Medical Magazine 57

ФЕКАЛНИЯТ КАЛПРОТЕКТИН СТР. 46

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯТА

АДАПТАЦИОННА ПРОЯВА ИЛИ БОЛЕСТ? СТР. 12

БРОЙ 57 | 9.2018

СТР. 66

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

WWW.MEDMAG.BG

ПЕДИАТРИЯ НЕОНАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

БРОЙ 57 / 9.2018

МАЗ

Шуслерова сол №3 Ferrum phosphoricum D4

} Изгаряния първа степен (включително и слънчево изгаряне)

1

} Контузии, натъртвания 4 3 и2навяхвания

7

} Порезни рани 8 9 и драскотини 10

5

6

11

12

} Простуда и хрема } Нарушения на кръвооросяването } Анемия

Мехлемът се нанася няколко пъти дневно на съответното място.

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Доц. д-р Вили Стоянова Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Росица Вачева Д-р Александър Алексиев Д-р Валентин Вълчев Д-р Веселин Люцканов Д-р Ина Генева Д-р Любена Андонова Д-р Росица Димитрова Д-р Стоянка Динева

Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ботьо Ангелов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Драгомир Коев Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Борислав Герасимов Доц. д-р Ваня Юрукова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър ФЕКАЛНИЯТ КАЛПРОТЕКТИН СТР. 46

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯТА

АДАПТАЦИОННА ПРОЯВА ИЛИ БОЛЕСТ?

БРОЙ 57 | 9.2018

БРОЙ 57 / 9.2018

ПЕДИАТРИЯ WWW.MEDMAG.BG

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

СТР. 12

СТР. 66

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

НЕОНАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

БРОЙ 57 СЕПТЕМВРИ 2018 ISSN: 1314-9709 Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

04

ПЕДИАТРИЯ 04 ОСТРА И ХРОНИЧНА ДИАРИЯ В КЪРМАЧЕСКА И РАННА ДЕТСКА ВЪЗРАСТ А. Ничева 12 АДАПТАЦИОННА ПРОЯВА ИЛИ БОЛЕСТ? ОБЗОР НА СЪСТОЯНИЯТА, НАЛАГАЩИ ЧЕСТИ КОНСУЛТАЦИИ С НЕОНАТОЛОГА В ПЪРВИЯ МЕСЕЦ ОТ ЖИВОТА Б. Дангъров 16 ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ С ЕКЗАНТЕМЕН СИНДРОМ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ А. Гоцева, Д. Велчева, А.Кръстева 2 І Medical Magazine | септември 2018

24 ИЗКРИВЕНА НОСНА ПРЕГРАДА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Д. Вичева 26 СИНЬО-ЗЕЛЕНИ ВОДОРАСЛИ А. Ничева 28 КОМПЛЕКСНА ИНИЦИИРАЩА ТЕРАПИЯ НА ОСТРИТЕ РЕСПИРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ - СОБСТВЕНО ПРОУЧВАНЕ А. Куцаров, С. Огнянов 33 ПОВЕДЕНИЕ ПРИ АЕРООТИТ У ДЕЦАТА ПО ВРЕМЕ НА САМОЛЕТЕН ПОЛЕТ И. Дойков 36 ДЕТСКА ГРЪДНА ТРАВМА Й. Ценовски

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ 46 ФЕКАЛНИЯТ КАЛПРОТЕКТИН Е ОТЛИЧЕН МАРКЕР ЗА ОЦЕНКА НА АКТИВНОСТТА ПРИ БОЛЕСТ НА КРОН И УЛЦЕРОЗЕН КОЛИТ Р. Наков, В. Наков, В. Герова, Л. Танкова 52 ВИРУСОЛОГИЧНА ДИАГНОСТИКА НА ХЕПАТИТ B Д. Велчева, А. Гоцева

УНГ

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

56 МЯСТО НА МУЦИНОВИТЕ ГЕНИ В ПАТОГЕНЕЗАТА НА НОСНАТА ПОЛИПОЗА В. Добриянова, Г. Попов, О. Стоянов

68 ПРЕВЕНЦИЯ НА ПСИХИЧНОТО ЗДРАВЕ И МЕДИЦИНАТА, БАЗИРАНА НА ДОКАЗАТЕЛСТВА Е. Георгиева, Д. Димитрова

62 ОТОАКУСТИЧНИ ЕМИСИИ В. Добриянова, И. Станчева, С. Върбанова, О. Стоянов, Д. Попова 66 ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯТА Т. Попов, Д. Попова

76 МЕНИДЖМЪНТ НА ЗАЩИТАТА НА НАСЕЛЕНИЕТО ПРИ НАВОДНЕНИЯ В БЪЛГАРИЯ – ПРЯК ПЪТ КЪМ ПРЕВЕНЦИЯ НА ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ НА НАЦИЯТА Д. Димитрова

62

[www.medmag.bg ] 3

ПЕДИАТРИЯ

А. Ничева Детска клиника, Втора МБАЛ - София

Остра и хронична диария в кърмаческа и ранна детска възраст Острата и хронична диария в кърмаческа и ранна детска възраст водят до бързо обезвод­ няване с нарушение на водно-електролитната хомеостаза, изискват своевременна тера­ певтична намеса и диетично хранене. Разработени са специални формули адаптирани млека за диетично хранене при остра диария, ензимни дефицити и хранителна алергия. Рестриктивни диети с изключване на определени храни се налагат при заболявания, свър­ зани с ензимен дефицит на моно- и дизахаридази и глутенова ентеропатия.

Д

иарията е състояние на нарушена абсорционно-секреторна функция на чревния епител с чести изхожда­ ния с увеличено водно съдържание над 10 мл/кг/дневно. Острата диария се уста­ новява най-често в хода на вирусни чревни инфекции (Rotavirus, Adenovirus, Norovirus), по-рядко при бактериални чревни инфекции или хранителни интоксикации (Salmonella, Shigella dysinteriae, ентеропатогенни E. coli, стафилококова хранителна интоксикация) и медикаментозно индуциран хеморагичен колит (Clostridium difficile). Хроничната диа­ рия (с продължителност над 14 дни) се сре­ ща при алергия към протеините на кравето мляко, непоносимост към лактоза, по-рядко - при непоносимост към фруктоза или заха­ роза-изомалтоза, цьолиакия, муковисцидоза, болест на Crohn, паразитози, непоносимост към галактоза (галактоземия) и др. След като в първите дни след раждането се изходи мекониумът (тъмнозелен, гъст и вис­ козен), нормалните изпражнения на естест­ вено хранените кърмачета придобиват хомо­ генна консистенция, жълти и с леко кисела миризма, на изкуствено хранените - по-гъс­ ти, с кисело-гнилостен мирис (преоблада­ ват процесите на ферментация), на по-голе­

Табл. 1 Описание на изхождания­та в кърмаческа възраст

мите деца - оформени, кафеви[13]. Промяната на консистенцията, цвета и миризмата на из­ пражненията (Табл. 1, Номенклатура за обоз­ начение) зависи както от вида на приетата храна, така и от процесите на ферментация и гниене в червата. ПРИЧИНИ ЗА ОСТРА ДИАРИЯ Вирусни чревни инфекции. Rotavirus, Adenovirus, Norovirus. Вирусните гастроен­ терити протичат остро с водниста профуз­ на диария, повръщане, коликообразни болки в корема, температура, с умерена до тежка степен на дехидратация. Най-чести при кър­ мачета и деца до 2-годишна възраст са рота­ вирусните гастроентерити с висока заболе­ ваемост през есенно-зимния сезон, в детски колективи с фекално-орален механизъм на предаване. Вирусът се размножава в чрев­ ната лигавица и предизвиква увреждане на дизахаридазната ензимна активност с не­ разграждане на въглехидратите, осмотична диария, загуба на вода и електролити. При изследване на ротавирусите е открит и ви­ русен белтък с действие на ентеротоксин, предизвикващ диария от секреторен тип[12]. Лечението е патогенетично, с рехидратация и диетично хранене. Препоръчително е кър­

Цвят

Консистенция

Примеси

Количество

Хомогенност

Миризма

К - кафяви Т - тревисти Л - лимонено жълти Б - бели Ч - черни

И - воднисти Е - редки О - оформени У - търди, запечени А - кашави

С - слуз СС - много слуз К - кръв Г - гной КК - много кръв

О - ограничено А - много У - голямо И - оскъдно

С - хомогенни П - пресечени З - зърнисти

Ф - кисела НН - гнилостна

4 І Medical Magazine | септември 2018

мачетата да приемат безлактозно мляко до 2 седмици след овладяване на симптомите, с оглед регенерация на чревния епител и въз­ становяване на дизахаридазната ензимна ак­ тивност. Бактериални чревни инфекции и хранителни интоксикации. Salmonella, Shigella dysinteriae, ентеропатогенни E. coli, стафилококова хра­ нителна интоксикация и др. Храненето е ди­ етично, при кърмачета с безлактозно мля­ ко, рехидратиращи разтвори перорално при леките и парентерално при по-тежките слу­ чаи на обезводяване. Антибиотично лечение се провежда по определени индикации при малки кърмачета, имуносупресирани и сеп­ тични форми според изолирания причинител. Медикаментозно-индуциран хеморагичен колит. След перорален прием на антибиоти­ ци, НСПВС, желязосъдържащи препарати и др. Продължителното лечение с антибиотици като клиндамицин, ампицилин и цефалоспо­ рини може да доведе до дисбиоза с усилен растеж на Clostridium difficile и до медика­ ментозно-индуциран хеморагичен колит[8]. Лечението на Clostridium difficile, индуцира­

ния колит се провежда с Метронидазол или Ванкомицин, рехидратация с водно-солеви разтвори, симптоматични средства. Паразитози. Ламблиаза, аскаридоза, енте­ робиоза. Поради вторичен дизахадазен де­ фицит се препоръчва безлактозна диета до 10-14 дни след проведено противопаразит­ но лечение. ПРИЧИНИ ЗА ХРОНИЧНА ДИАРИЯ Алергия и непоносимост към протеините на кравето мляко. В кърмаческа възраст ли­ гавицата на червата е пропусклива за високо­ молекулни протеини като при I тип алергия към хранителни протеини в серума се откри­ ват IgE антитела срещу белтъка на кравето мляко и еозинофилия. При хранителна непо­ носимост (IV тип имунологична реакция) не се откриват антитела, но се развива субтотал­ на вилозна атрофия. При алергия и непоносимост към проте­ ините на кравето мляко в кърмаческа въз­ раст се установяват рефлукс, балониране на корема и диария след прием на мляко, [www.medmag.bg ] 5

ПЕДИАТРИЯ

често в съчетание с прояви на лека, уме­ рена до тежка форма на атопичен дерма­ тит. Изпражненията са обилни, жълти, с примес на слуз. Необходимо е спазване на диета без прием на краве мляко и си­ рене. За хранене на кърмачета с алергия към белтъка на кравето мляко и храните­ лен интолеранс специално са разработени адаптирани формули с екстензивно хидро­ лизиран суроватъчен протеин без β-лакто­ глобулин, с късоверижни аминокиселини. Толерансът към мляко най-често се дости­ га до 3-годишна възраст.

Непоносимост към захароза-изомалтоза. Дължи се на вроден захарозо-изомалтозен дефицит, проявява се с диспептични симпто­ ми и водниста диария след прием на подсла­ дена вода, при изкуствено хранене и захран­ ване на кърмачето с плодови пюрета и каши. Необходимо е изключване на съдържащите захароза и нишесте храни. Нуждата от захар се компенсира с даване на фруктоза и глюко­ за, разрешени са несладки плодове - кисели ябълки, малини, ягоди и различни зеленчу­ ци. След тригодишна възраст поносимостта се подобрява.

Лактозна непоносимост. Свързва се с прехо­ ден или вроден ензимен дефицит на лактаза. Проявява се с колики, метеоризъм, воднисти или кашави изхождания с кисела мириз­ ма 30 мин. до 2 часа след прием на мляко[5]. При кърмачетата се препоръчва хранене е с безлактозно мляко (lactose free адаптирани формули) и безмлечни каши. Приемът на про­ биотици, които стимулират растежа на лак­ тоза-метаболизиращите бактерии, може да облекчи усвояването на млечните въглехид­ рати.

Непоносимост към фруктоза. Ензимен дефи­ цит на фруктозо-фосфаталдолаза. Изключ­ ват се храни, съдържащи фруктоза - плодови пюрета и плодови сокове, нектари, морко­ ви и цвекло. Подслаждането може да се из­ вършва с глюкоза.

6 І Medical Magazine | септември 2018

Непоносимост към галактоза (галактозе­ мия). Рядко срещани вродени ензимопатии. От храненето се изключват мляко, млечни продукти и вътрешности, богати на галакто­ цереброзид. Галактомин 19 e специално раз­

ПЕДИАТРИЯ

работена храна за кърмачета с непо­ симост към глюкоза и галактоза. Глутенова ентеропатия (целиакия). Имунологично обусловена ентеро­ патия с непоносимост към глутена (антитела към глиадина) на зърне­ ните храни пшеница, ечемик, ръж, овес. Чревното възпаление води до атрофия на тънкочревния епител с нарушена абсорбция на мазнини, въглехидрати и микроелементи. Из­ пражненията са с повишено съдър­ жание на мазнини и въглехидрати, обемисти, шуплести (засилената въ­ глехидратна ферментация), перио­ дично стават редки и се изхождат неколкократно дневно. Развиват се хипотрофия, анемия и балониране на корема. Диагнозата се поставя клинично - кли­ нична ремисия при безглутенова ди­ ета, чрез имунологични изследвания на антиглиадинови антитела и анти­ тела срещу тъканна трансглутамина­ за, биопсия на тънкочревна лигавица - субтотална вилозна атрофия. Необходимо е строго спазване на безглутенова диета, с изключване на зърнените храни, прием на безглу­ тенови каши, пробиотици, супле­ ментиране с витамини и минерали. Поради вторичен дизахаридазен де­ фицит първите месеци от началото на безглутеновата диета до нормали­ зиране на тънкочревната лигавица се препоръчва и безлактозна диета.

IgA дефицит. Повишена склонност към кожно-лигавични инфекции, чес­ то се съчетава с хранителна алергия или глутенова ентеропатия. В зави­

симост от клиничната изява се при­ лага адекватна диета - безглутено­ ва, при непоносимост към глутена, или с екстензивен хидролизат на су­ роватъчния протеин при алергия към белтъка на кравето мляко. Синдром на късото тънко черво. Установява се ускорен чревен па­ саж с хронична диария. В зависи­ мост от степента на чревна резек­ ция се развива различна по тежест хранителна малабсорция, хипот­ рофия, дефицит на витамини и ми­ нерали. Храненето е диетично и се доближава до нормалното след 18 месеца от операцията[2].

При муковисцидоза се установяват хронични възпалителни изменения в белите дробове, изпълване на брон­ хите с гъсти, вискозни секрети, със затруднен дренаж и често инфекти­ ране с високо патогенни бактери­ ални щамове. Диагностична стой­ ност имат потният тест (повишено количест­во на хлориди в потта), ге­ нетичните изследвания и повишено­ то количество на масти в изпражне­ нията. Препоръчва се хиперкалориен ре­ жим на хранене с обогатени с ПНМК адаптирани млека, прием при всяко хранене на панкреасни ензими (кре­ он, панзитрат), суплементиране с мастноразтворими витамини.

Муковисцидоза. Генетично заболя­ ване с дисфункция на екзокринните жлези, поради липса или наруше­ на функция на белтък, необходим за трансмембранното преминаване на хлорните йони, в следствие на което мукозните жлези продуцират жилав секрет, който запушва пан­ креасните канали, развива се кис­ тозна фиброза на панкреаса. При кърмачета с муковисцидоза след раждането може да се установи ме­ кониум илеус или мекониум иле­ ус еквивалент (запушване на терми­ налните отдели на тънкото черво с гъсти неразградени хранителни ма­ терии).

Болест на Crohn. Сегментен и тран­ смурален възпалителен процес с дълбоки язвени дефекти на различ­ ни нива от стомашно-чревния тракт. При засягане на стомаха и дуодену­ ма се проявява с епигастрална болка и повръщане, при илеоколит - с диа­ рия с примеси на кръв и слуз, колико­ образни болки и тенезми. Лечението е медикаменозно и хирургично по ин­ дикации. Препоръчва се висококало­ рийна диета с прием на късоверижни мастни киселини, повишено количе­ ство на въглехидрати и протеини, при нужда парентерално хранене[2].

Недостигът на панкреасни ензими води до малабсорбция на белтъчи­ ни и масти, изхожданията са обемис­ ти, понякога редки, неколкократно дневно, мазни и зловонни. Развива се хипотрофия, с изоставане в расте­ жа, балониране на корема и хипови­ таминози.

Наличието на остра и хронична ди­ ария при кърмачета и малки деца изис­ква уточняване на състояние­ то, своевременно лечение, паренте­ рална или перорална рехидратация, хранене с подходящо разработени за целта адаптирани млека и адекватен диетичен режим.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Драганов П. Екологични и епидемиологични закономерности на чревните инфекции. Частна епидемиология. Попов Б. (ред.) Хигиена, хранене и епидемиология, 2007, 252-260.

2. Ковачева Ю. Болести на тънкото и дебелото черво. Учебник по педиатрия. Бобев Д. Генев Е.(ред.) София, Арсо, 2001, 286, 292.

3. Кръстева А. Хранителна непоносимост. Вродени и придобити ензимни дефицити.

4. Куманова Р. Гастро-езофагеален рефлукс (ГЕР). Болести на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Учебник по педиатрия. Бобев Д. Генев Е.(ред.) София, Арсо, 2001, 267.

5. Ничева А. Лактозна непоносимост в кърмаческа и ранна детска възраст. сп. Медикал, бр. 12, 2014, 54-56.

6. Ничева А.Хранене на кърмачета и малки деца до 2 год. възраст. сп. Мединфо, бр. 8, 2011, 55 . Хранене- заболявания и отравяния.

8 І Medical Magazine | септември 2018

Цветков Д. (ред.) Хигиена, хигиена и екология. том I, „Св.Климент Охридски”, 2005, 216-217.

7. American Academy of Pediatrics.

Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children.

American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics. 1996 Mar. 97(3):424-35.

8. Dennehy PH. Acute diarrheal disease

in children: epidemiology, prevention, and treatment. Infect Dis Clin North Am. 2005 Sep. 19(3):585-602.

9. Heyman MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents.

Pediatrics, 2006, 118 (3): 1279–1286.

10. Hogenauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorption. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds.

Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 101.

11. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21. 52:1-16.

12. http://emedicine.medscape.com/ article/ Levine A, Bechtel K, Pediatric Gastroenteritis in Emergency Medicine Medication, 2015.

13. http://medicine-bg.net/diferentzialnadiagnoza/ Диария при децата, 16.04.2007.

ПЕДИАТРИЯ

Ваксината против ротавирус намалява случаите на диария при децата с 1/3 в Малави 11 август 2018 г. Резултатите от ново мащабно изследване сочат, че ваксината против рота­ вирус намалява смъртността от диария при децата с 34% в Малави, регион с високи нива на смъртност от заболяването при децата. Изследването предоставя доказателства от страна с ниски приходи, където ваксината против ротавирус спасява животи.

О

ткритията, публикувани в The Lancet Global Health, добавят значима те­ жест към препоръките на Светов­ ната здравна организация (WHO) за ваксината против ротавирус, а именно - тя да бъде включена във всички национални иму­ низационни програми. Професор Найджъл Кънлиф от Центъра по глобално изследване на ваксините към Уни­ верситета в Ливърпул и ръководител на из­ следването, казва: „Ротавирусът остава ос­ новната водеща причина за остра диария и смъртност сред децата в много страни от Аф­ рика и Азия. Нашите открития ни дават ос­ нование да се застъпим за ваксината против ротавирус в детска възраст и тя да бъде въве­ дена в имунизационните програми на стра­ ните с висока смъртност от диария”. Ротавирусът е най-разпространената причина за появата на диария при кърмачетата и мал­ ките деца. Въпреки предприемането на необ­ ходимите мерки, ротавирусът е предизвикал 215 000 случая на смъртност при децата през 2013 година, като 121 000 са случаите в Афри­ ка. С подкрепата на Gavi, Алианс по ваксини­ те, много страни в Африка с висок процент на смъртност са добавили ваксината против ро­

10 І Medical Magazine | септември 2018

тавирус към рутинната имунизационна прог­ рама през последните пет години. За да се определи влиянието на ваксината при смъртните случаи на диария при децата, изследователите провели кохортно изслед­ ване при 48 672 деца в Малави, при които е въведена моновалентната ваксина против ротавирус през октомври 2012 година. Тъй като африканските страни с ниски прихо­ ди в повечето случаи нямат регистър на раж­ даемостта и смъртните случаи, изследовате­ лите, наброяващи над 1 100 души, посетили домовете с новородени в 1 832 села за пе­ риод от четири години, за да съберат данни, включително и за статуса на ваксинация, как­ то и да проверят дали децата са оцелели до навършването на една година. Откритията от изследването показват, че де­ цата, на които била поставена ваксината про­ тив ротавирус, били с 34% по-нисък риск от смъртност от диария, което е сходно на стра­ ните със средни приходи. Ко-водещият автор на изследването - д-р Наор Бар-Зеев, асоцииран преподавател по международно здраве в Международния

център по ваксиниране на училище­ то по обществено здраве Джон Хоп­ кинс в Блумбърг, добавя: „Вече зна­ ем, че ваксината против ротавирус понижава престоя в болница и е дос­ та ефективна в ценово отношение в страните с ниски доходи и с ви­ сок риск от диария, и сега можем да

твърдим, че спасява животи. Ключо­ вото послание на това изследване е, че правим всичко възможно да по­ могнем на децата да оцелят, и всич­ ки страни трябва да въведат прилага­ нето на ваксина против ротавирус.” „В рамките на една година от въвеж­

дането на ваксината обхванахме до 90% от населението. От жизненоваж­ но значение е ваксината против ро­ тавирус да обхване всички деца, осо­ бено най-уязвимите, които живеят при лоши условия", казва д-р Чарлз Мвансамбо, началник на здравната служба в Малави.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: Materials provided by University of Liverpool. Note: Content may be edited for style and length. РЕФЕРЕНЦИИ: 1. Naor Bar-Zeev, Carina King, Tambosi Phiri, James Beard, Hazzie Mvula, Amelia C Crampin, Ellen Heinsbroek, Sonia Lewycka, Jacqueline E Tate, Umesh D Parashar, Anthony Costello, Charles Mwansambo, Robert S Heyderman, Neil French, Nigel A Cunliffe, Osamu Nakagomi, Jennifer R Verani, Cynthia G Whitney. Impact of monovalent Rotavirus vaccine on diarrhoea-associated post-neonatal infant mortality in rural communities in Мalawi: a populationbased birth cohort study. The Lancet Global Health, 2018; 6 (9): e1036 DOI: 10.1016/S2214-109X(18)30314-0

[www.medmag.bg ] 11

ПЕДИАТРИЯ

Б. Дангъров УМБАЛ „Софиямед”

Адаптационна проява или болест? Обзор на състоянията, налагащи чести консултации с неонатолога в първия месец от живота

Адаптационният синдром включва група прояви или промени, които настъпват в органи­ зма на новороденото, като израз на преминаване към нови условия на живот в една раз­ лична среда с нови фактори. Тези прояви имат бързопреходен характер, не се нарушава об­ щото състояние на новороденото. Част от тях се развиват в ранния неонатален период - до 7-дневна възраст, а друга част продължава и в късния неонатален период – до 28-дневна възраст. Развивало се до момента на раждане в околоплодните води, новороденото преминава в нова „суха“ среда, прекъсва се връзката с майчиния организъм след клампирането на пъп­ ната връв. Започва кардиопулмонална адаптация, във връзка с настъпилите промени - спа­ да БСС (белодробното съдово съпротивление), позволяващо кръв от десните сърдечни ку­ хини да навлезе в белодробното кръвообращение и да се окисли, което от своя страна води до частично функционално затваряне на феталните комуникации - дуктус артериоз­ ус и форамен овале, през които до този момент кръвта е „заобикаляла“ белия дроб - функ­ ционално недействащ. Анатомичното и пълно функционално затваряне на тези комуника­ ции се очаква в рамките на първия месец при доносените деца, които ще бъдат предмет на обсъждане в настоящата публикация.

А логия.

даптацията при недоносе­ ните е различна, по-бавна, често усложнена, във връз­ ка с придружаващата пато­

След изписването от родилния дом адаптацията продължава. Част от адаптационните прояви наподобяват заболявания, което става причина за силно безпокойство при родителите и повод за консултация с неонатоло­ га, както и причина за хоспитализа­ ция за уточняване. ФИЗИОЛОГИЧНА ЖЪЛТЕНИЦА Над 90% от доносените новороде­ ни развиват физиологичен иктер. Ка­ сае се индиректна хипербилируби­ 12 І Medical Magazine | септември 2018

немия, при която общият билирубин рядко се повишава над 220 микр. мол/л. Причината е физиологичната полицитемия при раждане и проце­ сите на разграждане на феталния хе­ моглобин. Състоянието започва през второто-третото денонощие и спон­ танно отзвучава към 5-6-дневна въз­ раст. Новороденото остава в добро общо състояние, с добри тонус и ре­ активност, храни се адекватно. Не се налага лечение. Към тази тази група се включва и жълтеницата от майчи­ на кърма. Кърмата съдържа прегнан­ диол и полиненаситени мастни кисе­ лини, които забавят билирубиновия метаболизъм, като потискат актив­ ността на глюкоронилтрансферазата. Бебетата на кърмещите майки могат

да останат с жълтеница по-продъл­ жителен период - до 2 месеца, кога­ то чернодробните ензими „узряват“ и ускоряват билирубиновия метабо­ лизъм. Правилото е да се продължи кърменето при всяко поискване, без да се цели създаване на режим през определени интервали, тъй като кър­ менето е природен процес. Дохран­ ване с адаптирано мляко се налага при недостатъчна лактация. Греш­ но е кърменето да се прекъсва, с цел диагностично уточняване! Патологичните жълтеници се появя­ ват рано - в рамките на първото де­ нонощие, при които общият билиру­ бин нараства с над 85 микр.мол/л/24 ч. изискват спешно диагностично

уточняване и лечение. В тези случаи новородените са в различна степен на ув­ реждане в общото състоя­ ние, отпуснати, с отказ от храна и патологичен спад в телесното тегло. В зависимост от причина­ та и вида на жълтеницата (индиректна, директна или смесен тип), има установе­ ни протоколи за поведение по отношение на диагноза и терапия. ФИЗИОЛОГИЧЕН ТЕГЛОВЕН СПАД След раждането се ускоря­ ват катаболитните проце­ си в организма на новоро­ деното, което става причина за спад в телесното тегло в първите 4­5 дни, с до 8­10% от теглото при раждане. Ус­ кореният катаболитен ме­ таболизъм е и причина за транзиторна физиологична хипертермия до 37.5­37.80С, което не налага лечение. По­изразеният спад в те­ лесното тегло изисква уточ­ няване и лечение ­ при не­ обходимост. Най­често се касае за намалена лакта­ ция и неадекватно хране­ не, което изисква включва­ не на адаптирани формули до установяване на адек­ ватна лактация. Теглото при раждане се възстановява до 7­10­дневна възраст, след което търпи постоянен прог­ рес. Нормалното наддава­ не на тегло в първите месе­ ци варира между 700­1200 g при различните деца. Хипот­ рофичните новородени по правило наддават повече. ФИЗИОЛОГИЧЕН РЕФЛУКС Това е една от най­чести­ те причини, обезпокояваща родителите, и налагащи по­ сещение при неонатолозите и спешните кабинети. Касае

се за физиологичен процес на връщане на приета хра­ на от стомаха към хранопро­ вода и пасивното й изтича­ не през устата. Процесът е пасивен, не изисква енергия и мускулна работа. Дължи се на физиологичен хипото­ нус на ДЕС (долен езофаге­ ален сфинктер). Състояние­ то най­често продължава до 4­5­месечна възраст, когато се подобрява тонусът на ДЕС и рефлуксът спира. През ця­ лото време детето е в доб­ ро състояние и с адекватно наддаване на тегло. При оп­ ределени случаи на по­сил­ но изразен процес се налага включването на антире­ флуксни млека, сиропи и ан­ тирефлуксна поза. Необходимо е изключва­ нето на вродени малфор­ мации на ГИТ­стенози и атрезии, при които повръ­ щането е патологично ­ „на фонтан“, с включване на мускулна сила. Често в по­ върнатите материи има па­ тологични примеси. Начало­ то на симптома е в първите часове или дни, в зависи­ мост от мястото на малфор­ мацията. Състоянието на де­ цата е увредено, с белези на дехидратация и диселек­ тролитемия, което налага спешно уточняване с кон­ трастни изследвания и хи­ рургично лечение. Изклю­ чение тук прави вродената пилорна стеноза, при коя­ то повръщането започва след 20­25­дневна възраст, когато детето е вече дълго време вкъщи, хранило се е добре и внезапно настъпва влошанане в състоянието. И тук лечението е хирургично.

ОСВОБОЖДАВА НАПРЕЖЕНИЕТО В ДОМА!

ЗА БЕБЕТА, ДЕЦА И ВЪЗРАСТНИ Подходяща за бременни и кърмачки

ФИЗИОЛОГИЧНИ КОЛИКИ Друго обезпокояващо ро­ дителите състояние, нала­ гащо среща с неонатолога. Началото на състоянието е

www.bebe-zapek.com

ПЕДИАТРИЯ

след 10-15-дневна възраст, когато се наблюдава промяна в поведението на бебето. То става по-неспокойно и плачливо, особено в следобедните и вечерни часове. Свива крачета към корема, стиска ръцете в юмрук, по­ червенява повече на моменти. Тези прояви са свързани с адаптация на стомашно-чревния тракт към енте­ ралното хранене. Гладката мускула­ тура на червата се контрахира, което води до усещането за дискомфорт и болка. Дефицитът на лактаза, участ­ ваща в разграждането на лактоза­ та в млякото, води до образуването на газове в червата, което е другият механизъм за коликите. Състояние­ то продължава до 2-месечна възраст, когато стомашно-чревният тракт и ензимните системи „узряват“, храно­ смилането се подобрява и колики­ те спонтанно отзвучават. Неправилно е да се говори за лечение на коли­ ки, тъй като те са физиологична про­ ява, а не болест. Спорно е доколко действат всички медикаменти за ко­ лики, предлагани на фармацевтич­ ния пазар. Когато говорим за коремна болка е редно да се направи диференциална диагноза с някои хирургични заболя­ вания, протичащи с клиника на ОХК (остър хирургичен корем) - инвагина­ ции, инканцерации, волволус на чер­ ва, заклещени хернии. Лечението е спешно хирургично! ЗАПЕК (ОБСТИПАЦИЯ) Трудно е да се даде точна дефини­ ция на „запек при новороденото“, поради факта че е много тясна гра­ ницата норма/патология в тази въз­ раст. Известно е, че новороденото има храносмилателна система, която е в процес на узряване и адаптация, както вече беше споменато. Ензим­ ната система и изобщо храносмила­ нето е в процес на усъвършенстване, което създава преходни нарушения по отношения на дефекацията, които не се дължат на болест, а са елемент от общата адаптация. Инервацията на гладката мускулатура също тър­ пи процес на усъвършенстване, кое­ то създава условия за забавена мото­ 14 І Medical Magazine | септември 2018

рика на червата. Друг важен момент е храненето - естествено, изкуствено или смесено, както и режимът и ко­ личеството поемана храна. Нормално е здравото новородено дете да се изхожда между 3-7 пъти в денонощието. Изпражненията са с кашава консистенция, най-често жълти на цвят при кърмените деца. При останалите, хранени с адаптира­ ни млека, цветът и миризмата често се променят, което често тревожи ро­ дителите. Според последните статис­ тики около 9.2% от изкуствено хране­ ните новородени развиват запек, в сравнение с кърмените, където запек развиват едва 1.1%.

(естрогени) трансплацентарно. При двата пола може да е налице т.нар. mastopathia neonatorum - уголемя­ ване и зачервяване на гърдичките, в по-тежките форми с изтичане на се­ крет от тях. Не се прилага механичен натиск. Препоръчва се приложение на компреси с риванол.

Когато говорим за обстипация, е важ­ но да се уточни, че не броят на из­ пражненията е от водещо значение, а техният вид и общото състояние на детето - то става неспокойно, плач­ ливо, движи нервно крачетата, често дори отказва да се храни. В тези слу­ чаи изпражненията са твърди и сухи, с честота на изхождане по-малко от едно за три денонощия. Показано е приложението на микроклизми, хра­ ненето със специални адаптирани формули, както и промяна режима на хранене.

СЪРДЕЧНИ ШУМОВЕ Още една причина за повторно връ­ щане при неонатолога и консулта­ ции с детски кардиолози - ненужни в по-големия процент от случаи­ те. Както по-горе беше описано, кардио­пулмоналната адаптация завършва напълно в края на пър­ вия месец, когато и анатомично, и функционално се затварят фетални­ те комуникации. През този период е възможно да има хемодинамич­ но незначими шънтове през тези ко­ муникации, което да стане причина за аускултирането на сърдечен шум. Други причини за сърдечни шумове са физиологичните стенози на бело­ дробните артерии, които се възста­ новяват в рамките на първите ня­ колко месеца.

КОЖНИ ОБРИВИ - НЕОНАТАЛЕН ЕРИТЕМ И ТОКСИЧЕН НЕОНАТАЛЕН ЕРИТЕМ Адаптационна проява на кожата към сухия въздух, водеща до разширява­ не на кожните капиляри. Обривът се представя с генерализирана хипере­ мия, по-силно изразена по тулови­ щето, с наличие на дребни подкож­ ни везикули. Токсичният еритем е по-силно изразена проява, резултат от високото съдържание на белтъци в майчината коластра. Обривът из­ чезва спонтанно в първата седмица от живота, но става причина за без­ покойство у родителите. Не се нала­ га лечение. ХОРМОНАЛНА (ПОЛОВА) КРИЗА Развива се при около 50-60% от но­ вородените, в рамките на ранния нео­натален период. Тя е резултат от преминаване на майчини хормони

При инфектиране на гърдичките най-често от стафилококи е необхо­ димо антибиотично лечение. Половата криза при момичетата може да се прояви с псевдоменстру­ ация - изтичане на кръв от влагали­ щето, при момчета се наблюдават периоди на ерекция.

Патологични състояния, при кои­ то е възможно аускултиране на сър­ дечен шум - ВСМ, инфекции, сепсис, анемия - в тези случаи е необходимо диаг­ностично уточняване и лечение. В ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Адаптационният синдром е физиологичен процес. Не­ обходимо е добре да се познава не само от неонатолозите, а и от оста­ налите специалисти, работещи с но­ вородени деца - педиатри, акушер­ ки, мед. сестри, общопрактикуващи лекари, с оглед да се спестят излиш­ ните посещения в спешните педиат­ рични кабинети, както и ненужни страхове на родителите.

ПЕДИАТРИЯ

А. Гоцева¹, Д. Велчева², А.Кръстева3 ¹Лаборатория „Вирусология”, Военномедицинска академия - София ²МДЛ „Цибалаб” - София 3 Факултет по дентална медицина, МУ - София

Ключови думи: вирусни инфекции, екзантемeн синдром.

Вирусни инфекции с екзантемен синдром в детска възраст Обриви по кожата се наблюдават при редица инфекциозни и неинфекциозни заболява­ ния. Вирусните инфекции, протичащи с екзантемен синдром, са сред най- често срещаните в детска възраст. В клиничното им представяне като основна и специфична проява с важно диагностично значение се явява кожният обрив (екзантем). Сред инфекциозните заболя­ вания с вирусна етиология, при които обривът е кардинален симптом, са варицела, морби­ ли, рубеола, инфекциозна еритема и внезапен екзантем. Ентеровирусни и херпес симплекс вирусни инфекции също протичат с лезии по кожата и лигавиците. Диагнозата в повечето случаи се поставя на базата на характерната клинична манифестация на заболяването. Не­ обходимо е снемането на подробни анамнестични данни, включително епидемиологична анамнеза, прецизен обективен статус и при необходимост - извършването на лабораторни, включително вирусологични изследвания.

ВЪВЕДЕНИЕ

Обривите се приемат за своеобраз­ на реакция на кожата и лигавиците под въздействие на различни аген­ ти и появата им алармира за същест­ вуващо заболяване. В детска възраст вирусните инфекции с екзантемен синдром са често срещано явле­ ние в педиатричната практика. В ин­ фекциозната патология обривите по кожата могат да бъдат водещ, за­ дължителен и определящ диагно­ зата синдром, или да са факултати­ вен, поради което и диагностичното им значение не е еднакво. Характе­ ристиката на екзантемния синдром включва хронология на появата на обрива, локализация и разпростра­ нение на обривните единици, мор­ фологична характеристика, както и наличие на други съпътстващи еруп­ цията симптоми, насочващи към ди­ агнозата. Морфологичните особе­ ности на обрива включват: форма, големина, цвят и релеф на обривни­ те елементи. При някои инфекциоз­ ни болести появата на типичния за даденото заболяване екзантем може да се предшества от продромален обрив („rash”), който е бързопрехо­ 16 І Medical Magazine | септември 2018

ден и локализиран предимно в инг­ виналните гънки. Много вирусни ин­ фекции протичат с морбилоподобен или рубеолоподобен екзантем и съз­ дават диференциално-диагностични трудности. Обривите по кожата мо­ гат да бъдат локализирани в даде­ на област, или генерализирани. Също така, появата им може да бъде на един тласък, като в своята еволюция претърпяват само обратно развитие, или да се изявяват на последова­ телни вълни с една и съща характе­ ристика, а трети се отличават с ево­ лютивен полиморфизъм. При редица вирусни екзантемни заболявания се наблюдават и промени, засягащи устната лигавица (енантем). От осо­ бено важно значение са епидемило­ гичните данни за контакт с болен с подобни оплаквания, или посещение в детски колективи, имунизационен статус на детето, данни за алергична предиспозиция или прием на меди­ каменти.

▪ ВАРИЦЕЛА (VARICELLA, CHICKENPOX)

Varicella-Zoster virus (VZV) е повсе­ местно разпространен дерматотро­

пен вирус, принадлежащ към сем.

Herpesviridae (Human herpes virus - 3, HHV-3). VZV е етиологично свързан с две заболявания - варицела и хер­ пес зостер[10,12]. Варицелата (лещен­ ка) е клинична проява на първична инфекция с VZV обикновено в детска възраст. Възприемчивостта е всеоб­ ща, а контагиозният индекс - висок. Инкубационният период (ИП) на за­ боляването е от 11-23 дни. Обривът при варицела е резултат от директ­ ното действие на вируса в дермата с развитие на ограничен възпалителен процес с балонна дегенерация и об­ разуване на еднокамерни везикули с последващи повърхностни некро­ зи. Обикновено появата на типичния за варицелата везикулозен екзантем съвпада с началото на заболяването. Обривът е генерализиран, сърбящ, с тенденция за центростремителна ло­ кализация - главно по лицето и трупа. Често първите ерупции се намират в окосмената част на главата, засягат се и лигавиците на устната кухина и половите органи с наличие на вези­ кули и ерозии[1]. Характерна е еволю­ цията на обривните единици, кои­ то преминават последователно през

стадий на макула, папула, везикула и круста. Везикулите са кръгли или овални, изпълнени с бистро съдържимо[3]. В повечето случаи са налице няколко вълни от нови обривни еле­ менти съпроводени с температурни пикове, което обуславя „псевдополиморфизма” на варицелния обрив (Фиг. 1). Появата на нови лезии след 6-ия ден от заболяването или за­ бавеното образуване на крусти се среща при състояния на имуносупресия. При премина­ ване в крустната фаза се наблюдава вдлъб­ ване в центъра (умбиликализация) на някои лезии. Варицелата е самоограничаващо се заболяване, което протича леко при премор­ бидно здрави деца. У лица с предшестващ имунен дефицит се развива обилен хемора­ гично-некротичен обрив, или булозна вари­ цела[1]. В редица страни е въведена задължи­ телна имуницазия срещу варицела. Експерти от CDC изчисляват, че ваксината осигурява добра защита на имунизираните, които полу­ чават и двете препоръчителни дози. Първич­ ната инфекция с VZV предизвиква образуване на IgM, IgG и IgA антитела[12]. Антителата сре­ щу протеините на VZV имат неутрализираща активност. AntiVZV IgM антителата се появя­ ват най-рано на 3-5-ия ден от началото на ва­ рицелния обрив и се доказват в ниски титри при реактивация. Anti VZV IgG служат за оп­ ределяне на имунния статус на организма и персистират в продължение на години след първична инфекция като част от дългосроч­ ния имунен отговор. Лечението е основно симптоматично и цели облекчаване на сър­ бежа и ускоряване на епителизацията. При рискови групи, тежко протичане и настъпили усложнения се прилага антивирусна терапия.

▪ МОРБИЛИ (MORBILLI, MEASLES)

Морбили (брустница, дребна шарка) е вакси­ нопредотвратимо висококонтагиозно инфек­ циозно заболяване с подчертан епидемичен потенциал. Отличава се с цикличност в про­ тичането и риск от развитие на тежки и жи­ вотозастрашаващи усложнения, най- често от страна на дихателната и нервната систе­ ма. Обикновено ИП е от 9-14 дни[9]. Началото на заболяването е с фебрилитет и изразени катарални прояви (хрема, кашлица, конюнк­ тивит). Налице е т.нар. „facies morbillosa” със зачервени бузи, подпухнали клепачи, инек­ ция на конюнктивите, рагади в устните ъгли и обилна носна секреция[3]. По време на ката­ ралния стадий като патогномоничен симптом се описват петната на Филатов-Коплик, раз­ положени по букалната лигавица срещу мо­

Фиг. 1 Обрив при варицела (pinterest.com)

Фиг. 2 Обрив при морбили (zdrave-bg.eu)

ларните зъби. Обривният стадий започва на 3-5-ия ден от началото на заболяването с по­ явата на макулопапулозен, десцендиращ и на места конфлуиращ обрив, който първоначал­ но обхваща областта зад ушите, лицето и ши­ ята, след което се разпространява по тялото и крайниците (Фиг. 2). Кожата между отделни­ те обривни единици е непроменена[3]. Мор­ билозният екзантем е израз на неспецифичен възпалителен процес на горните слоеве на дермата. Обривът при морбили се изявява по време на втората температурна вълна, оби­ чайно на фона на увредено общо състояние на детето. При атипичните форми на протича­ не обривът варира от оскъден до обилен, по­ някога - хеморагичен[3]. В реконвалесцентния период избледняване­ то на обривните единици е по реда на появя­ ването им, последвано от хиперпигментации с дребно лющене. Левкопенията е често сре­ щана. Клиничната диагноза се потвърждава със серологично изследване за детекция на специфични antiMeasles IgM антитела[9]. На­ личието на IgG антитела сочи придобит иму­ нитет след преболедуване или имунизация. Диференциалната диагноза на заболяването е обширна и включва други вирози и меди­ [www.medmag.bg ] 17

ПЕДИАТРИЯ

Фиг. 3 Обрив при рубеола (mayoclinic.org)

номегалия. Промените в кръвната картина включват левкопения с лимфоцитоза. В ред­ ки случаи са възможни усложнения – ставен синдром, засягане на нервната система или автоимунна тромбоцитопения. Диагнозата е клинико-епидемиологична и серологична с доказване на antiRubella IgM антитела. IgG ан­ тителата персистират пожизнено и са доказа­ телство за прекарана инфекция или имунитет след приложение на ваксина.

▪ ERYTHEMA INFECTIOSUM (ПЕТА БОЛЕСТ)

Фиг. 4 Инфекциозна еритема (dermquest.com)

каментозно-индуцирани екзантеми (особено от бета-лактамни антибиотици и НСПВС). За­ дължителната имунопрофилактика е от пър­ востепенно значение за постигането на висок ваксинален обхват.

▪ РУБЕОЛА (RUBELLA)

Рубеолата е антропоноза, чийто причинител е РНК-съдържащ вирус от сем. Togaviridae. Началото на заболяването е остро - с поява­ та на макулозен или макулопапулозен обрив по лицето и тялото, който се задържа око­ ло 5 дни (Фиг. 3). Възможни са и вариации на обрива - скарлатиноподобен или морби­ лоподобен. При леките атипични форми се наб­людава оскъден бледорозов екзантем[3]. Температурата обикновено е субфебрилна, често има леко изразени катарални прояви. Патогномоничен симптом е симетричното увеличение на тилните лимфни възли (симп­ том на Теодор)[3]. Установява се и хепатоспле­ 18 І Medical Magazine | септември 2018

Human parvovirus В19 (PV В19) е най-малки­ ят ssDNA съдържащ вирус, класифициран към сем. Parvoviridae[5]. Моделът на клинично­ то заболяване е силно повлиян от хематоло­ гичния и имунологичен статус на индивида[8]. При здрави имунокомпетентни деца PV В19 е причина за инфекциозна еритема, поз­ната в литературата и клиничната практика като пета болест, и протичаща с фебрилно-обри­ вен синдром. Инкубационният период на за­ боляването варира от 4-14 дни[4]. Началото е постепенно с повишаване на температура­ та и поява на характерен обрив по лицето и крайниците. Типичният еритематозен екзан­ тем започва внезапно от лицето, като при­ добива форма на пеперуда или наподобява слънчево изгаряне[5]. След 24-72 ч. се появя­ ва макулозен или макулопапулозен обрив предимно по екстензорните повърхности на крайниците, по-обилен около ставите и с ти­ пична локализация по глутеусите[4]. Отделни­ те обривни елементи се сливат бързо и обра­ зуват различни фигури[5]. Избледняването на екзантема започва от центъра на фигурите, а кожата придобива вид на „географска кар­ та”. Обривът е гирляндовиден, ануларен или мрежовиден, а цветът му може да варира от розово-червен до ливиден. Въздействия от околната среда увеличават интензитета му[5]. Еритемните плаки по лицето са с яркочервен цвят, кожата е леко едемна и лицето на дете­ то има характерен фациес - т.нар. симптом на „наплясканите бузи” (Фиг. 4). Рядко се разви­ ват усложнения като артралгии, апластична анемия и други[8]. Заболяването не подлежи на задължителна регистрация, което затруд­ нява оценката за реалното му разпростране­ ние[5]. Диференциална диагноза се прави с рубеола, морбили, ентеровирусни екзанте­ ми, фотодерматози и алергични медикамен­ тозни обриви. При по-продължително задър­ жане на обрива по лицето трябва да се мисли и за lupus erythematodes. Диагнозата се осно­

Фиг. 5 Обрив при розеола (mexamoll.ru)

вава на клиничната манифестация на забо­ ляването и откриването на специфични ан­ титела чрез серологични тестове (ELISA,CLIA). Ранният антитяло-отговор е представен от antiParvo B19 IgM антитела, които са маркер за прясна инфекция[8]. Преобладаването на IgG антитела, насочени срещу B19, варира от 2 до 15% при деца на възраст от 1 до 5 годи­ ни и 15 до 60% при деца на възраст от 6 до 19 години[6].

▪ ROSEOLA INFANTUM (EXANTHEMA SUBITUM, ШЕСТА БОЛЕСТ)

Скоро след откриването на човешки херпес­ вирус 6 (HHV-6) бяха идентифицирани два различни варианта, HHV-6A и HHV-6B. През 2012 г. Международният комитет по таксо­ номия на вирусите (ICTV) класифицира HHV6A и HHV-6B като отделни вируси. Roseola infantum (Sixth Disease), наричана още „три­ дневна треска”, е често срещана в детство­ то и е израз на първична инфекция с HHV-6B и по-рядко с HHV-7[7]. Заболяването е с харак­ терен възрастов диапазон на изява, като в 90% от случаите се проявява при деца в ран­ на детска възраст. Клиничното представя­ не на розеолата включва фебрилитет, който персистира 3-5 дни, последван от пояната на дискретен бързопреходен макулопапулозен обрив по тялото при запазено общото състоя­ ние на детето (Фиг. 5). Нерядко има катарал­ ни прояви и шийна лимфаденопатия. Рядко се регистрират неврологични усложнения. Ус­ тановено е, че HHV-6B и HHV-7 обуславят 1/3 от случаите на фебрилен епилептичен статус (FSE) при деца[7]. Roseola infantum е клинично диагностицирано, самоограничаващо се за­ боляване при имунокомпетентни индивиди и обикновено не се налага серологично из­ следване. При състояния на имуносупресия може да настъпи реактивация.

▪ ЕНТЕРОВИРУСНИТЕ ИНФЕКЦИИ (COXSACKIE И ЕСНО)

Ентеровирусните инфекции (Coxsackie и ЕСНО) са чести в детска възраст и се свърз­ ват с множество неспецифични екзантеми и енантеми. Широко разпространени са в цял свят, като в умерения климатичен пояс се от­ чита сезонен пик през лятото и есента, а в тропическите региони се срещат целогодиш­ но[11]. Ентеровирусите (EV) са класифицирани към сем. Picornaviridae и притежават ssRNA геном. Предават се по въздушно-капков и фе­ кално-орален механизъм. Отличават се с кра­ тък ИП от 2-5 дни. Коксаки вирусите са изо­

Фиг. 6 Hand-foot-mouth disease (pravdaurfo.ru)

лирани за първи път от G.Dalldorf и G.Sickles през 1948 г. в Коксаки, щата Ню Йорк, откъ­ дето носят името си. Рутинната вирусологич­ на диагностика е серологична и включва до­ казване на специфични IgM и IgG антитела (ELISA). В резултат на активиране на имунна­ та система от ентеровирусите се продуцират IgM-типовоспецифични антитела, които могат да се установят в серума една седмица след началото на инфекцията. Те са отговорни за неутрализацията и елиминацията на вируса.

▪ БОЛЕСТ РЪКА-КРАК-УСТА (HAND-FOOT -MOUTH DISEASE, HFMD)

Болестта ръка-крак-уста (везикулозен стома­ тит с екзантем) най-често се асоциира с кок­ саки А 16. Наименованието на болестта се свързва със засегнатите зони[2]. Клиничната изява на HFMD включва появата на болезне­ ни лезии по лигавицата на устната кухина и безболезнени везикули по дланите и стъпа­ лата[11], (Фиг. 6). Кожният обрив невинаги е на­ лице, но е типичен. Той започва едновремен­ но със или малко след появата на оралните лезии. Най-характерна локализация е по вър­ ховете на пръстите на ръцете, около ноктите, страничните повърхности на дланите и пети­ те[2]. Оралните лезии започват като еритем­ [www.medmag.bg ] 19

ПЕДИАТРИЯ

Фиг. 7 Херпетичен гингивосто­ матит (bing.com/images)

disease - BED) се причинява от ЕСНО 16, а симптомите са сходни на тези при HFMD[11]. След кратък фебрилен период внезапно се появяват розови макули и папули по лицето, трункуса и по-рядко по крайниците. Могат да се наблюдават и малки улцерации по мекото небце и тонзилите.

▪ ХЕРПАНГИНА

ни макули и папули, прогресиращи до мал­ ки везикули (5 mm в диаметър) заобиколени от еритематозно хало[11]. Везикулите бързо улцерират, като на тяхно място остават пло­ ски язви. Лезиите могат да бъдат разположе­ ни навсякъде в устната кухина, но най-чес­ то са върху твърдото небце, езика, букалната мукоза и венците. Понякога везикулите са линеарно разположени една до друга, като горните крайници са по-често засегнати от долните[11]. Екзантемът и енантемът не се съ­ провождат от субективни оплаквания и пре­ минават спонтанно в рамките на 7-10 дни, без да оставят белези. Обичайно общото състоя­ ние на децата е запазено и болестта протича без компликации[11].

▪ ВИРУСЕН ЕКЗАНТЕМ (BOSTON EXANTHEMA DISEASE - BED)

Вирусният екзантем (Boston exanthema

20 І Medical Magazine | септември 2018

Херпангината в повечето случаи се свързва с коксаки А. Началото на заболяването е вне­ запно с фебрилитет и общо неразположиние. Първите орални симптоми на херпангината са болки в гърлото и болка при преглъщане[2]. По тонзилите, увулата и мекото небце се поя­ вяват сивобелезникави папуло-везикули, за­ обиколени от еритематозно хало[11]. Те са са­ моограничаващи се и преминават за около 10 дни. С ЕСНО вируси се свързват морбилифор­ мени и петехиални екзантеми, а с коксаки А – обрив, наподобяващ синдрома на GianotiiCrosti.

▪ ХЕРПЕС СИМПЛЕКС ВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ

Херпес симплекс вирусната инфекция, засяга­ ща кожата и лигавиците, протича с характерния херпетичен обрив - групирани везикули върху еритемна основа. Налице са и локални симпто­ ми (парене, сърбеж и болка). На мястото на на­ влизането си в организма херпесните вируси се репликират вътреклетъчно и предизвикват въз­ палителен процес с балонна дегенерация, мо­

ПЕДИАТРИЯ

ноядрени инфилтрати и формиране на вътреклетъчни включвания. Поява­ та на екзантем е свързано с директно действие на вируса в дермата с разви­ тие на ограничен възпалителен процес и образуване на везикули с последва­ щи некрози, разположени повърхност­ но. В детска възраст най-чест е пър­ вичният херпетичен гингивостоматит, етиологично свързани с HSV1. Диагно­ зата на херпесните инфекции обикно­ вено се базира на клиничната картина на заболяването, определяне сероло­ гичния статус на заразения (IgM, IgG) и при необходимост доказване на вирус­ на ДНК с PCR. Пожизнената хуморална защита се осигурява от IgG-антителата.

▪ GINGIVOSTOMATITIS HERPETICA

(АФТОЗЕН СТОМАТИТ)

Gingivostomatitis herpetica (афтозен стоматит) е проява на първична ин­ фекция с HSV 1, обикновено у деца от 1-5 годишна възраст, с поява по уст­ ната лигавица на силно болезнени везикули върху еритемно-едемна ос­ нова и хиперсаливация[1], (Фиг. 7). На­ лице са фебрилитет, отказ от храна на детето и общо неразположение. Везикулите бързо ерозират и орална­ та мукоза се покрива с бяло-жълте­ никави налепи. Общото състояние на детето е увредено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В детска възраст, освен класическите вирусни инфекции с екзантемен синд­ ром, се срещат и други вирусни екзан­

теми, които се асоциират най-често с неспецифични кожни изменения. Диа­ гнозата е комплексна и се основава на клинико-епидемиологичните данни и резултатите от лабораторните включи­ телно вирусологични изследвания (при необходимост). Трябва да се има пред­ вид, че всяко инфекциозно заболява­ не има определен инкубационен пери­ од и клиничен ход. Имунизационният статус на детето е от изключително ва­ жно значение при подозрение за висо­ коконтагиозно ваксинопредотврати­ мо инфекциозно заболяване (морбили, варицела, рубеола). Противоепиде­ мичните мерки и контрол налагат за­ дължителна регистрация, съобщаване и отчет на инфекциозните заболява­ ния, посочени в Наредба 21 на МЗ.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. А. Гоцева. Херпесвирусни инфекции. Наука Инфектология/ Паразитология, 2/2011, 20-24.

2. А. Кръстева, З. Кълвачев, А.Киселова. Вирусни инфекции в оралната медицина.Изд. Мединформ. С., 2014.

3. Г.Генев и колектив.Симптоми и синдроми на инфекциозните боле-

сти.Изд. Мед. и физкултура, 2007.

4. Д. Велчева. А. Гоцева.З.Младенова-Димитрова.Клинични аспекти и диагностичен алгоритъм при инфекция с Parvovirus B19. Medical Magazine, 2017, 28-30.

5. Л. Андонова. Инфекциозна еритема (Erythema infectiosum-Пета болест).Medical Magazine,2005,12-13.

22 І Medical Magazine | септември 2018

6. Anderson, L.J.,C. Tsou,R.A.Parker et al.1986.

Detection of antibodies and antigens of human parvovirus B19 by enzyme-linked immunosorbent assay. J. Clin.

Microbiol. 24:522-526.

7. Brenda L. Tesini, Leon G. Epstein, Mary T. Caserta. Clinical Impact of Primary Infection with

Roseoloviruses. Curr Opin Virol. 2014; 0:91–96.

8. Erik D.Heegaard, Kevin E. Brown.

Human Parvovirus B19 Clin Microbiol Rev. 2002 Jul;15(3):485–505.

9. Frances Eun-Hyung Lee MD, John J. Treanor MD, in Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine (Sixth Edition), Viral Infections, 2016.

10. Heininger U., Seward JF. Varicella.The Lancet, 2006 Okt 14; 368(9544):1365–1376. 11. NoguesSiuraneta S., Alsina-Gilbert M. Dermatologic manifestations of enteroviral infections. Medscape References-Drugs, Diseases, Procedures. September 2012. 12. https://emedicine.medscape.com

ПЕДИАТРИЯ

Д. Вичева Катедра по оториноларингология, Медицински университет - Пловдив УМБАЛ „Каспела“, Клиника по УНГ болести - Пловдив

Изкривена носна преграда в детската възраст Наличната изкривена носна преграда създава съществен проблем на новородените и под­ растващите деца, тъй като води до затруднено носно дишане, както и до чести и упори­ ти ринити, преминаващи в риносинуити. Масовата прескипция на носни капки в днешно време създава съществен проблем на физиологичните функции на носната лигавица, как­ то и нарушава муко-цилиарния клирънс. В резултат на това се получава атрофия на лига­ вица и впоследвие - чести епистаксиси в детската възраст. От друга страна, изкривената носна преграда е наследствена, или получена при травма. Особеностите по време на трав­ мата са, че по време на удар - особено, когато децата прохождат, те често падат и си удрят носа, което не е задължително като условие да се появи епистаксис. Причината за това е, че в по-големия си обем носът има хрущялна част с богато водно съдържание и се получа­ ва „пинг-понг“ удар, без клинична изява. По този начин родителите не разбират за послед­ ствията, които са се получили.

КЛИНИЧНА СИМПТОМАТИКА Повечето изкривени носни прегра­ ди или деформитети по носната пре­ града клинически не дават никак­ ви симптоми, но някои случаи обаче могат да причинят следните призна­ ци и симптоми: ▪ Запушване на едната или на две­ те носни половини. Тази обструк­ ция може да затрудни дишането и обикновено децата или изобщо не могат да се научат да дишат с носа, реципрочно си отварят уста­ та и започват да практикуват орал­ но дишане, което е нефункционал­ но. Това допринася за постоянно запушен нос и развитие на адено­ идна тъкан, появява се промяна в говора и др. симптоми.

▪ Епистаксис. Най-честото място на кървене в детската възраст произ­ хожда от предните отдели на нос­ ната преграда. Това се дължи на постоянно „чоплене“ на носа от страна да детето, постоянното по­ ставяне на капки в носа от срана 24 І Medical Magazine | септември 2018

родителите, сух ринит и редица др. заболявания, които трябва да се изследват от оториноларинго­ лог и педиатър.

▪ Лицева болка, особено едностран­ на. Поради постоянната носна обструкция е вероятно да се по­ яви главоболие у детето и зато­ ва трябва да се изключи като въз­ можна причина.

▪ Шумно дишане по време на сън. Това най-вече се наблюдава при кърмачета и малки деца с изкриве­ на носна преграда или оток на нос­ ната лигавица. Относно този симп­ том, трябва да се направи и добра диференциална диагноза относно големина на небни тонзили, налич­ на аденоидна вегетация, деформа­ ция на твърдо небце в резултат на наследственост, дълго и продъл­ жително хранене с биберон и др.

▪ Нарушение на носния цикъл, кой­ то е физиологично редува диша­ нето на едната с другата носна по­ ловина.

▪ Предпочитане за спане на опреде­ лена страна от страна на детето. Това положение в леглото опти­ мизира дишането през носа през нощ­та.

▪ С напредване на възрастта на де­ тето се появява компенсаторна хи­ пертрофия на носните прегради и се увеличава въздухопотокът, кое­ то пък може да доведе до риноси­ нуити и впоследстие - чести рес­ пираторни инфекции на ДДП. ДИАГНОСТИКА В детската възраст е препоръчител­ но диагностиката да се извършва от оториноларинголог, който да извър­ ши щателен оториноларингологи­ чен преглед и най-вече да използва всички ринологични тестове спо­ ред възрастта на детето: предна ри­ носкопия, носна едноскопия с детски ендоскопи, акустична ринометрия, риноманометрия при по-големи деца, микробиологичен назален сек­ рет и др.

ЛЕЧЕНИЕ Лечението на изкривена­ та носна преграда при де­ цата е трудно и оспорва­ но. Имайки предвид че има зони на растеж в носните структури, наличие на на­ следственост, както и „па­ мет на хрущяла“, прецен­ ката за преминаване към хирургично лечение чрез септопластика е трудно ре­ шение от страна на отори­ ноларинголога. Основният принцип е да се премине към оперативна интервенция тогава, кога­ то е завършен окончател­ но костният и хрущялният растеж. Това, обаче, не из­ ключва единични клинич­ ни случаи, в които се на­ лага хирургична корекция, особено при деца с вроде­ ни полидефекти по лице и орофаринкс. Естестве­ но, по­трудният начин за овладяване на затрудне­ ното носно дишане са по­ стоянните профилактич­

ни прегледи от един и същ оториноларинголог, както и точното прецизиране за употреба на носни капки. Най­голяма опасност крие възможността от поява на медикаментозен или атро­ фичен ринит. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Изкривената носна пре­ града в детската възраст е сериозен и трудно ле­ чим проблем, за който се изисква постоянство от страна на родители, вни­ мателно проследяване от оториноларинголог, как­ то и изграждане на конси­ лиум от страна на личен лекар, педиатър и ото­ риноларинголог за всяко българско дете. Ние, като лекари, сме длъжни, на ба­ зата на нашите медицин­ ски познания, да запазим естествените физиологич­ ни финкции на носната ли­ гавица, за да може нашите деца да имат свободата да дишат и да растат здрави.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Вичева Д. Клинична пулмология в детската възраст, изд. „Райков, 2013г. глава 28, Някои оториноларингологични проблеми у децата.

2. Вичева Д. Спешна педиатрия, Училище по детска неврология под редакцията на Проф. Тоньо Шмилев, издателство „Лакс бук”2016г. ISBN 978-619-189-045-3, Съвременни методи за овладяване на епистаксиса в амбулаторна и клинична обстановка, 2016/189-196.

3. Дойков И., Диба М. Ултразвукова интракапсуларна субтотална тонзилектомия, Medical magazin 18/2015:26.

4. Дойков И., Вичева Д. Клинично поведение при инфекции на ГДП в детската възраст, GP news бр.2/2018.

5. Вичева Д., Дойков И., Пазарджиклиев Д. Новости при риносинуитите, Medical magazin 2018; 49 (1).

6. Дойков И., Вичева Д. Роля на симптоматичното лечение при възпалителни заболявания на горните дихателни пътища, 2018.

7. Дойков И. Видове ринити и тяхната диференциално-диагностична оценка. Мединфо 2018; 2:6.

8. Дойков И., Пазарджиклиев Д., Вичева Д. Какво трябва да знаем за „Синдром на празния нос“, Мединфо 2018; 2:16.

9. Дойков И., Вичева Д. Аденоидът в детската възраст. Медикал магазин 2018; 2:50.

10. Дойков И, Пазарджиклиев Д, Вичева Д. Диагностична оценка на хроничния рино-

синуит. Топмедика 2018; 1.

11. Дойков И., Вичева Д. Връзка между алергичния ринит и качеството на живот у пациентите. Мединфо 2018; 3:6-9 12. Vicheva D, Doykov I. Chenchev Iv, Manevska V. The correlation between nasal obstruction and the compression of the maxilla. Abstract book, ESPO2018, Stockholm.

13. Crysdale WS. Septoplasty in children- yes, but do the right thing. Arch Otolayngol Head Neck Surg 1999;125:701.

14. DiGregor HP. Nasal septum and facial development. Lancet 1991;338:983-4.

15. Grymer LF, Pallisgaard C, Melsen B. The nasal septum in relation to the development of the nasomaxillary complex: a study in identical twins. Laryngoscope 1991;101:863-8.

16. Nordgaard HO, Kvinnsland S. Influence of submucous septal resection on facial growth in the rat. Plast Reconstr Surg 1979;64:84-7.

17. El-Hakim H, Crysdale W, Abdollel M, Farkas LG. A study of anthropometric measures before and after external septoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1362- 9.

18. Schhlosser R, Park SS. Functional nasal surgery. Otolaryngol Clin North Am 1999;32:37-51.

19. Béjar I, Farkas LG, Messner AH, Crysdale WS. Nasal growth after external septoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:816-21.

ПЕДИАТРИЯ

А. Ничева Детска клиника, Втора МБАЛ - София

Синьо-зелени водорасли Синьо-зелените водорасли са ценен източник на йод, селен, Fe, биологично активни про­ теини и витамини с добра абсорбция. Приемът на хранителни добавки с водорасли подо­ брява обменните процеси, имунния отговор и антиоксидантната защита. Замърсяването на моретата и океаните с микроцистеин и тежки метали изисква система за регулация на екологичната чистота и безопасността при производството на хранителни добавки от си­ ньо-зелени водорасли.

Синьо-зелените водорасли същест­ вуват отпреди повече от три милиар­ да години. Водораслите фотосинтези­ рат и осигуряват голямо количество от кислорода на Земята, хранителен източник са за различни животински видове. Науката за водораслите се на­ рича алгология, изучава различни ви­ дове макро- и микроводорасли. Зелените водорасли обхващат голяма, разнородна група от растително-по­ добни организми, обитаващи солени­ те морски води и някои сладководни езера. Най-големите заводи за култи­ вирана водораслова биомаса са в САЩ и Тайланд, в тях се произвеждат хло­ рела и спирулина[7]. В Япония има мно­ жество магазини за храни от водо­ расли. Синьо-зелените водорасли за производство на хранителни добав­ ки най-често се отглеждат при кон­ тролирани екологично чисти условия, но тези добити от натурални източни­ ци са с риск от контаминирация с бак­ терии, хепатотоксични микроцистини (произвеждани от определени бакте­ рии) и тежки метали[5,12]. Зелени водорасли „Спирулина” Спирулината е биомаса цианобак­ терии (синьо-зелени водорасли) с два главни вида Arthrospira platensis и Arthrospira maxima. Въпреки ня­ кои филогенитечни различия меж­ ду родовете Spirulina и Arthrospira, най-често хранителните добав­ ки с името Спирулина, се изготвят от зелените водорасли Arthrospira platensis, която принадлежи към фо­ тосинтезиращите бактерии от група­ та Cyanobacteria и Prochlorales[9]. Спирулината е преоткрита по вре­ 26 І Medical Magazine | септември 2018

ме на изследователска работа в Чад, Африка като синьо-зелени микроор­ ганизми, които растат в натурални алкални водни среди и лагуни. Пра­ вело впечатление, че въпреки бедна­ та диета на местното население (коя­ то включвала и водорасли), хората не страдали от малнутриция[8]. Днес спирулина се култивира по цял свят за производство на храни и хранителни добавки под форма на таблетки, прах и капсули. Най-голе­ мите производители на спирулина са САЩ, Тайланд, Индия и Китай. Спирулината се използва като хра­ нителна добавка с добра усвояемост при лечение на хипотрофия и малнут­ риция. Нутриентният ефект на 1 г спи­ рулина е сравним със 100 г моркови или спанак[8]. Спирулината е с висо­ ко съдържание на протеин, есенци­ ални аминокиселини, β-каротин, Fe, вит. В1, В2, ниацин, минерали, фибри, линоленова киселина. Подходяща е за профилактика на анемия, при иму­ нен дефицит и инфекции. Проучване при ученици е показало благоприятен ефект на спирулината при трудно за лечение отравяне с арсен[8]. В някои хранителни добавки със спи­ рулина е било открито замърсяване с микроцистеин, който освен гастро­ интестинално дразнене, дава и хе­ патотоксично увреждане при про­ дължителна употреба[5]. Системният прием дори на минимални количе­ ства микроцистени е показал токси­ чен и дори канцерогенен ефект4. Токсичните субстанции не се произ­ веждат от самата спирулина, а са в резултат на замърсяване на водни­ те басеини с цианобактерии на други

синьо-зелени водорасли. В САЩ се установява недостатъчен ре­ гулаторен стандарт при производство­ то на спирулина[4]. Тъй като под името спирулина се произвеждат множество хранителни добавки, в САЩ и в евро­ пейските страни е необходима систе­ ма за регулация на безопасността и екологичната чистота на продуктите. Не всички хранителни източници на спирулина по света се подлагат на са­ нитарен контрол на производство, за­ това се препоръчва употреба само на лицензирани, под производствен кон­ трол хранителни добавки. Замърсяването с тежки метали е друг проблем докладван в хранителната и лекарствена администрация, която установява замърсяване с олово, жи­ вак и арсен в хранителните добавки на китайския пазар[2]. Според Националния здравен инсти­ тут на САЩ няма достатъчно научни доказателства и са необходими бъ­ дещи проучвания за клиничното при­ ложение на спирулина[5]. Въпреки това, Организацията на международ­ ните нации през 2003 г. включва спи­ рулина към хранителните добавки за борба с малнутрицията по света[3]. През 80-те и 90-те години на мина­ лия век NASA и европейската кос­ мическа агенция MELiSSA предлагат спирулина за храна при продължи­ телни космически полети[1,6]. Зелени водорасли Aphanizomenonflos aquae (АФА) Езерото Кламат в САЩ е голям ес­ тествен природен източник на еко­ логично чисти синьо-зелени во­ дорасли. Кламатското водорасло

Aphanizomenonflos aquae (АФА) е едно от най-известните зелени хра­ ни, с много добра усвояемост от чо­ вешкия организъм. Водата в езеро­ то е под санитарен контрол срещу наличие на тежки метали, пестици­ ди, нитрати, микроцистин, бактерии и техните токсини[7]. АФА са с висо­ ко съдържане на биологично актив­ ни протеини и Fe с добра абсорбция. Усилват фагоцитозата, противовирус­ ната и антиоксидантна защита. За разлика от морските и океански водорасли, АФА не са богати на йод, но са с най-високо съдържание на протеини с оптимален аминокисе­ линен профил и отлична усвояемост. АФА съдържат хлорофил, бета-каро­ тин, вит. В12, от минаралите - Fe, Se, Mn, Mg, Na, K, Zn. АФА стимулират Т-клетъчния и хумо­ рален имунитет, повишават актив­ ността на цитотоксичните T-Ly срещу микроби и злокачествени клетки[7]. Въпреки наличието на биологично ак­ тивни вещества с антирадикална ак­ тивност, високото съдържание на вит. В12 в АФА ги прави неподходящи за приложение при онкологично болни. АФА съдържат невропептидни пре­ курсори. Според д-р Гейбриъл Ка­ зънс - специалист по холистична ме­ дицина в САЩ, системният прием на кламатските водорасли АФА води до активиране на невротрансмитерни­ те системи и до подобряване на ког­ нитивните функции, с благоприятен ефект при депресия, психози, болест на Алцхаймер и др.[7]. В тази област липсват научни доказателства и са необходими клинични проучвания. Не се препоръчват по време на бре­ менност и лактация, при фенилкето­ нурия, автоимунни заболявания като системен лупус, ревматоиден артрит, мултиплена склероза и др.[12]. Не се препоръчва приемът им по време на цитостатична терапия. Зелени водорасли Хлорела Хлорелата (Chlorella vulgaris) са род зелени водорасли, открити от хо­ ландския ботаник и микробиолог Мартинус Байеринк през 1890 г. Съ­

държа много хлорофил, белтъчи­ ни, полизахариди, витамини и ми­ нерали. Подобно на другите зелени водорасли, като спирулина и АФА, хлорела е с противовъзпалително, антимикробно, антиоксидантно и имуностимулиращо действие. Кафяви водорасли Кафявите водорасли (Phaeophyta) от клас Phaeophyceae са част от морска­ та флора. Известни са над 1500 вида, с най-характерни представители ла­ минария, цистозеира, саргасум, фукус. Кафявите водорасли съдържат хлоро­ фил, фукоксантин (пигмент), полизаха­ риди, алгинова киселина, фукодаин, ламанарин, етерично масло. Богати са на витамини и минерали - йод, Se, вит. А, вит. В1, вит. В2, Ca, K, Mn, Zn, Cu. Хранителната добавка Келп е нату­ рален продукт от кафяви водорасли с високо съдържание на йод. Прие­ мът на Келп е с благоприятен ефект при хипотиреоза, гуша, автоимунен тиреоидит на Хашимото, не се препо­ ръчва при хипертиреоидизъм. Бла­ годарение на високото съдържание на йод, включително във вид на ди­ йодтирозин, както и на селен, не­ обходим за дейодиназата, кафяви­ те водорасли подобряват функцията на щитовидната жлеза и обменните процеси в организма[16]. Приемът на кафяви водорасли по­ влиява благоприятно чревната ми­ крофлора, допринася за норма­ лизиране на теглото, ускорява метаболизма и намалява апетита[11]. Интерес представляват полизахари­ дите: фукоидан, ламинарин, алгино­ ва киселина и др. Алгиновата кисели­ на е хидрофилно колоидно вещество с желеобразуващи свойства, способ­ но да поглъща вода и да нараства приблизително 30 пъти, което води до увеличаване обема на стомаха и усещане за ситост, предвид което се използва за редукция на тегло. Кафявите водорасли имат проти­ вовъзпалително и антиоксидантно действие, при малнутриция са це­ нен източник на микроелементи, при дисбактериоза подтискат растежа

на патогенна микрофлора. Съчетава­ нето на антиоксидантното действие на съдържащите се микроелемен­ ти с ефекта на алгиновата киселина е с детоксикиращо и радиозащитно действие за извеждане на тежки ме­ тали като олово, живак и радионук­ леиди от организма[16]. Установено е, че кафявите водорасли стимулират регенеративните проце­ си на епителизация и заздравяване на рани, повишават активността на ензимите, участващи в окисляването на липидите и превръщането на хо­ лестерола в жлъчни киселини. Червени водорасли Червените морски водорасли са из­ вестни от древни времена в Китай и Япония като едни от най-полезните морски зеленчуци. Те имат благопри­ ятни ефекти, подобни на тези на кафя­ вите водорасли. Palmaria palmata (екс­ тракт от червено водорасло) е особено богат на вит. В6, вит. В12, йод, Fe, Na. Червените морски водорасли съдър­ жат сулфатни полизахариди (въгле­ хидрати и сяра), които стимулират производството на INF (интерферон) и антивирусен протеин, подтискащ репликацията на херпесни вируси и на някои дрожди[10]. „Зелената енергия” на водорасли­ те се дължи на високото съдържа­ не на биологично активни протеини, полизахариди, минерали и витами­ ни с добра абсорбция. Морските во­ дорасли са ценен източник на йод, селен и Fe. Приемът на хранителни добавки с водорасли усилва фагоци­ тозата, противовирусната и антиок­ сидантна защита. Необходима е сис­ тема за регулация на безопасността и екологичната чистота на продукти­ те. Препоръчва се употреба само на лицензирани, под санитарно-произ­ водствен контрол, хранителни до­ бавки със зелени водорасли. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: Библиографската справка съдържа 16 източника и е на разположение в редакцията на списанието.

[www.medmag.bg ] 27

ПЕДИАТРИЯ

А. Куцаров1, С. Огнянов2 1 Доцент,УНГ болести, MУ - Варна 2 Главен асистент, д.ф., факултет „Химия и фармация” - Софийски университет „Св. Климент Охридски”

Комплексна инициираща терапия на острите респираторни инфекции в детската възраст - собствено проучване Острите респираторни инфекции (ОРИ) съставляват 90% от всички инфекции. Към тях се от­ насят заболявания, протичащи с възпаление на лигавицата на горните дихателни пътища. Характеризират се с кратък инкубационен период, фебрилитет и интоксикация. В 66-75% от случаите ОРИ при възрастни се предизвикват от вируси, в останалите – бактерии (стрепто­ коки, стафилококи, хемофилус инфлуенце и др.), атипични причинители (хламидии, микоп­ лазми, пневмоцисти, легионели) и асоциирани причинители (вирусно-бактериални, вирус­ но-вирусни). Съществуват около 200 типа вируси (риновируси, пикорнавируси, вируси на грипа и парагрипа, аденовируси, респираторно-синцитиален вируси и др.), които се преда­ ват по въздушно-капков път. В 25-80% от вирусните ОРИ се причиняват от риновируси, ко­ ронавируси – в 10-20%, грип – в 10-15%, аденовируси – в 5%.

В

ъзникването на възпаление на лигавицата на горните и долни дихателни пътища е съпроводено с респиратор­ на хиперсекреция, лигавичен оток, нарушен мукоцилиарен клирънс и бронхиална обструкция. Тези патоло­ гични промени обуславят клинични­ те симптоми на острите респиратор­ ни инфекции, които са: фебрилитет, затруднено носно дишане и носна хиперсекреция, болка в гърлото и дискомфорт и кашлица.

респираторните вируси стимулират α-адренорецепторите, способства­ що за повишаване на слузната секре­ ция, а благодарение на активиране на Н1-рецепторите се усилва оток на лигавицата, който е резултат на по­ вишена съдова проницаемост, както и потенцииране на бронхоконстрик­ цията. Всички тези ефекти обуславят увеличен обем на секрета и затруд­ нен дренаж. Повишената секреция от лигавицата допълнително наруша­ ва мукоцилиарния клирънс.

Увреждащите фактори активират каскада от имунологични реакции и освобождаване на редица медиа­ тори (хистамин, серотонин и др.) на възпалението. Основна роля в па­ тогенезата на ОРИ играят клетъчни­ те медиатори – ейказаноиди с ос­ новен представител арахидоновата киселина. Хистаминът и ейказанои­ дите увеличават пермеабилитета на съдовата стена, способстващ за въз­ никването както на оток, така и на лигавичната хиперсекреция и брон­ хоспазъм. Всички тези ефекти обу­ славят възникването на обструкция на дихателните пътища. Освен това,

Увеличената и променена реоло­ гично секреция е предразполагащ фактор за повишена адхезия на ми­ кроорганизмите към лигавицата и благоприятен фактор за развитие на бактериална инфекция. Вирусите и техните токсини увреждат ресничес­ тия епител с ограничаване подвиж­ ността на цилите, нарушават про­ дукцията и дренажа на бронхиалния секрет, снижават бактерицидните свойства на бронхиалния секрет и местната имунологична защита на дихателните пътища. Всичко това създава предпоставки за задълбоча­ ване и/или хронифициране на въз­

28 І Medical Magazine | септември 2018

палението. Увреждането епитела на бронхите от вируси, обуславя пови­ шена чувствителност на рецепторите към външни въздействия, предраз­ полагащо към бронхоконстрикция и бактериална суперинфекция. Такава картина на репираторно въз­ паление (от ринит до пневмония), особено в детската възраст, предиз­ виква нарушение в общото състоя­ ние и самочувствие. Протича със спе­ цифичен симптомо-комплекс и има риск от възникване усложнения и се­ риозно нарушение в качеството на живот. Поради това, ОРИ в детска­ та възраст изискват максимално ран­ но лечение, включващо ефективни и безопасни патогенетични и симпто­ матични медикаменти.

ПАТОГЕНТИЧНА И СИМПТОМАТИЧНИ ТЕРАПИЯ НА ОРИ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ

В основата на симптомите на респи­ раторните инфекции лежи възпале­ нието, поради което патогенетична­ та (противовъзпалителна) терапия на ОРИ е научно и практично обосно­ вана. В лечението на респираторни­

те инфекции с разнообразна основ­ но вирусна етиология и локализация, важно място заема фенспирид хи­ дрохлорид. По своята химична структура и фар­ макологични свойства фенспирид не принадлежи нито към стероиди­ те, нито към нестероидните проти­ вовъзпалителни средства (НПВС). Противовъзпалителният ефект на фенсипид хидрохлорид (накр. Фенспирид) се обуславя от блокира­ не на Н1­рецепторите, α­адренергич­ ните рецептори, инхибиране синтеза на левкотриени, тумор­некротизи­ ращ фактор α и други медиатори на възпалението. Освен това, фенспи­ рид инхибира миграцията на клетки на възпалението в огнището, както и активация на клетъчните рецепто­ ри. Следователно, фенспирид инхи­ бира действието на основните пато­ генетични фактори, способстващи за развитието на възпалението, както и хиперсекрецията от жлезите, брон­ хиалната хиперреактивност и брон­ хообструкцията. Действието на фенспирид е насоче­ но към всички фази на възпаление­ то и е с повишен афинитет към лига­ вицата на дихателните пътища. Така фенспирид, със своите широки фар­ макологични ефекти, оказва мощен противовъзпалителен, противока­ шличен и бронходилататорен ефект. Ефективността и безопасността на фенсиприд са потвърдени чрез мно­ гочислени клинични проучвания и наблюдения. Резултатите от клинич­ ни изпитвания показват: бързо по­ влияване на основните симптоми, съкращаване на времето на боледу­ ване, намаляване риска от развитие на бактериално усложнение и включ­ ване на допълнителни медикаменти. Високият профил на безопасност и добрата поносимост позволяват из­ ползването на фенспирид от 2­год. възраст. Фенспирид може да се наз­ начава както като монотерапия, така и в комбинация с други лекарствени средства. Комбинацията му с НПВС (ибупрофен и др.) и антибактериални

средства е показана при нужда, по­ ради отсъствието на метаболизъм с чернодробната цитохром Р450.

Syresp® сироп, в качеството си на фенспирид хидрохлорид съдържащ медикамент, е разумен търговски из­ бор. Прилага се след 2­годишна въз­ раст в доза 4 mg/kg. Siresp® сироп се прилага при деца в следната доза: до 10 kg ­ 3 пъти по 5­7 ml, над 10 kg ­ 3 пъти по 10­20 ml, възрастни ­ 3 пъти по 15­30 ml. Лечението продължа­ ва 7­10 дни, като значими клинични ефекти се отчитат още на 3­ти ден от началото на лечението, а след 5­6­ти ден при болшинството от децата оп­ лакванията липсват.

Затрудненото носно дишане и пато­ логична носна секреция се отчитат в повече от 90% от болните с ОРИ. Тези симптоми създават сериозен дискомфорт и допълнително влоша­ ват общото състояние на болния. Ня­ кои от съвременните клинични из­ питвания установяват, че ранното включване на топичен деконгестант намалява резорбцията на токсини­ те освободени при инфекциозно­ то възпаление, с което повлиява по­ ложително както хода на болестата, така и редуцира риска от задълбоч­ ване на възпалението. Това налага добавянето на локални и системни деконгестанти в компексната проти­ вовъзпалителна терапия на ОРИ. По­ ради някои нежелани (тахикардия и

др.) ефекти на системните деконгес­ танти и възрастовите ограничения, последните е редно да се избягват. Най­често в практиката се използват локални деконгестанти. Водещо мяс­ то заема xylometazoline hydrochloride (Xylogel®). Ксилометазолинът има бърз и мощен съдосвиващ ефект върху носната лигавица. Благодаре­ ние на деконгестивен ефект се пос­ тига намален съдов пермеабилитет и понижена лигавична секреция, които способстват индиректно за подобря­ ване очистването на лигавицата от микробната и медиаторна експози­ ция. Xylogel spray бързо и мощно по­ добрява носното дишане, чрез нама­ ляване продукцията на носен секрет и осигурява комплексен позитивен ефект върху главоболието, сълзоте­ чението и адинамията. Локалният деконгестивен ефект осигурява по­ тенциална възможност за прекъсва­ не на порочния кръг: локално възпа­ ление ­ системно възпаление ­ общо респираторно възпаление. Xylogel spray е наличен в две форми: 0.05% и 0.1%. Това осигурява възможност за широко възрастово (от 3 години до дълбока старост) приложение. Спе­ циалната му формула осигурява оп­ тимално, дифузно и продължително (8­12 часа) въздействие върху носна­ та лигавица, съчетано с удобството на спрейната форма и липсата на не­ приятни вкусови усещания. Прила­ га се 2­3 пъти по 1­2 впръсквания във всяка ноздра за период 3­5 дни.

[www.medmag.bg ] 29

ПЕДИАТРИЯ

В терапевтичния план на ОРИ важ­ но място заема ибупрофенът (Панак­ тив®). Той се отнася към групата на НПВС. Дългогодишните проучвания относно ефективността и безопас­ ността го поставят като средство на пръв избор при висока температура и леко до умерена болка. Прилага се от 3 месеца. Той притежава бърз и мо­ щен аналгетичен, антипиретичен и пе­ риферен противовъзпалителен ефект. Периферният му противовъзпалите­ лен ефект е особено нужен в начало­ то на лечението на ОРИ. Благодаре­ ние на това, освен бързо и ефективно повлияване на основните (фебрили­ тет, главоболие, отпадналост, мускул­ ни и ставни болки) симптоми, осигу­ рява и превантивен ефект относно задълбочаване на патологията и раз­ витие на усложнения. В тази светли­ на ибупрофенът е медикамент както за симптоматично, така и за противо­

възпалително лечение на ОРИ. Реди­ ца проучвания, сравняващи профила на безопасност на основните медика­ менти за симптоматично лечение на ОРИ, установяват сравнима или по­ ниска честота на странични (гадене, повръщане и др.) ефекти, сравнени с тези на парацетамол и ацетилсалици­ ловата киселина. Това го прави обос­ нован избор за инициираща терапия на ОРИ в детската възраст. Panactiv syr. се прилага в доза 20­30 mg/kg/24 ч., разпределена в три приема. Oснов­ ните предимства на препарата се из­ разяват в мощния периферен антиин­ фламаторен ефект, а специалната му формула премахва неприятния горчив вкус на ибупрофена. Това повишава къмплайнса, бързо подобрява локал­ ния и общ статус на болния и създава предпоставки за скъсяване периода на боледуване, и намалява риска от възникване на усложнения.

СОБСТВЕНО ПРОУЧВАНЕ ВЪРХУ ЕФЕКТИВНОСТТА НА КОМПЛЕКСНАТА ИНИЦИИРАЩА ТЕРАПИЯ НА ОСТРИТЕ РЕСИПРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ 1. Цел на проучването: ефективността от ком­ бинираното лечение (Сиресп и Ксилогел) на деца с ОРИ на ГДП.

2. Материал – 73 деца на възраст – 4­9 г.; 46 мо­ мичета и 27 момчета.

3. Период на прочуването – октомври 2017 ­ ап­ рил 2018 г.

4. Методи на изследване: ▪ Анамнеза – хрема, запушен нос, кашлица, фебрилитет (17 деца), обща отпадналост. Давност на оплакванията ­ от няколко часа до 2 дни.

▪ Обективно изследване ­ предна риноскопия и ендоскопия, мезофарингоскопия ­ оточна и хиперемирана носна и фарингелана лигави­ ци със серозна или слузна ексудация.

▪ Консултация с педиатър ­ липсват аускулта­ торни и рентгенови данни за остър бронхит и пневмония.

▪ Функционално изследване на носното диша­ не – риноманометрия. Обективен метод за активно изследване на нос­ ното дишане, неинвазивен и приложим в широ­ ки възрастови граници. Позволява проследява­ не на пациента и обективна оценка на носното дишане. В проучването е използван ринома­

нометър Rhinotest 1000 на полския производи­ тел Mes. 5. Лечебен подход ▪ Xylogel spray 0.05%, 3 пъти по 1 впр. във всяка ноздра за 5 дни.

▪ Syresp syrup, 3 пъти по *спрямо килограмите на детето по КХП* мл. за 10 дни.

▪ Panactiv syrup, 3 пъти по *спрямо килограми­ те на детето по КХП* за 3 дни при пет деца с фебрилитет. Panactive sir. представлява ибупрофен съдържащ медикамент.

▪ Проследяване на всички деца на 5­ти и 10­ти ден.

6. Резултати: ▪ Подобрение в клиничната картина отчето­ хме при 53 (72.6%) деца на петия ден.

▪ При останалите 20 (27.4%), поради влошава­ не на състоянието, се наложи да се добави антибактериално средство.

▪ Подобрение е отчетено по отношение на ос­ новните симптоми: хрема, запушен нос, от­ падналост, липса на фебрилитет и кашлица.

▪ Обективно установихме: леко до умере­ на хиперемия на лигавиците на носа и фа­ ринкса, намалено количество на носния и фарингеален секрет.

▪

Подобрение на риноманометрията с данни за умерена или лека носна обструкция в 62 (85%) от 73 пациенти на 5­ти ден и леко из­ разена обструкция на 10­ти ден. Значително подобрение в изследваната група при всич­ ките 73 пациенти на 10­ти ден. Липсва на оп­ лаквания и нормална риноманометрия при 32 (43.8) пациента.

7. Изводи: ▪ Комбинацията между Syresp syr. и Xylogel spray 0.05% повлиява основните симптоми и обективно подобрява основните симптоми на ОРИ при деца.

▪ Противовъзпалителните и симптоматични средства са базови медикаменти в лечение­ то на вирусните ОРИ на горните дихателни пътища (ГДП) и допълващи при бактериални­ те ОРИ на ГДП.

▪ Комбинираното лечение на ОРИ осигурява бърз, клинично ефективен и удовлетворя­ ващ ефект при деца с ОРИ на ГДП.

▪ Ниският профил на станични ефекти и висо­ кият профил на безопасност ги правят под­ ходящи, като средства на пръв избор, за ини­ цииращо лечение на острите респираторни инфекции след 2­годишна възраст.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Гълъбов И. , Инфекции на горните дихателни пътища, Практическа педиатрия, 2001, бр. 3, стр. 3-6.

2. Дворецкий Л.И., Полевщиков А.В., Соколов А.С. Эффективность противовоспалительной терапии при острых респираторных

вирусных инфекциях у взрослых в амбулаторной практике: результаты программы «ЭСКУЛАП».

Consilium Medicum 2006; 8 (10).

3. Кендерова В. Остри респираторни инфекции в детската възраст. Мединфо, 2009; бр. 8.

30 І Medical Magazine | септември 2018

4. Козлов В.С. Роль воспаления в патогенезе респираторных заболеваний. Cons. Med. 2003; 5 (10): 213–25.

5. Куцаров А, Огнянов С. Остри респираторни инфекции-монотерапия или комбинирано лечение.

Мedicart. 2017; 4: 34-38.

6. Куцаров А, Огнянов С. Рационална терапия на кашлицата от гледна точка на УНГ. Мedical Magazine.

2017; 42/6: 20-26.

7. Куцаров А, Огнянов С. Рационална терапия на острите респиратор-

ни инфекции. Нови възможностти. Мединфо. 2017; 6: 28-34.

8. Куцаров А, Огнянов С. Роля на противовъзпалителната терапия в лечението на острите респираторни инфекции. Medical Magazine.

2018; 2. 4-8.

7

под

лв.

32 І Medical Magazine | септември 2018

И. Дойков Катедра по оториноларингология, Медицински университет - Пловдив УМБАЛ „Каспела“, Клиника по УНГ болести Пловдив

Поведение при аероотит у децата по време на самолетен полет

Болките в ушите по време на самолетен полет у децата се наблюдават често и това най-ве­ че се дължи на анатомичните особености на средното ухо при децата и в повечето случаи се касае за наличен проблем в Евстахиевата тръба, която е по-къса, по-широка и по-права при тях. При децата често пъти има налична хрема и когато налягането на въздуха в сред­ ното ухо и атмосферното налягане в околната среда са извън баланса, тогава преобладава силна оталгия. Децата обикновено проплакват в началото на полета, когато самолетът по­ лита, или в края на полета, когато самолетът се снижава. Тези бързи промени в надморска­ та височина предизвикват промени в налягането на въздуха и могат да предизвикат барот­ равма на ухото, баротит или аеротит.

РИСКОВИ ФАКТОРИ

Всяко условие, което блокира Евстахиевата тръба или ограничава нейната функция, може да увеличи риска от аероотит. Особено при кърмачета и малки деца, когато Евстахиева­ та тръба е много недоразвита и малка. Дру­ ги причини могат да бъдат: ринит, риносину­ ит, налична аденоидна вегетация, пътуване с остър неизлекуван среден отит, серозен отит, алергичен ринит, спящо състояние по време на излитане и спускане на самолета и др.

[www.medmag.bg ] 33

ПЕДИАТРИЯ

КЛИНИЧНА СИМПТОМАТИКА

Оталгията може да се появи в едно­ то или в двете уши у детето. Обик­ новено това се съпровожда и с: усе­ щане за „пълнота“ в ухото; заглушен слух или лека до умерена загуба на слуха; шум в ушите (тинитус); поня­ кога световъртеж; кървене или теч­ ност, идващи от ухото, което може да означава, че има спонтанна руп­ тура или перфорация тъпанчевата мембрана; дори и повръщане. Ес­ тествено, в зависимост от възрастта, децата няма как да обяснят на ро­ дителите си по време на полет как­ во точно усещат в ушите си, и те за­ почват да плачат, да се държат за ушите си и да крещят. Всичко това се дължи на несъвършенната ана­ томия, както и най­вече на наличен секрет в средното ухо, който под влияние на налягането дава и съот­ ветната клинична симптоматика. Ко­ гато един самолет се изкачва или се снижи, Евстахиевата тръба често не реагира достатъчно бързо. Поглъ­ щането или прозяването активира мускулите, които отварят евстахи­ евата тръба и позволяват на сред­ ното ухо да напълни въздушното си захранване, като често елиминира симптомите на самолета. Същата клинична симптоматика може да се наблюдава и при гмурка­ не във водата, рязко покачване или снижаване с асансьор, или при из­ качване във високи планински мест­ ности.

ДИАГНОЗА

Поставянето на точната диагноза се извършва само от оториноларинго­ лог, който трябва да направи ото­ скопия или пневматична отоскопия с реална преценка за състоянието на тъпанчевата мембрана. Паралел­

но с това е препоръчително да се направи предна риноскопия, заедно с носна ендоскопия, с помощта на детски ендоскопи, за да се огледат добре отвърстието на Евстахиевата тръба откъм назофаринкса, както и др. анатомични особености. Всички останали изследвания – мезофарин­ госкопия, параклинични изследва­ ния, тест за оценка на слуха според възрастта на детето също е от зна­ чение.

УСЛОЖНЕНИЯ

Обикновено на аероотита се гледа несериозно и родителите сами се старят да лекуват децата си, което е неправилно, защото макар и ред­ ки, но все пак възможни са следни­ те редки усложенения: постоянна загуба на слуха и постоянен шум в ушите.

КЛИНИЧНО ПОВЕДЕНИЕ

При евентуален аеротит родителите имат основна роля по време на са­ молетния полет и е необходимо да имат нужните медицински позна­ ния. Ако детето е било или е болно, а му предстои пътуване със само­ лет, е добре да се прегледа от ото­ риноларинголог преди пътуването, за да се назначи нужната терапия. Много е важно по време на изкачва­ не и спускане със самолета да се по­ глъща и преглъща (шишета с мляко или вода; течности), за да се активи­ рат мускулите, които отварят Евста­ хиевите тръби. На децата трябва да се дадат да смучат бонбони или да дъвчат дъвка, но само ако са по­го­ леми, за да се избегне паралелен инцидент на задавяне с чуждо тяло. Нежното надуване с въздух на носа, след притискане на ноздрите си и задържка на въздуха при затворена уста е от помощ. Тази процедура е

ефективна, само ако се повтори ня­ колкократно, особено по време на спускане, за да се изравни налягане­ то между ушите и кабината на само­ лета. Друго важно условие е да не се спи по време на излитания и ка­ цания. Когато има налична инфек­ ция трябва да се преразгледат пла­ новете за пътуване. Използването на филтрирани тапи за уши също по­ мага, защото те бавно изравняват налягането срещу тъпанчето по вре­ ме на изкачвания и спускания. При носна обструкция се препоръч­ ва да се поставят вазоконстрикторни детски капки за нос около 30 мину­ ти до 1 час преди излитане и каца­ не. Може да се добавят перорални антихистамини и при необходимост – нестероидни противовъзпалител­ ни сиропи при силна оталгия. Хирур­ гичното лечение е рядко приложи­ ма процедура, но в някои случаи се прави миринготомия, когато има на­ лична секреция в средното ухо. Ако пък вече се е появила руптура на тъ­ панчевата мембрана, в зависимост от дефекта се прави мирингопласти­ ка, или в повечето случаи зараства от само себе си.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аероотитът е често срещан в детска­ та възраст, но в повечето случаи се неглижира и се разчита на своевре­ менното поведение на лечение по време на самолетния полет. В пове­ чето случаи родителите считат, че са се справили самостоятелно с оп­ лакванията на детето и не се кон­ султират с оториноларинголог, кой­ то задължително трябва да извърши компетентен УНГ преглед, за да се избегнат някои усложнения впо­ следствие, особено ако са свързани със засягане на слуха у децата.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Огнянова, Пл. Остри отити - Класификация. Мединфо 2017; 1.

2. Вичева, Д. Остър среден отит при българските деца. Мединфо 2013; 2:5-9.

3. Вичева, Д. Оталгия – труден диагностичен проблем ли е? GP news, 2016; 2 (189):10-11.

4. Ears and altitude. American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery. Accessed Feb. 10, 2016.

5. Papadakis MA, et al., eds. Ear, nose, and throat disorders. In: Current Medical Diagnosis & Treatment 2016. 55th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2016.

34 І Medical Magazine | септември 2018

ПЕДИАТРИЯ

Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов” - София

Детска гръдна травма Детската гръдна травма се отличава от гръдната травма при възрастен. Биомеханично по-малката телесна маса на детето води до по-големи сили, прилагани на единица телес­ на площ на травматичното въздействие. Обемът на кръв при децата е обикновено 7-8% от общото телесно тегло. По този начин относителна малка загуба на кръв може да доведе до хиповолемия и шок. По-голямата еластичност на хрущяла и костта може да поеме го­ лямо количество кинетична енергия от удара, която след това се прехвърля на интратора­ калните структури. Често детето има тежка вътрегръдна травма с минимално или никакво увреждане на структурата на гръдния кош. Фрактурите са редки и показват директен удар в гърдите с изключителна сила. Децата често имат аерофагия с раздуване на стомаха, кое­ то води до повдигане на диафрагмата и намаляване на виталния капацитет. В резултат на пропорционално по-малкия размер на гърдите, в сравнение с корема или в главата на де­ тето, значителната гръдна травма почти винаги се придружава от увреждане на други ор­ гани и системи. По този начин гръдните травми по-често са елемент на политравмата. По­ литравмата е свързана с повишена смъртност[1].

ЕТИОЛОГИЯ Травмата е водеща причина за смъртност при пациенти на възраст под 18 години. Само 5-12% са паци­ ентите с гръдна травма от общия брой, но тя е на второ място след травмата на главата, като най-честа­ та причина за смърт. Почти три чет­ върти от тези травми са причинени при пътнотранспортни произшест­ вия, като останалата част се дължат на травма с мотоциклет, велосипед, падания от височина, директен удар и спортни травми. Нараняванията представляват 15% от гърдните трав­ ми при деца и са причинени от из­ стрел, рани от нож и нараняване от други остри предмети[3]. Независи­ мо от механизма на гръдната травма, 15% от децата не оцеляват. Изчерпателният преглед на диха­ телните пътища, дишането и кръво­ обращението, върви едновременно с реанимацията. Лошата перфузия на кожата, тахикардия, аномални ек­ 36 І Medical Magazine | септември 2018

скурзии на гръдната стена, промени в съзнанието, хипотония, диспнея и тахипнея са показатели, характери­ зиращи хемодинамична и респира­ торна нестабилност на едно дете. Непосредствените животозастраша­ ващи гръдни травми са нараняване и запушване на дихателните пътища, нараняване на белия дроб и гръдна­ та стена с отворен пневмоторакс, на­ прегнат (вентилен) пневмоторакс, хемопневмоторакс, гръден капак, аортна руптура и сърдечна тампо­ нада. Потенциални животозастрашаващи гръдни травми са белодробна кон­ тузия, разкъсване на трахеоброн­ хиалното дърво, разкъсване на ди­ афрагмата, контузия на сърцето, езофагеална перфорация. Извърш­ ването на първично изследване и идентифициране на наранявания­ та трябва да се извърши възмож­ но най-бързо. Ако дете след гръдна травма е без жизнени показатели в

спешното отделение, е показана ре­ анимационна торакотомия[4,5]. По­ казания за торакотомия в спешното отделение включват също и прони­ кваща или тъпа гръдна травма с жиз­ нени показатели, или травма със за­ губа на жизнените показатели на път към спешното отделение. ТРАВМИ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА Тези травми може да са резултат от орофарингеална травма, чуждо тяло или патология директно в гръд­ ния кош, която води до промяна на трахеобронхиалното дърво. Два са отличителните белега на нараняване на дихателните пътища - обструкция и подкожен емфизем. Орофаринге­ алната травма обикновено е резул­ тат от смачкване или директен удар. Инспираторният стридор е отличи­ телен белег на обструкция на горни­ те дихателни пътища. Кръв, слуз, по­ върнати материи, зъби или други чужди тела могат да причинят този

Фиг. 1 Подкожен емфизем на гърдите и шията след трахеална травма

стридор (трябва да се извърши отстраняване на препятствието). Ако има подкожен емфи­ зем, след интубацията той прогресира от по­ ложителното налягане от механичната вен­ тилация. Подкожен емфизем в областта на шията е резултат от травма на трахеята (Фиг.

1). Разкъсване на трахеобронхиалното дър­ во (частично или пълно) е сравнително рядко явление при децата, поради еластичността на стената на гръдния кош. Други признаци и симптоми на обструкция на дихателните пътища включват възбуда, изпотяване, аси­ метрия на вдишванията, цианоза. В крайна сметка, обструкцията води до брадикардия, свързана с тежка хипоксемия. Експираторен стридор обикновено е резултат от патоло­ гия на долните дихателни пътища. Децата с тъпи травми, които имат експираторен стри­ дор, трябва да бъдат оценени за аспирация на чуждо тяло. Нативната рентегография и компютърната томография на гръдния кош показват пнев­ моторакса и подкожния емфизем. Тези на­ ранявания се диагностицират с помощта на бронхоскопия и място на нараняването оп­ ределя последващия подход на лечение. Въ­ преки това, бронхоскопията често води до подценяване на размера на увредата. Лечението започва с аспирация при стабили­ зация на шийните прешлени и прилагане на допълнително на кислород. Обструкцията над гласните струни трябва да бъде отстране­ на. Интубация може да се наложи, но когато е невъзможна, се прилага крикотиреотомия или трахеостомия. При пациенти в безсъзна­ ние контролът на дихателните пътища винаги трябва да бъде първа стъпка за лечение. Неоперативно лечение може да се прило­ жи при малки наранявания, които обхващат по-малко от една трета от обиколката на ди­ хателните пътища. Ако течът на въздуха е ма­ сивен и вентилацията е трудна, този метод не трябва да се опитва, дори ако увредата е по-малка от една трета от обиколката на ди­ хателните пътища. Повечето трахеобронхиални наранявания могат да бъдат възстановени оперативно, при условие че шевната линия е без напреже­ ние. При необходимост, трябва да се извър­ ши преди това ексцизия. След затваряне на дефекта на дихателните пътища ендотрахе­ алната тръба трябва да бъде поставена така, че маншетът на тръбата да не допира шевна­

та линия. Освен това ламбо от плеврата, пе­ рикарда или мускул могат да се използват за подсилване на възстановяването. Травми­ те на шийната трахея трябва да се достигнат чрез напречен разрез на шията. Ако травма­ та е към долните части на трахеята или десен главен бронх, то трябва да се достигне чрез дясна торакотомия. Травмата на левия главен бронх трябва да се достигне чрез лява тора­ котомия. ТРАВМИ НА ГРЪДНАТА СТЕНА И БЕЛИТЕ ДРОБОВЕ[2] Фрактури на ребра, в сравнение с възраст­ ните - децата имат повече хрущял в техни­ те реб­ра, водещо до по-голяма еластичност. Това разсейва силата на въздействие, което води до по-малка вероятност за фрактури на ребрата, в сравнение с възрастен. Диагностиката на фрактури на ребрата се прави с рентген. Оралните аналгетици обик­ новено са достатъчни за контрол на болката. Рядко може да се окаже необходимо интер­ костална инфилтрация на лидокаин (интер­ костална блокада). Гръден капак - определя се като счупване на 2 или повече ребра на 2 или повече места. Най-общо тези пациенти с нестабилна гръд­ на стена трябва да се лекуват с интубация и [www.medmag.bg ] 37

ПЕДИАТРИЯ

Фиг. 2 КТ на гръден кош показ­ ваща хемоторакс от ля­ вата страна.

Лобектомията е много рядка, в сравнение с шев на кървенето, или клиновидна резекция. Видео-асистирана гръдна хирургия (VATS) може да се използва като диагностичен ин­ струмент при малък или субакутен хемото­ ракс на хемодинамично стабилни пациенти.

VATS може да помогне за избягване на тора­ котомия с визуализиране на травмата, еваку­ ирането на хематом, което позволява разши­ ряването на белия дроб, каутеризация или лигиране на съдово кървене. Освен това, при пациенти с емпием след контузия на гръдния кош торакоскопията може да бъде ефектив­ на в дренажа и дебридмана на плевралното пространство и в декортикацията и плеврек­ томията[6].

Фиг. 3 Напрегнат пневмото­ ракс вдясно след гръд­ на травма с девиация на медиастинума (отклоне­ ние вляво на трахеята)

асис­тирано дишане с положително налягане и контрол на болката. Хемоторакс - кървене в плевралното прос­ транство на гръдния кош се среща по-рядко при деца, главно поради по-ниската честота на фрактури на ребрата (Фиг. 2). Кървене­ то обикновено е от интеркосталните съдо­ ве, кръвоносните съдове на белодробния паренхим или гръдната стена. Независимо от източника, хемотораксът трябва да бъде евакуиран, за да се избегне ателектаза, нару­ шаване на вентилацията-перфузията, фибро­ торакс, рестриктивен бял дроб. Лечението включва евакуация с дренаж. Първоначал­ но кръвоизлив на повече от 20 мл/кг или про­ дължаваща кръвозагуба на повече от 2-3 мл/ кг/час в продължение на 3 последователни часа е индикация за отворена торакотомия.

38 І Medical Magazine | септември 2018

Пневмотораксът се получава от травма на белия дроб от счупено ребро, от една про­ никваща травма на гръдния кош, или от на­ раняване на трахеобронхиалното дърво. На­ прегнатият и ненапрегнатият пневмоторакс не се понасят добре при децата поради лип­ сата на фиксиране на медиастинума. Въпре­ ки това, по-малко от 15% от случаите на детс­ ка гръдна травма изискват торакотомия. Ако налягането в плевралното пространство с на­ прегнат пневмоторакс стане високо, диша­ нето и хемодинамиката се увреждат. Увели­ ченото интраплеврално налягане измества медиастинума (Фиг. 3) Това от своя страна компроментира венозното връщане със за­ дължително намаляване на сърдечния дебит. Торакоцентезата с интеркостален дренаж е лечение на избор. Рентгенография на гърди­ те трябва да се направи след това, за да се потвърди позицията на тръбата и реекспан­ зията на белия дроб. Един отворен пневмо­ торакс води до дихателни нарушения по пътя на по-малкото съпротивление на въздуха, в сравнение с трахеобронхиалния път. За да се предотврати този въздушен поток, раната трябва да бъде покрита и след това да се на­ прави торакоцентеза. Белодробната контузия е най-честата гръд­ на травма при децата. За разлика от фрак­ турите на ребрата при възрастни, след тъпа травма при децата кинетичната енергия на травма се предава на подлежащия белодро­ бен паренхимн, поради еластичността им. По този начин белодробната контузия и кръво­ излив са много по-чести[7]. Рентгенографията на гръден кош показва множество инфилтра­ ции (петнисти засенчвания), съответстващи на интрапаренхимен кръвоизлив. Успешното

Фиг. 4 Белодробна контузия след гръдна травма.(А) В деня на увреждането множество инфилтрации (петнисти засенчвания) от интрапаренхимни кръвоизливи. (B) След консервативно лечение - значителна резолюция на контузията.

лечение включва агре­ сивно почистване на дихателните пътища и лечение на болката (Фиг. 4). Последиците от бе­ лодробна контузия включват пневмония и посттравматични псевдокисти - те се ре­ дуцират с течение на времето и от приложе­ нието на антибиотици. Проникващата белодробна травма - бело­ дробното нараняване вследствие на про­ никваща травма може да варира от малки плеврални или паренхимни разкъсвания от прободна рана до масивно белодробно на­ раняване вследствие на огнестрелна рана. При съмнение за нараняване на медиасти­ налните структури трябва да се извърши рентгенографска оценка на трахеобронхиа­ лното дърво, хранопровода и медиастинал­ ните кръвоносни съдове. Асимптоматичните пациенти с нормални рентгенографии оста­ ват за наблюдение. Повечето белодробни разкъсвания не изискват операция и могат да бъдат лекувани с торакоцентеза. Дре­ наж на плевралното пространство с разгъ­ ването на белия дроб тампонира мястото, при ниското венозно налягане кръвоизли­ вът не прогресира. Абсолютните индикации за операция включват масивно кървене и неконтролируем теч на въздух. Ако е необ­ ходима торакотомия, паренхимните съхра­ няващи техники и неанатомични резекции са за предпочитане. Задно-страничната то­ ракотомия се използва за да се получи дос­ тъп до хилуса на белия дроб. Разделна ин­ тубация на двата бели дроба се получава с двойно-луменна тръба, или бронхиален бло­ кер. При всички торакотомии за проникваща гръдна травма първо се извършва контрол на хилуса с белодробните съдове. Прилага се сутура на два етажа на белодробния па­ ренхимн, с цел окончателна хемостаза и ае­ ростаза. Ако има обширна загуба на тъкан, може да се наложи неанатомична белод­ робна резекция, или анатомична резекция на увредения лоб. Въздушната емболия е потенциално услож­ нение на проникващата белодробна травма. Припадъците и внезапното спиране на сър­

дечната дейност могат да бъдат единстве­ ните симптоми на това фатално усложнение. Лечението включва торакотомия с пристяга­ не на хилуса и аспирация на въздуха от лява­ та камера и аортата. Травматичната асфиксия се среща при деца, поради гъвкавостта на гръдната стена и лип­ сата на клапи на венозната система на долна­ та и горната празна вена. Директната ком­ пресия на стената на гръдния кош може да се получи, когато едно дете участва в катастро­ фа и има смачкване. По време на нараняване­ то, ако глотисът е затворен и торако-абдоми­ налните мускули са напрегнати, повишеното интраторакално налягане се предава през централната венозна система на органи към мозъка, черния дроб, далака и бъбреците. Внезапното нарастване на налягането води до кръвоизлив и петехии на гърдите, раме­ нете и главата. В допълнение, капилярите в горната част на тялото стават атонични и раз­ ширени. Тези деца трябва да бъдат наблю­ давани в интензивното отделение в продъл­ жение на 24 часа, поради възможността за евентуални сърдечно-белодробни усложне­ ния. Повечето от петехиите изчезват в рамки­ те на няколко седмици. ТРАВМИ НА МЕДИАСТИНУМА Проникващата травма на медиастинума може да протече без пневмоторакс. Ето защо една прободна рана в зоната на Джа­ нелидзе може да засегне сърцето или голе­ мите кръвоносни съдове, без да има увреж­ да на плеврите. Поради високото положение на диафрагмата при експириум, трябва да се изключи нараняване на вътрекоремни орга­ ни, когато има прободна рана под нивото на мамилите. [www.medmag.bg ] 39

ПЕДИАТРИЯ

Фиг. 5 По-широк медиастинум при аортно разкъсване

та от байпас, и нама­ лява времето за въз­ становяване, което е свързано с торакото­ мията. В момента се изисква дългосрочно проследяване[9].

ТРАВМА НА АОРТАТА[2] При тъпа травма може да се наранят аорта­ та или клоновете на аортната дъга. Прибли­ зително 95% от пациентите с тъпа травма и руптура на торакалната аорта умират, преди достигане до болницата. Типичният механи­ зъм - както при възрастни, е при пътно-транс­ портно произшествие, авто-пешеходна зло­ полука, или падане от височина. Съмнение за тази контузия в стабилен хемодинамично пациент може да се получи при извършена рентгенография на гръдния кош, изобразява­ ща по-широк медиастинум. Рентгенографски признаци за медиастинална травма са про­ мяната на медиастиналните граници и ме­ диастинален диаметър, по-голям от този на хемиторакса. Хипертония на горните край­ ници, аускултаторен шум в междулопатково­ то пространство и намаляване или липса на пулс в горните или долните крайници са фи­ зикалните белези при изследването. Рентге­ нографските признаци на прекъсване на аор­ тата, което обикновено се проявява на ниво lig. arteriosum, включват разширен медиасти­ нум и ляв плеврален излив (Фиг. 5). По-често има фрактури на първо или второ ребро или лопатка. Аортографията е процедурата на из­ бор за диагностика, ако детето е хемодина­ мично стабилно. Компютърната томография е алтернатива с това, че може бързо да из­ върши съвместно изобразяване на мозъка, корема и таза. При дете с бързо разширяване на хематома на медиастинума и съпътства­ ща коремна патология, торакотомията трябва да се извърши на първо място. Ако се устано­ ви хематом чрез лява странична торакото­ мия с първична анастомоза, или поставяне на синтетична присадка, се възстановява рупту­ рата. В операцията по спешност това е свър­ зано със значителна заболеваемост и смърт­ ност, поради мултисистемното нараняване. Отлагането на интервенция с използването 40 І Medical Magazine | септември 2018

на бета-блокери и антихипертензивни средства, докато па­ циентът е стабилен, има по-добри резул­ тати, но усложнения остават високи[8]. Ус­ пешната хирургич­ на интервенция се основава на пости­ гането на прокси­ мален и дистален контрол на аортата. Поради възможност­ та за исхемично ув­ реждане на гръбнач­ ния мозък, трябва да се поддържа дистал­ на перфузия по вре­ ме на оперативната интервенция чрез из­ ползуването на екс­ тракорпорално кръ­ вообращение. Тези техники изискват да се поставят канюли в оперативното поле, което често не поз­ волява адекватна ви­ зуализация при мал­ ки деца. Безопасността и ефи­ касността на ендо­ васкуларни техни­ ки е установена при юноши и деца. Ен­ доваскуларен стент позволява оконча­ телно лечение на съ­ довото увреждане, без необходимост­

СЪРДЕЧНА ТРАВМА[2] Тъпата сърдечна травма обхваща от лека асимптоматич­ на контузия на ми­ окарда до сърдеч­ на руптура. Комоцио кордис е резултат от внезапен удар на сърцето към предна­ та стена на гръдния кош, който води до прекратяване на нор­ малната сърдечна функция. Това става по време на удар на спортно събитие. Ки­ нетичната енергия от удара се предава на миокарда. Сърдеч­ ният инфаркт от кон­ тузията е най-честата увреда. Патофизио­ логията включва на­ маляване на притока на кръв към конту­ зения сърдечен мус­ кул, последвано от исхемия. Отличител­ ните белези на ми­ окардната контузия са исхемични про­ мени на електро­ кардиограмата или предсърдни или ка­ мерни преждевре­ менни контракции или аномално дви­ жение на сърдечна­ та стена по време на ехокардиография­ та. Изследванията на креатин-фосфо-кина­ за-МВ (СРК-МВ) фрак­ ция, тропонин и ехо­ кардиографията като цяло се прилагат, но

не са специфични. Наличието на арит­ мия е показателена при пациенти с исхе­ мични промени и из­ исква наблюдение в интензивното отде­ ление в продълже­ ние на 24 часа след травмата. Повечето пациенти с руптура на миокарда не дос­ тигат до болницата живи. Детето постъп­ ва в Спешния център в шок от комбинация от кръвоизлив и сър­ дечна тампонада[10]. Механизмът на на­ раняване е внезапна силна компресия на гърдите в края на ди­ астолата. Дясната камера най-често е засег­ ната (46%), следвана от лявата камера (35%), дясното предсърдие (26%) и лявото предсър­ дие (6%). Тъпата сърдечна руптура се лекува хирургично чрез стернотомия или лява тора­ котомия. Нараняванията на сърцето обикновено водят до две патофизиологични събития. Едното от тях е, че кръвта тече от сърцето в плеврал­ ното пространство, и причинява хемоторакс. Тази диагноза трябва да се подозира при па­ циенти в хеморагичен шок или персистира­ що кървене от торакоцентезата. Другият ва­ риант е натрупване на кръв в перикардното пространство. Това продължаващо натруп­ ване на кръв води до перикардна тампона­ да. Приглушени сърдечни тонове, разширени вени на врата и хипотонията представляват физикалните диагностични критерии (три­ ада на Beck), които определят сърдечната тампонада. Раните могат да бъдат разполо­ жени във всяка част на сърцето, но най-чес­ то срещаните са тези в дясната камера, по­ ради нейното предно място. Наличието на хемоперикард на трансторакалната или суб­ ксифоидална ехокардиография налага спеш­ на стернотомия или торакотомия за опери­ рането на сърдечната рана. Стернотомията дава добър достъп, тъй като позволява дос­ тъп до всички сърдечни кухини и ако е не­ обходимо - екстракорпорално кръвообра­ щение. Шевът трябва да се извършва чрез използване на неабсорбируеми конци с ат­ равматични игли и тампони за предотвратя­

Фиг. 6 Рентгенография на гръд­ ния кош, изобразяваща високото ниво на лявата хемидиафрагма при ди­ афрагмални руптури

ване на прорязването на конците от дърпа­ нето. Разкъсване на перикарда може да се получи със или без свързана сърдечна трав­ ма. Лявата торакотомия дава по добър дос­ тъп при съчетана белодробна рана. Разкъсване или тромбоза на коронарните ар­ терии от тъпа травма е рядко, но е възможно. Диагнозата се поставя чрез електрокарди­ ограма и сърдечна катетеризация. За сърдечната тампонада иглената субксифои­ дална перикардиоцентеза е лечение на избор. Насочване на катетъра под ъгъл от 45° към ля­ вата лопатка и използване на техниката на Seldinger за поддържане на катетъра улесня­ ват последващата аспирация, докато се извър­ ши по спешност лява торакотомия или стерно­ томия (в зависимост от свързаната патология). Оперативни подходи за лечение при нараня­ вания на сърцето и големите медиастинал­ ни съдове са стернотомия и разширение на разреза в областта на шията. За низходящата гръдна аорта е лявата задно-странична тора­ котомия (пето междуребрено пространство), а за белодробната артерия - на съответната страна торакотомия за хилусен контрол. РУПТУРА НА ДИАФРАГМАТА Диафрагмата може да се разкъса на вся­ ко място, но разкъсванията на сухожилния и страничните части към гръдната стена са най-чести. Високото ниво на лявата хемиди­ афрагма на рентгенографията показва ней­ ната руптурата до доказване на противното (Фиг. 6). Позицията на назогастричната сонда [www.medmag.bg ] 41

ПЕДИАТРИЯ

върху нативната рентгенова снимка също подпомага диагнозата. Долавя се перисталтиката на червата аускул­ таторно в областта на гръдния кош. Да се има предвид, че при тези на­ ранявания съществува възможност­ та за свързана интраабдоминална па­ тология. Лапароскопията е полезна за проникващите наранявания, кои­ то са на или под мамилите и за кои­ то не е ясна патологията от CT скани­ рането на корема. По-често срещани руптури са вляво, поради защитата на черния дроб на дясната част. Те мо­ гат да останат незабелязани, особено при интубиран пациент. При диафраг­ мално разкъсване по спешност, което е резултат от тъпа травма, трябва да се подходи чрез лапаротомия, пора­ ди високата честота на съпътстващи­ те интраабдоминални наранявания на паренхимните органи. Чрез тора­ котомия се оперира при нараняване или хернии, които се представят не по спешност, особено на дясната хеми­ диафрагма. Този подход осигурява от­ лична експозиция и се дава възмож­

ност за разделяне на срастванията между хернирания коремен орган и белодробния паренхим. Хернираният орган трябва да бъде върнат в коре­ ма и проверяван за кървене или исхе­ мия. Дефектът на диафрагмата се за­ шива. В случай че има напрежение, може да се използва ламбо от меж­ дуребрената мускулатура за запълва­ не на дефекта при деца[11]. Други въз­ можности включват лента от фасция лата, перикард или синтетичен мате­ риал като Gore-Tex или Marlex. РУПТУРА НА ЕЗОФАГА Травматичната руптура на езофага се дължи на тъпа травма, по-рядко на нараняване. Пациенти с перфорации на шийния хранопровод съобщават за болка в шията, дисфагия, дисфония или кървава регургитация. Интрато­ ракалните перфорации водят до ме­ диастинит, който се изявява с болки в гърдите, тахикардия, тахипнея, висо­ ка температура и левкоцитоза. Диагностиката на шийната езофаге­

ална перфорация се поставя на про­ филната шийна рентгенография, която разкрива въздуха в преверте­ бралната фасциална равнина. Фа­ совата рентгенография на гръдния кош показва медиастинално раз­ ширяване със или без ниво на теч­ ност, подкожен емфизем и плевра­ лен емпием. Когато се подозира руптура, трябва да се извърши рент­ гено-контрастно изследване с водно­ разтворим контраст (например Gastrografin). Общите принципи на лечение са насочени към огранича­ ване на инфекцията, дренаж и под­ държане на храненето на пациента внимателно наблюдение, забранява се пероралното хранене (предприе­ ма се парентерално хранене), широ­ коспектърни антибиотици. Шийна­ та руптура се достига с шиен разрез. Ако има само абсцес, дренажът без опит за сутура е достатъчен за ле­ чението. Руптурата на гърдния хра­ нопровод се лекува чрез торакото­ мия. По принцип травмата в горната и средната трета на хранопровода се оперира през дясна торакотомия, до­ като тези на долната трета и езофа­ го-гастричния преход - левостранно. С ламбо от плеврата или междуре­ брената мускулатура може да се под­ сили шевната линия, като се зашие отстрани на нея. Дренажът на медиа­ стинума и плевралното пространство са задължителни. Ако възпаление­ то е напреднало и ако руптурата е обширна се правят езофагектомия и шийна езофагостома и гастростома, последвано на втори етап от пласти­ ка на хранопровода. С видео-асисти­ ран торакоскопски дренаж за езофа­ геална перфорация с медиастинит при деца е било доказано, че е въз­ можно и ефективно[12].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Gutierrez IM, Ben-Ishay O, Mooney DP. Pediatric thoracic and abdominal trauma. Minerva Chir. 2013 Jun. 68(3):263-74.

2.Sharma M.,Kupferschmid J.-Рediatric thoracic trauma -EMedscape.

3.Coley E, Roach P, Macmillan AI, West AT, Johnston AM. Penetrating paediatric thoracic injury. J R Army Med Corps. 2011 Sep. 157(3):243-5.

4.Rielly JP, Brandt ML, Mattox KL, Pokorny WJ. Thoracic trauma in children. J Trauma. 1993 Mar. 34(3):329-31.

5.Hanafi M, Al-Sarraf N, Sharaf H, Abdelaziz A. Pattern and presentation of blunt chest trauma among different age groups. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2011 Feb. 19(1):48-51.

6.Tsao K, St Peter SD, Sharp SW, et al.

Current application of thoracoscopy in

42 І Medical Magazine | септември 2018

children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008 Feb. 18(1):131-5.

7.Allen GS, Cox CS Jr, Moore FA, et al.

Pulmonary contusion: are children different?. J Am Coll Surg. 1997 Sep. 185(3):229-33.

8.Karmy-Jones R, Hoffer E, Meissner M, Bloch RD. Management of traumatic rupture of the thoracic aorta in pediatric patients.

Ann Thorac Surg. 2003 May. 75(5):1513-7.

9.Milas ZL, Milner R, Chaikoff E, Wulkan M, Ricketts R. Endograft stenting in the adolescent population for traumatic aortic injuries. J Pediatr Surg. 2006 May. 41(5):e27-30.

10.Lofland GK, O'Brien JE. Thoracic Trauma in Children. Ashcraft KW, Holcomb GW, Murphy JP.Pediatric Surgery. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005. 185-200, 215.

11.Shehata SM, Shabaan BS. Diaphragmatic injuries in children after blunt abdominal trauma. J Pediatr Surg.

2006 Oct. 41(10):1727-31.

12.Peng L, Quan X, Zongzheng J, Ya G, Xiansheng Z, Yitao D. Videothoracoscopic drainage for esophageal perforation with mediastinitis in children. J Pediatr Surg.

2006 Mar. 41(3):514-7.

Първо предварително научно изследване на биологичните ефекти на ШС №3 Ferrum phosphoricum D12 солта на ОСТРОТО ВЪЗПАЛЕНИЕ, ГРИПА И ИМУНИТЕТА 140

140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40

120

Клетъчна жизненост [%]

Клетъчна жизненост [%]

Екип на Катедрата по биохимия, молекулна медицина и нутригеномика, МУ-Варна.

130 **

**

#

110

##

#

***

***

*

100 y При първи стадий на всички възпалителни за- y Подобрява кислородното насищане на тъкани** 90 * болявания, протичащи със субфебрилна темте – при нарушено кръвооросяване, мускулна *** 80 ## пература; треска, намалена концентрация и умора вслед## ### *** 70 ствие на хипоксия в организма, нарушено кръвоy Укрепва имунната система; 60 снабдяване на ухото и вестибуларния апарат с yШуслерова За първа при наранявания; 50 сол №3помощ placebo Шуслерова сол №3 в ушите placebo шум и световъртеж; 40 y При желязодефицитна анемия, включително 0,00312 0,00625 0,0125 0,025 0,25 2,5 5 10 0,003125 0,00625 0,0125 0,025 0,25 2,5 моторика 5 10 y Регулира чревната – чревната мускуСъдържание хранителна среда [mg/ml] и като вдобавка към железни препарати за по- Съдържание в хранителна среда [mg/ml] латура се нуждае от кислород по време на пестигане на оптимално усвояване; ристалтика (диария, запек). *

*

GPx ген ШС №3 vs. placebo

GCL ген ШС №3 vs. placebo

#

140

Клетъчна жизненост [%]

**

**

120

Относителни единици иРНК / β-актин

Клетъчна жизненост [%]

Относителни единици иРНК / β-актин

Изменение на клетъчната пролиферация18 и генната експресия при макрофаги и 1,5 ***130 140 15 120 преадипоцити след внасяне на ШС №3 (Ferrum phos D12) 1,2 130 *** 12

110

##

#

***

*

Целта0,9на изследването бе да се отчете *ефектът на ШС №3 при миши клетъчни линии на макрофаги и 100 110 9 ** 100 90 0,6 преадипоцити в отсъствие на оксидант и възпалителен стимул. * 6 * *** 90 ## ## 80 ### 70 60 2.5 0.025 0.0125 50 Шуслерова сол №3 placebo Съдържание в хранителна среда [mg/ml] 40 0,00312 0,00625 0,0125 0,025 0,25 2,5 5 Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

0,3 0

3

***

РЕЗУЛТАТИ 0

80 70

10

60

2.5

0.025

0.0125

2

0,003125 0,00625

130

140

120

130

100 90 5

80

*** 70

4

60 3

50

40 10 2

18

0,0125 0,025 0,25 2,5 Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

#

110

#

***

100

GCL ген##ШС №3 vs. placebo * ##

15 Fth light chain ген ШС №3 vs. placebo * 12

90

р=0,058 9 6 3 0

5

10

3T3-L1 преадипоцити

120

110

Клетъчна жизненост [%]

140 ** vs. placebo 130** GPx ген ШС №3 ** # ** * 120 # 1,5 * ** 110 ** * 1,2 100 *** * *** Fth1 light ## chain 90 ген ШС №3 vs. placebo ## ## ### 0,9 *** ## 80 * ### 70 0,6 60 50 сол №3 Шуслерова 0,3Шуслерова сол №3 placebo placebo 40 ** 0 0,00312 0,00625 2,5 5 0,00312 0,00625 0,0125 0,025 0,250,0125 2,50,025 50,25 10 10 2.5 0.025 0.0125 Съдържание в хранителна среда [mg/ml] Съдържание в хранителна среда [mg/ml] Съдържание в хранителна среда [mg/ml] **

140

Относителни единици иРНК / β-актин

4

J774А.1 макрофаги летъчна жизненост [%] Относителни единици иРНК /Кβ-актин

6

10

Клетъчна жизненост [%]

140 130 120 110 100 90 80 12 70 10 60 50 8 40

Относителни единици иРНК / β-актин

тъчна жизненост [%] Относителни единици иРНККл/еβ-актин

10 ¨ Ferrum phos стимулира значимо клетъчната пролиферация и двете вклетъчни Ефектът на ШС №3 50 приСъдържание хранителна средалинии. [mg/ml] Шуслерова сол №3 placebo напълно се откроява от този на placebo контролната група.40

*** *

*** ***

***

*

80 70 60 50

солplacebo №3 Шуслерова солШуслерова №3 40

placebo

0,003125 0,00625 0,025 0,0125 0,025 0,25 10 0,0125 2.5 0,25 0.025 2,5 0,003125 0,00625 2,5 5 Съдържание в хранителна среда [mg/ml] Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

510 0.0125 10

Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

1

J774А.1 макрофаги

0,3

4

0

3 2 1 0

10

12

0,3

10

0

* 10

8

2.5

6

2.5

0.025

Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

0.025

0.0125

0.0125 **

Съдържание в хранителна среда [mg/ml] 4

**

2

10 0

2.5

0.025

0.0125

Съдържание среда [mg/ml] 0.025 10 в хранителна 2.5 Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

0.0125

Относителни единици иОРтНнКо/сиβ-актин телни единици иРНК / β-актин

Относителни единици иРНК / β-актин

0,9

0,6 IL-1 beta ген ШСlight №3chain vs. placebo Fth1 ген ШС №3 vs. placebo

5

Относителни единици иРНК / β-актин

0,6

1,2

15 12 9

Относителни единици иРНК / β-актин

0,9

Относителни единици иРНК / β-актин

1,2

Относителни единици иРНК / β-актин

Относителни единици иРНК / β-актин

0 ¨ Ferrum phos индуцира генната експресия отговорен за свързването на свободното въ0 GPx ген ШС №3 vs. placebo на белтъка феритин, GCL ген 0.025 ШС №3 vs. placebo 10 2.5 0.0125 2+ и ШС №3 vs. placebo 10GPx ген 2.5при 0.025 клетъчни 0.0125 линии. Нивата на феритин GCL ген ШС №3 vs. placebo треклетъчно Fe двете се увеличават в отговор на повишаващиСъдържание в хранителна среда [mg/ml] 18 1,5 *** Съдържание в хранителна среда [mg/ml] 18 1,5 те се вътреклетъчни нива на Fe2+. *** 15

6

30

3T3-L1 преадипоцити

12 9 56 4

3

Fth light chain ген ШС №3 vs. placebo TNF-α ген ШС №3 vs. placebo р=0,058

** 0

3

25

0

20

15 10 5 0

10

3

10

2.5 0.025 Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

2.5 0.025 Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

2

0.0125

0.0125

1 0 10

2.5 0.025 2.5Съдържание в0.025 хранителна среда0.0125 [mg/ml] Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

10

Fth light chain ген ШС №3 vs. placebo

0.0125

30

3

телни единици иРНК / β-актин

40

иРНК / β-актин

4

**

ци иРНК / β-актин

3

6

ници иРНК / β-актин

82

4

лни единици иРНК / β-актин

10 3

ци иРНК / β-актин

диници иРНК / β-актин

иРНК / β-актин

Значими изменения в нивата на chain трансфериновия при дефицит на Fe2+, в клетките не 5 Fth1 light ген ШС №3 vs. placeboрецептор, който се повишава chain ген ШС №3 vs. placebo бяха отчетени.FthВlight същото време бе наблюдавано повишение в генната експресия на Ireb2 желязо-чувствителен еле12 * р=0,058 4 light chain ген ШС №3 vs. placebo Fth 5 мент-свързващият транскрипционен фактор, отговорен за повишаването на феритиновите нива при повишаване NADPH oxidase ген ШС №3 vs. placebo 10 5 IL-1 beta генvs. ШС №3 vs. placebo Fth1 light chain ген ШС №3 placebo 60 2+ TNF-α ген ШС №3 vs. placebo р=0,058 на вътреклетъчната Fe концентрация. Подобни наблюдения подсказват за потенциалната способност на ШС №3 да 3 4 5 * 8 12 * р=0,058 50 стимулира навлизането на Fe2+ в клетките.

30 4 25

2

20 1

**

Клетъчна жизненост [%]

Относителни единици иРН

жин зниецниоситР[%] ОтносКилтеетлънчниаед НК / β

Клетъчна жизненост [%]

0

Относителни единици иРНК

3

Клетъчна жизненост [%]

Относителни единици иРНК / β-а 9

¨6

Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

2 1

06

6

4

4

2

2

0

0,9

*

0,6 0,3

**

0

10

**

2.5 10

0.025 2.5

** 0.0125 0.025

0.0125

Съдържание в хранителна среда [mg/ml] среда [mg/ml] Съдържание в хранителна

** 10

2.5 0.025 0.0125 2.5 0.025 0.0125 в хранителна среда [mg/ml] 2.5 0.025 0.0125 D12Съдържание стимулира генната експресия Съдържание Съдържаниеввхранителна хранителнасреда среда[mg/ml] [mg/ml]

0 0

Относителни единици иРНК / β-актин

5 0,912 12 0,610 р=0,058 4 10 0,3 8

15 12 9 6 3 0

5 4 3 2

GCL ген ШС №3 vs. placebo GCL ген ШС №3 vs. placebo

*** 18

*** Fth light chain ген ШС №3 vs. placebo Fth light chain ген ШС №3 vs. placebo

5 15

Относителни единици иРНК / β-актин

Fth1 1,2 light chain ген ШС №3 vs. placebo Fth light chain ген ШС №3 vs. placebo Fth1 light chain ген ШС №3 vs. placebo *

18

Относителни единици иРНК / β-актин

1,5

Относителни единици иРНК / β-актин

Относителни единици иРНК / β-актин

1,2

3 8

3T3-L1 преадипоцити

GPx ген ШС №3 vs. placebo GPx ген ШС №3 vs. placebo

1,5

Относителни единици иРНК / β-актин

О К Оттн ноосси иттееллн ни и еед ди иОн нти инц цои исии итРРеН Н К // β-актин β-актин лни единици иРНК / β-актин

J774А.1 макрофаги

12

4 9 3

р=0,058 р=0,058

6 3

2 0 10

2.5 0.025 0.0125 10 2.5 0.025 СъдържаниеСъдържание в хранителна среда [mg/ml] в хранителна среда [mg/ml]

1

1

10 10

0

8

**

**

**

10

1010

2.5

0.025

0.025 0.0125 в хранителна среда [mg/ml] 2.52.5 Съдържание 0.025 0.0125 Съдържание хранителна среда [mg/ml] 0.0125 2.5 в вхранителна 0.025 Съдържание среда [mg/ml]

10

Съдържание в хранителна среда [mg/ml] 2.5 0.025 Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

0.0125

0.0125

TNF-α ген ШС №3 р=0,058

vs. placebo TNF-α ген ШС №3 vs. placebo

**

3

**

15 10

10

0

0 10

2.5 0.025 0.0125 Съдържание в хранителна 2.5 0.025 среда [mg/ml] 0.0125 Съдържание в хранителна среда [mg/ml] 10 2.5 0.025 0.0125 Съдържание среда [mg/ml] 0.0125 10 2.5 в хранителна 0.025 Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

5

5

0

10

0

IL-1 beta ген ШС №3 vs. placebo

4

0

10 10 10

2.5

2.5

0.025

Съдържание в хранителна среда [mg/ml] 0.025 0.0125

Съдържание в2.5 хранителна среда0.025 [mg/ml] 0.0125 ** Съдържание в хранителна среда [mg/ml] 0.0125 2.5 0.025 2.5 0.025 0.0125 Fth light chainсреда ген ШС №3 vs. placebo Съдържание в хранителна [mg/ml] 5Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

0.0125

Относителни единици иРНК / β-актин

1

5 30 10 раторен 20

205 10 100

0

0

10

2.5 0.025 0.0125 ** Съдържание в хранителна среда [mg/ml] 10 2.5 0.025 0.0125 ** 10 2.5 0.025 0.0125 Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

10

Съдържание в хранителна 2.5 0.025среда [mg/ml]0.0125

Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

Fth light chain ген ШС №3 vs. placebo р=0,058 4

р=0,058 3

взрив – защитен механизъм при бактериална инфекция.

0

60 50

Относителни единици иРНК / β-актин

5

2

10

Относителни единици иРНК / β-актин

Относителни единици иРНК / β-актин

0

3

10

TNF-α oxidase ген ШС №3 ген vs. ШСplacebo №3 vs. placebo 30NADPH

** 60 NADPH oxidase ген ШС №3 vs. placebo 25 30 ** * 60 50 20 * phos D12 стимулира генната експресия на ¨25 Ferrum 50 40 15 NADPH оксидаза, участващ в генериране20 ензима 40 то 10 пероксидни радикали при процеса на респи15 30 на

ОтносиОттенлонси итеедлинн ииецдиинииРцНиКи/Рβ-актин НК / β-актин

2 30 1 1 20 0 1 10 0

Относителни единици иРНК / β-актин

3T3-L1 преадипоцити 4

р=0,058

NADPH oxidase ген ШС №3 vs. placebo

4 р=0,058 4 60 * 33 50 3 40 2 2

0

TNF-α ген ШС №3 vs. placebo

Относителни единици иРНК / β-актин

5

4

Fth light chain ген ШС №3 vs. placebo 5 beta ген ШС №3 vs. placebo IL-1 Fth light chain ген ШС №3 vs. placebo Относителни единици иРНК / β-актин

5

5

провъзпали-

20 15 1

1

0

30

25 20 2

2

4

2

0.0125 0.0125

3T3-L1 преадипоцити

5

4 р=0,058

30 25

3

6

**

10

4

Относителни единици иРНК / β-актин

**

*

Относителни единици иРНК / β-актин

12

* IL-1 beta ген ШС №3 vs. placebo 10 TNF-α ген ШС №3 vs. placebo

5

Относителни единици иРНК / β-актин Относителни единици иРНК / β-актин

5 10 4 430 8 3 25 3 6 2 20 4 2 15 1 2 1 10 0 0 05

Относителни единици иРНК / β-актин

125

2.5 0.025 Съдържание в хранителна среда [mg/ml] 2.5 0.025 клетъчния имунен отговор Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

Fth light chain ген ШС №3 vs. placebo Fth light chain ген ШС №3 vs. placebo

J774А.1 Fth1макрофаги light chain ген ШС №3 vs. placebo

Fth1 IL-1 lightbeta chainген генШС ШС№3 №3vs. vs.placebo placebo

0.0125

0

0

1010 ¨ Ferrum phos на контролиращите телни цитокини IL-1b при макрофаги и TNF-α, IL-6 при преадипоцити.

Относителни единици иРНК / β-актин Относителни единици иРНК / β-актин / β-актин ОтнОотсниотсеилтнеилнеидеидниинциицииРиНРКН/К β-актин

Относителни единици иРНК / β-а

12

1,2 *** 140 15 12 120 130 *** 0,9 130 ** 140 *** 110 ** 12 9 120 ## 120 # # * 130 *** 0,9 *** 1009 *** 110 ** 0,6 110 ## 120 # 6 # * ** * 100 100 90 110 0,6 * * 6 3 *** ** 0,3 90 phos Ferrum D12 генната експресия на антиоксидантния ензим глутатион пероксидаза при макрофа100 90 80 ## стимулира * * ## 80 3 0 отговорен за синтезата на глутатион – кофактор ### *** *** 0,3 а при 90 ги, преадипоцити ензима глутамат-цистеин лигаза, 80 ## 70 0 ## 70 80 ### *** 10 2.5 0.025 0.0125 10 2.5 0.025 резултати 0.0125 предполагат 70 на0 глутатион пероксидазата. Тези един от възможните механизми, чрез които ШС №3 600 60 70 Съдържание в хранителна среда [mg/ml] 0.0125 10 2.5 0.025 Съдържание в хранителна среда [mg/ml] 0.0125 60 Така тя би подготвила клетките, като ги напра2.5 0.025 10 2.5 0.025 0.0125 стимулира клетъчните антиоксидантни защитни механизми.

60 50 10 50 Шуслерова сол №3 placebo в хранителна среда [mg/ml] Шуслерова солСъдържание №3 placebo 50 при Съдържание в бъдещо хранителна среда [mg/ml] placebo 40 Съдържание в хранителна среда [mg/ml] Шуслерова сол №3 ви по-устойчиви развитие на оксидативен40стрес,50съпътстващ неминуемо Шуслерова сол №3 placebo процеса на възпаление.

40 0,0125 0,025 0,00312 0,00625 0,25 2,5 5 10 0,003125400,00625 0,0125 0,025 0,25 2,5 5 10 0,00312 0,00625 0,0125 среда 0,025[mg/ml] 0,25 2,5 5 10 Съдържание в хранителна 0,003125 0,00625 в 0,0125 0,025 0,25 2,5 5 10 Съдържание хранителна среда [mg/ml] 1,2

/ β-актин ОтноОтносителни сителни единединици ици иРНКиРНК / β-актин Относителниединици единици иРНК иРНК // β-актин Относителни β-актин

5

15

60

NADPH oxidase ген ШС №3 vs. placebo *

NADPH oxidase ген ШС №3 vs. placebo 50 40 *

2ефекти на Ferrum phos D12, наблюдавани в това 30 Биологичните изследване, са показателни за имуности3 40 20 мулиращият потенциал, който притежава. Имуностимулираните клетки са с повишена адаптивност 1 30 2 10 и способност да генерират по-бърз, адекватен имунен отговор при възникване на вирусна или бакте** 20 0 0 риална 1 инфекция.

10 2.5 0.025 0.0125 10 2.5 0.025 0.0125 Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

0 10

2.5 0.025 Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

0.0125

10

**Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

0 10

2.5

0.025

Съдържание в хранителна среда [mg/ml]

0.0125

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Р. Наков, В. Наков, В. Герова, Л. Танкова Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“, Медицински университет - София

Ключови думи: фекален калпротек­ тин, възпалителни чревни заболявания, му­ козно оздравяване.

Фекалният калпротектин е отличен маркер за оценка на активността при болест на Крон и улцерозен колит Въведение: Фекалният калпротектин (ФКП) често се използва за мониториране на възпа­ лителната активност и предсказване на релапса при възпалителните чревни (заболявания (ВЧЗ). Поставихме си за цел да оценим полезността на ФКП като маркер за активност при пациенти с ВЧЗ. Методи: Това проспективно проучване включва 121 пациенти (76 с болест на Крон - БК и 45 с улцерозен колит – УК) насочени за колоноскопия към нашия център. ФКП е изследван във фекални проби чрез имунохроматографския метод Quantum Blue®. Резултати: Средните стойности на ФКП при пациентите с колонна и илеоколонна БК бяха сиг­ нификантно по-високи, отколкото при пациентите с тънкочревна БК (<0.001) и БК в ремисия (<0.001). Средните ФКП стойности при БК в ремисия бяха по-високи, отколкото при контролите (р=0.001). Пациентите с активна тънкочревна БК имаха сигнификантно по-високи стойности на ФКП, отколкото при тези в ремисия (<0.001). Гранична стойност на ФКП от 315 μg/g предсказ­ ва мукозно възпаление при пациенти с БК с 94% чувствителност и 98% специфичност. Нямаше сигнификантна разлика между средните ФКП нива на контролите и пациентите с УК в ремисия (р=0.205). Средните ФКП нива при пациентите с активен УК бяха сигнификантно по-високи, от­ колкото при контролите (p<0.001) и при пациентите в ремисия (p<0.001). Заключение: ФКП е отличен маркер за оценка на активността при болест на Крон и ул­ церозен колит. ФКП може да бъде полезен и за предсказване на мукозното оздравява­ не. Също така, бързият Quantum Blue тест позволява по-лесна оценка на ФКП в клинична­ та практика.

В

ъзпалителните чревни за­ болявания (ВЧЗ), които включват болестта на Крон (БК), и улцерозния колит (УК), са хронични идиопа­ тични възпалителни заболявания, за­ сягащи гастроинтестиналния тракт. В клиничната практика от съществе­ но значение е да се детерминира бо­ лестната активност и да се постигне мукозно оздравяване (МО), което от своя страна е свързано с достигане­ то на продължителна ремисия и на­ мален риск от операция при ВЧЗ[1,2]. За да оценят активността, лекарите разчитат на комбинация от клинични и ендоскопски методи, както и на ла­ бораторни биомаркери[3]. Понастоящем „златен стандарт“ за оценка на мястото, разпростране­ 46 І Medical Magazine | септември 2018

За контакт с авторите: Д-р Радислав Наков, д.м., ул. „Бяло море“ 8, Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“, тел.: 0889 807 559; email: radislav.nakov@gmail.com

нието и тежестта на интестинално­ то възпаление е ендоскопията с би­ опсия[4]. Ендоскопските процедури, обаче, са инвазивни, с потенциален риск от усложнения[5]. Подобни про­ цедури могат да бъдат болезнени и често изискват обща анествзия, кое­ то води до допълнителни рискове за пациента. Почистването на дебелото черво преди колоноскопия е непри­ ятно и може да бъде рисково в даде­ ни ситуации[6]. От друга страна, симптоматиката не може достоверно да отрази разпрос­ транението на възпалението и отго­ вора към терапията, а също така има ограничена корелация с ендоскоп­ ската активност[7]. Именно затова, за оценка на болестната активност в клиничната пркатика се използва

комбинация от клинични, лаборатор­ ни, ендоскопски и микроскопски из­ следвания[8]. Редица лабораторни маркери са про­ учени за мониториране на ендоскоп­ ската активност при ВЧЗ[9]. При тези заболявания активното възпаление е асоциирано с острофазова реакция и миграция на левкоцити към чревния лумен. По този начин могат да бъдат измерени повишени стойности на ня­ колко белтъка в серум и фецес. Осто­ фазовите реактанти (СУЕ, левкоцити, CRP) демонстрират ниски чувствител­ ност и специфичност по отношение на активността на интестиналното възпаление[10,11]. Фекалните маркери, и по-специал­ но фекалният калпротектин (ФКП),

Фиг. 1 Система Quantum Blue Calprotectin, (Buhlmann Laboratories AG, Switzerland) за опреде­ ляне на фекален калпро­ тектин. Представе­ ни са последователно тест­лента, апарат и по­ ставянето на тест лен­ тата в апарата за коли­ чествено определяне на фекален калпротектин

са по­чувствителни при оценка на чревното възпаление[12]. Калпротектинът е малък, кал­ ций­свързващ протеин, изграден от две тежки и една лека полипептидни вериги. Открива се в излишък в неутрофилните гранулоцити, къ­ дето съставлява 60% от цитозолната фракция, открива се и в моноцитите и макрофаките[13]. ФКП е често използван биомаркер за монито­ риране активността на ВЧЗ[14]. Също така, пови­ шените стойности на ФКП биха могли да пред­ сказват релапс при ВЧЗ[15]. В настоящето проучване си поставихме за цел да оценим ФКП като маркер за оценка на активността при болест на Крон и улцерозен колит

МЕТОДИ

Дизайн, включващи и изключващи критерии Това проспективно проучване тип „слу­ чай­контрол“ включва 121 пациенти с ВЧЗ – 65 жени, 56 мъже на средна възраст 39.8 ± 9 (19­68) насочени за колоноскопия към Кли­ никата по гастроентерология на УМБАЛ „Ца­ рица Йоанна – ИСУЛ“, София, в периода май 2014 – април 2016. Включихме само пациенти, отговарящи на включващите и изключващите критерии. Включващите критерии бяха: (1) възраст 18­85 години, (2) известна диагноза УК или БК, диаг­ ностицирана според критериите на ECCO[16,17], (3) попълнено информирано съгласие. Изключващи критерии: (1) колоректален кар­ цином и полипи, (2) некласифицируем ко­ лит, (3) история за колоректална хирургия, (4) инконтиненция на урина (поради риск от контаминация на фекалните проби), (5) бре­ менност, (6) прием на нестероидни вротиво­ възпалителни средства (НСПВС) – 2 таблет­ ки/седмично, (7) прием на орални стероиди, стероидни клизми или стартиране на азати­ оприм в последните 3 мвсеца, (8) инфекцио­ зен колит и (9) първичен имунодефицит.

Като клинична ремисия при УК дефинирах­ ме Lichtiger Clinical Activity Index от 3 или по­малко точки[18], а за ендоскопска ремисия ­ Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS) с 0 или 1 точка, само ако тази точка е по отношение на съдовия рисунък[19]. Кли­ ничната ремисия при БК е определена като Crohn`s disease activity index (CDAI) <150, а ен­ доскопската ремисия ­ като липса на лигавич­ ни изменения (ерозии, язви и афти) при иле­ околоноскопия. При всички пациенти е извършена илеоко­ лоноскопия. Индикациите за колоноскопия са били клинично активна болест (релапс), оценка на болестната активност след лече­ ние, наличие на неясна симптоматика и про­ следяване за дисплазия. Фекалните проби са събрани 1­2 дни преди колоноскопията. Стойностите на ФКП са из­ следвани при всички пациенти и при 18 здра­ ви доброволци, приети за контролна група. Фекален калпротектин ФКП е изследван чрез бърз количествен тест, като е използван point­of­care desk­top Quantum Blue Reader® (POC Reader) метод. Това е имунохроматографски метод, бази­ ран на ELISA (Фиг. 1). Всички тестове са прове­ дени съгласно инструкциите на производи­ теля (Quantum Blue® Calprotectin, Bühlmann Laboratories AG, Switzerland)[20]. Quantum Blue® измерва стойности на ФКП в диапазона 30­ 300 μg/g. При получаване на стойности >300 μg/g, се извършваше допълнително разреж­ дане 1:10 с екстракционен буфер, според ин­ струкциите на производителя, което позво­ ли получаване на стойности на ФКП до 3000 μg/g. Стойностите на ФКП над горната грани­ ца бяха регистрирани като 3000 µg/g, а стой­ ностите под долната граница – като 30 µg/g. Статистически анализ. Статистически ана­ лиз е извършен чрез SPSSS, версия 25.0. (SPSS Inc., Chicago, USA). За анализ на данните са [www.medmag.bg ] 47

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Табл. 1 Стойности на ФКП при здрави контроли, паци­ енти с БК в ремисия, па­ циенти с БК в активност с локализация в илеу­ ма, пациенти с БК в ак­ тивност с колонна или илео­колонна локализа­ ция и общо при пациен­ тите с БК в активност

Група

N

Mean

SD

Median

Min

Max

Група 1 (здрави контроли)

18

34.72

7.43

31.00

30.00

58.00

Група 2 (БК в ремисия)

41

97.12

85.48

60.00

30.00

360.00

Група 3 (БК в активност L1)

18

958.44

694.25

800.00

136.00

3000.00

Група 4 (БК в активност L2 и L3)

17

2143.35

882.29

2150.00

247.00

3000.00

Група 3 & Група 4

35

1533.97

984.05

1460.00

136.00

3000.00

Фиг. 2 Сравняване на стой­ ностите на ФКП при здрави контроли (група 1), пациенти с БК в реми­ сия (група 2), пациенти с БК в активност с лока­ лизация в илеума (гру­ па 3), пациенти с БК в ак­ тивност с колонна или илео­колонна локализа­ ция (група 4) и общо при пациентите с БК в актив­ ност (група 3&4).

всички пациенти и контроли. Проучването от­ говаря на етичните изисквания от Деклараци­ ята от Хелзинки 1975 г. (6­та ревизия, 2008).

Фиг. 3 ROC анализ със зона под кривата (AUC) при срав­ няване на нивата на ФКП на пациентите с БК в ре­ мисия (група 2) с активна илеална БК (група 3)

РЕЗУЛТАТИ

използвани следните статистически мето­ ди: дескриптивна статистика, Kolmogorov­ Smirnov тест, Shapiro­Wilk тест, Mann­Whitney тест и ROC (Receiver operating characteristic) curve анализ – за определяне на гранична стойност на количествени променливи. Полу­ чените резултати са приети като статистиче­ ски значими при p<0.05.

Eтически норми. Изследването е одобрено от етичната комисия на УМБАЛ „Царица Йо­ анна – ИСУЛ“. Преди началото на проучва­ нето информирано съгласие е подписано от 48 І Medical Magazine | септември 2018

76 пациенти с БК, 45 с УК и 18 здрави контро­ ли (група 1) са включени в това проучване. 41 от пациенти с БК са в ремисия (група 2), 18 с активност и локализация в илеума – L1 (група 3) и 17 с активност с колонна или илео­колон­ на локализация (група 4). Двайсет от пациен­ тите с УК са в ремисия и 25 са с активност. При сравнителен анализ се установи, че стой­ ностите на ФКП на пациентите с БК в ремисия са значимо по­високи, в сравнение със съот­ ветните при здравите контроли (p=0.001). Ста­ тистически значима разлика е налице и между средните стойности на ФКП на здравите кон­ троли (група 1), спрямо съответните стойности при пациентите с БК ­ от група 3 (р<0.001), гру­ па 4 (<0.001) и група 3 & 4 (<0.001). Установява­ ме значима разлика и при сравняване на стой­ ностите на ФКП на пациентите от група 2, с тези от група 3 (<0.001), група 4 (<0.001) и група 3 & 4 (<0.001). Освен това, нивата на ФКП на па­ циентите с изолирана тънкочревна БК (L1) се различават значимо от съответните стойности на пациентите от подгрупата с дебелочревна (L2) и с илеоколонна (L3) локализация (<0.001) (Табл. 1, Фиг. 2). Установихме, че гранична стойност (cut­off) на ФКП от 315 μg/g разграничава пациенти­

Група

N

Mean

SD

Median

Min

Max

Група 1 (контроли)

18

34.72

7.43

31.00

30.00

58.00

Група 2 (УК в ремисия)

20

47.10

26.91

36.50

30.00

136.00

Група 3 (УК в активност)

25

1933.08

940.98

2010.00

450.00

3000.00

Фиг. 4 ROC анализ със зона под кривата (AUC) при срав­ няване на нивата на ФКП на пациентите с БК: в ре­ мисия (група 2) и в актив­ ност (група 3&4).

те с БК в ремисия от тези с активност в илеу­ ма с 94 % чувствителност, 98% специфичност и AUC 0.984 (Фиг. 3) и от тези с БК в актив­ ност, независимо от локализацията със съща­ та чувствителност (94%) и специфичност (98%) при AUC 0.989 (Фиг. 4). При сравнителен анализ не се установи ста­ тистически значима разлика между средни­ те стойностите на ФКП на здравите контро­ ли (34.72 µg/g) и тези, на пациентите с УК в ремисия (47.10 µg/g) (р=0.205). Но пациенти­ те с УК в активност (1933.08 µg/g) имат значи­ мо по­високи средни стойности на ФКП, как­ то в сравнение с тези на здравите контроли (34.72 µg/g), (p<0.001), така и в сравнение с подгрупата пациенти в ремисия (47.10 µg/g), (p<0.001) (Табл. 2; Фиг. 5).

Фиг. 5 Сравняване на стой­ ностите на ФКП при здрави контроли (група 1), пациенти с УК в реми­ сия (група 2) и в актив­ ност (група 3).

ОБСЪЖДАНЕ

Към момента в световната медицинска ли­ тература са натрупани достатъчно факти, де­ монстриращи връзката между стойностите на ФКП и тежестта на чревното възпаление при ВЧЗ. Именно затова изследването на ФКП за определяне на ремисия и активност, както и за мониториране на терапевтичния отговор при тези болни е от съществено значение. Ос­ новната цел на съвременното лечение на па­ циентите с ВЧЗ е не просто подобряването на симптоматиката, но и постигане на мукозно оздравяване (МО)[21]. Поради това че честите ендоскопски изслед­ вания са скъпи, трудоемки и неприятни за па­ циентите, все по­често като алтернатива за оценка на МО се използва ФКП. Към момента са извършени само няколко малки изследва­ ния по темата.

Roseth и сътр. извършили колоноскопия с биопсия на 45 пациенти с IBD в клинична ре­ мисия и установили, че 38 от тях имат, както нормални стойности на ФКП, така и нормална хистология[22]. Lamb и сътр. съобщават, че па­ циентите с ВЧЗ, при които ремисията (клинич­ на и ендоскопска) е потвърдена и хистологич­ но, имат стойности на ФКП, близки до тези на здравите контроли[23]. Това доказва наличие­ то на МО. Затова той прави заключението, че

Табл. 2 Стойности на ФКП при здрави контроли, паци­ енти с УК в ремисия и па­ циенти с УК в активност.

ФКП може да се приеме като сурогатен мар­ кер на МО[22]. В настоящото проучване не намираме статис­ тически значима разлика между нивата на ФКП при здравите контроли и пациентите с УК в ре­ мисия и така потвърждаваме наличието на МО. В обширно проучване на Schoepefer и сътр. средната стойност на ФКП при пациентите с УК в ремисия е 42.0 μg/g, което е много близко до получените от нас резултати 47.10 μg/g[24]. По­ добни резултати получават и други автори. При част от пациентите с неактивен УК е възмож­ но наличие на нискостепенно чревно възпале­ ние, при което стойностите на ФКП са по­висо­ ки от нормата, но обикновено не надхвърлят 150 μg/g. В съответствие с тези предположения, в нашата група пациенти с УК в ремисия най­ви­ соката стойност на ФКП е 136 μg/g. В същото време стойностите на ФКП при па­ циентите с активен УК са статистически по­високи от тези на здравите контроли и па­ [www.medmag.bg ] 49

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

циентите в ремисия. Поради липса на засичане на резултатите на ФКП между пациентите с активен УК и УК в ремисия нямаше как да се отдифе­ ренцира ясен cut-off между актив­ ност и ремисия при УК. Средните стойности на ФКП при па­ циентите с БК в ремисия са 97.12 μg/g, което е сигнификантно по-ви­ соко от съответните стойности при здравите контроли 34.72 μg/g (р=0.001). Подобно, стойностите на ФКП при пациентите с активна БК, независимо от локализацията, са сиг­ нификантно по-високи от тези при БК в ремисия (р<0.001). Установихме, че стойности на ФКП под 315 μg/g пред­ сказват ремисия, а в случая и МО, с 94% чувствителност и 98% специфич­ ност. Подобни резултати демонстри­ рат и други автори. D'Haens и коле­ ги докладват, че при пациенти с БК, стойности на ФКП под 250 μg/g пред­ сказват МО с 94% чувствителност, 62% специфичност, PPV - 48% и NPV - 96%[25]. Получените резултати показват, че ФКП може да бъде използван като лесен и удобен маркер за отдифе­ ренциране на ремисия от активност при ВЧЗ, както и да се приеме като сурогатен маркер за МО. Установени са и различни стойности на ФКП в зависимост от фенотипната изява (възпалителна, стриктурираща, пенетрираща) на БК[26]. Някои автори

смятат, че нивата на ФКП могат да за­ висят не само от вида болест, но и от органната локализация при БК[27], но данните по този въпрос са все още недостатъчни и противоречиви. В на­ стоящето проучване демонстрирах­ ме, че стойностите на ФКП при паци­ ентите с колонна или илеоколонна локализация са значимо по-високи от тези на пациентите с локализация в илеума (р<0.001), като от своя стра­ на последните са значително по-ви­ соки от тези на пациентите с БК в ре­ мисия (р<0.001). Въпреки че един от най-често цити­ раните недостатъци на ФКП е свър­ зан с понижената му диагностична стойност при пациенти с тънкочрев­ на БК, в изследването ни стойностите на ФКП на всички пациенти с актив­ на БК и локализация L1 бяха повише­ ни. Още повече, цитираната вече гра­ нична стойност (cut-off) от 315 μg/g с еднаква чувствителност (94%) и спе­ цифичност (98%), разграничава паци­ енти в ремисия от такива с активна тънкочревна БК или активна БК, не­ зависимо от локализацията. Всичко описано дотук са малко или много известни факти, имащи нуж­ да от допълнителни и по-обшир­ ни проучвания, за да навлязат още по-усилено в ежедневната клинична практика. Най-голямата сила на тази част от разработката ни е, че това е едно от първите описания на голя­ ма кохорта пациенти с ВЧЗ, изслед­

вани с имунохроматографския ме­ тод Quantum Blue. Получените данни са напълно еднопосочни с получени­ те при изследване с ELISA, като е до­ казано, че тестът може да служи като надеждна алтернатива на ELISA[28,29]. Считаме, че методът Quantum Blue е много полезен, поради това, че е ле­ сен за изпълнение, може да бъде из­ вършен във всеки лекарски кабинет или буквално до леглото на болния и е наистина бърз (резултатите се по­ лучават за по малко от 30 мин, вкл. и екстракцията на белтъка). Друго ос­ новно предимство на теста е просто­ тата на приготвяне на пробите и ана­ лиза на резултатите. Не повече от 80 mg фекална проба са нужни за из­ следването, а анализът е лесен за из­ пълнение и не изисква специално оборудване, което прави тестът иде­ ален за всяка лаборатория и лекар­ ски кабинет. Доказано е, че Quantum Blue® е инструмент на избор за бър­ зо и надеждно определяне на стой­ ностите на ФКП[29].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение, ФКП е отличен мар­ кер за оценка на активността при бо­ лест на Крон и улцерозен колит. ФКП може да бъде полезен и за предсказ­ ване на мукозното оздравяване. Сле­ дователно, ФКП има потенциала да измести колоноскопията при просле­ дяването на пациенти с ВЧЗ. Също така, бързият Quantum Blue тест поз­ волява по-лесна оценка на ФКП в клиничната практика.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Sandborn WJ, Feagan BG, Stoinov S, Honiball PJ, Rutgeerts P, Mason D, et al.

Certolizumab pegol for the treatment of Crohn’s disease. N Engl J Med 2007; 357: 228–238.

2. Sakuraba A, Annunziata ML, Cohen RD, Hanauer SB, Rubin DT. Mucosal healing is associated with improved long-term outcome of maintenance therapy with natalizumab in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2013;19:2577–2583.

3. Fefferman DS, Farrell RJ. Endoscopy in inflammatory bowel disease: indications, surveillance, and use in clinical practice. Clin Gastroenterol Hepatol: the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association 2005; 3: 11–24.

4. Konikoff MR, Denson LA. Role of fecal calprotectin as a biomarker of intestinal

inflammation in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 524-534 5. Limburg PJ, Ahlquist DA, Sandborn WJ, Mahoney DW, Devens ME, Harrington JJ, Zinsmeister AR. Fecal calprotectin levels predict colorectal inflammation among patients with chronic diarrhea referred for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2831–2837 6. Paduchova Z, Durackova Z. Fecal calprotectin as a promising marker of inflammatory diseases. Bratisl Lek Listy 2009; 110: 598-602 7. Schoepfer AM, Beglinger C, Straumann A, Trummler M, Renzulli P, Seibold F. Ulcerative colitis: correlation of the Rachmilewitz endoscopic activity index with fecal calprotectin, clinical activity, C-reactive protein, and blood leukocytes. Inflamm Bowel Dis 2009;

50 І Medical Magazine | септември 2018

15: 1851–1858.

8. Nikolaus S, Schreiber S. Diagnostics of inflammatory bowel disease.

Gastroenterology 2007; 133:1670– 1689.

9. Zauber AG. Cost-effectiveness of colonoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010; 20: 751–770.

10. Sipponen T, Savilahti E, Kolho KL, Nuutinen H, Turunen U, Färkkilä M. Crohn's disease activity assessed by fecal calprotectin and lactoferrin: correlation with Crohn's disease activity index and endoscopic findings. Inflamm Bowel Dis 2008; 14:40–6.

11. Langhorst J, Elsenbruch S, Mueller T, Rueffer A, Spahn G, Michalsen A, et al. Comparison of 4 neutrophilderived proteins in feces as indicators of disease activity in ulcerative colitis.

Inflamm Bowel Dis 2005; 11: 1085– 1091.

12. Vermeire S, Van Assche G, Rutgeerts P. Laboratory markers in IBD: useful, magic, or unnecessary toys? Gut 2006; 55: 426–31.

13. Bjerke K, Halstensen T, Jahnsen F, Pulford K, Brandtzaeg P. Distribution of macrophages and granulocytes expressing L1Protein (calprotectin) in human Peyer's patches compared with normal ileal lamina propria and mesenteric lymph nodes. Gut 1993; 34: 1357–1363.

14. Lewis JD. The utility of biomarkers in the diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterolgy 2011; 140: 1817–1826.e2.

15. Tibble JA, Sightorsson G, Bridger S, et al. Surrogate markers of intestinal inflammation are predictive of relapse in patients with inflammatory bowel disease.

Gastroenterology 2000; 119: 15–22.

16. Magro F, Gionchetti P, Eliakim

R, et al. Third European Evidencebased Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis.

Part 1: Definitions, Diagnosis, Extraintestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileoanal Pouch Disorders. J Crohns Colitis.

2017 Jun 1;11(6):649-670.

17. Gomollón F, Dignass A, Annese V, et al. 3rd European Evidencebased Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn's Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25.

18. Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, et al. Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med 1994; 330: 1841–1845. Пълната библиографска справка съдържа 29 източника и е на разположение в редакцията.

Medical News Н О В И Н И ,

РА Б О ТА ,

О Б У Ч Е Н И Е

ОБУЧЕНИЕ

Medical News

www.medicalnews.bg www.edu.medicalnews.bg Посетете новата платформа за продължаващо медицинско обучение на www.edu.medicalnews.bg

Медицинската платформа, създадена от лекари. press@medicalnews.bg

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Д. Велчева¹, А. Гоцева² ¹МДЛ „Цибалаб” - София ²Лаборатория „Вирусология”, Военномедицинска академия - София

Ключови думи: вирусен хепатит В, серологич­ ни методи, количест­ вен HBsAg, полимеразна верижна реакция в ре­ ално време

Вирусологична диагностика на хепатит B Вирусът на хепатит В (HВV) е един от петте категорично доказани хепатотропни вируса, който се свързва с развитието на остър и хроничен възпалителен процес в черния дроб (хепатит). Клиничната значимост на инфекцията с HBV се определя от възможния хроничен ход с прогресия към чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином (НСС). В световен мащаб хепатит В е сред водещите етиологични причини за хронично чернодробно заболяване и важна индикация за чернодробна трансплантация. По данни на СЗО повече от 2 млрд. са инфектираните с HBV в света и над 350 млн. са хроничните носители. Специфичната вирусологична диагностика на хепатит В се осъществява с рутинните серологични методи (ELISA, ELFA, CLIA, ЕCLIA) и съвременни амплификационни техники (real-time PCR).

Х

епатит В е едно от най-раз­ пространените инфек­ циозни заболявания в света[9]. Броят на инфекти­ раните надхвърля 350 млн. души[8,9]. Около 50% от регистрира­ ните случаи на чернодробна циро­ за и 30% на хепатоцелуларен карци­ ном са свързани с HBV. Съществуват т.нар. хиперендемични зони в света - Югоизточна Азия, Близкия Изток и Централна Африка. България се нами­ ра в зоната с интермедиерно на раз­ пространение на инфекцията с често­ та около 5%. При 30% от българската популация се установяват положи­ телни серологични маркери за HBV (antiHBctotal). Основните пътища на предаване на инфекцията са парентерален (кръ­ вен), полов и вертикален (майчи­ но-неонатална трансмисия)[3,8]. В ен­ демичните региони перинаталната трансмисия е доминиращ път, като за­ разените новородени в 90% от случа­ ите стават хронични носители[4]. Водеща роля в развитието на хепа­ тит В-вирусната инфекция има кле­ тъчно-медиираният имунитет[4]. HBV проявява подчертан хепатотропизъм, размножава се в хепатоцитите, но не 52 І Medical Magazine | септември 2018

е цитопатичен[12]. Налице е индирект­ но увреждане на чернодробните клет­ ки (възпаление и некроза) чрез активи­ ране на цитотоксичните Т-лимфоцити (ТсLy, СТL). Вирусната елиминация и степента на чернодробна увреда са свързани с имунния отговор на орга­ низма. Спектърът на изява на хепатит В е разнороден. Острият вирусен хе­ патит В (ОВХВ) протича с нарушение в чернодробните функции в различна степен. В 90% от случаите настъпва оз­ дравяване, което е свързано с доживо­ тен протективен имунитет, медииран от неутрализиращи HВsAg-специфич­ ни антитела (antiHBs) и от HВV-специ­ фичните CD4+ и CD8+ T-клетки. Рядко може да се развие фулминантен хепа­ тит (ФХ) с масивна чернодробна дес­ трукция и остра чернодробна недос­ татъчност (ОЧН). ФХ е свързан с висока смъртност, като честотата му нараства от 1% на 2 %, при наличие на суперин­ фекция или коинфекция с HDV[2]. В 10% от случаите инфекцията може да при­ добие хроничен ход с прогресия към чернодробна цироза (ЧЦ) и хепатоце­ луларен карцином (НСС)[11]. Хроничен вирусен хепатит В (ХВХВ) се дефинира като продължаващ възпалителен про­ цес в черния дроб с персистиране на HBsAg за повече от 6 месеца (HBsAg+ >6 months[8,12]. ХВХВ е свързан с патоге­

незата на хепатоцелуларния карцином (НСС)[10]. Характерна е вирусната генетична хе­ терогенност. Известни са 8 генотипа (А-Н) на HBV с различен преваленс и 24 субгенотипа[8]. В България домини­ ращ е генотип D, в Европа преоблада­ ват D и А, докато в Югоизточна Азия превалират В и С. Генотип Е е регис­ триран в Африка, а генотип С се асо­ циира с увеличен риск от фиброза, цироза и НСС. Интерес представляват HBV-мутантите, които променят хода на инфекцията и затрудняват диагно­ стичния процес. Множество мутации със значителна честота са наблюдава­ ни при НСС[10].

СТРУКТУРНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ХЕПАТИТ В ВИРУСА

HBV принадлежи към род Orthohepadnavirus на сем.

Hepadnaviridae. Отличава се със слож­ на структура, геномна композиция и репликационна стратегия и е един­ ственият човешки хепатитен вирус с ДНК геном. Притежава частично двойноверижна циркулярна ДНК (70% ds/30% ss) с големина 3.5 kb и вирусспецифична ДНК-полимераза[12]. Две­ те вериги на ДНК са асиметрични, с различна дължина. Дългата (L) верига е с (-) полярност и носи пълната гене­

Gene

Protein

P

Reverse transcriptase/DNA polymerase (Pol)

X

HBx protein

C

Capsid protein/Core antigen (HBcAg)

S

Surface/Envelope antigen (HBsAg) Фиг. 1 Структура на HBV (slideshare.net) Различават се два типа HBV: „див” (wild), който е HBеAg (+ ) и мутантен рre-core вариант, съот­ ветно HBеAg (-). HBеAg minus HBV e установен с голяма честота при теж­ ките форми на хепатит В, вкл. фулминантен хе­ патит[3].

тична информация, като 5' краят й е ковалент­ но свързан с вирусната обратна транскрипта­ за. Непълната, по-късата верига, която е с (+) полярност, обхваща 2/3 от вирусния геном и изпълнява регулаторни функции. HBV-вирион­ ът е с диаметър 42 nm, сферична форма, външ­ на липопротеинова обвивка и икосаедрален нуклеокапсид (ядро, core).[2,3] По дължината на HBV DNA са разположени 4 отчасти застъп­ ващи се гена (open reading frames, ORFs) - S, C, P, X, които кодират главните структурни и нес­ труктурни протеини на вируса[2,3], (Табл. 1). Вирионните белтъци изпълняват антигенна функция. Трите кодиращи региона на S гена (S, preS1, preS2) кодират респективно голям (L - large), среден (М - medium) и малък (S - small) HBsAg (surface antigen), формиращ обвивка­ та на вируса[2], (Фиг. 1). C-генът кодира ядре­ ния протеин HBcAg, който се установява само в ядрата на хепатоцитите. От pre-C участъка на C-гена се кодира неструктурният протеин HBeAg, чието наличие в серума свидетелства за активна вирусна репликация. Останалите гени P и X кодират неструктурни белтъци - Pol с ензимна активност и Х-протеин (НВх) с ре­ гулаторна функция при вирусното размножа­ ване и хепатоканцерогенеза. Pol-протеинът функционира като обратна транскриптаза и ДНК полимераза[12]. Кардинална особеност в репликацията на DNA вирусния геном е, че се извършва чрез ензимно-индуцирана обратна транскрипция на една междинна прегеном­ на RNA (pgRNA)[2,12]. pgRNA е шаблон за генери­ ране на нови ДНК геноми чрез обратна тран­ скрипция[5]. За HBV е характерна интеграцията на вирусния с клетъчния геном. Интегриране­ то на HBVDNA в хепатоцити се осъществява в хода на персистираща инфекция с HBV[13]. Ге­ номът на HBV е намерен интегриран в генома на гостоприемника в почти всички HBV-свър­ зани чернодробни тумори[10]. HBVDNA в хепа­ тоцитите може да се намира под две форми: интегрирана (dsDNA, вътреядрена) или като епизома (cccDNA, ss, циркулярна, свободна, вътрецитоплазмена)[4]. Двете форми могат да съществуват в един и същи хепатоцит[13]. Ак­ тивната вирусна репликация е свързана с епи­

Табл. 1 Гени и протеини, кодира­ ни от HBV.

зомалната форма, докато ниската репликация е асоциирана с интегрираната ДНК[4]. HBV сво­ бодно се придвижва в плазмата (виремия)[2].

ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА НА ХЕПАТИТ В

Функционалните чернодробни проби (ФЧП) отразяват чернодробното увреждане. При ос­ тър вирусен хепатит В биохимичната констела­ ция включва екстремна цитолиза (ALT, AST) с хипербилирубинемия за сметка на директна­ та фракция и позитивиране на жлъчните пиг­ менти в урината (уробилиноген, билирубин). Доминира ALT, като обикновено отношението AST/ALT е <1[2]. При среднотежки и тежки фор­ ми на ОВХВ може да се наблюдава интрахе­ патална холестаза. При ФХ е налице прогре­ сивна хипербилирубинемия с намаляване стойностите на ALT и хемостазните фактори и повишаване на амоняка в кръвта. В повечето случаи при хронична инфекция е налице био­ химична ремисия, като невинаги е налице ко­ релация между стойностите на аминотранс­ феразите и хистологичната активност[2]. При реактивация настъпва цитолитичен тласък с влошаване на хроничното чернодробно за­ боляване, като изходът от нея може да бъде фатален, или тя да отзвучи спонтанно. Диаг­ ностичният алгоритъм при остра и хронична хепатит В вирусна инфекция включва открива­ не на директни (антигени) и индиректни (ан­ [www.medmag.bg ] 53

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Табл. 2 Серологични маркери на HBV и тяхното значение

HBsAg

Anti-HBs

Anti-HBc IgM IgG

+

-

++

+

-

Остра инфекция

+

-

-+

-/+

+

Хронична инфекция

-

-

++

-

-

Прозоречен период

-

+

-+

-

+/-

Имунитет след заболяване

-

+

--

-

-

Постваксинален имунитет

HBeAg

Anti-HBe

Значение

тез на съответните антитела (аntiHBs, аntiHBe, аntiHBс). HBsAg и HBeAg се откриват в серума, а HBсAg само в ядрото на хепатоцита. При му­ тация в precore региона HBeAg не се експре­ сира, въпреки че има репликация. Вирусна репликация е възможна дори при случаи на негативен HBsAg, което се дължи на недоло­ вимия му нисък титър или на мутация в S гена, поради което е неустановим, въпреки високо­ то му ниво.

Фиг. 2 Вирусни маркери на HBV (pinsdaddy.com)

титела) вирусни маркери на HBV в серумни и плазмени проби[1], (Фиг. 2). Широко използвани в лабораторната практика са високочувствителни имунологични методи: ▪ ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) - готови търговски китове ELISA и автома­ тизирани тестове за автоматични имуноа­ нализатори, използващи ELFA технология ▪ ELFA (enzyme-linked fluorescence assay) ELISA с флуоресцентно отчитане, автомати­ зиран тест.

▪ CLIA (хемилуминесцентния имунен анализ) и ЕCLIA (електрохемилуминесцентен иму­ нен анализ). Все повече се набляга на из­ ползването на количествени тестове за HBsAg[6]. Методът за количествено опреде­ ляне на HBsAg представлява директен дву­ стъпков сандвичев хемилуминисцентен имунен тест (CLIA). Разработените количест­ вени анализи за HBsAg установяват трите форми на циркулиращ HBsAg синтезиран от вирусния минихромозом, както и от инте­ грирана HBV DNA[6]. Серологичният профил уточнява вида на хепа­ тита и определя стадия и прогнозата на забо­ ляването[1], (Табл. 2). При ОВХВ първият маркер, който се появя­ ва в серума след HBV DNA, е HBsAg, след кое­ то HBeAg и аntiHBc IgM[2]. Персистирането на HBeAg над 2 месеца и на HBsAg над 3 месеца предсказва хронифициране на инфекцията. Трите основни антигени на HBV (HBsAg, HBeAg, HBсAg) са високоимуногенни и индуцират син­ 54 І Medical Magazine | септември 2018

ВИРУСНИ МАРКЕРИ НА HBV

▪ HBsAg - повърхностен хетерогенен антиген, основен диагностичен скрининг маркер, на­ мира се в кръвта на почти всички случаи на инфекция с HBV. При остър хепатит циркули­ ра във висока концентрация в кръвта и се ус­ тановява почти едновременно с покачване­ то на ALT. Наличието му за повече от 6 месеца е индикация за хронифициране на инфекци­ ята. Резултатът от качествения тест се дава като положителен или отрицателен[1]. При ко­ личествения тест измерването на нивата на HBsAg е стандартизирано в IU/mL. За разлика от хроничната HBV инфекция, динамиката на HBsAg корелира с намаляването на HBV DNA в острата фаза на фаза на хепатит В[7]. Повишава­ не нивото на HBsAg (количествено определен) предсказва реактивация на HBV инфекцията[7].

▪ HBeAg - маркер за активна вирусна реплика­ ция и висока инфекциозност[3]. Появява се в серума почти веднага след HBsAg. Загубата му е добър прогностичен белег при остър хепатит и при терапевтичен мониторинг ▪ аntiHBe - появата на тези антитела в хода на ОВХВ маркира началото на оздравителния процес. В случаите на хронична HBV-инфекция antiHBe сероконверсията е маркер за преми­ наване в нискорепликативна фаза.

▪ аntiHBc IgM - маркер за ОВХВ, характерно е наличието му във високи титри при остра ин­ фекция и в нисък титър може да се открие при обостряне на ХВХВ. Изолирана детекция на аntiHBc IgM може да се установи в прозореч­ ния период между HBsAg и аntiHBs серокон­ версията и при ФХ с хепатална кома, вслед­ ствие изчезване на HBsAg.

▪ аntiHBc total - маркер за осъщест­ вен контакт с HBV, индикатор за мина­ ла или настояща HBV-инфекция, пер­ систират пожизнено и са показател за разпространението на HBV инфекция­ та сред човешката популация[2].

▪ аntiHBs - единствените протективни антитела, показват наличие на имуни­ тет към HBV след преболедуване или имунизация. СЗО приема за минима­ лен протективен титър на аntiHBs >10 mIU/mL, като препоръките са за титър >100 mIU/mL[2].

▪ HBV DNA - индикатор за вирусна ре­ пликация и висока инфекциозност, по­ явява се 6 седмици след началото на инфекцията и е маркер за остра и хро­ нична инфекция[2]. Определянето на HBV DNA (viral load, IU/mL) служи ос­ новно за мониторинг на антивирусна­ та терапия[8,11]. Възможната долна гра­ ница за определяне на HBV DNA с real time PCR е 10-15IU/mL. Установяването на HBV DNA (viral load) се базира основ­ но на PCR (рolymerase сhain reaction). Европейската асоциация за изучава­ не на черния дроб (EASL) от 2009 г. пре­ поръчва изследването на виремията да се провежда в реално време (real time PCR)[2]. При по-ниски нива на ви­ русна репликация чувствителността на използваните молекулярни методи е от решаващо значение за откриването на HBV DNA. СЗО от 2001 г. препоръч­ ва виремията да се определя в интер­ национални единици (IU/mL) вместо копия (copies/ml)[2]. Real time PCR се прилага основно за терапевтичен мо­ ниторинг на хронична HBV инфекция. Отличава се с висока чувствителност и специфичност и представлява ком­ бинация от амплификация и детекция в една епруветка. Рискът от контами­ нация е сведен до минимум, тъй като амплификацията се извършва в затво­

рена система. Стандартизацията на ко­ личественото изследване изисква про­ ба с известна концентрация, одобрена с интернационален стандарт на СЗО. Мониторирането на HBV DNA с real time PCR на 12 седмица от началото на антивирусната терапия е особено ва­ жно, тъй като ранния вирусологичен отговор (EVR) определя трайното по­ влияване („responder”) или резистент­ ност към терапията. PCR се използва и за определя на HBV генотипа (гено­ типиране)[12]. Скорошни проучвания предлагат количествено определяне на HBV РНК като допълнение към HBV ДНК за терапевтичен мониторинг[11].

HBV РНК е открита чрез real time PCR на нива почти толкова високи, колкото HBV ДНК. Частиците съдържащи HBV РНК присъстват в серума на инфекти­ рани индивиди и количественото оп­ ределяне на HBV РНК може да бъде клинично полезно[11]. Изследването на вирусната репликация (HBV DNA) е от особено значение за терапевтичния мониторинг (real time PCR) и установя­ ването на окултна HBV инфекция (OBI). Ниската виремия е важна за спонтан­ ния сероклирънс. При HBsAg (-) лица е важно да се изследват и anti HBs, освен anti HBc total, за да се изключи окултна хепатит В вирусна инфекция. Дефини­ цията на OBI (окултна HBV инфекция) включва налична вирусна репликация (HBV DNA) в серума при HBsAg (-) и anti HBc (+) лица. OBI протича с ниска ви­ ремия, а ccсDNA персистира в ядро­ то на хепатоцита в малки количества, aминотрансферазите (ALT, AST) са нор­ мални или леко повишени и няма кли­ нична изява[2]. При 50% от случаите с OBI, аntiHBs антителата също са пози­ тивни, но не са биологично значими.

OBI е честа при болни на хемодиали­ за, прогича с ниска виремия и неряд­ ко се съчетава с HСV инфекция. Пре­ поръчва се изследване на аntiHBc total преди започване на имуносупресив­ на или химиотерапия, тъй като е въз­ можно реактивиране на OBI с аминот­ рансферазна активност. В определени случаи е възможно да не се установят нито HBsAg, нито аntiHBs, т.нар. „серо­ логичен прозорец”, когато още не са се появили, или са в много нисък (недо­ ловим) титър аntiHBs. В хода на инфекцията е възможна ек­ зацербация - преминаване в репли­ кативна фаза с обостряне на хронич­ ния хепатит и увеличени стойности на АЛАТ („hepatic flare”), като липс­ ва корелация между цитолизата и ви­ ремията[2]. Екзацербацията може да доведе до декомпенсация на чернод­ робното заболяване, поради което антивирусната терапия трябва да за­ почне незабавно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хепатит В е с глобален нозоареал, като 1/3 от населението на Земята е имало контакт с HBV. Съвременната вирусологична диагностика на инфек­ цията с HBV се основава на сероло­ гични и молекулярни методи. Серо­ логичните тестове за доказване на специфични вирусни антигени и ан­ титела са рутинни в лабораторната практика. При хронична HBV инфек­ ция се използват високочувствителни PCR-базирани техники за определя­ не на вирусния товар (HBV DNA), ге­ нотипиране и мониторинг на антиви­ русната терапия. Своевременната и надеждна диагностика на хепатит В е от важно значение за терапевтичното поведение, профилактика и епидеми­ чен контрол над инфекцията.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Гоцева А., Велчева Д., Габърска И., Червенякова Т. Проучване на диагностичната стойност на тест за количествено определяне на HBsAg. Наука Инфектология/ Паразитология.

2/2014, 17-19. 2. Кръстев. Н. Хронични вирусни хепатити. П., 2011.

3. Мечков Г. Вируси и хронични вирусни хепатити. С., 2001.

4. Попиванова Н., Балтаджиев И. Хе-

патит В вирусна инфекция – патогенетични аспекти и фактори на хронифициране. В: Хронични заразни заболявания. Отг. Ред. П. Георгиев. Изд. Мед. и физ., С., 2010,61-75.

5. Beck J, Nassal M. Hepatitis B virus replication. World J Gastroenterol.

2007;13(1):48–64.

6. Cornberg M. et al. The role of quantitative hepatitis B sueface

antigen revisited. J Hepatol. 2017 Feb; 66(2):398-411.

7. J. Jaroszewiczn et al. Hepatiist B surface antigen (HBsAg) levels in the natural history of hepatitis B virus (HBV) infection: a European perspective. J. Hepatol. 2010.

8. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology.2001;34;1225-1241.

9. Maddrey WC. Hepatitis B: an

important public healt issue. MedVirol.

2000;61:362-366.

10. Mani SK., Andrisani O. Hepatitis B Virus-Associated Hepatocellular Carcinoma and Hepatic Cancer Stem Cells. Genes (Basel). 2018 Mar; 9(3):137.

11. Prakash K. et al. High serum levels of pregenomic RNA reflect frequently failing reverse transcription in hepatitis B virus particles. Virol J. 2018; 15: 86.

12. Seeger, C. et W. Mason. Hepatitis B virus biology. Microbiol.Mol.Biol.

Rev.,64,2000,51-68.

13. Shafritz D. et al. Integration of Hepatitis B Virus DNA into the Genome of Liver Cells in Chronic Liver Disease and Hepatocellular Carcinoma - Studies in Percutaneous Liver Biopsies and Post-Mortem Tissue Specimens. N Engl J Med. 1981; 305:1067.

[www.medmag.bg ] 55

УНГ

В. Добриянова, Г. Попов, О. Стоянов Клиника по УНГ, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ” - София

Ключови думи: муцинови гени, носна полипоза.

Място на муциновите гени в патогенезата на носната полипоза Мукусът в ГДП представлява своеобразна физикохимична бариера, предпазваща подле­ жащият епител от действието на патогени и частици. Основният компонент на мукуса са гликопротеини, наречени муцини. Муцините се секретират от чашковидни клетки на епи­ тела и субмукозни гландуларни клетки. Мукусната хиперсекреция при носната полипоза, водеща до ринорея, допринася значително за патофизиологията на това заболяване, чрез увреждане на мукоцилиарната функция, в резултат на което се задържа мукус, който съ­ държа медиатори на възпалението и патологични микроорганизми. Протеините, изграждащи муцина, се кодират от муцинови гени. Идентифицирани са пове­ че от двайсет муцинови гена у човека - в респираторната лигавица, в гастроинтестиналния тракт, в репродуктивния тракт. В респираторния епител се експресират основно MUC1, MUC2, MUC4, MUC5AC, MUC5B, MUC7 и MUC8.

Н

осните полипи са резултат от пато­ логични процеси, протичащи в нос­ ната кухина и околоносните синуси. Патогенезата на носната полипоза е неизвестна. Развитието им се свързва с хро­ нично възпаление, генетична предиспозиция, дисфункция на автономната нервна система. Хроничният риносинуит с носна полипоза е хронично възпалително заболяване. В опит да се изяснят механизмите му, както и тех­ ният генетичен контрол, се търсят и изслед­ ват гени, имащи отношение към патогенеза­ та му. Няколко изследвания сочат, че голяма група муцинови гени се експресират в носни­ те полипи. Експресията на муциновите гени в носната и параназалната лигавица е сход­ на с тази в останалата част на респираторни­ ят епител. MUC5AC, MUC3, MUC4 са главни­ те гел-образуващи муцини. При хроничния риносинуит с носни полипи продукцията им е повишена. Прекомерната муцинова про­ дукция увеличава висoкоеластичността на мукуса и нарушава мукоцилиарното взаи­ модействие. Мукостазата, причинена от нос­ ните полипи или от възпалението на носната лигавица, води до задръжка на секрет, съ­

56 І Medical Magazine | септември 2018

държащ различни медиатори на възпаление­ то, възпалителни клетки, патогенни микро­ организми. Успешното лечение на носната полипоза зависи не само от конвенционал­ ните методи - елиминиране на възпалител­ ния процес, предизвикан от задръжката на секрет, чрез почистване, аспириране и про­ миване на носа, извършване на ендоскопска синус хирургия, но и от търсенето и установя­ ване на патогенезата й.

EPPORS (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps) 2012 утвържда­ ва носната полипоза като част от мащабния проблем – риносинуит. Клиничната дефини­ ция на риносинуита при възрастни гласи, че това е възпаление на носа и околоносните кухини, характеризиращо се с два или пове­ че от от следните симптоми: назален блокаж, носна обструкция, конгестия или отделяне със или без болка в лицевата област; със или без редукция на обонянието. Ендоскопските признаци са: носни полипи и/или мукопуро­ лентно отделяне основно от среден носен ход и/или оток или обструкция главно на средния носен ход.

Мукусът покрива всички лигавици на диха­ телните пътища, осигурявайки физикохи­ мична бариера, протектираща подлежащия епител от бактерии, вируси и инхалирани час­ тици и газове. Мукусът запазва влажността на дихателните пътища и играе важна роля в имунната система, улавяйки ендогенни и ек­ зогенни субстанции, спомага за поддържане­ то на клирънса чрез мукоцилиарната актив­ ност. Мукусът има също и антиоксидантно, антипротеазно и антимикробно действие. Съставен от вода, йони, серумни протеини и продукти от жлезните клетки, мукусът съдър­ жа различни предпазни компоненти като гли­ копротеини (муцини), антитела, дефензини, лизозим, лактоферин. Муцините се секрети­ рат от чашковидни клетки на епитела и суб­ мукозни гландуларни клетки. Мукозната покривка е подразделена на два слоя: външен мукозен слой и перицилиарен флуиден слой. Външният мукозен слой е ге­ лообразен (gel layer), образуван предимно от секрецията на чашковидните епителни клет­ ки и субмукозните жлези. Перицилиарната

течност, или зол слоят (sol layer), е резултат на йонния транспорт през епитела. Движе­ нието на цилиите се случва именно в пери­ циарния слой, като те изместват външният мукозен слой към фаринкса. При нормален мукоцилиарен транспорт съществува баланс между обема и състава на мукуса, адекват­ ното количество и състава на перицилиарна­ та течност и адекватно движение на цилиите. Мукусът има водещо значение за мукоци­ лиарния транспорт. Ако мукусът бъде заме­ нен със солен разтвор, то не би могло да се осъществи придвижването на попадналите на повърхността частици в посока фаринкс, дори когато цилиите се движат адекватно. Мукусната хиперсекреция е основна харак­ теристика на синоназалното възпаление, появяващо се при остър ринит, хроничен риносинуит, алергичен ринит. Мукусната хи­ персекреция повишава вискоеластицитета на мукуса и мукусните нишки, свързващи външ­ ният мукозен слой с чашковидните клетки, разрушавайки перицилиарния флуиден слой. Тези промени в мукуса увреждат мукоцили­ [www.medmag.bg ] 57

УНГ

арното взаимодействие. Хипертрофичните, хиперпластичните и метапластичните про­ мени в чашковидните клетки на повърхност­ та на епитела са често наблюдавани при ри­ норея. При патологични условия мукусната хиперсекреция и увреденият епител увреж­ дат мукоцилиарния клирънс. Вследствие на това се задържа мукус, съдържащ патоген­ ни микроорганизми, различни медиатори на възпалението, възпалителни клетки. Това създава среда, спомагаща за бактериална ко­ лонизация и бактериално възпаление, воде­ щи до тъканно увреждане. Протеините, изграждащи муцина, се кодират от муцинови гени. Идентифицирани са пове­ че от двайсет муцинови гена у човека - в рес­ пираторната лигавица, в гастроинтестинал­ ния тракт, в репродуктивния тракт. В респираторния епител се експресират ос­ новно MUC1, MUC2, MUC4, MUC5AC, MUC5B, MUC7 и MUC8. Подобна експресия на муци­ нови гени се наблюдава и в нормалната нос­ на мукоза.

MUC2,MUC5AC, MUC5B, MUC8 са формира­ щи гел муцини, които съдържат богати на цистеин области за олигомеризация, и са от­ говорни за вискоеластичните свойства на муцините.

58 І Medical Magazine | септември 2018

Голям брой муцинови гени се експресират в носните полипи. Моделът на експресия е комплексен и отразява голям спектър на ва­ риабилност и прогресия. Проспективни про­ учвания, включващи подгрупи от назални по­ липи, в които участват голям брой случаи във всяка подгрупа, ще бъдат необходими, за да се изяснят тези вариации и за да се разбере как точно те повлияват секрецията на мукуса. Хиперсекрецията на мукус е един от основни­ те симптоми при носните полипи и може да се появи в резултат на увеличено количество мукус и/или в резултат на промяна в негови­ те физични свойства. Всяка от тези промени, или и двете взети заедно, могат да имат вре­ ден ефект върху мукоцилиарния транспорт, който зависи от части от количествените и ка­ чествените свойства на секрецията на мукус. Гелоподобните свойства на мукуса са критич­ ни за неговата биологична функция и зависят в частност от съдържанието в него на високо­ молекулни полимерни гликопротеини (муци­ ни). Големите им молекули са образувани от протеиново ядро, за което са свързани хиля­ ди карбохидратни вериги. В ядрото има про­ менлив брой от повтарящи се аминокиселин­ ни последователности, богати на серин и/или треонин, които представляват потенциални места за гликозилиране на муцина.

При in situ хибридизацията се устано­ вява, че всички осем гена се експре­ сират в назалната лигавица. Доми­ нира експресията на MUC4, MUC5AC, последвани от MUC3, MUC5B, MUC7. Най-слабо експресираните гени в носните полипи се оказват MUC1, MUC2, MUC6. Знае се, че поне три муцина: MUC25AC, -5B се експресират в синусите при хроничен синуит. Обратна връз­ ка между MUC2 и MUC5AC се наблю­ дава в секрецията на мукус при таки­ ва пациенти. Обратната връзка има значима стойност само при наличие­ то на носна полипоза. Следователно, силно вероятно е наличието на поли­ пи да засяга контрола на регулатор­ ните механизми при тези два вида муцини. Чрез in situ хибридизацията ниво­ то на клетъчна експресия на муцин може да бъде проследено, но тряб­ ва да се има предвид, че in situ хи­ бридизацията дава само полукачест­ вена информация за него. Лигавица от сфеноидални синуси е използва­ на като контрола, мукозата на зад­ ните етмоидални клетки е използ­ вана също като контрола за MUC5AC генна експресия при носни полипи, тъй като задните етмоидални клет­ ки и сфеноидният синус принадле­ жат ембриологично към групата на етмоидните синуси. Авторите на това изследване установили, че MUC5AC бил слабо експресиран в чашко­ видните клетки на задните етмои­ дални клетки-контроли, докато при носната полипоза повечето чашко­ видни клетки експресирали MUC5AC. MUC4 се експресира освен от лигави­ цата на носната полипоза (в 80% от случаите на носна полипоза), също

така и от субмукозните жлези (в око­ ло 60% ). Експресията му не е сигурна в чашковидните клетки на респира­ торния епител, но се наблюдава във всички видове клетки, вкл. в плоско­ клетъчния епител в зоните на пло­ скоклетъчна метаплазия. Епителния MUC5AC се експресира в около 75% от носните полипи, до­ като експресията му в субмукозни­ те жлези е около 55%. Секрецията му се повишава от IL-4, IL6, TNFalfa.

MUC5B секрецията се повишава от IL6, TNFalfa. Интерено е, че експресията на MUC4 не е ограничена до респираторния епител и носните полипи, но също така се наблюдава и в зоните на пло­ скоклетъчна метаплазия. Намалена експресия на MUC4, MUC5AC, MUC8 се наблюдава и при някои недребно­ клетъчни карциноми. За това точно каква роля изпълнява MUC4 за кле­ тъчните промени при метаплазията,

са необходими по-нататъшни проуч­ вания. В нормалните дихателни пътища MUC2 или не се експресира, или екс­ пресията му е много слабо изразе­ на. Той се експресира и количеството му се повишава в дихателните пъ­ тища при възпалителен процес или при алергия. Този факт предполага , че патологичните процеси, които са в основата или усложняват развитието на носна полипоза, могат да предиз­ викат експресията на МUC2 в субму­ козните жлези. Тъй като точната етиология на носни­ те полипи остава неизвестна, голямо проучване на гените кодиращи му­ цина в различни субгрупи от носни полипи може да помогне за изясня­ ването на различните фактори, кон­ тролиращи муциновата експресия и за по-нататъшното разбиране пато­ физиологията на носните полипи.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ali MS, Wilson JA. Mixed nasal mucus as a model for sinus mucin gene expression studies. Laryngoscope 2002; 102:326-31 2. Kim CH, Song KS, Kim SS, Kim HU, Seong JK, Yoon JH. Expression of MUC5AC mRNA in goblet cells of human nasal mucosa. Laryngoscope 2000; 110:2110-3 3. Audie JP, Janin A, Porchet N, Copin MC, Gosselin B, Aubert JP. Expression of human mucin genes in respiratory, gigestive and reproductive tracts ascertained by in situ hybridization. J Histochem Cytochem 1993; 14:1479-85 4. Hyun-Jae Woo, MD; Chang Hoon Bae; Si-Youn. Expression of Membrane-Bound Mucins in Human Nasal Mucosa. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 136(6):603-609

[www.medmag.bg ] 59

УНГ

В. Добриянова, И. Станчева, С. Върбанова, О. Стоянов, Д. Попова Клиника по УНГ, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ” - София

Ключови думи: отоакустични емисии.

Отоакустични емисии Отоакустичните емисии (ОАЕ) са звуци, емитирани от кохлеата спонтанно, или в резултат на звуков стимул. ОАЕ осигуряват информация, свързана с функцията на външните слухо­ ви клетки. През последните две десетилетия употребата им в рутинно провежданата ау­ диологична оценка на слуховата функция е значително нараснала. Днес ОАЕ са най-често използвани при оценката на пациенти, при които трудно се извършва тонална прагова ау­ диометрия, такива които не могат или не желаят да участват активно в изследването. ОАЕ се използват рутинно и при провеждане на универсален неонатален слухов скрининг. Те имат много предимства - лесни са за извършване, неинвазивни, и осигуряват достоверна информация за състоянието на кохлеарната функция за сравнително кратко време.

О

тоакустичните емисии (ОАЕ) са акустични сигнали, които се регистрират в слу­ ховия канал. Те се появя­ ват спонтанно като теснолентови то­ нални сигнали. ЕОАЕ се появяват по време на и след стимулация на ухо­ то, и се смята, че се дължат на вибра­ ции, произведени на различни места в кохлеата. Те са регистрират в ре­ зултат на това, че вибрациите, пъту­ ващи към основата на кохлеата, при­ чиняват преместване на костиците и ефекта от това преместване е движе­ ние на тъпанчевата мембрана (ТМ), наподобяващо движението на мем­ браната на високоговорител. Откри­ ването на ОАЕ от David Kemp през 1977 г. води до промяна в представи­ те за функционирането на слуховата система и преосмисля характера на слуховите увреди в кохлеата. Кохлеата, и по-конкретно външните слухови клетки, генерират ОАЕ - раз­ тягайки и контрахирайки се. Външ­ ните слухови клетки са своеобразен усилвател на вътрешните слухови клетки. Съвременните теории за слуха пред­ полагат, че здравата кохлеа ползва 62 І Medical Magazine | септември 2018

ефикасен механичен процес, за да усили моделите на движение, свър­ зани с прага на стимулация до нива, сравними с чувствителността на се­ тивните елементи в кортиевия ор­ ган. Този процес е наречен кохлеа­ рен усилвател от Hallowell Davis през 1983 г. При нормални условия усил­ вателната система произвежда фин­ на чувствителност и честотна се­ лективност. Трайното увреждане на кохлеарния усилвател се смята за ос­ новен фактор за невросензорната за­ губа на слуха. Смята се, че емисии­ те се дължат на отделяне на енергия, продуцирана от кохлеарния усилва­ тел към слуховия канал. Следовател­ но, кохлеарната увреда и слуховата загуба се отразяват с промяната в ха­ рактеристиката на ОАЕ. Имерването на ОАЕ осигурява на из­ следователя и клинициста поглед върху динамиката на кохлеарното функциониране в отговор на звуци с нисък и умерен интензитет. ОАЕ ни дават информация за функ­ цията на вътрешното ухо, която може да се оцени, чрез използването на неинвазивни техники, които не изис­ кват седация. Тази акустична отоско­

пия позволява сканирането на кохле­ арния епител от основата до върха и въпроизвежда акустични образи. Терминът акустична емисия е заим­ стван от материалознанието, къде­ то е било добре известно, че енергия заключена във вътрешността на ме­ тал (напр. след заваряване), може да се освободи спонтанно или в отговор на физическа възбуда. ОАЕ са звуци, открити във външния слухов проход, които произхождат от физиологично жизнено важна и уязвима активност вътре в кохлеата. Има много експериментални дока­ зателства, че тази активност е тясно свързана с процеса на чуване. ОАЕ се генерират и могат да бъдат регистри­ рани, само когато органът на Корти и средното ухо функционират нормал­ но. Звукът, генериран в кохлеата, е тих, но може да бъде записан, поня­ кога в размер на 30 dB SPL. OAE могат да възникнат спонтанно, защото зву­ кът, който вече е достигнал кохлеата, постоянно циркулира, но по-често са резултат от акустична стимулация. Не са необходими електроди, за да бъ­ дат наблюдавани ОАЕ. Те нямат елек­ трическа природа, а са вибрационни

отговори. За да бъдат доловени, се използват микрофони, и така те се превръщат в елек­ трически, за да бъдат обработени по-лесно. ОАЕ са създадени от движението на тъпанче­ то, задвижено от кохлеата, посредством слу­ ховата верига. За да бъдат записани ОАЕ, е необходимо здраво средно ухо с добра зву­ кова проводимост. Кохлеата не излъчва зна­ чително количество звук във въздушната среда на средното ухо. Всъщност, при често­ ти под 3 kHz дори ОАЕ вибрации, предадени през средното ухо, биха били незабележимо малки, ако ушният канал не беше физичес­ ки затворен. Затварянето на ушния канал е съществена част от техниката за регистри­ ране на ОАЕ и позволява осцилаторни дви­ жения на тъпанчевата мембрана за по-ефи­ касно сгъстяване и разреждане на въздуха, който в противен случай би преминал тихо към външния слухов канал, без да произведе звук. Движенията на тъпанчевата мембрана, отговорни за обичайните ОАЕs, са със субато­ мен мащаб. ОАЕ инструментариум се състои от акустична сонда, която се поставя във външния слухов канал, съдържаща високоговорител, за да стимулира ухото; от микрофон, който да за­ писва звуците в слуховия канал; от сепарира­ ща сигнала технология. Последната може да различи звуците, генерирани в кохлеата, от други звуци - такива като стимули и шумове, да извлече, да анализира и покаже уникални­ те кохлеарни звуци. Сондата трябва плътно да затвори слухо­ вия канал, за да се оптимизира събиране­ то на ОАЕ, а също така и да се изолира окол­ ния шум. Тя трябва да съдържа чувствителен мик­рофон с нисък вътрешен шум и широка честотна лента. Също така, трябва да включва звукотрансформатор, един в случай на пре­ ходно стимулиране и два - в случай на пре­ даване на два тона за анализ на дисторшън продъкт, DPOAE. Последният е необходим, защото снабдяването на два тона с един пре­ образувател би внесъл много повече изкри­ вяване, отколкото кохлеата продуцира. Ранните наблюдения, направени от Kemp през 1978 г., дават основание за асоциация на ОАЕ и слуховата функция у човека. Kemp до­ кументира, че ОАЕ са представени, само ко­ гато субективните прагови нива са по-голе­ ми от приблизително 30 dB HL. Паралелни

проучвания с лабораторни животни откри­ ват, че ОАЕ са високо чувствителни на проме­ ни в кохлеата, което също променя слуховата чувствителност. Измерването на ОАЕ за клинични цели при­ добива известност след пускането на необ­ ходимият набор от инструменти през 1988. За кратко време, ОАЕ стават предпочитан ме­ тод за скрининг на слухова загуба. Допълни­ телна клинична употреба, като използването на ОАЕ за мониторинг на едва доловими кох­ леарни промени по време на прием на ото­ токсични лекартва или при шум, продължава да бъде използвана. Известни са четири типа отоакустични еми­ сии: 1. Спонтанни отоакустични емисии (Spontaneous optoacoustic emissions, SOAEs). Това са звуци излъчени без акусти­ чен стимул; 2. Транзиентни/преходни отоакустични емисии (Transient optoacoustic emissions, TOAEs) или транзиентни евокирани отоа­ кустични емисии (TEOAEs) - звуци излъче­ ни в отговор на акустичен стимул с мно­ го кратка продължителност – обикновено клик или звуков стимул (tone bursts); 3. Дисторзионни или деформирани отоакус­ тични емисии (Distortion product otoacustic emissions, DPOAEs) – звуци регистрирани в отговор на два едновременно подадени тона с различни честоти.

4. Отоакустични емисии с продължител­ на честота (Sustained-frequency otoacustic emissions, SFOAEs)- звуци излъчени в отго­ вор на продължителен тон. За разлика от тоналната прагова аудиоме­ трия, отоакустичните емисии отразяват функ­ цията само на периферната слухова система. ОАЕ могат да бъдат използвани за детерми­ ниране наличието или отсъствието на кох­ леарно функциониране, въпреки че анализ може да бъде направен само за определен честотен интервал. Спонтанните отоакустични емисии предста­ вляват непредизвикан отговор, регистриран в теснолентови (<30 Hz) честоти. За регистрира­ нето му не се изискват допълнителни звукови стимули. Изисква многократно записване, за да се подсигури повторяемост и различаване­ то му от базовото ниво на шум. Записите обик­ новено обхващат честоти от 500 до 7000 Hz. [www.medmag.bg ] 63

УНГ

За ТОАЕ най-често използваният стимул са кликовете. Клинично най-често се прилат стимули от 80 до 85 dB SPL. Скоростта на сти­ мулиране е до 60 стимула в секунда. ТОАЕ се записват приблизително до 20 милисекунди. Когато са налични ТОАЕ възникват при често­ ти от 500 до 4000 Hz. Стимулите, необходими, за да се регистри­ рат DPOAE, се състоят от два тона в две чес­ тоти (т.е. f1, f2 [f2> f1]), и две нива на интен­ зитет (L1, L2). Връзката между L1 и L2 и f1-f2 определя честотната характеристика. На­ стройка на 65/55 dB SPL L1/L2 често бива из­ 64 І Medical Magazine | септември 2018

ползвана. аписаните отговорите обикнове­ но са най-силни при честота на излъчване 2 f1-f2. За да бъдат коректно записани ОАЕ, е необ­ ходимо да бъдат изпълнени няколко усло­ вия: да има проходим външен слухов проход; последният да бъде плътно затворен от сон­ дата, която излъчва стимулите; отпимална позиция на сондата; отсъствие на патология в средното ухо (изравнено налягане с околна­ та среда); функциониращи кохлеарни външни слухови клетки; тиха обстановка при регист­ риране на ОАЕ.

В практиката най-често използва­ ни са ТОАЕ. Те намират широко при­ ложение при скрининг на слуховата функция на новородени. Наличи­ ето на ТОАЕ за определена често­ та предполага че слуховият праг в този регион е приблизително 2040 dB HL или по-добър (независи­ мо дали има засягане на слуховия нерв!).

DPOAE позволяват по-голяма чес­ тотна специфичност и могат да бъ­ дат използвани за запис при по-висо­ ки честоти от ТОАЕ. Те могат да бъдат полезни за ранно откриване на кох­ леарна увреда, така както се използ­ ват за регистриране на слухова ув­ реда в резултат на ототоксичност и звукова травма. Надеждността на DPOAE е по-голяма над 1000 Hz. За неонатален слухов скрининг мо­ гат да бъдат използвани и ТОАЕ и DPOAE. Когато всички слухови нива от 0.25 до 8 kHz са по-добри от 20 dB HL, TEOAEs са налични в 99% от индиви­ дите. Когато всички слухови нива от 0.25 до 8 kHz са по-слаби от 40 dB HL, TEOAEs липсват в 100% от изследва­ ните индивиди с периферна слухо­ ва загуба. Отоакустичните емисии са силно свързани с нормалния слух и са на­ лични в приблизително 100% от здравите уши. Пълната липса на ОАЕs сигнализира с висока вероятност, че няма слухови прагове от 0,25 до 8 kHz по-добри от 35 dB HL (TEOAE) или 60 dB HL (DPOAE стимулирани с ви­ соки нива). Средното ухо или ретро­ кохлеарни фактори трябва да се имат

предвид при интерпретирането на тези резултати. Приложението на DPOAEs за пред­ сказването на слуховия статус е из­ следвано след първоначалната рабо­ та с ТЕОАЕ. DPOAEs са разглеждани като атрактивни, поради тяхната присъща честотна характеристика. Тогава възникнала идеята, че DPOAEs могат да бъдат използвани за пред­ сказване на слуховите прагове за тесни честотни диапазони. Клиничната стойност на евокирани­ те ОАЕ(ЕОАЕ) е възможност (при ус­ ловие на нормално функциониране на външното и средното ухо) за от­ делна оценка на сензорната функ­ ция и конкретно за документиране на нормалната и близка до норма­ та кохлеарна функция. Клинично­ то измерване е обективно, ефектив­ но и неинвазивно, но недостатък е, че липсата на евокирани ОАЕ не от­ разява размера на слухова загуба на сензорния компонент. Едно широко използвано приложе­ ние на евокираните отоакустични емисии е откриването на периферна слухова дисфункция в неонатални­ те програми за скриниране на слуха. Измерените OAE у здрави възраст­ ни също могат да бъдат измерени и в здрави новородени, включител­ но спонтанните OAE и ЕOAE, кои­ то включват TOAEs, DPOAEs и чес­ тотно стимулираните отоакустични емисии (SFOAEs). Няколко различия могат да бъдат отбелязани между OAE у новородени и тези у възраст­ ни. Дължащи се отчасти на анато­ мичните различия, амплитудите на емисионния отговор от новороде­

ни са по-големи с 10 dB, или повече, и типично имат по-висока резонан­ сна честота както за стимула, така и за спектъра на отговора от ЕOAEs, наблюдавани при възрастни. Други приложения на ОАЕ са изчис­ ляване чувствителността на слуха в даден честотен диапазон, разграниа­ ване на сетивната и невралната ком­ понента на НСЗС, като тест за симу­ ланти. Както бе отбелязано по-горе, изследването може да бъде използ­ вано при будни, спящи, дори при бол­ни в кома, тъй като не се изисква активното участие на пациента. Появата в практиката на ОАЕ разкри нови възможности за изследване и на слуховата невропатия. Чрез нови изследвания посредством ОАЕ се ус­ танови, че слуховата невропатия е много по-често заболяване, отколко­ то в миналото се е смятало. Класическата слухова невропатия се характеризира с наличие на ОАЕ и/или увеличени кохлеарни микро­ фони, анормални слухови стволо­ ви отговори, често липса, или анор­ мални поведенчески отговори към звука. Анормалните слухови ство­ лови отговори при слуховата нев­ ропатия включват липса на вълни­ те или удължена латентност между тях. Формата на аудиограмата може да бъде най-различна, но най-чес­ то тя е издигаща се или плоска. Чес­ то пациентите трудно разпознават думите в контраст с добрите праго­ ве на тонално праговата аудиоме­ трия. Слухът може да флуктуира - с времето може да се стабилизира, да се подобри, или прогресивно да се влошава.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Avan, P., Bonfils, P. (1993) Freuency specificity of human distortion product otoacustic emissions, Audiology, 32,12-26 2. Gaskill, S.A., Brown, A.M. (1993) Comparing the level of the acoustic distortion product 2f1-f2 with behavioral threshold audiograms from normal-hearing and hearing impaired ears. British Journal of Audiology, 27, 397-407.

3. Kathleen C M Campbell, PhD; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD Otoacustic Emissions 4. Gorga, M.P., Neely, S.T., Bergman,B. (1993) Otoacustic emissions from normal- hearing and hearing-impaired subjects: Distortion product responses. Journal of the Acoustical Society of America, 93, 2050-2060 5. Stover, L., Norton, S.J. (1993). The effects of aging on optoacoustic emissions. Journal of the Acoustical Society of America, 94, 2670-2681 6. Allen, J.B., Levitt,H. (1992) A comparison of pure ton and distortion product audiometric thresholds. Unpublished manuscript 7. Olubunmi V. Akinpelu, Emilia Peleva, W.Robert J. Funnell. Otoacustic emissions in newborn hearing screening: A systematic review of the effects of different protocols on the test outcomes. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology

[www.medmag.bg ] 65

УНГ

Т. Попов, Д. Попова Катедра по УНГБ при „Царица Йоанна-ИСУЛ” МУ - София

Цитомегаловирусна инфекция в оториноларингологията Цитомегаловирусът е от семейството на Herpesviridae и е с двойно верижна ДНК. Вируси­ те от същото семейство са herpes simplex virus тип 1 (HSV-1 or HHV-1) и herpes simplex virus тип 2 (HSV-2 или HHV-2), varicella zoster virus (VZV), човешкия herpes virus (HHV)–6, HHV-7 и HHV-8. Подобно на вирусите от тази група CMV, има аналогичен геном, структура на ви­ риона, способността да причинява латентна и персистираща инфекция, той притежава и най-големия геном от тази група. Човешкият CMV се размножава само в човешкия органи­ зъм и то най-често в човешките фибробласти. По статистически данни около 60% от насе­ лението на САЩ е подложено на този вид инфекция, като този процент се увеличава при високо рисковите групи, като бременни жени и пациенти с HIV инфекции.

П

ървичната CMV инфекция се среща при пациенти, които са били преди това серонега­ тивни. IgM антитяло се появя­ ва между 4-7 седмица след първична­ та инфекция и може да персиситира в организма до 16-20 седмица. CMV е имуномодулаторен вирус и може да усложни компенсирани имунни заболявания. Наличието на ДНК на CMV в кръвта на здрави серопозитив­ ни жени не означава, че не може да се реинфектират. Клетъчно-медиира­ ният имунитет може да се разглежда като един от основните фактори, кон­ тролиращ CMV инфекция. CMV-спе­ цифичните CD4+ и CD8+ лимфоцити играят основна роля при протекция на първичната инфекция или реак­ тивирането на латентното заболява­ не. При повечето пациенти първична­ та инфекция е лека, скрита, освен при имунокомпроментирани болни. Вродената CMV инфекция влиза в групата на ТORCH инфекциите (ток­ соплазмоза, сифилис, рубеола, HSV, CMV), които могат да предизвикат вродени заболявания при новороде­ ни. Най-честите вродени заболява­ ния са жълтеница, спленомегалия, тромбоцитопения, интраутеринна разтежна ретардация, микроцефа­ 66 І Medical Magazine | септември 2018

лия, ретинитис и звукоприемно на­ маление на слуха. СИМПТОМИ CMV обикновено предизвиква асимптоматична инфекция или с леко изразени симптоми, но е ла­ тентна вирусна инфекция, и може да се реактивира. Обикновено при пре­ гледа пациентите проявяват леки клинични симптоми. Най-характерните признаци са субфебрилна температура с неизя­ снен произход. Понякога могат да се появят симптоми от 9-ия до 90-ия ден след първичната инфекция, като фарингит, но е необходимо да се из­ следват и долните дихателни пъти­ ща. Протича с увеличаване на лимф­ ните възли и сленомегалия, което означава, че СМV инфекция е необ­ ходимо да се разглежда като инфек­ ция, протичаща с лимфоаденопатия. При имунокомпрометираните паци­ енти заболяването протича с анало­ гичен на мононуклеозата синдром. Симптоматичната CMV инфекция може да засегне всеки един от ор­ ганите на човешкия организъм. За­ почва с температура от неизяснен произход, пневмония, хепатит, ен­ цефалит, колит, ретинит, невропатия и други. Макар и рядко, при имуно­

компрометирани пациенти могат да се развият и синдромът на GuillainBarré, менингоенцефалити, перикар­ дити, миокардити, тромбоцитопения и хемолитична анемия.

Първичната CMV инфекция се сре­ ща при пациенти, които са били пре­ ди това серонегативни. IgM антитя­ ло се появява между 4-7 седмица след първичната инфекция и може да персиситира в организма до 16-20 седмица. CMV е имуномодулаторен вирус и може да усложни компенси­ рани имунни нарушения. Наличието на ДНК на CMV в кръв­ та на здрави серопозитивни жени не означава, че не може да се реинфек­ тират. Клетъчно медиираният имуни­ тет може да се разглежда като един от основните фактори, контроли­

ращ CMV инфекция. CMV-специфичните CD4+ и CD8+ лимфоцити играят основна роля при протекция на първичната инфекция или ре­ активирането на латентното заболяване. При повечето пациенти първичната инфекция е лека, скрита, освен при имунокомпроменти­ рани болни. Вродената CMV инфекция влиза в групата на ТORCH инфекциите (токсоплазмоза, сифилис, рубеола, HSV, CMV), които могат да предиз­ викат вродени заболявания при новородени. Най-честите вродени заболявания са жълте­ ница, спленомегалия, тромбоцитопения, ин­ траутеринна разтежна ретардация, микроце­ фалия, ретинитис и звукоприемно намаление на слуха. Вродената CMV инфекция е един от основни­ те фактори за генетичното звукоприемно на­ маление на слуха. Приема се, че това е една от основните причини за вродената глухота при децата. По световни данни това са око­ ло 0.2-2.5% от новородените, като в развити­ те страни се приема средно между 0.64 до 0.70%, а в развиващите се страни процентът може да стигне до 5%. При повечето пациен­ ти заболяването е асимптоматично 85-90%. Характерно за заболяването е, че невсички деца се раждат с трайно звукоприемно нама­ ление на слуха, при някои от тях се наблюда­ ва прогресивно намаление на слуха, настъ­ пило след раждането. Слуховата загуба при CMV няма определена патогномонична кон­ фигурация. Ниското тегло и преждевремен­ ното раждане, предизвикано от вродена CMV инфекция, в голяма част от пациентите са съ­ проводени и с намаление на слуха. От друга страна, новородени с CMV инфекция и нару­ шения в растежа имат по-голяма вероятност за вродена слухова загуба, около 6.5 пъти по­ вече, в сравнение с тези без разстежни про­ блеми. Усложненията при деца с вродена CMV ин­ фекция включват: загуба на слух; интелекту­ ални нарушения; зрителни проблеми, гърчо­ ве, нарушена координация и др.

Диагнозата се поставя чрез лабораторни кръвни тестове обикновено на IgM и IgG antiCMV или PCR тест.

CMV инфекция в ЦНС се позитивира чрез из­ следване на цереброспинална течност чрез PCR или биопсия (хистопатология, имунохис­ тохимия). Тестът е необходимо да се направи при наличие на симптоми на болестта, т.е. на активна CMV инфекция, като вирусът може да се реактивира от латентно си състояние при отслабена имунна система. Тъканната биопсия в някои случаи може да покаже натрупване на CMV в клетките, някои автори ги наричат включващи органи, под микроскоп инфекти­ раните клетки изглеждат като око на бухал.

ЛЕЧЕНИЕ При здрави пациенти не се налага лечение. При новородени и пациенти с нарушение в имунната система се налага и зависи от те­ жестта на симптомите. Лечението е чрез ан­ тивирусни медкаменти, които намаляват ре­ продукцията на вируса, но не могат да го елиминират. Превенцията на заболяването включва често миене на ръце, да се избягва контакт със съл­ зи и слюнка, особено при бременни жени. Да се избягва размяна на храна и пиене от една и съща чаша. Да се почистват играчките на децата. Да се практува сигурен секс.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Smiechura M, Struzycka M and Konopka W 2014 Congenital and acquired cytomegalovirus infection and hearing evaluation in children. Otol. Laryngol. Polska. 68 303-7.

2. Furutate S, Iwasaki S, Nishio S-Y, Moteki H and Usami S-I 2011 Clinical profile of hearing loss in children with congenital cytomegalovirus (CMV) infection: CMV DNA diagnosis using prserved umbilical cord. Acta. Oto-Laryngologica. 131 976-82.

3. Korver A M H, de Vries J J C, Konings S, de Jong J W, Dekker F W, Vossen A C T M, et al. 2009 DECIBEL study: Congenital cytomegalovirus infection in young children with permanent bilateral hearing impairment in the Netherlands. J. Clin. Virol. 46S S27-S31.

4. Boppana S B, Fowler K B, Pass R F, Rivera L B, Lakeman F D and Britt W J. 2005 Congenital cytomegalovirus infection: Association between virus burden in infancy and hearing loss. J Pediatr. 146 817-23.

[www.medmag.bg ] 67

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Е. Георгиева, д.м.1, Д. Димитрова, д.м.2 1 Катедра ,,Социална медицина”, ФОЗ, МУ – София 2 Катедра ,,Превентивна медицина”, ФОЗ, МУ – София

Ключови думи: психично здраве, пре­ венция, детерминанти, доказателства

Превенция на психичното здраве и медицината, базирана на доказателства Превенцията на психичните заболявания е един от най-ефективните начини да се намали тежестта на тези разстройства. В настоящия литературен обзор се разглеждат натрупва­ щите се доказателства за ефективността на превантивните интервенции, както и различ­ ните индивидуални, социални и други базирани на доказателства рискови и протективни фактори за психичното здраве.

П

риблизително 450 млн. чо­ века в света (10%) страдат от психични и поведенче­ ски разстройства. Един на всеки четири човека ще се разбо­ лее от едно или повече психически заболявания през живота си (WHO, 2001b). Една пета от тийнейджъри­ те под 18 г. страдат от емоционал­ ни и поведенчески проблеми, както и от проблеми на развитието. Едно на всеки осем лица под 18-годиш­ на възраст има психично заболява­ не, а сред децата в неизгодно по­ ложение тази честота е едно на пет деца. Пет от десетте водещи причи­ ни за недееспособност и прежде­ временна смъртност в света са пси­ хиатрични състояния (депресия, злоупотреба с алкохол, шизофрения, обсесивно-компулсивно разстрой­ ство, биполярно афективно раз­ стройство) (Murray & Lopez, 1996). От психични и поведенчески разстрой­ ства страдат хора от всички региони и държави в света. Психичните раз­ стройства са не само огромен психо­ логически, социален и икономически товар за обществото, но също така 68 І Medical Magazine | септември 2018

увеличават риска от физически за­ болявания. Психичните разстройст­ ва имат множество детерминанти. Много от рисковите фактори за пси­ хически заболявания за предотвра­ тими и следователно са потенциал­ на мишена за мерките по промоция и превенция. Съществуват множест­ во базирани на доказателства про­ грами за превенция. Установено е, че те намаляват рисковите фактори, за­ силват протективните фактори и на­ маляват психиатричните симптоми и недееспособността. Те, също така, подобряват позитивното психично здраве, съдействат за по-добро фи­ зическо здраве и водят до социални и икономически ползи. Изследвания­ та показват значителни дългосрочни резултати. Поради етични съображе­ ния и за оптималното оползотво­ ряване на ограничените ресурси за превенция, приоритет трябва да се даде на тези програми и политики за превенция, които показват науч­ ни доказателства за ефективност­ та си. Наложително е да бъде разви­ та достъпна и интегрирана система от международни и национални база

данни, която да осигури правител­ ствените и неправителствените ор­ ганизации с информация за базира­ ните на доказателства програми и политики, техните резултати и усло­ вията за ефективно изпълнение. Пре­ венцията и промоцията на психич­ ните разстройст­ва трябва да бъдат интегрална част от здравната поли­ тика на национално ниво. Различни обществени сектори трябва да взе­ мат участие в превенцията на пси­ хичното здраве: околна среда, соци­ ално благополучие, трудова заетост, образование, подслон, криминално правосъдие, защита на човешки пра­ ва и др. Вредни фактори, като зло­ употреба с детето, насилие, война, дискриминация, бедност и липса на достъп до образование, имат голя­ мо влияние за появата на проблеми с психичното здраве и психични забо­ лявания. КАКВО Е БАЗИРАНА НА ДОКАЗАТЕЛСТВА ПРЕВЕНЦИЯ И ПРОМОЦИЯ НА ПСИХИЧНОТО ЗДРАВЕ? Промоцията на психичното здра­

ве често се отнася до позитивното психич­ но здраве, което е ресурс и ценност само по себе си, както и основно човешко право, не­ обходимо за социалното и икономическото развитие. Целта на промоцията на психично­ то здраве е да повлияе на детерминантите на психичното здраве и така да увеличи по­ зитивното психично здраве, да намали нера­ венствата в здравето, да намали разликата в очакваната продължителност на живота меж­ ду отделните държави и групи лица (Jakarta Declaration for Health Promotion, WHO, 1997). Интервенциите по промоция на психично­ то здраве са разнообразни и включват стра­ тегии за повишаване на психическото благо­ получие на хора, които не са в риск, на хора в повишен риск и на такива, които страдат или се възстановяват от психичноздравни про­ блеми (Herrman, Saxena & Moodie 2004; WHO 2004b). Превенцията на психичните разстрой­ ства цели „намаляване на заболеваемост­ та, болестността, рецидивирането на пси­ хичните разстройства и времето, в което се наблюдава симптоматика, или на рискови­ те фактори за психични заболявания, предо­ твратяване или отлагане на повтарянето на болестта, както и намаляване на последстви­ ята от болестта върху засегнатия човек, се­ мейството му и обществото”. БАЗИРАНИ НА ДОКАЗАТЕЛСТВА РИСКОВИ И ПРОТЕКТИВНИ ФАКТОРИ ЗА ПСИХИЧНОТО ЗДРАВЕ Рисковите фактори се свързват с по-голя­ ма вероятност за поява, по-тежко протича­ не и по-голяма продължителност на повече­ то здравни проблеми. Протективните фактори повишават устойчивостта на човек към рис­ ковите фактори и заболявания. Индивиду­ алните протективни фактори за психичното здраве са самоуважението, емоционалната устойчивост, позитивното мислене, социал­ ни умения и умения за решаване на пробле­ ми, умения за справяне със стреса и усеща­ не за владеене на ситуацията. Превантивните интервенции, които целят да засилят протек­ тивните фактори, значително се припокриват с промоцията на психичното здраве. Същест­ вуват силни доказателства за рисковите и про­ тективните фактори за психичните разстрой­ ства (Coie et al., 1993; Ingram & Price, 2000). Рисковите и протективните фактори могат да са свързани с личността на индивида, със се­ мейството му, да имат социална, икономиче­ ска или свързана с околната среда природа. При наличие на множество рис­кови фактори

и липса на протективни фактори може да се стигне до поява на психично заболяване. Бед­ ността и насилието над децата често се свърз­ ват с депресия, тревожност и злоупотреба със субстанции. Може да се ­очаква, че интервен­ циите, които успешно адресират бедността и злоупотребата с децата, ще повлияят на тези три психичноздравни състояния. Дадени ри­ скови и протективни фактори са специфични за развитието на определени заболявания. На­ пример, негативното мислене се свързва с де­ пресия, а голямото депресивно разстройство се свързва със самоубийството. Освен това, има взаимовръзка между физическото и пси­ хическото здраве. Например сърдечно-съдо­ вите заболявания могат да доведет до депре­ сия, и обратно. Физическото и психическото здраве могат да имат общи рискови фактори, като напр. лоши жилищни условия, които во­ дят до нарушаване на физическото и психиче­ ското здраве. Детерминанти на психичното здраве – соци­ ални, икономически и от околната среда Много от социално-икономическите и свърза­ ни с околната среда детерминанти на психич­ ното здраве представляват макропроблеми, като бедност, война или неравенство. Напри­ мер, бедните хора често живеят в несигурност и нямат свобода на действие и избор. Чес­ то на тях им липсва адекватно хранене, под­ слон, образование и здраве. Такива лишения им пречат да водят този живот, който всеки цени (World Bank, 2000). Хората, които живе­ ят в бедност, са с повишен риск от лошо пси­ хично здраве и депресия и имат по-ниско су­ бективно усещане за благополучие (Patel & Jané-Llopis, 2005). Други макрофактори, като урбанизация, война, емиграция, расова дис­ криминация и икономическа несигурност, се свързват с повишени нива на психиатрич­ на симптоматика и психиатрична заболева­ емост. Например войната и свързаните с нея травми причиняват посттравматични стресови разстройства, депресия, тревожност и свър­ зани със злоупотреба с алкохол заболявания (Musisi, Mollica & Weiss, 2005). В допълнение, такива травми могат да доведат до поява на уязвимост към психични заболявания и в по­ колението на травматизираните и депресира­ ни родители. Базираните на доказателства социални, ико­ номически и от околната среда детерминанти на психичното здраве могат да бъдат обобще­ ни така (Hosman, Jané-Llopis & Saxena, 2005): [www.medmag.bg ] 69

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Рискови фактори

Протективни фактори

Достъп до наркотици и алкохол Преместване Изолация и отчуждение Липса на образование, транспорт, жилище Отхвърляне от връстниците Лоши социални обстоятелства Лошо хранене Бедност Расова несправедливост и дискриминация Урбанизация Насилие и престъпност Война Стрес на работното място Безработица

Даване на социални възможности Интеграция на малцинствата Позитивни междуличностови отношения Социално участие Социални услуги Социална подкрепа Социална отговорност и толеранс

Детерминантите на психичното здра­ ве могат да бъдат индивидуални и свързани със семейството. Рисковите и протективните фактори могат да са биологични, емоционални, когнитив­ ни, поведенчески, междуличносто­ ви, или свързани със семейната сре­ да. Тези детерминанти въздействат най-силно върху психичното здраве в уязвими периоди от живота на чове­ ка, като влияят дори и на поколения­ та. Например, тормозът в ранна дет­ ска възраст и наличието на психично заболяване при родителя, може да доведе до депресия и тревожност на по-късен етап в живота. Сигурността в детството и семейната социална подкрепа от своя страна могат да на­ малят подобни рискове (Hoefnagels, 2005; Beardslee, Solantaus & van Doesum, 2005). Рисковото поведе­ ние на майката по време на бремен­ ността и неблагоприятните събития в ранните години от живота могат да причинят невропсихологична уязви­ мост (Brown & Sturgeon, 2005). Нераз­ бирателството в семейството може да предшества проблеми в поведе­ нието на децата, депресия при же­ ните и свързани с алкохола пробле­ ми и при двамата родители (Sandler, Ayers & Dawson-McClure, 2005; Dyer & Halford, 1998). Възрастните хора с фи­ зически заболявания могат да стра­ дат от различни последващи рискови фактори и проблеми, като хронично безсъние, алкохолни проблеми, зло­ 70 І Medical Magazine | септември 2018

употреба с възрастния, лична загуба и др. Тревожните разстройства пови­ шават риска от депресия, а депреси­ ята увеличава риска от сърдечно-съ­ дово заболяване на по-късен етап. Понякога може да се развие раз­ стройство с дефицит на вниманието и хиперактивност в ранното детство, проблемно поведение в късното детст­во, разстройства в поведението в юношеството, алкохолни проблеми и депресия в зряла въраст. Същест­ вуват силни доказателства, че детер­ минантите на психичното здраве во­ дят не само до появата на психични заболявания, но предизвикват и асо­ циирани проблеми с физическото здраве. Примери за това са фракту­ рите на черепа, травмите на главата, сърдечно-съдовите заболявания, ра­ кът и чернодробната цироза. Базираните на доказателства риско­ ви и протективни фактори за психич­ ните разстройства могат да се обоб­ щят по следния начин: Рискови фактори: Академичен про­ вал; дефицити на вниманието; грижа за хронично болни или за пациенти с деменция; тормоз и пренебрегва­ не в детството; хронично безсъние; хронична болка; ранни бременнос­ ти; злоупотреба с възрастния; пре­ комерна употреба на субстанции; емоционална незрялост; излагане на агресия, насилие и травма; семе­ ен конфликт или семеен безпорядък;

самота; ниско тегло при раждане; ни­ сък социален статус; медицинско за­ боляване; психично разстройство на някой от родителите; неврохими­ чен дисбаланс; злоупотреба със суб­ станции на родителите; перинатал­ ни усложнения; лична загуба – траур; лоши умения за работа; затруднения в четенето; сетивни увреждания или органични недъзи; социална неком­ петентност; стресови житейски съби­ тия; употреба на субстанции по вре­ ме на бременността. Протективни фактори: Умения за справяне със стреса; способност да приемаш бедите и нещастията; адаптивност; независимост; ранно когнитивно стимулиране; физическа активност; усещане за сигурност; усе­ щания за контрол и владеене на си­ туациите; правилно отглеждане; гра­ мотност; привързаност и позитивна връзка в детството; позитивни взаи­ моотношения родител – дете; уме­ ния за решаване на проблеми; соци­ ално поведение; самооценка; умения за живеене; социални умения и уме­ ния за справяне с конфликти; социал­ но-икономически растеж; менидж­ мънт на стреса; социална подкрепа от приятели и от семейството. Макростратегии за намаляване на риска от психични заболявания и подобряване на психичното здраве и качеството на живот

Извършването на промени в законодател­ ството, политиката и разпределението на ре­ сурсите може да доведе до значителни подо­ брения в психичното здраве на населението в отделните страни и региони. Доказано е, че такива законодателни промени влияят по по­ зитивен начин на здравето и социално-ико­ номическото развитие на обществата (Patel & Jané-Llopis,2005; Musisi, Molica & Weiss, 2005; Anderson et al., 2005).

• Подобряване на храненето: Съществуват силни доказателства, че подобряването на храненето на децата, живеещи при не­ изгодни социално-икономически условия, може да доведе до здравословно когни­ тивно развитие, по-добри образователни резултати и намален риск за лошо психич­ но здраве. Това важи още повече за тези деца, които живеят в бедност. Най-ефек­ тивните интервенционни мерки са тези, които включват допълнително хранене, мониторинг на растежа, съветване и пси­ хосоциални грижи (напр. топлота, вни­ мателно изслушване и др.) и промоция (WHO, 2002c). В допълнение, йодът има ключова роля за предотвратяване на физи­ ческо и психическо изоставане в развитие­ то и нарушенията на способността за зау­ чаване (WHO, 2002c).

• Подобряване на жилищните условия: Нас­ коро проведен систематичен преглед върху здравните ефекти от подобрените жилищни условия е показал, че подобря­ ването на жилищните условия влияе пози­ тивно върху физическото и психическото здраве. Тук се включват и по-широки со­ циални въздействия като усещане за си­ гурност, социално участие и престъпност (Thomson, Petticrew & Morrison, 2001).

• Подобряване на достъпа до образова­ ние: Ниската грамотност и ниското обра­ зователно ниво са значителни социал­ ни проблеми в много страни, особено в Южна Азия и в Африка, като са по-чести при жените. Липсата на образование сил­ но ограничава способността на индиви­ дите за достъп до икономическите блага. За промоция на психичното здраве значе­ ние има въвеждането на програми за по­ добряване на грамотността (Cohen, 2002). Намаляването на риска за психични забо­ лявания и подобряването на психичното здраве става по множество пътища, като напр. придобиване на умения за смята­ не и намаляване на риска да бъдеш из­ мамен, по-голямо самочувствие в заявя­

ването на нечии права и намаляване на бариерите при достъп до възможности. По-доброто образование на жените води до увеличаване на техните когнитивни, емоционални и интелектуални способ­ ности и възможности за работа и може да намали социалното неравенство и риска от определени психични разстройства, като напр. депресия.

• Намаляване на икономическата несигур­ ност: В много развиващи се страни нали­ чието на дългове е значителен източник на стрес и тревоги и може да доведе до симп­ томи на депресия, психични заболявания и самоубийство. Неправителствени орга­ низации като BRAC в Бангладеш са разви­ ли програми за облекчаване на бедност­ та чрез улеснения при теглене на кредит, равенство при половете, основна здрав­ на помощ, хранене, образование и въпро­ си за човешките права. Оценяването на програмите за облекчаване на бедност­ та на BRAC е показало, че психологичното благополучие на жените, които са члено­ ве на BRAC, е по-добро от това на жените, които не са включени в BRAC (Chowdhury & Bhuiya, 2001).

• Засилване на мрежите в общостта: Про­ грамата „Общности, които се грижат” е въведена в няколкостотин общности в Америка и в Холандия, Англия, Шотлан­ дия, Уелс и Австралия. Програмата включ­ ва мерки за превенция на насилието и аг­ ресията в общността (Hawkins, Catalano & Arthur, 2002). Предприемат се действия на много нива: в общността (напр. моби­ лизация на медиите, политически проме­ ни), в училищата (промени в обучението, в мениджмънта на училището и др.), в се­ мейството (напр. стратегии за тренинг на родителите) и индивидуални (напр. стра­ тегии за развитие на социална компетент­ ност). Оценяването на програмата е по­ казало подобрение при младежите (като напр. намаляване на проблемите в учили­ ще с 30%, на обирите с 45%, на нарушени­ ята с наркотици с 29% и на нападенията с 27%).

• Намаляване на вредата от пристрас­ тяващи субстанции: Става чрез забра­ на на рекламирането, намаляване на дос­ тъпа и облагане с данъци (Anderson et al., 2005). По този начин могат да се предо­ твратят разстройствата, свързани с упо­ треба на субстанции. Цената е един от ос­ новните детерминанти на употребата на [www.medmag.bg ] 71

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

алкохол и цигари. Увеличаването на цена­ та на цигарите с 10% намалява употребата на цигари с 5% в страните с висок доход и с 8% в страните със среден и нисък доход. При алкохола увеличаването на цената му с 10% може да намали употребата със 7% в страните с висок доход и въпреки че има малко данни, в страните с нисък доход на­ малението е с около 10% (Anderson et al., 2005). В допълнение, намалява се и забо­ леваемостта и болестността от свързаните с алкохола чернодробни заболявания, път­ но-транспортни произшествия, семейно насилие и негативните влияния на алкохо­ ла върху психичното здраве. Въвеждане­ то на ограничения за пушенето на общест­ вени места и на работното място може да намали както разпространението на пу­ шенето с 4-6%, така и броя на изпушените цигари на ден (Fichtenberg & Glantz, 2002). Страните със забрана на рекламирането на алкохол имат с 16% по-ниска алкохол­ на консумация и 10% по-малко фатални инциденти с моторни превозни средства (Saffer & Dave, 2002). Съществуват силни доказателства за негативното влияние на алкохола, тютюнопушенето и употреба­ та на лекарства по време на бременност­ та (Niemela S et al., 2016). Примери за това са преждевременното раждане, ниското тегло при раждане, перинаталната смърт­ ност и дългосрочните неврологични и ког­ нитивно-емоционални проблеми в раз­ витието (напр. по-ниска интелигентност, разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, проблеми в поведението и по-лоши постижения в училище) (Brown & Sturgeon, 2005). Установено е, че преж­ девременното раждане и ниското тегло при раждане са рискови фактори за психи­ атрични разстройства. Като цяло злоупо­ требата със субстанции от майката се асо­ циира с поколение, което става зависимо от субстанции по време на юношеството и младостта. Образователните програми, които насърчават бременните да се въз­ държат от употреба на субстанции, могат да имат дългосрочни ползи за психично­ то здраве. Например 15-минутна поведен­ ческа интервенция при бременни пушачки е показала намаляване на пушенето с 6% (Windsor et al., 1993). НАМАЛЯВАНЕ НА СТРЕСОРИТЕ И ПОВИШАВАНЕ НА ИЗДРЪЖЛИВОСТТА • Промоция на здравословен старт в живота.

72 І Medical Magazine | септември 2018

Съществуват множество доказателства, че ранните интервенционни програми са мощ­ на стратегия за предотвратяване на психич­ ни разстройства. Най-успешните програми са насочени към децата в риск, особено живее­ щите в семейства с нисък доход и ниско об­ разователно ниво (Brown & Sturgeon, 2005). Те включват интервенции в дома по време на бременността и детството, усилия да се на­ мали пушенето по време на бременността, тренинг на родителите в умения за справяне, предучилищни програми, взаимоотношения дете – родител, и др. Подобни програми са показали здравни, социални и икономически резултати със значителна общественоздрав­ на полза (напр. подобрение на психично­ то здраве на майката и на детето, намалява­ не на проблемното поведение в бъдеще и др.). Програмата за посещения в дома преди и след раждането е ефективен пример за по­ добен тип базирана на доказателства програ­ ма (Olds, 1997, 2002; Olds et al., 1997; Olds et al., 1998). Програмата включвала двегодишен период на домашни посещения от тренирани медицински сестри и била фокусирана вър­ ху бедни девойки, бременни за първи път. Програмата показала ползи за новородените, като намаляване на ниското тегло при раж­ дане, намаляване със 75% на преждевремeн­ ните раждания, значително намаляване на злоупотребата с децата и др. В следващите години нараснала трудовата заетост на май­ ките с 82%, техните деца постигнали по-висо­ ки резултати на тестовете за интелигентност, децата имали 56% по-малка вероятност да злоупотребяват с алкохол и наркотици и др. Не всички програми за домашни посещения от сестри и социални работници обаче са по­ казали ефективност (Villar et al.,1992). Необ­ ходими са допълнителни проучвания в тази област относно факторите, които определя ефективността на програмите.

• Предучилищни образователни интервен­ ции и работа с родителите. Програмите в общността за високорискови семейства с малки деца са показали много позитивни резултати (Brown & Sturgeon, 2005). Тук се включват мерки като програми за че­ тене за семействата, клиники за скрининг на здравето, организирани програми за свобод­ ното време и телевизионни програми, кои­ то обучават в елементарни умения за четене и социално-емоционални ценности. Селек­ тивните ранни интервенции за деца от мал­ цинствата и от бедни семейства, които са за­

силвали тяхното когнитивно функциониране и умения за говорене и изразяване, са пока­ зали по-добро когнитивно развитие и спра­ вяне в училище, по-малко проблеми в по­ ведението и по-малко криминални прояви (Schweinhart &Weikart, 1997). Програмата „Не­ вероятните години” осигурява поведенче­ ски базирани интервенции, които увеличават позитивните взаимодействия между роди­ теля и детето, подобрява уменията на дете­ то за решаване на проблеми и социалното функциониране и намалява проблемното по­ ведение в дома и в училището. Програмата използва моделиращи методи чрез видеоза­ пис и има модули за родителите, учителите и децата (Webster-Stratton& Reid, 2003). Друг ефективен пример е „Австралийската трой­ на позитивна родителска програма” (Sanders, Turner & Markie-Dadds, 2002).

• Намаляване на насилието над децата и пренебрегването им. Множество дейности са прилагани с цел пре­ дотвратяване или прекратяване на злоупо­ требата с деца. Само два типа проактивни стратегии са показали ефективност: програ­ мите за домашни посещения при майки с ви­ сок риск за предотвратяване на физическата злоупотреба над детето и програмите за са­ мозащита за деца в училищна възраст за пре­ дотвратяване на сексуалната злоупотреба (Hoefnagels, 2005).

• Справяне с психично заболяване при роди­ тел. Децата на родителите с психични заболява­ ния са едни от най-рисковите за развитие на психиатрични проблеми. Например децата на депресирани родители имат риск от око­ ло 50% да развият депресивно разстройство преди да станат на 20 години. Съществуват убедителни доказателства за предаването на психичните разстройства в поколенията, осо­ бено на депресията и тревожните разстрой­ ства, което е резултат от взаимодействие­ то на генетични, биологични, психологични и социални рискови фактори. През послед­ ните години изследователи от Америка, Ев­ ропа и Австралия са развили набор от интер­ венции за предотвратяване на предаването на психичните заболявания в поколенията чрез адресиране на рисковите и протектив­ ните фактори при децата и техните семей­ ства. Адресират се въпроси като познания на семейството за заболяването, психосоциал­ на устойчивост при децата, взаимоотноше­

ния родител – дете и семейни интеракции, стигма, мрежи за социална подкрепа и др.

(Beardslee, Solantaus & van Doesum, 2005).

• Намаляване на рисковото поведение в училище. Съществуват множество доказателства за по­ зитивното влияние върху психичното здраве на базираните в училищата и университетите програми (Domitrovitch et al., 2005). Някои от интервенциите са насочени към цялата сту­ дентска или ученическа популация, докато други имат за прицел само част от училище­ то (напр. децата от определен клас) или оп­ ределеня група студенти в риск. Резултатите от такива програми са подобрени академич­ ни постижения, по-добри умения за решава­ не на проблеми и социални умения, както и намаляване на тревожността, депресивните симптоми, тормоза, употребата на субстан­ ции, на проблемното и агресивното поведе­ ние. Многокомпонентните превантивни про­ грами, които използват холистичен подход, са с по-голяма ефективност от тези, които действат само на едно ниво. Такива програми не само подобряват индивидуалните умения на ученика, но променят училищната среда и включват семейството.

• Справяне със семейния разпад. При юношите с разведени родители се на­ блюдава по-голяма честота на бременност в тийнейджърските години, ранни бракове, от­ падане от училище, употреба на субстанции и криминални прояви, намалена социална и академична компетентност; по-голям риск от нещастни връзки, развод и преждевременна смъртност. Смъртта на родител се свързва с по-голяма честота на тревожност и депресия, повече поведенчески проблеми и по-лош академичен успех. При децата на разведени родители се прилагат два подхода: фокуси­ рани върху детето програми и програми, фо­ кусирани върху родителите (Sandler, Ayers & Dawson-McClure, 2005). Ефективните училищ­ но базирани програми за такива деца обуча­ ват в специфични когнитивно-поведенчески умения за справяне (напр. контрол на гнева, решаване на проблеми, общуване) и насър­ чават разпознаването и изразяването на емо­ циите. В допълнение, груповият формат на тези програми осигурява социална подкре­ па и намалява изолацията и стигматизацията (Wolchik et al., 2000). Фокусираните върху ро­ дителите програми са насочени към умения­ та на родителите да се справят с емоциите и [www.medmag.bg ] 73

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

успешно подобряват качеството на взаимо­ отношенията майка – дете, и намаляват пси­ хичните проблеми при децата (Wolchik et al., 2002). Въпреки че са приложени много интер­ венции за адресиране на нуждите на децата на починал родител, малко от тях са провере­ ни в добре контролирани експериментални проучвания (Sandler, Ayers & Dawson- McClure, 2005).

• Интервенции на работното място. Работата може да допринесе за лошо пси­ хично здраве по два начина: чрез стрес на ра­ ботното място и при безработица. Тези два типа стресори се свързват с депресия, тре­ вожност, бърнаут, проблеми с алкохола, сър­ дечносъдово заболяване и суицидно пове­ дение. За намаляване на стреса на работното място могат да се използват два подхода: увеличаване на способността за справяне на работещия или намаляване на стресовите фактори на работното място. Три вида интер­ венции адресират работните условия: техни­ чески интервенции (напр. ергономични подо­ брения, намаляване на шума, намаляване на работното натоварване и др.), подобряване на ролевата яснота и социалните взаимоот­ ношения (напр. общуване, решаване на кон­ фликти) и интервенции, адресиращи множе­ ство промени, насочени едновременно към работното място и работещите. Повечето от програмите имат за цел намаляване на ког­ нитивното възприятие за стресорите и тех­ ните ефекти, а не толкова елиминиране на самите стресори (Price &Kompier, 2005). Про­ грамите за мениджмънт на стреса и обуче­ нието за справяне със стреса на работното място са доказали ефективността си в пре­ венция на психичното здраве.

• Подкрепа на бежанците. Натрупват се значителни доказателства за вредното влияние на травмите от вой­ ната върху психичното здраве на засег­ натите индивиди, семейства и общности (Musisi, Mollica & Weiss, 2005). Значител­ но човешко страдание и психиатрична недееспособност се наблюдава при бе­ жанците в изгнание, при физически и сек­ суално измъчваните жертви от войната и при ветераните. Най-често при тях се на­ блюдават посттравматично стресово раз­ стройство, депресия и тревожност, които от своя страна се свързват с придружава­ щи разстройства като личностови промени, злоупотреба със субстанции и дори психо­ 74 І Medical Magazine | септември 2018

тична декомпенсация и суицидно поведе­ ние. Много доказателства се натрупват и за пренасянето в поколенията на тези теж­ ки травми. След война се наблюдават реди­ ца последствия, като напр. разрушаване на здравните инфраструктури и проблеми със сираците. Тези последствия водят до до­ пълнителен риск от психиатрична заболе­ ваемост и отслабват превантивните ресур­ си на засегнатата страна. Превантивните мерки за намаляване на психичните забо­ лявания след военни конфликти трябва да се фокусират предимно върху ранните ин­ тервенции след травмата, възстановяване на психичноздравните, здравните и социал­ ните инфраструктури на страната, обучение за психичното здраве, възстановяване на човешките права, осигуряване на емоцио­ нална, социална и икономическа подкрепа за бежанците (Musisi, Mollica &Weiss, 2005).

• Остаряване в психично здраве. За подобряване на психичното здраве на въз­ растните хора ефективни са се оказали раз­ лични интервенции (Jané-Llopis et al., 2005). Пример за универсални стратегии са подо­ бряване на социалната подкрепа и физиче­ ската активност при възрастните. Сред хро­ нично болните възрастни и грижещите са за тях хора от полза е използването на образо­ вателни методи, ранен скрининг, интервен­ ции в първичната помощ и др.

• Физическа активност. Наскорошни крос-секционни и контролирани проучвания са показали ползите от физиче­ ските упражнения за физическото и психоло­ гичното здраве на възрастните. Сред ползите са повишено задоволство от живота, по-добро настроение и психично благополучие, намаляване на психологичния дистрес и депресивните симптоми, по-ниско кръвно налягане, по-малко падания и др. Тай­ ван е пример за страна, където културата на физическа активност (напр. занимания с тайчи) е широко практикувана от възрастните.

• Засилване на социалната подкрепа. Някои проучвания са показали позитивни­ те ефекти от приятелството за благополу­ чието на възрастните, особено на възраст­ ните жени. По-добрата социална подкрепа се свързва с намаляване на самотността и депресията при възрастните (Stevens &van Tilburg, 2000).

• Превенция на депресията и само­ убийствата. Въпреки че депресията е честа сред възрастните, почти няма контроли­ рани проучвания върху превенция­ та на депресията и самоубийствата при тях. Съществуват някои проуч­ вания за по-добри социални вза­ имоотношения и по-малко депре­ сивни симптоми сред участниците на програма за подкрепа на вдови­ ци от други вдовици. Има и доказателства, че рискът от депресия при възрастните може да бъде намален чрез участие в срещи за житейски спомени и терапия на спомените (Haight, Michel & Hendrix, 1998). Телефонните линии за по­ мощ могат да доведат до намаля­ ване на самоубийствата (De Leo,

Dello Buono & Dwyer, 2002).

• Хронични заболявания. Рискова група сред възрастните за развитие на депресия са тези, кои­ то страдат от хронични и стресиращи физически състояния, като загуба на слуха, нарушена подвижност, артрит и други хронични заболявания. Ефек­ тивните интервенции при тази група лица включват обучение на пациента за прогнозата и начините за справяне с хроничното състояние (напр. с хро­ нична болка). Тези интервенции са по­ казали краткосрочна полза за психо­ логичния статус, като намаляване на депресивните симптоми (Riemsma et al., 2002). Има и доказателства, че оси­ гуряването на слухови апарати при възрастни със загуба на слуха може да доведе до по-добро социално, емоционално и когнитивно функцио­

ниране и намаляване на депресията.

• Грижещите се за хронично болни и възрастни хора. Те са рискова група за заболеваемост от депресия поради излагане на висо­ ки нива на стрес. Контролираните про­ учвания върху психообразователни­ те интервенции при грижещите се за болни лица са показали ползи за по­ добряване на психичното им здраве (Sorensen, Pinquart & Duberstein, 2002). Психообразователните интервенции включват даването на информация за заболяването на лицето, за което се полагат грижи, за наличните ресурси и услуги, и тренинг как да се реагира ефективно при специфични за болес­ тта проблеми. Използват се лекции, групови сесии и писмени материали.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Anderson P, Biglan A, Holder H (2005). Preventing the harm done by substances. In: Hosman C, Jané-Llopis E, Saxena S, eds. Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options. Oxford, Oxford University Press.

2. Beardslee W, Solantaus T, van Doesum K (2005). Coping with parental mental illness. In: Hosman C, JanéLlopis E, Saxena S, eds. Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options.

Oxford, Oxford University Press.

3. Brown H, Sturgeon S (2005).

Promoting a healthy start of life and reducing early risks. In: Hosman C, Jané-Llopis E, Saxena S, eds.

Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options. Oxford, Oxford University Press.

4. Chowdhury A, Bhuiya A (2001). Do poverty alleviation programs reduce inequities in health? The Bangladesh experience. In: Leon D, Walt G, eds.

Poverty, inequality and health. Oxford, Oxford University Press.

5. Coie JD et al. (1993). The science of prevention: a conceptual framework and some directions for a national research program.

American Psychologist, 48(10):1013–1022.

6. Cohen A (2002). Our lives were covered in darkness. The work of the National Literary Mission in Northern India. In: Cohen A, Kleinman A, Saraceno B, eds. World mental health casebook: social and mental health programs in low-Income countries.

London, Kluwer Academic/Plenum Publishers: 153-190.

7. DeLeo D, Dello Buono M, Dwyer J (2002). Suicide among the elderly: the long-term impact of a telephone support and assessment intervention in northern Italy. British Journal of Psychiatry, 181:226-229.

8. Dyer C, Halford WK (1998).

Prevention of relationship problems: Retrospect and prospect. Behavior Change, 15(2):107-125.

9. Domitrovich C et al. (2005).

Enhancing resilience and reducing risk behaviour in schools. In: Hosman C, Jané-Llopis E, Saxena S, eds.

Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options. Oxford, Oxford University Press.

10. Fichtenberg CM, Glantz SA. (2002).

Effect of smoke- free workplaces on smoking behaviour: systematic review.

British Medical Journal, 325:188-195.

11. Haight BK, Michel Y, Hendrix S (1998). Life review: Preventing despair in newly relocated nursing home residents: Short-and long-term effects.

International Journal of Ageing and Human Development, 47(2):119-142.

12. Hawkins JD, Catalano RF, Arthur MW (2002). Promoting science-based prevention in communities. Addictive Behaviors, 27(6):951-976.

13. Herrman H, Saxena S, Moodie R (2004). Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice.

Geneva, World Health Organization.

14. Hoefnagels C (2005). Preventing child abuse and neglect. In: Hosman C, Jané-Llopis E, Saxena S, eds.

Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options . Oxford, Oxford University Press.

15. Hosman C, Jané-Llopis E, Saxena S eds (2005). Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options. Oxford, Oxford University Press.

16. Ingram RE, Price JM, eds (2000). Handbook of vulnerability to psychopathology: risk across the lifespan. New York, Guilford.

17. Jané-Llopis E et al. (2005). Ageing mentally healthy. In: Hosman C, JanéLlopis E, Saxena S, eds. Prevention of mental disorders: effective

interventions and policy options .

Oxford, Oxford University Press.

18. Murray CJL, Lopez AD (1996).

The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injury and risk factors in 1990 projected to 2020.

Geneva, World Bank, World Health Organization and Harvard School of Public Health.

19. Musisi S, Mollica R, Weiss M (2005).

Supporting refugees and victims of war. In: Hosman C, Jané-Llopis E, Saxena S, eds. Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options. Oxford, Oxford University Press.

20. Niemela S., Andre S, Helja-Marja S, Susanna HS, et al. Prenatal Nicotine Exposure and Risk of Schizophrenia Among Offspring in a National Birth Cohort. American Journal of Psychiatry, 2016, http://dx.doi. org/10.1176/appi.ajp.2016.15060800.

21. Olds DL (2002). Prenatal and infancy home visiting by nurses: from randomized trials to community replication.

Prevention Science, 3(3):1153-1172.

22. Olds DL et al. (1997). Longterm effects of home visi tation on maternal life course and child abuse and neglect: Fifteen-year followup of a randomized trial. Journal of the American Medical Association 278(8):637-643.

23. Olds DL et al. (1998). Long-term effects of nurse home visitation on children’s criminal and antisocial behaviour: A 15-year follow-up of a randomized trial. Journal of the American Medical Association, 280(8):1238-1244.

24. Patel V, Jané-Llopis E (2005).

Poverty, social exclusion and disadvantages groups. In: Hosman C, Jané-Llopis E, Saxena S, eds.

Prevention of mental disorders:

effective interventions and policy options. Oxford, Oxford University Press.

25. Price R, Kompier M (2005).

Work, stress and unemployment. In: Hosman C, Jané-Llopis E, Saxena S, eds. Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options. Oxford, Oxford University Press.

26. Saffer H, Dave D (2002). Alcohol consumption and alcohol advertising bans. Applied Economics, 30:1325-34.

27. Sandler I, Ayers T, DawsonMcClure S (2005). Dealing with family disruption: divorce and bereavement.

In: Hosman C, Jané-Llopis E, Saxena S, eds. Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options. Oxford, Oxford University Press.

28. Sanders MR, Turner KM, MarkieDadds C (2002). The development and dissemination of the Triple P – Positive Parenting Program: A multilevel, evidence-based system of parenting and family support. Prevention Science, 3(3):173-179.

29. Schweinhart LJ, Weikart DP (1997).

The High/Scope preschool curriculum comparison study through age 23.

Early Childhood Research Quarterly, 12 (2):117-143.

30. Sorensen S, Pinquart M, Duberstein P (2002). How effective are interventions with caregivers? An updated meta-analysis. Gerontologist, 42(3):356-72.

31. Stevens N, van Tilburg T (2000).

Stimulating friendship in later life: A strategy for reducing loneliness among older women. Educational Gerontology, 26 (1):15-35.

32. Thomson H, Petticrew M, Morrison D (2001). Housing interventions and health – a systematic review. British Medical Journal, 323:187-190.

33. Villar J et al. (1992). A randomized trial of psychosocial support during

high-risk pregnancies. The Latin American Network for Prenatal and Reproductive Research. New England Journal of Medicine, 327(18):12661271.

34. Webster-Stratton C, Reid MJ (2003). The incredible years parents, teachers and children training series: A multifaceted treatment approach for young children with conduct problems.

In: Kazdin AE, ed. Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. New York, Guilford Press: 224-240.

35. WHO (2001b). The world health report 2001: Mental health: new understanding, new hope. Geneva, World Health Organization.

36. WHO (1997). The Jakarta Declaration on leading health promotion into the 21st century.

Geneva, WHO. 37. WHO (2004b). Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice: summary report. Geneva, World Health Organization.

38. WHO (2002c). The world health report 2002: Reducing risks, promoting healthy life style. Geneva, World Health Organization.

39. World Bank (2000). World development report: attacking poverty.

Oxford, Oxford University Press.

40. Windsor R A et al. (1993). Health education for pregnant smokers: Its behavioural impact and cost benefit.

American Journal of Public Health 83(2):201-206.

41. Wolchik SA, et al. (2000). An experimental evaluation of theorybased mother and mother-child programs for children of divorce.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(5):843-856.

42. Wolchik SA et al. (2002). Six-year follow-up of preventive interventions for children of divorce. A randomized controlled trial. JAMA, 288(15):18741881.

[www.medmag.bg ] 75

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Д. Димитрова, д.м. Катедра „Превантивна медицина”, ФОЗ, МУ - София

Ключови думи: обществено здраве, наводнения, защита на населението, редукция на риска, мениджмънт, България.

Мениджмънт на защитата на населението при наводнения в България – пряк път към превенция на общественото здраве на нацията Наводненията се определят от СЗО като най-честите бедствия с природен произход. Вся­ ка година в света са застрашени повече от 150 държави от наводнения и повече от един милиард души. На територията на България застрашени от наводнения са около 4%. Спо­ ред наличната база данни на МВР, НИМХ и НСИ, през последните 10 години в страната са отчетени около 3000 наводнения. Материалните загуби (стотици хиляди) и медицинските последици (стотици) са значителни. Защитата на населението е приоритетно, а управле­ нието на риска от наводнения е стратегически подход с национално значение. Постигане­ то на надеждно управление на риска от наводнения в страната е важна стъпка за редук­ ция на риска, защитата на населението и пряк път към превенция на общественото здраве на нацията.

Н

аводненията са често сре­ щани природни бедствия на територията на Бълга­ рия. Защитата при наводне­ ния е комплексна дейност, включ­ ваща широк кръг от превантивни, инженерно-защитни, територи­ ално-устройствени, градоустрой­ ствени, правно-административни, организационни и др. мерки. Регис­ трираните през последните години наводнения са значителни за стра­ ната в географски мащаб и катастро­ фалност. Първоначалната реакция на централните и местните органи на управление показва, че усилия­ та за превенция и защита при навод­ нения са недостатъчни на този етап. Предприеманите досега мерки не дават дългосрочно решение на про­ блема с ефективната защита от на­ воднения. Този извод обосновава необходимостта от промяна в под­ хода за защита от наводнение – пре­ минаване от предпазване само чрез инженерно-строителни съоръжения към управление и редукция на ри­ ска от наводения чрез надеждни ин­ струментариум и мерки.

76 І Medical Magazine | септември 2018

ЦЕЛ И ЗАДАЧИ Целта на изследването е да се про­ учи актуалното състояние и тенден­ циите на развитие на системата за защита на населението при наводне­ ния в България. Поставихме си след­ ните задачи: 1. Да се изследва и анализира акту­ алното състояние системата за за­ щита на населението при навод­ нения в България.

2. Да се изследват и анализират тен­ денциите на развитие системата за защита на населението при на­ воднения в България.

3. Да се определят ясно подходите за управление и редукцця на ри­ ска от наводнения. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Дескриптивен анализ на норматич­ ни документи, научни изследвания и публикации относно системата за защита на населениeто при на­ воднения в България. Проучени са 31 официални документи (закони, постановления, нормативни доку­ менти, програми, планове, правилни­ ци) и над 70 публикации (дигитал­

на библиотека - СУ, НБ, НБУ, НИМХ, БАН, ЕС) над 30 карти, инфографики и снимков материал (МВР, ЕС). Изслед­ вани са база данни към НСИ, БАН, МВР, НИМХ и ЕМ-DAT. РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ Според действащия Закон за защита при бедствия в страната се регламен­ тира осъществяването на защитата от наводнения в четири основни на­ правления: • извършване на превантивна дей­ ност; • осъществяване на оперативни дейности по защита на население­ то; • координиране на действията на единната спасителна система (ЕСС); • подпомагане и възстановяване при наводнения. Превантивната дейност се извърш­ ва, с цел редукция на риска от навод­ нения, и включва анализ и оценка на риска от наводнения, картогра­ фиране на рисковете, както и пред­ приемане на редица организацион­

ни мерки за защита на населението. Съгласно Закона за водите се изисква за управление­ то на риска от природните наводнения да се разработват планове на ниво речен басейн за управление. В Закона за водите са въведе­ ни изискванията на Директива 2007/60/ЕО на Европейския парламент и на Съвета от 23 ок­ томври 2007 година относно оценката и упра­ влението на риска от наводнения (OBL 288). Според законодателството, в страната е на­ правена предварителна оценка на риска от наводнения (ПОРН) за всеки район за басей­ ново управление и има за цел да посочи ра­ йоните с потенциален риск от наводнения или с вероятен значителен потенциален риск от наводнения (РЗПРН). За детайлно и наглед­ но представяне за определените райони се съставят както карти на районите под запла­ ха, така и в риск от наводнения. Картите на районите под заплаха се изработват в подхо­ дящ мащаб и включват информация за: • прогнозен брой на засегнатото население при наводняване; • прогнозирания вид и размер на засегната стопанска дейност; • прогнозни обекти в риск от замърсяване на околната среда. Разработват се и електронно-базирани карти на риска със симулационни модели на про­ гнозен риск за заливане по райони на риск от наводнения за страната. Разработват се кратки и пълни планове за управление на риска от наводнения. Те раз­ глеждат всички аспекти на управлението на риска от наводнение на ниво речен ба­ сейн. Съкратеният модел е базиран на клю­ човите проблеми и е предимно схематичен. Това улеснява работата в усложнени условия и тежка обща обстановка при катастрофал­ ни наводнения. При съставянето на плана за управление на риска от наводнения се поста­ вя акцент върху: • мениджмънт, насочен към недопускане и предотвратяване на наводнението; • управление на защитата от наводнения; • подържане и актуализиране подготвеност­ та на екипите за действие при наводнения; • подържане и модернизиране на системи за ранно предупреждение. Включва се и програма от организационни мерки с отговорни ведомства и институции, както и сроковете и необходимите средства за изпълнение на всички приоритетни пре­

вантивни мерки, включително прогнозиране­ то на наводненията. Органите на изпълнителната власт плани­ рат и провеждат мерките за защита на на­ селението при наводнения, като организи­ рат и координират: • анализа и оценката на риска от възниква­ не на наводнения; • разработване и актуализиране на планове­ те за защита при наводнения; • провеждане на мероприятия за усвояване на плановете; • поддържане на непрекъснато денонощно дежурство; • формиране и поддържане на сили и сред­ ства за провеждане на спасителни и неот­ ложни аварийно-възстановителни работи (СНАВР) в засегнатите територии; • създаване на организация за действие и взаимодействие между органите за упра­ вление и силите за провеждане на меро­ приятия по защитата на населението и из­ вършване на СНАВР; • поддържане в добро състояние на общин­ ските и местните пътища; • защита на водоизточниците, поддържане на готовност при недостиг на питейна вода за осигуряване на допълнителни пунктове за снабдяване с вода и включване във во­ доснабдителната система на допълнител­ ни водоизточници; • осигуряване в министерствата, ведомства­ та и в техните структури на финансови и материални средства за комплектуване, обучение и поддръжка в постоянна готов­ ност на органите за управление и силите за реагиране при бедствия; • дейности по осигуряване производството и доставката на основни строителни мате­ риали за нуждите на СНАВР; • участие на дружества със строително-мон­ тажна и пътно-строителна дейност във възстановителните работи, осигуряването и поддържането на пътища; • организиране на експертни и проектантски екипи за участие в работата по планиране на защитата и инженерното осигуряване на спасителните и аварийните дейности; • информиране на населението за възмож­ ните наводнения на територията на стра­ ната, както и за правилата за действие и поведение при възникването им. Отговорни за защитата на население­ то при наводнения са министерства и ве­ [www.medmag.bg ] 77

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

домства: МВР, МРРБ, МЗ, МО, МТИТС, МИЕТ, МОСВ, МТСП, МЗХ, МК, МОМН. Включени са и БЧК, НИМХ, както и областният управител, така и кметът на общината, юридически и физически лица, търговци. Основен въпрос при защитата на населе­ нието е управлението на начина на взаимо­ действие между органите на изпълнителната власт и на единната спасителна система и по­ знаване на реда за действия. Ранното предупреждение и оповестяването на органите на изпълнителната власт и на на­ селението при бедствия се определят с На­ редба за условията и реда за функционира­ не на НСРПО на органите на изпълнителната власт и населението при наводнения и за оповестяване при въздушна опасност. (На­ редба за ранно предупреждение и оповес­ тяване). При опасност от възникване или на­ воднение, оповестяването на органите на изпълнителната власт и съставните части на единната спасителна система се извършва систематизирано и последователно, като се следва определен алгоритъм. При получаване на информация в Национал­ ния оперативен център (НОЦ) на Главна ди­ рекция „Пожарна безопасност и защита на населението” - МВР (ГДПБЗН) за опасност от възникване или за наводнение, оператив­ ният дежурен (ОД) уведомява оперативни­ те центрове (ОЦ) на засегнатите/застрашени­ те области и ОД в ОДЦ на МВР за опасността или за наводнението. При получаване на ин­ формация в ОЦ на СУ/ОУПБЗН оперативният дежурен информира НОЦ и ОЦ на СУ/ОУПБЗН в други застрашени области. При необходимост ОД в НОЦ на ГДПБЗН из­ вършва оповестяване на групи на нацио­ нално ниво чрез Системата за ранно преду­ преждение и оповестяване на органите на изпълнителната власт и съставните части на единната спасителна система по реда на На­ редбата за ранно предупреждение и оповес­ тяване. При получаване на оповестяване оператив­ ните дежурни на министерствата и ведом­ ствата докладват на административните ръководители и по техни указания оповестя­ ват силите за реагиране и за провеждане на СНАВР, съгласно ведомствените планове за защита при бедствия. При необходимост, ОД в ОЦ на ОУПБЗН из­ вършва оповестяване на групи на областно и 78 І Medical Magazine | септември 2018

общинско ниво чрез Системата за ранно пре­ дупреждение и оповестяване на органите на изпълнителната власт и съставните части на единната спасителна система по реда на На­ редбата за ранно предупреждение и оповес­ тяване. При наводнение населението на страната се информира за развитието на ситуацията, за предприетите от изпълнителната власт за­ щитни мерки и получава указания за поведе­ ние и действие чрез средствата за масова ин­ формация. При опасност от възникване или при навод­ нение се оповестява населението в застра­ шената/засегнатата зона чрез Националната система за ранно предупреждение и оповес­ тяване на населението и чрез Локални систе­ ми за оповестяване. Оповестяването чрез СРПОН се извършва по реда на Наредбата за ранно предупреждение и оповестяване. Информация до население­ то, намиращо се в зоната на покритие на Ло­ кални системи за оповестяване (ЛСО), се пре­ дава чрез ЛСО при локални задействания или чрез интеграция с НСРПО. За оповестяване на населението могат да се използват и други съществуващи технически средства (местни радиоуредби и жични ра­ диофикационни мрежи, мобилни сирени и други средства за информация). Пресцентърът на МВР публикува информа­ ция за наводнението на интернет страница­ та на МВР. Обществените електронни средства за масо­ во осведомяване – Българското национално радио (БНР), Българската национална теле­ визия (БНТ) и операторите, разпространява­ щи радио- и телевизионни програми с на­ ционално покритие, осигуряват възможност за предоставяне на ефир по всяко време на денонощието чрез преки включвания на от­ говорните институции или за излъчване на предварително подготвени емисии. БНР, БНТ и БТА разпространяват официалната инфор­ мация, необходима за защитата на населе­ нието незабавно, без изменение на съдържа­ нието и смисъла. Съобщенията се излъчват и на английски език за уведомяване на чуж­ денците, пребиваващи в застрашената/засег­ натата територия. Съобщенията по БНТ, при възможност, се съпровождат и с жестомими­

Фиг. 1 Брошура: „Правила за поведение при наводне­ ние” (МВР)

чен език/превод. Информацията за бедстви­ ето и за предприетите защитни мерки, както и указания към населението, се излъчват без­ възмездно. Националният оперативен център на ГД „ПБЗН” – МВР, като националната точка за контакт в случай на бедствие, уведомява Центъра за мониторинг и информация на Ев­ ропейската комисия (EU MIC), Евроатлантиче­ ския координационен център за реакция при бедствия на НАТО (EADRCC) и точките за кон­ такт на съседните страни, и координира иска­ нето и предоставянето на помощ. Дейностите по оперативната защита при на­ воднения се извършват съвместно с други­ те части на ЕСС. В района на наводнението дейностите по ОЗ се координират от ръково­ дител на операциите. Осъществяването на оперативна защита при наводнения е под ръ­ ководството на щаба (общински, областен, национален). Щабът действа съгласно плана за защита при бедствия. Дейностите са орга­ низирани в три подгрупи според периода. Дейности, извършвани при непосредствена опасност от наводнение, са: • организиране наблюдение на водното ниво и на състоянието на хидротехниче­ ските съоръжения, дигите и хвостохрани­ лищата, като информацията се събира в оперативните центрове/НОЦ;

• изискване на информация от съответната басейнова дирекция към Министерството на околната среда и водите за установява­ не на вероятната заливна зона; • изискване на информация от съответната басейнова дирекция и органите на местна­ та власт за възможни места за пренасочва­ не на водите и наличието на ретензионни водоеми за поемане на висока вълна; • установяване наличието на алтернативни пътища и депа за инертни материали съв­ местно с органите на местната власт. Структурата и съставът на ПБЗН подпомага извършването на аварийни и възстановител­ ни дейности по елементи на хидротехниче­ ски съоръжения координирано с оператора и експлоатационното дружество. При наводнение дейностите на ГДПБЗН и те­ риториалните й звена извършват следните дейности: • разузнаване района на заливане и места­ та, където е възможно да се намират за­ страшени хора, животни и културни цен­ ности, определяне параметрите на водата - височина на водния стълб, температура и скорост на движение; • извеждане на хора, животни и изнасяне на движими културни ценности от залетите зони; • събиране на информация за състоянието на техническата инфраструктура в района на наводнението; [www.medmag.bg ] 79

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

• определяне на местата, удобни за устройване на временни лагери, пунктове, и местата за развръща­ не на полеви болници и вертолет­ ни площадки; • при данни за наличие на опас­ ни вещества в залятата зона, кои­ то могат да нанесат щети, или да предизвикат екологично замърся­ ване, извършват оглед на местата за съхранение и при възможност прилагат мерки за ограничаване/ предотвратяване на щетата или замърсяването; • изпомпване. Дейности на ГДПБЗН след наводне­ ние също са строго регламентирани: • издирване на изчезнали хора; • изваждане на загинали хора и жи­ вотни; • отводняване на сгради, застраше­ ни съоръжения и др.; • подпомагане разчистването на засегнатите пътища, включител­ но изземане на малки количества свлечени земни маси на участъци с активизирани свлачища и срути­ ща със специализирана техника. Съставните части на ЕСС са подготве­ ни за действия чрез провеждане на тренировки и учения. Целта на трени­ ровките е установяване състоянието на комуникационно-информационна­ та система и готовността на екипите за реагиране при бедствия. Ученията се планират и провеждат за подобрява­ не на взаимодействието и координа­ цията на съставните части на единната

спасителна система и органите на из­ пълнителната власт за реагиране при бедствия. Тренировките и ученията се провеждат по заповед на министъра на вътрешните работи, областния уп­ равител, или на кмета на общината. За населението има съставени и от­ печатени обучителни схеми и бро­ шури на БЧК и на МВР (Фиг. 1) за поведение на населенеито при на­ воднения. Препоръките са предста­ вени схематично, инструкциите са онагледени и организирани в три времеви периода: преди, по време на и след наводнения. С цел актуализиране на системата за защита на населението от наводне­ ния, в страната е приета национална стратегия с обхват 2018-2030 г. в синх­ рон с редукция на риска при проме­ нящите се в световен мащаб клима­ тични промеи. Приетата Национална стратегия за намаляване на риска от бедствия (НСНРБ) от август 2018 г. от­ чита международния подход за оси­ гуряване на съгласуваност на поли­ тиките за намаляване на риска от бедствия, адаптиране към промените в климата и устойчиво развитие, съ­ гласно Рамката за намаляване на ри­ ска от бедствия от Сендай 2015-2030, Парижкото споразумение за клима­ та и Програмата за устойчиво разви­ тие на ООН до 2030 година „Да пре­ образим нашия свят”. Очертава се съгласувана рамка за адекватно на­ маляване на съществуващите риско­ ве и недопускане възникването на

нови, повишаване на готовността и способностите за реагиране и бързо­ то възстановяване след бедствия, при спазване на принципа „да изградим отново, но по-добре“. Визията на на­ стоящата стратегия е насочена към осигуряване на устойчива и по-безо­ пасна среда на живот за населението на Република България. За осъщест­ вяването й е необходимо участието и активното ангажиране на публичния сектор, частния сектор, научната общ­ ност, доброволните формирования, организациите с нестопанска цел и населението. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Защита при наводнение е задължи­ телна за изпълнение от всички органи на изпълнителната власт, юридиче­ ските, физическите лица и еднолич­ ните търговци при възникване на бедствия. Защитата се актуализира веднъж на три години или при нова нормативна уредба на страната или Европейския съюз, отнасяща се до или свързана с изменение на регла­ ментацията и организацията на дей­ ностите по защитата от бедствия. При промени корекциите се извърш­ ват съобразно постъпилите искания на съответния компетентен орган. Превенцията от наводнения се бази­ ра на регулярно актуализирани кар­ ти на риска от наводнения (картира­ не) и надежден мениджмънт на риска от наводнения (планиране и управле­ ние). Представеният алгоритъм за действие дава надеждна посока за опазване на здравето на обществото.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Директива 2007/60/ЕО на Европейския парламент и на Съвета на Европа от 23 октомври 2007 г.

2. Закон за водите, Обн. ДВ. бр.67 от 27 Юли 1999г., изм. ДВ. бр.81 от 6 Октомври 2000 г., изм. и доп. ДВ. бр.55 от 3 Юли 2018 г.

3. ЗЗБ, Обн. ДВ. бр.102от19Декември 2006г, изм. и доп. ДВ. бр.97 от 5 Декември 2017г.

4. Закона за отговорността за предотвратяване и отстраняване на екологичните щети (Обн. ДВ, бр.43/2008 г., изм. ДВ, бр.77/2010 г.).

5. Кръстанов А. Възможности за медицинска защита на населението ГО, № 11, 1981.

6. Национален план за защита при бедствия. Част втора. Защита от наводнения, 2012 г.

7. Националната програма за защита при бедствия 2014-2018 г.

8. Национална стратегия за намаляване на риска от бедствия 20182030 г.

9. Национална стратегия за управление и развитие на водния сектор в Република България, 2016-2021 г.

10. Оперативна програма „Околна среда” 2014-2020 г.

11. Оценка на сектор „Управление на риска от бедствия”, София, 2018 г.

12. Парижкото споразумение за климата, 22 април 2016 г.

13. План за защита при бедствия, София, 2018 г.

14. Правилник за организацията и дейността по предотвратяване и ликвидиране на последствията при бедствия, аварии и катастро-

80 І Medical Magazine | септември 2018

фи, 2007 г.

15. Предварителна оценка на риска от наводнения в главните речни басейни на Република България – Методика за оценка на риска от наводнения, съгласно изискванията на директива 60/2007/ЕС, МОСВ, София, 2011 г.

16. Програмата за устойчиво развитие на ООН до 2030 г. „Да преобразим нашия свят”., 2017 17. Програма за трансгранично сътрудничество България- Македония 2014 - 2020 г.

18. Програма за трансгранично сътрудничество България-Сърбия 2014 – 2020 г.

19. Програма за трансгранично сътрудничество Гърция-България 2014 – 2020 г.

20. Рамката за намаляване на риска от бедствия от Сендай 2015-2030 г.

21. Рамка за политиките в областта на климата и енергетиката през 2020-2030 г.

22. Решение № 973 на Министерския съвет от 29.12.2010 г.

23. Стандартизиран въпросник за анкетиране на общините и упътване за изчертаване на заливните площи с програма Google-Earth, 2011 г.

24. Статистически база данни, НСИ, 2018 г.

25. Статистически база данни, МВР, 2018 г.

26. Стратегия за развитие и управление на водоснабдяването и канализацията в Република България за периода 2014-2023г.

27. Трети национален план за

действие по изменение на климата за 2013-2020 г.

28. Указ №310, Закон за допълнение на ЗЗБ, брой: 97, от дата 6.12.2016 г.

29. Commission staff working document impact assessment accompanying the document proposal for a regulation of the european parliament and of the council on binding annual greenhouse gas emission reductions by Member States from 2021 to 2030 30. Regulation No 525/2013 of the European Parliament and the Council on a mechanism for monitoring and reporting greenhouse gas emissions and other information relevant to climate change. 2015 31. http://www.consilium.europa.eu 32. www.emdat.be