Medical Magazine 09 2026

ПРОБИОТИЦИ ПРИ ДЕЦА С ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕМИ СТР. 30

ПАНКРЕАТИТ И УСЛОЖНЕНИЯИЯ СТР. 44

WWW.MEDMAG.BG

БРОЙ 152| 09.2026

ХРОНИЧНИ ТЕНДИНОПАТИИ ОТ ПРЕНАТОВАРВАНЕ СТР. 14

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 152 / 09.2026

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ ПЕДИАТРИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ УНГ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петко Карагьозов Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Христина Видинова Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Анелия Гоцева Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Валентин Вълчев Доц. д-р Весела Карамишева

Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мария Димитрова Доц. д-р Младен Дойков Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Радка Масларска Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Тотомирова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Борислав Дангъров Д-р Диана Димитрова Д-р Мария Калинкова Д-р Никола Христов Д-р Петко Петров Д-р Силвия Скелина Д-р Силвия Стоянова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN ПРОБИОТИЦИ ПРИ ДЕЦА С ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕМИ СТР. 30

ПАНКРЕАТИТ И УСЛОЖНЕНИЯИЯ СТР. 44

БРОЙ 152| 09.2026

ХРОНИЧНИ ТЕНДИНОПАТИИ ОТ ПРЕНАТОВАРВАНЕ СТР. 14

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 152 СЕПТЕМВРИ 2026 ISSN: 1314-9709

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

БРОЙ 152 / 09.2026

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ ПЕДИАТРИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ УНГ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Галичица“ 37

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ 38 ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ОБСТРУКЦИЯ НА ИЗХОДА НА СТОМАХА: ГОТОВИ ЛИ СМЕ ДА ЗАБРАВИМ ЗА ХИРУРГИЯТА? ЧЕТИРИГОДИШЕН ОПИТ НА ТРЕТИЧЕН РЕФЕРЕНТЕН ЦЕНТЪР Д. Кавраков, М. Цветков, П. Карагьозов

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ 14 ХРОНИЧНИ ТЕНДИНОПАТИИ ОТ ПРЕНАТОВАРВАНЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И РОЛЯТА НА КОМБИНИРАНИ НУТРИЦЕВТИЧНИ ПРЕПАРАТИ СИГНОН И СИГНОН ШОТ С КОЛАГЕН, КУРКУМИН И МИНЕРАЛИ Н. Симеонов, К. Йорданова

ПЕДИАТРИЯ 20 ЕСТЕСТВЕНО И ИЗКУСТВЕНО ХРАНЕНЕ НА КЪРМАЧЕТА И МАЛКИ ДЕЦА Разговор с д-р Пламен Масларски 24 ХРАНИТЕЛНА АЛЕРГИЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА В ДИАГНОСТИКАТА Д. Христова 30 ПРОБИОТИЦИ ПРИ ДЕЦА С ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕМИ Д. Кофинова 34 КЛИНИЧНА ЗНАЧИМОСТ НА MORAXELLA CATARRHALIS В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯТА Н. Низамова – Попова 2 І Medical Magazine | септември 2026

44 ПАНКРЕАТИТ И УСЛОЖНЕНИЯ: РОЛЯТА НА ЕНДОСКОПСКИЯ УЛТРАЗВУК В ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО НА ОСТЪР И ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ И ПАНКРЕАСНА НЕКРОЗА И. Жечева-Петрова, К. Панова, С. Николова, П. Карагьозов

УРОЛОГИЯ 52 ИНТРАВЕЗИКАЛНА МИГРАЦИЯ НА ВЪТРЕМАТОЧНА СПИРАЛА С ФОРМИРАНЕ НА КОНКРЕМЕНТ И РЕЦИДИВИРАЩИ ИНФЕКЦИИ НА ПИКОЧНИТЕ ПЪТИЩА – КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ А. Яшар, Т. Горанов, К. Апти

УНГ 56 РЕВОЛЮЦИЯ В ОТОЛОГИЯТА: ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СЛУХА ЧРЕЗ ГЕННА ТЕРАПИЯ ПРИ OTOFАСОЦИИРАНА ТЕЖКА ДО ДЪЛБОКА ЗАГУБА НА СЛУХА Н. Низамова – Попова 60 ТРАНСОРАЛНА ЛАЗЕРНА МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЛАРИНКСА Д. Пазарджиклиев, Д. Вичева, В. Бурова

НА ФОКУС

ФАРМА ФОКУС Роля на съвременния самоконтрол на капилярната гликемия в клиничната практика при пациенти със захарен диабет

Захарният диабет (ЗД) е глобален социално-медицински проблем, характеризиращ се с прогресираща деструкция на бета-клетките или персистираща тъканна инсулинова резистентност. Постигането на оптимален метаболитен контрол е основен стълб в превенцията на микро- и макросъдовите усложнения. Докато гликираният хемоглобин (HbA1c) остава златен стандарт за оценка на средната гликемия през предходните 3 месеца, самоконтролът на капилярната кръвна захар (Self-Monitoring of Blood Glucose – SMBG) чрез портативни глюкомери предоставя в реално време информация за непосредствената гликемична вариабилност и пост­прандиалните флуктуации.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧНА НЕОБХОДИМОСТ ОТ СТРУКТУРИРАН САМОКОНТРОЛ Гликемичният контрол не е статична величина. Пациентите са изложени на постоянни вариации, повлиявани от хранене, физическа активност, стрес (кортизол, катехоламини) и циркадни ритми. Провеждането на SMBG позволява на клинициста да оцени: • Базалната гликемия: Отразява чернодробната глюкозна продук-

ция (глюконеогенеза и гликогенолиза) по време на гладуване. • Постпрандиалната гликемия: Индикатор за инсулиновата секреция от първа фаза и периферната глюкозна утилизация в мускулната и мастната тъкан. • Гликемичната вариабилност: Изразените амплитуди между хипери хипогликемии, които според съвременните проучвания индуцират оксидативен стрес в ендотела в по-висока степен от персисти-

Клиничен показател

Целева стойност (mmol/L)

Целева стойност (mg/dL)

Плазмена глюкоза на гладно (препрандиална)

4.4 - 7.2

80 - 130

Постпрандиална плазмена глюкоза (1-2 ч. след хранене)

<10.0 (при възможност < 7.8)

<180 (при възможност <140)

Таргет за HbA1c

<7.0% (<53 mmol/mol)

—

ращата стабилна хипергликемия. КЛИНИЧНИ КРИТЕРИИ ЗА ТЕРАПЕВТИЧЕН ТАРГЕТ Според актуалните препоръки на Българското дружество по ендокринология (БДЕ) и ADA (American Diabetes Association), прицелните нива при провеждане на домашни измервания са индивидуални, но стандартните клинични рамки за възрастни (извън бременност) включват:

Забележка за преобразуване на единиците: Коефициентът на трансформация между двете системи е мерна единица mmol/L × 18.018 = mg/dL. 4 І Medical Magazine | септември 2026

СХЕМИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА КРЪВНОЗАХАРЕН ПРОФИЛ (КЗП) Честотата на измерванията с глюкомер трябва да бъде строго аргументирана въз основа на провежданата терапия: Интензифициран инсулинов режим (ЗД тип 1 и напреднал ЗД тип 2) Изисква се ежедневен, многократен контрол (минимум 4-8 пъти дневно): • На гладно, преди всяко основно хранене (за определяне на прандиалния болус). • Постпрандиално (2 часа след началото на храненето - за оценка на въглехидратния коефициент). • Преди сън и при дежурство през нощта (около 03:00 ч.) за диференциална диагноза между феномена на зората (инсулинова резистентност поради растежен хормон) и ефекта на Сомоджи (реактивна хипергликемия след нощна хипогликемия).

Неинсулинова терапия или базален инсулин (ЗД тип 2) При стабилни пациенти на перорална терапия (метформин, SGLT2 инхибитори, DPP-4 инхибитори) ежедневният многократен профил не е разходно-ефективен. Препоръчва се структуриран шахматен профил: • 3-дневен профил: Измерване 3 пъти дневно (на гладно, след обяд, след вечеря) веднъж или два пъти седмично. • Шахматен модел: Понеделник (на гладно), вторник (след закуска), сряда (преди обяд) и т.н., за да се уловят скрити гликемични пикове в рамките на месеца. ТЕХНОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ И ИЗТОЧНИЦИ НА АНАЛИТИЧНИ ГРЕШКИ Съвременните глюкомери използват главно амперометричен биосензорен метод. При него ензимът върху тест-лентата - глюкозооксидаза (GOD) или глюкозодехидрогеназа [www.medmag.bg ] 5

НА ФОКУС

(GDH) - реагира с глюкозата в капка кръв, генерирайки електрически ток, пропорционален на гликемията. В клиничната практика лекарят трябва да подозира аналитична грешка на глюкомера при сериозно разминаване между клиничната картина, нивата на HbA1c и отчетените от пациента стойности. ОСНОВНИ ИНТЕРФЕРИРАЩИ ФАКТОРИ • Хематокрит (Hct): Високият хематокрит (полицитемия, тежка дехидратация) води до фалшиво занижени резултати при глюкомера, тъй като еритроцитите механично пречат на дифузията на плазмата към ензимния слой. Обратно, при тежка анемия резултатите могат да бъдат фалшиво повишени.

• Ендогенни и екзогенни субстанции: Високи дози аскорбинова киселина (Витамин C), парацетамол или пикочна киселина (при подагра) могат да претърпят електрохимично окисление върху лентата и да компрометират точността. • Ензимна специфика (GDH-PQQ системи): Глюкомерите, използващи глюкозодехидрогеназа с пиролохинолинхинон, могат фалшиво да отчетат малтоза, галактоза или икодекстрин (използван при перитонеална диализа) като глюкоза, което крие риск от ятрогенна хипогликемия поради неоснователно приложение на инсулин. • Капилярна vs. Венозна плазма: Важно е лекарят да помни, че в състояние на гладуване капилярната и венозната гликемия са

близки, но в постпрандиално състояние (поради тъканна консумация на глюкоза) капилярната кръв може да покаже с 1.1 - 1.4 mmol/L по-високи стойности от венозната плазма. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Глюкомерът остава основен, широкодостъпен и незаменим инструмент за клинично менажиране на диабета. Обучението на пациента за правилна техника на вземане на капилярна кръв (избягване на силно притискане на пръста, което разрежда пробата с тъканна течност) и правилното интерпретиране на данните от КЗП са от ключово значение за ендокринолозите и общопрактикуващите лекари за правилния терапевтичен подход.

Медицински консултант: д-р Мария Калинкова, ендокринолог, УМБАЛ Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Българско дружество по ендокринология. Препоръки за добра клинична практика при захарен диабет. София: БДЕ; 2019 2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026 Jan;49(Suppl 1):S1-S6. 3. Българско дружество по ендокринология. Препоръки за самоконтрол на кръвната захар при захарен диабет в Централна и Източна Европа 4. International Organization for Standardization. ISO 15197:2013. In vitro diagnostic test systems — Requirements for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing diabetes mellitus. 5. Park J, Kim H. Practices for glucose measurement with a glucometer. Nature. 2026 Feb;24(1):42065-2. 6. Mathew TK, Tadi P. Blood Glucose Monitoring. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan 7. Tonyushkina K, Nichols JH. Glucose Meters: A Review of Technical Challenges to Accuracy. J Diabetes Sci Technol. 2009 Jul;3(4):971-980. PMCID: PMC2769957.

6 І Medical Magazine | септември 2026

Ексклузивно от

Заедно с Вас

Доверете се на насочващата светлина Препоръчваме CONTOUR®PLUS ELITE

• Изключително точен и лесен за употреба • С безплатно мобилно приложение CONTOUR DIABETES за по-лесно проследяване на диабета • С технологията ВТОРИ ШАНС, която спестява тест-ленти https://www.diabetes.ascensia.bg/

НА ФОКУС

ФАРМА ФОКУС

Физиология и патофизиология на еректилната функция: Механизми, диагностика и съвременни терапевтични подходи

ВЪВЕДЕНИЕ Еректилната функция е комплексен невроваскуларен процес, който отразява общото здравословно състояние на мъжкия организъм. Еректилната дисфункция (ЕД), дефинирана като постоянна или повтаряща се невъзможност за постигане и/или поддържане на ерекция, достатъчна за осъществяването на задоволителен сексуален акт, засяга милиони мъже по света. Тя не е просто изолиран сексуален проблем, а често се явява ранен маркер за скрито системно съдово заболяване. ФИЗИОЛОГИЧНИ МЕХАНИЗМИ НА ЕРЕКЦИЯТА Нормалната еректилна функция изи­сква координираното взаимо8 І Medical Magazine | септември 2026

действие на съдовата, нервната и ендокринната системи, както и на психологически фактори. Процесът започва със сексуална стимулация, която активира централната нервна система и води до освобождаване на невротрансмитери от кавернозните нервни окончания. Основният медиатор е азотният оксид (NO), който активира ензима гуанилат циклаза в гладкомускулните клетки на кавернозните тела. Това води до повишаване на нивата на цикличния гуанозин монофосфат (cGMP), калциев инфлукс и последваща релаксация на гладката мускулатура и артериолите. В резултат на това кръвният поток към пениса рязко се увеличава, кавернозните синуси се разши-

ряват и притискат субтуникалните венули срещу tunica albuginea. Този вено-оклузивен механизъм предотвратява оттичането на кръвта, поддържайки ерекцията. Процесът завършва с разграждането на cGMP от ензима фосфодиестераза тип 5 (PDE5), което води до детумесценция (спадане на ерекцията). ЕТИОЛОГИЯ НА ЕРЕКТИЛНАТА ДИСФУНКЦИЯ Етиологията на ЕД е мултифакторна и се разделя основно на органична, психогенна и смесена. Органични причини: • Васкулогенни: Атеросклероза, хипертония, дислипидемия и захарен диабет. Поради малкия ка-

либър на пенилните артерии (1-2 мм), те често се засягат от атеросклеротични промени много преди коронарните артерии. • Неврогенни: Заболявания или травми на централната или периферната нервна система, включително множествена склероза, болест на Паркинсон, гръбначномозъчни травми и радикална простатектомия. • Ендокринни: Хипогонадизъм (нисък тестостерон), хиперпролактинемия, заболявания на щитовидната жлеза. • Анатомични/Структурни: Болест на Пейрони (фиброзна плака). Психогенни причини: • Депресия, тревожност, синдром на тревожно очакване, проблеми във връзката и хроничен стрес. Фармакологично индуцирани: • Странични ефекти от прием на бета-блокери, тиазидни диуретици, антидепресанти (особено SSRI) и антиандрогени. ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД Диагностиката започва с детайлна медицинска, сексуална и психологическа анамнеза. Често се използва Международният индекс за еректилна функция (IIEF-5) като стандартизиран въпросник за оценка на тежестта на състоянието. Лабораторните изследвания включват оценка на: • Глюкоза на гладно и хемоглобин A1c (за изключване на захарен диабет) • Липиден профил • Общ тестостерон (сутрешна проба) • Пролактин и TSH при индикации Специализираните диагностични методи, като фармако-пенилен доплер ултразвук, се прилагат при млади пациенти с травми или когато се обмисля хирургично лечение за оценка на артериалния поток и венозната оклузия. ТЕРАПЕВТИЧНИ СТРАТЕГИИ Лечението на еректилната дисфункция е стъпаловидно и се съобразява с индивидуалните нужди на пациента. • Модификация на начина на живот: Контрол на теглото, повишена физическа активност, спиране на тютюнопушенето и балансирана диета значително подобряват ендотелната функция. • Първа линия на лечение: Орални PDE5 ин-

хибитори (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil, Avanafil). Те улесняват ерекцията само при наличие на сексуална стимулация. Противопоказани са при пациенти, приемащи нитрати, поради риск от животозастрашаваща хипотония. • Втора линия на лечение: Интракавернозни инжекции с Алпростадил (простагландин E1) или трансуретрални системи. Подходящи са при неефективност на оралната терапия или след радикални операции в малкия таз. Вакуум-ерекционните устройства също са алтернатива. • Трета линия на лечение: Хирургично имплантиране на пенилни протези (хидравлични или пластични). Това е високоефективен метод с висока степен на удовлетвореност при пациенти с тежка, необратима органична ЕД. ФИТОТЕРАПИЯ И ВИТАМИНОТЕРАПИЯ В съвременната урологична практика хранителните добавки на растителна основа и витамините се използват като допълваща (адювантна) терапия при леки до средни форми на еректилна дисфункция (ЕД), както и при пациенти, които предпочитат алтернативни методи или имат противопоказания за PDE5 инхибитори. ФИТОПРЕПАРАТИ (БИЛКОВИ ЕКСТРАКТИ) Растителните екстракти действат основно чрез два механизма: стимулиране на ендотелната синтеза на азотен оксид (NO) или модулиране на нивата на свободния тестостерон. • Бабини зъби (Tribulus terrestris): o Механизъм: Съдържа стероидни сапонини (предимно протодиосцин). o Ефект: Засилва либидото, подобрява сперматогенезата и индиректно подпомага нивата на лутеинизиращия хормон (LH) и тестостерона. • Женшен (Panax ginseng - Червен корейски женшен): o Механизъм: Гинзенозидите в състава му стимулират освобождаването на азотен оксид директно от ендотелните и кавернозните нервни клетки. o Ефект: Подобрява твърдостта на ерекцията и периферното кръвообращение. Често се описва в литературата като „билково лекарство за ЕД“. • Епимедиум (Epimedium / Разгонен козел): o Механизъм: Активното вещество икариин действа като мек, естествен инхи[www.medmag.bg ] 9

НА ФОКУС

битор на ензима PDE5 (подобно на силденафил, но с по-слаб интензитет). o Ефект: Поддържа високи нива на cGMP в кавернозните тела и улеснява съдовата релаксация. • Мака (Lepidium meyenii): o Механизъм: Действа като силен адаптоген без директно да променя хормоналните нива в кръвта. o Ефект: Повишава сексуалното желание, нивата на енергия и намалява тревожността, свързана с изпълнението. ВИТАМИНИ И АМИНОКИСЕЛИНИ Микронутриентите са критични за поддържането на здрава съдова стена (ендотел) и нервна проводимост. • L-аргинин и L-цитрулин: o Роля: L-аргининът е директен прекурсор (суровина) за производството на азотен оксид (NO). L-цитрулинът се абсорбира подобре в червата и бързо се превръща в аргинин в тялото. o Резултат: Изразена съдоразширяваща функция и подобрен при-

ток на кръв към гениталиите. • Витамин D3: o Роля: Витамин D е есенциален за ендотелната функция и е ключов кофактор в биосинтеза на тестостерон. Клиничните проучвания показват пряка връзка между дефицита на витамин D и тежестта на ЕД. o Резултат: Оптимизиране на ендотелното здраве и хормоналния баланс. • Витамин B9: o Роля: Участва в метаболизма на хомоцистеина. Високите нива на хомоцистеин увреждат кръвоносните съдове и блокират производството на NO. o Резултат: Предпазва пенилните артерии от атеросклеротични изменения. • Цинк: o Роля: Основен минерал за функцията на Лайдиговите клетки в тестисите, които произвеждат тестостерон. Дефицитът на цинк води до хипогонадизъм. o Резултат: Поддържане на физи-

ологични нива на общия и свободния тестостерон. МЕДИЦИНСКИ СЪОБРАЖЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТ Макар фитопрепаратите и витамините да се продават без рецепта, те имат реални биологични ефекти и могат да взаимодействат с други лекарства. Например, Епимедиум и L-аргинин могат да потенцират ефекта на лекарства за кръвно налягане и да предизвикат хипотония. Приемът им винаги трябва да бъде съгласуван с лекуващия лекар, за да се избегнат нежелани реакции и да се определят точните терапевтични дози. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Съвременната медицина разглежда еректилната функция като огледало на сърдечно-съдовото и метаболитното здраве на мъжа. Ранното разпознаване на симптомите и навременната диагностика позволяват не само възстановяване на сексуалното качество на живот, но и превенция на сериозни кардиоваскуларни инциденти в бъдеще.

Медицински консултант: Доц. д-р Младен Дойков, УМБАЛ „Каспела“

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Salonia, A., Boeri, L., Capogrosso, P., Corona, G., et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. European Association of Urology (EAU) Guidelines, Edition 2026. 2. Burnett, A. L., Nehra, A., Breau, R. H., et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. American Urological Association (AUA), updated clinical guidelines. 3. StatPearls Publishing. Erectile Dysfunction. NCBI Bookshelf, 2024. (Обстоен медицински преглед на физиологията на ендотела, азотния оксид (NO) и васкуларните рискови фактори). 4. Yafi, F. A., Jenkins, L., Albersen, M., et al. Erectile dysfunction. Nature Reviews Disease Primers, 2016. (Фундаментален труд, описващ ролята на ЕД като ранен предиктор за сърдечно-съдови заболявания). 5. Lebacle, C., et al. Phytotherapies and complementary therapies for erectile dysfunction: A focused secondary synthesis and critical clinical interpretation of the AFU/SFMS evidence base. French Journal of Urology, PubMed (PMID: 42229757), June 2026. 6. Borrelli, F., Colalto, C., Delfino, D. V., Iriti, M., Izzo, A. A. Herbal Dietary Supplements for Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs, PubMed, 2018. (Мащабен мета-анализ на 24 рандомизирани контролирани проучвания (RCTs), изследващ ефикасността на Panax ginseng и Tribulus terrestris). 7. Rad, M. S., et al. The Effect of the Combination of Ginseng, Tribulus Terrestris, and L-arginine on the Sexual Performance of Individuals with Erectile Dysfunction. PubMed Central (PMC11194517), 2024. (Клинично изпитване, доказващо синергичния ефект от съчетанието на протодиосцин, гинзенозиди и аминокиселинен субстрат). 8. Rhim, H. C., Kim, M. S., Park, Y. J., et al. The Potential Role of Arginine Supplements on Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of Sexual Medicine, ScienceDirect / PubMed, 2019. 9. Crafa, A., Cannarella, R., Condorelli, R. A., et al. Is There an Association Between Vitamin D Deficiency and Erectile Dysfunction? A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients, 2020.

10 І Medical Magazine | септември 2026

Европейската комисия одобри nerandomilast - ново перорално лечение с добра поносимост за ИБФ и ПБФ в ЕС • Nerandomilast е първият одобрен в Европейския съюз перорален инхибитор с преференциално действие върху PDE4B, с нов механизъм на действие и антифибротични и имуномодулиращи ефекти. • Проучванията фаза III FIBRONEER™ показват, че nerandomilast ефективно забавя спада на белодробната функция при възрастни с идиопатична белодробна фиброза (ИБФ) и при такива с прогресивна белодробна фиброза (ПБФ) две животозастрашаващи, прогресиращи белодробни заболявания[1,2,3,4]. • В клиничните проучвания nerandomilast показва благоприятен профил на безопасност и поносимост, като честотата на прекратяване на лечението при монотерапия е сходна с тази при плацебо.

Boehringer Ingelheim обяви, че Европейската комисия (ЕК) е издала разрешение за употреба на nerandomilast за лечение на възрастни с идиопатична белодробна фиброза (ИБФ) и възрастни с прогресивна белодробна фиброза (ПБФ). Това е първото ново лечение за ИБФ, одобрено в ЕС от повече от десетилетие, и за ПБФ от повече от пет години. Като първи в своя клас перорален преференциален инхибитор на фосфодиестераза 4B (PDE4B), nerandomilast отговаря на значима неудовлетворена медицинска потребност, като успешно забавя прогресията на заболяването и същевременно се характеризира с добра поносимост. „С nerandomilast лекарите в целия ЕС получават дългоочаквана нова терапевтична възможност за хората, живеещи с ИБФ и ПБФ, която е ефективна, има добре характеризиран профил на безопасност и може да подпомогне дългосрочното придържане към лечението“, заяви Шашанк Дешпанде, председател на Управителния съвет и ръководител на направление Human Pharma в Boehringer Ingelheim. „Това 12 І Medical Magazine | септември 2026

постижение е значителен напредък, който трябва също така да даде тласък на по-широкото осъзнаване, че белите дробове не могат да чакат. Ранното разпознаване и диагностициране на белодробната фиброза са от решаващо значение, защото за хората, живеещи с прогресиращо заболяване, всеки момент е важен.“ Одобрението за употреба на ЕК идва след положителното становище на Комитета по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP), получено през м. май, и се основава на резултатите от фаза III FIBRONEER™, най-голямата програма от клинични изпитвания при ИБФ и ПБФ до момента[1,2]. И в двете проучвания FIBRONEER™-IPF и FIBRONEER™-ILD е постигната първичната крайна точка: nerandomilast успешно забавя спада на белодробната функция, измерен чрез абсолютната промяна във форсирания витален капацитет (ФВК)* спрямо изходното ниво до седмица 52 в сравнение с плацебо[1,2]. Въпреки че ключовата вторична крайна точка не е постигната в нито едно от двете проучвания,** и в двете е наблю-

давано числено намаление на смъртността, което достига номинална статистическа значимост във FIBRONEER™-ILD[1,2]. Nerandomilast демонстрира благоприятен профил на безопасност и поносимост, без необходимост от проследяване на чернодробната функция. При приложение като монотерапия честотата на прекратяване на лечението е сходна с тази при плацебо[1,2]. „Едно от предизвикателствата при лечението на ИБФ и ПБФ е, че понякога се налага пациентите да прекратят терапията преждевременно поради нежелани реакции, които трудно понасят“, заяви проф. Марлис Вайзенбеек, пулмолог в Университетския медицински център Erasmus. „Проучванията FIBRONEER™ показаха, че nerandomilast запазва белодробната функция и има профил на поносимост, който позволява на пациентите да продължат лечението си. Това представлява значителен клиничен напредък, който пациентите в ЕС очакват отдавна. Отпадането на необходимостта от продължително проследяване на чернодробната функция е допълни-

телно облекчение за пациентите.“ ИБФ и ПБФ засягат повече от 500 000 души в Европа[5], като причиняват необратимо образуване на съединителна тъкан в белите дробове, което сериозно затруднява дишането. Въпреки животозастрашаващия характер на тези заболявания, при които приблизително половината от диагностицираните пациенти умират в рамките на пет години[6,7,8] - прогноза, по-неблагоприятна от тази при много онкологични заболявания[7,9,10] - много хора отлагат или прекратяват съществуващите терапии поради нежелани реакции като гадене, фоточувствителност и диария[11,12,13]. Конкретно при ИБФ приблизително половината от пациентите, които прекратяват терапията, го правят в рамките на шест месеца[13]. „Когато сте диагностицирани с прогресиращо и необратимо белодробно заболяване като ИБФ или ПБФ, най-големият ви страх е да останете без възможности за лечение“, заяви Сю Фарингтън, президент на Федерацията на европейските асоциации по склеродермия (FESCA). „Одобрението за употреба е дългоочакван пробив за общността на хората с ИБФ или ПБФ в ЕС и дава нова надежда на всички, живеещи със системна склероза и други заболявания, които могат да доведат до прогресивна белод-

робна фиброза. Наличието на терапия, към която пациентите могат дългосрочно да се придържат и по този начин да запазят здравето на белите си дробове, носи повече сигурност и надежда на семействата.“ За ИБФ и ПБФ Идиопатичната белодробна фиброза (ИБФ) и прогресивната белодробна фиброза (ПБФ) са състояния, характеризиращи се с необратимо натрупване на съединителна тъкан в белите дробове, което нарушава способността им да поемат кислород и да го пренасят в кръвта[5,6,7]. След като белодробната функция бъде загубена, тя не може да бъде възстановена. Признаците и симптомите на ИБФ и ПБФ включват упорита суха кашлица, задух, умора и барабанни пръсти на ръцете/краката (разширяване и заобляне на върховете на пръстите)[4,16]. При ИБФ основната причина за белодробната фиброза не е известна[14]. Заболяването засяга предимно хора на възраст над 50 години и се среща по-често при мъжете, отколкото при жените[5].

