Medical Magazine 5 2021

ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЕИНВАЗИВНИТЕ ПРЕНАТАЛНИ ТЕСТОВЕ СТР. 46

ЕТИОЛОГИЯ НА УРОИНФЕКЦИИТЕ ПРИ ЖЕНИ СТР. 50

БРОЙ 88| 05.2021

ЗАХРАНВАНЕ НА ДЕТЕТО СТР. 4

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 88 / 05.2021

ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ, СЪВРЕМЕННА ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ НА ВИРУСНИТЕ ГАСТРОЕНТЕРИТИ

УРОЛОГИЯ ПЕДИАТРИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Ваня Юрукова Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева

Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Михайлова Доц. д-р Христина Видинова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Валентин Вълчев Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Желязко Арабаджиев Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Петко Карагьозов Д-р Радислав Наков Д-р Силвия Скелина Д-р Цветелина Тотомирова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЕИНВАЗИВНИТЕ ПРЕНАТАЛНИ ТЕСТОВЕ СТР. 46

ЕТИОЛОГИЯ НА УРОИНФЕКЦИИТЕ ПРИ ЖЕНИ СТР. 50

БРОЙ 88| 05.2021

ЗАХРАНВАНЕ НА ДЕТЕТО СТР. 4

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 88 МАЙ 2021 ISSN: 1314-9709

БРОЙ 88 / 05.2021

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ, СЪВРЕМЕННА ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ НА ВИРУСНИТЕ ГАСТРОЕНТЕРИТИ

УРОЛОГИЯ ПЕДИАТРИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail:

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

ПЕДИАТРИЯ 04 ЗАХРАНВАНЕ НА ДЕТЕТО П. Масларски 10 DERMALIBOUR+ Натурално решение при иритирана кожа за цялото семейство 12 СЛЪНЦЕТО И КОЖАТА В. Бельова, З. Демерджиева 16 НЕИНТЕРВЕНЦИОНАЛНО (НАБЛЮДАТЕЛНО) ПРОУЧВАНЕ ЗА ТЕРАПЕВТИЧНАТА ЕФЕКТИВНОСТ И БЕЗОПАСНОСТ НА ЛЕКАРСТВОТО ЦИНАБСИН ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР И ОБОСТРЕН ХРОНИЧEН РИНОСИНУИТ Р. Бенчев, В. Христова, Е. Йорданова, В. Георгиева

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 40 ДЕФИЦИТ НА ЖЕЛЯЗО ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ И ВЛИЯНИЕТО МУ ВЪРХУ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОТО РАЗВИТИЕ ПРИ ДЕЦАТА В. Карамишева, Ст. ХитроваНиколова, С. Николова, Л. Колева, A. Kолев 46 ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЕИНВАЗИВНИТЕ ПРЕНАТАЛНИ ТЕСТОВЕ В. Спасова, В. Карамишева, Л. Колева, О. Антонова, A. Kолев

20 ПРЕДИМСТВА НА ВЕРТЕБРОДЕЗА С ПЕДИКУЛАРНИ ВИНТОВЕ ПРИ ОПЕРАТИВНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ИДИОПАТИЧНА СКОЛИОЗА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ А. Иванов

УРОЛОГИЯ

26 НАЧАЛЕН ОПИТ С МАГНИТНО КОНТРОЛИРАНИ РАСТЯЩИ ИМПЛАНТИ ПРИ ДЕЦА С РАННО НАСТЪПВАЩА СКОЛИОЗА В. Яблански

54 ИНКОНТИНЕНЦИЯ НА УРИНАТА ПРИ ЖЕНИ К. Давидов

32 ЛАЗЕРНА АБЛАЦИЯ НА КОНДИЛОМИ ПРИ ДЕЦА К. Давидов, С. Пеев, Д. Златанов 36 ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ, СЪВРЕМЕННА ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ НА ВИРУСНИТЕ ГАСТРОЕНТЕРИТИ А. Гоцева, Д. Велчева 2 І Medical Magazine | май 2021

50 ЕТИОЛОГИЯ НА УРОИНФЕКЦИИТЕ ПРИ ЖЕНИ К. Давидов, Д. Златанов

58 КАРЦИНОМ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА Й. Ценовски 62 МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПИЯ НА ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ХИПЕРПЛАЗИЯ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА К. Давидов 68 ФИМОЗА И ПАРАФИМОЗА Й. Ценовски

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ 72 АДАПТАЦИЯ НА SARS-COV-2 КЪМ ЧОВЕКА З. Младенова 76 ОЗТ В БОЛНИЧНАТА ПОМОЩ

Европейски опит и индикации за приложение у нас Л. Иванова, Г. Христов

80 ОРГАНИЗАЦИОННИ МОДЕЛИ ЗА ОЗТ НА НИВО БОЛНИЦА Л. Иванова, Г. Христов

ПЕДИАТРИЯ

П. Масларски „Аджибадем Сити Клиник“ – София

Захранване на детето Храненето има съществена роля в растежа и развитието на всяко дете. Захранването е важно събитие, но носи със себе си и много въпроси.

ПРЕДПОСТАВКИ ЗА УСПЕШНО ЗАХРАНВАНЕ • Навременното захранване: нито прекалено късно, нито прекалено рано.

• Съобразено с хранителните нужди, безопасно и адаптирано за възрастта – отбиващите храни, които са обогатени с витамини и минерали трябва да отговарят на специфичните нужди на новородените.

• Разнообразието от вкусове, но и многократното предлагане на едни и същи храни в менюто на бебето – за да спомогне за здравословните хранителни навици.

• Хранене според желанието на бебето – уважение към поведението на бебето, когато дава сигнали за ситост или за глад.

• Поведението на родителите с отговорност към храненето и храната – родителите трябва да дават добър пример. Здравословните хранителни навици, придобити в периода на захранването, е много вероятно да продължат и по време на детството. РОЛЯТА НА НЕМЛЕЧНИТЕ ХРАНИ Захранването в точното време и с правилните вкусове спомага за постигане на хранителен баланс и подкрепя здравословното нарастване и развитие на бебето. Този фундаментален преходен период е време, в което хранителните нужди са нараснали, поради бързия растеж, физиологичното съзряване и 4 І Medical Magazine | май 2021

настъпващите важни промени в развитието на бебетата. Отбиващите храни трябва да бъдат включени, когато кърмата стане недостатъчна, за да покрие нуждите на бебето в този важен период на развитие. ПРИЗНАЦИ НА ГОТОВНОСТ ЗА ХРАНЕНЕ И ГЛАД Физически умения • Сяда с помощ или опора • Поставено по корем, бебето се изправя до опора с прави лакти Хранителни умения • Разпознава лъжицата и отваря уста, за да поеме храната • Прехвърля пюрираната храна от едната страна на устата към другата Прояви на глад • Отваря уста и се приближава към лъжицата • Поема храната с уста Физиологично развитие и съзряване За да може да бъде захранено бебето, неговите физиологични системи трябва да бъдат съзрели (нервна, храносмилателна, имунна) НЕРВНА И МУСКУЛНА СИСТЕМИ От 6-ти месец: • Започва да мърда езика напред-назад в устата • Може да преглътне леки, полу-течни, пюрирани храни • Държи бутилката с едната или другата ръка

• Разпознава лъжицата и държи устата си отворена, когато тя наближава • Може да седне самостоятелно, да вземе предмет и да го сложи в устата си • Научава се да задържа в уста пюрета с по-груба консистенция • Привежда глава и си помага с горната устна, за да поеме храната от лъжицата • Може да пие от бебешка чашка, придържана от родител От 8-ми месец: • Първият зъб вече се е появил и може да седи самостоятелно • Когато се храни, може да движи езика от едната до другата страна и да притиска храната, за да бъде сдъвкана • Започва да използва челюстта и езика си, за да сдъвче храната ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА На 6-месечна възраст храносмилателната система на бебето е достатъчно зряла, за да поеме повечето хранителни вещества. Чревната бариера е формирана и ефективна, за да не допуска навлизането на хранителни алергени в организма. Вече има достатъчно на брой и ефективни ензими, които да спомагат храносмилането и абсорбацията и да защитят организма от хранителна интолерантност, която може да бъде проявена с повръщане и диария. Все пак, започването на захранване-

то може да наруши чревния микробиотичен баланс, защото: • Съставът на чревната микрофлора ще се промени • Бариерният имунен отговор отслабва • Повишава се рискът от колонизиране на патогенни организми в чревния тракт Като резултат, бебето може да започне да развива чести инфекции. ОТДЕЛИТЕЛНА СИСТЕМА На 6 месечна възраст бъбреците са по-зрели и подобряват бъбречната филтрация (гломерулна). На 12 месеца те вече могат да обработват по-голямо количество разтвори, като достигат 75-80% от възможностите на възрастен. ИМУННА СИСТЕМА По време на въвеждане на отбиващи храни през първата година от живота бебето преминава през период на “дупка в защитата”, защото: • Интраутеринният резерв на антитела намалява • Ако кърменето е намаляло, бебето може да попадне в голям имунологичен риск • Имунната система продължава да се развива до 3-5 годишна възраст КОГА ДА ЗАПОЧНЕМ? Високите хранителни нужди на бебетата и децата по време на периода на захранване трябва да бъдат покрити от комбинация от достатъчен прием на мляко и отбиващи храни с адекватна и балансирана хранителна плътност. Млякото остава важна част от храненето (най-малко 500 мл на ден), докато приемът на разнообразни храни нараства постепенно с възрастта. Захранването трябва да е постепенно, като твърдата храна трябва да представлява около 20% от общия прием на храна на 6-месечна възраст и 40% на 8-месечна възраст: 0-6 месец – 600 мл/ хранене с мляко 6+ месец – твърда храна, по-малко мляко ПРЕПОРЪЧИТЕЛЕН ДНЕВЕН ПРИЕМ НА КЛЮЧОВИ ВИТАМИНИ И МИНЕРАЛИ Според СЗО/ФАО следните ключови витамини и минерали трябва да са в определени количества, за да покрият високите хранителни нужди на бебетата.

ФАО/СЗО ФАО/СЗО 7-12 месеца 1-3 години Витамин А

μg RE

400

400

Ниацин

mg

4

6

Рибофлавин

mg

0.4

0.5

Тиамин

mg

0.3

0.5

Витамин С

mg

30

30

Витамин D

μg

5

5

Витамин Е

mg

2.7

5

Калций

mg

400

500

Йод

μg

90

90

Желязо

mg

9.3*

5.8*

Магнезий

mg

54

60

Цинк

mg

4.1**

4.1**

Табл. 1 ФАО/СЗО препоръчителен дневен прием на витамини и минерали при хранене: Съвместен експертен доклад между СЗО/ФАО. Второ издание СЗО/ФАО 2004.

*Базирано на 10% биологично активно желязо от храненето **Базирано на средните нива на биологично активен Цинк ***ФАО – организация за прехрана и земелие на ООН

ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВОТО НА НЕМЛЕЧНИТЕ ХРАНИ ДА ДОСТАВЯТ МНОГО НУТРИЕНТИ В МАЛКО КОЛИЧЕСТВО ХРАНА Отбиващите храни трябва да имат относително висока енергийна плътност (kcal/g храна) и хранителна плътност (g/kcal храна), за да отговарят на високите хранителни нужди на малките и големи деца. За да отговарят на тези потребности, средната енергийна плътност на отбиващите храни, според препоръката на СЗО, трябва да бъде поне 0.67 kcal/g и най-добре близка до 1 kcal/g***. Количеството на приетите витамини и минерали от консумираните за деня отбиващи храни или средният прием за няколко дни, трябва да бъде между 40-98% от препоръките, в зависимост от съдържанието на тези нутриенти.

120% 100%

80% 60%

Желязо Йод Вит.С

% на препоръчвания внос на енергия и микроелементи с източник от немлечни храни за деца от 6 до 8 месеца.

Вит.В1

40%

Цинк

20%

Вит.А

0%

Препоръчително е да се започне с половин до една чаена лъжичка пюре и после, когато бебето опознае повече вкусове, то ще приеме и по-големи количества от тях. [www.medmag.bg ] 5

ПЕДИАТРИЯ

*Използва се като инфузионен разтвор **Според препоръките на ESPGHAN родителите или настойниците трябва да започнат захранването с безглутенови каши (като ориз) и след това да продължат захранването с постепенно въвеждане на глутенови каши. Като предпазна мярка ESPGHAN съветва, че прекалено ранното (<4 месеца) или твърде късното (≥12 месеца) въвеждане на глутен трябва да се избягва. Препоръчва се въвеждането на малки количества глутен постепенно още докато бебето все още се кърми. ***Обсъдете приема на тези продукти, ако няма фамилна предразположеност към алергии.

МОЕТО 1-ВО ПЮРЕ СЛЕД 6-ИЯ МЕСЕЦ Цвекло Краставица Сладък Броколи Пащърнак картоф Морков Тиква Домат Карфиол Картоф Зеле

Патладжан Спанак Праз лук Копър

Месо/Риба Яйца

Пилешко Пуешко Патешко

Телешко Агнешко Риба*** Свинско Яйце***

Плодове

Ябълка Банан Круша Нектарина Сливи Кайсия

Грозде Пъпеш Дюля Мандарини Праскова

Зеленчуци

Варива

Билки и подправки

Анасон*

Каши** Без глутен

Ориз Елда Царевица Просо

Каши** С глутен

Ечемик Овес Ръж Лимец

Пшеница

След 8-ия месец

След 12-ия месец

Зеленчуци

Гъби

Маруля Репички

Месо/Риба Яйца

Телешко Агнешко

Плодове

Боровинки Лайм Череши Червена боровинка Лимон

Касис Манго Грейпфрут Къпини Портокал Киви Смокиня Ананас

Билки и подправки

Всички Мащерка подправки Мента

Кимион

Не забравяйте да вземете под внимание капацитета на стомаха на бебето, като увеличавате порциите пропорционално на нарастванаето му

словни хранителни продукти, по-долу сме изброили примерни съставки, които да бъдат внесени в менюто на бебето в различна възраст.

***Това е средна стоийност на комбинираните храни: не всички храни трябва да са с такава енергийна плътност.

Изборът на храна зависи от много фактори: географски, културни навици, възможности, обичаи, както и социално-икономическото равнище на семейството.

ПРАВИЛНИТЕ СЪСТАВКИ СПОРЕД ВЪЗРАСТТА За да сте сигурни, че Вашите пациенти могат да направят избор измежду различни и здраво6 І Medical Magazine | май 2021

Босилек Розмарин Лук Копър-листа Лайка Чубрица Чесън Киселец Риган листа Магданоз

КАК ДА ЗАПОЧНЕМ? Препоръчително е захранването да започва с

ПЕДИАТРИЯ

пюрета с една компонента. Трябва да се въвеждат нови вкусове на 3-4 дни, за да се мониторира по-добре приемането на храната и толерантността към новите продукти. Ето пример как постепенно да се въвеждат новите храни:

Дни 1-3 4-6 6-8

8-10

моркови моркови + ориз моркови + ориз или зелен фасул моркови + ориз или зелен фасул или ябълка

Навършена възраст*

Честота на хранене*

6 месеца

При поискване

6-7 месеца

2-3 пъти на ден

7-8 месеца

3 пъти на ден

8-12 месеца

3-4 пъти на ден

Над 12 месеца

4-5 пъти на ден

*в допълнение към млечни хранения /кърма/преходно мляко/

8 І Medical Magazine | май 2021

Понеже бебетата имат малък стомашен капацитет, те имат нужда да приемат по-малки количества храна, но по-често в сравнение с възрастен. Вижте по-долу колко често трябва да се хранят бебетата с немлечни храни за един ден.

