Medical Magazine 07 2026

ТЕРАПЕВТИЧНО ПОВЛИЯВАНЕ НА ДЕФИЦИТА НА ВИТАМИН D С ЛЕКАРСТВА СТР. 28

РОЛЯ НА ЕЛАСТОКОМПРЕСИВНАТА ТЕРАПИЯ В СЪДОВАТА ПАТОЛОГИЯ СТР. 48

БРОЙ 150| 07.2026

МЕНОПАУЗА - СТИГМИ И ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА СТР. 14

БРОЙ 150 / 07.2026

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

КАРДИОЛОГИЯ СЪДОВА ХИРУРГИЯ EНДОКРИНОЛОГИЯ И АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петко Карагьозов Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Христина Видинова Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Анелия Гоцева Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Валентин Вълчев Доц. д-р Весела Карамишева

Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мария Димитрова Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Тотомирова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Борислав Дангъров Д-р Диана Димитрова Д-р Мария Калинкова Д-р Никола Христов Д-р Петко Петров Д-р Радка Масларска Д-р Силвия Скелина Д-р Силвия Стоянова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN ТЕРАПЕВТИЧНО ПОВЛИЯВАНЕ НА ДЕФИЦИТА НА ВИТАМИН D С ЛЕКАРСТВА СТР. 28

РОЛЯ НА ЕЛАСТОКОМПРЕСИВНАТА ТЕРАПИЯ В СЪДОВАТА ПАТОЛОГИЯ СТР. 48

БРОЙ 150| 07.2026

МЕНОПАУЗА - СТИГМИ И ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА СТР. 14

БРОЙ 150 ЮЛИ 2026 ISSN: 1314-9709

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

БРОЙ 150 / 07.2026

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

КАРДИОЛОГИЯ СЪДОВА ХИРУРГИЯ EНДОКРИНОЛОГИЯ И АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните 2 І Medical Magazine | юли 2026 реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Галичица“ 37

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

EНДОКРИНОЛОГИЯ И АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 14 МЕНОПАУЗА - СТИГМИ И ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА М. Калинкова 22 КОСТНА ЗАГУБА ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ И ЛАКТАЦИЯ И. Янкова 28 ТЕРАПЕВТИЧНО ПОВЛИЯВАНЕ НА ДЕФИЦИТА НА ВИТАМИН D С ЛЕКАРСТВА К. Благоева

КАРДИОЛОГИЯ 34 НОВИ ХОРИЗОНТИ В ЕЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛАЦИЯТА: БЕЗЕЛЕКТРОДНИ СИСТЕМИ И ФИЗИОЛОГИЧНО ПЕЙСИРАНЕ М. Цолова, Р. Ташева, Н. Димитров 42 СЪВРЕМЕННИ ПАРАДИГМИ ЗА КЛИНИЧНА КООРДИНАЦИЯ И ТЕРАПЕВТИЧЕН ИЗХОД ПРИ КРИТИЧНИ КАРДИОЛОГИЧНИ СЪСТОЯНИЯ Н. Иванов 4 І Medical Magazine | юли 2026

СЪДОВА ХИРУРГИЯ 48 РОЛЯ НА ЕЛАСТОКОМПРЕСИВНАТА ТЕРАПИЯ В СЪДОВАТА ПАТОЛОГИЯ Б. Бонева, А. Пушкаревич, С. Шемсиева, М. Димова 54 ТАЗОВ КОНГЕСТИВЕН СИНДРОМ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ХИПЕРМОБИЛИТЕТНИ СЪСТОЯНИЯ: КЛИНИЧНИ АСОЦИАЦИИ, ДИАГНОСТИЧНИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА И ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД Б. Бонева, М. Димова, А. Тодоров

НА ФОКУС

Клинично приложение на D-маноза при инфекции на долните пикочни пътища: Механизъм на действие и терапевтична ефикасност

Инфекциите на долните пикочни пътища (ИПП) представляват сериозно терапевтично предизвикателство в урологичната и общомедицинската практика поради високия си интензитет на рецидивиране и прогресиращата антимикробна резистентност на основните уропатогени. Настоящият преглед разглежда фармакологичния профил, клиничната ефикасност и механизма на действие на D-манозата като неантибиотична алтернатива и адювантно средство за превенция и лечение на остри и рецидивиращи цистити. МЕХАНИЗЪМ НА АНТИАДХЕЗИВНА ТЕРАПИЯ

Основният етиологичен причинител на неусложнените ИПП е уропатогенната Escherichia coli, която експресира тип 1 фимбрии. Тези повърхностни структури завършват с лектиновия домен FimH, който специфично се свързва с монозахаридните остатъци на уроплакиновите рецептори по повърхността на пикочния мехур. Екзогенно въведената D-маноза действа като конкурентен инхибитор. Тя се свързва с висока афинитетност към FimH рецепторите на бактериите, като по този начин: • Предотвратява бактериалната колонизация върху уротела. • Възпрепятства инвазията в повърхностните фасетни клетки. • Блокира формирането на вътреклетъчни бактериални общности (биофилми). • Стимулира механичното елиминиране на бактериалния товар чрез диурезата.

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕН ПРОФИЛ

След перорален прием, D-манозата се абсорбира бързо в горните отдели на стомашно-чревния тракт чрез улеснена дифузия. • Бионаличност: Достига пикови плазмени концентрации в рамките на 30-60 минути. • Метаболизъм: Минимална част се метаболизира в черния дроб или се превръща в гликоген, поради което не оказва системно влияние върху глюкозната хомеостаза. • Екскреция: Над 90% от приетото количество се филтрира непроменено през бъбречните гломерули и достига високи концентрирани нива в урината, където осъществява директния си терапевтичен ефект.

КЛИНИЧНИ ДОКАЗАТЕЛСТВА И ТЕРАПЕВТИЧНА ЕКВИВАЛЕНТНОСТ

Рандомизирани контролирани проучвания потвърждават, че терапията с D-маноза значително намалява честотата на рецидивиращите ИПП и удължава времето без симптоми при пациенти с хронични оплаквания. В сравнителни клинични изпитвания спрямо стандартна антибиотична профилактика с нитрофурантоин, D-манозата показва сходна ефикасност при редукцията на риска от повторна инфекция. Същевременно, тя демонстрира значително по-нисък индекс на странични ефекти (основно гастроинтестинален дискомфорт) и нулев риск от индуциране на бактериална резистентност.

СИНЕРГИЧНИ ПОДХОДИ В УРОПРОТЕКЦИЯТА

Ефикасността на D-манозата се повишава значително, когато се прилага в комбинация с други неантибиотични агенти. Мултитаргетният подход осигурява защита на различни нива от патогенезата на инфекциите на долните пикочни пътища. Синергизъм с Червена боровинка Комбинирането на D-маноза с екстракт от червена боровинка блокира два независими механизма на бактериална адхезия: • Докато D-манозата инхибира тип 1 фимбриите (чувствителни към маноза), проантоцианидините тип А (PAC-A) в червената боровинка блокират Р-фимбриите на E. coli (устойчиви на маноза). • Този двоен заключващ механизъм предотвратява прикрепването на патогените както към пикочния мехур, така и към горните отдели на урогениталния тракт.

Комбинация с Пробиотици Включването на специфични пробиотични щамове (напр. Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus reuteri) таргетира микробиомната ос "черва-вагина-пикочен мехур": • Пробиотиците колонизират вагиналната и перинеалната лигавица, като изместват уропатогенните ентеробактерии по механизма на конкурентно изключване. • Произведените от лактобацилите метаболити понижават локалното pH и разрушават бактериалните биофилми, правейки патогените по-податливи на антиадхезивното действие на D-манозата. Комбинация с ендогенни гликозаминогликани (Хиалуронова киселина и Хондроитин сулфат) При пациенти с хроничен или рецидивиращ цистит, уротелният ГАГ-слой често е увреден: • Хиалуроновата киселина и хондроитин сулфатът регенерират защитния слой на пикочния мехур. • Докато D-манозата изчиства наличния бактериален товар, ГАГ-компонентите намаляват персистиращото неврогенно възпаление и хиперчувствителността на мехура.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Интегрирането на D-манозата в терапевтичните протоколи позволява ефективно управление на неусложнените инфекции на долните пикочни пътища. Като нетоксично средство с отличен профил на безопасност (включително при бременни и пациенти с диабет), тя представлява стратегически инструмент за намаляване на антибиотичната употреба в извънболничната помощ.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Kranjčec, B., Papeš, D., & Altarac, S. (2014). d-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial. World Journal of Urology, 32(1), 79-84. 2. Porru, D., Parmigiani, A., Tinelli, C., et al. (2014). Oral D-mannose in recurrent urinary tract infections in women: a pilot study. Journal of Clinical Urology, 7(3), 208-213. 3. Scaglione, F., & Muscarà, M. (2020). D-mannose: a promising support for acute urinary tract infections in women. A pilot study. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 24(11), 6345-6350. 4. Lenger, S. M., Bradley, M. S., Thomas, D. A., et al. (2020). D-mannose for the prevention of recurrent urinary tract infections in women: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 223(2), 265-e1.

6 І Medical Magazine | юли 2026

5. Domenici, L., Monti, M., Bracchi, C., et al. (2016). D-mannose: a valid support in medical therapy in providing long-term prophylaxis of UTI inside women. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 20(13), 2920-2925. 6. Kranjčec, B., Papeš, D., & Altarac, S. (2014). d-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial. World Journal of Urology, 32(1), 79-84. 7. Porru, D., Parmigiani, A., Tinelli, C., et al. (2014). Oral D-mannose in recurrent urinary tract infections in women: a pilot study. Journal of Clinical Urology, 7(3), 208-213. 8. Scaglione, F., & Muscarà, M. (2020). D-mannose: a promising support for acute urinary tract infections in women. A pilot study. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 24(11), 6345-6350.

9. Lenger, S. M., Bradley, M. S., Thomas, D. A., et al. (2020). D-mannose for the prevention of recurrent urinary tract infections in women: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 223(2), 265-e1. 10. Domenici, L., Monti, M., Bracchi, C., et al. (2016). D-mannose: a valid support in medical therapy in providing long-term prophylaxis of UTI inside women. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 20(13), 2920-2925. 11. Vicariotto, F. (2014). Effectiveness of an association of a cranberry extract and three L. rhamnosus strains in the treatment of urinary tract infections in women: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Gastroenterology, 48, S96-S101.

Бързо действие с 2000 мг D-маноза в 1 саше! 12+

ККодът одът н наа здр здравия авия уринарен тракт! уринарен тракт! 3+

Активна подкрепа на детските пикочни пътища!

12+

За дългосрочно укрепване на уринарния тракт!

D-маноза D3 Витамин eн Пълноцен от екстракт овинка ор червена б здравия Кодът на тракт! уринарен

Над 4х по-малко Над по-малко рецидиви 77,6% от пациентките остават без рецидивираща ИУТ за 12 седмици при добавяне на комбинирана формула с 500 mg Qcran™, 2000 mg D-маноза и витамин D3 към антибиотичната терапия, спрямо 19,2% при антибиотична монотерапия (p < 0,0001). Khodyreva LA, et al. Prospective Study on the Efficacy and Safety of Uronext® in Parallel Groups in Women with Acute Cystitis. EC Gynaecology. 2024;13(2):01–13.

НА ФОКУС

ФАРМА ФОКУС Клинично приложение на Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus GLB44 при терапията на Helicobacter pylori инфекции в общата медицинска практика

Инфекцията с Helicobacter pylori остава основен етиологичен фактор за развитието на хроничен активен гастрит, пептична язвена болест и стомашен аденокарцином. Нарастващата антибиотична резистентност на патогена към макролиди (clarithromycin) и флуорохинолони налага търсенето на адювантни терапевтични стратегии за повишаване на процента на ерадикация и редуциране на гастроинтестиналните странични ефекти от стандартната тройна или четворна терапия. В общата практика приложението на прецизирани пробиотични щамове, като патентования растителен щам Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus GLB44, представлява научно обоснован подход за оптимизиране на терапевтичния отговор.

ТЕРАПЕВТИЧНИ МЕХАНИЗМИ НА ЩАМА GLB44 СРЕЩУ H. PYLORI За разлика от стандартните млечнокисели бактерии с животински произход, щамът GLB44 е изолиран от Galanthus nivalis (българско планинско кокиче) и е култивиран в био сертифицирана зеленчукова среда. В ин витро и ин виво условия той демонстрира специфична антимикробна активност чрез следните патогенетични механизми: • Продукция на бактериоцини и органични киселини: Щамът синтезира термостабилни бактериоцино-подобни инхибиращи субстанции (BLIS) и големи количества млечна киселина. Те директно увреждат клетъчната стена 8 І Medical Magazine | юли 2026

на H. pylori и понижават локалното рН, което компрометира защитния уреазен механизъм на патогена. • Конкурентно инхибиране и адхезия: GLB44 притежава висок афинитет към свързване със стомашната мукоза, като физически конкурира рецепторите за адхезия на H. pylori и предотвратява колонизацията на епителните клетки. • Модулация на възпалителния отговор: Пробиотикът доунрегулира експресията на гени в патогенния остров cag (cag pathogenicity island) на H. pylori, което води до редукция на интерлевкин-8 (IL-8) и отслабване на локалния неутрофилен инфилтрат и мукозното възпаление.

КЛИНИЧНА БАЗА ДАННИ И ЕФИКАСНОСТ Ефикасността на L. bulgaricus GLB44 при хора е обект на клинични изпитвания, анализирани и подкрепени от водещи гастроентеролози, включително нобеловия лауреат проф. Бари Маршал: • Пилотно клинично проучване (публикувано в Acta Microbiologica Bulgarica): Приложението на самостоятелен курс с GLB44 показва, че при 91.7% от пациентите се постига негативиране на фекалния антиген за H. pylori след приключване на терапията, без проява на нежелани лекарствени реакции. • Ерадикационни схеми: Проучвания, оценяващи синергизма между щама GLB44 и инхибитори на

протонната помпа (ИПП), съобщават за значително повишаване на процента на успешна ерадикация, дори при пациенти с анамнеза за предходни терапевтични неуспехи. ПРЕПОРЪКИ ЗА КЛИНИЧНА ПРАКТИКА: • Като адювант към антибиотична ерадикация (тройна/четворна терапия):

[www.medmag.bg ] 9

НА ФОКУС

Назначава се паралелно с антибиотичния курс за намаляване на риска от антибиотик-асоциирана диария, съхраняване на чревния микробиом и повишаване на ерадикационния индекс. • При пациенти с контраиндикации за антибиотици: Подходяща алтернатива при бременни (след консултация), кърмещи, полиморбидни пациенти или такива с тежки алергични прояви към бета-лактами и макролиди. • Превенция и поддържаща терапия: За намаляване на бактериалния товар при асимптомни носители или за проследяваща мукозна регенерация след приключен терапевтичен курс. ПРЕДКЛИНИЧНИ ДАННИ И ИН ВИТРО ПРОУЧВАНИЯ В HARVARD MEDICAL SCHOOL Научното признание на патентования щам Lactobacillus delbrueckii

subsp. bulgaricus GLB44 се базира в голяма степен на фундаментални предклинични изследвания, проведени в лабораториите на Harvard Medical School под ръководството на изтъкнатия микробиолог проф. Андрю Ондердонк (Dr. Andrew B. Onderdonk). Тези ин витро тестове разкриват необичайни за лактобацилите фармакодинамични свойства, които директно обосновават неговата анти-Helicobacter pylori ефективност. Широкоспектърна бактериоцинова активност Повечето известни пробиотични щамове синтезират силно специфични бактериоцини, насочени само срещу тясно ограничени конкурентни щамове в стомашно-чревния тракт. Ин витро моделите в Харвард доказват, че GLB44 проявява изключително рядък, мащабен антимикробен капацитет.

Преодоляване на киселинната бариера и оцеляване в стомашна среда Основен лимит пред стандартните пробиотици е тяхната уязвимост към ниското рН на стомашния сок. Изследванията потвърждават, че благодарение на своя уникален растителен произход, щамът GLB44 притежава вродена киселинна устойчивост. Той запазва виталитета си и продължава да секретира органични киселини и бактериоцини дори в условия на екстремен перхидрохлорхидрия, което му позволява да действа директно в стомашната ниша, колонизирана от H. pylori. Прилагането на 15 милиарда живи клетки от щама GLB44 дневно съвместно с ИПП (без добавяне на стандартни антибиотици) води до 91.7% до 92.3% успеваемост (ерадикация), доказана чрез високочувствителен фекален антигенен тест след 43-ия ден от приключване на терапията.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Dimitrov V, Boyanova L, Gergova G, Mitov I. In vivo Inhibition of Helicobacter pylori by Lactobacillus bulgaricus strain G-LB-44. Acta Microbiol Bulg. 2015;31(2):131–134. 2. Goldin BR, Marshall B, Onderdonk AB, Dimitrov V. Brief report: Lactobacillus bulgaricus GLB44 (Proviotic™) plus a proton pump inhibitor for the eradication of Helicobacter pylori infections. PMC. 2019; PMC6913170. 3. Onderdonk AB. Research Summary and Technical Report on the Pathogen Inhibitory Properties of Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus G-LB-44. Boston: Department of Pathology, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School; 2014. 4. Onderdonk AB. In vitro Inhibition of Helicobacter pylori by ProViotic G-LB-44. Boston: Harvard Medical School Technical Report; 2016. 5. Boyanova L, Gergova G, Markovska R, Yordanov D, Mitov I. Antibacterial activity of Lactobacillus bulgaricus G-LB-44 against pathogenic bacteria. Acta Microbiol Bulg. 2015;31(2):125–130. 6. Boyanova L, Gergova G, Spassova Z, Mitov I. Helicobacter pylori resistance evolution and the inhibitory role of local Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus strains. Acta Microbiol Bulg. 2018;34(1):15–20.

10 І Medical Magazine | юли 2026

ПРОУЧВАНЕ ОТ ФАЗА III НА BOEHRINGER INGELHEIM СЪС SURVODUTIDE ПОКАЗВА ПРИЦЕЛНО РЕДУЦИРАНЕ НА ВИСЦЕРАЛНАТА МАСТНА ТЪКАН С 34% И НАМАЛЕНИЕ НА ЧЕРНОДРОБНАТА МАСТНА ТЪКАН С 63%, КАТО СЪЩЕВРЕМЕННО Е МИНИМИЗИРАНА ЗАГУБАТА НА МУСКУЛНА МАСА – РЕЗУЛТАТИ ЗА ПРЕДВАРИТЕЛНО ОПРЕДЕЛЕНИ ЗА АНАЛИЗ КРАЙНИ ЦЕЛИ, СОЧЕЩИ ПОДОБРЯВАНЕ НА МЕТАБОЛИТНОТО ЗДРАВЕ ПРИ ХОРА СЪС ЗАТЛЪСТЯВАНЕ • Новината надгражда вече обявените положителни предварителни резултати от 76-седмичното проучване SYNCHRONIZE-1, което постигна първичните си крайни цели и показа до 16,6% намаляване на телесното тегло спрямо изходното ниво със survodutide, нов глюкагон/GLP-1 двоен агонист.1 • Подробни предварително определени анализи от подпроучване на SYNCHRONIZE-1 показват, че survodutide постига редукция на висцералната мастна тъкан с до 34% спрямо изходното ниво, като делът на загубата на мускулна маса представлява не повече от 10.8% от промяната в общата тъканна маса при най-високата доза, наред с редуциране с до 63.1% на чернодробната мастна тъкан, което показва прицелно намаление на метаболитно вредната мастна тъкан за периода на проследяване от 76 седмици.2,3 • Представените подробни данни от SYNCHRONIZE-MASLD показват, че проучването е постигнало и двете си първични крайни цели, като допълнителни резултати показват, че спрямо изходното ниво е постигнато нормализиране на чернодробната мастна тъкан при 6 от 10 участници със стеатозна чернодробна болест, свързана с метаболитна дисфункция (MASLD) и затлъстяване или наднормено тегло, които са били на терапия със survodutide за период от 48 седмици.4 • Резултатите от SYNCHRONIZE-1 и SYNCHRONIZE-MASLD бяха представени на Научните сесии на годишната среща на Американската диабетна асоциация (ADA) през 2026 г. и едновременно публикувани съответно в The New England Journal of Medicine и Nature Medicine.5,6 8 юни 2026 г., Boehringer Ingelheim обяви положителни резултати от SYNCHRONIZE-1 и SYNCHRONIZEMASLD2,4 - две глобални проучвания от фаза III със survodutide (BI 456906), двоен глюкагон/GLP-1 рецепторен агонист. Резултатите демонстрират потенциала на survodutide да редуцира телесното тегло и по този начин да подобри метаболитното здраве в две различни популации: възрастни със затлъстяване или наднормено тегло, без диабет тип 2 (SYNCHRONIZE-1),2 и възрастни с наднормено тегло или затлъстяване със стеатозна чернодробна болест, свързана с метаболитна дисфункция (MASLD) с данни за възпаление и/или фиброза (SYNCHRONIZE-MASLD).4 Пълните резултати от SYNCHRONIZE-1 и SYNCHRONIZE-MASLD бяха представени на Научните сесии на Американската диабетна асоциация (ADA) 2026 и едновременно публикувани, съответно в The New England Journal of Medicine и Nature Medicine.5,6

РЕЗУЛТАТИ ОТ SYNCHRONIZE-1 76-седмичното клинично изпитване от фаза III SYNCHRONIZE-1 изследва survodutide при възрастни със затлъстяване или наднормено тегло, без захарен диабет тип 2. Положителните предварително обявени през м. април данни показаха, че проучването е постигнало първичните си крайни цели при използване както на подхода за оценка на терапевтичния режим*, така и на подхода за оценка на ефикасността.†1 Устойчиво редуциране на телесното тегло с до средно 16.6% със survodutide е наблюдавано при използване на подхода за оценка на ефикасността - статистически значимо намаление спрямо 3.2% в групата на плацебо (p<0.0001).2‡ В подпроучване наблюдаваната редук­ ция на мастна тъкан при пациентите, които са предоставили резултати от образно изследване с ядрено-магнитен резонанс

12 І Medical Magazine | юли 2026

(MRI) на изходно ниво и в края на проучването, след като са били на лечение, показва относително намаление с до 34.0% на висцералната мастна тъкан.2 Допълнителни анализи показват, че промяната в мускулната маса представлява не повече от 10.8% от намалението на общата тъканна маса при най-високата доза, което означава, че редуцирането на телесното тегло се дължи основно на намаление на мастната маса.2 В същото подпроучване предварително определени анализи показват, че възрастните, лекувани със survodutide, са имали намаление на чернодробната мастна тъкан с до 63.1%, което допълнително демонстрира потенциала на survodutide да оказва положително въздействие върху метаболитното здраве.2 „За хората със затлъстяване намале­ нието на телесното тегло е само една част от историята. Те са изложени на

повишен риск от развитие на сериозни състояния, обусловени от затлъстява­ нето и свързаната с него метаболитна дисфункция, вкл. метаболитно чернод­ робно заболяване, захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдово заболяване. Същест­ вува спешна необходимост от терапии, които не само да имат ползи отвъд ре­ дуцирането на телесното тегло, а да адресират и тези, свързани състояния“, заяви д-р Лий Каплан, M.D., Ph.D., директор на The Obesity and Metabolism Institute, Бостън, Масачузетс, САЩ, председател на изпълнителния комитет на програмата SYNCHRONIZE. „Радвам се да видя, че тези данни разкриват, че survodutide - глю­ кагон/GLP-1 двоен рецепторен агонист предлага обещаващ подход за хора със затлъстяване и за тези със свързани със затлъстяването метаболитни чернод­ робни заболявания, вкл. MASLD и MASH.“ „Затлъстяването е комплексно забо­

ляване, свързано с начина, по който ор­ ганизмът управлява метаболизма. Из­ лишната висцерална мастна тъкан, която се намира основно около корем­ ната област, е известен фактор, до­ принасящ за метаболитна дисфункция, и е тясно свързана с нарушена чернод­ робна функция“, заяви Шашанк Дешпанде, председател на Съвета на управляващите директори и ръководител „Human Pharma“ в Boehringer Ingelheim. „Като таргетира затлъстяването, заедно с висцералната и чернодробната маст­ на тъкан, survodutide има потенциала да предефинира това, което една при­ целна терапия за контрол на телесно­ то тегло може да постигне, с което се стремим да адресираме ключови двига­ тели на метаболитната дисфункция, често свързана със затлъстяването.“ Метаболитното здраве се отнася до начина, по който организмът обработва хранителните вещества и поддържа хомеостазата.7 Като комплексно заболяване, затлъстяването причинява последици отвъд покачването на телесното тегло, като е свързано с нарушения в метаболитните процеси.8 До трима от всеки четирима души, живеещи със затлъстяване, имат MASLD, при което в черния дроб се натрупва излишна мастна тъкан.9 При около един от трима души, живеещи със затлъстяване, това може да прогресира до по-сериозен стадий, наречен стеатохепатит, асоцииран с метаболитна дисфункция (MASH), който се характеризира с чернодробно възпаление и увреждане.9 РЕЗУЛТАТИ ОТ SYNCHRONIZE-MASLD Положителните резултати от фаза III проучването SYNCHRONIZE-MASLD допълнително затвърждават потенциала на survodutide в областта на метаболитното здраве, като демонстрират по-

добрения в намаляването на телесното тегло и целенасочено намаляване на чернодробната мастна тъкан.4 Проучването SYNCHRONIZE-MASLD изследва survodutide в продължение на 48 седмици сред възрастни със затлъстяване или наднормено тегло както със, така и без захарен диабет тип 2, всички с MASLD с данни за възпаление и/или фиброза.4 Проучването е постигнало своите първични крайни цели при използване както на подхода за оценка на терапевтичния режим, така и на подхода за оценка на ефикасността, като резултатите показват, че до 84.2% от участниците, лекувани със survodutide, са постигнали поне 30% относително редуциране на чернодробната мастна тъкан при използване на подхода за оценка на ефикасността - статистически значимо подобрение спрямо 24.3% в групата на плацебо (p<0.0001).4 Клиничното изпитване е постигнало и другата си първична крайна цел с резултат - относително намаление на телесното тегло с до 12.2% при използване на подхода за оценка на ефикасноста, спрямо 1.0% в групата на плацебо (p<0.0001).4 Допълнителни подробни резултати за вторична крайна цел показват, че до 6 от всеки 10 пациенти (или 61.0%) са постигнали нормализиране на чернодробната мастна тъкан (съдържание на чернодробна мастна тъкан <5%) на 48-та седмица при използване на подхода за оценка на ефикасността, спрямо 5,7% в групата на плацебо.4 Положителни тенденции са наблюдавани и при други вторични крайни цели, оценяващи свързани с черния дроб биомаркери, като нивата на аланин трансаминаза (ALT), сигнализиращи за намаляване на възпалението.4 Както се очаква, при терапии, базирани на GLP-1, в SYNCHRONIZE-1 най-често съобща-

ваните нежелани събития при survodutide са гастроинтестинални (GI), предимно с лека до умерена тежест и обичайно са настъпили по време на фазата на повишаване на дозата.2 По-често наблюдаваните събития в сравнение с плацебо, включват гадене, повръщане, диария и запек.2 Честотата на прекъсване на терапията поради гастроинтестинални нежелани събития е била 19% при хората, лекувани със survodutide, в сравнение с 2.9% в групата на плацебо.2 Тези резултати са еднопосочни с данните за безопасност в дргото проучване - SYNCHRONIZE-MASLD и съответстват на известните ефекти за класа. Не са идентифицирани нови сигнали за безопасност и в двете клинични изпитвания.4 В перспектива Boehringer Ingelheim е ангажирана да подпомага пациентите и лекарите да вземат информирани решения чрез по-оптимизирани, ориентирани към пациента терапевтични насоки и протоколи за дозиране. Взети заедно, SYNCHRONIZE-1 и SYNCHRONIZE-MASLD показват потенциалните ползи от глюкагон/GLP-1 двоен рецепторен агонист при хора със затлъстяване, и хора с MASLD с данни за възпаление и/или фиброза.2,4,10 Survodutide би могъл да отговори на неудовлетворената медицинска потребност от лечение на тези състояния, тъй като неговият GLP-1 рецепторен агонизъм води до намаляване на апетита, като същевременно увеличава усещането за пълнота и ситост,11 докато се счита, че глюкагон рецепторния агонист действа директно върху черния дроб за редуциране на чернодробната мастна тъкан, регулиране на метаболитната функция, повлияване на възпалението и подобряване на фиброзата.12,13,14 Survodutide е в процес на клинично проучване и не е одобрен за употреба; неговите профили на ефикасност и безопасност не са установени.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Boehringer Ingelheim’s novel glucagon/GLP-1 dual agonist survodutide achieved significant weight loss of 16.6% delivering meaningful metabolic improvement in people with obesity or overweight in Phase III trial. Available at: https:// www.boehringer-ingelheim.com/human-health/metabolicdiseases/glp-1-dual-agonist-survodutide-weightloss-obesityoverweight-improvement. Last accessed: May 2026. 2. Le Roux, CW. "Efficacy and Safety of Survodutide for the Treatment of Obesity in People without Diabetes: Results from SYNCHRONIZE™-1” Oral presentation at the American Diabetes Association’s (ADA) 2026 Scientific Sessions, New Orleans, US. 7 June 2026. 3. Yang X, et al. JCI Insight. 2017;2(4). 4. Kaplan, L. "Design and Outcomes of SYNCHRONIZEMASLD: Survodutide for the Treatment of Obesity and MASLD” Oral presentation at the American Diabetes Association’s (ADA) 2026 Scientific Sessions, New Orleans, US. 7 June 2026. 5. le Roux CW, et al. Survodutide Once Weekly for the Treatment of Adults with Obesity. The New England Journal of Medicine. 2026. doi: TBC 6. Kaplan L, et al. Survodutide in adults with obesity and metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease: SYNCHRONIZE™-MASLD, a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Nature Medicine. 2026. doi:10.1038/s41591-026-04479-3. 7. Leziak A, et al. Metabolites 2025;15(9):624. 8. Bray A, et al. Obes Rev 2017;18:715-723.

9. Quek J, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2023;8(1):20–30. 10. Boehringer Ingelheim’s survodutide shows breakthrough improvement in liver fibrosis with no worsening of MASH in 64.5% of patients with F2 and F3 fibrosis. Available at: https:// www.boehringer-ingelheim.com/human-health/metabolicdiseases/breakthrough-phase-2-survodutide-data-liverfibrosis-mash. Last accessed: May 2026. 11. Shah M, Vella A. Rev Endocr Metab Disord. 2014;15(3):181-187. 12. Sanyal AJ, et al. N Engl J Med. 2024;391(4):311-319. 13. Arun A, et al. Cardiology in Review. Survodutide: A Dual GLP-1/Glucagon Agonist Reshaping Cardiometabolic Care [Internet]. Available from: https://journals.lww.com/ cardiologyinreview/abstract/9900/survodutide__a_dual_ glp_1_glucagon_agonist.598.aspx. Last accessed May 2026. 14. Novikoff A. Peptides 2023; 165:171003. 15. Clinicaltrials.gov. A Study to Test Whether Survodutide (BI 456906) Helps People Living With Overweight or Obesity Who do Not Have Diabetes to Lose Weight (SYNCHRONIZE™-1). Available at: https://clinicaltrials.gov/study/NCT06066515. Last accessed: May 2026. 16. Clinicaltrials.gov. A Study to Test Whether Survodutide (BI 456906) Helps People Living With Overweight or Obesity Who Also Have Diabetes to Lose Weight (SYNCHRONIZE™-2). Available at: https://clinicaltrials.gov/study/NCT06066528. Last accessed: May 2026. 17. Clinicaltrials.gov. A Study to Test the Effect of Survodutide (BI 456906) on Cardiovascular Safety in People With

Overweight or Obesity (SYNCHRONIZE™ - CVOT). Available at: https://clinicaltrials.gov/study/NCT06077864. Last accessed: May 2026. 18. Clinicaltrials.gov. A Study to Test Whether Survodutide Helps People Living With Obesity or Overweight and With a Confirmed or Presumed Liver Disease Called Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH) to Reduce Liver Fat and to Lose Weight. Available at: https://clinicaltrials.gov/study/ NCT06309992. Last accessed: May 2026. 19. Clinicaltrials.gov. A Study to Test Whether BI 456906 Helps Japanese People Living With Obesity Disease (SYNCHRONIZE™JP). Available at: https://clinicaltrials.gov/ study/NCT06176365. Last accessed: May 2026. 20. Clinicaltrials.gov. A Study to Test Whether BI 456906 Helps Chinese People Living With Overweight or Obesity to Lose Weight. Available at: https://clinicaltrials.gov/study/ NCT06214741. Last accessed: May 2026. 21. Clinicaltrials.gov. LIVERAGE™: A Study to Test Whether Survodutide Helps People With a Liver Disease Called NASH/ MASH Who Have Moderate or Advanced Liver Fibrosis. Available at: https://clinicaltrials.gov/study/NCT06632444. Last accessed: May 2026. 22. Clinicaltrials.gov. LIVERAGE™ - Cirrhosis: A Study to Test Whether Survodutide Helps People With a Liver Disease Called NASH/MASH Who Have Cirrhosis. Available from: https://clinicaltrials.gov/study/NCT06632457. Last accessed: May 2026.

23. Igbuan, E.A. J. Appl. Health Sci. Med., 2026.6(3), pp. 64–79. 24. World Heart Federation. Obesity. 2015. Available at: https://world-heart-federation.org/what-we-do/obesity. Last accessed May 2026. 25. “Nonalcoholic steatohepatitis (NASH): Symptoms & complications (2023).” American Liver Foundation. Available at: liverfoundation.org/liver-diseases/fatty-liver-disease/ nonalcoholic-steatohepatitis-nash/. Last accessed May 2026. 26. Estes C, et al. Hepatology 2017;67:123–133. 27. “Boehringer Ingelheim and Zealand Pharma Receive FDA Fast Track Designation for Investigational Treatment for NASH.” Boehringer Ingelheim. www.boehringer-ingelheim. com/us/press-release/boehringer-ingelheim-and-zealandpharma-receive-fda-fast-track-designation. Last accessed May 2026. 28. Boehringer receives U.S. FDA Breakthrough Therapy designation and initiates two phase III trials in MASH for survodutide. Boehringer Ingelheim. www.boehringeringelheim.c om / human - health /metab olic - diseases/ survodutide-us-fda-breakthrough-therapy-phase-3-trialsmash. Last accessed May 2026. 29. “List of medicines currently in PRIME scheme.” European Medicines Agency. December 2023. www.ema.europa.eu/en/ documents/other/list-medicines-currently-prime-scheme_ en.xlsx. Научете повече на: www.boehringer-ingelheim.com/bg SC-BG-03109

[www.medmag.bg ] 13

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ И АГ

М. Калинкова "Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда" - София

Ключови думи: Андрогенна терапия, вагинална атрофия, вазомоторни симпто­ ми, горещи вълни, ес­ трогенен дефицит, ме­ нопаузална хормонална терапия, настроение и менопауза.

Менопауза - стигми и предизвикателства Менопаузата бележи преустановяването на функцията на яйчниците, като причината за това явление не е напълно установена. Тя е естественото продължение на репродуктивната възраст. Средно настъпва между 49 и 51 години, като има етнически и географски различия. Хормоналните промени по време на прехода към менопауза могат да доведат както до появата на симптоми, така и до дългосрочни системни ефекти, най-вече неблагоприятно въздействие върху кардиометаболитното и мускулно-скелетното здраве. Най-ефективната терапия за повлияване на симптомите по време на този период е хормоно-заместителна терапия (ХЗТ), която намалява костната загуба и може да има благоприятни кардиометаболитни ефекти. Съществуват и ефективни нехормонални подходи за облекчаване на симптомите, като промяна в начина на живот, физическа активност, прием на фитоестрогени и билкови препарати. Поведението в този период трябва да бъде индивидуализирано и основано на обсъждане между лекаря и пациент. Необходими са допълнителни научни изследвания за подобряване на грижите за жените в менопауза, както и за създаването на насоки, които да подпомагат здравната политика и клиничната практика. Настоящият обзор има за цел да представи проблемите и стигмите в менажирането на жени в менопауза.

ВЪВЕДЕНИЕ Менопаузата е биологично събитие, което настъпва при жените, достигнали средна и по-напреднала възраст. Традиционно се определя като момента на последното менструално кървене на жената. Това определение обаче не е приложимо за жени с нередовни менструации или аменорея по различни причини още преди естествения менопаузален преход. Поради това по-широко приложимото определение разглежда менопаузата като окончателно прекратяване на яйчниковата функция, включващо загуба на продукцията на репродуктивни хормони и необратима загуба на фертилитета. Възприемането и преживяването на 14 І Medical Magazine | юли 2026

менопаузата се различават значително както между отделните жени в една и съща общност, така и между различни култури. Докато при някои жени симптомите могат сериозно да нарушат качеството на живот и ежедневното функциониране, при други хормоналните промени представляват сравнително леко неудобство[1,2]. Фактът, че менопаузата е естествен биологичен процес за повечето жени, не означава, че не трябва да се използват подходящи средства за облекчаване на симптомите. Освен това, независимо от наличието или липсата на симптоми, хормоналните промени, свързани с менопаузата, се добавят към генетичните, поведенческите и факторите на околната

среда, които определят риска от развитие на хронични незаразни заболявания. Тези заболявания все по-често се проявяват след шестото десетилетие от живота. Въпреки, че хормоно-заместителната терапия (ХЗТ) може да намали част от неблагоприятните ефекти на менопаузата и да редуцира риска от хронични заболявания, е важна профилактиката и контролът на установените рискови фактори. ВИДОВЕ МЕНОПАУЗА Жени, при които и двата яйчника са отстранени хирургично преди настъпването на естествената менопауза, се считат за преживели хирургична менопауза. Самостоятелното извършва-

Фиг. 1. Промени в нивата на естрогена (Е2) и прогестерона в хода на живота на жената

не на хистеректомия (отстраняване на матката) не се определя като хирургична менопауза. В западните страни, където средната възраст за настъпване на менопауза е около 50-51 г.[3], ранна менопауза се дефинира като менопауза, настъпила между 40- и 45-годишна възраст. Пълната загуба на яйчникова функция преди 40-годишна възраст се означава като преждевременна яйчникова недостатъчност (Premature Ovarian Insufficiency, POI, ПЯН)[4]. Тези възрастови определения обаче не са приложими за всички региони по света. Например в Индия средната възраст за естествена менопауза е около 46 г. Въпреки това все още липсват специфични за отделните региони дефиниции на понятията „ранна менопауза“ и „преждевременна яйчникова недостатъчност“[4]. БИОЛОГИЯ НА МЕНОПАУЗАТА И ДИАГНОСТИЧНИ ПОДХОДИ По традиция менопаузата се дефинира като период от 12 последователни месеца без менструация, настъпил вследствие изчерпването на яйцеклетъчния резерв. Това

Фиг. 2. Менструален цикъл при жената

определение обаче не е приложимо при жени с редки менструални цикли или аменорея, непосредствено преди менопаузата, включително жени след хистеректомия, ендометриална аблация, използване на вътрематочна хормонална контрацепция или контрацептивни методи, които потискат овулацията. Физиологичните ета-

пи на репродуктивното стареене са добре описани чрез критерии, базирани на менструалния цикъл. Най-широко използваната класификация е системата Stages of Reproductive Aging Workshop+10 (STRAW+10)[5]. Тя описва прехода от редовни менструални цикли към постменопаузална аменорея. При малък процент жени може да се появи единично кървене след предполагаемата последна менструация, но тези епизоди обикновено не са свързани с овулация. Поради това менопаузата и последната менструация (Final Menstrual Period – FMP) могат да бъдат диагностицирани единствено ретроспективно, след като е изминала една година без менструално кървене[5]. [www.medmag.bg ] 15

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ И АГ

МЕНОПАУЗАЛЕН ПРЕХОД И ПЕРИМЕНОПАУЗА Изчерпването на яйцеклетките е експоненциален процес, който започва още по време на вътреутробното развитие. Част от объркването около менопаузата произтича от използваната терминология. Въпреки че съществуват фини промени в нивата на репродуктивните хормони и в менструалната цикличност още преди началото на менопаузалния преход, при повечето жени той става забележим с пропускането на менструален цикъл[6] (Фиг. 1). Според критериите на STRAW+10 пропускането на поне една менструация през последните 3 месеца или промяна в продължителността на цикъла с 7 или повече дни определят началото на ранния менопаузален преход[5]. Смята се, че този момент отразява достигането на критичен праг на яйчниковия резерв, под който нормалната яйчникова функция вече не може да бъде поддържана. Това е резултат от значителна загуба на фоликулите в яйчниците. Термините „менопаузален преход“ и „перименопауза“ често се използват като синоними, но не са напълно идентични. Перименопаузата обхваща по-дълъг период – тя включва както самия менопаузален преход, така и първите 12 месеца след последната менструация. Поради това перименопаузата и ранната постменопауза се припокриват. Жената се счита за постменопаузална от момента на последната си менструация, но този момент може да бъде установен със сигурност едва ретроспективно, след изтичането на една година без менструално кървене[5]. ХОРМОНАЛНИ ПРОМЕНИ ПО ВРЕМЕ НА МЕНОПАУЗАЛНИЯ ПРЕХОД И ДИАГНОСТИЧНИ ПОДХОДИ Най-ранните хормонални промени 16 І Medical Magazine | юли 2026

при менопаузалния преход са свързани с намаляване на продукцията на инхибин от яйчниците. Инхибинът има важна роля в потискането на секрецията на фоликулостимулиращия хормон (ФСХ) от хипофизата – по-специално инхибин В през фоликуларната фаза и инхибин А през лутеалната фаза на менструалния цикъл. С понижаването на нивата на инхибин настъпва постепенно повишаване на ФСХ през целия цикъл, като най-изразено е в ранната фоликуларна фаза[7]. Това увеличение води до скъсяване на фоликуларната фаза и ускорено съзряване на фоликулите. При някои жени нивата на ФСХ остават повишени и през лутеалната фаза, което може да доведе до развитие на нов фоликул още преди приключването на предходния цикъл. Това явление е известно като ЛООП феномен (Luteal Out-Of-Phase)[8]. На този етап от менопаузалния преход нивата на естрадиол обикновено все още не са трайно понижени. Въпреки това могат да се появят първите симптоми, включително леки горещи вълни, нарушения на съня около менструацията, по-изразена умора и колебания в настроението. Ранният менопаузален преход е силно индивидуален и може да продължи пет или повече години. КЪСЕН МЕНОПАУЗАЛЕН ПРЕХОД С по-нататъшното изчерпване на яйчниковия резерв периодите без менструация стават все по-дълги. Когато липсата на менструация продължи 60 дни или повече, жената се счита за навлязла в късния менопаузален преход. Тогава честотата и тежестта на типичните менопаузални вазомоторни симптоми се увеличават. Има по-често горещи вълни, нощни изпотявания, вагинална сухота, нарушения на съня, понижено настроение и изразена тревожност. За разлика от ранния преход, късният менопаузален преход има по-

добре определена продължителност и трае средно около четири години[8]. През този период продукцията на хормони от яйчниците става непредсказуема. Смята се, че както ниските нива на естрадиол, така и резките колебания в неговите стойности допринасят за появата на симптомите. Въпреки че овулация и менструация могат все още да се наблюдават епизодично, продукцията на прогестерон през лутеалната фаза е относително намалена[9]. КОГА СА НЕОБХОДИМИ ХОРМОНАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ? При жени под 45-годишна възраст, при наличие на нетипични симптоми или когато трябва да се вземе важно терапевтично решение (например поставяне на дългодействаща контрацепция или извършване на операция), може да бъде полезно да се прецени дали менопаузалният преход вече е започнал или кога се очаква настъпването на последната менструация. Например жена с миома на матката, обилни менструални кръвотечения и хронична анемия може да иска да прецени дали да изчака настъпването на менопаузата или да се подложи на хистеректомия. В други случаи е важно да се изключат заболявания, които могат да имитират менопауза, като хиперпролактинемия, заболявания на щитовидната жлеза, полиендокринен метаболитен яйчников синдром (ПМЯС) или хипоталамична аменорея (често срещана при спортисти). При клинични показания е препоръчително изследване на пролактин и изключване на тиреоидна патология. Измерването на ФСХ и ЛХ рядко е необходимо, но може да бъде полезно при диференциалната диагноза на аменореята. АНТИМЮЛЕРОВ ХОРМОН (AMH) И ПРОГНОЗИРАНЕ НА МЕНОПАУЗАТА Антимюлеровият хормон (AMХ) се произвежда от развиващите се яй-

чникови фоликули и е показател за яйчниковия резерв[10]. Тъй като стойностите му се променят минимално през менструалния цикъл, той може да бъде изследван по всяко време, независимо от фазата на цикъла или наличието на аменорея[11]. Важно е да се има предвид, че AMХ може да бъде изкуствено потиснат при жени, приемащи комбинирани хормонални контрацептиви или депо-медроксипрогестерон ацетат (ДМПА). Това може да доведе до фалшиво ниски резултати. Систематичните обзори показват, че AMХ няма достатъчна точност за прогнозиране на възрастта на настъпване на менопаузата, когато тя не е непосредствено предстояща[11]. Въпреки това при много ниски стойности на AMХ при жени под 45 години са свързани с повишен риск от ранна менопауза или преждевременна яйчникова недостатъчност и ниският AMХ е по-добър предиктор от повишения ФСХ в ранната фоликуларна фаза. Американско проучване показва, че при жени на 48 или повече години неоткриваем AMХ (<10 pg/mL) предсказва настъпване на последната менструация в следващите 24 месеца с вероятност между 81% и 92%[12]. При жени под 48 години същият резултат има значително по-ниска прогнозна стойност – около 51% вероятност за настъпване на последната менструация в рамките на следващата година. От друга страна, високи стойности на AMХ (≥100 pg/mL) са свързани с много ниска вероятност менопаузата да настъпи през следващите четири години[12]. ПРАКТИЧЕСКИ ПРЕПОРЪКИ При жени на 45 и повече години, които все още имат менструация, диагнозата менопауза трябва да се поставя основно въз основа на възрастта, менструалната история и характерните симптоми[13] (Фиг. 2).

Рутинното изследване на ФСХ не е задължително, като за потвърждаване на ранна менопауза или преждевременна яйчникова недостатъчност (ПЯН) се препоръчва установяване на повишен ФСХ и нисък естрадиол в поне две изследвания, проведени през интервал от минимум четири седмици и поне четири седмици след прекратяване на хормонална контрацепция[12]. AMH може да подпомогне оценката, но сам по себе си не е диагностичен маркер за менопауза или ПЯН[14]. Важно е също да се знае, че стойностите на ФСХ и естрадиол не могат да бъдат надеждно интерпретирани при жени, които използват медикаменти или контрацептиви, потискащи овулацията. СИМПТОМИ, ВЪЗНИКВАЩИ ПО ВРЕМЕ НА МЕНОПАУЗАЛНИЯ ПРЕХОД Пътят към менопаузата не е труден за всички жени, но при някои симптомите могат да бъдат тежки, дори инвалидизиращи, и да нарушат както професионалния, така и семейния живот. Основните симптоми на менопаузалния преход включват: • вазомоторни симптоми (горещи вълни и нощни изпотявания); • нарушения на съня; • тревожност; • понижено настроение; • урогенитални промени; като всички те могат да окажат негативно влияние върху сексуалното желание и сексуалното здраве. Много жени очакват симптомите на менопаузата да започнат едва след 50-годишна възраст, но в действителност те често се появяват още в ранните етапи на менопаузалния преход. Времето на поява и тежестта на симптомите варират значително между различните етнически групи и популации. Вазомоторни симптоми Вазомоторните симптоми (ВМС) не

са характерни единствено за перименопаузата и менопаузата. Те могат да се наблюдават и преди началото на менопаузалния преход. Проучвания показват, че около 35% от жените съобщават за нощни горещи вълни по време на бременност и около 29% изпитват подобни симптоми в следродилния период[15]. Въпреки това честотата на вазомоторните симптоми значително се увеличава с възрастта. Разпространението им нараства от приблизително 32% при жени в пременопауза до около 66% при жени в перименопауза[15]. Други симптоми Освен горещите вълни, редица други оплаквания започват да се появяват още през късните репродуктивни години, преди настъпването на перименопаузата. Сред тях са нарушения на съня, умора, раздразнителност, тревожност, промени в настроението и намалено либидо. Все още не е напълно изяснено дали тези симптоми се дължат пряко на ранните хормонални промени, предшестващи перименопаузата, или са резултат от комбинация от психосоциални, житейски и фактори на околната среда, които често съпътстват този период от живота[16]. Съвременните данни предполагат, че вероятно и двата механизма играят роля, като относителният принос на всеки от тях може да бъде различен при отделните жени. Вазомоторни симптоми (горещи вълни и нощни изпотявания) Разпространението на свързаните с менопаузата вазомоторни симптоми (ВМС) варира между 53% и 80% от жените в световен мащаб[15]. Австралийско дългосрочно проучване описва четири основни модела на протичане на вазомоторните симптоми[16]: 1. Тежки симптоми с ранно начало – започват още в ранния менопаузален преход и достигат пик по вре[www.medmag.bg ] 17

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ И АГ

ме на перименопаузата. 2. Тежки симптоми с късно начало – достигат максимална изява до четири години след настъпване на менопаузата и намаляват постепенно след това. 3. Умерено тежки симптоми – с по-ранен пик и по-кратка продължителност. 4. Леки симптоми – с минимално изразен пик около последната менструация. Подобни резултати са установени и в голямото американско проучване SWAN, което идентифицира група жени с тежки вазомоторни симптоми, започващи години преди последната менструация и продължаващи дълго след настъпването на постменопаузата. Важно е да се отбележи, че горещите вълни не са водещият симптом на менопаузата във всички държави. Например в Бангладеш[17] и други азиатски страни жените по-често съобщават за новопоявила се ставна болка, отколкото за горещи вълни. Факторите, които повишават риска от вазомоторни симптоми са наднормено тегло и затлъстяване, тютюнопушене, както и по-нисък социално-икономически статус. Умерените и тежките вазомоторни симптоми са свързани с нарушен сън, затруднена концентрация, депресивни симптоми, влошено психично благополучие и намалено качество на живот. Продължителността на вазомоторните симптоми е силно индивидуална. Проучването SWAN установява средна продължителност от 7.4 години, като съществуват съществени етнически различия- афроамериканки – средно 10.1 години, докато жени от европейски произход – средно 6.5 години[18]. Данните показват, че при част от жените симптомите могат да продължат значително по-дълго от очакваното - 42% от жените между 60-64 години продължават да съобщават за горещи вълни, а 33% от жените между 65-79 години също имат вазомоторни симптоми[2,19]. 18 І Medical Magazine | юли 2026

НАРУШЕНИЯ НА СЪНЯ Още в ранния менопаузален преход жените съобщават за по-чести нарушения на съня, включително трудно заспиване, чести събуждания през нощта и ранно сутрешно събуждане[19]. Тези нарушения обикновено се задълбочават с напредването на менопаузалния преход и са особено изразени при жени с хирургична менопауза. Ниските нива на естроген са свързани с по-трудно заспиване и по-чести нощни събуждания[20]. ПРОМЕНИ В НАСТРОЕНИЕТО Промените в настроението са сред добре познатите симптоми на менопаузата. Тревожността се увеличава постепенно по време на менопаузалния преход и достига максимум през късната перименопауза[21]. Интересно е, че жени с по-високи нива на тревожност в началото на прехода често съобщават за подобрение след навлизане в постменопаузата. По отношение на депресивните симптоми множество проучвания показват по-висока честота по време на перименопаузата и връзка между депресивните симптоми и вазомоторните оплаквания[22]. Счита се, че основна роля играят колебанията в нивата на естрогена, а не толкова трайно ниските му стойности. УРОГЕНИТАЛЕН СИНДРОМ НА МЕНОПАУЗАТА След менопаузата намаляването на естрогените води до значителни промени във влагалището и долните пикочни пътища. Наблюдават се редица усложнения като изтъняване на вагиналния епител, намаляване на гликогена, промяна на вагиналната микробиота, повишаване на вагиналното pH, намалена продукция на колаген и загуба на еластичност на тъканите[23]. Тези промени могат да доведат до промени в областта на уретрата, атрофия на малки срамни устни, стеснение на входа на влагалището и неговото скъсяване. Резултатът е раз-

витието на урогенитална атрофия, която представлява хронично и прогресиращо състояние, засягащо приблизително 70% от жените[24]. Тези симптоми са една от водещите причини за сексуална дисфункция след менопаузата. Други чести уринарни симптоми включват често уриниране и инконтиненция, което пък е предпоставка за рецидивиращи урогенитални инфекции[24]. Тези симптоми могат да започнат още в перименопаузата, обикновено прогресират с времето и рядко се подобряват без лечение. След прекратяване на терапията често се наблюдава повторна поява на оплакванията[25]. За съжаление урогениталните симптоми остават недостатъчно разпознавани и лекувани, тъй като много жени ги приемат като неизбежна част от остаряването и не ги обсъждат с лекар. ДЪЛГОСРОЧНИ ПОСЛЕДИЦИ ОТ МЕНОПАУЗАТА Освен редицата промени непосредствено след настъпване на менопаузата, са налице и дългосрочни последици от спада на половите хормони, които са свързани със сърдечно-съдовото здраве, костната система, психичното здраве и дългосрочния риск от хронични заболявания. Именно затова е важно проследяване на метаболитното здраве, което включва контрол на телесното тегло, проследяване на въглехидратна обмяна, липидна обмяна, проследяване на сърдечно-съдов статус[26]. ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ГРИЖАТА ЗА ЖЕНАТА СЛЕД МЕНОПАУЗА Оптималната грижа включва не само медикаментозно лечение, но и цялостна промяна в начина на живот, включваща балансирано хранене и двигателна активност със силови тренировки, достатъчно сън, както и ограничаване на вредните навици тютюнопушене и консумация на алкохол[27]. СТИГМАТА НА РАБОТНОТО МЯСТО Преживяването на менопаузата на ра-

ботното място се определя не само от наличието на симптоми, но и от физическите, психосоциалните и културните характеристики на работната среда. Колкото по-тежки са вазомоторните симптоми (горещи вълни и нощни изпотявания), толкова по-силно е тяхното въздействие върху ежедневните дейности и работоспособността[28]. Освен това, ранната менопауза, перименопаузалните мигрени, обилните менструални кръвотечения и промените в настроението могат да създадат допълнителни здравословни предизвикателства. Установено е, че умерените до тежки вазомоторни симптоми са свързани с понижено психично благополучие, влошено общо качество на живот, намалена работоспособност, водещи до по-ниска продуктивност[29]. Нарастващ брой научни данни показват, че менопаузата има и икономически последствия. Те включват както преки разходи за медицински консултации, изследвания и лечение, така и непреки разходи, свързани с намалена продуктивност, отсъствия от работа и ограничена ежедневна активност. Поради това подобряването на достъпа до качествена медицинска помощ и създаването на по-подкрепяща работна среда се разглеждат като важни обществени и здравни приоритети[29]. Не всяка жена се нуждае от медикаментозно лечение на менопаузалните симптоми. При много пациентки подобряването на начина на живот, контролът на рисковите фактори за хронични заболявания и редовната физическа активност могат значително да подобрят качеството на живот. Въпреки това, голяма част от жените търсят помощ чрез различни хранителни добавки и алтернативни терапии още при първите симптоми[30]. Когнитивно-поведенческата терапия демонстрира доказана ефективност за намаляване на тежестта на вазомоторните симптоми и същевременно може да подобри качеството

на съня и психичното благополучие. Този подход се счита за една от найдобре подкрепените нехормонални интервенции при жени, които не желаят или не могат да използват хормонална терапия[28]. Сред нехормоналните медикаментозни терапии най-добре проучени са някои антидепресанти от групите на селективните инхибитори на обратния захват на серотонина и серотонин-норепинефрина. Тези лекарства първоначално са разработени за лечение на депресия и тревожност, но впоследствие е установено, че могат да намалят честотата и тежестта на горещите вълни. Те се използват особено при жени, при които менопаузалната хормонална терапия е противопоказана, например след рак на гърдата или при наличие на анамнеза за венозна тромбоемболия[32]. Други нехормонални медикаменти, като габапентин и клонидин, също могат да осигурят облекчение на симптомите при определени пациентки. Въпреки това нито една от наличните нехормонални терапии не достига ефективността на менопаузалната хормонална терапия при лечение на вазомоторните симптоми. През последните години беше разработен и нов клас нехормонални медикаменти за лечение на вазомоторните симптоми на менопаузата. Представител на тази група е фезолинетант, селективен антагонист на неврокинин-3 рецепторите, който действа директно върху мозъчните центрове, отговорни за терморегулацията[33]. Клиничните проучвания показват, че фезолинетант може значително да намали честотата и тежестта на горещите вълни, без да съдържа хормони, което го превръща в ценна терапевтична възможност за жени, които не желаят или не могат да използват менопаузална хормонална терапия[34]. Появата на антагонистите на неврокинин-3 рецепторите представлява първото значимо нововъведение в лечението на вазомоторните симптоми от десетилетия

насам и е пример за успешно трансформиране на новите познания за невробиологията на менопаузата в ефективна клинична терапия[35]. МЕНОПАУЗАЛНА ХОРМОНАЛНА ТЕРАПИЯ И СЪВРЕМЕННИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ Менопаузалната хормонална терапия (МХТ) остава най-ефективното лечение на вазомоторните симптоми на менопаузата, включително горещите вълни и нощните изпотявания. Основният компонент на терапията е естрогенът. При жени, на които е отстранена матката, естрогенът може да се прилага самостоятелно. При жени със запазена матка е необходимо добавяне на прогестоген за предпазване на ендометриума от хиперплазия и злокачествена трансформация[36]. Естрогенната терапия може да се прилага перорално, чрез трансдермални пластири, гелове или спрейове[37]. Трансдермалните форми имат важно предимство, тъй като избягват първоначалното преминаване през черния дроб и са свързани с по-нисък риск от венозен тромбоемболизъм. Поради това те се предпочитат при жени със затлъстяване, диабет, тютюнопушене или повишен сърдечно-съдов риск[38]. Изборът на прогестоген също има значение. Наличните данни показват, че микронизираният прогестерон и дидрогестеронът могат да имат по-благоприятен профил по отношение на риска за гърдата и сърдечно-съдовата система в сравнение с някои синтетични прогестини, въпреки че липсват категорични рандомизирани проучвания, които да докажат превъзходството на един препарат над друг[39]. През последните години препоръките относно продължителността на хормоналната терапия се промениха значително. Докато в миналото се препоръчваше използването на най-ниската ефективна доза за възможно най-кратък период, днес се приема, че продължителността на [www.medmag.bg ] 19

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ И АГ

лечението трябва да бъде индивидуализирана и съобразена със симптомите, рисковите фактори и предпочитанията на всяка жена. При необходимост терапията може да продължи и след 60-годишна възраст при редовна преоценка на съотношението полза-риск[40]. Особено важно е, че при жени с преждевременна яйчникова недостатъчност или ранна менопауза хормоналната терапия се препоръчва поне до достигане на естествената възраст на менопаузата, тъй като намалява риска от остеопороза, сърдечно-съдови заболявания и други усложнения, свързани с продължителния естрогенен дефицит [40]. Друг препарат с особено място в те-

рапията е тиболонът. Той притежава естрогенни, прогестогенни и андрогенни свойства и облекчава горещите вълни, подобрява съня, настроението и сексуалното желание[41]. Освен това намалява риска от остеопоротични фрактури и не е свързан с повишен риск от венозен тромбоемболизъм. По отношение на андрогенната терапия съвременните препоръки са значително по-ограничени. Към момента единственото доказано показание за приложение на тестостерон при жени е лечението на хипоактивно нарушение на сексуалното желание (HSDD) при постменопаузални жени[42]. Няма достатъчно доказателства, че тестостеронът подобрява настроението, когнитивните функции, енергията или предотвратява хро-

нични заболявания. Поради това използването му извън това показание не се препоръчва[42]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Съвременният подход към менопаузата се основава на персонализирана медицина. Изборът между хормонална терапия, нехормонални медикаменти или комбиниран подход трябва да бъде резултат от информирано решение между лекаря и пациентката, като се вземат предвид симптомите, възрастта, придружаващите заболявания, рисковите фактори и индивидуалните предпочитания. Това позволява постигането на основната цел на лечението – подобряване на качеството на живот и запазване на дългосрочното здраве на жената.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Gartoulla P, Worsley R, Bell RJ, Davis SR. Moderate to severe vasomotor and sexual symptoms remain problematic for women aged 60 to 65 years. Menopause. 2015;22(7):694–701. 2. Mishra GD, Dobson AJ. Using longitudinal profiles to characterize women's symptoms through midlife: results from a large prospective study. Menopause. 2012;19(5):549–55. 3. Davis SR, Lambrinoudaki I, Lumsden M, Mishra GD, Pal L, Rees M, et al. Menopause. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15004. 4. Singh M. Early age of natural menopause in India, a biological marker for early preventive health programs. Climacteric. 2012;15(6):581– 6. 5. Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(4):1159–68. 6. Block E. Quantitative morphological investigations of the follicular system in women; variations at different ages. Acta Anat (Basel). 1952;14(1-2):108–23. 7. Burger HG, Dudley EC, Robertson DM, Dennerstein L. Hormonal changes in the menopause transition. Recent Prog Horm Res. 2002;57:257–75. 8. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Atypical estradiol secretion and ovulation patterns caused by luteal outof-phase (LOOP) events underlying irregular ovulatory menstrual cycles in the menopausal transition. Menopause. 2009;16(1):50–9. 9. Santoro N, Crawford SL, Lasley WL, Luborsky JL, Matthews KA, McConnell D, et al. Factors related to declining luteal function in women during the menopausal transition. J Clin

20 І Medical Magazine | юли 2026

Endocrinol Metab. 2008;93(5):1711–21. 10. Hansen KR, Craig LB, Zavy MT, Klein NA, Soules MR. Ovarian primordial and nongrowing follicle counts according to the Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) staging system. Menopause. 2012;19(2):164–71. 11. Nelson SM, Davis SR, Kalantaridou S, Lumsden MA, Panay N, Anderson RA. AntiMullerian hormone for the diagnosis and prediction of menopause: a systematic review. Hum Reprod Update. 2023;29(3):327–46. 12. Finkelstein JS, Lee H, Karlamangla A, Neer RM, Sluss PM, Burnett-Bowie SM, et al. Antimullerian Hormone and Impending Menopause in Late Reproductive Age: The Study of Women's Health Across the Nation. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(4):e1862–71. 13. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975–4011. 14. Baber RJ, Panay N, Fenton A, Group IMSW. 2016 IMS Recommendations on women's midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 15. Tepper PG, Brooks MM, Randolph JF, Jr., Crawford SL, El Khoudary SR, Gold EB, et al. Characterizing the trajectories of vasomotor symptoms across the menopausal transition. Menopause. 2016;23(10):1067–74. 16. Zeleke BM, Bell RJ, Billah B, Davis SR. Vasomotor and sexual symptoms in older Australian women: a cross-sectional study. Fertil Steril. 2016;105(1):149–55 e1. 17. Islam RM, Bell RJ, Billah B, Hossain MB, Davis SR. Prevalence and severity of vasomotor symptoms and joint pain in women at midlife in Bangladesh: a population-based survey. Menopause. 2016;23(7):731–9.

18. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, Bromberger JT, Everson-Rose SA, Gold EB, et al. Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition. JAMA Intern Med. 2015;175(4):531–9. 19. Kravitz HM, Zhao X, Bromberger JT, Gold EB, Hall MH, Matthews KA, et al. Sleep disturbance during the menopausal transition in a multi-ethnic community sample of women. Sleep. 2008;31(7):979–90. 20. Bianchi MT, Kim S, Galvan T, White DP, Joffe H. Nocturnal Hot Flashes: Relationship to Objective Awakenings and Sleep Stage Transitions. J Clin Sleep Med. 2016;12(7):1003– 9. 21. Bromberger JT, Kravitz HM, Chang Y, Randolph JF, Jr., Avis NE, Gold EB, et al. Does risk for anxiety increase during the menopausal transition? Study of women's health across the nation. Menopause. 2013;20(5):488–95. 22. Avis NE, Crawford S, Stellato R, Longcope C. Longitudinal study of hormone levels and depression among women transitioning through menopause. Climacteric. 2001;4(3):243–9. 23. Amabebe E, Anumba DOC. The Vaginal Microenvironment: The Physiologic Role of Lactobacilli. Front Med (Lausanne). 2018;5:181. 24. Nappi RE, Palacios S, Panay N, Particco M, Krychman ML. Vulvar and vaginal atrophy in four European countries: evidence from the European REVIVE Survey. Climacteric. 2016;19(2):188–97. 25. Phillips NA, Bachmann GA. The genitourinary syndrome of menopause. Menopause. 2021;28(5):579–88. 26. Davis SR, Baber RJ. Treating menopause - MHT and beyond. Nat Rev Endocrinol. 2022;18(8):490–502. 27. Williams RE, Levine KB, Kalilani L, Lewis J, Clark RV. Menopause-specific questionnaire

assessment in US population-based study shows negative impact on health-related quality of life. Maturitas. 2009;62(2):153–9. 28. McCormick CA, Brennan A, Hickey M. Managing vasomotor symptoms effectively without hormones. Climacteric. 2020;23(6):532–8. 29. Bariola E, Jack G, Pitts M, Riach K, Sarrel P. Employment conditions and work-related stressors are associated with menopausal symptom reporting among perimenopausal and postmenopausal women. Menopause. 2017;24(3):247–51. 30. Worsley R, Bell RJ, Gartoulla P, Davis SR. Low use of effective and safe therapies for moderate to severe menopausal symptoms: a cross-sectional community study of Australian women. Menopause. 2016;23(1):11–7. 31. Lethaby A, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J, Brown J. Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(12):CD001395. 32. Freeman EW, Guthrie KA, Caan B, Sternfeld B, Cohen LS, Joffe H, et al. Efficacy of escitalopram for hot flashes in healthy menopausal women: a randomized controlled trial. JAMA. 2011;305(3):267–74. 33. Skorupskaite K, George JT, Anderson RA. The kisspeptin-GnRH pathway in human reproductive health and disease. Hum Reprod Update. 2014;20(4):485–500. 34. Crandall CJ, Manson JE, Hohensee C, Horvath S, Wactawski-Wende J, LeBlanc ES, et al. Association of genetic variation in the tachykinin receptor 3 locus with hot flashes and night sweats in the Women's Health Initiative Study. Menopause. 2017;24(3):252– 61. 35. Trower M, Anderson RA, Ballantyne E, Joffe H, Kerr M, Pawsey S. Effects of NT-814,

a dual neurokinin 1 and 3 receptor antagonist, on vasomotor symptoms in postmenopausal women: a placebo-controlled, randomized trial. Menopause. 2020;27(5):498–505. 36. Gaspard U, Taziaux M, Mawet M, Jost M, Gordenne V, Coelingh Bennink HJT, et al. A multicenter, randomized study to select the minimum effective dose of estetrol (E4) in postmenopausal women (E4Relief): part 1. Vasomotor symptoms and overall safety. Menopause. 2020;27(8):848–57. 37. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/ progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA. 1998;280(7):605–13. 38. Darling GM, Johns JA, McCloud PI, Davis SR. Estrogen and progestin compared with simvastatin for hypercholesterolemia in postmenopausal women. N Engl J Med. 1997;337(9):595–601. 39. Chrisman C, Ribeiro P, Dalton VK. The levonorgestrel-releasing intrauterine system: an updated review of the contraceptive and noncontraceptive uses. Clin Obstet Gynecol. 2007;50(4):886–97. 40. Zurcher A, Knabben L, Janka H, Stute P. Influence of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on the risk of breast cancer: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2023;307(6):1747–61. 41. Kloosterboer HJ. Tibolone: a steroid with a tissue-specific mode of action. J Steroid Biochem Mol Biol. 2001;76(1-5):231–8. 42. Davis SR, Baber R, Panay N, Bitzer J, Cerdas Perez S, Islam RM, et al. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. Climacteric. 2019;22(5):429–34.

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ И АГ

И. Янкова, д.м. УСБАЛЕ „Акад. Иван Пенчев“ - София Медицински университет – София

Костна загуба по време на бременност и лактация Бременността и лактацията са физиологични състояния, свързани със значителни, но обикновено обратими промени в калциевата хомеостаза и костния метаболизъм. Скелетът на доносения плод съдържа приблизително 30 g калций, 20 g фосфор и 0.8 g магнезий. Около 80% от тези минерали се натрупват през третия триместър, когато преносът на калций от майката към плода достига около 300-350 mg дневно[1,2]. При изключително кърмене майката отделя с кърмата приблизително 200-210 mg калций дневно през първите 6 месеца след раждането[1–3]. При повечето жени тези повишени нужди се покриват чрез нормални хормонални адаптации. По време на бременността водещият механизъм е повишената чревна абсорбция на калций, а по време на лактацията – временната мобилизация на калций от майчиния скелет[1–3]. Обичайно костната маса се възстановява след отбиването и самите бременност и лактация не се приемат като дългосрочна причина за остеопороза[1,2]. При малка част от жените обаче тези физиологични промени разкриват или задълбочават скелетна уязвимост и могат да доведат до остеопороза, асоциирана с бременност и лактация (pregnancy-and lactation-associated osteoporosis, PLO)[2–7].

ФИЗИОЛОГИЯ НА КОСТНИТЕ ПРОМЕНИ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ Най-важната адаптация по време на бременността е приблизително двукратното повишаване на чревната абсорбция на калций. То започва рано в гестацията и е свързано главно с повишените нива на калцитриол, които могат да нараснат два до пет пъти[1,2]. Основният източник на този калцитриол е майчиният бъбрек. За адаптацията допринасят още плацентарният лактоген, пролактинът, естрадиолът и паратхормон-свързаният пептид (PTHrP) [1,3]. При достатъчен прием и добро усвояване на калций този механизъм позволява минерализация на феталния скелет с минимална нужда от разграждане на майчината кост[1,2]. 22 І Medical Magazine | юли 2026

В клиничната практика е важно правилното тълкуване на калциево-фосфорната обмяна. Общият серумен калций намалява поради хемодилуция и по-нисък албумин, но йонизираният и албумин-коригираният калций остават нормални[1]. Паратхормонът (PTH) най-често е потиснат или ниско-нормален в ранната бременност и се връща към средно-нормални стойности към термина. Липсата на потискане на PTH или явен вторичен хиперпаратиреоидизъм трябва да насочат към нисък калциев прием, дефицит на витамин D, висок прием на фитати, бъбречно заболяване или малабсорбция[1,2]. Уринарната екскреция на калций се повишава вследствие на увеличената чревна абсорбция и гломерулна филтрация; затова хиперкалциурията през бременността

не трябва прибързано да се приема за бъбречна калциева загуба[1,2]. Промените в костната минерална плътност (КМП) през бременността обикновено са малки. Данните са ограничени, тъй като двойно-енергийната рентгенова абсорбциометрия (DXA) не се използва рутинно в този период. Някои проучвания съобщават спад на КМП в лумбалния отдел и тазобедрената област до около 4-5%, но резултатите се различават между отделните кохорти[1,3]. Маркерите на костна резорбция могат да се повишат, а маркерите на костно формиране нарастват по-късно. Следователно, бременността най-често променя костния обмен, без да води до клинично значима костна загуба при здрави жени. Рискът е по-висок при

ниска изходна костна маса или неразпознато вторично костно заболяване. ФИЗИОЛОГИЯ НА КОСТНИТЕ ПРОМЕНИ ПО ВРЕМЕ НА ЛАКТАЦИЯ Лактацията използва различен механизъм за поддържане на калциевата хомеостаза. След раждането калцитриолът и чревната абсорбция на калций се връщат близо до стойностите преди бременността, а калцият за кърмата идва главно от майчиния скелет[1–3]. Сукателният стимул повишава пролактина и потиска пулсациите на гонадотропин-освобождаващия хормон (GnRH), което води до ниски нива на естрадиол. Едновременно с това млечната жлеза отделя PTHrP, особено по време на кърмене. Ниският естрадиол и повишеният PTHrP действат синергично и стимулират остеокластно-медиираната резорбция и остеоцитната остеолиза, най-вече в скелетни зони, богати на трабекуларна кост[1–3]. Загубата на костна плътност през лактацията е по-изразена, отколкото през бременността. При почти изключително кърмене КМП на лумбалния отдел може да намалее с 5-10% за първите 6 месеца, докато загубата в тазобедрената област и радиуса обикновено е по-малка[1–3]. Рандомизирани и кохортни проучвания показват, че високият калциев прием не предотвратява съществено тази лактационна костна резорбция и не променя калциевото съдържание на кърмата; процесът е основно хормонално програмиран[1,2]. Въпреки това адекватният прием на калций, витамин D и белтък остава важен за общото костно здраве. След отбиването започва фаза на възстановяване. PTHrP намалява, менструалният цикъл и естрадиолът се възстановяват, костната резорбция отслабва и костното формиране преобладава[1–3]. При повечето жени КМП се връща към предгестационните или ранните постпартални стойности в рамките на 6-12 месеца след отбиването[1,2]. Продължителното кърмене не означава непременно непрекъсната костна загуба, защото с въвеждането на твърда храна интензитетът на лактацията намалява. ОСТЕОПОРОЗА, СВЪРЗАНА С БРЕМЕННОСТ И ЛАКТАЦИЯ (PREGNANCY-AND LACTATIONASSOCIATED OSTEOPOROSIS, PLO) PLO трябва да се разглежда като клиничен синдром, а не като едно заболяване с единна причина. При част от пациентките физиологич-

ната костна загуба става прекомерна. При други бременността и лактацията разкриват вече съществуваща уязвимост: ниска пикова костна маса, идиопатична пременопаузална остеопороза, генетично обусловена костна чупливост или вторична остеопороза[2–7]. Състоянието е рядко, но вероятно се подценява, защото силната болка в гърба около раждането често се приема за обичаен мускулно-скелетен проблем. ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА Етиологията на PLO е мултифакторна и все още не е напълно изяснена. Недостатъчният прием или лошото усвояване на калций през бременността може да доведе до вторичен хиперпаратиреоидизъм и костна резорбция. Това се наблюдава при нисък калциев прием, дефицит на витамин D, цьолиакия, възпалителни чревни заболявания, бариатрична хирургия и други малабсорбтивни състояния[1,2,6,7]. През лактацията ниският естрадиол и PTHrP от млечната жлеза могат да причинят по-силна загуба на трабекуларна кост при предразположени жени[1–3]. Механичните фактори също имат значение. Лордозата в напреднала бременност, ниското телесно тегло, малкият телесен хабитус, носенето на бебето, навеждането и повдигането на тежести увеличават натоварването върху тораколумбалната област[2,3]. В последните години се обръща повече внимание на генетичната предиспозиция. Описани са варианти в гени като LRP5, WNT1, COL1A1/COL1A2, PLS3 и ALPL, свързани с Wnt сигнализацията, колагена и минерализацията на костта[2,3,9]. Генетичните резултати обаче трябва да се тълкуват внимателно, защото не всеки установен вариант е патогенен. РИСКОВИ ФАКТОРИ Най-често съобщаваните рискови фактори включват нисък индекс на телесна маса, ниска пикова костна маса, ограничена физическа активност в юношеска възраст, фамилна анамнеза за остеопороза или ранни фрактури, предходни нискоенергийни фрактури, тютюнопушене, недостатъчен калциев прием и дефицит на витамин D[2–7,10]. Значение имат също овулаторни нарушения, инфертилитет и данни за продължителен хипоестрогенизъм преди бременността. Продължителната или интензивна лактация може допълнително да увеличи риска при жени с предварително уязвим скелет. При пациентки със съмнение за PLO тряб[www.medmag.bg ] 23

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ И АГ

ва активно да се търсят вторични причини за костна загуба. Сред тях са лечение с глюкокортикоиди, хепарин или нискомолекулен хепарин, антиконвулсанти и GnRH аналози, както и анорексия нервоза, малабсорбция, първичен хиперпаратиреоидизъм, тиреотоксикоза, синдром на Кушинг, бъбречна калциева загуба, хронични възпалителни заболявания и остеогенезис имперфекта[2,6,7]. Фамилна анамнеза за остеопороза се установява при приблизително 30-40% от жените с PLO и вертебрални фрактури в няколко клинични серии[2]. Генетични проучвания съобщават висока честота на потенциално релевантни варианти в селектирани кохорти, но критична преоценка, цитирана в обзора на Kovacs, показва, че едва 14% от вариантите в една анализирана кохорта отговарят на консенсусните критерии за патогенен или вероятно патогенен вариант[2]. Поради това е по-подходящ селективен, а не рутинен подход към генетичното изследване. Най-добри кандидати са пациентки с тежки, рецидивиращи, фамилни или иначе необясними случаи, особено при много нисък Z-скор или множествени прешленни фрактури[2,3,9]. КЛИНИЧНА ИЗЯВА Най-честата клинична изява е внезапна или постепенно усилваща се силна болка в тораколумбалната област. Тя се появява в края на третия триместър или по-често през първите месеци на кърменето. В систематичния обзор и метаанализ на Anagnostis и сътр., който обобщава 451 пациентки от включените публикации, 90.4% от фрактурите са настъпили по време на лактация, 8.5% по време на бременност и 1.1% непосредствено след раждането[4]. Това подкрепя практическото наблюдение, че PLO често е по-скоро лактационно, отколкото чисто бременност-свързано състояние. Фрактурите най-често са компресионни и засягат нивата Th12–L2, като често са множествени. В систематичния обзор на Qian и сътр., обобщаващ 338 публикувани случая с вертебрални фрактури, 91.5% от болките са започнали през последните 3 месеца на бременността или първите 3 месеца след раждането. Средният брой фрактурирани прешлени е 4.4 на пациентка, а средният лумбален Z-скор е −3.2[5]. Възможни са и невертебрални фрактури – на бедрена шийка, таз, сакрум, ребра, хумерус, тибия или ходила[4–6]. Клиничната тежест може да бъде значима: 24 І Medical Magazine | юли 2026

болка, загуба на ръст, кифоза, ограничена подвижност и затруднени грижи за новороденото. В кохортата на Kyvernitakis и сътр. 30 жени са имали последваща бременност след PLO, като при 6 са настъпили нови PLO-свързани фрактури; този резултат подчертава нуждата от предконцепционно консултиране след преживян епизод на PLO[8]. ДИАГНОЗА Диагнозата започва с клинично подозрение. Силна, фокална или прогресираща болка в гърба, таза, тазобедрената област или ребрата в късна бременност или лактация не трябва автоматично да се обяснява с нормални постпартални оплаквания. Загубата на ръст, кифозата и невъзможността пациентката да се грижи за бебето са важни предупредителни белези. По време на бременност предпочитаното образно изследване при съмнение за фрактура е магнитнорезонансна томография (ЯМР) без гадолиний. След раждането могат да се използват рентгенография на гръбначен стълб, вертебрална фрактурна оценка, ЯМР за преценка на давността на фрактурите и компютърна томография (КТ) при нужда от по-точна анатомична оценка[3,6,7]. DXA се извършва след раждането, поради рентгеновото натоварване, и включва лумбален отдел и тазобедрена област; дисталният радиус е полезен при съмнение за хиперпаратиреоидизъм или кортикално костно заболяване. При пременопаузални жени се използва Z-скор, а не T-скор. Z-скор ≤−2.0 показва стойност под очакваното за възрастта, но сам по себе си не е достатъчен за диагноза остеопороза. Нискоенергийна вертебрална или тазобедрена фрактура е решаваща [6,7] . Нормална или почти нормална DXA не изключва PLO при наличие на фрактури. Лабораторната оценка трябва да изключи вторични причини и да установи коригируеми фактори. Практичен панел включва албумин-коригиран или йонизиран калций, фосфат, магнезий, креатинин/eGFR, алкална фосфатаза, 25(OH)D, PTH, TSH, пълна кръвна картина, чернодробни показатели и, при показания, СУЕ/CRP, серология за целиакия и серумна или уринна протеинова електрофореза[2,6,7]. Маркерите на костен обмен могат да помогнат при проследяване, но се тълкуват трудно по време на бременност и лактация. Двадесет и четири часовата калциурия е най-добре да се оценява след края на бременността и лактацията.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Диференциалната диагноза е широка и включва както чести мускулно-скелетни причини за болка, така и състояния с висок риск от пропуск. Трябва да се разграничат механична болка в гърба, дискова болест, травматични и сакрални стрес-фрактури, транзиторна остеопороза на тазобедрената става, остеомалация, тежък дефицит на витамин D, хипофосфатемични състояния, първичен хиперпаратиреоидизъм, тиреотоксикоза, синдром на Кушинг, бъбречна тубулна ацидоза, целиакия и други форми на малабсорбция, анорексия нервоза, медикаментозно индуцирана остеопороза, остеогенезис имперфекта, хипофосфатазия, множествен миелом, метастатично костно заболяване, инфекциозни процеси и възпалителни спондилоартропатии[2,6,7]. Особено важно е разграничаването от транзиторната остеопороза на тазобедрената става. Тя обикновено се проявява с болка в тазобедрената става и костномозъчен оток при ЯМР, без типичната генерализирана костна загуба и без множествени прешленни компресионни фрактури. Остеомалацията трябва да се обсъди при тежък дефицит на витамин D, хипокалциемия, хипофосфатемия и повишена алкална фосфатаза. Генетични заболявания като остеогенезис имперфекта се имат предвид при фамилна анамнеза за ранни фрактури, синкави склери, ставна хипермобилност или ниска костна маса още преди бременността. Нито един медикамент не е одобрен специфично за PLO и липсват рандомизирани контролирани проучвания[2,4]. Затова лечението трябва да бъде индивидуално. Вземат се предвид броят и мястото на фрактурите, силата на болката, продължаващото кърмене, плановете за бъдеща бременност, КМП, вторичните причини и предпочитанията на пациентката. Първоначалният подход обичайно включва преустановяване на кърменето, когато това е клинично приемливо, защото отбиването намалява загубата на калций чрез кърмата, редуцира експозицията на PTHrP и подпомага възстановяването на овариалната функция и естрадиола [2–7]. Всички пациентки трябва да получат корекция на обратимите фактори. Целта е общ калциев прием около 1000-1200 mg дневно, бърза корекция на дефицита на витамин D, достатъчен белтъчен прием, спиране на тютюнопушенето и лечение на установена ендокринна, бъбреч-

на или гастроинтестинална причина[2–7]. За постигане на тези таргети в клиничната практика се прилагат специализирани суплементи с висока бионаличност: • Калцикинон: Подходящ за осигуряване на калциевия прием и правилното му тъканно разпределение. Трикомпонентната му формула съдържа калциев карбонат, витамин D3 и патентован витамин K2 (менахинон-7 / Kinon™). Витамин K2 е ключов при PLO, тъй като активира остеокалцина, осигурявайки насочването на калциевите йони директно в костния матрикс за по-бързо възстановяване на КМП. • Ойлесен: За прецизно и терапевтично дозиране на холекалкицерол (витамин D3). Поради включения в него екстра върджин зехтин, продуктът гарантира оптимална липофилна абсорбция при пациентки с дефицит. Наличните дозови форми (капки и капсули от 400 IU и 1000 IU) позволяват лесно персонализиране на дозата според серумните нива на 25(OH)D. При остри вертебрални фрактури се използват подходяща аналгезия, временна ортеза при нужда, избягване на флексия и тежко повдигане, профилактика на паданията и постепенна физиотерапия след овладяване на болката. Тазобедрените и дислоцираните фрактури изискват спешна ортопедична оценка. Наблюдение след отбиване плюс калций и витамин D е разумно при ограничен брой фрактури, подобряваща се болка, стабилна анатомия и силно желание за бъдеща бременност. Спонтанното възстановяване на КМП след отбиване може да бъде значимо[2,4]. Медикаментозно лечение се обсъжда при множествени вертебрални фрактури, много ниска КМП, нови фрактури, тежка болка, инвалидизация, тазобедрена фрактура или висок краткосрочен риск. Терипаратид е най-добре подкрепената фармакологична възможност, когато лечение е необходимо. Той е анаболен медикамент и не се задържа в костта с години. В систематичния обзор и метаанализ на Anagnostis и сътр. терипаратид води до по-голямо увеличение на КМП в лумбалния отдел и бедрената шийка в сравнение с калций и витамин D самостоятелно, но данните са хетерогенни и не позволяват окончателен избор на най-добра терапия[4]. Най-често използваната схема [www.medmag.bg ] 25

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ И АГ

в публикуваните серии е 20 µg дневно за 18-24 месеца след прекратяване на лактацията, с надеждна контрацепция.

тика или кифопластика трябва да се запазят за редки, рефрактерни случаи след мултидисциплинарно обсъждане.

Бисфосфонатите повишават КМП, но остават в скелета с години и могат да преминават през плацентата при бъдеща бременност; затова се използват предпазливо при жени, които планират още деца[3,4,6,7]. Денозумаб не се натрупва в костта, но е противопоказан при бременност и при спиране може да доведе до рикошетна костна загуба, ако не се последва от друга антирезорбтивна терапия [3,4,6]. Данните за ромосозумаб при PLO са ограничени до единични случаи. Вертеброплас-

Проследяването включва болка, ръст, стойка, нови фрактури, хранителен статус, корекция на вторични причини и контролна DXA. Практичен подход е повторна DXA около 12 месеца след отбиването или след започване на медикаментозно лечение. При планиране на нова бременност трябва да се обсъдят рискът от рецидив, изчакването след терапия, степента на скелетно възстановяване и възможността за ограничаване на бъдещо кърмене при тежка предходна PLO[2–4,8].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Остеопорозата, асоциирана с бременност и лактация, е рядко, но потенциално тежко състояние при млади жени. Нормалните хормонални и метаболитни промени през бременността и лактацията обичайно са обратими, но при предразположени пациентки могат да доведат до фрактури, най-често прешленни. Ранното разпознаване на симптомите, навременната образна диагностика и системното изключване на вторични причини са ключови. При много пациентки се наблюдава спонтанно възстановяване след отбиване, но тежките случаи изискват активно лечение, мултидисциплинарен подход и продължително проследяване.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Kovacs CS. Maternal mineral and bone metabolism during pregnancy, lactation, and post-weaning recovery. Physiol Rev; 2016;96:449-547. 2. Kovacs CS. Pregnancy and lactation associated bone fragility. J Endocr Soc; 2025;9:bvaf126. 3. Gak N, Abbara A, Dhillo WS, et al. Current and future perspectives on pregnancy and

26 І Medical Magazine | юли 2026

lactation-associated osteoporosis. Front Endocrinol; 2024;15:1494965. 4. Anagnostis P, Lampropoulou-Adamidou K, Bosdou JK, et al. Comparative effectiveness of therapeutic interventions in pregnancy and lactation-associated osteoporosis: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab; 2024;109:879-901. 5. Qian Y, Wang L, Yu L, et al. Pregnancy-

and lactation-associated osteoporosis with vertebral fractures: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord; 2021;22:926. 6. Carsote M, Turturea MR, Valea A, et al. Bridging the gap: pregnancy- and lactationassociated osteoporosis. Diagnostics; 2023;13:1615. 7. Hardcastle SA. Pregnancy and lactation associated osteoporosis. Calcif Tissue Int;

2022;110:531-545. 8. Kyvernitakis I, Reuter TC, Hellmeyer L, et al. Subsequent fracture risk of women with pregnancy and lactation-associated osteoporosis after a median of 6 years of follow-up. Osteoporos Int; 2018;29:135-142. 9. Butscheidt S, Tsourdi E, Rolvien T, et al. Relevant genetic variants are common in women with pregnancy and lactation-

associated osteoporosis and predispose to more severe clinical manifestations. Bone; 2021;147:115911. 10. Orhadje E, Makaram N, Berg K, et al. Clinical presentation, risk factors and management of pregnancy-associated osteoporosis: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int; 2025;36:981-993.

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ И АГ

К. Благоева УМБАЛ „Лозенец“ София

Терапевтично повлияване на дефицита на витамин D с лекарства Витамин D е мастноразтворим витамин, който се синтезира в кожата под въздействие на UVB лъчи и се набавя в ограничено количество чрез храната. Той съществува под формата на D2 (ергокалциферол) и D3 (холекалциферол), като D3 е по-активен и по-добре усвоим. В организ­ ма витамин D преминава през два етапа на метаболизиране – в черния дроб се превръща в 25-хидроксивитамин D, а в бъбреците – в активната форма 1,25-дихидроксивитамин D, която регулира калциево-фосфорния баланс. Основните функции на витамин D са свързани с костното здраве, имунната система, мускулната функция, психичното здраве и клетъчния растеж. Дефицитът му води до рахит при деца, остеомалация и остеопороза при възрастни, както и повишен риск от автоимунни, сърдечно-съдови заболявания и някои видове рак.

Н

ивата на витамин D се класифицират според серумните концентрации на 25(OH)D. Лечението на дефицита включва прием на витамин D3 в дози, съобразени с тежестта на дефицита – от 600 до 5000 IU дневно, последвано от поддържаща доза. Важни фактори за ефективността на терапията са приемът на калций и магнезий, слънчевата експозиция и хранителните източници. Предозирането може да доведе до хиперкалциемия и бъбречни увреждания. Множество проучвания показват връзка между ниските нива на витамин D и повишения риск от фрактури, особено при възрастни хора. Въпреки това, резултатите от рандомизирани контролирани проучвания относно ефективността на суплементацията за предотвратяване на фрактури са противоречиви. Поддържа-

28 І Medical Magazine | юли 2026

нето на адекватни нива на витамин D чрез комбинация от слънчева експозиция, храна и при нужда – суплементация, е важно за здравето на костите и общото благосъстояние. Витамин D е мастноразтворим витамин с редица особености, които го отличават от останалите витамини. За разлика от повечето витамини, които се набавят основно чрез храната, витамин D може да се синтезира в кожата под въздействието на ултравиолетовите (UVB) лъчи от слънцето. Хранителният прием на витамин D от естествени храни традиционно играе само незначителна роля с малко налични естествени източници: животински източници като мазни риби, масло от черен дроб на треска или яйчни жълтъци съдържат витамин D3, а гъбични източници като гъби и дрожди, изложени на слънчева светлина или UV радиация, съдържат витамин D2 (ергокалциферол). Око-

ло 80% от доставянето на витамин D идва от UV-B индуцирано производство в кожата и около 20% от хранителен прием, но това варира значително в зависимост от фактори като сезонни/слънчеви навици. Витамин D3 и D2 като цяло споделят един и същ метаболизъм. При излагане на слънце, 7-дехидрохолестеролът в кожата се превръща във витамин D3 (холекалциферол). Витамин D е под две форми: витамин D3 (холекалциферол) - синтезира се в кожата и се съдържа в животинските продукти (мазни риби, яйца, черен дроб). По-активен и по-добре усвоим от организм и витамин D2 (ергокалциферол) - образува се в растенията и гъбите под въздействие на UV светлина, по-слабо активен е от D3. Витамин D преминава през два етапа на метаболизиране и активиране в организма: 1. В черния дроб се хидроксилира до

25-хидроксивитамин D [25(OH)D], който е основната циркулираща форма и маркер за витамин D нивата в организма. 2. В бъбреците се хидроксилира до 1,25-дихидроксивитамин D [1,25(OH)₂D], който е биологично активната форма и регулира калциево-фосфорния баланс. Класификацията на нивата на витамин D понастоящем е базирана на общите серумни концентрации на 25(OH)D, т.е. сумата от свързаните и свободните фракции както на 25(OH) D2, така и на 25(OH)D3. Трябва обаче да се признае, че има известна дискусия относно това дали измерването на концентрациите на свободен 25(OH)D също може да бъде полезно. Тези съображения се основават на факта, че свободният 25(OH) D може да преминава през плазмената мембрана поради липофилните си свойства, докато само няколко органа, които са от решаващо значение за ефектите на витамин D, като бъбреците, паращитовидните жлези и плацентата, са способни да поемат свързаните с DBP метаболити на витамин D чрез ендоцитоза от комплекс мегалин/кубилин. Въпреки че това е активен научен дебат, добре е установено, че 25(OH)D сам по себе си едва ли е биологично активен и трябва да претърпи допълнителен етап на хидроксилиране, който се осъществява главно в бъбреците. По-конкретно, бъбречната 1-алфа-хидроксилаза (CYP27B1) превръща 25(OH)D в 1,25- дихидроксивитамин D (1,25[OH]2D), който се нарича още „калцитриол“ или „активен витамин D хормон“. Докато скоростта на 25- хидроксилиране в черния дроб е главно субстратно зависима, докато се достигне плато при високи серумни концентрации на 25(OH)D, 1-алфа хидроксилирането в бъбреците е под строг контрол от калциевия и фосфатния метаболизъм, включително паратироидния хормон (PTH), който стимулира 1-алфа-хидроксилирането и фибробластен растежен фактор-23 (FGF-23), който го инхибира. От фи-

зиологична гледна точка, 1,25(OH)2D функционира като класически стероиден хормон (подобно на половите или тиреоидните хормони): след свързване на 1,25(OH)2D с витамин D рецептора (VDR), този комплекс се премества в клетъчното ядро и регулира експресията на стотици гени, като взаимодейства с неговите витамин D чувствителни елементи върху ДНК. Докато серумните нива на 1,25(OH)2D произтичат главно от бъбреците и следователно упражняват класически ендокринни функции. Основните функции на витамин D в организма са свързани с: • Калциево-фосфорен метаболизъм: Основната функция е да подпомага усвояването на калций и фосфор от червата, което е ключово за здравето на костите и зъбите. • Имунна система: Витамин D модулира имунния отговор и има противовъзпалителен ефект. • Мускулна функция: Недостигът на витамин D е свързан с мускулна слабост и повишен риск от падания. • Психично здраве: Все повече данни сочат връзка между ниските нива на витамин D и депресия, тревожност и когнитивни нарушения. • Регулация на клетъчния растеж: Активната форма на витамин D участва в регулацията на клетъчния цикъл и диференциацията. Различни фактори влияят върху синтеза и усвояването на този витамин: • сезон - през зимата синтезът на витамин D в кожата е силно ограничен поради по-слабата UVB радиация; • географска ширина - хората, живеещи в райони с по-малко слънце (като България през зимата), са по-предразположени към дефицит; • възраст - с напредване на възраст­ та способността на кожата да синтезира витамин D намалява; • пигментация на кожата - по-тъмната кожа съдържа повече меланин, който блокира UVB лъчите и нама-

лява синтеза на витамин D; • начин на живот - работа на закрито, използване на слънцезащитни кремове и затлъстяване могат да намалят нивата на витамин D; • заболявания - някои заболявания на черния дроб, бъбреците, панкреаса и червата могат да нарушат метаболизма и усвояването на витамин D. Рискове при недостиг на витамин D са развитие на рахит при деца, остеомалация при възрастни, остеопороза и повишен риск от фрактури, автоимунни заболявания - възможна е връзка с множествена склероза, диабет тип 1 и сърдечно-съдови заболявания и рак- ниските нива на витамин D са свързвани с повишен риск от тези заболявания, но причинно-следствената връзка все още не е напълно изяснена. ДОЗИРАНЕ СПОРЕД НИВАТА НА ВИТАМИН D • Лек дефицит (20-30 ng/mL): Обикновено се препоръчва прием на 600-1000 IU дневно. • Умерен дефицит (10-20 ng/mL): Прием на 1000-2000 IU дневно. • Тежък дефицит (<10 ng/mL): Може да се наложи по-висока доза – 4000-5000 IU дневно за няколко седмици или месеца, след което се преминава към поддържаща доза. ФОРМИ НА ВИТАМИН D • Витамин D3 (холекалциферол): Това е предпочитаната форма, тъй като се усвоява по-добре и има по-дълготраен ефект. • Витамин D2 (ергокалциферол): По-рядко използван, но също ефективен. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА ТЕРАПИЯТА • След постигане на нормални нива (над 30 ng/mL), обикновено се преминава към поддържаща доза от 800-2000 IU дневно. • Продължителността на лечението е индивидуална и зависи от причината за дефицита, начина на живот и сезона. [www.medmag.bg ] 29

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ И АГ

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ФАКТОРИ, КОИТО ТРЯБВА ДА СЕ ИМАТ ПРЕДВИД • Прием на калций: Витамин D подпомага усвояването на калция, затова при тежък дефицит може да се препоръча и допълнителен прием на калций. • Магнезий: Магнезият е важен кофактор за активирането на витамин D, така че е добре да се следи и неговото ниво. • Слънчева експозиция: Излагането на слънце (около 15-20 минути дневно през лятото) стимулира естественото производство на витамин D в кожата. • Хранителни източници: Мазни риби (сьомга, скумрия, херинга), яйчни жълтъци, обогатени млечни продукти и зърнени храни. РИСКОВЕ ПРИ ПРЕДОЗИРАНЕ • Хиперкалциемия (повишени нива на калций в кръвта). • Хиперкалциурия (повишено отделяне на калций с урината). • Увреждане на бъбреците. ПРОСЛЕДЯВАНЕ • Препоръчително е да се правят контролни изследвания на нивата на витамин D след 2-3 месеца терапия, за да се оцени ефективността и да се коригира дозата при нужда. • Самолечението с високи дози витамин D може да бъде опасно и да доведе до хиперкалциемия. През последните години бяха проведени множество проучвания и мета-анализи, за да се оцени дали ниските нива на витамин D са свързани с повишен риск от фрактури. Резултатите са донякъде противоречиви, но общата тенденция показва, че съществува връзка, особено при възрастни хора. o Повечето мета-анализи показват статистически значима връзка между ниските серумни нива на 25(OH)D (основният маркер за витамин D) и повишения риск от всякакви остеопоротични фрактури, включително бедрена шийка, гръбначни и невертебрални фрактури. o Рискът обикновено е по-висок при хора с тежък дефицит на витамин D (<20 nmol/L или <8 ng/mL). ДОЗА-ОТГОВОР ВРЪЗКА o Някои мета-анализи предполагат, че съществува връзка доза-отговор – колкото по-ниски са нивата на витамин D, толкова 30 І Medical Magazine | юли 2026

по-висок е рискът от фрактури. o Въпреки това, тази връзка не винаги е линейна и може да варира в зависимост от популацията и методологията на проучването. ВЪЗРАСТОВИ ГРУПИ o Връзката е най-силна при възрастни хора (над 65 години), където дефицитът на витамин D е по-разпространен и костната плътност естествено намалява. o При по-млади индивиди връзката е по-слаба или липсва. ПОЛ o Някои проучвания показват, че жените може да са по-уязвими към ефектите на ниския витамин D върху риска от фрактури, вероятно поради хормонални фактори след менопауза. КАЧЕСТВО НА ДОКАЗАТЕЛСТВАТА o Качеството на доказателствата варира. Много от проучванията са наблюдателни (кохортни или случай-контрол), което означава, че не могат да установят причинно-следствена връзка. o Рандомизираните контролирани проучвания (РКП), които оценяват ефекта от суплементацията с витамин D върху риска от фрактури, дават смесени резултати. Някои показват полза, особено при хора с първоначално ниски нива на витамин D, докато други не намират значителен ефект. ПРИМЕРИ ЗА КЛЮЧОВИ МЕТА-АНАЛИЗИ Autier et al., 2014 (BMJ): Мета-анализ на 81 проучване, който показва, че ниските нива на витамин D са свързани с повишен риск от падания и фрактури, особено при възрастни хора. Систематичният преглед и мета-анализ на 23 рандомизирани клинични изпитавния с над 4000 участници (средна възраст ~59 г.), приемащи витамин D: 400-2000 IU/ден с продължителност средно 2 години. Резултати са показали, че суплементацията с витамин D води до минимално увеличение на BMD (около 1-2% в тазобедрената става и гръбначния стълб). Ефектът е по-изразен при хора с по-ниски начални нива на витамин D. Не се открива значително намаление на риска от фрактури. Изводът на авторите е че Витамин D има ограничен ефект върху костната минерална плътност и не е достатъчна сама по себе си за предотвратяване на фрактури.

Bischoff-Ferrari et al., 2012 представя мета-анализ на 12 рандомизирани клинични проучвания, който показва, че суплементацията с витамин D намалява риска от падания и фрактури при възрастни хора, живеещи в институции или болници. Участници са били над 40 000 възрастни хора (средна възраст ~70 г.). Прилагани са дози на витамин D - 7002000 IU/ден с продължителност средно 2 години. Суплементацията с витамин D е намалила риска от падания с около 19%. Намалява риска от всякакви невертебрални фрактури с около 20%. Най-голям ефект се наблюдава при хора, живеещи в институции или болници (намаление на риска от фрактури с 33%). Не се открива значително намаление на риска от бедрени фрактури. Изводът на авторите е, че витамин D суплементацията е ефективна за намаляване на риска от падания и невертебрални фракту-

ри при възрастни хора, особено при тези с по-висок риск (институционализирани пациенти). Zhao et al., 2017 представят мета-анализ на 29 проучвания, който потвърждава връзката между ниския витамин D и повишения риск от фрактури, като подчертава значението на корекцията на дефицита. Мета-аналиът еобхванал 29 проспективни кохортни проучвания с над 90 000 души участници (средна възраст ~65 г.). Направен е анализ на връзката между нивата на 25(OH)D в началото на проучването и риска от развитие на фрактури по време на проследяването. Хората с най-ниски нива на витамин D (<25 nmol/L или <10 ng/mL) имат значително по-висок риск от всякакви фрактури (HR = 1.37). Съществува дозоа-отговор връзка – с увеличаване на нивата на витамин D рискът от фрактури намалява. Най-силна е връзката с риска от бедрени фрактури. [www.medmag.bg ] 31

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ И АГ

Изводът на авторите е че ниските нива на витамин D са независим рисков фактор за фрактури при възрастни хора, като рискът е най-висок при тежък дефицит. СРАВНЕНИЕ И ОБОБЩЕНИЕ • Bischoff-Ferrari (2012) и Zhao (2017) подкрепят идеята, че ниските нива на витамин D са свързани с повишен риск от фрактури и че суплементацията може да бъде полезна, особено при възрастни хора. • Reid (2014) обаче показва, че ефектът на витамин D върху костната минерална плътност е малък и вероятно недостатъчен за значително намаляване на риска от фрактури. Това предполага, че витамин D може да действа чрез механизми, различни от директното увеличаване на BMD (например подо-

бряване на мускулната функция и баланс, което намалява риска от падания). • Общата картина е, че витамин D играе роля в здравето на костите, но ефектът му върху риска от фрактури е умерен и вероятно зависи от индивидуалните характеристики (възраст, начални нива на витамин D, наличие на други рискови фактори). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Съществува убедителна асоциация между ниските нива на витамин D и повишения риск от фрактури, особено при възрастни хора. Въпреки това, доказателствата от рандомизирани контролирани проучвания относно ефективността на суплементацията с витамин D за предотвратяване на фрактури са смесени.

ПРАКТИЧЕСКИ ПРЕПОРЪКИ • Поддържането на адекватни нива на витамин D чрез комбинация от слънчева експозиция, хранителни източници и при нужда – суплементация, е важно за здравето на костите. • Препоръките за оптимални нива на витамин D варират, но повечето експерти смятат, че ≥50 nmol/L (≥20 ng/mL) е подходящо ниво за общото здраве и профилактика на фрактури. • Индивидуалната оценка на риска и необходимостта от суплементация трябва да се извършва от лекар. • Специално внимание е необходимо за хора със заболявания на бъбреците, сърцето или щитовидната жлеза.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:

1. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2007;335(7623):644. 2. Autier P, Boniol M, Pizot C, Mullie P. Vitamin D status and ill health: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(1):76-89. 3. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ, Lips P, Meunier PJ, Lyons RA, Flicker L, Wark JD, Jackson RD, Cauley JA, Meyer HE,

32 І Medical Magazine | юли 2026

Pfeifer M, Sanders KM, Stähelin HB, Theiler R, Dawson-Hughes B. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med. 2012;367(2):40-49. 4. Holick, M. F., Binkley, N. C., Bischoff-Ferrari, H. A., et al. (2011). Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 96(7), 1911–1930. 5. Ross, A. C., Manson, J. E., Abrams, S. A.,

et al. (2011). The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 96(1), 53–58. 6. Pilz, S., März, W., Cashman, K. D., et al. (2018). Rationale and plan for vitamin D food fortification: a strategy to eradicate hypovitaminosis D worldwide. Osteoporosis International, 29(10), 2153–2164. 7. Pludowski, P., Holick, M. F., Pilz, S., et al.

(2013). Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, depression and cognitive function. Endocrine Reviews, 34(4), 489–531. 8. Z Reid IR, Bolland MJ, Grey A. Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and metaanalysis. Lancet. 2014;383(9912):146-155. 9. Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Association between baseline serum

25-hydroxyvitamin D level and risk of fractures in older adults: an updated metaanalysis of prospective studies. Osteoporos Int. 2017;28(1):177-186. 10. van der Velde R, van den Bergh JP, Bastiaansen-Jenniskens YM, de Groot LC, van Leeuwen JP, Hofman A, Uitterlinden AG, Pols HA, Zillikens MC. Risk factors for hip fracture in the general population: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2013;24(1):1-18.

КАРДИОЛОГИЯ

М. Цолова, Р. Ташева, Н. Димитров, д.м.н. УМБАЛ “Лозенец” София

Ключови думи: Безелектродни систе­ ми, физиологично пей­ сиране, пейсиране на ле­ вия бедрен клон, сноп на Хис, пейсмейкър индуци­ рана кардиомиопатия, бивентрикуларно пей­ сиране, камерна диссин­ хрония, сърдечна ресин­ хронизираща терапия.

Нови хоризонти в електрокардиостимулацията: Безелектродни системи и физиологично пейсиране Цел: Настоящият обзор представя и анализира клиничните доказателства за безелектродната кардиостимулация и физиологичното пейсиране на възбудно-проводната система на сърцето (Conduction System Pacing – CSP) като съвременен стандарт за терапия, преодоляващ ограниченията на конвенционалното деснокамерно пейсиране. Методи/Обзор: Направен е детайлен обзор на най-новата клинична база от данни, включваща знакови рандомизирани контролирани проучвания, мултицентрични регистри и консенсусни документи на водещите международни кардиологични дружества (ESC, EHRA, HRS, APHRS, LAHRS). Ключови открития: Традиционната апикална деснокамерна стимулация води до нефизиологична деполяризация, камерна дисинхрония и висок риск от пейсмейкър индуцирана кардиомиопатия (PICM)[1]. Трансвенозните електроди остават основен източник на инфекциозни и механични усложнения[2]. Безелектродните системи (Micra, Aveir) успешно елиминират джобните и електродните усложнения, като преходът към истинско двукухинно безелектродно пейсиране се осъществява чрез интракардиална кондуктивна телеметрия[3]. Физиологичното пейсиране, особено в областта на левия бедрен клон (LBBAP), предлага отлични електрофизиологични параметри, хемодинамична стабилност и се утвърждава като надеждна алтернатива на бивентрикуларна ресинхронизация (CRT) при пациенти със сърдечна недостатъчност и ляв бедрен блок[6]. Рандомизираните данни от проучванията CONDUCT-AF и HeartSync-LBBP потвърждават превъзходството на CSP по отношение на обратното ремоделиране и редукцията на хоспитализациите[8]. Заключение: Преходът от пасивно поддържане на сърдечната честота към прецизно запазване на камерния синхрон трансформира електрофизиологичната практика. Безелектродните системи и физиологичното пейсиране представляват нов стандарт за дългосрочна безопасност и ефикасност при пациенти с проводни нарушения.

ВЪВЕДЕНИЕ И ИСТОРИЧЕСКИ КОНТЕКСТ В продължение на повече от шест десетилетия конвенционалните транс­ венозни кардиостимулатори служат като основен терапевтичен метод за овладяване на симптоматични брадиаритмии[2]. Въпреки безспорния си клиничен успех, тази технология носи със себе си определени ограничения, разделени на две основни категории: хемодинамични последствия от нефизиологичното разпространение на импулса и усложнения, 34 І Medical Magazine | юли 2026

свързани с техническите компоненти (пулсов генератор и електроди)[2]. ОГРАНИЧЕНИЯ НА КОНВЕНЦИОНАЛНОТО ДЕСНОКАМЕРНО ПЕЙСИРАНЕ Традиционната камерна стимулация се извършва в деснокамерния връх (RV apex). От хемодинамична гледна точка обаче тя преобръща естествения ред на камерна деполаризация[2]. Тъй като електрическият импулс се предава бавно през работния миокард (0.3-0.5 m/s) вместо по

His-Purkinje системата (2.0-4.0 m/s), се развива ятрогенен ляв бедрен блок (LBBB) с широк QRS комплекс (>150 ms)[2]. Тази камерна дисинхрония предизвиква миофибриларна дезорганизация, асиметрична хипертрофия, нарушено калциево управление чрез намалена експресия на SERCA2a и функционална исхемия[10]. Хроничната дисинхрония причинява пейсмейкър индуцирана кардиомиопатия (PICM) – спад на ЛКФИ с ≥10% до

Параметър

Micra VR / AV (Medtronic)

Aveir SR / DR (Abbott)

Размери

25.9 mm x 6.7 mm[2]

38.0 mm x 6.2 mm[2]

Тегло

2.0 g

2.4 g

Обем

1.0 cm

Интродюсер

27 French

25 French[2]

Фиксация

Пасивни нитинолови зъбци[2]

Активен /helix/ винтов механизъм[2]

Батерия

Литиев манганов диоксид

Литиев въглероден монофлуорид[5]

Живот на батерията

8-12 години[16]

>15 години[4]

Режим на работа

VVI(R) или VDD

[2]

Табл. 1

1.1 cm3[2]

3[2] [2]

[3]

VVI(R), AAI(R) или DDD(R)[3] Фиг. 1

стойности <50%[1]. Клиничните данни сочат, че между 10% и 20% от пациентите с високо камерно натоварване (>20-40%) развиват PICM в рамките на 5 години[1]. СТАТИСТИКА НА ДЪЛГОСРОЧНИТЕ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТРАНСВЕНОЗНИ ЕЛЕКТРОДИ Втората голяма уязвимост на конвенционалните системи е свързана с необходимостта от подкожен генераторен джоб и въвеждането на трансвенозни електроди[2]. Данните от мащабни регистри разкриват, че честотата на острите и дългосрочните усложнения при трансвенозните системи достига 9.5-12.4%[2]. ● Инфекции и инфекциозен ендокардит: Наличието на чуждо тяло в съдовото русло е предпоставка за бактериална колонизация[13]. Инфекциите на подкожния джоб могат да прогресират до сепсис и ендокардит, свързани с вътреболнична смъртност до 8-10%[13]. Подкожният джоб е източник на близо 60% от всички инфекциозни усложнения[14]. ● Механични повреди и фрактури на проводника: Трансвенозните електроди са подложени на постоянен механичен стрес, което води до фрактури и увреждане на

изолацията[2]. Рискът от механична повреда на трансвенозните електроди достига до 15-25% при проследяване от 10 години[2]. ● Венозна оклузия и стеноза: Присъствието на електроди в горна празна вена (SVC) предизвиква хронична ендотелна увреда и вероятност за тромбоза[2]. Пълна или субтотална оклузия на SVC се наблюдава при 5-10% от пациентите[3]. ● Механично увреждане на трикуспидалната клапа: Преминаването на електрода през трикуспидалния отвор може да доведе до перфорация или срастване на платната, удвоявайки риска от тежка трикуспидална регургитация (TR)[3]. ЕЛИМИНИРАНЕ НА ЕЛЕКТРОДА И ХИРУРГИЧНИЯ ДЖОБ: СЪВРЕМЕННИ ПОСТИЖЕНИЯ В КАРДИОСТИМУЛАЦИЯТА Безелектродните пейсмейкърни системи са революционна иновация, проектирана да елиминира изцяло усложненията, произтичащи от подкожния джоб и трансвенозните електроди[2]. Те представляват напълно интегрирани интракардиални капсули, имплантирани директно в дясна камера[3]. [www.medmag.bg ] 35

КАРДИОЛОГИЯ

АНАТОМИЧНИ И ТЕХНИЧЕСКИ АСПЕКТИ НА СИСТЕМИТЕ MICRA И AVEIR Безелектродните системи са изцяло интракардиални капсули, имплантирани в десния вентрикул[3]. В практиката се използват две основни системи: ● Micra: С обем 1.0 cm3 и тегло 2.0 g, тя се въвежда през 27-French интродюсер и се фик­сира в септалните трабекули чрез четири нитинолови зъбеца (tines)[2]. ● Aveir : С обем 1.1 cm3 и тегло 2.4 g, тя се въвежда през 25-French интродюсер и се фик­сира чрез винтов спирален механизъм (helix), което улеснява нейното извличане в края на експлоатационния живот[2]. Инженерните характеристики на двете водещи системи са представени в Табл. 1. КЛИНИЧНИ ДОКАЗАТЕЛСТВА ЗА БЕЗОПАСНОСТ И ЕЛИМИНИРАНЕ НА УСЛОЖНЕНИЯТА Клиничните доказателства за безопасността на безелектродните системи се натрупват чрез големи проспективни клинични изпитвания и реални регистри[3]. В изпитването Leadless II общата честота на сериозните усложнения е 6.7% на 6-ия месец, докато в съвременните реални регистри честотата на усложненията пада до 2.7%, което представлява 48% редукция на относителния риск спрямо историческите контроли с трансвенозни системи (P <0.001)[3]. Благодарение на елиминирането на подкожния джоб, рискът от инфекция на устройството при безелектродните капсули е под 0.1%[3]. Проучвания показват, че последващата имплантация на безелектроден пейсмейкър веднага след екстракция на венозните електроди (TLE) поради инфекциозен ендокардит не води до повторна инфекция в рамките на дългосрочно проследяване (до 33 месеца)[13]. По отношение на клапния апарат, безелектродните системи не засягат трикуспидалната функция и не влошават трикуспидалната регургитация[3]. Специфичният за процедурата риск от перфорация на дясна камера и сърдечна тампонада бързо намалява с натрупването на операторен опит до стойности под 0.8%[3]. ПРЕОДОЛЯВАНЕ НА ЛИМИТА НА ЕДНОКУХИНАЛНОТО ПЕЙСИРАНЕ: MICRA AV И AVEIR DR Първите безелектродни устройства са разработени само в еднокухинен режим (VVI), 36 І Medical Magazine | юли 2026

което крие риск от пейсмейкърен синдром[2]. Този лимит е преодолян по два начина: ● Micra AV (VDD режим): Използва вграден триосен акселерометър за засичане на предсърдната систола[16]. Алгоритъмът филтрира четирите основни фази на сърдечния цикъл (A1 - затваряне на трикуспидалната клапа, A2 - затваряне на аортната клапа, A3 - пасивно пълнене и A4 - предсърдна систола), като използва пика A4 за задействане на синхронизирана камерна стимулация[16]. ● Aveir DR (DDD режим): Състои се от предсърдна (Aveir AR) и камерна (Aveir VR) капсули[4]. Те комуникират в реално време чрез интракардиална кондуктивна телеметрия (implant-to-implant – i2i), изпращаща нискоенергийни електрически импулси през кръвта, което минимизира разхода на батерия в сравнение с радиочестотната връзка[4]. ФИЗИОЛОГИЧНО ПЕЙСИРАНЕ: АНАТОМИЯ, ТЕХНИКА И КЛИНИЧНА ЕФЕКТИВНОСТ Физиологичното пейсиране на проводната система на сърцето (Conduction System Pacing – CSP) е съвременен метод, целящ да запази или възстанови естествената камерна деполяризационна последователност чрез директно стимулиране на нативната His-Purkinje система[6]. АНАТОМИЯ И КЛЕТЪЧНА ФИЗИОЛОГИЯ НА ВЪЗБУДНО-ПРОВОДНАТА СИСТЕМА Сърдечната проводна система е съставена от специализирани миоцити с уникални свойства за автоматизъм и бързо провеждане[18]. Снопът на Хис (His bundle) преминава през десния фиброзен триъгълник, където е изолиран електрически от околния миокард[18]. На клетъчно ниво Purkinje влакната се различават сигнификантно от работните миоцити[19]: ● Те притежават изключително висока плътност на бързите волтаж-зависими натриеви канали (Nav1.5, генериращи бързия входящ натриев ток), което определя бързата фаза 0 на акционния потенциал със скорост на нарастване на напрежението (dV/dt max) над 1000 V/s. ● Клетъчното свързване в Purkinje системата се осъществява предимно чрез цепковидни контакти, съдържащи конексин-40 (Cx40), който има по-висока проводимост спрямо конексин-43 (Cx43), преобладаващ в работния камерния миокард[19].

Снопът на Хис се разделя на десен бедрен клон (RBB) и ляв бедрен клон (LBB)[18]. Поради голямата си анатомична площ, LBB се явява по-достъпна и стабилна таргетна зона за кардиостимулация в сравнение с компактния сноп на Хис[18]. ПЕЙСИРАНЕ НА СНОПА НА ХИС (HIS-BUNDLE PACING - HBP) HBP постига перфектна електрическа ресинхронизация, тъй като активира едновременно и двата бедрени клона[6]. То се разделя на селективно (S-HBP – стимулира се изключително снопът на Хис, ЕКГ показва напълно идентичен с нативния QRS комплекс) и неселективно (NS-HBP – стимулира се едновременно снопът на Хис и миокардът на камерния септум)[6]. Въпреки предимствата си, HBP е ограничено от съществени клинични и технически предизвикателства[6]: ● Трудно позициониране: Тъй като снопът на Хис е изключително малка структура, намирането му изисква прецизно картографиране и продължително флуороскопско време[10]; ● Високи прагове на стимулация: Фиброзната обвивка около снопа изисква висока енергия за деполяризация, което води до преждевременно изчерпване на батерията[6]; ● Проблеми със сензинга: Амплитудата на уловената R-вълна е много ниска, което крие риск от камерен ъндърсензинг или предсърден овърсензинг[6]; ● Прогресивен дистален блок: При дегенеративни проводни нарушения блокът често прогресира дистално от мястото на имплантирания електрод, което обезсмисля стимулацията[6]. ПЕЙСИРАНЕ НА ЛЕВИЯ БЕДРЕН КЛОН (LEFT BUNDLE BRANCH AREA PACING - LBBAP) LBBAP е иновативна алтернатива на HBP, разработена да преодолее неговите хемодинамични и технически лимити[6]. При тази техника електродът се позиционира върху десния междукамерен септум, на около 1.5-2.0 cm дистално от снопа на Хис[6]. След това електродът се завива дълбоко перпендикулярно през септума (транссептално позициониране) до достигане на левия субендокард, където се доближава до левия бедрен клон[6]. LBBAP осигурява отлични електрически параметри: ниски прагове на стимулация (обикновено <0.6 V при 0.4 ms), висока амплитуда на

R-вълната (средно >10-15 mV) и стабилен импеданс[6]. Тъй като септалният миокард служи като стабилна механична опора, рискът от дислокация на електрода е минимален[6]. КРИТЕРИИ ЗА УСПЕШНО ЗАЛАВЯНЕ НА ЛЕВИЯ БЕДРЕН КЛОН За разлика от обикновеното левокамерно септално пейсиране (LVSP), при което се деполяризира само работният миокард на левия септум, истинското залавяне (capture) на левия бедрен клон осигурява бързо разпространение на импулса по Purkinje мрежата[6]. За потвърждаване на успешното захващане на LBB се използват следните критерии[1]: 1. ЕКГ морфология на QRS комплекса: Наличие на типичен образ на десен бедрен блок (RBBB) в отвеждане V1 (с терминално R’ вълна, изразено като qR, rSR’ или rR’ морфология)[1]. Това отразява бързото деполяризиране на лявата камера през Purkinje системата, при забавено активиране на дясната камера[6]. 2. Време на активиране на лявата камера (S-LVAT): Това е времето от електрическия импулс на пейсмекъра до най-стръмния пик на R-вълната в отвеждания V5 или V6. При успешно залавяне на LBB, S-LVAT е кратко и постоянно (обикновено <70-80 ms). 3. Регистрация на LBB потенциал (LBB potential): При вътресърдечна електрограма (EGM) се записва остър високочестотен потенциал по време на синусов ритъм, който предхожда началото на QRS комплекса с 15-25 ms[6]. 4. Доказателство за селективно спрямо неселективно залавяне: Наблюдава се стъпаловиден преход в ширината на QRS комплекса и стойностите на S-LVAT при плавно намаляване на амплитудата на стимулация[1]. КЛИНИЧНИ ИНДИКАЦИИ И СРАВНИТЕЛНИ ДАННИ Клиничните приложения на физиологичното пейсиране се разширяват бързо, като CSP се позиционира не само като алтернатива на RVP при пациенти с AV блок, но и като директен съперник на бивентрикулярното пейсиране (BVP) при ресинхронизираща терапия (CRT)[6]. CSP КАТО АЛТЕРНАТИВА НА БИВЕНТРИКУЛЯРНОТО ПЕЙСИРАНЕ (CRT) Традиционната ресинхронизираща терапия разчитa на едновременно пейсиране на дяс[www.medmag.bg ] 37

КАРДИОЛОГИЯ

на камера (трансвенозно) и лява камера (епикардно, през коронарния синус)[6]. Въпреки това, около една трета от пациентите остават неповлияни (non-responders), което се дължи на нефизиологичното активиране на септалния миокард при епикардната стимулация[6]. Данните от две важни рандомизирани контролирани проучвания, публикувани в JAMA Cardiology, представят сравнителни анализи между двете концепции[7]: ● Проучването HeartSync-LBBP: Мултицентрово проучване (6 центъра в Китай), включващо 200 пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, тежко редуцирана камерна функция (ЛКФИ ≤35%, средно 28.2%) и пълен ляв бедрен блок (LBBB, средна ширина на QRS 168.4 ms)[8]. Пациентите са рандомизирани 1:1 към LBBAP или конвенционално BVP-CRT[8]. При медиана на проследяване от 36 месеца, първичната крайна точка (време до обща смъртност или хоспитализация по повод сърдечна недостатъчност - HFH) е значително по-ниска в групата с LBBAP в сравнение с BVP (8% срещу 28%, HR = 0.26, 95% CI [0.12 - 0.57], P<0.001)[8]. Процентът на т.нар. „супер-респондери“ (повишение на ЛКФИ с ≥15% или възстановяване до стойност ≥50%) е значително по-висок в групата с LBBAP (55% срещу 36%, P=0.007)[8]. ● Проучването PhysioSync-HF: Това проучване, проведено в 14 болници в Бразилия, включващо 173 пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност и LBBB, представя различни резултати[7]. При проследяване от 12 месеца, първичната йерархична комбинирана точка показва, че CSP е инфериорно спрямо BVP (OR = 2.36, 95% CI [1.37 - 4.06], P = 0.002 за между­ групова разлика)[7]. Анализът на авторите разкрива, че близо 20% от пациентите в групата с CSP са имали единствено дълбоко септално пейсиране (LVSP) без реално потвърдено залавяне на левия бедрен клон, което подчертава важността на точното електрофизиологично захващане[6]. Основните данни от двете проучвания са сравнени в Табл. 2. СТРАТЕГИЯТА „PACE-AND-ABLATE“ ПРИ ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ: ПРОУЧВАНЕТО CONDUCT-AF При пациенти с рефрактерно предсърдно мъждене (AF) и неконтролирана камерна чес38 І Medical Magazine | юли 2026

тота, аблацията на предсърдно-камерния възел (AVNA) с последваща постоянна стимулация се явява важна крайна терапевтична стъпка[10]. Проучването CONDUCT-AF изследва ролята на LBBAP спрямо BVP в този сценарий[9]. Това е мултицентрично, рандомизирано изпитване, провеждано в 10 европейски центъра, включващо 82 пациенти с AF, сърдечна недостатъчност с намалена камерна функция (ЛКФИ <50%, средно 35%) и тесен нативен QRS комплекс (≤120 ms)[9]. Резултатите след 6-месечно проследяване показват: ● Ехокардиографски отговор: Двете стимулиращи технологии водят до сходно и значимо обратно ремоделиране – ЛКФИ се подобрява средно с 10% и в двете рамена, което потвърждава не по-лошата ефективност (non-inferiority) на LBBAP спрямо BVP[9]; ● Процедурни параметри: Процедурата по имплантация на LBBAP е значително по-бърза – средното процедурно време е редуцирано с 20 минути (62 min спрямо 82 min за BVP, P<0.001), а флуороскопското натоварване е намалено наполовина (8 min за LBBAP срещу 18 min за BVP, P<0.001)[9]; ● Електрофизиологични показатели: Пейсираният QRS комплекс при LBBAP е с 14 ms по-тесен в сравнение с този при бивентрикуларно пейсиране (P<0.001)[9]. АНАЛИЗ НА ДЪЛГОСРОЧНАТА ПРЕЖИВЯЕМОСТ: РЕГИСТЪРЪТ MELOS RELOADED Докато клиничните изпитвания се фокусират предимно върху ехокардиографски показатели, регистърът MELOS RELOADED представя дългосрочни клинични резултати[12]. В това мащабно европейско сътрудничество са включени 3382 съпоставени (propensity scorematched) пациенти с предсърдно-камерен блок, запазена или леко намалена функция на лява камера (ЛКФИ >40%) и прогнозирано високо камерно натоварване (>20% камерно пейсиране)[12]. Пациентите са разпределени 1:1 между LBBAP и конвенционално деснокамерно пейсиране (RVP)[12]. Резултатите на 4-годишното проследяване показват: ● Абсолютна преживяемост: Наблюдава се абсолютна разлика в преживяемостта от 11.8% в полза на LBBAP (P<0.001), като NNT за предотвратяване на един смъртен случай в рамките на четири години е 9[12];

Параметър

HeartSync-LBBP

PhysioSync-HF

Брой пациенти

200 пациенти[8]

173 пациенти[21]

Първична крайна точка

Време до смърт или първа хоспитализация за СН[8]

Йерархичен композит от смърт, хоспитализация, спешни визи и промяна на ЛКФИ[7]

Проследяване

36 месеца (медиана)[8]

12 месеца[7]

Клиничен резултат

Превъзходство на LBBAP (Комбиниран маркер: 8% срещу 28%, <0.001)[8]

Превъзходство на BVP (CSP е инфериорно, OR = 2.36, P = 0.002)[7]

Редукция на хоспитализациите

Изразена редукция (HR = 0.23, P< 0.001)[8]

По-висока честота при CSP групата[7]

Технически детайли

100% LBBAP опити с висок процент на потвърдено залавяне (75.5%)[24]

Хетерогенна група (68.8% LBBAP, 20% септално пейсиране без LBB capture)[12]

● Редукция на риска: LBBAP се явява мощен независим предиктор за по-ниска обща смъртност с Hazard Ratio HR = 0.53 (95% CI [0.42 - 0.65], P < 0.001)[12]; ● Критично значение на истинското залавяне на LBB: В групата с LBBAP липсата на електрофизиологично потвърждение за захващане на левия бедрен клон (т.е. когато се извършва само лявокамерно септално пейсиране - LVSP) се асоциира с почти двойно по-висок риск от смърт (HR = 1.85, P<0.001)[12]. Това доказва, че клиничната полза от терапията е пряко свързана с ангажирането на нативната Purkinje система, а не просто с промяна на мястото на деснокамерната стимулация[6]. БЪДЕЩИ ХОРИЗОНТИ И ХИБРИДНИ ТЕХНОЛОГИИ Интеграцията на безелектродната технология с физиологичното пейсиране и други имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори (ICD) отваря нова ера в персонализираното лечение на сърдечните аритмии[15]. КОМУНИКАЦИЯ МЕЖДУ ПОДКОЖЕН ДЕФИБРИЛАТОР (S-ICD) И БЕЗЕЛЕКТРОДЕН ПЕЙСМЕЙКЪР Подкожният имплантируем дефибрилатор (S-ICD) е доказан метод за защита от внезапна сърдечна смърт, предотвратяващ тежките инфекциозни и механични усложнения на трансвенозните електроди[15]. Въпреки това, S-ICD не разполага с възможност за продължително антибрадикардно пейсиране и безболезнено прекъсване на камерна тахикар-

Табл. 2

дия (VT) чрез антитахикардно пейсиране (Antitachycardia Pacing – ATP)[15]. За преодоляване на този дефицит е разработена хибридна модулна система (mCRM), включващая S-ICD (EMBLEM) и камерна безелектродна капсула (EMPOWER LP)[15]. Комуникацията между двете устройства е еднопосочна и безжична, задействана от детекционния алгоритъм на дефибрилатора[15]. При регистриране на епизод на камерна тахикардия, S-ICD изпраща индуктивен сигнал към EMPOWER капсулата, която незабавно доставя серия от ATP импулси[15]. Резултатите от клиничното проучване MODULAR ATP върху 297 пациенти демонстрират висока терапевтична стойност[30]: ● Безопасност: Честотата на пациентите без сериозни усложнения, свързани със системата, на 6-ия месец е 97.5%[17]; ● Комуникационна надеждност: Успехът на безжичната връзка между дефибрилатора и пейсмейкъра е 98.8%[17]; ● Терапевтична ефикасност: Приблизително 68% от регистрираните епизоди на камерна тахикардия са успешно прекратени чрез ATP от безелектродната капсула, избягвайки болезнения и хемодинамично неблагоприятен високоенергиен дефибрилационен шок[31]. КЛИНИЧНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗПОЛЗВАНЕТО НА WISE-CRT СИСТЕМАТА За пациенти, които се нуждаят от сърдечна ресинхронизираща терапия, но канюлира[www.medmag.bg ] 39

КАРДИОЛОГИЯ

нето на коронарния синус е неуспешно, системата WiSE-CRT предлага алтернатива чрез изцяло безелектроден левокамерен ендокарден пейсинг[14]. Системата се състои от малък безелектроден приемник, имплантиран директно в левокамерния ендокард, подкожен ултразвуков предавател и батериен блок[14]. Системата се задейства от деснокамерен стимулационен импулс[14]. При получаване на сигнала, ултразвуковият предавател излъчва акустична енергия, която се улавя от левокамерния приемник и се преобразува в електрически стимулационен импулс[14]. В проучването SOLVE-CRT (включващо 183 пациенти) са отчетени следните резултати[32]: ● Безопасност: Степента на свобода от процедурни или системни усложнения на 6-ия месец е 80.9%, превишавайки предварително дефинирания клиничен праг от 70% (P<0.001)[32]. Общата честота на усложненията обаче остава около 19.1%, включваща джобни усложнения (6.6%), миокардна перфорация (3.8%) и исхемичен инсулт (1.6%)[32]; ● Ефикасност: Отчетено е значително намаляване на теледиастолния обем на ЛК (LVESV) на 6-ия месец, потвърждаващо ресинхронизиращия ефект на левокамерното ендокардно пейсиране[32]. БЪДЕЩЕТО НА БЕЗЕЛЕКТРОДНОТО ФИЗИОЛОГИЧНО ПЕЙСИРАНЕ: AVEIR В LBBAP ПОЗИЦИЯ Най-новата технологична цел е директното имплантиране на безелектродна капсула в зоната на левия бедрен клон[5]. Този подход съчетава предимствата на физиологичното пейсиране с отсъствието на какъвто и да е трансвенозен електрод[5]. По време на научната сесия Heart Rhythm 2025, проф. Вивек Реди представи първия клиничен опит при хора с имплантация на безелектродния пейсмейкър Aveir в областта на левия бедрен клон[33]. При успешно имплантираните 10 пациенти се постига сигурно транссептално позициониране на капсулата през десния междукамерен септум до левия субендокард[33]. Електрофизиологичните параметри на първия месец демонстрират отлична функционалност: ниски прагове на стимулация и стабилен сензинг, съпоставими с тези на класическите трансвенозни LBBAP електроди, с 40 І Medical Magazine | юли 2026

висок профил на безопасност (87.5% степен на свобода от усложнения)[33]. Тази иновация очертава бъдещето на клиничната електрофизиология[3]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ПРАКТИЧЕСКИ ИЗВОДИ Развитието на съвременната кардиостимулация преминава през фундаментален концептуален преход. Преместването на фокуса от простото поддържане на минимална сърдечна честота към запазване на фината физиологична последователност на камерно съкращение променя клиничната прогноза на пациентите[7]. За ежедневната клинична практика могат да бъдат дефинирани няколко ключови извода: ● Индивидуализиран избор на устройство: При пациенти с компрометиран венозен достъп, анамнеза за предходни инфекции или висок риск от заразяване (пациенти на хронична хемодиализа, имуносупресирани), безелектродната технология (Micra, Aveir) трябва да се разглежда като терапевтичен метод на първи избор[3]. ● Превенция на сърдечна недостатъчност: При пациенти с предсърдно-камерен блок и очаквано високо камерно натоварване (>20%), конвенционалното деснокамерно апикално пейсиране води до прогресивно камерно увреждане[1]. Физиологичното пейсиране чрез LBBAP трябва да се имплементира своевременно за запазване на систолната функция и намаляване на общата смъртност[12]. ● Нова алтернатива за ресинхронизация: При кандидати за ресинхронизираща терапия (CRT) с намалена ЛКФИ и ляв бедрен блок, LBBAP предлага по-добра камерна синхронизация и по-висока степен на ехокардиографски супер-отговор в сравнение с конвенционалното бивентрикуларно пейсиране[8]. Постигането на истинско залавяне на левия бедрен клон обаче изисква съответното ниво на обучение и стриктно спазване на валидираните електрофизиологични критерии[6]. Бъдещето на съвременната електрокардиостимулация се очертава от синергията между двата технологични стълба: безжичните хибридни модулни системи и изцяло безелектродното физиологично пейсиране. Внедряването на модулни концепции (mCRM), комбиниращи подкожни дефибрилатори (S-ICD) с интракардиални безе-

лектродни капсули, изцяло изолира хардуера от съдовото русло и пекторалния джоб, като гарантира ефективна антитахикардна и антибрадикардна терапия. Едновременно с това, първите успешни

опити за имплантиране на безелектродната капсула Aveir директно в областта на левия бедрен клон (LBBAP) очертават нова ера, в която камерната ресинхронизация ще бъде постигана изцяло без трайно

имплантирани електроди. Въпреки техническите предизвикателства, тази безжична физиологична революция трансформира кардиостимулацията в деликатна, прецизна и безопасна медицина.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal, 42(35):3427–3461. https://academic.oup.com/eurhear tj/ article/42/35/3427/6358547 2. Naraen A. Conduction system pacing: The new paradigm. British Cardiovascular Society Editorial. https:// britishcardiovascularsociety.org.uk/wpcontent/uploads/Editorials/Akriti-NaraenConduction-system-pacing.pdf 3. European Society of Cardiology. Groundbreaking consensus statement on conduction system pacing released: A major milestone in the evolution of pacing therapy. https://www.escardio. org/news/press/press-releases/ Groundbreaking-consensus-statementon-conduction-system-pacing-releaseda-major-milestone-in-the-evolution-ofpacing-therapy/ 4. Comprehensive Clinical Review of Conduction System Pacing. PMC10463741. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/ PMC10463741/ 5. Conduction System Pacing vs CRT: A Physiological Alternative. AER Journal. https://www.aerjournal.com/ ar t i c l e s /c o n du c t i o n - s y s te m - p a c in g crt-physiological-alternative?language_ content_entity=en 6. JAMA Cardiology Pacing Outcomes & Clinical Registries. JAMA Cardiology, articles 2845802, 2845803, 2845804. 7. The Conduct-AF Trial: Left Bundle Branch Area Pacing in Pace-and-Ablate Strategies. TCTMD News. https://www.tctmd.com/ news/conduct-af-lbbap-good-option-paceand-ablate-strategy 8. Leadless Pacemakers: Current Achievements and Future Perspectives. ECR Journal. https://www.ecrjournal. c o m /a r t i c l e s / l e a d l e s s - p a c e m a ke r s current-achievements-and-future perspectives?language_content_entity=en 9. Comparative Study of Subcutaneous ICD and Leadless Pacing. JACC: Clinical Electrophysiology. https://www.jacc.org/ doi/10.1016/j.jacep.2024.11.006 10. Historical perspective and complications of transvenous pacing leads. PMC7136320. https://pmc.ncbi.nlm.

nih.gov/articles/PMC7136320/

Цитирани творби

1. Review on Cardiac Implantable Electronic Devices: Key Points, https:// www.acc.org/latest-in-cardiology/tenpoints-to-remember/2024/02/06/13/06/ cardiac-implantable-electronic 2. Leadless pacemakers – The path to safer pacing? - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih. gov/articles/PMC7136320/ 3. Implantable Cardiac Devices in Patients with Brady- and TachyArrhythmias - IMR Press, https:// storage.imrpress.com/imr/journal/RCM/ article/500968/1752832070632.pdf 4. A Modular Approach for Leadless Pacing - CoLab.ws, https://colab.ws/ articles/10.1111%2Fjce.16740 5. Era of Synchronized Physiologic Leadless Pacing: A Novel Approach to Cardiac Pacing and Ongoing Development - MDPI, https://www.mdpi.com/20770383/15/3/1251 6. Left Bundle Branch Pacing: State of the Art and Future Directions | Circulation, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/ CIRCULATIONAHA.124.072414 7. HeartSync-LBBP and PhysioSync-HF: Comparing Conduction System Pacing vs. BiVP in Patients With HFrEF and LBBB - American College of Cardiology, https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ j o u r n a l - s c a n s / 2 0 2 6 / 0 3 / 18 / 17/ 3 0 / hear tsync-lbbp -and-physiosync -hfcomparing-conduction-system-pacing-vsbivp-in-patients-with-hfref-and-lbbb 8. (PDF) Long-Term Outcomes of Left Bundle-Branch Pacing vs Biventricular Pacing in Heart Failure: The HeartSyncLBBP Randomized Clinical Trial ResearchGate, https://www.researchgate. net/publication/401840296_Long-Term_ Outcomes _of_Lef t _Bundle -Branch _ P a c in g _v s _ Bi ve nt r i c ula r_ P a c in g _ in _ Hear t _ Failure _T he _ Hear tS ync - LBBP_ Randomized_Clinical_Trial 9. CONDUCT-AF: LBBAP a Good Option for 'Pace and Ablate' Strategy | tctmd.com, https://www.tctmd.com/news/conductaf-lbbap-good-option-pace-and-ablatestrategy 10. The CONDUCT-AF trial: Rationale and

design of a prospective, randomized, multicentre study comparing conduction system and, https://academic.oup.com/ eurjhf/article-pdf/27/10/1927/66812621/ eurjhf_27_10_1927.pdf 11. Introducing the 2023 HRS/APHRS/ LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure: Are we entering a new age in pacing? - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih. gov/articles/PMC10513917/ 12. Left bundle branch area pacing vs right ventricular pacing for atrioventricular block: the MELOS RELOADED study | European Heart Journal | Oxford Academic, https://academic.oup.com/eurhear tj/ article/47/13/1541/8260797 13. Redefining the role of leadless pacemaker patient selection in light of technological advances and real-world evidence, https://www.tandfonline.com/ doi/pdf/10.1080/14779072.2025.2561069 14. Comment on 'Leadless Pacemakers: Current Achievements and Future Perspectives', https://www.ecrjournal. c om /ar ticles/c omment- leadless pacemakers-current-achievements-andfuture-perspectives?language_content_ entity=en 15. Innovations in cardiac device therapy in the era of advanced rhythm management: implantable defibrillators and conduction system pacing | Heart, https://heart. b mj.c o m /c o ntent /ear l y/20 26/01/ 19/ heartjnl-2025-325834 16. Leadless Pacemakers: Current Achievements and Future Perspectives | ECR Journal, https://www.ecrjournal. c o m /a r t i c l e s / l e a d l e s s - p a c e m a ke r s current-achievements-and-future perspectives?language_content_entity=en 17. Focus on EP | Heart Rhythm 2024: Five Takeaways - American College of Cardiology, https://www.acc.org/latestin-cardiology/articles/2024/07/01/01/42/ focus - on - ep - hear t- rhy thm -2024 -f ive takeaways 18. Conduction system pacing on track to replace CRT? Review of current evidence and ... - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/ articles/PMC10463741/ 19. Cardiac Resynchronization Therapy and Conduction System Pacing - MDPI, https://

www.mdpi.com/2077-0383/14/9/3212 20. Better responses by combination of left bundle branch area pacing and cardiac resynchronization therapy in heart failure patients - ResearchGate, https://www. researchgate.net/publication/398650832_ Better_responses_by_combination_of_ left _bundle_branch_area_pacing_and_ cardiac_resynchronization_therapy_in_ heart_failure_patients 21. Two Conduction-System Pacing RCTs Give Conflicting Results | tctmd. com, https://www.tctmd.com/news/twoconduction -system - pacing - rcts - give conflicting-results 22. Long-Term Outcomes of Left BundleBranch Pacing vs Biventricular Pacing in Heart Failure: The HeartSync-LBBP Randomized Clinical Trial. | Read by QxMD, https://read.qxmd.com/read/41811342/ l o n g - te r m - o u tc o m e s - of- l e f t- b u n d l e branch-pacing-vs-biventricular-pacingin - h e ar t-failu re - t h e - h e a r t s y n c - lb b p randomized-clinical-trial 23. Left Bundle Branch Area Pacing Reduces Mortality Compared to Right Ventricular Pacing in AV Block Patients with Preserved LVEF: MELOS RELOADED Study Vera Health, https://www.verahealth.ai/ko/ news/ad1bac4e 24. Conduction system vs biventricular pacing in HF: the jury is still out | springermedicine.com, https://www. springermedicine.com/heart-failure/leftbundle-branch-block/conduction-systemvs-biventricular-pacing-hf/52190930 25. The CONDUCT-AF Trial: Rationale and Design of a Prospective, Randomized, Multicentre Study Comparing Conduction System and Biventricular Pacing in Patients Undergoing Atrioventricular Node Ablation for Heart Failure with Atrial Fibrillation - ResearchGate, h t t p s : // w w w. r e s e a r c h g a t e . n e t / publication/395356710_The_CONDUCTAF_trial _ Rationale _ and _design _ of_ a _ prospective_randomized_multicentre_ study_comparing_conduction_system_ and_biventricular_pacing_in_patients_ u n d e r g o i n g _ a t r i o v e n t r i c u l a r_ n o d e _ ablation_for_h 26. comparative analysis of conduction system pacing and biventricular pacing

in patients undergoing atrioventricular node ablation: a systematic review and meta-analysis | EP Europace | Oxford Academic, https://academic. o u p . c o m / e u r o p a c e / a r t i c l e / 2 7/ 7/ euaf106/8196835 27. Left bundle branch area pacing vs right ventricular pacing for atrioventricular block : the MELOS RELOADED study - DiRROS, https://dirros.openscience.si/IzpisGradiva. php?id=28888&lang=eng&prip=dirros:28 480612:r2 28. Mortality benefits of left bundle branch area pacing over right ventricular pacing should be interpreted more cautiously | European Heart Journal | Oxford Academic, https://academic.oup.com/eurhear tj/ article/47/7/868/8397914 29. Periprocedural Management and Multidisciplinary Care Pathways for Patients With Cardiac Implantable Electronic Devices: A Scientific Statement From the American Heart Association, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/ CIR.0000000000001264 30. (PDF) One-Year Outcomes of the MODULAR ATP Trial: A Novel Leadless Pacemaker in Wireless Communication With a Subcutaneous Implantable Cardioverter Defibrillator - ResearchGate, h t t p s : // w w w. r e s e a r c h g a t e . n e t / p u b l i c a t i o n / 3 9 7 5 9 16 9 6 _ O n e - y e a r _ O u t c o m e s _ o f _ t h e _ M O D U L A R _ AT P_ Trial _ A _ Novel _ Leadless _ Pacemaker_ in _Wireless _Communication _with _ a _ Subcutaneous_Implantable_Cardioverterdefibrillator 31. New data from EHRA Congress - Boston Scientific, https://www.bostonscientific. com/content/dam/bostonscientific/ep/ portfolio-group/medical-specialty/clinicalevidence-newsletter/newsletter-2025/july/ ClinicalEVIDENCE_6_Final.pdf 32. Leadless Ultrasound-Based CRT System in HF - American College of Cardiology, https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ journal-scans/2024/08/07/15/57/leadlessultrasound-based 33. Focus on EP | HRS 2025: 5 Takeaways Impacting Practice - American College of Cardiology, https://www.acc.org/latest-incardiology/articles/2025/07/01/01/focuson-ep-hrs-2025

[www.medmag.bg ] 41

КАРДИОЛОГИЯ

Н. Иванов Клиника по кардиология, МБАЛ – София, Военномедицинска академия

Ключови думи: Спешна кардиология, ос­ тър коронарен синдром, кардиогенен шок, мул­ тидисциплинарен екип, антитромбозна те­ рапия, белодробна ем­ болия.

Съвременни парадигми за клинична координация и терапевтичен изход при критични кардиологични състояния Съвременното поведение при критични кардиологични състояния изисква бързи терапевтични решения и преминаване от индивидуален подход към внедряването на иновативни парадигми за клинична координация. Настоящият обзор обобщава актуалните стратегии за доболничен триаж, екипна колаборация и персонализирано лечение в спешната кардиология, интегрирайки международните препоръки с реалната клинична практика. Оптимизирането на терапевтичния изход е в пряка зависимост от бързата оценка в спешните звена (чрез високочувствителен тропонин и фокусиран ултразвук) и своевременното свикване на специализирани мултидисциплинарни структури, като Сърдечен екип (Heart Team), Шоков екип (Shock Team) и Екипи за реакция при белодробна емболия (PERT). Сериозно клинично предизвикателство при остър коронарен синдром и коронарна реваскуларизация остава прецизирането на антитромбозната терапия при специфични субпопулации – млади пациенти, лица след несърдечна хирургия, кардиоонкологични случаи и т.нар. „крехки“ болни с предсърдно мъждене. В условията на съвременните интензивни кардиологични отделения (CICU) водеща роля имат ранното прилагане на механична циркулаторна поддръжка, както и правилната интерпретация на миокардното увреждане при синдром на Такоцубо, диабетна кетоацидоза и др. В заключение, въвеждането на интегрирани протоколи и координираният екипен подход са ключовите фактори за подобряване на прогнозата и намаляване на смъртността при критично болни кардиологични пациенти.

ВЪВЕДЕНИЕ Критичните кардиологични състояния остават водеща причина за смъртност и заболеваемост в световен мащаб[1]. През последните години концепцията за поведение в спешната кардиология претърпя сериозна еволюция[17]. Напредъкът в перкутанните интервенции, механичната циркулаторна поддръжка и фармакотерапията наложиха преминаване от индивидуалистичен подход към системно организирани, мултидисциплинарни екипи[7,17]. Оптимизирането на терапевтичния изход при тези пациенти изисква не само бърза технологична и терапевтична обезпеченост, но и въвеждане на съвременни парадигми за клинична координация[7]. Настоящият обзор има за цел да обобщи съвременните стратегии за триаж, екипна координация и персонализирана терапия при критични 42 І Medical Magazine | юли 2026

сърдечно-съдови състояния, интегрирайки международните препоръки с реалната клинична практика. ДОБОЛНИЧЕН ТРИАЖ, СПЕШНО ОТДЕЛЕНИЕ И ПЪРВОНАЧАЛНА ОЦЕНКА Ефективната координация започва още в доболничната фаза, където времевите прозорци за интервенция са критични за спасяването на миокарда и нервната тъкан. Внедряването на телемедицината в доболничната спешна помощ значително съкращава интервалите от време до началото на лечението (time-to-treatment intervals)[9]. Съвременните протоколи за доболничен триаж при остри сърдечно-съдови инциденти позволяват директно насочване на пациентите към специализирани центрове с възможност за денонощна интервенционална диагностика и лечение[10].

След приемането на пациента в спешното отделение (СО), оптимизацията на работния процес (workflow optimization) за критично болни кардиологични пациенти е от жизненоважно значение[12]. Интегрирането на стандартизирани клинични протоколи в СО ускорява диагностичния алгоритъм и минимизира риска от грешки[11]. Ключови стълбове в тази бърза оценка са: Високочувствителен сърдечен тропонин (hs-cTn): Актуалните клинични консенсуси потвърждават ролята му за бързо изключване или потвърждаване на миокардно увреждане[13]. Фокусиран сърдечен ултразвук (FoCUS): Прилагането му в спешна среда осигурява незабавна информация за помпената функция, клапния апарат и наличието на перикарден излив[14].

Специализиран екип

Основен състав

Ключови цели и терапевтичен изход

• Интервенционален кардиолог • Кардиохирург • Клиничен кардиолог • Интензивист / Анестезиолог

• Оценка на комплексна многоклонова коронарна болест • Своевременни решения при остра клапна дисфункция • Балансиране на риска между PCI и хирургична реваскуларизация

[5,6,7]

Шоков екип (Shock Team / Cardiogenic Shock Team)

• Интервенционален кардиолог • Интензивист (CICU) • Кардиохирург • Специалист по механична циркулаторна поддръжка

• Ранно разпознаване и стадиране на кардиогенния шок по SCAI • Бърза хемодинамична стабилизация • Оптимален подбор и навременно имплантиране на устройства за механична поддръжка (MCS)

[2,3,4,8,18,19]

Екип за реакция при белодробна емболия (PERT – Pulmonary Embolism Response Team)

• Кардиолог / Интензивист • Ангиолог / Съдов хирург • Пулмолог • Образен диагностик • Кардиохирург

• Бърза консенсусна оценка в критични високорискови ситуации • Индивидуален избор между системна фибринолиза, катетър-насочена терапия или хирургична емболектомия

[16,23]

Сърдечен екип (Heart Team)

МУЛТИДИСЦИПЛИНАРНИ ЕКИПИ („HEART TEAM“ И „SHOCK TEAM“) В СПЕШНАТА КАРДИОЛОГИЯ Съвременната спешна кардиология изисква преминаване от изолирано вземане на решения към координиран екипен подход. Функционирането на т.нар. „Heart Team“ (Сърдечен тим) при остри кардиоваскуларни инциденти се превърна в абсолютна необходимост за модерната спешна медицина, особено при комплексна многоклонова коронарна болест или остро настъпила клапна дисфункция[7]. Тази концепция е залегнала и в най-новите препоръки за лечение на клапни сърдечни заболявания[6]. При най-тежката форма на сърдечна недостатъчност – кардиогенния шок (КШ) – създаването на специализирани колаборативни екипи („Cardiogenic Shock Teams“) демонстрира изразен клиничен ефект[2,3]. Систематичните обзори доказват, че въвеждането на „Shock Team“ подход води до значително намаляване на болничната смъртност чрез ранна стабилизация и правилен подбор на пациентите за интервенция[8]. За целта критично значение има стандартизираната класификация на SCAI за определяне на стадия на шока, която позволява обективна оценка на тежестта и прогнозата[4].

Литературни източници

Табл. 1. Модели за мултидисциплинарна координация и екипен подход при критични кардиологични състояния

ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ И РЕВАСКУЛАРИЗАЦИЯ: СПЕЦИФИЧНИ СУБПОПУЛАЦИИ И КЛИНИЧНИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА Съгласно актуалните ръководства за поведение при остър коронарен синдром (ОКС) [1] и коронарна реваскуларизация[5], перкутанната коронарна интервенция (PCI) остава златният стандарт за лечение. В реалната клинична практика обаче се наблюдават специфични субпопулации, при които терапевтичното поведение изисква индивидуален подход: Млади пациенти: Остър коронарен синдром с елевация на ST-сегмента (STEMI) при лица в млада възраст има специфични клинични характеристики и рисков профил (често свързан с тютюнопушене, дислипидемия или наследственост), изискващи агресивно интервенционално поведение[25]. Несърдечна хирургия: Провеждането на интервенционално лечение при пациенти с остър коронарен синдром, които са подложени на непосредствена или скорошна несърдечна хирургия, поставя сериозни изпитания пред мултидисциплинарния екип поради критичния баланс между риска от оперативно кървене и исхемичния риск[24]. [www.medmag.bg ] 43

КАРДИОЛОГИЯ

ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА ПРЕД АНТИТРОМБОЗНАТА ТЕРАПИЯ Изборът на двойна антитромбозна терапия (DAPT) след стентиране изисква прецизна оценка на нейната надеждност[27]. Поведението се усложнява допълнително при специфични клинични сценарии: Крехки пациенти (Frailty): Прилагането на антиагреганти при възрастни и изтощени пациенти изисква деликатен баланс между исхемичната протекция и превенцията на тежки хеморагии[26]. Предсърдно мъждене (ПМ): Комбинираната антитромбозна терапия (двойна или тройна) при пациенти с ОКС и ПМ, преминали през PCI, е обект на непрекъснати обсъждания и търсене на оптимални терапевтични режими с цел минимизиране на кървенето без компромис с коронарната безопасност[31,35]. Терапевтична резистентност и фармакоге­ нетика: Анализът на клиничните резултати в реалната практика показва, че генетичните полиморфизми могат да доведат до резистентност към стандартната DAPT, което налага изследване на фармакогенетичния профил при високорискови пациенти[29]. Активен рак: Пациентите с ОКС и съпътстваща активна неоплазма представляват изключително сложен кардиоонкологичен казус, изискващ специфични терапевтични стратегии поради едновременния протромботичен статус и висок хеморагичен риск[32]. ПОВЕДЕНИЕ ПРИ КРИТИЧНИТЕ КАРДИОЛОГИЧНИ СЪСТОЯНИЯ В CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT (CICU) Съвременното кардиологично интензивно отделение (CICU) еволюира от сектор за монотерапия на ОКС в комплексна структура за лечение на мултиорганна недостатъчност, съпътстваща тежките сърдечни заболявания[17]. КАРДИОГЕНЕН ШОК И МЕХАНИЧНА ПОДДРЪЖКА В съвременното CICU лечението на кардиогенния шок включва ранно приложение на механична циркулаторна поддръжка (MCS)[18]. Изборът на устройства (напр. IABP, Impella, ECMO) и терапевтичният алгоритъм се определят чрез мултидисциплинарен консенсус, базиран на хемодинамичния профил на пациента[19]. Особен акцент се поставя върху механичните усложнения на острия миокарден инфаркт (напр. руптура на септума или свободната стена, папиларна дисфункция), които въпреки напредъка на 44 І Medical Magazine | юли 2026

медицината, все още се свързват с критично висока смъртност и изискват спешна хирургична или интервенционална намеса[30]. МАЛИГНЕНИ АРИТМИИ Поведението при ритъмните нарушения в условията на СО и CICU изисква познаване на най-новите експертни консенсуси[21]. Изключително критично състояние е т.нар. „електрическа буря” (electrical storm). Интензивното поведение при този терапевтичен казус съчетава прилагането на антиаритмична фармакотерапия, спешна катетърна аблация и дълбока седация[20]. Като иновативен подход отвъд контрола на артериалната хипертония, реналната денервация разкрива нов терапевтичен потенциал за модулиране на симпатиковия тонус, включително при рефрактерни аритмии[33]. КОМПЛЕКСНИ КЛИНИЧНИ СИНДРОМИ Синдром на Такоцубо: Тази стрес-индуцирана кардиомиопатия често имитира ОКС и може да доведе до остра сърдечна недостатъчност и шок, което изисква прецизен съвременен диагностичен подход и диференциална диагноза[34]. Диабетна кетоацидоза (ДКА): При пациенти с ДКА често се наблюдава повишение на сърдечния тропонин без обструктивна коронарна болест. Познаването на алтернативните механизми на миокардно увреждане в тези случаи е от ключово значение за избягване на ненужни инвазивни процедури[28]. ОСТРИ АОРТНИ СИНДРОМИ И БЕЛОДРОБНА ЕМБОЛИЯ: МОДЕЛИ ЗА СПЕШНА ЕКИПНА КООРДИНАЦИЯ Екипната координация достига своя апогей при лечението на острите аортни синдроми (остра аортна дисекация, интрамурален хе-

матом, пенетрираща атеросклеротична язва). Тяхната диагноза и терапевтично поведение изискват незабавно свикване на мултидисциплинарен екип съгласно актуалните ръководства на ESC[15,22]. Аналогичен е подходът и при масивна/субмасивна белодробна емболия (БЕ). Въвеждането на специализирани Екипи за бързо реагиране при белодробна емболия (PERT – Pulmonary Embolism Response Teams) промени парадигмата за лечение в спешни ситуации[16]. Клиничното приложение на PERT модела при високорискови ситуации осигурява бърза консенсусна оценка за провеждане на системна фибринолиза, катетър-насочена терапия или хирур[www.medmag.bg ] 45

КАРДИОЛОГИЯ

гична емболектомия, което значително подобрява терапевтичния изход на пациентите[23]. Основните модели за мултидисциплинарна координация, техният състав и стратегическите им цели при тези критични сценарии са систематизирани и обобщени в Табл. 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЧНО ПОЗИЦИОНИРАНЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОТЕНЦИАЛ НА RANOLAZINE В ПОСТ КРИТИЧНИЯ ЕТАП НА КАРДИОЛОГИЧНА ГРИЖА В контекста на съвременните парадигми за клинична координация и оптимизиране на терапевтичния изход при критични кардиологични състояния, управлението на исхемичния континуум изисква интеграция на острите интервенционални стратегии с прецизна последваща фармакотерапия. В тази връзка, ролята на селективния инхибитор на късния натриев ток – Ranolazine, се дефинира не като инструмент за първична спешна реанимация, а като стратегически медикамент за постигане на стабилен дългосрочен терапевтичен изход в пост-критичната фаза. ПАТОФИЗИОЛОГИЧНА ОБОСНОВКА В КРИТИЧНИЯ КОНТЕКСТ При остра миокардна исхемия и последваща реперфузия се наблюдава патологично усилване на късния натриев ток, което води до вътреклетъчна натриева претовареност. Това задейства обратно задвижване на Na⁺/ Ca²⁺-обменника (NCX) и последващо калциево претоварване на кардиомиоцитите. Резултатът е диастолна дисфункция, повишено напрежение в миокардната стена, компресия на микроциркулацията и засилен аритмогенен потенциал. Чрез селективното блокиране на късния натриев ток, Ranolazine прекъсва тази патофизиологична каскада, подобрява миокардната релаксация и възстановява микросъдовата перфузия, без да повлиява системната хемодинамика. КЛИНИЧНИ ДОКАЗАТЕЛСТВА И КООРДИНАЦИЯ НА ТЕРАПЕВТИЧНИЯ ИЗХОД Въпреки че мащабното рандомизирано проучване MERLIN-TIMI 36 (n = 6560) доказва, че добавянето на Ranolazine към стандартната терапия при Остър Коронарен Синдром (ОКС) не намалява твърдите крайни точки за обща смъртност и сърдечно-съдова смърт в острия период, по-нататъшните суб-анализи разкриват критични за клиничната практика данни: 1. Редукция на рефрактерната исхемия: Наблюдава се статистически значимо нама46 І Medical Magazine | юли 2026

ляване на епизодите на рекурентна исхемия (p = 0.03), което е ключов показател за успешен терапевтичен изход при пациенти с комплексна и мултисъдова коронарна болест. 2. Антиаритмичен профил в пост-критичната фаза: Данните от холтер-мониторирането в MERLIN-TIMI 36 показват значимо по-ниска честота на клинично изявени камерни тахикардии (≥8 съкращения; p < 0.001) при пациентите на Ranolazine. Това го позиционира като ценен адювант в координацията на антиаритмичния контрол след остри миокардни събития, особено при пациенти с висок риск от камерни тахиаритмии вследствие на исхемично-реперфузионно увреждане. 3. Хемодинамична неутралност като терапевтично предимство: За разлика от β-блокерите и калциевите антагонисти, Ranolazine не променя сърдечната честота и артериалното налягане. В процеса на клинична координация на критично болни пациенти – често развиващи гранична хипотония или брадикардия в интензивните отделения – медикаментът позволява ескалация на антиисхемичната защита без риск от последващ хемодинамичен срив. КЛЕТЪЧЕН МЕТАБОЛИЗЪМ И КОМОРБИДНОСТ Съвременната парадигма за клиничен изход налага мултидисциплинарен подход. Ranolazine демонстрира метаболитен ефект, изразяващ се в понижаване на нивата на гликирания хемоглобин (HbA1c), което го прави предпочитано средство при координацията на терапевтичния план на пациенти с критична исхемична сърдечна болест и захарен диабет тип 2, подобрявайки общата прогноза и намалявайки риска от микросъдови усложнения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Съвременният терапевтичен изход при критични кардиологични състояния е в пряка зависимост от качеството и бързината на клиничната координация. Успешното внедряване на специализирани мултидисциплинарни структури („Heart Team“, „Shock Team“, „PERT“), съчетано с бърз доболничен триаж и съвременни диагностични инструменти (hs-cTn, FoCUS), позволява персонализиране на терапията дори при най-комплексните пациенти. Балансирането на исхемичния и хеморагичния риск при уязвими субпопула-

ции и правилното управление на механичните подпомагащи устройства са ключови фактори за намаляване на смъртността в спешната кардиология. Ranolazine се вписва в съвременните

парадигми не като средство за остра хемодинамична поддръжка, а като фармакологичен мост към дългосрочна стабилност. Неговото навременно включване в терапевтичния алгоритъм оптимизира прехода от

интензивна грижа към дългосрочен амбулаторен контрол, като минимизира симптоматичната тежест, намалява честотата на рехоспитализациите и подобрява качеството на живот на кардиологичния пациент.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. 2. Berg DD, Bohula EA, van Diepen S, et al. Cardiogenic Shock: A State-of-the-Art Review. Am J Cardiol. 2026;174:110-123. 3. Tehrani BN, Truesdell AG, Sherwood MW, et al. Need for a Cardiogenic Shock Team Collaborative—Promoting a team-based approach. Circulation. 2024;149(10):765778. 4. Naidu SS, Baran DA, Jentzer JC, et al. SCAI SHOCK Stage Classification Update. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2022;1(1):100008. 5. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):e21-e129. 6. Praz F, Borger MA, et al. 2025 ESC/ EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(31):2410-2515. 7. Schaubroeck H, et al. The Heart Team in Acute Cardiovascular Care: A necessity for modern emergencies. ESC Acute CardioVascular Care Media Report. 2026;12(1):15-18. 8. Henry TD, Trauma and Shock Investigators. Effectiveness of the Shock Team approach: A systematic review and meta-analysis. EuroIntervention. 2025;20(14):910-918. 9. Vegting IL, van der Wulp I, et al. Telemedicine in pre-hospital emergency care: A systematic review on timeto-treatment intervals. Int J Cardiol. 2025;398:45-52. 10. Association for Acute CardioVascular Care (ACVC). Pre-hospital triage protocols

for acute cardiovascular emergencies. ESC Acute Card Care J. 2025;14(2):88-95. 11. Schiariti M, et al. Management of acute cardiovascular care in the emergency department: the power of integrated protocols. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2024;13(4):312-321. 12. Miró Ò, et al. Emergency department workflow optimization for critically ill cardiac patients. Int J Cardiol. 2025;401:115-122. 13. Twerenbold R, et al. High-sensitivity cardiac troponin in the emergency department: an updated clinical consensus. Clin Chem. 2024;70(2):450-462. 14. Neskovic AN, et al. Focus-cardiac ultrasound (FoCUS) in the emergency setting: joint consensus statement. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2025;26(1):1225. 15. Czerny M, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of acute aortic syndromes. Eur Heart J. 2024;45(32):29103001. 16. Konstantinides SV, et al. Multidisciplinary management of acute pulmonary embolism: the PERT model in emergency settings. J Am Coll Cardiol. 2025;85(8):890-905. 17. Morrow DA, et al. Evolution and future of the Cardiac Intensive Care Unit: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2024;149(12):e990-e1005. 18. Jentzer JC, et al. Management of cardiogenic shock in the contemporary Cardiac Intensive Care Unit. J Am Coll Cardiol. 2025;85(4):412-426. 19. Garan AR, et al. Mechanical circulatory support devices in cardiogenic shock: a multidisciplinary consensus document. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2025;14(1):55-68. 20. Al-Khatib SM, et al. Contemporary management of electrical storm in the

intensive care setting: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2024;83(14):1345-1358. 21. Cronin EM, et al. 2023 HRS/EHRA/ APHRS/LAHRS expert consensus statement on the management of cardiac arrhythmias in the emergency department and ICU. Heart Rhythm. 2023;20(11):e1e94. 22. Erbel R, et al. Diagnosis and management of acute aortic syndromes: document covering acute aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating atherosclerotic ulcer. Eur Heart J. 2024;45(15):1210-1235. 23. Rivero-Blagoeva M, et al. Clinical impact of Pulmonary Embolism Response Teams (PERT) in acute high-risk situations. J Thromb Thrombolysis. 2025;59(3):301-314. 24. Мартинов И, Миланова М, Шабан А и съавт. Интервенционално лечение на остър коронарен синдром при пациенти, подложени на несърдечна хирургия. Списание Спешна медицина. 2014;18(2):131-138. 25. Шабан А, Мартинов Ив, Димитров Хр и съавт. Остър коронарен синдром с елевация на ST-сегмента при лица в млада възраст – особености, клинична характеристика и поведение. Списание Българска кардиология. 2016;ХXII:31. 26. Шабан А, Демиревска Л. Антиагреганти след перкутанни коронарни интервенции при крехки пациенти – баланс между исхемичния и хеморагичния риск. Сп. Военна медицина. 2026;бр. 1:22-25. 27. Вълова Т, Шабан А, Даскалов И и съавт. Достатъчно надеждна ли е двойната антитромбозна терапия при пациенти след коронарно стентиране. Списание Сърдечносъдови заболявания. 2022;№2:47. 28. Шабан А, Даскалов И. Механизми на миокардно увреждане и интерпретация на повишените нива на сърдечен тропонин при пациенти с диабетна

кетоацидоза. Диференциална диагноза в спешната медицина практика. Сп. Medical Magazine. 2026;бр. 147/04.2026:16-19. 29. Шабан А, Даскалов И. Фармакогенетичен профил и резистентност към двойна антиагрегантна терапия при пациенти с ОКС: Анализ на клиничните резултати в реалната практика. Сп. Medical Magazine. 2026;бр. 147/04.2026:26-29. 30. Damluji AA, et al. Mechanical complications of acute myocardial infarction: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;144(2):e16-e35. 31. Шабан А, Демиревска Л. Комбинирана антитромбозна терапия след перкутанна коронарна интервенция при пациенти с предсърдно мъждене – настоящи и бъдещи перспективи. Сп. Военна медицина. 2026;бр. 2:3-8. 32. Шабан А, Демиревска Л. Терапевтични стратегии и клинични предизвикателства при пациенти с остър коронарен синдром и активен рак. Сп. Военна медицина. 2026;бр. 2:13-18. 33. Шабан А, Даскалов И. Ренална денервация отвъд хипертонията – нови индикации и терапевтичен потенциал. Сп. Medical Magazine. 2026;бр. 149/06.2026:26-27. 34. Шабан А, Даскалов И, ДемиревскаМихайлова Л. Синдром на Такоцубо: съвременен диагностичен подход и терапевтични предизвикателства. Сп. Medical Magazine. 2026;бр. 149/06.2026:28-31. 35. Шабан А, Демиревска Л. Настоящи подходи за комбинирана антитромбозна терапия след перкутанна коронарна интервенция при пациенти с предсърдно мъждене.

Сп. Наука Кардиология. 2026;бр. 1 (155)/2026:7-11. 36. Morrow, D. A., Scirica, B. M., Karwatowska-Prokopczuk, E., et al. (2007). Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patients with nonST-elevation acute coronary syndromes: the MERLIN-TIMI 36 randomized trial. JAMA, 297(16), 1775–1783. 37. Scirica, B. M., Morrow, D. A., Hod, H., et al. (2007). Effect of ranolazine on an arrhythmogenic substrate in patients with acute coronary syndromes: a MERLINTIMI 36 substudy. Journal of the American College of Cardiology (JACC), 50(10), 11401147. 38. Aravindakumar, R., et al. (2018). Impact of ranolazine on ventricular arrhythmias – A systematic review. Journal of Arrhythmia, 34(1), 31-38. 39. Belardinelli, L., Antzelevitch, C., & Fraser, M. J. (2013). Ranolazine: clinical applications and therapeutic basis. Heart Failure Clinics, 9(1), 101-114. 40. Sossalla, S., Maier, L. S. (2012). Inhibition of the Late Sodium Current with Ranolazine — A New Cardioprotective Mechanism. European Cardiology Review, 8(1), 37-41. 41. Timmis, A. D., Chaitman, B. R., Crager, M. (2009). Evaluation of the glycometabolic effects of ranolazine in patients with diabetes mellitus and chronic angina. Circulation, 119(15), 2032-2039. 42. Bairey Merz, C. N., et al. (2016). A randomized, placebo-controlled trial of ranolazine for coronary microvascular dysfunction: THE COROMICRO TRIAL. European Heart Journal, 37(19), 1504– 1513. 43. Radwan, M., et al. (2021). Efficacy of Ranolazine for Treatment of Coronary Microvascular Dysfunction: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Cardiovascular Pharmacology, 77(1), 19-27.

[www.medmag.bg ] 47

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Б. Бонева, А. Пушкаревич, С. Шемсиева, М. Димова МБАЛ Национална Кардиологична Болница - София УМБАЛ “Лозенец” София

Ключови думи: Еластотерапия, ком­ пресионна терапия, хро­ нична венозна болест, венозна язва, перифер­ на артериална болест, смесена съдова пато­ логия.

Роля на еластокомпресивната терапия в съдовата патология

Еластотерапията, известна още като медицинска компресионна терапия, е основен неинвазивен метод в лечението и контрола на хроничната венозна болест, венозните отоци, пост­ тромботичния синдром и венозните язви, лимфедем, лимфангит и липодем. Терапевтичният ефект се основава на прилагане на контролирано външно налягане върху крайника, чрез което се подпомага венозният оток, намалява се венозната хипертония, ограничава се отокът и се подобрява микроциркулацията. Съвременните ръководства на Европейското дружество по съдова хирургия, професионалните препоръки за лечение на венозни язви и насоките за периферна артериална болест подчертават, че компресията е стандарт при венозна патология, но трябва да се назначава след индивидуална оценка на съдовия статус. Особено значение има разграничаването между различните видове компресионни изделия - профилактични, терапевтични, антиемболични, системи при венозни язви и изделия при лимфедем. При смесена венозна и артериална патология поведението се определя от клиничната оценка и глезенно-брахиалния индекс, като при умерено артериално засягане се прилага редуцирана компресия, а при тежка исхемия компресията е противопоказана до съдова консултация и евентуална реваскуларизация.

ВЪВЕДЕНИЕ Еластокомпресивната терапия (ЕКТ) заема централно място в съвременното консервативно лечение на заболяванията на венозната и лимфната система. В практиката тя се прилага при широк спектър от състояния - от функционални оплаквания и ранните стадии на хронична венозна болест до напреднали кожни промени, посттромботичен синдром и активни венозни язви. Значението й произтича от факта, че тя въздейства върху основния патофизиологичен механизъм на хроничната венозната болест (ХВБ) – венозната хипертония, която води до оток, възпаление, кожни промени и в напреднали стадии до язви. Компресионната терапия е част както от самостоятелното консервативно поведение, така и от комбинирания подход след ендовенозни, хирургични или интервенционални процеду48 І Medical Magazine | юли 2026

ри. Тя не отменя необходимостта от диагностика на венозния рефлукс, венозната обструкция или артериалното кръвоснабдяване, а допълва цялостното лечение. Ръководството на европейското общество по съдова хирургия (ESVS) приема компресията като важен компонент в лечението на симптоматичната венозна болест и венозните язви, като изборът на изделие и налягане трябва да се съобрази с клиничния стадий и индивидуалния риск[1]. В практиката компресионните чорапи често погрешно се възприемат като еднотипни продукти. Има съществена разлика между профилактични чорапи, медицински компресионни чорапи при хронична венозна болест, системи за лечение и профилактика на венозни язви, антиемболични чорапи при болнични пациенти и компресионни изделия при лимфедем. Неправилният избор

може да доведе до липса на ефект, лоша поносимост, кожни увреждания или влошаване на исхемията при пациенти с периферна артериална болест (ПАБ). Затова ЕКТ трябва да се разглежда не като помощно средство, а като медицински метод, който изисква познаването на показания и противопоказания, и изискване за проследяване[2]. СЪЩНОСТ И МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА ЕЛАСТОТЕРАПИЯТА Медицинската компресионна терапия представлява контролирано външно налягане върху крайника чрез еластични или нееластични материали. Използват се медицински компресионни чорапи, бинтове, многослойни превръзки, регулируеми компресионни системи и интермитентна пневматична компресия. При медицинските компресионни чорапи налягането обичайно е градуирано - най-високо в областта на глезена и

постепенно намалява в посока към бедрото. Този градиент подпомага връщането на венозната кръв от периферията към сърцето и намалява венозния застой. Основните физиологични ефекти на компресията включват намаляване на диаметъра на повърхностните и дълбоките вени, подобряване на коадаптацията на венозните клапи, ускоряване на венозния кръвоток, повишаване на ефективността на мускулно-венозната помпа на подбедрицата и ограничаване на капилярната филтрация. В резултат се редуцират отоците, тежестта, болката, чувството за напрежение и нощните крампи. При пациенти с венозни язви компресията намалява локалната венозна хипертония и създава по-добри условия за гранулация и епителизация. Влиянието върху микроциркулацията е особено важно. Хроничната венозна хипертония води до възпалителна активация, екстравазация на плазмени белтъци, отлагане на хемосидерин, липодерматосклероза и нарушено хранене на тъканите. Компресията противодейства на тези процеси чрез намаляване на отока и подобряване на тъканната перфузия, когато артериалният приток е достатъчен. Поради това оценката на артериалния статус е задължителна при пациенти със съмнение за ПАБ. ЕЛАСТОТЕРАПИЯ ПРИ ВЕНОЗНА ПАТОЛОГИЯ При хронична венозна болест еластотерапията се използва според клиничната изява и тежестта на заболяването. При ранни стадии, характеризиращи се с тежест, умора, преходен оток и телеангиектазии, могат да бъдат достатъчни по-ниски нива на компресия. При изразени варикозни вени, хроничен оток, кожни промени, посттромботичен синдром и венозни язви се налага по-висока медицинска компресия или комбинирани системи. Международните препоръки приемат компресионната терапия като основен метод за контрол на симптомите и профилактика на прогресията, когато няма противопоказания[1,3]. При варикозни вени компресията облекчава симптомите и редуцира отоците, но не премахва анатомичната причина за рефлукса. Затова при подходящи пациенти тя може да бъде временна мярка до интервенционално лечение, допълнение след процедура или

дългосрочно поведение при пациенти, които не са кандидати за инвазивно лечение. След ендовенозна аблация, склеротерапия или хирургия компресионните изделия могат да се използват за намаляване на болката, превенция на образуването на суфузии и хематоми и преходния оток, като продължителността на приложението й се определя индивидуално. При посттромбозен синдром (ПТС) ролята на ЕКТ е свързана с контрол на хроничния оток, усещането за тежест и кожните промени. ПТС се развива най-често след преживяна дълбока венозна тромбоза(ДВТ), когато са налице остатъчна обструкция, клапна увреда и хронична венозна хипертония. При тези пациенти компресията често е дългосрочна и трябва да се съчетае с двигателен режим, контрол на теглото, грижа за кожата и лечение на съпътстващи заболявания. При венозни язви компресията е стандарт на лечение, ако артериалното кръвоснабдяване позволява. Документите на EWMA и WOCN подчертават, че компресията подобрява оздравяването на венозните язви и намалява риска от рецидив, когато се прилага правилно и пациентът е обучен[4,5,6]. След заздравяване компресионните чорапи остават важни за профилактика на рецидив, тъй като венозната хипертония обикновено персистира[4]. ВИДОВЕ МЕДИЦИНСКИ КОМПРЕСИОННИ ЧОРАПИ И РАЗЛИКИ СПОРЕД ПРИЛОЖЕНИЕТО Компресионните изделия не са взаимозаменяеми. Разликите между тях са свързани с целта на приложение, степента на налягане, градиента, материала, дължината, начина на поставяне и клиничните показания. Профилактичните чорапи са предназначени за лека симптоматика, продължително стоене прав или седнал, пътуване, бременност и начални оплаквания. Те не са достатъчни при активна венозна язва, тежък оток или напреднала ХВБ. Медицинските компресионни чорапи при ХВБ са стандартизирани изделия с определен клас компресия. Те се използват при варикозни вени, хроничен оток, кожни промени, след венозни интервенции и при ПТС. Тези чорапи трябва да бъдат подбрани по размер след измерване на крайника, най-често сутрин или при минимален оток. Неправилният [www.medmag.bg ] 49

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

размер може да доведе до неефективна компресия, свличане, прегъване, болка или локално притискане. Чорапите и системите при венозни язви се различават от стандартните профилактични изделия. При активна язва често се предпочитат многослойни компресионни превръзки или специални двуслойни системи, които осигуряват терапевтично налягане и могат да се комбинират с превръзка за защита на раневото ложе. Антиемболичните чорапи са отделна група. Те са предназначени основно за болнични, обездвижени пациенти за профилактика на венозен тромбоемболизъм и не са заместител на терапевтичните компресионни чорапи при хронична венозна болест или венозни язви[2,3]. При лимфедем компресията има различна цел – контрол на хроничния лимфен оток, профилактика на фиброза и поддържане на резултата след деконгестивна терапия. Често се използват плоско плетени или индивидуално изработени изделия. Основните компресионни изделия и тяхното предназначение са обощени в Табл. 1. КЛАСОВЕ КОМПРЕСИЯ И ИЗБОР НА НАЛЯГАНЕ Класовете компресия се различават според използвания стандарт, но в клиничната практика често се работи с приблизителни диапазони на налягане в областта на глезена (Табл. 2). Лека компресия се използва при начална симптоматика и профилактични цели, умерена компресия - при симптоматична хронична венозна болест и умерен оток, а по-висока компресия - при напреднала венозна недостатъчност и венозни язви, ако артериалният статус позволява. При венозни язви често се препоръчва висока терапевтична компресия или многослойна система, като преди това трябва да се изключи значима артериална недостатъчност[1,4,5,6]. Изборът на налягане не трябва да се прави единствено по диагноза. Той зависи от симптомите, наличието на оток или язва, артериалното кръвоснабдяване, възрастта, кожното състояние, подвижността, неврологичния статус и способността на пациента да поставя изделието. При пациенти с крехка кожа, диабетна невропатия или затруднено самообслужване е разумно да се започне с по-ниско налягане или с регулируема система под ме50 І Medical Magazine | юли 2026

дицински контрол. При лимфедем обичайно се започва с бандажиране с еластокомпресивни бинтове и след редукция на обема на крайника се преминава към приложение на плоско плетени компресионни изделия. ЕКТ ПРИ АРТЕРИАЛНА ПАТОЛОГИЯ При ПАБ компресионната терапия изисква особена предпазливост. Артериалната патология се характеризира с намален приток на кръв към крайника, най-често поради атеросклеротично стеснение или оклузия. Прилагането на външно налягане при значимо нарушен артериален приток може да влоши тъканната перфузия и да доведе до болка, кожни увреждания или исхемични усложнения. Поради това при пациенти с рискови фактори или клинични белези на ПАБ компресията не трябва да се назначава без оценка на артериалния статус. Стъпално-брахиалният индекс (СБИ) е основен първоначален метод за оценка на периферното артериално кръвоснабдяване. Ръководството на европейското дружество по кардиология ESC от 2024 посочва СБИ като начален диагностичен тест при скрининг и диагностика на ПАБ[7]. При нормални или близки до нормални стойности и липса на други противопоказания може да се приложи стандартна компресия. При понижени стойности се приема наличие на артериален компонент и се налага модифициран подход. При диабет, хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) или медиокалциноза СБИ може да бъде фалшиво висок; тогава се обсъждат измервания на пръстово-брахиален индекс (toe-brachial index)[7]. Международният консенсус за рисковете и противопоказанията на медицинската ЕКТ определя тежката ПАБ като противопоказание за стандартни медицински компресионни чорапи, особено при систолно глезенно налягане под 60 mmHg или налягане на пръстите под 30 mmHg[2]. Това не означава, че всеки пациент с лека артериална болест е изключен от компресионно лечение, а че налягането на ЕКТ трябва да бъде намалено, пациентът да бъде наблюдаван и да има ясни критерии за прекратяване на компресията при поява на исхемични симптоми. ПОВЕДЕНИЕ ПРИ СМЕСЕНА ВЕНОЗНА И АРТЕРИАЛНА ПАТОЛОГИЯ Смесената венозна и артериална патология е

Вид изделие

Основно предназначение

Клинична употреба

Особености

Профилактични чорапи

Подкрепа при лека симптоматика

Тежест, умора, лек оток, пътуване

По-ниско налягане; не са достатъчни при активна язва

Медицински компресионни чорапи

Варикозни вени, хрониЛечение и контрол на чен оток, посттромботихронична венозна болест чен синдром

Избират се по клас и размер; нужна е медицинска преценка

Системи при венозни язви

Оздравяване и профилактика на рецидив

Активни или заздравели венозни язви

Често многослойни; задължителна оценка на ABI

Антиемболични чорапи

Профилактика на тромбоемболизъм при обездвижени пациенти

Следоперативни и неамбулаторни пациенти

Не са заместител на терапевтична компресия

Компресия при лимфедем

Контрол на лимфен оток

Първичен или вторичен лимфедем

Често индивидуални или плоско плетени изделия

Клас / диапазон на компресия

Налягане (mmHg)

Показания при венозна патология

Показания при лимфедем

Лека компресия

15–20 mmHg

Умора и тежест в краката, начален венозен застой, профилактика при продължително стоене/пътуване

Много лек начален оток

Клас I

18–21 mmHg

Начални варикозни вени, телеангиектазии, профилактика при бременност

Ранен/лек лимфедем

Клас II

23–32 mmHg

Хронична венозна недостатъчност, изразени варици, след склеротерапия или операция, профилактика на язви

Лек до умерен лимфедем

Клас III

34–46 mmHg

Тежка хронична венозна недостатъчност, посттромботичен синдром, заздравели венозни язви

Умерен до тежък лимфедем

Клас IV

≥49 mmHg

Рядко при много тежка венозна недостатъчност

Тежък/фиброзен лимфедем, елефантиаза

Мултислойна бандажна терапия

40–60 mmHg

Активни венозни язви и изразен оток

Интензивна деконгестивна терапия при лимфедем

една от най-важните клинични ситуации, защото при нея съществуват две противоположни терапевтични потребности. Венозната компонента изисква компресия за намаляване на отока и венозната хипертония, докато артериалната компонента ограничава допустимото външно налягане. Затова компресията трябва да бъде индивидуализирана и да се прилага само след оценка на артериалния приток. Практическият подход започва с анамнеза и клиничен преглед. Търсят се болка при ходене (клаудикацио), болка в покой, изстиване

Табл. 1 Видове медицински компресионни чорапи

Табл. 2 Компресионни класове и приложенията им при венозна и лимфна патология

на крайника, отслабени или липсващи периферни пулсации, бледост, цианоза, некротични промени, придружаващ диабет, ХБЗ, тютюнопушене и анамнеза за предходни съдови интервенции. След това се измерва СБИ. При стойности около и над 0.8 ипри липса на тежки исхемични симптоми, обичайно може да се приложи стандартна компресия, съобразена с венозната патология. При СБИ между 0.5 и 0.8 се приема смесена патология и се предпочита редуцирана компресия, често около 20-30 mmHg, с редовно проследяване. WOCN препоръчва редуцирана компресия 23-30 mmHg при смесена венозна/ар[www.medmag.bg ] 51

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

териална болест, когато СБИ е под 0.8, но не под 0.5[3]. При СБИ под 0.5, или глезенно налягане под 60 mmHg или ниско налягане на пръстите компресията не трябва да се прилага рутинно. В тези случаи е необходима съдова консултация и оценка за реваскуларизация. Ако пациентът има исхемична болка в покой, прогресираща исхемична язва, некроза или данни за хронична заплашваща крайника исхемия, приоритет е възстановяването на артериалния приток. След успешна реваскуларизация компресията може да бъде въведена отново, но под наблюдение и с постепенно адаптиране на налягането в артериалната система на крайника. Проследяването при смесена патология трябва да бъде по-стриктно. В началото е уместен кратък контролен интервал за оценка на болка, поносимост, цвят и температура на кожата, периферна чувствителност, състояние на язвата и наличие на нови кожни лезии. Пациентът трябва да бъде инструктиран да свали компресията и да потърси медицинска помощ при силна болка, изтръпване, посиняване, внезапно изстиване на крайника или влошаване на раната. ПРАКТИЧЕСКИ АСПЕКТИ И БЕЗОПАСНОСТ Правилното измерване и поставяне на изделията са решаващи за ефекта на ЕКТ. Обиколките на крайника трябва да се измерват при минимален оток, най-често сутрин. При подбедрени чорапи са важни обиколката на глезена и прасеца, а при бедрени - и бедрото. Неправилният размер може да доведе до свличане, прегъване, прекомерно локално налягане или недостатъчен терапевтичен ефект. При значителен оток първо може да се приложат бинтове или регулируеми системи до редукция на обема, след което да се премине към чорап[8]. Чорапите обичайно се поставят сутрин и се носят през активната част на деня. Те не трябва да се навиват, прегъват или пристягат в горния край. При пациенти в напреднала възраст с артроза, затлъстяване, слабост на ръцете или неврологични проблеми трябва да се осигурят помощни средства за поставяне или участие на близък или медицински специалист. Лошото придържане към терапията често не е резултат от нежелание, а от болка, трудност при поставяне, прекомерно загряване, кожен дискомфорт или неразбиране на 52 І Medical Magazine | юли 2026

целта на ЕКТ от страна на пациента[8]. Нежеланите реакции включват сърбеж, сухота, контактен дерматит, болка, притискане, мехури, кожни лезии и, рядко, исхемични усложнения. Рискът е по-висок при диабетна невропатия, ПАБ, тънка хипотрофична кожа, деформации на крайника и неправилно поставяне. Международният консенсус препоръчва внимание при пациенти със сетивни нарушения и напреднала ПАБ, тъй като те могат да не усетят навреме прекомерно налягане или исхемична болка[2]. ОБСЪЖДАНЕ ЕКТ е ефективен и относително достъпен метод, но нейната реална стойност зависи от правилното й приложение. При венозна патология тя повлиява ключовата причина за симптомите и усложненията - венозната хипертония. Това я прави основен метод при ХВБ и задължителен компонент в лечението на венозните язви, когато артериалното кръвоснабдяване е достатъчно[1,4,5,6]. В същото време тя не трябва да се разглежда като универсално и безрисково средство. Най-честите грешки в практиката са назначаване на неподходящ тип чорап, липса на измерване на крайника, използване на антиемболични чорапи вместо терапевтични медицински компресионни изделия, прилагане на висока компресия без оценка на артериалния статус и недостатъчно обучение на пациента. От гледна точка на безопасността най-критична е групата на пациентите със смесена артериално-венозна патология. При тях компресията може да бъде полезна, но само ако налягането е съобразено с артериалния приток и пациентът се проследява активно[2,3,7]. Съвременните ръководства насочват към балансиран подход: компресията не трябва да се отказва без основание при венозна болест, но не трябва и да се прилага механично при всеки оток или язва. Решението трябва да бъде клинично, основано на диагнозата, СБИ и ултразвукова доплерова оценка, състоянието на кожата, рисковите фактори, способността за поставяне и очакваното придържане към терапията. Така ЕКТ се превръща от обикновена помощна мярка в индивидуализирана медицинска интервенция[1,2,3,7,8]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Еластотерапията е основен метод в лечението и контрола на венозната съдова патология. Тя подобрява венозния отток, намалява венозната хипертония, ограничава отока, подпомага микроциркулацията и ускорява заздравяването на венозните язви. Нейната ефективност е най-ясно изразена при ХВБ,

ПТС, венозни отоци, венозни язви и лимфедем. Компресионните изделия обаче не са еднакви и правилният избор изисква клинична оценка, измерване на крайника и обучение на пациента. При артериална и смесена патология безопасността зависи от оценката на артериалния приток, най-често

чрез СБИ и при нужда допълнителни съдови изследвания. При тежка исхемия компресията е противопоказана до съдова консултация и евентуална реваскуларизация. Следователно ЕКТ е ефективен, но отговорен метод, който трябва да бъде индивидуализиран според венозния и артериалния статус.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.

2. Rabe E, Partsch H, Morrison N, et al. Risks and contraindications of medical compression treatment - A critical reappraisal. An international consensus statement. Phlebology. 3. Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN). Lower-Extremity Wounds

Due to Venous Disease, Arterial Disease, and Diabetes Mellitus: Clinical Guidance. 2019. 4. Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN). Venous Leg Ulcer: Evidence- and Consensus-Based Algorithm. 5. European Wound Management

Association (EWMA). Management of patients with venous leg ulcers: Challenges and current best practice. 2016. 6. Haute Autorité de Santé. Managing venous leg ulcers - Quick reference guide. 7. Mazzolai L, Rodriguez Palomares J,

Aboyans V, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal. 8. NICE Clinical Knowledge Summaries. Compression stockings - Management. National Institute for Health and Care Excellence.

[www.medmag.bg ] 53

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Тазов конгестивен синдром при пациенти с хипермобилитетни състояния: клинични асоциации, диагностични предизвикателства и терапевтичен подход Б. Бонева, М. Димова, А. Тодоров Национална Кардиологична Болница - София УМБАЛ „Лозенец“ - София

Ключови думи: Тазов конгестивен синд­ ром, хронична тазова болка, тазова венозна инсуфициенция, хипер­ мобилитет, мулти­ факторна болка, ен­ доваскуларно лечение, интердисциплинарен подход.

Тазовият конгестивен синдром е вероятно подценена причина за хронична тазова болка при пациенти с хипермобилитетни състояния. Симптомното припокриване с дисавтономия, мускулоскелетна болка и други функционални болкови фенотипове често води до диагностично забавяне. Настоящият обзор обобщава възможните клинични асоциации между тазовата венозна инсуфициенция и хипермобилитетните състояния, диагностичните трудности и практичен терапевтичен подход за лекари от несъдови специалности. Акцентът е върху необходимостта от фенотипно ориентирана оценка, целенасочена образна диагностика и интердисциплинарно поведение. При селектирани пациенти ендоваскуларното лечение може да осигури съществено симптоматично облекчение, но оптималните резултати изискват интегриран подход към всички съпътстващи генератори на болка.

ВЪВЕДЕНИЕ Хроничната тазова болка представлява хетерогенен клиничен синдром с многофакторна етиология, който често води до продължително диагностично търсене и значимо влошаване на качеството на живот. Сред потенциалните, но често недооценявани причини се откроява тазовият конгестивен синдром (ТКС), респективно венозно обусловената хронична тазова болка, асоциирана с тазов венозен рефлукс, дилатация на тазовите вени и характерен спектър от позиционно зависими симптоми, включително усещане за тежест, диспареуния и вулводиния[1-2]. Паралелно с това, синдромите на Ehlers-Danlos и свързаните с тях хипермобилитетни състояния се асоциират с широк спектър урогенитални и тазови прояви, хронична болка, автономна дисфункция и значително симптомно припокриване, което може да затрудни разпознаването на венозния произход на оплакванията 54 І Medical Magazine | юли 2026

и да доведе до поддиагностициране на ТКС[1,3-4]. Настоящият обзор има за цел да систематизира наличните данни относно възможните клинични асоциации между ТКС и хипермобилитетните състояния, да очертае основните диагностични предизвикателства и да представи практически насочен терапевтичен подход, насочен към клиницисти от несъдови специалности[5-7]. ХИПЕРМОБИЛИТЕТНИ СЪСТОЯНИЯ И ХРОНИЧНА БОЛКА: КЛИНИЧЕН КОНТЕКСТ Хипермобилитетните състояния, включващи хипермобилен синдром на Ehlers-Danlos (hEDS) и разстройства от спектъра на хипермобилитет (HSD), представляват клиничен спектър, който далеч надхвърля изолираното наличие на ставна свръхподвижност. Те се характеризират с изразена фенотипна хетерогенност, мултисистемно ангажиране и значително терминологично припокриване с по-ран-

но използваните понятия синдром на ставна хипермобилност (JHS) и синдром на Ehlers-Danlos – хипермобилен тип (EDS-HT), което следва да се отчита при интерпретацията на по-старата литература[1-4,8-9]. Хроничната болка представлява централен клиничен проблем в тази популация. Тя може да бъде локализирана или генерализирана, често дебютира в ранна възраст, прогресира във времето и се асоциира със сублуксации, дислокации, мускулна слабост, проприоцептивни нарушения, умора, нарушения на съня и съществено функционално увреждане[8-9]. От клинична гледна точка е особено значимо, че при част от пациентите доминира т.нар. „системен“ фенотип, характеризиращ се с дисавтономия и висцерални оплаквания. Това създава предпоставки за диагностично забавяне и може да затрудни разпознаването на специфични етиологични фактори на хроничната тазова болка[1,3].

Механизъм

Проява

Възможна връзка с ТКС

Съединителнотъканна слабост

Хипермобилитет

Венозна дилатация

Дисавтономия

Ортостатични симптоми

Венозен застой

Централна сензитизация

Хронична болка

Усилване на симптомите

Микротравми

Болка

Вторични ефекти

Състояние

Основни симптоми

Отличителни белези

Диагностични насоки

Тазов конгестивен синдром

Позиционно зависима болка, тежест, диспареуния

Влошаване при стоене, варикозитети

Доплер, КТ/МР венография

Ендометриоза

Циклична болка, диспареуния

Връзка с менструален цикъл

Лапароскопия

Синдром на болезнения пикочен мехур

Дискомфорт при пълнене на мехура

Облекчение след уриниране

Цистоскопия

Миофасциална тазова болка

Локализирана болка, тригерни точки

Болка при палпация

Клинична оценка

Тазова поясна болка

Болка при движение

Свързана със стабилност на таза

Функционални тестове

Пролапс на тазовите органи

Тежест, дискомфорт

Видим пролапс

Гинекологичен преглед

При пациентите с хипермобилен синдром на Ehlers–Danlos (hEDS) и разстройства от спектъра на хипермобилитет (HSD) хроничната болка рядко представлява феномен с единизточник. В повечето случаи тя е резултат от комплексно взаимодействие между механична ставно-мускулна болка, повтарящи се микротравми, нарушена проприоцепция, физическа декондиция и централна сензитизация. Този мултифакторен механизъм обуславя широка фенотипна вариабилност и често води до диагностично забавяне[1-4,9]. Именно този мултифакторен контекст има съществено значение при оценката на хроничната тазова болка. При пациенти с хипермобилитет тазовите оплаквания лесно могат да бъдат интерпретирани като част от генерализирания болков синдром, при наличие на отделен, потенциално лечим локален механизъм. Това налага системен и фенотипно ориентиран подход, при който общият болков фон не изключва целенасоченото търсене на специфична тазова патология[1-4]. ТАЗОВ КОНГЕСТИВЕН СИНДРОМ: ДЕФИНИЦИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛИНИЧНО ЗНАЧЕНИЕ ТКС, все по-често разглеждан и в рамките на понятието хронична тазова болка с венозен

Табл. 1 Потенциални патофизиологични механизми при hEDS/HSD и връзка с ТКС

Табл. 2 Диференциална диагноза на хронична тазова болка при hEDS/HSD

произход (VOCPP), представлява форма на хронична тазова болка, свързана с тазова венозна инсуфициенция, венозен рефлукс и дилатация на овариалните и/или вътрешните илиачни вени. Клиничната картина се характеризира с позиционно зависима тазова болка и усещане за тежест, диспареуния, вулводиния и симптоми с хроничен, персистиращ ход, които често остават недооценени извън съдовата практика[2,6-7]. ПОТЕНЦИАЛНИ ВРЪЗКИ МЕЖДУ ХИПЕРМОБИЛИТЕТА И ТАЗОВАТА ВЕНОЗНА КОНГЕСТИЯ При пациенти със синдром на Ehlers-Danlos (EDS) и състояния от хипермобилитетния спектър се обсъжда повишена честота на абдоминопелвични съдови компресионни синдроми, дисавтономия и мултифакторна хронична тазова болка, което създава правдоподобна клинична връзка с тазовата венозна конгестия. Практическият проблем се състои в това, че венозният механизъм често остава „скрит“ зад по-широкия болков фенотип и се разпознава със закъснение[1,6]. С оглед на клинично правдоподобната, но все още недостатъчно дефинирана връзка между хипермобилитетните състояния и тазовата венозна инсуфициенция, потенциалните патофизиологични механизми са систематизирани в Табл. 1. [www.medmag.bg ] 55

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА Диагностиката на тазовия конгестивен синдром при пациенти с хипермобилитетни състояния е особено предизвикателна, тъй като се осъществява на пресечната точка между две клинично хетерогенни групи: от една страна – хроничната тазова болка с нейната широка диференциална диагноза, а от друга – хипермобилен синдром на Ehlers-Danlos (hEDS) и разстройства от спектъра на хипермобилитет (HSD), при които болката често е мултифакторна, мултисистемна и с вариабилна фенотипна изява. Още в началото възниква съществен клиничен проблем – при hEDS/HSD липсва единен биомаркер, а диагнозата остава предимно клинична. Допълнително, промените в терминологията през годините затрудняват интерпретацията на по-старата литература и комуникацията между различните специалисти. Това създава реален риск симптомите да бъдат генерализирано интерпретирани като „хроничен болков синдром“, без целенасочено търсене на локален венозен механизъм[1-4]. Второто съществено затруднение произтича от значителното симптомно припокриване. ТКС обичайно се асоциира с хронична, позиционно зависима тазова болка, усещане за тежест, диспареуния и вариабилни урогенитални оплаквания. Подобни симптоми обаче се срещат и при ендометриоза, синдром на болезнения пикочен мехур (painful bladder syndrome), миофасциална тазова болка, тазова поясна болка (pelvic girdle pain), пролапс на тазовите органи и други функционални или мускулно-скелетни състояния. При hEDS/HSD този проблем е още по-изразен поради честата асоциация с дисавтономия, умора, тревожност, висцерална свръхчувствителност, дисфункция на тазовото дъно и повишена честота на пролапс, което допълнително замъглява клиничната картина. Поради това е от съществено значение клиницистът да не интерпретира тазовата болка автоматично като „функционална“ или „част от хипермо56 І Medical Magazine | юли 2026

билитета“, а да отчита възможността за съвместно съществуващи и конкуриращи се патофизиологични механизми[1,5-6,10]. Поради изразеното симптомно припокриване при пациенти с хронична тазова болка и хипермобилитетни състояния, систематизирането на основните диференциално-диагностични единици е представено в Табл. 2. Третото предизвикателство е свързано с образната диагностика. Липсва единичен диагностичен тест, който самостоятелно да потвърждава диагнозата; тя се базира на съчетание от анамнестични данни, физикален преглед и образни доказателства за дилатирани или рефлуксни тазови вени. В клиничната практика това означава, че резултатите от ехография, компютърна томография или магнитнорезонансна венография следва да се интерпретират в контекста на клиничната картина, а не изолирано. Допълнително, венозните находки могат да бъдат позиционно и хемодинамично зависими, а при част от пациентите с hEDS/HSD се установяват и абдоминопелвични съдови компресионни синдроми, които могат да имитират, потенцират или поддържат тазовата венозна конгестия. Следователно отрицателен или неубедителен образен резултат не изключва напълно венозен принос, особено при убедителна клинична анамнеза[1-4]. Съществено диагностично препятствие представлява фрагментацията на медицинската грижа. Тези пациенти често преминават през множество специалисти – общопрактикуващи лекари, гинеколози, уролози, гастроентеролози, ревматолози, специалисти по лечение на болката и съдови хирурзи – без наличието на интегрирана фенотипна рамка. Практически ефективният подход е поетапен: първо – разпознаване на хипермобилитетния фон и хроничния болков фенотип; второ – активно търсене на „червени флагове“ за венозен произход на болката; и трето – преценка за насочване към специализиран център с опит в диагностиката и лечението на тазо-

ви венозни нарушения и свързаните съдови компресионни синдроми. Именно този интердисциплинарен модел намалява риска от поддиагностициране и забавено лечение[1,5-6,8]. С оглед на комплексния и мултифакторен характер на хроничната тазова болка при пациенти с хипермобилитет, на Фиг. 1 е представен предложеният поетапен и фенотипно ориентиран диагностичен алгоритъм, насочен към ранно разпознаване на тазовия конгестивен синдром. Поетапен подход за разпознаване на тазов конгестивен синдром, включващ клинична оценка, идентифициране на „червени флагове“, образна диагностика и интердисциплинарно поведение. ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД И ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРНО ПОВЕДЕНИЕ Терапевтичният подход при ТКС на фона на хипермобилитетни състояния следва да бъде поетапен, фенотипно ориентиран и интердисциплинарен, тъй като в повечето случаи не е налице един-единствен патофизиологичен механизъм на болка. Началното поведение включва валидиране на симптомите, ясно обяснение на венозния механизъм, контрол на съпътстващата хронична болка и преценка за включване на мултидисциплинарен екип, включващ гинеколог, специалист по лечение на болката, физиотерапевт и специалисти с опит в тазовите венозни нарушения[3,5]. Консервативното лечение може да включва аналгетична терапия, хормонална супресия при подходящо подбрани пациенти и индивидуализирани рехабилитационни програми, особено при наличие на наслагване с миофасциална болка, дисавтономия и генерализиран болков фенотип. Данните относно ефективността на изолираното медикаментозно лечение са ограничени и нееднородни, поради което неговата роля често остава поддържаща, а не дефинитивна[1,3-6].

При доказана тазова венозна инсуфициенция ендоваскуларното лечение заема централно място и в съвременната практика се приема като ефективен и относително безопасен подход за редукция на болката и подобряване на функционалния статус. При пациенти с хипермобилитет този терапевтичен подход следва да бъде интегриран в по-широка стратегия, насочена към адресиране на всички съпътстващи източници на хронична болка и функционално увреждане[3-6].

Фиг. 1 Диагностичен алгоритъм при хронична тазова болка при пациенти с hEDS/HSD

ДИСКУСИЯ Наличните данни подкрепят тезата, че при пациенти с хипермобилитетни състояния хроничната тазова болка не следва да се разглежда като еднороден синдром. Напротив, в повечето случаи тя представлява резултат от наслагване на множество патофизиологични механизми, включително мускулно-скелетна болка, миофасциална дисфункция, автономни нарушения, висцерална свръхчувствителност и в определени случаи – тазова венозна инсуфициенция. От патофизиологична гледна точка, възможна обяснителна връзка между хипермобилитетните състояния и тазовата венозна инсуфициенция е нарушената структура на съединителната тъкан, водеща до повишена венозен комплайънс, клапна дисфункция и склонност към венозна дилатация. Тази хипотеза остава недостатъчно изследвана, но предлага биологично правдоподобно обяснение за наблюдаваните клинични асоциации. В този контекст тазовият конгестивен синдром заслужава особено внимание не защото обяснява изцяло симптоматиката при хипермобилен синдром на Ehlers–Danlos (hEDS) и разстройства от спектъра на хипермобилитет (HSD), а защото вероятно остава недостатъчно разпознаван при пациенти с вече установен комплексен болков фенотип[1–4]. [www.medmag.bg ] 57

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Ключовият извод от прегледаната литература е, че връзката между хипермобилитета и тазовата венозна конгестия е клинично правдоподобна, но все още не е окончателно дефинирана чрез висококачествени проспективни проучвания. Съществуват редица индиректни аргументи в подкрепа на тази асоциация, включително мултисистемният характер на hEDS/ HSD, честото ангажиране на тазовата и урогениталната област, повишената честота на болкови и функционални синдроми, както и съобщенията за съпътстващи абдоминопелвични съдови компресионни синдроми. Това прави хипотезата за съществуването на подгрупа пациенти с венозно обусловена хронична тазова болка обоснована, но същевременно подчертава необходимостта от по-строга фенотипизация[2,4–6]. Практическата стойност на настоящия обзор е предимно диагностична. За клиницистите от несъдови специалности ключовото послание не е поставянето на окончателна диагноза ТКС, а разпознаването на клиничните ситуации, при които тя следва да бъде заподозряна. Особено значение имат хроничният и позиционно зависим характер на болката, усещането за тазова тежест, диспареунията, вулводинията, непълният терапевтичен отговор при стандартно лечение на

„функционална“ тазова болка и наличието на клиничен фон на hEDS/HSD. Подобен подход би могъл да редуцира диагностичното забавяне и да ограничи фрагментацията на грижата между различни медицински специалности[1,3,5]. В терапевтичен аспект настоящият обзор също подкрепя предпазлива, но съществена позиция: дори при потвърдена тазова венозна инсуфициенция и наличие на показания за интервенционално лечение, пациентите с хипермобилитет рядко имат един-единствен генератор на болка. Следователно оптималните резултати зависят от интегриран терапевтичен модел, който съчетава насочена съдова интервенция с рехабилитация, лечение на съпътстващата хронична болка и координирана грижа между гинеколог, специалист по болка, физиотерапевт и съдов екип. Ограниченията на наличната литература – включително хетерогенни дефиниции, малки серии и ограничени контролирани данни – налагат предпазливост при формулиране на генерални изводи, но не намаляват клиничната значимост на разглеждания проблем[1-6]. Допълнително, бъдещите изследвания следва да се насочат към стандартизиране на образната диагностика и по-прецизна фенотипизация на пациентските кохорти, с цел по-добро

дефиниране на връзката между хипермобилитетните състояния и тазовата венозна инсуфициенция. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Тазовият конгестивен синдром следва да бъде разглеждан като потенциална и вероятно подценена етиологична причина за хронична тазова болка при пациенти с хипермобилитетни състояния. При хипермобилен синдром на Ehlers-Danlos (hEDS) и разстройства от спектъра на хипермобилитет (HSD) диагностичният процес се усложнява от изразеното мултисистемно симптомно припокриване, честото съчетаване на множество болкови механизми и липсата на универсално приложим диагностичен алгоритъм[1–4]. От практическа гледна точка, най-полезният подход за клиницистите от несъдови специалности включва ранно разпознаване на подозрителния клиничен фенотип, включване на венозния механизъм в диференциалната диагноза и своевременно насочване към интердисциплинарен екип. Необходимостта от по-добре фенотипирани и проспективни проучвания остава съществена, с оглед уточняване на честотата, патофизиологичните механизми и терапевтичните резултати в тази специфична пациентска популация[3,5,6].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Malfait F, Francomano C, Byers P, Belmont J, Berglund B, Black J, Bloom L, et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017 Mar;175(1):8-26. 2. Phillips D, Deipolyi AR, Hesketh RL, Midia M, Oklu R. Pelvic congestion syndrome: etiology of pain, diagnosis, and clinical management. J Vasc Interv Radiol. 2014 May;25(5):725-33

58 І Medical Magazine | юли 2026

3. Guerrieri V, Polizzi A, Caliogna L, Brancato AM, Bassotti A, Torriani C, Jannelli E, Mosconi M, Grassi FA, Pasta G. Pain in Ehlers-Danlos Syndrome: A Non-Diagnostic Disabling Symptom? Healthcare (Basel). 2023 Mar 24;11(7):936. 4. Roma M, Marden CL, De Wandele I, Francomano CA, Rowe PC. Postural tachycardia syndrome and other forms of orthostatic intolerance in Ehlers-

Danlos syndrome. Auton Neurosci. 2018 Dec;215:89-96 5. Brown CL, Rizer M, Alexander R, Sharpe EE 3rd, Rochon PJ. Pelvic Congestion Syndrome: Systematic Review of Treatment Success. Semin Intervent Radiol. 2018 Mar;35(1):35-40. 6. Clark MR, Taylor AC. Pelvic Venous Disorders: An Update in Terminology, Diagnosis, and Treatment. Semin Intervent Radiol. 2023 Aug 10;40(4):362-

371. 7. Krambeck C, Tesch K, Watrowski R, Maass N, Alkatout I. Pelvic Congestion Syndrome: The Gynecological Perspective. J Clin Med. 2026 Feb 22;15(4):1655. 8. Malfait F, Castori M, Francomano CA, Giunta C, Kosho T, Byers PH. The EhlersDanlos syndromes. Nat Rev Dis Primers. 2020 Jul 30;6(1):64. 9. Tinkle B, Castori M, Berglund B,

Cohen H, Grahame R, Kazkaz H, Levy H. Hypermobile Ehlers-Danlos syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos syndrome Type III and Ehlers-Danlos syndrome hypermobility type): Clinical description and natural history. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017 Mar;175(1):4869. 10. Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):594611.

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg