Medical Magazine 05 2019

НАД 50% ОТ БЪЛГАРИТЕ СТРАДАТ ОТ РАЗШИРЕНИ ВЕНИ

ЛАРИНГОФАРИНГЕАЛЕН И ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЕН РЕФЛУКС

СТР. 20

СТР. 18

СТР. 52

БРОЙ 65 | 5.2019

ХРАНЕНЕ НА КЪРМАЧЕТАТА С ФУНКЦИОНАЛНА ДИСПЕПСИЯ

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 65 / 5.2019

WWW.MEDMAG.BG

2019 ARIA

CARE PATHWAYS FOR ALLERGIC RHINITIS – BULGARIA EXECUTIVE SUMMARY

УРОЛОГИЯ ПЕДИАТРИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Цветелина Михайлова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Валентин Вълчев Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Петко Карагьозов Д-р Радислав Наков Д-р Росица Димитрова

Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Ваня Юрукова Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър НАД 50% ОТ БЪЛГАРИТЕ СТРАДАТ ОТ РАЗШИРЕНИ ВЕНИ

ЛАРИНГОФАРИНГЕАЛЕН И ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЕН РЕФЛУКС

СТР. 20

СТР. 18

СТР. 52

БРОЙ 65 | 5.2019

ХРАНЕНЕ НА КЪРМАЧЕТАТА С ФУНКЦИОНАЛНА ДИСПЕПСИЯ

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 65 / 5.2019

WWW.MEDMAG.BG

ARIA 2019

БРОЙ 65 МАЙ 2019 ISSN: 1314-9709

ИНТЕГРИРАНИ ПОДХОДИ ЗА ПОЛАГАНЕ НА ЗДРАВНИ ГРИЖИ ПРИ БОЛНИ С АЛЕРГИЧЕН РИНИТ – БЪЛГАРИЯ ОБОБЩЕНИЕ НА ОСНОВНИТЕ ПРИНЦИПИ

УРОЛОГИЯ ПЕДИАТРИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

ПЕДИАТРИЯ

АЛЕРГОЛОГИЯ

20 ХРАНЕНЕ НА КЪРМАЧЕТАТА С ФУНКЦИОНАЛНА ДИСПЕПСИЯ А. Ничева

04 ARIA 2019 Интегрирани подходи за полагане на здравни грижи при болни с алергичен ринит – България Обобщение на основните принципи Т. А. Попов1, Г. Христов2, С. Генова3, К. В. Костов4, Т. Кралимаркова5, М. Мандаджиева6, Т. Мустаков7, Цв. Оджакова8, Б. Паралчев9, В. Шишков10, А. Симеонов11, Н. Таковска12, Д. Василева13, Д. Вичева14, П. Яковлиев15, Й. Агаче16, К. Бахерт17, А. Бедбрук18, Д. В. Каноника19, Т. Касале20, А. Круз21, В. Фокенс22, П. Хелингс23, Б. Самолински24, Ж. Буске25

24 ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЕ НА АТОПИЧЕН ДЕРМАТИТ М. Ганчева 30 СПИНАЛЕН ДИЗРАФИЗЪМ И СЪПЪТСТВАЩИ КОЖНИ ПРОЯВИ А. Цеков 36 СЛЪНЦЕЗАЩИТА ЗА ДЕЦА – КАКВО, КАК, КОЛКО?

40 КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА СЕБОРЕЙНИЯ ДЕРМАТИТ И КАК СЕ ЛЕКУВА? М. Герговска

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ 42 ХОЛЕСТЕАТОМ. РЯДЪК СЛУЧАЙ НА ХОЛЕСТЕАТОМ НА ВЪНШЕН СЛУХОВ КАНАЛ В. Кюлев, Г. Трифунов 44 ПОДГОТОВКА ЗА ЗАБРЕМЕНЯВАНЕ В КОНТЕКСТА НА ПРЕКОНЦЕПТИВНИТЕ ГРИЖИ Д. Димитрова, Д. Петрова, Т. Боева 48 МАРИХУАНА - ЗЛОУПОТРЕБА ПРИ УЧЕНИЦИ И МЛАДИ ХОРА А. Ничева 2 І Medical Magazine | май 2019

52 АКТУАЛЕН ПОГЛЕД ВЪРХУ ЛАРИНГОФАРИНГЕАЛНИЯ И ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛНИЯ РЕФЛУКС Д. Дойков, Д. Вичева, И. Дойков 56 ПЛЪТНОСТТА НА СЛЕЗКАТА ИЗМЕРЕНА ЧРЕЗ ВЪЛНОВА ЕЛАСТОГРАФИЯ КАТО ПРЕДИКТОР ЗА ВАРИЦИ НА ХРАНОПРОВОДА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ЧЕРНОДРОБНА ЦИРОЗА Д. Радев

УРОЛОГИЯ 60 ТРАВМИ НА ПЕНИСА - КОНТУЗИЯ, РАНА, ФРАКТУРА И АМПУТАЦИЯ Й. Ценовски

АЛЕРГОЛОГИЯ

ARIA 2019

Интегрирани подходи за полагане на здравни грижи при болни с алергичен ринит – България Обобщение на основните принципи

2019 ARIA

Care pathways for allergic rhinitis – Bulgaria Executive summary

Списък на авторите: Т. А. Попов1, Г. Христов2, С. Генова3, К. В. Костов4, Т. Кралимаркова5, М. Мандаджиева6, Т. Мустаков7, Цв. Оджакова8, Б. Паралчев9, В. Шишков10, А. Симеонов11, Н. Таковска12, Д. Василева13, Д. Вичева14, П. Яковлиев15, Й. Агаче16, К. Бахерт17, А. Бедбрук18, Д. В. Каноника19, Т. Касале20, А. Круз21, В. Фокенс22, П. Хелингс23, Б. Самолински24, Ж. Буске25 List of Authors: T. A. Popov1, G. Christoff2, S. Genova3, K. V. Kostov4, T. Kralimarkova5, M. Mandajieva6, T. Mustakov7, Cv. Odzhakova8, B. Paralchev9, V. Shishkov10, A. Simeonov11, N. Takovska12, D. Vassileva13, D. Vicheva14, P. Yakovliev15, I. Agache16, C. Bachert17, A. Bedbrook18, G. W Canonica19, T. Casale20, A. Cruz21, W. Fokkens22, P. W Hellings23, B. Samolinski24, J. Bousquet25 1 Национален координатор/national co-ordinator, МУ - София, 2Катедра "Оценка на здравните технологии", ФОЗ, МУ, София, "Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда", ДКЦ, 3УМБАЛСМ "Н.И.Пирогов", 4ВМА, София, 5УМБАЛ "Александровска", София, 6ВМА, София, 7УМБАЛ "Александровска", София, 8МЦ "Рисърч експерт, 9Болничен медицински център, Габрово, 10ВМА, София, 11пациент, 12ул.Славянска 60, каб. 334, Благоевград,13пациент, 14МУ, Пловдив, УМБАЛ "Каспела", 15бул. "Славянски" 19, Ст. Загора, 16Faculty of Medicine, Transylvania University, Brasov, Romania, 17Upper Airways Research Laboratory, ENT Department, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium, 18Contre les MAladies Chroniques pour un VIeillissement Actif en France European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing Reference Site, Montpellier, France, 19Personalized Medicine Clinic Asthma & Allergy, Humanitas Clinical and Research Center, Department of Biomedical Science, Humanitas University - Rozzano (Milano), Italy, 20 University of South Florida Morsani College of Medicine, Tampa, FL, USA, 21ProAR – Nucleo de Excelencia em Asma, Federal University of Bahia, Brasil and GARD Executive Committee, Brazil, 22Department of Otorhinolaryngology, Academic Medical Centre, Am-sterdam, the Netherlands, 23Laboratory of Clinical Immunology, Department of Microbiology and Immunology, KU Leuven, Leuven, Belgium, 24Department of Prevention of Environmental Hazards and Allergology, Medical University of Warsaw, Poland, 25Contre les MAladies Chroniques pour un VIeillissement Actif en France European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing Reference Site, Montpellier, France. INSERM U 1168, VIMA: Ageing and chronic diseases Epidemiological and public health approaches, Villejuif, Université Versailles St-Quentin-en-Yvelines, UMR-S 1168, Montigny le Bretonneux, France

Адрес за кореспонденция: Todor A. Popov, University Hospital “St. Ivan Rilski” Sofia, Bulgaria, e-mail address: ted.popov@gmail.com

РЕЗЮМЕ За постигане на насочени към пациента, цифровизирани единни подходи за оказване на здравни грижи при подложени на въздействие на вредни фактори на околната среда болни с астма и алергичен ринит, се препоръчва оценка на действително използваните в практиката интегрирани подходи при оказване на здравни грижи (ICP). Във всички общества медицинската и социална тежест, както и цената на алергичните заболявания, се увеличават бързо и са необходими стратегии за управление на промените за преобразуване на съществуващата здравна система в такава за интегриран подход за оказване на здравни грижи.

4 І Medical Magazine | май 2019

При алергичния ринит (AR) има спешна необходимост от разработване на насоки за следващо поколение за медикаментозно лечение и ICPs за алергенна имунотерапия (AIT).

ICP са структурирани мултидисциплинарни планове, в които са описани основните стъпки за здравни грижи за пациентите. Те улесняват включването на основните международни препоръки в местните протоколи и тяхното приложение в клиничната практика. КЛЮЧОВИ ДУМИ: АRIA, алергичен ринит, астма, интегрирани подходи при оказване на здравни грижи (ICP), GRADE, AIRWAYS ICP, mHealth, алергенна имунотерапия.

SUMMARY The evaluation of real-life Integrated Care Pathways (ICPs) was recommended for digitally-enabled, integrated, personcentred care for rhinitis and asthma multimorbidity embedding environmental exposure.

In all societies, the burden and cost of allergic diseases are increasing rapidly, and change management strategies are needed to support the transformation of the health care system for integrated care.

In allergic rhinitis (AR), there is an urgent need to develop next-

generation guidelines for pharmacotherapy and ICPs for allergen immunotherapy (AIT).

ICPs are structured multi-disciplinary care plans detailing key steps of patient care. They promote the translation of guideline recommendations into local protocols and their application to clinical practice.

KEY WORDS: ARIA, allergic rhinitis, asthma, integrated Care Pathways (ICPs), GRADE, AIRWAYS ICP, mHealth, allergen immunotherapy.

Фиг. 1 Организации, спонсорирали срещата

ВЪВЕДЕНИЕ Във всички общества медицинската и социална тежест, както и цената на алергичните заболявания, се увеличават бързо и са необходими стратегии за управление на промените за преобразуване на съществуващата здравна система в такава за интегриран подход за оказване на здравни грижи[1]. На 3 декември 2018 г. в Париж се проведе среща, посветена на лечението на хроничните, социално-значими заболявания. Тя бе организирана от MASK (Mobile Airways Sentinel NetworK)[2] и POLLAR (въздействие на замърсяването на въздуха върху астмата и ринита, EIT Health)[3], в сътрудничество с професионални и пациентски организации в областта на алергичните и респираторните болести (Фиг. 1). За постигане на насочени към пациента цифровизирани единни подходи за оказване на здравни грижи при подложени на въздействие на вредни фактори на околната среда болни с астма и алергичен ринит, се препоръчва оценка на действително използваните в практиката интегрирани подходи при оказване на здравни грижи (ICP)2.

ICP са структурирани мултидисциплинарни планове, в които са описани основните стъп-

Фиг. 2 Следващо поколение интегрален подход на ARIA за полагане на здравни грижи, представен в тази статия

ки за здравни грижи за пациентите[4]. Те улес­ няват включването на основните международни препоръки в местните протоколи и тяхното приложение в клиничната практика[5,6]. AIRWAYS ICPs (Интегрирани подходи за здравни грижи при респираторните болести[7] са първите стъпки към развитието на ICPs при болни с ринит и астма[8,9]. При алергичен ринит (AR) има спешна необходимост от разработване на насоки за следващо поколение за медикаментозно лечение и ICPs за алергенна имунотерапия (AIT). След срещата в Париж бяха изготвени два отделни документа. Тази статия е обобщение на постигнатите основни изводи, решения и препоръки (Фиг. 2). То ще бъде преработено за различни страни или региони, за да се съобразят заключенията на документите към използваните местни препоръки и особеностите на отделните здравни системи. [www.medmag.bg ] 5

АЛЕРГОЛОГИЯ

1. АЛЕРГИЧЕН РИНИТ В БЪЛГАРИЯ 1.1. Разпространение и тежест Първите надеждни епидемиологичните данни за алергичния и за другите форми на ринит в България бяха получени в резултат на проучване от 1996 г., при което бяха раздадени 10 000 въпросника в 8 големи и 8 малки града в страната. При 77.3% върнати въпросници беше отчетена честота на разпространението на алергичен ринит сред възрастното население от 15.8%. При това проучване, обаче, липсваше информация за честотата на назалните симптоми, нямаше данни и за честотата в детската възраст. В опит да заобиколим високата цена на класическите епидемиологични проучвания, проведохме проучване тип „реалния живот“ сред практикуващите лекари, консултиращи пациенти за назални симптоми[11]. В него участваха 69 лекари от цялата страна (общопрактикуващи лекари, алерголози и оториноларинголози), като дизайнът позволяваше да се изчисли делът на пациентите с назални симптоми от всички други наблюдавани пациенти. Структурата на стандартизираното интервю позволяваше класификация пациентите според ARIA. Чрез насочен анализ съпоставихме приликите и разликите между деца и възрастни и в различните етапи на детската възраст[12]. Резултатите показаха, че от 100 пациента, посещаващи своя личен лекар или специалист, 14 се оплакват от назални симптоми, което е показателно за значимостта на назалната патология като цяло и в частност алергичния ринит. Сред търсещите лекарски съвет преобладаваха пациентите със запушване на носа, с умерена или тежка форма на ринит. Назалната конгестия се явява най-важният симптом по отношение на влиянието върху качеството на живот на пациентите. Обонянието бе нарушено в изненадващо голям брой от пациентите, повече при пациентите с персистиращ ринит и конгестия като водещ симптом. Диагнозата алергичен ринит бе поставена в съответствие с критериите на ARIA в най-голям про6 І Medical Magazine | май 2019

цент от алерголозите, което не е изненада, предвид продължителната им работа с препоръките на ARIA през последните 10 години. Честотите на алергичните болести ринит, сенна хрема, дерматит, алергия към храна (без алергична астма) установени в рамките на „Европейското здравно интервю“ и „Изследване на здравното състояние на населението, 2001“ са 5.3% и 2.3% през 2001 г. и 2008 г., съответно. Така през 2008 г. алергичните болести, сред които и алергичният ринит, са на 12-то място сред проследяваните 22 хронични състояния, а през 2001 г. - на 7-мо място от 15 хронични болес­ти[13,14]. При третата фаза на ISAAC честотата на сенната хрема при 1926 деца между 13 и 14 години е 12.0%, а при 1181 6-7-годишни деца – 4.1%. Честотата на ринитни симптоми без настинка – 31.2% и 17.0% съответно в двете възрастови групи[15]. През 2011 г. година се провежда уеб-базирано проучване за честотата на алергичните болести в България чрез извършване на срезово епидемиологично изследване[16]. Основната цел на изследването е да се проучат честотата на разпространение на бронхиалната астма, основните рискови фактори за възникването ù, връзката между бронхиалната астма и алергичния ринит. За целта на проучването бе създадена специална анкетна карта, основана на въпросниците на водещи и утвърдени проучвания в областта – International Study of Allergy and Asthma in Children (ISAAC), European Health Respiratory Survey (EHRS). Те бяха пригодени за българските условия и бяха обогатени с допълнителни въпроси, насочени към постигане на специфичните задачи на проучването. Предвидена беше възможност анкетата да се попълни от родители за непълнолетните им деца. Анкетата се състои от 48 въпроса, разпределени в пет части: 1. Демографски въпросник. 2. Въп­росник за астма. 3. Въпросник за

алергична хрема. 4. Въпросник за екзема. 5. Въпросник за качество на живот и използване на здравни ресурси. Получените резултати показват по-висока честота на разпространение на алергичния ринит (95% CI): 39.3% (37.5-41.1), в сравнение с тази на атопичния дерматит (екзема) – 17.9% (16.5-19.4) и бронхиалната астма – 14.9%(13.5-16.2). В рамките на същото проучване се изследват нарушенията на качеството на живот при болни с алергичен ринит. Установява се, че 8.2% съобщават за отсъствие от работа, 9.2% – нарушаване на спортните занимания, 10.0% – нарушаване на всекидневните дейности у дома, при 11.4% е налице влошаване на социалните връзки, при 10.8% – на използването на свободното време, а при 22.5% – на съня и почивката[17].

1.2. Специфични рискови фактори В България не са установени специфични рискови фактори за развитие на алергичния ринит. Възрастта и полът не са предиктори за развитие на алергичен ринит. Относителният риск за развитие на алергичен ринит при сенсибилизирани хора е по-голям [RR (95% CI): 1,878(1,032-3,419); р=0,039]. Вероятността за развитие на алергичен ринит намалява с 60% след 44-ата година [RR (95% CI): 0,394 (0,160-0,968); p=0,042][18].

1.3 Здравна система В България здравната система няма специално установени подходи за осигуряване на медицински грижи за болни с алергичен ринит. Пациентите или се лекуват сами със симптоматични средства, препоръчани им в аптеките, без дори да са изследвани, или в най-добрия случай посещават личния си лекар. Голяма част от общопрактикуващите лекари рядко насочват пациентите си за консултация със специалист и предпочитат да ги лекуват основно с антихистаминови препарати. Най-често болните с алергичен ринит се насочват за консултация със специалисти УНГ. Дори тогава рядко се търси доказване на сенсибилизация чрез алергологични тестове. Основно специалистите пре-

Фиг. 2a Стъпаловиден алгоритъм при нелекувани пациенти (юноши и възрастни) чрез използване на визуално аналогова скала (ВАС)[27]

поръчват за лечение назални кортикостероиди, успоредно с антихистаминови препарати. В алергологичните кабинети, които са около 100 в страната, пациентите се изследват основно чрез кожно-алергични проби и по-рядко - с измерване на нивата на специфичните серумни IgE. Алерголозите препоръчват главно назални кортикостероиди и антихистаминови препарати. В България АИТ се провежда само от специалисти-алерголози. Налице са препарати за провеждане на СКИТ и СЛИТ. Основните средства за повлияване на АР – антихистамините, назалните кортикостероиди и специфичната имунотерапия не се реимбурсират от националната здравно-осигурителна каса.

1.4 . ARIA в България Глобалните насоки на ARIA са добре познати в България, особено сред специалистите-алерголози. Създаден е координационен съвет за прилагане на новите интегрални подходи заедно всички, които имат отношение към AR и астма. Бяха публикувани на български език обобщените принципи на ARIA 2016 за интегралните подходи за прогнозна медицина в течение на живота[19]. На разположение са информационни и иновационни технологии, които дават възможност за качествено ново ниво на грижа за пациентите. През месец март т.г. с помощта на Mylan България беше организирана конференция паралелно в 6 града в България с помощта на видеовръзка, посветена на тежките форми на алергичните болести, на която един от основните доклади беше посветен на 4-та фаза в развитието на ARIA.

Предложеният алгоритъм е съобразен със стъпките на лечението и предпочитанията на пациента Ако очните симптоми продължат след започване на лечението, добавете местни средства

Фиг. 2b Стъпаловиден алгоритъм при лекувани пациенти (юноши и възрастни) чрез използване на визуално аналогова скала (ВАС)[21] Предложеният алгоритъм е съобразен със стъпките на лечението и предпочитанията на пациента Ако очните симптоми продължат след започване на лечението, добавете вътреочно лечение - местни средства

2. НАСОКИ ОТ СЛЕДВАЩО ПОКОЛЕНИЕ ARIA-GRADE Изборът на медикаментозно лечение при пациенти с АР има за цел да контролира заболяването[20]. Макар методологията на GRADE (степенуване на силата на препоръките и качеството на доказателствата) да не прави разлика в качеството на доказателствата от различни проучвания, само въз основа на техния дизайн, при разработване на насоки все още се предпочитат РКИ. GRADE взема превид данни за ценности и предпочитания, приемливост, осъществимост или директност на резултатите при оценка на тяхното качество. Налице е нарастваща тенденция за използване на доказателства от всекидневната практика (RWE) [www.medmag.bg ] 7

АЛЕРГОЛОГИЯ

Табл. 1 Oсновни препоръки на ARIA 2017[23]

1. При пациенти с SAR, ние предлагаме или съчетание от INCS + OAH или само INCS, но потенциалната нетна полза може да не оправдае разходите за допълнителни ресурси.

2. При пациенти с PAR се препоръчва само INCS, а не съчетание от INCS + OAH. 3. При пациенти с SAR предлагаме или съчетание от INCS + INAH или само INCS, но изборът на лечение зависи от предпочитанията на пациента. При започване на лечението (първите 2 седмици) съчетанието от INCS + INAH може да действа по-бързо от самостоятелното приложение на INCS и поради това може да бъде предпочитано от някои пациенти. В условия, при които допълнителните разходи за съчетаната терапия не са големи, тя може да бъде разумен избор.

4. При пациенти с PAR предлагаме или съчетание от INCS + INAH или само INCS

Табл. 2 Основни препоръки на Американските практически насоки[24]

Качеството на доказателствата за изготвяне на тези препоръки е ниско[2,4] или много ниско[3,5].

За първоначално лечение на назални симптоми на SAR при пациенти на възраст ≥12 години, клиницисти: • Трябва обичайно да предписват монотерапия с ИНКС, а не съчетание от ИНКС и перорален H1-антихистамин.

• Трябва да препоръча ИНКС вместо ЛТРА (при пациенти над 15 години).

• При умерени до тежки симптоми може да се препоръча съчетание от ИНКС и ИНАХ. Обновената версия на ARIA от 2016[23] и Американските практически насоки от 2017[24] се основават главно на рандомизирани контролирани проучвания и подкрепят алгоритъма на MASK[27].

Табл. 3 Доказателства от всекидневната практика за лечението на АР

• Пациентите не са спазвали указанията и често се лекуват самостоятелно.

• Придържането към препоръчаното лечението е слабо.

• Пациентите се лекуват според нуждите си, в зависимост от контрола на заболяването, и увеличават броя на използваните препарати, когато не се чувстват добре. Това обаче не подобрява контрола.

• MPAzeFlu превъзхожда ICNS, които са по-добри от пероралните H1-антихистамини. Въпреки че е невъзможно пряко да се докаже придържане към препоръчаното лечение, защото ползвателите на MASK не предоставят всекидневно данни за използваните медикаменти, както и за всички видове използвани медикаменти, съществува начин за вторична оценка на степента на спазване на препоръките за лечение чрез използване на видоизменения индекс на притежаваните медикаменти (MPR) и брой дни покрити с лечение. Чрез посочените методи придържането към препоръчаното лечение е под 5%[45].

за при подпомагане вземането на клинични решения[21]. В идеалния случай двата вида доказателства следва да бъдат обединени. По време на срещата в Париж бяха разработени насоки от следващо поколение за медикаментозно лечение на AR, използвайки съществуващите GRADE насоки за AR[22-24], тествани с помощта на RWE, предоставени от мобилни технологии[2,3,25,26] и изследвания в камери за провокации. Тези препоръки бяха използвани за усъвършенстване на алгоритъма MASK за лечение на AR, предложен от работна група[27].

2.1. Доказателства, използвани за разработването на ARIA ICP 2.1.1. MASK алгоритъм за фармакологично лечение на AR Алгоритъмът MASK, основан на визуална аналогова скала (VAS), беше разработен[27] и дигитализиран[28], за да предложи стъпаловидно повишаващо се или понижаващо се лечение на AR. Той следва да бъде съобразен с наличието на лекарства и ресурси в различните страни. (Фигури 2а и 2б).

2.1.2. Обновяване на ARIA от 2010 г., 2016 г. и практически насоки за САЩ, 2017 г. Въпреки че са налице малко преки сравнения 8 І Medical Magazine | май 2019

между медикаменти чрез РКИ[29-31], необходимостта от проучване на сравнителната ефективност при препаратите за лечение на АР се изтъква от експерти и е залегнала в различни насоки. ОЗТ анализ установява, че повечето медикаменти за лечение на АР имат сходна ефективност[32]. Това проучване има много строги правила за включване и изключване, поради което диференциация между лекарствата е затруднена. При независимото едни от други обновяване на ARIA от 2016[23] и създаване на Американските практически насоки от 201724 е използван методологичният подход GRADE. И в двата документа се обсъждат едни и същи изследователски въпроси, свързани с двата основни резултата при лечението на среднотежкия и тежък АР: ефикасност и бързина на действие на медикаментите. (Таблици 1 и 2). Сходни са и направените препоръки.

2.1.3. Скорост на действие на медикаментите Три вида проучвания могат да оценят началото на действието на медикаментите за AR[33,34]: стандартно двойно-сляпо RCT фаза III, проучванията, провеждани на открито, и тези, осъществявани в камерите за инха-

Орални H1-антихистамини са по-слаби от ИНКС, но много пациенти предпочитат лекарства през устата

GRADE препоръки

mHealth доказателства от всекидневната практика

Няма информация за предпочитанията на пациентите

[26] (Bedard, под печат JACI) Няма информация за предпочитанията на пациентите

[22]

Интраназалните Н1-антихистамини са по-малко ефективни от ИНКС

[22]

Интраназалните Н1-антихистамини имат ефект в рамките на минути

[22]

ИНКС са с мощно действие Началото на действие на ИНКС е след часове и дни (с изключение на циклезонид, който действа по-бързо) Комбинацията ИНКС и орален Н1-антихистамин няма предимства пред ИНКС Съчетанието от ИНКС и интраназалните Н1-антихистамини e по-мощна от ИНКС

[22,24]

[23,24]

При пациенти с умерена до тежка форма[24] С някои ограничeния, зависещи от цената[23]

Табл. 4 ARIA-GRADE насоки от следващо поколение

(Bedard, рецензира се)

[36,40]

[26]

(Bedard, под печат JACI)

[22]

Съчетанието от ИНКС и интраназален Н1-антихистамин e ефективна в рамките на минути Левкотриеновите антагонисти са по-слаби от ИНКС

[26]

Проучвания в експозиционни камери

[39,50]

[26]

[26]

(Bedard, под печат JACI)

(Bedard, i под печат JACI)

[37,39,42]

[22,24]

латорна провокация с алергени (AEC). AECs предлагат някои предимства при оценка на началото на действието на лекарствата, тъй като то може да бъде определено в минути[35]. В камерите в Онтарио[36-39] и във Виена[40-42] бяха тествани няколко перорални и интраназални лекарства. Проучванията от камeрата в Онтарио показват бързо начало на действие на Azelastine и неговите съчетания, включително MPAzeFlu. Други интраназални H1-антихистамини имат по-бавно начало на действие. Интраназалните кортикостероиди (INCS) (самостоятелно или с перорален H1-антихистамини) не са ефективни преди втория час след приема[37]. Проучванията във Виена показват, че Azelastine и Levocabastine/FF са най-бързо действащите лекарства, в сравнение с пероралните H1-антихистамини или ICNS.

2.1.4. Доказателства от всекидневната практика, събрани чрез мобилни технологии Насоките от следващото поколение на ARIA оценяват и потвърждават препоръките на GRADE и алгоритъма MASK чрез RWE, получени при използване на mHealth, Въпреки че много mHealth подходи са налични за AR[43], само MASK е представил лекарствени данни, които могат да бъдат използвани под формата на RWE[3,44]. Резултатите от тези проучвания са представени в Таблица 3. ОГРАНИЧЕНИЯ НА МОБИЛНИТЕ ТЕХНОЛОГИИ Както при всички проучвания, използващи данни за участниците, тук са възможни системни грешки (отклонения), свързани с извадката, докладване на резултатите и, поради етични съображения, липса на достатъчно лични данни за пациентите и характеристи[www.medmag.bg ] 9

АЛЕРГОЛОГИЯ

ките на конкретния ден. Ползвателите на мобилното приложение не са представителни за цялата популация болни с АР.

MASK използва данни за дните в срезов анализ[3], тъй като няма ясен модел на лечение и надлъжно проучване не е осъществимо, защото потребителите най-често използват приложението периодично. Диагнозата на AR не е била потвърдена от лекар, но повечето потребители вероятно имат ринит (алергичен или неалергичен)[3]. Въпреки това, мобилните технологии се превръщат във важен инструмент за по-добро разбиране и мениджмънт на AR. Те и добавят нови сведения, които не са достъпни с други методи[3,46,47]. ДРУГИ ПРОУЧВАНИЯ, ОСНОВАНИ НА ДОКАЗАТЕЛСТВА ОТ ВСЕКИДНЕВНАТА ПРАКТИКА, ИЗПОЛЗВАЩИ МОБИЛНА ТЕХНОЛОГИЯ: Доколкото ни е известно, няма друго mHealth проучване, което да е оценило ефикасността на различни лекарства в голям мащаб.

2.1.5. Прекъсване на връзката между гледната точка на пациента и лекаря Налице е пълно разминаване между препоръката на лекаря и поведението на пациента при лечението на поленовия AR. По-голямата част от алерголозите предписват лекарства за целия сезон, като препоръчват на пациента да ги използва редовно, дори и в дните с малко симптоми. От друга страна, по-голямата част от пациентите използват лекарствата си при нужда, когато АР не е добре контролиран и не следват указанията[3,48]. Когато самите те са пациенти, лекарите се държат като пациенти, по отношение на лечението на АР, и не следват предписанията, които самите те са дали[49].

2.2. Насоки на следващото поколение ARIA-GRADE Алгоритъмът предлага поетапен 10 І Medical Magazine | май 2019

подход за подбор на лекарства за AR, основан на препоръките на GRADE, съобразени с данни от RWE и изследвания в експозиционни камери (Таблица 4). Предложеният подход потвърждава валидността на повечето GRADE, основани препоръки за AR, позволява някои условни препоръки да бъдат подкрепени от RWE и описва някои нови по-задълбочени схващания. По-специално: • Ефикасността на съчетаните перорални H1-антихистамини и INCS не е намерена по-голяма тази на INCS. • Ефикасността на съчетаните интраназални H1-антихистамини и INCS е по-голяма от тази на INCS. • Интраназалните медикаменти, съдържащи H1-антихистамини, имат ефект няколко минути след приложението си.

• По-високите разходи за фиксирана съчетание от INCS и интраназалните H1-антихистамини са оправдани, когато симптомите не се контролират по друг начин[23]. Като цяло, насоките за AR, основани на GRADE, недвусмислено приемат следното[22-24,27] (Каре 1).

3. ПОДХОДИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА АЛЕРГЕННА ИМУНОТЕРАПИЯ (AIT) В ARIA 2019 Алергенната имунотерапия (AIT) е доказана терапевтична възможност за лечение на AR и/или астма чрез сублингвални (SLIT) или подкожни (SCIT) лекарствени форми[22,60-65]. Ефикасността, демонстрирана в двойно-слепи, плацебо-контролирани, рандомизирани клинични проучвания (DB-PC-RCT), е потвърдена в проучвания, използващи бази данни с изпълнени рецепти и RWE66. В повечето страни разходите за AIT са по-високи от тези за други лечебни средства при AR или астма[67,68] и следователно трябва да се обсъждат при пациенти в рамките на персонализиран подход[69]. Налични са много насоки за AIT[22,60-65,70], използваните подходи за намиране на до-

казателства са различни и нито една не предлага ICP. ARIA 2019 предлага ICPs както за SCIT, така и за SLIT, обобщени в този документ.

3.1. Алергени • Клинично значим алергенен екстракт: решението за предписване на AIT зависи от наличието на симптомите при контакт с алергена, доказване на клинично значима чувствителност и наличие на качествени, по възможност стандартизирани екстракти[61,71].

• Използване на непроверени продукти: продуктите за AIT трябва да са ефикасни, безопасни и в съответствие с регулаторните изисквания[72-74]. Различните алергенни екстракти не могат да се разглеждат като генерични продукти. В ЕС всеки отделен продукт (отделен продукт или смес), освен изключенията, приети от EMA (Европейската агенция по лекарствата) или PEI (Института Пол Ерлих), трябва да докаже своята ефикасност[72]. Изключенията се отнасят за хомоложни групи, определящи алергени със висока клинична кръстосана реактивност при алергените[72].

• Смесване на екстракти: Няма доказателства, че смесването на различни алергени има същия ефект както самостоятелното прилагане на отделните алергени. Смесването може да доведе до разреждащ ефект и разграждане на алергените. ЕМА препоръчва да се използват смесени алергенни продукти от близкородствени алергенни източници[72]. Неотдавнашен доклад от международен семинар за AIT, организиран от NIH, очертава основните характеристики на изследванията, чрез които да се запълни съществуващата празнина в знанията[75].

• Продукти за конкретен пациент (NNPs): В много страни те се използват за индивидуализиране на лечението на пациентите. Тази практика, обаче, изисква подходящи потвърждаващи проучвания и RWE. Маркетирането на NNPs е изключение от европейското зако-

КАРЕ 1 ПРЕПОРЪКИ ЗА ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИ АЛЕРГИЧЕН РИНИТ • Пероралните или интраназалните H1-антихистамини са по-малко ефективни при контрола на всички симптоми на ринит от интраназалните кортикостероиди (INCS) за[22,51-53]. Те обаче са ефективни при много пациенти с лека или средно тежка форма на болестта леко/умерено заболяване и много пациенти предпочитат орални медикаменти пред интраназални.

• Резултатите от проучванията на сравнителната ефектвност при пероралните и интраназалните H1-антихистамини са с висока степен на хетерогенност, което не позволява да се направят сигурни заключения.

• INCS са медикаментът на избор при пациенти с тежък АР. Въпреки това, действието им започва едва няколко дни след началото на приложението им.

• Съчетанието от перорален H1-антихистамин и INCS не е по-ефикасно от лечението само с INCS[23,24], въпреки че тази практика е честа в световен мащаб.

• MPAzeFlu, съчетан интраназален FP и азеластин (Aze) в едно устройство, е по-ефективен от монотерапията и е показан, когато лечението с INCS е недостатъчно[23,24,30,54-57], при болни с тежък AR или пациенти, които искат бързо облекчаване на симптомите[23,24]. Проучване в експозиционна камера потвърди бързото начало на действие на съчетанието[37,58].

• Всички препоръчвани лекарства се смятат за безопасни в обичайна доза. Пероралните H1-антихистамини от първо поколение са седиращи и трябва да се избягват[59], както и продължителната употреба на назални вазоконстриктори.

• Депо кортикостероидните препарати са противопоказани за AR. ЗАКЛЮЧЕНИЯ Алгоритъмът на ARIA за AR е проверен чрез рандомизирани контролирани проучвания (РКИ), наблюдателни изследвания RWE и проучвания в експозиционни камери. Общият алгоритъм отговаря на поставените цели и не се налага промяна. Тези насоки ще улеснят разработването на ICPs и ще бъдат включени в интегралната, дигитална, насочена към пациента система за здравни грижи на Генералната дирекция „Здраве“ на ЕК. Новите насоки представляват променената стратегия за мениджмънт на фаза 4 на ARIA[1].

нодателство за алергенните екстракти[64,76].

• Полисензитизирани пациенти: Пациентите често са чувствителни (IgE) едновременно към много алергени (полисенсибилизация), но не всички сенсибилизация са клинично значими. Ето защо е важно за провеждане на AIT да се използват алергени, предизвикващи алергичните симптоми, а не да се провежда лечение с алергени, към които е налице само сенсибилизация без клинични прояви. Единични алергенни екстракти са ефективни при полисенсибилизирани пациенти[77-79].

3.2. Безопасност 3.2.1. Подкожна имунотерапия (SCIT) Типична странична реакция е зачервяване и подуване на мястото на приложение непосредствено или

няколко часа след инжектирането (местна реакция). Понякога могат да се появят кихане, запушване на носа или уртикария (системни реакции)[80]. Тежките странични реакции са много редки, но изискват незабавна медицинска намеса. Повечето тежки реакции се развиват в рамките на 30 минути след инжектирането и затова се препоръчва пациентите да чакат в кабинета на лекаря поне 30 минути след приложението.

3.2.2. Сублингвална имунотерапия (SLIT) Алергенните капки или таблетки имат по-благоприятен профил на безопасност, отколкото инжекциите. След първата доза, която се прилага под лекарско наблюдение, SLIT може да се прилага в домашни условия. Голямата част от нежеланите събития са локални (сърбеж в устата, подуване на устните, гадене) и изчезват спонтанно след първите няколко

дни. Тежестта на местните странични ефекти се оценява според продължителността и въздействието им върху качеството на живот[81]. В някои страни извън Европа таблетките за SLIT са придружени от предупреждение за евентуални тежки алергични реакции и се препоръчват адреналинови автоинжектори.

3.3. Гледната точка на пациента Тя винаги трябва да се разглежда, за да се даде възможност за съвместно вземане на решения (SDM). Съществуват RWE проучвания с противоречиви резултати, оценяващи нивото на знание, възприятия, очаквания и удовлетворение на пациентите от AIT[82,83]. Въпреки това, липсата на информация при алергичните пациенти е често срещана и комуникацията, водеща до повишено познание и удовлетворение на пациентите, трябва да бъде подобрена[84,85]. Придържането към AIT е от решаващо значение за нейната ефикасност. Неспазване на лекарските препоръки, нарушаване на схемата на AIT и преждевременното прекъсване на лечението са чести[86]. Има противоречиви резултати относно степента на придържане към AIT, но вероятно тя е ниска[87]. Добре организираният график за контролни прегледи при алерголога не само увеличава безопасността, но и предлага възможност за по-добро проследяване на хода на лечението и води до повишаване на сътрудничеството на пациентите[86]. Съвместното вземане на решения от медицинско-правна гледна точка, трябва да се прилага въз основа на актуалните медицински познания. Освен това, лекарят има задължението да информира пациента съгласно професионалните стандарти за възможностите за лечение, рисковете и ползите от него[88] .

3.4. Гледната точка на фармацевта Повечето пациенти с АР се лекуват без достатъчно чести контакти със своя лекар[89]. Поради това фармаце[www.medmag.bg ] 11

АЛЕРГОЛОГИЯ

Табл. 5 Подходи на прецизираната и персонализирана медицина при назначаване на AIT (адаптирано от[69,99])

1. Прецизирана и персонализирана диагноза чрез анамнеза, кожно-алергични проби, серумни специфични IgE, т[100].

2. Да се прилага само при строго определени и утвърдени състояния: алергичен ринит, конюнктивит и/ или астма.

3. Причинно-следствена връзка между алергичните симптоми и контакта с алергена.

4. Подбор на пациентите според: лош контрол на симптомите, въпреки подходящата фармакотерапия, съгласно утвърдените насоки, добро придържане към лечението по време на сезона и/или промяна на естествената история на болестта. Мобилните технологии могат да се окажат от значение за подбора на пациентите (биомаркер на mHealth).

5. Продукти с доказана чрез съответните изпитвания ефикасност и безопасност на продукта.

6. Съвместно вземане на решения: възгледите на пациента (и на хората, които се грижат за него) имат важ­на роля в този процес.

Табл. 6 Подход при AIT според правилата на прецизната медицина (адаптирано по [69] и [99])

да бъдат сведени до минимум, когато са налице добре обучени лекари, които могат внимателно да подбират пациенти в подходяща среда с налични средства за първична медицинска помощ за лечение на системни анафилактични реакции[97,98].

втите са най-достъпните здравни специалисти и АР е едно от заболяванията най-често лекувани от фармацевти[90,91]. Продуктите за AIT се предлагат в аптеките на много страни и фармацевтът трябва да бъде добре осведомен за това лечение. Фармацевтите могат да играят важна роля в обучението на пациентите за спазване на лекарските препоръки и сътрудничество в хода на AIT, както и за възможните рискове и очакваните ползи.

3.5 . Гледната точка на общопрактикуващия лекар В много страни диагнозата и лечението на алергичните заболявания се извършват почти изключително в първичната помощ[92,93]. Непрекъсната, лесна, достъпна и холистична, първичната медицинска помощ е от жиз12 І Medical Magazine | май 2019

неноважно значение за мениджмънта на АР и съвместното вземане на решения, насочени към пациента[94,95]. Въпреки това, малък брой общопрактикуващи лекари (ОПЛ) имат официална следдипломна квалификация по алергология[96]. SCIT може да се извърши и в първичната медицинска помощ, и въпреки че е свързана с известни рискове, те могат

3.6. Практически подходи за подбор на пациенти за провеждане на AIT AIT трябва да се предписва от специалист. SDM е от съществено значение за успешното и провеждане. AIT е скъпоструващо лечение в много страни и трябва да се предлага на добре подбрани пациенти. Освен това, пациентите трябва да знаят дали разходите за AIT се поемат от здравната им система или застрахователни компании; дали частично или напълно ще плащат за лечението си.

3.6.1. Подбор на алергични пациенти за AIT Значението и ролята

на прецизираната и персонализирана медицина при избора на AIT беше обсъдена и приета на експертна среща[99] (Таблица 5).

дозата им трябва да става под лекарски контрол, съобразно утвърдените клинични насоки.

Алгоритъмът на прецизираната медицина при алергично болните е представен на Фигура 4[69,99]. В някои случаи AIT се предлага и на пациенти с добре конторлиран медикаментозно AR, но със склонност да развиват астма, предизвиквана от гръмотевична буря[101,102]. AIT е подходяща и при средно тежък AR, особено (но не единствено) при пациенти с астматични пристъпи по време на сезона, или живеещи в географски райони с повишен риск.

Нито един друг продукт за AIT не е одобрен в ЕС с основна показание за лечение на астма.

3.6.2. Ринит и риноконюнктивит при юноши и възрастни Насоките и различните експертни мнения за медикаментозното лечение на AR подкрепят подхода, обобщен в Каре 1[22-24]. Всички препоръчвани медикаменти са безопасни в обичайната доза, с изключение на пероралните H1-антихистамини от първото поколение и интрамускулните депо-кортикостероиди, които трябва да се избягват[59]. За ефективен стъпаловиден менджмънт на състоянието е създаден прост алгоритъм от MACVIA (Фигура 2b)[27].

3.6.3. Астма при юноши и възрастни AIT не трябва да се прилага при пациенти с тежка и/или неконтролирана астма[103]. Биологичните средства при тежка астма и AIT при алергичния фенотип са насочени към две различни популации. Все още не е разработен алгоритъм за провеждане на AIT при астма. GINA (Глобална инициатива за астма) одобри SLIT при астма с чувствителност към кърлежи на домашния прах (КДП)[104]. Съгласно кратката лекарствена характеристика на одобрената таблетна форма за AIT с КДП105, по време на лечението пациентите трябва да са: (i) без тежки изостряния на астмата в първите 3 месеца от началото на AIT, (ii) без остри инфекции на дихателни пътища (при наличие, AIT се спира до овладяването им), (iii) AIT не е лечение на изострянията на астмата и пациентите трябва да бъдат осведомявани за необходимостта от незабавна лекарска помощ при внезапно влошаване на астмата им. Първоначално AIT с КДП е само допълнителна терапия към контролиращите астмата медикаменти, а с овладяване на състоянието, намаляването на

3.6.4. Мултиморбидност Мултиморбидност означава успоредно съществуване на повече от едно алергично заболяване при един и същ пациент, и е много често срещано при алергичните състояния. Известно е, че над 85% от пациентите с астма имат и AR. От друга страна, само 20-30% от пациентите с АР имат астма. Мултиморбидността увеличава тежестта на астмата[106]. Поради това, AIT може да контролира мултиморбидност на астмата чрез повлияване на AR и конюнктивит. При разрешената за употреба таблетна форма за AIT с КДП, мултимобидността е показание за провеждане на лечението.

3.6.5. Деца AIT е ефективена при деца[107] и може да има дълготраен ефект, след като бъде спряна[108]. Скорошно проучване на SLIT[109], предишно изследване на SCIT с тревен полен[110] и мета-анализ[111] осигуряват доказателства, че AIT може да забави или предотврати появата на астма при деца с ринит. Въпреки това, мета-анализът показва слабо намаление на краткосрочния риск от развитие на астма с неясна полза в дългосрочен план[111]. Следователно, AIT може да се започне при деца с умерен/тежък AR, който не се контролира чрез фармакотерапия. При такива деца, които все още не са развили астма, трябва да се има предвид възможността за предотвратяване на появата й, въпреки че са необходими повече изследвания, преди това да стане сигурно показание за лечение[60].

3.6.6. Алергенна имунотерапия при напреднала възраст Имунологичните и алергологични особености на хората в напреднала възраст се отличават от тези на пациентите на средна възраст. Малък брой проучвания предоставят сведения, че AIT може да бъде ефективен и при тази популация[112], но са необходими повече данни.

3.7. Ролята на mHealth за прилагане на прецизираната медицина при AIT Подборът на пациенти може да бъде улес­ [www.medmag.bg ] 13

АЛЕРГОЛОГИЯ

нен с помощта на електронни дневници, попълвани чрез смарт телефони[27,113] или други средства за mHealth. След използване в продължение на една година, лекарите могат да оценят (i) тежестта и контрола на заболяването, (ii) вида на причинния алерген, (iii) степента на придържане към препоръчаното лечение, (iv) продължителност­ та на неконтролираните симптоми и (v) въздействието върху работа-

та или производителността в училище. Електронната система за клинично подпомагане на вземането на решения може в бъдеще да помогне за подбора на пациентите, подходящи за AIT. Проследяване на пациенти, лекувани с AIT: Описаният подход може да бъде използван за проследяване на пациентите на AIT и за оценка на нейната ефикасност[114].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ AIT е ефективно лечение на алергичните заболявания, причинени от инхалаторни алергени. Приложението й трябва да бъде ограничено до внимателно подбрани пациенти, които не отговарят на съобразеното с клиничните насоки медикаментозно лечение и за които е налице ефикасна и разходно-ефективна подходяща форма на AIT.

Съкращения:

Assessment, Development and Evaluation = Степенуване на силата на препоръките и качеството на доказателствата.

ICER: Incremental cost effectiveness ratio = инкрементален коефициент на разходна ефективност.

ICP: Integrated care pathway = Интегрални подходи за полагане на грижи JA-CHRODIS: Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle = Единен подход към хроничните болести и подкрепа на здравословно стареене през целия жизнен цикъл MACVIA: Fighting chronic diseases for active and healthy ageing = Борба с хроничните заболявания за активно и здравословно остаряване MASK-air®: (formerly Allergy Diary) = Дневник на алергията MASK: Mobile Airways Sentinel NetworK = Мобилна мрежа за (надзор, контрол) на дихателните пътища NICE: National Institute for Health and

Clinical Excellence (UK) = Национален институт за здравеопазване и клинично съвършенство PCP: Primary health care professional = Общопрактикуващ лекар QALY: Quality-adjusted life year = Години живот, съобразени с качеството му QOL: Quality-of-life = Качество на живот RCT: Randomized controlled trials = Рандомизирани контролирани изпитвания RWE: Real-world evidence = Доказателство от действителната (всекидневна) практика SmPC: Summary of product characteristics = Кратка (лекарствена) характеристика SCIT: Subcutaneous immunotherapy = Подкожна имунотерапия SCUAD: Severe Chronic Upper Airway Disease = Тежка хронична болест на горните дихателни пътища SLIT: Sublingual immunotherapy = Подезична имунотерапия WHO: World Health Organization = Световна здравна организация

AIT: Allergen immunotherapy = Алергенна имунотерапия AR: Allergic rhinitis = Алергичен ринит ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma = Алергичен ринит и неговото въздействие върху астмата CDSS: Clinical decision support system = Система за подпомагане на клиничните решения CRD: Chronic respiratory disease = Хронични респираторни заболявания DB-PC-RCT: Double-blind, placebocontrolled, randomized trial = Двойно сляпо – плацебо контролирано рандомизирано изпитване EIP on AHA: European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing = Европейско иновационно партньорство за активно и здравословно остаряване EIT: European Institute for Innovation and Technology = Европейски институт за иновация и технология EU: European Union = Европейски съюз GRADE: Grading of Recommendations ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Bousquet J, Hellings PW, Agache I, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Phase 4 (2018): Change management in allergic rhinitis and asthma multimorbidity using mobile technology. J Allergy Clin Immunol. Mar 2019;143(3):864-879.

2. Bousquet J, Arnavielhe S, Bedbrook A, et al. MASK 2017: ARIA digitally-enabled, integrated, person-centred care for rhinitis and asthma multimorbidity using real-world-evidence. Clin Transl Allergy.

2018;8:45.

3. Bousquet J, Anto JM, Annesi-Maesano I, et al. POLLAR: Impact of air POLLution on Asthma and Rhinitis; a European Institute of Innovation and Technology Health (EIT Health) project. Clin Transl Allergy. 2018;8:36.

14 І Medical Magazine | май 2019

4. Campbell H, Hotchkiss R, Bradshaw N, Porteous M. Integrated care pathways.

BMJ. Jan 10 1998;316(7125):133-137.

5. Hujala A, Taskinen H, Rissanen S. In: Richardson E, van Ginneken E, eds. How to support integration to promote care for people with multimorbidity in Europe?

Copenhagen (Denmark)2017.

6. Palmer K, Marengoni A, Forjaz MJ, et al. Multimorbidity care model: Recommendations from the consensus meeting of the Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle (JA-CHRODIS).

Health Policy. Jan 2018;122(1):4-11.

7. Bousquet J, Addis A, Adcock I, et al.

Integrated care pathways for airway diseases (AIRWAYS-ICPs). Eur Respir J. Aug 2014;44(2):304-323.

8. Bousquet J, Onorato GL, Bachert C, et al. CHRODIS criteria applied to the MASK (MACVIA-ARIA Sentinel NetworK) Good Practice in allergic rhinitis: a SUNFRAIL report. Clin Transl Allergy. 2017;7:37.

9. Hellings PW, Borrelli D, Pietikainen S, et al. European Summit on the Prevention and Self-Management of Chronic Respiratory Diseases: report of the European Union Parliament Summit (29 March 2017). Clin Transl Allergy.

2017;7:49.

10. Mileva J, Popov T, Staneva М, Dimitrov V, Mateev V, Slavov S. Prevalence aand characterization of the allergic diseases in Bulgaria. Allergy and Asthma.

2000;5:3-32.

11. Popov TA, Kralimarkova TZ, Staevska MT, Dimitrov VD. Characteristics of a

patient population seeking medical advice for nasal symptoms in Bulgaria.

Ann Allergy Asthma Immunol. Apr 2012;108(4):232-236.

12. Mustakov TB, Popov TA, Kralimarkova TZ, Staevska MT, Dimitrov VD. Clinical characteristics of patients seeking medical advice for nasal symptoms in Bulgaria with special focus on children.

World Allergy Organ J. 2016;9:11.

13. Европейско здравно интервю 2008. Oсновни резултати по статистически райони и области. www.nsi. bg/EPDOCS/EHIS_BG.pdf.

Accessed 07.05.2019.

14. Основни резултати от изследването на здравното състояние на населението в Bългария през месец март 2001 година и някои сравнения с дан-

ни от предходни изследвания. http:// www.nsi.bg/Census/ZdrSst2001.htm.

Accessed 07.05.2019.

15. ISAAC Phase Three Data. http://isaac. auckland.ac.nz/phases/phasethree/ results/results.php.

Accessed 07.05.2019.

16. Christoff G, Karova E, Stoeva I. Prevalence of allergic rhinitis in Βulgaria.

General Medicine. 2013;15(2):7-16.

17. Christoff G, Karova E. A study of the social and economic impact of asthma and allergic rhinitis in Bulgaria in 2011.

Allergy. 2012;67(Suppl. 96):463.

18. Christoff G, Karova E, Stoeva I. Association between asthma and rhinitis prevalence, use of health resources, quality of life, and number of atopic sensitizations. Allergy. 2013;68(Suppl.

АЛЕРГОЛОГИЯ

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 97):243-244.

19. Popov TA, Christoff G, Genova S, et al. ARIA 2016 executive summary: integrated care pathways for predictive medicine across the life cycle. Medical Magazine. 2016;45:4-9.

20. Meltzer EO, Wallace D, Dykewicz M, Shneyer L. Minimal Clinically Important Difference (MCID) in Allergic Rhinitis: Agency for Healthcare Research and Quality or Anchor-Based Thresholds?

J Allergy Clin Immunol Pract. Jul-Aug 2016;4(4):682-688 e686.

21. Sherman RE, Anderson SA, Dal Pan GJ, et al. Real-World Evidence - What Is It and What Can It Tell Us? N Engl J Med. Dec 8 2016;375(23):2293-2297.

22. Brozek JL, Bousquet J, BaenaCagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. Sep 2010;126(3):466-476.

23. Brozek JL, Bousquet J, Agache I, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines - 2016 Revision. J Allergy Clin Immunol. Jun 08 2017;140(4):950-958.

24. Dykewicz MS, Wallace DV, Baroody F, et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis: An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol. Dec 2017;119(6):489-511 e441.

25. Bousquet J, Devillier P, Anto JM, et al. Daily allergic multimorbidity in rhinitis using mobile technology: A novel concept of the MASK study. Allergy. Aug 2018;73(8):1622-1631.

26. Bousquet J, Devillier P, Arnavielhe S, et al. Treatment of allergic rhinitis using mobile technology with real-world data: The MASK observational pilot study.

Allergy. Sep 2018;73(9):1763-1774.

27. Bousquet J, Schunemann HJ, Hellings PW, et al. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol.

Aug 2016;138(2):367-374 e362.

28. Courbis AL, Murray RB, Arnavielhe S, et al. Electronic Clinical Decision Support System for allergic rhinitis management: MASK e-CDSS. Clin Exp Allergy. Jul 12 2018;48(12):1640-1653.

29. Horak F, Bruttmann G, Pedrali P, et al. A multicentric study of loratadine, terfenadine and placebo in patients with seasonal allergic rhinitis.

Arzneimittelforschung. 1988;38(1):124128.

30. Hampel FC, Ratner PH, Van Bavel J, et al. Double-blind, placebo-controlled study of azelastine and fluticasone in a single nasal spray delivery device.

Ann Allergy Asthma Immunol. Aug 2010;105(2):168-173.

31. Kaszuba SM, Baroody FM, deTineo M, Haney L, Blair C, Naclerio RM. Superiority of an intranasal corticosteroid compared with an oral antihistamine in the asneeded treatment of seasonal allergic rhinitis. Arch Intern Med. Nov 26 2001;161(21):2581-2587.

32. Glacy J, Putnam K, Godfrey S, et al.

Treatments for Seasonal Allergic Rhinitis.

Rockville (MD)2013.

33. “Draft Guidance for Industry: Allergic Rhinitis: Clinical Development Programs for Drug Products”, Food and Drug Administration, CDER. http://www.fda. gov/cder/guidance/index.htm. 2000.

34. Allergic Rhinitis: developping drug products for treatment. Guidance for industry.U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research (CDER) February 2016 Clinical/Medical Revision 1. https://www.fda.gov/downloads/

16 І Medical Magazine | май 2019

drugs/guidances/ucm071293.pdf. 2016.

35. Katial RK, Salapatek AM, Patel P. Establishing the onset of action of intranasal corticosteroids: is there an ideal study design? Allergy Asthma Proc.

Nov-Dec 2009;30(6):595-604.

36. Patel P, D'Andrea C, Sacks HJ. Onset of action of azelastine nasal spray compared with mometasone nasal spray and placebo in subjects with seasonal allergic rhinitis evaluated in an environmental exposure chamber.

American journal of rhinology. Jul-Aug 2007;21(4):499-503.

37. Bousquet J, Meltzer EO, Couroux P, et al. Onset of Action of the Fixed Combination Intranasal AzelastineFluticasone Propionate in an Allergen Exposure Chamber. J Allergy Clin Immunol Pract. Feb 7 2018;6(5):17261732.

38. Patel P, Roland PS, Marple BF, et al.

An assessment of the onset and duration of action of olopatadine nasal spray.

Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

Dec 2007;137(6):918-924.

39. Salapatek AM, Lee J, Patel D, et al.

Solubilized nasal steroid (CDX-947) when combined in the same solution nasal spray with an antihistamine (CDX313) provides improved, fast-acting symptom relief in patients with allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. May-Jun 2011;32(3):221-229.

40. Horak F, Zieglmayer UP, Zieglmayer R, et al. Azelastine nasal spray and desloratadine tablets in polleninduced seasonal allergic rhinitis: a pharmacodynamic study of onset of action and efficacy. Curr Med Res Opin.

Jan 2006;22(1):151-157.

41. Zieglmayer P, Zieglmayer R, Bareille P, Rousell V, Salmon E, Horak F. Fluticasone furoate versus placebo in symptoms of grass-pollen allergic rhinitis induced by exposure in the Vienna Challenge Chamber. Curr Med Res Opin. Jun 2008;24(6):1833-1840.

42. Murdoch RD, Bareille P, Ignar D, et al. The improved efficacy of a fixeddose combination of fluticasone furoate and levocabastine relative to the individual components in the treatment of allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. Aug 2015;45(8):1346-1355.

43. Sleurs K, Seys S, Bousquet J, et al.

Mobile health tools for the management of chronic respiratory diseases. Allergy.

Jan 15 2019.

44. Bousquet J, Hellings PW, Agache I, et al. ARIA 2016: Care pathways implementing emerging technologies for predictive medicine in rhinitis and asthma across the life cycle. Clin Transl Allergy. 2016;6:47.

45. Menditto E, Guerriero F, Orlando V, et al. Self-Assessment of Adherence to Medication: A Case Study in Campania Region Community-Dwelling Population.

J Aging Res. 2015;2015:682503.

46. Bonini M. Electronic health (e-Health): emerging role in asthma. Curr Opin Pulm Med. Jan 2017;23(1):21-26.

47. Pizzulli A, Perna S, Florack J, et al. The impact of telemonitoring on adherence to nasal corticosteroid treatment in children with seasonal allergic rhinoconjunctivitis. Clin Exp Allergy. Oct 2014;44(10):1246-1254.

48. Price D, Scadding G, Ryan D, et al. The hidden burden of adult allergic rhinitis: UK healthcare resource utilisation survey.

Clin Transl Allergy. 2015;5:39.

49. Bousquet J, Murray R, Price D, et al. The allergic allergist behaves like a

patient. Ann Allergy Asthma Immunol.

Jul 26 2018.

50. Patel P, Patel D, Kunjibettu S, Hall N, Wingertzahn MA. Onset of action of ciclesonide once daily in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ear, nose, & throat journal. Jun 2008;87(6):340-353.

51. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. Aug 2008;122(2 Suppl):S1-84.

52. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM, et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. Sep 2013;68(9):1102-1116.

53. Scadding GK, Kariyawasam HH, Scadding G, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis (Revised Edition 2017; First edition 2007). Clin Exp Allergy.

Jul 2017;47(7):856-889.

54. Carr W, Bernstein J, Lieberman P, et al.

A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol.

May 2012;129(5):1282-1289 e1210.

55. Meltzer EO. Pharmacotherapeutic strategies for allergic rhinitis: matching treatment to symptoms, disease progression, and associated conditions. Allergy Asthma Proc. Jul-Aug 2013;34(4):301-311.

56. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis executive summary.

Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

Feb 2015;152(2):197-206.

57. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: Allergic rhinitis. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Feb 2015;152(1 Suppl):S1-43.

58. Bachert C, Bousquet J, Hellings P. Rapid onset of action and reduced nasal hyperreactivity: new targets in allergic rhinitis management. Clin Transl Allergy.

2018;8:25.

59. Church MK, Maurer M, Simons FE, et al. Risk of first-generation H(1)antihistamines: a GA(2)LEN position paper. Allergy. Feb 8 2010;65(4):459-466.

60. Halken S, Larenas-Linnemann D, Roberts G, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Prevention of allergy. Pediatr Allergy Immunol. Dec 2017;28(8):728-745.

61. Bonertz A, Roberts G, Slater JE, et al. Allergen manufacturing and quality aspects for allergen immunotherapy in Europe and the United States: An analysis from the EAACI AIT Guidelines Project.

Allergy. Apr 2018;73(4):816-826.

62. Roberts G, Pfaar O, Akdis CA, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis.

Allergy.

Apr 2018;73(4):765-798.

63. Ryan D, Gerth van Wijk R, Angier E, et al. Challenges in the implementation of the EAACI AIT guidelines: A situational analysis of current provision of allergen immunotherapy. Allergy. Apr 2018;73(4):827-836.

64. Pfaar O, Bachert C, Bufe A, et al. Guideline on allergen-specific immunotherapy in IgE-mediated allergic diseases: S2k Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Society for Pediatric Allergy and Environmental Medicine (GPA), the Medical Association

of German Allergologists (AeDA), the Austrian Society for Allergy and Immunology (OGAI), the Swiss Society for Allergy and Immunology (SGAI), the German Society of Dermatology (DDG), the German Society of OtoRhino-Laryngology, Head and Neck Surgery (DGHNO-KHC), the German Society of Pediatrics and Adolescent Medicine (DGKJ), the Society for Pediatric Pneumology (GPP), the German Respiratory Society (DGP), the German Association of ENT Surgeons (BV-HNO), the Professional Federation of Paediatricians and Youth Doctors (BVKJ), the Federal Association of Pulmonologists (BDP) and the German Dermatologists Association (BVDD).

Allergo J Int. 2014;23(8):282-319.

65. Muraro A, Roberts G, Halken S, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Executive statement.

Allergy. Apr 2018;73(4):739-743.

66. Zielen S, Devillier P, Heinrich J, Richter H, Wahn U. Sublingual immunotherapy provides long-term relief in allergic rhinitis and reduces the risk of asthma: A retrospective, real-world database analysis. Allergy. Jan 2018;73(1):165-177.

67. Devlin N, Parkin D. Does NICE have a cost-effectiveness threshold and what other factors influence its decisions? A binary choice analysis. Health Econ. May 2004;13(5):437-452.

68. Meadows A, Kaambwa B, Novielli N, et al. A systematic review and economic evaluation of subcutaneous and sublingual allergen immunotherapy in adults and children with seasonal allergic rhinitis. Health technology assessment.

Jul 2013;17(27):vi, xi-xiv, 1-322.

69. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al.

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. Apr 2008;63 Suppl 86:8-160.

70. Larenas-Linnemann DES, AntolinAmerigo D, Parisi C, et al. National clinical practice guidelines for allergen immunotherapy: An international assessment applying AGREE-II. Allergy.

Mar 2018;73(3):664-672.

71. Bonertz A, Roberts GC, Hoefnagel M, et al. Challenges in the implementation of EAACI guidelines on allergen immunotherapy: A global perspective on the regulation of allergen products.

Allergy. Jan 2018;73(1):64-76.

72. Committee for medicinal products for human use (CPMP). Guideline on allergen products: production and quality issues.

E M E A / C H M P/ B W P/ 3 0 4 8 3 1/ 2 0 0 7.

London, 20 November 2008. 2008.

73. Kowalski ML, Ansotegui I, Aberer W, et al. Risk and safety requirements for diagnostic and therapeutic procedures in allergology: World Allergy Organization Statement. World Allergy Organ J. 2016;9(1):33.

74. Bachert C, Larche M, Bonini S, et al.

Allergen immunotherapy on the way to product-based evaluation-a WAO statement. World Allergy Organ J. 2015;8(1):29.

75. Wheatley L, Wood R, Nadeau K, et al. Mind the gaps: Clinical trial concepts to address unanswered questions in aeroallergen immunotherapy. An NIAID/ AHRQ workshop. J Allergy Clin Immunol.

2019;in press.

76. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ, et al. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. World Health Organization. American academy of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol. Nov 1998;81(5

Pt 1):401-405.

77. Didier A, Malling HJ, Worm M, et al.

Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol.

Dec 2007;120(6):1338-1345.

78. Nelson H, Blaiss M, Nolte H, Wurtz SO, Andersen JS, Durham SR. Efficacy and safety of the SQ-standardized grass allergy immunotherapy tablet in monoand polysensitized subjects. Allergy. Feb 2013;68(2):252-255.

79. Durham SR, Emminger W, Kapp A, et al. SQ-standardized sublingual grass immunotherapy: confirmation of disease modification 2 years after 3 years of treatment in a randomized trial. J Allergy Clin Immunol. Mar 2012;129(3):717-725 e715.

80. Cox L, Larenas-Linnemann D, Lockey RF, Passalacqua G. Speaking the same language: The World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System. J Allergy Clin Immunol. Mar 2010;125(3):569-574, 574 e561-574 e567.

81. Passalacqua G, Baena-Cagnani CE, Bousquet J, et al. Grading local side effects of sublingual immunotherapy for respiratory allergy: speaking the same language. J Allergy Clin Immunol. Jul 2013;132(1):93-98.

82. Baiardini I, Puggioni F, Menoni S, et al. Patient knowledge, perceptions, expectations and satisfaction on allergen-specific immunotherapy: a survey. Respir Med. Mar 2013;107(3):361367.

83. Nam YH, Lee SK. Physician's recommendation and explanation is important in the initiation and maintenance of allergen immunotherapy.

Patient Prefer Adherence. 2017;11:381387.

84. Chivato T, Alvarez-Calderon P, Panizo C, et al. Clinical management, expectations, and satisfaction of patients with moderate to severe allergic rhinoconjunctivitis treated with SQstandardized grass-allergen tablet under routine clinical practice conditions in Spain. Clin Mol Allergy. 2017;15:1.

85. Skoner DP, Blaiss MS, Dykewicz MS, et al. The Allergies, Immunotherapy, and RhinoconjunctivitiS (AIRS) survey: patients' experience with allergen immunotherapy. Allergy Asthma Proc.

May-Jun 2014;35(3):219-226.

86. Pitsios C, Dietis N. Ways to increase adherence to allergen immunotherapy.

Curr Med Res Opin. Nov 23 2018:1-9.

87. Bender BG, Lockey RF. Solving the Problem of Nonadherence to Immunotherapy. Immunol Allergy Clin North Am. Feb 2016;36(1):205-213.

88. Bachert C, Gräfi n-von-StrachwitzHelmstatt K. Zur Diskussion gestellt: Der Arzt und die Spezifi sche Immuntherapie im Spannungsfeld von Leitlinie, Wirtschaftlichkeit und Medizinrecht.

Allergologie.

2016;39:381-388.

89. Kuehl BL, Abdulnour S, O'Dell M, Kyle TK. Understanding the role of the healthcare professional in patient selfmanagement of allergic rhinitis. SAGE Open Med. 2015;3:2050312115595822.

90. Bosnic-Anticevich S, Costa E, Menditto E, et al. ARIA pharmacy 2018 "Allergic rhinitis care pathways for community pharmacy". Allergy. Dec 18 2018. Пълната библиографска справка съдържа 114 точки и е на разположение в редакцията при поискване.

НАД 50% ОТ БЪЛГАРИТЕ СТРАДАТ ОТ РАЗШИРЕНИ ВЕНИ

Национална информационна кампания „Вземи краката си в ръце“ стартира с поредица безплатни прегледи На 15.05.2019 г., с пресконференция на тема „Вземи краката си в ръце“ бе поставено началото на Национална информационна кампания за превенция на хроничната венозна болест. Организатор на инициативата е Българско национално дружество по съдова и ендоваскуларна хирургия и ангиология. Кампанията има за цел да повиши информираността на обществото относно рисковете от появата на разширени вени,

Хроничната венозна болест засяга над 50% от населението в България, като честотата при жените е почти два пъти по-голяма от тази при мъжете. „Тревожната статистика показва, че 62% от пациентите у нас не са били лекувани. Само 1% от тях са се обърнали към специалист и са получили терапия“, обясни проф. д-р Веселин Петров, ръководител на Клиника по съдова хирургия в МБАЛ "Св. Марина", Варна, и председател на Българското национално дружество по съдова и ендоваскуларна хирургия и ангиология. Според данните 30-40 000 българи ежегодно се лекуват консервативно, а 10 000 души претърпяват хирургическа интервенция. 20% от пациентите са в напреднал стадиий на заболяването. Хроничната венозна болест на долните крайници е едно от най-разпространените заболявания в развитите страни на Европа и Северна Америка. За Стария континент данните сочат, че от лека форма на хронична венозна болест страдат 80-85% от населението, а варикозни вени имат 60% от жените и 40% от мъжете. „Разширените вени са заболяване, при което се наблюдава прекомерно удължаване, разширение и нагъване на венозната стена. Постепенно вените загубват своята еластичност и се деформират. Забавя се скоростта на кръвния ток в тях и настъпва повишение на вътревенозното налягане. Един от основните проблеми е 18 І Medical Magazine | май 2019

ранните симптоми на венозната болест, необходимостта от ранна диагностика и своевременно лечение. В рамките на инициативата ще бъдат организирани и поредица безплатни профилактични прегледи за разширени вени на тези, които желаят да проверят в риск ли са от разширени вени. Прегледите ще се извършат в 8 големи града в страната в седмицата между 10-ти и 14-ти юни, според график, който ще бъде публикуван предварително на www.venite.bg.

липсата на ранна диагностика“, каза проф. Марио Станкев, изпълнителен директор на Национална кардиологична болница и член на УС на Българското национално дружество по съдова и ендоваскуларна хирургия и ангиология. В началните стадии на заболяването все още не се забелязват трайно разширение венозни съдове, поради което рядко се обръща внимание на първите симптоми. Признаците могат да бъдат лесна уморяемост, тежест, болка, зачервяване, чувство на затопляне, мравучкане, схващане през нощта, подути глезени в края на деня. Като рискови фактори за развитие на разширени вени се приемат наследствеността, липсата на двигателна активност, бременността, приемът на контрацептиви и хормонозаместителна терапия, напредналата възраст, храната, бедна на фибри, злоупотребата с алкохол. Проф. Станкев изтъкна още, че заболяването е с бавен, хронично-прогресиращ и рецидивиращ ход, а клиничната изява е късна и под формата на кожни промени. Той акцентира също и върху необходимостта от интензивно и ранно лечение, с цел предотвратяване на прогресията към тежките стадии, когато като усложнения могат да се появят тромбофлебити и язви на долните крайници. Хроничната венозна болест се приема за социално-значимо заболяване заради широкото разпространение,

хронично-прогресиращ ход с чести рецидиви и разходите за проучвания, лечение и нетрудоспособност. При пациентите, страдащи от заболяването, често се наблюдава нарушена работоспособност, ранна инвалидизация и силно влошаване на качеството на живот. Актрисата Деси Бакърджиева също подкрепи кампанията за превенция на разширените вени „Вземи краката си в ръце“. „В професията на актьора хората често виждат само блясъка. Истината е обаче е, че зад всяка роля в киното, телевизията и театъра се крият упорит труд. Някога репетициите за пиеса или снимките за филм продължават часове наред, в които се налага да стоим дълго време прави. Такова е ежедневието на повечето жени - непрекъснато са на крак или пък прекарват дълги часове седнали пред компютър. Чувството за умора, тежест и болки в краката след дълъг работен ден е познато на всички. Покрай ролята, която играя в „Откраднат живот“ – съдовият хирург д-р Лора Хинова, разбрах, че тези симптоми могат да са ранен знак за появата на венозна болест. Научих също, че разширените вени не са просто естетически проблем и затова е добре да се погрижим за здравето на краката си, преди да се появят проблеми“, каза още тя. Кампанията „Вземи краката си в ръце“ се организира с подкрепата на фармацевтична компания „Сервие“.

ПЕДИАТРИЯ

А. Ничева Детска клиника, Втора МБАЛ - София

Хранене на кърмачетата с функционална диспепсия В кърмаческа възраст често се установяват симптоми на функционална диспепсия с рефлукс, регургитации, балониране на корема, колики, загуба на апетит и долно-диспептичен синдром. Препоръчва се оптимална продължителност на кърмене с възможност за добавяне на облекчаващи коликите и метеоризма капки Симетикон и Лактаза, както и на пробиотик с активен пробиотичен щам на Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus reuteri или Bifidobacterium lactis за оптимизиране чревната микрофлора на кърмачетата. При невъзможност за кърмене храненето продължава с адаптирано мляко. Специално разработени са адаптирани формули млека за хранене на кърмачетата с ГЕР, колики, непоносимост към лактоза, непоносимост към белтъка на кравето мляко и долно диспептичен синдром.

Д

испепсията е състояние с проявяви на гадене, повръщане, коремна болка, дискомфорт с подуване на корема. При кърмачета се установяват рефлукс, регургитации, колики, балониране на корема, загуба на апетит, диспептични изхождания. Коликите се свързват с физиологична незрялост на чревните ензими, натрупване на неразградена лактоза с газове, раздуване на чревната стена и контракции, които предизвикват болка и пароксизмален продължителен плач по-често следобед или късно вечер, съпроводен с присвиване на крачетата към корема и напъни за отделяне на газове.

ко хранене. При кърмачета до 4-мес. възраст физиологичният ензимен дефицит на лактаза води до лактозна ферментация, образуване на млечна киселина и газове, които не могат да се абсорбират и трудно се отделят. Приемът на Simeticone благоприятства освобождаването на газове. Добавянeто на ензима лактаза под формата на капки към адаптирано мляко или изцедена кърма подпомага разграждането на лактозата[3,14]. Приемът на пробиотик с активни пробиотични култури - Lactobacillus reuteri, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium lactis, оптимизира чревната флора и подобрява мотилитета на гастро-интестиналния тракт.

Препоръчва се оптимална продължителност на кърмене[10,11]. Подобрява се храненето на кърмещите майки, с изключване от менюто на пикантни храни, кафе и газирани напитки. При изкусвено хранените кърмачета се препоръчва използване на шишета за хранене със специален дизайн против поемане на въздух с млякото, детето се оригва след вся-

НЕПОНОСИМОСТ КЪМ ЛАКТОЗА Лактозата е основен въглехидрат с енергийна стойност, съдържащ се в млякото и млечните продукти. Лактозата e дизахарид, който под въздействие на ензима лактаза се разгражда до глюкоза и галактоза. Физиологичната ензимната незрялост, преходният или вроден ензимен дефицит на лактаза в кър-

20 І Medical Magazine | май 2019

маческа възраст води до колики, метеоризъм с подуване на корема, диспептични изхождания 30 мин. до 2 ч. след прием на мляко[14]. Кърмачетата са неспокойни, с балониране на корема, повръщане и диспептични изхождания с кисела миризма. Храненето е с безлактозно мляко (lactose free адаптирани формули) и безмлечни каши. С положителен ефект е приемът на вит. Д и на пробиотици, които стимулират растежа на лактоза-метаболизиращите бактерии и облекчават усвояването на млечните въглехидрати. Гастро-езофагеалният рефлукс (ГЕР) е относително често състояние при здрави кърмачета като при недоносените се наблюдава по-често. Дължи се на забавено функционално съзряване на гастро-езофагеалния сегмент, проявява се с повръщане, регургитации и „синдром на мократа възглавница”. В 85% от случаите физиологичният ГЕР преминава със съзряването на долния езофагеален сфинктер до 6-12-месечна възраст[12]. При невъзможност за кърмене се препоръчва хранене с антирефлукс-

но мляко. Кърмачето се поставя под наклон от 30-45 градуса по време на сън, млякото се сгъстява с клей от рошкови, който е с добър вискозитет и водна разтворимост. За тази цел има подходящо разработени адаптирани млека - антирефлуксни (AR) формули. Храненето с антирефлуксно (AR) мляко води до редуциране честотата на епизодите на рефлукс и регургитации.

АЛЕРГИЯ И НЕПОНОСИМОСТ КЪМ ПРОТЕИНИТЕ НА КРАВЕТО МЛЯКО Установяват се диспептични симптоми, рефлукс и диария след прием на адаптирано или краве мляко, често в съчетание с прояви на атопичен дерматит. В кърмаческа възраст лигавицата на червата е пропусклива за високомолекулни протеини и при I тип алергия към хранителни протеини в серума се от[www.medmag.bg ] 21

ПЕДИАТРИЯ

криват IgE антитела срещу белтъка на кравето мляко и еозинофилия. При IV тип имунологична реакция на хранителна непоносимост не се откриват антитела, но се развива субтотална вилозна атрофия при хранене с краве мляко. Спира се храненето с кисело мляко или стандартна формула адаптирано мляко и се продължава със специално разработени адаптирани формули с екстензивно хидролизиран суроватъчен протеин с късоверижни аминокиселини, без β-лактоглобулин. Толерансът към мляко най-често се възстановява до 3-годишна възраст. АДАПТИРАНИ МЛЕКА ЗА КЪРМАЧЕТА С усъвършенстване технологиите на производство се оптимизира качеството, състава и се разширява предлаганата гама адаптирани млека за кърмачета в определена възраст. Адаптираните млека за кърмачета се изготвят от екологично чисти суровини, не съдържат ароматизатори, сгъс­тители и са бактериално и химически чисти[13]. Адаптираните млека имат пълноценен аминокиселинен профил и съдържание на протеини близко до това в кърмата. Имат висок коефициент на ефективност на белтъка (PER), отразяващ връзката между хранителния внос на белтък и наддаването на тегло.

ненаситени мастни киселини (ПНМК) - линолова, α-линоленова, докозахексаенова киселина (ДНА) и арахидонова киселина (ARA), което благоприятства развитието на мозъка, зрението и имунната система на кърмачетата[15]. Алфа-линоленовата киселина се метаболизира до дълговерижна докозахексаенова киселина (ДНА), която е важен елемент за изграждане на клетъчните мембрани на нервните клетки и ретината.

зирани протеини за намаляване риска от развитие на алергия.

• Адаптирани формули с екстензивно хидролизиран суроватъчен протеин с късоверижни аминокиселини, без казеин и β-лактоглобулин за диетотерапия при алергия към белтъка на кравето мляко и хранителен интолеранс.

• Безлактозни формули за хранене на кърмачета с непоносимост към лактоза и долно диспептичен синдром.

Адаптираните млека се обогатяват с пребиотици - галакто-олигозахариди (GOS) и фрукто-олигозахариди (FOS), което подобрява мотилитета на гастро-интестиналния тракт, честотата и консистенцията на изхожданията.

Въпреки препоръките на СЗО и международните организации за оптимална продължителност на кърмене, редица проучвания показват относително нисък дял на кърмените деца за сметка на висок дял на изкуствено хранените[15,16]. Препоръчва се оптимална продължителност на кърмене на фона на правилни практики на захранване с цел подобряване на здравния статус, растежа и развитието на кърмачетата[10,11,17].

Според специфичните нужди на кърмачетата са разработени специални формули адаптирани млека: • Адаптирани формули с хидролизиран протеин, намалено съдържание на лактоза и модифицирани мазнини, лесни за храносмилане, подходящи при кърмачета с колики и запек.

• Антирефлуксни формули със сгъстител клей от рошкови за кърмачета с ГЕР и чести регургитации.

• НА формули с частично хидроли-

За некърмещите майки храненето продължава с адаптирани млека, отговарящи на специфичните нужди за кърмаческа възраст. Храненето с подходящо разработени адаптирани формули благоприятства отзвучаването на симптомите на функционална диспепсия при кърмачетата.

Адаптираните млека допълнително се обогатяват с витамини и минерали, необходими за растежа, с поли-

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Barr, RG (2002). "Changing our understanding of infant colic". Archives of pediatrics & adolescent medicine 156 (12): 1172–4.

2. Catherine Nicole L.A. Ko, Jenny J. Barr, Ronald G. (2008). "Getting the Word Out: Advice on Crying and Colic in Popular Parenting Magazines". Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics 29 (6): 508–11.

3. Heyman MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents.

Pediatrics, 2006, 118 (3): 1279–1286 4. Hogenauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorption. In:

22 І Medical Magazine | май 2019

Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 101.

5. Kaley F, et al. 2011. The psychology of infant colic: A review of current research.

Infant Mental Health Journal 32(5):52641.

6. Parker S. Zuckerman B. and Augustyn M. (eds). Developmental and Behavioral Pediatrics: A Handbook for Primary Care.

Lippincott Williams and Wilkins, 2005.

7. Savino F, et al. 2010. New treatments for infant colic. Current Opinion in

Pediatrics 22(6):791-7 8. Semrad CE. Approach to the patient with diarrhea and malabsorption.

In Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 142.

9. Shaukat A. et al. Systematic review: Effective management strategies for lactose intolerance. Annals of Internal Medicine. 2010;152:7978.

10. World Health Organization, UNICEF, Global strategy of infant and young children feeding, Geneva, WHO, 2003 11. World Health Organization, Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding,

Report of an expert consultation, Geneva, Switzerland, 28-30.03.2001 12. Куманова Р. Гастро-езофагеален рефлукс (ГЕР). Болести на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Учебник по педиатрия. Бобев Д. Генев Е.(ред.) София, Арсо, 2001, 267 13. Маринова М. Хранене на кърмачето. Учебник по педиатрия. Бобев Д. Генев Е.(ред.) София, Арсо, 2001, 78-82 14. Ничева А. Лактозна непоносимост в кърмаческа и ранна детска възраст. сп. Медикал, бр. 12, 2014, 54-56 15. Ничева А. Хранене, хранителен и здравен статус на децата от ромски

произход до 2 годишна възраст от община Самоков. Дисертация. София, 2013, 19-27, 204-206 16. Петрова С. и кол. Национален център по опазване на общественото здраве. Национално проучване на храненето на кърмачета и малки деца до 5 годишна възраст и отглеждането им в семейството, част 1, НЦООЗ, 2009 17. Петрова С. Рангелова Л. Препоръки за здравословно хранене на кърмачета. Национален план за действие „Храни и хранене” 20052010, НЦООЗ, МЗ, София, Булвест-София АД, 2008, 3-11

ПЕДИАТРИЯ

М. Ганчева "Acibadem City clinic" София

Патогенеза и лечение на атопичен дерматит Атопичният дерматит (АД) е хронично рецидивираща дерматоза, която през последните години се среща все по-често, приоритетно в развитите страни. Другите наименования на болестта са атопична екзема, ендогенна екзема, конституционална екзема, невродермит или лихен симплекс на Видал, когато се наблюдава при възрастни. АД е част от атопичния симптомокомплекс, в който се включват сенна хрема, бронхиална астма и гастроинтестинални алергии. Кожната симптоматика на атопията се характеризира със суха кожа, сърбеж и обриви. Най-често заболяването започва в бебешка или ранна детска възраст, обикновено до първата година, като при почти 80% се подобрява или спонтанно изчезва до пубертета. При 15-20% може да се запази и да премине в т.нар. възрастов стадий. Честотата на АД в световен мащаб достига 18-30% при децата и 2-10% при възрастните, като все повече нараства, особено в държавите с по-висок стандарт. В генезата за развитие на заболяването се намесват генетични фактори, имунологични и фармакологични разстройства, както и индивидуални особености на организма.

О

сновна роля в този процес играе променената епидермалната кожна бариера, при която липсва или е намален синтеза на специфичен белтък - филагрин. Той участва в изграждането на най-повърхностния слой на кожата – str. corneum и е съставна част на естествения овлажняващ фактор. Увредената водно-липидна мантия на кожата при болните с АД е податлива на увреждания от околната среда и проникване на алергени. Кожната хидратация също е нарушена, като трансепидермалната загуба на вода е увеличена четирикратно, в сравнение със здравата кожа. Липсват и антимикробни пептиди, които участват в защитата срещу бактерии, вируси и гъби. По-голямата част от пациентите с АД са колонизирани със Staphylococcus 24 І Medical Magazine | май 2019

aureus, като повече от половината от тези случаи изработват имуноглобулини Е, насочени срещу токсини, които се произвеждат от S. аureus, известни като суперантигени. Тези суперантигени водят до дисрегулация на нормалния имунен отговор при пациентите с АД. Освен това, суперантигените се обвиняват и за индуцирането на резистентност към кортикостероидите, което затруднява лечението. В имунологично отношение е налице първичен Т-клетъчен имунодефицит, повишаващ концентрацията на серумното ниво на IgE, медииращо алергичните реакции. Броят на цитокините и имунните медиатори на възпалението постоянно нараства, като освен IL-1, Il-4 и IL-5 основна роля има и новооткрития IL-35, което обяснява защо АД не се

повлиява достатъчно добре от лечение с антихистамини. В кожата на болните с АД се установяват качествени и количествени аномалии при синтеза на липиди и церамиди, както и редуцирани нива на витамин D. Лечението на АД зависи от възрастта на пациента и типа кожни прояви. Комплекса от мероприятия включва: хигиенни грижи, режим, диета и битови навици. Трябва да бъдат елиминирани т.нар. тригер-фактори: аероалергени, хранителни алергени, иританти и стрес. Към аероалергените спадат: домашен прах, микрокърлежи, полени, плесени и козината от домашни животни. Хранителни алергени, влошаващи състоянието на болното дете,

са: мляко, ядки, яйчен белтък, соя, риба, жито. Иританти, влияещи негативно на лечебния процес, са: вълна, сапуни, парфюми, повишена температура, влажност. Според Националния консенсус за диагноза и лечение на АД, разработени през 2012 г. от Българското Дерматологично Дружество, алгоритъмът за лечение на АД включва четири етапа. Етап 1 се отнася до пациентите с ксероза. Те имат нужда само от основни грижи, които включват мерки за овлажняване на кожата с цел възстановяване на защитната бариерна функция, както и избягване на контакт с провокиращи фактори - инхалаторни, хранителни или локални иритантни. Етап 2 засяга пациентите с лека форма на АД, а етап 3 - болните с умерен АД. Лечението в този етап се състои в прилагане на емолиенти и локални кортикостероиди (КС) или инхибитори на калциневрина, когато пациентите са над двегодишна възраст. Етап 4 е за болни с рецидивиращ или тежък АД. Те се нуждаят от системна терапия с антибиотици за намаляване на бактериалната колонизация, кратки курсове със системни КС и дори имунна супресия с cyclosporinе или с azathioprine. Средство на избор в терапията на АД са локалните кортикостероиди, които обаче трябва да бъдат съобразени със силата на препарата, продължителността на прилагане и множеството нежелани ефекти, до които те могат да доведат. Уместна е терапията с комбинирани локални препарати, съдържащи кортикостероид с антибиотик, дори при болни без клинична изява на инфекция на лезиите. Това се определя от факта, че кожата на болните с АД е с повишена колонизация на Staphylococcus aureus. Пациенти с АД, чиито лезии засягат областта на главата, шията и горната половина на гръдния кош, често са с позитивен patch-тест за Malassezia sympodialis, което налага включването и на локални антимикотици. Локалните калциневринови инхибитори се използват успешно в терапията на АД, но не и при инфектирани лезии. Те блокират фосфатазната активност на ензима калциневрин, като по този начин възпрепятстват дефосфорилацията и транслокацията на нуклеарен фактор за активиране на Т-лимфоцитите. Калциневринът

също така определя транскрипцията на гените за лимфокини участващи в алергичното възпаление. Според съвременните терапевтични подходи освен активното лечение на АД се налага и т. нар. проактивно локално лечение. Препоръчва се при пациенти с повече от 4 рецидива годишно, при които видимо здравата кожа в близост до лезиите е с т.нар. субклинично възпаление. Проактивното лечение представлява приложение на локална противовъзпалителна терапия (локални стероиди или локални калциневринови инхибитори) дори и в периодите на ремисия, но в намален дозов режим - 2 или 3 пъти седмично върху кожните зони, които са били ангажирани от обриви преди излекуването. Системната терапия се прилага при остро протичащия АД и се състои от антихистамини (АХ), антибиотици, кортикостероиди и циклоспорин А. Включването на АХ е необходимо главно за овладяване на съпътстващите прояви на астма, риноконюнктивит, дермографизъм и уртикария. Те повлияват сравнително слабо сърбежа при АД, поради различния му механизъм на развитие с продукция на интерлевкин 31 и 35, а не на хистамин. Седиращите АХ трябва да се избягват при деца. Средство на избор сред системните антибиотици, при доказана и клинично проявена суперпонирана инфекция, са бета-лактамите. Вътрешното кортикостероидно лечение повлиява изключително добре АД, но трябва да се избягва когато е възможно. С недоказана ефективност са изпробваните системни медикаменти аzathioprine, mycophenolate mofetil, metothrexate, IFNgamma, интравенозен gamma-глобулин, биологични агенти. Десенсибилизацията, провеждаща се със стандартизирано-дозирани имуногенни препарати, е с противоречиви резултати. От т.нар. biologicals с най-голям успех се ползва dupilumab, за който е установено, че намалява степента и тежестта на атопичния дерматит при пациенти с умерено до тежко заболяване, за които се предлагат ограничен брой терапии. Поради ефикасността и сравнителната безопасност на медикамента Европейската агенция по лекарствата препоръча dupilumab да бъде разрешен за употреба в ЕС. Фототерапията е друг метод на лечение на АД. Използват се широкоспектърна UVA и UVB, тесноспектърна UVB, UVA1 и PUVA, като bath-PUVA [www.medmag.bg ] 25

ПЕДИАТРИЯ

е по-подходящият метод, поради избягване на усложненията от системната PUVA.

ция и се инициират невронни сигнални каскади, в резултат на което се създава усещането за сърбеж.

Алтернативната терапия, която напоследък придобива популярност, включва есенциални мастни киселини, които се съдържат в маслото от иглика и рибеното масло, локален гамаглобулин, антиоксиданти, витамини, пробиотици. Проучвания доказаха, че въвеждането на добавка, съдържаща пробиотика 16109 Lactobacillus fermentum при деца със средна и тежка форма на АД, води до значително подобряване на болестния процес.

Новост в антипруригинозната терапия е локалното приложение на емолиентен продукт, който блокира освобождаването на медиатори на сърбежа - както от мастоцитните клетки, така и от кератиноцитите, и по този начин предотвратява активирането на нервните влакна. Това е дерматокозметичният продукт Atoderm SOS Spray.

Приоритет на българската школа е високопланинското климатолечение с надморска височина над 1500 м, където болните подобряват своето състояние и достигат до дълги ремисии. Това се дължи на хипосенсибилизиращото действие на климатолечебните фактори - извеждане на болните от заобикалящата ги среда, стимулиране дейността на надбъбречните жлези и повишаване нивото на плазмения кортизол, повишаване фагоцитарната и пероксидазната активност на левкоцитите. Постоянното използване на емолиенти е абсолютно задължително във всеки един от етапите на АД - както за профилактика на рецидиви, така и за фазите на ремисия. Това се определя от характерната за заболяването ксероза, която се дължи на нарушения във водно-липидния баланс на кожата. Емолиентите образуват водонепроницаем филм върху кожната повърхност, предотвратяват загубата на вода през кожата, като позволяват задържането и в стратум корнеум. Важно е да се подчертае, обаче, че директното им прилагане върху силно възпалена кожа може да влоши кожния статус. Друга постоянна терапия при пациентите с АД са противосърбежните средства. Най-често употребяваните АХ, обаче, невинаги са ефикасни при АД, т.к. както вече отбелязахме, патогенетичният механизъм на този вид сърбеж е свързан не само с освобождаване на хистамин, а главно с повишената експресия на медиатора тимусен стромален лимфопоетин от кератиноцитите. Той се свързва със специфичния рецептор в периферните аферентни C-влакна, като активира пътя за сигнализация, в резултат на което се отварят йонните канали. Така се стимулира мембранната деполяриза-

Двете ключови противосърбежни съставки на този дерматокозметичен продукт са растителни екстракти от дървото от Мадагаскар Амбора и пречистеният екстракт от листата на зелен чай. Полифенолите на Амбора действат на нивото на системите за естествена защита на кожата: подобряват имунитета и увеличават общото противовъзпалително действие. Те модулират двата основни пътя на противовъзпалително действие: пътя на циклооксигеназа и пътя на липоксигеназа с намаляване на простагландини и левкотриени. Полифенолите на амбора предотвратяват и раздразнението, като инхибират синтеза на индуциран IL-1α, подобно на дексаметазон. Катехините на зеления чай имат антиоксидативно действие и инхибират както хистаминдекарбоксилазата – отговорният ензим за синтеза на хистамин в мастоцитните клетки, като намаляват притока на калций в мастоцитните клетки, така и кератиноцитите, и по този начин предотвратяват активирането на нервните влакна. Еноксолонът (екстракт от женско биле) във формулата има биомиметично и успокояващо действие, подобно на кортизон. За укрепване на кожната бариера – хидратация и защита, във формулата са добавени липидни компоненти – витамин PP и сквален. От голямо значение за удовлетвореността на пациентите е, че в рамките на 60 секунди след напръскване сърбежът е преминал. И кожата е успокоена, а и хидратирана.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ганчева М. Специфични варианти на атопичния дерматит. Мединфо 2013; 5, 24-26.

2. Ганчева M. Атопичен дематит. Мединфо 2015; 2, 52-53.

3. Казанджиева Ж, Дърленски Р, Янкова Р, Берова Н, Тонев С, Кадурина М, Господинов Д, Христакиева Е, Николова А, Демерджиева З, Ганчева М, Брезоев П, Цан-

26 І Medical Magazine | май 2019

кова Л, Матеев Г, Василева С, Трашлиева М, Цанков Н. Атопичен дерматит- Национален консенсус на БДД. Дерматология и венерология 2012; 1: 68-82.

4. Callen J, Chamlin S, Eichenfield LF, Ellis C, Girardi M, Goldfarb M, Hanifin J, Lee P, Margolis D, Paller AS, Piacquadio D, Peterson W, Kaulback K, Fennerty M, Wintroub BU: A systematic review of the safety of topical

therapies for atopic dermatitis. Br J Dermatol 2007;156:203-221.

5. Elmariah S, Lerner E. The missing link between itch and inflammation in atopic dermatitis. Cell 2013; 155( 2): 267–269.

6. Lewis J., Mugglestone M. Management of atopic eczema in children aged up to 12 years: summary of NICE guidance. BMJ. 2007; 335: 1263-1264.

7. Mollanazar N, Koch S, Yosipovitch G. Epidemiology of chronic pruritus: where have we been and where are we going?

Curr Derm Rep 2015; 4:20-29 8. Ricci G, Dondi A, Patrizi A. Useful tools for the management of atopic dermatitis.

Am J Clin Dermatol. 2009;10:287-300 9. Simon D, Kernland Lang K. Atopic dermatitis: From new pathogenic

insights toward a barrier-restoring and anti-inflammatory therapy. Curr Opin Pediatr 2011;23:647-652.

10. Williams HC, Grindlay DJ. What's new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in 2007 and 2008. Part 1. Definitions, causes and consequences of eczema. Clin Exp Dermatol 2010;35:12-15.

НОВИНИ МАЙЧИН ДОМ ЩЕ ПРЕГЛЕЖДА БЕЗПЛАТНО ЖЕНИ С ОПЛАКВАНИЯ ОТ НЕВОЛНО ИЗПУСКАНЕ НА УРИНА За втора поредна година университетската АГ болница „Майчин дом“ стартира кампания за безплатни прегледи на жени със симптоми на неволно изпускане на урина. Консултациите ще се извършват в периода от 3-ти до 14-ти юни включително, а в екипа преглеждащи лекари ще се включи лично и изпълнителният директор на болницата проф. д-р Иван Костов. Часовете за прегледите ще са всеки работен ден от 13:00 до 15:00 ч. Записвания за прегледите вече са възможни от 12.00 до 14.00 ч. на тел.: 02/ 9172 442. Неволното изпускане на урина се нарича стрес инконтиненция и се причинява най-често от повишено налягане в корема. То може да се прояви при рутинни ежедневни дейности, включително спортува-

не, вдигане на предмети, дори кихане. Причините за стрес инконтиненцията могат да бъдат различни. Незадържането на урина може да се дължи на възпаление на пикочните пътища и образувания по лигавицата. При жените оплаквания могат да се появят в резултат на смъкване на пикочния мехур и матката. Това се случва най-често след раждане по естествен път. Друга причина, която би отключила това състояние, е менопаузата. По данни на Световната здравна организация, хората, които се оплакват от неволното изпускане на урина, са над 100 млн. Стрес инконтиненцията е широко разпространен проблем, който се среща при жени от различни възрасти, но за който не се говори поради чувство за неудобство и срам. Симптомите погрешно се свързват с възрастта на пациентите, което стимулира лекарите

в „Майчин дом“ за втора година да подадат ръка на жените с този проблем и да ги информират, че заболяването е лечимо и при правилна терапия може да бъде отстранено напълно. При по-лека проява на инконтиненция се препоръчва комбинация от упражнения и медикаменти. При пациенти с органичен проблем може да се наложи и оперативна намеса за корекция и стабилизиране положението на органите на пикочополовата система и техния поддържащ апарат. „Майчин дом“ е първата и най-голяма АГ болница у нас, посветена на женското здраве от своето създаване преди повече от 115 г. Болницата е лидер по брой раждания за България, като в нея се проследяват най-сложните медицински случаи от цялата страна.

МАЙЧИН ДОМ СТАВА РЕФЕРЕНТЕН ЦЕНТЪР ЗА БАЛКАНИТЕ ЗА НАЙ-НОВАТА ТЕХНОЛОГИЯ ЗА РАНЕН СКРИНИНГ НА РАК НА ГЪРДАТА

Университетската АГ болница „Майчин дом“ става сертифициран референтен център за Балканските държави за прилагането на най-съвременната технология за ранен скрининг на рак на гърдата. Трима български лекари проведоха работно посещение в производствената база на технологията Braster във Варшава, където обсъдиха напредъка и приложението на метода заедно с

28 І Medical Magazine | май 2019

медицински специалисти от цял свят. Технологията Braster е полска научна разработка, която се основава на контактна термография с течни кристали. Изследването отнема няколко минути, а резултатите се анализират от изкуствен интелект, като позволяват да бъдат откривани и наблюдавани образувания в млечната жлеза с размер от едва 3 мм. Изпълнителният директор проф. Иван Костов и управителят на Медицинския център към болница „Майчин дом“ д-р Мирослав Георгиев бяха приети в научния съвет на технологията, а болницата получи сертификат да анализира и провежда консултации, както и да дава експертни становища по резултатите от изследванията, направени във всички балкански страни. Водещи полски професори предлагат методът Braster да бъде въведен като златен стандарт в из-

следването на рака на гърдата заедно с ехография на млечна жлеза, като подчертават, че изследването в комбинация от двата метода има изключително висока диагностична стойност. „Майчин дом“ първа въведе в България иновативната технология Braster през ноември 2018 г. За по-малко от 6 месеца там са проведени повече от 1 000 изследвания с нея, а методът вече се ползва в болници и медицински центрове в Пловдив, Варна, Стара Загора, Кърджали и Смолян. Освен у нас технологията се прилага във Франция, Чехия, Унгария, Полша, Украйна, Русия, Китай, Индия, Япония, Южна Африка, Мексико, Бразилия, Чили и Перу. В момента тече процедурата по регистриране на технологията пред Федералната Агенция по храните и лекарствата на САЩ (FDA).

ПЕДИАТРИЯ

А. Цеков Клиника по Неврохирургия, „Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда“ ЕАД - София

Ключови думи: дизрафизъм, кожни прояви, оперативно лечение, Спина бифида, Тетеред корд синдром.

Спинален дизрафизъм и съпътстващи кожни прояви Въведение: Спиналният дизрафизъм е комплексна вродена малформация, обхващаща нервните структури, вертебралния канал и паравертебралните меки тъкани, вкл. кожата, и която е съчетана с наличието на тежък неврологичен дефицит. Късното развитие на дефицит води до тежко инвалидизиране, поради което е от изключителна важност ранното му диагностициране. Разнообразните кожни прояви са част от клиничната картина на дизрафизма и тяхното разпознаване е от изключителна значение. Цел: Да се анализира опитът на Клиниката по неврохирургия при „Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда“ ЕАД, София при лечението на тези деца, като се търси корелация между външните кожни прояви и дизрафичните промени около и във вертебралния канал, причиняващи както евентуален наличен, така и потенциално развиващ се неврологичен дефицит в близко бъдеще. Материали и методи: За периода 2006-2018 г. в Отделението по неврохирургия при „Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда“ ЕАД, София, са диагностицирани, проследявани и лекувани 48 деца с различни форми на дизрафизъм, обединени в двете класически оформени групи: Спина бифида окулта и Спина бифида аперта. Заключение: Установяването на кожни промени по средната линия на гърба е важен насочващ белег и неговото игнориране може да доведе до пропуск в диагнозата, закъсняло лечение и тежко инвалидизиране на практически здраво дете. Тяхното активно търсене и своевременното насочване за диагностично уточняване е шанс за тези деца да не бъдат инвалиди.

СПИНАЛЕН ДИЗРАФИЗЪМ И СЪПЪТСТВАЩИ КОЖНИ ПРОЯВИ Спиналният дизрафизъм е комплексна вродена малформация, обхващаща нервните структури, вертебралния канал и паравертебралните меки тъкани, вкл. кожата, и която е съчетана с наличието на тежък неврологичен дефицит, или има реална възможност от развитието на такъв впоследствие. Късното развитие на неврологичен дефицит води до тежко инвалидизиране, поради което е 30 І Medical Magazine | май 2019

от изключителна важност ранното му диагностициране. Кожните прояви, които са изключително разнообразни, са част от клиничната картина на дизрафизма и тяхното разпознаване и отдиференциране е от изключително значение. Те варират от обширни дефекти на кожата до едва забележими фистулни отвори, като подлежащите малформативни промени на нервните и мезенхимните структури са непредсказуеми по вид и размери. Целта на нашето проучване е

да се анализира опитът на Клиниката по неврохирургия „Аджибадем Сити Клиник - МБАЛ Токуда“ ЕАД при лечението на тези деца, като се търси корелация между външните кожни прояви и дизрафичните промени около и във вертебралния канал, причиняващи както евентуален наличен, така и потенциално развиващ се неврологичен дефицит в близко бъдеще. За периода 2006-2018 година в Отделението по неврохирургия при „Аджибадем Сити Клиник

РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ НА БОЛНИТЕ С ДИЗРАФИЧНИ ПРОЯВИ Спина бифида аперта

Спина бифида окулта

Менингоцеле

2

Миеломенингоцеле

15

Дермал синус

7

Диастематомиелия

5

Дипломиелия

2

Липомиеломенингоцеле

6

Липом на конуса

1

Обтегнат терм. филиум

7

Дизонтогенетични тумори

3

Табл. 1 Разпределение на бол­ ните с дизрафични прояви

Фиг. 1 Дизрафичен дефект, при който на повърхността и на нивото на кожата проминират открити нервни структури, съчетани с тежък неврологичен дефицит

Фиг. 2 Дизрафичен дефект, при който е установена кистозна формация, изпълнена с ликвор и покрита с полупрозрачна мембрана

- МБАЛ Токуда“ ЕАД, София, са диагностицирани, проследявани и лекувани 48 деца с различни форми на дизрафизъм обединени в двете класически оформени групи: Спина бифида окулта - 17 деца и Спина бифида аперта - 31 деца (Табл. 1). Откритите форми на спинален дизрафизъм се характеризират с наличието или на открито лежащи нервни структури на нивото на повърхността на кожата, или същите са разположени в кистозен дефект, проминиращ над нивото на кожата. Откритите форми на спинален дизрафизъм са диагностицирани още при самото раждане, или в антенаталния период (14 случая) с по-

мощта на ултразвукова диагностика. Видът на малформацията е уточнен при всички деца с магнитно-резонансна томография (МРТ) на целия невроаксис – от назиона до сакрума. При 5 от децата на повърхността и на нивото на кожата проминират открити нервни структури съчетани с тежък неврологичен дефицит (Фиг. 1). При останалите деца при раждането е установена кистозна формация изпълнена с ликвор и покрита с полупрозрачна мембрана (Фиг. 2). Без неврологичен дефицит са два случая с менингоцеле. При двама болни са установени дизонтогенетични тумори във вертебралния канал. Установяването на открит дизрафичен дефект поставя предимно организа[www.medmag.bg ] 31

ПЕДИАТРИЯ

Табл. 2 Различните форми на дизрафизъм при случаи с кожни промени, насочващи към окултен спинален дизрафизъм

Вид дизрафична малформация

Брой болни

Средна възраст

28 (кистично 21, некистично 7)

2 месеца

Диастематомиелия

6

6 г. и 2 м.

Липомиеломенингоцеле

6

7 г.

Липом на конус медуларис

2

4 г. и 3 м.

Терминален филиум

7

6 г. и 8 м.

Дермален синус

7

2 г. и 1 м.

Дизонтогенетични тумори

3

2 г. и 4 м.

Миелоцеле

Фиг. 3 Минимални кожни промени при дете с изпускане по малка нужда, дълго лекувано в урологичен кабинет, преди поставянето на диагнозата Диастематомиелия и успешното оперативно лечение Фиг. 4 Дете с рецидивиращ менингит, лекувано медикаментозно месеци по повод инфекция, преди поставянето на диагнозата Дермален синус с минимални кожни изменения

ционни проблеми, свързани със сроковете на провеждане на интервенцията и самата оперативна техника, но не и с поставянето на основната диагноза. При закритите форми на спинален дизрафизъм (Спина бифида окулта), които са и основен обект на нашето изследване, се установява наличието на незначителен външен дефект, покрит е по правило с видимо нормална кожа и обикновено липсващ при раждането неврологичен дефицит. Фиг. 3 и 4 демонстрират видимите кожни промени и МРТ образ на подлежащите дизрафични малформативни промени. На Табл. 2 са отразени различните форми на дизрафизъм при случаи с кожни промени, насочващи към окултен спинален дизрафизъм. При някои от болни32 І Medical Magazine | май 2019

те са установени повече от една дизрафична малформация. Описани са, както и ние сме наблюдавали, разнообразни кожни прояви при закрит спинален дизрафизъм: фиброзни и мастни формации, кожни гънки и цикатрициални промени, дифузни или отграничени окосмявания, формации с вид на опашка или кичур коса и т.н. Докато видимите кожни прояви са сравнително еднотипни при различните форми на спинален дизрафизъм, то разнообразието в подкожните промени е огромно и при различните форми патогенетичните механизми за възникването на клиничните прояви са разнообразни. Това разнообразие изисква и индивидуален лечебен подход. Диастематомиелията (Фиг. 3) се характеризира с оформя-

нето на фиброзно-костна преграда във вертебралния канал, която обикновено разцепва миелона на две симетрични половини, всяка от които има собствен дурален сак. Фиброзно-костната преграда фиксира миелона, предизвиквайки ефект на разтягане със съответен неврологичен дефицит, който възниква най-често в предучилищна възраст, когато децата израстват най-интензивно. При тези случаи неврологичният дефицит може да възникне и остро, при рязко сгъване на тялото при спортуване или травматичен инцидент. При дермалния синус (Фиг. 4) възниква фиброзен канал, който започва от кожата и през стените на вертебралния канал навлиза в дуралния сак, завършвайки хода си на различно ниво. Особеното при тези случаи е сформирането на различни тумори/кисти от епитела на фиброзния канал: дермоиди, епидермоиди, тератоми. Тук разнообразието от патологични механизми е голямо: фиксиране на миелона от фиброзния канал с развитието на тетеринг ефект, сформирането на туморни маси с компресия на нервните структури, проникването на инфекция по хода на канала с локални и дифузни възпалителни промени с всички произтичащи от това последствия. При липомиеломенингоцелето (Фиг. 5) липоматозната маса фиксира каудалния миелон, предизвиквайки тетеринг ефект. Освен това, подкожно разположената мастна тъкан поема кинетичната енергия при травми в същата област, при което тя се предава в дълбочина, причинявайки механично травмиране на нервните структури. Общото при всички тези патологични състояния е наличието на фиксиран по различен механизъм при различните форми на дизрафизъм гръбначен мозък. Важна роля играят и нарушенията в ликворния пасаж, изразяващи се в промени в пулсовата сила и честота, нарушен достъп до всички нервни структури. Клиничните прояви на тази патология са изключително разнообразни и се характеризират с различни прояви от неврологично, ортопедично или урологично естество, като се появяват най-често в предучилищната възраст, след като детето достига известна степен на израстване. Поради това, най-често тези деца попадат в неврологични, урологични или ортопедични кабинети, когато са вече в училищна възраст. Най-честите клинични прояви са: болки в краката,

Фиг. 5 Липоматозни изменения по средна линия

изкривяване на стъпалото, нарушен конт­ рол на тазовите резервоари, сколиоза, трофични рани по стъпалата. До поставянето на окончателната диагноза често изминава значителен период от време, което намалява шансовете на тези деца да имат пълноценен живот. КАКВО ТРЯБВА ДА СЕ ПРАВИ? Наличието на кожни стигми (окосмяване, цикатрициални промени, абнормни кожни гънки, формации или промени в релефа на кожната покривка) по средната линия на гърба налага провеждането на образни изследвания на вертебралния канал с оглед наличието на дизрафични промени, както и консултация с неврохирург. Това е задължително, когато тези промени са разположени в торако-лумбалната област, над нивото на сакрума. В диференциално диагностичен план трябва да се изключат пилоидните кисти, които са сравнително честа находка в сакралната област. При диференциално диагностични затруднения образното изследване е препоръчително, независимо дали има неврологичен дефицит или не. Компютърната томография (КТ), МРТ и ултразвуковата диагностика са взаимно допълващи се диагностични методи. КОГА ТРЯБВА ДА СЕ ОПЕРИРА? Установяването на патологични промени, предполагащи развитието на тетеринг ефект, е показание за оперативно лечение. Има ­описани случаи на неоперирани болни, проследявани с години и без оплаквания, както и на аналогични случаи, с остро клинично влошаване след травма или физическо напрежение. Т.е., ако не се проведе оперативно лечение при поставянето на диагнозата (при липсващ неврологичен, урологичен или ортопедичен дефицит), болният трябва бъде информиран за рисковете. Наличието на нев­ рологичен дефицит – вече е индикация за оперативно лечение. [www.medmag.bg ] 33

ПЕДИАТРИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Дизрафичният синдром обхваща различни малформативни състояния, които са обединени в етиопатогенезата на възникване и патогенезата за възникването на клиничните прояви. Възникналият

неврологичен дефицит е често пъти необратим и целта е ранна диагностика и оперативно лечение. Установяването на кожни промени по средната линия на гърба е важен насочващ белег и неговото игнориране може да доведе до пропуск в

диагнозата, закъсняло лечение и тежко инвалидизиране на практически здраво дете. Тяхното активно търсене и своевременното насочване за диагностично уточняване е шанс за тези деца да не бъдат инвалиди.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Ackerman LL, Menezes AH: Spinal congenital dermal sinuses : a 30 year experience. Pediatrics 112: 641-647, 2003 2.Alafaci C, Salpietro FM, Grasso G, et al: Lumbosacral congenital dermal sinus presenting in a 52 year old men. Case report. J Neurosurg Sci 44: 238-242, 2000 3.Aliredjo RP, de Vries J, Menovsky T, Grotenhuis JA, Merx J: The use of GoreTex membrane for adhesion prevention in tethered spinal cord surgery : technical case reports. Neurosurgery 44: 674-678, 1999 4.Anderson FM: Occult spinal

34 І Medical Magazine | май 2019

dysraphism.

Diagnosis and management.J Pediatr 1968;73: 163-177 5.Andiran N, Coskun T, Ozaydin E, Secmeer G: Recurrent meningitis associated with congenital paravertebral dermal sinus tract. Turk J Pediatr 40: 121-125, 1998 6.Arai H, Sato K, Okuda O, Miyajima M, Hishii M, Nakanishi H, et al:Surgical experience of 120 patients with lumbosacral lipomas. Acta Neurochir(Wien)143:857-864, 2001 7.Balasubramaniam C, Laurent JP, McCluggage C, Oshman D, CheeWR: Tethered cord syndrome after repair of

meningomyelocele. Childs Nerv Syst 6: 208-211, 1990 8.Belzberg AJ, Myles ST, Trevenen CL: The human tail and spinal dysraphism. J Pediatr Surg: 26:1243-1245, 1991 9.Dorward NL, Scatliff JH, Hayward RD: Congenital lumbosacral lipomas: pitfalls in analysis the results of prophylactic surgery. Childs Nerv Syst 18: 326-332 10.Dubrow TJ, Wackym PA, Lesavoy MA: Detailing the human tail. Ann Plast Surg 20:340-344, 1988 11.Kuharik MA, Edwards MK,CrossmanCB: Magnetic resonance evaluation of

pediatric spinal dysraphism. Pediatr Neurosci 1985-86; 12: 213-218 12.Matsuo T, Koga H, Moriyama T, Yamashita H, Imazato K, Kondo M: A case of true human tail accompanied with spinal lipoma. No Shinkei Geka 21: 925929, 1993 13.O’Neill P, Stack JP: MRI in the preoperative assessment of closed Spinal dysraphism in Children. Pediatr Neurosurg 1990-91; 16: 240-246 14.Schoenmakers MAGC, Gooskens RHJM, Gulmans VAM, et al: Long term outcome of neurosurgical untethering on

neurosegmental motor and ambulation levels. Dev Med Child Neurol 45:551-555, 2003 15.Yamada S,D.J. Won, G. Pezeshkrour, B.Yamada, S.M. Yamada, J.Siddiqi, A.Zouros, A.R.T. Colohan: Pathophysiology of tethered cord syndrome and similar complex disorders Neurosurg Focus 23(2),1-10,2007.

ПЕДИАТРИЯ

Слънцезащита за деца – какво, как, колко?

Имали ли сте слънчеви изгаряния до тригодишна възраст? – пита дерматологът, преди да ви прегледа за рак на кожата. Едва ли ще си спомните. Чудите се защо пък до тригодишна възраст. Замисляте се дали вашите родители са знаели, че само едно слънчево изгаряне в детска възраст може да удвои риска детето им да развие меланома на по-късен етап[1]. Слънцето е здраве и всички ние се нуждаем от него, за да произвежда организмът ни Витамин Д, благодарение на който ние и децата ни усвояваме калций и имаме здрави кости. За да си набавим нужните количества витамин Д, е достатъчно съвсем кратко излагане на слънце. Продължителното, незащитено излагане е ненужно и неоправдано, предвид съществените рискове, които носи – от слънчеви изгаряния, дългосрочно увреждане на кожата (фотостареене, хиперпигментации), на очите, подтискане на имунната система и рак на кожата.

КАК ВЛИЯЕ СЛЪНЧЕВАТА СВЕТЛИНА ВЪРХУ КОЖАТА? Ултравиолетовите лъчи тип А (UVA) спомагат кожата да образува меланин – естественият пигмент, който клетките, наречени меланоцити, произвеждат, за да защитят кожата от слънчевото греене. Меланинът абсорбира слънчевата енергия и така предпазва кожата. Но за кратко. Когато излагането на слънце е по-интензивно от това, срещу което меланинът може да осигури защита, се получават слънчеви изгаряния. Както слънчевите изгаряния, така и кожата с тен, са знак, че кожните клетки са увредени от слънчевите лъчи. Ултравиолетовите лъчи тип B (UVB) доскоро бяха сочени като основен причинител на рака на кожата, но нови изследвания показват, че UVA лъчите, които проникват в много по-голяма степен през атмосферата, 36 І Medical Magazine | май 2019

са също толкова разрушителни. UVB лъчите също така увреждат очите и поотискат имунната система. Високоенергийната видима светлина (HEVIS) оказва въздействие върху кожата, като причинява оксидативен стрес. Въпреки че е с много по-малка енергийна натовареност от UV лъчите, „синята светлина“, също като UV лъчите, е отговорна за преждевременното стареене на кожата и хиперпигментацията. ЗАЩО ДЕЦАТА СЕ НУЖДАЯТ ОТ ПОВЕЧЕ ВНИМАНИЕ ПРИ СЛЪНЧЕВА ЗАЩИТА? Детската кожа е по-чувствителна към слънцето от тази на възрастните. Тя е много по-тънка, особено при бебетата, и бариерната й функция и собствените й защитни механизми не са напълно развити. Кожата им не произвежда достатъчно меланин. В ре-

зултат, слънчевите лъчи се абсорбират по-бързо и по-дълбоко в нея, причинявайки непосредствени и дълготрайни увреждания на кожните клетки. С КАКВИ СЪВЕТИ ПЕДИАТРИТЕ МОГАТ ДА ПОМОГНАТ НА РОДИТЕЛИТЕ ДА ПРЕДПАЗВАТ МАКСИМАЛНО ДЕЦАТА СИ ОТ СЛЪНЦЕТО?

1. Използвайте слънцезащитни продукти с възможно най-висок защитен фактор – SPF 30 или най-добре SPF 50+, независимо дали кожата на детето ви е по-светла или по-тъмна. Уверете се, че включват защита срещу UVA/UVB лъчите и HEVIS светлината.

2. Нанасяйте правилно слънцезащитните продукти. Ново проучване[2] на Eucerin (Байерсдорф) показва, че ключови зони от тялото

на децата, като ръцете, краката, местата около банските, част от врата и лицето, често биват пренебрегвани. След нанасяне на слънцезащитен продукт, недостатъчно добре покритата с него кожна повърхност е 6.6%. Освен това, около 88% от участвалите в проучването родители са използвали по-малко от препоръчваното 2 мг/см2 количество продукт, като са нанасяли около 1.35 мг/см2 кожна повърхност. Ефективното нанасяне на слънцезащитен продукт върху кожата на активните и немирни малчугани е трудно. Затова Eucerin® разработи детски слънцезащитен спрей с помпа Sensitive Protect SPF50+ (300 мл). Опаковката е снабдена с помпа за правилно дозиране и лесно и бързо нанасяне. Спреят съдържа Advanced Spectral Technology на Eucerin®, която предлага най-висока защита от UVA/ UVB лъчите и от HEVIS светлината. Той стимулира собствените механизми на кожата за възстановяване на ДНК. Технологията AntiStain After Wash предпазва от жълти петна, които остават от слънцезащитните продукти след пране. Подходящ е за деца над 3 години. В изключително удобна джобна опаковка (50 мл) Eucerin® предлага слънцезащитен флуид за деца SPF50+. Той също е снабден с Advanced Spectral Technology и наред с това е подходящ за атопична кожа. За деца над 3 години.

3. Не излагайте бебета под 6-месечна възраст на директна слънчева светлина. Ако все пак това се налага дори за кратко, облечете ги в дрехи, които да покриват всички части на тялото им, в т.ч. шапка, и нанесете слънцезащитен продукт на непокритите от дрехите части. За деца на възраст над 3 месеца можете да използвате Eucerin® слънцезащитен лосион за деца с микропигменти SPF30 (150 мл): висока фотозащита без химически филтри.

4. Дръжте децата на сянка в часовете между 10 ч. сутринта и 17 ч. следобед. Ако са навън в това време, нанасяйте неколкократно щедро количество слънцезащитен продукт. Голяма част от увреждането на кожата, причинявано от слънцето, се получава при игра навън – в парка, в двора, по време на ежедневни активности, а не задължително на плажа.

5. Използвайте слънцезащитно облекло, винаги когато е възможно.

6. Стимулирайте децата да носят слънчеви очила със 100% защита от UV лъчите. Дори един ден на слънце може да доведе до увреждане на роговицата на очите, а системното излагане на слънце без слънчеви очила може да причини катаракта („перде на окото“) в по-късна възраст.

7. Стимулирайте децата да носят шапка – желателно с широка периферия.

8. Следете страничните ефекти от медикаментите, които децата ви приемат. Например, някои антибиотици или лекарства срещу акне увеличават чувствителността на кожата към слънцето. В такива ситуации избягвайте излагането на слънце или обличайте децата със слънцезащитно облекло, т.к. слънцезащитните продукти може да се окажат недостатъчно ефективни.

9. С деца на две-три години поставянето на очила, шапка и нанасянето на слънцезащитен продукт може да се окаже истинс­ ко предизвикателство. Затова заложете на техния характерен стремеж към независимост в тази възраст. Дайте им възможност сами да си изберат слънчевите очила, когато ги купувате. Оставете до входната врата кош с (подходящи за целта) шапки и нека те изберат с коя да излязат днес. Дайте им възможност да избират сами дрехите, с които ще играят навън, а вие ограничете избора предварително. Организирайте „станция за слънчева защита“ в близост до входната врата или в банята – където има огледало. Окуражавайте децата да участват в нанасянето на слънцезащитния продукт, заедно с вас – например, точица крем на нослето или на бузката, след което да размажат продукта. Едновременно с това, нанасяйте слънцезащитен продукт върху своята кожа – не забравяйте, че вие сте най-добрият пример за вашите деца.

EUCERIN® СЪВЕТВА - КАК ДА НАНАСЯТЕ ДОСТАТЪЧНО КОЛИЧЕСТВО СЛЪНЦЕЗАЩИТЕН ПРОДУКТ ВЪРХУ КОЖАТА НА ДЕТЕТО Представете си, че мислено разделяме тялото на различни области: лице и врат, ръце, [www.medmag.bg ] 37

ПЕДИАТРИЯ

вкл. китки и пръсти, гърди, стомах, горна част на краката (отпред и отзад), долна част на краката (отпред и

отзад), ходила, рамене, горна част на гърба, долна част на гърба. Подходящото количество слънцеза-

щитен продукт зависи от възрастта на детето. Ако използвате слънцезащитен спрей, препоръчваме около 5 впръсквания върху всяка зона при деца на възраст под 6 години. При деца на възраст между 6 и 10 години прилагайте 7 до 10 впръсквания. За деца над 10-годишна възраст правете между 10 и 15 впръсквания. Ако употребявате слънцезащитен лосион, използвайте дланта си като мярка. Нека приемем дебела линия лосион с дължината на средния Ви пръст за единица мярка. За деца на възраст под 6 години препоръчваме да използвате тази единица мярка и половина за всички части на тялото, с изключение на лицето и врата. За тях използвайте два пъти по-голямо количество. За деца на 6 и повече години използвайте двойно количество за всяка зона.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1 JID 2003, Jun 120(6):1087-1093 2 Рогенкамп Д и др., Начин на прилагане на слънцезащитни продукти и навиците на родителите при предпазване на децата от UV лъчи. 27-ми Конгрес на Европейската академия по дерматология и венерология, Париж, Франция; 12- 16 септември 2018 г., #P1684

38 І Medical Magazine | май 2019

[www.medmag.bg ] 39

ПЕДИАТРИЯ

М. Герговска, д.м. Дерматологична Клиника „Евродерма“ - София

Какви са причините за себорейния дерматит и как се лекува? Себорейният дерматит е едно от най-често срещаните, хронично-възпалителни заболявания на кожата. Проявява със зачервяване, залющване и обриви по окосмената част на главата и в себорейните зони на гладката кожа – лицето, гънките, гърдите и гърба. Характерен е хронично-рецидивиращият ход на протичане, с по-чести обостряния през есенно-зимните месеци на годината. Себорейният дерматит средно засяга около 10% от общата популация, като се среща основно при представителите на три възрастови групи: кърмачета, хора в зряла и старческа възраст. При възрастни най-често се проявява между 30-ата и 60-ата година, мъжкият пол е по-засегнат. При възрастни пациенти кожните промени са разположени симетрично по челото, веждите, горните клепачи, областта зад ушите и гънките между носа и устата. По кожата на пациента се появяват червени, рязко очертани петна с розово-жълт до червено-кафяв цвят. Те са покрити с характерните за себорейния дерматит жълтеникави „мазни“ люспи. Състоянието протича хронично и се влошава - както при употреба на неподходящи лечебни и козметични препарати, така и при силен стрес и депресивни състояния.

ПРИЧИНИТЕ ЗА СЕБОРЕЙНИЯ ДЕРМАТИТ НЕ СА НАПЪЛНО ИЗЯСНЕНИ Като основна причина се приема свръхразмножаването на дрожди от рода Маласеция, но все пак се знае, че съществуват и редица предразполагащи фактори. Това са свръхпродукция от мастните жлези на кожата, генетично предразположение (т.нар. себореен статус), емоционален стрес, някои заболявания (болест на Паркинсон) и прием на някои лекарства, сезонът – зимно време най-често настъпва обост­ряне на себорейния дерматит. За себорейния дерматит в кърмаческа възраст се допуска, че има мултифакторна генеза, като има характерна изява според възрастта: І-ВИ СТАДИЙ (В БЕБЕШКА ВЪЗРАСТ) Различават се различно и засяга отделни олбасти на кожата при кърмачетата. Често се наблюдават т.нар. crustae lacteae (млечни кори) или бяло-жълти, зачервени и покрити с люспи плаки по скалпа. В областта на ингвиналните гънки и/или по седалището, са налице червеникави, лющещи се обриви.

40 І Medical Magazine | май 2019

В редки случаи се наблюдава генерализирана проява на себореен дерматит като по кожата на цялото тяло се наблюдава зачервяване с обилно лющене. ІІ-РИ СТАДИЙ (В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ) Кожните промени в тази възраст се наричат pseudotinea amiantacea (лъжлив кел) и се проявяват клинично с наслоени люспи и корички по капилициума; pityriasis simplex faciei – леко залющени, белезникави петна. ІІІ-ТИ СТАДИЙ (ПРИ ВЪЗРАСТНИ) Засяга се кожата на скалпа, зад ушите, със зачервяване и залющване на границата между окосмената и неокосмената част на главата. При засягане на кожата на целия скалп се наблюдават два вида себорея – суха себорея (представлява малки, бели люспи, които лесно се отделят) и мазна себорея (наличие на жълтеникави, големи, плътно прилепнали към скалпа сквами и крусти). Оплакванията при пациентите са придружени от сърбеж и по-бързо омазняване на косата. Може да засегне и кожата на лицето – в областта на веждите, назо-лабиалните гънки,

между гърдите и по гърба, се появяват характерните за себореята, еритемни плаки, покрити с жълто-бели сквами. За да се постави правилната диагноза, е необходима консултация със специалист дерматолог. При възрастни хора трябва да се изключат заболявания като псориазис, гъбична инфекция, невродермит, обриви, причинени от медикаменти и неправилна козметична грижа за кожата. ЛЕЧЕНИЕ Лечението на себорейния дерматит включва различни терапевтични възможности, имащи за цел намаляване и отзвучаване на клиничните симптоми, както и нормализиране на себумната секреция, кожната структура и функция. От изключително значение за овладяване на рецидивите на себорейния дерматит и намаляване на риска от повторната им поява при това заболяване е спазването на определен хигиенен режим. Лечението е индивидуално и зависи от вида и тежестта на себорейния дерматит, като включва използването на локални и системни средства. Назна-

чава се профилактична схема след приключване на лечението, която има за цел да предотврати появата на нови рецидиви.

• При бебета, в повечето от случаите, се препоръчва единствено измиване на главата с мек и подходящ за млечни кори шампоан, което води до пълно отзвучаване на симтомите, а при затруднено повлияване, засегнатите участъци могат да се третират със слаби кортикостероидни кремове и лосиони, локални противогъбични средства като кетоконазол и др. Уместно е в някои случаи прилагане на цинкови препарати и салицилова киселина (до 3%) • При възрастни, в зависимост от клиничната форма, се препоръчва използването на шампоани с изразена противовъзпалителна и излющваща активност, които въздействат и върху гъбичката Маласезия. Най-често се използват шампоани, които съдържат селениев сулфид, цинк пиритион, катрани, циклопироксоламин, кетоконазол и др. активни лекарствени средства, медицинска козметика с различни растителни съставки, препарати със салицилова киселина в комбинация с различни противовъзпалителни средства.

• При по-тежки случаи се прилагат лекарства с противогъбична активност: азоли, алиламини, хидроксипиридини, пироктон оламин и други. Тяхната употреба води до намаляване на липофилните дрожди и възстановяване на баланса на

микробната флора. Препоръчва се двукратно дневно приложение за четири седмици, след което апликациите се разреждат.

• При по-резистентни на терапия случаи, се прилагат локални кортикостероиди. Те бързо успокояват възпалението, но заради страничните си действия, може да се прилагат само за кратко време. Възможно е използването на комбинирани препарати с кортикостероиди и противогъбични средства.

• Други видове лечебни схеми включват калциневринови инхибитори, растителни съставки, препарати със салицилова киселина и урея. За възстановяване на нормалната кожна бариера се препоръчват козметични средства с включени в състава специални антимикробни пептиди и липиди. При тежки случаи и засягане на цялата кожа от себорейния дерматит се прилага вътрешно лечение с антимикотични и кортикостероидни лекарства. Важно е да се знае, че себорейният дерматит протича хронично с обостряния и ремисии. Целта на лечението по време на обострянията, е да изчезне червенината и залющването на кожата и да се овладее сърбежът. В периодите на ремисия е необходимо да се вземат мерки за недопускане на нови рецидиви, като се отстранят провокиращите фактори и се приложат подходящи козметични средства за измиване и успокояване на кожата.

ПЕДИАТРИЯ

В. Кюлев, Г. Трифунов Отделение по УНГ, „Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда” - София

Холестеатом. Рядък случай на холестеатом на външен слухов канал

Холестеатомът е доброкачествено новообразувание с клинично злокачествено протичане, т.е не прораства в околната тъкан и не дава разсейки, но разрушава костта.

но от нормално протекла бременност. Тегло при раждане 3700 г и ръст - 50 см. Неонатален период – без особености, родителите не съобщават за алергии към храни и медикаменти.

Хистoпатологично холестеатомът представлява кожна киста без жлези и косми, на която кератиновият слой е насочен навътре. Отпадащият слой формира лучени люспи и по този начин формацията нараства и стопява подлежащата кост.

По данни на родителите - наличие на окръглена формация, неболезнена, на ляво ухо, която постепенно нараства и обтурира външен слухов проход от ляво. По този повод е проведена консултация с УНГ специалист.

Холестеатомите са първични (вродени) и вторични (придобити).

УНГ СТАТУС При оглед мекоеластична туморна формация, почти изцяло обтурираща ляв меатус акустикус екстернус. Отоскопия - запазени анатомични подробности на мембрана тимани двустранно.

Вторичните холестеатоми протичат с постояното дразене на епитела на външния слухов канал от изтичаща през крайстенна перфорация гной. Плоският епител от външен слухов проход прораства върху гранулираща лигавица на средно ухо. Вродените холестеатоми произхождат най-често от среднo ухо и по-рядко от върха на ос петросус, мастоида, церебелопонален ъгъл, външен слухов проход.

Обилие от кератинови сквами и фрагмент от многослоен плосък епител с изразена кератинизация – хистологична картина на холестеатом.

ПОСТОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД Постоперативнивният период мина гладко, без усложнеия, оперативната рана зарастна първично. Поради възрастта на пациента е направен ЯМР месец след операцията без данни за резидуален тумор.

Не се наблюдават патологични изменения в останали УНГ органи. Шия – не се палпират увеличени лимфни възли по шията. Направените рутинни лабораторни изследвания бяха в референти граници. Поради липса на клинични данни за съмнение за холестеатом, не бяха направени предоперативно образна диагностични изследвания.

ОБСЪЖДАНЕ Вродените холестеатоми са рядко заболяване, а вродените холестеатоми на външен слухов проход са казуистика.

Представяме клиничен случай на 2-годишно дете от женски пол с доказан холестеатом на външен слухов проход, лекувано оперативно.

ЛЕЧЕНИЕ Под обща анезтезия се ексцизира туморна фомация от меатус акустикус екстерус синистра във видимо здрави граници. Щателна хемостаза. Възтановяване на оперативен дефект. Превръзка.

Лечението на холестеатома е оперативно с последващо активно наблюдение на пациента, поради възможността от рецидиви.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 2-годишно дете от женски пол, роде-

Хистологична находка – Б-15968/2017.

Теорията на Мichaels демонстрира, че всички вродени холестеатоми произхождат от нарушение в развитието на темпоралната кост до 33-та гестационна седмица. Вродените холестеатоми на външен слухов проход са изключително редки.

42 І Medical Magazine | май 2019

В активнто наблюдение на пациента влиза клиничен преглед и ежегодно извършване на образно изледване – КАТ, ЯМР. При съмнение за рецидив – реоперация.

ПЕДИАТРИЯ

Д. Димитрова, Д. Петрова, Т. Боева Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“ – Варна

Ключови думи: преконцептивни грижи, бременност, акушерство.

Подготовка за забременяване в контекста на преконцептивните грижи Двайсет и първи век постави пред акушерството нови предизвикателства. Пренаталните грижи вече не са достатъчни, за да повлияят позитивно върху детската и майчината смъртност. Откритията, свързани с микробиома, човешкия геном и променените условия на средата подсказват, че преконцептивните грижи налагат нов стандарт на грижа в рамките на здравните услуги за майките.

Д

о средата на миналия век акцентът на грижите за бременната жена бе поставен върху пренаталното наблюдение и проследяване на майката и нейното неродено дете. През 1914 г. Williams докладва, че организираните пренатални грижи може да редуцират смъртността на новородените до 40%. Това става повод за системна, структурирана и дългосрочна система от прегледи, наблюдения, консултации и изследвания с профилактична и терапевтична цел. Днес никой не оспорва необходимостта от пренатални грижи и тяхната ефективност е високо оценена. В последните двайсет години обаче на дневен ред се появиха редица проучвания, които повдигнаха въпроса за здравето на родителската двойка преди настъпването на бременността. Така се ражда идеята за преконцептивните грижи, които днес са част от стратегията на СЗО, и всяка държава би трябвало да има свои насоки за провеждането им. Грижите в периода преди концепцията (преди зачеване) са свързани с осигуряване на биомедицински, поведенчески и социални интервенции, чиято цел е подобряване на здравния статус на двойката. Крайната им цел е подобряване на резултатите от майчиното и детското здравеопаз44 І Medical Magazine | май 2019

ване - както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Съществуват три припокриващи се термина: • Преконцептивни грижи (грижи преди зачеването). Включват предоставяне на превантивни, промоционални или лечебни здравни и социални интервенции преди зачеването.

• Периконцепция - предоставяне на тези интервенции в периода от 3 месеца преди до 3 месеца след зачеването; • Интерконцептивни грижи - предоставяне на тези интервенции между две бременности. Подготовката за забременяване трябва да е съзнателна, научно обоснована и медицински реализирана в съдружие с жената и нейния партньор. Целта е оптимизиране на резултатите от бременността и предот­ вратяване на майчината и детска смъртност. Според възприетия стандарт на Американския колеж по акушерство и гинекология (The American College of Obstetricians and Gynecologists) всяка жена, която планира бременност, би трябвало да проведе консултации и изследвания, които да профилактират вероятни неблагополучия за бъдещото потомство. Насоките са в няколко направления: обучение, консултиране и оценяване (Табл. 1).

От самото си създаване конституцията на Световната здравна организация (СЗО) определя здравето като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие, а не само липсата на болест или недъг[10]. Най-общо казано, човешкият организъм се нуждае от много основни детерминанти, за да се развива оптимално: чист въздух, течнос­ ти, хранителни вещества, почивка, слънчева светлина, физически упражнения и т.н. Последните проучвания показват, че гестационните хранителни дефицити и недостатъчното оптимално развитие на микробиома у новородените са модифицируеми фактори, които допринасят за широко разпространените компромиси с майчиното и детското здраве[7]. Някои здравни специалисти смятат, че недостигът на хранителни вещества е проблем само сред населението в неравностойно положение. Мнозина приемат, че жените в развитите страни, които се хранят редовно, получават от диетата всичко необходимо за себе си и за развиващото се дете. Тези перспективи, обаче, могат да бъдат заблуждаващи по редица причини: • Налице е радикален преход в начина, по който хората се хранят през последните няколко десетилетия[6].

Обучение

Консултиране относно

Оценяване

Елиминиране на вредните навици: тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, лекарства и наркотици

Инфекции, предавани по полов път, включително HIV

Физикална оценка, включваща физически, медицински преглед и семейна анамнеза

Здравословно телесно тегло и диета

Проведени имунизации, включващи рубеола, хепатит В и варицела

Оценка на риска от хепатит С при жени с татуировки и/или пиърсинг на тялото

Подробна акушерска анамнеза, свързана с предишни бременности и раждания (прееклампсия, кръвопреливане, оперативно раждане, мъртво раждане и др.)

Значение и грижа за оралното здраве

Идентификация и помощ за жертвите на домашно насилие

Вероятни професионални вредности и/ или такива от околната среда

Психосоциален скрининг за готовността на родителите

Прием на фолиева киселина, 400 mcg дневно като стандарт за грижа

Табл. 1 Насоки за преконцептивни грижи

Генетични нарушения

• Налице е значителен спад в хранителното съдържание на някои храни[9].

• Различни процеси, като генетична модификация на култури и прилагане на мултипестициди, могат да променят цялостния биохимичен състав на някои общи хранителни продукти[8]. Освен това, приемът на хранителни вещества не се превръща автоматично в хранителен статус. Различни придобити метаболитни грешки, произтичащи от фактори, като токсични въздействия, могат да попречат на храносмилането, абсорбцията, усвояването или използването на хранителните вещества. От друга страна плацентата не може да филтрира съвременния набор от химически токсични вещества, а феталният черен дроб е незрял и не може да „обезвреди“ замърсителите. Пътищата на екскреция у плода са неразвити и екскретираните уринарни замърсители се рециклират с многократно повторно поемане чрез носа и устата през амниотичната течност. Кръвно-мозъчната бариера е незряла и по-пропусклива за вредните химически агенти. В сравнение с майката, в плода има по-високи концентрации на токсиканти, които след това постъпват бързо в развиващите се фетални органи[7]. Всички тези фактори водят до закономерните изводи, че подготовката за бременност трябва да започне с прецизиране на хранителния режим и контрол върху храните, които жената приема. В този контекст повечето данни за значението на витамините за успешна

репродукция са получени при експерименти с животни. Тежък дефицит се развива, когато изобщо не се приема съответният витамин преди забременяването, или се приема мощен негов антагонист. В медицинската литература има общо съгласие, че статутът на витамин Д на много индивиди и групи от населението в по-голямата част от света е недостатъчен за оптимално здраве. У нас в проучване от 2009 г. е установено, че 75.8% от изследваните лица на възраст между 20-80 години имат недостатъчност или дефицит на витамин Д, като това е по-често срещано при жените[5]. Нормалното ниво на този витамин се оказва от голямо значение по време на бременността, а дефицитът му се свързва с по-голяма честота на прееклампсия, гестационен диабет, плод по-малък от гестационната възраст, нарушено скелетно формиране, водещо впоследствие до рахит и костни деформации. Това налага в периода преди зачеването да се оценят евентуалните рискови фактори за възникване на дефицит на витамин Д: вегетарианство, затлъстяване, алкохолизъм, бедност, хронични бъбречни и чернодробни заболявания. Препоръчва се да се назначават дози между 200-400 IU, като не трябва да се допускат хиперкалциемия и хиперкалциурия. През 60-те години на XX век няколко изследователи свързват майчиния дефицит на фолиева киселина с различни репродуктивни инциденти, включително плацентарно отлепване, хипертония, индуцирана от бременността и [www.medmag.bg ] 45

ПЕДИАТРИЯ

фетални аномалии. С изключение на дефектите на невралната тръба тези съобщения не са потвърдени[1]. През 1991 г. British Medical Research Council съобщава за осемгодишно рандомизирано проучване сред 1817 жени, които са приемали 4 мг/дневно фолиева киселина преди концепция. Това категорично води до значително намаляване на дефектите на невралната тръба при последваща бременност. Предвид тези изследвания Центърът за контрол на заболяванията понастоящем препоръчва на всички американски жени във фертилна възраст редовен непрекъснат прием на 400 микрограма фолиева киселина като мярка за обществено здраве[1]. У нас приемът на витамин В9 (фолиева киселина) преди забременяване и в ранните срокове на бременността е стандарт за добра грижа. По отношение на нуждите от желязо, се препоръчва прием на 15 мг дневно при небременни жени. По време на бременност дозата е 30 мг елементарно желязо дневно за профилактика на анемията. Освен това, е важно да се знае, че през първите четири месеца от бременността приемът му може да засили гаденето и повръщането и затова жените трябва да се съветват да го приемат вечер преди лягане. Препоръчва се употребата на йодирана сол в менюто на небременната и бременна жена, както и храни богати на калций, цинк и селен. Несъмнено здравословното хранене е в основата на доброто здраве и е от особена важност в периода на подготовката за бременността. Според д-р Мишел Оден двойката, искаща да създаде нов живот, трябва да се подложи на двуседмично пречиства-

не чрез тридневен пост, релаксация и медитация. От особена важност е и регулирането на наднорменото тегло преди концепцията. Според редица проучвания бременностите, настъпили на фона на наднормено тегло или затлъстяване са високо рискови за поява на прееклампсия, гестационен диабет, венозен тромбоемболизъм, кръвотечения в ранния пуерпериум, анестезиологични усложнения и по-висок дял на оперативните раждания[4]. Важно е да се отбележи, че през последните десетилетия относителният дял на жените, респективно бременните с наднормено тегло и затлъстяване, непрекъснато нараства. В проучване от 2017 г. у нас е констатирано, че 14.2% от жените преди забременяване са с наднормено тегло, а 7.2% са със затлъстяване[4]. И въпреки че тези цифри са значително по-ниски от показателите в САЩ, Великобритания, Канада, това не трябва да ни успокоява. В много страни има изработени ръководства за поведение при жени с проблеми в теглото преди началото на бременността. В контекста на съвременните преконцептивни грижи се обсъжда и скринингът за полово предавани инфекции, генетични заболявания и хронични състояния като диабет, анемия и епилепсия. Неинвазивните пренатални тестове вече дават възможност за ранно откриване на аномалии у плода и възможност за информиран репродуктивен избор на родителите[2]. От друга страна преконцептивният скрининг предоставя възможност за увеличаване на обхвата на имунизациите с цел подобряване на резултатите относно майчиното и детско-

то здраве. Знае се, че бременността е период на компромисен имунитет и това засилва убеждението, че всяка жена, която желае здраво бебе би трябвало да отговаря на имунизационния стандарт за страната. През 2001 г. по инициатива на САЩ стартира глобален международен проект наречен „Човешки микробиом“ (Human Microbiome Project). Днес вече се знае, че пет места от човешкото тяло са гъсто населени с различни видове микроорганизми – червата, устната кухина, горните дихателни пътища, урогенителният тракт и кожата. Влагалищният микробиом е от изключително значение за настъпване на бременност, нейното протичане и оказва съществено влияние върху здравето на плода и новороденото. Бактериалната вагиноза, която е типичен пример за нарушения във влагалищната среда, е свързана с по-чести аборти и преждевременно раждане. Промяната във влагалищния микробиом води до намаляване на локалния имунитет. Това повишава чувствителността на репродуктивните лигавици към различни бактериални и вирусни полово преносими инфекции с последващи неблагополучия за бременността, фетуса и новороденото[3]. Обстойният гинекологичен прег­ лед при всички жени трябва да бъде щедро насърчаван, особено в случаите когато се планира бременност. Не на последно място, трябва да се има предвид, че бъдещото родителство не е само резултат от соматично-физиологични процеси. Евентуален психосоциален скрининг на съпрузите би изяснил нагласите, очакванията и чувствата им относно новата социална роля, в която не всеки е готов да се появи с лекота.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Акушерство на Уйлямс. 20-то издание. Медицински издателство „Райков“, 2001 2. Пачеджиев А., Божилова Е. Неинвазивни пренатални тестове: настояще и предизвикателства. Акушерство и гинекология, Приложение 2, 2015

46 І Medical Magazine | май 2019

3. Пачкова Ц., Д. Гинчева, Е. Конова. Микробиом и репродуктивно здраве. Акушерство и гинекология, бр.

9, 2017 4. Христова Яна., Виолета Димитрова, С. Нашар. Тегло при забременяване и наддаване през бременността – резултати от болнично базрано

проучване при български жени. Акушерство и гинекология. Бр. 10, 2017 5. Яначкова В. Ролята на витамин Д3 по време на бременност. Акушерство и гинекология, бр. 4, 2017 6. Genuis S. J. Nutritional transition: a determinant of global health. Journal of Epidemiology and Community Health.

2005;59(8):615–617 7 Genuis Stephen, Rebecca A. Genuis.

Preconception Care: A New Standard of Care within Maternal Health Services 8. Hoy J., Swanson N., Seneff S. The high cost of pesticides: human and animal diseases. Poultry, Fisheries & Wildlife Sciences. 2015;3:p. 132. doi:

10.4172/2375-446X.1000132 9. Pawlick T. The End of Food.

Vancouver, Canada: Douglas and McIntyre Publishing Group; 2006 10. WHO. Constitution of the World Health Organization. Basic Developments.

45th.

Geneva, Switzerland: WHO; 2006

ПЕДИАТРИЯ

А. Ничева, д.м. Втора МБАЛ, Детска клиника - София

Марихуана - злоупотреба при ученици и млади хора Злоупотребата с марихуана води до психотични епизоди и нарушени когнитивни функции при ученици и млади хора. Зачестяват случаите на остра и хронична интоксикация с аритмия, артериална хипертония, тромбоза и инфаркт на миокарда. Марихуаната се извлича от листата и женските съцветия на някои видове конопено растение Cannabis Sativa. Използва се като изсушена субстанция за пушене на цигари, известни като "джойнт" или "марихуана", по-рядко постъпва в организма добавена в храни и напитки. Марихуаната обикновено е зелена на цвят, с отенъци на сиво или кафяво в зависимост от сорта, условията на отглеждане и съхранение, има специфичен мирис от съдържащите се в нея терпени, който може да наподобява мента, лимонова кора, борова смола или сено. Употребява се най-често чрез пушене, но може да се консумира с напитки и храни като манагуа и кекс с марихуана. Ефектите при хранителен прием се проявяват по-бавно в сравнение с пушенето, но обикновено са по-продължителни. Пушенето обикновено става под формата на самоделно свити цигари или с различни приспособления – лули и наргилета.

Н

ад 60 активни съединения са били изолирани от растението Cannabis Sativa, психоактивните са уникални за растението и са известни като канабиноиди[14]. Действието на канабиноидите в организма се свързва с взаимодействие със специфични канабиоидни рецептори CB1 и CB2, които се откриват в главния и гръбначния мозък, вътрешните органи и имунната система[13]. CB1-рецепторите са разположени в ЦНС, предимно в челния дял на мозъчната кора, хипокампуса, базалните ганглии и малкия мозък. CB2-рецептори се откриват в периферните нерви, в клетките на имунната система (макрофаги, Ти В-лимфоцити) и в семепроводите при мъжете.

48 І Medical Magazine | май 2019

Делта-9-тетрахидроканабинолът е най-психоактивният канабиноид, който, свързвайки се със CB1-рецепторите в ЦНС (в челния дял на мозъчната кора, хипокампуса, базалните ганглии, малкия мозък, ретикуларната формация), предизвиква еуфория, засилване и промяна на възприятията, нарушения на паметта и концентрацията, нарушена координация на движенията, ускорена сърдечна честота. Освен това, тетрахидроканабинолът (THC) подтиска образуването и освобождаването на ацетилхолин, необходим за невромускулната трансмисия и парасимпатиковата активност с увеличаване на сърдечната честота и кръвното налягане, стимулира производството на серотонин, което води до повишено настроение и еуфория.

При пушене на марихуана действието е бързо с пикови плазмени концентрации в рамките на 10 мин. и продължителност на действие няколко часа. При хранителен прием на марихуана с т.нар. „весели кексчета” серумните концентрации са 2 пъти по-високи, ефектите се проявяват в рамките на 1 до 2 часа с пикови плазмени нива 2-6 часа след консумация. Активността на действието се определя от дозата на THC, при употребата на високи дози се появяват признаци на интоксикация, объркване на съзнанието и халюцинации. Делта-9-тетрахидроканабинолът в 90% се елиминира от тялото в рамките на цели 5 дни, метаболизира чрез цитохром P450 в черния дроб[14]. Ме-

Системни прояви

Клинични симптоми

ЦНС

Нарушени когнитивни функции, учене и памет, раздразнителност, предразположение към шизофрения и депресия

Сърдечно-съдова система

Миокардна дистрофия, тахиаритмия, тромбоза, инфаркт на миокарда

Дихателна система

Хроничен бронхит, повишен риск от неоплазии на белите дробове и орофаринкса

Чернодробна функция

Увреждане на черния дроб, токсичен хепатит

Репродуктивна система

Нарушена репродуктивна функция при мъжете

таболитите на канабиноидите се екскретират с урината, което позволява чрез уринен тест да се удостовери употребата на марихуана[4,11]. Стандартният скрининг е изследване на урина за THC метаболити, предимно ТНС карбоксилаза. Долните граници варират от 20 до 100 ng/mL. Положителните резултати за THC се установяват до 10 дни при

Табл. 1 Увреждания при системна употреба на марихуана

употреба 1х седмично и до 25 дни при ежедневна употреба на марихуана, което прави хроничната експозиция и тежката степен на интоксикация трудни за корелация[17]. Фалшиво-положителни резултати са възможни след приложение на дронабинол, масло от конопено семе, НСПВС и някои измивни продукти за кърмачета.

[www.medmag.bg ] 49

ПЕДИАТРИЯ

Високи дози делта-9-тетрахидроканабинол могат да доведат до халюцинации, тревожност, неприятни соматични усещания, делириум, мания или параноя. Честото използване на марихуана води до развитие на толерантност в зависимост от дозата и честотата на приложение. При системно пушене на марихуана се развива хроничен бронхит, емфизем, повишен е рискът от неоплазии на трахеобронхиалния епител и на орофаринкса. Проучвания показват,

50 І Medical Magazine | май 2019

че процентът намалена дихателната функция в осемгодишен период е по-голям сред пушачите на марихуана, в сравнение с пушачите на тютюн[14]. Цигарите от марихуана освен никотин съдържат същите компоненти като тютюневия дим, включително канцерогени и катран. При видове незаконно добита марихуана може да се установи и замърсяване с видове Aspergillus, които причиняват инвазивна белодробна аспергилоза при имунокомпрометирани потребители[14].

Острата интоксикация с марихуана предизвиква: тахикардия, повишено артериално налягане, сухота на лигавиците, широки зеници със слаба реакция на светлина, зачервени конюнктиви, нарушена координация, тремор, неясен говор, делируим, замъглено съзнание, нарушена краткосрочна памет, промяна на възприятията. Проучвания установяват, че възрастни с остра токсичност, са потърсили спешна помощ, най-често по повод повръщане (канабиоидно хиперемезис), нарушено съзнание,

остра психоза или бронхоспазъм[17]. При деца признаци на животозастрашаваща токсичност са сомнолентност, хиперкинезии, апнея, брадикардия, хипотония и цианоза. Някои изследователи установяват смъртни случаи при млади хора с арит­мия, предсърдно мъждене, тромбоза и миокарден инфаркт вследствие на системна употреба на марихуана[3,12]. При гръдна болка се изследват ЕКГ и сърдечни маркери за оценка на риска от миокардна исхемия и инфаркт на миокарда. До 4.8 пъти е повишен рискът за миокарден инфаркт в рамките на 1 час от пушене на марихуана[17]. Пациентите с токсично перорално поглъщане също трябва да бъдат изследвани, особено при наличие на промяна в електролитите и удължаване на QRS интервала на ЕКГ. Лечение при остра интоксикация: • Тежкото отравяне изисква хоспитализация в наркологичен отдел.

• Поддържане на дихателната и сърдечно-съдовата система - О2 терапия, сърдечна реанимация.

• При делириум и остра психоза приложение на халоперидол или други невролептици.

• При перорална интоксикация промивка на стомаха, прием на активен въглен. Хроничната злоупотреба води до дефицит на вниманието и паметта, нарушена способност за учене, преходни психотични епизоди като параноя и паническо разстройство.

Системната употреба на марихуана по време на бременност води до забавен растеж, белодробна незрялост с бронхиална хиперреактивност, поведенчески и емоционални проблеми в детството. Марихуаната е липофилна, акумулира в майчиното мляко и е противопоказана по време на кърмене. Съществуват страни, където е легализирано притежанието и търговията с марихуана в малки количества. Най-свободна в това отношение е Холандия - родината на „веселите кексчета”, които се приготвят с канабис, и могат да се купят от кофи-шоп. Консумацията на по-голямо количест­во от тези кексчета носи риск от поглъщане на големи количества марихуана. Дозите THC при хранителен прием са около 2 пъти по-високи от тези при пушене на марихуана. Летална доза при човека не е определена, но при животни варира от 40 мг/кг до 130 мг/кг при интравенозно приложение[17]. Притежанието и разпространението на марихуана е забранено в повечето европейски страни и в USA. Въпреки това липсва контрол над разпространението на марихуана и нелегалната й продажба се среща в много страни, включително и в България. Тревожни са данните за употребата на марихуана от учениците. При проучване от 2016 г. в USA над ученици от 10-ти клас, 24% от анкетираните споделят, че са пушили марихуана,

като процентът се увеличава с възрастта на 36% в 12 клас, от тях 6% са били ежеднедно пушещите марихуана[5,6,8]. В България също така липсва системен контрол над разпространението на марихуана сред ученици и млади хора. Голяма част от учениците от 9-11 клас споделят, че са пушили/опитвали или системно пушат марихуана. В България марихуаната е посочена в списък №1 на Закона за контрол върху наркотичните вещества и прекурсорите, забранени за употреба в хуманната и ветеринарната медицина. Придобиването или държането на което и да е било от веществата в този списък се наказва по чл. 354а от Наказателен кодекс с лишаване от свобода от 1 до 6 години и с глоба от 2 000 до 10 000 лева. Производството, преработването, придобиването или държането с цел разпространение се наказва с лишаване от свобода от 2 до 8 години и с глоба от 5 000 до 20 000 лева[1,13]. Въпреки че разпространението на марихуана е забранено, нелегалната продажба на марихуана е разпространена в много страни, включително и в България. Тревожни са данните за употреба на марихуана от ученици и млади хора с психотични епизоди и нарушени когнитивни функции. Необходим е системен контрол и законови санкции над разпространението на марихуана сред ученици и млади хора.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Чл. 354а. Наказателен кодекс. ДВ, бр. 95 от 1975 г., изм. - ДВ, бр. 75 от 2006 г., в сила от 13.10.2006 г 2. Carliner, H., & Mauro, P. M., Brown, Q. L., et al. (2016). The widening gender gap in marijuana use prevalence in the U.S. during a period of economic change, 2002-2014. Drug Alcohol Depend.

170:51-58.

3. Draz EI, Oreby MM, Elsheikh EA, Khedr LA, Atlam SA. Marijuana use in acute coronary syndromes. Am J Drug Alcohol Abuse. 2017 Sep;43(5):576-582.

4. Grauwiler SB, Drewe J, Scholer A. Sensitivity and specificity of urinary cannabinoid detection with

two immunoassays after controlled oral administration of cannabinoids to humans. Ther Drug Monit. 2008 Aug;30(4):530-5.

5. Johnston L, O’Malley P, Miech R, Bachman J, Schulenberg J. (2016).

Monitoring the Future National Survey Results on Drug Use: 1975-2016: Overview: Key Findings on Adolescent Drug Use.Ann Arbor, MI: Institute for Social Research, The University of Michigan.

6. Kimball Т. What Does Research Tell Us About Marijuana & Addiction?

The impact of marijuana use on an adolescent’s brain is compelling and

disturbing. July 18, 2017 7. Lee, Martin A. (2012). Smoke Signals: A Social History of Marijuana—Medical, Recreational, and Scientific, Scribner, NY. 8. National Institute On Drug Abuse (NIDA). https://www.drugabuse. gov/publications/research-reports/ marijuana/what-scope-marijuana-usein-united-states 9. Reis JP, Auer R, Bancks MP, Goff DC, Lewis CE, Pletcher MJ, Rana JS, Shikany JM, Sidney S. Cumulative Lifetime Marijuana Use and Incident Cardiovascular Disease in Middle Age: The Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Am J

Public Health. 2017 Apr;107(4):601-606.

10. Rubino, T., Zamberletti, E., & Parolaro, D. (2012). Adolescent exposure to cannabis as a risk factor for psychiatric disorders. J Psychopharmacol Oxf Engl.

26(1):177-188.

11. Smith-Kielland A, Skuterud B, Mørland J. Urinary excretion of 11-nor9-carboxy-delta9-tetrahydrocannabinol and cannabinoids in frequent and infrequent drug users. J Anal Toxicol.

1999 Sep;23(5):323-32.

12. http://bg.intoxication-stop.com/ p e r e d oz i r o v k a - m a r i x u a n o j _ h t m l _ default.htm 13. https://bg.wikipedia.org/wiki/ Ма-

рихуана 14. https://medpedia.framar.bg/заболявания/ Отравяне и въздействие на наркотици и психодислептици /халюциногени/, некласифицирани другаде, с неопределени намерения МКБ Y12, 29.08. 2017 15. https://thedoctorweighsin.com/ what- does- research -tell - us-aboutmarijuana-addiction/ 16. http://Thinkstock/Gettyimages/ La marihuana como medicamento 17. https://www.ncbi.nlm.nih. g o v/ b o o k s / N B K4 3 0 8 2 3 / Tox i c i t y, Marijuana. Anisha R. Turner; Suneil Agrawal.19.04.2017

[www.medmag.bg ] 51

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Д. Дойков1, Д. Вичева2, И. Дойков2 1 Втора катедра по вътрешни болести, МУ - Пловдив 2 Катедра по оториноларингология, МУ - Пловдив

Актуален поглед върху ларингофарингеалния и гастроезофагеалния рефлукс Гастроезофагеалният рефлукс включва връщането на стомашното съдържимо в хранопровода. Ларингофарингеалнният рефлукс пък от своя страна е мултифакторен синдром. При такива пациенти са наблюдават клинични изменения по лигавицата на корена на езика, ларинкса и фаринкса. Диагнозата на гастроезофагеален рефлукс се поставя, ако пациентът съобщава за над 45 епизода на рефлукс или повишени нива на киселинност по време на pH-метрия. Ако имаме един или два епизода на киселина експозиция (рН<4) и сондата е поставена във или над горния езофагеален сфинктер се приема за диагностика на ларингофарингеален рефлукс. Лигавицата на ларинкса и фаринкса са много по-податливи на киселинно увреждане от езофагеалната лигавица, а оттам произхождат и редица клинични симптоми.

ХАРАКТЕРИСТИКА НА РЕФЛУКСНАТА БОЛЕСТ Това е болест на тежкия и продължителен рефлукс. Наличието на симптоми е поне 2 пъти седмично в продължение на 3-6 месеца или има увреждане на лигавицата на хранопровода от рефлукс на стомашно и чревно съдържимо. Може да са налице клинични симптоми без морфологични промени и обратно. Не всеки рефлукс е болест. Той е нормално явление нощем и след нахранване. Около 20-40% от възрастното население има парене зад гръдната кост, но езофагит има само при 2%. Рефлуксът се наблюдава във всички възрасти, но в 12% е при лица до 20 год., най-чест е над 40 год. Лигавицата на хранопровода не е подготвена за агресивното действие на солната киселина и храносмилателните ензими в стомашния сок, вследствие на което тя се дразни и се възпалява като дори може да се стигне до язва на хранопровода с кръвоизливи. При здрави хора възникват кратки епизоди (до два пъти дневно) на ре52 І Medical Magazine | май 2019

флукс след хранене и това състояние се приема за нормално или физиологично като киселото съдържимо бързо се връща обратно в стомаха, вследствие на отмиване от храната и слюнката. Напоследък се говори освен за Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и за проява на Ларингофарингеален рефлукс (ЛФР) според критериите на рН-метрирането. При някои пациенти се наблюдават и двете клинични състояния, а при други - могат да се проявяват и като самостоятелни единици. През последните десетилетия научни изследвания са показали, че ЛФР и ГЕРБ са две отделни болести с различни рискови фактори, симптоми, патофизиология и се поддават на лечение с различни терапевтични подходи[2,3,4,7,8,13]. ЕТИОЛОГИЯ Предразполагащи фактори за ГЕРБ са наднорменото тегло, хиатална херния, бременност, пушене, ксеростомия, астма, захарен диабет, забавено изпразване на стомаха,

склеродермия, повишеното налягане в коремната кухина, нарушена функция и дискоординация в механизма на ДЕС-долен езофагеален сфинктер, нарушен хранопроводен клирънс и др.фактори. Клинично проучване, направено от екипа на Ossakaow SJ. показва, че при 100% от пациентите, които са били прегледани от оториноларинголог, анамнестично има оплаквания от пресипналост на гласа и само 6% от тях съобщават за киселинност в стомаха[10]. В същото проучване техните оплаквания пред гастроентеролога са, че 89% имат киселини в стомаха и никой от тях не се оплаква от пресипналост на гласа. Това е изключително интересен парадокс, но това потвърждава тезата, че наистина трябва да се търсят и да се диагностицират двата отделни рефлукса и когато се взема щателна анамнеза е необходимо да се анализират правилно отговорите на пациентите. Езофагеалната двигателната функция също се различава между пациентите с ЛФР и ГЕРБ. Postma GN.

и колектив доказват, че времето на хранопроводния клирънс е значително по-дълъг при пациенти с ГЕРБ (изолирана форма или в комбинация с ЛФР), отколкото при пациенти с изолиран ЛФР[13]. В допълнение, разликата на хранопроводния клирънс между пациенти с ЛФР и нормални индивиди не е статистически по-различно. Това предполага различния патофизиологичен механизъм между двата рефлукса, а оттам и различнита клинична симптоматика. Пациенти с ЛФР според pH метрирането отчитат рефлукс в изправено положение, докато пациентите с ГЕРБ - в легнало положение[7]. ПАТОГЕНЕЗА В нея се различават два момента – на защита и на агресия. Няколко са факторите на защита. На първо място това е антирефлуксната бариера. Тя се осъществява от долния езофагеален сфинктер (ДЕС), при който налягането е 10-30 mmHg. Тази защита не е достатъчно ефективна. Налягането се понижава от алкохол, никотин, прехранване с богата на мазнини храна, шоколад, бета-блокери, калциеви антагонисни. Може да се наблюдава транзиторна релаксация на ДЕС извън периодите на гълтане. Рефлуксът може да бъде спонтанен, stress рефлукс при повишено интраабдоминално налягане или свободен рефлукс, който е патологичен. Перисталтиката на хранопровода също е антирефлуксна бариера. Анатомичното фиксиране на стомаха има същата функция – отношение имат linea serrata, дясното диафрагмално краче, ретроперитонеалното фиксиране на стомаха, ъгълът на His между лявата странична част на хранопровода и форникса на стомаха, lig. Hepatogastricum, lig. Gastrolienale. Тези механизми не позволяват проникване на стомаха над диафрагмата и възникване на хиатална херния. При хиаталната херния рядко се наблюдава рефлукс, което доказва решаващата роля на ДЕС като антирефлуксна бариера, но когато е налице тежък ГЕРБ, съчетанието с хиатална херния е често.

Чрез луменния клирънс защитата се осъществява посредством гравитацията, перисталтиката и бикарбонатната секреция от слюнчените жлези и жлезите на хранопровода. Нощем липсва гълтане, няма гравитация, а слюноотделянето е намалено. Това улеснява нощния рефлукс. Тъканната резистентност също е фактор на защита като чрез мукуса и водно-бикарбонатната защитна линия, клетъчната мембрана и клетъчната регенерация. Факторите на агресия солната киселина, пепсин, жлъчните киселини, трипсин и липаза. Решаваща роля има HCL. Пепсинът е активен в нейно присъствие при рН<4. HCL инактивира панкреасните ензими и прави деконюгираните жлъчни соли неразтворими. Обикновено при ГЕРБ секрецията на HCL е нормална, но дори тогава рН на хранопровода може да е <1. ДИАГНОСТИКА И двете клинични състояния на ларингофарингеален рефлукс, както и на гастроезофагеален рефлукс могат да бъдат оценени чрез различни диагностични тестове, като езофагография, сканиране с радионуклеотид, тестът на Bernstein, езофагоскопия с биопсия, изследване на съпротивлението и мониторинг с рН сонда. В допълнение, при клинична оценка на ларингофарингеалния рефлукс трябва да се извърши ларингоскопия и ендоскопия с щателна анамнеза. Една от по-новите техники на изследване отчита вътрелуменното съпротивление и това позволява да се открият двете киселинни и некиселинни активности според анатомичното им разположение, като отчита отлични резултати за по-лесна и точна диагностика на ГЕРБ[6]. Може би най-голямо значение в диагностични тестове за ГЕРБ и за ЛФР е ролята на езофагоскопията с биопсия. Въпреки че езофагит е открит само при 12% от пациентите с ЛФР[8], то при ГЕРБ ендоскопки се установява възпаление при почти всич-

ки пациенти. При пациентите с ЛФР, езофагоскопията (дали трансназална езофагоскопия или "традиционна") е задължителна. При пациенти със симптоми и на двата рефлукса, както и с други рискови фактори, като рак на хранопровода; хранопровод на Барет; пациенти, нуждаещи се хронична антирефлукса терапия и пациенти с белодробни прояви като хронична кашлица, задължително трябва да се подложат на езофагоскопия с биопсия. Въпреки това, анализите от клинично изследване на Reavis и колектив[14] показало, че по време на техния скрининг се е отчела метаплазия при хранопровода на Барет и е с важно значение за пациенти с ЛФР и хронична кашлица, освен това, тези пациенти са имали по-голяма честота на рак на хранопровода, отколкото пациентите с "класическа" ГЕРБ симптоматика. Към днешна дата диагнозата на ЛФР е много трудна задача и няколко противоречия остават по отношение на това как да се потвърди диагнозата. Чрез ларингоскопия се установява оток и зачервяване на лигавицата, което често се използват за диагностициране на ЛФР от оториноларинголози.[15] Все пак е доказано, че точната клинична оценка на ЛФР може да бъде трудна[1]. КЛИНИКА ЛРФ може да се прояви като кашлица, болки в гърлото, пресипналост, дисфония, както и признаци на дразнене на ларинкса по време на ларингоскопия. При кърмачета и деца клиничната изява може да доведе до проблеми с дишането, като например: кашлица, пресипналост, стридор, круп, астма, нарушено дишане по време на сън, затруднения в храненето, цианоза, аспирация, апнея, което в определени моменти е животозастрашаващо състояние, освен това може да се развие и по-тежък дефицит в растежа. Симптомите на ГЕРБ пък от своя страна се проявяват с киселинна регургитация, суха кашлица, лош дъх, гадене, пресипналост на гласа сутрин или затруднено преглъщане. Някои пациенти имат ГЕРБ без ки[www.medmag.bg ] 53

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

селини в стомаха, но те се оплакват от стернална болка, която може да имитира и стенокардна болка. ЛЕЧЕНИЕ Лечебният отговор спрямо антирефлукс-терапията е другата основна разлика между ЛФР и ГЕР. При ЛФР се препоръчват следните промени в ежедневния начин и стил на живот: основно се започва с овладяване на затлъстяването или наднорменото тегло с намаляване на дневния прием на калории; гимнастика; намаляване на теглото; промяна на хранителните навици – увеличен прием на фибри, плодове и зеленчуци; намаление в менюто на пикантни и сладки храни; намаление на въглехидратни напитки особено на портокалов/ябълков сок, доматен сос, мента или чесън; намаление на алкохол и прием на кафе, както и отказ от тютюнопушенето. Друго важно условие е по време на сън да се спи на по-висока възглавница[2,3]. Затлъстяването генерира механично разрушаване на връзката между хранопровод и стомах чрез промени в долния езофагеален сфинктер и в диафрагмата[11]. Хранителните навици са от съществено значение. Високото съдържание на храни с мазнини и шоколад са емпирично посочени като храни, които могат да намалят налягането в долния езофагеален сфинктер или да удължат изпразването на стомаха[9]. Киселините в стомаха могат да бъдат изострени от пикантни храни, които пряко дразнят вече възпалена-

та долна езофагеална лигавица. При употребата на алкохол няма разлики по отношение повишаване на риска между големи количества високо-алкохолни напитки като уиски и водка[16] или при умерени количества на бира или червено/бяло вино[12]. Въпреки това, в сравнение с червеното вино, бялото вино, води до по-голямо намаляване на налягането в долния езофагеален сфинктер[12]. Подобни ефекти са демонстрирани след поглъщане на бяло вино и бира при пациенти с ендоскопски данни за рефлукс-езофагит и променени стойности при рНметриране[12]. Медикаментозната терапия при ГЕРБ и езофагита често се свежда до еднократен дневен инхибитор на протонната помпа, като се облекчава бързо симптоматиката, обикновено за не по-малко от 5 седмици, като дозата трябва да се прилага сутрин и има продължителност 12ч. и една доза вечер, чието действие може да продължи по-малко от 10 часа[1]. Въпреки това 24 ч. покритие, могат да се получат езофагеални рани, както и увреждане на лигавицата на ларинкса[1]. Понякога се прави кратка комбинация с Н2-блокер или продължителна с прокинетици. Ако няма успеваемост при медикаментозното лечение се прибягва към хирургия за засилване и укрепване на долния езофагеален сфинктер. При симптоматика с ЛФР терапията с инхибитори на протонната помпа често може да отнеме няколко месеца, за да от-

звучат симптомите[11]. От съществено значение при ЛФР е и говорната рехабилитация като възстановителна терапия, която е алтернативен метод за лечение на ГЕРБ и ЛФРБ, за да се намалят дългите периоди от медикаментозно лечение или евентуални хирургични процедури. По този начин може да се контролира качеството на живот при тези пациенти. ДИСКУСИЯ Оптималното лечение на ЛФР не е нито стандартизирано, нито потвърдено според Hogan и Shaker, 2001[5]. Това се дължи на многофакторното естеството на заболяването, чиито симптоми са неспецифични и трудността за получаване на точна диагноза на този рефлукс поради несигнификантността на всички налични в момента диагностични тестове. Гастроентерологът е необходимо да осигури първоначалното лечение на ГЕРБ, но пък основните усложения са оториноларингологични, затова оториноларингологът трябва да изключи евентуален ЛФР и да направи анализ и клинична оценка на пациента. В заключение, въпреки че все още са необходими още много проучвания, за да направи оценка на оптималното терапевтично поведение при ЛФР или ГЕР, мултидисциплинарнияt подход е от важно значение и трябва да се осъществи от оториноларинголог, гастроентеролог, пулмолог, за да се подобри диагностиката и лечението на пациентите с наличните рефлукси.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Branski R., Bhattacharyya N., Shapiro J. (2002) The reliability of the assessment of endoscopic laryngeal findings associated with laryngopharyngeal reflux disease.

Laryngoscope 112: 1019–1024 2. El-Serag H. (2008) Role of obesity in GORD-related disorders. Gut 57: 281– 284 3. El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, Rabeneck L. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2005; 100 (6): 1243-1250.

4. Halum SL, Postma GN, Johnston C, Belafsky PC, Koufman JA. Patients with isolated laringofaringialnata reflux are not overweight. Laryngoscope 2005;

54 І Medical Magazine | май 2019

115 (6): 1042-1045.

5. Hogan W., Shaker R. (2001) Medical treatment of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease. Am J Med 111(Suppl. 8A): 197S–201S. 6.

Kawamura Oh, Aslam M, Rittmann T, Hoffmann C, Shaker R. Physical properties and pH of gastroesophagopharyngeal refluxate: 24-hour ambulatory simultaneous impedance and pH study. Am J Gastroenterol 2004; 99 (6): 1020-1022.

7. Koufman JA, Belafsky PC, Bach KK, Daniel E, Postma GN. Distribution of esophagitis in patients with pHdocumented laringofaringialnata reflux.

Laryngoscope 2002: 112: 1606-1609.

8. Koufman JA. On Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical study of 225 patients using ambulatory 24hour pH monitoring and experimental study of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury.

Laryngoscope 1991; 101 (4 Suppl 53): 1-78.

9. Murphy D., Castell D. (1988) Chocolate and heartburn: evidence of increased esophageal acid exposure after chocolate ingestion. Am J Gastroenterol 83: 633–636 10. Ossakaow SJ, Elta G, Colturi T, and others. Oesophageal reflux and immobility as a basis for sustainable cervical symptoms. Anne Otol Rhinol

Laryngol 1987; 96: 387-392.

11. Pandolfino J., El-Serag H., Zhang Q., Shah N., Ghosh S., Kahrilas P. (2006) Obesity: a challenge to esophagogastric junction integrity. Gastroenterology 130: 639–649 12. Pehl C., Wendl B., Pfeiffer A. (2006) White wine and beer induce gastrooesophageal reflux in patients with reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 23: 1581–1586 13. Postma GN, Tomek MS, Belafsky PC, Koufman JA. Esophageal motor function in laringofaringialnata boiling superior to that of classic gastroesophageal reflux disease. Anne Otol Rhinol Laryngol 2001; 110 (12): 1114-1116.

14.

Reavis KM, Morris CD, Gopal DV, Hunter JG, Jobe BA. Laringofaringialnata reflux symptoms better predict the presence of esophageal adenocarcinoma than typical gastroesophageal reflux symptoms. Ann Surg 2004; 239 (6): 849-856 15. Vaezi M., Qadeer M., Lopez R., Colabianchi N. (2006a) Laryngeal cancer and gastroesophageal reflux disease: a case-control study. Am J Med 119: 768–776 16. Vitale G., Cheadle W., Patel B., Sadek S., Michel M., Cuschieri A. (1987) The effect of alcohol on nocturnal gastroesophageal reflux. JAMA 258: 2077–2079

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Д. Радев Втора катедра по вътрешни болести, МУ - Пловдив УМБАЛ "Каспела", Клиника по гастроентерология

Ключови думи: pSWE, езофагеални варици, слезка, цироза.

С

Плътността на слезката, измерена чрез вълнова еластография, като предиктор за варици на хранопровода при пациенти с чернодробна цироза Вариците на хранопровода са усложнение на чернодробната цироза, с което са свързани инвазивни диагностични и терапевтични процедури, голям брой хоспитализации и удължен престой, както и висок процент смъртност. Златен стандарт в диагностиката на езофагеалните варици е гастроскопията, която е инвазивно изследване и носи своите рискове и неудобства. Това налага търсенето на нови неинвазивни методи за оценка на наличието и степента на вариците на хранопровода. Еластографията на черния дроб и на слезката, посредством Point Shear Wave Elastography (pSWE), или точкова вълнова еластография, се е доказала като надежден метод за оценка на плътността на тези органи. Предиктивната стойност на плътността на слезката, измерена чрез pSWE за варици на хранопровода, е все още поле за изследователска дейност с голям потенциал.

кринингът за езофагеални варици, посредством езофагогастродуоденоскопия при пациенти с чернодробна цироза е препоръчителен, поради повишения риск от хеморагия като усложнение на порталната хипертония. Нуждата от седация и неприятният за пациента характер на изследването са основни лимитиращи фактори. Поради тези причини се търсят неинвазивни методи, които да послужат като маркери за оценка на степента на езофагеалните варици и избягване на ендоскопията. Броят на тромбоцитите[13], диаметърът на слезката[19] и съотношението на броя на тромбоцити към лиеналния диаметър (PLT/SD)[10] са неинвазивни методи за оценка на пациентите с чернодробна цироза и варици на хранопровода, които не притежават висока чувствителност или специфичност. Доплер ехографията и контрастно-усилената ехография се ползват с променлив успех 56 І Medical Magazine | май 2019

при оценката на порталната хипертония[2]. Множество са вариантите на образна диагностика за оценка на чернодробната плътност[1], но повечето от тях не дават задоволителни резултати при приложение върху слезката[4].

PSWE ЕЛАСТОГРАФИЯ Технологията на pSWE комбинира напречни вълни с акустичен лъчев импулс (ARFI). Възниква механично възбуждане на тъканите в зоната на интерес, чрез акустични импулси с кратка продължителност (фокусирани импулси). Тези импулси пораждат напречни вълни, които се разпространяват перпендикулярно на насочения импулс, отдалечавайки се от изследваната област. Този процес води до генерирането на локализирани вълни, като чрез измерване на тяхната скорост в тъканите се получава количествена оценка на плътността им[15]. Измерването на плътността на слезката, посредством

pSWE при пациенти с хронични чернодробни заболявания, е обект на проучвания [3], насочени главно към корелацията между плътността на слезката и вариците на хранопровода, без да се отчита разнообразната етиология на чернодробната цироза[20,8,7]. ТЕХНИКА НА ИЗМЕРВАНЕ НА ПЛЪТНОСТТА НА СЛЕЗКАТА Препоръчително е изследването да се извършва на гладно. Еластографското изследване на слезката се изпълнява най-често в дясно странично положение или по гръб с вдигната лява ръка над нивото на главата, като по този начин размерът на интеркосталните пространства е най-голям. Размерът на изследваната област от слезката, която представлява интерес, зависи от използвания модел ехограф и зададените настройки, но обикновено е фиксиран на 10x5 mm. Важно условие е в зоната на измерване да няма съдове или жлъчни

пътища, които да компрометират резултата. Избраната дълбочина на измерване зависи от размера на слезката и обикновено е около 3 cm под капсулата ѝ. По време на процедурата пациентът бива помолен да задържи дишането за момент, за да се сведе до минимум излишното движение на слезката. В някои доклади се посочва, че за оптимална надеждност на измерването са необходими >5 успешни измервания, от които се изчислява средната стойност[9,3]. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ВАРИЦИТЕ НА ХРАНОПРОВОДА Вариците на хранопровода и тяхната диагностика и терапия са от изключително значение в лечението на порталната хипертония. Актуалните консенсуси имат универсално становище относно терапията им, но съществуват множество класификации и системи за оценка на тежестта, които се използват в различните географски райони. Едни от най-често използваните са класификацията на Paquet, както и модифицираната ѝ версия, класификация по Sarin и др. ВРЪЗКА НА ЛИЕНАЛНАТА ПЛЪТНОСТ С ПОРТАЛНАТА ХИПЕРТОНИЯ И ВАРИЦИТЕ НА ХРАНОПРОВОДА Целта на настоящия обзор е да се оцени надеждността на pSWE на слезката при пациенти с чернодробна цироза с различна генеза като предиктор за наличието на езофагеални варици. Еластографията на слезката е ново приложение на метода, използван за диагностициране на портална хипертония и варици на хранопровода, който показва висока чувствителност и специфичност в някои проучвания, достигайки съответно 88% и 84%[20,18]. Наблюдават се много добри резултати при пациенти с HCV етиология на заболяването (чувствителност 98.5%, специфичност 60.1%, негативна предиктивна стойност 98.4%)[8]. Методът показва значително подоб­ри резултати, в сравнение с еластографията на черен дроб[5], но в някои проучвания предиктивната му стойност за наличието на варици при алкохолна цироза е незадоволителна[12]. Няма достатъчно точно обяснение за липсата на корелация между плътността на слезката и езофагеалните варици при алкохолна чернодробна цироза както и доклади относно разликата в размерът на слезката при цироза с различна етиология. При случаите на алкохолна цироза, средният размер на слезката е съществено по-малък от разме-

ра ѝ при хепатит C и неалкохолен стеатохепатит[11]. Спленомегалия се проявява по-често при първична билиарна цироза, HBV-свързана цироза и криптогенна цироза, отколкото при етилична генеза на цироза[6]. Тези резултати показват, че патофизиологичните особености на слезката в случаите на чернодробна цироза може да се различават според нейната разнообразна етиология, което налага допълнителни проучвания в тази насока. Увеличеното съпротивление на порталния кръвоток е важен фактор за развитието на портална хипертония при чернодробна цироза. Съществуват множество усложнения, свързани с порталната хипертония, като езофагеалните варици са едно от най-тежките. С прогресирането на чернодробната фиб­ роза, в слезката едновременно се откриват хемодинамични и патологични изменения. Резултати от проучвания показват, че размерът на слезката се увеличава с прогресирането на чернодробната фиброза и това е по-очевидно в късните етапи на заболяването. Плътността на слезката се променя при пациенти със спленомегалия в резултат на хиперплазия на паренхима, ангионенеза и фиброгенеза, както и поради кръвен застой в порталната система[14]. Подобни изменения на плътността на слезката представляват механични особености на органа, които могат да бъдат измерени количествено чрез pSWE еластография. Публикувани са няколко проучвания относно pSWE на слезката като неинвазивен диагностичен инструмент за диагностициране на варици на хранопровода. Докладва се корелация между резултатите от еластографското изследване на слезката и вариците на хранопровода при пациенти с хронична HBV инфекция (чувствителност 84.1%, специфичност 81%)[20]. Освен при HBV инфекцията, съществена корелация се открива и при пациенти с чернодробна цироза с HCV генеза (чувствителност 98.5%, специфичност 60.1%, отрицателна предиктивна стойност 98.4%)[8].

Bota и екип откриват корелация между наличието на варици на хранопровода втора и трета степен и резултатите от еластография на слезката при пациенти с разнообразна етиология (чувствителност 96.7%, специфичност 47.6%)[7].

Park, Kwon и екипът им посочват съществена корелация между плътността на слезката, измерена чрез pSWE и наличието на варици на [www.medmag.bg ] 57

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

В гореизброените проучвания не се разглеждат случаите с комбинирана етиология на чернодробната цироза (HBV и HCV или алкохол), както и други екстрахепатални причини за езофагеални варици като например сърдечна недостатъчност. Въпреки тези противоречиви резултати в отделните доклади, скорошен мета-анализ съобщава за обща чувствителност от 88% и специфичност от 78%[16], което представя pSWE на слезката като неинвазивен метод за диагностика на варици на хранопровода с висок коефициент на точност (25.73)[16]

хранопровода, особено в случаите на цироза с HBV етиология[17]. Лиеналната плътност, както и останалите неинвазивни тестове, не представляват надежден инструмент за предикция на наличие на езофагеални варици в случаите на етилична чернодробна цироза[6]. Следователно, този метод следва да се избягва при пациенти с алкохолна чернодробна цироза[17].

ИЗВОДИ Плътността на слезката, измерена чрез pSWE, има потенциал да стане надежден неинвазивен метод използван за предикция на варици на хранопровода при чернодробна цироза с различна етиология. Както някои доклади разкриват, методът е неточен при етилична етиология на цирозата, което налага допълнителни проучвания с по-големи кохорти от пациенти. Това ще покаже дали методът има необходимите достоверност и надеждност за евентуалното му въвеждане в клиничната практика. Все още липсват достатъчно доказателства, които да дадат предимство на еластографията пред „златния стандарт“ в диагностиката на вариците на хранопроводагастроскопията.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Дойков Д, Дойкова К. Образна диагностика при чернодробна фиброза.

Medical Magazine 2018;12;vol 60, ISSN 1314-9709, 18-24 2.Дойков Д. Ехография като метод за неинвазивна оценка на порталната хипертония. Bulgaria Medical Journal 2018;3, 18-21 3.Дойкова К, Цветкова С. pSWE/ARFI еластография на черен дроб и слезката при оценката на плътността на черния дроб при хроничните чернодробни заболявания. Рентгенология/Радиология 2018; 4; vol. LVII, ISSN 0486-400X, 270-279 4.Дойкова К, Цветкова С. Ултразвуковата еластография на слезка – приложения. Medical Magazine 2019;2;vol.62, ISSN 1314-9709, 46-48 5.Attia D, Schoenemeier B, Rodt T, et al. Evaluation of liver and spleen stiffness with acoustic radiation force impulse quantification elastography for

58 І Medical Magazine | май 2019

diagnosing clinically significant portal hypertension. Ultraschall Med 2015;36 6.Bolondi L, Zironi G, Gaiani S, Li Bassi S, Benzi G, Barbara L. Caliber of splenic and hepatic arteries and spleen size in cirrhosis of different etiology. Liver 1991; 11: 198-205.

7.Bota S, Sporea I, Sirli R, et al. Can ARFI elastography predict the presence of significant esophageal varices in newly diagnosed cirrhotic patients. Ann Hepatol 2012; 11: 519-525.

8.Colecchia A, Montrone L, Scaioli E, et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis.

Gastroenterology 2012; 143: 646-654.

9.Friedrich-Rust M, Wunder K, Kriener S, et al. Liver fibrosis in viral hepatitis: noninvasive assessment with acoustic radiation force impulse imaging versus transient elastography. Radiology 2009;

252: 595-604.

10.Giannini E, Botta F, Borro P, et al.

Platelet count/spleen diameter ratio: proposal and validation of a non-invasive parameter to predict the presence of oesophageal varices in patients with liver cirrhosis. Gut 2003; 52: 1200-1205.

11.Kashani A, Salehi B, Anghesom D, Kawayeh AM, Rouse GA, Runyon BA. Spleen size in cirrhosis of different etiologies. J Ultrasound Med 2015; 34: 233-238.

12.Kim H, Choi D, Gwak GY, et al. Highrisk esophageal varices in patients treated with locoregional therapies for hepatocellular carcinoma: evaluation with rehulat follow-up liver CT. Dig Dis Sci 2009; 54 13.Lackner C, Struber G, Liegl B, et al.

Comparison and validation of simple noninvasive tests for prediction of fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology 2005; 41: 1376-1382.

14.Li YJ, Qian LX, He W. A study on the relationship between liver fibrosis staging and spleen volume by computed tomography in patients with chronic hepatitis B. Chin J Misdiagnostics 2009; 9: 7561-7562.

15.Lupsor M, Badea R, Stefanescu H, et al. Performance of a new elastographic method (ARFI technology) compared to unidimensional transient elastography in the noninvasive assessment of chronic hepatitis C. Preliminary results. J Gastrointestin Liver Dis 2009; 3: 303-310.

16.Ma X, Wang L, Wu H, et al. Spleen stiffness is superior to liver stiffness for predicting esophageal varices in chronic liver disease: a meta-analysis. PloS One 2016; 11 17.Park J, Kwon H, Cho1 J, et al. Is the spleen stiffness value acquired, using acoustic radiation force impulse (ARFI) technology, predictive of the presence of esophageal varices in patients with

cirrhosis of various etiologies? Med Ultrason 2016, Vol. 18, no. 1, 11-17 18.Rizzo L, Attanasio M, Pinzone MR, et al. A new sampling method for spleen stiffness measurement based on quantitative acoustic radiation force impulse elastography for noninvasive assessment of esophageal varices in newly diagnosed HCV- related cirrhosis.

Biomed Res Int 2014; 2014 19.Schepis F, Cammà C, Niceforo D, et al. Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection?

Hepatology 2001; 33: 333-338.

20.Ye XP, Ran HT, Cheng J, et al. Liver and spleen stiffness measured by acoustic radiation force impulse elastography for noninvasive assessment of liver fibrosis and esophageal varices in patients with chronic hepatitis B. J Ultrasound Med 2012; 31: 1245-1253.

Medical News Н О В И Н И ,

РА Б О ТА ,

О Б У Ч Е Н И Е

ОБУЧЕНИЕ

Medical News

www.medicalnews.bg www.edu.medicalnews.bg Посетете новата платформа за продължаващо медицинско обучение на www.edu.medicalnews.bg

Медицинската платформа, създадена от лекари. press@medicalnews.bg

УРОЛОГИЯ

Й. Ценовски I-ва Хирургическа клиника УМБАЛСМ "Н.И.Пирогов" - София

Травми на пениса -

контузия, рана, фрактура и ампутация Травмата на пениса - контузия, рана, фрактура и ампутация, се смята за урологично спешно състояние и обикновено изисква хирургическа намеса. Целите на лечението са запазване на дължината на пениса, еректилната функция и поддържане на способността да се уринира. Травматичното увреждане на пениса може едновременно да включва и уретрата[1,2].

ФРАКТУРА НА ПЕНИСА Фрактурата на пениса е травматично разкъсване на кавернозните тела[3]. Внезапна тъпа травма или рязко странично огъване на пениса в състояние на ерекция може да наруши tunica albuginea. Единият или двата corpora cavernosa могат да бъдат включени и е възможно едновременно нараняване на уретрата на пениса (Фиг. 1). Уретралната травма е по-честа, когато и двата corpora cavernosa са наранени[4]. Диагностицира се въз основа единствено на анамнезата и физикалния преглед. В съмнителни случаи трябва да се извършва диагностика – ехография на кавернозните тела или ЯМР. Едновременното нараняване на уретрата трябва да се изключи чрез извършването на ретроградна уретрография. АМПУТАЦИЯ НА ПЕНИСА Ампутацията на пениса включва пълното или частично отрязване на пениса. Пълното включва прекъсване на двата corpora cavernosa и уретрата (Фиг. 2).

60 І Medical Magazine | май 2019

НАРАНЯВАНИЯ НА ПЕНИСА Нараняването на пениса е резултат от изстрел от оръжие, шрапнел или прободно нараняване, човешки или животински ухапвания и наранявания, които са от машини. То може да включи едното или и двата corpora cavernosa, уретрата или само меката тъкан на пениса (Фиг. 3). КОНТУЗИЯ НА МЕКИТЕ ТЪКАНИ НА ПЕНИСА Контузията на меките тъкани може да се получи по множество механизми от тъпи травми, включително инфекция и изгаряния. Сorpora cavernosa по дефиниция не са включени. ЕТИОЛОГИЯ Фрактура на пениса обикновено се получава по време на полов акт. Други потенциални причини включват промишлени аварии, мастурбация, огнестрелни рани или всяка друга механична травма, която причинява принудително "счупване" на еректирал пенис. Допълнителни редки при-

чини включват обръщане в леглото, директен удар или принудено огъване. Ампутация на пениса (87%) се получава при пациенти с психично заболяване. Повечето от тези пациенти (51%) са с остра декомпенсирана шизофрения. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ В отпуснато състояние нараняването на пениса е рядкост поради мобилността и гъвкавостта на органа. По време на ерекция артериалният приток към пениса причинява надлъжно и напречно уголемяване. Това причинява отпуснатият пенис да стане изправен и по-малко мобилен - tunica albuginea се изтънява, втвърдява се и губи еластичността си, възпрепятст­ ва се венозно връщане. Внезапната директна травма на пениса или абнормното му огъване в състояние на ерекция може да доведе до напречно разкъсване на tunica albuginea с нараняване на corpus cavernosum. Травмата обикновено води до нараняване на единия корпус, но и двата могат да бъдат ангажирани. Това

Фиг. 1 Фрактура на пениса

може да доведе до разкъсване на пениса и нараняване на уретрата. Пенисът по-рядко се наранява поради своето местоположение и относителна подвижност. Той е защитен от околните костни на таза отзад и горната част на бедрата странично, като по този начин се предотвратяват наранявания. КЛИНИКА[11] Фрактура на пениса Травмата се получава по време на полов акт. Пациентите описват пукане, тракане, изхрущяване и изпитват от минимална до тежка остра болка, в зависимост от тежестта на вредата. Пациенти със съпътстваща уретрална травма съобщават за хематурия при уриниране. Някои съобщават за дизурия или остра задръжка на урина. Успешното уриниране не изключва уретрално нараняване, ето защо е необходима ретроградна уретрография, когато има съмнения за травма на уретрата. Обективно има значителна деформация на пениса от подуването на меките тъкани, екхимозата и образувания хематом (т.нар. "патладжан" деформация), (Фиг. 4). Пенисът е необичайно извит, често във формата на S. Често се отклонява далеч от мястото на разкъсването. Ако уретрата също е увредена (30% от мъжете) в меатуса има кръв. Екхимозата може да се наблюдава по продължение на перинеума, скротума и долната част на коремната стена. Пациенти с руптура на дълбоката вена на пениса дават сходна клинична картина. Физикално при палпация има силна болка. Поради тежестта на болката, цялостен преглед може да не е възможно да се извърши. "Флуктуация" се установява при палпиране на кръвния съсирек над мястото на скъсване. Ампутация на пениса Диагностиката на ампутирания пенис е очевидна при огледа. Трябва да се вземе щателна анамнеза за определяне на психичното състояние на пациента, ако самонараняване е довело до ампутацията. Възможна е животозастрашаваща кръвозагуба, поради доброто кръвоснабдяване на органа. Огледът на пениса или остатъка е важен, за да се определят възможните реконструктивни опции. Необходимата дължина на пениса за насочване на струята урина е 2-3 см. Физикалният преглед не трябва да забавя оперативна интервенция, като по-добър преглед може да бъде получен в операционната зала под анестезия.

Фиг. 2 Частична ампутация на пениса

Фиг. 3 Прострелно наранявания на пениса

Фиг. 4 „Патладжан“ деформация при фрактура на пениса

Рани на пениса Диагностиката се основава на огледа. Трябва да се обърне внимание за други свързани наранявания на пациента, които могат да бъдат животозастрашаващи и имат предимство пред гениталните наранявания (50-80% от слу[www.medmag.bg ] 61

УРОЛОГИЯ

чаите са съчетани травми). Пациентът трябва да бъде хемодинамично стабилизиран преди хирургичното възстановяване на пениса. Кръв в меатуса може да насочи за увреда на уретрата и трябва да се подозира при всяка рана на пениса. Удачно е рутинно извършване на ретроградна уретрография, за да се направи оценка за нараняване на уретрата. Огледът включва оценка за загуба на мека тъкан. Ако разкъсването е било от човешка захапка, има повишен риск от инфекция. ДИАГНОСТИКА Диагностиката се основа единствено на анамнезата и физикалния преглед[8]. В съмнителни случаи трябва да се извършва ехография на кавернозните тела или ЯМР. Едновременното нараняване на уретрата трябва да се изключи чрез извършването на ретроградна уретрография. ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Въпреки че не се изискват специфични лабораторни изследвания, стандартно предоперативно се изследват електролити, пълна кръвна картина, коагулационен статус, кръвна захар, чернодробни ензими и бъбречни тестове. От изследването на урината микроската хематурия трябва да ни усъмни за евентуална травма на уретрата. Урокултурата се назначава при пациенти с признаци на инфекция на пикочните пътища. Образни изследвания обикновено не са необходими и трябва да се използват при необходимост. Назначаването им може да забави окончателното лечение.

• Ретроградна уретерография трябва да се извърши, ако има съмнения за травма на уретрата въз основа на наличието на кръв в меатуса, хематурия, уретрорагия,дизурия или задържане на урина. Визуализира се екстравазацията на контрастната материя от уретрата в меките тъкани на пениса. Извършва се чрез поставяне на катетър 12-14F Foley в fossa navicularis (дисталния уретер). Балонът на катетъра на Foley е напълнен с 1-2 мл стерилна вода. Контраст се инжектира от буталото на спринцовката около 60 мл. Коси рентгенографии се правят и се оглежда за непрекъснатостта на уретрата.

• Ехография на кавернозните тела - визуализира се екстравазация на течност от кавернозните тела в меките тъкани на пе62 І Medical Magazine | май 2019

ниса, което показва нараняване на tunica albuginea.

• Ядрено-магнитен резонанс ЯМР на пениса – визуализира се добре анатомията и нараняването и може да се направи и оценка за нараняване на уретрата. Техниката е скъпа и отнема много време, наличността му често е ограничена в зависимост от времето на представяне на пациента и може да доведе до необосновано забавяне на окончателното хирургическо лечение. Тя е добре да се прилага при пациенти, при които има контузия и които провеждат неоперативно лечение[12]. ЛЕЧЕНИЕ[11] Показания за незабавна хирургическа намеса включват наличието на явни клинични признаци и симптоми, като образна диагнос­тика обикновено не се изисква. Хирургията също е оправдана, ако диагностичните находки на ехографията на кавернозните тела или ЯМР са неясни, но клиничната находка е като фрактура на пениса[9]. Ампутацията е показана за спешна хирургическа намеса като образни изследвания не са необходими. Трябва да бъде взет в операционната зала пениса за реплантация. Раните също са индикация за хирургическо изследване и лечение. Пластиката при загубата на меките тъкани на пениса трябва да се извършва бързо. Продължителното излагане на оголените тъкани увеличава риска от вторична инфекция. Противопоказанията за хирургично лечение включват нормални констатации при физикалния преглед и при пациенти с политравма и животозастрашаващи наранявания. Оперативното лечение се извършва, когато пациентът е хемодинамично и респираторно стабилен[10]. Извършва се флуидна реанимация преди оперативната интервенция. Приложението предоперативно на антибиотици трябва да се има предвид при пациенти с отворени рани. Ако реконструкцията на пениса трябва да бъде отложена при определянето на травма на уретрата, може да се извърши супрапубична деривация на урината. Ако оперативната интервенция трябва да бъде забавена, се започва с консервативно лечение. Консервативната терапия се състои от студени компреси, компресивни превръзки, шиниране на пениса, противовъзпалителни лекарства, фибринолитици и супрапубична деривация на урината при уретрални наранявания. Тази концепция дава високи нива на

усложнения (29-53%). Усложненията включват пропуснати наранявания на уретрата, абс­ цес на пениса, образуване на възли на мястото на руртурата, постоянно изкривяването на пениса, болезнена ерекция, болезнен полов акт, еректилна дисфункция, артериовенозна фистула и образуване на фиброзни плаки[5,6]. Основните цели на хирургичната корекция са ускоряване на облекчаване на болезнените симптоми, предотвратяване на еректилната дисфункция, поддържане дължината на пениса и да позволи нормално уриниране[13,14,15]. В момента по-голямата част от авторите предпочитат незабавна хирургична корекция, позовавайки се на по-малкото усложнения, повишената удовлетвореност на пациентите, по-краткия болничен престои и по-добрите резултати. АМПУТАЦИЯ НА ПЕНИСА Ehrich и др.[7] съобщават за първата макроскопска реимплантация на ампутирания пенис, в който не се извършва артериална анастомоза. Функционалните и козметичните резултати са задоволителни, но некрозата на кожата на пениса е често срещана. Tamai и др. по-късно модифицират техниката, като включват микрохирургична реанастомоза на съдовете и нервите, като по този начин се намалява рискът от кожната некроза. В случай на дистална загуба на пениса реконструкцията може да се извърши с помощта на свободно кожно ламбо. Предварителната обработка на пациент с ампутиран пенис включва почистване от чужди тела и да се увие пениса в напоена марля със стерилен физиологичен разтвор, поставяне в запечатан плик и да се постави във втори плик, пълен с ледени кубчета. Това помага за намаляване на исхемичното увреждане на отрязания пенис. Реимплантацията трябва да се извърши възможно най-бързо. РАНИ С ГОЛЯМ КОЖЕН ДЕФЕКТ При тези рани има условие за инфектиране. Ухапванията от куче са опасни, поради множеството микробни патогени, като различни видове Staphylococcus и Streptococcus, E.colli и Pasteurella multocida. Човешкитe ухапвания се считат за заразени по дефиниция и не трябва да бъдат затворени - превръзки, антибиотици и вторичен шев или пластика. Хирургичното лечение трябва да започне въз-

можно най-рано, защото това предотвратява колонизацията на раната. Единственото изключение е при човешкото ухапване, поради високия риск от полимикробна инфекция. Принципи на хирургичното лечение са дебридман на некротичната тъкан, обилно поливане на раната с повидон йод, шевът при нараняването е по изключение, извършва се присаждане на кожа за покриване на големи дефекти. ФРАКТУРА НА ПЕНИСА Хирургичната терапия е довела до по-малко усложнения. Muentener др. съобщава доб­ ри резултати в 92% от пациентите, лекувани хирургично срещу само 59% при тези, лекувани консервативно. Принципи на хирургичното лечение са оптимизиране на хирургическата експозицията, евакуиране на хематома, идентифициране на мястото на нараняване, корекция на дефекта в tunica albuginea и възстановяване на увредената уретра. Три вида разрези обикновено се използват - разрез директно през дефекта, опасващ разрез (1 cm проксимално на коронарната бразда) и ингвино-скротален разрез. АМПУТАЦИЯ НА ПЕНИСА Ампутираният пенис трябва да бъде незабавно опериран, за да се предотврати по-нататъшно исхемично увреждане на пенисния остатък. Това следва да се извършва в специализирано отделение. Принципите на хирургичното лечение са оптимизиране на хирургическата експозиция, щадящ дебридман на некротичната тъкан, стабилизиране на шева на отрязаната уретра с катетър на Foley, шев на tunica albuginea, микрохирургичен шев на нервите, артериите и вените на пениса. РАНИ НА ПЕНИСА Хирургичната корекция на пениса трябва да се извършва възможно най-скоро. Принципите на хирургичното лечение са оптимизиране на хирургическата експозицията, щадящ дебридман на некротичната тъкан, шев на увредената уретра и tunica albuginea и шев на нараняването на меките тъкани. ПРЕДОПЕРАТИВНО За използването на периоперативни антибиотици няма ясен консенсус. Повечето автори рутинно прилагат широкоспектърни интравенозни антибиотици (цефалоспорини) 1 час преди операцията. Пациентът трябва да бъде информиран, че еректилната дисфункция (из[www.medmag.bg ] 63

УРОЛОГИЯ

кривяването на пениса, намаляването на усещането му и евентуалната необходимост от обрязването) може да се получи, поради естеството на вредата, а не от самата операция. СЛЕДОПЕРАТИВНО Фрактура на пениса - болкоуспокояващи медикаменти и перорални антибиотици 1-3 дни след операцията. Ако няма нараняване на уретрата, фолиевият катетър се отстранява преди дехоспитализацията. Леки компресивни превръзки се прилагат в продължение на една седмица.Някои автори препоръчват подтискане на спонтанните ерекции с diazepam или stilboestrol. Други смятат, че болезнените стимули са достатъчни за контрол за предотвратяване на спонтанни ерекции и могат да бъдат избегнати седативите. АМПУТАЦИЯ НА ПЕНИСА Противоречиво е използването на антикоагулация в непосредствения следоперативен период. Според едни автори прилагането им увеличава риска от постоперативни хематоми и кръвоизливи, според други прилагането им води до профилактика от тромбоза на анастомозираните кръвоносни съдове. Пациентът трябва да получи интравенозни антибиотици, след което може да бъде включен за перорална терапия за една седмица. НАРАНЯВАНЕ НА МЕКИТЕ ТЪКАНИ Компресивни превръзки на пениса

докато присадката се васкулизира и антибиотично лечение. При пациенти с реконструкция на уретрата, катетърът може да бъде отстранен след 2 седмици. След това се извършва ретроградна уретрография. Цистостомната тръба може да бъде отстранена след уриниране по естествения начин. Ако има екстравазация от уретрата трябва да продължи за период от 2 седмици. Като цяло, пациентите трябва да се въздържат от сексуални отношения в продължение на 6-8 седмици след травма на пениса. УСЛОЖНЕНИЯ Усложненията включват еректилна дисфункция, абнормно изкривяването на пениса, болезнени ерекции, образуване на фиброзни плаки, пенисен абсцес и хематом, уретро-кутанни и корпоро-уретрални фистули, уретрална стриктура и болезнени възли по протежение на мястото на нараняване. Пациентите, лекувани консервативно, имат значително по-висока честота на усложнения в сравнение с тези, третирани с бърза хирургична терапия. При ампутацията некрозата на кожата е по-честа преди въвеждането на микро-васкуларната техника. Некрозата обикновено се получава по-рядко и често повърхностно. Постоперативна инфекция също се среща.

ПРОГНОЗИ Фрактура на пениса е урологична спешна операция. Лошите резултати имат опустошителни физиологични и психологични последствия. Въпреки това, с бърза диагностика и целесъобразно хирургическо лечение резултатите остават отлични и усложнения са минимални[16]. Ампутацията на пениса - еректилната функция остава в до 86% от пациентите, които се подлагат на микроваскуларни реанастомози. Чувствителноста се поддържа в до 82% от пациентите, въпреки че това може да бъде намалена, в сравнение със състоянието преди травмата. Уретрални стриктури развиват до 20% от пациентите. Загуба на кожата възниква при приблизително половината от всички пациенти, но често е повърхностна. Лечението на наранявания на пениса имат добри резултати. Активността се поддържа при около 80-100% от пациентите в някои серии. Това зависи от степента и сериозността на нараняването. Резултатите зависят от механизма на нараняване и обема на загубената тъкан. Контрактурата е проблем при пациенти, които са подложени на присаждане на кожа. Ерекцията е понижена при тези със значителна загуба на кожа.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Roy M, Matin M, Alam M, Suruzzaman M, Rahman M. Fracture of the penis with urethral rupture. Mymensingh Med J. 2008 Jan. 17(1):70-3.

2. Amit A, Arun K, Bharat B, Navin R, Sameer T, Shankar DU. Penile fracture and associated urethral injury: Experience at a tertiary care hospital.

Can Urol Assoc J. 2013 Mar-Apr. 7(34):E168-70.

3. Mahapatra RS, Kundu AK, Pal DK. Penile Fracture: Our Experience in a Tertiary Care Hospital. World J Mens Health. 2015 Aug. 33 (2):95-102.

64 І Medical Magazine | май 2019

4. Bhoil R, Sood D. Signs, symptoms and treatment of penile fracture. Emerg Nurse. 2015 Oct 9. 23 (6):16-7.

5. Nale Dj, Nikic P, Vukovic I, Djordjevic D, Vuksanovic A. [Surgical or conservative treatment of penile fracture]. Acta Chir Iugosl. 2008. 55(1):107-14.

6. Song W, Ko KJ, Shin SJ, Ryu DS. Penile abscess secondary to neglected penile fracture after intracavernosal vasoactive drug injection. World J Mens Health. 2012 Dec. 30(3):189-91.

7. Ehrich WS. Two unusual penile injuries. Journal of Urology. 1929.

21:239.

8. Agarwal MM, Singh SK, Sharma DK, Ranjan P, Kumar S, Chandramohan V, et al. Fracture of the penis: a radiological or clinical diagnosis? A case series and literature review. Can J Urol. 2009 Apr. 16(2):4568-75.

9. Kamdar C, Mooppan UM, Kim H, Gulmi FA. Penile fracture: preoperative evaluation and surgical technique for optimal patient outcome. BJU Int. 2008 Dec. 102(11):1640-4; discussion 1644.

10. Nasser TA, Mostafa T. Delayed surgical repair of penile fracture under

local anesthesia. J Sex Med. 2008 Oct. 5(10):2464-9.

11. Santucci R.A. Schwartz B.F.-Penile fracture and trauma-E Medscape 12. Parker RA 3rd, Menias CO, Quazi R, Hara AK, Verma S, Shaaban A, et al.

MR Imaging of the Penis and Scrotum.

Radiographics. 2015 Jul-Aug. 35 (4):1033-50.

13. Perovic SV, Djinovic RP, Bumbasirevic MZ, Santucci RA, Djordjevic ML, Kourbatov D. Severe penile injuries: a problem of severity and reconstruction. BJU Int. 2009 Jan

20.

14. Ghilan AM, Al-Asbahi WA, Ghafour MA, Alwan MA, Al-Khanbashi OM. Management of penile fractures. Saudi Med J. 2008 Oct. 29(10):1443-7.

15. Maruschke M, Lehr C, Hakenberg OW. Traumatic penile injuries-mechanisms and treatment. Urol Int. 2008. 81(3):367-9.

16. Ateyah A, Mostafa T, Nasser TA, Shaeer O, Hadi AA, Al-Gabbar MA. Penile fracture: surgical repair and late effects on erectile function. J Sex Med. 2008 Jun. 5(6):1496-502.