Medical Magazine 8 2021

ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВОТО АКНЕ СТР. 26

РОЛЯ НА ВИТАМИНИТЕ, МИНЕРАЛИТЕ И МИКРОНУТРИEНТИТЕ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ СТР. 58

БРОЙ 91| 08.2021

ХРАНИТЕЛНА АЛЕРГИЯ ДИАГНОЗАТА С НАРАСТВАЩА ЧЕСТОТА И МНОГОЛИКО ПРОТИЧАНЕ СТР. 16

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 91 / 08.2021

АЛЕРГОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Sanchari Sinha Dutta: АНТИХИСТАМИНИТЕ МОГАТ ДА БЪДАТ ЕФЕКТИВНИ ПРИ LONG-COVID

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов

Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Михайлова Доц. д-р Христина Видинова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Валентин Вълчев Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Петко Карагьозов Д-р Радислав Наков Д-р Силвия Скелина Д-р Цветелина Тотомирова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВОТО АКНЕ СТР. 26

РОЛЯ НА ВИТАМИНИТЕ, МИНЕРАЛИТЕ И МИКРОНУТРИТИЕНТИТЕ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ СТР. 58

БРОЙ 91| 08.2021

ХРАНИТЕЛНА АЛЕРГИЯ ДИАГНОЗАТА С НАРАСТВАЩА ЧЕСТОТА И МНОГОЛИКО ПРОТИЧАНЕ СТР. 16

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 91 АВГУСТ 2021 ISSN: 1314-9709

БРОЙ 91 / 08.2021

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

АЛЕРГОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Sanchari Sinha Dutta: АНТИХИСТАМИНИТЕ МОГАТ ДА БЪДАТ ЕФЕКТИВНИ ПРИ LONG-COVID

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail:

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ

НА ФОКУС 04 АНТИХИСТАМИНИТЕ МОГАТ ДА БЪДАТ ЕФЕКТИВНИ ПРИ LONG-COVID Sanchari Sinha Dutta

26 ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВОТО АКНЕ Т. Вълчков, Ц. Калинова, Й. Велевска, Н. Кафозова, Б. Иванова, С. Марина 32 ПОСТКОВИДЕН ИЛИ ПАНДЕМИЧЕН КОСОПАД Д. Николаева, A. Чепилев, Ж. Казанджиева, М. Хитова

АЛЕРГОЛОГИЯ 08 НЯКОИ НОВИ АСПЕКТИ ОТ ЛЕЧЕНИЕТО И КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С БРОНХИАЛНА АСТМА Пл. Яковлиев, М. Петкова, Д. Комсийска, Н. Таковска, Т. Вълчева 16 ХРАНИТЕЛНА АЛЕРГИЯ ДИАГНОЗАТА С НАРАСТВАЩА ЧЕСТОТА И МНОГОЛИКО ПРОТИЧАНЕ Д. Христова 22 АЛЕРГИЯ КЪМ LIPID TRANSFER PROTEIN (LTP). КАК ДА РЕАГИРАМЕ В КЛИНИЧНАТА ПРАКТИКА? М. Рашева 2 І Medical Magazine | август 2021

36 ДЕРМАТОСКОПИЯТА КАТО МЕТОД ЗА ДИАГНОСТИКАТА НА ТУМОРИТЕ НА КОЖАТА А. Кафелова, Л. Митева, Л. Дурмишев 42 ОЦЕНКА НА КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТ ПРИ БОЛНИ С ХРОНИЧНИ ДЕРМАТОЗИ Л. Дурмишев 46 ПРИЛОЖЕНИЕ НА UVA1 ФОТОТЕРАПИЯТА В ДЕРМАТОЛОГИЯТА Л. Дурмишев, Л. Терзиева, Л. Митева 50 ЛАЙМСКА БОЛЕСТ Н. Димчова, Й. Велевска, Ц. Калинова, Б. Иванова, С. Марина

56 СИНЕХИИ НА МАЛКИТЕ ЛАБИИ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ Д. Христова 58 РОЛЯ НА ВИТАМИНИТЕ, МИНЕРАЛИТЕ И МИКРОНУТРИЕНТИТЕ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ В. Карамишева, Ст. Хитрова-Николова 64 ТИРЕОИДНА ДИСФУНКЦИЯ ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ И ВЛИЯНИЕТО Й ВЪРХУ НОВОРОДЕНИТЕ В. Карамишева, С. Хитрова-Николова, Л. Колева, В. Спасова, А. Kолев, С. Николова 70 ХОРМОНАЛНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ЕНДОМЕТРИОЗАТА: ДА ПОГЛЕДНЕМ ПРЕЗ ОЧИТЕ НА ПАЦИЕНТИТЕ А. Налбански 74 ОБЕЗИТЕТ И ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ Л. Колева, С. Хитрова-Николова, В. Спасова, А. Колев, С. Николова, В. Петкова, М. Димитров Д. Сиджимова, В. Карамишева

2021

ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ СЪВРЕМЕННИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТР. 42

ПОВЪРХНОСТНА ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА - ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТР. 54

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 74 / 03.2020

БОЛЕСТ НА КАВАЗАКИ СТР. 22

РОТАВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ СТР. 30

БРОЙ 80 | 09.2020

КОСВЕНИ ЖЕРТВИ ПО ВРЕМЕ НА COVID-19 ПАНДЕМИЯ СТР. 20

КИСТИЧНИ ПАНКРЕАСНИ НЕОПЛАЗМИ СТР. 62

БРОЙ 78 | 07.2020

ХРОНИЧЕН РИНОСИНУИТ С НАЗАЛНА ПОЛИПОЗА И ЕОЗИНОФИЛНО ВЪЗПАЛЕНИЕ СТР. 24

БРОЙ 74 | 03.2020

БРОНХОДИЛАТАТОРИТЕ С ДЪЛГО ДЕЙСТВИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА СТАБИЛНА ХОББ СТР. 4

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 78 / 07.2020

АЛЕРГОЛОГИЯ И ИМУНОЛОГИЯ ПУЛМОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ КАРДИОЛОГИЯ И ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

WWW.MEDMAG.BG

WWW.MEDMAG.BG

WWW.MEDMAG.BG

НА ФОКУС:

НА ФОКУС – СОVID-19 КАРДИОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ АНГИОЛОГИЯ ХИРУРГИЯ УРОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Пробиотици срещу вируси? Може ли пробиотиците и техните активни метаболити да помогнат при COVID-19?

БРОЙ 80 / 09.2020

ЕВРОПЕЙСКАТА КОМИСИЯ ОДОБРИ УПОТРЕБАТА НА NINTEDANIB ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ИНТЕРСТИЦИАЛНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ, СВЪРЗАНА СЪС СИСТЕМНА СКЛЕРОЗА (SSC-ILD)

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ ОФТАЛМОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

КАРЦИНОМ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА СТР. 52

НА ФОКУС

Антихистамините могат да бъдат ефективни при Long-COVID Sanchari Sinha Dutta, доктор, 8 юни 2021 г.

Екип от учени от Обединеното кралство наскоро разкри терапевтичните ползи от антагонистите на хистаминовите рецептори за намаляване на дългосрочните симптоми на коронавирусна болест 2019 (COVID-19). Специалистите посочват, че Т-клетъчният имунен отговор при тежка инфекция с остър респираторен синдром на коронавирус 2 (SARS-CoV-2) варира между асимптоматичен COVID-19 и т.нар. продължителен (long) COVID.

П

роучвания, характеризиращи клиничната проява на COVID-19, показват, че заболяването често се свързва с дългосрочни последици дори след преминаване на острата фаза на SARS-CoV-2. Състоянието се описва като long-COVID, като пациентите могат да имат различни симптоми, включително стомашно-чревни, неврологични, дерматологични, сърдечно-съдови,

4 І Medical Magazine | август 2021

бъбречни и чернодробни прояви. В повечето случаи симптомите на long-COVID се развиват след възстановяване от лека или асимптоматична инфекция, която не изисква медицинска помощ и могат да продължат повече от 7 месеца.

В настоящото проучване учените анализират динамиката на клетъчно-медиираните имунни отговори при long-COVID, както и изследват терапевтичните ползи от антагонистите на хистаминовите рецептори за намаляване на симптомите при това състояние.

ДИЗАЙН НА ПРОУЧВАНЕТО Проучването е проведено върху 49 пациенти с лек COVID-19, които в крайна сметка са развили продължителни симптоми на COVID след възстановяване от първоначална остра инфекция със SARS-CoV-2. Симптомите продължават повече от 84 дни след преминаването на острата инфекция. По време на фазата на остра инфекция никой от пациентите не се нуждае от терапевтични интервенции срещу заболяването. В допълнение, проучването включва 16 възстановени пациенти с COVID-19, които не развиват long-COVID, които са разглеждани

като асимптоматични контроли. Кръвни проби са събрани от всички участници за измерване на хематологични и биохимични параметри, както и за цитометричен анализ на имунните клетки. Участниците са помолени да попълнят въпросник за симптомите, който е предназначен да събере информация за възможни симптоми на long-COVID, включително умора, треска, неврологични и невропсихологични симптоми, неразположение след натоварване, болка в гърдите, стомашно-чревни симптоми и дерматологични прояви. [www.medmag.bg ] 5

НА ФОКУС

В по-късната фаза на проучването на всички участници беше предложено комбинирано лечение с хистамин 1 (Н1) и хистамин 2 (Н2) рецепторни антагонисти. От 49 пациенти с long-COVID, 25 се съгласяват да получат лечението, което продължава минимум 4 седмици. ВАЖНИ НАБЛЮДЕНИЯ Въз основа на резултатите от проучването, 96% от пациентите с longCOVID са имали множество симптоми, от които 5 типични. Средната продължителност на симптомите е 269 дни. Сред пациентите с longCOVID повечето са относително мла-

ди (средна възраст: 43 години). Що се отнася до терапевтичните интервенции, при 60% от пациентите, лекувани с антагонисти на хистаминовите рецептори се наблюдава намаление на тежестта на симптомите. По-конкретно, от 25 пациенти в лекуваната група, 5 съобщават за пълно разрешаване на всички симптоми, 13 съобщават за подобрения, 6 съобщават за липса на промяна и 1 съобщава за влошаване на симптомите. От 24 пациенти с long-COVID, които не са получили лечение, 24% съобщават за спонтанно подобрение на симптомите, а 67% съобщават за

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: Glynne P. 2021. Long-COVID following mild SARS CoV-2 infection: characteristic T cell alterations and response to antihistamines. medRxiv. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.06.06.21258272v1

6 І Medical Magazine | август 2021

липса на промяна. Около 8% от нелекуваните пациенти развиват допълнителни симптоми. ИЗВОД Резултатите от проучването показват, че лечението с антагонисти на хистаминовите рецептори може да помогне за намаляване на интензивността на симптомите на longCOVID. Освен това, изследването предоставя информация за дългосрочни (повече от 400 дни) аномалии в ландшафта на Т-клетките при long-COVID, които са значително различни от наблюдаваните при асимптоматични инфекции.

Лекарствен продукт. По лекарско предписание. За възрастни и деца над 12-годишна възраст: 1 табл. дневно. КХП: 47386/28.08.2019 г.

Информация, относно това как Евофарма събира, обработва и съхранява лични данни може да получите тук: https://www.ewopharma.bg/ politika-za-poveritelnost/

За допълнителна информация: Представителство Eвофарма 1618 София, ул. „Пирински проход“ 24, Tел.: (02) 962 12 00, Факс: (02) 868 39 68 info@ewopharma.bg, www.ewopharma.bg

IIра генерация неседативен Н1-антихистамин

EWOFEX-Add-A4-ver1-21.04.2020

fexofenadine hydrochloride

АЛЕРГОЛОГИЯ

Пл. Яковлиев1, М. Петкова2, Д. Комсийска3, Н. Таковска 4, Т. Вълчева5 1 Алергологичен кабинет Стара Загора 2,3 Катедра по психиатрия и медицинска психология, Тракийски университет, ВМИ - Стара Загора 4 Алергологичен кабинет Благоевград 5 Клиничен център по алергология, Медицински университет - София

Някои нови аспекти от лечението и качеството на живот при пациенти с бронхиална астма (БА)

БА

се приема за възпалително заболяване на дихателните пътища. Основен белег на алергичното възпаление е неговата специфичност към определени алергени, което го определя като алерген-специфично възпаление (при повечето форми на БА) (Божков, 2000). Лечението на БА е с фокус върху анти-инфламаторната терапия. При изявени симптоми на БА се препоръчва стартиране на те-

8 І Medical Magazine | август 2021

рапия с ICS (водят до блокиране на инфламаторните гени), което е стъпало 2 по GINA, не толкова за намаляване на тежестта на симптомите, а по-скоро за понижаване на риска за тежки екзацербации. В стъпало 3 и 4 се препоръчват две основни схеми на приложение на ICS/LABA. В стъпка три, GINA препоръчва ниска доза budesonide/formoterol като поддържаща и спасителна терапия (SMART подход), а също така и комбинацията beclometasone/formoterol (MART

подход), като алтернатива на контролиращото лечение с ниски дози ICS/ LABA и SABA при нужда. Стъпка 4 при възрастни/юноши ниска доза ICS/ formoterol като контролираща и при нужда терапия или средна доза ICS/ LABA + SABA при нужда. При деца (611 години) е подходящо назначаване на консултации и експертно мнение. Като алтернатива - висока доза ICS/ LABA + SABA при нужда, средна доза ICS/LABA и/или LTRA - единствените медиаторни антагонисти, които по-

настоящем се използват при терапията на БА, (като montelukast), които блокират селективно cysteinyl-leukotriene тип 1 (CysLT1)-рецепторите в гладко-мускулните клетки на бронхиалното дърво, и в макрофагите в епитела на дихателните пътища (по този начин те инхибират свързването на цистеинил левкотриените с CysLT1 рецепторите). Друга възможност е средна доза ICS/LABA и/или theophylline с удължено освобождаване (по възможност се следи теофилиновото ниво в серума). Стъпка 5 - високоспециализирана помощ и/или допълнителни медикаменти. Нужда от експертно мнение и специализирани изследвания. Терапевтични възможности могат да бъдат: анти-IgE лечение, определено от характеристиката на спутума, бронхиална термопластика или допълнителни медикаменти - ниска доза орални кортикостероиди (</=7.5 mg/ден prednisone еквивалент). Преди да се пристъпи към намаляване - step down на дозите на медикаментите, или увеличаването им - step-up, трябва да се проверят диагнозата, инхалаторната техника и придържането към терапията. Алергенната имунотерапия, с цел преминаване от Th2 към Th1 доминиране, чрез подкожно инжектиране на алерген не е много ефективна при контролирането на БА, а освен това съществува и риск от анафилаксия. Сублингвалната имунотерапия се толерира добре и показва известна ефикасност при БА, но са необходими по-дългосрочни проучвания и извършване на сравнение и анализ на лечението и ICS терапия. Терапевтичните средства, насочени срещу имунните нарушения при БА, предизвикват значителен интерес, тъй като те биха имали потенциала за модифициране на хода на заболяването и дори за постигане на излекуване. Смята се, че приложението на ваксини би имало потенциала да доведе до обратно развитие на абнормната имунна регулация при БА. Дългосрочните последствия от такъв подход, обаче, трябва да бъдат внимателно оценени, особено като се има предвид, че той ще се прилага при деца още при изявата на болестта. Лечението става все по-специфично, като например блокиране на определени цитокини или кинази, то е необходимо да се идентифицира фенотипът на заболяването при отделния пациент. При астма-ХОББ overlap синдром (ACOS) има общи характеристики за астма и ХОББ. Иницииращото лечение трябва да бъде избрано така, че да осигури на пациентите с белези на астма адекватна контролираща терапия, включително ICS, но не и монотерапия с LABA и на пациентите с бе-

лези на ХОББ - адекватна симптоматична терапия с бронходилататори или комбинирана терапия, но не и монотерапия с ICS. Съвременното лечение на астмата е високоефективно - при повечето пациенти се постига добър контрол на заболяването чрез редовно приложение посредством устройства за инхалиране на ICS със или без дългодействащи бета2-агонисти (long-acting beta2-agonists - LABA, ДДБА). Основната причина за незадоволителен контрол на симптомите е лошият комплайънс на пациентите - 80% от болните с трудно поддаваща се на лечение астма не прилагат редовно предписаната им инхалаторна терапия. Това се дължи както на страха от дългосрочни странични ефекти на кортикостероидите, така и от инхалаторния начин на приложение - установено е, че пероралният прием е предпочита от повечето болни. Друга ниша за лечението на БА е разработването на ефективна терапия за перорално приложение при пациентите с леко до умерено изразени симптоми на болестта. Това е много голямо предизвикателство, защото лекарствените средства, които могат да са ефикасни, биха имали редица странични ефекти, което ги прави по-малко полезни от съвременната инхалаторна терапия. Дори при редовно приложение, ICS не променят съществено хода на заболяването и не водят до дефинитивно излекуване, а при 5 до 10% от пациентите не се постига адекватен контрол въпреки правилното приложение на ефективна инхалаторна терапия. Особено голяма е необходимостта за по-ефективно лечение на пациентите с БА, която е относително резистентна на приложението на кортикостероиди. Тези пациенти имат някои общи особености с пациентите с ХОББ, които са резистентни на стероиди. Това означава, че откриването на нови медикаменти за приложение на ХОББ може да предостави терапевтична алтернатива за пациентите с тежка астма. През последните 75 години заболеваемостта от астма в промишлено развитите страни непрестанно расте, особено сред децата, и приема застрашителни мащаби. По официални данни към момента на Земята има 300 млн. астматици. СЗО е на мнение, че реалният им брой е по-голям. С всяка година расте делът на градските жители, които дишат замърсен въздух, като България е сред най-замърсените региони в Европа. Според прогнозите на Global Initiative for Asthma, след 20 години астматиците ще са се увеличили с 25%. Въпреки че медицината се развива бързо, тя не съумява да овладее заболяваемостта (“Белодробни васкулити“ 2018). [www.medmag.bg ] 9

АЛЕРГОЛОГИЯ

Табл. 1

Табл. 2 Значими разлики между групите, формирани в зависимост от етиологията на болестта

10 І Medical Magazine | август 2021

общо болни

мъже/жени

атопици

неатопици

възраст

болни

болни

болни

болни

години

36

11/25

20

16

19-68

Етиология

атопици

Отговори на въпросите

неатопици

SD

t

p

SD

1. Ограничение на общия диапазон от действия – по-голямо при атопици.

4,95

1,70

3,68

1,49

2,37

<0,02

2. По-голямо ограничение на всички дейности – по-изразено при неатопици.

4,75

1,58

3,68

1,25

2,30

<0,02

3. Страх от липса на нужните лекарства – по-силен при неатопици.

5,15

2,13

3,50

1,96

2,41

<0,02

4. Тревога от тежко дишане – по-силна при неатопици.

4,70

1,75

3,12

1,40

2,99

<0,005

5. Необходимост да избягва ситуация, среда с цигарен дим – по-силна при неатопици.

3,65

2,13

2,25

1,39

2,37

<0,02

6. Избягване на ситуация или среда поради силна миризма на парфюм - при неатопици.

4,60

1,93

2,68

1,58

3,27

<0,002

7. Прояви на астма от излагане на цигарен дим – по-често при неатопици.

4,85

1,81

3,37

1,40

2,75

<0,001

8. Неудобство и страдание в резултат на кашляне – по-често при неатопици.

4,85

1,69

3,50

1,59

2,46

<0,01

9. Преживяване на разочарование в резултат от астмата – по-силно при неатопици.

4,50

1,93

3,00

1,50

3,66

<0,01

10. Прояви на астма в резултат на прах – по-чести при атопици.

4,50

1,98

2,56

1,15

3,66

<0,001

11. Страх от невъзможност за поемане на въздух - по-силен при неатопици.

5,40

1,63

3,87

1,62

2,79

<0,005

12. Затруднение при издишване – по-често при неатопици.

4,90

1,71

3,62

1,25

2,57

<0,01

13. Събуждане сутрин с прояви на астма – по-често при неатопици.

4,85

1,93

3,12

1,74

2,74

<0,01

14. Прояви на астма в резултат от излагане на цигарен дим – по-често при неатопици.

4,65

1,92

3,12

1,66

2,54

<0,01

15. Събуждане нощем от астмата – по-често при неатопици.

4,80

1,93

3,37

1,87

2,22

<0,05

16. Избягване излизането навън, поради времето или замърсяването на въздуха – по-често при неатопици.

5,05

1,73

3,43

1,31

3,17

<0,001

17. Прояви на астма в резултат на времето или замърсяване на въздуха – по-чести при неатопици.

4,45

1,92

3,31

1,13

2,03

<0,05

18. Астмата пречи на добрия сън – по-често при неатопици.

4,60

1,78

3,43

1,54

2,09

<0,005

19. Прояви на астма в резултат на силна миризма или парфюм – по-чести при неатопици.

5,00

2,05

3,25

1,52

2,93

<0,005

20. Неудобство и страдание в резултат от стягане в гърдите – по-често при неатопици.

4,65

1,56

3,50

1,54

2,20

<0,05

21. Тежест в гръдния кош – по-често при неатопици.

4,65

1,92

3,37

1,31

2,36

<0,05

Разработваните в момента нови медикаменти за бронхиална астма (БА) имат за цел не само подобряване на контрола на заболяването при пациентите с незадоволителен контрол на фона на конвенционалната терапия, но и постигане на излекуване без рецидивиране на симптомите след спиране на терапията. Бронхиалната астма е социално значима болест[1]. Все повече нарастват доказателствата, че изпълнените със стрес жизнени събития имат дълбоко и определящо влияние върху соматичния и психичен здравен статус[7,12]. Според M. Schur и J. Klauber соматичното предразположение, съчетано с неблагоприятно повлияване на семейната и социална среда, може да соматизира психичния конфликт, например в бронхиална астма и обратно, психичната диспозиция на болния от бронхиална астма може да отключи страданието от соматично към психосоматично[10]. Такива взаимовръзки поддържат основите на био-психо-социалната медицина[3]. Определянето на качеството на живот е мул­ тидименсионална и абстрактна концепция. Опитите за неговото дефиниране са трудни, както е трудно и определянето на различните нива на абстракция. Здравният и социалният статус са две дименции от свързания със здравето качество на живот. Качеството на живот се разглежда като концепция, представляваща индивидуален отговор на физикалните, психичните и социални въздействия на болестта върху ежедневието на индивида[8]. Пациенти с хронични заболявания, такива като бронхиалната астма, изявяват различни нива на качество на живот в зависимост от тяхното страдание и наличието на механизми за спра­ вяне[9,11]. По време на човешкия жизнен цикъл се комбинират аспекти от индивидуалната биография, елементи на социалните структури и история, както и здравното състояние на идндивида по време на жизнения му път. Оценката на качеството на живот е свързана с персоналните особености на всеки индивид. Качеството на живот отразява стремежът да се преодолее дистанцията между това, което индивидът би искал да постигне, и това, което е реалната му проекция в живота. Качеството на живот е свързано с промяната на човешките възможности, ограниченията, болестните симптоми и психосоциалната характеристика на болния. Основните компоненти, които се включват в различните въпросници за качеството на живот са: активност, функционалност,

възможности и ограничения, болестни симптоми, промени в настроението, самочувствие, очаквания и надежди, възможности за самоконтрол, когнитивни особености. От цялата гама аспекти в тестовете за качеството на живот при бронхиалната астма, три са най- често прилаганите въпросници: “Живот с астма“, “Качество на живот” – въпросник на Juniper и “Качество на живот” – въпросник на Marks. Целта на настоящото проучване е да анализира влиянието на боледуването от бронхиална астма и социалното функциониране като две взаимносвързани оси, определящи качеството на живот. Изледвани са 36 амбулаторно болни с бронхиална астма в ремисия, с цел да се анализира влиянието на страданието върху социалното функциониране като две взаимно свързани оси, определящи качеството на живот. При анализиране на получените резултати се установи, че бронхиалната астма значимо влияе върху качеството на живот на пациентите. Най-съществено е влошено качеството на живот на болните жени с неатопична бронхиална астма във възрастта 30-45 години. Предлагаме в комплексното лечение на бронхиалната астма да се използват психотерапевтични техники, наред с етиологичното лечение, за подобряване на компенсаторните възможности. КОНТИНГЕНТ И МЕТОДИКА Проучването е мултицентрово, открито и съпоставително. Изследвани са 36 амбулаторно болни с бронхиална астма от които 25 жени и 11 мъже на възраст от 19 до 68 години. Атопици са 20 пациенти, а неатопици - 16. (Табл. 1). При проучването е използван въпростник за качеството на живот при болни от бронхиална астма, попълнен от пациентите в периода на ремисия. Въпростникът за качеството на живот включва списък на дейностите, при които пациентите с астма са били ограничени през последните две седмици преди изследването. В него въпросите се разделят на две групи: А – Отчитане на петте най-важни дейности (от общо 27 въпроса), в които болните са били ограничени. Б – Отчитане на субективното страдание и неудобство на изследваните (от общо 32 въпроса). Пациентите определят тежестта на А и Б индивидуално според предложените им седем степени – от много силно ограничение или неудобство до тяхната липса. [www.medmag.bg ] 11

АЛЕРГОЛОГИЯ

Табл. 3 Влияние на възрастта върху качеството на живот при болни с бронхиална астма

Възраст

до 30 години

Отговори на въпросите

SD

над 45 години

SD

F

p

SD

1. Ограничение на всички дейности - най-голямо при пациенти между 30-45 години.

5,22

1,56

3,73

1,62

4,58

1,76

3,51

<0,05

2. Избягване на ситуации или среда поради запрашеност – най-често между 30-45 години

3,22

1,56

2,46

1,35

3,00

1,80

2,70

<0,05

3. Избягване на ситуации или среда поради силна миризма или парфюм – най-често 30-45 години.

4,78

1,98

3,13

1,72

3,75

2,17

2,31

<0,05

4. По-чести прояви на астма в резултат от контакт с прах – по-често при 30-45-годишни.

4,66

1,87

2,73

1,27

4,00

2,21

2,15

<0,05

5. Неудобство и страдание в резултат от кашляне – най-често при болни над 45 години.

5,11

1,45

4,26

1,62

3,58

1,97

1,98

<0,05

6. Преживяване на разочарование в резултат от астмата – най-често при 30-45 годишни.

5,00

1,73

3,06

1,66

3,91

2,10

2,10

<0,05

7. Събуждане сутрин с прояви на астма – най-често при 30-45 годишни.

5,44

1,81

3,40

1,72

3,91

2,31

2,28

<0,05

8. Събуждане през нощта от астмата – най-често при 30-45 годишни.

5,44

1,81

3,40

1,80

4,16

2,08

3,50

<0,001

9. Астмата пречи на добрия сън – най-често при болни над 45 години.

5,44

1,81

3,73

1,33

3,50

1,78

2,06

<0,05

Статистическата обработка е извършена за установяване значимите разлики между групите формирани по пол и в зависимост от етиологията – t тест на Стюдънт-Фишер, и за установяване влиянието на възрастта върху степента на страданието и неудобството - с еднофакторен дисперсионен анализ. РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ Около 1/3 от пациентите са посочили, че през последните две седмици са се чувствали ограничени най – вече при извършване на дейностите на работното място, поддържането на къщата, бързането, изкачване на височина и съня, (въпроси от група А). При отчитане на резултатите на отговорите на въпросите от група Б се установиха значими разлики между групите, формирани в зависимост от етиологията на заболяването (Табл. 2). От посочените резултати става ясно, че болните с неатопична бронхиална астма имат много повече субективни оплаквания и качеството на техния живот е променено от болестта 12 І Medical Magazine | август 2021

30-45 години

в много по-голяма степен в сравнение с атопиците. Пациентите с неатопична бронхиална астма са се ограничили повече в обичайно извършваните си дейности, като са стеснили и своите социални контакти поради необходимостта да избягват среда, наситена с цигарен дим, миризми и замърсявания. Те по-често преживяват тревога, страх, разочарование и смущения в съня си във връзка с болестта. При отчитане на влиянието на възрастта върху качеството на живот при болни с бронхиална астма в ремисия се останови, че възрастта значимо влияе върху степента на влошаването му (Табл. 3). Най-младите – до 30-годишни пациенти най-леко понасят симптомите на астмата и в най-малка степен допускат тя да променя начина им на живот. Тази тенденция не се запазва с напредването на възрастта, а именно пациентите, които са на възраст между 30-45 години в много по-голяма степен ограничават

Пол

жени

Отговори на въпросите

мъже SD

t

p

SD

1. Страх от липса на необходимите лекарства за астма – значимо по-силно изразен при жените.

3,95

2,36

5,15

1,74

1,72

<0,05

2. Тревога от тежко дишане – по-силно изразена при жените.

3,08

1,32

4,50

1,50

1,84

<0,05

3. Страх, че няма да може да си поеме въздух – при жените е по-силен.

4,50

1,22

5,47

1,44

1,98

<0,05

4. Загриженост отностно нуждата от употреба на лекарства – по-изразена при жените.

3,36

1,73

4,17

1,84

1,95

<0,05

5. Неудобство и страдание във връзка със стягане в гърдите – по-силно при жените.

3,80

1,38

4,60

1,40

1,71

<0,05

6. Усещане за свистене в гърдите – по-силно при жените.

3,50

1,43

4,38

1,68

1,82

<0,05

7. Тежест в гръдния кош – по-силна при жените.

3,71

1,51

4,60

1,69

1,88

<0,05

обичайните си дейности и контакти с хората и света, и изпитват много по-силно разочарование в сравнение с по-възрастните (тези на възраст между 45-65 години). Изключение правят неудобството от кашлянето и смущенията в съня, които са по-изразени във възрастова-

Табл. 4 Значими разлики между групите по пол

та граница между 45-65 години. Тези резултати могат да се интерпретират от гледна точка на адаптацията спрямо заболяването, която вероятно става по-успешна с напредването на възрастта. Голямо значение очевидно имат и по-големите компенсаторни възможности на

[www.medmag.bg ] 13

АЛЕРГОЛОГИЯ

което налага изработването на специфичен психотерапевтичен подход към тях, особено във възрастовия диапазон между 30-45 години. Всички изложени до тук резултати са в подкрепа на психосоматичните и соматопсихичните аспекти на боледуването от бронхиална астма. Предишни наши проучвания при болни от алергични заболявания показаха доминирането на състояниято на тревожност и депресивност, добре повлияни от приложението на анксиолитици и антидепресанти[2,4,5,6]. Налага се изработването на специфичен подход спрямо тези групи пациенти – адекватно овладяване на симптомите на бронхиалната астма с етиологично лечение, както и прилагането на психофармаха и прилагане на психотерапевтични процедури, които да бъдат насочени най-вече за постигане на по-бърза и успешна адаптация.

хората в по-млада възраст - до 30 години. Възрастта от 30 до 45 години е натоварена и с най-големи професионални амбиции и трудности, които изискват пълна трудоспособност. Нейната липса вероятно повишава тревожността и равнището на стреса при изследваните пациенти, което оказва влияние върху стила им на боледуване, а от там и върху качеството на живота им като цяло (Табл. 4). Анализът на резултатите между групите по пол показва,че при жените се наблюдава по-силно влияние на бо-

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: Фиг. 6 Разпределение на паци1. Адо, А.Д., Алергия. М., Знание, 1984 г. зависимост от 2. ентите Вълчева Т.,вПл. Яковлиев, Н. Таковска, Е.Паскова, Повлияванерезултат на синдрома хистологичния депресивносттревожност – Gleason scoreпри

алергично болни с Metiltrasen- Flupentixol (Deanxit) , Психосоматична медицина ,том V; 1/1997; стр.53-55.

3. Иванов Вл., Психосоматичният подход - път към подобряване каче­ ст­в ото на медицинската дейност,

лестта върху качеството на живот. Те по-често чувстват тежест в гръдния кош, както и свистене и стягане в гръдната област. Значимо по-силни при тях са страховете, свързани с недостиг на въздух и тежко дишане, както и загрижеността относно нуждата от употреба на лекарства, особено на евентуалната им липса в момент на необходимост. Тези резултати показват, че полът влияе съществено върху стила на боледуване от бронхиална астма. При жените това заболяване в много по-голяма степен влошава качеството на живот,

Психосоматична медицина ,том I; 2; стр.3-5.

4. Комсийска Д., Пл. Яковлиев, Т. Вълчева, Е. Паскова, Н. Таковска, Пси­ хо­с оматичен профил при болни от бронхиална астма и от уртикария васкулит /състояние на депресивност/, Психосоматична медицина ,том III; 2/1995;стр. 53-55.

5. Комсийска Д., Т. Вълчева, Н. Тако­

14 І Medical Magazine | август 2021

вска, Е. Паскова, Пл. Яковлиев, Со­ци­ алнопсихологично изследване на болни от бронхиална астма, Пси­хосоматична медицина, том VI; 1/2; 1998;стр. 45-48.

6. Таковска Н., Т. Вълчева, Пл. Яковлиев, Е. Паскова, Лечение с Alprazolam (Xanax) на състоянията на тревожност и депресивитет при пациенти с алергични заболявания, Психосоматична медици­ на, том III; 2/1995; стр.53-55.

ИЗВОДИ: 1. Боледуването от бронхиална астма оказва съществено влияние върху качеството на живот на пациентите.

2. Качеството на живот на боледуващите от неатопична форма на бронхиална астма жени във възрастта от 30-45 години е нарушено в най-голяма степен.

3. Приложението на психотерапевтични процедури, особено групова психотерапия, би допринесло за по-успешното адаптиране на пациентите към болестта, за повишаване на компенсаторните им възможности, а също така и за ограничаване на въздействието на бронхиалната астма върху качеството на живота им като цяло.

7. Creed F., Life events and phisical illness,J. Psychosom. Res. 29; 113-123; 1985.

8. Farguhar M., Definition of quality of life: a taxonomy, J. Adv. Nurs , 1995;22; 502-508.

9. Goodinson SM, Singleton J., Quality of life : a critical review of current concepts, measures and their clinical implications; Int J. Nurs Stud 1989; 26; 327-341.

10. Krauber J., Psychoanalitische Beitrage zur psychosomatischen Medizin mit be-

sonderer Berucksichtigung der Konversiontheorie. In: Einfuhrung in die psychosomatische Medizin. Frankfurt am Main, Athenaum Fischer Verlag, 1974.

11. Meeberg G A; Quality of life: a concept analysis; J. Adv. Nurs 1993; 18; 32-38.

12. Rabkin J G, Struening EL, Life events, stress and illness, Science 194; 1976; 10131020.

Living Every Breath

Foster® NEXThaler® 100 µg beclometasone + 6 µg formoterol

Foster® NEXThaler® – фиксирана комбинация от ИКС и ДДБА със среден аеродинамичен размер на масата (MMAD < 2 µm), която достига и лекува големите и малките дихателни пътища при пациенти с астма1. Преди да изпишете Foster NEXThaler, моля запознайте се с Кратката Характеристика на продукта. Пълна информация можете да получите от: Киези България ЕООД София 1330, ул. Гюешево 83 БЦ „Сердика“, офис 103-105 , тел. 02 9201205 Foster NEXThaler КХП – 04.11.2020 г рег. номер 20130106

ПО ЛЕКАСКО ПРЕДПИСАНИЕ Притежател на разрешението за употреба: Chiesi Pharmaceuticals GmbH Gonzagagasse 16/16 1010 Viena Austria Референции: 1. Corradi et al.,Expert. Opin Drug Deliv 20014; 11((9):1497-1506

BG.NEXT.21.04.02 ИАЛ18883 / 13.04.21

АЛЕРГОЛОГИЯ

Д. Христова Клиника по алергология, УМБАЛ „Александровска” – София

Ключови думи: хранителна алергия, сенсибилизация, орален алергичен синдром, антихистамини.

Хранителна алергия диагнозата с нарастваща честота и многолико протичане Хранителната алергия се среща при около 8% от децата в развитите страни. Клиничните изяви включват от леки и локализирани прояви като перорален сърбеж и появата на уртикария до системни и често фатални реакции. Познати са четири клинични типа, които са възрастово обусловени и включват различни клинични характеристики при преимуществено различни хранителни провокатори. Поставянето на диагноза хранителна алергия изисква комбинация от анамнеза за клинични прояви, кожно-алергично тестуване и лабораторни тестове, потвърждаващи наличието на серум-специфичен IgE. С нарастващата честота на поява на хранителна алергия избягването на алергени става все по-трудно, а и инцидентният прием на съответната храна все по-вероятен.

П

рез последните няколко десетилетия разпространението на хранителната алергия се е увеличило и продължава да се увеличава като засяга 6-13% от населението по света. С този факт са свързани както фактори на средата, така и генетични такива. Тук се включват найобщо начинът на живот, експозицията на замърсители, добрата хигиена на средата и повишената употреба на антибиотици. Съвсем общо хранителната алергия може да бъде класифицирана като IgE-медиирана, не-IgE-медиирана (клетъчно медиирана) и смесена (клетъчнио и IgE-медиирана) като отличителната характеристика на протичане на първата група е незабавното й протичане от минути до 2 часа след експозиция на алергена. Клиничните изяви са изключително вариабилни, вариращи от леки и локализирани прояви като перорален сърбеж, появата на уртикария, ангиоедем, гадене, орофарингеален сърбеж, гастроинтестинални прояви до 16 І Medical Magazine | август 2021

сериозни, системни и често фатални реакции като анафилактичен шок. Локални или системни прояви на хранителна алергия могат да възникнат дори след експозиция на инхалаторни алергени в резултат от структурната хомология между антигенните детерминанти на полена и хранителните алергени. Този фенотип е по-чест при хора, които работят в хранително-вкусовата промишленост (професионални алергии) и се характеризира с преобладаването на респираторни симптоми (астма и ринит), анафилаксия и уртикария. Най-честата причина в тези случаи са пшеницата и други зърнени култури, ракообразни и зеленчуци. Оралният алергичен синдром (OAS), по-чест при възрастни и юноши, включва симптоми от страна на орофаринкса и зависи от полисенсибилизацията към инхалаторни и хранителни алергени (синдром на поленово-хранителната алергия). Подобни прояви се очакват при консумацията на фъстъци, бадеми, лешници при пациенти с алергия към

бреза, докато бананът, кивито и пъпешът са храната провокатор при пациенти с алергия към амброзия, например. При този фенотип IgE срещу полени кръстосано реагира с хомоложни протеини в растителните храни. Този специфичен IgE първоначално е насочени срещу полен, но при контакт на суровия плод, например праскова или ябълка, с оралната лигавица се появява сърбеж, парене в устната кухина и едем на устните, езика и небцето. Тези кръстосани реакции с термолабилни хранителни епитопи могат да се докажат като се използват сурови плодове или зеленчуци при кожно-алергичното тестуване. Синдромът на латекс-хранителна алергия се наблюдава при около 50% от пациентите с алергия към латекс. Тези пациенти имат свръхчувствителност към няколко растителни храни като банан, киви, авокадо, домат, картофи, кестени и праскови[4,5,6]. Най-общо хранителната алергия се класифицира в четири клинични типа: 1. При новородени и в кърма-

T-клетки и T-фоликулярни хелперни клетки

Хранителната алергия е Th2-превалиращ ИО в много позначителна степен спрямо дисрегулацията на регулаторните T-клетъчни популации.

• Подтипът T фоликуларни хелпери, определяни като Tfh13, индуцират превключване от клас IgG1 към IgE.

B-клетки и антитела

Превключването към клас IgE може да се реализира и в мукозо-асоциираната лимфоидна тъкан.

• IgA индуцира толеранс чрез имунно изключване много по-често, в сравнение с активната супресия. Генерира се по самостоятелен механизъм, независим от Tfh и герминативните центрове.

Базофили и мастоцити

IgE гликозилирането усилва дегранулацията на ефекторните клетки.

• Базофилният отговор спрямо алергена може да разграничи отговарящите от неотговарящите на имунотерапия най-рано на третия месец от приложението й.

ческия период - гастро-интестинални прояви на алергия; 2. В периода на детството - атопичен дерматит, свързан с хранителна алергия; 3. Непосредствен тип хранителна алергия (уртикария, анафилаксия и др.) и 4. Специални форми на хранителна алергия, като анафилаксия и синдром на орално-алергичен синдром (OAS)[6]. Хранителната алергия се среща при около 8% от децата в развитите страни като честотата й нараства и в останалите части на света, предимно Южна Африка и някои части на Азия. Pouessel твърди, че 79% от случаите на повтаряща се анафилаксия са свързани с хранителна алергия. Gupta съобщава, че 40% от алергичните към храни деца имат клинични прояви при сенсибилизация на няколко храни, като проявите на протичане изискват приложението на адреналин под формата на автоинжектор. Избягването на алергена изи­ сква сериозни рестрикции в диетата като 86% от майките на деца с подозирана хранителна алергия избягват определени храни по собствена инициатива. Goldberg съобщава, че при сенсибилизираните към млечен протеин млади възрастни е отчетено редуциране на костната плътност. Хранителната алергия значително влошава и качеството на живот и психичното здраве на децата и техните семейства. Например майките на децата с подозирана хранителна алергия имат по-изразена тревожност, в сравнение с контролна група. Честотата на IgE-медиираните хранителни прояви е по-изразена в ранното детство (до 2-годишна възраст) с превалиране на алергия към яйца и протеини на кравето мляко

Табл. 1 Участници в патогенезата на хранителната алергия. Т-клетките са централни координатори на имунния отговор към хранителни алергени

като свързаните с тях клинични прояви се редуцират в по-късното детство. Този факт не е характерен за сенсибилизацията към ядки и тази към фъстък. Клиничната изява на подобен род сенсибилизация често персистира и в по- късното детство[1,4]. Най-значимият рисков фактор за появата на хранителна алергия е наличието на тежко протичащ атопичен дерматит като механизмите, определящи тази асоциация са все още недоизяснени. Смята се, че нарушението в кожната бариера, типично за атопичния дерматит, както и хронично възпалената кожа могат да опосредстват реализирането на трансепидермална сенсибилизация. Друга възможна хипотеза е наличието на общи генетични фактори или фактори на средата, повишаващи риска от развитието както на атопичен дерматит, така и на хранителна алергия. Подтипът T-фоликулярни хелперни клетки, характерни за герминативните центрове се означават като Tfh13 клетки.

Tfh13 клетките се характеризират със следния транскрипционно факторен профил, включащ: BCL6 и GATA-3 и продукцията на IL-4 и Il-13. Tfh13 опосредстват синтеза на високо афинитетен IgE, който може да се свърже с клиничните прояви на анафилаксия. Подобна продукция често е свързана с изотипното превключване от IgG1+ към IgE+продуциращи B клетки[1,5]. Хранителната алергия се дефинира като нежелана реакция към специфичен хранителен антиген, обикновено безвреден за здравата популация. Медиира се от имунологични ме[www.medmag.bg ] 17

АЛЕРГОЛОГИЯ

ханизми и възниква у индивида, чувтвителен към този специфичен алерген. Нетолерантността към съответна храна от своя страна се определя като неимунна реакция, медиирана от токсични, фармакологични, метаболитни и недефинирани механизми[4]. Точната диагноза на хранителната алергия е нужна за определянето на стратегиите, свързани със справянето с болестта. Този факт опровергава голяма част от рестрикциите в диетата[1]. Поставянето на диагноза хранителна алергия изисква комбинация от анамнеза за клинични прояви, кожно-алергично тестуване и лабораторни тестове (обективизиране на наличието на серум-специфичен IgE, sIgE) спрямо подозирания хранителен алерген като последните два теста са с висока чувствителност, но с ниска специфичност[3]. Според литературата 20% до 70% от пациентите съобщават за алергични реакции, които са неочаквани, а провокационните проби трябва да се провеждат в клинична обстановка[3]. Провокационният тест си остава златен стандарт в диагностицирането на хранителната алергия. Кожното тестуване чрез убождане и изследването на серум-специфичен IgE (sIgE) са рутинно използвани в ежедневната клинична практика, но при гранични резултати ≥3 мм или sIgE ≥0.35 KU са слабо специфични и повече от половината болни толерират съответната храна, като се смята че с нарастването на количественото измерение на споменатите показатели, нараства и вероятността за клинична изява. Компонент базираната диагностика се определя като най-прецизния метод за диагностика. Базофилният активационен тест (BAT) повишава точността на диагнозата хранителна алергия и оценява експресията на активационни маркери на базофилната клетъчна повърхност след стимулация с хранителни алергени[1,3]. Към днешна дата е известно, че антихистамините не пречат на реактивността на базофилите, тъй като те само блокират ефекта на хистамина, но не и освобождаването на медиатор от базофилзи или мастоцити[3].

18 І Medical Magazine | август 2021

Мастоцитният активационен тест (MAT) е друг обещаващ подход и има предимството на възможността да се използва замразена плазма, но от друга страна чувствителността му е по- ниска в сравнение с тази на базофилния активационен тест. Фиг. 1 представя стъпалообразния подход при диагностицирането на хранителната алергия. С нарастващия брой деца, ставащи алергични към повече от една храна, избягването на алергени става все по-трудно, а и инцидентният прием на съответната храна е по-вероятен[1]. При децата до двегодишна възраст с алергия към протеина на кравето мляко проблемът се решава чрез въвеждането на хипоалергенни формули. При значителна част от кърмачетата и малките деца въвеждането им е достатъчна профилактична мярка. При някои пациенти тези рестрикции могат да бъдат съпроводени и от прием на медикаменти, включително антихистамини с цел постигане на контрол на наличните симптоми. Има малко проучвания, оценящи ролята на антихистамините за контрол на гастроинтестиналните симптоми. Първа генерация H1-антихистамините притежават и мастоцит стабилизиращ ефект. Проследяване на 77 деца сочи редукция на абдоминалната болка при 52.1%, но само при 17.2% се повлиява повръщането[2]. При липса на лекарства, одобрени от регулаторни агенции за лечение на хранителна алергия, избягването на алергенни храни и справянето с алергичните реакции с антихистамини остава рутинно в клиничната практика[1]. Въпреки че H1-антихистамините от първо поколение се използват повече от 70 години, има по-малко проучвания за оценка на тяхната фармадинамика и профил на безопасност.

H1-антихистамините от второ поколение са най-добрите антихистамини за лечение на алергичен отговор поради тяхната висока селективност към Н1-рецепторите, ефикасност и минимални странични ефекти. Антихистамините първоначално са били считани за антагонисти на хистаминовите рецептори, но са прекласифицирани като обратни агонисти с афинитет към G-протеин-свързаните хистаминови рецептори, към които се свързват, поддържайки равновесие в клетката. Н1-антихистамините инхибират дихателната, съдовата и гастроинтестиналната констрикция на гладката мускулатура и намаляват активира-

АЛЕРГОЛОГИЯ

Фиг. 1 Стъпаловиден подход при диагностицирането на хранителната алергия. Място на компонент базираната диагностика, базофилния активационен тест и мастоцитния активационен тест в комбинация с КАП и изследване на серум-специфичен IgE в диагностичния алгоритъм на хранителната алергия[1]

Подозрение за хранителна алергия

Стъпка 1 Негативни КАП/s IgE

Двусмислени КАП/s IgE

Недвусмислени КАП/s IgE

Толерантност

CRD, BAT, MAT

Алергия

Негативен

Двусмислен

Позитивен

Толерантност

Приема се ХА

Алергия

ната от хистамин секреция на слъзните и слюнчените жлези. Н1-антихистамините се категоризират като стари или първо поколение и нови - второ поколение Н1-антихистамини. Първото поколение Н1-антихистамини имат слаба рецепторна селективност за Н1-рецептора, свързвайки се и с мускаринови холинергични, α-адренергични, серотонинови рецептори и йонни канали в централната нервна система. Проучванията, които разглеждат свързването с H1-рецепторите в мозъка

при възрастни, показват между 50% и 90% свързване при първо поколение H1-антихистамини, в сравнение с 30% при цетиризин и незначително количество при фексофенадин, като последният е оценен чрез позитронна емисионна томография. Предимството на по-старите Н1-антихистамини е че са приложими и при гадене (прометазин), мигрена (пизотифен), но свързването им с множество рецептори също определя потенциал за поява на свързани неблагоприятни ефекти[2].

Днес търсенето на ефективни терапии става изключително важно предвид нарастващата честота на прояви на хранителна алергия. Имунотерапията (AIT) при хранителна алергия е проучвана от редица от години. На някои биологични средства като omalizumab, dupilumabи etokimab се възлагат сериозни надежди[1,5,6]. В рутинната клинична практика обаче симптоматичната терапия си остава ежедневната прескрипция, съпътстваща контрола на заболяването.

Стъпка 2

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Peters et al., Update on food allergy, Pediatr Allergy Immunol. 2021;32:647–657.

2. Fitzsimons R,et al.Arch Dis Child Educ Pract Ed2014;0:1–10. doi:10.1136/archdischild-2013-304446

3. Nucera, E.; Inchingolo, R.;Nicotra, R.; Ferraironi, M.; Ricci, A.G.;Parrinello, G.; La Sorda, M.;Sanguinetti, M.; Gasbarrini, A.; Rizzi,A.et al. Influence of Antihistamineson Basophil Activation Test in FoodAller-

20 І Medical Magazine | август 2021

gy to Milk and Egg.Diagnostics2021,11, 44. https://doi.org/10.3390/diagnostics11010044 4. Massimo De Martinis 1,2,* , Maria Maddalena Sirufo 1,2 , Mariano Suppa 3 and Lia Ginaldi, New Perspectives in Food Allergy,

Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 1474; doi:10.3390/ ijms21041474 5. M. Calvani, C. Anania, C. Caffarelli, et al., Food allergy: an updated review on pathogenesis, diagnosis, prevention and management,

Acta Biomed 2020; Vol. 91, Supplement 11: e2020012 DOI: 10.23750/abm.v91i11-S.10316 6. M. Ebisawa et al, . Japanese guidelines for food allergy 2020 / Allergology International 69 (2020) 370e386.

АЛЕРГОЛОГИЯ

М. Рашева Хилингдон Хоспитал Лондон UK Консултант Алерголог

Ключови думи: алергенни компоненти, ко-фактори, LTP, хранителна алергия.

Алергия към Lipid Transfer Protein (LTP). Как да реагираме в клиничната практика? Хранителната алергия има все по-голямо значение в развитите страни и драматичен ефект върху качеството на живот на пациентите, които страдат от такава и техните близки, тъй като може да се стигне и до фатален изход при липса на правилен подход и диагноза. Обикновено до сега се препоръчваше строго избягване на съответните храни, които предизвикват хранителна алергия, сега има многобещаващи нови подходи в алергологията с антитела, десенсибилизация с хранителни алергени, които се практикуват вече и у нас. Въпреки това, остават много въпроси и трудности при диагностичния и терапевтичен подход. Все още се счита от много лекари, че хранителната алергия първично се проявява и засяга най-вече децата, но всъщност има пациенти които развиват симптоми на хранителна алергия в зряла възраст и една от тези прояви е на LTP алергия при сенсибилизирани пациенти. В момента съвременната алергология е в състояние да диагностицира на молекулярно ниво каква е точната причина пациента да има съответните симптоми, което прави и терапевтичния подход по-насочен и успешен, както и значително подобрява шансовете за правилна профилактика. Един от тези молекулярни алергени, които днес имаме възможност да идентифицираме е или Lipid Transfer Protein или LTP, както ще го наричаме по-нататък в текста.

КАКВО Е LTP? Неспецифични LTP е имало на земята преди 470 млн. години още с първите растения, след червените и зелени водорасли. Тези LTP алергени са отговорни за трансфера и депозита на липиди, комплексни бариерни полимери на повърхността на растителните тъкани като листа, семена и поленови зърна. Тази бариера пази растенията от стрес, патогенни причинители, температурни промени или пресушаване. Представен е в различни растения - плодове, зеленчуци, ядки, зърнени храни, изобщо всички храни, които са растителни. Реакция може да има след консумация на храни, приготвени както от цели белени плодове или зеленчуци, така и от концентрирани, преработени, консервирани или фермен22 І Medical Magazine | август 2021

тирали плодове (алкохол), зеленчуци или зърнени култури, кора от сушени плодове. Обикновено се диагностицира при възрастни пациенти и може да причини тежки алергични реакции, включително анафилаксия, към сурови, варени и преработени растителни храни.

LTP e устойчив при нагряване и киселина в средата, това е единственият алерген, който се засича в доматено пюре и консервирани домати. Добавки като захар и мазнини могат да променят алергенността. При варене със захар се унищожава алергена LTP на ябълка, наречен Mal d 3. Pru p 3 праскова, доминира в кората на растенията. 90% от децата с доказан LTP толерират праскови и ябълки, когато са белени, но въпреки това са застра-

шени от сериозна алергична реакция ако има допълнителни фактори, влияещи на реактивността на организма им в момента на контакта с алергена. Нивото на алергена варира в зависимост от това дали е прясна храната, например при ябълката намалява пропорционално на периода на съхранение. До 100 пъти може да има разлика в LTP алергена при различни сортове ябълки. В момента имаме възможност за достъп до пресни плодове и зеленчуци през цялата година, ядем растителни протеини под различни други форми като хляб например, както и пием алкохол, много голяма част от българите пушат, което също е свързано с експозиция на растителни протеини от тютюн и марихуана.

При много от пациентите с LTP за първи път в живота им се появява симптоматична алергия към храна, която са толерирали през целия си живот преди това. Объркващо е за лекаря, дори и понякога за алерголога, че пациентът може да не прояви симптоми на алергия при многократна консумация на опре­делена храна, после да има лека, средно тежка и дори тежка алергична реакция, а след това пак да консумира същата храна и отново да няма симптоми. Медицинските специалисти трябва да са наясно, че някой може да страда от LTP алергия, особено ако има необясними и тежки реакции, предизвикани през първия час след консумация на растителни храни, дори и след преработка, напр. пресни или консервирани (топлинно обработени) плодове и зелнчуци, пица, вино, бира или друг алкохол и т.н., но тези реакции могат да се проявят по-късно, до 4 часа след консумацията на храната, ако има условия за това, а именно действащ ко-фактор. В същото време е доказано, че около половината пациенти може да са със сенсибилизация, но без да са имали някога клинични прояви. ГЕОГРАФСКО РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ По-рано се смяташе, че LTP алергията е представена най-вече при хората в средиземноморските страни, особено Испания и Италия. Пациентите с LTP алергия може да са страдали от тежки алергични реакции, анафилактични реакции към определени храни, но никога да не са получавали окончателна диагноза защо се появяват. Проблемът е, че LTP алергията не е добре известна и се смяташе, че не съществува в много държави. През последните години обаче се доказа, че при насочена диагностика този тип алергия се диагностицира на практика навсякъде където се търси. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Хората с ЛТП алергия реагират независимо от това дали определена хранителна съставка е готвена, сурова или в преработена. Например, тези с най-честата форма на алергия към плодове и зеленчуци, наречена полен-храна синдром (орален алергичен синдром), ще реагират само на суров плод или зеленчук, но не и към топлинно обработен, ферментирал и т.н. Тези пациенти, които са с LTP алергия може да реагират на например сурови домати и доматено пюре, пица, и т.н.,

но е още по-важно и интересно, че те могат да реагират понякога, а друг път да нямат никакви симптоми при консумация на същата храна. Тяхната реакция се определя, както от алергията към LTP, така и от допълнителни фактори в момента на консумация на храната като напр. физически усилия, алкохолна консумация, прием на Нестероидни Противовъзпалителни медикаменти и др., наречени ко-факрори, фактори които подпомагат проявата на алергични симптоми. Стресът е ко-фактор, който също е важно да се има предвид. Тези “ко-фактори” включват физическа активност, алкохол или болкоуспокояващи. С други думи, те могат да ядат храната без никакви симптоми, но ако ядат храната и пият алкохолна напитка или отидат да тичат веднага след хранене, могат да получат симптоми на алергична реакция. Симптомите се проявяват веднага след консумацията на съответната храна или питие, но могат да се появят и до около 4 часа по-късно, ако пациентът е имал физическа активност след хранене, приел е алкохол или е с експозиция на друг допълнителен фактор, като напр. НСПВС. Важно е да се знае, че има значение дали пациентът е алергичен към алергенния компонент LTP или има истинска алергия към съотвената храна. Това се налага, защото при истинска алергия към храна има клинична изява на чувствителност към съответната храна, пациентът има симптоми, без да се отчита влиянието на ко-фактор в такава степен. В допълнение, има по-малка вероятност пациентът да прояви симптоми към друга храна, отколкото при LTP, където може да има чувствителност към няколко различни храни и да е застрашен от неочаквана проява на алергична реакция при консумация на друга храна на растителна отрова, ако страда от т.нар. LTP синдром, т.е. LTP алергия към няколко храни. Това неочаквано проявление на симптоми води до повишено ниво на стрес и сериозни ограничения на диетата му. Клиничните симптоми на LTP алергия могат да включват симптоми от: 1. Горни дихателни пътища като подуване на очите, устата и гърлото, силно затруднено дишане.

2. Долни дихателни пътища - астматични пристъпи.

3. Сърдечно-съдова ситема - рязко падане на артериалното налягане и световъртеж до загуба на съзнание. [www.medmag.bg ] 23

АЛЕРГОЛОГИЯ

4. Стомашно-чревни - болка, гадене, повръщане, разстройство.

5. Обрив и/или оток на различни части на тялото, може да е и проявен генерализиран обрив по типа най-често на уртикариален, както и ангиоедем.

6. Тежки животозастрашаващи алергични реакции – анафилаксия. От една страна тази алергия към LTP има физическите последици, които са изброени, но не по-малко важни са психологичните последствия от множествени хранителни рестрикции при LTP синдром, особено ако няма информираност каква е причината, т.е. каква е диагнозата, за неочаквана нова проява на алергия от храни, които пациентът е мислел, че спокойно толерира до момента. Започва да се страхува от всяка храна, която приема и като последствие от усещането за безпомощност и непълноценен живот може да последва депресия или друго психично разстройство. ДИАГНОЗА Тук започва ролята на специалиста алерголог, който да се намеси, да постави правилна диагноза и да предостави бъдещ план за действие на пациента.

1. Важно е да имаме подробна информация от пациента за предизвикващата симптомите храна, времето на появата им, както и придружаващите фактори в момента на реакцията.

2. Изследване на пациента при специалист алерголог, след подробна анамнеза, изследване на кръв и кожен тест с убождане (SPT). При провеждане на изследване, неречено хранителен провокационен тест, съшо може да се пропусне диагнозата LTP алергия, тъй като част от пациентите имат реакция на алергена само когато е в комбинация с така наречения ко-фактор, или допълнително усилващ реактивността на организма към алергена фактор. Колкото по-рано се прояви LTP алергията при децата, толкова по-висока е измерената стойност в кръвните изследвания на специфичния алерген на LTP при възрастния индивид по-късно. Усещането за безпомощност и внезапните прияви на алергия при LTP синдром се отразява на работоспособността и социалната 24 І Medical Magazine | август 2021

адаптация на пациента изобщо. Поради многообразието на клиничната изява на тази патология се налага да има комплексен подход с оглед постигане на максимално високо качество на живот на пациентите и техните близки. Тук идва ролята на специалист психолог, който да помогне с подкрепа в този труден момент като част от екип за справяне със ситуацията. За съжаление, в България нямаме все още психолози, които специализират в областта на алергологията, но имаме клинични психолози, с които би могло да се обсъди ситуацията след поставяне на диагнозата от алерголог специалист. Важно е също да има специалист диетолог алерголог, който да участва активно в изработването на правилен режим на хранене, като част от стратегията за справяне с проблема. В много държави има лесен достъп до такъв специалист, който в случаите с положителни за LTP изследвания има основна и активна роля да напътства пациента при избора на подходяща диета. В много случаи у нас това е отново задача на алерголога. Гастроентеролог специалист също може да е част от екипа, особено при пациенти с прояви на реакция най-вече от храносмилателната система. Може да се наложи преглед и лечение при оториноларинголог, пулмолог, офталмолог, анестезиолог, дерматолог и още други специалисти, в зависимост от нуждите на пациента. ЛЕЧЕНИЕ И ПЛАН 1. Осведомяване на пациента за диагнозата с подробно обяснение на рисковете и стратегията за справяне.

2. На тези пациенти, които са позитивни към LTP алергенен компонент, независимо от тежестта на симптомите, се препоръчва да имат в себе си задължително Адреналин автоинжектор 300 микрограма. Това е важно при пациент с тази диагноза, дори и пациентът никога да не е имал в личната си история инцидент с анафилаксия.

3. Неседативен антихистамин за спешни случаи, през цялото време с тях.

4. Важно е също така пациетът да е уведомен от лекуващия си лекар, че не тряб-

жно да се осведоми пациентът, че има необходимост стриктно да избягва храната, която е предизвикала реакцията, дори и да е локална алергична реакция.

8. Правени са опити за генно модифициране на храни с цел да се намали LTP алергена в тях, но не са масово разпространени.

9. Има и опит да се прави хранителна имунотерапия по последни данни от тази година при пациенти положителни на Pru p 3 persica (LTP на праскова). Това е позитивен подход, който все още обаче не е утвърден като масова практика, а се практикува в отделни държави.

ва да прави физически усилия не по-малко от 2 часа след хранене и поне 2 часа преди хранене като например: джогинг, танци, фитнес, бързо ходене и т.н.

5. Да не примет НСПВС, те да се заменят от други алтернативни медикаменти.

6. Да не приема алкохол, особено в комбинация с физически усилия.

7. Не е необходимо, дори е абсолютно нежелателно да се препоръчват “профилактично общи диети против алергия”. Това е важно по принцип, не само при съмнение за LTP, а изобщо, особено на подрастващи и възрастни пациенти, както и на всички останали пациенти, понеже това може да доведе до малнутриция със сериозни последици. В съвременната алер-

гологична практика не се използват такива практики, освен ако това не е по препоръка на съответен специалист и има сериозно основание да се направи хранителен режим с изключване на опреден продукт. Забрана на хранителен продукт, а още повече на група храни, трябва да се препоръчва с ясното съзнание за възможните последици. При поява на съмнение за алергия към LTP алергенен компонент, в практиката на всеки лекар, е необходимо да се обясни на пациента, че е важно да спре да консумира съответната храна, но само нея, без да се ограничава останалата му храна, до изясняване на диагнозата. Ако се докаже алергия към LTP е ва-

В заключение може да обобщим, че lipid transfer protein (LTP) е: • Алерген в растенията, който е рези­с тентен на храносмилане и топлина.

• Силно кръстосано реагиращи с първично сенсибилизиращ алерген.

• Сенсибилизация по орален, инхалаторен или кожен път е честo в Испания и Италия, но също и в други Европейски държави и в Китай.

• Ко-фактори често играят роля при реакция към LTP. • Симптомите могат да варират от локални симптоми в устата, уртикария до анафилаксия.

• Pru p 3 алергенен компонент на праскова е най-важният сенсибилизиращ LTP, може също да се използва като маркер за LTP алергия, дори и при пациенти без чувствителност към праскова, които спокойно ядат и толерират праскови.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.

Cell Mol Immunol.

2017 Sep;14(9):770-782. (PMID: 27063469) 2. Clin Exp Allergy. 2017 Mar;47(3):339350. (PMID: 28160513) 3. Hum VacciЯn Immunother. 2017 Oct 3;13(10):2434-24 42. (PMID: 28846472) 4. J Allergy Clin Immunol. 2014 Feb;133(2):468-75. (PMID: 24361082) 5. J Allergy Clin Immunol. 2012 Jun;129(6):1579-1587.e1.

(PMID: 22554705) 6. Mol Nutr Food Res. 2017 Oct;61(10):.