вдишвани вещества като азбест или плесени, или причината да остане неизвестна (идиопатична). Заболяването прогресира въпреки лечението на основното състояние[15]. В световен мащаб ИБФ и ПБФ могат да засягат общо до 9,2 милиона души[5,18]. Приблизително половината от хората с ИБФ или ПБФ умират в рамките на 5 години след поставяне на диагнозата[6,7,8] - смъртност, по-висока от тази при много онкологични заболявания[7,9,10]. За nerandomilast Nerandomilast е перорален инхибитор с преференциално действие върху PDE4B, приеман два пъти дневно, с антифибротични и имуномодулиращи ефекти. Одобрен е в САЩ, Китай, Обединените арабски емирства, Япония, Тайланд, Обединеното кралство, Бразилия и Европейския съюз за лечение на възрастни с ИБФ и ПБФ. Регулаторните заявления за nerandomilast при ИБФ и ПБФ се разглеждат и в други държави, като през 2026 г. се очакват допълнителни одобрения.

При ПБФ образуването на съединителна тъкан в белите дробове може да бъде свързано със съществуващо заболяване (напр. ревматоиден артрит или системна склероза), да е резултат от излагане на

Boehringer Ingelheim проучва също потенциала на nerandomilast при две ревматични заболявания: системна склероза (SSc) и миозит (IIM). Научете повече на: www.boehringer-ingelheim.com.

1. Richeldi, et al. NEJM. 2025;392:2193-2202. 2. Maher, et al. NEJM. 2025. doi:10.1056/NEJMoa2503643 3. Hoyer N, et al. Respir Res. 2019 ;20(1). 4. Grant-Orser A, et al. BMJ Open Respir Res. 2024;11:e002333. 5. Cottin V, et al. Front Med (Lausanne). 2022;9:799912. 6. Zheng Q et al. ERJ Open Res. 2022;8(1):00591-2021.

7. Cen Z, et al. Ann Med. 2024;56(1):2406439. 8. Nasser M, et al. Respir Res 2021;22:162. 9. Siegel RL, et al. A Cancer Journal for Clinicians. 2024;74(1):12–49. 10. Vancheri C, et al. Eur Respir J. 2010;35(3):496–504. 11. Esbriet SmPC - Roche, 2014. 12. Ofev SmPC - Boehringer Ingelheim, 2025 (Last updated: Oct 2025).

13. Levra S et al. Biomedicines. 2022;10(12):3229. 14. Upagupta C, et al. Eur Respir Rev. 2018;27:180033. 15. Kondoh Y, Inoue Y. Adv Ther. 2025;42(7):2988–3001. 16. van Cleemput, J, et al. Adv Ther. 2019;36, 298–317. 17. Wang J, et al. MedComm (2020). 2024;5(10):e744. 18. Podolanczuk A, et al. Eur Respir J. 2023 ;61(4).

SC-BG-03109

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:

[www.medmag.bg ] 13

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

Хронични тендинопатии от пренатоварване

Патофизиология, лечение и ролята на комбинираните нутрицевтични препарати Сигнон и Сигнон шот с колаген, куркумин и минерали

Н. Симеонов, д.м., К. Йорданова Клиника по хирургия на ръка и реконструктивна хирургия, УМБАЛ "Софиямед"

Тендинопатиите са сред най-честите причини за болка в опорно-двигателния апарат, особено при активно спортуващи и при хора с професии, изискващи многократно повтарящи се еднотипни движения. Въпреки честата употреба на термина "тендинит", съвременните хистологични изследвания показват, че в повечето хронични случаи става въпрос за тендиноза - дегенеративно, а не възпалително заболяване на сухожилната тъкан. Това разграничение е от критично значение за избора на адекватно лечение, тъй като терапевтичният подход към острото възпаление на сухожилията и към дегенеративните хронични промени е различен[1].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ТЕНДИНОЗИТЕ ОТ ПРЕНАТОВАРВАНЕ Механизмът на дегенерация Сухожилията са съставени предимно от колаген тип I (около 70-80% от сухото тегло), който им придава якост на опън, и от малки количества колаген тип III, IV, V и VI, както и от протеогликани и вода. Основните клетки, поддържащи хомео­ стаза на извънклетъчната матрица (ECM), са теноцитите, които синтезират колаген, фибронектин и протеогликани[2]. При повтарящо се натоварване, надвишаващо възстановителния капацитет на тъканта, колагеновите влакна започват да се плъзгат едно срещу друго, разрушавайки кръстосаните връзки между тях. Когато претоварването превиши възможностите за възстановяване или когато не се осигури адекватен период на покой, механизмът за репарация се нарушава и се стартира патогенетична каскада, водеща до тендинопатия[2]. 14 І Medical Magazine | септември 2026

Микроскопични и макроскопични промени Хистологичните изменения при хронична тендинопатия включват[2,3]: ● Дезорганизация на колагеновите влакна, които изтъняват, с повишено съдържание на колаген тип III вместо тип I, което намалява якостта на сухожилието. ● Повишено съдържание на протео­ гликани и вода, което води до оток в сухожилната тъкан и характерното удебеляване на напречния му размер. ● Мукоидна дегенерация с разделяне на колагеновите влакна и натрупване на липидни инфилтрати (тендолипоматоза) или калцификати. ● Неоваскуларизация и неоинервация - увеличаване на броя на кръвоносните съдове и сензорните нерви, което е свързано с болката при хроничната тендинопатия. Ролята на механичния стрес и възпалението Въпреки че терминът „тендино-

за“ подчертава липсата на класическо възпаление, локална възпалителна реакция се развива в отговор на повтарящото се натоварване. Теноцитите отделят провъзпалителни цитокини, които задействат колаген-разграждаща активност. По-специално, простагландин E₂ потиска синтеза на колаген в теноцитите и усилва активността на разграждащи ензими (MMPs - матриксни металопротеинази). Дисбалансът между синтез и разграждане на екстрацелуларния матрикс води до структурни промени в самото сухожилие и неговата дегенерация[3]. Допълнителни фактори като хиперхолестеролемия, подагра, диабет тип 2 и определени медикаменти (напр. флуорохинолони) могат да ускорят дегенеративния процес[3,4]. Модел на Cook и Purdam Моделът на Кук и Пърдам (Cook and Purdam Continuum Model) се основава на хистопатологични изследвания, образна диагностика и клинични на-

блюдения, които показват, че тендинопатията представлява непрекъснат спектър от клетъчни и извънклетични промени в отговор на механично натоварване, а не класическо възпаление[5]. Съществува "continuum" модел на тендонопатията, според който тя преминава през три стадия: ● Реактивна тендинопатия - остра адаптивна реакция предимно при млади хора след пренатоварване, изразяваща се с фокално подуване и различно изразена клинична симптоматика; обратима при преустановяване на пренатоварванията ● Ранна дисрепарация - хронично пренатоварване с опити за възстановяване, които са недостатъчни. ● Късна дисрепарация/дегенеративна - хронични натоварвания при спортисти и възрастни хора, характеризира се с необратими структурни промени и клетъчна смърт. ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕНДИНОЗИТЕ - РЕВЮ НА ТЕРАПЕВТИЧНИТЕ ВЪЗМОЖНОСТИ Кинезитерапия Ексцентричното натоварване остава златният стандарт в консервативното лечение на тендинопатиите. Метаанализите показват, че ексцентричните упражнения са по-ефективни от други форми на упражнения при лечение на тендинопатията на Ахилесовото сухожилие и непрекъснатото натоварване на сухожилието не уврежда допълнително тъканта. Механизмът включва механично стимулиране на теноцитите, преориентиране на колагеновите влакна и постепенно увеличаване на товароносимостта на сухожилието[6].

чимо намаляване на болката при пациенти с различни тендинопатии третирани с този метод[7]. Инжекционна терапия - PRP (богата на тромбоцити плазма) PRP инжекциите стават все по-популярни, но доказателствата остават противоречиви. Лабораторни проучвания показват потенциални ползи чрез стимулиране на диференциацията на сухожилни стволови клетки, пролиферацията на теноцити и синтеза на колаген. Клинично, метаанализи на хронична тендинопатия Ахилесовото сухожилие сочат полза от две инжекции с PRP с подобрение до 6 месеца[8,9]. Ортезотерапия Ортезотерапията има поддържаща роля в лечението на хроничните тендинопатии, особено в случаите, когато е необходимо временно отбременяване на засегнатото сухожилие, корекция на биомеханични отклонения или ограничаване на провокиращи движения в ранните фази на възстановяването. Най-често се използват функционални ортези, еластични опори, пателарни ленти, ортези за лакът при епикондилити и средства за корекция на натоварването в областта на ходилото и глезена[10]. Кортикостероидни инжекции - краткосрочна полза, дългосрочна вреда Кортикостероидните инжекции (КСИ) продължават да се прилагат за краткосрочно облекчаване на болката, но съвременните системни ревюта преоценяват ролята им[11,12].

Програмите обикновено включват бавни, прогресивни ексцентрични упражнения (напр. протокола на Alfredson) с два пъти на ден 3 серии от 15 повторения, продължаващи 12 седмици. Важно е да се отбележи, че тъй като тендинозата е дегенеративен процес с бавен колагенов метаболизъм, клиничният отговор изисква търпение - подобряване често се наблюдава след 6-12 седмици[6].

Терапия със сухи игли (dry needling) Терапията със сухи игли (dry needling) се използва като допълващ метод при хронични тендинопатии, най-често в комбинация с кинезитерапия и програми за прогресивно натоварване. Методът цели механична стимулация на дегенеративно променената тъкан и пери-тендинозната зона, с потенциален ефект върху локалната болка, локалното кръвоснабдяване и процесите на тъканно ремоделиране[13,14].

Екстракорпорална ударно-вълнова терапия (ESWT) и физиотерапевтични процедури ESWT се прилага при хронични тендинопатии, особено при калцифициращ тендинит на рамото, латерален епикондилит и плантарен фасциит. Метаанализи на рандомизирани контролирани проучвания показват зна-

Наличните клинични данни показват, че "сухите игли" могат да имат краткосрочен и средносрочен ефект върху болката и функцията, но резултатите между отделните проучвания са хетерогенни и не подкрепят използването му като самостоятелна първа линия на лечение. Поради това най-рационално[www.medmag.bg ] 15

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

то му приложение е като адювантен метод в рамките на мултимодален консервативен подход, а не като заместител на кинезитерапевтичните упражнения[13,14]. Хирургично лечение Хирургичното лечение при хронични тендинопатии следва да се разглежда като терапевтична опция, запазена за пациенти с персистираща болка, функционално ограничение и неуспех на продължително консервативно лечение. ПРОТИВОРЕЧИВИ ЕФЕКТИ НА ЛОКАЛНАТА КОРТИКОСТЕРОИДНА ТЕРАПИЯ Клетъчно и тъканно ниво Системното ревю от Coombes и кол. обобщава данните от десетки проучвания върху ефектите на локалните кортикостероиди върху сухожилната тъкан: ● Намаляване синтеза на колаген - установено в 17 проучвания. ● Дезорганизация в колагеновия строеж - в 6 проучвания. ● Увеличаване на колагенова некроза - в 3 проучвания. ● Намаляване на пролиферацията (8 проучвания) и жизнеността (9 проучвания) на фибробластите. ● Увеличен възпалителен инфилтрат - в 4 проучвания, въпреки че целта на кортикостероидите е противовъзпалително действие. Имайки предвид тези данни е редно да отблежим, че локалното приложение на кортикостероиди има значителни негативни ефекти върху сухожилните клетки in vitro, включително редуцирана клетъчна жизненост, пролиферация и синтез на колаген, както и повишена дезорганизация и некроза на колагена in vivo[11]. Краткосрочна полза срещу дългосрочна вреда Докато някои проучвания показват краткосрочно облекчаване на болката, механизмите, чрез които локалното лечение с кортикостероиди може да доведе до неблагоприятни клинични изходи при лечение на дегенеративни тендинопатии, особено в дългосрочен план, са правдоподобни и биологично обосновани. Този парадокс (намаляват болката, но разхлабват сухожилната структура в дългосрочен план) е главната причина все още кортикостероидите за локално приложение да са така често използвани в ежедневната практика на ортопеда в световен мащаб[12]. 16 І Medical Magazine | септември 2026

РОЛЯТА НА КОМБИНИРАНИ ПРЕПАРАТИ С КОЛАГЕН, КУРКУМИН И МИНЕРАЛИ Тъй като тендинозата е преди всичко структурно-дегенеративен процес с нарушен баланс между синтез и разграждане на колагена, логично е търсенето на терапевтични подходи, които стимулират регенерацията, вместо да потискат възпалението. Тук се появява интересът към нутрицевтичните комбинирани препарати. Сухожилията са съставени предимно от колаген, чието непрекъснато синтезиране е необходимо за поддържане на устойчив извънклетъчен матрикс. Именно колагеновите пептиди, включително желатин и хидролизиран колаген, са най-често използвания компонент в диетичните добавки, изследвани при тендинопатия. Тези добавки могат да доведат до подобрение на клиничните и/или структурните резултати[15]. Проучванията показват, че оралното приложение на специфични колагенови пептиди, комбинирани с упражнения за засилване на прасеца, подобрява функцията и намалява болката при пациенти с тендинопатия на Ахилесовото сухожилие. Важна подробност: когато колагенът се приема заедно с витамин C, ефектът върху синтеза на колаген в сухожилията е потенциално по-силен, тъй като витамин C действа като коензим при хидроксилирането на пролин и лизин до хидроксипролин и хидроксилизин - съединения, които са съществени за структурата на колагена и функцията на сухожилията[16]. Има проучвания при животни, които показват, че дефицитът на витамин C води до намаляване на колагеновия синтез в костите, хрущяла и сухожилията[2]. Комбинираните препарати, съдържащи хондроитин сулфат, куркума, хидролизиран колаген, хиалуронова киселина, цинк и мед, представляват биологично обоснован адювантен подход при тендинопатии, тъй като повлияват различни звена от тъканната хомеостаза и възстановяване. Хондроитин сулфатът подпомага поддържането на извънклетъчния матрикс и хидратацията на съединителната тъкан, докато хидролизираният колаген осигурява биоактивни пептиди и аминокиселини, необходими за синтеза и ремоделирането на колагеновите влакна в сухожилието. Куркумата, чрез съдържащите се куркуминоиди, проя-

Параметър

Кортикостероидни инжекции

Комбинирани нутрицевтици (колаген + куркумин + минерали)

Механизъм

Потискане на възпалението; инхибиране на синтеза на колаген

Стимулиране на колагенов синтез; антиоксидантно и анти-MMP действие

Краткосрочен ефект

Бързо облекчаване на болката (дни/седмици)

По-бавно настъпване на ефекта (4-12 седмици)

Дългосрочен ефект

Възможнo е да доведе до дистрофични промени в сухожилната тъкан

Подобрява структурата на сухожилието

Влияние върху колагена

Намалява синтеза; нарушава организацията; увеличава некрозата

Стимулира синтеза; подобрява съотношението COL-I/COL-III

Риск от разкъсване

Документиран, особено при повтарящи се инжекции

Не е документиран

Съвместимост с упражнения

Ограничена - натоварване е рисковано след инжекцията

Синергичен ефект с ексцентрични упражнения

Доказателствена база

Краткосрочни ползи; дългосрочна вреда добре документирана

Нарастващи доказателства; комбинираният подход е по-ефективен от единичните

вява противовъзпалителни и антиоксидантни свойства и може да ограничава активността на медиатори и ензими, участващи в дегенерацията на сухожилната матрица[16,17,18]. Хиалуроновата киселина подобрява хидратацията и вискоеластичните свойства на пери-тендинозната среда, като може да подпомогне плъзгането на сухожилието и да намали локалното дразнене и болката. Цинкът участва в ензимни процеси, свързани с клетъчната репарация, белтъчния синтез и антиоксидантната защита, а медта има значение за ензимно-медиираното стабилизиране и кръстосаното свързване на колагеновите влакна, което е важно за механичната здравина на съединителната тъкан. Въпреки че доказателствената база за отделните съставки е нееднородна, тяхното комбиниране е патофизиологично оправдано като подкрепящ елемент към активната рехабилитация, а не като самостоятелна терапия[19,20,21,22]. Такъв комбиниран препарат на българския пазар е Сигнон и Сигнон шот. Системен ревю анализ върху влиянието на храненето върху здравето на сухожилията показва, че хранителните интервенции, включващи множество нутриенти, могат да бъдат по-ефективни от стратегии с единичен нутриент, тъй като множество нутриенти участват в метаболизма на колагена и сухожилията. Доказателствата сочат, че комбинацията от тренировка и хранителни добавки изглежда по-ефективна от всяка от тях поотделно[15,23].

Табл. 1 Сравнителна таблица: кортикостероиди срещу комбинирани нутрицевтици

ПРАКТИЧЕСКИ ПРЕПОРЪКИ Въз основа на съвременните доказателства, рационалният подход към хроничните тендинози от пренатоварване би следвало да включва[3,10,24]: 1. Първа линия - ексцентрично натоварващи упражнения (протоколи тип Alfredson, 12 седмици минимум); при необходимост прибавяне и на ортезотерапия. Потенциалните ефекти от лечението с ортезотерапия включват: • Намаляване на болката чрез редукция на механичното напрежение върху сухожилието при натоварване. •Подобряване на функционалния комфорт при ежедневни дейности и спорт, особено в периодите на обостряне. • Оптимизиране на биомеханиката чрез преразпределение на силите и ограничаване на неблагоприятни двигателни модели. • Подобряване на поносимостта към рехабилитационната програма, когато ортезата се използва като временна допълваща мярка към упражненията. Важно е да се подчертае, че ортезотерапията не лекува самостоятелно дегенеративните промени в сухожилието и не трябва да се разглежда като алтернатива на активната рехабилитация. Нейният ефект е предимно симптоматичен и механично подпомагащ, поради което най-добри резултати се постигат, когато се комбинира с кинезитерапия, прогресивно натоварване и корекция на рисковите фактори. [www.medmag.bg ] 17

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

2. Подкрепяща терапия - комбинирани нутрицевтични препарати, съдържащи колаген (тип I, хидролизиран), витамин C, куркумин с подобрена бионаличност, минерали[19,20]. 3. Втори ред - при липса на подобрение след 3-6 месеца консервативно лечение: ESWT, евентуално PRP, терапия със "сухи игли"[7,8,9,13,14]. 4. Ограничено приложение на кортикостероиди - само при изразена болка, която пречи на прилагането на упражняващи протоколи; не повече от 1-2 инжекции локално приложение!; избягване в срок от 6 месеца преди оперативно лечение[11,12]. 5. Трети ред – хирургичното лечение при хронични тендинопатии следва да се разглежда като последна терапевтична опция, запазена за пациенти с персистираща болка, функционално ограничение и неуспех на продължително консервативно лечение, обикновено след поне 6-12 месеца структурирана рехабилитация[25,26]. Основните оперативни подходи включват де-

бридман на дегенеративната тъкан, премахване на болезнени и неоваскуларизирани зони, както и рефиксация или реконструкция при съпътстващи частични руптури или напреднали структурни промени[25,26 27,28]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хроничните тендинопатии са дегенеративни, а не възпалителни заболявания, при които механичното претоварване нарушава баланса между синтез и разграждане на колагена. Патофизиологичното разбиране на процеса променя терапевтичната парадигма: фокусът се измества от потискане на възпалението към стимулиране на регенерацията. Кортикостероидните инжекции, макар и да осигуряват краткосрочно облекчаване на болката, са свързани с биологично обосновани и клинично документирани неблагоприятни ефекти - увреда в колагеновата структура, намален синтез, повишен риск от разкъсване и по-неблагоприятни оперативни резултати, поради компроментирания локален терен. В контекста на дегенеративно заболяване,

което изисква регенерация, тяхната роля би следвало да бъде силно ограничена за състояния с доказана инфламация - бурсит, синовит и т.н. Комбинираните нутрицевтични препарати с колаген, куркумин, минерали и витамини предлагат биологично обоснован подход, който атакува механизмите на дегенерацията - стимулира синтеза на колаген, потиска разграждащите ензими, намалява оксидативния стрес и поддържа структурата на сухожилието. В комбинация с ексцентрични упражнения - доказаната първа линия на лечение - те могат да представляват рационална и логична стратегия за дългосрочно овладяване на симптоматиката. Допълнителни спомагателни подходи в лечението могат да бъдат PRP инжекции и терапия със сухи игли (dry needling), най-често като част от комбиниран консервативен подход. Хирургичното лечение се запазва за рефрактерни случаи, при които са изчерпани възможностите на консервативните методики.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Bass E. Tendinopathy: why the difference between tendinitis and tendinosis matters. Int J Ther Massage Bodyw. 2012;5(1):14–17 2. Magra M, Maffulli N. Tendinopathy: pathophysiology, therapeutic options, and role of nutraceutics. A narrative literature review. Muscles Ligaments Tendons J. 2013;3(1):20–31. 3. Scott A, Docking S, Vicenzino B, et al. Tendinopathy: update on pathophysiology. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):832–852. 4. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009;43(6):409–416. 5. Williams B, Gyer G. Tendons under load: Understanding pathology and progression. J Musculoskelet Surg Res. 2025;9:393-402. 6. van der Vlist AC, Wertenbroek NAWM, Veen EJD, et al. Eccentric exercise is more effective than other exercises in the treatment of mid-portion Achilles

tendinopathy: systematic review and meta-analysis. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2023;15(1):18. 7. Mani-Babu S, Khan W, Jones R, et al. The effect of extracorporeal shock-wave therapy on pain in patients with various tendinopathies: a systematic review and meta-analysis of randomized control trials. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2024;16:88. 8. Kunibayashi K, Tatsumi R, Kubo K. PRP treatment efficacy for tendinopathy: a review of basic science studies. J PM&R. 2016. 9. Effect of platelet-rich plasma injection on the treatment of tendinopathy: a systematic review. PubMed. 2024 10. Murphy MC, Travers MJ, Gibson W, et al. Exercise, orthoses and splinting for treating Achilles tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2018;52(24):1564-1574. 11. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon. tendon. Man

18 І Medical Magazine | септември 2026

Ther. 2014;19(2):190–199. 12. Medsafe. Corticosteroids and musculoskeletal adverse events. Prescriber Update. 2012;33(4):42–43. 13. Krey D, Borchers J, McCamey K. Tendon needling for treatment of tendinopathy: a systematic review. Phys Sportsmed. 2015;43(1):80-86. 14. Rodríguez-Mansilla J, GonzálezSánchez B, De Toro García Á, et al. Dry needling as a treatment modality for tendinopathy: a narrative review. Curr Rheumatol Rev. 2020;16(4):291-307. 15. Shaw G, Serpell M, Prentice J, et al. The impact of nutrition on tendon health and tendinopathy: a systematic review. Sports Med — Open. 2022; 8:111. 16. Pellegrini G, Mughini M, Manzari L, et al. Is curcumin useful in the treatment and prevention of tendinopathy and myotendinous junction injury? A scoping review. Life (Basel). 2012;12(11):1822. 17. Xu B, Wang L, Liu G, et al. Curcumin improves functional recovery of ruptured tendon by promoting tenogenesis via PI3K/Akt signaling. Stem Cells Transl

Med. 2024;13(5):477–488. 18. Park KH, Lee JE, Park YG, et al. In vitro and in vivo anti-inflammatory and tendonhealing effects in Achilles tendinopathy of long-term curcumin delivery using porous microspheres. J Microbiol Biotechnol. 2018;28(2):257–264. 19. Morath O, Kubosch EJ, Taeymans J, Zellner J, Sudkamp NP, Niemeyer P. Nutritional Supplements in the Clinical Management of Tendinopathy: A Scoping Review. Nutrients. 2023;15(9):2164 20. Praet SFE, Purdam CR, Welvaert M, et al. The impact of nutrition on tendon health and tendinopathy: a systematic review. J Int Soc Sports Nutr. 2022;19(1). 21. Fusini F, Bisicchia S, Bottegoni C, Gigante A, Zanchini F, Busilacchi A. The Role of Hyaluronic Acid in Sport-Related Tendinopathies: A Narrative Review. Medicina (Kaunas). 2021;57(10):1088. 22. Frizziero A, Vittadini F, Gasparre G, et al. The Impact of Hyaluronic Acid on Tendon Physiology and Its Clinical Application in Tendinopathies. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2021;14.

23. Pfeiffer C, Reuter F, Petersen W, et al. Collagen supplementation on tendonrelated structural and performance outcomes: a systematic review. J Funct Morphol Kinesiol. 2026;11(1):130. 24. Kearney RS, Costa ML. Uses of braces and orthotics for conservative management of foot and ankle disorders. Foot Ankle Orthop. 2023;8(3). 25. Sode J, Sayegh ET, Nwachukwu BU, et al. A Systematic Review of Surgical Treatment for Refractory Patellar Tendinopathy. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2025. 26. Breda SJ, Oei EHG, Zwerver J, et al. Management of Achilles and patellar tendinopathy: what we know, what we can do. J Foot Ankle Res. 2020; 13:59. 27. Aicale R, Tarantino D, Maffulli N. Overuse injuries in sport: a comprehensive overview. J Orthop Surg Res. / review source discussing chronic tendinopathy management and escalation to surgery in refractory cases. 28. Wilson JJ, Best TM. Management of chronic tendon injuries. Am Fam Physician. 2019;100(3):147-157.

ПЕДИАТРИЯ

Естествено и изкуствено хранене на кърмачета и малки деца

Разговор с д-р Пламен Масларски

20 І Medical Magazine | септември 2026

Д-р Масларски, едно от най-важните неща в грижите за бебето и малкото дете е храненето и всичко свързано с него. Моля, разкажете повече за кърменето и защо този начин на хранене е толкова ценен за бебето? Най-напред бих искал да отбележа, че храната е основен източник на витамини, които трябва да бъдат доставяни в оптимални количества, за да се избегнат хипо-/хипервитаминозни състояния. Освен това правилното и рационално хранене задоволява напълно физиологичните потребности от енергия и пластични материали, осигуряващи нормалното протичане на обменните процеси в организма и нормалното физическо развитие на всеки един индивид. В този ред на мисли кърмата е най-доброто за малкото бебе, тъй като до 6-ия месец задоволява всички нужди на кърмачето. Освен това майчиното мляко не съдържа бактерии и винаги е налице с подходяща температура. При кърмене се отделя окситоцин, което предизвиква обратното развитие на матката до нормалните й размери отпреди раждането и на последно място, но не и по значение е установена по-ниска честота на карцином на гърдата при жени, които са кърмили. Какво развитие претърпява майчиното мляко след раждането на бебето? До 4-ти ден се отделя коластра, която има ниско съдържание на въглехидрати и масти, ниско енергийно съдържание - 55 ккал/100 мл, високо протеинно съдържание, 50% от дела на протеините е секреторен имуноглобулин А, огромно съдържание на гранулоцити, лимфоцити и макрофаги. От 5-10-ия ден е преходната кърма, която съдържа 60 ккал/100 мл, по-ниско съдържание на протеини и по-високо съдържание на въглехидрати и мазнини. От 11-ия ден се отделя зрялата кърма, която има по-високо енергийно съдържание 70 ккал/100 ml, по-високо съдържание на мазнини и по-ниско съдържание на протеини. Кърмата съдържа повече от 20 антиинфекциозни фактора - секреторен IgA, лактоферин, лизозин, лактопероксидаза, полизахариди (>130 вида), нуклеотиди, комплемент, клетъчни елементи (от 2000-4000/ml, 90% от които МАКРОфаги).

Мазнините в майчината кърма се повлияват от хранителния режим на майката, съдържанието им се увеличава по време на кърмене и се характеризира с високо съдържание на ненаситени и есенциални мастни киселини, резорбцията им е улеснена от характерната структура на триглицеридите и наличието на липаза. Въглехидратите са с относително високо съдържание, от които преобладава лактозата. Тя подпомага развитието на лактобацилус бифидус и подтиска растежа на коли-бактериите, рН на изпражненията е кисело, което дразни по-малко кожата на седалището, отколкото алкалното рН. Има високо съдържание на гликопротеини и съдържащи невраминова киселина, високо съдържание около 35 пъти повече на олигозахариди. Протеините в майчината кърма съотвестват на ензимите на малкото кърмаче, има високо съдържание на цистеин, поради ниското ниво на цистионаза в черния дроб, вносът на аминокиселини е оптимален, съдържанието на казеин в женското мляко е 1/6 от това на кравето мляко, имаме високо съдържание на лактоферин, който подтиска растежа на желязозависимите микроорганизми. Минералите са с относително по-ниско съдържание в майчиното мляко, осмоларитетът е по-нисък, което намалява опасността от хипертонична дехидратация при загуба на вода, резорбцията на Са, Zn и желязото са оптимални при кърмените деца. Майчиното мляко съдържа специфични имуноглобулини - секреторен имуноглобулин А, IgG,IgM, лизозим и лактоферин, осъществява се пасивна защита от пренесените от майката антитела срещу всички причинители, на които е изложен майчиният организъм, те не се резорбират, но осигуряват локална защита. Съдържат нуклеотиди, подпомогащи лимфоцитната пролиферация, активиращи макрофагите, като антиинфекциозни фактори са налични антистафилококов фактор, цитокини, антивирусни липиди, антиоксиданти, антитокоферол и бетакаротен. В състава на кърмата влизат оптимално количество растежни фактори - IGF, EGF, хепатоцитен и хемопоетичен растежен фактор и повече от 100 ензима. [www.medmag.bg ] 21

ПЕДИАТРИЯ

лечебни млека - при алергия към белтъка на кравето мляко, галактоземия, фенилкетонурия, гастроезофагеален рефлукс, диария, хиперкалциемия и частично хидролизирани млека за профилактика на алергиите. В този случай какво е необходимото количество храна? Според възрастта на детето, то е както следва: • до 2 м. – 1/5 от теглото (max 200 g/kg дневно) • 2-4 м. – 1/6 от теглото (max 170 g/ kg дневно) • 4-6 м. – 1/7 от теглото (max 140 g/ kg дневно) • след 6 м. – 1/8 от теглото (max 1 l дневно)

Тя е изключително важна за емоционалния контакт между майката и детето. Какво се прави обаче, когато майката няма възможност да кърми поради една или друга причина? При невъзможност за естествено хранене се използват формули за хранене, като адаптирането на млякото към нуждите на кърмачето става по следния начин: - Редукция на протеините и минералните соли с около 50%. Общият белтък трябва да бъде 1,5-2,0 g/100 ml, увеличава се делът на сурватъчните протеини. 22 І Medical Magazine | септември 2026

- Заместване на животинските с растителни мазнини с много повисоко съдържание на ненаситени есенциални мастни киселини, с което резорбцията им се увеличава до 90%. - Увеличава се съдържанието на лактоза. - Увеличаване на съдържанието на микроелементи като цинк, желязо и нуклеозиди. Какви видове млека за кърмачета има на нашия пазар? Видовете млека за кърмачета са: за здрави деца - според възраст­ та и за недоносени деца, както и

Кои са проблемите при храненето през първата година от живота на детето, с които най-често ви търсят като специалист? Няколко са основните проблеми, когато става въпрос за хранене и храносмилателни проблеми при бебета и малки деца, като най-честите от тях са: • Коремни колики • Повръщане • Обстипация - причина може да бъде недостатъчния внос на течности, като препоръката при продължителна обстипация е да се изследва дебелото черво • Недостатъчно количество храна - в тези случаи детето е неспокойно и плаче, не наддава на тегло според нормите за развитие, може да има кожни прояви, както и симптоми на недостиг на витамини. • Прехранване – количествено или качествено, чести симптоми на прехранване са регургитация или повръщане. • Диария - изпражненията на естественото хранените деца са помеки от изпражненията на изкуствено хранените. Диарията при децата на естествено хранене може да бъде причинена от прием на лаксативи и грешки в диетата на майката.

[www.medmag.bg ] 23

ПЕДИАТРИЯ

Д. Христова Клиника по клинична имунология с банка за стволови клетки, УМБАЛ "Александровска"

Ключови думи: IgE-медиирани хранителни прояви, хранителни алергени, базофилен активационен тест, не-lgE медиирани прояви.

Хранителна алергия -

характеристики и предизвикателства в диагностиката

Хранителната алергия засяга 6-8% от децата и 3-4% от възрастните, причинявайки големи клинични и социални проблеми. Честотата на IgE-медиираните хранителни прояви е по-изразена в ранното детство с превалиране на алергия към яйца и протеини на кравето мляко като свързаните с тях клинични прояви се редуцират в по-късното детство. Хранителната сенсибилизация в тази възраст е значителен рисков фактор за сенсибилизация към респираторни алергени. Осем хранителни алергена са отговорни за приблизително 95% от случаите на хранителна алергия. Диагностиката на хранителната алергия е насочена към разработване на скринингови тестове, намаляващи индикациите за провеждане на орални провокации. БAT е флоуцитометричен анализ, който детектира функционалната способност на IgE да активира базофили, стимулирани чрез алергенна експозиция.

Х

ранителната алергия (ХА) се дефинира като нежелана реакция към специфичен хранителен антиген, обикновено безвреден за здравата популация. Медиира се от имунологични механизми и възниква у индивида, чувствителен към този специфичен алерген. Нетолерантността към съответна храна от своя страна се определя като неимунна реакция, медиирана от токсични, фармакологични и метаболитни механизми. Реакциите към храни са описани преди около две хиляди години. Още Хипократ описва реакция към мляко през I век, а анафилактични реакции към яйца и риба са описани през XVI и XVII век. Последни доклади сочат, че IgE-медиираната хранителна алергия засяга 6% до 8% от децата и 3% до 4%

24 І Medical Magazine | септември 2026

от възрастните, причинявайки големи клинични и социални проблеми[1,3,4,5,15,30]. Повечето хранителни алергии (ХА) се диагностицират в ранна възраст, но диагнозата може да се постави и при по-големи деца или дори при възрастни. Понастоящем в Европейския съюз има четиринадесет храни, признати като основни хранителни алергени, от които осем са отговорни за приблизително 95% от случаите на ХА: краве мляко, яйца, риба, фъстъци, миди, соя, ядки и пшеница[2,29]. Gupta съобщава, че 40% от алергичните към храни деца имат клинични прояви, свързани със сенсибилизация към няколко храни и с по-тежък ход на протичането, изискващ приложението на адреналин. От друга страна, избягването на хранителни алергени се свързва със сериозни рестрикции в диетата като 86% от

майките на деца с подозирана хранителна алергия избягват определени храни по собствена инициатива. Не на последно място хранителната алергия значително влошава и качеството на живот и психичното здраве на децата и техните семейства[3,4,5]. В САЩ около 9% от възрастните имат диагноза ХА, докато в Европа тя възлиза на 6% сред възрастните[29]. При деца под петгодишна възраст разпространението на ХА варира между 4% и 10% в световен мащаб[2]. Честотата на IgE-медиираните хранителни прояви е по-изразена в ранното детство (до 2-годишна възраст) с превалиране на алергия към яйца и протеини на кравето мляко като свързаните с тях клинични прояви

се редуцират в по-късното детство[3,4]. Хранителната сенсибилизация в ранна детска възраст може да доведе до развитие на респираторна алергия и е значителен рисков фактор за астма в 10% до 53% от случаите[30]. Алергичният ринит е съпътстващо състояние при 20% от популацията с хранителни алергии[30]. Имунологичните пътища, свързани с патогенезата на хранителната алергия, включват както специфично към хранителни алергени IgE антитяло-медиирано клетъчно активиране, така и клетъчно-медиирани подостри или хронични възпалителни отговори. Чревните микроорганизми синтезират различни малки молекули, които играят важна роля в комуникацията между имунната система на гостоприемника и коменсалните микроорганизми[27]. Тези разтворими молекули могат

да повлияят на различни физиологични процеси като инхибиране на колонизацията на патогенни бактерии, участват и в поддържането на метаболитни и имунологични функции на гостоприемника[27]. Бактериалната ферментация на диетични фибри води до генерирането на основния клас чревна микробиота, метаболити, получени от коменсалната флора - късоверижни мастни киселини (SCFA). SCFA, включително ацетат, пропионат, бутират и пентаноат имат благоприятни ефекти върху автоимунните и възпалителни нарушения[27]. Те могат пряко или косвено да повлияят появата и проявите на хранителната алергия в контекста на поддържането на балансирана популация на регулаторните Т-клетки (Treg), свързани с поддържането на имунната толерантност[13]. В потвърждение на това трансферът на алерген-специфични Treg клетки потиска развитието на алергич[www.medmag.bg ] 25

ни реакции при миши модели. Оцетната киселина, пропионовата киселина, и маслената киселина опосредстват пролиферацията на Tregs и регулират експресията на противовъзпалителни цитокини, като по този начин потискат алергичните реакции. SCFA са най-важните метаболити на чревната флора. In vivo, SCFA се състоят главно от оцетна киселина, пропионова киселина и маслена киселина, представляващи около 90-95% от общите SCFA. Типовете и броят на SCFA, произведени от бактерии от различни видове в червата, са различни и чревната флора при деца с алергични заболявания е значително различна от тази при нормалните деца. Способността на SCFAs да възстановява числеността и функцията на чревните Treg е демонстрирана при миши модели. При физиологични условия макромолекулите в диетата предизвикват развитието на голям брой Tregs, което е от съществено значение за потискане на развитието на хранителна аллергия. Ранното въвеждане на яйца или мляко може да предотврати алергичните реакции към тези храни. От друга страна променената микробна експозиция в ранния живот може да доведе до развитието на хранитела алергия[13]. Чревният микробиом е приет като потенциална цел за предотвратяване и лечение на хранителна алергия. SCFAs основните метаболити на чревната флора могат да намалят алергичните реакции при миши модели[13]. По литературни данни видът на хранене влияе върху съдържанието на SCFA във фецеса още през първите месеци от живота[22,26,28]. Дългосрочна оценка обаче все още липсва[28]. Доказано е, че кърмачетата, които са били изключително кърмени, са имали по-ниски нива на общите SCFA: пропионат, бутират, изобутират, валерат и изовалерат, и по-високи нива на междинния продукт - метаболити като лактат и сукцинат[28]. Тази информация обаче се базира на единични проучвания. Мобилизацията на гастроинтестиналната лимфоидна тъкан срещу хранителни антигени определя загубата на толерантност към храните и може да предизвика локални или системни възпалителни отговори, насочени в посока клетъчно-медииран (Th1) отговор, хуморален (TH2) отговор или имунен толеранс (Th3)[24]. Фенотипната поляризация на имуноглобулиновата синтеза е насочена преимуществено към IgA и е силно повлияна от цитокиновия профил на лигавичната 26 І Medical Magazine | септември 2026

среда и чревния микробиом. Секреторният IgA се синтезира по два пътя - Т-независим (зависим от коменсалната флора) и Т-зависим (антиген специфичен, патоген зависим). В идеалния случай чревната имунна система разпознава протеините в храната като безобидни. В този случай може да се каже, че състоянието на толерантност се постига с потискане на IgE и IgG отговорите и подобряване на местния отговор на секреторни IGA антитела[20,21,22,23]. IgA е основният мукозен имуноглобулин и е втори по концентрация в серума[7]. Бързият катаболизмът на серумния IgA води до относително краткия му полуживот (4-6 дни)[7]. Исторически IgA се счита за невъзпалително антитяло поради участието на sIgA в потискането на провъзпалителните реакции към патогени и хранителни антигени чрез предотвратяване на свързването с други Fc рецептори, познати като имунно изключване[7]. Мукозният IgA неутрализира бактериите и вирусите като пречи на адхезията им към епитела и улеснява елиминирането на антигена. По същия механизъм IgA може също да предотврати развитието на алергични възпалителни реакции към алергени от околната среда[8]. Дефицитът на IgA (SigAD) се свързва с повишена честота на алергичните заболявания, тъй като загубата на мукозен IgA улеснява преминаването на инхалаторни и хранителни антигени, опосредствайки развитието на алергии[9]. От своя страна серумният IgA помага за предотвратяване на циркулацията на алергени. Алергиите могат да бъдат първата проява на SigAD при 40% от случаите[9,12]. Липсата на IgA антитела при майки със SIgAD също увеличава излагането на хранителни алергени и увеличава вероятността новороденото да развие хранителна алергия[9,25,26]. ХА варира по етиология, провокиращ алерген и тежест, което съществено допринася за трудностите при поставянето на диагнозата. Кръстосаната реактивност между алергените, едновременното наличие на множество хранителни алергени и хранителни непоносимости, допълнително усложнява диагностицирането й като симптомите на ХА и хранителна непоносимост могат да се припокриват[6,10,11,29]. ДИАГНОЗА НА ХРАНИТЕЛНАТА АЛЕРГИЯ Хранителната алергия се подозира отчет-

Фиг. 1 Класификация на хранителната алергия[10,30]

Хранителна алергия

lgE медиирана

Анафилаксия Уртикария Ангиоедем Орален алергичен синдром Алергичен ринит

Смесена

Не-lgE медиирана

Атопичен дерматит

Контактен дерматит

Еозинофилин гастрит

Херпетиформен дерматит

Еозинофилен езофагит и ентерит

Астма

ливо по-често, отколкото се потвърждава чрез точни диагностични процедури. По-малко от 20% от случаите се потвърждават. Анамнезата е много категорична при IgE-медиираните нарушения, тъй като тези реакции се появяват скоро след приема на храна и засягат целеви органи. По-неясна е при ентероколит, индуциран от хранителни протеини, където симптомите се появяват часове по-късно или дни по-късно при еозинофилен езофагит. Важно е да се изясни дали реакцията се появява всеки път при прием на подозираната храна и какъв е времевият интервал на поява на реакцията. Незабавните реакции на свръхчувствителност често са в рамките на минути до 2½ часа[30]. Смесените и Т-клетъчно медиирани реакции имат характерно забавено начало. Ентероколитните синдроми обикновено имат начални прояви по-късно от 1 ½ часа след приема на храна[30]. Пач тестът е стандартен метод за оценка на забавена свръхчувствителност към контактни алергени. Негова модификация е атопия пач тестът (епикутанно тестуване)[17]. От на-

Ентероколит, индуциран от хранителни протеини FPIES Целиакия Heiner’s Syndrome

чалото на 2000-та година епикутанният тест за атопия (APT) е бил използван и за определяне на не-IgE и хранителна алергия от смесен тип[16,18,19]. Противоречиви резултати са докладвани в различни проучвания за диагностичната стойност на APT при хранителни алергии поради нестандартизираните методи[16]. Механизмът на APT се основава на патофизиологичния механизъм на атопичния дерматит, при който незабавните IgE-медиирани механизми съществуват едновременно с Т-клетъчно индуцираната забавена свръхчувствителност, която се медиира от дендритни епидермални клетки и Th2 цитокини през първите 24 часа от теста с преминаване към Th1 модел след 48 часа[16]. Протеиново азотно съдържание между 5 и 7 е подходящата концентрация на алергена за провеждане на теста като концентрацията е по-висока от тази на алергена за кожен прик тест[17,18,19]. Крайъгълният камък в посоката на диагностиката на хранителната алергия си остава анамнезата, която трябва да е съпътствана [www.medmag.bg ] 27

ПЕДИАТРИЯ

от детекцията на специфични нива на IgE в кръвта (sIgE) и/или кожен прик тест (SPT). И двата теста имат висока чувствителност, но ниска специфичност. И двата детектират специфична (sIgE) сенсибилизация, която обаче не е задължително непременно да е свързана с прояви на симптоми[29]. Следващо стъпало в диагностиката на хранителна алергия е оралният провокационен тест, провеждан като двойно- сляпа плацебо-контролирана хранителна провокация. Последната се приема като златен стандарт в диагностиката, но изисква квалифицирани ка-

дри за провеждането й. Днес диагностиката на хранителната алергия е насочена към разработване на скринингови тестове, намаляващи индикациите за провеждане на орални провокации. В този контекст нараства интересът към теста на базофилната активация (БAT). Последният е инструмент за стимулация на алергична реакция ex vivo. БAT е флоуцитометричен анализ, който детектира функционалната способност на IgE да активира базофили, стимулирани чрез алергенна експозиция[29]. БAT отчита експресията на маркери за активиране (главно CD63 или CD203c) върху клетъчна мембрана на базофи-

лите след омрежването на IgE антителата, предизвикано от алергените[29]. Въпреки че базофилите съставляват по-малко от 3% от периферните бели кръвни клетки, те са лесно достъпни и тяхното активиране е количествено измеримо. Това прави БАТ обещаващ биомаркер при диагностицирането на хранителна алергия и може да замести провокационните тестове[29]. Предимство на БАТ като функционален анализ, е и фактът, че резултатите не зависят само от количеството IgE, но и от неговите характеристики, като афинитет, авидитет и дори и от наличието на антитела от други изотипове (напр. IgG4)[14,29].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Lars K. Poulsen & Lone Hummelshoj (2007) Triggers of IgE class switching and allergy development, Annals of Medicine, 39:6, 440-456, DOI: 10.1080/07853890701449354 2. Petra Ina Pfefferle еt al, Cord blood allergen-specific IgE is associated with reduced IFN-g production by cord blood cells: The Protection against Allergy— Study in Rural Environments (PASTURE) study, J Allergy Clin Immunol 2008;122: 711-6. 3. Peters et al., Update on food allergy, Pediatr Allergy Immunol. 2021;32:647– 657. 4. Massimo De Martinis 1,2,* , Maria Maddalena Sirufo 1,2 , Mariano Suppa 3 and Lia Ginaldi, New Perspectives in Food Allergy, Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 1474; doi:10.3390/ijms21041474 5. B. Niggemann, S. Celik-Bilgili, M. Ziegert, S. Reibel, C. Sommerfeld, and U. Wahn, Specific IgE levels do not indicate persistence or transience of food allergy in children with atopic dermatitis, J Invest Allergol Clin Immunol 2004; Vol. 14(2): 98-103 6. Mingxia Wu, Xiaofang Wang, Li Sun and Zongtao Chen*, Associations between food-specifc IgG and health outcomes in an asymptomatic physical examination cohort, Nutrition & Metabolism (2022) 19:22, https://doi.org/10.1186/s12986022-00657-5. 7. Samantha K Davis1 , Kevin J Selva1 , Stephen J Kent1,2,3 & Amy W Chung1, Serum IgA Fc effector functions in infectious disease and cancer, Immunology & Cell Biology 2020; 98: 276–286 www.wileyonlinelibrary.com/

journal/icb 8. Woo-Jin Kim, Inseon S. Choi, Chang Seong Kim, Jeong-Hyeon Lee, and HyeonWook Kang, Relationship between serum IgA level and allergy/ asthma, Korean J Intern Med 2017;32:137-145 https://doi. org/10.3904/kjim.2014.160 9. Cinicola, B.L.; Pulvirenti, F.; Capponi, M.; Bonetti, M.; Brindisi, G.; Gori, A.; De Castro, G.; Anania, C.; Duse, M.; Zicari, A.M. Selective IgA Deficiency and Allergy: A Fresh Look to an Old Story. Medicina 2022, 58, 129. https://doi.org/10.3390/ medicina58010129 10. Sari Anthoni, Cow’s milk related gastrointestinal symptoms in adults, ISBN 978-952-10-5622-2 (PDF), Helsinki University Print Helsinki 2009 11. Paul J Bryce, PhD, Balancing Tolerance or Allergy to Food Proteins, Trends Immunol. 2016 October ; 37(10): 659–667. doi:10.1016/j.it.2016.08.008. 12. Shamji MH, Valenta R, Jardetzky T, et al. The role of allergen-specific IgE, IgG and IgA in allergic disease. Allergy. 2021;76:3627–3641. https://doi. org/10.1111/all.14908 13. Zhenni Zhu,* Bin Zhu,† Chijun Hu,* Yang Liu,* Xiaoli Wang,* Jiajia Zhang,* Fengge Wang* and Maolong Zhu*, Shortchain fatty acids as a target for prevention against food allergy by regulatory T cells, JGH Open: An open access journal of gastroenterology and hepatology 3 (2019) 190–195, doi:10.1002/jgh3.12130 14. TH Lee *,1 ScD(Cantab), FRCP(UK), YY Wu,2 MB, ChB, DABA&I, June KC Chan,1 RD (USA), MSc, HK Ho,3 MD (HKU), FRCPCH, Philip H Li,4 MB, BS, MRCP, Jaime SD Rosa Duque,3,4 MD,

28 І Medical Magazine | септември 2026

PhD; for the Hong Kong Institute of Allergy, Immunoglobulin G testing in the diagnosis of food allergy and intolerance, Hong Kong Med J 2017;23:419–20 DOI: 10.12809/hkmj176310 15. Frances Onyimba, MD,* Sheila E. Crowe, MD,‡ Sarah Johnson,§ and John Leung, MD, Food Allergies and Intolerances: A Clinical Approach to the Diagnosis and Management of Adverse Reactions to Food, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2021;19:2230–2240, 16. S. Sirin Kose∗ , S. Asilsoy, D. Tezcan, G. Atakul, S. Al, O. Atay, O. Kangalli Boyacioglu, N. Uzuner, O. Anal, O. Karaman, Atopy patch test in children with cow’s milk and hen’s egg allergy: Do clinical symptoms matter?, Allergologia et immunopathologia, Volume 48, (4), July– August 2020, Pages 323-331, https://doi. org/10.1016/j.aller.2020.03.002, 17. Vaidyanathan V, Sarda A, De A, Dhar S. Atopy patch test. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2019;85:338-41. 18. K. Turjanmaa1 , U. Darsow2 , B. Niggemann3 , F. Ranc4 , T. Vanto5 , T. Werfel6, EAACI/GA2 LEN Position paper: Present status of the atopy patch test, Allergy 2006: 61: 1377–1384, DOI: 10.1111/j.1398-9995.2006.01136.x 19. Miloš Jeseňák, Peter Bánovčin, ATOPY PATCH TEST IN THE DIAGNOSIS OF FOOD ALLERGY IN CHILDREN WITH ATOPIC DERMATITIS, ACTA MEDICA (Hradec Králové) 2006;49(4):199–201, DOI: 10.14712/18059694.2017.132 • Source: PubMed 20. Eckl-Dorna J, Villazala-Merino S, Linhart B, Karaulov AV, Zhernov Y,

Khaitov M, Niederberger-Leppin V and Valenta R (2019) Allergen-Specific Antibodies Regulate Secondary Allergen-Specific Immune Responses. Front. Immunol. 9:3131. doi: 10.3389/ fimmu.2018.03131 21. W Atkinson, T A Sheldon, N Shaath, P J Whorwell, Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial, Gut 2004;53:1459–1464. doi: 10.1136/ gut.2003.037697 22. Laura A. P. M. Meulenbroek,*,† Renske J. de Jong,* Constance F. den Hartog Jager,* Hanneke N. Monsuur,* Diana Wouters,‡ Alma J. Nauta,†,x Le´on M. J. Knippels,†,{ R. J. Joost van Neerven,‖,# Bert Ruiter,** Jeanette H. W. Leusen,†† C. Erik Hack,*,†† Carla A. F. M. Bruijnzeel-Koomen,* Andre´ C. Knulst,* Johan Garssen,†,{ and Els van Hoffen*, IgG Antibodies in Food Allergy Influence Allergen–Antibody Complex Formation and Binding to B Cells: A Role for Complement Receptors, The Journal of Immunology, 2013, 191: 3526–3533 23. Per Brandtzaeg, Why We Develop Food Allergies, American Scientist, Volume 95, 28-35, http://www.americanscientist. org/ 24. Suen, Raymond M.;Gordon, Shalima, The clinical relevance of IgG food allergy testing through ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)., US BioTek Laboratories [c]2004 25. El Ansari YS, Kanagaratham C, Burton OT, Santos JV, Hollister B-MA, Lewis OL, Renz H and Oettgen HC (2022) AllergenSpecific IgA Antibodies Block IgEMediated Activation of Mast Cells and

Basophils. Front. Immunol. 13:881655. doi: 10.3389/fimmu.2022.881655 26. Maria Isabel de Moraes-Pinto a,∗ , Fabíola Suano-Souza b,c , Carolina S. Aranda d, Immune system: development and acquisition of immunological competence, Jornal de Pediatria 97 (2021) S59---S66, https://doi.org/10.1016/j. jped.2020.10.006 27. Luu M, Monning H and Visekruna A (2020) Exploring the Molecular Mechanisms Underlying the Protective Effects of Microbial SCFAs on Intestinal Tolerance and Food Allergy. Front. Immunol. 11:1225. doi: 10.3389/ fimmu.2020.01225 28. Łoniewski I, Skonieczna-Zydecka K, ˙Stachowska L, Fraszczyk-Tousty M, Tousty P and Łoniewska B (2022) Breastfeeding Affects Concentration of Faecal Short Chain Fatty Acids During the First Year of Life: Results of the Systematic Review and Meta-Analysis. Front. Nutr. 9:939194. doi: 10.3389/ fnut.2022.939194 29. Daniela Briceno Noriega1 Malgorzata Teodorowicz1 Huub Savelkoul1 Janneke Ruinemans-Koerts, The Basophil Activation Test for Clinical Management of Food Allergies: Recent Advances and Future Directions, Journal of Asthma and Allergy 2021:14 1335–1348, https://doi. org/10.2147/JAA.S237759 30. Wedad Q. AL-Bukhaiti1, Anwar Noman1,2, Amer Mahdi1,3, AL-Farga Ammar, Food Allergy, Classification, Symptoms, Diagnosis and Prevention – Review International Journal of Research in Agricultural Sciences Volume 4, Issue 1, ISSN (Online): 2348 – 3997

МЛЕЧНА ФОРМУЛА С ЧАСТИЧНО ХИДРОЛИЗИРАНИ СУРОВАТЪЧНИ ПРОТЕИНИ Bebelan ALIMENTA HA: • Произведен в Швейцария от швейцарско мляко • Съдържа адекватно количество на всички незаменими аминокиселини – за оптимален растеж и развитие*

• Съдържа частично хидролизирани суроватъчни протеини* *Според последните препоръки на Европейската комисия (Делегиран регламент (ЕС) 2016/127) и EFSA.

• Съдържа млечни мазнини и НЕ съдържа палмова мазнина

Bebelan ALIMENTA HA е пълноценна млечна формула за кърмачета от раждането. Тя е базирана на частично хидролизирани суроватъчни протеини и съдържа важните нутриенти, необходими ежедневно на кърмачето. Поради естествения си вкус, тя е лесна за комбиниране с кърмене. След 6-месечна възраст е предназначена за употреба като част от диетата при захранване и като допълнение към захранващите храни

Bebelan ALIMENTA HA отговаря на препоръките и разпоредбите, определени от: Европейска общност: Директива 2006/141/ЕО на Комисията относно храните за кърмачета и преходните храни. Препоръки на ESPGHAN** WHO***/FAO Codex Alimentarius**** Произведено в Швейцария от за Би Си Пи ООД

Кърмата е най-добрият избор за кърмачетата! Информация само за медицински специалисти

ПЕДИАТРИЯ

Д. Кофинова Отделение по детска коремна хирургия, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“

Пробиотици при деца с гастроентерологични проблеми

Пробиотиците са живи микроорганизми, които приемани в достатъчно голяма концентрация, имат благоприятно влияние върху човека[1]. Държавите Канада и Италия приемат за адекватно дневно количество пробиотик, когато съдържа минимум 109 колонии формиращи единици (109 CFU) живи безопасни бактерии, генетично класифицирани щамове[2,3]. Пребиотиците са неразградими вещества (най-често фибри), които служат за храна и подпомагат растежа и активността на полезните бактерии в червата[4]. Често срещани видове пребиотици включват инулин, фруктоолигозахариди (FOS), галактоолигозахариди (GOS) и лактулоза. Те могат да бъдат намерени в различни храни като пълнозърнести храни, лук, чесън и банани[5]. Пребиотиците са несмилаеми от човешките ензими и достигат до дебелото черво непокътнати, където се ферментират от чревните бактерии[6]. Този процес на ферментация води до производството на късоверижни мастни киселини (SCFAs), включително ацетат, пропионат и бутират[7]. Пребиотиците селективно стимулират растежа и активността на полезните чревни бактерии, като бифидобактерии и лактобацили. Намаляват количеството на патогенни бактерии и по този начин спомагат за поддържането на балансирана чревна микробиота. Комбинацията от пребиотик и пробиотик се нарича синбиотик. Постбиотиците са продукт от метаболизма на пробиотиците и представляват вещества, благоприятстващи здравето на човека[8].

С

чита се, че ефектите на пробиотиците зависят от конкретния щам[5]. Механизмите, по които действат са комплексни, не са напълно изяснени и се определят от щама. Част от тях са като променят състава на чревната микробиота, конкуренция с патогените за хранителните вещества и местата за свързване върху чревната стена, подобряване функцията на чревната бариера и модулиране на имунната система[9]. Също така могат да секретират антимикробни вещества и метаболити, които директно или индиректно да влияят върху здравето на човека[10]. Освен това могат да влияят на нервната система, чрез остта черва – мозък[11]. Чревната микробиота съдържа над 1000 вида бактерии, 90% от които

30 І Medical Magazine | септември 2026

са Фирмикутес или Бактероидес[12]. Групата на Фирмикутес включват Клостридиум, Лактобацилус, Румикокус и други видове, които преработват фибрите, приети с храната в късоверижни мастни киселини като бутират. Последният служи за енергиен източник на клетките, покриващи дебелото черво, има централна роля в регулацията на възпалението[13]. Бифидобактериите заздравяват чревната бариера и предпазват от навлизането на болестотворни бактерии[14]. Съставът на чревната микробиота се определя от много фактори. Започвайки от начина на раждане. Деца, родени по нормален механизъм, придобиват бактерии, характерни за родовия канал на майката, а тези, родени чрез секцио, бактерии, обитаващи кожата[15]. Начинът на хранене, инфекциите, употребата на антибиотици,

вредните навици като прием на алкохол, стрес, възрастта също влияят върху състава на микробиотата[8]. Докато диета богата на фибри стимулира растежа на полезните бифидо- и лактобактерии, произвеждащи SCFAs, диетата богата на протеини и захари, промотира развитието на потенциално вредни бактерии, свързани с възпаление[16]. КАКВО Е ВАЖНО ЗА ПРОБИОТИЧНИТЕ ЩАМОВЕ И КОИ ИМАТ ДОКАЗАНА ПОЛЗА ПРИ ДЕЦА С ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕМИ? Важно е да са подбрани щамове с доказана ефективност, в достатъчно количество. Не трябва да са патогенни (болестотворни) и да не са носители на гени за антибиотична резистентност от преносим тип. Както при захранването, така и при пробиоти-

ци, характерните за страната храни и щамове имат своето приоритетно място. През 2023 г. Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) излезе със становище за употребата на пробиотици при заболявания на гастроинтестиналния тракт в детска възраст[17]. Определени видове пробиотици са показани за остър гастроентерит, превенция на антибиотико-асоциираната диария, превенция на нозокомиалната (вътреболничната) диария, превенция на некротизиращия ентероколит при недоносени бебета, кърмачески колики, функционална коремна болка, Helicobacter pylori инфекция. За запек може да не се препоръча като единствено или допълващо лечение пробиотик. Не може да се даде препоръка нито

за, нито против за употребата на пробиотици при хронични възпалителни чревни заболявания (ХВЧЗ – болест на Крон и улцерозен колит), цьолиакия, панкреатит, тънкочревен бактериален свръхрастеж в детска възраст поради липса на достатъчно доказателства. ОСТЪР ГАСТРОЕНТЕРИТ Lacticaseibacillus rhamnosus (L rhamnosus) GG в доза ≥1010 CFU дневно за период 5-7 дни може да се препоръча за остър гастроентерит. Доказано намалява продължителността на диарията, болничния престой и количествата на изхожданията. Saccharomyces (S) boulardii* в доза 250-750 мг/ дневно за период 5-7 дни може да се препоръча за остър гастроентерит. Намалява про-

[www.medmag.bg ] 31

ПЕДИАТРИЯ

дължителността на диарията.

болничния престой.

тракт от антибиотиците.

Limosilactobacillus reuteri (L reuteri) DSM 17938 ( в доза 1х108 до 4х108) за период 5 дни може да се препоръча за гастроентерит. Намалява продължителността на диарията.

Не се препоръчва L reuteri DSM 17938 за превенция на нозокомиална диария поради липса на ефект.

КЪРМАЧЕСКИ КОЛИКИ При кърмени бебета за намаляване на коликите може да се препоръча L reuteri DSM 17938 в доза 108 CFU за 21 дни.

Комбинацията от L rhamnosus 190702 и L reuteri DSM 12246 (в доза 2х1010 за всеки щам) за 5 дни намалява продължителността на диарията. Не се препоръчва комбинацията от Lactobacillus helveticus R0052 и L rhamnosus R0011 поради липса на ефикасност. Може да не се препоръчат Bacillus clausii щамове O/C, SIN, N/R и T поради липса на ефикасност. ПРЕВЕНЦИЯ НА АНТИБИОТИКОАСОЦИИРАНА ДИАРИЯ Може да се препоръчат високи дози Saccharomyces boulardii (>5 милиарда CFU дневно) или L rhamnosus GG успоредно с приема на антибиотик за хоспитализирани и пациенти извън болнични заведения. ПРЕВЕНЦИЯ НА НОЗОКОМИАЛНА ДИАРИЯ Може да се препоръча L rhamnosus GG в доза поне 1х109 за времето на

ПРЕВЕНЦИЯ НА НЕКРОТИЗИРАЩ ЕНТЕРОКОЛИТ За превенция на некротизиращ ентероколит при недоносени бебета може да се препоръча L rhamnosus GG в доза 1х109 до 6х10 9 или в комбинация с Bifidobacterium (B) infantis BB-02, B lactis BB-12 и Streptococcus thermophilus TH-4 в доза 3.0 до 3.5×108 CFU за всеки щам. Поради липса на достатъчно доказателства не може да се направи препоръка за или против следните щамове L reuteri DSM 17938 или комбинацията с B bifidum NCDO 1453 & Lactobacillus acidophilus NCDO 1748. Поради липса на ефикасност може да не се препоръчат B breve BBG-001 или S boulardii. HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИЯ При деца с H. pylori инфекция, успоредно с терапията може да се препоръча S boulardii за увеличаване вероятността за ерадикация и намаляване на страничните ефекти по отношение на гастроинтестиналния

Не може да се направи препоръка за или против употребата на L reuteri DSM 17938 при бебета, хранени с млека за кърмачета. Може да се препоръча B lactis BB-12 в доза 108 CFU за 21-28 дни при кърмени деца. Не може да се направи препоръка за или против употребата на пробиотици за кърмачески колики поради липса на достатъчно доказателства. ЗАБОЛЯВАНИЯ С ФУНКЦИОНАЛНА КОРЕМНА БОЛКА Може да се препоръча L reuteri DSM 17938 (в доза 108 CFU до 2×108 CFU/ day) за намаляване на степента на болката при деца с функционална коремна болка. Може да се препоръча L rhamnosus GG (в доза 109 CFU до 3×109 CFU два пъти дневно) за намаляване на степента на болката при деца със синдром на раздразненото черво.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Hill C, Guarner F, Reid G, et al. Expert consensus document. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11:506–14. 2. Health Canada. Accepted Claims about the Nature of Probiotic Microorganisms in Food. Health Canada [online], http://www. hc-sc.gc.ca/ fn-an/label-etiquet/claimsreclam/probiotics_ claims-allegations_ probiotiques-eng.php%20 (2009) 3. Ministero della Salute, Commissione unica per la nutrizione e la dietetica. Guidelines on probiotics and prebiotics. Ministero della Salute [online], http:// www.salute.gov.it/imgs/ C_17_

pubblicazioni_1016_allegato.pdf (2013). 4. Gibson GR, Hutkins R, Sanders ME, et al. Expert consensus document: the International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus statement on the definition and scope of prebiotics. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017;14(8):491‐502 5. Slavin J. Fiber and prebiotics: mechanisms and health benefits. Nutrients. 2013;5(4):1417‐1435. doi: 10.3390/nu5041417 6. Bindels LB, Delzenne NM, Cani PD, Walter J. Towards a more comprehensive concept for prebiotics. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;12(5):303‐310.

32 І Medical Magazine | септември 2026

7. Koh A, De Vadder F, Kovatcheva‐ Datchary P, Bäckhed F. From dietary fiber to host physiology: short‐chain fatty acids as key bacterial metabolites. Cell. 2016;165(6):1332‐1345. 8. Ji J, Jin W, Liu SJ, Jiao Z, Li X. Probiotics, prebiotics, and postbiotics in health and disease. MedComm (2020). 2023 Nov 4;4(6):e420. doi: 10.1002/mco2.420. 9. Mary Ellen S, Francisco G, Richard G, et al. An update on the use and investigation of probiotics in health and disease. Gut. 2013;62(5):787. 10. Marco ML, Pavan S, Kleerebezem M. Towards understanding molecular modes of probiotic action. Curr Opin Biotechnol. 2006;17(2):204‐210 11. Mörkl S, Butler MI, Holl A, Cryan

JF, Dinan TG. Probiotics and the microbiota‐gut‐brain axis: focus on psychiatry. Current Nutrition Reports. 2020;9(3):171‐182. 12. Qin J, Li R, Raes J, et al. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature. 2010;464(7285):59-65. 13. Sheridan OP, Martin JC, Lawley TD, et al. Polysaccharide utilization loci and nutritional specialization in a dominant group of butyrate-producing human colonic Firmicutes. Microbial Genomics. 2016;2(2). 14. Schroeder BO, Birchenough GM, Ståhlman M,etal. Bifidobacteria or fiberprotectsagainstdiet-inducedmicrobiotamediated colonic mucus deterioration. Cell

Host Microbe. 2018;23(1):27 40. 15. Mitchell CM, Mazzoni C, Hogstrom L, et al. Delivery mode affects stability of early infant gut microbiota. Cell Reports Medicine. 2020;1(9). 16. David LA, Maurice CF, Carmody RN, et al. Diet rapidly and reproducibly alters the human gut microbiome. Nature. 2014;505(7484):559-563. 17. Szajewska H, Berni Canani R, Domellöf M et al. ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. Probiotics for the Management of Pediatric Gastrointestinal Disorders: Position Paper of the ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023 Feb 1;76(2):232-247

ПЕДИАТРИЯ

Н. Низамова – Попова Катедра по УНГ болести на Медицински университет – София, Клиника по УНГ болести на УМБАЛ “Царица Йоанна-ИСУЛ“

Ключови думи: Moraxella catarrhalis, остър среден отит, остър бактериален риносинуит, назофарингеална колонизация.

Клинична значимост на moraxella catarrhalis в оториноларингологията Moraxella catarrhalis еволюира от считан за безвреден коменсал до един от трите водещи респираторни патогена в съвременната оториноларингологична практика. Настоящата статия разглежда клиничната значимост на бактерията с фокус върху педиатричната популация, при която тя е етиологичен причинител в 15–20% от случаите на остър среден отит и остър бактериален риносинуит. С широкото навлизане на пневмококовите конюгирани ваксини значително се повишава етиологичната тежест на M. catarrhalis вследствие на настъпилите промени в динамиката на назофарингеалната колонизация. Патогенезата се характеризира с изразени копатогенни взаимодействия и способност за формиране на стабилни биофилми. Инфекциите с M. catarrhalis не притежават патогномонични белези, диагностиката се поставя предимно клинично, а първоначалният терапевтичен подход остава емпиричен. От ключово значение за лечението е фактът, че над 90% от щамовете продуцират бета-лактамаза, което налага избора на бета-лактамни антимикробни средства. Нарастващото клинично влияние на M. catarrhalis обосновава необходимостта от разработване на специфични ваксини.

ВЪВЕДЕНИЕ В исторически план Moraxella catarrhalis дълго време е приемана за безвреден коменсален микроорганизъм на горните дихателни пътища, но от края на 70-те години на ХХ век се утвърждава като значим и често срещан респираторен патоген. След сложна таксономична еволюция, преминавайки през родовете Micrococcus, Neisseria и Branhamella, тя получава настоящото си име въз основа на биохимична и генетична родственост. Видът се състои от две еволюционни линии, като линията, разпространила се при човека преди около 5 милиона години, се отличава с изразена вирулентност, епителна адхезия и серумна резистентност. 34 І Medical Magazine | септември 2026

Утвърждаването на бактерията като патоген стимулира мащабни съвременни проучвания, а широкото приложение на пневмококовите конюгирани ваксини промени моделите на назофарингеална колонизация, като допълнително повиши клиничната значимост на M. catarrhalis, водейки до ръст в назофарингеалната колонизация и свързаните с нея инфекции[1]. Настоящата статия има за цел да представи актуален преглед на епидемиологията, патогенетичните механизми и клиничната значимост на M. catarrhalis в оториноларингологията, поставяйки акцент върху съвременните проучвания.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Назофарингеалната колонизация с M. catarrhalis е ключов предразполагащ фактор за развитие на инфекция, характеризиращ се със силна възрастова зависимост. Докато при кърмачетата превалентността на носителството е изключително висока (30–100%), при здрави възрастни тя спада до едва 1–5%. Самият процес на колонизация има епизодичен характер във всички възрастови групи, обусловен от постоянна транзиторна смяна на щамовете във времето Изключение правят пациентите с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), при които нивата на колонизация са повишенин[2-6].

В клиничен аспект, M. catarrhalis се утвърждава като един от трите водещи бактериални патогена в оториноларингологията сред педиатричната популация. M. catarrhalis е установен причинител при 10–20% от случаите на остър среден отит при деца, с изразен пик под 2-годишна възраст. Острият риносинуит е най-често с вирусна етиология, но в литературата се посочва, че бактериалните риносинуити съставляват едва 0.5–2%, като M. catarrhalis е отговорна за 5–15% от тези доказани бактериални инфекции. Аналогичен дял (10–20%) патогенът заема и при острите бактериални екзацербации на ХОББ. Системни и инвазивни прояви се наблюдават изключително рядко[1, 5-10]. Широкото приложение на пневмококови конюгирани ваксини води до трайно етиологично изместване в микробиома на назофаринкса. Редуцираното носителство на ваксинални пневмококи отваря екологична ниша за повишена колонизация с M. catarrhalis и H. influenzae, което директно рефлектира в клинично доказано нарастване на случаите на среден отит и синуит, причинени от тези патогени[11]. Разпространението на M. catarrhalis се осъществява изключително между хора, предимно по въздушно-капков път, както и контактно-битово чрез контаминирани повърхности[13]. МИКРОБИОЛОГИЯ M. catarrhalis принадлежи към семейство Moraxellaceae, род Moraxella и представлява аеробен, неподвижен Грам-отрицателен диплокок. Този микроорганизъм е човешки патоген, чиято екологична ниша е лигавицата на горните дихателни пътища. В рамките на вида съществуват различни щамове, като факторите на вирулентност и патогенният потенциал варират между тях[6,13]. ПАТОГЕНЕЗА Назофаринксът е динамична полимикробна екосистема, в която S. pneumoniae, M. catarrhalis и нетипизируемият H. influenzae (NTHi) често заемат една и съща мукозна ниша. Тези коменсални бактерии колонизират назофаринкса много рано в детска възраст, формирайки резервоар за последващи опортюнистични инфекции, включително остър среден отит, синуит и бактериална пневмония. Въпреки че точният механизъм на

прехода от асимптомна колонизация към активна инфекция не е напълно ясен, категорично е установено, че промените в гостоприемника, индуцирани от вирусни инфекции на горните дихателни пътища, служат като критичен тригер за началото на инфекция. Следователно се счита, че вирусната инфекция служи като кофактор и инициира миграцията на бактериите от назофаринкса към средното ухо или синусите, поставяйки началото на клинично изявено заболяване[14-16]. В този контекст, патогенезата на инфекциите с M. catarrhalis се разгръща като сложен мултифакторен процес, обусловен от взаимодействията между вирусните агенти, бактериалните копатогени и имунния отговор на гостоприемника. На клетъчно ниво инфекцията стартира със специфична адхезия към респираторната лигавица чрез множество адхезини, последвана от клетъчна инвазия. Това отключва деструктивен провъзпалителен отговор, водещ до локална тъканна увреда и хиперсекреция на мукус. Микроорганизмът притежава мощни механизми за имунна евазия, включващи инактивиране на комплемента, инхибиране на Toll-подобен рецептор 2 (TLR2) сигнализирането и вариабилна регулация на ключови гени за вирулентност. Способността на M. catarrhalis да се агрегира в стабилни биофилми е същественият фактор, който гарантира нейната персистенция и повишена антибиотична резистентност. M. catarrhalis действа като активен медиатор на полимикробната инфекция – тя предпазва копатогените от медиирано от комплемента разрушаване, насърчава съвместното образуване на биофилм и освобождава защитни бета-лактамази в локалната среда[1,6,13,17]. КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ В оториноларингологичната практика бактерията се нарежда като третият най-чест етиологичен причинител на остър синуит и остър среден отит в детска възраст. Освен това, тя е отговорна за широк спектър от инфекции на долните дихателни пътища при пациенти в напреднала възраст, с кардиопулмонални заболявания, захарен диабет, хронични белодробни заболявания и при имунокомпрометирани пациенти[5,6]. Остър среден отит (ОСО) ОСО се счита за най-честото бактериално инфекциозно заболяване в детска възраст, за[www.medmag.bg ] 35

ПЕДИАТРИЯ

сягайки около 80% от децата до 3-годишна възраст, с което се нарежда сред водещите причини за предписване на антибиотична терапия. Етиологичната диагноза, базирана на златния стандарт тимпаноцентеза, установява доминирането на три патогена, като M. catarrhalis е отговорна за 15–20% от случаите, наред със S. pneumoniae и NTHi. Инфекцията засяга предимно деца под 2-годишна възраст и е изключителна рядкост при възрастни. Отбелязва се изразена сезонност (от късна есен до ранна пролет), която корелира с пика на предхождащите вирусни инфекции на горните дихателни пътища, действащи като критичен кофактор в патогенезата[1,9,18,19]. Клиничната картина на ОСО, причинен от M. catarrhalis (фебрилитет, оталгия, бомбирана тъпанчева мембрана), се припокрива напълно с тази на останалите отопатогени. Макар бактерията да демонстрира по-ниска вирулентност и значително по-нисък риск от усложнения (перфорация, мастоидит) спрямо S. pneumoniae и H. influenzae, липсата на специфични отоскопични белези възпрепятства клиничното етиологично разграничаване. Тъй като микробиологичното потвърждаване изисква инвазивна тимпаноцентеза, терапевтичният подход в ежедневната амбулаторна практика остава предимно емпиричен[1,13,20]. Остър бактериален риносинуит (ОБР) M. catarrhalis е етиологичен агент в около 20% от случаите на остър бактериален синуит при децата и в значително по-малък дял при възрастните. Клиничната картина напълно се припокрива и е практически неразличима от инфекциите, причинени от S. pneumoniae или H. influenzae. Признаците и симптомите на остър бактериален синуит, причинен от M. catarrhalis, са сходни с тези при други бактерии и включват фебрилитет, назална обструкция, гнойна назална секреция, лицева болка и главоболие. Няма специфичен клиничен белег, който да диференцира острия риносинуит, причинен от M. catarrhalis, от острия риносинуит с друга бактериална етиология[10,11,21]. ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД В рутинната клинична практика диагнозата на най-честите оториноларингологични инфекции, свързани с M. catarrhalis, се базира предимно на характерната клинична картина. Търсенето на микробиологично потвърждение при неусложнени пациенти обикнове36 І Medical Magazine | септември 2026

но е клинично неоправдано. От една страна, вземането на проба за микробиологично изследване често изисква инвазивни манипулации (като тимпаноцентеза при ОСО), а от друга, резултатите рядко променят първоначалната емпирична терапия. Микробиологичното изследване е строго индицирано при пациенти с рецидивиращ ОСО и ОБР, при които стандартната емпирична антибиотична терапия е претърпяла неуспех и се налага преминаване към прецизно насочено лечение. Данните от рандомизирани проучвания показват минимална полза от антибиотично лечение при деца с негативни назофарингеални култури за бактериални патогени, сред които и M. catarrhalis. Това позиционира назофарингеалното микробиологично изследване като потенциална стратегия за редуциране на неоправданата антибиотична употреба в педиатричната практика[22]. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Диференциалната диагноза на инфекциите, причинени от M. catarrhalis, включва останалите патогени на горните дихателни пътища (основно S. pneumoniae, H. influenzae и респираторни вируси). Не съществуват патогномонични клинични белези, които да позволяват етиологично разграничаване на инфекцията единствено въз основа на обективната симптоматика[13]. ЛЕЧЕНИЕ Лечението на острия среден отит и острия бактериален риносинуит най-често стартира емпирично. Ключово за терапевтичния подход е, че почти всички щамове на M. catarrhalis продуцират бета-лактамаза, което обуславя пълната им резистентност към пеницилин, ампицилин и амоксицилин, наред с естествената им резистентност към клиндамицин и ванкомицин. Поради това, ефективната насочена терапия е предимно перорална и се базира на препарати като амоксицилин/клавуланова киселина, цефалоспорини, триметоприм-сулфаметоксазол, макролиди и флуорохинолони, чийто конкретен избор се индивидуализира спрямо тежестта на инфекцията и профила на пациента[13,21]. ПРЕВЕНЦИЯ Понастоящем не съществуват одобрени ваксини срещу M. catarrhalis, но нарастващата клинична значимост на патогена мотивират

разработването на няколко кандидат-ваксини. Първоначалните клинични изпитвания на комбинирани препарати с H. influenzae демонстрират реален потенциал за бъдеща активна имунопрофилактика, особено при пациенти с чести респираторни екзацербации. Успешното създаване на ваксина за превенция на инфекциите, причинени от M. catarrhalis, би имало съществено здравно и социално-икономическо значение[6,24,25]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Moraxella catarrhalis се утвържда-

ва като все по-значим респираторен патоген в съвременната оториноларингологична практика, чиято честота нараства вследствие на екологичните промени в микробиома, обусловени от пневмококовите ваксини.

е естествената резистентност на патогена към пеницилин и амоксицилин, което задължава клинициста да подхожда с адекватни алтернативи като амоксицилин и клавуланова киселина, широкоспектърни цефалоспорини или макролиди.

Най-честите клинични изяви в специалността – остър среден отит и остър бактериален риносинуит – протичат с подчертана есенно-пролетна сезонност, но без специфични патогномонични белези.

Микробиологичното изследване е индицирано само при терапевтичен неуспех или рецидивиращи инфекции, а ефективният дългосрочен контрол на заболяванията, причинени от M. catarrhalis, е пряко свързан с бъдещото разработване на специфични ваксини.

От критично терапевтично значение

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Murphy TF, Parameswaran GI. Moraxella catarrhalis, a human respiratory tract pathogen. Clin Infect Dis. 2009 Jul 1;49(1):124-31. PMID: 19480579. 2. Ejlertsen T, Thisted E, Ebbesen F, et al. Branhamella catarrhalis in children and adults. A study of prevalence, time of colonisation, and association with upper and lower respiratory tract infections. J Infect 1994; 29:23. 3. Faden H, Harabuchi Y, Hong JJ. Epidemiology of Moraxella catarrhalis in children during the first 2 years of life: relationship to otitis media. J Infect Dis 1994; 169:1312. 4. Navne JE, Børresen ML, Slotved HC, et al. Nasopharyngeal bacterial carriage in young children in Greenland: a population at high risk of respiratory infections. Epidemiol Infect 2016; 144:3226. 5. Murphy TF, Brauer AL, Grant BJ, Sethi S. Moraxella catarrhalis in chronic obstructive pulmonary disease: burden of disease and immune response. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:195. 6. Su YC, Singh B, Riesbeck K. Moraxella catarrhalis: from interactions with the host immune system to vaccine development.

Future Microbiol 2012; 7:1073. 7. Ruohola A, Meurman O, Nikkari S, et al. Microbiology of acute otitis media in children with tympanostomy tubes: prevalences of bacteria and viruses. Clin Infect Dis 2006; 43:1417. 8. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children: a systematic review. JAMA 2010; 304:2161. 9. Kilpi T, Herva E, Kaijalainen T, et al. Bacteriology of acute otitis media in a cohort of Finnish children followed for the first two years of life. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:654. 10. Sawada S, Matsubara S. Microbiology of Acute Maxillary Sinusitis in Children. Laryngoscope 2021; 131:E2705. 11. Brook I, Gober AE. Frequency of recovery of pathogens from the nasopharynx of children with acute maxillary sinusitis before and after the introduction of vaccination with the 7-valent pneumococcal vaccine. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71:575–9. 12. Qin L, Masaki H, Gotoh K, et al. Molecular epidemiological study of

Moraxella catarrhalis isolated from nosocomial respiratory infection patients in a community hospital in Japan. Intern Med 2009; 48:797. 13. Murphy TF. Moraxella catarrhalis, Kingella, and other gram-negative cocci. In: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practices of Infectious Diseases, 7th ed, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds), Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia 2010. Vol 2, p.2771. 14. Bair KL, Campagnari AA. Moraxella catarrhalis Promotes Stable Polymicrobial Biofilms With the Major Otopathogens. Front Microbiol. 2020 Jan 15;10:3006. PMID: 32010085; PMCID: PMC6974515. 15. Chonmaitree, T., Revai, K., Grady, J. J., Clos, A., Patel, J. A., Nair, S., et al. (2008). Viral upper respiratory tract infection and otitis media complication in young children. Clin. Infect. Dis. 46, 815–823. 16. Chonmaitree, T., Trujillo, R., Jennings, K., Alvarez-Fernandez, P., Patel, J. A., Loeffelholz, M. J., et al. (2016). Acute otitis media and other complications of viral respiratory infection. Pediatrics 137:e20153555. 17. Torretta S, Marchisio P, Drago L, Baggi

E, De Vecchi E, Garavello W, Nazzari E, Pignataro L, Esposito S. Nasopharyngeal biofilm-producing otopathogens in children with nonsevere recurrent acute otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Jun;146(6):991-6. Epub 2012 Feb 21. PMID: 22357644. 18. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113:1451–65. 19. Broides A, Dagan R, Greenberg D, Givon-Lavi N, Leibovitz E. Acute otitis media caused by Moraxella catarrhalis: epidemiologic and clinical characteristics. Clin Infect Dis. 2009 Dec 1;49(11):1641-7. PMID: 19886799. 20. Rodriguez WJ, Schwartz RH. Streptococcus pneumoniae causes otitis media with higher fever and more redness of tympanic membranes than Haemophilus influenzae or Moraxella catarrhalis. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:942–4. 21. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108:798–808. 22. Shaikh N, Hoberman A, Shope TR, Jeong JH, Kurs-Lasky M, Martin

JM, Bhatnagar S, Muniz GB, Block SL, Andrasko M, Lee MC, Rajakumar K, Wald ER. Identifying Children Likely to Benefit From Antibiotics for Acute Sinusitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Jul 25;330(4):349-358. Erratum in: JAMA. 2024 Jul 9;332(2):173. PMID: 37490085; PMCID: PMC10370259. 23. Yamada K, Arai K, Saito R. Antimicrobial susceptibility to β-lactam antibiotics and production of BRO β-lactamase in clinical isolates of Moraxella catarrhalis from a Japanese hospital. J Microbiol Immunol Infect. 2017 Jun;50(3):386-389. Epub 2016 Dec 18. PMID: 28057435. 24. Perez AC, Murphy TF. A Moraxella catarrhalis vaccine to protect against otitis media and exacerbations of COPD: An update on current progress and challenges. Hum Vaccin Immunother. 2017 Oct 3;13(10):2322-2331. PMID: 28853985; PMCID: PMC5647992. 25. Tan TT, Riesbeck K. Current progress of adhesins as vaccine candidates for Moraxella catarrhalis. Expert Rev Vaccines. 2007 Dec;6(6):949-56. PMID: 18377357.

[www.medmag.bg ] 37

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Д. Кавраков1, М. Цветков1, П. Карагьозов1,2 1 Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда – София 2 Медицински университет – Плевен

Ключови думи: Ендосонграфски навигирана гастроентероанастомоза, доброкачествена обструкция на изхода на стомаха, интервенционална ендоскопия.

Доброкачествена обструкция на изхода на стомаха: готови ли сме да забравим за хирургията? Четиригодишен опит на третичен референтен център

Въведение: Доброкачествената обструкция на изхода на стомаха (gastric outlet obstruction, GOO) продължава да бъде терапевтично предизвикателство, при което хирургичната гастроентеростомия традиционно представлява основен терапевтичен подход. Ендосонографски навигираната гастроентероанастомоза (EUS-GE, ЕУС-ГЕА) e минимално инвазивна алтернатива, създаваща обходна анастомоза, заобикаляща механичния стоп на пасажа. Цел: Да се оцени техническата и клиничната ефективност, безопасността и дългосрочните резултати от ЕУС-ГЕА при пациенти с доброкачествена GOO. Методи: Ретроспективно проучване на последователни пациенти, лекувани в третичен референтен център в периода май 2022 – юни 2026 г. Анализирани са демографски характеристики, етиология, технически и клиничен успех, нежелани събития и дългосрочно проследяване. Резултати: От 81 пациенти, подложени на EUS-GEA, 9 (11%) са с доброкачествена етиология. Средната възраст е 53.9 ± 17.2 години, като 66.7% са мъже. Най-честата причина е хроничният панкреатит (66.7%). Постигнат е 100% технически и клиничен успех, като при 77.8% (n=6) от пациентите е достигат GOOSS 3. WEST техниката е използвана при 89% (n=8) от пациентите. Медианата на проследяването е 335 дни (IQR 103–820), а средният болничния престой е 4 дни (IQR 3–5). Заключение: EUS-GEA демонстрира висока техническа и клинична успеваемост и приемлив профил на безопасност при доброкачествена GOO. Методът представлява обещаваща минимално инвазивна алтернатива на хирургичния подход при добре селектирани пациенти.

ВЪВЕДЕНИЕ Обструкцията на изхода на стомаха (gastric outlet obstruction, GOO) представлява клиничен синдром, характеризиращ се с нарушено изпразване на стомаха вследствие на механична обструкция в областта на пилора и дуоденумa. Клиничната картина обикновено включва ранно засищане, гадене, повръщане, абдоминална болка и прогресивна загуба на тегло, а при по-тежко протичане може да доведе до значими водно-електролитни нарушения, малнутриция и влошаване на общото състояние. ЕТИОЛОГИЯ Макар в съвременната практика малигнените заболявания да представляват доминираща причина за GOO, 38 І Medical Magazine | септември 2026

доброкачествените етиологии продължават да заемат съществено място. Нозологичните единици при доброкачествената обструкция на изхода на стомаха са разнообразни и показват динамика най-вече в честотата им на изява през последните десетилетия. Докато пептичната язвена болест исторически е била водеща причина, широкото приложение на инхибиторите на протонната помпа и ерадикационната терапия при Helicobacter pylori доведоха до съществено намаляване на честотата на язвено-индуцираните пилородуоденални обструкции. В наши дни водеща е ролята на острия и хроничен панкреатит, постоперативните стенози, а в по-редки случаи на пептичната язвена болест, каустичните увреж-

дания на горния гастроинтестинален тракт, болестта на Crohn, синдромът на артерия мезентерика супериор, както и на някои по-редки възпалителни и инфилтративни заболявания. Хроничният панкреатит представлява особено важна причина за доброкачествена GOO. Възпалителните и фиброзни промени в областта на главата на панкреаса могат да доведат до компресия и/или до стеноза на прилежащия дуоденум, докато псевдокистите и други локални усложнения на заболяването могат допълнително да допринесат за механичната обструкция. Постоперативната GOO може да бъде свързана с анастомотични стриктури, деформация или други промени след хирургични интервенции върху стомаха

Фиг. 1 Техники за ЕУС-ГЕА

и дуоденума. Каустичните увреждания могат да доведат до тежки фиброзни стриктури, които често са резистентни на стандартна ендоскопска дилатация. При болестта на Crohn обструкцията обикновено е резултат от възпалителна активност и последващо фиброзиране на пилородуоденалния сегмент. ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОДХОДИ Хирургичната гастро-йеюно анастомоза e била дълго време дефинитивен подход при менажиране на пациенти с GOO. Въпреки ефективното възстановяване на пероралния прием, хирургичната интервенция е свързана с висок риск от постоперативни усложнения и по-продължителен период на възстановяване, което може да бъде от особено значение при пациенти с малнутриция и тежко общо състояние. Развитието на терапевтичната ехоендоскопия през последните години разшири възможностите за минимално инвазивно лечение на обструктивни заболявания на гастроинтестиналния тракт. В този контекст ЕУС-ГЕА представлява иновативен подход, позволяващ създаването на гастроентерална анастомоза с bypass на обтурирания сегмент, без необхо-

димост от хирургична интервенция. Високата техническа успеваемост и клинична ефективност, минимално инвазивният подход и възможността за трайно възстановяване на гастроинтестиналния пасаж превръщат ЕУСГЕА в обещаваща алтернатива на хирургичното лечение при селектирани пациенти с GOO. Натрупването на данни през последните години поставя въпроса дали при селектирани пациенти с доброкачествена GOO хирургичната гастроентеростомия трябва да продължи да бъде основният терапевтичен подход, или EUS-GE може да бъде водещата терапевтична модалност. ТЕХНИКА Разработени са различни техники за ЕУС-ГЕА - директна "free hand", "wireless" - ендосоно­ графска гастроентеростомия (WEST), директно асистирана, техника на ретроградно стентиране и рандеву процедура, целящи преодоляване на две основни предизвикателства – локализация на бримка далеч от обструкцията и стабилизирането й за последваща пункция и въвеждане на стента. Това е възможно чрез използването на напълно покрити метални стентове със специални билатерални флангове, които правят възможно [www.medmag.bg ] 39

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Табл. 1 Демографски и клинични характеристики на пациентите

Характеристика на проследяваната кохорта Общ брой пациенти

9

Средна възраст, SD

53.9 (17.2 years)

Пол • жена

3 (33.3%)

• мъж

6 (66.7%)

Бенигнени индикации за ЕУС-ГЕА

Табл. 2 Технически характеристики и усложнения

• хроничен панкреатит

6 (66.7%)

• пилорна стеноза

1 (11%)

• постоперативна стеноза

1 (11%)

• компресия от ретроперитонеална колекция

1 (11%)

Продължителност на проследяване, медиана, в дни

335 (IQR, 103-820)

Най-дългосрочно проследяване, в дни

1395

Характеристика

N=брой (%)

Използвана техника • WEST

8 (89%)

• Direct puncture

1 (11%)

Тип LAMS • Hot SPAXUS TaeWoong Medical

7 (78%)

• Hot AXIOS Boston Scientific

2 (22%)

Диаметър и дължина на LAMS • 16 mm x 20 mm

7 (78%)

• 15 mm x 10 mm

1 (11%)

• 20 mm x 10 mm

1 (11%)

Усложнения и нежелани събития • Интрапроцедурни – Stent Misdeployment

2 (22%)

• болка

2 (22%)

• фебрилитет

2 (22%)

• язвена лезия

1 (11%)

• дистална миграция на стента

1 (11%)

• рецидив на симптоматиката

1 (11%)

приближаването на две луминални структури и създаване на тракт между тях. Специфичният им дизайн редуцира риска от миграция и дава възможност за създаване на трайна анастомоза, която матурира в рамките на дни. Разработването на системи с електрокаутеризиращ връх намалява необходимостта от флуороскопия, позволява извършването на процедурата в една стъпка и намалява броя използвани инструменти, което от своя страна води до скъсено процедурно време и редукция на риска от усложнения. Одобрените за употреба системи с електрокаутеризиращ връх са Hot AXIOS (Boston Scientific, USA) и Hot SPAXUS (Taewoong, Korea). Официално одобрените индикации на Hot SPAXUS не включват употребата й при ехоендоскопска гастроентеростомия, но нарастват публикуваните данни за успешното му приложение при тази индикация. Липсват конкретни препоръки от страна на Европейската асоциация по гастроинтестинална ендоскопия за избор на определена техника. Ретроспективните проучвания, сравняващи различните методики, показват че WEST техниката с назойеюнален катетър спрямо директната техника демонстрира по-висок технически успех (95.1 % vs. 73.3 %; eRR 3.2, 95 %CI 0.9440 І Medical Magazine | септември 2026

Фиг. 2 КТ-образ, демонстриращ тoпична позиция на LAMS

10.9; P = 0.01), по-ниска честота на усложнения (14.6 % vs. 46.7 %; eRR 2.3, 95 %CI 1.2-4.5; P = 0.007) със сравнима честота на клиничен успех (97.5 % vs. 89.3 %), което дава основание WEST техниката да бъде приета за златен стандарт[1]. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Контраиндикации за провеждане на манипулацията са предполагаема или потвърдена чревна непроходимост, масивно количество асцит, дифузна малигнена инфилтрация на стомашната стена, както и некоригируеми коагулопатии. Наличието на оскъдно количество асцит не се приема за контраиндикация. НАШИЯТ ОПИТ Проведено е ретроспективно проучване в третичен референтен център през периода май 2022 г. – юни 2026 г. Изходни критерии са пациенти със симптоматична обструкция на изхода на стомаха, потвърдено с компютърно томографско изследване и диагностична езофагогастроскопия. В проучването са анализирани демографските характеристики на пациентите, етиологията на обструкцията, клиничната изява чрез точкова система, оценяваща симптоматиката – Gastric Outlet Obstruction Scoring System (GOOSS), КТ-образи на нивото на обструкция, биохимични показатели, технически подход и успех, усложнения (интрапроцедурни, ранни и късни), дългосрочно проследяване, както и данни за рецидив на симптоматиката и последващ подход. Дефинирани крайни точки са честотата на клиничния успех според GOOSS, технически успех, нежелани събития, включително при дългосрочно проследяване. Като клиничен успех е дефиниран GOOSS≥2 на 48 час след процедурата (0: невъзможност за прием на течности, 1: прием само на течности 2: толериране на течно-кашава храна, 3: диета с ниско съдържание на фиби и/или нормален хранителен режим). Включени са 81 последователни пациенти, при които е проведена ендосонграфски навигирана гастроентероанастомоза, 9 от които (11%) с бенигнена етиология на обструкция на изхода на стомаха, средна възраст 53.9 (SD ± 17.2 years), 66% мъже (n=6). Водеща етиологична причина е хроничният панкреатит при 66% от пациентите (n=6) (Табл. 1). Клиничен и технически успех е постигнат при 100% от пациентите като 78% (n=7) от па-

Фиг. 3 Флуороскопски образ на stent-in-stent salvage техника

циентите постигнаха GOOSS=3, а 22% (n=2) респективно GOOSS=2. Средният период на проследяване след процедурата е 335 дни (IQR, 103-820). Най-дългият проследяващ период при пациент с бенигнена обструкция на изхода на стомаха след проведена ЕУСГЕА възлиза над 46 месеца в нашето проучване. WEST-техниката е използвана при 89% (n=8) от пациентите с Hot SPAXUS LAMS TaeWoong Medical 16mm x 20mm (78%, n=7) (Табл. 2). Продължителността на болничния престой, медиана е 4 дни (IQR 3-5). При всички пациенти е проведено компютърно-томографско изследване на 1-ви постпроцедурен ден, верифициращо топичната позиция на стента (Фиг. 2). Единственото установено интрапроцедурно усложнение - stend misdeployment (SM), е наблюдавано при 2 пациенти (22%). И двата случая са успешно менажирани ендоскопски – при единия е наблюдаван тип 2 SM (със съпътстваща ентеротомия), чрез използване на through-the-scope езофагеална протеза, а при другия пациент тип 1 SM (без съпътстваща ентеротомия) с използване на втори LAMS (Фиг. 3). Най-често наблюдаваните ран[www.medmag.bg ] 41

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Фиг. 4 Ендоскопски образ на язвен дефект на прилежаща чревна бримка

ни пост­процедурни нежелани събития са изявата на болкови синдром и фебрилитети, овладени консервативно при двама от пациентите (22.2%). Късни усложнения (>30 дни) са наблюдавани при един от пациентите (11%) – 10 месеца след процедурата. По повод на епигастрална болка и гадене, е проведена гастроскопия, която установява язвен дефект на прилежащата тънкочревна бримка в областта на дисталния фланг на LAMS, консервативно менажирана с инхибитор на протонната помпа (Фиг. 4). Месец по-късно е установена дистална миграция на LAMS без изява на симптоматика, свързана с обструкция на изхода на стомаха. При пролседяване на пациента е наблюдаван рецидив на симптоматиката 10 месеца по-късно с ендоскопски потвърдена дуоденална стеноза и последваща повторна ЕУС-ГЕА чрез 16 мм х 20 мм Hot SPAXUS, TaeWoong Medical. При останалите пациенти не е наблюдавана изява на симптоматика до момента. ДИСКУСИЯ Проведеното ретроспективно проучване в третичен референтен център затвърждава ЕУС-ГЕА като безопасен и ефективен подход при лечението на пациенти с бенигнена обструкция на изхода на стомаха, разширявайки публикуваните до момента литературни данни и е в подкрепа на това, че ЕУС-ГЕА се утвърждава като минимално инвазивна алтернатива на хирургичния подход при лечение на обструкция на изхода на стомаха. Проучването демонстрира висок клиничен и технически успех, сравним с публикуваните до момента данни. Метаанализ, проведен от Iqbal и съавтори показва общ технически и клиничен успех от 92.9% и 90%, респективно за ЕУС-ГЕ при подлежаща малигнена и бенигнена етиология[2]. Проучване, фокусиращо се изцяло върху доброкачествените етиоло42 І Medical Magazine | септември 2026

гии от Chen и съавтори демонстрира подобен технически успех (96.2%), но с по-нисък клиничен успех от 84%[3]. Честотата на усложненията в горепосочените проучвания възлиза на 9% и съответно 16%, съпоставими с установените късни усложнения при един от нашите пациенти (11%), но с наблюдвана по-висока честота на интрапроцедурни усложнения в нашата серия от пациенти – SM при 22% от пациентите. Всичките интрапроцедурни усложнения са овладени ендоскопски, като не са наблюдавани неблагоприятни ефекти върху проследявания клиничен успех. Проучване, публикувано от Canakis и съавтори допълнително подкрепя нашите данни, демонстрирайки висок технически (95%) и клиничен (90.6%) успех при бенигнена обструкция на изхода на стомаха с добър профил на безопасност[4]. Сравнявайки ЕУС-ГЕА с хирургичния подход, мултицентрово проучване, проведено от Khashab и съавтори демонстрира сходен клиничен успех между двата подхода (87% и 90%, респективно) с по-ниска честота на усложнения в кохортата при ЕУС-ГЕА (16% и 25%, респективно) при пациенти с малигнена обструкция[5]. Проучване, публикувано от Perez-Miranda et al, включващо и пациенти с бенигнена етиология демонстрира значително по-ниска честота на усложнения при ЕУСГЕА спрямо хирургичния подход (12% спрямо 41%, р = 0.0386), сравнимо с нашите данни[6]. В допълнение, проучването показва значително по-кратка продължителност на ендоскопската процедура и по-кратък болничен престой при ЕУС-ГЕА, подчертавайки предимствата спрямо хирургичния подход. Основните предимства на ЕУС-ГЕА при бенигнена обструкция на изхода на стомаха се обуславят от минимално-инвазивния характер на процедурата, бързото възобновяване на нормален хранителен прием и наблюдаваната дългосрочна резолюция в симптоматиката. Ограниченията включват спецификата и техническата сложност на процедурата, необходимостта от висока експертиза в интервенционалната ендоскопска ехография и оскъдните данни при дългосрочно проследяване на пациентите в сравнение с хирургичния подход. Проучванията в бъдеще трябва да бъдат фокусирани върху дългосрочното проследяване на пациентите след проведена ЕУС-ГЕА с подлежаща бенигнена етиология, необходи-

мостта от ендоскопска подмяна на стента и конкретен период за извършването й, проспективни сравнения между хирургичния и ендоскопи подход и изготвяне на ясни критерии за подбор на пациентите, при които ЕУС-ГЕА би имала най-добри преимущества[7,8].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В заключение, нашето проучване затвърждава ЕУС-ГЕА като безопасен и ефективен подход при менажиране на пациенти с бенигнена обструкция на изхода на стомаха, предоставяйки минимално-инвазивен подход спрямо хирургията с висока честота на клиничен

и технически успех и ниска честота на интра- и постпроцедурни усложнения. С усъвършенстването на техниката и увеличаване на публикуваните данни, ЕУС-ГЕА все повече се утвърждава като надеждна алтернатива на хирургичния подход при доброкачествена обструкция на изхода на стомаха.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Suprabhat Giri, Sidharth Harindranath, Babu P. Mohan et al. Adverse events with endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy for gastric outlet obstruction—A systematic review and meta-analysis. 2. Iqbal U, Khara HS, Hu Y et al. EUS-guided gastroenterostomy for the management of gastric outlet obstruction: A systematic review and meta-analysis. Endosc Ultrasound.

2020;9:16–23. doi: 10.4103/eus. eus_70_19. 3. Chen YI, James TW, Agarwal A et al. EUS-guided gastroenterostomy in management of benign gastric outlet obstruction. Endosc Int Open. 2018;6:E363–E368. doi: 10.1055/s0043-123468. 4. Canakis A, Tugarinov N, Bapaye J et al. EUS-guided gastroenterostomy for benign gastric outlet obstruction: A

systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol. 2025 doi: 10.1097/ MCG.0000000000002130. 5. Khashab MA, Bukhari M, Baron TH et al. International multicenter comparative trial of endoscopic ultrasonographyguided gastroenterostomy versus surgical gastrojejunostomy for the treatment of malignant gastric outlet obstruction. Endosc Int Open. 2017;5:E275–E281. doi: 10.1055/s-0043-

101695. 6. Perez-Miranda M, Tyberg A, Poletto D et al. EUS-guided gastrojejunostomy versus laparoscopic gastrojejunostomy: An international collaborative study. J Clin Gastroenterol. 2017;51:896–899. doi: 10.1097/MCG.0000000000000887. 7. Rizvi A, Hassan K, Johnson K et al. EUS-guided gastroenterostomy for benign gastric outlet obstruction: Clinical and technical outcomes from

a multicenter cohort study. Endosc Int Open. 2026 Jan 22;14:a27785386. doi: 10.1055/a-2778-5386. PMID: 41988024; PMCID: PMC13077228. 8. Karagyozov PI, Kavrakov D, Shumka N. Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy: The new standard treatment of gastric outlet obstruction. Artif Intell Gastrointest Endosc 2025; 6(2): 106600 [DOI: 10.37126/aige. v6.i2.106600].

[www.medmag.bg ] 43

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

И. Жечева-Петрова1, К. Панова1, С. Николова1, П. Карагьозов1,2 1 Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда – София 2 Медицински университет – Плевен

Панкреатит и усложнения: ролята на ендоскопския ултразвук в диагностиката и лечението на остър и хроничен панкреатит и панкреасна некроза

ВЪВЕДЕНИЕ Острият панкреатит представлява възпалително заболяване на панкреаса и е една от най-честите причини за хоспитализация в западните страни. Основни етиологични фактори за развитието му са жлъчнокаменната болест и консумацията на алкохол, но в патогенезата му участват и редица други фактори, включително медикаменти, вирусни инфекции, травма, автоимунни заболявания и анатомични аномалии. Най-характерният симптом при остър панкреатит е епигастралната силна болка, която често ирадиира към гърба. Тя може да бъде придружена от гадене, повръщане, фабрилитет, тахикардия, подуване на корема и развитие на тънкочревен илеус. В по-тежките случаи може да се наблюдава и хипотония. Диагностиката на острия панкреатит е свързана с покриването на поне два от три критерия: типична болка в горната част на корема; серумна липаза и/или амилаза ≥3 пъти над горната референтна граница; характерни образни находки за ОП. За оценка на степента на тежест на острия панкреатит се използва ревизираната класификация Atlanta (2012). Според нея той се разделя на три степени по тежест[14]: • Лек остър панкреатит – липса на органна недостатъчност и локални/системни усложнения. • Умерено тежък остър панкреатит – транзиторна органна недоста44 І Medical Magazine | септември 2026

тъчност (<48 часа) и/или локални усложнения. • Тежък остър панкреатит – персистираща органна недостатъчност >48 часа. В практиката се използват още няколко по-разпространени скали, а именно BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis), Ranson, APACHE II, CTSI/Modified CTSI. Хроничният панкреатит представлява хронично възпалително заболяване на панкреаса, в чиято патогенеза участват както фактори на околната среда, като прекомерна употреба на алкохол и тютюнопушене, така и генетични фактори, включително мутации в гените SPINK1, CFTR и PRSS1. Заболяването се характеризира с хронично прогресиращо възпаление на панкреаса, фиброза и цикатризация, които водят до увреждане и загуба на екзокринните (ацинарни), ендокринните (островни) и дукталните клетки[14]. РОЛЯТА НА ЕНДОСКОПИЯТА В ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАНКРЕАТИТА И УСЛОЖНЕНИЯТА МУ Ендоскопските техники заемат важно място в диагностиката и лечението както на острия, така и на хроничния панкреатит, като в много случаи позволяват избягването на хирургична интервенция при пациенти с остро или хронично заболяване. Това предимство е особено ясно

изразено при ендоскопското отстраняване на жлъчни конкременти при пациенти с остър билиарен панкреатит. Освен това перипанкреатичните колекции, включително панкреатичните псевдокисти и инкапсулираната панкреатична некроза (walled-off necrosis), могат да бъдат лекувани ендоскопски, като по този начин се осигурява ефективен и минимално инвазивен дренаж. Ендоскопската ултрасонография (ЕУС) се утвърждава като допълващ ендоскопски метод при лечението на хроничния панкреатит (ХП), както и на свързаните с него усложнения, като псевдокисти, рефрактерна болка и съдови усложнения[13]. ЕНДОСКОПСКАТА УЛТРАСOНОГРАФИЯ КАТО ПЪРВА ЛИНИЯ ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНИЯ ПАНКРЕАТИТ През последните две десетилетия ендоскопският ултразвук (Endoscopic Ultrasound, EUS) претърпя съществена еволюция – от диагностичен метод до една от най-динамично развиващите се интервенционални техники в съвременната гастроентерология. Комбинацията от високорезолюционна ехографска визуализация и възможност за извършване на прецизни трансмурални интервенции превърна EUS в основен инструмент при лечението на широк спектър от панкреатобилиарни заболявания.

Индикация

Ендоскопска терапия

Болка Панкреасни конкременти

ESWL, ERCP, перорална панкреатоскопия (лазерна или електрохидравлична литотрипсия)

Стриктура на панкреасния канал

Стентиране (пластмасови стентове или FCSEMS), EUS-насочен дренаж

Блок на целиачния плексус

EUS-насочен

Усложнения Билиарна стриктура

Стентиране (множество пластмасови стентове или FC SEMS)

Панкреасна псевдокиста

Ендоскопски дренаж (EUS-насочен, транспапиларен или комбиниран)

Нарушение на целостта на панкреасния канал (дуктална дисрупция)

Транспапиларно стентиране

Съдови усложнения (стомашни варици, псевдоаневризма)

EUS-насочено поставяне на койлове + тъканно лепило или инжектиране на тромбин

Сред най-значимите приложения на интервенционалния EUS е лечението на усложненията на острия и хроничния панкреатит. Развитието на панкреатични и перипанкреатични течни колекции, walled-off некроза, симптоматични псевдокисти, както и нарушенията в панкреасния канал при хроничния панкреатит често изискват интервенционален подход. През последните години EUS насочените процедури постепенно изместиха хирургичното лечение и в голяма степен замениха конвенционалния ендоскопски дренаж, благодарение на по-високата ефективност, по-ниската честота на усложненията и възможността за индивидуализиран терапевтичен подход. Тази промяна е отразена и в най-съвременните международни препоръки. Ревизираните международни насоки на International Association of Pancreatology (IAP, 2025) препоръчват минимално инвазивен „step-up“ подход като стандарт при инфектирана некроза, като ендоскопският трансмурален дренаж, извършен под EUS контрол, е една от предпочитаните интервенции[1]. В Европа препоръките на European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) продължават да определят EUS-насочения дренаж като метод на първи избор при достъпни панкреатични течни колекции и walled-off некроза, като подчертават значението на мултидисциплинарния „step-up“ подход, отлагането на

интервенцията до формиране на капсула, когато това е клинично възможно, както и навременното отстраняване на LAMS[2]. EUS-НАСОЧЕНИЯТ ДРЕНАЖ НА ПАНКРЕАТИЧНИТЕ ТЕЧНИ КОЛЕКЦИИ Основните показания за дренаж на зряла панкреатична течна колекция са наличието на клинични симптоми и инфекция. Симптоматичните зрели колекции включват тези, които причиняват продължителна коремна болка, обструкция на стомашния изход, билиарна обструкция или компресия на съседни съдови структури[3,4]. При инфектирани колекции показанието за интервенция е персистиращ сепсис или клинично влошаване въпреки антибиотичната терапия, а не единствено образното потвърждение на инфекцията. Диагнозата на инфекция не трябва да се основава на рутинна тънкоиглена аспирация (FNA). Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия (ESGE) препоръчва да не се извършва рутинна перкутанна/ендоскопска FNA на перипанкреатични колекции, като методът следва да бъде запазен само за случаи с високо клинично подозрение за инфекция при неясни клинични или образни находки. Персистираща температура, левкоцитоза, повишаващи се възпалителни маркери или прогресираща органна недостатъчност при пациент с известна некротична колекция са достатъчни, за да се приеме наличие на [www.medmag.bg ] 45

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Фиг. 1 Ехоендоскопски насочен трансгастрален дренаж на перипанкреатична некротична колекция с метална протеза от типа на LAMS

на стомаха или дуоденума и е достъпна на разстояние до 1 cm от луминалната повърхност. Перкутанният катетърен дренаж се предпочита при колекции, които не са достъпни през стомаха или дуоденума, при такива, разпространяващи се към параколичните улеи, таза или периреналните пространства, както и в центрове без опит в EUS- насочения дренаж[3]. Хирургичният дренаж, независимо дали чрез отворен или минимално инвазивен ретроперитонеален достъп, е запазен за случаите на неуспех на ендоскопския и перкутанния step-up подход, при колекции, усложнени със съдово увреждане, изискващо оперативна хемостаза, както и при анатомични особености непозволяващи трансмурален или перкутанен достъп.

Фиг. 2 Компютър-томографски образ показващ значителна редукция в размерите на перипанкреасна колекцията след трансгастралнен дренаж

Фиг. 3 Трансгастрален дранаж на перипанкреасната колекция с HOT AXIOS метален стент и два двойни пигтейла с различна локализация

Фиг. 4 и 5 Директна ендоско­пска некрозектомия през LAMS металния стент

инфекция и да се обсъди интервенция, ако пациентът не се повлиява от антибиотично лечение или клиничното му състояние се влошава[3]. Изборът между различните методи за дренаж трябва да се извършва от мултидисциплинарен екип. EUS-насочваният трансмурален дренаж е най-подходящ, когато зрялата колекция прилежи към стената 46 І Medical Magazine | септември 2026

Образните изследвания са в основата на предпроцедурната оценка на пациента. Контрастноусилената компютърна томография (КТ) определя повечето характеристики на лезията, включително размера на колекцията, зрелостта на нейната капсула, взаимоотношението ѝ със стените на стомаха и дуоденума, както и наличието на газ, пе-

рипанкреатични варици, тромбоза на вена лиеаналис и наличието на други съдови аномалии[3,5]. Магнитнорезонансната томография (ЯМР) е метод за попрецизно характеризиране на солидния компонент на колекцията, тъй като метода по-добре разграничава течните от солидните компоненти на зрелите колекции и позволява оценка на целостта на панкреатичния канал[3]. Магнитнорезонансната холангиопанкреатография (MRCP) е неинвазивният стандарт за оценка на прекъсване на главния панкреатичен канал, което оказва влияние върху решението за оставяне на дългосрочни трансмурални пластмасови стентове в края на лечението[3]. Ендоскопската ултрасонография (EUS) допълва данните от образните изследвания, като предоставя специфична информация за непосредственото прилежане на колекцията към стената на стомаха или дуоденума, характеризира количеството на солидния некротичен компонент и визуализира интерпонирани варици или артериални съдове[4]. Процедурата се извършва под обща анестезия, като за инсуфлация се използва въглероден диоксид вместо въздух с цел намаляване на риска от въздушна емболия, особено по време на директна ендоскопска некрозектомия. Необходим е линеен терапевтичен ехоендоскоп с работен канал с диаметър поне 3.7 mm, позволяващ преминаването на дилататори и системите за доставка на стентовете[7]. EUS визуализацията определя размера, локализацията и съдържанието на колекцията, докато цветният Доплер идентифицира кръвоносните съдове по планирания достъпен тракт[7]. Трансгастралният достъп обикновено е предпочитан, докато трансдуоденалния се използва при колекции, които изпъкват към лумена на дуоденума или не могат да бъдат достигнати безопасно през стомаха. Пункцията се извършва под директен EUS контрол с 19G игла, след което в кухината се въвежда водач с диаметър 0,035 inch, който се придвижва и навива в колекцията[7]. Дилатацията на тракта може да се извърши по два начин: последователно с канюла 4,5 Fr и презендоскопски балонен дилататор до диаметър 8–15 mm в зависимост от планирания стент[7], докато при втория подход се използва електрокаутеризационно усилена система за поставяне на лумен-апозиращ метален стент (electrocautery-enhanced LAMS), при която диатермичният връх прерязва сте-

ната на стомаха или дуоденума под EUS контрол, а дисталният край на стента се освобождава директно в кухината на колекцията в рамките на една манипулация. (Фиг. 1 и 2). За предпочитане е поставяне на коаксиалen допълнителен пластмасов double-pigtail стент с диаметър 7 Fr през LAMS , който поддържа проходимостта на канала и намалява риска от миграция на металния стент[8] (Фиг. 3). ДИРЕКТНАТА ЕНДОСКОПСКА НЕКРЕКТОМИЯ (DIRECT ENDOSCOPIC NECROSECTOMY, DEN) Това e следващата стъпка в минимално инвазивния „step-up“ алгоритъм и се препоръчва при пациенти с walled-off necrosis (WON), които не постигат адекватно клинично подобрение след самостоятелен трансмурален дренаж. DEN може да бъде приложена и като ранна стратегия при случаи с обширен компонент от солидни некротични материи, при които още първоначалната образна и ендоскопска оценка предполага, че дренажът сам по себе си няма да бъде достатъчен за постигане на ефективен контрол на колекцията [9]. Процедурата се извършва чрез преминаване на стандартен терапевтичен гастроскоп през вече създадения трансмурален тракт, най-често през лумена на LAMS или през тракт, дилатиран до 18 mm[9] (Фиг.4 и 5) Под директен ендоскопски контрол некротичните материи се евакуират механично с помощта на полипектомична примка, екстракционна кошничка или биопсични форцепси. Пероралният прием на течности и храна се възобновява в рамките на 24 часа след процедурата. При пациенти, при които колекцията е била инфектирана към момента на дренажа, антибиотичната терапия продължава още 5–7 дни. Контролно образно изследване се извършва до 4 седмици след поставяне на LAMS при панкреатична псевдокиста и 4–6 седмици при Walled-Off Necrosis. При персистиране на колекцията се обсъжда допълнителен дренаж, поставяне на нов стент чрез допълнителен трансмурален достъп или директна ендоскопска некректомия[10]. Оптималната продължителност на престоя на LAMS цели да постигне баланс между достатъчното време за резолюция на кухината и избягването на късни усложнения, свързани със стента. Доказано е значително по-висока честота на стент-свързаните усложнения при пациенти, при които LAMS е оставен за повече от три седмици. [www.medmag.bg ] 47

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Поспроцедурните усложнения от EUS-насочвания трансмурален дренаж могат да бъдат разделени на две групи според времето на настъпване. Ранните усложнения се дефинират като такива, възникващи в рамките на първите 48 часа и са свързани с пункцията, дилатацията на тракта или поставянето на стента. Късните усложнения се развиват след първата седмица и най-често се дължат на съдови или мукозни увреждания, причинени от престоя на стента. Интрапроцедурното кървене е с честота между 1% и 10% и се дължи на пропуснати венозни колатерали или на псевдоаневризма в стената на кистата, която се декомпресира след дренирането на колекцията. Късното кървене е значително по-характерно за лумен-апозиращите метални стентове (LAMS), отколкото за пластмасовите стентове. Процедурно обусловена инфекция или влошаване на вече съществуваща инфекция се наблюдават приблизително при 5–10% от пациентите. В кохортното проучване на Pawa и сътр. синдромът на системния възпалителен отговор (SIRS) и сепсисът представляват най-честата група усложнения, несвързани с кървене. Неправилното разгръщане на дисталния край на LAMS в перитонеалната кухина вместо в колекцията представлява едно от найсериозните процедурни усложнения. Рискът е по-висок при малки, дълбоко разположени колекции или когато колекцията се отдалечи от стомашната стена по време на освобождаването на стента. Миграцията на LAMS е сравнително рядко усложнение (0.9% според директен метаанализ), като се среща по-рядко отколкото при пластмасовите стентове (2.2%). Перфорацията е рядко усложнение, тъй като мястото на пункцията се избира така, че да се избягват участъци с наличие на въздух, а тракта се създава под директен EUS контрол. Въздушната емболия е изключително рядко, но потенциално фатално усложнение.Синдромът на „погребания“ LAMS (buried LAMS syndrome) представлява късно усложнение, зависещо от продължителността на престоя на стента, при което свръхрастеж на лигавицата покрива проксималния край. Компресия на дисталния общ жлъчен канал от LAMS, поставен през дуоденалната булба, е описана като причина за развитие на механична жълтеница пет седмици след първоначалната процедура. 48 І Medical Magazine | септември 2026

СЪДОВИ УСЛОЖНЕНИЯ В хода на прогресията на хроничния панкреатит (ХП), макар и рядко, могат да възникнат съдови усложнения, които са трудни за лечение и са свързани със значителна заболеваемост и смъртност. Съдовите усложнения, асоциирани с ХП, могат да бъдат разделени на артериални и венозни, като към последните се отнасят тромбозите на спланхниковите вени, включително тромбозата на v. lienalis. За лечението им могат да се прилагат както хирургични, така и нехирургични методи – ендоваскуларни, перкутанни и ендоскопски под ЕУС контрол. Понастоящем нехирургичните методи се приемат като терапия на първи избор при тези усложнения. Артериални усложнения се наблюдават при 1.3–10% от пациентите с ХП, като псевдоаневризмата е най-честото артериално усложнение. Тя е причина за приблизително 70% от хеморагичните усложнения при ХП, като съобщаваната смъртност варира между 15 и 50%. Псевдоаневризмите могат да протичат асимптомно или да се манифестират с кръвоизлив вследствие на руптура – hemosuccus pancreaticus, гастроинтестинално кървене или интра-/ретроперитонеален кръвоизлив – както и с болка или симптоми на обструкция[14]. Всички псевдоаневризми, установени чрез образна диагностика, подлежат на лечение независимо от техния размер, поради високия риск от руптура и животозастрашаващ кръвоизлив. Ендоскопски подход може да се приложи при псевдоаневризми, визуализирани посредством ЕУС. ЕУС-насоченото инжектиране на емболизиращ агент (тромбин) се използва при псевдоаневризми, произхождащи от а. лиеналис и гастродуоденалната артерия. Венозна тромбоза се установява при 3–41.7% от пациентите с ХП. Сред тромбозите на спланхниковите вени най-честа е тромбозата на v. lienalis, което се обяснява с непосредствената ѝ анатомична близост до панкреаса. Тромбозата на v. lienalis може да се разпространи към порталната вена и да доведе до развитие на стомашни варици. Въпреки че кървенето от стомашни варици и панкреатит е рядко, то може да бъде фатално. Доказано е, че ЕУС-насоченото инжектиране на Nбутил-2-цианоакрилатно тъканно лепило и поставяне на койлове e безопасен и ефективен метод за лечение на кървящи стомашни варици[14].

Извършва с ехоендоскоп с предно виждане (forward-viewing echoendoscope, FVE). Стомашните варици са пунктирани с 22G игла за тънкоиглена аспирация. През иглата във вариците са въведени емболизационни койлове с размер 8–16 mm, като стилетът на иглата е използван за тяхното избутване и позициониране. След поставянето на достатъчен брой койлове е инжектиран 1 mL N-бутил-2-цианоакрилат, последван от 1 mL разтвор на декстроза за пълното промиване и въвеждане на лепилото през същата игла. Пет минути след инжектирането е извършено контролно ЕУС изследване с цветен Доплер с цел потвърждаване на липсата на кръвоток в третирания варикс, т.е. успешната му облитерация. При наличие на персистиращ кръвоток при Доплеровото изследване или при установяване на допълнителен голям проходим стомашен варикс, описаното ЕУС-насочено комбинирано лечение с койлове и цианоакрилат е извършвано допълнително в рамките на същата процедура. EUS-НАСОЧЕН ДРЕНАЖ НА ПАНКРЕАСНИЯ

Фиг. 6 и 7 Стомашен фундусен варикс от фиброгастроскопия и ехоендоскопски поставен койл

Фиг. 8 и 9 Кoмпютърно томографско изследване на корем, който показва позицията на стента; Позицията на стента под рентгенов контрол по време на ЕУС-панкреатикогастростомия

Фиг. 10 и 11 LAMS с отворен край в стомах. КАТ на позиция на стента между стомаха и тънкото черво

КАНАЛ (EUS-PD) Съгласно препоръките на European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), ЕУС-насочен дренаж на панкреасния канал (MPD) следва да се обсъжда при симптоматични пациенти с обструкция на панкреасния ка-

нал, при които ретроградната ендоскопска интервенция е неуспешна или невъзможна. Поради техническата сложност на процедурата и риска от нежелани събития тя трябва да се извършва в центрове с голям обем и опит в терапевтичната ЕУС. Основните клинични ситуации включват симптоматична обструкция на главния панкреасен канал при хроничен панкреатит, найчесто вследствие на високостепенна стриктура и/или обструктивни конкременти, при неуспешна ERP/ERCP. Други индикации са невъзможност за достигане или канюлиране на папилата, дуоде[www.medmag.bg ] 49

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

нална обструкция, както и хирургично променена анатомия, включително стеноза на панкреатикойеюналната анастомоза след панкреатодуоденектомия. В определени случаи EUS-PD може да се използва и при нарушение на целостта на панкреасния канал и персистиращо изтичане на панкреасен секрет, когато стандартният транспапиларен подход не е възможен. Важно е да се спомене, че само ограничен брой пациенти са показани за провеждането на EUS-насочена панкреатогастростомия и е втора линия манипулация. EUS-PD, описан за първи път през 2002 г., включва две основни техники: EUS-насочена rendezvous техника (EUS-RV) и EUS-насочен трансмурален дренаж (EUS-TMD). При EUS-RV под ултразвуков контрол се извършва пункция на панкреасния канал, след което през канала се прокарва водач до чревния лумен. Впоследствие ехоендоскопът се заменя с дуоденоскоп и се извършва стандартна ендоскопска ретроградна панкреатография (ERCP). EUS-TMD включва два метода: EUSнасочена панкреатико-гастростомия, при която се поставя стент между панкреасния канал и лумена на стомаха и трансентерално антеградно стентиране, при което стентът се прокарва в тънкото черво през папилата или мястото на хирургичната анастомоза[15]. Под ЕУС контрол панкреасният канал се пунктира, обичайно с 19G игла. След навлизане в канала може да се аспирира панкреасен секрет и да се инжектира контрастно вещество за получаване на панкреатограма и определяне на анатомията, локализацията и характера на обструкцията. През иглата в панкреасния канал се въвежда водач, като се цели неговото стабилно и достатъчно дълбоко позициониране. Когато водачът не може да бъде прокаран през стриктурата и папилата/анастомозата за извършване на rendezvous или антеградно стентиране, се преминава към създаване на трансмурален панкреатикогастрален тракт. След осигуряване на стабилен достъп трактът между стомашната стена и панкреасния канал се дилатира с подходящ дилататор. Дилатацията е един от технически най-трудните етапи на EUS-PGS, особено при хроничен панкреатит поради изразената фиброза на панкреасния паренхим. След дилатацията по водача се поставя трансмурален стент, чийто проксимален край остава в главния панкреасен ка50 І Medical Magazine | септември 2026

нал, а дисталният – в стомашния лумен. По този начин се създава панкреатикогастростома и се осигурява директен дренаж на панкреасния секрет[15]. ЕХОЕНДОСКОПСКА ГАСТРОЕНТЕРОАНАСТОМОЗА (EUS-GE) Дуоденалната обструкция при ХП може да бъде резултат от хронични възпалителни и фиброзни промени в областта на главата на панкреаса и дуоденума, възпалителна панкреасна маса, както и от външна компресия от панкреасна псевдокиста или друга локална колекция. При наличие на псевдокиста компресията на стомаха или дуоденума с развитие на обструктивна симптоматика представлява самостоятелна индикация за лечение на колекцията. Клинично дуоденалната обструкция се проявява с ранно засищане, постпрандиална тежест и болка, гадене, повръщане и невъзможност за адекватен перорален прием, което при продължително протичане може да доведе до загуба на телесно тегло, дехидратация и малнутриция. При установяване на гастродуоденална стеноза е необходимо да се определи механизмът на обструкцията и да се изключи малигнен процес. Това е особено важно при пациенти с ХП и новопоявила се или прогресираща обструкция. Образните изследвания и ендоскопията имат основна роля за определяне на нивото и причината за стенозата, а ЕУС позволява допълнителна оценка на панкреаса и перипанкреасните структури и при необходимост – тъканна диагностика. Развитието на терапевтичната ЕУС предоставя нова минимално инвазивна възможност за лечение на рефрактерната доброкачествена гастродуоденална обструкция. При EUSguided gastroenterostomy (EUS-GE) под ендосонографски контрол се създава анастомоза между стомаха и тънкото черво дистално от мястото на обструкцията посредством lumenapposing metal stent (LAMS), като по този начин обструктираният дуоденален сегмент се байпасира[12]. Според актуалните препоръки на ESGE EUS-GE може да се обсъжда при пациенти с рефрактерна доброкачествена GOO, които са неподходящи или високорискови кандидати за хирургично лечение. При доброкачествена обструкция, когато причината за стенозата впоследствие отзвучи, ESGE препоръчва поставеният LAMS да бъде отстранен. Пациентите с обструкция на изхода на стомаха вследствие на екстринзична ком-

пресия, при остър или хроничен панкреатит, при които може да се очаква последващо отзвучаване на стенозата, вероятно са сред най-подходящите кандидати за EUS-GE. Методът осигурява обратимо лечение и позволява незабавно възстановяване на пероралния прием[11]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ендоскопската ултрасонография има

все по-значима роля в комплексното лечение на острия и хроничния панкреатит и техните усложнения. Развитието на интервенционалните ЕУС техники позволява минимално инвазивно лечение на панкреатични течни колекции и некроза, съдови усложнения, обструкция на панкреасния канал и гастродуоденална обструкция. ЕУС-насочените интервенции разширяват терапевтичните възможности

при пациенти, при които конвенционалното ендоскопско лечение е неуспешно или невъзможно, като в селектирани случаи могат да ограничат необходимостта от хирургична намеса. Оптималните резултати изискват правилна селекция на пациентите, мултидисциплинарен подход и извършване на сложните интервенционални процедури в центрове с необходимия експертен опит.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. International Association of Pancreatology (IAP) IAP/APA/JPS/EPC/IPC. Revised International Consensus Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology. 2025;25:770–814. 2. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Arvanitakis M, Dumonceau JM, Albert J, et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2018;50(5):524–546. doi:10.1055/a-0588-5365. 3. Arvanitakis M, Dumonceau J-M, Albert J, et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy. 2018;50:524–546

4. Vilmann AS, Menachery J, Tang S-J, et al. Endosonography guided management of pancreatic fluid collections. World Journal of Gastroenterology. 2015;21:11842–11853 5. Singhal S, Rotman SR, Gaidhane M, et al. Pancreatic fluid collection drainage by endoscopic ultrasound: An update. Clinical Endoscopy. 2013;46:506–514 6. Veitch AM, Radaelli F, Alikhan R, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update. Gut. 2021;70:1611– 1628 7. Varadarajulu S, Phadnis MA, Christein JD, et al. Multiple transluminal gateway technique for EUS-guided drainage of symptomatic walled-off pancreatic

necrosis. Gastrointestinal Endoscopy. 2011;74:74–80 8. Shekhar C, Maher B, Forde C, et al. Endoscopic ultrasound-guided pancreatic fluid collections’ transmural drainage outcomes in 100 consecutive cases of pseudocysts and walled off necrosis: A single-centre experience from the United Kingdom. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2018;53:611–615 9. Gardner TB, Coelho-Prabhu N, Gordon SR, et al. Direct endoscopic necrosectomy for the treatment of walled-off pancreatic necrosis: Results from a multicenter U.S. series. Gastrointestinal Endoscopy. 2011;73:718–726 10. Lopes CV, Pesenti C, Bories E, et al. Endoscopic-ultrasound-guided endoscopic transmural drainage of pancreatic

pseudocysts and abscesses. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2007;42:524– 529 11. Crinò SF. EUS-guided gastroenterostomy for benign gastric outlet obstruction: another option for a tailored approach. Dig Endosc. 2025;37(12):1353-1355. doi:10.1111/ den.70022 12. Karagyozov PI, Kavrakov D, Shumka N. Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy: the new standard treatment of gastric outlet obstruction. Artif Intell Gastrointest Endosc. 2025;6(2):106600. doi:10.37126/aige.v6.i2.106600 13. Benvenuti S, Pinese E, Barbuscio I. Endoscopic management of acute and chronic pancreatitis. In: Massani M, Stecca T, editors.

Multidisciplinary Management of Acute and Chronic Pancreatitis. London: IntechOpen; 2023. doi:10.5772/intechopen.105930 14. Párniczky A, Mikó A, Uc A, Singh AN, Elhence A, Saluja A, et al. International Association of Pancreatology revised guidelines on acute pancreatitis 2025: supported and endorsed by the American Pancreatic Association, European Pancreatic Club, Indian Pancreas Club, and Japan Pancreas Society. Pancreatology. 2025;25(6):770-814. 15. Maehara K, Tamura T, Hirano K, Hattori D, Sato Y, Koyama R, et al. A novel endoscopic ultrasound guided repancreaticogastrostomy using forwardviewing echoendoscope. Endoscopy. 2023; 55 (Suppl 1): E1059-E1061. doi: 10.1055/a2156-0444.

[www.medmag.bg ] 51

УРОЛОГИЯ

Интравезикална миграция на вътрематочна спирала с формиране на конкремент и рецидивиращи инфекции на пикочните пътища – клиничен случай А. Яшар, Т. Горанов, К. Апти МБАЛ „Уни Хоспитал” - Панагюрище

ВЪВЕДЕНИЕ Вътрематочните спирали (intrauterine devices, IUD) са широко използван метод за дългосрочна контрацепция с доказана ефективност и безопасност. Едно от редките, но потенциално сериозни усложнения е перфорацията на маточната стена с последваща екстраутеринна миграция на устройството. Интравезикалната локализация е необичайна и може да остане клинично неразпозната за продължителен период. Попадналата в пикочния мехур IUD може да действа като чуждо тяло и да стане ядро за вторично отлагане на минерални соли и формиране на везикален конкремент. Клиничната изява е неспецифична и включва полакиурия, дизурия, никтурия, супрапубична болка, хематурия и рецидивиращи инфекции на пикочните пътища. Поради това диагнозата нерядко се поставя едва при образно или ендоскопско изследване, а в някои случаи чуждото тяло се установява след първоначалната диагноза на везикален камък[1–5]. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Представяме 64-годишна пациентка, при която около 2000 г. е поставена вътрематочна спирала. През 2004 г. пациентката е родила дете, без устройството да бъде отстранено. При гинекологични прегледи по време на бременността не се установява ин52 І Medical Magazine | септември 2026

траматочна спирала. Не съобщава за аборти или други гинекологични интервенции. Не са налични данни за вида на спиралата, както и за момента, в който е настъпила нейната миграция. През последните приблизително три години пациентката е имала персистиращи симптоми от долните пикочни пътища, предимно чести позиви за уриниране и никтурия. През 2024 г. е диагностициран захарен диабет. От началото на 2026 г. е лекувана по повод два епизода на цистит. При уринокултурно изследване е изолиран Enterococcus. При постъпването в урологична клиника пациентката съобщава за често уриниране, супрапубична болка, чувство за непълно изпразване на пикочния мехур и парене при уриниране. В урината се установяват белтък ±, левкоцити 2+ и кръв 1+. В кръвната картина не се установяват левкоцитоза или други съществени отклонения. Ехографското изследване показва запазена топика и дренаж на двата бъбрека. Пикочният мехур е слабо изпълнен, като в него се визуализира конкремент с размер приблизително 2 × 2 cm, който не е мобилен. При цистоскопията се установява конкремент с диаметър около 20 mm, фиксиран към стената на пикочния

мехур. При детайлната ревизия се установява, че конкрементът е формиран около пластмасово чуждо тяло, което преминава през стената на мехура от екстралуминалната страна. Извършена е механична пънч-лито­ трипсия на конкремента. Поради установеното чуждо тяло е извършена интраоперативна консултация със специалист по акушерство и гинекология. След дилатация на маточната шийка е извършена хистероскопия, при която не се установяват данни за чуждо тяло в маточната кухина или цервикалния канал. След фрагментация на конкремента чуждото тяло е екстрахирано ендоскопски с помощта на граспер. Макроскопски се установява тотално мигрирала вътрематочна спирала с прилежащи конкрементни и тъканни отлагания. Следоперативният период протича без усложнения. При проследяването пациентката съобщава за изчезване на предходните уринарни оплаквания. ДИСКУСИЯ Интравезикалната миграция на IUD е рядко усложнение на вътрематочната контрацепция. Механизмът може да включва първична перфорация при поставяне или постепенно проникване през маточната стена, последвано от миграция към съседни структу-

Фиг. 1А Цистоскопска находка на конкремент, фиксиран към фундуса на пикочния мехур, с визуализирано чуждо тяло в основата му Фиг.1Б Ендоскопски изглед на чуждото тяло в областта на конкремента при инструментална ревизия

ри. Пикочният мехур е сред най-рядко засяганите органи. В публикуваните случаи интервалът между поставянето на устройството и диагностицирането на миграцията варира значително и може да обхваща години[1,2,5]. Когато IUD достигне пикочния мехур, тя може да персистира като интравезикално чуждо тяло и да служи като нидус за образуване на конкремент. Хроничното локално възпаление, бактериалната колонизация и отлагането на минерални соли допринасят за постепенна калцификация около устройството. Този механизъм е опи­сан при случаите на везикална литиаза, свързана с мигрирала IUD[3–6]. Клиничната симптоматика обикновено е неспецифична. Най-често се описват симптоми на долните пикочни пътища, включително полакиурия, дизурия, супрапубична болка, хематурия и рецидивиращи инфекции. При някои пациенти единствената находка е везикален конкремент[3–7]. В настоящия случай продължителната анамнеза за полакиурия и никтурия, последвана от рецидивиращи епизоди на цистит, предхожда установя-

ването на конкремента. При интерпретацията на рецидивиращите инфекции трябва да се отчете и наличието на захарен диабет, който представлява независим рисков фактор за инфекции на пикочните пътища. Въпреки това установяването на хронично чуждо тяло в пикочния мехур предоставя допълнителен локален фактор за персистиращо дразнене, бактериална колонизация и камъкообразуване. Важен аспект на случая е разминаването между първоначалната образна находка и окончателната диагноза. Ехографският преглед е демонстрирал конкремент с размер 2 × 2 cm, без да идентифицира неговия субстрат. При пациенти с фиксиран към мехурната стена конкремент и анамнеза за IUD трябва да се има предвид възможността за мигрирало чуждо тяло. Ултразвуковото изследване може да насочи към диагнозата, но цистоскопията позволява директна визуализация и едновременно терапевтично поведение[3–6].

Фиг. 2 Макроскопски вид на екстрахираната вътрематочна спирала с прилежащи конкрементни и тъканни отлагания

Фиг. 3 Ендоскопски изглед на конкремента, фиксиран към мехурната стена

В представения случай ди[www.medmag.bg ] 53

УРОЛОГИЯ

агнозата е поставена интраоперативно при детайлната цистоскопска ревизия. Особеност представлява пълното отсъствие на спиралата от маточната кухина и цервикалния канал при хистероскопия, което потвърждава тоталната ѝ миграция. Ендоскопската фрагментация на конкремента и последващата екстракция на чуждото тяло представляват минимално инвазивен подход, приложим при подходяща локализация и размер на конкремента. В литературата са описани както ендоскопски, така и отворени оперативни техники, като изборът зависи от степента на калцификация, анатомичната локализация и ангажираността на мехурната стена[4–7]. Съществено е и проследяването след

отстраняване на чуждото тяло. В настоящия случай се наблюдава клинично възстановяване без следоперативни усложнения. Това подкрепя ролята на мигриралата IUD и свързания с нея конкремент като значим фактор за уринарната симптоматика. Практическото значение на случая е свързано с необходимостта от целенасочена анамнеза при жени с уринарни оплаквания и анамнеза за IUD, особено когато устройството не е било отстранено, не може да бъде локализирано или липсват данни за последващ контрол. При рецидивиращи инфекции, хематурия или везикален конкремент с нетипична фиксация към стената интравезикалната миграция следва да бъде включена в диференциално-диагностичния алгоритъм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Интравезикалната миграция на вътрематочна спирала е рядко, но клинично значимо усложнение, което може да остане недиагностицирано в продължение на години. Формирането на везикален конкремент около мигриралото устройство може да бъде първата клинично разпознаваема проява. При жени с анамнеза за IUD и рецидивиращи уринарни симптоми, особено при наличие на фиксиран към мехурната стена конкремент, трябва да се търси възможна интравезикална локализация на чуждото тяло. Цистоскопията има ключово значение за окончателната диагноза и позволява едновременно минимално инвазивно лечение.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Heinemann K, Reed S, Moehner S, Minh TD. Comparative contraceptive effectiveness of intrauterine devices and systemic contraceptives: a review of the literature. 2. Barnett C, Moehner S, Do Minh T, Heinemann K. Perforation risk and intra-

uterine devices: results of the EURAS-IUD 5-year extension study. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2017;22(6):424–428. 3. Feghali J, Bourgi A, Armache K. Migration intravésicale d’un dispositif intra-utérin: cas clinique et revue de la littérature. J Med Liban. 2016;64(4):238–

54 І Medical Magazine | септември 2026

241. 4. De Silva WSL, Kodithuwakku KASU, Aponsu GUE, Rathnayake RMM, Rajasegaram E. A large bladder stone caused by the intravesical migration of an intrauterine contraceptive device: a case report. J Med Case Rep. 2017;11:293.

5. Nouioui MA, Taktak T, Mokadem S, Mediouni H, Khiari R, Ghozzi S. A mislocated intrauterine device migrating to the urinary bladder: an uncommon complication leading to stone formation. Case Rep Urol. 2020;2020:2091915. 6. Zhang X, et al. Intrauterine devices

migrated into the bladder: two case reports and literature review. BMC Womens Health. 2021;21:233. 7. Bakri S, Azis A, Nusraya A, et al. Intrauterine device (IUD) migration into the bladder with stone formation: a case report. Urol Case Rep. 2023;49:102439.

УНГ

Революция в отологията: Възстановяване на слуха чрез генна терапия при OTOF-асоциирана тежка до дълбока загуба на слуха Н. Низамова – Попова Катедра по УНГ болести на Медицински университет – София Клиника по УНГ болести на УМБАЛ “Царица Йоанна-ИСУЛ“

Ключови думи: Вродена глухота, DFNB9, OTOF, генна терапия, адено-асоцииран вирус (AVV), DB-OTO.

Глухотата тип DFNB9 се дължи на патогенни варианти в гена OTOF, чийто протеин е критичен за синаптичната трансмисия във вътрешните сетивни клетки при иначе структурно запазено вътрешно ухо. Тъй като настоящият златен стандарт – кохлеарната имплантация – не осигурява напълно физиологичен слух, AAV-медиираната генна терапия се налага като обещаваща алтернатива с обнадеждаващи предварителни резултати от клинични проучвания при миши модели. Наскоро бяха публикувани данните от първото клинично изпитване при хора, включващо интеркохлеарно приложение на препарата DB-OTO. Lunsotogene parvec-cwha (DB-OTO) представлява генна терапия, базирана на двоен адено-асоцииран вирус 1 (AAV1), която доставя човешка комплементарна ДНК (кДНК) за гена OTOF, прецизно регулирана от специфичен за вътрешните сетивни клетки промотор. Целта на настоящата статия е да проследи прехода на генната терапия за OTOF от предклиничните животински модели до първото успешно клинично изпитване при хора и първия генно-терапевтичен препарат - lunsotogene parvec-cwha (DB-OTO), получил официално ускорено одобрение от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) на 23 април 2026 г.

ВЪВЕДЕНИЕ Вродената невросензорна загуба на слуха засяга между 1 и 2 на всеки 1000 новородени. Наследствената глухота се класифицира основно на синдромна (SHL) и несиндромна загуба на слуха (NSHL). Водещ етиологичен фактор за несиндромните форми са генетичните мутации. Към днешна дата са идентифицирани над 100 гена, свързани с вродената глухота, като списъкът с каузативни гени в генетичните бази данни ежегодно се допълва от новoидентифицирани гени[1-3]. Мутациите в гена OTOF са първите идентифицирани като причина за DFNB9 – форма на автозомно-рецесивна несиндромна слухова синаптопатия (невропатия), проявяваща се с вродена дълбока глухота. 56 І Medical Magazine | септември 2026

Генът OTOF кодира протеина отоферлин, който е високо експресиран във вътрешните сетивни клетки на кохлеата. Отоферлинът е ключов фактор за осъществяването на синаптичната трансмисия, тъй като функционира като главен калциев сензор, регулиращ процеса на пресинаптична екзоцитоза на нивото на лентовидните синапси (ribbon synapses) на вътрешните сетивни клетки. В съвременната научна литература са описани над 100 различни патогенни варианта в гена OTOF, които водят до клиничния фенотип на несиндромната глухота тип DFNB9[1,4-6]. Настоящият терапевтичен златен стандарт при тези пациенти се ограничава до кохлеарна имплантация, но обнадеждаващите предклинични резултати при животински модели,

както и успешните клинични изпитвания при хора, утвърждават базираната на адено-асоциирани вируси (AAV) генна терапия като изключително перспективен подход за дефинитивно лечение на OTOF-асоциирана глухота. Резултатите от първото клинично изпитване при хора (CHORD) бяха публикувани през март 2026 г. в престижното списание The New England Journal of Medicine[7]. Целта на настоящата статия е да проследи прехода на генната терапия за OTOF от предклиничните животински модели до първото успешно клинично изпитване при хора и първия генно-терапевтичен препарат Lunsotogene parvec-cwha (DB-OTO), получил официално ускорено одобрение от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) на 23 април 2026 г.

РОЛЯ НА ГЕНА OTOF Генът OTOF e идентифициран в основата на автозомно-рецесивна несиндромна прелингвална глухота (DFNB9) от Yasunaga et al. още през 1999 г. Това пионерно откритие не само предоставя ценна информация за молекулярно-генетичната основа на глухотата тип DFNB9, но и за първи път дефинира нов патофизиологичен механизъм, при който дефектът е асоцииран с процесите на везикуло-мембранна фузия. OTOF е хомолог на гена FER-1 при нематода Caenorhabditis elegans и кодира трансмембранен протеин от 1230 аминокиселини, наречен отоферлин. Структурата на този белтък включва наличието на три С2 домена и един карбокси-терминален трансмембранен домен. Въз основа на тези характеристики е установено, че отоферлинът участва в калций Са2+ индуцирана фузия на везикуларните мембрани[4,5]. В зрялата кохлея експресията на OTOF е локализирана в пресинаптичните лентовидни структури на вътрешните сетивни клетки. Невротрансмитерът глутамат се освобождава вследствие взаимодействието на отоферлин с калциеви йони, SNAP25 и синтаксин-1. Мутациите в гена OTOF водят до редуцирана ефективност на синаптичната трансмисия между вътрешните сетивни клетки и невроните на спиралния ганглий, както и до загуба на тяхното синхронно възбуждане. Клинично това се манифестира с дълбока загуба на слуха и тежки нарушения в речевата дискриминация. Хомозиготните и сложните хетерозиготни мутации в OTOF най-често причиняват тежка до дълбока прелингвална глухота, както и специфична температурно-чувствителна глухота[6,8-12]. ПРЕДКЛИНИЧНО РАЗВИТИЕ През последното десетилетие множество изследователски екипи в световен мащаб работят активно върху създаването на животински модели за изучаване на вродената глухота и разработването на потенциални прицелни генни терапии. В областта на генетичните заболявания сериозен интерес е фокусиран върху потенциала на базираната на адено-асоциирани вируси (AAV) генна терапия[13-16]. Към настоящия момент най-значим принос за транслирането на генната терапия към реални клинични изпитвания при хора има животинският модел на OTOF-свързаната слухова

синаптопатия. Otof-нокаут мишките (Otof −/−) се утвърждават като най-подходящия експериментален миши модел на DFNB9 за тестване на ефикасността на AAV-медиираната генна терапия в зрялата кохлеа. Тези животни са с абсолютен дефицит на протеина отоферлин, което води до дълбока глухота поради липса на индуцирано от звука освобождаване на невротрансмитери в синапсите на вътрешните сетивни клетки, макар структурата на кохлеарния сензорния епител да остава напълно запазена[5,13]. Първоначалните експериментални проучвания докладват съществено ограничение, дължащо се на размера на гена OTOF около 6 kb, надхвърлящ капацитета за опаковане на ДНК в стандартен AAV вектор, който е около 4.7 kb. Това ограничение е преодоляно чрез адаптиране на иновативна стратегия с двоен вектор (dual-AAV), докладвана в предходни проучвания на Dyka et al. При този подход обемната комплементарна ДНК (кДНК) последователност на отоферлина (~6 kb) се разделя на два отделни фрагмента - 5' (N-терминален) и 3' (C-терминален) фрагмент[13,17]. Двойката рекомбинантни вектори (AAV-Otof NT и AAV-Otof CT) се въвежда в кохлеата на Otof−/− мишки чрез еднократна унилатерална инжекция през мембраната на кръглото прозорче, както на 10-ия постнатален ден (P10), така и след началото на слуховата функция. Резултатите от регистрираните слухови евокирани потенциали от мозъчния ствол (ABR) при мишките 4 седмици след интервенцията на P10, демонстрират значително възстановяване на слуховите прагове в отговор на широколентови (click) и честотно-специфични (tone-burst) стимули (8, 16 и 32 kHz) при всички третирани животни (n = 8). При контролните Otof−/− мишки, инжектирани само с единия от двата вектора (AAV-Otof NT или AAV-Otof CT), не се отчита терапевтичен ефект и слухът не се възстановява. Тези данни предоставят доказателство на концепцията, че локалната доставка на фрагментирана кДНК в кохлеата чрез подхода с двоен AAV вектор, ефективно възстановява синтеза на функционален протеин в неговата пълна дължина. Това осигурява дълготрайна клинична корекция на фенотипа на дълбока глухота в мишия модел на DFNB9. Локалната генна терапия не само предотвратява развитието на глухота при приложение преди [www.medmag.bg ] 57

УНГ

началото на слуха, но и демонстрира трайно реверсиране на фенотипа на глухотата, когато се приложи в много по-късен етап. Тези резултати аргументират хипотезата, че терапевтичният прозорец за локален генен трансфер при пациенти с вродена глухота поради DFNB9 може да бъде значително по-широк от първоначално предполаганото[13]. В подкрепа на тази стратегия, Al-Moyed et al. също докладват успешно преодоляване на ограничението в капацитета за опаковане на AAV. Техният екип описва аналогичен подход на разделяне на кДНК последователността на отоферлина на две половини и тяхното опаковане в два отделни вирусни вектора[18]. КЛИНИЧНИ ИЗПИТВАНИЯ ПРИ ХОРА Първото публикувано клинично изпитване при хора, което успешно осъществява прехода от предклиничните животински модели към реалната клинична практика, е CHORD. То представлява отворено, едногрупово, регистрационно проучване от тип „първо при хора“ (first-in-human), при което се оценява ефикасността и безопасността на иновативната генна терапия DB-OTO (Lunsotogene parvec-cwha) за период от 48 седмици след интервенцията, с последващо ежегодно проследяване в рамките на 4 години. DB-OTO е терапия, базирана на двоен вектор от адено-асоцииран вирус 1 (АAV1), който доставя човешка кДНК за гена OTOF. Синтезът на кодирания протеин отоферлин е прецизно регулиран от промотора Myo15, който осигурява високоспецифична експресия на отоферлин във вътрешните сетивни клетки на кохлеата[7]. Хирургичната техника на приложение на DBOTO е аналогична на тази на кохлеарната имплантация. С помощта на микрокатетър, въведен през мембраната на кръглото прозорче на кохлеата с постоянна скорост чрез инфузионна помпа се прилага DB-OTO. За предотвратяване на повишено интракохлеарно налягане и позволяване на отток на перилимфата се създава фенестрация в латералния полуокръжен канал. След приключване на приложението на DB-OTO, катетърът се отстранява, като кръглото прозорче и фенестрацията се облитерират с костен прах, фасция, мускул или с комбинация от тях. Клиничните данни от проучването демонстрират висока статистическа и клинична значимост на терапията с DB-OTO. Осъществе58 І Medical Magazine | септември 2026

на е интракохлеарна инфузия на DB-OTO при кохорта от 12 педиатрични пациенти с генетично доказана OTOF-асоциираната дълбока невросензорна загуба на слуха, дефинирана чрез среден аудиометричен праг >90 dB HL. При всички участници на изходно ниво липсват електрофизиологични неврални отговори при прагове над 90 dB nHL. На 24-тата седмица след еднократно интракохлеарно приложение на препарата, при 75% от децата (n=9; p = 1.1×10−13) се отчита понижаване на средния праг при тонална прагова аудиометрия (PTA) до ≤70 dB HL и регистриране на ABR отговор при праг ≤90 dB nHL. Половината пациенти (n=6) от кохортата придобива способност за дискриминация на тиха реч без допълнителна слухова амплификация (≤45 dB HL), докато при 25% (n=3) се установява пълно нормализиране на слуховата чувствителност (≤25 dB HL). Наличието на широк терапевтичен прозорец, хипотезиран още от предклиничните данни при миши модели, се потвърждава от слуховото подобрение при най-възрастните участници в проучването двама пациенти на 16-годишна възраст. Дългосрочното проследяване до 72 седмици на субкохорта от 8 участници показва, че възстановената слухова функция остава стабилна или продължава да се подобрява във времето. Докладваните нежелaни събития са основно свързани с хирургичната техника и са преходни като световъртеж, нистагъм, гадене, повръщане, болка, нарушения в походката като липсват установени персистиращи нежелани реакции[7]. БЪДЕЩИ ПЕРСПЕКТИВИ В рамките на повече от десетилетие множество независими изследователски екипи в световен мащаб работят усилено върху създаването на животински модели за изучаване на генетичната глухота и разработването на потенциални генни терапии. Познанията и обхватът на предклиничните проучвания, касаещи вродената глухота, се обогатяват значително като включва проучвания върху широк спектър от дефекти като кохексин 26 (Yu et al.), синдромни патологии като синдрома на Usher - USH1C (Pan et al.), DFNB 31/Ush 2 (Isgrig et al.), Ush 3 (Geng et al.), несиндромни форми на глухота DFNB 76 (Syne4) (Taiber et al.), TMC1 (DFNA36/DFNB7/11) Wu et al., GJB2 (DFNB1) (Sun et al.) и др. Натрупването на тази солидна база от експериментални данни и темповете на транслационен напредък дават основание да смятаме, че успешният пробив

и одобрение на следващата генна терапия за вродена глухота предстои в близкото бъдеще[19-25]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Кохлеарната имплантация продължава да бъде единственият утвърден стандарт за лечение при пациенти с DFNB9 с тежка до дълбока глухота. Въпреки това, реципиентите на кохлеарни импланти се сблъскват с присъщи технологични ограничения. Тези лимитации са свързани

с влошена тонална дискриминация, затруднения в обработката на речевата интонация и невъзможност за пълноценно възприемане на музика. В този контекст, DB-OTO представлява обещаващ алтернативен терапевтичен подход, притежаващ потенциала да възстанови напълно естествената физиологична слухова функция[8,26-28]. Lunsotogene parvec-cwha получава ускорено одобрение от FDA на

23 април 2026 г. за лечение на педиатрични и възрастни пациенти с тежка до дълбока невросензорна загуба на слуха, свързана с молекулярно потвърдени биалелни варианти в гена OTOF, със запазена функция на външните сетивни клетки и без предходен кохлеарен имплант в същото ухо. В момента клиничното изпитване (CHORD) набира пациенти в Съединените щати, Обединеното кралство, Испания, Германия и Япония[29].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Qi J, Zhang L, Tan F, Zhang Y, Zhou Y, Zhang Z, Wang H, Yu C, Jiang L, Liu J, Chen T, Wu L, Zhang S, Sun S, Sun S, Lu L, Wang Q, Chai R. Preclinical Efficacy And Safety Evaluation of AAV-OTOF in DFNB9 Mouse Model And Nonhuman Primate. Adv Sci (Weinh). 2024 Jan;11(3):e2306201. doi: 10.1002/advs.202306201. Epub 2023 Nov 28. Erratum in: Adv Sci (Weinh). 2025 Feb;12(5):e2416185. doi: 10.1002/ advs.202416185. PMID: 38014592; PMCID: PMC10797419. 2. Yang T, Guo L, Wang L, Yu X. Diagnosis, Intervention, and Prevention of Genetic Hearing Loss. Adv Exp Med Biol. 2019;1130:73-92. doi: 10.1007/978-981-136123-4_5. PMID: 30915702. 3. http://www.hereditaryhearingloss.org. 4. Yasunaga S, Grati M, Cohen-Salmon M, El-Amraoui A, Mustapha M, Salem N, El-Zir E, Loiselet J, Petit C. A mutation in OTOF, encoding otoferlin, a FER-1-like protein, causes DFNB9, a nonsyndromic form of deafness. Nat Genet. 1999 Apr;21(4):363-9. doi: 10.1038/7693. PMID: 10192385. 5. Roux I, et al. (2006) Otoferlin, defective in a human deafness form, is essential for exocytosis at the auditory ribbon synapse. Cell 127:277–289. 6. Vona B, Rad A, Reisinger E. The Many Faces of DFNB9: Relating OTOF Variants to Hearing Impairment. Genes (Basel). 2020 Nov 26;11(12):1411. doi: 10.3390/ genes11121411. PMID: 33256196; PMCID: PMC7768390. 7. Valayannopoulos V, Bance M, Carvalho DS, Greinwald JH Jr, Harvey SA, Ishiyama A, Landry EC, Löwenheim H, Lustig LR, Manrique M, Nash R, Polo R, Pritchett CV, Rubinstein JT, Shearer AE, Del Castillo I, Anderson JJ, Corrales CE, Quigley TM, Riggs WJ, Weber P, Wilson G, Irvin SC, Hassan HE, Chen Y, Liu R, Drummond MC, Sabin LR, Musser BJ, Yancopoulos GD, Kyratsous CA, Herman GA, Baras A, Whitton JP; CHORD

Study Group. DB-OTO Gene Therapy for Inherited Deafness. N Engl J Med. 2026 Mar 12;394(11):1074-1083. doi: 10.1056/ NEJMoa2400521. Epub 2025 Oct 12. PMID: 41085057. 8. Qi J, Tan F, Zhang L, Lu L, Zhang S, Zhai Y, Lu Y, Qian X, Dong W, Zhou Y, Zhang Z, Yang X, Jiang L, Yu C, Liu J, Chen T, Wu L, Tan C, Sun S, Song H, Shu Y, Xu L, Gao X, Li H, Chai R. AAV-Mediated Gene Therapy Restores Hearing in Patients with DFNB9 Deafness. Adv Sci (Weinh). 2024 Mar;11(11):e2306788. doi: 10.1002/advs.202306788. Epub 2024 Jan 8. Erratum in: Adv Sci (Weinh). 2025 May;12(20):e2504047. doi: 10.1002/ advs.202504047. PMID: 38189623; PMCID: PMC10953563. 9. Johnson CP, Chapman ER. Otoferlin is a calcium sensor that directly regulates SNARE-mediated membrane fusion. J Cell Biol. 2010 Oct 4;191(1):187-97. doi: 10.1083/ jcb.201002089. PMID: 20921140; PMCID: PMC2953437. 10. Varga R, Avenarius MR, Kelley PM, Keats BJ, Berlin CI, Hood LJ, Morlet TG, Brashears SM, Starr A, Cohn ES, Smith RJ, Kimberling WJ. OTOF mutations revealed by genetic analysis of hearing loss families including a potential temperature sensitive auditory neuropathy allele. J Med Genet. 2006 Jul;43(7):576-81. doi: 10.1136/ jmg.2005.038612. Epub 2005 Dec 21. PMID: 16371502; PMCID: PMC2593030. 11. Iwasa YI, Nishio SY, Yoshimura H, Sugaya A, Kataoka Y, Maeda Y, Kanda Y, Nagai K, Naito Y, Yamazaki H, Ikezono T, Matsuda H, Nakai M, Tona R, Sakurai Y, Motegi R, Takeda H, Kobayashi M, Kihara C, Ishino T, Morita SY, Iwasaki S, Takahashi M, Furutate S, Oka SI, Kubota T, Arai Y, Kobayashi Y, Kikuchi D, Shintani T, Ogasawara N, Honkura Y, Izumi S, Hyogo M, Ninoyu Y, Suematsu M, Nakayama J, Tsuchihashi N, Okami M, Sakata H, Yoshihashi H, Kobayashi T, Kumakawa

K, Yoshida T, Esaki T, Usami SI. Detailed clinical features and genotype-phenotype correlation in an OTOF-related hearing loss cohort in Japan. Hum Genet. 2022 Apr;141(3-4):865-875. doi: 10.1007/s00439021-02351-7. Epub 2021 Sep 18. Erratum in: Hum Genet. 2022 Apr;141(3-4):993-995. doi: 10.1007/s00439-021-02392-y. PMID: 34536124; PMCID: PMC9034993. 12. Ford CL, Riggs WJ, Quigley T, Keifer OP Jr, Whitton JP, Valayannopoulos V. The natural history, clinical outcomes, and genotype-phenotype relationship of otoferlin-related hearing loss: a systematic, quantitative literature review. Hum Genet. 2023 Oct;142(10):1429-1449. doi: 10.1007/s00439-023-02595-5. Epub 2023 Sep 7. PMID: 37679651; PMCID: PMC10511631. 13. Akil O, Dyka F, Calvet C, Emptoz A, Lahlou G, Nouaille S, Boutet de Monvel J, Hardelin JP, Hauswirth WW, Avan P, Petit C, Safieddine S, Lustig LR. Dual AAV-mediated gene therapy restores hearing in a DFNB9 mouse model. Proc Natl Acad Sci U S A. 2019 Mar 5;116(10):4496-4501. doi: 10.1073/ pnas.1817537116. Epub 2019 Feb 19. PMID: 30782832; PMCID: PMC6410774. 14. Bennett J, et al. (2012) AAV2 gene therapy readministration in three adults with congenital blindness. Sci Transl Med 4:120ra15. 15. Kumar SR, Markusic DM, Biswas M, High KA, Herzog RW (2016) Clinical development of gene therapy: Results and lessons from recent successes. Mol Ther Methods Clin Dev 3:16034. 16. Mingozzi F, High KA (2011) Therapeutic in vivo gene transfer for genetic disease using AAV: Progress and challenges. Nat Rev Genet 12:341–355. 17. Dyka FM, Boye SL, Chiodo VA, Hauswirth WW, Boye SE. Dual adeno-associated virus vectors result in efficient in vitro and in vivo expression of an oversized

gene, MYO7A. Hum Gene Ther Methods. 2014 Apr;25(2):166-77. doi: 10.1089/ hgtb.2013.212. PMID: 24568220; PMCID: PMC3991978. 18. Al-Moyed H, Cepeda AP, Jung S, Moser T, Kügler S, Reisinger E. A dualAAV approach restores fast exocytosis and partially rescues auditory function in deaf otoferlin knock-out mice. EMBO Mol Med. 2019 Jan;11(1):e9396. doi: 10.15252/ emmm.201809396. PMID: 30509897; PMCID: PMC6328916. 19. Yu, Q., Wang, Y., Chang, Q. et al. Virally expressed connexin26 restores gap junction function in the cochlea of conditional Gjb2 knockout mice. Gene Ther 21, 71–80 (2014). https://doi.org/10.1038/gt.2013.59 20. Pan B, Askew C, Galvin A, Heman-Ackah S, Asai Y, Indzhykulian AA, Jodelka FM, Hastings ML, Lentz JJ, Vandenberghe LH, Holt JR, Géléoc GS. Gene therapy restores auditory and vestibular function in a mouse model of Usher syndrome type 1c. Nat Biotechnol. 2017 Mar;35(3):264-272. doi: 10.1038/nbt.3801. Epub 2017 Feb 6. PMID: 28165476; PMCID: PMC5340578. 21. Isgrig K, Shteamer JW, Belyantseva IA, Drummond MC, Fitzgerald TS, Vijayakumar S, Jones SM, Griffith AJ, Friedman TB, Cunningham LL, Chien WW. Gene Therapy Restores Balance and Auditory Functions in a Mouse Model of Usher Syndrome. Mol Ther. 2017 Mar 1;25(3):780791. doi: 10.1016/j.ymthe.2017.01.007. Epub 2017 Feb 21. Erratum in: Mol Ther. 2022 Feb 2;30(2):975. doi: 10.1016/j. ymthe.2022.01.026. PMID: 28254438; PMCID: PMC5363211. 22. Geng, R., Omar, A., Gopal, S.R. et al. Modeling and Preventing Progressive Hearing Loss in Usher Syndrome III. Sci Rep 7, 13480 (2017). https://doi.org/10.1038/ s41598-017-13620-9 23. Taiber, S., Cohen, R., Yizhar‐Barnea, O. et al. Neonatal AAV gene therapy

rescues hearing in a mouse model of SYNE4 deafness. EMBO Mol Med 13, EMMM202013259 (2021). https://doi. org/10.15252/emmm.202013259 24. Wu J, Solanes P, Nist-Lund C, Spataro S, Shubina-Oleinik O, Marcovich I, Goldberg H, Schneider BL, Holt JR. Single and Dual Vector Gene Therapy with AAV9-PHP.B Rescues Hearing in Tmc1 Mutant Mice. Mol Ther. 2021 Mar 3;29(3):973-988. doi: 10.1016/j.ymthe.2020.11.016. Epub 2020 Nov 17. PMID: 33212302; PMCID: PMC7934577. 25. Sun Q, Tan F, Zhang L, Lu Y, Wei H, Li N et al. Combined AAV-mediated specific Gjb2 expression restores hearing in DFNB1 mouse models. Molecular Therapy. 2025 Jul 2;33(7):3006-3021. doi: 10.1016/j. ymthe.2025.03.029 26. Zheng D, Liu X. Cochlear Implantation Outcomes in Patients With OTOF Mutations. Front Neurosci. 2020 May 21;14:447. doi: 10.3389/fnins.2020.00447. PMID: 32508568; PMCID: PMC7253664. 27. Müller U, Barr-Gillespie PG. New treatment options for hearing loss. Nat Rev Drug Discov. 2015 May;14(5):346-65. doi: 10.1038/nrd4533. Epub 2015 Mar 20. PMID: 25792261. 28. Health Quality Ontario. Bilateral Cochlear Implantation: A Health Technology Assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2018 Oct 24;18(6):1-139. PMID: 30443278; PMCID: PMC6235073. 29. Regeneron Pharmaceuticals. Otarmeni™ (lunsotogene parvec-cwha) Approved by FDA as First and Only Gene Therapy for Genetic Hearing Loss; Regeneron to Provide Otarmeni for Free in the U.S. [Internet]. Tarrytown (NY): Regeneron Pharmaceuticals Inc.; 2026 Apr 23. Available from: https://investor.regeneron.com/newsreleases/news-release-details/otarmenitmlunsotogene-parvec-cwha-approved-fdafirst-and-only/

[www.medmag.bg ] 59

УНГ

Трансорална лазерна микрохирургия при доброкачествени и злокачествени заболявания на ларинкса Д. Пазарджиклиев, Д. Вичева, В. Бурова УМБАЛ „Каспела” - Пловдив Ключови думи: Трансорална лазерна микрохирургия, CO₂ лазер, ларинкс, глотичен карцином, ендоскопска резекция, дисплазия, левкоплакия, органосъхраняващо лечение.

Трансоралната лазерна микрохирургия (ТЛМ) е утвърден минимално инвазивен метод в съвременната хирургия на ларинкса. Нейното основно предимство е възможността за прецизно ендоскопско отстраняване на патологичната тъкан през естествения трансорален достъп при максимално съхраняване на незасегнатите ларингеални структури. Методът има приложение при доброкачествени и преканцерозни лезии, както и като органосъхраняващо лечение на подбрани ранни карциноми. Онкологичната му приложимост се определя не само от T-стадията, а от локализацията и дълбочината на тумора, ангажирането на предната комисура и субглотиса и възможността за пълна трансорална експозиция. Класификацията на Европейското ларингологично дружество стандартизира обема на ендоскопската резекция на гласната връзка и улеснява сравнението на резултатите. При внимателно подбрани локални рецидиви след лъчелечение или химиолъчелечение ТЛМ може да има място и като спасително органосъхраняващо лечение. Настоящият обзор представя съвременните показания, ограничения и резултати от приложението на ТЛМ при заболяванията на ларинкса.

ВЪВЕДЕНИЕ Развитието на ендоскопската хирургия на ларинкса през последните десетилетия промени подхода към редица доброкачествени, предракови и ранни злокачествени заболявания. Въвеждането на CO₂ лазера позволява прецизно разделяне на тъканните слоеве с ограничено странично термично увреждане и постепенно превръща трансоралната лазерна микрохирургия в основен инструмент на функционално щадящата ларингеална хирургия[1,2]. Съвременната концепция за ТЛМ не се свежда до използването на лазерен лъч за разрушаване на тъканта. При онкологични лезии основният принцип е контролирана резекция, при която патологичната тъкан се отстранява на анатомично определена дълбочина и се предоставя материал за хистопатологично изследване. Това позволява едновременно да се постигне терапевтична цел и да се оцени дълбочината на инвазията и състоянието на резекционните граници[1,2]. 60 І Medical Magazine | септември 2026

ПРИНЦИПИ И ТЕХНИКА НА ТРАНСОРАЛНАТА ЛАЗЕРНА МИКРОХИРУРГИЯ CO₂ лазерът се абсорбира силно от водата и поради това е подходящ за прецизно разрязване и отделяне на меките тъкани. В микроларингеалната хирургия той се използва под директен ендоскопски контрол и микроскопско увеличение, като параметрите на енергията се съобразяват с вида на тъканта и целта на интервенцията. Важно е да се разграничава резекцията от аблацията: при резекцията се отстранява тъканен фрагмент, който може да бъде изследван хистологично, докато при аблацията патологичната тъкан се разрушава на място. Вапоризацията представлява пълно изпаряване на тъканта и има ограничена роля, когато е необходим надежден хистологичен материал[2]. Техническият успех зависи от адекватната експозиция на ларинкса. Предоперативната оценка включва прецизна ендоскопска характеристика на лезията, оценка на подвижността на

гласните връзки и определяне на повърхностните граници. При съмнение за дълбока инфилтрация или засягане на хрущялните структури се използва компютърна томография или магнитнорезонансна томография. Европейското ларингологично дружество препоръчва образната диагностика да бъде интерпретирана с оглед на конкретните анатомични въпроси, които определят резектабилността чрез трансоралния достъп[3]. ELS класификацията включва осем типа резекции. При тип I се отстранява епителът; тип II включва епитела, пространството на Reinke и вокалния лигамент; тип III достига до мускула на гласната гънка; тип IV представлява тотална резекция на гласната гънка. Типовете Va–Vd са разширени резекции, при които се включват съответно предната комисура и при необходимост контралатералната гласна гънка, аритеноидът, субглотичното пространство или ларингеалният вентрикул[1]. Класификацията описва извършената хирургична резекция и не

Тип

Наименование

Основно включени структури

Практическо значение

I

Субепителна резекция

Епителът

Повърхностни лезии, ограничени до епитела

II

Сублигаментарна резекция

Епител, пространство на Reinke и вокален лигамент

Лезии, изискващи по-дълбока резекция без включване на мускула

III

Трансмускулна резекция

До мускула на гласната гънка

Дълбока инфилтрация в рамките на гласната гънка

IV

Тотална резекция на гласната гънка

Цялата гласна гънка

Обширно заболяване, ограничено до гласната гънка

Va

Разширена резекция към предната комисура

Предна комисура ± контралатерална гласна гънка

Тумори с ангажиране на предната комисура

Vb

Разширена резекция с включване на аритеноида

Аритеноид

Лезии с локално разпространение към аритеноида

Vc

Разширена резекция със субглотично разпространение

Субглотично пространство

Лезии с ограничено субглотично разпространение

Vd

Разширена резекция с включване на вентрикула

Ларингеален вентрикул

Лезии с разпространение към вентрикула

трябва да се използва като заместител на TNM класификацията или като единствен критерий за избор на лечение.

на незасегнатата лигавица. При множествени или рецидивиращи лезии лечението често изисква повторни ендоскопски интервенции.

За да се стандартизира хирургичният обем, ELS въвежда класификация на ендоскопските резекции на гласната гънка (Табл. 1).

Плоскоклетъчният папилом на ларинкса представлява доброкачествена епителна лезия, която обикновено се лекува чрез пълна ендоскопска ексцизия с хистологична верификация; при подходяща локализация и размер ТЛМ позволява прецизно отстраняване на лезията с минимална травма на околната тъкан.

ПРИЛОЖЕНИЕ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ И ПРЕКАНЦЕРОЗНИ ЛЕЗИИ При доброкачествените заболявания водещата цел е отстраняване на патологичната тъкан с минимално увреждане на нормалните слоеве на гласната връзка. Полипите и някои кистозни лезии могат да бъдат лекувани чрез прецизна ексцизия. При оток на пространството на Reinke хирургичната техника трябва да ограничи увреждането на повърхностния слой на lamina propria, който участва в нормалната вибрация на гласната гънка. При ларингеална папиломатоза лазерната хирургия може да се използва за контролирано отстраняване на папиломатозната тъкан, като целта е редуциране на патологичната тъкан при максимално запазване на функционалната лигавица[2]. Рецидивиращата респираторна папиломатоза е доброкачествено, но клинично персистиращо и рецидивиращо заболяване на ларинкса, най-често свързано с инфекция с човешки папиломен вирус (HPV), при което трансоралната лазерна микрохирургия има основна роля за поетапно отстраняване на лезиите и възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, като целта е максимално съхраняване

Табл. 1 Класификация на ендоскопските резекции на гласната гънка според Европейското ларингологично дружество (ELS)[1] Класификацията описва извършения обем и дълбочина на резекцията и не замества TNM стадия.

Ларингеалната левкоплакия е клинично описание на "бяла" лезия, а не хистологична диагноза. Под нея могат да се установят хиперкератоза, различни степени на дисплазия, carcinoma in situ или инвазивен плоскоклетъчен карцином. Поради това персистиращите или ендоскопски подозрителни лезии изискват хистологична верификация, като изборът между насочена биопсия и пълна ексцизия зависи от размера, локализацията и клиничното подозрение[2,4]. Систематичен обзор и метаанализ от 2024 г., включващ 14 проучвания и 1462 пациенти, лекувани с CO₂ лазер, установява обобщена честота на рецидив 15% и на малигнена трансформация 3%[4]. ПРИЛОЖЕНИЕ ПРИ РАННИЯ ГЛОТИЧЕН КАРЦИНОМ Най-широко установеното онкологично приложение на ТЛМ е лечението на carcinoma in situ и ранните глотични карциноми. При T1 тумори методът е утвърден органосъхраняващ подход, а при селектирани T2 и Т3 лезии може [www.medmag.bg ] 61

УНГ

Табл. 2 Основни характеристики при сравнение на ТЛМ и първичното лъчелечение при ранни глотични карциноми. Данните от сравнителните проучвания не показват универсално превъзходство на единия метод; изборът трябва да бъде индивидуализиран според тумора и пациента[5–7,11]

Показател

ТЛМ

Лъчелечение

Локален контрол

Висок при Tis–T1; зависи от резектабилността и адекватността на границите

Висок при ранни глотични тумори; резултатите варират според стадия и техниката

Повторно локално лечение

Възможна повторна трансорална резекция при ограничен рецидив

Повторното облъчване е по-сложно и носи по-висок риск от токсичност

Функция на гласа

Зависи от обема на резекцията; по-малките резекции обичайно са по-щадящи

Няма убедително универсално предимство на единия метод

Хистологичен материал

Получава се тъканен препарат и могат да се оценят границите

Не се получава хирургичен препарат

Органосъхраняване

Без външен достъп; възможност за повторна ендоскопска хирургия

Също органосъхраняващо лечение, но без хирургична резекция

Основно ограничение

Непълна експозиция, дълбока инвазия или нерезектабилно разпространение

Ранна и късна токсичност; последваща хирургия може да бъде по-сложна

да бъде приложен, когато цялото туморно разпространение е достъпно за ендоскопска резекция [5–7]. Решаващо значение имат дълбочината на инфилтрацията, ангажирането на предната комисура, субглотиса и вентрикула, подвижността на гласната гънка и възможността за пълна експозиция. При ранния глотичен карцином решението за ТЛМ се основава на съвкупност от анатомични и онкологични фактори: При ранния глотичен карцином локалната хирургична стратегия е насочена към туморната резекция. При правилно подбран пациент ТЛМ позволява висок локален контрол без външен достъп и без необходимост от първично лъчелечение. При ограничен рецидив е възможна повторна ендоскопска интервенция, докато лъчелечението запазва значението си като алтернативен първичен метод при определени пациенти и анатомични ситуации[5,6]. ТЛМ ПРИ T2–T3 ГЛОТИЧНИ И СУПРАГЛОТИЧНИ ТУМОРИ От 2019 г. насам лазерната хирургия заменя изцяло отворения достъп при частични резекции от Т1 до внимателно подбрани Т3, като в УНГ клиника на УМБАЛ "Каспела" външен хирургичен достъп се прилага само при субтотална ларингектомия с трахиопексия. От 2019 г. са извършени общо 125 CO₂ лазер асистирани хемиларингектомии в клиниката. Честотата на рецидивите е 10%, като по-високата честота на локални рецидиви при лазер-асистирана хемиларингектомия се наблюдава при по-дълбоко и анатомично по-сложно туморно разпространение, като особено неблагоприятен фактор е ангажирането на задно параглотично 62 І Medical Magazine | септември 2026

пространство. В последните няколко години в клиниката се прилага и С0₂ лазер-асистирана хемиларингектомия при строго селектирани Т3 пациенти с пълен локален контрол на заболяването и без рецидиви. Разширяването на показанията към T2–T3 глотични карциноми трябва да се основава не само на T-категорията, а на триизмерния модел на туморното разпространение. Мултицентровото проучване на Marchi и сътр. включва 637 нелекувани пациенти с pT2–T3 глотичен плоскоклетъчен карцином, лекувани в четири специализирани европейски центъра. За цялата група петгодишната специфична за заболяването преживяемост е 91%, локалният контрол – 81%, а съхраняването на ларинкса – 87%. Ангажирането на задното параглотично пространство е идентифицирано като неблагоприятен фактор, свързан с по-висок риск от локален рецидив и последваща тотална ларингектомия[14]. Тези данни показват, че два тумора с еднакъв T-стадий могат да имат съществено различна резектабилност и прогноза. ТЛМ намира приложение и при супраглотични карциноми при внимателна селекция. В проспективното мултицентрово проучване SUPRATOL са включени 102 пациенти от 26 центъра. На 12-ия месец 98.2% от пациентите са без аспирация при оценка със слюнка, 95.5% при течности и 98.8% при полутвърда храна. На 24-ия месец 5.3% все още се нуждаят от трахеостома, а 8% използват гастростома. Двугодишният локален контрол е 88%, а преживяемостта без необходимост от тотална ларингектомия – 92%[15]. Резултатите по-

Фиг. 1 Т1 – глотичен карцином преди и след лазер-асистирана хирургия

Фиг. 2 Т2 – субглотичен карцином преди и след лазер-асистирана хирургия

Фиг. 3 Т3 – глотичен карцином с ангажиране на параглотичното пространство преди и след лазер-асистирана хирургия

казват, че при правилна селекция и активно функционално възстановяване трансоралната супраглотична хирургия може да съчетае онкологична ефективност със запазване на гълтателната функция. ОНКОЛОГИЧНИ РЕЗУЛТАТИ И РЕЗЕКЦИОННИ ГРАНИЦИ Сравненията между ТЛМ и лъчелечение при T1 глотичен карцином показват високи нива на локален контрол и при двата метода. Метаанализите не демонстрират убедително универсално превъзходство на една от двете стратегии по всички онкологични показатели; част от проучванията отчитат предимства

на ТЛМ по отношение на общата преживяемост и запазването на ларинкса, но тези резултати трябва да се интерпретират предпазливо поради преобладаването на нерандомизирани проучвания[5,6]. Съществено предимство на ТЛМ е възможността за повторна локална хирургия при подходящ рецидив и за избягване на първично лъчелечение при част от пациентите. Резекционните граници са важен елемент от онкологичната оценка. При трансоралната хирургия границата трябва да се интерпретира съвместно с дълбочината на резекцията, локализацията на тумора, качеството на препа[www.medmag.bg ] 63

УНГ

рата и хистологичния тип. При доказана остатъчна туморна тъкан често се обсъжда повторна ендоскопска резекция, когато това е технически възможно. Този подход съответства на принципа на органосъхраняващата хирургия – да се постигне онкологична сигурност при минимално необходим обем на резекция[1,3]. Основните различия между ТЛМ и първичното лъчелечение могат да бъдат обобщени така (Табл. 2). ОГРАНИЧЕНИЯ И ПРОСЛЕДЯВАНЕ Основното ограничение на ТЛМ е невъзможността да се контролира онкологично адекватно лезия, чието пълно разпространение не може да бъде визуализирано и достигнато през трансоралния достъп. Недостатъчната експозиция, дълбоката инфилтрация, фиксацията на гласната гънка, засягането на хрущяла и екстраларингеалното разпространение са факто-

ри, които могат да наложат избор на друга хирургична или нехирургична стратегия[3,7]. Проследяването след ТЛМ е неразделна част от лечението. То включва редовна ларингоскопска оценка и при необходимост използване на увеличителни и съдови техники, както и повторна биопсия при съмнителна находка. При предракови лезии проследяването има значение поради риска от рецидив и малигнена трансформация. При онкологичните пациенти целта е ранно откриване на локален рецидив, когато повторната ендоскопска хирургия все още може да бъде възможна[4,12]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Трансоралната лазерна микрохирургия е утвърден метод за лечение на редица доброкачествени и преканцерозни заболявания на ларинкса и представлява основна органосъхра-

няваща стратегия при подбрани ранни глотични карциноми. Нейната стойност се определя не от самото използване на лазер, а от възможността за прецизна, анатомично контролирана резекция с надежден хистологичен материал и минимално увреждане на незасегнатите структури. При Tis– T1 и при част от T2 туморите методът осигурява висока вероятност за локален контрол при подходяща селекция. Ангажирането на предната комисура изисква по-внимателна оценка, но не представлява само по себе си абсолютна пречка за ТЛМ. При локални рецидиви след лъчелечение методът може да има място като спасително органосъхраняващо лечение при строго подбрани пациенти. Качеството на крайния резултат зависи от правилната предоперативна оценка, адекватната експозиция, прецизната хирургична техника, хистопатологичната оценка и системното проследяване.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Remacle M, Eckel HE, Antonelli A, Brasnu D, Chevalier D, Friedrich G, et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2000;257(4):227-231. doi:10.1007/ s004050050228. 2. Chiesa-Estomba CM, GonzálezGarcía JA, Larruscain E, et al. CO₂ transoral laser microsurgery in benign, premalignant and malignant (Tis, T1, T2) lesion of the glottis: a literature review. Medicines (Basel). 2019;6(3):77. 3. Chiesa-Estomba CM, Ravanelli M, Farina D, Remacle M, Simo R, Peretti G, et al. Imaging checklist for preoperative evaluation of laryngeal tumors to be treated by transoral microsurgery: guidelines from the European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020;277(6):17071714. doi:10.1007/s00405-020-05869-0. 4. Sun K, Wang C, Gong S, Zhang H, Zhang S, Hu H, et al. Recurrence and malignant transformation of laryngeal leukoplakia treated with CO₂ laser: a systematic review and meta-analysis. Clin Otolaryngol. 2024;49(4):404-416. doi:10.1111/coa.14151.

5. Mo HL, Li J, Yang X, Zhang F, Xiong JW, Yang ZL, et al. Transoral laser microsurgery versus radiotherapy for T1 glottic carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Lasers Med Sci. 2017;32(2):461-467. doi:10.1007/s10103016-2103-8. 6. Vaculik MF, MacKay CA, Taylor SM, Trites JRB, Hart RD, Rigby MH. Systematic review and meta-analysis of T1 glottic cancer outcomes comparing CO₂ transoral laser microsurgery and radiotherapy. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;48:44. doi:10.1186/s40463019-0367-2. 7. Hendriksma M, Heijnen BJ, Sjögren EV. Oncologic and functional outcomes of patients treated with transoral CO₂ laser microsurgery or radiotherapy for T2 glottic carcinoma: a systematic review of the literature. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;26(2):84-93. 8. Li X, et al. Prognostic comparison of transoral laser microsurgery for early glottic cancer with or without anterior commissure involvement: a metaanalysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021. 9. Vasudevan SS, Bryan E, Ericksen E, Alla A, Asarkar AA, Olinde L, et al.

64 І Medical Magazine | септември 2026

Transoral laser microsurgery versus radiotherapy for T1–T2 glottic cancer with anterior commissure involvement: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2025;135(6):1861-1871. doi:10.1002/lary.32005. 10. Sjögren E, Hendriksma M, Piazza C, Hartl DM, Suarez C, Cohen O, et al. Voice outcome after carbon dioxide transoral laser microsurgery for glottic cancer according to the European Laryngological Society classification of cordectomy types: a systematic review. J Voice. 2024;38(5):1227-1236. doi:10.1016/j.jvoice.2022.03.003. 11. Guimarães AV, Dedivitis RA, Matos LL, Aires FT, Cernea CR. Comparison between transoral laser surgery and radiotherapy in the treatment of early glottic cancer: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2018;8:11900. doi:10.1038/s41598-018-30218-x. 12. Russo E, Costantino A, Veneroni MV, Festa BM, Pellini R, Campo F, et al. Transoral laser microsurgery in recurrent laryngeal cancer: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2023;133(6):1425-1433. doi:10.1002/lary.30332. 13. Miri M, Hamdan AL, Huet K,

Delvaux V, Lechien JR. Surgical and voice outcomes of office-based laser therapy for benign lesions of the vocal folds: a systematic review of the literature. J Voice. 2025. doi:10.1016/j. jvoice.2025.09.035. 14. Marchi F, Del Bon F, Chu F, Sampieri C, Bellini E, Lancini D, et al. Refining prognostic subcategories in intermediate-advanced glottic cancer: a multicentric study on 637 patients treated by transoral laser microsurgery. Oral Oncol. 2025;164:107264. doi:10.1016/j.oraloncology.2025.107264. 15. Ambrosch P, Meuret S, Dietz A, Fazel A, Fietkau R, Tostmann R, et al. Transoral laser microsurgery for supraglottic carcinomas: results of a prospective multicenter trial (SUPRATOL). Front Oncol. 2024;14:1440024. doi:10.3389/ fonc.2024.1440024. 16. Roitman A, Dailey SH, Wilson M, Bowen AJ, Schroeder KM, Thibeault SL. Revisiting fire safety guidelines in CO₂ laser airway surgery. Laryngoscope. 2026;136(2):882-889. doi:10.1002/ lary.70078. 17. Roy S, Smith LP. Surgical fires in laser laryngeal surgery: are we safe enough? Otolaryngol Head

Neck Surg. 2015;152(1):67-72. doi:10.1177/0194599814555853. 18. Tong JY, Pasick LJ, Benito DA, Sataloff RT. Adverse events associated with laser use in the upper airway. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;164(5):911-917. doi:10.1177/0194599820938743 19. De Virgilio A, Pagliuca G, Russo E, Crosetti E, Motta G, Peretti G, et al. Prognostic significance of surgical margins in laryngeal cancer treated by transoral laser microsurgery: a systematic review and metaanalysis. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2025;45(Suppl 1):S71-S86. d o i:10.14 6 3 9/0 3 9 2 -10 0X- s u p p l .1- 4 5 2025-N1142. 20. De Virgilio A, et al. Value and role of surgical margins in transoral laser microsurgery of the larynx: literature review and clinical considerations. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024. 21. Qasem M, Qasem N, Kinshuck A, Milinis K. Long-term laryngeal function and quality of life following treatment of early glottic cancer: a metaanalysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2025;172(2):375-385. doi:10.1002/ ohn.1011.

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg