Medical Magazine 6 2022

СИНДРОМ НА СУХОТО ОКО СТР. 26

АСПИРИН-ЕКЗАЦЕРБИРАНО РЕСПИРАТОРНО ЗАБОЛЯВАНЕ (AERD) СТР. 44

WWW.MEDMAG.BG

БРОЙ 101| 06.2022

ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ХРОНИЧЕН РИНОСИНУИТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С AERD/NERD СТР. 14

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 101 / 06.2022

ОФТАЛМОЛОГИЯ КАРДИОЛОГИЯ ПУЛМОЛОГИЯ УНГ

А. Боризанова, А. Гудев:

ПРЕДИМСТВА НА ФИКСИРАНАТА КОМБИНАЦИЯ АТОРВАСТАТИН/ЕЗЕТИМИБ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Петко Карагьозов Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Михайлова Доц. д-р Христина Видинова Доц. д-р Цветелина Тотомирова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Валентин Вълчев Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Силвия Скелина

Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN СИНДРОМ НА СУХОТО ОКО СТР. 26

АСПИРИН-ЕКЗАЦЕРБИРАНО РЕСПИРАТОРНО ЗАБОЛЯВАНЕ (AERD) СТР. 44

БРОЙ 101| 06.2022

ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ХРОНИЧЕН РИНОСИНУИТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С AERD/NERD СТР. 14

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 101 ЮНИ 2022 ISSN: 1314-9709

БРОЙ 101 / 06.2022

ОФТАЛМОЛОГИЯ КАРДИОЛОГИЯ ПУЛМОЛОГИЯ УНГ

А. Боризанова, А. Гудев:

ПРЕДИМСТВА НА ФИКСИРАНАТА КОМБИНАЦИЯ АТОРВАСТАТИН/ЕЗЕТИМИБ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти. Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

УНГ 04 ВЪЗПАЛЕНИЕ НА СРЕДНОТО УХО – УСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ В. Добрянова 10 OСТРИ РЕСПИРАТОРНИ ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ В. Добрянова 14 ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ХРОНИЧЕН РИНОСИНУИТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С AERD/NERD. Р. Бенчев

КАРДИОЛОГИЯ 20 ПРЕДИМСТВА НА ФИКСИРАНАТА КОМБИНАЦИЯ АТОРВАСТАТИН/ ЕЗЕТИМИБ А. Боризанова, А. Гудев

ОФТАЛМОЛОГИЯ 26 СИНДРОМ НА СУХОТО ОКО М. Облашка 30 ТЕРАПИЯ НА ГЛАУКОМАТА Х. Видинова 36 СИНДРОМ НА SCHWARTZ-JAMPEL И. Дочев, П. Яковлиев, Л. Пекова 40 СИНДРОМ НА COGAN И. Дочев, П. Яковлиев

ПУЛМОЛОГИЯ 44 АСПИРИН-ЕКЗАЦЕРБИРАНО РЕСПИРАТОРНО ЗАБОЛЯВАНЕ (AERD) П. Яковлиев 2 І Medical Magazine | юни 2022

УНГ

В. Добрянова Катедра по УНГ болести, МУ – София, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“

Възпаление на средното ухо – усложнения и лечение Възпалението на средното ухо може да бъде остро или хронично, като острото възпаление може да бъде подразделено на: • Остро възпаление на евстахиевата тръба/catarrhus tubotympanicus acutus; • Серозен отит/otitis serosa chronica; • Остро гнойно възпаление на средното ухо. Хронично - в зависимост от локализацията на възпалителния процес, хроничното възпаление на средното ухо се разделя на: • Мезотимпанит (в англоезината литература 'safe otitis'), при който възпалителните промени се локализират в мукозата на средното ухо и на • Епитимпанит (в англоезичната лиитература - 'unsafe otitis'), при който възпалението ангажира и костните структури на средното ухо.

ОСТРИ ОТИТИ Те са изклюително характерна патология в детска възраст, като някои предразполагащи фактори ги правят и многократно повтаряща се патологична находка у някои деца. Острият отит е най-често срещан във възрастта 0-5 г. На възраст 6 месеца около 25% от децата са имали един или повече епизоди на остър отит. На възраст 1 година тази цифра нараства до 62%; на 3-годишна възраст до 81% са прекарали епизод на остър отит, а до 5-годишна възраст - до 91% от децата. След 7-годишна възраст честотата намалява. Разпространението на острия среден отит варира според сезона, с повишена честота в по-студените месеци. Голям процент от средните отити са с вирусен произход, особено тези, които причиняват острия катарален отит. Най-разпространените изолирани вируси са респираторен синцитиален вирус (RSV), грипни вируси, аденовирус и парагрип.

4 І Medical Magazine | юни 2022

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis са най-честите бактериални причинители на епизоди от остър гноен отит. Рискови фактори за появата им са: • Хигиената на горните дихателни пътища, ГДП са основен рисков фактор за честотата на инфекциите на средното ухо. Хигиената на ГДП при деца, посещаващи детски заведения, е по-лоша, а кашлицата, кихането и носната секреция замърсяват околната среда с бактерии и вируси, които лесно се предават на останалите от колектива по въздушно-капков или контактен път.

• Анатомичните аномалии, като например на субмукозна цепка на небцето, могат да причинят повтарящи се епизоди на остри отити, често с последващи усложнения.

• Имунологичен дефицит и функционалните промени (напр. баротравма, по-широка евстахиева тръба) имат важно влияние върху честотата на инфекциите на средното ухо.

• Хипертрофията на аденоидите е важен фактор в етиологията на повтарящите се епизоди на остър гноен отит.

• Доказано е, че пасивното пушене е свързано с появата на отит, особено при деца в предучилищна възраст, чиито родители пушат.

• Алергичният ринит при деца е свързан с по-голямата честота на серозен отит. Възпалението на назофаринкса може да доведе до възпалителен оток на евстахиевата тръба с последваща обструкция. Това улеснява рефлукса на назофарингеални секрети, натоварени с бактерии, които могат да попаднат в кухината на средното ухо, за да причинят повторни пристъпи на отит.

• Гастроезофагеалната рефлуксна болест също е замесена в патогенезата на острия отит. Острите отити се характеризират с краткотрайна инфекция (<3 месеца), която първоначално може да бъде вирусна, а след това да се добави и бактериална суперинфекция.

Привидно многослойният цилиндриен ресничест епител на дихателната система се простира нагоре по евстахиевата тръба до предната част на кухината на средното ухо. Поради наличието на чашковидни клетки и мукус-секретиращи жлези, този епител е способен да произвежда слуз. В задните отдели на cavum tympany лигавицата се променя в еднороден кубичен или многослоен плосък епител без секреторни елементи. Срединната част на тъпанчевата мембрана и мастоидните въздушни клетки са облицовани от един слой клетки, които варират по форма от кубини до плоски. В ранните стадии на възпалението, независимо от причината, възниква вазодилатация на субмукозните тъкани. Жлезистата секреция се стимулира, като започва отделянето на рядка мукоидна течност. Някои епителни клетки умират, а бактериите, които обикновено се откриват в ГДП се размножават в средното ухо. Неутрофилите причиняват полиморфонуклеарна реакция, което води до отделяне на мукопурулентен ексудат. Този ексудат може да остане в средното ухо и в мастоидните клетки поради неподвижност или загуба на ресничките на епителните клетки, включително и на тези в евстахиевата тръба. Най-ранната клинична проява на острия гноен отит на средното ухо е усещане за пълнота с проводна загуба на слуха, слабо изразена болка. В стадий на ексудация средното ухо се изпълва с ексудат, който е под налягане. Налице са също така изразена оталгия и треска. При по-малки деца може да се появи анорексия, повръщане и диария. Проводната слухова загуба се засилва. Ако инфекцията прогресира, тъпанчевата мембрана може да се перфорира спонатнно, като първоначално се отдели хеморагичен ексудат последван от дрениране на мукопурулентен секрет. Оталгията намалява след перфорация.

В диференциално диагностичен план е необходимо да се мисли за: • Външен отит, при който също е налице изразена болезненост, която се засилва при допир на ухото, при дъвчене, при опит за извършване на отоскопия. В някои случаи пациентите съобщават за намаление на слуха, за отделяне от ухото. Пациентите са в добро общо състояние. При прегледа се установява дифузна или ограничена оточност и инфилтрат, хиперемия на кожата на канала.

• Мирингитис булоза - възниква в резултат на вирусна инфекция. Съпроводено е с оталгия, намаление на слуха. При отоскопия се виждат булозни промени по тъпаневата мембрана и кожата на канала - обикновено в непосредствена близост до мембраната. Булите са изпълнени с хеморагично съдържимо. Характерно за тях е, че след спонтанното им руптуриране болката в ухото отслабва.

• Обострен мезотимпанит - пациентът съобщава за периодично отделяне от ухото. Отоскопски се наблюдава централна перфорация с епителизирали ръбове. ХРОНИЧНИ ОТИТИ Хроничният гноен отит се характеризира с проводно намаление на слуха и с интермитентно отделяне от засегнатото ухо. Може да бъде разделен на два основни вида в зависимост от локализацията на перфорацията: • Мезотимпанит (safe ear) – перфорацията на тъпанчевата мембрана е централно разположена, с епителизирали ръбове като размерите й могат да варират значителноот малки точковидни перфорации до субтотални такива, но при всички случаи е запазена анатомичната цялост на anulus fibrosus. При мезотимпанит лигавицата на средното ухо е склонна към формиране на полипи и гранулации. Ексудатът, отделен от ухото, няма лоша миризма. Отделянето често се провокира от катар на ГДП и е с по-висока честота през есенно-зимния сезон. Намалението на

слуха е с проводен характер - при камертонално изследване Вебер латерализира към болното ухо, Рине е отрицателен. Друга характерна особеност на мезотимпанита е липсата на вътречерепни усложнения.

• Епитимпанит (unsafe ear) - перфорацията на тъпанчевата мембрана е пристенна - в областта на pars flaccida или задно-долен квадрант като целостта на anulus fibrosus е нарушена. Различават се две форми на епитимпанит: ▪ С гранулиращ остит - по лигавицата има гранулационни образувания, добре кръвоснабдени. Отделеният секрет е гноевиден/ кръвенисто-гноевиден с неприятна миризма. Намалението на слуха е с проводен характер.

▪ С холестеатом – холестеатомът представлява доброкачествена туморна формация, състояща се от подредени във формата на луковица епидермални клетки, холестеринови кристали и мастни киселини. Холестеатомът е обвит с матрикс. Тази формация притиска и разрушава съседностоящите костни структури. Предпоставка за възникването на холестеатом е налична пристенна перфорация, през която е възможно проникването към кавума на вроговяващ плосък епител от кожата на външния слухов проход. Отделеният ексудат е гноевиден, с неприятна миризма. Проучване на холестеатома в Съединените щати разкрива честота на 6 случая на 100 000 население. В рамките на тази популация холестеатомът е най-често срещан при деца на възраст 10-19 години с честота от 9.2 случая на 100 000 население. Преобладаващата форма на загуба на слуха, свързана с хронично заболяване на средното ухо, е с проводен характер. Но често се открива и компонента на сензоневрална загуба на слуха. Смята се, че тази загуба на слуха, която включва предимно високи честоти, е резултат от премина[www.medmag.bg ] 5

УНГ

ването на бактериални токсини през мембраната на кръглия прозорец към кохлеята.

ва през 2012 г. (1.8 на 100 000 души население).

КТ сканирането обикновено е метод за избор на изображения при оценката на холестеатома.

Двете най-чести усложнения на гнойния отит включват мастоидит и лицева парализа. В развиващите се страни тези усложнения остават сравнително чести поради липсата на адекватна първична помощ. Според проучвания в развиващите се страни, честотата в някои общности е била 33% за перфорация на тъпанчевата мембрана, 6% за оторея и 5% за мастоидит.

КT сканирането с висока разделителна способност може да покаже костна ерозия на тегмена, страничния полуокръжен канал и костния канал на лицевия нерв. Костната ерозия на малеуса и инкуса често е видима при CT сканиране, а ерозията на стремето често не е добре видима. Усложненията при отита могат да бъдат разделени на интракраниални и на такива, ангажиращи структурите на темпоралната кост. Екстракраниалните усложнения включват хроничен външен отит и меатална стеноза, лизиране на костиците в средното ухо, сраствания на средното ухо, тимпаносклероза, отосклероза, абсцесс на Bezold, периферна парализа на лицевия нерв, серозен или гноен лабиринтит, петрозит, синдром на Градениго и лабиринтна фистула. Всички те представляват значителна заболеваемост за пациента. Интракраниалните усложнения включват латерална синусова тромбоза (тромбоза на sinus sigmoideus и sinus transversus); менингит; екстрадурален, субдурален или интрацеребрален (мозъчен и темпорален лоб) абсцес; хидроцефалия в резултат на хроничен отит. В проучване на пациенти с хронично заболяване на средното ухо и холестеатом 7.5% развиват вътречерепни усложнения. Проучване от 2009 г. от Dubey et al разкри, че най-честото усложнение е менингитът. След настъпването на антимикробната ера, смъртността, свързана с усложненията на възпалителните заболявания на средното ухо, драстично намалява. Коефициентът на смъртност, свързан с отит и мастоидит, намалява от около 2 на 100 000 души през 1936 г. до по-малко от 0.01 на 100 000 лица през 1976 г. Между 2000 и 2012 г. – период, белязан от нарастването на употребата на пневмококови конюгирани ваксини - мастоидитът при деца в Съединените щати, достигна най-високата си честота през 2006 г. (2.7 на 100 000 население), докато най-ниската честота се наблюда6 І Medical Magazine | юни 2022

ИНТРАКРАНИАЛНИ УСЛОЖНЕНИЯ • Менингитът остава най-честото усложнение на острия гноен отит и е потенциално смъртоносен. Инфекцията към менингите обикновено се разпространява директно през костна деструкция в областта на tegmen timpany. Ранните симптоми и признаци включват главоболие, скованост на шията и фотофобия; пациентът се следи внимателно за прогресия на скованост на шията и позитивиране на симптома Керниг с повръщане и висока температура.

• Екстрадуралните абсцеси са най-честото вътречерепно усложнение и се появяват след костна деминерализация или ерозия в средната или задната черепна яма. Разпространението на инфекция от петрозния връх може да причини абсцес в средна черепна ямка с екстрадурален абсцес с последващо дразнене на тригеминалния ганглий и n.abducens. Триадата оторeя, лицева болка и диплопия е известна като синдром на Gradenigo.

• Субдурален абсцес се образува, когато инфекцията се разпространи в субдуралното пространство с образуването на гранулационна тъкан. Неврологичното влошаване настъпва бързо, като главоболие и сънливост са последвани (до часове) от кома и смърт. Лечението на отогенен субдурален абсцес включва високи дози антибиотици и неврохирургичен дренаж. Хирургичното лечение на средното ухо се забавя, докато общото състояние на пациента не се подобри.

• Преди да бъдат открите антибиотиците като усложнение на острия гноен отит се срещали тромбози на sinus sigmoideus и sinus transversalis. Днес това е много по-рядко при остро заболяване и е по-често при хроничните гнойни отити. Формирането на тромб във венозните синуси често се свързва с перисинуозен екстрадурален

абсцес. Инфектираните съсиреци могат да причинят бактериемия, септицемия и септична емболизация. Краниалното разпространение на тромба може да доведе до тромбоза в други синуси. Клиничната картина на нелекувана тромбоза протича с флуктуираща треска и главоболие, което се развива в продължение на няколко седмици, както и признаци на едем на папилите при пациенти с хроничен гноен отит. Тези клинични признаци често се маскират, когато пациентът провежда антибиотична терапия.

• Отогенният мозъчен абсцес е усложнение на хроничния гноен отит. Честотата му е ниска. Дори при съвременни диагностични образни изследвания и експертно неврохирургично лечение, смъртността е 10-20%. Абсцесите на темпоралния лоб следват директното разпространение на инфекцията през tegmen tympani, докато мозъчните абсцеси обикновено се откриват във връзка с латерална синусова тромбоза. Лечението включва високи дози антибиотици и неврохирургично лечение.

• Хидроцефалия в резултат на хроничен отит е рядко усложнение и се отнася до откриването на повишено вътречерепно налягане във връзка с инфекция на средното ухо. Причината за това състояние остава неясна, но може да се дължи на нарушена резорбция на цереброспинална течност след латерална синусова тромбоза. Честите симптоми включват главоболие, намалена зрителна острота, сънливост, гадене и повръщане. КТ на мозъка показва нормални размери на вентрикулите. Лечението за намаляване на вътречерепното налягане включва стероиди и манитол. ИНТРАТЕМПОРАЛНИ УСЛОЖНЕНИЯ • Парализата на лицевия нерв може да възникне като усложнение на остра или хронична супурация в рамките на темпоралната кост. При остро заболяване инфекцията се

разпространява от средното ухо във фалопиевия канал, вероятно чрез вродени дехисценции в канала. Прогнозата за възстановяване на нервите с антибиотици е отлична. При хронично заболяване засягането на лицевия нерв е по-често при холестеатомна болест и се смята, че се дължи на остеит, костна ерозия и компресия поради оток и директно компресия на нерва. В случаите, които не включват холестеатом, често се среща дехисцентиран фалопиев канал.

• Гнойният лабиринтит и лабиринтната фистула се дължат на остра инфекция от средното ухо в лабиринта през кръглия прозорец. Симптомите, свързани с лабиринтната фистула, включват световъртеж, оторея, загуба на слуха, главоболие и лицева парализа. При хронична инфекция тези усложнения се дължат на костна ерозия. Костта, която покрива страничния полукръгъл канал, е най-често засегнатото място.

• Мастоидит - поради непосредствената връзка между средното ухо и клетките на мастоидната система, при повечето случаи на остър и среден гноен отит имат засягане и на мастоидните въздушни клетки. Днес клиничното засягане на мастоида е рядкост заради широкото приложение на антибиотична терапия.

• Субпериостеалните абсцеси и пост­аурикуларните фистули са усложнения както на острите, така и на хронините гнойни отити. Те се дължат на разпространението на инфекция през мастоидните клетки в околните меките тъкани. Въпреки че сега тези усложнения са рядкост, те все още остават често срещани в райони, където достъпът до здравни грижи е лош. Появяват се ретроаурикуларна оточност и еритем с изместване на ушната мида напред и изглаждане на постаурикуларната гънка. При хронично заболяване, което не се лекува, субпериостален абсцес може да се дренира спонтанно и да доведе до постаурикуларна

фистула. Лечението включва хирургично резекция на фистулния ход с мастоидектомия при подлежащ хроничен гноен отит.

• Петрозитът, дължащ се на разпространението на инфекцията към апекса, може да се прояви като усложнение както на острия, така и на хроничния отит. Поради близостта на апекса до тригеминалния ганглий и n. abducens могат да се появят нервни парези.

• Холестериновият гранулом е рядка възпалителна лезия на слепоочната кост, свързана с гиганто-клетъчна реакция, също може да бъде усложнение на гнойния отит. Костната ерозия е рядка. ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТРИЯ ОТИТ Една трета от всички предписани антибиотици за деца в САЩ са по повод лечение на отит. Добре е при добро общо състояние, липса на бомбаж и фебрилитет детето да остане под наблюдение и да се изчака с предписването на антибиотици при деца с неусложнен остър отит и без коморбидни фактори. Наблюдението включва повторен преглед с оценка на общия, локалният статус и на симптомите в рамките на 48-72 часа и последваща антибиотична терапия при необходимост. При катаралните отити, които обикновено имат вирусна етиология лечението е изключително симптоматично и поддържащо. Оценката и лечението на оталгия трябва да бъдат приоритетни по време на лечението. Прилагането на адекватни дози ибупрофен или парацетамол трябва да бъде основата на лечението на оталгията. Насоки от Американската академия по педиатрия и Американската академия по отоларингология и хирургия на главата и шията помагат да се изясни кои пациенти непременно трябва да бъдат лекувани с антибиотик. За бебета, по-малки от 6 месеца, се препоръчва предписването на антибиотици поради повишения риск от усложнения в тази възрастова група, дори ако диа[www.medmag.bg ] 7

УНГ

гнозата на AOM е несигурна. Ако детето е на възраст от 6 месеца до 2 години и е тежко болно (треска ≥390C или умерена до тежка оталгия) и диагнозата на AOM е несигурна, трябва да се обмисли антибиотичен прием. При острия гноен отит с бактериална етиология е необходимо започване на антибиотично лечение. Антимикробните лекарства от първа линия включват лекарства, устойчиви на бета-лактамаза, като амоксицилин със или без клавулонова киселина и цефуроксим. Съпътстващото лечение включва аналгетици и антипиретици. Високите дози амоксицилин (90 mg/kg) се препоръчват от указанията; препоръчителната продължителност на лечението е 10 дни. Ако след първите 48-72 часа терапия не се появи клиничен отговор, пациентът трябва да бъде преоценен и следващата терапия трябва да бъде избрана въз основа на най-вероятните патогени. H. influenzae трябва да се подозира като причинител при дете, което е имунизирано с пневмококова ваксина, и което не реагира на антибиотична терапия от първа линия. Миринготомия се извършва при пациенти, при които няколко курса на антибиотици се провалят, за да се определи - изолира бактериалният причинител; в случаите, свързани с тежка оталгия или висока температура при пациенти, които са имали незначително подобрение от проведената антибиотична терапия. Миринготомията е показана и при наличие на гнойно усложнение, при деца, които са инфекциозно болни, в случаите на остър отит, възникващи по време на антибиотично лече-

ние, при новородени и при пациенти с първичен или вторичен имунодефицит, при които има вероятно наличие на атипичен микроорганизъм, за да бъде изолиран. Тъй като S. pneumoniae е най-често съобщаваната бактериална причина за остър гноен отит, представляваща 28-55% от случаите, консултирането на родителите за използването на пневмококови ваксини при техните деца може значително да намали честотата му. Множество проучвания показват значително намаляване на честотата сред популацията на остър отит и употребата на антибиотици след въвеждането на пневмококова ваксинация. Вирусните ваксини също са свързани с намаляване на честотата на AOM, свързана с вирусна етиология. Насърчаването на децата да получават противогрипна ваксина може да ги защити срещу епизоди на отит по време на грипните епидемии. ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНИЯ ГНОЕН ОТИТ Целта на терапията при неусложнени случаи на хроничен гноен отит е да се елиминира инфекцията и да се контролира отореята. Лечението на ухо с отделяне изисква редовно отологично наблюдение с извършване на тоалет на ухото под микроскопски контрол. Такова лечение е особено важно, когато се използва локално лекарство, което позволява то да достигне средното ухо в достатъчна концентрация. Локалните колири, използвани при лечението на хронично заболяване на средното ухо, включват ком-

бинация от антибиотици, противогъбични, антисептици и стероиди. Най-често използваните локални антибиотици включват хинолонови производни, като ципрофлоксацин и офлоксацин. Теоретично, локалните аминогликозиди могат да проникнат през перфорираната тъмпанева мембрана до вътрешното ухо през мембрана тимпани секондария и да причинят кохлео-вестибуларна токсичност. Оперативното лечение на мезотимпанита след подсушаване на ухото цели затваряне на перфорацията на тъпаневата мембрана. За целта могат да бъдат използвани различни материали - темпорална фасция, перихондриум, перихондриум с хрущял от трагуса. Хирургичното лечение на епитимпанита цели да бъде отстранена кариозната кост, гранулациите/холестеатомната формация и оформената кухина да бъде санирана. Използват се отворени и затворени оперативни техники. При отворените техники се „сваля“ задната канална стена и се създава голяма оперативна кухина, в която възможностите за радикално отстраняване на възпалителните промени са отлични. Впоследствие такава кухина лесно се изпълва с церумен и епителни клетки, създава добри условия за развитие на вторични инфекции. Слухоподобряващите възможности след такова оперативно лечение са ограничени. При затворените оперативни техники се запазва задната канална стена. Тези техники имат добри функционални резултати, но при тях вероятността за появата на рецидив на заболяването е реална.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Иван Т. Ценев 'Клинико- морфологична отология' 2. Inflammatory Diseases of the Middle Eaр Jul 02, 2020 Author: Diego A Preciado, MD, PhD, FAAP; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA 3. King LM, Bartoces M, Hersh AL, Hicks LA, Fleming-Dutra KE. National Incidence of Pediatric Mastoiditis in the United States, 2000-2012: Creating a Baseline for Public Health Surveillance. Pediatr Infect Dis J. 2018 Mar 27.

4. Vayisoglu Y, Gorur K, Ozcan C, Korlu S. Unusual complication of otitis media with effusion: facial nerve paralysis. J Craniofac Surg. 2011 Jul. 22(4):1525-7.

5. Dubey SP, Larawin V, Molumi CP. Intracranial spread of chronic middle ear suppuration. Am J Otolaryngol. 2009 Mar 31.

8 І Medical Magazine | юни 2022

УНГ

В. Добрянова Катедра по УНГ болести, МУ – София, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“

Oстри респираторни вирусни инфекции Острите респираторни инфекции (ОРИ) са важна причина за заболеваемост и смъртност оценени на 112 900 000 засегнати годишно от които 3,5 милиона смъртни случая[1,2]. Те са най-честите причини за заболеваемост и смъртност при деца под петгодишна възраст, като причиняват средно три до шест епизода на ОРИ годишно, независимо от социално-икономическия статус и местоживеенето. В детска възраст вирусните заболявания са основен причинител на ОРИ, като в заболяванията на горните дихателни пътища (ГДП) техният дял е до 95%. Причинителите на ОРИ са бактериални (най-често Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae) или вирусни. В литературата често се съобщават нови патогени, включително коронавируси (NL63, HKU1 и SARSCoV-2), човешки метапневмовирус (hMPV) и човешки бокавирус (hBoV)[3].

Р

исковите фактори за тежко протичане на острите респираторни вирусни инфекции, ОРВИ са недохранването, ниско тегло при раждане, пасивно тютюнопушене, нисък социално-икономически статус, пренаселеност, имунодефицит и ХИВ инфекция. Острите респираторни вирусни инфекции (ОРВИ) могат да бъдат разгледани като такива, ангажиращи ГДП (носна кухина, фаринкс, ларинкс, включително околоносните синуси и средното ухо) и такива, засягащи ДДП (обхваща продължаването на дихателните пътища от трахеята и бронхите до бронхиолите и алвеолите). Вирусните заболявания на горните и долните ДП се причиняват от риновируси, коронавируси, грипен 10 І Medical Magazine | юни 2022

вирус, параинфлуенца вирус, респираторен синцитиален вирус RSV, аденовируси и някои ентеровируси[4]. Предаването на вирусната инфекция най-общо се случва по въздушно- капков път - чрез прониквване на причинителя в назофаринкса и/или конюнктивата със заразени пръски при кихане/кашляне или при директен контакт - допирайки се до заразени секрети, в някои случаи чре непряк контакт - допирайки се до заразени предмети.

ния. Инфекциите на горните дихателни пътища обикновено са леки, самоограничаващи се и при тях не се стига до развитие на респираторен дистрес синдром. Обикновено се наблюдава хрема, кашлица, възпалено гърло, задръжка в околоносните кухини или в белите дробове, болки в тялото, умора. ОРВИ не са ограничени единствено в дихателните пътища. Те могат да имат системни ефекти в резултат от разпространение на инфекцията или отделените токсини.

ОРВИ на ГДП са ней-честите инфекциозни заболявания. Те включват ринит, синузит, ушни инфекции, остър фарингит или тонзилофарингит, епиглотит и ларингит - от които ушните инфекции и фарингитът причиняват по-тежките усложне-

Риновирусите представляват 25 до 30% от ОРВИ на ГДП; респираторни синцитиални вируси (RSVs), параинфлуенца и грипни вируси, човешки метапневмовирус и аденовируси са 25 до 35%; корона вирусите - около 10%[5]. Тъй като повечето инфек-

ции на ГДП са самоограничаващи се, техните усложнения са по-важни от самата инфекция. Острите вирусни инфекции предразполагат децата към бактериални възпаления на синусите и средното ухо, a аспирацията на заразените секрети може да доведе до преминаване на процеса в ДДП. Острият фарингит се причинява от вируси в повече от 70% от случаите при малки деца. При протичането му характерни са хиперемия на фарингеалната лигавица и оточност на тонзилите. Остър отит на средното ухо възниква в до 30% от инфекциите на ГДП. В развиващите се страни с неадекватна медицинска помощ това може да доведе до остър среден гноен отит с последваща перфорирация на тъпанчевата мембрана и при неправилно поведение - до хроничен отит и в крайна сметка до увреждане на слуха. Хроничният среден отит след многократни епизоди на остра инфекция на ухото е често срещан в развиващите се страни, засяга 2% до 6% от децата в училищна възраст. Свързаната загуба на слуха може да повлияе на обучението и общуването. Повтарящите се отити могат да доведат до мастоидит, който от своя страна може да разпространи инфекцията отвъд средното ухо - към менингите. Мастоидитът и други усложнения на ГДП представляват близо 5% от всички смъртни случаи от ОРИ в световен мащаб. На практика острите инфекции на долните дихателни пътища (ДДП) са с по-тежко протичане. При деца в ДДП вирусната инфекция може да доведе до развитие на бронхиолит, круп и пневмония. RSV е най-често свързан с бронхиолит, а параинфлуенца вируса (особено тип 1) - с круп. Въпреки че обикновено се класифицира като вирусен екзантем, в развиващите се страни морбили често протича с тежка остра инфекция на долните дихателни пътища, което причислява Mirbillivirus morbilorum към етиологичните агенти на остри респираторни заболявания. Като цяло обаче вирусологичните причини за остра инфекция на долните дихателни пътища при децата изглеждат сходни както в развитите, така и в развиващите се страни. Най-честите инфекции на ДДП при деца са пневмония и бронхиолит като най-изявен етиологичен фактор са RS вируси. Те са склонни да бъдат силно сезонни, за разлика от параинфлуенца вирусите, които са следващата най-честа причина за вирусни инфекции на ДДП. Вирусите са отговорни за 40 до 50%

от инфекцията при кърмачета и деца, хоспитализирани за пневмония в развиващите се страни. Вирусът на морбили, RSV, параинфлуенца вирусите, грипът тип A вирус и аденовирусите са най-важните причини за вирусна пневмония. Разграничаването между вирусни и бактериални пневмонии рентгенографски е трудно, отчасти защото лезиите изглеждат сходни и отчасти защото бактериалната суперинфекция протича с грип, морбили и RSV инфекции. В развиващите се страни процентът на смъртността при деца с вирусна пневмония варира от 1.0 до 7.3%, с бактериална пневмония - от 10 до 14% и със смесени вирусни и бактериални инфекции - от 16 до 18%[6,7]. Бронхиолитът се среща предимно през първата година от живота и с намаляваща честота през втората и третата година. Клиничните особености са учестено дишане и тираж на долната гръдна стена, повишена температура в една трета от случаите и хрипове, обструкция на малките дихателни пътища, което води до свръхраздуване на белите дробове и колапс на сегментите на белия дроб.

RSV е основната причина за бронхиолит в световен мащаб и може да причини до 70 или 80% от ОРВИ на ДДП през есенно-зимния сезон[8]. Наскоро откритият човешки метапневмовирус също причинява бронхиолит - протичането и клиничната картина се припокриват с това на RSV. Други вируси, които причиняват бронхиолит, са вирусът на парагрип тип 3 и грипните вируси. Въпреки че грипните вируси обикновено причиняват инфекции на ГДП при възрастни, те все повече се разпознават като важна причина за инфекциите на ДДП при деца и може би втората най-важна причина след RSV за хоспитализация на деца с ОРИ[9]. Грипните вируси се подразделят на три типа – А, В и С. Характеризират се с голяма изменчивост - това съдава условия за поява на по-тежки епидемии на 2-3 години основно от тип А; пренареждането на гени между човешки и животински вируси (резултат на такова пренареждане на птичия и свинския грипен вирус) създава условия за възникване на грипни пандемии с голяма смъртност. Грипният вирус тип В има значително по-малко усложнения и протича спорадично или като малки епидемии. Грипният вирус тип С има спорадични изяви и се характеризира обикновено [www.medmag.bg ] 11

УНГ

с катар на ГДП. Усложнения на грипния вирус: • първична вирусна пневмония – обикновено при млади хора; • вторична бактериална пневмония – началото е около седмия ден от проявата 12 І Medical Magazine | юни 2022

на грипната симптоматика с повторно повишаване на температурата и гноевидна експекторация; от отделените секрети се изо­лират Str. Pneumonia или Haemophilus influenza.

• енцефалопатия – при деца, характеризира се с гърчове и менингеална симптоматика;

• грипен енцефалит – началото е около седмия ден от проявата на грипната симптоматика - настъпват промени в съзнанието. Мероприятията за контрол на ОРИ могат да бъдат разделени на четири основни категории: имунизация срещу специфични патогени, ранна диагностика и лечение на заболяването, подобрения в храненето и по-безопасна среда. Първите две попадат в обхвата на здравната система, докато последните две попадат в обхвата на общественото здравеопазване и изискват многосекторно участие. Насоките на СЗО за мениджмънт на случаи на ОРИ[10] се базират на два основни клинични признака: дихателната честота и наличието на тираж на долната част на гръдната стена. Децата със стридор в покой, или такива с неспособност за хранене също е необходимо да бъдат насочени за незабавна хоспитализация. Кърменето осигурява известна защита срещу RSV на ДДП. Няма тест, който може да идентифицира всички потенциални патогени

при остри инфекции на дихателните пътища. Всеки диагностичен тест е свързан с ограничения по отношение на чувствителността и/или специфичността и/или скоростта, поради което трябва да се използват комбинация от тестове. И въпреки това, в 30-60% от случаите не се открива етиологичен агент. ОРВИ причинена от респираторен синцитиален вирус (RSV), аденовирус, грип или параинфлуенца, се диагностицира чрез следните методи: Откриване на вирусен антиген в респираторни секрети (чрез IFA, моноклонални антитела, ELISA, техники с флакони) след острата фаза; различни серологични тестове (четирикратно повишаване на титъра). Превенцията и контролът на респираторните вирусни инфекции остават основни клинични цели поради въздействието им върху обществото по отношение на здравето, качеството на живот и икономиката. С изключение на грипните вируси, няма одобрени ваксини за профилактика на повечето респираторни вирусни инфекции, въпреки постоянните усилия в тази област. Имунопрофилактичните средства RespiGam

(respiratory syncytial virus immune globulin) и Synagis (паливизумаб) обаче представляват ефективна стратегия за предотвратяване на тежки RSV инфекции при недоносени и рискови бебета. По същия начин, с изключение на противогрипни средства, включително адамантани (амантадин и римантадин) и инхибитори на невраминидаза (занамивир и озелтамивир), няма други лицензирани антивирусни средства срещу голямото разнообразие от клинично важни респираторни вируси като параинфлуенца вируса, респираторните вируси. Въпреки че рибавирин е одобрен за лечение на инфекция с RSV, клиничната му употреба е ограничена заради страничните му ефекти, комбинирани с неговата малка клинична ефективност. Тъй като повечето респираторни вирусни инфекции са самоограничаващи се и поради липсата на бързи методи за диагностика на лечението, комерсиализацията на антивирусни средства срещу респираторни вируси представлява важно предизвикателство.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Murray C, Lopez A (1997) Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 349: 1436–1442 2. WHO (1999) Leading Infectious Killers.

Infectious Disease Report 1998. World Health Organisation.

3. Hasan TEZER1 , Tuğba BEDİR DEMİRDAĞ2, (2020) Novel coronavirus disease (COVID-19) in children 4. Reed SE. The etiology and epidemiology

of com- mon colds and the possibilities of prevention. Clin Otolaryngol 1981;6:379-87 5. Denny F. W. Jr. The Clinical Impact of Human Respiratory Virus Infections.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. ;152(4, part 2):S4– 12.

6. Stensballe L. G., Devasundaram J. K., Simoes E. A. Respiratory Syncytial Virus Epidemics: The Ups and Downs of a Seasonal Virus. Pediatric Infectious

Disease Journal. 2003;22(2 Suppl.):S21–32.

7. Ghafoor A., Nomani N. K., Ishaq Z., Zaidi S. Z., Anwar F., Burney M. I. et al. Diagnoses of Acute Lower Respiratory Tract Infections in Children in Rawalpindi and Islamabad, Pakistan. Reviews of Infectious Diseases.

1990;12(Suppl. 8):S907–14.

8. Stensballe L. G., Devasundaram J. K., Simoes E. A. Respiratory Syncytial Virus Epidemics: The Ups and Downs of a Seasonal Virus. Pediatric Infectious

Disease Journal. 2003;22(2 Suppl.):S21–32.

9. Neuzil K. M., Zhu Y., Griffin M. R., Edwards K. M., Thompson J. M., Tollefson S. J., Wright P. F. Burden of Interpandemic Influenza in Children Younger Than 5 Years: A 25-Year Prospective Study. Journal of Infectious Diseases. 2002;185:147–52.

10. "Management of the Young Child with an Acute Respiratory Infection. Supervisory Skills Training Module." Unpublished document, available on request from

the WHO Division of Child Health and Development, formerly the Division of Diarrhoeal and Acute Respiratory Disease Control, WHO, Geneva.

11. Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster.

Lancet 2020; 395: 514-23. doi: 10.1093/ infdis/jiaa077

[www.medmag.bg ] 13

УНГ

Р. Бенчев УМБАЛ „Софиямед“

Особености на лечението на хроничен риносинуит при пациенти с AERD/NERD

НАИМЕНОВАНИЕ Acetylsalicylic Acid Triad, Aspirin Triad, Francis' Triad, Widal's Triad, Samter's Triad, Samter's Syndrome, Aspirin Induced Asthma, Aspirin Intolerant Asthma, Aspirin Sensitive Respiratory Disease, NSAID Exacerbated Respiratory Disease, Aspirin Exacerbated Respiratory Disease. Всички тези наименования са свързани със съчетанието на тежка бронхиална астма, хроничен риносинуит, най-често с полипоза и непоносимост към аспирин или нестероидни противовъзпалителни средства. Те включват от една страна имената на авторите, описали това заболяване и съвременните разбирания за същността на заболяването. В момента, най-популярното название на това болестно състояние е триадна астма, но в научните среди в последните години се наложиха две наименования: Aspirin Exacerbated Respiratory Disease (АERD) и NSAID Exacerbated Respiratory Disease (NERD). МАЛКО ИСТОРИЯ През 1897 г. Felix Hofmann открива и започва производството на ацетил салициловата киселина, която през 1899 г. е патентована от Байер като аспирин. През 1922 г. Georges Ferdinand Widal описва първия случай на АERD/NERD. След употреба на аспирин, 37 г. пациентка развила астматичен пристъп, профузна ринорея и уртикария. Същата реакция се по14 І Medical Magazine | юни 2022

лучила и при употреба на antipyrin, единственото нестероидно противовъзпалително средство (НСПВЦ) за това време. Четиридесет и пет години по-късно през 1967 г. Маx Samter и R. Beers дават първото описание на триадата астма, аспиринова нетолерантност и носна полипоза в списание Annals of Internal Medicine и дискутират патогенезата и клиничната картина на аспириновата интолерантност. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ AERD/NERD засяга приблизително 0.3-0.9% от общата популация на САЩ. Тя обхваща около 7% от възрастните астматици и двойно повече при пациенти с тежка астма. При пациенти с астма и носна полипоза честотата на AERD e 30-40%. 70% от тях са с интолерантност към червено вино или друг алкохол. Съотношение жени/мъже е 3:2. Първите прояви са в трето-четвърто десетилетие. ПАТОГЕНЕЗА Според съвременните разбирания AERD/NERD не е алергично или автоимунно заболяване тъй като липсва реакция антиген-антитяло и липсва атака на антитела към собствените тъкани. AERD/NERD се счита за хронична имунна дисрегулация, неалергична хиперсензитивност към аспирин или НСПВС (COX-1 инхибитори). Механизмът включва увреден ензим циклооксигеназа (COX) и дисрегула-

ция на метаболизма на арахидоновата киселина, водеща до повишена продукция на cystenyl leukotrienes CysL от мастоцити и еозинофили в таргетния орган – респираторната мукоза. Те индуцират бронхоконстрикция, повишена секреция на мукус, изразено еозинофилно възпаление. Променен е и метаболизмът на простагландините – намалено производство на PG-E2, който инхибира дегранулацията на мастоцитите и активирането на еозинофилите. Увеличената продукция на Сystenyl leukotrienes CysL води до развитие на риносинуит чрез 3 механизма: (1) Увеличена вазодилатация и пермеабилитет на съдовете на носната лигавица, водещи до оток на мукозата и се манифестира с назална конгестия.

(2) Засилено възпаление на нивото на сино-назалния епител, водещо до по-изразена продукция на мукус и ринорея. (3) Разширяване на възпалението чрез привличане на клетки на възпалението. КЛИНИЧЕН КУРС Първите прояви са ринит - назална конгестия, ринорея, намалено обоняние. Хроничният ринит прогресира до хроничен еозинофилен риносинуит с назална полипоза. Около 2 години след ринита се появяват симптоми на астма. Около 4 години след това се развива аспирин/НСПВС нетолерантност. Тази последователност обаче не е абсолютна.

Фиг. 1 Ponikau JU, Sherris DA, Kephart GM, Kern EB, Congdon DJ, Adolphson CR, Springett MJ, Gleich GJ, Kita H J Allergy Clin Immunol. 2005 Aug; 116(2): 362-369

Фиг. 2 Засягане на задните групи синуси

Фиг. 3

ОСОБЕНОСТИ НА ХРОНИЧНИЯ РИНОСИНУИТ (ХРС) ПРИ AERD/NERD Характерно за ХРС при AERD/NERD е тежкото еозинофилно възпаление с изразена назална полипоза и манифестно засягане на задните етмоидални клетки и сфеноидалните синуси (Фиг. 1). Ексцесивната гъста секреция, богата на еозинофили, е също основен белег на възпалителния процес. Секрецията се отстранява трудно по време на операция дори с мощен аспиратор (Фиг. 3). Рецидивиране на назалната полипоза е често въпреки медикаментозното и оперативно лечение. На следващата фигура са сравнени КТ на синусите при пациент преди оператив-

ното лечение преди 6 години и в настоящия момент въпреки провеждане на медикаментозно лечение с интраназални кортикостероиди (Фиг. 4). Според изследване на Adam De Conde и съавтори (2016) при проследени общо 244 пациенти, болните с AERD/NERD са 22%. Рецидиви на носната полипоза при изследваните пациенти са установени съответно при 35%, 38% и 40% на 6, 12 и 18 месеца след оперативното лечение. Според C. Hopkins и V. Lund (2021), пациенти с рецидив на носната полипоза в рамките на 3 години са с по-голям риск за бъдещи повторни операции. Времето за възникване на рецидив може да помогне за селектиране на пациенти подходящи за лече[www.medmag.bg ] 15

Фиг. 4

ние с биологични медикаменти (моноклонални антитела). ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ Ендоскопичната хирургия на синусите (ЕSS, FESS) е утвърдена хирургична методика за лечение на ХРС. Хирургията на синусите, сама по себе си, не може да спре напълно естествения ход на заболяването. Тя цели да направи такивa промени в синусите, които да доведат до подобряване на симптомите и благоприятно повлияване на протичането на самото заболяване, както и да осигури отново възможност за ефикасно медикаментозно лечение. Това налага прецизиране на хирургичните интервенции в зависимост от тежестта на патологичния процес. Традиционните хирургични подходи са базирани на широко отваряне на синусите и цялостно премахване на възпалената лигавица. За разлика от тях, FESS e подход, който цели възстановяване на цилиарния транспорт и запазване на подлежащата лигавица чрез минимално инвазивна хирургия на остио-меаталния комплекс. Честото рецидивиране на назалната полипоза след оперативно отстраняване поставя въпроса за обема и радикалността на хирургичните намеси при пациентите с AERD/NERD. Принципите на основоположниците на ФЕСХ (H. Stamberger, D. Kennedy и др.) за минимално инвазивна хирургия, насочена към възстановяване на вентилацията и дренажа на синусите не са особено подходящи за случаите с AERD/NERD. В последните години, поради многото рецидиви на носната полипоза след хирургично отстраняване, се засилва тенденцията към по-радикален обем на оперативните интервенции. Нещо повече, счита се, че нерадикалната хирургия е в основата на по-бързото рецидивиране на възпалителния процес. Честите рецидиви на носната полипоза доведоха дори до становища за връщане към отворени радикални методики – опе16 І Medical Magazine | юни 2022

рация на Denker – в случаи на пациенти с рецидивираща полипоза при AERD или астма. Все пак преобладаващото мнение е за водеща роля на ендоскопичната синусна хирургия, но в по-радикален вариант - пансинусотомия. Според J. Palmer, разбирането, че само цялостната хирургия може да осигури добър изход от заболяването е най-важната корекция в концепцията на ФЕСХ. Частичната хирургия, която включва недостатъчно премахване на променените тъкани и костни частици, недостатъчно отваряне на синусите, може да доведе до лоши резултати. Съвременната концепция за хирургия на назалната полипоза се основава до голяма степен на хипотезата за т.нар. „възпалителен товар“, според която в случаите с по-често рецидивиране на носната полипоза се установява високостепенно еозинофилно възпаление и то най-изразено в основата на полипи-

те. Високата степен на еозинофилното възпаление се счита за лош прогностичен белег за рецидив на полипозата. Авторите (A. Bassiouni, Y. Naidoo, PJ Wormald, 2012) предлагат в тези случаи хирургията да бъде по-радикална и да премахва, и „възпалителния товар“, като полипозата се отстранява с шейвър до lamina propria на лигавицата, запазвайки до известна степен мукозата на синусите. Новост в оперативното лечение на назалната полипоза е и тенденцията към все по-ранни хирургични интервенции. Според C. Hopkins, P. Andrews, C. Holy (2015) раннте оперативни интервенции влияят положително на хода на протичането на хроничния риносинуит и служат като превенция на възникване на бронхиална астма или нейна екзацербация. МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ НА ХРС ПРИ AERD/NERD Към ендотип насочено лечение Консенсусно становище е, че лечението на ХРС е преди всичко медикаментозно, а оперативното лечение се запазва за случаите, които не могат да се овладеят с максимална медикаментозна терапия. Максималната медикаментозна те-

рапия включва: 1) aнтибактериална терапия – 3 седмици – след антибиограма; 2) деконгестанти – 3-5 дни; 3) кортикостероиди – ИНС – двойна дозировка, системни КС – при полипоза – започва се от 60 мг. преднизон с намаляване на дозата – до 3 седмици; 4) муколитици – 3 седмици; 5) антихистамини – само при алергия; 6) промивки на носа; 7) антилевкотриени; 8) антифунгиална терапия; 9) имунотерапия – алергия, AERD/NERD. Особеност при лечението на ХРС при пациентите с АERD/NERD е включването на антилевкотриени към терапията поради повишената продукция на cystenyl leukotrienes CysL от мастоцити и еозинофили в таргетния орган – респираторната мукоза. Прилагат се антилевкотриени като - Montelukast, Zafirlukast – които инхибират само CysLT1 рецептор и Zileuton – инхибира CysLTis и LTB4 рецептори и се счита за по-ефективен. Обичайната медикаментозна терапия на ХРС с назална полипоза е лечение с интраназални кортикостероиди (ИНКС), а при липса на контрол и системни кортикостероиди. При тежкото еозинофилно възпаление характерно за AERD/NERD, тази терапия не винаги е ефективна. При еозинофилно възпаление е установена намалена кортикостероидна сензитивност поради активиране от Ео на изоформа бета на глюкокортикоидния рецептор – инхибитор на действието на стероидите - намалява ефекта от

лечението с кортикостероиди. Само 30% от ИНКС остават да действат върху лигавицата. Останалите 70% се отмиват с мукоцилиарния транспорт. ИНКС достигат само до предната трета на носната кухина, а основните патологични промени са зад тази линия. Поради тази причина през 2017 г. на Европейския Ринологичен Изследователски Форум бе прието решение за индивидуализиране на лечението на ХРС в зависимост от ендотипа в случаи, при които то, според консенсусните концепции е неуспешно. Това показва, че около тежкото еозинофилно възпаление при ХРС все още има много неизвестни и все още сме в процес на търсене на ефикасно медикаментозно лечение. Лечението, насочено към ендотипа важи най-вече за случаите с астма и/или AERD/NERD. В тези случаи, при неуспех за контрол на заболяването с обичайната медикаментозна терапия според приетите международни консенсуси, е показано лечение с моноклонални антитела. Изследвания на C. Bahert и колектив през 2017 и 2019 г. са показали, че лечение с mepolizumab (анти IL-5 моноклонално антитяло) и dupilomab (анти IL-4 и IL-13) са ефикасни при лечение на изразена назална полипоза и намаляват нуждата от хирургични интервенции. Според EPOS 2020 Dupilomab е единственото моноклонално антитяло, което е одобрено от FDA и EMA за приложение при ХРС с носна полипоза. За съжаление, лечението с

био­логични средства (моноклонални антитела) е скъпо и за момента е разрешено от НЗОК за прилагане само при случаи на тежка астма. Оториноларинголозите нямат право да изписват биологично лечение на своите пациенти и по такъв начин ние сме зависими от пулмолози и алерголози, които да го прилoжат при тежката астма, характерна за AERD/NERD и така да помогнат и за лечението на носната полипоза. ИЗВОДИ 1. AERD/NERD се счита за хронична имунна дисрегулация, неалергична хиперсензитивност към аспирин или НСПВС (COX-1 инхибитори).

2. AERD води до тежко еозинофилно синоназално и белодробно възпаление - астма.

3. Тежестта на ХРС с НП кореспондира с тежестта на астмата.

4. Лечението на ХРС с НП подобрява контрола на астмата.

5. Ранното оперативно лечение на ХРС с НП при води до намалено възникване на бронхиална астма.

6. Еозинофилното възпаление изисква по-радикална хирургия на синусите и постоянно следоперативно лечение.

7. Необходимо е индивидуализиране на лечението на ХРС с НП и използване на лечение с моноклонални антитела.

8. Необходимо е сътрудничество между алерголози, пулмолози и оториноларинголози за съвместно лечение на астма и ХРС.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. T. M. Laidlaw, J.A. Boyce, Aspirinexacerbated respiratory disease — new prime suspects, N. Engl. J. Med. (2016) 484–488, http://dx.doi.org/10.1056/ NEJMcibr1514013.

2. Katherine N. Cahill, MD, Joshua A. Boyce, MD. Aspirin-exacerbated respiratory disease: Mediators and mechanisms of a clinical disease J Allergy Clin Immunol 2017;139:764-6.

3. Stevenson D, A. Szczeklik, Clinical and pathologic perspectives on aspirin sensitivity and asthma, J. Allergy Clin.

Immunol. 118 (2006) 773–786, http:// dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2006.07.024.

4. Berges-Gimeno M.P, R.A. Simon, D.D. Stevenson, The natural history and clinical

characteristics of aspirin-exacerbated respiratory disease, Ann. Allergy Asthma Immunol. ;89: 474-478.

5. Ponikau JU, Sherris DA, Kephart GM, Kern EB, Congdon DJ, Adolphson CR, Springett MJ, Gleich GJ, Kita H. J Allergy Clin Immunol. 2005 Aug; 116(2): 362-369 6. De Conde A. et al. Laryngoscope 2016; 217; 580.

7. Hopkins C., Lund V. Rhinology 2021; 59:277-282 8. Akidis CA. et al. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis.

Allergy Clin. Immunol 2013; 131: 1479-90 9. Loehrl TA, Ferre RM, Toohill RJ et al.

Long term outcomes after endoscopic sinus surgery in aspirin triad patients. Am

J Otolaryngol 2006; 27:154-60 10. Hopkins C, Andrews P, Holy CE. Does time to endoscopic sinus surgery impact outcomes in chronic rhinosinusitis?

Retrospective analysis using the UK clinical practice research data Rhinology. 2015; 53(1):18-24.

11. Bassiouni A, Naydoo Y, Warmald PJ. When FESS fails. Laryngoscope 2012; 122:460-466 12. Palmer J. 2008; Patient Selection, Counseling Can Prevent FESS Failures, Disappointments – Internet 13. Takeda K. et al. Auris Nasus Larynx 2010; 37:700-707; 14. Lipworth B., Jackson C. Drug safety.

2000; 23: 11-33;

15. Saijo R, Majima Y, Hyo N, Takano H. Particle deposition of therapeutic aerosols in the nose and paranasal sinuses after transnasal sinus surgery: a cast model study. Am J Rhinol. 2004 Jan-Feb;18(1):1–7; 16. Moller W, Lubbers C, Munzing W, Canis M. Pulsating airflow and drug delivery to paranasal sinuses. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Feb;19(1):48–53.

17. Lund V et al. European Rhinology Research Forum 2017. Rhinology online 2018: 1: 11-19.

18. Fokkens WJ., Lund V, Mullol J. et al.

EPOS 2020. Rhinology 2020; 58; supl.29: 1-464.

19. Dominas Ch., Sh. Gadkaree , A. Z. Maxfield, S. Gray ,R.Bergmark. Aspirin-

exacerbated respiratory disease: A review.

Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 2020;5:360–367.

20. Bachert C., A. Sousa, V Lund , et al.

Reduced need for surgery in severe nasal polyposis with mepolizumab: Randomized trial. Allergy Clinical Immuniol. 2017 Oct;140(4):1024-1031.e14.

21. Bachert C, J. Han, M. Desrosiers et al. Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-24 and LIBERTY NP SINUS-52): results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials. Lancet, 2019 Nov 2;394(10209):16381650

[www.medmag.bg ] 17

Интервю с д-р

Милена Миткова

УНГ специалист, Клиника по УНГ болести на УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ“

Нелекуваната хрема е основна причина за ушните инфекции Защо ушните инфекции са толкова чести в детска възраст? Ушните инфекции са често срещани в детска възраст поради чисто анатомичната особеност – хоризонталното разположение на Евстахиевата тръба, което благоприятства разпространението на вирусите и бактериите от носоглътката към кухината на средното ухо. Заедно с недоразвития детски имунитет и затворените колективи в детските ясли и градини, всичко това води до по-бързото разпространение на инфекциите на горни дихателни пътища и съответно до по-чести отити.

Как да разберем за наличие на ушна инфекция, когато детето е малко и не може да каже, че го боли? В кърмаческата възраст докъм втората година възпалението на ухото се проявява като реакция на целия организъм. Детето става неспокойно, плачливо, отказва да се храни. Много често кърмачето засмуква няколко пъти от гърдата на майката или от шишето, след което рязко се отдръпва с плач. Типичен признак е как бебето забива главичката си на едната или другата страна (в зависимост от това кое е болното ушенце), във възглавничката или на рамото на родителя. При докосване на ушната мида детето реагира с плач. Тези характерни симптоми, съпроводени с повишена температура, отпуснатост, вялост, нарушен сън подсказват за инфекция на ухото, при което е задължително посещението на специалист Уши-нос-гърло, преди да се предприеме каквото и да било лечение.

Възможно ли е продължителната хрема да доведе до ушна инфекция? Нелекуваната хрема е основната причина за остри инфекции на ухото, тъй като при всяко едно подсмърчане секретът от назофаринкса преминава по Евстахиевите тръби към кухината на средното ухо и така се стига до неговото възпаление. Така че моята препоръка е хремата и инфекциите на горни дихателни пътища да се лекуват адекватно.

Как можем да предпазим децата от ушни инфекции? Дори когато детето е напълно здраво, е добре 2-3 пъти дневно да се промива носът с физиологичен разтвор. А при поява на хрема да се погрижим за бързото подсушаване на носната лигавица. Подходящи в случая са препаратите с колоидно сребро, какъвто е Колдисепт наноСилвър спрей

за нос. Той много добре изчиства точно този гъст и доста упорит секрет, който се задържа в носоглътката и който е причина за по-нататъшно развитие на инфекции в кухината на средното ухо. Серията Колдисепт наноСилвър включва и капки за уши, с които имам много добри резултати вече при лечението на външен отит. Дете на 12 год. постъпи в нашата клиника с толкова протрахирана инфекция, че беше засегната и кожата зад ушната мида, като самата ушна мида също беше доста болезнена. След обстоен преглед се установи зачервяване и стеснение на ушния канал, но все пак тъпанчевата мембрана не беше засегната. Използвахме антибиотик и като локално лечение – капките за уши Колдисепт наноСилвър, благодарение на което много бързо отшумяха оплакванията. Препоръчвам капките за уши Колдисепт, защото изключително скъсяват периода на боледуването, ускоряват възстановяването и спират болката, която е основен проблем при тези състояния.

Какви са най-честите грешки, които родителите правят, опитвайки се да помогнат на болното дете с отит? Най-честата грешка, когато детето внезапно се събуди през нощта с болка в ухото, е да му се капнат капки с идеята да се успокои болката, като много често тези капки съдържат лидокаин. Призовавам родителите да не правят това преди детето да бъде прегледано от лекар, тъй като съществува риск при наличие на перфорация на тъпанчевата мембрана лидокаинът да проникне в кухината на средното ухо и да предизвика силна вестибуларна реакция. При едно кърмаче или малко дете подобна реакция е много опасна. Най-сигурният начин да се намали болката е чрез антипиретично и обезболяващо сиропче през устата.

Кога се налага употребата на антиботици при лечението на ушна инфекция? Антибиотик се включва в терапията, когато оплакванията са придружени от силна, остра болка в ухото, висока температура, която трудно се овладява с антипиретични средства, силно влошено общо състояние на детето и не на последно място, когато инфекцията вече е на ниво пробив на тъпанчевата мембрана и изтичане на секрет от ухото. Това е категоричен признак за необходимост от включване на антибиотик. При изолиране на бактериален причинител съответно установяваме какъв антибиотик да приложим, за да бъде адекватно лечението.

Капки за УШИ Модерното лечение при ВЪЗПАЛЕНИЕ на ВЪНШНИЯ СЛУХОВ КАНАЛ с различна етиология

 Съдържат НАНОЧАСТИЦИ СРЕБРО и МЕД, които ограничават растежа на бактерии и гъбички  С ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНО ДЕЙСТВИЕ – намаляват болката, отока и дискомфорта  С ПОЧИСТВАЩ ЕФЕКТ – премахват благоприятната среда за по-нататъшно развитие на възпалителния процес

3 пъти дневно х 5 капки (останете в легнала позиция за 3-5 минути)

Лечение на възпалителни УНГ заболявания на основата на НАНОКОЛОИДНО СРЕБРО

КАРДИОЛОГИЯ

А. Боризанова, А. Гудев Клиника по Кардиология, УМБАЛ „ Царица Йоанна-ИСУЛ“, Медицински университет - София

Предимства на фиксираната комбинация аторвастатин/ езетимиб Въпреки че честотата и смъртността от атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания намалява в някои европейски държави, в други, като България, остават основна причина за заболеваемост и смъртност. Водещ атерoсклеротичен рисков фактор е високият холестерол. Съвременните препоръки за лечение на дислипидемиите се фокусират върху значително по-ниски стойности на LDL-холестерола, като интензифицираният статинов режим е първо средство на избор. При недостигане на таргетни LDL-нива се препоръчва добавянето на езетимиб. Безспорно фиксираната комбинация на статин/езетимиб има предимства в постигането на таргетни нива на LDL-холестерола, има значение за придържането на пациентите към терапията и намаляване на страничните реакции, наблюдавани от високите дози статини.

ВЪВЕДЕНИЕ Атеросклеротичните сърдечно-съдови заболявания са водеща причина за смърт[1,2]. Основен рисков фактор се явява холестеролът, като последните препоръки за лечение на дислипидемиите подчертават необходимостта от максималната му редукция[1,2]. За постигането на таргетните нива на LDL-холестерола се препоръчва интензифицирана статинова тарапия и при необходимост - добавяне на езетимиб. В случаите, когато не се постигнат очакваните резултати, е уместно включването и на PCSK9 инхибитор[1,2]. ФИЗИОЛОГИЧНИ ОСНОВИ Холестеролът е важна съставна част на клетъчните мембрани, жлъчните киселини и стероидните хормони. Ендогенна синтеза се осъществява в черния дроб и екстрахепатални тъкани, като навлиза в кръвообраще20 І Medical Magazine | юни 2022

нието като компонент на липопротеините или се екскретира с жлъчката, (Фиг. 1). Екзогенният път включва абсорбция му в тънкото черво от хранителни или жлъчни източници и навлиза в кръвообръщението като съставна част на хиломикроните[3]. МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА СТАТИНИТЕ Циркулиращите плазмени нива на холестерола се получават по 2 механизма: холестеролова продукция от черния дроб и периферните тъкани и холестеролова абсорбция на хранителния и билиарния холестерол в гастроинтестиналния тракт. Синтезата започва с конверсията на ацетил-КОА в мевалонат, реакция катализирана от HMG-CoA редуктазата. Тук е мястото на действие на статините. Те инхибират холестероловата синтеза като увеличават по този начин LDL клирънса в циркулацията.

Тъй като мевалоновата киселина е и прекурсор на много метаболити, инхибицията на HMG-CoA редуктазата води до плейотропни ефекти[4]. Тези благоприятни ефекти са: противовъзпалителни, антиоксидантни, подобряване на ендотелната функция, повишаване на бионаличността на азотен окис и забавяне в прогресията на атеросклеротичната плака, Фиг. 2. МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА ЕЗЕТИМИБ Интестиналната холестеролова абсорбция се осъществява в дуоденума и проксималния йеюнум. Хранителният холестерол е около 25%, докато останалият (билиарен холестерол) е ¾ от общия, навлизащ в тънкото черво. Холестеролът в тънкочревния лумен навлиза чрез свързване със стерол-сензиращия домейн на NPC1L1 протеина. Езетимиб инхибира интестиналната холестеролова абсорб-

ция чрез селективно блокиране на NPC1L1 протеина[5], Фиг. 3. ПРЕПОРЪКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ДИСЛИПИДЕМИИТЕ При лечението на дислипидемиите използваме така наречения стъпаловиден подход. Той включва първоначална оценка на тоталния сърдечно-съдов риск и изследване на базовите нива на LDL-холестерола. След това се определят показанията за лекарствена терапия с дефиниране на таргетни нива на LDL-холестерола. Определя се мощен статин в максимална или толерирана от пациента доза и се проследява терапевтичният отговор. При недостигане на таргетни нива на LDL-холестерола, се включва езетимиб в комбинация със статин. И при много малка част от пациентите на следваща стъпка е добавяне на PCSK9 инхибитори[1]. В последните няколко години се доказа, че колкото по-ниски са стойностите на LDL-холестерола, толкова по-малко сърдечно-съдови събития ще реализират пациентите[1,2]. На Фиг. 4 е представен алгоритъм за прицелни стойности на LDL-холестерола спрямо рисковия профил на пациентите.

Фиг. 1 Ендогенен липопротеинов път. По Feingold KR. Introduction to Lipids and Lipoproteins[3]

Фиг. 2 Механизъм на действие на статините и плейотропни ефекти. По Climent et al. (2021) Front.

Cardiovasc. Med.2021.

8:687585[4]

Фиг. 3 Механизъм на действие на езетимиб. По Phan et al. Vasc Health Risk Manag. 2012;8:415-427[5]

[www.medmag.bg ] 21

КАРДИОЛОГИЯ

Фиг. 4 Алгоритъм за прицелни стойности на LDL-холестерола спрямо изчисления сърдечно-съдов риск. По 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk[1]

Фиг. 5 Очаквана редукция на LDL-холестерола спрямо провежданата липидопонижаваща терапия. По 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk[1]

Фиг. 6 IVUS изображения на едни и същи напречни срезове в началото (baseline) и при проследяването (follow-up). С жълта линия са очертани водещите ръбове на лумена, докато с червена линия е очертана външната част - еластичната мембрана. Значима редукция на площта на плаката се наблюдава в LZ-групата, в сравнение с L-групата. По Tsujita et al. J Am Coll Cardiol. 2015; 66:495–507[18]

22 І Medical Magazine | юни 2022

При пациентите с много висок риск е необходима значителна редукция на LDL-холестерола. При тях са безспорни ползите от ниските нива на LDL, но това рядко може да се постигне само с монотерапия. Именно при тези пациенти е мястото на приложение на фиксираната комбинация статин/ езетимиб за постигане на прицелните нива на LDL. На Фиг. 5 е показана очакваната редукция на LDL-холестерола в зависимост от липидопонижаващото лечение. КОГА Е ОБОСНОВАНА КОМБИНИРАНАТА ТЕРАПИЯ СТАТИН/ЕЗЕТИМИБ Въпреки че статините са в основата на фармакологичното лечение на хиперхолестеролемията, те не са в състояние да задоволят клиничните нужди на значителна част от пациентите. Голямата вариабилност в индивидуалния терапевтичен отговор към различните статини се демонстрира в няколко проучвания[11]. Голям мета-анализ от над 32 000 пациента, лекувани с aторвастатин 1080 мг, розувастатин 5-40 мг или симвастатин 10-80 мг показва, че стандартното отклонение на редукцията на LDL за всички статини и дози варира от 13-18%, докато процентът на пациентите със субоптимален отговор (редукция около 30% на LDL) варира от 5-53%[12]. Този непредвидим отговор към статините се предполага, че е в резултат на взаимодействие на генетични фактори и средата на живот[13,14]. Статините са добре толерирани медикаменти, но макар и рядко към тях се наблюдават странични ефекти като мускулно-свързани симптоми, повишени трансаминази. Обикновено тези симптоми се срещат при високи дози. Статиновата нетолерантност варира в различен процент, но вероятно при целенасочено разпитване на пациента, част от съобщените симптоми не биха се отнесли като последица от статинова терапия. Счита се, че не повече от 10% от пациентите, приемащи статин развиват нетолерантност към терапията. В тези ситуации преминаването към фиксирана комбинация статин/езетимиб, позволява продължаването на статиновото лечение, дори и при по-ниски дози, с доказани ползи за пациента. Статиновата терапия носи и малък риск от развитие на захарен диабет 2 тип, но обикновено това са предразположени пациенти на умерено или високоинтензифициран ста-

тинов режим. В сравнителен анализ на 3 статинови режима (монотерапия с аторвастатин или розувастатин, или фиксирана комбинация аторвастатин/езетимиб) се установява, че комбинираната терапия е с по-добър метаболитен профил по отношение на кръвна захар, HOMA индекс, инсулинова резистентност и гликиран хемоглобин, в сравнение с монотерапията[15]. Друг проблем на монотерапията със статин е невъзможността за достигане на таргетни нива на LDL-холестерола при не малък процент от пациентите. Според данните, заложени в последните препоръки на Европейското дружество по кардиология, около 48.2% от пациентите на статинова монотерапия не достигат таргетни LDL нива, а при пациентите с много висок риск този процент е 46.8%[1]. Интензифицираната комбинирана терапия със статин/езетимиб повишава дела на пациентите, постигнали контрол на LDL-холестерола, в сравнение с пациентите на монотерапия[16]. В голям сравнителен мета-анализ на ниско/ умерено интензифициран статинов + езетимиб режим и интензифициран статинов режим като монотерапия, се установява, че комбинираната терапия е по-ефективна и безопасна. От клинична гледна точка ранният избор на фиксирана комбинация е по-подходящ спрямо титриране на статиновата терапия, особено при пациенти с рискови фактори за нежелани реакции[17]. ПОВЛИЯВАНЕ НА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНАТА ПЛАКА Последните данни за ползите на комбинацията аторвастатин/езетимиб подкрепят приложението й за забавяне на прогресията на атеросклеротичната плака. В проспективното проучване PRECISE-IVUS участват високорискови пациенти, на които предстои коронарна интервенция за стабилна ангина или остър коронарен синдром. Назначена им е монотерапия с аторвастатин или комбинирана аторвастатин/езетимиб. Серийни волуметрични вътресъдови (IVUS) измервания са направени в началото и след 9-12 месеца терапия за оценка промяната на атеросклертичната плака в отговор на провежданата терапия. Установява се не само значима редукция на LDL-холестерола, но и значимо по-голям процент на регресия на коронарната плака в групата с комбинирана терапия – Фиг. 6[18]. [www.medmag.bg ] 23

КАРДИОЛОГИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Аторвастатин е един от най-изследваните статини с доказана ефективност и безопасност. Като моно- или комбинирана терапия с езетимиб има безспорни ползи в лечението на дислипидемиите. Предимствата на комбинираната терапия аторвастатин/езетимиб, в сравнение с монотерапията са няколко, а именно: повишаване на дела пациенти, достигнали таргетни LDL-нива; при пациенти със статинова нетолерантност позволява продължаване на статинова терапия; подобрява комплайанса на пациентите и е с доказан благоприятен метаболитен профил. При високорисковите пациенти с коронарна болест фиксираната комбинация аторвастатин/езетимиб води до регресия на коронарната плака.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, Konstantinos C Koskinas et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188, 2. Frank L J Visseren, François Mach, Yvo M Smulders, David Carballo et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227–3337

24 І Medical Magazine | юни 2022

3. Feingold KR. Introduction to Lipids and Lipoproteins. www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK305896 4. Climent et al. (2021) Hydrophilic or Lipophilic Statins?Front. Cardiovasc. Med. 8:687585.

5. Phan et al. Vasc Health Risk Manag.

2012;8:415-427.

6. Boekholdt SM, Hovingh GK, Mora S, Arsenault BJ, Amarenco P, Pedersen TR, et al. Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events: a meta-analysis of statin trials. J Am Coll Cardiol. 2014;64:485–94.

7. Ridker PM, Mora S, Rose L, Group JTS. Percent reduction in LDL cholesterol following high-intensity statin therapy: potential implications for guidelines and for the prescription of emerging lipid-lowering agents. Eur Heart J. 2016;37:1373–9.

8. Karlson BW, Wiklund O, Palmer MK, Nicholls SJ, Lundman P, Barter P. Variability of low-density lipoprotein cholesterol response with different doses of

atorvastatin, rosuvastatin, and simvastatin: results from VOYAGER. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2016;2(4):212– 7.

9. Kim K, Bolotin E, Theusch E, Huang H, Medina MW, Krauss RM. Prediction of LDL cholesterol response to statin using transcriptomic and genetic variation.

Genome Biol. 2014;15:460.

10. Postmus I, Trompet S, Deshmukh HA, Barnes MR, Li X, Warren HR, et al.

Pharmacogenetic meta-analysis of genome-wide association studies of LDL cholesterol response to statins. Nat Commun. 2014;5:5068 11. Cholesterol Treatment Trialists C, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.

Lancet. 2010;376:1670–81.

12. Cholesterol Treatment Trialists C,

Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials.

Lancet. 2012;380:581–90 13. Silverman MG, Ference BA, Im K, Wiviott SD, Giugliano RP, Grundy SM, et al. Association between lowering LDL-C and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions: a systematic review and meta-analysis.

JAMA. 2016;316:1289–97.

14. Weng TC, Yang YH, Lin SJ, Tai SH. A systematic review and meta-analysis on the therapeutic equivalence of statins. J Clin Pharm Ther. 2010;35:139–51.

15. Her A-Y, Kim J-Y, Kang S-M, et al. Effects of Atorvastatin 20 mg, Rosuvastatin 10 mg, and Atorvastatin/Ezetimibe 5 mg/5 mg on Lipoproteins and Glucose Metabolism.

Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics. June 2010:167-174.

16. Foody JM, Toth PP, Tomassini JE, et al. Changes in LDL-C levels and goal attainment associated with addition of ezetimibe to simvastatin, atorvastatin, or rosuvastatin compared with titrating statin monotherapy. Vasc Health Risk Manag.

2013;9:719-727. doi:10.2147/VHRM.S49840 17. Ah Y-M, Jeong M, Choi HD Comparative safety and efficacy of low- or moderateintensity statin plus ezetimibe combination therapy and high-intensity statin monotherapy: A meta-analysis of randomized controlled studies. 2022; PLoS ONE 17(3): e0264437 18. Tsujita K, Sugiyama S, Sumida H, Shimomura H, Yamashita T, Yamanaga K, et al. Impact of dual lipid-lowering strategy with ezetimibe and atorvastatin on coronary plaque regression in patients with percutaneous coronary intervention: the multicenter randomized controlled PRECISE-IVUS trial. J Am Coll Cardiol.

2015;66:495–507.

ОФТАЛМОЛОГИЯ

М. Облашка, д.м. МЦ „Д-р Хайвазов“ София

Синдром на сухото око

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Синдромът на сухото око е състояние, предизвикано от промени в количеството и/или качеството на слъзния филм, водещо до хронично възпаление на предния очен сегмент със съответните субективни оплаквания.

но приложение на капки с консерванти.

5. Вредни физико-химични фактори на околната среда, включително работа пред видеодисплеи и актуалното днес носене на предпазни маски на лицето.

В наши дни, на фона на световната COVID пандемия и свързаните с нея предпазни мерки, синдромът на сухото око отново е един от актуалните проблеми в офталмологията. Той все повече се задълбочава, поради непрекъснатото и широко използване на дигиталните технологии в ежедневието, повишената обща заболеваемост и прием на медикаменти.

ПАТОГЕНЕЗА Сложен възпалително-имунологичен механизъм води до развитието на разнообразна клинична картина в зависимост от формата на „сухото око“ - водно-дефицитна или евапоративна. Често формите преминават една в друга или по начало са смесени.

ЕТИОЛОГИЯ Множество са факторите, допринасящи за развитието на синдрома на сухо око. От дидактична гледна точка могат да бъдат групирани по следния начин: 1. Очни състояния и заболявания – вродена липса на слъзни жлези, позиционни аномалии на клепачите, възпалителни заболявания на предния очен сегмент, глаукома, травми и изгаряния, рефрактивна и катарактална хирургия, носене на контактни лещи.

2. Системни заболявания – диабет, розацеа, колагенози, синдром на Сьогрен, тиреоидит на Хашимото и др.; неврологични фактори – сънна апнея, лезия на н. фациалис, н. тригеминус и др.

3. Пол и физиологични промени – бременност, възраст, хормонален дисбаланс с по-често засягане на жените.

4. Прием на медикаменти – антихистамини, антихипертензивни, антидепресанти, хормонални препарати, бета-блокери, диуретици и др., както и продължително локал26 І Medical Magazine | юни 2022

ФИЗИОЛОГИЯ При мигането сълзата се разстила равномерно върху предната очна повърхност и изпълнява своите овлажняваща, защитна, оптична и трофична функции. Чисто физиологично, след определено време, слъзният филм постепенно се изпарява, изтънява и разкъсва. При разкъсването върху роговицата се появяват сухи зони, които при оптимално количество и качество на сълзата се възстановяват с всяко мигателно движение. Нормалният слъзен филм има три слоя – външен - липиден, среден - воден и най-вътрешен, разположен върху роговичния епител - муцинов слой.

Всеки един от слоевете на сълзата има определени характеристики, за да може да изпълнява своите функции. Съвременните клинични проучвания показват, че едва 8% от пациентите със сухо око имат нарушения във водния слой, произвеждан от слъзната жлеза, докато приблизително 80% имат нарушения в липидния слой на слъзния филм, който се произвежда от Мейбомиевите жлези, разположени в клепачите. Ето защо, в повечето случаи симптомите на сухо око се дължат не толкова на недостатъчно количество на сълзата, а на твърде бързото й изпаряване, поради нарушенията в липидния слой. Проблемите в него касаят най-вече поляризацията на фосфолипидите. СУБЕКТИВНИ ОПЛАКВАНИЯ Пациентите със синдром на сухото око имат множество оплаквания, които варират в зависимост от тежестта на състоянието - от чувство за чуждо тяло в очите (“пясък” в очите), парене, глождене, зачервяване, сърбеж и усет за сухота, замъгляване на зрението, дразнене от светлина, умора на очите и общ дискомфорт. Може да има белезникав секрет в очите или парадоксално сълзене. Пациентите имат трудности при носенето на контактни лещи до абсолютна невъзможност да носят такива. Обичайно оплакванията се усилват в края на деня, както и при резки климатични промени, престой

в помещения с климатични инсталации, при продължително взиране. Често дискомфортът и зачервяването на очите да са налице сутрин, при ставане от сън. Причината е, че нощем базисната секреция на сълза е нищожна. Парадоксалното сълзене на очите се дължи на това, че постоянното дразнене предизвиква рефлекторно отделяне на голямо количество сълзи, които обаче не са качествени – състоят се основно от вода, като им липсват специфичните защитни липидни съставки, предпазващи от изпарение. Такава сълза не би могла да овлажнява очната повърхност, но пациентите се шокират при поставянето на диагнозата „сухо око”, тъй като тяхното оплакване е точно обратното – сълзене от очите. ДИАГНОСТИКА Засягането на предния очен сегмент при синдром на сухото око се описва като сух конюнктивит или кератоконюнктивит в по-тежките случаи. В офталмологичната практика се използват тестове, измерващи както количеството, така и качеството на слъзната секреция. Широко прилаган метод е тестът на Ширмер, изпълнен в различни варианти и оценяващ количеството на сълзата. Представлява поставяне на лентичка филтърна хартия в долния форникс на конюнктивата за 5 минути. Биомикроскопското изследване на предния очен сегмент е задължително при установяване тежестта на заболяването – преценява се времето за накъсване на слъзния филм (TBUTtear breakup time), височината на слъзния мениск (менискометрия), засягането на роговицата (кератит), състоянието на Мейбомиевите жлези. Особено ценно е диагностичното оцветяване с флуоресцеин. Времето за разкъсване на слъзния филм се отчита от последното примигва-

не до появата на неоцветени от флуоресцеина точки или полета (сухи петна). Бързото разкъсване на слъзния филм (под 10-12 секунди) е сигурен белег за проблем в стабилността на сълзата. Засягането на роговицата се проявява с точковиден кератит при по-леките засягания (епителни лезии, багрещи се с флуоресцеин) до поява на роговични язви и васкуларизация, при тежко проявен сух синдром. Използват се и тестове с бенгал роз и лизаминово зелено, които показват увреди, различни от лезиите, видими с флуоресцеина. Качеството на сълзата се оценява и чрез изследване осмоларитета на сълзата (осмометрия). Комплексен, обективен и цялостен анализ на качеството и количеството на слъзния филм в съвременните условия се извършва с корнеални топографи - ANTARES (CSO, ANTARES – 2014), Sirius (CSO, Sirius System), Modi (CSO, MODI – 02), Cobra (CSO, Cobra – 9000).

ЛЕЧЕНИЕ Лечение на сухото око в истинския смъсъл на тази дума няма. Днес офталмолозите използваме комплексен подход в терапевтичните възможности, поради многофакторната етиология и патогенеза на заболяването. Най-широко застъпени в терапията са средствата, заместващи сълзите и тези с противовъзпалително действие.

1. Изкуствени сълзи Заместването на некачествения и оскъден слъзен филм се извършва с широка гама продукти под общото название изкуствени сълзи. Последните се предлагат под формата на капки, гел, спрей и дори таблетна форма. Съставът на изкуствените сълзи е различен. По-новите генерации осигуряват осмопротекция и заместване на липидния дефицит. Важно е препаратите да са без консервант и да могат да се капят върху контактни лещи. Но „най-добри“ капки няма! Има най-подходящи за всеки отделен пациент в съответния момент.

2. Противовъзпалителни средства » Кортикостероидни капки Съдържащите хидрокортизон са за предпочитане, поради опасността от повишаване на вътреочното налягане и появата на катаракта при локалното приложение на дексаметазон за продължително време. » Локално приложение на циклоспорин Циклоспоринът е мощен имуносупресант, селективно действащ върху Т-лимфоцитите. Циклоспорин инхибира синтезирането и/или освобождаването на лимфокини, включително интерлевкин-2 (IL-2) и T-клетъчен растежен фактор (T-cell growth factor, TCGF) чрез инактивиране на калциневрин фосфатазата. От друга страна, той стимулира освобождаването на противовъзпалителни цитокини. Резултатите от лечението с циклоспорин настъпват след 1-1.5 м. приложение, като в началото може да има влошаване на оплакванията от паре[www.medmag.bg ] 27

ОФТАЛМОЛОГИЯ

не и зачервяване на очите. Той не е изкуствена сълза, която води до бързо облекчение на симптомите, а лекарство, третиращо причините за появата на сухото око. » Антибиотични капки (еритромицин, азитромицин и тетрациклин) Прилагат се само в определени случаи. » PRP/PRGF – плазма, обогатена с растежни фактори Капки, приготвени чрез центруфугиране на собствена плазма на пациента, обогатена с растежни фактори.

3. Поставяне на синтетични обтуратори (тапички) на слъзните каналчета и хирургия. Използват се при тежките форми на сухо око и имат за цел да съхранят произведената сълза в окото. Запушалките биват пунктални или интраканаликуларни; резорбируеми и нерезорбируеми. Според инструкциите на производителите някои от тапичките подлежат на смяна през определен период от време. Хирургичната намеса е крайна мярка, но наложителна в съответните случаи - пластика на клепачите при ектропион, пластика с мукоза или амниотична мембрана, тарзорафия.

4. Хигиена на клепачния ръб

Съвременното лечение на сухо око се базира на въздействие върху Мейбомиевите жлези с цел нормализиране на тяхната функция и последващо възстановяване на липидния слой на човешките сълзи. В тази връзка на пазара са налице множество продукти за поддържане на клепачната хигиена – кърпички и почистващи гелове. Прилагат се процедури с високотехнологични системи за блефароексфолиация (Distal-Ciliary Cleansing System; АВ MAX, например) - почистване на мигления ръб от натрупан дебрис (отпадни продукти), водещо до намаляване количеството на бактериите и причиняваното от тях възпаление. Разработени са специфични хранителни добавки, съдържащи омега 3 МК, както и множество иновативни технологии. Такива са IPL процедурите. Технологията се основава на действието на IPL-базираните апарати, широко използвани в дерматологията от десетилетия с естетични цели. В последните години фирмите разработиха модификации на апаратите и специфични протоколи за очна употреба. Фототерапия (биомодулация и/ или биостимулация) с OptiLight (by Lumenis).

Интензивната пулсова светлина (IPL) въздейства върху Мейбомиевите жлези, като възстановява тяхната морфология и подобрява секрецията им. Едновременно с това при процедурите се намаляват медиаторите на възпалението и се разрушават абнормните кръвоносни съдове, които поддържат възпалителната реакция. Нмалява се като количество и популацията на мицелите демодекс, които стимулират възпалителната реакция и улесняват бактериалното размножаване по клепачите. Техниката използва полихроматична светлина със спектър на дължина на вълната от 500 -1200 nm, която се насочва към кожата и се абсорбира чрез хромофори като меланин, хемоглобин и вода с развитието на топлина. Използват се специални очни наконечници, като върху кожата предварително се поставя контактен гел. Започва се от едното слепоочие, минава се по долната част на клепачите, като се третира и областта на носа по средата, докато се достигне до другото слепоочие. Апликациите са частично припокриващи се. В края на процедурата Мейбомиевите жлези се експресират ръчно. Повечето IPL протоколи за лечение включват 3 - 4 сесии, но броят на IPL процедурите може да варира в зависимост от тежестта на заболяването, характеристиките на пациента и субективното усещане. ПРЕПОРЪКИ И ПРАКТИЧНИ СЪВЕТИ Както при всички заболявания, най-важна е профилактиката! Необходимо е да се избягват физико-химичните фактори на околната среда, влошаващи сухотата на очите: тютюнопушене, престой в задимена, климатизирана или замърсена среда. Спазването на ергономичните условия за работа пред видеодисплеи е задължително, както и носенето на качествени слънчеви очила и рефрекционни при нужда! Придържането към хранителен режим богат на омега 3 мастни киселини, приемът на много вода за добра хидратация на организма и свеждането до минимум на приеманите лекарства са ключови стъпки, водещи до успешен контрол на заболяването „сухо око“.

28 І Medical Magazine | юни 2022

Crystal Vision Comfort, овлажняващи капки за очи, благодарение на успешната комбинация от хиалуронова киселина и декспантенол са предназначени за облекчаване симптомите на „Сухо око”. Причините за развитие на синдрома „Сухо око” се разделят на две групи: Z причини, водещи до промени в качествата на слъзния филм – различни заболявания (очни или общи); очна хирургия; прием на някои лекарства (перорални контрацептиви, антидепресанти, антиглаукомни и др.); хормонален дисбаланс (менопауза); носене на контактни лещи и други Z причини, водещи до повишено изпарение на слъзния филм – работа пред компютър и други смарт-устройства („Компютърен зрителен синдром“); престой в помещения с климатик, изкуствено осветление; при силен вятър, прах, цигарен дим и т.н. Основните симптоми на „Сухо око“ включват: 6 Зачервяване, парене или сърбеж; 6 Чувство на „сухота“ в очите или прекомерно сълзене; 6 Болка при мигане – усещане за „пясък“ в очите; 6 Умора в очите след работа пред компютър или четене; 6 Дискомфорт при носене на контактни лещи, дразнене и поява на малки наранявания по очната повърхност.

Crystal Vision Comfort, овлажняващи капки за очи, могат да участват в лечебните схеми за допълнително облекчаване на симптомите при: 6 Възпалителни заболявания на окото (блефарит, конюнктивит, кератит) 6 Фотокератит – „осветени очи“ след излагане на UV лъчи 6 Изгаряния на окото – термични или химични 6 Очна хирургия – катаракта, антиглаукомна, рефрактивна и др. Обичайната доза е 1–2 капки 5–6 пъти дневно в конюнктивалния сак на всяко око или както е препоръчал офталмологът.

Crystal Vision Comfort, овлажняващи капки за очи: 6 Не съдържат консервант и фосфати и могат да се прилагат продължително време.

6 Не оказват влияние върху зрението – след използване на продукта може веднага да се продължи с ежедневната дейност.

6 Могат да се ползват върху контактни лещи.

6 След първото отваряне продуктът може да се използва в срок до 90 дни.

Овлажняващи капки за очи | 10 ml | без консервант | без фосфат 0,2% Hyaluronic acid; 1% Dexpanthenol

1639

www.antibiotic.bg

ОФТАЛМОЛОГИЯ

Х. Видинова Клиника по офталмология, ВМА - София

Терапия на глаукомата Целта на съвременната антиглаукомна терапия е да забави прогресията на заболяването, като се предотвратят дегенеративните промени на зрителния нерв, често чрез комбинация от антиглаукомни медикаменти, хирургично лечение и съвременните импланти. Глаукомата е социално значимо заболяване, което засяга повече от 67 милиона души по света. Тя е на първо място като причина за невъзвратима слепота в световен мащаб. Според последните данни на СЗО като причини за слепота в последните години са[1,12]: • 43% слепота вследствие на МДСВ.

• 30% слепота вследствие катаракта.

• 10% слепота от глаукома.

• 10 % слепота като резултат на диабетна ретинопатия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Според Европейската глаукомна асоциация глаукомата е група от дегенеративни оптикопатии, проявяващи се с характерни промени на диска на зрителния нерв и дефекти в зрителното поле. Различаваме откритоъгълна глаукома, която протича безсимптомно, с постепенно увреждане на зрителното поле и атрофични промени в зрителния нерв. Някои автори я наричат „тихия крадец“, защото бавно и незабележимо уврежда невъзвратимо зрението[4,6]. За разлика от нея закритоъгълната глаукома се характеризира с болезнени пристъпи на повишено ВОН, болка, зачервяване на окото, главоболие и типични очни промени в предния очен сегмент. В 70% от слу30 І Medical Magazine | юни 2022

чаите се среща първичната откритоъгълна глаукома (ПОГ).

• Продължителна употреба на кортикостероиди препарати.

РИСКОВИ ФАКТОРИ Основните рискови фактори за развитието на ПОГ са[9]: • Възраст над 60 години.

• Етническа принадлежност.

• Фамилна обремененост - 8 пъти по-голям риск.

• Миопия.

• Общи заболявания.

• Придружаващи очни заболявания. Те имат значение за развитието на вторични глаукоми като на първо място стои очната травма, свързана с дислоциране на лещата и увреждане на преднокамерния ъгъл. Други рискови фактори са отлепването на ретината, очните тумори, хроничните увеити и ирити.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И КЛИНИЧНИ ФОРМИ ПОГ обикновено се открива случайно, без никакви субективни оплаквания, когато пациентите случайно си закрият едното око и установят, че с другото не виждат. Може да са налице смущения във възприемането на цветовете, затруднено виждане в сумрак, затруднена адаптация, нарушена контрастна чувствителност. Други оплаквания са намаляване на зрителната острота, особено при по-лошо осветление, замъгляване на зрението, тежест и болка в очите, дискомфорт и честа смяна на очилата[2,7]. Впоследствие се появяват

Фиг. 1 Промени в зрителното поле при глаукомно болен пациент

дефекти в зрителното поле, като в крайните стадии може да се стигне до тръбовидно зрение. В тези случаи пациентите не могат да се обслужват и изпълняват ежедневните си дейности, тъй като не се ориентират в пространството (Фиг. 1). ДИАГНОСТИКА НА ГЛАУКОМАТА Основните диагностични методи, които се прилагат при диагностиката на глаукомата са: • Тонометрия.

• Периметрия.

• Офталмоскопия.

• Пахиметрия.

• Гониоскопия.

• Методи за образна диагностика на зрителния нерв - оптична кохерентна томография. Особено важно е да се отдиференцира очната хипертензия от ПОГ. Статистиката показва,че около 8% от населението на САЩ има повишено вътреочно налягане над 22 mmНg, без това да води до увреждане на зрителния нерв[1]. Само 0.5% от тях развиват промените характерни за глаукома. В същото време 1/6 от глаукомно болните са

с ниско ВОН, като въпреки това обаче глаукомното увреждане напредва. Всичко това идва да покаже, че само по себе си ВОН не може да бъде критерий за това дали има или не глаукома един пациент. Все повече се смята, че диагнозата глаукома е част от комплексна оценка и анализ на множество критерии само един от които е високото ВОН[3,8]. В последно време все повече се обръща внимание на състоянието на зрителния нерв и неговата диагностика. Оптичната кохерентна томография е нов модерен метод за образна диагностика на ретината и зрителния нерв. Той дава информация за тъканите, подобна на тази, която получаваме от хистологичните препарати. Принципът на действие е подобен на в-ехографията, но се използва сноп светлина с дължина на вълната 840 нанометра[5]. Изследването на RNFL 3.45 тест е свързано с анализ на дебелината на неврофибрилерния слой на ретината. Получават се данни за дебелината му във всички сектори, като местата на изтъняване се оцветяват в червено. Тестът дава възможност за сравняване на резултати[www.medmag.bg ] 31

ОФТАЛМОЛОГИЯ

Фиг. 2 ОСТ на неврофибрилерния слой, на който се вижда сериозно изтъняване в повече от 6 сектора, говорещо за глаукомна увреда

те във времето и проследяване на прогресията на заболяването (Фиг. 2). Оценката на GCC е една от функциите на спектралните ОСТ апарати, която ни дава информация за състоянието на ганглийно клетъчния комплекс в макулата. Този комплекс включва в себе си 3 елемента-NFL- аксоните на ганглийните клетки, GCL-телата на ганглийните клетки и IPL-дендритите на ганглийните клетки[2,10]. Получава се изображение с формата на кръг, колкото по-ярки са цветовете на кръга толкова по-добър е резултатът. При глаукомна увреда кръгът е с неправилна форма и оцветен в тъмни цветове, поради изтъняването на слоя на ганглийните клетки в макулата. ТЕРАПИЯ. МИКРОИНВАЗИВНА ХИРУРГИЯ ПРИ ГЛАУКОМА Терапията на глаукомата и до днес остава едно предизвикателство, тъй като изисква дългосрочно проследяване и коригиране и индивидуализиране на терапевтичния подход в зависимост ото нуждите на конкретния пациент, за да може да се поддържа едно стабилно състояние за по- продължително време. Целта на съвремената терапия е да се забави прогресията на заболяването, като се предотвратят дегенеративните промени в диска на зрителния нерв, стабилизират се промените в зрителното поле и се поддържа едно адекватно таргетно ВОН, без големи ампли32 І Medical Magazine | юни 2022

туди. Таргетното или "прицелно" налягане е индивидуално за всеки пациент - то е налягането, при което промените в зрителния нерв не прогресират и състоянието е стабилно[11,12]. Счита се, че намаляването на ВОН намалява перфузионното налягане, намалява компресията на нервните влакна и трофиката на зрителния нерв. Днес се използва богат арсенал от антиглаукомни терапевтични средства. Все повече се приема, че при пациенти с напреднали промени в диска на зрителния нерв е препоръчително да се започне с хирургична терапия, вместо да се изчаква промените да прогресират от недобър контрол с консервативното лечение[9,11]. Наличието на микростентове в глаукоманата хирургия промени терапевтичните схващания и постави хирургията на първо място като терапевтично решение при пациенти с развита глаукома, напреднали дефекти в зрителното поле и тези с повече от 3 препарата. Медикаментозното лечение и досега остава актоално, без задължително то да бъде терапия на първи избор. Основните групи препарати, използвани в лечението на глаукома могат да се отделят в 4 основни групи: 1. Препарати, увеличаващи увеосклералния отток - това са препаратите от групата на простагландините. Поради липсата на тафилактичен ефект, добрият контрол на

ВОН, както и еднократното им дневно приложение, тези препарати в последните години се превърнаха в медикаменти на избор при началната терапия на глаукомно болните пациенти[3,4]. Страничните ефекти са свързани с хиперемия, зачервяване на клепачите и конюнктивата и много рядко прекомерен растеж на мигли или смяна в цвета на ириса.

2. Препарати, свързани с понижаване на продукция на вътреочна течност - такива са бета-блокерите и карбоанхидразните инхибитори. В миналото бета-блокерите са били единствени препарати, използвани при лечението на глаукомата. Поради тафилактичния им ефект и изразените системни странични ефекти, те днес се използват единствено в комбинация, когато монотерапията не е достатъчна[6]. Карбоанхидразните инхибитори имат добро действие и трайно намаляват ВОН, особено в комбинация с бета-блокери постигат дълготраен ефект[6] и са предпочитана двойна комбинация при лечението на пациентите с глаукома. Страничните им реакции са малко - променен вкус в устата, хиперемия на конюнктивата, роговични мътнини.

3. Препарати, свързани с увеличаване на отока на вътреочната течност през трабекуларния апарат - такива препарати са парасимпатикомиметиците и най-вече Пилокарпина. Неговото приложение в съвременната антиглаукомна терапия се свежда до използване при остър глаукомен пристъп като пилокарпинова баня и при случаите на закритоъгълна глаукома[8].

4. Препарати, намаляващи продукцията на вътреочната течност и увеличаващи отока

на преднокамерната течност . Такива се алфа агонистите, които са средство на избор при затегнати случаи, както и при пациенти, където трябва да се започне инициално с двойна терапия.

[7]

Фиг. 3 Хen имплант, поставен субконюнктивално

В напредналите случаи на глаукома е препоръчително да се започне веднага с хирургичното лечение. През последните години се наблюдава засилен интерес към микро-ендоскопската глаукомна хирургия така наречените micro-invasive glaucoma surgery (MIGS) процедури. Те могат да се класифицират в три отделни групи в зависимост от мястото на тяхното действие, а именно: Трабекуларен апарат и Шлемов канал (iStent®, iStent® inject, Hydrus), супрахороидното пространство (CyPass®, iStent® Supra) и субконюнктивното пространство (XEN). Микроинвазивната глаукомна хирургия MIGS е хирургия за намаляване на ВОН и се различава от традиционната филтрационна глаукомна хирургия по следните характеристики[1,7,9]: • Минимално травматична.

• Извършва се ab-interno, като се запазва конюнктивата.

• Безопасна.

• С бързо възстановяване.

• Често в комбинация с катаракта екстракция.

• Води до плавно намаляване на ВОН в сравнение с трабекулектомията. Един от модерните използвани импланти е Xen Gel имплант[10,11], който е субконюнктивален имплант. Той представлява една силиконова тръбичка, с вътрешен диаметър 45 мк [www.medmag.bg ] 33

ОФТАЛМОЛОГИЯ

изградена така, че да не позволява да се развива постоперативна хипотония. The XEN® Gel Stent създава малък канал в окото за оттичане на вътреочната течност, който спомага за намаляване на ВОН. Големината му е колкото мигла и се поставя точно под конюнктивита. Друг имплант е Cypass – имплант от полиамиден материал, който се поставя в супрахороидното прос-

транство и позволява да се създаде нов път за отичане на ВОТ от окото. CyPass® Micro-Stent не травмира конюнктивата и предотвратява формирането на филтрационна възглавничка[5]. Новите насоки в глаукомната терапия са свързани с намаляване на зависимостта от лечението с капки. Все повече, се препоръчва използването на селективните лазери като първа

стъпка на лечение при средни и тежки форми на заболяването и извършването на селективна лазерна трабекулопластика. В по-късните етапи се преминава към MIGS процедурите, често пъти в комбинация с катарактна екстракция. Тези процедури ще са хирургия на избор при средни по тежест случаи, докато класическата трабекулектомия, ще остане за тежките случаи и тези на вторични глаукоми.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Tham YC, Li X, Wong TY, et al. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology.

2014;121(11):2081-2090.

2. Mansberger SL, Gordon MO, Jampel H, et al. Reduction in intraocular pressure after cataract extraction: the Ocular Hypertension Treatment Study.

Ophthalmology.

2012;119(9):1826-1831.

3. Samuelson TW, Katz LJ, Wells JM, et al; US iStent Study Group. Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass stent with phacoemulsification in patients

34 І Medical Magazine | юни 2022

with glaucoma and cataract. Ophthalmology.

2011;118:459-467.

4. Fea AM. Phacoemulsification versus phacoemulsification with micro-bypass stent implantation in primary open-angle glaucoma: randomized double-masked clinical trial. J Cataract Refract Surg.

2010;36(3):407-412.

5. Craven ER, Katz LJ, Wells JM, Giamporcaro JE. Cataract surgery with trabecular microbypass stent implantation in patients with mild-to-moderate open-angle glaucoma and cataract: two-year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1339-1345.

6. Malvankar-Mehta MS, Iordanous Y, Chen YN, et al. iStent with phacoemulsification versus phacoemulsification alone for patients with glaucoma and cataract: a meta-analysis. PLoS ONE. 2015;10(7):e0131770.

7. Ahmed IIK, Katz LJ, Chang DF, et al.

Prospective evaluation of microinvasive glaucoma surgery with trabecular microbypass stents and prostaglandin in open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg. 2014;40(8):1295-1300.

8. Belovay GW, Naqi A, Chan BJ, et al.

Using multiple trabecular micro-bypass

stents in cataract patients to treat openangle glaucoma. J Cataract Refract Surg.

2012;38(11):1911-1917.

9. Donnenfeld ED, Solomon KD, Voskanyan L, et al. A prospective 3-year follow-up trial of implantation of two trabecular microbypass stents in open-angle glaucoma. Clin Ophthalmol. 2015;9:20572065.

10. Arriola-Villalobos P, Martínez-de-laCasa JM, Díaz-Valle D, et al. Mid-term evaluation of the new Glaukos iStent with phacoemulsification in coexistent openangle glaucoma or ocular hypertension

and cataract. Br J Ophthalmol.

2013;97(10):1250-1255.

11. Fea AM, Belda JI, Rekas M, et al.

Prospective unmasked randomized evaluation of the iStent inject versus two ocular hypotensive agents in patients with primary open-angle glaucoma. Clin Ophthalmol. 2014;8:875-882.

12. Voskanyan L, García-Feijoó J, Belda JI, et al; Synergy Study Group.

Prospective, unmasked evaluation of the iStent Inject system for open-angle glaucoma: Synergy Trial. Adv Ther.

2014;31(2):189-201.

ОФТАЛМОЛОГИЯ

И. Дочев1, П. Яковлиев. д.м.2, Л. Пекова, д.м.3 1 Очна клиника, Тракийски университет - Ст. Загора 2 Алергологичен кабинет Ст. Загора 3 Инфекциозна клиника, Тракийски университет Ст. Загора

Ключови думи: Васкулит, синдром на Schwartz-Jampel, диагноза.

Синдром на Schwartz-Jampel Синдромът е известен също като хондродистрофична миотония. Това е наследствено заболяване и се изразява в патологията на структурата на скелета и нарушения на нервната и мускулната възбудимост. В света има по-малко от 100 известни случая. Понастоящем лечението е невъзможно.

ИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ Синдромът е известен също като хондродистрофична миотония и е описан за първи път през 1961 г. от Пинто и де Соса в португалско медицинско списание. Името на болест­ та е епоним от имената на американския офталмолог Оскар Шварц и невро-офталмолога Робърт Стивън Джампел, които описват синдрома през 1962 г. Те са описали и наблюдавали две деца - брат и сестра на възраст от 6 и 2 години. Децата са имали симптоми, характерни за болестта (блефарофимоза, двоен ред на миглите, костни деформации и др.). Лекарите ги свързват с генетични аномалии[1]. Значителен принос за изследването на този синдром е направен и от друг невролог Д. Аберфелд, който посочва склонността на патологията към прогресия и се фокусира върху неврологичните симптоми. Страданието е известно в литературата като синдром на Шварц-Джампъл, синдром на Шварц-Джампъл-Аберифелд или хондродистрофична миотония. ЧЕСТОТА Синдромът на Schwartz-Jampel е много рядък: около един - два случая на милион. Най-често заболяването се наблюдава в страните от Близкия изток, Африка и Кавказ. Това се дължи на факта, че има голям брой фамилно свързани бракове. Пол, възраст и раса не оказват влияние върху появата на болестта. В света има 36 І Medical Magazine | юни 2022

по-малко от 100 известни случая. ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА Синдромът Schwartz-Jampel е наследствено заболяване и се изразява в патологията на структурата на скелета и нарушения на нервната и мускулната възбудимост. Болестта се проявява още при раждането и през първата година от живота на детето, което трудно свива и отпуска мускулите, тъй като те са в постоянна възбуда. Причините за постоянната възбудимост на мускулите са неизвестни. Синдромът се характеризира се с нисък ръст, блефарофимоза (хоризонтално стесняване на прорезите на окото), ограничаване на ставната подвижност, поради костнохрущялната дисплазия и миотония (продължителни мускулни контракции със забавяне на релаксацията), къса шия,

обриви, асиметрия на лицето, пъпна, ингвинална херния умствено изоставане, сколиоза. Понякога може да има затруднения в дишане и преглъщане в кърмаческа възраст. Синдромът е автозомно рецесивен и се дължи на мутации в гена, кодиращ синтеза на абнормения протеин перлекан върху хромозома 1р36.1. Разграничават се няколко вида, според развитието на синдрома и неговите причини[2].

• Типът 1А се характеризира с генна мутация, при която се образува абнормен протеин(перлекан), засягащ активността на рецепторите, които се намират в различни тъкани, включително мускулна тъкан. Перлекан се синтезира в нормално количе-

ство, но не работи добре. Болестта се проявява около тригодишна възраст и от този тип страдат 98% от всички пациенти.

• Типът 1В се причинява от мутация на същия ген, но перлеканът се произвежда в недостатъчни количества. Болестта се развива в ранна детска възраст и е по-тежка.

• Тип 2 се характеризира с нулева генна мутация. Характеристиките на тип II са ставни усложнения, костна дисплазия и малък ръст. Кърмачетата с тип II имат тежки респираторни проблеми и проблеми с хране-

[www.medmag.bg ] 37

ОФТАЛМОЛОГИЯ

нето. Хипотонията (нисък тонус), а не сковаността, е водеща. КЛИНИЧНА КАРТИНА При тази патология, човек има изявени скелетни аномалии, промяна в структурата на гръбначния стълб и гръдния кош. Синдромът на Шварц-Джампел включва още симптомите - нисък ръст изоставане в растежа; тесни очни цепки - зрението е увредено, окото се скъсява, клепачите на външния ъгъл на окото се заплитат, роговицата е малка, често се среща късогледство и катаракта; малка уста; тъжно лице; къс врат; обриви; малки тестиси; гласът е слаб и писклив, речта е неясна с обилно слюноотделяне; скъсен гръбначен стълб; продължителни мускулни спазми, които се провокират от движения; ограничена ставна подвижност; намалени рефлекси; остеопороза; деформация на краката; херния ингвинална или пъпна; походка тип "патица"; забавяне на физическото и психичното развитие. Тежестта на симптомите варира в зависимост от вида на заболяването[3]. ЛАБОРАТОРНИ И ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Ако съществува опасение или вероятност синдромът Schwartz-Jampel да се развие, диагностиката може да се извърши преди раждането на детето през седемнадесетата или осемнадесетата седмица от бременността. При ултразвуково изследване на плода, се виждат аномалии на скелета. Извършват се кръвни изследвания за AST, KFK и LDH. Те могат да покажат повишена серумна креатин-киназа или алдолаза. Но на фона на самостоятелно развиваща се или провокирана злокачествена хипертермия, нивото на СК се увеличава значително. Когато детето е на

шест месеца, се оценяват мускулните разстройства с електромиография. Мускулната биопсия е показана и се извършва. Спиналната кифоза, остеохондродистрофията се диагностицира чрез рентгеново изследване. Лезиите на мускулно-скелетната система са ясно видими по време на ЯМР и КТ[4]. При съмнение за синдром на Schwartz-Jampel ултразвуковото изследване на плода в 17-18 гестационна седмица от бременността може да установи костни аномалии. Лабораторните изследвания показват повишени нива на серумните креатинкиназа и алдолаза. Креатин-киназата се завишава значително на фона на спонтанната злокачествена хипертермия. Инструменталните методи на изследване са важни за диагностиката. На 6-месечна възраст мускулните нарушения могат да се изследват посредством електромиография и мускулна биопсия. СТ и MRI помагат за установяване на промени в мускули и кости. Рентгенологичното изследване показва остеохондродистрофия и спинална кифоза. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Извършва се с други рядко срещани заболявания в детската възраст като мукополизахаридоза, болест на Cinnis, болест на Pyle, дисплазия на Rolland-Desbukvois, вродена миотония I тип, синдром на Isaacs, рахит и др. Генетичното типизиране на ДНК помага много за верифицирането на синдрома на Schwartz-Jampel. ЛЕЧЕНИЕ Понастоящем лечението е невъзможно. Целта на лечението е да се намали проявата на мускулни спазми, забавяйки образуването на мускулни контракции. За намаляване симптомите на за-

боляването се предписва: витамин Е, ботулотоксин, диакарб, карбамазепин и други. В зависимост от формата и етапа на заболяването се избират съответни мерки за рехабилитация. Пациентите провеждат физиотерапия и рехабилитация, масаж, електрофореза. Поради постоянно явяващите се мускулни спазми, има риск от аспирация на храна. Това налага да се изключат храни, които съдържат голямо количество калиеви соли - банани, сушени кайсии, картофи, стафиди и др. Диетата трябва да бъде балансирана, богата на витамини и фибри. Хората, страдащи от това заболяване, са част от групата на хората с увреждания. Те се нуждаят от постоянна психологична и социална подкрепа. С развитието на окулопластичната хирургия, за за корекция на двустранните блефароспазъм и птоза при тези пациенти се препоръчва оперативно решение. Деформации на костите се отстраняват с коригиращи отопедични хирургични процедури. Злокачествената хипертермия, която може да възникне в детска възраст налага употребата на антипиретици-ректално, орално или интраназално[5]. ПРОГНОЗА Прогнозата за синдрома на Шварц-Джампел е неблагоприятна. Пациентите постоянно се нуждаят от медицинска помощ. Заболяването тип 1А, е съвместимо с нормалната продължителност на живота . Не е така при останалите типове на заболяването, при които костите са склонни към фрактури, налични са тежки скелени разстройства и затруднения в дишането. Хипертермията, която е характерна за заболяването, често е злокачествена. Смъртноста в детска възраст е много висока[6].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Schwartz, O; Jampel, R. S. (1962). "Congenital blepharophimosis associated with a unique generalized myopathy".

2. Mallineni, Sreekanth K.; Yiu, Cynthia K. Y.; King, Nigel M. (June 2012). "Schwartz-Jampel syndrome: a review of the literature and case report". Special Care in Dentistry. 32 (3): 105–111.

3. "Schwartz Jampel syndrome - Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD) – an NCATS Program". rarediseases.info.nih.gov. Retrieved 2018-03-05.

4. Stum, M; Davoine, CS; Fontaine, B; Nicole, S (Oct 2005). "Schwartz-Jampel syndrome and perlecan deficiency". Acta Myologica. 24 (2): 89–92.

5. Ault, Jennifer (2012-02-01). "Schwartz-Jampel Syndrome". Medscape.

6. Archives of Ophthalmology. 68: 52–7. "Schwartz Jampel syndrome type 1". National Center for Advancing Translational Sciences. February 2014.

38 І Medical Magazine | юни 2022

Второто ежегодно издание на инициативата Мисия Супердок награждава най-обичаните от пациентите лекари за отминалата 2021 година на бляскава церемония в София • Мисия Супердок е специален проект на платформата superdoc.bg с подкрепата на фармацевтичната компания Ведра Интернешънъл, който цели да отличи медиците, спечелили доверието, благодарността и любовта на пациентите си.

инициатива и поради това списъкът за съответната година ще се допълва и обновява с всяко новото издание.

Несъмнено думите на благодарност от пациентите са най-ценната награда за всеки медик и изключително признание. Поради това второто издание на Мисия Superdoc отново си постави за цел да отличи лекарите именно с най-висок рейтинг за изминалата година в платформата в 14 специалности: акушеро-гинекология, неврология, дерматология, педиатрия, ОПЛ (обща медицина и вътрешни болести), гастроентерология, УНГ, пулмология, ендокринология, кардиология, ортопедия, урология, офталмология и хирургия. Инициативата е замислена като своеобразен дълбок поклон и жест на уважение към всички лекари-професионалисти, които са високо оценени от своите пациенти и зад нея стои желанието да бъдат наградени и популяризирани още повече именно най-обичаните медици. Специалната награда за най-високо оценен лекар в платформата за отминалата 2021 година взе д-р Мил-

ка Йонкова, акушер-гинеколог, някои от останалите отличени специалисти бяха д-р Сийка Караджова, педиатър, д-р Гергана Владова, общопрактикуващ лекар, д-р Петър Костадинов, детски гастроентеролог, д-р Христо Георгиев, ендокринолог, д-р Ели Бачева, офталмолог, доц. Деян Анакиевски, уролог, д-р Василис Фурлакис, ортопед, д-р Василка Пердикацева, детски пулмолог, д-р Тодор Георгиев, хирург, д-р Нели Георгиева, кардиолог, д-р Георги Павлов, детски невролог, д-р Мариета Караджова, невролог, доц. Даниела Грозева, дерматолог, д-р Зекерия Батмаз, УНГ специалист. Организаторите споделиха, че това далеч не е изчерпателен списък на всички изключителни професионалисти във и извън платформата Супердок, които заслужават да бъдат отличени за своя професионализъм и отношение към пациента. Мисия Супердок се утвърждава като ежегодна

Отличените лекари получиха специалните златни значки „Мисия Супердок“, символ на инициативата, почетни грамоти и подаръци от Ведра Интернешънъл и най-вече любовта и признанието на своите пациенти. Специални гости на събитието бяха също Главният държавен здравен инспектор - доц. д-р Ангел Кунчев д.м., известният епидемиолог и микробиолог проф. Тодор Кантарджиев, както и експертът-консултант по инфекциозни болести проф. Георги Попов. Награди връчиха също г-жа Теодора Петрова, управляващ партньор във Ведра Интернешънъл и д-р Диана Милушева, член на Борда на директорите във Ведра, както и г-жа Ваня Чонева, основател на Superdoc.bg и Весела Груева, Теменуга Димитрова и Ивелина Филипова от Superdoc и Healee. Супердок и Ведра благодарят на всички, които оставиха своето ревю на сайта superdoc.bg и така станаха част от мисията за споделяне на доброто, на човешкото, на онова, което върви ръка за ръка с високопрофесионалната грижа и компетенция в областта на медицинската наука. От своето създаване, в Superdoc са оставени стотици хиляди оценки от пациенти, които са посетили лекар чрез платформата. Именно този жест на благодарност към получената медицинска грижа стои в основата на инициативата Мисия Супердок. [www.medmag.bg ] 39

ОФТАЛМОЛОГИЯ

И. Дочев1, П. Яковлиев д.м.2 1 Очна клиника, Тракийски университет Ст. Загора 2 Алергологичен кабинет - Ст. Загора Ключови думи: Васкулит, синдром на Коган, диагноза.

Синдром на Cogan Синдромът на Cogan е несифилитичен интерстициален кератит, свързан с вестибуло-слуховата дисфункция, описан през 1945 г. от д-р David Cogan и е много рядък автоимунен системен васкулит с неизвестен произход. Свързва се с автоимунна патогенеза и се изявява с: еритемно-едемни конюктиви и изразена болкова симптоматика, чувствителност към светлина и/или замъглено зрение, свързан с аудио-вестибуларна атака, близка до синдрома на Menière, и с намаление на слуха до глухота.

ИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ Заболяването е описано за първи път през 1934 г. от Morgan и Baumgartner като несифилитичен интерстициален кератит, свързан с вестибуло-слуховата дисфункция, но той е определен като клинична единица през 1945 г. от д-р David Cogan, който съобщава за 5 допълнителни случая. Американския офталмолог D.G. Cogan описва тези 5 болни със засягане на очите (двустранен интерстициален кератит със светобоязън) и вътрешното ухо (световъртеж, и загуба на слуха)[1]. Синдромът носи неговото име като епоним, а и защото освен това „...толкова големи са постиженията на д-р Коган във всичките три области (научни изследвания, грижи за пациентите и образование), че той, повече от всеки друг, е признат за превръщането на офталмологията от клон на хирургията във водеща медицинска специалност...". Понякога в литературата се среща и като синдром на Коган-Рийс (Cogan-Reese syndrome). ЧЕСТОТА Синдромът на Cogan е много рядък автоимунен системен васкулит с неизвестен произход. Описани са около 250 случая в литературата, предимно млади жени и малко по-рядко мъже, от бялата раса (в 80% от случаите), на възраст от 3 до 50 години[2]. ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА Синдромът на Cogan се свързва най-вече с автоимунна патогенеза. Основание за това са пациенти с установени специфични авто-антитела към антиге40 І Medical Magazine | юни 2022

ни на вътрешното ухо и окото. Въпреки това, ролята на тъкано-специфичния имунен отговор е слабо изучена[3]. При синдрома на Cogan в миши модели са открити IgG глобулини, насочени към поддържащия клетъчен протеин в сензорния епител на вътрешното ухо (DEP1/CD148) и към connexin[4], като за това е докладвано и при хора със специфични анти-Cogan пептидни антитела към антигените на вътрешното ухо и структурите на роговицата на окото. Хората с тази диагноза често са с лeвкоцитен антиген HLA-B17. Има и проучвания, които описват наличието на някои други антигени, на хистосъвместимата левкоцитна антигенна система, в синдрома на Cogan: хаплотипове A9, Bw17, Bw35 и Cw4[5]. Причините за страданието могат да бъдат и различни вирусни (varicellazoster, Epstein-Barr), и бактериални инфекции. Бактериалният менингит е причина за отключване на васкулитната болест при 35% от пациентите. Други възможни причини са: гъбичков менингит, отосифилис и HIV[6]. КЛИНИЧНА КАРТИНА "Типичният" синдром на Cogan се определя от несифилитичен интерстициален кератит - еритемно-едемни конюктиви с изразена болкова симптоматика, с чувствителност към светлина и/или замъглено зрение, свързан с аудио-вестибуларна атака, близка до синдрома на Menière, с намаление на слуха до глухота. Тези симптоми се развиват обикновено в рамките на 2 години[7]. Синдромът на Коган се характеризира с още очни аномалии и нарушено

зрение. При предна офталмоскопия се наблюдава свързване на части от ириса с корнеята, или адхезия, която е патологично състояние, при което части от оцветената част на окото (ирис) слепват към корнеята. Проявяват се други симптоми: различно оцветяване на очите, корнея гутата, ектопична зеница, ектропион на увеята, малки цветни петна върху ириса, замъглен външен вид на ирисната повърхност. Развива се и вторична глаукома. Засягането обикновено е едностранно[8,9]. Загубата на слуха се наблюдава често, съчетана или не със световъртеж, гадене, повръщане, умора и загуба на тегло[10]. В около 40-80% от засегнатите са налице и прояви на системен васкулит. Като системни прояви на синдрома на Cogan са описани: системен некротизиращ васкулит, aortitis и аортна недостатъчност, стомашно-чревно кървене, лимфаденопатия и хепатоспленомегалия, бъбречни паренхимни заболявания, засягане на централна и периферна нервна система, плеврит, белодробни нодули, артрит, артралгия и миалгия, кожни възли и обриви, болки в главата и шията, и неспецифични симптоми като повишена температура[10]. Аутопсиите показват васкулит в мозъка, стомашно-чревната система, бъбреците, далака, аортата и коронарните артерии (Crawford, 1957; Fisher and Hellstrom, 1961; Vollertsen, 1990). Описани са типичен или атипичен синдром на Cogan, съгласно критериите на Haynes[2,12]. Синдромът на Cogan става атипичен, когато участието на окото и/или ухото е от различен тип, или когато забавя-

нето на проявяването на симптомите е по-голямо от 2 години. По-редки синдроми при васкулита на Cogan са увеличени лимфни възли, болки в гърдите и рамото, недостиг на въздух. 40% от типичните случаи и 65% от нетипични случаи на страданието се предшестват от инфекция на горните дихателни пътища[13]. Много случаи на синдрома на Cogan могат да бъдат неправилно диагностицирани като идиопатична загуба на слух до пълна глухота, вследствие на автоимунно заболяване на вътрешното ухо и идиопатичен повтарящ се кетатит. Поради това, поставянето на диагнозата е голямо предизвикателство и изисква сътрудничеството на различни специалисти. Физическият преглед трябва да се съсредоточи върху очните и УНГ изследвания. Клиничната диагноза се основава на аудиовестибуларните симптоми, очното възпаление и отрицателни серологични тестове за сифилис. Вестибуларните прояви са вторично свързани с прогресивна загуба на слуха, което води до глухота в период от 1 до 3 месеца. Аудиометрията показва сензорна загуба на слуха, която засяга всички честоти загубата на слуха е по-изразена при екстремните честоти, със сравнително щадящи средния диапазон. Най-често срещаните клинични находки на очното възпаление са: очно зачервяване (74%), фотофобия (50%), очна болка (50%) и преходно намаляване на зрителната острота (42%). Офталмоскопията разкрива цилиарни увреди с лек ирит и дискретни помътнявания в дълбоката част на роговицата. Наблюдава се и неправилна, гранулирана инфилтрация на роговицата, особено в задната и част, в близост до лимба. Често се наблюдава и вторична неоваскуларизация. В някои случаи

при пациентите се наблюдава амавроза или слепота. Няма специфични диагностични тестове. Повечето пациенти имат повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) и левкоцитоза по време на обостряне. Анемията присъства първоначално при една трета от пациентите, а около 20% имат криоглобулинемия или увеличен брой еозинофили в кръвта. Имунологичните тестове могат да помогнат за установяване на диагнозата, като се установява повишен титър на специфични анти-Cogan пептидни антитела (подобни на автоантигени като SSA/Ro) към антигените на вътрешното ухо и структурите на роговицата и неспецифичните авто антитела (като АNA, анти-ендотелиални антитела, ANCA и RF). Наличието на популация от малко наивни цитотоксични Т-клетки може да предполага априорно лош отговор на стероидната терапия и често води до глухота[14]. Хистопатологичното изследване на тъканта на роговицата и кохлеята показва лимфоцитна и плазмена клетъчна инфилтрация с гигантски и епителиоидни клетки, и фибриноидни некротични огнища, което предполага клетъчно-медиирана реакция. Тази находка осигурява допълнителна подкрепа за наличието на клетъчно-медииран отговор тип IV, при това страдание. Диференциална диагноза се прави с интерстициален кератит, вроден сифилис, PAN, болест на Лайм, хламидиаза, саркоидоза, артериит на Такаясу и др. Лечението се провежда предимно с глюкокортикостероиди (1 мг/кг дневно, като ГК не могат да бъдат намалени до доза, по-малка от 10 mg/ дн. преднизонов еквивалент)[15,16] и имуносупресори като циклофосфамид, циклоспорин А, азатиоприм

или метотрексат по утвърдени схеми. Ефектът на TNF-алфа блокерите е изследван наскоро. Инфликсимаб и Ритуксимаб, може да бъдат алтернативна терапия, в случаи на неуспех от кортикостероидната и имуносупресивна терапия, но не се препоръчва като терапия на първа линия. Има нарастващ интерес към възможна терапия на базата на стволови клетки, като при други автоимунни заболявания, но са необходими допълнителни изследвания, за да се установи ефикасността и дългосрочната безопасност. Въпреки това, лечението може да бъде по-ефективно, когато започне в ранен стадий на заболяването, когато лезиите са все още обратими. Плазмаферезата също е използвана при лечението, но ефектът от нея е спорен. Ако предният очен сегмент е засегнат тежко от болестта, корнеалната трансплантация може да подобри зрението на болния[17]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Различията по отношение на свързаните системни прояви на типичен и атипичен синдром на Cogan са трудни за определяне. Разнообразието на очните и аудиовестибуларните прояви, и продължителното развитие на синдрома на атипичния Cogan трябва да направят лекаря предпазлив, преди да приеме тази диагноза, тъй като диагнозата може да имитира различни други системни заболявания. Очните симптоми най-често са обратими, но глухотата е необратима[18]. Пациентите без системно участие имат добра прогноза със средна продължителност на живота, докато пациентите със серозен васкулит имат повишен риск от смърт поради усложнения.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Cogan D.G., (1945) Syndrome of nonsyphilitic interstitial keratitis and vestibuloauditory symptoms, Arch. Ophthalmol. 33:144–149.

2. „Редки болести с имунна патогенеза“ под редакцията на проф. Марта Балева – съавтор, (2020) „Артериит на Cogan“ стр.

270-277.

3. Haynes B.F., Kaiser-Kupfer M.I., Mason P, Fauci A.S., (1980) Cogan syndrome: studies in thirteen patients, long-term follow-up and a review of the literature, Medicine 59:426–441.

4. Lunardi C., Bason C., Leandri M. et al., (2002) Autoantibodies to the inner ear and endothelial antigens in Cogan's syndrome. Lan-

cet.2002;360:915-21.

5. Gluth M.B., Baratz K.H., Matteson E.L., Driscoll C.L., (2006) Cogan syndrome: a retrospective review of 60 patients throughout a half century.

Mayo Clin. Proc.; 81:483-8.

6. Kaiser-Kupfer M.I., Mittal K.K., Del Valle L.A., Haynes B.F., (1978) The HLA antigens in Cogan's syndrome, Am. J. Ophthalmol.;86(3):314-6.

7. Casselman J.W., Major M.H.J.M., Albers F.Wq., (1994) MR of the inner ear in patients with Cogan syndrome, Am. J. Neuroradiol. 15:131–138.

8. Grasland A., Pouchot J., Hachulla E., et al., (2004) Typical and atypical Cogans syndrome: 32 cases and review of literature. Rheumatolo-

gy(Oxford);43(8):1007-15.

9. Hughes G.B., Kinney S.E., Barna B.P., Tomsak R.L., Calabrese L., (1983) Autoimmune reactivity in Cogan's syndrome: a preliminary report, Arch.

Otolaryngol. Head Neck Surg. 91:24–32.

10. Cheson B.D., Bluming A.Z., Alroy J., (1976) Cogan's syndrome: a systemic vasculitis. Am. J. Med 60:549–555.

11. Dornhoffer J.L., Arenberg J.G., Arenberg I.K., Shambaugh G.E., (1997) Pathophysiological mechanisms in the inner ear rear disease, Acta Otolaryngol. (Stockh) 256 (suppl.) 30–36.

12. Kessel A., Vadasz Z., Toubi E., (2014) Cogan syndrome-pathogenesis, clinical variants and

treatment approaches. Autoimmun. Rev.;13(45):351-4.

13. Fisher E.R., Hellstrom H.R., (1961) Cogan's syndrome and systemic vascular disease, Arch.

Pathol. 72:96–116.

14. Mc Donald T.J., Vollertsen R.S., Younge B.R., (1985) Cogan's syndrome: audiovestibular involvement and prognosis in 18 patients, Laryngoscope 95:650–654.

15. García Berrocal J.R., Vargas J.A., Ramírez-Camacho R.A., et al., (1997) Deficiency of naive T cells in patients with sudden deafness, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.

123:712–717.

16. Kaiser-Kupfer M.I., Mittal K.K., Del Valle L.A., Haynes B.F., (1978) The HLA antigens in Cogan's syndrome, Am. J. Ophthalmol.;86(3):314-6.

17. Barton F. Haynes , Anita Pikus, Muriel Kaiser-Kupfer and al., (1981) Successful treatment of sudden hearing loss in Сogan's syndrome with corticosteroids.

18. Tayer-Shifman O.E., Ilan O., Tovi H., Tal Y., (2014) Cogan's syndrome –clinical guidelines and novel therapeutic approaches.

IMMU;47(1):65-72.

19. Murphy G., Sullivan M.O., Shanahan F. et al., (2009) Cogan's syndrome: present and future directions. Rheumatol Int.2009;29:1117-21.

[www.medmag.bg ] 41

Иновативна терапия на Boehringer Ingelheim забавя спада на белодробната функция при хора с идиопатична белодробна фиброза

• Обещаващите данни от 12 седмично клинично проучване Фаза II на BI 1015550, нов изследван инхибитор на фосфодиестераза 4B (PDE4B), са публикувани в The New England Journal of Medicine • Потенциалната нова терапия за пациенти с прогресивна белодробна фиброза (PPF), се основава на лидерството на Boehringer Ingelheim в лечението на белодробната фиброза и ще бъде допълнително изследвана във Фаза III клинична програма • Необходими са нови медикаменти, които да допълнят съществуващите терапии и да помогнат за спиране, а не за забавяне на прогресията на заболяването

София, 25 май 2022 - Boehringer Ingelheim обяви резултатите от клинично проучване Фаза II за употребата на BI 1015550, нов изследван инхибитор на фосфодиестераза 4B (PDE4B), които са публикувани в The New England Journal of Medicine (NEJM). Обещаващите данни от 12-седмичната програма, които показват забавяне на темпа на спад на белодробната функция при пациенти с идиопатична белодробна фиброза (ИБФ), бяха представени също и по време на международната конференция на Американското торакално общество (ATS), сесия Breaking News, която се проведе на 16 май в Сан Франциско1. „Тези обнадеждаващи първоначални данни показват, че лечението с BI 1015550 забавя темпа на спад на белодробната функция при пациенти, които не са били на одобрените антифибротици, както и при пациенти, които приемат съществуващите 42 І Medical Magazine | юни 2022

антифибротични терапии”, коментира Лука Рикалди, професор по респираторна медицина в Università Cattolica del Sacro в Рим, Италия, който е главен изследовател на проучването. Първичната крайна цел на клиничното проучване е промяната спрямо изходното ниво на форсирания витален капацитет (ФВК) – измерване на максималното количество въздух (измерено в ml), което може да бъде издишано форсирано от белите дробове след пълно вдишване – на 12та седмица. Средните стойности на промяна при пациенти, приемащи BI 1015550, показват леко повишение на ФВК, а при пациентите, които приемат плацебо ФВК е намален1: • Средните стойности на промяна на ФВК при пациенти, които не са били на одобрените антифибротици са +5.7 mL за BI 1015550 и -81.7 mL за плацебо.

• При пациенти, които вече приемат антифибротична терапия, средните стойности на ФВК са +2,7 mL за BI 1015550 и -59,2 mL в плацебо рамото.

• Съществува >98% вероятност BI 1015550 да е по-ефикасен от плацебо при забавяне на спада на белодробната функция при хора с ИБФ. „Като глобален лидер в лечението на белодробна фиброза, ние имаме амбицията да надхвърлим далеч ползите от забавяне на прогресията на заболяването и се надяваме един ден да можем да осигурим лечение за това хронично инвалидизиращо състояние“, каза Карин Бруйон – член на Борда на директорите и ръководител на отдел „Фармацевтични продукти за хуманната медицина” Boehringer Ingelheim. „Резултатите от Фаза II на изпитването засилват доверието ни в BI 1015550, а изследванията ще бъ-

дат ускорени в основната клинична програма Фаза III. Ще работим с регулаторните агенции и научните общности, за да предоставим възможно най-бързо терапия от ново поколение на пациентите с белодробна фиброза” допълни тя. Клиничното проучване постига и вторичната си крайна цел1, демонстрирайки, че BI 1015550 показва приемлив профил на безопасност и поносимост при пациенти с ИБФ в продължение на 12 седмици. Диарията е най-често съобщаваното нежелано събитие при пациентите (>10% от пациентите) и всички нежелани събития са докладвани като несериозни. Не са идентифицирани нови области за безопасност и изходните характеристики като цяло са балансирани при двете групи пациенти.

BI 1015550 е отличена със статут на „пробивна терапия” от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) през м. февруари 2022. Boehringer Ingelheim ще започне клиничната програма Фаза III, за да проучи допълнително дали BI 1015550 подобрява белодробната функция при хора с ИБФ и други форми на прогресивна белодробна фиброза с амбицията да предостави

тази терапия на пациентите възможно най-скоро. ЗА КЛИНИЧНОТО ПРОУЧВАНЕ Клиничното проучване Фаза II е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано изпитване (NCT04419506), което изследва профила на ефикасност и безопасност на перорален BI 1015550, 18 mg, два пъти дневно при пациенти с ИБФ (n=147) Пациенти с ФВК ≥45% от прогнозната стойност, които или не са били на антифибротична терапия, или са били на стабилна доза антифибротична терапия в продължение на най-малко 8 седмици преди да се включат в проучването и са били рандомизирани в съотношение 2:1 да приемат BI 1015550, 18 mg, два пъти дневно, или плацебо, в продължение на 12 седмици. Първичната крайна цел е промяна спрямо изходното ниво на ФВК на 12-та седмица, а вторичната крайна точка е делът на пациентите с възникнали нежелани събития по време на клиничното изпитване. По-късно тази година се очаква да започне Програмата Фаза III: o NCT05321082: при пациенти с

прогресираща фиброзираща интерстициална белодробна болест (PF-ILD) o NCT05321069: при пациенти с ИБФ ЗА ИБФ Идиопатичната белодробна фиброза (ИБФ) е една от най-често срещаните форми на прогресивни фиброзиращи интерстициални белодробни болести2. Симптомите на ИБФ включват задух по време на физическа активност, суха и упорита кашлица, дискомфорт в гърдите, умора и слабост3. Въпреки че се счита за рядко заболяване, ИБФ засяга приблизително 3 милиона души по целия свят4,5 предимно пациенти на възраст над 50 години, повечето от които са мъже2. Съществуват повече от 200 белодробни нарушения, които могат да доведат до белодробна фиброза6 – необратимо натрупване на съединителна тъкан в белите дробове, което влияе негативно върху белодробната функция и качеството на живот, и могат да бъдат животозастрашаващи. Научете повече на: www.boehringer-ingelheim.com

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Richeldi L., et al. Safety and Efficacy of BI 1015550, a Preferential Inhibitor of Phosphodiesterase 4B, in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis: a Phase 2 Trial. Presented at American Thoracic Society (ATS) International Conference Breaking News

session on May 16 2022.

2. Pulmonary Fibrosis Types and Causes.

American Lung Association. https://www.lung. org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/pulmonary-fibrosis/introduction/typescauses-and-risk-factors. [Accessed May 2022].

3. Symptoms. Pulmonary Fibrosis Foundation. https://www.pulmonaryfibrosis.org/ understanding-pff/about-pulmonary-fibrosis/symptoms. [Accessed May 2022].

4. Nalysnyk L., et al. Incidence and Prevalence of Idiopathic Pulmonary Fibrosis:

Review of the Literature. Eur Respir Rev. 2012;21(126):355-361.

5. Data on file. Boehringer Ingelheim. DOF OFEV.RES.IPF/08/11January2016. Worldwide Prevalence 2016.

6. Other Types of Pulmonary Fibrosis. Pul-

monary Fibrosis Foundation. https:// www.pulmonaryfibrosis.org/understanding-pff/types-of-pulmonary-fibrosis/other-types-of-pulmonary-fibrosis. [Accessed May 2022].

MPR-BG-100111

[www.medmag.bg ] 43

ПУЛМОЛОГИЯ

П. Яковлиев, д.м. Алергологичен кабинет - Ст. Загора

Аспирин-екзацербирано респираторно заболяване (AERD)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОЛОГИЯ Бронхиалната астма (БА) засяга над 350 милиона души в света. Центърът за контрол на заболяванията (CDC) в САЩ изчислява, че около 1 на 12 души имат астма и броят им се увеличава всяка година. За първи път аспирин-зависима бронхиална астма се открива в началото на XX век, скоро след като медицината започва активно използване на ацетилсалицилова киселина. Аспириново обострено респираторно заболяване (AERD), наречено още триада на Видал-Фернан-Самтер е хронично състояние, дефинирано от: астма, еозинофилен хроничен риносинузит с назална полипоза и респираторни реакции при поглъщане на COX-1 инхибитори (НСПВС или аспирин)[1,2,3]. Нарича се още ASA триада. Според Американската академия по алергия, астма и имунология около 9% от възрастните с астма и 30 % от възрастните с астма и назални полипи също имат триада на Видал-Фернан-Самтер. Състоянието се развива в зряла възраст, обикновено при хора между 20 и 50 години. Средната възраст на началото е 34 години. AERD се счита за тежка бронхиална астма (ТБА), предизвикана от хронична имунна дисрегулация. Лечението на AERD представлява особено предизвикателство за клинициста. Симптомите на горните и долните дихателни пътища обикновено са трудни за лечение, и много пациенти страдат от чести обостряния на астма, и се нуждаят от множество ендоскопски опе44 І Medical Magazine | юни 2022

рации на синусите, въпреки доброто медицинско лечение, включително локални и перорални кортикостероиди[1,4,5]. ПАТОГЕНЕЗА И КЛАСИФИКАЦИИ БА е хетерогенно състояние, което може да се представи с различни клинични фенотипи 1, 6, 28, 29 (видими структурни и функционални характеристики на един организъм, детерминирани от неговия генотип и модулирани от околната среда със специфични клинични и патогенетични характеристики), всеки със свой собствен молекулярен механизъм. Патофизиологичните механизми, стоящи в основата на фенотипизирането, се означават като ендотипи (субтип на заболяването, дефиниран функционално и патофизиологично чрез молекулярни механизми или чрез отговора към терапията)[1,6,7]. В последните години усилията на научната общност са насочени от фенотипизиране на базата на клиничните характеристики към ендотипизиране, което разкрива връзката между патофизиологичния механизъм и субтипа астма (Фиг. 1)[1,25,26,27]. А/ Тh2 възпаление При приблизително 50% от пациентите с ТБА се проявява възпалителен Th2 профил. Той се характеризира с прекомерно производство на Th2 цитокини и еозинофилно възпаление в дихателните пътища при последващо излагане на аероалергени. Класическият път, на Th2 иму-

новъзпалителния процес, е свързан с еозинофилното възпаление, предизвикано от алергени, които влизат в контакт с епителната бариера. Като първа линия на защита, дендритните клетки улавят антигените и предизвикват каскаден отговор след свързване с Т-хелперните клетки в регионалните лимфни възли. В случай на Th2 отговор, CD4+ лимфоцити се превръщат в Th2-клетки и започват производството на цитокини. Характерните биомаркери за Th2 тип са IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, периостин и CCR8 (биоактивен протеин – хемокин)[1,24,30,31]. Б/ Не-Тh2 възпаление или ниско Тh2 възпаление Въпреки че ТБА класически се свързва с Ео и Th2 цитокини, при някои пациенти се развива доминирана от неутрофили болест, при която липсват Th2 цитокини. Не еозинофилната астма се характеризира с еозинофили ≤2 или 3% в храчка, а неутрофилите варират от ≥60% до >70%. Пациентите с късно начало и по-тежки форми на БА са с неутрофилно възпаление, с по-слабо изразена обратимост на обструкцията на ДП и смесена среда от Th1 и Th17 цитокини. Ролята на IL17 и Th17 клетките не е напълно изяснена. Производството на цитокини от Th17 е резистентно на стероиди, което обяснява защо богатото на неутрофили възпаление, движено от Th17 клетките е патоморфологичното съответствие на резистентната към стероиди астма. В някои проучвания е установено, че съществува връз-

Фиг. 1

ка между доминираната от Th17 клетки астма и TNF-α – белодробните и системните му нива са повишени при пациенти с резистентна на стероиди астма. Пациентите с не-еозинофилна астма обикновено са по-възрастни и имат по-тежко заболяване, ниска белодробна функция, и са резистентни на стероидно лечение[1,32,33]. Нееозинофилните фенотипи се свързват с повишен вроден имунен отговор, включително повишен CXCL8/IL-8 (TLR)-2 /Хемокин, основен медиатор на възпалителния отгор. Кодираният протеин обикновено се нарича интерлевкин-8 (IL-8). IL-8 се секретира от мононуклеарни макрофаги, неутрофили, еозинофили, Т-лимфоцити[34], епителни клетки и фибробласти. Той функционира като хемотактичен фактор, като насочва неутрофилите към мястото на инфекцията/TLR-4 активност (TLR4 е трансмембранен протеин, член на семейството на toll-подобните рецептори, неговото активиране води до производство на възпалителни цитокини, които са отговорни за активиране на вродения имунитет. Дефицитът на TLR-4 намалява оксидативния стрес и увеличава антиоксидантния капацитет). С/ Смесен имунен отговор В много случаи е налице припокриване между типовете цитокини, които се откриват в един астматичен ендотип, което има отношение към тежестта на болестта. За първи път понятието астма ендотип е предложено от Anderson през 2008 г. В опити с мишки, с микоза, е установено превключване от доминиращ Th2 към Th1 и/или Th17 имунен отговор. Някои симптоми на астма се предизвикват от CD4+ Т-клетки, които произвеждат едновременно Th17 и Th2 цитокини. При хора са установени IL-4+ CD4+ Th17 клетки, като количеството IL-17, отделено от тях в течност от БАЛ, корелира с повишени БХР и обструкция на дихателните пътища[1,19,21]. В ДП на астматици се съдържат голямо количество CD4+ Т-клетки, произвеждащи интерферон-γ, чиито повишени нива се свързват с остри екзацербации. В опити с животни е установено, че интерферон-γ, заедно с IL-13, предизвикват контракция на бронхиалната гладка мускулатура, като самият интерферон-γ, заедно с клетки на вродения имунитет, стимулират натрупването на Th2 клетки в белите дробове[1,22,35]. Приемайки концепцията за фенотипи и ен-

дотипи, Европейската академия за алергия и клинична имунология и Американската академия за алергия, астма и имунология (PRACTICALL консенсус)[1,36] предложиха синдромът астма да бъде разделен на 6 астма ендотипа, представляващи различни заболявания със специфични механизми: 1. Аспирин-екзацербирано респираторно заболяване (AERD) - астма, причинена от чувствителност към аспирин и др. НСПВС. Клинична характеристика: полипоза, често по-тежка астма. Биомаркери: често еозинофилите са увеличени, увеличени левкотриени в урината. Белодробна физиология: отговор към провокация с аспирин. Генетика: Левкотриен свързан ген полиморфизъм. Хистопатология: често еозинофилна. Епидемиология: късно начало, тежко заболяване, лоша прогноза, преобладаване 2-5%. Отговор към терапията: към антилевкотриени и по-специално към 5-LO инхибитори. Предполагаеми механизми: вероятно ейкосаноид свързан.

2. Алергична бронхопулмонална мукоза.

3. Алергична астма (възрастни).

4. Деца в предучилищна възраст с хриптене и позитивни предиктивни показатели за астма.

5. Тежка хипереозинофилна астма, с късно начало.

6. Астма при ски бегачи. КЛИНИКА Острите възпалителни симптоми при AERD, които се появяват в рамките на 30-180 минути след поглъщане на COX-1 инхибитори, са не имуноглобулин (Ig)E-медиирана реакция [www.medmag.bg ] 45

ПУЛМОЛОГИЯ

на свръхчувствителност, която причинява освобождаване на множество мастоцитни медиатори, като: триптаза, цистеинил левкотриени (CysLTs) и простагландин D2 (PDG2) (1–3). Типичните симптоми на реакцията могат да включват назална конгестия, ринорея, кихане, кашлица, хрипове и спад в белодробната функция, въпреки че също са отбелязани сърбежен обрив и стомашно-чревен дискомфорт. Тази ТБА е често неконтролирана. Това може да доведе до риск от чести, тежки екзацербации, нежелани реакции от лечението и развитие на фиксирана бронхиална обструкция, и инвалидизация. Обобщено: Симптомите на горните дихателни пътища включват: Запушване на носа и главоболие Болка в синусите Кихане, или запушен нос, хрема. Загуба на мирис или вкус. Симптомите на долните дихателни пътища включват: Хрипове – сухи свиркащи. Кашлица – непродуктивна. Стягане в гърдите. Затруднено дишане при експириум[1, 20,24]. ДИАГНОЗА Няма специфичен тест за диагностициране на AERD. Обикновено диагнозата се поставя, когато пациента има астма, носни полипи и чувствителност към аспирин. Тестът с аспирин се използва за потвърждаване на диагнозата. Това изследване се извършва в болница под наблюдението на лекар. На лицето, за което се подозира, че има AERD, се дава доза аспирин, за да се види дали има нежелана реакция (в болнична обстановка). Предизвикателството с аспирин се използва и като диагностичен инструмент, когато лекарите подозират AERD, тъй като лицето има астма, и носни полипи, но няма анамнеза за чувствителност към аспирин. При пациенти с тази диагноза трябва да се отчете и псевдоалергия към храни, съдържащи салицилати като: ябълки, домати, чушки, краставици, спанак, фасул, ядки, портокали, лимони, куркума. Много често при хора с AERD, които консумират храни, съдържщи жълтия оцветител тартазин. може да се наблюдава влошаване на болестта[1,23]. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Прави се с: пневмония, плеврит, панартериитис нодоза, синдром на Льофлер, белодробен тромбоемболизъм, синдром на Чърк-Щраус, гастро-езофагеален рефлукс, муковисцидоза, бронхиектазна болест, синдром на БА - ХОББ припокриване (ACOS) и др.

46 І Medical Magazine | юни 2022

ЛЕЧЕНИЕ НА БА СПОРЕД КРИТЕРИИТЕ НА GINA[1,23]. Днес БА се приема за възпалително заболяване на дихателните пътища. Основен белег на алергичното възпаление е неговата специфичност към определени алергени, което го определя като алерген-специфично възпаление (при повечето форми на БА) (Божков, 2000). Лечението на БА е с фокус върху анти инфламаторната терапия. При изявени симптоми на БА, се препоръчва стартиране на терапия с ICS (водят до блокиране на инфламаторните гени) в стъпало 2 по GINA, не толкова за намаляване на тежестта на симптомите, а по-скоро за понижаване на риска за тежки екзацербации. В стъпало 3 и 4 се препоръчват две основни схеми на приложение на ICS/LABA. В стъпка три, GINA препоръчва ниска доза budesonide/ formoterol като поддържаща и спасителна терапия (SMART подход), а също така и комбинацията beclometasone/formoterol (MART подход), като алтернатива на контролиращото лечение с ниски дози ICS/LABA и SABA при нужда. Стъпка 4 - при възрастни/юноши ниска доза ICS/formoterol като контролираща и при нужда терапия или средна доза ICS/LABA + SABA при нужда. При деца (6-11 години) е подходящо назначаване на консултации и експертно мнение. Като алтернатива - висока доза ICS/LABA + SABA при нужда, средна доза ICS/LABA и/или LTRA - единствените медиаторни антагонисти, които понастоящем се използват при терапията на БА, (като montelukast), които блокират селективно cysteinylleukotriene тип 1 (CysLT1)-рецепторите в гладко мускулните клетки на бронхиалното дърво, и в макрофагите в епитела на дихателните пътища (по този начин те инхибират свързването на цистеинил левкотриените с CysLT1 рецепторите). Друга възможност е средна доза ICS/LABA и/или theophylline с удължено освобождаване (по възможност се следи теофилиновото ниво в серума). Стъпка 5 - високоспециализирана помощ и/или допълнителни медикаменти. Нужда от експертно мнение и специализирани изследвания. Терапевтични възможности могат да бъдат: анти-IgE лечение, определено от характеристиката на спутума, бронхиална термопластика или допълнителни медикаменти - ниска доза орални кортикостероиди (</=7,5 mg/ден prednisone еквивалент). Преди да се пристъпи към намаляване - step down на дозите на медикаментите, или увеличаването им - step-up, трябва да се проверят диагнозата, инхалаторната техника и придържането към терапията. Алергенна-

та имунотерапия, с цел преминаване от Th2 към Th1 доминиране, чрез подкожно инжектиране на алерген не е много ефективна при контролирането на БА, а освен това съществува и риск от анафилаксия. Сублингвалната имунотерапия се толерира добре и показва известна ефикасност при БА, но са необходими по-дългосрочни проучвания и извършване на сравнение и анализ на лечението и ICS терапия. Терапевтичните средства, насочени срещу имунните нарушения при БА, предизвикват значителен интерес, тъй като те биха имали потенциала за модифициране на хода на заболяването и дори за постигане на излекуване. Смята се, че приложението на ваксини би имало потенциала да доведе до обратно развитие на абнормната имунна регулация при БА. Лечението става все по-специфично, като например блокиране на определени цитокини или кинази, то е необходимо да се идентифицира фенотипът на заболяването при отделния пациент. При астма-ХОББ overlap синдром (ACOS) има общи характеристики за астма и ХОББ. Иницииращото лечение трябва да бъде избрано така, че да осигури на пациентите с белези на астма адекватна контролираща терапия, включително ICS, но не и монотерапия с LABA и на пациентите с белези на ХОББ - адекватна симптоматична терапия с бронходилататори или комбинирана терапия, но не и монотерапия с ICS. Съвременното лечение на астмата е високоефективно - при повечето пациенти се постига добър контрол на заболяването чрез редовно приложение посредством устройства за инхалиране на ICS със или без дългодействащи бета2-агонисти (longacting beta2-agonists - LABA, ДДБА). Основната причина за незадоволителен контрол на симптомите е лошият комплайънс на пациентите - 80% от болните, с трудно поддаваща се на лечение астма, не прилагат редовно предписаната им инхалаторна терапия. Това се дължи както на страха от дългосрочни странични ефекти на кортикостероидите, така и от инхалаторния начин на приложение - установено е, че пероралният прием е пред-

почита от повечето болни. Дори при редовно приложение, ICS не променят съществено хода на заболяването и не водят до дефинитивно излекуване, а при 5 до 10% от пациентите не се постига адекватен контрол въпреки правилното приложение на ефективна инхалаторна терапия. Особено голяма е необходимостта за по-ефективно лечение на пациентите с БА, която е относително резистентна на приложението на кортикостероиди[12]. Тези пациенти имат някои общи особености с пациентите с ХОББ, които са резистентни на стероиди. Това означава, че откриването на нови медикаменти за приложение на ХОББ може да предостави терапевтична алтернатива за пациентите с тежка астма.Полипите в носа при триадна астма могат да се лекуват със стероидни инжекции. Лечението на триадата на Видал-Фернан-Самтер може също да включва операция на синусите за отстраняване на назалните полипи. Има голяма вероятност носните полипи да се появят отново след операцията. Избягването на тригерните фактори е ключов компонент за подобряване на контрола на астмата и предотвратяване на последващи обостряния. Сред тези фактори, най-често срещани са цигарен дим, аспирин, замърсен въздух, домашни любимци, бета-блокери, различни храни и др. Също така, е известно, че цигареният дим води до намаляване на ефективността на кортикостероидите. Ограничаването на тютюнопушенето значително води до намаляване на броя на хората, хоспитализирани за астма. Затова и СЗО препоръчва намаляване на рисковите фактори като: тютюнев дим, замърсяване на въздуха, химически дразнители, включително парфюми, и броя на инфекциите на долните дихателни пътища. Дупилумаб, биологично лекарство за лечение на астма, атопичен дерматит и CRSwNP /персистиращо, възпалително заболяване тип 2, на горните дихателни пътища, което включва. носа и ноздрите и е вид системна алергична реакция, която може да доведе до обостряния на астма, и намалена белодробна функция[37]. Цитокините, които са протеини, кои-

то сигнализират за клетките на тялото и започват имунен отговор, са основният фактор за възпаление тип 2. До 50-70 процента от пациентите с астма имат форма на астма, характеризираща се с възпаление тип 2/, потиска IL-4 и IL-13 сигнализирането, от което експресията на ALOX-15 е строго зависима. Доказано е, че дупилумаб е особено терапевтично ефективен при пациенти с AERD. ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ С АСПИРИН ПРИ ТРИАДНА АСТМА Целта на десенсибилизацията на аспирин е да се създаде толерантност към аспирина[1,10,11,13]. Десенсибилизацията с аспирин е ефективна терапия, която третира основната причина за AERD, в сравнение приема на други лекарства и многократни хирургични процедури на синусите, които само потискат симптомите. Дават се бавно увеличаващи се дози аспирин ежедневно, докато може да се понесе, без симптоми (само в болнична обстановка, с възможност за кардио-пулмонална ресуситация, като по време на процедурата лекарят ще следи непрекъснато състоянието на пациента и медицинска сестра ще бъде с него през цялото време). Започва се с 15 мг и дозата се увеличава ежедневно до 75 мг, или до първата по-ниска доза, водеща до изява на симптомите на БА. Продължава се с приема на достигнатата висока доза аспирин ежедневно. Това е особено важно за хора, които трябва да използват аспирин или други НСПВС за състояния като сърдечно-съдови заболявания или хронична болка. Десенсибилизацията с аспирин подобрява протичането на БА и възпалението на синусите. Понякога води до намаляване на образуването на назални полипи и така намалява както необходимостта от операция на синусите, както и количеството кортикостероиди, които хората с триадата на Видал-Фернан-Самтер трябва да приемат. Много хора с триадата на Видал-Фернан-Самтер реагират на десенсибилизация с аспирин. Въпреки това, при някои хора [www.medmag.bg ] 47

ПУЛМОЛОГИЯ

симптомите не се подобряват. Дългосрочни проучвания установяват, че 22% от пациентите съобщават, че или не виждат подобрение на симптомите си след десенсибилизация с аспирин, или трябва да спрат приема на аспирин поради странични ефекти. Хората, които не са претърпели десенсибилизация с аспирин, трябва да избягват аспирин и други НСПВС, за да предотвратят появата на реакция. Функционалната ендоскопична хирургия на синусите (FESS) е минимално инвазивна хирургия на синусите, която се извършва през носа с помощта на ендоскопи, фини инструменти и микродебридери (шейвъри)[1,16,17]. Обемът на операцията е строго индивидуален и се определя от клиничното състояние и находката от КТ на синусите. Операцията се извършва под обща анестезия и целта и е да отстрани носните полипи от синусите и носа, да разшири отворите на синусите при максимално запазване на неувредената лигавица. Възстановяването на дренажа и вентилацията на синусите води до оздравяване на лигавицата или до чувствително подобрение на

състоянието и намаляване на симптоматиката. Отстраняването на полипозните маси води до подобряване на носното дишане. В зависимост от състоянието, операцията може да се ограничи само с отваряне на инфундибулума или да прерастне в операция на всички синуси. Отварянето на синусите улеснява проникването на носните спрейове и капки до лигавицата им. Често операцията води до подобряване на дишането през носа и обонянието. FESS често се комбинира с операция на носната преграда (когато тя е изкривена и пречи на достъпа до синусите или води до затруднено носно дишане), или с намаляване на обема на долните носни конхи (при хипертрофия и затрудняване на носното дишане). В тези случаи допълнителните оперативни намеси спомагат за цялостно решение на проблемите в носа - отстраняване на възпалителния процес и подобряване на носното дишане. Нито една от наличните, в момента, терапевтични алгоритми за приложение при БА няма дългосрочен ефект върху възпалението, или ремоделирането на дихателни-

те пътища, поради което те не водят до промяна на хода на болестта или до излекуване[1,14,15]. ОБСЪЖДАНЕ И ИЗВОДИ AERD се характеризира с хронично възпаление с дисбаланс в ейкозаноидите, високи нива на възпалителни медиатори като CysLTs и PGD2 и активиране на мастоцити, тромбоцити и ILC2. При активиране ILC2s освобождават интерлевкини, които могат да бъдат блокирани с нови моноклонални антитела, които се използват при лечението на тежка астма и CRSwNP. Типът на възпаление при астма и CRSwNP е предимно тип 2, но се съобщава за значителна хетерогенност във възпалителния фон при пациенти с AERD. Колкото повече научаваме за патомеханизмите на тези възпалителни заболявания и особено за подгрупата AERD, толкова повече можем да персонализираме лечението. Анализа на биомаркерите и развитието на технологиите за лечение са вече реалност и това позволява по-прецизна и по-бърза диагноза и персонализирано лечение в клинична практика[1,7,8,9].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020), available at www.ginasthma.org.

2. Cahill KN, Bensko JC, Boyce JA, Laidlaw TM. Prostaglandin D2: a dominant mediator of aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol. (2015) 135:245–52.

3. Wang B, Wu L, Chen J, Dong L, Chen C, Wen Z, et al. Metabolism pathways of arachidonic acids: mechanisms and potential therapeutic targets. Signal Transduct Target Ther. (2021) 6:1–30.

4. Buchheit KM, Cahill KN, Katz HR, Murphy KC, Feng C, Lee-Sarwar K, et al. Thymic stromal lymphopoietin controls prostaglandin D2 generation in patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol. (2016) 137:1566–76.

5. Parker AR, Ayars AG, Altman MC, Henderson WR. Lipid mediators in aspirin-exacerbated respiratory disease. Immuno Allergy Clin North Am. (2016) 36:749–63.

6. Laidlaw TM. Pathogenesis of NSAID-induced reactions in aspirin-exacerbated respiratory disease. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. (2018) 4:162–8.

7. Stevenson DD, Szczeklik A. Clinical and pathologic perspectives on aspirin sensitivity and asthma. J. Allergy Clin Immunol.

(2006) 118:773–86.

8. Hirai H, Tanaka K, Yoshie O, Ogawa K, Kenmotsu K, Takamori Y, et al. Prostaglandin D2 selectively induces chemotaxis in T helper type 2 cells, eosinophils, and basophils via

48 І Medical Magazine | юни 2022

seven-transmembrane receptor CRTH2. J Exp Med. (2001) 193:255–61.

9. White AA, Woessner K, Simon R. Aspirin-exacerbated respiratory disease: update on medical management. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. (2020) 6:241–7.

10. Berges-Gimeno MP, Simon RA, Stevenson DD. Long-term treatment with aspirin desensitization in asthmatic patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol. (2003) 111:180–6.

11. Walters KM, Waldram JD, Woessner KM, White AA. Long-term clinical outcomes of aspirin desensitization with continuous daily aspirin therapy in aspirin-exacerbated respiratory disease. Am J Rhinol Allergy.

(2018) 32:280–6.

12. Laulajainen-Hongisto A, Turpeinen H, Vento SI, Numminen J, Sahlman J, Kauppi P, et al. High discontinuation rates of peroral ASA treatment for CRSwNP: a real-world multicenter study of 171 N-ERD patients. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. (2020) 8:3565– 74.

13. Turpeinen H, Laulajainen-Hongisto A, Lyly A, Numminen J, Penttilä E, Sahlman J, et al. Lung function and side effects of Aspirin desensitization: a real world study. Eur Clin Respir. J. (2021) 8:1869408.

14. Stevens WW, Staudacher AG, Hulse KE, Carter RG, Winter DR, Abdala-Valencia H, et al. Activation of the 15-lipoxygenase pathway in aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin. Immunol. (2021) 147:600–12.

15. James A, Daham K, Backman L, Brunnström Å, Tingvall T, Kumlin M, et al. The influence of aspirin on release of eoxin C4, leukotriene C4 and 15-HETE, in eosinophilic granulocytes isolated from patients with asthma. Int Arch Allergy Immunol. (2013) 162:135–42.

16. Laidlaw TM, Mullol J, Fan C, Zhang D, Amin N, Khan A, et al. Clinical communications dupilumab improves nasal polyp burden and asthma control in patients with CRSwNP and AERD. J Allergy Clin Immunol Pract. (2019) 7:2462–5.

17. Hulse KE, Norton JE, Suh L, Zhong Q, Mahdavinia M, Simon P, et al. Chronic rhinosinusitis with nasal polyps is characterized by B-cell inflammation and EBV-induced protein 2 expression. J Allergy Clin Immunol. (2013) 131:1075–83.

18. Badrani JH, Doherty TA. Cellular interactions in aspirin-exacerbated respiratory disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol. (2021) 21:65–70.

19. Ban G.-Y., Youn D.-Y., Ye Y.-M.-S, et al.

Increased expression of serine palmitoyl transferase and ORMDL3 polymorphism are associated with eosinophilic inflammation and airflow limitation in aspirin-exacerbated respiratory disease. PLoS ONE. (2020) 20. Scott WC, Cahill KN, Milne GL, Li P, Sheng Q, Huang LC, et al. Inflammatory heterogeneity in aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol. (2021) 147:1318–28.

21. Michalik M, Samet A, Dmowska-Koroblewska A, Podbielska-Kubera A, Waszczuk-Jankowska M, Struck-Lewicka W, et al. An overview of the application of systems biology in an understanding of chronic rhinosinusitis (CRS) development.

J Pers Med. (2020) 10:1–22.Holgate, St., Allergy & Clin. Immunol. Internat., 10, (1998), No 5, 158-1165.

22. Mosmann, T. R., Subash Sad. The expanding universe of T-cells subset: Th1, Th2 and more. Immunol. Today, 17, (1996), No 3, 138-146.

23. Kennedy JL, Stoner AN, Borish L. (2016).

Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease: Prevalence, Diagnosis, Treatment, and Considerations for the Future. American Journal of Rhinology & Allergy, 30(6):407-413.

24. Б. Божков, редактор „Алергология – принципи и практика”, София, 2000 г., с.

101-118.

25. Rice JP, Sacconne NL, Rasmussen E. Definition of the Phenotype. Adv. Genet.

(2001);42:69-76.

26. Anderson GP. Endotyping asthma: new insights into key pathogenic mechanisms in a complex, heterogeneous disease. Lancet (2008):372:1107-1119.

27. Siroux V AND Garcia-Aymerich J. The investigation of asthma phenotypes. Curr Opin. Allergy Clin. Immunol. (2011):11;393399.

28. Yoo Y. Phenotypes and endotypes of severe asthma in children. Korean J. Pediatr.

(2013):56;191-195.

29. Wenzel SA. Complex phenotypes in asthma: Current definitions. Pulmonary Pharmacology&Therapeutics (2013), htpp://dx.doi. org/10.1016/j.pupt.2013.07.03.

30. Campo P, Rodriquez F, Sanchez-Garcia S et al Phenotypes and endotypes of uncontrolled severe asthma: new treatments. J. investing Allergol. Clin. Immunol.

(2013);23:76-88.

31. Lin TY, Poon AH and Hamid Q. Astma phenotypes and endotypes. Curr. Opin.

Pulm. Med. (2013):19;18-23 32. Xie M and Wenzel SE. A global perspective in asthma: from phenotype to endotype.

Clin. Med. J. (2014):126;166-175.

33. Moore WC et al. Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in the Severe Asthma Research Program. Am. J. Respir. Crit. Care Med. (2010);181:315-323.

34. Woodruff PG, Modfec B, Choy DE et al.

T-helper type 2-driven inflammation defines major subphenotypes of asthma. AJRCCM (2009); 180: 388-95.

35. Wenzel S. Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes.

Clinical et experimental allergy (2012), 42:650-658.

36. Corren J. Asthma phenotypes and endotypes: an evolving paradigim for classifications. Discov. Med. (2013); 15:243-249.

37. Wenzel S, Swanson B, Teper A, et al. Dupilumab reduces severe exacerbations in periostin-high and periostin-low asthma patients. ERS International Congress (2016); Abstract book: abstract #1798.

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg