Medical Magazine 12 2021

ЕТИОЛОГИЯ И ТЕРАПЕВТИЧНИ РЕШЕНИЯ ПРИ СЕБОРЕЯ СТР. 34

СКРИНИНГ ЗА КОЛОРЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ - МЕТОДИ И АКТУАЛНИ ПРЕПОРЪКИ СТР. 50

БРОЙ 95| 12.2021

ЛЕЧЕНИЕ НА PITYRIASIS ROSEA С ТЕСЕН СПЕКТЪР UVB ЛЪЧИ СТР. 28

БРОЙ 95 / 12.2021

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

АЛЕРГОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ УНГ Д-р Зорница Младенова: РОЛЯТА НА ПРОТИВОВИРУСНИТЕ ПРЕПАРАТИ В БОРБАТА С ВИРУСНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ В ЕРАТА НА COVID-19

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов

Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Михайлова Доц. д-р Христина Видинова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Валентин Вълчев Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Петко Карагьозов Д-р Радислав Наков Д-р Силвия Скелина Д-р Цветелина Тотомирова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN ЕТИОЛОГИЯ И ТЕРАПЕВТИЧНИ РЕШЕНИЯ ПРИ СЕБОРЕЯ СТР. 34

СКРИНИНГ ЗА КОЛОРЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ - МЕТОДИ И АКТУАЛНИ ПРЕПОРЪКИ СТР. 50

БРОЙ 95| 12.2021

ЛЕЧЕНИЕ НА PITYRIASIS ROSEA С ТЕСЕН СПЕКТЪР UVB ЛЪЧИ СТР. 28

БРОЙ 95 / 12.2021

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 95 ДЕКЕМВРИ 2021 ISSN: 1314-9709

АЛЕРГОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ УНГ Д-р Зорница Младенова: РОЛЯТА НА ПРОТИВОВИРУСНИТЕ ПРЕПАРАТИ В БОРБАТА С ВИРУСНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ В ЕРАТА НА COVID-19

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail:

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти. Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

ДЕРМАТОЛОГИЯ НА ФОКУС 06 РОЛЯТА НА ПРОТИВОВИРУСНИТЕ ПРЕПАРАТИ В БОРБАТА С ВИРУСНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ В ЕРАТА НА COVID-19 З. Младенова 12 АКТУАЛНИ ЛИ СА ПРОБИОТИЦИТЕ? ЗАЩО? С. Данова

2 І Medical Magazine | декември 2021

24 АТОПИЧЕН ДЕРМАТИТ В. Матеева, Б. Котевска-Трифунова, Г. Матеев 28 ЛЕЧЕНИЕ НА PITYRIASIS ROSEA С ТЕСЕН СПЕКТЪР UVB ЛЪЧИ. ОПИСАНИЕ НА КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ И ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА Н. Вутова, Т. Алексиев, З. Иванова, Х. Добрев

АЛЕРГОЛОГИЯ

32 ВАРИЦЕЛА - НАЙ-ЧЕСТИ ПРОЯВИ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ В. Бельова

18 АСТМА – КЛИНИЧНАТА ЕДИНИЦА С ВАРИАБИЛЕН КОНТРОЛ Д. Христова

34 ЕТИОЛОГИЯ И ТЕРАПЕВТИЧНИ РЕШЕНИЯ ПРИ СЕБОРЕЯ А. Ангелова, М. Хитова

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ 40 ЗАХРАНВАНЕ НА ДЕТЕТО П. Масларски, Р. Масларска 46 ВИРУСЕН ХЕПАТИТ А А. Гоцева, Д. Велчева 50 СКРИНИНГ ЗА КОЛОРЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ - МЕТОДИ И АКТУАЛНИ ПРЕПОРЪКИ Ив. Жечева, П. Карагьозов 54 ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ЛИТОТРИПСИЯ И ЕНДОСКОПСКА ЛАЗЕРНА ЛИТОТРИПСИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА П. Карагьозов, И. Тишков 60 ЗАПЕК. ПРОБЛЕМ ЗА ПАЦИЕНТА, ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВО ЗА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГА М. Влахова, Г. Сарафилоски, М. Маринова

УНГ 66 ЯТРОГЕННИ ЛЕЗИИ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА Ив. Тишков, П. Карагьозов 72 ВЕНОЗЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И ПРИЛОЖИМОСТ НА KHORANA SCORE ЗА СТРАТИФИЦИРАНЕ НА РИСКА – ЛИТЕРАТУРЕН ОБЗОР И НОВИ НАСОКИ Т. Златанова, М. Станева 78 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПОКРИТА РУПТУРА НА ЛЯВА КАМЕРА СЛЕД ОСТЪР МИОКАРДЕН ИНФАРКТ В. Григорова, Д. Николов 4 І Medical Magazine | декември 2021

82 МИКРОБИОМА В ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА Д. Попова, Т. Попов 88 ЕНДОСКОПСКА ЕНДОНАЗАЛНА МЕДИАЛНА ОРБИТАЛНА ДЕКОМПРЕСИЯ ПРИ ТИРЕОИДАСОЦИИРАНА ОФТАЛМОПАТИЯ Д. Попов, А. Хаджиянев 90 ДИАГНОСТИЧЕН ПОТЕНЦИАЛ НА NARROW BAND IMAGING (NBI) ТЕХНОЛОГИЯТА ПРИ РАНЕН КАРЦИНОМ НА ЛАРИНКСА Н. Низамова, Т. Попов

НА ФОКУС

З. Младенова, доктор по вирусология СМДЛ „ДиаГен“ София

Ролята на противовирусните препарати в борбата с вирусните заболявания в ерата на COVID-19 В последните 2 години сме свидетели на изключителен напредък и експлозивно развитие на фармацевтичната индустрия. С появата си в гр. Ухан през м. декември 2019 г. SARS-CoV-2 отключи невиждана до момента световна пандемия от тежкопротичащо коронавирусно заболяване (COVID-19), бушуваща и до днес и отнела 5,058 млн. човешки живота (към 05.11.2021 г.). Тежкото протичане на SARS-CoV-2 инфекцията при рискови групи и високата смърност от COVID-19 инициира неимоверен брой експериментални разработки и клинични проучвания на профилактични и терапевтични средства като ваксини, моноклонални антитела, антивирусни препарати, имуномодулиращи формули и др. Все още, обаче, разработените терапевтични средства не оправдават началния ентусиазъм на медицинската общност поради две основни причини – неизяснените напълно патогенетични механизми на SARS-CoV-2 инфекцията и доказаната уникална коригираща (proof-reading) способност на неструктурни протеини на вируса (nsp12-РНК-зависимата РНК полимераза и nsp14-екзорибонуклеаза).

ВЪВЕДЕНИЕ Редица статистически проучвания сочат, че ежегодно 2/3 от населението на Земята претърпява поне един епизод от вирусна инфекция, като най-голям дял сред вирусните причинители имат предизвикващите респираторни и стомашно-чревни инфекции и заболявания, а най-значителна тежест върху здравната система и човешкия живот оказват векторно-преносимите, сексуално-трансмисивните и вирусните патогени, разпостраняващи се с кръв и кръвни продукти (www. who.int.org). Това дава основание в последното столетие човечеството да търси активно противовирусни профилактични и терапевтични средства и да открива макар и малък на брой успешни такива. Днес общо 90 противовирусни формули, разделени в 13 категории, са одобрени за лечение на 8 вирусни причинителя (Clercq E. and L. Guangdi. Approved antiviral drugs over the past 50 years. Clin Microb Rev 2016, 29(3):695-747): • Човешки имунодефицитен вирус (HIV) – нуклеозидни и ненуклеозидни инхибитори на вирусната РНК-зависима РНК полимераза; протеазни и интегразни инхибитори, инхибитори на корецепторите/ 6 І Medical Magazine | декември 2021

•

• •

•

•

•

•

навлизането; ациклични нуклеозидни фосфонатни аналози; Хепатит В (HBV) – Lamivudin, интерферони, нуклеозидни инхибитори и ациклични нуклеозидни фосфонатни аналози; Хепатит С (HCV) – Ribavirin, интерферони, протеазни и полимеразни инхибитори (Sofosbuvir); Грипни А и В вируси (Flu A/B) – Ribavirin, инхибитори на М-белтъка (Amantadine, Remantadine), невраминидазата (Zanamivir/Relenza, Oseltamivir/Tamiflu) и на РНК-зависимата РНК полимераза; Херпес симплекс вируси (HSV-1, HSV-2) – ациклични гуанозинови аналози (Acyclovir), деоксиуридинови/пирофосфатни/нуклеозидни аналози, инхибитори на навлизането; Цитомегаловирус (CMV) - ациклични гуанозинови аналози (Gancyclovir), ациклични нуклеозид фосфонатни аналози, олигонуклеотиди, пирофосфатни/нуклеозидни аналози; Варицела-зостер вирус (VZV) ациклични гуанозинови аналози (Acyclovir, Valacyclovir, Pencyclovir), нуклеозидни и деоксиуридинови аналози, моноклонални антитела; Респираторно-синцитиален вирус

(RSV) – Ribavirin и моноклонални антитела. Сред тях особен интерес представляват 11 антивирусни препарата, които имат мултипатогенно действие и повлияват повече от една вирусна инфекция, какъвто е напр. Ribavirin, който е ефективен срещу 3 РНК-ови вируса – HCV, RSV, Flu A/B. Подобни препарати имат сходен механизъм на действие при различните вирусни агенти и целят инхибиране на вирусната репродукция, поради което са изключително примамливи за off-label употреба при поява на нови вируси, какъвто е SARS-CoV-2. ПРОТИВОВИРУСНИ СРЕДСТВА ПРИ SARS-COV-2 SARS-CoV-2 е РНК-ов вирус, чиито геном кодира 16 протеина, част от които са силно консервативни, напр. РНК-зависимата РНК-полимераза, докато други – като спайк (S)-протеина, проявяват значителна генетична вариабилност. Клетъчната инвазия включва стъпки на рецепторно разпознаване, ендоцитоза и вирус-мембранна фузия, последвани от етапи на геномна експресия, репликация, морфогенеза на дъщерните вирусни частици и екзоцитоза. Вътреклетъч-

ната вирусна РНК от своя страна инициира имунен отговор, изразяващ се в експресия на интерферон-стимулиращи гени и активиране на CD4+ T-Ly с последващо иницииране на клетъчен Th1/Th2 и хуморален имунен отговор. До момента в лечението на COVID-19 се използват терапевтични средства в три основни направления: 1. Средства, подтискащи директно вирусната инфекция; 2. Препарати, модулиращи имунния отговор; 3. Симптоматични средства, подобряващи състоянието на заразения организъм.

ПРОТИВОВИРУСНИ ФОРМУЛИ С ДИРЕКТНО ДЕЙСТВИЕ ВЪРХУ ВИРУСНАТА ИНФЕКЦИЯ Към групата на противовирусните средства спадат както антивирусни препарати с доказан ефект върху вирусната репродукция, така и познати лекарствени формули за лечение на малария или паразитни инфекции, за които има спорни данни за ефекта им върху инфекциозния процес. Активна вирусна репликация настъпва непосредствено след инфектиране, поради което противовирусните средства са най-ефективни при поява на първите симптоми и преди прогресирането на COVID-19, поради хипервъзпалителна реакция, характерна за късните етапи на заболяването. Противовирусните формули са насочени към различни етапи от патогенетичния цикъл на SARS-CoV-2, а именно: 1. Инхибиране на вирусната РНК-зависима РНК полимераза Подобно на останалите РНК-ови вируси, SARS-CoV-2 притежава уникалния ензим РНК-зависима РНК-полимераза, чиято функция е да контролира активността на репликационно-транскрипционния комплекс и да осигурява синтезата на дъщерни РНК-молекули. Подобен ензим не съществува в човешките клетки, поради което се явява уникален таргет за антивирусна терапия.

Remdesivir (търговско наименования Veklury на компанията Gilead Sciences) е единственият одобрен от FDA и ЕМА

антивирусен препарат за лечение на COVID-19 (www.fda.gov/news-events, www.ema.europa.eu/en/medication). Ремдесивир е аденозинов аналог, който инхибирайки РНК-зависимата РНК-полимераза, блокира вирусната репродукция в заразената клетка (Lamb Y. Remdesivir: First approval.

Drugs 2020, 1:1-9). Открит е през 2016 г. и изпитван активно по време на епидемичните взривове от Ебола вирус в Африка. Първоначалните изпитвания със SARS-CoV-2 на VeroE6 клетъчни култури показват, че ремдесевир успешно се фосфорелира до активен компонент и се включва в генетичния материал на вируса, предотвратявайки неговата транскрипция и репликация. Мул­тинационално проучване на 1062 пациента, от които 541 лекувани с препарата, а останалите 521 с плацебо сочи, че препаратът съкращава времето за възстановяване от 15 на 11 дни и намалява симптоматиката при 5-дневен интензивен курс на лечение (Beigel J. et al. Remdesivir for the treatment of COVID-19 – final report. N Engl J Med 2020, 383:18131826). Поради този факт в периода м. май-юли 2020 г. ремдесивир бе одобрен за употреба в ЕС, Сингапур, Тайван, Австралия, Южна Корея, Канада и САЩ. В същото време световната и неконтролирана употреба на препарата не показа статистически значима полза от употребата му, поради което СЗО наскоро излезе с препоръка да не се прилага за лечение на COVID-19 поради липса на категорични данни за положителен ефект върху продължителността на болничния престой, тежестта на протичане на заболяването, необходимостта от механична кислородна вентилация и смъртността. Днес препаратът се използва в отделни държави, само при хоспитализирани в по-лека форма и нуждаещи се от кислородна терапия. Предлага се в прахообразна форма за разтваряне и се прилага интравенозно по схема (200 мгр на ден 1-ви, след което по 100 мгр/дневно за още 9 дни) при възрастни и деца над 12-годишна възраст и над 40 кг. като FDA го одобри в условия на спешност и при деца на възраст под 12 г. и с те-

лесно тегло над 3.5 кг, (https://www. covid19treatmentguidelines.nih.gov към 04.11.2021 г.). Наблюдаваните странични ефекти са относително леки и включват гастроинтестинални оплаквания като гадене и повръщане, повишени чернодробни трансаминази, промени в протромбиновото време без промяна на INR, алергични реакции. Противопоказен е при лица с чернодробно увреждане или бъбречна дисфункция и при стойности на гломерулната филтрация еGRF<30 ml/min, тъй като не се очиства ефективно от бъбреците и се акумулира в тях. Практиката сочи, че ремдесивир може да се прилага наред с кортикостероидна терапия, но антивирусната му активност е значително намалена при едновременно прилагане с хлорокин или хидроксихлорокин.

Favipiravir (Avigan) е познат като противогрипно лекарство, създадено през 2002 г. от японската компания ToyamaFujiFilms и одобрено през 2014 г. в Япония за терапия на грипна инфекция, причинена от резистентни вирусни варианти. Фавипиравир е селективен инхибитор на РНК-зависимата РНК-полимераза и като нуклеозиден аналог на аденозина и гуанозина блокира вирусния РНК синтез. Приложението му на лица с COVID-19 в редица болнични заведения показва добро, но незначимо влияние върху хода и прогнозата на заболяването, в т.ч. клинично подобрение при 7/14-дневна терапия, вирусно очистване след 2-седмичен курс, необходимостта от кислородна терапия или интубация. Прилага се на възрастни, в таблетна форма перорално и по схема (Табл. 1). Страничните ефекти са минимални и временни, в т.ч. леко повишени нива на чернодробните трансаминази и пикочна киселина в кръвта.

Molnupiravir (Lagevrio на Merck&Ridgebach Biotherapeutics) е разработен като антивирусна формула срещу грипен вирус и SARS-CoV-1. Препаратът вече се прилага в условия на спешност във Великобритания, Австралия и Нова Зеландия, а понастоящем се разглежда в ЕМА и FDA за одобрение. Молнупиравирът е нуклеозиден аналог, изопропилестеров [www.medmag.bg ] 7

НА ФОКУС

предшественик на цитидина, който включвайки се в дъщерните вирусни РНК вериги не позволява формиране на функционално зрели вириони (познато като viral error catastrophe). Проведено проучване сочи до 50% намаление на риска от болничен прием и на смъртността (www.merck.com/ news). Предлага се в таблетна форма, за прерорален прием в дози два пъти дневно в продължение на 5 дни и се прилага при възрастни с лека-умерена форма на COVID-19 в първите дни от появата на симптоматиката, които имат поне един утежняващ фактор като напреднала възраст, диабет или сърдечно-съдово заболяване. Начинът на действие на молнупиравирът, а именно мутагенно действие спрямо SARS-CoV-2, обаче повдига въпроси дали препаратът няма да прояви мутагенно и тератогенно действие и върху човешката РНК.

2. Блокиране функцията на вирусните протеази SARS-CoV-2 геномът кодира 2 вирус-специфични протеази – цистеин-подобна протеаза 3CLpro и папаин-подобна протеаза PLpro. Протеаза 3CLpro (продукт на ген nsp5) има ключова роля в процесирането на новосинтезираните полипротеини до отделни вирусни протеини, като разцепва полипептидната верига след глутаминов остатък – активност, която нито един от човешките ензими не притежава, поради което се явява подходяща мишена за антивирусна терапия.

Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) са протеазни инхибитори, разработени и прилагани при HIV-инфектирани лица. В клетъчни култури е установено, че те подтискат репродукцията на SARSCoV-2 чрез инхибиране на вирусната протеаза 3CLpro, но изпитвания сред пациенти не дава обещаващи резултати, тъй като плазмените концентрации на препарата са далеч под инхибиращата доза ID50 за вируса. И двата препарата имат неефективна фармакодинамика при пациенти с COVID-19 и значителни странични ефекти като чревни оплаквания и хепатотоксич8 І Medical Magazine | декември 2021

ност. Поради това СЗО, FDA и NIH се обявяват против употребата им при COVID-19.

3. Инхибиране на вирусната хеликаза Ключов ензим в процесите на вирусна репликация е ензимът хеликаза, продукт на ген nsp13 при SARS-CoV-2. Филогенетични анализи сочат, че това е изключително консервативен протеин (SARS-CoV-1 и SARS-CoV-2 хеликазите се различават само по един аминокиселинен остатък) за всички коронавируси, което го превръща в целеви таргет за разработка на антивирусни формули. Основната функция на хеликазата е разплитане на РНК молекулите, с което подпомага функцията на репликационно-транскрипционния комплекс при синтез на дъщерни РНК вериги, но също така участва и в зреенето на вирусните РНК транскрипти (т.нар кепиране с 5’cap-структура).

Ivermectin е FDA-лицензиран препарат, който десетилетия наред се използва за лечение на тропически паразитни заболявания при човека и във ветеринарната медицина (напр. за лечение на кучета, инфектирани с heartworm). Антивирусната активност на ивермектина се изпитва отдавна и проучвания сочат наличие на такава спрямо редица РНК-ови вируси каквито са Zika, Chikungunya, денга, RSV, HIV-1, грип тип А и др. In vitro изследвания в клетъчни култури показват, че ивермектина блокира прикрепянето на SARS-CoV-2 към клетъчните АСЕ2 рецептори и инхибира клетъчни транспортни белтъци, с което повлиява на вирусната репродукция (Caly L. et al. The FDA-approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro. Antiv Res 2020, 178:104787). Предполага се и инхибиторен ефект върху вирусната хеликаза. Ограничени са изследванията при хора, тъй като FDA и ЕМА направиха изявления срещу използването на препарата при лечение на COVID-19. През август 2021 г. NIH започна голямо клинично проучване на ивермектин, прилаган при лица над 30 г. и с доказана SARS-CoV-2 инфекция с поне 2 характерни симп-

тома. Резултатите се очакват. Единични изпитвания показват, че препаратът съкращава продължителността на заболяването, понижава нивата на възпалителните маркери, скъсява времето за вирусно очистване и понижава смъртността. Като цяло ивермектинът е добре поносим, страничните ефекти са замайване, гадене, диария. Не се препоръчва употребата му при бременни, кърмещи и деца с телесно тегло под 15 кг.

4. Инхибиране на вирусната мембранна фузия и ендоцитоза Критичен момент в инвазията със SARS-CoV-2 представляват етапите на вирусно прикрепяне за клетъчните рецептори ACE2 и навлизането на вируса, като евентуалното им блокиране би довело до абортивна инфекция. Предшественикът на Hydro­xychlo­ro­ quin, Chloroquine е разработен в далечната 1934 г. за борба с маларията, а през 1946 г. е модифициран до хидрокси-производно и по-късно одобрен в терапията на системен лупус и ревматоиден артрит. При SARS-CoV-2 инфекцията е установено, че хидроксихлорокинът действа комплексно и инхибира проникването на вируса в клетката чрез промяна на АСЕ2 гликозилирането, повишава ендозомалното рН и блокира транспорта на проникналите вирусни частици, което води до неефективно разсъбличане на вируса. Приложен продължително или във високи дози, показва значителни странични ефекти, поради което употребата му като терапевтично средство не намира широка подкрепа. Приложението на препарата във Великобритания (RECOVERY study) сочи, че 28-дневната смъртност не се повлиява, пациентите на лечение с препарата по-бавно се възстановяват, а тежките случаи достигат до интубация. Проучване на Geleris и колеги сред над 1440 пациента показва липса на странични реакции при 5-дневно приложение, но и незначително влияние върху хода на болестта и изхода й (Geleris et al. Observational study of Hydroxychloroquine in hospitalized patients with COVID-19.

N Eng J Med 2020, 382(25):2411-2418).

REGEN-COV

Casirivimab/ Imdevimab

Regeneron Pharmaceuticals&Roche

Чайкафарма

AstraZeneca

Evoshield (AZD7442)

МориВид

Hydroxychloroquin

Huvefarma

Tixagevimab/ Cilgavimab

Хювемек

Ivermectin

Abbot / Abbvie

GSK&Vir Biotechnology

Kaletra

Lopinavir/ Ritonavir

иРНК и геномна РНК

Merck&Ridgeback Biotherapeutics

Sotrovimab

Lagevrio

Molnupiravir

възрастни и подрастваEUO щи над 12 г. и над 40 кг

интравенозно еднократно 700 мгр/1400 мгр в 20 мл интравенозно еднократно 500 мгр/8 мл

RBD-участъка на S-протеина RBD-участъка на S-протеина RBD-участъка на S-протеина

интрамускулно еднократно 300 мгр

възрастни и подрастваEUO щи над 12 г. и над 40 кг.

инжекционен разтвор за субкутанно приложение 1332 мгр/11.1 мл за доза

RBD-участъка на S-протеина

възрастни

орално 800 мгр/1-ви ден; 400 мгр до 6 дни

инхибира проникването на вируса в клетката и блокира разсъбличането му

не

EUO Австралия

възрастни и подрастваEUO щи над 18 г.

възрастни и подрастваEUO щи над 12 г. и над 40 кг

възрастни

орално 0,200 мкг/кг телесно тегло ден 1-ви и 3-ти

ефект върху вирусната адсорбция, клетъчните транспортни белтъци и вирусната хеликаза

не

възрастни

орално 200/100 мгр 2х дневно

вирусни протеази

EUO Великобритания, Австралия, Нова Зеландия

възрастни

FDA

FDA

EMA, FDA, NIH

FDA, NIH

СЗО, FDA, NIH

СЗО, EMA, FDA, NIH

СЗО, FDA, NIH

СЗО

EUO >50 страни: САЩ, Канада, ЕС, Южна Кореа, Тайван, Сингапур, Австралия EUO Китай, Русия, Индия, Япония

Не препоръчван

Одобрен

орално 800 мгр/2х5 дни

възрастни

РНК-зависима РНК-полимераза

Fujifilm Toyama Chemical Co Ltd. орално 1800 мгр/2х1 ден; 800 мгр/2х7-9 дни

РНК-зависима РНК-полимераза

Gilead Sciences

VIR-7831

Avigan FabiFlu

Favipiravir

възрастни, деца под 12 г. и тегло под 40 кг

прах/разтвор за венозна инфузия 200 мгр/1 ден; по 100 мгр/5-9 дни

Eli Lilly&Co

Veklury

Remdesivir

Таргетна група

Доза

Субстрат

Производител

Bamlanivimab/ Etesevimab

Търговско име

Активен компонент

Табл. 1 Противовирусни препарати, използвани и/или одобрени при лечение на COVID-19

НА ФОКУС

Проучвания в Китай, Канада и САЩ не потвърждават терапевтичен и профилактичен ефект на препарата. В началото на пандемията е широко използван и дори одобрен за кратко под влияние на президента Тръмп, но по-късно данните от използването му при опитни животни и пациенти не показва облекчаване на симптоматиката, намаляване на болничния престой или понижение на заболяемостта и смъртността, поради което СЗО, FDA и NIH отхвърлят категорично употребата му за лечение на COVID-19. Прилаган е по схема – 800 мгр. в ден 1-ви, последван от 400 мгр. за следващите 6 дни. Съобщават се сериозни странични ефекти като вентрикуларна аритмия, сърдечен арест и др. при лечение с медикамента. Моноклонални антитела, целящи инхибиране на вирусната адсорбция чрез блокиране на АСЕ2 рецепторите или TMPRSS2 или чрез неутрализация на спайк-епитопи на SARS-CoV-2 Високата смъртност в началото на SARS-CoV-2 пандемията подбуди отчаяно търсене на подходи за овладяването й. Дългогодишният световен опит за овладяване на тежкопротичащи инфекции с имуноглобулинови препарати подтикна редица фармацевтични компании да фокусират усилията си в разработване на формули, съдържащи моноклонални антитела (mAb) за пасивна имунотерапия. Днес, в редица страни по света, широко се използват подобни препарати и макар и все още оскъдни, данните са окуражителни (Kumar S. et al. Current status of therapeutic monoclonal antibodies against SARS-CoV-2. PLoS Pathol. 2021, 17(9): e1009885). Списъкът от COVID-19 mAb включва препарати в различен етап на клинично изпитване, разработени от фарма-гиганти като Eli Lilly, Regeneron, AstraZeneca, GSK&Vir Biotechnology, Celltron и други.

REGEN-COV (casirivimab/imdevimab) на компаниите Regeneron Pharmaceuticals&Roche е клас антивирусен препарат, използван за лечение на COVID-19 или за пост-експозиционна профилактика на SARS-CoV-2 10 І Medical Magazine | декември 2021

инфекция. Препаратът включва 2 рекомбинантни моноклонални човешки антитела, насочени към спайк-протеи­ на на SARS-CoV-2. Проучвайки голяма палитра антитела в плазмите на преболедували COVID-19 лица, учените от Regeneron изолират 2 от тях, които показват висок потенциал в способност­ та си да неутрализират SARS-CoV-2 и създават генноинженерно клетъчни култури, способни да произвеждат посочените mAb. REGEN-COV бива разрешен за употреба в условия на спешност от FDA през ноември 2020 г., когато компанията получава изненадващо одобрение за преклинично изпитване благодарение на един от пациентите си, самият американски президент Тръмп. Днес препаратът се препоръчва от FDA и NIH като суплементна терапия при леки до умерено тежко протичащи случаи на COVID-19. Проведено е проучване дали препаратът предпазва от заболяване, като е прилаган профилактично сред контактни лица при семейни взривове и е установено, че понижава риска от симптоматична инфекция до 81%, поради което е одобрен от FDA през юли 2021 г. за имунопрофилактика на COVID-19. REGEN-COV е инжекционен разтвор за субкутанно приложение при възрастни и подрастващи над 12 г. и над 40 кг. с леко до умерено протичащ COVID-19. Наблюдаваните странични ефекти включват най-често алергични реакции и усложнения, свързани с инфузията. Цената на една опаковка от 21.1 мл, съдържаща 2660 мгр mAb в САЩ е около 10$.

Eli Lilly синтезира коктейл от 2 mAb (bamlanivimab/etesevimab), които в комбинация показват добра ефективност при нехоспитализирани пациенти, които са в риск от влошаване на симптоматиката, както и 80% предпазват от заразяване с Делта варианта при лица от рискови групи, като пациенти и персонал в старчески домове. Поради това е одобрен в условия на спешност от FDA и NIH през септември 2021 г. Съобщава се за странични реакции като алергични реакции, замайване, дразнене/подуване в гърлото и др.

GSK&Vir Biotechnology синтезират mAb, наричайки препарата

Sotrovimab, което показва до 79% понижение на хоспитализациите и смъртността във фаза 3 на клиничното си изпитване. През м. октомври 2021 г. е одобрен в условия на спешност от FDA и се препоръчва за употреба при нехоспитализирани пациенти, където има риск от влошаване на състоянието им.

AstraZeneca разработи препаратът AZD7442, коктейл от 2 mAb, химически модифицирани така, че да имат повишена жизнеспособност и по-продължителен полуживот в организма. Препаратът се прилага интрамускулно, подобно на ваксина, и приложен при 5000 доброволци показва 77% защита от инфектиране със SARS-CoV-2. Смята се, че ще е изключително полезен за имунокомпроментирани лица, които не развиват протективен имунитет, дори след ваксиниране. Понастоящем, в овладяване на пандемията и в борбата с COVID-19 в света се прилагат и редица други подходи, в т.ч ваксинални формули, целящи да предпазят имунизираните лица от тежко и често фатално протичане на заболяването; синтетични интерферонови препарати, подсилващи вродената защита на организма и подпомагащи възстановяването на тъканите след инфекция; противовъзпалителни препарати и антикоагуланти за облекчаване на симптоматиката при COVID-19; имуномодулатори с влияние върху имунния отговор и др. Всички те показват добра ефективност поне в едно клинично изпитване в посока намаляване на смъртността, необходимостта от болнично лечение, поддържане на относително добро общо състояние по време на заболяване или съкращаване на времето за възстановяване на организма след инфектиране. И всички те обещават, че края на COVID-19 кризата наближава. Използвани съкращения:

EUO (emergency use only) – в условия на спешност; СЗО – Световна Здравна Организация; EMA – Европейска агенция по лекарствата; FDA – Агенция за контрол на храните и лекарствата на САЩ; NIH – Национален институт по здравеопазване на САЩ

НАЙ-МОЩНАТА

ФОРМУЛА НА ТЕРАФЛУ

*

СРЕЩУ СИМПТОМИТЕ НА НАСТИНКА И ГРИП

ЗАПОЧВА ДА ДЕЙСТВА СЛЕД МИНУТИ**

10

ПОПИТАЙТЕ СВОЯ ФАРМАЦЕВТ! * от регистрираните в България на база съдържание на парацетамол ** на база абсорбцията на парацетамол Терафлу Макс Простуда и Кашлица е лекарствен продукт без лекарско предписание за възрастни и юноши над 16 години. Съдържа парацетамол, фенилефринов хидрохлорид и гвайфенезин. Преди употреба прочетете листовката. А0004/13.01.2021; PM-BG-THRFL-20-00026 Tърговски марки, притежавани или лицензирани от групата компании GSK. ©2020 Групата компании GSK или техен лицензодател.

Използвайте Терафлу Макс Простуда и Кашлица САМО ако имате ВСИЧКИ изброени симптоми: болка и/или температура, запушен нос и продуктивна кашлица.

НА ФОКУС

С. Данова, д.б.н. Институт по микробиология "Стефан Ангелов" Българска Академия на науките

Актуални ли са пробиотиците? Защо? Въпреки стратегиите, основани на социално дистанциране, хигиена и скрининг, COVID-19 напредва по целия свят в разновидности от различни региони. Докато идентифицирането на успешни лекарствени терапии и оценката на ефикасността на ваксините продължава, са необходими допълнителни превантивни стратегии. Специалисти и пациенти, ваксинирани или преболедували, здрави или с хронични болести се налага да мислят за превенцията от болестотворните микроби. И кой може да бъде нашият помошник в тази битка? Това са ДОБРИТЕ бактерии. Не случайно името им е Пробиотици – ПРО - за и БИО - живот.

ПРОБИОТИЦИ И ЗДРАВЕ Пробиотиците са живи микроорганизми, които когато се прилагат в необходимата доза, придават здравни ползи за гостоприемника[1]. Подмомагат различни физиологични процеси и гарантират здравословен баланс, предпазвайки организма от редица заболявания. Общопризнатите пробио­ тични микроорганизми принадлежат на групата на млечно-киселите бактерии (главно лактобацили), бифидобактерии и дрожди от род Sacharomyces. Тези полезни микроорганизми се конкурират с патогените по отношение на колонизацията на различни органи и системи, основно в храносмилателния тракт. Тяхното числено и функционално доминиране е ключово за здравето. Затова комерсиално предлаганите пробио­тични формули, трябва винаги да са с високо микробно число от включените полезни бактерии. Най-често това са внимателно подбрани и научно/клинично изпитани щамове, които са лиофилизирани и капсуловани така, че да се гарантира тяхната жизненост за срока на годност на препаратите. Т.е. приемът им обезпечава висок брой добавени пробиотици, способни да осигурят необходимия микробен баланс в храносмилателната 12 І Medical Magazine | декември 2021

и други системи. Тази доза пази от появата на сериозно нарушение в хомео­с таза на стомашно-чревния тракт, наречено дисбиоза. Доказано е, че нарушеният микробен баланс в чревния тракт е свързан с тежестта на протичаща COVID-19 инфекция[2] и други заболявания. Дисбиозата може да бъде причинена от продължителна употреба на антибиотици, при излагане на токсини, стрес, заболявания, недостатъчна диета и с напредване на възрастта[3]. Затова пробиотиците обикновено се препоръчват масово на пациенти, на които терапевтичната схема включва антибиотици. Употребата на пробиотиците помага на чревната микробиота да увеличи своята функционалност и подобрява чревния имунитет, а оттам и здравето. Този положителен ефект се основава на тяхната безопасност, способността да персистират в рамките на местната флора, адювантни свойства и ниската присъща имуногенност. Доказаната роля на пробиотиците за регулиране на имунната система, успешно ги налага като подход за терапия/профилактика при вирусни инфекции. Добавянето им може да намали тежестта на заболеваемостта и смъртността от COVID-19[2]. Пробиотиците могат да инхибират цитокиновата буря, ед-

новременно активирайки вродения имунитет и избягвайки прекомерното активиране на адаптивния имунитет, в отговор на вирусното нападение. Потискане, предизвикано от пробиотици на възпалителния цитокинов отговор може да предотврати както тежестта, така и появата на ARDS (Acute respiratory distress syndrome), което ги прави привлекателна терапевтична добавка[4]. ПРОБИОТИЦИ И ИМУНИТЕТ Съществува координиранa кръстосанa връзка между чревния микробиом и имунната система, което позволява на гостоприемника да понася голямото количество антигени, присъстващи в червата. По този начин имунната система на гостоприемника успява да постигне баланс между осигуряването на благоприятна среда за тази жизненоважна микробна общност, като същевременно защитава срещу инвазия или развитие на болестотворни видове. Модулирането на чревния микробиом с пробио­ тици може да ограничи ранната репликация на грипните вируси в белодробния епител и да намали риска от тежка вентилация - асоциирана пневмония[5]. Клинично доказани щамове Bifidobacterium lactis

and Streptococcus thermophilus намаляват честотата на антибиотик асоциираната диария при деца. Пробиотичните млечно-кисели бактерии произвеждат късоверижни мастни киселини в дебелото черво, което стимулира абсорбцията на натрий от колоноцитите, както и намаляването на чревната пропускливост и понижавайки риска от инвазия на патогенни микроорганизми[6]. Приети в нужната доза те може да стимулират диференциацията и пролиферацията на епителни клетки, които регулират чревния баланс. Много важен аспект в тези полезни процеси са ефикасното повлияване на ключови за имунния отговор клетки и структури. Не случайно над 70% от имунната система e локализирана в стомашно-чревния тракт. Пробиотиците стимулират имунната система, увеличавайки образуването на имуноглобулини (Igs), повишавайки активността на макрофагите и лимфоцитите и стимулиращи интерферон (IFN)- gama секрецията[7]. Но те също могат да инхибират имунната система, основано на техния противовъзпалителен отговор. Поради това, пробиотиците имат щамово-спеццифични двупосочни ефекти върху имунната система (Фиг. 1).

Фиг. 1 Добрите бактерии в полза на имунитета, здравната профилактика и терапия (По идея на Kurian S. Et al.

2021 Archives of Medical Research 52 (2021) 582– 594)

[www.medmag.bg ] 13

НА ФОКУС

Фиг. 2 Пробиотиците активират клетъчния имунен отговор и детерминират баланса между популациите на Т-хелперните (Th) клетки, медииращи възпалението (Th1, Th2 и Th17) и противовъзпалителни T reg клетки (по Singh, Yadvir et al. (2013).

Gut pathogens. 5. 12.

10.1186/1757-4749-5-12)

Важно: Чревната дисбиоза се свързва с дисбаланс между популациите на Т-хелперните (Th) клетки. Продължителното свръхпроизводство на Th1- и Th17-свързаните цитокини корелира с IBD (Iritable Bovine deseases), с болестта на Crohn [CD] (основно Th1 и Th17 както за CD, така и за улцерозен колит [UC] и автоимунни нарушения като лупус, множествена склероза, псориазис и ревматоиден артрит, докато Th2 изкривяването е свързано с астма, алергични нарушения и UC)[10]. Отговорите на такова хронично възпаление създават „порочен кръг“. Нарушената микробиота на ГИT елиминира важни подгрупи от полезни бактерии и осигурява на опортюнистичните патогени условия за успешна конкуренция в тази ниша, подържайки персистиращо възпаление. Хомеостазата на имунната система включва регулиран баланс на възпалението и противовъзпалителни отговори. Изкривените имунни отговори, поради липса на микробна експозиция или свръх растеж на патогенни видове могат да допринесат за дисбаланс, свързан с развитието на хронични възпалителни разстройства (Фиг. 1). Доказани са адювантно-подобни ефекти върху чревния и системен имунитет при перорално приложение на различни пробиотици. Kaila et al.[8] докладват по-добър серологичен отговор със специфични IgM и IgA антитела към ротавирус по време на острия стадий на диария при деца, които са получавали Lacctoacillus rhamnosus LGG. Здрави възрастни доброволци, консумирали ферментирано мляко, съдържащо видо-

14 І Medical Magazine | декември 2021

ве Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium в продължение на 3 седмици генерират по-висок серумен IgA към Salmonella typhi Ty21a, при прием на перорална ваксина срещу коремен тиф, сравнени с контролна група (без ферментирала храна)[9]. Пробиотиците също могат да повлияят на нехуморалния имунитет, активирайки макрофаците, дендритните, NK (Natural killing ) клетки (Фиг. 2). Увеличена фагоцитна активност на макрофаги срещу вътреклетъчни патогени е докладвана in vivo при мишки след пер-ос администриране на Lacticaseibacillus casei[9]. Перорално приложение на Sаharomyces boulardii е свързанo с активиране на ретикулоендотелна система и комплемента при хора[9]. Публикувани са данни за повишаване на производство-

НА ФОКУС

то на IFN гама при администриране на различни щамове млечнo-кисели бактерия[9]. Лактобацилите с добри адхезивни способности, които трайно колонизират мукозните повърхности могат да бъдат мощни стимулатори на IL-12. По този начин те подобряват клетъчно-медиирания имунитет. Секрецията на IL-12

може да понижи Th-2 имунния отговор с намаляване на производството на IL-4 и IgE. Този отговор вероятно е в основата на потенциалната роля на пробиотиците в превенцията на алергиите[9]. Здравата чревна микробиота играе ключова роля в развитието на

възпалителни заболявания и посредством нейната манипулация, може да се предотврати или продолее развитието на различни болести. Сред новите предизвикателства, които постави и SARS-CoV-2 e перспективaта за използването на пробиотичните бактерии, като живи вектори за per-os имунизация.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Hill, C. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 11, 506–514 (2014 2. Zhang L. et al. Ther Adv Gastroenterol 2021, Vol. 14: 1–9 3. Poscia R. Oxygen-ozone as adjuvant treatment in early control of COVID-19 progression and modulation of the gut microbial flora (PROBIOZOVID), https://clinicaltrials.gov/ct2/ show/NCT04366089?term=lactobacillus&co nd=COVID&draw=2 4. Baud D, et al. (2020) Using Probiotics to Flatten the Curve of Coronavirus Disease COVID-2019 Pandemic. Front. Public Health 8:186.

5. Dickson R. P. Lancet Respir. Med 2016; 4: 59–72.

6. Kidjimura et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(4), 435–454 (2010) 7. Azad M., Sarker M., Wan D. Immunomodulatory effects of probiotics on cytokine profiles. Biomed Res. Int. 2018; 2018:8063647.

8. Kaila, M., et al.. Pediatr Res. 32, 2, (Aug, 1992), 141-144.

9. Alvarez-Olmos M. I. and Oberhelman R. A.. Probiotic Agents and Infectious Diseases: A Modern Perspective on a Traditional TherapyClinical Infectious Diseases 2001; 32:1567–76 10. Chow J, Mazmanian SK. Getting the bugs out of the immune system: do bacterial microbiota “fix” intestinal T cell responses? Cell Host Microbe 5(1), 8–12 (2009).

16 І Medical Magazine | декември 2021

АЛЕРГОЛОГИЯ

Д. Христова, д.м. НЦЗПБ, НРЛИ - София

Ключови думи: Астма, възпаление, атопия, тип 2 възпаление, ИКС, ОКС, биологична терапия.

Астма – клиничната единица с вариабилен контрол Астмата представлява тежко икономическо бреме за системите на здравеопазване. Атопията е характерена за около 60% от астматиците и е съпътствана от еозинофилно възпаление на дихателните пътища. Значим фактор за поява на астмата се явяват и респираторните инфекции, и по-специално - риновирусните инфекции. Астматиците имат по-високи нива на антивирусни цитокини при индукция на възпалителен път - тип 2. Сложни са пътищата на припокриване в патогенезата на астмата, което прави биологичните терапии неприложими в редица случаи.

А

стмата е често хронично заболяване, което се характеризира с респираторни симптоми, свързани с появата на бронхоконстрикция, мукусна хиперсекреция, бронхиална хиперреактивност и рецидивиращ ход на клиничната им изява. Засяга повече от 300 милиона души по целия свят и представлява тежко икономическо бреме за системите на здравеопазването[1]. Хетерогенната й природа е добре проучена чрез доброто познаване на множеството пътища, медиатори и системи, участващи в задействането на пусковите и амплифициращи възпалителни механизми, обуславящи вариабилната обструкция на дихателните пътища при астматиците[2]. Атопичната астма е най-честата форма на астма. Атопията е характерена за около 60% от астматиците и е съпътствана от еозинофилно възпаление на дихателните пътища. За същата група от пациенти е характерно и наличието на специфичен имуноглобулин Е (IgE) антителна продукция към различни алергени. Този феномен се доказва серологично или посредством кожно-алергично тестуване[1,3]. Най-общо атопията се де18 І Medical Magazine | декември 2021

финира като склонност за производство на IgE антитела в отговор на експозиция на алергени, като този факт е свързан с повишен риск от развитие на заболявания като астма, риноконюнктивит или атопичен дерматит. В клиничната практика атопията често се отъ­ж дествява с наличието на серумни алерген-специфични IgE антитела или положителни кожно-алергични проби[2,3].

макрофаги и IgE, имат отношение към патогенезата на астмата. Значим фактор за поява на астмата се явяват и респираторните инфекции и по-специално риновирусните инфекции. Риновирусът индуцира продукцията на IL 33 от дихателния епител. Този цитокин потенцира алергичното възпаление на дихателните пътища и тяхното последващо ремоделиране[2,3].

От своя страна патогенезата на астмата чертае нарушеното взаимодействие на дихателния епител, вродения и адаптивен имунен отговор и факторите на околната среда. В тази връзка голям брой гени, по-специално гени, отговорни за експресията на Th2 цитокини от Th2 клетки (IL-4, IL-13, IL-5), други Т-клетъчни подтипове, дендритни клетки, еозинофилни и неутрофилни гранулоцити, мастоцити,

Въпреки че очевидно има редица различни патогенетични механизми, действащи при аст­мата, в продължение на десетилетия лечението се основава основно на симптоматична терапия, насочена към бронходилатация и редукцията на възпалението (бронходилатация и кортикостероиди). Въпреки това, въвеждането на IgE-таргетиращите терапии за лечение на алергичната астма подчертават необходимостта от детайлизиране на фенотипа на болестта, за да позволи това точното прилагане на анти-IgE и дру-

[www.medmag.bg ] 19

АЛЕРГОЛОГИЯ

ги нови IgE насочени терапии. Напредъкът в характеризирането на алергените чрез техники за молекулярно клониране и компонент базираната диагностика позволяват не само разграничаването между клинично значимите и съпътстващите сенсибилизации, но също така и за установяването на свързани профили на IgE реактивност при алергичната астма. При пациенти, страдащи от алергична астма, алерген-специфичната имунотерапия (AIT) в момента се очертава като добра алтернатива в лечението на астмата. Всъщност няколко клинични проучвания показват, че AIT е ефективен при астма. От друга страна, тип 2 имунният отговор се генерира не единствено от CD4+ Th2 T клетки, а също така е функция и на други типове клетки, като подтип клетки от групата на естествените убийци T (iNKT) клетки, тип 2 миелоидните клетки (T2M) и вродените лимфоидни клетки. Проучвания, използващи миши модели, дават доказателства, че не-CD4+ клетки играят важна роля в медиирането на тип 2 имунен отговор при стероид резистентната астма. Алерген експозирани мишки демонстрират повишена експресия на IL-25 (също познат като IL-17E), който индуцира Th2 цитокинова продукция от T2M чрез IL-25 рецептора, както и чрез CD4+ T клетките. В тези случаи лечението с дексаметазон не намалява IL-25-индуцираните Т2М белодробни отговори, характеризиращи се с увеличение на тип 2 цитокини, възпаление на дихателните пътища, лигавичната клетъчна метаплазия и бронхиалната хиперреактивност. iNKT клетките, които продуцират IL-4 и IL-13, представляват друг клетъчен тип, който опосредства бронхиалната хиперреактивност, независимо от CD4+ Th2 клетките. iNKT клетките експресират рестриктиран T- клетъчен рецепторен репертоар, състоящ се от Vα14-Jα18 при мишки и Vα24-Jα18 при хора. Този рецептор селективно разпознава гликолипида α-galactosylceramide (α-GalCer), когато е представен от главния комплекс на тъканната съвместимост. Съобщено е, че процентът на iNKT клетките в белите дробове на тежките астматици е по-голям, в сравнение с неастматиците, или при такива с контролирана астма. Активирането на iNKT клетките също увеличава серумните нива на IL-4 и IgE, увеличавайки и еозинофилите и лимфоцитите в пери-бронхиоларно възпаление. iNKT клетките също са замесении в патогенезата на бронхиалната 20 І Medical Magazine | декември 2021

хиперреативност след алергенна експозиция. При миши модели вирусна инфекция активира CD4-iNKT клетките чрез гликолипид, който след това индуцира IL-13 продукцията от белодробните макрофаги. Установени са и подтип от IL-17RB+ CD4+ NKT клетки, които експресират IL-13 и в по- малко количество IL-4, както и Th2 химиокини (CCL17 и CCL22), след стимулацията с IL-25 in vitro. Тези клетки медиират IL-25-зависимата хиперреактивност, метаплазията и възпалението на лигавиците и дихателните пътища in vivo. Вродените лимфоидни клетки (ILCs) са ефекторни лимфоидни клетки, които отговарят на IL-25 и IL-33 при тип 2 имунен отговор независим от CD4+ Th2 T клетките или B клетките чрез секрецията на IL-5 и IL-13 и по- малко IL-4. Продуциращите IL-13 ILC клетки в отговор на секретирания от алвеоларите макрофаги IL-33 медиират грип индуцираната бронхиална хиперреактивност при мишки. ILC клетките са и основният източник на IL-13 при алергенно експозиран бял дроб. Те са свързани и с IL-25-индуцираната хипереактивност и еозинофилията при миши модел на астма. Активираните от гликолипидни антигени (а-GalCer) NKT клетки и ILC за секретиращи IL-13 също допринасят за бронхиалната хиперреактивност и възпалението на дихателните пътища. В експерименталните модели на астма се дискутира и ролята на Lyn в развитието на тип 2 фенотипите. Lyn е Src фамилия на нерецепторни тирозин кинази, които се експресират от хемопоетичните клетки (с изключение на Т-клетките), които са характерни за възпалителния инфилтрат при част от астматиците.

Lyn-дефицитни мишки демонстрират фенотип на тежко персистиращо възпаление, съпътствано от еозинофили, макрофаги и CD4+ T клетки, както и от повишение на Th2 цитокините (IL-4 и IL-5), IgE продукции. Това сочи, че Lyn функционира като негативен регулатор на тежко тип 2 медиирано възпаление чрез не-T-клетъчно медииран механизъм. Мишки с недостатъчност на Nrf2 (ядрен еритроиден 2 р45-свързан фактор 2), редокс-чувствителен левцинов транскрипционен фактор, който медиира транскрипцията на многобройни антиоксидантни гени, също имат фенотип на тежко еозинофилно възпаление на дихателните пътища, повишена експресия на Th2 цитокини, метаплазия на лигавиците и AHR. Това предполага, че зависими

АЛЕРГОЛОГИЯ

страна и потенцират прогресията в клиничния ход на астмата. През последните десетилетия, основата за лечение на тежка астма е комбинация от инхалаторен кортикостероид във висока доза и дългодействащ бета-агонист (ICS/LABA), последвано от приложението на тиотропиев бромид. При липса на контрол на фона на споменатата терапия обикновено се налага прием на перорални кортикостероиди (OCS) в по-кратки или по-продължителни курсове. Малка част от пациентите стават зависими от системното приложение на стероид.

от Nrf2 антиоксидантните пътища могат да бъдат нарушени при тежка астма[4]. По отношение на вирусните инфекции, причинната връзка между човешкия риновирус HRV и екзацербациите на астмата е потвърдена. Методите за идентификация на последния се базират на детекцията на нуклеинови киселини. Инфекцията с HRV индуцира IgG и IgA отговори главно срещу N-терминалния пептид на VP1 на протеина на обвивката на HRV. Това се доказва чрез серологично потвърденото увеличение на VP1-специфичните антитела, появяващи се при пациенти в хода на екзацербации, предизвикани от HRV като увеличението на VP1-специфичните антитела вероятно корелира с тежестта на симптомите от страна на дихателните пътища.

Hansel et al. мерят цитокини в секре-

ти от лигавиците на дихателните пътища след експериментална HRV инфекция. Тяхна основна констатация е, че астматиците имат по-високи нива на антивирусни цитокини като при някои от изследваните е отчетена и индукция на възпалителен път тип 2. Редица доказателства сочат, че HRV-инфекциите и алерген-индуцираната астма са свързани. Съществуват също и доказателства, че инфекциите с HRV и експозицията на алергени са взаимно поддържащи се кръгове. От друга страна IL-5 и IL-13 в назалните секрети са увеличени при алергичните пациенти[1]. Сложни са пътищата на припокриване в патогенезата на астмата. Факторите, модулиращи тези пътища, са много и от различен характер. Тези обстоятелства лимитират универсалността в приложението на съвременната биологична терапия от една

Към небиологичната терапия при тежка астма се разчита на адитивния ефект на следните медикаменти: антилевкотриени (антагонисти на CysLT2-R, като монтелукаст), които проявяват слаб антиеозинофилен ефект и малък добавен ефект към ICS, но са с благоприятен профил на страничните ефекти. По-ефективни от антилевкотриените са инхибиторите на 5-липооксигеназата като zileuton, но приложението му се свързва с чернодробна дисфункция и диария и е нужно да се приема четирикратно дневно, което се явява като значително неудобство, а и не е наличен в повечето страни. Друга достъпна алтернатива е теофилинът, чието приложение също се свързва с еозинофилна редукция[2,5]. Предвид тези особености най-значимият фактор по отношение на клиничния контрол на астмата обаче си остава ранната диагноза на астмата, свързана със своевременното включване на поддържаща инхалаторна стероидна терапия и произтичащата от това профилактика на усложненията.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. R. Valenta, Mucosal Lining Fluid Biomarkers in Asthma: Basis for Rational Use of New Targeted Therapies?, EBioMedicine 19 (2017) 12–13 2. Kim et al, Asthma biomarkers in the age of biologics, Allergy Asthma Clin Immunol (2017) 13:48 DOI 10.1186/s13223-017-0219-4 3. Comberiati P, Di Cicco ME, D’Elios S and Peroni DG. How Much Asthma Is Atopic in Children? Front. Pediatr. 5:122. doi: 10.3389/fped.2017.00122 4. Amarjit Mishra, Xianglan Yao and Stewart J. Levine, From bedside to bench to clinic trials: identifying new treatments for severe asthma, Disease Models & Mechanisms 6, 877-888 (2013) doi:10.1242/dmm.012070.

5. William W. Busse, Biological treatments for severe asthma: A major advance in asthma care, https://doi.org/10.1016/j.alit.2019.01.004

22 І Medical Magazine | декември 2021

ДЕРМАТОЛОГИЯ

В. Матеева1, Б. Котевска-Трифунова2, Г. Матеев3 1 Отделение по Кожни и венерически болести, ВМА - София 2 Отделение по Кожни и венерически болести, УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда“ 3 Катедра по Дерматология и венерология, Медицински Факултет, МУ - София

ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ Атопичният дерматит (АД) е хронично възпалително заболяване на кожата с типична изява в детската възраст. Дължи се на нарушение в кожната бариера, в съчетание с имунни дисфункции. Представлява първата проява на т.нар. „атопичен синдром”, който включва и други заболявания с алергичен произход, като хранителни алергии, алергичен ринит, алергичен конюнктивит и бронхиална астма[1]. АД засяга около 20% от всички деца, като обикновено заболяването се проявява преди 5-годишна възраст. При до ¼ от случаите АД не преминава спонтанно и продължава в зряла възраст[2]. ПРИЧИНИ ЗА ПОЯВА НА АД Двата основни механизми за развитие на АД включват нарушение на бариерната функция на кожата и на нормалното имунно равновесие, което се изразява чрез т.нар. реакция на свръхчувствителност от забавен тип[3]. Тези два механизми за развитието на АД – нарушаването на кожната бариера и кожното възпаление – са тясно свързани помежду си и взаимно се потенцират. Нарушената кожна бариера при АД създава благоприятни условия за проникване на алергени от околната среда, които индуцират възпалителна реакция. От своя страна, възпалителният отго24 І Medical Magazine | декември 2021

Атопичен дерматит вор на кожата потенцира нарушаването на целостта на епидермалната бариера[4]. СИМПТОМИ Първите прояви на АД стават забележими обикновено на възраст около 3 месеца, но в някои случаи могат да се наблюдават и по-рано, през първите няколко седмици след раждането. Основните симптоми са: • кожни промени – зачервяване, оток, подмокряне и следи от разчесване. След 2-годишна възраст често срещани са изразената сухота на кожата и загрубяването на кожния релеф.

• сърбеж – сърбежът е почти постоянен след 3-месечна възраст и води до поява на следи от разчесване и загрубяване на кожата. ДИАГНОСТИКА За поставяне на клиничната диагноза АД се използват редица критерии. Пример за подобен набор от критерии са критериите на United-Kingdom working party[5]: Задължителен критерий: наличие на сърбяща дерматоза или родителите съобщават, че детето се чеше или търка. Първият задължителен критерий е асоцииран с поне 3 от следните критерии: - анамнеза за дерматит по флексорните повърхности на крайниците или по бузите на децата под 10-годишна възраст

- анамнеза за бронхиална астма или сенна хрема (или фамилна анамнеза за родител с атопия при деца под 4 години) - анамнеза за суха кожа през първата година от живота - видима екзема в големите гънки на крайниците или по бузите, по челото или по изпъкналата повърхност на крайниците при деца под 4-годшна възраст - дебют на кожните лезии преди втората година (този критерий се ползва само при лица над 4-годишна възраст) ЛЕЧЕНИЕ Според консенсуса за лечение на АД на Българското дерматологично дружество съвременната терапия включва[6]: Локални кортикостероиди (ЛКС) Обикновено с тях се стартира терапията на умерено тежкия и тежкия АД. По правило при деца употребата на мощни и свръхмощни локални кортикостероиди се избягва. Използват се слаби (fluocinolone 0.01%; hydrocortisone butyrate 0.1%, hydrocortisone 1% и 2.5%) и средно потентни кортико­ стероиди (betamethasone valerate, desoximetasone 0.05%, fluocinolone acetonide 0.025%) във форма според стадия на заболяването. При остри подмокрящи и подостри кожни лезии се прилагат под формата на млека и кремове, а при изразена су-

хота и загрубяване на кожния релеф – унгвенти. ЛКС се използват средно 5-7 дни за овладяване на остра екзема и 4-6 седмици за постигане на ремисия при хроничен АД. Нанасят се 30 минути преди прилагане на емолиент. Съотношението на употребявания ЛКС и емолиента трябва да отговаря приблизително на 1:10[6]. Необходимо е да се използва павилно количествено дозиране на ЛКС. От полза е правилото, че количеството ЛКС отговарящо на една “fingertip” единица (първата фаланга на показалеца) е достатъчно за площ с размер 100 см2 или приблизително с размера на една длан[6]. Употребата на ЛКС е лимитирана по отношение на продължителност на употребата и площта, върху която се прилагат. Прекаленото им приложение може да доведе до изтъняване на третираната кожа, а резорбцията при продължително третиране може да повлияе върху правилното функциониране на системата хипоталамус-хипофиза-надбъбрек и с това сериозно да застраши здравето на детето. Локални калциневринови инхибитори (КНИ) Локалните КНИ са ефективна алтернатива на кортикостероидите при лечението на АД. Съществуват два медикамента от тази група: pimecrolimus крем (1%) и tacrolimus унгвент (0.03% и 0.1%)[6]. Тъй като не причиняват изстъняване на кожата, тези лекарствени средства са

от особена полза при лечение на екзацербациите на AД, засягащи лицето, включително и областите около очите и устата. Прилагат се два пъти на ден до преминаване на екземата. Препоръчва се нанасяне 2 часа преди или след прилагане на емолиент. При проактивно лечение за профилактика на рецидивите приложението е два пъти седмично. За определяне нужното количество медикамент отново се прилага правилото за “fingertip” единица (първата фаланга на показалеца). Обкновено терапията се стартира с ЛКС и след това се преминава към КНИ. Начало на терапията само с КНИ рядко е успешно. Емолиенти Eмолиентите са част от основната терапевтична стратегия при пациенти с АД. Те се използват не само за намаляване на симптомите на АД, но и като средства, които укрепват кожната бариера. За идеално се смята нанасянето на емолиенти на 4 часа или поне 3-4 пъти на ден[6]. Емолиентите трябва да бъдат прилагани в достатъчно количество – за емолиентен крем/унгвент се изисква минимум от 250 г седмично при деца и 600 г седмично при възрастни[6]. ЛКС, КНИ и емолиенти представляват гръбнака на терапията на АД. Те притежават способността да възстановяват кожната бариера и да нормализират кожния микробиом (съв-

ДЕРМАТОЛОГИЯ

купността от нормално живеещи по кожната повърхност микроорганизми)[7-9]. Локални антибиотици Прилагат се единствено в случай на наслагване на инфекция - самостоятелно или в комбинирани препарати с ЛКС. Подобно на антисептиците, те намаляват колонизацията на кожата със S. аureus, но не възстановяват нормалния кожен микробиом[10]. Системна терапия Монотерапията със системни антибиотици е подложена на историческа преоценка. Широко използвана в миналото и все още препоръчвана по клиничната пътека за атопичния дерматит, в днешно време тя има минимално значение. Счита се, че ефектът на системните антибиотици върху колонизацията със S. аureus е съмнителен, поради все по-голямата резистентност. За сметка на това те имат определено негативно отношение върху нормалния кожен микробиом[6]. Според Българския консенсус за атопичния дерматит, средство на избор от страна на системните антибиотици са бета-лактамните антибиотици. При свръхчувствителност към тази група се препоръчва включване на макролиден антибиотик. Приложени системно, антихистамините повлияват сравнително слабо сърбежа при АД[6]. Облекчават основ-

но проявите на астма, риноконюнктивит и уртикария. Първа генерация седативни антихистамини са полезни единствено за осигуряване на по-добър сън и се назначават вечер. Втората генерация антихистамини повлияват сърбежа в по-високи дози. Системни кортикостероиди се включват единствено при тежки форми на АД, които не се повлияват само от локално лечение[6]. Тяхното приложение в никакъв случай не изключва локалната терапия. Не се препоръчва прилагането на депо-кортикостероидни препарати, поради невъзможност за ежедневно контролиране на нивото и ефекта на кортикостероида.

Azathioprine, Cyclosporine А, Methotrexate, Мycophenolate mofetil имат предимно историческо значение и практически са изключително рядко използвани в България за лечение на АД[6]. Левкотриеновият инхибитор montelukast и interferon-γ също имат изключително лимитирано приложение при АД. Биологичният препарат dupilumab таргетира α-субединицата на interleukin-4 рецептора (IL-4Rα) и води до инхибране на медиираните от IL-4 и IL-13 патогенетични вериги при АД.

УСЛОЖНЕНИЯ В повечето случаи АД се развива на базата на съществуващ атопичен терен. Атопията се дефинира като наличие на терен, който предразполага към развитие на реакция към определени алергени. Различни появи на атопията са: атопична екзема, хранителни алергии, астма или алергичен ринит. При кърмачетата и децата, особено при тези, които страдат от АД, атопичната болест следва една типична еволюция, наречена атопичен марш. Атопичният марш се характеризира с постепенното преминаване от една алергична болест към друга. Атопичният марш следва типичен ход: атопична екзема през първите месеци от живота, развитие на бронхиална астма между 2- и 4-годишна възраст и поява на алергичен ринит в по-късна възраст. Подобна типична еволюция на атопичната болест е характерна предимно за по-тежките форми на АД. ПРЕВЕНЦИЯ НА УСЛОЖНЕНИЯТА Понастоящем се счита, че използването на емолиети от самото раждане при деца с повишен риск от развитие на АД (един или двама родители, които споделят за АД в детска възраст), води до намаляване на риска от развитие на болестта[13].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Матеева В, Матеев Г, Казанджиева Ж. Епидемиология на атопичния дерматит. Практическа педиатрия 2017;3:22-24.

2. Williams HC. Clinical practice. Atopic dermatitis. N Engl J Med. 2005; 352(22):2314– 2324.

3. Wallach D, Taïeb A. Atopic dermatitis/ atopic eczema. Chem Immunol Allergy.

2014;100:81-96.

4. Peng W, Novak N. Recent developments in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Oct;14(5):417-22.

5. Williams HC, Burney PG, Hay RJ, Archer CB, Shipley MJ, Hunter JJ, Bingham EA, Finlay AY, Pembroke AC, Graham-Brown RA, et al. The U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1994 Sep;131(3):383-96.

6. Fleming S, Bodner C, Devereux G, Russell G, Campbell D, Godden D, Seaton A. An application of the United Kingdom Working Party diagnostic criteria for atopic dermatitis

26 І Medical Magazine | декември 2021

in Scottish infants. J Invest Dermatol. 2001 Dec;117(6):1526-30.

7. www.bg-derm.org 8. Gonzalez ME, Schaffer JV, Orlow SJ, et al. Cutaneous microbiome effects of fluticasone propionate cream and adjunctive bleach baths in childhood atopic dermatitis.

J Am Acad Dermatol. 2016;75(3):481–493.

9. Hon KL, Leung AK, Barankin B. Barrier repair therapy in atopic dermatitis: an overview. Am J Clin Dermatol. 2013;14(5):389– 399.

10. Fukaya M, Sato K, Yamada T, et al. A prospective study of atopic dermatitis managed without topical corticosteroids for a 6-month period. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016;9:151–158.

11. Dybboe R, Bandier J, Skov L, Engstrand L, Johansen JD. The Role of the Skin Microbiome in Atopic Dermatitis: A Systematic Review. Br J Dermatol. 2017 Feb 16. doi: 10.1111/bjd.15390.

12. Kraft M, Worm M. Dupilumab in the treatment of moderate-to-severe atopic

dermatitis. Expert Rev Clin Immunol. 2017 Apr;13(4):301-310.

13. Chalmers JR, Haines RH, Mitchell EJ, Thomas KS, Brown SJ, Ridd M, Lawton S, Simpson EL, Cork MJ, Sach TH, Bradshaw LE, Montgomery AA, Boyle RJ, Williams HC. Effectiveness and cost-effectiveness of daily all-over-body application of emollient during the first year of life for preventing atopic eczema in high-risk children (The BEEP trial): protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2017 Jul 21;18(1):343.

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Н. Вутова, Т. Алексиев, З. Иванова, Х. Добрев Катедра по дерматология и венерология, МУ – Пловдив

Ключови думи: Розов лишей, фототерапия.

Лечение на Pityriasis rosea с тесен спектър UVB лъчи. Описание на клиничен случай и преглед на литературата Pityriasis rosea е остро протичащо, самоограничаващо се, папулосквамозно заболяване, срещащо се предимно в млада възраст. Клиничната картина се характеризира с първоначална поява на единична папулосквамозна лезия с различна големина, т.нар. “майчина плака”, последвана от поява на овални папулосквамозни лезии по туловището и проксималните части на крайниците, придружени от сърбеж. Заболяването преминава спонтанно за 6-8 седмици. За ускоряване на неговото излекуване са прилагани с различен успех макролидни антибиотици, ацикловир, антихистамини, локални и системни кортикостероиди. Фототерапията се явява алтернативен и ефективен метод на лечение на заболяването. В статията се съобщава за случай на pityriasis rosea, лекуван успешно с приложение на тесен спектър UVB лъчи.

ВЪВЕДЕНИЕ Pityriasis rosea (PR) е остро протичащо, самоограничаващо се, папулосквамозно заболяване с ненапълно уточнена етиология. За появата му се предполага, че играят роля инфекциозни фактори като стрептококи, човешки херпес вируси 6 и 7 (HHV-6 и HHV-7), постваксинална реакция, както и неинфекциозни фактори като атопичен терен, автоимунни състояния, медикаментозни реакции, сезонност. В подкрепа на ролята на херпесните вируси е откриването на тяхна ДНК в плазмата и на антигени и вириони в кожните лезии на пациенти посредством PCR (Real-time polymerase chain reaction), имунохистохимия и електронна микроскопия. Счита се, че в патогенезата на PR участват нарушения в Т- и B-клетъчния имунитет. Хистопатологичното изследване показва неспецифични възпалителни изменения, идентични с тези при хроничен дерматит. Честотата на PR е 0.5-2%. Боледуват индивиди от двата пола, най-често във възрастта между 10 и 35 год. Заболяването може да започне с продромални симптоми като болки в гърлото и ставите, главоболие, температура, гастроинтестинални смущения. В 50-90% от случаите, първият обрив, който се появява, е т.нар. “майчина плака” (“Herald” или “Mother” 28 І Medical Magazine | декември 2021

patch). Тя представлява овална папулосквамозна лезия с различна големина (обикновено по-голяма от останалите лезии), разположена по тялото, шията или проксималните участъци на крайниците. През следващите 2-14 дни се появяват множество овални, залющени петна, папули и плаки, разположени симетрично по туловището, шията и проксималните участъци на крайниците, често локализирани успоредно на линиите на разцепване (линии на Лангер). По гърба лезиите могат да се разположат във вид на клони на елха, т. нар. “Christmas-tree", докато по гърдите могат да имат “V-образна” форма. Характерно за всички лезии е финото залющване, изразено най-вече по периферията им. В повечето лезии е налице залющване тип “якичка” (“Collarette scaling”) - сквамите са прикрепени в периферията, а отлепени и повдигнати към центъра на лезията. При 25% от пациентите се съобщава за лек сърбеж. В 20% от случаите могат да се наблюдават атипични форми на PR: • Според морфологията на лезиите - везикулозна, хеморагична, уртикариална, лихеноидна, тип еритема мултиформе, фоликуларна и гигантска форма.

• Според локализацията на лезиите

– инвертен (по дисталните части на крайниците и в гънките), акрален (по длани и стъпала), унилатерален (едностранно), по хода на линиите на Blashko, локализиран (в една част от тялото), генерализиран тип (в резултат на раздразване на кожата). При 20% от случаите на PR може да липсва майчино петно или то да бъде атипично – наблюдава се едновременно с вторичния обрив, или се появява на необичайно място като скалп, лице, долни крайници, генитали. Лигавично засягане се среща в 16% от пациентите. Наблюдават се точковидни, ерозивни, булозни и хеморагични лезии, които най-често са асимптоматични. Диагнозата на PR обикновено е клинична. В диференциално-диагностично отношение се имат предвид следните заболявания - вторичен сифилис, дерматомикоза, гутатен псориазис, лихен планус, нумуларна екзема и др. При атипичните случаи диагнозата се подпомага от извършването на дерматоскопия, при която се наблюдават централно жълтеникаво оцветяване, групи от точковидни капиляри и периферно разположение на сквамите със специфичен “симптом на якичка” (“Collarete scaling”).

PR e самоограничаващо се заболяване. При 80% от пациентите обривът преминава напълно след 5-8 (2-12) седмици от началото на заболяването. Лечение се налага в редки случаи, при интензивен сърбеж или генерализиране на обрива. При пациентите могат да се приложат емолиенти, антихистамини, локални и системни кортикостероиди. Ефектът от включването на макролидни антибиотици е неубедителен, докато ранното прилагане на ацикловир ускорява преминаването на лезиите и помага за облекчаване на сърбежа. Прилага се също фототерапия, като се предпочита облъчване с тесен спектър UVB лъчи. На пациентите се препоръчва да избягват приложение на иританти върху кожата и излагане на слънце, което може да индуцира пигментни промени. Трябва да се има предвид, че понякога прилаганите медикаменти могат да предизвикат обостряне на заболяването. В 2-3% от случаите могат да се наблюдават рецидиви. При индивиди с тъмна кожа може да остане постлезионална пигментация. Белези не се наблюдават. ОПИСАНИЕ НА СЛУЧАЙ Представя се момиче на 11 г. Преди 3-4 дни по кожата на гръдния кош се появяват няколко червени и залющени петна, последвани от нови обриви, които се разпространили по кожата на туловището и крайниците. При дерматологичния преглед се наблюдава овална лезия тип “майчина плака” с размери 4х6 см, локализирана на дясната странична повърхност на гръдния кош. По останалата кожа на туловището и крайниците има множество пръснати папулосквамозни лезии с големина от лещено зърно до голяма монета (Фиг. 1А). При направената дерматоскопия с обикновена и поляризирана светлина в лезиите са наблюдавани характерните за заболяването находки - жълтеникаво-червена основа, точковидни капиляри и периферна десквамация, тип “Collarette scales” (Фиг. 2). Въз основа на клиничната картина и дерматоскопската находка е поставена диагноза PR. Проведено е фотолечение с тесен спектър UVB лъчи, 3 пъти седмично, за 4 седмици (обща доза 5.25 J/m2). В края на лечението е наблюдавано преминаване на кожния обрив с остатъчна дисхромия в областта на по-големите лезии (Фиг. 1Б). ОБСЪЖДАНЕ Въпреки, че PR е самоограничаващо се заболяване, с цел подтискане на сърбежа и по-бързо

Фиг. 1 Pityriasis rosea преди (A) и след фототерапия (Б)

Фиг. 2 Дерматоскопия на "майчина плака" с обикновена (A) и поляризирана (Б) светлина. Залющване тип "якичка"

преминаване на обрива са използвани различни средства. Проучванията показват, че приложението на макролидни антибиотици (еритромицин, кларитромицин, азитромицин) не е последвано от достоверно повлияване на сърбежа и обрива, в сравнение с плацебо. Трябва да се отбележи, обаче, че оценката на ефективността на посочените лечебни средства е извършвана след 1-2-седмично лечение, както и че повечето проучвания не са били рандомизирани и двойно сляпи. Същото се отнася и за използването на ацикловир, макар че съобщаваните резултати са по-благоприятни. Drago и сътр. (2006) са приложили орален ацикловир в доза 5 х 800 mg дневно предимно през първата седмица от началото на заболяването. На 14-ия ден от започване на лечението, 79% от пациентите били напълно оздравяли, в сравнение с 4% от плацебо групата. Лезиите се изчистили за средно 18.5 дни при третираните пациенти и за 37.9 дни в плацебо групата. На 7-ия ден достоверно били наблюдавани по-малко нови лезии при лекуваните през първата седмица пациенти, отколкото тези лекувани по-късно. Според авторите, acyclovir може да бъде ефективен в лечението на PR особено при пациенти, лекувани още през първата седмица от началото на заболяването, когато вирусната репликация на HHV е вероятно най-висока. Сходни резултати са наблюдавани и от S. Ganguly (2014). Чрез системно проучване и мета-анализ на публикациите в литературата, Rodriguez-Zuniga и сътр. (2018) и Chang H. и сътр. (2019) установяват, че оралният ацикловир превъзхожда лечението без ацикловир или плацебо относно степента на регресия на лезиите в края на първата и втората седмица. Този ефект не се влияе от дозата на приложения ацикловир. Обаче, ефектът от лечението с ацикловир не е бил по-добър от този на [www.medmag.bg ] 29

ДЕРМАТОЛОГИЯ

симптоматичното лечение в края на четвъртата седмица. Единични проучвания са показали превъзходството на acyclovir върху подтискането на сърбежа при пациентите. Оралният ацикловир е показал също по-добра ефективност в редуциране на тежестта и продължителността на PR, в сравнение с оралния еритромицин. В настоящата статия ние описваме случай на PR, при който успешно е приложено лечение с тесен спектър UVB (NB-UVB) лъчи. Фототерапията при PR е въведена още през 1974 г., но интересът към нея се засилва през последните години. Използвани са както UVA, така и UVB лъчи. При 15 пациенти с PR, Lim и сътр. (2009), приложили лечение с ниска доза UVA1 (340-400 nm) започвайки с 10-20 J/cm2 и увеличавайки дозата до 30 J/cm2. Облъчванията са правени 2-3 пъти седмично до пълно изчистване на лезиите, като за оценка са използвани скали за оценка на обрива (pityriasis rosea severity score, PRSS) и на сърбежа (pruritus score). При всички пациенти тежестта на заболяването започнала да намалява достоверно още след първите облъчвания, като при 12 от тях сърбежът също намалял достоверно. Според авторите, UVA1 фототерапията е полезна и добре понасяна от пациентите с разпространен обрив и значим сърбеж. В друго проучване, Valkova и сътр. (2004) са наблюдавали липса на ефект от облъчването с UVA лъчи, докато лечението с UVB лъчи било последвано от пълно изчезване на обрива. В литературата съществуват няколко проучвания за ефективността на терапията с широк и тесен спектър UVB лъчи. Те са извършвани с билатерално сравнение, като едната страна на

тялото е служела за контрола (нетретирана или третирана с 1 джаул UVA). Съществено намаляване на сърбежа и разпространението на обрива е наблюдавано от Arndt и сътр. (1983) при пациенти, лекувани унилатерално с UVB фототерапия. Облъчването през 5 последователни дни с излагане на еритемогенни дози довели до съществено намаление на сърбежа и разпространението на заболяването, по-голямо отколкото това на нетретираната страна в 50% от пациентите. Тази терапия била по-ефективна за пациентите, започнали лечение през първата седмица от появата на обрива. Leenutaphong и сътр. (1995) са лекували 17 пациенти 5 пъти седмично с унилатерална UVB фототерапия. След 10-дневно еритемогенно излагане на UVB, тежестта на заболяването намаляла много повече върху третираната страна, отколкото върху плацебо страната при 15 от 17 пациенти. Цялостната редукция на клиничната оценка била достоверно различна след 3-то облъчване. По време на периода на проследяване, двете страни били неразличими по отношение на клиничната тежест и интензитета на сърбежа. Продължителността на заболяването не била свързана с успеха на UVB фототерапията. Авторите заключават, че по време на лечебния период UVB фотерапията има за резултат намаление на тежестта на заболяването. Сърбежът и курсът на протичане на заболяването останали непроменени. Waked и сътр. (2015) също са провели унилатерално проучване при 20 пациенти с PR, като дясната половина на тялото на всеки пациент е облъчвана с NB-UVB, докато лявата страна е облъчвана с BB-UVB (широк спектър UVB) 3 пъти седмично до изчистване на лезиите или за

6 седмици. Скоростта на изчистване била мониторирана чрез оценка на тежестта на лезиите (PRSS) и на сърбежа. Наблюденията показали, че разпространението на заболяването за дясната страна намалява достоверно и в по-голяма степен, отколкото за лявата страна. Редукцията на сърбежа била в еднаква степен в двете страни. Това проучване показва, че NB-UVB е била по ефективна, отколкото BB-UVB в редукцията на обрива и степента на сърбежа при PR. Проучването на Jairath и сътр. (2016) обхваща 100 пациенти, които са разделени на случаен пристъп в две групи. Група А била подложена на лечение с фиксирана доза NB-UVB от 250 mJ/cm2, три пъти седмично за 4 седмици. Група B представлявала плацебо група, която не получавала лечение. Двете групи били сравнени помежду си по отношение на интензитета на сърбежа, протичането, продължителността на заболяването и промените в клиничната скала за оценка (PRSS). Наблюдаваните резултати показали, че терапията с NB-UVB лъчи има за резултат подчертано подобрение в тежестта и симптомите на заболяването. Счита се, че добрият терапевтичен ефект на облъчването с NB-UVB вероятно е свързан със супресията на клетъчно-медиирания отговор и промените в броя и функцията на клетките на Langerhans в кожата. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Нашето наблюдение, както и данните от литературата показват, че фототерапията, в частност използването на NB-UVB лъчи, може да бъде полезен алтернативен метод за лечение на pityriasis rosea с цел по-бързо преминаване на лезиите и подтискане на сърбежа при пациентите.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Amatya A., Rajouria E., Karn D. Comparative study of effectiveness of oral acyclovir with oral erythromycin in the treatment of Pityriasis rosea. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2012; 10 (37): 57-61.

2. Arndt K., Paul B., Stern R., Parrish J. Treatment of pityriasis rosea with UV radiation.

Arch Dermatol. 1983; 119 (5): 381-2.

3. Chang H., Sung C., Lin M. The efficacy of oral acyclovir during early course of pityri-

asis rosea: a systematic review and meta-analysis. Meta-Analysis J Dermatolog Treat. 2019; 30 (3): 288-293.

4. Chuh A. Collarette scaling in pityriasis rosea demonstrated by digital epiluminescence dermatoscopy. Australas J Dermatol. 2001; 42 (4): 288-90.

5. Chuh A., Zawar V., Sciallis G., Kempf V. A position statement on the management of patients with pityriasis rosea. J Eur Acad

30 І Medical Magazine | декември 2021

Dermatol Venereol. 2016; 30 (10): 16701681.

6. Ciccarese G., Drago F. Is a treatment for pityriasis rosea really needed? Indian Dermatol Online J. 2016; 7 (5): 435.

7. Contreras-Ruiz J., Peternel S., Jiménez Gutiérrez C. et al. Interventions for pityriasis rosea. Cochrane Database Syst Rev. 2019, (10): CD005068.

8. Drago F., Vecchio F., Rebora A. Use of

high-dose acyclovir in pityriasis rosea. J Am Acad Dermatol 2006; 54 (1): 82-5.

9. Ganguly S. A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Study of Efficacy of Oral Acyclovir in the Treatment of Pityriasis Rosea. J Clin Diagn Res. 2014; 8 (5): YC01-4.

11. Leenutaphong V., Jiamton S. UVB phototherapy for pityriasis rosea: A bilateral comparison study. J Am Acad Dermatol. 1995; 33 (6): 996-9.

12. Leung A., Lam J., Leong K., Hon L. Pityriasis Rosea: An Updated Review. Curr Pediatr Rev. 2020 Sep 23. Online ahead of print.

13. Lim S., Kim S., Oh B. et al. Low-dose Ultraviolet A1 Phototherapy for Treating Pityriasis Rosea. Ann Dermatol. 2009; 21 (3): 230 – 236. Библиографската справка съдържа 20 източника и е на разположение в редакцията при поискване.

ДЕРМАТОЛОГИЯ

В. Бельова УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница“ - София

Варицела - най-чести прояви в детска възраст Варицелата, известна още като „шарка лещенка“, е остро инфекциозно, силно заразно заболяване, причинено от Варицела-Зостер вирус (human Herpes virus тип 3), този вирус, при повторна среща и реактивиране на латентния варицела зостер вирус причинява херпес зостерна инфекция.

Н

аблюдава се основно в детска възраст – 90% от случаите на първична инфекция са сред деца под 10-годишна възраст, но и възрастните, които не са я преболедували, или не са били ваксинирани срещу нея, развиват варицела при среща с вируса и слаб имунитет. Предава се по въздушно-капков път или при директен контакт със съдържимото в мехурчетата. Пациентът развива симптомите 11-21 дни след контакт с болен от варицела. Заразен е от началото на продромалния период (1-2 дни преди появата на обрива) до покриване лезиите с корички – 7-8 дни. В продромалния период може да се появи обща отпадналост, фебрилитет, загуба на апетит, стомашни болки, главоболие.

32 І Medical Magazine | декември 2021

Обривът е сърбящ, разпространява се центрипетално и на тласъци. Ангажира кожата на цялото тяло и лице, окосмените части и лигавици, като длани и стъпала остават незасегнати. Появява се макула, която еволюира в папула, везикула и круста. Стадиите следват един след друг като създават картина на „звездно небе“- наблюдават се лезии в различни фази на развитие - от еритемни папули и везикули с бистро съдържимо до инфектирани пустули, ерозии и крусти. Оформилите се при завяхване крусти се задържат няколко седмици и обикновено преминават без белези. Хипо-, хиперпигментни или атрофични белези остават основно в областта на лицето, в случай на суперпонирана бактериална инфекция или механична травма от разчесване. Обикновено варицелата преминава без усложнения. Тежко протичане се наблюдава при имунокомпрометирани деца и възрастни индивиди, както и при бременни. Сред тежките усложнения са бактериална инфекция, пневмония, енцефалит, гломерулонефрит, хепатит, конгенитален Varicella синдром, коннатална варицела при манифестно заболяване на майката и др. Диагнозата се поставя на база клинична картина,

електронна микроскопия на съдържимо от мехурчетата или серология. Лечението на варицела обикновено не налага системна терапия. Провежда се симптоматично лечение с антипруригинозни средства - лосиони на основата на полидоканол или с ниско съдържание на ментол облекчават сърбежа, тези, съдържащи цинков оксид и различни антибактериални компоненти, които подсушават лезиите и възпрепятстват възпалението. Пероралната употреба на нуклеозидни аналози като Ацикловир, например, намалява риска от усложнения и спомага за по-бързото възстановяване на организма. В случай на суперпонирана бактериална инфекция, удачно е включването на системен антибиотик с цел редуциране риска от белези. При тежкопротичаща варицела, бременност и при новородени се препоръчва интравенозното приложение на Ацикловир или Варицела-зостер имуноглобулин в рамките на 72-99 часа след експозицията. Активна имунизация на рисковите пациенти с жива Варицела-зостер вирусна ваксина е желателна с цел превенция и профилактика на заболеваемостта, предвид силно контагиозния характер на вируса.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Braun-Falco’s Dermatology (Third edition) , Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009.

2. Педиатрия, Аниа Мантау, под ред. на доц. Д-р Илко Калев, Медицинско издателство „Шаров“ София, 1996.

3. https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/varicella.html, “Chickenpox VIS”.

4. https://www.medicinenet.com/chickenpox_varicella/article.htm,“Chickenpox (Varicella)”.

5. https://www.webmd.com/children/vaccines/chickenpox-varicella-vaccine#1, “Chickenpox (Varicella) Vaccine”.

ØÀÐÊÀÒÀ ÂÀÐÈÖÅËÀ Å ÎÑÒÐÎ ÇÀÐÀÇÍÎ ÇÀÁÎËßÂÀÍÅ, ÎÒËÈ×ÀÂÀÙÎ ÑÅ Ñ ÕÀÐÀÊÒÅÐÅÍ ÎÁÐÈÂ È ÑÈËÅÍ ÑÚÐÁÅÆ

OSMOFORCE KIDS Å ÅÔÈÊÀÑÅÍ È ÈÌÀ ÈÇÐÀÇÅÍÎ ÏÐÎÒÈÂÎÑÚÐÁÅÆÍÎ ÄÅÉÑÒÂÈÅ ÏÐÈ ØÀÐÊÀ. e íåîìàçíÿâàù è ëåê õèäðî ãåë, êîéòî ñúäúðæà Osmo4, ðåâîëþöèîííî íîâà äåðìàòîëîãè÷íî àêòèâíà ñúñòàâêà, äåéñòâàùà íà ïðèíöèïà íà îñìîçàòà, êîÿòî ïðåäèçâèêâà îõëàæäàíå è óñïîêîÿâàíå íà çàñåãíàòèòå ñ îáðèâ ó÷àñòúöè. õèäðàòèðà êîæàòà, óñïîêîÿâà ñúðáåæà, íàìàëÿâà æåëàíèåòî çà ÷åñàíå è ïîäïîìàãà çàçäðàâÿâàíåòî. å äåðìàòîëîãè÷íî òåñòâàí è å ñ äîêàçàíà åôåêòèâíîñò.

ДЕРМАТОЛОГИЯ

А. Ангелова, М. Хитова Клиника „ЕвроДерма“ София

Ключови думи: Себорея, себореен дерматит.

Етиология и терапевтични решения при себорея Себореята е често срещано хронично-рецидивиращо състояние на кожата. Характеризира се с нарушена продукция на себум от мастните жлези. Може да се прояви във всяка възраст. Точният механизъм на поява все още не е изяснен. Най-често засегнати са областите с най-голямо струпване на мастни жлези. Себореята е значителен предразполагащ фактор за развитие на себореен дерматит, акне вулгарис, розацея и грам-отрицателен фоликулит.

С

ебореята или т.нар. диссеборея се характеризира с повишена продукция на себум от мастните жлези, свързани с космения фоликул (пилосебацейна единица) и променен липиден състав на себума с превалиране на сквален и свободни мастни киселини (СМК). Наименованието произлиза от гръцките думи "sebum" – лой и "rheo" – тека. Най-често засегнати са областите с най-голямо струпване на мастни жлези – лице, капилициум, ретроаурикуларните гънки, средната част на гърдите и гърба. Обостря се при стрес, умора, промяна в хранителния режим с преобладаване на въглехидрати и мазнини, хронични заболявания, алкохолизъм, хипервитаминоза, неправилна козметична грижа на кожата и скалпа, лоша хигиена. Около 5% от хората в световен мащаб са диагностицирани със себорея и/или себореен дерматит, а косопадът е често следствие на ненавременно лечение на тези кожни прояви. Причината е, че възпалението на мастните жлези и 34 І Medical Magazine | декември 2021

хиперсекрецията на себум причиняват свиване на космения фоликул и промяна в pH на скалпа, което от своя страна, води до раздразнение, чувствителност, сърбеж и косопад. Себореята може да причини трайно увреждане на космените фоликули и поява на алопеция в по-късна възраст. Асоциира се с акне, хидраденитис супуратива, хирзутизъм, поликистоза, пролактинемия, инсулинова резистентност, диабет, затлъстяване и метаболитен синдром, заболявания на щитовидната жлеза, стомашно-чревни заболявания, неврологични заболявания, психични разстройства, ХИВ. ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА Причините за поява на себорея са неизвестни. В 80% от случаите се появява в юношеството. Смята се, че състоянието се влияе най-вече от наследствени и хормонални фактори (тестостерон и неговите метаболити стимулират секрецията на себум, естрогените инхибират индиректно чрез въздействие върху хипофизата), както и емоционални състояния като стрес, хранителни навици, забо-

лявания, които водят до нарушение в локалния имунитет на кожата. Повишената секреция на себум се стимулира и от някои лекарства като кортикостероиди, синтетични гестагени и транквиланти. Ключова роля в патогенезата заема прекомерното развитие на нормално съществуващ, кожен сапрофитен микроорганизъм от семейство Malassezia furfur – дрождите на Pityrosporum ovale, които са липофилни и намират подходящи условия за развитие върху мазната себорейна кожа и отворите на пилосебацейните фоликули, ускорявайки цикъла на обновяване на клетките на епидермиса, който се скъсява от 1 месец на 1 седмица. В резултат на това върху капилициума и кожата на лицето се отделят прекомерно количество мъртви клетки под формата на сквами с различна характеристика. КЛИНИЧНА КАРТИНА Различават се следните форми на себорея - суха, мазна, смесена и себореен дематит.

Всички те се придружават от интензивен сърбеж, а кожата лесно се дразни и възпалява поради нарушената кожна бариера. При сухата себорея (seborrhoea sicca) е налице намалена продукция и секреция на мастен секрет, която се съчетава често с фоликуларна хиперкератоза. Химичният състав на мастния секрет е променен и в него преобладава стеаринова мастна киселина. Кожата на лицето и скалпа се изсушава и се покрива с фини бели сквами, отпадането на които е съпроводено със сърбеж. Състоянието е известно като pityriasis simplex capitis (или пърхот). Мазната себорея (seborrhoea oleosa) се дължи на повишена продукция на мастен секрет, която често е израз на хормонален дисбаланс и тъканна хиперандрогенемия. Химическият състав на мастния секрет е променен и в него преобладава олеиновата мастна киселина. Кожата в себорейните зони е мазна и лъскава. Порите на лицето в тези области обикновено са разширени. Себорейните области по тялото, както и кaпилициума, се покриват с мазни сквами (стеаринов пърхот) с жълтеникавосивкав цвят, не предизвикват субективни усещания и при отпадането им подлежащата кожа е с изтънен епидермис и розов цвят. Често мазната себорея се съпровожда и с увеличена потна секреция по длани, ходила и аксили. Омазнената кожа е предразполагащ фактор към развитие на микози и бактериални инфекции. При смесената себорея кожата в средната част на лицето (чело, нос, брадичка) е омазнена, докато в страничната е суха. Възможни са и други форми на смесена себорея – кожата на лицето да е омазнена, докато по скалпа себореята е суха. Освобождаването на свободни мастни киселини от липазите на Malassezia Furfur и способността им да активират алтернативния път на комплемента с последваща промяна в имунния отговор, потискане на Т-хелперите, фитохемаглутинина и конканавалина водят до развитие на възпалителна реакция с клинична изява себореен дерматит. Представя се от еритемо-инфилтративни плаки, рязко ограничени и покрити с фини бели или жълтеникави мазни сквами. Себорейният дерматит има характерна изява според възрастта:

І СТАДИЙ (В БЕБЕШКА ВЪЗРАСТ) Различават се горен и долен тип себореен дерматит. Горният тип - т.нар. crusta lactea (млечни кори) се характеризира с бяло-жълти, еритемни и покрити със сквами плаки по скалпа. При долния тип се наблюдават еритемо-сквамозни изменения в ингвиналните гънки и/или по седалището. В редки случаи се наблюдава еритем с ламелозна десквамация, ангажиращ цялата кожа или състояние, известно като Erythrodermia desquamativa. ІІ СТАДИЙ (В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ) Кожните промени в тази възраст се наричат pseudotinea amiantacea (лъжлив кел) и се проявяват клинично с наслоени сквами и крусти по капилициума, както и хипопигментни петна, покрити с трицевидни сквами - Рityriasis simplex faciei. ІІІ СТАДИЙ (ПРИ ВЪЗРАСТНИ) Засяга кожата на скалпа, зад ушите, с еритем и десквамация на границата между окосмената и неокосмената част на главата. При обхващане на кожата на целия скалп се наблюдава два вида себорея – суха себорея или Pityriasis simplex capitis (пърхот) – трицевидни сквами по капилициума и мазна себорея (наличие на жълтеникави, големи, плътно прилепнали към скалпа сквами и крусти). Оплакванията са придружени от сърбеж и по-бързо омазняване на косата. Може да засегне и кожата на лицето – в областта на веждите, назолабиалните гънки, между гърдите и по гърба, се появяват характерните за себореята, еритемни плаки, покрити с жълто-бели сквами - Pityriasis steatoides figuratе. ДИАГНОЗА Поставя се въз основа на типичната клинична картина. Сквами от кожата, третирани с калиев хидроксид се изследват с помощта на микроскоп, за да се изключи гъбична инфекция. Тъй като Malassezia са нормален компонент на кожната флора, тяхното присъствие при микроскопия на кожен материал не е диагностично. В много редки случаи е необходима биопсия за диагностика. В диференциално-диагностичен план се разглеждат микози, контактен дерматит, псориазис, атопичен дерматит, витамин В дефицит. ЛЕЧЕНИЕ Механизмът на действие на най-често срещаните терапии при себорея включва: инхибиране на дрождевата колонизация по кожата, [www.medmag.bg ] 35

ДЕРМАТОЛОГИЯ

При себорея на скалпа се използват кортикостероидни лосиони, лечебни шампоани, съдържащи кетоконазол, циклопирокс, селенов сулфид, цинк пиритион, катран и салицилова киселина два пъти седмично в продължение на поне месец и при необходимост за неопределено време като поддържаща терпия в разреден режим. Приложение на кортикостероиди ежедневно в продължение на няколко дни намалява сърбежа. Калциневриновите инхибитори като такролимус могат да се използват като стероидни алтернативи. Комбинираната терапия често е препоръчителна.

намаляване на еритема и сърбежа, отпадане на сквами и крусти и намаляване на възпалението. Средство на избор са локалните противогъбични средства - прилагат се за намаляване растежа на Malasseziа като шампоан с кетоконазол и/или крем с циклопирокс. Някои щамове Malassezia са резистентни на азолни противогъбични средства. В такъв случай може да се прилага цинк пиритион или селенов сулфид. Прилагат се кератолитици (салицилова киселина, млечна киселина, урея) за премахване на

сквамите. Слаби до умерени локални кортикостероиди се предписват за 1-3 седмици, за да се намали възпалението при остро обостряне. Локални калциневринови инхибитори - крем с пимекролимус, такролимус маз са показани, ако често е необходимо приложение на локални кортикостероиди, тъй като те имат по-малко неблагоприятни ефекти върху кожата на лицето. В резистентни случаи се препоръчва орален итраконазол, тетрациклинови антибиотици, фототерапия или ниска доза перорален изотретиноин.

В лечението на мазната себорея се включват антисеборейни средства, съдържащи катрани, цинк, селениев сулфид, както и кератолитични средства, салицилов спирт 1-2%. Необходимо е спазването на диета с ограничение на тлъсти храни и въглехидрати, препоръчват се растителни мазнини. Изключва се консумацията на пикантни храни и алкохол. Трябва да се има предвид, че силното обезмазняване на кожата може да провокира още по-обилно отделяне на мастна секреция по принципа на обратния механизъм. Затова самопроизволното прилагане на кератолитични и антисеборейни препарати е нецелесъобразно. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Себореята е хронично състояние на кожата, което протича с ремисии и обостряне в резултат на различни фактори. Редовната грижа е от изключително значение за предотвратяване развитието на себореен дерматит, който изисква мултидисциплинарен подход в лечението.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Dermnet: Seborrhea:Reviewed and updated by Dr Amanda Oakley, Dermatologist, Hamilton, New Zealand; Vanessa Ngan, Staff Writer; and Clare Morrison Copy Editor, June 2014.

2. Berk T, Sheinfeld N. Seborrheic dermatitis. P T. 2010; 35(6):348-352 3. Plewig G, Janssen T. Seborrheic dermatitis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al., editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008 4. Gee BC. Seborrheic dermatitis. Clin Evid 2004;108: 2344–2352.

5. Shin H, Kwon OS, Won CH, et al. Clinical efficacies of topical agents for the treatment of seborrheic dermatitis of the scalp: A comparative study. J Dermatol. 2009;36(3):131–137.

36 І Medical Magazine | декември 2021

2022

ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ СЪВРЕМЕННИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТР. 42

ПОВЪРХНОСТНА ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА - ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТР. 54

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 74 / 03.2020

БОЛЕСТ НА КАВАЗАКИ СТР. 22

РОТАВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ СТР. 30

БРОЙ 80 | 09.2020

КОСВЕНИ ЖЕРТВИ ПО ВРЕМЕ НА COVID-19 ПАНДЕМИЯ СТР. 20

КИСТИЧНИ ПАНКРЕАСНИ НЕОПЛАЗМИ СТР. 62

БРОЙ 78 | 07.2020

ХРОНИЧЕН РИНОСИНУИТ С НАЗАЛНА ПОЛИПОЗА И ЕОЗИНОФИЛНО ВЪЗПАЛЕНИЕ СТР. 24

БРОЙ 74 | 03.2020

БРОНХОДИЛАТАТОРИТЕ С ДЪЛГО ДЕЙСТВИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА СТАБИЛНА ХОББ СТР. 4

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 78 / 07.2020

АЛЕРГОЛОГИЯ И ИМУНОЛОГИЯ ПУЛМОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ КАРДИОЛОГИЯ И ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

WWW.MEDMAG.BG

WWW.MEDMAG.BG

WWW.MEDMAG.BG

НА ФОКУС:

НА ФОКУС – СОVID-19 КАРДИОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ АНГИОЛОГИЯ ХИРУРГИЯ УРОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Пробиотици срещу вируси? Може ли пробиотиците и техните активни метаболити да помогнат при COVID-19?

БРОЙ 80 / 09.2020

ЕВРОПЕЙСКАТА КОМИСИЯ ОДОБРИ УПОТРЕБАТА НА NINTEDANIB ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ИНТЕРСТИЦИАЛНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ, СВЪРЗАНА СЪС СИСТЕМНА СКЛЕРОЗА (SSC-ILD)

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ ОФТАЛМОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

КАРЦИНОМ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА СТР. 52

ДЕРМАТОЛОГИЯ

М. Генчева специалист дерматолог, МЦ „Света Анна“ - Варна

Лечение на акне и поствъзпалителна хиперпигментация

РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА АКНЕТО

Въпреки, че е възприето акнето да е характерно за периода на пубертета и младата възраст, то е значим проблем и за много възрастни. Освен че е едно от най-често срещаните хронични възпалителни кожни заболявания сред възрастните, акнето е 8-то по честота заболяване в света. Около 9% от всички хора страдат от форма на акне. 70% от заболелите са младежи, като преобладава мъжкият пол, и заболяването стартира на около 12-годишна възраст. Симптомите обаче могат да продължат до и над 25-годишна възраст, с повишена честота сред женския пол в тази възрастова група. В над 10% акнето персистира при жените и до средна възраст - акне на зрялата възраст. Многобройни проучвания показват,че пациентите с акне във възрастовата група 20-30 години са основно жени, като те по-често търсят лекарски съвет за лечение. Определена връзка с тежестта на клиничната изява има с рискови фактори като фамилност, възраст и особености на обмяната на веществата, по-слабо с диета и пушене.

КОНСУЛТИРАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С АКНЕ

В дерматологичната практика пациентите са на възраст от 13 до 35 години. Консултират се най-често с оплаквания, съпътстващи заболяването, или проявени след отзвучаване на острата фаза - белези на кожата, трайно зачервяване и пигментиране на мястото на обривите, неравности. В повечето случаи трудно определят кожата си – дали е мазна или суха, чувствителна ли е, зачервена, неравна, възпалена. Споделят, че не се подобрява от нищо и търсят съвет, когато вече не понасят добре продуктите за лечение или не знаят какво да предприемат. Самостоятелното третиране без поставена диагноза и съвет води до отлагане във времето на подходящото лечение. Вследствие на това, при почти полови38 І Medical Magazine | декември 2021

ната от консултираните пациенти се налага медикаментозно лечение, поради невзети навременни мерки и влошеното им състояние. Закъсняла консултация няма, но своевременната подходяща грижа за проблемната кожа води и до по-бързи резултати. Тежестта не се определя само от броя и засегнатата площ. Дори комедоните могат да оставят белези. Ранното и ефективно лечение предпазва от трайни последици. Не само кистичното акне може да предизвика тежко увреждане на кожата, но и неправилното и твърде агресивно лечение на по-леките форми. По-тежко изразено акне, нелекувано до момента, или неповлияло се от гелове, съдържащи агресивни съставки, достъпни без рецепта и лекарско предписание, може да бъде трудно повлияно и да изисква комплексен лечебен подход.

ПОСТИНФЛАМАТОРНА ХИПЕРПИГМЕНТАЦИЯ

Често следствие от възпалителни дерматози е промяната в оцветяването на кожата на мястото й, наречено постинфламаторна хиперпигментация. Дължи се на натрупването на меланин в кератиноцитите и варира по интензитет. Възпалителните процеси в епидермиса стимулират производството на пигмент от меланоцитите и го предават на кератиноцитите в епидермиса. Обикновено се появява на изложените на ултравиолетово облъчване места. Счита се за временна хиперпигментация и може да бъде предотвратена чрез редовното използване на слънцезащита. Лечението е трудно и е процес, продължаващ 6-12 месеца до постигането на желаните резултати. Повърхностните промени се лекуват с депигментиращи средства за локална употреба – хидрохинон, азелаинова, коджикова киселина, аскорбинова киселина, трихлороцетна, гликолова киселина, ретиноиди. Някои от тези със-

тавки, при неправилно прилагане в неподходяща концентрация могат да предизвикат раздразнение и да има обратен на очаквания резултат – да засилят пигментацията. Те повлияват промените в повърхностните епидермални слоеве, но невинаги достигат до по-дълбоките нива. Химичният пилинг отстранява най-повърхностния слой на кожата и открива по-гладък и тонизиран подлежащ слой. Лазерен пилинг и микродермабразио са методи за повлияване на по-дълбоките промени. Иновация за третирането на постинфламаторната хиперпигментация е Thiamidol® - съставка, която компанията зад бранда Eucerin® – Beiersdorf, проучва в продължение на над 10 години и успява да отсее като най-подходяща за третиране на хиперпигментация при човешка кожа измежду 50 000 други тествани вещества. Днес патентованият от компанията Thiamidol® осигурява най-добрия баланс между отличен резултат и поносимост при всеки тип кожа. Продуктите, съдържащи Thiamidol®, са подходящи за средна към дълбока пигментация за локална употреба, с много добро повлияване. Thiamidol® е най-мощният инхибитор на човешката тирозиназа - ензимът, отговорен за синтеза на меланина. Действа на първото и основно ниво – производството на меланина. Много сравнителни проучвания доказват ефикасността му, сравнена с хидрохинон 4%. За разлика от него обаче, Thiamidol® е безопасен за ползване неограничено време и от всички типове кожа. Наскоро брандът Eucerin® представи уникални за пазара продукти, които целят както активно акне, така и третиране на петна след акне/ постинфламаторна хиперпигментация, и предпазват от образуване на нови петна. Става въпрос за Eucerin® DERMOPURE Серум с тройно действие и Eucerin® DERMOPURE Защитаващ флуид SPF30.

Eucerin® DERMOPURE Серум с тройно действие съдържа уникалната, патентована съставка Thiamidol®, ефективно контролира лъщенето на кожата и намалява интензитета на петната след акне. Формулата съдържа още салицилова киселина за намаляване на пъпките, както и Licocalcone A за предотвратяване по-нататъшната поява на пъпки и несъвършенства. Себум-регулиращата технология оставя кожата суха на вид и добре матирана за дълго време. Препоръчително е серумът да се нанася сутрин и вечер върху цялото лице след почистване. Първите видими резултати са налице само след две седмици употреба по два пъти на ден и състоянието на кожата допълнително се подобрява в хода на целия препоръчителен курс от 12 седмици.

Eucerin® DERMOPURE Защитаващ флуид SPF30 помага да се предотврати потъмняването на белезите след акне в резултат от излагане на слънце, докато контролира лъщенето на кожата. Съдържа ефективни филтри срещу ултравиолетовите лъчи тип A и B за слънцезащитен фактор 30. Антибактериалният декандиол помага да се предотврати появата на нови пъпки, а Licochalcone A успокоява раздразнената кожа. Немазната формула без аромат съдържа още себум-регулираща технология за дълготраен сух ефект и матирана кожа. Препоръчителната употреба е всяка сутрин върху добре почистена кожа и през деня, колкото често е необходимо. Правилната грижа за кожата е важен аспект от лечението на акнето и предотвратяването на

последствията от възпалителните процеси. Важно е редовното почистване на кожата от излишния себум и замърсяванията с продукт за ежедневна употреба, несъдържащ сапун и аромати. Тонизира се с продукт, отпушващ порите, без да изсушава и дразни кожата – тоник или мицеларна вода. При запушени мастни жлези и множество комедони се използва ексфолиант. Мазната кожа се почиства с продукти със салицилова киселина, сухата и смесена кожа – с продукти без киселини. Вследствие на активното третиране е важно поддържане нивото на хидратация на кожата, за да се овладее сухотата. Кожата е матирана, но става по-суха и чувствителна, затова част от грижата за акнеична кожа са продуктите за хидратация и интензивна успокояваща грижа. При силно омазняване и зачервяване се прилага специфична грижа - матиращ флуид, съдържащ салциловата киселина, която има кератолитично действие, редуцира комедоните, действа антибактериално. В комбинация с гликолова киселина има обновяващо действие, като подобрява и възпалителните обриви. Продукти, съдържащи бензоилпероксид, антибиотици или ретиноиди се прилагат вечер по предписание от дерматолог. През деня независимо от сезона, е задължителна слънцезащитата – кожата е по-чувствителна към слънцето и има риск от раздразнения и пигментации. За акнеична кожа са подходящи гел-крем или флуид – леки формули, които се абсорбират бързо и матират.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Акнето е лечимо и ранните мерки са съществени за успешното му овладяване и превенция на пост-възпалителните белези. Своевременното лечение е най-добрата превенция на трайните последствия. Основна част от успеха на лечението на акне е пациентът да е наясно със заболяването си, стадия и състоянието на кожата му. Повлияването отнема време и е трудно пациентът да остане оптимист. Съчетаването на локална със системна терапия предизвиква раздразнение и дехидратиране на кожата. Затова е нужно наблюдение, търпение и доверие в процеса. [www.medmag.bg ] 39

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

П. Масларски, Р. Масларска УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник“ – София

Захранване на детето Храненето има съществена роля в растежа и развитието на всяко дете. Захранването е важно събитие, но носи със себе си и много въпроси.

РОЛЯТА НА НЕМЛЕЧНИТЕ ХРАНИ Захранването в точното време и с правилните вкусове спомага за постигане на хранителен баланс и подкрепя здравословното нарастване и развитие на бебето. Този фундаментален преходен период е време, в което хранителните нужди са нараснали поради бързия растеж физиологичното съзряване и настъпващите важни промени в развитието на бебетата. Отбиващите храни трябва да бъдат включени, когато кърмата стане недостатъчна, за да покрие нуждите на бебето в този важен период на развитие. ПРИЗНАЦИ НА ГОТОВНОСТ ЗА ХРАНЕНЕ И ГЛАД Физически умения • Сяда с помощ или опора • Поставено по корем, бебето се изправя до опора с прави лакти Хранителни умения • Разпознава лъжицата и отваря уста, за да поеме храната • Прехвърля пюрираната храна от едната страна на устата към другата Прояви на глад • Отваря уста и се приближава към лъжицата 40 І Medical Magazine | декември 2021

• Поема храната с уста Физиологично развитие и съзряване За да може да бъде захранено бебето, неговите физиологични системи трябва да бъдат съзрели (нервна, храносмилателна, имунна) НЕРВНА И МУСКУЛНА СИСТЕМИ От 6-ти месец: • Започва да мърда езика напред-назад в устата • Може да преглътне леки, полутечни, пюрирани храни • Държи бутилката с едната или другата ръка • Разпознава лъжицата и държи устата си отворена, когато тя наближава • Може да седне самостоятелно, да вземе предмет и да го сложи в устата си • Научава се да задържа в уста пюрета с по-груба консистенция • Привежда глава и си помага с горната устна, за да поеме храната от лъжицата • Може да пие от бебешка чашка, придържана от родител От 8-ми месец: • Първият зъб вече се е появил и може да седи самостоятелно • Когато се храни, може да движи езика от едната до другата страна и да притиска храната, за да бъде сдъвкана

• Започва да използва челюстта и езика си, за да сдъвче храната ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА На 6-месечна възраст храносмилателната система на бебето е достатъчно зряла, за да поеме повечето хранителни вещества. Чревната бариера е формирана и ефективна, за да не допуска навлизането на хранителни алергени в организма. Вече има достатъчно на брой и ефективни ензими, които да спомагат храносмилането и абсорбацията и да защитят организма от хранителна интолерантност, която може да бъде проявена с повръщане и диария. Все пак, започването на захранването може да наруши чревния микробиотичен баланс, защото: • Съставът на чревната микрофлора ще се промени • Бариерният имунен отговор отслабва • Повишава се риска от колонизиране на патогенни организми в чревния тракт Като резултат, бебето може да започне да развива чести инфекции. ОТДЕЛИТЕЛНАТА СИСТЕМА На 6-месечна възраст бъбреците са по-зрели и подобряват бъбречната филтрация (гломерулна). На 12 месеца те вече могат да обработват по-го-

лямо количество разтвори, като достигат 75-80% от възможностите на възрастен. ИМУННАТА СИСТЕМА По време на въвеждане на отбиващи храни през първата година от живота бебето преминава през период на “дупка в защитата”, защото: • Интраутеринният резерв на антитела намалява • Ако кърменето е намаляло, бебето може да попадне в голям имунологичен риск • Имунната система продължава да се развива до 3-5-годишна възраст КОГА ДА ЗАПОЧНЕМ? Високите хранителни нужди на бебетата и децата по време на периода на захранване трябва да бъдат покрити от комбинация от достатъчен прием на мляко и отбиващи храни

с адекватна и балансирана хранителна плътност. Млякото остава важна част от храненето (най-малко 500 мл на ден), докато приемът на разнообразни храни нараства постепенно с възрастта. Захранването трябва да е постепенно, като твърдата храна трябва да представлява около 20% от общия прием на храна на 6-месечна възраст и 40% на 8-месечна възраст: 0-6 месец – 600 мл/хранене с мляко 6+ месец – твърда храна, по-малко мляко ПРЕПОРЪЧИТЕЛЕН ДНЕВЕН ПРИЕМ НА КЛЮЧОВИ ВИТАМИНИ И МИНЕРАЛИ Според СЗО/ФАО следните ключови витамини и минерали трябва да са в определени количества, за да покрият високите хранителни нужди на бебетата. ФАО/СЗО 7-12 месеца

ФАО/СЗО 1-3 години

Витамин А

μg RE

400

400

Ниацин

mg

4

6

Рибофлавин

mg

0.4

0.5

Тиамин

mg

0.3

0.5

Витамин С

mg

30

30

Витамин D

μg

5

5

Витамин Е

mg

2.7

5

Калций

mg

400

500

Йод

μg

90

90

Желязо

mg

9.3*

5.8*

Магнезий

mg

54

60

Цинк

mg

4.1**

4.1**

Табл. 1. ФАО/СЗО препоръчителен дневен прием на витамини и минерали при хранене: Съвместен експертен доклад между СЗО/ФАО. Второ издание СЗО/ФАО 2004. *Базирано на 10% биологично активно желязо от храненето **Базирано на средните нива на биологично активен Цинк ***ФАО – организация за прехрана и земелие на ООН

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ 150%

***Средна стойност на комбинираните храни: не всички храни трябва да са с такава енергийна плътност.

ПРЕДИЗВИКАТЕЛСВОТО НА НЕМЛЕЧНИТЕ ХРАНИ ДА ДОСТАВЯТ МНОГО НУТРИЕНТИ В МАЛКО КОЛИЧЕСТВО ХРАНА Отбиващите храни трябва да имат относително висока енергийна плътност (kcal/g храна) и хранителна плътност (g/kcal храна), за да отговарят на високите хранителни нужди на малките и големи деца. За да отговарят на тези потребности, средната енергийна плътност на отбиващите храни, според препоръката на СЗО, трябва да бъде поне 0.67 kcal/g и най-добре близка до 1 kcal/g***. Количеството на приетите витамини и минерали от консумираните за деня отбиващи храни или средния прием за няколко дни, трябва да бъде между 40-98% от препоръките, в зависимост от съдаржанието на тези нутриенти. Препоръчително е да се започне с половин до една чаена лъжичка пюре и после, когато бебето опознае повече вкусове, то ще прие-

Желязо Йод

100%

Вит.С Вит.В1

50%

Цинк Вит.А

0%

% на препоръчвания внос на енергия и микроелементи с източник от немлечни храни за деца от 6 до 8 месеца.

ме и по-големи количества от тях. Не забравяйте да вземете под внимание капацитета на стомаха на бебето, като увеличавате порциите пропорционално на нарастването му. ПРАВИЛНИТЕ СЪСТАВКИ СПОРЕД ВЪЗРАСТТА За да сте сигурни, че Вашите пациенти могат да направят избор измежду различни и здравословни хранителни продукти, по-долу сме изброили примерни съставки, които да бъдат внесени в менюто на бебето в различна възраст.

МОЕТО 1-ВО ПЮРЕ СЛЕД 6-ИЯ МЕСЕЦ *Използва се като инфузионен разтвор **Според препоръките на ESPGHAN родителите или настойниците трябва да започнат захранването с безглутенови каши (като ориз) и след това да продължат захранването с постепенно въвеждане на глутенови каши. Като предпазна мярка ESPGHAN съветва, че прекалено ранното (<4 месеца) или твърде късното (≥12 месеца) въвеждане на глутен трябва да се избягва. Препоръчва се въвеждането на малки количества глутен постепенно още докато бебето все още се кърми. ***Обсъдете приема на тези продукти, ако няма фамилна предразположеност към алергии.

Цвекло Краставица Сладък картоф Броколи Пащърнак Морков Тиква Домат Карфиол Картоф Зеле

Патладжан Спанак Копър Праз лук

Месо/Риба Яйца

Пилешко Пуешко Патешко

Телешко Агнешко Риба*** Свинско Яйце***

Плодове

Ябълка Банан Круша Нектарина Сливи Кайсия

Грозде Пъпеш Дюля Мандарини Праскова

Билки и подправки

Анасон*

Босилек Розмарин Лук Копър-листа Лайка Чубрица Чесън Киселец Риган листа Магданоз

Каши** Без глутен

Ориз Елда Царевица Просо

Каши** С глутен

Ечемик Овес Ръж Лимец

Пшеница

След 8-ия месец

След 12-ия месец Маруля Репички

Зеленчуци Варива

Зеленчуци

Гъби

Месо/Риба Яйца

Телешко Агнешко

Плодове

Боровинки Лайм Череши Червена боровинка Лимон

Касис Манго Грейпфрут Къпини Портокал Киви Смокиня Ананас

Билки и подправки

Всички Мащерка подправки Мента

Кимион

42 І Medical Magazine | декември 2021

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

Изборът на храна зависи от много фактори: географски, културни навици, възможности, обичаи, както и социално-икономическото равнище на семейството. КАК ДА ЗАПОЧНЕМ? Препоръчително е захранването да започва с пюрета с една компонента. Трябва да се въвеждат нови вкусове на 3-4 дни, за да се мониторира по-добре приемането на храната и толерантността към новите продукти.

*в допълнение към млечни хранения/кърма/преходно мляко

Ето пример как постепенно да се въвеждат новите храни: Дни 1-3 - моркови 4-6 - моркови + ориз 6-8 - моркови + ориз или зелен фасул 8-10 - моркови + ориз или зелен фасул или ябълка Понеже бебетата имат малък стомашен капацитет, те имат нужда да приемат по-малки количества храна, но по-често в сравнение с възрастен. Вижте по-долу колко често трябва да се хранят бебетата с немлечни храни за един ден.

Навършена възраст*

Честота на хранене*

6 месеца

При поискване

6-7 месеца

2-3 пъти на ден

7-8 месеца

3 пъти на ден

8-12 месеца

3-4 пъти на ден

Над 12 месеца

4-5 пъти на ден

44 І Medical Magazine | декември 2021

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

А. Гоцева1, Д. Велчева2 1 Лаборатория по Вирусология, ВМА - София 2 МДЛ "Цибалаб" - София

Ключови думи: Вирусен хепатит А, ваксинопрофилактика.

Вирусен хепатит А Вирусен хепатит А (ВХА) е остро самоограничаващо се инфекциозно заболяване с повсеместно разпространение. България е страна с умерена ендемичност на ВХА и периодични епидемични взривове. Клиничната изява и тежест на заболяването са в пряка зависимост от възрастта и имунния статус на заболелите. Децата имат ключова роля в епидемиологията на хепатит А, при тях са по-чести леките, аниктерични и асимптомни форми на протичане. Налични са високоефективни ваксини. След преболедуване или имунизация се изгражда траен имунитет.

П

ричинителят на вирусен хепатит А - Hepatitis A virus (HAV) се съобщава като важна причина за остър вирусен хепатит. HAV е хепатотропен вирус идентифициран през 1973 г. чрез електронна микроскопия във фецес на човек. Принадлежи към род Hepatovirus на сем.

Picornaviridae[1]. В структурно отношение представлява малък (27-32 nm) със сферична форма и без обвивка вирус с едноверижен РНК геном (ssRNA, 7.5 kb) ( ). Вирионът се формира основно от три протеина (VP 1-3), получени след разцепването на един полипротеин прекурсор. Въпреки генотипното разнообразие, съществува само един серотип. В света най-разпространен е генотип I. Източник на инфекция са само болните, независимо от формата на клиничното протичане. Носителство и хронифициране при ВХА не се наблюдават. Механизмът на заразяване е фекално-орален и се реализира най-често чрез контактно-битов път. Алиментарният и водният път също са от значение, тъй като HAV може да се предаде при консумация на заразена храна или вода[2]. Храна46 І Medical Magazine | декември 2021

та може да бъде замърсена по всяко време на преработката й. Недоброто пречистване на питейната вода и замърсяването и с отпадни води може да доведе до взрив от хепатит А. Вирусната концентрация във фецеса е най-висока в продромална фаза на инфекцията. Заболеваемостта от ВХА е тясно свързана с лошите санитарно-битови условия на живот, с нивото на лична и обществена хигиена и здравна култура на населението[3]. Случаи на ВХА се регистрират целогодишно, но има маркиран сезонен модел с пик през есента. Статистическите данни сочат, че ежегодно в света възникват около 1.5 млн. случая на ВХА, но се счита че действителния им брой е значително повече, поради наличието на много недиагностицирани субклинични форми на протичане. В структурата на вирусните хепатити, ВХА заема най-голям относителен дял (68.44%). Спорадични форми и епидемични огнища са докладвани по целия свят. Между 2007 и 2011 г. Европейският орган за безопасност на храните (EFSA) и Европейския център за превенция и контрол на заболяванията (ECDC) съобщават за 11 огнища на хепатит А[4]. Докладваната честота предполага про-

дължителна циркулация на HAV в няколко страни от ЕС/ЕИП. Разпространението на хепатит А в световен мащаб е неравномерно, като съществуват географски различия свързани със социално - икономическия статус. СЗО описва епидемиологията на хепатит А според нивата на ендемичност на HAV, т.е. чрез дела на хората в популацията, които са antiHAV IgG позитивни[5]. Обособени са три зони на високо, средно и ниско ниво на разпространение на инфекцията. Региони с висока ендемичност (≥90% anti-HAV IgG серопревалентност до 10 годишна възраст) са развиващите се страни (Субсахарска Африка, някои части на Южна Азия), в които са занижени санитарните условия и хигиенни практики. В индустриално развитите страни (например САЩ, Канада, Западна Европа, Австралия, Япония) ендемичността обикновено е ниска (≥50% IgG серопревалентност до 30-годишна възраст, <50% IgG серопревалентност до 15-годишна възраст) и симптоматичните инфекции се срещат почти изцяло при възрастните. Намалената експозиция на HAV в детството води до натрупване на чувствителна неимунна възрастна популация. В повече-

то страни в Източна Европа, Азия, Латинска Америка и Средния Изток инфекцията при подрастващи и възрастни се характеризира с по-тежка симптоматика[6]. В тези региони се наблюдава свободна циркулация на вируса, поради наличието на големи кохорти от деца и възрастни в риск. България е сред страните с интермедиерно разпространение на заболяването (≥50% IgG серопревалентност до 15-годишна възраст, <90% IgG серопревалентност до 10-годишна възраст), като периодично се отчитат епидемични взривове. Цикличността в епидемичния процес (на 2-5 години) се приема като характерна за хепатит А. По официални данни на НЦОЗА през периода 2004 - 2006 и 2010-2012 г. са регистрирани две циклични епидемии, като през последния период регистрираните заболели са 12 961. През 2005 г. в страната ни са съобщени общо 5225 случая на остър хепатит А, като 2115 са във възрастовата група от 0-19 години[7]. През 2018 г. потвърдените случаи на ВХА са 1347, като от тях 1326 са хоспитализирани и трима болни са починали (леталитет 0.22%). Разпределението на заболелите по пол

Фиг. 1 Схематична структура на HAV

показва по - висок относителен дял на мъжете (53.67%), в сравнение с жените (46.33%) и най-висока заболяемост във възрастовите групи 5-9 години и 10-14 години. Данните на НЦЗПБ сочат, че случаи на ВХА са регистрирани в 26 области на страната, като с най- висока заболяемост е област Ловеч. Също така през 2018 година от 4 области са съобщени 9 епидемични взрива. През 2019 г. докладваните случаи на ВХА са 1518. Проведените сероепидемиологични проучвания у нас относно разпространението на хепатит А показват наличието на известни междурегионални различия. Относителният дял на серопозитивните (HAV IgG) в три области на

страната – София (2000 г.), Плевен (2000 г.) и Пловдив (2010-2011 г.) показват серопревалентност съответно 44.06%, 54.5% и 46.5%[8]. Разпространението на аnti-HAV IgG антителата (общо и възрастово-специфично) е от значение за определяне на ваксиналната стратегия (масова или на таргетни групи), свързана с превенцията и контрола на хепатит А. Съгласно препоръките на СЗО всяка държава трябва да събира и анализира информацията, необходима за оценка на размера и тежестта на инфекцията на национално ниво. Ниският обхват на ваксинация срещу хепатит А и наличието на податлива на HAV инфекция популация позволяват огнища да продължат да се появяват[9]. Инкубационният период на ВХА е от 14-45 дни. Клиничното протичане е основно в две форми: иктерна (симптоматична) и аниктерна. Тежестта на заболяването се увеличава с възрастта и при хора, които са имунокомпрометирани или имат хронично чернодробно или друго съпътстващо заболяване[10]. Инфекцията в детска възраст е предимно асимптомна. Докато при децата под 6 години често протичането е безсимптомно, при по-големи деца, юноши и възрастни повечето инфекции водят до клинично изявен остър хепатит с иктерен синдром[11]. При пациентите с клинична изява на хепатит А началото на болестта е с продромални симптоми, които са с продължителност около седмица преди появата на [www.medmag.bg ] 47

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

иктерния синдром[12]. Неспецифичните прояви в предиктерния стадий на ВХА включват отпадналост, лесна уморяемост, диспептични прояви (понижен апетит, гадене, повръщане, тежест в епигастриума или дясното подребрие), често и фебрилитет. В 15-20% от случаите се срещат катарални прояви. При децата преобладават проявите от страна на стомашно-чревния тракт. Пациентите забелязват промяна в цвета на урината, която става тъмна, а изпражненията светли (хипо-/ахолия). С разгръщането на иктерния синдром системните прояви намаляват и субективното състояние се подобрява, температурата спада или се нормализира. При прегледа се установява иктер по склерите и кожата с различен интензитет, в 1/3 от случаите придружен от сърбеж, хепатомегалия, със или без спленомегалия. Особена форма на протичане на остър ВХА е холестатичната, която има затегнат ход с пролонгиран иктер и задържаща се продължително хипербилирубинемия с високи стойности на холестазните ензими (GGT, ALP). По-голямата част от пациентите с хепатит А след боледуване се възстановяват напълно. Смъртността е ниска и варира от 0.01 до 1% при възрастни[13]. За поставянето на диагнозата са от значение данните от епидемиологичната анамнеза, клиничните прояви и характерната биохимична констелация. Трицифрено и четирицифрено повишените стойности на аминотрансферазите (ALT>AST) са най- ранният индикатор за хепатоцелуларна увреда. Нивата на общия серумен билирубин също са увеличени за сметка на директната фракция. За етиологичното потвърждаване на диагнозата в рутинната практика се използват серологичните методи на изследване (ELISA, ELFA, CLIA). С тях се доказва наличието на специфични anti-HAV антитела (IgM/IgG). Аnti-HAV IgM са маркер за остра, текуща или скорошна инфекция (Фиг. 2). Появяват се в серума в края на инкубационния период, достигат пик в рамките на 1-ия месец от заболяването, след което намаляват до неоткриваеми нива, като рядко могат да персистират повече от 6 месеца[14]. Аnti-HAV IgG антителата се появяват рано в хода на инфекцията и откриването им се използва в сероепидемиологични проучвания. Те са доказателство за минала инфекция и осигуряват дългосрочен имунитет, придобит след преболедуване или ваксинация. Вирусен антиген (HAV Ag) може да бъде открит във фецеса една до две седмици преди 48 І Medical Magazine | декември 2021

клиничните прояви, но подобна детекция не е застъпена в рутинната практика. HAV RNA може да бъде доказана в серум или фецес[15]. Ваксинопрофилактиката на хепатит А носи значителни здравни и икономически ползи за обществото. Въпреки това, нивата на имунизация остават по-ниски от тези за други рутинно препоръчвани ваксини[16]. От 1995 г. ефективни ваксини за предотвратяване на HAV инфекцията са налични в САЩ. В България разрешение за употреба имат две моноваксини (Havrix, Avaxim) и комбинираната ваксина А+В (Twinrix). Редица клинични проучвания потвърждават тяхната имунологична ефикасност и безопасност. Havrix и Avaxim се прилагат по утвърдена имунизационна схема включваща две дози - първоначална ваксинация, последвана от бустерна доза на 6-ия или 12-ия месец след поставена първа доза. Наличието на ваксина срещу хепатит А дава възможност значително да се намали честотата на заболяването, което може да се постигне чрез създаване на протективен постваксинален имунитет в най - рисковите популации. Тъй като децата са основна таргетна група резервоар на вируса, Консултативният комитет по имунизационни практики (ACIP) към Центъра за превенция и контрол на заболяванията (CDC) препоръчва включването на ваксината срещу HAV в детския имунизационен календар. Ваксинацията срещу хепатит А е рентабилна и ефективна. В България за периода 2002-2012 г. разходите на НЗОК за лечението на пациентите с ВХА са били 37 млн. лв. Според становището на СЗО може да се разгледа възможността за включване в имунизационните календари на една доза от инактивирана ваксина срещу ВХА вместо две дози. През 2005 г. здравните власти в Аржентина стартират имунизационна програма сред едногодишните деца чрез еднодозова схема на приложение на инактивирана ваксина срещу ВХА. През 2007 г. при постигнато 95% покритие на целевата кохорта е отчетен спад с 80% в честотата на симптоматичните случаи на остър ВХА във всички групи[17]. Към 2018 г. нито една африканска страна не включва рутинна ваксинация срещу хепатит А като част от своята Разширена програма за имунизация (EPI)[18]. В България няма широкообхватна имунизация срещу хепатит А и динамиката на разпространение на инфекцията показва, че ваксиналния обхват не е достатъчно висок, за да осигури задоволително ниво на защита на цялото населе-

Фиг. 2 Серологичен профил на инфекцията с HAV (CDC, 2004)

ние[19]. В съответствие с действащата Наредба 15 за имунизациите в Република България, имунизацията срещу хепатит А е препоръчителна. Групите с висок риск от инфекция с ВХА включват лицата, при които има увеличен риск от заразяване и/или усложнения след заразяване. Към тях се отнасят например пациентите с хронично чернодробно заболяване, при които съществува по-голям риск от развитие на фулминантна форма на ВХА, поради което се препоръчва да бъдат имунизирани[20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вирусен хепатит А е остро инфекциозно заболяване засягащо черния дроб. Клиничното му протичане е в пряка зависимост от възрастта. При деца преобладават асимптомните форми, докато при възрастните са по-чести симптоматичните форми с изразен в различна степен иктирин синдром. Най - ефективната мярка за превенция и контрол на ВХА е ваксинацията. От съществено значение за ограничаване разпространението на заболяването е спазването на санитарно-хигиенните норми.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Cuthbert JA. Hepatitis A: old and new. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 36-58.

2. Kemmer NM, Miskovsky EP. Hepatitis A. Infect Dis Clin North Am 2000;14:605–15.

3. Jacobsen KH. Globalization and the changing epidemiology of hepatitis A virus. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018; 8(10): pii:a031716.

4. European Food Safety Authority, European Centre for Disease Prevention and Control. The Community Summary Report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and foodborne outbreaks in the European Union in 2011. Parma: 2013.

5. Mazanderani AH, Motaze VN, McCarthy K, Suchard M, du Plessis NM. Hep-

atitis A Virus Seroprevalence in South Africa-Estimates using Routine Laboratory Data, 2005-2015. 2018.

6. WHO position paper on hepatitis A vaccines; 2012, 87:261-276.

7. Владимирова Н. Хепатит А в детска възраст. Педиатрия, бр.4/2006, 18-20.

8. Теохаров П.Р Кеворкян А. Основни хепатотропни вируси в България. Характеристика, диагностика, разпространение, специфична профилактика, 100-101.

9. Yin S, Barker L, Ly KN, et al. Susceptibility to hepatitis A virus infection in the United States, 2007–2016. Clin Infect Dis 2020;ciaa298.

10. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P,

et al. Infectious Diseases Society of America. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014; 58:309-18.

11. Ciocca M. Clinical course and consequences of hepatitis A infection.

Vaccine. 2000;18 (Suppl 1):S71–S74.

12. Lee HK, Kim KA, Lee JS, et al. Window period of anti-hepatitis A virus immunoglobulin M antibodies in diagnosing acute hepatitis A. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2013, 25(6), 665668.

13. Shin E-C, Jeong S-HJ. Natural history, clinical manifestations, and pathogenesis of hepatitis a. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018;8(9):a031708.

14. Bower WA, Nainan OV, Han X, Margolis HS. Duration of viremia in hepatitis A virus infection. J Infect Dis 2000; 182:12–7.

15. Amon JJ, Devasia R, Xia G, et al. Molecular epidemiology of foodborne hepatitis A outbreaks in the United States, 2003. J Infect Dis 2005;192:1323–30.

16. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccination coverage among children aged 19-35 months – United States, 2015. MMWR. 2016:65(39):1065-1071.

17. Димитрова М., Камушева М., Петрова Г. Литературен обзор на протективната ефикасност, безопасността и

фармакоикономическите ползи на ваксинацията против хепатит А. Наука Фармакология, 2/2013, 7-12.

18. Patterson, J., Abdullahi, L., Hussey, G.D. et al. A systematic review of the epidemiology of hepatitis A in Africa.

BMC Infect Dis 19, 651 (2019). https:// doi.org/10.1186/s12879-019-4235-5.

19. Стоицова С. Вирусен хепатит А: Разпространение и мерки за превенция и контрол в България и по света. Медицински преглед, 55, 2019, №2, 5-13.

20. Keystone JS, Hershey JH. The underestimated risk of hepatitis A and hepatitis B: benefits of an accelerated vaccination schedule. Inf J Infect Dis, 2008, 12 (1), 3-11.

[www.medmag.bg ] 49

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

Ив. Жечева, П. Карагьозов, д.м. Отделение по Интервенционална Гастроентерология, УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Токуда“ ЕАД - София

Ключови думи: Скрининг, тест, колоректален, карцином, чувствителност, специфичност, препоръки.

Скрининг за колоректален карцином - методи и актуални препоръки Колоректалният карцином (КРК) е онкологична нозологична единица с нарастваща честота. Заболяването заема трето място по честота сред мъжете (след карцинома на белия дроб и простатата) и второ място при жените (след карцинома на млечната жлеза). Диагностицирането на болестта в нейния начален/резектабилен стадий зависи от възможността за идентифициране и скрининг на високорисковите групи пациенти с цел откриване на премалигнени състояния. Голямо значение за ранното диагностициране на колоректалния карцином имат създадените насоки за провеждане на скрининг на Американския Колеж по Гастроентерология (American College of Gastroenterology - ACG) изготвени през 2009 г. и тяхната ревизирана версия през 2021 г.

Р

акът на дебелото черво представлява злокачествен тумор, произхождащ от дебелочревната стена. Той е сред водещите причини за смъртност в световен мащаб. При жените е на второ място след рака на гърдата, а при мъжете е на трето място след рака на белия дроб и простатата. Малко по-чест е при мъже. Напоследък се забелязва тенденция за покачване на честотата, но за сметка на това намалява смъртността от него. Това вероятно се дължи по-ранното диагностициране на КРК, което пък е резултат на повишената информираност на хората и скрининговите програми, които все повече болници и специалисти предприемат. ЧЕСТОТА Разпространението и честотата на заболяването варират в световен мащаб. Висока е честотата в Австралия и Нова Зеландия, следвани от Северна Америка и Европа. В Африка и Азия е регистрирана най-ниска заболеваемост[1]. В България това заболяване засяга 28 на 100 000 души население. Установена е връзката между честотата на КРК и възрастта - най-често срещан е във възрастта между 60-75 50 І Medical Magazine | декември 2021

години. Мъжкият пол е по-често засегнат. Сред афроамериканците се установява най-висока заболеваемост, а сред жителите на тихоокеанските острови най-ниска[1]. ЕТИОЛОГИЯ Установена е връзката между храненето и развитието на КРК. Счита се, че богатите на месо и мазнини и бедните на баластни вещества (влакнини, фибри) и витамин С храни засилват генните мутации. Редица ароматни амини, феноли и други, приети с храната или получени от метаболизирането в червата вещества имат канцерогенен ефект. Богатата на целулоза храна в дебелото черво има свойството да абсорбира и неутрализира действието на канцерогените. Други рискови фактори са тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол, намалена физическа активност, затлъстяването и др. Заболяването се среща по-често в семействата с фамилна обремененост за колоректален карцином. Облигатни преканцерози са[2]: • Фамилна аденоматозна полипоза – характеризира се с множество (над 100) колоректални полипа. Унасле-

•

• • • •

дява се по автозомно-доминантен тип. Синдром на Lynch (неполипозен дебелочревен карцином) – унаследява се по автозомно-доминантен път. Възниква около 45-годишна възраст и се локализира предимно в проксималната част на дебелото черво. При жените е налице повишен риск от развитие и на карцином на яйчниците, както и на маточното тяло; Ювенилна полипоза; Болест на Крон и улцерозен колит с дългогодишна давност; Peutz-Jeghers синдром; Кистична фиброза и др.

ПАТОГЕНЕЗА Най-често е локализиран в ректума (60%), в колон симоидеум (20%) и колон асценденс (10%). Макроскопски се различават две основни форми екзофитна (полипообразна, папиломатозна и възловидна форма) (Фиг.

1) и ендофитна (улцерираща и дифузно-инфилтративна форма), (Фиг. 2). Установени са три хистологични вида КРК с различна степен на диференциация: аденокарцином, солиден рак, колоиден (слузест) рак.

Фиг. 1 Ендоскопски образ на полипоидно-инфилтративен КРК

КРК възниква следвайки последователност от мутации, развивайки се от нормална мукоза през прекурсорна лезия до инвазивен тумор. Последователността от мутации включва активация на онкогени (C-ras, C-myb, C-fos) и инактивация на тумор-супресорни гени (p53). При около 10% от пациентите се открива мутации в гени с висока пенетрантност като APC, биалелен MUTYH, BRCA1, BRCA2, PALB2, CDKN2A и др.[3]. КЛИНИЧНА КАРТИНА Клиниката е разнообразна и зависи от локализацията и стадия на развитието на заболяването. В ранния стадий болестта протича безсимптомно или със слабо изразени симптоми, но с напредване на онкологичния процес клиничната симптоматика става все по-изразена. Наблюдават се: абдоминална болка, анемичен синдром, редукция на тегло, промяна в ритъма на дефекация, наличие на патологични промеси на слуз и кръв при дефекация, астено-адинамичен синдром, прояви на чревна непроходимост и др.[4]. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Поставянето на диагноза колоректален карцином в повечето случаи е съпътствано от много и различни изследвания, тъй като към момента липсва един единствен метод за диагностицирането му. Голямо значение имат анамнестичните данни снети от пациента, лабораторните изследвания, като пълна кръвната картина, хемостазата, чернодробни показатели (при наличие на вторични лезии в чернодобния паренхим) туморни маркери СЕА и СА 19-9. Образните изследвания, като абдоминалната ехография, компютърна томография (Фиг. 3), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), и позитронно-емисионна томография (ПЕТ-КТ) имат голямо значение при стадиране на заболяването. Ендоскопските изследвания са златен стандарт за диагностика на КРК. Чрез тях се осигурява директен визуален достъп на туморната формация и възможност за взимане на биопсия, с цел хистологична верификация[5]. Лечението на КРК е комплексно, изискващо мултидисциплинарен екип (медицински он-колог, лъчетерапевт, патолог и хирург) и бива: оперативно, нео/адювантна химиотерапия, таргетна терапия, лъчетерапия и палиативно-симптоматично лечение. КРК се презентира клинично късно в хода на заболяването, когато по-голямата част

Фиг. 2 Ендоскопски образ на стенозиращ КРК

Фиг. 3 Компютърна томография - образ на КРК

от пациентите не са кандидати за радикално хирургично лечение, поради това голямо значение за ранното поставяне на диагнозата има провеждането на скрининговите изследвания. СКРИНИНГ ЗА КОЛОРЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ МЕТОДИ И АКТУАЛНИ ПРЕПОРЪКИ Въпреки че е възможно да предотвратим в голяма степен развитието на голяма част от колоректалните карциноми, все още не е установена истинската причина за развитието на заболяването. Едно от най-мощните оръжия за неговото предотвратяване е скриниране на населението. Редовният скрининг в много случаи може да предотврати развитието на заболяването, но също така може да [www.medmag.bg ] 51

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

допринесе и за ранното откриване на онкологичния процес. През 2009 г. Американският колеж по гастроентерология (American College of Gastroenterology - ACG) изготвя насоки за провеждане на скрининг за превенция и ранно диагностициране на КРК. След провеждане на редица проучвания, през 2021 г. ACG изготвя актуализирана и ревизирана версия на насоките за провеждане на скринингови изследвания за КРК[6]. Системно проучване в САЩ (Preventive Services Taskforce) - USPSTF препоръчва провеждането на скринингови тестове да се извършват на хора между 50-79 години, независимо от пола. При хора от афроамериканската раса се препоръчва тестването да започне около 40-45-годишна възраст поради по-високата честота на заболяването. При високорискови групи ( наличие на фамилна обремененост и генетична предиспозиция) изследването може да започне още около 20-годишна възраст, а при пациенти с фамилна обремененост за КРК се препоръчва тестването да се проведе 10 години по-рано от възрастта при поставяне на диагнозата на дадения член от семейството[1]. СКРИНИНГОВИ ТЕСТОВЕ ЗА КОЛОЛОРЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ Според ACG скриниговите тестове се разделят на две големи групи - първостепенни/директни (колоноскоипия, която може да бъде диагностична или терапевтична) и второстепенни (фекален тест за окултно кървене, сигмоидоскопия, компютър томографска колонография, капсулна ендоскопия, метилирана SEPT-9 ДНК, молекулярна детекция на ДНК мутации в клетките, отделени от тумора в изпражненията). Недостатък на второстепенните скринингови тестове, е че наличие на положителен резултат изисква задължително провеждане на колоноскопия[6]. ФЕКАЛЕН ТЕСТ ЗА ОКУЛТНО КЪРВЕНЕ - FOBT • Най-евтиният, но ниско специфи52 І Medical Magazine | декември 2021

чен тест за откриване на кръв в изпражненията е използване на гваяколова смола. Тестът се нарича гваяколов FOBT или gFOBT. Ефикастността му при скринрането е доказана в три рандомизирани контролирани проучвания. Тестът открива хематинната компонента на хемоглобина, която е еднаква за човешките и животинските видове. gFOBT е по-малко специфичен за лезии в дисталната част на колона. Чувствителността на теста е от 62% до 79%, а специфичността - от 87% до 96%[7].

• Имунохимичният FOBT (iFOBT) или фекален имунохимичен тест (Fecal Immune-chemical Test (FIT) е тест, който отчита стойностите на глобина, като специфична компонента от състава на хемоглбина. Този тест е по-специфичен за кървене в дисталните части на гастроинтестиналия тракт (ГИТ), тъй като кръвта от проксималните отдели постепенно се разгражда от протеазните ензими по време на пасажа и през ГИТ и не може да се разпознае от антителата, използвани при gFOBT. Чувствителността на теста е от 79% до 88%, а специфичността - от 91% до 93%[7]. КОЛОНОСКОПИЯ • Инвазивен метод за диагностика и лечение, позволяващ оптимален достъп до проксималните и дисталните части на колона (Фиг. 4).

• Намалява заболеваемостта и смъртността от КРК съответно с 31% и 46%.

• Чувствителността на метода за откриване на полипи с размер над 6 mm варира от 75% до 93%, а специфичността - от 89% до 91%[8]. СИГМОИДОСКОПИЯ • Инвазивен метод за диагностика и лечение, позволяващ достъп до дисталните части на колона.

• Редовният скрининг само чрез провеждане на сигмоидоскопия след 50-годишна възраст (55 до 64 години) значително намалява смъртността от карцином на ректума с 60% до 70%[9].

ДНК ТЕСТ ОТ ИЗПРАЖНЕНИЯ - STOOL DNA TEST • Тестът изследва наличието на метилирана ДНК в клетките, отделени от тумора в изпражненията.

• Чувствителността и специфичността на теста са съответно от 92% до 95% и от 84% до 95%.

• Тестът се характеризира с висока чувствителност за откриване на полипи с размери над 1 см - около 42%.

• Тестът показва по-висока чувствителност от FIT (92% срещу 74%) с повече фалшиви положителни резултати. КОМПЮТЪР-ТОМОГРАФСКА КОЛОНОГРАФИЯ (КТК) • С помощта на КТК се конструират дву– и тридименсионални образи за откриване на лезии в колона и ректума.

• Тестът се характеризира с променлива чувствителност - между 67% и 94%, докато колоноскопията е с 92% чувствителност и много по-висока специфичност - 96% до 98%[10]. КАПСУЛНА ЕНДОСКОПИЯ • Изследването е показано при асимптоматични пациенти.

• Капсулната ендоскопия установява наличието на полипи с размер над 6 mm с чувствителност около 88% и специфичност 82%[11].

Mетилирана SEPT-9 ДНК • Тестът има голямо значение за откриване на напреднал КРК.

• Анализът на метилираната SEPT9 ДНК има чувствителност 75 % и специфичност 87%[12].

• Висок процент на фалшиво-положителен резултат. ОБОБЩЕНИЕ НА ПРЕПОРЪКИТЕ НА ACG ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА СКРИНИНГ ЗА КРК[6] 1. Препоръчва се провеждане на скрининг за КРК при лица със среден до умерен риск на възраст между 50 и 75 години, с цел намаляване честотата на малигнизирали полипи, КРК и смъртност от КРК;

2. Препоръчва се провеждането на скрининг за КРК на лица над 75-годишна възраст да бъде строго индивидуално; 3. Препоръчва се провеждането на колоноскопия и FIT, като основни методи за скрининг за КРК; 4. При лица, който не желаят или са контраиндицирани за провеждане на колоноскопия или FIT, се препоръчва провеждането на останалите методи за скрининг за КРК; 5. Не се препоръчва изследване на метилирана SEPT-9 ДНК за скрининг за КРК; 6. Препоръчва се изследване на FIT веднъж годишно и провеждане на колоноскопия на всеки 10 години, като скрининг за КРК; 7. Препоръчва се провеждане на ДНК тест на всеки 3 години, сигмоидоскопия на всеки 5-10 години, CT - колонография на всеки 5 години и капсулна ендоскопия на всеки 5 години; 8. Препоръчва се провеждането на скрининг за КРК при лица с фамилна обремененост за КРК или полипи по хода на колона да започне около 40-годишна възраст или 10 години по-рано от възрастта на засегнатия член от семейството (с родствена връзка от първа линия). Препоръчително е провеждане на колоноскопия на всеки 5 години; 9. Препоръчва се провеждане на генетични изследвания при лица с тежка фамилна обремененост за КРК; 10. При лица с фамилна обремененост за КРК - с родствена връзка от втора линия, е необходимо да спазват препоръките за скрининг, съответстващи на лица с умерен риск за развитие на КРК; 11. Препоръчва се прием на Аспирин, като превенция от КРК при лица на възраст между 50-69 години, със сърдечно-съдови заболявания в продължение на над 10 години.

Фиг. 4 Схема на провеждане на колоноскопия

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА СКРИНИНГ Контраиндикациите са свързани с провеждането на ендокопска интрвенция и риск от обща анестезия. Най-честите противопоказания са: инфекциозен колит, остър дивертикулит, перфорация на колона, чревна непроходимост, на скоро проведена оперативна интервенция, остър инфаркт на миокарда, липса на колаборация от страна на пациента и др. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Колоректалният карцином е социално-значимо злокачествено заболяване, поради високата честота на заболеваемост. Провеждането на скрининг е от изключително значение за ранното диагностициране на заболяването, намаляване на смъртността и подобряване качеството на живот на пациентите. Използвани съкращения

КРК - колоректален карцином ЯМР - ядрено-магнитен резонанс ПЕТ-КТ - позитронно-емисионна томография и компютърна томография ACG - Американският Колеж по Гастроентерология (American College of Gastroenterology FOBT - фекално окултен тест за кръв FIT - фекален имунохимичен тест (Fecal Immune-chemical Test) КТК - kомпютър томографска колонография ГИТ - гастроинтестинален тракт

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement;US Preventive Services Task Force; Kirsten Bibbins-Domingo 1, David C Grossman 2, Susan J Curry 3, Karina W Davidson 4, John W Epling Jr 5, Francisco A R García 6, Matthew W Gillman 7, Diane M Harper 8, Alex R Kemper 9, Alex H Krist 10, Ann E Kurth 11, C Seth Landefeld 12, Carol M Mangione 13, Douglas K Owens 14, William R Phillips 15, Maureen G Phipps 16, Michael P Pignone 17, Albert L Siu 18 2. Clinically relevant changes in family history of cancer over timeArgyrios Ziogas 1, Nora K Horick, Anita Y Kinney, Jan T Lowery, Susan M Domchek, Claudine Isaacs, Constance A Griffin, Patricia G Moorman,

Karen L Edwards, Deirdre A Hill, Jonathan S Berg, Gail E Tomlinson, Hoda Anton-Culver, Louise C Strong, Carol H Kasten, Dianne M Finkelstein, Sharon E Plon 3. Cancer Susceptibility Gene Mutations in Individuals With Colorectal CancerMatthew B Yurgelun 1, Matthew H Kulke 1, Charles S Fuchs 1, Brian A Allen 1, Hajime Uno 1, Jason L Hornick 1, Chinedu I Ukaegbu 1, Lauren K Brais 1, Philip G McNamara 1, Robert J Mayer 1, Deborah Schrag 1, Jeffrey A Meyerhardt 1, Kimmie Ng 1, John Kidd 1, Nanda Singh 1, Anne-Renee Hartman 1, Richard J Wenstrup 1, Sapna Syngal 1 4. Signs of colorectal cancer Created: February 14, 2006; Update: January 26, 2017; update: 2020.

5. Diagnostics and Epidemiology of Colorectal Cancer ;Frank T. Kolligs 6. ACG Clinical Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021 Aasma Shaukat, MD, MPH, FACG1,2 , Charles J. Kahi, MD, MSc, FACG3-7, Carol A. Burke, MD, FACG4 , Linda Rabeneck, MD, MPH, MACG5 Bryan G. Sauer, MD, MSc, FACG (GRADE Methodologist)6 and Douglas K. Rex, MD, MACG3 7. Accuracy of screening for fecal occult blood on a single stool sample obtained by digital rectal examination: a comparison with recommended sampling practice Judith F Collins 1, David A Lieberman, Theodore E Durbin, David G Weiss, Veterans Affairs Cooperative Study #380 Group 8. Screening for Colorectal Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Re-

view for the US Preventive Services Task Force; Jennifer S Lin 1, Margaret A Piper 1, Leslie A Perdue 1, Carolyn M Rutter 2, Elizabeth M Webber 1, Elizabeth O'Connor 1, Ning Smith 1, Evelyn P Whitlock 1 9. Effectiveness of screening colonoscopy in reducing the risk of death from right and left colon cancer: a large community-based study 10. Diagnostic accuracy of laxative-free computed tomographic colonography for detection of adenomatous polyps in asymptomatic adults: a prospective evaluation Michael E Zalis 1, Michael A Blake, Wenli Cai, Peter F Hahn, Elkan F Halpern, Imrana G Kazam, Myles Keroack, Cordula Magee, Janne J Näppi, Rocio Perez-Johnston, John R Saltzman, Abhinav Vij, Judy

Yee, Hiroyuki Yoshida 11. Accuracy of capsule colonoscopy in detecting colorectal polyps in a screening population Douglas K Rex 1, Samuel N Adler 2, James Aisenberg 3, Wilmot C Burch Jr 4, Cristina Carretero 5, Yehuda Chowers 6, Steven A Fein 7, Steven E Fern 8, Ignacio Fernandez-Urien Sainz 9, Alexander Fich 10, Eyal Gal 11, John C Horlander Sr 12, Kim L Isaacs 13, Revital Kariv 14, Adi Lahat 15, Wai-Keung Leung 16, Pramod R Malik 17, Doug Morgan 18, Neofytos Papageorgiou 19, David P Romeo 20, Smita S Shah 21, Matt Waterman 6 12. Plasma Septin versus fecal immunochemical testing for colorectal cancer screening: a prospective multicenter study

[www.medmag.bg ] 53

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

П. Карагьозов, д.м., И. Тишков Отделение по Интервенционална Гастроентерология, УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Токуда“ ЕАД - София

Екстракорпорална литотрипсия и ендоскопска лазерна литотрипсия за лечение на холедохолитиаза

Ключови думи: Холедохолитиаза, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, екстракорпорална литотрипсия, лазерна литотрипсия.

Екстракорпоралната литотрипсия е съвременен и ефективен метод за лечение на камъни в бъбреците. При него с помощта на специална машина (наричана още литотриптер), се произвеждат ударни вълни, които проникват в тялото и разрушават разположения в бъбрека, уретера или с друга локализация камък. Наличието на литотриптер в многопрофилна болница прави възможна интердисциплинарната колаборация между уролози и гастроентеролози и разширяване на индикациите за извършване на екстракорпорална литотрипсия, а именно приложението на метода при конкременти в жлъчните пътища. Жлъчно-каменната болест е ендемично състояние в Западна и Източна Европа, според някои проучвания засягаща до 20% от населението. В около 20% от случаите камъните в жлъчния мехур се съпътстват и от холедохолитиаза. Клиничното представяне на холедохолитиазата може да варира значително, като половината от случаите могат да бъдат асимптоматични. Може да се прояви с коликообразна болка до живото-застрашаващи състояния, като асцендиращ холангит или остър панкреатит. През последните три десетилетия ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е утвърдена като „златен“ стандарт в лечението на холедохлитиазата. При 10-15% от случаите камъните се определят като „трудни“ за ендоскопско лечение. Възможни нехирургични алтернативи са разширяване на папилотомията, широка балонна дилатация, екстракорпорална лито­ трипсия, холангиоскопия с последваща лазерна литотрипсия с холмиум лазер (ESWL) или електрохидравлична литотрипсия (EHL).

Е

кстракорпоралната лито­ трипсия е съвременен и ефективен метод за лечение на камъни в бъбреците. При него с помощта на специална машина (наричана още литотриптер) се произвеждат ударни вълни, които проникват в тялото и разрушават разположения в бъбрека, уретера или с друга локализация камък[1,2,7,8]. Наличието на литотриптер в многопрофилна болница прави възможна интердисциплинарната колаборация между уролози и гастроентеролози и разширяване на индикациите за извършване на екстракорпорална литотриписия, а именно приложението 54 І Medical Magazine | декември 2021

на метода при конкременти в жлъчните пътища. Жлъчно-каменната болест е ендемично състояние в Западна и Източна Европа, според някои проучвания засягаща до 20% от населението[4]. В около 20% от случаите, камъните в жлъчния мехур се съпътстват и от холедохолитиаза[13]. Най-често конкрементите от общия жлъчен канал се образуват в жлъчния мехур. Оттам мигрират по хода на холедоха. Попаднали там, могат по жлъчните пътища да достигнат дуоденума или поради малкия размер на

папила Фатери могат да останат в холедоха. В последния случай конкрементите могат да бъдат обтекаеми и вследствие на това - асимптоматични. В други случаи могат да причинят пълна обструкция и иктер[4,13]. Билиостазата може да доведе до поява на инфекция и последващ асцендиращ холангит. Застоят на жлъчни и панкреатични сокове води до активирането на панкреатични ензими и потенциално възникване на остър билиарен панкреатит. Клиничното представяне на холедохолитиазата варира значително, като половината от случаите могат да бъдат асимптоматични[13]. Проявите са

разнообразни - от коликообразна болка до живото-застрашаващи състояния, като холангит или остър панкреатит. Диагнозата се поставя в голям процент от случаите с неинвазивни образни методи: трансабдоминална ехография, компютърна томография с контраст, магнитно-резонансна холангиопанкреатография. Към инвазивните диагностични способи спадат ендоскопският ултразвук и все

Фиг. 1 МРХПГ – образ на малък конкремент в общият жлъчен канал, „невидим“ при КТ изследване

Фиг. 2 EPLBD при “трудна” холедохолитиаза. Фиг. 4. Конкремент, захванат с кошница на Дормия

по-малко намираща приложение диагностична ЕРХПГ – поради висок риск от усложнения[4,6]. Трансабдоминалната ехография (USS) се препоръчва като първоначална диагностична стъпка - неинвазивен, евтин метод за диагностика, наличен в почти всички центрове[4,12,13]. USS е златен стандрат при диагностициране-

Фиг. 3 Ендоскопски образ на широка балонна дилатация – EPLBD

[www.medmag.bg ] 55

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

Фиг. 5 SpyGlass DS холангиоскоп със сонда за лазерна литотрипсия

то на холелитиаза, но с ниска степен за детекция при холедохолитиаза - 13-55%, тъй като камъните в общия жлъчен канал (CBDS) често не показват акустична сянка (20% от конкрементите) или се намират в дисталната част на общия жлъчен канал (CBD), където огледът е затруднен. В тези случаи най-често за холедохолитиаза се съди по индиректни белези - множество, малокалибрени конкременти в жлъчния мехур, дилатирани жлъчни пътища >6 мм или >10 мм след холецистектомия и др.[9,15]. Компютърна томография (КТ) и Магнитно-резонансната холангио-панкреатография (МРХПГ) са най-комплексните, неинвазивни методи за диагностика на холедохолитиаза, позволяващи на лекуващия екип да изгради точен и подходящ терапевтичен план[4]. Компютърна томография с интравенозен контраст най-често се прилага като „втора линия“ образно изследване при пациенти с коремни оплаквания. Счита се за по-точен метод, в сравнение с трансабдоминалната ехография, но по-малко чувствителен спрямо магнитно-резонансната холангиопанкреатография. Специфичността за откриване на камък в общия жлъчен канал (CBDS) варира между 84% (когато се извършва без билиарен контраст) и 100%[4,12,13]. Чувствителността варира между 65-88%. КТ в много случаи е полезна, като дава допълнителна информация за структурата на „препятствието“ - дали се касае за конкременти или не, доброкачествен или зло56 І Medical Magazine | декември 2021

качествен тумор, локално и общо разпространение. КТ, поради аксиалното сканиране, трудно може да определи местоположението на конкремента, както и не е подходяща образна методика при подозиране на конкременти с размери под 5 мм, поради ограничената разделителна способност[9]. Магнитно-резонансната холангио-панкреатография (MRCP) се счита за най-точен, неинвазивен метод в диагностиката на CBDS[10]. С точност може да бъде определена локализацията на обструкцията, броят и размерите на конкрементите. Не изисква приложение на контраст и може да бъде използвана при пациенти с алергия. Като недостатъци на методиката са ниската чувствителност на метода при конкременти с размери под 3 мм при разширен общ жлъчен канал, невъзможността за определяне плътността и естеството на препятствието. Специфични състояния като клаустрофобия, болестно затлъстяване и метални импланти ограничават приложението му. Ендоскопската ехография (EUS) е минимално инвазивна, високо специфична и сензитивна процедура, съпоставима или по-добра от диагностичната ЕРХПГ, MRCP. В сравнение с ЕРХПГ при EUS се избягват възможните усложнения като панкреатит, холангит, хеморагия. Рискът от усложнения е съпоставим с този при извършването на гастроскопия. В сравнение с MRCP, EUS предлага по-висока разделителна способност и подобрява чувствителността за по-малки камъни[4,10,11].

Диагностиката и лечението на холедохолитиазата се промениха значително през последните 30 години. Развитието на ендоскопските техники, и по-специфично ендоскопската ретроградна холангиопанктреатография - ЕРХПГ промениха подхода за лечение на пациентите с холедохолитиаза[6,14,15].

Фиг. 6 Лазерна литотрипсия на конкремент в общия жлъчен канал

Фиг. 7 КТ образ

ЕРХПГ, последвана от папило-сфинктеротомия и екстракция на конкременти посредством балон екстрактор или кошница на Дормия, през последните две десетилетия е добре позната и наложена продцедура - първа линия на терапия, „златен стандарт“ Фиг. 8 Апарат за екстракорпорална литотрипсия - DORNIER COMPACT SIGMA, източник „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ - София

Фиг. 9 А) холангиограма – образ на холедохолитаза. Б) ESWL. В) Фрагменти от конкремента по назо-билиарен дрен.

[www.medmag.bg ] 57

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

Фиг. 10 Интрадуктална лазерна литотрипсия под директен визуален контрол – Spyglass

цел избягване на възможни усложнения и изработване на оптимална терапевтична стратегия[16].

в лечението на холедохолитиаза. 85-95% от конкрементите могат да бъдат успешно менажирани по този начин, като процентът на усложнения варира между 4 и 20%, като нараства при недобър “clearance” след проведена терапевтична процедура (резидуална литиаза). По-съществените усложнения на манипулацията са: перфорация на дуоденум (под 1%), кървене (2-3%), панкреатит (1-2%). Свързаният с процедурата леталитет се изчислява на 0.5%, а леталитетът за 30-дневен срок - на 2-3%[4,5,6,9,15]. При 10-15% от пациентите екстракцията на конкрементите се определя като „трудна“ - труден достъп до п.фатери, (перипапиларен дивертикул, променена анатомия), голям размер на конкрементите и/или множество конкременти, камъни, позиционирани над стриктура, интрахепатални камъни, полиморбидност на пациента[6,14,15,16]. Като трудни билиарни камъни могат да бъдат определени конкременти с размери над 15 мм, общ брой над >3 конкремента, стеснение на жлъчния канал дистално от кокремент и „impacted”, заклещен конкремент[6,16]. Камъните с размери до 10 мм, най-често се екстрахират лесно с балон екстрактор или Дормия след максимална папилосфинктеротомия[17]. Предиктори за неуспешно захващане и екстракция с Дормия, както и „заклещване на Дормията“ са инклавиран конкремент, размер над 30 мм, размери на камъка, надвишаващи размерите на общия жлъчен канал, твърдост, форма, непозволяваща захващане, тясна интрапанкреасна част на дуктус холедохус, лимитиращи фактори за извършване на максимална папилотомия. При тези пациенти е необходима е предварителна оценка, с 58 І Medical Magazine | декември 2021

Възможни нехирургични алтернативи са разширяване на папилотомията (лимитирано, свързано със сигнификантно повишен риск от хеморагия и перфорация), балонна дилатация при стриктури, дистално от конкремента, EPLBD - "малка" папилотомия с последваща "широка" балонна дилатация (обикновено до и над 15 мм), стентиране и медикаментозно лечение, намаляване на размерите на конкремента- механична литотрипсия, екстракорпорална литотриспия (ESWL), холангиоскопия с последваща лазерна литотрипсия с холмиум лазер или електрохидравлична литотрипсия (EHL). Използването на електрохидравличната и лазерната литотрипсия под директен визуален контрол повишават успеха на клирънса на интрадукталната литиаза почти до 100%. Това са високоспециализирани ендоскопски манипулации, неналични във всички центрове. Дигиталната холангиоскопия и лазерна лито­ трипсия са безопасен и ефективен метод при пациенти с „трудни“ интрадуктални конкременти, неподдаващи се на конвенционалните ендоскопски методи. Познаването и ранното използване на тази продцедура може да спести на пациента многобройни и повтарящи се сесии на ЕРХПГ, оперативни интервенции и потенциалните, свързани с тях усложнения. Индикациите за манипулацията трябва да бъдат прецизирани с оглед фактори като цена и продължителност на процедурата. В България дигитална холангиоскопия с лазерна лито­ трипсия е въведена през 03/2016 г. от екипа на д-р Петко Карагьозов[5,6]. Екстракорпоралната литотрипсия се използва за лечение на холедохолитиаза, с помощта на рентгеноскопичен контрол, след поставяне на назо-билиарен дрен за инстилация на контраст[14,15]. При съвременните машини за екстракорпорална литотрипсия контролът на болката се извършва единствено с аналгезия[3]. Критични фактори за успех на процедурата са размерът на конкремента и съставът му[15]. ЕКЛТ има контраиндикации – портална тромбоза и варици. Може да е свързана с нежелани събития, като например преходна жлъчна колиа, подкожни хематоми, поява на хемобилия, холангит, илеус и панкреатит[15,16]

и в редки случаи – жлъчна обструкция, травма на бял дроб и руптура на слезка[14]. Рандомизирани проучвания, сравняващи ЕКЛТ под рентгеноскопичен контрол срещу лазерната литотрипсия, последната показва по-добри резултати по отношение на „stone free rate“ 73% срещу 97%[4,16]. Въпросът, какъв метод на лечение да се избере след неуспешна механична литотрипсия, зависи от възможностите на отделението и опита на екипа. В определени случаи екстракорпоралната литотрпсия може да бъде комбинирана с последваща сесия интракорпорална лазерна/EHL литотрипсия за постигане на пълен „клирънс“ на жлъчните пъттища. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Жена на на 75 г., хоспитализиранa по спешност в отделението с оплаквания oт силни болки в горен етаж на корема, повръщане, потъмняване на урината, жълта оцветка по кожа и склери. От статуса - умерено увредено общо състояние, хемодинамично стабилен, иктер по кожа и склери, палпаторна болка в епигастриума и десния хипохондриум. От лабораторните изследвания - Левкоцити: 15.0, Билирубин – общ: 100 мкмол/л; АСАТ: 134, АЛАТ: 348.0; ГГТ: 1432; CRP: 100, останалите - в референтни граници. От абдоминален ултразвук - дилати-

рани интра- и екстрахепатални жлъчни пътища - дуктус холедохус до 24 мм, видим конкремент в лумена с размери над 35 мм. КТ на коремни органи с венозен контраст - същата находка. Проведена ЕРХПГ в деня на хоспитализацията: дуктус холедохус дилатиран до 24 мм, видим конкремент в лумена с размери над 35 мм, дилатирани интрахепатални жлъчни пътища. Направена „малка“ папилотомия с последваща широка балонна дилатация на Папила Фатери до 15 мм (EPLBD). Прецени се, че екстракцията на конкремента на този етап е невъзможна, поради което се постави назо­билиарен дренаж. През следващите 48 часа се проведоха общо 2 сесии екстракорпорална литотрипсия (съответно 3000 и 5000 удара). При втората ЕРХПГ се установи значителна фрагментация на конкремента, което позволи частична екстракция. Поради резидуална литиаза, бе поставен временен пластмасов стент, осигуряващ жлъчен дренаж. На втори етап при пациентката бе извършена SpyGlass холангиоскопия с лазерна литотрипсия под дирекетен визуален контрол, постигаща пълна фрагментация и успешна екстракция на реиздулната литиаза.

С общо 3 ендоскопски процедури в рамките на две пролежавания, комбинация от техники - екстракорпорална литотрипсия и лазерна литотрпсия, се отдаде постигане на „чист“ дуктус холедохус с минимално инвазивни способи и без необходимост от хирургична намеса при оптимален болничен престой. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Резултатите ни показват, че ЕКЛТ при холедохолитиаза е сигурна, добре толерирана от пациентите, ефективна процедура. Извършването не изисква анестезия, а единствено аналгезия. Внимателното таргетиране на конкремента с правилен фокус, спестява ненужната медикация при възрастни пациенти. При нашите случаи, таргетирането на конкременти с размери над >2 см, беше успешно, което показва, че размерът на конкремента не е лимитиращ фактор. Смятаме че, ЕКЛТ е метод на избор при холедохолитиаза при възрастни пациенти. В допълнение, дори при няколко на брой сесии, когато е необходим, по-продължителен болничен престой, ЕКЛТ има по-ниска себестойност, поради минималните компликации и рискове, в сравнение с хирургичните методи.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Давидов, К Екстракорпорална литотрипсия в детска възраст. Практическа педиатрия, 2010, 3 2. Давидов К., А. Попов. Бъбречнокаменна болест и екстракорпорална литотрипсия. Мединфо, 2009, 7 3. Златанов, Д., К. Давидов. Обезболяване при екстракорпо­р ал­ на литотрипсия, сп. Medical magazine, 2021;85(2):72–76 4. Карагьозов П., Тишков И., Стоянова Кр. Съвременен диагностичнотерапевтичен подход при конкременти в жлъчните пътища. Списание MEDICAL 2014; брой 09; 82-88 5. Карагьозов П., Тишков И., Боева И., Дигитална холангиоскопия и

лазерна литотрипсия при лечението на трудни конкременти в жлъчните пътища. XII-ти конгрес на БДГЕ. Постер.

6. Карагьозов П.,Тишков И., И. Боева, Съвременен терапевтичен подход при холедохолитиаза. Списание GPnews Брой 4/ 2018г 7. Davidoff К., E. Popov, N. Stoyanov.

Emergency ESWL in the management of acute renal colic – Appealing alternative with good efficacy and minimal morbidity - European Urology 2017Supplements, Volume 16, Issue 7, October 2017, Page e2564 8. Davidoff К., E. Popov, N. Stoyanov Pediatric extracorporeal shock wave lith-

otripsy: Efficacy, morbidity and procedure parameters compared to ESWL in adults - European Urology Supplements, Volume 16, Issue 7, October 2017, Page e2550 9. Sarli L, Costi R, Gobbi S, Sansebastiano G, Roncoroni L. Asymptomatic bile duct stones: selection criteria for intravenous cholangiography and/or endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12:1175–1180 10. Verma D, Kapadia A, Eisen GM, Adler DG. EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc.

2006;64:248–254 11. Karakan T, Cindoruk M, Alagozlu H,

Ergun M, Dumlu S, Unal S. EUS versus endoscopic retrograde cholangiography for patients with intermediate probability of bile duct stones: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc.

2009;69:244–252.

12. Aerts R, Penninckx F. The burden of gallstone disease in Europe. Aliment Pharmacol Ther.2003;18 Suppl 3:49–53.

13. Menezes N, Marson LP, debeaux AC, Muir IM, Auld CD. Prospective analysis of a scoring system to predict choledocholithiasis. Br J Surg. 2000;87:1176–1181.

14. Tandan M, Reddy DN, Santosh D, Reddy V, Koppuju V, Lakhtakia S, Gupta R, Ramchandani M, Rao GV. Extracorporeal shock wave lithotripsy of large diffi-

cult common bile duct stones: efficacy and analysis of factors that favor stone fragmentation. J Gastroenterol Hepatol.

2009;24:1370–1374.

15. McHenry L, Lehman G. Difficult bile duct stones. Curr Treat Options Gastroenterol. 2006;9:123–132.

16. Trikudanathan G, Navaneethan U, Parsi MA. Endoscopic management of difficult common bile duct stones.

World J Gastroenterol. 2013;19:165– 173.

17. DiSario J, Chuttani R, Croffie J, Liu J, Mishkin D, Shah R, Somogyi L, Tierney W, Song LM, Petersen BT. Biliary and pancreatic lithotripsy devices. Gastrointest Endosc. 2007;65:750–756.

[www.medmag.bg ] 59

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

М. Влахова, Г. Сарафилоски, М. Маринова Клиника по гастроентерология, МУ – Плевен

Запек. Проблем за пациента, предизвикателство за гастроентеролога Хроничният запек е често срещен проблем на храносмилателната система в съвременното общество в зависимост от демографските фактори и критериите за диагноза. Според статистиката, честотата му варира между 15-28% в световен мащаб, а с напредване на възрастта достига 40%. В основата на този повишен риск стоят лошото хранене, недостатъчният прием на течности, заседналият начин на живот, широкият спектър от заболявания и медикаментите за тяхното повлияване, злоупотребата с лаксативи. Жените страдат 2-3 пъти по-често от мъжете. Запекът значително влошава общото състояние на пациента и качеството на неговия социален и професионален живот, което го превръща в медико-социален проблем, последица от цивилизацията.

Ф

изиологичните норми на дефекация зависят от индивидуалните характеристики: функционална активност, състояние на микрофлората на храносмилателния тракт, естество на храненето. Гастроентеролозите считат за норма: • изпразване на ректума от три пъти на ден до 1 път за три дни; • дневен обем на изпражненията от 200 g до 400 g; • меки изпражнения, проектирани под формата на цилиндър; • няма нужда от продължително натоварване (повече от 25% от времето на дефекация) при посещение на тоалетната. Под термина "запек" се разбира персистиращо или интермитентно нарушение функцията на евакуация на съдържимото в червата. Според критериите на експертна група от гастроентеролози (Рим IV критерии ) той се дефинира като наличие на два или повече от следните симптоми в продължение на поне три месеца при липса на употреба на лаксативи: 60 І Medical Magazine | декември 2021

• напъни в повече от 25% от опитите за дефекация; • твърди, сухи и/или фрагментирни изпражнения поне в 25% от опитите за дефекация ( тип 1 и тип 2 изпражнения по скалата на Bristol); • чувство на непълна евакуация поне в 25% от опитите за дефекация; • усещане за аноректална обструкция/запушване поне в 25% от опитите за дефекация; • използване на мануална помощ в поне 25% от опитите за изхождане; • по-малко от три спонтанни изхождания за седмица. Запекът може да доведе до усложнения като хемороиди - поради усилия за евакуация на фекалната маса, фисури - поради разпъване на сфинктерите от твърдите изпражнения, ректален пролапс - поради напъването. Клиничните симптоми са дефекация с усилие и/или болка от напъване, неефективни позиви за дефекация, твърди и редки по честота изхождания, чувство на непълна евакуация на изпражненията, коремен диском-

форт, свързан или не с акта на дефекация, използване на мануални маневри за евакуация на изпражненията. Общите прояви са хронично главоболие, умора, отпадналост, раздразнителност, лошо настроение, нарушение на съня, гадене, еднократни повръщания. Патофизиологията на запека е многофакторна, включваща: • намалена активност на холинергичните нервни влакна поради дисрегулация на ентералната и централната нервна система; • повишена абсорбция на течности в дебелото черво поради забавен пасаж; • дисфункция на тазовото дъно; • дисфункция на аналния сфинктер. Запекът се класифицира като първичен и вторичен в зависимост от основната причина. Първичният запек е следствие от нервно-мускулна дисфункция на дебелото черво или аноректална сен-

зорно-моторна функция. Той се разделя на три припокриващи се подтипа: 1. Дефекационни разстройства. Дефекационните нарушения са свързани с дисинергична дефекация. Тя е резултат на невъзможност за координиране на мускулите на корема, ректума и тазовото дъно при опит за дефекация. Характеризира се с нарушена ректална евакуация, високо анално налягане в покой и/или парадоксално свиване на аналния сфинктер и мускулите на тазовото дъно по време на дефекация или неадекватна и непълна релаксация. Затрудненията при дефекация могат също да се усложнят от анатомични аномалии (напр. ректоцеле, инвагинация) или променена ректална чувствителност.

2. Запек с бавно преминаване („атония на дебелото черво“, “мързеливо дебело черво“). Първичният бавен транзитен запек може да бъде причинен от нервно-мускулна дисфункция на стената на дебелото черво, която не е свързана с други нарушения или подлежащи системни заболявания. Контракциите са с ниска амплитуда, което води до намалено задвижване и стаза на дебелото черво. Резултатът е реабсорбция на вода и втвърдяване на изпражненията, придружено от намалено усещане за нужда от дефекация. Обикновено протича без болка и напъни. Наблюдава се при млади жени. По тази причина се обсъждат промени в нивата на половите хормони, характерни за тази възрастова група. Доказани са изменения в ентерохепаталния цикъл на стероидните хормони, асоциирани с бавния транзит. Друга причина може да бъде абнормалност на чревните хормони – повишени нива на соматостатина и понижени нива на ентероглюкагона. Някои автори съобщават за други органни промени, като езофагеален дисмотилитет, забавено стомашно изпразване, нарушен тънкочревен пасаж и дисфункция на жлъчния мехур.

Тези отклонения в другите органи на храносмилането показват, че констипацията с бавен транзит е може би част от генерализирано заболяване на моторната функция на целия гастроинтестинален тракт.

3. Запек с нормален транзитен пасаж. Дължи се на повишена рецепторна чувствителност (времето за преминаване на изпражненията е нормално, обаче евакуацията е затруднена или има твърди изпражнения).

• •

•

Разграничаването на тези подгрупи на хроничния запек понякога е доста трудно поради честото припокриване на клиничните симптоми и лабораторните тестове.

•

Вторичният запек е свързан с: 1. Гастроинтестинални органични заболявания (стриктура на дебелото черво, тумори, волвулус, дивертикулоза, мегаколон, долихоколон, интестинална инвагинация, херния, аноректален пролапс, стеноза, възпалителителни фисури, фистули, хемороиди, солитарни язви, мегаректум). Малигнените заболявания причиняват обструкция от туморна маса, инфилтрация на стената на червото или компресия отвън, увреждане на нервите, спиналните корди, плексусите на Cauda equina, хиперкалциемия.

2. Употреба на лекарства (аналгетици, опиати, антидепресанти, антипаркинсонови, антиконвулсивни, антиациди, съдържащи алуминий или калций, спазмолитици, диуретици, калциеви антагонисти, антихипертензивни, НСПВС, злоупотреба с лаксативи). Те намаляват перисталтиката на червата, тонуса на аналния сфинктер, рефлекса за дефекация, чувствителността към разтягане, нарушават абсорбцията на вода и електролити в тънкото и дебелото черво.

3. Системни заболявания: • метаболитни и ендокринни заболявания - захарен диабет, хипотиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, хиперкалциемия,

•

•

хипокалиемия, болест на Адисон, феохромоцитом, порфирия; хронични бъбречни заболявания; неврологични заболявания - болест на Паркинсон, мултиплена склероза, миастения, увреждане на спиналните нерви, нарушение на мозъчното кръвообръщение, инсулт, деменция, болест на Алцхаймер; заболявания на съединителната тъкан – амилоидоза, склеродермия, полимиозит, синдром на Ehlers-Danlos или други нарушения на съединителната тъкан; психични заболявания и психологични промени – депресия, тревожност, напрегнатост, анорексия, соматизация. Индиректно те са свързани с промени в начина на живот и хранене; хирургически интервенции - абдоминална - тазова хирургия, дебелочревна и аноректална хирургия; бременност.

Когато никоя от горните причини не се докаже със съответните тестове, запекът се дефинира като идиопатичен, функционален или първичен. ДИАГНОЗА 1. Внимателно снета, подробна анамнеза - начин на хранене, физическа активност, придружаващи заболявания, прием на медикаменти.

2. Физикален преглед, включващ и мануално изследване на ректума.

3. Лабораторни тестове - хематологични и биохимични изследвания (ПКК, електролити, кръвна захар, серумен креатинин), хормони на щитовидната жлеза, полови хормони, антинуклеарни антитела.

4. Функционални тестове: • тест за експулсиране на балон – отчита времето за експулсиране на балон, пълен с вода или въздух, поставен в ректума. Време за експулсиране, по-дълго от 1-2 минути се счита за патологично. Значение имат възрастта на пациента (с нарастването й времето се удължава) и полът (мъжете имат по-кратно време за експулсиране); • аноректалната манометрия - оце[www.medmag.bg ] 61

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

нява промените в аноректалното налягане по време на почивка и симулация на дефекацията с интраректален балон, тонуса на сфинктера и ректоаналните рефлекси, оценяващи вътрешната и външната инервация; • дефекография - изследва структурата и функцията на ануса, ректума и тазовото дъно по време на доброволна дефекация.Извършва се в специализирани центрове. Тя е рентгенова или магнитно-резонансна. Рентгеновата дефекография е рентгеново изследване на ректума по време на дефекация, което оценява структурата на ректалната стена и движението на тазовото дъно. МР дефекографията оценява промените не само в ректума, но и около него през цялото време на изпразване. Позволява детайлна визуализация на таза, включително на меките тъкани и лигаментно-мускулния апарат. Прави оценка на структурни и функционални аномалии на таза. Тези тестове могат да определят дали хроничният запек е свързан с непълно анално отваряне, нарушено отпускане или свиване на пуборекталиса, необичайно перинеално спускане и анатомични аномалии (напр. ректоцеле, пролапс, инвагинация).

• оценка на времето за преминаване на съдържанието през гастроинтесиналния тракт. Специализираните центрове оценяват времето за транзита през дебелото черво чрез: - тест за радиопрозрачни маркери (задържането на >20% от погълнатите маркери показва бавен транзит на дебелото черво); - безжична подвижна капсула - позволява непрекъснато наблюдение без радиация на вътрелуменното рН, налягането и температурата, докато преминава през стомашно-чревния тракт. Сигналите от капсулата се предават към приемник, носен от пациента и се записват в продължение на 3-5 дни. Времето за преминаване е по-кратко при мъжете и може да варира при 62 І Medical Magazine | декември 2021

-

•

• • •

жените в зависимост от менструалния цикъл; радионуклидна сцинтиграфия на чревния транзит с различни изотопи (Tc99m-DTPA, Tc99-mesalazine, I-131-cellulose, Tc99-sulfur colloids и др.). При повечето пациенти с бавен транзит голяма част от маркираните изотопи се задържат и след 48 ч. в областта на колон асценденс и флексура хепатика. При пациенти с дисфункция на тазовото дъно съществува нормален транзит до ректума на 48-я час след поглъщането на капсулите с маркирани изотопи; дихателен тест: използва се орален прием на 13С-маркиран субстрат в съчетание с лактозен уреид за измерване на оро-цекалното транзитно време, тъй като лактозният уреид не се абсорбира в тънките черва и постепенно се метаболизира от дебелочревните бактерии, продуцирайки 13С-маркиран СО2; 24 часова манометрия на дебелото черво; сфинктерна електромиография; образни изследвания за изключване на органични заболявания на червата – абдоминална ехография, двойно-контрастна иригография , колоноскопията.

ЛЕЧЕНИЕ Начин на живот и промени в диетата Първоначалният терапевтичен подход към първичния запек, независимо от етиологията, се състои от промени в диетата и начина на живот - увеличаване на физическата активност и приема на течности и фибри - пълнозърнест хляб, овесени трици, свежи плодове и зеленчуци, семена от индийски живовляк, синтетична метил целулоза в съчетание с адекватен прием на течности (поне 2 л. на денонощие). Експертите препоръчват да се консумират до 25-30 g диетични фибри на ден. Те свързват водата, задържат я в храносмилателния тракт, увеличават обема на чревното съдържимо, като по този начин стимулират чревната перис-

талтика и движението на изпражненията в ректума. Фармакологична терапия При пациентите, които не отговарят клинично на тези елементарни за изпълнения диетични съвети, следващата стъпка е назначаването на подходящи лаксативи от големия спектър, съществуващ на фармацевтичния пазар. Слабителните средства не би трябвало да се вземат всеки ден. Добре е да се стига до еднократен или двукратен приемане през седмицата с оглед редуциране на страничните им ефекти и опасността от зависимост. Лаксативи - евтина, широко достъпна и често отпускана без рецепта (OTC) опция за лечение на хроничен запек, рефрактерен към промени в начина на живот и хранене. Те подобряват консистенцията на изпражненията, увеличават честотата на дефекация, намалят напрежението при дефекация: - формиращи обем лаксативи - псилиум, метилцелулоза, калциев поликарбофил, трици. Те разтягат чревната стена и водят до рефлекторна перисталтика. Механизмът на действие включва абсорбция на водата в червата и омекотяване на фекалиите. Те са средство за дълготрайно повлияване, но не могат да подобрят симптомите на констипация бързо при остро настъпил временен запек. Началото на действие е 12-72 часа след приемането им с много вода. Леко изразената констипация по време на бременност е добро показание за използването на тези препарати.

- осмотични лаксативи - лактулоза, лактитол, сорбитол, глицерол, полиетилен гликол, магнезиев цитрат, магнезиев хидроксид (магнезиево мляко), магнезиев сулфат (английска сол). Те създават осмотичен градиент, който стимулира секрецията на вода и електролити в чревния лумен, увеличавайки обема на изпражненията и подобрявайки перисталтиката. Понасят се добре. Най-честите нежелани реакции са коремна болка, поду-

ване, метеоризъм, диария, гадене, повръщане. Недостатък е, че честата им употреба може да доведе от дехидратация и извличане на микроелементи от организма. Магнезиевите съединения трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с бъбречно увреждане.

- стимулиращи лаксативи - производни на дифенилметан (бисакодил, натриев пикосулфат) и антрахиноните (сена, алое, рициново масло). Те са неактивни, неабсорбируеми гликозиди, които стимулират секрецията на течности и перисталтиката при активиране от гликозидазата. Най-честите нежелани реакции са диария, коремна болка, гадене, повръщане и главоболие. Тези медикаменти довеждат до зависимост и могат да увредят чревната лигавица при продължителна употреба. Изследванията върху животни показват, че моторният ефект предхожда секреторния. Намалява се сегментната мускулна моторна активност на колона и се увеличават пропулсивните вълни. Сената е с доказан ефект при омекотяването на изпражненията и тяхното овлажняване. Все още не е доказано напълно, че при продължителна употреба на антрахинони се достига до нежелани странични ефекти с функционални и структурни промени в интестиналната стена и увреда на плексус миентерикус. Хроничната употреба може да индуцира т.нар. “псевдомеланоза на колона“. Това е преди всичко ендоскопски образ на дебелочревната мукоза, резултат от продуциране на липофусцин - пигмент с клетъчна фрагментация и апоптозни телца, които се фагоцитират от макрофагите в колонния епител; - омекотители (лубриканти) - течен парафин, вазелиново олио, зехтин, бадемово масло. Те улесняват изхождането чрез овлажняване и „смазване“ на лигавицата на дебелото черво и омекотяване на фекалните маси за 6-8 часа. Препоръчват се предимно след раж-

дане и хирургически интервенции. Не трябва да се използват продължително време, защото намаляват абсорбцията на мастноразтворими витамини в чревния тракт и бързо водят до развитие на толеранс, което ги прави неефективни. Лаксативите остават лечение на първа линия при запек. Прокинетични и просекреторни средства за слабително-рефрактерни случаи. Налични са няколко класа медикаменти: - агонисти на рецептора на гуанилат циклаза-С (GC-C). Рецепторите на GC-C са трансмембранни протеини, експресирани от чревни епителни клетки, които помагат за поддържане функцията на червата чрез регулиране на баланса на течностите и електролита в тях. Активираните GC-C рецептори улесняват производството на йонен градиент между чревната мембрана и чревния лумен, който насърчава движението на водата в червата . Активирането на GC-C рецептори помага за поддържане на чревната лигавица, предотвратява възпалението и намалява усещането за висцерална болка. GC-C рецепторите се активират от хормоните урогуанилин и гуанилин и от термостабилни ентеротоксини, произведени от диарийни бактерии. Урогуанилинът се свързва по-лесно с GC-C рецепторите в слабо киселата среда на дванадесетопръстника и йеюнума (рН 5-6), докато гуанилинът се свързва с GC-C рецепторите в по-неутралната до слабо основна среда на илеума и дебелото черво (рН 7 -8). Топлинно-стабилните ентеротоксини нямат чувствителност към pH , което позволява свързване на GC-C в целия стомашно-чревен тракт; - серотонинови агонисти - серотонинът (5-хидрокситриптамин) е чревен невротрансмитер, който насърчава мотилитета на дебелото черво. Той контролира контракциите и релаксациите на чревната гладка мускулатура. Приложението на някои от 5-НТ4 агонисти (цизаприд, тегасерод) е огра-

ничено поради възможни негативни странични ефекти върху сърдечно-съдовата система; - инхибитори на изоформа 3 на натриево/водородните канали, която е експресирана върху апикалната повърхност на епителните клетки на тънките черва и дебелото черво. Те намаляват абсорбцията на натрий, което води до отделяне на вода в чревния лумен, намалява времето на чревния транзит и омекотява консистенцията на изпражненията; - модулиране на жлъчните киселини чрез инхибиране на активната им реабсорбция в илеума. Жлъчните киселини, които не се абсорбират в терминалния илеум, стимулират секрецията на вода и електролити в дебелото черво и директно допринасят за подвижността на дебелото черво, независимо от секреторните ефекти; - активатори на хлорните канали - хлорните канали, разположени върху чревните епителни клетки, регулират чревната подвижност и секрецията на течности. Активирането на тип-2 хлорни канали задейства освобождаването на хлорни йони в чревния лумен. Полученият йонен градиент насърчава освобождаването на натрий и вода в лумена, увеличавайки обема на изпражненията и подвижността на стомашно-чревния тракт, като същевременно намалява времето за преминаване през дебелото черво. Пробиотици – чрез модифициране на чревната микробиота повлияват подвижността и секрецията на червата, ускоряват времето за чревния транзит, подобряват консистенцията на изпражненията и честотата на евакуация, намаляват образуването на газове. Корейски автори препоръчват употреба на пробиотици и лаксативи едновременно поради синергичното им действие. В много публикации за поддържане на чревната хомеостаза се препоръчва трансплантация на фекална микробиота, която има терапевтични ефекти при бавен транзитен запек. Според Ding et al. тази [www.medmag.bg ] 63

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

терапия изглежда ефикасна, но краткотрайна. Ефектът от лечението е налице до 24 седмици. Друго проучване показа, че степента на клинично излекуване е 73,5%, докато степента на клинична ремисия (оценена след 3-месечно проследяване) е 14.7%. Рехабилитация на тазовото дъно Биофийдбек терапия Основава се на принципа на биологичната обратна връзка за контрол върху функциите на тялото и се провежда под формата на обучение със специално оборудване. Тя е неинвазивна, безопасна алтернатива, която дава усещане за власт и контрол над състоянието. Терапията с биологична обратна връзка се използва при запек, свързан с дисфункция на тазовото дъно, включително аналните сфинктери. Нейната цел е да научи пациента да отпуска мускулите на ануса и в същото време да напряга коремните мускули, когато се появи желанието за дефекация. В съвременните проучвания са описани четири различни биофийдбек техники: - амбулаторно извършване на интраанален - електромиографичен биофийдбек тренинг; - електромиографичен биофийдбек тренинг в съчетание с интраректален балонен тренинг; - електромиографичен биофийдбек тренинг в съчетание с домашно обучение; - електромиографичен биофийдбек тренинг в съчетание с интраректа-

лен балон тренинг и домашно обучение. Към рехабилитацията на тазовото дъно спадат и: • Електорстимулация на сакралния нерв.

• Кинезитерапия.

• Акупунктура. Ботулинов токсин - средство на избор за лечение на анизъм. Инжекцията с ботулинов токсин се поставя в свободния анален сфинктер или мускулно-тазовия биофийдбек. Ботулиновият токсин инхибира необратимо ацетилхолиновото изпразване, вследствие на пресинаптичната рецепторна активация. Клиничният ефект е релаксация на външния анален сфинктер и пуборекталните мускули с последващ резултат повишаване на пуборекталния ъгъл по време на напъните, позволяващи евакуация на фекалиите. Продължителността на действие при апликацията на една инжекция ботулинов токсин е около 3 месеца и може да бъде повторена с оглед добрия терапевтичен отговор. Хирургични интервенции Хирургията е метод на отчаянието, когато са изчерпани възможностите за консервативно лечение. В научната литература се дебатира дали хирургичният подход следва липсата на отговор при лечението с ботулинов токсин с оглед възможните странични ефекти на хирургическото лечение и последващата инконтиненция. Предложе-

ни са множество хирургически подходи. Изборът на обема на интервенция и оптималната техника на изпълнението й не е решен. Анална сфинктеро-миотомия е най-предпочитаната техника. Открита или лапароскопска субтотална колектомията с илеосигмоидо- или илеоректо - анастомоза и цекостомия с антеградна континентална клизма са методи на избор само при тежките и неотговарящи на никакво лечение случаи с констипация при внимателен подбор на пациентите. ПРЕВЕНЦИЯ За да се предотврати първичната констипация се препоръчва: • прием на достатъчно количество течност; • правилно хранене; • физическа активност; • редовни разходки на чист въздух; • своевременно лечение на заболявания, които могат да доведат до забавено движение на червата; • избягване на продължително седене на тоалетната; • формирне на навик за използване на тоалетната в едно и също време; • борба с напрежението и стреса. Трудно е да се осигури универсален алгоритъм за лечение и профилактика. Всеки пациент изисква индивидуален подход. Познаването на разнообразните механизми на действие, очакваната ефикастност и страничните ефекти на различните фармакологични и хирургични подходи помага да се избере подходящото поведение.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Basilisco G, Coletta M.Chronic constipation: A critical review. Dig Liv Dis, 45, 2013, 886-893.

2. Bassotti G,Satta U P,Bellini . Chronic Idiopathic Constipation in Adults: A Review on Current Guidelines and Emerging Treatment Options. Clin Exp Gastroenterol. 2021; 14: 413–428.

3. Bharucha Adil E,Lacy Brian E. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. Gastroenterology.

2020 Apr;158(5):1232-1249.

4. Bove A,Bellini M,Battaglia E et all. Consensus statement AIGO/SICCR diagno-

sis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation (part II: treatment) World J Gastroenterol. 2012 Sep 28;18(36):4994-5013.

5. Dimidi E.,Christodoulides S.,Scott S M.,Whelan K. Mechanisms of Action of Probiotics and the Gastrointestinal Microbiota on Gut Motility and Constipation..Adv.Nutr.2017 May;8(3):4 8 4 494.

6. Ghoshal UC. Review of pathogenesis and management of constipation.Trop Gastroenterol. 2007, ;28(3):91-5.

7. Kyle Staller 1 Refractory Constipation:

64 І Medical Magazine | декември 2021

What is the Clinician to Do? J Clin Gastroenterol 2018 Jul;52(6):490-501 8. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349:1360-1368.

9. Leung L, Riutta T, Kotecha J, Rosser W. Chronic constipation: an evidence-based review. J Am Board Fam Med. 2011;24(4):436-51.

10. Lindberg G,Hamid S,Malfertheiner P et all. World Gastroenterology Organisation global guideline: Constipation--a global perspective. J Clin Gastroenterol 2011 Jul;45(6):483-7.

11. Liu J,Gu L,Zhang M et all. The Fecal Mi-

crobiota Transplantation: A Remarkable Clinical Therapy for Slow Transit Constipation in Future. Front Cell Infect Microbiol 2021 Oct 22;11:732474.

12. Marchesi F, Sarli L,Percalli L et all. Subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis in the treatment of slow-transit constipation: long-term impact on quality of life. World J Surg. 2007 Aug;31(8):1658-64.

13. Raahave D, Loud F B, Christensen E. Colectomy for refractory constipation. Scand J Gastroenterol 2010 May;45(5):592-602.

14. Sharma A.,Rao S.Constipation: Patho-

physiology and Current Therapeutic Approaches. Handb Exp Pharmacol 2017;239:59-74.

15. Staller Kyle. Refractory Constipation: What is the Clinician to Do? J Clin Gastroenterol 2018 Jul;52(6):490-501.

16. Vriesman m H,Koppen I N,Camilleri M et all. Management of functional constipation in children and adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol2020 Jan;17(1):21-39.

17. Wlidarczyk J,Wasniewska A,Fichna J et all. Current Overview on Clinical Management of Chronic Constipation .J. Clin. Med. 2021, 10(8), 1738.

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

Ив. Тишков, П. Карагьозов, д.м. Отделение по Интервенционална Гастроентерология, Клиника по Гастроентерология УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Токуда“ ЕАД - София

Ключови думи: Ятрогенни лезии, жлъчни пътища, холецистектомия, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, ендоскопско лечение.

Ятрогенни лезии на жлъчните пътища Ятрогенните лезии на жлъчните пътища са относително рядко, но много неблагоприятно усложнение, настъпило най-често след провеждане на лапароскопска или отворена холецистектомия. Характерно за тях е многообразието от класификации, създадени въз основа на механизма на възникване, вида и локализацията на лезията, както и времето на разпознаване. Терапевтичният подход се определя от характеристиката на лезията и бива оперативен, ендоскопски и консервативен. Изключително важна е ролята на ендоскопската ретроградна холангио-панкреатография в съвременното лечение на ятрогенните лезии на ЖП.

Я

трогенните лезии (ЯЛ) на жлъчните пътища (ЖП) имат различна клинична, лабораторна и инструментална характеристика в зависимост от механизма на предизвикване, локализацията им и времето на разпознаване. Билиарните лийкове на ЖП се считат като ранно, а оформянето на стриктури като късно усложнение. Процентът на клинично значими жлъчни лийкове, след отворена холецистектомия е между 0.1% до 0.5%[1-3], като се наблюдава увеличение в процента след въвеждането на лапароскопска холецистектомия. По данни на различни автори, ЯЛ на ЖП категорично са приоритет на лапароскопската и конвенционалната холецистектомия (ЛХ) - честотата им варира съответно от 0.3-0.7% и 0.2-0.5%[1]. По-често се засяга женският пол, което се обяснява с по-високата честота на холелитиазата сред жените. Днес голяма част от ЯЛ на ЖП се третират ендоскопски – чрез папилосфинктеротомия със/без билиарно стентиране. При невъзможност за извършване на ендоскопско лечение се налага хирургична намеса, която 66 І Medical Magazine | декември 2021

се характеризира с висока заболеваемост и смъртност, за разлика от ендоскопските – сравнително безопасни и с висок процент на ефективност. В лечението на ЯЛ на ЖП е необохдим мултидисциплинарен опитен екип от гастроентеролог, хирург и интервенционален рентгенолог. ПРЕДПОСТАВКИ И РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА ВЪЗНИКВАНЕ НА ЯЛ НА ЖП Причините и предпоставките за възникване на ятрогенни лезии на жлъчни пътища са изключително разнообразни[2,3]. Те се разделят на няколко големи групи: • Анатомичните вариации и аномалии на ЖП (Фиг. 1) - наличие на къс дуктус цисктикус, д. цистикус, минаващ успоредено на д. холедохус, наличие на допълнителен д. цистикус, наличие на канал на Luschka и др.

• Инфламаторно-инфилтративните промени в областта на хепато-дуо­ деналния лигамент - затрудняват идентификацията на елементите му от една страна и като рисков момент за причиняване на по-

стоперативна исхемия и фиброза, от друга.

• Съществуването на билио-билиарни и билио-дигестивни фистули, настъпили като усложнение на холелитиазата и на малигнените заболявания.

• ''Груба" оперативна техника, липса на достатъчно опит от страна на хирурга, както и липса на необходимото техническо оборудване за извършване на редица хирургични интервенции върху ЕХЖП.

• Фактори, свързани с пациента затлъстяване, наличие на предходни оперативни интервенции, мъжки пол, напреднала възраст и др. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЯТРОГЕННИТЕ ЛЕЗИИ НА ЖП Съществуват голям брой класификации - по литературни данни над 10 на брой: по Bimuth-Corlette, McMahon, Stewart-Way, Strasberg, Hannover, Mattox, Gouma-Obertrop и Siewert и др. Последните две класификации са сравнително лесно приложими от практическа гледна точка. Големият брой е доказателство за липса на универсалност, т.е. приложимост при всеки конкретен случай и водят до

затруднение в изготвянето на диагностично-терапевтичния алгоритъм. Класификациите са базирани въз основа на типа на лезията, лoкализация и времето на проява и разпознаване.

Фиг. 1 Анатомични вариации и аномалии в локализацията, хода и вливането на д. цистикус

КЛАСИФИКАЦИЯ НА CORLETTE – BISMUTH Първата и най-често използвана класификация, създадена през 1982 г. от H. Bismuth. Установени са 5 основни типа на увреди на ЕХЖП в зависимост от най-ниското ниво на интактна билиарна мукоза, подходяща за извършване на анасто-

Фиг. 2 Класификация на Corlette – Bismuth

Фиг. 3 Класификация на Strasberg

[www.medmag.bg ] 67

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

Фиг. 4 Интраоперативна снимка

d.hepaticus sin.; • Тип ІІ - интактен d.hepaticus communis на протежение по-малко от 2 см; не се налага мобилизация на елементите в областта на чернодробния хилус, но това може да улесни интервенцията; задължително томиране на d.hepaticus sin. и включването му в анастомозата; • Тип ІІІ - единствено конфлуенса на левия и десния хепатикус е интактен; налага се мобилизация на елементите в областта на чернодробния хилус и включването на d.hepaticus sin. в анастомозата, но не се налага включване десния хепатикус; • Тип ІV – увреден е конфлуенса на двата хепатикуса, налагащо бихепатико-йеюностомия; • Тип V – увреден е конфлуенса на двата хепатикуса, както и десния, което налага включването му в пластично-реконструктивната намеса.

Фиг. 5 Рентгенографска снимка на пълна оклузия на ЕХЖП

Недостатъкът на класификацията на Corlette – Bismuth, както и на класификаципта на Frattaroli, е че включват само стенотични лезии на голямо протежение, като по този начин не посочват възможността за стентиране на ятрогенни лезии с по-малки размери. Друг недостатък, е че класификациите не посочват случаите на лезия с билирагия, довела до перитонит или оформяне на фистула. Фиг. 6 Рентгенографска снимка на лиик от д. цистикус

моза, посочвайки и вида на адекватната хирургична намеса (Фиг. 2)[4].

• Тип І – интактен d.hepaticus communis на протежение повече от 2 см; не се налага мобилизация на елементите в областта на чернодробния хилус, както и томиране на 68 І Medical Magazine | декември 2021

КЛАСИФИКАЦИЯ НА STRASBERG Създадена през 1995 г., разглежда се като модификация на класификацията на Bismuth, осигурява разграничение между малки и големия лезии на жлъчните канали, настъпили по време на лапароскопска холецистектомия. Класификацията на Страсберг се прилага много лесно при наранявания на жлъчните пътища, поради което е изключително широко използвана (Фиг. 3)[5].

• Type А – билирагия от d.cysticus или от аберантен канал в ложето (Luschka); • Type В – частично прекъсване на билиарното дърво, най-често аберантен десен канал; • Type С – билирагия от аберантен десен хепатален канал при клипсирано/лигирано вливане към d.heрaticus communis; • Type D – латерално разкъсване (лацерация) на хепатико-холедоха без прекъсване на континуитета; • Type Е – цялостно прекъсване на билиарната система със „загуба на структура“ (т. нар. „екстирпиран хепатико-холедох“) или

Фиг. 7 Рентгенографска снимка на постоперативна стеноза на ЕХЖП

стеноза до пълна непроходимост (практически този Тип Е повтаря класификацията на Bismuth – Corllette). КЛАСИФИКАЦИЯ НА D. J. GOUMA И Н.

OBERTOP D. J. Gouma и Н. Obertop са създали класификация, използвана широко в Холандия и Белгия[6]: • Тип А – билирагия от d.cysticus или от аберантни или периферни билиарни каналчета, вкл. и т.нар. канал на Luschka; • Тип B – значителна билирагия от големите ЕХЖП със/без придружаваща стриктура; • Тип C – билиарни стриктури без билирагия; • Тип D – цялостна транссекция на един от главните извънчернодробни билиарни канали със/без ексцизия на част от структурата.

Фиг. 8 Ятрогенна стеноза на д. холедохус – холангиоскопски образ

Останалите класификации не са широко използвани, поради това че от практическа гледна точка са сравнително трудно приложими. КЛИНИЧНА КАРТИНА Клиничната картина е изключително разнообразна и зависи до голяма степен от вида и степента на ЯЛ, както и от времето на тяхното разпознаване[7]. В зависимост от това пациентите могат да бъдат разделени в три големи групи: 1. Първа група - лезията се разпознава още по време на оперативната интервенция. Среща се в 15-39% от ЯЛ на ЕХЖП, настъпили при лапароскопска холецистектомия и в 42-65% при конвенционалната холецистектомия. В тези случаи лезията се възстановява най-често чрез сутура.

2. Втора група - лезията се разпознава в ранния постоперативен период. Към тази група спадат болните с клампиране или екстирпация на даден сегмент на ЕХЖП. Първата група пациенти развиват картината на бързо прогресиращ механичен иктер и обикновено диагнозата се поставя в първите 24-48 часа след интервенцията. При втората група пациенти билирагията може да има различна еволюция - от билиом, до билиарен перитонит и развитието на външна билиарна фистула. Чести усложнения на билиома и външната билиарна фистула са холангитът и сепсисът, които настъпват между 7-ия и 14-ия ден при неправилно поставена диагноза. При пациентите, при които се развива билиарен перитонит,

клиничната картина започва с неспецифични симптоми, като гадене, повръщане, подуване, широко разпространена коремна болка, общ дискомфорт и анорексия, като впоследствие се развива клиничната картина на перитонит и сепсис.

3. Трета група – дълъг безсимптомен период (3-15 месеца). Дължи се на формиране стриктура на ЕХЖП при първоначална пълна или частична проходимост. Тези случаи са резултат на исхемични лезии или на парциална оклузия на хепатико-холедоха. Водещи са белезите на рецидивиращ холангит - болка в десен хипохондриум, иктер и фебрилитет (триада на Charcot). ДИАГНОСТИКА НА ЯЛ НА ЖП Поставянето на диагнозата в повечето случаи е съпътствано от много и различни изследвания, тъй като към момента липсва един единствен метод за диагностицирането на ЯЛ на [www.medmag.bg ] 69

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

Фиг. 9 Рентгенографска снимка на напълно „излекувана“ билиарна стеноза чрез поставен напълно покрит метален стент

ЖП. Сред лабораторните изследвания важна роля имат показателите за холестаза и чернодробна функция. Следваща стъпка в диагностиката е провеждане на абдоминална ехография, при която може да се установи течна колекция (най-често субхепатално) и/ или дилатирани интрахепатални жлъчни канали. Под ехографски контрол може да се извърши и перкутанна пункция с аспирация на течността за биохимично и цитологично изследване. Компютърната томография (КТ) на корем и малък таз с контраст е по-точнен метод, като точността му достига 97%. Следваща стъпка е провеждане на магнитно-резонансна холангио-панкреатография ( МРХПГ) и/ или ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография (ЕРХПГ), холангиоскопия с директен визуален оглед, ДД не лезията, възможност за хистологична верификация при съмнение[6]. Чрез тези методи може да се установи локализацията, видът и протежението на лезията. Информативността и достоверността на тези два метода е близо до 100%. Перкутанната трансхепатална холангиография и сцинтиграфията в наши дни почти са изгубили диагностичната си стойност в случаите на ЯЛ на ЕХЖП. ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД ПРИ ЯЛ НА ЖП Лечението на ЯЛ на ЖП се определя от няколко фактора: вид на лезията (билирагия, стеноза, екстирпация на главен билиарен канал), локализацията и анатомичната характеристика на лезията, общото състояние на пациента и времевия интервал - от момента на увреждането до момента на диагностицирането[8]. При наличие на ниско дебитна външна фистула (под 300 мл/24 часа) се провежда консервативно лечение, включващо поставяне на назогастрална сонда, парентерално хранене, водно-солеви разтвори, антибиотична профилактика и др. Установява се постигане на добър терапевтичен ефект при 75% от случаи70 І Medical Magazine | декември 2021

те. При липса на успех се провежда инвазивна ендоскопска процедура, при неуспех – оперативно лечение. При високо дебитна външна фистула (над 300 мл/24 часа), се провежда ендоскопска процедура – папило-сфинкеротомия с ендоскопско стентиране на жлъчните канали. При неуспех, в зависимост от локслизацията на лезията опертивна реконструктивна намеса. Видове пластично-реконструктивна оперативни интервенции[9,10]: • Резекция с билио-билиарна анастомоза – “goldеn standard”, но възможен при едва 10-17% от случаите; • Резекция с билио-дигестивна анастомоза – в около 80% от случаите; • При “високи” стриктури – hepaticojejunostomia, bifurcatio-jejunostomia или bihepatico-jejunostomia по Bismuth-Hepp и Hepp - Couinaud (Y-анастомоза). Късно диагностицираните стриктури в случаите на частично съхранена проходимост на ЕХЖП се третират ендоскопски – посредством балонна дилатация с билиарно стентиране. В случаите на неуспех, единствена алтернатива остава хирургичната интервенция. РОЛЯ НА ЕРХПГ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ЯЛ НА ЖП ЕРХПГ е минимално инвазивен метод, с висок процент на успеваемост и нисък процент на усложнения, чрез който се осъществява както диагностика, така и лечение на ЯЛ на ЖП. Процедура, налагаща се през последните години като „златен стандарт“ на лечение[11]. Съществуват три типа билиарни лезии установени при ЕРХПГ: 1. Пълна „оклузия“ на д. холедохус, при която не се осигурява възможност за визуализация на проксималните билиарни клонове. При този вид лезии лечението е основно

оперативно (Фиг. 4).

2. Прост билиарен лиик (билирагия) от д. холедохус, д.хепатикус комунис, д. цистикус, д. хепатикус синистра/декстра, при който е запазена проходимостта на билиарното дърво. При този вид лезии лечение включва папилосфинктеротомия и ендоскопско стентиране на ЖП за минимум 4 седмици (Фиг. 5).

3. Частична билиарна стриктура, при която е запазена проходимостта на жлъчното дърво в проксималната му част - лечението е провеждане на папилосфинктеротомия и опит за ендоскопско стентиране (Фиг. 6). В диагностицирането и лечението на ЯЛ на ЖП все по-голямо място намира и приложението на дигиталната холангиоскопия – директен визуален оглед на жлъчното дърво с оценка на лезията (разграничаване на бенигнен от малигнен характер на стриктурата), възможност за селективно въвеждане на водач и подобряване на успеваемостта на процедурата[10].

Ендоскопското стенриане на ЖП се осъществява с пластмасови или метални протези. Пластмасовите могат да бъдат с различна форма, диаметър и дължина – биват прави, с единичен пиг-тейл, двоен пиг-тейл и др. Изградени са от тефлон или полиуретан. Предимството на пластмасовите стентове е ниската им цена. Металните протези (self-expandable metallic stent - SEMS) могат да бъдат изработени от стомана, нитинол или платинол. При ЯЛ се използват напълно покрити метални протези (fcSEMS). Предимството на SEMS е наличието на по-широк диаметър и по-ниската честота на обструкция/възпаление. Чрез ендоскопското протезиране се осигурява добър билиарен дренаж, овладяват се иктеричният синдром, белезите за холангит и холангиосепсис, подобрява се общото състояние на пациента, както и лабораторните показатели, намалява се смъртността и рискът от постоперативни усложнения, съкращава се времето за хоспи-

тализация. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЯЛ на ЕХЖП са относително рядко, но много неблагоприятно усложнение настъпило след проведена лапароскопска или конвенционална холецисктеотмия. Те засягат предимно женския пол, изискват строго индивидуален и високо специализиран терапевтичен подход, който включва оперативно, ендоскопско и консервативно лечение. Най-ефективното средство за борбата с тези увреждания остава тяхната профилактика.

Използвани съкращения ЯЛ - ятрогенни лезии ЖП - жлъчни пътища SEMS - напълно покрити метални протези (self-expandable metallic stent) ЕРХПГ - ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография МРХПГ - магнитно-резонансна холангио-панкреатография

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Pesce A, Portale TR, Minutolo V, Scilletta R, Li Destri G, Puleo S. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy without intraoperative cholangiography: a retrospective study on 1,100 selected patients. Dig Surg. 2012;29(4):310–314.

2. Nuzzo G, Giuliante F, Giovannini I, et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56 591

cholecystectomies.

3. Georgiades CP, Mavromatis TN, Kourlaba GC, et al. Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy? Surg Endosc.

2008;22(9):1959–1964 4. Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. World J Surg 2001;25:1241-4.

10.1007/s00268-001-0102-8 5. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995 6. Gouma DJ, Obertop H. Management of Bile Duct Injuries: Treatment and Long-Term Results. Digestive Surg. 2002; 19(2):117-122.

7. Yeo CJ, Lillemoe KD, Ahrendt SA, Pitt HA. Operative management of

strictures and benign obstructive disorders of the bile duct. In: Zuidema GD, Yeo CJ, Orringer MB, editors.

Shackelford's surgery of the alimentary tract, Vol 3. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2002. pp. 247–261 8. Neuhaus P, Schmidt SC, Hintze RE et al. Classification and treatment of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Chirurg. 2000

9. Jabłońska1 B, Lampe1 P, Olakowski1 M, Lekstan1 A, Górka Z. Surgical treatment of iatrogenic biliary injuries - early complications. Pol J Surg.

2008;80:299–305 10. Petko Karagyozov, Irina Boeva, and Ivan Tishkov Role of digital single-operator cholangioscopy in the diagnosis and treatment of biliary disorders; World J Gastrointest Endosc. 2019 Jan 16; 11(1): 31–40.

[www.medmag.bg ] 71

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

Т. Златанова1, М. Станева, д.м.2 1 Отделение по медицинска онкология 2 Клиника по ангиология УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Токуда“ ЕАД - София

Ключови думи: Венозен тромбоемболизъм, онкологични заболявания, химиотерапия, имунотерапия, Khorana score.

Венозен тромбоемболизъм при пациенти с онкологични заболявания и приложимост на Khorana score за стратифициране на риска – литературен обзор и нови насоки През последните десетилетия се регистрира по-голяма честота на венозен тромбоемболизъм и свързаните с него усложнения при пациенти с онкологични заболявания. Това се обуславя от една страна от въвеждането на нови и по-съвременни методи за детекция на тромботичните инциденти, и от друга страна от навлизането на нови, част от които протромбогенни, противотуморни медикаменти. Съществува непосрещната нужда от валидиране на критерии за детекция на пациенти с повишен риск от възникване на венозен тромбоемболизъм, като първият утвърден метод за селектиране на такива пациенти е Khorana score. Определянето на групи пациенти с повишен риск от венозен тромбоемболизъм може да послужи като основа за провеждане на противотромботична профилактика.

ВЪВЕДЕНИЕ Онкoлогичните заболявания са отдавна известен и важен рисков фактор за развитието на венозен тромбоемболизъм (ВТЕ)[1,2,3,30]. Между онкологичните заболявания и тромбоемболизмът е установена връзка преди повече от 100 години, когато френският интернист Арман Трусо (Armand Trousseau) открива т. нар. Синдром на Трусо за злокачествено заболяване, включващ епизоди на тромбофлебит, които се повтарят или се появяват на различни места с течение на времето (тромбофлебитис мигранс или мигриращ тромбофлебит). Този синдром е най-чест при рак на панкреаса, стомаха и белите дробове и може да се появи месеци дори години преди туморът да бъде диагностициран. ВТЕ включва дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) и белодробният тромбемболизъм (БТЕ), и е все по-често срещано усложнение при онкологично болните пациенти. Активно онкологично заболяване е причина за почти 20% от всички внезапно възникнали случаи 72 І Medical Magazine | декември 2021

на ВТЕ в обществото[4,30]. Около 12% от всички пациенти с рак ще развият симптоматичен венозен тромбоемболизъм в рамките на онкологичното заболяване[5], като в около 50% от починалите от рак се установява такъв при аутопсия[6,7]. Рискът за възникване на венозен тромбоемболизъм е най-голям през първите няколко месеца след поставяне на онкологичната диагноза и е по-голям при наличието на далечни метастази[8]. За съжаление, честотата на ДВТ и БТЕ, както и свързаната с това повишена смъртност, са недооценени и невинаги навреме диагностицирани, и представляват нерешен клиничен проблем. Според данните от големи проспективни проучвания[9-10], при 4-5% от пациентите, които са новодиагностицирани с ВТЕ, се установява недиагностициран преди това рак. Лечението на венозния тромбоемболизъм в присъствието на онкологично заболяване е комплексно, като трябва да се вземат предвид както фактори от страна на онколо-

гичното заболяване, така и фактори, произхождащи от системната противотуморна терапия[11]. Понастоящем съществуват различни схеми за профилактика и лечение на ВТЕ, но все още няма единно становище за това как най-добре да бъдат селектирани пациентите, при които е подходящо профилактичното приложението на антикоагулант.

Khorana Score е първият валидиран алгоритъм за стратифициране на пациентите с онкологични заболявания според риска от възникване на ВТЕ, който е доказал своята приложимост след проведени голям брой ретроспективни и проспективни проучвания[12,13]. Освен като предиктивен фактор за възникване на ВТЕ, в няколко наскоро публикувани клинични проучвания се установява зависимост между повишения Khorana Score и повишена смъртност при пациенти с онкологични заболявания[14,15]. Khorana Score e независим рисков фактор за възникване на смърт при пациенти с аденокарци-

Характеристики на пациента

Показатели

Скор

Първичен тумор

• Стомах, панкреас 2 • Бял дроб, лимфом, гинекологичен тумор, 1 пик. мехур, тестикуларен тумор

Брой на тромбоцитите преди старт на химиотерапията

>350.000 mm3

1

Стойност на хемоглобин преди старт на хи<10 g/dL миотерапията, или използване на стимулиращи фактори на еритропоетезата

1

Брой на левкоцити преди старт на химиотерапията

>11.000 mm3

1

Индекс на телесна маса

>35 kg/m2

1

Общ скор

Категория риск

Риск за симптоматичен ВТЕ (%)

0

Нисък

0.3-0.8

1.2

Интермедиерен

1.8-2.0

3 или повече

Висок

6.7-7.1

ном на белите дробове, получили първа линия химиотерапия или адювантна химиотерапия[16]. Подобни данни са регистрирани и по отношение на лечение с имунотерапия[17]. АЛГОРИТЪМ ЗА ИЗЧИСЛЕНИЕ НА KHORANA SCORE През 2008 г. Корана и съавтори предлагат модел за обективно измерване на риска от възникването на ВТЕ при амбулаторни онкологично болни пациенти, според който могат да бъдат дефинирани групи пациенти с нисък, интермедиерен и висок риск[12]. Проведено е мултицентрово, проспективно, обсервационно проучване, включващо производна кохорта от 2701 пациенти с онкологични заболявания, които получават химиотерапия амбулаторно, и моделът за оценка на риска впоследствие е валидиран при независима кохорта от 1365 пациенти от същото проучване. Khorana Score се формира като сума от 5 предиктивни показатели: първична локализация на тумора (много висок риск - пациенти с рак на стомах и панкреас – 2 точки; висок риск: пациенти с рак на белите дробове, лимфоми, гинекологични тумори, пикочен мехур, тестикуларни тумори - 1 точка); брой на тромбоцитите преди старт на химиотерапията - ≥350х10⁹/L – 1 точка, нива на хемоглобин преди старт на химиотерапията <100 g/L - 1 точка, или използване на колониостимулиращи фактори за червената кръвна редица, стойности на левкоцитите преди старта на химиотерапията >11х10⁹/L – 1 точка, Body

Табл. 1 Предиктивен модел за възникване на ВТЕ при пациенти с рак, провеждащи химиотерапия (Khorana Score)[12]

Табл. 2 Общ брой точки и риск за възникване на симптоматичен ВТЕ Khorana score[12]

Mass Index ≥35 kg/m² - 1 точка (Табл. 1). Честотата на ВТЕ в производната и валидационната кохорта са били съответно 0.8% и 0.3% в групата с нисък риск (точки - 0), 1.8% и 2% в групата с интермедиерен риск (точки 1-2), и 7.1% и 6.7% в групата с висок риск (точки >3), за период от средно 2.5 месеца (индекс на съответствие C-statistic 0.7 за двете кохорти) (Табл. 2). Този модел може да идентифицира пациенти, при които е налице близо 7% риск от възникване на симптоматичен ВТЕ в краткосрочен план, и би могъл да се използва за селектиране на амбулаторни онкоболни пациенти, провеждащи системна терапия, за участие в клинични проучвания за тромбопрофилактика. ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ С ПОВИШЕН РИСК ОТ ТРОМБОЗИ В западната литература като онкологични заболявания, в най-голяма степен асоциирани с повишен риск от тромбози, се посочват карциномите на панкреаса, стомаха, белите дробове, бъбреците, матката, яйчниците, мозъчни тумори, както и миелопролиферативните и миелодиспластични заболявания[4,18,30]. Според наскоро публикувани данни от систематичен анализ относно честотата на тромбози, свързани с рак в Азия, резултатите са подобни, като най-голяма честота на ДВТ се регистрира при гастро-интестиналните тумори, [www.medmag.bg ] 73

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

рак на белите дробове, урогенитални/гинекологични тумори и онкохематологични заболявания[18,31]. За разлика от данните в западните публикации, систематичният анализ на данни за азиатската популация не поставя рака на панкреаса като такъв с най-висок тромботичен риск в Азия[18]. Проучването GARFIELD-VTE (Global Anticoagulant Registry in the FIELD) (ClinicalTrials.gov: NCT02155491) е проспективно, обсервационно проучване, включващо 10 684 пациенти с обективно диагностициран ВТЕ от 415 центъра в 28 държави. Сравнени са основните характеристики на пациентите, моделите на терапевтично поведение и 1-годишни резултати по отношение на смъртност, рецидив на ВТЕ и сериозно кървене при 1075 пациенти с активно онкологично заболяване, 674 пациенти с анамнеза за преживяно онкологично заболяване и 8935 пациенти без онкологично заболяване. Пациентите с активно онкологично заболяване и преживелите онкологично заболяване са били по-възрастни, отколкото пациентите без рак, като средната възраст в трите групи пациенти е била съответно 64.8, 68.9, и 58.4 години. Сред пациентите с активно онкологично заболяване, най-честите регистрирани локализации на рак са били белодробен карцином (14.5%), колоректален карцином (11.0%), рак на гърдата (10.6%), и гинекологични тумори (10.3%). Пациентите с активно онкологично заболяване са имали по-голяма честота на тромбози на горните крайници и вена кава , отколкото пациентите без рак (9.0% спрямо 4.8% и 5.1% спрямо 1.4%, респективно), с по-голяма вероятност да получат парентерален антикоагулант като монотерапия, отколкото пациентите без рак (57.8% спрямо 12.1%), и по-малко вероятно да получат директни орални антикоагуланти (DOACs) за лечение на възникналата тромбоза (14.2% спрямо 50.6%). Честотата на смъртност, рецидив на ВТЕ и сериозно кървене е била по-голяма при пациентите с активно онкологично заболяване , отколкото при пациентите без рак, с кофициент на риск (95% интервал на доверителност) съответно 14.2 (12.1–16.6), 1.6 (1.2–2.0) и 3.8 (2.9– 5.0). ВТЕ е била втората по честота причина за смърт при пациенти с активно онкологично заболяване или анамнеза за преживяно онкологично заболяване. Сред пациентите с ВТЕ, тези с активно онкологично заболяване са били с по-висок риск от смърт, реци74 І Medical Magazine | декември 2021

див на ВТЕ или сериозно кървене, отколкото тези без рак[19]. РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА ВЪЗНИКВАНЕ НА ТРОМБОЗИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Патофизиологичните механизми за възникване на тромбози са описани от Вирхов през 1856 г., и включват 3 основни елемента, необходими за тромбообразуване: увреждане на ендотела, венозна стаза и хиперкоагулация (Фиг. 1). Рискът за възникване на ВТЕ сред онкологичноболните пациенти през последните две десетилетия убедително нараства – той е 3 пъти по-висок при пациентите с онкологични заболявания, отколкото в общата популация, и е около 6 пъти по-висок при пациентите, получаващи химиотерапия или таргетна терапия[5,20]. Причините за това са, от една страна - удължена продължителност на живота на пациентите, въвеждане на нови, протромбогенни медикаменти и по-честа употреба на централни венозни катетри, от друга страна - използване на образна диагностика с повишена резолюция за стадиране на рака, което може да бъде причина за детекция на асимптоматичен БТЕ. В резултат на това усилията на изследователите са фокусирани върху по-доброто разбиране на рисковите фактори за възникването на ВТЕ, свързани с рака (Табл. 3), и как да бъдат разработени стратегии за превенция на ВТЕ сред тази пациентска популация. Рисковите фактори за възникване на ВТЕ могат да бъдат разпределени в 4 групи: фактори, свързани с онкологичното заболяване; фактори, свързани с пациента; фактори, свързани с лечението; и биомаркери за повишен риск от ВТЕ[21] (Taбл. 3). Сред основните фактори за възникване на ВТЕ от страна на пациента са възраст, преживян ВТЕ, наличие на съпътстващи заболявания, влошено общо състояние и затлъстяване. Основни фактори, свързани с онкологичното заболяване, са напредналият стадий на болестта и видът на първичния тумор. Провеждането на голяма оперативна интервенция повишава риска от възникване на ВТЕ. Установено е, че приложението на някои противотуморни медикаменти, като талидомид и леналидомид, особено в комбинация с кортикостероиди, повишава риска от ВТЕ[22,23]. Множество клинични проучвания доказват, че приложението на раз-

лични химиотерапевтични медикаменти, самостоятелно или в комбинация с анти-ангиогенни медикаменти, също повишават риска от тромбози[24]. Идентифицирани са и няколко лабораторни биомаркери с доказана взаимовръзка по отношение на възникване на ВТЕ (Табл.

3). Комбинацията от биомаркери, заедно с някои клинични параметри, е база за формиране на моде-

Фактори, свързани с онкологично заболяване - Локализация на първичния тумор - Напреднал стадий на заболяването - Хистология - Период след поставяне на онкологичната диагноза (<3 мес., >3-12 мес., >12-36 мес.) Фактори, свързани с пациента

Фиг. 1 Патофизиология на ВТЕ при рак

Табл. 3 Основни рискови фактори за възникване на ВТЕ при пациенти с онкологични заболявания и най-често използвани биомаркери[21]

- Възрастни пациенти - Анамнеза за тромбемболизъм - Имобилизация повече от 4 дни - Общо състояние (ECOG статус) -Коморбидитет (тежка инфекция или сепсис, бъбречно заболяване, белодробно заболяване, системно възпалително заболяване, артериален тромбемболизъм) - Наследствена тромбофилия - Раса/етнос (афроамериканци > авказка раса > латиноамериканска > азиатска/тихоокеански островитяни) - Затлъстяване Фактори, свързани с лечението - Скорошна голяма операция - Хоспитализация - Химиотерапия - Хормонална терапия - Антиангиогенни агенти (thalidomide, lenalidomide, bevacizumab) - Имплантиран централен венозен катетър - Трансфузии - Еритропоетин-стимулиращи агенти Биомаркери - Брой на тромбоцитите (>350.000 mm3) - Брой на левкоцитите (>11.000 mm3) - Хемоглобин (<10 g/dL) - Тъканен фактор (антигенна експресия, циркулиращи микрочастици, антиген или активност) - Разтворим P-selectin (>51.1 ng/mL) - Фактор VIII - Протромбинов фрагмент F1p2 (>358 pmol/L)

[www.medmag.bg ] 75

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

ли за оценка на риска от възникване на ВТЕ при онкологичноболни пациенти. ПРИЛОЖЕНИЕ НА KHORANA SCORE ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Досега са разработени няколко модела за оценка на риска от възникване на ВТЕ, но първият и най-добре проучен сред тях е Khorana score, въведен през 2008 г. и включен в препоръките на ASCO (American Society of Clinical Oncology, Американско дружество по клинична онкология) и NCCN (National Comprehensive Cancer Network, Национална обобщена мрежа за изследването на рак в САЩ) за избор на амбулаторни пациенти с рак, които са подходящи за тромбопрофилактика. От публикуването му досега, повече от 50 проучвания са имали за цел оценка на ефективността на Khorana score, но резултатите от тях са доста противоречиви. Подробен систематичен и мета-анализ на Mulder и съавтори от 2019 г. включва 34 555 амбулаторни пациенти с онкологични заболявания в 55 кохорти, при които е оценена предиктивната стойност на Khorana score по отношение на възникването на ВТЕ и е изследвана честотата на ВТЕ в рамките на 6 месечно проследяване. Авторите заключават, че Khorana score може да бъде използван за селекция на пациенти с висок риск от възникване на ВТЕ, с цел тромбопрофилактика, но от друга страна, повечето тромбоемболични събития са регистрирани при пациенти, които не попадат в групата с висок риск[25]. Това означава, че немалък процент от пациентите с онкологични заболявания с впоследствие възникнали венозни тромбози няма да бъдат идентифицирани чрез този модел за оценка на риска, и няма да могат да се възползват от тромбопрофилактика за ВТЕ. Според авторите на публикацията, при пациентите с карцином на бял дроб и онкохематологични заболявания Khorana score е по-малко информативен[25]. Освен това, изглежда, че Khorana score, изчислен на базата на лабораторни данни преди старта на химиотерапията, има по-слаба предиктивна роля за дългосрочни (>6 месеца), отколкото за краткосрочни интервали от време[25]. Ретроспективно проучване, проведено в Sotiria General Hospital, Greece, за периода юни 2014 до май 2016 г., и включващо 130 пациенти с белодробен аденокарцином, оценява предиктивната стойност на Khorana score 76 І Medical Magazine | декември 2021

по отношение възникване на ВТЕ и смърт, при пациенти, получаващи първа линия химиотерапия или адювантна химиотерапия[16]. Венозен тромбоемболизъм възниква при 13 (10.0%) от пациентите. Стойностите на ВТЕ не демонстрират статистически значима разлика между отделните подгрупи, разпределени според Khorana score (р=0.96). При проведения унивариантен анализ рискът от смърт по време на периода на лечение (медиана: 16 седмици) е бил 3.75 пъти по-висок в групата пациенти с висок риск, отколкото при пациентите с интермедиерен риск (HR:3.75, 95% CI: 1.36-3.73; p=0.002). Резултатите са възпроизведени и при проведен многовариантен анализ. Авторите заключават, че: „Khorana score представлява ценен инструмент за идентифициране на онкологично болни пациенти с нисък тромбоемболичен риск, но не запазва предиктивната си стойност при пациентите с висок риск. Khorana score е независим рисков фактор за настъпване на смърт при пациенти с белодробен аденокарцином, получаващи адювантна или първа линия химиотерапия.“[16]. Друго ретроспективно проучване на Bjornhart и съавтори оценява Khorana score като потенциален биомаркер при пациенти с НДРБД (недребноклетъчен рак на белите дробове), получаващи имунотерапия. Данните за 118 пациенти с авансирал или метастатичен НДРБД , лекувани с имунотерапия в онкологичен център в Дания , за периода септември 2015 до април 2018 г., са обработени по отношение обща преживяемост и преживяемост без прогресия. Резултатите показват, че Khorana score корелира сигнификантно с общата преживяемост, но не и с преживяемост без прогресия, като Khorana score ≥3 би могъл да бъде предиктор за ранна смъртност, но е необходимо провеждането на големи ретроспективни проучвания, които да потвърдят или отхвърлят тази хипотеза[17]. Ретроспективно обсервационно проучване, проведено в Клиника по Хематология и Онкология, Mount Auburn Hospital, Cambridge, Massachusetts, САЩ, включва пациенти с различни онкологични заболявания, в различен стадий на болестта, провеждащи химиотерапия, наблюдавани за период от 6 месеца от старта на лечението - общо 277 пациенти, лекувани през периода януари 2016 до декември 2017 г.[14]. При пациентите са регистрирани честота на ВТЕ, БЕ и смърт. Установено е,

че високият Khorana score ≥3 се асоциира с по-голяма честота на ВТЕ и смъртност[14]. Според скорошна преоценка на Khorana score в няколко клинични проучвания, утвърдената в оригиналната публикация стойност за висок риск ≥3, би могла да се оптимизира, и висок риск да се дефинира при скор ≥2, както при амбулаторни, така и при пациенти с рак, които са хоспитализирани[25-26]. Tези данни доведоха до включването на пациенти с Khorana score ≥2 като пациенти с висок риск от ВТЕ, в проспективни проучвания за тромбопрофилактика[27-28]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рискът от възникване на ВТЕ при пациентите с онкологични заболявания е до 7 пъти по-висок, отколко-

то в общата популация[29]. Най-голям риск от възникване на ВТЕ е регистриран при пациентите с рак на стомах, панкреас, бял дроб, лимфоми, гинекологични тумори, рак на пикучен мехур, тестикуларни тумори. Асоциираната с рак тромбоза е втората по честота причина причина за смърт при онкологично болни пациенти. Освен това възникването на ВТЕ или БЕ налага специфична терапия, а често и удължен болничен престой, и забавя провеждането на противотуморното лечение. Установяването на рисковите фактори за възникването на ВТЕ е предпоставка за провеждането на тромбопрофилактика при амбулаторни пациенти с висок риск от ВТЕ, стартиращи химиотерапия. Khorana score е първият валидиран и най-добре проучен модел за оценка на риска от възник-

ване на ВТЕ. Той притежава висока негативна предиктивна стойност (т.е. е особено ефективен за идентифициране на пациенти с нисък риск от ВТЕ), но за съжаление е с ниска положителна предиктивна стойност. Поради факта, че е проучен при кохорта от пациенти с множество различни първични тумори, този модел може да се окаже неподходящ при конкретен вид тумори, като например рак на белите дробове. В бъдеще е необходимо провеждането на клинични проучвания при пациентски популации с определен вид онкологични заболявания, за да се оптимизира селектирането на компонентите на модела за оценка на риск от ВТЕ, и да бъде предложена съответната тромбопрофилактика за редуциране на риска от ВТЕ, БТЕ и смърт.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Noble S, Pasi J. Epidemiology and pathophysiology of cancer-associated thrombosis. Br J Cancer. 2010;102 Suppl 1(Suppl 1):S2-S9. [doi:10.1038/ sj.bjc.6605599] 2. Kessler CM. The link between cancer and venous thromboembolism: a review. Am J Clin Oncol.

2009;32(4 Suppl):S3-S7.[ doi:10.1097/ COC.0b013e3181b01b17] 3. Khorana AA, Connolly GC. Assessing risk of venous thromboembolism in the patient with cancer. J Clin Oncol.

2009;27(29):4839-4847. [doi:10.1200/ JCO.2009.22.3271] 4. Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol.

2015;12(8):464-474. [doi:10.1038/nrcardio.2015.83] 5. Khorana AA, Dalal M, Lin J, Connolly GC. Incidence and predictors of venous thromboembolism (VTE) among ambulatory high-risk cancer patients undergoing chemotherapy in the United States. Cancer. 2013;119(3):648-655. [doi:10.1002/cncr.27772] 6. Peuscher FW. Thrombosis and bleeding in cancer patients. Neth J Med. 1981;24(1):23-35.

7. Thompson CM, Rodgers LR. Analysis of the autopsy records of 157 cases of carcinoma of the pancreas with particular reference to the incidence of thromboembolism. Am J Med Sci. 1952;223(5):469-478.[ doi:10.1097/00000441-195205000-00001] 8. Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, prothrom-

botic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA. 2005;293(6):715722. [doi:10.1001/jama.293.6.715] 9. Baron JA, Gridley G, Weiderpass E, Nyrén O, Linet M. Venous thromboembolism and cancer [published correction appears in Lancet 2000 Feb 26;355(9205):758].

Lancet.

1998;351(9109):1077-1080. [doi:10.1016/ S0140-6736(97)10018-6] 10. Clark K. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. J Insur Med. 1998;30(3):206-207.

11. Falanga A, Zacharski L. Deep vein thrombosis in cancer: the scale of the problem and approaches to management. Ann Oncol. 2005;16(5):696-701.[ doi:10.1093/annonc/mdi165] 12. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood.

2008;111(10):4902-4907. [doi:10.1182/ blood-2007-10-116327] 13. Mulder FI, Candeloro M, Kamphuisen PW, et al. The Khorana score for prediction of venous thromboembolism in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Haematologica. 2019;104(6):1277-1287. [doi:10.3324/ haematol.2018.209114] 14. Ahmed G, Nasir HG, Hall K, Weissmann L. Validation of the Khorana Score to Assess Venous Thromboembolism and Its Association with Mortality in Cancer Patients: A Retrospective

Community-based Observational Experience. Cureus. 2020;12(4):e7883. Published 2020 Apr 29. [doi:10.7759/cureus.7883] 15. Zoler ML. Khorana score also predicts risk of cancer death. In: Oncology Report. ; 2013 Khorana score tracks risk of cancer death. [Jun;2017 ];Zoler Zoler, M. (2013, July 17. https://mdedge.com/ hematology-oncology/article/76387/ hematology/khorana-score-tracks-riskcancer-death 2013 16. Vathiotis I, Dimakakos EP, Boura P, et al. Khorana Score: Νew Predictor of Early Mortality in Patients With Lung Adenocarcinoma. Clin Appl Thromb Hemost. 2018;24(8):1347-1351. [doi:10.1177/1076029618777153] 17. Bjørnhart B, Hansen K, Jørgensen T, Herrstedt J, Schytte T. EP1.04-29 Khorana Score: A Potential New Biomarker for Real Life Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Patients Treated with Immunotherapy. J Thorac Oncol.

2019;14(10): S980-S981. [doi:10.1016/j. jtho.2019.08.2154] 18. Lee LH, Nagarajan C, Tan CW, Ng HJ. Epidemiology of Cancer-Associated Thrombosis in Asia: A Systematic Review. Front Cardiovasc Med. 2021;8:435 [doi:10.3389/fcvm.2021.669288] 19. Weitz JI, Haas S, Ageno W, et al.

Cancer associated thrombosis in everyday practice: perspectives from GARFIELD-VTE. J Thromb Thrombolysis. 2020;50(2):267-277. [doi:10.1007/ s11239-020-02180-x] 20. Mulder FI, Horváth-Puhó E, van Es N,

et al. Venous thromboembolism in cancer patients: a population-based cohort study. Blood. 2021;137(14):1959-1969. [doi:10.1182/blood.2020007338] 21. Tagalakis V, Wharin C, Kahn SR. Comprehensive update on the prevention and treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Semin Thromb Hemost. 2013;39(2):127-140.[ doi:10.1055/s-0032-1333537] 22. Li A, Wu Q, Warnick G, et al. The incidence of thromboembolism for lenalidomide versus thalidomide in older patients with newly diagnosed multiple myeloma. Ann Hematol. 2020;99(1):121126. [doi:10.1007/s00277-019-03860-2] 23. Rajkumar SV, Jacobus S, Callander NS, et al. Lenalidomide plus highdose dexamethasone versus lenalidomide plus low-dose dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multiple myeloma: an open-label randomised controlled trial [published correction appears in Lancet Oncol. 2010 Jan;11(1):14]. Lancet Oncol.

2010;11(1):29-37. [doi:10.1016/S14702045(09)70284-0] 24. Tesselaar ME, Osanto S. Risk of venous thromboembolism in lung cancer. Curr Opin Pulm Med. 2007;13(5):362-367. [doi:10.1097/MCP. 0b013e328209413c] 25. Mulder FI, Candeloro M, Kamphuisen PW, et al. The Khorana score for prediction of venous thromboembolism in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Haematologica. 2019;104(6):1277-1287. [doi:10.3324/

haematol.2018.209114] 26. Ay C, Dunkler D, Marosi C, et al.

Prediction of venous thromboembolism in cancer patients. Blood. 2010; 116 (24): 5377–5382.[ doi:10.1182/ blood-2010-02-270116] 27. Li A, Kuderer NM, Garcia DA, et al. Direct oral anticoagulant for the prevention of thrombosis in ambulatory patients with cancer: A systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost.

2019;17(12):2141-2151. [doi:10.1111/ jth.14613] 28. Kimpton M, Wells PS, Carrier M. Apixaban for the prevention of venous thromboembolism in high-risk ambulatory cancer patients receiving chemotherapy: Rational and design of the AVERT trial. Thromb Res. 2018;164 Suppl 1:S124-S129. [doi:10.1016/j.thromres.2018.01.018] 29. Schorling R, M, Pfrepper C, Golombek T, Cella C, A, Muñoz-Unceta N, Siegemund R, Engel C, Petros S, Lordick F, Knödler M: Evaluation of Biomarkers for the Prediction of Venous Thromboembolism in Ambulatory Cancer Patients. Oncol Res Treat 2020;43:414427.[ doi: 10.1159/000508271] 30. Цветанов Ц, К. Давидов. Дълбока венозна тромбоза - диагностика и лечение. Medical magazine, 2021; 87(4):80-84 31. Давидов К. Робот асистирана органосъхраняваща хирургия при тумори на бъбрека. „Просвета – София“, София 2021 ISBN 978-95401-4134-3

[www.medmag.bg ] 77

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

В. Григорова Д. Николов Клиника по кардиохирургия, УМБАЛ "Аджибадем Сити Клиник Токуда" ЕАД - София

Ключови думи: Покрита руптура, лява камера, остър миокарден инфаркт, хирургично лечение.

Оперативно лечение на покрита руптура на лява камера след остър миокарден инфаркт

Руптура на лява камера е изключително тежко усложнение на остър миокарден инфаркт с висока смъртност, без спешно хирургично лечение. Псевдоаневризма или покрита руптура се дефинира при руптура на лява камера, покрита и задържана от париеталния перикард. Ние представяме четири случаи на хирургично лечение чрез подсилване на покритата руптура с тъканно лепило и тапициране с перикард или перикарден пач, като едновременно при един от случаите се извърши коронарна реваскуларизация.

ВЪВЕДЕНИЕ Руптура на лява камера (ЛК) е изключително тежко усложнение по време на остър миокарден инфаркт (ОМИ). Честотата на постинфарктна руптура на свободна стена на ЛК е по-малко от 1%, за сметка на високата смъртност. Псевдоаневризма или покрита руптура се дефинира при руптура на ЛК, покрита и задържана от париеталния перикард. При покрита руптура може да се наблюдават периферни и централни емболии, застойна сърдечна недостатъчност и камерни аритмии. Рискови фактори свързани с руптура на свободна стена на лява камера е състояние след остър миокарден инфаркт, ST елевации в първоначално ЕКГ, пиково CK-MB над 150 IU/L, женски пол, възраст над 70 години, преден, трансмурален и първи инфаркт[1,2,3]. Перикарден излив над 100 мл също се асоциира с повишен риск от руптура на ЛК[4].

на хипертония, възрастни жени и такива с повтарящи се постинфарктни ангини са предразположени за миокардна руптура след ОМИ[7].

Усложнението руптура на лява камера се наблюдава между 2-4% при ОМИ[5]. Съотношението жени:мъже е 1.4:1[6]. Най-често се наблюдава 3-5 дни след ОМИ. Пациенти със систем-

В диагностиката метод на избор при покрита или свободна руптура е трансторакалната ехокардиография, при която се оценява лявокамерната функция, обща и сегментна кине-

78 І Medical Magazine | декември 2021

Най-честата причина за лявокамерна руптура са хемодинамични фактори като увеличено интракавитарно налягане и структурна слабост на миокарда следствие на некроза на миоцитите, разпад на колагеновата структура, както и силно възпаление. При някои пациенти паралелно с камерна тампонада се наблюдава и руптура на папиларни мускули, дефект във вентрикуларния септум (VSD), остра митрална регургитация , перикардит и перикардна тампонада. Като последствие може да се формират вентрикуло-пулмонални фистули с клиничен симптом - хемоптиза. При перикардит е характерна плеврална гръдна болка и перикардно триене.

тика на ЛК и нейното ремоделиране след ОМИ. Псевдоаневризма се оценява като аехогенна зона увеличаваща се в систола, комуникираща с лява камера през шийка. Рентгенография може да покаже кардиомегалия с чист белодробен паренхим при лявовентрикуларна руптура или покрита руптура (Фиг. 1). Коронарография с вентрикулография се изисква при стабилни пациенти предхождащи хирургия (Фиг. 2). Компютърна томография и магнитен резонанс също може да се приложи диагностично предимно при хемодинамично стабилни пациенти. Целта на настоящата публикация е да представим нашия опит от хирургично лечение на покрита руптура след ОМИ чрез подсилване с тъканно лепило Bioglu и тапициране на перикарден пач Biointegral, като едновременно се извърши коронарна реваскуларизация. МАТЕРИАЛ Представяме четири пациента с покрита руптура след ОМИ, постъпили в клиниката по кардиохирургия в пе-

риода 2018 - 2021 г. Пациентите са с ЕКГ и ензимни данни за остър миокарден инфаркт с постинфарктна стенокардия, като всички са диагностицирани ехографски. Пациент 1: Жена, 69 г. Ехо-КГ: ФИ 40%, МКП/ЗСЛК 10/10 мм, ТДО/ТСО 89/51 мл. Аортна Клапа (АК) трикуспидна, интактна, без регургитация, Митрална клапа (МК) - нежна, Митрална инсуфициенциа (МИ) 0-I ст, Трикуспидална клапа (ТК) - ТИ I ст. Перикард - перикардна тампонада, при значим перикарден излив, вероятно хемоперикард. ЕКГ синусов ритъм, 95 уд./мин., хоризонтална сърдечна ос, запазена реполяризация, патологичен QS-II, aVF, V5-V6. Пациент 2: Мъж, 45 г. ЕхоКГ: ФИ 38%, МКП/ЗСЛК 12/12 мм, ТДО/ТСО 98/60 мл, септоапикална и апикална хипокинезия с визуализация на апикална пристенна тромбоза и пропулсия на кръв към перикарда върхово-латерално. АК трикуспидна, интактна, без регургитация, МК - нежна, МИ 0-I ст, ТК- ТИ I ст. Перикард - около 200 мл предимно зад ЗСЛК с коагулум и компресия на ЛК. ЕКГ: син. ритъм, десен тип ел.ос, QS - форми със ST-елевации в отвеж-

Фиг. 1 Вентрикулография

Фиг. 2 Рентгенография на гръден кош - лицева проекция. Срединно разположена сърдечно-съдова сянка, разширена наляво

[www.medmag.bg ] 79

ГАСТРОЕНТЕРЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

дане V2-V6, ST-елевации в I, aVL, СТ-депресии III. Пациент 3: Жена, 61 г. ЕхоКГ: ФИ 40%, МКП/ЗСЛК 12/12 мм, ТДО/ТСО 91/48 мл, аневризма на ДСЛК в базален и среден сегмент с дължина около 4 см и силно изтъняване на върха на аневризмата, без данни за тромбоза с вероятна руптура/пропулсия в перикарда. АК - трикуспидна, интактна, без регургитация, МК - нежна, МИ 0-I ст, ТК-ТИ I ст. Перикард - излив с коагулуми около цялото сърце повече пред десни кухини, върха и зад ЗСЛК. Общо количество 200-300 мл. ЕКГ: син. ритъм, хоризонтална позиция, Q-зъбци II, III, aVF, ST-елевации II, III, aVF, V5V6 под 1 мм с отрицателни Т-вълни в същите отвеждания. Пациент 4: Мъж, 61 г. ЕхоКГ: ФИ 50%, МКП/ЗСЛК 11/11 мм, ТДО/ТСО 79/59 мл. АК - трикуспидна, интактна, без регургитация, МК - нежна, МИ 0-I ст, ТК-ТИ 0-I ст. Десни кухини - компресирани. Перикард - около 500 мл предимно около върха и пред десни кухини с компресия на дясно предсърдие. ЕКГ: синусов ритъм, 95 уд./мин., вертикална сърдечна ос, ST-елевация в I, aVL, V3-V6. Обективен статус при приемането на всички пациенти е тежко увредено общо състояние, като пациент 1 е приет на механична вентилация - АB режим IPPV с Fio2 1,0, катехоламинова поддръжка с Допамин и Норадреналин след проведена кардиопулмонална ресуситация преди започване на инвазивната процедура и възстановена хемодинамика. Пациент 2 е преведен по спешност от кардиологично отделение със STEMI на ПСЛК и стентиран ЛАД по повод руптура на свободна стена на лява камера с нарастващ перикарден излив и претампонада. Пациент 3 постъпва по спешност в кардиохирургия след установен в кардиологично отделение остър субендокарден инфаркт на миокарда, както и покрита руптура на долнобазално ДСЛК. Пациент 4 постъпва в клиника по кардиохирургия, подаден от спешно приемно отделение в кардиогенен 80 І Medical Magazine | декември 2021

шок след диагностициран предно-върхов STEMI и установен перикарден излив с тампонада. ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ При всички пациенти се извърши спешна оперативна интервенция, с достъп срединна стернотомия. Перикардът се намери напрегнат с хеморагичен излив. Извърши се перикардиотомия и частична перикардектомия. Евакуира се изливът и множество пресни коагулуми. Пациентите се хепаринизираха системно. Канюлира се възходящата аорта с канюла Medtronic както и дясно предсърдие с ту-стейдж канюла Medtronic и се влезе в екстракорпорално кръвообращение (ЕКК). Сърцето се ротира, намери се пристенния хематом (Фиг. 3), върху който се постави тъканно лепило BioGlue, CryoLife (Фиг. 4) или Tisseel-Lyo, Baxter и се тапицира с парче от перикард или перикарден пач Biointegral Surgical. При пациент 3 възходящата аорта се клампира и сърцето се протектира чрез еднократно вливане на кръвен кардиоплегичен разтвор (Cardi-Braun) антеградно в аортния корен. Извършиха се два байпаса към незасегнатия участък към OM-I и LAD със сегмент от вена сафена магна. Аортата се деклампира и се осъществиха проксималните анастомози към възходящата аорта. След стабилизиране на хемодинамиката се излезе от ЕКК. При пациент 1 поради нестабилна хемодинамика се имплантира интрааортен балонен контрапулсатор през лява артерия феморалис комунис и се излезе от ЕКК с катехоламинова поддръжка с Допамин. Деканюлира се дясно предсърдие и възходящата аорта. Извърши се щателна хемостаза. Постави се камерен електрод за временна кардиостимулация. След поставяне на дренажи се извърши метална остеосинтеза. Послойно се затвори подкожие и кожа.

При проследяване две седмици след изписването всички пациенти са в подобрено общо състояние. Пациент 1 е хоспитализиран в кардиологично отделение четири месеца след изписване със застойна сърдечна недостатъчност и лявокамерна систолна дисфункция.

Фиг. 3 Оперативна снимка на ЛК псевдоаневризма

От СКАГ се установи двуклонова коронарна болест като при ЛАД е установена лезия 40-50% в среден сегмент, както и 70-80% бифуркационна стеноза при Д2. ЛЦХ - 50% проксимална лезия на ОМ-I, ОМ-III - остиална оклузия с дистално изпълване от ДКА. Извърши се ПКИ на ЛАД като се имплантира медикамент излъчващ стент Resolute Onyx 2.75/38 mm - 12 atm., с добър ангиографски резултат. Пациентката се изписа на оптимална медикаментозна терапия и е предвидена за обективизиране на исхемия в зоната на ЛЦХ чрез FFR в планов порядък. Пациент 4 постъпва в кардиологична клиника три месеца след изписването със стенокардни оплаквания с давност един месец при минимални физически усилия. Проведе се инвазивно изследване с данни за триклонова коронарна болест. При провеждане на добутамин стрес тест стенозите се оцениха като функционално ирелевантни, без данни за индукция на исхемия. Пациентът се изписа на оптимална медикаментозна терапия.

Фиг. 4 Оперативна снимка на поставяне на тъканно лепило BioGlu

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Според опита на нашия кардиохирургичен ценър, пациенти с покрита руптура на лява камера по време на ОМИ в стабилно или шоково състояние, се подлагат на спешна кардиохирургична операция, при която се евакуира хемоперикарда, а псевдоаневризмата се разрешава чрез тапициране с тъканно лепило и подсилваща перикардна пачпластика. По време на операцията може да се извърши и реваскуларизация на съдовете на сърцето в незасегнатия участък. При невъзможност, като решение стои и хибридна процедура, при която на по-ранен или късен етап на стенозиралия участък на коронарния съд се извършва перкутанна коронарна интервенция и имплантация на медикамент-излъчващ стент. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Mann JM, Roberts WC. Rupture of the left ventricular free wall during acute myocardial infarction : analysis of 138 necropsy patients and comparison with acute myocardial infarction wihout rupture. Am J Cardiol. 1988 Nov 01;62(13):847-59. [PubMed: 3052010].

2. Becker RC, Hochman JS, Cannon CP, Spencer FA, Ball SP, Rizzo MJ, Antman EM.

Fatal cardiac rupture among patients treated with thrombolytic agents and adjunctive thrombin antagonists: observations from the Thrombolysis and Thrombin Inhibition in Myocardial Infarction 9 Study.

J Am Coll Cardiol. 1999 Feb;33(2):479-87.

[PubMed:9973029].

3. Moreno R, Lopez-Sendon J, Garcia E, Perez de Isla L, Lopez de Sa E, Ortega

A, Moreno M, Rubio R, Soriano J, Abeytua M, Garcia-Fernandez MA. Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.

2002 Feb 20;39(4):598-603. [PubMed: 11849857].

4. Doi K, Yaku H.[Ventricular Free Wall Rup-

ture]. Kyobu Geka. 2015 Jul; 68(8):616-9.

[PubMed: 26197903].

5. Mathew A, Berry E, Tirou M, Kumar P. Left ventricular rupture: a rare complication and unusual presentation. BMJ Case Rep.2020 Feb 19;13(2)[PMC free article: PMC7046404] [PubMed: 32079585].

6. Javaid MM, Grigoriou A, Katsianos D, Kon SP. Nephrotic and anti-phospholip-

id syndromes: multisystem conditions associated with acute myocardial infarction in young patients. J Ren Care. 2012 Mar;38(1):9-14.[PubMed: 21917124].

7. Suzuki M, Enomoto D, Seike F, Fujita S, Honda K. Clinical features of early myocardial rupture of acute myocardial infarction.

Angiology. 2012 Aug;63(6):453-6.[PubMed: 22007028].

[www.medmag.bg ] 81

УНГ

Д. Попова, д.м.н., Т. Попов, д.м. Клиника по УНГ болести УМБАЛ „Царица Йоанна“ – ИСУЛ Катедра по УНГ болести МУ - София

П

Микробиома в горните дихателни пътища В човешкото тяло има области с постоянно присъствие на микроби - това са горните дихателни пътища, стомашно-чревният тракт, кожата и др., както и зони без микроби (кръв, мускули, мозък и др.).

рез 2001 г. носителят на Нобелова награда Джошуа Ледерберг (Joshua Lederberg) въведе новия научен термин „Микробиом“, който се отнася до набора от гени на всички микроорганизми, които живеят в човешко тяло (кожа, уста, черва и др.). Те образуват микроекосистема на коменсални, симбиотични и патогенни микроби. Микробиомът е в основата на ролята в здравето и болестите на човешкото тяло. През 2008 г. е създадена международна програма от Националните здравни институти на САЩ (NIH), това е „Проектът за човешки микробиом“. Популациите от добрите микроби постепенно колонизират човешкото тяло от раждането, външно и вътрешно, и образуват класическа „нормална микробна флора“, която в момента се отчита като микробиота. Общият брой на тези микроби и по-специално на микробните клетки е около 1014: актинобактерии, бак-

82 І Medical Magazine | декември 2021

териоидети, цианобактерии, фирмикутес, фузобактерии и протеобактерии. Микробиомът на всеки човек се различава по отношение на видовете микроорганизми, популацията на всеки вид и връзката между тях. По този начин здравето на хората и болестите са свързани не само с експресията на гените, които носят, но и с експресията на гените на микробите, които те приемат. Човешкият микробиом е комплексна общнос на микроорганизми, живеещи в симбиоза с човешкия хабитат. Характерно е, че за различните части на човешкото тяло и тяхните функции, композицията от микроорганизми е различна. Възрастният индивид срредно за денонощието вдишва около 7000 л. въздух, при което се поглъшат различни бактерии и вируси, на фона на експозицията на вариращи физични и химични параметри, като влажност, температура, запрашеност и променящи се имунологични фак-

тори. Заедно с анатомичните фактори на горните дихателни пътища се оформя и специфичната среда на горните дихателни пътища, включващи носни кухини, синуси, назофаринкс и орофаринкс. В микробиома се дефинират постоянни и преходни микроорганизми. Част от тези микроорганизми колонизират ГДП още след раждането, взависимост от механизма на раждане. С матурацията на имунната система се наблюдава промяната на микробиома. Според много изследвания, назалният микробиом на здравия индивид се състои преди всичко Actinobacteria, Bacteroidetes, Firmicutes, и Proteobacteria, в различна степен Bifidobacterium, Corynebacterium, Staphylococcus, Streptococcus, Dolosigranulum и Moraxella. Необходимо е да се мисли също за вируси, фунги и археи. Осъществява се едно комплексно взаймоотношение между микробиома и човешкия организъм.

Човешкото здраве може да се опише като резултат от сложното взаимодействие между микробиома и неговия човешки гостоприемник. Функционални смущения на микробиома могат да възникнат на различни места на тялото и този дисбаланс е свързан с различни заболявания. Тези дисбиози често се характеризират със загуба на полезни, коменсални бактерии, които предпазват от свръхрастеж на опортюнистични патогенни бактерии. При лечение на възпалителни заболявания на ГДП се използват антибиотици, както и интраназални кортикостероиди, съчетаващи антимикробни и противовъзпалителни свойства. Тези лечения причиняват загуба на микробно разнообразие, което потенциално води до увеличаване на Грам-отрицателни бактерии в носа.

(MALT) представлява дифузна система от малки концентрации на лимфоидна тъкан в различни субмокозни мембрани на различни места в човешкото тяло. Функцията им е да се предпази човешкият организъм от различни инфекциозни причинители. Назофарингеалната асоциирана лимфоидна тъкан (NALT) е част от Waldeyer’s ring, и съдържа голямо разнообразие и брой имунни клетки, включително дендритни клетки, макрофаги и лимфоцити. 50% от тези лимфоцити са В-лимфоцити, произвеждащи имуноглобулини. Лимфоидните тъкани съдържат М клетки, които транспортират микроорганизми чрез транс-епителния транспорт от апикалната повърхност до базолатералното място, където имунните клетки вече чакат патогенните микроорганизми.

ИМУННАТА ЗАЩИТА НА ГДП В горните дихателните пътища съществуват различни механизми на вродената и адаптивна имунна система, за защита срещу инхалаторни микроорганизми. Хронично присъстващите коменсални микроби на микробиома на ГДП се толерират поради хипореактивност на имунната система на гостоприемника.

Установено е, че обонятелният и вкусовият анализатор също предизвикват имунен отговор. Микробиомът на горните дихателни пътища се променя с възрастта и начина на живот. Устройството на горните дихателни пътища осигурява множество различни микро ниши за микробни колонии. В предната част на носа (прехода между кожата и лигавицата) се съдържат коменсали и опортюнистични патогени като Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Propionibacterium (сега: Cutibacterium) acnes, Dolosigranulum pigrum, Finegoldia magna, Corynebacterium spp., Moraxella spp. Peptoniphilus spp. Структурите на микробиомната общност на други места в носната кухина и надолу по назофаринкса са различни, особено при възрастни индивиди. Микробиомът на ГДП е до голяма степен индивидуален, но все още могат да се наблюдават промени в профилите му през различните сезони (зима срещу лято) и възрасти.

ЗАЩИТНА ФУНКЦИЯ НА МУКОЗНИЯ СЛОЙ Ресничестите, чашковидните клетки и жлезите генерират хидратиран слузен слой с липиди, гликопротеини и гликоконюгати. Освен за овлажняване на вдишания въздух, той улавя микроби и микрочастици от вдишвания въздух и чрез мукоцилиарния клирънс се насочват към хранопровода. Коменсалните бактерии с имуномодулиращи свойства подготвят имунните отговори на гостоприемника, за да осигурят ефективна и бърза защита срещу патогени. АНТИМИКРОБНИ ПЕПТИДИ И РЕАКТИВНИ КИСЛОРОДНИ СЪЕДИНЕНИЯ Епителът на дихателната повърхност отделя различни антимикробни компоненти. Те включват антимикробни пептиди като лизозим, лактоферин и реактивни кислородни съединения като водороден пероксид и азотен оксид. Тяхната роля е да увеличат мукоцилиарния клирънс и ускорят честотата на движение на цилиарните клетки чрез протеин киназа G и активиране на гуанилил циклазата. НАЗОФАРИНГЕАЛНА АСОЦИИРАНА ЛИМФОИДНА ТЪКАН Мукозно-асоциираната лимфоидна тъкан

МИКРОБИОМ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА НА КЪРМАЧЕТА Moraxella, Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus, Dolosigranulum и Corynebacterium са шестте най-често срещани видове, от които един или два обикновено доминират върху конхите и назофарингеалните микробиоми на бебета. Веднага след раждането се извършва първоначалното назофарингеално бактериално обособяване и назофарингеалният микробиом на бебето прилича на вагинален или кожен микробиом на майката. За сравнение, носните микробиоми на децата са по-плътни с по-голямо бактериално натоварване, но по-малко разноо[www.medmag.bg ] 83

УНГ

бразни. МИКРОБИОМ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА ПРИ ВЪЗРАСТНИ ХОРА Промените в носните микробиотни общности започват при възрастни на средна възраст (40-65 години), чиито носни микробни общности са доминирани от Cutibacterium, Corynebacterium и Staphylococcus, докато носната общност на възрастните хора (>65 години) се измества към повече орофарингеална популация. Тези наблюдавани промени в състава на бактериалната общност вероятно са следствие от стареене на имунната система, което води до намалена способност за справяне с имунния стрес. ТЮТЮНОПУШЕНЕТО ВЛИЯЕ НА НОСНИЯ МИКРОБИОМ Излагането на цигарен дим, независимо дали е активно или пасивно, е свързано с повишен риск не само от рак, пародонтоза и сърдечно-съдови заболявания, но и от хронични и остри респираторни заболявания. Цигареният дим има непосредствен контакт с носните повърхности и по този начин директно въздейства върху микробиома чрез лишаване от кислород и в резултат се наблюдава понижена антимикробна активност. Токсичните вещества нарушават ефективния мукоцили-

84 І Medical Magazine | декември 2021

арния клирънс в долните и горните дихателни пътища, увреждайки имунния отговор срещу патогени. Цигареният дим също усилва бактериалното прикрепване към епителните клетки на дихателните пътища, например, като индуцира производството на бактериален биофилм. МИКРОБНА КОНКУРЕНЦИЯ В ГДП Повечето микроби, свързани с човешкия гостоприемник, взаимодействат положително с гостоприемника и помежду си. Тази комуникация се основава най-вече на синтрофични (т.е. съвместно хранене) мрежи. Ако обаче някои ресурси са ограничени или нишите се припокриват, могат да възникнат конкурентни взаимодействия между коменсалите и опортюнистичните патогени в гостоприемника. Освен бактериални и вирусни компоненти, носната кухина съдържа уникална, много разнообразна археална общност. Археите са микроорганизми, които поради различната си биология се отличават от бактериите. Те също са подходящи компоненти на човешкия микробиом, обитаващ стомашно-чревния тракт, устната кухина, кожата и други области. СЪОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ МИКРОБИОМА НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА И БОЛЕСТИТЕ

Носните кухини са открита среда и всеки ден са в контакт с няколко хиляди литра вдишван въздух. Предполага се, че носната кухина представлява основният вход за патогени, замърсители и цветен прашец, потенциално причиняващ дисбаланс в състава на носната микробна общност. Микробиомната дисбиоза се счита за важен биомаркер за човешки заболявания като хроничен риносинузит. Разнообразието от микробиоми на ГДП и специфичните за здравето бактерии са намалени при хроничен риносинузит. Хроничният риносинузит (ХРС) е често срещано хронично възпалително заболяване на параназалните синуси, с продължителност повече от 12 седмици и засяга до 16% от населението. Въпреки че се предполага, че ХРС е по-скоро възпалително, отколкото инфекциозно заболяване, е важно да се вземат предвид бактериалните приноси за инициирането и прогресирането на възпалението. Предишни проучвания предполагат полимикробен процес зад ХРС, изразява се с намаляване на микробното разнообразие. Този спад може да възникне поради повишено присъствие на анаеробни бактерии, растящи в биофилми.Това отдалечаване от здрава микробна общност може да доведе до повишаване както на възпалителния отговор (реакции, подобни на Toll-рецепторите), така и на клиничната тежест. Традиционно ХРС (хроничен риносинузит) се категоризира в два подтипа: ХРС със или без назални полипи. По-специално при пациенти с полипоза е вероятно да се появят съпътстващи заболявания като непоносимост към аспирин и астма.Проучванията установяват, че пробите на ХРС с полипоза са богати на Alloiococcus, Staphylococcus и Corynebacterium spp. Докато при пациентите с ХРС без полипи са предимно с Haemophilus, Streptocoobac и FPS показа изчерпване на Rothia, Alloiococcus, Corynebacterium и Finegoldia. НАЗАЛНИЯТ МИКРОБИОМЕН СЪСТАВ И НЕВРОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ Някои доклади показват потенциално участие на назалния микробиом в болестта на Паркинсон (PD), болестта на Алцхаймер (AD) и множествената склероза (MS).По-специално при паркинсон и Aлцхаймер, първите симптоми са обонятелната дисфункция и се предполага, че има връзка с носния микробиом на обонятелната област, тъй като ми-

кроорганизмите допринасят за нормалното развитие на обонятелния епител. НАЗАЛЕН МИКРОБИОМ И ВЛИЯНИЕТО МУ ВЪРХУ ОБОНЯТЕЛНАТА ФУНКЦИЯ Функционалната област на човешкото обоняние в носа е обонятелната лигавица, която е разположена на тавана на носната кухина, дълга е от 8 до 10 mm и се простира от септума до средната и горната носна конха. Тази обонятелна област се характеризира с голямо изобилие от биполярни неврони от обонятелния нерв и наличието на лактоферин, IgA, IgM и лизозим, които предотвратяват вътречерепното навлизане на патогени през ламина криброза. Клетките на обонятелния рецептор в обонятелната лигавица преминават през ламина криброза в обонятелната луковица на ЦНС. Тези клетки са в състояние да разпознават различни молекули на миризми, но също така и вторични метаболити на бактериите. Като цяло, микробите са известни, че могат да взаимодействат с човешките телесни тъкани чрез вторични метаболити, включително късоверижни мастни киселини и други хормоноподобни молекули. В допълнение, тъй като физиологията на обонятелния епител може да се модулира от микробиома, се предполага влияние на микробния състав върху обонятелната функция и дисфункцията. АНТИБИОТИЦИ И ДРУГИ ИНТРАНАЗАЛНИ ЛЕКАРСТВА Антибиотици и други лекарства с антимикробни свойства обикновено се използват за лечение на тежки бактериални инфекции. В някои случаи те се прилагат профилактично, например преди операция на синусите, за да се намали бактериалното натоварване в носната кухина. Доказано е, че приложението на антибиотици влияе значително върху състава на микробната общност, като намалява микробното разнообразие не само в червата, но и в горните дихателни пътища. Промяната в ГДП микробния профил води до повишено изобилие от грам-отрицателни бактерии. Аюрведа е древна традиционна система от Индия за промивка на носните кухини. Днес този метод се използва не само за лечение при проблеми на горните дихателни пътища, но и като профилактика на тези заболявания. Смята се, че промивките на носа на носа почистват носната лигавица от възпалителни [www.medmag.bg ] 85

УНГ

медиатори като левкотриени и простагландини, антигени и други замърсител. Високата честота на положителни резултати от промивките на носа в няколко проучвания показва, че това е ефективен, евтин и прост метод за лечение на синоназални разстройства самостоятелно или заедно с други терапии. Пробиотиците могат да бъдат неинвазивна опция за профилактика и терапия на заболяването. В много случаи при астма и ХРС микробната дисбиоза се проявява чрез разширяване на патогени и загуба на полезни микроорганизми. Живите полезни бактерии (пробиотици), прилагани в адекватни количества, могат да осигурят ползи за здравето на гостоприемника. Пробиотичните видове могат да действат като

пионери след разрушаване поради антибиотици или да имат по-голям благоприятен ефект върху общността, като действат като ключови видове. Освен това, пробиотичните щамове дори могат да подобрят епителната бариера, чрез модулация на сигналните пътища или да взаимодействат положително с вродената имунна система на гостоприемника. Имунните клетки, микробните метаболити и цитокините, освободени поради орално добавяне на пробиотици, достигат до дихателните пътища чрез транслокация в кръвта и системно кръвообраще-

ние, докато пробиотиците, прилагани чрез назални спрейове, влияят върху местния имунен отговор и синоназалния микробиом. Изследванията върху микробиома на URT вече разкриха прозрения за неговия динамичен специфичен за нишата състав, взаимодействия между микробите и имунната, обонятелната и хемосензорната системи на гостоприемника и промените, свързани с възрастта, начина на живот и заболяването. Това изследване обаче е все още в зародиш. По-голямата част от съвременните знания за URT микробиома се основават на анализи на култивиране, насочени само към част от микробната общност или последователност от следващо поколение на сегменти от бактериалния 16S rRNA ген, усилен от некултивирани проби.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Pereira, P. A. B. et al. Oral and nasal microbiota in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat. Disord, https://doi.org/10.1016/j. parkreldis.2017.02.026 (2017).

2. Hummel, T., Kobal, G., Gudziol, H. & Mackay-Sim, A. Normative data for the ‘Snifn’ Sticks’ including tests of odor identifcation, odor discrimination, and olfactory thresholds: An upgrade based on a group of more than 3,000 subjects. Eur. Arch. Oto-RhinoLaryngology 264, 237–243 (2007).

3. Cho I, Blaser MJ. The human microbiome: at the interface of health and disease. Nat Rev Genet. 2012;13(4):260–270. doi: 10.1038/nrg3182. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Backhed F. Host responses to the human microbiome. Nutr Rev. 2012;70(Suppl 1):S14–S17. doi: 10.1111/j.1753-4887.2012.00496.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. La Rosa PS, et al. Patterned progression of bacterial populations in the premature infant gut. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111(34):12522–12527. doi: 10.1073/pnas.1409497111. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. White RA, et al. Novel developmental analyses identify longitudinal patterns of early gut microbiota that affect infant growth. PLoS Comput Biol. 2013;9(5):e1003042. doi: 10.1371/journal.pcbi.1003042.

86 І Medical Magazine | декември 2021

УНГ

Д. Попов, д.м., А. Хаджиянев, д.м. УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕАД МУ - София

Ендоскопска ендоназална медиална орбитална декомпресия при тиреоидасоциирана офталмопатия Тиреоид-асоциирана офталмопатия, също позната като офталмопатия на Graves’ е заболяване, което потенциално причинява увреждане на зрението, сериозна козметична деформация, двойно виждане, промени в периметрията поради и редица други поради орбиталната компресия, която причинява автоимунният процес. След изчерпването на консервативните методики за лечение на заболяването се прибягва до хирургично лечение с цел декомпресия на орбитата. Фокус на настоящата статия са възможностите, които предлага ендоскопска ендоназална медиална орбитална декомпресия.

ВЪВЕДЕНИЕ Хипертиреоидизмът при болестта Graves се причинява от автоантитела, които се свързват с тиреотропиновия рецептор на фоликуларните клетки на щитовидната жлеза и по този начин стимулират излишното производство на тиреоидни хормон[1]. Наличието на антитела срещу тиреотропиновия рецептор при почти всички пациенти с офталмопатия на Graves предполага, че имунореактивността е основата както на офталмопатията на Graves, така и на хипертиреоидизма[2]. Двустранните очни симптоми и хипертиреоидизмът най-често се проявяват заедно или в рамките на 18 месеца един от друг[3]. Почти половината от пациентите с хипертиреоидизъм на Graves съобщават за симптом, засягащи очите, включително сухо очно усещане, фотофобия, прекомерно сълзене, двойно виждане и усещане за натиск зад очите. Най-честите клинични характеристики на офталмопатията на Graves са ретракция на горния клепач, оток и еритем на периорбиталните тъкани и конюнктиви и проптоза. Приблизително 3 до 5% от пациентите с офталмопатия на Graves имат тежко заболяване с интензивна болка, възпаление и застрашаваща зрението язва на роговицата или компресивна оптична невропатия[4]. Субклиничното засягане на очите е често 88 І Medical Magazine | декември 2021

срещано: при почти 70% от възрастните пациенти с хипертиреоидизъм на Graves, ядрено-магнитен резонанс или компютърно томографско сканиране разкриват екстраокуларно мускулно разширяване[5]. Въпреки че клинично едностранната офталмопатия на Graves се появява от време на време, орбиталните образи като цяло потвърждават наличието на асиметрично двустранно заболяване[6]. Неповлияваща се увреда на зрителната острота от консервативното лечение е индикация за спешна орперативна интервенция с цел запазване на зрението. Орбиталнa декомпресия с цел повлияване на екзофталма от ТАО трябва да се извършва само след като има стабилизиране на очната симптоматиката в рамките на 3 до 6 месеца. Не е препоръчително да се бърза да се извърши орбитална декомпресия, тъй като има съобщения, че ранна оперативна интервенция по време на заболяването не води до добри оперативни резултати[7]. Първият доклад за орбиталната декомпресия е публикуван от Dollinger през 1911 г. През 1931 г. Naffziger популяризира трансфронталната декомпресия на орбиталния покрив. Предимството на този хирургичен метод е, че той позволява достъп до

орбиталния апекс от двете страни, но редукцията на проптозата не е значителна. Процедурата е свързана с по – дълго оперативно време и по-голяма честота на усложненията. Поради наличието на комуникация на орбита с черепната кухина може да се развие пулсиращ екзофталм. Sewall (1936) използва медиален подход за декомпресиране на орбитата. При този подход цялата медиална стена на орбитата се премахва след извършване на пълна етмоидектомия. Ако е необходимо, може да бъде удължен към сфеноидния синус, който също позволява на орбиталното съдържание да пролабира медиално в носната кухина. През 1950 г. Hirsch използва техниката, описана от Lewkowitz, за да извърши долна орбитотомия с цел премахване на пода на орбитата чрез Caldwel – Luc. Уолш и Огура използват трансантралния достъп на Caldwell - Luc, за да декомпресират долните и медиални орбитални стени. Съдържанието на орбитата се оставя да пролабира в максиларния синус и носната кухина медиално. С популяризирането на ендоскопската ендоназална хирургия през 1990 г. се извършва първата ендоскопска декомпресия на орбита от отстраняване на медиалната стена на орбитата под ендоскопски клонтрол. Michel и съавтори популяризират тази процедура през 2001 г.

ЕНДОСКОПСКА ЕНДОНАЗАЛНА МЕДИАЛНА ОРБИТАЛНА ДЕКОМПРЕСИЯ След въвеждане в обща оротрахеална анестезия пациентът се позиционира по гръб, като горната част на тялото се повдига на 15 градуса спрямо гръдния кош. Главата може да лежи свободно върху операционната маса, да се фиксира върху подковообразна стойка или да се фиксира с помощта на 3-точкова фиксатор на Mayfield. При ендоскопската ендоназална хирургия ригидната фиксация на главата не е за предпочитане, като е желателно и по-ергономично за хирурга тя да ротирана/ангулирана на 10-15 градуса към оператора за по-добра ергономичност. Операцията започва с тампонада на носната лигавица с котоноиди, напоени с разтвор от лидокаин и адреналин. Обикновено това става на два етапа, тъй като много често в началото на операцията липсва достъп до задните отдели на носната кухина. Не препоръчваме локална инжекционна инфилтрация на лигавицата поради възможните системни ефекти от приложението на адреналина, които могат да доведат до по-голяма секреция и венозно кървене от лигавицата. След първоначален оглед на двата носни хода постепенно се стига визуализира средна носна конха, която се медиализира към септума на носа, което дава достъп до processus uncinatus и bulla ethmoidalis. След премахването на processus uncinatus се осъществява отваряне на максиларния синус, който е важна анатомична граница заедно със задната му стена. След това се осъществя предна и задна етмоидектомия, като е необходимо да се осъществи предна сфеноидектомия с цел визуализиране на цялата медиална стена на орбитата (Фиг. 1). Необходимо е да се визуализира оптико-каротидния рецес. След откриването на медиалната и долната стена на орбитата се пристъпва към отстраняването на lamina papyracea. Обикновено тя е тънка и се отстранява лесно с помощта на

Фиг. 1 Етапи на медиална орбитална декомпресия (първа част)

Фиг. 2 Етапи на медиална орбитална декомпресия (втора част)

дисектор. След премахването на медиалната стена орбитата ще имаме достъп до периорбита, която се инцизира по цялата дължина. След инцизията орбиталното съдържимо пролабира към носната кухина, като ясно се визуализира орбиталната мастна тъкан. С това оперативната интервенция приключва (Фиг. 2). Ендоскопска ендоназална медиална орбитална декомпресия e сравнително нов метод за декомпресия на орбитата при ендокринен екзофталм, като профилът му на безопасност е висок, не е свързан с повишени постоперативни усложнения и има добър хирургичен резултат. Тази публикация е подкрепена от Министерство на образованието и науката по Националната програма за научни изследвания „Млади учени и постдокторанти“/ This work is supported by the Bulgarian Ministry of Education and Science under the National Program for Research "Young Scientists and Postdoctoral Students".

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Rapoport B, McLachlan SM. The thyrotropin receptor in Graves disease. Thyroid.

2007;17:911–22.

2. Khoo DH, Eng PH, Ho SC, et al. Graves’ ophthalmopathy in the absence of elevated free thyroxine and triiodothyronine lev-

els: prevalence, natural history, and thyrotropin receptor antibody levels. Thyroid.

2000;10:1093–100.

3. Wiersinga WM, Smit T, van der Gaag R, Koornneef L. Temporal relationship between onset of Graves’ ophthalmopathy

and onset of thyroidal Graves’ disease. J Endocrinol Invest. 1988;11:615–9.

4. Wiersinga WM, Bartalena L. Epidemiology and prevention of Graves’ ophthalmopathy. Thyroid. 2002;12:855–60.

5. Enzmann DR, Donaldson SS, Kriss JP.

Appearance of Graves’ disease on orbital computed tomography. J Comput Assist Tomogr. 1979;3:815–9.

6. Wiersinga WM, Smit T, van der Gaag R, Mourits M, Koornneef L. Clinical presentation of Graves’ ophthalmopathy. Ophthal-

mic Res. 1989;21:73–82.

7.L.Baldeschi,I.M.M.J.Wakelkamp,R.Lindeboom, M.F.mPrummel,andW.M.Wiersinga,“Earlyversus late orbitaldecompression in Graves’orbitopathy.A retrospective study min 125 patients,” Ophthalmology, vol. 113, no. 5, pp. 874–878, 2006.

[www.medmag.bg ] 89

УНГ

Н. Низамова, Т. Попов, д.м. Клиника по УНГ болести, УМБАЛ „Царица Йоанна“ – ИСУЛ Катедра по УНГ, МУ - София

Диагностичен потенциал на Narrow band imaging (NBI) технологията при ранен карцином на ларинкса

ВЪВЕДЕНИЕ Ранното откриване и диагностициране на новообразувания на ларинкса остава приоритет в оториноларингологията и е от решаващо значение не само за намаляване на смъртността, но също така и за оптимизиране на терапевтичните подходи, насочени към постигане на най-доброто запазване на органа и функциите му. С развитието на технологиите и по-специално благодарение на подобренията в ендоскопския сектор през последните години се даде възможност на нас, оториноларинголозите за по-голяма диагностична прецизност, специфичност и чувствителност, при изследване на горните дихателни пътища. Най-иновативната технология и последният член в семейството на „биологичните ендоскопски“ технологии е Narrow band imaging (NBI) технологията, която използваме и в клиниката по УНГ болести на болница „Царица Йоанна“ – ИСУЛ, наред с водещите международни оториноларингологични клиники по света.

NBI е ендоскопска оптична техника, която създава изображение с подобрен контраст на текстурата на лигавицата и визуализацията на мукозната и субмукозна съдова структура. Съдейки по промените във васкуларната структура можем да установим още съвсем в ранен етап повърхностни лезии или неоангиогенни модели, които не могат да бъдат открити чрез обикновена ендоскопия с бяла светлина (WLE). В хода на изложението ще се съсредоточим върху ларингеални новообразувания в областта на глотиса[1,6,7]. ВРЪЗКАТА МЕЖДУ НЕОАНГИОГЕНЕЗАТА И NBIТЕХНОЛОГИЯТА Карциномите за своя разтеж и прогресия разчитат на неоангиогенеза90 І Medical Magazine | декември 2021

та, процес, при който се образуват нови кръвоносни съдове от околните вече съществуващи такива. Тези нови съдове нямат хистологичната архитектура и структурна анатомия на съществуващите съдове. Именно, микроваскуларната мукозна пролиферация и лигавични промени са едни от първите признаци на малигненна трансформация и са свързани с канцерогенезата. Тези дискретни промени в лигавицата с патологичната васкуларизация са основното предимство на NBI технологията за установяване на онкологично подозрителни лезии на лигавицата още на етапа на сквамозна дисплазия или дори карцином in situ с диаметър ≤1 cm[8,10]. ТЕХНОЛОГИЯ От техническа гледна точка NBI прилага теснолентови спектрофилтри за подобряване на визуализацията на лигавичните и субмукозните микросъдови структури, базирани на принципа, че светлината има различна дълбочина на проникване в зависимост от дължината на вълната. Нормалната бяла светлина (WL) съдържа всички цветове. Когато бялата светлина попадне върху повърхността на тъкан, всички цветове се абсорбират. Поради тази причина полученият образ не е

контрастиран. NBI филтрите избират от целия спектър на бялата светлина само сините и зелените светлини (дължини на вълните съответно 415 и 540 nm), съответстващи на пиковете на абсорбция на хемоглобина. Тези филтрирани дължини на вълните проникват предимно в лигавицата и субмукозата. Теснолентовият сноп синя светлина (415 nm) показва повърхностните слоеве на лигавицата, като по този начин очертава, без използването на оцветители, повърхностната капилярна мрежа, докато теснолентовата зелена светлина (540 nm) показва субепителни съдове. Когато тези две дължини на вълната се използват в комбинация, те осигуряват изключително високо контрастно изображение на тъканната повърхност. Ето защо NBI създава значително по-висок контраст между кръвоносните съдове и околната тъкан, в сравнение с образите получени при WL. По този начин малките повърхностни лезии, пропуснати в противен случай от конвенционалната бяла светлинна ендоскопия, се разкриват от усиления контраст с околните тъкани поради повишената им васкуларност и наблюдавани специфични структури на неоангиогенеза вътре и около тях[4,8,10,11].

Източник: OFFICE-BASED LARYNGOSCOPY MANUAL by OLYMPUS, Good Practicing Laryngoscopy by Susanne Fleischer, MD and Markus Hess, MD

СЪДОВА СТРУКТУРА Микроваскуларните мукозни промени и пролиферация са едни от първите признаци на малигнена трансформация. Ето защо познаването и описанието на нормалната и патологична съдова структура на гласните гънки е от изключителна важност при използването на NBI технологията. НОРМАЛНА СЪДОВА СТРУКТУРА НА ГЛАСНИТЕ ГЪНКИ Съдовата микроциркулация на гласните гънки се характеризира предимно с капиляри в повърхностната lamina propria и по-малки артерии и вени, както и артериоли и венули в по-дълбоките слоеве. Съдовете образуват директни анастомози между артериоли и венули. Съдовата структура на lamina propria е добре отделена от мускулния слой. Само няколко съда от подлежащия m.vocalis достигат директно до lamina propria, прекосявайки слоевете. При физиологични условия съдовете, разположени от вентрикуларната страна по надлъжната ос на централната област на гласната гънка, показват еднороден, умерено вълнообразен и криволичещ ход с разпръснати разклонения, наподобяващи дървовидна съдова мрежа. Кръвоносните съдове се приближават към средната част на гласни гънки отпред и отзад. С приближаването им към центъра на гласните гънки диаметърът им става по-малък. Напречните съдове са тесни. Ако присъстват, те са оскъдни[3].

Източник: Tissue Engineering of Larynx, Chapter 47

С навлизането на NBI технологията много автори започват да публикуват проучвания с описание на наблюдаваните сруктурни промени. Липсата на единна система за описание на наблюдаваните микроваскуларни изменения води до предлагането на различни класификации през последните години. Най-често използваната и предпочитана от някои автори класификация на ларингеални глотисни лезии при NBI е тази, предложена от Ni през 2011 г. Състои се от пет типа, от които типове I-IV се считат за доброкачествени и тип V злокачествени лезии. Последният V тип допълнително го подразделя на тип Va, Vb и Vc. Според Ni, тип Va може да съдържа тежка дисплазия и карцином in situ, докато тип Vb и Vc представляват инвазивен карцином. Тази класификация показва добра диагностична ефективност при карцином с SE, SP, PPV и NPV от 88.9, 93.2, 90.9 и 91.7%. Въпреки че класификацията Ni се счита за надеждна и е широко използвана, има някои недостатъци, на които някои автори обръщат внимание. Един от недостатъците е, че лезии от тип IV не може да се считат за категорично доброкачествени. Те също могат да представляват високорискова епителна дисплазия и злокачествено заболяване. Друг недостатък според някои оториноларинголози е това, че структурата на класификацията на Ni би могла да бъде опростена.[2,5,6,9,11]. Поради необходимостта от общ език между клиницистите за описание на NBI наблюдаваните съдови структури, през 2016 г. the Working Committee on Endoscopic Laryngeal Imaging of the European Laryngological Society (ELS) публикува предложение за опростено описание на съдовите промени в гласната гънка, така както се виждат при NBI. Авторите от работната група разграничават нормалните и патологичните съдови структури на гласните гънки. Последните от своя

страна ги разделят на надлъжни и перпендикулярни съдови изменения. Надлъжните съдове характеризират доброкачествени лезии. Първата група включва надлъжни съдови промени, като ектазия, криволичещи съдове, нарастващ брой и плътност на кръвоносните съдове и увеличени съдови разклонения или промени в посоката, които се предизвикват от механично натоварване на гласните гънки. Тези промени, когато остават в двете измерения на гласната гънка (дължината и ширина) са свързани с доброкачествени състояния и могат да бъдат обратими. Варикозни и спираловидни съдове са напреднали съдови лезии, представляващи силно деформирани съдове. Докато спираловидните съдове остават в гласната гънка, варикозните се издават над повърхността й. И двете се разпознават лесно и все още се считат за надлъжни съдови промени. Перпендикулярните съдови промени (т.е. точковидни интрапапиларни капилярни бримки [IPCL], разширени и подобни на червеи съдове) се считат за признаци на доброкачествени новообразувания (като папиломатоза), сквамозна интраепителиална неоплазия (SIN) или злокачествени лезии. За разлика от надлъжните съдови структури, разпространяващи се само по дължината и ширината на гласните гънки, втората група - перпендикулярните съдови изменения се проецират перпендикулярно в триизмерно направление към повърхността на епитела – откъдето идва и името. Те са ендоскопски разпознати като така наречените интраепителни папиларни капилярни бримки (IPCL). Появата им винаги е подозрителен елемент, тъй като триизмерният растеж на съдовете се свързва с канцерогенен ефект (предизвикан от вирус или дру[www.medmag.bg ] 91

УНГ

Табл. 1

Надлъжни съдови промени Ектазия

Дилатирани съдове

Криволичещи съдове

Криволичещи, с извит ход

Варикозни

Силно извити, криволичещи и разширени съдове

Конволют

Организирана намотка / плетеница от съдове

Брой съдове

Увеличен брой съдове

Съдови разклонения

Увеличен брой съдови разклонения

Промени в посоката

Рязка промяна в посоката на кр. съд

Табл. 2

Перпендикулярни съдови промени Уголемени съдови бримки

Абнормални интрапапиларни капилярни бримки (IPCL) с широк ъгъл на точката на завъртане на бримките

Точковидни съдови бримки

Абнормални интрапапиларни капилярни бримки (IPCL) с тесен ъгъл на точката на завъртане на бримките

Червеоподобни кръвоносни съдове

Абнормални съдове със спирална морфология и странен курс

ги екзогенни фактори). Ъгълът на точката на завъртане на бримките може да бъде широк, или тесен, съответстващ съответно на папиломатоза и злокачествено заболяване[3,5]. Първият опит за приложение на предложената от ELS класификация е на Šifrer et al. Анализира 80 лезии на гласните гънки като идентифицирането на перпендикулярна съдова структура е била диагностична за CIS-SCC със чувствителност 100%, специфичност от 95%, PPV от 88% и NPV от 100%. Друг анализ, оценяващ по-голяма кохорта от 288 гласни гънки дава подобни резултати (чувствителност 98%, специфичност 95%, PPV 88% и NPV 99%)[5]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ NBI технологията представлява концептуална революция в областта на биологичната ендоскопия, тъй като основният му фокус не е върху оценка на самата неоплазма, а върху нейната васкуларизация. В ендоскопсия анализ най-забележителните характеристики на лезиите на ларинкса са перпендикулярните съдо-

ви промени и неопластичната неоангиогенеза при диагностицирането на ранен ларингеален карцином, тъй като туморите са зависими от непрекъснато нарастващата съдова мрежа. Именно тази съдова мрежа вече сме в състояние да оценим и открием преждевременно чрез NBI технологията, позволяваща вземането на т.нар. „оптична биопсия“, без да се уврежда деликатната микроструктура на гласните гънки. Въпреки че златният стандарт за определяне на естеството на лезията остава патохистологичното изследване, биологичната ендоскопия се явява прекрасно допълнение и помощ на оториноларинголога за намаляване на броя на ненужните биопсии и свеждане до минимум на броя на фалшиво негативните резултати. Интраоперативно NBI технологията позволява извършване на целенасочени биопсии на силно подозрителни области, а също и за определяне на резекционните границите. Постоперативно за проследяване на пациента и ранното установяване на рецидив[3,8,10,11].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Sun C, Han X, Li X, Zhang Y, Du X. Diagnostic Performance of Narrow Band Imaging for Laryngeal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Apr;156(4):589-597.

2. Jana Šatanková, Lucia Staníková, Anna Švejdová et al.: Diagnostic Value of Narrow Band Imaging in Visualization of Pathological Lesions in Larynx and Hypopharynx. Acta Medica (Hradec Králové) 2021; 64(1): 22–28 3. Christoph Arens, Cesare Piazza, Mario Andrea et al.: Proposal for a descriptive guideline of vascular changes in

lesions of the vocal folds by the committee on endoscopic laryngeal imaging of the European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 May;273(5):1207-14 4. Piazza C, Del Bon F, Peretti G, Nicolai P. Narrow band imaging in endoscopic evaluation of the larynx. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Dec;20(6):472-6.

5. Šifrer R, Rijken JA, Leemans CR, Eerenstein SEJ, van Weert S, Hendrickx JJ, Bloemena E, Heuveling DA, Rinkel RNPM. Evaluation of vascular features of vocal cords proposed by the Europe-

92 І Medical Magazine | декември 2021

an Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Jan;275(1):147-151.

6. Missale F, Taboni S, Carobbio ALC, Mazzola F, Berretti G, Iandelli A, Fragale M, Mora F, Paderno A, Del Bon F, Parrinello G, Deganello A, Piazza C, Peretti G. Validation of the European Laryngological Society classification of glottic vascular changes as seen by narrow band imaging in the optical biopsy setting. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021 Mar 12.

7. Piazza C, Dessouky O, Peretti G et al.

Narrow-band imaging: a new tool for evaluation of head and neck squamous

cell carcinomas. Review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2008 Apr;28(2):49-54.

8. Petr Lukes, Michal Zabrodsky, Jan Plzak et al.: Narrow Band Imaging (NBI) — Endoscopic Method for Detection of Head and Neck Cancer. Endoscopy.

Chapter 5:75-87 9. Ni XG, He S, Xu ZG, Gao L, Lu N, Yuan Z, Lai SQ, Zhang YM, Yi JL, Wang XL, Zhang L, Li XY, Wang GQ. Endoscopic diagnosis of laryngeal cancer and precancerous lesions by narrow band imaging. J Laryngol Otol. 2011 Mar;125(3):288-96.

10. Bertino G, Cacciola S, Fernandes WB Jr, Fernandes CM, Occhini A, Tinelli C, Benazzo M. Effectiveness of narrow band imaging in the detection of premalignant and malignant lesions of the larynx: validation of a new endoscopic clinical classification. Head Neck. 2015 Feb;37(2):215-22.

11. Jacopo Galli, Stefano Settimi, Dario Antonio Mele et al.: Role of Narrow Band Imaging Technology in the Diagnosis and Follow up of Laryngeal Lesions: Assessment of Diagnostic Accuracy and Reliability in a Large Patient Cohort. J. Clin. Med. 2021, 10, 1224.

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg