Medical Magazine 08 2019

АТОПИЧЕН ДЕРМАТИТ СТР. 40

ОЦЕНКА НА ЧРЕВНАТА МИКРОБИОТА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЧРЕВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ СТР. 68

БРОЙ 68 | 8.2019

РОЛЯ НА BPIFA1 ПРОТЕИНА ПРИ ХРОНИЧЕН ГНОЕН ОТИТ СТР. 14

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 68 / 8.2019

WWW.MEDMAG.BG

ПУЛМОЛОГИЯ

УНГ ДЕРМАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Ваня Юрукова Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Иван Цинликов

Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Цветелина Михайлова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Валентин Вълчев Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Петко Карагьозов Д-р Радислав Наков Д-р Росица Димитрова Д-р Тодор Попов Д-р Цветелина Тотомирова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Мартин Минев Печат Спектър АТОПИЧЕН ДЕРМАТИТ СТР. 40

ОЦЕНКА НА ЧРЕВНАТА МИКРОБИОТА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЧРЕВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ СТР. 68

БРОЙ 68 | 8.2019

РОЛЯ НА BPIFA1 ПРОТЕИНА ПРИ ХРОНИЧЕН ГНОЕН ОТИТ СТР. 14

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 68 / 8.2019

WWW.MEDMAG.BG

ПУЛМОЛОГИЯ

БРОЙ 68 АВГУСТ 2019 ISSN: 1314-9709

УНГ ДЕРМАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ 04 НОВИ ПРЕПОРЪКИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА ХОББ И БРОНХИАЛНА АСТМА Разговор с професор Коста Костов 08 СИМПТОМАТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТРИТЕ ИНФЕКЦИИ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ К. Лисички 14 РОЛЯ НА BPIFA1 ПРОТЕИНА ПРИ ХРОНИЧЕН ГНОЕН ОТИТ Ю. Хаджиев, О. Стоянов, Ст. Йорданов, Ю. Рангачев, С. Вълчева, В. Добриянова

20 ИМУННИ МЕХАНИЗМИ НА ХРОНИЧНИЯ РИНОСИНУИТ Ст. Димитров, Сп. Тодоров, О. Стоянов 24 ЛАКТОФЕРИН И Β-ГЛЮКАНИ ИМУНОСТИМУЛИРАЩО ДЕЙСТВИЕ А. Ничева 28 ТРАНСОРАЛНА ЛАЗЕРНА МИКРОХИРУРГИЯ (ТЛМХ) ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА РАНЕН ЛАРИНГЕАЛЕН КАРЦИНОМ Н. Низамова, Ю. Рангачев, Т. Попов

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

ДЕРМАТОЛОГИЯ

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

32 ЗДРАВЕН ПАЗАР – ХАРАКТЕРИСТИКИ И ОСОБЕНОСТИ Разговор с професор Георги Христов

40 АТОПИЧЕН ДЕРМАТИТ З. Демерджиева, Б. Ел Дарауиш

62 ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ ПОД ЕХОЕНДОСКОПСКИ КОНТРОЛ И. Тишков, П. Карагьозов

36 СРАВНИТЕЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ МЕЖДУ СТУДЕНТИ БЪЛГАРСКО И ЧУЖДОЕЗИКОВО ОБУЧЕНИЕ ОТНОСНО ТРУДНОСТИ ПРИ ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОСНОВНИ КЛИНИЧНИ ЕТАПИ В ОБУЧЕНИЕТО СИ ПО ПРОТЕТИЧНА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА С. Александров, Д. Макакова-Тилова, В. Александрова

44 ЕРИЗИПЕЛ ИЛИ ДЪЛБОКА ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА – РОЛЯ НА ПРОКАЛЦИТОНИНА Цв. Калинова, С. Мáрина 48 СЪВРЕМЕНЕН ПОГЛЕД ВЪРХУ СЕБОРЕЙНИЯ ДЕРМАТИТ Ж. Димитрова, Цв. Калинова, Й. Велевска, С. Мáрина 52 ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА СЕБОРЕЙНИЯ ДЕРМАТИТ Цв. Калинова, Й. Велевска, Ж. Димитрова, С. Мáрина 56 АНТИКАРДИОЛИПИНОВИ АНТИТЕЛА ПРИ ЛУПУС ЕРИТЕМАТОЗУС И СИФИЛИС Д. Гулева, Е. Петрова, Л. Митева, Л. Дурмишев

2 І Medical Magazine | август 2019

68 ОЦЕНКА НА ЧРЕВНАТА МИКРОБИОТА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЧРЕВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Р. Наков, И. Лютаков, А. Миткова, В. Герова, В. Петкова, С. Гирагосян, Л. Танкова, П. Пенчев, Б. Владимиров, Р. Кънева, В. Наков 72 НЕАЛКОХОЛНА СТЕАТОЗНА БОЛЕСТ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ ПРИ ХРОНИЧНИ ЧРЕВНИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Б. Христов 76 УЛТРАЗВУКОВА НАПРЕЧНО ВЪЛНОВА ЕЛАСТОГРАФИЯ НА ПАНКРЕАСА Б. Христов

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

Нови препоръки в лечението на ХОББ и бронхиална астма Разговор с професор Коста Костов

Коста Василев Костов е професор по белодробни болести, консултант по белодробни болести на УМБАЛ "Св. Анна" - София. Основател и главен редактор на списание за респираторна медицина и вдъхновение "INSPIRO" и едноименната страница на списанието в интернет. Председател на управителния съвет на фондация "INSPIRO", консултант по белодробни болести на медицински център "INSPIRO".

Професор Костов, моля, споделете какво ново има около Вас и как се чувствате тук, в УМБАЛ "Света Анна"? Към настоящия момент съм на нова позиция - консултант по белодробни болести към УМБАЛ "Света Анна", като, разбира се, съм запазил функциите си на консултант и към МЦ "INSPIRO", главен редактор на списание "InSpiro" и председател на едно­ именната фондация. Работният ми ден протича в УМБАЛ "Света Анна" с евентуално бъдещи, и вероятно по-близки цели да качим нивото на респираторната медицина в болницата, и съответно да привлечем специализанти тук. Приятно впечатлен съм от атмосферата в болницата, тъй като коле4 І Medical Magazine | август 2019

гите са отдадени изцяло на работата си, дишат свободно и се чувстват добре. Неслучайно болницата е водеща в обслужване на спешността за 2018 г. Спешното звено функционира изключително организирано, спешните клиники, които го подпомагат, са винаги на линия, а екипите - организирани. На практика, спешността тук е едно от най-красивите лица на болницата! Да поговорим за хроничната обструк­тивна белодробна болест (ХОББ) и бронхиалната астма (БА), както и за новите тенденции в лечението на тези болести. Новостите са залегнали в препоръките за 2019 г., като за ХОББ това е

GOLD 2019, където аз имам привилегията от години да съм национален делегат, и новата редакция на GINA 2019 - съответно за бронхиалната астма. Към настоящия момент ХОББ е четвърта по смъртност в света. През 2013 г. беше поставена на пето място в света по броя години, прекарани в инвалидност. Съобщава се за над 380 млн. смъртни случая на година. Тенденцията е през 2030 г. тази болест да бъде трета по смъртност в световен мащаб! Що се отнася до глобалната й болестност, разпространение и мащаб, счита се, че 11% от населението е засегнато от болест­та. Вече все по-често започва да се говори

за две неща, за които не се споменаваше преди - за ХОББ при болни в по-млада възраст, под 40 години, и за ХОББ при непушачи. Причина за тази тревожна тенденция са т.нар. биогорива и замърсяването на околната среда. В някои райони на България честотата на ХОББ вероятно е по-висока и от глобалната – над 11%! Ако трябва да очертая кардиналните новости при ХОББ, то те ще се съсредоточат в концепциите за лечение. До този момент оценката на тежестта при ХОББ протича по същия начин, както и преди, т.е. оценката на болния се случва в четири групи по тежест - A, B, C и D. Това не е променено. Групите се определят по два признака, като първият от тях са честотата на екзацербациите и нивото на функционалния дисбаланс. Спирометрията е първото изследване, което трябва да бъде направено, ако специалистът се съмнява, че неговият пациент има ХОББ. Най-важният параметър, който специалистът-пулмолог трябва да отчете, е съотношението между форсирания експираторен обем за една секунда (ФЕО1) и форсирания витален капацитет (ФВК). Това съотношение не бива да бъде под 0.70. Искам да обърна внимание, че не се изписва в проценти (70%), а в число - 0.70. Ще припомня и главните симптоми при болни, които са суспектни за ХОББ, и подлежат на подобен скрининг. Това са пациенти с хронична кашлица, задух при усилие или при покой в по-късен етап, или болни, които имат суха или продуктивна каш­лица. Ако се върнем отново към диагностиката, трябва да имаме предвид и тежестта на симптомите при пациентите с ХОББ. Тази тежест се определя с помощта на две скали - т.нар. CAT (COPD Assessment test), който класифицира тежестта на симптомите и съдържа 8 въпроса, като според различните отговори на тези въпроси, болният се класифицира към дясната или лявата част на вертикалата на

вече споменатите групи. Другата скала за диспнея е mMRC (Modified Medical Research Council), съдържаща 5 въпроса, които поставят пациентите в степен от 0 до 4, съобразно техния физически дискомфорт. Другата стъпка, която трябва да предприемем, след като сме уточнили тежестта на нарушение на белодробната функция, е да поставим болния над или под хоризонталата. Под тази хоризонтала са групите (за които вече споменахме) А и В, а над нея - С и D. Ако пациентът има не повече от една екзацербация през предхождащата година в протичането на неговата ХОББ, той задължително се разполага под хоризонталата (групи А и В). Ако има повече от една (две или повече), отива над хоризонталата (групи С и D). Тези стъпки са много добре показани в самия гайдлайн за тези, които работят съответната белодробна патология. Следващата стъпка, която предприе­ маме, е да решим как ще лекуваме конкретния пациент. Това е най-радикалната промяна в GOLD 2019! След разполагане на болния в една от тези групи, до този момент концепцията за лечение на ХОББ беше едно по-ригидно класифициране на пациента и нефлексибилно терапевтично поведение, особено що се отнася за процеса на проследяване на пациента и необходимостта от движение надолу в груповата скала, съобразно моментното му състояниe на посещението при специалиста. Новото в концепцията е, че вече има две схеми - начална, с която започваме да лекуваме болния, и втора проследяваща - как ще продължим по-нататък след първoначалната терапия. С други думи, е важно дали терапия­ та ще бъде начална, или пациентът вече е бил на терапия и ние трябва да я продължим. Тук моментите са няколко. Що се отнася до началната терапия, се за-

пазва старото правило, че болните, които имат лека форма на болестта (група А), с леки периодични симптоми и без постоянна симптоматика, могат да стартират с периодично приложение на късодействащ бронходилататор, а оттам нататък, при всяка следваща стъпка, да се включи дългодействащ бронходилататор при недостатъчен терапевтичен ефект. В група B, която е с повече симптоми, но с по-малко екзацербации - с дългодействащ мускаринов антагонист, както и в група С - с малко симптоми, но с повече екзацербации - също се стартира с дългодействащ мускаринов антагонист. В група D - с повече екзацербации и повече симптоми - се стартира или с дългодействащ мускаринов антагонист, или с комбинация от дългодействащ мускаринов антагонист и дългодействащ b2-агонист, или евентуално с комбинация на кортикостероид с дългодействащ b2-агонист. Група D е малко по-комплицирана и тук колегите трябва да обърнат внимание кога да употребяват инхалаторен кортикостероид – да се съобразят с нивото на еозинофилите в кръвта, или с наличието на астмоподобна симптоматика. Що се отнася до проследяващата терапия, новото в GOLD 2019 е разделянето на болните на два потока – със задух и с екзацербации, и фокусирането върху нивото на еозинофилите в кръвта. Ще дам пример. Ако болният вече е бил на терапия с моноагонист - дългодействащ мускаринов антагонист или дългодействащ b2-агонист, специалистът трябва да прецени как да продължи терапията му. Тук е много важно да се види какво е нивото на неговите еозинофили. За да се изследват тези еозинофили, пациентът не трябва да е приемал поне 5 дни перорален кортикостероид, и съответно никакъв антихистамин. Ако този болен е имал екзацербация през миналата година, и то повече от една, а еозинофилите в [www.medmag.bg ] 5

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

кръвта му са повече от 300, болният се поставя в рамото на комбинирана терапия с участие на инхалаторен кортикостероид. Ако, обаче, еозинофилите са под 300, пациентът е показан за терапия с двоен бронходилататор. Тук стероидът няма значение. На следващата визита, ако пациентът се чувства добре, може да остане на двойния бронходилататор. Ако обаче след 4 седмици не се чувства добре, тогава трябва да се направи оценка, дали има нужда от инхалаторен кортикостероид. При ниво на еозинофили в кръвта над 100 G/l може да се опита комбинирана терапия с кортикостероид (тройна). Ако, обаче, нивото на еозинофилите е под 100 G/l, тогава се продължава с терапия без стероид ако е бивш пушач, може да се опита интермитентно лечение с азитромицин. Ако има има данни за хроничен бронхит, може да се опита терапия с фосфодиастеразен инхибитор-4. Това е тънкост, с която боравят тези специалисти, които правят от своята работа изкуство. В рамото, където терапията е с инхалаторен кортикостероид, при незадоволителен ефект пациентът трябва да се върне на двоен бронходилататор, или да отиде на тройна комбинирана терапия. И така, нека обобщя. На практика съществуват две схеми на лечение. Пациент, който никога не е бил на терапия, и пациент, който е за проследяване на началната терапия. Ако пациентът никога не е получавал терапия, има леки периодични симптоми, можем да го оставим на бета-2-агонист с кратко действие при нужда. При всички останали случаи стартираме с дългодействащ мускаринов антагонист. Особеното тук е в група D - имаме три възможности - моно-, двойна комбинация със или без участие на инхалаторен стероид. И именно тук се намесва опитът на лекаря и концентрацията му върху фенотипа (напр. астма в миналото или астмаподобни симптоми) на пациента и факта дали има 6 І Medical Magazine | август 2019

определено количество еозинофили в кръвта (над 300) - в тези случаи е желателно този болен да бъде започнат с инхалаторен кортикостероид. При проследяващата терапия болният се прецизира според наличието на екзацербации или диспнея, както и според нивото на еозинофилите в кръвта. Тук има отношение терапията с макролиди или PDE-4 инхибитори. Акценти: 1. Болните с ХОББ не бива да бъдат лекувани с монотерапия от инхалаторен стероид, защото тази терапия е подходяща само и единствено за болни с бронхиална астма. 2. Пациентът с ХОББ трябва да бъде лекуван винаги с участие на бронходилататор, и то за предпочитане - дългодействащ. А що се отнася до БА, какво е новото в терапията? В схемата за лечение на бронхиалната астма е потвърдено мястото на био­логичната терапия с моноклонални антитела. Новото е, че при болни с бронхиална астма в лека форма, които не са на постоянна инхалаторна стероидна терапия, периодичното впръскване само на краткодействащ бета-2-агонист при нужда отпада. В този случай, краткодействащият бета-агонист трябва да бъде ползван заедно с инхалаторен стероид (в едно или две отделни устройства), като пациентът би могъл да ги ползва един след друг, ако са в отделни устройства, или още по-удобно - комбинирано в едно устройство. Как стои въпросът с трансплантацията на пациентите с идиопатична белодробна фиброза (ИБФ)? По отношение на ИБФ тревожен е фактът, че диагностиката страда. В България има поне неколкостотин пациента с това тежко заболяване, а на нас, специалистите, до този момент са ни известни твърде малко - не повече от 50. По данни

на Европейската респираторна асоциация болестността от ИБФ не е по-малко от 15-16 на 100 000 души. Ако изчислим тези цифри, у нас трябва да има около 500 пациенти. Що се отнася до новопоявилите се пациенти в даден момент, те трябва да са не по-малко от 5-6 на 100 000 души. Т.е. за 2018 г. ние трябва да имаме около 200 пациенти. А цифрата, с която разполагаме в момента, е под 50, което е драматично ниско число! Ако направя връзка с белодробната трансплантация, това означава, че болните ще дойдат при нас в краен стадий, в който няма да могат да получат цялата полза от терапията и ще са непригодни да дочакат трансплантация. По правило, при ИБФ бол­ните трябва да бъдат проследявани отблизо, за да бъдат включени навреме в листите на чакащи за белодробна трансплантация. Каква е Вашата позиция по отношение на белодробната трансплантация у нас и подготвеността на специалистите? По отношение на белодробната трансплантация в България, аз съм умерен песимист. Смятам, че заложените срокове не са реални, ние сме все още твърде далеч и на последно място в целия Европейски съюз в подготовката, и мисля, че с темповете, с които се работи, това няма да се случи скоро, най-малкото в заложените срокове. Ето защо, Тодор Мангъров, председател на Асоциацията на болните с пулмонална хипертония, който помага на всички болни с ИБФ, обяви, че ако до 18 септември тази година не бъде изпратен екип за дългосрочно обучение в чужбина за подготовка за белодробна трансплантация, той ще започне своя личен протест пред Министерството на здравеопазването. Аз съм заявил личната си подкрепа за тази кауза и ще бъда до него и ще го подкрепя в дните на неговия протест, защото мой дълг е да защитя болните, нуждаещи се от белодробна трансплантация, а не само да говоря за техните проблеми.

Повече пациенти, отколкото олкото си мислите се нуждаят от.......

СЪС SPIOLTO RESPIMAT T ВАШИТЕ ПАЦИЕНТИ С ХОББ НЯМА НУЖДА ДА ПОЛАГАТ ИНСПИРАТОРНО УСИЛИЕ, ЗА ДА ПРИЕМАТ ЛЕКАРСТВОТО, ОТ КОЕТО ИМАТ НУЖДА. Някои от инхалаторните устройства стройства за ХОББ изискват по-голямо респираторно усилие отт други. RESPIMAT доставя SPIOLTO което L O под формата на фина мъгла, LT г гла, о лно усилие от страна на пациента. Това Т не изисква допълнително еният продукт да достигне дълбоко в белите т2-4 те е дробове. помага лекарственият

1) Ciciliani AM et. al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:1565-1577. 2) Anderson P et. al. Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006;1(3):251-259. 3) Pitcairn G et. al. J Aerosol Med. 2005;18(3):264-272. 4) Newman SP et al. Chest. 1998;113(4):957-963. Избрана информация от КХП Spiolto®Respimat® 2,5 микрогарма/2,5 микрограма разтвор за инхалация. Тoзи лекарствен продукт подлежи на допълнително наблюдение. Това ще позволи бързото установяване на нова информация относно безопасността. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция. Качествен и количествен състав: Spiolto®Respimat® e фиксирана дозова комбинация от два бронходилататора: 2,5 микрограма tiotropium (като bromide monohydrate) ((дългодействащ антихолинергик) и 2, 5 микрограма olodaterol (като hydrochloride) (дългодействащ β-адренергичен агонист) под формата на разтвор за инхалация. Доставената чрез инхалаторното устройство Respimat® доза е 2,5 μg tiotropium и 2,5 μg olodaterol на впръскване. Терапевтични показания: Spiolto®Respimat® е показан за поддържащо бронходилататорно лечение за облекчаване на симптомите на хронична бронхообструктивна белодробна болест (ХОББ) при възрастни пациенти. Дозировка и начин на приложение: лекарственият продукт е предназначен за инхалаторно лечение. Две впръсквания чрез инхалаторното устройство Respimat® съдържат една лекарствена доза. Противопоказания: Свръхчувствителност към tiotropium, olodaterol или някое от помощните вещества (бензалкониев хлорид, динатриеведетат, 1M хлороводородна киселина). Анамнеза за свръхчувствителност към atropine или неговите производни. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Астма: Spiolto®Respimat® нe трябва да бъде използван при астма. Ефикасността и безопасността му при астма не са проучени. Не е за спешна терапия: Spiolto®Respimat® нe е показан за лечение на остри пристъпи на бронхоспазъм. Парадоксален бронхоспазъм: както и други лекарствени продукти за инхалаторно приложение, Spiolto®Respimat® може да доведе до парадоксален бронхоспазъм, който може да е животозастрашаващ, поради което лечението със Spiolto®Respimat® трябва да бъде спряно веднага и да се започне алтернативно лечение. Антихолинергични ефекти, свързани с tiotropium: Spiolto®Respimat® трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с тесноъгълна глаукома, хиперплазия на простатната жлеза или обструкция на шийката на пикочния мехур. Симптоми на очите: Пациентите трябва да бъдат предупредени да избягват попадане на спрея в очите и че, това може да доведе до отлагане или влошаване на тесноъгълна глаукома, болка или дискомфорт в очите, временно замъгляване на зрението, кръгове или цветни петна, свързани със зачервяване на очите поради конюнктивална конгестия и корнеален оток. Пациентите трябва незабавно да прекратят употребата на Spiolto®Respimat® и да се консултират със специалист, ако се прояви каквато и да е комбинация от тези очни симптоми. Зъбни кариеси: сухотата в устата, наблюдавана по време на антихолинергична терапия, може в дългосрочен план да е свързана със зъбни кариеси. Пациенти с бъбречно увреждане: тъй като плазмените концентрации на tiotropium се увеличават при намалена бъбречна функция при пациенти със средно до тежко бъбречно увреждане (креaтининов клирънс ≤ 50 ml/min), Spiolto®Respimat® може да се прилага само ако очакваната полза надвишава потенциалния риск. Няма дългосрочни данни за употребата при пациенти с тежко бъбречно увреждане. Сърдечно-съдови ефекти: опитът със Spiolto®Respimat® е ограничен при пациенти с анамнеза за миокарден инфаркт през предходната година, нестабилна или животозастрашаваща сърдечна аритмия, хоспитализация за сърдечна недостатъчност през последната година или с диагноза пароксизмална тахикардия (>100 удара в минута), тъй като тези пациенти са били изключени от клиничните проучвания. Spiolto®Respimat® трябва да се използва с повишено внимание при тези пациенти. Както и други β2-адренергични агонисти, при някои пациенти olodaterol може да доведе до клинично значим сърдечно-съдов ефект, изразяващ се в повишаване на сърдечната честота, артериалното налягане и/или симптоми. В случай на поява на такива ефекти, може да е необходимо да се прекрати лечението. Хипокалиемия: при някои пациенти β2-адренергичните агонисти могат да доведат до значима хипокалиемия, потенциално водеща до нежелани сърдечно-съдови ефекти. Понижаването на серумния калий обикновено е преходно и не изисква прием на калиеви добавки. Хипергликемия: инхалирането на високи дози β2-адренергични агонисти може да доведе до повишение на плазмените нива на глюкоза. Анестезия: необходимо е повишено внимание в случай на планирана операция с анестезия с халогенирани въглеводороди, поради повишена податливост към нежелани сърдечни ефекти, дължаща се на бронходилататорни β2-агонисти. Spiolto®Respimat® не трябва да се използва едновременно с други лекарства, съдържащи дългодействащи β2-адренергични агонисти. Пациенти, които редовно приемат инхалаторни, кратко-действащи β2-адренергични агонисти (напр. четири пъти дневно), трябва да бъдат инструктирани да ги използват само за облекчаване на остри респираторни симптоми. Spiolto®Respimat® не трябва да се използва повече от веднъж дневно. Бременност: има много ограничени данни за употребата на tiotropium при бременни жени. Проучванията при животни не показват преки или косвени негативни ефекти по отношение на репродуктивната токсичност при дози от клинично значение. Няма клинични данни за експозиция на olodaterol при бременни жени. Предклиничните данни за olodaterol показват ефекти, типични за β2-адренергичните агонисти при многократно приложение на високи терапевтични дози. Като предпазна мярка, за предпочитане е да се избягва употребата на Spiolto®Respimat® по време на бременност. Както и други β2-адренергичниагонисти, olodaterol, може да потисне родовата дейност поради релаксиращия ефект на гладката мускулатура на матката. Кърмене: няма клинични данни за експозиция на кърмещи жени на tiotropium и/или olodaterol. Когато се взима решение за продължаване/прекратяване на кърменето или продължаване/прекратяване на лечението със Spiolto®Respimat®, трябва да се вземе под внимание очакваната за детето полза от кърменето и очакваната за майката полза от лечението със Spiolto®Respimat®. Фертилитет: липсват клинични данни относно ефекта на фертилитета на tiotropium, olodaterol или на тяхната комбинация. Проведените предклинични изпитвания с отделните компонентиtiotropiumи olodaterol не показват нежелан ефект върху фертилитета. Нежелани лекарствени реакции: Spiolto®Respimat® притежава комбинирани антихолинергични и β2- адренергични свойства, дължащи се на неговите компоненти tiotropium и olodaterol. В продължителни проучвания на Spiolto®Respimat®, с продължителност от 52 седмици, най-често наблюдаваните нежелани антихолинергични ефекти са били сухота в устата, възникнала при приблизително 1,7% от пациентите, лекувани със Spiolto®Respimat® и при 2,7% и 1% съответно от пациентите, лекувани с tiotropium 5 μg и olodaterol 5 μg. Сериозните нежелани реакции, свързани с антихолинергични ефекти, включват глаукома, констипация и чревна обструкция, включително паралитичен илеус и задръжка на урина. В продължителни проучвания от 52 седмици на Spiolto®Respimat®, най-често наблюдаваните нежелани реакции, свързани с β2-адренергичните свойства, са били палпитации, тахикардия и хипертония. Olodaterol, една от съставните части на Spiolto®Respimat®, е от терапевтичния клас на дългодействащите β2-адренергични агонисти. Затова трябва да се има предвид възникването на други нежелани реакции, свързани с класа на β2-адренергичните агонисти, които не са изброени по-горе, като аритмия, миокардна исхемия, ангина пекторис, хипотония, тремор, нервност, мускулни спазми, умора, неразположение, хипокалиемия, хипергликемия и метаболитна ацидоза. Възможна е повишена честота на възникване на антихолинергични нежелани реакции при пациенти в старческа възраст. Срок на годност: 3 години, a след първата употреба – 3 месеца. Специални условия на съхранение: да не се замразява. Вид и съдържание на опаковката: 1 инхалатор Respimat® и 1 пълнител с разтвор, осигуряващ 60 впръсквания (30 лекарствени дози). Дата на последно одобрение на КХП Spiolto®Respimat®: 09.05.2019г. По лекарско предписание. Преди да предпишете Spiolto®Respimat®, моля прочетете пълната Кратка характеристика на продукта PC-BG-100189 (КХП), достъпна на уебсайта на Изпълнителната агенция по лекарствата: www.bda.bg. Пълната, актуална КХП може да Ви бъде предоставена и от медицинския представител на Boehringer Ingelheim. Нежелани лекарствени реакции трябва да бъдат съобщавани директно към Изпълнителната Агенция по Лекарствата (www.bda.bg) или към локалния офис на Бьорингер Ингелхайм ( e-mail: PV_local_Bulgaria@boehringer-ingelheim.com).

За пълна информация: Представителство за България Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбX и Ко КГ – клон България, София 1505, Сердика офиси, бул. Ситняково 48, ет. 8, тел.: 02/958 79 98

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

К. Лисички Клиника по педиатрия, "Аджибадем Сити Клиник - Токуда Болница - София"

Симптоматично лечение на острите инфекции на горните дихателни пътища в детска възраст Остри инфекции на горните дихателни пътища (ОИГДП) е термин, който описва полиетио­ логичен симптомокомплекс с разнообразно клинично протичане, обединен от анатомичната локализация на процеса. Горните дихателни пътища включват назалните ходове, параназалните кухини, фаринкса и ларинкса, които свързват външната среда с трахеята, бронхите и белодробните алвеоларни пространства. Специфични нозологични категории са ринит, синузит, фарингит, епиглотит, ларингит и трахеит. Възможно е едновременно засягане на две или повече анатомични области. Най-честите ОИГДП са: • Ринит - възпаление на назалната лигавица. • Риносинузит или синузит - възпаление на носа и параназалните синуси (фронтални, максиларни, етмоидални и сфеноидален). • Ринофарингит - възпаление на носа, фаринкса, хипофаринкса, увулата, и тонзилите. • Фарингит - възпаление на фаринкса, хипофаринкса, увулата, и тонзилите. • Стафилит или увулит - изолирано възпаление на увулата, като понякога се засягат и тъканите на мекото небце. • Епиглотит - възпаление на епиглотиса, горната част на ларинкса и супраглотисната област. • Ларингит - възпаление на ларинкса. • Ларинготрахеит - възпаление на ларинкса, трахеята и субглотисната област. • Трахеит - възпаление на трахеята и субглотисната област.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Острите инфекции на горните дихателни пътища са най-честите инфекции. Заболяемостта от тях и от грип е по-висока, в сравнение с всички други инфекциозни заболявания. Имат подчертано сезонно разпределение - започват през есента и постепенно се увеличават през есенно-зимния период, но се срещат и през лятото (ентеровирусни инфекции). Полова предиспозиция. Хормоналните промени по време на менструалния цикъл при момичетата водят до хиперемия и оток на лигавицата на носа и синусите и хиперсекреция, 8 І Medical Magazine | август 2019

което рефлектира в по-тежко протичане на ринита и/или по-лесното му възникване. При ларингит, ларинго­ трахеит и епиглотит превалира мъжкият пол в съотношение момчета:момичета - 3:2. Възрастова предиспозиция. Честотата на ОИГДП е най-голяма при децата под 5-год. възраст. Те боледуват прибилизително 3-8 пъти годишно от вирусни респираторни заболявания, юношите и възрастните - 2-4 пъти, а индивидите над 60 години - веднъж годишно. Вирусните и бактериални фарингити са най-чести във възраст­ та от 4-7 години, епиглотитите - меж-

ду 2-7 години, с пик на третата година. Ларингитът се наблюдава във всяка възраст, но е най-чест при деца на възраст от 6 месеца до 6 години, с пик през втората година от живота. ЕТИОЛОГИЯ Вирусите са най-честите причинители на ОИГДП - до 98%. Най-честите причинители са Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus, Coxsackievirus. Риновирусите се установяват при 50% от заболелите деца. По-рядко се доказват Adenovirus, Orthomyxovirus (вкл. grippe A и B virus), Paramyxovirus (paragrippe virus), Respiratory syncytial

virus, EpsteinBarr virus, Human metapneumovirus, Bocavirus. Бока вирусите са типичен причинител на назофарингит в детска възраст.

Фиг. 1 Клинична картина на ОИГДП

Запушен нос и дразнене в гърлото

Температура, слабост, миалгии, анорексия

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Основен път на заразяване е въздушно-капковият. Инхалирането на вирусен или бактериален аерозол води до директна инвазия на причинителя в лигавицата на горните дихателни пътища. Друг механизъм е контактният - при пипане на заразени повърхности и докосване на назалната или устната лигавица. ИНКУБАЦИОНЕН ПЕРИОД Инкубационният период е различен, в зависимост от конкретния причинител. За риновирусите и бета-хемолитичните стрептококи гр. А е 1-5 дни, за грип и парагрип - от 1-4 дни, RSV - до една седмица. Инкубацията при коклюш обичайно е 7-10 дни, но може да се удължи до 21 дни. Инкубационният период на вируса на Epstein-Barr (EBV) е 4-6 седмици. РИСКОВИ ФАКТОРИ • Увеличени възможности за контакт с бол­ ни с ОИГДП, като: посещаване на детско заведение, училище, многодетни семейства, болен в семейството. • Алергичен ринит и бронхиална астма - възпалението и обструкцията предразполагат към ОИГДП. • Пътуване. Рискът от заразяване се увеличава, поради контакта с голям брой хора в затворени помещения. • Активно и пасивно тютюнопушене. Съставките на дима променят резистентността на лигавицата към ОИГДП. • Имунокомпрометирани пациенти. Първичните и вторични имунни дефицити, дължащи се на различни фактори, като спленектомия, лечение с кортикостероиди и имуносупресори, хронични заболявания или обикновен стрес, са предпоставка за по-чести ОИГДП. • Анатомични промени, свързани с лицев дисморфизъм, предшестваща травма на горните дихателни пътища, носна полипоза.

Кихане и водниста хрема

Мукопурулентна секреция (след 1‐3 дни)

Кашлица >60%

Продължава >10 дни в 31%

Персистира >10 дни в 35%

КЛИНИЧНА КАРТИНА Най-често заболяването започва остро - с внезапно повишаване на телесната температура, главоболие, миалгии, отпадналост и безапетитие. По-късно се появяват кихане, водниста хрема и кашлица, запушване на носа, дразнене, сухота и болки в гърлото. Общото състояние варира от леко до тежко увредено, в зависимост от етиологията и конкретното заболяване. От втория-третия ден секрецията от носа става мукопурулентна, което не означава насложена бактериална инфекция. Хремата при 1/3 от децата продължава над 10 дни. Повръщане и диария се наблюдават рядко. Схематично клиничната картина на ОИГДП е показана на Фиг. 1. Pappas и сътр. през 2008 г . публикуват проучване при 81 деца с доказана вирусна етиология на ОИГДП. В него те разглеждат най-честите симптоми от страна на дихателната система и тяхната продължителност (Табл. 1). Клиничната картина на ОИГДП при деца и възрастни е сходна. Независимо от това трябва да се отбележи, че в детска възраст тя е по-тежка и с по-голяма продължителност (Табл. 2). ДИАГНОЗА Диагнозата на ОИГДП е основно клинична. За доказване на вирусна етиология златен стандарт е полимеразоверижната реакция (PCR). Резултатът се получава в рамките на 24 часа. Използват се и комерсиални бързи тестове за грип и ЕВV. Недостатъците на вирусологичните изследвания са трудности при взимане на пробите, ниска чувствителност и специфич[www.medmag.bg ] 9

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

Табл. 1 Респираторни прояви при ОИГДП

Табл. 2 Честота и продължителност на симптомите при възрастни и деца с ОИГДП

В началото на заболяването

След 24 часа

Кихане

36%

55%

35%

Хрема

71%

-

>50%

Кашлица

46%

69%

>50%

Продължване на симптомите над 10 дни Кашлица Честота Продължителност

Табл. 3 ПКК при бактериални и вирусни инфекции

Табл. 4 Прокалцитонин при бактериални и вирусни инфекции

Възрастни

Деца

20%

73%

40% 20% на 10 ден

70% >40% на 9 ден

Бактериални инфекции

Вирусни инфекции

Р-интервал

Левкоцити

10.3 +/- 1.4

9.9 +/- 1.2

0.27

Лимфоцити

1.8 +/- 1.6

6.6 +/- 1

<0.001

Гранулоцити

6.3 +/- 1.3

1.8 +/- 0.4

<0.001

Прокалцитонин (ng/ml)

Бактериална инфекция

Вирусна инфекция

Контролна група

Средна стойност

3.82 +/- 1.4

0.38 +/- 0.13

0.7 +/- 0.05

Интервал-min/max

1.67-6.28

0.12-0.62

0.01-0.13

ност, висока цена, резултатът от теста не е готов в критичния прозорец, когато трябва да се започне лечение. Разграничаването на вирусна от бактериална инфекция е от съществено значение, особено при фарингитите, за да се избегне ненужно антибиотично лечение. Бързите тестове за стрептококов антиген могат да ни ориентират в рамките на 20 минути. Положителен тест не изисква културелно потвърждение, но при отрицателен е задължително провеждане на микробиологично изследване. Рутинните клинико-лабораторни изследвания са с ограничени възможности относно етиологията. Общият левкоцитен брой не е дискриминативен показател. По-голямо значение имат абсолютният брой на гранулоцитите и лимфоцитите (Табл. 3). С-реактивният протеин (CRP) е с по-голяма информативна стойност. Трябва да се отчете фактът, че той е повишен и при вирусни инфекции. С изключение на първите две години от живота, той е увеличен при около 75% от пациентите с вирусна инфекция (Фиг. 2). По-точна преценка може да се 10 І Medical Magazine | август 2019

Пети-седми ден

направи, като се вземат предвид абсолютните му стойности, съобразени с възрастта на пациента (Фиг. 3). При стойности над 40 mg/l най-вероятно се касае за бактериална инфекция, но по-ниските не я изключват. Чувствителността и специфичността на тези стойности на СRР са съответно 55% и 88%. Прокалцитонинът е с най-голяма дискриминативна стойност за определяне на етиологията на ОИГДП (Табл. 4). Неговата чувствителност/специфичност е 93%/90%. Рутинното му изследване намалява използването на антибиотици с 50%. ЛЕЧЕНИЕ Лечението на ОИГДП е етиологично и симптоматично. Етиологичното лечение на вирусните инфекции е възможно само при грип. Бактериалните инфекции подлежат на антибиотична терапия. За да се избегне ненужното й приложение, през месец ноември 2013 г. Амери-

канската академия по педиатрия (American Academy of Pediatrics) публикува три основни принципа за ефективна употреба на антибиотици при деца с ОИГДП, включително остър отит, остър бактериален синузит и стрептококов фарингит. Принципите са следните: точна диагноза на бактериална инфекция; отчитане на съотношението полза/риск при антибиотично лечение; разумна стратегия за предписване на антибиотик - най-ефективен, в подходяща доза, за възможно най-кратък срок. Препоръчва се т.нар. отложено изписване на антибиотик, т.е. да не се предписва незабавно антибиотик по време на прегледа. Тази стратегия изисква телефонна или лична връзка с родителите и евентуално започване на лечение след 24-48 часа. Спазването й намалява приема на антибиотици с 60%. Отбелязва се, че ранното започване на антибиотична терапия не намалява продължителността на ОИГДП и не профилактира вторичните бактериални усложнения. За да се намали натискът от страна на родителите за започване на антибактериално лечение, трябва да им се обясни, че продължителността на заболяването е до 14 дни, а тежестта на клиничните прояви и най-вече фебрилитетът не са индикация за започването му. Симптоматично лечение с нефармакологични средства Симптоматичното лечение с нефармакологични средства включва: топъл и влажен въздух в стаята на детето, промивки на носа с физиологичен разтвор, а при кърмачета - аспирация на носните ходове, достатъчен прием на затоплени или със стайна температура течности (вода, плодов сок, безкофеинови напитки), избягване на назални дразнители (тютюнев дим). Повдигането на рамената и главата облекчава кашлицата, свързана с назофарингиални секрети, и улеснява дренирането на носа и синусите. Проучване от 2007 г. показва, че медът е по-добър от декстрометорфан за намаляване на кашлицата и подобряването на съня при деца с ОИГДП. Смяната на позата в легнало положение - на лявата и дясната страна, води до деконгестия на горния носен ход, което повишава комфорта на детето. Симптоматично лечение с фармакологични средства Основната му цел е да облекчи симптомите, свързани с фебрилитета, болката, назалната конгестия и кашлицата. Използват се анти-

Фиг. 2

Фиг. 3

пиретици, деконгестанти, противокашлични средства и муколитици. Препоръките на Американската администрация за храните и лекарствата (U.S. Food and Drug Administration) са да не се провежда симптоматично фармакологично лечение при деца под 2-год. възраст. Тези препоръки са свързани с три смъртни случая на кърмачета под 6 месеца, лекувани най-вероятно с препарати на базата на псевдоефедрин. Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) НСПВС са обратими инхибитори на ензимите циклооксигеназа-1 (COX-1) и циклооксигеназа-2 (COX-2), което води до намалено образуване на предшественици на простагландини и в частност на простагландин Е, който има пряко отношение към терморегулацията. НСПВС имат антипиретични, аналгетични и противовъзпалителни свойства. В детска възраст най-често се използват препарати, съдържащи ибупрофен. Такъв препарат е Панактив. Концентрацията на ибупрофен е 100 мг/5 мл. Има бърз и мощен антипиретичен, аналгетичен и периферен противовъзпалителен ефект, който започва след 15-30 мин. и продължава 8-12 часа. Поносимостта му е много добра, а страничните ефекти - пренебрежимо малко. Може да се приема от деца [www.medmag.bg ] 11

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

над тримесечна възраст. И когато говорим за деца, трябва да отбележим, че те невинаги приемат с желание лекарства през устата. Панактив е с богат вкус на ягоди, без горчив привкус. Дозира се от 5 до 10 мг/кг/ прием, не повече от три пъти дневно, като интервалът между отделните приеми не трябва да е по-кратък от 6 часа. Продължителността на лечението е 3-5 дни, но и по-продължителните курсове не крият рискове за здравето на детето.

Съвременните деконгестанти най-често съдържат ксилометазолин. Ксилогел е първият назален спрей-гел с основни съставки ксилометазолин, хидроксиетилцелулоза и глицерин. Концентрацията на ксилометазолин е 0,05% за деца над 3-год. възраст, и 0,1% за деца над 12 г. и възрастни. Дозира се по 1-2 впръсквания 2-3 пъти дневно. Освен при ОИГДП, е подходящ за употреба при алергични и иритативни ринити, възпаление на средното ухо и евстахиевата тръба. Предимствата му са свъзани с основната му съставка - ксилометазолин, който нама-

лява отока на назалната лигавица и бързо отпушва носа. Гелната форма, поради съдържанието на хидроксиетилцелулоза, се задържа по-дълго върху назалната лигавица, а глицеринът хидратира лигавицата и намалява чувството за сухота. Не се стича в гърлото, което намалява количеството погълнато активно вещество и се минимизират системните странични ефекти. Друго предимство на гела, в сравнение с водните разтвори, е по-продължителното му действие от 8 до 12 часа.

Фитопрепаратите също имат своето място в лечението на ОИГДП. Те имат позитивни ефекти, доказани от хилядолетия, съдържат естествени съставки, безвредни са, нямат странични ефекти, приложими са във всяка възраст и не на последно място - пациентите са с положителна нагласа за използването им. Хербалор Кидс Хот е прахообразен продукт за приготвяне на загряваща напитка за деца над 3-годишна възраст. Съдържа формулата АктиБлокер, която съдържа 7 съставки (плод на бъз, липов цвят, витамин C, цинк, арония, рутин, малина), които синергично водят до стимулиране на имунната система. Проучване в Nutrients, 2016 г., доказва, че плодът от бъз намалява про-

дължителността на простудните заболявания, флавоноидите, които се съдържат в него, се свързват с вируса на Grippe H1 N1. Липата намалява психическия стрес и успокоява кашлицата. Цинкът има отношение към клетъчния и хуморален имунитет, а аронията и малината са с мощен антиоксидантен ефект. Хербалор Кидс хот се дава в началото на заболяването в доза 2х1 прахче. Хербалор Кидс Имуно сироп е подходящ за деца над 3-годишна възраст. Има пет съставки: витамин С, рутин, екстракт от плод на шипка, екстракт от плод на бъз, екстракт от цвят на бъз, които имат имуностимулиращ ефект. Прилага се при често боледуващи деца, преди есенно-зимния период, след тежка и/или продължителна инфекция. За поддържане на естествения имунитет се дозира 10 мл дневно за 30 дни, два пъти в годината, а за укрепване на имунната система след боледуване - два пъти дневно по 10 мл за 20 дни. Познаването на естествения ход на ОИГДП, възможната им продължителност до 14 дни, клинико-лабораторните показатели за разграничаване на вирусна и бактериална етиология, позволяват на лекаря да взима клинично важни решения, да постави правилна диагноза и да започне адекватна терапия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. А. Meneghetti. Upper Respiratory Tract Infection. Jun 21, 2018. emedicine. medscape.com 2. A. Meneghetti. Upper respiratory tract infection. 2007. emedicine.medscape.com 3. D. Pappas, Hendley J., Hayden F., Winther B. Symptom profile of common colds in school-aged children. Pediatr Infect Dis J. 2008;27:8–11. 4. J. Crawford. What are the signs of an upper respiratory infection? MNT. 4

December 2018. 5. K. Schroeder, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4. 6. L. Ricardo, Marengo L., Ciceran A., B. Del Río Navarro. Upper Respiratory Tract Infections in Children and Adults: burden and management. EMJ Respir. 2017;5[Suppl 14]:22-28. 7. M. Cotton, I. Cert, S. Innes, et al.

12 І Medical Magazine | август 2019

Management of upper respiratory tract infections in children. S Afr Fam Pract 2008 MAR-APR; 50(2): 6–12. 8. M. Paul, Yoder K., Crowell K et al. Effect of dextromethorphan, diphenhydramine, and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Pediatrics. 2004;114(1):85–90. 9. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Common Cold: Symptoms. Accessed: October 17, 2013.

10. Nonprescription cough and cold medicine use in children: Food and drug administration. 2007 August 15; 2007. 11. P. Walsh, N. Behrens, F. Carvallo et al. Randomized Placebo Controlled Trial of Ibuprofen for Respiratory Syncytial Virus Infection in a Bovine Model. PLoS One. 2016; 11(4). 12. R. Green. Symptomatic treatment of upper respiratory tract infections in children. SA Fam Pract. 2006;48(4):38–

42. 13. S. Kim, Y. Chang, H. Cho et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the common cold. Cochrane. 21 September 2015. 14. United States Food and Drug Administration. Accessed June 16, 2009. Zicam cold remedy nasal products (Cold Remedy Nasal Gel, Cold Remedy Nasal Swabs, and Cold Remedy Saws, Kids Size). MedWatch Public Health Advisory.

НАД

НАД

12 години

3 години В категория “Лекарствен продукт, отпускан “Лек без лекарско предписание” б

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

Ю. Хаджиев, О. Стоянов, Ст. Йорданов, Ю. Рангачев, С. Вълчева, В. Добриянова Клиника по УНГ, УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ" - София

Роля на BPIFA1 протеина при хроничен гноен отит В процеса на дишане човешкият организъм ежедневно влиза в контакт с голям брой патогени. Въпреки това, невинаги настъпва инфектиране, защото дихателните пътища притежават защитни механизми. Първата бариера представлява мукоцилиарният клирънс - комплекс от цилиите на епителните клетки и повърхностната течност над епитела. Ресничките придвижват секретите към устната кухина, откъдето се преглъщат. В тази неспецифична имунна защита участват и различни протеини от повърхностната течност. Един от тях е BPIFA1 протеинът. За първи път е описан през 2000 г. Секретира се от мукозните клетки на слюнчените жлези и субмукозните клетки на дихателните пътища[1].

B

PIFA1 потиска бактериалния растеж[2]. Оказва инхибиращ ефект върху епителния натриев канал и така намалява вискозитета на мукуса[7]. По този начин се подобрява очистването на лигавицата. Ефективният мукуцилиарен клирънс предот­ вратява образуването на бактериални биофилми върху повърхността на мукозата. В наши дни все повече надделява мнението, че хроничните възпалителни заболявания на средното ухо са биофилм инфекции. При хроничния гноен отит се наблюдава персистиращ възпалителен процес на лигавицата. Основен защитен механизъм се явява мукоцилиарният клиърънс. Хроничният гноен отит (ХГО) е честа причина за намаление на слуха и затруднено функциониране на индивида в социума. По данни на СЗО в световен мащаб са засегнати от 65 до 350 милиона души. При хроничния гноен отит (ХГО) е налична персистираща инфекция и възпаление на тъпанчевата кухина и клетките на процесус мастоидеус. ХГО е заболяване, което се характеризира с трайно намаление на слуха, интермитентна или постоянна оторея, 14 І Medical Magazine | август 2019

перфорация на тъпанчевата мембрана. Протича като епитимпанит или мезотимпанит. При хроничния гноен отит могат да се развият тежки усложнения, застрашаващи живота на болния. Към настоящия момент няма провеждани изследвания върху BPIFA1 при хроничния гноен отит, както и при здраво ухо. В това проучване си поставихме за цел да определим експресията на BPIFA1 при болни с хроничен гноен отит, при здрави контроли, и да ги обвържем с клиничната картина, да установим клинично значима връзка между протичането, оперативното лечение на заболяването и BPIFA1 профила. За първи път ще се определи нивото на експресия на BPIFA1 при нормално, здраво ухо и при хроничен гноен отит. Смятаме, че определянето експресията на BPIFA1 гена ще спомогне за изясняване ролята на макроорганизма при хронични инфекции на ухото с голямо социално-икономическо значение. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ В проучването са включени 32 болни, оперирани в УНГ клиника на УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ" ЕАД за пе-

риода март 2016 г. до септември 2016 г. На всички болни е снета подробна анамнеза, клиничен статус и са проведени лабораторни изследвания. Анамнезата предостави информация за началото на заболяването, неговото развитие, придружаващите заболявания и рисковите фактори. Пациентите бяха разделени на две групи - група 1 и група 2. В група 1 бяха включени пациенти с хроничен гноен отит - епитимпанит с холестеатом. Критериите за включване в тази група бяха дълготрайна перманентна или интермитентна оторея (над 1 година), постоянна загуба на слуха, епитимпанална перфорация с холестеатом. По отношение на тимпанална перфорация бяха включени само болни с перфорация в парс флакцида или перфорация в горно-задния квадрант на парс тенза, при която е нарушена целостта на анулус фиброзус. На всеки пациент беше проведена тонална прагова аудиометрия и КАТ на глава. При всички болни от група 1 интраоперативно и хистологично беше установен холестеатом, като при всички тези пациенти беше извършена радикална трепанация. По време на оперативна интервенция с ми-

ХГО Брой пациенти (n)

Контроли

17

15

17 (53%)

15 (47%)

Мъже (n %)

7 (41%)

8 (53%)

Жени (n %)

10 (59%)

7 (47%)

44 (между 27-73)

18 (между 1-50)

Брой пациенти във възрастова група 0-18 г. (n %)

0 (0 %)

9 (60%)

Българи (n %)

15 (88%)

8 (53%)

Цигани (n %)

1 (6%)

6 (40%)

Турци (n %)

1 (6%)

1 (7%)

Пушачи (n %)

10 (59%)

3 (20%)

Непушачи (n %)

Брой пациенти с BPIFA1 експресия (n %)

Възраст (години)

7 (41%)

12 (80%)

Брой пациенти с радикална трепанация

17

0

Брой пациенти с кохлеарна имплантация

0

15

Брой пациенти с BPIFA1 експресия <6 ng/µl (n %)

5 (29%)

5 (33%)

Брой пациенти с BPIFA1 експресия > 6 ng/µl (n %)

12 (71%)

10 (67%) Фиг. 1 Разпределение на участниците в извадката по пол и възрастови групи

кро-ушен форцепс беше взета част от патологично променената мукоза на мастоида - приблизително около 2-3 мм3. В група 2 бяха включени болни с двустранна невросензорна глухота, установена чрез извършване на BERA (brain stem evoked response audiometry). На всеки болен беше проведена и микроотоскопия, тимпанометрия, КАТ на глава. При всички беше потвърдено наличие на нормална тъпанчева мембрана. От тази група бяха изключени болните с отоскопски, интраоперативни и КАТ данни за възпалителен процес на средното ухо. Всички пациенти в група 2 бяха диагностицирани с двустранна глухота от кохлеарен тип и им беше извършена кохлеарна имплантация. По време на операцията с микроушен форцепс беше взета част от мукозата на антрума - приблизително около 2-3 мм3. От събраните тъкани от лигавици на пациентите и контролите с помощта на специфични китове, работещи с колонки, се изолира

Табл. 1 Сравнение между пациенти с ХГО и контроли

тотална РНК. Спектрофотометрично с помощта на NanoDrop се определи концентрацията и качеството на изолираната РНК. След това, от РНК се синтезира кДНК чрез обратно транскриптазна реакция. Това се осъществи с помощта на High Capacity RT kit, работещ с до 2 µg РНК и случайни праймери. На следващ етап се извърши Real time PCR анализ чрез използване на Taq Man технологията. Накрая се сравниха нивата на експресия на BPIFA1 между пациентите и здравите контроли и между двете групи пациенти с помощта на ΔΔCT метода. [www.medmag.bg ] 15

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

Табл. 2 Резултати от BPIFA1 експресионния анализ в тъкан на пациенти с ХГО и контроли, служещи за калибратори

Резултати: пациенти с ХГО спрямо контроли

Брой пациенти (%)

Без значима разлика в експресията

2 (16.67%)

Понижена експресия

4 (33.33%)

Повишена експресия

6 (50%)

Фиг. 2 Анализ на ROC кривите за определяне на диагностичната стойност на PLUNC за разграничаване на пациентите с хроничен гноен отит (COM) от контролите. AUC=0.492, p=0.947, чувствителност 58.3% и специфичност 50%

РЕЗУЛТАТИ Експресионен анализ на BPIFA1 при пациенти с хроничен гноен отит (ХГО) и контроли От всички тъканни проби на (n=32) бе изолирана РНК. За първи път се изследва експресия на BPIFA1 гена в лигавицата на средно ухо при човек и при хроничен гноен отит. За първи път се направи сравнение на експресията на BPIFA1 при хроничен гноен отит и при контроли. Установихме експресия при всички изследвани болни (n=32), независимо от състоянието на лигавицата - както при патологично променена мукоза при ХГО, така и в нормална мукоза на средно ухо при контроли (двустранна невросензорна глухота) (Табл. 1). Български етнос се установява при 88% (n=15) от изследваните с ХГО, а при контролите при 53% (n=8). Също така, при контролите, 40% (n=6) от болните са от ромски етнос, докато при ХГО те са 6% (n=1). Броят на пушачите при случаите достига 59% (n=10). Тъй като при контролите 60% от изследваните са до 18 години, респективно и броят на пушачите е по-малък - 20% (n=3). При всички 17 изследвани болни с хроничен гноен отит е проведена радикална мастоидектомия с премахване на 16 І Medical Magazine | август 2019

холестеатома, а при всички 15 пациенти с двустранна невросензорна глухота, е извършена кохлеарна имплантация. С оглед на използвания метод на изследване за сравнителен експресионен анализ на BPIFA1 между болните с ХГО и контролите, можеха да бъдат използвани само РНК проби с концентрация над 6 ng/µl. Това бяха 22 пациенти - 71% (n=12) от болните с ХГО и 67% (n=10) от болните с двустранна невросензорна глухота. Изследваната лигавица от пациентите с ХГО е патологично променена лигавица от средно ухо, вслед-

ствие на хроничния възпалителен процес. Болните с двустранна невросензорна глухота бяха използвани като контролна група, защото на практика взетата от тях мукоза представлява нормална, здрава лигавица от средно ухо. Включените в извадката 22 пациенти са със средна възраст 32.68 + 20.05 години в диапазона 1-72 години. От тях 11 (50.0%) са мъже и 11 (50.0%) - жени. Възрастовата група с най-голяма численост (5) при мъжете е 30-39 години, следвана от 50-59 години с 3, а с най-мал-

ка (1) – 40-49 години. Във възрастови групи 10-19, 20-29 и 60-69 мъже няма. При жените с най-голяма численост (3) са възрастови групи 1-9 и 40-49, години, следвани от 20-29 и 30-39 години с по 2, а с най-малка (1) - 70-79 години. Във възрастови групи 10-19 и 60-69 жени липсват (Фиг. 1). На Табл. 2 са показани получените резултати от проведения сравнителен експресионен анализ на пробите. ДИСКУСИЯ Към момента не е изследвана генната експресия на BPIFA1 в лигавица на средно ухо при човек и при хроничен гноен отит. Доказана е експресията на BPIFA1 в лигавицата на горните дихателни пътища при нормално състояние на организма и при хроничен риносинуит[1]. Поради морфологичното и функционално сходство между мукозата на средното ухо и горните дихателни пътища, изследвахме BPIFA1 експресия и в лигавицата на средното ухо. Във всички изследвани от нас пациенти (n=32) доказахме налична BPIFA1 експресия. Това показва присъствието на BPIFA1 в лигавицата на средното ухо, аналогично на присъствието му в дихателните пътища. Доказано е, че BPIFA1 се свързва с липополизахаридите на различни патогенни бактерии и прекъсва последващите проинфламаторни процеси в дихателните пътища[2]. По този механизъм в средното ухо BPIFA1 има протективен ефект спрямо възпалителни заболявания на лигавицата. Възможно е участието му в патогенезата на острия и хроничния гноен отит, за което са необходими бъдещи проучвания по въпроса. Инхибирането на BPIFA1 намалява резистентността на дихателните пътища към бактериални инфекции с Mycoplasma pneumoniae (Mp), Pseudomonas aeruginosa (Pa), Klebsiella pneumoniae (Kp) и нетипабилен Haemophilus influenzae[3]. Вероятно е инхибирането на BPIFA1 в средното ухо да доведе до повишена заболеваемост от отит. Pseudomonas aeruginosa е един от основните бактерии, изолирани при ХГО[4,5]. При ин витро проучвания е доказан директен бактериостатичен ефект на BPIFA1 спрямо Mycoplasma pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa[6]. Следователно, BPIFA1 упражнява бактериостатичен ефект спрямо някои от най-често срещаните патогенни бактерии при хроничен гноен отит.

BPIFA1 е мултифункционален протеин, който регулира епителния натриев канал (ЕНаК). BPIFA1 играе ролята на негативен регулатор на ЕНаК[7]. Повишената експресия на BPIFA1 води до по-добро очистване на лигавицата от патогени. Също така е възможно да допуснем, че повишаването на експресията на BPIFA1 е отговор на организма към бактериална инфекция, с цел подобрение на мукоциларния клирънс чрез втечняване на ASL. В 50% (n=6) от нашите болни с ХГО се доказа повишена експресия на BPIFA1 спрямо контролната група. Вероятно е това повишение да е отговор на хроничното възпаление на мукозата на средното ухо. Установено е, че при генно модифицирани мишки, които свръхекспресират BPIFA1, белият дроб на тези мишки показва значително по-слабо изразена фиброза след прекараното възпаление. Това предполага, че BPIFA1 има протективен ефект спрямо фиброзата[8]. Така че повишената експресия на BPIFA1 при половината от болните с ХГО е във връзка с ограничаване на фиброзните промени в мукозата на средното ухо. По-слабо изразените фиброзни промени ще бъдат белег за по-доброто състояние на мукозата. Пациенти с ХГО и повишена експресия на BPIFA1 вероятно ще имат по-добре функционираща мукоза, и следователно по-добри постоперативни резултати (като, разбира се, върху хирургичните резултати оказват влияние множество фактори). При болни с ХГО и понижена BPIFA1 експресия ще бъде валидно противоположното. При 33.33% (n=4) от болните с ХГО беше налична понижена експресия. Предполагаме, че понижената експресия е резултат от настъпилите промени в лигавицата на средното ухо с намаление на секреторните елементи и разрастване на фиброзна тъкан. Установено е при инвитро опити, че в присъствие на BPIFA1 значително намалява формирането на биофилм от Ps. Aeruginosa[9]. BPIFA1 нарушава началните етапи на образуването на биофилм-бактериалната агрегация и формирането на микроколония. В мукозата на средното ухо BPIFA1 ще ограничава формирането на биофилми, ще предотвратява развитието и хронифицирането на възпалителните заболявания на средното ухо. Според нас, BPIFA1 ще възпрепятства образуването на бактериални биофилми (върху лигавицата на средното ухо), които са изключително резистентни на медикаментозна [www.medmag.bg ] 17

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

пътища на неспецифичния имунитет. Тази флуктуация в концентрацията на BPIFA1 вероятно участва в инициирането на имунния отговор и активиране на други протективни механизми, които са по-ефективни за елиминиране на бактериалната инфекция. BPIFA1 бързо се променя по време на инфекция. В нашите болни с ХГО установихме понижена експресия на BPIFA1 при 33.33% (n=4), а повишена - при 50% (n=6) и без значима разлика са 16, 67% (n=2). Общо при 80.33% от болните с ХГО установих­ ме, че съществува разлика в BPIFA1 експресията спрямо контролната група. Разликата между двете групи не достигна статистическа значимост (p=0.947), което вероятно се дължи на малкия брой изследвани лица. Смятаме, че евентуални бъдещи изследвания в тази насока ще покажат съществуваща значима разлика между болни с хроничен гноен отит и контроли, както и участие на BPIFA1 в патогенезата на възпалителните заболявания на средното ухо.

терапия. По този начин ще се улесни и ще се съкрати времето за лечение на хроничните възпалителни заболявания на средното ухо. Също така ще се забавят процесите на тъканно ремоделиране на лигавицата. Ние смятаме, че колкото по-добре изразена е BPIFA1 експресията, толкова по-благоприятна ще е прогнозата на ХГО. Това вероятно ще е валидно за ранните стадии на заболяването, защото с прогресирането на възпалителния процес BPIFA1 експресията

ще намалява. BPIFA1 протеинът определено е част от неспецифичната имунна система на средното ухо и е твърде вероятно участието му в патогенезата на възпалителните заболявания на средното ухо. BPIFA1 ще влияе върху функцията на нормалната коменсална микрофлора на средното ухо. Нивата на BPIFA1 могат да варират в отговор на активиране на различни

BPIFA1 протеинът несъмнено присъства в лигавицата на средното ухо при човек. Той протектира лигавицата чрез различни механизми. Определено съществува разлика в BPIFA1 експресията между здрава мукоза и мукоза при ХГО. В експерименталните модели BPIFA1 влияе върху функцията на Евстахиевата тръба. Следователно той има роля при възпалението на средното ухо, която до момента е все още неясна. Нови проучвания върху функцията на BPIFA1 протеина ще докажат значението му за мукозата на средното ухо в норма и патология.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Tsou YA, Peng MT, Wu YF, Lai CH, Lin CD, Tai CJ, Tsai MH, Chen CM, Chen HC. Decreased PLUNC expression in nasal polyps is associated with multibacterial colonization in chronic rhinosinusitis patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Feb; 271(2):299-304. 2. Zhou HD, Li GY, Yang YX, Li XL, Sheng SR, Zhang WL, Zhao J. Intracellular co-localization of SPLUNC1 protein with nanobacteria in nasopharyngeal

carcinoma epithelia HNE1 cells depended on the bactericidal permeability increasing protein domain. Mol Immunol. 2006 Apr; 43(11):1864-71. 3. Sayeed S, Nistico L, St Croix C, Di YP. Multifunctional role of human SPLUNC1 in Pseudomonas aeruginosa infection. Infect Immun. 2013 Jan; 81(1):285-91. 4. O.A. Afolabi, A.G. Salaudeen, F.E. Ologe, C. Nwabuisi, C.C. Nwawolo Pattern of bacterial isolates in the middle

18 І Medical Magazine | август 2019

ear discharge of patients with chronic suppurative otitis media in a tertiary hospital in north central NigeriaAfr Health Sci, 12 (2012), pp. 362–367. 5. J. Madana, D. Yolmo, R. Kalaiarasi, S. Gopalakrishnan, S. Sujatha Microbiological profile with antibiotic sensitivity pattern of cholesteatomatous chronic suppurative otitis media among children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 75 (2011), pp. 1104–1108.

6. Zhou HD, Li XL, Li GY, Zhou M, Liu HY, Yang YX, Deng T, Ma J, Sheng SR. Effect of SPLUNC1 protein on the Pseudomonas aeruginosa and Epstein-Barr virus. Mol Cell Biochem. 2008 Feb; 309(1-2):191-7. 7. Garcia-Caballero A, Rasmussen JE, Gaillard E, Watson MJ, Olsen JC, et al. SPLUNC1 regulates airway surface liquid volume by protecting ENaC from proteolytic cleavage. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009; 106: 11412–11417.

8. Di YP, Tkach AV, Yanamala N, Stanley S, Gao S, Shurin MR, Kisin ER, Kagan VE, Shvedova A. Dual acute proinflammatory and antifibrotic pulmonary effects of short palate, lung, and nasal epithelium clone-1 after exposure to carbon nanotubes. Am J Respir Cell Mol Biol. 2013 Nov; 49(5):759-67. 9. Gakhar L, Bartlett JA, Penterman J, Mizrachi D, Singh PK, et al. PLUNC is a novel airway surfactant protein with anti-biofilm activity. PLoS One 5. 2010 Feb; 9:90-98.

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

Ст. Димитров, Сп. Тодоров, д.м., О. Стоянов, д.м. Клиника по УНГ, УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ" - София

Имунни механизми на хроничния риносинуит

Хроничният риносинуит (CRS) е често възпалително заболяване, което значително понижава качеството на живот и поставя значима финансова тежест върху здравната система. Характеризира се с 4 кардинални симптома: нарушено носно дишане, носна секреция, лицева болка и тежест, нарушено обоняние с давност на оплакванията над 12 седмици[1,2]. При пациентите с CRS се разграничават две ясни класификационни групи, тези с носни полипи (CRSwNP) и тези без носни полипи (CRSsNP)[1]. Въпреки че пациентите с носна полипоза са малцинство, при тях се наблюдава по-тежко протичане и по-ниска продуктивност и качество на живот[4,5].

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ CRS засяга около 10.9% от населението, според проучвания в европейските популации. Сходни данни са представени при популациите от Азия и САЩ[3]. Групата на пациентите с полипоза е представена предимно от мъжкия пол[1]. При изследване на 5-годишния период преди поставянето на диагнозата CRS, почти винаги се открива предхождаща патология[6]. В този период при пациенти с CRSwNP се наблюдават по-често алергичен ринит и астма, докато при пациенти с CRSsNP се откриват по-често инфекции на горните и долни дихателни пътища[6]. Тези данни предполагат, че патогенезата на CRSsNP се свързва с чести инфекции, а тази 20 І Medical Magazine | август 2019

на CRSwNP с възпалителни заболявания на дихателните пътища[7]. Патогенезата на CRSwNP показва различни механизми при различните популации. В Европа и Америка преобладава Th2 възпаленителна реакция и еозинофилия, но в Азия при пациентите с носна полипоза се наблюдава предимно неутрофилия[8]. ЕПИТЕЛЪТ КАТО ФАКТОР НА ВРОДЕНИЯ ИМУНИТЕТ Първа линия на неспецифичната защита са епителните клетки, които чрез своето плътно прикрепване помежду си създават физична бариера за патогените. Епителът на носната кухина при пациенти с CRSwNP показва нарушена бариер-

на функция[9]. Invitro и invivo стимулацията на епитела с възпалителни цитокини води до загуба на бариерната функция, което предполага навлизане на микроби, антигени и алергени дълбоко в мукозната тъкан, където те задействат допълнителни имунни отговори[10]. Друга функция на епитела като фактор на неспецифичния имунитет е механичното премахване на патогените чрез мукоцилиарния клирънс. Известен е фактът, че пациентите с CRS имат непълноценен мукоцилиарен клирънс[11]. Направените проучвания в тази посока доказват множество механизми на увреда. свързани с полиморфизъм в гените за рецептора за горчиво T3R38,

PLUNC, калций-свързващ протеин А7, А8/А9, епителния анийонен транспортер - пендрин и др.[12-20]. НЕСПЕЦИФИЧЕН КЛЕТЪЧЕН ОТГОВОР Въпреки наличието на множество имунни клетки в лигавицата с хронично възпаление (еозинофили, неутрофили, мастоцити, базофили, макрофаги), в европейската популация се установява ясна тенденция за преобладаваща еозинофи-

лия при пациентите с CRSwNP, както и неутрофилия при пациентите с CRSsNP[21]. Еозинофилите играят ключова роля при Th2 възпалителния отговор, като наличието на еотаксини и IL-5 в тъканта на полипите е добре документирано[22,23,24]. Повишеното ниво на базофилни клетки, установявани в носната полипозна тъкан, корелира с повишеното ниво на еозинофилите, което предполага координирана активация на двете клетъчни популации[25].

СПЕЦИФИЧЕН КЛЕТЪЧЕН ОТГОВОР Освен повишени нива на клетките на вродения имунитет в носната лигавица, при CRS се установяват и повишени нива на лимфоцитите. Много проучвания разглеждат ролята на Th2 лимфоцитите върху формирането на носни полипи. За разлика от CRSsNP, при CRSwNP се отчита повишен брой IL+CD3+CD4+ T-клетки в лигавицата, сравнен с контролна здрава синусна лигавица[26]. Проучва се и ролята на регу-

ПРЕДСТОЯЩО СЪБИТИЕ

XIII СОФИЙСКИ СИМПОЗИУМ ПО РЕПРОДУКТИВНА МЕДИЦИНА ЩЕ СЕ ПРОВЕДЕ ПРЕЗ ОКТОМВРИ Събитието се организира от Института по репродуктивно здраве и Медицински комплекс „Д-р Щерев“ на 11 и 12 октомври в НДК В програмата на тазгодишното издание са включени теми, свързани с последните медицински достижения от света на асистираните репродуктивни техники, акушерството и гинекологията, феталната медицина, както и на най-добрите практики от онкопрофилактиката и ендоскопската гинекологична хирургия. За четвърта поредна година събитието ще включи и паралелна сесия за акушерки.

МЕЖДУНАРОДНИТЕ ЛЕКТОРИ Сред международните лектори на събитието са изявеният специалист по репродуктивна медицина проф. Рой Хомбург и колегата му проф. Инг Чонг. От Великобритания ще пристигнат и преподавателят по репродуктивна медицина д-р Майкъл Карол и д-р Джили-

ан Локууд, медицински директор на клиниката Midland Fertility Services, в която се правят повече от 900 инвитро и ИКСИ процедури годишно. Модулът по пренатална и фетална медицина ще бъде с участието на представители на школата на проф. Кипрос Николаидес и Фондацията по фетална медицина (FMF).

УЧАСТИЕ В СЪБИТИЕТО Лекарите и медицинските специалисти, които искат да присъстват на авторитетното научно събитие, трябва предварително да се регистрират на сайта на ИРЗ: (https://www.reproduktivnozdrave.org/).

[www.medmag.bg ] 21

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

латорните Т-клетки при пациенти с CRS, като са установени отклонения в експресията на Foxp3, IL-10 и TGF-b[27,28]. Установените резултати предполагат доста по-сложен модел на Т-клетъчна регулация, която изисква допълнително изследване. В-лимфоцитите също играят роля в патогенезата на CRS. Ранните проучвания откриват силно повишени стойности на CD19+ В-лимфоцити, CD138+ плазмоцити и антитела от всички типове в тъканните проби от CRSwNP, сравнени с CRSsNP[29,30]. Антигенната специфичност на регистрираните антитела не е изследвана в подробност, но съществуват до-

клади за повишени стойности на IgE към ентеротоксин В на S. aureus, IgG и IgA към разнообразни автоантигени[31,32,33]. Тестове с anti-IgE антитяло omalizumab върху пациенти с рецидивираща носна полипоза показват добри терапевтични резултати. Това предполага, че при някои случаи IgE сам по себе си играе много важна роля в патогенезата на CRS[34]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ През последните години е постигнат огромен прогрес в разбирането на механизмите, които движат възпалителния процес при CRS. Установиха се множество отделни механизми – дефекти на епител-

ната бариера, мукоцилиарния клирънс, привличането и активацията на имунните клетки на вродения и придобит имунен отговор. Все още не може да се твърди кои от описаните процеси са причина за, или следствие от един разгърнат възпалителен процес. В момента се разработват животински модели на CRSwNP, които ще могат да дадат отговор на някои от възникналите въпроси[35]. Докато не придобием по-добро разбиране за възпалителните механизми при CRS, ще ни бъде трудно да подобрим съществуващите терапевтични стратегии и CRS ще продължава да бъде голям социално-медицински проблем.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012 Mar;23:3. preceding table of contents, 1-298. 2. Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronic rhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014;7(1):25. PubMed PMID: 25379119; 3. Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C, et al. Chronic rhinosinusitis in Europe – an underestimated disease. A GA(2)LEN study. Allergy. 2011 Sep;66(9):1216– 1223. 4. Segboer CL, Terreehorst I, Gevorgyan A, et al. Quality of life is significantly impaired in nonallergic rhinitis patients. Allergy. 2018 May;73(5):1094–1100. 5. Campbell AP, Hoehle LP, Phillips KM, et al. Depressed mood is associated with loss of productivity in allergic rhinitis. Allergy. 2018 May;73(5):1141– 1144. 6. Tan BK, Chandra RK, Pollak J, Kato A, Conley DB, Peters AT, et al. Incidence and associated premorbid diagnoses of patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(5):1350–60. doi: 10.1016/j. jaci.2013.02.002. An un-biased assesment of the clinical conditions associated with different forms of chronic rhinosinusitis. 7. Hulse KE. Immune Mechanisms of Chronic Rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2016;16(1):1. doi:10.1007/ s11882-015-0579-0 8. Akdis CA, Bachert C, Cingi C, Dykewicz MS, Hellings PW, Naclerio RM, et al. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: a PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(6):1479–90. doi: 10.1016/j.jaci.2013.02.036. 9. Soyka MB, Wawrzyniak P, Eiwegger T, Holzmann D, Treis A, Wanke K, et al. Defective epithelial barrier in chronic rhinosinusitis: the regulation of tight junctions by IFN-gamma and IL-4. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(5):1087–96 e10. doi: 10.1016/

jjaci.2012.05.052. First study to show defects in epithelial tight junction function in chronic rhinosinusitis may be related to increased expression of inflammatory cytokines. 10. Pothoven KL, N J, O'Campo C, Suh L, Carter R, Hulse KE, Seshadri S, Tan BK, Chandra R, Peters AT, Harris KE, Conley DB, Grammer LC, Kern R, Schleimer RP. Oncostatin M is elevated in chronic rhinosinusitis and decreases barrier function in human airway epithelium. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):AB237. 11. Passali D, Ferri R, Becchini G, Passali GC, Bellussi L. Alterations of nasal mucociliary transport in patients with hypertrophy of the inferior turbinates, deviations of the nasal septum and chronic sinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1999;256(7):335–7. 12. Seshadri S, Lu X, Purkey MR, Homma T, Choi AW, Carter R, et al. Increased expression of the epithelial anion transporter pendrin/SLC26A4 in nasal polyps of patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol. 2015 doi: 10.1016/jjaci.2015.05.024. 13. Jiao J, Duan S, Meng N, Li Y, Fan E, Zhang L. Role of IFN-gamma, IL-13 and IL-17 on mucociliary differentiation of nasal epithelial cells in chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Clin Exp Allergy. 2015 doi: 10.1111/ cea.12644. 14. Lee RJ, Cohen NA. Bitter and sweet taste receptors in the respiratory epithelium in health and disease. J Mol Med (Berl) 2014;92(12):1235–44. doi: 10.1007/s00109-014-1222-6. 15. Lee RJ, Xiong G, Kofonow JM, Chen B, Lysenko A, Jiang P, et al. T2R38 taste receptor polymorphisms underlie susceptibility to upper respiratory infection. J Clin Invest. 2012;122(11):4145–59. doi: 10.1172/ JCI64240. Demonstrated that a polymorphism in a bitter taste receptor gene resulted in significantly higher prevalence of upper respiratory infections. 16. Adappa ND, Howland TJ, Palmer JN, Kennedy DW, Doghramji L, Lysenko A, et al. Genetics of the taste receptor T2R38

22 І Medical Magazine | август 2019

correlates with chronic rhinosinusitis necessitating surgical intervention. Int Forum Allergy Rhinol. 2013;3(3):184–7. doi: 10.1002/alr.21140. 17. Adappa ND, Zhang Z, Palmer JN, Kennedy DW, Doghramji L, Lysenko A, et al. The bitter taste receptor T2R38 is an independent risk factor for chronic rhinosinusitis requiring sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2014;4(1):3– 7. doi: 10.1002/alr.21253. 18. Lee RJ, Kofonow JM, Rosen PL, Siebert AP, Chen B, Doghramji L et al. Bitter and sweet taste receptors regulate human upper respiratory innate immunity. J Clin Invest. 2014;124(3):1393–405. doi: 10.1172/ JCI72094. Demonstrated reciprocol functional regulation between bitter and sweet taste receptors in airway epithelial cells, and provides a potential mechanism for decreased innate immune function of airway epithelial cells in chronic rhinosinusitis. 19. Seshadri S, Lin DC, Rosati M, Carter RG, Norton JE, Suh L, et al. Reduced expression of antimicrobial PLUNC proteins in nasal polyp tissues of patients with chronic rhinosinusitis. Allergy. 2012;67(7):920–8. doi: 10.1111/j.1398-9995.2012.02848.x. 20. Tieu DD, Peters AT, Carter RG, Suh L, Conley DB, Chandra R, et al. Evidence for diminished levels of epithelial psoriasin and calprotectin in chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(3):667–75. doi: 10.1016/j. jaci.2009.11.045. 21. Hulse KE, Stevens WW, Tan BK, Schleimer RP. Pathogenesis of nasal polyposis. Clin Exp Allergy. 2015;45(2):328–46. doi: 10.1111/ cea.12472. Comprehensive review on the current understanding of the mechanisms that drive chronic rhinosinusitis with nasal polyps. 22.Van Zele T, Claeys S, Gevaert P, Van Maele G, Holtappels G, Van Cauwenberge P, et al. Differentiation of chronic sinus diseases by measurement of inflammatory mediators. Allergy. 2006;61(11):1280–9. doi: 10.1111/j.1398-9995.2006.01225.x. 23. Stevens WW, Ocampo CJ,

Berdnikovs S, Sakashita M, Mahdavinia M, Suh L, et al. Cytokines in chronic rhinosinusitis. Role in eosinophilia and aspirin-exacerbated respiratory disease. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(6):682–94. doi: 10.1164/ rccm.201412-2278OC. Comprehensive analysis of inflammatory cytokines and chemokines in distinct chronic rhinosinusitis patient groups. 24. Schleimer RP, Kato A, Kern R. Eosinophils and chronic rhinosinusitis. In: Lee JJ, Rosenberg HF, editors. Eosinophils in health and disease. 1. San Diego, CA: Elsevier; 2012. pp. 508– 18. 92101–4495. 25. Mahdavinia M, Carter RG, Ocampo CJ, Stevens W, Kato A, Tan BK, et al. Basophils are elevated in nasal polyps of patients with chronic rhinosinusitis without aspirin sensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(6):1759–63. doi: 10.1016/j.jaci.2013.12.1092. First report of elevated basophil levels in chronic rhinosinusitis with nasal polyps. 26. Derycke L, Eyerich S, Van Crombruggen K, Perez-Novo C, Holtappels G, Deruyck N, et al. Mixed T helper cell signatures in chronic rhinosinusitis with and without polyps. PLoS One. 2014;9(6):e97581. doi: 10.1371/journal.pone.0097581. Comprehensive analysis of T cell subsets in distinct chronic rhinosinusitis patients using intracellular cytokine staining. 27. Zhang N, Van Zele T, Perez-Novo C, Van Bruaene N, Holtappels G, DeRuyck N, et al. Different types of T-effector cells orchestrate mucosal inflammation in chronic sinus disease. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(5):961–8. doi: 10.1016/j. jaci.2008.07.008. 28. Van Bruaene N, Perez-Novo CA, Basinski TM, Van Zele T, Holtappels G, De Ruyck N, et al. T-cell regulation in chronic paranasal sinus disease. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(6):1435–41. 41 e1–3. doi: 10.1016/j.jaci.2008.02.018. 29. Van Zele T, Gevaert P, Holtappels G, van Cauwenberge P, Bachert C.

Local immunoglobulin production in nasal polyposis is modulated by superantigens. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1840–7. doi: 10.1111/j.1365-2222.2007.02838.x. 30. Hulse KE, Norton JE, Suh L, Zhong Q, Mahdavinia M, Simon P, et al. Chronic rhinosinusitis with nasal polyps is characterized by B-cell inflammation and EBV-induced protein 2 expression. J Allergy Clin Immunol. 2013 doi: 10.1016/j.jaci.2013.01.043. 31.Van Zele T, Gevaert P, Watelet JB, Claeys G, Holtappels G, Claeys C, et al. Staphylococcus aureus colonization and IgE antibody formation to enterotoxins is increased in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(4):981–3. doi: 10.1016/j. jaci.2004.07.013. 32. Tan BK, Li QZ, Suh L, Kato A, Conley DB, Chandra RK, et al. Evidence for intranasal antinuclear autoantibodies in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps. J Allergy Clin Immunol. 2011;128(6):1198–206 e1. doi: 10.1016/j.jaci.2011.08.037. First demonstration of increased autoantibodies associated with chronic rhinosinusitis with nasal polyps. 33. Jeffe JS, Seshadri S, Hamill KJ, Huang JH, Carter R, Suh L, et al. A role for anti-BP180 autoantibodies in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2013;123:2104–11. 34. Gevaert P, Calus L, Van Zele T, Blomme K, De Ruyck N, Bauters W, et al. Omalizumab is effective in allergic and nonallergic patients with nasal polyps and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(1):110–6 e1. doi: 10.1016/j.jaci.2012.07.047. First report of successful treatment of a subset of chronic rhinosinusitis patients with anti-IgE therapy. 35. Kim DW, Khaimuratova R, Hur DG, Jeon SY, Kim SW, Shin HW, et al. Staphylococcus aureus enterotoxin B contributes to induction of nasal polypoid lesions in an allergic rhinosinusitis murine model. Am J Rhinol Allergy. 2011;25(6):e255–61. doi: 10.2500/ajra.2011.25.3727.

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

А. Ничева, д.м. Втора МБАЛ, Детска клиника - София

Лактоферин и β-глюкани -

имуностимулиращо действие Лактоферинът и β-глюканите са природни имуностимулатори, подходящи за профилактика на вирусни инфекции и за допълващо лечение при заболявания на дихателната система - грип, остър тонзилофарингит, бронхит. Децата, посещаващи ясли и детски градини често боледуват от остри и протрахирани респираторни инфекции, затова е полезно да се подсили имунната им система, включително с имуностимулатори, като лактоферин и β-глюкани.

Лактоферинът е екстрацелуларен гликопротеин с транспортно и имуномодулиращо действие. С най-висока концентрация е в коластрата (около 7 мг/мл), следвано от зрялата кърма и по-ниска - в кравето мляко. Лактоферин се съдържа в лигавичните секрети и е основен компонент на вторичните гранули на неутрофилите[12]. Като хранителна добавка се извлича от коластра и се произвежда по рекомбинантна технология. Лактоферинът играе важна роля в неспецифичната защита на организма срещу бактериални, вирусни и гъбични инфекции. Проучвания установяват редукция на вирусните и бактериални чревни инфекции след приложение на лактоферин, както и пробиотичен ефект с благоприятно повлияване растежа на Lactobacillus и Bifidobacteria[20].

24 І Medical Magazine | август 2019

Бактериостатичното действие на лактоферина се дължи на свойството му да свързва желязо (Fe), което е жизненонеобходимо за метаболизма на бактериите. Една молекула лактоферин свързва два Fe3+ йона, като комплексът е с многократно по-голям афинитет и стабилност на връзката от тази на Fe c трансферина[9]. Лактоферинът стимулира фагоцитозата[18]. Свързва се с липополизахаридите на бактериалната клетъчна стена, нарушава се мембранният пермеабилитет и клетката се лизира[6]. Протеолитичната му активност е насочена към бактериaлните вирулентни фактори, намалява колонизацията и образуването на бактериален биофилм при респираторните и орални инфекции[13]. Лактоферинът инхибира навлизане-

то на вирусите в клетките. Противовирусното му действие се дължи на компетитивно свързване с липополизахаридите по клетъчната мембрана, към които се прикрепят вирусите, преди да навлязат в клетката[11]. Някои изследвания показват, че вносът на екзогенен лактоферин води до промяна в експресията на цитокините INF-γ, Il-1, Il-6, TNF-α, повишава броя на NK-клетките, усилва фагоцитозата, намалява продукцията на Il-10, стимулира пролиферацията и диференциацията на Т-Ly и показва благоприятен ефект върху Тh1/Тh2 дисбаланс при някои алергични и автоимунни заболявания[20]. Бета-глюканите са биологично активни, природни полизахариди, които се извличат от микроорганизми (дрожди, бактерии), гъби и зър-

нени култури. Съдържат се в хлебна мая, трици от ечемик, овес и в разнообразие от гъби, като шийтаке и майтаке[17,19]. Бета-глюканите се различават по молекулярна маса, разтворимост, вискозитет и химична структура, което оказва влияние на биологичната и имунологичната им активност. Дрождите Saccharomyces cerevisiae са един от най-добрите естествени източници на β-глюкани.

Фиг. 1 Фагоцитоза[23]

Фиг. 2 Фагоцитоза[26]

Ролята на β-глюканите е свързана със засилване активността на макрофагите и способността им да фагоцитират бактерии, стимулиране производството на T-Ly, цитокини и повишаване локалната защита на бронхиалната и чревна лигавици. Извлечените от гъби β-глюкани, предвид имуномодулиращия си ефект над фагоцитозата, са били наречени „модификатори на биологичния отговор”[10]. Бета-глюканите се захващат за определени рецептори по макрофагите и ги активират. Тъй като β-глюкани се съдържат в клетъчната стена на бактериите и гъбичките, суплементирането с β-глюкани води до активиране на макрофагите, които ги разпознават като чужди тела и ги фагоцитират[5,15]. Подобен е принципът на антитуморното им действие[1,3,16].

Фиг. 3 Кръвна натривка макрофаги с фагоцитирани частици (стрелки)[25]

За β-глюканите, съдържащи се в гъбите шийтаке, майтаке и рейши, се установява антитуморно действие чрез стимулиране на фаго[www.medmag.bg ] 25

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

цитозата и NK-клетъчната активност. В Япония β-глюканите са лицензирани като имуностимулатор при злокачествени заболявания, по време на химиотерапия за по-добро възстановяване на кръвотворната система и за защита от инфекции[21]. Извлечените от зърнени храни, мая и гъби β-глюкани благоприятстват чревния мотилитет при запек[2,4] и модулират мукозния имунитет на чревния тракт[14]. Установено е, че при вирусни инфекции и грип β-глюканите повишават активността на T-Ly, които заедно с активираните макрофаги атакуват вирусите[22]. Приемът на β-глюкани, извлечени от мая, повлиява производството на цитокини, като намалява нивата на IL-4 и IL-5 при алергичен ринит и повишава нивата на IL-12[7]. Недостатъчни са научните и клинични проучвания над имуномодулиращото действие на природните имуностимулатори, но настоящите данни потвърждават благоприятния ефект на хранителните добавки, съдържащи β-глюкани и лактоферин над имунната система в детска възраст. Препоръчва се превантивен прием през есенно-зимния сезон и при първи симптоми на вирусна инфекция.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Adams, Elizabeth L (2008). "Differential High-Affinity Interaction of Dectin-1 with Natural or Synthetic Glucans Is Dependent upon Primary Structure and Is Influenced by Polymer Chain Length and Side-Chain Branching". The Journal of Pharmocology and Experimental Therapeutics. 2. Battilana, P; Ornstein K; Minehira K; Schwarz JM; Acheson K; Schneiter P; Burri J; Jéquier E; Tappy L (May 2001). "Mechanisms of action of beta-glucan in postprandial glucose metabolism in healthy men". European journal of clinical nutrition. England: Nature Publishing Group. 55 (5): 327–333 3. Barsanti, Laura (17 January 2011). "Chemistry, physico-chemistry and applications linked to biological activities of β-glucans.". Natural Product Reports. 4. Dongowski, G; Huth M; Gebhardt E; Flamme W (December 2002). "Dietary fiber-rich barley products beneficially affect the intestinal tract of rats". The

Journal of Nutrition. United States: American Society of Nutritional Sciences. 132 (12): 3704–3714. 5. GD; Gordon, S (Sep 6, 2001). "Immune recognition. A new receptor for betaglucans". Nature. 413 (6851): 36–38 6. Farnaud S, Evans RW (2003). "Lactoferrin—a multifunctional protein with antimicrobial properties". Mol. Immunol. 40 (7): 395–405 7. Kirmaz, C; Bayrak P; Yilmaz O; Yuksel H. (June 2005). "Effects of glucan treatment on the Th1/Th2 balance in patients with allergic rhinitis: a double-blind placebo-controlled study".European cytokine network. France: John Libbey Eurotext. 16(2): 128–134 8. Levay P. Viljoen M. (1995). "Lactoferrin: a general review" Haematologica. 80(3): 252–67 9. Mazurier J, Spik G (1980). "Comparative study of the iron-binding properties of human transferrins. I. Complete and sequential iron

26 І Medical Magazine | август 2019

saturation and desaturation of the lactotransferrin". Biochim. Biophys. Acta. 629 (2): 399–408 10. Miura, NN; Ohno N; Aketagawa J; Tamura H; Tanaka S; Yadomae T (January 1996). "Blood clearance of (1-->3)-beta-D-glucan in MRL lpr/lpr mice". FEMS Immunology and Medical Microbiology. England: Blackwell Publishing. 13 (1): 51–57. 11. Nozaki A, Ikeda M, Naganuma A, Nakamura T, Inudoh M, Tanaka K, Kato N (2003). "Identification of a lactoferrinderived peptide possessing binding activity to hepatitis C virus E2 envelope protein". J. Biol. Chem. 278 (12): 10162– 73 12. Sánchez L, Calvo M, Brock JH (1992). "Biological role of lactoferrin". Arch. Dis. Child. 67 (5): 657–61. 13. Singh PK, Parsek MR, Greenberg EP, Welsh MJ (2002). "A component of innate immunity prevents bacterial biofilm development". Nature. 417 (6888): 552–5

14. Tsukada, C; Yokoyama H; Miyaji C; Ishimoto Y; Kawamura H; Abo T (January 2003). "Immunopotentiation of intraepithelial lymphocytes in the intestine by oral administrations of beta-glucan". Cellular immunology. United States: Academic Press.221 (1): 1–5 15. Vetvicka, V; Dvorak B; Vetvickova J; Richter J; Krizan J; Sima P; Yvin JC (2007-03-10). "Orally administered marine (1-->3)-beta-D-glucan Phycarine stimulates both humoral and cellular immunity". International journal of biological macromolecules. England: Butterworth-Heinemann. 40 (4): 291– 294 16. Wasser, S.P. (November 2002). "Medicinal mushrooms as a source of antitumor and immunomodulating polysaccharid es".Applied Microbiology and Biotechnology 24 17. Wasser, SP; Weis AL (1999). "Therapeutic effects of substances occurring in higher Basidiomycetes

mushrooms: a modern perspective". Critical reviews in immunology.United States: Begell House. 19 (1): 65–96. 18. Xanthou M (1998). "Immune protection of human milk". Biol. Neonate. 74 (2): 121–33 19. http://biopogled.com/ Ползите от Бета Глюкан 20/12/2014 20. http://medicalnews.bg/ Лактоферин – свойства и механизъм на действие. 31.01.2014 21. http://www.puls.bg/health/hotnews/news_9616.html 22. http://www.walmark.eu/bg/ Да подсилим детския имунитет с бета глюкани. 6.12.2012 23. http:// futsci.com/uploads/ manager/Phagocytosis.jpg 24. www. astrographics.com. Dennis Kunkel Science and technology. Digital Image Galleries 25. http://pixshark.com/phagocytesmicroscope 26. https://www.tumblr.com/search/ phagocytosis

Имунитет за Вас и Вашето дете

Естествен Imunoglukan®

с витамин С и цинк за имунната система Хранителните добавки не заместват разнообразното и баласирано хранене.

на деца и възрастни www.defendyl.bg

190819 Информация за професионалната общност

Крайно време е да подсилите имунната си система

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

Н. Низамова, Ю. Рангачев, Т. Попов Клиника по УНГ, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“

Трансорална лазерна микрохирургия (ТЛМХ) при лечение на ранен ларингеален карцином

Трансоралната лазерна микрохирургия (ТЛМХ) започва своето развитие в средата на 1980 г., като пет години по-късно навлиза и първият лазер в България в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“. Лазерната хирургия намира особено широко приложение в оториноларингологията като метод за лечение на новообразувания в областта на главата и шията. Самият термин насочва към хирургична интервенция, която е минимално-инвазивна, включваща хирургичен микроскоп, микрохирургични инструменти и хирургичен СО2 лазер по време на директна ларингоскопия.

CO2 лазерът се използва за резекция или изпаряване на доброкачествени и злокачествени лезии на горния аеродигестивен тракт. Множество проучвания оценяват предимствата на ТЛMХ, като микрохирургична прецизност, минимална инвазивност, минимално кървене и атравматичност, добро зарастване на тъканите, с гладък следоперативен период и лечение на области със затруднен достъп. Функционалните резултати надвишават очакванията по отношение на акта на гълтането и речта, в сравнение с тези на традиционните външни хирургични подходи[1]. Хирургическите лазери преобразуват енергията от лъчението в топлина в точката на контакт на фокусираното лъчение с тъканта. Лазерният лъч се генерира в газ-съдържаща тръба за отделяне. Светлинният лъч е кохерентен, като се състои от една дъл28 І Medical Magazine | август 2019

жина на вълната (монохроматичен), и може да бъде отразен, и следователно, манипулиран от огледала, и фокусиран през лещи[2]. CO2 лазерът се намира извън спектъра на видимата светлина, и следователно е невидим, поради което лазерната машина генерира лъчение от червен диод, който е фокусиран на същото работно разстояние като микроскопа, за да локализира лъча[2]. Лазерният лъч е насочен по протежение на пружинно съчленено рамо, което се свързва с апликатора на лъча. Съчлененото рамо има огледала при всяка артикулация, което налага боравенето със съчлененото рамо да се извършва много внимателно, за да не се наруши подравняването на огледалата. Микроскопсият контрол осигурява по-прецизно визуализиране и пре-

ценка на разпространението на тумора в дълбочина. Микроскопското увеличение улеснява откриването на всякакви допълнителни диспластични или неопластични промени на лигавицата, заобикалящи видимия тумор. Специфичните свойства и прецизността на CO2 лазерният лъч осигурява съхраняване на здравата тъкан около туморната лезия, без да нанася допълнителна хирургична травма. Сравнително безкръвната инцизия на тъканите не само осигурява по-добър поглед върху хирургичното поле и отлични условия за интраоперативна оценка с висока хирургическа точност, но също така намалява кръвозагубата по време на оперативната интервенция. Хемостатичният ефект на CO2 лазера по време на трансекция на тъкан може да се комбинира с конвенционална монополярна или биполярна електрокаутеризация на по-големи съдове.

Липсва необходимост от кръвопреливане, дори и при обширни резекции[3]. ЛЕЧЕНИЕ НА РАНЕН ЛАРИНГЕАЛЕН КАРЦИНОМ (TIS-T2) Индицирани пациенти за ТЛМХ с карцином на ларинкса са тези с Tis-T2. Ранният ларигеален карцином (Tis-T2) е заболяване, при което се постига отличен онкологичен резултат посредством два метода: трансоралната CO2 лазерна микрохирургия (ТЛМХ) или лъчетерапия. Все още има много дискусии за това коя модалност е за предпочитане по отношение на онкологичните и функционални резултати. Последни проучвания в областта показват, че и двата начина на лечение имат своите предимства и недостатъци. Няма единно мнение, кой от двата метода има предимство. В действителност едно от най-важните предимства на ТЛМХ, като основна стратегия, е запазването на всички възможности за лечение в случай на рецидивиране на заболяването[4]. Пациенти, при които първоначалният избор за лечение е лъчетерапията, не могат да бъдат повторно облъчени, и въпреки че ТЛМХ може да се извърши след лъчетерапия, индикациите за това са ограничени. В няколко проучвания се посочва, че пациентите с T1a тумори, лекувани с ТЛМХ, имат значително по-висок процент на съхранение на ларинкса от пациентите, лекувани с лъчетерапия. Също така е доказано, че практическите съображения и възможните бъдещи варианти, като запазване ларинкса в случай на рецидивиращо заболяване, имат по-важно значение за пациенти с ранен ларингеален карцином, отколкото функционалните резултати. В допълнение към онкологичните резултати, функционалните резултати - като съхранение на гласа, преглъщането и качеството на живот също са важни фактори при избора на първично лечение с акцент най-вече върху гласовия резултат. Няколко изследвания показват, че за Tis-T1a лезии, изискващи ограничени субепителни или сублигаментални резекции, резултатът по отношение за гласа след ТЛМХ е съпоставим с този на лъчетерапията. Гласовият резултат, обаче, за по-големите лезии, изискващи по-големи резекции, не е така задоволителен като резултата при по-малки лезии[5].

Мета-анализ на Hendriksma и съавтори от 2018 г., обхващащ 1 294 пациенти, лекувани с един от двата метода, заключава, че първичното лечение с ТЛМХ води до по-голям шанс за запазване на функцията на ларинкса, отколкото първично лечение с лъчетерапия. Средните стойности за 5-годишно съхранение на ларинкса за пациенти, лекувани с ТЛМХ са 88.8% и 79.0% за пациенти, лекувани с лъчетерапия[6]. Хирургическата стратегия не се определя само от предоперативните находки, а трансоралната резекция по-скоро следва индивидуалното разпространение на тумора, както се вижда под микроскоп. Понятието „персонализирана хирургия“ само по себе си означава адаптиране на хирургичната процедура индивидуално към интраоперативните находки. Това води не само до онкологично здрава резекция на тумора, но и увеличава възможността за запазване на структурите и функциите на органите. Принципът е да се сведе до минимум хирургичната заболеваемост, като същевременно не се компрометират отчетените във времето онкологични резултати[7]. Трансоралната лазерна микрохирургия премахва необходимостта от дисекция през здрава тъкан, осигуряваща достъп към тумора, а същевременно допринася за минимална кръвозагуба. Чрез запазването на функционално важни структури, като хрущяли, мускули, нерви и др., се постига по-бърза и ефективна рехабилитация на пациента. Това е особено вярно по отношение на пре­глъщането след трансорална частична резекция на супраглотичен ларинкс, хипофаринкс и базата на езика, използвайки лазера, тъй като и двата n. laryngeus superior сe запазват[8]. Всички хирургични опции са отворени по време и след лазерна хирургия. По време на операцията процедурата може да бъде променена на конвенционален подход по всяко време. В следоперативния период могат да се извършат допълнителни резекции транс­ орално с лазера, или с конвенционална частична или тотална резекция. Другoто предимство на лазерната хирургия е, че може да се прилага многократно на всеки етап, съответно за третирането на локални рецидиви или вторични праймери. Адювантна лъчетерапия със или без химиоте[www.medmag.bg ] 29

УНГ И ПУЛМОЛОГИЯ

ралната лазерна хирургия са свързани с това, че излагането на оперативното поле може да бъде компрометирано от необичайно анатомично положение или неблагоприятна локализация и разпространение на тумора. Трудностите могат да възникнат в случай на туморно засягане на трахеята и субглотиса, дълбока инфилтрация на базата на езика, или туморен растеж в преходната зона между хипофаринкс и хранопровод с инвазия на параезофагеалното пространство.

рапия може да започне веднага - до 2 седмици след лазерна резекция. Операцията всъщност води до увеличаване на кръвния поток и васкуларизацията в областта на първичния тумор и цялата шийна област. Това съставлява особено благоприятни условия за последващо облъчване и/ или химиотерапия, като увеличава тяхната ефикасност. Полученият дефект след лазерно-хирургично отстраняване не изисква реконструктивна хирургия, например използването на мускулни ламба. След спонтанно заздравяване, функционалните резултати са по-добри и шансовете за ранно откриване на локални рецидиви са подобрени. НИСКА ПЕРИОПЕРАТИВНА ЗАБОЛЕВАЕМОСТ И СТЕПЕН НА УСЛОЖНЕНИЕ Трахеотомията е рядко индицирана дори и след големи резекции. Вторична ларингектомия по функционални причини, например персистираща тежка аспирация, е необходима мно-

го рядко. Постоперативният вторичен кръвоизлив, изискващ активната намеса, е много рядък, в сравнение с конвенционалните резекции. Постоперативният оток също е малък и заздравяването на рани е много задоволително, дори когато големи площи от хрущял са изложени или резецирани. Рядко се среща перихондрит или хрущялна некроза, дори при пациенти, претърпели предоперативно или следоперативно облъчване. Лазерното лечение може да има траен стерилизиращ и антибактериален ефект. Пациентите обикновено изпитват много малко или дори никаква болка следоперативно[9]. Съществени предимства на ТЛМХ са и продължителността на операцията, престоят в болница и продължителността на заболяването, които са значително съкратени, което води и до по-малки разходи. Не на последно място, реинтеграцията на пациента в работната му среда и социалният му живот са по-бързи и по-пълноценни. Недостатъците и рисковете от трансо-

Такива ситуации могат да попречат на лечебната резекцията на лезията[9]. Тъй като ларинксът е неразделна част от речта, преглъщането и дишането, ефективността и агресивността на терапията значително могат да повлияят дългосрочното качество на живот на пациента. При пациенти с ранно стадийно заболяване, ТЛМХ може да осигури както отлични онкологични, така и отлични функционални резултати[9,10]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лазерните операции на пациентите в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ се извършват с последно поколение СО2 лазерна система на немската компания A.R.C. Laser. Въвеждането на лазери в оториноларингологията и хирургията на главата и шията предлага на пациентите нови методи за лечение, които подобряват традиционните хирургични техники и разширяват техния обхват.

Тази публикация е подкрепена от Министерството на образованието и науката по Национална програма за научни изследвания "Млади учени и постдокторанти".

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Strong, M. S., Jako, G. J.: Laser surgery in the larynx-early clinical experience with continous CO2 Laser. Ann. OtoRhino-Laryngol. 81 (1972) 791. 2. Sliney, D.H., Trokel, S.L., Medical Lasers and Their Safe Use,Springer Verlag, New York, 1993. 3. Wolfgang S., Ambrosch P. Endoscopic Laser Surgery of the Upper Aerodigestive Tract. Thieme 2000

4. Warner L, Chudasama J, Kelly CG, et al. Radiotherapy versus open surgery versus endolaryngeal surgery (with or without laser) for early laryngeal squamous cell cancer. Cochrane Database Syst Rev 2014; 12:CD002027. 5. Betka, J., Taudy, M., Kasik, P. u. Mitarb.: Clinical application of the CO2laser in head and neck surgery. Cs. Otolaryngol. 42 (1993) 203-217.

30 І Medical Magazine | август 2019

6. Hendriksma, M., Heijnen, B. J., & Sjögren, E. V. Oncologic and functional outcomes of patients treated with transoral CO2 laser microsurgery or radiotherapy for T2 glottic carcinoma. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 2018 26(2), 84–93 7. Schrijvers ML, van Riel EL, Langendijk JA, et al. Higher laryngeal preservation

rate after CO2 laser surgery compared with radiotherapy in T1a glottic laryngeal carcinoma. Head Neck 2009; 31:759–764. 8. Van Loon Y, Hendriksma M, Langeveld TPM, et al. Treatment preferences in patients with early glottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 9. Heijnen BJ, Speyer R, Kertscher B, et al. Dysphagia, speech, voice, and

trismus following radiotherapy and/or chemotherapy in patients with head and neck carcinoma: review of the literature. Biomed Res Int 2016; 2016: 6086894. 10. Sjogren EV, van Rossum MA, Langeveld TP, et al. Voice profile after type I or II laser chordectomies for T1a glottic carcinoma. Head Neck 2009; 31: 1502–1510.

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Здравен пазар – характеристики и особености Разговор с професор Георги Христов, специалист по здравен мениджмънт, алергология и вътрешни болести

Медико-дентална практика "GEMA" Адрес: гр. София, ул. „Вискяр планина” 10, www.gema.bg

През май 2019 г. в София отвори врати Медико-дентална практика "GEMA". Потърсихме един от нейните създатели - проф. Георги Христов, водещ специалист по здравен мениджмънт и алерголог с дългогодишна практика, за да разберем има ли място за нови медицински практики в град като София, как те могат да стъпят и да се задържат на здравния пазар. Използвахме случая да поговорим и по темата има ли възможност за развитие на здравния пазар у нас и какви са особеностите, с които той се отличава.

Професор Христов, какво се крие зад понятието здравен пазар и можем ли да кажем, че у нас съществува такъв? Разбира се. Здравен пазар има, макар и да не изглежда като обикновения пазар. Особеностите на здравния пазар и законите, на които той се подчинява, се разглеждат в т.нар. икономика на здравеопазването. Това е много интересна наука, представляваща част от голямата икономическа наука. Нейната задача е да изследва проявлението на законите на икономиката в процесите на разпределението, производството и разпространението на здравните услуги като цяло. В тази връзка здравеопазването не може да се разглежда отделено от икономическия живот на една държа32 І Medical Magazine | август 2019

ва. Добре е известно голямото влияние, което оказват хроничните и социалнозначими здравни проблеми върху семействата на пациентите и върху обществото като цяло. Известно е също така, че здравеопазването има много голямо влияние и върху икономиката на държавата, тъй като създава условия за развитието и задълбочаването на такива сфери, каквито са високите технологии, фармацевтичната и химическата промишленост. От друга страна, подобряването на икономическото състояние на една държава и качеството на живот на нейното население са в пряка връзка със здравословното състояние на населението. По този начин, колкото по-здраво е населението на една

страна, толкова по-богата е тя. Законите, на които се подчиняват икономическите процеси в системата на здравеопазването, са изключително сложни и противоречиви. Защо това е така? Здравето е с двойствена природа. То е основно благо и потребност на всеки човек и от това дали човек притежава здраве в достатъчна степен и качество, зависят всички останали негови потребности и нужди. Освен това, здравето притежава икономическа страна, и за да го получиш, трябва да влезеш в определени икономически взаимоотношения. Тук се крие и неговата двойственост. Здравето не може да се складира, пази или разменя. И така, съвсем основателно възниква въпросът къде точно по отно-

шение на здравето идва ролята на пазара? Пазарът се появява, когато възникне потребност от медицински услуги. Всъщност това, което ние обменяме в рамките на здравния пазар, са именно медицинските услуги. Когато усетим, че сме болни, ние имаме потребност от здраве. Друг е въпросът дали тази потребност е обективна, или всеки пациент смята, че има необходимост от здраве. Когато възникне тази потребност, ние имаме нужда да я задоволим и правим това чрез търсене и потребление на медицински услуги. Сами по себе си, те не са ни необходими, но ние имаме нужда от здраве, а чрез тяхната употреба подобряваме или увеличаваме здравето, което ни липсва. И точно когато възникне нуждата от медицински услуги, ние влизаме в пазарни отношения на производство, размяна и разпределение на медицинските услуги. Медицинските услуги сами по себе си също се отличават с двойственост. От една страна, те са свързани с особено специфично благо, каквото е здравето, а от друга - те се произвеждат, и за тяхното производство се изразходват определени ресурси. Те стават обект на различни икономически отношения. Когато е налице индивид, който може да си позволи да заплати определени медицински услуги, е налице пазарно търсене на тези услуги. Много често, обаче, няма пазарно търсене, защото пациентите не плащат сами за потреблението на медицински услуги, а трети лица го правят вместо тях – здравно-осигурителни или здравно-застрахователни организации, държавата, различни ведомства. Това са едни от особеностите на здравния пазар и медицинските услуги, които винаги трябва да се имат предвид. Първо е необходим потребител, който е платежоспособен, второ - може някой друг да плати вместо потребителя, и трето - съществува още една особеност - т.нар. феномен на наличните ресурси. Ако вие имате ресурс за осъществяване на определена медицинска услуга под формата на апаратура, например, болнично легло или подготвени кадри, самото им наличие създава условие за производство и потребление на тази медицинска услуга. Ако трябва да обобщим какво всъщност представлява здравният пазар, трябва да кажем, че той се отличава съществено от обикновения пазар. Обикновеният пазар се приближава, макар и не напълно, до т.нар. идеален пазар, където основните регулиращи механизми са на търсенето и предлагането. За разлика [www.medmag.bg ] 33

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Не трябва да се забравя, че достъпът до производството на медицински услуги е затруднен, поради необходимостта от специално образование и подготовка.

от него, при здравния пазар това не е така и именно поради това ние не говорим за истински пазар, а за "квази" пазар, т.е. подобие на истински пазар. Защо това е така? Първата характеристика на истинския пазар е, че в него наблюдаваме наличие на добре информирани и независими купувачи. При здравния пазар това не е така. Много често пациентите са слабо осведомени и се поддават на определени зависимости. От една страна, това се дължи на сложността на въпросите, свързани с човешкото здраве, а от друга - в днешно време много хора получават, или си мислят, че получават познания от непроверен източник, какъвто е интернет. На последно място, но не и по значение, когато един човек страда, той загубва способността си рационално да прецени състоянието си и да вземе решение кое е най-доброто за подобряване на здравето му. Пациентите стават зависими от хората, към които се обръщат за помощ, и това е т.нар. явление, при което лекарят е доставчик на здравни услуги, и успоредно с това - агент на пациента. Ще дам пример. Когато попитам мой пациент какво иска, какво очаква да получи, той отговаря "Вие сте лекар, вие ми кажете". Много хора предпочитат да прехвърлят всички свои права върху специалиста, а това води до изкривяване на пазара. Втората особеност, по която здравният пазар се отличава от идеалния пазар, е липсата на много и независими конкуриращи се продавачи. По този начин нито един от тях не може да влияе сил34 І Medical Magazine | август 2019

но върху цената. Да вземем за пример голям град като София. Тук има различни лечебни заведения, които могат да се занимават с една и съща дейност и да предоставят едни и същи услуги. В един малък град или липсват определени медицински специалисти, или техният брой е силно ограничен, и поради тази причина става така, че малкото на брой хора формират или налагат определени цени, които най-често са монополни. В големия град също можем да наблюдаваме подобна ситуация. Големите частни болници налагат монополно високи цени, а пациентите са склонни заради несъществени основания да приемат тези цени, без рационално да помислят дали има основание за това. Трета особеност е, че на здравния пазар рядко се предлага еднороден продукт. Медицинските услуги са разнообразни, трудно се измерват и често се раздробяват на взаимносвързани подуслуги. Цената на един пазар се определя от търсенето и предлагането, и там, където те се срещат, съществува равновесие. На медицинския пазар това не се случва, поради всички от изброените тук особености. Именно поради това, наблюдаваме неоправдани цени, а пациентите, в желанието си да получат най-добрата услуга, са готови да приемат това. Бих искал да добавя и още нещо, а именно, че на медицинския пазар най-често цената не се заплаща от купувача, а от трети страни.

При производството на медицински услуги не може да става прехвърляне на ресурси от една област в друга и насочването им за производство на друг вид медицински услуги. Всичко казано до този момент трябва да се обсъжда, когато се взима решение за откриване на едно ново лечебно заведение, дори в малко населено място. В тази връзка, преценката, която направихме на базата на нашия опит, ни даде основание да приемем, че можем да предложим нещо повече и по някакъв начин да подобрим условията в областта на медицинския пазар. Така се стигна и до откриването на нашия медицински център. Как да намерим най-добрите доставчици на здравни услуги? Изключително сложен въпрос, отговорът на който зависи от особеностите на медицинския пазар. Вече стана въпрос за недостатъчната осведоменост на пациентите по отношение на различните доставчици на медицинските услуги. Освен това, пациентът може да бъде подведен по външни и несъществени белези, като голяма сграда, лъскавата фасада и добра реклама. Всичко изброено е несъществено и всъщност тези неща не могат да определят качеството на предоставяната услуга. То се определя най-вече от хората, които са свързани с нейното производство и осъществяване, а именно добрият и подготвен медицински персонал. Важно е тези хора да получават и добри условия за своята работа. В това отношение ключова роля има и т.нар. мениджмънт на лечебното заведение, който трябва да създаде необходимите условия на специалистите да покажат своите качества и възможности. Лично мое мнение е, че човек не трябва да търси голяма табела, известна верига и външен блясък, а лекаря, на когото има доверие и от когото е доволен.

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

С. Александров1, Д. Макакова-Тилова2, В. Александрова3 1 Главен асистент, Катедра по протетична дентална медицина – ФДМ, МУ – Пловдив 2 Асистент, Катедра по протетична дентална медицина – ФДМ, МУ – Пловдив 3 Асистент, Катедра по оперативно зъболечение и ендодонтия – ФДМ, МУ – Пловдив

Сравнително изследване между студенти българско и чуждоезиково обучение относно трудности при изпълнение на основни клинични етапи в обучението си по протетична дентална медицина Чуждоезиковото обучение по дентална медицина изисква адаптиране на научната методологична програма по определени правила. Изисква се закономерно съблюдаване на начина на преподаване с нивото на възприемчивост от страна на студентите. Достъпът на студентите до лекционния курс онлайн, както и добре развитата библиотечно информационна система, спомагат за правилното канализиране на придобитата теоретична подготовка в практичната част на обучителния курс[7]. Дисциплината протетична дентална медицина е базова клинична дисциплина, с добре развит предклиничен (фантомен) и клиничен етап. Всеки клиничен стадий при протезиране, независимо от типа (снемаемо или неснемаемо), се характеризира със специфика, овладяването на която е съпроводена с детайлна преценка и категорично натрупване на определен опит и рутина[2]. Клиничното мислене с възможността за поставяне на правилна и акуратна диагноза, както и съставяне на разширен план на лечение, са ключови фактори, категорични стрес концентратори както сред студентите българи, така и сред чуждестранните студенти[1,3]. Ефективността на преподавания материал по дисциплината е необходимо да бъде следен и постоянно обновяван, получаването на обратна връзка със студентите се явява основният коректив и допринася за повишаване качеството на преподаване и квалификацията на хабилитираните преподаватели[5,6]. Наличието на стрес фактори е зависимо от курса на обучение и степента на овладяване на преподавания материал, директно рефлектиращо върху мотивацията и самочувствието на обучаваните[4,8].

Материал и методи: Изследваната група се състои от 252 студенти, обучаващи се в специалност дентална медицина към Медицински университет, гр. Пловдив. При избора на изследователски методи, беше използвано репрезентативно частично наблюдение. Събирането на първичната информация е извършено от асистентите на изследваните лица, изпълняващи функцията на органи на наблюдение. Възрастта на студентите участващи в изследването е между 21 и 35 години, М = 24.33 ± 0.159. Разпределението по демографски по36 І Medical Magazine | август 2019

казател „възраст” е неравномерно разпределено, защото групата на 22-годишните (30.2%) и 23-годишните (21%) е най-голяма, спрямо групата от 29 до 35 години, където сборният процент е общо 4%. По полово разпределение М = 1.58 ± 0.034 отбелязваме равномерност, където групата на жените е 53.6% (135 лица), спрямо групата на мъжете, която е 46.4% (135 лица). Изследваната група е представена и от още два факториални признака: националност и курс на обучението. По факториален признак „националност” М = 1.62 ± 0.050 отбе-

лязваме, че най-голяма е групата на българските студенти - 51.2% (129 лица), следвана от групата на студентите от Великобритания - 39.7% (100 лица). Със значително по-малък процент са групите на студентите от Гърция - 6.3% (16 лица), Германия - 1.6% (4 лица), Швеция - 0.8% (2 лица) и Пакистан - 0.4% (1 лице). За по-коректното сравнение по факториален признак „националност” бяха обединени групите на чуждестранните студенти М = 1.49 ± 0.032, където валидният процент е променен на 48.8% (123 лица), спрямо 51.2% от български

Сравнение по курс и националност Затруднения при ажустиране на индивидуални лъжици Категорично "да"

По-скоро "да"

По-скоро "не"

Категорично "не"

Общо

Средна стойност

Брой

Стандартно отклонение

Стандартна грешка на средната стойност

България

5,25

4

0,957

0,479

Чуждестранни

5,00

5

0,000

0,000

Общо

5,11

9

0,601

0,200

България

4,80

46

0,687

0,101

Чуждестранни

4,64

50

0,485

0,069

Националност

Общо

4,72

96

0,593

0,061

България

5,05

61

0,693

0,089

Чуждестранни

4,04

53

0,479

0,066

Общо

4,58

114

0,786

0,074

България

5,17

18

0,707

0,167

Чуждестранни

4,33

15

0,488

0,126

Общо

4,79

33

0,740

0,129

България

4,98

129

0,707

0,062

Чуждестранни

4,36

123

0,560

0,050

Общо

4,68

252

0,711

0,045

Сравнение по курс и националност Затруднения при снемане на анатомичен отпечатък Категорично "да"

По-скоро "да"

По-скоро "не"

Категорично "не"

Общо

Средна стойност

Брой

Стандартно отклонение

Стандартна грешка на средната стойност

България

5,13

8

0,835

0,295

Чуждестранни

4,83

12

0,389

0,112

Общо

4,95

20

0,605

0,135

Националност

България

4,75

12

0,866

0,250

Чуждестранни

4,47

34

0,507

0,087

Общо

4,54

46

0,622

0,092

България

4,89

63

0,698

0,088

Чуждестранни

4,19

67

0,557

0,068

Общо

4,53

130

0,717

0,063

България

5,15

46

0,631

0,093

Чуждестранни

4,50

10

0,527

0,167

Общо

5,04

56

0,660

0,088

България

4,98

129

0,707

0,062

Чуждестранни

4,36

123

0,560

0,050

Общо

4,68

252

0,711

0,045

студенти. По факториален признак „курс на обучение” М = 4.68 ± 0.045, най-малка е групата на студентите от трети курс - 2.4% (6 лица), следвана от шести курс - 11.9% (30 лица). Най-многобройни са групите на пети

Табл. 1 Резултатите на въпрос, свързан с методологичното обучение на студентите по ПДМ

Табл. 2 Резултатите на въпрос, свързан със затруднения при снемане на анатомичен отпечатък

курс - 46.4% (117 лица) и четвърти курс 39.3% (99 лица), поради спецификата на изследваното, съобразно анкетната карта, касаеща в най-голяма степен именно тези два курса. Проучването е проведено от октом[www.medmag.bg ] 37

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Табл. 3 Резултатите на въпрос, свързан със затруднения при реализиране на избран метод за изпиляване

Сравнение по курс и националност Затруднения при реализиране на избран метод за изпиляване Категорично "да"

По-скоро "да"

По-скоро "не"

Категорично "не"

Общо

Средна стойност

Брой

Стандартно отклонение

Стандартна грешка на средната стойност

България

5,22

18

0,808

0,191

Чуждестранни

5,00

6

0,000

0,000

Общо

5,17

24

0,702

0,143

България

4,78

55

0,686

0,092

Чуждестранни

4,50

42

0,506

0,078

Общо

4,66

97

0,627

0,064

България

5,02

45

0,621

0,093

Националност

Чуждестранни

4,19

69

0,550

0,066

Общо

4,52

114

0,707

0,066

България

5,45

11

0,688

0,207

Чуждестранни

4,67

6

0,516

0,211

Общо

5,18

17

0,728

0,176

България

4,98

129

0,707

0,062

Чуждестранни

4,36

123

0,560

0,050

Общо

4,68

252

0,711

0,045

ври 2018 г. до юни 2019 г. Попълването на самооценъчния въпросник от студентите се извърши в Медицински университет - Пловдив, Факултет по дентална медицина, при гарантирана анонимност и подробно информиране за целите на изследването и начина на попълване на съответния инструмент, чрез информирано съгласие и ясна етична процедура. Цел: Анализ на резултати от анкетно проучване относно трудности в отделни клинични етапи в обучението по протетична дентална медицина сред български и чуждестранни студенти. Резултати: При проведеното проучване бяха зададени основни въпроси, свързани с най-често срещаните проблеми при обучение и трудности на самите студенти по протетична дентална медицина. От въпрос „Затруднения при ажустиране на индивидуални лъжици” М = 4.68 ± 0.045 (Табл. 1), с отговор „по-скоро не” и при двете групи и най-голям процент при отговорите 45% (114 лица), 61 (53.5%) български студенти и 53 (46.5%) чуждестранни студенти. С близък резултат е отговор „по скоро да” с 38% (96 лица). Тази тенденция недвусмислено показва колебание в овладяването на един 38 І Medical Magazine | август 2019

от клиничните етапи - "жустиране на индивидуални лъжици", с близки стойности на отговорите - както сред български студенти, така и сред чуждестранни такива. Етапът поражда несигурност в отговорите, тъй като изпълнението му е свързано с различаване на определени анатомични структури, които често остават немаркирани от страна на студента. В някои случаи има неразчетено време за извършване на манипулацията и последващи прибързани действия, водещи до опорочаване на клиничния етап. Интересно е разпределението на отговорите на въпроса по курсове. Най-голям процент затруднения в този етап изпитват стажантите, вероятно добрата теоретична подготовка е допринесла за акцентиране на вниманието и реално осъзнаване на важността на манипулацията. Закономерни са отговорите при студентите от трети, четвърти и пети курс, свързани с недостатъчен клиничен опит. От въпрос „Затруднения при снемане на анатомичен отпечатък” М = 4.68 ± 0.045 (Табл. 2) и при двете групи, с най-голям процент от отговорите е „по-скоро не” 52% (130 лица), 63 (48%) български студенти и 67 (52%) чуждестранни студенти. Снемането на анатомичен отпечатък, макар и дос-

та отработено и затвърдено в предклиничния курс, остава стресиращ фактор. Условията за характеризирането му като такъв са: 1. Първичен досег с пациент - при четвъртокурсниците; 2. Следване на хаотичен работен модел; 3. Неподходящ избор на отпечатъчна лъжица; 4. Наличие на затрудняващи фактори от страна на пациента (гадене, повръщане). Въпреки това, големият брой категорични отговори дава основание за наличие на увереност и мотивация за достигане на позитивен резултат. От въпрос „Затруднения при реализиране на избран метод за изпиляване” М = 4.68 ± 0.045 (Табл. 3), с най-голям процент е отговор „по-скоро не” - 45% (114 лица), 45 (39%) български студенти и 69 (61%) чуждестранни студенти. С близък резултат е отговор „по скоро да” с 38.5% (97 лица). Добре развитата предклинична подготовка дава увереност на двете групи анкетирани. Този начален клиничен етап ясно се доказва, че не безпокои обучаващите се. Големият брой повторения на снемане на отпечатъци затвърдяват алгоритъма на работа и трайно остават лесно преодолими. При отговорите на въпроса, свързан с ,,избор на подходящ метод за изпиляване“, съществува категорична зависимост с курса на обучение. Студентите третокурсници и при двете групи, изработват своя първоначален алгоритъм на работа, придобиват усет и минимална рутина, затова и дадените от тях отгово-

ри са свързани с придобитата сръчност в предклиничния (фантомен) курс. В по-големите курсове изравняването на категоричните отговори се дължи на вече придобит опит и наличие на очаквани резултати след добре поставена диагноза. Изборът и реализирането на „избрания метод за изпиляване“ отново е зависим от опита на клиницистите. Въпреки добре представените постановки, работата с микрообекти и способността за пространствена ориентация се оказват водещи при бързото овладяване на манипулациите, свързани с препарация на зъби носители. Близките стойности на категоричните отговори показват еднакъв стресов момент при двете групи респонденти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Доминиращите отговори и при двете изследвани групи показва зависимост от наличие на опит при осъществяване на различните манипулации. Студентите в по-малък курс изразяват несигурност, даващи колебаещи се отговори, докато студентите от пети курс, както и стажантите, дават по-категорични отговори. Прави впечатление, че формирането на правилна диагноза и план на лечение не се определя като трудност. Все още критичните моменти в лечебните процедури изискват допълнителна подкрепа както чрез повишаване на броя на клиничните упражнения, така и наличие на теоретични помагала за бърза обратна връзка.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Ahmed Waqas, Spogmai Khan, Waqar Sharif, Uzma Khalid, Asad Ali. Association of academic stress with sleeping difficulties in medical students of a Pakistani medical school: a cross sectional survey. Psychiatry and Psychology Public Health Science and Medical Education. Published March 12, 2015. PubMed 25802809 2. Arezoo Ebn Ahmady, Mina Pakkhesal,

A. Hamid Zafarmand and Harry Alan Lando. Patient Satisfaction Surveys in Dental School Clinics: A Review and Comparison..Journal of Dental Education April 2015, 79 (4) 388-393; 3. Argy Polychronopoulu, Kimon Divaris. Percieved sources of stress among greek dental students Journal of dental education June 2005 69(6) 687-692;

4.Dimiter Kirov, StefkaKazakova, Janet Kirilova. Students' self-assessment in pre-clinical and clinical education of prosthetic dentistry. september 201410.5272/jimab.2014203.575 5.L. Jahangiri , M. McAndrew , A. Muzaffar , T. W. MuccioloCharacteristics of effective clinical teachers identified by dental students: a qualitative study20 November 2012, European

Journal of Dental Education. 6. Leena Jain, Manish Jain, Anmol Mathur, Kapil Paiwal, Prabu Duraiswamy, Suhas Kulkarni Perceptions of dental students towards learning enviroinment in an Indian scenario. Dent Res J. 2010 summer-autumn 7(2):56-63 7. Loulwa Mohammed Saad AlSaudLearning Style Preferences of First-Year Dental Students at King

Saud University in Riyadh, Saudi Arabia: Influence of Gender and Journal of Dental Education October 2013, 77 (10) 1371-1378; 8. Mohammad Jalili, Azim Mirzazadeh, ApamehAzarpira. A survey of medical students perceptions of quality of their medical treining on graduation. Annals of Academy of Medicine, Singapore 37(12) :1012-8 January 2009

[www.medmag.bg ] 39

ДЕРМАТОЛОГИЯ

З. Демерджиева, Б. Ел Дарауиш Клиника по кожни и венерически болести, "Аджибадем Сити Клиник - Токуда Болница" - София

Ключови думи: Атопичен дерматит, атопичен марш, възпалително заболяване

Атопичен дерматит Атопичният дерматит е хронично възпалително заболяване на кожата, свързано с кожна хиперреактивност към тригерите на околната среда, и често е първата стъпка в атопичния марш, който включва астма и алергичен ринит. Клиничният фенотип, характеризиращ атопичния дерматит, е продукт на взаимодействията между генетичния потенциал, факторите на околната среда, дефектната функция на кожната бариера и имунологичния отговор.

ОПИСАНИЕ Атопичният дерматит (АД) е хронично-рецидивиращо, сърбящо, незаразно инфламаторно заболяване на кожата, което обикновено започва в ранна детска възраст, но засяга и значителен брой възрастни[1]. В повечето случаи има периоди на обостряния, които са последвани от периоди на ремисии. Много деца с атопичен 40 І Medical Magazine | август 2019

дерматит влизат в постоянна ремисия на заболяването като възрастни. АД обикновено се свързва с повишени нива на имуноглобулин Е (IgE). Често е първото заболяване, което се появява в редица алергични заболявания включително хранителна алергия, астма и алергичен ринит. Поради тази причина възниква теорията за „атопичен марш“, която предполага, че AД

е част от прогресия, която може да води до последващо алергично заболяване на други епителни бариерни повърхности[2,3]. КЛИНИЧНА КАРТИНА Според възрастовите морфологични особености се дели на три периода. Първият период обхваща възрастта от 0-3 години. Обривът се локализи-

ра симетрично в областта на бузите и брадичката, но може да засегне и екстензорните зони на колене и лакти. Представя се от еритемо-инфилтративни плаки с неясни граници. Вторият период обхваща възрастта от 3 години до пубертета. Локализацията на кожните изменения е по гънките на тялото (шия, предлакетни, задколенни гънки, китки и глезени). Обривите се представят с поява на екземни плаки, ерозии, екскориации. Като резултат на силния сърбеж се наблюдават и екскориации по кожата. Третият период обхваща възрастта след пубертета. Наблюдава се тенденция към ограничаване на обривите по гънките, дланите и лицето. Характерно за този стадий е наличието на лихенификация. Генерализирана ксероза на кожата се наблюдава и в трите стадии на АД. ПАТОГЕНЕЗА Интензивни проучвания разкриха ключовите роли, които играят TH1/TH2 клетъчната дисрегулация, свръхпроизводството на IgE, хиперактивността на мастоцитите и дендритната клетъчна сигнализация в еволюцията на AД. При здрави индивиди съществува баланс между важните подтипове на Т-клетките (например Th1, Th2, Th17, Th22). При пациенти с АД има наличие на дисбаланс в Т-клетките, като Th2 преобладават; това води до производството на цитокини от тип 2, като интерлевкин IL -4, IL-5 и IL-13, което води до повишаване на серумната IgE.

Участие в пaтогенезата на АД имат и други имунни клетки, включително и еозинофили и мастоцити[4,5]. Мутациите в гена, кодиращ филагрин, ключов епидермален бариерен протеин, са най-силните известни фактори за генетичен риск за развитието на AД[6]. Освен това, мутациите на филагрин са свързани с ранно начало на АД и със заболяване на дихателните пътища при установяване на AД[7]. Един механизъм, чрез който дефектите на филагрин могат да повлияят на възпалението, е чрез освобождаването на цитокини, получени от епителни клетки, включително TSLP, IL-25 и IL-33. Смята се, че загубата на филагринова функция води до засилено трансепидермално проникване на алергени от околната среда, увеличаване на възпалението и чувствителността и потенциално е водещо до атопичен марш[8]. ДИАГНОСТИКА АД обикновено се диагностицира въз основа на клиничния преглед и наблюдение от специалист-дерматолог. Пациентите с тежък атопичен дерматит могат да имат повишен брой на еозинофили в кръвта и/или повишени серумни нива на IgE, което също може да насочи към поставяне на диагнозата. Основни критерии за заболяването са: • ранно начало на заболяването (преди 5-годишна възраст в 90% от случаите); • фамилна обремененост; • хронично-рецидивира-

ДЕРМАТОЛОГИЯ

що протичане; • постоянен, силен, пристъпен нощен сърбеж; • генерализирана ксероза; • морфологична еволюция на кожните промени с възрастта - от ексудативно начало към лихенификация; • лесна дразнимост на кожата от външни фактори; • изразена характеропатия. ТЕРАПИЯ Пациентите с АД трябва да бъдат посъветвани да използват ежедневно емолиентни средства, с цел намаляване на сухотата и подобряване на кожната бариера. При по-силно изразени прояви се препоръчва третиране с локален кортикостероид като първа линия на лечение. Локалните имуномодулатори, действащи като калциневринови инхибитори (Такролимус и Пимекролимус), дават задоволителен резултат при леко до умерено изразено АД. При по-тежки случаи, неповлияващи се от гореизброените средства, се препоръчва включване на таргетно биологично лечение. Анти-IL-4Ra терапия (Dupilumab) е моноклонално антитяло, което инхибира сигнала за интерлевкин IL-4 и IL-13, като блокира отделените IL-4Ra и първоначално демонстрира добра ефикасност във втора фаза на клинични изпитвания[9,10]. Множеството проинфламаторни цитокини, включително цитокини тип 2, зависят от сигналния път JAK-STAT (Янус киназа-сигнални преобразуватели и активатори на транскрипцията), за да модулират техните ефекти. Пероралното и локалното JAK инхибиране представлява потенциална нова стратегия за лечение на AД. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Атопичният дерматит е често срещано заболяване, което чрез съвременното лечение и адекватен подход може да бъде успешно контролирано. 42 І Medical Magazine | август 2019

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Цв. Калинова, С. Мáрина Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, МУ „Проф. д-р Параскев Стоянов” - Варна

Ключови думи: прокалцитонин (РСТ), еризипел, сепсис, дълбока венозна тромбоза (ДВТ).

Еризипел или дълбока венозна тромбоза – роля на прокалцитонина Прокалцитонинът е маркер с висока специфичност и чувствителност към бактериални инфекции. Серумните нива на прохормона остават непроменени при вирусни инфекции, автоимунни заболявания, хронични възпалителни процеси с немикробна етиология, имуносупресия и лечение с кортикостероиди. Кинетичният профил на прокалцитонина (с ранно повишаване на плазмените нива – до 3 часа след започване на инфекцията, пик – между 6-12 часа, полуживот – 24 часа) и корелацията между плазмените нива и тежестта на инфекцията позволяват да се допусне, че може да бъде използван като допълнителен показател за отдиференциране на еризипел от дълбока венозна тромбоза.

Е

ризипелът е стрептококова кожна инфекция, чиято диагноза е емпирична и се основава на клиничната картина. Микробиологичните тестове са с ниска чувствителност, а кръвните култури са позитивни в по-малко от 5%. До момента липсват единни критерии за диагнос­ тика, поради което е необходимо да се обсъждат и други състояния, протичащи с клиничната картина на еризипел. Възникването на дълбока венозна тромбоза като усложнение при еризипел е рядкост, но рецидивиращата форма на заболяването води до необратими промени в лимфния и венозен съдов апарат. Това създава условия за съдови инциденти. При дълбоката венозна тромбоза има утвърден златен стандарт за диагностика, чиято точност може да бъде компрометирана при кожни инфекции, поради локални и системни промени. Този

44 І Medical Magazine | август 2019

Фиг. 1 Бърз, специфичен отговор на прокалцитонин, сравнено с други рутинни показатели. PСТ покачва нивата до 3-6 ч. след началото на инфекцията. 24 ч. полуживот – следва спадане, едновременно с отслабване на възпалителния процес. (Адаптирано от Vidas B.R.A.H.M.S PCT)

проблем може да бъде избегнат чрез въвеждане на прокалцитонина като нов биомаркер, допълващ диагностичния панел при необходимост от отдиференциране на двете състояния. Материали и методи: Проучване на наличната литература, реферирана в базите данни MEDLINE (PubMed), Scopus, Web of Science, свързана с ролята и приложението на прокалцитонина като нов, надежден маркер за допълване на панела от изследвания в диагностиката на еризипела и на състояния със сходна клинична картина.

Фиг. 2 PCT притежава най-висока специфичност и чувствителност към бактериални инфекции, в сравнение с други показатели за възпаление. (Адаптирано от Vidas B.R. A..M.S. PCT)

СЪЩНОСТ НА ПРОБЛЕМА Еризипелът представлява повсеместно разпространена бактериална кожна инфекция със стрептококова етиология, която засяга дермата и повърхностната хиподерма, лимфните съдове и периферни лимфни възли. Долните крайници се засягат в 80% от случаите. Сред основните рискови фактори за развитие на еризипел са интердигиталните микози, кожните микротравми, лимфедеми, операции, наличие на повърхностна и/или дълбока венозна недостатъчност. Те благоприятстват развитието на рецидивиращ еризипел, водещ до трайни промени във венозния и лимфен съдов апарат. Възникването на ДВТ в хода на еризипел варира по честота между 0-15%, като последващите структурни и функционални промени на съдовете създават благоприятни условия за развитието на остър съдов инцидент [1,8]. Дълбоката венозна тромбоза е остро, животозастрашаващо състояние. Златен стандарт в диагностиката на ДВТ е дуплекс ултрасонографията и изследване на серумните нива на Д-димери. Диагностичната точност на двата теста може да бъде компрометирана при кожни инфекции, във вид на фалшиво-позитивни резултати. Наличието на ДВТ не отхвърля диагнозата еризипел и налага необходимостта от специфичен показател, който да позволи отдиференциране на двете състояния. A. Rast и D. Knobel предлагат въвеждането на прокалцитонина (РСТ) като биомаркер за разграничаване на двете състояния[1]. ЕРИЗИПЕЛ ИЛИ ДЪЛБОКА ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА – РОЛЯ НА ПРОКАЛЦИТОНИНА Прилагането на рутинните лабораторни

Фиг. 3 PCT нивата съответстват на тежестта на инфекция. Спадане нивата на маркера е показателно за отслабване на възпалителния процес. (Адаптирано от Vidas B.R.A.H.M.S PCT)

показатели (CRP, leuc) е недостатъчно, за да се разграничи еризипелът от дълбоката венозна тромбоза. A. Rast. и D. Knobel[1] за първи път дискутират ролята на PCT при отдиференцирането на еризипел от ДВТ. В своето проучване те установяват, че тестът е с висока позитивна предиктивна стойност (85.7%), специфичност (82.4%) и чувствителност към бактериални инфекции, подходящ кинетичен профил, позволяващ ранна оценка, липса на повлияване от кортикостероидна терапия и имуносупресия. Ниските нива на PCT <0.1 lg/L не отхвърлят диагнозата еризипел, а са показателни за ограничено или започващо възпаление (Фиг. 5, 6, 7). [www.medmag.bg ] 45

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Фиг. 4 Интерпретация на PCT нивата Митева Д., Й. Радков, Л. Иванова и сътр. Торакална Медицина 2016; VIII: 2, 78-83.

видната жлеза и белия дроб, а при болестни състояния – и от невроендокринните К-клетки на белия дроб, червата, паренхимните органи (черен дроб, бъбреци и мастна тъкан)[2]. PCT е разтворим протеин, който се освобождава в кръвта в отговор на различни провъзпалителни медиатори, като IL-6, TNF-α, IL-β и микробни стимули от бактериален, микотичен и паразитен произход, при повишени серумни нива на калций и туморни процеси. Неговата секреция се инхибира от IFN-γ, освобождаващ се в отговор на вирусни инфекции[1]. Физиологичните нива на прокалцитонин при здрави индивиди не надвишават 0.05 ng/ml, но могат да достигнат до 1000 ng/ml при сепсис и септичен шок[3,4]. Като плазмен протеин, той търпи ензимна протеолиза и вероятно има бъбречна екскреция. PTC не е пасивна биомолекула. Той участва в хода на възпалителния процес като частичен модулатор на имунната система – повишава миграцията на моноцитите и повлиява тонуса на кръвоносните съдове чрез стимулиране или инхибиране експресията и синтеза на азотен оксид синтазата[2,5]. КИНЕТИКА НА ПРОКАЛЦИТОНИНА PCT може да бъде открит в кръвта след около 3-4 часа от началото на инфекциозния процес, като най-високи стойности се измерват след около 6-12 часа. Той има полуживот 24 часа (Фиг. 1).

Фиг. 5 Нива на РСТ при пациенти с еризипел и ДВТ. При еризипел нивата на прохормона са по-високи от тези при ДВТ: 0.17 lg/L [0.08–0.67] спрямо 0.08 lg/L [0.07–0.09] при ДВТ. Rast A., Knobel D. J Dermatol 2015; 42: 778– 785.

Прокалцитонинът притежава висока специфичност и чувствителност към бактериални инфекции. PCT-секрецията се стимулира от бактериални провъзпалителни медиатори и се инхибира от вирусни такива - IFN-γ (Фиг. 2).

ПРОКАЛЦИТОНИН – ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ Прокалцитонинът представлява 116-аминокиселинна, прекурсорна молекула на хормона калцитонин, при която липсва хормонална активност. При здрави индивиди прохормонът се произвежда само от парафоликуларните С-клетки на щито46 І Medical Magazine | август 2019

При бактериални инфекции нивото на РСТ корелира с тежестта на инфекцията (Фиг. 3). Спад в нивото на прохормона е свързано с отслабване на инфекциозния процес. Пациенти с локализирана инфекция имат ниски или липсващи промени в стойностите на РСТ (капсулиран абсцес), в сравнение със системни инфекции – сепсис, септичен шок[4]. Нивата на прокалцитонин се покачват и при други състояния, като остри инхалаторни интоксикации, апендисит, панкреатит, тежки изгаряния, топлинен удар[6].

Фиг. 6 Нива на CRP при пациенти с еризипел и ДВТ. При еризипел стойностите са 76 mg/L [15-165] спрямо 33 mg/L [21-86] при ДВТ. Rast A., Knobel D. J Dermatol 2015; 42: 778– 785.

Нивата му не се променят при автоимунни заболявания и неопластични процеси. Не се повлиява от кортикостероидно лечение, неутропения или други имуносупресивни състояния[6,7]. Нивата на PCT могат да бъдат повишени в отговор на екзогенни вмешателства, като големи оперативни интервенции, тежки травми, обширни изгаряния, продължителен кардиогенен шок, микози, малария, някои лекарства, стимулиращи цитокиновото освобождаване, антилимфоцитни имуноглобулини, моноклонални антитела[1,6]. Ниски или нормални стойности на РСТ не означават липса на бактериална инфекция. Подобна стойност може да е показателна за започваща бактериална инфекция или локализирана инфекция – емпием, остеомиелит [4]. Интерпретацията на РСТ-нивата е представена на (Фиг. 4).

Фиг. 7 Нива на WBC при пациенти с еризипел и ДВТ При еризипел стойностите са 10.7 g/L [8.2– 13.8] спрямо 8.6 g/L [7.4–11.1] при ДВТ. Rast A., Knobel D. J Dermatol 2015; 42: 778–785.

ИЗВОДИ Отдиференцирането на еризипел от дълбока венозна тромбоза е трудно, поради липсата на единни критерии за диагностика на еризипел. Допълването на диагностичния процес чрез въвеждането на прокалцитонин дава възможност за по-специфична преценка на болестния процес. *Ролята на тази статия е да запознае читателите с потенциалните възможности на РСТ в ранната и точна диагностика на еризипел, както и неговото отдиференциране от ДВТ. Авторите не подлагат на съмнение вече установения златен стандарт за диагностика на ДВТ, а дискутират възможността за допълване на диагностичния панел при еризипел. Наличната литература по темата за приложение на прокалцитонина в процеса на отдиференциране на еризипел от ДВТ е непълна и недостатъчна, което предоставя възможност за разширяване на наблюденията и проучванията по тази тема. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Rast A., Knobel D. Use of procalcitonin, C-reactive protein and white blood cell count to distinguish between lower limb erysipelas and deep vein thrombosis in the emergency department: A prospective observational study. J Dermatol 2015; 42: 778–785.

2. Inghammar M., Rasmussen, Linder A. Recurrent erysipelas - risk factors and clinical presentation. BMC Infectious Diseases 2014; 14: 270-276. 3. Singh M, Anand L. Bedside procalcitonin and acute care. International Journal of Critical Illness and Injury Science. 2014; 4:

3, 233-237. 4. Vidas B.R.A.H.M.S PCT. Procalcitonin – A novel biomarker for bacterial infections and sepsis. 2015. 5. Meisner M. Update on procalcitonin measurements. Ann Lab Med 2014; 34: 263-273. 6. Митева Д., Й. Радков, Л. Ивано-

ва и сътр.. Роля на прокалцитонина в диагностиката и прогнозата на пневмония придобита в обществото. Торакална Медицина 2016; VIII: 2, 78-83. 7. Wang C., Zhong D, Liao Q et al. Procalcitonin levels in fresh serum and fresh synovial fluid for the differential

diagnosis of knee septic arthritis from rheumatoid arthritis, osteoarthritis and gouty arthritis. Exp Ther Med 2014; 8: 4, 1075–1080. 8. Bersier D, Bounameaux H. Cellulitis and deep vein thrombosis: A controversial association. J Thromb Haemost 2003; 1: 867-868.

[www.medmag.bg ] 47

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Ж. Димитрова, д.м., Цв. Калинова, Й. Велевска, С. Мáрина, д.м. Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, МУ “Проф. д-р Параскев Стоянов” – Варна

Съвременен поглед върху себорейния дерматит Представени са нови научни данни за себорейния дерматит. Последните помагат за изясняването на комплексната му патогенеза и насочват към генетично обусловени и инфламаторни механизми на заболяването. Нововъзникналите въпроси, касаещи провокиращите фактори, клиничната хетерогенност и нееднаквия терапевтичен отговор при засегнатите индивиди, остават обект на бъдещи проучвания. Себорейният дерматит (СД) е хронично-рецидивиращо, еритемо-сквамозно заболяване, което въпреки доброкачественото си протичане може значително да влоши психо-емоционалното състояние и качеството на живот на пациентите[1,2]. Заболеваемостта от най-честата клинична форма на заболяването (наричана пърхот) достига до 15-20% от населението на света.

М

акар че СД е описан още през XIX век, все още няма еднозначни критерии за поставяне на диагнозата и оценка на клиничната находка. Остават неизяснени и патогенетичните механизми на това разпространено кожно състояние, което прави лечението по-скоро симптоматично, насочено към овладяване на обострянията, отколкото към намаляване честотата на рецидивите. Традиционно заболяването се свързва със свръхомазняването в себорейните зони и хиперпролиферацията на дрождите от род Malassezia. Проучвана е и ролята на дисфункции в нервната и имунната система като патогенетични механизми на състоянието. В последните години се натрупват все повече данни, които свързват появата на себорейния дерматит с индивидуални особености на засегнатите субекти, като наследственост, бариерна функция на ко48 І Medical Magazine | август 2019

жата, роля на оксидативния стрес и биомолекулярни промени в медиаторите на възпалението. Повечето епидемиологични проучвания установяват заболеваемост от СД между 3 и 5% и отдиференцират три възрастови пика - в първите три месеца от живота, през пубертета и между 40 и 60 години[3-6]. В научната литература няма категорични данни за расова предилекция към заболяването. Според някои автори, по-висока заболеваемост от СД се установява при индивидите с по-висока степен на образованост, както и при тези, консумиращи алкохол[7]. КЛИНИЧНА КАРТИНА Себорейният дерматит се представя с еритемо-скамозни лезии в себорейните области на тялото - скалп, лице, престернално, интерскапуларно и в големите гънки. Той има характерна клиника и ход в зависимост от възрастта, в която се проявява за-

боляването: • СД при новородени и кърмачета - характерна ерупция по капилициума, седалището и гънките, която може да се разпространи до еритродермия; започва в първото тримесечие от живота и в повечето случаи се самоизлекува до шестия месец. Смята се, че тази клинична картина не е аналогична на СД при възрастни; • СД в предучилищна и ранна училищна възраст - картина на pseudotinea amiantacea (наслоени сквами в областта на вертекса), еритемо-сквамозни лезии по лицето или гънките (pitуriasis steatoides figuratа, pityriasis seborrhoides flexurarum); • СД при възрастни - еритемо-сква­ мозни плаки по капилициума, веждите, назолабиалните гънки, външния слухов канал, ретроаурикуларно и по брадата. При по-тежките форми на заболява-

нето, освен лицето и капилициума, са засегнати и трункусът и перигениталните гънки. Лезии без залющване могат да се наблюдават в аксилите, субмамарните, ин­ гвинални гънки, перинеума и интерглутеално. При някои пациенти се намира самостоятелен себореен блефарит, протичащ с еритем и десквамация по мигления ръб. ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА СЕБОРЕЙНИЯ ДЕРМАТИТ Активност на мастните жлези Свързването на себорейния дерматит с повишено омазняване на кожата по-скоро се базира на естествената еволюция на заболяването, синхронна на нормалната флуктуация в себумната секреция в хода на живота, както и на факта, че някои проучвания установяват повишени нива на липидите при засегнатите индивиди[8]. Въпреки това, пациентите със СД могат да имат нормална себумна продукция, а субекти с тежка себорея понякога не развиват заболяването[9,10]. Изследванията, сравняващи състава на себума при пациенти със себореен дерматит и здрави индивиди, имат противоречиви резултати. Роля на дрождите от род Malassezia Липофилните дрожди от род Malassezia са коменсални микроорганизми, откривани у 75% до 98% от здравите индивиди. Те имат способност да метаболизират мастните съставки на себума. Смята се, че те играят водеща роля в патогенезата на питириазис верзиколор, маласеция фоликулит и себореен дерматит. Макар че в научната литература има всеобщо съгласие за ролята на дрождите от род Malassezia в етиологията на СД, за конкретния патогенетичен механизъм все още се дебатира. Сред 13-те вида Malassezia, разпознати досега, M. restricta и M. globosa се разглеждат като най-важни патогенни микроорганизми, въпреки че други съобщения подозират М. furfur, M. sympodalis, M. obtusa и M. slooffiae[11,12,13,14,15,16]. Ролята на липофилните дрожди може да се сведе до няколко основни патоге-

нетични механизма: • липазна активност, при която от себумните триглицериди се освобождават свободни мастни киселини като арахидоновата и олеинова киселина[17,18]. Те, от своя страна, предизвикват промени в кератиноцитната диференциация, зявяваща се с паракератоза, интерцелуларни липидни капки и неправилна корнеоцитна обвивка[19]. Тези промени водят до нарушена епидермална бариерна функция и отключват възпалителен кожен отговор. Ненаситените мастни киселини, освен това, индуцират кератиноцитите да продуцират проинфламаторни цитокини, като IL-1alfa, IL-6, IL-8, TNF-alfa, като така удължават възпалителния отговор[20,21]. Арахидоновата киселина също така е източник на простагландини, които могат да предизвикат възпаление чрез вазодилатация и преразпределение на неутрофилите[22]; Като доказателство за етиологичната роля на дрождите от род Malassezia, се разглежда и установената при някои изследвания корелация между гъстотата на колонизиране на Malassezia и тежестта на себорейния дерматит[24,25]. В подкрепа на тази хипотеза е и повлияването на състоянието от приложение на антимикотици, които са основна група медикаменти, използвани за лечение на заболяването[26,27]. Съществуват, обаче, и доказателства, че по-скоро индивидуалната предразположеност и взаимодействието на гостоприемника с дрождите от род Malassezia, отколкото самото им наличие, играе патогенетична роля. Според публикувани данни, не се намират нито количествени, нито морфологични различия между дрождевата популация при пациенти със себореен дерматит и здрави контроли[28]. Индивидуална предразположеност В последните години все повече изследвания се насочват към промяната на бариерната функция на ко-

жата в засегнатите от СД индивиди. Авторите установяват променена ултраструктура на стратум коренум в лезионелната кожа при болни със СД[19]. Установява се, че структурата на корнеалния плик е неправилна и силно нагъната, заради липсата на синхрон между пролиферацията и диференциацията, намират се и отклонения в корнеодесмозомите и ламеларната липидна структура[19,29]. Инфламаторната активност на клетъчно ниво включва левкоцитна инфилтрация[30], наличие на лимфоидни клетки и NK клетки[21]. Съобщава се още за слаба неутрофилна инфилтрация в лезиите на СД[31] и белези на леко възпаление (периваскуларни лимфоцити) като хистологична находка[32]. БИОМОЛЕКУЛЯРНИ ПРОМЕНИ Установени са повишени нива на някои медиатори на възпалението (IL1alfa, IL-1 beta, IL-2 ,IL-4, IL-6, IL-10, IL12, TNF-alfa и INF-gamma) както в лезионелна, така и в здрава кожа на пациенти със СД[21]. Тези данни подкрепят инфламаторния компонент в етиопатогенезата на заболяването и дават основание да се смята, че това състояние може да се отдиференцира от нормата на молекулярно ниво. Статистически значими различия в нивата на някои биомаркери на възпалението, като IL-ra/IL1alfa, IL-8 и хистамин, са намерени в още две проучвания[32,33]. С използването на новите методи за изследване се очаква да бъдат идентифицирани и други биомаркери на СД, като антимикробни пептиди[34] и Malassezia-свързани възпалителни медиатори като маласецин[35]. Тези нови изследвания подкрепят включването на СД в групата на инфламаторните заболявания, като псориазис, атопичен дерматит и акне. Имунологичните изследвания при пациенти със себореен дерматит имат противоречиви резултати. Някои акцентират върху по-силно изразен хуморален имунен отговор към повърхностните антигени на Malassezia spp. [www.medmag.bg ] 49

ДЕРМАТОЛОГИЯ

при засегнатите от СД индивиди[36]. Други установяват увеличени NK1+ и CD16+ в биопсии от лезионелна кожа, които заедно с активацията на комплемента насочват към иритативно, неимуногенно стимулиране на имунната система[21]. Докато едни проучвания съобщават за повишена продукция на инфламаторни интерлевкини и регулаторни интерлевкини отTh1 и Th2 клетките[21], други автори намират потисната функция на Т-клетките[37]. Проведените досега имунологични изследвания на клетъчния имунитет също имат нееднозначни резултати. Допуска се потискане на клетъчния имунитет при пациентите със СД, дължащ се на повишени нива на IL-10[38-40]. В други проучвания, обаче, не се намират значими имунологични откло-

нения при изследваните субекти[41]. Проучвания върху клетъчния имунитет спрямо Malassezia furfur, измерен чрез теста на лимфоцитна трансформация и тест на инхибиране на левкоцитната миграция, не са установили дефицит при пациентите със себореен дерматит и питириазис верзиколор[42]. Проучване на серумния тотален антиоксидантен и тоталния оксидативен статус и индекса на оксидативен стрес при 54 пациенти със себореен дерматит предполага, че оксидативният стрес вероятно допринася за обострянията на СД[43]. Генетичната предразположеност е още една пренебрегвана доскоро па-

тогенетична възможност. В полза на тази хипотеза са както установеният при епидемиологични проучвания висок процент на фамилност, така и установената рецесивна автозомна мутация, водеща до поява на наследствен вариант на заболяването при опитни животни[44]. Натрупването на нови научни данни води до задълбочаване на разбирането за комплексната патогенеза на СД и насочва към генетично обусловени и инфламаторни механизми на заболяването. Нововъзникналите въпроси, касаещи провокиращите фактори, клиничната хетерогенност и нееднаквия терапевтичен отговор при засегнатите индивиди, остават обект на бъдещи проучвания.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Szepietowski JC, Reich A, Wesołowska-Szepietowska E, Baran E. National Quality of Life in Dermatology Group. Quality of life in patients suffering from seborrheic dermatitis: influence of age, gender and education level. Mycoses 2009 Jul; 52(4): 357– 363. 2. Peyrí J, Lleonart M, Grupo español del Estudio SEBDERM. Clinical and therapeutic profile and quality of life of patients with seborrheic dermatitis. Actas Dermosifiliogr. 2007 Sep; 98(7): 476–482. 3. Gupta AK, Madzia SE, Batra R. Etiology and Management of Seborrheic Dermatitis. Dermatology [Internet]. 2004 Mar 29 [cited 2017 Mar 9]; 208(2): 89–93. 4. Del Rosso JQ. Adult seborrheic dermatitis: a status report on practical topical management. J Clin Aesthet Dermatol. 2011 May; 4(5): 32–38. 5. Sampaio ALSB, Mameri ACA, Vargas TJ de S, Ramos-e-Silva M, Nunes AP, Carneiro SC da S. Seborrheic dermatitis. An Bras Dermatol. 2011; 86(6): 1061-71-4. 6. Schwartz RA, Janusz CA, Janniger CK. Seborrheic Dermatitis: An Overview American Family Physician. Am Fam Physician. 2006. 125–132. 7. Baş Y, Seçkin HY, Kalkan G, Takci Z, Çitil R, Önder Y, et al. Prevalence and related factors of psoriasis and seborrheic dermatitis: A communitybased study. Turkish J Med Sci. 2016; 46: 303-309 8. Zisova LG. Malassezia species and seborrheic dermatitis. Folia Med (Plovdiv) 2009; 51(1): 23–33. 9. Reider Norbert and Fritsch Peter O. Other Eczematous Eruptions ClinicalKey. Dermatology UK: Elsevier Health Sciences. 2012 ; 219–221. 10. Burton JL, Pye RJ. Seborrhoea is not a feature of seborrhoeic dermatitis. Br Med J (Clin Res Ed). 1983 Apr 9 ; 286(6372): 1169–1170. 11. Gupta AK, Batra R, Bluhm R, Boekhout

T, Dawson TL. Skin diseases associated with Malassezia species. J Am Acad Dermatol . 2004 Nov; 51(5): 785–798. 12. Guého E, Midgley G, Guillot J. The genus Malassezia with description of four new species. Antonie Van Leeuwenhoek. 1996 May; 69(4): 337– 355. 13. Amaya M1, Tajima M, Okubo Y, Sugita T, Nishikawa A, Tsuboi R. Molecular analysis of Malassezia microflora in the lesional skin of psoriasis patients. J Dermatol. 2007 Sep; 34(9): 619–624. 14. Nicholls DS, Midgeley G, Hay RJ. Patch testing against Pityrosporum antigen. Clin Exp Dermatol. 1990 Jan; 15(1): 75. 15. Oh BH, Lee YW, Choe YB, Ahn KJ. Epidemiologic Study of Malassezia Yeasts in Seborrheic Dermatitis Patients by the Analysis of 26S rDNA PCR-RFLP. Ann Dermatol. 2010 May; 22(2):149–155. 16. Xu J, Saunders CW, Hu P, Grant RA, Boekhout T, Kuramae EE, et al. Dandruff associated Malassezia genomes reveal convergent and divergent virulence traits shared with plant and human fungal pathogens. Proc Natl Acad Sci.2007 Nov 20 [cited 201; 104(47): 18730–18735. 17. DeAngelis YM, Saunders CW, Johnstone KR, Reeder NL, Coleman CG, Kaczvinsky JR, et al. Isolation and Expression of a Malassezia globosa Lipase Gene, LIP1. J Invest Dermatol . 2007 Sep [cited 2017; 127(9): 2138– 2146. 18. Plotkin LI, Squiquera L, Mathov I, Galimberti R, Leoni J. Characterization of the lipase activity of Malassezia furfur. J Med Vet Mycol.1996; 34(1): 43–48. 19. Warner RR, Schwartz JR, Boissy Y, Dawson TL. Dandruff has an altered stratum corneum ultrastructure that is improved with zinc pyrithione shampoo. J Am Acad Dermatol. 2001;

50 І Medical Magazine | август 2019

Dec; 45(6): 897-903. 20.Schwartz JR, Mesenger AG, Tosti A, Todd G, Hordinsky M, Hay RJ, et al. A comprehensive pathophysiology of dandruff and seborrheic dermatitis – Towards a more precise definition of scalp health. Acta DermatoVenereologica. 2013; 53 (2): 108-112. 21. Faergemann J, Bergbrant I-M, Dohsé M, Scott A, Westgate G. Seborrhoeic dermatitis and Pityrosporum ( Malassezia ) folliculitis: characterization of inflammatory cells and mediators in the skin by immunohistochemistry. Br J Dermatol . 2001 Mar; 144(3): 549–556. 22. Reider Norbert and Fritsch Peter O. Other Eczematous Eruptions ClinicalKey. Dermatology UK:Elsevier Health Sciences . 2012, 219–221. 23. Zisova LG. Malassezia species and seborrheic dermatitis. Folia Med (Plovdiv).2009; 51(1): 23–33. 24. Heng MC, Henderson CL, Barker DC, Haberfelde G. Correlation of Pityosporum ovale density with clinical severity of seborrheic dermatitis as assessed by a simplified technique. J Am Acad Dermatol. 1990 Jul [cited 2017;23(1): 82–86. 25. McGinley KJ, Leyden JJ, Marples RR, Kligman AM. Quantitative microbiology of the scalp in non-dandruff, dandruff, and seborrheic dermatitis. J Invest Dermatol. 1975 Jun; 64(6): 401–405. 26. Berk T, Scheinfeld N. Seborrheic Dermatitis. 2010; 35(6): 348–352. 27. DeAngelis YM, Gemmer CM, Kaczvinsky JR, Kenneally DC, Schwartz JR, Dawson TL. Three Etiologic Facets of Dandruff and Seborrheic Dermatitis: Malassezia Fungi, Sebaceous Lipids, and Individual Sensitivity. J Investig Dermatology Symp Proc. 2005 Dec; 10(3): 295–297. 28. Dessinioti C, Katsambas A. Seborrheic dermatitis: Etiology, risk factors, and treatments: Facts and controversies. 2013; Jul-Aug; 31(4): 343-351. doi:

10.1016/j.clindermatol. 2013.01.001. 29. Turner GA, Hoptroff M, Harding CR. Stratum corneum dysfunction in dandruff. International Journal of Cosmetic Science. 2012. Aug;34(4): 298-306. doi: 10.1111/j.1468-2494.2012.00723.x 30. Pinkus H, Mehregan AH. The Primary Histologic Lesion of Seborrheic Dermatitis and Psoriasis*. J Invest Dermatol 1966 Jan; 46(1): 109–116. 31. Kikuchi T, Horii I, Sakamoto T, Nakayama Y, Tagami H. Demonstration of neutrophil chemotactic anaphylatoxins in human dandruff. Arch Dermatol Res 1989; 281(7): 482–486. 32. Kerr K, Darcy T, Henry J, Mizoguchi H, Schwartz JR, Morrall S, et al. Epidermal changes associated with symptomatic resolution of dandruff: biomarkers of scalp health. Int J Dermatol.2011 Jan; 50(1): 102–113. 33. Szepietowski J, Kerr K, Schwartz J, Filloon T, Fieno A, Wehmeyer K, et al. Scalp Stratum Corneum Histamine Levels: Novel Sampling Method Reveals Association with Itch Resolution in Dandruff/Seborrhoeic Dermatitis Treatment. Acta Derm Venereol . 2011 Jun; 91(4): 404–408. 34. Donnarumma G, Paoletti I, Buommino E, Orlando M, Tufano MA, Baroni A. Malassezia furfur induces the expression of beta-defensin-2 in human keratinocytes in a protein kinase C-dependent manner. Arch Dermatol Res. 2004 Apr 1; 295(11): 474–4 81. 35. Gaitanis G, Magiatis P, Stathopoulou K, Bassukas ID, Alexopoulos EC, Velegraki A, et al. AhR Ligands, Malassezin, and Indolo[3,2-b] Carbazole are Selectively Produced by Malassezia furfur Strains Isolated from Seborrheic Dermatitis. J Invest Dermatol. 2008 Jul; 128(7): 1620–1625. 36. Зисова ЛГ. Автореферат “Дрожди от род Malassezia и тяхната роля в етиологията,протичането и те-

рапията на себорейния дерматит.” Пловдив; 2006. 37. Bergbrant IM1, Johansson S, Robbins D, Scheynius A, Faergemann J, Söderström T. An immunological study in patients with seborrhoeic dermatitis. Clin Exp Dermatol. 1991 Sep; 16(5): 331–338. 38. Neuber K, Kröger S, Gruseck E, Abeck D, Ring J. Effects of Pityrosporum ovale on proliferation, immunoglobulin (IgA, G, M) synthesis and cytokine (IL-2, IL10, IFN gamma) production of peripheral blood mononuclear cells from patients with seborrhoeic dermatitis. Arch Dermatol Res. 1996 Aug ; 288(9): 532–536. 39. Valia R.G. Etiopathogenesis of seborrheic dermatitis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2006; 72(4): 253–255. 40. Prohic A, Kasumagic-Halilovic E. Identification of Malassezia species fromimmunocompetent and immunocompromised patients with seborrheic dermatitis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Dec; 14(12): 1019–1023. 41. Parry, Sharpe. Seborrhoeic dermatitis is not caused by an altered immune response to Malassezia yeast. Br J Dermatol. 1998 Aug; 139(2): 254– 263. 42. Ashbee HR, Ingham E, Holland KT, Cunliffe WJ. Cell-mediated immune responses to Malassezia furfur serovars A, B and C in patients with pityriasis versicolor, seborrheic dermatitis and controls. Exp Dermatol . 1994 Jun; 3(3): 106–112. 43. Emre S, Metin A, Demirseren DD, Akoglu G, Oztekin A, Neselioglu S, et al. The association of oxidative stress and disease activity in seborrheic dermatitis. Arch Dermatol Res. 2012 Nov 15; 304(9): 683–687. 44. Höger H, Gialamas J, Adamiker D. Inherited seborrheic dermatitis - a new mutant in mice. Lab Anim. 1987 Oct; 21(4): 299–305.

Полезна иновация от 1930

KELUAL DS

ELUTION

Като средство на първи избор за интензивна и поддържаща грижа

За редуване на всеки тип противопърхотен продукт

Ребалансира скалпа

Поддържа баланса на скалпа

За юноши и възрастни

За юноши и възрастни

• ОГРАНИЧАВА пролиферацията на Malassezia

• ОГРАНИЧАВА пролиферацията на Malassezia

ТРЕТИРАЩ ПРОТИВОПЪРХОТЕН АНТИРЕЦИДИВЕН* ШАМПОАН

Ciclopiroxolamine (1.5%) Zinc pyrithione (0.9%)

• УСПОКОЯВА зачервяванията и усещането за сърбеж β-glycyrrhetinic acid

• ОТСТРАНЯВА сквамите Keluamid

Бърза и антирецидивна ефикасност Намалява усещането за сърбеж от 1-та седмица(1) Добра толерантност Фаза на активно третиране: 3 пъти седмично, в продължение на 2 седмици Поддържаща фаза: аза: 1 път седмично о Флакон 100ml (1) Клинична ефикасност наа шампоан, съдържащ комбинацията CPO + ZnP, в сравнение с ексципиент и с ketoconazole при себореен дерматит на скалпа. Публикация през 2006г. в European Journal of Dermatology. Мултицентрово проучване със 189 пациенти - 2 апликации седмично, в продължение на 1 месец.

РЕБАЛАНСИРАЩ ШАМПОАН

БЪРЗА ЕФИКАСНОСТ И АНТИРЕЦИДИВЕН ЕФЕКТ ДO

Piroctone olamine

KELUAL DS

• УСПОКОЯВА

шампоан в продължение на 2 седмици

Zinc glycinate

• НАМАЛЯВА усещането за сърбеж Glycine

• ХИДРАТИРА

Vitamin В5 + Glycerin

С2

Удължава ефикасността на противопърхотните грижи(1) В продължение на 4 седмици

Ограничава рецидивите(2) Запазва цвета на боядисаната коса(3)

Неутрален шампоан Честа употреба

Флакон 200ml Флакон 400ml (1) Отворено и интра-индивидуално ефикасност. уално проучване за ефикаснос ост. т. 28 2 участници. 4 седмици в 2 фази: фаза на активно ивно третиране 2 седмици и поддържаща поддържа ржаща ща фаза фаза 2 седмици. Критерий за оценка = скала на Squire. (2) Отворено и моноцентрово во проучване за ефикасност. 50 участници. 6 седмици в 2 фази: фаза на активно ивно третиране 2 седмици и последваща фаза 4 седмици. Критерий за оценка = скала на Squire. (3) Тест на употреба от 48 възрастни участници.

С6

ELUTION

шампоан

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Цв. Калинова, Й. Велевска, Ж. Димитрова, д.м., С. Мáрина, д.м. Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, МУ "Проф. д-р Параскев Стоянов" – Варна

Диференциална диагноза на себорейния дерматит

Описани са различни клинични форми на себореен дерматит в зависимост от възрастта, морфологията, локализацията и тежестта на заболяването. Авторите представят възможните диференциални диагнози. Себорейният дерматит (СД) е честа хронична еритемо-сквамозна дерматоза с недобре изяснена мултифакторна етиопатогенеза. Засяга кърмаческа, предучилищна и ранна училищна възраст, пубертетна, зряла и напреднала възраст. Предилекционни места са участъците, богати на мастни жлези – скалп, лице, уши, постаурикуларна зона, престернална област и интертригинозни пространства. Наблюдават се добре ограничени, нумуларни макули или плаки, с розово-жълт до тъмночервен цвят, върху които са наслоени жълтеникави „мазни“ сквами[2]. Описани са различни клинични форми на СД в зависимост от възрастта, морфологията, локализацията и тежестта на заболяването, което налага отдиференцирането от други дерматози[1,2,3,4,5,6,7,8].

ДЕРМАТИТИ/ЕКЗЕМИ Атопичен дерматит Започва след 3-месечна възраст. Характеризира със силно сърбящи, недобре отграничени лезии, с питироидна десквамация по скалпа, бузите и екстензорни повърхности на тялото. Диагнозата се поставя при наличието на 3 или повече от диагностичните критерии на Hanifin и Raika[9]. Иритативен „памперс“ дерматит Засяга кожата, която е в контакт с 52 І Medical Magazine | август 2019

памперсите – долната част на корема, гениталиите, глутеусите и горната част на бедрата. Преустановяване на контакта с иритативния агент води до преминаване на симптоматиката[2,5]. Контактен дерматит Представлява възпалителна реакция на кожата при контакт с вредни агенти от физическо, химическо или биологично естество. Диагнозата се поставя при наличие на битова и професионална анамнеза, положи-

телни елиминационни, експозиционни и провокационни тестове, както и позитивно епикутанно и/или фотоепикутанно тестуване[6]. ЕРИТЕМО-ПАПУЛО-СКВАМОЗНИ ДЕРМАТОЗИ Псориазис Разграничаването на СД от псориа­ зис е трудно при засягане на скалпа и гънките. При псориазис лезиите са по-инфилтрирани и по-еритемни, а сквамите са сухи, седефенобе-

ли. Освен това, може да има нокътно, ставно ангажиране и фамилност. Диагнозата се подкрепя от клиничните феномени, характерни за псориазис, и резултата от хистологичното изследване[10]. Понятието себориазис описва смесените състояния на двете заболявания[2,5]. Pityriasis rubra pilaris Представлява хронично протичаща еритемо-сквамозна дерматоза с фоликуларна хиперкератоза и палмо-плантарна кератодермия с жълто-оранжев цвят. Наблюдават се еритемни плаки, покрити със сиво-жълтеникави сквами, като кожата на лицето е яркочервена, опъната, блестяща и покрита с трицевидни сквами. Диагнозата се подкрепя от хистологичното изследване – фоликуларна хиперкератоза, паракератоза и акантоза[11]. Pityriasis rosea Клинично се изявява с еритемен и фино сквамозен обрив. Началната хиралдична макула („медальон” или „майчина плака”) се последва от по-малки леко залющени в периферията („collarette”) макули или плаки („дъщерни“ плаки). Диагнозата не представлява проблем[13]. Lichen planus Хронично-рецидивираща, сърбяща, папулозна дерматоза, засягаща кожата и лигавиците. Диагнозата се поставя въз основа на характерните клинични симптоми (стрии на Wickham, феномен на Köbner) и на резултатите от хистологичното изследване (неравномерна хипергранулоза и дермо-епидермален ивицовиден лимфоцито-хистиоцитен инфилтрат)[12]. ИНФЕКЦИОЗНИ ДЕРМАТОЗИ Кандидиаза Възниква в резултат на колонизация с Candida albians. Кожата е еритемна и мацерирана. Обикновено е придружена от сателитни лезии, които са отдиференциращи. При себореен дерматит в аксиларните и ингвинални гънки е възможно развитие на гъбична инфекция и едновременно протичане на двете състояния. Диагнозата се определя от микологичното изследване[2]. Tinea кутис/capitis Микологичното изследване потвърждава диагнозата[5].

Tinea incognito Гъбична инфекция с променена клинична картина, поради локално приложение на кортикостероиди. Микологичното изследване е важно за диагнозата[5]. Еритразма Наблюдава се при деца с обезитас и диабет. Изследванията с лампа на Wood и КОН потвърждават диагнозата[4]. Импетиго Остро протичаща, сърбяща, силно заразна повърхностна кожна инфекция. Наблюдават се хлабави везикули, були и ерозии, покрити със сламено-жълти крусти. Микробиологичните изследвания изключват диагнозата себореен дерматит[4,6]. ИНФЕКЦИОЗЕН ЕКЗЕМАТИЗИРАЛ ДЕРМАТИТ Налице са системни прояви на инфекциозно заболяване[6]. Lupus vulgaris Представлява най-честата форма на кожна туберкулоза. Диагнозата е въз основа на данни от клиничната картина - еритемо-кафеникав нодулус (лупом) и характерните за него изследвания (витропресия тип "ябълково желе" и симптом на сондата), положителни тестове на Mantoux и Pirquet, както и данни от хистологичното изследване[14]. Lepra Бактериална инфекция със системно ангажиране. Диагностично отдиференциране се прави чрез обстойна анамнеза за пътуване или престой в ендемични за лепрата райони. Диагнозата се потвърждава с биопсия, при която се наблюдава периаднексиален и периневрален грануломатозен хроничен дерматит[6]. Педикулозис капитис Силният сърбеж и откриването на гниди по космите определят диагнозата[6]. Lues Характеризира се с голямо разнообразие на клинични прояви, поради което е наречен „големия имитатор“. Диагнозата му е на базата на микроскопия на тъмно зрително поле и на серологични реакции, които биват класически (неспецифични, липоидни) и специфични (трепонемни)[16]. [www.medmag.bg ] 53

ДЕРМАТОЛОГИЯ

ХИВ/СПИН При пациенти с ХИВ/СПИН се наблюдават тежки, атипични, дисеминирани и терапевтично резистентни форми на себореен дерматит. От съществено значение за диагнозата са лабораторните и хистологични изследвания[6]. БОЛЕСТИ НА МАСТНИТЕ ЖЛЕЗИ Акне Хронично, мултифакторно възпалително заболяване на пилосебацейните жлези, засягащо лицето и горната част на туловището. Диференциалната диагноза се поставя при наличието на комедони, папули, пустули и нодули/кисти[4,6]. Розацея Билатерално ангажиране на лицето от еритемо-едемни плаки, папули, пустули и телеангиектазии. Влошава се от прием на горещи напитки, храни, алкохол или лоши метереологични условия. Липсват системни прояви[4,6]. Периорален дерматит Хроничeн възпалителен процес с локализация около устата и назолабиалните гънки. Налице са фоликуларни папули, папуло-везикули и папуло-пустули върху еритемна кожа[4,6]. ЛЕКАРСТВЕНИ ДЕРМАТОЗИ Еxanthema medicamentosum Диагнозата е на базата на данни от анамнезата за прием на медикамент и наличие на макуло-папулозни морбилиформени екзантеми, които започват на 5-8 ден от приема на медикамента и постепенно се дисеминират по лицето и тялото[6]. БОЛЕСТИ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН Lupus erythematosus chronicus discoides Засягат се предимно фотоекспонираните участъци, като на лицето е с формата на пеперуда. Клинично се характеризира с дискоидни лезии – плаки с надигнати ярко еритемни ръбове с фоликуларна хиперкератоза и централна атрофия, които преминават с цикатрикс. Диагнозата се подкрепя от хистологичното изследване. Dermatomyositis При дерматомиозит се наблюдават кожни ± мускулни промени. В подкрепа на заболява54 І Medical Magazine | август 2019

нето са: хелиотропният еритем, папулите на Gottron, проксималната симетрична мускулна слабост, наличието на миозит-специфични АТ (антисинтетазни, anti-Mi2 или anti-SRP), повишените мускулни ензими (CPK, ASAT, ALAT, LDH↑), данните от електромиографията за миогенно увреждане, както и от хистологичното изследване на мускулите. БУЛОЗНИ ДЕРМАТОЗИ Pemphigus foliaceus Характеризира се с еритемо-сквамозни леко ексудиращи плаки в себорейните области – лице, капилициум, деколте, интерскапуларна област. Диагнозата се подкрепя от положителната проба на Tzanck, резултатите от хистологичното изследване, както и от DIF, IIF, ELISA[17]. Pemphigus erythematosus (syndrome SenearUsher, pemphigus seborrhoicus) Съчетава клинични и имунологични белези на пемфигус фолиацеус и лупус еритематозус. Представя се от добре отграничени еритемо-сквамозни плаки, локализирани в областта на лицето и горната половина на трункуса. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина, пробата на Tzanck, резултатите от хистологичното изследване, DIF, IIF, ELISA. При 80% от пациентите се откриват серумни антинуклеарни антитела[17]. Morbus Hailey-Hailey Фамилността и хистологичното изследване определят диагнозата[17]. ДРУГИ Еритродермия Най-сериозното усложнение на СД при деца е болестта на Лайнер. Налице е генерализирано зачервяване и залющване, придружено от тежко общо състояние с анемия, повръщане и диария. Налага се отдиференциране от други еритродермии. За диагнозата са важни анамнестичните данни, клиничното протичане и хистологичното изследване[6]. ХРАНИТЕЛНИ ДЕФИЦИТИ НА ЦИНК, РИБОФЛАВИН, НИАЦИН, ПИРИДОКСИН/ ACRODERMATITIS ENTEROPATHICA Могат да протичат с т.нар. „себореен дерматитит – подобни“ лезии. Ориентировъчни са другите системни оплаквания – диария, ненаддаване на тегло и др.[4,5].

ХИСТИОЦИТОЗА НА ЛАНГЕРХАНСОВИТЕ КЛЕТКИ Група от редки идиопатични заболявания, включващи тип II хистиоцитоза, синдром на Hand-Shuller-Christian, еозинофилен гранулом и болест на Letterer-Siwe. Протичат с мултисистемни прояви. Налице са себореен

дерматит-подобни промени по главата, врата, аксиларно и ингвинално, некротични промени и язви по гениталиите и в устната кухина. Може да се разрушат подлежащите костни и мекотъканни структури. Необходима е биопсия за поставяне на диагнозата[5].

SARCOIDOSIS Хронично системно грануломатозно заболяване със засягане на лимфните възли, белите дробове, кожата, очите и др. Диференциалната диагноза е въз основа на анамнестичните данни, клиничната находка, рентгеновото изследване, хистологията и теста на Kveim-Siltzbach[15].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Habif T. Clinical Dermatology. A color guide to diagnosis and Therapy. 6-th ed. pg. 302 2. Bolognia J, Jorizzo J. Dermatology. Elsevier. 3-rd edition. Vol. 1, pg. 219 – 221 3. Cowley N. Clinical guide to diagnosis and treatment of seborrheic dermatitis. Department of Dermatology, Royal Victoria Infirmary, United Kingdom. Vol. 1. pg. 6. 4. Sampaio A, Mameri A et al. Seborrheic dermatitis. An. Bras. Dermatol. vol.86 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2011 5. Borda L. Seborrheic Dermatitis and

Dandruff: A Comprehensive Review. J Clin Investig Dermatol. 2015 Dec; 3(2): 10.13188/2373-1044.1000019 6. Handler M. Seborrheic Dermatitis Differential Diagnoses. Medscape. May 8, 2015. https://emedicine.medscape. com/article/1108312-differential 7. Wolff K, Johnson R. Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology: Sixth Edition (Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology) 6th Edition. 48-52 8. Paller A, Mancini AJ, Hurwitz S. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology: A Textbook of Skin Disorders of

Childhood and Adolescence. New York: Elsevier/Saunders, 2011. 9. Hanifin JM, Rajka G. Acta DermatoVenereologica. Diagnostic features of atopic dermatitis. 1980;(Suppl 92): 44–47. 10. Boehncke WH, Schön MP. Psoriasis. Lancet. 2015;386(9997):983-94. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61909-7. 11. Klein A, Landthaler M, Karrer S. Pityriasis Rubra Pilaris. American Journal of Clinical Dermatology, 2010. 11(3), 157–170.doi:10.2165/11530070000000000-00000 12. Gorouhi F, Davari P, Fazel N.

Cutaneous and mucosal lichen planus: a comprehensive review of clinical subtypes, risk factors, diagnosis, and prognosis. Scientific World Journal. 2014;2014:742826. doi:10.1155/2014/742826 13. González LM, Allen R, Janniger CK et al. Pityriasis rosea: an important papulosquamous disorder. Int J Dermatol. 2005; 44(9):757-64. 14. Rhodes J, Caccetta TP, Tait C. Lupus vulgaris: Difficulties in diagnosis. Australasian Journal of Dermatology 2012;54(2), e53–e55. doi:10.1111/ j.1440-0960.2011.00874.x

15. Wessendorf TE, Bonella F, Costabel U. Diagnosis of Sarcoidosis. Clinical Reviews in Allergy & Immunology 2015; 49(1), 54–62. doi:10.1007/s12016-0158475-x 16. Henao-Martínez AF, Johnson SC. Diagnostic tests for syphilis: New tests and new algorithms. Neurol Clin Pract. 2014;4(2):114-122. doi: 10.1212/01. CPJ.0000435752.17621.48. 17. James KA, Culton DA, Diaz LA. Diagnosis and clinical features of pemphigus foliaceus. Dermatol Clin. 2011;29(3):405-12, viii. doi: 10.1016/j. det.2011.03.012.

[www.medmag.bg ] 55

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Д. Гулева, Е. Петрова, д.м., Л. Митева, д.м., Л. Дурмишев, д.м. Катедра по дерматология и венерология, МУ – София

Ключови думи: пантифосфолипидни антитела, кардиолипини, лупус еритематозус, сифилис.

Антикардиолипинови антитела при лупус еритематозус и сифилис Фосфолипидите са един от главните компоненти на митохондриите, като с най-голяма значимост е кардиолипинът (КЛ). Той участва в разнообразни енергийни и метаболитни процеси. През миналия век е установено значението на антикардиолипиновите антитела (анти-КЛ антитела) при автоимунни, инфекциозни заболявания и коагулопатии, но все още не са напълно изяснени всички патогенетични механизми, които да определят връзката между отделните заболявания и наличието на антифосфолипидни антитела. Заболяванията свързани патогенетично с анти-КЛ антитела, които са обект на настоящия обзор, са лупус еритематозус (ЛЕ) и сифилис (С).

К

ардиолипинът е анионен фосфолипид, който се синтезира във вътрешната мембрана на митохондриите[1] и участва в множество процеси, като: функция на респираторните вериги, продукция на аденозинтрифосфат (АТР), апоптоза, стабилността и динамичността на митохондриалната мембрана. Освен ролята на КЛ в енергийната конверсия, той има метаболитни функции, свързани с цикъла на Krebs, метаболизма на аминокиселините и на липидите, и играе роля в биогенезата на хема и желязо-сулфурните вериги[2]. Митохондриите са основни първоизточници в продукцията на енергия за тъкани с висока енергийна зависимост, например нервната и сърдечната тъкан[3], и това обяснява защо при наличие на дефекти в респираторните вериги, в митохондриалната транслация или митохондриалната ДНК, възникват сърдечно-съдови и неврологични заболявания [4,5,6]. Фосфолипидите и в частност КЛ във вътрешната и външна митохондриална мембрана са с характерна липидна компонента и в различно количество, което ги отличава едни от други. Във вътрешната мембрана има висока концентрация на кардиолипин - над 20% от общото количество фосфоли56 І Medical Magazine | август 2019

пиди[7], докато във външната мембрана той е само 3%[8]. Други органели, при които е установен висок процент на кардиолипин (2-4%), са пероксизомите[9]. Изградени са от две фосфатни групи и четири странични вериги от мастни киселини с определена дължина и сатурация, което ги различава от други липиди. Една част от кардиолипините, наречени „имобилизирани“ КЛ, се използват за откриване на антикардиолипинови антитела при лица с антифосфолипиден синдром (АФС)[10,11]. Поради голямата им клинична значимост, различните епитопи на тези антитела продължават да се изследват и до днес. Биологично налични кардиолипини се намират и в интрацелуларната част на митохондриите[12] и в миналото се предполагало, че не могат да бъдат в контакт с циркулиращите антитела, следователно не могат да бъдат антигени[13]. Смята се, че друг анионен фосфолипид, фосфатидил серин, намиращ се в липозомите, е по-добър „кандидат“ като антигенен стимул за синтезиране на антитела. Това е причина да се търсят други антикардиолипинови епитопи в плазмата на пациентите. През последните години се установява, че в групата на анти-КЛ антитела се включва и anti-

β2-glycoprotein I, който има коагулантна активност[14,15]. ИМУНОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА АНТИКАРДИОЛИПИНОВИТЕ АНТИТЕЛА Антикардиолипиновите антитела могат да бъдат от различен имуноглобулинов клас - IgG, IgM и IgA, като концентрациите на всяко от тях се свързва с определена патология. Така например, високите нива на анти-КЛ IgG са свързани с развитието на артериална тромбоза и livedo reticularis, докато ниските нива се асоциират с венозна тромбоза[16]. Високи стойности на IgM анти-КЛ антитела се намират при лица с автоимунна хемолитична анемия. Антифосфолипидните антитела се срещат, освен при пациенти с антифосфолипиден синдром в аспекта на рекурентни или постнатални тромбози, неврологични събития, исхемии, идиопатични тромбоцитопении, аборти, при автоимунни болести на съединителната тъкан, като лупус еритематозус (ЛЕ), както и различни инфекциозни състояния, като сифилис, малария, паразитози и инфекциозна мононуклеоза. При някои пациенти с неоплазии също се изолират висок титър на анти-КЛ антитела, в

частност анти-M1 митохондриални антитела. Установено е, че наличието на серумни антикардилипинови антитела без изявени клинични симптоми не е достатъчен критерий за поставяне на диагнозата антифосфолипиден синдром, независимо дали има данни за тромбоза и/или аборт[17]. През 1906 г. Wassermann, Neisser и Bruck използват описаната от Bordet и Gengou реакция за свързване на комплемента (РСК), с цел серологично диагностициране на сифилис[18]. В качеството на антиген авторите използвали чернодробен екстракт от сифилитичен фетус, като се е приемало, че това е трепонема специфичен тест. Едва през 1940 г. Mary Pangborn осъществява същата реакция, но с пречистен екстракт от говеждо сърце, и установява, че основен компонент в този тест не е трепонемата, а кардиолипинът[19]. Този факт срива временно доверието в достоверността на реакцията на Wassermann, но е и в основата на нови проучвания, които доказват, че кардиолипинът всъщност е хаптен и за да се превърне в пълноценен антиген, трябва да се свърже с лецитин и фосфатид. На базата на тези данни, през 1965 г. се синтезира дифосфатидил глицерол[20], идентичен с кардиолипина от говеждо сърце, и се създава тестът за сифилис, наречен Venerеal Disease Research Laboratory (VDRL), който и до днес се ползва в рутинната практика. Няколко години по-късно след масов скрининг за сифилис се установява, че при болни от системен лупус еритематозус (СЛЕ) може да са налице фалшиво-положителни VDRL реакции[21]. С години проучвания става ясно, че това се дължи на имуноглобулин, наречен лупусен антикоагулант (ЛА), който се свързва с фосфолипиди или различни протеини[10]. Характерно за това антифосфолипидно антитяло е, че при ЛЕ се асоциира по-скоро с тромбоза, отколкото с кървене[10]. През 1985 г. Hughes и сътр. от Великобритания започнали да проучват по-задълбочено тези антитела, като на базата на клиничната и имунологичната картина при болни от СЛЕ се оформя нова нозологична единица, наречена антикардиолипи-

нов синдром, а по-късно - и като АФС. Другото откритие, което правят е, че кардиолипинът е отговорен за фалшиво-позитивния тест за сифилис[22]. ЛУПУС ЕРИТЕМАТОЗУС Системният лупус еритематозус е автоимунна болест на съединителната тъкан, която засяга редица органи и системи. От имунологична гледна точка се установяват различни автоантитела в серума на болните, в зависимост от активността на заболяването и неговата клинична форма. Връзката на лупус еритематозус и антикардиолипиновите антитела все още се проучва, като анти-КЛ антитела се откриват в серума на голяма част от пациентите. През 1999 г. Cervera и сътр. [23] установяват, че 20% от болните с лупус еритематозус имат повишени IgG анти-КЛ антитела, а при около 10% - IgM анти-КЛ антитела. Именно наличието на тези антитела корелира с клиничната изява – наличие на артрит, „пеперудообразен еритем” по лицето, афтоза, фебрилитет и тромбоцитопения. Това, което прави впечатление на Cervera и сътр., са високите имунологични титри в асоциация с тромбози и аборти. Според Edger и сътр., IgG антикардиолипиновите антитела са рисков фактор за развитие на тромбозите при ЛЕ, но от друга страна, при немалка част от болните с лупус еритематозус и наличие на тромбози, не се откриват анти-КЛ антитела[24]. При болни със СЛЕ се среща най-често вторичният антифосфолипиден синдром. Смята се, че лупусният антикоагулант е също рисков за венозните тромбози[25]. Според мултиетническо кохортно проучване, направено в САЩ, 9% от пациентите със системен лупус еритематозус имат поне един епизод на венозна тромбоза в живота си[26]. През 1990 г. Спасова и сътр. публикуват изследване, според което 12.5% са позитивни към ЛА, а 60% към анти-КЛ антитела, установени при 54 болни със СЛЕ[27]. Наблюдаваните клинични симптоми в контекста на антифосфолипиден синдром са венозна тромбоза, спонтанни аборти, неврологични симп-

томи, асептични костни некрози, тромбоцитопения, белодробна хипертония и биологично фалшиво-положителен VDRL. Лалова и сътр. описват случай на 44-годишна пациента с АФС, протичащ клинично с фебрилитет, улкус и булозни лезии по кожата, с анамнеза за прекарана пулмонална тромбоза и тромбофлебит, а от имунологичните изследвания високи титри анти-КЛ антитела, лупус коагулант и положителна реакция на VDRL[28]. Бояновски и сътр. установяват венозни тромбози при 3.3% от болните с АФС/СЛЕ[29]. В дисертационния си труд Ганчева установява, че LA е мощен автоимунен маркер – индикатор за тромбогенеза, като резултатите й са с висока степен на достоверност (р<0.05)[16]. При комбинацията от позитивни LA и анти-КЛ се развиват артериални тромбози при всички пациенти, докато при наличие на LA без анти-КЛ е фактор за венозните тромбози - в 81.8% от случаите[16]. При пациенти с налични или повишени антикардиолипинови антитела в контекста на АФС или АФС/СЛЕ, редом с рисковите бременности, неврологичните (когнитивни нарушения при 68% от пациентите, мозъчно-съдови при 36%, епилепсия при 32%, засягане на черепно-мозъчни нерви при 11% и главоболие при 57%[30]), хематологичните (хемолитична анемия, тромбоцитопения, неутропения) и сърдечно-съдови прояви (валвулопатии, миокарден инфаркт), могат да се наблюдават и кожни промени – livedo reticularis, livedo racemosa и феномен на Raynaud. Livedo reticularis (LR) е една от най-честите прояви на АФС/СЛЕ, като по данни на Ганчева засяга 62.12% от болните[16]. Ганчева[16] и Weinstein[31] самостоятелно описват зависимостта между повишените анти-КЛ IgG антитела и тежестта на заболяването, като колкото по-високи са нивата на антителата, толкова по-силна е степента на изява на LR. Entgler и сътр. потвърждават по-високия риск от тромбози и тромбоцитопении при тези пациенти[32]. [www.medmag.bg ] 57

ДЕРМАТОЛОГИЯ

При болни с АФЛС в около 17.5% от случаите се наблюдава livedo racemosa[33]. Феноменът на Raynaud (ФР) и връзката му със СЛЕ е противоречива. Някои автори приемат наличие на високи титри на IgG анти-КЛ антитела при пациенти с ФР, а други отхвърлят тази асоциация. Балева и сътр. откриват високи стойности на IgG и IgM анти-КЛ антитела по-често при бол­ ни с феномен на Raynaud в контекста на лупус еритематозус или склеродермия, отколкото при болестта на Raynaud, която не се асоциира с автоимунна болест на съединителната тъкан[34]. Кожни улцерации и некрози се наблюдават при 39% от болните със СЛЕ и лупусен антикоагулант, докато при болните без ЛА са едва при 24%[35]. Triplett и сътр.[36] изследват връзката между лупус антикоагулант и антифосфолипидните антителата при 100 пациенти и установяват, че при 73% от тях се откриват антифосфолипидни антитела, като 29% от пациентите имат IgG-тип антитела, 56% от тях имат IgG и IgM антитела, а при 15% има само IgM антитела. От всички тези пациенти с високи титри, 19% имат анамнеза за тромбоза, 8% за спонтанен аборт и 6% - за припадъци. Тези усложнения са по-чести (80%) при наличие на антифосфолипидни антитела в серума, в сравнение с тези без КЛ антитела (20%)[36]. В групата с лупусен антикоагулант, асоцииран с инфекции, нито един от пациентите няма анамнеза за тромбоза. Резултатите показват, че антифосфолипидните антитела не са налични при всички пациенти с лупус антикоагулант, и обратно, наличието на антифосфолипидните антитела при пациенти с лупус антикоагулант не увеличава риска от тромбози. При лица с лекарствено-индуцирани завишени стойности на антителата (при 34 пациенти) също имат повишен риск от тромбози. Според авторите, лупус антикоагулантът и антифосфолипидните антитела определят две напълно различни, но свързани популации пациенти, всяка една асоциирана с висок риск от тромбози[36]. 58 І Medical Magazine | август 2019

СИФИЛИС Счита се, че имунитетът при сифилиса е твърде своеобразен и качествено се различава от този при другите инфекциозни заболявания. Използването на различни по произход антигени и изучаването на имуногените на патогенната Treponema pallidum, щам Nichols показаха, че антителата при сифилиса са с хетерогенна природа и представляват „коктейл“ от специфични, групови и антикардиолипинови антитела[37]. Динамиката на тези антитела през фазите на болестта е различна и това е в основата на лабораторната диагностика на сифилиса[38,39]. Така се оформят две групи серологични реакции – класически (липоидни, реагинни, кардиолипинови) с антиген кардио­липин и специфични (трепонемни), където антиген е самата трепонема или части от нея. Докато специфичните, анти-трепонемни антитела доказват контакта между човек и микроорганизъм и остават налични до края на живота, то антикардиолипиновите дават информация за активността на инфекцията и ефекта от провежданата терапия, затова тяхното търсене е незаменима част от серологичния комплекс. Особено важно е определянето им при новородени деца от майки, лекувани за сифилис – ако тези антитела са в четирикратно по-висок титър у детето, в сравнение с този на майката, то детето се диагностицира с вроден сифилис. Аналогично е и при пациенти със съмнение за невросифилис – намирането на анти-КЛ антитела в ликвора е един от трите лабораторни маркера за тази диагноза, защото показва интратекален синтез. Анти-КЛ антитела при луес се означават още като реагини (стига да не са от клас IgE) или анти-липоидни, защото се появяват първи в хода на инфекцията, но също и първи изчезват след адекватно лечение, което е важен прогностичен белег. Все още не се знае точният антигеннен стимул, макар да се предполагат два – липидната компонента на трепонемата или кардиолипина в митохондриалните мембрани на разрушените човешки клетки. Втората хипотеза е по-веро-

ятна и се потвърждава от намирането на подобни антитела при редица хронични, автоимунни и инфекциозни заболявания. В допълнение на това становище е и фактът, че зайци, заразени с непатогенната трепонема щам Reiter, не образуват анти-КЛ антитела, независимо че и двете трепонеми имат същия липиден антиген[40]. Позитивирането на кардиолипиновите тестове за сифилис, без да има реално такава инфекция, днес се нарича „биологично фалшиво положителна реакция“. В монографията си „Сифилис“, Спиров и Бонев дават точна класификация на състоянията, при които може да се наблюдава този феномен[41]. Те разделят причините в три групи: остри (остри фебрилни състояния, други спирохетози, лептоспироза и други инфекции); хронични (автоимунни болести на съединителната тъкан, малария, левкози, тумори, медикаментозно индуцирани заболявания); физиологични (бременност, менструация, фамилност, честа кръвозагуба, злоупотреба с алкохол, диетичен режим, напреднала възраст). Сифилисът е първото инфекциозно заболяване, при което са идентифицирани антитела към фосфолипидите, а през 1990 г. се установява, че свързването им се усилва от фактор, наречен бета-2-гликопротеин I (B2GPI), който има коагулантна активност при някои автоимунни заболявания. Оформя се едно условно становище, че антифосфолипидните антитела могат да бъдат с „автоимунна“ и „инфекциозна“ генеза[14,15], макар че при много инфекциозни заболявания има наличие и на B2GPI. Все още не е ясен механизмът, но се смята, че участие заемат и генетичните фактори. През 1957 г. Laurell изказва мнение за връзката на положителния VDRL и ЛА[42]. Причината за това са антитела, кръстосано свързани с кардиолипиновия антиген от теста VDRL, както и богатите на фосфолипиди повърхности на тромбоцитите и протромбин-активаторния комплекс. Това стимулира Harris да разработи радиоимунологичен метод, който да определя количеството на антикардиолипините. В процеса той установява, че високите нива

на антитела кореспондират с позитивен VDRL- тест, а при липсата на антителата, той е негативен[10]. Няколко години по-късно Koskela и сътр. откриват, че много от серумите с високи анти-КЛ антитела са отрицателни за класическите реакции за сифилис, а много серуми от болни със сифилис, позитивни за VDRL, са негативни за анти-КЛ антитела[43]. Harris открива също, че антителата на болните от сифилис се свързват с кардиолипините, но притежават и кръстосана реактивност в по-малка степен с негативно заредени фосфолипиди[10]. Антителата на болни от автоимунни заболявания реагират в по-малка степен във VDRL - теста, но реагират кръстосано както с кардиолипините, така и с негативно заредените фосфолипиди[44]. Балева и сътр. подчертават някои установени до момента разлики на антифосфолипидните антитела при луес и лупус еритематозус[45]. Харак-

теристиката се изразява в това, че антифосфолипидите при двете заболявания имат различен начин на свързване към кардиолипина чрез използване на различни епитопи[46]. Сифилитичните анти-КЛ антитела разпознават кардиолипина в комбинация с други мембранни компоненти и са насочени към самата Treponema pallidum, докато СЛЕ анти-КЛ антитела го разпознават в „чист вид“[47]. Тежестта на сифилиса и количеството на анти-КЛ антитела са в пряка зависимост с титъра им във VDRL-теста, което не важи за лупус еритематозус[48]. Изследването едновременно на анти-КЛ антитела и на анти-B2GPI антитела може да разграничи антителата на сифилис от автоимунните такива[49]. Наличието им при инфекциозни и при автоимунни заболявания е в резултат на различни механизми, което обяснява и различната клинична картина.

Според Балева и сътр., инфекциозните причинители могат да образуват антитела освен към самия патоген, но и към различни структури на макроорганизма[44]. Ето защо, правило в съвременната серологична диагностика е, че всеки тест за антикардиолипинови антитела трябва да бъде извършен и количествено, с цел определяне на титъра им, както и да бъде потвърден със специфичен, трепонемен тест за сифилис. В заключение антикардиолипиновите антитела все още подлежат на допълнителни изследвания за намиране на връзката им с различните заболявания. Установяването на биологично фалшиво-положителни реакции в класическите тестове за сифилис при болни с ЛЕ води до включването му като част от имунологичните критерии за поставяне на диагнозата системен лупус еритематозус.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Paradies, G, Paradies V, Ruggiero FM et al. Cardiolipin and mitochondrial function in health and disease. Antioxid Redox Signal 2014; 20: 1925–53. 2. DiMauro S, Schon E. Mitochondrial respiratory-chain diseases. N Engl J Med 2003; 348: 2656–68. 3. Wallace DC. Mitochondrial diseases in man and mouse. Science 1999; 283: 1482–8. 4. Schwarz K, Siddiqi N, Singh S, et al. The breathing heart - mitochondrial respiratory chain dysfunction in cardiac disease. Int J Cardiol 2014; 171: 134– 43. 5. Sparagna G, Chicco A, Murphy R, et al. Loss of cardiac tetralinoleoyl cardiolipin in human and experimental heart failure. J Lipid Res 2007; 48: 1559–70. 6. Mulligan M, Le H, Demooy B et al. Inhibition of Delta-6 Desaturase Reverses Cardiolipin Remodeling and Prevents Contractile Dysfunction in the Aged Mouse Heart Without Altering Mitochondrial Respiratory Function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014; 69: 799–809. 7. Tatsuta T, Langer T. Intramitochondrial phospholipid trafficking. Biochim Biophys Acta 2016; 1: 81–9. 8. deKroon A, Dolis D, Mayer A et al. Phospholipid composition of highly purified mitochondrial outer membranes of rat liver and Neurospora crassa. Is cardiolipin present in the mitochondrial outer membrane? Biochim Biophys Acta 1997; 1325: 108– 16. 9. Wriessnegger T, Leitner E, Belegratis R et al. Lipid analysis of mitochondrial membranes from the yeast Pichia pastoris. Biochim Biophys Acta 2009; 1791: 166–72. 10. Harris N, Gharavi E, Hughes R. Antiphospholipid antibodies. Clin Rheum

Dis 1985; 11:591-609. 11. Kandiah A, Sali A, Sheng Y et al. Antiphospholipid syndrome. Adv Immunol 1998; 70:507–63. 12. Marinetti V, Erbland J, Stotz E. Antiphospholipid antibodies. J Biol Chem 1958; 233:562–5. 13. Asherson A, Cervera R, Piette C et al. In: The Antiphospholipid Syndrome, eds Asherson A, Cervera R, Piette C, Shoenfeld Y. (CRC, New York) 1999; pp 323–9. 14. Galli M, Comfurius P, Maassen C, et al. Antiphospholipid antibodies. Lancet 1990; 335:1544–7. 15. McNeil P, Simpson J, Chesterman N et al. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87:4120–4. 16. Ганчева М. Клинико-лабораторни и дерматологични аспекти на антифосфолипиден синдром. Дисертация, София, 2000. 17. Wong C, Gillis D, Adelstein S, et al. Consensus guidelines on anticardiolipin antibody testing and reporting. Pathology 2004; 36(1):63-8. 18. Wassermann A, Neisser A, Bruck C. Eine diagnostische Reaktion bei Syphilis. Deutch Med Woch 1906; 32:745-6. 19. Pangborn MC. A new serologically active phospholipid from beef heart. Proc Soc Exp Biol Med 1941; 41:484-6. 20. De Haas G, Van Deenen L. Chemical structure and serological activity of synthetic and natural cardiolipin. Nature 1965; 206:935-6. 21. Haserick R, Long R. Systemic lupus erythematosus preceded by false positive serologic tests for syphilis: presentation of five cases. Ann Intern Med 1952; 37:559-65 22. Hughes GRV. The anticardiolipin syndrome. Clin Exp Rheumatol 1985; 3:285-6. 23. Cervea R, Khamashta A, Font J, et al.

Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Medicine (Baltimore) 1999; 72:113-24. 24. Edger W. The use of laboratory tests in the diagnosis of SLE. J Clin Pathol 2000; 53:424-32. 25. Horbach A, Oort V, Donders M, et al. Lupus anticoagulant Is the strongest risk factor for both venous and arterial thrombosis in patents with systemic lupus erythematosus: comparison between different assays for the detection of antiphospholipid antibodies. Thromb Haemost 1996; 76:916-24. 26. Calvo-Alen J, Toloza M, Fernandez M. Systemic lupus erythematosus in a multi-ethnic US cohort (LUMINA). XXV. Smoking, older age, disease activity, lupus anticoagulant, and glucocorticoid dose as risk factors for the occurrence of venous thrombosis in lupus patients. Arthritis Rheum 2005; 52:2060-8. 27. Спасова Е, Цветкова Т, Леджев И, и сътр. Антифосфолипиден синдром при болни от системен lupus erythematodes и при техни първостепенни родственици. Вътр Бол. 1990; 29:96-9. 28. Lalova A, Popov I, Dourmishev A, et al. Dramatic vasculopathy in a patient with antiphospholipid syndrome. Acta Derm Venereol. 1996;76(5):406. 29. Бояновски Б, Русева М, Добрева Г, и сътр. Антифосфолипиден синдром, фактор Leiden V и антивност на протеин С като причина за тромбози при пациенти със системен lupus erythematosus. Ревматология 2000; 8:30-3. 30. Монов С, Рашков Р, Алтънкова И, и сътр. Лупусен антикоагулант и други антифосфолипидни антитела при пациенти с невролупус. Ревматология 2005; 13:74-78.

31. Weinstein C, Miller H, Axtens R, et al. Livedo reticularis associated with increased titers of anticardiolipin antibodies in systemic lupus erythematosus. Arch Dеrmatol 1987; 123:596-600. 32. Englert HJ, Loizou S, Derue GG, et al. Clinical and immunological features of livedo reticularis in lupus: a case control study. Am J Med 1989; 87:408-10. 33. Frances C, Niang S, Laffitte E, et al. Dermatological manifestation of the antiphospholipid syndorome: two hundred consecutive cases. Arthriris Rheum 2005; 52:1785-93. 34. Балева М, Николов К. Антинуклеарни и антикардиолипинови антитела при болни със синдрома на Raynaud – белег на неидентифицирана съединително тъканна болест? Ревматология 1998;6:36-8. 35. Stephansson A, Niemi M, Jouhikainen T, et al. Lupus anticoagulant and the skin. Acta Derm Venereol (Stovkh) 1991; 71:416-22. 36. Triplett D, Brandt J, Musgrave K, et al. The Relationship Between Lupus Anticoagulants and Antibodies to Phospholipid. JAMA 1988; 259(4):5504. 37. Robertson S, Kettman L, Miller J. Murine monoclonal antibodies specific for virulent T.pallidum (Nichols). Infect. Immunol. 1982; 36:1076-85. 38. Наумова Д. Проучвания върху съвременната серология на сифилиса. Дисертация. София, 1969. 39. Петрова Е. Нови методи за имуносерологична диагностика на сифилиса. Дисертация. София, 1991. 40. D’Allessandro G, Dardanoni L. Isolation and purification of the protein antigen of the Reiter treponeme. Am J Syph Gonor Ven Dis. 1953; 37: 137-50. 41. Спиров Г, Бонев А. Сифилис. С, Мед.физк. 1988, 105.

42. Laurell B, Nilsson M. Hypergammaglobulinemia, circulating anticoagulant, and biologic false positive Wassermann. J Lab Clin Med 1957; 49:694-707. 43. Koskela P, Vaarala O, Makitao R, et al. Significance of false positive syphilis reactions and anticardiolipin antibodies in a nationwide series of pregnant women. J Rheumatol 1988; 15:70-3. 44. Harris N, Gharavi E, Wasley D, et al. Use of ELISA and of inhibition studies to distinguish between antibodies to cardiolipin from patients with syphilis or autoimmune disorders. J Infect Dis 1988; 157:23-31. 45. Балева М. Антифосфолипиден синдром. Антифосфолипидни антитела при инфекциозни заболявания. Централна медицинска библиотека-МУ, София 2017;111131. 46. Coloco B, Male K. Anti-phospholipid antibodies in syphilis and thrombotic subset of SLE: distinct profiles of epitope specificity. Clin Exp Immunol 1985; 59:449-56. 47. Mouritsen S, Hoier-Madsen M, Wii A, et al. The specificity of anti-cardiolipin antibodies from syphilis patients and from patients with systemic lupus erythematosus. Clin Exp Immunol 1989; 76:178-83. 48. Loizou S, MAckworth-Young CG, Cofiner C, et al. Heterogeneity of binding reactivity to different phospholipids of antibodies from patients with SLE and with syphilis. Clin Exp Immunol 1990; 80:171-6. 49. Forastiero R, Martinuzzo ME, Kordich LC, et al. Reactivity to beta 2 glycoprotein I clearly differentiates anticardiolipin antibodies from antiphospholipid syndrome and syphilis. Thromb Haemost 1996; 75:717-20.

[www.medmag.bg ] 59

НАМАЛЯВАНЕ НА СЛУЧАИТЕ НА ИНФЕКЦИИ С РОТАВИРУС Широкото приложение на ваксината против ротавирус намалява сезонността на инфекцията от 26 на 9 седмици и драстично понижава броя на децата, които са с положителни тестове за заболяването. Това сочат данните от доклад на Центровете за контрол и превенция на заболяванията. 13 август 2019 г. JAMA. 2019;322(6):496. doi:10.1001/jama.2019.11314

A

вторите анализирали данните от националната система на Центровете за контрол и превенция на заболяванията за проследяване на респираторни и чревни инфекции от 2000 г. до 2006 г. и от 2007 г. до 2018 г., преди и след като е създадена първата ротавирусна ваксина. Те открили, че средният годишен процент от положителни тестове за наличие на ротавирус е намалял от 25.6% по време на периода преди ваксинирането до 6.1% по време на периода след ваксинирането. В допълнение, сезонността на ротавирусната инфекция се е "свила" от 26 седмици пре60 І Medical Magazine | август 2019

"Вследствие на ваксинацията против ротавирусна инфекция се наблюдава намаляване на разпространението на заболяването. Тя модифицира сезонността на заболяването в САЩ", пишат авторите. "С цел повишаване до максимална степен на осведомеността за ваксината против ротавирус, са необходими усилия за подобряване на покритието и навременната ваксинация". ди ваксинирането до 9 седмици след него, когато процентът на позитивните тестове е отчел спад от 43.1% до 14.0%. Освен това, се появява нов модел, при който се наблюдава редуване на годините с висока и ниска активност на ротавирусната инфекция. Авторите на изследването предполагат, че този модел може да бъде резултат от относително ниската степен на ваксиниране против ротавирусна инфекция - 70% в САЩ. Учените отбелязват, че в страните със стойности от 90% до 95% не се наблюдават промени в ротавирусната активност.

Според наскоро проведени изследвания в САЩ и Австралия, въвеждането на ваксината се свързва със съществено понижаване на появата на диабет тип 1 при деца. Изследвания, проведени върху мишки, предполагат, че инфекцията с ротавирус може да предизвика отключването на диабет тип 1 при генетично предразположени индивиди. Необходими са обаче повече изследвания, които да определят дали ваксината срещу ротавирус може да помогне за предотвратяването на диабет тип 1. https://jamanetwork.com/journals/ jama/fullarticle/2747683

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

И. Тишков, П. Карагьозов Отделение по интервенционална гастроентерология, Клиника по гастроентерология, "Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда" - София

Ключови думи: ендоскопски ултразвук, терапевтична ехо-ендоскопия, тънкоиглена аспирационна биопсия, невролиза на плексус целиакус, дренаж на панкреасни течни колекции, билиарен дренаж, етанолова аблация.

Интервенционални процедури под ехоендоскопски контрол В последните години ендоскопската ехография (EUS) се превърна във важна диагностична и терапевтична модалност, неизбежна част от съвременната гастроентерология. Комбинира ендоскопското и високо-резолюционно ултразвуково изследване. Прецизният оглед и достъпът до структури в близост до ГИТ, дават възможност на ендоскопския ултразвук за много интвервенционални процедури, изместващи конвенционалните методи за лечение. Въпреки че е постигнат напредък в почти всички области на диагностичната и терапевтичната ехо-ендоскопия, настоящият преглед ще бъде съсредоточен върху тънкоиглената аспирационна биопсия FNA и FNB core биопсията, използването на ендоскопския ултразвук при дренаж на панкреасни течни колекции, невролиза на плексус целиакус, билиарния дренаж, като алтернатива на перкутанния достъп и оперативното лечение, при пациенти с неуспешна конвенционална ЕРХПГ, дренаж на интраабдоминални абсцеси и жлъчен мехур при остър холецистит, както и етаналовата аблация.

Е

ндоскопски ултразвук - модерна методика, която комбинира ендоскопско и високо-резолюционно ултразвуково изследване, като в съвременната гастроентерология се използва както в диагностичен, така и в терапевтичен план.

дава възможност както за диагностично, така и за мини-инванзивно терапевтично поведение. При линеарното скениране се генерира образ, паралелен на дългата ос на апарата, което позволява проследяване и прецизно позициониране на инструмента в реално време (Фиг. 1).

Има два типа апарати за ендоскопски ултразвук, в зависимост от типа на скениране – радиален и линеарен. При радиалния се наблюдава 360 градусов кръгъл образ, перпендикулярен на оста на апарата, чието тяло се намира в центъра на образа – образ, подобен на КТ срез (по-лесен за разчитане). Предимството на този апарат е възможността за бърз оглед на големи части от ГИТ, по-добра оценка на циркумферентни процеси и липсата на слепи участъци. Радиалният ехоендоскоп се използва единствено за диагностика и стадиране, поради липса на оперативен канал.

ОСНОВНИ ИНДИКАЦИИ НА ЕНДОСКОПСКАТА ЕХОГРАФИЯ • Доказване (хистологична верификация) и локо-регионално стадиране на процеси в гастро-интестиналния тракт (ГИТ). • Характеристика и стадиране на субмукозни лезии на ГИТ. • Охарактеризиране и оценка на промени при хроничен панкреатит, хист. верификация при съмнение за ранен панкреасен карцином. • Уточняване на панкреасни кистични неоплазми, солидни тумори на панкреаса, периампуларни тумори – ехографски белези за малигненост, биохимичен и цитологичен анализ, инжектиране на алкохол. • Оценка на хепатобилиарна система, холедохолитиаза.

Основното предимство на линеарния ехоендоскоп пред радиалния е наличието на оперативен канал, което 62 І Medical Magazine | август 2019

• Верифициране на патологично увеличени абдоминални или медиастинални лимфни възли (неясен произход). • Верификация на процеси в медиастинум/белодробни тумори. • Ехоендоскопско еластографско изследване в реално време. • Контраст-усилено ехографско изследване. • Невролиза на плексус целиакус (EUS-CPN) при пациенти с панкреасни тумори. • Блокада на плексус целиакус (EUSCPB) – при пациенти с хронична абдоминална болка и не-неопластични заболявания. • Ехо-ендоскопски дренаж при панкреасни псевдокисти, остри колекции, билиарен дренаж. • Етаналова аблация на солидни и кистични тумори на панкреаса, невроендокринни тумори, метастатични абдоминални лезии. FNA - ТЪНКОИГЛЕНА АСПИРАЦИНОННА БИОПСИЯ/ FNB “CORE” БИОПСИЯ – ПОД ЕХОЕНДОСКОПСКИ КОНТРОЛ

Фиг. 1 Радиален и линеарен тип ехо-ендоскопски апарат

Тънкоиглената биопсия под ехо-ендоскопски контрол – ЕUS FNA – (тънкоиглена аспирациона биопсия) и „core” биопсия - FNB е минимално инвазивна, с нисък процент на усложнения процедура, даваща възможност за цитологична и/или хистологична верификация на труднодостъпни с други методики процеси, спестяваща експлоративни оперативни интервенции. Тънкоиглената core биопсия EUS - FNB дава възможност за събиране на материал, достатъчен за генетичен и имунохистоимичен анализ. Процедурата се извършва с линеарен ехо-ендоскоп, който разполага с терапевтичен канал и позволява проследяване и позициониране на иглата в реално време. Общият брой на убожданията за акуратна верификация на процеса зависи от вида на иглата (между 4-6), като най-често се прилага вакум-аспирация и движение на иглата в различни траектории – „fanning техника“. В зависимост от индикациите (FNA, FNB, пункция с аспирация на киста, подвеждане на водач в киста, жл. пътища и др.), иглите могат да бъдат с различна ширина – 19G, 22G, 25G, (Фиг. 2). Европейската асоциация по гастроинтестинална ендоскопия (ESGE) препоръчва биопсията под ехо-ендоскоски контрол като първа линия при солидни панкреасни тумори. Алтернативна перкутанна биопсия може да бъде обсъдена при метастатична болест. Пункцията на панкреасни кистични тумори се препоръчва, ако диагнозата би променила лечението на пациента, с изключение на лезии под 10 мм без високорискови стигми. Има риск за контаминация на перитонеалната кухина при пункция на муцинозни лезии. Биохимичният анализ на аспирата включва изследване концентрацията на:

Фиг. 2 A) FNA иглa за тънкоиглена аспирационна биопсия B) Игла за "core" биопсия – FNB.

Фиг. 3 IPMN - интрадуктална папиларна муцинозна неоплазма

1. CEA (карциноембрионален антиген) • CEA >192 ng/mL – високите нива говорят в полза на муцинозна лезия. Диагностична точност 80%. • CEA <5 ng/mL - серозен кистаденом, псевдокиста, кистичен невроендокринен тумор. 2. Амилаза • Амилаза <250 U/L – ниските нива изключват диагнозата пседвоксита на панкреаса. • Амилаза >250 U/L – пседвокиста на панкреаса, IPMN - интрадуктална папиларна муцинозна неоплазма. На макроскопско ниво „string sign“ >1 cm, >1 sec. на кистичния пунктат е най-информативен в диференциално диагностичен план между муцинозни и немуцинозни кисти. Директната пункция на стената на кистата, както и изследване [www.medmag.bg ] 63

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

за KRAS мутации (37% чувствителност, 98% специфичност), се препоръчва в определени случаи, например когато аспиратът от кистата е прекалено малък за изследване на CEA, (Фиг. 3). НЕВРОЛИЗА/БЛОКДА НА ПЛЕКСУС ЦЕЛИАКУС – EUS CPN; EUS-CPB Абдоминалната болка при пациенти с панкреасни тумори най-често налага използване на опиоидни аналгетици – медикаменти с много странични ефекти (гадене, повръщане, сухота в устата, анорексия, сънливост, делир и др.). Невролизата на плексус целиакус е минимално-инвазивна методика, водеща до намаляване на болката, редуциране на нуждата от опиоиди и подобряване качеството на живот. Техниката включва локализиране на плексус целиакус в реално време, пункция и инжектиране на невролизиращ агент (абсолютен алкохол, фенол) в основата на плексуса (централен достъп, класически подход), с цел невронална дегенерация и последваща частична фиброза на плексуса. При билатералния достъп невролизиращият агент се инжектира от двете страни на плексуса. При блокада на плексус целиакус се използва пониско процентен р-р на алкохол или р-р на стероиди, като не се цели деструкция на плексуса. Процедурата е показана при пациенти с хронична абдоминална болка и не-неопластични заболявания, например хроничен панкреатит, (Фиг. 4). Основните усложнения, свързани с процедурата, са преходно обостряне на болката в гърба, транзиторна хипотония, постпроцедурна диария. Ретроперитонеалният хематом, абсцесът и неврологичните усложнения са редки нежелани събития, описани в по-малко от 1% от случаите, (Фиг. 5). ДРЕНАЖ НА ПАНКРЕАСНИ ТЕЧНИ КОЛЕКЦИИ ПО ЕХО-ЕНДОСКОПСКИ КОНТРОЛ Приблизително 1/3 от пациентите с хроничен панкреатит развиват панкреасна пседокиста в хода на своето заболяване. Те трябва да бъдат ясно отдиференцирани от кистичните не64 І Medical Magazine | август 2019

оплазми, особено когато се презентират за пръв път. ESGE препоръчва ендоскопската терапия при тези пациенти, единствено когато кистите предизвикат симптоми, като ранно засищане, коремна болка, жълтеница, белези на инфекция, компресия на големи съдове, кървене, както и увеличаване размера на кистата при проследяване. Ендоскопското лечение включва трансмурален дренаж през стената на стомаха/дуоденум, както и в определени случаи - транспапиларен дренаж (показан единствено, когато кистата е по малка <50 мм, комуникира с общия панкреатичен канал и е разположена в главата или тялото на панкреаса, приблизително до ½ от пациентите). Първият успешен трансмурален ендоскопски дренаж на панкреасна псевдокиста е докладван през 1985 г. Изборът на достъп към кистата – стомах или дуоденум, се определя от нейната локализация (трансдуоденален при кисти, разположени в областта на главата на панкреаса, транс­ гастрален при тези, разположени в тялото и опашката). Преди пунктиране на кистата с ендоскопски ултразвук се определя дебелината на стената на ПК, както и наличието на големи съдове по пътя на иглата. Схематичното представяне на трангастрален дренаж при панкреасна псевдокиста е показано на Фиг. 6 и Фиг. 7. ESGE препоръчва при извършване на трансгастрален дренаж да бъдат използвани пластмасови протези тип двоен пиг-тайл, за най-малко 6 седмици. В определени случаи може да бъде използван и напълно покрит билиарен металент стент fcSEMS – когато е изключено наличието на прекъснат панкреасен канал „ disconnected pancreatic duct syndrome“ и очакваната екстракция на стента е след по-малко от 6 седмици. ESGE препоръчва ендоскопския дренаж при неусложнени панкреасни кисти като първи избор на лечение спрямо перкутанното и хирургичното лечение. В сравнение с перкутанния дренаж, се отчита по-добър клини-

чен успех, по-малък брой на ре-интервенции, по-малък болничен престой, избягване оформянето на външна фистула. В сравнение с хирургичното лечение се отчита по-къс болничен престой, както и по-ниски болнични разходи при сходни проценти на заболеваемост (18.0% срещу 11.5%) и рецидиви (3.2% срещу 3.1%). При пациенти с остър некротизиращ панкреатит, суспектни инфектирани „walled-off pancreatic necrosis WOPN“ некрози се препоръчва трансмурален ехо-ендоскопски или перкутанен дренаж под ехографски контрол, като първи интервенционален метод на избор (при съблюдаване на локализацията на некрозата и опитността на екипа). След пункция под ехо-ендо контрол и осигуряване на трансмурален достъп до колекцията е необходимо поддържане на „голям“ сигурен достъп, с цел евакуация на некротични материи, гной или достъп за директна трансмурална ендоскопска некрозектомия. Налични са две опции – мултистентинг терапия с пластмасови протези тип двоен пиг-тайл 7 или 10 фр, или метален саморазширяващ се стент – fcSEMS, lumen-apposing metal stents LAMSs; (Axios stent, Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA; Nagi stent or Spaxus stent, Taewoong, Seoul, South Korea), или езофагеален стент - SEMSs. БИЛИАРЕН ДРЕНАЖ ПОД ЕХОЕНДОСКОПСКИ КОНТРОЛ – EUS-BD Билиарният дренаж под ендоскопски ултразвуков контрол при пациенти с екстрахепатална холестаза се очертава като безопасна и ефективна процедура, при която конвенционалната ЕРХПГ е неуспешна, поради променена анатомия, дуоденална стеноза, „трудна“ канюлация, при “rendez-vous” техника и др. – алтернативa нa перкутанния билиарен дренаж или оперативно лечение. Показан е най-вече при пациенти с малигнени заболявания, при остър холангит и др. Скорошни проучвания показват клинична успеваемост над 90% и усложнения под 15%. Предимствата на ендоскопския пред перкутанния билиарен дренаж е по-доброто качество на живот, липсата на

нужда от промивки на дрена, както и от избягване на опасността за премахване на дрена от дементни пациенти. Достъпът може да бъде през стомаха или дуоденума, като се използват пластмасови и метални саморазширяващи стентове (при пластмасовите са докладвани повече усложнения - 31% vs. 18%). Потенциалните усложнения, свързани с процедурата, включват – холангит, кървене, пневмоперитонеум, миграция на стентове с билиарен перитонит, Фиг. 8.

Фиг. 4 Невролиза/блокада на плексус целиакус – схематично представяне

При високорискови, полиморбидни пациенти, Фиг. 5 Локализиране на плексус целиакус в реално време, цветен доплер, пункция и инжектиране на невролизиращ агент

Фиг. 6 A) Кистозна структура с оформена капсула, размери около 120 мм и видими секвестри. B) Пункция с 19G игла, аспирация на течност за микробиология, биохимия, цитология; Въвеждане на водач. C) Инцизия с 10 фр кистотом, въвеждане на втори водач. Фиг. 7 А) Дилатация на тракта с 6 мм балон. B) Ендоскопски образ на поставени 2 бр. протези (тип двоен пиг-тайл) трансгастрално в колекцията. C) Рентгенов образ.

Фиг. 8 Ехо-ендоскопска хепатико-гастростомия с метален стент

[www.medmag.bg ] 65

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Фиг. 9 LAMS стент - HOT AXIOS, Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA

неподходящи за оперативно лечение, може да бъде приложен ехо-ендоскопски дренаж на жлъчен мехур при остър холецистит – EUS GBD. Дренажът може да бъде осъществен чрез пластмасов или метален стент, както и чрез назо-билиарен дрен, позициониран в жлъчния мехур. Металните стентове са напълно покрити саморазширяващи – LAMSs. ДРЕНАЖ НА ИНТРААБДОМИНАЛЕН АБСЦЕС ПОД ЕХО-ЕНДОСКОПСКИ КОНТРОЛ Дренажът на интраабдоминални абсцеси, може да бъде разглеждан като алтернатива на перктунанния. Абсцеси в близост до ГИТ – вкл. в медиастинум, перихепатални, субфренични, също могат да бъдат обсъдени и дренира-

ни под ехоендоскопски контрол. Процедурата включва локализиране на абсцеса, пункция с аспирация (биохимичен, цитологичен, микробиологичен анализ), въвеждане на водач, дилатация на тракта и поставяне на стент – пластмасов тип двоен пиг-тайл или метален - LAMSs. ЕТАНОЛОВА АБЛАЦИЯ ПОД ЕХОЕНДОСКОПСКИ КОНТРОЛ Етаналовата аблация може да бъде обсъдена при пациенти със солидни и кистични тумори на панкреаса, невроендокринни тумори на панкреаса (НЕТ), както и при метастатични абдоминални лезии. Процедурата се извършва в реално време при по-добър контрол и точност спрямо перкутанния достъп.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Dumonceau J-M, Deprez P. Jenssen Ch. et al. Indications, results and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)guided sampling in gastroenterology: ESGE Clinical Guideline- Updated January 2017. Endoscopy 2017; 49; 695714. 2.Bassar O. Brugge W. Pancreatic cyst guidelines: Which one to live by? Gastrointestinal Endoscopy 2017, Volume 85. 3.Vilmann P, Jacobsen G K, Henriksen F W. et al.Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease. Gastrointest Endosc. 1992;38:172–173. [PubMed] [Google Scholar] 4.Ieni A, Todaro P, Crino S F. et al.Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology in pancreaticobiliary carcinomas: diagnostic efficacy of cell-block immunocytochemistry. Hepatobiliary

Pancreat Dis Int. 2015;14:305–312. [PubMed] [Google Scholar] 5.Levy MJ, Chari ST, Wiersema MJ. Endoscopic ultrasound-guided celiac neurolysis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2012;22:231–47, viii. [PubMed] [Google Scholar] 6.Stevens T, Costanzo A, Lopez R, Kapural L, Parsi MA, Vargo JJ. Adding triamcinolone to endoscopic ultrasound-guided celiac plexus blockade does not reduce pain in patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol2012;10:186–191, 191.e1. [PubMed] [Google Scholar] 7.Gress F. Endoscopic ultrasoundguided celiac plexus neurolysis. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2007;3:279–281. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 8.Levy M, Rajan E, Keeney G, Fletcher JG, Topazian M. Neural ganglia visualized by endoscopic ultrasound.

66 І Medical Magazine | август 2019

Am J Gastroenterol. 2006;101:1787– 1791. [PubMed] [Google Scholar 9.Marianna Arvanitakis1, JeanMarc Dumonceau2, Jörg Albert3 et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines 10.Bapaye A, Dubale NA, Sheth KA et al. Endoscopic ultrasonographyguided transmural drainage of walled-off pancreatic necrosis: Comparison between a specially designed fully covered bi-flanged metal stent and multiple plastic stents. Dig Endosc 2017; 29: 104 – 110 11. Bang JY, Hasan M, Navaneethan U et al. Lumen-apposing metal stents (LAMS) for pancreatic fluid collection (PFC) drainage: may not be business as usual. Gut 2017; 66: 2054 – 2056 12. Jean-Marc Dumonceau1, Myriam

Delhaye2, Andrea Tringali3, et al Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Updated August 2018 13.Hammad T, Khan MA, Alastal Y et al. Efficacy and safety of lumenapposing metal stents in management of pancreatic fluid collections: are they better than plastic stents? a systematic review and meta-analysis Dig Dis Sci 2018; 63: 289 – 301 14.Siripun, A, Sripongpun, P, and Ovartlarnporn, B (2015). Endoscopic ultrasound-guided biliary intervention in patients with surgically altered anatomy. World J Gastrointest Endosc. 7, 283-9. 15.Jean-Marc Dumonceau1, Andrea Tringali2, Ioannis S et al Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated October

2017 16. Súbtil JC, Betes M, Muñoz-Navas M. Gallbladder drainage guided by endoscopic ultrasound. World J Gastrointest Endosc. 2010;2:203–209. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 17. Itoi T, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopic gallbladder drainage for management of acute cholecystitis. Gastrointest Endosc. 2010;71:1038– 1045. [PubMed] [Google Scholar] 18. Gan SI, Thompson CC, Lauwers GY, Bounds BC, Brugge WR Gastrointest Endosc. 2005 May; 61(6):746-52. Ethanol lavage of pancreatic cystic lesions: initial pilot study. 19. DeWitt J, DiMaio CJ, Brugge WR Gastrointest Endosc. 2010 Oct; 72(4):862-6 Long-term followup of pancreatic cysts that resolve radiologically after EUS-guided ethanol ablation..

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Р. Наков1, И. Лютаков1, А. Миткова2, В. Герова1, В. Петкова2, С. Гирагосян2, Л. Танкова1, П. Пенчев1, Б. Владимиров1, Р. Кънева2, В. Наков1 1 Катедра по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, МУ - София 2 Център по молекулна медицина, Катедра Медицинска химия и биохимия, МУ - София

Оценка на чревната микробиота при пациенти с възпалителни чревни заболявания

Чревната микробиота е изключително сложна микробиологична екосистема, която населява цялата храносмилателна система. Плътността на микробиотата е най-голяма в дебелото черво, където достига до 1012 клетки на грам луменно съдържимо. Чревната микробиота е най-гъстата екосистема на Земята[1] и е толкова многобройна, че микробните клетки превъзхождат човешките соматични клетки. Общият брой на чревните микроорганизми все още не е определен, но се предполага, че варира между 5 000[2] и 10 000 вида[3]. Понастоящем в човешката чревна микробиота[4] са открити повече от 1 000 известни микробни вида, докато много по-голям брой напълно непознати (некултивирани) видове заемат гастроинтестиналния тракт (ГИТ). Само малка част от всички тези хиляди видове обитават ГИТ на даден индивид[5]. Специфичната комбинация от няколко стотици вида образува стабилна екосистема[6], чийто състав се определя от факторите на околната среда и генетиката на гостоприемника[7].

В

ъпреки че първата чревна бактерия - Escherichia coli - е идентифицирана още през 1886 г.[8], чревната микробиота започва да се изучава обстойно едва през XXI век. Основната причина за това е, че класическите микробиологични методи не позволяват скоростта, прецизността и разделителната способност, необходими за анализа на такава сложна екосистема[9]. Микробиотата съдържа голям брой видове в различни пропорции, мнозинството от които не растат 68 І Medical Magazine | август 2019

в лабораторни условия, а също така нейната композиция варира драстично между отделните индивиди. Едва след въвеждането на молекулярни методи в областта на микробиологията стана възможно да се анализира точно съставът на чревната микробиота[10]. След приложението на тези методи, научните изследвания на тема микробиота се развиха и заедно с това се обогатиха и нашите познания както за важната роля на нашия микробиален симбион при установяването и поддържането на

нормалните физиологични функции, така и за последиците върху него при патологични състояния. Натрупани са редица данни, подкрепящи становището, че бактериите в ГИТ са отговорни за инициирането и усилването на чревното възпаление при пациентите с възпалителни чревни заболявания (ВЧЗ)[11,12]. Установената роля на гена NOD2/CARD15 при болестта на Крон (БК) за разпознаването на бактериалните пептидогликани засилва връзката между чрев-

ните бактерии и мукозното възпаление[13,14]. Въпреки тези данни, точната роля на чревните бактерии при ВЧЗ остава неуточнена. Съществуват редица теории: за наличието на неуточнен персистиращ патоген; за повишен интестинален пермеабилитет и нарушена мукозна бариера[15]; за нарушения в имунната система, засягащи активацията на ефекторни клетки или недостатъчна активност на регулаторни клетки в отговор на интестинални бактерии[16]; за нарушен баланс между "защитни" и "вредни" чревни бактерии – концепция, наречена "дисбиоза"[17,18]. Редица неинфекциозни заболявания се характеризират с концепцията за наличието на дисбиоза, съответно с наличието на специфична композиция на микробиотата. Въпреки че наличието на дисбиоза не дава доказателство за етиологичната роля на микробиотата, може да се очаква микробиотата да е медиатор, чийто състав и функция са повлияни от различни фактори на околната среда, свързани със социалните промени, което в крайна сметка води до въздействие върху човешкото здраве. Нарушената композиция на микробиотата се асоциира с редица гастроинтестинални заболявания, като синдрома на раздразненото черво (СРЧ)[19], ВЧЗ[20,21], свързаната с Clostridium difficile диария (CDAD)[22], и колоректалния карцином (КРК)[23]. Докато дисбиозата при храносмилателни заболявания може до известна степен да бъде очаквана, интригуващо е, че дисбиозата на чревна микробиота е свързана с други не-храносмилателни заболявания, като диабет тип 1 и тип 2[24,25], атопични заболявания[26] и дори аутизъм[27]. Данните показват, че дисбиозата на микробиота е широко разпространено явление сред неинфекциозни заболявания, и че де факто засяга всички членове на микробиотата. Въпреки че тези данни не могат да се прилагат директно за лечение на пациенти, те дават основа за избор на терапии, които взимат предвид микрбиотата, взаимодействието й с човешкия гостоприемник и отговора й на различни терапевтични методи. ВЧЗ, представени основно от улцерозен колит (УК) и БК, са сериозно предизвикателство за пациентите, техните семейства и медицинските специалисти[28]. Те протичат с редуване

на релапси и ремисии. Фазите на активност имат различна продължителност и могат да се утежнят с локални и системни усложнения, някои от които са животозастрашаващи. Всичко това откъсва пациента от неговата среда, оказва негативно влияние върху психиката му, нарушава и затруднява социалната му активност, налага продължително лечение, което може да е причина за допълнителни здравни проблеми. ВЧЗ са социално значими заболявания, диагностиката, лечението и проследяването на които е свързано със значителни икономически и финансови загуби[29]. Етиологията и патогенезата на ВЧЗ остава неизяснена, но се смята, че генетични фактори и фактори на околната среда, заедно с промени в имунния отговор, са свързани с развитието на болестта и поддържането на чревното възпаление. Като последствие на тези изменения се наблюдава и загуба на толеранс към хранителни антигени и антигените от интестиналната микробиота, което индуцира развитието на хронични интестинални възпалителни отговори, заедно с покачването на периферни и локални възпалителни цитокини[30]. Основната находка при ВЧЗ е интестиналното възпаление, чиято локализация, разпространеност и тежест повлияват естествения ход на заболяванията (заедно с фактори, като възраст при диагностицирането, тютюнопушене, продължителност на заболяването, необходимост от приложение на кортикостероиди при диагностицирането и пр.)[31,32]. Интестиналното възпаление може да е налице дори при липса на гастроинтестинални симптоми и да е в основата на прогресивно чревно увреждане, повишена честота на инвалидизиране и влошаване качеството на живот на пациентите. МИКРОБИОТА И ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЧРЕВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ През последните няколко години генетичните асоциации при ВЧЗ добиха по-широка популярност. Наскоро проведен мета-анализ на проучвания, свързани с генома, отчита 163 локуси, включително 71 нови асоциации при ВЧЗ[33]. Повечето от тези локуси, като NOD2, IRGM, ATG16L1 и IL23R, допринасят за пътищата за откриване, реагиране и обработка на микробиота, което подчертава важността на взаимодействията домакин-микробиота [www.medmag.bg ] 69

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

потвърдиха наличието на по-ниски нива на F. prausnitzii при пациенти с БК[36] и УК[37], което има потенцила да бъде маркер за анормална микробиота.

при възникване на заболяването. Неотдавна беше съобщен единичен нуклеотиден полиморфизъм (SNP) в CLEC7A гена[34], свързан с резистентен към лечение УК. Този ген кодира лектиновия рецепор дектин-1, който разпознава коменсални чревни гъби[34]. Съществуват констатации, че по-ниските нива на Faecalibacterium prausnitzii върху илеалната лигавица на пациентите с БК се свързват с релапс на заболяването. Освен това, наблюдението, че F. prausnitzii може да индуцира интерлевкин (IL) -10 in vitro, намаляващ възпалителната активност при миши модели на колит[35], въведе концепцията, че специфични елементи на микробиотата могат да променя възпалението при ВЧЗ. Последни проучвания 70 І Medical Magazine | август 2019

Li et al.[38] демонстрират по-ниски нива на Clostridium група IV в биопсии от резециран илеум при пациенти с илеална БК и без наличие на NOD2 рисков алел, въпреки че точната интерпретация е трудна, поради смущения от проведеното периоперативно антибиотично лечение. По-точни резултати се наблюдават при миши модели на илеит (инфекция с Toxoplasma gondii и индометацин), при които възпалението води до значителна загуба в разнообразието на микробиотата в биопсиите от илеална лигавица, с редукция на Firmicutes, заменени от Proteobacteria, в това число и адхерентните и инвазивни Escherichia coli (AIEC)[39]. Делецията на NOD2 е асоциирана с намалено количество на Firmicutes при незасегнатите мишки, а след инфекция се наблюдава драматична смяна – до 99.8% Proteobacteria и загуба на разнообразие на микробиотата, вероятно поради нарушение на антибактериалните защитни механизми. Тези механизми се понижават до някаква степен след терапия с антитела срещу тумор некрозис фактор (TNF). Пушенето и факторите на околната среда също са свързани с по-високи пропорции на Bacteroides-Prevotella в изпражненията[36]. Оралната микробиота при пациенти с БК, но не и при тези с УК, е с намалено разнообразие с намалени Firmicutes и Fusobacteria и увеличени Bacteroidetes[40]. Наскоро проведено проучване сред деца успява да отграничи пациентите с ВЧЗ от други диагнози единствено на базата на тестването на микробиотата[41]. Morgan et al.[42] изследват микробиома от микробиотата в проби на 121 пациенти с БК, 75 с УК и 27 здрави контроли. Илеалната БК показва най-големи различия с контролите със значително засягане на 12% от анализираните метагеномните пътища. Пациентите с ВЧЗ са имали по-ниски нива на Ruminococcaceae и Roseburia, метаболитно взаимосвързани подвидове, за които е известно, че произвеждат късоверижни мастни киселини (КВМК) (ацетат от Ruminococcaceae, използван от Roseburia за производство на бутират), докато Faecalibacterium, основен производител на бутират, отново е намален при БК, сравнено с изобилието от Escherichia. Употребата на 5-аминосалицилати е асоциирана с редукция

на Escherichia, докато антибиотичната употреба - с намалено разнообразие на микробиотата. Метагеномните профили показват, че микробиомът на пациенти с ВЧЗ, особено при БК с илеална локализация, има намален капацитет за биосинтеза на аминокиселини и въглехидратен метаболизъм, с повишено присъствие на ензими за метаболизиране на муцин, транспортни въглехидрати и сулфати[43].

така и този на БК, демонстрира намалени стойности на Firmicutes и излишък на Actinobacteria, в сравнение с контролите, показващо дисбиоза при липсата на ендоскопска активност. Авторите показват намалено алфа разнообразие на микробиотата при пациенти с БК в сравнение с тези с УК. Друго скорошно проучване демонстрира сигнификантни вариации в количеството на Faecalbacterium prausnitzii между пациенти с ВЧЗ и контроли[45].

тогенезата на ВЧЗ, както би улеснило и по-точното им отдиференциране от функционалните заболявания. Способността за характеризиране на микробиотичния профил - както при нормобиотични, така и при дисбио­ тични пациенти, би помогнало за оценката на ефикасността и по-нататъшното развитие на терапевтични подходи, като трансплантация на фекална микробиота, специални диети и използване на пробиотици.

Boland et al[44] съвсем наскоро демонстрират, че пациентите с ВЧЗ, независимо от активността на заболяването, имат променен микробиомен профил, в сравнение със здравите контроли. Както фенотиопът на УК,

В заключение, подробното профилиране на чревната микробиота би позволило определяне на микробиотни профили при здравите контроли и при пациентите ВЧЗ. Това би подобрило разбиранията ни в па-

БЛАГОДАРНОСТ: Статията е осъществена и публикувана, благодарение на проект с вх. N 8295/21.11.2018 г., конкурс „Грант 2019“ на Медицински университет - София

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Whitman, W. B., Coleman, D. C., Wiebe, W. J.: Prokaryotes: The unseen majority, Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1998 95: 6578-6583. 2. Rajilić-Stojanović, M., Smidt, H., de Vos, W. M.: Diversity of the human gastrointestinal tract microbiota revisited., Environ. Microbiol., 2007 9: 2125-2136. 3. Yatsunenko, T., Rey, F. E., Manary, M. J., Trehan, I., Dominguez-Bello, M. G., Contreras, M., Magris, M., Hidalgo, G., Baldassano, R. N., Anokhin, A. P., et al.: Human gut microbiome viewed across age and geography, Nature, 2012 486: 222-227. 4. Rajilić-Stojanović, M., de Vos, W. M.: The first 1000 cultured species of the human gastrointestinal microbiota, FEMS Microbiol. Rev., 2014 38: 996–1047. 5. Qin, J., Li, R., Raes, J., Arumugam, M., Burgdorf, K. S., Manichanh, C., Nielsen, T., Pons, N., Levenez, F., Yamada, T., et al.: A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing, Nature, 2010 464: 59-65. 6. Rajilić-Stojanović, M., Heilig, H. G. H. J., Tims, S., Zoetendal, E. G., de Vos, W. M.: Long-term monitoring of the human intestinal microbiota composition, Environ. Microbiol., 2013 15: 1146-1159. 7. Benson, A. K., Kelly, S. A., Legge, R., Ma, F., Low, S. J., Kim, J., Zhang, M., Oh, P. L., Nehrenberg, D., Hua, K., et al.: Individuality in gut microbiota composition is a complex polygenic trait shaped by multiple environmental and host genetic factors, Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2010 107: 18933-18938. 8. Shulman, S. T., Friedmann, H. C., Sims, R. H.: Theodor Escherich: The first pediatric infectious diseases physician?, Clin. Infect. Dis., 2007 45: 1025-1029. 9. Moore, W. E. C., Holdeman, L. V.: Special problems associated with the isolation and identification of intestinal bacteria in fecal flora studies., Am. J. Clin. Nutr., 1974 27: 1450-1455. 10. Zoetendal, E. G., Rajilić-Stojanović, M., de Vos, W. M.: High-throughput diversity and functionality analysis of

the gastrointestinal tract microbiota Gut, 2008 57: 1605-1615. 11. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2002;347:417– 29. 12. Shanahan F. Crohn’s disease. Lancet 2002;359:62–9. 13. Girardin SE, Travassos LH, Herve M, et al. Peptidoglycan molecular requirements allowing detection by Nod1 and Nod2. J Biol Chem 2003;278:41702–8. 14. Inohara N, Ogura Y, Fontalba A, et al. Host recognition of bacterial muramyl dipeptide mediated through NOD2. Implications for Crohn’s disease. J Biol Chem 2003;278:5509–12. 15. *Gerova VA, Stoynov SG, Katsarov DS, Svinarov DA. Increased intestinal permeability in inflammatory bowel diseases assessed by iohexol test. World J Gastroenterol. 2011 May 7;17(17):2211-5 16. Bouma G, Strober W. The immunological and genetic basis of inflammatory bowel disease. Nat Rev Immunol 2003;3:521–33. 17. Farrell RJ, LaMont JT. Microbial factors in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2002;31:41–62. 18. Rajilić-Stojanović, M., Biagi, E., Heilig, H. G. H. J., Kajander, K., Kekkonen, R. A., Tims, S., de Vos, W. M.: Global and deep molecular analysis of microbiota signatures in fecal samples from patients with irritable bowel syndrome, Gastroenterology, 2011 141: 1792-1801. 19. Saulnier, D. M., Riehle, K., Mistretta, T.-A., Diaz, M.-A., Mandal, D., Raza, S., Weidler, E. M., Qin, X., Coarfa, C., Milosavljevic, A., et al.: Gastrointestinal microbiome signatures of pediatric patients with irritable bowel syndrome, Gastroenterology, 2011 141: 1782-1791. 20. Rajilić-Stojanović, M., Guarner, F., Shanahan, F., Vos, W. M. d.: Phylogenetic analysis of dysbiosis in ulcerative colitis during remission, Inflamm. Bowel Dis., 2013 19: 481-488. 21. Willing, B. P., Dicksved, J., Halfvarson,

J., Andersson, A. F., Lucio, M., Zheng, Z., Järnerot, G., Tysk, C., Jansson, J. K., Engstrand, L.: A pyrosequencing study in twins shows that gastrointestinal microbial profiles vary with inflammatory bowel disease phenotypes, Gastroenterology, 2010 139: 1844-1854.e1. 22. Hopkins, M. J., Macfarlane, G. T.: Changes in predominant bacterial populations in human faeces with age and with Clostridium difficile infection, J. Med. Microbiol., 2002 51: 448-454. 23. Wang, T., Cai, G., Qiu, Y., Fei, N., Zhang, M., Pang, X., Jia, W., Cai, S., Zhao, L.: Structural segregation of gut microbiota between colorectal cancer patients and healthy volunteers, ISME J., 2012 6: 320-329. 24. Larsen, N., Vogensen, F. K., van den Berg, F. W. J., Nielsen, D. S., Andreasen, A. S., Pedersen, B. K., Al-Soud, W. A., Sørensen, S. J., Hansen, L. H., Jakobsen, M.: Gut microbiota in human adults with type 2 diabetes differs from nondiabetic adults, PLoS ONE, 2010 5: e9085. 25. Nielsen, D. S., Krych, Ł., Buschard, K., Hansen, C. H., Hansen, A. K.: Beyond genetics. Influence of dietary factors and gut microbiota on type 1 diabetes, FEBS Lett., 2014 588: 4234-4243. 26. Penders, J., Gerhold, K., Stobberingh, E. E., Thijs, C., Zimmermann, K., Lau, S., Hamelmann, E.: Establishment of the intestinal microbiota and its role for atopic dermatitis in early childhood, J Allergy Clin Immunol, 2013 132: 601607 e8 27. Wang, L., Christophersen, C. T., Sorich, M. J., Gerber, J. P., Angley, M. T., Conlon, M. A.: Low relative abundances of the mucolytic bacterium Akkermansia muciniphila and Bifidobacterium spp. in feces of children with autism, Appl. Environ. Microbiol., 2011 77: 6718-6721. 28. Диагностичен и терапевтичен алгоритъм (консенсус). Българско научно дружество по гастроентерология. Хронични възпалиъелни заболявания на червата –улцерозен колит и болест на Крон. Българ-

ска хепатогастроентерология, кн.2, 2010, 47-55. 29. D’Incà R, R. Caccaro Measuring disease activity in Crohn’s disease: what is currently available to the clinician Clinical and Experimental Gastroenterology 2014:7 151–161. 30. Sepulveda SE, Beltran CJ, Peralta A, et al. Inflammatory bowel diseases: an immunological approach. Rev Med Chil. 2008;136: 367–375. 31. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, et al. Third European Evidencebased Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extraintestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileoanal Pouch Disorders. J Crohns Colitis. 2017; 11(6):649-670. 32. Gomollón F, Dignass A, Annese V, et al. 3rd European Evidencebased Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn's Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25. 33. Jostins L, Ripke S, Weersma RK, et al. Host-microbe interactions have shaped the genetic architecture of inflammatory bowel disease. Nature 2012; 491:119–124. 34. Iliev ID, Funari VA, Taylor KD, et al. Interactions between commensal fungi and the C-type lectin receptor Dectin-1 influence colitis. Science 2012; 336:1314–1317. 35. Sokol H, Pigneur B, Watterlot L, et al. Faecalibacterium prausnitzii is an antiinflammatory commensal bacterium identified by gut microbiota analysis of Crohn disease patients. Proc Natl Acad Sci U S A 2008; 105:16731–16736. 36. Benjamin JL, Hedin CR, Koutsoumpas A, et al. Smokers with active Crohn’s disease have a clinically relevant dysbiosis of the gastrointestinal microbiota. Inflamm Bowel Dis 2012; 18:1092–1100. 37. Varela E, Manichanh C, Gallart M, et

al. Colonisation by Faecalibacterium prausnitzii and maintenance of clinical remission in patients with ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:151–161. 38. Li E, Hamm CM, Gulati AS, et al. Inflammatory bowel diseases phenotype, C. difficile and NOD2 genotype are associated with shifts in human ileum associated microbial composition. PLoS One 2012; 7:e26284. 39. Craven M, Egan CE, Dowd SE, et al. Inflammation drives dysbiosis and bacterial invasion in murine models of ileal Crohn’s disease. PLOS One 2012; 7:e41594. 40. Docktor MJ, Paster BJ, Abramowicz S, et al. Alterations in diversity of the oral microbiome in pediatric inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2012; 18:935–942. 41. Papa E, Docktor M, Smillie C, et al. Noninvasive mapping of the gastrointestinal microbiota identifies children with inflammatory bowel disease. PLOS One 2012; 7:e39242. 42. Morgan XC, Tickle TL, Sokol H, et al. Dysfunction of the intestinal microbiome in inflammatory bowel disease and treatment. Genome Biol 2012; 13:R79. 43. Erickson AR, Cantarel BL, Lamendella R, et al. Integrated metagenomics/ metaproteomics reveals human hostmicrobiota signatures of Crohn’s disease. PLOS One 2012; 7:e49138. 44. Boland К, Turpin В, Mohammadi А et al. Microbiome composition is altered in patients with IBD independent of endoscopic activity. P789. ECCO Congress 2017. JCC. S484 45. Facchin S, Buda A, Perini B et al. Microbiota profile and dysbiosis assessment in clinical practice: a pilt study on IBD patients. United European Gastroenterology Journal, vol. 6, 8_ suppl: pp. A135-A747. , First Published October 21, 2018.

[www.medmag.bg ] 71

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Б. Христов Клиника по гастроентерология, УМБАЛ "Каспела", Втора катедра по вътрешни болести, МУ - Пловдив

Неалкохолна стеатозна болест на черния дроб при хронични чревни възпалителни заболявания В световен мащаб честотата на неалкохолната стеатозна болест на черния дроб непрекъснато нараства, като прочувания сочат, че тя достига до 30% сред общата популация и над 90% при пациентите с обезитет. Макар да е установено, че основно звено в патогенезата на заболяването е инсулиновата резистентност, интимните механизми на патологичния процес все още се проучват. Възраст, затлъстяване, метаболитен синдром са често срещани рискови фактори за развитие на НАСБ. Нови данни данни разкриват значението на възпалителните заболявания на червата (ВЧЗ) и по-конкретно - на асоциираните с тях повишен интестинален пермеабилитет и чревна дисбиоза за развитие на НАСБ. Установено е, че фактори като давност и активност на заболяването, използване на кортикостероиди, имуномодулатори и предишна хирургична интервенция, оказват влияние върху развитието на НАСБ. Макар никой от стандартно използваните медикаменти за лечение на ВЧЗ да не е асоцииран с хепатотоскичност чрез индуциране на стеатоза, лекарствена токсичност, възникнала по пътя на медикаментозна идиосинкразия, на практика не може да бъде предвидена. Необходими са допълнителни проучвания за оценка на въздействието ВЧЗ и на медикаментите, използвани за лечението им, върху развитието и естествената еволюция на НАСБ и по-конкретно на неалкохолния стеатохепатит (НАСХ) и за създаване на подходящи стратегии за скрининг и лечение, за да се предостави възможност за ранно откриване, навременна терапия и подобряване на изхода от лечението.

Н

еалкохолната стеатозна болест на черния дроб се дефицира като натрупване на масти в над 5% от хепатоцитите при пациенти, при които е отхвърлена друга етиология, и които приемат нетоксични количества алкохол. НАСБ може да се разглежда като сборно понятие, спектърът на което включва обикновена стеатоза, неалкохолен стеатохепатит, фиброза, цироза и хепатоцелуларен карцином[22,4,17]. Макар неусложнената стеатоза да прогресира слабо 72 І Medical Magazine | август 2019

при десетгодишно проследяване, еволюцията на НАСХ е свързана със значително ускоряване на процеса на фиброза и прогресия на хроничната чернодробна болест. Към момента НАСБ представлява около 10% от индикациите на чернодробна трансплантация, като тенденцията е този процент да нараства[1]. Тя е и честа причина за чернодробна недостатъчност след трансплатанция, независимо дали същатата е извършена поради НАСБ или друга причина. Нарастването на честота-

та на НАСБ корелира с нарастващата честота на метаболитния синдром, затлъстяването, захарния диабет. По същество НАСБ може да се разглежда като чернодробна проява на метаболитния синдром. Чернодробната биопсия е златен стандарт за оценка на НАСБ и стадиране на чернодробната фиброза, но поради своята инвазивност и потенциални усложнения, е индицирана само при необходимост от диагностично уточняване или прецeзиране на терапевтичния режим. Използват се и

други неинвазивни методи за диагностициране на чернодробна стеатоза и фиброза серумни биомаркери, ултразвукова еластография, магнитно-резонансна еластография, компютърно-томографска диагностика[24]. Диагнозата на НАСХ на този етап може да се постави само хистологично. НАСБ е до голяма степен безсимптомна до появата на усложнения в краен стадий. Установяването на рисковите фактори, ранната диагностика и терапията са от изключително значение при справянето с това често срещано заболяване. Хроничните възпалителни заболявания на червата (ХВЗЧ) - улцерозен колит и болест на Крон, са заболявания с непрекъснато нарастваща честота. Те засягат млади пациенти в активна възраст, като средната възраст на изява е през третата декада, което подчертава голямата им социална значимост. При пациентите с УК се наблюдава бимодално разпределение по възраст с втори пик около 50-60 г. възраст, при БК пък все повече зачестяват случаите на т.нар. ювенилна болест на Крон, която се диагностицира преди пубертета[23, 14]. Асоциирането на ХВЧЗ с повишение на цитолитичните ензими е често срещано[7], като според проучванията, най-честа причина за това е НАСБ[25]. Някои изследователи обясняват това с общото увеличение на честотата на метаболитния синдром, от една страна, и от друга - с все по-успешната терапия на ХВЗЧ, водеща до удължена преживяемост и подобрение в нутритивния статус. Въпреки това, в патогенезата на НАСБ при хората, страдащи от ХВЗЧ, вероятно участват рискови фактори, специфични за болестта, като например хронично възпаление, медикаментозна хепатотоксичност, експозиция на кортикостероидни медикаменти, малнутриция и малабсорция, повишен интестинален пермеабилитет и чревна дисбиоза[6,18]. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Честотата на НАСБ при ХВЗЧ варира между 6.2% и 40%[12,27,3]. Голямата дисперсия на резултатите може да бъде обяснена с вариации в дефиницията на НАСБ. Няколко проучвания са изчислили НАСБ при ХВЗЧ чрез използване на ехография, която има 85% чувствителност и 94% специфичност за НАСБ[13]. Установено е, че чувствителността и специфичността на метода нарастват значи-

телно при натрупване на мазнини в над 30% на хепатоцитите, което прави метода надежден при пациенти с изразена стеатоза, но вероятно инсуфициентен при пациенти с начална такава. Едногодишно проучване анализира 928 пациенти с ХВЗЧ, преминали през различни видове абдоминална образна диагностика, и установява, че 7.2% от тях имат и НАСБ[13]. От анализа са изключени пациентите с клинично значима консумация на алкохол. Средната възраст, възрастта при диагностициране, индексът на телесна маса (ИТМ) и наличието на метаболитен синдром са по-големи при пациенти, страдащи от НАСБ. Тънкочревната хирургия, метаболитният синдром, предишно или актуално лечение с КС са идентифицирани като рискови фактори за развитие на НАСБ при пациентите с ХВЧЗ. В друго - чернодробна стеатоза е установена при 40% от пациентите с ХВЧЗ[3], като от анализа на резултатите са изключени пациенти с метаболитен синдром и обезитет (ИТМ>30). Няколко проучвания са използвали отклонения в чернодробните ензими за диагностициране на НАСБ при ХВЗЧ, които имат лоша прогностична стойност за изключване на НАСБ[29]. Едногодишен анализ на 200 пациенти с язвен колит установява 40% с отклонения в чернодробните ензими, като чернодробна биопсия открива НАСБ при 11.2% от тези пациенти [30]. Петгодишно проучване на ХВЗЧ пациенти (401 с язвен колит, 385 с болест на Крон) показва, че 15.3% от тях са имали завишени чернодробни ензими[12]. Ултразвуково изследване на тези пациенти показва 40.8% с НАСБ, което представлява 6.2% от всички. ПАТОГЕНЕЗА Патогенезата на ХВЧЗ и към момента не е напълно изяснена, като най-общо се счита, че се касае за имуномедиирани заболявания, възникващи в резултат на сложно взаимодействие между фактори на външната среда, чревната микробиота и генетични фактори, като ролята на последните е особено изразена при болестта на Крон. Що се касае до НАСБ, установено е, че основен тригер за развитието на заболяване и конкретно за прогресията му от неусложенена стеатоза до НАСХ има инсулиновата рези­с тентност[21]. На практика, развитието на НАСХ без инсулинова резистентност е невъзможно. Трябва да се има предвид, обаче, че често пъти чернодробната инсулинова рези­ стентност възниква по-рано в хода на забо[www.medmag.bg ] 73

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ляването, в сравнение с останалите тъкани. Инсулиновата резистентност задвижва каскада от събития, свързани с индукция на оксидативен стрес, продукция на проинфламаторни цитокини (TNF-a, Il-1, Il-6) и супресия на адипонектини, активиране на ефекторните каспази. Нетният ефект от всички тези събития е повишаване на некрозата и апо­ птозата на чернодробните клетки. ХВЗЧ се характеризират с нарушена имунна активация под въздействие на дисбиоза и фактори на околната среда при генетично предразположени индивиди[16]. Повече от 200 генетични полиморфизми са свързани с развитието на ХВЗЧ. МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ Основно звено в патофизиологията на метаболитния синдром е инсулиновата рези­ стентност. НАСБ се смята за чернодробна проява на метаболитния синдром. Скорошно проучване показва, че разпространението на метаболитен синдром при пациенти с ХВЗЧ е сравнимо с това на общата популация (18.6%)[19]. Други фактори, като физически упражнения, сън, прием на алкохол и тютюнопушене, не се различават значително между пациенти с ХВЗЧ, независимо дали страдат или не от метаболитен син­д ром. Честотата на метаболитния синдром при пациенти с язвен колит (23%) е по-висока от тази при пациенти с болест на Крон (7.1%) и при мъже с ХВЗЧ (21.1%), в сравнение с жени (12.9%). Друго проучване сочи, че разпространението на метаболитен син­д ром е 10.3% при пациенти под 45-годишна възраст и 55% при пациенти над 45-годишна възраст[32]. В контекста на казаното може да се заключи, че метаболитният синдром не е водещият фактор, детерминиращ съвместното съществуване на НАСБ при пациенти с ХВЗЧ. Като основни детерминанти за развитието на НАСБ при пациенти с ХВЗЧ може да се посочат фактори, като активност и давност на заболяването, хирургични интервенции, свързани с ХВЗЧ, употреба на КС и анти-TNFα. Етиопатогенезата на ХВЧЗ, както беше споменато, е все още частично проучена. Значението на чревния микробиом за развитието на заболяването е безспорна, което се доказва от факта, че заболяване не може да се индуцира в стерилни клетъчни линии. Алтерации в чревната микрофлора са установени и при двете заболявания - намаляване на лактобацилите, увеличване на ен74 І Medical Magazine | август 2019

тероинвазивни щамове на E. Coli, увеличаване на Bacteroides и Fusobacterium varium. Промяната на чревната микрофлора е свързана и с динамиката в активността на заболяването[10]. От друга страна, ключов момент в патогенезата на НАСХ са асоциираните с ХВЧЗ увеличен интестинален пермеабилитет и ТБСР и произтичащите от тях повишена имунна стимулация и хронична ендотоксинемия. Те, от своя страна, предизвикват оксидативен стрес и персистиращо във времето цитокиново мобилизиране, които пък като краен резултат водят до мастна инфилтрация на черния дроб. Подобна асоциация е направена и между псориазиса и НАСБ[11]. Продължителността на ХВЗЧ е друг независим предиктор за развитие на НАСБ в горе­ споменатото проучване на Bessissow и др.[5]. По-голяма продължителност на заболяването излага пациентите на множество рискови фактори за НАСБ, включително хронично рецидивиращо възпаление, промяна на чревната микрофлора и хепатотоксични лекарства. КЛИНИЧНО ПОВЕДЕНИЕ Скрининг Поради липсата на валидирани образни методи и серумни биомаркери за оценка на стеатозата и най-вече на степента на възпалението, Американската асоциация за изучаване на чернодробните заболявания (AASL) към момента не препоръчва универсален скрининг при асимптоматични общи или високо рискови групи от населението[8]. Абдоминалната ехография обикновено се използва за скрининг и оценка на пациенти с подозрение за НАСБ. Няколко неинвазивни серумни биомаркери, като например NAFLD score (индекс на НАСБ) и fatty liver index (индекс за чернодробно затлъстяване) са утвърдени за оценка на чернодробна стеатоза[9]. Цитокератин 18, е друг серумен тест, има чувствителност от 78% и специфичност от 87% за диагностициране на стеатохепатит. По същия начин, наличието на фиброза може да бъде открито чрез използване на маркери, включително FIB-4 calculator, NAFLD score и други. По отношение оценката на фиброзата, ултразвуковата еластография е залегнала в препоръките на редица европейски и световни асоциации. Не са установени конкретни насоки за оценка на НАСБ при пациентите, страдащи от ХВЗЧ.

рен агонист и обетихолева киселина са показали ефективност по отношение подобряване на биохимичната и хистологичната находка при пациенти с НАСХ[26,20], без обаче да може да се дадат конкретни препоръки за употребата им. Като цяло, терапията на НАСБ не е специално проучена за пациенти с ХВЗЧ, като лечението трябва да бъде индивидуализирано и в съответствие с консенсусните препоръки за терапия на болестта. ЛЕЧЕНИЕ Настоящият модел на терапията за НАСБ като цяло е насочен към корекция на хигиенно-диетичния режим и двигателната активност, с цел намаляване на теглото, както и изключване на алкохола и всички потенциално хепатотоксични медикаменти. Конкретни препоръки по отношение на пациентите с ХВЧЗ липсват. Загубата на тегло >7% е свързана с биохимично и хисто-

логично подобрение при пациенти с НАСХ[21]. Този подход следва да се дискутира при пациенти с ХВЗЧ и съществуващи хранителни дефицити и/или лошо контролирана активност на заболяването. Няма медикаменти, които да са получили официално одобрение за специфично лечение на НАСХ. Пиоглитазон, пероксизомен, пролифератор-активиран рецепторен агонист, витамин Е, синтетичен фарнезоид-X рецепто-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Едновременното протичане на НАСБ и ХВЗЧ се установява все по-често. Това отчасти се дължи на увеличената честота на метаболитен син­ дром, както и на някои общи черти в патогенезата на двете заболявания. Във връзка с това, съвременната литература оставя много въпроси без отговор. Липсват конкретни насоки за скрининг и стратегии за лечение на тези две съвместно протичащи заболявания.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ahmed A, Wong RJ, Harrison SA. Nonalcoholic Fatty Liver Disease Review: Diagnosis, Treatment, and Outcomes. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 2062-2070 2. Barbero-Villares A, Mendoza Jiménez-Ridruejo J, Taxonera C, LópezSanromán A, Pajares R, Bermejo F, Pérez-Calle JL, Mendoza JL, Algaba A, Moreno-Otero R, Maté J, Gisbert JP. Evaluation of liver fibrosis by transient elastography (Fibroscan®) in patients with inflammatory bowel disease treated with methotrexate: a multicentric trial. Scand J Gastroenterol 2012; 47: 575-579 3. Bargiggia S, Maconi G, Elli M, Molteni P, Ardizzone S, Parente F, Todaro I, Greco S, Manzionna G, Bianchi Porro G. Sonographic prevalence of liver steatosis and biliary tract stones in patients with inflammatory bowel disease: study of 511 subjects at a single center. J Clin Gastroenterol 2003; 36: 417-420 4. Beaton MD. Current treatment options for nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis. Can J Gastroenterol 2012; 26: 353-357 5. Bessissow T, Le NH, Rollet K, Afif W, Bitton A, Sebastiani G. Incidence and Predictors of Nonalcoholic Fatty Liver Disease by Serum Biomarkers in Patients with Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2016; 22: 1937-1944 6. Bringiotti R, Ierardi E, Lovero R, Losurdo G, Di Leo A, Principi M. Intestinal microbiota: The explosive mixture at the origin of inflammatory bowel disease? World J Gastrointest

Pathophysiol 2014; 5: 550-559 7. Cappello M, Randazzo C, Bravatà I, Licata A, Peralta S, Craxì A, Almasio PL. Liver Function Test Abnormalities in Patients with Inflammatory Bowel Diseases: A Hospital-based Survey. Clin Med Insights Gastroenterol 2014; 7: 25-31 8. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, Charlton M, Sanyal AJ. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology 2012; 142: 1592-1609 9. Дойков Д, Образна диагностика при чернодробна фиброза. Medical Magazine 2018;12 10. Fukuda K, Fujita Y. Determination of the discriminant score of intestinal microbiota as a biomarker of disease activity in patients with ulcerative colitis. BMC Gastroenterol 2014; 14: 49 11. Ganzetti G, Campanati A, Offidani A. Non-alcoholic fatty liver disease and psoriasis: So far, so near. World J Hepatol 2015; 7: 315-326 12. Gisbert JP, Luna M, González-Lama Y, Pousa ID, Velasco M, Moreno-Otero R, Maté J. Liver injury in inflammatory bowel disease: longterm follow-up study of 786 patients. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 1106-1114 13. Hernaez R, Lazo M, Bonekamp S, Kamel I, Brancati FL, Guallar E, Clark JM. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis. Hepatology

2011; 54: 1082-1090 14. Kappelman MD, Rifas-Shiman SL, Kleinman K, Ollendorf D, Bousvaros A, Grand RJ, Finkelstein JA. The prevalence and geographic distribution of Crohn’s disease and ulcerative colitis in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1424-1429 15. Lassailly G, Caiazzo R, Buob D, Pigeyre M, Verkindt H, Labreuche J, Raverdy V, Leteurtre E, Dharancy S, Louvet A, Romon M, Duhamel A, Pattou F, Mathurin P. Bariatric Surgery Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis in Morbidly Obese Patients. Gastroenterology 2015; 149: 379-388; quiz e15-e16 16. Liu TC, Stappenbeck TS. Genetics and Pathogenesis of Inflammatory Bowel Disease. Annu Rev Pathol 2016; 11: 127-148 17. Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Liu YC, McCullough AJ. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology 1999; 116: 1413-1419 18. Miele L, Valenza V, La Torre G, Montalto M, Cammarota G, Ricci R, Mascianà R, Forgione A, Gabrieli ML, Perotti G, Vecchio FM, Rapaccini G, Gasbarrini G, Day CP, Grieco A. Increased intestinal permeability and tight junction alterations in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2009; 49: 1877-1887 19. Nagahori M, Hyun SB, Totsuka T, Okamoto R, Kuwahara E, Takebayashi T, Naganuma M, Watanabe M. Prevalence of metabolic syndrome is comparable between inflammatory

bowel disease patients and the general population. J Gastroenterol 2010; 45: 1008-1013 20. Neuschwander-Tetri BA, Loomba R, Sanyal AJ, Lavine JE, Van Natta ML, Abdelmalek MF, Chalasani N, Dasarathy S, Diehl AM, Hameed B, Kowdley KV, McCullough A, Terrault N, Clark JM, Tonascia J, Brunt EM, Kleiner DE, Doo E. Farnesoid X nuclear receptor ligand obeticholic acid for non-cirrhotic, nonalcoholic steatohepatitis (FLINT): a multicentre, randomised, placebocontrolled trial. Lancet 2015; 385: 956965 21. Promrat K, Kleiner DE, Niemeier HM, Jackvony E, Kearns M, Wands JR, Fava JL, Wing RR. Randomized controlled trial testing the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2010; 51: 121-129 22. Ratziu V, Bellentani S, Cortez-Pinto H, Day C, Marchesini G. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J Hepatol 2010; 53: 372-384 23. Rocchi A, Benchimol EI, Bernstein CN, Bitton A, Feagan B, Panaccione R, Glasgow KW, Fernandes A, Ghosh S. Inflammatory bowel disease: a Canadian burden of illness review. Can J Gastroenterol 2012; 26: 811-817 24. Дойков Д, Образна диагностика при чернодробна фиброза, Medical Magazine. 2018;12 25. Román AL, Muñoz F. Comorbidity in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2011; 17: 2723-2733 26. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, McCullough A, Diehl AM, Bass

NM, Neuschwander-Tetri BA, Lavine JE, Tonascia J, Unalp A, Van Natta M, Clark J, Brunt EM, Kleiner DE, Hoofnagle JH, Robuck PR. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010; 362: 1675-1685 27. Sourianarayanane A, Garg G, Smith TH, Butt MI, McCullough AJ, Shen B. Risk factors of non-alcoholic fatty liver disease in patients with inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2013; 7: e279-e285 28. Thin LW, Lawrance IC, Spilsbury K, Kava J, Olynyk JK. Detection of liver injury in IBD using transient elastography. J Crohns Colitis 2014; 8: 671-677 29. Verma S, Jensen D, Hart J, Mohanty SR. Predictive value of ALT levels for non-alcoholic steatohepatitis (NASH) and advanced fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Liver Int 2013; 33: 1398-1405 30. Yamamoto-Furusho JK, SánchezOsorio M, Uribe M. Prevalence and factors associated with the presence of abnormal function liver tests in patients with ulcerative colitis. Ann Hepatol 2010; 9: 397-401 31. Yilmaz Y. Review article: is nonalcoholic fatty liver disease a spectrum, or are steatosis and non-alcoholic steatohepatitis distinct conditions? Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 815823 32. Yorulmaz E, Adali G, Yorulmaz H, Ulasoglu C, Tasan G, Tuncer I. Metabolic syndrome frequency in inflammatory bowel diseases. Saudi J Gastroenterol 2011; 17: 376-382

[www.medmag.bg ] 75

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Б. Христов Клиника по гастроентерология, УМБАЛ "Каспела", Втора катедра по вътрешни болести, МУ - Пловдив

Ключови думи: HBV, ваксина, antiHBs антитела.

Ултразвукова напречно вълнова еластография на панкреаса

Към настоящия момент липсва “златен стандарт” за диагностика на заболяванията на панкреаса. Макар, теоретично, хистологичното изследване да е най-точният диагностичен метод по отношение на панкреаса, налице са редица недостатъци. При хроничния панкреатит (ХП) то в значителна степен е ограничено от липсата на унифициран консенсус за градиранe[1], потенциалните усложнения и трудностите, които възникват при необходимост от отдиференциране на хроничния панкреатит от панкреасния аденокарцином. Повечето проучвания сочат, че при 5-10% от дуоденопанкреатичните резекции се установява хроничен панкреатит, предоперативно диагностициран като панкреасен карцином[3].

Щ

о се касае до панкреасния дуктален аденокарцином (ПДА), класическо е схващането, че той прогресира изключително бързо. Съвременни проучвания върху генома на ПДА, обаче, сочат, че периодът от развитието на една единствена малигнена клетка до смъртта на болния може да достигне 15 г.[2]. Това на пръв поглед предоставя голям времеви прозорец за диагноза, но в преобладаващата част от случаите болестта се установява на 13-14 г. от този прозорец. Към момента на диагнозата около 85% от лезиите са или локално авансирали, или метаста76 І Medical Magazine | август 2019

тични, и на практика - неподходящи за радикално оперативно лечение. Тези данни не търпят никаква динамика през последните две десетилетия, като този процент се запазва от 1997 г. насам[2], което подчертава необходимостта от нови диагностични възможности в тази област. Ултразвуковата еластография предоставя нов подход към диагностиката на редица заболявания, като за разлика от останалите широко използвани образни методи, тя се основава на качествено различен показател какъвто е тъканната еластичност. Тя може да се разглежда

като форма на “отдалечена палпация”, която позволява определяне на биомеханичните свойства на тъканите като функция на тяхната еластична деформация в отговор на приложена сила. В зависимост от използваната сила, се различават две групи еластографски техники: 1. статични (квази­ статични); 2. динамични. Съществуват убедителни данни за успешното приложение на ултразвуковата еластография при повърхностно разположени структури, като щитовидна жлеза[4] и гърда[5], а по отношение на храносмилателния тракт - при черен дроб[6,7].

Днес оценката на чернодробната фиброза посредством използване на ултразвукова еластография е залегнала в препоръките на Japanese Society of Ultrasound in Medicine (JSUM), European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB), World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) и European Association for the Study of the Liver (EASL). Много по-малко са проучванията, изследващи приложението на ултразвуковата еластография при заболявания на панкреаса. Това е свързано с дълбокото, ретроперитонеално разположение на органа, което обуславя трудното визуализиране на отделните му части. Допълнително, в исторически план първата създадена техника за еластография – компресионната еластография, е до голяма степен неприложима по отношение на панкреаса. След въвеждането на съвременните методи за еластография като напречно вълнова еластография (SWE) и ендоскопска еластография в реално време (EUS-RTE), възможностите за еластографска оценка на панкреасния паренхим значително нарастват. Целта на настоящия преглед е да представи наличните методи за ултразвукова еластография на панкреаса и да очертае перспективите за приложение на методиката. УЛТРАЗВУКОВА КОМПРЕСИОННА ЕЛАСТОГРАФИЯ (ЕЛАСТОГРАФИЯ В РЕАЛНО ВРЕМЕ-RTE) Абдоминална компресионна еластография Абдоминалната RTE е първата използвана еластографска техника за оценка на панкреаса. При RTE за плътността на тъканите се съди по тяхната деформация в отговор на приложена външна (компресия) или вътрешна сила. Тъй като приложената сила не може да бъде измерена, при конвенционалната RTE се извършва само качествена оценка на плътността на тъканите, която се представя посредством цветна карта, наречена еластограма, която представя най-твърдите тъкани в син цвят, а най-меките – в червен. При второто поколение RTE, в опит да се реши този проблем, се въвежда т.нар. коефициент на деформация (strain ratio), който представява съотношение межу деформацията в зоната на интерес и тази в околните тъкани.

Uchida et al. са първите, които изследват приложението на ултразвуковата еластография при панкреаса през 2009 г. Те извършват RTE на 53 панреасни тумора и установяват, че диагностичната точност се повишава от 70-80% при конвеционален B-mode, до над 90% при прилагане на RTE[8]. Kawada et al. изследват 36 солидни панкреасни тумора и установяват, че коефициентът на деформация при дукталния аденокарцином е по-висок от този при бенигнени лезии[9]. Те, обаче, регистрират и значителни вариации в резултатите, в зависимост от изследващия, което поставя под съмнение възпроизводимостта на метода[9]. Въпреки първоначалните обнадеждаващи резултати, RTE не е намерила широко приложение за диагностика на панкреасна патология. На първо място, тъй като приложената външна сила никога не може да бъде еднаква, вариациите в резултатите са значителни, в зависимост от изследващия, а дори и при един изследващ - в хода на две различни измервания. Ако се разчита на вътрешна сила (пулсациите на аортата), методът е приложим само по отношение на тялото на панкреаса. Допълнително ниската проникваща способност на RTE я прави неприложима при пациенти с обезитет. Изчисляването на коефициента на деформация се базира на схващането, че тъканите около панкреаса са хомогенни и механично изотропни, което на практика не отговаря на истината. Ендоскопска улстрасонографска еластография в реално време (EUS-RTE) Комбинирането на RTE с ЕУС разширява диагностичния потенциал на еластографските техники при заболявания на панкреаса. То премахва част от ограниченията на конвенционалната RTE, най-вече осигурява пространствена близост до органа и по-този начин значително по-добро изображение в B-mode[19,20]. Използвани са както качествените, така и полу-количествените (с измерване на SR) варианти на RTE. Повечето проучвания доказват висока чувствителност на EUS-RTE, при обаче незадоволително висока специфичност. Така например, проучване на Giovannini et al. показва чувствителност и специфичност на метода, съответно 100% и 67% за диагностика на малигнени панкреасни лезии[21]. Мета-анализ изчислява тези показатели съответно на 9597% и 67-76%[22]. Резултатите са още по-лоши, ако разглеждаме само проучванията, използ[www.medmag.bg ] 77

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ващи качествен метод за оценка. Janssen et al. пък съобщават, че диференциалната диагноза между хроничния панкреатит и панкреасния карцином на база цветна еластограма е невъзможна[22]. В допълнение, контролът върху ендо-ехо трансдюсера е почти невъзможен, като прекомерно силната компресия изкуствено повишава степента на деформация. Тъй като из78 І Medical Magazine | август 2019

ползваният трансдюсер е високочестотен, дълбочината на проникване е ограничена, като само частта от органа в непосредствена близост до ГИТ може да се визуализира. Резултатите се влияят от движението на тялото, от наличието на околни кръвоносни съдове, кистични лезии или кости. При липсата на нормална околна тъкан изчисляването на SR е невъзможно. ЕУС - РТЕ е инвазивна, технически трудна за изпълнение, финансово неиз-

годна, което само по себе си ограничава нейното приложение. УЛТРАЗВУКОВА НАПРЕЧНО ВЪЛНОВА ЕЛАСТОГРАФИЯ (SWE) За основоположник на напречно вълновата еластография може да се разглежда Sarvazyan. Според него SWE може да служи като “виртуален пръст”, с който да се “палпират” тъкани, разположени дълбоко в тялото[10]. В основата на напречно-вълновата еластография е измерването на скоростта на разпространение (SWS) на т.нар. “напречни вълни” или shear-waves (SW). По същество те представляват вълни, които се генерират вътре в тъканите - под въздействие на вертикална сила, и се разпространяват перпендикулярно на нея, значително по-бавно, като позволяват измерване на скоростта им, чрез регистриране на движението им от една точка до друга. Скоростта на разпространение на напречните вълни е правопропорционално на плътността на тъканите[11,12]. Предимствата на тази група методи са значително по-голямата им обективност, възможност за точна количествена оценка на еластичността на тъканите, лесна за възпроизводимост, еднакво успешна приложимост при дифузни и огнищни лезии, осигуряване на отлично качество на образите. Напречно-вълновата еластография и по-конкретно - напречно вълновата еластография в определена точка (point SWE), е основната еластографска техника, прилагана за оценка на панкресния паренхим. Първите, които прилагат pSWE върху панкреаса, са D’Onofrrio et al.[13]. Те изследват панкреасен тумор, оценен като солиден на базата на абдоминална ехография и КТ. След извършване на pSWE, същият се преценява като серозна кистична неоплазма, резултат, верифициран впоследствие и хистологично. По отношение диагностиката на хроничния панкреатит Yashima et al. изследват 46 пациенти с хроничен панкреатит и 52 с нормален панкреас и измерват SWS в областта на главата, тялото и опашката на панкреаса по 10 пъти във всяка зона, като изчисляват процента на успешните измервания, сътветно 69% в главата, 75% в тялото и 42% в опашката. Те определят оптимална стойност от 1.40 м/с за диагностиката на хроничния панкреатит като съобщават чувстителнoст, специфичност, PPV и NPV съответно 75%, 72%, 69% и 78%[14]. Полу-

чените резултати не са особено обнадеждаващи, като те поставят под въпрос използването на pSWE върху панкреаса. Две години по-късно Kawada et al. все пак доказват приложимостта на метода, като постигат значително по-добри резултати. Над 80% успешни измервания са постигнати при 100% от пациентите в областта на главата и тялото и при 96% в опашката. Допълнително те идентифират фактори, асоциирани с по-висока плътност на панкреаса (SWS >1.40 м/с) , най-важните, от които са ексцесивната алкохолна консумация и дълбокото разположение на жлезата (>4.2 см)[15]. Влиянието на последния в литературата не е напълно изяснено, тъй като дълбокото разположение обикновено е във връзка с повишен BMI. От друга страна, в цитираното проучване на Yashima et al. се твърди, че ниският BMI се асоциира с повишена скорост на напречната вълна[14]. Сходни резултати показва и проучването на LlamozaTorres et al. Пациентите с хроничен панкреатит там, са подбрани на базата на критериите Rosemont, чрез извършване на ендоскопска ултрасонография (ЕУС). Резултатите от изследването показват значима разлика между показателите при нормален панкреасен паренхим и при хроничен панкреатит 1.27 м/с срещу 1.57 м/с. Изчислено е, че при стойност над 1.40 м/с точността на pSWE, за диагностика на хроничен панкреатит, е 70%[16]. Тютюнопушенето и употребата на алкохол са асоциирани с по-висока честота на хроничния панкреатит. Важно е да се отбележи, че в групата на пациентите с хроничен панкреатит са включени такива със сигурен хроничен панкреатит по Rosemont (43.8%), но и такива с предполагаем (37.5%) или недетерминиран (18.8%)[16]. В контекста на казаното може да се заключи, че pSWE e достатъчно сензитивен метод и при сравнително по-ранни форми на хроничен панкреатит. От проучването са изключени пациенти с локални усложнения, т.е. с тежки напреднали форми на хроничен панкреатит, при които SWS вероятно би била по-висока, и което теоретично би повишило диагностичната точност на метода. Друг важен аспект е да се оцени приложимостта на pSWE за диференциална диагноза на бенигнени от малигнени панкреасни лезии. Към настоящия момент липсва достатъчно надежден метод за отдиференциране, като дори FNA има NPV едва 50%. Park [www.medmag.bg ] 79

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

et al. изледват 26 пациенти с 27 солидни панкреасни лезии, от които 8 бенигнени и 19 малигнени. Те изчисляват, че средната SWS на малигнените лезии е по-висока от тази на бенигнените (най-често псевдотуморна форма на хроничен панкреатит (2.4 +/- 1.1 м/с срещу 3.3 +/- 1.0 м/с), но различията не са статистически значими (р=0.101). Ако обаче сравним разликата между SWS на лезията и околния паренхим при двете групи, резултатите са 1.5 +/- 0.8 м/с за малигнените срещу 0.4 +/- 0.3 м/с за бенигнените, резултати които показват статистически значима разлика (р=0.011)[17]. Разлика в SWS между отделните нозологични единици отчитат и Goertz et al. Нормалният панкреасен паренхим, хроничният панкреатит, острият панкреатит, панкреасният аденокарцином и невроендокринните тумори на панкреаса, спорeд тях, имат различна скорост на напречната вълна като най-висока е тя при невроендокринните тумори (3.62 м/с)[18]. ОБСЪЖДАНЕ Концепцията за ранна диагностика на хроничния панкреатит е трудно да бъде реализирана, когато същата се интерпретира като установяване на заболяването преди развитието на необратими структурни

и функционални изменения и преди изявата на характерна симптоматика. Диагностиката на панкреасния дуктален аденокарцином също е предизвикателство. Към настоящия момент данните сочат, че едва 9% от пациентите се диагностицират в стадий, в който лезията е ограничена до панкреаса, 27% са с локално авансирало заболяване и/или регионална лимфаденопатия, а всички останали са преценени като нерезектабилни, или са с данни за метастатична болест към момента на диагнозата. Петгодишната преживяемост достига 24.1% за първата група, докато за останалите две тя не надвишава 2%[9]. Утразвуковата еластография се основава на разбирането, че плътността на нормалните и патологично променените тъкани е различна. Проведените до момента изследвания сочат, че ултразвуковата еластография във варианта pSWE, може успешно да бъде прилагана върху панкреаса. Физичните основи на метода го определят като неинвазивен, обективен и възпроизводим, което го прави много подходящ при пациенти, имащи нужда от често проследяване за продължителен период от време, каквито са например пациентите с хроничен панкреатит. Предварителните

резултати сочат, че pSWE повишава диагностичната точност на конвенционалната абдоминална ехография и може да се разглежда като нейно естествено продължение и допълнение. Основният недостатък на метода е свързан с невинаги оптималното визуализиране на панкреаса в B-mode. Необходими са бъдещи проучвания, които да установят конкретни параметри на SWS пациенти с нормален панкреасен паренхим, ХП и ПДА. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Потребността от нови техники и методики за диагностика на панкреасните заболявания е голяма. С възможностите си да оценява обективно и независимо от оператора тъканната плътност, pSWE може само да добави и да допринесе към диагностиката на панкреасната патология. Ултразвуковата напречно вълнова еластография в точка (pSWE) с гастроентерологична насоченост, и по-конкретно за оценка на панкреасния паренхим, се прилага успешно в клиничната практика в УМБАЛ „Каспела“ при Втора катедра по вътрешни болести в МУ-Пловдив (Секция по гастроентерология).

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Sze KC, Pirola RC, Apte MV, Wilson JS. Current options for the diagnosis of chronic pancreatitis. Expert Rev Mol Diagn. 2014;14:199–215. 2. CampbellPJ, YachidaS, MudieLJ, et al.The patterns and dynamics of genomic instability in metastatic pancreatic cancer. Nature2010;467:1109. 3. Carcinoma of the head of the pancreas versus chronic pancreatitis: diagnostic dilemma with significant consequences. Taylor B World J Surg. 2003 Nov; 27(11):1249-57. 4. Lyshchik A, Higashi T, Asato R, Tanaka S, Ito J, Mai JJ, Pellot-Barakat C, Insana MF, Brill AB, Saga T, et al. Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography. Radiology. 2005;237:202–211 5. Itoh A, Ueno E, Tohno E, Kamma H, Takahashi H, Shiina T, Yamakawa M, Matsumura T. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis. Radiology. 2006;239:341– 350. 6. Дойков Д., Ултразвукова еластогра-

фия: Нов диагностичен метод за чернодробна фиброза, Topmedica. 2016;2 7. Дойков Д., Образна диагностика при чернодробна фиброза, Medical Magazine. 2018;12 8. Uchida H, Hirooka Y, Itoh A, Kawashima H, Hara K, Nonogaki K, Kasugai T, Ohno E, Ohmiya N, Niwa Y, et al. Feasibility of tissue elastography using transcutaneous ultrasonography for the diagnosis of pancreatic diseases. Pancreas. 2009;38:17–22. 9. Kawada N, Tanaka S, Uehara H, Takakura R, Katayama K, Fukuda J, Matsuno N, Takenaka A, Ishikawa O. Feasibility of second-generation transabdominal ultrasound-elastography to evaluate solid pancreatic tumors: preliminary report of 36 cases. Pancreas. 2012;41:978–980. 10. Ultrasound Med Biol. 1998 Nov;24(9):1419-35. Shear wave elasticity imaging: a new ultrasonic technology of medical diagnostics. Sarvazyan AP1, Rudenko OV, Swanson SD, Fowlkes JB,

80 І Medical Magazine | август 2019

Emelianov SY. 11. Elastography history principles and technique comparisson. Garra, Brian; Abdominal radiology, Volume 40 (4) January 31 2015 12. Observations of tissue response to acoustic radiation force: opportunities for imaging. Nightingale K, Bentley R, Trahey G Ultrason Imaging. 2002 Jul; 24(3):129-38. 13. D'Onofrio M, Gallotti A, Martone E, Pozzi Mucelli R. Solid appearance of pancreatic serous cystadenoma diagnosed as cystic at ultrasound acoustic radiation force impulse imaging. JOP. 2009;10:543–546. 14. Yashima Y, Sasahira N, Isayama H, Kogure H, Ikeda H, Hirano K, Mizuno S, Yagioka H, Kawakubo K, Sasaki T, et al. Acoustic radiation force impulse elastography for noninvasive assessment of chronic pancreatitis. J Gastroenterol. 2012;47:427–432. 15. Potential use of point shear wave elastography for the pancreas: a single

center prospective study. Kawada N, Tanaka S, Uehara H, Ohkawa K, Yamai T, Takada R, Shiroeda H, Arisawa T, Tomita Y Eur J Radiol. 2014 Apr; 83(4):620-4. 16. Rev Esp Enferm Dig. 2016 Aug;108(8):450-6.Usefulness of percutaneous elastography by acoustic radiation force impulse for the non-invasive diagnosis of chronic pancreatitis.Llamoza-Torres CJ1, Fuentes-Pardo M2, Álvarez-Higueras FJ3, Alberca-de-Las-Parras F4, CarballoÁlvarez F5. 17. Park MK, Jo J, Kwon H, Cho JH, Oh JY, Noh MH, Nam KJ. Usefulness of acoustic radiation force impulse elastography in the differential diagnosis of benign and malignant solid pancreatic lesions. Ultrasonography. 2014;33:26–33. 18. Acoustic radiation force impulse shear wave elastography (ARFI) of acute and chronic pancreatitis and pancreatic tumor.Goertz RS1, Schuderer J2, Strobel D3, Pfeifer L4, Neurath MF5, Wildner D6.

19. Дойков Д., Ултразвукова еластография на панкреаса – компресионна US и EUS, Medpost. 2017;22 20. Дойков Д., Ендоскопска ехография с еластография на панкреаса – собствени наблюдения и обзор на методиката, Съвременна медицина. 2018;2 21. Endoscopic ultrasound elastography: the first step towards virtual biopsy? Preliminary results in 49 patients. Giovannini M, Hookey LC, Bories E, Pesenti C, Monges G, Delpero JR Endoscopy. 2006 Apr; 38(4):344-8 22. Endoscopic ultrasound elastography for differential diagnosis of pancreatic masses: a meтa-analysis.Hu DM, Gong TT, Zhu Q Dig Dis Sci. 2013 Apr; 58(4):1125-31. 23. EUS elastography of the pancreas: feasibility and pattern description of the normal pancreas, chronic pancreatitis, and focal pancreatic lesions. Janssen J, Schlörer E, Greiner L Gastrointest Endosc. 2007 Jun; 65(7):971-8.