Medical Magazine 49

ХОББ и бронхиална астма стр. 22

Инфекции на горните дихателни пътища стр. 4

БРОЙ 49/1.2018 Г.

Обструктивна сънна апнея и исхемичен мозъчен инсулт стр. 46

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 49 / 1.2018 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

УНГ ИНФЕКЦИИ РЕВМАТОЛОГИЯ КАРДИОЛОГИЯ НЕВРОЛОГИЯ

ПУЛМОЛОГИЯ

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ботьо Ангелов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Драгомир Коев Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Борислав Герасимов Доц. д-р Ваня Юрукова

Доц. д-р Вили Стоянова Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Росица Вачева Д-р Александър Алексиев Д-р Валентин Вълчев Д-р Веселин Люцканов Д-р Ина Генева Д-р Любена Андонова Д-р Росица Димитрова Д-р Стоянка Динева

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение Камелия Иванова Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър ХОББ и бронхиална астма стр. 22

Инфекции на горните дихателни пътища стр. 4

БРОЙ 49/1.2018 Г.

Обструктивна сънна апнея и исхемичен мозъчен инсулт стр. 46

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 49 ЯНУАРИ 2018 ISSN: 1314-9709

БРОЙ 49 / 1.2018 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

УНГ ИНФЕКЦИИ РЕВМАТОЛОГИЯ КАРДИОЛОГИЯ НЕВРОЛОГИЯ

ПУЛМОЛОГИЯ

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: office@medmag.bg Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[ www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ УНГ 04 ИНФЕКЦИИ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА П. Масларски 08 НОВОСТИ ПРИ РИНОСИНУИТИТЕ Д. Вичева, И. Дойков, Д. Пазарджиклиев

ПУЛМОЛОГИЯ 16 ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ ПРИ ПАСИВНИ ПУШАЧИ Разговор с д-р София Ангелова 22 ТЕРАПЕВТИЧНИТЕ ВЪЗМОЖНОСТИ, В ЛЕЧЕНИЕТО НА ХОББ И, РЕСП. НА БРОНХИАЛНА АСТМА, СА ОГРОМНО ПОСТИЖЕНИЕ КАКТО ЗА НАС - СПЕЦИАЛИСТИТЕ, ТАКА И ЗА ПАЦИЕНТИТЕ, КОИТО НИ ИМАТ ДОВЕРИЕ Разговор с проф. Коста Костов

ИНФЕКЦИИ 26 КОНЮНКТИВИТИ - ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Х. Видинова 28 ГАНГРЕНА НА ФУРНИЕ Й. Ценовски

РЕВМАТОЛОГИЯ 36 ПРОГНОСТИЧНО ЗНАЧЕНИЕ НА СЕРУМНИТЕ НИВА И СЪОТНОШЕНИЕТО МЕЖДУ RANKL И OPG ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ И ВЪЗПАЛИТЕЛНИ СТАВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ В. Попова, A. Баталов, З. Въжев, Ж. Пешев, М. Генева-Попова, Д. Паскалева, К. Краев, M. Иванова, М. Желязкова, Ю. Пеева

2 Medical Magazine | януари 2018

КАРДИОЛОГИЯ 40 НЕПРЕКЪСНАТА АНТИКОАГУЛАНТНА ТЕРАПИЯ ПРИ РАДИОФРЕКВЕНТНА КАТЕТЪРНА АБЛАЦИЯ НА ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ Т. Балабански, Св. Йовев

НЕВРОЛОГИЯ 46 ОБСТРУКТИВНА СЪННА АПНЕЯ И ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ Н. Нейков, М. Станева, Ив. Стайков 48 МЛАДИТЕ КОЛЕГИ СПЕЦИАЛИЗИРАТ И СЕ ИЗГРАЖДАТ КАТО НЕВРОЛОЗИ ПРИ НАС, ИМАТ ДОКАЗАНИ ПОСТИЖЕНИЯ КАКТО НА МЕЖДУНАРОДНИ, ТАКА И НА НАЦИОНАЛНИ КОНГРЕСИ, ЗАЯВИЛИ СА, ЧЕ НЯМА ДА НАПУСКАТ БЪЛГАРИЯ. А ТОВА НЕМИНУЕМО ОЗНАЧАВА, ЧЕ СЕ СЪЗДАВА ШКОЛА ПО НЕВРОЛОГИЯ! Разговор с проф. Иван Стайков 52 ЛЕЧЕНИЕ НА ИНКОНТИНЕНЦИЯТА НА УРИНАТА ПРИ БОЛНИ С МНОЖЕСТВЕНА СКЛЕРОЗА К. Дренска, Т. Дренски, А. Капрелян 56 ТЮТЮНОПУШЕНЕ И КОНСУМАЦИЯ НА АЛКОХОЛ ПРИ БОЛНИ С МНОЖЕСТВЕНА СКЛЕРОЗА К. Дренска, Т. Дренски, А. Капрелян

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ 60 НА ДОБЪР ЧАС НА НОВАТА КЛИНИКА ПО АНГИОЛОГИЯ! Разговор с проф. Милена Станева 62 КОМПРОМЕНТИРАН ВЕНОЗЕН КРЪВОТОК ОТ БЕДРЕНА ХЕРНИЯ С ФЛУКТУИРАЩ ОТОК В ДОЛНИЯ КРАЙНИК O. Златев 64 ЕКСТИРПАЦИЯ НА ГОЛЯМ МЕКОТЪКАНЕН ТУМОР В БАСЕЙНА НА АРТЕРИЯ ПРОФУНДА ФЕМОРИС ДЕКСТРА Е. Домусчиева, П. Чаракчиев, Б. Денчев, Г. Желев, Б. Владимиров 68 ТРОМБОФИЛИЯ М. Станева, Ив. Стайков 74 ТРОМБОЗА НА ВЪТРЕШНА СЪННА АРТЕРИЯ ПРИ СТЕНТ-АСИСТИРАНО КОЙЛИРАНЕ НА НЕРУПТУРИРАЛА ИНТРАКРАНИАЛНА АНЕВРИЗМА Ч. Бъчваров, Г. Тодоров, Г. Вълчев, Т. Аврамов, Б. Илиев, Я. Енчев, Т. Кондев, М. Мойнов, Е.Захариева, К. Георгиев 76 ОСТРА АРТЕРИАЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ В КРАЙНИЦИТЕ ЕПИДЕМИОЛОГИЯ И СОЦИАЛНОИКОНОМИЧЕСКИ ИМПАКТ О. Златев

АБОНАМЕНТ 2018 Абонамент за 12 броя на списание MEDICAL Magazine можете да направите, като:

• Платите по банков път на IBAN: BG89FINV91501004004978, BIC: FINVBGSF при Банка: ПИБ АД

30

лв.

за 12 броя

• С пощенски запис на адрес: 1164 София, ул. Плачковица №11

• Във всяка пощенска станция в страната – каталожен номер 1472 • Чрез разпространителска агенция ДОБИ ПРЕС 12 БРОЯ В ГОДИНАТА Носна полипоза стр. 30

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 47 / 11.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ИНФЕКЦИИ ПУЛМОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ПСИХИАТРИЯ

Тежка астма стр. 8

Дерматоскопски критерии при някои възпалителни заболявания на кожата стр. 20

Хипертрихоза стр. 36

БРОЙ 44/8.2017 Г.

БРОЙ 42/6.2017 Г.

Респираторни вируси стр. 10

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 42 / 6.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ОНКОЛОГИЯ ПСИХИАТРИЯ

ОФТАЛМОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

БРОЙ 44 / 8.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

АЛЕРГОЛОГИЯ

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

WWW.MEDMAG.BG

HPV инфекция при новородени стр. 72

Хирзутизъм стр. 46

WWW.MEDMAG.BG

Уретрален онанизъм: клиничен случай стр. 60

БРОЙ 47/11.2017 Г.

Диагностика и лечение на пневмония, придобита в обществото при деца стр. 4

“БЪДЕЩОТО НА ДРУЖЕСТВОТО ПО АЛЕРГОЛОГИЯ Е АКТИВНОТО УЧАСТИЕ НА ЧЛЕНОВЕТЕ МУ КАТО ЛЕКТОРИ, КОИТО СПОДЕЛЯТ СВОЯ ОПИТ” АКАДЕМИК БОГДАН ПЕТРУНОВ

НЕВРОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АЛЕРГИЯТА

УНГ

П. Масларски, специалист „Детски болести“ и „Детска ендокринология“, Сити Клиник - София

Инфекции на горните дихателни пътища Инфекциите на горните дихателни пътища обединяват група заболявания, които се характеризират с инфекциозно възпаление на лигавицата на носа, фаринкса, ларинкса и свързаните с тях околоносни кухини и средното ухо. При малките деца инфекцията рядко се локализира само в един орган и се налага използването на диагнози като ринофарингит, тонзилофарингит. В англоезичната медицинска литература се използва терминът common cold, който заменя диагнозата остра вирусна инфекция, засягаща лигавицата на носа и фаринкса. Този термин не е възприет у нас и заболяванията се означават в зависимост от болестните промени в различните отдели на горните дихателни пътища.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Касае се за най-честите заболявания, от които страдат децата. Засегната е обикновено възрастта между 1 и 6 години. Кърмачетата страдат относително пo-рядко, поради пасивния имунитет, получен от майката. След 6-ата година заболяванията постепенно намаляват, поради усъвършенстването на локалната защита на горните дихателни пътища. Статистическите данни показват, че при децата от ранна и предучилищна възраст 63% от инфекциите са на горните дихателни пътища. Тези заболявания зачестяват през есенно-зимно-пролетния период и неправилно се означават като простудни заболявания, тъй като няма доказателства за етиологичната роля на простудата. Заболяемостта е по-висока сред децата, отглеждани в колективи, където възможността за инфектиране нараства многократно.

ЕТИОЛОГИЯ

Основен етиологичен фактор при инфекциите на горните дихателни пътища са вирусите. По-малка е ролята на бактериите и микоплазмите. Бактериите могат да предизвикват първични заболявания, но по-често усложняват вторично вирусните инфекции. Проучванията показват, че в ранна и предучилищна възраст вируси¬те причиняват над 90% от инфекциите на горните дихателни пътища. В училищна възраст ролята на бактериите нараства и те биват

4 Medical Magazine | януари 2018

изолирани в 20-25% от болните. Бактериите са основен етиологичен агент на усложненията на инфекциите на горните дихателни пътища: синузит, отит, шиен лимфаденит. Въведените нови методи за идентифициране на вирусите - имуно-флуоресценция и ELISA, дават възможност да се изясни значението на различните вируси за възникване на инфекциите на горните дихателни пътища. Бактериологичното изследване на секрети от горните дихателни пътища е рутинна практика, но резултатите се получават късно - след 48-72 часа, а това намалява тяхната практическа стойност. Експресните методики за доказване на бактерии, и по-специално - на хемолитичния стрептокок са с висока специфичност, но за съжаление имат ниска чувствителност.

ПАТОГЕНЕЗА

Инфекциозните причинители попадат в горните дихателни пътища по аерогенен път. След като вирусите преодоляват местната защита, проникват в клетките на мукоциларния епител и ги увреждат или унищожават. Лигавицата е хиперемирана, оточна, жлезите й обилно секретират. Това обуславя клиничните изяви и създава условия за бактериална инвазия, която е в основата на усложненията.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Общите клинични прояви на инфекциите на горните дихателни пътища се изразяват в:

• Повишената телесна температура е почти постоянен симптом, често предхождащ локалните прояви. Повишаването й при децата на възраст между 6 и 48 месеца може да предизвиква фебрилни гърчове, които да се съпровождат с повишен вътречерепен натиск и менинго-радикулярно дразнене (менингизъм).

• Безапетитието съпътства фебрилния период на заболяването, но често продължава и по време на реконвалесценцията.

• Повръщането е често още в началото на заболяването и може да бъде проява на менингизъм, израз на токсично и инфекциозно дразнене на окончанията на n. vagus във фаринкса, засилва се при хранене.

• Диарията е честа проява на инфекциите на горните дихателни пътища, особено когато са причинявани от вируси.

• Коремната болка може да бъде основно оплакване у деца от ранна детска възраст. Често е резултат на мезентериален лимфаденит, причинен от аденовируси.

• Неспокойствието и нарушението на съня се дължат на затрудненото дишане, поради блокада на носните ходове и/или хипертрофия на тонзилите, както и при обструкция на ларинкса. Малките деца, дори и тези от предучилищна възраст, рядко се оплакват от болки в гърлото.

УНГ

РИНИТ И РИНОФАРИНГИТ

Ринитът се причинява най-често от риновируси. Инкубационният период е къс, 1-2 дни. Основният симптом е затрудненото дишане през носа, което принуждава детето да диша през устата с отметната назад глава. Носната секреция в началото е оскъдна и детето сумти. По-късно тя става по-обилна, серозна и предизвиква кихане. Постепенно секрецията придобива слузен или слузно-гноен характер. Температурата е повишена. При обективното изследване се откриват зачервена оточна лигавица на носа и обилен секрет в носните ходове. Тази клинична картина се среща при пo-големите деца. При по-малките деца инфекцията се разпространява към назо- и орофаринкса и има основание да се постави диагнозата ринофарингит. Причинителите на ринофарингита са също вируси, но тук, наред с риновирусите, етиологична роля играят и парагрипните вируси, респираторно-синцитиалният вирус и по-рядко адено- и ентеровирусите. Изброените вирусни причинители са представени в над 100 щама. При пo-големите деца, поради набъбване на лигавицата и обилния секрет, е налице назална обструкция. Добавят се общо неразположение безапетитие, главоболие, сухота в гърлото, кихане и рядка кашлица. Кашлицата се дължи на аспирация или стичане на секрет от фаринкса към ларинкса, поради което тя се засилва, когато детето ляга. Температурата обикновено е повишена. Обикновено се установяват хиперемия на носната лигавица, обилен секрет в носните ходове, понякога - foetor ех ore. Фарингеалната стена е също зачервена и се вижда стичащ се от назофаринкса секрет. Лимфните фоликули във фарингеалната стена се увеличават и проминират над лигавицата. Могат да се опипат субмандибуларни и шийни лимфни възли. Рутинните лабораторни изследвания обикновено не показват отклонения.

6 Medical Magazine | януари 2018

При кърмачетата и малки деца инфекциозният синдром е силно изявен. Наред с горепосочените симптоми е налице и висока температура - над 38°С, която може да предизвиква фебрилни гърчове. Децата са неспокойни, сънят е нарушен, храненето - затруднено. Повръщане и пo-рядко диария съпровождат проявите от страна на горните дихателни пътища. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина и данните за епидемиологичен контакт. С помощ­ та на имунофлуоресцентна техника може да се идентифицира причинителят. В диференциално-диагностичен аспект трябва да се имат предвид алергичните ринити. С ринофарингит започват обривните заразни болести – тоrbili, rubeolla, varicella. Лечението с антибиотици, предвид вирусната етиология на ринита и ринофарингита, не е ефективно и не намалява опасността от бактериална суперинфекция. Патогенетичното лечение с антнхистаминови препарати е също неефективно. Големите дози витамин С не облекчават субективните оплаквания. Още по-малко основание има локалното приложение на витамин С под формата на капки в носа - практика, възприета от някои наши лекари. Лечението е насочено преди всичко към намаляване на обструкцнята на носните ходове, която е причинена от обилната секреция и набъбналата лигавица. Извършва се внимателно механично почистване на носа и накапване на физиологичен серум. За отбъбване на носната лигавица се използва 2% разтвор на Ephetomin (Ephedrin) или 0,25% на Vasoton (Sympatol). Добре действат и препаратите на колоидално сребро Collargol (Protargol), които, като 2% разтвор, имат и антнсептични свойства. Многобройните препарати, които съдържат по-активни и по-продължително действащи деконгестанти, трябва

да се избягват при малки деца, тъй като причиняват възбуда или депресия, а и други, по-тежки прояви на интоксикация. Капките, съдържащи етерични масла, и мехлемите за мазане на носните ходове, крият опасност от аспирация и развитие на пневмония. Носните капки трябва да се прилагат 10-15 минути преди хранене, като се препоръчва двукратно накапване - първите 1-2 капки отбъбват лигавицата на ноздрите, след 5 минути - нови 1-2 капки, които проникват по-дълбоко в носните ходове. При повишена температура, която безпокои детето, се използват антипиретици. Затрудненото хранене на децата, особено на малките кърмачета, изисква търпение и настойчивост. Предлагат се течности под форма на чай, плодови сокове. Диетата е млечно-плодова, като храната се дава по-често, на малки порции. Режимът е домашен. Прогнозата на ринофарингита е добра. Децата оздравяват за 5-7 дни, но носната секреция може да бъде и по-продължителна. Прогнозата се помрачава от честите рецидиви при наличието на неблагоприятни екзои ендогенни фактори - при т.нар. често боледуващо дете. Прогнозата зависи и от възникване на усложнения: sinusitis, otitis, шиен лимфаденит и десцендиране на инфекцията към ларинкс, бронхите и белия дроб. Гърлен секрет – има важно значение за поставяне на диагнозата при чести инфекции на г.д.п., изолиране на контактните деца при заразните инфекциозни заболявания (скарлатина), определяне на терапията и необходимостта от включване на антибиотична и/или друга симптоматична терапия. Антибиограма - задължителна е при бактериалните инфекции за определяне на антибиотичната терапия и продължителност на лечението.

УНГ

Д. Вичева, И. Дойков, Д. Пазарджиклиев Катедра по оториноларингология, Медицински факултет, Медицински университет - Пловдив УНГ Клиника, УБАЛ „Каспела“ - Пловдив

Новости при риносинуитите Счита се, че е по-правилно да се приеме терминът РИНОСИНУИТИ, тъй като първоначалното възпаление на ГДП обхваща носната лигавица, а впоследствие - и синусите. Затова риносинуитите са група заболявания, които се дължат на възпалителни промени на лигавицата на носа и синусите, и предстваляват сериозен здравен проблем, чиято честота нараства от 2% до 16%, успоредно с тази на алергичния ринит[1]. При риносинуита трябва да се търсят два големи клинични симптома, един от които: носна обструкция/конгестия; носна секреция (напред или назад) ± лицева болка/ тежест ± намаление или загуба на обонянието[1,3]. Ендоскопските находки могат да открият: полипи; мукопуролентна гнойна секреция в среден меатус или оток/обструкция на последния. Компютъртомографията (КТ) е „златен стандарт” за диагностика на риносинуита. Чрез нея се визуализират анатомични вариации и лигавични промени в остеомеаталния комплекс и околоносните кухини.

КЛАСИФИКАЦИЯ

• Остър риносинуит - обикновено е вирусен и с продължителност <12 седмици. АБ се препоръчват, когато има бактериална суперинфекция и симптомите са драматични, т.е. максиларна болка, висока температура, затруднено дишане и др. Назначават се симптоматично лечение, назални лаважи, локални кортикостероиди при продължителна симптоматика >10 дни, физиотерапия и задължителни контролни медицински прегледи, за да не хронифицира процесът, както и да се избегнат евентуални усложнения[2].

• Хроничен риносинуит без носна полипоза - продължителност >12 седмици (може да се дължи на

8 Medical Magazine | януари 2018

еозинофилно възпаление – алергичен ринит, неалергичен ринит нееозинофилен синдром или преобладаване на неутрофили – имунен дефицит, хронична инфекция, муковисцидоза).

• Хроничен синуит с носна полипоза - продължителност >12 седмици. Носните полипи се асоциират с алергичен ринит (от 0.5 до 4.5% от хората); с астма; аспиринова чувствителност; генетично предразположение; муковисцидоза; гъбични риносинуити; Churg – Strauss Syndrome и тютюнопушене.

Наличието на полипи в детската възраст изисква изключване на муковисцидоза.

Всички пациенти с носни полипи трябва да бъдат изследвани от оториноларинголог! Едностранните полипи могат да бъдат знак за малигнизация.

Освен тези локални симптоми, има далечни и общи симптоми. Далечните симптоми са фарингеални, ларингеални или трахеални дразнения,

СИМПТОМАТИКА

Субективната оценка на риносинуита е базирана на симптомите: • секреция от носа, често мукопуролентна; • запушване на носа, носна обструкция; • болки на лицето при натиск, главоболие; • намаление или загуба на обонянието.

причиняващи възпаления на гърлото, дисфония и кашлица, докато общите симптоми включват температура и физическа отпадналост. Индивидуалните модели на тези общи симптоми са разнообразни[1]. Ринорея, която клинически може да изтича нап­ред от носа, или да се прояви като задно-капещ синдром. Тя може да бъде: водниста; едностранна (риноликворея); жълтеникава (алергия или инфекция); зеленикава (инфекция); примесена с кръв (едностранна – тумор, чуждо тяло, „чоплене” в носа; двустранна - погрешно приложение на носни капки, диатеза, грануломатоза и др.).

Носна обструкция, едностранна – обикновено се дължи на изкривена носна преграда, но може да бъде антрохоанален полип, чуждо тяло, тумор; двустранна – „S”-образна девиация на септума, носни полипи. Хипосмия или аносмия, интермитентна – при носни полипи, инфекциозен риносинуит, грануломатозна болест; пълна – при травма, чести носни полипи, тумор в предна черепна ямка, лекарствена реакция, цинков дефицит, ендокринна дисфункция и др.; прогресивна – Паркинсонова болест, Алцхаймер деменция. Болка, самостоятелна – рядко говори за риносинуит; заедно с мукопуролентна секреция или хипосмия – изключване от зъбен про-

[ www.medmag.bg ] 9

УНГ

изход, тригеминална невралгия, мигрена, тензионно главоболие и др. заболявания. Връзка с ДДП - повечето астматици имат ринит, но пък при астма с аспиринова чувствителност има 36-96% ХРС с носни полипи. При пациенти с цилиарна дискинезия се откриват хронични инфекциозни риносинуити и бронхектазии. При ХОББ също преобладават честите респраторни инфекции на ГДП.

МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Предна риноскопия – със/ без локален деконгес­ тант, следва изследване на лигавицата на долна носна конха, секреции­ те в предните отдели на носа и ориентацията на носната преграда. При средна риноскопия се използва по-дълъг спекулум (по Килиян) и може да се видят средният носов ход и средни деформации по септума. По време на изследването трябва да се обърне внимание на секрета (по състав и цвят); мястото на ексудата; състоянието на лигавицата; наличието на полипи, новообразувания, язви, перфорация и др. Техниката на задната риноскопия е описана подробно [Димов, Георгиев, 1998][5]. Днес много рядко се прибягва до нея, тъй като самият метод е доста драстичен за пациента. При него се обръща внимание на: хоани; задни полюси на конхите; секрет; полипи; аденоидна тъкан; тубарни остиуми; тумори и др.

10 Medical Magazine | януари 2018

Носната ендоскопия – визуализира среден носов ход и чрез него директно може да се вземе носен секрет, което ще докаже бактериалния причинител, който корелира с микрокултурата от максиларния аспират. Ендоскопията на околоносните кухини се разви в последните години. Въведените ригидни оптики с различен ъгъл на полезрение - 00, 300, 700 и 1200 с дължина 18 cm и дебелина 4 mm или 2.8 mm позволяват прецизно оглеждане на носните и околоносните кухини и прецизно вземане на биопсичен материал. Флексибилната фиброендоскопия е с дебелина 2.7 mm или 4.4 mm, с огъващ се връх от около 1600. Това позволява кръгово оглеждане на кухината. Към тези оптики може да се добави поставка, свързана с монитор и копиращо устройство за документиране на патологичните промени [Messenklinger, 1992][8]. Напоследък се въвеждат методики, които позволяват триизмерно проектиране на пациента – 3D навигационна техника. Това спомага за по-добра ориентация и за по-точен достъп на отстраняване на нарушени структури. Възможна е и синускопия на максиларния синус чрез използване на троакар, прекаран през латералната или предната стена на максиларния синус през fossa canina. Достъпът е особено подходящ при базално разположени патологични структури. В световен аспект функционалната носна едноскопия се въведе масово като метод, имайки предвид микроструктурата и значението на носната лигавица за правилното й функциониране. Той има диагностичен и терапевтичен ефект. Острите, хроничните и другите патологични промени в носа и синусите показват типична ендоскопска картина, подробно описана от Stammberger [1994] и мн. др. автори[9,10,11,12]. Чрез тази оперативна техника стана възможно да се извършват операции на базата на черепа, както и използване на 4-ри ръце (оториноларинголог+неврохирург) за обемни процеси в черепа. Носна цитология, биопсия и бактериология

Фиг. 1

Препоръки и стъпки за лечение на хроничен риносинуит

- носната натривка не се използва рутинно. Биопсиите основно са насочени, за да изключат неоплазия и васкуларизация. Трябва да се взима посявка от средния носов ход под ендоскопски контрол, който потвърждава постоянната микрофлора и до податливостта му спрямо насочената терапия. Образни изследвания - обикновените рентгенови снимки на околоносните кухини имат ограничена полза за диагностика за риносинуита, особено при деца, поради нечувствителността и неточността на този метод. Тъй като се изисква определено положение на главата по време на екпозиция, и като прибавим раздразнителността на детето, както и стреса от „синдрома на бялата престилка”, много често получената снимка е неправилна и има наслагване на сенки. Затова, тук е ролята на добрия клиницист, който трябва да свърже клиничните находки, параклиничните изследвания и анамнестичните оплаквания[6]. Компютър-томографията е образен метод, който ясно и точно показва анатомичните вариации на синусите, позицията на носните конхи и клетъчните структури, промени в синусите и т.н. Този метод се счита за „златен стандарт” при диагностика на хроничния риносинуит. Особено важно условие е разрезите да се правят на 1 mm, тъй като, ако се използва 3D навигационна техника, не може да стартира програма, а и се улавят минимални детайли. ЯМР не е основен метод или най-важният образец за диагностика при хроничен синуит.

[ www.medmag.bg ] 11

УНГ

Обикновено се прилага за изследване на неоплазми или мекотъканни находки. Мукоцилиарен клирънс - използването на захарин или оцветител за измерване на транзитното мукоцилиарно време позволява да се разпознаят ранните промени на риносинусната хомеостаза. Скин-прик тест за алергия, серумен и специфичен имуноглобулин Е, рутинни лабораторни изследвания, олфактометрия и др. методи се назначават допълнително, които потвърждават диагнозата и детайлизират естеството на риносинуита[7]. Носният инспираторен обем, риноманометрията, отчитането на носното съпротивление, акустичната ринометрия и риностереометрията са обективни методи, които детайлизират промените на носната лигавица и откриват патофизиологичния механизъм на носната обструкция, които са препоръчителни за изследване[4]. Диагнозата се поставя на базата на комбинация от носна ендоскопия и данните, получени от КТ на околоносни кухини.

ЛЕЧЕНИЕ

Остър риносинуит: Българското ринологично сдружение препоръчва следната антибактериална терапия при ОБРС: При млади пациенти без допълнителни рискови фактори (в това число и провеждано в рамките на 1 месец антибиотично лечение) и леко протичане на

заболяването, като първи избор са бета-лактамните антибиотици: amoxicillin/clavulanate в дозировки от 45-90 mg/kg тегло за amoxicillin. При наличие на алергия към аmoxicillin се препоръчва терапия с респираторни флуорхинолони над 12 г. възраст - levofloxacin, moxifloxacin; цефалоспорини втора и трета генерация - cefprozil, cefuroxim axetil, cefpodoxim proxetil, cefixim; линкозамиди clindamycin; азалиди и макролиди - azithromicyn, clarithromicyn, като в тези случаи трябва да се държи сметка за риска от терапевтичен неуспех, дължащ се на резистентността на микроорганизмите към изброените антибиотици[2]. Напоследък се препоръчва 3-месечна нискодозова терапия с макролиди, поради ефективността им да намаляват нивата на цитокините IL-5, IL-8, GM-CSF. Хроничен риносинуит: Според Европейската ринологична асоциация и Европейската асоциация по алергология и клинична имунология[3] лечението на ХРС на базата на рандомизирани, плацебо-контролирани изследвания изисква: назални и системни кортикостероиди; антибиотици при екзацербация; промивки на носа (Фиг. 1). Препоръки за ОПЛ: интраназални кортикостероиди (ИКС); носни промивки и антихистамини при алергични болни. Препоръки за оториноларинголози: при леки симптоми се използват ИКС; при умерени симптоми - ИКС + кратки курсове със системни стерои-

ди; при тежко протичане - оперативно лечение с допълнителен курс със системни и ИКС. Останалото лечение включва: антибиотици; муколитици; деконгестанти; физиологичен разтвор - промивки; антихистамини - при алергия; антилевкотриени – по преценка; противогъбични средства; фитопродукти; физиотерапия и др. Оперативното лечение посредством функционалната ендоназална синус хирургия е важна за овладяване на симптоматиката у пациента, но сама по себе си е недостатъчна без комплекното лечение на риносинуита. При нея се постига: премахване на синусната обструкция, повишаване вентилацията и дренажа на синусите, редуцира екзацербациите и усложненията, както и повишава качеството на живот. Затова множеството изследвания и проследявания спрямо пациента са задължителни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основно правило за лечението на риносинуита е да се създаде отлична колаборация между оториноларинголог, личен лекар, педиатър, рентгенолог, неврохирург, лицево-челюстен хирург, физиотерапевт и др. специалисти. Задачата на всички лекари е да се обясни на пациента, сериозността на този вид заболяване, както и да се избегне хронифициране на процеса, а ако вече се е достигнало до този етап, е нужно да се прави доживотна профилактика, да се провеждат ежемесечни медицински прегледи от УНГ специалист, да се създаде качество на живот у пациента и да се избегнат рецидиви и усложнения.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Консервативно лечение на хроничния риносинуит, Българско ринологично сдружение, 2012/ www.bulgarianrhinologicsociety.org 2. Национален Консенсус за диагностика и лечение на ОБРС, Българско ринологично сдружение, 2007/www.bulgarianrhinologicsociety.org 3. EPOS 2014, Rhinology, 2014 4. Вичева Д, Акустична ринометрия, монография, 2003г.

12 Medical Magazine | януари 2018

5. Вичева Д. Ринoсинуити в детската възраст. Фьоникс Промо; 2017:116:4-6.

6. Вичева Д. Д. Пазарджиклиев, Иван Ченчев. Нова клинична гледна точка за риносинуитите. Мединфо 2017; 2:38-41.

7. Димов, Д., Г. Георгиев. Ушни, Носни , Гърлени Болести. София, 1998г.

8. Кабакчиев П. Риносинузит в детската възраст/ www.bulgarianrhinologicsociety.org 9. Ценев И. Клинико-морфологична риноларингология, 2003г.

10. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Baltimore: Urban and Schwarzenberg; 1978.

11. Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery—concepts in the treatment of recurring rhinosinusitis: part I. Anatomic and pathophysiologic considerations. Otolaryngol Head Neck Surg 1986:94:143-7.

12. Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery—concepts in the treatment of

recurring rhinosinusitis: Part II. Surgical tech¬nique. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 94:147-56.

13. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Philadelphia: Decker, 1991:217-32.

14. Stammberger H. Nasal and paranasal sinus endoscopy. A diag¬nostic and surgical approach to recurrent sinusitis. Endoscopy 1986; 18:213-8.

УНГ

Булмедика/Булдентал 2018 събира специалистите в областта на медицината от 16 до 18 май Всички компании могат да се възползват от специалната отстъпка за ранно записване до 16 февруари Основен фактор за развитието на медицината са събитията, които събират професионалистите и лидерите в бранша. Това са местата, на които не само се проследяват тенденциите и възможностите за лечение, но и се изграждат контакти, въз основа на което се формира по-задълбочена картина и познание за посоката на високотехнологичното бъдещо развитие. Едно от тези места е доказалото се с половинвековната си история международно изложение Булмедика/Булдентал, което ще се проведе и тази година,

за 52-и пореден път, от 16 до 18 май в Интер Експо Център. Събитието отново ще се превърне в средище на специалистите от областта на медицината в цял свят. Изложението се организира под патронажа на Министерството на здравеопазването в България и с подкрепата на съсловните организации – Български лекарски съюз, Български зъболекарски съюз, Съюз на зъботехниците в България, Асоциацията на денталните дилъри в България и Български фармацевтичен съюз.

Република Корея, Албания, Украйна, Израел, Белгия, Русия, Кипър. Повече от 200 директни изложители взеха участие през 2017 г. Компании от България, Италия, Франция, Русия, Сингапур, Китай, Германия, Холандия, Пакистан, Латвия, Турция, Гърция, Румъния, Украйна, Словения, Унгария представиха над 240 иновации в производствените технологии, продуктите, софтуера за медицината, оборудването и обзавеждането.

КЛАСИФИКАЦИЯ ЗАЛИТЕ НА БУЛМЕДИКА/БУЛДЕНТАЛ ПРЕСЪЗДАВАТ СВЕТА НА МЕДИЦИНАТА

Изложбените зали на БУЛМЕДИКА ще се превърнат в модерно обзаведени лечебни и болнични заведения чрез представянето на широк набор от български и чуждестранни продукти. Сред тях ще има нови модели клиничнолабораторна и диагностична апаратура, оборудване, универсално и специализирано обзавеждане на здравни заведения, инструменти, реактиви, консумативи и други продукти за лечение. БУЛДЕНТАЛ ще даде възможност на

14 Medical Magazine | януари 2018

многобройните традиционни и нови компании да изложат и да представят на специалистите от областта на денталната медицина висок клас дентално оборудване и обзавеждане, апаратура, инструменти, материали и консумативи.

НАД 13 000 СПЕЦИАЛИСТИ ПОСЕТИХА ПРЕДХОДНОТО ИЗДАНИЕ

През 2017 г. изложението Булмедика/ Булдентал посетиха 13 287 специалисти от България, Гърция, Унгария, Сърбия, Франция, Великобритания, САЩ, Македония, Турция, Испания, Италия, Япония, Китай, Германия,

ПРЕФЕРЕНЦИАЛНИ ЦЕНИ ЗА РАННО ЗАПИСВАНЕ

Представянето на иновации, развитието и внедряването на модерни технологии, обменът на идеи и професионализъм, разрастването на бизнеса и създаването на контакти – това са целите, които екипът на Булмедика/Булдентал следва над 50 години от своята история и които ще продължава да следва. В продължение на тази тенденция и през 2018 г. предстоящото издание на БУЛМЕДИКА/БУЛДЕНТАЛ ще предложи на фирмите изложители отстъпка в цените за незастроена изложбена площ при ранно записване за участие. Подробна информация ще откриете на bulmedica.bg.

Б УЛ М Е Д И К А Б УЛ Д Е Н ТА Л 1 6 –1 8 M A Й 2018 международно изложение за медицина

www.bulmedica.bg

ПУЛМОЛОГИЯ

Хронична обструктивна белодробна болест при пасивни пушачи Разговор с д-р София Ангелова, пулмолог

Д-р София Ангелова е председател на Национална асоциация за профилактика на белодробните болести. Член е на Българското дружество по белодробни болести, Дружеството по нетрадиционна китайска медицина и на Европейското респираторно дружество. От 1999 г. работи по проблема профилактика на белодробните болести чрез борба с тютюнопушенето. Завеждащ кабинет за борба с тютюнопушенето, в който прилага познатите по света методи традиционни и нетрадиционни за отказ от цигарите. През 2014 г. защитава дисертация на тема „Влияние на факторите на тютюнопушенето върху здравето на пушачите и нови подходи в лечението на никотинизма”. Автор е на монографията „Тютюнопушене - последици и лечение” и книгата за масовия читател „Наръчник за пушача” от 2016 г. Участва в наши и международни конгреси по белодробни болести. Изнася лекции пред лекари, фармацевти, ученици и обществеността на теми, свързани с белодробните болести и борбата с тютюнопушенето, като профилактика на белодробните болести. Работи в специализиран кабинет по белодробни болести София по договор с НЗОК.

Д-р Ангелова, с какви заболявания се налага да се срещате най-често във вашата практика на специалист-пулмолог? Пулмологията е специалност с изключително голяма социална значимост, защото белодробните болести са на първо място в страната по заболяемост. Водеща причина за тях са тютюнопушенето, пасивното пушене и мръсният въздух около нас. Съществуват и редица професионални фактори, които може да отключат хронично белодробно заболяване. Нашата специалност се подценява понякога, приемайки, че белодробните болести лесно се диагностицират и лекуват, но за съжаление не всичко в пулмологията е бронхит и пневмония. Срещала съм в практиката си

16 Medical Magazine | януари 2018

пациенти, лекувани за пневмония чрез смяна на различни антибиотици, но когато се направиха необходимите изследвания, се доказаха други белодробни заболявания. Това ме мотивира да направя презентация на тема „Не всичко в пулмологията е пневмония“, която представих преди време на колегите лични лекари на летния университет в Банско. Нашата специалност не е дооценена и от финансова гледна точка - най-ниско платен труд в доболничната помощ и най-ниско платени клинични пътеки в болничната помощ. Това води до отлив от нея от страна на младите колеги. Изключително важно място в пулмологията заема туберкулозата, която, за съжаление, „върлува“ в страната и днес. Чрез дейността по

Националната програма за лечение и превенция на туберкулозата и средствата от Глобалния фонд заболеваемостта значително намаля. Притеснени сме с колегите, обаче, за бъдещето, защото, за съжаление, широката диспансерна мрежа в страната, чрез която се провеждаше активна профилактика за ранно откриване на туберкулозата, лечение на извънбелодробна туберкулоза, проследяване на пациентите след дехоспитализацията, вече не съществува във формата, в която беше в 80-те години. Тогава заболеваемостта намаля до 19/100000. Какво е мястото на ХОББ сред патологията при белодробните заболявания? ХОББ е изключително голям социално-значим проблем за обще-

ството днес, защото 85% от болните с ХОББ са пушачи, а пушачите в България са много (последни данни - 47%). Пушачите се лишават от качествена храна, за да спестят пари за цигари, не се лекуват адекватно, защото невинаги търсят медицинска помощ навреме, но в същото време пестят пари за цигари и от лекарства (това забелязваме в нашата практика), което води до хронифициране на заболяването, което ги завъртява в порочния кръг на по-болни и по-бедни. За съжаление, немалка част от пушачите се крият зад т.нар. „тютюнджийска кашлица“ и не търсят лекарс­ка помощ, така че зад кашлицата най-често се крие недиагностицирана ХОББ или друго заболяване. Затова се стремим в Национална асоциация за профилактика на белодробните болести да призоваваме пушачите за безплатни изследвания на дишането кампанийно.

Възрастта определящ фактор ли е за появата му, или има и други предразполагащи фактори? В характеристиката на ХОББ се включват пушачи с 20 пакето-години пушене, над 45 г. възраст, които имат хронична кашлица и задух. ХОББ се характеризира с ограничение на скоростта на въздушния поток и разнообразни патологични изменения в белите дробове (главно емфизем, хроничен бронхит) и сериозни съпътстващи заболявания, които допълнително утежняват протичането на заболяването. ХОББ протича по различен начин при отделните пациенти, но общото е прогресиране на заболяването, ако продължава въздействието на външните патогенни агенти. Характерните за ХОББ патоморфологични изменения се намират в периферните дихателни пътища и кръвоносни съдове.

[ www.medmag.bg ] 17

ПУЛМОЛОГИЯ

Според медицинската статистика активното тютюнопушене играе най-голяма роля за развитието на ХОББ и е отговорно за ~70% от случаите в развитите страни. Има ли достатъчно данни, обаче, за влиянието на пасивното тютюнопушене за развитието и прогресирането на ХОББ? Нека да кажем, че вдишването на тютюнев дим, изхождащ от друг човек, се нарича пасивно, неволно или вторично пушене. Вторичният дим, или тютюнев дим в околната среда, е смес от дима, който издишва пушача, дима от горящия край на цигарата (страничен дим), дима, който се освобождава при всмукване на цигарата, дима от горенето на цигарената хартия и добавките в тютюна. Вторичният дим е основен замърсител на въздуха в затворените помещения и влияе върху белия дроб по същите механизми, по които влияе и основният дим: отключва възпалителна каскада, която започва от малките дихателни пътища, и води до ремоделиране на бронхите във времето. Така един непушач, който работи или живее с пушачи, може да има хронична кашлица, задух, хриптене в гърдите. За съжаление, установихме тези данни по време на безплатни профилактични прегледи за пасивни пушачи, при които установихме, че в 75% от посетилите прегледите имаха снижени функционални параметри и съответни симптоми. Има и научни доказателства за това. Изследвания в Гърция (и в САЩ) показват, че рискът за развитие на ХОББ зависи от продължителността от излагане на вторичен дим. Boffetta P. и съавт. посочват, че рискът за развитие на хроничен бронхит е 1.9 пъти по-висок при излагане на вторичен дим на работното място. Ако продължителността на излагане е не по-малко от 8 часа, рискът се повишава 3 пъти. Изключително силно е въздействието на вторичния дим върху белите дробове на децата, чиито родители пушат в къщи. Обширно изследване, обхващащо страните на Европейския съюз при 19 000 участници, показва, че пасивното пушене в ранна възраст повишава риска от развитие на ХОББ, като степента на снижаване на белодробната функция зависи от това дали единият или двамата родители пушат. Ако единият от родителите е пушил, рискът се повишава с 8%, ако и двамата са пушили, рискът нараства с 24%. Ранното въздействие на пушенето на родителите може да повлияе върху развитието на дихателната система на децата и да предразполага към респираторни симптоми.

18 Medical Magazine | януари 2018

Изследването показва, че и вътреутробното въздействие на тютюневия дим, и влиянието му след раждането обуславят редица респираторни симптоми и влошена белодробна функция. Важно е да се знае, че пасивното пушене повишава риска от заболяване от чести респираторни инфекции, туберкулоза, бронхиална астма, периодонтит с последваща пародонтоза и др. Изводите от проведените проучвания посочват, че единственият начин да се предпазят непушачите от излагане на вторичен дим на закрито е да се предотврати пушенето в закрити пространства и сгради. Разделянето на пушачите от непушачите, пречистването на въздуха и вентилационните системи не могат да пазят непушачите от въздействието на вторичен дим. Какво е поведението в терапевтичен аспект? Що се отнася до лечението на ХОББ, ние, пулмолозите, сме щастливи, че разполагаме с голям брой инхалаторни медикаменти, които са основното поддържащо лечение при бол­ ните с ХОББ, и чрез които целим да намалим симптомите на пациентите, да ги предпазим от екзацербации или накратко казано - да подобрим качеството на живот на нашите пациенти с ХОББ! Вие сте приели като кауза да информирате обществото за вредата от тютюнопушенето, адмирации. Във ваше интервю за 24 часа казвате: „Не купувайте къща и кола на пушачи - токсични са”. Бихте ли обяснили какво имате предвид и за нашите читатели? Разбира се! Има данни от проведени изследвания и докладвани от Международната агенция по изследване на рака, че един пушач, който пуши 20 цигари дневно, с всяка цигара отделя 15 mg смола, или за деня - 300 mg. За една година отделя около 100 g токсична смола, половината от която се абсорбира по пода, тавана, стените на стаите и се отделя бавно с години (десорбция). В домовете на пушачите се усеща „миризмата на застоял тютюнев дим“, дължаща се на повторното излъчване на полулетливите органични съединения. Затова авторите на проучването съветват, когато се купува къща „втора ръка“, да не се купува от пушачи!

ПУЛМОЛОГИЯ

Фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim инициира клинично изпитване от реалната клинична практика, изследващо терапевтичното секвениране* при рак на белия дроб с позитивна EGFR мутация • Клиничното изпитване GioTag ще има за цел да оцени въздействието на продължителна терапия с тирозин киназния инхибитор (ТКИ) afatinib, последвана от терапия с osimertinib.

• Данните ще подобрят разбирането ни за това как секвенцията на ТКИ може да удължи времето за лечение без необходимост от химиотерапия.

• Изследването от реалната клинична практика има за цел да включи данни от 65 изследователски центъра в 11 държави, включително САЩ.

Ингелхайм, Германия, 12 януари 2018 г. – Фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim стартира клиничното изпитване GioTag, проучване от реалнaта клинична практика, оценяващо последствията от продължителна терапия при пациенти с авансирал недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) с позитивна EGFR мутация. Ще бъдат анализирани данни от приб­ лизително 190 пациенти, приемали тирозин киназния инхибитор (ТКИ) afatinib* като терапия от първа линия, следвано от терапия от втора линия с osimertinib** като част от стандартната клинична практика, за да се определи общото време на лечение. Д-р Максимилян Хохмайер, медицински онколог от Виена, Австрия и координиращ изследовател в проучването, коментира: "Около 50-60% от пациентите с недребноклетъчен рак на белия дроб ще развият резистентна мутация T790M след лечение с първа или втора генерация ТКИ. Osimertinib, който е насочен към резистентната мутация T790M, е реална възможност за таргетна терапия от втора линия, която допълнително помага да бъде забавена нуждата от химиотерапия. С наличието на по-тясно таргетиращи те-

рапии, става все по-важно за клиницистите да разберат как да се оптимизира последователността на терапиите, за да се постигнат най-добри резултати. Това проучване от реалната практика ще даде важна информация за резистентността на мутациите и оптималната последователност на терапиите, подпомагайки допълнително дългосрочното планиране на лечението."

фактор, влияещ позитивно върху дългосрочните резултати на пациентите с недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) с установени EGFR мутации.

Това изпитване, което представлява ретроспективен преглед, ще анализира данните от 65 изследователски центъра в 11 държави, за да определи необходимото време за лечение с afatinib като терапия от първа линия при пациенти с рак на белия дроб с EGFR M+, последвано от терапия с osimertinib при пациенти с резистентна T790M мутация. Ще бъдат събирани също така и наличните данни за мутациите след лечение с osimertinib. С ограничената налична информация за резултатите от последователното лечение с двете таргетни терапии, това проучване ще даде информация за въздействието на ТКИ, използвани при тази пациентска популация и последващото химиотерапевтично лечение. Последователността на лечението с ТКИ може да бъде определящ ключов

Д-р Виктория Зазулина, главен ръководител на отдел "Солидни тумори" към фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim, коментира: "Решението за избор на терапия става все по-сложно, поради нарастващия брой възможности за лечение, които за щастие сега са на разположение на пациентите с рак на белия дроб с позитивна EGFR мутация. Чрез предоставянето на повече данни посредством това изпитване от реалната клинична практика, ще научим повече за въздействието на няколко линии на таргетна терапия върху дългосрочните ползи за пациентите. В допълнение, данните ще предоставят ценна информация за разработване на терапии от ново поколение." Очаква се резултатите от клиничното изпитване GioTag да бъдат налични през 2018 г.

*Метод, чрез който се изследва точната последователност на ДНК, с цел откриване на мутации, делеции или дупликации, както и различни здрави варианти на един ген.

*Afatinib е одобрен в редица държави, включително ЕС, Япония, Китай, Тайван и Канада под търговското наименование Giotrif®, в САЩ като Gilotrif® и в Индия под търговското наименование Xovoltib®, за употреба при пациенти с NSCLC и установени активиращи EGFR мутации. Afatinib е одобрен също в ЕС, САЩ и други държави за лечение на пациенти с напреднал плоскоклетъчен рак на белия дроб (SqCC), чието заболяване е по време на или след лечение с платина базирана химиотерапия. В момента аfatinib подлежи на проверка от регулаторните органи в други държави по света. В международен план условията за регистрация се различават, затова е важно, при необходимост, да се прави справка с локално одобрената информация за предписване. **Osimertinib е показан за лечение на възрастни пациенти с локално авансирал или метастазирал недребноклетъчен рак на белия дроб с позитивна EGFR T790M мутация

20 Medical Magazine | януари 2018

ПУЛМОЛОГИЯ

"Терапевтичните възможности, в лечението на ХОББ и, респ. на бронхиална астма, са огромно постижение както за нас - специалистите, така и за пациентите, които ни имат доверие" Разговор с професор Коста Костов

Професор Костов е Национален консултант по пневмология и фтизиатрия Началник на Клиника по белодробни заболявания във ВМА Главен редактор на списание INSPIRO Председател на фондация INSPIRO

Проф. Костов, кой боледува от ХОББ? Когато говорим за социално-значимa болест, каквато е хроничната обструк­ тивна белодробна болест (ХОББ), на първо място трябва да отбележим, че боледуват най-вече хората, злоупотребяващи с тютюнопушенето. То е основна причина за ХОББ в Европа, САЩ и останалите развити страни. В Азия от ХОББ боледува по-скоро онази част от населението, което използва биомаса за отопление и домакин-

22 Medical Magazine | януари 2018

ски нужди, и това се счита за втори по значимост рисков фактор за болестта. Там нивото на болните - непушачи е малко по-високо, като на места достигат до 40-45% от всички болни, особено в районите на Югоизточна Азия. Поради тази причина, в последно време се спекулира с твърдението, че тютюнопушенето не е най-важният рисков фактор за развитие на ХОББ. Трети по значимост фактор след тютюнопушенето и използването на биомаса за битово отопление, които

вече споменах, е замърсяването на околната среда от вредните частици и газовете, отделени от отоплението на жилищните сгради и от автомобилите. Обърнете внимание, че тук основна роля играе твърдата съставка на тези замърсители, а не газовата. Тези частици проникват дълбоко в белодробния паренхим и предизвикват хронична възпалителна реакция, която във времето води до хронична обструкция. През октомври миналата година София беше класирана като

ПУЛМОЛОГИЯ

най-мръсен град в Европа. Затова аз горещо се надявам в близко време да се вземат сериозни мерки за ограничаване на това замърсяване, защото то носи преди всичко риск за младите хора и децата, които подложени дълги години на замърсения въздух могат да развият както хроничен бронхит, така и ХОББ впоследствие. Каква е връзката между ХОББ и бронхиалната астма? Връзката между ХОББ и бронхиалната астма през последните години е много тясна – или това е т.нар. „Overlap синдром” - припокриване на ХОББ с астма, състояние, чиито прояви са близо едновременно както до ХОББ, така и до астма. Пациентите с този синдром са с астматиформена обструкция на дихателните пътища, която протича съответно и с по-висока реверзибелност, и всъщност приличат много на астматици, имат и анамнеза за астма в миналото, но имат и история за дълго излагане на рисков фактор – тютюнопушене или биомаса. Разликата с истинските астматици е наличието на хронична обструкция, отговаряща на критериите за ХОББ, но без острота на пристъпите, а с по-разлято във времето протичане на изострянията на бронхиалната обструкция. Най-често това са пациенти, които са имали астма в по-млада възраст и под влиянието на околната среда и тютюнопушенето преминават в една друга категория, която много прилича на ХОББ. В този случай, големият проблем според мен, е да се разграничат болните с тази особена форма на ХОББ от тези с тежка астма. Разликата се крие в това, че болните с тежка астма по-рядко са пушачи, или са имали предразполагащите фактори, за които стана вече

24 Medical Magazine | януари 2018

дума. При тях алергичната компонента е много по-ясно изразена, както и остротата на пристъпите. Една част от тях са с висока еозинофилия (еозинофилна астма), останалите са с доказана атопия. Ситуацията е деликатна и само един опитен специалист по белодробни болести може да постави границата между пациент с тежка астма и такъв с астма, която се припокрива с ХОББ. Имат ли специалистите всичко необходимо в терапевтично отношение, за да контролират проявите на социално-значимо заболяване, каквото е ХОББ? Разбира се. Считам, че в България почти няма лекарствено средство, което да липсва. Терапевтичните възможности в лечението на ХОББ и, респ. на бронхиална астма, са огромно постижение както за нас - специалистите, така и за пациентите, които ни имат доверие. Практически ние разполагаме с целия оръжеен склад от медикаменти. Разбира се, предстои да навлязат и нови, макар с известно закъснение. В това отношение бих искал да споделя нещо съществено, а именно че не е толкова важно какви лекарства има, а как се борави с тях. Ето тук има какво още да се желае, защото да дадеш точния медикамент, да обучиш пациента, да го проследиш във времето, да смениш навреме терапията, или да я комбинираш с друга - това е изкуство. То изисква както интуицията на лекаря, така и добрата колаборация с пациента, много търпение и отлично познаване на всички медикаменти и техните характеристики.

Сега сме в сезона на грипните вируси. Какво се случва, ако пациент с ХОББ или астма се разболее от грип? Усложненията от грип по-сериозни ли са в този случай? Знаете, че част от болните от ХОББ имат изразен хроничен бронхит. Ако обаче пациентът е ваксиниран, добре контролиран и лекуван правилно, със сигурност ще преодолее грипа без проблеми, особено в случаите, когато е добре обучен от своя лекар. Идеалният вариант е, ако специалистът предостави индивидуален план на болния, но за съжаление, това рядко се прави. Аз лично отделям много време, за да обясня на пациентите си какво да правят в такава ситуация. Не бива да се злоупотребява и с антибиотиците, особено с тези от трето поколение цефалоспорини, тъй като ние сме на едно от челните места в Европа по използването им. В този смисъл има какво да се желае по отношение на първичната помощ, по отношение на въздържане от антибиотично лечение по време на грипна епидемия. Най-сериозното усложнение от грип е грипната пневмония. Тя протича много тежко, с висока смъртност. Грипът не е безобидна инфекция, защото – замислете се, инфекции, за които има ваксинации, са смъртоносни инфекции, и към тях трябва да се подходи с особено повишено внимание. Друго усложнение на грипната инфекция е бактериалната инфекция. В този случай болният задължително трябва да отиде при белодробен специалист. Какво бихте пожелали на нашите читатели за новата година? Желая им да изпитват радост от живота и вдъхновение в работата си. Даже и да са обезверени от състоянието на българското здравеопазване и отношението на обществото към нас, да успеят да опазят душата си чиста и любознанието живо, защото днес ние сме призвани да бъдем лечители на българския народ. Утре вероятно на колегите след нас ще е по-лесно.

ИНФЕКЦИИ

Х. Видинова, д.м. СОБАЛ „Зрение” - София

Конюнктивити диагностика и лечение

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЧЕСТОТА, ХАРАКТЕРИСТИКИ Конюнктивата представлява една съединително-тъканна обвивка, която покрива отвън очната ябълка и вътрешността на клепачите. Различаваме булбарна и палпебрална конюнктива. Тя е здраво свързана със склерата в областта на лимба, където контактува с роговицата. Добавъчните слъзни жлези на (Krause and Wolfring), заедно с чашковидните клетки, отделят секрета си в конюнктиват и са причина да поддържат окото винаги влажно, както и участват в стабилността на слъзния филм. Възпаленията на конюнктивата, известни като - Conjunctivitis, са една от най-честите причини за оплаквания от зачервяване и дразнене на очите, които не са свързани с травма. Те са и много честа причина пациентите да пристигнат в спешните очни кабинети - около 3% от всички спешни пациенти са тези с конюнктивити. Конюнктивитите представляват 30% от всички очни заболявания. Конюнктивитът представлява възпаление на конюнктивата и се нарича още „червено око”. Той може да бъде провокиран от най-разнообразни фактори - вируси, бактерии, гъби, алергени, химични и физични вещества. Като всяка мукозна мембрана, така и конюнктивата реагира на въздействието на вредни външни, микробни агенти с клиничните симптоми на зачервяване, отделяне на

26 Medical Magazine | януари 2018

секрет, дразнене и фотофобия. Инфилтрацията на клетки и ексудацията са характеристиките на конюнктивита на клетъчно ниво. Класификацията на конюнктивитите се базира на причината им - вирусни, бактериални, гъбични, токсични, хламидиални, химични и алергични. Вирусната етиология е много по-честа от бактериалната, като вирусните конюнктивити са най-чести през есента и пролетта. Етиологията често може да бъде разпозната по клиничната картина. Множество проучвания показват, че честотата на вирусна и бактериална етиология при острите конюнктивити е почти равна. Смята се,че бактериалните конюнктивити са по-чести през зимата и пролетта. В повечето случаи конюнктивитите са доброкачествени, само регулиращи се състояния, но в редки случаи могат да бъдат изява на автоимунни състояния, с увреждания на роговицата и застрашаващи зрението компликации. КЛИНИЧНА КАРТИНА, ХАРАКТЕРИСТИКИ Много важно е да се знае, че в очите има резидентна микрофлора от S.epidermidis, коагулазо-негативни стафилококи и алфа-хемолитични стрептококи. Основните механизми за предпазване на окото от проникването на инфекции в него са слъзният филм, съдържащ лизозизим (с бактерицидно действие по отношение на патогенните микроорганизми), интактната конюнктива, фагоцитозата. Най-честото възпаление, с което всеки от нас се е срещал, са възпаленията на конюнктивата, или т.нар. конюнктивити. Обикновено се проявяват с парене, усещане за чуждо тяло в окото, понякога сърбеж, обилен секрет или залепване на очите сутрин, понякога

със светобоязън, или дори оток на клепачите. Основните симптоми, на които специалистът офталмолог трябва да обърне внимание, са: 1. Видът на секрет от очите 2. Степен на конюнктивна реакция 3. Наличие на псевдомембрани и мембрани 4. Наличие на лимфаденопатия Според вида на секрецията, можем да наблюдаваме: • Водниста секреция от очите, състояща се главно от серозен ексудат и рефлекторно повишена слъзна секреция. Такъв секрет най-често наблюдаваме при вирусни конюнктивити или токсично предизвикани такива.

• Мукоиден секрет е типичен за верналните конюнктивити и keratocojunctivitis sicca.

• Гноен секрет, който типично се среща при остри бактериални инфекции (Фиг. 1).

• Мукопуролентен който е белег за хроничните бактериални конюнктивити, или тези причинени от хламидиални инфекции. При огледа на конюнктивната реакция, преглеждайки един конюнктивит, трябва да се обърне внимание на наличието на фоликули или папили на конюнктивата. Фоликулите на конюнктивата представляват хиперплазии на лимфна тъкан в стромата на конюнктивата. Най-често са асоциирани с васкуларизация и са най-чести във форниксната конюнктива. Клинично се забелязват като множество дискретни леко надигнати лезии с големината на оризови зърна (Фиг. 2). Основните четири причини за възникването на фоликуларна реакция на конюнктивата са: 1. Вирусна инфекция 2. Хламидиална инфекция

3. Окуло гландуларен синдром на Parinaud 4. Свръхчувствителност към вече прилагано топикално лечение Много важно при поставянето на точната диагноза е фоликулите на конюнктивата да се разграничат от т.нар. папили на конюнктивата. Папилите представляват хиперплазия на конюнктивния епител, като при тях имаме централно разположен кръвоносен съд и около него - дифузна инфилтрация от клетки на възпалението - лимфоцити, гранулоцити, еозинофили. Папилите, за разлика от фоликулите, могат да се развият на палпебралната конюнктива или на лимба. Най-чести са на горната палпебрална конюнктива като фини, подобно на мозайка подредени, хексагонални надигания (Фиг. 3). Макар папиларната реакция да е по-неспецифична и с по-малка диагностична стойност от фоликуларната, основните 5 причини за нея могат да бъдат: 1. Хроничен блефарит 2. Вернален конюнктивит 3. Бактериална инфекция - особено хронична 4. Проблеми вследствие на продължително носене на контактни лещи 5. Кератоконюнктивит Наличието или липсата на мембрани или псевдомембрани също допринася за поставянето на точната диагноза. Псевдомембраните представляват коагулирали ексудати, слепнали към възпалената конюнктива. Те лесно се отделят от нея, оставяйки целия епител интактен. Често се срещат при тежки аденовирусни конюнктивити, гонококов конюнктивит, автоимунни конюнктивити. Истинските мембрани се получават, когато възпалителен ексудат проникне и се срасне с епитела на конюнктивата, ето защо те не могат лесно да се отстранят и често се получава кървене при опит да се махнат. Срещат се при инфекции с В-хемолитичен стрептокок или при дифтерия. Лимфаденопатията е чест признак на някои конюнктивити. Лимфният дренаж на конюнктивата, подобно на този на клепачите, е към периаурикуларните и субмандибуларни лимфни възли. Лимфаденопатията е характерна за вирусните, хламидиалните конюнктивити и при тежки гонококови конюнктивити. ДИАГНОЗА Диагностиката на конюнктивитите е свързана с подробна и точна анамнеза и статус със

насочено търсене на гореизложените признаци. Обикновено това е достатъчно да се ориентираме за характера на конюнктивита и започнем лечение. Лабораторни изследвания и изследване на конюнктивален секрет се налагат при: • Тежък пурулентен конюнктивит, за да посочим точния причинител и спрямо антибиограмата да започнем подходящото лечение.

• Фоликуларните конюнктивити - да се отдиференцира вирусен от хламидиален конюнктивит.

• При неизразена клинична картина.

• Неонатални конюнктивити.

Фиг. 1

Типичен гноен секрет при един остър бактериален конюнктивит

Фиг. 2

Наличие на фоликуларна реакция на форниксната конюнктива

Фиг. 3

Типична папиларна реакция на форниксната конюнктива

ЛЕЧЕНИЕ Лечението на конюнктивитите е етиологично. Може да се използват противовъзпалително дeйстващи нестероидни препарати - Naclof, Indocollyr. Различни антибиотични капки при бактериалните конюнктивити - Oftaquix, Vigamox, Floxal, Tobrex, Ciloxan. Също така, и комбинирани с кортикостероид препарати - Maxitrol, Maxidex, Tobradex, но само в случаите, когато сме изключили вирусна причина. При алергичните конюнктивити много добър ефект имат Spersallerg, Zaback, Flarex. При всички случаи е добре лечението да продължи поне 7 дни и след това да се продължи с някои препарати - изкуствени сълзи - Hyaback, Systane, за да се възстанови напълно възпалената конюнктива. Винаги е необходимо своевременно започване на противовъзпалителната терапия, за да се избегнат компликации и да съкрати времето за лечение.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Wright JL, Wightman JM. Red and painful eye. In: Marx JA, ed. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice . 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 32.

2. Rubenstein JB, Virasch V. Conjunctivitis: Infectious and noninfectious.

In: Yanoff M, Duker JS, eds. Ophthalmology . 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier; 2008:chap 4.6.

3. Yanoff M, Cameron D. Diseases of the visual system. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine . 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 431.

[ www.medmag.bg ] 27

ИНФЕКЦИИ

Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов” - София

Гангрена на Фурние През 1883 г. френският венеролог Jan Alfred Fournier описва поредица от 4 случая на млади мъже с бързо прогресираща гангрена на пениса и скротума[4]. Това състояние, което става известно като гангрена на Fournier, се определя като полимикробен некротизиращ фасциит на перинеума, ануса и гениталиите. Потиснатият имунитет (например от диабет, медикаментозна имуносупресия, заболявания на имунната система) е важно условие за предразположение към това заболяване. Травмата на гениталиите също е признат фактор[2]. За това заболяване е характерно некрозата на повърхностната и дълбоката фасция на перинеума и скротума, коагулация с тромбоза на артериолите при наличие на микроорганизми. Инфекцията представлява дисбаланс между (1) имунитета на гостоприемника, който често се компрометира от един или повече системни съпътстващи заболявания, и (2) вирулентността на микроорганизмите, причиняващи заболяването. С хирургията се поставя окончателна диагноза и се ексцизират некротичните тъкани. Заедно с дебридмана, хирургичните процедури могат да включат цистотома и колостома[3]. Широкоспектърните антибиотици са крайъгълен камък в лечението.

ЕТИОЛОГИЯ Въпреки че първоначално е описана като идиопатична гангрена на гениталиите, има установима причина в 75-95% от случаите[7]. Процесът на некротизиращ фасциит често произхожда от инфекция на аноректума, на урогениталния тракт или кожата на гениталиите[8]. Аноректалните причини включват анални, периректални и исшиоректални абсцеси, анални фисури и дебелочревни перфорации (може да бъдат следствие на колорек­ тално нараняване или усложнение на злокачествено заболяване[9,10], възпалително заболяване на червата[11], дивертикулит на дебелото черво). Причините от урогениталния тракт включват инфекция на булбоурет­рална жлеза, травма на уретрата, ятрогенни наранявания вследствие на

28 Medical Magazine | януари 2018

манипулация на уретрална стриктура, епидидимит, орхит или инфекция на долните пикочни пътища (например при пациенти с постоянни уретрални катетри). Дерматологичните причини включват хидраденитис супуратива, улцерация, поради увеличено скротално налягане, и травма. Недобрата перинеална хигиена, парализираните пациенти, хирургичната травма[12], повърхностната травма на меките тъкани и наличието на чужди тела, генитален пиърсинг също водят до повишен риск. При жените за причини се смятат септични аборти, абсцеси на вулвата или Бартолиновите жлези и епизиотомията. ПАТОГЕНИ Микробиологичните култури показват, че това е полимикробна инфек-

ция със средно 4 изолати на случай.

E.colli е преобладаващият аероб, а Bacteroides fragilis е преобладаващият анаероб. Други срещащи се микроорганизми са Proteus, Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus (аеробни и анаеробни), Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium. Рядко кандида албиканс е била докладвана като патоген[13,14]. Всяко състояние или заболяване, което потиска клетъчния имунитет, може да предразположи пациента за развитието на гангрена на Fournier - захарният диабет (присъства в най-много 60% от случаите)[15], болестно затлъстяване, алкохолизъм, цироза, съдово заболяване на таза, злокачествени заболявания (например остра промиелоцитна левкемия, остра нелимфоидна левкемия, остра миелобластна левкемия)[16,17], систе-

Фиг. 1

мен лупус еритематозус[18], болест на Крон, ХИВ инфекция[19,20], недохранване, ятрогенна имуносупресия (например, от дългосрочно лечение с цитостатици и кортикостероиди). Типичният пациент е възрастен мъж в шестата или седмата декада от живота с коморбидни заболявания. Съотношението мъже/жени е приблизително 10:1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Облитериращия ендартериит с последваща кожна и подкожна съдова некроза води до локализирана исхемия и допълнителна бактериална пролиферация. Фасциалното унищожаване е описано като развиващо се на 2-3 сm/ч. Инфекцията на повърхностната перинеална фасция може да се разпространи към пениса и скротума или към предната коремна стена. Тя е прикрепена към перинеална и урогениталната диафрагмата отзад и на rami pubici странично, което води до ограничаване на инфекцията в тези посоки. Участието на тестисите е рядкост, тъй като тестисните артерии произхождат директно от аортата и по този начин имат кръвоснабдяване, отделно от това на засегнатия район. Вирулентността на микроорганизмите е резултат от производството на токсини или ензими, които създават благоприятна среда за бързо микробно размножаване[5]. Meleney през 1924 г. доказва, че заболяването се дължи на некротизираща инфекция от стрептококови бактерии[6], а последващите клинични изследвания доказват полимикробния характер. Аеробни Гр./+/ (стрептококи, стафилоки), аеробни Гр./-/ бактерии от семейство Enterobacteriaceae, анаеробни микроорганизми, гъби са често срещани причинители. Това полимикробно участие създава синергизъм, което води до бързото размножаване и разпространението на гангрената на Fournier[5]. Например, един аеробен микроорганизъм може да произвежда ензимите, необходими да причинят коагулация и тромбоза на съдовете, а намаленото местното кръвоснабдяване води до намален приток на хранителни вещества и кислород до тъканите. Тъканната хипоксия позволява растеж на факултативни анаероби. Те, от своя страна, образуват ензими (например лецитиназа, колагеназа), които водят до лизирането на фасциалните бариери, което води до бързото разширяване на инфекцията. Бързо прогресиращата гангрена на Fournier може да се разпространи от гениталиите по целия перинеум, по протежение на предната коремна стена и на бедрата.

Пациент с гангрена на Fournier

ХИСТОЛОГИЯ Патологичната оценка на засегнатата тъкан може да разкрие следните патогномонични констатации - некроза на повърхностната и дълбоката фасция, тромбоза на артериолите, полиморфоядрена клетъчна инфилтрация, микроорганизми, идентифицирани в рамките на участващите тъкани. Този обширен възпалителен процес често присъства дълбоко в тъканите[38]. Самата кожа взема минимално участие във възпалителния процес, освен в крайните етапи на заболяването. КЛИНИЧНА КАРТИНА Отличителен белег е болката и напрежението в гениталиите. Продромални симптоми са треска и общо неразположение, които могат да са 2-7 дни. Гениталната болка и чувствителност са свързани с оток на кожата, сърбеж също може да има. Увеличаването им е свързано с прогресивна еритема на кожата и появата на подкожни крепитации[38]. Болката може да не бъде пропорционална на физикалното изследване. Като гангрената се развие, болка може да намалее, поради некроза на нервните окончания. Тук ги няма класическите симптоми на възпалението. Като цяло, колкото е по-голяма степента на некрозата, толкова по-силно са изразени системните симптоми (например температура, тахикардия, хипотензия) (Фиг. 1). ФИЗИКАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ Лекарят трябва да насочи специално внимание към палпация на гениталиите и перинеума и към дигитално ректално изследване, за да се оцени за признаци на заболяването. Търсят се флуктуация, подкожнен емфизем или окултни рани в някой от тези райони. Кожата над мястото на засегнатия регион може да бъде нормална, еритематозна, оточна, цианотична, бронзова, втвърдена, може да се появят мехури, или гангрена на кожата. Външният вид на кожата често подценява степента на основното

[ www.medmag.bg ] 29

ИНФЕКЦИИ

заболяване. Зловонен мирис също може да присъства[38]. Крепитации се долавят, но липсата им не изключва наличието на Clostridium видове или други газ-образуващи микроорганизми. ДИАГНОСТИКА[38] Диагнозата и лечението се основава главно на клиничните находки. Инцизия с биопсия може в крайна сметка да потвърди диагнозата. Следващите изследвания са посочени - пълна кръвна картина (левкоцитоза или левкопения, възможност за сепсис-индуцирана тромбоцитопения), артериален кръвно-газов анализ (ацидоза с хипергликемия или хипогликемия), оценка на евентуалните електролитни нарушения, лабораторни данни за дехидратация (повишена урея и креатинин в кръвта), които обикновено се появяват с напредването на болестта, увеличена кръвна захар, което може да се дължи на предварително съществуващ диабет или сепсис-индуцирано метаболитно нарушение. Профилът на коагулацията (т.е. протромбиново време, активирано парциално тромбопластиново време, брой тромбоцити, ниво на фибриноген) се изследва, за да се търси сепсис-индуцирана коагулопатия. Хемокултури (за да се оцени за септицемия) и урокултури, микробиологични култури от всяка открита рана или абсцес се използват, за да се търси конкретният микробиологичен причинител. В допълнение, трябва да се извършат изследвания за проследяване на обостряне на съпътстващи състояния и заболявания (например електрокардиограма и сърдечни ензими при пациенти с исхемична болест на сърцето). ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Обзорната рентгенография на таза трябва да бъде първоначалното изображение, докато компютърна томография (КТ) следва да се счита за метод на избор. И в двата случая се визуализира наличието на подкожен газ. Трябва да се обмисли рентгенография, за да се оцени наличието и степента на заболяването, особено

30 Medical Magazine | януари 2018

когато резултатите от клинично изследване не са убедителни[26,27]. Газове в рамките на меките тъкани се откриват по-често с образни методи, отколкото с физически преглед(при клинично съмнение за гангрена на Fournier, наличието на газ в меките тъкани, или откриване на подкожна крепитация, е абсолютна индикация за хирургическо лечение). Обзорната рентгенография трябва да бъде първоначалният метод на изображение. Той може да разкрие средни до големи количества на газ в меките тъкани, чужди тела или скроталния оток. Газът може да се открие, преди да стане клинично проявен. Въпреки това, липсата му не изключва диагнозата. Компютърно-томографското сканиране (КТ) е лесно достъпно в повечето болници и трябва да се разглежда като метод на избор, тъй като той определя степента на заболяването. Този метод може да разкрие по-малки количества газ в меките тъкани, отколкото обзорната рентгенография и може да докаже флуидни колекции, които се намират в дълбочина[28,29]. Често се идентифицира основната причина за инфекция (напр. периректален абсцес). Резултатите могат да помогнат при хирургичното планиране на лечението. Ултразвуковото изследване също може да се използва за откриване на течност или газ в меките тъкани[30]. Газ в скроталната стена е „сонографско отличителен белег” на гангрената на Fournier. Газ може да се визуализира и в перинеалната и/или периректалната област. Скроталният оток на стената може също да се визуализира. Тестисите и епидидимът обикновено са нормални. Ултразвуковото изследване може да разкрие други причини за остра скротална болка, като интратестикуларна травма, скротален целулит, инфекции - орхит, тестикуларна торзия и ингвинална херния. Недостатъкът на ехография е необходимостта от директен натиск върху засегнатата тъкан.

Използването на ядрено-магнитен резонанс не е добре описано в литературата. MRI дава по-добър образ на меките тъкани, отколкото КТ-сканиране. Въпреки това, MRI изисква по-голямо време, ограничена е възможността за наблюдение на пациента по време на изследването. Това ограничава практическата полезност на ядрено-магнитния резонанс, особено при пациенти с тежко заболяване. Използването на MRI не бива да забавя оперативна намеса, ако има силно съмнение за диагнозата. Инцизионната биопсия по време на хирургическата некректомия позволява патологичното разграничение на гангрена на Fournier (т.е. некротизираща инфекция) от тежък целулит. Първият подлежи на ексцизионен дебридман, докато последният рядко изисква хирургична ексцизия. Пробата за биопсия трябва да се вземе от точката на максимална чувствителност и тя трябва да включва кожата и повърхностната и дълбоката фасция. Тази проба се изпраща за анализ, за да се оцени за фасциална некроза. Фасциалното участие може да се прояви като оточна фасция или некроза на микроскопския анализ. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Трябва да се имат предвид диференциално диагностично следните заболявания - хематом и абсцес на тестисите, скротален абсцес, васкулит, остър орхиепидидимит, баланит, целулит, торзия на тестисите. ЛЕЧЕНИЕ[38] Хирургията е необходима за окончателната диагноза и за ексцизия на некротичната тъкан. При пациенти, които имат данни за интоксикация и системен инфламаторен отговор, трябва да се проведе агресивна реанимация за възстановяване на нормалната перфузия и функцията на органите. Извършва се осигуряване на проходими дихателни пътища, ако е индицирано, допълнително назначаване на кислород, осигуряване на интравенозен достъп и непрекъснато проследяване на сърдечната дейност. Инфузионната реанимация е показа-

на за пациенти, които са дехидратирани, или имащи признаци на шок. Има показания за ранно приложение на широкоспектърни антибиотици. Профилактика за тетанус се прилага, ако е налице нараняване на меките тъкани. Трябва да се компенсират всички съпътстващи коморбидни заболявания (например диабет, алкохолизъм). Такива състояния са често срещани при тези пациенти и потенциално предразполагат към гангрена на Fournier. Липсата на адекватното им лечение може да застраши успеха на оперативните интервенции за лечението на това заболяване. Антибиотик - антибиотичният спектър следва да обхваща стафилококи, стрептококи, микроорганизмите от семейство Ентеробактериацее, както и анаеробните бактерии. Пеницилини с инхибитори на бета-лактамазата или тройна антибиотична комбинация са потенциални възможности за избор. Емпирично може да се приложат ципрофлоксацин и клиндамицин. Клиндамицин (Clindamycin) е особено полезен при лечението на инфекции, протичащи с некроза на меките тъкани, поради своя грам-положителен и анаеробен спектър на действие.

In vitro - при стрептококова инфекция - отговорът на клиндамицин превъзхожда този на пеницилин или еритромицин, дори в контекс­ та на забавеното лечение[32]. Други възможни решения включват ампицилин (сулбактам, амоксацилини) клавуланат, или пиперацилин/ тазобактам в комбинация с аминогликозиди и метронидазол или клиндамицин. Ванкомицин (Vancocin) може да се използва за покритие на метицилин-резистентен Staphylococcus Aureus (MRSA). Ванкомицин е мощен антибиотик, насочен срещу грам-положителни микроорганизми, и активен срещу ентерококовите видове. Това е полезно за лечение на септицемия и кожната инфекция. Ванкомицин е показан за пациенти, които не могат да получат, или не са успели да отговорят на пеницилини и цефалоспорини, или за тези, които имат инфекции с резистентни стафилококи. Ампицилин/сулбактам (Unasin) - това е комбинация, която използва бета-лактамазeн инхибитор с ампицилин А. Пиперацилин/тазобактам (Tazocim) - това е комбинация от антипсевдомонален пеницилин и инхибитор на бета-лактамазата. Инхибира биосинтеза на бактериалната клетъчна

Фиг. 2

Пациент след хирургическа некректомия

стена (мукопептидите) и е ефективен по време на етапа на активното размножаване. Гентамицин (Gentamycini) - аминогликозиден антибиотик, използван за покритие на грам-отрицателни бактерии. Обикновено се използва в комбинация с агент срещу грам-положителни микроорганизми, и който обхваща анаероби. Метронидазол (Flagyl) - имидазолов антибиотик активен срещу анаероби. Абсорбира се в микроорганизми, които съдържат нитроредуктаза. След това образувалите се нестабилни междинни съединения се свързват с ДНК и потискат синтезата, което води до клетъчна смърт. Клиндамицини (Clindamycin) - линкозамид, полезен в лечението на кожни и мекотъканни инфекции, причинени от повечето стафилококи щамове, също така е ефективен срещу аеробни и анаеробни стрептококи, ентерококи. Този агент инхибира бактериалната белтъчна синтеза чрез инхибиране на инициацията на пептидната верига на бактериалната рибозома, където преференциално се свързва с 50S рибозомната субединица, което води до инхибиране на растежа на бактериите. В случаите, свързани със синдрома на сепсис, е показана терапия с интравенозен имуноглобулин (IVIG). Той е добър адювант на подходящия антибиотик и хирургичното премахване на некрозите[33]. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ В случай на предполагаема диагноза, въз основа на клиничен преглед или диагностично изследване, окончателното диагностициране става под упойка, последвано от разреза в областта на най-голямото клинично проявление. Ако се установи гангренозна тъкан или загнояване, диагнозата е налице. Това най-често е човек с алкохолизъм или извест-

[ www.medmag.bg ] 31

ИНФЕКЦИИ

или неговата жизнеспособност е под въпрос, се извършва орхиектомия. Реконструкция - след като инфекцията е ликвидирана се развива здрава гранулационна тъкан. Това е времето, когато се пристъпва към възстановяване. Опциите за реконструкция включват основно закриване на кожата с шев, ако е възможно, свободна (присаждане на кожа) или несвободна кожна пластика (от съседни тъкани), мускуло-кутанна пластика за запълване на кухината (исшио-ректалното пространство). Въз основа на систематичен преглед на 16 проучвания, Karian и др. заключават, че „най-добрите реконструктивни техники осигуряват надеждно покритие и защита на функцията на тестисите с приемлив козметичен резултат”[34].

на цироза, диабет, който е със или без болка, с оточен скротум и след инцизията на последния се отделя вонящ сивопепаляв или кафяв ексудат и се установяват некротични тъкани. Тестисите не са засегнати. В ранен стадий заболяването се проявява като тежък целулит. Ако се направи разрез, фасцията може да се появи като оточна, а не както със сиво-черен вид при развита вече гангрена. В този случай се прави инцизия с биопсия от дълбоката фасцията за патологоанатомична оценка, за да се изключи началото на некротизиращата инфекция. Изрязване на некротичната тъкан - след като се установи диагнозата, всички некротични тъкани трябва да бъде изрязани и отстранени. В голяма ретроспективен преглед на 379 пациенти Sugihara и др. потвърждават становището, че началото на хирургическата интервенция определя смъртността. Тези, които претърпят по-рано оперативната намеса, имат по-ниска смъртност от тези, чиято намеса е била забавена по-късно от 3 дни[31].

32 Medical Magazine | януари 2018

Кожата трябва да се отвори широко, за да се определи пълният размер на некроза на фасциалната и подкожната тъкан. Всички фасциални равнини, които лесно се дисецират трябва да се считат за засегнати, и следователно - изрязвани. Дисекцията с некректомията трябва да се извършва до кървящи тъкани (т.е. тъкани, които са добре васкуларизирани) (Фиг. 2). Да се изпратят проби от изрязана тъкан за аеробни и анаеробни култури и за хистологична оценка. Предвид тромбоза на съдовете, кожата е с нарушен приток на кръв и трябва да се изрязва, ако значително е засегната. Препоръчва се радикалната ексцизионна некректомия да се извърши с електронож, за да се намали значително оперативната загуба на кръв, ако площта на участие е обширна. Извършва се и катетеризация на пикочния мехур. Тестисите не участват в процеса на некрозата. Ако те не са засегнати, трябва да се постави изложеният тестис в подкожен джоб, за да се предотврати изсушаване. Ако един тестис участва в некротичния процес

Хипербарна кислородна терапия (НВО) - този метод е бил използван като адювант на хирургическата и антимикробната терапия. Показания включват провал на конвенционалното лечение, документирано клостридиално участие или мионекроза или участие на дълбоките тъкани. HBO намалява системната токсичност, възпрепятства разширяването на некротизиращата инфекция и инхибира растежа на анаеробните бактерии.

HBO показва някои обещаващи резултати[35,36,37]. Решение, свързанио с HBO, трябва да бъде направено конкретно за всеки отделен случай, като се вземе под внимание стабилността на пациента. Използване на НВО не трябва да забавя хирургическата некректомия. УСЛОЖНЕНИЯ Големите скротални, перинеални, пенисни и на коремната стена кожни дефекти могат да изискват сложни реконструктивни процедури. Около 50% от мъжете с участието на пениса в инфекцията имат болка с ерекцията, често свързана с гениталните белези. Консултация с психиатър може да помогне на някои пациенти се справят с емоционалния стрес на променения имидж на тялото. Ако има обширна мекотъканна загуба, лимфният дренаж

може да бъде нарушен - по този начин може да се получат оток и целулит. ПРОГНОЗА През 1995 г. Laor и колеги въведоха Fournier гангрена индекс на тежест (FGSI)[21]. FGSI се основава на отклонение от референтните граници на следните клинични параметри - температура, сърдечен ритъм, дихателна честота, брой на белите кръвни клетки (WBC), хематокрит, серумния натрий, калий и бикарбонат. Всеки параметър получава оценка между 0 и 4 с по-високи стойности, показващи по-голямо отклонение от нормалното. The FGSI представлява сумата от всички стойности на параметрите. Laor и колеги установили, че FGSI по-голям от 9 корелира с повишена смъртност[21].

През 2010 г. Yilmazlar и колеги обновяват FGSI (UFGSI) добавят два допълнителни параметри (възраст и степен на заболяване) за по-нататъшно усъвършенстване на прогностичен ползата от FGSI[22]. Тези две групи се заключили, че рискът от смъртност като цяло може да бъде прякопропорционалнен на възрастта на пациента, степента на тежест на заболяването и системната токсичност при постъпването. Фактори, свързани с по-добра прогноза, включват възраст, по-млада от 60 години, локализирано клинично заболяване, отсъствие на системна токсичност и стерилни кръвни култури[22,23]. В някои изследвания гангрената, която произхожда от аноректални заболявания, има по-лоша прогнозира от случаите, причинени от

други фактори. Ким и др. са установили, че общият процент на смъртност от 30 дни за гангрена на Fournier и некротизиращ фасциит на гениталиите е 10.1% (64 от 636 пациенти)[24] Фактори, свързани с висока смъртност, включват източникът да е аноректален, напреднала възраст, обширно заболяване (с участието на коремната стена или бедрата), шок или сепсис при постъпване, бъбречна недостатъчност и чернодробна дисфункция[25]. Смъртта обикновено е резултат от системно заболяване, като сепсис (обикновено грам отрицателен), коагулопатия, остра бъбречна недостатъчност, диабетна кетоацидоза или множествена органна недостатъчност.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Pernetti R, Palmieri F, Sagrini E, Negri M, Morisi C, Carbone A, et al. Fournier's gangrene: Clinical case and review of the literature. Arch Ital Urol Androl. 2016 Oct 5.

88 (3):237-238.

2.Ekelius L, Björkman H, Kalin M, Fohlman J. Fournier's gangrene after genital piercing. Scand J Infect Dis. 2004.

36(8):610-2.

3.Furr J, Watts T, Street R, Cross B, Slobodov G, Patel S. Contemporary Trends in the Inpatient Management of Fournier's Gangrene: Predictors of Length of Stay and Mortality Based on Population-Based Sample. Urology. 2016 Sep 27. 382(1):15-8.

4.Corman JM. Classic articles in colonic and rectal surgery.Dis Colon Rectum.

1988. 31:984-8.

5.Mergenhagen SE, Thonard JC, Scherp HW. Studies on synergistic infections. I. Experimental infections with anaerobic streptococci. J Infect Dis. 1958 Jul-Aug. 103(1):33-44.

6.Meleney FL. Hemolytic Streptococcus gangrene. Arch Surg. 1924. 9:317-21.

7.Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD. Fournier's gangrene. Br J Urol. 1998 Mar. 81(3):347-55.

8.Clayton MD, Fowler JE Jr, Sharifi R, Pearl RK. Causes, presentation and survival of fifty-seven patients with necrotizing fasciitis of the male genitalia. Surg Gynecol Obstet. 1990 Jan. 170(1):49-55.

9.Ossibi PE, Souiki T, Ibn Majdoub K, Toughrai I, Laalim SA, Mazaz K, et al.

Fournier gangrene: rare complication of rectal cancer. Pan Afr Med J. 2015. 20:288.

10.Gould SW, Banwell P, Glazer G. Perforated colonic carcinoma presenting as epididymo-orchitis and Fournier's gangrene. Eur J Surg Oncol. 1997 Aug. 23(4):367-8.

11.Brings HA, Matthews R, Brinkman J, Rotolo J. Crohn's disease presenting with Fournier's gangrene and enterovesical fistula. Am Surg. 1997 May. 63(5):401-5.

12.[Guideline] Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America.

Clin Infect Dis. 2014 Jul 15. 59 (2):147-59.

13.Perkins TA, Bieniek JM, Sumfest JM. Solitary Candida albicans Infection Causing Fournier Gangrene and Review of Fungal Etiologies. Rev Urol. 2014. 16 (2):95-8.

14.Jaworski R, Irga-Jaworska N, Naumiuk Ł, Chojnicki M, Haponiuk I. Fournier Gangrene Caused by Candida albicans in an Infant After Cardiac Surgery.

Mycopathologia. 2016 Nov 2.

15.Rajbhandari SM, Wilson RM. Unusual infections in diabetes.Diabetes Res Clin Pract. 1998 Feb. 39(2):123-8.

16.Faber HJ, Girbes AR, Daenen S. Fournier's gangrene as first presentation of promyelocytic leukemia. Leuk Res. 1998 May. 22(5):473-6.

17.Martinelli G, Alessandrino EP, Bernasconi P, et al. Fournier's gangrene: a clinical presentation of necrotizing fasciitis after bone marrow transplantation.

Bone Marrow Transplant. 1998 Nov. 22(10):1023-6.

18.Kohagura K, Sesoko S, Tozawa M, et al.

[A female case of Fournier's gangrene in a patient with lupus nephritis].Nippon Jinzo Gakkai Shi. 1998 Jul. 40(5):354-8.

19.Roca B, Cuñat E, Simón E. HIV infection presenting with Fournier's gangrene. Neth J Med. 1998 Oct. 53(4):168-71.

20.Ngugi P, Magoha G, Nyaga P. Fournier's

ganrene in the HIV era. Afr Health Sci. 2014 Dec. 14 (4):1063-8. [Medline].

21.Laor E, Palmer LS, Tolia BM, Reid RE, Winter HI. Outcome prediction in patients with Fournier's gangrene. J Urol. 1995 Jul. 154(1):89-92.

22.Yilmazlar T, Ozturk E, Ozguc H, Ercan I, Vuruskan H, Oktay B. Fournier's gangrene: an analysis of 80 patients and a novel scoring system. Tech Coloproctol. 2010 Sep. 14(3):217-23.

23.Norton KS, Johnson LW, Perry T, et al.

Management of Fournier's gangrene: an eleven year retrospective analysis of early recognition, diagnosis, and treatment. Am Surg. 2002 Aug. 68(8):709-13.

24.Kim SY, Dupree JM, Le BV, Kim DY, Zhao LC, Kundu SD. A contemporary analysis of Fournier gangrene using the National Surgical Quality Improvement Program.

Urology. 2015 May. 85 (5):1052-6.

25.Czymek R, Hildebrand P, Kleemann M, et al. New insights into the epidemiology and etiology of Fournier's gangrene: a review of 33 patients. Infection. 2009 Aug. 37(4):306-12.

26.Fan CM, Whitman GJ, Chew FS. Radiologic-Pathologic Conferences of the Massachusetts General Hospital.

Necrotizing fasciitis of the scrotum (Fournier's gangrene).AJR Am J Roentgenol. 1996 May. 166(5):1164.

27.Rajan DK, Scharer KA. Radiology of Fournier's gangrene.AJR Am J Roentgenol.

1998 Jan. 170(1):163-8.

28.Sherman J, Solliday M, Paraiso E, Becker J, Mydlo JH. Early CT findings of Fournier's gangrene in a healthy male. Clin Imaging. 1998 Nov-Dec. 22(6):425-7.

29.Wysoki MG, Santora TA, Shah RM, Friedman AC. Necrotizing fasciitis: CT characteristics. Radiology. 1997 Jun.

203(3):859-63.

30.Kane CJ, Nash P, McAninch JW. Ultrasonographic appearance of necrotizing gangrene: aid in early diagnosis.Urology. 1996 Jul. 48(1):142-4.

31.Sugihara T, Yasunaga H, Horiguchi H, Fujimura T, Ohe K, Matsuda S, et al. Impact of surgical intervention timing on the case fatality rate for Fournier's gangrene: an analysis of 379 cases. BJU Int. 2012 Dec. 110(11 Pt C):E1096-100.

32.Stevens DL, Gibbons AE, Bergstrom R, Winn V. The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis.

J Infect Dis. 1988 Jul. 158(1):23-8.

33.Cawley MJ, Briggs M, Haith LR Jr, et al.

Intravenous immunoglobulin as adjunctive treatment for streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing fasciitis: case report and review.

Pharmacotherapy. 1999 Sep. 19(9):1094-8.

34.Karian LS, Chung SY, Lee ES. Reconstruction of Defects After Fournier Gangrene: A Systematic Review. Eplasty.

2015. 15:e18.

35.Korhonen K, Hirn M, Niinikoski J. Hyperbaric oxygen in the treatment of Fournier's gangrene. Eur J Surg. 1998 Apr. 164(4):251-5.

36.Pizzorno R, Bonini F, Donelli A, Stubinski R, Medica M, Carmignani G. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of Fournier's disease in 11 male patients. J Urol. 1997 Sep. 158(3 Pt 1):837-40.

37.Hollabaugh RS Jr, Dmochowski RR, Hickerson WL, Cox CE. Fournier's gangrene: therapeutic impact of hyperbaric oxygen.

Plast Reconstr Surg. 1998 Jan. 101(1):94100.

38. Pais V.,Schwartz B.-Fournier Gangrene-E Medscape

[ www.medmag.bg ] 33

ИНФЕКЦИИ

Случаите на ротавирус при 5-годишните са с висока честота в Ню Саут Уелс, бебетата са най-изложени на риск

В Ню Саут Уелс се случва най-големият бум на ротавирус през последните пет години и родителите са убедени, че силно заразното заболяване от гастро-тип може да навреди на бебетата. "Случаите са малко над 1 200 за годината - не сме виждали толкова много случаи от 2012 година", споделя д-р Вики Шепиърд, здравен директор по заразни болести в Ню Саут Уелс. Тя твърди, че най-високите стойности на инфекцията са при деца на възраст от две до четири години, и че метрополисът Сидни е сред най-зле засегнатите области. "Ротавирусът може да бъде изключително сериозен, особено при най-малките деца,

34 Medical Magazine | януари 2018

тъй като води до остра дехидратация и дори летален изход в някои случаи", твърди д-р Брендан МакМълън, специалист по инфекциите в детска възраст. Според него всеки месец в болницата се приемат по двама пациенти, страдащи от ротавирусна инфекция. "Имахме 10 cлучая през август и 12 - през септември. Това е доста повече, в сравнение с това, което обикновено наблюдаваме", твърди специалистът, като добавя, че в практиката си е лекувал деца, страдащи от ротавирус, и е насочил 18-месечно бебе, близнак, към болница. "Tова дете лежеше отпуснато и летаргично в ръцете на майка си, с температура", казва д-р Джамал. "Беше обезводнено. Мокрите пелени намаляваха.

Веднага след като го видях, знаех, че детето е много зле и трябва да бъде рехидратирано в болница." Ваксината против ротавирус се дава на бебета на 2- и 4-месечна възраст като част от рутинния имунизационен календар. Според д-р Шепиърд ваксината върши работата си при предпазване от хоспитализации и инфекции при малки деца. Но останалата част от обществото е все още уязвима. Тя казва, че дори и ваксинираните деца могат да се заразят, но няма да се разболеят. www.express.co.uk

РЕВМАТОЛОГИЯ

В. Попова1, A. Баталов1, З. Въжев2, Ж. Пешев3, М. Генева-Попова6, Д. Паскалева5, К. Краев1, M. Иванова1, М. Желязкова1 Ю. Пеева4 1 МУ Пловдив, МФ, Катедра по пропедевтика на вътрешните болести УМБАЛ ”Каспела”, Клиника по ревматология 2 МУ Пловдив, МФ, Катедра по сърдечна и съдова хирургия, УМБАЛ ”Св. Георги”, Клиника по кардиохирургия 3 МУ Пловдив, МФ, Катедра по обща и клинична патология 4 МУ Пловдив, Факултет по обществено здраве 5 МУ Пловдив, МФ, Катедра по сестрински грижи 6 МУ Пловдив, МФ, Катедра пропедевтика на вътрешните болести, УМБАЛ ”Св. Георги” Клиника по ревматология

М

Прогностично значение на серумните нива и съотношението между RANKL и OPG при пациенти с остър коронарен синдром и възпалителни ставни заболявания Ключови думи: EULAR - Европейското дружество по ревматология, ОКС - остър коронарен синдром, ОРG – остеопротежерин, РА - ревматоиден артрит RANKL - лиганда на рецепторния активатор на нуклеарния фактор капа - бета, CVD сърдечно-съдов риск, CIMT - каротидно съотношение интима-медия

еханизмите на атерогенеза при РА и останалите ВСЗ са изучавани от много изследователи, но все още не са добре проучени. Според едни автори се счита, че промяната в активността на ензима аргиназа, регулираща нивото на NO, е основен механизъм за ОКС при ВСЗ[2,3,4,5]. Аргиназата регулира съдовото ниво на NO и този ензим се конкурира с NO синтазата *NOS* за общия субстрат аргинин. Активността на аргиназата и променената експресия на съдовете, както и ролята на този ензим, са отговорни за ендотелната дисфункция при хроничен артрит[6]. Според други автори хроничното възпаление – системните и локално съдовите му прояви са в основата на акцеле-

36 Medical Magazine | януари 2018

Пациентите с възпалителни ставни заболявания са с по-ранна изява и повисока степен на тежест на острите коронарни синдроми, поради което е уместно ранно и често проследяване на клиничното им състояние, с оглед провеждане на първична и вторична превенция на усложненията от атеросклерозата. Според новите препоръки на Европейското дружество по ревматология - EULAR 2015/2016, оценката на сърдечно-съдовия риск при пациентите с възпалителни ставни заболявания се осъществява от лекуващия ревматолог на всеки 5 години, или при промяна на терапевтичния план, или при промяна на възпалителната активност, налагаща нова преоценка на пациента. Възпалението е основен патогенетичен субстрат на атеросклерозата, съчетано с хуморални и локални фактори, води до плакова нестабилност, при което локалните и системни проинфламаторни механизми заемат централна роля в проявите на острите коронарни синдроми, и са връзката им с възпалителните ставни заболявания. Интензивността на възпалението модулира характеристиката и морфологията на плаките и клиничните последствия от усложнената атеросклероза. Балансът между антиинфламаторни и проинфламаторни фактори е в основата на усложнената плака. По-високото ниво на възпаление - локално и системно при възпалителните ставни заболявания, води до по-ранна изява, по-висока интензивност и повишена честота на усложнената атеросклероза в контекста на острите коронарни синдроми (ОМИ, НАП, ВСС) и калцифицирането на плаките - с 1.5 пъти по-висока честота от останалата популация, и с риск, равен на този при захарен диабет.

рираната атеросклероза, коронарна макро- и микро-васкуларна болест чрез активираните проинфламаторни клетки и продуцираните от тях неконтролиреумо проинфламаторни цитокини. Сходството между синтеза им при активност на ВСЗ, високото им серумно ниво и повишеният локален синтез в процеса на атерогенеза и при остър коронарен синдром са обект на много изследователи да търсят корелация между серумните им нива, изява на ОКС и сърдечно-съдов риск[6]. Хроничните ВСЗ се асоциират с повишена честота от ССЗ, субклинична атеросклероза и накрая - по-ранни прояви на ендотелна дисфункция, водещи до патологично ремоделиране на артериалната стена. Това

ремоделиране се ускорява от сложни автоимунни механизми, които могат да работят в синхрон с традиционните рискови фактори, което допринася за по-ранна проява на ендотелната дисфункция. Ето защо повлияването на системното възпаление чрез отстраняването или регресия на устойчивите биологични фактори вероятно би могло да контролира атерогенезата[6]. Калцификацията на плаките е процес, който продължава в хода на тяхното нарастване, и е пряко свързан с усложнената атеросклероза - процес, зависим от участието на OPG и RANKL и количеството на натрупване на CD 68+ макрофаги. Съдовото сонографско изследване на екстракраниалните съдове – наличието на плаки и из-

следването на CIMT (каротидното съотношение интима-медия), са лесен и удобен метод, заложен като препоръка №6 в новите EULAR 2015/2016 препоръки за оценка на сърдечно-съдовия риск при ВСЗ. Още през 2009 г. изследването на CVD риска доведе до добавянето на фактор на 1.5 умножение за премерен риск при пациентите с РА, в сравнение с общата популация. Терапевтичното повлияване на системното възпаление има пряко отношение към CVD. OPG - гликопротеин, член на суперфамилията на TNF alpha, наречен от Simonet et al: "кост-протектиращ протеин". Синтезира се в много други тъкани, като бъбрек, плацента, кости, съдове, бели дробове и съдови структури. Съдовите гладкомускулни клетки го синтезират в резултат на различни стимули, също така защитава големите кръвоносни съдове от медиална калцификация. OPG функционира като антагонистичен "изкуствен рецептор" на RANKL (рецепторен активатор на NF-кВ лиганд) - член на суперсемейството TNF, който сигнализира чрез своя RANK рецептор върху моноцит - макрофагеални прогенитори, и стимулира образуването на кострезорбиращи остеокласти . Нивото на OPG в серума се увеличава в отговор на увреждането на съдовата стена и продължаващия процес на възпаление в лезията на атеросклеротичната плака[7]. RANKL се експресира и се открива в Т-клетките и макрофагите в близост до атеросклеротичните лезии, и в цитокин-стимулирания ендотел. Това се дължи на променените функционално съдови гладкомускулни клетки - в процеса на миграцията си те се променят фенотипно и придобиват секретиращи функции, подобно на остеобластите със съответен синтез на RANKL и OPG. Системата RANKL-RANK-OPG - е основен регулатор на ремоделирането на костите. Триадата участва в различни физиологични и патологични процеси извън костната тъкан: активно участие на RANKL и OPG в съдовата патология, атерогенеза, артериална калцификация, нестабилност на плаките. Данните за ролята на RANKL/RANK/OPG при сърдечно-съдовите заболявания са

противоречиви: възможно е серумното ниво на OPG да се повишава в отговор на увредата на съдовата стена и в хода на продължаващия процес на възпаление в резултат на компенсаторен механизъм с централна роля на RANKL - протеините, медииращи костната минерализация са отговорни за атеросклеротичната калцификация на плаките. На ниво кости, антагонистът OPG се експресира заедно с RANKL в остеобластната клетъчна линия, на ниво съдове, обаче, OPG се експресира в съдовите гладкомускулни и ендотелни клетки, тапициращи големите по размер артерии - място, където RANKL нормално отсъства, но синтезът му се индуцира в резултат на персистиращото възпаление, а също така и в системното кръвообращение[7]. Инфилтрираните с макрофаги и Т-клетки плаки експресират RANKL и са в основата на локалните механизми на плаковата калцификация и нестабилност. Инхибирането на RANKL сигнализацията е вероятен терапевтичен подход към артериосклерозната калцификация. Следователно OPG като ендогенен инхибитор на RANKL и би могъл да ограничи артериалното натрупване на калций[8]. Ролята на оксидативния стрес в сигнализацията и съдовата генна активация е безспорна за калцификацията на плаките. Заедно с други възпалителни медиатори, RANKL и OPG играят решаваща роля във формирането на атеросклеротичната плака, нейното съзряване и калциране. Цел: Да се изследват серумните нива на RANKL и OPG, изчисляване на съотношението RANKL/OPG на 24 и 48 час от давността на острия коронарен синдром при пациенти със и без ВСЗ. Изследване на CIMT. Задачи: Да се оцени нивото на секреция на RANKL и OPG на 24-ия и 48-ия час от давността на ОКС, изследване на CIMT, сравнителен анализ на резултатите между групите пациенти със и без ВСЗ, и клинично здравите контроли. Търсене на корелация между нивата на синтез и GRACE scale - скала за оценка на ранен СС риск

в следващите 6 месеца от повторен ОКС и смърт. Материали и методи: В проучването са включени 95 пациенти с ОКС, от които 46 с ВСЗ и 49 без ВСЗ - средна възраст 69.59 ± 7.22. От тях 46 пациенти с ВСЗ, 23 са с диагноза ревматоиден артрит (РА) и 23 - с псориатичен артрит (ПсА) на средна възраст 68.74 ± 7 и 49 пациента без ВСЗ (средна възраст 70.39 ± 7.40). Контролната група пациенти – без ВСЗ и без ОКС – клинично здрави са 40 бр. Изследваните показатели са серумните нива на RANKL и OPG на 24-ия и 48-ия час при пациенти с остър коронарен синдром със или без ВСЗ - РА или ПсА. Сонографско изследване за наличието на каротидни плаки при постъпването на пациентите - апарат „Aloka Q7“. Продължителност на изследването 2014-2016 г. Всички пациенти са подписали информирано съгласие и са спазени всички изисквания за защита на правата на пациента според декларацията на Хелзинки. Използвани тестове: sOPG - TRANCE / TNFSF11 / RANKL ELISA Kit No. Tumor Necrosis Factor Receptor Superfamily, Member 11b (TNFRSF11B), Sandwich ELISA, Detection Range: 1-900 pg/mL Minimum Detection 1 pg/mL на фирмата RayBiotech. SPSS – версия 24 (SPSS, Chicago, Illinois, USA). Статистическият анализ включва непараметричния тест на Ман-Уитни U (Mann-Whitney U) и Крускал-Уолис (Kruskal-Wallis). Оценката на риска се осъществи с GRACE score scale. Резултати: Резултатите показват статистически значими разлики – в групата с ВСЗ е налице значително по-високо ниво на sRANKL на 24-ия час (p = .030) и на 48-ия час (p = .001); и значително по-високи нива на sOPG на 24-ия час (р <.001) и на 48-ия час (p = .002). Най-висока е стойността при групата с ВСЗ, която се различава значимо от останалите две групи, без ВСЗ и контролната. Между групата без ВСЗ и контролната няма значима разлика в стойностите. Вижда се, че меж-

[ www.medmag.bg ] 37

РЕВМАТОЛОГИЯ

Табл. 1

Серумното ниво на RANKL (24 и 48 часа) при трите групи пациенти **Статистически значима разлика при ниво на грешка (alpha) = .01; *Статистически значима разлика при ниво на грешка (alpha) = .05

Измерения

RANKL 24 часа

RANKL 48 часа Табл. 2

Серумно ниво на OPG на 24 и 48 часа при трите групи пациенти **Статистически значима разлика при ниво на грешка (alpha) = .01; *Статистически значима разлика при ниво на грешка (alpha) = .05

Серумно измерение

Табл. 3

**Статистически значима разлика при ниво на грешка (alpha) = .01; *Статистически значима разлика при ниво на грешка (alpha) = .05

Табл. 4

Резултати от съпоставителния анализ по двойки

**Статистически значима разлика при ниво на грешка (alpha) = .01; *Статистически значима разлика при ниво на грешка (alpha) = .05

Брой пациенти (N)

ВСЗ

46

121.33

124.52

без ВСЗ

49

51.67

41.05

Здрави контроли

40

36.94

11.20

ВСЗ

46

89.21

84.63

48 часа

49

36.95

32.85

Здрави контроли

40

36.84

11.17

Група

Брой пациенти (N)

46

207.71

154.68

49

99.30

75.33

Здрави контроли

40

111.91

27.85

ВСЗ

46

143.36

125.42

Без ВСЗ

49

69.38

59.98

Здрави контроли

40

109.53

26.11

Серумно измерение

Група

Брой пациенти (N)

RANKL/OPG 24 часа

ВСЗ

46

0.85

0.45

безВСЗ

49

0.91

0.50

Здрави контроли

40

0.33

0.07

RANKL/OPG 48 часа

ВСЗ

46

0.63

0.20

49

0.60

0.25

Здрави контроли

40

0.34

0.07

Съотношение Двойки съпоставки на серумните нива RANKL/OPG 24 часа

RANKL/OPG 48 часа

.019*.

10.850

.004**

Значимост (p)

24.184

.000**

22.704

.000**

Стандартно Хи-квадрат Средна χ2 Отклонение стойност X ̅ (df 2) (SD)

безВСЗ

Значимост (p)

7.903

Стандартно Хи-квадрат Средна χ2 Отклонение стойност X ̅ (df 2) (SD)

ВСЗ

Значимост (p)

57.223

.000**

49.518

.000**

Ман-Уитни Ю Mann-Whitney U (df 1)

Значимост (p)

група ВСЗ с група без ВСЗ

1042.00

.782

група ВСЗ с контролна група

159.00

.000**

група без ВСЗ с контролна група

160.00

.000**

група ВСЗ с група без ВСЗ

963.00

.376

група ВСЗ с контролна група

189.00

.000**

група без ВСЗ с контролна група

244.00

.000**

ду трите групи,ВСЗ, без ВСЗ и контролната, съществува статистически значима разлика: OPG на 24 часа, p < 0.001; OPG на 48 часа, p <

38 Medical Magazine | януари 2018

Стандартно Хи-квадрат Средна χ2 Отклонение стойност X ̅ (df 2) (SD)

Без ВСЗ

OPG 24 часа

OPG 48 часа

Резултати от теста на Крускал-Уолис за съотношението RANKL/ OPG при трите групи пациенти

Група

0.001. Нивото на OPG на 24 часа - най-висока е стойността при групата с ВСЗ (207.71 ng/ml) и разликата между тази група и групата без ВСЗ

Съотношение Двойки съпоставки на серумните нива

CIMT

Ман-Уитни Ю Mann-Whitney U (df 1)

Значимост (p)

група ВСЗ с група без ВСЗ

1057.00

.722

група ВСЗ с контролна група

564.00

.002**

група без ВСЗ с контролна група

515.00

.000**

(99.30 ng/ml) е значителна, p < 0.001 Серумното ниво на OPG на 48 часа отново показва най-висока стойност при ВСЗ групата (143.36 ng/ml) със значима разлика с групата без ВСЗ (69.38 ng/ml), p = 0.002. От друга страна, между ВСЗ групата и контролната (109.53 ng/ ml) не се отчита значима разлика, p = 0.513. Най-ниска е стойността при групата без ВСЗ (69.38 ng/ml), но разликата с контролната група не достига статистическа значимост, p = 0.060. Съпоставителният анализ между двете групи пациенти показва сходни стойности (ВСЗ = 0.95; без ВСЗ = 0.97) и липса на статистически значима разлика помежду им, p = 0.722. В сравнение с контролната група (0.78) и двете стойности са значително по-високи (контролната, сравнена с ВСЗ групата, p = 0.002; контролната, сравнена с без ВСЗ групата, p < 0.001).

RANKL/OPG съотношението: При групата с ВСЗ стойността на RANKL/OPG е 0.85, а при контролната 0.33 и разликата е значима, p < 0.001. Групата без ВСЗ показва RANKL/ OPG стойност от 0.90, която също е значително по-висока от тази на контролната група, p < 0.001. Между двете групи пациенти не съществува значителна разлика, p = 0.782. Резултатите от груповите съпоставки относно RANKL/OPG на 48 часа са сходни на описаните по-горе. Стойността при групата с ВСЗ е 0.63 и е значително по-висока от контролната група (0.34), p < 0.001.

CIMT: Съпоставителният анализ между двете групи пациенти показва сходни стойности (ВСЗ = 0.95; без ВСЗ = 0.97) и липса на статистичес­ ки значима разлика помежду им, p = 0.722. В сравнение с контролната група (0.78) и двете стойности са значително по-високи (контролната, сравнена с ВСЗ групата, p = 0.002; контролната, сравнена с без ВСЗ групата, p < 0.001). КОРЕЛАЦИЯ МЕЖДУ OPG И RANKL И РИСК ОТ СМЪРТ В СЛЕДВАЩИТЕ 6 МЕСЕЦА С

Табл. 5

CIMT - Резултати от съпоставителния анализ по двойки **Статистически значима разлика при ниво на грешка (alpha) = .01; *Статистически значима разлика при ниво на грешка (alpha) = .05

Фиг. 1

Илюстрира отрицателната асоциация между двете величини. Регресионната линия е с лек обратен наклон.

GRACE SCORE SCALE Spearman Rho корелационният анализ - за изследване на връзката между сърдечно-съдовия риск от ранна смърт, изразен като резултат GRACE, sRANKL на 24 и 48 час, sOPG на 24 и 48 час и съотношение RANKL/OPG на 24 и 48 час. OPG на 24 и 48 часа. Резултатът на GRACE показа значителна връзка с двата параметъра. Връзката между двете величини е с отрицателна стойност, което означава, че по-голям риск от смърт в следващите 6 месеца се асоциира с по-ниски стойности на съотношението RANKL/OPG на 24 часа. Обратното също е вярно; по-малък риск от смърт в следващите 6 месеца се асоциира с по-високи стойности на съотношението RANKL/OPG на 24 часа. ИЗВОДИ 1. Серумното ниво на OPG има прогностично значение при пациентите с ВСЗ и повишеното ниво на сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост и може да бъде серумен прогностичен маркер за бъдещи съдови събития.

2. Ниските нива на съотношението RANKL/OPG на 24 час биха могли да бъдат показател за по-висок риск при ВСЗ в следващите 6 месеца.

3. CIMT е показва по-високи нива при пациентите с ОКС, но няма статистически значима разлика между групите със и без ВСЗ.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Evans, M. R., Escalante, A., Battafarano, D. F., Freeman, G. L., O'Leary, D. H., & Del Rincõn, I. (2011). Carotid atherosclerosis

predicts incident acute coronary syndromes in rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism, 63(5), 1211-1220.

2. Shoenfeld Y, Gerli R, Doria A, Matsuura E, Cerinic MM, Ronda N, et al. (2005). Accelerated atherosclerosis in autoimmune rheumatic

diseases. Circulation, 112: 3337-3347 Пълната библиографска справка съдържа 7 точки и е на разположение в редакцията.

[ www.medmag.bg ] 39

КАРДИОЛОГИЯ

Т. Балабански1, Св. Йовев2 1 Национална кардиологична болница 2 УБ „Света Екатерина“

Ключови думи: антикоагулантно лечение, катетърна аблация, предсърдно мъждене.

Непрекъсната антикоагулантна терапия при радиофреквентна катетърна аблация на предсърдно мъждене

В статията са обсъдени настоящите резултати от катетърна аблация на предсърдно мъждене, както и последните ръководни препоръки и експертни становища. Подробно са изброени най-тежките усложнения. Подчертано е значението на непрекъсната орална антикоагулантна терапия при аблация на предсърдно мъждене за избягване на тромботични усложнения.

Р

адиофреквентната аблация е инвазивен метод за лечение на сърдечни аритмии, при който се пропуска високочестотен ток в съответна сърдечна кухина чрез катетър, въведен по съдов път. Лечебният ефект се дължи на увреждане на аритмогенния субстрат, поради отделяне на топлина при преминаването на високочестотния ток към подлежащата тъкан[1]. Прилага се при всички видове сърдечни аритмии с различна степен на терапевтичен успех. Лечението на предсърдно мъждене (ПМ) чрез катетърна аблация започва преди около 20 години, след като Haissguerre описва група от 45 болни, при които са регистрирани предсърдни екстрасистоли с произход от белодробните вени и последващо спонтанно начало на аритмията[2]. Тази хипотеза за патогенезата на ПМ насочва медицинските специалисти

40 Medical Magazine | януари 2018

към катетърна аблация, която има за цел да постигне пълна електрическа изолация на белодробните вени. Катетърна аблация на ПМ се прилага в Национална кардиологична болница от 2006 г. Накратко, през последните години използваме следната методика: въвеждат се два диагностични катетъра през лявата феморална вена, съответно в коронарния синус и септално - в дясно предсърдие, за регистрация на потенциали от снопа на Хис; осъществява се двойна транссептална пункция чрез достъп през дясната феморална вена (Фиг. 1). Обкръжаващ 10-полюсен катетър се пласира последователно във всяка от белодробните вени[3]. Използваме аблационен катетър, който е с отворена иригация. Извършва се седация на болния и аблацията се провежда при хемодинамично мониториране от

анестезиолог. Чрез система за електроанатомичен мепинг (картографиране) EnSite Velocity (St. Jude Medical, USA) създаваме анатомичен образ на белодробните вени, след което компютърно-томографски образ на ляво предсърдие се интегрира в системата за електроанатомичен мепинг. Предприема се електрическа изолация на всяка от белодробните вени (Фиг. 2). Радиофреквентната енергия се пропуска през аблационния катетър с мощност 25 до 40 W и температура до 40°С, при което се регистрират спад във волтажа под 0,5 mV и раздвояване на предсърдните потенциали. Провеждаме контролно изследване в края на радиофреквентната аблация, което се състои в стимулация със сила на тока 15–20 mA. Стимулацията се осъществява от всяка електродна двойка на обкръжаващия катетър в белодробните вени. Липсата на захващане в коронарния синус показва блок на изхода на белодробните

Фиг. 1

вени. Пълното елиминиране на потенциалите в белодробните вени и тяхната дисоциация са белези за блок на входа. Големият брой клинични наблюдения и проучвания относно приложението на катетърната аблация за лечение на ПМ довежда до публикуване на серия от ръководни препоръки и експертни становища. Последните публикации са от 2016-2017 г. и в тях е формулирано следното: катетърната аблация на симптоматично пароксизмално ПМ се препоръчва за подобряване на субективната симптоматика при болни с рецидиви на фона на антиаритмична терапия или предпочитания на болния за такъв тип контрол на ритъма (клас индикация IA)[4]; катетърната аблация се препоръчва при пароксиз­ мално ПМ (клас индикация IA), приемлива е при персистиращо ПМ (клас индикация IIA) и може да се обсъди при дълготрайно персистиращо ПМ (клас индикация IIB)[5]. Важно е да се подчертае, че към настоящия момент катетърната аблация на ПМ постига единствено подобрение на субективната симптоматика при болни с рецидиви на фона на антиаритмична терапия. Няма публикувани категорични данни, че катетърната аблация на ПМ води до траен синусов ритъм в дългосрочен план или намаление на смъртността[6]. Очакват се отговори на тези важни въпроси от две клинични проучвания (CABANA, EAST-AFNET 4), които се провеждат в момента. Относителната неефективност на катетърната аблация на ПМ се потвърждава и от Европейски регистър, който обединява данните от 104 центъра в 27 държави. При това са проследени над 3000 болни в продължение на 1 година и се установява успех от аблацията за задържане на синусов ритъм при 76% от болните[7]. Освен това, катетърната аблация на ПМ е свързана със сравнително висок дял на усложнения: животозастрашаващи (<2% от болните) или тежки (<5% от болните)[4,8]. Животозастрашаващите усложнения са следните: перипроцедурна смърт (<0.2%), езофагеална перфорация или фистула (<0.5%), перипроцедурен инсулт (<1%), сърдечна тампонада 1-2%. Тежките усложнения включват: стеноза на белодробните вени (<1%), трайна парализа на френикусовия нерв (1-2%), съдови усложнения (2-4%). Още повече, има значителен брой публикации, в които се описва висок дял (4.3 до 38.9%) на асимптомна („тиха“) церебрална исхемия след катетърна аблация на ПМ[9]. Установяват

Лява коса рентгенова проекция. Представена е двойна транссептална пункция, в резултат на която са въведени два катетъра в ляво предсърдие: 10-полюсен обкръжаващ в лява горна белодробна вена и аблационен. Ниско долу се вижда 6-полюсен катетър, въведен в коронарния синус. Четвъртият катетър е пласиран в дясна камера

Фиг. 2

се лезии с диаметър до 5-10 mm чрез ядрено-магнитно резонасно изследване[10]. Данните са въз основа на 13 клинични наблюдения, които са извършени в периода 2006-2014 г. при 1322 болни. Анализът показва, че средната честота на асимптомните церебрални лезии зависи от приложената технология за аблация, както следва: 11.8% (от 6.8 до 24.2%) за катетри с отворена иригация; 9.3% (от 4.3 до 18.2%) за криоаблация; 30.9% (от 20 до 38.9%) за многополюсна катетърна аблация (PVAC); 18.5% (от 12.8 до 24.2%) за аблация с лазерен балон; 18% за катетър с роботна навигация[9].

Di Biase публикува клинични данни с много голямо значение, а именно: асимптомните церебрални лезии са по-чести, когато катетърната аблация на ПМ се провежда след прекъсване на антикоагулантното лечение с Warfarin, в сравнение с орална антикоагулация без прекъсване (14.2% срещу 2.1%; р<0.0001)[10].

Вляво е показан интегриран образ на ляво предсърдие от предварително проведена компютърна томография на сърцето (фронтална проекция). Виждат се четири белодробни вени, тялото и ухото на предсърдието. Вдясно е показана анатомичната карта, изградена в хода на електрофизиологичното изследване. Има пълно съвпадение между двата образа. Оранжевите точки, сините и червените сфери показват местата на приложение на радиофреквентна енергия и на ликвидиране на спонтанна електрическа активност в белодробните вени

По тази причина антикоагулантното лечение при катетърна аблация на ПМ заема важен дял в ръководните препоръки[4]. Основните позиции са обобщени по следния начин: 1) болните трябва да продължат терапията с Vit.К-антагонист преди аблацията с прицелен INR 2-3; 2) непрекъснатата терапия с не-Vit.К орален антикоагулант (НОАК) е безопасна

[ www.medmag.bg ] 41

КАРДИОЛОГИЯ

Фиг. 3

Графиката отразява абсолютното намаление на риска за голямо кървене при катетърна аблация на предсърдно мъждене и непрекъснато приложение на Dabigatran в сравнение с Warfarin (Calkins et al. N Engl J Med 2017)

в центрове с опит; 3) Heparin се прилага по време на аблацията в такава доза, която поддържа ACT >300 сек; 4) Антикоагулантното лечение след катетърна аблация е задължително за период от поне 8 седмици при всички болни; 5) Лечението с орални антикоагуланти след катетърна аблация се осъществява по стандартните препоръки. НОАК се прилагат все по-често при болни с ПМ, които имат индикации за лечение с катетърна аблация. Основания за това са проведени клинични проучвания и ръководните препоръки за терапия. В клиничното изпитване RE-CIRCUIT са включени 678 болни с пароксизмално или персистиращо неклапно ПМ и катетърна аблация[11]. Оценен е профилът на безопасност на непрекъсната терапия с Dabigatran срещу Warfarin. Първична крайна цел на проучването е да се установят случаи на голямо кървене по време на аблация и до 2 месеца след това. REТабл. 1

Брой случаи на голямо кървене по време на аблация или след това при непрекъсната терапия с Dabigatran или Warfarin († Един от болните е с повече от 1 голямо кървене)

42 Medical Magazine | януари 2018

CIRCUIT доказва, че непрекъснатото лечение с Dabigatran в доза 2х150 mg носи по-нисък риск за голямо кървене от Warfarin по време на аблация и след това. Накратко, абсолютното намаление на риска за голямо кървене е 5.3% при приложение на Dabigatranq в сравнение с Warfarin. Голямо кървене е отчетено при 5 от 317 пациенти, които приемат Dabigatran, в сравнение с 22 от 318 пациенти, които са на лечение с Warfarin (Табл. 1, Фиг. 3). Относителното намаление на риска за голямо кървене при лечение с Dabigatran е 77%.

Dabigatran показва в проучването RE-CIRCUIT сходен брой инциденти, които са свързани с незначително кървене, в сравнение с Warfarin (59 от 317 срещу 54 от 318). Един случай на тромбемболия е регистриран при терапия с Warfarin. Получени са също така и доказателства за непрекъснато приложение на фактор Xa инхибитори при катетърна аблация на ПМ[12]. Първична крайна цел на проучването VENTURE-AF е да се установят случаи на голямо кървене до 30±5 дни след аблация при непрекъсната терапия с Rivaroxaban или Vit.K антагонист. Включени са сравнително малък брой болни (N=278).

Rivaroxaban показва сходен дял на събития (тромбемболия или кървене) в сравнение с Vit.K антагониста. Експертно становище, което е публикувано през 2017 г., препоръчва непрекъсната терапия с Warfarin или Dabigatran преди катетърна аблацияq с цел осъществяване на ефективна антикоагулация[13]. Всъщност, основните становища са формулирани по следния начин: 1) Извършването на катетърна аблация без пре-

Dabigatran

Warfarin

5 (1.58%)

22 (6.92%)

Случаи на голямо кървене, n

5

23†

Перикардна тампонада

1

6

Перикарден излив

1

0

Кървене в пункционното място

2

2

Хематом в пункционното място

0

8

Гастроинтестинално кървене

1

2

Вътречерепен кръвоизлив

0

2

Псевдоаневризма

0

1

Хематом

0

2

Последваща терапия, n

4

21

Интервенция/процедура

1

11

Болни с голямо кървене, n

късване на Warfarin или Dabigatran се препоръчва за болни с предсърдно мъждене, които имат терапевтична антикоагулация, съответно с Warfarin или Dabigatran (Клас индикация 1 А=доказателства с високо качество). 2) Катетърна аблация без прекъсване на Rivaroxaban се препоръчва за болни, които имат терапевтична антикоагулация с Rivaroxaban (Клас индикация 1 B-R=доказателства с умерено качество). 3) Извършването на катетърна аблация при болни с предсърдно мъждене е приемливо без спиране на НОАК, който е различен от Dabigatran или Rivaroxaban, и е в терапевтични нива (Клас индикация 2А B-R=доказателства от нерандомизирани проучвания с умерено качество). Новото експертно становище посочва и препоръки за лечение на кървене и сърдечна тампонада при аблация[13]. Основните пунктове са формулирани, както следва: 1) Трябва да се приложи Protamin sulfat за неутрализиране на Heparin в случай на продължаващо кървене или сърдечна тампонада.

2) Неутрализиране на НОАК не се препоръчва, ако кървенето спре, тъй като НОАК осигурява протекция

[ www.medmag.bg ] 43

КАРДИОЛОГИЯ

от тромбемболии след аблацията.

3) Ако кървенето (перикардно или друго) продължи, въпреки горните мерки, може да се приложи прясно замразена плазма за неутрализиране на Warfarin. Dabigatran може да се неутрализира с Idarucizumab.

4) Препоръчва се приложението на протромбин комплекс концентрат или рекомбинантен активиран Фактор VIIa до въвеждане в клиничната практика на неутрализиращи средства за Фактор Xa инхибиторите. Специфичното неутрализиращо средство на Dabigatran (Idarucizumab) е подробно описано в проучването REVERSE-AD[14]. Накратко, 5 g Idarucizumab водят до незабавно, пълно и продължително неутрализиране на антикоагулантните ефекти на Dabigatran. Средното време до извършване на хирургичната интер-

44 Medical Magazine | януари 2018

венция след неутрализирането на Dabigatran е 96 минути, като хемостазата е определена като „нормална“ в 93% от болните, а антитромботичната терапия е възстановена бързо след това. Към момента не са регистрирани нежелани данни относно профила на безопасност на Idarucizumab[14]. Множеството проучвания, ръководни препоръки и експертни становища, не дават отговор на следните недостатъчно изяснени въпроси: 1) Преходни или трайни ли са церебралните исхемични лезии след катетърна аблация на предсърдно мъждене?

2) Каква е дългосрочната прогностичната стойност на церебралните исхемични лезии по отношение на риска от исхемичен мозъчен инсулт?

3) Необходима ли е профилактична

медикаментозна невропротекция преди и/или след катетърна аблация на предсърдно мъждене? Публикувани са противоречиви данни за времетраенето на исхемичните церебрални лезии след катетърна аблация на ПМ. Например, Deneke коментира в обзорна статия, че нито едно проучване не свързва тихите церебрални лезии след аблация с невропсихологично влошаване[15]. От друга страна, Forleo и кол. правят задълбочен обзор на противоречивите публикации по темата, като подчертават в заключение, че дългосрочните последствия на тихата церебрална исхемия остават неясни[16]. Дългосрочната прогностична стойност на церебралните исхемични лезии по отношение на риска от мозъчен инсулт не е изяснена. Въпросът

не е изследван, но се описва повишен първоначален риск от мозъчен инсулт през първия месец след катетърна аблация на ПМ[17]. Значението на този въпрос се подсилва от факта, че голям брой болни са подложени повторна и дори трета аблация в 20 до 40%[18]. При това, повторните аблации се провеждат в някои центрове през 3 до 6 месеца. Въпреки това, не се постига пълна електрическа изолация на белодробните вени. Например, в центрове с добър опит е установено, че до 92% от болните, които са подложени на трета или последваща катетърна аблация на ПМ, демонстрират възстановено провеждане от и/ или към белодробните вени[19]. Въпросът за необходимост от невропротекция (медикаментозна или инструментална) остава напълно открит. Не е ясно дали е уместно извършването на неврологична оценка и проследяване на болните след катетърна аблация на ПМ. Всъщност, „асимптомните“ исхемични нарушения на мозъчното

кръвообращение протичат с неспецифични прояви, които невинаги се диагностицират, или пък възникват единствено след психични и стресови ситуации. Описани са следните симптоми: главоболие, несистемен световъртеж, шум в ушите, отслабване на паметта за текущи събития, нарушения в разпределяемостта и концентрацията на вниманието, намалена умствена работоспособност, емоционални и поведенченски разстройства, нарушения на съня[20]. Особено характерно е отслабването на фиксационната (за текущи събития) памет, което се изразява в: нарушение на вниманието, неговата разпределяемост и концентрация; ограничение на възможностите за анализ и понижение на инициативността[20]. Болните не се подлагат на системни изследвания (невропсихологични тестове и оценъчни скали) след катетърна аблация на ПМ. На практика, няма яснота за честотата на нарушенията в когнитивните функции (памет, внимание, екзекутивни възможности, афективни разстройства).

ПЕРСПЕКТИВИ Установени са генетични предсказващи фактори за успешна катетърна аблация на ПМ. В резултат на това се очаква подобрение в подбора на болните, които са подходящи за аблация, както и по-добри дългосрочни резултати за контрол на ритъма[21,22]. ОБОБЩЕНИЕ 1) Резултатите от RE-CIRCUIT и настоящите препоръки внушават, че вече не е необходимо прекъсване на Dabigatran преди аблация.

2) Липсата на по-добра стратегия обосновава необходимостта от непрекъсната антикоагулантна терапия с Dabigatran или Warfarin при катетърна аблация на ПМ (Клас 1А индикация).

3) Наличието на специфичното неутрализиращо средство Idarucizumab обосновава още повече възприемането на Dabigatran като предпочитано средство за антикоагулантно лечение преди аблация.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Haines DE, Watson DD. Tissue heating during radiofrequency catheter ablation: A thermodynamic model and observations in isolated perfused and superfused canine right ventricular free wall. Pacing Clin Electrophysiol 1989; 12: 962-76.

2. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al.

Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med, 1998; 339: 659 – 666.

3. Балабански Т. Предсърдно мъждене. В: Балабански Т. Клинична електрофизиология и лечение на сърдечните аритмии. Просвета, София, 2016; стр.92-130.

4. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al.

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2016; 37: 2893-2962.

5. Calkins H, Hindricks G, Cappato R,et al.

2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/ SOLAECE Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, Heart Rhythm (2017), doi:10.1016/j. hrthm.2017.05.012.

6. Nielsen JC, Gerdes JC. Does catheter ablation reduce mortality and stroke in patients with atrial fibrillation? Patient selection or causality? European Heart Journal 2016; 37:2488–2489.

7. Arbelo Е, Brugada J, BlomstromLundqvist C, et al. Contemporary management of patients undergoing atrial fibrillation ablation: in-hospital and 1-year follow-up findings from the ESCEHRA atrial fibrillation ablation long-term registry. European Heart Journal 2017; 38:1303–1316.

8. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design.

Europace 2012; 14(4):528-606.

9. Hahne K, Mönnig G, Samol A. Atrial fibrillation and silent stroke: links, risks, and challenges. Vasc Health Risk Manag.

2016; 12: 65–74.

10. Di Biase, L, Gaita, F, Toso, E et al.

Does periprocedural anticoagulation management of atrial fibrillation affect the prevalence of silent thromboembolic lesion detected by diffusion cerebral magnetic resonance imaging in patients undergoing radiofrequency atrial fibrillation ablation with open irrigated catheters? Results from a prospective multicenter study.

Heart Rhythm. 2014; 11: 791–798.

11. Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, et al. Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2017;376:1627-36.

12. Cappato R, Marchlinski FE, Hohnloser SH, et al. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J 2015; 36(28):180511.

13. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al.

2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/ SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation.

Heart Rhythm 2017; 14(10):e275-e444.

14. Pollack CV, Reilly PA, Eikelboom J, et al.

Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015; 373:511-520.

15. Deneke T, Jais P, Scaglione M, et al.

Silent cerebral events/lesions related to atrial fibrillation ablation: a clinical review. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015; 26(4):455-63.

16. Forleo GB, Della Rocca DG, Lavalle C, et al. A Patient With Asymptomatic Cerebral Lesions During AF Ablation: How Much Should We Worry? J Atr Fibrillation. 2016; 8(5): 1323.

17. Noseworthy PA, Kapa S, Deshmukh AJ, et al. Risk of stroke after catheter ablation versus cardioversion for atrial

fibrillation: A propensity-matched study of 24,244 patients. Heart Rhythm. 2015; 12 (6):1154–61.

18. Darby AE. Recurrent Atrial Fibrillation After Catheter Ablation: Considerations For Repeat Ablation And Strategies To Optimize Success. J Atr Fibrillation. 2016; 9(1): 1427.

19. Lin D, Santangeli P, Zado ES, et al.

Electrophysiologic findings and long-term outcomes in patients undergoing third or more catheter ablation procedures for atrial fibrillation. J. Cardiovasc.

Electrophysiol. 2015; 26 (4):371–7.

20. Хаджиев Д. Първична профилактика на исхемичните инсулти – част II. Наука кардиология 2002; 6:251255 21. Hu Y-F, Lee K-T, Wang H-H, et al. The Association between Heme Oxygenase-1 Gene Promoter Polymorphism and the Outcomes of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. PLoS ONE 8(2): e56440. doi:10.1371/journal.pone.0056440 22. Husser D, Büttner P, Ueberham L, et al. Association of atrial fibrillation susceptibility genes, atrial fibrillation phenotypes and response to catheter ablation: a gene-based analysis of GWAS data. J Transl Med 2017;15(1):71. doi: 10.1186/s12967-017-1170-3.

[ www.medmag.bg ] 45

НЕВРОЛОГИЯ

Н. Нейков1, М. Станева2, Ив. Стайков1 д.м. Клиника по неврология и медицина на съня 2 Клиника по ангиология Аджибадем Сити Клиник - Болница Токуда София 1

Обструктивна сънна апнея и исхемичен мозъчен инсулт Обструктивната сънна апнея и исхемичният мозъчен инсулт са две тясно свързани социално-значими заболявания. Взаимоотношението им представлява обект на изследване през последните десетилетия, доказващи влиянието на обструктивната сънна апнея върху честотата и тежестта на мозъчно-съдовите заболявания. Успоредното лечение на двете състояния води до значително по-голям процент пациенти, достигнали функционална независимост.

O

бструктивната сънна апнея (ОСА) представлява прекъсване на дишането по време на сън, поради запушване (обструкция) на дихателните пътища с продължителни дихателните усилия. При възрастни, OСA най-често се причинява от понижен мускулен тонус в меките тъкани на горните дихателни пътища. Симптомите на OСA включват хъркане, сънливост през деня, сутрешно главоболие, сексуална дисфункция, нарушения в настроението и поведението. Макар понякога пренебрегвана от лекари, OСA е независим предиктор за сърдечно-съдови заболявания. Повтарящата се редукция на кислородното насищане на хемоглобина само с 4% по време на сън е свързано с повишена честота на сърдечно-съдови заболявания[1,2]. Тежката ОСА е рисков фактор и повишава в различна степен честотата на някои сърдечно-съдови заболявания, като артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, исхемичен мозъчен инсулт, предсърдно мъждене, миокарден инфаркт, белодробна артериална хипертония. В допълнение, OСA е свързана с метаболитни дисрегулация (инсулинова резистентност и липидни нарушения), което от своя страна е самостоятелен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания. Централната сънна апнея е друга форма на нарушено дишане по време

46 Medical Magazine | януари 2018

на сън, която се определя от спиране на дишането, поради загуба на централния хипоксичен отговор, и не представ­лява обект на статията, с изключение, когато е свързана с обсъждането на OСA. OСA е често нарушение на дишането по време на сън и засяга 2-5% от възрастното население. Важно е, че значителен процент от хората с клинично значима OСA остават все още недиагностицирани. OСA може да продължи с години, без индивидът да знае за състоянието си. Вероятно в бъдеще OСA ще се превърне и в по-голяма здравен проблем, поради факта че два от основните рискови фактори за нея - затлъстяване и по-напреднала възраст, зачестяват в световен мащаб[3,4,5]. Основното лечение на OСA включва терапия с постоянно положително налягане в дихателните пътища (CPAP терапия). Това лечение поддържа дихателните пътища, отворени чрез упражняване на налягане върху лумена на горните дихателни пътища. Има различни вариации в начина на подаване на положително налягане, които в момента се използват, но при всички се поддържа положително налягане по време на вдишване. За съжаление, една част от пациентите с OСA не понасят CPAP терапия, или не отговарят, поради дискомфорта на маската на CPAP апарата. Съществуват

и други терапии, като шини, различни устройства, които се поставят в носа или в устната кухина, повлияване на рисковите фактори, довели до ОСА, като напр. редукция на тегло. Съществуват и различни типове операции, но всички гореспоменати имат ограничена ефективност при леки форми на OСA, и като цяло са неефективни при умерени и тежки форми на OСA[6]. Фармакологичното повлияване е с разочароващ резултат, въпреки че няколко десетки лекарства са били оценени за лечение на OСA[7]. Острият исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ) е едно от най-разпространените и социално-значими неврологични заболявания. Мозъчният инфаркт е на пето място в света като причина за смърт, предхождан от сърдечните заболявания, рак, хронични заболявания на белия дроб и злополуки. ИМИ се развива след дълготрайно въздействие на различни рискови фактори, като: артериална хипертония, предсърдно мъждене, захарен диабет, тютюнопушене, хиперлипидемия, обструктивна сънна апнея и др.[8]. ОСА е доказан рисков фактор за развитето на ИМИ. Доказването на OСA като рисков фактор за инсулт и други мозъчно-съдови заболявания е било предизвикателство. В проучвания, проведени след настъпването на инсулт, може да се определи само,

че OСA е по-разпространена след прекаран исхемичен инсулт, но не и дали предшестваща ОСА е била рисков фактор за неговата поява[9,10]. Независимо от това, могат да се дадат аргументи за съществуваща мозъчно-съдова болест при пациенти с OСA, предшестващи проявата на остър ИМИ. Най-доброто доказателство, че OСA е рисков фактор за инсулт, е било получена от обобщителни, линейни и крос-анализи, както и мета-анализиращи проучвания на населението като цяло[11,12]. Проучванията отчасти са усложнени от съпътстващи заболявания, които могат да бъдат едновременно в резултат на OСA - от една страна, и са рисков фактор за инсулт, от друга. Въпреки това, дори и след корекция за тези и други съпътстващи заболявания се доказва, че OСA е независим рисков фактор за мозъчен инсулт[13,14].

OСA не само е рисков фактор за инсулт, но и изостря уврежданията, нанесени от остър ИМИ, както и увеличава риска от последващ такъв.

OСA при пациенти с ИМИ увеличава продължителността на болничния престой, както и вероятността от смърт след 6 месеца, като има директна корелация между вероятността от летален изход и продължителността на сънните апнеи. OСA е значителен рисков фактор за смърт, независимо от възрастта, пола, инде-

кса на телесна маса, тютюнопушене, артериална хипертония, захарен диабет, предсърдно мъждене, когнитивно увреждане[15]. Интересното е, че централната сънна апнея не е свързана с повишена честота на смърт, въпреки че един от основните показатели за сънна апнея – апнея/хипопнея индекс, е съизмерим за централна и обструктивна сънна апнея[16,17,18]. СРАР терапията e важна по време на острата фаза на ИМИ при пациенти с доказана OСА[19]. В резултат на инсулт, мозъчни региони са с компрометиран кръвен ток, и могат да бъдат повлияни негативно от подлежащата OСA. На първо място, региони с нарушен приток на кръв са допълнително застрашени от хипоксия, която се проявява по време на OСA. На второ място, мозъчните съдове в здравите тъкани по-ефективно се разширяват по време хиперкапния, отколкото съдовете в рамките на засегнатите от ИМИ мозъчни региони. По време на един епизод на OСA, когато се появи хиперкапния, здравата тъкан може да „открадне” кръв от райони с недостатъчно мозъчно-съдов резерв. Така, CPAP терапия при пациенти с OСA може да бъде особено важна по време на острата фаза след исхемичен инсулт чрез намаляване или предот­ вратяване на апнеите и евентуално предотвратяване на по-нататъшното увреждане на засегнатите мозъчни

области, изложени на риск заради компрометирания кръвен ток[20,21,22]. Доказана е директната корелация между тежестта и честотата на мозъчно-съдови и сърдечно съдови заболявания при мъже, и тежестта на ОСА[23]. Продължителното използване на СРАР терапията е с доказано въздействие върху основните обективни симптоми или субективни оплаквания при ОСА. Съществуват няколко проучвания, които доказват ефикасността на СРАР терапията при пациенти с ОСА в хроничната фаза на ИМИ. Доказана е по-добра възможност за рехабилитация и по-голяма степен на функционална независимост след проследяването им няколко месеца по-късно[24,25,26,27].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Исхемичният мозъчен инсулт е социално-значимо заболяване с повишаваща се честота. Повлияването на рис­ковите фактори е основният начин за превенция на популацията. Обструктивната сънна апнея е доказан рисков фактор за съдови инциденти. ОСА и ИМИ са тясно свързани заболявания, като успоредното им повлияване показва значително по-голям процент пациенти, достигнали функционална независимост, както и редукция на риска от нови мозъчно-съдови и сърдечно-съдови инциденти.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.

McNicholas WT, Bonsignore MRManagement Committee of EU COST ACTION B26. Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities. Eur Respir J 2007; 29: 156–178.

2. Levy P, Pepin JL, Arnaud C, et al. Intermittent hypoxia and sleepdisordered breathing: current concepts and perspectives. Eur Respir J 2008; 32: 1082–1095.

3. Palomake H. Snoring and the risk of ischemic brain infarction. Stroke..

1991;22:1021-1025.

4. Kapen S, Park A, Goldberg J, et al. The incidence and severity of obstructive sleep apnea in ischemic cerebrovascular disease. Neurology. 1991;41(suppl 1):125 5. Bliwise DL, Feldman DE, Bliwise NG, Carskadon MA, et al. Risk factors for sleep

disordered breathing in heterogeneous geriatric populations. Am Geriatr Soc. 1987;35:132-141.

6. Scala R, Turkington PM, Wanklyn P, et al. Acceptance, effectiveness and safety of continuous positive airway pressure in acute stroke: a pilot study. Respir Med 2009; 103: 59–66.

7. Ryan CM, Bayley M, Green R. Murray BJ. , et al Influence of Continuous Positive Airway Pressure on Outcomes of Rehabilitation in Stroke Patients With Obstructive Sleep Apnea. Stroke 2011;42:1062-1067 8. Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study.

Stroke. 1991;22:312-318.

9. Dyken ME, Somers VK, Yamada T, et al. Investigating the relationship between stroke and obstructive sleep apnea. Stroke

1996; 27: 401–407.

10. Sandberg O, Franklin KA, Bucht G, et al.

Nasal continuous positive airway pressure in stroke patients with sleep apnoea: a randomized treatment study. Eur Respir J 2001; 18: 630–634.

11. Gottlieb DJ, et al. Obstructive sleep apnea–hypopnea and incident stroke: the sleep heart health study. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 269–277.

12. Sahlin C, Sandberg O, Gustafson Y, et al. Obstructive sleep apnea is a risk factor for death in patients with stroke: a 10-year follow-up. Arch Intern Med 2008; 168: 297–301.

13. Arzt M, Young T, Finn L, et al.

Association of sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1447–1451.

14. Johnson KG, Johnson DC. Frequency of sleep apnea in stroke and TIA patients:

a meta-analysis. J Clin Sleep Med 2010; 6: 131–137.

15. Bassetti C, Aldrich MS, Chervin RD, et al. Sleep apnea in patients with transient ischemic attack and stroke: a prospective study of 59 patients. Neurology 1996; 47: 1167–1173.

16. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, et al.

Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005; 353: 2034–2041.

17. Harbison J, Gibson GJ, Birchall D, et al.

White matter disease and sleep-disordered breathing after acute stroke. Neurology 2003; 61: 959–963.

18. Mohsenin V, Valor R. Sleep apnea in patients with hemispheric stroke. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 71–76. Библиографската справка съдържа 27 точки и е на разположение в редакцията..

[ www.medmag.bg ] 47

НЕВРОЛОГИЯ

„Младите колеги специализират и се изграждат като невролози при нас, имат доказани постижения както на международни, така и на национални конгреси, заявили са, че няма да напускат България. А това неминуемо означава, че се създава школа по неврология!” Разговор с проф. Иван Стайков Проф. д-р Иван Стайков е началник на Клиника по неврология в Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда. През 1988 г. завършва медицина с отличен успех в МУ - София. Специализира неврология с насоченост мозъчно-съдови заболявания и доплерова сонография, като държавен стипендиант и докторант в Берн, Швейцария, неврология с насоченост нарушения на съня и бодърстването в Линден и Фрайбург, Германия, както и здравен мениджмънт в Токио, Япония и Кембридж, Англия. През 2011 г. получава степен „магистър” по обществено здраве и здравен мениджмънт към МУ - София. Притежава правоспособност по високоспециализираните дейности в неврологията – ултразвукова диагностика на нервната система и отоневрология. Има над 250 научни публикации, съобщения и доклади в международни и национални научни списания, на международни и национални конгреси, симпозиуми и конференции. Автор и съавтор на 3 монографии и 1 учебник. Над 400 пъти е цитиран в международни и български научни списания. Бил е участник и ръководител на два международни научни проекта в областта на неврологията. Европейски експерт за сертифициране на отделения и центрове за лечение на мозъчни инсулти, член на stroke unit комитета към Европейската организация по мозъчни инсулти (ESO-SUC). Член е на борда на директорите на ръководството на Аджибадем Сити Клиник, Болница Токуда и на борда на директорите на центъра за клинични проучвания, Аджибадем Сити Клиник, Болница Токуда. Член е на множество национални и международни научни организации, на редакционната колегия на три научни списания. Член е на лигата „Лекарите на които вярваме“. Председател е на специализираната комисия за лечение на пациенти, страдащи от мултиплена склероза и на специализираната комисия за лечение на пациенти, страдащи от епилепсия към Аджъбадем Сити Клиник, Болница Токуда. Проф. Стайков е преподавател по нервни болести на кинезитерапевти, специализанти и специалисти по неврология, преподавател по ултразвукова диагностика на нервната система и нарушения на съня на специализанти и специалисти, вкл. чуждестранни по неврология.

Професор Стайков, вие завеждате Клиниката по неврология, още от момента на нейното създаване. Какъв е капацитетът й сега? Отделението по неврология е създадено през 2006 г., със създаването на самата болница "Токуда". След моята хабилитация през 2009 г. се създаде клиниката по неврология. В момента тя разполага с капацитет от 30 легла, разделени в няколко сектора, а именно - за лечение на остри мозъчни инсулти, за изследване нарушенията на съня, и разбира се, общоневрологичен сектор, в който практически се лекуват всички

48 Medical Magazine | януари 2018

заболявания на централната и периферна нервна система. Всички легла, особено тези в сектор "Stroke Unit", са окомплектовани с антидекубитални дюшеци, снабдени са с монитори за следене на сърдечната дейност, кислородната сатурация, артериалното налягане, както и с възможности за централна аспирация. Клиниката е с ІІІ-то ниво на компетентност в изпълнение на медицински стандарт "Нервни болести". Промени ли се по някакъв начин лекарският състав през тези години? Значимо се промени както в коли-

чествен, така и в качествен аспект. Към настоящия момент към поликлиниката на болницата работят четирима специалисти по неврология, а в Клиниката има седем лекари – със специалност неврология, пет специализанта, двама кинезитерапевта, един логопед, три хабилитирани лица, от които един професор, и двама доценти. Щастлив съм от факта, че нашият колектив е млад - около 70% от лекарите са под 45 години, а приблизително 60% - под 35 години, което означава много сериозна прием­ственост от страна на по-младото поколение специалисти.

Младите колеги специализират и се изграждат като невролози при нас, имат доказани постижения както на международни, така и на национални конгреси, заявили са, че няма да напускат България. А това неминуемо означава, че се създава школа по неврология! С какво можете да се похвалите? Самата болница, и в частност Клиниката по неврология, е акредитирана по JCI – международна акредитационна система, което означава ангажимент на работа по много сериозни международно приети правила и документи, насочени най-вече към безопасността на пациентите и ефективното им лечение. Това, от своя страна, дава изключителна възможност и спокойствие на

множество чуждестранни пациенти да се лекуват тук. Бих искал да споделя и факта, че преди три години получихме програмна акредитация на докторска програма, която даде статут на Клиниката по неврология като база за развиване на научната дейност на младите колеги невролози. Въведе се съвременен модел на взаимодействие в образователния процес между хабилитираните лица и докторанти при засилване на автономността и отговорността на докторантите. В резултат от тази програма, към настоящия момент ние имаме двама докторанти, чиито дисертации са насочени към акцентите на нашата клиника - нарушенията на съня и мозъчните инсулти като цяло.

Научната дейност на Клиниката е впечатляваща, а вие като като неин ръководител имате над 250 публикации и научни съобщения в различни международни и български списания и на научни форуми, автор сте на две монографии, съавтор сте в една монография и един учебник. Какво бихте допълнили за акцентите на Клиниката? Клиниката по неврология е разпозната със своите акценти – диагностика и лечение на нарушенията на съня и исхемичните мозъчни инсулти. Още през 2008 г. стартирахме с най-съвременното тогава лечение на острите мозъчни инсулти - тромболитично лечение, като за тези години ние израснахме изключително много, поради няколко причини - първата от които

[ www.medmag.bg ] 49

НЕВРОЛОГИЯ

е международната акредитация, за която вече споменах. Точно тя имаше огромно значение за създаване на качествени критерии и протоколи по отношение на лечението на пациентите с исхемичен мозъчен инсулт. Успоредно с това, ние взехме участие и в един глобален проект - QUICK, насочен към подобряване на организацията в лечението на спешния мозъчен инсулт и понижаване смъртността от него. В тези години Клиниката се превърна в един от лидерите в България по отношение на тромболитично лечение, като данните сочат, че прилагането на това лечение е при 4% до 6% от всички инсулти! Тези проценти са съизмерими с европейските, като за сравнение ще кажа, че за страната този процент е под 1%. С гордост мога да спомена, че според зададените времеви зони, нашето време от пристигането на пациента с исхемичен инсулт в болницата до стартирането на тромболитичното лечение е средно около 60 минути, което ни изравнява с европейските норми. Това е в резултат на изключителната организация, която беше създадена тук. Резултатите са много добри и показват, че 70% от лекуваните тромболитично пациенти излизат от болницата функционално активни. Всъщност, това е и едно от най-големите ни удовлетворения като лекари. Благодарение на споменатите акредитации се наблегна както на хоспитализационната, така и на предхоспитализационната фаза, което от своя страна доведе до важни срещи с "Бърза помощ", защото навременното пристигане на пациентите в специализираните клиники и отделения е от решаващо значение. Според изнесените впоследствие данни половината от пациентите пристигат сами в болница, а останалите - със Спешна помощ. Това означава, че вече една част от пациентите познават исхемичния инсулт като толкова спешно състояние колкото е например сърдечният инфаркт. За това голямо значение има организирането на множество презентации за мозъчен инсулт и

50 Medical Magazine | януари 2018

спешно лечение пред лекари в цялата страна, пресконференции в медиите, провеждането на няколко мащабни събития пред лекари и пациенти в болницата. Бих искал да отбележа, че в момента развиваме и интервенционална неврология с механична тромбектомия или тромбаспирация, която е показана за по-малък процент пациенти с масивен инсулт, предимно на т.нар.

предна циркулация на мозъчното кръвообращение. В тези години Клиниката по неврология се утвърди и като една от най-добрите лаборатории за изследване на съня в България. Коя е най-често срещаната патология в това отношение? Най-големият контингент пациенти са тези с безсъние във всичките му прояви. При тях се провежда пълно полисомнографско изследване, с ма-

е силно недиагностицирано не само у нас, но и в световен мащаб. Според едно американско проучване около 5% от пациентите, които са със сънна апнея, не са диагностицирани. Тук имаме възможност както за диагнос­ тика, така и за съвременна терапия на проблема с т.нар. терапия със CPAP апарат, с изключително добър отговор от страна на пациентите и подобряване качеството им на живот. Известно е,че около 40-50% от пациентите с обструктивна сънна апнея имат артериална хипертония, както и че около 50% от пациентите с исхемичен мозъчен инсулт имат обструктивна сънна апнея, т.е. състоянието е тежък и официално признат рисков фактор за мозъчен инсулт. Друго често срещано нарушение на съня е синдромът на неспокойните крака. Това състояние е познато и едновременно с това непознато, и основната диагностика е с анамнеза, статус и съответни скали, но в крайна сметка златният стандарт е полисомнографското изследване. Правилното лечение подобрява значително качеството на съня, а с това - и качеството на живот на нашите пациенти. Както споменах ние имаме възможност за изследване на пълния спектър от нарушенията на съня, които са над 100 вида. Последният интересен и рядък случай е на една американска гражданка, на която открихме и пос­ тавихме диагноза - нарколепсия без катаплексия.

нуално скориране и анализиране на данните, а това ни дава възможност да изберем съответно и най-доброто лечение. Лекарите, занимаващи се с нарушения на съня, са с международни сертификати и специализации в Германия и Унгария. Щастлив съм от факта, че имаме пълната подкрепа от ръководството на болницата по отношение на нова апаратура, като преди няколко месеца получихме възможно най-съвременната поли-

сомнографска апаратура, снабдена с видео-ЕЕГ, което ни дава възможност както да анализираме пациентите с епилептични прояви през нощта, така и да провеждаме видео-полисомнография.

Какво да очакваме през тази година от Клиниката? През тази година предстои акредитация, която дава възможност цялата апаратура да бъде снабдена с необходимите сертификати, което създава сигурност както за лекарите, така и за пациентите, които са избрали да ни се доверят.

Друго заболяване, при което може да се проведе респираторна полиграфия, е обструктивната сънна апнея - вече припознат рисков фактор за мозъчен инсулт. Това заболяване за съжаление

Бихте ли пожелали нещо на читателите ни за новата година? На Вас и Вашите читатели желая много здраве, късмет и една успешна година!

[ www.medmag.bg ] 51

НЕВРОЛОГИЯ

К. Дренска, Т. Дренски, А. Капрелян Катедра по неврология и невронауки, Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“ Варна

Ключови думи: множествена склероза, уринарна инконтиненция, медикаментозно лечение, физиотерапия и рехабилитация.

П

Лечение на инконтиненцията на урината при болни с множествена склероза

През последните години се появиха интересни чуждестранни публикации, посветени на диагностиката и лечението на незадържането на урината при болните с множествена склероза (МС). Това сравнително често нарушение влошава значително индивидуалното качество на живот на болните. В настоящия кратък обзор са представени някои от новите постижения в областта на консервативното лечение на уринарната инконтиненция при МС.

ри незадържането на урината (уринарна инконтиненция) се касае за загуба на контрол на пикочния мехур. Неконтролируемото изпускане на урина варира от леко изтичане до пълното му изпразване. Състоянието се наблюдава по-често с напредване на възрастта. В зависимост от причината й, уринарната инконтиненция бива: 1) стрес инконтиненция (при проблеми с мускулите на пикочния мехур); 2) преливна инконтиненция (в резултат на препълване на пикочния мехур; 3) функционална инконтиненция (поради физически нарушения на други органи и системи); 4) свръхактивен пикочен мехур (поради повишена активност на мускулите на пикочния мехур)[15] и 5) смесена инконтиненция (най-често като комбинация от стрес инконтиненция и свръхактивен пикочен мехур).

52 Medical Magazine | януари 2018

При болните с множествена склероза (МС) са налице предпоставки за поява и прогресивно развитие на уринарна инконтиненция и произтичащото от това допълнително влошаване на състоянието на болните, вкл. и на индивидуалното им качество на живот. Уринарната инконтиненция е най-честото нарушение на отделителната система при МС[10,16]. Според някои автори[12] нейната честота, респ. честотата на нарушенията на отделителната система при болните с МС, е много висока, като достига до 90% от случаите, a според други - между 50% и 100%[20]. Най-честите типове на уринарна инконтиненция при болните с МС са симптомите на долния уринарен тракт и свръхактивният пикочен мехур, засягащи съответно между 32% и 96% и между 60% и 80% от болните[13].

Според V. Phé и съавт. (2016), лечението на болните с МС и уринарна инконтиненция изисква мултидисциплинарен подход. При непълното изпразване на пикочния мехур и задръжка на урината се препоръчва катетеризация от самия болен. Антимускариновите препарати са средство от първа линия при нарушено задържане на урината. Ако те не са ефективни, или не се понасят от болния, се пристъпва към инжекции на ботулинов токсин А в детрузора, стимулация на тибиалния нерв и невромодулация в областта на сакрума. Към хирургическа намеса се прибягва единствено при неуспешно консервативно лечение. Необходимо е грижливо проследяване на състоянието на болните с МС и уринарна инконтиненция. Понастоящем съществуват различни възможности за терапевтично

поведение при болните с МС и симптоми на долния уринарен тракт, вкл. и при уринарна инконтиненция. Тук спадат антихолинергичните медикаменти, предназначени за отстраняване на симптомите на позивите за незабавно уриниране и инконтиненцията. В своя обзор и мета-анализ на публикациите, при които се прави оценка на използването на антимуска-

риновите препарати, N. Buser и съавт. (2012) подчертават, че солифенацинът, оксибутинът и пропиверинът намаляват в най-голяма степен честотата на епизодите на уринарна инконтиненция за 24 часа. Към препаратите, прилагани за лечение на уринарната инконтиненция при болните с

[ www.medmag.bg ] 53

НЕВРОЛОГИЯ

МС, спадат също така деспресинът, канабиноидите, средствата на алтернативната медицина и стимулацията на дорзалния нерв на половия член (респ. на клитора)20]. Минимално инвазивната хирургия включва споменатата невромодулация в областта на сакрума[2] и аугментационната цистопластика[20]. Катетрите се препоръчват при атония или нискоактивен пикочен мехур. Общо 403 последователни клинично стабилизирани болни с МС са изследвани с помощта на специализираните въпросници „Международна консултация относно инконтиненцията“ (ICIQ) и „Възприемано от пациента състояние на пикочния мехур“ (PPBC), както и на разширената версия за нивото на тежестта на МС (EDSS)[21]. Средната продължителност на МС е 11.8±8.6 г., а средната оценка на EDSS - 3.1±1.9. За уринарна инконтиненция съобщават почти 35% от болните. Установяват се положителни асоциации между оценките на ICIQ, от една страна, и тези на EDSS, женския пол, проведеното лечение на нарушенията на долния уринарен тракт и липсата на лечение, модифициращо заболяването (р<0.001), от друга страна, както и между оценките на PPBC, от една страна, и тези на EDSS и проведеното лечение на нарушенията на долния уринарен тракт, от друга страна (р<0.001). В рамките на гнездово проучване от типа „случай-контрола“ са изследвани 919 болни с МС[8]. При 171 от тях (на средна възраст от 55.9 години) се касае за уринарна инконтиненция позиви за незабавно уриниране (при 69), стрес инконтиненция (при 62) и смесена форма (при - 40 болни). Епизодите на уринарна инконтиненция са по-чести при болните със смесена, отколкото при тези със стрес инконтиненция (р=0.02). При случаите с позиви за незабавно уриниране и със смесена форма на уринарна инконтиненция се наблюдават статистически достоверно по-високи оценки за интензитета на страданието (р<0.001), по-лошо качество на живот, свързано със здравето, и по-голяма необходимост от медицинско обгрижване (р<0.01). Резултатите от обзора върху шест проучвания, базиран на доказателствата, показват, че физио­терапията води до статистически достоверно повлияване на честотата на епизодите на уринарна инконтиненция и на индивидуалното качество на живот при болните с МС[2]. Липсва значимо подобрение по отношение

54 Medical Magazine | януари 2018

на механизмите на контрол на функциите, като напр. на електромиографските данни за силата на контракцията, релаксацията и издръжливостта. Кинезитерапията, имаща за цел да засили мускулатурата на тазовото дъно, както и интравагиналната и/или повърхностна електростимулация, показват много добри лечебни резултати по отношение на симптоматиката на уринарната инконтиненция при около 85% от болните с МС[16]. Приложението на транскутанната стимулация на задния тибиален нерв, под формата на ежедневни процедури с продължителност от 20 мин., води до значително клинично подобрение при 82.6% от болните с МС и уринарна инконтиненция на 30-ия ден и при 83,3% от случаите - на 90-ия ден[9]. При 30 жени с МС и различни симптоми на долния уринарен тракт е проведено лечение в продължение на 12 седмици по един от следните три метода: 1) интравагинална невромускулна електростимулация с електромиографска оценка; 2) кинезитерапия на мускулите на тазовото дъно с електромиографска оценка и интравагинална невромускулна електростимулация и 3) кинезитерапия на мускулите на тазовото дъно с електромиографска оценка и транскутанна стимулация на тибиалния нерв[14]. При всички болни се наблюдава значително облекчение на симптоматиката, намаляване на епизодите на уринарна инконтиненция и подобряване на оценките на различните въпросници. Най-съществено е подобрението при болните във втората група. При 18 жени с МС и уринарна инконтиненция е проведено лечение с кинезитерапия за мускулатурата на тазовото дъно с помощта на вагинален перинеометър - два пъти седмично, в продължение на 12 седмици, и инструктаж за продължаване на лечебната гимнастика в домашни условия[13]. Постигнатите терапевтични резултати, оценени със специализирани въпросници, са много добри и качеството на живот на болните се подобрява значително. Въз основа на изследването на 37 болни с МС и уринарна инконтиненция, S. Eyigor и съавт. валидират турскоезичната версия на скалата за качеството на живот при инконтиненция (I-QOL). Те използват и скалата за оценка на качеството на живот при МС с 54 въпроса (MSQOL-54) и EDSS. Установява се статисти-

чески достоверна корелация между всички оценки на I-QOL, от една страна, и между физическите и психичните оценки на MSQOL-54 и EDSS (р<0.05). Около 70% от болните с МС и уринарна инконтиненция считат, че симптомите вследствие на нарушената функция на пикочния мехур оказват „силно“ или „умерено“ неблагоприятно влияние върху качеството на живот[20]. Поради прогресивния ход на МС се налага комплексно терапевтично поведение. При това, постигнатите резултати може да са краткотрайни, а симптомите да рецидивират или да се появят наново. Онаботулинум токсин А (BOTOX®) е невротоксин от тип А, произведен от бактериите Clostridium botulinum и одобрен за лечение на болните с МС и свръхактивен пикочен мехур[18]. Прилага се в детрузора на пикочния мехур в доза от 200 единици и предизвиква значимо намаляване на броя на епизодите на уринарна инконтиненция, ако антимускарино-

вите препарати не са ефикасни. Той се понася добре от болните. Страничните му ефекти са редки. При 67-годишна болна с МС и тежка степен на смесена уринарна инконтинеция е проведено успешно лечение с инжекция на онаботулинум токсин А в доза от 100 единици в амбулаторни условия под местна упойка[3], последвано от краткотраен курс с перорален антибиотик. След две седмици настъпва значително подобрение на симптоматиката - уриниране между 4 и 5 пъти през деня и само един път нощем. При 55-годишна болна с МС и смесена форма на инконтиненция на урината са проведени 15 процедури на физиотерапия, по една седмично[16]. Комплексната програма се състои от прицелна функционална електростимулация на влагалището, активна кинезитерапия за мускулите на тазовото дъно, електростимулация на задния тибиален нерв, поведенческа рехабилитация и лечебна гимнастика в домашни условия. При проследяването на болната в продължение на

пет месеца се наблюдава съществено подобрение на състоянието й (подобрено качество на живот, по-голяма сила на мускулите на тазовото дъно, намалена честота на уринирането и липса на ноктурия и енуреза). Неотдавна се съобщиха добри резултати, постигнати при лечението на свръхактивния пикочен мехур при болните с МС - чрез поставяне на катетри[1], с перкутанна стимулация на задния тибиален нерв[5], както след приложението на тадалафил[11], на ботулинум токсин[19] и на инкоботулинум токсин А (BoNT/A) в детрузора на пикочния мехур[6]. Най-голямото предизвикателство пред лечението на нарушенията на долния уринарен тракт при болните с МС представлява дисинергията на детрузора и външния сфинктер на пикочния мехур[7]. Налага се индивидуализирано лечение, включващо алфа-блокери, миорелаксанти, антимускаринови препарати и/или инжекции с ботулинов токсин в пикочния мехур и в сфинктера.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Akkoç Y, Ersöz M, Yüceyar N, Tunç H, Köklü K, Yoldaş TK, et al.; Neurogenic Bladder Turkish Research Group.

Overactive bladder symptoms in patients with multiple sclerosis: Frequency, severity, diagnosis and treatment. J Spinal Cord Med. 2016;39(2):229-233.

2. Block V, Rivera M, Melnick M, Allen DD. Do physical therapy interventions affect urinary incontinence and quality of life in people with multiple sclerosis?: An evidence-based review. Int J MS Care.

2015;17(4):172-180.

3. Bruckner BM. Urinary incontinence in a noncatheterizing woman with multiple sclerosis: NYU case of the month, January 2017. Rev Urol. 2017;19(1):49-51.

4. Buser N, Ivic S, Kessler TM, Kessels AG, Bachmann LM. Efficacy and adverse events of antimuscarinics for treating overactive bladder: network metaanalyses. Eur Urol. 2012;62(6):1040-1060.

5. Canbaz Kabay S, Kabay S, Mestan E, Cetiner M, Ayas S, Sevim M, et al. Long term sustained therapeutic effects of percutaneous posterior tibial nerve stimulation treatment of neurogenic overactive bladder in multiple sclerosis patients: 12-months results. Neurourol Urodyn. 2017;36(1):104-110.

6. Conte A, Giannantoni A, Gubbiotti M, Pontecorvo S, Millefiorini E, Francia A, et al. Intradetrusorial botulinum toxin in patients with multiple sclerosis: a neurophysiological study. Toxins (Basel).

2015;7(9):3424-3435.

7. Corcos J. A urological challenge: Voiding dysfunction in multiple sclerosis. Can Urol Assoc J. 2013;7(9-10 Suppl 4):S181-S182.

8. Coyne KS, Zhou Z, Thompson C, Versi E. The impact on health-related quality of life of stress, urge and mixed urinary incontinence. BJU Int. 2003;92(7):731-735.

9. de Sèze M, Raibaut P, Gallien P, EvenSchneider A, Denys P, Bonniaud V, et al.

Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation for treatment of the overactive bladder syndrome in multiple sclerosis: results of a multicenter prospective study.

Neurourol Urodyn. 2011;30(3):306-311.

10. Eyigor S, Karapolat H, Akkoc Y, Yesil H, Ekmekci O. Quality of life in patients with multiple sclerosis and urinary disorders: reliability and validity of Turkish-language version of Incontinence Quality of Life Scale. J Rehabil Res Dev. 2010;47(1):6771.

11. Francomano D, Ilacqua A, Cortese A, Tartaglia G, Lenzi A, Inghilleri M, et al.

Effects of daily tadalafil on lower urinary

tract symptoms in young men with multiple sclerosis and erectile dysfunction: a pilot study. J Endocrinol Invest.

2017;40(3):275-279.

12. Leboeuf L, Cohen B, Gousse AE. Multiple sclerosis. In: Textbook of the neurogenic bladder. Corcos J, Schick E, eds. CRC Press, 2008, 294-311.

13. Lúcio AC, Perissinoto MC, Natalin RA, Prudente A, Damasceno BP, D’ancona CA. A comparative study of pelvic floor muscle training in women with multiple sclerosis: its impact on lower urinary tract symptoms and quality of life. Clinics (Sao Paulo).

2011;66(9):1563-1568.

14. Lúcio A, Dʼancona CA, Perissinotto MC, McLean L, Damasceno BP, de Moraes Lopes MH. Pelvic floor muscle training with and without electrical stimulation in the treatment of lower urinary tract symptoms in women with multiple sclerosis. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(4):414419.

15. National Institute for Health and Care Excellence. Urinary incontinence: introduction: a general introduction to urinary incontinence. http:// www.evidence.nhs.uk/topic/urinaryincontinence.

16. Pereira CMA, Castiglione M, Kasawara

KT. Effects of physiotherapy treatment for urinary incontinence in patient with multiple sclerosis. J Phys Ther Sci. 2017;29(7):1259-1263.

17. Phé V, Chartier-Kastler E, Panicker JN. Management of neurogenic bladder in patients with multiple sclerosis. Nat Rev Urol. 2016;13(5):275-288.

18. Sanford M. OnabotulinumtoxinA (Botox(®)): a review of its use in the treatment of urinary incontinence in patients with multiple sclerosis or subcervical spinal cord injury. Drugs.

2014;74(14):1659-1672.

19. Safarpour Y, Mousavi T, Jabbari B. Botulinum toxin treatment in multiple sclerosis - a review. Curr Treat Options Neurol. 2017;19(10):33.

20. Tubaro A, Puccini F, De Nunzio C, Digesu GA, Elneil S, Gobbi C, Khullar V. The treatment of lower urinary tract symptoms in patients with multiple sclerosis: a systematic review. Curr Urol Rep. 2012;13(5):335-342.

21. Zecca C, Riccitelli GC, Disanto G, Singh A, Digesu GA, Panicari L, et al.

Urinary incontinence in multiple sclerosis: prevalence, severity and impact on patients’ quality of life. Eur J Neurol.

2016;23(7):1228-1234.

[ www.medmag.bg ] 55

НЕВРОЛОГИЯ

К. Дренска, Т. Дренски, А. Капрелян Катедра по неврология и невронауки, Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“-Варна

Ключови думи: множествена склероза, придружаващи заболявания, тютюнопушене, алкохолна зависимост.

Тютюнопушене и консумация на алкохол при болни с множествена склероза Множествената склероза (МС) е сериозно демиелинизиращо заболяване на нервната система, засягащо най-често младата и творческа възраст. Ние изследвахме честотата на тютюнопушенето и консумацията на алкохол при 80 болни с МС, при 40 от които са диагностицирани и придружаващи заболявания, на средна възраст от 42.95±10.39 г. Установява се сравнително нисък относителен дял на редовните пушачи и относително рядка употреба на алкохолни напитки при болните с МС със или без придружаващи заболявания.

М

ножествената склероза (МС) е сериозно демиелинизиращо заболяване на нервната система, засягащо най-често младата и творческа възраст[2]. Интересът към това социално-значимо заболяване нараства непрекъснато. Според P. Newland и съавт. (2016), влиянието на тютюна върху патологичния процес и симптоматиката на МС е сложно и все още недостатъчно изяснено. От една страна, той се използва за самолечение на някои симптоми, но от друга страна, води до усилването на други симптоми. Y. J. Wang и съавт. (2015) обсъждат епидемиологичните доказателства за връзката между МС и консумацията на алкохол, анализирана в редица публикации от последните години. Предполага се, че алкохолизмът е свързан с нарушенията на настроението, инвалидизацията и дори - с началото на МС. Целта на настоящото проучване е да се съпостави честотата на тютюнопушенето и консумацията на алкохол при болни с МС, при които са налице или липсват придружаващи заболявания. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Ние изследвахме честотата на тютюнопушенето и консумацията

56 Medical Magazine | януари 2018

на алкохол при 80 болни с МС, 24 мъже и 56 жени, на средна възраст от 42.95±10.39 г., хоспитализирани в Катедрата по нервни болести и невронауки на Медицинския университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“ - Варна през периода между 2002 г. и 2015 г.[1]. При 40 от тях бяха диагностицирани между едно и седем придружаващи заболявания. Всички болни попълниха валидизираните за страната въпросници за оценка на качеството на живот MSQOL-54 и SF-36. Отговорите относно честотата на тютюнопушенето са разпределени в следните групи: никога (непушач); редовно (но не през последните 6 месеца) (бивш пушач) и редовно (или преустановено преди по-малко от 6 месеца) (редовен пушач). Болните съобщаваха, дали са консумирали алкохол понякога, като определяха и вида на питиета с различна концентрация на алкохол - бира, вино или спиртни напитки. РЕЗУЛТАТИ Ние установяваме сравнително нисък относителен дял на редовните пушачи и относително рядка употреба на алкохолни напитки сред нашия контингент.

Разпределението на болните МС със и без придружаващи заболявания според честотата на тютюнопушенето е представено на Фиг. 1. Вижда се, че разликите между болните със и без придружаващи заболявания са незначителни. Общо 11 болни с МС (26.30% от случаите) съобщават, че консумират алкохол понякога. При МС и придружаващи заболявания се касае за по-голям брой (15) и относителен дял (37.50% от случаите) с увеличена алкохолна консумация. Разпределението на болните МС с и без придружаващи заболявания според вида на консумираните алкохолни питиета е показано на Фиг. 2. Налице е по-голяма разлика между двете групи само по отношение на консумацията на вино (13 болни или 32.50% при болните само с МС и 19 болни или 47.50% - при болните с МС и придружаващи заболявания). ОБСЪЖДАНЕ Получените от нас резултати са сходни с публикуваните от чуждестранните автори през последните няколко години. Връзката между редовното тютюнопушене, честотата му и опитите за

18 МС МС+придр. забол.

16 14 12 10 8 18 6 МС МС+придр. забол.

16 4 14 2 12 0 10 непушач бивш пушач редовен пушач 8 6 Фиг.

4 1. Разпределение на болните според честотата на тютюнопушенето 2 0 непушач

бивш пушач

Фиг. 1

Разпределение на болните според честотата на тютюнопушенето

редовен пушач

24 МС МС+придр. забол. Фиг. 1. Разпределение на болните според честотата на тютюнопушенето 21 18

Фиг. 2

Разпределение на болните според вида на консумираните алкохолни напитки

15 12 24 9 21 6 18 3 15 0 12

МС

бира

вино

МС+придр. забол.

спиртни напитки

9

преустановаването му, от една страна, и прив болницата на университета в гр. Нотингам, Великобритания[15]. Всяка една година без дружаващите заболявания, от друга страна, е 6 Фиг. анализирана 2. Разпределение на болните според на консумираните алкохолни напитки пушене намалява с 0.96 пъти (между 0.95 и при 335 болни с МС чрез анкети-вида 3 по интернет[11]. Честотата от 50% на бол­ ране 0.97 при доверителен интервал от 95%) риска ните с МС, които са пушили някога, е по-висоза оценка от 4.0 по разширената скала за ни0 ка от тази сред останалото население. Редовни при МС (EDSS), и с 0.97 пъти бира вино вото на тежестта спиртни напитки пушачи понастоящем са 20% от болните с МС. (между 0.95 и 0.98 при доверителен интервал Мигренозното главоболие се свързва с ежеот 95%) риска за оценка от 6.0 по тази скала. дневното пушене. Болните, които не са успели При непушачите се установяват статистически да преустановят пушенето, страдат по-често достоверно по-ниски нива на инвалидизаФиг. 2. на болните според вида ция на консумираните алкохолни напитки от Разпределение депресия, в сравнение с редовните пушачи, по отношение на всички анализирани които, или не са правили подобни опити, или аспекти, отколкото при пушачиите. Налице е са успели да спрат пушенето през предишната значимо намаляване на риска за прогресия година. на инвалидизацията след преустановяване на тютюнопушенето. Влиянието на преживените години без пушене е анализирано в рамките на ретроспективно Общо 181 болни с МС, 149 от които с прискрос-секционно анкетно проучване при 1270 тъпно-ремитентна форма на заболяването, болни с МС през периода между 1994 г. и са проследени в рамките на проучване от 2013 г. в банката-данни на клиниката по МС типа „случай-контрола“ в продължение на

[ www.medmag.bg ] 57

НЕВРОЛОГИЯ

19.95±15.24 месеца в Мексико през периода между 2010 г. и 2013 г.[13]. Заболяването прогресира статистически достоверно по-бързо при ежедневните пушачи, отколкото при непушачите (p=0.0168) и при болните, които са консумирали често алкохол преди, отколкото тези, които пият редовно алкохол понастоящем (p=0.019). Рискът за бърза прогресия на заболяването е по-висок при бившите и настоящи пушачи, отколкото при непушачите (съответно p=0.020 и p=0.021). Влиянието на тютюнопушенето върху МС е изразено само при болните мъже. Проучването на кохорта от 646 болни с МС, 531 жени и 115 мъже в Куинс­ ланд, Австралия, показва статистически значимо по-висок риск за вторично прогресиране на заболяването при мъжете (отношение на риска от 1.83; между 1.3 и 2.7 при доверителен интервал от 95%) и при болните, които са пушили някога преди (отношение на риска от 1.4; между 1.0 и 2.0 при доверителен интервал от 95%)[12]. Прогресията на МС настъпва с 4 години по-рано при хората, които вече са пушили. Тютюнопушенето не влияе върху възрастта при началото на първичната прогресия на заболяването. Болните с пристъпно-ремитентна форма на МС трябва да се окуражават да спрат пушенето. При 101 болни на средна възраст от 43 г. с пристъпно-ремитентна форма на МС е проведено крос-секционно проучване с адаптирана версия на системата за проследяване на поведенческите рискови фактори и на ревизирания контролен списък с 43 симптома, свързани с МС[10]. Резултатите от факторния анализ в хода на линейния регресионен анализ показват положителна асоциация между тютюнопушенето, от една страна, и придружаващите симптоми и симптомите на фактор 1 - психика/емоция (тревожност, самотност, депресия и затруднено заспиване) и тези на фактор 4 - невроанатомия (нарушено уриниране), от друга страна. Рисковете за развитие на МС са ана-

58 Medical Magazine | януари 2018

лизирани в рамките на популационно проучване от типа „случай-контрола“ в Швеция при общо 2 455 болни и 5 336 контролни лица[8]. Резултатите от логистичния регресионен анализ доказват, че както активното тютюнопушене, така и излагането на пасивно тютюнопушене допринасят за повишаване на риска за МС по начин, зависим от дозата. Общо 20.4% от всички случаи на МС на популационно ниво се приписват на пасивното тютюнопушене. За пушене се касае при 41% от болните с МС, които са носители на генетичния рисков фактор HLA-DRB1*15, но не и на фактора HLA-A*02. Подчертава се значението на профилактичните мероприятия за ограничаване на експозицията на децата към тютюн, особено при фамилна анамнеза за заболяването. При ретроспективното търсене на публикации, посветени на ефекта на тютюнопушенето при болните с МС, в базите данни PubMed, Web of Science и Scopus до м. юли 2015 г. се идентифицират общо 34 проучвания, включващи общо 623 852 болни (14). Стойността на отношението на шансовете е 1.46 (между 1.33 и 1.59) при тези, които са пушили някога; 1.57 (между 1.34 и 1.80) - при настоящите пушачи; 1.36 (между 1.27 и 1.46) при бившите пушачи и 1.12 (между 0.7 и 1.36) - при пасивните пушачи. Съществува статистически значима асоциация между навиците за пушене и МС, свързана и с количеството на изпушени стека цигари годишно (отношение на шансовете от 1.34; между 1.06 и 1.61 - при 1-5 спрямо 1.74; между 1.16 и 2.33 - при 11-15 стека цигари годишно). Проведен е мета-анализ на резултатите от 33 кохортни проучвания и проучвания от типа „случай-контрола“, изследващи тютюнопушенето като рисков фактор за развитие на МС и издирени в базите-данни PubMed и Scopus[3]. Обобщените отношения на шансовете (пушене някога или никога) са съответно 1.40 (между 1.29 и 1.52 при доверителен интервал от 95%) за настоящите пушачи спрямо

1.42 (между 1.26 и 1.60 при доверителен интервал от 95%) - за непушачите. Тези данни доказват връзката между тютюнопушенето и МС. Резултатите от мета-анализа на 20 626 болни с МС, включени в кохортни проучвания и проучвания от типа „случай-контрола“, които са издирени в базите-данни PubMed и EMBASE, показват, че тютюнопушенето е рисков фактор за развитие на МС[18]. Отношенията на шансовете възлизат на 1.55 (между 1.48 и 1.62 при доверителен интервал от 95%; р<0.001) при използване на консервативния модел на анализ и на 1.57 (между 1.50 и 1.64 при доверителен интервал от 95%; р<0.001) - при прилагане на неконсервативния модел. Тютюнопушенето повишава риска за МС в по-голяма степен при мъжете, отколкото при жените, при настоящите, отколкото при бившите пушачи, и при хората, изложени на пасивно пушене, отколкото при останалите хора. Проведено е ретроспективно наблюдателно проучване върху 10249 болни с МС на възраст между 18 и 74 г., хоспитализирани в общо 87 болници в Испания през периода между 2008 г. и 2010 г.[7]. Нарушения, свързани с консумация на алкохол, са установени при 215 болни. Касае се предимно за мъже, за болни с по-чести хоспитализации по спешност, за пушачи, за болни с по-честа злоупотреба с наркотици и за по-високи стойности на индекса за придружаващи заболявания на Charlson. Освен това, при тези болни се установява много висока болнична смъртност (94.1%), необичайно продължителен болничен престой (средно с по 2.4 дни) и по-големи извънредни разходи (по 1116.90 евро за един болен). При изследването на 708 болни с МС се наблюдава честота на злоупотреба с алкохол или алкохолна зависимост от 14%[5]. Налице е връзка с по-младата възраст, с по-слабо изразената инвалидизация, дължаща се на заболяването, с трудовата заетост и с по-сериозната депресивна симптоматика.

Честотата на злоупотребата с алкохол е изследвана посредством анкетиране с помощта на няколко специализирани въпросника при 157 амбулаторно болни с МС, живеещи на Източното крайбрежие на САЩ[4]. Резултатите от анализа на теста за идентификация на нарушенията, свързани с консумация на алкохол, показват, че 40% от болните с МС са или в рамките на референтните стойности за ексцесивна злоупотреба с алкохол, или ги надхвърлят. Тези лица са по-често с високо образование и са по-млади, в сравнение с онези, които не злоупотребяват с алкохол. Увеличената консумация на алкохолни напитки продължава през целия живот при 6% от болните с МС. Стойностите й са по-високи при мъжете, отколкото при жените.

риационния логистичен регресионен анализ се доказва, че възрастта под 60 г., а именно - под 50 г. (стандаризирано отношение на шансовете от 1.66; между 1.17 и 2.37) и между 50 и 59 г. (стандаризирано отношение на шансовете от 1.64; между 1.19 и 2.27); трудовата заетост (стандаризирано отношение на шансовете от 1.54; между 1.06 и 2.24) и по-доброто физическо състояние (стандаризирано отношение на шансовете от 1.02; между 1.01 и 1.04) са свързани с по-голяма вероятност за злоупотреба с алкохол. Само 26.2% от болните с такава злоупотреба (между 21.5% и 30.9%) съобщават, че през предишната година са съветвани от доставчика на здравни услуги за нейното ограничаване или за отказ от нея.

Резултатите от кохортното крос-секционно анкетно проучване на 2 655 ветерани с МС в САЩ показват честота на злоупотреба с алкохол от 13.9% (между 12.5% и 15.2% при доверителен интервал от 95%)[16]. Честотата на леко до умерено изразената степен на злоупотреба с алкохол възлиза на 11.9% (между 10.6% и 13.2% при доверителен интервал от 95%), а тази на тежката степен - на 2.0% (между 1.4% и 2.5% при доверителен интервал от 95%). С помощта на мултива-

Проведено е крос-секционно проспективно проучване върху асоциацията между консумацията на алкохол, тютюнопушенето, депресията и тревожността при 949 болни с МС на средна възраст от 48,6 г., хоспитализирани в четири болници в Канада[9]. След стандартизиране относно възрастта, пола, EDSS и статуса на тютюнопушенето, както алкохолната зависимост, така и тютюнопушенето са свързани с повишена тревожност (отношение на шансовете от 1.84; между 1.32 и 2.58

и съответно 1.29; между 1.02 и 1.63 при доверителен интервал от 95%) и с депресия (отношение на шансовете от 1.53; между 1,05 и 2,23 и съответно 1.37; между 1.04 и 1.79 при доверителен интервал от 95%). Алкохолната зависимост е свързана само с повишена честота на депресията, но не и на тревожността, докато депресията е свързана с повишена честота на алкохолната зависимост. При трансверзалното изследване от типа „случай-контрола“ на 168 болни с МС и на 168 контролни лица в Бразилия не се установява по-честа злоупотреба с алкохол и по-често тютюнопушене при болните, отколкото при останалите лица[6]. Наблюдава се връзка единствено между тревожността и повишената консумация на алкохол, при това както при болните с МС, така и при контролните лица. Може да се направи заключението, че е необходимо контролиране на начина на живот на болните с МС, с цел минимизиране на вредните им навици (тютюнопушене и злоупотреба с алкохол) и дори преустановяването им, в резултат на което може да се забави прогресията на заболяването и да се подобри индивидуалното им качество на живот.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Дренска, КВ. Множествена склероза и коморбидност - влияние върху качеството на живот. Дисертация за присъждане на научната степен “доктор“. Варна, 2016. 202 с.

2. Миланов И. Множествена склероза и демиелинизиращи заболявания на централната нервна система. София, Медицина и физкултура, 2014. 319 с.

3. Backhaus I, Mannocci A, Lemmens PH, La Torre G. Smoking as a risk factor for developing Multiple Sclerosis: A metaanalysis of observational studies. Clin Ter. 2016;167(3):82-92.

4. Beier M, D’Orio V, Spat J, Shuman M, Foley FW. Alcohol and substance use in multiple sclerosis. J Neurol Sci. 2014;338(1-2):122-127.

5. Bombardier CH, Blake KD, Ehde DM, Gibbons LE, Moore D, Kraft GH. Alcohol and drug abuse among persons with multiple sclerosis. Mult Scler.

2004;10(1):35-40.

6. Fragoso YD, Gomes S, Goncalves MV,

Machado SC, Morales Rde R, Oliveira FT, et al. Patients with multiple sclerosis do not necessarily consume more alcohol or tobacco than the general population. Arq Neuropsiquiatr. 2015;73(10):828-833 7. Gili-Miner M, López-Méndez J, VilchesArenas A, Ramírez-Ramírez G, FrancoFernández D, Sala-Turrens J, et al. Multiple sclerosis and alcohol use disorders: In-hospital mortality, extended hospital stays, and overexpenditures. Neurologia.

2016 Oct 22. pii: S0213-4853(16)30173-6.

8. Hedström AK, Olsson T, Alfredsson L. Smoking is a major preventable risk factor for multiple sclerosis. Mult Scler.

2016;22(8):1021-1026.

9. McKay KA, Tremlett H, Fisk JD, Patten SB, Fiest K, Berrigan L; CIHR Team in the Epidemiology and Impact of Comorbidity on Multiple Sclerosis (ECoMS). Adverse health behaviours are associated with depression and anxiety in multiple sclerosis: A prospective multisite study.

Mult Scler. 2016;22(5):685-693.

10. Newland P, Flick L, Xian H, Thomas FP. Symptom co-occurrences associated with smoking in individuals with relapsing-remitting multiple sclerosis. Int J MS Care. 2016;18(4):163-168.

11. Newland P, Flick L, Salter A, Dixon D, Jensen MP. The link between smoking status and co-morbid conditions in individuals with multiple sclerosis (MS).

Disabil Health J. 2017 Mar 23. doi: 10.1016/j.dhjo.2017.03.005.

12. O’Gorman CM, Broadley SA. Smoking increases the risk of progression in multiple sclerosis: A cohort study in Queensland, Australia. J Neurol Sci. 2016;370:219-223.

13. Paz-Ballesteros WC, MonterrubioFlores EA, de Jesús Flores-Rivera J, Corona-Vázquez T, Hernández-Girón C. Cigarette smoking, alcohol consumption and overweight in multiple sclerosis: disability progression. Arch Med Res. 2017;48(1):113-120.

14. Poorolajal J, Bahrami M, Karami M,

Hooshmand E. Effect of smoking on multiple sclerosis: a meta-analysis. J Public Health (Oxf). 2017;39(2):312-320.

15. Tanasescu R, Constantinescu CS, Tench CR, Manouchehrinia A. Smoking cessation and the reduction of disability progression in multiple sclerosis: a cohort study. Nicotine Tob Res. 2017 Apr 10. doi: 10.1093/ntr/ntx084.

16. Turner AP, Hawkins EJ, Haselkorn JK, Kivlahan DR. Alcohol misuse and multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil.

2009;90(5):842-848.

17. Wang YJ, Li R, Yan JW, Wan YN, Tao JH, Chen B, et al. The epidemiology of alcohol consumption and multiple sclerosis: a review. Neurol Sci. 2015;36(2):189-196.

18. Zhang P, Wang R, Li Z, Wang Y, Gao C, Lv X, et al. The risk of smoking on multiple sclerosis: a meta-analysis based on 20,626 cases from case-control and cohort studies. PeerJ. 2016;4:e1797. doi: 10.7717/peerj.1797.

[ www.medmag.bg ] 59

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ

НА ДОБЪР ЧАС НА НОВАТА КЛИНИКА ПО АНГИОЛОГИЯ! Разговор с проф. д-р Милена Станева

Милена Станева е професор с три специалности – ангиология, кардиология и вътрешни болести. Национален консултант е по ангиология. От декември 2017 г. завежда Клиника по ангиология в Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда.

Професор Станева, потърсихме ви във връзка със създаването на новата Клиника по ангиология, която вие ръководите. С какво ще се занимава тя? От 1989 г. до 1999 г. работи първата Клиника по ангиология в Национален център по сърдечно-съдови заболявания (сега НКБ) с ръководител проф. Вера Бъчварова. Клиниката по ангиология в Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда е първата по рода си самостоятелна клиника, която се създава, откакто дейността в здравеопазването се финансира чрез НРД и клинични пътеки. Ангиологията е клинична специалност, която се занимава с профилактиката, диагностиката и нехирургичното лечение на съдовите заболявания. Тук не се включват оперативните процедури - обект на съдовата хирургия. Ангиологията колаборира тясно със специалностите по съдова хирургия

60 Medical Magazine | януари 2018

и кардиология, тъй като голяма част от пациентите са със съпътстващи заболявания именно от тези области на медицината. Разбира се, ние работим съвместно и с останалите специалности, например гастроентеролози (тромбоза на мезентериални вени и вена порте или стеноза на мезентериални артерии при абдоминална ангина) и нефролози (стеноза на бъбречни артерии), тъй като навсякъде в човешкия организъм има кръвоносни съдове. Клиниката разполага с пет легла, които ще започнат да функционират през пролетта на тази година. Каква е спецификата на Клиниката по ангиология? В годините ние развихме много добре амбулаторната си дейност, като искам да отбележа, че изграждаме няколко центъра. Два от тях са "Център по

тромбози и хемостаза" и "Център за лечение на лимфни отоци". Центърът по тромбози и хемостаза, в който работим съвместно с Клиничната лаборатория на болницата, извършва пълния панел изследвания за тромбофилии - състояния, свързани с повишен риск от образуване на тромби. Те са честа причина за дълбока венозна тромбоза, белодробен емболизъм, исхемичен мозъчен инсулт при млади хора, както и при част от случаите на рецидивиращи спонтанни аборти и стерилитет. Освен това, в момента се въвежда и изследването на анти-Ха активност, за да може да се проследи ефективната доза на нискомолекулните хепарини и невитамин К оралните антикоагуланти, както и тест за изследване ефективността и риска от кървене при терапия с dabigatran. Предстои внедряване и на лабораторни тестове за оценка

на резистентност към клопидогрел и ацетилсалицилова киселина, която има важно значение за оптимизиране на дозата на медикаментите при пациенти след ендоваскуларни процедури. Работата ни е съвместна с Клиничната лаборатория, което от своя страна дава възможност да се получи пълната информация по отношение на диагностиката, профилактиката и лечението на пациентите с тромбофилии, както и за оптимизиране и индивидуален подход на антикоагулантната и/или антиагрегантната терапия. Другият ни център, който създаваме в момента, е Центърът за лечение на лимфните отоци. Структурата е уникална за България, защото тук за първи път ще се занимаваме комплексно с този проблем. Тук имам предвид, че пациентът ще бъде преглеждан от лекар, за да се прецени причината за отока, след което ще бъде направена комплексна програма за лечение на лимфния едем, включваща хигиенно-диетичен режим, съвети за грижа

за кожата на засегнатия крайник, физическата активност, ще се правят масажи тип лимфен дренаж от физиотерапевт, който е сертифициран за този вид масаж, компресивна терапия и други процедури, като всичко това се прави с цел пациентите да бъдат комплексно лекувани. Разработили сме и скринингова прог­ рама за профилактика за атеросклероза, в която се включва скрининг за заболяването, лабораторни изследвания и съвети за модификация на рисковите фактори. Каква е вашата работа в ежедневието? Ние неинвазивно изследваме всички съдови басейни, разбира се, без коронарните. При нас диагностицираме както мозъчни артерии и вени, така и заболявания на артериите и вените на долни и горни крайници, ренални и мезентериални артерии. Откриването на ренални стенози и тяхното ендоваскуларно лечение има значение при пациенти с резистентна

хипертония и/или бъбречна недостатъчност. Диагностицирането на лезии на мезентериалните артерии и последващата терапевтична процедура е важна при пациенти с болки в корема след прием на храна, така наречената абдоминална ангина, която често пъти е подценявана и недиагностицирана. Тук проследяваме и пациентите, които са преживели съдова реваскуларизация, и създаваме диспансер за съдови пациенти, за да оптимизираме и индивидуализираме тяхното лечение и вторична профилактика. Освен това Клиниката по ангиология е база за обучение както за специалността ангиология, така и за високоспециализираната дейност ултразвукова съдова диагностика. Разбира се, тук се провеждат и курсове и индивидуални обучения както за съдови заболявания, така и за ултразвукова съдова диагностика. Има обявен курс за диагностика и поведение при тромбофилия.

[ www.medmag.bg ] 61

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ

O. Златев, д.м. Началник отделение „Съдова хирургия” ВМА - София

Ключови думи: бедрена херния, флуктуиращ оток, долен крайник, ехография.

Компроментиран венозен кръвоток от бедрена херния с флуктуиращ оток в долния крайник Клиничен случай на 18-годишен пациент от женски пол с анамнеза от 2 г. за оток на десния крак при физическо натоварване и стоеж с неизяснена етиология, който бързо намалява в легнало положение. Успешно се профилактира с еластокомпресия на подбедрица и бедрото от 20 mm/Hg. Негативни резултати от образните методи за диагностика (ЯМР и КАТ) за смущения в лимфния и венозния дренаж в малкия таз. Негативни резултати от флебографията за патология на дълбоките и повърхностни венозни съдове. При последвалия обстоен физикален преглед и ехография с прийом на Valsalva (повишено абдоминално налягане) се открива бедрена херния ипсилатерално компроментираща лумена на общата феморалма вена[2,3].

УВОД Диференциалната диагноза на отоците на долните крайници е изключително трудна, поради разнообразните етиологични фактори. Точната и навременна диагностика гарантират успешно терапевтично поведение. Бед­рена херния с компресия на общата бедрена вена над сафенофеморалната връзка, като причина за венозен застой в крайника не е диагностицирана и публикувана в литературата[1]. Много често острата венозна тромбоза и флебектазиите в анатомичната зона се приемат за бедрена херния, или тя се открива доста късно при наличие на сериозни усложнения[4]. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Пациентка на 18 г. с оплакване от оток на дясна подбедрица и бедро след физическо натоварване и продължителен стоеж с давност 2 години. Отокът намалява бързо в легнало положение. Проведени са доплерова сонография, ЯМР и КАТ. Негативни резултати за компроментиран лифен и венозен кръвоток интраабдоминално и ретроперитонеално. Няма фамилна обремененост. Провежда се лечение с еластокомпрерсия от 20 mm/Hg и венотоници. Постъпва за флебография. Осъщественото контрастно

62 Medical Magazine | януари 2018

изследване не дава данни за отклонения от нормата на повърхностните и дълбоки венозни съдове в крайника и малкия таз. Осъществен е обстоен хирургичен преглед, ехография и доплерова сонография в легнало и в право положение, при повишено интраабдоминално налягане (приом на Valsalva), Фиг. 1[3,7]. Диагностицира се бедрена херния и херниално съдържимо с характеристика на липоматозна тъкан, компресираща сегмент от външната илиачна и общата бедрена вена над сафенофеморалната връзка. Насочена е за оперативно лечение в планов порядък[5]. ДИСКУСИЯ Отоците на долните крайници и тяхната диференциална диагноза са сериозно предизвикателство пред медицинските специалисти третиращи проблема. Познати са много етиологични причини, при които патогенезата и патофизиологията са различни, а това е определящо за терапевтичното поведение и крайните резултати. Добрата клинична практика изисква широки познания и добра подготовка, както и достъп до специализирани методи за изследване - образни и параклинични, касаещи отклонения от нормаланата анатомия и хоме-

остазата, анатомични особености и патологични процеси. Причина за отоци могат да бъдат травматични увреди, декомпесирани сърдечни заболявания, неврологични заболявания, заболявания, свързани със загуба на белтъци от организма (хипопротеинемия, хипоалбуминемия), електролитни нарушения при ендокринни заболявания, остра или хронична венозна и лимфна патология, инфекции, тъканна исхемия, алергични и автоимунни заболявания, анатомични особености, компресия на съдовете, туморни формации и др. Най-честите причини са венозната, сърдечната, лимфната патология и травматичния компартмант синдром, по реда на изброяването им. Анатомичните особености са свързани най-често с позицията на съдовете в малкия таз[6]. АНАМНЕСТИЧНИ ДАННИ И ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД В описания случай отокът се появява преди 2 години, без обяснима причина. Прави впечатление, че настъпва бързо след ставане от леглото и се засилва значително след физическо усилие. Пациентката се занимава активно със силов спорт. В легнало положение изчезва за около 15-20 минути. Не се засягат стъпалото и

пръстите. Носенето на еластичен чорап 2 ст. на компресия осигурява добра превенция. КАТ и ЯМР на малък таз изключват наличието на анатомични особености и патологични процеси с компресия. При прегледа на пациен­ та, след отстраняване на еластичния чорап, не се намери обемна разлика в двата долни крайника, както и данни за промяна в тъканите и цвета на кожата. След 20 минути време в изправено положение се установи обемна разлика +0.90 сm за подбедрица и 0.0 сm за бедро. След изкачване на стълби в продължение на 10 мин. се регистрира обемна разлика +2.70 сm за подбедрица и +0.80 mm за бедро. При изграждане на работната диагноза се обсъди възможността за наличие на патология във венозния клапен апарат и се осъществи флебография. Резултатът беше негативен с данни за напълно интактна венозна мрежа и клапен апарат. Флуктуиращият ход на клиничната проява, вляеща се от положението на тялото, генерира съмнението за флуктуираща компресия в критична зона на магистралните венозни съдове на долния крайник. Това наложи доплерсоногафско изследване и в право положение при повишено абдоминално налягане. При проведеното обследване в областта на сафенофеморалната връзка и входа на общата бедрена вена в съдовата лакуна се откри значително компроментиране на съдовия лумен от външна компресираща формация с харектеристика на липоматозна тъкан. В легнало положение ефектът на компресия отсъстваше. Установи се наличие на бедрена херния. Топографската анатомия в тази зона кореспондира с по-горе описаната находка, Фиг. 2 и 3[7]. Херниалното съдържимо в изправено положение упражнява натиск и компресия върху вена феморалис комунис (CFV) над сафенофеморалната връзка и рязко компроментира венозния ток към тазовите венозни магистрали и горна празна вена. При високо интраабдоминално налягане компресията е още по-значима. Липсата на постоянна компресия не предполага наличие на развита колатерална мрежа (път на Марторел) и това

Фиг. 1.

Дигитална субтракционна ангиография с позициониране на микрокатетрите (А), стентиране и емболизация на аневризмата със спирали (Б).

Фиг. 2 и Фиг. 3.

Топографска анатомия на бедрения триъгълник и отношение на бедрената херния към съдовете

обяснява рязката поява на отока. Еластокомпресията спомага за преодоляване на моментното стеснение на съда и не позволява венозна стаза в тъканите. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Бедрената херния е сравнително рядко обективизирано заболяване. Често заболявания на магистралната венозна мрежа на долните крайници в разглежданата анатомична зона (флеботромбози и флебектазии) се приемат за усложнена бедрена херния. Описаният по-горе клиничен случай дава основание бедрената херния да се има предвид като причина за венозна стаза в ипсилатералния крайник и да се обсъжда като евентуална етиологична причина при диференциалната диагноза на отоците на долните крайници.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Aguirre DA, Casola G, Sirlin C. Abdominal wall hernias: MDCT find-ings. AJR Am J Roentgenol. 2004; 183:681–690.

2. Deitch EA, Soncrant MC. The value of ultrasound in the diagnosis of nonpalpable femoral hernias. Arch Surg.1981; 116:185–187.

3. Robinson P, Hensor E, Lansdown MJ, Ambrose NS, Chapman AH.Inguinofemoral hernia: accuracy of sonography in patients with indeter-minate clinical features. AJR Am J Roentgenol 2006; 187:1168–1178.

4. Naude GP, Ocon S, Bongard F. Femoral hernia: the dire consequences of a

missed diagnosis. Am J Emerg Med1997; 15:680–682.

5. Hachisuka T. Femoral hernia repair. Surg Clin North Am 2003; 83:1189–1205.

6. Lugo-Fagundo C, Nance JW, Johnson, PT, Fishman EK. May-Thurner syndrome: MDCT findings and clinical correlates. Ab-

dom Radiol (NY) 2016 Oct; 41(10): 2026– 2030. doi: 10.1007/s00261-016-0793-9 7. Brandel DW, Girish G, Brandon CJ, Dong Q, Yablon C, Jamadar DA. Role of Sonography in Clinically Occult Femoral Hernias. J Ultrasound Med. 2016 Jan;35(1):121-8. doi: 10.7863/ultra.15.02061. Epub 2015 Dec 11.

[ www.medmag.bg ] 63

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ

Е. Домусчиева, П. Чаракчиев*, Б. Денчев, Г. Желев, Б. Владимиров* *Отделение по ортопедия и травматология Клиника по съдова хирургия УМБАЛ „Дева Мария” – Бургас

Ключови думи: Голям мекотъканен тумор, артерия профунда феморис.

Екстирпация на голям мекотъканен тумор в басейна на артерия профунда феморис декстра Мекотъканните саркоми представляват редки мезодермални злокачествени новообразувания, равняващи се на близо 1% от всички неоплазми, диагностицирани годишно. Саркомите, въвличащи таза и крайниците, са от изключително голям интерес за ортопедичния хирург. Туморите, инкапсулиращи и инвазиращи едрокалибрени съдови структури, представляват значимо предизвикателство и пред най-опитния хирург, по отношение на най-правилната и безопасна стратегия за неговата ексцизия. Неспирният технически напредък в областта на ортопедичната и съдова хирургия е резултирал в тенденция към осъществяване на презервиращи крайника мултидисциплинарни интервенции, в комбинация със съдова реконструкция, преимуществено пред ампутация. Клиничен случай: Представяме клиничен случай на 60-годишна жена с формация с твърдоеластична консистенция по предната повърхност на дясно бедро с диаметър 20 х 10 сm, умерено болезнена при палпация, с давност 4 месеца, с характер на мекотъканен сарком или интрамурален организиран хематом. След проведена КТ-ангиография бе взето решение за хирургична намеса, по време на която се установи малигненото естество на масата, която бе ангажирала басейна на артерия профунда феморис декстра и по-точно нейния латерален магистрален клон. След последваща екстирпация, с либерация на артерията, неопластичната формация се изпрати за хистологична верификация. Резултат: Пациентката се възстанови напълно след извършената ортопедично-съдова интервенция, без данни за следоперативни компликации. Изводи: Мекотъканните саркоми са прогресивни лезии, изискващи мултидисциплинарен и мултимодален подход, с цел своевременна и екзактна клинична оценка и хирургично поведение.

ВЪВЕДЕНИЕ Меката тъкан се дефинира като поддържащата структура на множество органи, както и неепителните екстраскелетни структури, несъдържащи лимфохематопоетични тъкани. Тя включва съединителна тъкан, мастна тъкан, скелетно-мускулна тъкан, кръвни/лимфни съдове, както и периферната нервна система. От ембриологична гледна точка по-голямата й част произхожда от мезодермата, с невроектодермална компонента при периферните нерви. Мекотъканните тумори представляват голяма и хетерогенна група от неоплазми. Въпреки че мнозинството от мекотъканни

64 Medical Magazine | януари 2018

тумори от разнообразен хистогенетичен тип биват класифицирани като доброкачествени или злокачествени, голяма част от тях са от смесен произход, което обикновено предполага агресивно локално поведение, с ниска към умерена склонност за метастази[3,4,7,8].

Мекотъканните саркоми представляват редки мезодермални злокачествени новообразувания, равняващи се на близо 1% от всички неоплазми, диагностицирани годишно. Туморите, инкапсулиращи и инвазиращи едрокалибрени съдови структури, представляват значимо предизвика-

телство и пред най-опитния хирург, по отношение на най-правилната и безопасна стратегия за неговата ексцизия. Неспирният технически напредък в областта на ортопедичната и съдова хирургия е резултирал в тенденция към осъществяване на презервиращи крайника мултидисциплинарни интервенции, в комбинация със съдова реконструкция, приемуществено пред ампутация, като с времето са се превърнали в златен стандарт на лечение[6]. Настоящата концепция за локално третиране на мекотъканни саркоми на долните крайници се изразява или

в извършване на широка ексцизия на тумора с ясно отдиференцирана граница от съдовете по съседство, или в по-маргинална ексцизия в съчетание с адювантна терапия. В случай че мекотъканният сарком произхожда директно от съдовата стена, то съдовата резекция е неизбежна. В допълнение, ако мекотъканният сарком инфилтрира или заобгражда съдовите структури, то съдовете отново изискват последваща резекция. Чувствителният напредък в протоколите за адювантно лечение, както и нововъведенията в образно-диагностичен план, са допринесли значително за увеличаване процента на крайник-презервиращите операции при мекотъканни саркоми на долни крайници до близо 95%, които са се превърнали в златен стандарт при тяхното менажиране[5,9].

В последно време, резекцията на магистрални съдове, въвлечени в мекотъканния неопластичен процес, с последваща съдова реконструкция, се явява технически изпълнима и все по-успешна процедура, с честота на ампутации от приблизително едва 10%. Сравнено с реваскуларизацията при атероматозните стенотично-оклузивни заболявания, оскъдно количество данни са подадени във връзка с вторичната съдова реконструкция след резекция по повод мекотъканен сарком на долните крайници към днешна дата[5]. СТ ангиографията и Дуплекс сканирането са информативни методи на диагностика за оптимизиране на избора на вида съдова реконструкция[1]. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Като цяло, бенигнените мекотъканни тумори се срещат поне 10х по-често, на фона на малигнените такива. Около 45% от саркомите обхващат долните крайници, 15% - горните, 10% - в областта на главата и шията, 15% - в ретроперитонеума и 15% в коремната и гръдна кухини[3,4,7,8]. ЕТИОЛОГИЯ Генетични разстройства и генетични мутации – като предразполагащи фактори за някои доброкачествени и злокачествени мекотъканни тумори. Пр.: NF1-GEN, радиация, хроничен лимфедем, карциногени от околната среда, инфекции и травма. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Периферната част на тумора притиска нормалните съседни мекотъканни структури, поради

центрипеталния експанзивен растеж. Това, от своя страна, резултира във формирането на относително добре отдиференцирана зона от компресирана фиброзна тъкан, която може да съдържа откъслечни канцерогенни клетки. Тънък мекотъканен слой, наречен „реактивна зона”, заобгражда зоната на компресия, особено по отношение на високо-диференцирани тумори. Заедно, двете - компресивна и реактивна зони, оформят т.нар. псевдокапсула, която заобгражда тумора и е от значение за дефиниране степента на хирургична резекция. Някои изключително агресивни лезии с подчертана склонност към инфилтративен растеж, както е в случая с детския рабдомиосарком, често пъти преминават отвъд анатомичната зона на съответните структури и инвазират фасциалните равнини[3,4,7,8]. ЛОКАЛНИ РЕЦИДИВИ Мекотъканните саркоми имат склонност към локални рецидиви и ангажиране на съдове по съседство. Тъй като, за разлика от първичните лезии, рецидивите се поддават по-трудно на лечение, тотална резекция, в комбинация с таргетна радиотерапия, са от ключово значение по време на първоначалния лечебен етап. Техническият успех на хирургичната резекция зависи и от локализацията на мекотъканния сарком. За разлика от лезии, обхващащи крайниците, лезиите в областта на главата и врата е по-вероятно да инвазират, или досигнат до съседни структури от съдов характер. Ретроперитонеалните саркоми, които като цяло са с неблагоприятна прогноза, имат по-висока склонност към локални рецидиви, както и към интраабдоминална дисеминация. Повечето мекотъканни саркоми рецидивират в рамките на първите 2-3 години от първоначалната им манифестация[3,4,7,8]. ДАЛЕЧНИ МЕТАСТАЗИ Регионалното засягане на лимфни възли се среща рядко при мекотъканните саркоми; в по-малко от 4% от случаите се срещат метастази по лимфен път. Белият дроб е най-често срещаната локализация за метастатични процеси при близо 52% от случаите. Въпреки че повечето пациенти нямат симптоматични метастази по време на клиничната изява на туморния процес, това не изключва възможността да имат окултни микрометастази в латентна фаза. Това би могло да се приеме като стимул за непрестанно развитие и еволюция на нови модели за таргетна химиотерапия и системна борба със забляването[3,4,7,8].

[ www.medmag.bg ] 65

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ

Фиг. 1.

Патологична съдова мрежа от магистралния колатерален клон на а. profunda femoris декстра, кръвоснабдяваща тумора

Фиг. 2/Фиг. 3

Аксиални и сагитални размери на формацията (12/10/20 cm)

Фиг. 4

Оперативен достъп

66 Medical Magazine | януари 2018

Съдовото въвличане може да бъде както първично (първичен съдов произход по типа на леймиосарком), така и вторично: в случай на инфилтриране или инкапсулиране на магистрални съдове от мекотъканния сарком, водещи до исхемия на крайника. Адекватният кръвоток по дълбоката бедрена артерия е достатъчен за отшумяването на исхемията при едномоментно отстраняване на препятствието в проксималните сегменти[2]. При пациенти, при които се наблюдава вторично съдово засягане, съдова резекция се налага единствено и само в случай че туморният процес напълно или частично е инкапсулирал таргетния артериален съд. Ако площта на съдова инфилтрация е ясно ограничена, изключително рядко се налага частична или лимитирана резекция, оставяйки неангажираната част от съда неприкосновена, последвано от реализирането на „пач”-пластика. Ако туморният процес се намира в непосредствена близост до, но без да инфилтрира стената на магистрален съд, съдовата резекция често пъти може да се избегне[5]. Прогнозата зависи от няколко взаимносвързани фактора, а именно: размер на туморния процес, дълбочина на разпространение, хистологичен тип и клас, анатомични граници, клетъчна пролиферация, както и онкогенетични мутации. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Представяме клиничен случай на 60-годишна жена с формация с твърдоеластична консистенция по предната повърхност на дясно бедро с диаметър 20 х 10 сm, умерено болезнена при палпация, с давност 4 месеца, с характер на мекотъканен сарком или интрамурален организиран хематом. След проведена КТ-ангиография (Фиг. 1, 2, 3) бе взето решение за извършване на хирургична намеса в следната последователност: екстирпацио туморис, либерацио а. профунда феморис декстра, пластика локалис нонлибера. Посредством лонгитудинален S-образен оперативен достъп по хода на формацията се проникна в дълбочина (Фиг. 4). Установи се голяма туморна формация с размери 10 х 20 сm, обхващаща пространството от спина илиака антериор супериор проксимално до дистална трета на бедрото в областта между бедрената мускулатура и фасциа лата, в латерален аспект - към m. tensor fascia lata с tractus ilio-tibialis. Дорзален аспект – vastus intermedio-laterale musculi quadriceps femoris, musculus rectus femoris. В медиален аспект

– инфилтрация на латералния магистрален клон на arteria profunda femoris dextra. Туморната формация се отпрепарира и се отстрани изцяло радикално (Фиг. 5, 6). Либерира се АПФ декстра, с възстановяване на циркулацията в магистралния латерален клон, с оглед неговата доминантна важност за кръвоснабдяването на бедрената мускулатура и фемура. Поставиха се аспирационни дренажи в субфасциалното пространство и в подкожието. След щателна хемостаза в оперативното поле, лаваж и послойно затваряне на тъканите се осъществи локална несвободна пластика посредством мускулно-апоневротични и фасцио-кутанни срещулежащи ламба. Формацията се предаде за хистологично изследване, от което впоследствие се верифицира естеството на туморния процес: миксоиден липосарком.

Фиг. 5/Фиг. 6

Екстирпация на саркома и макроскопски вид

ИЗВОДИ Мекотъканните саркоми представляват лезии с прогресивен ход, изискващи мултидисциплинарен и мултимодален подход, с цел съвременна и екзактна клинична оценка и избор на най-правилния метод на хирургично поведение. Въпреки че в миналото високодиференцираните саркоми на долни крайници са били третирани чрез ампутация, крайник-презервиращите операции са златен стандарт в днешни дни. Лечението на мекотъканни тумори би могло да еволюи­ра като резултат от появата на молекулярната диагностика, както и на непрестанно обновяващите се противотуморни терапевтични схеми.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Говедарски В. Реваскуларизация на артерия профунда феморис при пациенти с хронична артериална недостатъчност на долни крайници – автореферат на дисертационен труд. София – 2012.

2. Чежмеджиева Б. Комбинирано хирургично лечение чрез ендоваскуларни операции в аорто-илиачния сегмент и открити реконструктивни операции във феморо-поплитеалния сегмент при болни с ХАНК - автореферат на дисертационен труд. Пловдив 2017.

3. Enneking WF. Staging of musculoskeletal neoplasms. Uhthoff HK, ed. Current Concepts of Diagnosis and Treatment of Bone and Soft Tissue Tumors. Heidelberg: Springer-Verlag; 1984.

4. Ludwig JA. Personalized therapy of sarcomas: integration of biomarkers for improved diagnosis, prognosis, and therapy selection. Curr Oncol Rep. 2008 Jul. 10(4):329-37. [Medline].

5. Mahendra A, Gortzak Y, Ferguson P, Deheshi B, Lindsay T, Wunder J. Management of Vascular Involvement in Extremity Soft

Tissue Sarcoma. Treatment of Bone and Soft Tissue Sarcomas. Recent Results in Cancer Research 179, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009.

6. McGoldrick N.P, Butler J.S, Sheehan S, Dudeney S, O'Toole G.C. Soft-tissue sarcomas with major vascular involvement: experience of resection and reconstruction.

Orthopaedic Proceedings; 3 July 2014.

7. Ordonez JL, Martins AS, Osuna D, Madoz-Gurpide J, de Alava E. Targeting sarcomas: therapeutic targets and their rational.

Semin Diagn Pathol. 2008 Nov. 25(4):30416. [Medline].

8. Potter DA, Glenn J, Kinsella T. Patterns of recurrence in patients with high-grade soft-tissue sarcomas. J Clin Oncol. 1985 Mar. 3(3):353-66. [Medline].

9. Ramamurthy R, Soundrarajan J, Mettupalayam V, Hanmugham S, Arumugam B, Periasamy S. Limb conservation in extremity soft tissue sarcomas with vascular involvement. Indian J Orthop. 2009 Oct-Dec; 43(4): 403–407.

[ www.medmag.bg ] 67

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ

М. Станева1, Ив. Стайков2 1 Клиника по ангиология Клиника по неврология и медицина на съня Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда София 2

Ключови думи: антикоагулантна терапия, НОАК, тромбофилия.

Тромбофилия Тромбофилиите са наследствени и/или придобити състояния, които предразполагат пациенти към тромбоза. Тромбофилията е състояние, а не болест. Цел на настоящия обзор е да запознае клиницистите с: 1) видовете тромбофилии, 2) клиничната проява на най-често срещаните вродени и придобити тромбофилии, 3) кои индивиди са показани за изследване и времето за провеждане на тестове за тромбофилия; 4) лечение и профилактита на тромбозите

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Тромбофилията е наследствено или придобито нарушение на хемостазата свързано с повишен риск от тромбоза. Това е състояние, а не болест. Поради това, много индивиди с дефекти на хемостазата остават асимптомни през целия живот. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТРОМБОФИЛИЯТА • В зависимост от причинния фактор са: вродена или придобита.

• В зависимост от тип молекулен дефект са: дефицит на инхибиторите или увеличение на прокоагулантните фактори.

• Според локализацията на тромбозата са: венозна, артериална или комбинирана. ВРОДЕНИТЕ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ СА: Дефицит на антитромбин ІІІ (ДАТ III); дефицит на протеин С (ДРС); дефицит на протеин S (ДРS); мутация на фактор V Leiden (ФVЛ); протромбин мутация G20210A (Фактор II); резистентност към активиран протеин С вследствие на мутацията фV Leiden; дефекти във

68 Medical Magazine | януари 2018

фибринолитичната система: дефицит на Plg или увеличение на PAI-1 5G/4G. ПРИДОБИТИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ СА: Антифосфолипидни антитела (лупусни антикоагуланти и антикардиолипинови антитела); злокачествени туморни заболявания (свързани с развитието на болестта: мигриращи повърхностни тромбофлебити, небактериални тромботични ендокардити, тромбоза, свързана с хронична ДИК, или свързани с лечението: приложението на различни химиотерапевтични средства (L-аспарагиназа, митомицин, тамоксифен, ралоксифен и др.); миелопролиферативни заболявания; бременност, особено post partum (увеличава риска от ВТЕ 6 пъти); употреба на естрогени: перорални противозачатъчни (увеличават риска от ВТЕ 4 пъти, особено трета генерация) или заместителна терапия през менопаузата (увеличава риска от ВТЕ 2 пъти); нефрозен синдром; имобилизация; травма; хронични възпалителни заболявания; следоперативно състояние; затлъстяване; продължително пътуване, вкл. въздушен полет;

напреднала възраст; вливане на концентрат на протромбинов комплекс; тромбоцитопения предизвикана от хепарин; ДИК; пароксизмална нощна хемоглобинурия; съдова протеза. СМЕСЕНИ/НЕИЗЯСНЕНИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ СА: Увеличен ФVЛ; хиперхомоцистеинемия; увеличен Фактор VIII; увеличен Фактор VII; увеличен Фактор IX; увеличен Фактор XI; увеличено ниво на TAFI (активируем от тромбин инхибитор на фибринолизата); намалено ниво на свободния TFPI (инхибитор на пътя на тъканния фактор). ПАТОГЕНЕЗА През 1856 г. Вирхов формулира основната триада, водеща до възникване на съдовата тромбоза – промени в хемостазата, промени в съдовата стена и тъканите и промени в хемодинамиката. Патогенетичните механизми на тромбофилията, които причиняват образуването на тромб, са резултат на промени в хемостазата, причинени от нарушена регулация във плазмената коагулационна система (вследствие на намаление на инхибиторите или

Честота сред здрави (%)

Честота сред пациенти с тромбоза (%)

Риск от тромбоза в пъти

фV Leiden (APCR) хетерозиготи

2.0-15.0

12.5-50.0

3-8 х

фV Leiden (APCR) хомозиготи

0.02-0.1

2.0

25-80 х

Дефицит на AT III хетерозиготи

0.02-0.17

1.1

5-25 х

Дефицит на PC хетерозиготи

0.2-0.8

2.0-5.0

6.5-15 х

Дефицит на PS хетерозиготи

0.3-1.3

2.0-5.0

10 х

Протромбин мутация G20210A хетерозиготи

1.0-4.0

2.0-8.0

3.0 х

Хиперхомоцистеинемия

5.0-25.0

10.0-25.0

2.5 х

5.0

16.0 - венозни 4.0 - артерилни

3.0-4.8 х

Фактори

Увеличен фактор VIII

свръхактивиране на кръвосъсирването) и/или намалена активност на фибринолитичната система.

ка венозна тромбоза (ДВТ) и/или белодробен тромбемболизъм (БТE); дифузна артериална тромбоза.

КОИ СА НАЙ-ЧЕСТО СРЕЩАНИТЕ ТРОМБОФИЛИИ И КАКЪВ Е РИСКЪТ ОТ ТРОМБОЗИ? В Табл. 1. са представени честотата на вродените тромбофилии и рискът от тромбози.

Дефицит на АТ III Една от най-тромбогенните вродени тромбофилии. Хомозиготното носителство е несъвместимо с живота, защото предизвиква летални тромбози на фетоса. Хетерозиготите имат около 50% риск от тромбоза по време на живота си. Дефицитът е свързан с хепаринова резистентност. Причинява основно венозни тромбози и рядко артериални. Придобит дефицит на AT III се наблюдава при: масивна ДВТ и/или БТЕ; дифузна артериална тромбоза; хронично чернодробно заболяване и остър хепатит; ДИК; терапия с хепарин; оралните контрацептиви и хормоно-заместителна терапия; протеинурия. Бебетата имат 50% от нормалните нива възрастните.

ДЕФИЦИТ НА ПРОТЕИН C, НА ПРОТЕИН S, НА АНТИТРОМБИН III Унаследяват се автозомно доминантно. Открити са много мутации, които съответстват на тези състояния. Те биват два типа: тип I – понижено ниво и тип II – абнормна функция. При хетерозиготните носители, първият епизод на тромбоза обикновено е в детска възраст. Дефицит на протеин C, на протеин S Хомозиготното носителство е свързано с изключително ниски серумни нива на протеин C и на протеин S. При новородени хомозиготи се изразява в purpura fulminans. При хетерозиготните носители се установява warfarin/ sintrom индуцирана кожна некроза при започване на терапия с вит. К орални антикоагуланти (ВКА). Придобит дефицит на протеин С се наблюдава при операция; бременност; раждане; оралните контрацептиви и хормоно-заместителна терапия; чернодробна или бъбречна недостатъчност; прием на ВКА; ДИК синдром; хемолитичен уремичен синдром; тромботична тромбоцитопенична пурпура; масивна дълбо-

Табл. 1

Честотата на вродените тромбофилии и рискът от тромбози

МУТАЦИЯ НА ФАКТОР V LEIDEN Тя е автозомно-доминантна мутация с ниска пенетрация и е най-често срещаната вродена тромбофилия в европейската раса. Причинява 90% от случаите на резистентност на активирания протеин С. Мутацията е свързана със сърдечно-съдови заболявания в селектирани високорискови подгрупи. Хомозиготното носителство обуславя нефулминантно тромботично състояние. Употребата на оралните контрацептиви и хормоно-заместителна терапия при жени с хетерогенно носителство повишава риска от венозен тромбемболизъм (ВТЕ) 35-80 пъти.

[ www.medmag.bg ] 69

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ

ПРОТРОМБИН МУТАЦИЯ G20210A Тя е автозомно-доминантна мутация с ниска пенетрация. Мутацията води до увеличение на нивото на протромбин в плазмата чрез увеличаване на акумулацията на mRNA и протеиновата синтеза. При лабораторно изследване се установяват стойности на протромбин >115% от нормата. Употребата на оралните контрацептиви и хормоно-заместителна терапия при жени с хетерогенно носителство повишава риска от венозен тромбемболизъм (ВТЕ) с 16 пъти. Мутацията е свързана със сърдечно-съдови заболявания в селектирани високорискови подгрупи и исхемичен мозъчен инсулт при млади пациенти. ПЛАЗМИНОГЕН-АКТИВАТОР ИНХИБИТОР-1 (PAI-1) PAI-1 е гликопротеин, който се образува в ендотелните клетки и мегакариоцитите. Инхибира t-PA и u-PA. Намира се в различни тъкани и органи. Плазменият му полуживот е 3 часа. Има силно изразен циркаден ритъм с максимум сутрин (до 100% по-висок). Има доказано протромботично действие. Описани са 3 полиморфни варианта на PAI-1: 4G/4G; 4G/5G; 5G/5G. Когато е налична мутацията PAI-1 4G/5G или 4G/4G в гена за този протеин, неговата продукция се повишава и това води до прекомерно кръвосъсирване и по-висок риск за тромбоза. Някои заболявания причиняват придобит дефект в действието на PAI-1: захарен диабет, резистентност към инсулина, чернодробни заболявания, бременност, рак на млечната жлеза и др. PAI-1 намалява с възрастта.

PAI-1 е значим рисков фактор за коронарна болест на сърцето, инфаркт на миокарда и повтарящи се спонтанни аборти или мъртви раждания.

MTHFR ПОЛИМОРФИЗЪМ – C677T / A1298C Генът MTHFR кодира ензима „метилентетрахидрофолат редуктаза“. Този ензим има много различни функции в човешкия организъм и дефицитът му се свързва с пови-

70 Medical Magazine | януари 2018

шен риск от инфаркт на миокарда, инсулт, венозни тромбози, карцином. Промяната в гена MTHFR е точкова мутация в позиция 677. Мутацията C677T в MTHFR гена повишава риска от увреждания на сърдечно-съдовата система, включително венозни тромбози. Допълнителна мутация в гена MTHFR e промяна в позиция A1298C. Изследване за наличието на тези две MTHFR мутации може да помогне при оценката на риска от сърдечно-съдови заболявания.

жително е поне 2-кратно изследване на пациента през най-малко 3 месеца (по-добре 6 месеца), за да се изключи преходен характер на състоянието (например от бактериална инфекция, наличие на ревматоиден фактор или криоглобулини, или прием на медикаменти).

КОМБИНИРАНИ НАСЛЕДЕНИ ТРОМБОФИЛИ Някои хора унаследяват повече от един ген от тромбофилия (например фактор V Leiden плюс протромбин мутация 20210). При комбинирани тромбофилии рискът от развитие на тромб се умножава и има много по-голям риск, отколкото при всяко едно от двете състояния.

ОСНОВАНИЯ ЗА СКРИНИНГ ЗА ТРОМБОФИЛИЯ Рутинен скрининг на пациенти с ВТЕ за подлежащ тромбофилен дефект „не е оправдан”. Въпреки това, рискът от последваща тромбоза за 5 години при мъжете с идиопатична ВТЕ е около 30%. Доказването на допълнителен дефект в склонността към тромбообразуване увеличава риска от рецидив, а това води до вземане на решение относно диагнозата, интензивността и продължителността на антикоагулантната терапия и профилактиката на повторни тромбози. Освен това, жените с анамнеза за ВТЕ, които искат да забременеят, ще бъдат менажирани по различен начин, ако се докаже тромбофилен дефект.

АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ (АФЛС) Това е най-често срещаната придобита тромбофилия. Характеризира се с наличието на артериални или венозни тромбози, рецидивиращи спонтанни аборти или мъртви раждания. Синдромът може да бъде: първичени - при отсъствието на lupus erythematosus disseminatus (LED) или вторичен – при LED. Тромбоемболичните инциденти са над 30% от популацията и са свързани с висок риск от рецидив (съобщава се за над 70%). Това са хетерогенна група имуноглобулини. Техният механизъм на действие все още е неизяснен. Най-често се касае за инхибиране на ендогенен антикоагулант и фибринолитични механизми и/или активиране и сигнални ефекти на ендотелни клетки, тромбоцити и комплементната каскада. Провеждат се лабораторни тестове за APTT, лупус антитела (LA), антикардиолипинови антитела (ACL), anti-Beta2GP-I антитела. За доказване на АФЛС трябва поне един тест да е положителен. Задъл-

СМЕСЕНИ (НАСЛЕДЕНИ И ПРИДОБИТИ) ТРОМБОФИЛИИ Те се дължат както на генетични, така и на негенетични причини.

Все още няма консенсус по отношение на скрининга за тромбофилия. ПРИ КОИ СЪСТОЯНИЯ Е ПОКАЗАНО ИЗСЛЕДВАНЕ ЗА ТРОМБОФИЛИЯ?

• Венозен тромбоемболизъм при възраст <45 г.

• Повтарящ се ВТЕ или тромбофлебити.

• Венозна тромбоза на необичайни места (вени в черния дроб, главен мозък, мезентериум).

• Кожна некроза, особено при лечение с ВКА препарати.

• Артериална тромбоза при възраст <30 г. (антифосфолипиден синдром).

• Роднини на пациенти с тромбофилна аномалия.

• Пациенти с доказана фамилна венозна тромбоза.

Класификация на риска Висок риск • ≥2 спонтанни тромбози • 1 спонтанна животозастрашаваща тромбоза (масивна БТЕ)или тромбоза на необичайно място (мозъчна, мезентериална, портална венозна тромбоза) • 1 спонтанна тромбоза в асоциация с антифосфолипиден синдром, дефицит на антитромбин III или повече от един генетичен дефект Умерен риск • 1 събитие с известен провокиращ фактор • Асимптоматични

• Неизяснено удължение на АРТТ (лупусни антикоагуланти) • Повтаряща се патология на бременността: необяснена тежка преекпампсия; отлепване на плацентата; забавено развитие на плода; мъртво раждане; неизяснена неонатална тромбоза; бременни жени с венозна тромбоза.

• Жени с венозна тромбоза, които вземат перорални противозачатъчни средства или хормонална заместителна терапия.

• Идиопатична тромбоцитопенична пурпура.

• lupus erythematosus disseminatus (антифосфолипиден синдром) КОГА ДА СЕ ИЗВЪРШАТ СПЕЦИФИЧНИТЕ ЛАБОРАТОРНИ ТЕСТОВЕ?

• ДНК анализите (мутация на фактор V Leiden; протромбин мутация G20210A; PAI-1 5G/4G; лупус антитела, а нтикардиолипинови антитела; MTHFR полиморфизъм – C677T / A1298C) могат да се извършват по всяко време.

• Функционални и имунологични тестове (дефицит на антитромбин ІІІ; дефицит на протеин С; дефицит на протеин S); Трябва да бъдат направени: ▪ Поне 6 месеца след последен тромботичен епизод ▪ Поне 2 седмици след спиране на пероралната антикоагулантна терапия Не трябва да бъдат направени: ▪ По време на бременост и до 3 месеца след раждане (състоянието е свързано с по-нискистойности на АТ III, PS и РС)

Препоръки

Табл. 2

Препоръки за поведение при пациенти с тромбофилия

Безсрочна антикоагулантна терапия

Профилактика с ниска доза ацетил салицилова киселина (АСА) (75-100 mg/ден). При ситуации рискови за тромбози - активна профилактика с антикоагулант.

▪ При лечение с хепарин не се изследва АТ (намалява с 30%) ▪ По време на терапия с естрогени – по-ниски АТ III, PC и PS ▪ При наличие на нефрозен синдром, чернодробни заболявания, остри инфекции, ДИК При наличие на незадоволителен лабораторен отговор при терапия с хепарин по време на остра фаза на тромбоза е полезно изследване на АТ III и PC, за да се прецени необходимостта от заместителна терапия. ТРОМБОФИЛИЯ – ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Мениджмънт на пациенти с тромбофилия Приблизително половината от случаите с ВТЕ при пациенти с наследствени тромбофилии възникнат по отношение на събития, които са общопризнати като предразполагащи състояния, като хирургия, бременност, както и обездвижване. Според наличието и вида на тромбофилия и клиничните прояви на тромбоза, пациентите са разделени в 2 групи – с висок риск и с умерен риск. Препоръките за поведение са показани в Табл. 2. Антикоагулантната терапия може да бъде парентерална (хепарин) или перорална. ВКА (acenocoumarol и warfarin) са най-често използваните таблетни антикоагуланти лекарства. Въпреки предоставената нова информация от проведени проучвания за оценка на ролята на

[ www.medmag.bg ] 71

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ

НОАК при пациенти с тромбофилия, АФЛС, неоплазми, много от тях стигат до извода, че е необходима повече информация за безопасната им употреба, за да се осигури оптимална профилактика и лечение на тромбозата. НОАК трябва да се прилагат само под ръководството на специалист за лечение на хора с тромбофилия. СПЕЦИФИЧНИ ПОПУЛАЦИИ • Protein C дефицит: При ВКА – индуцирана кожна некроза се препоръчва: ▪ Прекратяване на приема на ВКА ▪ Приложение на витамин К ▪ Започнете хепарин като антикоагулант за поне 5 дни.

▪ Да се помисли за заместване на протеин С с протеин С концентрат или прясно замразена плазма.

▪ ВКА може да бъде рестартиран при ниска доза (2 mg дневно в продължение на 3 дни и увеличение от 2 до 3 mg дневно, докато се достигне целевата INR).

▪ Да се продължи хепарин в продължение на най-малко 5 дни и до постигане на адекватна атикоагулация с ВКА (INR >2.0) •

АТ III дефицит

AT концентрат може да бъдат използван, ако се наблюдава: • трудно постигане на антикоагулация (резистентност на хепарин) • тежка тромбоза • повтарящи се тромбози, въпреки адекватната антикоагулация •

Бременност и тромбофилия По време на бременност настъпват промени в хемостазата, които са свързани с повишена коагулация, за да се предотврати кръвоизлив по време на бременност и послеродовия период. Това е свързано с 10-кратно увеличение на ВТЕ, която е водеща причина за майчината смъртност. КАКЪВ Е РИСКЪТ ОТ НЕГАТИВНИ АКУШЕРСКИ РЕЗУЛТАТИ, ПОРАДИ ТРОМБОФИЛИЯ • Фактор V Leiden и Фактор II (протромбин мутация 20210A) хетерозиготи по-често са свързани с късни усложнения на бременността - като загуба на фетуса втори триместър, прееклампсия, забавено развитие на плода и разкъсване на плацентата, отколкото повтарящи се спонтанни аборти в първи триместър. Фактор V Leiden и АФЛА могат да

доведат до инвитро неуспехи. ПРЕПОРЪКИ ПРИ БРЕМЕННОСТ • За жени с повтарящи се ранни загуби на плода (три или повече спонтанни аборти преди 10 гестационна седмица) се препоръчва скрининг за АФЛС • За жени с анамнеза за усложнения на бременността се предлага скрининг за наследствена тромбофилия • За жени с тромбофилия и/или усложнена акушерска анамнеза може да се препоръча профилактика с нискомолекулен хепарин (НМХ) и/или АСА в ниско дози 75 до 100 mg/дн. по време на бременност и антенатално. Времето и интензивността на терапията се основават на риска на пациенката (генетичен или придобит дефект и клинична проява) • За жените, които са изложени на риск от прееклампсия се препоръчва ниски дози АСА по време на бременността, като се започне от втория триместър • Пациентките с предшестващ ВТЕ, свързани с известни рискови фактори, без тромбофилия, не се нуждаят от НМХ антенатално, но трябва да получават след раждането НМХ.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Modified from Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al: International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APLS). Thromb Haemost 4:295–306, 2006.

2. Scott M. Stevens1,2 • Scott C. Woller1,2 • Kenneth A. Bauer3 • Raj Kasthuri4 • Mary Cushman5 • Michael Streiff6 • Wendy Lim7 • James D. Douketis7 Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J Thromb Thrombolysis (2016) 41:154–164 DOI 10.1007/ s11239-015-1316-1 3. Heit JA (2008) The epidemiology of venous thromboembolism in the community.

Arterioscler Thromb Vasc Biol 28:370–372 4. Stegnar M (2010) Thrombophilia screening–at the right time, for the right patient, with a good reason. Clin Chem Lab Med 48(Suppl 1):S105–S113 5. Gohil R, Peck G, Sharma P (2009) The genetics of venous thromboembolism.

A meta-analysis involving approximate-

72 Medical Magazine | януари 2018

ly 120,000 cases and 180,000 controls.

Thromb Haemost 102:360–370 6. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ et al (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest 141:e419S–e494S 7. Segal JB, Brotman DJ, Necochea AJ et al (2009) Predictive value of factor V Leiden and prothrombin G20210A in adults with venous thromboembolism and in family members of those with a mutation: a systematic review. JAMA 301:2472–2485 8. Cohen W, Castelli C, Suchon P et al (2014) Risk assessment of venous thrombosis in families with known hereditary thrombophilia: the MARseilles-NImes prediction model. J Thromb Haemost 12:138–146 9. Pintao MC, Ribeiro DD, Bezemer ID et al (2013) Protein S levels and the risk of venous thrombosis: results from the MEGA casecontrol study. Blood 122:3210–3219 10. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia; British Committee for Standards in Haematology (January 2010) 11. Stevens SM , Woller SC, Bauer KA , et al;

Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J Thromb Thrombolysis. 2016 Jan;41(1):15464. doi: 10.1007/s11239-015-1316-1.

12. Venous Thromboembolism and Hormonal Contraception; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (September 2010) 13. Guideline for the diagnosis and management of the rare coagulation disorders; A United Kingdom Haemophilia Centre Doctors' Organization guideline on behalf of the British Committee for Standards in Haematology (Oct 2014) 14. Cohn DM , Vansenne F , de Borgie CA , et al; Thrombophilia testing for prevention of recurrent venous thromboembolism.

Cochrane Database Syst Rev . 2012 Dec 12;12:CD007069. doi: 10.1002/14651858.

CD007069.pub3.

15. Donadini MP, Ageno W, Antonucci E et al (2014) Prognostic significance of residual venous obstruction in patients with treated unprovoked deep vein thrombosis.

A patient-level metaanalysis. Thromb Haemost 111:172–179 16. Adam SS, McDuffie JR, Lachiewicz PF, Ortel TL, Williams JW. Comparative Effectiveness of Newer Oral Anticoagulants and Standard Anticoagulant Regimens for Thromboprophylaxis in Patients Undergoing Total Hip or Knee Replacement [Internet]. VA Evidence-based Synthesis Program Reports. 2012 Dec. [Medline].

17. Perez A, Merli GJ. Novel Anticoagulant Use for Venous Thromboembolism: A 2013 Update. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2013 Feb 6. [Medline].

18. Paul Schick, MD; Chief Editor: Srikanth Nagalla at al. Hereditary and Acquired Hypercoagulability Follow-up. http://emedicine.medscape.com/article/211039 19. Peter P Toth Considerations for longterm anticoagulant therapy in patients with venous thromboembolism in the novel oral anticoagulant era. Vasc Health Risk Manag. 2016; 12: 23–34. doi 10.2147/ VHRM.S88088

1

2

7

8

Моят Шуслеров мехлем

5

6

3

4

9

10

11

12

Солите на д-р Шуслер Силата на минералите за всяка клетка в моето тяло

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ

Ч. Бъчваров1, Г. Тодоров1, Г. Вълчев1, Т. Аврамов2, Б. Илиев2, Я. Енчев2, Т. Кондев2, М. Мойнов2, Е.Захариева2, К. Георгиев3 1 Катедра по образна диагностика и лъчелечение, МУ – Варна, УМБАЛ „Св. Марина” - Варна 2 Катедра по неврохирургия, МУ – Варна, УМБАЛ „Св. Марина” - Варна 3 Катедра по нервни болести и невронауки, МУ – Варна, УМБАЛ „Св. Марина” - Варна

Тромбоза на вътрешна сънна артерия при стент-асистирано койлиране на неруптурирала интракраниална аневризма

Интракраниалните аневризми представляват абнормно разширение на артериалните съдове. Етиологията на образуването на аневризмите понастоящем е неизяснена. Около 3.2% от общата популация имат интракраниална аневризма, която може да се открие случайно, често поради широкото използване на магнитен резонанс (MRI)[1]. Представяме случай от нашата практика на жена на 50 г., на която, по повод на периодично главоболие, е извършено ЯМР изследване и е открита случайна неруптурирала интракраниална аневризма (НИА) на дясната вътрешна сънна артерия след отделянето на офталмичната артерия с размери на сака 2.7 mm на 2 mm, без наличие на шийка. Шест месеца след откриването на НИА, пациентката постъпва в клиниката по неврохирургия по повод на внезапно настъпило силно главоболие, съпроводено с гадене и фотобоязън, но без наличие на неврологичен дефицит. GCS - 15 т, Hunt&Hess – I, WFNS – I. Параклинични изследвания: Hb139; Hct-0.419; Er-4.51; Leu-8.75; Tr-237.

При приемането се взе решение за извършване на нативна компютърна томография на главен мозък, на която не се установяват данни за субарахноидна хеморагия. След разширен лекарски консилиум, предвид наличието на аневризма на дясната вътрешна сънна артерия и наличието на клинични оплаквания, се взе решение за ендоваскуларно лечение. Поради анатомичните особености на аневризмата (без оформена шийка) и локализацията ѝ, на болната се предложи стент-асистирано койлиране. Пациентката бе подготвена по протокол три дни преди манипулацията с антикоагуланти. Ендоваскуларното лечение се проведе със стандартен трансфеморален достъп.

74 Medical Magazine | януари 2018

Постави се стент с размери 4.5 mm х 32 mm, започващ непосредствено под бифуркацията на вътрешната сънна артерия, и се отвори до изходното място на аневризмата, след което се извърши емболизиране на аневризмата със спирала 2 mm х 4 mm и се продължи с доставянето на стента до сифона на вътрешна каротидна артерия. На контролната ангиография се откри тромбозиране на стента в краниалната му трета (Фиг.

1). Извърши се незабавно фракционирано интраартериално въвеждане на 17 mg фибринолитик (rtPA) за 30 мин. Крайният резултат показва пълно лизиране на съсирека и възстановяване на проходимостта на вътрешната сънна артерия (Фиг. 2).

На контролната нативна компютърна томография след 12 часа се установи малка исхемична корова зона с размери 9 mm х 10 mm в басейна на дясна предна мозъчна артерия (Фиг.

3). Болната бе изписана след 4 дни без неврологичен дефицит. На трийсетия ден след дехоспитализацията неврологичния статус на пациентката бе оценен по модифицираната скала на Ранкин (mRS) с 0т. – без неврологичен дефицит. По-голямата част от неруптуриралите интракраниални аневризми (НИА) при възрастното населението на средна възраст от 50 години никога не руптурират. Например, при 1 милион възрастно население, приблизително

Фиг. 1.

около 32 000 души имат НИА, но само при 0.25% от тях, или при 1 от 200 до 400 души ще руптурират[2]. Понастоящем лекарите често се сблъскват с дилемата дали да лекуват пациен­ ти, които имат случайна открита неруптурирала интракраниална аневризма, или само да я наблюдават. Пациентите и семействата им могат да настояват за хирургично или ендоваскуларно лечение на случайно откритите неруптурирали интракраниални аневризми от страх от неизвестността, потенциалния риск от руптура и неблагоприятни последствия, които могат да възникнат[3].

(А)

Фиг. 2.

Интрапроцедурно тромбозиране на поставения стент (А), лизиране на съсирека след интраартериална локална фибринолиза (Б)

По-голям е рискът от руптуриране на мултилобулираните аневризми, тези с неравност на аневризмалния сак, тези с определени морфологични характеристики (като размер на аневризмата спрямо размера на артерията, на която се разполага), тези на определени места и тези с голям диаметър. Рискови групи за руптуриране на НИА са пациентите с главоболие, пушачи, хипертоници, тези, които имат анамнеза за руптурирала аневризма в семейството, както и пациенти с аневризми, които прогресивно растат с времето[4]. Все още не е изяснено как тези фактори играят роля при случайните НИА и трябва ли да променят стратегиите за поведение. Поведението при случайно откритите НИА може да бъде наблюдение и редуциране на рисковите фактори - спиране на тютюнопушенето и контрол на високото кръвно налягане. Лечението може да бъде хирургическо - поставяне на клипс (хирургическа оклузия), създаване на байпас и не на последно място ендоваскуларно лечение. При селекцията и определянето на оптимално поведение при пациенти с НИА трябва да се вземат предвид следните фактори: размер, локализация, морфологични характеристики на аневризмите, растеж, години на пациента, фамилна обремененост, здравен статус на

(Б)

Дигитална субтракционна ангиография с позициониране на микрокатетрите (А), стентиране и емболизация на аневризмата със спирали (Б).

(А)

(Б)

Фиг. 3.

Контролна компютърна томография на 12-ия час след процедурата

пациента и начин на живот. Не съществува лечение на НИА без реални рискове, ето защо ползата от лечението на случайно откритите НИА трябва да надвишава евентуал­ ните потенциални рискове[5].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Krischek B, Inoue I. The genetics of intracranial aneurysms. J Hum Genet.

2006;51(7):587-594.

2. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ, Dai S, Ford ES, Fox CS, Franco S, Fullerton HJ, Gillespie C, Hailpern SM, Heit JA, Howard VJ, Huffman MD, Judd SE, Kissela BM, Kittner SJ, Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Mackey RH, Magid DJ, Marcus GM, Marelli

A, Matchar DB, McGuire DK, Mohler ER 3rd, Moy CS, Mussolino ME, Neumar RW, Nichol G, Pandey DK, Paynter NP, Reeves MJ, Sorlie PD, Stein J, Towfighi A, Turan TN, Virani SS, Wong ND, Woo D, Turner MB; on behalf of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation.

2014;129:e28–e292. doi: 10.1161/01. cir.0000441139.02102.80.

3. Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G; European Stroke Organization. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013;35:93–112. doi: 10.1159/000346087.

4. Rinkel GJ, Djibuti M, Algra A, van Gijn

J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review.

Stroke. 1998;29:251–256.

5. B. Gregory Thompson, MD, Chair; Robert D. Brown, Jr, MD, MPH, FAHA, Co-Chair; Sepideh Amin-Hanjani, MD, FAHA; Joseph P. Broderick, MD, Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms, Stroke August 2015 DOI: 10.1161/STR.0000000000000070

[ www.medmag.bg ] 75

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ

О. Златев, д.м. Началник-отделение „Съдова хирургия” ВМА - София

Остра артериална недостатъчност в крайниците Епидемиология и социалноикономически импакт

Ключови думи: ALI, КИК, социалноикономически, артериална недостатъчност, епидемиология.

Приблизително 140 000 000 души годишно получават инциденти, провокиращи остра исхемия на крайниците (ALI). 550 000 пациенти в USA, от които 250 000 жени. По международни проучвания се смята, че между 1000 и 1500 души на 1 000 000 от населението на година получават остра артериална обструкция в мирно време. Oxford Vascular studi (OXVASC studi) за период 2002-2012 г., проведено върху 92 728 пациенти в Oxfordshire UK, UE, определя в процентно съотношение най-честите причини за oстра исхемия на крайниците. Атеротромботичната лезия и периферната емболия са с около 30% честота. Феморалният сегмент е с честота на засягане 36%, следван от аортоилиачния. Средна възраст в таргетната група е 75 години. PARTNERS и HUNT2 studi установяват периферна артериална обсрукция в 29% от популацията над 70 г. Чернокожото население в Северна Америка боледува по-често. 50% са ампутирани в рамките на 1 година и още толкова са реампутирани в рамките на 5 години. Над 55% от пациентите с изявена критична исхемия на крайниците (КИК) загиват от съдови инциденти в рамките на 5 години. Тютюнопушенето и захарният диабет увеличават риска от периферно артериално заболяване (PAD) съответно с 2.3 и 4.4 пъти. На всеки 30 сек. в света се извършва ампутация на крайник по повод съдов проблем. 80.000 ампутации на крайник по повод на КИК се извършват в USA годишно.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА ОСТРАТА ИСХЕМИЯ В КРАЙНИЦИТЕ Определение по TASCII От 2007 г. вторият Трансатлантически международeн консенсус (ТАSC II) за лечение на периферните артериални заболявания (PAD) дефинира острата исхемия на крайниците (ALI), като критична редукция на тъканната перфузия на крайника, непосредствено застрашаваща неговата преживяемост, манифестираща се с исхемична, постоянна болка, исхемична улцерация или гангрена (Norgren et al., 2007). Епидемиология на острата артериална недостатъчност в крайниците Епидемиологията на острата артериална недостатъчност в крайниците

76 Medical Magazine | януари 2018

не е добре проучена. Смята се, че годишно 140 000 000 души получават инциденти с остра исхемия на крайниците (ОИК), (Kasirajan and Ouriel, 2000). Причините са основно атеротромботични артериални и аортни лезии, емболии и травми с остра артериална обструкция (Campbell et al., 1999), (White et al., 2011). По международни проучвания се смята, че между 1 000 и 1 500 души на 1 000 000 население на година получават остра артериална обструкция (ОАО) в мирно време, генерираща остра исхемия в крайника (Nypaver et al., 1998), (Knowles and Timaran, 2016), (Howard et al., 2015). В условия на военни конфликти този процент се увеличава неимоверно, в резултат на огнестрелния травматизъм. Фудроянтно-клиничният ход на увреждането влияе на общата смъртност (Rich, 2002),

(White et al., 2011). Важен фактор в епидемиологията на острата исхемия са емболичните усложнения при пациенти с ритъмни нарушения на сърдечната дейност. По международни данни те представляват около 28% от общия брой на случаите с остра артериална непроходимост в крайниците (ОАНпК) (Abbott et al., 1982), (AbuRahma and Downham, 1996). Тъй като голяма част са асимптомни преди инцидента пациенти, клиничният ход на заболяването е мълниеносен, с лоши резултати от лечението и неблагоприятен изход. Неефективната антикоагулантна профилактика на артериалния емболизъм увеличава процента (Fang et al., 2005). Разширено проучване в спешните центрове в USA формира една голяма група от пациенти с травматизъм и нарушение на съдово-нервния сноп, с остра

Табл. 1

Клинична класификация на Rutherford Baker, Ernst et al., ревизирана версия 1997 г.

исхемия в крайниците. Японски автори публикуват случаи с отчленяване и реплантация на крайници в остра исхемия (Tamai et al., 1979), (Wilhelmi, 2016). Това оформя групата на пациенти с пълно или частично отчленяване на крайник, с тотално компроментиран кръвоток (около 13 600 по системата за регистрация на спешните случаи NEISS в USA). Тези пациенти подлежат на реимплантации. Острата артериална обструкция е често срещано усложнение при пациенти, настанени в клиниките за интензивно лечение и реанимация по повод на друго тежко заболяване. Острият съдов инцидент се открива случайно, най-често късно, и стадирането му е изключително затруднено, поради количествени и качествени нарушения в съзнанието (седация, интубация, кома) или приложени перидурални техники за анестезия и обезболяване. Стадирането на тежест на ОИК (острата исхемия на крайниците) става по клиничната класификация на Rutherford-BakerErnst et al., която градуира острото състояние по определени клинични критерии, констатирани при прегледа на пациента, в 3 клинични стадия. Втори стадий има 2а и 2b подстадия. Стадии 2b и 3 са свързани с непосредствена заплаха за засегнатия крайник, а последният и с непосредствена заплаха за живота на пациента (според авторите) (Rutherford et al., 1997). Оценката по тази клинична класификация е напълно субективна и неприложима при тези пациенти. Тя зависи от опита и професионалната подготовка на медицинския специалист (Табл. 1). Нерядко преценката на двама тесни

специалисти по съдова хирургия или ангиология се разминава значително. Това генерира рискове и предпоставки за неправилни терапевтични подходи и недобра клинична практика в таргетната група. Хирургично болните и настанените в звената за интензивно лечение са особено уязвима от артериална емболия група. Много от тези пациенти са с повишен риск, поради вече съществуващи съпътстващи заболявания, като например възраст, сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания. Емболичните инциденти представляват 30% от всички причини за остра артериална обструкция и исхемия в крайниците. Въпреки че проявите на периферна артериална емболия са намалели, поради широкото използване на антикоагуланти, все пак това е сериозна причина за заболеваемост и смъртност (Tawes et al., 1985). Пациентите, приемащи антикоагулантни лекарства, поради предсърдно мъждене (ПМ) (Abe et al., 2000), (Menke et al., 2012), (Tawes et al., 1985), (Aronow, 2002), механични сърдечни клапи или други индикации, обикновено се инструктират да преустановят приема периоперативно, с цел да се намали рискът от кървене, попълват групата. Емболиите на долните крайници са около четири пъти по-чести от емболиите на горните крайници (Clagett et al., 2004). ПРИЧИНИ ЗА ОСТРА ИСХЕМИЯ В КРАЙНИЦИТЕ Oxford Vascular studi (OXVASC studi) за период

[ www.medmag.bg ] 77

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ

2002-2012 г., проведено върху 92 728 пациенти в Oxfordshire UK, UE, определя в процентно съотношение най-честите причини за oстра исхемия на крайниците (ALI) и разпределението в проценти по локализация и нива на остра артериална обструкция (Howard, D. P. et al., 2015).

- Честота на острите съдови инциденти: • Остра исхемия на крайниците 10 на 100 000 (76.3 г. средна възраст) • Критична исхемия на крайниците 22 на 100 000 (75.2 г. средна възраст) • Остра висцерална исхемия 8 на 100 000 (79.8 г. средна възраст) - Причини: • Атеротромботична лезия - до 32% • Артериална емболия - до 30% • Тромбоза на графтове и стентове 28%

• Травматизъм - до 6% • ДВТ - тежки клинични форми - 4% - Локализация: • Феморален сегмент - 36% • Аортоилиачен сегмент - 22% • Артерия поплитея - 15% • Горен крайник - 14% • Висцерални съдове - 7% • Други - 6% ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА КРИТИЧНАТА ИСХЕМИЯ В КРАЙНИЦИТЕ (КИК) Всички пациенти с клинична проява на исхемично страдание на крайника с давност над 2 седмици от началото на симптомите се смятат за пациенти с хронична критична исхемия на крайниците (Norgren et al., 2007). Критична исхемия на крайниците се открива при 12% от възрастната популация в USA. 8 до 10 милиона американци са с установени арте-

риални оклузивни заболявания на крайниците. 500-1000 нови случая на 1 000 000 население се регистрират всяка година, като мъжете превалират леко над жените (Norgren et al., 2007). КИК зависи от възрастта и засяга 20% от населението около 70 г. и по-възрастните от тях. PARTNERS проучването открива клинично проявена артериална недостатъчност при 29% от населението навършило 70 г. и по-възрастните от тях и в популацията от 50 г. до 69 г. възраст с анамнеза за употреба на цигари или с диабет през последните 10 години (Hirsch et al., 2001). Над 70% от първично диагностициранте в проучването PARTNERS пациенти са били с КИК. Придружаващите сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и мозъчно-съдови заболявания (МСЗ) при тях са надвишавали 63%. Пациентите с КИК на възраст около 50 г., проследени при болничното им лечение, или в гериатричните практики са били в 68% със ССИ и в 42% с прекаран МСИ (Ness, 1999). RICH проучването регистрира една или две прояви, при един на всеки шест пациента с КИК свързани с коронарни инциденти (Bhatt et al., 2006), (Cacoub et al., 2009). Исхемията на крайниците се намесва значително в статистиката на леталния изход, при лечението на пациенти и с други заболявания. Нелекувана, КИК почти във всички случаи, става причина за големи ампутации на крайниците. Истинската история на КИК е добре документирана. В първата година 25% от пациентите умират, 30% претърпява различни по обем ампутациии, 45% преживяват, съхранвайки и двата си крайника (Norgren et al., 2007). По-вече от 60% от пациентите с КИК умират в първите 5 години от началната експресия на симптомите (Jämsén et al., 2003). Клинично проявените форми на КИК се позитивират и градуират с ABPI, който дава и прогнозата за лечението и оцеляването на тези пациенти, определяйки риска от остри коронарни инциденти за 10-годишен период напред (Фиг. 1). В RICH регистъра опасността от смърт от съдов инцидент, при пациенти с

78 Medical Magazine | януари 2018

Фиг. 1

ABPI за определяне коморбидитета при пациенти с КИК в 10-годишен период

КИК в резултат на атеротромботична лезия на големите (Large vessels) съдове е 90% от всички причини за смърт въобще. Заболеваемостта, причинена от СС и МС увреди, е 15 пъти по-голяма при пациенти със симптоматична КИК, причинена от атеротромбоза на големите артериални съдове. Мащабно изследване за детекция, превенция и лечение на високия холестерол в кръвта на възрастните американци от 2001 г. определя диабета и КИК, включваща каротидна съдова лезия и аневризма на абдоминалната аорта (ААА) като еквивалент на огромен риск от коронарни инциденти (Executive Summary of The Third Report of The NCEP, JAMA, 2001). Епидемията от диабет и метабoлитния синдром увеличават драстично броя на проблемите от страна на долните крайници, нуждаещи се от лечение. 50% от диабетиците са с хронична и КИК (Brandman and Redisch, 1953). Глобално проучване сочи, че всяка 30-та секунда се прави по 1 ампутация на крайник с тъканна исхемия. 80 000 ампутации в USA се осъществяват само за период от 1 година. 50% от тези пациенти са с под или над коляното ампутации, 50% са повторно ампутирани за 5 годишен период, а 50% загиват в същия. От този брой пациенти, тези представени с КИК, са подложени на първични ампутации в 67% от случаите, а 50% от тях са оперирани, без да са подлагани на инвазивни лечебни процедури. Мащабни европейски проучвания сочат, че 20% от популацията страда от КИК, като се приема, че същата е клинична прогресия на артериалната оклузивна болест (АОБ), водеща до загуба на крайник. Артериалната

обструкция се представя като последователна клинична проява на интермитентно клаудикацио, КИК, остра исхемия на крайника (ОИК) и ампутация. Продължително мащабно проучване HUNT 2, проведено в Норвегия при 20 291 норвежци (9 640 м. и 10 651 ж.), между 1995 и 1997 г., обхваща популация между 20- и 69-годишна възраст. С КИК в стадий 4-6 по Ръдърфорт-Бейкър и 3-4 по Фонтеин са диагностицирани, както следва: общо 24% (26% от мъжете и 24% от жените). 14% при пациенти на възраст 40-49 г., 26% при тези в групата от 50-59 г., и 39% във възраст 60-69 г. Пушачите са с 2.3 пъти по-висок риск от непушачите, а диабетиците са с 4.4 пъти по-висок риск от всички изследвани.

2 500 души на 1 000 000 страдат от КИК. Броят е най-висок в популацията на възраст над 70 г. Има пряка корелация между КИК и високите стойности на холестерол, триглицериди, боди мас индекса, пекторална ангина и напреднала възраст (Jensen et al., 2006). Друго европейско проучване в Швеция, при 5 080 души на възраст от 60 до 90 г., показва следните резултати: АBPI под 0.9 и периферно артериално налягане на стъпалните артерии под 70 mmНg - 18%, асимптомни - 11%, КИК 7% и ОИК - 1.2%. По-ново и по-прецизно проучване в USA от януари 2007 г. до декември 2008 г., проведено сред население на възраст от 65 г. до 69 г. и 85 г. и по-възрастни, но родени и живяли в USА, показва наличие на КИК при 23%. От 65 г. до 69 г. - 13%, от 85 г. и по-възрастни - 31%, 41%

[ www.medmag.bg ] 79

СЪДОВА ХИРУРГИЯ И АНГИОЛОГИЯ

при черното население и 18% при бялото население. Диабетиците са били със 7.6 пъти по-висока честота на заболеваемост от останалите изследвани. От диагностицираните с КИК 68 074 пациенти, 22 810 са претърпели първична нетравматична ампутация през първата година на откритата КИК - 33.51%, 14 534 (21.35%) вторична ампутация и 9 756 (14.33%) - ампутация за 3-ти път. Само 23 240 (34.14%) са били подходящи за реваскуларизация. СОЦИАЛНO-ИКОНОМИЧЕСКИ АСПЕКТИ НА ОСТРАТА АРТЕРИАЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ В КРАЙНИЦИТЕ 50% от регистрираните с КИК са ампутирани в рамките на 1 година и още толкова са реампутирани в рамките на 5 години. Над 55% от пациентите с изявена критична исхемия на крайниците загиват от сърдечно-съдови и мозъчно-съдови инциденти в рамките на 5 години. Тютюнопушенето и захарният диабет увеличават риска от периферно артериално заболяване (PAD) съответно с 2.3 и 4.4 пъти. Пациентите с КИК и ампутираните

имат силно влошено качество на живот. Те имат ниско ниво на физическа активност, придвижват се бавно и са с нарушен баланс (McDermott et al., 2004), (Arseven et al., 2001). Всички тези характеристики водят до силно влошаване на психическото здраве и до тежки депресивни синдроми, изискващи интердисциплинарно лечение и контрол (Arseven et al., 2001). Пациентите с КИК, претърпели реваскуларизация, ползват по-често и в по-голям обем медицински грижи след дехоспитализацията си, в сравнение с тези без КИК. Това включва голям обем и продължителност на домашно амбулаторното обслужване и рехабилитационните процедури. Всичко това се обуславя и от силно напредналата възраст, с която се представя тази група от пациенти, и от по-продължителния болничен престой (Brahmanandam et al., 2009). Цената за клиничното лечение на пациенти през 1990 г. е изчислена средно на 43.000 $ на пациент за година в USA. Цената на лечението на пациенти с КИК, подложени на байпас реконстукция за 12 месеца се изчислява

на 23.322 паунда в UK, което е 1/3 повече отколкото при ендоваскуларни лечебни процедури (Adam et al., 2005). Други автори посочват, че тъй като при ендоваскуларните процедури нерядко се налагат повторни, субсеквенционални и по-вече реинтервенции - коригиращи и за отстраняване на усложнения, първият подход е за предпочитане (Stoner et al., 2008). Въпреки всички възможности на посочените терапевтични подходи, заболеваемостта, смъртността и загубата на крайник в резултат на (ОИК) остават трайно високи (Baril et al., 2013). Накрая се оказва, че медицинските разходи за пациенти с КИК, чието лечение е приключило с ампутация са два пъти по-високи, отколкото при тези с успешна реваскуларизация 46.644 паунда годишно в държави с адекватна социална политика (Singh et al., 1996). Тъй като КИК се проявява с изключително голям коморбидитет от СС и МС заболявания и голяма смъртност, тя се характеризира със значими финансови разходи за обществото.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Norgren, L., Hiatt, W., R., Dormandy, J., A., Nehler, M., R., Harris, K., A., Fowkes, F., G., R., on behalf of the TASC II Working Group.

Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007 Jan; 45(1):S5–S67.

2. Kasirajan, K., Ouriel, K. Management of acute lower extremity ischemia; treatment strategies and outcomes. Curr Interv Cardiol Rep. 2000; 2:119-129.

3. Campbell, W. B., Rider, B. M. F., Szymanska, T. H. Current management of acute leg ischemia: results of audit by the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Brit J Surg. 1999; 85:1498-1503.

4. White, J. M., Stannard, A., Burkhardt, G. E., Eastridge, B. J., Blackbourne, L. H., Rasmussen, T. E. The epidemiology of vascular injury in the wars in Iraq and Afghanistan.

Ann Surg. 2011 Jun; 253(6):1184-9.

5. Nypaver, T. J., Whyte, B. R., Endean, E. D. et al. Nontraumatic lower-extremity acute arterial ischemia. Am J Surg. 1998; 176:147-152.

6. Knowles, M., Timaran, C. Epidemiology of Acute Critical Limb Ischemia. Critical Limb Ischemia. 2016; 1-7.

7. Howard, D. P., Banerjee, A., Fairhead, J. F., Hands, L., Silver, L. E., Rothwell, P.

80 Medical Magazine | януари 2018

M. Population-Based Study of Incidence, Risk Factors, Outcome, and Prognosis of Ischemic Peripheral Arterial Events: Implications for Prevention. Circulation. 2015; 132(19):1805-1815.

8. Rich, N. M., Leppaniemi, A. Vascular trauma: a 40-year experience with extremity vascular emphasis. Scand J Surg. 2002; 91(1):109-26.

9. Abbott, W. M., Maloney, R. D., McCabe, C. C. et al. Arterial embolism: a 44 year perspective. Am J Surg. 1982; 143:460.

10. AbuRahma, A. F., Downham, L. The role of paradoxical arterial emboli of the extremities. The American Journal of Surgery. 1996; 172:214.

11. Fang, M. C., Singer, D. E., Chang, Y., Hylek, E. M., Henault, L. E., Jensvold, N. G., Go AS. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation: the AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation. 2005 Sep 20; 112(12):1687-91.

12. Tamai, S., Hori, Y., Tatsumi, Y. et al.

Major limb, hand, and digital replantation.

World J. Surg. 1979; 3:17.

13. Wilhelmi, Bradon. Hand Amputations and Replantation. The Medscape Network.

Updated: Mar 15, 2016.

14. Rutherford, R. B., Baker, D. J., Ernst, C., Johnston, K., Porter, J., Ahn, S., Jones, D. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg. 1997; 26:517-538.

15. Tawes, R., Jr., Harris, E., Brown, W., Shoor, P., Zimmerman, J., Sydorak, G. et al.

Arterial thromboembolism. A 20-year perspective. Arch Surg. 1985; 120(5):595-599.

16. Abe Y, Asakura T, Gotou J, Iwai M, Watanabe Y, Sando M, et al. Prediction of embolism in atrial fibrillation: Classification of left atrial thrombi by transesophageal echocardiography. Jpn Circ J. 2000; 64:411–5.

17. Menke, J., Lüthje, L., Kastrup, A., Larsen, J. Thromboembolism in atrial fibrillation.

Am J Cardiol. 2012; 105:502–10.

18. Aronow, W. S.Atrial fibrillation. Heart Dis. 2002; 4:91–101.

19. Clagett, G. P., Sobel, M., Jackson, M. R., et al. Antithrombotic therapy in peripheral arterial occlusive disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:609S 20. Hirsch, A. T., Criqui, M. H., Treat-Jacobson, D., Regensteiner, J. G., Creager, M. A., Olin, J. W. et al. Peripheral arterial

disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA. 2001; Sep 19; 286(11):1317–24.

21. Ness, J., Aronow, W. S. Prevalence of coexistence of coronary artery disease ischemic stroke, and peripheral arterial disease in older persons, mean age 80 years, in an academic hospital-based geriatrics practice. J Am Geriatr Soc. 1999 Oct; 47(10):1255–6.

22. Bhatt, D. L,. Steg, P. G., Ohman, E. M., Hirsch, A. T., Ikeda, Y., Mas, J. L. et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2006 Jan 11; 295(2):180–9.

23. Cacoub, P. P., Abola, M.T., Baumgartner, I., Bhatt, D. L., Creager, M. A., Liau, C. S. et al. Cardiovascular risk factor control and outcomes in peripheral artery disease patients in the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry.

Atherosclerosis.2009 Jun; 204(2):e86–92.

24. Jämsén, T. S., Manninen, H. I., Tulla, H. E., Jaakkola, P. A., Matsi, P. J. Infrainguinal revascularization because of claudication: total long-term outcome of endovascular and surgical treatment. J Vasc Surg. 2003 Apr; 37(4):808–15.