Medical Magazine 4 2022

ЗНАЧЕНИЕ НА КАЛЦИЙ И КАЛЦИЕВИ ДОБАВКИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ОСТЕОПОРОЗА СТР. 48

ТРИКЛАПНО ПРОТЕЗИРАНЕ ПРИ ПАЦИЕНТ СЛЕД КОРИГИРАНА ТЕТРАЛОГИЯ НА ФАЛО СТР. 72

БРОЙ 99| 04.2022

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕН КОРОНАРЕН СИНДРОМ СТР. 16

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 99 / 04.2022

КАРДИОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ КАРДИОХИРУРГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов

Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Петко Карагьозов Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Михайлова Доц. д-р Христина Видинова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Валентин Вълчев Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Силвия Скелина Д-р Цветелина Тотомирова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN ЗНАЧЕНИЕ НА КАЛЦИЙ И КАЛЦИЕВИ ДОБАВКИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ОСТЕОПОРОЗА СТР. 48

ТРИКЛАПНО ПРОТЕЗИРАНЕ ПРИ ПАЦИЕНТ СЛЕД КОРИГИРАНА ТЕТРАЛОГИЯ НА ФАЛО СТР. 72

БРОЙ 99| 04.2022

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕН КОРОНАРЕН СИНДРОМ СТР. 16

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 99 / 04.2022

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

КАРДИОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ КАРДИОХИРУРГИЯ

БРОЙ 99 АПРИЛ 2022 ISSN: 1314-9709 Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ КАРДИОЛОГИЯ КАРДИОХИРУРГИЯ 08 ДИСЛИПИДЕМИЯ - СЪВРЕМЕННО РАЗБИРАНЕ, ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД, ОЦЕНКА И НОВОСТИ В ПОВЕДЕНИЕТО Д. Ненов, И. Желева-Кючукова, М. Станева, В. Гелев 16 МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕН КОРОНАРЕН СИНДРОМ Н. Чилингиров, И. Желева, М. Станева, В. Гелев 22 МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ З. Калъпова, И. Желева, М. Станева, В. Гелев 28 АКТУАЛНИ АСПЕКТИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА АРТЕРИАЛНАТА ХИПЕРТОНИЯ И. Желева-Кючукова, В. Гелев 36 ПОЛОЖИТЕЛЕН ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФСКИ СТРЕС ТЕСТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С НЕОБСТРУКТИВНА КОРОНАРНА БОЛЕСТ В ЗАВИСИМОСТ ОТ СКОРОСТТА НА КОРОНАРНИЯ КРЪВОТОК И ДИАМЕТЪР Н. Семерджиева, С. Денчев, С. Димитров

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

НА ФОКУС 04 ГИГАНТСКИ ДИВЕРТИКУЛ НА КОЛОНА С ОПИСАНИЕ НА СЛУЧАЙ А. Чавушян, К. Драганов, Г. Ченгалова, Д. Русенов, М. Колева, Г. Петков, Й. Кючуков, Д. Методиев 2 І Medical Magazine | април 2022

42 ОБЕЗИТЕТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ТИП 1 ЗАХАРЕН ДИАБЕТ М. Арнаудова, Ц.Тотомирова, М. Йончева 48 ЗНАЧЕНИЕ НА КАЛЦИЙ И КАЛЦИЕВИ ДОБАВКИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ОСТЕОПОРОЗА Ц. Тотомирова, М. Арнаудова, М. Йончева

52 ЕПИМИОКАРДЕН ЕЛЕКТРОД, ИНДИКАЦИИ, ЗНАЧЕНИЕ И ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА В. Григорова, Д. Николов 56 ИМА ЛИ ОТНОШЕНИЕ ВИДЪТ НА ИЗПОЛЗВАНА КЛАПНА ПРОТЕЗА ЗА РАЗВИТИЕ НА ПРОТЕЗЕН КЛАПЕН ЕНДОКАРДИТ? И. Тодоров, Д. Николов 64 ПЕРКУТАННА ЕНДОСКОПСКА ГАСТРОСТОМИЯ (ПЕГ) В КАРДИОХИРУРГИЧНА РЕАНИМАЦИЯ. НАШИЯТ ОПИТ М. Чорбаджийски, П. Карагьозов, Д. Николов 70 ПРЕДИКТОРИ ЗА РАЗВИТИЕ НА ПРОТЕЗЕН КЛАПЕН ЕНДОКАРДИТ (ПКЕ) ПРИ ПАЦИЕНТИ, ОПЕРИРАНИ ПО ПОВОД НА НАТИВЕН КЛАПЕН ЕНДОКАРДИТ (НКЕ) Л. Станоев, Д. Николов 72 ТРИКЛАПНО ПРОТЕЗИРАНЕ ПРИ ПАЦИЕНТ СЛЕД КОРИГИРАНА ТЕТРАЛОГИЯ НА ФАЛО ПРЕДСТАВЯНЕ НА КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Х. Захаринов, Д. Николов 76 ЧУЖДО ТЯЛО В ДЯСНО ПРЕДСЪРДИЕ Г. Василев, Д. Николов 78 ОПТИМИЗИРАНЕ НА ПОДХОДА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОСТРА АРТЕРИАЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ПОСРЕДСТВОМ КЪСНИ РЕВАСКУЛАРИЗАЦИОННИ ТЕХНИКИ Р. Рунков, Д. Рунков, Е. Домусчиева

Тематичен курс за следдипломно обучение на тема

,,ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ПРЕДТЕРМИННО РОДЕНИ ДЕЦА” Курсът включва разглеждане на казуси от клиничната практика на Клиника по неонатология и лекционна част, разделена по теми. Ще бъдат пред-

ставени теоретично и практично познания относно рискови новородени. По предварителна програма всеки един от дните на курса ще се разгледа определена тема Предвариотносно хранене и детска телно записгастроентерология, дихателване за участие в ната патология, проследяване курса чрез Катедра на неврологичното и психичпо акушерство и гино развитие, ваксинационни некология на МУ - София.

програми, витаминна профилактика при предтерминно родени деца. Лекторите са преподаватели от Клиника по неонатология на СБАЛАГ ,,Майчин дом” и гост-лектори от: СБАЛ по детски болести ,,Проф. д-р Иван Митев“, УМБАЛСМ ,,Н. И. Пирогов“, УМБАЛ ,,Александровска”, Специализирана болница за рехабилитация на ДЦП "Света София" - София. Курсът е подходящ за общопрактикуващи лекари, педиатри в доболнична и болнична помощ, неонатолози, специализанти по неонатология и детски болести.

Продължителност на курса: 5 работни дни Дати: 11.04 - 15.04.2022 г. и 28.11 - 2.12.2022 г. Място на провеждане: Клиника по неонатология, СБАЛАГ ,,Майчин дом” гр. София, ул. ,,Здраве” №2 Максимален брой участници - 15 човека Отговорник: проф. Боряна Слънчева Лице за контакт: д-р Станислава Хитрова-Николова, тел.: 0887/ 213 152, е-mail: stasia_doc@abv.bg

НА ФОКУС

Гигантски дивертикул на колона с описание на случай А. Чавушян1, К. Драганов2, Г. Ченгалова2, Д. Русенов2, М. Колева3, Г. Петков3, Й. Кючуков4, Д. Методиев5 1 Клиника по гастроентерология, „Аджибадем Сити Клиник Младост“ - София 2 Клиника по чернодробно-жлъчна, панкреатична и обща хирургия, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ - София 3 Клиника по образна диагностика, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ - София 4 Отделение по „Клинична патология“, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ - София 5 Патохистологична лаборатория, МБАЛ „Надежда“ - София

Ключови думи: Гигантски дивертикул на колона, остър хирургичен корем, механичен илеус, странгулация.

Гигантските дивертикули на колона (ГДК) са изключително рядка проява на чревната дивертикулоза. Клиничните им прояви са нехарактерни, но са високо рискови поради усложненията, които водят до спешно оперативно лечение. Представяме случай на пациент с гигантски дивертикул на сигмата, установен при КТ с венозен контраст на корема и потвърден като съпътстваща находка при експлорация на корема по повод остър хирургичен корем (ОХК) в хода на странгулационен илеус на тънкото черво.

Дивертикулите на колона са най-честата анатомична структурна промяна на чревната стена[1,2]. Причините за тяхното развитие не са изяснени. Като рискови фактори най-често се обсъждат мотилитетни нарушения, възраст над 60-70 години и промени в съединителната тъкан със склонност към към херниоза[4,3,2,5]. Унифокалната локализация на дивертикулите в сигмата е най-честа, последвана от сигма + колон десценденс[4], Фиг. 1. При мултифокална локализация единични или групирани дивертикули се срещат в целия колон или във всеки негов сегмент, но винаги е засегната и сигмата[4]. През 40-те години на миналия век Bonvin и Bronte за първи път описват гигантски дивертикул на колона (ГДК)[6,7]. Представяме случай на пациент с ГДК: Мъж на 77 г. постъпва в Клиниката по хирургия, поради новопоявили се силни болки в корема с давност от няколко часа и еднократно повръщане. Минали заболявания: херниопластика вляво. От обективния статус: контактен, адекватен, 4 І Medical Magazine | април 2022

афебрилен. Корем с меки стени, спонтанно и палпаторно болезнен в долен и среден коремен етаж без перитонеално дразнене. Перисталтика вяла. Патологични отклонение от от лабораторните изследвания: Левк. – 11,32 10^9 L, CRP – 181,19 mg/l (0-5,0 mg/l), кр. захар – 7,8 mmol/l (3,5-6,1 mmol/l). Рентгенография на гръден кош и корем: разширена сянка на горния медиастинум (увеличена щитовидна жлеза, паратрахеални лимфни възли или тумор?), хилусни сенки уголемени, кардиомегалия, калциноза на аортата. КТ с контраст на корем и малък таз – не се установява свободен газ интраперитонеално. Множество дивертикули по хода на колона, най-големия е по хода на сигмата в размери 123,6 мм (2D) х 85,8 мм (2D), изпълнен с газ. В дясната половина на малкия таз се вижда дилатиранa до 28 мм приблизително „С“-образна тънкочрена бримка с единично ХА ниво. Мезото е уплътнено и конвергира към обща точка в малкия таз. Приходящото черво е с недилатиран лумен, но се набелязва начална фекализация на съдържимото му. Около бримката към илиачно вдясно, се вижда свобод-

на течна колекция. КТ диагноза: тънкочревен (брид?) илеус на ниво на илеума. Дивертикулоза на колона с КТ данни за значително голям дивертикул на сигмата (Фиг. 2a, 2b, 2c). Предвид данните от анамнезата, физикалния статус и находките от КТ, се предприе оперативно лечение. При експлорация на коремната кухина и коремните органи се установява хемоперитонеум във всички коремни етажи в количество около 1 литър и дилатирани тънкочревни бримки, изпълнени с течност, с ниво на стопа в малкия таз, където е идентифициран брид. В област­ та на брида се вижда странгулация с хеморагично инфарциране на стената на протежение около 30 см. В сигмата се вижда огромен дивертикул в размер над 10 см със силно изтънена стена, на места по-тънка от милиметър. Извършва се резекция на брида и девитализирания участък на тънкото черво с едномоментно възстановяване на пасажа. Предвид високия риск от перфорация на дивертикула се извършва и резекция на сигмата с едноетапна анастомоза. Оперативната диагноза е механичен илеус, брид илеус, стран-

Фиг. 1. Унифокални дивертикули в сигма

гулация на тънко черво. Дивертикул на сигмоидното черво. Хемоперитонеум (Фиг. 3a, 3b, 3с). В Отделението по "Клинична патология" резецираното дебело черво е с дължина 160 мм, с множество дивертикули в сигмата и със септирана киста долепена плътно към стената, без комуникация с лигавицата. Кистата е с диаметър 120 мм, тапицирана с приплеснат епител и единични многоядрени хистиоцити. Резецираното тънко черво е с дължина 45 см, дифузно цялата стена е пропита с кръв, с оток и исхемични промени в мукозата. Патоанатомична диагноза: дивертикули на дебело-

Фигура 2a, 2b, 2c КТ на гигантски дивертикул на сигмата

A

C

B

Фиг. 3a, 3b, 3c Интраоперативно установеният гигантски дивертикул

A

B

то черво. Киста на дебелото черво, вероятно кистично променен дивертикул. Хеморагично инфарциирано тънко черво (Фиг. 4a, 4b, 4c). При гладък постоперативен период, с възстановен пасаж, захранен, с първично заздравяваща оперативна рана, пациентът е изписан в

C добро общо състояние. ОБСЪЖДАНЕ ГДК са изключително рядка и необичайна проява на дивертикулозата на дебелото черво[8,9,10,11]. До февруари 2018 г. в литературата са публикувани под 200 случая[12,13,14]. Описват [www.medmag.bg ] 5

НА ФОКУС

Фигура 4 a, 4b, 4c Хистоморфологични промени - дивертикул на дебелочревната стена с обширни кръвоизливи, белези на съдова конгестия и умерено изразени лимфоидни инфилтрати в lamina propria с формиране на единични лимфоцитни агрегати. (НЕ, х10)

мери над 120 мм.

A

B

C се като „солитарни въздушни кисти“, „гигантски въздушни кисти“, „фантомна маса“, но най-предпочитан е терминът „гигантски дивертикули на колона“[15]. При точност в терминологията вероятно броят на публикуваните случаи ще е по-голям, което ще изясни реалната им честота, анатомична локализация, произход, симптоматика, диагноза и терапия. Дивертикулите в колона се определят като гигантски при размери ≥4 см[13,15,8,9]. Установяват се във възрастта над 60 г., с еднаква честота при жени и мъже[6,15,16]. В 85% от случаите са свързани със съпътстваща дивертикулоза и диверикулна болест и рядко се представят като изолирани, единични, гигантски дивертикули[10,14]. В цитирания от нас случай, ГДК е описан като „киста на дебелото черво, вероятно кистично променен дивертикул“ с раз6 І Medical Magazine | април 2022

Точният произход на ГДК остава неясен[9]. Различни хипотези обяснят тяхното развитие[14,8,10]: • клапен механизъм, при който през тънката шийка на дивертикула еднопосочно навлизат въздух и фекални частици, които раздуват и причиняват нарастване на дивертикула; • шийката на дивертикула може да облитерира и газ-продуциращите микроорганизми да го раздуят до размер на гигантски; • около предшестващо инфектиран псевдодивертикул може да се оформи организиран абсцес с големи размери; • ГДК може да бъде истинска конгенитална дупликатура. В зависимост от хистологичната структурата, ГДК са 3 типа:[15,13,17,10] Тип I – в 22% са псевдодивертикули. Съдържат гранулационна или фиброзна тъкан, хронични възпалителни клетки и остатъци от мускуларис мукозе и мускуларис проприа. Тип II – най-чест, среща се в 66%. Представлява възпален дивертикул с перфорирала мукоза и оформена абсцесна кухина, която е в комуникация с чревния лумен. Тип III – в 12% се представят като истински дивертикули и съдържат всички слоеве на чревната стена. Представеният от нас случай на „кистично променен дивертикул“, представлява ГДК , формирал се безсимптомно или с нетипична симптоматика, перфорирал и самоорганизирал се дивертикул, плътно адхезиран към сигмата. Едва след клиничните прояви на ОХК от странгулация на тънкочревна бримка, образните изследвания и последвалата експлорация го установяват като допълнителна находка, едновременно и с множеството дивертикули в сигмата. Описаният гигантски дивертикул е в сигмата, сегмент, в който са локализирани 90% от ГДК[6,15,13]. Като рядка локализация Kim H. et al описват гигантски дивертикул в колон асценденс при жена на 30 г с интусусцепция[10].

Olakowski M. et al. описват гигантски дивертикул при жена на 22 год. с констипация и метеоризъм. Дивертикулът е локализиран в началната част на колон транзверзум, с дъл-

жина 40 см, ширина в дъното 10-15 см и ширина при шийката – 4-5 см. Авторите приемат, че се касае за конгенитална интестинална дупликатура, поради давност на оплакванията от детските години[15].

ция за ОХК, доказва наред със странгулацията и хеморагичното инфарциране на тънкото черво и наличието на ГДК с критично изтъняла стена до милиметър, рискова за бъдеща перфорация.

Клиничните прояви при ГДК варират от асимптомни и неспецифични с блуждаеща болка в корема до прояви на усложнения. В 15-35% се развиват възпаление, перитонит, перфорация, интраабдоминален абсцес, инфаркти по чревната стена, волвулус, кървене, остър корем[12,16,15]. В 6% се установява ОХК, поради перфорация или притискане на чревните бримки от гигантската маса. В 2% има риск от карцином в дивертикулите или на отстояние от тях[12,15,17,16].

Abdelrazeq, A. et al. описват пациент с интермитентна абдоминална маса с размер 8 см, представляваща ГДК, изпълнен с газ и фецес, при последващото изхвърляне на които масата изчезва[8]. Nigri G.et al., при анализ на 166 публикувани в литературата пациенти, установяват коремна болка в 69%, запек – 17%, повръщане – 12%, диария – 11%, чувство за абдоминална маса в 17%. При физикалното изследване в 28% се палпира нетвърда абдоминална маса и в 20% - твърда абдоминална маса. В описания от нас случай ГДК, въпреки размерите, е безсимптомен, както е безсимптомна и дивертикулозата на сигмата. Предприетата по спешност експлора-

Методи за диагноза на ГДК са обзорната рентгенография на корема, иригография, КТ, MRI[7,12,18]. Обзорната Рогр. на корема е изследване от първа линия. В 99% от случаите с ГДК, Ро гр на корема в право или странично положение визуализира голяма, кръгла или овална структура с гладки стени, изпълнена с газ, наподобяващи балон. Може да има и ниво на течност. Структурата най-често е в съседство с колон сигмоидеум. Наличието на пневмоперитонеум или пневмомезентериум е индикация за перфорация, която се установява в 8% от рентгенографиите с ГДК[10,11]. Мултидетекторната КТ е предпочитан образен метод, който дава информация за наличие на ГДК, локализация, размер, съдържимост, състояние на дивертикулната стена, на мезентериума и периколична мастна тъкан, както и усложнения (абсцес, фистула)[11]. В представения от нас случай, КТ с контраст е изследването, с което се установява гигантския дивертикул на сигмата като съпътстваща случайна находка (вж. Фиг. 3). Колоноскопия се избягва поради риск от перфорация[11,14]. Диференциалната диагноза на ГДК е

широка и включва тумор, сигмоиден и цекален волвулус, чревна дупликатура, гигантски Мекелов или дуо­ денален дивертикул, пневматозис цистоидес интестиналис, инфектирана панкреасна псевдокиста, емфизематозен холецистит, емфизематозна киста, везикоентерална фистула, абсцес[10,15,16,17]. Няма данни ГДК да е преканцероза, но в него може да се развие аденокарцином или лимфом[11,13,19]. Дефинитивната терапия на ГДК е оперативното лечение. Метод на избор е резекция на засегнатия чревен сегмент с първична анастомоза. При усложнения, както и при наличен карцином, може да се наложи двуетапна чревна резекция с колостома (тип Hartmann). В случаи с локализиран абсцес, може да се извърши перкутанен дренаж[17]. Заключение ГДК е рядка самостоятелна проява или усложнение на налични дивертикули в дебелото черво, с най-честа локализация в сигмата. Може да се представи с картина на ОХК, но може да се установи и като съпътстваща случайна , безсимптомна находка при образни изследвания или в хода на спешна експлорация. Диагностицирането и своевременното адекватно лечение са животоспасяващи.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Brandimarte G., F. Di Mario, A. Lanas et al.

Diverticular disease 2019. Madrid, April 11-13, 2019, 3 2.Tursi, A. Diverticulosis today: unfashionable and still under-researched. Ther. Adv. Gastroenterol., 2016; 9(2): 213-228 3. Арабаджиева, Е. Съвременни тенденции в комплексното лечение на дивертикулозата на долния отдел на гастроинтестиналния тракт. Дисертационен труд за присъждане на образователна и научна степен „Доктор“, София, Медицински университет - София, 2013, 158 4. Чавушян, А. Дивертикулоза и дивертикулна болест на дебелото черво.

Патогенетични механизми и клинични аспекти. Дисертационен труд за присъждане на образователна и научна степен „Доктор“, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ София, 2020, 181 5. Strate, L., A. Morris. Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticulosis. Gastroenterology, 2019; 156(5): 1282-1298 6. Петров А. Дивертикулозна болест. Мединфо, 2008; 8(11): 40-44 7. Toiber – Levy M., C. Golffier-Rosete, A.Martinez-Munive et al. Giant sigmoid diverticulum: case report and review of the literature. Gastroenterol. Clin. Biol. 2008; 32: 581-584

8. Abdelrazeq, A., A. Owais, M. Aldoori et al.

A giant colonic diverticulum presenting as a „phantom mass“: a case report. J Med Case Report, 2009; 3:29. doi:10.1186/1752-1947-3-29 9. Hawkins, A., P. Wise, T. Chan et al. Diverticulitis: An Update From the Age Old Paradigm. Curr Probl Surg., 2020; 57(10): 100862 10. Kim, H., J. Kim, O. Moon et al. Gianat Ascending Colonic Diverticulum Presenting With Intussusception. Ann Colproctol., 2013; 29(5): 209-212 11. Zeina, A., A. Mahamid, A. Nachtgal et al.

Gint diverticulum: radiographic and MDCT characteristics. Insights Imaging, 2015; 6(6): 659-664 12. Syllaios A., D. Daskalopoulou, Bourganos et

al. Giant colonic diverticulum – a rare case of acute abdomen. J. Surg. Case Rep., 2018; Feb. 7, eCollection 13. Steenvoode P., F. Vogelaar, J. Oskam et al.

Giant colonic diverticula. Review of diagnostic and therapeutic options. Dig. Surg., 2004, 21: 1-6 14. Nigri, G., N. Petrucciani, G. Giannini et al.

Giant colonic diverticulum, clinical presentation, diagnosis and treatment: Systematic review of 166 cases. World J Gastroenterol., 2015; 21(1): 360-368 15. Olakowski M., B. Jabloṅska, A. Lekstan et al.

Gastrointestinal Image: A True Giant Transverse Colon Diverticulum. J. Gastrointest. Surg., 2011; 15(7): 1289-1291 16. Guarnieri, A., M. Cesaretti, A. Tirone

et al. Giant sigmoid diverticulum: a rare presentation of a common pathology. Case Rep Gastroenterol., 2009; 3(1): 5–9 17. Custer T., D. Blevins, T. Vara. Giant colonic diverticulum: a rare manifestation of a common disease. J. Gastrointest. Surg. 1999; 3(5): 543548 18. Yoon S., Y. Lee, K. Yoon et al. Complicated giant diverticulum of the transverse colon accompanied by right inguinal hernia of the greater omentum. Br. J. Radiol., 2007; 80(957): e201-e204 19. Arima, N., A. Tanimoto, T. Hamada et al.

MALT lymphoma arising in giant diverticulum of ascending colon. Am J Gastroenterol., 2000; 95(12): 3673-3674

[www.medmag.bg ] 7

КАРДИОЛОГИЯ

Д. Ненов1, И. Желева-Кючукова1, М. Станева2, В. Гелев1 1 Kлиника по кардиология 2 Клиника по ангиология „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД

Дислипидемия - съвременно разбиране, диагностичен подход, оценка и новости в поведението Сърдечно-съдовите заболявания имат водеща роля за високата заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Дислипидемията се явява един от основните рискови фактори за развитието на атеросклеротични изменения и свързаните с тях усложнения. Определянето на общия СС риск, навременното започване на профилактика и стартиране на медикаментозно лечение с цел постигане утвърдените таргетни нива на плазмения LDL холестерол имат доказана ефективност и сигнификантно редуцират СС заболеваемост и смъртност. Наред с традиционните и добре проучени лекарствени средства през последните години се разработват и успешно утвърждават нови технологии и иновативни подходи, все повече навлизащи в съвременната клинична практика.

С

ърдечно-съдовите (СС) заболявания са едни от основните причини за смъртност в световен мащаб. Профилактиката и намаляване влиянието на водещите рискови фактори са изключително важни за редукция на тази заболеваемост и СС смъртност.

Основното иницииращо събитие на атерогенезата е натрупването на холестерол в липопротеини с ниска плътност (LDL-C) и на другия богат на холестерол аполипопротеин (Apo) B-съдържащ липопротеини в артериалната стена[1]. Редица клинични изпитвания показват ясно, че колкото по-ниски са постигнатите стойности на LDL-C, толкова по-нисък е рискът от бъдещи СС усложнения. От първостепенно значение момент се явява оценката на тоталния СС риск, което означава определяне вероятността за развитие на атеросклеротично усложнение за определен период от време, с оглед най-рано започване на профилактика или навременно стартиране на таргетна терапия. Лица с документирана СС патология, захарен диабет тип 1 или тип 2, много високи нива на отделни рискови фактори или хронична бъбречна недостатъчност по принцип са с много висок или висок 8 І Medical Magazine | април 2022

тотален кардиоваскуларен риск. При такива лица не са нужни модели за изчисляване на риска; при тях е необходимо активно лечение на всички рискови фактори. При други, видимо здрави лица, с цел оценка на тоталния СС риск се препоръчва използване на система за оценка на риска, като SCORE (Систематична оценка на коронарния риск - Systematic Coronary Risk Estimation), в която се изчислява 10-годишният кумултивен риск от първо фатално атеросклеротично усложнение. Тази система може да бъде прекалибрирана за употреба при различни популации чрез приспособяване към дълготрайни разлики в смъртността от сърдечно-съдови заболявания и честотата на рисковите фактори (Табл. 1). Оценката за тоталния СС риск е част от континуум като границите, които се използват за определяне на висок риск, са отчасти условни и се базират на рискови нива, от които в клинични изпитвания е установена категорична полза (Табл. 2). Някои неинвазивни образни методи предоставят възможността да бъде открито наличието, да се определи разпространението и да се направи оценка на клиничните послед-

Табл. 1 Таблица за систематична оценка на коронарния риск в европейски популации с висок/нисък риск от сърдечно-съдови заболявания (SCORE) [23,24]

ствия от дадено атеросклеротичното съдово увреждане. Като пример може да се даде откриването на коронарна съдова калцификация с неконтрастна компютърна томография, което представлява точна оценка на атеросклеротичното обременяване и е в силна корелация със CV последствия[2]. Утразвуковата оценка за каротидно или феморално плаково обременяване също има предсказваща стойност по отношение на сърдечно-съдовите усложнения. Липопротеините в плазмата имат важна биологична роля, която се изразява в транспортиране на липидите до тъканите за енергийна утилизация, производство на стероидни хормони и образуване на жлъчна киселина. Липопротеините се състоят от естерифициран и неестерифициран холестерол, триглицериди и фосфолипиди, както и от протеинови компоненти наречени аполипопротеини, които действат като лиганди за свързване с

Табл. 2 Категории сърдечно-съдов риск[23,24] ASCVD = атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания; ACS = остър коронарен синдром; BP = кръвно налягане; CABG = коронар- на артериална байпас графт хирургия; CKD = хронична бъбречна недостатъчност; CT = компютърна томография; CVD = сърдечно-съдови заболявания; DM = захарен диабет; eGFR = изчислена скорост на гломерулна филтрация; FH = фамилна хиперхолестеролемия; LDL-C = холестерол в липопротеини с ниска плътност; MI = миокарден инфаркт; PCI = перкутанна коронарна интервенция; SCORE = систематична оценка на коронарния риск; T1DM = DM тип 1; T2DM = DM тип 2; TC = общ холестерол; TIA = транзиторна исхемична атака.

[www.medmag.bg ] 9

КАРДИОЛОГИЯ

Фиг. 1 Прицелни стойности на лечението на холестерола в липопротеините с ниска плътност във всички категории тотален риск от сърдечно-съдови заболявания[23,24] ASCVD = атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания; BP = кръвно налягане; CKD = хронична бъбречна недостатъчност; CV = сърдечно-съдов/а/о/и; DM = захарен диабет; eGFR = изчислена скорост на гломерулна филтрация; FH = фамилна хиперхолестеролемия; LDL-C = холестерол в липопротеини с ниска плътност; PCSK9 = пропротеин конвертаза субтилизин/ кексин тип 9; SCORE = систематична оценка на коронарния риск; T1DM = DM тип 1; T2DM = DM тип 2; TC = общ холестерол.

клетъчните рецептори и ензимни активатори или инхибитори. В кръвта има шест основни липопротеина: хиломикрони, липопротеини с много ниска плътност (VLDL), липопротеини с междинна плътност (IDL), липопротеини с ниска плътност (LDL), липопротеин (а) (Lp(a)) и липопротеини с висока плътност (HDL). Изследването на липидите и липопротеините се използва за оценка на риска от атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания и служи като ориентир при вземането на решение за лечение. При пациенти с висок риск се препоръчва редукция на LDL-C с ≥50% спрямо базалните стойности и прицелна стойност на LDL-C <1.8 mmol/L[3,4,23,24]. За първична превенция при лица с много висок риск се препоръчва редукция на LDL-C с ≥50% спрямо базалните стойности и прицелна стойност на LDL-C <1.4 mmol/L[3,4,5,23,24]. За вторична превенция при пациенти с много висок риск се препоръчва редукция на LDL-C с ≥50% спрямо базалните стойности и прицелна стойност на LDL-C <1.4 mmol/L[3-8,23,24]. С оглед подобряване на плазмения липиден профил някои промени в начина на живот имат доказано благоприятен ефект. По-важните от тях включват избягване на 10 І Medical Magazine | април 2022

транс мазнините, ограничаване на наситените мазнини, увеличаване на фибрите в храната, намаляване на излишното телесно тегло, намаляване на алкохолния прием, увеличаване на физическата активност, прием на допълнително количество n-3 полиненаситени мазнини, ограничаване на приема на моно- и дизахариди, заместване на наситените мазнини с моно- или полиненаситени мазнини, отказ от тюютюнопушенето. Крайъгълен камък за достигане прицелните нива на лечение в контекста на рисковия профил на пациента остава таргетната медикаментозна терапия, която на първо място се състои от статини и в допълнение инхибитори на холестероловата резорбция (езетимиб), пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9 инхибитори (PCSK9), както и фибрати, секвестранти на жлъчната киселина и др. СТАТИНИ Статините намаляват синтезата на холестерол в черния дроб чрез конкурентна инхибиция на ензима 3-хидрокси 3-метил глутарил коензим А редуктазата, която ограничава холестероловата биосинтеза. Редукцията на вътреклетъчния холестерол води до повишена експресия на LDL-рецептор (LDLR) по повърхността на хепатоцитите, водеща от своя страна до повишено усвояване на LDL от кръвта и намалени плазмени концентрации на LDL и други липопротеини.

Степента на редукция на LDL-C е дозозависима и варира между различните статини. Като високоинтензивен режим се определя статинова доза, която намалява LDL-C средно с ≥50%. Паралелно с главния ефект на статините за редукция на нивата на LDL-C доказано е съществуването на редица други потенциално важни ефекти, които се означават като плейотропни ефекти. Вероятни механизми, по които статините понижават сърдечно-съдовия риск независимо от липидните нива, са антитромботичните и противовъзпалителните им ефекти, антиоксидантите и имуномодулаторните им ефекти, стабилизиране на атероматозните плаки, ендотелната вазодилатация, водеща до понижение на налягането в артериалната система и повишение на кръвотока[22]. Статините са основният медикамент на избор за постигане на оптимален липиден профил, с най-много проведени проучвания и наблюдения, които безспорно доказват значителната редукция на СС усложнения и нежелани събития, при относително нисък дял на нежелани реакции и взаимодействия. ИНХИБИТОРИ НА ХОЛЕСТЕРОЛОВАТА РЕЗОРБЦИЯ (ЕЗЕТИМИБ) Езетимиб инхибира интестиналното усвояване на хранителен и жлъчен холестерол на нивото на чревна лигавица, без да влияе на резорбцията на мастноразтворими храни. Чрез инхибиция на холестероловата резорб­ ция, езетимиб намалява количеството холестерол, достигащ до черния дроб. В отговор на пониженото количество холестерол, черният дроб реагира чрез регулаторно повишаване на експресията на LDLR, което от своя страна води до повишен клирънс на LDL от кръвта. Езетимиб под формата на монотерапия с 10 мг/ден понижава LDL-C при хиперхолестеролемични пациенти с 15–22%[10]. Езетимиб, добавен към продължаваща статинова терапия, редуцира нивата на LDL-C с допълнителни 21–27%. При статин-наивни пациенти комбинираната терапия с езитимиб и статин е довела до около 15% по-голяма редукция на LDL-C, в сравнение със същите статини и дози при монотерапия[11].

В проучването IIMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial), езетимиб е бил добавен към симвастатин (40 mg) при пациенти, получили остър коронарен синдром. Общо 18 144 пациенти са били рандомизирани да получават статин или статин плюс езетимиб. В групата, вземащи симвастатин плюс езетимиб са регистрирани 170 нежелани събития по-малко (32.7 vs. 34.7%) (P=0.016). Средният LDL-C по време на проучването е бил 1.8 mmol/L в групата със симвастатин и 1.4 mmol/L при пациенти, приемащи езетимиб плюс симвастатин. Исхемичният инсулт е бил редуциран с 21% (P=0.008)[12]. В заключение езетимиб трябва да се използва като терапия от втора линия в съчетание със статини, когато терапевтичната цел не е постигната при максимална поносима статинова доза или в случаите, когато не може да бъде приеман статин[13,14]. ПРОПРОТЕИН КОНВЕРТАЗА СУБТИЛИЗИН/ КЕКСИН ТИП 9 ИНХИБИТОРИ (PCSK9) PCSK9 инхибиторите са насочени срещу протеин (PCSK9), участващ в контрола на LDLR[15]. Повишената концентрация или функция на този протеин в плазмата редуцира експресията на LDLR, като след свързване с тях засилва лизозомния катаболизъм на LDLR и води до нарастване на плазмените концентрации на LDL, докато по-слабата концентрация или функция на PCSK9 е свързано с повишена експресия на LDLRs върху клетъчната повърхност и следователно до редукция на циркулиращите нива на LDL-C[16].

PCSK9 инхибиторите, използвани в клиничната практика, са алирокумаб и еволокумаб, като те самостоятелно или в комбинация със статини и/или други липидопонижаващи терапии демонстрират значима редукция на нивата на LDL-C. Ефикасността изглежда е до голяма степен независима от каквато и да е фонова терапия. В комбинация с високоинтензивни или максимално толерирани статини, алирокумаб и еволокумаб редуцират LDL-C с 46–73% повече от плацебо и с 30% повече от езетимиб. Сред пациенти, при които не могат да бъдат предписани статини, PCSK9 инхибицията редуцира LDL-C, ако бъде приложена в комбинация с езетимиб[17]. Еволокумаб (Repatha) е един от широкоразпространените и добре проучени PCSK9 ин[www.medmag.bg ] 11

КАРДИОЛОГИЯ

Табл. 3 Диагностични критерии за фамилна хиперхолестеролемия на Dutch Lipid Clinic Network[23, 24].

CAD = коронарна артериална болест; FH = фамилна хиперхолестеролемия; LDL-C = холестерол в липопротеини с ниска плътност; PCSK9 = пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9.

хибитори, който е доказал своята безспорна ефективност за първична или вторична профилактика на пациенти със ССЗ, както и своята ключова роля в таргетно терапевтично повлияване на популацията с фамилна хиперхолестеролемия. ИНТЕРФЕРИРАЩА РНК (SIRNA) Инклизиран е първият от нов клас средства за понижаване на холестерола, известен като малка интерферираща РНК (siRNA). Това е двуверижна молекула РНК, която използва естествения процес на човешка РНК интерференция, за да се свърже с информационната (матрична) РНК (mRNA), кодираща PCSK9 протеина, да намали нивата на mRNA и да попречи на черния дроб да произвежда PCSK9 протеин, което пряко резултира в увеличено утилизиране на плазмения LDL-C. За разлика от моноклоналните антитела, насочени към инхибиране на протеина PCSK9, инклизиран действа чрез пряко спиране на производството му в черния дроб. Резултатите от два следкланични анализа от три клинични изпитвания фаза III (ORION-9, ORION-10, ORION-11) ясно доказват ефективността на новаторската siRNA терапия при лечението на възрастни паци12 І Medical Magazine | април 2022

енти с атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване (ASCVD) или фамилна хиперхолестеролемия. Тези следклинични анализи оценяват въздействието на възрастта и пола върху ефикасността и безопасността на инклизиран, като данните показват, че на 17-ия месец, независимо от възрастта и пола на пациента, когато се използва с други терапии за понижаване на липидите, инклизиран се понася добре и може ефективно и непрекъснато да понижава нивата на LDL-C. Новаторската терапия е в ход на одобрение за широко използване и приложение в клиничната практика, както и официално поместване в приетия алгоритъм за оптимално лечение на пациентите с дислипидемия. ФИБРАТИ Фибратите са агонисти на пароксизомния пролифератор- активиран рецептор-α (PPAR-α), действащ чрез транскрипционни фактори, регулиращи, различни етапи от липидния и липопротеинния метаболизъм. Те имат добра ефикасност за понижаване на TG нива на гладно, както и на постпрандиалните TGs и на богатите на TGs липопротеинни (TRL) остатъчни частици.

Проведените клинични изпитвания с фибрати и обобщените резултати от метаанализи подсказват редукция на големите усложнения на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с високи нива на триглицериди и ниски HDL-C, които са лекувани с фибрати, но без намаляване на сърдечно-съдовата смъртност или общата смъртност[18-20]. В заключение общата ефикасност на фибратите върху клиничния изход от сърдечно-съдови заболявания е много по-неубедителна, в сравнение с тази на статините. СЕКВЕСТРАНТИ НА ЖЛЪЧНАТА КИСЕЛИНА Жлъчните киселини се синтезират в черния дроб от холестерол и се освобождават в чревния лумен, но повечето от жлъчната киселина се връща в черния дроб от терминалния илеум чрез активна резорбция. Чрез свързването на жлъчни киселини се прекратява тази резорбция и по този начин се отстраняват голяма част от жлъчните киселини от ентерохепаталната циркулация. Лишен от жлъчка, черният дроб синтезира повече такава от чернодробния холестерол, като по този начин увеличава чернодробните нужди от холестерол и повишава експресията на LDLR, което води до понижаване на циркулиращия LDL-С. ФАМИЛНА ХИПЕРХОЛЕСТЕРОЛЕМИЯ В последните години все повече се обръща внимание на специфична група пациенти, които са с подчертано висок риск за сърдечно-съдови усложнения. Активно се скринират, лекуват и проследяват хората с фамилни дислипидемии. Нивата на плазмените липипиди са определени в много голяма степен от генетични фактори, като дисрегулацията и нарушената функция се провявяват като фамилни дислипидемии. Идентифицирани са редица моногенни липидни нарушения; най-често от тях е фамилната хиперхолестеролемия, която е силно свързана със сърдечно-съдова патология. Препоръчва се диагнозата да се има предвид при: пациенти с исхемична болест на сърцето на възраст <55 години за мъже и <60 години за жени; при лица, имащи роднини с преждевременни фатални или нефатални сърдечно-съдови събития; при лица, имащи роднини със сухожилни ксантоми; при лица със силно повишен LDL-C (за възрастни >5 mmol/L, за деца >4 mmol/L) и при роднини по

първа линия на пациенти с фамилна хиперхолестеролемия (Табл. 3). Препоръчва се пациенти с фамилна хиперхолестеролемия и с атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания или друг голям рисков фактор да бъдат лекувани като много високорискови, а тези без предшестващи атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания или други рискови фактори да бъдат лекувани като високорискови. Лечение с PCSK9 инхибитор се препоръчва при много високорискови пациенти с фамилна хиперхолестетолемия, ако с максимално поносима доза статин плюс езетимиб не е постигната целта на лечението. АЛГОРИТЪМ ЗА КОНТРОЛ НА ПЛАЗМЕНИЯ ХОЛЕСТЕРОЛ Освен иницииране на антилипемична терапия от съществено значение е разработването на ясен алгоритъм за контрол на плазмения холестерол. Препоръчва се предписване на статин с висок интензитет до най-високата поносима доза с цел постигане на прицелни стойности съответстващи на специфичните нива на риск[3,21,23,24]. Ако прицелните стойности не бъдат постигнати с максимално поносима доза статин се добавя езетимиб[6,23,24]. За вторична превенция при пациенти с много висок риск недостигащи прицелната си стойност с максимална поносима доза статин и езетимиб се препоръчва комбинация с PCSK9 инхибитор[7,8,23,24]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В заключение представяме основните препоръки за поведение при дислипидемия[23,24]. При безсимптомни лица на възраст >40 години без данни за сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, фамилна хиперхолестеролемия или LDL-C >4.9 mmol/L се препоръчва изчисляване на тоталния риск с помощта за система за оценка на риска, като SCORE. Препоръчва се идентификация на лица с висок и много висок риск на базата на документирани сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет, умерени до тежки бъбречни заболявания, много високи нива на рискови фактори, фамилна хиперхолестеролемия или висок SCORE риск. При такива лица се препо[www.medmag.bg ] 13

КАРДИОЛОГИЯ

ръчва приоритетно даване на съвети и повлияване на всички рискови фактори.

ръчва редукция на LDL-C с ≥50% спрямо базалните стойности и прицелна стойност на LDL-C <1.8 mmol/L.

първи избор за постигане на прицелни стойности съответстващи на специфичните нива на риск.

Изследването на LDL-C се препоръчва като основен метод за липидно изследване с цел скрининг, диагностика и повлияване, а нивата на общия холестерол влизат в съображение за оценка на тоталния сърдечно-съдов риск чрез системата SCORE.

За превенция (първична или вторична) при лица с много висок риск се препоръчва редукция на LDL-C с ≥50% спрямо базалните стойности и прицелна стойност на LDL-C <1.4 mmol/L.

При необходимост се препоръчва комбинация с езетимиб.

При пациенти с висок риск се препо-

Статините, титрирани до най-високата поносима доза, са средство на

За вторична превенция при пациенти с много висок риск недостигащи прицелната си стойност с максимална поносима доза статин и езетимиб, се препоръчва се комбинация с PCSK9 инхибитор.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, Bruckert E, Hegele RA, Krauss RM, Raal FJ, Schunkert H, Watts GF, Boren J, Fazio S, Horton JD, Masana L, Nicholls SJ, Nordestgaard BG, van de Sluis B, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Landmesser U, Laufs U, Wiklund O, Stock JK, Chapman MJ, Catapano AL. Lowdensity lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies.

A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel.

Eur Heart J 2017;38:2459-2472.

2. Mortensen MB, Falk E, Li D, Nasir K, Blaha MJ, Sandfort V, Rodriguez CJ, Ouy- ang P, Budoff M. Statin trials, cardiovascular events, and coronary artery cal- cification: implications for a trial-based approach to statin therapy in MESA. JACC Cardiovasc Imaging 2018;11:221-230.

3.

Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta- analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670 -1681.

4.

Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Fulcher J, O’Connell R, Voysey M, Emberson J, Blackwell L, Mihaylova B, Simes J, Collins R, Kirby A, Colhoun H, Braunwald E, La Rosa J, Pedersen TR, Tonkin A, Davis B, Sleight P, Franzosi MG, Baigent C, Keech A. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: metaanalysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet

2015;385:1397-1405.

5.

Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH, Voysey M, Gray A, Collins R, Baigent C. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 ran- domised trials. Lancet 2012;380:581-590.

Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387-2397 6.

Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Fulcher J, O’Connell R, Voysey M, Emberson J, Blackwell L, Mihaylova B, Simes J, Collins R, Kirby A, Colhoun H, Braunwald E, La Rosa J, Pedersen TR, Tonkin A, Davis B, Sleight P, Franzosi MG, Baigent C, Keech A. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: metaanalysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet 2015;385:1397-1405.

7. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713-1722 8. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, Edelberg JM, Goodman

14 І Medical Magazine | април 2022

SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lecorps G, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Quintero K, Roe MT, Sasiela WJ, Tamby JF, Tricoci P, White HD, Zeiher AM; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators.

Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2018;379:2097-2107.

9. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. PLoS Med 2010;7:e1000252.

10. Phan BA, Dayspring TD, Toth PP. Ezetimibe therapy: mechanism of action and clinical update. Vasc Health Risk Manag 2012;8:415-427 11. Morrone D, Weintraub WS, Toth PP, Hanson ME, Lowe RS, Lin J, Shah AK, Ter- shakovec AM. Lipid-altering efficacy of ezetimibe plus statin and statin mon- otherapy and identification of factors associated with treatment response: a pooled analysis of over 21,000 subjects from 27 clinical trials.

Atherosclerosis 2012;223:251-261.

12. Ference BA, Cannon CP, Landmesser U, Luscher TF, Catapano AL, Ray KK. Reduction of low density lipoproteincholesterol and cardiovascular events with proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 (PCSK9) inhibitors and statins: an analysis of FOURIER, SPIRE, and the Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Eur Heart J 2018;39:2540-2545.

13. Khan SU, Talluri S, Riaz H, Rahman H, Nasir F, Bin Riaz I, Sattur S, Ahmed H, Kaluski E, Krasuski R. A Bayesian network meta-analysis of PCSK9 inhibitors, statins

and ezetimibe with or without statins for cardiovascular outcomes. Eur J Prev Cardiol 2018;25:844-853.

14. Koskinas KC, Siontis GCM, Piccolo R, Mavridis D, Raber L, Mach F, Windecker S. Effect of statins and non-statin LDL-lowering medications on cardiovascular outcomes in secondary prevention: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2018;39:11721180.

15. Abifadel M, Varret M, Rabes JP, Allard D, Ouguerram K, Devillers M, Cruaud C, Benjannet S, Wickham L, Erlich D, Derre A, Villeger L, Farnier M, Beucler I, Bruckert E, Chambaz J, Chanu B, Lecerf JM, Luc G, Moulin P, Weissenbach J, Prat A, Krempf M, Junien C, Seidah NG, Boileau C. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet 2003;34:154-156.

16. Norata GD, Tibolla G, Catapano AL. Targeting PCSK9 for hypercholesterole- mia.

Annu Rev Pharmacol Toxicol 2014;54:273293.

17. E Cho L, Rocco M, Colquhoun D, Sullivan D, Rosenson RS, Dent R, Xue A, Scott R, Wasserman SM, Stroes E. Clinical profile of statin intolerance in the phase 3 GAUSS-2 Study. Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:297304.

18. Bruckert E, Labreuche J, Deplanque D, Touboul PJ, Amarenco P. Fibrates ef- fect on cardiovascular risk is greater in patients with high triglyceride levels or atherogenic dyslipidemia profile: a systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol 2011;57:267-272.

19. Jun M, Zhu B, Tonelli M, Jardine MJ, Patel A, Neal B, Liyanage T, Keech A, Cass

A, Perkovic V. Effects of fibrates in kidney disease: a systematic review and metaanalysis. J Am Coll Cardiol 2012;60:20612071.

20. Lee M, Saver JL, Towfighi A, Chow J, Ovbiagele B. Efficacy of fibrates for cardiovascular risk reduction in persons with atherogenic dyslipidemia: a meta-analysis.

Atherosclerosis 2011;217:492-498.

21. Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention of car- diovascular mortality and events with statin treatments: a network metaanalysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol 2008;52:1769-1781.

22. В. Ганев, И. Паскалева, Б. Георгиев . Плейотропни ефекти на статините в терапията на дислипидемиите Наука Кардиология 6/2009 23. Препоръки на ESC/EAS 2019 за поведение при дислипидемии: модификация на липидите с цел намаляване на сърдечносъдовия риск, Списание Българска Кардиология, Приложение 5, 2020, Том XXVI, ISSN 13107488 24. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) - François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, Konstantinos C Koskinas, Manuela Casula, Lina Badimon, M John Chapman, Guy G De Backer, Victoria Delgado, Brian A Ference European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188,

Empagliflozin е първата и единствена одобрена в Европа терапия за лечение на възрастни пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност, независимо от фракцията на изтласкване София, 21 март 2022 - Boehringer Ingelheim съобщи, че Европейската комисия (ЕК) издаде разрешение за употреба на empagliflozin за лечение за възрастни пациенти със симптоматична хронична сърдечна недостатъчност (ХСН)1. Издаденото разрешение е от изключително значение за научната медицинска общност и прави empagliflozin първата и единствена одобрена терапия за лечение на пациенти със симптоматична хронична сърдечна недостатъчност в целия спектър на левокамерната фракция на изтласкване ( LVEF), включително сърдечна недостатъчност с намалена и запазена фракция на изтласкване (СНрФИ и СНзФИ). Сърдечната недостатъчност (СН) засяга повече от 15 милиона пациенти в Европа и е причина за близо 2 милио­ на хоспитализации годишно2. Приблизително половината от тези пациенти имат сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (СНзФИ)3, която се определя като едно от най-големите предизвикателства в сърдечносъдовата медицина, поради разпространението на заболяването, лошите клинични резултати и липсата на възможности за лечение до сега4,5. „Установено е, че над 60 милиона души по света живеят със сърдечна недостатъчност. Това сложно за медицината заболяване много често има пагубно въздействие върху качеството на живот - физически, емоционално и дори финансово за тези, които вече не могат да работят“, отбеляза Нийл Джонсън, изпълнителен директор на Global Heart Hub. Одобрението за употреба се основава на резултатите от основополагащото проучване EMPEROR-Preserved Фаза III, което изследва ефекта на empagliflozin 10 mg в сравнение с плацебо веднъж дневно, добавени към обичайното лечение. В проучването участват 5 988 възрастни пациенти със сърдечна недостатъчност с левокамерна фракция на изтласкване (LVEF) над 40%6. В изследването, empagliflozin демонстрира сигнификантно намаляване на относителния риск с 21% (вкл. 3,3% намаляване на абсолютния риск, 0,79 HR, 0,69-0,90 95% CI) в комбинираната първична

крайна цел на сърдечносъдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност (СН). Данните показват, че ползите не зависят от фракцията на изтласкване или диабетния статус6. По-рано enpagliflozine беше одобрен за лечение на възрастни пациенти със симптоматична хронична сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (СНрФИ).

дечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (HFpEF). Източници: 1 European Commission. Union Register of medicinal products for human use. Available at: https:// ec.europa.eu/health/documents/community-register/ html/h930.htm. Last accessed: March 2022.

2 Health Policy Partnership. Heart failure policy and practice in Europe. Available at: https://www. healthpolicypartnership.com/app/uploads/Heart-

Клиничното проучване EMPERORPreserved е част от клиничната програма EMPOWER, най-мащабната и всеобхватна програма, която изследва SGLT2 инхибинорите и влиянието на empagliflozin върху живота на пациентите в целия спектър на кардио-реналните метаболитни заболявания. За проучванията за сърдечна недостатъчност EMPEROR7,8 Двете проучвания EMPEROR (EMPagliflozin outcomE tRial in patients with chrOnic heaRt failure) Фаза III за хронична сърдечна недостатъчност са рандомизирани, двойно слепи изпитвания, които изследват ефекта на empagliflozin, приеман веднъж дневно в сравнение с плацебо при възрастни пациенти със СН със запазена или намалена фракция на изтласкване при пациенти с и без захарен диабет тип 2, които са на лечение с обичайна терапия: • EMPEROR-Reduced [NCT03057977] изследва профила на безопасност и ефикасност на empagliflozin при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (HFrEF).

• EMPEROR-Preserved [NCT03057951] изследва безопасността и ефикасността на empagliflozin при пациенти с хронична сър-

failure-policy-and-practice-in-Europe.pdf. Last accessed: March 2022.

3 Andersen MJ, Borlaug BA. Heart failure with preserved ejection fraction: current understandings and challenges. Curr Cardiol Rep. 2014 Jul;16(7):501.

4 Butler J, Fonarow G, Zile M, et al. Developing therapies for heart failure with preserved ejection fraction: Current State and Future Directions. JACC Heart Fail. 2014 Apr;2(2):97–112.

5 Shah SJ, Borlaug B, Kitzman D, et al. Research priorities for heart failure with preserved ejection fraction. Circulation. 2020;141:1001–26.

6 Anker S, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;10.1056/NEJMoa2107038.

7 ClinicalTrials.gov. EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction (EMPEROR-Preserved). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03057951.

Accessed June 2021.

8 ClinicalTrials.gov. EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Reduced Ejection Fraction (EMPEROR-Reduced). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03057977.

Accessed June 2021. Пълната библиографска справка съдържа 16 източника и се намира в редакцията на списанието, като ще бъде предоставена при поискване.

SC-BG-01198

[www.medmag.bg ] 15

КАРДИОЛОГИЯ

Н. Чилингиров1, И. Желева1, М. Станева2, В. Гелев1 1 Kлиника по кардиология 2 Клиника по ангиология „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД

Ключови думи: Медикаментозно лечение на коронарната артериална болест.

Медикаментозна терапия при хроничен коронарен синдром Коронарната артериална болест (CAD) се характеризира с натрупване на атеросклеротични плаки в епикардните артерии. Болестта е хронична, най-често прогресираща - има дълги стабилни периоди, но нестабилитет може да се изяви във всеки един момент, обичайно в резултат на руптура или разязвяване на атеросклеротична плака. Динамичният характер на този процес води до различни клинични изяви, които могат да бъдат категоризирани като хронични коронарни синдроми (CCS), а след дестабилизиране като остри коронарни синдроми (ACS). Ходът на болестта може да бъде модифициран чрез промени в начина на живот, фармакологична терапия и инвазивни интервенции с цел стабилизация или регресия на болестта. В настоящия обзор разглеждаме актуални препоръки на Европейската Асоциация по Кардиология (ESC) и Американската Сърдечна Асоциация (AHA) за медикаментозно лечение на CAD за намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения и смъртност.

ВЪВЕДЕНИЕ Коронарната артериална болест (CAD) се характеризира с натрупване на атеросклеротични плаки в епикардните артерии. Болестта е хронична, най-често прогресираща - има дълги стабилни периоди, но нестабилитет може да се изяви във всеки един момент, обичайно в резултат на руптура или разязвяване на атеросклеротична плака. Динамичният характер на този процес води до различни клинични изяви, които могат да бъдат категоризирани като хронични коронарни синдроми (CCS), а след дестабилизиране - като остри коронарни синдроми (ACS). Ходът на болестта може да бъде модифициран чрез промени в начина на живот, фармакологична терапия и инвазивни интервенции с цел стабилизация или регресия на болестта. Актуалните препоръки на Европейската Асоциация по Кардиология (ESC) и Американската Сърдечна Асоциация (AHA) подчертават решаващата роля на здравословния начин на живот и други превантивни действия за намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения и смъртност. Хроничният коронарен синдром включва пациенти с анамнеза за ангина пекторис, както и наличие или на рискови фактори, или известна ате16 І Medical Magazine | април 2022

росклеротична коронарна артериална болест. Рандомизирани, контролирани проучвания, проведени в ерата на оптималната медицинска терапия (OMT), демонстрират, че в една част от случаите придържането към остарялата парадигма, фокусирана върху първоначална реваскуларизация при обструктивна коронарна болест, не успява да намали смъртността или миокардния инфаркт, както и симптомите на ангина. Рутинната реваскуларизация при пациенти с CCS към момента не може категорично да се асоциира с подобрена прогноза, а по-скоро редуцира ангината. Счита се, че OMT допринася за намаляване на неблагоприятните събития и подобрява симптомите и трябва да се счита за лечение на първа линия за тези пациенти. Не толкова еднозначни са фактите при по-тежките случаи на обструктивна коронарна болест, тъй като те не влизат в обхвата на повечето съвременни проучвания. Ролята на перкутанната коронарна интервенция (PCI) в частност при лечението CCS от дълго време е предмет на разгорещени дебати, като скорошни проучвания провокират преразглеждане или дори най-малкото повторно обсъждане на фундаментални принципи. Разбунвайки духовете в интер-

венционалните среди проучването ORBITA (Objective Randomised Blinded Investigation with optimal medical Therapy or Angioplasty in stable angina) показа, че съществува група от пациенти с по-ограничено развитие на болестта, които биха имали полза по-скоро от медикаментозна терапия. Резултатите от ORBITA обаче не могат да определят препоръките, поради ограничения размер на изпитването, краткия период на проследяване до прекръстосване и недостатъчна статистическа сила за оценка на клиничните крайни точки. Ето защо кардиологията се нуждае от голямо рандомизирано проучване, което да докаже или отхвърли ползите на реваскуларизацията при разнородната група пациенти на реалния живот. Към момента това е трудно постижима цел за науката, като определени надежди бяха възлагани на проучването ISHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches), n=5179. To не установи значително намаляване на смъртността или миокардния инфаркт след проведена реваскуларизация при пациенти с CCS в сравнение с OMT самостоятелно. На пръв поглед тези резултати предполагат, че пациентите със значителна исхемия при стрес те-

стове вече не трябва да бъдат насочвани по спешност в катетеризационните лаборатории. Вместо това, фокусът трябва да бъде изместен върху инициирането на ОМТ, съгласно актуалните препоръки, като PCI е алтернатива за тези, които въпреки това остават симптоматични. Дали това е еднозначна истина към момента не е категорично и остава обект на лично убеждение и интерпретация. Затова е необходимо познаване на проблема, както и внимателен анализ на данните. Съгласно критериите на ISHEMIA значима миокардна исхемия се дефинира, както следва: - ≥10% исхемичен обем от сцинтиграфско изследване; - ≥3 ехографски сегмента исхемия; - ≥12% исхемия от ЯМР; - тредмил стрес тест с изява на ≥1.5 mm ST-сегмент депресия в ≥2 от две отвеждания или ≥2 mm ST-сегмент депресия в едно отвеждане при <7 METs с ангина. Проучването не успя да докаже, че рутинната инвазивна стратегия е свързана с намаляване на големите нежелани исхемични събития, в сравнение с оптималната медицинска терапия при изследваната група пациенти – стабилни пациенти с умерена исхемия. Тук за съжаление не попада значим дял от популацията, а именно болните със стволова стеноза, предходна реваскуларизация, скорошен МИ, ЛК-систолна дисфункция, неприемлива ангина и тези с прояви на висок клас сърдечна недостатъчност. Така голяма част от пациентите със CCS остават неадресирани. На базата на това можем да обобщим, че медикаментозната терапия и коронарната реваскуларизация не са конкурентни методи на лечение и не трябва да се противопоставят, а следва да се допълват при индивидуализирания подход на лечение при всеки един пациент. АНТИИСХЕМИЧНИ ЛЕКАРСТВА Целите пред лечение на пациенти с CCS са две основни – контрол на ангината (да се намали ангинозната симптоматика и провокираната при усилие исхемия) и подобряване на прогнозата (да се предотвратят сърдечно-съ-

дови усложнения). Антиисхемичните лекарства, но и редовните физически тренировки, обучението на пациента и реваскуларизацията, играят роля за свеждане до минимум или премахване на симптоматиката за продължителен период от време (дългосрочна превенция). Превенцията на сърдечно-съдовите усложнения е насочена срещу развитието на миокарден инфаркт (MI) и смъртта, свързана с CAD и е фокусирана главно върху намаляването на честотата на острите тромбозни усложнения и развитието на левокамерна дисфункция. Като основни медикаменти се считат както антиангинозната терапия, така и антиагрегантите, статините и ACE-инхибиторите. Инициирането на медикаментозна терапия при исхемия обикновено включва антиангинозни средства за подобряване на качеството на живот на пациентите и лекарства за вторична превенция на сърдечно-съдови заболявания за подобряване на тяхната прогноза. Лекарствата от първата група намаляват честотата и силата на епизодите на стенокардия. Кардио- и съдовопротективните медикаменти забавят прогресията на атеросклерозата и потенциално стабилизират коронарните плаки и така намаляват риска от бъдещи сърдечно-съдови инциденти. Универсална дефиниция за оптимално медикаментозно лечение практически липсва, тъй като в съображение трябва да се вземат и индивидуалните особености при всеки един пациент – коморбидности, потенциални лекарствени взаимодействия с други прилагани терапии, предпочитанията и къмплайнса на пациента. Независимо от избраната стратегия, отговорът към инициираната терапия трябва да бъде преоценен няколко месеца след началото на лечението. Бета-адренергични блокери или блокерите на калциевите канали се препоръчват като средства на първи избор. Неясно остава дали комбинираната им терапия превъзхожда монотерапията по отношение на редукцията на клиничните усложнения. Комбинацията от бета-блокер и дихидропири-

динов калциев антагонист, както и тяхната комбинация с лекарство от втора линия може да се има предвид като първи етап. Съвременните препоръки на ESC залагат на етапна стратегия за лекарствената терапия (Фиг. 1), в зависимост от характеристиките на пациентите. Лошата поносимост на всеки етап оправдава преминаването към следващия етап. Стратегията трябва да бъде адаптирана към особеностите на индивидуалния пациент и не налага стриктно придържане към етапите, показани във фигурата. БЕТА-БЛОКЕРИ Титрирането на дозата бета-блокер трябва да осигури постигане на сърдечната честота от 55–60 удара в минута в покой. Включването и спирането трябва да бъде постепенно, за да се изгене ребаунд феномен. Бета-блокерите могат да бъдат комбинирани с дихидропиридинови калциеви антагонисти. Необходимо е повишено внимание, когато бета-блокер се комбинира с верапамил или дилтиазем, поради риска от изява на тежка брадикардия и/или високостепенен атриовентрикуларен блок. Комбинацията от бета-блокер и нитрат смекчава рефлексната тахикардия предизвикана от втория. Основните нежелани реакции при бета-блокерите могат да бъдат умора, депресия, сърдечен блок, бронхоспазъм, периферна вазоконстрикция, постурална хипотония, импотентност и маскиране на симптомите на хипогликемия. При някои пациенти със скорошен миокарден инфаркт (МИ) и тези с хронична сърдечна недостатъчност (СН) с намалена изтласкваща фракция бета-блокерите са свързани със сигнификантна редукция на смъртността и/ или сърдечносъдовите усложнения, но протективната полза при пациенти с хроничен коронарен синдром без предшестващ инцидент или сърдечна недостатъчност не е категорична. КАЛЦИЕВИ АНТАГОНИСТИ Калциевите антагонисти облекчават симптоматиката и обема на миокардната исхемия, но обективни данни за подобряване на преживяе[www.medmag.bg ] 17

КАРДИОЛОГИЯ

Фиг. 1.

(ESC Guideline 2019) представя поетапна стратегия за дългосрочна антиисхемична терапия при пациенти с хроничен коронарен синдром спрямо индивидуалните им характеристики BB – бета-блокер; b.p.m. – удара в минута; CCB – калциев антагонист; DHP-CCB – дихидропиридинов калциев антагонист; HF – сърдечна недостатъчност; LAN – нитрат с удължено действие; LV = левокамерна; не-DHPCCB – недихидропиридинов калциев антагонист.

мостта липсват. Недихидропиридинови калциеви антагонисти (понижаващи сърдечната честота калциеви антагонисти). Верапамил има широк кръг от одобрени показания, включително всички варианти на ангина (при усилие, вазостпастична и нестабилна), суправентрикуларни тахикардии и хипертония, при отчитане на рискове от сърдечен блок, брадикардия и СН. Употребата им при пациенти с левокамерна (ЛК) дисфункция не се препоръчва. Дилтиазем има преимущества в сравнение с верапамил при лечението на ангина при усилие поради по-добрия профил на нежелани реакции. Ефектът му се постига чрез периферна вазодилатация и облекчаване на провокираната при усилие коронарна констрикция, умерен негативен инотропен ефект и инхибиция на синусовия възел. Дихиропиридинови калциеви антагонисти. Нифедипин с удължено действие – той е артериален вазодилататор с чести нежелани реакции. Относителните противопоказания за нифедипин са малко (тежка аортна стеноза, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия или СН), а внимателното комбиниране с бета-блокери е обикновено осъществимо и желано. Вазодилататорните нежелани реакции включват главоболие и оток на глезените. Амлодипин има дълъг полуживот и добрата му поносимост. Това го прави ефективно антиангинозно и антихипертензивно средство с еднократен дневен прием, разграничавайки го от лекарства. Нежеланите реакции са малко, най-често оток на глезените. НИТРАТИ Бързодействащите нитрати се прилагат при пристъпи на ангина при усилие. Сублингвалните и спрей форми на нитроглицерин осигу-

18 І Medical Magazine | април 2022

ряват незабавно облекчение поради бързото си усвояване. При поява на такъв пристъп пациентът трябва да остане седнал (изправянето може да провокира синкоп, а лягането увеличава венозното връщане и преднатоварването) и да приеме нитроглицерин (0.3–0.6 mg таблетка сублингвално или 0.4 mg спрей на езика без поглъщане/вдишване) на всеки 5 min до отшумяване на симтоматиката или достигане на кумулативна доза 1.2 mg за 15 min. Ако ангината персистира и след този период, пациентът трябва незабавно да потърси медицинска помощ. Препаратът може да се прилага и профилактично преди физическо усилие, което обичайно провокира ангина. Изосорбид динитрат (5 mg сублингвално) има малко по-бавно действие спрямо нитроглицерин, поради чернодробната си конверсия до мононитрат. Ефектът може да продължи

≤1 h, ако лекарството е взето сублингвално или персистира няколко часа, ако лекарството е погълнато през устата. Формите нитрати с удължено действие (напр. нитроглицерин, изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат) трябва да се разглеждат като терапия от втора линия за облекчаване на ангина, когато началната терапия с бета-блокер или недихидропиридинов калциев антагонист е противопоказана, недобре толерирана или недостатъчна за контрол на симптоматиката. Когато се приемат продължително време, нитратите с удължено действие предизвикват толеранс със загуба на ефикасност. Това налага осигуряването на свободен от нитрат интервал или интервал с ниско ниво на нитрат от 10–14 ч. на денонощие. Съществуват и форми за трансдермално приложение на нитроглицерин чрез пач-системи за бавно освобождаване. Бионаличността на изосорбид динитрат зависи от индивидуалната вариабилност на чернодробната конверсия и е по-ниска от бионаличността на изосорбид мононитрат (активния му метаболит), който е със 100% бионаличност. Постепенното по-

Действие на

КЛЕТЪЧНО НИВО1

// УВЕЛИЧАВА 1 нивата на АТФ с 33%

// НАМАЛЯВА 1,2 честотата на ангинозните атаки

ДЕЙСТВИЕ НА КЛЕТЪЧНО НИВО, ТАМ, КЪДЕТО ИМА ЗНАЧЕНИЕ Предуктал МР е показан при възрастни като допълващо симптоматично лечение на пациенти със стабилна ангина пекторис, които не са адекватно контролирани или които имат непоносимост към антиангинозните лечения от първа линия. СЪСТАВ*: Предуктал MR таблетки 35 mg с изменено освобождаване. Всяка таблетка с изменено освобождаване съдържа 35 mg триметазидин. ПОКАЗАНИЯ*: При възрастни като допълващо симптоматично лечение на пациенти със стабилна ангина пекторис, които не са адекватно контролирани или които имат непоносимост към антиангинозните лечения от първа линия. ДОЗИРОВКА И НАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ*: 1 таблетка от 35 mg триметазидин, два пъти дневно по време на хранене. След три месеца ползата от лечението трябва да бъде оценена и при липса на терапевтичен отговор, лечението с триметазидин трябва да бъде прекратено. Пациенти с бъбречно увреждане или в напреднала възраст: При пациенти с умерена бъбречна недостатъчност (CrCl 30-60 ml/min) 1 таблетка от 35 mg сутрин, по време на закуска. Противопоказания*: Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. Болест на Паркинсон, паркинсонови симптоми, тремор, синдром на неспокойните крака и други свързани двигателни нарушения. Тежка бъбречна недостатъчност (CrCl < 30 ml/min). ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ*: Това не е лекарствен продукт за овладяване на ангинозни пристъпи, както и за първоначално лечение на нестабилна ангина пекторис или миокарден инфаркт. Не трябва да се използва в периода преди и през първите дни на хоспитализация. В случай на ангинозен пристъп, трябва да бъде направена преоценка на коронаропатията и адаптиране на лечението. Употребата на триметазидин може да причини или да влоши паркинсоновите симптоми (тремор, акинезия, хипертония), които трябва редовно да бъдат проследявани, особено при пациенти в старческа възраст. Може да се стигне до падания, свързани с нестабилност в походката или хипотония, по-специално при пациенти на антихипертензивно лечение. Спортисти: Този лекарствен продукт съдържа активно вещество, което може да даде позитивна реакция при допинг тест. ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ*. ФЕРТИЛИТЕТ*. БРЕМЕННОСТ*: Да се избягва употребата на Предуктал MR по време на бременност. Кърмене*: Не трябва да се прилага по време на кърмене. ШОФИРАНЕ И РАБОТА С МАШИНИ*: С повишено внимание поради наблюдавани случаи на замайване и сънливост. НЕЖЕЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ*: Чести: замайване, главоболие, коремна болка, диария, диспепсия, гадене, повръщане, обрив, пруритус, уртикария и астения. Редки: палпитации, екстрасистоли, тахикардия, артериална хипотония, ортостатична хипотиния, която може да бъде свързана с неразположение, замайване или падане, особено при пациенти, провеждащи антихипертензивно лечение, зачервяване. С неизвестна честота: паркинсонови симптоми (тремор, акинезия, хипертонус), нестабилна походка, синдром на неспокойните крака, други свързани двигателни нарушения, обикновено обратими при прекратяване на лечението, нарушения на съня (безсъние, сънливост), вертиго, констипация, остра генерализирана екзантемна пустулоза (AGEP), ангиоедем, агранулоцитоза, тромбоцитопения, тромбоцитопенична пурпура, хепатит. ПРЕДОЗИРАНЕ*. ФАРМАКОЛОГИЧНИ СВОЙСТВА*: Триметазидин действа като метаболитно средство, запазвайки високо енергийните вътреклетъчни нива на фосфат в миокарда. Антиисхемичните ефекти се постигат без да са придружени от хемодинамични ефекти. ОПАКОВКА*: Кутия от 60 филмирани таблетки Предуктал MR 35 mg с изменено освобождаване. *Пълна информация можете да намерите в Кратката характеристика на продукта. Лекарствен продукт по лекарско предписание. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция при употреба на продукт на Сервие, моля свържете се с нас на e-mail: pharmacovigilance.bg@servier.com; тел.: 02/921 57 55; или факс: 02/921 57 38. За допълнителна информация: Сервие Медикал ЕООД, София 1000, бул. „Цар Освободител“ 14, тел.: 02/921 57 00, факс: 02/921 57 50, e-mail: office.bulgaria@servier.com 1. Preductal MR КХП 2. Glezer M; CHOICE-2 study investigators. The Effectiveness of trimetazidine treatment in patients with stable angina pectoris of various durations: Results from the CHOICE-2 Study. Adv Ther. 2018;35(7):1103-1113. ИАЛ - 54599/16.11.2021

PMR-AdPage-21-22-C2; RSI: 03.21

kate_sept2004/E+ © Getty images - quatrebis.fr

// УВЕЛИЧАВА 1,2 физическия капацитет

КАРДИОЛОГИЯ

качване на дозата е ключово за всички форми с цел получаване на максимален контрол върху симптоматиката и максимално поносимата доза. Спирането на терапията също трябва да бъде постепенно, за да се избегне ребаунд-увеличение на ангинозните епизоди. Най-честите нежелани реакции на тази група медикаменти са хипотония, главоболие и зачервяване. Противопоказанията включват хипертрофична обструктивна кардиомиопатия, тежка аортна клапна стеноза и едновременно приложение на фосфодиестеразни инхибитори (напр. силденафил, тадалафил или варденафил). Ивабрадин е средство за понижаване на сърдечната честота, което действа в клетките на синоатриален възел (SAN) чрез селективно инхибиране на If тока по дозозависим начин чрез забавяне на наклона на диастолната деполяризация на SAN клетките. Има по-тясно приложение спрямо бета-блокерите и калциевите антагонисти за редукция на исхемията и лечение на ангина. Ето защо намира място като лекарство от втора линия при пациенти с CCS. Никорандил е нитратно производно на никотинамид с антиангинозни ефекти подобни на тези на нитратите или бета-блокерите. Нежеланите реакции включват гадене, повръщане и потенциално тежки орални, интестинални и мукозни улцерации. В плацeбо-контролираното изпитване IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) никорандил е намалил сигнификантно комбинацията от смърт от коронарна сърдечна болест, нефатален MИ или непланирана хоспитализация за суспектна ангинозна симптоматика при

пациенти с CCS, но не е имал ефект върху смъртта от исхемична болест на сърцето или нефаталния MИ. Тези резултати подкрепят употребата на никорандил като лекарство от втора линия при тази група пациенти. Ранолазин е нов антиангинозен препарат, упражняващ ефекта си без промяна на сърдечната честота или артериалното налягане. Той е селективен инхибитор на късния насочен навътре натриев поток в кардиомиоцитите. По този начин се намаляват някои от вреднитe ефекти, приписвани на свръхтовара с вътреклетъчен натрий и калций по време на исхемия. Той удължава Qtc-интервала и трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с удължен QT или приемащи лекарства удължаващи QT. В относително голяма група пациенти с хронична ангина (n = 3565) е наблюдавано сигнификантно намаление на рекурентната исхемия, влошената ангина и нуждата от интензификация на антиангинозната терапия. Тези резултати подкрепят уротребата на ранолазин като лекарство от втора линия при пациенти с рефрактерна ангина на фона на обичайно използваните антиангинозни средства (бета-блокери, калциеви антагонисти и/или нитрати с удължено действие). Нежеланите реакции включват виене на свят, гадене и констипация. Триметазидин добавен към бета-блокада подобрява миокардната исхемия при усилие. Метаанализ от 2014 г. показва, че лечението с триметазидин като добавка към други антиангинозни лекарства е свързано с по-малък седмичен брой ангинозни пристъпи, по-ниска седмична употреба на нитроглицерин, по-дълго време

до изява на депресия на ST-сегмента в ЕКГ и по-голяма продължителност на усилието до пиковото натоварване, отколкото лечението с другите антиангинозни лекарства. Той остава противопоказан при болест на Parkinson и двигателни нарушения, като тремор, мускулна ригидност, нарушения на походката и синдром на неспокойните крака. Алопуринол. Обсервационно проучване на 29 298 епизода на инцидентна употреба на алопуринол е установило връзка между употреба на алопуринол и намаляване на риска от MИ при лица в напреднала възраст, особено когато е бил използван >2 години. Ролята на алопуринол за редуциране на клинични усложнения при ССЗ обаче остава неясна. Пациенти с ниско кръвно налягане препоръчва се започване на антиангинозни лекарства в много ниски дози с преференциална употреба на лекарства с ограничен ефект върху АН, а именно ниска доза бета-бокер или ниска доза не-дихидропиридинови калциеви антагонисти. Могат също да бъдат използвани ивабрадин (при пациенти в синусов ритъм), ранолазин или триметазидин. Пациенти с ниска сърдечна честота. При пациенти с базална брадикардия (сърдечна честота е <60 удара в минута) лекарствата понижаващи сърдечната честота (бета-блокери, ивабрадин и калциеви антагонисти) се използват с повишено внимание и следва да бъдат стартирани в много ниски дози. За предпочитане е да се дават антиангинозни лекарства, които не намаляват сърдечната честота.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al., ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), Eur Heart J 2020; 41(3):407-77 2. Thabo M, David M, Stephane F, Olivier M. PCI in the management of chronic coronary syndromes after the ISCHEMIA Study, Cardiovasc Med. 2022;25:w10118, https://

doi.org/10.4414/CVM.2022.w10118 3. Bangalore S, Maron DJ, Stone GW, Hochman JS. Routine Revascularization Versus Initial Medical Therapy for Stable Ischemic Heart Disease A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials, Circulation. 2020;142:841–857. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048194 4. Maron DJ, Hochman JS, Rosenberg Y, et al., ISCHEMIA Trial Research Group.

International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) trial: Rationale and

20 І Medical Magazine | април 2022

design, Am Heart J, 2018 Jul;201:124-135, doi: 10.1016/j.ahj.2018.04.011. Epub 2018 Apr 21.

5. Reynolds HR, Shaw LJ, Min JK, et al.

Outcomes in the ISCHEMIA Trial Based on Coronary Artery Disease and Ischemia Severity, Circulation.

2021;144:1024– 1038, https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.049755 6. Lopez-Sendon JL, Cyr DD, Mark DB, et al. Effects of initial invasive vs. initial conservative treatment strategies on recurrent and total cardiovascular events in the ISCHEMIA trial, European Heart

Journal, Volume 43, Issue 2, 7 January 2022, Pages 148–149, https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehab509 7. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, et al., ORBITA investigators.

Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial, Lancet 2018 Jan 6;391(10115):31-40, doi: 10.1016/S01406736(17)32714-9. Epub 2017 Nov 2.

8. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 12th Edition 9. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified

medical therapy using invasive coronary function testing in angina: the CorMicA trial.

J Am Coll Cardiol 2018;72:2841-2855 10. Cassar A, Holmes DR, Rihal CS, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease: Diagnosis and Management, Mayo Clin Proc. 2009 Dec; 84(12): 1130–1146, doi: 10.4065/ mcp.2009.0391 11. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al., on behalf of the ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020;382:1395-407.

Оптималният избор на бета-блокер при пациенти с хипертония и ИБС Лекарствени продукти по лекарско предписание. Кратки характеристики на продуктите: Bisostad: II-35336-7/ 09.11.2016; Metostad CR: BG/MA/MP-51925-8/ 13.10.2020

За пълна информация: Стада България ЕООД София 1407, ул. Атанас Дуков 29, Rainbow Plaza, етаж 4, тел./факс: 02 962 4626

2203_ATL_BETA-BLOCKERS_V01

metoprolol succinate CR 25 mg, 50 mg, 100 mg

КАРДИОЛОГИЯ

З. Калъпова1, И. Желева1, М. Станева2, В. Гелев1 1 Kлиника по кардиология 2 Клиника по ангиология „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД

Ключови думи: Лечение на остър коронарен синдром, терапия на СТЕМИ, терапия на НСТЕМИ.

Медикаментозно лечение на остър коронарен синдром

Сърдечно-съдовите заболявания са причина за една трета от смъртните случаи в световен мащаб, като по последни данни 7.5 млн. годишно се дължат на исхемична болест на сърцето, в частност на остър коронарен синдром. В последните 50 години, с развититето на модерните методи за лечение на остър коронарен синдром, се забелязва значимо понижение в честотата на СТЕМИ. От друга страна обаче броят на случаите с НСТЕМИ се задържа и дори увеличава. В обзора се разглежда медикаментозното и ендоваскуларно лечение на ОКС.

С

ърдечно-съдовите заболявания са причина за една трета от смъртните случаи в световен мащаб, като по последни данни 7.5 млн. годишно се дължат на исхемична болест на сърцето, в частност на остър коронарен синдром. Общоприето е, че честотата на ОКС се увеличава с възрастта и е пол-зависима, като мъжете са засегнати 7 до 10 години по-рано. Интересна е обаче тенденцията, че във възрастовата група над 75 г. преобладава нежният пол. Освен възрастта и пола, експозицията на традиционните рискови фактори като табакизъм, дислипидемии, артериална хипертония и захарен диабет значимо повлияват броя и тежестта на случаите с ИБС. Епидемиологичните тенденции при острия коронарен синдром непрекъснато се изменят. Това най-вече е свързано с демографските промени, тенденцията към застаряване на населението и увеличена честота на хроничните болести на нашето съвремие - захарен диабет, обезитет, дислипидемии, което от своя страна създава нови 22 І Medical Magazine | април 2022

предизвикателства при лечение. В последните 50 години, с развититето на модерните методи за лечение на остър коронарен синдром, се забелязва значимо понижение в честотата на СТЕМИ. От друга страна, обаче, броят на случаите с НСТЕМИ се задържа и дори увеличава. След 2000 г. се забелязва стабилно и постепено понижение на случаите на остър коронарен синдром със СТ-сегмент елевация и общия брой мио­ кардни инфаркти. Тенденциите при НСТЕМИ, от друга страна, не изглеждат по същия начин. От 2002 до 2011 г. се наблюдава ръст на случаите от 52.8% до 68.6%, което се обяснява с описаните по-горе демографски промени. Острият коронарен синдром без СТ-сегмент елевация превалира в групата над 75-годишна възраст. МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ Лечението на Острия коронарен синдром е извървяло дълъг път, като най-изявени промени се наблюдават през последните петдесет годи-

ни. През 70-те години на миналия век, единствена опция за лечение на пациентите с ОКС е било медикаментозното лечение. Прилаганата консервативна терапия можем да обединим в познатия акроним MONA, който включва Морфин, Кислород, Нитрати, Аспирин. Тези медикаменти се използват и днес, но в комбинация с нови методи за лечение и съответно с подобрен резултат. Основна цел на медикаментите, използвани за лечение на ОКС, е намаляване на кислородните нужди на миокарда и/или увеличаване на кислородния приток към тъканта. Антикоагулантите са медикаменти на избор в острия момент и периода на хоспитализация. В тази група медикаменти се включват нефракциониран Хапарин, нискомолекулен Хепарин, селективни инхибитори на фактор Xа. Проведени са редица клинични проучвания с цел доказване на предимствата на един антикоагулант спрямо друг, като резултатите от вътреболнична смъртност, MACE, остра инстент тромбоза са сравни-

ми. Тук е необходим индивидуален подход при избор на антикоагулант и продължителността на неговото приложение с оглед повишен риск от кървене, особено при пациенти на възраст над 75 години. Може би най-широко приложение намира групата на антиагрегантите. В нея се включва ацетилсалициловата киселина, която остава основен медикамент за лечение. В условия на остър коронарен синдром, обаче, моноантиагрегантната терапия остава инсуфициентна. Тук навлизат антиагрегантите от групата P2Y12 инхибиторите - Клопидогрел, Празугрел, Тикагрелор. Има различия в метода и момента на приложение на различните P2Y12 инхибитори. Клопидогрел е обект на редица клинични проучвания, едно от които - PCI-CURE доказва значимо понижаване на смъртността и инстент-тромбозата в тридесет дневен период след първична коронарна реваскуларизация, когато медикаментът се приложи при поставяне на диагнозата. Подобни са резултатите за Тикагрелор в проучването PLATO. При Празугрел (ACCOAST trial) няма статистически значима разлика при прием на медикаментна преди или след диагностичната коронарография. Медикаменти на избор при СТЕМИ остават Празугрел и Тикагрелор, като Клопидогрел се предпочита при необходимост от продължителна антикоагулантна терапия. Продължителността на двойната антиагрегантна терапия е от поставяне на диагнозата ОКС до дванадесет месеца след това, независимо дали е проведена първична коронарна интервенция или консервативно медикаментозно лечение. Друга важна група медикаменти са GP IIb/IIIa рецепторните инхибитори. Одобрени за употреба са Аbciximab, Еptifibatide и Тirofiban. Препоръчва се употребата им в хода на първична коронарна интервенция, като тогава значимо се намалява смъртността. При прилагането им като консервативно лечение, без последващо интервенционално такова, няма данни за редукция на смъртността и усложенията от ОКС. Тези данни са потвърдени в ACUITY Timing trial, където се потвържават и данните за приложението на GP IIb/IIIa рецепторни инхибитори след провеждане на диагностичната корорнарография. Медикаментите са свързани, обаче, с повишен риск от кървене в тридесет дневен период след

тяхното приложение и трябва да бъдат прецизирани при пациенти с висок риск от хеморагии. ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ Една позитивна тенденция, която се задържа, е редукцията в краткосрочната и дългосрочната смъртност след остър коронарен синдром. През 70-те години смъртността е достигала до 25%, като значимо по-висока е била в женската популация. С навлизането на рутинната реперфузионна терапия както фармакологична, така и механична, днес смъртността при своевременно и правилно лечение е под 5%. В практиката смъртността е може би по-висока от тази, описана в клинични проучвания. Тази разлика се свързва най-вече с исхемичното време. По тази причина основно място в лечението на ОКС заемат и всички организационни мероприятия с цел максимална редукция на исхемичното време. При ОКС реваскуларизацията повлиява симптоматиката, скъсява болничния престой и подобрява дългосрочната прогноза. Индикациите и моментът, в който да се проведе коронарна реваскуларизация, зависят от множество фактори, включително общото състояние на пациента, придружаващи заболявания и допълнителни рискови фактори.

1. Инвазивно изследване по спешност (<2 ч.) Пациентите с клинико-лабораторна констелация за СТЕМИ подлежат на инвазивно изследване в неотложен порядък. Кога е оптималният момент за провеждане на коронарна реваскуларизация при пациенти с остър коронарен синдром без СТ-сегмент елевация е обект на обстойни проучвания. В тях, обаче, рядко се включват пациенти с хемодинамичен нестабилитет, животозастрашаващи камерни тахиаритмии, механични усложнения и декомпенсирали прояви на сърдечна недостатъчност. Тези пациенти подлежат на спешно инвазивно изследване, независимо от параклиничната находка. Изключение могат да направят единствено пацинетите в коматозно състояние, които подлежат на предварителна неврологична оценка. Каква реперфузионна стратегия ще изберем, зависи от това колко време е изминало от началото на симптоматиката до приемане на пациента в катетеризационната зала. Дан­ ните сочат, че ако пациентът се презентира в болнично заведение до дванадесет часа от началото на гръдната болка, резултатите от [www.medmag.bg ] 23

КАРДИОЛОГИЯ

коронарна интервенция водят до по-ниска смъртност и вторични усложнения, в сравнение с фибринолиза. В случаи, когато интервенционалното лечение не е на разположение, фибринолиза може да бъде приложена своевременно. Въпрос на дебат е времето на забяване от установяване на дигнозата до провеждане на реперфузионната терапия. Различни източници посочват от шестдесет до сто и двадесет минути като период на забавяне, при който интервенционалното лечение превъзхожда фибринолизата. До момента, обаче, няма клинично проучване, което да дава отговор на този въпрос. В Американския Национален Регистър за Миокарден Инфаркт са включени над 190 хиляди пациента. При ретроспективен анализ на данните е установена зависимост от времето на презентиране на пациента в болничното звено до коронарна реперфузия, като се смята че максималното време на забяване не трябва да е повече от 114 минути. При забавяне, по-дълго от посоченото, краткосрочните резултати за болнична смъртност и усложнение след СТЕМИ при механична и фармакологична реперфузия са сходни. В същия анализ се установява зависимост между забавянето и възрастта, давност24 І Medical Magazine | април 2022

та на оплакванията и локализацията на миокардния инфаркт. При пацинети на възраст под 65 години с преден инфаркт времетраенето е по-малко от час, докато при тези над 65-годишна възраст с друга локализация на инфаркта над два часа. Ако се вземат предвид всички посочени данни, следва да се заключи, че времето от поставяне на диагноза СТЕМИ до иницииране на реперфузионна терапия, би следвато да е не повече от два часа.

2. Ранно инвазивно изследване (<24 ч.) Краткосрочното инвазивно изследване се определя като коронарография, проведена в рамките на 24 часа от хоспитализацията. Рандомизирани клинични проучвания и мета-анализи доказват, че ранната коронарна интервенция води до редукция на риска за сърдечно-съдови събития, рецидив на стенокардията и скъсява болничния престой. Това поведение се препоръчва предимно при пациенти с висок риск (Grace score >140). Проучването TIMACS подкрепя данните за понижен риск от вътреболнична смъртност, миокарден инфаркт и вторични усложнения при ранна реваскуларизация. В ретроспективния ана-

КАРДИОЛОГИЯ

лиз ACUITY, забавяне по-голямо от 24 часа до коронарна реваскуларизация се доказва като независим рисков фактор за тридесет дневна и едногодишна смъртност. Значимо увеличение на преживяемостта се наблюдава при пациенти с повишени маркери за миокардна некроза, захарен диабет, Grace score над 140 и възраст над 75 години. При тези, отговарящи на посочените данни, се препоръчва ранна коронарна реваскуларизация.

3. Инвазивно изследване до 72-ия час. При пациенти които не попадат във високорисковата група инвазивното изследване може да бъде отложено до 72-ия час на хопитализацията, като при тези с нисък риск след провеждане на инвазивно диагностично изследване може да се предпочете стрес-тест с оглед индукция на исхемия преди окончателно решение за реваскуларизация. ИЗБОР НА СТРАТЕГИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ Пациентите с ОКС са хетерогенна група по отношение на рискови фактори и прогноза. От такива с нисък риск,

които биха имали полза от консервативна терапия до тези с висок риск, които следва да се насочат за коронарна ревакуларизация в ускорен порядък. Следователно, рисковата стратификация играе основа роля в избора на стратегия за лечение. Анализирането на рисковите факори най-често се извършва чрез наложени алгоритми, като Grace score скалата. Възрастта, наличието на захарен диабет, предшестващ миокарден инфаркт, хипотония, както и BMI <25 kg/ m2 или >35 kg/m2, са независими рискови фактори, свързани с повишена сърдечно-съдова смъртност. Редица рандомизирани клинични проучвания и мета-анализи оценяват ефекта на рутинното инвазивно изследване срещу консервативното поведение в краткосрочен и дългосрочен период. Един такъв мета-анализ на седем рандомизирани клинични проучвания с над 8000 участващи, при които пациентите са разделени в две групи – такива, подложени на консервативна терапия и само при рецидив на стенокардия и де-ново СТ-Т промени, насочени за инвазивно изследване, и такива, при които е предприето ран-

но инвазивно изследване и коронарна реваскуларизация. Заключението от анализа е, че при проследяване на пациентите в период от две години, тези от втората група са със значително по-ниска обща смъртност (6.5% vs 4.9%; p = 0.001) и миокарден инфаркт (9.1% vs 7.6; p = 0.012), както и рехоспитализация по повод ОКС (28.7% vs 19.9%; p <0.0001). Като заключение можем да кажем, че лечението на острия коронарен синдром е претърпяло динамично развитие. С усъвършенстването и достъпността на инвазивните диагностични методи и интервенционалната реваскуларизация, сега е възможно своевременно лечение на пациентите и значима редукция на риска от вътреболнична смъртност. Медикаментозното лечение при тези пациенти, обаче, остава актуално и познаването на различните варианти за лечение и тяхното комбиниране води до най-оптимален резултат. Своевременната диагностика и рискова стратификация на пациентитие с ОКС е основополагаща за избора на оптимална стратегия за лечение.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.

Lancet 2016;388:1459–544.

2. Ec.europa.eu [Internet]. Eurostat: Cardiovascular Diseases Statistics [updated 15 Dec 2016]. http://ec.europa. eu /euro s tat /s tatis tic s - explaine d / i n d e x . p h p/C a rdi ovas c u la r_ dis e as e s _ statistics#Dedicated_section 3. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, Bates ER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP, Jr., Antman EM, Cannon CP, Gibson CM. Hospital delays in reperfusion for STelevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy.

Circulation 2006;114:2019–25.

4. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, Malmberg K, Rupprecht H, Zhao F, Chrolavicius S, Copland I, Fox KA; Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE)

Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study.

Lancet 2001;358:527–33 5. Cannon CP, Harrington RA, James S, Ardissino D, Becker RC, Emanuelsson H, Husted S, Katus H, Keltai M, Khurmi NS, Kontny F, Lewis BS, Steg PG, Storey RF, Wojdyla D, Wallentin L; PLATelet inhibition and patient Outcomes Investigators.

Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet 2010;375:283–93.

6. Montalescot G, van ‘t Hof AW, Lapostolle F, Silvain J, Lassen JF, Bolognese L, Cantor WJ, Cequier A, Chettibi M, Goodman SG, Hammett CJ, Huber K, Janzon M, Merkely B, Storey RF, Zeymer U, Stibbe O, Ecollan P, Heutz WM, Swahn E, Collet JP, Willems FF, Baradat C, Licour M, Tsatsaris A, Vicaut E, Hamm CW; ATLANTIC Investigators.

Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med

26 І Medical Magazine | април 2022

2014;371:1016–27.

7. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, Bhatt DL, White JA, Moliterno DJ, Heeschen C, Hamm CW, Robbins MA, Kleiman NS, Théroux P, White HD, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute coronary syndromes. Gradient of benefit related to the revascularization strategy. Eur Heart J 2002;23:1441–8 8. White HD, Ohman EM, Lincoff AM, Bertrand ME, Colombo A, McLaurin BT, Cox DA, Pocock SJ, Ware JA, Manoukian SV, Lansky AJ, Mehran R, Moses JW, Stone GW. Safety and efficacy of bivalirudin with and without glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention 1-year results from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:807–14.

9. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP, Afzal R, Chrolavicius S, Jolly SS, Widimsky P, Avezum A, Rupprecht HJ, Zhu J, Col J, Natarajan MK, Horsman C, Fox KA, Yusuf S; TIMACS Investigators.

Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360:2165–75.

10. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Costantini C, Stuckey T, Tcheng JE, Mehran R, Lansky AJ, Grines CL, Stone GW. Impact of delay to angioplasty in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) trial. J Am Coll Cardiol 2010;55:1416–24.

11. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R, Widimsky P, McCullough PA, Hunt D, Braunwald E, Yusuf S. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005;293:2908–17 12. Ibanez B, Heusch G, Ovize M, Van de Werf F. Evolving therapies for myocardial ischemia/reperfusion injury. J Am Coll Cardiol 2015;65:1454–71.

13. Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, Reiffers S, Miedema K, Ottervanger JP, van ‘t Hof AW, Suryapranata H. Long-term benefit

of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:1413–9.

14. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials.

Lancet 2003;361:13–20.

15. Betriu A, Masotti M. Comparison of mortality rates in acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention versus fibrinolysis. Am J Cardiol 2005;95:100–101.

16. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimský P. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39:119–77.

Код по НЗОК

A493/21.10.2010

BF 181

Лекарствен продукт, отпуска се по лекарско предписание. Дата на последно одобрена КХП: 27.09.2016 За повече информация: ТП ЕГИС ФАРМАСЮТИКЪЛС София 1113, ул. Александър Жендов 6, ет. 6, тел.: 02/987 60 40, www.egis.bg

КАРДИОЛОГИЯ

И. Желева-Кючукова, В. Гелев Kлиника по кардиология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД

Ключови думи: Артериална хипертония, антихипертензивна терапия.

Актуални аспекти в лечението на артериалната хипертония Артериалната хипертония (АХ) е един от най-големите проблеми на общественото здраве и най-разпространеният рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ). Според данни на Световната здравна организация (СЗО) 47% от случаите на исхемична болест на сърцето и 54% от инсултите са следствие на АХ. Настоящите европейски ръководства препоръчват таргетните стойности на артериалното налягане (АН) за всички пациенти, включително тези със захарен диабет или бъбречна недостатъчност да е <140/90 mmHg. През последните години превенцията, оценката на риска, диагностицирането и лечението на АХ особено при възрастни и диабетно болни, както и пандемията от коронавирусната болест 2019 (COVID-19) поставиха предизвикателства при лечението на пациентите с изолирана или съпътстваща хипертония. Цел на настоящия обзор е да се представят актуални данни от студии, свързани с поведението при хипертоници, публикувани през последните години.

ВЪВЕДЕНИЕ Артериалната хипертония (АХ) е един от най-големите проблеми на общественото здраве и най-разпространеният рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ)[1]. Според данни на Световната здравна организация (СЗО) 47% от случаите на исхемична болест на сърцето и 54% от инсултите са следствие на АХ[2]. Настоящите европейски ръководства препоръчват таргетните стойности на артериалното налягане (АН) за всички пациенти, включително тези със захарен диабет или бъбречна недостатъчност да е <140/90 mmHg. Резултатите от съответните клинични проучвания и мета-анализи, публикувани през последните 4 години, засягат няколко важни моменти, свързани с превенцията, оценката на риска, откриването и лечението на АХ особено при възрастни и диабетно болни. С избухването на пандемията от коронавирусната болест 2019 (COVID-19) (severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2 - SARS-CoV-2) възникнаха предизвикателства при лечението на пациенти със SARS-CoV-2 и съпътстваща хипертония. Тъй като влизането в клетките на SARS-CoV-2 зависи от ангиотензин-конвертиращия ензим 2 (АСЕ-2), който потенци28 І Medical Magazine | април 2022

ално участва в регулирането на кръвното налягане и сърдечно-съдовите събития, сериозно се обсъдиха проучвания, изследващи въздействието на лечението с инхибитори на ренин-ангиотензиновата система (RAS) върху последствията след COVID-19 при пациенти с хипертония. Постигането на контрол на АН до препоръчаните от ръководствата таргетни нива често не се постига, дори при използването на различни методи на лечение[3]. Въпреки признатата ефикасност и поносимост на наличните в момента медикаменти, голям брой пациенти все още не се съобразяват с лечението и поддържат неадекватни нива на кръвно налягане. При пациенти, които страдат от резистентна на лечение АХ, кръвното налягане не може да бъде адекватно контролирано, дори ако пациентът приема редовно предписаните медикаменти. Придържането се определя като степента, в която поведението на дадено лице като приемане на лекарства, спазване на диета или извършване на промени в начина на живот, съответства на съгласуваните препоръки от страна на лекуващия лекар. Непридържането към антихипертензивно лечение засяга 10-80% от пациентите с хипертония и е един от ключови-

те двигатели за неоптималния контрол на АН. Лошото придържане към антихипертензивно лечение корелира с повишаване на АН и е индикатор за лоша прогноза при пациенти с хипертония[4]. Облекченото и ненатоварващо антихипертензивно медикаментозно лечение, като комбинации от едно хапче, подобрява придържането към терапията и ускорява процеса на достигане до таргетния диапазон на АН, цел, която и досега не се спазва адекватно. Не трябва да се забравя, че таргетните стойности на АН трябва да бъдат индивидуализирани в зависимост от съпътстващите заболявания, наличието на медииранa от хипертонията органнa увреда, сърдечно-съдови рискови фактори (вкл. напреднала възраст), липсата на мощност при по-старите пациенти и индивидуалната поносимост. В ръководствата има и съгласувани препоръки, че трябва да се постигне офисно АН между 120 и 140 mmHg систолично и между 70 и 80 mmHg диастолично. ЕФЕКТИВНОСТ НА АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИТЕ МЕДИКАМЕНТИ Всеки от класовете антихипертензивни медикаменти е приблизител-

но еднакво ефективен за понижаване на кръвното налягане, като води до добър антихипертензивен отговор при 30 до 50% от пациентите, но съществува и голяма вариабилност между клиничния отговор на болните. Едни ще реагират добре на едно лекарство, но не и на друго[5]. Освен това, има малко клинични параметри, които надеждно да предсказват индивидуалните отговори на един или друг медикамент. ЗНАЧЕНИЕ НА ПОСТИГНАТОТО ПОНИЖЕНИЕ НА АН Мета-анализи, както и становището на Американския колеж по кардиология/Американската асоциация за сърдечни заболявания (АСС/АНА) от 2017 г. относно лечението на АХ[6], глобалните практически насоки за хипертония на Международното дружество по хипертония (ISH)[7], както и на Европейското дружество по хипертония/Европейското кардиологично дружество (ESH/ESC) от 2018 г. относно управлението на хипертонията[3] стигат до заключението, че понижаването на стойностите на АН е основният определящ фактор за намаляване на сърдечно-съдовия риск както при по-млади, така и при по-възрастни пациенти с хипертония, а не вида на антихипертензивния медикамент (освен ако пациентът няма индикация за прием на определено лекарство, като например верапамил или бета-блокер за контрол на честотата при предсърдно мъждене). Това заключение се основава на констатациите от редица големи рандомизирани проучвания и при едно и също ниво на контрол на АН повечето антихипертензивни медикаменти осигуряват същата степен на сърдечно-съдова защита. Като пример, проучванията CAPPP, STOP-Hypertension-2, NORDIL, UKPDS и INSIGHT откриват малка разлика в обобщените резултати между по-старите (диуретици и бета-блокери) и по-новите антихипертензивни медикаменти (ACE-инхибиотори и

Фиг. 1 Алгоритъм за антихипертензивната медикаментозна терапия при пациенти без индикации за специфично лечение[11]

калциевите антагонисти)[8,9] както и проучването CAMELOT не установява значима разлика в резултатите с амлодипин и еналаприл[10]. Подобни заключения са направени при пациенти както с нисък, така и с повишен сърдечно-съдов риск. В крайна сметка целта на лечението е освен намаляване на АН до таргетните стойности, но и предотвратяване изявата на инвалидизиращи сърдечно-съдови събития и органна увреда. НАЧАЛНА МОНОТЕРАПИЯ Първоначалната монотерапия е успешна при много пациенти с лека първична хипертония. Въпреки това, терапията с един медикамент е малко вероятно да постигне таргетно АН при пациенти, чиито стойности са с повече от 20/10 mmHg над целта. При такива пациенти се препоръчва първоначална комбинирана терапия с две лекарства (Фиг. 1)[11]. ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА МОНОТЕРАПИЯТА Всеки от известните антихипертензивни медикаменти е приблизително еднакво ефективен, предизвиквайки добър антихипертензивен отговор при 30 до 50% от пациентите, особено при тези с първа степен на АХ. Има някои предвидими разлики, като например чернокожите пациенти и по-възрастните пациенти като цяло реагират по-добре на монотерапия с тиазиден диуретик или калциев блокер и относително слабо на АСЕ-I или бета-блокер. Таргетните стойности на АН се постигат постепенно с увеличаване на дозата през няколко седмици. Невъзможно е обаче да се предскаже с точност какъв ще е отгово-

АН: артериално налягане; ACE-I: ангиотензин конвертираш ензим -инхибитор; ARB:ангиотензин рецепторен блокер; ACR: съотношение албумин/креатинин. ¹При пациенти с 1-ва степен хипертония (т.е. АН от 130 до 139/80 до 89 mmHg) и повишен сърдечно-съдов риск, постигането на таргетното АН само с промяна в начина на живот може да се опита за период от 3 до 6 месеца. При такива пациенти трябва да се започне медикаментозна терапия, ако промените в навиците не са достатъчни за постигане на целите. ²Някои експерти и консенсусни документи предлагат първоначалната медикаментозна терапия трябва да включват 2 лекарства (т.е. комбинирана терапия), ако систоличното налягане е с >20 mmHg и/или диастоличното налягане е с >10 mmHg над целта. Въпреки това, други експерти и консенсусни насоки предлагат първоначалната комбинирана терапия да се използва при пациенти, чието систолно налягане е с >10 mmHg над целта. И двата подхода са приемливи. ³Дихидропиридиновите блокери на калциевите канали включват лекарства като амлодипин, фелодипин, нифедипин с удължено освобождаване, нитрендипин и левамлодипин. ⁴Използването на комбинации от една таблетка (вместо предписването на 2 отделни) е за предпочитане, защото това може да подобри придържането и контрола. ⁵Използването на тиазидоподобен диуретик (т.е. хлорталидон, индапамид) е разумна алтернатива за монотерапия или в комбинация с АСЕ инхибитор или ARB (вместо използването на дихидропиридинов блокер на калциевите канали). В допълнение, тиазид-подобен диуретик се предпочита при някои пациенти. Тиазид-подобните диуретици са по-мощни от диуретиците от тиазидния тип (хидрохлоротиазид). Освен това е доказано, че тиазидоподобните диуретици, но не и диуретиците от тиазиден тип, намаляват сърдечно-съдовите резултати. ⁶АСЕ инхибиторите или ARB могат да предотвратят прогресията на ХБН и да намалят риска от терминална бъбречна недостатъчност при пациенти с ACR ≥300 mg/g. ⁷Пациенти с тежка асимптомна хипертония (напр. АН ≥180 mmHg систолично и/или ≥110 mmHg диастолно без симптоми или признаци на остро увреждане на органи) трябва да бъдат оценени за титриране на лекарствата в рамките на 1 седмица.

[www.medmag.bg ] 29

КАРДИОЛОГИЯ

рът на АН към дадения антихипертензивен медикамент. След първоначалната доза, преминаването към по-високи дози води до сравнително по-малко по-нататъшно намаляване на АН с цената на нарастващ процент на нежеланите ефекти. В резултат на това обикновено се препоръчва повишаването на дозата да е най-много един път за дадено антихипертензивно лекарство (напр. от 12,5 до 25 mg хлорталидон или от 5 до 10 mg амлодипин). ИЗБОР НА МЕДИКАМЕНТ Съществува общоприет консенсус кои антихипертензивни медикаменти са подходящи за начална терапия при повечето пациенти с хипертония. Основните опции са диуретиците от тиазиден тип, инхибитори на АСЕ инхибитори (АСЕ-I)/блокери на рецепторите на ангиотензин II (ARB) и блокери на калциевите канали. Някои пациенти имат клинична причина да приемат специфичен медикамент или медикаменти, които не са свързани първично с хипертонията (напр. недихидропиридинов калциев блокер или бета-блокер за контрол на честотата при пациенти с предсърдно мъждене). При липса на конкретна клинична причина за първоначална монотерапия се препоръчват трите основни класа. Всеки от тези класове лекарства е еднакво ефективен в проучванията за монотерапия, ако постигнатото АН е таргетираното. Бета-блокерите обикновено не се използват за първоначална монотерапия при липса на специфична индикация, тъй като те могат да имат неблагоприятен ефект върху някои показатели, особено при по-възрастни пациенти. По-младите пациенти (<50 години) реагират най-добре на ACE инхибитори или ARB и бета-блокери. Въпреки това, бета-блокерите не се използват обикновено за първоначална монотерапия при липса на специфична индикация, тъй като изглежда, че осигуряват пониска защита срещу риска от инсулт. Този антихипертензивен отговор при по-млади пациенти се подкрепя от студии с млади пациенти с хиперто30 І Medical Magazine | април 2022

ния, лекувани в кръстосана ротация с четирите основни класа антихипертензивни лекарства: АСЕ инхибитор, тиазиден диуретик, дългодействащ дихидропиридинов калциев блокер и бета-блокер. При ACE инхибитора и бета-блокера са отбелязани значително по-високи отговори както на нивата на систолното, така и на диастолното кръвно налягане, отколкото при калциевия антагонист и диуретика.

сравнено с преминаването към второ лекарство. 3) Така, ако след еднократно увеличение на дозата не се получи адекватен отговор на кръвното налягане, се преминава към друг агент. Този процес на опити за намиране на подходящ медикамент, може да сведе до минимум страничните ефекти, да увеличи максимално участието на пациента и е ефективен, колкото някои форми на комбинирана терапия.

СЕКВЕНЦИАЛНА (ПОСЛЕДОВАТЕЛНА) МОНОТЕРАПИЯ Подходяща за пациенти, при които може да се инициира лечение с монотерапия (т.е. които са с по-малко от 20/10 mmHg над таргетното АН) , но които не се повлияват добре от средната доза на съответния антихипертензивен медикамент. Този подход се различава от алгоритъма, предложен от JNC-8 за достигане на максималната препоръчана доза от първоначалното лекарство и добавяне на второ, вместо да се определя потенциалната ефикасност на последователната монотерапия. Няма строги указания за това как да се извършва последователната монотерапия, въпреки че може да се приеме следния подход: 1) Отговорът на кръвното налягане към първоначалната монотерапия трябва да бъде оценен след четири до шест седмици. 2) Ако има неадекватен отговор, дозата може да се увеличи и реакцията на АН да се оцени след още четири до шест седмици. С повишаване на дозата при повечето антихипертензивни медикаменти, отговорът към тях отслабва и страничните ефекти стават по-забележими с относително изключение на АСЕ инхибиторите и ARB при пациенти с нормална бъбречна функция (Фиг. 2)[12]. В резултат на това обикновено повишаването на дозата се ограничава до една стъпка с дадено лекарство (напр. 12,5 до 25 mg хлорталидон и 5 до 10 mg амлодипин), за разлика от стандартния подход. Използването на по-високи дози може да доведе до по-нисък отговор на кръвното налягане и по-голяма токсичност

С течение на времето обаче ще са необходими повече от един медикамент при много пациенти, които първоначално са добре контролирани. В ALLHAT, например, делът на пациентите, лекувани с повече от едно лекарство, се увеличава от 26 на 33% на първата година и до 40-43% на петата година[13]. ДОЗИРАНЕ НА МЕДИКАМЕНТИТЕ И ЧЕСТОТА НА ПРИЕМ Въпреки че поетапната терапия набляга на повишаване дозата на първоначалната терапия, ако е необходимо, до максималната препоръчителна доза, най-стръмната част от кривата доза-отговор обикновено се наблюдава при по-ниски дози: „добрите“ отговорили обикновено реагират на ниски дози с малко странични ефекти, докато по-високите дози предизвикват повече странични ефекти, често с малко по-късно намаляване на АН. Въпросът за честотата на приема на даден медикамент се свързва с възможната липса на 24-часова ефективност при по-краткодействащите медикаменти. Еднократно дневно дозиране с такива лекарства дава по-висок пиков отговор, но кръвното налягане има тенденция да се върне към изходното през нощта или през ранните сутрешни часове, много преди следващата доза. Това е потенциална опасност, тъй като по-голямото ежедневно натоварване, нощната хипертония и ранните сутрешни повишения на АН могат да увеличат сърдечно-съдовия риск. По този начин се предпочитат лекарства с по-продължително действие. Дава-

Медикамент Тиазид-подобните диуретици

Полезни при пациенти с остеопороза, застой, калциева нефролитиаза с хиперкалциурия

Бета-блокери

Инициират се при пациенти след МИ

Минералкортикоидните рецепторни антагонисти

Подходящи при пациенти с HFpEF

ARNI, бета-блокери и минералкортикоидни рецепторни антагонисти

Трябва да се инициират при пациенти с HFrEF

Тези индикации се определят от фактите, че АСЕ инхибиторите и бета-блокерите подобряват резултатите и преживяемостта при редица високорискови състояния като сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (HFrEF), предходен миокарден инфаркт, протеинурична хронична бъбречна недостатъчност и др. Предполага

Съкр. HFpEF – сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване; HFrEF – сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване; ARNI – ангиотензин неприлизин-рецепторни инхибитори.

Фиг. 2 Отношение полза/риск при приема на антихипертензивни медикаменти[12]

нето на половината доза два пъти дневно е алтернатива, която води до по-малък пиков ефект, но по-устойчив отговор; обаче комплайънсът на пациента може да бъде намален. КЛИНИЧНИ ПРИЧИНИ ЗА СПЕЦИФИЧНИ ЛЕКАРСТВА Общите препоръки за първоначалната терапия трябва да бъдат съобразени при пациенти с водещи клинични състояния, при които конкретни медикаменти могат да предложат особена полза, независимо от контрола на АН (Табл. 2)[14].

Табл. 1 Препоръчителни антихипертензивни медикаменти в определени клинични ситуации

се, че ACE инхибиторите и ARB имат кардиопротективен ефект, независим от понижаването на АН при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови събития. Въпреки това, както беше споменато, наличните данни показват, че постигнатото АН, а не използваният медикамент, е от първостепенно значение за хипертониците. През последните в години се публикуваха интересни данни за лечението на хипертония при пациенти със SARS-CoV-2 инфекция, при високорискови групи пациенти с хипертония, напр. при възрастни хора (≥80 години) и пациенти с диабет.

ХИПЕРТОНИЯ И COVID-19 Предполага се, че хипертонията е сред основните рискови фактори за тежки усложнения на COVID-19[15]. Въпреки това остава неясно дали тази връзка се дължи на хипертонията сама по себе си или се дължи на други фактори (като напреднала възраст, диабет и други съпътстващи заболявания, обикновено свързани с хипертония). Ретроспективен анализ на 2877 пациенти с COVID-19 в Китай показа повишен коригиран риск от смърт при пациенти с хипертония, в сравнение с тези без хипертония (4,0% срещу 1,1%, aHR 2,12; 95% CI 1,17 до 3,82; p = 0,013)[16]. Интересно наблюдение е, че честотата на хипертонията сред тези пациенти изглежда е по-ниска от очакваната, сравнена с други вирусни инфекции и в общата популация в Китай[17]. Известно е, че експресията на ангиотензин-конвертиращия ензим-2 (ACE2) може да бъде повишена от инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE-I) и блокери на ангиотензиновите рецептори (ARB)[18]. Тъй като ACE2 улеснява навлизането на SARS-CoV-2 в клетките, бяха изразени опасения, че лечението с тези лекарства може да увеличи риска от тежък COVID-19. Въпреки че ефектът от спирането на ACE-I и ARB при пациенти с COVID-19 е не[www.medmag.bg ] 31

КАРДИОЛОГИЯ

Табл. 2 Първоначалната терапия трябва да бъдат съобразени при пациенти с водещи клинични състояния, при които конкретни медикаменти могат да предложат особена полза, независимо от контрола на АН[14].

Субклинично органно увреждане ЛК хипертрофия

ACE инх., калциеви антагонисти, АРБ

Асимптоматична атеросклероза

Калциеви антагонисти, ACE инх.

Микроалбуминурия

ACE инх., АРБ

Нарушена бъбречна функция

ACE инх., АРБ

Клинична симптоматика Преживян инсулт

Всички антихипертензивни медикаменти

Преживян МИ

Бета-блокери, АСЕ инх., АРБ

Ангина пекторис

Бета-блокери, калциеви антагонисти

Сърдечна недостатъчност Предсърдно мъждене: Рецидивиращо Персистиращо Бъбречна недостатъчност / протеинурия Периферна артериална болест

Диуретици, бета-блокери, АСЕ инх., АРБ, алдостеронови антагонисти АСЕ инх, АРБ Бета-блокери, недихидропиридини, АСЕ инх., АРБ, бримкови диуретици Калциеви антагонисти

Клинични състояния Изолирана систолна хипертония (възрастни)

Диуретици, калциеви антагонисти

Метаболитен синдром

АСЕ инх., АРБ, калциеви антагонисти

Захарен диабет

АСЕ инх., АРБ

Бременност

Калциеви антагонисти, метилдопа, бета-блокери

Резистентна хипертония

АСЕ инх., АРБ, калциеви антагонисти, диуретици, алдостеронови антагонисти

сигурен, някои автори предложиха преминаване към терапия с калциеви антагонисти[18]. През март 2020 г. Европейското кардиологично дружество препоръча да продължи лечението с обичайната им антихипертензивна терапия, тъй като не се откриха солидни доказателства, които да предполагат, че лечението с ACE-I или ARB по време на инфекция със SARS-CoV-2 е вредно. Няколко наблюдателни проучвания показват, че нито рискът от инфекция с SARS-CoV-2, нито рискът от тежък ход на COVID-19 са свързани с ACE-I или ARB терапията[19]. Тези данни наскоро бяха подкрепени от две рандомизирани, контролирани проучвания[20,21]. Отвореното проучване REPLACE-COVID рандомизира 152 пациенти, които вече са били лекувани с ARB или ACE-I в схема 1:1 за продължаване или прекратяване на това лечение[20]. Не са открити значими разлики между двете групи по отношение на клиничните резултати по време на хоспитализацията (дни на преживяемост, продължителност на механичната вентилация, продължителност на диализата, SOFA-резултат) (73; 95% CI 40 до 110 срещу 81; 95 % CI 38 до 117; p = 0,61)[20]. Проучването BRACE-CORONA показва подобни резултати[21]. В това проучване са рандомизирани 659 пациенти за продължаване или прекратяване на антихипертензив32 І Medical Magazine | април 2022

ното лечение с ARB или ACE-I[21]. Не са открити значителни разлики по отношение на първичната крайна точка, дните на преживяемост или дните на болничен престой между двете популации (21,9 дни; 95% CI 13,9 до 29,9 срещу 22,9 дни; 95% CI 15,8 до 30)[21]. ACE-I и ARB не се свързват с повишен риск от тежък ход на COVID-19. Може да се предположи, че употребата на тези медикаменти води до дългосрочна полза, също и по време на COVID-19, медиирана от техните благоприятни сърдечно-съдови ефекти. ХИПЕРТОНИЯ ПРИ ВЪЗРАСТНИ Пациентите в напреднала и старческа възраст с хипертония често имат други съпътстващи заболявания и поради това често получават полифармакотерапия, което може да доведе до нежелани събития и повишена заболеваемост. Поради това като стратегия за намаляване и оптимизиране на фармакотерапията при възрастни хора се препоръчва редуциране на предписанията. Незаслепеното проучване OPTIMISE изследва дали намаляването броя на антихипертензивните медикаменти е осъществимо, безопасно и не е свързано с нарушен контрол на АН[22]. Общо 569 пациенти ≥80 години със САН <150 mmHg, приемащи поне два различни антихипертен-

зивни агента, са рандомизирани към стратегия за намаляване на медикаментите (премахване на едно лекарство за хипертония, n = 282) или обичайни грижи (без промени, n = 287) [28] . Първичната крайна точка е поддържане на САН <150 mmHg при 12-седмично проследяване. При 86% от участниците в групата за намаляване е регистрирано САН <150 mmHg спрямо 88% в групата с обичайни грижи, което показва липса на разлика между групите (коригирано намаляване на риска: 0,98; 97,5% 1-местен CI 0,92 до ∞; p = 0,01 за не по-малка стойност). Очаквано, в групата с намаляване на лекарствата, САН и ДАН се повишават с 3,4 mmHg (95% CI 1,0 до 5,8; p = 0,005) и съответно 2,2 mmHg (95% CI 0,9 до 3,6; p = 0,001). От 7 предварително определени вторични крайни точки, 5 не показват значителна разлика между стратегиите. Въпреки това, само при 187 (66,3%) участници намаляването на приема на медикаменти е поддържано устойчиво в рамките на 12 седмици. Това проучване предполага, че намаляването на антихипертензивните лекарства може да бъде постигнато без съществени промени в контрола на АН при някои пациенти в напреднала възраст, но се поддържа само при 2-ма от 3-ма пациенти при 12 седмично проследяване. При пациенти в напреднала и старческа възраст оценката на съотношението риск/полза при засилен контрол на кръвното налягане трябва да бъде обсъдена критично и индивидуално. ДИЕТИЧНИ ПОДХОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХИПЕРТОНИЯ Ефективните промени в начина на живот могат да бъдат достатъчни, за да забавят или дори да предотвратят започването на лекарствена терапия при пациенти с 1-ва степен хипертония[3]. Промяната в начина на живот може също да засили ефекта от терапията за понижаване на АН, но не трябва да отлага започването на медикаментозната терапия при пациентите с висок сърдечно-съдов риск. Следователно, насоките на ESC/ESH за управление на хипер-

тонията препоръчват промени в начина на живот, т.е. ограничаване на приема на сол, умерена консумация на алкохол, висок прием на зеленчуци и плодове и др.[3]. В проучване DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)-Sodium, 412 възрастни с АН 120–159/80-95 mmHg, които не приемат антихипертензивни медикаменти, са рандомизирани на DASH-режим и контролна диета[23]. Участниците консумират едно от 3-те нива на натрий (ниско, средно и високо) в продължение на 4 седмици, при нормален хранителен режим и са свободни да пият течности без калории (например вода). След всеки период се оценяват енергийният прием, теглото, жаждата и 24-часовият обем на урината. Намаляването на натрия се установява, че не повишава енергийните нужди за поддържане на стабилно тегло, но намалява жаждата и при двете диети и обема на урината само за контролната диета[23]. Друго рандомизирано проучване изследва ефекта от 6-месечното DASH-фокусирано хранене, в сравнение с диета, съответстваща на педиатричните препоръки, установени от Американската национална образователна програма за високо кръвно налягане при 159 юноши (на възраст 11-18 години) с новодиагностицирано повишено кръвно налягане или 1-ва степен хипертония[24]. Промяната на офисното САН е по-значима при участниците с DASH диета от тези в контролната група -2,7 mmHg (95% CI -5,2 до -0,1; p = 0,03) и -1,7 mmHg (95% CI -4,2 до 0,9; p = 0,20 ) спрямо -0,3 mmHg (95% CI -0,5 до 0,03) и -0,2 mmHg (95% CI -0,4 до -0,03) съответно на 6-и и 18-и месец[24]. Тези две скорошни проучвания потвърждават традиционното разбиране за физиологията на натрия в регулирането на кръвното налягане. Следователно, ограничаването на солта и промяната в начина на живот остават ефективни възможности за лечение на пациенти с хипертония с нисък сърдечно-съдов риск. ХИПЕРТОНИЯ И ЗАХАРЕН ДИАБЕТ Инхибиторите на натриевия глюко-

зен ко-транспортер 2 (SGLT2) и агонистите на глюкагоноподобен пептид-1 рецептор (GLP1-RA) са по-нови класове антихипергликемични лекарства, използвани за лечение на захарен диабет тип 2 (T2DM)[25]. Освен това, независимо от наличието на диабет, те изглеждат да са от полза и при лечението на ССЗ, особено на сърдечна недостатъчност[26]. Скорошни проучвания показват, че SGLT2 инхибиторите и GLP1-RAs проявяват ефекти на понижаване на кръвното налягане[27]. По този начин, Европейските насоки от 2019 г. за управление на диабета препоръчват да се има предвид намаляването на АН при лечение с GLP1-RAs и SGLT-2 инхибитори. Понижаващият кръвното налягане ефект на дапаглифлозин е изследван в двойно-сляпо, рандомизирано проучване, в което 85 пациенти с диабет на моно- или комбинирана терапия са рандомизирани 1:1 на дапаглифлозин или плацебо за 12 седмици[28]. 24-часовата промяна на САН е значително намалена в групата на дапаглифлозин, но не и в групата на плацебо (-5,8 ± 9,5 срещу 0,1 ± 8,7 mmHg, p = 0,005)[28]. В друго проучване DAPA-HF[29] понижаващият АН ефект на дапаглифлозин е сравнен с плацебо при 1205 пациенти със сърдечна недостатъчност и намалена фракция на изтласкване. Намаляване на офисното САН от изходно ниво до 2 седмици с дапаглифлозин е -2,54 mmHg (95% CI -3,33 до -1,76; p < 0,001). Трябва да се проведат повече рандомизирани контролирани проучвания с SGLT-2 инхибиторите и GLP-1 RAs, за да се оцени допълнително тяхната роля в терапията на хипертония. НОВИ ВЪЗМОЖНОСТИ ПРИ РЕЗИСТЕНТНА ХИПЕРТОНИЯ Фирибастат е антихипертензивен медикамент, който оказва влияние върху мозъчната ренин ангиотензинова система чрез инхибиране на аминопептидаза А (АРА). При преминаване през кръвно-мозъчната бариера се разделя на две активни EC33 молекули. EC33 е активната молекула, която инхибира ензима [www.medmag.bg ] 33

КАРДИОЛОГИЯ

АРА, която превръща ангиотензин II в ангиотензин III. Основната цел на фирибастат е да се насочи към мозъчната RAS, за разлика от други възможности за антихипертензивно лечение, които са насочени към системната RAAS. Установено е, че свръхактивността в мозъчния RAS може да бъде свързана с развитието и поддържането на АХ. Следователно мозъчната RAS е възможна цел за терапевтично повлияване особено, когато става въпрос за резистентна хипертония. Всички членове на системния RAAS присъстват в мозъчния RAS, който включва прекурсора ангиотензиноген, ензими, пептиди и ангиотензинови рецептори. Клинично изпитване през 2021 г.[30] изследва ефектите на фирибастат, еналаприл и хидрохлоротиазид върху АН

като комбинирана терапия и монотерапия с дезоксикортикостерон ацетат (DOCA при плъхове с хипертония. Проучването показа, че пероралното приложение на фирибастат 30 mg/ kg значително намалява АН (-35,4 ± 5,2 mmHg), докато приложението на еналаприл (10 mg/kg) или хидрохлоротиазид (10 mg/kg) самостоятелно не показва значително намаляване на АН. В експериментална комбинирана терапия с еналаприл + хидрохлоротиазид е сравнена с тройна терапия с фирибастат + еналаприл + хидрохлоротиазид, намаляването на АН е значително по-голямо при тройната терапия, включваща фирибастат (-63,3 ± 9,1 mmHg) и не повлиява сърдечната честота. Това проучване показва, че тази комбинирана терапия може да бъде нова възмож-

ност за лечение на пациенти с резистентна АХ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основните цели в лечението на АХ е да се индивидуализира подходът, като се включат както препоръки за промяна в начина на живот, така и ефективно фармакологично лечение. Това лечение трябва да е добре поносимо, икономически достъпно и лесно за приемане, като по този начин се поддържа дълготрайна устойчивост и стриктно придържане към терапията. При всички болни лечението трябва да започне внимателно и целите да се постигат постепенно, независимо дали ще е комбинирана или монотерапия, съобразявайки се и със специфичните особености на всеки отделен пациент.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Stanaway J.D., Afshin A., Gakidou E., Lim S.S., Abate D., Abate K.H., et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Stu. Lancet.

2018;392:1923–1994. doi: 10.1016/S01406736(18)32225 2. Jordan J, Kurschat C, Reuter H. Arterial Hypertension. Dtsch Arztebl Int. 2018 Aug 20;115(33-34):557-568. doi: 10.3238/ arztebl.2018.0557. PMID: 30189978; PMCID: PMC6156553.

3. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M,et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.

4. Gupta P, Patel P, Štrauch B, Lai FY, Akbarov A,et al. Risk Factors for Nonadherence to Antihypertensive Treatment. Hypertension.

2017 Jun;69(6):1113-1120. doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.116.08729. Epub 2017 May 1. PMID: 28461599.

5. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, Algert C, Arima H, Barzi F, Bulpitt C, Chalmers J, Fagard R, Gleason A, Heritier S, Li N, Perkovic V, Woodward M, MacMahon S. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: metaanalysis of randomised trials. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1121-3. doi: 10.1136/ bmj.39548.738368.BE. Epub 2008 May 14.

PMID: 18480116; PMCID: PMC2386598.

6. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, et al. 2017 ACC/AHA/ AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension.

2018 Jun;71(6):e13-e115. doi: 10.1161/ HYP.0000000000000065.

Epub 2017 Nov 13. Erratum in: Hypertension. 2018 Jun;71(6):e140-e144. PMID: 29133356.

7. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines.

Hypertension.

2020 Jun;75(6):1334-1357. doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.120.15026. Epub 2020 May 6. PMID: 32370572.

8. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: a quantitative overview updated until 1 March 2003. J Hypertens. 2003 Jun;21(6):1055-76. doi: 10.1097/00004872200306000-00002. PMID: 12777939.

9. Neal B, MacMahon S, Chapman N; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Lancet.

2000 Dec 9;356(9246):1955-64. doi: 10.1016/ s0140-6736(00)03307-9. PMID: 11130523.

10. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Thompson PD, Ghali M, Garza D, Berman L, Shi H, Buebendorf E, Topol EJ; CAMELOT Investigators. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Nov 10;292(18):2217-25. doi: 10.1001/ jama.292.18.2217. PMID: 15536108.

11. Al Ghorani H, Götzinger F, Böhm M, Mahfoud F. Arterial hypertension - Clinical trials update 2021. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2022 Jan;32(1):21-31. doi: 10.1016/j. numecd.2021.09.007. Epub 2021 Sep 16.

PMID: 34690044; PMCID: PMC8444354.

12. Epstein M, Bakris G. Newer approaches to antihypertensive therapy. Use of fixed-dose combination therapy. Arch Intern Med. 1996 Sep 23;156(17):1969-78. PMID: 8823150.

13. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.

The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major

34 І Medical Magazine | април 2022

outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981-97. doi: 10.1001/ jama.288.23.2981. Erratum in: JAMA 2003 Jan 8;289(2):178. Erratum in: JAMA. 2004 May 12;291(18):2196. PMID: 12479763.

14. Желева-Кючукова И.,Станева М., Гелев В. Съвременно лечение на артериалната хипертония. Medical Magazine, 2020; 81:614.

15. Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, Patel V, Savvatis K,et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovasc Res. 2020 Aug 1;116(10):1666-1687. doi: 10.1093/cvr/cvaa106.

PMID: 32352535; PMCID: PMC7197627.

16. Gao C, Cai Y, Zhang K, Zhou L, Zhang Y, et al. Association of hypertension and antihypertensive treatment with COVID-19 mortality: a retrospective observational study.

Eur Heart J. 2020 Jun 7;41(22):2058-2066. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa433. PMID: 32498076; PMCID: PMC7314067.

17. Li G, Li H, Lu J. No adequate evidence indicating hypertension as an independent risk factor for COVID-19 severity. Clin Res Cardiol. 2021 Jan;110(1):146-147. doi: 10.1007/ s00392-020-01653-6. Epub 2020 Apr 23.

PMID: 32328736; PMCID: PMC7179371.

18. Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Apr 23;382(17):1653-1659. doi: 10.1056/NEJMsr2005760. Epub 2020 Mar 30.

PMID: 32227760; PMCID: PMC7121452.

19. Semenzato L, Botton J, Drouin J, Baricault B, Vabre C, Cuenot F, Penso L, Herlemont P, Sbidian E, Weill A, Dray-Spira R, Zureik M. Antihypertensive Drugs and COVID-19 Risk: A Cohort Study of 2 Million Hypertensive Patients.

Hypertension.

2021 Mar 3;77(3):833-842. doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.120.16314.

Epub 2021 Jan 11. PMID: 33423528; PMCID:

PMC7884243.

20. Cohen JB, Hanff TC, William P, Sweitzer N, Rosado-Santander NR, et al. Continuation versus discontinuation of renin-angiotensin system inhibitors in patients admitted to hospital with COVID-19: a prospective, randomised, open-label trial. Lancet Respir Med. 2021 Mar;9(3):275-284. doi: 10.1016/ S2213-2600(20)30558-0. Epub 2021 Jan 7.

PMID: 33422263; PMCID: PMC7832152.

21. Lopes RD, Macedo AVS, de Barros E Silva PGM, Moll-Bernardes RJ, et al.

BRACE CORONA Investigators. Effect of Discontinuing vs Continuing AngiotensinConverting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on Days Alive and Out of the Hospital in Patients Admitted With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Jan 19;325(3):254-264. doi: 10.1001/ jama.2020.25864. PMID: 33464336; PMCID: PMC7816106.

22. Sheppard JP, Burt J, Lown M, Temple E, Lowe R,et al.OPTIMISE Investigators. Effect of Antihypertensive Medication Reduction vs Usual Care on Short-term Blood Pressure Control in Patients With Hypertension Aged 80 Years and Older: The OPTIMISE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 May 26;323(20):2039-2051. doi: 10.1001/ jama.2020.4871. PMID: 32453368; PMCID: PMC7251449.

23. Juraschek SP, Miller ER 3rd, Chang AR, Anderson CAM, Hall JE, Appel LJ. Effects of Sodium Reduction on Energy, Metabolism, Weight, Thirst, and Urine Volume: Results From the DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)-Sodium Trial. Hypertension.

2020 Mar;75(3):723-729. doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.119.13932.

Epub 2020 Jan 20. PMID: 31957521; PMCID: PMC7278848.

24. Couch SC, Saelens BE, Khoury PR, Dart KB, et al. Dietary Approaches to Stop Hypertension Dietary Intervention Improves Blood Pressure and Vascular Health in Youth With Elevated Blood Pressure.

Hypertension. 2021 Jan;77(1):241-251. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16156.

Epub 2020 Nov 16. PMID: 33190559; PMCID: PMC7725858.

25. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):255-323. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Dec 1;41(45):4317. PMID: 31497854.

26. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN,et al. DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/ NEJMoa1911303. Epub 2019 Sep 19. PMID: 31535829.

27. Tikkanen I, Narko K, Zeller C, Green A, Salsali A, Broedl UC, Woerle HJ; EMPA-REG BP Investigators. Empagliflozin reduces blood pressure in patients with type 2 diabetes and hypertension. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):420-8. doi: 10.2337/dc14-1096.

Epub 2014 Sep 30. PMID: 25271206.

28. Papadopoulou E, Loutradis C, Tzatzagou G, Kotsa K, Zografou I,et al. Dapagliflozin decreases ambulatory central blood pressure and pulse wave velocity in patients with type 2 diabetes: a randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial. J Hypertens. 2021 Apr 1;39(4):749-758. doi: 10.1097/HJH.0000000000002690.

PMID: 33186325.

29. Serenelli M, Böhm M, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, et al. Effect of dapagliflozin according to baseline systolic blood pressure in the Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure trial (DAPA-HF). Eur Heart J. 2020 Sep 21;41(36):3402-3418. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa496. PMID: 32820334; PMCID: PMC7550197.

30. Marc Y, Hmazzou R, De Mota N, Balavoine F, Llorens-Cortes C. Effects of firibastat in combination with enalapril and hydrochlorothiazide on blood pressure and vasopressin release in hypertensive DOCA-salt rats. Biomed Pharmacother.

2021 Aug;140:111682. doi: 10.1016/j. biopha.2021.111682. Epub 2021 May 19. PMID: 34020248.

КАРДИОЛОГИЯ

Н. Семерджиева1, С. Денчев2, С. Димитров3 1 Спешно отдление, МБАЛ НКБ – София 2 МЦ „Mедива“ – София 3 Инвазивно отделение, МБАЛ „Христо Ботев“ – Враца

Ключови думи: Необструктивна коронарна болест, феномен на бавен коронарен кръвоток, електрокардиографски стрес тест.

Положителен електрокардиографски стрес тест при пациенти с необструктивна коронарна болест в зависимост от скоростта на коронарния кръвоток и диаметър

Цел на настоящото проучване е изследане на значимостта на скоростта на коронарния кръвоток и епикардния диаметър като фактори за положителен електрокардиографски стрес тест при хоспитализирани с необструктивна коронарна болест. Установихме, че исхемията при изследваните лица с необстуктивна коронарна атеросклероза е свързана като тенденция с изходното забавяне на епикардния кръвоток и по-малкия епикарден коронарен диаметър. В подгрупата с феномен на бавен коронарен кръвоток рискът за положителен електрокардиографски стрес тест се определя от по-бавния коронарен кръвоток, епикардните диаметри и миокардната маса.

ВЪВЕДЕНИЕ Eпизодите на миокaрдна исхемия при пациентите с необструктивна коронарна болест се характеризират с изключителна вариабилност на провокиращи фактори, честота и клинична изява[1,2]. Патогенезата им остава недостатъчно проучена. Индуцирането на исхемия в тази разнородна популация е свързано като хипотеза с по-малки диаметри на коронарните артерии[3] и повишена микросъдова резистентност при стрес[4,5]. ЦЕЛ Цел на настоящото проучване е определяне значимостта на скоростта на коронарния кръвоток и епикардния диаметър като фактори за положителен електрокардиографски стрес тест при хоспитализирани с необструктивна коронарна болест. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Проучването е едноцентрово кохортно ретроспективно. Изследвани са 79 пациенти с необструктивна коронарна болест (коронарни стенози <50%): 36 І Medical Magazine | април 2022

31.6% (n=25) с феномен на бавен коронарен кръвоток, SCFP; 40.5% (n=32) - пациенти с хипертензивна болест, левокамерна хипертрофия (ЛКХ) и бавен епикарден кръвоток; 27.8% (n=22) с хипертония, левокамерна хипертрофия и нормален коронарен кръвоток. Пациентите са хоспитализирани в УБ „Александровска“, София в периода 2006-2008 г. При всички е проведена симптом-лимитирана електрокардиографска работна проба (РEП) с използване на модифицирания протокол на Брус[6]. Като положителни РЕП са оценени тестове с индуциране на стенокардна болка или ST депресия (ST елевация) равна или по-голяма от 0.1 mV (1 мм) 0,08 сек след J-точката[7]. Определена е скоростта на коронарния кръвоток с методите cTFC, коригиран по ТIMI брой кадри (corrected Thrombolysis in Myocardial Infarction frame count) и систолно спиране на коронарния кръвоток, SАRC (systolic arrest of coronary flow, 62%, n = 49) [8] . За всеки пациент с коронарни сте-

нози е изчислен атеросклеротичния плаков товар чрез ангиографски сбор на Gensini, който интегрира степента на коронарната стеноза, определена количественo при конвенционалната коронарография и локализацията на плаката[9]. Този метод за оценка приложим при пациенти с коронарн стенози <50%[9]. Ехографското изследване на левокамерната функция включва определяне на левокамерните обеми и фракция на изтласкване с двуразмерна ехография с прилагане на стандартни методи[10]. Критерии за изключване от проучването са: предходна тромболитична терапия за остър миокарден инфаркт или перкутанна коронарна интервенция; фракция на изтласкване <50%; умерeна/тежка клапна болест; коронарни ектазии, коронарни аневризми, миокардни мостове; използване на неселективен β-блокер и β-блокер с вазодилатиращи свойства. Пациентите с коронарни стенози <40% и без левокамерна хипертрофия формират подгрупата на феномен на

Показатели

Пациенти

SCFP

Пол (мъже/жени)

22/57 (27,8/72,2)

ЛКХ

P

n (%) 10/12 (27,8/72,2)

16/44 (27,8/72,2)

0,183

Исхемична РЕП

45(57%)

17 (68%)

28(53,9%)

0,324

Хипертония

69 (87,3)

20 (76,9)

49 (92,5)

NS

Дислипидемия

48 (73,8)

12 (70,6)

36 (75)

0,722

Захарен диабет

12 (15,2)

4 (15,4)

8 (15,1)

1,000

Тютюнопушене

10 (12,7)

АКE-И/AРБ

56 (70,9)

Без вазоактивна терапия

9 (17) 38 (71,7)

1 (3,8)

1 (1,9%)

β-блокер

38 (51,3)

14 (53,8)

24 (46,2)

β-блокер + KКБ ± нитрат

19 (24,3)

1 (3,8)

18 (71,7)

β-блокер + нитрат

19 (24,3)

5 (19,2)

5 (9,6)

Ср. стойност

±SD

Възраст, год. МЕТ Време, мин.

2 (2,6)

1 (3,8) 18 (69,2)

58,7±8,5

56,0±8,2

60,0±8,4

0,051

9,5±2,1

11,3±21,3

0,735

4,5±1,5

5,1±1,4

4,5±2,0

0,636

151,5±19,4

152,9±26,7

0,919

151,9±24,3

СЧ, уд./мин.

124,2±17,2 3,6±0,8

cTFC, кадри

NS

10,8±17,7

САН, ммХг Дeпик, мм

0,153 1,000

135,1±21,8

120,8±13,4

0,016

3,6±0,9

3,6±1,8

0,777

33,3±15,3

34,6±7,4

32,6±17,9

8,2 (4)

2 (11,1)

2 (6,5)

NS

Стенози 15-50%

17 (21,5)

5 (22,7)

12 (20)

NS

Gensini сбор

0,93±2,0

0,98±2,52

0,87±1,77

0,826

ФИ, %

67,6±6,8

67,6±5,4

67,6 ±7,6

0,971

2

62,2±13,8

56,3±10,8

65,3±14,3

0,006

КСОиндекс, мл/м2

20,4±6,3

18,3±4,2

21,6±6,9

0,036

Миокардна маса, гр/м

2

115,4±26,1

89,8±12,3

бавен коронарен кръвоток. Като левокамерна хипертрофия дефинираме дебелина на левокамерна свободна стена или септум равна или по-висока от 12 мм и миокардна маса над 95 г/м2 за пациентите жени или 115 г/м2 за мъжете.

128,4±21,1

Легенда: SCFP – пациенти с феномен на бавен коронарен кръвток; ЛКХ – пациенти с левокамерна хипертрофия; РЕП – електрокардиографска работна проба; АКЕ-И – инхибтор на ангиотензин-конвентиращия ензим; АРБ – ангиотензин-рецепторен блокер; ККИ – калциев канален инхибитор; MET – метаболитни еквиваленти при максимално натоварване; САН – систолно артериално налягане при максимален стрес; СЧ – сърдечна честота при максимален срес; Депик – диаметър на епикрден коронарен сегмент; cTFC – коригирн по TIMI брой кадри; SARC – систолично спиране на коронарния кръвоток; ФИ – фракция на изтласкване; КДОиндекс/КСОиндекс - индекси на краен диастолен/ систолен обем

0,591

SARC n % (n=49)

КДОиндекс, мл/м

Табл. 1 Характеристики на изследваната група

0,001

Миокардната маса е изчислена по формулата: 0.8x1.04 х [(КДР-МКП-ЗСЛК)3 - КДР3]+0.6 грам от ехокардиографските индекси КДР – краен диастолен размер; МКП – дебелина на междукамерна преграда; ЗСЛК – дебелина на задна стена на лява камера.

ди на Shapiro–Wilk и Kolmogorov–Smirnov), параметрични (Student’s Т тест за независими извадки) и непараметрични методи (χ2-тест; тест на Mann–Whitney; тест на Kruskal–Wallis). За сравнение на различията между три променливи използвахме съответно методите ANOVA, метод на Kruskal–Wallis или χ2-тест в зависимост от вида (количествена или качествена) и разпределението на променливата. Като статистически зна-чими са приети зависимости с ниво на значимост (α) по-малко от 0.05. Променливите са представени като средни стойности ± стандартно отклонение или като брой (процент).

Статистическият анализ е проведен с програма SPSS, версия 28.0.1.0, чрез прилагане на методи за оценка на разпределението (мето-

РЕЗУЛТАТИ Характеристики на изследваната група е представена в Табл. 1. [www.medmag.bg ] 37

КАРДИОЛОГИЯ

При 16% от пациентите се индуцират ангина и ЕКГ промени при РЕП, при близо 34% - само гръдна болка, при 73% - само ЕКГ промени. Пиковата сърдечна честота, при пациентите с левокамерна хипертрофия е значимо по-ниска в сравнение с SCFP – n=0.016 (Табл. 2). Наличието и големината на плаковия товар не сa свързани с по-голям риск за положителна РЕП в изследваната група (Табл. 2). При повечето болни се установяват коронарни стенози до 40%, изолирани 50%-ни стенози са налице при 17% (n=3) болни. При по-малко от половината (40%) се установява повече от една (две или три) плаки. При 7.9% - е налице забавен епикарден кръвток в трите коронарни артерии. При един пациент (0.7%) се регистрира преходна ST eлевация при стрес; при други двама - се установява коронарен спазъм индуциран от диагностичния катетър. При пациентите с необструктивна коронарна болест (SCFP и пациенти с ЛКХ) честотата на положителна РЕП нараства като тенденция във връзка с по-малките епикардни диаметри и по-изразеното забавяне на епикардния коронарен кръвоток (Табл. 2). В подгрупата със SCFP рискът за положителен стрес ЕКГ тест се определя от по - бавния кръвоток (36.5 ± 7.7 спрямо 30.3 ± 4.4 кадри, р=0.044) и гранично значимо от диаметрите на епикардния лумен (3.3 ± 0.8 спрямо 4.1 ± 1.0 мм, р=0.051) и по-голямата миокардна маса (92.8 ± 12.6 спрямо 82.9 ± 8.6 гр/м2, р=0.054). В случаите на левокамерна хипертрофия, която включва както пациенти с нормален, така и с бавен епикарден кръвоток, няма статистически значими корелати на абнормен стрес тест. Липсват различия в характеристиките (миокардна маса, забавяне на епкардния кръвоток и т.н.) между болните с минимален спрямо тези с максимален епикарден диаметър при анализ. Максимално забавяне на коронарния кръвоток в цялата изследвана група (максимални cTFC) се открива по-често при пациентите с миокaрдна маса със среден (втори и трети) квартил (112.8 ± 20.9 гр/м2 спрямо 135.3 ± 21.6 гр/м2, р<0.001). Възрастта на пациентите с най-бавен не се различават спрямо тази на болните с ненарушен епикарден кръвоток (61.6 ± 9 г. спрямо 59.3 ± 8.3 г., р=0.183). Честотата на положителни РЕП при терапия само с бета-блокер е незначимо по-висока спя38 І Medical Magazine | април 2022

мо другите две вазоактивни комбинации (абнормна РЕП - ББ спрямо ББ+KKБ±нитрат спрямо ББ+нитрат – 68.3% (n=28) спрямо 14.6% (n=6) спрямо 17.1% (n=7), p-NS). Изключването на пациентите с бавен кръвоток в артерия, различна от предния десцендентен клон на лява коронарна артерия (n=9) прави несигнификантни зависимостите в цялата група (3.7 ± 1.0 спрямо 3.5 ± 0.7, р=0.213; cTFC 29.4 ± 10 спрямо 33.7 ± 10.5, р=0.085; миокардна маса 116.9 ± 29.5 спрямо 111 ± 21.7, р=0.350) и при пациентите със SCFP (3.8 ± 1.1 спрямо 3.4 ± 0.9, р=0.238; cTFC 34.2 ± 5.3 спрямо 37.5 ± 7.7, р=0.278; миокардна маса 85.3 ± 9.8 спрямо 93.3 ± 12.3, р=0.149). ОБСЪЖДАНЕ Разликата с предходни наши анализи на пациенти без обструктивна коронарна болест е, че представяме по-разнородна група по отношение на ЛКХ и нарушение в епикарден кръвоток[11]. Резултатите от проведеното проучване показват, че в разнородна група с необструктивна коронарна болест, включваща пациенти с нарушен коронарна кръвток и левокамерна хипертрофия исхемията при усилие при директно корелира с нарушението на епикардния кръвоток. Единствената статистически значима зависимост на епикардния кръвоток – тази с миокардна маса е логаритмична и отразява по-скоро нееднородност на анализираната група. Най-бавен коронарен кръвоток в цялата група се среща по-често при пациентите със стойности на миокардна маса в средните квартили. В представеното проучване, исхемичните ЕКГ промени при стрес не отразяват главната зона на кръвоснабдяване, а отдалечени миокардни зони. Те съответстват на дистални части на коронарната артерия с максимално бавен кръвоток. Другият фактор за положителна РЕП в цялата група – големината на коронарните диаметри не се различава във връзка с миокардната маса и другите характеристики на пациентите. Връзката между малката повърхност на коронарните лумени и ограничението в резерва на коронарния кръвток в дадена област е потвърдено в проучвание с компютър – томграфски базирана оценка на фракционния резерв на кръвотока при болни без коронарна атеросклероза от конвенционалната коронарография[12]. Данните от такива проучвания могат в известна степен да обяснят зависимостта епикарден диаметър-исхемия при болните с SCFP. По-малки коронарни диаметри при SCFP са оп-

Показатели

Неисхемична РЕП n=34

Анбормна РЕП n=43

Р

3,8±1,0

3,5±0,7

0,076

cTFC

29,7±13,4

35,7±16,3

0,079

SARC

2 (10)

2 (6,9)

NS

Gensini сбор

0,74±1,56

1,06±2,31

0,495

КДОиндекс

62,8±14,1

61,3±13,6

0,742

КСОиндекс

20,2±6,6

20,4±6,0

0,754

ФИ

67,8±8,1

67,4±5,7

0,803

118,4±30,2

112,6±22,7

0,347

n=18

n=8

4,1±1,0

3,3±0,8

0,051

Депик

Миокардна маса SCFP Депик cTFC

30,2±4,4

36,5±7,7

0,044

КДОиндекц

59±11,0

55,1±10,8

0,204

КСОиндекс

19,2±5,3

18,0±3,7

0,248

ФИ

66,5±4,4

68,1±5,8

0,508

Миокардна маса

82,8±8,6

92,8±12,6

0,054

n=25

n=28

ЛКХ Депик cTFC

3,6±0,9

3,5±0,5

0,550

29,5±15,3

35,4±15,3

0,569

КДОиндекс

64,2±15

66,3±13,8

0,613

КСОиндекс

20,5±7,1

22,5±6,8

0,332

ФИ

68,3±9,0

67±5,7

0,550

Миокардна маса

130,2±25

126,8±17,2

0,569

исани в патоанатомични проучвания[3]. При интерпретиране на едно функционално коронарно изследване трябва да се има предвид, че при еднaкви лумени, артериите които кръвоснабдяват различни миокардни територии се измерват различни стойности на фракционния резерв на кръвотока[13]. При еднаква съдова резистентност на две коронарни артерии, в тази с по-голям кръвоток (по-големи размери/обем на съда) се установява по-голямо понижение на налягането и следователно фракционният резерв на кръвтока е по-нисък[13]. Анализ само на пациентите с бавен кръвток в една и съща артерия (преден десцендентен клон на лява коронарна артерия) не подобрява значимостта на зависимостта коронарен кръвоток - положителен стрес тест и коронарен диаметър-положителен стрес тест в изследваната група. Точното дефиниране на причините за абнормни стрес ЕКГ в проведеното от нас проучване е трудно, поради наличието на коронани стенози <50%. При пациенти с интермеди-

Табл. 2 Корелати за положителна РЕП Легенда: означенията са като в Таблица 1.

ерни стенози е описана негативна корелация между атеросклеротичния плаков товар и резерва на коронарния кръвток[14]. Големината на плаковия атеросклертотичен товар обаче не е свързана с по-голям риск за положителна РЕП според нашите резултати. Вероятна причина е, високата честота на минимални атеросклеротични неравности. Всяка плака в зависимост от степента на инфилтрация с макрофаги може да бъде източник на ангиотензин-конвертиращ ензим, на високи локални нива на ангитензин II и следователно да създаде риск от коронарен спазъм при стрес[15]. Тенденция за спазъм в дисталната част на коронарната артерия е възможна причина за риска от исхемия при стрес в изследвата група, защото аналогично на други проучвания при необструктивна коронарна болест[16], ние наблюдаваме по-голям брой позитивни стрес ЕКГ (макар и незначимо) в подгрупата с необструктивна коронарна болест на терапия само с бета-блокер, спрямо използващите комбинация от вазоактивни медикаменти. [www.medmag.bg ] 39

КАРДИОЛОГИЯ

Нашите резултати показват, че при лицата с хипертрофия няма значима връзка между епикардните луменни диаметри и честотата на стрес-индуцирана исхемия. При хипертрофия са доказани по-високи нива в системната циркулация на биологично активни молекули с вазодилатиращи свойства[17]. Такива се синтезират в ендотела под влияние на повишени налягания и ‘shear stress’. Те участват в позитивното съдово ремоделиране[17]. Това е свързано с нормален или повишен коронарния кръвток в покой. Този компенсаторен механизъм често е недостатъчен за ефективно фунциониране на миокарда при физическо натоварване[18]. При наличие само на некритични коронарни стенози, развитието на промени в мал-

ките съдове в зоната на тези стенози с ограничение на резерва на коронарния кръвток е спорно и се доказва варябилно – в зависимост от използвния метод за оценка[19,20]. В научната литература могат да се открият много данни за различни механизми на миокардна исхемия при пациантите с необструктивна коронарна болест. Например Rаhman и сътр. описват два типа микросъдова дисфункция при пациенти с нарушен коронарен резерв в отсъствие на обструктивна болест – функционален тип и структурен тип, със съответно ниска и повишена микросъдова резистентност в покой и при стрес[5]. Предполага се, че структурният тип отразява промените в малките коронарни съдове при структурно ремоделирана лява камера[5].

В тази връзка е известно, че при повишено крайно диастолно налягане в лява камера (например намален къмплайънс) разликата между епикрдното и ендокардно коронарно налягане се задълбочава[21]. В резултат на това се наблюдава по-ранно спиране на коронарният кръвоток и намаляване отношението на ендокарден- епикарден кръвток[22]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ При пациенти с необстуктивна коронарна атеросклероза и предимно бавен епикарден коронарен кръвток, индуцирането на исхемия при електрокардиографски стрес тест се определя от по-малкия епикарден диаметър и от по-ниската скорост на епикардния кръвоток в покой.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Wang Y, Li J, Liu S, et al. Value of exercise stress electrocardiography for stratification of exercise capacity and left ventricular systolic and diastolic function on coronary slow flow: case-control study.

BMC Cardiovasc Dis. 2019; 19:288 10.1186/ s12872-019-01291-5 2. Gori T, Fineschi M. Two coronary “orphan” diseases in search of clinical consideration: coronary syndromes x and y. Cardiovasc Ther. 2012;30(2):e58-65. 10.1111/j.17555922.2010.00232.x.

3. Mangieri E, Macchiarelli G, Ciavolella M, et al. Slow coronary flow: Clinical and histopathological features in patients with otherwise normal epicardial coronary arteries Cardiovasc Diagn. 1996; 37 (4): 375-381. 10.1002/ (SICI)1097-0304(199604)37:4<375:AIDCCD7>3.0.CO;2-8 4. Fukai M, Ishihara T, Nakano T, et al.

Coronary reserve of the hypertensive heart: relationship to left ventricular hypertrophy. J Cardiol. 1990; 20 (4): 889-96 https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/2151949/ 5. Rаhman H, Ryan M, Lumney M, et al.

Coronary microvascular dysfunction is

associated with myocardial ischemia and abnormal coronary perfusion during exercise. Circulation. 2019;140:1805–1816 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041595 6. Mclnnis KJ, Balady GJ, Weiner DA. Comparison of ischemic and physiologic responses during exercise tests in men using the standard and modified bruce protocols.

Am J Cardiol 1992; 69:84-89. 10.1016/00029149(92)90680-w 7. Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al.

Braunwald’s heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. 9th ed., Saunders, Philadelphia, pp 168-197.

8. Денчев С., Eмилова Н., Господинова М., Димитров С. Различия в левокамерната функция и коронарния кръвоток при пациенти с феномен на бавен коронарен кръвоток и други типове на микроваскуларна ангина. Българска кардиология том 2020; ХXVI (2): 72-78.

10.3897/bgcardio.26.e51992 9. Rampidis GP, Benetos G, Benz DC, et al. A guide for Gensini Score calculation.

Atherosclerosis. 2019;287:181-183. 10.1016/j. atherosclerosis.2019.05.012.

10. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al.

40 І Medical Magazine | април 2022

Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the Ameriacn Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovas Imaging 2015; 16: 233-271.

10.1093/ehjci/jew041.

11. Семерджиева Н, Господинова М, Димитров С, Денчев С. Положитена работна ЕКГ проба при феномен на бавен коронарен кръвоток – връзка със степента на нарушение на епикардния кръвток и риска за клично влошаване.

MedMag 2021; 93: 32-35.

12. Grover R, Leipsic JA, Mooney J, et al.

Coronary lumen volume to myocardial mass ratio in primary microvascular angina. J Cardiovasc Comput Tomogr 2017;11(6):423428. 10.1016/j.jcct.2017.09.015 13. Hsieh Y, Lee C, Wang W, еt al. Coronary CT angiography-based estimation of myocardial perfusion territories for coronary artery FFR and wall shear stress simulation. Sci Rep. 2021; 11: 13855. 10.1038/s41598-02193237-1 14. Echavarria-Pinto M, Escaned J, Macías E, et al. Disturbed coronary hemodynamics

in vessels with intermediate stenoses evaluated with fractional flow reserve.

Circulation. 2013;128:2557-2566 10.1161/ CIRCULATIONAHA.112.001345 15. Diet F, Pratt RE, Berry GJ, et al. Increased accumulation of tissue ace in human atherosclerotic coronary artery disease.

Circulation. 1996; 94:2756–2767. 10.1161/01. cir.94.11.2756 16. Ong P, Athanasiadis A, Hill S, et al.

Coronary microvascular dysfunction assessed by intracoronary acetylcholine provocation testing is a frequent cause of ischemia and angina in patients with exercise –induced electrocariographic changes and unobstructed coronary arteries. Clin Cardiol. 2014;37(8):462-7.

10.1002/clc.22282 17. Kobayashi M, Huttin O, Magnusson M, et al.

Machine learning-derived echocardiographic phenotypes predict heart failure incidence in asymptomatic individuals.JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(2):193-208. 10.1016/j. jcmg.2021.07.004 18. Schwartzkoff B, Motz W., Frenzel H, et al. Structural and functional alterations of the intramyocardial coronary arterioles

in patients with arterial hypertension.

Circulation. 1993;88(3):993-1003. 10.1161/01. cir.88.3.993 19. De Waard G, Hollander MR, Ruiter D, et al. Downstream influence of coronary stenoses on microcirculatory remodeling: a histopathology study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2020; 40(1): 230-238 10.1161/ ATVBAHA.119.313462 20. Jahnke C, Manka R, Kozerke S, et al.

Cardiovascular magnetic resonance profiling of coronary atherosclerosis: vessel wall remodelling and related myocardial blood flow alterations. Eur Heart J – Cardiovascular Imaging. 2014; 15: 1400–1410. 10.1093/ehjci/ jeu148 21. Ellis AK, Klocke FJ. Effects of preload on the transmural distribution of perfusion and pressure-flow relationships in the canine coronary vascular bed. Circ Res 1979;46:6877 . 10.1161/01.res.46.1.68 22. Doi Y, Masuyama T, Yamamoto K, et al. Coronary back flow pressure is elevated in association with increased left ventricular end-diastolic pressure in humans. Angiology 1996; 47 (11):1047-1051 10.1177/000331979604701104

ЗА ДНЕС

ЗА УТРЕ

Forxiga е показан за лечение на 3 заболявания1-4*

Захарен диабет тип 2

При пациенти със ЗДТ23  Бърз и устойчив контрол на гликемията и допълнителни ползи:

 Редукция на телесно тегло и повишено АН  Кардиоренална протекция3

При пациенти със СНнФИ2  Подобрява качеството на живот5  Намалява риска от СС смърт или влошаване на СН Ефектът# настъпва рано (28-и ден)

Forxiga вече е показан за лечение на ЗДТ2 и при деца ≥10 год.

Сърдечна недостатъчност Хронично бъбречно заболяване

При пациенти с ХБЗ4  Забавя прогресията на ХБЗ**  Ефектът# настъпва рано (след 4-и месец)  Подобрява общата преживяемост

Изображенията са с илюстративна цел и не са на реални пациенти.

1. https://az.box.com/shared/static/jcwjsdi26sxmbz37kkdl0siwzrb7rn3g.pdf 2. McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008. 3. Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2019;380(4):347–357 4.Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020;383(15):1436–1446. 5. Kosiborod MN et al. Circulation.2020:141(2):90-99. *Forxiga е показан при възрастни и деца ≥ 10 год. за лечение на недостатъчно контролиран ЗДТ2 като добавка към диета и физическа активност: като монотерапия, когато употребата на метформин се смята за неуместна поради непоносимост; като добавка към други лекарствени продукти за лечение на ЗДТ2. Forxiga е показан при възрастни за лечение на симптоматична хронична сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (СНнФИ). Forxiga е показан при възрастни за лечение на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ). Forxiga не е показан за лечение на АХ и затлъстяване, за кардиоренална протекция. # върху първичния проследяван показател ** В DAPA-CKD първичната крайна точка показва, че Forxiga, добавена към стандартно лечение (СЛ), намалява относителния риск за комбинираната крайна точка от ≥50% трайно понижение на eGFR, ТБН, бъбречна или сърдечносъдова смърт с 39% (ARR 5.3%) vs плацебо, добавено към СЛ при 4304 възрастни пациенти с ХБЗ с eGFR 25 - 75 ml/min/1.73m2 и доказана албуминурия с UACR 200-5000mg/g (ср. проследяване 2.4 год.; p<0.001). Вторичните крайни точки показват, че Forxiga, добавена към СЛ, намалява относителния риск за смърт по всякаква причина с 31% (ARR 2.1%) vs плацебо, добавено към СЛ и намалява относителния риск за комбинирания показател СС смърт или хСН с 29% (ARR 1.8%). Сравнима честота на индивидуалния компонент за СС смърт, Forxiga vs placebo (3.0% vs 3.7%; HR 0.81; 95% CI, 0.58, 1.12). Няма опит с дапаглифлозин за лечение на ХБЗ при пациенти без диабет, които нямат албуминурия. Пациентите с албуминурия може да имат повече полза от лечението с дапаглифлозин.

Xigduo е показан при възрастни за лечение на ЗДТ2 като допълнение към диетата и физическата активност: при пациенти, с недостатъчен контрол при монотерапия с метформин, в максимално поносима доза; в комбинация с други лекарствени продукти за лечение на диабет при пациенти с недостатъчен гликемичен контрол с метформин и тези лекарствени продукти; при пациенти, които вече се лекуват с комбинация от дапаглифлозин и метформин като отделни таблетки. Xigduo не е показан за лечение на СНнФИ. Xigduo не е показан за лечение на ХБЗ. СНнФИ - сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкван ХБЗ - хронично бъбречно заболяване Лекарственият продукт Forxiga се отпуска по лекарско предписание. Преди да предпишете Forxiga, моля, консултирайте се с кратката характеристика на продукта https://az.box.com/shared/static/ jcwjsdi26sxmbz37kkdl0siwzrb7rn3g.pdf Лекарственият продукт Xigduo се отпуска по лекарско предписание. Преди да предпишете Xigduo, моля, консултирайте се с кратката характеристика на продукта https://az.box.com/ shared/static/5ctx8ykuw6acrsr8mjsowwavidyfzgq6.pdf Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за АстраЗенека. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция, неочаквана полза или липса на ефект, ако междувременно е настъпила бременност, моля да се свържете с нас на тел. (02) 44 55 000/факс (02) 971 11 24 или съобщете директно през платформата www.contactazmedical.astrazeneca. com. Моля, съблюдавайте също изискванията за докладване на нежелани лекарствени реакции към Изпълнителна агенция по лекарствата. За информация за медикаменти на АстраЗенека, може да се свържете с нас на горепосочения телефон.

AstraZeneca България, София 1057, Бул.”Драган Цанков” 36, тел.: (02) 44 55 000, факс: (02) 971 11 24 BG-5227 /02.2022 год.

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Арнаудова, Ц.Тотомирова, М. Йончева Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА – София

Обезитет при пациенти с тип 1 захарен диабет В последните десетилетия се отчита постоянно нарастване на честотата на захарен диабет (ЗД) тип 1 сред младите хора в световен мащаб с 3-4% годишен ръст, което представлява значителен проблем за общественото здраве[1]. В същото време разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването сред всички подрастващи се е увеличило рязко през последните няколко десетилетия и се счита за основното предизвикателство за общественото здраве понастоящем.

В

ъпреки че тип 1 ЗД обикновено се счита за заболяване, което по-често се среща сред слабите хора, затлъстяването и наднорменото тегло все по-често се наблюдават при тези пациенти. Една от причините за това е нефизиологичното набавяне на инсулин, което причинява периферна хиперинсулинемия, а също и приемът на междинни закуски за предпазване от хипогликемия. Тези обстоятелства водят до прекомерно натрупване на телесни мазнини при хора със захарен диабет тип 1 и промяна на телесния състав. Последиците от наднорменото тегло или затлъстяването са от особена важност, тъй като допълнително повишават риска от свързани с диабета усложнения, включително сърдечно-съдови заболявания, инсулт и различни видове неоплазми.

През последните 20 години разпространението на затлъстяването се е утроило в световен мащаб, до степен, че в момента се приема за епидемия[2]. Oсвен това се наблюдава тревожно увеличение на разпространението на затлъстяването сред пациенти със захарен диабет тип 1. Макар че обезитетът отдавна е признат като основен рисков фактор за 42 І Medical Magazine | април 2022

развитието на захарен диабет тип 2 и катализатор за усложнения, много по-малко се знае за ролята му в инициирането и патогенезата на ЗД тип 1. Наличието на затлъстяване сред тези пациенти допълнително допринася за инсулинова резистентност, дислипидемия и кардиометаболитни усложнения.

транението на наднорменото тегло се е увеличило от 29 на 42%, а разпространението на затлъстяването се е увеличило седем пъти от 3 на 23%[5]. Изглежда, че наддаването на тегло не е свързано със стареенето, а вместо това е свързано с клинични фактори, най-вече с инсулиновата терапия[5].

Затлъстяване, дефинирано като индекс на телесна маса (ИТМ) от ≥30 kg/m2 засяга приблизително 35% от мъжете и 40% от жените в САЩ. Затлъстяването нараства с по-голяма скорост от наднорменото тегло[3]. Въпреки че традиционно се смята, че пациентите със захарен диабет тип 1 имат по-нисък ИТМ, настоящите изследвания показват различни данни. Тенденцията за увеличаване на разпространението на затлъстяването се е увеличила с по-бърз темп при пациенти с тип 1 ЗД в сравнение с общата популация[5]. В момента около 50% от пациентите с тип 1 са с наднормено тегло или затлъстяване. Те също имат по-големи обиколки на талията и ханша в сравнение със здрави контроли[4]. В Проучването за усложненията на диабета (EDC), което проследява възрастни пациенти със захарен диабет тип 1 за период средно 18 години, разпрос-

Инсулинът е анаболен хормон, който играе роля в инхибирането на протеиновия катаболизъм, стимулира липогенезата и забавя базалния метаболизъм[4], което води до повишено натрупване на мазнини[6]. Инхибирането на протеиновия катаболизъм е друг анаболен процес, при който може да настъпи и увеличаване на теглото[7]. Тези ефекти се засилват от прилагането на екзогенен инсулин[4], тъй като екзогенният инсулин несъвършено имитира ендогенната секреция[6]. Докато ендогенният инсулин преминава за първи път към черния дроб през порталната вена за потискане на глюконеогенезата, екзогенният инсулин първо циркулира системно и повлиява непропорционално мускулите и мастната тъкан в сравнение с черния дроб[6]. Интензифицирането на инсулиновата терапия влияе върху наддаване-

то на тегло, както е показано в изпитването за контрол на захарен диабет и усложнения (DCCT), където пациентите на интензивна инсулинова терапия са наддали средно 4.6 kg за 5 години, което е значително повече от пациентите в конвенционалното рамо на проучването[8]. EDIC, последващото проучване на DCCT разширява тези констатации, като демострира продължаване на наддаването на тегло сред участниците по време на курс на проследяване от 30 години[16]. DCCT демонстрира значението на интензивната инсулинова терапия за постигане на оптимален гликемичен контрол за намаляване на дългосрочните усложнения, в това число ретинопатия, нефропатия и сърдечно-съдови за-

болявания. По тази причина, независимо от доказаната връзка между интензивната инсулинова терапия и наддаването на тегло, инсулинът остава основното средство за лечение на тип 1 захарен диабет. Съществуват ограничен брой изследвания за това как различните видове инсулин и методите им на приложение влияят на телесното тегло при пациенти с тип 1 ЗД[9]. Въпреки това, няколко изпитвания показват, че пациенти с диабет тип 1, които са използвали инсулин detemir като част от интензивната инсулинова терапия показват неутралност на теглото или дори има малки намаления на теглото след 1 година в сравнение с NPH инсу[www.medmag.bg ] 43

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

те от интензивната инсулинова терапия е при тип 1 ЗД е област, която изисква по-нататъшни изследвания.

лин[10]. Това може да бъде свързано с неговия почти физиологичен механизъм чрез предизвикване на по-голямо потискане на производството на чернодробна глюкоза[11]. Друго проучване показва, че инсулин glargine първоначално причинява по-малко наддаване на тегло отколкото NPH инсулин, но разликата изчезва след 1 година[10]. Повишаването на теглото може също да бъде променено от концентрацията на инсулин. Две клинични проучвания, сравняващи инсулин glargine U300 с инсулин glargine U100 при пациенти с тип 1 ЗД съобщават за по-малко наддаване на тегло за 6 месеца с инсулин glargine U300[9]. Макар и ограничен брой проучвания да сравняват директно затлъстяването при захарен диабет тип 1 спрямо това при здрави популации, съпоставени по възраст и пол, наличните до момента резултати демонстрират тревожна тенденция на затлъстяване при лица с тип 1 ЗД. Дали и как фактори, които влияят на затлъстяването в общата популация (например стареене, индивидуални биологични фактори, околна среда и социално-икономически статус) модулират ефекти44 І Medical Magazine | април 2022

Съществуват съществени пропуски в настоящата ни способност да заменим физиологични дефицити, които се появяват при ендокринна дисфункция на панкреаса. Отпадането на способността на beta-клетките на панкреаса да произвеждат инсулин е централния патофизиологичен дефект при захарен диабет тип 1 и е свързан с аlpha-клетъчна дисфункция и нарушена секреция на глюкагон. Наблюдава се липса на потискане на глюкагоновата секреция в постпрандиално състояние и невъзможност за освобождаване на глюкагон в отговор на хипогликемия[12]. Нефизиологичното подкожно приложение на инсулин при пациентите води до дисбаланс между чернодробните и периферните ефекти на инсулина. Това може да доведе до неоптимален контрол на производството на чернодробна глюкоза, главно чрез аберантно регулиране на гликогенезата на гладно и глюконеогенезата, както и постпрандиално потискане на секрецията на глюкагон като периферна хиперинсулинемия, която може да допринесе както за наддаване на тегло, така и за хипогликемия[12]. Глюкагоновата дисрегулация допринася за гладуването и постпрандиална хипергликемия при хора с тип 1 ЗД[13], но също и до повишен риск от хипогликемия[12], особено в по-късните етапи на заболяването.

Aмилинът, който се секретира от beta-клетките, е в дефицит при захарен диабет тип 1. При стимул за хранене амилинът потиска глюкагона и намалява изпразването на стомаха. Дефицитът на амилин допринася за невъзможността за контролиране на постпрандиалните нива на глюкоза и има анорексигенни ефекти[14]. Това предполага, че амилинът е важен за цялостната въглехидратна хомеостаза и енергиен баланс и тези функции не се заменят с инсулинова монотерапия. Изследванията на амилиновия аналог pramlintide са показали, че допълнителната употреба с прандиален инсулин при пациенти с тип 1 ЗД се свързва с подобрения в постпрандиалния и общия глюкозен контрол, както и със загубата на тегло[15]. Допълнителните групи антихипергликемични медикаменти, добавени към инсулина при пациенти с тип 1 захарен диабет, имат за

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

цел подобряване на глюкозния контрол, като същевременно се използват благоприятните им ефекти върху затлъстяването и сърдечно-съдовите заболявания. Pramlintide, аналог на амилин, е одобрен за терапевтична употреба като допълнителна терапия към инсулин в САЩ, но не и в Европа. Това остава единствената одобрена от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) допълнителна терапия за захарен диабет тип 1. Инжектирането преди хранене действа чрез потискане на секрецията на глюкагон, забавя изпразването на стомаха и усещането за ситост[20]. Клиничните проучвания показват намаляване на HbA1c (0.3-0.4% [3-4 mmol/mol]) и умерена (около 1 kg) загуба на тегло[21-23]. В резултат на нежеланите му ефекти и необходимостта от допълнителни инжекции, клиничното усвояване на pramlintide е ограничено. В момента обаче се разработват съвместни формулировки на амилин с инсулин, както и възможността за използване на pramlintide в помпи или системи за изкуствен панкреас[21-23].

Metformin е проучен най-подробно за момента с минимално подобре-

ние на глюкозния контрол, изразено чрез измерване на HbA1c, но с доказани ползи по отношение на теглото, намаляване на дозите инсулин и подобрение на някои рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания[17]. Скорошен мета-анализ на рандомизирани контролирани клинични проучвания показва, че добавянето на глюкагоно-подобния пептид-1 (GLP-1) рецепторен агонист към инсулиновата терапия умерено намалява гликирания хемоглобин (-0.21%) и телесното тегло (-3.5 кг). Повечето от тези изпитвания, обаче, са малки и кратки по продължителност, което показва необходимостта от допълнително проучване на тази комбинация[18]. Друг мета-анализ не отчита полза за HbA1c, но намаление в дозите на инсулина при приложение на инхибиторите на дипептидил пептидаза-4 (DPP-4) при тип 1 ЗД[19], като те са неутрални по отношение на телесното тегло и нямат значими ефекти, свързани със сърдечно-съдовите заболявания. В няколко проучвания фаза III при хора със захарен диабет тип 1, използването на инхибитори на SGLT1 или SGLT-1/2 намалява HbA1c, намалява телесното тегло и подобрява

кръвното налягане[24]. Въпреки това, повишеният процент на диабетна кетоацидоза доведе до отхвърляне на разрешението за пазара при диабет тип 1 от FDA, докато Европейската агенция по лекарствата одобри ниски дози дапаглифлозин (5 mg) и сотаглифлозин (200 mg) за тези пациенти с ИТМ ≥27 kg /m2[25, 26]. Както беше споменато в началото, разпространението на затлъстяването се е увеличило с по-бързи темпове при пациенти с тип 1 захарен диабет отколкото в общата популация. Интензивната инсулинова терапия и липсата на физическа активност обясняват някои от механизмите за увеличаване на теглото при пациентите. Необходимо е по-стриктно спазване на диетичен режим, повишена физическа активност, коригиране на инсулиновата терапия, добавяне на други лекарства за захарен диабет, които влияят положително на телесното тегло, или добавяне на лекарства против затлъстяване. Ако справянето с наддаването на теглото е неуспешно, бариатричните операции са валидни методи за управление на теглото при пациенти с тип 1 ЗД.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Minges K, R Whittemore, M Grey. Overweight and Obesity in Youth With Type 1 Diabetes. Annu Rev Nurs Res. 2013, 31: 47–69.

2. Kjær IGH, Kolle E, Hansen BH, Anderssen SA, Torstveit MK. Obesity prevalence in Norwegian adults assessed by body mass index, waist circumference and fat mass percentage. Clinical Obesity. 2015, 5(4):211–8. doi:10.1111/cob.12100.

3. Ghosh A, Charlton KE, Batterham MJ. Socioeconomic disadvantage and its implications for population health planning of obesity and overweight, using cross-sectional data from general practices from a regional catchment in Australia. BMJ Open.

2016, 6(5): e010405. doi:10.1136/bmjopen-2015-010405.

4. Szadkowska A, Madej A, Ziolkowska K et al. Gender and age-dependent effect of type 1 diabetes on obesity and altered body composition in young adults. Annals of Agricultural and Environmental Medicine: AAEM. 2015; 22(1):124–8.

5. Conway B, Miller RG, Costacou T et al.

Temporal patterns in overweight and obesity in type 1 diabetes. Diabet Med. 2010, 27(4):398–404.

6. Chillaron J, Benaiges D, Mane L et al. Obe-

sity and type 1 diabetes mellitus management. Minerva Endocrinol. 2015, 40(1):53– 60.

7. Jacob AN, Salinas K, Adams-Huet B, Raskin P. Potential causes of weight gain in type 1 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab. 2006, 8(4):404–11.

8. DCCT Research Group. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Cardiol.

1995;75(14):894–903.

9. Schechter R, Reutrakul S. Management of severe insulin resistance in patients with type 1 diabetes. Current diabetes reports.

2015; 15(10):1–12.

10. Valla V. Therapeutics of diabetes mellitus: focus on insulin analogues and insulin pumps. Exp Diabetes Res. 2010, 2010:178372.

11. Bush MA. Intensive diabetes therapy and body weight: focus on insulin detemir.

Endocrinol Metab Clin N Am. 2007, 36(Suppl 1): 33–44.

12. McCrimmon RJ, Sherwin RS. Hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes.

2010;59(10):2333–2339 13. Dinneen S, Alzaid A, Turk D, Rizza R. Fail-

46 І Medical Magazine | април 2022

ure of glucagon suppression contributes to postprandial hyperglycaemia in IDDM. Diabetologia. 1995, 38(3): 337–343.

14. Heptulla RA, Rodriguez LM, Mason KJ, Haymond MW. Twenty-four-hour simultaneous subcutaneous basal-bolus administration of insulin and amylin in adolescents with type 1 diabetes decreases postprandial hyperglycemia. J Clin Endocrinol Metab.

2009, 94(5):1608–1611.

15. Rodriguez LM, Mason KJ, Haymond MW, Heptulla RA. The role of prandial pramlintide in the treatment of adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Res. 2007, 62(6):746–749.

16. Purnell JQ, Zinman B, Brunzell JD; DCCT/ EDIC Research Group. The effect of excess weight gain with intensive diabetes mellitus treatment on cardiovascular disease risk factors and atherosclerosis in type 1 diabetes mellitus: results from the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study (DCCT/EDIC) study. Circulation.

2013, 127(2):180–187.

17. Libman IM, Miller KM, DiMeglio LA et al.

T1D Exchange Clinic Network Metformin RCT Study Group. Effect of metformin added to insulin on glycemic control among

overweight/obese adolescents with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA. 2015; 314(21):2241–2250.

18. Wang W, Liu H, Xiao S et al. Effects of insulin plus glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1RAs) in treating type 1 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Ther. 2017, 8(4):727–738 19. Guo H, Fang C, Huang Y et al. The efficacy and safety of DPP4 inhibitors in patients with type 1 diabetes: a systematic review and metaanalysis. Diabetes Res Clin Pract.

2016, 121:184–191.

20. Kong MF, King P, Macdonald IA, et al. Infusion of pramlintide, a human amylin analogue, delays gastric emptying in men with IDDM. Diabetologia. 1997, 40(1):82–88 21. Whitehouse F, Kruger DF, Fineman M, et al. A randomized study and open-label extension evaluating the long-term efficacy of pramlintide as an adjunct to insulin therapy in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2002, 25(4):724–730.

22. Ratner RE, Want LL, Fineman MS, et al. Adjunctive therapy with the amylin analogue pramlintide leads to a combined improvement in glycemic and weight

control in insulin-treated subjects with type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther.

2002;4(1):51–61 23. Hollander PA, Levy P, Fineman MS, et al.

Pramlintide as an adjunct to insulin therapy improves long-term glycemic and weight control in patients with type 2 diabetes: a 1-year randomized controlled trial. Diabetes Care. 2003, 26(3):784–790 24. Snaith JR, Holmes-Walker DJ, Greenfield JR. Reducing type 1 diabetes mortality: role for adjunctive therapies? Trends Endocrinol Metab. 2020;31(2):150–164. doi: 10.1016/j. tem.2019.11.007.

25. Taylor SI, Blau JE, Rother KI, Beitelshees AL. SGLT2 inhibitors as adjunctive therapy for type 1 diabetes: balancing benefits and risks. Lancet Diabetes Endocrinol.

2019; 7(12):949–958. doi: 10.1016/S22138587(19)30154-8 26. Holt R, J. DeVries, Amy Hess-Fischl, et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetologia. 2021; 64(12): 2609–2652.doi: 10.1007/s00125021-05568-3

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Ц. Тотомирова, М. Арнаудова, М. Йончева Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА – София

Значение на калций и калциеви добавки при лечението на остеопороза

Oстеопоротичните фрактури са важен социален и икономически проблем в световен мащаб, а загубата на костна минерална плътност (КМП) и намаляването на мускулната функция са основната причина за настъпване на увреждащи здравето събития. Фрактурите, свързани с повишена чупливост водят до тежко увреждане, повишена заболеваемост и 20% повишена смъртност[1,2]. В продължение на много години, нормален баланс на калций заедно с нормален статус на витамин D се считаха за решаващи за поддържане на добре балансиран костен метаболизъм и при профилактика и лечение на остеопороза. Проблемът за ползите при добавянето на калций (самостоятелно и в комбинация с витамин D) е често поставян въпрос, като редица проучвания съобщават само слаба ефикасност на тези добавки в намаляване на риска от остеопоротични фрактури[3,4].

С

поред проучването на United States Preventative Task Force (USPTF) от 2013 г. споровете относно това дали трябва да се приемат калциеви добавки при лечение на остеопороза водят до заключение, че не са налични достатъчно доказателства относно ползите или рисковете на добавка на калций при първична профилактика на фрактури.

USPTF също така приема, че има увеличен риск от образуване на камъни в бъбреците, но определя този риск като малък[5]. Въпреки това, все още липсват единни доказателства, даващи еднозначен отговор. Абсорбцията на калций варира при здрави индивиди - 15-58%. Дефицитът на естрогени, дефицит на витамин D, намаленото производство на стомашна солна киселина и нарушения на малабсорбцията доказано намаляват усвояването на калций.

48 І Medical Magazine | април 2022

Голяма чат от източниците дават предимство на повишаването на приема на калций с храната, в сравнение с прилагането на калциеви добавки. Въпреки това, за жени в постменопаузалния период, нуждите от калций нарастват до 1200 mg, което трудно се набавя само с диетичен прием и само прилагането на добавки осигурява тези нива[6]. Оста кост-паращитовидна жлеза-бъбрек-илеум е фино регулирана за поддържане на физиологичните нива на калций и фосфор и обновяването на костната тъкан. Фактът, че на ниво кости матриксът от тип 1 колаген се подсилва от калций хидроксиапатитни кристали подкрепя идеята, че статусът на калция е от решаващо значение за здравината на костите. Диетичният прием на калций може да е достатъчен при повечето хора, но има доказателства, че при пациенти с неадекватни прием на калций

и витамин D, добавките са полезни за предотвратяване на свързаните с остеопороза фрактури[14]. Диетичният прием на калций е много различен при различни популации по света, поради което калциевите добавки може да са от значение за костите в редица страни и по-малко в други. Проучване в Съединените щати показва, че по-малко от една трета от жените на възраст 19-71 години имат адекватен прием на калций от диетата и дори сред потребители на добавки (75% от случаите), като по-малко от 50% от субектите постигна препоръчания прием на калций[15]. Проучване сред популация от италиански пациенти с тип 1 диабет, 50% от мъжете и 27% от жените са показали прием на калций под прага, препоръчан от за италианско население. Допълнително усложняващ фак-

тор, че националните препоръки за прием на калций за различни възрасти и пол варират в световен мащаб, като например са между 1000 и 1300 mg/ден според Американския Национален Институт по здравеопазване и между 700 и 1000 mg/ден в тези от Националното общество по остеопороза[16]. Последните препоръки дефинират 400 mg/ ден като най-ниското количество калций, необходимо за поддържа здрав скелет, добавките на калций за оптимизиране на здравето на костите все още са предмет на дебат, като се отчита влиянието на няколко фактора, като възраст и нива на витамин D[17]. Различните приеми на калций сред различните популации може да се окажат объркващ фактор при тълкуването на резултати от проучванията за ефекта на калциевите добавки върху костите, тъй като данните от рандомизирани контролирани проучвания не могат да бъдат коригирани за изходния калциев прием, без да се правят подгрупови анализи с последваща загуба на рандомизирания дизайн. В по-скорошно проучване върху 7000 пациента на възраст над 50 години, приемащи калций под 400 mg/ден се асоциира с по-ниска КМП на бедрената шийка, докато приемът на калций над 1200 mg/ден положително корелира с КМП[18]. Shea и сътр. установяват, че калцият е по-ефективен от плацебо за намаляване на загубата на костна маса след поне две години лечение, с разлика в процентна промяна спрямо изходното ниво от 1.7% и 1.6% за КМП на гръбначния стълб и тазобедрената става, съответно[19]. Петгодишно рандомизирано контролирано проучване върху около 1450 възрастни жени установява подобрение на ултразвуковите параметри, свързани с костната плътност при жени с адекватен къмплайънс (>80%) на прием на добавките, което предполага, че придържането до лечението е от решаващо значение, за да бъде терапията ефективна[20]. Подобни са данните, доказващи, че добавката на калций плюс витамин D, има малък до умерен ефект върху КМП на гръбначния стълб и бедрената кост при здрави мъже[21]. Друг мета-анализ на Tai и сътр. (включващо 59 проучвания) установява, че при увеличаване на приема на калций от хранителни източници се увеличава КМП на бедрената кост с 0.6-1.0% и КМП на бедрената кост и гръбначния стълб с 0.7-1.8% в рамките на две години,

но увеличението на КМП в по-късните времеви точки е подобно на увеличението на първата година[22]. През последните няколко десетилетия много експерти, комисии и специализирани общества препоръчват прием на калций за по-възрастни жени и мъже много над средния диетичен прием на населението. Най-практичният начин за постигането на тези цели е прием на добавка с калций. В много страни тези препоръки се следват стриктно и по-голямата част от възрастните хора приемат калциеви добавки[23]. Добавянето на калций има положителен ефект върху костната минерална плътност в редица проучвания, с известно намаляване на фрактурния риск за бедрото. Cumming и Nevitt в свое изследване доказват намалена честота на фрактурите в групата на пациентите, получаващи добавки с калций (тази статия обаче не отчита хранителния прием)[7]. Други проучвания не показват никаква полза от добавката на калций по отношение на честота на фрактурите, въпреки че тези проучвания не винаги отчитат всички променливи и диетичен прием[8]. Повечето нерандомизирани проучвания показват тенденция за намаление на честота на фрактури на прешлени [www.medmag.bg ] 49

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

за лица, приемащи калциеви добавки, като редукцията варира между 16-38%[9]. В проучването на Riggs и сътр. се наблюдава увеличение на костната минерална плътност от 0.3-2.0% при сравнение между жени, получаващи калций или плацебо[10]. В проучването Women Health Initiative (WHI) се изследват сериозни здравословни проблеми при жени след менопауза като сред тях ефектите на добавката на калций и витамин D. В това проучване жени след менопауза на възраст 50-79 години са рандомизирани да получават или калций и витамин D (500 mg калциеви таблетки и 200 IU витамин D) като добавка или плацебо. Дозите могат да се увеличат до 1000 mg дневна употреба на калций, и до 600 IU витамин D. В групата, приемаща калций и витамин D се наблюдава значително подобрение на костната минерална плътност в тазо­ бедрената става и незначително до 12% намаление на риск от фрактури на бедрото[11]. Добавката на калций при определени рискови групи е също обект на изследване. Sambrook и сътр. разглеждат превенцията на глюкокортикоид индуциранaта остеопороза с калций и/или калцитриол, или калцито-

нин[12]. Проучването установява, че комбинация на калцитриол и калций намаляват костната загуба в лумбалните отдел на гръбначния стълб, докато калцият, приложен самостоятелно, не показва статистическа разлика по отношение на данните за фрактурите. При препоръчване на добавки с калций или повишен диетичен прием, трябва да се има предвид, че някои пациенти имат диетични предпочитания или ограничения, които могат да ограничения прием на млечни продукти, докато страничните ефекти на прилаганите калциевите таблетки като запек или газове, могат да бъдат бариера за суплиментацията. При адекватен прием на калций се наблюдава намаляване на маркерите на костния метаболизъм и нивата на паратиреоидния хормон. В проучването на Aloia намалението в маркерите на костния обмен е значимо при пациенти, приемащи калций самостоятелно или калций плюс витамин D. Паратироидният хормон намалява значително, макар че това е сигнификантно само в групите, лекувани с витамин D[13]. Продължителността на ефекта от калциевите добавки върху маркерите на

костния обмен не са добре известни. Различни проучвания разглеждат дългосрочните ефекти на добавките върху c-telopeptid (CTX), костна алкална фосфатаза (BAP) и паратироиден хормон (PTH), като резултатите като цяло показаха, че добавянето на 14501600 mg/ден калций и витамин D намалява нивата през първата година. Въпреки това, е налице тенденция за възвръщане на изходните нива в рамките на 3-4 години. Натрупаните понастоящем доказателства сочат, че приемът на калций със съпътстващ прием на витамин D, но не и калций самостоятелно, води до повишаване на КМП и до намаляване на общия фрактурен риск с 15% и фрактурите на тазобедрената става с 30%. Калциевите добавки не трябва да бъдат препоръчвани при пациенти с нормален прием на калций. От друга страна, при пациенти с оценен нисък прием на калций, както и при лекуваните с кост-резорбиращи лекарства, трябва да се препоръча увеличаване на хранителния прием на калций. При невъзможност за получаване на адекватни количества калций чрез диета, калций със съпътстващ витамин D като добавки трябва да се дават, тъй като се смята, че тази терапия е ефективна терапия за намаляване на риска от счупвания[24].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Harvey N, Dennison E, Cooper C. Osteoporosis: impact on health and economics. Nature Reviews Rheumatology, 2010, 6, 99–105.

2. Chiodini I, M Bolland. Ca supplementation: useful or harmful. European Journal of Endocrinology, 2018, 178, D13–D25 3. Weaver CM, Alexander DD, Boushey CJ et al. Calcium plus vitamin D supplementation and risk of fractures: an updated meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis International, 2016, 27 367–376.

4. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R et al. Identification and management of patients at increased risk of osteoporotic fracture: outcomes of an ESCEO expert consensus meeting. Osteoporosis International, 2017, 28 2023–2034.

5. Moyer VA, Lefevre ML, Siu AL. Vitamin D and calcium supplementation to prevent fractures in adults. Ann IntMed. 2013;159(12): 856–7.

6. Booth A, Camacho P. A closer look at calcium absorption and the benefits and

risks of dietary vs supplemental calcium.

PostgradMed J. 2013;125(6):73–81.

7. Cummings RJ, Nevitt MC. Calcium for prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. J Bone Miner Res. 1997;12(9):1321–9.

8. Chung M, Lee J, Terasawa T, Lau J et al.

Vitamin D with or without calcium supplementation for prevention of cancer fractures: an updated meta-analysis for the US Preventative Services Task Force. Ann Intern Med. 2011; 155:827–38 9. Reid I, Mason B, Horne A et al. Randomized controlled trial of calcium in healthy older women. Am J Med. 2006; 119:777– 85.

10. Riggs BL, O’Fallon WM, Muhs J et al. Long-term effects of calcium supplementation on serum parathyroid hormone level, bone turnover, and bone loss in elderly women. J Bone Miner Res. 1998;13(2):168–74.

11. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M et al. Calcium plus vitamin D supplemen-

50 І Medical Magazine | април 2022

tation and the risk of fractures. N Engl J Med.2006;354(7):669–83 12. Cumming RG. Calcium intake and bone mass: a quantitative review of the evidence. Calcif Tissue Int. 1990;47(4):194– 201.

13. Jensen C, Holloway L, Block G et al.

Long-term effects of nutrient intervention on markers of bone remodeling and calciotropic hormones in late-postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2002;75: 1114–20.

14. Rozenberg S, Body JJ, Bruyère O et al.

Effects of dairy products consumption on health: benefits and beliefs-A commentary from the Belgian Bone Club and the European Society for clinical and economic aspects of osteoporosis, osteoarthritis and musculoskeletal diseases. Calcified Tissue International 2016 98 1–17.

15. Bailey RL, Dodd KW, Goldman JA et al.

Estimation of total usual calcium and vitamin D intakes in the United States. Journal of Nutrition 2010 140 817–822.

16. Cano A, Chedraui P, Goulis DG et al.

Calcium in the prevention of postmeno-

pausal osteoporosis: EMAS clinical guide.

Maturitas 2018 107 7–12.

17. Lima GA, Lima PD, Barros Mda G et al.

Calcium intake: good for the bones but bad for the heart? An analysis of clinical studies. Archives of Endocrinology and Metabolism, 2016, 3, 252–263.

18. Kim KM, Choi SH, Lim S et al. Interactions between dietary calcium intake and bone mineral density or bone geometry in a low calcium intake population (KNHANES IV 2008–2010). Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2014 99 2409–2417.

19. Shea B, Wells G, Cranney A et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. VII. Meta-analysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis. Endocrine Reviews, 2002, 23, 552–559.

20. Prince RL, Devine A, Dhaliwal SS et al. Effects of calcium supplementation on clinical fracture and bone structure: results of a 5-year, double-blind, placebo-controlled trial in elderly women. Ar-

chives of Internal Medicine 2006 166 869–875 21. Silk LN, Greene DA, Baker MK. The effect of calcium or calcium and vitamin D supplementation on bone mineral density in healthy males: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 2015 25 510–524.

22. Tai V, Leung W, Grey A et al. Calcium intake and bone mineral density: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2015, 351 h4183 23. Xiao Q, Murphy RA, Houston DK et al.

Dietary and supplemental calcium intake and cardiovascular disease mortality: the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. JAMA Internal Medicine, 2013, 173, 639–646 24. Ursoniu S, Mikhailidis DP, Serban MC et al. The effect of statins on cardiovascular outcomes by smoking status: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pharmacological Research, 2017, 122, 105–117.

КАРДИОХИРУРГИЯ

В. Григорова, Д. Николов Клиника по кардиохирургия, "Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда" ЕАД

Епимиокарден електрод, индикации, значение и хирургична техника Вентрикуларната ресинхронизация може да бъде постигната чрез директно хирургично поставяне на левокамерния електрод върху епикарда на лява камера. При невъзможност за конвенционално поставяне на електродите през коронарния синус, при тежка сърдечна недостатъчност с високостепенна митрална регургитация или инфекция на вече поставен епикарден електрод със или без компроментирана трикуспидална клапа се извършва хирургична интервенция с възможност за различен оперативен достъп и хирургична техника, според патологията.

ВЪВЕДЕНИЕ Пациентите с левокамерна недостатъчност се нуждаят от сърдечна ресинхронизираща терапия, тъй като около 30% от тези пациенти проявяват вентрикуларна дисинхрония вследствие на забавяне в интравентрикуларнта проводимост, показвайки широк QRS комплекс в ЕКГ с 12 отвеждания[1]. Ресинхронизиращата терапия се извършва чрез поставяне на електроди през трансвенозен достъп в дясна и лява камера. Възможна е имплантация и през коронарния синус, която може да бъде с несполучлива канюлация, до 10% от случаите[2]. Вентрикуларната дисхрония допълнително намалява вече ограничения контрактилитет особено при идиопатична и исхемична кардиомиопатия и може да доведе до увеличаване на митралната регургитация, което се асоциира с висока смъртност[3,4,5]. Атриовентрикуларната синхронност е също с важно значение при пациенти с левокамерна недостатъчност, тъй като увеличава контрактилитета, вследствие на увеличеното 52 І Medical Magazine | април 2022

пред­натоварване. При високостепенна митрална регургитация осигурява затваряне на атриовентрикуларните клапи преди камерната систола, ограничавайки регургитиращата кръв. За да се осъществи нормално венозно пълнене, синхронизираната дейност на предсърдията и камерите е от голямо значение, тъй като се поддържа ниско предсърдно налягане. Конвенционалният метод за поставяне на електодите в лява камера през коронарния синус не винаги е възможен, което налага хирургично поставяне на епимиокарден електрод чрез торакотомия. Пейсмейкърът е устройство, което се използва за лечение на ритъмно-проводни нарушения. Има различни техники за поставянето му. Тук ще обсъдим хирургична техника за поставяне на епикарден електрод, като хирургичният достъп може да бъде чрез торакотомия, стернотомия, чрез субксифоиден достъп или робот-асистиран директен лявовентрикуларен достъп. Най-често индикации за хирургично

поставяне на епикарден електрод са: > Инфекция > Невъзможност за поствяне на електродите трансвенозно > Сърдечна недостатъчност и високостепенна митрална инсуфициенция ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ > Достъп срединна стернотомия Перикардът се отваря и взима на държалки. Пациентите се хепаринизират системно. Правят се кесийни шевове на възходящата аорта и горна и долна празна вена с 2/0 Етибонд. Канюлира се възходящата аорта с канюла Medtronic, както и дясно предсърдие с ту-стейдж канюла Medtronic и се влиза в екстракорпорално кръвообращение (ЕКК).

A. При диагностицирана високостепенна митрална регургитация същата се коригира едноетапно с поставянето на електродите. Аортата се клампира. Ретроградно през коронарния синус се

Фиг. 1 Безшевен лявокамерен електрод

дава кръвна кардиоплегия. Инспектира се митралната клапа и според структурата на платната и дилатацията на ринга се извършва пластика с ринг или митрално клапно протезиране. Следва шев на ляво предсърдие. Щателно обезвъздушаване на сърдечните кухини и деклампиране на аортата.

B. При инфектирани елекроди се отваря дясно предсърдие. Премахват се инфектираните електроди. Инспектира се трикуспидалната клапа. При дилатиран ринг се прави пластика с ринг. При нарушена структура на платната се имплантира биологична клапна протеза. Затваря се дясно предсърдие с един продължителен шев Пролен 5/0. След стабилизиране на хемодинамиката се излиза от ЕКК. Деканюлират се дясно предсърдие и възходящата аорта. Извършва се щателна хемостаза. Поставя се епимиокадния електрод за кардиостимулация (Фиг. 1). Чрез оформен тунел се отвеждат електродите до устройството, имплантирано подкожно, най-често в клавикуларната област под или над големия пекторален мускул, но може да бъде поставен и в правия коремен мускул (ректус абдоминис). След поставяне на дренажи се извършва метална остеосинтеза. Послойно се затваря подкожие и кожа.

Фиг. 2 Епикарден лявовентрикуларен електрод, поставен при стернотомия

> Торакотомия В дясно-латерална позиция и при разделна интубация се прави разрез в 4-то междуребрие. Перикардът се отваря латерално от френичния нерв, след което се намира най-добрата позиция за поставянето на електрода върху епикарда. Кабелът от електрода се насочва подкожно към генератора. > Видео-асистирана хирургична техника (video-assisted surgical technique VATS) В дясно-латерална позиция при разделна интубация, се правят две инцизии в 4-то междуребрие, където се поставя порт за камера и порт за оперативни инструменти. Прави се Т-образна инцизия латерално от френичния нерв, след което се зашива електродът върху епикарда. Кабелът от електрода се насочва към пейсмейкърното устройство. > Робот-асистиран директен лявокамерен достъп Операцията се извършва под обща анестезия и разделна интубация, със селективна

дясно-белодробна вентилаия. Използва се "Da Vinci Robotic Surgical System". В изцяло постеролатерална позиция се правят портовете. В 7-мо междуребрие се прави порт за камерата, в 9-то и 5-то междуребрие, съответно за лява и дясна ръка на робота и зад порта за камерата се прави четвърти такъв, служещ за поставяне и въвеждане на електродите "working port". Перикардът се отваря постериорно от френичния нерв и електрода се зашива върху епикарда (Фиг. 2). Кабелът от електрода се насочва чрез подкожен тунел към пейсмейкърното устройство. [www.medmag.bg ] 53

КАРДИОХИРУРГИЯ

Инфекцията на пейсмейкърната система е тежко усложнение, поради това, че пейсмейкърната система е чуждо тяло, което като инфектирано, трябва да бъде отстранено. Рискови фактори за инфекция се смятат хронични състояния като захарен диабет, злокачествени заболявания, имуносупресивна терапия и фактори, свързани директно с пейсмекърното устройство като множество имплантации или външно механично инфектиране. Пациентите с ресинхронизираща пейсмейкърна терапия са зависими от нея и смяната и често води до хемодинамични усложнения. Нужна е кардиохирургична операция за да може да се премахнат инфектираните електроди и имплантират нови на вентрикуларната повърхност. Представяме 23-годишно момче със синдром на Даун, с дефект във вентрикуларния септум, кориргиран 2009 г. хирургично. Поради наличие на пълен AV блок постоперативно е имплантиран пейсмейкър, с шест последващи реимплантации на същия, поради инфектиране на пейсмейкърното устройство, имплантирано подкожно над големия пекторален мускул. Инфекцията е

54 І Medical Magazine | април 2022

внесена механично, чрез "раздиране" на пейсмейкърното ложе поради непоносимост към него, предвид тежкото заболяване на пациента. Пациентът бе представен на нашата клиника, с инфектирана пейсмейкърна система. Взе се решение за оперативно поставяне на епимиокарден електрод чрез торакотомия. Инфекираната пейсмейкърна система се експлантира. Генераторът се имплантира дълбоко под ребрената дъга. Пациентът се изписа в добро общо състояние. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Много акуратно трябва да бъде поставянето на електрода върху камерната повърхност, тъй като от това зависи успеваемостта на вентрикуларната ресинхронизация. Проучвания показват, че пейсиране на постеробазалната стена на лява камера, предоставя по-ефективен хемодинамичен ефект от латерална или предна позиция[6,7]. Кардиохирургична операция за имплантиране на епикардни електроди при пациенти нуждаещи се от вентрикуларна ресинхронизираща терапия е ефективна и животоспасяваща алтернатива при пациенти с неуспешна трансвенозна имплантация, при пациени с тежка сърдечна недостатъчност с високостепенна митрална регургитация или инфекция на вече поставен епикарден електрод. Хирургичната техника е рутинна, лесна за изпълнение и с много добри краткосрочни и дългосрочни резултати.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Farwell D, Patel NR, Hall A, Ralph S, Sulke AN. How many people with heart failure are appropriate for biventricular resynchronization? Eur Heart J 2000;21:1246–50.

2. Joseph J. DeRose, Robert C. Ashton, Scott Belsley, Daniel G. Swistel, Margot Vloka, Frederick Ehlert, Roxana Shaw, Jonathan Sackner-Bernstein, Zak Hillel and Jonathan S. Steinberg. Robotically assisted left ventricular epicardial lead implantation for biventricular pacing. J Am Coll Cardiol. 2003 Apr, 41 (8) 1414–1419.

3. Littman L, Symanski JD. Hemodynamic implications of left bundle branch block. J Electrocardiol 2000; 33 Suppl:115–21.

4. Xiao HB, Roy C, Fujimoto S, Gibson DG. Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol 196;53:163–70.

5. Shamim W, Francis DP, Yousufuddin M, et al. Intraventricular conduction delay: a prognostic marker in chronic heart failure. Int J Cardiol 1999;70:171–8.

6. Butter C, Auricchio A, Stellbrink C, et al. Effect of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart failure patients. Circulation 2001;104:3026–9.

7. Ansalone G, Giannantoni P, Ricci R, Trambaiolo P, Fedele F, Santini M. Doppler myocardial imaging to evaluate the effectiveness of pacing sites in patients receiving biventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2002;39:489–99.

[www.medmag.bg ] 55

КАРДИОХИРУРГИЯ

И. Тодоров, д.м., Д. Николов, д.м. Клиника по кардиохирургия, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД

Ключови думи: Биологична, инфекция, клапа, механична, протеза.

Има ли отношение видът на използвана клапна протеза за развитие на протезен клапен ендокардит? Увод: Протезният клапен ендокардит (ПКЕ) е ендоваскуларна микробна инфекция, обхващаща част от изкуствена клапна протеза или реконструирана нативна сърдечна клапа. Въпреки значителния напредък в разбирането на патогенезата и лечението на този болестен процес, честотата на нежеланите резултати, включително смъртността, пряко отнасяща се до инфекцията, остава неприемливо висока. Целта на нашето изследване е да се проучи, има ли отношение вида на използваната клапна протеза при предходната сърдечна операция (биологична или механична), към развитието на ПКЕ. Материал и метод: В настоящето изследване са включени 79 последователни пациенти (45 мъже и 34 жени) на средна възраст 66.57 г. (33 до 84 г.), постъпили в клиниката по кардиохирургия на МБАЛ Токуда с диагноза „Протезен клапен ендокардит по критериите на Duke“. Резултати: По отношение на вида засегната клапна протеза от инфекциозния процес в групата с ранен ПКЕ биологична клапа е засегната при 18 болни (54.5%), а механична - при 14 (42.4%), с пластика на клапа е бил 1 пациент, или 3%. При втората група пациенти био-протеза е била атакувана при 22 души (47.8%), механична клапа е намерена инфектирана при 22 болни (47.8%) и след пластика на клапа са били 2 пациента или 4.3%. Заключение: Общо за всички пациенти с ПКЕ биопротеза е била инфектирана в 50.6% а механична клапа в 45.6%. Тези данни ни дават основание да смятаме, че биологичните и механичните клапни протези са еднакво засегнати от инфекциозния процес, без значение ранен или късен е протезният клапен ендокардит.

О

владяването и справянето с инфекции на сърдечните структури, и по-специално на сърдечни клапи, продължава да бъде голямо клинично предизвикателство. Пациентите често постъпват за лечение с клиника на генерализирана системна инфекция, която може да се влоши допълнително от емболични инциденти, като инсулт, както и от усложнения, свързани с патофизологичните последствия от остро настъпилата клапна дисфункция. Предизвикателствата в менажирането и лечението са още по-големи и сложни, когато инфекцията включва изкуствена клапна протеза, 56 І Medical Magazine | април 2022

тъй като в този случай се наслагват и рисковете на реоперативната сърдечна хирургия, които на моменти могат да бъдат значителни. Протезният клапен ендокардит (ПКЕ) е ендоваскуларна микробна инфекция, обхващаща част от изкуствена клапна протеза или реконструирана нативна сърдечна клапа. Според някои автори, е необходимо да се уточни дали настъпва при наличието на механична клапна протеза, биологична клапна протеза, алографт, хомографт, или настъпва след пластика на нативна сърдечна клапа със или без използването на укрепващ ринг. При все че клиничното значение и те-

рапевтичните подходи може да са сходни, при инфекции на имплантирани сърдечни устройства или електроди, които не са свързани с ендокардиални структури, се счита, че те следва да бъдат класифицирани като „Инфекциозен ендокардит, засягащ сърдечни имплантируеми електронни устройства“ и да бъде разграничаван от ПКЕ. Въпреки значителния напредък в разбирането на патогенезата и лечението на този болестен процес, честотата на нежеланите резултати, включително смъртността, пряко отнасяща се до инфекцията, остава неприемливо висока.

Съобщаваната честота на ПKE варира в зависимост от изследваната популация и годината на публикуване. В по-стари проучвания се съобщава, че общият риск от развитие на ПКЕ е 3.1% на 12-ия месец и 5.7% на 60-ия месец[7]. В наскоро проведено изследване се съобщава за по-нисък риск от 1% на 12-ия месец и 3% на 60-ия месец сред пациенти, претърпели аортно клапно протезиране[5]. Счита се, че общата честотата на ПКЕ е между 0.3 и 1.2% за пациент на година[10]. Интересното е, че кумулативният риск от развитие на ПКЕ изглежда подобен за механичните и биологичните клапни протези[7,29]. В сравнение с алографтовете, при механичните и биологичните клапни протези има по-висок риск за развитие на ендокардит през първите 6 месеца и между 10 и 15 години след първоначална операция за инфекциозен ендокардит[11]. Като цяло, честотата на инфекциозен ендокардит се увеличава с възрастта и е по-висока при мъжете[26]. С нарастващата честота на пациентите, подложени на клапно протезиране и застаряването на населението в индустриализирания свят, ПКЕ заема все по-голям дял от общите случаи на ендокардит в световен мащаб. В повечето нови анализи на International Collaboration on Endocarditis (ICE), провеждащи проспективно кохортно проучване, ПКЕ представлява 20.1% от всички случаи на ендокардит[30]. В отделен анализ на регистъра на ICEProspective Cohort Study (PCS) е установено, че развитието на ПКЕ е независим предиктор за болничен леталитет[17]. Смъртността, свързана с ПКЕ, също се е променя с течение на времето. Най-ранните доклади, описващи епидемиологията на ПКЕ през 70-те години на миналия век, съобщават за смъртност между 56 и 60%. Три десетилетия по-късно базата данни за наблюдение на ICE-PC съобщава за обща смъртност от 22.8%[30]. При все че смъртността от това заболяване намалява с времето, тя продължава да е неприемливо висока, въпреки значителния напредък в диагностичните техники и подобренията в медикаментозното и хирургично лечение. Процентът на усложненията от ПКЕ също остава значително висок. Пациентите с ПКЕ са по-склонни да образуват абсцес в ринга около протезата, в сравнение с пациентите с нативен клапен ендокардит (НКЕ/NVE) – (29.7 срещу 11.7%). Също така болничният престой

при тях е по-дълъг (средна продължителност на престоя 33 дни), в сравнение с пациенти с НКЕ (средна продължителност на престоя 29 дни)[30]. В същото проучване се посочва, че почти половината от пациентите с ПКЕ (48.9%) стигат до сърдечна операция по време на първичната им хоспитализация. Този брой е сравним с броя на пациентите с НКЕ, които са претърпели операция (46.4%) при първото приемане в болница[30]. По класификация ПКЕ се разделя на ранен и късен в зависимост от изминалото време от операцията за клапно протезиране и появата на симптомите на ендокардит: ранен ПКЕ – до 12 месеца от операцията и късен ПКЕ – след 365-ия ден. Тази класификация се основава на факта, че микробиологията, патогенезата и много от клиничните характеристики на заболяването са пряко свързани с времето, изминало от предходната хирургична намеса[6,7,9]. В последно време редица автори, занимаващи се с проучвания върху ПКЕ, предлагат разделяне на ранния протезен ендокардт на ранен – до 60-ия ден от операцията и междинен – между 60-ия и 365-ия ден. Ранното начало на ПКЕ се дефинира като това, което се случва в рамките на 60 дни от операцията и обикновено е проява на инфекция, придобита в системата на здравните грижи. Staphylococcal aureus е най-често срещаната етиология през този период[14]. Междинният ПКЕ настъпва от 60-ия до 365ия дни след клапната хирургия. Микробиологичният профил на инфекциите през това време представлява смесица от инфекции, придобити в системата на здравеопазването и инфекции, придобити в общността. Честотата на протезен ендокардит с коагулаза-негативен стафилокок Staphylococcus (CoNS) е най-висока през този период[14]. В този междинен период пациентите могат да имат слабо изявени клинични прояви, което прави заболяването трудно разпознаваемо и води до известно забавяне при диагностицирането му. Това позволява по-продължителна бактериална експозиция и разпространение на инфекцията периануларно, откъдето идва и по-лошата прогноза при тази група болни[22]. Късният протезен клапен ендикардит се класифицира като такъв, настъпил повече от 1 година след клапната операция. Въпреки че Staphylococcus aureus и CoNS остават важни причинители на ПКЕ в този срок, най-вече поради честите хоспитализации при [www.medmag.bg ] 57

КАРДИОХИРУРГИЯ

тези пациенти, микробиологията на тези късни инфекции наподобява по-често и в по-голяма степен тази при НКЕ. Въз основа на публикуваните данни – повече от две трети от случаите на ПКЕ настъпват през първата година след клапно протезиране[30]. В проучването на ICE-PCS средното време за диагностициране на свързани със здравните грижи ПКЕ след клапно протезиране е 83.5 дни, като 71% от всички пациенти са диагностицирани в рамките на първата годината след операцията[30]. Допуска се, че това се дължи на факта, че процесът на ендотелизация при механичните клапни протези отнема около 1 година, за да приключи напълно и през този период от време протезният материал е изложен на въздействието на патогенни микроорганизми в кръвта. Това дава възможност за поселване и колонизация от различни бактериални видове. Интересното е, че дългосрочният риск от развитието на ендокардит изглежда сходен за биологичните и механичните клапни протези[7,24]. Това е противно на общото схващане, че биопротезите имат по-нисък риск от бактериално заселване и инфекция. Въпреки това, трябва да се отбележи, че биопротезите „стареят“ и се променят във времето. Това се изразява в дегенерация на платната на клапата, което може да се посочи като предпоставка за развитие на ендокардит в сравнение с механичните клапни протези. Следва да се отбележи, че рискът от ПКЕ също варира и в зависимост от анатомичното местоположение на имплантираната протеза. Аортната клапна протеза е най-често засегната (69.1%) при ПКЕ, последвана от митрална клапна протеза или ринг за анулопластика (50.4%). Трикупидалната клапа/ринг и пулмонална клапа са по-рядко засегнати (съответно 9.4% и 5.6%)[30]. Тези резултати могат да се дължат на по-големия брой операции с аортни клапни протезирания като цяло, както и на разликите в динамиката на кръвотока и разликата в градиентите на налягането при протезите, имплантирани на тази анатомична позиция. Цел: Целта на нашето изследване е да се проучи, има ли отношение видът на използваната клапна протеза при предходната сърдечна операция (биологична или механична), към развитието на ПКЕ. Материали и методи: В настоящето изследване са включени 79 последователни пациенти (45 мъже и 34 жени) на средна възраст 66.57 г. (33 до 84 г.), постъпили в клиниката по 58 І Medical Magazine | април 2022

кардиохирургия на МБАЛ Токуда за период от 11 години – от създаването ѝ май 2007 г. с диагноза „Протезен клапен ендокардит по критериите на Duke“, при които е осъществена реоперативна интервенция с клапно репротезиране на една или повече клапи, от общо 330 кардиохирургично реоперирани пациенти за същия период от време (Фиг. 1 и 2). С настъпването на пандемията от COVID-19, се наложи преструктуриране на здравната система и ограничение в обема на плановите кардиохирургични интервенции. Наблюдавахме и промяна на клиничния профил на пациентите с ПКЕ, във връзка със суспектна активност, или прекарана COVID инфекция. Непознаването на новата вирусна инфекция и отражението й върху пациенти с наличен ПКЕ, наложи тези пациенти да бъдат изключени от проучването, за постигане на по-добра хомогенност и последователност на изследвания от нас клиничен контингент. Изключващи критерии при подбора на пациенти са: • осъществяване на реоперативна хирургична интервенция при пациенти с ИЕ на нативна клапа, без предшестващо клапно протезиране (пациенти с НКЕ).

• пациенти, оперирани по повод ПКЕ след прекарана CОVID-19 инфекция, поради все още оскъдната медицинска информация за усложненията и смъртността, свързани с това заболяване. За периода на нашето изследване са осъществени 4 реоперации по повод ИЕ на нативна клапа. Тези пациенти са изключени от анализа на настоящото изследване предвид поставената цел и задачи. Пациентите с ПКЕ са разделени на две групи (ранен и късен протезен клапен ендокардит) в зависимост от времето, изминало от предходната операция и появата на инфекцията. В Група 1 (ранен протезен ендокардит - до 365-ия ден от операцията) са включени 33 пациенти (41.77% от всички анализирани пациенти) – 19 мъже (57.6 %) и 14 жени (42.4%) на средна възраст 65.48 години (от 43 до 80 г.), реоперирани в условията ЕКК. При тази група пациенти най-често заболяването е причинено от инфекция, свързана с меди-

реоперации по друг повод (76,06%)

реоперации по повод ПКЕ (23,94%)

Общ брой реоперации 330бр.

251

Фиг. 1 Реоперации по повод ПКЕ, като част от всички извършени реоперации за изследвания период

79

Фиг. 2 Клапно протезирани пациенти по повод на ПКЕ: разпределение по пол

Мъже 45 души Жени 34 души

0

20

40

60

цинско обслужване ИСМО - (вътреболнични или нозокомиални инфекции). Група 2 пациенти (късен протезен ендокардит - след 365-ия ден от операцията) включва 46 пациенти (58.23%) - 26 (56.5%) мъже и 20 (43.5%) жени на средна възраст 67.46 (от 29 до 86 г.). Индикациите за оперативно лечение са определени след консенсусно решение на лекуващия екип и включват: неповлияваща се от конвенционално медикаментозно лечение, прогресираща сърдечна недостатъчност, данни за белодробен оток и шоково състояние, персистираща инфекция - персистиращ фебрилитет и/или позитивни хемокултури след 7 дневно антибиотично лечение и изключване на друга огнищна инфекция и ре-

80

цидивиращ емболизъм, въпреки адекватно антибиотично лечение с персистиращи вегетации при ехокардиографско изследване, увеличаване на степента на парапротезна инсуфициенция или нарастваща клапна дехисценция. Други индикации са увеличаващи размерите си абсцеси. Резултати: От изследваните от нас групи пациенти се установява, че в групата с ранен ПКЕ 14 пациенти са жени (42.4%), а мъжете са 19 (57.6%). От пациентите с късен ПКЕ, жените са 20 (43.5%), а мъжете – 26 (56.5%). Двете групи са съпоставими и по възрастово разпределение на пациентите. В група 1 средната възраст е 65.48 години (от 43 до 80 г.), а в група 2 – 67.46 години (от 29 до 86 години). Септично състояние предоперативно е регистрирано при 12 пациента (36.4%) от група 1 и 13 от вто[www.medmag.bg ] 59

КАРДИОХИРУРГИЯ

Табл. 1 Разпределение на пациентите по вид на ПКЕ и възраст

Група Възраст

Табл. 2 Разпределение на пациентите по вид на ПКЕ и предходни операции

Брой

Median

SD

Min

Max

t 0,79

ранен ПКЕ

33

65,48

68,00

10,32

43,00

80,00

късен ПКЕ

46

67,46

69,50

11,42

29,00

86,00

Предишна опер. Вид AVR. MVR/MVPl AVR+MVR AVR+MVR+TVPL/TVR MVR+ACB ACB+AVR+MVR AVR+ACB Общо

Табл. 3 Разпределение на пациентите в зависимост от вида на ПКЕ и вида на засегнатата протеза

Mean

ранен ПКЕ

механична след пластика на клапа Общо

Общо

Брой

5

14

19

%

15,2%

30,4%

24,1%

Брой

7

6

13

%

21,2%

13,0%

16,5%

Брой

2

11

13

%

6,1%

23,9%

16,5%

Брой

3

2

5

%

9,1%

4,3%

6,3%

Брой

5

3

8

%

15,2%

6,5%

10,1%

Брой

3

0

3

%

9,1%

0,0%

3,8%

Брой

8

10

18

%

24,2%

21,7%

22,8%

Брой

33

46

79

%

100,0%

100,0%

100,0%

Вид засегната протеза биологична

късен ПКЕ

ранен ПКЕ

късен ПКЕ

Общо

Брой

18

22

40

%

54,5%

47,8%

50,6%

Брой

14

22

36

%

42,4%

47,8%

45,6%

Брой

1

2

3

%

3,0%

4,3%

3,8%

Брой

33

46

79

%

100,0%

100,0%

100,0%

рата група (28.3%). С активна, не овладяна инфекция са общо 30 души или (38%), като това е и една от индикациите за хирургия. В група 1 това са 11 болни (33.3%), а в група 2 - 19 (41.3%).

p

0,043

p

0,847

на ЕКК, клапажно време, реперфузия и часове апаратна вентилация - като по отношение на тези характеристики двете сравнявани групи не се отличават значимо.

В 98.7% от всички оперирани хирургичният достъп е бил чрез ре-стернотомия и само при 1 пациент е използвана дясна торакотомия (1.3%).

Сърдечна слабост в ранния следоперативен период, налагаща имплантирането на интра-аортна балонна помпа ИАБП (IAPB) е регистрирана при 12 болни общо или 15,4%, като в група 1 са пациентите са 6 (18.2%), а в група 2 – 6 болни (13.2%).

Интраоперативните характеристики на пациентите от двете групи като: продължителност

Преходни нарушения на съзнанието са регистрирани при един пациент с ранен ПКЕ - 3%,

60 І Medical Magazine | април 2022

Позиция на засегната клапа AVR MVR AVR+MVR Общо

ранен ПКЕ

късен ПКЕ

Общо

Брой

16

30

46

%

48,5%

65,2%

58,2%

Брой

16

11

27

%

48,5%

23,9%

34,2%

Брой

1

5

6

%

3,0%

10,9%

7,6%

Брой

33

46

79

%

100,0%

100,0%

100,0%

докато в групата с късен ПКЕ са регистрирани 5 случая или 10.9%. Нуждата от поставяне на трахеостомна канюла за продължителна апаратна вентилация е същата – 3% в група 1 и 10.9% в група 2. Бъбречно заместителна терапия с вено-венозна хемофилтрация или хемодиализа е проведена при 14 пациента (17.7%.) - в група 1- 6 души (18.2%), а в група 2 - 8 или 17.7%. Следоперативно 61.8% от пациентите са в първи функционален клас по NYHA, а 38.2% са във втори клас. Двете групи не се различават значимо и по възрастово разпределение на пациентите. В група 1 средната възраст е 65.48 години (от 43 до 80 г.,), а в група 2 – 67.46 години ( от 29 до 86 години), Табл. 1. В Табл. 2 са представени пациентите от двете групи с вида предходни оперативни интервенции, като впечатление прави, че най-голям относителен дял пациенти от първата група са претърпели аортно клапно протезиране и коронарна хирургия - 8 пациента (24.2%), докато в група 2 най-много са претърпелите аортно клапно протезиране - 14 души (30.4%), като установените разлики са статистически значими. По отношение на вида засегната клапна протеза от инфекциозния процес в групата с ранен ПКЕ биологична клапа е засегната при 18 болни (54.5%), а механична - при 14 (42.4%), с пластика на клапа е бил 1 пациент, или 3%. При втората група пациенти био-протеза е била атакувана при 22 души (47.8%), механична клапа е намерена инфектирана при 22 бол­ни (47.8%) и след пластика на клапа са били 2 пациента или 4.3 %. Спрямо позицията на засегнатата клапа в групата с ранен ПКЕ аортна клапна протеза и

p

Табл. 4 Разпределение на пациентите в зависимост от вида на ПКЕ и позицията на засегнатата клапа

0,056

митралната клапна протеза са засегнати съответно при 16 болни (48.5%). Едновременно инфектиране на двете позиции е имало при един пациент (3%), Табл. 4. От пациентите с късен ПКЕ аортната позиция е била засегната при 30 болни (65,2%), митралната позиция е поразена при 11 души (23.9%), а в 5 случая (10.9%) са били засегнати и аортната и митралната клапи, акто установените разлики са статистически значими. Обсъждане: Нашите резултати потвърждават данните на други автори, че протезният клапен ендокардит продължава да бъде важна причина за реоперативно хирургично лечение – около 23% от всички реоперирани от нас пациенти за период от 11 год. са насочени за хирургия по повод на инфекциозен възпалителен процес на сърдечните клапни протези или сърдечна клапа след предходна ринганулопластика. Данните, представени от Juan C., Castillo и сътр.[13] при 87 последователни пациенти с ПКЕ, насочени за операция за периода 1987-2002 г. показват сходни резултати – ПКЕ е причина за реоперации при 19% от всички повторни интервенции. В изследваната от нас група пациенти преобладават мъжете с ПКЕ – 57%, като в групата с ранен ПКЕ са 57.6%, а в групата с късен ПКЕ – 56.5%. Тези данни са сравними с данните, представени от Juan C, Castillo и сътр.

[13] в извършения от тях ретроспективен анализ за 15-год. период на оперирани по повод на ранен и късен ПКЕ – 60% от оперираните са мъже, в групата с ранен ПКЕ и 65% в групата с късен ПКЕ. Нашите данни се различават значимо от данните докладвани от Michihito Nonaka и сътр.

[16] . Те съобщават засягане на мъжкия пол при 40.4% от изследваните от тях пациенти. [www.medmag.bg ] 61

КАРДИОХИРУРГИЯ

Неясни са причините за по-честото засягане на мъжкия пол, но се предполага че е свързано с по-високата честота на предразполагащите фактори, преди всичко морфологични клапни промени, като дегенеративна аортна клапна болест, която се наблюдава по-често при мъжете и намаляване на случаите с ревматична клапна болест, възникваща по-често при жени, налагаща клапно протезиране, а оттам и по-голямата честота на мъжкия пол и при пациентите развиващи протезен клапен ендокардит[8,15]. Средната възраст на анализираните от нас случаи е 68 г. за ранния и 69.5 г. за късния протезен ендокардит, и е значително по-висока от тази, представена в публикации на други автори, анализиращи демографските и антропометрични характеристики при пациенти с ПКЕ. В проучването, проведено от Juan C., Castillo и сътр.[13] при 87 пациенти, насочени за хирургично лечение, средната възраст е 55 ± 15 г. и съответно 51 ± 16 г. Възрастта при изследваната от нас група е по-висока, като вероятната причина е увеличената продължителност на живот в последните години, както и увеличаващата се възраст на клапно оперираните пациенти и по-големият брой сърдечни операции в последните 10 години. В условия на спешност, с данни за активна инфекция и шоково състояние са оперирани 33.9% от нашите пациенти, като водещи по62 І Medical Magazine | април 2022

казания за оперативна интервенция са бързо прогресираща СН с данни за белодробен оток или кардиогенен шок, най-често като резултат на хемодинамично значима клапна дисфункция (или увеличаваща се парапротезна инсуфициенция), неовладяващ се сепсис, или периферна емболизация. Някои автори съобщават за необходимост от сърдечна хирургия в активен стадий (преди овладяване на инфекцията) между 12 до 51% от болните с ПКЕ[18,19,25]. Нашите резултати потвърждават данните, публикувани от други автори, според които неовладяваща се медикаментозно, прогресираща СН, е водещата индикация за оперативно клапно лечение в спешен порядък при 6590% от всички случаи. Николов и сътр.[4] публикуват резултати от ретроспективно проучване при пациенти с НКЕ, оперирани в условия на спешност, според които водеща причина за оперативното лечение е хемодинамична нестабилност с прояви на прогресираща СН, съобщавайки значително по-голяма честота на пациентите, оперирани по спешност – 34.2%. При пациентите, включени в нашето изследване, предоперативният функционален клас по NYHA е III при (81.8% от пациентите в група 1 и при 56.5% в група 2) и IV ФК (15.2% от група 1 и 37% в група 2).

Нашите данни са сравними с тези, публикувани от Донова и сътр.[3,2], според които предоперативният ФК по NYHA при пациенти, насочени за хирургично лечение по спешност или в отложен порядък, е също предимно III и IV. Представените от Attaran S и сътр. и Alonso-Valle и сътр. резултати при пациенти, оперирани с протезен клапен ендокардит, показват че над 68% от тях са с III и IV ФК. Habib G и Ho HH и сътр.[10] съобщават честота до 78% от пациентите в активна фаза, насочени за оперативно клапно лечение, които са с предоперативен IIIIV ФК по NYHA. Ацев и сътрудници[1] съобщават че, при 63.4% от оперираните с ПКЕ пациенти водеща причина е била неовладяемата СН. Тези данни потвърждават тенденцията СН да бъде водещо усложнение при ПКЕ, независимо от проведеното лечение и отново посочват тази индикация като основна за провеждане на оперативно лечение. Неовладяемо септично състояние, въпреки провежданото антибиотично лечение, е втора по-честота причина за клапно репротезиране при пациентите, включени в анализа, като

всички те са оперирани в активната фаза на заболяването. Нашите данни за честотата на това състояние, като причина за спешна хирургична интервенция при ПКЕ се потвърждават и от Tornos и сътр.[27,28] които съобщават, че в изследваната от тях група от 118 пациенти, персистиращото септично състояние, въпреки провежданото комбинирано антибиотично лечение, е втората по-честота причина за клапно протезиране. Такива са данните по отношение на причините за ранна хирургична интервенция, представени и от Okamoto Y. и сътр. - персистиращият сепсис е втората по честота причина след прогресиращата СН[20,21]. Предоперативните данни при пациентите с ранен ПКЕ показват почти еднакво засягане на аортна и митрална протези (по 48.5%), докато в групата с късен ПКЕ, предоминантно е засегната аортната клапа (65.2%). Донова и сътр.[3] на базата на проведения от тях ретроспективен анализ при пациенти с НКЕ на сърдечни клапи без предхождащо ССЗ, съобщават, че АоК е засегната самостоятелно при 75% от случаите, МК – 9.1%, АоК и МК – 15.9%. При случаите с предшестващо ССЗ, па-

циентите с ИЕ на АоК са 51.4%, на МК – 30%, на АоК и МК – 18.6%. Данните за по-често засягане на АоК се подкрепят и от проучвания на други автори, като този факт се обяснява в голяма степен от по-високата честота на предразполагащите морфологични клапни промени на АоК, преди всичко дегенеративната клапна сърдечна болест, както и по-големият брой аортно-клапно протезирани пациенти от мъжки пол[10,18,19]. Заключение Проведеното от нас изследване на вида засегната клапна протеза от инфекциозния процес установи засягане на биологична клапа 54.5%, а механична - при 42.4% в групата с ранен ПКЕ. При пациентите с късен ПКЕ био-протеза е била атакувана в 47.8% от случайте, а механична клапа е намерена инфектирана при 47.8%. Общо за всички пациенти с ПКЕ биопротеза е била инфектирана в 50,6% а механична клапа в 45.6%. Тези данни показват, че биологичните и механичните клапни протези са еднакво засегнати от инфекциозният процес, без значение ранен или късен е протезният клапен ендокардит.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ацев Б. Ранна диагноза и терапевтичен подход при пациенти с протезен клапен ендокардит (ПКЕ). Дисертационен труд, 2013, стр.87-91 2. Донова Т. Протезен клапен ендокардит – терапевтично поведение и изход. Българска кардиология, 2005, 11(4): 80-85 3. Донова, Т. Инфекциозен ендокардит – модерният сблъсък със старата болест. Българска кардиология, 2009,15, № 4, 4-7.

4. Николов Д., Келчев А., Тодоров И., Григорова В., Начев Г. Проучване на риска от ранен протезен ендокардит след операция по повод нативен клапен ендокардит с цел оптимизиране на избора на клапна протеза. Наука кардиология, 2005; 6 (4): 180-188.

5. Agnihotri AK, McGiffin DC, Galbraith AJ, O’Brien MF. The prevalence of infective endocarditis after aortic valve replacement.J. Thorac. Cardiovasc. Surg.110(6),1708–1720; discussion 1720–1704 (1995).

6. Arvay A, Lengyel M. Incidence and risk factors of prosthetic valve endocarditis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2(5), 340–346(1988).

7. Calderwood SB, Swinski LA, Waternaux CM, Karchmer AW, Buckley MJ. Risk factors for the development of prosthetic valve endocarditis. Circulation 72(1), 31–37 (1985).

8. Fraser DW. Bacteria newly recognized as nosocomial pathogens. Am J Med 1981;70;432-438.

9. Grover FL, Cohen DJ, Oprian C, Hender-

son WG, Sethi G, Hammermeister KE. Determinants of the occurrence of and survival from prosthetic valve endocarditis.

Experience of the veterans affairs cooperative study on valvular heart disease.J. Thoracic Cardiovasc. Surg. 108(2), 207– 214(1994).

10. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, Moreillon P, de Jesus AM, Thilen U, Lekakis J, Lengyel M, Muller L, Naber CK, Nihoyannopoulos P, Moritz A, Zamorano JL. Guidelines on the prevention, diagnosis, andtreatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European 1. Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the Interna- tional Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009;30:2369–2413.

11. Haydock D, Barratt-Boyes B, Macedo T, Kirklin JW, Blackstone E. Aortic valve replacement for active infectious endocarditis in 108 patients. A comparison of freehand allograft valves with mechanical prostheses and bioprostheses. J. Thorac.Cardiovasc.

Surg. 103(1), 130–139 (1992).

12. Hector Alonso-Valle, MD, PhD,a Concepcion Farin˜as-A´ lvarez, MD, PhD,b JoseDaniel Garcı´a-Palomo, MD, PhD,c Jose Manu-

el Bernal, MD, PhD,d RafaelMartı´n-Dura´n, MD, PhD,e Jose Francisco Gutie´rrez Dı´ez, MD, PhD,d Jose Manuel Revuelta, MD, PhD,d and M. Carmen Farin˜as, MD, PhDc. Clinical course and predictors of death in prosthetic valve endocarditis over a 20-year period.

(J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:887-93) 13. Juan C. Castillo, MD, Manuel P. Anguita, MD, Francisco Torres, MD, Dolores Mesa, MD,Manuel Franco, MD, Emilio Gonza´lez, MD, Ignacio Mun˜oz, MD, andFederico Valle´s, MD: Long-Term Prognosis of Early and Late Prosthetic Valve Endocarditis. (Am J Cardiol 2004;93:1185–1187).

14. Lee JH, Burner KD, Fealey ME et al. Prosthetic valve endocarditis: clinicopathological correlates in 122 surgical specimens from 116 patients (1985–2004). Cardiovasc.

Pathol. 20(1), 26–35 (2011).

15. Lutas EM, Roberts RB, Devereux RB, et al.

Relation between the presence of echocardiographic vegetations and the complication rate in infective endocarditis. Am Heart J 1986;112:107.

16. Michihito Nonaka, Takayoshi Kusuhara, Kenta An, Daisuke Nakatsuka, Yuji Sekine, Atsushi Iwakura, Kazuo Yamanaka. Comparison Between Early and Late Prosthetic Valve Endocarditis: Clinical Characteristics and Outcomes. The Journal of Heart Valve Disease 2013;22:567-574 17. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B et al.Clinical presentation, etiology, and outcome of

infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study.Arch. Intern.

Med. 169(5), 463–473 (2009).

18. Nakayama DK, O'Neill JA Jr, Wagner H, et al. Management of vascular complications of bacterial endocarditis. J Pediatr Surg 1986;21:636-639.

19. Nissen H, Nielsen PF, Frederiksen M, et al. Native valve endocarditis in the general population: A 10-year survey of the clinical picture during the 1980s. Eur Heart J 1992;13:872-877.

20. Okamoto Y., Minakata K., Yunoki T., et al. Tretment of prosthetic valve endocarditis complicated by destruction of the aortic annulus. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Aug; 59(8):553-8.

21. Rekik S., Trabelsi I., Znazen A. et al. Prosthetic valve endocarditis: management strategies and prognosis. Neth Heart J 2009;17:56-60.

22. San Martin J, Sarria C, de las Cuevas C, Duarte J, Gamallo C. Relevance of clinical presentation and period of diagnosis in prosthetic valve endocarditis. J. Heart Valve Dis. 19(1), 131–138 (2010).

23. Selton-Suty C, Celard M, Le Moing V et al.

Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year populationbased survey. Clin. Infect. Dis. 54(9), 1230– 1239 (2012).

24. Sidhu P, O’Kane H, Ali N et al. Mechanical

or bioprosthetic valves in the elderly: a 20year comparison. Ann. Thorac. Surg.71(Suppl. 5), S257–S260 (2001).

25. Skehan JD, Murray M, Mills PG. Infective endocarditis: Incidence and mortality in the northeast Thames region. Br Heart J 1988;59:62-68.

26. Steckelberg JM, Melton LJ 3rd, Ilstrup DM, Rouse MS, Wilson WR. Influence of referral bias on the apparent clinical spectrum of infective endocarditis. Am. J. Med. 88(6), 582–588 (1990).

27. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G, Baron G, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf Ch. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart. 2005 May;91(5):571-5.

28. Urso S., Sedaba R., Aldamiz-Echevarria G. Is patient-prosthesis mismatch an independent risk factor for early and mid-term overall mortality in adult patients undergoing aortic valve replacement? Interactive Cardiovasc Thorac Surg., 2009 Sept., 9 (3): 510-518.

29. Vongpatanasin W, Hillis LD, Lange RA. Prosthetic heart valves. N. Engl. J. Med. 335(6), 407–416 (1996).

30. Wang A, Athan E, Pappas PA et al. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis. JAMA 297(12), 1354–1361 (2007).Large international multicenter prospective study describing epidemiology, clinical features and outcomes of prosthetic valve endocarditis.

[www.medmag.bg ] 63

КАРДИОХИРУРГИЯ

М. Чорбаджийски1, П. Карагьозов, д.м. 2 , Д. Николов, д.м. 3 1 Отделение по Интензивни и Реанимационни Дейности в Областта на Кардиохирургията 2 Отделение по Интервенционална Гастроентерология, Клиника по Гастроентерология 3 Клиника по Кардиохирургия „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД

Ключови думи: Гастростома, интензивно отделение, ентерално хранене, ПЕГ, дисфагия.

Перкутанна ендоскопска гастростомия (ПЕГ) в кардиохирургична реанимация. Нашият опит

Храненето е основен проблем в интензивното отделение. Дори и с функциониращ гастроинтестинален тракт, понякога е много трудно да се започне перорално хранене, особено при пациенти след големи, комплексни операции и нерядко настъпващите след тях усложнения. Назогастричната сонда е решение, но за ограничен период от време. Перкутанната ендоскопска гастростома (ПЕГ) е подходящ вариант за по-продължително ентерално хранене. Целта на нашето проучване е да покаже нашия опит с ПЕГ при пациенти в Кардиохирургична реанимация. Резултатите и усложненията бяха проследени ретроспективно. За периода от март 2019 г. до юни 2021 г. в нашето отделение ПЕГ се постави при 18 пациенти на възраст между 56 г. и 88 г. При един от тези пациенти ПЕГ се направи ден преди хирургия, поради руптура на хранопровода. При останалите 17 като основна индикация се прие изразена дисфагия в хода на многоорганна недостатъчност или в резултат на исхемичен мозъчен инсулт с булбарна лезия, като процедурата се осъществи между 11 и 64 следоперативен ден (СОД) - средно 30 СОД. 8 от пациентите умират в хода на престоя си, а 10 са изписани с ПЕГ, 5 от тях са починали в рамките на 5 месеца, при 4 ПЕГ е свален средно след 82 (55-124), един все още е с ПЕГ. Прави впечатление, че при изписаните пациенти ПЕГ е поставена на по-ранен етап, което ни мотивира да продължим изследванията си в тази посока.

Х

раненето на критично болните пациенти в интензивно отделение има ключова роля за тяхното оцеляване и възстановяване. Запазването целостта и нормалната функция на гастроинтестиналния тракт с всичките му свойства намалява риска от развитие на многоорганна недостатъчност или ако тя вече е настъпила - създава по-благоприятни условия за разрешаването ѝ[1]. Храненето чрез назогастрална сонда е решение за кратък период от време, но специфичният профил на пациентите в Кардиохирургична реанимация в някои случаи предполага по-продължително лечение и рехабилитация, налагащи по-продължително ентерално хранене. Перкутанната ендоскопска гастростомия (ПЕГ) е процедура, която позволява хранителна подкрепа за пациен64 І Medical Magazine | април 2022

ти, които не могат да приемат храна през устата за продължителен период от време (над 30 дни). Процедурата, описана за първи път от Gauderer и сътр. през 1980 г., включва поставянето на тръба през предната коремна стена в стомаха, през която могат да се прилагат хранителни вещества, течности и медикаменти[2]. Поставянето на ПЕГ е една от най-често извършваните ендоскопски процедури в САЩ. Честотата на поставяне на ПЕГ е около 100 000-125 000 годишно. Всички състояния, при които е невъзможно осъществяване на ентерално хранене за продължителен период от време-над 4 седмици, изискват поставяне на ПЕГ. Основните показания включват неврологично мотивирана дисфагия, най-често развила се в резултат на исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ)[3], фарингеална или езофагеална обструкция при тумори или след

големи резекции на горните етажи на ГИТ(Табл. 1)[4]. Много проучвания разглеждат индикациите за поставяне на ПЕГ, техниките, усложненията, противопоказанията и резултатите. ТЕХНИКА НА ПОСТАВЯНЕ НА ПЕГ Процедурата се извършва под обща анестезия. Известни са два основни метода за поставяне на ПЕГ - метод на издърпването (peroral pull-Ponsky technique) и метод на избутването (peroral push-Sacks-Vine technique)[5]. Методът на издърпването/изтеглянето (peroral pull-Ponsky technique). Най-често използваната техника за поставяне на ПЕГ. Процедурата започва с извършване на гастроскопия, чрез която се достига до стомаха, прави се оглед на стомашната лигавица и се избира локализацията за поставяне на ПЕГ. Пункционно-

Индикации

Контраиндикации

Цереброваскуларни заболявания

Коагулационни нарушения (INR >1.5, aPTT >50 s, Thr. <50000/mm3)

Болест на моторните неврони

Хемодинамична нестабилност

Множествена склероза

Сепсис

Болест на Паркинсон

Асцит

Церебрална парализа

Перитонит

Деменция

Инфекции по предната коремна стена в областта на мястото на поставяне на ПЕГ

Мозъчни тумори

Перитонеална карциноматоза

Психомоторно изоставане

Състояние след гастректомия

Орофарингеален карцином

Стеноза/обструкция на изхода на стомаха

Карцином на хранопровода

Гастропареза

Табл. 1 Индикации/контраиндикации за поставяне на ПЕГ

Вродени аномалии Кистична фиброза Обширни изгаряния Други

то място, на повърхността на кожата, се третира с локална анестезия Лидокаин 2% - 2 мл., след което се извършва разрез с размер около 5 мм. Следваща стъпка е пунктиране на избраното място на повърхността на кожата с игла, през която се прекарва водач в стомаха. Тази стъпка се извършва под ендоскопски контрол. През водача се прекарва примка/конец в стомаха, която се захваща с щипка и се прекарва през устата на пациента. Избраната гастростома се прикрепва към примката и се изтегля от устата на пациента към стомаха през предната коремна стена. В края на процедурата, отново с горна ендоскопия, се извършва проверка на позицията на поставената гастростома в стомаха[5,6] (Фиг. 1. и 2).

Фиг. 1 Схематично представяне на поставяне на ПЕГ по метода на издърпването/изтеглянето (peroral pull-Ponsky technique)[17]

Фиг. 2 Ендоскопски образ на поставяне на ПЕГ

Методът на избутването (peroral push-Sacks-Vine technique) Процедурата е аналогична на поставянето на ПЕГ чрез метода на издърпването, с изключение на това, че избраната гастростома се из[www.medmag.bg ] 65

КАРДИОХИРУРГИЯ

Фиг. 3 Схематично представяне на поставяне на ПЕГ по метода на избутването (peroral pushSacks-Vine technique) (https://medmovie.com/ portfolio-item/incorrectgastrostomy-tubeplacement/)

бутв от повърхността на кожата в стомаха през водача. Интервенцията се извършва под ендоскопски контрол[5,6] (Фиг. 3). Целта на настоящата статия е да представи нашия опит с ПЕГ в Кардиохирургична реанимация. Основното показание за поставяне на ПЕГ в нашата практика е дисфагия, развила се на базата на продължителна многоорганна недостатъчност иили настъпил в хода на лечението исхемичен мозъчен инсулт с булбарно засягане. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Проведе се ретроспективно проучване на пациенти над 18 г. възраст, претърпели кардиохирургична интервенция, на които е поставена ПЕГ в хода на възстановяване в Кардиохирургична реанимация на „Аджибадем Сити клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД за периода март 2019 г. до юни 2021 г. Преди процедурата беше взето информирано съгласие от близките (на място или по телефон) или от самите пациенти. Установи се демографската характеристика на пациентите и индикациите за операция - приемна диагноза, както и настъпилите усложнения. Продължителността на парентерално и ентерално хранене (чрез 66 І Medical Magazine | април 2022

назогастрична сонда) преди ПЕГ, респираторния статус (трахеостомия от- до-), продължителността на болничния и реанимационния престой също бяха установени. Записаха се всички усложнения, възникнали във връзка с поставянето на ПЕГ. Изписаните с ПЕГ пациенти бяха проследени и се уточниха детайли за тяхното сътояние. РЕЗУЛТАТИ В периода март 2019 г. до юни 2021 г. в нашето отделение бяха поставени 18 ПЕГ, от които мъже 13 (72.2%) и жени 5 (27.8%) със средна възраст 73 г. (от 56 г. до 88 г.). Всички пациенти са обект на сърдечна хирургия – 11 (61.1%) са след комбинирани операции (т.е. повече от една процедура), а 7 (38.9%) са с единични процедури. От тези пациенти един е със съпътстващ улцеро-инфилтративен карцином на хранопровода, а друг е с руптура на хранопровода и заплашваща руптура на десцендентната аорта след ендоваскуларна процедура на аневризма. ПЕГ се поставя при 17 (94.5%) пациенти в следоперативния период между 11 и 64 следоперативен ден (СОД), средно 30 СОД. При един пациент ПЕГ се извършва ден преди

Възраст/средно (от - до)

73 (56-88) г.

Пол мъже : жени

13:5

Степен на сложност на операцията (Комбинирани : Единични процедури)

11:7

Индикации за ПЕГ: Многоорганна недостатъчност Исхемичен мозъчен инсулт Дисфагия при нарушена проходимост на хранопровода

13 3 2

Трахеостома Да : не

17:1

Рефлукс-езофагит

2

Атрофичен пангастрит

2

Ерозивен гастрит

1

Ерозивен дуоденит

1

Улцероинфилтративен Ту на хранопровода

1

Полип на стомаха

1

Табл. 3 Патологични находки при ендоскопия преди ПЕГ

оперативната процедура, поради руптура на хранопровода.

ят на починалите е средно 85 (24-150) дни, а ПЕГ е поставен средно на 34 (17-50) СОД.

От групата пациенти 17 (94.5%) са трахеостомирани между 11 и 26 СОД (средно 15 СОД), като при 2 (11%) ПЕГ се постави преди трахео­ стомия. В тези 2 случая болните са с дисфагия преди хирургия (исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ) и езофагеален тумор).

Процедурите се проведоха под обща анестезия с Пропофол (Fresenius Kabi) и в 2 случая със седация и локална анестезия с Лидокаин 2%. Профилактика с интравенозен Цефтриаксон 2,0 г (еднократно) се направи на всички 18 болни. Също така към терапията на пациентите без PPI беше добавен такъв - Esomeprazolе 2 х 40 мг/дн. (най-малко за 3 дни).

В 13 (72.5%) от случаите се развива много­ органна недостатъчност (МОН) в ранния след­оперативен период и налага продължително парентерално и ентерално хранене. В 3 (16.5%) случая се касае за настъпване на исхемичен мозъчен инсулт в непосредствения предоперативен, периоперативен или след­ оперативен период. 2 (11%) постъпват за лечение с нарушена проходимост на хранопровода поради тумор или руптура (Табл. 2). От 18 болни – 16 (89%) са преминали последователно през парентерално между 3 и 21 дни (средно 9) и впоследствие (след възстановяване на пасаж) ентерално хранене с назогастрична сонда между 8 и 60 дни (средно 35). Изписани от лечебното заведение с ПЕГ са 10 (55.5%) болни, останалите 8 (44.5%) са починали в болницата. Средният престой в Кардиохирургична реанимация на оцелелите е 52 дни (31-89), тоталният болничен престой е средно 55 (34-92) дни, като ПЕГ в тази група е поставен средно на 26 (11-64) СОД. Престо-

Табл. 2 Демографски профил на пациентите

Патологични находки от гастроезофагодуоденоскопията при процедурата по поставяне на ПЕГ са описани в Табл. 3. Не се наблюдаваха компликации, непосредствено свързани с поставянето на ПЕГ. Като късно усложнение, 25 дни след изписване, при един от пациентите се описва пневмоперитонеум в хода на лечение на уросепсис в друго отделение на нашата болница, което налага експлантация на ПЕГ и сутура на стомата. Приехме, че в случая вероятно се касае за т.нар. “buried bumper syndrome”. От изписаните пациенти 5 (27.8%) са починали в рамките на средно 4 месеца (1-5) след напускане на лечебното заведение. При други 4 (22.2%) пациенти, ПЕГ се експлантира под ендоскопски контрол, без да се описват усложнения, в рамките на средно 82 (55-124) [www.medmag.bg ] 67

КАРДИОХИРУРГИЯ

дни от напускането на лечебното заведение. Пациентите са захранени перорално, а стомата зараства първично, без необходимост от налагане на шев. Един пациент все още е с ПЕГ (към септември 2021 г.), макар вече е започнал да приема течности, все още се дохранва през ПЕГ, което в случая са повече от 410 дни. Усложнения при контролен преглед и ендоскопия не се описват. ОБСЪЖДАНЕ Дисфагия е състояние на затруднено или невъзможо преглъщане на храни и/или течности, при което съществува риск от попадане на храна или течност в дихателните пътища с всички последващи от това неблагоприятни събития. Може да бъде орофарингеална или езофагеална, в зависимост от локализацията на патологичния процес[7]. Продължителната апаратна вентилация при пациенти с многоорганна увреда е свързана с дълги периоди на седация и мускулна релаксация, понякога и след етапа на трахео­ стомия. Това, заедно с невъзможността да се поддържа тонусът на гълтателната мускула-

68 І Medical Magazine | април 2022

тура, води до атрофия на последната и риск от прогресия на дисфагия, особено при възрастни пациенти[7]. Не са редки и случаите на исхемична мозъчна увреда със засягане на ЧМН (IX и XII), тъй като профилът на пациентите е с висок цереброваскуларен риск. Водещата индикация за поставяне на ПЕГ в Кардиохирургична реанимация е дисфагия в резултат на протрахирана МОН със загуба на гълтателен рефлекс със или без новонастъпил ИМИ. Допълнителен фактор е дисфункцията на епиглотиса при продължителна ендотрахеална интубация, въпреки стремежа ни към ранна трахеостомия, но не по-рано от 10 СОД, поради риска от контаминация на стерналната рана. По-редки в нашата практика са случаите на функционални нарушения на хранопровода. Поставянето на ПЕГ скъсява нуждата от престой в интензивно отделение и дава възможност последният етап от възстановяването след МОН, а именно захранването, да се осъществят в домашни условия, като същевременно получават адекватен дневен калораж и белтъчини, дори при тежко изразена дисфагия.

Диагностиката на състоянието на горните отдели на ГИТ, задължително предшества поставянето на ПЕГ. Накои патологични състояния, като откриването на пептичен улкус или обструкция на изходния тракт на стомаха биха могли съществено да променят решението за продължаване на процедурата по поставяне на ПЕГ[8]. Wolfsen и сътр. докладват за 36% абнормни находки при гастроезофагодуоденоскопия[9].

Regan и сътр. Съобщават 38%[10].

Gencosmanoglu и сътр. 38%[3]. Патологична находка в нашата серия пациенти се открива в 44.4% от случаите. Предполагаме, че стресът, на който е подложен гастроинтестиналният тракт по време на екстракорпорално кръвообръщение, заедно с приложението на високи дози вазопресори и кортикостерои­ ди за продължителен период от време, са в пряка връзка с тези резултати. Инфекция около стомата е най-често описваното свързано с процедурата усложнение - между 5-30%[11]. Най-честият причинител са Грам-отр.

(-) микроорганизми, произхождащи от орофаринкса, “увлечени” при изтеглянето на тръбата към стомаха. Данните сочат, че антибиотичната профилактика намалява честотата на подобни инфекции[11]. Ahmad и сътр.[12] със серия от 141 пациенти с ПЕГ, съобщава редукция на перистомални инфекции от 18% на 3%, с приложение на профилактичен анти-

биотик 30 мин. преди процедурата.

Lockett и сътр.[13], при 166 болни, съответно от 38.5% до 2.6%. В нашето изследване при 18 болни, профилактика с Цефтриаксон 2.0 г. (еднократно преди процедура) се направи на всички, независимо от провежданата антибиотична терапия към момента на поставянето на ПЕГ. Перистомални инфекции не се наблюдаваха в хода на болничния престой и при контролни прегледи на изписаните пациенти. При сравнение на усложнения след хирургична гастростома (ХГ) с перкутанна при пациенти с травма, Dwyer и сътр.[14] съобщават за 5.5 пъти по-висока честота на кожни инфекции, “изпадане” на стомата, разместване, дисфункция при ХГ. По-сериозни усложнения, като дехисценция, перитонит, фистулизация се наблюдават 2.6 пъти по-често при ХГ. Рядко усложнение при ПЕГ е “buried bumper syndrome”, получава се при прилагане на по-сериозна тракция върху стомата за продължителен период от време. Това води до притискане на вътрешния ограничител, а впоследствие исхемична некроза на стомашната лигавица и мигриране на ограничителя в коремната кухина. Честотата на на това усложнение е 1.5-1.9%[15]. Сред нашите пациенти наблюдавахме това усложнение веднъж, както е описано в резултатите. За да се намали рискът от развитие на “buried bumper syndrome” е пре-

поръчително да се оставят допълнителни 1.5 см между външния ограничител на ПЕГ и кожата[15]. Аспирационната пневмония (АП), дължаща се на гастроезофагеален рефлукс е често срещано състояние в интензивните отделения. Akinci и сътр.[16] докладват, наблюдавайки 31 пациенти с ПЕГ в ICU, че честотата на аспирация на стомашно съдържимо и преустановяването на ентералното хранене по тази причина е по-висока преди поставянето на ПЕГ. В нашето проучване АП се прие при 3 (16.5%), които са хранени чрез назогастрална сонда преди ПЕГ. В периода след поставяне на ПЕГ 1 (5.5%) пациент е със съмнение за АП. ИЗВОДИ В заключение, ПЕГ е сравнително безопасен (при опитни гастроентеролози) и добре понасян от пациентите метод за гастростомия и необходимост от продължително ентерално хранене на пациенти в Кардиохирургична реанимация. Ранното поставяне на ПЕГ при тези пациенти показва тенденция към по-добри резултати при лечение на основното заболяване, овладяване на усложненията и съкращава болничния престой, но за по-значими статистически резултати трябва да се натрупат повече данни. Трябва да се отбележи, че е изключително важно да се обучат пациента и/или близките му за това как безопасно да боравят с ПЕГ в домашни условия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Kattelmann KK, Hise M, Russel M, Charney P, Stokes M, Compher C. Preliminary evidence for a medical nutrition therapy protocol: enteral feedings for critically ill patients. J Am Diet Assoc. 2006; 106: 1226- 1241.

2. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous technique. J Podiatr Surg. 1980; 15: 872- 875.

3. Gencosmanoglu R. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a safe and effective bridge for enteral nutrition in neurological or non-neurological conditions. Neurocrit Care. 2004; 15: 21- 25.

4. Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA,

Naghshizadian R, Kurtz A, Farkas DT. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, technique, complications and management. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28; 20(24): 7739- 51.

5. Blumenstein I, Shastri YM, Stein J. Gastroenteric tube feeding: techniques, problems and solutions. World J Gastroenterol.

2014 Jul 14;20(26):8505-24.

6. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube;Lahari Vudayagiri; Gilles J. Hoilat; Rick Gemma.

7. Logemann JA. Dysphagia: Evaluation and Treatment. Main Report. Folia Phoniatr Logop 1995; 47: 140- 164.

8. Koc D, Gereck A, Gencosmanoglu R, To-

zun N. Percutaneous endoscopic gastrostomy in the Neurosurgical ICU: complications and outcome. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2007 Jul 2; 31: 517- 520 9. Wolfsen HC, Kozarek RA, Ball TJ, et al. Value of upper endoscopy preceding percutaneous gastrostomy. Am J Gastroenterology 1990; 85: 249- 251.

10. Regan JP, Dunkin BJ, Cho ES, Flowers JL. Impact of upper endoscopic survey during percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement. Surg Endosc. 2002; 16: 112- 114.

11. Vargo JJ, Ponsky JL. Percutaneous endoscopic gastrostomy: clinical applications. Medscape Gastroenterology. 2000;

2: 4.

12. Ahmad I, Mouncer A, Abdoolah A, et al.

Antibiotic prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy: a prospective, randomised, double- blind trial. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 18: 209- 215.

13. Lockett MA, Templeton ML, Byrne TK, Norcross ED. Percutaneous endoscopic gastrostomy complications in a tertiarycare center. Am Surg. 2002; 68: 117- 120.

14. Dwyer KM, Watts DD, Thurber JS, Benoit RS, Fakhry SM. Percutaneous endoscopic gastrostomy: the preferred method of elective feeding tube placement in trauma patients. J Trauma. 2002; 52: 26- 32.

15. Gencosmanoglu R, Koc D, Tozun N.

The buried bumper syndrome: migration of internal bumper of percutaneous endoscopic gastrostomy tube into the abdominal wall. J Gastroenterology 2003; 38: 1077- 1080.

16. Akinci IO, Ozcan P, Tugrul S, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy in the ICU. Ulus Trauma Derg. 2000; 6: 281- 283.

17. Cristian D., A. Poalelungi, A. Anghel, T. Burcoæ, R. Grigore, S. Berteæteanu, G. Richiteanu, F. Grama. Prophylactic Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) The Importanceof Nutritonal Support in Patients with Head and Neck Cancers (HNCs) or Neurogenic Dysphagia (ND). Chirurgia (2015):110 (2): 129-136

[www.medmag.bg ] 69

КАРДИОХИРУРГИЯ

Л. Станоев, Д. Николов, д.м. Клиника по Кардиохирургия „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД

Предиктори за развитие на Протезен клапен ендокардит (ПКЕ) при пациенти, оперирани по повод на Нативен клапен ендокардит (НКЕ)

Инфекциозният ендокардит (ИЕ) е заболяване, при което микроорганизми колонизират структури на сърцето, най-често клапния апарат, като предизвикват фебрилитет, сърдечен шум, спленомегалия, централни или периферни емболии, бактериемия или фунгиемия. Терминът ИЕ включва остър, подостър или хроничен процес, като инфекциозният причинител може да бъде с бактериална, вирусна, рикетциозна или микозна генеза. Определяща, характерна за ИЕ лезия е вегетацията, състояща се от тромбоцити, фибрин, изобилие от микроорганизми и оскъдно количество възпалителни клетки, както и деструкции, улцерации или абцеси. Най-често засегнатите от възпалителния процес са сърдечните клапи, но вегетациите могат да изхождат също от chordae tendinae и да обхващат ендокарда на камерите, предсърдията или септума. Инфекцията може да засегне екстракардиалния ендотел при наличието на коартктация на аортата и ductus arteriosus persistents. Случаите на нативен клапен ендокардит (НКЕ) варират от 12 до 80 случая на 1 млн. души годишно. Средната възраст на пациентите варира от 48-64 г. Възрастта на жените, засегнати от инфекциозен ендокардит (ИЕ) е по-голяма възраст (70 г.), спрямо тази на мъжете (59 г.) Отношението мъже/жени варира от 1.2:1 до 2:1.

ВЪВЕДЕНИЕ Терминът протезен клапен ендокардит (ПКЕ) описва бактериална инфекция на клапната протеза и заобикалящата я сърдечна тъкан, която се наблюдава след смяна на клапа. Повече от 50 000 сърдечни клапи се имплантират годишно в САЩ и може би приблизително 1-4% от тези клапи се инфектират в периода на живот на протезата. Оптималното лечение на пациенти с инфектирани клапни протези представлява предизвикателство за медиците. Пациентите с ПКЕ са разделени на две групи (ранен и късен протезен клапен ендокардит) в зависимост от времето, изминало от предходната операция и появата на инфекцията. Група 1 РПКЕ (ранен протезен ендокардит - до 365-ия ден от операцията) при тази група пациенти най-често заболяването е причинено от инфекция, свързана с медицинско обслужване ИСМО - (вътреболнични или нозокомиални инфекции) и група 2 пациенти КПКЕ (късен протезен ендокардит – след 365-ия ден от операцията). Предикторите за развитие на ПКЕ при пациенти оперирани по повод НКЕ могат да бъдат много разноо70 І Medical Magazine | април 2022

бразни. От епидемиологична гледна точка те включват всички причини, водещи до НКЕ, но трябва да се вземе предвид рискът от реоперации, коморбидността на пациентите с ПКЕ, напредналата СН и придружаващите заболявания. Като един от основните предиктори за развитието на ПКЕ е резистентността на причинителите на инфекцията към АБ терапия. Два други фактора, които се смятат за възможни рискови фактори за ПКЕ, са напредналата възраст и съпътваща екстракардиална инфекция. Продължителното ЕКК, при пациенти, оперирани по повод на ИЕ, е свързано с повишена склонност към развитие на ПКЕ. Патогенезата на инфекциозния ендокардит е преди всичко функция от взаимодействието на увредения ендокард и циркулиращите микроорганизми. Хирургичното имплантиране на протеза причинява умерено увреждане на тъканите. Тромбоцито-фибриновите агрегати могат да се натрупат по шевните линии и на самата протеза. Калдерууд описва повишена чувствителност на механичните протези към инфектиране сравнени с биологичните в ранния период след имплантацията, тоест през първите 30 до 60 дни и точно обратната чувствителност в късния период, където

биологичните протези са по-податливи на инфекции. Даден материал използван в една протеза може да бъде повече или по-малко тромбогенен от материала в друга протеза. Може също така да се предвиди, че биологичните клапни протези биха били по-малко чувствителни от механичните клапни протези. Тъй като антикоагулацията се използва за някои клапни протези имплантирани в определена позиция, а за други не, тя е друг фактор, който може да окаже влияние. Всъщност, проучване на Хуук и Санде за ендокардит при животни показва, че ерадикацията с антибиотици става по-лесна, когато образуването на вегетации е инхибирано чрез антикоагулация. През последните години бяха направени редица проучвания, за да се опита по-точно да се определят промените в ендокарда, които предразполагат към адхеренция и мултипликация на циркулиращите микроорганизми. Ясно е, че периоперативната антибиотична профилактика, наличието на съдови катетри в реанимация, използването на антикоагуланти и наличието на антитела към микроорганизмите могат да имат важно значение за тромбоцито-фибриновия суб-

страт, за който се смята, че е от решаващо значение за инициирането на инфекцията. Освен това наличието на инфекции на други места, например, на донорния крак при отпрепариране на вена за извършване на венозен байпас с клапно протезиране, се очаква да увеличи вероятността микроорганизмите да достигна циркулацията и да инициират инфектирането на клапната протеза. Заразяването на централен венозен катетрър е също от изключителна важност. В проучване на Фрийман и Кинг 30% от катетрите при пациенти на които предстои кардиохирургична операция са контаминирани. Тази честота е спаднала до 12% при по честата смяна на катетрите. В допълнение Стилс съобщава за бактериемия по време на измерване на сърдечния дебит с термодилуционна техника. След типизиране на установените причинители на протезен клапен ендокардит, се установи, че в групата с ранен протезен ендокардит най-честият патоген е Еnterococcus faecalis, следван от групата на Staphylococcus, като заедно те съставляват 73.3% от всички случаи с доказан причинител. При пациентите с късен ПКЕ, водещ причинител са групата на Staphylococcus следвани от enterococcus faecalis, като заедно са 70.2% от изолираните микроорганизми. Използването на НСПВ и КС, които модифицират имунния отговор системно или локално, също играе роля. Както се подразбира по-горе, патогенезата на ПКЕ, който се появява късно, тоест повече от 4-6 мес. след имплантация, се смята че отразява два възможни сценария. Първият - колонизация на патогенни микроорганизми по време на операцията, на които е отнело много дълъг период за

Ендокардит на механична аортна клапна протеза

да манифестират клинично. Вторият - резултатът от преходна бактериемия, която настъпва месеци след имплантацията на клапата с последваща локализация върху протезата или околната сърдечна тъкан. Този късен механизъм е подобен на предполагаемата патогенеза на нативния клапен ендокардит. Микроорганизми, които могат временно да нахлуят в кръвния поток, като стрептококи от орофаринкс, ентерекоки от урирания тракт или причинители на остър бактериален ендокардит като стафилококи, пневмококи и гонококи, които могат да попаднат в кръвната циркулация в резултат на локална кожна инфекция, са микроорганизмите които се откриват при късни ПКЕ точно както при нативните клапни ендокардити. Различен процент пациенти с късни ПКЕ имат разпознаваем бактериален

източник. Стоматологични процедури, урологични процедури, гинекологични процедури и бактериална пневмококова пневмония - всички са докладвани преди началото на клиничните симптоми и призници на заболяване. Не на последно място трябва да се има в предвид като рисков фактор ревизирането на пациента в ранния следоперативен период. Повторното отваряне на пациента крие своите рискове от контаминиране на оперативното поле с патогенен причинител. Протезният клапен ендокардит е най-тежкото усложнение на сърдечното клапно протезиране. Ранното отриване, антибиотичната терапия с навременното хирургично лечение е оптималният подход при пациенти развили ПКЕ.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Дисертация на доц. Димитър Николов на тема ''Хирургично лечение на нативния инфекциозен ендокардит“ 2. Дисертационен труд на д-р Ивилин Тодоров на тема ''Хирургично лечение при пациенти с протезен клапен ендокардит“ 3. Infective Endocarditis – Donald Kaye second edition

[www.medmag.bg ] 71

КАРДИОХИРУРГИЯ

Х. Захаринов, Д. Николов, д.м. Клиника по кардиохирургия, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД

Ключови думи: Тетралогия на Фало, клапно протезиране.

Триклапно протезиране при пациент след коригирана Тетралогия на Фало Представяне на клиничен случай Тетралогията на Фало е най-честата цианотична вродена сърдечна малформация. Обикновенно се налага хирургична корекция през първите шест месеца от живота. Изключителният напредък при грижите в детска възраст води до добра дългосрочната прогноза при тези пациенти, но обуславя и нуждата от дългосрочното им проследяване. Пулмоналната клапна инсуфициенция е нерядко срещана при възрастни след оперативна интервенция на порока. Прогресирането на регургитацията може да доведе до деснокамерна слабост и аритмии. Усложненията налагат реинтервенции в по-късна възраст. Редовното проследяване на тези пациенти е наложително. Навременната намеса подобрява прогнозата, предотвратява развитието на сърдечна недостатъчност и води до значително клинично подобрение. За лечение се реферират за хирургично клапно протезиране. Оптималният момент за интервенция, както и оперативният подход са все още обект на дебати. Тук представяме кратък преглед на предизвикателствата при тази група пациенти, както и клиничен случай на триклапно протезиране при възрастен пациент след коригирана тетралогия на Фало.

ВЪВЕДЕНИЕ Тетралогия на Фало е най-честият цианотичен вроден сърдечен дефект, среща се приблизително при 1 на 3,500 раждания и е между 7% и 10% от всички вродени сърдечни малформации. Етиологията е многофакторна, синдромът е свързан с множество генетични мутации, като най-честите са тризомия 21, 18 или 13, микроделеции в 22-ра хромозома (22q11.2). Тетралогията включва четири сърдечни дефекта: вентрикуло-септален дефект, яздеща аорта, дясно-камерна хипертрофия и обструкция на изходния тракт на дясна камера. Степента на обструкция варира, като в някои случаи, около 20% от всички, изходящият тракт може да е с атрезия и с множество аортопулмонални колатерални артерии. Патофизио­ логично степента на обструкция на изходящия тракт отразява степента на цианоза и клиничния ход на заболяването. При пациентите с нискостепенна обструкция се наблюдава минимална до липсваща цианоза, докато тези с високостепенна стеноза са силно цианотични. През първите години от живота се установява 72 І Medical Magazine | април 2022

прогресираща хипоксия и достигането до зряла възраст е рядкост без корекция на порока.

чрез патч пластика, която може да продължава и към пулмоналните артерии.

Повечето пациенти с Тетралогия на Фало обикновено преминават през хирургична корекция на малформацията през първите шест месеца от живота си. Оперативният подход и обемът на интервенцията е индивидуален в зависимост от морфлогията и тежеста на дефекта при всеки пациент. Хирургичните методи се усъвършенстват постоянно, като се разработват щадящи трансатриални/транспулмонални достъпи и инфундибуларно-съхраняващи и клапно-съхраняващи техники. Развиват се и транскатетърни възможности. Въпреки големия напредък, най-често приложима остава конвенционалната техника за коригиране на малформацията, която включва затваряне на вентрикулосепталния дефект с дакронов патч и облекчаване на обструкцията в деснокамерния изходен тракт. Последното се осъществява чрез инфундибуларна резекция със или без инцизия през пулмоналния клапен пръстен и аугментация

Развиването на хирургичната техника, както и на периоперативните и реанимационни грижи, води до изключително добра дългосрочна прогноза за пациентите с коригиран порок, като 30-годишната преживяемост варира между 68.5% и 90% според различни доклади. Добрата преживяемост и увеличаващият се брой възрастни пациенти с коригирана тетралогия разкрива нови проблеми и налага дългосрочна специализирана медицинска грижа за тях. Според различни проучвания 24% до 44% от пациентите имат нужда от реоперация или реинтервенция в рамките на 30 години от корекцията. Най-честите усложнения, които се развиват с напредване на възрастта са: пулмонална клапна инсуфициенция, резидуална обструкция на изходящия тракт на дясна камера, резидуален вентрикулосептален дефект, дилатация на асцендентната аорта и аортния корен, ляво- и/или дяснокамерна дисфункция и сърдечна

недостатъчност, ендокардит, ритъмно-проводни нарушения, както и внезапна сърдечна смърт. Ритъмно-проводните нарушения се чести при пациентите с коригирана тетралогия и включват камерни и надкамерни тахиаритмии: предсърдно мъждене и трептене, както и камерни тахикардии и фибрилации. Най-честите аритмогенни механизми са хирургичните цикатрикси след корекция или екстремно дилатиране и ремоделиране на сърдечните кухини вследствие на обемно обременяване. Препоръчва се имплантиране на кардиовертер дефибрилатор при пациентите с продължителна камерна тахикардия или превантивно при високо рисковите такива. Внезапната сърдечна смърт най-често се държи на камерни фибрилации и рядко на новопоявил се атрио-вентрикуларен блок. Пулмоналната регургитация е най-честата индикация за реинтервенция в среден към дългосрочен план при проследяване на пациентите. Обикновенно се развива след корек­ цията на изходящия тракт на дясна камера особено често при използване на трансануларен патч на пулмоналната клапа. Инсуфициенцията води до прогресиращо обемно обременяване и дилатация на дясна камера. В голям брой от случаите, вторично на дилатацията, се развива и трикуспидална инсуфициенция. Обикновено има пролонгиран компенсиран период на деснокамерно адаптиране и ремоделиране преди компенсаторните механизми да се изчерпат и да се развие прогресиращата деснокамерна дисфункция. Навременното коригиране на пулмоналния порок спира развитието на заболяването и предотвратява настъпването на деснокамерна слабост наблюдавана при хроничната пулмонална инсуфициенция. Пулмоналното клапно протезиране ефективно намалява деснокамерните обеми и трикуспидалната инсуфициенция, подобрява фракцията на изтласкване и функционалния капацитет. За целта се използват биологични и механични клапни протези или хомо- и ксенографт кондуити. Най-честият избор са биологичните такива, които предлагат и възможност за последваща перкутанна подмяна. Хомографт кондуитите са обикновено втори избор, но поради ограничената им достъпност в България, остават на заден план. Избирането на най-подходящия момент за клапно протезиране е все още обект на дебат, тъй

като механизмите на деснокамерна адаптация и ремоделиране са слабо разбрани. Проследяването и диагностичното оценяване на пациентите се осъществява чрез ядреномагнитен резонанс и серия контролни ехокардиографии. Увеличеният крайно-диастолен обем на дясна камера се счита за прогностичен белег на камерна слабост и все пак функционалният капацитет на пациента може да е запазен дори при значително увеличени обеми. Значение оказват регионалната миокардна функция и синхронизираната контракция на мускула. Най-подходящият момент за клапно протезиране остава компромис, трябва да е достатъчно рано, за да предотврати необратимо компроментиране на дясна камера. Същевремнно поради ограничения живот на клапните протези трябва да се намали риска от реинтервенции или усложнения. Актуалните препоръки на Европейското кардиологично дружество са представени в Табл. 1.

П гн съ

Н

М

Ф

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Представяме случай на пациентка на 61 г. с коригирана тетралогия на Фало. Пациентката се представя в Клиника по кардиохирургия в тежко увредено общо състояние. Има клинична изява на декомпенсирала сърдечна недостатъчност, анамнестични данни за задух при минимални физически усилия и отоци по долните крайници с неясна давност.

А Б

Ер

Ко

Хи

Хе

Л

Н

П

Намират се ЕКГ-данни за абсолютна тахиаритмия, перманентно предсърдно мъждене, десен бедрен блок и имплантиран електрокардиостимулатор. Ехокардиографската оценка показа запазени обеми и кинетика на лява камера с подтисната помпена функция, при ФИ по Simpson 42%; деснокамерна дилатация с диаметър 42 мм и значително подтисната систолна дисфункция с TDI: S-5,8 см/sec, с тежка диссинхрония в контракцията. Дилатирано дясно предсърдие с измерена площ 35 см2. Високостепенни инсуфициенции – пулмонална, трикуспидална и митрална. Запазена аортна клапа и размери на аортния корен и асцендентната аорта. Интактни междукамерен и междупредсърден септуми.

О

А

П

Ти

И С

Л

Ул

Ур

П

М

От селективната коронарна ангиография се установиха коронарни артерии с нормален ход и без обструктивни промени. На колегиум пациентката се обсъди и се прецени като индицирана за оперативно лечение в спешен порядък. [www.medmag.bg ] 73

КАРДИОХИРУРГИЯ

Табл. 1 Препоръки на Европейското кардиологично дружество за интервенция след корекция на тетралогията на Fallot[3]

Препоръки

CMR = сърдечно-съдов магнитен резонанс; ICD = имплантируем кардиовертер дефибрилатор; LV = лява камера/левокамерен/а/о/и; PR = пулмонална регургитация; PVRep = смяна на пулмоналната клапа; RV = дясна камера/деснокамерен/а/о/и; RVESVi = индекс на деснокамерния телесистолен обем; RVEDVi = индекс на деснокамерния теледиастолен обем; RVOT = деснокамерен изходен тракт; RVOTO=обструкция на деснокамерния изходен тракт; RVSP = деснокамерно систолно налягане; SCD = внезапна сърдечна смърт; TOF = тетралогия на Fallot; TPVI = транскатетърна имплантация на пулмоналната клапа; TR = трикуспидална регургитация; VSD = междукамерен дефект; VT = камерна тахикардия. a. Клас на препоръките. b. Ниво на доказателственост. c. Регургитационна фракция измерена с CMR >30–40%. d. Пикова скорост >3 m/s. e. Пациенти с предшестваща операция на RVOT чрез използване на хомографт, говежди югуларни венозни графтове, биопротези/кондюити. f. Потвърден чрез повторни измервания.

Класa

Нивоb

PVRep се препоръчва при симптоматични пациенти с тежка PRc и/или най-малко умерена RVOTO.d

I

C

При пациенти с липсващ нативен изходен трактe, трябва да се предпочете катетърна интервенция (TPVI), ако е анатомично осъществима.

I

C

PVRep трябва да се има предвид при безсимптомни пациенти с тежка PR и/или RVOTO, когато е налице един от следните критерии: • Намаляване на обективния работен капацитет.

• Прогресираща RV дилатация до RVESVi ≥80 mL/m2, и/или RVEDVi ≥160 mL/m2 f, и/или прогресиране на TR до най-малко умерена степен.

• Прогресираща RV систолна дисфункция.

• RVOTO с RVSP >80 mmHg.

IIa

C

Затваряне на VSD трябва да се има предвид при пациенти с остатъчен VSD и значимо LV обемно обременяване или ако пациентът е подложен на операция на пулмоналната клапа.

IIa

C

При пациенти с продължителна VT, които са подложени на хирургична PVRep или транскутанна клапна имплантация, трябва да се има предвид предоперативно катетърно картиране и трансекция на свързаните с VT анатомични истмуси, преди или по време на интервенция.

IIa

C

Трябва да се има предвид електрофизиологична оценка, включваща програмирана електрическа стимулация, с рискова стратификация за SCD при пациенти с допълнителни рискови фактори (LV/RV дисфункция; непродължителна, симптоматична VT; QRS продължителност ≥180 ms, обширна цикатризация на RV при CMR).

IIa

C

Имплантация за ICD трябва да се има предвид при избрани пациенти с TOF с повече рискови фактори за SCD, включително LV дисфункция, непродължителна, симптоматична VT, QRS продължителност ≥180 ms, обширна цикатризация на RV при CMR, или индуцируема VT при програмирана електрическа стимулация.

IIa

C

Катетърна аблация или съпътстваща хирургична аблация за симптомна мономорфна продължителна VT може да се има предвид при тези със запазена двукамерна функция, като алтернатива на терапията с ICD, при условие че процедурата бъде извършена в центрове с голям опит и че утвърдените аблационни крайни цели са достигнати (напр. не се индуцира, блокирана проводимост по аблационните линии).

IIb

C

Хирургичният достъп се осъществи чрез срединна рестернотомия. Установи се екстракорпорална циркулация чрез артериална и венозна канюлация на феморалните съдове. След отпрепариране на медиастиналните сраствания се канюлира селективно и горна празна вена с цел осигуряване на тотален кардиопулмонален байпас. През дясна атриотомия се достигна до трикуспидалната клапа. Последната се намери инсуфициентна с дилатиран пръстен и компроментирана от пейс-мейкърния електрод. На ниво форамен овале се осигури транссептален достъп до митралната клапа. Последната се намери миксоматозно променена с дилатиран пръстен и пролапс на платната. Извърши се митрално и трикуспидално клапно протезиране с биологични протези. На нивото на пулмоналната артерия се направи достъп през пери74 І Medical Magazine | април 2022

кардния патч от предходната операция. Пулмоналната клапа се намери диспластична с дилатиран пръстен. На пулмонална позиция се имплантира биологична протеза и се извърши аугментация на корена на пулмоналната артерия посредством телешки перикарден патч. Предвид тежестта на интервенцията и изключително утежненото предоперативно състояние, пациентката премина през усложнен следоперативен реанимационен период с пролонгирана механична вентилация, последваща трахеостомия с поетапно преминаване през отвикващи режими на апартна вентилация. С цел адекватно захранване се постави гастростома. Пациентката се възстанови успешно със значително клинично подобрение и облекчаване на симптоматиката.

Фиг. 1 Биологична клапна протеза на пулмонална позиция (отбелязана със стрелка – горе ляво) и аугментиране на пулмоналната артерия с перикарден патч (отбелязана със стрелка – долу)

Изписа се на 31-ви следоперативен ден с премахната трахеостомна канюла и захранена през устата. Предписа се стандартна антикоагулантна терапия за биологичните протези. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Представеният клиничен случай затвърждава

необходимоста от дългосрочно и системно проследяване на пациентите с коригирана тетралогия на Фало и своевременното им рефериране за корекция на възникнали усложнения. Демонстрира се значителното клинично подобрение и добри резултати от съвременната хирургична практика.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. van der Ven, J., van den Bosch, E., Bogers, A., & Helbing, W. A. (2019). Current outcomes and treatment of tetralogy of Fallot.F1000Research, 8, F1000 Faculty Rev1530. https://doi.org/10.12688/f1000research.17174.1 2. Juan Villafañe, Jeffrey A. Feinstein, Kathy J. Jenkins, Robert N. Vincent, Ed-

ward P. Walsh, Anne M. Dubin, Tal Geva, Jeffrey A. Towbin, Meryl S. Cohen, Charles Fraser, Joseph Dearani, David Rosenthal, Beth Kaufman, Thomas P. Graham, Hot Topics in Tetralogy of Fallot, Journal of the American College of Cardiology, Volume 62, Issue 23, 2013, Pages 2155-2166, ISSN 0735-1097, https://doi.

org/10.1016/j.jacc.2013.07.100. (https:// www.sciencedirect.com/science/article/ pii/S0735109713053795) 3. Helmut Baumgartner, Julie De Backer, Sonya V Babu-Narayan, Werner Budts, Massimo Chessa, Gerhard-Paul Diller, Bernard lung, Jolanda Kluin, Irene M Lang, Folkert Meijboom, Philip Moons, Barba-

ra J M Mulder, Erwin Oechslin, Jolien W Roos-Hesselink, Markus Schwerzmann, Lars Sondergaard, Katja Zeppenfeld, ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease: The Task Force for the management of adult congenital heart disease of the European Society of

Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Adult Congenital Heart Disease (ISACHD), European Heart Journal, Volume 42, Issue 6, 7 February 2021, Pages 563–645,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa554

[www.medmag.bg ] 75

КАРДИОХИРУРГИЯ

Г. Василев, Д. Николов, д.м. Клиника по кардиохирургия, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД

Ключови думи: Вертебропластика с инжектиране на цимент, чуждо тяло, сърдечна операция.

Чуждо тяло в дясно предсърдие Чуждите тела в сърцето са рядка, но комплицирана патология в сферата на сърдечната хирургия. Представяме клиничен случай на 60-годишен мъж след извършена вертебропластика с помощта на инжектиране на костен цимент. След серия от неспецифични оплаквания с кардиачен произход е извършена рентгенова снимка на гръден кош, на която се открива нетипична находка в сърцето. Компютърната томография на гръден кош установява неправилно по форма чуждо тяло с много висока плътност и размери 35/16 мм. Второ такова с размери около 6 мм се намира фиксирано към ендокарда непосредствено над и до първото. След диагностицирането на пациента се пристъпи към оперативно лечение за екстирпация на чуждото тяло в неотложен порядък, поради риск от руптура. Пациентът се възстанови напълно след операцията и бе изписан на пети следоперативен ден. Диагностиката и лечението на чужди тела в сърцето е процес, изискващ мултидисциплинарен подход.

УВОД Чуждите тела в сърцето са рядка, но комплицирана патология в сферата на сърдечната хирургия. Те могат да навлязат по различен път и да причинят тежки усложнения и дори смърт, като от голямо значение е размера на самия предмет и неговата форма. Чуждите тела причиняват тежки симптоми или могат да бъдат открити случайно при рутинно изследване. Компютърна томография, рентгенография, ядрено-магнитен резонанс, ехокардиография са основна част от диагностиката на тези находки. Най-често за премахването им се използват открити хирургични техники. Като алтернатива на хирургията се използват перкутанни методи или консервативно лечение. Доминантно тези чужди тела са медицински импланти или части от тях. Една от най- честите локации за тяхното мигриране е дясно предсърдие. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ В представения от нас случай се касае за 60-годишен мъж след извършена вертебропластика с помощта на инжектиране на костен цимент (ПВП). След серия от неспецифични оплаквания с кардиачен произход е извършена рентгенова снимка на гръден кош, 76 І Medical Magazine | април 2022

на която се открива нетипична находка в сърцето. Назначена е компютърна томография със следния резултат: На нативните образи в кухината на дясна камера в близост до трикуспидалната клапа се намира неправилно по форма чуждо тяло с много висока плътност и размери 35/16 мм. Очертанията са резки и неравни. Второ такова с размери около 6 мм се намира фиксирано към ендокарда непосредствено над и до първото. Не се намират други морфологични промени в сърдечните кухини, мио­ карда, коронарните съдове. Не се намира перикарден излив. Същевременно при оценка на белодробния паренхим двустранно в малки периферни съдове се намират интравазално разположени малки чужди тела с вече описаната характеристика. Всички засегнати съдове са от 4-5 разред на белодробната артерия. Не се установяват огнищни или инфилтративни промени в паренхима двустранно, както и плеврални изливи. Като допълнителна находка се визуализира екстракорпорално разпространение на цимента, с който е провеждана предходна вертебро­

пластика. Ясно се проследяват изпълнени с цимент паравертебрални венозни съдове на нивата в торакалния отдел, където е провеждана опи­саната интервенция. След диагностицирането на пациента, се пристъпи към операция в неотложен порядък, поради риск от руптура. Хирургична техника: Извърши се срединна стернотомия. След перикардиотомия се достигна до сърцето. Канюлира се Ao asc. и двете празни вени, след иницииране на екстракорпорална циркулация се пристегнаха последните. Извърши се атриотомия на дясно предсърдие и се откри сегмента от костен цимент, който се отстрани по тъп и остър начин. Ранният следоперативен период е протекъл без усложнения, изведен от реанимация със стабилни хемодинамични показатели. Пациентът се възстанови напълно след операцията и бе изписан на пети следоперативен ден. ДИСКУСИЯ Процедурата по перкутанна вертебропластика е от голямо значение,

Фиг. 1 Рентгенова снимка на вертебропластика

Фиг. 1 КТ на сърце

Фиг. 3 Чуждо тяло в дясно предсърдие

като се имат предвид застаряването на населението и по-големият брой ортопедични процедури, свързани с вертебрални компресионни фрактури. Перкутанната вертебропластиката (ПВП) е сложна техника, включваща инжектиране на цимент в компресираното тяло на прешлен за механична стабилизация на фрактурата. Локалното изтичане на цимент е често и варира до повече от 70%[1,2,5-7], като в повечето случаи е асимптомно. Изтичането на цимент може да причини локални усложнения (компресия на гръбначен мозък или компресия на нервните коренчета) или системни усложнения като белодробна емболия, мозъчна емболия, сърдечна емболия, перфорация на сърцето, емболия на бъбречната артерия и остър респираторен дистрес синдром[1,3,4,8]. Честотата на белодробна циментова емболия след ПВП варира от 4.6% до 26.9%[1,2,9]. Рискът от сърдечна емболия (СЕ) остава неизвестен. CE може да бъде изолирана находка или да се прояви едновременно с белодробна емболия. В литературата същест-

вуват малко изолирани доклади за случаи на СЕ. CE се обяснява с преминаването на изтеклия цимент от перивертебралните вени в азигосната вена и след това към долната куха вена и накрая към десните сърдечни кухини[5]. Чести оплаквания са болка в гърдите, диспнея и синкоп. Проявата може да бъде остра, подостра или хронична. Клиничното значение на циментовите емболи като случайна находка при рентгенография на гръдния кош не трябва да бъде пренебрегнато поради известните им дългосрочни последици. Ранното откриване и незабавното лечение трябва да бъдат ключът въпреки липсата на клинични симптоми, за да се предотвратят последващи усложнения. Сърдечната перфорация, острото увреждане на клапите и парадоксалната мозъчна емболия са най-тежките усложнения[1,4,5,6]. Ние описахме симптоматичен случай на СЕ в дясно предсърдие след ПВП, при който е проведено оперативно лечение. Най-разпространеният метод за ле-

чение на СЕ е хирургично отстраняване[7,8,10,12]. В случай на перфорация на сърцето е необходима незабавна перикардиоцентеза, последвана от операция[4,10,12]. В избрани случаи, перкутанно отстраняване чрез катетър на примка и/или улавяне на емболичните фрагменти чрез Greenfield филтър[13] (особено в случай на IVC ембол) може да се опита с изключително внимание. По-консервативно лечение с антикоагуланти трябва да се прилага само при периферните белодробни емболи. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диагностиката и лечението на чужди тела в сърцето е процес, изискващ мултидисциплинарен подход. Трябва да се вземат под внимание материалът и размерът на обекта, както и да се установи точната локализация, за да може да се избере най-адекватният и максимално щадящ метод за неговото премахване, както и да се предвиди опасността от миграция на чуждото тяло по време на хирургичната манипулация.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Sinha N, Padegal V, Satyanarayana S, Santosh HK. Pulmonary cement embolization after vertebroplasty, an uncommon presentation of pulmonary embolism: A case report and literature review.

Lung India. 2015 Nov-Dec;32(6):602-5. doi: 10.4103/0970-2113.168119. PMID: 26664167; PMCID: PMC4663864.

2. Lee IJ, Choi AL, Yie MY, Yoon JY, Jeon EY, Koh SH, Yoon DY, Lim KJ, Im HJ. CT evaluation of local leakage of bone cement after percutaneous kyphoplasty and vertebroplasty. Acta Radiologica. 2010 Jul 1;51(6):649-54.

3. Yang JH, Kim JW, Park HO, Choi JY, Jang

IS, Lee CE. Intracardiac foreign body (bone cement) after percutaneous vertebroplasty. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013 Feb;46(1):72.

4. D'Errico S, Niballi S, Bonuccelli D. Fatal cardiac perforation and pulmonary embolism of leaked cement after percutaneous vertebroplasty. Journal of Forensic and Legal Medicine. 2019 Apr 1;63:48-51.

5. Khosla A, Diehn FE, Rad AE, Kallmes DF. Neither subendplate cement deposition nor cement leakage into the disk space during vertebroplasty significantly affects patient outcomes. Radiology. 2012;264:180–186.

doi: 10.1148/radiol.12112215.

6. Kotwica Z, Saracen A. Early and longterm outcomes of vertebroplasty for single osteoporotic fractures. Neurol Neurochir Pol. 2011;45:431–435. doi: 10.1016/S00283843(14)60310-8.

7. Dash A., Brinster D.R. Open heart surgery for removal of polymethylmethacrylate after percutaneous vertebroplasty. Ann. Thorac. Surg. 2011;91:276–278. doi: 10.1016/j. athoracsur.2010.06.106.

8. Duran C., Sirvanci M., Aydoğan M., Ozturk E., Ozturk C., Akman C. Pulmonary cement embolism: A complication of percutaneous

vertebroplasty. Acta Radiol. 2007;48:854– 859. doi: 10.1080/02841850701422153.

9. Llanos R.A., Viana-Tejedor A., Abella H.R., Fernandez-Avilés F. Pulmonary and intracardiac cement embolism after a percutaneous vertebroplasty. Clin. Res. Cardiol. 2013;102:395. doi: 10.1007/s00392013-0542-9.

10. Son K.H., Chung J.H., Sun K., Son H.S. Cardiac perforation and tricuspid regurgitation as a complication of percutaneous vertebroplasty. Eur. J. Cardio-Thorac.

Surg. 2008;33:507–508. doi: 10.1016/j. ejcts.2007.11.027.

11. Pannirselvam V., Hee H.T. Asymptomatic cement embolism in the right atrium after vertebroplasty using high-viscosity cement: A case report. J. Orthop. Surg. 2014;22:244. doi: 10.1177/230949901402200228.

12. Berthoud B., Sarre G., Chaix D., Ennezat P.V. Cardiac tamponnade, cement right atrial mass, and pulmonary embolism complicating percutaneous plasty of osteolytic metastases. Eur. Heart J. 2014:13. doi: 10.1093/eurheartj/ehu013.

13. Lee J.S., Jeong Y.S., Ahn S.G. Intracardiac bone cement embolism. Heart-London.

2010;96:387. doi: 10.1136/hrt.2009.182162

[www.medmag.bg ] 77

КАРДИОХИРУРГИЯ

Р. Рунков, Д. Рунков, Е. Домусчиева Клиника по съдова хирургия, УМБАЛ „Сърце и мозък“ – Бургас Ключови думи: Дистални оперативни методики, оптимизиране, реваскуларизация.

Оптимизиране на подхода при пациенти с остра артериална недостатъчност посредством късни реваскуларизационни техники Цел: С този научен доклад целим не само да покажем супериоритета на конкретна хирургична стратегия при пациенти, развили остра артериална недостатъчност (ОАН), но и да докажем посредством постигнатите резултати и качество на живот, че нашият метод е водещ по отношение на този конкретен тип съдова патология. Материал и методи: Проследени бяха редица пациенти, разпределени на базата на няколко рискови фактора: час на прием, пол, възраст, подлежаща причина за развитие на ОАН, с акцент върху тези от тях, приети след 10-ия час, по-конкретно в отрязъка между 24-ия и 72-ия час от начало на симптоматиката. Резултати: Според нашите резултати, при пациенти, подлежащи на късна реваскуларизация на крайника, методът на избор, водещ не само до по-добри краткосрочни и дългосрочни резултати, но и до значително по-нисък процент на усложнения, е конструирането на дистален съдов достъп, имащ за цел да ревитализира стъпалните артерии, както и да освободи дисталното съдово русло. Заключение: С напредването на XXI век, ОАН все още представлява един сериозен, социално-значим проблем. Прилагайки подходящия метод при всеки конкретен пациент, нуждаещ се от късни реваскуларизационни методики, би довело до оптимизиране на подхода и подобряване на съвременния изход от спасяващите крайника дистални съдови интервенции.

ВЪВЕДЕНИЕ Острата артериална недостатъчност (ОАН) представлява внезапно намаляване на перфузията на крайниците, вследствие на атеротромботична еволюция, което застрашава както самия крайник, така и живота на пациента (Фиг. 1). Две са основните причини за това: тромбоза, в резултат на образуване на кръвен съсирек в артерията; и ембол, при който кръвният съсирек се заражда на друго място в тялото (обикновено в сърцето), откъсва се и преминава през артериалното кръвообръщение, за да се застопори в един от магистралните кръвоносни съдове на крайника (основно в зона на бифуркация) (Фиг.

2). Характеризира се с болка, подуване, загуба на функциoналост на крайника и последоващи тъканна некроза и апоптоза (Placeholder1)[1,3,6]. Степента на тъканна увреда пряко зависи от обхвата на колатералната мрежа. Честотата на ОАН в общата популация е приблизително 1.7/10 000 годишно, като значително се увеличава с възрастта. Изчислено е, че 78 І Medical Magazine | април 2022

ежегодно 3/1000 осемдесетгодишни души (0.3% на година) биха страдали от остър артериален инцидент от нетравматичен характер[4,11,14]. Шестте P-та на засегнатия от остра исхемия крайник включват болка, бледност, пойкилотермия, липса на периферни пулсации, парестезия и парализа. Болката, свързана с остра артериална оклузия, обикновено се локализира в дисталната част на крайника, постепенно нараства по тежест и прогресира проксимално с увеличаване продължителността на исхемия. По-късно болката би могла да намалее по тежест поради прогресия на исхемичната сензорна загуба[2,7,13]. Тежестта на исхемия може да се раздели в три степени: исхемия без заплаха от загуба на крайник и без сензорно-моторни нарушения (степен I), исхемия със заплаха от загуба на крайник, но обратима (степен II) и необратима исхемия (степен III)[14]. В началото на 70-те години на мина-

лия век, проучване, включващо повече от 3000 пациенти с ОАН от 35 центъра, документира смъртност от 26% и случаи с ампутация от 37%. От тогава, е постигнат значителен напредък в хирургичното поведение, но заболеваемостта е все още висока, смъртността е около 15%, а степента на ампутация върви между 10% и 30%[5,8]. В исхемичния крайник, непосредствено след реваскуларизация, често пъти се наблюдават каскада от патофизиологични събития, известни още като реперфузионно увреждане или „синдрома на турникета”. Този синдром се състои от два основни компонента: локални събития, които могат да доведат до по-голяма увреда в следствие на остро настъпилата исхемия и системни събития, които могат да доведат до вторична недостатъчност на органи и тъкани, далеч от мястото на първична исхемия, които без интензивно лечение могат да доведат до летален изход, въпреки успешната реваскуларизация[9,10,12].

Фиг. 1 Атеротромботична еволюция

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Подбор на пациенти Отдиференцирахме генерална съвкупност от пациенти, разпределени по: време на постъпване от началото на симптоматиката (с повишен интерес към тези, приети след 10-ия час), приедприетия вид съдово-хирургичен достъп, възраст, пол, непосредствената причина, довела до ОАН и метод на избор: < 6 час

6-12 час

> 10 час

класически съдов достъп

възраст

12-24 час

24-72 час

> 72 час

Фиг. 2 Най-честите места на артериална оклузия от ембол.

класически + дистален

пол

причина за ОАН

метод на избор

емболия

тромб / емболектомия

тромбоза

съдова реконструкция

травма

МЕТОДОЛОГИЯ Пациентите постъпили до 10-ия час от началото на заболяването бяха оперирани със стандартни съдови достъпи, с извършени съответно: тромб/емболектомия и в единични случаи – съдова реконструкция. При пациентите с ОАН, постъпили след 10ия час, в малък процент от случаите методът на избор бе първична ампутация с паралелна ревизия на артериалните съдове с цел възстановяване на кръвотока и ревитализация на ампутационния чукан. Болшинството бяха разпределени в следните 2 групи: • стандартни съдови достъпи – феморален, поплитеален, кубитален; • стандартни + дистални – глезенни, киткови;

Хирургичните методи на избор отново бяха: тромб/емболектомия и в единични случаи реконструктивни операции. РЕЗУЛТАТИ При пациентите, оперирани до 10-я час от началото на заболяването, се наблюдава гладък следоперативен период, пълно възстановяване на кръвоснабдяването на крайника и функцията му. Интерес представлява групата пациенти, оперирани след 10-я час от началото на заболяването: • при пациенти, оперирани със стандартни съдови достъпи, следоперативните резултати са били следните: осъществени ем[www.medmag.bg ] 79

КАРДИОХИРУРГИЯ

Фиг. 3 Ангиозоми в дисталната част на долния крайник.

(Фиг. 3), резултатите са били повече от обещаващи: в над 90% от случайте, крайниците са били презервирани, а честотата на ампутации е била <10%. За сравнение, при пациенти оперирани единствено чрез класически съдов достъп, спасените крайници са били около 75%, а ампутациите - 25%.

болектомии – 18, тромбектомии – 10, реконструктивни операции – 8, а броят на ампутициите – 9.

• при пациенти, оперирани със стандартни + дистални съдови достъпи, резултатите са били съответно: 23 емболектомии и 12 тромбектомии. При 7 от тях е бил предприет многоетапен метахронен подход с дистален достъп на втори етап. В останалите 28 случая, дисталните съдови достъпи са осъществени симултанно (хибридно) паралелно със стандартните съдови достъпи. По време на постреваскуларизационния период, при 6-ма пациента е била възстановена микроциркулацията, либерирана плантарната дъга и предвид общия съдов статус се е наложило да изчакат демаркация. Благодарение на цялостно предприетата съдово-хирургична стратегия, усложненията са били сведени до трансметатарзална или ампутация на ниво пръсти. ОБСЪЖДАНЕ При пациенти, страдащи от ОАН, при които се е наложило осъществяване на късна реваскуларизация, оперирани посредством стандартни + дистални съдови достъпи, с освобождаване на дисталното съдово русло и изхождайки от принципа на ангиозомите

Общото състояние на пациентите и локалният статус на интервенирания крайник са проследени в рамките на 1 година. Проследяването обхвана ранния и късния следоперативен период: от 1-ия месец до края на 1-ата година от първичната оперативна интервенция. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Късна реваскуларизация на остро исхемичен крайник трябва да се извършва дори при тези пациенти, които постъпват >72 часа от началото на симптоматиката. Усложненията около реваскуларизационния процес, могат да бъдат значително редуцирани чрез предпиремане на допълнителни хирургични способи, в това число прилагането на дистален съдов достъп, както и извършването на ранна фасциотомия. От ключова важност е своевременната намеса при всички пациенти с остра исхемия на крайниците, дори в случаите когато крайникът изглежда неспасяем. Вярваме, че прилагайки подходящия метод при всеки конкретен пациент, нуждаещ се от късни реваскуларизационни методики, би довело до оптимизиране на подхода и подобряване на съвременния изход от спасяващите крайника дистални съдови интервенции.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Драмов А, Луканова Д, Томов Е, Станева М, Николов Н, Червенков В, Станкев М. (2014) Диагностика и лечение на периферна артериална болест. Клинично ръководство. Наука Кардиология 6: 297-336.

2. Николов Н, Бонева Б. Аортоилиачна оклузивна болест. Ангиология и съдова хирургия.

2017;19.

3. Стефанов С., Дойчинова С., Петров В., Станкев М. Дистални артериални реконструкции – избор на оперативни техники и графтов материал. Ангиология и Съдова хирургия, Бр.1/2004, 37-44.

4. Червенков В., Максимов Д., Марков Д. Нашият опит от реоперативните съдови реконструкции (байпаси) към подбедрените съдове. Ангиология и Съдова хирургия, Бр.1/2004, 45-52.

5. Baril DT, Patel VI, Judelson DR, Goodney PP, McPhee JT, Hevelone ND, Cronenwett JL, Schanzer A; Vascular Study Group of New England. Outcomes of lower extremity bypass performed for acute limb ischemia. J Vasc Surg. 2013 Oct;58(4):949-56.

6. Björck M, Earnshaw JJ, Acosta S, Bastos Gonçalves F, Cochennec F, Debus ES, Hinchliffe R,Jongkind V,Koelemay MJW, Menyhei G,Svetlikov AV,T-

80 І Medical Magazine | април 2022

shomba Y, Van Den Berg JC,Esvs Guidelines Committee, de Borst GJ, Chakfé N, Kakkos SK, Koncar I,Lindholt JS,Tulamo R,Vega de Ceniga M,Vermassen F,Document Reviewers, Boyle JR, Mani K, Azuma N, Choke ETC, Cohnert TU, Fitridge RA, Forbes TL,Hamady MS, Munoz A, Müller-Hülsbeck S, Rai K. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020 Feb;59(2):173-218.

7. Fluck F, Augustin AM, Bley T, Kickuth R. Current Treatment Options

in Acute Limb Ischemia. Rofo. 2020 Apr;192(4):319-326.

8. Fukuda K, Yokoi Y. Endovascular approach for acute limb ischemia without thrombolytic therapy. Ther Adv Cardiovasc Dis.2020 Jan-Dec;14:1753944720924575.

9. Khan MI, Nadeem IA. Revascularization Of Late-Presenting Acute Limb Ischaemia And Limb Salvage. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 AprJun;28(2):262-266.

10. Nakabayashi K, Hata S, Ando H. Phlegmasia Caerulea Dolens Misdiagnosed as Acute Limb Ischemia. Intern Med. 2021 Aug 15;60(16):2701-2702.

11. Pamoukian VN, Shortell CK. Pulseless extremity and atheroembolism.

ACS Surgery: Principles and Practice.

2004.(5):1-12.

12. Shishehbor MH. Acute and critical limb ischemia: when time is limb. Cleve Clin J Med. 2014 Apr;81(4):209-16.

13. Simon F, Oberhuber A, Floros N, Busch A, Wagenhäuser MU, Schelzig H, Duran M. Acute Limb Ischemia-Much More Than Just a Lack of Oxygen. Int J Mol Sci. 2018 Jan 26;19(2):374.

14. Van DH, Boesmans E, Defraigne JO. L’ischémie aiguë des membres inférieurs [Acute limb ischemia]. Rev Med Liege. 2018 May;73(5-6):304-311.

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg

Почувствай свободата

*

Първата и единствена комбинация от два аналогови инсулина 2 в 1, осигуряваща контрол на кръвната захар на гладно и след хранене1–5

Приложение веднъж или два пъти дневно при основните хранения1

Kонтрол на КЗ както на гладно, така и след хранене1

Гъвкаво приложение за успешно лечение 1,6

Ryzodeg® се прилага с иглите NovoFine® 32G 4 mm.1 * С гъвкаво приложение, когато се прилага с основните хранения КЗ - кръвна захар Информация от кратката характеристика на продукта Име: Ryzodeg® 100 единици/ml инжекционен разтвор в предварително напълнена писалка или патрон. 1 ml разтвор съдържа 100 единици инсулин деглудек/инсулин аспарт в съотношение 70/30 (еквивалентно на 2,56 mg инсулин деглудек и 1,05 mg инсулин аспарт). Лекарствена форма: Бистър, безцветен, неутрален разтвор. Показания: Лечение на захарен диабет при възрастни, юноши и деца от 2-годишна възраст нагоре. Дозировка: Ryzodeg® трябва да се дозира в зависимост от индивидуалните нужди на пациента. Може да е необходимо коригиране на дозата, ако пациентите повишат физическата си активност, променят обичайната си диета или при съпътстващо заболяване. При пациенти със ЗД тип 2 Ryzodeg® може да се прилага веднъж или два пъти дневно с основните хранения, самостоятелно, в комбинация с перорални антидиабетни лекарствени продукти, както и в комбинация с болус инсулин. Препоръчителната обща дневна начална доза е 10 единици с храненето, последвани от индивидуални корекции на дозата. Пациентите, които преминават от базален или предварително смесен инсулин веднъж или повече от веднъж дневно, могат да се прехвърлят единица към единица на Ryzodeg® веднъж или два пъти дневно на същата обща инсулинова доза. Пациенти, които преминават от базално/болусна инсулинова терапия на Ryzodeg® ще трябва да променят дозата си въз основа на индивидуалните нужди. Като цяло пациентите започват със същия брой единици, както базалния инсулин. При пациенти със ЗД тип 1 Ryzodeg® може да се прилага веднъж дневно по време на хранене в комбинация с кратко/бързодействащ инсулин при останалите хранения. Препоръчителната начална доза Ryzodeg® е 60-70% от общата дневна нужда от инсулин. Гъвкавост при прилагане: Ако пропусне доза, пациентът може да приеме следващата доза със следващото основно хранене за деня и след това да възобнови обичайната си схема на прилагане. Преминаване от други инсулинови лекарствени продукти: Препоръчва се внимателно проследяване на глюкозата по време на преминаването и през следващите седмици. Специални популации. Ryzodeg® може да се използва при пациенти в старческа възраст и при пациенти с бъбречно и чернодробно увреждане. Необходимо е да се интензифицира проследяването на глюкозата и дозата на инсулина трябва да се коригира индивидуално. Педиатрична популация. Липсва клиничен опит при деца под 2 годишна възраст. При смяна от друг инсулинов режим на Ryzodeg®, трябва да се помисли за намаляване на общата доза на инсулина на индивидуална база, за да се намали рискът от хипогликемия. Ryzodeg® трябва да се използва със специално внимание при деца от 2 до 5-годишна възраст, тъй като данните от клинично изпитване показват, че може да има по-висок риск от тежка хипогликемия при деца в тази възрастова група. Начин на приложение: само за подкожно приложение, не трябва да се прилага интравенозно, интрамускулно или в инсулинови инфузионни помпи. Ryzodeg® се прилага подкожно чрез инжектиране в коремната стена, мишницата или бедрото. Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба. Хипогликемия. Пропускане на хранене или непланирана усилена физическа активност могат да доведат до хипогликемия. При деца трябва да се обърне допълнително внимание за постигане на съответствие на инсулиновите дози с приема на храна и физическата активност, за да се намали рискът от хипогликемия. Съпътстващо заболяване, особено инфекции и фебрилни състояния, обикновено повишават инсулиновите нужди на пациента. Съпътстващи заболявания на бъбреците, черния дроб или заболявания, засягащи надбъбречните жлези, хипофизата или щитовидната жлеза, могат да наложат промени на инсулиновата доза. Удълженият ефект на Ryzodeg® може да забави възстановяването от хипогликемията. Хипергликемия. В ситуации с тежка хипергликемия се препоръчва приложението на бързодействащ инсулин. Неподходящата доза и/или преустановяване на лечението при пациенти, нуждаещи се от инсулин, могат да доведат до хипергликемия и потенциално до диабетна кетоацидоза. Освен това, съпътстващо заболяване, особено инфекции, може да доведе до хипергликемия и по този начин да повиши инсулиновите нужди. Обикновено първите симптоми на хипергликемия се появяват постепенно за няколко часа или дни. Те включват жажда, често уриниране, гадене, повръщане, сънливост, зачервена суха кожа, сухота в устата, загуба на апетит, както и дъх с мирис на ацетон. При ЗД тип 1, нелекуваните хипергликемични епизоди евентуално водят до диабетна кетоацидоза, която е потенциално животозастрашаващо състояние. Нарушения на кожата и подкожната тъкан. Пациентите трябва непрекъснато да редуват мястото на инжектиране, за да се намали рискът от развитие на липодистрофия и кожна амилоидоза. Има потенциален риск от забавена абсорбция на инсулин и влошен гликемичен контрол след инжектиране на инсулин на места с тези реакции. Има съобщения, че внезапната промяна на мястото на инжектиране в незасегната зона води до хипогликемия. Препоръчва се проследяване на кръвната захар след промяна на мястото на инжектиране от засегната към незасегната зона, и може да се обмисли коригиране на дозата на антидиабетните лекарства.Преминаване от други инсулинови лекарствени продукти. Преминаването на пациенти към друг тип, марка или производител на инсулин трябва да става под лекарски контрол и може да доведе до необходимост от промяна на дозата. Комбинация на пиоглитазон и инсулинови лекарствени продукти. Докладвани са случаи на сърдечна недостатъчност при употреба на пиоглитазон в комбинация с инсулин, особено при пациенти с рискови фактори за развитие на сърдечна недостатъчност. Това трябва да се има предвид, ако се обмисля лечение с комбинация от пиоглитазон и Ryzodeg®. При използване на тази комбинация, пациентите трябва да бъдат наблюдавани за признаци и симптоми на сърдечна недостатъчност, повишаване на теглото и оток. Лечението с пиоглитазон трябва да се прекрати, ако настъпи някакво влошаване на сърдечните симптоми. Нарушение на очите. Интензифицирането на инсулиновата терапия с рязко подобрение в гликемичния контрол може да се свърже с временно влошаване на диабетната ретинопатия, докато дългосрочно подобреният гликемичен контрол намалява риска от прогресиране на диабетната ретинопатия. Избягване на случайно объркване. Пациентите трябва да проверяват етикета на инсулина преди всяка инжекция, за да се

Готови ли сте да направите нещо повече за Вашите пациенти? избегне случайно объркване между Ryzodeg® и други инсулинови продукти. Пациентите трябва визуално да проверяват набраните единици върху брояча на дозата на писалката. Пациенти, които са слепи или имат увредено зрение, трябва винаги да получават съдействие от друг човек, който има добро зрение и е обучен да използва устройството за инсулин. За да се избегнат грешки при дозирането и потенциално предозиране, пациентите и медицинските специалисти никога не трябва да използват спринцовка за изтегляне на лекарствения продукт от патрона в предварително напълнената писалка. Инсулинови антитела. Прилагането на инсулин може да предизвика образуване на инсулинови антитела. В редки случаи наличието на такива инсулинови антитела може да наложи промяна на инсулиновата доза. Натрий. Този лекарствен продукт съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на доза, т.е. практически не съдържа натрий. Проследимост. За да се подобри проследимостта на биологичните лекарствени продукти, името и партидният номер на приложения продукт трябва ясно да се записват. Взаимодействия. Следните вещества могат да намалят инсулиновите нужди: перорални антидиабетни лекарствени продукти, GLP-1 рецепторни агонисти, MAO-инхибитори, бета-блокери, АСЕ-инхибитори, салицилати, анаболни стероиди и сулфонамиди. Следните вещества могат да увеличат инсулиновите нужди: перорални контрацептиви, тиазиди, глюкокортикоиди, тиреоидни хормони, симпатикомиметици, растежен хормон и даназол. Бета-блокерите могат да маскират симптомите на хипогликемия. Октреотид/ланреотид могат да повишат или да понижат инсулиновите нужди. Алкохолът може да усили или намали хипогликемичното действие на инсулина. Фертилитет, бременности кърмене. Няма клиничен опит с този лекарствен продукт при бременни жени и по време на кърмене. Не е известно дали инсулин деглудек/инсулин аспарт се екскретира в кърмата. Не се очакват метаболитни ефекти при кърмениото новородено/бебе. Шофиране и работа с машини. Този лекарствен продукт не повлиява или повлиява пренебрежимо способността за шофиране и работа с машини. Въпреки това в резултат на хипогликемия, способността на пациента да се концентрира и реагира може да се влоши. Нежелани лекарствени реакции. Много чести (≥1/10): хипогликемия (тежката хипогликемия може да доведе до загуба на съзнание и/или гърчове и може да причини преходно или трайно нарушение на мозъчната функция или дори смърт. Симптомите на хипогликемия обикновено възникват внезапно и могат да включват студена пот, хладна бледа кожа, отпадналост, нервност или тремор, безпокойство, необичайна уморяемост или слабост, обърканост, трудно концентриране, сънливост, прекомерен глад, промени в зрението, главоболие, гадене и сърцебиене). Чести (≥1/100 до <1/10): реакции на мястото на инжектиране (включващи хематом, болка, кървене, еритема, възли, подуване, промяна на цвета, сърбеж, топлина и бучки на мястото на инжектиране. Тези реакции обикновено са леки и преходни и изчезват по време на продължаващото лечение). Нечести (≥1/1 000 до <1/100): периферен оток. Редки (≥1/10 000 до <1/1 000): свръхчуствителност (подуване на езика и устните, диария, гадене, умора и сърбеж), уртикария. Може да се появят алергични реакции. Алергичните реакции от „бърз тип“ към самия инсулин или помощните вещества може да са потенциално животозастрашаващи. С неизвестна честота: липодистрофия и кожна амилоидоза могат да възникнат на мястото на инжектиране и да забавят локалната абсорбция на инсулин. Непрекъснатото редуване на мястото на инжектиране в дадената област на инжектиране може да помогне за намаляване или предотвратяване на тези реакции. Педиатрична популация. Безопасността и ефикасността са доказани в изпитване при деца на възраст от 2 до по-малко от 18 години. Честотата, типът и тежестта на нежеланите реакции в педиатричната популация не показват разлики спрямо опита при общата диабетна популация, с изключение на сигнал за по-висока честота на тежка хипогликемия в сравнение с базално-болусния режим в педиатричната популация, особено при деца от 2 до 5-годишна възраст. Други специални популации. Според резултати от клинични изпитвания честотата, типът и тежестта на нежеланите реакции, наблюдавани при пациенти в старческа възраст и при пациенти с бъбречно или чернодробно увреждане, не показват някакви различия спрямо по-големия опит в общата популация. Съобщаване на подозирани нежелани реакции. Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез Изпълнителна агенция по лекарствата, ул. „Дамян Груев” № 8, 1303 София, тeл.: +359 2 8903417, уебсайт: www.bda.bg. Предозиране. Може да се развие хипогликемия в последователни стадии, ако на пациента се приложи много повече инсулин от необходимото. Предклинични данни за безопасност. Неклиничните данни не показват особен риск по отношение на хората на базата на фармакологични проучвания за безопасност, токсичност при многократно прилагане, карциногенен потенциал и репродуктивна токсичност. Несъвместимости. Този лекарствен продукт не трябва да се смесва с никакви други лекарствени продукти и не трябва да се добавя към инфузионни течности. Специални предпазни мерки при изхвърляне и работа. Този лекарствен продукт е предназначен за употреба само от един човек. Той не трябва да се пълни повторно. Ryzodeg® не трябва да се използва, ако разтворът не изглежда бистър и безцветен или ако е бил замразяван. Преди всяка употреба трябва винаги да се поставя нова игла. Иглите не трябва да се използват повторно. Пациентът трябва да изхвърля иглата след всяка инжекция. ПРУ: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Дания. РУ: EU/1/12/806/001-008. ата на актуализиране на текста: 09/2020. По лекарско предписание. Референции: 1. КХП Ryzodeg® 09/2020. 2. Vijan S, et al. J Gen Intern Med. 2005;20(5):479-482. 3. Fulcher G, et al. Diabetes Care. 2014;37(8):2084-2090. 4. Haahr H, et al. Clin Pharmacokinet. 2017;56(4):339-354. 5. IQVIA MIDAS data, November 2021 6. Kumar A, et al. Int Clin Pract. 2016;70(8):657-667.

BG22RZG00001; ИАЛ №: 8663/22.02.2022 За повече информация: Ново Нордиск Фарма ЕАД, София 1407, ул. “Златен рог” 20, тел.: (02) 962 74 71/72