(PMID: 28586170) 7. Chem Immunol Allergy. 2015;101:162-

70. (PMID: 26022876) 8. Toxicol Appl Pharmacol. 2009 Jun 15;237(3):306-16. (PMID: 19371758) 9. J Allergy Clin Immunol. 2013 Jan;131(1):103-9.e1-7. (PMID: 22981787) 10. Biomacromolecules. 2012 Oct 8;13(10):3209-19. (PMID: 22920925) 11. Allergy. 2010 Feb;65(2):238-4 4.

(PMID: 19796214) 12. Nat Immunol. 2005 Dec;6(12):121927. (PMID: 1624 4650) 13. ACS Appl Mater Interfaces. 2015 Sep 23;7(37):20945-56.

(PMID: 26329370)

14. J Allergy Clin Immunol. 2016 Aug;138(2):568-70. (PMID: 27497282) 15. J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar;127(3):654-60. (PMID: 21377034) 16.

Nat Rev Immunol.

2003 Dec;3(12):984-93. (PMID: 14647480) 17. J Clin Invest. 2014 Nov;124(11):496575. (PMID: 25295541) 18. J Investig Allergol Clin Immunol.

2001;11(2):79-88. (PMID: 11642577) 19. Mol Immunol. 2009 Feb;46(4):7228. (PMID: 19054565) 20. Curr Top Microbiol Immunol.

2011;352:107-19. (PMID: 21567311)

21. Cytotechnology. 2000 Jul;33(13):237-45. (PMID: 19002831) 22. J Investig Allergol Clin Immunol.

2010;20(6):514-20. (PMID: 21243936) 23. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Dec;113(6):624-9. (PMID: 25216976) 24.

Mucosal Immunol.

2017 Jan;10(1):79-90. (PMID: 27166558) 25. Allergy. 2017 Aug;72(8):1156-1173.

(PMID: 28152201) 26.

Novartis Found Symp.

2004;257:161-71; discussion 171-6, 207-10, 276-85. (PMID: 15025397) 27. Mol Nutr Food Res. 2018 Feb;62(3):.

(PMID: 29105313) 28. Am J Obstet Gynecol. 1970 Dec 1;108(7):1005-9. (PMID: 5479680) 29. Mol Nutr Food Res. 2013 May;57(5):906-15. (PMID: 23386314) 30. J Allergy Clin Immunol. 2016 Feb;137(2):358-68. (PMID: 26853128) 31. J Allergy Clin Immunol. 2014 Feb;133(2):291-307; quiz 308. (PMID: 24 388012) 32. Clin Rev Allergy Immunol. 2019 Aug;57(1):55-73. (PMID: 28929421) 33. Sci Rep. 2017 Jan 13;7:404 49.

(PMID: 28084 419)

[www.medmag.bg ] 25

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Т. Вълчков1, Ц. Калинова2, Й. Велевска2, Н. Кафозова1, Б. Иванова1, С. Марина1 1 Отделение по кожни и венерически болести, МИ на МВР – София 2 Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, МУ – Варна

Ключови думи: акне, Cutibacterium acnes, клинични форми, лечение.

Предизвикателството акне

Диагнозата на акнето е лесна, но лечението му е предизвикателство за дерматолога. Представят се патогенезата, клиничните форми и възможната терапия на заболяването.

ИСТОРИЯ Терминът „акне“ е използван за първи път през VI в. от Aetius Amidenus – лекар от Константинопол, който нарича „ionthos“ (или „акне“) лезиите, появяващи се на лицето по време на „апогея на живота”, т.е. през пубертета[1]. Заболяването се среща при 79-95% от популацията на подрастващите. Проявява се предимно в пубертетната възраст (и затова още се нарича „младежки пъпки“), когато под въздействието на половите хормони себумната продукция се повишава. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Acne е хронична дерматоза, характеризираща се с възпаление на пило-себацейните фоликули. Образуват се отворени и затворени комедони, папули, пустули, нодули и кисти. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Над 80% от пациентите са между 1318 години. Заболяването се влошава през есента и зимата. Не съществуват расови различия по отношение на честотата му. Пол – при подрастващите индивиди акнето е по-често при мъжете. Сред възрастните то е по-често при жените[2].

26 І Medical Magazine | август 2021

ПАТОГЕНЕЗА Патогенезата на акнето е мултифакторна. За възникването му, на фона на генетична предиспозиция, са отговорни четири ключови фактора: запушване на космено-мастните отвърстия със себум и кератиноцити; усилена продукция на себум; колонизация на фоликулите с Cutibacterium acnes (C. acnes) и освобождаване в тъканите на множество възпалителни медиатори[3,4]. Фоликуларната епидермална хиперпролиферация и хиперкератоза са едни от първите патологични процеси в развитието на акне лезиите. Повишените нива на андрогена от надбъбречен произход - дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS) - са свързани с образуването на микрокомедони, които са първичните лезии. Фоликуларната епидермална хиперпролиферация се тригерира както от повишените нива на андрогена, така и от проинфламаторния интерлевкин 1a (IL-1a) и други цитокини. Усилената продукция на себум също е ключов фактор при развитие на акнето. Количеството продуциран

себум корелира със степента и тежестта на акнето. Себумната секреция е под хормонален контрол. Андрогените стимулират диференциацията на себоцитите и себумната продукция, докато естрогените имат инхибиращ ефект. Себоцитите притежават ядрени рецептори за андрогените, както и 5-α редуктазни ензими, които конвертират тестостерона до по-потентния дихидротестостерон. Андрогенните хормони се свързват с ядрените си рецептори и стимулират крайната себоцитна диференциация и продукция на себум. Повечето мъже и жени с акне имат нормални нива на циркулиращите андрогенни хормони. Съществува хипотеза за повишена чувствителност на себоцитите към андрогенните стимули.

C. acnes е микроаерофилен микроорганизъм, който въпреки че не се открива в ранните лезии (микрокомедоните) се открива в много от късните акне лезии. C. acnes стимулира възпалението чрез продукция на проинфламаторни медиатори, които дифундират през стената на космено-мастния фоликул. Нови проучвания показват, че C. acnes се свърз-

ва с toll-like рецептор и води до продукция на множество проинфламаторни цитокини, включително интерлевкин 12 (IL-12), интерлевкин 8 (IL-8) и тумор некрозис фактор (TNF). Свръхчувствителността към C. acnes обяснява защо някои индивиди развиват възпалителен тип акне.

по-късно, обикновено на носа, бузките и понякога на челото и брадичката. Най-често се представя с пустули, заобиколени от еритем, еритемни милиарни папули и единични комедони. Видими са повече, когато на бебето му е горещо, или ако кожата се раздразни от слюнка или мляко.

Възпалението може да бъде първичен или вторичен феномен. Повечето от фактите говорят за наличие на вторичен възпалителен отговор към C. acnes. Идентифицирана е също експресия на IL-1a в микрокомедоните, което е възможно да оказва роля при развитието на акне. C. acnes, Staphylococcus epidermis и Malassezia furfur индуцират инфламаторна и фоликуларна пролиферация.

Основна причина за заболяването се отдава на преминаващите през плацентата и през кърмата хормони в края на бременността и по време на раждането. Описват се и други фактори, като употреба на хормонални медикаменти по време на бременността. Лицето на бебето е редно да се мие с мек сапун и вода един път дневно.

КЛИНИЧНА КАРТИНА Засягат се себорейните зони – лице (особено Т-зоната), гърди, гръб, аксиларни и ингвинални гънки, ано-генитален регион. Съществуват два клинико-морфологични варианта на акнето: 1. Невъзпалително акне, представящо се с oтворени (черни точки) и затворени (бели точки) комедони - комедонно акне; 2. Възпалително акне, характеризиращо се с: папули - папулозно акне с комедони и възпалителни папули; с папуло-пустули - папуло-пустулозно акне с комедони, фоликуларни папули и пустули; с нодули и кисти - нодуло-кистично акне[5]. При тежкото акне се наблюдават т.нар. синуси: дрениращи трактове, покрити от епител, комунициращи между отделните нодули. След преминаване на лезиите остават атрофични или хипертрофични цикатрикси и хиперпигментации. Пациентите с нодуло-кистично акне съобщават за локална болка и повишена чувствителност. Акнето може да има психологично въздействие върху всеки пациент, независимо от тежестта или степента на заболяването. РЯДКО СРЕЩАНИ ФОРМИ НА АКНЕ Acne neonatorum Среща се при деца от 0-3 мес. Представя се от бързопреходен папуло-пустулозен обрив по лицето, който може да премине и без лечение. Акнето при бебетата е сравнително рядко. Може да се появи при раждането, но по-често се наблюдава няколко седмици

Acne excoriée (neurotic excoriation) Наблюдава се при невротични момичета и млади жени с психологични или емоционални проблеми, които сами предизвикват увреждания на кожата с нокти или инструменти. Представя се от леко акне с множество екскориации, ерозии с хеморагични крусти и понякога артифициални улцерации с последващи цикатрикси. Най-характерното за тази форма е, че протича със сърбеж.

Acne cosmetica Развива се като последица от неадекватни грижи (комедогенна козметика) или механична иритация на кожата. Появява се след употреба на неподходящ грим, неподходящи козметични продукти, плътни кремове, масла или лоша лична хигиена. Акне в асоциация с ендокринопатия (oвариална, адренална) Проявите на aкне са асоциирани с хирзутизъм и понякога нерегулярен месечен цикъл. Установяват се хормонални нарушения при изследване на тестостерона, DHEA-S и 17-хидроксипрогестерона. Препоръчва се консултация с акушер-гинеколог и ендокринолог.

Acne mechanica Възниква след хронична механична обструкция на пило-себацейните фоликули.

Acne medicamentosum Медикаментозно-индуцирано акне се появява след прием на кортикостероиди, халогенни елементи (йод, бром, хлор и др.), андрогенни препарати, хидантоинови производни, хинин, хидралазин, производни на изоникотиновата киселина, контрацепти[www.medmag.bg ] 27

ДЕРМАТОЛОГИЯ

ви, невролептици и транквилизатори, антиепилептици, вит. В6 и В12, фенитоин, литиеви соли, инхибитори на epidermal growth factor receptor (EGFRI - cetuximab, erlotinib, gefitinib), анаболи и др. Характеризира се с бързо начало и обрив от папули и пустули без комедони.

Acne contacta Професионално-обусловеното aкне, което се представя предимно с комедони. Причини са експозицията на катрани, хлорирани хидрокарбонати, промишлени масла, парафин и др.

Acne adultorum (акне след 20-годишна възраст – „възрастово акне“) Свързва се с хормонални нарушения и/или повишени нива на стрес. Най-чести фактори са ендокринопатии, синдром на поликистозните яйчници, хипотиреоидизъм, Базедова болест, метаболитен синдром, хроничен стрес, тревожност, депресия, късна бременност, хормонална нестабилност, пушене, употреба на неподходяща козметика. Наблюдава се предимно при жени след 30 години с повишени нива на серумния тестостерон, като може да продължи и след менопаузата. Отличава се от acne vulgaris с хронично протичане и локализация на обрива по долната половина на лицето и шията. Суперинфектирано акне Най-често се дължи на усложнения след терапия с антибиотици или локални антисептици, благоприятстващи развитието на опортюнистична микрофлора (Сandida albicans, Gram-негативни Klebsiella и най-вече Proteus). Тежки форми на акне Срещат се по-често при млади мъже. Представят се с изразени възпалителни лезии – абсцедиращи нодули и кисти (acne conglobata) и улцериращи нодули и кисти, придружени с общи прояви (acne fulminans), преминаващи с атрофични или хипертрофични цикатрикси.

28 І Medical Magazine | август 2021

Acne nodulo-cystica (acne conglobata) (AC) Тежко нодуло-кистично акне с полиморфни комедони, обширно засягащо трункуса и лицето, без системни прояви. Протича хронично. Може да е част от фоликуларната оклузивна тетрада [акне конглобата, дисекиращ фоликулит на скалпа, хидросаденитис супуратива (акне инверза) и пилонидална киста]. В синдромния клиничен фенотип са известни PASH (Pyoderma gangrenosum, Acne conglobata, Hidradenitis suppurativa); PAPASH (Pyogenic Arthritis, Pyoderma gangrenosum, Acne conglobata, Hidradenitis suppurativa); PAPA (Pyogenic arthritis, Pyoderma gangrenosum, Acne conglobata, Hidradenitis suppurativa).

Acne fulminans (AF) Засяга момчета в юношеска възраст (13 и 16 год.). Характерно е внезапното и остро начало. Проявява се с дисеминирани индуративни супуриращи нодули и кисти, формиращи дрениращи синуси и улцерации с хеморагични крусти по лицето, гърба и тила. Придружава се от системни прояви (обща отпадналост, болка, фебрилитет, артралгии, повишена СУЕ, левкоцитоза с неутрофилия). Може да се наблюдават полиартрит, полимиалгия, хепатоспленомегалия, левкемоидни реакции, анемия, понякога придружаваща erythema nodosum. Често има болки в костите, специално в клавикулите и стернума, в които рентгеновото изследване може да открие остеолитични лезии. Хистопатологичните промени са с белези на левкоцитоклазичен васкулит. AF може да бъде кожна проява на т.нар. синдром на SAPHO [Synovitis, Acne, Pustulosis (palmoplantaris), Hyperostosis, Osteitis]. Въпреки че AF често се класифицира като AC, между тях има основни различия. AF протича по-остро, по-рядко се срещат нодули и полиморфни комедони, преобладават улцерозните лезии, покрити с хеморагични крусти и по-често има общи симптоми.

УСЛОЖНЕНИЯ Акне лезиите могат да доведат до формиране на трайни цикатрикси и хиперпигментни лезии. ДИАГНОЗА Диагнозата акне се поставя въз основа на клиничната картина. При жени с дисменорея или хирзутизъм са необходими хормонални изследвания и консултация с акушер-гинеколог и/или ендокринолог в насока на поликистозен овариален синдром или надбъбречен проблем. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА ДД включва розацея, пустулозен сифилид, лихен планус, медикаментозни дерматози и др. ЛЕЧЕНИЕ Общи мерки. Липсват специфични хранителни препоръки. Лечението трябва да продължи поне 6 седмици и е насочено към известните патогенетични механизми на акнето[6,7,8]. Лечението на акнето се базира на тежестта на клиничните прояви и включва разнообразни локални и системни средства, насочени към повлияване на основните патофизиологични фактори. Леко акне Локални антибиотици (клиндамицин и еритромицин), бензил пероксид и локални ретиноиди (третиноин, адапален, тазаротен), азелаинова киселина, серни продукти, салицилова киселина. Умерено тежко акне Орални антибиотици (миноциклин или доксициклин). Орални ретиноиди (изотретиноин) за превенция на цикатризацията, антиандрогени и орални контрацептиви. Тежко акне Изотретиноинът е индициран за кистично и нодуларно акне и за всички други форми, рефрактерни на терапия. Тератогенността му налага строга контрацепция. Системен кортикостероид се прилага в кратки курсове и ниски дози при

тежките форми на acne conglobata и acne fulminans. ЛОКАЛНО ЛЕЧЕНИЕ Локални ретиноиди – tretinoin, isotretinoin, adapalene. Те са комедонолитични и противовъзпалителни[9,10]. Стимулират епидермалната диференциация и по този начин нормализират фоликулната хиперпролиферация и хиперкератинизация. Локалните ретиноиди намаляват броя на микрокомедоните, комедоните и възпалителните лезии. Използват се самостоятелно или в комбинация с други медикаменти. Прилагат се вечер, тъй като имат фотосенсибилизащ ефект, Препоръчва се използване на фотозащита. Страничните ефекти са иритация на кожата с еритем и десквамация, които се купират с прилагане на меки, неизсушаващи почистващи средства и некомедогенни хидратанти. Локални антибиотици. Използват се, за да инхибират C. acnes, да редуцират липолитичното акне и намалят фоликуларната иритация. Те обаче не са комедонолитични. Може да възникне бактериална резистентност към всеки един от използваните антибиотици. Развитието на резистентност се намалява, ако локалните антибиотици се комбинират с benzoyl peroxide[10,11]. Най-често изписваните антибиотици са Еrythromycin и Сlindamycin самостоятелно или в комбинация с benzoyl peroxide. Могат да се прилагат един или два пъти дневно. Продуктите с benzoyl peroxide 5-10% под формата на измивно средство, крем, гел на водна основа или гел на алкохолна основа са ефективни срещу C. acnes. Не се установява бактериална резистентност срещу benzoyl peroxide[11]. Може да се предлагат като монотерапия или в комбинация с локални ретиноиди, напр. с Adapalen, като комедолитичен препарат. Използва се в концентрация от 0.1%, 2.5%, 4% и 5% в гел база[10]. Азелаинова киселина 20% е ефективна срещу комедони и възпалителна реакция. Не предизвиква иритация и се понася добре от чувствителна кожа[10]. През последните години към терапията на акнето успешно се добавят козметични средства, намаляващи мастната секреция, като измивни гелове и сапуни, мицеларни води.

Съвременните методи на лечение включват екстракция на комедони, химичен пилинг, дермаролер, дермабразио, микрохирургия, радиочестотна аблация на фибринозни повлекла, IPL, лазерна СО2 терапия и др. При инфламирани кисти и нодули може да се приложи интралезионален triamcinolone[10]. Цикатриксите от акне са терапевтично предизвикателство, тъй като много терапевтични средства са частично ефективни. Възстановяващите методи за атрофични цикатрикси са: resurfacing – микродермабразио, дермабразио, химически пилинг, химична реконструкция, needling, аблативен лазер; създаване на обем – филъри, богата на тромбоцити плазма, присаждане на мазнини; стягане на кожата – аблативен лазер/неаблативни лазери, радио честота; хирургични методи – punch elevation, punch excision; subcision - чрез игла под белега се разрязва фиброзната тъкан, която свързва надолу белега; ботулинов токсин при цикатрикси на челото, глабелата и брадичката. Еритемните хипертрофични цикатрикси се повлияват от съдов лазер с триамцинолон ацетонид или с 5-флуороурацил[12,13,14,15]. СИСТЕМНО ЛЕЧЕНИЕ Системните антибиотици се използват често при лечение на акне. Те имат противовъзпалително действие и са ефективни срещу C. acnes[6,7,8,16,17,18]. Обикновено се предписват антибиотици от тетрациклиновата група. По-липофилните антибиотици като Minocycline и Doxycycline са по-ефективни от Tetracycline. Изписват се в доза 50-100 mg/d, но трябва да се има предвид фоточувствителността им. По-добрият ефект на Minocycline се дължи на по-малката резистентност на C. acnes към него. Не се прилагат при деца под 12 години, тъй като причиняват кафеникаво оцветяване на зъбите. На втора линия са макролидите. Стандартният курс на лечение с Azithromycine 500 mg е 3 пъти седмично в продължение на 2-3 месеца. Бактериалната резистентност към системните антибиотици може да се редуцира чрез комбинирането им с локални ретиноиди и/или локален benzoyl peroxide. Предписването на различни локални и системни антибиотици обаче може да доведе до антибиотична резистентност. Хормоналните препарати като естрогени и антиандрогени имат положителен ефект при жените. Оралните контрацептиви увелича[www.medmag.bg ] 29

ДЕРМАТОЛОГИЯ

ват глобулина, който свързва половите хормони, което води до цялостно намаляване на циркулиращия свободен тестостерон[19].

Isotretinoin е системен ретиноид, който е високоефективен при лечение на тежко и резистентно акне[6,7,8,20]. Нормализира епидермалната пролиферация, намалява секрецията на себум със 70%, има противовъзпалителен ефект и редуцира наличните C. acnes. Терапията с isotretinoin се започва с инициална доза 0.3-0.5 mg/kg/24 h за 4 седмици и постепенно се увеличава (1 mg/kg/24 h), докато се достигне кумулативна доза 120-150 mg/kg. Алтернативен режим е 1 mg/kg/d за 20 седмици. Приема се с мазна храна, за да се увеличи гастро-интестеналната му резорбция. Isotretinoin е тератогенен и трябва да се избягва по време на бременност. Необходими са 2 негативни теста за бременност преди започване на терапията и съвети за контрацепция. Тестовете за бременност се повтарят всеки месец и един месец след приключване на лечението. Най-честите странични ефекти засягат кожата и лигавиците и са дозозависими. Те включват хейлит, сухота на оралната и носната лигавици, генерализирана ксероза

и лесна ранимост на кожата. Болните са с повишен риск за абнормно заздравяване и ексцесивно образуване на гранулационна тъкан. В 25-50% от пациентите isotretinoin повишава нивото на серумните триглицериди и може да има странични ефекти от страна на костно-мускулната система (най-често миалгии), очите, черния дроб (рядко завишени трансаминази), стомашно-чревния тракт и ЦНС. По време на терапията са наблюдавани промени в настроението, депресия, дори самоубийство. Въпреки че причината им не е ясна, пациентите трябва да са информирани относно този страничен ефект. Предотвратяването на страничните реакции освен с постепенно покачващи се дози на isotretinoin се постига с едновременно прилагане на системни кортикостероиди.

Spironolactone e синтетичен 17-лактонов стероид, който действа като неселективен антагонист на минералокортикоидните рецептори с умерен афинитет както към прогестероновите, така и към андрогенните рецептори. Той намалява производството на андрогени и блокира действията на тестостерона. Системните ефекти на Spironolactone вър-

ху надбъбречния синтез на андрогенни също могат да допринесат за клиничната ефикасност, въпреки че при ниско дозов терапевтичен подход това е малко вероятно. Намаляването на себума може да се постигне чрез блокиране свързването на дихидротестостерон с андрогенния рецептор в себоцитите и инхибиране на андроген-индуцираната пролиферация на себоцити. Това е ефективна опция за лечение като втора линия при акне[21,22,23]. Рискът от краткосрочни неблагоприятни ефекти, като хиперкалиемия, е нисък. В доза 25 mg на ден може да се използва при мъже. Ако се дава на жени, бременността трябва да се избягва, тъй като може да причини феминизация на плода. Диуретичният ефект на Spironolactone дава резултат при пациентки с преместруални прояви на акне, асоциирани с флуидна ретенция. ПРОГНОЗА При мъжете акнето обикновено преминава след пубертета. Жените по-често имат акне в зряла възраст. С изключение на тежките форми, прогнозата на заболяването е добра, но въпреки това се отразява негативно върху качеството на живот и психиката на пациентите.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Gеrard, T. Acne Pathogenesis: History of Concepts. Dermatology. 2014; 229: 1–46.

2. Shaw JC, White LE. Persistent acne in adult women. Arch Dermatol. 2001; 137(9): 1252-1253.

3. Zouboulis CC, Böhm M. Neuroendocrine regulation of sebocytes – a pathogenetic link between stress and acne. Exp Dermato.

2004; l(13)-Suppl. 4: 31-35.

4. Alexeyev OA, Dekio I, Layton AM, et al. Why we continue to use the name Propionibacterium acnes. Brit J Dermatol. 2018; 8: 13-21.

5. Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M. (Eds.). Braun-Falco,s Dermatology 3rd Edition, SpringerBerlin Heidelberg, 2009.

6. Gollnick H, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol.

2003; 49(1 Suppl): 1-37.

7. Nast A, Dreno B, Bettoli V, et al. European Dermatology Forum. European evidence-based guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26(1): 1-29.

8. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016; 74 (5): 945-973.

9. Thielitz A, Gollnick H. Topical retinoids in acne vulgaris: update on efficacy and safety. Am J Clin Dermatol. 2008; 9(6): 369-381.

10. Kosmadaki M, Katsambas A. Topical

30 І Medical Magazine | август 2021

treatments for acne. Clin Dermatol. 2017; 3-4: 45-52.

11. Cunliffe WJ, Holland KT. The effect of benzoyl peroxide on acne. Acta Derm Venereol. 1981; 61(3): 267-269.

12. Connolly D, Vu HL, Mariwalla K, et al.

Acne Scarring - Pathogenesis, Evaluation, and Treatment Options. J Clinic Aesthet Dermatol. 2017; 9: 65-71.

13. Perper M, Tsatalis J, Eber A, et al. Lasers in treatment of acne. G Ital Dermatol Venereol. 2017; 152 (4):360-372.

14. Yadav S, Gupta S. Radiofrequency - assisted subcision for postacne scars. J Amer Acad Dermatol. 2018; 1: 82-86.

15. Bhargava Sh, Cunha PR, Lee J, et al. Acne

Scarring Management. Systemic Review and Evaluation of the Evidence. J Clin Dermatol. https//doi.org/10.1007/s40257-0180358-5. 09 May 2018.

16. Miller YW, et al. Sequential antibiotic therapy for acne promotes the carriage of resistant staphylococci on the skin of contacts. J Antimicrob Chemother. 1996; 38(5): 829-837.

17. Fanelli M, et al. Antibiotics, Acne, and Staphylococcus aureus Colonization. Arch Dermatol. 2011; 147(8): 917-921.

18. Toossi P, et al. Subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of moderate facial acne. J Drugs Dermatol. 2008; 7(12): 11491152. 19. Koulianos GT. Treatment of acne with oral contraceptives: criteria for pill selection.

Cutis. 2000; 66(4): 281-286. 20. Lee JW, et al.

Effectiveness of Conventional, Low-dose and Intermittent Oral Isotretinoin in the Treatment of Acne: A Randomized, Controlled Comparative study. Br J Dermatol. 2010; 29: 71-82.

21. Layton AM, Eady EA, Whitehouse H, et al. Oral Spironolactone for Acne Vulgaris in Adult Females:A hybrid Systemic Revеw.

Am.J Clin Dermatol. 2016; 18: 169-191.

22. Svy-Joubert A, Nguyen JM, Gaultier A, et al. Adult female acne treated with spironolactone: a retrospective data review of 70 cases. Eur J Dermatol. 2017; 1: 32-36.

23. Grandhi R, Alikhan A. Spironolactone for the Treatment of Hum Reproаd Update.

2017; 22: 634-646.

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Д. Николаева, A. Чепилев, Ж. Казанджиева, М. Хитова Клиника „ЕвроДерма“ – София

Постковиден или пандемичен косопад Инфекцията с COVID-19 се оказа предизвикателство в световен план, което влоши качеството на живот на хората не само по време болестта, но и след преболедуване на заразата. Последните месеци зачестиха случаите и публикациите във връзка с необичайно засилен косопад по типа на телогенен ефлувиум след прекарване на инфекцията. Това налага обсъждането на познатите досега лечебни подходи за третиране на алопециите и нараства необходимостта от търсене на нови средства и методи за справяне с проблема.

УВОД Пандемията от COVID-19 внесе драматични промени през 2020-2021 година и оказа огромно влияние както върху здравето на хората, така и върху психоемоционалното им състояние. Наред с характерните системни оплаквания, бяха доказани и описани кожните промени при засягане от вирусната инфекция. От друга страна, в последните месеци нарастна интересът и бяха отпечатани множество публикации във връзка с дългосрочните изменения след преболедуване на заболяването или т.нар. „постковиден синдром“ (Long-COVID effect). Едно от най-честите и упорити оплаквания, което се включва в тази група, се оказва постоковидният косопад. Освен като остра реакция на възпалителните промени, той се дължи и на микро/макро нивата на остър/хроничен стрес, които по-голямата част от популацията изпитва в пандемичните условия. ДЕФИНИЦИЯ Косопадът, който се наблюдава след прекарана инфекция с COVID-19, е 32 І Medical Magazine | август 2021

по типа на телогенен ефлувиум (ТЕ) и може да бъде както дифузен, така и локализиран само във фронталната област, вертекса или темпоралните зони[1][2]. Телогенният ефлувиум представлява вид нецикатрициална алопеция, която е с временен ефект и се изразява в преждевременно преминаване на голям брой космени фоликули от фаза на анаген във фаза на телоген и последващото прекомерно опадване на косата. В нормалния скалп 90-95% от космените фоликули са в анагенна фаза (фаза на растеж), а 5-10% в телогенна фаза (фаза на почивка)[3]. Само няколко фоликула се оказват в преходна фаза на обратно развитие - катагенна фаза. В рамките на 2-4 месеца след навлизане в телоген космите отпадат (екзоген). Дневно се отделят около 100-150 косми. Различни метаболитни промени като бременност, недохранване, стресови състояния, наркотици, травми, ендокринни заболявания, хранителни дефицити и фебрилни състояния могат да тригерират необичайно голям брой косме-

ни фоликули да навлязат едновременно в телогенната фаза[2]. Инфекцията с COVID-19 по всяка вероятност оказва ролята на подобен стресов първоначален стимул и води до значително увеличаване на броя косми, които ще отпаднат в следващите няколко месеца. По този начин, средната стойност на екзогенни косми нараства на около 300 косъма/ ден, като по изключение може да надвиши дори 1000 косъма[4]. НАБЛЮДЕНИЯ Първите публикации за постковиден косопад се появиха ноември 2020, когато италиански дерматолози съобщиха три случая на ТЕ, възникнали след тежка инфекция на SARSCOV-19[2]. Разреждането и опадането на косата са започнали съответно 75 дни, 60 дни и 36 дни след фебрилния пик. И трите пациентки са жени и никога преди това не са страдали от подобно състояние. Според данните от метаанализи относно 50 дългосрочни ефекта от

Covid-19 сред 47910 пациента, постковидният косопад заема четвърто място от всички оплаквания - наблюдаван сред 25% от случаите[5]. През месец март, 2021 г., е публикуван ретроспективен кохортен анализ на 1946 пациента от Източен Лондон, който установява, че продължаващи остатъчни симптоми, включително загуба на коса, увреждане на паметта, задух, кашлица и умора са съобщени при 70% от преболедувалите[6]. В допълне-

ние на това, данните сочат, че 39% от пациентите не могат да се върнат на работа поради тези оплаквания. В хода на пандемията, покрай тежестта и сериозността на хоспитализараните пациенти, множеството случаи на преболедували останаха скрити и недобре проучени. Авторски колектив преглежда 57 хиляди електронни медицински досиета на нехоспитализирани случаи, които са дали положителни или отрицателни тестове за COVID-19, но месеци след

[www.medmag.bg ] 33

ДЕРМАТОЛОГИЯ

това показват специфични оплаквания, навеждащи на мисълта за преболедували вируса[7]. По този начин обособяват 28 фенотипа пациенти, които свързват с преминала COVID-19 инфекция. Постковидната алопеция е сред показателите с най-голяма тежест (в 95% от случаите), особено сред жени под 65 години. Пандемичните мерки сами по себе си също са дали отражение върху зачестяването на случаите на косопад през последните месеци. Няколко изследвания показват, че интензивният стрес от т.нар. „локдаун“ е довел до обостряне на вече съществуващ TE[8,9]. Стремглаво нарастналият брой на пациенти, борещи се с постковиден косопад, налага обсъждането на познатите до сега лечебни подходи за третиране на алопециите и нараства необходимостта от търсене на нови средства и методи за справяне с проблема. ЛЕЧЕНИЕ Важно е да се знае, че телогенният ефлувиум е самоограничаващо се заболяване. След като се преодолее иницииращия стресов фактор, опадането постепенно намалява и започва нов растеж, въпреки че достигане на изходното състояние може да отнеме до 18 месеца след премахване на стресора[3]. Литературните данни специално за постковидния ТЕ са оскъдни. Повечето описани клинични случаи докладват за повлияване на състоянието

чрез елиминиране на стресовия фактор както и уверяване и успокояване на пациента за благоприятното протичане[2,10,11]. Като подходящо медикаментозно лечение се описва добър терапевтичен отговор от приложението на локален миноксидил 5%[2,12,13]. Добре подбрани хранителни добавки, серуми и шампоани, съдържащи витамин B комплекс и сяра-съдържащи аминокиселини (метионин, цистеин, хомоцистеин, таурин) могат да повишат качеството на косъма и да създадат добра хранителна основа за възстановяването на растежа[14]. Локалните кортикостероиди (под формата на лосион, крем или подкожно поставени) също могат да се обсъдят като евентуално лечение[4]. Мезотерапията представлява инжектиране в скалпа на коктейли от лекарства, витамини, аминокиселини, биопептиди, натурални стимуланти и др. и е подходящ метод за внасяне на локални средства, тъй като се постига добро местно действие на веществата без да има системно такова. Може да се приложи и PRP (platelet-rich plasma)- терапия, която е на принципа на мезотерапията с разликата, че се инжектират автоложни тромбоцити, освобождаващи растежни фактори. Нещо, което може да се обсъди и е иновация в областта, е терапията със SANAKIN®. Това е регенеративна клетъчна терапия, използваща автоложен богат на цитокини серум (ACRS). ACRS съдържа 5 пъти повече интерлевкини (антиинфлама-

торните IL-1Ra, IL-4) и 15 пъти повече растежни фактори (EGF, FGF, VEGF) от PRP. Цитокиновата буря при COVID-19 може да индуцира ТЕ чрез увреждане на матриксните клетки около космените фоликули[15]. Изхождайки от патогенетичните механизми е удачно да се предложи като вариант и терапията с нискодозирани цитокини и растежни фактори GUNA® (anti IL-1, FGF, PDGF, IL-10),която хармонично се съчетава с другите методи. Много важен фактор в подхода при терапията е умението да се успокои пациента, че състоянието му е лечимо и обратимо. Различни упражнения и практики могат значително да подобрят процеса, а леките транквиланти и антидепресанти и хранителни добавки с такова действие също са в съображение при резистентните случаи. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Грижата за пациентите във връзка с COVID-19 пандемията трябва да се фокусира както върху заболелите, така и върху дългосрочните остатъчни промени от инфекцията при оздравелите пациенти. Постковидният косопад оказва пагубно влияние върху самочувствието и психоемоционалното състояние на хората (особено при жените), което налага навременното провеждане на дерматологична консултация и предприемането на подходящи лечебни мерки за справяне с проблема.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Mieczkowska K, Deutsch A,Borok J et al.

Telogen effluvium: a sequela of COVID‐19.

Int J Dermatol. 2021; 60(1): 122-124.

2. Rizzetto G, Diotallevi F, Campanati A et al. Telogen effluvium related to post severe Sars‐Cov‐2 infection: Clinical aspects and our management experience. Dermatol Ther. 2021; 34(1): e14547.

3. Malkud S. Telogen Effluvium: A Review.

J Clin Diagn Res. 2015; 9(9): WE01–WE03.

4. Rebora A. Telogen effluvium: a compre-

hensive review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2019; 12: 583–590.

5. Lopez-Leon S, Wegman-Ostrosky T, erelman C et al. More than 50 Long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. MedRxiv. 2021; doi: 10.1101/2021.01.27.21250617.

6. Cheng D, Calderwood C, Skyllberg E. Clinical characteristics and outcomes of adult patients admitted with COVID-19 in East London: a retrospective cohort analysis.

34 І Medical Magazine | август 2021

BMJ Open Respir Res. 2021; 8(1): e000813.

7. Estiri H, Strasser ZH, Brat GA et al. Evolving Phenotypes of non-hospitalized Patients that Indicate Long Covid. MedRxiv.

2021; doi: 10.1101/2021.04.25.21255923.

8. Dinh QQ, Sinclair R. Female pattern hair loss: current treatment con-cepts. Clin Interv Aging. 2007; 2(2): 189-199.

9. Torres F, Tosti A. Female pattern alopecia and telogen effluvium: fig-uring out diffuse alopecia. Semin Cutan Med Surg. 2015;

34(2): 67-71.

10. Olds H, Liu J, Luk K, et al. Telogen effluvium associated with COVID-19 infection. Dermatol Ther. 2021;34(2):e14761.

11. Domínguez-Santás M, Haya-Martínez L, Fernández-Nieto D, et al. Acute telogen effluvium associated with SARS-CoV-2 infection. Aust J Gen Pract. 2020;26:49.

12. Lv S, Wang L, Zou X, et al. A Case of Acute Telogen Effluvium After SARS-CoV-2 Infection. Clin Cosmet Investig Dermatol.

2021;14:385-387.

13. Ocampo-Garza SS, Vastarella M, Nappa P, et al. Telogen effluvium in the new SARS-CoV-2 era. Int J Dermatol.

2021;60(7):e265-e266.

14. Guo EL, Katta R. Diet and hair loss: effects of nutrient deficiency and supplement use. Dermatol Pract Concept. 2017;7(1):1-10.

15. Headington JT. Telogen effluvium.

New concepts and review. Arch Dermatol.

1993;129(3):356‐363.

ДЕРМАТОЛОГИЯ

А. Кафелова, Л. Митева, д.м., Л. Дурмишев, д.м. Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет, Медицински университет – София

Ключови думи: дерматоскопия, меланоцитни и немеланоцитни лезии, хистопатологични корелации, диагностични алгоритми.

Дерматоскопията като метод за диагностиката на туморите на кожата Дерматоскопията е неинвазивен метод за ранна детекция на меланоцитни и немеланоцитни лезии, чиято употреба от опитни специалисти увеличава с 30% диагностичната точност и същевременно намалява броя на ексцизиите на доброкачествените образувания. Същевременно нараства нейната роля и в диагностиката на възпалителните, инфекциозни и генодерматозите. Съществуват редица дерматоскопски алгоритми в анализа на меланоцитни и немеланоцитни лезии с доказана ефикасност. В този обзор ще бъдат разгледани принципите на метода, хистопатологичните корелации и различните алгоритми, използвани в дерматологичната практика.

ВЪВЕДЕНИЕ Дерматоскопията или епилуминисцентна микроскопия е неинвазивен метод за диагностика, който комбинира клиничните дерматологични познания с хистопатологичните, като позволява директна визуализация на структури в епидермиса, дермо-епидермалната граница (ДЕГ) и папиларната дерма, невидими за „невъоръжено с микроскоп” око[1]. Чрез мета-анализ на 22 проучвания на 9004 пигментни лезии, се доказва, че дерматоскопията увеличава диагностичната точност с 35% в сравнение с клиничен преглед без дерматоскоп, като чувствителността ѝ е 89%, а специфичността - 79%[2]. Микроскопското изследване на кожната повърхност води началото си от 36 І Medical Magazine | август 2021

1663 г., когато Kolhaus изследва капилярите на нокътното легло с помощта на микроскоп. През 1893 г. Unna въвежда термина „диаскопия”, като използва имерсионно масло и стъклена шпатула в диагностиката на lichen planus и lupus erythematosus. За първи път терминът “дерматоскопията” се въвежда през 1920 г. от Johann Saphier, за опитите му с бинокулярен микроскоп и светлинен източник да изследва анатомията на кожната повътрхност. Около 30 години по-късно Goldmann разработва метода за диагностика на пигментни лезии[3]. През 1958 г. Cunliffe и сътр. инициират употребата на дерматоскопа и в диагностиката на инфламаторните дерматози[4]. През 1987 г. Pehamberger и сътр. изследват повече от 3000 туморни лезии и въвеждат основните дерма-

тоскопски критерии за меланоцитни и немеланоцитни лезии. Две години по-късно Soyer и сътр. правят корелация с хистопатологичните структури, поставяйки основите на съвременната дерматоскопска терминология[5], Табл. 1. До скоро дерматоскопите разполагаха единствено с неполязирани светлинни източници, с увеличение до 20 пъти. Това налагаше употребата на имерсионна течност със степен на пречупване на светлината, сходна с тази на роговия слой и директен кожен контакт със стъклото на дерматоскопа, с цел подобряване визуализацията на структури под stratum corneum. За разлика от неполяризиращите дерматоскопи (НПД), по-новите поляризира-

Дерматоскопски термини

Хистопатологични корелации

Типична пигментна мрежа

Елонгирани епидермални гребени с меланоцитна пролиферация в базалния слой и „гнезда” от меланоцити по върховете им

Атипична пигментна мрежа

Задебелени епидермални гребени, атипични меланоцити, солитарни или под формата на „гнезда” в ДЕГ

Черни точки

Колекция от меланоцити в stratum corneum

Кафяви глобули

„Гнезда” от меланоцити в папиларната дерма

Червени глобули

„Гнезда” от непигментирани меланоцити в папиларната дерма

Разклонени ивици

„Гнезда” от меланоцити

Синьо-белезникаво було

Акантоза, ортокератоза, хипергранулоза над меланин-съдържаща зона в папиларната дерма

Бели участъци

Фиброза

Сини участъци

Колекция от меланофаги в папиларна или ретикуларна дерма

Милиум-подобни кисти

Кератинови псевдокисти

Комедоно-подобни структури

Кератинови запушалки в устието на фоликуларни отвори

Червени лакуни

Дилатирани съдови пространства

Листовидни зони

Пигментирани базелоидни клетки в папиларната дерма

Табл. 1 Хистопатологични корелации (адаптирана по Massi D. и сътр.)[9]

Фиг. 1 Дермоскопска картина на диспластичен невус с кафяво-черни глобули в центъра, заобиколени с неправилна ретикуларна пигментна мрежа

щи дерматоскопи (ПД) лежат на принципа на поляризираната светлина без необходимост от имерсионна течност и директен кожен контакт. ПД съдържат 2 филтъра, единият се намира между светлинен източник и кожната повърхност и пропуска само вибриращи в една плоскост лъчи, т.е. преминава само поляризирана светлина. Тя се отразява обратно в stratum corneum, като част от нея обаче преминава в по-дълбоки структури и губи полярност. Вторият фил-

тър е перпендикулярен на първия, намира се между кожата и светлинния детектор и блокира поляризираната светлина от първия филтър, отразена от роговия слой, т.е. до детектора достига само обратно отразената от дълбоките кожни структури светлина. НПД позволява по-добра визуализация на повърхностни елементи като милиум-подобни кисти и комедо-подобни структури, наблюдавани при себорейните веруки, а с ПД се изобразяват по-прециз[www.medmag.bg ] 37

ДЕРМАТОЛОГИЯ

но дълбоките кожни участъци като съдове, пигментната дистрибуция и цветните нюанси, съществени за диагнозата на базоцелуларния и спиноцелуларен карцином и меланоцитните лезии[6]. При дерматоскопията с НПД трябва да се отчита компресията на съдовите структури при контакта с кожната повърхност, което затруднява васкуларната визуализация[11]. ДЕРМАТОСКОПСКИ СТРУКТУРИ При анализиране на дерматоскопската картина с дидактична цел са въведени специфични термини, отразяващи морфологичните белези на лезията, които корелират със съответна хистопатологична находка (Табл. 1). Цветовете в дерматоскопията зависят от типа и локализацията на хромофорите в кожата. Най-релевантните цветове при анализ на лезиите включват черен, кафяв, син, сив (меланин), жълт (себум, кератин), червен (кръв) и бял (колаген). Меланинът в зависимост от своята локализация може да изглежда черен – в stratum corneum, кафяв – в дермо-епидермална граница, сив – в папиларна дерма или син – в ретикуларната дерма. Пигментна мрежа (“pigmented network”): морфологично има изглед на „пчелна пита” с пигметни линни и хипопигметни полета. Анатомично съответства на усилена пигментация в областта на епидермалните гребени и по-малко налична супрапапиларно. Типична пигментна мрежа наблюдаваме при меланоцитни невуси, докато атипична с дисрегулярна дистрибуция на пигмент има при диспластични невуси (Фиг. 1) и малигнен меланом (ММ). Пигментната мрежа е важна за разграничаване на меланоцитните от немеланоцитни тумори. Негативна мрежа (“negative network”): серпигинозни белезникави линии, съответстващи на хипопигментни епидермални гребени и колекция от меланоцити в областта на дермалните папили. 10 Специфична в близо 95% за ММ и nevus Spitz. Псевдомрежа („pseudonetwork”): характерна е за лезиите в областта на лицето, като се дължи на намиращите се фоликуларни отвърстия измежду пигмент-съдържащите клетки. Наблюдава се при соларно лентиго, актинична кератоза (АК), lentigo maligna и др.[8].

38 І Medical Magazine | август 2021

Полигонални линии („аngulated lines”): имат зигзагообразна форма, в областта на лицето са особено карактерни за lentigo maligna. Глобули: овални кафяво-черни структури (в епидермиса и ДЕГ), формиращи агрегати от 3 или повече по периферията на меланоцитна лезия и отразяват нейния растеж. Сините глобули представляват „гнезда” дълбоко в папиларната дерма. При наличие на различни по големина, форма и дистрибуция глобули, възниква съмнение за меланом. Разклонени ивици (“streaks”): периферно разположени радиални ивици или псевдоподи, съответстващи на гнезда от меланоцити. Асоциират се с naevus Reed и повърхностно-разпространяващ се меланом. Хомогенна синя зона: наблюдава се хомогенно синьо в областта на лезията. Хистологично се установява дермална популация от силно пигментирани меланоцити. Асоциира се със син невус, нодуларен и метастичен меланом. Синкаво-сиви овоидни „гнезда”: множество неагрегирани синьо-сиви глобули и точки, наблюдават се при базоцелуларен карцином. Листовидни и наподобяващи спици на колело структури (“leaf-like areas”): радиални линии, конвергиращи в една точка: кореспондират хистологично на пигментни БК-клетки в ДЕГ или папиларната дерма. „Ягодова” картина (“strawberry” pattern): еритем, на фона на който изпъкват фоликуларните отвърстия, наблюдава се при актинична кератоза. Хистологично: атипични кератиноцити, кератин във фоликулите и ангиогенеза[11]. Милиум-подобни кисти (“milia-like cysts”): овални бели или жълтеникави структури, представляващи интраепидермални изпълнени с кератин кисти. Комедоно-подобни структури (“comedo-like openings”): представляват изпълнени с кератин инвагинации на епидермиса. Наблюдават се с висока честота при себорейните кератози, по-рядко при папиломатозни и конгенитални невуси[10].

Фиг. 2 Първа стъпка на двустъпалния подход (адаптирана от Argenziano G et al. 2003)

Фиг. 3 Двустъпален подход (адаптирана от Argenziano G et al.)[13]

Бели кръгове: намират се около жълти кератинови запушалки, хистологично – акантоза и хипергранулоза на инфундибуларния епидермис. Асоциират се със спиноцелуларен карцином и кератоакантом. Черни точки/глобули: имат линеарна подредба и представляват атипични пигментирани участъци при базоцелуларен карцином. Срещат се при спиноцелуларен карцином и Morbus Bowen. Централно бяло петно (“central white patch”): в комбинация с пигментна мрежа периферно е характерна за дерматофи-

бром. Съответства на фиброза в папиларната дерма[11]. Кръвоносни съдове: специфични морфологични вариации на съдовете се асоциират с различни меланоцитни и немеланоцитни кожни тумори. Идентифицирани са шест основни типа васкуларни структури: като запетайка, точковидни, линеарни- неправилни, подобни на фиба, гломерулни и наподобяващи клони на дърво[12]. В свое проучване Argenziano и сътр. изследват 531 ексцизирани лезии с налична съдова компонента и установяват, че разклоняващите се като клони на дърво съдове (“arborising”) се срещат при [www.medmag.bg ] 39

ДЕРМАТОЛОГИЯ

82.1% от базоцелуларните карциноми, точковидните (“dotted”) съдове са характерни за меланоцитна лезия, a при малигнен меланом най-често се идентифицират неправилни, полиморфни и точковидни съдове. Тип запетайка (“comma like”), гломерулни, коронни (“crown” vessels) и наподобяващи фиба („hairpin” vessels) кръвоносни съдове се асоциират съответно с дермални/конгенитални невуси, morbus Bowen, себацейна хиперплазия и себорейна кератоза[13]. ДЕРМАТОСКОПСКИ АЛГОРИТМИ През 2001 г. се възприе двустъпалния алгоритъм за улеснение на диагностиката на пигментните лезии. Първата стъпка включва отдиференциране на меланоцитните от немеланоцитни лезии: оценява се наличието на пигментна мрежа, агрегирани глобули, разклонени ивици или паралелнa мрежа в акрален невус. Ако някой от изброените признаци е наличен се диагностицира меланоцитна лезия. При наличие на хомогенна синя пигментация се установява син невус. При липса на някой от горепосочените белези, се преминава към търсене на характеристики на немеланоцитни лезии като милиум-подобни кисти при себорейна кератоза, листоподобни структури при базоцелуларен карцином и т.н. Ако лезията няма специфични елементи, то по презумпция се диагностицира като меланоцитна (Фиг. 2). С течение на времето бяха разработени алгоритми за установяване на последната стъпка от диагностичния процес[14]. Целта на тези алгоритми е повишаване на специфичността и сигурността при диагностициране на пигментни и непигментни малигнени и немалигнени кожни лезии. В хронологичен порядък алгоритмите са както следва: 1. Моделен анализ („Pattern analysis”): през 1987 г. Pehamberger и колектив публикуват нов диагностичен подход известен като „Моделен анализ” за идентифициране на пигментни лезии чрез специфични елементи. Днес той е най-широко употребяваният дерматоскопски алгоритъм, но изисква практически опит поради необходимостта от бързо анализиране на множество морфологични критерии: генерален изглед на лезията (хетерогенност, елевираност, текстура), нейната пигментация, цвят, ретикуларна мрежа, наличие на глобули и точки, и характер на границите ѝ.

40 І Medical Magazine | август 2021

2. ABCD правило („ABCD rule”): исторически вторият дерматоскопски алгоритъм, който се създава като опростен вариант на моделния анализ. Анализират се 4 компонента: асиметрия („аsymmetry”), граници („border”), цвят („color”) и структурни компоненти („dermatoscopic structural components”). Всеки компонент се оценява с точкова система с краен сбор - Total dermoscopic score (TDS), като ако последният е по-малко от 4.75 лезиите се приемат за доброкачествени, между 4.80 и 5.45 за съмнителни, а над 5.45 - има висок риск за наличие на меланом (Табл. 2).

3. Метод на Меnzies (Menzies’ scoring method): една лезия се класифицира като доброкачествена, ако има симетрия в структурните елементи и наличие на само 1 цвят. Критерии за меланом съответно са асиметрия на структурните елементи, наличие на повече от 1 цвят и 1 или повече от 9-те дерматоскопски критерии за меланом (синкаво-бяло було, множество кафяви точки, псевдоподи, радиални ивици, зона на депигментация, периферни черни точки/глобули, множество цветове, множество синкаво-сиви точки, широка пигментна мрежа)[5].

4. 7-точкова скала (7-point checklist): през 1998 г., анализирайки 342 пигментни лезии, Argenziano и сътр. създават алгоритъм, като дефинират 3 главни (атипична пигментна мрежа, синкаво-сиво було и атипични съдови структури) и 4 второстепенни критерии (неправилни ивици; нерегулярна пигментация; различни по големина, форма и дистрибуция точки/глобули и зона на регресия). Всеки главен критерий носи тежест от 2 точки, а всеки второстепенен – по 1 точка, необходими са 3 точки за поставяне на диагноза малигнен меланом[3]. Важно е да се отбележи, че най-често доброкачествените тумори, които могат да проявят дерматоскопски белези за малигненост, са: себорейни кератози, соларно лентиго, ангиоми, дерматофиброми, аднексиални тумори и невуси. Малигнените формации, които симулират доброкачествени лезии са меланом, спиноцелуларен карцином и по-рядко - базоцелуларен карцином[15]. В последните години набира популярност и т.нар. „обратен подход” (“Inverse approach”), въведен от Lallas и сътр. през 2020 г., при който се търсят не специфичните за lentigo

Kритерии

Описание

Точкова оценка

Коефициент

Аsymmetry (aсиметрия)

0-Симетричност 1-Асиметрия в една ос 2-Асиметрия в две оси

0 1 1

1.3

Border (граници)

8 сегмента, оценява се яснотата на демаркираност на границите

0-8

0.1

Color (цвят)

Наличие на червен, бял, светлокафяв, тъмнокафяв, синкаво-сив и черен цвят

1-6

0.5

Differential structures (структури)

Наличие на: пигментна мрежа, разклонени ивици, хомогенна зона, точки, глобули

1-5

0.5

Табл. 2 ABCD правило (модифицирана по Rao BK et al.)[5]

TDS = (A х 1.3) + (B x 0.1) + (C x 0.5) + (D x 0.5) TDS <4.75: обикновено доброкачествена лезия TDS = 4.8-5.45: съмнителна TDS >5.45: висок риск за меланом

maligna характеристики, а се акцентира на липса на белези за бенигненост. Методът проявява чуствителност в 88.5%, а специфичността е 66.9%. Lu Q и сътр. комбинират дерматоскопията със светлина на Wood, при която настъпва автофлуоресценция, изразяваща се в различни цветови нюанси на кожната повърхност. В проучването са анализирани 361 пациенти с пигментни лезии в областта на лицето включително naevus fuscocaeruleus zygomaticus, naevus Оta, chloasma, lentigines и melanosis Riehl[17]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Днес дерматоскопът в рутинната практика на опитен специалист подпомага неи-

моверно профилактиката, диагностиката и проследяването на кожни образувания, инфламаторни и инфекциозни дерматози. Дерматоскопията има все по-нарастващо значение в различни области на дерматологията. Различни диагностични алгоритми намират приложение в зависимост от клиничния опит на специалиста, препоръчва се ексцизионна биопсия или при възможност проследяване в еволюция при съмнителни лезии. За поставяне на диагноза е необходим цялостен поглед върху болния, вземайки предвид развитието на лезиите, личната и фамилна анамнеза на пациента и придружаващата патология.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Argenziano G, Soyer HP. Dermoscopy of pigmented skin lesions--a valuable tool for early diagnosis of melanoma. Lancet Oncol. 2001; 2(7):443-449.

2. .Stolz W, Semmelmayer U, Johow K, et al. Principles of dermatoscopy of pigmented skin lesions. Semin Cutan Med Surg. 2003; 22(1):9-20.

3. Braun RP, Rabinovitz HS, Oliviero M, et al.

Dermoscopy of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol. 2005; 52(1):109-121.

4. uch J, Criton S. Dermoscopy Saga - A Tale of 5 Centuries. Indian J Dermatol. 2021 MarApr; 66(2):174-178.

5. Rao BK, Ahn CS. Dermatoscopy for mela-

noma and pigmented lesions. Dermatol Clin.

2012;30(3):413-434.

6. Benvenuto-Andrade C, Dusza SW, Agero AL, et al. Differences between polarized light dermoscopy and immersion contact dermoscopy for the evaluation of skin lesions. Arch Dermatol. 2007; 143(3):329-338.

7. Menzies SW, Ingvar C, McCarthy WH. A sensitivity and specificity analysis of the surface microscopy features of invasive melanoma.

Melanoma Res. 1996;6(1):55-62.

8. Hirokawa D, Lee JB. Dermatoscopy: an overview of subsurface morphology. Clin Dermatol. 2011; 29(5):557-565.

9. Massi D, De Giorgi V, Soyer HP. Histopathologic correlates of dermoscopic criteria. Dermatol Clin. 2001;19(2):259-268, vii.

10. Braun RP, Rabinovitz HS, Krischer J, et al.

Dermoscopy of pigmented seborrheic keratosis: a morphological study. Arch Dermatol.

2002;138(12):1556-1560.

11. Yélamos O, Braun RP, Liopyris K, et al. Dermoscopy and dermatopathology correlates of cutaneous neoplasms. J Am Acad Dermatol.

2019; 80(2):341-363.

12. Zalaudek I, Kreusch J, Giacomel J, et al. How to diagnose nonpigmented skin tumors: a review of vascular structures seen with dermoscopy:

part I. Melanocytic skin tumors. J Am Acad Dermatol. 2010;63(3):361-74; quiz 375-376.

13. Argenziano G, Zalaudek I, Corona R, et al. Vascular structures in skin tumors: a dermoscopy study. Arch Dermatol.

2004;140(12):1485-1489.

14. Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S, et al.

Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of a consensus meeting via the Internet.

J Am Acad Dermatol. 2003; 48(5):679-693.

15. Scope A, Benvenuto-Andrade C, Agero AL et al. Nonmelanocytic lesions defying the two-step dermoscopy algorithm. Dermatol Surg. 2006; 32(11):1398-1406.

16. Michalak-Stoma A, Małkińska K, Krasowska D. Usefulness of Dermoscopy to Provide Accurate Assessment of Skin Cancers. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021; 4:733-746.

17. Lallas A, Lallas K, Tschandl P et al. The dermoscopic inverse approach significantly improves the accuracy of human readers for lentigo maligna diagnosis. J Am Acad Dermatol.

2021; 84(2):381-389.

18. Lu QS, Chen X, Wang S et al. Dermoscopy combined with Wood lamp, a diagnostic alternative for five pigmented lesions on the face: an observational study. Chin Med J (Engl).

2020;133 (22):2771-2772.

[www.medmag.bg ] 41

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Л. Дурмишев, д.м. Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет, Медицински университет – София

Оценка на качеството на живот при болни с хронични дерматози Съвременната медицина фокусира своето внимание главно върху соматичните аспекти на болестите, като често не оценяват субективната проблеми, от които страда пациентът. Здравословните проблеми обаче не са единствено съвкупност от синдроми, като въздействието на болестта върху психиката на пациента може да варира в широки граници. Пример за подобно несъответствие отбелязваме при Acne vulgaris, засягащо около 80% от индивидите между 11 и 20-годишна възраст. Заболяването засяга ограничени зони от тялото с поява на комедони, папули, пустули и кисти, преминава с цикатрикси, има практически нищожна смъртност и не води до трайна инвалидизация. Доколкото обаче кожните лезии засягат лицето, болните често имат намалено самочувствие, чувство на вина и срам, водещи до депресия и социална изолация. Друго подобно заболяване е псориазисът, при който засягането на обширни площи по закритите части на тялото се счита за по-тежко от клинична гледна точка в сравнение със засягането само на кожата на скалпа, ръцете и лицето. Последните, обаче, нарушават социалната функция на индивида и предизвикват по-значим психологичен проблем. Цел на настоящият обзор е да представи различните методи прилагани за оценяване на качеството на живот при болни с хронични дерматологични заболявания.

ВЪВЕДЕНИЕ В медицината с понятието “качество на живот” се оценява емоционалното, социалното и физическото благополучие на индивидите, включващо тяхната способност да изпълняват обикновените си житейски дейности. Освен общо съществува и свързано със здравето качество на живот (Health-related Quality of Life; HRQoL[1]. Последното обхваща всички аспекти, отнасящи се до физикалното и ментално здраве на индивида. Определянето на HRQoL се извършва с помощта на стандартизирани самооценъчни въпросници, които се попълват от самия пациент или при деца от родител или член на семей42 І Medical Magazine | август 2021

ството. Въпросниците се подразделят в следните групи: 1) Общи въпросници, отнасящи се до здравето и качеството на живот на пациента; 2) Въпросници, отнасящи се до качеството на живот в дерматологията; 3) Специфични за определено дерматологично заболяване въпросници и 4) такива, отнасящи се до качеството на живот при деца и юноши. Общите въпросници, отнасящи се до качеството на живот на пациента могат да се използват при всички заболявания и получената от тях информация може да бъде използвана за

анализ и сравнение. От друга страна, недостатък на общите въпросници е по-ниска им чувствителност и специфичност, особено ако трябва да се отчете ефект след приложена интервенция или терапия.

Medical Outcomes Study Short Form – 36 (SF-36) се използва за проучване на здравния статус и е предназначен за употреба както в клиничната практика, така и при клинични и популационни проучвания[2]. Съставен е от 36 въпроса, отнасящи се до физическата активност, ролевото ограничение поради физически и емоционални проблеми, социалната активност, умственото здраве,

енергия и виталност, болката и общото възприемане за здраве, като за всяка скала се посочва стойност от 0 до 100. Съществуват и съкратени версии (SF-17, SF-12) във варианти, отчитащи здравния статус за 4 седмици (класически), както и бързи промени (в рамките на седмица). По-високите стойности са индикатор за по-добро качество на живот. Tabolli и сътр. проучват промените в качеството на живот при 2499 амбулаторни пациенти пред дерматологичните кабинети със съкратен въпросник SF-12, като установяват намаляване на обобщената оценка на физическите компоненти с увеличаване на възрастта, докато оценката на психичните компоненти остава стабилна[3]. Въздействието на дерматологичните заболявания е голямо за психичните компоненти на здравния статус, като същевременно SF-12, позволява детайлни сравнения както между различни дерматологични заболявания, така и с болести с различна от кожната патология[3].

Euroqol-5 (EQ-5D) е стандартизиран инструмент за оценка на качеството на живот, състоящ се от въпросник и визуална аналогова скала. Въпросникът оценява здравословното състояние на пациента по отношение мобилност, самообслужване, ежедневни активности, болка/дискомфорт и безпокойство/ депресия), които се оценяват по 3-степенна скала. Аналоговата скала е с крайни точки “максимално добро здравно състояние” (100) и “максимално влошено здравословно състояние” (0), на която пациентът обозначава своето моментно състояние. Barbieri и сътр. сравняват промените в свързано със здравето качество на живот на пациенти с псориазис преди и след лечение с помощта на EQ-5D и два дерматологично специфични въпросници, като установяват, че специфичните тестове представят по-точно промените в субективната оценка на пациентите за тяхното заболяване[5]. Те препоръчват специфичните за дерматологията тестове да се предпочитат пред общите при проследяване на промените в HRQoL при пациенти с дерматози. Към специфичните за дерматологията въпросници, оценяващи качеството на живот, спадат: Dermatology Life Quality Index (DLQI) и Skindex (SD) и Patient-generated Dermatology Quality of Life Scales (DQOLS).

DLQI е удобен и бърз метод, въведен в практиката от Finlay и Kahn през 1994 и отчита

влиянието на кожните заболявания върху качеството на живот на пациентите през последната седмица. Въпреки дългата си история продължава да се осъвременява, като съществуват версии за възрастни и за деца, а последната може да е текстова или с картинки. Въпросникът за възрастни съдържа 10 въпроса, разпределени в 6 групи, отразяващи: “симптоми и чувства”, ”дейности от ежедневието”, ”свободно време”, ”работа и обучение”, ”лични връзки” и ”лечение на заболяването”. Всяка група е представена от по 1 или 2 въпроса. Пациентите избират между четири степени на засягане, като по-високите стойности са индикатор за по-голямо въздействие върху качеството на живот. DLQI е най-често използваният въпросник за определяне качеството на живот в дерматологията, като е удобен както в клиничната практика, така и при клинични проучвания. С него е оценявано качеството на живот при Acne vulgaris, Atopic dermatitis, Dermatitis seborrhoides, Hisdradenitis suppurativa, Psoriasis vulgaris, Rosacea, Urticaria, Vitiligo и много други. В проучване на ефекта от тясноспектърната UVB терапия за лечение на болни с Psoriasis vulgaris ние сравнихме Psoriasis Area and Severity Index (PASI) редукцията и промяната в HRQoL отразени с DLQI въпросник, като установихме устойчива корелация между обективно установеното подобрение и съобщените от пациентите промени в качеството на живот[6]. Подобни наблюдения са публикувани и от други автори[7]. При проучване на качеството на живот на болни с Hisdradenitis suppurativa се установява значително подобрение, измерено чрез DLQI индекса след лечение с adalimumumab[8] и в по-малък процент след лечение с ustekinumab[9] secukinumab или хирургична терапия[10]. Skindex е дерматологично ориентиран въпросник, съдържащ 61 въпроса, представени в отделни скали[11]. Въпросите засягат познавателните, социални, емоционални аспекти, и отчитат опасения, затруднения, напрегнатост, физически и психически дискомфорт, като отговорите на въпросите са стандартизирани в скала от 0 (липса на ефект) до 100 (максимален ефект). Крайната оценка е средната стойност на дадените отговори. SD-29 е съкратена форма на теста с три скали, определящи емоциите, симптомите и функцията със същата сигурност и специ[www.medmag.bg ] 43

ДЕРМАТОЛОГИЯ

фичност, но с по-добре дефинирани въпроси и подобрен начин на оценяване с 5-степенна скала. През 2001 г. е въведен SD-16, който е по-чувствителен, точен и е само една страница. За разлика от останалите варианти, скалата тук е от 1 – „не ме притеснява” до 7 – „притеснява ме постоянно” като скалите отчитат емоции, симптоми и функция.

Skindex е използван за оценка на качеството на живот при болни с Acne vulgaris, Alopecia areata, Atopic dermatitis, Ca. basocellulare, Ca. spinocellulare, Dermatitis seborrhoides, Dermatomyositis, Lupus erythematosus, Melanoma malignum, Naevi pigmentosi, Psoriasis vulgaris, Vitiligo, и други дерматози[12,13].

Patient–generated Dermatology Quality of Life Scales оценява въздействието на дерматозите върху психичното състояние и ежедневната активност на пациентите. Всяка от двете основни групи въпроси е разделена в 4 подгрупи, като отговорите се дават по 5-степенна скала. Обективността на теста се потвърждава с възможността на скалите да потвърждават очаквани клинични промени[14]. Същевременно DQOLS е с по-високата чувствителност по отношение на промените на кожата в сравнение с други въпросници определящи общия здравен статус. Специфични въпросници, отнасящи се до качеството на живот при определено дерматологично заболяване могат по-прецизно да регистрират не само ефекта, но и да проследят динамиката на въздействие на конкретната дерматоза върху пациента. От друга страна, те валидират само промените в качеството на живот само при едно заболяване и често не позволяват сравняването с други дерматози. Обикновено тези тестове са в две части, като първата (физическата компонента), съдържа въпроси относно общото здраве, физическите функции и телесната болка а втората (психическа компонента) включва въпроси за оценка на психическото здраве, емоционалното състояние, социалното поведение и жизнеспособността на индивидите. В дерматологичната практика са разработени голям брой тестове, предназначени за оценка на качеството на живот на болни Acne vulgaris, Atopic dermatitis, Psoriasis vulgaris и други.

44 І Medical Magazine | август 2021

Acne Quality of Life Index (Acne-QOLI) e въпросник за определяне на качеството на живот при болни с Acne vulgaris. Състои се от 25 въпроса, отразяващи ефекта на заболяването върху ежедневните дейности и качеството на живот. Сигурността и чувствителността на Acne-QOLI въпросника е потвърдена с десетки клинични проучвания върху качеството на живот пациенти с леко до тежко протичащо acne vulgaris[15,16].

Cardiff Acne Disability Index (CADI) е утвърден в практиката тест, съдържащ въпроси с четири възможни отговори (0-3) и скала на Likert[17]. Пет от въпросите са свързани с желание за агресия, чувството на неудовлетвореност, проблеми в социалния живот, избягване на публични прояви, оценка за вида на кожата през последния месец и в момента на проучване. Общият резултат определя ниско (04), средно тежко и тежко (10-15) увреждане на качеството на живот[18].

Psoriasis Disability Index (PDI) е предназначен е за изследване на HRQoL при болни с Psoriasis vulgaris[19]. Тестът включва 15 въпроса, отнасящи се до последните 4 седмици, като се отбелязва един от 4-те възможни отговора или чрез използването на визуална аналагова скала. Въпросникът е съставен от две подскали – първата, отнасяща се до ежедневните активности и втората, свързана със специфични ситуации.

Psoriasis Index of Quality of Life (PSORIQoL) е също насочен за оценка качеството на живот при пациенти с псориазис, като финалната версия e с 25 въпроса[20,21]. Въпросникът е практичен, надежден и сигурен инструмент за измерване на въздействието на псориазиса върху HRQoL на пациентите. Разработени са още множество инструменти за оценка на качеството на живот при пациенти с други дерматологични заболявания като: Dermatomyositis, Rosacea, Melasma, Ulcera cruris, Urticaria и др. Изследването на свързаното със здравето качество на живот при деца има някои особености. Техните комуникативни способности са различни, като често се налага промените да се определят не от самите тях, а от техните родители. Към общите и специфичните въпросници при деца и младежи на възраст от 2 до 18 години се отнасят следните тесто-

ве: Pediatric Symptom Checklist (PSC) представлява въпросник с максимален скор от 35 точки, които се оценяват в скала от 0-2 („никога”, „понякога” и „често”). Въпросите отразяват впечатлението на родителя/настойника върху психо-социалните функции на деца и младежи. PSC има висока чувствителност, като към него могат да се добавят скали, засягащи психологични, емоционални или поведенчески проблеми[22].

Child Health Questionnaire (CHQ) е разработен за определяне на физическия, емоционален, социален и здравен статус на деца и младежи. Има 14 скали определящи: общото здраве, затруднения в емоционалната сфера и поведението, физически затруднения, болка/дискомфорт; поведение; психично здраве; самооценка; общо усещане за здраве; връзка с родителите – емоции, прекарано време; сплотеност на семейството и др.[23]. CHQ е използван при различни заболявания, между които Psoriasis vulgaris и Dermatomyositis.

Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI) се използва често при

клинични проучвания в детска възраст. Попълва се от пациентите с помощ от родителите. CDLQI съдържа 10 въпроси, покриващи различни аспекти от живота, които могат да бъдат засегнати от болестта: сърбеж, безсъние, както и психологични въпроси като приятелство, успех в училище, спортуване, удоволствие от ваканцията и др. За определяне на сигурността на теста се препоръчва сравняването му с резултатите при дете без заболяване.

Dermatology Family Impact (DFI) е въпросник, въведен от Lawson V. и сътр. за определяне промените в качеството на живот при деца с Atopic dermatitis[24]. Интервюират се родителите с 10 въпроси, които трябва да определят отражението на болестта върху ежедневните им активности, свободното време, кариерата, разходите за лечение и други. Всеки отговор се оценява от 0 – без отражение до 3 – много сериозно отражение върху HRQoL, като минималният скор 0 показва липса на отражение върху качеството на живот в семейството, а при максималния 3 животът на пациента е драстично повлиян от заболяването.

В заключение изборът на подходящ метод за определяне качеството на живот при пациентите с хронично протичащи дерматози е отговорен процес, зависещ от различни фактори. На първо място са причините за провеждане на проучването: тестове в клиничната практика или изследователската дейност; продължителността на проучването: за изминалия ден или мониториране на по-продължителен период; броят и структурата на въпросите и много други. В днешното напрегнато ежедневие за амбулаторната практика или стационара е трудно да се попълват дълги и подробни въпросници. За проучвания в такива условия са особено удобни така наречените „една страница” тестове, които отнемат за попълване до няколко минути. Друг важен аспект е използваният език и терминология да са познати на пациента. Непознатите думи или грешките в превода често водят до неразбиране или двусмислие на въпросите и могат да осуетят правилното оценяване на тестовете.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Hong J, Koo B, Koo J. The psychosocial and occupational impact of chronic skin disease.

Dermatol Ther. 2008;21(1):54–9.

2. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30:473-483.

3. Tabolli S, Spagnoli A, di Pietro C, et al. Assessment of the health status of 2,499 dermatological outpatients using the 12item Medical Outcomes Study Short Form (SF-12) questionnaire. Br J Dermatol.

2011;165(6):1190-6.

4. Balestroni G, Bertolotti G. L'EuroQol-5D (EQ-5D): uno strumento per la misura della qualità della vita [EuroQol-5D (EQ-5D): an instrument for measuring quality of life]. Monaldi Arch Chest Dis. 2012;78(3):155-9.

5. Barbieri JS, Gelfand JM. Responsiveness of the EuroQol 5-Dimension 3-Level instrument, Dermatology Life Quality Index (DLQI) and DLQI-Relevant for patients with psoriasis in the U.S.A. Br J Dermatol. 2019;181(5):1088-

1090.

6. Dourmishev L, Lyubomirova K. Correlation of Disease Activity and Quality of Life of Patients with Psoriasis after Narrow-band Ultraviolet B Therapy. Folia Med (Plovdiv).

2020;62(1):89-93.

7. Silva MF, Fortes MR, Miot LD, et al. Psoriasis: correlation between severity index (PASI) and quality of life index (DLQI) in patients assessed before and after systemic treatment.

An Bras Dermatol. 2013; 88(5): 760-3.

8. Muralidharan V, Pathmarajah P, Peterknecht E, et al. Real life data on the biopsychosocial effects of Adalimumab in the management of hidradenitis suppurativa: A multicenter cross sectional analysis and consideration of a multisystem monitoring approach to follow up.

Dermatol Ther. 2021;34:e14643.

9. Romaní J, Vilarrasa E, Martorell A, et al.

Ustekinumab with Intravenous Infusion: Results in Hidradenitis Suppurativa. Dermatology. 2020;236:21–24.

10. Gibrila J, Chaput B, Boissière F, et al. Trait-

ement radical de la maladie de Verneuil: Comparaison de l’utilisation du derme artificiel et des lambeaux perforants pédiculés.

Annales de Chirurgie Plastique Esthétique.

2019;64:224–236.

11. Chren M, Lasek R, Quinn L, et al. Skindex, a quality-of-life measure for patients with skin disease: reliability, validity, and responsiveness. J Invest Dermatol. 1996;107(5):707-13.

12. Jorge MFS, Mourão IB, Pollo CF, et al. Validation of the Skindex-17 quality of life assessment instrument for a Brazilian population. An Bras Dermatol. 2021;96(1):51-58.

13. Swerlick RA, Zhang C, Patel A, et al. The Skindex-Mini: A streamlined quality of life measurement tool suitable for routine use in clinic. J Am Acad Dermatol. 2021;85(2):510512. doi: 10.1016/j.jaad.2018.12.035.

14. Morgan M, McCreedy R, Simpson J, Hay RJ. Dermatology quality of life scales--a measure of the impact of skin diseases. Br J Dermatol. 1997;136(2):202-6.

15. Rapp SR, Feldman SR, Graham G, et al.

The Acne Quality of Life Index (Acne-QOLI): development and validation of a brief instrument. Am J Clin Dermatol. 2006;7(3):185-92.

16. Smith H, Layton AM, Thiboutot D, et al.

Identifying the Impacts of Acne and the Use of Questionnaires to Detect These Impacts: A Systematic Literature Review. Am J Clin Dermatol. 2021;22(2):159-171.

17. Walker N, Lewis-Jones MS. Quality of life and acne in Scottish adolescent schoolchildren: use of the Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI) and the Cardiff Acne Disability Index (CADI). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(1):45-50.

18. Abdelrazik YT, Ali FM, Salek MS, Finlay AY. Clinical experience and psychometric properties of the Cardiff Acne Disability Index (CADI).

Br J Dermatol. 2021 Apr 16. doi: 10.1111/ bjd.20391.

19. Kent G, al-Abadie M. The Psoriasis Disability Index--further analyses. Clin Exp Dermatol.

1993;18(5):414-6.

20. McKenna SP, Cook SA, Whalley D, et al. De-

velopment of the PSORIQoL, a psoriasis-specific measure of quality of life designed for use in clinical practice and trials. Br J Dermatol. 2003;149(2):323-31.

21. Twiss J, McKenna SP. Comparing the impact of psoriasis and atopic dermatitis on quality of life: co-calibration of the PSORIQoL and QoLIAD. Qual Life Res. 2015;24(1):105-13.

22. Murphy JM, Arnett HL, Bishop SJ, et al.

Screening for psychosocial dysfunction in pediatric practice. A naturalistic study of the Pediatric Symptom Checklist. Clin Pediatr (Phila). 1992;31(11):660-7.

23. Ng JY, Landgraf JM, Chiu CS, et al. Preliminary evidence on the measurement properties of the Chinese version of the Child Health Questionnaire, parent form (CHQpF50) and child form (CHQ-CF87). Qual Life Res. 2005;14(7):1775-81.

24. Lawson V, Lewis-Jones MS, Finlay AY, et al. The family impact of childhood atopic dermatitis: the Dermatitis Family Impact Questionnaire. Br J Dermatol. 1998;138(1):107-13.

[www.medmag.bg ] 45

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Л. Дурмишев, д.м., Л. Терзиева, Л. Митева, д.м. Катедра по дерматология и венерология, Медицински Университет – София

Ключови думи: фототерапия, ултравиолетови лъчи, UVA1, atopic dermatitis, CTCL, sclerodermia circumscripta, urticaria pigmentosa.

Приложение на UVA1

фототерапията в дерматологията През последните три десетилетия ултравиолетовата фототерапия А1 (UVA1) се очертава като специфичен фототерапевтичен метод с различни начини на действие и добре установени индикации. Ултравиолетовите (UV) лъчи са електромагнитни лъчи, които заемат място в електромагнитния спектър между йонизиращите рентгенови лъчи и видимата светлина. UVA1 фототерапия използва лъчи с дължина на вълната 340-400 nm и различни режими на дозиране с ниски, средни и високи дози, което индуцира T-клетъчна апоптоза, която е един от механизмите за лечение на заболявания като атопичен дерматит (AД), кожни Т-клетъчни лимфоми (CTCL), Sclerodermia circumscripta (SC) и др. UVA1 фототерапията е ефективен метод за лечение на тежък, резистентен на терапия AD, CTCL, Graft versus host disease (GVHD), SC, Sclerodermia progressiva, Lichen sclerosus et atrophicans, Granuloma annulare, Urticaria pigmentosa (UP), както и на резистентен на терапия Psoriasis vulgaris (PV). Настоящият обзор си поставя за цел да представи различните индикации за приложението на UVA1 фототерапията в дерматологичната практика, както и механизма на действие, предимствата и недостатъците й.

ВЪВЕДЕНИЕ Фототерапията е един от най-старите и ефективни терапевтични методи, които са използвани в дерматологията. Ултравиолетовото лъчение се използва от десетилетия за лечение на различни кожни заболявания. UV светлината потиска имунния дисбаланс, водещ до възпаление, превръщайки фототерапията в универсално средство за лечение на различни дерматози. UVA лъчите се подразделят на UVA1 (340-400 nm) и UVA2 (320340 nm), като последните, както UVB лъчите предизвикват на кожата еритем, имуномосупресия и фотокарциногенеза[1]. Поради по-голямата си дължина на вълната, UVA1 лъчите проникват по-дълбоко в кожата от UVA2 и UVB лъчите, като по този начин достигат не само епидермалните структури, но средната и дълбока дерма[2,3]. За сравнение, UVB проникват не по-дълбоко от папиларната дерма[3]. Като метод за лечение UVA1 започва да се прилага от 1981 г., като първоначалната индикация е остър 46 І Medical Magazine | август 2021

атопичен дерматит[4]. Има три различни режима на дозиране: ниски (10–20 J/cm²), средни (30–50 J/cm²) и високи дози (60-130 J/cm²) UVA1 лъчи. Ниските дози се генерират от луминесцентни лампи с ниска мощност, а средните и високите дози изискват оборудване с метални халогенни лампи. Фототерапията не трябва да бъде прилагана при фоточувствителни пациенти или при такива с фотодерматози, като е желателно провеждане на фототест за определяне на минималната еритемна и пигменна дози преди началото на лечението. Важно е UVA1-лъчите да не се комбинират с имуносупресивни медикаменти като азатиоприн и циклоспорин. МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ Счита се, че UVA1 потиска компонентите на клетъчно-медиирания имунен отговор. Лъчите проникват дълбоко в ретикуларния слой на дермата, въздействайки върху фибро-

бласти, дендритни клетки и възпалителни клетки, като Т-лимфоцити, мастоцити и неутрофилни гранулоцити. Същевременно UVA1 лъчите индуцират апоптоза в присъствието на активни кислородни молекули, като синглетен кислород, водороден пероксид или супероксидни радикали. Способността на UVA-1 да индуцира апоптоза на инфилтриращите Т-клетки лежи в основата на терапевтичната й ефективност за лечение на CTCL и атопичен дерматит. Установено е, че лимфомните CD4+Т клетки са по-чувствителни към UVA1 индуцираната апоптоза, отколкото нормалните CD4+ лифоцити[5]. Индуцираният от UVA-1 синглетен кислород и водороден пероксид модулират активността на матрични металопротеинази, продуцирани от фибробластите. След облъчване с UVA1 се регулира експресията на колагеназната иРНК във фибробластите, който се смята, че това е в основата на ефективността на тези лъчи при SC[6]. Предимствата на лечението с UVA1 лъчите се

крие в способността им да проникват в дълбоките слоеве на кожата, за да повлияят промените в ефекторните Т-лимфоцити, както и в активирането на ендотелните клетки за иницииране на неоваскуларизацията[7]. Наблюденията за редуциране на броя на мастоцитите и повишената collagenase-I ензимната активност след облъчване с високи дози UVA1 лъчи обуславя успешното лечение по този метод на пациенти с UP. ИНДИКАЦИИ Sclerodermia circumscripta: UVA1 е ефективен метод при лечението на съединително-тъканни кожни заболявания, и води до продължителни периоди на ремисия. При SC UVA1 намалява нивата на колаген и хидроксипролин, пропорционално на използваната доза, активира колагеназите, които участват в разграждането на дермалния колаген[8], променя качеството на колагена, намалявайки неговата плътност и инхибира фибробластната активност[9]. Същевременно може да предизвика неоваскуларизация и да намали апоптозата на ендотелните клетки, като това в крайна сметка води до намаляване на плътността на плаките и подобряване на еластичността на кожата. Единственото рандомизирано контролирано проучване на UVA1 фототерапия при SC показва, че средните дози UVA1 са по-ефективни от ниските дози[10]. Според Kreuter и сътр. при ограничени подтипове SC, среднo-дозoвия режим UVA1 трябва да бъде среддство на първи избор, като алтернатива може да се бъде приложена PUVA терапията[11]. Често срещан страничен ефект, за който пациентите трябва да бъдат информирани е хиперпигментацията на плаките. Атопичен дерматит: Симптоматичната фототерапия при остра тежка екзацербация на АД може да се постигне чрез използването на UVA1 фототерапия. Ефектът на UVA1 при АД се дължи на способността на тези лъчи да предизвикват апоптоза на Th1-клетките в дермалния инфилтрат, с реду-

кция на възпалителния процес в кожата[12]. Установено е, че повишените нива на еозинофилен катионен протеин (ECP), който е сензитивен параметър, показващ активността на заболяването при пациенти с атопичен дерматит, значително се понижават след прилагане на UVA1 фототерапия. Десет години след въвеждането на високи дози UVA1, Krutmann и сътр. установяват, че методът е високо ефективен при лечение на тежък атопичен дерматит[13]. Tzaneva и сътр. сравняват ефикасността на високи и средни дози UVA1 (60 J/cm2) при пациенти с тежък генерализиран AД[14], при което се установява, че след три седмици на фототерапия няма статистическа разлика в ефикасността по отношение на общия клиничен отговор между двете нива на дозиране. Проучване, проведено от Kowalzick и сътр., сравняващо средни и ниски дози UVA1 при 22 пациенти с тежък АД установява, че след 3 седмично лечение, средните дози UVA1 са с по-висока ефективност от ниските[15]. UVA1 лечение води до значително намаляване на IL-5, IL-13 и IL-31 експресия на иРНК и модулира нивото на катепсин G в лезиите на AД[16]. Средните дози UVA1 водят до намаляване броя на CD4 + Т-клетки, CD1a + дендритни клетки и активиране на EG2+ еозинофили в дермалния инфилтрат, но значително увеличават процентът на дермалните CD8+ Т-клетки[17,18]. При пациенти с атопичен дерматит UVA1 фототерапията се оказва отлична алтернатива на кортикостероидното лечение, водеща до статистически значима редукция на SCOring Atopic Dermatitis (SCORAD) индекса[13].

Graft-versus-host disease: Среща се главно при алогенна трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Лечение на първа линия се провежда с високи дози кортикостероиди, самостоятелно или в комбинация с други имуносупресори. Фототерапията играе важна роля, тъй като едно от големите й предимства е намаляване на дозите на кортикостероидите и съответно избягва нежеланите

странични ефекти от системната терапия. Механизмът на действие на UVA1 лъчите остава ненапълно изяснен, но се предполага индуциране на апоптозата, в съчетание на антипролиферативни и имуномодулиращи ефекти. Методът е ефективна както при острата, така и при хроничната фаза на болестта[19]. Кожен Т-клетъчен лимфом: UVA1 фототерапията е ефективна, дава бърз терапевтичен отговор и е безопасна в ранните и напредналите етапи на болестта. Няколко проучвания съобщават за добрата терапевтична ефикасност на UVA1. Plettenberg и сътр. съобщават, че при ранен стадий на CTCL UVA1 фототерапия е по-ефективна и има по-бърз отговор от PUVA терапията[20]. Suh и сътр. считат, че терапията с UVA1 предизвиква отлична терапевтична ефикасност при пациенти с CTCL, като осигурява бърз отговор и е безопасна в ранните и напредналите стадии на заболяването[21]. Освен T-клетъчна апоптоза, UVA1 индуцира освобождаването на IFN-γ часове след облъчването. IFN-γ стимулира производството на TNF-α, който лизира неопластичните клетки. Следователно, неопластичните заболявания, като CTCL, могат да бъдат лекувани ефективно и бързо с помощта на UVA1 терапия[22].

Urticaria pigmentosa: UVA1 фототерапията подобрява както обективните, така и субективните симптоми при болни с UP и предизвиква намаляване на броя на мастоцитите в кожата и от там води до дългосрочна ремисия в повечето случаи. Не са наблюдавани значителни разлики между пациентите, третирани с високи или средни дози UVA1[23]. Други заболявания: Lim и сътр. съобщават за 15 пациенти с Pityriasis rosea, които са лекувани с ниски дози UVA1 фототерапия (30 J/cm2) два до три пъти седмично. Авторите считат, че UVA1 фототерапията е ефективен и добре толериран о пациента метод за лечение на пациенти с Pityriasis rosea, протичащ с обширно [www.medmag.bg ] 47

ДЕРМАТОЛОГИЯ

засягане и значителен по интензитет сърбеж[24]. Освен това положителни резултати след UVA1 фототерапия са документирани при пациенти с Scleromyxedema, Scleredema adultorum Buschke, Keratosis lichenoides chronica, Pityriasis rubra pilaris, Netherton syndrome, Pityriasis lichenoides и други[25-30]. РИСКОВЕ, СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Страничните ефекти на UVA1 обикновено са по-малко, отколкото при други видове фототерапия и повечето проучвания не съобщават за сериозни неблагоприятни ефекти[31]. Индукцията на колагеназа, освободена от дермални фибробласти като отговор на терапията с UVA1, е в основата на лечението на склеротични кожни заболявания, но е отговорна и за фотостареенето. Излагането на UVA1 може да предизвика спиноцелуларен карцином[31]. Понастоя-

щем UVA1 фототерапията се счита за по-малко канцерогенна от PUVA терапията. При лечението с UVA1 лъчи, най-често болните съобщават за сухота (може да се избегне с прилагане на емолиенти). Други често срещани остри странични ефекти са хиперпигментация и сърбеж на кожата, рядко еритем, индукциране на фотодерматози (полиморфна светлинна ерупция, порфирии) или активиране на херпес вирусна инфекция. Част от нашите пациенти съобщават за субективни прояви като парене часове след облъчването, без по кожата да се наблюдават обективни промени. Противопоказанията за провеждане на UVA1 фототерапия включват заболявания с повишена фоточувствителността (Xeroderma pigmentosum, Porphyria cutanea tarda), прием на фотосенсибилизиращи агенти като флуорохинолоните и тетрациклини, анамнеза за рак на кожата, дългосрочна имуносупресия (например

след трансплантация на органи или прием на азатиоприн) и анамнеза за прекарана лъчетерапия. В заключение, въпреки че UVA1 фототерапията е сравнително безопасен, лесен, ефективен и икономичен метод за лечение на редица дерматози е важно стриктното контролиране на дозите UVA1лъчи за безопасното й приложение. Трябва да се оцени съотношението полза-риск за всеки отделен случай, като пациентите трябва да бъдат проследявани поне веднъж годишно за потенциална поява на фотоувреждане или рак на кожата. UVA1 фототерапията се прилага както като монотерапия, така и в комбинация с локална или системна конвенционална терапия. При спазване на правилата за безопасност UVA1 фототерапията е перспективен, високоефективен и сравнително безопасен метод за лечение на множество дерматози.

Индикации

Доказателствена сила

Доза

Терапевтичен курс

Атопичен дерматит

Рандомизирани контролирани проучвания

Средни дози

15

Болести на съединителната тъкан

Рандомизирани контролирани проучвания

Средни и/или високи дози

20-30

CTCL

Отворени изследвания

Средни и/или високи дози

10-30

Urticaria pigmentosa

Отворени изследвания

Средни и/или високи дози

10-15

Табл. 1 Основни показания и препоръки за UVA1 фототерапия ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Vangipuram R, Feldman S. Ultraviolet phototherapy for cutaneous diseases: a concise review. Oral Dis.2015;22:253–259.

2. Bulat V, Situm M, Dediol I et al. The mechanisms of action of phototherapy in the treatment of the most common dermatoses. Coll Antropol. 2011;35:147–151.

3. Breuckmann F, Gambichler T, Altmeyer P, et al. UVA/UVA1 phototherapy and PUVA photochemotherapy in connective tissue diseases and related disorders: a research based review. BMC Dermatology 2004,4:11 4. Mutzhas M, Holzle E, Hofmann C et al. A new apparatus with high radiation energy between 320 and 460 nm: physical description and dermatological applications. J Invest Dermatol. 1981; 76:42–7.

5. Yamauchi R, Morita A, Yasuda Y, et al.

Different susceptibility of malignant versus nonmalignant human T cells toward ultraviolet A-1 radiation-induced apoptosis. J Invest Dermatol. 2004;122(2):477-83.

6. Kerr C, Ferguson J, Attili K, et al. Ultraviolet A1 phototherapy: A British photodermatology group workshop report. Clin Exp Dermatol. 2012;37:219-26.

7. York N, Jacobe H. UVA1 phototherapy: a review of mechanism and therapeutic application. Int J Dermatol. 2010; 49(6):62330.

8. Singer S, Berneburg M. Phototherapy.J Dtsch Dermatol Ges.2018;16:1120–1129.

9. Suteeraporn C, Choonhakarn C, Foocharoen C, et al. Phototherapy in systemic sclerosis: Review. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2017;33:296–305.

10. Kreuter A, Hyun J, Stücker M et al. A randomized controlled study of low-dose UVA1, medium-dose UVA1, and narrowband UVB phototherapy in the treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol.

2006;54:440-7.

11. Kreuter А, Krieg Т et al. German guidelines for the diagnosis and therapy of localized scleroderma. J Dtsch Dermatol Ges. 2016;14(2):199-216.

12. Morita A, Werfel T, Stege H et al. Evidence that singlet oxygen-induced human T-helper cell apoptosis is the basic mechanism of ultraviolet-A radiation phototherapy. J Exp Med. 1997;86:1763-8.

13. Krutmann J, Czech W, Diepgen T, et al.

High-dose UVA1 therapy in the treatment of

48 І Medical Magazine | август 2021

patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol.1992;26:225-30.

14. Tzaneva S, Seeber A, Schwaiger M, et al.

Highdose versus medium-dose UVA1 phototherapy for patients with severe generalized atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2001;45: 503-7.

15. Kowalzick L, Kleinheinz A, Weichenthal M, et al. Low dose versus medium dose UVA1 treatment in severe atopic dermatitis.

Acta Derm Venereol. 1995;75:43-5.

16. Gambichler T, Kreuter A, Tomi N, et al.

Gene expression of cytokines in atopic dermatitis before and after ultraviolet A1 phototherapy. Br J Dermatol. 2008;158: 1117-20.

17. Breuckmann F, von Kobyletzki G, Avermaete A, et al. Mononuclear cells in atopic dermatitis in vivo: immunomodulation of the cutaneous infiltrate by medium-dose UVA1 phototherapy. Eur J Med Res. 2002;7:315-22.

18. Breuckmann F, von Kobyletzki G, Avermaete A, et al. Modulation of cathepsin G expression in severe atopic dermatitis following medium-dose UVA1 phototherapy.

BMC Dermatol. 2002;2:12.

19. Schlaak M, Schwind S, Wetzig T, et al.

UVA (UVA-1) therapy for the treatment of acute GVHD of the skin. Bone Marrow Transpl. 2010;45:1741–8.

20. Plettenberg H, Stege H, Megahed M, et al. Ultraviolet A1 (340-400 nm) phototherapy for cutaneous T-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol.1999;41:47–50.

21. Suh K, Kang J, Baek J, et al. Efficacy of ultraviolet A1 phototherapy in recalcitrant skin diseases. Ann Dermatol.

2010;22(1):1-8.

22. Godar D, Lucas A. Ultraviolet-A1 (340400 nm)-mediated receptor and cytokine changes of transformed lymphocytes.

Photodermatol Photoimmunol Photomed.

2005;21:23–31.

23. Gobello T, Mazzanti C, Sordi D et al. Medium- versus high-dose ultraviolet A1 therapy for urticaria pigmentosa: a pilot study. J Am Acad Dermatol.

2003;49(4):679-84.

24. Lim SH, Kim SM, Oh BH, et al. Low-dose Ultraviolet A1 Phototherapy for Treating Pityriasis Rosea. Ann Dermatol. 2009;21: 230-6.

25. Rombold S, Lobisch K, Katzer K, et al.

Efficacy of UVA1 phototherapy in 230 patients with various skin diseases. Photodermatol Photoimmunol Photomed.

2008;24: 19-23.

26. Dawe RS. Ultraviolet A1 phototherapy.

Br J Dermatol. 2003;148: 626-37.

27. Tuchinda C, Kerr HA, Taylor CR, et al.

UVA1 phototherapy for cutaneous diseases: an experience of 92 cases in the United States. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2006;22:247-53.

28. Capezzera R, Venturini M, Bianchi D, Zane C, Calzavara-Pinton P. UVA1 phototherapy of Netherton syndrome. Acta Derm Venereol 2004;84:69-70.

29. Eberlein-Konig B, Vogel M, Katzer K, et al. Successful UVA1 phototherapy in a patient with scleredema adultorum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005;19:203-4.

30. Pinton P, Capezzera R, Zane C, et al. Medium-dose ultraviolet A1 therapy for pityriasis lichenoides et varioliformis acuta and pityriasis lichenoides chronica. J Am Acad Dermatol. 2002;47: 410-4.

31. Zandi S, Kalia S, Lui H. UVA1 phototherapy: a concise and practical review. Skin Therapy Lett. 2012;17:1–4.

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Н. Димчова1, Й. Велевска2, Ц. Калинова2, Б. Иванова1, С. Марина1 1 Отделение по кожни и венерически болести, МИ на МВР – София 2 Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, МУ – Варна

Ключови думи: лаймска болест, erythema migrans, Borrelia, Ixodes, кърлеж, невроборелиоза, артит, лимфоцитома, acrodermatitis chronica atrophicans.

Лаймска болест Лаймската болест е инфекциозно заболяване със системна и кожна изява, причинено от спирохети от род Borrelia. Клиничните прояви са в зависимост от стадия на заболяването: за ранната локализирана болест е характерна erythema migrans, за ранната дисеминирана – множествo erythema migrans, кардит и засягане на нервната система, а за късната дисеминирана водещ е артритът. С бързо и подходящо антибиотично лечение повечето пациенти с ранен стадий на лаймска болест се възстановяват напълно.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ Лаймската болест е трансмисивна зооноза с хронично циклично протичане, кожна симптоматика и мултиситемно засягане. Причинява се от спирохети от род Borrelia, а вектор на заболяването са кърлежите от род Ixodes. През 1909 г. Afzelius първи описва ануларната еритема след ухапване от кърлеж и използва термина „erythema migrans“[1]. Пълният синдром, известен като лаймска болест, е съобщен през 1975 г. когато в три града в югоизточен Кънектикът са диагностирани група от случаи. Сред тях са градовете Лайм и Олд Лайм, от където идва името на болестта. През 1980 г. Burgdorfer изо­ лира непозната дотогава спирохета от лезии на erythema migrans, която впоследствие е наречена Borrelia burgdorferi[21]. През 2010 г. при аутопсия на Ötzi the Iceman, 5300 годишна мумия, е изолирана ДНК на Borrelia burgdorferi, което го прави най-старият човек с лаймска болест[3]. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ И ЕТИОЛОГИЯ Разпространението на заболяването е повсеместно, с много висока 50 І Medical Magazine | август 2021

честота в Северна Америка и Европа[4]. Наблюдава се целогодишно, но е по-често през летните месеци. Резервоар на инфекцията са мишките, катериците, дивите кози, сърните, елените и някои домашни животни – овце, каози, кучета. В Европа се диагностицират приблизително 85 000 случаи годишно, но този брой може да отразява и значителна свръхдиагностика[5]. Не всеки пациент с положителна серология за B. burgdorferi развива лаймска болест. Заболяването е разпространено и в България.

Ixodes pacificus (I. pacificus) е основният разпространител на инфекцията в западните щати на Америка, I. scapularis (още наречен I. dammini) – в източните щати и регионът на Големите езера, I. ricinus – в Европа, I. persulcatus – в Азия[4].

B. burgdorferi е основният етиологичен причинител на лаймската болест в САЩ, а B. garinii и B. afzelii – в Европа. Това може да обясни развитието на lymphadenosis benigna cutis и acrodermatitis chronica atrophicans само в Европа[4]. Средната годишна честота на Лаймска болест за последните 10 години (2009–2018) в България е 6.9 (между 4.1–11.6) случая на 100 000 жители (Фиг. 1). В районите - Габрово, Раз-

град, Търговище, Монтана и Добрич лаймската болест е с висока ендемичност. ПАТОГЕНЕЗА Кърлежите от род Ixodes имат двугодишен жизнен цикъл от 3 стадия[6]. Ларвите се излюпват в началото на лятото, като все още не са заразени с B. burgdorferi. Кърлежът може да се зарази на всеки етап от жизнения си цикъл като се храни от гостоприемника - естествен резервоар за B. burgdorferi. Доказано е транс­ овариално предаване на причинителите на лаймската болест при кърлежите. Ларвите презимуват и излизат на следващата пролет в стадий на нимфи, чрез които най-често се предава инфекцията. Нимфите линеят и през есента се превръщат във възрастни кърлежи (имаго). Възрастните женски, които често прекарват зимата, прикрепени към големи животни, като елени или овце, снасят яйцата си на следващата пролет преди да умрат и 2-годишният жизнен цикъл започва отново. Заразяването на човека е предимно чрез ухапване от инфектирани кърлежи. Рискът от предаване на B. burgdorferi от заразен кърлеж на чо-

век зависи от продължителността на експозицията. Инфектираният кърлеж обикновено се храни в продължение на 48-72 часа или повече[4]. Слюнката на кърлежа, която се отделя с борелиите в кожата, съдържа протеини (евазини), свързващи хемокините на гостоприемника[7]. Така се потиска миграцията на инфламаторни клетки към мястото на кърлежа и борелиите са защитени. Спирохетите се размножават и мигрират радиерно в дермата. Характерната лезия на erythema migrans е резултат от възпалителния отговор на гостоприемника към бактериите[8]. Дни след ухапването борелиите се разпространяват чрез кръвообращението в ставите, сърцето, нервната система и кожата, което води до разнообразни прояви на мултисистемно заболяване. Дисеминацията им се подпомага от прикрепването на плазмин към повърхността на спирохетата[9]. Ако не се проведе лечение, бактериите могат да персистират в организма в продължение на месеци или години, въпреки производството на антитела[10]. Борелиите могат да избегнат имунния отговор чрез намаля-

Фиг. 1 Средна годишна честота (случаи на 100 000 жители) на лаймска болест в България (2009-2018)

Разпределение на лаймската болест в България по райони (средно ниво заболеваемост на 100 000 жители за 10 години). Източник: Ermenlieva N, Tsankova G, Todorova TT. Epidemiological study of Lyme disease in Bulgaria.

Cent Eur J Public Health.

2019 Sep; 27(3):235-238. doi: 10.21101/cejph.a5007.

PMID: 31580560.

ване експресията на повърхностни протеини, към които са насочени антителата, инактивиране на комплемента и пребиваването им в екстрацелуларния матрикс[11]. Инфекцията с B. burgdorferi вероятно причинява дълготраен и увреждащ възпалителен отговор - форма на патогенно индуцирано автоимунно заболяване, най-вероятно дължащо се на моле-

кулярна мимикрия[12]. Тази хипотеза може да обясни защо хроничният артрит персистира дори след антибиотична терапия[13]. Различните имунни отговори към различните видове на B. burgdorferi sensu lato комплекс (B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii) водят до различни клинични прояви, напр. lymphadenosis benigna cutis и acrodermatitis chronica atrophicans се диагностират в Европа, но не и в САЩ[4]. КЛИНИКA Инкубационен период Инкубационният период е 3-32 дни след ухапването от кърлеж и обикновено е асимптоматичен. Клиничните прояви на лаймската болест се представят от три стадия – ранна локализирана, ранна дисеминирана и хронична болест. [www.medmag.bg ] 51

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Ранната локализирана лаймска болест се характеризира с erythema migrans на мястото на ухапване от кърлежа. Тя се установява при 60–90% от пациентите[4]. Най-често е по бедрата, слабините и аксилите. Започва като червена макула или папула, която бавно нараства периферно и избледнява централно в продължение на дни. Достига размери от 5 см до 70 см в диаметър (средно 15 см)[6]. Най-често е равномерно еритемна, но може да се оформят концентрични пръстени, т.нар. таргетна лезия (лезии-мишени или bull's eye) с различна степен на централно изчистване[6]. Наблюдават се и значително вариращи форми, като в центъра може да се появят индурация, везикули, екхимози или некротични лезии[7]. Erythema migrans обикновено е безсимптомна, но може да е придружена от сърбеж, парене, болка и грипоподобни симптоми - повишена температура, втрисане, неразположение, отпадналост, главоболие, фотофобия, регионална лимфаденопатия, скованост на врата, миалгия, артралгия. Спонтанно обратно развитие настъпва за 4 седмици. След преминаване могат да се намерят постинфламаторни пигментации, преходна алопеция или десквамация. Другите кожни прояви през този стадии са пеперудообразен обрив по скулите и гърба на носа, дифузна уртикария и субкутанни нодули. Ранната дисеминирана лаймска болест се развива след 3-5 седмици. Появяват се множество вторични лезии, наподобяващи erythema migrans, но по-малки и по-слабо мигриращи, без централна индурация, които могат да се залющят и конфлуират. Локализират се по всички участъци на кожата с изключение на дланите и ходилата. Около 10–15% от нелекуваните пациенти развиват невроборелиоза[14]. Ранната невроборелиоза обикновено се появява 4–6 седмици след ухапването от кърлеж и включва комбинация от лимфоцитен менингит, черепномозъчен неврит (най-често на лицевия нерв), радикулопатия, множествен мононеврит[15]. В Европа най-честата проява на невроборелиоза е комбинация от лимфоцитен менингит и радикулопатия, известна като синдром на Bannwarth, придружена в 36-89% от случаите с лицева парализа[15]. При този синдром радикуларната болка започва в региона на първичната erythema migrans, ако е имало такъв, и предхожда възможна парализа на лицето и други нарушения на движенията[16]. Рядко настъпва трайно увреждане на двигателната 52 І Medical Magazine | август 2021

или сензорната функция на долните крайници. Засягането на опорно-двигателния апарат се проявява отначало с мигриращи мускулно-скелетни и ставни болки, а впоследствие с интермитентен моно- или олигоартрит[17]. От страна на сърдечно-съдовата система настъпва кардит, който обикновено се проявява с удължен PR интервал, а понякога с пълен атриовентрикуларен блок[6]. Очните увреждания са под формата на увеит, кератит и конюнктивит. Чести са общите оплаквания: отпадналост, умора, главоболие, повишена телесна температура, втрисания, схващания в областта на врата, артралгии, миалгии, болки в гърба, липса на апетит, болки в гърлото, гадене, дизестезии, повръщане, болки в корема, фотофобия[6].

Lymphadenosis benigna cutis (lymphocytoma cutis) е рядка проява на ранната дисеминирана лаймска болест, наблюдавана само в Европа[17]. Обикновено се появява на мястото на ухапването от кърлеж, като еритема мигранс може да предхожда или да се намира едновременно около или близо до лимфоцитома. Представя се със синкаво-червен нодул с диаметър 3-5 см, обикновено върху лобулата на ухото при деца или ареолата на зърното на гърдата при възрастни, рядко по скротума, носа и крайниците[4]. Хроничната лаймска болест се развива месеци или години след началото на инфекцията при нелекувани или неправилно лекувани пациенти. Наблюдават се следните синдроми[18]: › Постинфекциозен лаймски артрит - масивна възпалителна синовиална пролиферация, обикновено на коляното. Изключително типична проява за хроничната лаймска болест. › Посттерапевтичен синдром - болка, когнитивни увреждания, умора. › Автоимунно ставно заболяване - ревматоиден артрит, псориатичен артрит или периферна спондилоартропатия. › Автоимунно неврологично заболяване хронична идиопатична демиелинизираща полиневропатия, която може да имитира множествена склероза. Хроничната лаймска болест може да причини и психични разтройства[19]. Кожните прояви се изразяват с acrodermatitis chronica atrophicans (Herxheimer disease). Среща се предимно при 40–70 годишни жени в

Европа. Представя се с два стадия - ранен, лесно лечим възпалителен стадий и късен, резистентен на лечение атрофичен стадий[4]. Започва като дифузен или локализиран ливиден еритем едностранно по гърба на китките или стъпалата, придружен от лек до изразен едем и се разпространява проксимално в рамките на месеци до години като може да стигне до мишниците, раменете, глутеусите и гръдния кош. В напредналите стадии на заболяването настъпва загуба на подкожна мастна тъкан и атрофия на кожата с прозиращи кръвоносните съдове[20]. Секрецията на потните и мастните жлези намалява и може напълно да изчезне. Може да се появят фиброми и плаки/субкутанни нодули около коленете и лактите. ХИСТОПАТОЛОГИЯ Хистологичната находка при erythema migrans e неспецифичнa и показва периваскуларен клетъчен инфилтрат от лимфоцити, плазмени клетки и хистиоцити[17]. Понякога се добавят мастоцити и неутрофили. Централните биопсии могат да покажат еозинофилни инфилтрати, съответстващи на локалната реакция на ухапване от членестоноги. Хистологично изследване се препоръчва при пациенти със съмнение за лимфоцитом, когато местоположението на лезията или анамнезата не са достатъчни за диагнозата[17]. Наблюдава се плътен дермален лимфоцитен инфилтрат, който наподобява структурата на лимфен фоликул[4]. Хистологичната диференциална диагноза включва реакция след ухапване от членестоноги и кожен лимфом[4]. При ранните лезии на acrodermatitis chronica atrophicans се описват три слоя: атрофичен епидермис, зона на неангажирана папиларна дерма и слой от периваскуларен възпалителен инфилтрат от лимфоцити и плазмени клетки[7]. По-късните лезии показват епидермално изтъняване със загуба на кожните придатъци[4]. На този етап плазмените клетки могат да са единствените, които отличават acrodermatitis chronica atrophicans от morphea[17]. ДИАГНОЗА Ревизираното определение на CDC от 2011 г. за случай на лаймска болест обхващат три категории: „потвърден“, „вероятен“ и „подозиран“[21]. Потвърждаване диагнозата на лаймската болест изисква наличието на ха-

рактерни лезии на erythema migrans, плюс възможна експозиция на ухапване от кърлеж или лабораторни доказателства за инфекция. Последните включват изолиране на Borrelia от тъкани или течности, или по-често откриването на антитела срещу Borrelia чрез ELISA, последван от Western имуноблот, ако ензимният имуноанализ е положителен или двусмислен[22]. Серологичните тестове имат ниска чувствителност - само 25–40% от пациентите с erythema migrans имат положителни резултати по време на острата фаза (без доказателства за дисеминация) и 50% от тези с дисеминация[23]. IgM и IgG антителата се откриват съответно на 2–4 седмица и на 4–6 седмица след първоначалната инфекция[22]. Специфичните IgM антитела достигат пикова концентрация между трета и шеста седмица след началото на заболяването и обикновено спадат 4–6 месеца след инфекцията. Повишаването на IgG антителата е постепенно в рамките на месеци и могат да се открият в продължение на години[24]. Култура от тъкан от erythema migrans e 100% специфична и може да разграничи живите от мъртвите организми[4]. Обаче тя изисква специален агар (модифицирана среда на Barbour – Stoenner – Kelly) и продължително наблюдение, което прави изследването непрактично в рутинната практика. Откриването на B. burgdorferi в кожна биопсия от erythema migrans е възможно и чрез PCR[4]. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Erythema migrans трябва да се диференцира от локални реакции след ухапване от членестоноги, от еризипел, целулит, от алергичен контактен дерматит, erythema fixum и от ануларни дерматози.

Erythema migrans–подобни кожни лезии могат да се наблюдават при Southern Tick Associated Rash Illness (STARI, болест на Masters), която се развива след ухапване от самотен звезден кърлеж[4]. Много от погрешните диагнози са заради разпространеното погрешно схващане, че обривите на erythema migrans трябва да изглеждат като око на бик[23]. Всъщност отличителни черти на erythema migrans са скоростта, с която нараства – 2-3 см на ден и диаметърът, до който се разширява - най-малко 5 см, а в 50% от случаите повече от 16 см. Диференциалната диагноза на lymphadenosis [www.medmag.bg ] 53

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Табл. 1 Гайдлайни за антимикробната терапия при различните стадии на лаймската болест

Орална терапия

Интравенозна терапия

Табл. 2 Гайдлайни за антимикробната терапия при различните стадии на лаймската болест

Лечение

Доза за възрастни

Доза за деца

Doxycycline (при пациенти ≥8 год.)

2 х 100 mg/дн.

2 х 4 mg/ kg (до 100 mg)/дн.

Amoxicillin (бременни и деца ˂8 год.)

3 х 500 mg/дн.

3 х 50 mg/kg (до 500 mg)/дн.

Cefuroxime axetil

2 х 500 mg/дн.

2 х 30 mg/ kg (до 500 mg)/дн.

Ceftriaxone

2 g/дн.

50-75 mg/kg (до 2g)/дн.

Cefotaxime

2 g на всеки 8 часа

150-200 mg/kg (до 2g) на всеки 8 часа

Penicillin G

18-24 000 000 IU/ дн., разделени през 4 часа

200 000-400 000 IU/kg/дн., разделени през 4 часа (до 18-24 мил. IU/дн.)

Стадий

Клинична изява

Лечение

Продължителност

Ранна локализирана

Erythema migrans

Орално

14-21 дни

Множествена еrythema migrans

Орално

14 дни

Изолирана парализа на черепномозъчен нерв

Орално

14-21 дни

Интравенозно или орално

14-28 дни

Интравенозно или орално

14-21 дни

Орално Интравенозно последвано от орално

14-21 дни 14-21 дни

Орално

14 дни

Артрит

Орално

28 дни

Рекурентен артрит след орална терапия

Интравенозно или орално

28 дни или 14-28 дни

Интравенозно

14-28 дни

Орално

21-28 дни

Менингорадикулоневрит Ранна дисеминирана

Менингит Кардит - амбулаторно - хоспитализация Лимфоцитома

Късна дисеминирана

Енцефалит Acrodermatitis chronica atrophicans

benigna cutis включва малигнен лимфом, саркоидоза, лимфоцитна инфилтрация на кожата (синдром на Jessner-Kanof), lupus erythematosus profundus.

Acrodermatitis chronica atrophicans трябва да се отличава от стазен дерматит, атрофия вследствие на хронична употреба на мощни 54 І Medical Magazine | август 2021

локални кортикостероиди, тежко фотоувреждане, а при фиброзни лезии - от цикатрикси, морфея и фиброматози[4]. ЛЕЧЕНИЕ Гайдлайни за антимикробната терапия при различните стадии на лаймската болест са предложени от Infectious Disease Society of

America (Табл. 1, 2)[25]. ПРЕВЕНЦИЯ Предпазването от ухапване от кърлежи включва: 1. Избягване посещението на райони с гъста растителност и висока влажност поради благоприятните условия за развитие на кърлежите; 2. Носене на подходящо затворено облекло; 3. Използване на репеленти за кожата и перметрин за дрехите. Едни от най-ефективните репеленти са бензилбензоат, ДЕТА, дибулфталат и диметилфталат. Нанасят се на откритата кожа. Предпазният ефект на репелентите се увеличава до 8 - 15 дни, ако горните дрехи се импрегнират с тях или с комбинацията репелент и синтетичен пиретроид (перметрин). Накиснатите дрехи се оставят да изсъхнат и след 24 часа се обличат. Репелентите отблъскват кърлежите, а при контакт перметринът ги убива. Не се препоръчва нанасяне на

перметрин директно върху кожата; 4. Ежедневен оглед за впити кърлежи. Особено внимание трябва да се обръща на "предпочитаните" от кърлежите места - капилициум (особено при деца), корем, аксили, ингвинални и задколянни гънки, субмамарно. Необходим е още оглед на домашните кучета и поставяне на противопаразитни каишки; 5. Необходими са още редовно почистване на падналите клони и гниещите листа, окосяване на тревата и ограничаване достъпа на животни в тревните площи на населените места.

дълбоко впит, пациентът се насочва към хирург. Мястото и околната кожа се дезинфекцират[27]. Пациентът се проследява 30 дни за прояви на локално възпаление или обща симптоматика[27].

Отстраняване на кърлеж Изваждането на кърлежа се извършва с пинцети, като се захваща възможно най-близко до кожата. Отстранява се чрез издърпване, без въртеливи движения и без да се смачква. След изваждането се оглежда за останали части от кърлежа и при наличието на такива, или ако е

Ухапването се счита за високорисково, ако е от кърлеж Ixodes в ендемична област и кърлежът е бил прикрепен 36 часа или повече. Дозата е 200 mg за възрастни и 4.4 mg/kg до максимум 200 mg за деца. Антибиотична профилактика не се прилага при ухапвания от кърлежи, които са с нисък риск[28].

Антибиотична профилактика Гайдлайните от Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), и American College of Rheumatology (ACR) препоръчват прилагане на единична доза перорален доксициклин за профилактика в рамките на 72 часа след отстраняване на кърлежа. Използва се само при високорисково ухапване[28].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Marcus, K. Verhandlungen der dermatologischen Gesellschaft zu Stockholm. Arch.

Dermatol. Syph. 1910; 101(2–3): 403 06. doi:10.1007/BF01832773. S2CID 46704791.

2. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, et al.

Lyme disease – a tick-borne spirochetosis?

Science 1982; 216: 1317–1319.

3. Hall SS. Iceman Autopsy. National Geographic. Archived from the original on 19 October 2011, November 2011 4. Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni . Dermatology, Elsevier. 2017: 326-329; 1289; 1290.

5. Sykes RA, Makiello P. An estimate of Lyme borreliosis incidence in Western Europe. J Public Health (Oxf ). 2017; 39: 74–81.

6. Murray TS, Shapiro ED. Lyme disease. Clinics in laboratory medicine. 2010; 30(1): 311– 328. https://doi.org/10.1016/j.cll.2010.01.003.

7. Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, et al. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, Eighth Edition. 2263-2275.

8. Steere AC, Coburn J, Glickstein L. The emergence of Lyme disease. The Journal of Clini-

cal Investigation. 2004; 113(8): 1093–1101. doi:10.1172/JCI21681.

9. Coleman JL, Gebbia JA, Piesman J, et al.

Plasminogen is required for efficient dissemination of B. burgdorferi in ticks and for enhancement of spirochetemia in mice. Cell.

1997; 89 (7): 1111–1119. doi:10.1016/S00928674(00)80298-6.

10. Steere AC. Lyme disease. The New England Journal of Medicine. 2001; 345(2): 115– 125. doi:10.1056/NEJM200107123450207.

11. Cabello FC, Godfrey HP, Newman SA. Hidden in plain sight: Borrelia burgdorferi and the extracellular matrix. Trends in Microbiology. 2007; 15(8): 350–354. doi:10.1016/j. tim.2007.06.003.

12. Singh SK, Girschick HJ. Lyme borreliosis: from infection to autoimmunity. Clinical Microbiology and Infection. 2004; 10(7): 598– 614. doi:10.1111/j.1469-0691. 2004. 00895.

13. Weinstein A, Britchkov M. Lyme arthritis and post-Lyme disease syndrome. Current Opinion in Rheumatology. 2002; 14(4): 383–

7. doi:10.1097/00002281-200207000-00008.

14. Halperin JJ. Nervous system Lyme disease. Infectious Disease Clinics of North America. 2008; 22(2): 261–274, vi. doi:10.1016/j.idc.2007.12.009.

15. Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V, et al.

EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis.

European Journal of Neurology. 2010; 17(1): 8–16. doi:10.1111/j.1468-1331.2009.02862.

16. Ogrinc K, Lusa L, Lotrič-Furlan S, et al.

(August). Course and outcome of early European Lyme neuroborreliosis (Bannwarth syndrome): clinical and laboratory findings.

Clinical Infectious Diseases. 2016; 63 (3): 346–53. doi:10.1093/cid/ciw299.

17. Meyerhoff JO, Steele RW, Zaidman GW. Lyme Disease. Updated: Apr 05, 2021. https://emedicine.medscape.com/article/330178-overview#a3.

18. Steere AC. Posttreatment Lyme disease syndromes: distinct pathogenesis caused by maladaptive host responses. J Clin Invest.

2020 May 1. 130 (5): 2148-2151.

19. Fallon BA, Nields JA. Lyme disease: a neuropsychiatric illness. The American Journal of Psychiatry. 1994; 151(11): 1571–83. doi:10.1176/ajp.151.11.1571.

20. Mullegger RR. Dermatological manifestations of Lyme borreliosis. European Journal of Dermatology. 2004; 4(5): 296–309.

21. Centers for Disease Control and Prevention. Lyme Disease (Borrelia burgdorferi) 2011 Case Definition. wwwn.cdc.gov/ nndss/conditions/lyme-disease/case-definition/2011/.

22. Centers for Disease Control and Prevention. Two-step Laboratory Testing Process. www.cdc.gov/lyme/diagnosistesting/ LabTest/TwoStep/index.html.

23. Shapiro ED. Clinical practice. Lyme disease. The New England Journal of Medicine.

2014; 370(18): 1724–1731. doi:10.1056/NEJMcp1314325 24. Depietropaolo DL, Powers JH, et al. Diagnosis of Lyme disease. American Family Phy-

sician. 2005; 72 (2): 297–305. doi:10.1093/ cid/cir464.

25. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et.al. The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006; 43(9): 1089-1134.

26. Болести, предавани с кърлежи . РЗИ Велико Търново. https://www.rzi-vt.bg/kyrleg.htm 27. Tick removal and testing. Lyme Disease.

Centers for Disease Control and Prevention.

22 April 2019.

28. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America, American Academy of Neurology, and American College of Rheumatology: 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lyme Disease. Neurology. 2021 Feb 9. 96(6): 262-273.

[www.medmag.bg ] 55

АГ

Д. Христова, д.м. СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД – София

Синехии на малките лабии в детска възраст Синехиите в детска възраст представляват ципесто или плътно срастване на малките лабии. Това е състояние, което се среща сравнително често в периода между 2 и 4 години и сравнително рядко в периода на новороденото, пубертета и зряла възраст. Точната етиологична причина остава неизяснена, като се смята, че основна роля имат ниските нива на ендогенни циркулиращи естрогени, недостатъчни да поддържат адекватна трофика на външните полови органи при децата.

ВЪВЕДЕНИЕ В кабинета по Детско-юношеска гинекология към Университетска болница „Майчин дом“ биват третирани средно 11-15 синехии на месец[1]. Това е второто по честота състояние след вулвовагинитите в детска възраст и причина за преглед от специалист по детско-юношеска гинекология. Етиологията на това състояние остава ненапълно изяснена, като се смята, че основна роля имат ниските ендогенни нива на естрогените в тази възраст. Това е и причината в част от западните държави да се използват естриолови кремове за външно приложение за третиране на засегнатите участъци[1-4]. ЕТИОЛОГИЯ Като причина за възникването на това състояние се посочват леки или по-тежки вулвити, нарушаващи до известна степен целостта на епитела на лабиите, както и ниските нива на естрогени в детския организъм. В пубертета, под влияние 56 І Medical Magazine | август 2021

на нарастващото ниво на естрогени, може да се стигне до спонтанно разлепване[1]. В репродуктивна възраст се среща изключително рядко, което се свързва с високите нива на ендогенни естрогени[5]. При пациенти в репродуктивна възраст, при които възниква това състояние, обичайно има анамнестични данни за генитална травма – тежко протекло вагинално раждане, сексуално насилие или хирургична интервенция в тази област. В постпарталния период възникването на синехии се свързва с кърменето и хиперпролактинемията, която го съпровожда. Високите нива на пролактин водят до понижен синтез на естрогени, което подкрепя схващането, че в основата на това състояние е хипоестрогенемията. Синехии се срещат и в постменопаузата, където отново водеща причина са ниски естрогенни нива и влошена трофика на гениталиите. В периода на новороденото се среща рядко, което се свързва с високите нива на трансплацентарно преминалите майчини естрогени.

Съществуват и проучвания, отхвърлящи идеята, че синехиите възникват в резултат на хипоестрогенно състояние. През 2007 г. в „Pediatric Dermatology” е публикувано проучване, в което се сравняват серумни нива на естрадиол при 59 пациентки със синехии в предпубертетната възраст и 60 момичета на същата възраст без патологични находки. Това проучване не открива статистически значима разлика в серумните нива на естрадиол в двете групи. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Синехии на малките лабии засягат от 2 до 10% от момичетата в предпубертетна възраст, като най-често се среща в периода между 2- и 4-годишна възраст. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Широко застъпено е схващането, че ниските нива на ендогенни естрогени в детска възраст водят до неадекватна трофика на гениталиите, което от своя страна, при наличие на предразполагащи фактори (леки

или по-сериозни вулвити, памперс дерматити и нарушения в хигиената в тази област), водят до възникване на по-рехави или плътни съединително-тъканни мостчета между двете малки срамни устни. Срастването може да бъде частично (към задната комисурa или отпред около клитора – Фиг. 1) или тотално, обхващащо цялото протежение на свободния край на двете лабии (Фиг. 2). КЛИНИЧНА КАРТИНА Обичайно пациентите нямат никакви оплаквания и синехиите се установяват случайно или при профилактичен преглед. Когато се появят оплаквания, те обикновено са свързани с отделителната система – парене и дискомфорт по време на уриниране, хематурия. Синехията е затворено пространство (джоб), в което се събира урина. Това е предпоставка за възникване на инфекция, която може да асцендира и да обхване пикочния мехур и бъбреците. Нерядко синехията се диагностицира при провеждане на изследване по повод на вече развил се цистит или пиелонефрит. ТЕРАПИЯ Основните методи за лечение на синехиите са два – медикаментозен и хирургичен. Съществуват и данни, че при 80% от безсимптомните пациенти се наблюдава спонтанно разлепване в срок от една година[6,7]. Нехирургичното повлияване е свързано с приложение на естриолов крем в областта на синехията, като основна индикация се посочва инфекция на пикочните пътища. Друг често използван медикамент за външно приложение е кортикостероиден крем (beclomethasone creme,

betamethasone 0.05%)[7]. Въпреки по-честата употреба на естриолови кремове значима разлика в резултатите не са установени при двата вида медикамента за външно приложение. Продължителността на третиране на синехията е 4-6-8 седмици, като е прието единствено да бъде възможно най-кратка. Приложението на естриолови кремове е свързано нерядко и с поява на странични ефекти като кървене в резултат от макар и минималната системна резорбция на медикамента, чувствителност на гърдите, пигментация в областта на третирания участък и опасност от асцендиране на инфекция, поради по-дългия период необходим за повлияване на срастването.

Фигура 1. Частично срастване на малките срамни устни в областта на клитора

Страничните ефекти съобщавани при приложение на кортикостероидни кремове обхващат – изтъняване на кожата в областта на третирания участък, зачервяване, сърбеж и повишен риск от инфекции. Хирургичният метод е предпочитан от нас и представлява тъпо разлепване на синехията с помощта на жлебовидна сонда. Сондата се вкарва през отворчето, през което детето пикае, поставя се успоредно на синехията и с едно дръпване навън се разлепва. При по-плътни и стари синехии манипулацията може да бъде извършена след локално втриване на Лидокаин-гел или краткотрайно приложение (1-2 седмици) на естриолов крем в засегнатия участък. След извършване на манипулацията е необходимо намазване на третирания участък с мазен епителизиращ мехлем, което продължава и вкъщи два пъти дневно за поне пет до десет дни[1,7]. Възможна е появата на дискомфорт и паре-

Фигура 2. Тотална синехия

не при уриниране в първия ден след манипулацията. Това състояние рецидивира в 11-14% независимо от метода на лечение. Като по-ефективен начин за лечение на синехиите в детска възраст се посочва хирургичния, но и при двата метода (хирургичен и медикаментозен) процентът на рецидивиране остава висок[4]. Трябва да бъде обяснено на родителите да инспектират децата поне веднъж седмично, както и да спазват адекватна, но не агресивна хигиена[7].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Сираков М. По-често срещани състояния и заболявания в детскоюношеската гинекология. 2012;1:41-43.

2. Singh P, Han HC. Labial adhesions in postmenopausal women: presentation and management. Int Urogynecol J.

2019;30(9):1429-1432.

3. Dowlut-McElroy T, Higgins J, Williams KB, Strickland JL. Treatment of Prepubertal Labial Adhesions: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr Adolesc Gynecol.

2019;32(3):259-263.

4. Wejde E, Ekmark AN, Stenström P. Treatment with oestrogen or manual separation for labial adhesions - initial outcome and long-term follow-up. BMC Pediatr.

2018;18(1):104.

5. Norris JE, Elder CV, Dunford AM, Ram-

pal D, Cheung C, Grover SR. Spontaneous resolution of labial adhesions in pre-pubertal girls. J Paediatr Child Health.

2018;54(7):748-753.

6. Knudtzon S, Haugen SE, Myhre AK. Labial adhesion - diagnostics and treatment.

Tidsskr Nor Laegeforen. 2017;137(1):31-35.

7. Bussen S, Eckert A, Schmidt U, Sütterlin M. Comparison of Conservative and Surgical Therapy Concepts for Synechia of the Labia in Pre-Pubertal Girls. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016;76(4):390-395.

[www.medmag.bg ] 57

АГ

В. Карамишева 1,2 Ст. Хитрова-Николова1,³ 1 Катедра по акушерство и гинекология, Медицински университет София, 2 Втора гинекологична клиника, ³Клиника по неонатология, СБАЛАГ ,,Майчин дом” - София

Ключови думи: витамини, микронутритиенти, бременност

Роля на витамините, минералите и микронутриeнтите по време на бременност Хранителните нужди се увеличават значително по време на бременност, за да подпомогнат растежа на плода и промeнения майчин метаболизъм. Недостатъчният прием на витамини, минерали и микроелементи излага жените на хранителни дефицити, които могат да повлияят върху развитието на плода. Допълнително това води до по-ниски запаси при новородените и ограничен внос чрез кърмата. Обзорът разглежда препоръчителния дневен прием от някои витамини и микронутритиенти, техните естествени източници и ролята им по време на бременност. Оптималното снабдяване с витамини и минерали е необходимо да продължи и в последващия период на лактация.

ВЪВЕДЕНИЕ Хранителният статус на бременната жена е есенциален фактор за растежа и развитието на плода. През първия триместър храненето на майката влияе на ранното ембрионално развитие, органогенезата и развитието на нервната система. По време на втория и трети триместър, освен за растеж, някои витамини и минерали се акумулират в плода, за да се използват след раждането. Известно е, че недостигът и дефицитът им могат да причинят нарушения и неблагоприятен здравен изход както за майката, така и за детето. Възможните механизми, чрез които витамините и микроелементите влияят върху протичането на бременността са: подобрение на имунните функции, намалена честота на инфекции, по-ниска честота на преждевременно раждане, подобрен енергиен метаболизъм и анаболни процеси, по-високи нива на хемоглобина и абсорбция на желязо[1]. Световната здравна организация (СЗО) препоръчва прием на желязо 58 І Medical Magazine | август 2021

и фолиева киселина за всички бременни жени[2]. Използването на мултивитаминни препарати е различно разпространено. Проучвания показват, че употребата на мултивитамини (с изключение на самостоятелен внос на фолиева киселина) достига от 78% до 98% за САЩ, Канада и Австралия[3,14]. Според други автори около 20% до 30% от бременните жени по света страдат от някакъв недостиг на витамини или микроелементи[4]. За България липсват подобни данни, но акцентът върху рационалния хранителен режим, прием на витамини, минерали и микронутритиенти, при проследяване на бременността остава приоритетен. В настоящия обзор представяме препоръчителните дневни дози на витамини и микронутритиети, заедно с допустимите граници, приети от Европейския съюз (Европейска Агенцията по безопасност на храните) и САЩ (Институт по медицина)[5,6]. Акцентуираме върху без-

опасността и ефикасността на хранителните добавки при бременни, конкретни препоръки при жени с недостиг и дефицит в допълнение към добре балансирано хранене. ВИТАМИНИТЕ Недостигът на мастноразтворими витамини (А, Д, Е, К) по време на бременност и лактация са свързани с различни неблагоприятни последици. Те включват интраутеринно и постнатално забавяне на растежа, вродени малформации, при децата хипоплазия на зъбния емайл, неонатална хипокалциемия, тетания (дефицит на витамин Д), кръвоизливи от дефицит на витамин К и др. Витамин А се трансформира ин виво в ретиноева киселина, която участва в органогенезата, имунните функции, феталната лимфопоеза и белодробно развитие на плода. Дефицитът на витамин А при майката увеличава риска при детето за постнатални инфекциозни заболявания, дихателни и чревни инфекции.

Препоръчителен дневен прием по време на бременност на витамин А - 540 µg ретинолови еквиваленти (RE) за Европа, и по-висока доза - 770 µg RE в САЩ[5,6]. Допустима горна граница за прием на витамин А - 3000 µg RE/дневно. Естествени източници на витамин А - рибено масло, месо, млечни продукти. Бета-каротинът е растителен източник на ретинол и се съдържа в моркови, тиква, сладък картоф, чушки.

Естествени източници на витамин Е - ядки, семена (най-високи нива- бадеми и слънчогледови семки), авокадо, спанак, яйца. Витамин К има важна биологична активност при синтеза на коагулационите фактори и костния метаболизъм. Дефицитът му е типичен за неонаталния период, поради намалената собствена синтеза. Задължителната профилактика с витамин К след раждане, компенсира ниските му нива[3,6].

Витамин Д регулира калциево-фосфорната обмяна, костния метаболизъм, и притежава редица имуномодулаторни функции. Дефицит на витамин Д, определен от СЗО са серумни нива 25-OH D <50 nmol/L. При бременни жени се установяват високи нива на недостиг и дефицит от 35-77% за страните от Северна Европа, от 33% за САЩ, 70 -90% в Близкия Изток[3]. Дефицитът му е свързан с повишен риск от прееклампсия, гестационен диабет, ниско тегло и интраутеринна хипотрофия.

Препоръчителен дневен прием по време на бременност на витамин К - 70 µg/дн. за Европа и 90 mg/дн. за САЩ.

Препоръчителният дневен прием по време на бременност на витамин Д е унифициран за Европа и САЩ - 600 IU/ дневно. При диагностициран дефицит се приема доза от 1500 IU/дневно за бременни и кърмещи жени до повишаване на серумните нива на 25-OH D >75 nmol/L. Допустима горна граница за прием на витамин Д - 4000 IU/дневно, при оценка на серумните му нива при продължителен прием. Естествени източници на витамин Д - собствен кожен синтез при излагане на слънце, яйчен жълтък, морски риби, черен дроб, месо.

Витамините като В6, В9, В12, рибофлавин, витамин С, холин играят централна роля в регулирането на клетъчната функция във всички тъкани в тялото.

Витамин Е е мастноразтворим витамин с протективна роля при оксидативен стрес, медиатор на освобождаването на простациклините, които се увеличават с нарастване на гестационната възраст. Предполага се, че това играе роля за инхибиране на маточните контракции и увеличаване на вазодилатацията. Ниски плазмени концентрации на алфатокоферол са свързани с повишен риск за интраутеринна хипотрофия, прееклампсия и спонтанен аборт [7]. Препоръчителен дневен прием по време на бременност на витамин Е - 11mg за Европа и 15 mg в САЩ[5,8]. Допустима горна граница за прием на витамин Е - 300 mg/дн. при бременни жени в Европа и 1000 mg/дн. в САЩ.

Допустимата горна граница за витамин К няма известна токсичност и зададена горна граница. Естествени източници на витамин К - тъмнозелени листни зеленчуци, броколи, брюкселско зеле, кълнове.

Витамин В6 по време на бременност има важна роля в развитието на нервната система, синтеза на невротрансмитери и феталния метаболизъм. Ниските серумни нива на витамин В6 корелират с намален процент за концепция и увеличен риск за загуба в ранна бременност. Прилагането на витамин В6 може да намали тежестта на гадене през първи триместър в доза от 30-75 mg/дн.[3,9]. Допълнителният прием има адитивен ефект при лечение на желязодефицитна анемия. Препоръчителен дневен прием по време на бременност - 1.8 mg/дн. за Европа и 1.9 mg/ дн. за САЩ. Допустима горна граница на витамин В6 25 mg/дн. за Европа и по-висока граница 100 mg/дн. в САЩ. Естествени източници - риба, месо, птици, яйца, бобови растения, ядки. Добавките често съдържат по-големи количества. Витамин В9 (фолиева киселина) има най-разпространен прием за превенция на дефекти на невралната тръба. Предполага се, че понижава риска от прееклампсия, [www.medmag.bg ] 59

АГ

преждевременно раждане и интраутеринна хипотрофия. Препоръчителен дневен прием по време на бременност - от предконцепционния период до 12 гестационна седмица доза 400-600 µg/дн. за Европа и 400 µg/дн. – САЩ [2,5]. Допустимата горна граница на фолиева киселина - 1 mg. Естествени източници - бобови култури, листни зелени зеленчуци, броколи, аспержи, авокадо. Витамин В12 е кофактор за метилиране, ДНК синтеза и клетъчна репликация. Недостигът му по време на бременност е свързан с увеличена честота на спонтанни аборти, прееклампсия, ниско тегло при раждане, дефекти на нервната тръба, забавена миелинизация[3]. Най-често дефицитът В12 се проявява като макроцитна анемия, затова изследване на серумно ниво е препоръчително при установяване на анемичен синдром при бременни жени. Препоръчителен дневен прием по време на бременност на витамин В12 - 4.5 µg за Европа и 2.6 µg- САЩ. Обичайна дневна доза е 35 µg. За лечение на дефицит се препоръчват дози от 500–2000 µg/дн.[3] Допустимата горна граница за витамин В12 – няма определена горна граница, без странични ефекти. Естествени източници - животински продукти като месо, яйца, млечни продукти и риба. Рискът от дефицит е висок при вегетариански и веган модели на хранене, тогава се препоръчва рутинна суплементация. Рибофлавин В2 е основен компонент на коензими, за производство на енергия, клетъчни функции, растеж и развитие, метаболизма на мазнините, стероидите, поддържа нормални нива на хомоцистеин в кръвта[10]. Дефицитът на рибофлавин по време на бременност може да увеличи риска от пре­ еклампсия. Има положителна връзка с теглото и ръста на новороденото[10] Препоръчителент дневен прием по време на бременност на витамин В2 - 1.4 mg, при лактация - 1.6 mg.

60 І Medical Magazine | август 2021

Допустимата горна граница за витамин В2 – няма определена горна граница, без странични ефекти. Естествени източници - животински продукти като месо, яйца, млечни продукти, черен дроб, киноа, бадеми и др. Риск за дефицит има при вегетариански и веган модели на хранене. Витамин С е естествен антиоксидант и кофактор, участващ в много метаболитни процеси. Приемът на 100 mg/дневно се счита, че намалява риска риск от инфекция на пикочните пътища по време на бременност [11]. Препоръчителен дневен прием по време на бременност на витамин С - 105 mg за Европа и 85 mg в САЩ. Това количество се съдържа в 5 порции плодове и зеленчуци на ден. Дефицитът на витамин С е преобладаващ при жени с ниски доходи, пушачки и жени с диабет тип 1. Оптимален прием за тях се счита витамин С от 200 mg/дн.[12]. Допустимата горна граница при бременни за витамин С - 2 mg/дневно. Естествени източници на витамин С - киви, цитрусови плодове, чушки, броколи, карфиол. Холин - нутритиент, подобен на витамините, който е необходим за синтез на фосфолипиди, невротрансмитери, развитие на феталната нервна система. Ниските серумни нива повишават риска за дефекти на невралната тръба, независимо от прием на фолиева киселина. Холинът е важен за липидния метаболизъм, мозъка, черния дроб и мускулната функция[3]. Препоръчителен прием на холин при бременни - 480 mg/дн. за Европа и 450 mg/дн. за САЩ. Допустимата горна граница за холин - липсват известни странични ефекти, като горно ниво на прием е дозата от 3500 mg/дн. в ЕС и САЩ. Естествени източници - храни от животински произход (месо, риба, млечни продукти, яйца), боб, ядки и семена. МИНЕРАЛИ, МИКРОНУТРИЕНТИ Минералите и микроелементи имат роля в органогенезата, растежа и диференциация-

та на феталните тъкани през цялата бременност. Калций - притежава есенциална роля за минерализацията на феталните кости, оптимална костна плътност на майката, спомага за регулиране на артериалното налягане чрез ренин-ангиотензин път, и клетъчната калциева хомеостаза. Добавяне на калций в 1-2 g/дн. при високорискови бременни се препоръчва от СЗО като средство за предот­ вратяване на прееклампсия[13]. Препоръчителен прием за калций при бременни е унифицирана доза от 1000 mg/дн. за Европа и САЩ. Допустимата горна граница за калций 2500 mg/дн. за Европа и САЩ. Естествени източници - млечни продукти, ядки, тофу, консервирана риба с кости, тъмнозелени зеленчуци. Абсорбцията на калций зависи от витамин Д статуса. При неоптимален прием на калций или изключване на млечни продукти от храненето се препоръчва допълнителен прием. Йод - есенциален микроелемент за феталния растеж и развитие. Необходим е за синтеза на щитовидните хормони и доставка на тироксин за плода до около 17-19 гестационна седмица. Субклиничният хипотиреоидизмът може да повиши риска от спонтанен аборт и неонатална смърт. Намалена функция на щитовидна жлеза на майката и недостигът на йод се свързват с нарушено развитие на нервната система, когнитивни функции, поведенчески проблеми, затруднения в обучителните способности. При избягване на консумация на млечните продукти, яйца и риба и веган хранене се изисква добавянето на йод[3]. Препоръчителeн дневен прием на йод по време на бременност е 200 µg за Европа и 220 µg в САЩ. СЗО препоръчва внос от 250 µg/дн. за бременни жени в страни без достъп до йодирана сол. Допустимата горна граница за йод се счита 600 µg/дн. за Европа и по-висока доза от 1100 µg/дн. за САЩ, предвид по-висока честота на заболяванията на щитовидната жлеза. Естествени източници - млечни продукти, яйца, сладководни риби, йодирана сол.

Желязо - Според данни на СЗО в световен план от анемия са засегнати 41.8% бременни, като при половината е желязодефицитна. Желязодефицитна анемия през първите два триместъра е рисков фактор за преждевременно раждане, ниско тегло и дефицит на желязо при кърмачето[2,3,4]. Препоръчителен дневен прием на желязо по време на бременност - 16 mg/дн. за Европа и по-висока 27 mg/дн. за САЩ. Препоръчва се всички бременни жени да консумират храни, богати на желязо с оптимална абсорбция. Допустимата горна граница за желязо няма допустима горна граница в Европа, освен при наследствена хемохроматоза. За САЩ се счита прием на 45 mg/дн. поради стомашно-чревния дискомфорт[3]. Естествени източници - Хем-желязо, съдържащо се в червено месо има по-висока бионаличност. Не-хем желязо от растителни източници (бобови растения, ядки и тъмнозелени зеленчуци) се абсорбира слабо. Витамин С увеличава абсорбцията на желязо, а фитиновата киселина в зърнените и бобови култури инхибира неговото усвояване. Цинк - микроелемент, който е кофактор на ензими, участва в синтез на ДНК, клетъчна пролиферация, растежа и развитието на плода. Смята се, че недостиг на цинк може увеличи риска от интраутеринна хипотрофия, неонатални инфекции и дерматит. Чревната абсорбция на цинк се влияе от съдържанието на фитат в храната[3]. Препоръчителният дневен прием на цинк по време на бременност - 9.1 mg за Европа при ниско фитатна диета (консумация на повече месо и по-малко на зърнени храни и бобови растения) до 14.3 mg при високо фитатна диета (вегетарианска и веганска). За САЩ се приема доза от 11 mg/дн., с 50% по-високи нужди при веган диета. Допустимата горна граница - 25 mg/дн. за Европа и 40 mg/дн. за САЩ. Естествени източници - червено месо, морска храна, бобовите растения (нахут, леща, боб), семена и ядки (коноп, тиква, сусам, кашу), млечни продукти и др. [www.medmag.bg ] 61

АГ

Омега-3 мастни киселини са есенциални мастни киселини, които се набавят единствено чрез храната, главен представител е докозахексаенова киселина (DHA). Омега-3 мастните киселини участват като мембранни фосфолипиди в изграждането на невронални сигнални пътища, в невротрансмитерния метаболизъм, като възпалителни прекурсори - ейкозаноиди и др.

DHA съставлява около 97% от всички омега-3 мастни киселини в мозъка и 93% от тези в ретината. По време на последния триместър на бременността в плода се натрупват 50-70 мг/дн.

DHA, предимно в нервната система, сиво мозъчно вещество, ретина. Високи нива на DHA са установени в мускулната и мастна тъкани. Консумацията на храна, богата на омега-3 мастни киселини, включително DHA, може да намали риска от някои усложнения при бременност като интраутеринна хипотрофия на плода, прееклампсия и преждевременно раждане[3,4,15].

Препоръчителен дневен прием на омега-3 мастни киселини по време на бременност - 200 mg/дн. DHA Допустимата горна граница за омега-3 мастни киселини - доза до 2.7 g/дн. Потенциалните неблагоприятни ефекти включват леки стомашно-чревни смущения. Естествени източници на DHA са морски, мазни риби като сьомга, скумрия, херинга, аншоа, сардини, рибено масло, яйчен жълтък, растителни масла ленено семе (57% омега-3 мастни киселини), рапица (11% омега-3 мастни киселини) и соя (8% омега-3 мастни киселини), спанак, авокадо, тиква. Полиненаситените мастни киселини са основните компоненти на растителните масла от царевица, сусам и вечерна иглика. Поради концентрация на живак в морската риба се препоръчва консумацията при бременните жени да не превишава 2 пъти седмично в количество до 200 гр. на порция. Натрупването на омега-3 мастни киселините в плода през последния триместър подпомага адекватния физически и

нервно-психически растеж, развитието на мозъка, ретината и когнитивните функции в ранното детство. ЗАКЛЮЧЕНИЕ По време на бременност се очаква майката да се съсредоточи върху своето здраве и оптимално хранене. Пренаталният внос на мултивитамини и микроелементи е свързан с намаляване риска от неблагоприятен изход като предтерминно раждане, прееклампсия, гестационен диабет, интраутеринна хипотрофия, както и с подобрено тегло на плода. Мултивитаминните препарати са препоръчителна част от рутинната антенатална грижа за преодоляване на тези усложнения, за подкрепа на майчиното здраве и развитието на плода[14]. Здравните специалисти, проследяващи бременността е препоръчително да обсъждат по време на консултация режима на хранене и употребата на хранителни добавки, особено за фолиева киселина и желязо, за да се гарантира техният оптимален внос.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Shah Pr,S, Ohlsson Ar. Effects of prenatal multimicronutrient supplementation on pregnancy outcomes: a meta-analysis CMAJ • JUNE 9, 2009 • 180(12) 2. World Health Organization. Guideline: daily iron and folic acid supplementation in pregnant women 2012 [cited 2019 Jan 23] https://apps.who.int/iris/handle/10665/77770 3. Brown B, Wright C., Safety and efficacy of supplements in pregnancy, Nutrition Reviews, Volume 78, Issue 10, October 2020, Pages 813–826, 4. Mousa A, Naqash Am, Lim S. Macronutrient and Micronutrient Intake during

Pregnancy: An Overview of Recent Evidence Nutrients 2019, 11, 443 5. European Food Safety Authority (EFSA).

Scientific Committee on Food Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Tolerable Upper Intake Levels for Vitamins and Minerals;2016.Availableat:https://www.efsa.europa.eu/sites/ Accessed on May 7,2019.

6. Institute of Medicine (US) Panel on Micronutrients. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington (DC): National Acad-

62 І Medical Magazine | август 2021

emies Press (US); 2001. PMID: 25057538.

7. Rumbold A, Ota E, Hori H et al. Vitamin E supplementation in pregnancy.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD004069.

DOI:10.1002/14651858.CD004069.pub3.

8. Panel on Dietary Antioxidants and Related Compounds. Institute of Medicine.

Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids.

Washington DC: National Academy Press; 2000.

9. Matthews A, Haas DM, O’Mathuna DP, et al. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database

Syst Rev. 2015;CD007575.

10. Neugebauer J, Zanre Y, Wacker J. Riboflavin supplementation and preeclampsia.

Int J Gynaecol Obstet 2006;93:136-7.

11. Ochoa-Brust GJ, Fernandez AR, Villanueva-Ruiz GJ, et al. Daily intake of 100 mg ascorbic acid as urinary tract infection prophylactic agent during pregnancy.Acta Obstet Gynecol Scand.

2007;86:783–787.

12. Juhl B, Lauszus FF, Lykkesfeldt J. Is diabetes associated with lower vitamin C status in pregnant women?

A prospective study. Int J Vitam Nutr Res.2016;86:184–189.

13. WHO. Guideline: Calcium Supplementation in Pregnant Women. Geneva: World Health Organization; 2013 14. Jun S, Gahche JJ, Potischman N, et al.

Dietary Supplement Use and Its Micronutrient Contribution During Pregnancy and Lactation in the United States. Obstet Gynecol. 2020 Mar;135(3):623-633.

15. Massari M, Novielli C, Mandò C, et al.

Multiple Micronutrients and Docosahexaenoic Acid Supplementation during Pregnancy: A Randomized Controlled Study.

Nutrients. 2020 Aug 13;12(8):2432. doi: 10.3390/nu12082432. PMID: 32823606; PMCID: PMC7468952.

Britain`s leading supplements for specific life stages

[www.medmag.bg ] 63

АГ

В. Карамишева1,7, С. Хитрова-Николова1,2, Л. Колева3,4, В. Спасова5, А. Kолев6, С. Николова6 1 Катедра по Акушерство и гинекология, МУ – София, 2 Клиника по неонатология, СБАЛАГ ,,Майчин дом” – София 3 Клиника по оперативна гинекология, УМБАЛСМ „Пирогов“ 4 Отделение по Акушерство и Гинекология, УМБАЛ „Софиямед“ 5 Катедра по Медицинска генетика, МУ – София 6 Медицински факултет, МУ – София 7 Втора гинекологична клиника, СБАЛАГ „Майчин дом“ – София

Ключови думи: тиреоидна дисфункция, бременни жени, новородени.

Тиреоидна дисфункция при бременни жени и влиянието й върху новородените

Щитовидната жлеза е ключова за нормалното ембрионално и фетално развитие. По време на бременността тиреоидните хормони преминават трансплацентарно, като през втората половина започва собствена фетална синтеза. Майчината тиреоидна дисфункция се дължи на абнормни хормонални нива, които могат да засегнат ранните етапи на бременността. Най-често срещаните заболявания се от автоимунен произход - тиреоидит на Хашимото и тиреотоксикоза. Установяването и лечението на възникналите нарушения (хипер- и хипотиреоидизъм) подобряват изхода от бременността. Обзорът е фокусиран върху тиреоидната дисфункция на майката, влиянието върху плода и новороденото. Представяме практически подход за клинично поведение при засегнатите пациенти.

ВЪВЕДЕНИЕ Нормалната функция на щитовидната жлеза е есенциална за развитието на плода. По време на бременност жлезата увеличава размера си с около 10%, а в региони с йоден дефицит - до 20-40%. Производство на тиреоидни хормони - тироксин (FТ4) и трийодтиронин (Т3) нараства с близо 50%, съответно с толкова се покачват дневните нужди от йод. Физиологичните промени настъпват неусетно при здрави жени, но при дисфункция възникват редица патологични процеси. Плацентарният човешки хорион-гонадотропин (hCG) стимулира секрецията на хормони на щитовидната жлеза, може да доведе до преходно намалени концентрации 64 І Medical Magazine | август 2021

на тиреотропина (TSH) в началото на бременността. Други физиологични промени са повишение на глобулина, свързващ тиреоидния хормон и увеличената екскреция на йод чрез бъбреците[1]. Майчините тиреоидни хормони преминават през плацентата през цялата бременност, но до 12 гестационна седмица (г.с.) са единствен източник за плода. Адекватното фетално снабдяване с майчин тироксин (FT4) е важно за развитието на феталната хипоталамо-хипофизно-щитовидна ос и собственото производство на хормони. Фетална щитовидна жлеза започва своето развитие около 11-12 г.с., но секреция на тироксин е нали-

це към 18-20 г.с. При нормално протекла бременност неврологичното развитие на кърмачето корелира с плазмените нива на T4 при майката през първия триместър[1]. В неонаталния период промените в концентрациите на TSH и FT4 са изключително важни и динамични. В рамките на първите 30 минути след раждането новородените изпитват т.нар. TSH скок, дължащ се на индуцирано от студа освобождаване на тиротропин-рилизинг хормона. Това води до покачване на нивата на TSH до 70-90 mU/L при доносени и 30-40 mU/L при недоносени. Стимулира се производството на FT4, което достига пик през трети ден, след кое-

то бавно намалява. Физиологичната хипертироксинемия допринася за метаболитната адаптация на новороденото. Универсален метод за изследване на неонаталната, тиреиодна функция е TSH скринингът на 72-часова възраст. Отклоненията от физиологичните промени, свързани с щитовидната жлеза, наличие на автоантитела водят до дисфункция на жлезата. Това може да компрометира тиреоидните функции и при новороденото. МАЙЧИНА ЩИТОВИДНА ДИСФУНКЦИЯ Заболяванията на щитовидната жлеза засягат около 4% от бременните. След диабета те са най-честата и значима патология по време на бременността, като повлияват майчиното и фетално здраве[2]. Тиреоидните хормони са есенциални за мозъчното развитие на плода и растежа и затова е необходимо антенатално откриване и проследяване от специалисти. Нормално протичащата бременност води до поредица от важни физиологични и хормонални промени, които повлияват щитовидната жлеза. Те се дължат на променените нива на hCG и на естрогените. Тироксин– свързващият глобулин (TBG) и майчиният общ тироксин (T4) започват да се увеличават още през 4 г.с. Увеличението на човешкия hCG предизвиква значимо намаляване на тироид-стимулиращия (TSH) в резултат на тиротропна активност. Този ефект е пропорционален на нивото на hCG и състоянията, свързани с по-високата му концентрация (многоплодна бременност и трофобластна болест) са с по-голяма клинична изява. Това означава, че лабораторните тестове трябва да бъдат интерпретирани много внимателно. Здравата щитовидна жлеза се адаптира към променения метаболизъм на хормоните, приема на йод и регулацията на хипоталамо-хипофизо-тиреоидната ос. Самата щитовидна жлеза също може да увеличи размера си от 10% до 40%, като в повечето случаи това е предизвикано от йодния дефицит[3]. През първите 18-20 гестационни седмици плодът е изцяло зависим от майчината продукция на тиреоидни хормони. В средата на бременността започва феталната секреция, но независимо от това остава зависимостта от адекватния прием на йод. В тази връзка, СЗО препоръчва 250 микрограма на ден прием с цел адекватна тиреоидна продукция.

Тиреоидната дисфункция може да бъде хипоили хипертиреоидизъм и е основно с автоимунен произход. Физиологичните промени по време на бременност могат да повлияят майчината имунна система и автоимунните заболявания. Майчиният автоимунен хипертиреоидизъм има по-голямо потенциално въздействие върху функцията на щитовидната жлеза на плода и новороденото, отколкото хипотиреоидизма. Но автоимунният и субклиничният хипотиреоидизъм са по-чести състояния и по-често оказват влияние върху протичането на бременността. Автоимунният хипотиреоидизъм (болестта на Хашимото) е най-честата форма при бременни и се характеризира с хроничен тиреоидит и деструкция на жлезата. Разпространението на автоимунен хипотиреоидизъм или болест на Хашимото и автоимунен хипертиреоидизъм или тиреотоксикоза са приблизително 0.3% респективно 0.5%[4]. В допълнение около 30 до 60% от бременните жени с повишен TSH имат откриваеми автоантитела към щитовидната жлеза[1]. Предполага се, че хипотиреоидизмът е свързан с повишен риск от перинатални усложнения като хипертония, анемия, послеродов кръвоизлив, спонтанен аборт, фетална смърт и раждане на новородено ниско тегло[4]. Ретроспективно проучване на Lee и съавтори обхващащо 8,413 бременни жени доказва, че майчини концентрации на TSH >4 mIU/L се асоциират с 2 пъти по-висок риск от недоносеност и респираторен дистрес на новородените, фетална смърт, прееклампсия и ниско тегло[5]. Клиничните прояви варират от гуша до атрофия, но най-често се проявяват като субклиничен хипотиреоидизъм. Патогномонични са автоантитела от клас IgG към тиреопероксидаза (TPO) и се откриват при почти всички пациенти. Майчините антитиреопероксидазни антитела TPO преминават през плацентата, но не влияят върху функцията на щитовидната жлеза на плода или новороденото[6]. Автоимунен тиреоидит, характеризиращ се с антитела срещу TSH рецептор е по-рядко заболяване, но трансплацентарния им трансфер може да доведе до рядък преходен вроден хипотиреоидизъм. Наблюдава се в около 2% от новородените с конгенитален хипотиреоидизъм. Десет до 20% от бременни жени с автоимунен хипотиреоидизъм имат циркулиращи антитела, които блокират свързване[www.medmag.bg ] 65

АГ

то на TSH с неговия рецептор - TB. Именно те могат да инхибират феталното производство на тиреоидни хормони, причинявайки фетален и преходен неонатален хипотиреоидизъм[6]. Субклиничният хипотиреоидизъм се дефинира като увеличени нива на тиреостимулиращия хормон (TSH) с нормален тироксин (FT4) и представлява най-честата форма на тиреоидна дисфункция при бременност[6,7]. Хипотиреоидизъм на майката по време на бременност е свързан с нарушена когнитивна способност и двигателна функция при децата[4]. Лечението на хипотиреоидизмът независимо дали е причинено от автоимунно заболяване на щитовидната жлеза или не, се състои в ежедневно приложение на L-тироксин. Автоимунният хипертиреоидизъм (болестта на Грейвс, тиреотоксикоза) се характеризира се със свръхпродукция на щитовидни хормони, причинена от циркулиращи IgG автоантитела, свързващи и стимулиращи рецептора на тиреотропина (TS). При някои пациенти с автоимунен хипертиреоидизъм TS може да изчезне и да бъде заменен с антитела, които не стимулират, а блокират свързването на TSH към неговия рецептор. Майчините антитела -TPO, TS и TB могат преминават през плацентата от средата на бременността[6]. По време на бременност обаче автоимунитетът на щитовидната жлеза обикновено се потиска, което води до намаляване на концентрацията на автоантитела на щитовидната жлеза, респективно по-нисък плацентарен трансфер[6]. Майчините усложнения при тиреотоксикоза са свързани с повишена честота на спонтанен аборт, предтерминно раждане, тиреоидни кризи, абрупцио на плацентата, прееклампсия, странични ефекти от лечението с антитириоидни медикаменти. Заболяването причинява фетално засягане като недоносеност, интраутеринна хипотрофия, гуша, хипертиреоидизъм, транзиторен централен хипотриеоидизъм, мъртвораждане, конгенитални малформации, увеличен риск за детска церебрална парализа. Постнатално новороденото на майка с тиреотоксикоза може да развие неонатален хипертиреоидизъм или транзоторен хипоти66 І Medical Magazine | август 2021

реоидизъм, повишен риск от гърчове, дефицит на внимание и хиперактивност в детска възраст­. ПОВЕДЕНИЕ ПРИ НОВОРОДЕНИ НА МАЙКИ С ДИСФУНКЦИЯ НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗА Първата стъпка в оценката на новороденото е точната майчина диагноза. Ако не се касае за автоимунен хипертиреоидизъм (тиреотоксикоза) тогава не е необходимо допълнително изследване или проследяване. При новородени на майка с автоимунен хипотиреоидизъм (болест на Хашимото), антитела, блокиращи свързването на TSH с неговите рецептори (TB) могат да причинят преходен първичен хипотиреоидизъм [6]. Това състояние е рядко и се открива чрез неонаталния скрининг за вроден хипотиреоидизъм. Това се отнася за наследствени форми на първичен вроден хипотиреоидизъм (засягащ майката, а вероятно и новороденото). След резултата от скрининга новородените с хипотиреоидизъм се проследяват и лекуват от детски ендокринолог. При бременна жена с автоимунен хипертиреоидизъм (тиреотоксикоза) е препоръчва измерването антитела, инхибиращи свързването на TSH с неговия рецептор (TSHR) в края на трети триместър. Ако концентрация на TSHR <3.7 пъти над горна граница на референтния интервал, рискът за хипертиреоидизъм при новороденото е малък и допълнителни разследвания или проследяване не се налага[6]. При концентрация на TSHR ≥3.7 пъти горна граница на референтния интервал или липсващо изследване се взима кръв от пъпна връв за измерване на TSHR, TSH и FT4. Новороденото се проследява за хипертиреоидизъм. Наличието и титър на TSHR в пъпна кръв е предиктор за неонатален хипертиреоидизъм. Нивата на TSH и FT4 от пъпна връв отразяват взаимодействието между фетално/ неонаталната хипоталамо-питиутарна-тиреоидна ос, майчините антитела TSHR и антитиреоидите медикаменти, преминали трансплацентарно[6]. В анализ на Abeillon-du Payrat и съавтори се установява, че най-добрият предиктор за хипертиреоидизмът на новородените е концентрация на TSHR антитела >4 пъти над горната граница на референтния интервал, измерено между първия и третия ден след раждане[7].

Ако майката е провеждала антитиреоидно лечение TSH обикновено е висок, а FT4 - нормален до нисък, в зависимост от лекарствената доза. Високият TSH в кръв от пъпна връв в комбинация с нисък FT4 при новородено на майка, лекувана за тиреотоксикоза, не е причина за незабавно начало на лечение с L-тироксин. Нивата на свободния тироксин (FT4) се променят с елиминацията на антитиреоидните медикаменти. Ако майката не е провеждала антитиреоидно лечение по време на бременност, но TSHR антитела са налице, нивата на TSH и FT4 отразяват следното: нисък TSH в комбинация с висок FT4 показва антитяло-индуциран TS хипертиреоидизъм. Висок TSH в комбинация с нисък до нормален FT4 показва индуциран от TB антителата хипотиреоидизъм. Нивата на TSH и FT4 в кръвта от пъпна връв не предсказват развитието на неонатален хипертирео­ идизъм, а само наличието (или отсъствието) на TSHR антитела[10]. Новороденото трябва да се проследи за клинични и биохимични признаци на хипертиреоидизъм, с измерване на TSH и FT4 на трети, пети, седми ден, както и от 10 до 14 ден[11]. При потвърждение на диагнозата се започва лечение. При липса на биохимични или клинични признаци на хипер- или хипотиреоидизъм и TSHR от пъпна кръв <4.0 пъти горна граница на референтния интервал проследяването може да бъде спряно[7,12]. Ако нивата на TSHR са ≥4.0 пъти над горната граница, клиничното и биохимично проследяване продължава. Антителата TSHR се елиминират между 10 и 14ти ден. Колко дълго TSHR остава откриваем е свързано с концентрацията му. Причината за внимателния подход е рядката поява на преходен хипертиреоидизъм след първите седмици от живота в новородени с т.нар. „балансирана“ форма от двата типа антитела - TB и TS, но при които TB се изчистват по-бързо от TS. Лечението на неонаталния хипертиреоидизъм се провежда при: биохимични данни за неонатален хипертиреоидизъм, т.е. TSH <0.9 mIU/L между третия и седмия ден от живота, висок или нормален FT4 и клинични симптоми[9]. Клиничните признаци са неспокойствие, изпотяване, ненаддаване на тегло, широко отворени очи, топла и влажна кожа, хипертермия, тахикардия, тахипнея, респираторен дистрес, апнея, пролонгиранаакроцианоза, гуша (при около 50% от случайте) и др.

Лечението на неонаталната тиреотоксикоза е с methimazole в доза 0.5 (0.2-1.0) мг/кг/дневно, разделена в две до три дози, L-thyroxine в еднократна доза от 8-10 µg/kg/дневно[8]. При тежък хипертиреоидизъм със симпатикова хиперактивност и хемодинамична нестабилност се добавят перорално пропранолол 2 mg/кг/дневно в два приема и калиев йодид (Lugol's jod, една капка три пъти на ден). Лечението се мониторира клинично и лабораторно - измерване на TSH и FT4 на всеки 10 до 14 дни и измерване на TSHRAb на всеки три до четири седмици. Лечението се прекратява, когато TSHRAb са станали неоткриваеми, средно продължава 1-2 месеца[6,8]. КРАТКОСРОЧНИ ЕФЕКТИ ПРИ НОВОРОДЕНИ През първата половина на бременността [www.medmag.bg ] 67

АГ

плодът е изцяло зависим от майчините щитовидни хормони и развитието на нервната система корелира директно с майчините плазмени нива на FT4 през първия триместър[4]. Те играят ключова роля в развитието на феталната нервна система, пролиферацията на неврони и глиални клетки. Хипотиреоидизъм на майката е свързан с нарушена когнитивна способност, двигателна функция и ментална ретардация при децата. Рickard и съавтори смятат, че хипотиреоидизмът се характеризира с анормален фетално-плацентен метаболизъм на глюкозата и неадекватен растеж на плода: по-ниско тегло на плода, обем на мозъка и черния дроб с намалени запаси от на гликоген[4,12].

68 І Medical Magazine | август 2021

За да посрещнат физиологичните промени във функцията на щитовидната жлеза по време на бременността, жени с известен хипотиреоидизъм трябва да увеличават дозата на L-тироксин с 30% до 60% по време на бременност[9,10]. Дисфункцията на щитовидната жлеза на майката може да компрометира функция на щитовидната жлеза на новороденото, което се установява с неонаталния скрининг между третия и петия ден. Установено, е че при тези новородени има по-висока честота на повторния TSH скрининг и риск за транзиторна тиреоидна дисфункция през първите 8 месеца[4].

Новородените на жените с тиреотоксикоза имат по-висок риск както от хипотиреоидизъм, така и от хипертиреоидизъм чрез трансплацентарен трансфер на антитиреоидни лекарства или майчини антитела – TRAbs. Те подлежат на специално проследавяне. ДЪЛГОСРОЧНИ ЕФЕКТИ ПРИ ДЕЦАТА Малко е известно за здравните ефекти при потомството на майки с щитовидна дисфунция. Смята се за епигенетичен рисков фактор за развитие на сърдечно-съдови патология (хипертония) и метаболитни нарушения в по-късна възраст (затлъстяване). Установена е връзка между дефицита на хормони на щитовидната жлеза при майката и невро-психологичното развитие на нейното дете. Редица проучвания показват, че хипотиреоидизмът на майката е свързан с нарушено психомоторено и интелектуално развитие на детето[4]. По-чести са случаите на лоша концентрация, по-ниски интелектуални срокове, затруднения в четене и зрително-пространствените представи при децата на майки с лек и асимптоматичен хипотиреоидизъм. ПРАКТИЧЕСКИ НАСОКИ ЗА СКРИНИНГ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ ЗА ТИРЕОИДНА ДИСФУНКЦИЯ 1. Захарен диабет тип 1 и гестационен диабет.

2. Затлъстяване (BMI >40 kg/m2).

3. Предишна анамнеза за хипо/хипертиреоидизъм, или клинични симптоми.

4. Фамилна предиспозиция за автоимунни болести (витилиго, болест на Адисон, целиакия).

5. Наличие на позитивни антитела TPO и гуша.

6. Провеждана тиреоидектомия, йодна аблация, радиация в шийната област.

7. Възраст над 30 години.

8. Многоплодна бременност, инфертилитет, предтерминно раждане, анамнеза за спонтанни аборти.

9. Лечение с амиодарон, литий, пропранолол, Д-пенициламин, радиоконтрастни субстанции.

10. Жени, живеещи в райони с умерен и тежък йоден дефицит. ПРАКТИЧЕСКИ НАСОКИ ЗА НОВОРОДЕНИТЕ НА МАЙКИ С ТИРЕОИДНА ДИСФУНКЦИЯ 1. Майчини антитела TPO и TSHR преминават трансплацентарно от средата на бременността. Анти-TPO антитела не увреждат функцията на щитовидната жлеза на плода, но стимулират и блокират TSHR антителата, което може да причини преходен, неонатален хипер- или хипотиреоидизъм.

2. Неонаталният хипотиреоидизъм, причинен от блокиране на TSHR антитела е рядък и не налага скрининг на бременните жени с анамнеза за автоимунен хипотиреоидизъм. Масовият неонатален скрининг открива възникналия вроден хипотиреоидизъм.

3. Бременни жени с анамнеза за автоимунния хипертиреоидизъм (тиреотоксикоза) трябва да бъдат изследвани за наличие на TSHR антитела.

4. При нива на TSHR антитела в средата на бременността над 2.5 пъти горна граница на референтния интервал, новороденото подлежи

на изследване и проследяване за симптоми на хипертиреоидизъм. Ако заболяването се диагностицира по време на бременността, се провежда лечение с антитирео­ иден медикамент.

5. При нива TSHR антителата в последния триместър над 3.7 пъти горна граница на референтен интервал се взема кръв от пъпна връв за измерване на функцията на щитовидната жлеза и наличие на TSHR антитила. Новороденото подлежи на проследяване и лечение.

6. Новородените на майки, приемали L-тироксин за хипотиреоидизъм с неизвестна причина подлежат на проследяване. Майчиният хипотиреоидизъм в резултат на дефинитивно лечение на автоимунен хипертиреоидизъм може да предизвика фетален и неонатален хипертиреоидизъм. Новородените се изследват за хипертиреоидизъм. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Дисфунцията на щитовидната жлеза по време на бременността води до повишен риск за здравето на майката и детето. Сътрудничество между ендокринолог, акушер-гинеколог и неонатолог спомага за правилен подход при жени с тиреоидни заболявания, и за проследяване на техните новородените през първия месец. В дългосрочен план майчиното заболяване се отразява при детето като повишен метаболитен и кардиоваскуларен риск, бъдеща нарушена тиреоидна функция, неблагоприятни невропсихологични ефекти.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Alexander Е.K, Pearce E.N, Brent G. A, et al.

2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum, THYROID Volume 27, Number 3, 2017 American Thyroid Association.

2. Klein RZ, Haddow JE, Falx JD, et al. Prevalence of thyroid deficiency in pregnant women. Clin Endocrinol 1991; 35: 41–46.

3. Soldin OP. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during

pregnancy and postpartum).

4. Lucaccioni L, Ficara M, Cenciarelli V, еt al. Long term outcomes of infants born by mothers with thyroid dysfunction during pregnancy. Acta Biomed. 2020 Sep 15;92(1):e2021010.

5. Lee SY, Cabral HJ, Aschengrau A, Pearce EN. Associations Between Maternal Thyroid Function in Pregnancy and Obstetric and Perinatal Outcomes. J Clin Endocrinol Metab. 2020 May 1;105(5):e2015–6. A.S. Paul van Trotsenburg, Management of ne-

onates born to mothers with thyroid dysfunction, and points for attention during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 34, Issue 4, 2020, 101437, ISSN 1521-690X, 7. Plowden TC, Schisterman EF, Sjaarda LA, et al. Thyroid-stimulating hormone, anti-thyroid antibodies, and pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(6):697.e1-697.e7.

8. Özon A, Tekin N, Şıklar Z et al. Neonatal effects of thyroid diseases in pregnancy and approach to the infant with increased

TSH: Turkish Neonatal and Pediatric Endocrinology and Diabetes Societies consensus report. Turk Pediatri Ars. 2018 Dec 25;53(Suppl 1):S209-S223.

9. Abeillon-du Payrat J, Chikh K, Bossard N, et al. Predictive value of maternal second-generation thyroid-binding inhibitory immunoglobulin assay for neonatal autoimmune hyperthyroidism. Eur J Endocrinol 2014 Oct;171(4):451e60 10. Van der Kaay DCM, Wasserman JD, Palmert MR. Management of neonates born

to mothers with Graves' disease. PEDIATRICS. Am Acad Pediatr 2016 Apr;137(4). e20151878e8.

11.Banig_e M, Polak M, Luton D, Research Group for Perinatal Dysthyroidism (RGPD) Study Group. Prediction of neonatal hyperthyroidism. J Pediatr 2018 Jun;197:249e254.e1.

12. Rovelli R, Vigone MC, Giovanettoni C et al. Newborn of mothers affected by autoimmune thyroiditis: the importance of thyroid function monitoring in the first months of life.Ital J Pediatr. 010;10:24.

[www.medmag.bg ] 69

АГ

А. Налбански, д.м. СБАЛАГ „Майчин дом“ – София

Хормоналното лечение на ендометриозата: да погледнем през очите на пациентите

ВЪВЕДЕНИЕ След почти сто години теоретични и клинични проучвания, възможностите за консервативно лечение на ендометриозата са все още количествено и качествено доста ограничени и силно компромисни по отношение на резултат/качество на живот за пациентите. Хормоналните препарати се препоръчват като първи избор (със или без операция) при ендометриоза и особено свързания с това заболяване болков синдром: 1. Перорални хормонални контрацептиви, прогестини; 2. GnRH-агонисти; 3. Антипрогестини; 4. Ароматазни инхибитори. СЪВРЕМЕННИЯТ АРСЕНАЛ ЗА КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ Четири нива, всяко със своите индивидуални възможности да помогне, но и носещо нежеланите си страничните ефекти: андрогенизация, проблеми с менструалния цикъл, промени в либидото, загуба на костна плътност, промени в психологическото състояние на пациентите. Практикуващите гинеколози от амбулаторната практика до най-тясно специализираните клиники правят този избор всеки ден, за всяка жена, чийто живот е променен от диагнозата ендометриоза. Сложно решение за всеки от нас с несигурна прогноза за нашите пациентки. А какво мислят самите те?

70 І Medical Magazine | август 2021

ЦЕЛ Да се получи мнението на пациентки с доказана ендометриоза, провели хормонална терапия или получили предложение за провеждане на такава, по отношение на техните положителни или отрицателни нагласи. НАЧИН НА ПРОВЕЖДАНЕ Изследването беше извършено сред 96 жени. За целта се изготви специализиран въпросник, включващ 23 въпроса с няколко възможни отговора. Основните насоки бяха следните: 1. Как приехте предложението за хормонално лечение?

2. Какви препарати ви бяха изписани?

3. Доволни ли сте като цяло от проведеното лечение?

4. Бихте ли препоръчали на друга жена с ендометриоза да се подложи на хормонално лечение? РЕЗУЛТАТИ Резултатите от проучването за нагласите, възприятията и удовлетвореността от хормоналната терапия за ендометриоза показват една доста негативна картина сред пациентите. От всички анкетирани (n=96), двадесет и една жени (21.87%) заявяват, че в момента приемат хормо-

НЕ 19,76%

ДА 11,44%

Фиг. 1 Нагласа за приемане на хормонална терапия за ендометриоза

При липса на алтернатива 54,08%

нално активни лекарства, петдесет и седем (59.37%) са приемали поне веднъж такива лекарства по време на заболяването, като най-често срещаните са: 1. GnRH-агонисти, основно Золадекс; (64.48 % n=62).

2. Комбинирани орални контрацептиви Не мога да (42.64% n=41).

преценя Още в тази фаза на препоръчвана терапия 18,72%

могат да се отбележат грешките, допускани в предложената терапия. Според препоръките на NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) от 2017 година средство на първи избор са оралните контрацептиви и прогестините. Освен това: 1. Едва единадесет жени (11.44%) от анкетираните заявяват, че са готови да приемат хормонални лекарства за ендометриоза; 2. Петдесет и две жени (54.08%) са готови само поради липса на алтернативи; 3. Деветнадесет жени (19.76%) не желаят да бъдат подлагани на каквато и да е хормонална терапия. Седемдесет и две пациентки (74.88%) от анкетираните не са доволни от настоящите възможности за консервативно лечение на ендометриоза, а шестдесет и три (65.52%) смятат репутацията на тези лекарства (сред приятели, групи за подкрепа, вестници, интернет, социални медии) като по-ско-

ро отрицателна. Седемдесет и девет жени (82.16%) определят личното си отношението към този тип лекарства като напълно негативно. Както може да се види от разпределението,ДА остават още 15% или 14 пациентки, които не могат 8,32% да решат по различни причини, основно поради многопосочни, често противоположни „съвети“, които получават от разговори с други пациенти, приятели, социални мрежи и основно липса на ясна информация от лекуващия лекар. Това проучване показва, че настоящите хормонални лекарства, налични за терапия на ендометриоза, и по-специално свързаната със заболяването болка, са непопулярНЕ ни сред повечето от интервюираните пациентки. 72,80% Седемдесет и четири жени (77.08%) са недоволни от наличните хормонални лекарства, най-вече поради техните неблагоприятни странични ефекти (90.48%), промяна в либидото (62.40%), нарушения на хормоналния цикъл (73.84%) и недостатъчно облекчаване на симптомите (54.08%). Интересното е, че страничните ефекти, смущения в хормоналния и менструалния цикъл и промени в либидото са по-сериозни фактори за взимане на решение и създаване на нагласа, сравнени с липсата на ефективност на предлагания медикамент. [www.medmag.bg ] 71

АГ

Фиг. 2 Удовлетвореност от хормонална терапия при ендометриоза

Не мога да преценя 18,72%

ДА 8,32%

НЕ 72,80%

Често споменавана причина за недоволство сред жените с ендометриоза е хормоналният аспект на самата терапия: 66.56% от участниците споменават взаимодействието с ендокринната система на организма (без конкретни познания!) като нежелана характеристика на тези лекарства, а 88.40% биха предпочели хормонално неактивно лекарство със същата ефективност, ако такова е налично. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Когато говорим за подобно хронично заболяване като ендометриозата, което засяга изключително много аспекти от живота на жените, трябва да се научим, че различни други фактори също могат да повлияят на отношението на пациентките към хормоналните възможности за консервативно лечение: недоволството от липса на изчерпателна и ясна информация, давана от лекарите; неяснотите около ефективността от приеманите медикаменти; значителните негативни възприятия сред хората по отношение на хормонална терапия от какъвто и да е вид. В допълнение, със сигурност има и пациенти, които трудно приемат факта, че заболяването им засега не подлежи на окончателно излекуване и по тази причина обикновено са изначално отрицателно настроени към каквато и да е терапия. Дори и сред статисти72 І Medical Magazine | август 2021

чески незначимия брой пациентки, обхванати от това начално проучване, хормоналните възможности за лечение на болковия синдром при ендометриоза изглежда срещат сериозно отхвърляне; по-голямата част от жените биха предпочели хормонално неактивно лекарство със същата ефективност. В бъдещите изследователски проекти могат да се разгледат конкретни въпроси и тяхното влияние върху отношението към хормоналната терапия: предишна продължителност и конкретен тип хормонално лечение, предшестващо оперативно лечение, наличие на обучение за тези лекарства преди начална терапия, тежестта на симптомите и ограничаването на качеството на живот. За съжаление, в момента лекарствата за хормонално лечение явно са непопулярни, въпреки че те са най-ефективният съществуващ вариант в клиничната практика. Тези резултати са тревожни, защото на практика все още не съществува алтернатива, която да е приложима. Бъдещата научна и клинична работа е важна, за да се разбере как да повлияем на тези възгледи и какви аспекти на грижите за пациентите могат да ги подобрят. Предвид разпространението на това заболяване се надяваме, че нашите данни ще дадат допълнителен стимул за по-нататъшни изследвания и разработване на лекарства.

АГ

Л. Колева1,2, С. Хитрова-Николова3,4, В. Спасова5, А. Колев6, С. Николова6, В. Петкова7, М. Димитров7, Д. Сиджимова8, В. Карамишева4,9 1 Клиника по оперативна гинекология, УМБАЛСП „Пирогов“ 2 Отделение по Акушерство и Гинекология, УМБАЛ „Софиямед“ 3 Клиника по неонатология, СБАЛАГ ,,Майчин дом” – София 4 Катедра по Акушерство и гинекология, МУ – София 5 Катедра по Медицинска генетика, МУ – София 6 Медицински факултет, МУ – София 7 Факултет по Фармация, МУ – София 8 Факултет по обществено здраве, МУ – София 9 Втора гинекологична клиника, СБАЛАГ „Майчин дом“ – София

Обезитет и влияние върху качеството на живот по време на бременност Ключови думи: обезитет, наднормено тегло, бременност, усложнения.

С

ветовната здравна организация дефинира наднорменото тегло и затлъстяването като абнормно натрупване на мазнини, представляващо риск за здравето[1]. В днешно време обезитетът е световен проблем, който все повече концентрира вниманието на учени и диетолози. Това се дължи на факта, че за последните 40 години броят на хората с наднормено тегло и затлъстяване почти се е удвоил, като към момента почти една трета от световното население е засегнато от проблема[2]. Обезитетът е комплексно, многофакторно заболяване, засягащо почти всички функции на организма[3]. От друга страна, до голяма степен той е предотвратимо заболяване. През 2015 г. възрастните с наднормено тегло са били 1.9 милиарда, а тези със затлъстяване – 609 милиона[3]. Въпреки известните вариабилности между различните райони, тен74 І Medical Magazine | август 2021

Затлъстяването сред жените в репродуктивна възраст е сериозен проблем за общественото здраве и се превръща в основен рисков фактор за развитие на усложнения през бременността. Усложненията от наднорменото тегло включват последици както за плода, така и за майката, като засягат периода от преди зачеването до години след раждането. Специалистите, ангажирани с наблюдението на тези жени, е необходимо да познават възможните усложнения от състоянието и да са способни да дават правилни съвети за справяне с проблема. Настоящата статия цели да обобщи данните за затлъстяване при бременност и възможните усложнения.

денцията за повишаване на теглото се запазва по целия свят. В САЩ процентът на засегнатите е най-голям – около 64.2% от възрастното население са с наднормено тегло и 28.3% са със затлъстяване[3]. В Европа процентът на засегнатите също е висок 59.6% са с наднормено тегло и 22.9% са със затлъстяване[3]. Най-нисък процент се наблюдават в югоизточна Азия, където с наднормено тегло са 24.3%, а с обезитет - 6.2%[3]. В този район обаче също се наблюдава трайно повишаване на дела на хора с повишено тегло.

ството, училището и обществото[4].

Повишеното тегло в детска възраст също се превръща в сериозен проблем за общественото здраве в почти всички страни по света. През последните 40 години затлъстяването при деца достига 18%, а при подрастващи – 18.4%[4]. Причините включват комплекс от генетични и външни фактори, като последните се коренят в навиците, придобити в семей-

Наднорменото тегло е най-честият проблем, с който се сблъскват акушерите, и който се отразява негативно както на плода, така и на майката[6]. Хиперинсулинемията и последващата хиперандрогенемия повишават риска за ановулаторни цикли и затрудняват успешното зачеване[7]. От друга страна, бременността при жени с обезитет е

Затлъстяването представлява сериозно предизвикателство за общественото здраве тъй като повишава риска от много други заболявания, в това число инсулинова резистентност и диабет тип II, сърдечно-съдови заболявания, чернодробни заболявания, деменция, различни видове рак, остеоартрит и други[5]. Едновременно с това намалява качеството и продължителността на живота, работоспособността и разходите на здравните системи[3].

свързана с повишен риск за развитие на прееклампсия и гестационен диабет[8]. Според проучване, направено в САЩ, около 25% от жените, които забременяват успешно, страдат от обезитет, като процентът им нараства с всяка година[9]. КОИ СА ФАКТОРИТЕ, ОТГОВОРНИ ЗА ЗАТЛЪСТЯВАНЕТО? Затлъстяването се дължи на енергиен дисбаланс между приема и разхода на калории. От една страна влияние оказват наследствените фактори - генетични, фамилни, расови. От друга, социално-икономически, свързани с индустриализация, механизация на транспорта, урбанизация и последващите ограничения на физическата активност. Влияние оказват и лошото качество на хранителните продукти - евтина и висококалорична храна, голям брой ресторанти за бързо хранене, улеснено поръчване и достъп до храни. Проблемът е в неправилния и небалансиран прием на храните - намален прием на плодове, зеленчуци и фибри, за сметка на повишен прием на захари и наситени мастни киселини. Обезитетът по време на бременност е заболяване с голяма социална значимост[10]. Той се асоциира с краткосрочни дългосрочни нежелани ефекти върху здравето, които засягат майката и плода[10]. Те включват 30% по-висок риск за ранен спонтанен аборт спрямо бременни с нормално тегло, двукратно повишен риск за мъртво раждане[11]. Освен това, контролните редовни ехографски изследвания, извършвани по време на бременност, са по-малко информативни при жени с обезитет[12]. Не на последно място, е важно да се каже, че с повишаване на теглото на бременните жени, усещането на движенията на плода става по-трудно[13]. КАК ОБЕЗИТЕТЪТ ПОВЛИЯВА КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТ НА БРЕМЕННИТЕ?

• Проблеми със забременяването (инфертилитет/субфертилитет) Механизмът на процеса е комплексен - продукция на лептин, свободни мастни киселини и цитокини[14]. Те влияят едновременно върху овариалната и ендометриалната функция и крайният ефект е поражение върху овоцитната матурация и ендометриалната рецептивност[14]. В допълнение, функционалната хиперестрогенемия и хиперандрогенемия предизвиква

ановулация и допълнително влошава състоянието[14].

• Повишен риск от развитие на усложнения на бременността ▪ Спонтанни аборти - средната честота на спонтанните аборти е около 15% при клинично разпознатите бременности[15]. Изучаване на влиянието на обезитета става все по-актуално през последните години поради високия процент на тези жени[10]. Някои автори докладват до четири пъти по-висок риск при комбинация на този фактор с гестационен диабет[16]. От всички фактори, оказващи влияние върху тази честота, контролът върху теглото е най-лесен, най-евтин и независим метод[17].

▪ Вродени малформации – затлъстяването при бременните се асоциира с повишена честота на някои вродени дефекти. С най-висок процент това са структурните дефекти на невралната тръба, хидроцефалия, сърдечно-съдови, лицеви аномалии[11]. Рискът за структурни дефекти се повишава и поради по-трудното им детектиране по време на ехографските изследвания[12].

▪ Спонтанно или индуцирано предтерминно раждане – изучаването на 3.5 милиона раждания от САЩ и Швеция показва, че затлъстяването повишава риска от индуцирано предтерминно раждане, спонтанно предтерминно раждане със и без преждевременно спукване на околоплодния мехур[18]. Важно е да се каже, че рисковете се увеличават с повишаване на индекса на телесна маса[18].

▪ Гестационен диабет – развитие на инсулинова резистентност или неадекватна инсулинова секреция. Установено е повишен риск за развитие при обезитетни пациентки. При метаанализ на 20 проучвания за оценка на риска за развитие на гестационен диабет се установява 3.6 пъти по-висок риск при пациентки със затлъстяване и 8.6 пъти при тези с екстремно затлъстяване[19].

▪ Прееклампсия - усложнява 3-5% от нормалните бременности. Затлъстяването повишава риска почти трикратно, като механизмът не е ясен[20]. И при двете състояния е установено повишаване на маркерите на възпаление – С-реактивен протеин, инфламаторни цитокини, тумор некрозис фактор-алфа, интерлев[www.medmag.bg ] 75

АГ

кин-6 и 8[21].

▪ Венозни тромбози - бременността е състояние на хиперкоагулабилитет, свързан с увеличение на плазмените концентрации на коагулационните фактори, намаление на протеин S, инхибиране на фибринолизата, водещо до 5-кратно повишен риск от тромбози[22]. От своя страна, затлъстяването допълнително увеличава риска от венозна стаза, увеличава вискозитета и влияе върху коагулационната каскада[22,23].

▪ Депресия и тревожни състояния - редица проучвания показват, че обезитетът повишава депресивните състояния по време на бременността и след раждането[24].

▪ Оперативни раждания - докладват се 2-3 пъти по-голям процент на Цезарови сечения като основно е в първи период на раждането – резултат на дистокии и фетален дистрес[25]. Причината е неясна, но предполагаеми фактори са повишена мастна тъкан в малкия таз, фе-

тална макрозомия, интрапартални компликации (неадекватно мониториране)[25].

▪ Поспартални усложнения - повишена кръвозагуба (над 1,000 мл), по-голямо оперативно време, по-голяма честота на раневи инфекции[26,27]. ПОСЛЕДИЦИ Последиците от тези усложнения могат да бъдат разделени на две групи: с индивидуален ефект и директно и индиректно повлияване върху икономическите фактори (повишен разход за медикаменти, повишен брой хоспитализации, по-голям брой изследвания, повече брой визити в извънболничната помощ, увеличен брой болнични и липса от работната дейност). При анализ на протичане на бременността при обезитетни пациентки е установена 15-20% по-голяма честота на необходимост от специализирани здравни грижи, 30% по-голям брой хоспитализации, 10% по-висока честота на общи здравни грижи[28]. Всичко това увеличава разходите по време на бременност-

та и неонаталния период. Не на последно място обезитетът понижава качеството на живот поради асоциацията му с тревожност, депресия и други психологически нарушения[29]. ПЛАНИРАНЕ НА БРЕМЕННОСТ В този период е важно да се предприемат мерки за редукция и доближаване на теглото до нормалното. Съществуват много хранителни режими, които са трудни за изпълнение и с неясен ефект. Основните неща, които трябва да се имат предвид е количеството храна. Важно е да се намали калорийният прием, като е желателно да се прави с насоки от специалист по хранене и диететика. За повечето пациентки е почти невъзможно да направят пълно гладуване и акцентът трябва да е върху качеството на храната. Общите препоръки включват закуска и често хранене с малко количество храна, за да няма дълги периоди на гладуване и последващ обилен прием.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Organization WH. Obesity and overweight. Fact sheet no. 311. January 2015. Im Internet: http://www who int/ mediacentre/factsheets/fs311/en/ Stand. 2015;13.

2. Mokdad AH, El Bcheraoui C, Afshin A, Charara R, Khalil I, Moradi-Lakeh M, et al.

Burden of obesity in the Eastern Mediterranean Region: findings from the Global Burden of Disease 2015 study. 2018.

3. Chooi YC, Ding C, Magkos F. The epidemiology of obesity. Metabolism.

2019;92:6-10.

4. Kumar S, Kelly AS. Review of Childhood Obesity: From Epidemiology, Etiology, and Comorbidities to Clinical Assessment and Treatment. Mayo Clinic Proceedings. 2017;92(2):251-65.

5. Blüher M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis. Nature reviews Endocrinology. 2019;15(5):288-98.

6. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010. Jama.

2012;307(5):491-7.

7. Stubert J, Reister F, Hartmann S, Janni W. The Risks Associated With Obesity in Pregnancy. Deutsches Arzteblatt in-

ternational. 2018;115(16):276-83.

8. Catalano PM. Management of obesity in pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2007;109(2 Pt 1):419-33.

9. Ogunwole SM, Zera CA, Stanford FC. Obesity management in women of reproductive age. Jama. 2021;325(5):433-4.

10. Poston L, Caleyachetty R, Cnattingius S, Corvalán C, Uauy R, Herring S, et al.

Preconceptional and maternal obesity: epidemiology and health consequences. The lancet Diabetes & endocrinology. 2016;4(12):1025-36.

11. Marchi J, Berg M, Dencker A, Olander EK, Begley C. Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews.

Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2015;16(8):621-38.

12. Best KE, Tennant PW, Bell R, Rankin J. Impact of maternal body mass index on the antenatal detection of congenital anomalies. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology.

2012;119(12):1503-11.

13. Hijazi ZR, East CE. Factors affecting maternal perception of fetal movement. Obstetrical & gynecological sur-

76 І Medical Magazine | август 2021

vey. 2009;64(7):489-97; quiz 99.

14. Gambineri A, Laudisio D, Marocco C, Radellini S, Colao A, Savastano S, et al.

Female infertility: which role for obesity? International Journal of Obesity Supplements. 2019;9(1):65-72.

15. Linnakaari R, Helle N, Mentula M, Bloigu A, Gissler M, Heikinheimo O, et al.

Trends in the incidence, rate and treatment of miscarriage-nationwide register-study in Finland, 1998-2016. Human reproduction (Oxford, England).

2019;34(11):2120-8.

16. Temple R, Aldridge V, Greenwood R, Heyburn P, Sampson M, Stanley K. Association between outcome of pregnancy and glycaemic control in early pregnancy in type 1 diabetes: population based study. BMJ (Clinical research ed).

2002;325(7375):1275-6.

17. Wang JX, Davies MJ, Norman RJ. Obesity increases the risk of spontaneous abortion during infertility treatment. Obesity research. 2002;10(6):5514.

18. Gould JB, Mayo J, Shaw GM, Stevenson DK, March of Dimes Prematurity Research Center at Stanford University School of M. Swedish and American

studies show that initiatives to decrease maternal obesity could play a key role in reducing preterm birth. Acta Paediatr.

2014;103(6):586-91.

19. Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J, England LJ, et al.

Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes care.

2007;30(8):2070-6.

20. Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate--a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol.

2004;190(4):1091-7.

21. Nohr EA, Timpson NJ, Andersen CS, Davey Smith G, Olsen J, Sorensen TI. Severe obesity in young women and reproductive health: the Danish National Birth Cohort. PLoS One. 2009;4(12):e8444.

22. Ramachenderan J, Bradford J, McLean M. Maternal obesity and pregnancy complications: a review. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008;48(3):228-35.

23. Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Ante- and postnatal risk factors of venous thrombosis: a hospital-based case-control study. J Thromb Haemost.

2008;6(6):905-12.

24. Kumpulainen SM, Girchenko P, Lahti-Pulkkinen M, Reynolds RM, Tuovinen S, Pesonen AK, et al. Maternal early pregnancy obesity and depressive symptoms during and after pregnancy.

Psychol Med. 2018;48(14):2353-63.

25. Brown K, Apuzzio J, Weiss G. Maternal obesity and associated reproductive consequences. Womens Health (Lond).

2010;6(2):197-203.

26. Schneid-Kofman N, Sheiner E, Levy A, Holcberg G. Risk factors for wound infection following cesarean deliveries.

Int J Gynaecol Obstet. 2005;90(1):10-5.

27. Myles TD, Gooch J, Santolaya J. Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery. Obstetrics and gynecology. 2002;100(5 Pt 1):959-64.

28. Morgan KL, Rahman MA, Macey S, Atkinson MD, Hill RA, Khanom A, et al.

Obesity in pregnancy: a retrospective prevalence-based study on health service utilisation and costs on the NHS. BMJ Open. 2014;4(2):e003983.

29. Sarwer DB, Polonsky HM. The Psychosocial Burden of Obesity. Endocrinology and metabolism clinics of North America. 2016;45(3):677-88.

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg