ставните и извънставните манипулации.

МСУС ПРИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ СТАВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Ревматоиден артрит (РА) • МСУС при поставяне на диагноза РА. Установено е, че сонографското изследване е с по-висока чувствителност от физикалния преглед за установяване на синовиит, и може да подпомогне поставянето на ранна диагноза.

• МСУС като предиктор за прогресия на недиференциран артрит в РА. Установено е, че Gray Scale (GS) и Power Doppler (PD) сонографското изследване на гривнени, метакарпофалангеални и метатарзофалангеални стави може да подпомогне клинициста при определяне на онези пациенти с недиференциран артрит, които ще прогресират в РА.

• МСУС за установяване на структурно увреждане. Доказано е, че сонографското изследване е по-чувствителен метод за установяване на деструктивни костни промени (ерозии) при пациентите с РА, в сравнение с конвенционалното рентгенографско изследване.

38 Medical Magazine | април 2018

• МСУС за прогнозиране на изхода от РА. Доказано е, че персистиращият синовиит с положителен Доплеров сигнал е предиктор за бъдещо развитите на ерозии.

• МСУС за мониториране на отговора на терапия. Съществуват голям брой ехографски скорови системи за оценка на ставното възпаление, които включват различен брой стави, и дават възможност за проследяване на отговора на лечението. Най-разпространени са 7-ставният немски ехографски скор и 12-ставният испански ехографски скор, чрез които се извършва бърза оценка на болестната активност на РА в ежедневната ревматологична практика.

• МСУС за оценка на ремисия. Известно е, че при някои пациенти в клинична ремисия се наблюдава прогресия на структурното увреждане и влошаване на функционалния капацитет във времето. Това се обяснява с персистирането на субклинично възпаление, което може да се установи само с образ-

ни методики, като МСУС и ядрено-магнитен резонанс. Съществуват доказателства, че наличието на Доплеров сигнал при пациенти в клинична ремисия е силен предиктор за последваща рентгенографска прогресия и скорошен релапс. През 2016 г. Международна експертна група по МСУС публикува 6 практически алгоритъма за приложение на сонографията при пациентите с РА в ежедневната ремватологична практика. Тези алгоритми са за поставяне на диагноза (алгоритъм 1 и 2), за мониториране на ефекта от терапията (алгоритъм 3, 4 и 5) и за оценка на пациенти с ниска болестна активност или в ремисия (алгоритъм 6). Серонегативни спондилоартропатии (СпА) • Псориатичен артрит (ПсА) МСУС подпомага поставянето на диагноза ПсА, оценката на болестната активност, проследяването на ефекта от терапията. При ПсА има 5 основни таргета на болестния процес – кожа, нокти, стави, сухожилия, ентези. МСУС може да се използва за оценка

на всеки един от тях.

▪ При пациенти с кожен псориазис­без наличие на артрит, МСУС може да се използва като предиктор за бъдещо развитие на ПсА. Съществуват доказателства, че при някои пациенти с псориазис е налице субклиничен синовиит и ентезит, които могат да бъдат установени чрез МСУС, но не и чрез физикално изследване. Най-често засегнати от субклиничен ентезит са Ахилесовото сухожилие (33.3%), дисталното пателарно сухожилие (22.2%), проксималното пателарно сухожилие (16.7%), квадрицепсното сухожилие (16.7%) и плантарната фасция (11.1%).

▪ МСУС при мониториране на отговора на терапия. Установена е дисоциация между клиничните индекси за болестна активност и сонографските находки, което означава, че МСУС може да се използва за по-точно определяне на нивото на болестната активност на ПсА, което е от значение за терапевтичното поведение. Има разработен сонографски Доплеров скор – 5 таргета за ПсА, който оценява ефекта от лечението чрез проследяване на промените в Доп­леровия сигнал на 5 компонента – стави, сухожилия, ентези, кожа и нокти.

▪ МСУС за диференциална диагноза Кожен псориазис или псориатичен артрит: МСУС може да подпомогне клинициста при разграничаването на псориазиса от ПсА, тъй като чрез нея може да се установи наличието на субклинично ставно и сухожилно/ ентезно възпаление, както и да се разграничат нокътните промени при пациенти само с псориазис и при тези с артрит. РА или ПсА: При пациентите с РА и ПсА е установено наличието на ерозивен синовиит и теносиновиит, докато екстрасиновиална патология – ентезит, паратенонит на екстензор-

ното сухожилие на пръстите, периостална костна реакция, подкожен оток – само при пациентите с ПсА. Следователно, това може да се използва за отдиференциране на двата вида артрит. Други спондилоартрити (СпА) МСУС може да подпомогне поставянето на диагноза периферен СпА. Физикалното изследване не е достатъчно надеждно да установи наличието на ентезит, поради липса на класическите признаци на възпалението при ентезно ангажиране. МСУС, от своя страна, е чувствителен и специфичен метод за детектиране на ентезит. Има разработени сонографски индекси за оценка на различен брой ентези при пациенти с периферен СпА, които се използват и за мониториране на отговора на лечение. Един нов метод – соноеластография – е обещаващ инструмент, който може да установи ранни промени в сухожилията и ентезите.

МСУС ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНИ И МЕТАБОЛИТНИ СТАВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Остеоартрит (OA) МСУС може да се използва за оценка на мекотъканното засягане при пациентите с ОА и за извършване на манипулации под ехографски контрол при стави с труден достъп (тазобедрена), при значителни ставни деформации и при пациенти със затлъстяване. Тя може да се използва за поставяне на ранна диагноза ОА, за оценка на вида и степента на костно и хрущялно увреждане, за определяне на ролята на меките тъкани като източник на болка, и може да подпомогне мониторирането на терапията. Кристални артропатии • Подагра МСУС е включена в новите класификационни критерии от 2015 г. за диагностициране на подагра – наличието на двоен контур на хиалинния хрущял е с висока специфичност за поставяне на диагнозата.

• Хондрокалциноза (депозиране на кристали калциев пирофосфат)

Наличието на хиперехогенни фокуси във вътрешността на хиалинния хрущял или във фиброхрущяла, установени чрез МСУС, може да подпомогне поставянето на диагнозата хондрокалциноза, в допълнение на конвенционалното рентгенографско изследване и микроскопското откриване на кристали калциев пирофосфат в ставен пунктат.

МСУС ПРИ СИСТЕМНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН И СИСТЕМНИ ВАСКУЛИТИ

Прогресивна системна склероза (ПСС) • Определяне на кожната дебелина – МСУС може да се използва за измерване на дебелината на кожата и на подкожието, което улеснява оценката на степента на кожното ангажиране и може да отдиференцира различните форми на ПСС – ограничена от дифузна форма. Освен това, сонографията може да подпомогне класифицирането на пациентите с ПСС в оточна, фиброзна или атрофична фаза на заболяването. Еластографията на кожа е нов образен метод, който визуализира еластичните свойства на кожата чрез представяне на цветна карта, насложена върху GS ехографски образ. Тя подобрява сонографското измерване на кожната дебелина, като ясно визуализира границата дерма-хиподерма.

• Белодробно ангажиране – интерстициалната белодробна болест (ИББ) се установява при пациенти с много ранна ПСС. Установено е, че ехографията на бял дроб е много чувствителен метод за установяване на ИББ. Ултрасонографските белодробни „комети“ често се установяват при пациенти с ПСС и корелират със степента на белодробна фиброза от компютърната томография.

• Ставни и мекотъканни лезии – ангажирането на опорно-двигателния апарат е предиктор за по-лоша прогноза на ПСС. МСУС може да

[ www.medmag.bg ] 39

РЕВМАТОЛОГИЯ

установи наличие на синовиит, теносиновиит и калцификати. В сравнение с РА, при ПСС са налице някои специфични сонографски находки – наличие на склерозиращ теносиновиит и на мекотъканни калцификати. Системен лупус еритематозус (СЛЕ) Установено е, че сонографските находки при пациентите с лупус зависят от типа на ставното ангажиране и от болестната активност. МСУС е надежден инструмент за установяване на ангажиране на мускулно-скелетната система и за мониториране на терапевтичния отговор при пациентите със СЛЕ. Дерматомиозит/полимиозит (ДМ/ ПМ) Сонографското изследване на мускулите при възпалителните миопатии може да установи променена мускулна ехогенност, наличие на Доплеров сигнал, специфични находки при някои видове миозит (вътремускулни калцификати при ювенилен ДМ), както и да разграничи острата от хроничната фаза на миозита (при острата фаза мускулите са с нормален или увеличен размер, хипоехогенни, с положителен Доплеров сигнал; при хроничната фаза – с намален размер и повишена ехогенност).

Синдром на Сьогрен (СС) Сонографското изследване на големите слюнчени жлези е с висока специфичност за поставяне на ранна диагноза СС. Добяването на сонографски скор към критериите за поставяне на диагноза значително увеличава тяхната чувствителност и подобрява диагностичния процес. Васкулити на големите съдове • Гигантоклетъчен артериит (ГКА). Наличието на „хало“ около съда при сонографско изследване, особено когато е двустранно, е силен предиктор за ГКА с достатъчно ниво на точност (чувствителност 91.60% и специфичност 95.83%), за да влезе ехографията на съдовете в рутинната клинична практика, както и при разработването на бъдещи класификационни критерии.

• Артериит на Такаясу (TA). Сонографското изследване на каротидните и подключичните артерии може да подпомогне поставянето на ранна диагноза ТА. При млади жени с неясни симптоми и лабораторни данни за генерализиран възпалителен процес, екстракраниалните клонове на аортната дъга трябва да бъдат изследвани сонографски, за да се диагностицира ранен ТА. При това, ехографското изследване на

морфологичните промени в стената на каротидните артерии може да се използва и за мониториране на терапевтичния отговор.

СТАВНИ И ПЕРИСТАВНИ МАНИПУЛАЦИИ ПОД ЕХОГРАФСКИ КОНТРОЛ

МСУС може да се използва за насочване на аспирация на течности, ставни/ периставни стероидни инжекции, перкутанни биопсии на стави, бурси, сухожилни влагалища, големи слюнчени жлези, мускули, както и за извършване на блокади на нерви. Тя подобрява точността на тези процедури. Съществуват два метода: 1. Индиректен – чрез ултразвук се маркира мястото на пункцията. 2. Директен метод – ехографски се визуализира проникването на иглата по време на самата манипулация.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

МСУС е мощен инструмент за установяване на ставна и мекотъканна патология и може да се използва като образен биомаркер при много ревматологични заболявания. Чрез нея се определя анатомичното разпространение на възпалението и структурното увреждане при ранен артрит, мониторира се ходът на болестта, определя се ефектът от лечението, извършват се редица ставни и мекотъканни манипулации.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Colebatch AN, Edwards CJ, Østergaard M, et al. EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:804–814.

2. D’Agostino MA, Terslev L, Wakefield R, et al. Novel algorithms for the pragmatic use of ultrasound in the management of patients with rheumatoid arthritis: from diagnosis to remission. Ann Rheum Dis. 2016 Nov;75(11):1902-1908.

3. Gutierrez M, Filippucci E, De Angelis R, et al. A sonographic spectrum of psoriatic arthritis: “the five targets”. Clin Rheumatol (2010) 29:133–142.

4. D'Agostino MA. Role of ultrasound in the diagnostic work-up of spondyloarthritis.

Curr Opin Rheumatol. 2012 Jul;24(4):375-9.

5. Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W, et al. EULAR recommendations for the use

40 Medical Magazine | април 2018

of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis. Ann Rheum Dis Published Online First: 7 April 2017.

6. Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al.

2015 Gout Classification Criteria. An American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheum, 67, 2015; №10:2557–2568.

7. Kaloudi O, Bandinelli F, Filippucci E, et al.

High frequency ultrasound measurement of digital dermal thickness in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1140– 1143.

8. Barskova T, Gargani L, Guiducci S, et al. Lung ultrasound for the screening of interstitial lung disease in very early systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2013 Mar;72(3):390-5.

9. Weber MA. Ultrasound in the

inflammatory myopathies. Ann N Y Acad Sci 2009;1154:159–170.

10. Baldini C, Luciano N, Tarantini G, et al.

Salivary gland ultrasonography: a highly specific tool for the early diagnosis of primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Res Ther 2015; 17:146.

11. Aranda-Valera IC, García Carazo S, Monjo Henry I, et al. Diagnostic validity of Doppler ultrasound in giant cell arteritis.

Clin Exp Rheumatol. 2017 Mar-Apr;35 Suppl 103(1):123-127.

12. Koski J, Hammer H. Ultrasound-guided procedures: techniques and usefulness in controlling inflammation and disease progression. Rheumatology 2012;5:vii31vii35.

13. T. Сапунджиева, Р. Каралилова, А. Баталов. Ремисия при ревматоиден артрит и място на мускулно-скелетната

ултрасонография. Ревматология ХХIV, 3, 2016, 12-19.

14. Р. Каралилова, Т. Сапунджиева, А. Баталов. Ултрасонографията като биомаркер при ревматологичните заболявания.

V-та юбилейна национална конференция по остеопороза и остеоартроза с международно участие. 24-26 ноември 2016 г. Банско. Сборник резюмета, 2016, 9.

15. Р. Каралилова, А. Баталов, В. Попова, Сн. Терзийска. Ултрасонографски патологични находки в ставния хрущял при подагра и хондрокалциноза. Диагностичен и терапевтичен ултразвук 2-3, 2013, 43-44.

16. Р. Каралилова, А Баталов, Р. Несторова и Д. Пенев. Ранна диагностика на спондилоартропатии и ултразвукова оценка на ентезопатии. Ревматология 4, 2007, 24 - 26.

Волтарен Форте 2,32% Гел облекчава болката в ставите и възпалението през целия ден* Болката в ставите пречи на много от Вашите пациенти в по-зряла възраст да извършват ежедневни дейности, на които се наслаждават. Независимо дали пропускат хобитата си или се затрудняват да се качват по стълбите, може да им е трудно да не позволяват на болката да контролира живота им. Освен това, много от Вашите пациенти вече приемат перорално множество лекарства, така че дали наистина искаме да ги обременим с още една таблетка?

Над половината хора на възраст над 55 години изпитват болки в ставите1

Волтарен Форте 2,32% Гел би могъл да е решението Диклофенак

Място на болката

Волтарен Форте 2,32% Гел съдържа диклофенак, ефикасно противовъзпалително вещество, което блокира синтеза на простагландини и има прицелно действие върху болката в ставите и възпалението.2,3 Освен това, Волтарен Форте 2,32% Гел съдържа вещество, подобряващо проникването, което означава увеличено проникване на диклофенак през кожата и до тъканите.4,5 След локално приложение, неговото противовъзпалително вещество прониква в зоната на ставата, за да действа срещу болката.5–7 В рандомизирано, плацебо контролирано проучване при пациенти с остро навяхване на глезена, се установява, че Волтарен Форте 2,32% Гел, прилаган два пъти дневно, осигурява до 12 часа облекчаване на ставната болка.6

Над 70% от пациентите съобщават за намаляване на интензитета на болката след използване на Волтарен Форте 2,32% Гел Волтарен Форте 2,32% Гел е приблизително два пъти по-ефективен за намаляване на болката при движение, чувствителността на ставите и за подобряване функцията на глезенната става, сравнен с плацебо гел.8‡ Седмица след прилагането му, възпалението на ставите е три пъти помалко, отколкото при пациентите, използващи плацебо гел.8§

Диклофенак за локално приложение: допълнително удобство, намален риск Знаем, че нашите пациенти могат да се тревожат за риска от странични ефекти. Поради тази причина е добре да се знае, че Волтарен Форте 2,32% Гел не само осигурява доказано облекчаване на болката, а също и че локалните лечения с продукти, съдържащи диклофенак са добре поносими, с намален риск от нежелани системни реакции в сравнение с перорални НСПВС.9–11||

100 g осигуряват на пациентите 12 дни облекчение на болките в ставите без прием на таблетки2,8¶ Волтарен Форте 2,32% Гел освен това има предимството да бъде удобен за използване. 100 g стигат за 12 дни,¶ осигурявайки толкова дози, колкото 48 таблетки напроксен (250 mg), 72 таблетки ибупрофен (200 mg) или 144 таблетки ацетилсалицилова киселина (300 mg).2,12–14

ТАБЛЕТКИ

или

За пациенти в зряла възраст, асортимента от лекарства, които приемат перорално може да причини безпокойство и объркване. С Волтарен Форте 2,32% Гел можете да предложите на своите пациенти алтернатива на пероралните аналгетици, продавани без лекарско предписание, която осигурява облекчаване на болката в ставите без да се добавя още една таблетка към тяхното ежедневие. *Ако се прилага веднъж сутрин и веднъж вечер. † ≥ 50% намаляване на болката при движение в проучване на болка следствие навяхване на глезена между ден 1 и 5. ‡ В ден 5 в проучване на болка следствие навяхване на глезена. || При диклофенак за локално приложение има повишен риск от леки дерматологични странични ефекти (напр. кожни раздразнения), но те не са сериозни и са обратими.11,15 ¶ Изчисления на базата на броя дози, а не на ефективността. Дозите на Волтарен Форте ¶ Изчисления на базата на броя дози, а не на ефективността. Дозите на Волтарен Форте 2,32% Гел са изчислени, като два пъти на ден, по 4 g гел за едно приложение, водещи до 12 дни лечение с една туба от 100 g. Фразата „без прием на таблетки“ се отнася до формулировката за локално приложение на този продукт спрямо перорални формулировки на алтернативни лекарства за облекчаване на болката, и не означава, че пациентите никога няма да имат причина паралелно с това да използват перорални лекарства (напр. като бързодействащ медикамент).

OTC (over-the-counter) = продаван без рецепта Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: При локално приложение на ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% гел върху големи области от кожата и за продължителен период от време не може да се изключи вероятността за поява на системни нежелани реакции. ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% гел трябва да се поставя само върху здрава и интактна кожа (при липса на отворени рани или наранявания). Той не бива да влиза в контакт с очите или лигавици и не трябва да се поглъща. Да се преустанови лечението, ако се развие кожен обрив след прилагането на лекарствения продукт. ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% гел може да се използва с неоклузивни превръзки, но не трябва да се употребява с оклузивни превръзки. Информация за помощните вещества ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% Гел съдържа: Пропиленгликол, който може да предизвика слабо локализирано дразнене на кожата при някои хора;Бутилхидрокситолуен, който може да причини кожни реакции (напр. контактен дерматит) или дразнене на очите и лигавиците.

Волтарен Форте 2,32 % гел е лекарствен продукт без лекарско предписание за възрастни и юноши над 14 години. Съдържа диклофенак диетиламин. За подробна информация, относно противопоказания, специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, както и нежелани лекарствени реакции, запознайте се с пълния текст на кратката характеристика на продукта (КХП 38227/20.06.2017) на официалната страница на ИАЛ (www.bda.bg). Притежател на разрешението за употреба: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare (UK) Trading Limited, Обединено кралство За повече информация: GSK Consumer Healthcare, тел. 02/9531034 Волтарен е търговска марка, притежавана от или лицензирана на групата компании GSK. Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за ГлаксоСмитКлайн. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция, предозиране или неправилна употреба, ако междувременно е настъпила бременност, ако сте наблюдавали неочаквана полза или липса на ефект, моля да се свържете с нас на телефон: (02) 953 10 34/ факс: (02) 950 56 05. Моля съблюдавайте също изискванията за докладване на нежелани лекарствени реакции към Изпълнителна агенция по лекарствата. Референции 1. GSK. Global Pain Index, 2017 (data on file). 2. Voltaren Diclofenac Diethylamine Gel (Tube and/or Dispenser). Core data sheet, 2016. 3. Altman R, etal. Drugs 2015;75:859–77. 4. Brune K. Curr Med Res Opin 2007;23:2985–95. 5. Quartarone G, Hasler-Nguyen N. Presented at the ACR/ARHP Annual Meeting, Boston, MA, USA, 2014. Abstract 2243. 6. Riess W, etal. Arzneimitte-Forsch 1986;36:1092–6. 7. Gondolph- Zink B, Gronwald U. Akt Rheumatol 1996;21:298– 304. 8. Predel HG, et al. Med Sci Sports Exerc 2012;44:1629–36. 9. Davies NM, Anderson KE. Clin Pharmacokinet 1997;33:184–213. 10. US Department of Health and Human Services. Comparative effectiveness review, 2011. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65646/pdf/Bookshelf_NBK65646. pdf. 11. Zacher J, et al. Postgrad Med 2011;123: 1–7. 12. Ibuprofen 200 mg. Summary of product characteristics, 2016. Available at: https://www.medicines. org.uk/emc/medicine/15681. 13. Aspirin 300 mg. Summary of product characteristics, 2015. Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/30291.

14. Naproxen 250 mg. Summary of product characteristics, 2016. Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/25766. 15. Derry S, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD007402.

CHBA/CHVOLT/0002/18

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

¹А. Николов, ¹М. Цекова, ²К. Костов, 4 М. Атанасова, 4 А. Блажев, ³T. Дреновски ¹Катедра „Пропедевтика на вътрешните болести“, Медицински университет - Плевен ²II-ра Клиника по кардиология, УМБАЛ Плевен ³Студент по медицина, Медицински университет - Плевен 4 Сектор Биология, Медицински университет - Плевен

Метаболитен синдром

Съвременна дефиниция и честота ВЪВЕДЕНИЕ

Термините "метаболитен синдром", "синдром на инсулинова резистентност", "синдром X" се използват за определяне на констелация от взаимно свързани рискови фактори за развитие на захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания. Тези рискови фактори най-общо включват: 1. Дисгликемия 2. Дислипидемия 3. Артериална хипертония 4. Висцерален тип затлъстяване Терминът „метаболитен синдром" датира поне от края на 1950 г., но влиза в масова употреба към края на 1970 г., за да се опишат разнообразни връзки на РФ и ЗД, забелязани още към ранните 1920 г. През 1977 и 1978 г., Gerald B. Phillips развива концепцията, че РФ за миокарден инфаркт образуват „констелация от абнормитети (например, нарушен глюкозен толеранс, хиперинсулинемия, хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия, и хипертония) свързани не само със сърдечното заболяване, но също с възрастта, затлъстяването и други клинични състояния.

ИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ

През 1988 г., в неговата лекция след получаване на наградата, посветена на Бантинг, Gerald M. Reaven предполага, че инсулиновата резистентност е основен фактор в патогенезата на метаболитен синдром и формулира констелацията от абнормитети като "синдром X". Съществува дискусия в световната литература относно това дали метаболитният синдром е заболяване, или просто натрупване на рискови фактори, които предразполагат към развитие на сърдечно-съдови заболявания и инциденти.

42 Medical Magazine | април 2018

Това, дали метаболитният синдром ще се разглежда като заболяване, или като предразположение, в никакъв случай не променя неговото значение. Метаболитният синдром предсказва повишен риск от поява на сърдечно-съдови заболявания и мозъчно-съдови инциденти, което го свързва с по-ранна смъртност, независимо от начина на класифициране. Според IDF около 20-25% от възрастното население в света има метаболитен синдром и вероятността за фатален изход при тази популация е два пъти по-висока и три пъти по-висока за миокарден инфаркт, или инсулт, в сравнение с хората без такъв синдром. Индивидите с метаболитен синдром имат пет пъти по-висок риск за развитие на ЗДТ2. Те биха били добавени към към 230 млн. пациенти в света, които вече имат захарен диабетедно от най-честите хронични заболявания в света и петата водеща причина за смърт в развитите страни[1]. В общата популация са засегнати около 20-25% от хората, но статистическите данни варират в зависимост от пола, възрастта, етноса, условията на живот и използваната дефиниция за синдрома. Основна причина за повишената честота на МетС е нарастването на броя хора с абдоминално затлъстяване, както и увеличаването на пациентите с артериална хипертония, за което способства и интензивният забързан начин на живот в днешно време. Всяка година, 3.2 млн. хора умират от усложнения, свързани с диабета. ЗДТ2, който съставлява 90% от захарният диабет, представлява една от основните причини за преждевременно заболяване и смърт,

главно поради повишения риск за ССЗ, което е отговорно за над 80% от тези фатални изходи.

ПРОУЧВАНИЯ ВЪРХУ МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ

Така например, в San Antonio Heart Study Lorenzo et al.[2], проследявайки 1 734 мъже и жени за период от 7-8 години, установяват, че по време на наблюдението 11.3% от участ­ ниците са диагностицирани с диабет, и че метаболитният синдром е независим рисков фактор за неговото развитие. Аналогични резултати са съобщени и сред жителите на Финландия. Laaksonen et al. установяват, че финландски мъже, страдащи от МетС, според дефиницията на СЗО, са изложени на 9 пъти по-висок риск за развитие на захарен диабет, в сравнение с мъже без МетС. Също така, сред участниците във Framingham Offspring Study, проспективно изследване, продължило 8 години и включващо 3 323 мъже и жени, Wilson et al., установяват, че МетС значително повишава риска за развитие на тип 2 захарен диабет и на сърдечно-съдови заболявания сред двата пола. Резултатите от проучването DECODE също ясно демонстрират взаимовръзката между МетС, общата смъртност и смъртността от сърдечно-съдови инциденти[3]. Авторите обединяват 11 проспективни проучвания, проведени в различни изследователски центрове в Европа и включващи общо 6 156 мъже и 5 351 жени, проследени за период от 6.8 до 9.6 г. Според направения анализ общата смъртност и смъртността, вследствие на сърдечно-съдово заболяване, е съответно 1.4 пъти и 2 пъти по-висока сред лицата с МетС, в сравнение с тези, които са клинично здрави. Други изследвания сред европейското население също показват статистически сигнификантна зависимост между МетС и сърдечно-съдовата смъртност. Например, Lakka et al., съобщават, че опасността от развитие на исхемична болест на сърцето или други сърдечно-съдови заболявания е значително по-висока сред мъжете, страдащи от МетС. Подобни резултати са установени и от Isomaa et al., сред двата пола.

ЧЕСТОТА

Наблюденията в България не се отличават от световните тенденции за зачестяване на МетС. Едно популационно изследване, обхващащо 500 доброволци на възраст 50-79 г., установя-

ва, че сред 52% се наблюдават три или повече рискови фактори, свързани с метаболитния синдром, като най-честите са дислипидемия, хипертония и затлъстяване[4]. В проучването Sofia Metabolic Syndro¬me (SMS)[5] са изследвани 1 018 лица (334 мъже и 684 жени) от населението на града на възраст над 14 години, със среден ИТМ 26 kg/m2. 23% от тях показаха наличие на един от компонентите на МетС – затлъстяване, хипертония, хиперлипидемия или тип 2 диабетес мелитус; сред 36% са налице два рискови фактора в рамките на МетС; сред 27% – три рискови фактора на синдрома; и сред 6% бяха налице всички компоненти на МетС. Само 8% нямаха нито един рисков фактор на МетС. Наскоро честотата на синдрома беше изследвана сред популации с различен сърдечно-съдов риск[6]. Бяха анализирани общо 2 123 лица: 372 с прекаран остър миокарден инфаркт (ОМИ).

620 с хипертония.

556 с анамнеза за ЗД тип 2.

575 клинично здрави, т.е. лица без анамнеза за по-горните заболявания и с нормални стойности за кръвно налягане, кръвна захар и липиди, както и с нормално ЕКГ в деня на изследването. Резултатите от проучването показаха, че сред пациентите с прекаран ОМИ се диагностицира МетС при 80% от мъжете и 89% от жените при прилагане ATPIII критериите; а при прилагане IDF критериите – при 85% от мъжете и 93% от жените. Сред пациентите с хипертония се диагностицира МетС при 43% от мъжете и 53% от жените, според ATPIII критериите и при 47% от мъжете и 61% от жените, според IDF критериите. Сред диабетиците МетС бе открит при 70% от мъжете и 79% от жените, според ATPIII критериите и при 77% от мъжете и 86% от жените, според IDF критериите. Удивително висока бе и честотата на МетС сред групата на „здравите” контроли, където 23% от мъжете и жените имаха изявен синдром, според ATPIII критериите и 30% от мъжете и 36% от жените, според IDF критериите. Изследвания сред българското население с различен риск за метаболитен синдром показаха, че захарният диабет тип 2 се открива значително по-често сред лицата, диагностицирани с МетС, в сравнение с тези без МетС[7]. В допълнение, беше установено, че наличието

[ www.medmag.bg ] 43

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Табл. 1 Дефиниция и критерии за метаболитен синдром според СЗО, НППХ, IDF С червен цвят са отразени разликите в съответните параметри за даден рисков фактор, докато със зелен - приликите в параметрите на съответният рисков фактор според трите асоциации.

на МетС, дефиниран според критериите на НППХ, е свързано със седемкратно увеличение на риска за остър миокарден инфаркт, и че наличието на МетС е независим рисков фактор за получаване на остър миокарден инфаркт сред изследваната българска популация. При повечето субекти с НГТ или ЗДТ2 съществуват РФ, които често са групирани и оформят т.нар. "метаболитен синдром". Това "групиране" на РФ, които могат да се наблюдават в един и същ индивид, изглежда увеличава съществено сърдечно-съдовия риск, надвишаващ сбора на отделните РФ. Колкото повече РФ за метаболитен синдром се наблюдават в един индивид, толкова по-голяма е вероятността за фатален изход от ССЗ. Дефиниция и критерии за метаболитен синдром според трите асоциации, които го проучват: СЗО - Световна здравна организация NCEP ATP III - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (НППХ - Национална програма за понижение на холестерола) IDF - International Diabetes Federation Табл. 1. показва дефинициите и критериите за метаболитен синдром на трите асоциации (СЗО, НППХ, IDF).

КРИТЕРИИ ЗА ДИАГНОЗА

През 2010 г. работна група към Българския институт “Метаболитен синдром” (БИМС) изготви национален консенсус за поведение при МС, който предлага следните критерии: 1. Повишена обиколка на талията за мъже ≥94 cm, за жени ≥80 cm; 2. Повишени нива на триглицеридите ≥1.7 mmol/l или прием на медикаменти за повишени триглицериди; 3. Намалени нива на HDL-холестерола

44 Medical Magazine | април 2018

по-малко от 1.0 mmol/l за мъже, по-малко от 1.3 mmol/l за жени или прием на медикаменти за намалено ниво на HDL-холестерола; 4. Повишено артериално налягане систолно ≥130 mmHg и/или диастолно ≥85 mmHg, или прием на антихипертензивни медикаменти при анамнеза за хипертония; 5. Повишена плазмена глюкоза на гладно ≥5.6 mmol/l или прием на медикаменти за хипергликемия. Според КБИМС се изисква наличието на поне 3 от горепосочените критерии, за да се приеме наличие на метаболитен синдром. Съществуват много фундаментални въпроси без отговор, касаещи метаболитния синдром, и изискващи допълнителни изследвания. Все още не са проведени детайлни контролирани, рандомизирани проучвания - нито систематични, проспективни, лонгитудинални проучвания, които внимателно да документират проследяването и терпията при пациенти с метаболитен синдром[8]. Нужно е да бъдат изяснени следните въпроси: 1) Да се изясни дефиницията на метаболитния синдром. Еднакво ли са важни рисковите фактори? Дали някои комбинации (на два, три, или четири РФ) представляват по-голям риск за развитие на ССЗ, отколкото другите?

2) Дефиниране на синдрома, включвайки определени променливи с по-ниски и по-високи cut points, или използването на променливи в мултивариантна точкова система (например, Framingham/UKPDS рисков скор).

3) Анализ, базиран на доказателствата, оценяващ обосновката и стойността на добавянето (или замяната) на разлияните фактори за развитие на ССЗ (например възраст, CRP, фамилно предисположение, директ-

но измерване на инсулинивата резистентност) към определението.

4) Оценка на риска за ССЗ при субекти с комбинации от гранични стойности на РФ (например, IFG/ IGT, леко завишени триглицериди, САН - 120-140 mmHg) и които имат или нямат инсулинова резистентност или хиперинсулинемия.

ПОЛЕМИКА

ваните данни за неговата честота е труднo. Въпреки това, голям брой епидемиологични проучвания показват, че разпространението на МетС е придобило епидемиологични пропорции в световен мащаб.

Това води American Diabetes Association и European Association for the Study of Diabetes да издадат препоръка, идентифицираща 8 главни притеснения относно клиничната стойност на метаболитен синдром като диагноза, Фигура 1[9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиничната стойност за използването на термина „метаболитен синдром" като диагноза е широко обсъждана, поради различните и непълни диагностични критерии.

ЗНАЧИМОСТ НА МЕТАБОЛИТНИЯ СИНДРОМ

Независимо от съществуването на известно разногласие относно дефиницията на МетС и критериите за неговото диагностициране, дан­ ните от множество анализи недвусмислено доказват връзката на МетС с повишения риск за развитие на захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания. Наред с основните компоненти на МетС, застъпени във всички негови дефиниции, в рамките на МетС се развиват и допълнителни метаболитни нарушения, които също така значително влошават качеството на живот на засегнатите. В това число влизат подагра, еректилна дисфункция, чернодробна стеатоза, хронично субклинично възпаление, микроалбуминурия, хипоадипонектинемия и др. Поради използването на различни дефиниции на МетС, директното сравняване на публику-

Все още липсва фундаментална, клинично важ­на информация за метаболитния синдром, което показва, че са нужни повече изследвания. В противен случай медицинската наука окачествява милиони хора с „доказана“ болест, която не се основава на достатъчно точни критерии[10]. Медицинската наука обикновенно определя синдрома като “съвкупност“ от симптоми и признаци, свързани със съответния болестен процес, съставлявайки заедно картината на дадено заболяване. Специфичните симптоми и признаци обикновенно се причиняват от единна подлежаща патология, и тяхната комбинация генерира риск, който се различава от сумата на отделните части.

Фиг. 1 Съвместна препоръка на American Diabetes Association (ADA) и European Association for the Study of Diabetes (EASD) за метаболитен синдром Основният аргумент е, че когато смущаващи фактори, като затлъстяването, са отчетени, диагнозата на метаболитния синдром има незначителна връзка с риска от ССЗ. Естествено, метаболитният синдром, като нарушение на енергийното разпределение и съхранение, води до натрупване на мазнини, което може да обясни повишението на сърдечно-съдовия риск. Въпреки това, затлъстяването без метаболитен синдром не увеличава значимо сърдечносъдовия риск, докато метаболитен синдром без затлъстяване се асоциира със значим риск от диабет и ССЗ. Няма спор, че РФ за ССЗ често се групират, като спорът е дали метаболитният синдром е нещо повече от сумата на отделните абнормитети

В почти всички аспекти - от самия термин, подлежащите патофизиологични механизми, променливите включени или изключени, до стойността на поставената диагноза, и накрая до лечението - метаболитният синдром изисква още изучаване, преди неговото обозначаване като “синдром” да е наистина обосновано и преди адекеатната употреба на термина да стане рутинна в клиничната практика[11].

[ www.medmag.bg ] 45

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Нужни са допълнителни проучвания за изясняване на: 1) Дали пациенти със значителен РФ за ССЗ, трябва да бъдат оценени за наличието на други РФ за развитие на ССЗ.

2) Дали пациенти с променливи близки до cut point за норма трябва да получат консултация за промяна на начина на живот.

3) Окачествяването на пациентите с термина “метаболитен синдром” може да създаде впечатлението, че той обозначава по-висок риск от неговите отделни компоненти- РФ за ССЗ, или, че подлежащата патофизиология е ясна.

4) Дали всички РФ за ССЗ трябва да бъдат индивидуално и агресивно третирани.

5) Докато рандомизирани контролирани проучвания не бъдат завършени, няма да има данни за подходящо фармакологично лечение за метаболитният синдром, нито може да се твърди, че фармакологичната терапия за намаляване на инсулиновата резистентност ще бъде полезна за пациентите с метаболитен синдром.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. The IDF consensus worldwide de nition of the METABOLIC SYNDROME 2. Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):3153-9; The metabolic syndrome as predictor of type 2 diabetes: the San Antonio heart study; Lorenzo C, Okoloise M, Williams K, Stern MP, Haffner SM; San Antonio Heart Study.

3. Diabetes Metab. 2000 Sep;26(4):282-6.; The DECODE study. Diabetes epidemiology: collaborative analysis of diagnostic criteria in Europe.

4. Hadjiev DI, Mineva PP, Vukov MI. Multiple modifiable risk factors for first ischemic

46 Medical Magazine | април 2018

stroke: a population-based epidemiological study. Eur J Neurol 2003;10(5):577-82.

5. Stefanov TS, Temelkova-Kurktschiev TS. The metabolic syndrome in Bulgaria. Folia Med (Plovdiv) 2011;53(4):5-14.

6. Temelkova-Kurktschiev T, Kurktschiev D, Vladimirova-Kitova L et al. High prevalence of metabolic syndrome in populations at high and low cardiovascular risk in Bulgaria. Journal of Diabetology 2010;1:2.

7. Метаболитен синдром: етиология на едно мултифакторно заболяване Доц. Нина Гочева, д-р Борислав Георгиев, д-р

Вера Байчева Национална кардиологична болница 8. Метаболитен синдром. Критерии за диагноза. Консенсус на Българския институт „Метаболитен синдром” за поведение при метаболитен синдром Доц. Владимир Христов, доц. Нина Гочева, доц. Малина Петкова, проф. Сабина Захариева, доц. Цветалина Танкова, доц. Мария Орбецова, проф. Цветана Кътова, д-р Борислав Георгиев – от името на Работна група към БИМС 9. The Metabolic Syndrome: Time for a

Critical Appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes; Diabetes Care 28:2289–2304, 2005 10. Metabolic Syndrome: Overview and Current Guidelines, Julian Halcox, MD, MA, Arshed A. Quyyumi, MD, Hospital Physician, C l i n i c a l R e v i e w A r t i c le, 2005 11. The Metabolic Syndrome: Concepts and Controversy; LEWIS W. JOHNSON, MD, AND RUTH S. WEINSTOCK, MD, PHD; Mayo Clin Proc. 2006;81(12):1615-1620

Сърдечносъдовата смърт може да атакува пациентите с диабет тип 2 и установено СС заболяване по всяко време, въпреки оптималното лечениеI¶§

Сражавайте Се СъС СърДеЧНОСъДОвата СМърт Сега, пОвеЧе От вСякОга§

↓RR* за СС СМърт при вклюЧваНе къМ СтаНДартНО леЧеНие 1-3#

BG/SYN/0118/00001

JARDIANCE® и SYNJARDY®

продуктова информация

Единствените перорални антидиабетни медикаменти, одобрени от ЕМА за ефекта си върху гликемичния контрол и сърдечносъдовата смъртност1,2

II JARDIANCE® е демонстрирал понижаване на относителния риск от СС при пациенти с недостатъчен контрол на диабет тип 2 (изходен HbA1c 7-10%) и установено СС (коронарна артериална болест, периферна артериална болест, прекаран миокарден инфаркт или инсулт).1-3 § Empagliflozin в сравнение с плацебо, добавени към стандартна терапия. ¶ Стандартното лечение включва сърдечносъдова терапия и глюкозопонижаващи лекарствени средства, давани по преценка на съответния лекар-изследовател.1,2 #

HR=0.62 (95 % CI: 0.49, 0.77) P< 0.001; HR, hazard ratio (коефициент на риска); *RR, relative risk (относителен риск).

Лекарствени продукти по лекарско предписание. Преди да предпишете JARDIANCE® или SYNJARDY®, моля, прочетете съответната актуална Кратка характеристика на продукта1,2, достъпна на уебсайта на Европейската агенция по лекарствата: http://www.ema.europa.eu/. Дозови форми, налични в България: Jardiance® (empagliflozin 10 mg) филмирани таблетки; Synjardy® (empagliflozin 5 mg/metformin hydrochloride 850 mg); Synjardy® (empagliflozin 5 mg/metformin hydrochloride 1000 mg) филмирани таблетки. ▼ Тези лекарствени продукти подлежат на допълнително наблюдение. Това ще позволи бързото установяване на нова информация относно безопасността. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция. Източници: 1. КХП JARDIANCE®, 08.01.2018 г. 2. КХП SYNJARDY®, 08.01.2018 г. 3. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empaglifl ozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015. doi:10.1056/NEJMoa1504720.

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ - клон България КЧТ Адрес: гр. София 1505, бул. Ситняково 48, ет. 8, Сердика Офиси 808, 807А, тел.: 02/958 79 98

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Г. Кирилов Университетска специализирана болница за активно лечение по ендокринология „Акад. Ив. Пенчев” - София

Ключови думи: витамин Д, 25(OH)Д, дефицит на витамин Д.

Дефицитът на витамин Д Актуални насоки за изследване и суплементиране

Витамин Д е във фокуса на медицината и обществото, защото неговият дефицит се оказва много чест и е свързан не само с костното здраве, но също така има негативен ефект и по отношение на сърдечно-съдовите, злокачествените и метаболитни заболявания. Нивото на вит. Д се окачествява като „маркер за здравословно състояние”. В статията се разглеждат съвременните указания за ефективна преценка на витамин Д статуса и различните суплементационни подходи. Оптималният препоръчителен праг за ниво на 25(OH)Д е >30 ng/ml (75 nmol/l), което кореспондира на дневен прием вит. Д при възрастни 600-800 IU (15-20 mcg).

ВИТАМИН Д СТАТУС

Витамин Д (вит. Д) се отнася към групата на мастно разтворимите витамини и съществува в две биоеквивалентни форми - витамин Д2 (ергокалциферол), набавян от плодове, зеленчуци, перорални препарати и витамин Д3 (холекалциферол), който постъпва в организма предимно през кожата от ултравиолетовото слънчево облъчване (УВЛ-лъчи тип B), но също и чрез хранителните източници (мазни риби, обогатени храни и перорални суплементи). С изключение на малкото богати на витамин Д продукти, неговото съдържание в повечето храни е ниско - между 50 и 200 IU за порция. Тези стойности се различават в отделните области на света, защото обогатяването на храните подобрява снабдяването му с диетата. И двата витамина са биологично неефективни и едва след абсорбирането си в червата се метаболизират в черния дроб в 25-хидроксивитамин Д [25(OH)Д(калцидиол)], състоящ се от две форми - 25(OH)Д2 и 25(OH)Д3. В бъбреците последните се конвертират в 1,25-дихидроксивитамин Д [1,25(OH)2Д] наречен калцитриол, който отговаря на критериите за хормон. Именно биологичните ефекти на вит. Д се осъществяват посредством ендокринните и автокринни действия на калцитриола – активния метаболит на вит. Д, с активиране на клетъчните вит. Д рецептори. Вит. Д улеснява Табл. 1 Нива на серумния 25(OH)Д като критерии за снабдяване с вит. Д

КАКВИ СА ОПТИМАЛНИТЕ НИВА НА 25(OH)Д?

Широкият оптимален диапазон за 25(OH)Д е 25-80 ng/ml, а съществуващите различия се дължат на възприеманата прагова стойност и аналитичните методи за определянето му. Ще посочим актуалните експертни препоръки на Института по медицина, САЩ, които определят нормативи за общия 25(OH)Д [25(OH) Д2+25(OH)Д3)] – Табл. 1. Популационно базираните референтни стойности на вит.Д варират в зависимост от етническия произход, географското положение и зависят от сезона, в който се прави изследването. В северните ширини през зимата 73% от населението има нива <20 ng/ml, докато през лятото те достигат >30 ng/ml, което се дължи на слънчевата експозиция. Счита се, че опти-

Достатъчен прием >30 ng/ml (75 nmol/l) [от 30 до 150 ng/ml (от 75 до 375 nmol/l)] Недостиг 10-30 ng/ml (25-75 nmol/l) Дефицит <10 ng/ml (25-75 nmol/l) (конверсионен фактор: 1 nmol/l = 0.4 ng/ml)

48 Medical Magazine | април 2018

чревната абсорбция на калция и поддържа в хомеостатични граници серумните нива на калция и фосфора, подпомага нормалната костна минерализация и ремоделиране. Добре известни факти са, че дефицитът му води до остеопороза у възрастни и рахит у деца, а относно неговата плеиотропна роля в клетъчната пролиферация, диференциация и имунните процеси има многобройни данни и доказателства.

Понижено ниво на общия 25(OH)Д Горно-граничен или леко повишен ПТХ Нормални концентрации на калций и фосфор Умерено повишение на общата и костна алкална фосфатаза

Табл. 2 Биохимична констелация при хиповитаминоза Д (серум, урина)

Намалена 24 ч. уринна екскреция на калций (хипокалциурия)

малните нива на вит. Д кореспондират с добро здравословно състояние; вит. Д може да се нарече „маркер за добро здраве”. Любопитен факт е, че е намерена корелация между по-високите нива на вит. Д и дълголетието.

ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА НА ВИТ. Д СТАТУСА

Най-разпространените рутинни методи за измерване на общия 25(OH)Д са имуноналитичните (радиоимунологични и електрохемилуминисцентни), но все повече се увеличава делът на течно-хроматографските мас спектрометрични анализи (ТХ-МС/МС), считани за златен стандарт. Понастоящем все още не са напълно решени проблемите с вариациите между лабораторните техники за определяне на вит. Д и това рефлектира пряко върху преценката на вит. Д статуса, а от друга страна е причина за противоречивите разултати от епидемиологичните проучвания. Ето защо се гледа с оптимизъм на текущата в момента програма за стандартизация на измерванията на метаболитите на вит. Д. Докато серумният общ 25(OH)Д има утвърдено място като диагностичен показател, активният метаболит 1,25(OH)2Д не се използва в рутинната диагностика, понеже има кратък полуживот (15 часа) и концентрацията му е 1000 пъти по-ниска от

тази на 25(OH)Д. Освен това, той е в тесни регулаторни взаимоотношения с паратхормона (ПТХ), калция и фосфатите, и се понижава едва при тежка хиповитаминоза Д. Ако се измерва само нивото на 1,25(OH)2Д (калцитриол), за преценка на дефицита може да се стигне до погрешна интерпретация; да е нормален или даже леко повишен в резултат от повишението на ПТХ.

ДЕФИЦИТЪТ НА ВИТ. Д И НЕГОВОТО МЕДИЦИНСКО ЗНАЧЕНИЕ

Той е много по-чест, отколкото се предполагаше допреди десетина години. Според някои проучвания, особено разпространен е при лица >80-годишна възраст (25-50%), у жени с остеопороза (30%) и сред хоспитализирани пациенти (57%). Отчита се, че нараства делът на индивидите с изявен дефицит на вит. Д (<10 ng/mL). Има проучвания, които разкриват, че до 40% от населението на развитите страни страда от различни степени на хиповитаминоза Д, поради което някои автори говорят за пандемия. Измерването на общия 25(OH)Д дава най-пълноценна информация за преценка на запасите от вит. Д в организ­ма и предоставя оптимална възможност за диагностициране или мониториране. При пациенти с нормална бъбречна и костна функция

[ www.medmag.bg ] 49

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Табл. 3 Препоръчителна дневна добавка на витамин Д3 [IU (mcg)]*

бебета <1 год. 400 IU (10 mcg) деца >1 год. 600 IU (15 mcg) възрастни 600 IU (15 mcg) >70 год. 800 IU (20 mcg) *100 IU са биоеквивалентни на 2.5 mcg холекалциферол или ергокалциферол

хомеостатичните нива на калция и фосфора се поддържат чрез взаимодействието на два хормона – ПТХ и калцитриола. Важен патофизиологичен момент при дефицит на вит. Д е развитието на компенсаторен вторичен хиперпаратиреоидизъм - с повишен ПТХ, чрез който се засилва освобождаването на калций от костите и се повишава обратната му реабсорбцията в бъбреците, с цел поддържане на нормално калциево-фосфорно равновесие. Д-хиповитаминозата има характерна биохимична констелация, която зависи от степента и продължителността на дефицита (Табл. 2).

Табл. 4 Клинични рискови фактори за дефицит на вит. Д

тори, дефицитът на вит. Д може да наруши имунитета (или да се отключат автоимунни процеси), да се индуцира миопатия, инсулинова резистентност и захарен диабет и се повиши риска от рак на дебелото черво, гърдата и простатата.

СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ ЗА СУПЛЕМЕНТАЦИЯ С ВИТ. Д

Намерено е, че по отношение покачване нивото на 25(OH)Д приемът на витамин Д3 с храната или чрез добавки значително превъзхожда по ефективност тази на вит. Д2. Препоръчител-

Намален прием: перорално, ограничено излагане на слънце Стомашно-чревни: малабсорбция (панкреатит, чревни възпаления, бариатрична хирургия) Чернодробни: хепатити, чернодробна недостатъчност Бъбречни: при стареене, бъбречна недостатъчност, намалена ГФ <60% (намалена 1α-хидроксилазна активност), нефротичен синдром (намаление на витамин Д-свързващия протеин)

Табл. 5 Лабораторни и радиологични данни насочващи към дефицит на вит. Д

Лабораторни понижена 24 ч. калциурия (ако не е свързана с прием на тиазидни диуретици); увеличен ПТХ; увеличена обща или костна алкална фосфатаза; ниски серумни нива на калция и/или фосфора Радиологични намалена костна минерална плътност (остеопения, остеопороза); нетравматични фрактури; скелетни псевдофрактури

Едва при дълготраен и много тежък дефицит може да се развие хипокалцемия и хопофосфатемия, но това са по-скоро изключения. Според някои епидемиологични проучвания ниските нива на 25(OH)Д се свързват с по-висок канцерогенен риск, въпреки че профилактиката с вит. Д не предоставя убедителни данни за снижаване на този риск. Данните от мета-анализ (2014 г.) за масовото профилактично приложение на вит. Д при остеопороза без специфични рискови фактори също не е показват задоволителни резултати. Тъй като повечето клетки имат вит. Д рецеп-

50 Medical Magazine | април 2018

ната дневна добавка на вит. Д3 за различните възрастови групи е отразена на Табл. 3. Заместителното лечение с препарати на вит. Д3 може да се провежда с еднаква ефективност чрез различни режими – всекидневен прием, един път седмично, един път месечно или на три (шест) месеца. Има много проучвания, които доказват това. Изборът на честотата на приложение зависи от индивидуалните особености, клиничните рискови фактори и съпътстващите заболявания, поносимостта и продължителността на приема (Табл. 4 и 5). Според някои проспективни проучвания

най-ефективният начин за внос на витамин Д е пероралният - пред интрамускулния, като за предпочитане са препаратите на вит. Д3. През зимния период всички възрастови групи трябва да получават задължително добавка с вит. Д. За индивидуализиране дозировката на вит. Д от съществено значение е съобразяването с телесното тегло и възрастта. Намерена е логаритмична връзка между дозата на вит. Д на кг/тегло и повишението

на циркулиращия 25OHД. Напоследък, като алтернативен начин на суплементиране с витамин Д3, се налага пероралният му прием в еднократна голяма доза (болусно приложение). Според литературните данни у лица >65-годишна възраст с нива на 25OHД <10 ng/ml, еднократното приложение на ≥300,000 IU се оказва много ефикасно за бързо нормализиране – в срок от 3 месеца, както на витамин Д статуса, така и на ПТХ. След

това в зависимост от възрастта и режима на приложение – всекидневно, седмично, месечно или на по-дълги периоди се препоръчва поддържащо лечение, а мониторирането на серумния 25(OH)Д трябва да става през 6-9-месечен интервал. Дозировката може да се индивидуализира, като се приемат и по-ниски дози, но се обръща внимание, че дози >500,000 IU трябва да се прилагат с повишено внимание. Въпреки научните доказа-

[ www.medmag.bg ] 51

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

телства за ефективността на големите болусни дози и ниската токсичност на вит. Д, сред лекарите, а също и сред пациентите съществува известно недоверие и въздържаност към този суплементационен подход. При концентрации на 25[OH]Д < 20 ng/ mL може да се започне начално лечение с доза 50,000 IU вит. Д3 перорално един път седмично за два месеца, след което се преминава на поддържаща

дозировка 800-1000 IU дневно (или 5600-7000 IU седмично). Доказано е, че при дневен прием на 5,000 IU вит. Д3 серумното ниво на 25(OH)Д не надвишава 40-60 ng/mL (100-150 nmol/L). Съгласно най-новите указания при децата >9 год. и при възрастни трябва да се избягва дневен внос >4,000 IU; за бебета до 6 мес. >1000 IU; за бебета от 6 мес. до 1 год. >1500 IU; за деца до 3 год. >2500 IU, за деца до 9

год. >3000 IU. При индивиди с предиспозиция за нефролитиаза вит. Д се използва по-предпазливо, защото приложението му може да предизвика хиперкалциурия и бъбречни камъни. Някои медикаменти като кортикостероидите могат да редуцират калциевата реабсорбция и да нарушат метаболизма на вит. Д.

АКЦЕНТИ: • Суплементирането с вит. Д е предпоставка за осъществяване както на класическите, така и на плеиотропните му биологични ефекти.

• Оптимални за здравето са нива на 25(OH)Д 30–50 ng/ml (75–125 nmol/l).

• През зимния период всички възрастови групи трябва да получават добавка с вит. Д3.

• За общата популация се прилагат както регионални, така и национални указания за вит. Д.

• Изготвени са указания за суплементиране с вит.Д при специфични заболявания.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Annweiler C, Legrand E, Souberbielle JC. Vitamin D in adults: update on testing and supplementation. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2018;16(1):7-22.

2. Carbonare LD, Valenti MT, del Forno F et al. Vitamin D: Daily vs. Monthly Use in Children and Elderly-What Is Going On? Nutrients 2017 9(7): 652.

3. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium. Editors: A Catharine Ross, Christine L Taylor, Ann L

52 Medical Magazine | април 2018

Yaktine, and Heather B Del Valle. National Academies Press (US); 2011.

4. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA et al. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96: 1911–1930.

5. Kearns MD, Alvarez JA, Tangpricha V. Large, single-dose, oral vitamin D supplementation in adult populations: a systematic review. Endocr Pract 2014; (4):341-51.

6. Letavernier E, Daudon M. Vitamin D, Hypercalciuria and Kidney Stones.

Nutrients 2018;10(3).

7. Maddaloni E, Cavallari I, Napoli N et al.

Vitamin D and Diabetes Mellitus. Front Horm Res 2018;50:161-176.

8. Pilz S, Trummer C, Pandis M et al. Vitamin D: Current Guidelines and Future Outlook.

Anticancer Res 2018;38:1145-1151.

9. Pludowski P, Holick MF, Grant WB et al.

Vitamin D supplementation guidelines. J Steroid Biochem Mol Biol 2018 ;175:125-135.

10. Reid IR, Bolland MJ, Grey A. Effects of

vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2014;383(9912):146-55.

11. Stokes CS, Lammert F, Volmer DA. Analytical Methods for Quantification of Vitamin D and Implications for Research and Clinical Practice. Anticancer Res 2018;38:1137-1144.

12. Zittermann A, Ernst JB, Gummert JF et al. Vitamin D supplementation, body weight and human serum 25-hydroxyvitamin D response: a systematic review. Eur J Nutr 2014;53:367-74.

АБОНАМЕНТ 2018 Абонамент за 12 броя на списание MEDICAL Magazine можете да направите, като:

• Платите по банков път на IBAN: BG89FINV91501004004978, BIC: FINVBGSF при Банка: ПИБ АД

30

лв.

за 12 броя

• С пощенски запис на адрес: 1164 София, ул. Плачковица №11 • Чрез разпространителска агенция ДОБИ ПРЕС

12 БРОЯ В ГОДИНАТА Носна полипоза стр. 30

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 47 / 11.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ИНФЕКЦИИ ПУЛМОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ПСИХИАТРИЯ

Тежка астма стр. 8

Дерматоскопски критерии при някои възпалителни заболявания на кожата стр. 20

Хипертрихоза стр. 36

БРОЙ 44/8.2017 Г.

БРОЙ 42/6.2017 Г.

Респираторни вируси стр. 10

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 42 / 6.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ОНКОЛОГИЯ ПСИХИАТРИЯ

ОФТАЛМОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

БРОЙ 44 / 8.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

АЛЕРГОЛОГИЯ

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

WWW.MEDMAG.BG

HPV инфекция при новородени стр. 72

Хирзутизъм стр. 46

WWW.MEDMAG.BG

Уретрален онанизъм: клиничен случай стр. 60

БРОЙ 47/11.2017 Г.

Диагностика и лечение на пневмония, придобита в обществото при деца стр. 4

“БЪДЕЩОТО НА ДРУЖЕСТВОТО ПО АЛЕРГОЛОГИЯ Е АКТИВНОТО УЧАСТИЕ НА ЧЛЕНОВЕТЕ МУ КАТО ЛЕКТОРИ, КОИТО СПОДЕЛЯТ СВОЯ ОПИТ” АКАДЕМИК БОГДАН ПЕТРУНОВ

НЕВРОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АЛЕРГИЯТА

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" - София

Диабетно ходило с язви Диабетичните язви по ходилата се срещат като резултат от различни фактори-механични промени в конформацията на костната архитектура на стъпалото, периферна невропатия и атеросклеротично заболяване на периферните артерии, които се срещат в по-висока честота при диабетици[9]. Невропатията причинява загуба на защитното усещане и загуба на координацията на мускулните групи, което довежда до увеличено механично натоварване по време на ходене. Диабетното стъпало с лезии е отговорно за повече хоспитализации, отколкото всяко друго усложнение на диабета[3]. Диабетът е водеща причина за нетравматична ампутация на долните крайници на различни нива. Физикалното изследване при диабетна язва може да бъде разделено на изследване на язвата и на общото състояние на долния крайник с оценка на възможността за съдова недостатъчност[4] и периферна невропатия. Лечението изисква намаляване на налягането върху раната чрез използване на подходящи терапевтични обувки[5,6], физиологичен разтвор или други превръзки за осигуряване на влажна ранева среда[7], дебридман когато е необходимо, антибиотична терапия, ако има инфекция (остеомиелит или целулит)[8,9], оптимален контрол на кръвната захар и оценка и корекция на периферната артериална недостатъчност. Хирургът определя необходимостта от дебридман, операция на костната архитектоника, васкуларна реконструкция или покритие на меките тъкани.

ЕТИОЛОГИЯ

Етиологията на диабетната язва включва невропатия[11], артериално заболяване[12], повишено налягане[5] и деформация на ходилото[13]. Диабетна периферна невропатия присъства при 60% от пациентите с диабет и 80% от пациентите с диабет и язви по ходилата. Нейното наличие води до най-голям риск от язва на ходилото, като микроваскуларното заболяване и неоптималният гликемичен контрол допринасят за изявата. Анатомията на крака трябва да се вземе предвид при изчисляването на риска. Човек с плоско стъпало е по-вероятно да имат непропорционален стрес на ходилото и може да има повишен риск от възпаление на тъканите в стресовите региони. Моторната невропатия, причинявайки мускулна слабост, води до деформация на стъпалото. Множество микрофрактури могат да протекат незабелязано, което довежда до костни и ставни деформации. Това се нарича ходило на Charcot (невропатична остеоартропатия) и най-често се наблюдава при захарен диабет,

54 Medical Magazine | април 2018

като засяга около 2% от диабетиците. Образува се язва от повишения натиск върху частите на ходилото. Тази променена костна архитектоника повлиява на стабилноста на глезена, което води до изместване на глезена и язви, довеждащи до необходимостта от ампутация.

во метаболитни нарушения- липопротеините с ниска плътност (LDL) и тези с много ниска плътност (VLDL), повишен плазмен фон Вилебранд фактор, инхибиране на простациклинов синтез, повишени плазмени нива на фибриноген и повишена тромбоцитна адхезия.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Диабетна периферна невропатия Патофизиологията на диабетна периферна невропатия е многофакторна и се смята, че е резултат от съдово заболяване, водещо до обтурация на съдовете, хранещи периферните нерви; ендотелна дисфункция; дефицит на миоинозитол и намаляване на натриево-калиевата аденин трифосфатазна активност; хроничен хиперосмоларитет, което води до оток на нервните стволове[10]. В резултат на загубата на чувствителност с повтарящ се механичен стрес се стига до безболезнена деструкция на тъкани. Незабелязана прекомерна топлина или студ, повишено налягане от обувките или увреждане от тъп или остър предмет причиняват образуване на

Диабетна периферна микроангиопатия Пациентите с диабет (DM) имат по-висока честота на атеросклероза с увреждане на малките периферни артерии, удебеляване на капилярните мембрани, артериоларна хиалиноза и ендотелна пролиферация. Те могат да развият атеросклеротична болест на магистралните артерии и артериите от среден калибър като аорто-илиачна, феморо-поплитеална атеросклероза. Значително атеросклеротично заболяване на инфрапоплитеалните сегменти е особено често при тях. Причината за разпространението на тази форма на артериално заболяване се смята, че е резултат от множест­

Фиг. 1 Диабетна язва

мехури и язви. Тези фактори, съчетани с лошо артериално кръвоснабдяване, водят до висок риск от загуба на крайник на пациент с диабет.

КЛИНИКА[29]

Личният лекар трябва да се съсредоточи върху симптоми, показателни за възможна периферна невропатия или периферна артериална недостатъчност. Симптоми на периферна невропатия - хипестезия, хиперестезия, парестезия, дисестезия. Симптомите на периферна артериална недостатъчност са исхемични симптоми - интермитентно накуцване или исхемична болка в покой. Спазми или умора на големите мускулни групи в едния или двата долни крайника, което е възпроизводимо при ходене, предполага интермитиращо накуцване. Този симптом се увеличава и води до спиране, в продължение на няколко минути. Началото на накуцването може да се появи по-рано с по-бързо ходене, или ходене нагоре или по стълби. Дискомфорт, спазми или слабост на глезените или ходилата е особено често, тъй като при DM има тибиоперонеална атеросклеротична оклузия. Болката при покой е по-ряд2 ко срещана. Рагада, язва или друго прекъсване на целостта на кожата е първият знак, че е възникнала загуба на перфузия (Фиг. 1).

ФИЗИКАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ

Физикалното изследване на пациент с диабетна язва може да бъде разделено на 3 големи категории - инспекция на язвата и общото състояние на крайника, оценка на възможността на съдова недостатъчност[4] и оценка за възможността от периферна невропатия. Диабетът е системно заболяване. Следователно, цялостното изследване също е от жизненоважно значение.

• Инспекция на язвата и общото състояние на крайника Диабетични язви са склонни да се появят в области, подложени на хронична травма като петата, плантарните области на метатарзалните глави, върховете на пръстите (обикновено първи или втори) и върховете на дорзалната част на „пръстите – чукче“. Други физикални находки включват хипертрофични мазоли, чупливи нокти, рагади, остеомиелит (Фиг. 2).

• Оценка на възможна периферна артериална недостатъчност Физикалното изследване разкрива отсъствие или намалени пулсации на артериите под

Фиг. 2 Диабетна язва с остеомиелит

определено ниво. Все пак, да се има предвид, че липсата на пулсации дорзално на ходилата може да бъде нормален анатомичен вариант (отбелязва се в около 10% от детското население). Други констатации, предполагащи периферна атеросклеротична болест, са атрофия на кожата, загуба на окосмяване, цианоза на пръстите, язва или исхемична некроза.

• Оценка на възможна периферна невропатия Признаци на периферна невропатия включват загуба на сетивност, загуба на дълбоки сухожилни рефлекси, трофични язви, спад на стъпалото, мускулна атрофия.

ДИАГНОЗА[29]

Лабораторни изследвания Пълна кръвна картина – левкоцитозата може да сигнализира плантарен абсцес или друга свързана инфекция. Зарастването на раните е нарушено от анемия. Оценка на серумната глюкоза, гликирания хемоглобин и креатинина помага за определяне на адекватността на острия и хроничен гликемичен контрол и състоянието на бъбречната функция. Инструментални изследвания • Доплер-ехографията скенира артериални

[ www.medmag.bg ] 55

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

•

•

•

•

сегменти, които помагат за локализиране на степента на заболяването, както и степента на стенозата. Стъпално/глезенно-брахиален индекс - систоличното налягане на a.dorsalis pedis спрямо систоличното налягане на a.brahialis (ABI). Този индекс е индикация за тежестта на артериалното заболяване. Нормалните стойности на ABI е 1.0. ABI по-малък от 0.9 предполага атеросклеротична болест. ABI по-малък от 0.3 показва лоша възможност за лечение на дисталните исхемични язви. За съжаление, ABI често е фалшиво повишен (и по този начин може да бъде ненадежден), ако артериите са силно калцирани (констатация - честа при дибетно болни). Рентгенография - рентгенографското изследване на диабетното ходило може да демонстрира деминерализация, ходило на Charcot (невропатична остеоартропатия), остеомиелит, артериална калцификация. Компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс - въпреки че опитен клиницист обикновено може да диагностицира физикално плантарен абсцес, тези два метода са показани, ако има съмнения за плантарен абсцес, но не е ясно. Конвенционална ангиография - ако се предвижда съдово или ендоваскуларно хирургично лечение, е необходима ангиография. Основните рискове са свързани с пункцията (кръвоизлив, образуване на псевдоаневризма и увреда на интимата които могат да доведат до запушване на артерията близо до мястото на влизане) и използване на контрастни вещества (ангиографския контраст е нефротоксичен). Да се избягва контрастна ангиография (ако е възможно) при пациенти с някаква значителна степен на бъбречно увреждане. Ако контрастната ангиография е абсолютно необходима, въпреки бъбречно увреждане, се използва минимален обем от контрастното вещество. Освен това, адекватно хидратиране преди, по време и

56 Medical Magazine | април 2018

след процедурата е от съществено значение.

• Магнитно-резонансна ангиография (МПВ) - алтернатива за пациенти, които са алергични към йодни конт­растни материали. Този метод не е безвреден. Агенти, използвани за контраст, са свързани със сериозни странични ефекти при пациенти с бъбречна недостатъчност - остро бъбречно увреждане, нефрогенна системна фиброза. Противопоказан е при пациенти с пейсмейкъри. Резолюцията може да бъде недостатъчна, особено в по-малките инфрапоплитеални артерии[9].

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Диабетната трофична язва трябва да се разграничава от други кожни заболявания, които се появят при лица с диабет, като диабетна дермопатия, булозис диабетикорум, еруптивна ксантома, некробиоза липоидика и гранулома ануларе. Болката при периферното артериално заболяване трябва да се разграничи от други причини за болка на долния крайник, като артрит, мускулна болка, коренчева болка, компресия на гръбначния мозък, тромбофлебит, анемия и микседем. Диабетна невропатия трябва да се разграничи от други форми на невропатия като васкулитни невропатии, метаболитни невропатии, автономна невропатия и радикулопатия.

ЛЕЧЕНИЕ[29]

Лечението на диабетните язви по ходилата изисква намаляване на налягането върху раната чрез използване на подходящи терапевтични обувки[5,6], физиологичен разтвор или други превръзки за осигуряване на влажна ранева среда[7], дебридман, когато е необходимо, антибиотична терапия, ако има инфекция (остеомиелит или целулит)[8,9], оптимален контрол на кръвната захар и оценка и корекция на периферната артериална недостатъчност. Хирургът определя необходимостта от дебридман, операция на костната архитектони-

ка, васкуларна реконструкция или покритие на меките тъкани. Покритие на раните от култивирани човешки клетки[15,16] или ксеногенни превръзки (присадки, прилагане на рекомбинантен растежен фактор[17]) и хипербарно кислородно лечение също могат да бъдат полезни, но само ако не е налице артериална недостатъчност. Трябва да решат понякога противоречащи си възможности за (1) извършване на инвазивни процедури (например, ангиография, байпас хирургия) за спасяване на крайника и (2) избягване на рисковете от ненужно агресивно лечение при тези пациенти, които могат да имат значителен сърдечен риск. Прецизният контрол на диабета е от жизненоважно значение, не само за постигане на решение на раневия проблем, но също така и за свеждане до минимум на риска от рецидив. Лечението на системните фактори като хипертония, хиперлипидемия, атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания, затлъстяване или бъбречна недостатъчност е от решаващо значение[18,19]. Лечението на артериалната недостатъчност, на инфекцията с подходящи антибиотици също влизат в комплексното лечение.

ПОКРИТИЕ НА ЯЗВАТА

След дебридмана се прилага влажна превръзка с натриев хлорид или изотоничен натриев хлорид гел (например Normlgel, IntraSite gel) или хидроактивна паста (например Duoderm). Оптималното покритие на раната изисква влажна превръзки, които подкрепят автолитичното затваряне на раните, абсорбират ексудата и защитават околната здрава кожа. Поливинилова филм превръзка (например OpSite, Tegaderm), която е полупропусклива на кислород и влага и непроницаема за бактерии, е добър избор за рани, които не са нито много сухи, нито силно ексудативни. Абсорбиращите превръзки, като калциеви алгинати (например Alewin) са силно абсорбиращи и са подходящи за ексудативни рани. Импрегнирани марлени превръзки (например Aquacel, Aquacel-Ag) са полезни за изключително ексудативни рани. В

тези случаи може да са необходими два пъти дневно превръзки. За инфектирани повърхностни рани се използват превръзки със сребърен сулфадиазин (например Dermazin, Flamazin) или с повидон йод (Braunol, Betadin), ако пациентът не е алергичен. Ако съществува алергия Bacitracin-Zink унгвент е добра алтернатива. Язва в добре реперфузирано ходило е подходящо за това третиране. Ензимен дебридман - значителна част от некротичните меки тъкани съдържат колаген. Ензимът колагеназа, получен от ферментация на Clostridium histolyticum, помага за премахване на нежизнеспособните тъкани от повърхността на раната. Въпреки това, той не е заместител за първоначалната хирургична ексцизия. Цитотоксични средства, като водороден пероксид, повидон йод, хипертоничен разтвор на натриев хлорид, трябва да се избягват, освен както е отбелязано по-горе при инфектирани рани. Вакуумна система - чисти, но незаздравяващи дълбоки рани могат да отговарят на повторно лечение чрез прилагане на отрицателно налягане под оклузивна превръзка за рани (вакуум-асистирано затваряне [VAC])[20]. Хидротерапия - при неразрешими, инфектирани рани, понякога се постига подобряване с хидротерапия - импулс-промивка под налягане с физиологичен разтвор (PulsEvac). Лечение на ходило на Шарко - първоначално се лекува с обездвижване с помощта на специални обувки или скоби, но в крайна сметка може да изисква хирургично лечение като остеотомия и артродеза.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Показание за дебридман (Фиг. 3) има при девитализирана и инфектирана тъкан на язвата, отстраняване на излишния калус, кюретаж на осеомиелитна кост, кожна трансплантация и реваскуларизация. Раната обикновено изисква първоначална хирургична обработка и определяне в дълбочина за участието на костни или ставни структури. При видима кост има 85% шанс за наличен остеомиелит. При костната операция се изисква да се премахнат точките на натиск[21]. Такава намеса включва резекция на метатарзалните глави или остеотомия[22]. Индикациите за съдова хирургия при наличието на реконструктивна артериална лезия включва неповлияваща се болка в покой или през нощта, нелечими язви по краката и предстояща или съществуваща гангрена[12,23]. Последна стъпка е ампутация на пръст (Фиг. 4) или по-висока ампутация.

Фиг. 3 Диабетна язва след хирургичен дебридман

Фиг. 4 Ампутация на втори пръст на стъпалото

АВТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КОЖА

След като се преодолее инфекцията на раната трябва да се ускори пълното излекуване чрез хирургична интервенция. Клиничният опит и наблюдение на напредъка на гранулирането на раните във всеки случай диктува съответното лечение. Хирургичните възможности включват присаждане на кожа и прилагане на биотехнологични кожни заместители[24]. Автотрансплантацията на кожа е стандарт за жизнеспособно покритие на раната. Трупен алографт е полезен за покритие на относително дълбоки рани след хирургична ексцизия когато дъното на раната не изглежда подходящо за прилагане на автотрансплантация на кожата. Алоприсадката е само временно решение. Кожни заместители (Dermagraft) са криоконсервирани човешки фибробласти, получени чрез посявка на неонатални фибробласти. Полезен е за лечение на хронични диабетни язви по ходилата на пълна дебелина. Не е подходящ за инфектирани язви и тези, които включват кост или сухожилие. Хипербарна кислородна терапия се използва рядко и със сигурност не е заместител на реваскуларизацията[25]. В присъствие на упорита

[ www.medmag.bg ] 57

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

рана и асоциирано исхемично артериално заболяване този метод може да бъде полезен (в определени случаи). Въпреки че данните са неясни относно въздействието, са документирани положителни резултати[26]. Препоръчителната диета е диабетна и с ниско съдържание на наситени мазнини. Разтоварването на възпалената област е наложително. Това може да изисква почивка на легло при остър момент. Изработват се по поръчка обувки или ортези (за тежки деформации). Мерки за предотвратяване на диабетични язви - рискът от язва и ампутация на крайници при хора с диабет може да се подобри чрез рутинна профилактична , подходящи обувки и образованието на пациента[27]. Трябва да се следят всички пациенти за променена чувствителност и периферно съдово заболяване[17]. Пациентът да прави ежедневна проверка на ходилото, спазване на лична хигиена с почистване със сапун и вода, инс­ пекция на обувките, за да се осигури добра подкрепа, незначителни рани изискват бърза медицинска оценка и лечение, профилактична хирургия за коригиране на деформации на ходило на Шарко може да бъде показана, избягване на нагряването, подложки за отопление, както и дразнещи локални средства. Трябва да

се осъществява стриктен гликемичен контрол, защото неконтролираната хипергликемия корелира с микроваскуларните усложнения. С добрия гликемичен контрол може да намалят или дори да се предотвратят усложненията от диабета, като нефропатия, невропатия и ретинопатия. Пушенето на цигари трябва да се спре и хипертонията и хиперлипидемията трябва да се контролират. Много лекарства могат да имат роля в лечението на усложненията от диабет и етиологията на диабетната язва. Вазоактивни медикаменти като пентоксифилин (Trental, Agapurin), подобряват интермитентното накуцване при приблизително 60% от пациентите след 3 месеца лечение. Тези медикаменти променят реологията на червените кръвни клетки, което от своя страна намалява вискозитета на кръвта. Цилостазол (Pletal) е алтернатива за пациенти, които не могат да понасят пентоксифилин[28]. Противопоказан е при пациенти с конгестивна сърдечна недостатъчност. Механиз­ мът включва инхибиране на PDE, особено PDE III и обратимо инхибиране на тромбоцитната агрегация. Пациентите отговарят най-рано 2-4 седмици след започване на лечението, но може да се наложи лечение най-много 12 седмици, преди да се постигне благоприятен ефект. Антитромбоцитното лечение с аспирин или клопидогрел може да бъде оправдано в някои случаи за профилактика на усложненията на

атеросклерозата. Тези лекарства инхибират тромбоцитната функция чрез блокиране на циклооксигеназата и последващата тромбоцитна агрегация. Клопидогрел (Plavix) селективно инхибира ADP свързването към тромбоцитните рецептори и последващата АДФ-медиирана активация на гликопротеин комплекс GPIIb/IIIa, като по този начин инхибира тромбоцитната агрегация. Аспирин (Aspirin protect, Aspizal, Asperan) инхибира синтеза на простагландин, като предотвратява образуването на тромбоцитни агрегати от тромбоксан А2. Може да се използва ниска доза за инхибиране на тромбоцитната агрегация и за подобряване на усложнения на венозната стаза и тромбоза.

ПРОГНОЗА

Смъртността при хора с диабет и язви по ходилата често е резултат от свързано артериосклеротично съдово заболяване, включващо коронарните или бъбречните артерии. Исхемичната болест на сърцето е основната причина за преждевременна смърт при тези пациенти. Съществува значителен риск за загуба на крайник при пациенти с диабетни язви по краката, особено ако лечението е забавено[14]. Рискът от язви по краката и ампутация на крайници при хора с диабет се намалява чрез образование на пациентите, рутинна профилактика с подходящи обувки, избягване на тютюнопушенето, контрол на хиперлипидемия и задоволителен гликемичен контрол.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Amin N, Doupis J. Diabetic foot disease: From the evaluation of the "foot at risk" to the novel diabetic ulcer treatment modalities. World J Diabetes. 2016 Apr 10.

7 (7):153-64.

2.Naves CC. The Diabetic Foot: A Historical Overview and Gaps in Current Treatment.

Adv Wound Care (New Rochelle). 2016 May 1. 5 (5):191-197.

3.Rice JB, Desai U, Cummings AK, Birnbaum HG, Skornicki M, Parsons NB. Burden of diabetic foot ulcers for Medicare and private insurers. Diabetes Care. 2014.

37 (3):651-8.

4.Gentile AT, Berman SS, Reinke KR, Demas CP, Ihnat DH, Hughes JD, et al. A regional pedal ischemia scoring system for decision analysis in patients with heel ulceration.

58 Medical Magazine | април 2018

Am J Surg. 1998 Aug. 176(2):109-14.

5.Boulton AJ. Pressure and the diabetic foot: clinical science and offloading techniques. Am J Surg. 2004 May. 187(5A):17S-24S. 6.Beuker BJ, van Deursen RW, Price P, Manning EA, van Baal JG, Harding KG. Plantar pressure in off-loading devices used in diabetic ulcer treatment. Wound Repair Regen. 2005 Nov-Dec. 13(6):53742.

7.Hilton JR, Williams DT, Beuker B, Miller DR, Harding KG. Wound dressings in diabetic foot disease. Clin Infect Dis. 2004 Aug 1. 39 Suppl 2:S100-3.

8.Edmonds M, Foster A. The use of antibiotics in the diabetic foot. Am J Surg.

2004 May. 187(5A):25S-28S.

9.O'Meara SM, Cullum NA, Majid M, Sheldon TA. Systematic review of antimicrobial agents used for chronic wounds. Br J Surg.

2001 Jan. 88(1):4-21.

10.Tomic-Canic M, Brem H. Gene array technology and pathogenesis of chronic wounds. Am J Surg. 2004 Jul. 188(1A Suppl):67-72.

11.Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Clinical practice. Neuropathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med. 2004 Jul 1.

351(1):48-55.

12.Arora S, Pomposelli F, LoGerfo FW, Veves A. Cutaneous microcirculation in the neuropathic diabetic foot improves significantly but not completely after successful lower extremity revascularization. J Vasc Surg. 2002 Mar.

35(3):501-5.

13.Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet. 2003 May 3.

361(9368):1545-51.

14.Ramsey SD, Newton K, Blough D, McCulloch DK, Sandhu N, Reiber GE, et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. 1999 Mar. 22(3):382-7.

15.Brem H, Balledux J, Bloom T, Kerstein MD, Hollier L. Healing of diabetic foot ulcers and pressure ulcers with human skin equivalent: a new paradigm in wound healing. Arch Surg. 2000 Jun. 135(6):627-34. Пълната библиографска справка съдържа 28 точки и е на раположение в редакцията при поискване.

Б УЛ М Е Д И К А Б УЛ Д Е Н ТА Л 1 6 –1 8 M A Й 2018 международно изложение за медицина

www.bulmedica.bg

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Е. Георгиева, д.м.1, М. Правчанска, д.м. 1, Д. Димитрова, д.м.2 1 Катедра ,,Социална медицина”, ФОЗ, МУ – София 2 Катедра ,,Превентивна медицина”, ФОЗ, МУ – София

Влияние на физическата активност върху психичното здраве и медицината, базирана на доказателства

Ключови думи: физическа активност, здраве, психично здраве, доказателства.

Натрупват се все повече доказателства, че редовната физическа активност е полезна не само за физическото, но и за психическото здраве. Физическата активност е с изключително силно позитивно влияние при депресия, тревожни разстройства, хранителни разстройства и др. Освен товау облекчава стреса, подобрява паметта, подпомага добрия сън и повишава настроението. Настоящият обзор представя връзката между тялото и ума, между здравето и физическата активност.

Д

оскоро преобладаващата част от западната медицина е разграничавала тялото от ума. Тимоти Смит подчертава, че „умът често е оставен на психолозите и психиатрите, докато телата са работа на други медицински специалности” (Smith, 2006). Скорошни проучвания в областта на здравната психология, психосоматичната медицина, невропсихологията и поведенческата медицина поддържат идеята за ползата от биопсихосоциалния здравен модел. Простият факт, че психичноболните хора имат увеличена честота на съпътстващи медицински състояния – е достатъчен да предизвика валидността и ползата от разделянето на тялото от ума в здравеопазването. Например, връзката ум – тяло, се илюстрира от суровата реалност на факта, че сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са основна причина за по-голяма смъртност на болните от шизофрения (Casey & Hansen, 2003). При шизофренията продължителност­ та на живота е намалена с 20 години, предимно поради сърдечно-съдови заболявания. Физическата активност модифицира рисковите фактори за ССЗ, но нивата на физическа активност при тази група пациенти са ниски. Наскоро проведен преглед на 10 рандомизирани контролирани проучвания демонстрира ползите от

60 Medical Magazine | април 2018

физическите упражнения, прогресивната мускулна релаксация и йогата при позитивни и негативни симптоми на шизофрения (Vancampfort et al., 2012). В общата популация увеличаването и поддържането на физическата активност води до намаляване на смъртността от всички причини, вкл. от ССЗ, а увеличаването на физическата активност до препоръчваните нива може да намали сърдечно-съдовите заболявания с 20-35%. Въпреки че още не е напълно потвърдено, увеличаването на физическата активност може да намали по същия начин ССЗ и при болните от шизофрения. Хората с депресия и тревожност имат повишен риск от развиване на сърдечно-съдово заболяване (Suls & Bunde, 2005) и обратно: болните със сърдечно-съдово заболяване са с повишен риск от психични разстройства. Нещо повече, осъзнаването на това, че хората със сърдечно-съдови заболявания и придружаваща депресия имат по-лоша прогноза (Smith & Ruiz, 2002), засилва разбирането на взаимовръзката между тялото и ума. Натрупват се все повече доказателства, че подобна взаимовръзка съществува между много медицински болести и разстройствата на настроението (Evans et al., 2005), напр. HIV/ AIDS (Stringer, 2005). Въпреки че забележително голям

брой лонгитудинални и крос-секционни проучвания са съсредоточени върху ползата от физическата активност за превенция и допълнение към лечението на психичните разстройства, въпросът все още не е ясен за много практикуващи лекари. Възможна причина за това са доста предпазливите клинични препоръки на определени проучвания, които всъщност са установили значителни позитивни резултати. Например Lawlor и Hopker (2001, p. 767) са направили преглед на 14 рандомизирани контролирани проучвания за ефективността на физическата активност в справянето с депресията. Въпросните изследователи са установили, че ефектът от физическите упражнения е подобен на този от когнитивната терапия. Въпреки това, тяхното заключение е, че „ефективността за редуциране на симптомите на депресия не може да бъде определена, поради липса на проучване с добро качество върху клинични популации с адекватно проследяване”. Guy Faulkner се противопоставя на подобни заключения, като в същото време адресира уместни въпроси относно методологичната слабост на някои проучвания. На една от неговите лекции той остроумно заявява, че „...плацебо ефектът е предимство за терапията, но зло за проучванията“ (Faulkner, 2006). В същия ред на мисли Llewelyn и Hardy (2001) ни напомнят, че: „Известно е, че

психотерапията е ефективна, но също така се знае, че различни и очевидно противоположни теоретични подходи са приблизително еднакво ефективни за изхода, но много различни по съдържание.“ Проучванията за влиянието на физическата активност върху психичното здраве си имат своите пропуски. Въпреки това, сър Austin Bradford Hill проникновено изтъква през 1965 г., че „…цялата научна работа е непълна, независимо дали наблюдателна или експериментална. Цялата научна работа може да бъде модифицирана или объркана от напредващото познание. Това не ни дава свободата да пренебрегнем знанията, които вече имаме, или да отложим действията, които знанието изисква в дадения период” (Hill, 1965, p. 299). Доказателствата от проучванията за ползите от физическата активност за телесното и психическото здраве са убедителни. Физическата активност помага за широк кръг от проблеми: от самооценка и усещане за социално включване до клинични разстройства като шизофрения, депресия и тревожност. Пътищата на тези ефекти са четири: превенция на лошо психично здраве; подобрение в психичното здраве; лечение на психични разстройства; подобрение в качеството на живот на хора с психични заболявания.

ЗДРАВНИ ФАКТОРИ, ПОВЛИЯВАНИ ОТ ФИЗИЧЕСКАТА АКТИВНОСТ Емоция и настроение Директната връзка между физичес­ ката активност и психологическото благополучие е установена в няколко мащабни епидемиологични проучвания. Доказателствата от мета-анализа показват, че аеробните упражнения водят до умерено увеличение на жизнеността и до намаляване на напрежението, депресията, умората и объркването, както и до леко намаляване на гнева. Експерименталните проучвания установяват позитивен ефект от умерената физическа активност върху психологическото благополучие (Biddle, Fox, & Boutcher, 2000).

Качество на живот Увеличените нива на физическа активност се асоциират с повишаване на здравно-свързаното качество на живот сред лица, диагностицирани с психични разстройства. Качеството на живот е разгледано в осем измерения: жизненост; социално функциониране; психично здраве; ролеви ограничения, свързани с емоционалното здраве; ролеви ограничения, свързани с физическото здраве; телесна болка; физическо функциониране; общо здраве. Изследователите са наблюдавали множество подобрения и предпазливо са заключили, че „физическата активност може да бъде от полза за хората, страдащи от психични разстройства” (Schmitz et al., 2004). Аеробните упражнения с висока интензивност пък са показали позитивни ефекти върху благополучието на юношите (Norris et al., 1992). Самооценка Физическите упражнения са средство за промотиране на възприятията за собственото тяло. Понякога това се съпровожда от подобрено самочувствие и самооценка. Подобна връзка е в сила за всички възрастови групи, но най-много доказателства са установени при децата и хората в средна възраст (Fox, in Biddle, Fox, & Boutcher, 2000). Физическата активност е показала позитивен ефект върху самооценката, самовъзприятието и депресивните симптоми в извадка от 399 младежи (Garcia et al., 1997). В проучване на Hilyer и колегите му (1982) с участието на 60 млади престъпници е установено, че спортът намалява депресията и тревожността, повишава ниската самооценка и промотира като цяло по-здраво психологическо състояние. Самооценката се повишава и при участието на прекалено пълни юноши в програма за супервизирана физическа активност (Daley et al., 2006). Социална активност Депресията не се подобрява, ако човек спортува сам (Hughes et. al., 1986), поради което от изключителна

важност е физическата активност да е придружена от социална активност. Спортуването е свързано със социална интеграция (Salmon, 2001). Сън Хората, които редовно спортуват, са с по-нисък риск от нарушен сън. Интензивната физическа активност води до умерено подобрение на съня, като ефектът е по-голям при по-голяма продължителност на физическите упражнения (Youngstedt & FreeloveCharton, in Faulkner & Taylor, 2005). Когнитивно функциониране Повечето крос-секционни проучвания показват връзка между физическата активност при зрелите хора и когнитивното функциониране (Boutcher, 2000).

ВРЪЗКА НА ФИЗИЧЕСКАТА АКТИВНОСТ СЪС СПЕЦИФИЧНИ СЪСТОЯНИЯ

Деменция Физическата активност е обрат­ нопропорционална на упадъка на когнитивните функции. Проучванията тип случай-контрол показват слаба полза от физическата активност за превенция на болестта на Алцхаймер. Проспективните анализи показват по-убедителен протективен ефект на физическата активност относно болестта на Алцхаймер, както и срещу всички форми на деменция. Не съществуват доказателства за вреда от физическата активност или спорта по отношение на деменцията (включително и интензивни натоварвания) (Laurin et al., 2005). Депресия, тревожност и стрес Установено е, че физическата активност води до подобрение на състояния, като тревожност и депресия, както и на усещането за благополучие (Schmitz et al., 2004; Salmon, 2000; Fox, 1999). Ефектът на спорта за намаляване на тревожността е от нисък до умерен. Най-големи ефекти за намаляване на тревожността се наблюдават при рандомизираните контролирани проучвания. Спортуването намалява

[ www.medmag.bg ] 61

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

симптомите на депресия. Епидемио­ логичните проучвания показват, че физическата активност се свързва с понижен риск от развитието на клинична депресия. Според експерименталните проучвания аеробните упражнения могат да се използват за лечение на умерена и по-тежка депресия, обикновено като допълнение към стандартното лечение. Антидепресивният ефект на упражненията може да бъде равностоен на този, открит за други психотерапевтични интервенции. Не е установен негативен ефект от физическата активност за депресираните (Mutrie, 2000). Лицата, които са преживели сърдечно-съдов инцидент, изживяват драматично намаление на качеството им на живот, което обикновено причинява тревожност и депресия. Клиничните проучвания са установили, че физическите упражнения играят важна роля за подобрението на функционирането и качеството на живот на такива пациенти (Lloyd-Williams & Mair, 2005). Редовната физическа активност при юношите е от полза за облекчаване на депресивната симптоматика (Norris et. al., 1992). В проучване на 16 483 студенти е установено, че физическата активност корелира с по-ниски нива на депресия (Steptoe et al.,1997). Подобна полза от физическата активност за намаляване на депресията е установена и при други две проучвания (Steptoe et al., 1989; Roth et al., 987; Salmon, 2000). Нещо повече, симптомите на тревожност и депресия постепенно нарастват две седмици след прекратяване на редовното тичане (Morris et al., 1990). Физическата активност може да бъде не по-малко ефективна от стандартната фармакотерапия по отношение на депресията. В групата на лицата, експонирани на физическа активност, по-рядко се наблюдава рецидив, отколкото в групата на лицата, приемащи лекарства. Всяко увеличение на физическите упражнения с 50 минути за седмица се асоциира с 50% намаляване на риска да развиеш депресия

62 Medical Magazine | април 2018

). ( Редовната аеробна физическа активност се асоциира с клинично подобрение на пациентите, страдащи от паническо разстройство, но ефектът е по-слаб в сравнение с лечението с кломипрамин. Депресивните симптоми също се подобряват от физическите упражнения и лечението с кломипрамин (Broocks et al., 1998). Редовните физически упражнения имат позитивен ефект при депресия и тревожност както при деца, така и при възрастни без затлъстяване (N. Mutrie, 1998; A. Steptoe, 1996; Daley et al., 2006). Физическата активност е показала намалена вероятност от развитие на депресия в проучване на 9938 ученици (Goodwin, 2006). В популационна извадка от 19 288 младежи и възрастни близнаци и семействата им спортуващите били по-малко тревожни, депресирани и невротични (DeMoor et al., 2006). Съществуват и доказателства, че след физически упражнения се намалява чувствителността към стреса (Salmon, 2000). Хранителни разстройства Проучванията са установили, че физическите упражнения са по-ефективни от когнитивно-поведенческата терапия при лица с хранителни разстройства, като булимия и анорексия (Sundgot-Borgen et al., 2002; Calogero & Pedrotty, 2004). Физическата активност подпомага и успеха от когнитивно-поведенческата терапия при страдащи от хранителни разстройства (Fossati et al., 2004; Pendleton et al., 2002). Шизофрения Болните от шизофрения често са физически неактивни, което води до висока честота на затлъстяване при тях. На този етап съществуващите проучвания за психологическите ползи от физическата активност при болни от шизофрения са с много методологични недостатъци. Съществуват експериментални доказателства, че участието във физически упражнения е свързано

с облекчаване на негативните симптоми на шизофренията, като депресия, ниска самооценка и социално оттегляне. По-малко са доказателствата, че физическата активност е успешна стратегия за справяне с позитивните симптоми, като напр. слухови халюцинации (Faulkner, 2005). Хората със сериозни психични разстройства е по-малко вероятно да имат достъп до здравни услуги. Дори да имат достъп, по-вероятно е те да не бъдат прегледани и лекувани. Физическото здраве на болните от шизофрения често е пренебрегвано. Това е пример за едно голямо здравно неравенство. Болните от шизофрения обикновено водят нездравословен, физически неактивен начин на живот, с високи нива на тютюнопушене, употреба на алкохол и прием на мазнини в диетата им. Кардиоваскуларните рискови фактори – затлъстяване, тип 2 диабет, хипертония и дислипидемия, са много разпространени сред болните от шизофрения и могат да бъдат подобрени чрез регулярна физическа активност (McCreadie RG, 2003). Рехабилитация на страдащи към зависимост от алкохол и наркотици Когато физическите упражнения се приложат като допълнителен елемент в алкохолната рехабилитация, те определено имат позитивни ефекти. По-малко са доказателствата за ползата от физическата активност при рехабилитацията на зависимите към наркотици. Понастоящем връзките при зависимите към наркотици между физическите упражнения и подобрената самооценка, по-доброто въздържание, контролираните нива на компулсивност и намаляването на тревожността и депресията са неустановени (Donaghy & Ussher, 2005). Установено е, че физическите упражнения се асоциират със здравно-свързано качество на живот при лица, страдащи от тревожност, афективни разстройства и зависимост към злоупотреба със субстанции (Schmitz et al., 2004).

ВАЖНОСТТА НА ФИЗИЧЕСКАТА АКТИВНОСТ ПРИ ПРОУЧВАНИЯ НА ПСИХИЧНОТО ЗДРАВЕ

Поради множеството изследователски резултати, споменати по-горе, е създадено международно списание за ролята на физическата активност за психичното здраве. Списанието се казва „Психично здраве и физическа активност”. Освен ефективността на физическата активност за превенция и лечение на психическите разстройства, има още четири причини, поради които физическата активност трябва да се смята за потенциална стратегия за промоция на психичното здраве: • Физическата активност е ценово по-ефективна от психофармакологичните или психотерапевтичните интервенции.

• За разлика от фармакологичните интервенции, физическата активност се свързва с минимални вредни странични ефекти.

• Физическата активност може да се поддържа от индивида за неопределен период от време, за разлика от фармакологичното и психотерапевтичното лечение, които често имат определен краен срок.

• Физическата активност се различава от по-традиционните терапии на психично-здравни проблеми, защото има потенциал едновременно да подобри здравето и благополучието и да се справи с психичната болест. Последната точка е особено важна, когато даден индивид има придружаващи психичното разстройство заболявания като сърдечно-съдово заболяване и диабет. Например, болните от шизофрения често умират не от нея, а от коморбидни сърдечно-съдови проблеми – които директно могат да бъдат подобрени чрез регулярна физическа активност (Faulkner, 2006). Физическата активност играе роля във възстановяването на психичното здраве.

БАРИЕРИ ПРЕД ВЪВЕЖДАНЕТО И ДОСТЪПА ДО ПРОГРАМИ ЗА ФИЗИЧЕСКА АКТИВНОСТ Нараства съгласието сред изследователската общност за ползата от

физическата активност за превенцията и лечението на психичните заболявания. Въпреки това, малко са тези програми, които осъществяват предложенията на изследователите, а съществуващите програми често са фрагментирани (Richardson et al., 2005). Faulkner and Biddle (2001) са идентифицирали три предизвикателства пред интеграцията на физическата активност в психичноздравните програми: • Липсата на познание на психичноздравните клиники за терапевтичните ползи от физическите упражнения; • Възприятието, че тези програми са лесни; • Несъвместимостта на програмите за физически упражнения с традиционните лечения. Дори след като бъдат решени проблемите с въвеждането на програми за физическа активност в институциите, психичноболните могат да се сблъскат с други бариери. Трябва да бъдат решени и въпроси като мотивация, страх от нараняване, транспорт, налично време, социална подкрепа, помощ при грижи за децата и стигма (Berry, 2006; Edwards, 2000). Допълнителна бариера може да бъде и персоналът, който е претоварен от работа и стресиран и не е в състояние адекватно да подкрепи интеграцията на клиентите си в нови програми, като такива, промотиращи физическата активност.

ЕЛЕМЕНТИ НА УСПЕШНА ПРОГРАМА ЗА ФИЗИЧЕСКА АКТИВНОСТ

Val Mayes препоръчва програми за физическа активност, които са безплатни, или човек може да си ги позволи, достъпни и разположени близо до обществен транспорт. Освен това, програмите не трябва да плашат индивида (за участие в тях не трябва да се изискват специални умения). Важно е да има и подходящо обучен персонал, който знае как да подкрепи и мотивира психичноболните клиенти (напр. като използва стимули като награди). Във връзка с психообразователния компонент на

такава програма, Mayes съветва да се използват обикновен език и визуални модели (Mayes, 2006). В съгласие с този модел Camann (2001) твърди, че от съществено значение за успеха на програмата е тя да бъде доброволна. Richardson и колегите му (2005) обобщават няколко допълнителни фактори: • Програмите, които предоставят предписания за физически упражнения или мотивационни послания в принтирана форма или чрез компютър, са по-ефективни от съветването лице в лице.

• Необходимо е участниците да си поставят цели и сами да мониторират постиженията си, за да могат успешно да променят поведението си . Обратната връзка е важна част от самостоятелното мониториране.

• Не по-малко важни от самата програма за физическа активност са ентусиазираните, с широки познания и подкрепящи пациента водещи на упражненията.

• Намаляването на възприятието на пациента за риск от нараняване може да подобри присъствието му.

• Когато се използват базирани в общността интервенции, струва си да се вземе под внимание „инфраструктурата и социалните структури, заобикалящи индивидите, които могат да повлияят силно на колективната и индивидуалната промяна“ (Edwards, 2000, p. 22).

ПРОБЛЕМИ СЪС СПАЗВАНЕТО НА ПРОГРАМАТА

В общата популация присъствието в програми за физическа активност след шест месеца намалява до половината от първоначалния брой участници. Няма причина да очакваме нещо по-добро от програмите за психичноболни лица, които имат допълнителни бариери за редовно присъствие (напр. изостряне на заболяването, проблеми с независимостта, засилени мотивационни проблеми) (Richardson et al., 2005, p. 328).

Martinsen (1993) е установил, че ако програмите за физическа активност се интегрират в психиатричните услуги, тогава присъствието на болния в про-

[ www.medmag.bg ] 63

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

грамите е подобно на това в общата популация.

КОЛКО ФИЗИЧЕСКА АКТИВНОСТ Е НЕОБХОДИМА ЗА ПСИХИЧНОТО ЗДРАВЕ? Според повечето проучвания лечебните групи са участвали три пъти седмично за около 30 минути във физически упражнения с умерена интензивност. Според проучването DOSE (Dunn et al., 2002, 2005) натрупването на 30 минути

физическа активност пет или повече пъти седмично е минималната доза, която е необходима за намаляване на депресията. Подобен на този резултат е установен в направения от Blair и Connely (1996) преглед на проучванията за количеството на физическите упражнения, необходими за клинично значимо намаляване на коронарната смъртност. Тези открития са доста обнадеждаващи, понеже показват как могат да бъдат постигнати значителни

подобрения в психичното и физическото здраве от обикновените хора. Нещо повече, установено е, че както аеробните, така и анаеробните упражнения могат да доведат до полза за здравето (Stathopoulou et al., 2006). Важно е да се спомене, че преобладаващата част от проучванията, които бяха разгледани, споменават за необходимостта от професионално оценяване на физическото здраве преди записване на пациента в програма за физическа активност.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Babyak, M., Blumenthal, J.A., Herman, S., Khatri, P, Doraiswamy, M., Moore, K., Craighead, E., Baldewicz, T.T., and Krishnan, R. (2000). Exercise Treatment for Major Depression: Maintenance of Therapeutic Benefit at 10 Months. Psychosomatic Medicine, vol. 62(5), pp. 633–638.

2. Berry, T. (2006). Mental Health and Physical Activity Workshop Summary. Alberta Centre for Active Living. Accessed February 27, 2009 at www. centre4activeliving.ca 3. Biddle, S.J., Fox, K.R., and Boutcher, S.H. (2000).

Physical Activity and Psychological Well-Being.

London, UK: Routledge.

4. Blair, S.N., and Connely, J.C. (1996). How Much Physical Activity Should We Do? The Case for Moderate Amounts and Intensities of Physical Activity. Research Quarterly for Exercise and Sport (RWES), vol. 67 (2), pp. 193–205.

5. Broocks, A., Bandelow, B., Pekrun, G., George, A., Meyer, T., Bartmann, U., Hillmer-Vogel, U., and Ruther, E. (1998). Comparison of Aerobic Exercise, Clomipramine, and Placebo in the Treatment of Panic Disorder. American Journal of Psychiatry, vol. 155 (5), pp. 603–609.

6. Boucher, S.H. (2000) Cognitive Performance, Fitness and Ageing. Chapter 6 in S. Biddle, K.R. Fox, S.H., Boutcher (editors). Physical Activity and Psychological Well-Being: An Evidence Based Approach (pp. 118–129). London, UK: Routledge.

7. Brown, J.D., and Lawton, M. (1986). Stress and Well-Being in Adolescence: The Moderating Role of Physical Exercise. Journal of Human Stress, vol. 12, pp. 125–131.

8. Calfas, K., and Taylor, W. (1994). Effects of Physical Activity on Psychological Variables in Adolescents. Pediatric Exercise Science, vol. 6, pp. 406–423.

9. Calogero, R.M., and Pedrotty, K.N. (2004). The Practice and Process of Healthy Exercise: An Investigation of the Treatment of Exercise Abuse in Women with Eating Disorders. Eating Disorders: The Journal of Treatment and Prevention, vol. 12, pp. 273–291.

10. Camann, M.A. (2001). To Your Health: Implementation of a Wellness Program for Treatment Staff and Persons with Mental Illness. Archives of Psychiatric Nursing, vol. 15 (4), pp. 182–187.

11. Casey D.E., and Hansen T.E. (2003). Excessive Morbidity and Mortality in Schizophrenia. Chapter 2 in J.M. Meyer and H.A. Nasrallah (editors). Medical Illness and Schizophrenia (pp. 13–34). Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing.

12. Daley, A.J., Copeland, R.J., Wright, N.P., Roalfe, A., and Wales, J.K.H. (2006). Exercise Therapy as a Treatment for Psychopathologic Conditions in Obese and Morbidly Obese Adolescents: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics, vol. 188 (5), pp. 2126–2134.

13. DeMoor, M.H.M., Beem, A.J., Stubbe, J.H., Boomsma, D.I., and DeGeus, E.J.C. (2006). Regular Exercise, Anxiety, Depression and Personality: A Population-Based Study. Preventive Medicine, vol. 42, pp. 273–279.

14. Donaghy, M.E., and Ussher, M. (2005). Exercise Interventions in Drug and Alcohol Rehabilitation.

In G. Faulkner, A. Taylor (editors), Exercise as Therapy. London: Routledge.

15. Dunn, A.L., Trivedi, M.H., Kampert, J.B.,

64 Medical Magazine | април 2018

Clark, C.G., and Chambliss, H.O. (2005). Exercise Treatment for Depression: Efficacy and Dose Response. American Journal of Preventive Medicine, vol. 28, pp 1–8.

16. Dunn, A.L., Trivedi, M.H., Kampert, J.B., Clark, C.G., and Chambliss, H.O. (2002). The DOSE Study: A Clinical Trial to Examine Efficacy and Dose Response of Exercise as Treatment for Depression.

Control Clinical Trials, vol. 23, pp. 584–603.

17. Edwards, P. (2000). Evidence-Based Strategies for Increasing Participation in Physical Activity in Community Recreation, Fitness, and Sport. Retrieved November 25, 2009 from www.lin.ca 18. Evans, D.L., Charney, D.S., Lewis, L., Golden, R.N., Gorman, J.M., Krishnan, K.R., et al. (2005).

Mood Disorders in the Medically Ill: Scientific Review and Recommendations. Biological Psychiatry, vol. 58, pp. 175–189.

19. Faulkner, G. (2006). Physical Activity and Mental Health: A Win–Win Consideration? PowerPoint presentation and lecture at the Alberta Centre for Active Living: Mental Health and Physical Activity Workshop. Accessed November 24, 2008 at www. centre4activeliving.ca 20. Faulkner, G. (2005). Exercise as an Adjunct Treatment for Schizophrenia. Chapter 3 in G. Faulkner and A. Taylor (editors). Exercise, Health and Mental Health: Emerging Relationships. London: Routledge.

21. Faulkner, G., and Biddle, S. (2001). Exercise and Mental Health: It’s Just Not Psychology! Journal of Sports Science, vol. 19, pp. 433–444.

22. Faulkner, G., and Taylor, A., editors. (2005).

Exercise, Health and Mental Health: Emerging Relationships. London: Routledge.

23. Fossati, M., Amatti, D., Painot, M., Reiner, C., Haeni, C., and Golay, A. (2004) Cognitive–Behavioural Therapy with Simultaneous Nutritional and Physical Activity Education in Obese Patients with Binge Eating Disorder. Eating and Weight Disorders, vol. 9, 134–138.

24. Fox, K.R. (1999). The Influence of Physical Activity on Mental Well-Being. Public Health Nutrition, vol. 2 (3A), pp. 411–418.

25. Garcia, A., Broda, M., Frenn, M., Coviak, C., Fender, N., and Ronis, D. (1997). Exercise Beliefs among Youth. Reflections, vol. 23 (1), pp. 21–22.

26. Goodwin, R.D. (2006). Association between Coping with Anger and Feelings of Depression among Youths. American Journal of Public Health, vol. 96 (4), pp. 664–669.

27. Hill, A.B. (1965). The Environment and Disease: Association or Causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, vol. 58, pp. 295–300.

28. Hilyer, J.C., Wlson, D.G, Dillon, C., and Caro, L. (1982). Physical Fitness Training and Counseling as Treatment for Youthful Offenders. Journal of Counseling Psychology, vol. 29 (3), pp. 292–303.

29. Hood, C., Manham, C., McGuire, D., and Leigh, G. (1996). Exploring the Links between Substance Use and Mental Health. Ottawa: Health Canada.

30. Hughes, J.R., Casal, D.C., and Leon, A.S. (1986). Psychological Effects of Exercise: a Randomized Cross-over Trial. Journal of Psychosomatic Research, vol. 30 (3), pp. 355–360.

31. Laurin, D., Verreault, R., and Lindsay, J. (2005).

Physical Activity and Dementia. In G. Faulkner & A. H. Taylor (editors), Exercise, Health and Mental

Health: Emerging Relationships. London, UK: Routledge; pp. 11–26.

32. Lawlor, D.A., and Hopker, S.W. (2001). The Effectiveness of Exercise as an Intervention in the Management of Depression: Systematic Review and Meta-regression Analysis of Randomised Controlled Trials. BMJ, vol. 322, pp. 763–767.

33. Llewelyn, S., and Hardy, G. (2001). Process Research in Understanding and Applying Psychological Therapies. British Journal of Clinical Psychology, vol. 40, pp. 1–21.

34. Lloyd-Williams, F., Mair, F.S. (2005). The Role of Exercise in Heart Failure. In: G. Faulkner, A.H. Taylor (editors), Exercise, Health and Mental Health: Emerging Relationships. London: Routledge.

35. McCreadie RG. Diet, smoking and cardiovascular risk in people with schizophrenia: Descriptive study. Br J Psychiatry 2003; 183: 534–9.

36. Martinsen, E.G. (1993). Therapeutic Implications of Exercise for Clinically Anxious and Depressed Patients. International Journal of Sport Psychology, vol. 24, pp. 185–199.

37. Mayes, V. (2006). Reality Check. Lecture at the Alberta Centre for Active Living: Mental Health and Physical Activity Workshop. PowerPoint presentation accessed November 24, 2008, at www.centre4activeliving.ca 38. McNeil JK, LeBlanc EM, Joyner M. The effect of exercise on depressive symptoms in the moderately depressed elderly. Psychol Aging.

1991;6:487–488.

39. Modrcin-Talbott, M.A., Pullen, L., Ehrenberger, H., Zandstra, K., and Muenchen, B. (1998). Self-Esteem in Adolescents Treated in an Outpatient Mental Health Setting. Comprehensive Pediatric Nursing, vol. 21, pp. 159–171.

40. Morris, M., Steinberg, H., Sykes, E.A., and Salmon, P. (1990). Effects of Temporary Withdrawal from Regular Running. Journal of Psychosomatic Research, vol. 34, pp. 493–500.

41. Mutrie, N. (2000). The Relationship between Physical Activity and Clinically Defined Depression. In S.J.H. Biddle, K.R Fox, & S.H. Boutcher (editors), Physical Activity and Psychological Well-Being. London, UK: Routledge; pp. 46–62.

42. Norris, R., Carroll, D., and Cochrane, R. (1992).

The Effects of Physical Activity and Exercise Training on Psychological Stress and Well-Being in an Adolescent Population. Journal of Psychosomatic Research, vol 36, pp. 55–65.

43. Pendleton, V.R., Goodrick, G.K., Poston, W.S.C., Reeves, R.S., and Foreyt, J.P. (2002). Exercise Augments the Effects of Cognitive–Behavioral Therapy in the Treatment of Binge Eating. International Journal of Eating Disorders, vol. 31 (2), pp. 172–184.

44. Prochaska, J.O., Diclemente, C.C., and Norcross, J.C. (1992). In Search of How People Change: Applications to Addictive Behaviors.

American Psychologist, vol. 47 (9), pp. 1102– 1114.

45. Richardson, C.R., Faulkner, G., McDevitt, J., Skirinar, G.S., Hutchinson, D.S., and Piette, J.D. (2005). Integrating Physical Activity into Mental Health Services for Persons with Serious Mental Illness. Psychiatric Services, vol. 56 (3), pp.

324–331.

46. Salmon, P. (2000). Effects of Physical Exercise

on Anxiety, Depression, and Sensitivity to Stress: A Unifying Theory. Clinical Psychology Review, vol.

21 (1), pp. 33–61.

47. Schmitz, N., Kruse, J., and Kugler, J. (2004).

The Association between Physical Exercises and Health-Related Quality of Life in Subjects with Mental Disorders: Results from a Cross-Sectional Survey. Preventive Medicine, vol. 39, pp.

1200–1207.

48. Smith, T.W. (2006). Blood, Sweat and Tears: Exercise in the Management of Mental and Physical Health Problems. Clinical Psychology: Science and Practice, vol. 13 (2), p. 298 of pp. 198–202.

49. Smith, T.W., and Ruiz, J.M. (2002). Psychosocial Influences on the Development and Course of Coronary Heart Disease: Current Status and Implications for Research and Practice. Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 70, pp.

548–568.

50. Stathopoulou, G., Powers, M.B., Berry, A.C., Smits, A.J., and Otto, M.W. (2006). Exercise Interventions for Mental Health: A Quantitative and Qualitiative Review. Clinical Psycholigical Science and Practice, vol. 13, pp. 179–193.

51. Stephens, T. (1988). Physical Activity and Mental Health in the United States and Canada: Evidence from Four Popular Surveys. Preventive Medicine, vol. 17, pp. 35–47.

52. Steptoe, A., Edward, S., Moses, J., and Mathews, A. (1989). The Effects of Exercise Training on Mood and Perceived Coping Ability in Anxious Adults from the General Population. Journal of Psychosomatic Research, vol. 33, pp. 537–547.

53. Steptoe, A., Wardle, J., Fuller, R. Holte, A., Justo, J., Sanderman, R., and Wichstrom, L. (1997).

Leisure-Time Physical Exercise: Prevalence, Attitudinal Correlates, and Behavioral Correlates among Young Europeans from 21 Countries. Preventive Medicine, vol. 26, pp. 845–854.

54. Stringer, W.W. (2005). Exercise and Psychological Well-Being for Individuals with Human Immunodeficiency Virus and Acquired Immunodeficiency Syndrome. In G. Faulkner and A.H. Taylor (editors), Exercise, Health and Mental Health: Emerging Relationships (pp. 97–113). London, UK: Routledge.

55. Suls, J., and Bunde, J. (2005). Anger, Anxiety, and Depression as Risk Factors for Cardiovascular Disease: The Problems and Implications of Overlapping Affective Dispositions. Psychological Bulletin, vol. 131, pp. 260–300.

56. Sundgot-Borgen, J., Rosenvinge, J.H., Bahr, R., and Schneider, L.S. (2002). The Effect of Exercise, Cognitive Therapy, and Nutritional Counseling in Treating Bulimia Nervosa. Medicine and Science in Sports and Exercise, vol. 34, pp.

190–195.

57. Taylor, A.H. (2000). Physical Activity, Anxiety, and Stress. In S.J.H. Biddle, K.R Fox, and S.H. Boutcher (editors), Physical Activity and Psychological Well-Being (pp. 10–45). London, UK: Routledge.

58. Vancampfort D, Probst M, Helvik Skjaerven L, Catalán-Matamoros D, Lundvik-Gyllensten A, Gómez-Conesa A, et al. Systematic review of the benefits of physical therapy within a multidisciplinary care approach for people with schizophrenia.

Phys Ther 2012; 92: 11–23.