НАТУРАЛНО РЕШЕНИЕ ПРИ ИРИТИРАНА КОЖА ЗА ЦЯЛОТО СЕМЕЙСТВО Дерматитът е обобщено понятие, което включва заболявания, придружени от възпаление на кожата. Състоянието може да възникне на фона на физични, химични или биологични фактори. Патогенетичната основа за развитието на съответния проблем в детска възраст е предизвикан най-често от неадекватен имунен отговор към определен алерген или поради контакт с кожата с агресивен дразнител – най-често някакво химическо вещество.

NJƺ

ƺLJ ǙƼ

ƺǁ

ƿ

ǂNJ

DERMALIBOUR+ CICA ВЪЗСТАНОВЯВАЩ* КРЕМ е разработен при всички слуǂ ǂ NjǍ njǙ Dž Lj nj Lj Ǐ ǂ lj Dž ƺ DŽ Džǂ ƾNJ чаи на иритирана кожа, без мокрене, като: nj ƺǁ ǐƿ Ǒǂ LJ

Džǂ

ƿ LJ ǂ Ǚ Lj DŽLjDž

njLj ǂ DŽ Dž ƿ lj ƺ

ǐƿ

njLj ǂ DŽ Dž ƿ lj ƺǑ ǂ

nj

ƾNJ ƺǁ

LJƿLJ

ǂ Ǚ Lj DŽLj

DžLj

Ǎ

ǁLJƿLJǂǙ ljNJ ƾNJƺ ǂ ƺǁ

NJ

ǁƺǑ ƿNJ Ƽ

Džǂ

ƿ

ǂ

Lj ƿnj Ǔ

Ǐǂ ljDžƺDŽ

ƺǁ

NjǍ

ǂNJ

ǂ

njǙ Dž Lj nj Lj

ǂǙ LJƺ NjƿƾƺDž ƺLJ ǂ ǙƼ

Njnj ƺnj ƺ

ƾNJƺǁLJƿLJǂƿ LJƺ NJƺǁ

LJƿLJǂǙ LJƺ NJǔ ǐƿ NJƺǁ ǁƾ

njƿ

NJƺ

ƾNJƺǁLJƿLJǂǙ LJƺ NJƺǁ

DŽǔ

NJ dž ƺǑ DŽ ǂ

Новата формула съчетава ƿLJǂƿ LJ LJƺ Njƿƾƺ основните активни съставки – Овес Rhealba®, мед и ƾNJƺǁLJ ƺ LJǂǙ NJƺǁ Džǂ Ƽƺ цинк в нова основаǙ от растителни масла, вкл. масло от жожоба за подсилена ефикасност за ребалансиране на липидите. NJ

ǁLJƿLJǂǙ ljNJ ƾNJƺ ǂ ƺǁ

+ НАТУРАЛНОСТ и само 14 съставки.

10 І Medical Magazine | май 2021 НАТУРАЛНА ФОРМУЛА

Njnj ƺnj ƺ

ǁƺǑ ƿNJ Ƽ

Lj ƿnj Ǔ

НАТУРАЛНА ФОРМУЛА

nj

ƿ

njLj ǂ DŽ Dž ƿ lj ƺǑ ǂ

ƾNJ ƺǁ

LJƿLJ

ǂ Ǚ Lj DŽLj

DžLj

Ǎ

+ БЕЗОПАСНОСТ – приложение на лице, клепачи, тяло, външни интимни зони; подходящ и за новородени, кърмачета, деца и възрастни. Тестван подDŽ ǔдерматологичен, педиNJ dž ƺǑ DŽ ǂ атричен, офталмологичен и гинекологичен контрол. ǁLJƿLJǂǙ ljNJ ƾNJƺ ǂ ƺǁ

NJ

час

**

ǐƿ

ƺǁ

+ БЪРЗА ЕФИКАСНОСТ – още от 24

я

ǂNJ

Džǂ

DŽǔ

NJ dž ƺǑ DŽ ǂ

+ ТЕКСТУРА – хидратираща и подхранваща за оптимален комфорт, немазна и нелепнеща.

Lj ƿnj Ǔ

ǁƺǑ ƿNJ Ƽ

NJ

Njnj ƺnj ƺ

NJƺ

njƿ

При ИРИТИРАНА КОЖА има • увреждане на повърхността, пора-

ка – екстракт от Кълнове от Овес Rhealba®, отглеждан 100% в Югозападна Франция, съобразно нормите на био земеделието. Активните молекули в тези млади надземни части и съответно необходимост от възстановяване, успокояване и заздра• имат противовъзпалително действие, вяване.

• усилват пролиферацията на кератиноцитите за регенерация на РЕШЕНИЕТО епидермиса, повишават синтеза Серията DERMALIBOUR+ CICA на ДерLJƿLJǂǙ LJƺ NJǔ ƾNJƺǁLJƿLJǂǙ LJƺ ǐƿ NJƺǁ NJƺǁ матологични Лаборатории A-DERMA на колаген тип IV за укрепванеǁƾ на е пионер в козметичните продукти за дермо-епидермалната връзка, • притежават анти-адхезивен ефект възстановяване с мед-цинк, за уяз– предотвратяват прилепване-ǂ вимата кожа на цялото семейство. ǂ NjǍ njǙ Dž Lj nj Lj Ǐǂ ljDžƺDŽ LJƿLJǂǙ LJƺ NJǔ В основата на формулите е уни- NJƺǁƾNJƺǁLJƿLJǂǙ LJƺ то на патогенни ǐƿ бактерии (като NJƺǁ ǁƾ Staphylococcus aureus). кална растителна активна съставNJƺǁLJƿLJǂƿ LJƺ ǂǙ LJƺ Njƿƾƺ ƺǁƾ ди дисбаланс на липидите • възпаление • дисбаланс на бактериалната микрофлора

njƿ

СИМПТОМИТЕ Дерматитът, както всяко друго възпалително заболяване, се придружава от зачервяване, болка, оток, сърбеж и локално повишаване на телесната температура. При децата тежестта на клиничната картина може да варира значително, което се дължи на анатомичните и физиологични индивидуални характеристики на детето и неговата кожа. Така, в детска възраст най-често срещаните дерматити са себореен, атопичен и контактен дерматит (иритативен или алергичен).

Lj

Ǎ

За мигновено успокояване, възстановяване и защитаване на локализирани раздразнени зони е подходящ DERMALIBOUR+ CICA ВЪЗСТАНОВЯВАЩ* СТИК. С компактен, удобен за нанасяне формат, който винаги може да бъде под ръка. Не оставя бели следи и е висоководоустойчив. За ежедневна употреба, експертите на Дерматологични Лаборатории A-DERMA предлагат и DERMALIBOUR+ CICA ПЕНЕЩ СЕ ГЕЛ за ефикасна, но деликатна хигиена за уязвимата раздразнена кожа. Формулата с 90% натурален произход нежно почиства, успокоява и защитава, благодарение на екстракта от Кълнове от Овес Rhealba® и комплекса мед-цинк. С кремообразна пяна и нежна измивна база без сапун, специално адаптирана за поддържане на добра хигиена без изсушаване, особено за зоната на ръцете. За лице, ръце, тяло, скалп, външни интимни зони. За кърмачета, деца и възрастни. Съобразно еко-отговорния A-DERMA Clean & Green подход формулата е биоразградима***, със 100% рециНАТУРАЛНА клиран/рециклируем флакон. ФОРМУЛА

НАТУРАЛНА ФОРМУЛА

Продуктите от серията DERMALIBOUR+ CICA могат да се използват самостоятелно или в комбинация с лекарства (антибиотици, кортикостероиди, антимикотици). * **

повърхностните слоеве на епидермиса Клинично проучване с 66 участници (37 възрастни, 21 деца, 18 кърмачета) с 3 приложения/дневно, в продължение на 3 седмици *** съобразно международната норма OECD 301B

ПЕДИАТРИЯ

В. Бельова, З. Демерджиева „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ София

Слънцето и кожата Слънчевата светлина е главният източник на енергия за всички физико-химични процеси, протичащи на земната повърхност и в атмосферата. Разпространява се във вид на електромагнитни вълни, които достигат до нас през атмосферата. Състои се от видима и ултравиолетова (UV) светлина, като всеки от различните лъчи в спектъра има различна дължина на вълната.

В

идимата светлина представлява приблизително 50% от спектъра на слънчевата светлина и e единствената, която може да бъде видяна от човешкото око. Тя има дължина на вълната в диапазона от 400 до 700 nm. Частта от този видим спектър към 400 nm от синия/виолетовия диапазон има особено високо енергийно ниво и е известна като високоенергийна видима (HEVIS) светлина или HEVL. 12 І Medical Magazine | май 2021

Ултравиолетовата светлина е част от електромагнитния спектър с дължина на вълната 100–400 nm. Лъчите в този спектър се класифицират като UVA, UVB или UVC. UVA е с най-голяма дължина на вълната от 320-400 nm и се разделя на два вълнови диапазона: UVA I - 340-400 nm и UVA II - 320-340 nm. UVB лъчите варират от 290 до 320 nm. UVC лъчите са най-къса дължина на вълната 100-280 nm. Те се абсорбират от озоновия слой и почти не

достигат до земната повърхност. Слънчевите лъчи, които достигат до нас, съдържат 95% UVA и само 5% UVB[1]. Както UVA, така и UVB засягат кожата, и освен че предизвикват слънчева алергия, слънчево изгаряне, фотостареене, пигментни нарушения, то системното излагане на слънце уврежда ДНК на клетъчно ниво, което се явява прекурсор за множество кожни изменения.

Излагането на ултравиолетова радиация е основната причина за рак на кожата. Освен базоцелуларен (BCC) и спиноцелуларен карцином (SCC) с особен риск за здравето е злокачественият кожен меланом (MM). Кожният рак е най-разпространеният рак при населението от кавказка раса и през последните десетилетия честотата му рязко нараства[2]. Това донякъде може да бъде отнесено на факта, че светлите фототипове кожа се изложени на по-голям риск от увреда от слънчева светлина.

виолетова радиация (UV), предимно от слънцето, но и от изкуствените UV източници влияе негативно на кожата. Тема, която напоследък се дискутира е тази за преждевременното стареене на кожата – т. нар. „фотостареене“, предизвиквано от UVA лъчите и HEVIS светлината. UVA лъчите увреждат епидермиса на кожата, но в същото време проникват по-дълбоко - на ниво дерма, където разрушават колагеновите фибри. Образува се абнормен еластин, което от своя страна задейства металопротеиназите - енВсеобща истина е, че зими, които възстановяслънчевата светлина вливат увредения колаген. При яе благоприятно на емотози вид регенерация на ционалното ни състоякожните структури се полуние, а умереното излагане чава неправилно структуна слънце е от съществериране в дермата, а кожата но значение за организма реагира със загуба на елас– дори циркадианният ри- тичност и образуване на тъм на човека е програми- фини и по-дълбоки бръчки. ран спрямо слънцето. Лип- В полза на това твърдение сата на слънчева светлина стоят множество статии може да доведе не само до и проучвания, описващи дефицит на витамин D, но и ясно и точно механизма на до сезонно афективно раз- действие на слънчевата растройство. Проучвания по- диация върху структуриказват, че скоростта на про- те на кожата и различните изводство на серотонин в процеси на възстановяване мозъка е пряко повлияна след увреждането й[3]. от количеството слънчева светлина, на която тялото е Още от раждането фотоизложено през деня. Нива- експонираните зони са постоянно изложени на слънта на серотонин са по-вичева светлина. С течение соки през топлите дни на на годините кожата прогодината. Хората, които гресивно се уврежда и поса изложени по-малко на слънчева светлина, обикно- степенно се появяват и вено през зимните месеци видимите признаци на стареене. Акумулираната доза и в северното полукълбо, UV радиация води до фомогат да получат симптоми на депресия, затрудне- то-индуцирани увреждания, които общо могат да но концентриране, ниска енергия или умора и преко- бъдат наречени дерматохелиози. мерно количество сън. Козметичните промени Многократноте и продължително излагане на ултра- са реализирани в проце-

ФАРМА ФОКУС Eucerin промени животи по света

Eucerin Actinic Control MD SPF100 е ново, сертифицирано медицинско изделие от Eucerin с много висок слънцезащитен фактор – SPF100. То е специално предназначено да се използва като част от превенцията на актинична кератоза и немеланомен рак и като съпътстващо лечение на актинична кератоза. Това е първото медицинско изделие от Eucerin, регистрирано и в България. Актиничната кератоза е предраково състояние, което се среща все по-често през последните 10 години. То има потенциала да се развие в немеланомен рак на кожата. Това е третото най-диагностицирано заболяване от дерматолозите в целия свят след атопичния дерматити и акнето. Причинява се основно от изменения в ДНК на кожните клетки под влияние на слънцето. Кои са факторите, които увеличават риска от актинична кератоза и немеланомен рак на кожата? > история на рак на кожата в семейството; > светла кожа (фототип I-III); > слънчеви изгаряния и употреба на солариуми; > напредването на възрастта; > работа на открито; > автоимунни заболявания и прием на имуносупресивни медикаменти. Животът на хората, диагностицирани с актинична кератоза, се променя драстично. Те не могат да спортуват на открито, не могат да играя с децата си на открито, нито да се любуват на слънцето. На пръв поглед животът им спира. Актиничната кератоза обаче може да бъде предотвратена и повлияна положително с правилната слънцезащита. По този начин намаляваме риска от немеланомен рак на кожата, докато в същото време продължаваме да водим нормален начин на живот и да прекарваме спокойно време

на открито.

Actinic Control SPF100 от Eucerin съдържа слънцезащитен фактор 100 срещу UVB лъчите, които са отговорни за производството на Витамин D в организма, но именно те водят до увреждане на кожните клетки. Съдържа и много висока слънцезащита срещу UVA лъчите и високоенергийната видима светлина (HEVIS), отговорни за фотостареенето, появата на пигментни петна, мелазма, поствъзпалителна хиперпигментация и слънчеви алергии. Разработвайки продукт с лека, флуидна текстура, Eucerin се грижи да осигури удобство и безпрепятствена ежедневна употреба, за да защитите кожата си от немеланомен рак или при съпътстващо лечение в случай на диагностицирана актинична кератоза. Не съдържа аромат и е устойчив на вода и потене.

[www.medmag.bg ] 13

ПЕДИАТРИЯ

са на фотостареене и се появяват на най-видимите части от тялото лице, шия, гръб на ръката, деколте и ангажират всички слоеве на кожата - епидермис, дерма и хиподерма. Изразяват се в поява на мелазма, соларно лентиго, актинични кератози, соларни комедони, слънчева еластоза, поява на бръчки, пойкилодермия, телеангиектазии и др. Сред промените, предизвикани от UV радиация с медицинско значение и риск за здравето, превес взимат вредите нанесени от UVB лъчите, които директно увреждат ДНК на клетките. Те предизвикват слънчевото изгаряне, което е своеобразна защитна реакция на организма и макар кожата да се стреми към регенерация - ние наблюдаваме този процес като залющване на повърхностния рогов слой, то част от клетките остават трайно увредени, създавайки предпоставка за възникване на доброкачествени и злокачествени кожни изменения.

Процесите, които настъпват вследствие интензивна фотоувреда често остават незабелязани или неглижирани, предвид поетапното им и късно проявление и фактът, че UV лъчите са невидими. Поглеждайки в огледалото, кожните изменения, които забелязваме не представляват повод за притеснение и създават лъжливо усещане, че сме защитени. Погледнато през UV камера обаче, вредите са налице. Днес, с напредъка на технологиите, учените са създали UV камера за смартфони - Smart UV. Тя улавя света в UV светлина и го показва като видео или картина на екрана на мобилния телефон. Предвид факта, че UV светлината няма цвят, изображенията се появяват в черно и бяло. Бялото показва зоните, в които UV светлината се отразява, а черното - къде тя се абсорбира или блокира. Това изобре-

тение и идеята за масово потребление само по себе си алармира за големия риск за кожата от UV радиацията. Един от най-сигурните начини за предпазване на кожата от вредното влияние на слънчевите лъчи, освен въздържанието от излагане на слънце, остава слънцезащитата. Дерматокозметичната индустрия разполага с цял асортимент от продукти с различен SPF, предпазващи от UVA или UVB лъчите, или комбинирани, разделени по механизъм на действие - минерални и химични, според типа кожа, тонирани, обогатени с витамини и антиоксиданти, с ензими възстановяващи ДНК. Който и продукт да изберем, важно е той да бъде прилаган на всеки два часа при интензивно излагане на слънце, а в ежедневни градски условия фотоекспонираните зони да бъдат защитени.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. A review of human carcinogens. D. Radiation. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, IARC Monogr, 100 (2012), pp. 35-101 (D). Solar and UV Radiation.

2. Cancer Epidemiology Volume 39, Supplement 1, December 2015, pp. S75-S83 European Code against Cancer 4th Edition: Ultraviolet radiation and cancer.

3. Effect of the sun on visible clinical signs of aging in Caucasian skin . Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013; 6: 221–232, Published online 2013 Sep 27. doi: 10.2147/CCID.S44686.

14 І Medical Magazine | май 2021

ПЕДИАТРИЯ

Р. Бенчев, В. Христова, Е. Йорданова, В. Георгиева Хил клиник, ДКЦ 3 - София, Поликлиника Младост София, ДКЦ 14София

Данни от клинично изследване

в България, 2019 - 2020 г.

Неинтервенционално (наблюдателно) проучване за терапевтичната ефективност и безопасност на лекарството ЦИНАБСИН при ЛЕЧЕНИЕ на ОСТЪР и ОБОСТРЕН ХРОНИЧEН РИНОСИНУИТ

ДИЗАЙН И ПРОВЕЖДАНЕ

Целта на проучването е да документира ефекта на Цинабсин при пациенти с остър или обострен хроничен риносинуит, като се оценяват симптомите на риносинуит както от пациента, така и от лекаря. Пациенти: 200 пациенти, мъже и жени, от 6 до 65 г., с остър или обострен хроничен риносинуит.

16 І Medical Magazine | май 2021

Контролни прегледи: 3-ти, 7-ми и 14-ти ден

РЕЗУЛТАТИ

ПЪРВИЧНИ ПОКАЗАТЕЛИ ЗА ЕФЕКТИВНОСТ:

Период: ноември 2019 – февруари 2020 г. Продължителност на терапията: 14 дни.

1. Промяна в общата оценка на 5-те типични симптома на риносинуит, оценени от пациента по точкова скала от 1 до 10 (визуално аналогова скала - ВАС) Табл. 1.

Стандартна конвенционална терапия + Цинабсин, по преценка на лекаря. Конвенционална терапия e приложена при 22 пациенти, които са получили 33 лекарства (някои пациенти са получили повече от едно), предимно локални антиинфекциозни лекарствени продукти и по-рядко локални кортикостероиди, деконгенстанти, системни антибиотици и др.

Промяната в общата оценка на пет­ те типични симптома на риносинуит показва статистически значимо намаляване на стойностите при всяка следваща визита по време на проуч-

ването. Отчита се видимо подобрение при увеличаване на продължителността на лечението.

вица по време на визита 1, 2 и 4 (отсъстваща, лека, умерена, тежка) - Табл. 4.

2. Промяна в оценката на лекаря за оток на назалната лигавица по време на визита 1, 2 и (отсъстващ, лек, умерен, тежък) - Табл. 2.

Наблюдава се статистически значима разлика и голямо увеличение на дела на липсваща секреция във визита 4 спрямо визита 2. Наблюдава се статистически значима разлика и голямо увеличение на дела на липсваща оточност във визита 4, спрямо визита 2.

3. Промяна в оценката на лекаря за хиперемия на назалната лигавица по време на визити 1, 2 и 4 (отсъстваща, лека, умерена, тежка) Табл. 3

ВТОРИЧНИ ПОКАЗАТЕЛИ ЗА ЕФЕКТИВНОСТ:

1. Динамиката на индивидуалната оценка от пациентите за всеки един от петте типичн симптома на риносинуит е в съответствие с динамиката на общата оценка. За всички симптоми се потвърждава статистически значимо намаление.

Наблюдава се статистически значима разлика и голямо увеличение на дела на липсваща хиперемия във визита 4, спрямо визита 2.

2. Оценка на скоростта и степента на намаляване на 5-те типични симптома на риносинуит

4. Промяна в оценката на лекарите за секреция на назалната лига-

Разликата в оценката между визита 2 и визита 1 се използва за оценка на [www.medmag.bg ] 17

ПЕДИАТРИЯ

скоростта на намаляване на симптомите – максималната разлика показва най-бързо намаляващия симптом. Разликата в оценката между визита 4 и визита 1 се използва за оценка на общата степен на намаляване - максималната разлика показва най-силно намаляващия симптом.

Няма статистически значима разлика в скоростта на намаляване на симптомите (В2 – В1), т.е. всеки симптом намалява с подобна разлика. Степента на намаляване на симптомите показва най-голямо намаление при назална конгестия и назална секреция. На второ място по намаляване е задна назална секреция. С най-малка степен на намаляване са главоболието и лицевата болка.

3. Оценка на ефекта от лечението от страна на пациента – Табл. 7, и от страна на лекаря – Табл. 8 18 І Medical Magazine | май 2021

Оценките за ефекта от лечението от страна на пациента и на лекаря се явяват статистически еднакви, с много малки разлики.

4. Резултати за безопасност Един от пациентите съобщава за нежелано събитие по време на визита 2 - телесна температура 38°C, която отшумява до следващата визита и е оценена като несвързана с проучваното лекарство от изследователя. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЦИНАБСИН може да се счита за ефективен за намаляване на симптомите на остър риносинуит, показва много добър профил на безопасност и може да се препоръча в амбулаторното лечение на пациенти с остър или обострен хроничен риносинуит, независимо от допълнителната терапия.

Експертът в лечението на ОСТРИ и ХРОНИЧНИ риносинуити

БЪЛГАРСКИЯТ ОПИТ потвърди международните изследвания за

назална  конгестия предна назална  секреция

в повлияването на 5-те типични симптома на риносинуит

задна назална  секреция главоболие  лицева болка 

1

СТАТИСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМО намаляване на симптомите

2

Най-бързо редуциране на НАЗАЛНА КОНГЕСТИЯ, следвана от задна и предна НАЗАЛНА СЕКРЕЦИЯ

3 4

Най-голяма степен на намаляване при НАЗАЛНА КОНГЕСТИЯ и предна НАЗАЛНА СЕКРЕЦИЯ

ОТЛИЧЕН ПРОФИЛ НА БЕЗОПАСНОСТ

При ОСТРИ СЪСТОЯНИЯ, до подобрение

ЦИНАБСИН може да се счита за ефективен за намаляване на симптомите на остър риносинуит, показва много добър профил на безопасност и може да се препоръча в амбулаторното лечение на пациенти с остър или обострен хроничен риносинуит, независимо от допълнителната терапия.

деца под 12 г.

1 т. на всеки 2 ч. до 6 т./ден

деца над 12 г. и възрастни

1 т. на всеки час до 12 т./ден

СЛЕД острия период: 3 х 1-2 т. на ден Таблетките се приемат 15-30 мин. преди или след хранене и се оставят да се разтопят бавно в устата. За малки деца таблетките се разтварят в малко вода.

ПЕДИАТРИЯ

А. Иванов Клиника по Ортопедия и Травматология „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда” ЕАД София

Ключови думи: гръбначен стълб, деформация, оперативно лечение, педикуларен винт, педикуларна кука, сколиоза.

Предимства на вертебродеза с педикуларни винтове при оперативното лечение на идиопатична сколиоза в детска възраст Идиопатичната сколиоза е деформация на гръбначния стълб в трите равнини. Засягат се между 1.5% и 3% от детската популация. Необходимостта от оперативно лечение с достатъчна ефективност и трайни резултати поставя много изисквания към използваните начини и материали за фиксация. Цел на тази статия е да се разгледат различните оперативни техники и да се покажат предимствата на спиналната инструментация с педикуларни винтове, за да се посочи като метод на избор при оперативното лечение на идиопатична сколиоза в детска възраст. Употребата на педикуларни винтове в съвременната хирургия на детските гръбначни деформации е с много предимства откъм възможности за корекция и стабилност на фиксацията на гръбначния стълб. Получените данни показват преимуществото на тoзи вид гръбначна инструментация при идиопатична сколиоза и са причина за нейното често приложение.

Увод. Идиопатичната сколиоза е деформация на гръбначния стълб в трите равнини. Засягат се между 1.5% и 3% от детската популация. Необходимостта от оперативно лечение с достатъчна ефективност и трайни резултати поставя много изисквания към използваните начини и материали за фиксация. Цел на тази статия е да се разгледат различните оперативни техники и да се покажат предимствата на спиналната инструментация с педикуларни винтове, за да се посочи като метод на избор при оперативното лечение на идиопатична сколиоза в детска възраст. ХИРУРГИЧНИ ТЕХНИКИ ЗА КОРЕКЦИЯ И СТАБИЛИЗАЦИЯ НА ГРЪБНАЧНИТЕ ДЕФОРМАЦИИ Развитието на хирургичните техники за корекция и стабилизация на гръбначните деформации преминават през няколко етапа. Лечението на идиопатичната сколиоза с гръб20 І Medical Magazine | май 2021

начна инструментация става известно през 60-те години на миналия век с появата на техниката на Harrrington[1]. Принципът на тази техника е в създаване на дистракция в конкавната зона на гръбначната кривина чрез куки, фиксирани към крайните на кривината прешлени. Изборът на нива на фиксация е претърпял множество промени, като изначално посочените от Harrrington нива са T2 - L4. Сегментната инструментация и използването на монофиламентни телени серклажи е първо въведена от Luque[2] през 1977 г., с относително широко приложение в този период на развитие на гръбначната хирургия. Субламинарната фиксация осигурява ригидна фиксация при дискутабилни възможности за репозиция[3]. Хирургичната техника е свързана с възможността за поява на неврологични усложнения по време на процедурата[4,5]. За съжаление са докладвани и отдалечени във времето постоперативни усложнения – както неврологични, така и прогре-

сия на деформацията. През 1984 г. е въведена инструментацията на Cotrel-Dubousset[6] като тя се превръща в стандартизирана методика за лечение на идиопатичната сколиоза. Предимството е в по-ригидната фиксация и корекция в трите равнини на деформацията. Нейният дизайн позволява сегментна стабилизация с възможности за компресия и дистракция, както и запазването на лумбалната лордоза и торакалната кифоза[7]. През 1953 г. Young[8] поставя на обсъждане въпроса за необходимостта от стабилна фиксация на гръбначния стълб, ниски нива на постоперативни нарушения на срастването в атакуваните зони и скъсен болничен престой. Той счита, че наличието на такава техника би убедило по-голям брой пациенти да приемат този вид хирургия. През 1940 г. канадският хирур Bouchet за първи път изразява идеята за винтова педикулaрна фиксация на гръбначния стълб.

Целта е да се постигне добра стабилизация и намаляване на проблемния постоперативен престой. През 1954 г. той представя съобщение на годишната среща на Канадската Ортопедична Асоциация, касаещо използването на дълги винтове, поставени трансламинарно-педикуларно и осигуряващи ригидна гръбначна стабилизация с оглед спинална фузия. Пълен доклад с 130 случая е представен през 1959 г.[9] Необходимостта от корекция на гръбначните деформации в трите равнини налагат в съвремието все повече използването на транспедикуларни винтове. Нивата на напрежения в зоната на максимална деформация, както и необходимостта от инструментации с достатъчна стабилност в по-къси зони постепенно налагат тяхното приложение. Основните характеристики за устойчивостта на винтовата синтеза са: 1. Hапрежение на усукване при въвеждане на винта.

2. Hапрежение на усукване при позициониран винт.

3. Устойчивост на изтръгване.

4. Винтово разхлабване. Самият педикуларен винт не осигурава репозицията и фиксацията на деформацията. Ролята на винтовете е да създадат множество точки на фиксация на родовете и да се прехвърлят и разпределят силите на напрежение при осъществяване на репозицията. Търси се определена плътност на синтезата в инструментираната зона с оглед преразпределение на напреженията върху множество точки. YuCheng Yeh et al.[10], разделя нивата на плътност на синтезата на ниски[1], средни[1], високи[1]. Отчетените разлики между различните групи при нивата на корекция са само в сагитален план с по ниски нива на постоперативна кифоза. Множество фактори оказват влияние върху устойчивостта на педикуларния винт. Препоръчителен размер около 80% от размера на педикула, форма – повечето автори предпочитат такива с конична форма, дълбочина и ход на резбата, дължина – достатъчно е дължината на винта да покрива 50-70% от прешленното тяло, като от основно значение за стабилността е педикуларния му ход – 60% от устойчивостта. В проследяване на предимствата на педикуларните винтове спрямо педикуларни и ламинарни куки са проведени биомеханични анализи. При съвременната

задна инструментация при сколиотична хирургия основната техника за корекция е транслацията на род ротацията върху винта или куките. При този маньовър костната фиксация е максимално подложена на тракционни сили по оста на винта и по перпендикулярна ос при куките. Отчетените нива на сила за изтръгване на импланта са на нива Т4-Т8 - 531N винт, 321N кука:, Т9 - Т12 - 807N винт, 600N кука. За нивото на устойчивост на педикуларната синтеза от голямо значение се оказва и диаметъра на винта като размери в горни торакални отдели са 4.5-5 мм – и в долни торакални отдели са 5.5-7.5 мм[11]. В същото проучване Liljenqvist U et al. показват данните от обследване на 41 пациенти с фиксация с куки и 50 пациенти с фиксация с педикуларни винтове, като инструментацията при винтове е 1 ниво по-къса дистално от инструментация с куки. Проследени са следните показатели: • Нива на първична корекция ▪ винтове 55% ▪ куки 51% • Устойчивост на корекцията след 2-12 години проследяване ▪ винтове 50.1% ▪ куки 41% • Корекция на лумбална кривина ▪ винтове 54.9% ▪ куки 46.8% • Корекция на транслацията на апикална вертебра ▪ винтове 55.6% ▪ куки 42% • Корекция на на наклона най-долен прешлен с инструментация ▪ винтове 66.2% ▪ куки 48.1%. Резултатите показват при сравнително еднакви характеристики на деформациите и множество придружаващи показатели превъзходство на винтовата синтеза спрямо синтезата с куки по отношение на възможностите за корекция на деформациите, като е възможна и по селективна инструментация. Транспедикуларните винтове позволяват по добра възможност за корекция на деформацията и с по-устойчив ефект при сравними други показатели.

Suk SI еt.al.[12] проследяват 72 пациенти с идиопатична сколиоза, лекувани с инструментацията на Cotrel-Dubousset в период 19871991 г. 20 от тях са с използвана стабилизация с куки, 47 с куки и педикуларни винтове и 15 само с винтове. Описаната корекция в коро[www.medmag.bg ] 21

ПЕДИАТРИЯ

Фиг. 1 Педикуларен полиаксиален винт

Фиг. 2 Компютърна томографска (СТ) реконструкция на вертебродеза при сколиоза

22 І Medical Magazine | май 2021

нален план е както следва: ▪ остеосинтеза с куки – 49% корекция ▪ остеосинтеза с куки и педикуларни винтове – 60% корекция ▪ остеосинтеза с педикуларни винтове – 63% корекция При сравнение на методите резултатът е, че винтовата стабилизация създава ригидна фиксация още в ранния следоперативен период, като позволява корекции на деформациите в трите равнини. В по-късния период загубата на корекция е минимална, фузията е в по - къси сегменти и с по - ниски нива на неврологични усложнения.

По повод стабилността на винтовете е направено изследване на анкоринга при кадаври със серия от 69 винта - поставени в лумбален гръбнак до степен на 4 мм отклонение. Резултатите са оформени в 4 групи, като показват, че няма голяма разлика в стабилносттта на различните групи. Отчетени и проследени са ефектите от репозициониране на педикуларните винтове. Биомеханичните изследвания показват, че репозиционирането на винтове води до намаление на въвеждащите усукващи напрежения с около 25% и намаление на pull-out с 11%. Подобрение на тези показатели се постига с увеличение на размера на винтовете[13]. Изследване касаещо инсерционенния торк и пул аут сочат, че от основно значение е не костната плътност и вида на винта, а големината на инсерционния торк. Резултати под 4.0 инч-паунда сочат, че има голяма вероятност за разхлабване на винта. Затова е препоръчително използването на специализирани измерващи отвертки. Оптималната винтова стабилност е необходима за репозиция с предварително огънати ротове за корекция на гръбначни деформации.

Множество студии изследват формата на винтовете – цилиндрични и конични. Опитите доказват че максимална стабилност се постига при конични винтове с диаметър около 80% от диаметъра на педикулите[14]. Необходимо е прехвърляне на напрежението от родовете към винтовете, а оттам към педикули и тела на прешлените. Педикулът е от решаващо значение за прехвърлянето на напрежението към тялото на прешлена. Наречен е fossa nucleus. Mezenheimer end al.[15] документират, че ако диаметърът на винта е над 80 % от диаметъра на педикула възможните пътища за усложнение са 3 - педикуларен cut out, педикуларна фрактура или педикуларна експанзия (Фиг. 1 и Фиг. 2).

Фиг. 3 СТ Латерална малпозиция

Използваните различни видове педикуларни винтове също имат отражение върху прилаганите техники за репозиция и корекция: o Моноаксиални винтове - без свобода на движение между главата и тялото на винта. Позволяват по-добра корекция в трансверзален план. o Полиаксиларни винтове - наличие на подвижност между тялото и главата на винта. Позволяват по-лесно и с по-малко напрежение фиксиране на рода, но ограничават възможностите при аксиални корекции. o Редукционни винтове - специално конструирана глава на винта с по-големи възможности при репозиция. o Винтове с подвижност в една равнина – имат бонусите на моноаксиалните и полиаксиални винтове. Обследване показва, че стабилността на различните напрежения на педикуларните винтове е в зависимост от интерфейса винт-кост като се проследява направлението на винта в сагиталната равнина[16]. Винтове, поставени в горната част на тялото на прешлена субхондрално, осигуряват най-добра резистентност на напреженията във всички посоки. Винтове, поставени в средна трета на прешленното тяло, осигуряват устойчивост при странични и торзионни напрежения, но без оптимална устойчивост при флексия[16]. Ротацията на прешлените и наличните понякога диспластични изменения в структурата на педикулите поставят много предизвикателства и трудности в позиционирането на педикуларните винтове. Изпълнението на оперативната техника за въвеждане на педикуларния винт води до опасност от неврологични и висцерални увреди. Използването на придружаващ интраоперативен невромо-

Фиг. 4 СТ Медиална малпозиция

ниторинг се счита за златен стандарт. Следват се етапи на верификация, класификация и оценка на винтовото позициониране. Допустимите нива на нарушение на педикуларните стени варират в голяма степен и имат различна трактовка в различни студии, като Gertzbein and Robbins[17] считат, че т.наречената защитна зона при медиални нарушения е 4 мм. При проведени от тях постоперативен Компютърна томография (СТ) и миелограма са получили резултат от 2 мм пространство епидурално и 2 мм субарахноидално пространство на нива от Th10-L4. Те отбелязват, че 81% от винтовете са с позиция без нарушение на медиална стена и 6% с нарушение на медиална стена над 4 мм, като само 2 от пациентите са развили неврологични усложнения. Belmont et al.[18] считат, че отклонение 2 мм медиално и 6 мм латерално е добро позициониране. В изследване на Archit Agarwal еt al.[19] считат, че приемливите отклонения [www.medmag.bg ] 23

ПЕДИАТРИЯ

Фиг. 5 Идиопатична сколиоза предоперативно

са 2 мм медиално и също толкова латерално. Отклоненията от над 2 мм при специализирани хирурзи е 6.15% латерално и 1.53% медиално при free and техника и 3.07% медиално и 6.15% латерално при образно асистирана техника. Upendra et al.[20] приемат концепцията за т.нар. приемлива позиция на поставяне на винтовете. Причината за това твърдение е разликата между броя на проблемно поставени винтове и процента на клинични проявления. Техните проучвания и данни от литературата показват, че голям процент от проблемно поставените винтове са приемливи от гледна точка на сигурност и биомеханична устойчивост. Тази концепция позволява диференциацията между маргинално малпозициониране (допустимо) и опасното (недопустимо) малпозициониране (Фиг 3 и Фиг. 4). Съвременният подход при избор на хардуер на репозиция и фиксация е основан на педикуларни винтове и родове. Системата на Harrigton отчита около 40% корекция на деформацията в коронален план. По-късно появилата се система на CotrelDubosset (два рода

24 І Medical Magazine | май 2021

Фиг. 6 Идиопатична сколиоза следоперативно

и куки) достига до корекции от около 56%. Използваните съвременни системи с педикуларни винтове въведени в компактна кост и два рода позволяват корекции над 70% в коронален план. Прилагат се и хибридни инструментации с педикуларни винтове, съчетани с педикуларни или ламинарни куки, както и субламинарни бандове в определени зони и специфични случаи на гръбначни деформации (Фиг. 5 и Фиг. 6). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Инструментацията с педикуларни винтове е с множество предимства при хирургичното лечение на гръбначни деформации при деца – по-устойчиви на напрежение, възможност за по-добра корекция и контрол на деформацията, устойчиви резултати при проследяване. Най-често синтезата се изпълнява с free hand техника придружено от използването на интраоперативен невромониторинг. Постигнатата стабилна вертебродеза създава възможност за ранно вертикализиране на пациента и скъсяване на болничния престой. Развитието на съвременните методики с 3D принтирани водачи, образно асистирани техники, както и оперативни техники с навигация са с висока точност на винтовото позициониране, намаляват значително рисковете при поставянето на педикуларни винтове и са бъдещето в развитието на хирургичното лечение на деформациите в детска възраст. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Harringthon Pr. Treatment of scoliosis.

Correction and internal fixation by spine instrumentation. J Bone Joint Surg Am. 1962 Jun;44-A:591-610 2. Luque ER. Segmental spinal instrumentation for correction of scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 1982;19:2–198.

3. Herndon WA, Sullivan JA, Yngve DA, Gross RH, Dreher G. Segmental spinal instrumentation with sublaminar wires. A critical appraisal. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:851–859.

4. Johnston CE, 2nd, Happel LT, Jr, Norris R, Burke SW, King AG, Roberts JM. Delayed paraplegia complicating sublaminar segmental spinal instrumentation. J Bone Joint Surg Am. 1986;68:556–56.

5. Wilber RG, Thompson GH, Shaffer JW, Brown RH, Nash CL., Jr Postoperative neurological deficits in segmental spi-

nal instrumentation. A study using spinal cord monitoring. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:1178–1187 6. Cotrel Y, Dubousset J, Noouvelle technique, osteosynthese rachidienne segmantaire par voie osteriore.Rev.Chir.Orthop.1984 7. Cundi.PJ, PatersonD.C., Cotrel-Dubousset instrumentation en vertebral rotation in adolescent idiopathique scoliosis JBJS 1990 670-674.

8. Young RH (1953) Observations on the results of operation for low back pain and sciatica. In: Proceedings of Cinquieme Congres International de Chirurgie Orthopedique. Imprimerie Lielens, Brussels, p 126.

9. Boucher HH (1959) A method of spinal fusion. J Bone Joint Surg [Br] 41 (2): 248–25.

10. Yu-Cheng Yeh, Chi-Chien Niu, Lih-Huei Chen, Wen-Jer Chen, Po-Liang Lai, The cor-

relations between the anchor density and the curve correction of adolescent idiopathic scoliosis surgery, BMC Musculoskeletal Disord, 2019 Oct. 27, 20(1)497 11. Liljenqvist U, Hackenberg L, Link T, Halm H Pullout strength of pedicle screws versus pedicle and laminar hooks in the thoracic spine Acta Orthop Belg. 2001 Apr;67(2):15763.

12. Suk SI, Lee CK, Min HJ, Cho KH, Oh JH. Comparison of Cotrel-Dubousset pedicle screws and hooks in the treatment of idiopathic scoliosis.

13. Stauff MP, Freedman BA, Kim JH, Hamasaki T, Yoon ST, Hutton WC The effect of pedicle screw redirection after lateral wall breach--a biomechanical study using human lumbar vertebraeSpine J. 2014 Jan;14(1):98103. doi: 10.1016/j.spinee.2013.03.028. Epub

2013 Apr 23.

14. Kevin Albanese, MD; Nathaniel R. Ordway, MS, PE; Stephen A. Albanese, MD; William F. Lavelle, MD Effect of Pedicle Fill on Axial Pullout Strength in Spinal Fixation After Rod Reduction Orthopedics October 3, 2017.

15. Mattila M, Jalanko t, Helenius I.En bloc vertebral column derotation provides spinal derotation but no additional effect on thoracic rib hump correction as compared with no derotation in adolescents undergoing surgery for idiopathic scoliosis with total pedicle screw instrumentation.

Spine2013;38:1576- 1583 16. Wu SS, Edwards WT, Yuan HA. Clin Biomech (Bristol, Avon).Stiffness between different directions of transpedicular screws and vertebra. 1998.

17. Gertzbein SD, Robbins SE. Accuracy of

pedicular screw placement in vivo. Spine 1990;15:11-4.

18. Belmont PJ, Jr, Klemme WR, Dhawan A, Polly DW., Jr In vivo accuracy of thoracic pedicle screws. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:2340–6.[PubMed].

19. Archit Agarwal, Vijendra Chauhan, Deepa Singh, Raghuvanshi Shailendra,Rajesh Maheshwari, and Anil Juyal; А comparative study of pedicle screw fixation in dorsolumbar spine by freehand versus image-assisted technique: A cadaveric studyIndian J Orthop. 2016 May-Jun; 50(3): 243–249.

20. Upendra BN, Meena D, Chowdhury B, Ahmad A, Jayaswal A. Outcome-based classification for assessment of thoracic pedicular screw placement. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:384–90.[PubMed].

[www.medmag.bg ] 25

ПЕДИАТРИЯ

В. Яблански, д.м. Клиника по ортопедия и травматология, „Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда“ ЕАД - София

Ключови думи: сколиоза, гръбначен стълб, деформация, ранно, магнитно.

Начален опит с магнитно контролирани растящи импланти при деца с ранно настъпваща сколиоза Хирургичното лечение на ранно настъпваща сколиоза при деца е трудна и предизвикателна задача. Тя изисква корекция на прогресиращите кривини с едновременно осигуряване на възможност за растеж на гръбначния стълб и гръдната клетка. Цел: Да опишем техниката и нашия начален опит от приложението на магнитно контролирани растящи импланти при деца с ранно настъпваща сколиоза. Материали и методи: Представяме подход и хирургична техника при имплантиране на дистанционно магнитно контролирана система от импланти. Предлагаме модел на етапна дистракция в следоперативния период. Резултати: През 2017 г. въведохме използването на магнитно контролирана рестяща система от импланти и я приложихме при пет деца с широк спектър на първична патология, а именно неврофиброматоза, невромускулна, синдромна и тежки идиопатични сколиоза. Пациентите са във възрастови граници межди 4 и 8 г., а деформациите са в диапазона между 48 и 126 гр. ъгъл на Коб. Споделяме нашия опит и предизвикателствата, с които сме се сблъскали, както и предприетите подходи за решение. Заключение: Нашият първоначален опит показва, че магнитно контролираната система от импланти е отлична възможност за лечение на ранно настъпваща сколиоза при деца.

С

колиоза, появила се в ранна детска възраст и прогресираща бързо е сериозно предизвикателство за лечение, поради наличието на растежен потенциал пред детето. Това възпрепиятства използване на стандартна техника, като задна вертебродеза и изисква изключително гъвкав и динамичен подход с цел подпомагане на развитието на гръбначния стълб и гръдната клетка.

Състоянието е известно като ранно настъпваща сколиоза и се определя като деформация на гръбначния стълб, която се развива във възраст под 10 г.[1,2]. Ако състоянието не се лекува или прибързано се лекува с вертебродеза, резултатът е къс гръбначен стълб с деформация на гръдната клетка, която може да доведе до увреда на сърдечно-съдовата система, 26 І Medical Magazine | май 2021

белодробната и впоследствие - ранна смърт на пациента[3,4]. При напреднали или бързо прогресиращи случаи е необходимо предприемане на хирургично лечение[5-7]. Развиващата се деформация може да се увеличи с много бързи темпове и затова препоръката е при откриване децата да бъдат насочвани незабавно към центрове с опит в лечението на подобно състояние. Ранно настъпваща сколиоза може да бъде лекувана с етапни гипсови корсети, особено когато е в инфантилна възраст (0-3 г.)[8]. Индикация за предприемане на хирургично лечение е прогресия на ъгъла на Коб над 50 гр. в условия на провеждане на консервативно лечение и добре документирано проследяване[5-7]. Друг критерий, които може да бъде използван за оценка на рисковете от

прогресия на деформацията е разликата в ребрено-вертебралните ъгли двустранно. Ако тя е над 20 гр. очакваме прогресия, ако е под 20 гр. имаме по-добри шансове на консервативно лечение[8]. Хирургичните техники, които може да използваме при подобни пациенти трябва да осигуряват продължаване на растежа на гръбначния стълб на детето. Най-популярни техники са традиционни растящи пръчки, които имат съществен недостатък, че изискват оперативно растягане на всеки 6 до 8 м.[5-7], SHILLA, съвременнa „Luque trolley” или други системи за водене на растежа[9], вертикално разширяващи се титанови ребра – VEPTR[10,11] или магнитно контролирани растящи пръчки (MAGEC)[12,13].

Фиг . 1 Магнитно контролирани растящи пръчки (MAGEC) с механизма за дистаницонна дистракция

Магнитно контролираните растящи пръчки (MAGEC) преставляват имплант с вграден в самата пръчка механизъм, който поставен в специфично магнитно поле може да увеличава дължината си, без да е необходима хирургична интервенция (Фиг. 1). Основно предимство при използването на магнитно контролирани растящи пръчки при деца с ранно настъпваща сколиоза е липсата на необходимост от хирургични интервенции за етапно растягане с цел растеж на детето. Това се осъществява дистанционно, без болка и психоемоционален стрес за пациента и семейството. Благодарение на този имплант, при всеки случай спестяваме от 7 до над 10 оперативни интервенции, като въпреки това гръбначният стълб израства с нормални темпове[13]. Резултат от това е по-малко експозиция на анестезия за детето[14], намален риск от периоперативни инфекции[15] и по-добро развитие на белодробната функция във времето[16]. Като оценка на субективните фактори, свързани с тази интервенция имаме високо ниво на удовлетвореност от резулататите от пациента и семейството, сравнено с други техники[17] и по-ниски нива на безспокойство и страх при детето[18]. Естествено тази система от импланти има и някои недостатъци като компроментиране на точките на закрепване или счупване на имплантите и металоза[19], но сравнено с предимствата считаме, че категорично ползите са по-високи от очакваните усложнения. ЦЕЛ Да предствим техниката и нашия начален опит от приложението на магнитно контролирани

растящи импланти при деца с ранно настъпваща сколиоза. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Хирургичната техника е със заден достъп при пациент, позициониран по корем и при провеждане на интраоперативен невромониторинг. Използваме два достъпа, разположени проксимално и дистално само в зоните на позициониране на имплантите за закрепване към гръбначен стълб с цел ограничване на травмата и по-малка кръвозагуба, като при един пациент използвахме три достъпа – един проксимално и два дистално, поради вродени малформации на гръбначен стълб. В нашите случаи като импланти за закрепване използвахме педикуларни винтове и куки, в зависимост от възрастта на детето и състоянието на анатомичните структури. Магнитно контролираните пръчки въвеждаме интрамускулно с тъпа подкожна дисекция между двата достъпа след предварителното им огъване адекватно на нивата и деформацията, като основно правило при моделирането е да не бъдат огъвани по-близо от един сантиметър растояние от магнитните механизми. Преди поствянето им задължително проверяваме дали механизмът фукционира и реагира с дистракция при поствяне в подходящо магнитно поле. Внимание трябва да бъде отделяно и на посоката на имплантация на пръчките, която е обозначена със стрелка и тя трябва да сочи проксимално. Има възможност за поставяне на два стандартни или стандартен и офетен имплант, като във вторият вариант разполагаме с гарантирана възможност за разделен контрол при дистракциите. [www.medmag.bg ] 27

ПЕДИАТРИЯ

Фиг. 2 Фасови рентгенографии на дете с неврофиброматоза преди и след имплантиране на магнитно контролирана растяща система импланти

стъпилата промяна в дължината верифицираме рентгено­ графски през визита.

Фиг. 3 Фасови рентгенографии на дете с невромускулна сколиоза (спина бифида) преди и след имплантиране на магнитно контролирана растяща система импланти.

След въвеждането на вече проверените и моделирани магнитно контролирани пръчки и закрепването им към винтовете или куките осъществяваме максимално възможна дистракция преди окончателното затягане на капачките, като трябва да търсим баланс между желанието ни за максимална корекция и риска от издърпване на все още не фиксираните в коста закрепващи импланти. Следоперативно децата прекарват една вечер в отделение за интензивно лечение за наблюдение и от първи следоперативен ден започваме вертикализация. Изписването е между 5 и 7 следоперативен ден. Дистракция започваме 6 месеца след операцията с цел изчакване на стабилна костна 28 І Medical Magazine | май 2021

интеграция на закрепващите импланти към гръбначен стълб. Последващите дистракции са на всеки 3 месеца и са в диапазона между 3 и 5 мм, в зависимост от растeжния период и поведението на кривината. Дистракцията може да бъде и асиметрична – с разлика между двата импланта с цел постигане на по-добър баланс. На-

РЕЗУЛТАТИ За период от 10 години в Клиниката по ортопедия и травматология на „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ са оперирани над 250 деца със сколиоза. Въведохме метода на магнитно контролирани растящи импланти при деца с ранно настъпваща сколиоза за пръв път в България в началото на 2017 г. За период от две години той беше приложен на пет деца. Всички бяха момичета във възрастовия диапазон 4-8 г.в. Ъгълът на Коб беше между 48 и 126 градуса (средно 76). При пациентите имахме един с неврофиброматоза, един с невромускулна сколиоза и спина бифида, един със съпровождащ синдром и два идиопатични случая. Първоначално постигната корекция беше в размер на 48% от кривината. Затрудненията, които срещнахме, могат да бъдат разделени на две групи, а именно интраоперативно и в периода на етапни дистракции. Интраоперативни предизвикателства от технически характер имахме при пласирането на педикуларни винто-

Фиг. 4 Профилни рентгенографии на дете с изключително тежка идиопатична кифосколиоза преди и след имплантиране на магнитно контролирана растяща система импланти.

ве в проксималната част поради малки и хипопластични педикули и въпреки желанието ни да използваме само винтова фиксация завършихме с хибридна от винтове и куки при трима от пациентите (Фиг. 2). Затруднения при пласиране на импланти в дисталната част имахме при един случай с вроедени изменения в морфологията на анатомичните структури (спина бифида), които бяха избегнати с позициониране на винтовете в различни развнини, като допълнително системата беше укрепена с два илиачни винта (Фиг. 3). Затруднения с подкожно въвеждане на магнитните пръчки имахме при две деца поради изключително ниското им тегло и като резултат временно проминиране под кожата на имплатите с образуване на отчетлива кожна гънка между тях. На 45-ти следоперативен ден кожната гънка и проминирането бяха значително редуцирани и в последващи визити бяха изчезнали. Предизвикатество беше и поставяне на системата от импланти при деца с изключително тежки сколиози и особено при засилена кифоза в зо-

ната на деформация. При едно от тях с цел предоперативна редукция използвахме хало-гравитационна тракция за период от 6 седмици и постигнахме градуирана редукция до приемливи за използване на системата от магнитно контролирана растяща система нива. На Фиг. 4 е представен постоперативния резултат. За период от 3 г. следоперативно бяха проведи общо 32 дистракции в диапазона между 4 и 7 или средно 6.4 на пациент, като при двама бяха симетрични, а при останалите асиметрични. Дължината на имплантите беше увеличена до този момент средно с 31.5 мм. в диапазона 27.25 – 38 мм. При 4 от пациентите продължава периодът на растеж и съответстващо растягане. При един пациент поради настъпва-

не на костна зрялост магнитните импланти бяха извадени и заменени с окончателна имплантна система за задна вертебродеза. По време на операцията беше установена металоза в меките тъкани в зоната на магнитните механизми, която бихме определили като умерена. Не наблюдавахме видими повреди или нарушена функция в зоната на магнитния механизъм. При следоперативната дистракция при едно дете с екстремно тежка идиопатична кифосколиоза наблюдавахме типичен звук, показващ невъзможност за преодоляване на напрежението при дистракция от механизма. При този случай продължихме дистракциите с помоща на допълнителна тракция с теглене на ръцете и краката по време на манипулацията, което позволяваше растягане на механизма до определи нива, но недостигащи планираните от нас. При едно дете след 4-та дистракция се появи специфично прискърцване при движения. При направените рентгенографии не бяха установени технически проблеми с имплантите и тяхната позиция. След втора симетрична дистракция с още 3 мм в същия ден звукът изчезна и не беше наблюдаван при последващи визити. Вероятна причина е недостатъчна дистракция, изоставаща от растежния прогрес на детето. При предствените случаи до сега не сме наблюдавали усложнения от страна на фиксиращите към гръбначния стълб винтове и куки, както и счупване на магнитните пръчки, въпреки че това са едни от най-очакваните усложнения за подобни системи. [www.medmag.bg ] 29

ПЕДИАТРИЯ

ОБСЪЖДАНЕ Ранно натъпващата сколиоза с бърза прогресия в детска възраст е изключително трудно за лечение състояние, защото трябва да се съобразим с потенциала за израстване пред пациента и да опитаме да го подпомогнем, като в същото време безопасно контролираме кривината. В миналото при такива пациенти използвахме стандартни системи с възможност за растягане, което изискваше хирургични интервенции на всеки между 6 и 9 месеца и беше свързано с чести периоперативни инфекции и други усложнения. Благодарение на развитието на технологиите, вече разполагаме с надеждни имплантни системи, които могат да спестят тези чести интервенции и последващи усложнения. Това ни даде мотивация да въведем в практиката магнитно контролираните растящи импланти при деца с ранно настъпваща сколиоза. Представените случаи не са голям брой и не позволяват статистически анализи, но трябва да отчетем, че и пациентите, изискващи хирургично лечение в тази възраст са много ограничен брой. Въпреки това, при тях е засегната патология от различни групи, а именно неврофиброматоза, невромускулно и синдромно заболяване, както и такива с идиопатичен характер. Поведението на използваните импланти при пациенти с различна патология е от особен интерес за практиката, особено при натрупва-

не на начален опит. В статията не съобщаваме нива на постигната корекция, тъй като пациентите все още са в етап на дистракции, като само един от тях е преминал втора хиругична интервенция за окончателна корекция и задна вертебродеза. Съобщените наблюдавани усложнения могат да бъдат определени по-скоро като предизивикателства. Затруднения при пласиране на педикуларни винтове във високи торакални нива са очаквани поради малката възраст на пациентите. Нашият начален опит показва, че използването на хибридно закрепване с винтове и куки предоставят достатъчно надеждна стабилност и могат спокойно да бъдат използвани в практиката. Доказателство за това е, че при нито един от пациентите не сме наблюдавали разхлабване за целия период на наблюдение. Използването на педикуларни винтове в дистална част е достъпно и лесно приложимо. Случаят, при който имахме затруднения, беше с вродени деформации на прешлените и това беше очаквано, както и планирана специфична техника на пласиране. Подкожно проминиране на имплантите при много слаби деца може да бъде обсъдено като риск, макар че при нашите пациенти не доведе до значими усложнения. Предложеният от нас модел на следоперативни дистракции във време-

то е отлично приложим, но въпреки това при наличие на съобщените от нас технически затруднения е необходимо да бъде променян на индивидуална за пациента база. Нашият подход при подобни усложнения предоставя решение на възникналите симптоми. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Нашият начален опит е, че магнитно контролираните растящи импланти са чудесно средство за лечение, използвано при деца с ранно настъпваща сколиоза. Наблюдаваните от нас интраоперативни и в последващия период на дистракции усложнения могат да бъдат определени като незначителни и преодолими. Тази система от импланти е един достатъчно надежден метод, който позволява контрол на деформацията и същевременно осигурява адекватен растеж на детето. Тя спестява до над 10 хирургични интервенции при деца, като ползата от медицинска и психо-емоционална гледна точка е неоспорима. Считаме, че балансът ползи-рискове е изцяло с преимущество на ползите. Необходимо е натрупване на повече пациенти, както и време за достигане на момента на завършване на периода на дистракции и преминаване към окончателна корекция със задна вертебродеза за по-обстоен анализ както на постигнатите резултати, така и на възникналите усложнения.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. El-Hawary R, Akbarnia BA. Early Onset Scoliosis - Time for Consensus. Spine Deform 2015;3:105-106.

2. Williams BA, Matsumoto H, McCalla DJ, et al.

Development and initial validation of the Classification of Early-Onset Scoliosis (C-EOS). J Bone Joint Surg [Am] 2014;96:1359-1367.

3. Pehrsson K, Larsson S, Oden A, Nachemson A. Long-term follow-up of patients with untreated scoliosis. A study of mortality, causes of death, and symptoms. Spine 1992;17:10911096.

4. Karol LA, Johnston C, Mladenov K, et al. Pulmonary function following early thoracic fusion in non-neuromuscular scoliosis. J Bone Joint Surg [Am] 2008;90-A:1272-1281.

5. Akbarnia BA, Marks DS, Boachie-Adjei O,

30 І Medical Magazine | май 2021

Thompson AG, Asher MA. Dual growing rod technique for the treatment of progressive early-onset scoliosis: a multicenter study. Spine 2005;30(suppl):S46-S57.

6. Akbarnia BA, Breakwell LM, Marks DS, et al.

Dual growing rod technique followed for three to eleven years until final fusion: the effect of frequency of lengthening. Spine 2008;33:984-990.

7. Akbarnia BA. Management themes in early onset scoliosis. J Bone Joint Surg [Am] 2007;89(suppl 1):42-54.

8. Mehta MH. The rib-vertebra angle in the early diagnosis between resolving and progressive infantile scoliosis. J Bone Joint Surg [Br] 1972;54-B:230-243.

9. McCarthy RE, McCullough FL. Shilla Growth Guidance for Early-Onset Scoliosis: Results

After a Minimum of Five Years of Follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 2015;97:1578-1584.

10. Campbell RM, Jr, Smith MD, Mayes TC, et al. The characteristics of thoracic insufficiency syndrome associated with fused ribs and congenital scoliosis. J Bone Joint Surg [Am] 2003;85-A:399-408.

11. Campbell RM, Jr, Smith MD, Mayes TC, et al. The effect of opening wedge thoracostomy on thoracic insufficiency syndrome associated with fused ribs and congenital scoliosis. J Bone Joint Surg [Am] 2004;86-A:1659-1674.

12. Kwan KYH, Alanay A, Yazici M, et al. Unplanned reoperations in magnetically controlled growing rod surgery for early onset scoliosis with a minimum of two-year follow-up.

Spine 2017;42:E1410-E1414.

13. Akbarnia BA, Pawelek JB, Cheung KM, et al.

Traditional growing rods versus magnetically controlled growing rods for the surgical treatment of early-onset scoliosis: a case-matched 2-year study. Spine Deform 2014;2:493-497.

14. Backeljauw B, Holland SK, Altaye M, et al.

Cognition and Brain Structure Following Early Childhood Surgery With Anesthesia. Pediatrics 2015;136(1):2014-3526 15. Bess S, Akbarnia BA, Thompson GH, et al. Complications of growing-rod treatment for early-onset scoliosis: analysis of one hundred and forty patients. J Bone Joint Surg Am 2010;92(15):2533-43.

16. Yoon WW, Sedra F, Shah S, et al. Improvement of pulmonary function in children with early-onset scoliosis using magnetic growth

rods. Spine. 2014;39 (15):1196-1202 17. Yazici M, Demirkiran HG, Olgun ZD, et al.

Health-Related quality of life in early-onset scoliosis patients treated surgically: EOSQ scores in traditional growing rod vs. magnetically-controlled growing rods. Spine Deformity, 2016;4(6):455.

18. Backeljauw B, Holland SK, Altaye M, et al.

Cognition and Brain Structure Following Early Childhood Surgery With Anesthesia. Pediatrics 2015;136(1):2014-3526 19. Thakar C, Kieser DC, Mardare M, Haleem S, Fairbank J, Nnadi. Systematic review of the complications associated with magnetically controlled growing rods for the treatment of early onset scoliosis. Eur Spine J. 2018 Sep;27(9):2062-2071.

Волтарен Форте 2,32% Гел намалява възпалението и осигурява продължително облекчаване на болката до 12 часа* Над половината хора на възраст над 55 години изпитват болки в ставите1

Волтарен Форте 2,32% Гел би могъл да е решението Над 70% от пациентите съобщават за намаляване на интензитета на болката след използване на Волтарен Форте 2,32% Гел

Диклофенак за локално приложение: допълнително удобство, намален риск

или ТАБЛЕТКИ

100 g осигуряват на пациентите 12 дни облекчение на болките в ставите без прием на таблетки2,3¶

*Приложен 2 пъти дневно - сутрин и вечер. † ≥ 50% намаляване на болката при движение в проучване на болка следствие навяхване на глезена между ден 1 и 5. ‡ В ден 5 в проучване на болка следствие навяхване на глезена. || При диклофенак за локално приложение има повишен риск от леки дерматологични нежелани лекарствени реакции (напр. кожни раздразнения), но те не са сериозни и са обратими.11,15 ¶ Изчисления на базата на броя дози, а не на ефективността. Дозите на Волтарен Форте 2,32% Гел са изчислени, като два пъти на ден, по 4 g гел за едно приложение, водещи до 12 дни лечение с една туба от 100 g. Фразата „без прием на таблетки“ се отнася до лекарствената форма за локално приложение на този продукт спрямо лекарствени форми за перорално приложение на алтернативни лекарства за облекчаване на болката, и не означава, че пациентите никога няма да имат причина паралелно с това да използват перорални лекарства.

OTC (over-the-counter) = без лекарско предписание Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба Трябва да се има предвид вероятността от поява на системни нежелани реакции (такива, асоциирани с формите на диклофенак за системно приложение) при прилагане на ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2,32% Гел в по-високи дози и за по-продължителен от препоръчания период. ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2,32% Гел трябва да се поставя само върху здрава и интактна кожа (при липса на отворени рани или наранявания). Не трябва да влиза в контакт с очите или лигавици и не трябва да се поглъща. Да се преустанови лечението, ако се развие кожен обрив след прилагането на лекарствения продукт. ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2,32% Гел може да се използва с неоклузивни превръзки, но не и с оклузивни превръзки, спиращи достъпа на въздух. Информация за помощните вещества ВОЛТАРЕН ЕМУЛГЕЛ 2,32% Гел съдържа: • Пропиленгликол, който може да предизвика дразнене на кожата.

• Бутилхидрокситолуен, който може да причини локални кожни реакции (например контактен дерматит) или дразнене на очите и лигавиците. Волтарен Форте 2,32 % гел е лекарствен продукт без лекарско предписание за възрастни и юноши над 14 години. Съдържа диклофенак диетиламин. За подробна информация, относно противопоказания, специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, както и нежелани лекарствени реакции, запознайте се с пълния текст на кратката характеристика на продукта (КХП-BG/MA/MP-49170-2 30.12.2019) на официалната страница на ИАЛ (www.bda.bg). Притежател на разрешението за употреба: GlaxoSmithKline Dungarvan Limited, Ирландия За повече информация: GSK Consumer Healthcare, тел. 02/9531034 Търговски марки, притежавани или лицензирани от групата компании GSK. ©2020 Групата компании GSK или техен лицензодател. Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за ГлаксоСмитКлайн. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция, предозиране или неправилна употреба, ако междувременно е настъпила бременност, ако сте наблюдавали неочаквана полза или липса на ефект, моля да се свържете с нас на телефон: (02) 953 10 34/ факс: (02) 950 56 05. Моля съблюдавайте също изискванията за докладване на нежелани лекарствени реакции към Изпълнителна агенция по лекарствата. Референции 1. GSK. Global Pain Index, 2017 (data on file).; 2. Voltaren Diclofenac Diethylamine Gel (Tube and/or Dispenser).

Core data sheet, 2016.; 3. Predel HG, et al. Med Sci Sports Exerc 2012;44:1629–36.

PM-BG-VOLT-20-00016

ПЕДИАТРИЯ

К. Давидов1, д.м., С. Пеев, д.м.2, Д. Златанов1 1 Отделение по Урология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД - София 2 Клиника по детска урология, УМБАЛСМ „Пирогов“ - София

Ключови думи: човешки папилома вирус (HPV), деца, холмиум лазерна аблация.

Лазерна аблация на кондиломи при деца Въведение: Човешкият папилома вирус (HPV) представлява голям спектър от вирусни генотипове (около 120), засягащи кожата и лигавицата на генитоуринарния тракт. Един от новите методи за терапия на урогениталните кондиломи е лазерното лечeние, което се използва при редица урологични заболявания. Цел: Да представим нашия начален опит при лазерна аблация на урогенитални брадавици и да се оцени ефективността и сигурността на метода. Материали и методи: Между м. 01.2018 г. до м. 03.2021 г., 6 деца постъпиха в Отделението по Урология на „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ с наличието на урогенитални брадавици, при които бе приложена холмиум-лазерна аблация. Резултати: Всичките шест пациенти бяха момчета на възраст от 2-8 години. Кондиломите бяха третирани успешно и при 6 пациенти. Само при един се установи рецидив, на една от лезиите, което наложи повтаряне на процедурата. Не бяха наблюдавани усложнения, независимо от наличието или не на уретрален катетър по време на процедурата. Заключение: Нашите случаи, макар и малко на брой, показват, че аблацията с холмиум лазер води до радикална ексцизия на брадавиците и липса на рецидиви. Можем да кажем, че холмиум-лазер аблацията на урогенитални брадавици при деца е сигурен и ефективен метод.

Ч

овешкият папилома вирус (HPV) представлява голям спектър от вирусни генотипове (около 120), засягащи кожата и лигавицата на генитоуринарния тракт. Най-често разпространени са ниско-рисковите тип 6 и тип 11, а най-опасните се класифицират като високо-рискови, като например тип 16 и тип 18. Ниско-рисковите човешки папилома вируси (HPV) тип 6 и 11 са най-честата причина за поява на кондиломи (condylomata acuminata) или т.нар. генитални брадавици. При сексуално активните индивиди, урогениталните кондиломи се срещат при 1-2% от общата популация[2]. Откриването на урогенитални кондиломи при деца повдига съмнението за сексуално насилие, въпреки това в повечето случаи в детската популация начинът на предаване остава неизяснен.

32 І Medical Magazine | май 2021

НАЧИНИ НА ТРАНСМИСИЯ НА ИНФЕКЦИЯТА С ЧОВЕШКИ ПАПИЛОМА ВИРУС В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ Сексуално трансмисивен Докладите за сексуално насилие при деца с урогенитални брадавици в литературата варират от 0-80%. Оценяването е трудно, защото при повечето деца, жертви на сексуално насилие, може да не бъде открито наличието на вируса или доказателство за физическо насилие[1]. Все пак трябва да се има предвид, че единствено наличието на урогенитални кондиломи, без съпътстващата социална история, не е доказателство за сексуално насилие. Перинатална трансмисия Перинаталната трансмисия се дължи на директен контакт с инфектиран майчин генитален тракт по време на раждането. ДНК на HPV е изолира-

на от продукти от спонтанни аборти, което може да представлява доказателство за контаминация, при преминаването през майчиния генитален тракт[4]. При бременни жени ДНК на HPV е изолирана от амниотична течност при трансабдоминална амниоцентеза. Автоинокулация Съществуват доказателства за хоризонтално предаване на HPV. Автоинокулацията от негенитални брадавици може да бъде източникът на поява на генитални брадавици при деца. Наскоро беше доказано, че мукозни HPV субтипове 2, 27 и 57, познати като филогенетично свързани, причиняват генитални лезии. Фомити – предмети съдържащи вируса Предполага се, че HPV инфекцията може да бъде предавана с фомити.

Проучване показва, че деца на възрастни с аногениални брадавици имат наличие на субклинични лезии в до 75% от случаите. Авторите на проучването изключват наличието на сексуално насилие посредством задълбочена социална анамнеза и урогенитален преглед[6]. За лечение на брадавиците се използват няколко класически метода - подофилин, трихлорооцетна киселина, конвенционална хирургия (ексцизия с електрокаутер), крио­ терапия. Поради високия процент на рецидив, усложнение и продължителното лечение, бяха разработени нови методи на лечение. Един от тези нови методи е лазерното лечение, което се използва при редица урологични заболявания. Един от най-често използваните лазери в урологията е холмиум лазерът. Механизмът на действие се основава на фототермалната деструкция, позволяваща отстраняването на дори големи по размер брадавици[3]. Цел: Да представи началният опит при холмиум-лазерна аблация на урогенитални кондиломи в детска възраст и да се оцени ефектив-

Фиг. 1 Апарат за лазерна HoYAG литотрипсия COOK, Отделение по Урология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД - София

ността и сигурността на метода. Методи: Между м.

01.2018 до м. 03.2021 г., 6 деца постъпиха в Отделението по Урология на „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ с оплакване от наличието на урогенитални брадавици. При пациентите бе приложено следното лечение – холмиум-лазерна аблация с холмиум лазер COOK (Фиг. 1) със следните параметри: калибър на лазерното влакно 273 nm, максимална енергия 0.8-1 J, пулсова честота 8-12 Hz, средна мощност 6-12 W. След рутинно почистване на полето с лезиите, брадавиците бяха третирани с холмиум лазер с 1 мм ръб от здрава лигавица, посредством въвеждането на върха на сондата в брадавицата (Фиг. 2). След деструкцията, резидуалната некротична зона беше почиствана с напоена с физиологичен серум марля. Резултати: Всичките шест пациенти бяха момчета на възраст

Фиг. 2 Техника за лазерна аблация на кондиломи, източник[3]

от 2-8 години. Характеристика на лезиите и пациентите, третирани с холмиум-лазерна аблация са представени в Табл. 1. При всички пациенти разположението на кондиломатозната лезия беше в областта на външния уретрален отвор, като при двама от тях имаше и в областта на sulcus coronaries

Пациенти

Резултати

Брой

6

Възраст: 2-8 години

4.1 години

Брой на третираните лезии

12

Рецидив на лезиите (1-ва седмица следоператривно)

0

Рецидив на лезиите (3-та седмица следоператривно)

1

Табл. 1 Характеристика на лезиите и пациентите третирани с холмиум-лазерна аблация

[www.medmag.bg ] 33

ПЕДИАТРИЯ

Фиг. 3 Пациенти с урогенитални кондиломи в област­ та на външния уретрален отвор, Отделение по Урология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД - София

3-1

3-2

3-3

Фиг. 4 Пациенти с урогенитални кондиломи в област­ та на външния уретрален отвор, преди и след лазерна аблация, източник: Клиника по Детска Урология, МБАЛСМ „Пирогов“ - София

4-1

4-2

34 І Medical Magazine | май 2021

4-3

(Фиг. 3, Фиг. 4). Кондиломите бяха третирани успешно и при 6 пациенти. Само при един от пациентите се установи рецидив на една от кондиломатозните лезии, което наложи повторение на процедурата. Не бяха наблюдавани усложнения от рода на стеснение на външния уретрален отвор, независимо от наличието или не на уретрален катетър по време на процедурата. ОБСЪЖДАНЕ Съществува ли връзка между урогениталните брадавици и ранната проява на неоплазми? Гениталните брадавици при деца са доброкачествени лезии, дължащи се на нискорискови вирусни типове, без онкологичен потенциал (с изключение на рядкото малигнено заболяване Бушке-Льовенщайн тумор). Аногениталният карцином се дължи на високо-рискови типове (16 и 18 най-често при около 70% от случаите на рак на маточната шийка)[1,2]. Хроничната инфекция с онкогенни HPV e рисков фактор за развитие на цервикален карцином. Съществува дълъг период от време между развитието на инфекция с високо-рисков човешки папилома вирус и карцином, като не съществуват карциноми под 18-годишна възраст[1,2]. Лечението на урогениталните кондиломи може да бъде разделено

на две категории – консервативна, посредством терапевтчни средства, прилагани върху повърхността и хирургична, включваща отстраняването на брадавиците – криотерапия, електрохирургия и лазерна аблация. През последното десетилетие има тенденция за превалиране на хирургичното лечение пред консервативния подход за лечението на урогенитални брадавици. Изборът на лечение става на база броя, размера и локализацията на брадавиците. Предимството на хирургичните техники включва ниска честота на рецидивите, липса на болка и малко странични ефекти. Днес лазерната терапия и криотерапията за лечение на кондиломите се счита за най-ефективният подход [5]. Лечението с подофилин има различен успех – между 22 и 79%[8], като лечението е свързано с поява на контактен дерматит. Криотерапията е един от най-деструктивните методи с малко странични ефекти. Не придобива популярност, поради лимитиране в необичайната техника и оборудване. Лечението с лазери е един от най-широко застъпените методи за лечение на урогенитални брадавици.

В сравнение с останалите методи, лазерите унищожават брадавиците радикално. Предимствата включват бързо възстановяване, липса на локална инфекция, редки рецидиви и липса на усложнения. Холмиум лазерът е широко използван в урологичната практика, но има само няколко проучвания относно приложението му за лечение на урогенитални брадавици[7]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Нашите случаи, макар и малко на брой, показват, че аблацията с холмиум лазер води до радикална ексцизия на брадавиците и липса на рецидиви. Можем да кажем, че холмиум-лазер аблацията на урогенитални брадавици при деца е сигурен и ефективен метод. Ограничения и препоръки: Ограниченията на проучването включват ретроспективния му характер, краткия период на проследяване и липсата на информация относно генотиповете на HPV. Препоръчително е извършването на рандомизирани клинични проучвания с дълъг период на проследяване за оценка на рецидивите. В допълнение, е необходимо да бъде проучен ефектът от холмиум-лазерната аблация на кондиломни лезии при момичета.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Atabaki S, Paradise J. The medical evaluation of the sexually abused child: lessons learned from a decade of research. Pediatrics 1999;104:178–186.

2. Garland S. Human papillomavirus update with a particular focus on cervical disease.

Pathology 2002;34:213–224.

3. Ghiasy S, Fallah-Karkan M, Razzaghi MR, Ranjbar A, Rahavian A, Javanmard B. Is holmium laser an appropriate modality to treat genital warts? J Lasers Med Sci. 2019;10(1):70-74. doi:10.15171/jlms.2019.11.

4. Hermonat P, Kechlava S, Lowery C.et al Trophoblasts are the preferential target for hu-

man papillomavirus infection in spontaneously aborted products of conception. Hum Pathol 1998;29:170–174.

5. Stone K, Becker T, Hadgu A, Kraus S. Treatment of external genital warts: a randomised clinical trial comparing podophyllin, cryotherapy, and electrodesiccation. Genitourin Med.

1990;66(1):16–9.

6. Pacheco B, Di Paola G, Ribas J.et al Vulvar infections caused by human papillomavirus in children and adolescents without sexual contact. Adolesc Pediatr Gynecol 1991;41:36– 142.

7. Razzaghi MR, Fallahkarkan M, Ghiasy S,

Javanmard B. Laser application in Iran urology: a narrative review. J Lasers Med Sci. 2017;9(1):1–6. doi: 10.15171/jlms.2018.01.

8. Workowski KA, Bolan GA. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1–137.

[www.medmag.bg ] 35

ПЕДИАТРИЯ

Епидемиологични аспекти, съвременна диагностика и терапия на вирусните гастроентерити

А. Гоцева1, Д. Велчева2 1 Лаборатория по Вирусология, ВМА - София 2 МДЛ Цибалаб - София

Ключови думи: инфекциозна диария, вирусни гастроентерити, етиологична диагностика.

Вирусните гастроентерити (ВГЕ) са най-честата причина за инфекциозна диария в световен мащаб. Целогодишно се регистрират спорадични случаи и периодично епидемични взривове, предимно в затворени колективи. Възприемчивостта е всеобща, боледуват хора от всички възрастови групи. Епидемиологичните анализи сочат, че 70-80% от случаите на остра инфекциозна диария в детска възраст са с вирусна етиология. Съвременната етиологична диагностика на ВГЕ се базира на PCR (polymerase chain reaction) анализи за детекция на вирусна нуклеинова киселина във фекални проби и на бързи антигенни тестове (rapid test).

И

нфекциозната диария най-често е с вирусна генеза и клинично се изявява като остър гастроентерит. Основни причинители са ротавирусите, калицивирусите (норо- и саповируси), астро- и ентералните аденовируси. Вирусните гастроентерити (ВГЕ) са сериозен проблем за общественото здравеопазване както в развиващите се, така и в индустриално развитите страни. Те съставляват 70-80% от острите диарии в детска възраст. ВГЕ са широко разпространени, като етиологичните агенти и тежестта на заболяването се влияят от възрастта. Ротавирусите и аденовирусите засягат най-често деца под 2-годишна възраст. Протичането на ВГЕ варира от aсимптоматична инфекция до тежки форми с развитие на дехидратация и диселектролитемия[3]. Рискови фактори за тежко протичане са малнутриция, имунен дефицит и ниско тегло при раждането. Развитието на епидемичния процес при ВГЕ се определя от множеството фактори и пътища за разпространение на заразата. Ос-

36 І Medical Magazine | май 2021

новният механизъм на заразяване е фекално-оралният, като инфекцията се предава по алиментарен, воден и контактно-битов път. Фактори на предаване на заразата са контаминирана вода, хранителни продукти, мръсни ръце, предмети и повърхности[17]. Човешките ротавируси (HRV) се посочват като най-важната причина за инфекциозна диария при деца под 5 години с 215 000 смъртни случаи годишно[14]. В предимунизационния период в Европейския съюз всяка година са регистрирани 3.6 млн. епизоди на ротавирусен гастроентерит (РВГЕ), които са били причина за над 87 000 хоспитализации и 700 000 амбулаторни прегледи. РВГЕ се свързва с високи нива на заболеваемост в целия свят и високи нива на смъртност в развиващите се страни, където регистрираните смъртните случаи са 800 000 годишно. Заболяването е повсеместно разпространено и показва есенно-зимен сезонен пик в страните с умерен климат. Източник на инфекция са болните или вирусоносителите,

като носителството може да бъде продължително (до 50 дни). Патогенните за човека НRV са от групи А, В и С. Епидемиологично най-значими са ротавирусите от група А. Те са важна причина за нозокомиална диария. Така наречената "диария на пътуващите" в 25% от случаите се дължи на тях. Чести са реинфекциите. Възможностите за епидемичен контрол на РВГЕ са свързани с ваксинопрофилактика и подобряване на санитарно-битовите условия на живот. Честотата на РВГЕ намалява в страните, които са включили ротавирусните ваксини в имунозиционния си календар. Въпреки това, глобалното ваксинално покритие е около 25% и ротавирусите остават един от най-честите причинители на тежка диария при малки деца[10]. След въвеждането на ротавирусната ваксинация нарастна ролята на норовирусите (NoV) в етиологичната структура на ВГЕ, като те се превърнаха във (A)водещ етиологичен агент във всички възрастови групи с регистрирани 200 000 смъртни случаи годишно[9]. Първоначално са описани като причинители на "зимен гастроентерит". NoV са повсеместно разпространени. Най-често се регистрират епидемии в затворени или полузатворени колективи, военни поделения, болнични заведения, домове за стари хора, центрове за дневни грижи, общежития, училища, круизни кора(A) би[5]. Норовирусният ГЕ е известен още с наименованието ''круизна болест''. Най-често NoV обуславят развитието на хранителни и водни епидемии. Обикновено настъпва заразяване при консумация на контаминирани хранителни продукти - салати, дресинги, пресни и замразени плодове и морска храна. Като добре документиран източник за разпространение на NoV се посочват двучерупчестите мекотели (миди, скариди, стриди). Източник на инфекция могат да бъдат лицата с клинично проявена или асимптомна инфекция. Важно епидемиологично значение има възможността за продължително вирусно излъчване след клинично оздравяване. Характерна особеност е вторичната вълна на заразяване с развитие на експлозивна епидемия с голям брой заболели за кратък период от време (24-48 часа). За характеризиране на епидемичен взрив като вероятно причинен от NoroV са приети клинични и епидемиологични критерии (Kaplan's criteria)[2]. NoV както и HRV са силно контагиозни, отделят се в големи ко-

(B)

(C)

личества с фецеса и са устойчиви във външна среда. Чревните аденовируси (AdV гр. F) типове 40 и 41 причиняват остри ГЕ с различна честота, като основно боледуват деца до 3-годишна възраст[1]. Разпространението на AdV ГЕ е от 1-8% в развитите страни до 2-31% в развиващите се страни[8]. В Турция, САЩ, Тайланд, (B) (C) Корея, Обединеното кралство, Австралия, Аржентина, Швеция и Франция, разпространението на AdV ГЕ варира от 1.55 до 15%[15]. Отчита се нарастване на случаите на AdV ГЕ при имунокомпрометирани и трансплантирани пациенти[7]. Ентералните човешки аденовируси се считат за третата водеща причина за ВГЕ при деца. Човешките астровируси (HAstV) са идентифицирани през 1975 г. във фекални проби на деца с диария. Те се съобщават като причинители на ограничени взривове от остри гастроентерити в детска възраст. Най-засегнати са децата до 2 години[6]. Приблизително 90% от децата до 5-годишна възраст имат антитела към поне един серотип. HAstV-1 е най-разпространен в световен мащаб. HAstV типове 1 и 3 са най-често срещаните при деца с диария. HAstV се посочват и като причинители на ВГЕ при възрастни и имунокомпрометирани пациенти. Няколко проучвания подчертават честите коинфекции на HAstV с ротавирус и калицивирус. [www.medmag.bg ] 37

ПЕДИАТРИЯ

Двата типа човешки пареховируси (HPeV) могат да причиняват остри гастроинтестинални заболявания, особено HPeV1[13]. Все повече данни подкрепят тезата, че HPeV са важен патоген в неонаталния период. Човешкитe бокавируси (HBoV) са опи­сани за първи път през 2005 г. От четирите известни генотипа, HBoV1 е доказан в респираторни секрети, докато HBoV-2, HBoV-3 и HBoV-4 са открити предимно във фекални проби. Те се съобщават като потенциална причина за огнища на диария в цял свят[16]. Серопревалентните проучвания сочат, че 30% до 50% от възрастните имат антитела към HBoV2, 8% до 38% към HBoV3 и 1% до 4% към HBoV 4. ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА НА ВГЕ Съвременната диагностиката на ВГЕ е базирана на два основни принципа: • Доказване на вирусни антигени • Доказване на вирусни нуклеинови киселини За специфична детекция на вирусните антигени се използват две основни групи методи: имунохроматографски и имуносорбентни (ЕLISA, CLIA). Имунохроматографските методи (т.нар. „бързи тестове”) са най-често прилагани в рутинната лабораторна практика. Те са бързи и сравнително евтини, като за извършването им не е необходимо специално лабораторно оборудване и високо квалифициран персо-

нал. С имуноборбентните тестове (базирани на метода ЕLISA) се детектират специфични вирусни белтъци във фекални проби. Те се отличават с по-висока чувствителност и специфичност, в сравнение с имунохроматографските тестове. Подходящи са при едновременно изследване на по-голям брой фекални проби. Доказването на вирусни нуклеинови киселини с молекулярно-биологични методи (RT PCR) позволява идентификация на етиологичния агент.

PCR анализите са високочувствителни, но ограниченото им приложение се дължи на високата им цена, необходимостта от специфично лабораторно оборудване и квалифицаран персонал. Използват се предимно за епидемиологични проучвания и научни цели. Най-новите варианти за молекулярна диагностика на ВГЕ (т. нар. „гастроентеритен панел”) са мултиплексните RT PCR методи, с които се осъществява детекция на голям брой вирусни патогени. Основното им предимство е бързината на получаване на резултата (до два часа). ТЕРАПИЯ НА ВГЕ Лечението на ВГЕ е патогенетично и симптоматично. Все още не съществува специфична антивирусна терапия срещу нито един от вирусните чревни патогени[4]. Лечението е насочено основно към преодоляване на дехидратацията[11]. Рехидратацията, която има за цел да възстанови нарушенията във водно-електролитния баланс се провежда с перорални разтвори (ORS) или интравенозно

при тежките форми на протичане. Прилагат се също антидиарийни препарати. Установено е, че пробиотици, съдържащи Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri и Saccharomyces boulardii намаляват продължителността на диарията[12]. Един от широко прилаганите в практиката пробиотици, който съдържа щама L. reuteri Protectis (естествен лактобацил) е BioGaia®, чиято ефективност е подкрепена с 224 клинични проучвания при над 18 000 пациенти - новородени, деца, възрастни и бременни. Препоръчва се и спазването на хранително-диетичен режим (ХДР). Естествено хранените кърмачета трябва да останат на майчина кърма, докато при изкуствено хранените адаптираното мляко се заменя с безлактозни млека. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вирусните гастроентерити са важна причина за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Най-често клинично се изявяват с профузна водниста диария. Вирусологичното изследване на фекални проби идентифицира етиологичния агент. Съвременната диагностика се основава на използването на директни методи, включващи детекция на вирусни антигени или вирусна нуклеинова киселина. Широкото разпространение на ВГЕ, преимущественото засягане на педиатричната популация и възможните тежки форми на протичане, включително с летален изход определят медико-социалната им значимост.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Гоцева А., Д. Велчева. Вирусни диарии обща и етиологична характеристика. Medical Magazine. бр.59/11.2018,14-18.

2. Ajami N., Koo H., Darkoh C. et al. 2010. Characterisation of Norovirus-Associated Traveler’s Diarrhea. Clinical Infectious Diseases; 51(2):123-130.

3. Bányai K., Estes M, Martella V, Parashar U. Viral gastroenteritis. Lancet 2018; 392: 175-86.

4. Bassetto M, Van Dycke J, Neyts J, Brancale A, Rocha-Pereira J. Targeting the Viral Polymerase of Diarrhea-Causing Viruses as a Strategy to Develop a Single Broad-Spectrum Antiviral Therapy. Viruses. 2019 Feb 20;11(2).

5. Glass, R. I., Parashar U. D. and Estes M. K.

38 І Medical Magazine | май 2021

2009. Norovirus gastroenteritis. New England Journal of Medicine. 361:1776-85.

6. Herbert L., et al. Diarrhea among immunocompetent people. N Engl J Med 2014; 370:1532-40.

7. Leen A. M., Rooney C. M. Adenovirus as an emerging pathogen in immunocompromised patients. British Journal of Haematology.

2005; 128(2):135-144.

8. Meqdam M. M., Thwiny I. R. Prevalence of group a rotavirus, enteric adenovirus, norovirus and astrovirus infections among children with acute gastroenteritis in Al-Qassim, Saudi Arabia. Pakistan Journal of Medical Sciences.

2007;23(4):551–555.

9. Patel M.M., Widdowson M.A., Glass R.I., Akazawa K., Vinjé J., Parashar U.D. Systematic literature review of role of noroviruses in sporadic gastroenteritis. Emerg. Infect. Dis. 2008;14:1224-1231.

10. Poelaert D., Pereira P., Gardner R. et al. A review of recommendations for rotavirus vaccination in Europe:Arguments for change. Vaccine 36 (2018) 2243-2253.

11. Shane AL, Mody RK, Crump JA et al. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):1963-1973.

12. Szajewska H, Mrukowicz JZ. Probiotics

in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized, double-blind, placebo-controlled trials.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(suppl 2):S17-25.

13. Tapia G., Cinek O., Wits E. et al. Longitudinal observation of parechovirus in stool samples from Norwegian infants. J.Med. Virol. 2008, 80:1835-1842.

14. Tate J.E., Burton A.H., Boschi-Pinto C., Parashar U.D. Regional, and National Estimates of Rotavirus Mortality in Children <5 Years of Age, 2000-2013. Clin. Infect. Dis. 2016; 62 (Suppl. 2):S96–S105.

15. Vernacchio L., Vezina R. M., Mitchell A. A. Et al. Diarrhea in American infants and young children in the community setting: incidence, clinical presentation and microbiology. Pediatric Infectious Disease Journal.

2006;25(1):2–7.

16. Vicente D., Cilla G., Montes M., Pérez-Yarza E. G., Pérez-Trallero E. Human bocavirus, a respiratory and enteric virus. Emerging Infectious Diseases. 2007;13(4):636–637.

17. Wheeler J.G., Seethi D, cowden J M, et al.

Study of infrctious intestinal disease in England: rates in the community, presenting to general practice, and reported to national surveillance. BMJ 2012;318:1046-50.

Protectis

•

При хронични стомашно-чревни евни нарушения или и неразположения ия

•

При антибиотично ично лечение и дисбиоза сбиоза

•

При функционална нална констипация при възрастни

Подходяща опаковка за продължителен прием Представителство Евофарма България | 1618 София, ул. „Пирински проход“ № 24 Тел.: (02) 962 12 00 | Факс: (02) 868 39 68 | e-mail: info@ewopharma.bg | www.ewopharma.bg Информация, относно това как Евофарма събира, обработва и съхранява лични данни може да получите тук: www.ewopharma.bg/politika-za-poveritelnost/

BioGaia-medical-bed-mat-EWO-BG-117

Пробиотични капсули

АГ

В. Карамишева1,2,3, Ст. Хитрова-Николова1,2,4, С. Николова2, Л. Колева5, A. Kолев2 1 Катедра по акушерство и гинекология, 2Медицински университет - София, 3 Втора гинекологична клиника, 4Клиника по неонатология, СБАЛАГ,,Майчин дом” - София, 5Клиника по оперативна гинекология, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“

Ключови думи: дефицит на желязо, бременни жени, новородени, феритин.

П

Дефицит на желязо при бременни жени и влиянието му върху нервно-психическото развитие при децата Дефицитът на желязо е един от най-разпространените хранителни дефицити в света, засягащ над 2 милиарда от населението. Настоящият обзор цели да се анализира връзката между дефицита на желязо по време на бременността и асоциацията му с развитието на нервната система на плода и новороденото, както и да се разгледат последиците от железния недоимък. Мозъчното развитие е особено интензивно през кърмаческата и ранна детска възраст, а храненето има ключово влияние върху когнитивните способности и поведение. Потенциалните механизми, отговорни за въздействието на железния дефицит са промени в метаболизма на мозъчната енергия, невротрансмисия и миелинизация. Желязото е един от най-важните микроелементи, който има благоприятно въздействие върху нервно-психичното развитие и когнитивните функции. През 2020 г. Световната здравна организация препоръчва използването на феритин като маркер за дефицит на желязо и за наблюдение на въздействието на железните добавки във всички възрастови групи.

ървитe 1000 дни са периода от концепцията до двегодишна възраст на детето, време признато за най-важния етап от развитието на мозъка. Дефицитите, натрупани през този период, могат да имат дългосрочен характер върху обучителните възможности и психичното здраве на човек. Ролята на микроелементите, особено желязото има решаващо значение за ранното мозъчно развитие и представлява рисков фактор, който би могъл да се модифицира и оптимизира. Основната роля на желязото в човешкия организъм е способността му да транспортира кислород, но той е важен кофактор за много ензими, повлияващи клетъчното делене, физиология и функции. Всички клетки се нуждаят от железни йони, поради участието им в оксидативното фосфорелиране и енергийните процеси. Желязото представлява есенциален 40 І Medical Magazine | май 2021

компонент на вътреклетъчния метаболизъм и синтеза на ензими. Балансът в човешкия организъм е строго регулиран чрез съхранение, повторно използване в еритроцитите и абсорбцията му от стомашно-чревния тракт. Хомеостазата предотвратява както дефицита, така и свръхнатоварването с железни йони. Недостигът на желязо може да се дължи на неадекватна диета и прием чрез храната, нарушена абсорбция, вследствие възпалителни изменения или загуба на кръв. Първоначално, ако вносът му е недостатъчен, запасите от желязо се използват по-бързо, отколкото могат да се попълнят и се стига до изчерпване. Биохимично се характеризира с намаляване на концентрацията на феритин, докато измерването на циркулиращо желязо (серумно желязо, разтворим трансферинов рецептор (sTfR) и насищане на трансферин (TSAT)), както и индекси на еритроцитите (среден

корпускуларен обем (MCV), среден корпускуларен хемоглобин (MCH)), остават в референтни граници[1]. Ако това състояние не се коригира, последва спад в нивата на серумното желязо, насищането на трансферина и повишаване на разтворимия трансферинов рецептор. Стимулира се абсорбцията на желязо в храносмилателната система. Ако дефицитът продължи, се достига до желязодефицитна анемия, при която синтезът на еритроцитите се нарушава, изразено вече чрез намалени нива на хемоглобина (Hb) и промени в по-горе посочените биомаркери. Феритинът е признат маркер за установяването на дефицита на желязо и за проследяването на лечението му във всички възрастови групи[2]. Дефицитът на желязо е най-честият дефицит на микроелементи в световен мащаб и преобладава сред бре-

менни жени, кърмачета и малки деца поради високите им нужди през периода на бърз растеж[3]. Установено е, че недостигът на желязо през първите години засяга обучението, паметта, грубите и фини двигателни умения както и психо-социалното поведение[4]. ДЕФИЦИТ НА ЖЕЛЯЗО ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТТА Железният недостиг е най-честата причина за анемия по време и извън бременността. Около 50% от бременните жени имат този вид анемия[5]. В голяма литературна справка по отношение дневния железния прием, включващо 29 страни в Европа за период от 1993-2015 г. се установява средно 7.5-9.9 мг/ дн. Приблизително 61-97% от жените имат под 15 мг/дн. Това показва нисък прием и необходимост от допълнителен внос. Честотата на анемия в трети триместър на бременността варира между 14-52% при жени, приемащи плацебо и 0-25% при приемащите железни препарати[6]. Причините за желязо-дефицитната анемия могат да бъдат разделени на три групи: > Кръвозагуба - остра или хронична. Тя може да предхожда бременността - обилни и продължителни менструации, кървене между менструациите, кръвозагуба от предхождащи оперативни интервенции, кървене от гастро-интестиналния тракт. В тези случаи самата бременност започва на фона на дефицит, който не може да бъде компенсиран и се задълбочава с растежа на плода. По време на бременността кървенето може да бъде в резултат на отлепване на плодния сак или плацентата. В някои случаи това е свързано с хронична кръвозагуба в малки количества, а в други - с екстремна, остра кръвозагуба. В следродилния период може да се дължи на голяма кръвозагуба по време или след раждане. > Намален внос – липса или по-малко количество на храни, съдържащи желязо. > Намалена резорбция - невъзможност за абсорбция поради заболявания на стомашно-чревния тракт - вродени или придобити. > Повишена необходимост от желязо - бременност и кърмене. По литературни данни е установено, че възрастта, образованието, професията, диетата (вегетарианство), менструални цикли,

теглото, височината, обиколката на мишницата, паритетът, времето между бременностите, гестационният срок и някои други фактори са рискови за възникване на желязо-дефицитна анемия по време на бременност[7]. Симптомите при желязо-дефицитната анемия са подобни на другите анемични състояния. Те зависят от тежестта на дефицита, като в леките форми може да са незабележими. С увеличаване на тежестта те се засилват и влошават: екстремна умора, слабост, бледа кожа и лигавици, задух, учестено дишане, главоболие, замайване, студени крайници, промяна във вкуса, възпаление на лигавицата на устната кухина (атрофия на папилите на езика, езофагит, дисфагия), пика („извратен вкус”). Диагнозата на вида и тежестта на анемията по време на бременност може да бъде затруднена. Важно е да се отчете т.нар. „релативна“ или физиологична анемия в резултат на увеличение на плазмения обем, както и влиянието на различни патофизиологични механизми. Плазменият обем започва да нараства бавно към 6 гестационна седмица (г.с.). В 16 г.с. той е над 10% от този в небременно състояние, а до 26 г.с. нараства бързо до над 50%, след което остава константа до термин[8]. Първата стъпка е подробна анамнеза и медицински преглед. Те ще ни насочат за причините и вероятността от този тип анемия. Стойностите на лабораторните показатели - хемоглобин, общ брой на еритроцити, хематокрит трябва да бъдат интерпретирани в контекста на бременността и физиологичните промени, задължително съобразени с референтните стойностите на СЗО при бременност. Потвърдителни за диагнозата са стойностите на желязо, серумния феритин и ЖСК. Едновременната оценка на серумния феритин и на разтворимите трансферинови рецептори отразява по-пълно състоянието на тъканната хомеостаза на желязо. Отношението серумен феритин/разтворими трансферинови рецептори коригира различията, дължащи се на нарастващия плазмен обем и по-точно представя железния статус по време на бременността. ПРОФИЛАКТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО НА ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНАТА АНЕМИЯ СТАВА ЧРЕЗ: • Промяна в хранителния режим - желязото се абсорбира по-добре от месо, а не от растителна храна (вегетарианци). Затова се разработват програми за обогатяване на [www.medmag.bg ] 41

АГ

храната чрез добавяне на желязо към зърнени храни, брашно, хляб.

• Перорални железни препарати - установено е, че пероралният прием на желязо-съдържащи препарати по време на бременност, не може да доведе до свръхнатрупване на желязо, освен ако пациентката няма генетични нарушения в процесите на абсорбция и метаболизъм на желязото. Част от железните препарати за перорално приложение са комбинирани - съдържат и други микроелементи, като мед, манган, цинк или витамини. Смята се, че рядко анемията по време на бременност е резултат от дефицит само на желязо - обикновено тя е комбинирана и с друг дефицит, поради което все по-често се прибягва до изписване именно на комбинирани препарати за профилактика и лечение на железен дефицит и анемия.

• Парентерално приложение на железни препарати се прилага при липса на отговор към пероралното лечение (ако Hb не се повиши с >10 g/l за 2 седмици) и тежка анемия през бременността или тежък железен дефицит в трето тримесечие.

• Хемотрансфузии - препоръчват се при стойности на хемоглобина <70 g/l, а според някои автори само след 36 гестационна седмица. Прилагат се при остра кръвозагуба, при пациентки с плацентарна патология (абрупцио на плацентата, предлежаща плацента). Те не се прилагат рутинно за лечение на желязо-дефицитна анемия, поради риска от сериозни странични ефекти (инфекциозни заболявания като хепатит, СПИН, трансфузионни реакции) и по-голямата цена. ВЛИЯНИЕ НА ЖЕЛЕЗНИЯ ДЕФИЦИТ ВЪРХУ БРЕМЕННОСТТА И НОВОРОДЕНОТО Ниските нива на нива оказват ефекти както за майкатар така и за новороденото. Проведени са редица проучвания, които установяват тази зависимост.

• Повишена честота на спонтанни аборти и предтерминно раждане в резултат на влияние върху развитието на плацентата. Установено е, че при майки с железен дефицит има двукратно по-висок риск от предтерминно раждане [9,10].

• Увеличена честота и тежест на инфекциите[11].

• По-висок риск за развитие на пре­ еклампсия, интраутеринна ретардация на плода (хипоксията при анемия води до 42 І Medical Magazine | май 2021

плацентарна хипоперфузия, а оксидативният стрес е причина за увреда на съдовия ендотел)[5].

• Увеличена кръвозагуба по време на раждането и постпартално - поради намален маточен кръвоток и сила на маточната мускулатура, по-често оперативно родоразрешение[12].

• Постпартална депресия (микроелементът желязо е необходим за синтеза на допамин, триптофан и тирозин хидроксилаза, за процесите на миелинизация и изграждане на бялото мозъчно вещество)[13]. Дефицитът на желязо при майката води до засягане на плода. При леки форми се включват компенсаторни механизми. Доказано е повишена експресия на плацентарния трансферинов рецептор[14]. Така плодът се снабдява приоритетно с желязо, но при продължителен спад на майчиния хемоглобин <90 g/L, този феномен не се наблюдава. Shao и съавтори установяват, че има т.нар. „повратна точка“, при която феталният железен статус се нарушава, при концентрация на майчин феритин <13.6 μg/L. Не е ясно дали мозъчната функция и развитието на плода са компрометирани при тази стойност на майчиния феритин[14]. РОЛЯТА НА ЖЕЛЯЗОТО ПРИ ПЛОДА И НОВОРОДЕНОТО Желязодефицитната анемия по време на бременност може да засегне мозъчното и когнитивно развитие през периода на ранното детство. Растежът и развитието на главния мозък през феталния, неонатален и кърмачески период изискват желязо, като дефицитът му води до нарушение в миелинизацията, невротрансмитерната синтеза и мозъчното програмиране. Ниските майчини концентрации на феритин се асоциират с железен дефицит при новородените и повишават риска за по-лоши когнитивни, двигателни, социално-емоционални и неврофизиологични оценки до 24-месечна възраст. По време на нормално протекла бременност повече от 80% от желязото се акумулира в плода през третия триместър, докато при предтерминно раждане това прекъсва, съответно запасите при недоносените са редуцирани. Недоносените бебета обикновено се раждат с по-малко от половината от общото количество желязо от това при доносените. След раждането при тях е налице бърз спад на хемоглобина (анемия при недоносени деца) и съхранение на

желязо поради бърз растеж, намалена еритропоеза и загуба на кръв поради повтарящи се флеботомии[15]. Времето на клампиране на пъпната връв при раждане е много важно и допринася за количество кръв, което се прелива от плацентата към новороденото. Това подпомага общото ниво на желязо в неговия организъм. Клиничните проучвания демонстрират, че забавеното клампиране на пъпната връв е полезно за установяване на запаси от желязо и предотвратяване на железния дефицит на 3-6-месечна възраст при доносени. То е особено значимо и важно при недоносените новородени, тъй като води до по-малка нужда от хемотрансфузии, намалена честота на интравентрикуларните кръвоизливи и намалена честота на късния неонатален сепсис[15]. Ниските нива на желязо при новороденото са в резултат на ниски майчини запаси или повишени нужди на плода. Повишени фетални потребности от желязо се появяват по време на бременност, усложнена със захарен диабет, тъй като хроничната вътреутробна хипоксия, задвижвана от хронична фетална хипергликемия и хиперинсулинемия, увеличава еритропоезата. Всеки допълнителен грам фетален хемоглобин, който се синтезира, изисква допълнително 3.5 мг желязо[16]. Запасите от желязо при раждането са от съществено значение за задоволяване на нуждите от него през първите 4-6 месеца от живота. Понастоящем при новородени са предложени следните нива на феритин за оценка на железния статус: железен недостиг при феритин <76 μg/l, и дефицит при нива <35 μg/l, но този показател все още не се изследва рутинно в практиката[17]. Най-често за скрининг през първата година се използва нивото на хемоглобина и еритроцитните индекси. ВЛИЯНИЕ НА ЖЕЛЕЗНИЯ ДЕФИЦИТ ВЪРХУ НЕВРО-ПСИХИЧЕСКОТО РАЗВИТИЕ В РАННОТО ДЕТСТВО Мозъкът на новороденото има висока метаболитна активност, като консумира приблизително 60% от общата консумация на кислород в тялото, за разлика от мозъка на възрастен с едва около 20% от общата консумация на кислород. Желязото се намира главно в олигодендроцитите и микроглията и участва редица метаболитни процеси като миелинизация, съзряване на олигодендроцитите и микроглиално активиране. През пър-

вата година настъпват основните процеси на невроразвитие като синаптогенеза, организацията на невротрансмитерните системи, началото на миелинизацията, особено в хипокампа, зрителната и слухова система[15]. При деца с железен дефицит се наблюдават нарушени функции на хипокампа, намалена миелинизация и променен допаминов метаболизъм. Въздействието на недостига на желязо върху двигателното развитие вероятно се дължи на два основни механизма - променена функция на базалните ганглии в резултат на допаминергични промени и компрометирана миелинизация на моторния кортекс и свързани области. Предполага се, че тези процеси се случват в късните стадии на бременността и през първите постнатални месеци. Например през последния триместър има бърза миелинизация и развитие на стриатума и хипокампа. Хипокампът е отговорен за паметта и зависи от степента на железен дефицит през перинаталния период. Счита се, че опознавателно-паметовите дефицити, дължащи се на ниските железни депа персистират до около 3-годишна възраст. А ако железният дефицит продължи и през ранната детска възраст, то затруднените процеси на паметта остават до десетата година[4]. Във възрастта между 6 месеца и 3 години се осъществява по-бърза миелинизация и развитие на фронталната кора и базалните ганглии за осигуряване на двигателния контрол[18,19]. Установено е, че добавянето на желязо в първото полугодие (възраст 0-6 месеца) насърчава двигателното развитие, докато добавянето на желязо по-късната кърмаческа възраст или ранно детство са по-малко полезни за двигателните функции. Децата с железен дефицит могат да имат множество симптоми като намалено внимание, паметови функции, дефицит в зрителните и слухови показатели, промени в емоциите и общуването[18]. Дефицитът на желязо при недоносени деца води до недобър физически растеж, намален имунитет и температурна нестабилност. По отношение на неврно-психическото развитие е налице по-ниска скорост на нервна проводимост изследвана чрез слухови-евокирани потенциали, наличие на абнормни патологични рефлекси на 37 г.с. Електрофизиологичните промени и по-бавните скорости на проводимост се предполага, че се дъл[www.medmag.bg ] 43

АГ

жат на абнормности в образуването на миелин[19]. Интересен факт е, че доносените бебета с железен дефицит са изложени на по-висок риск от когнитивни дефицити, а двигателни дефицити преобладават при недоносените бебета с железен дефицит[18].

пен на тревожност и депресивни симптоми на 11-14-годишна възраст, вероятно поради дългосрочни промени в стриатално-нигрална и стриатално-фронтална допаминергична верига[19].

то детско развитие. Препоръчително е изследване на феритин при рисковите групи, ранна суплементация с железен препарат и оценка на ранно детско развитие при налични промени.

Оценката на ранно детско развитие е препоръчително да се извършва при установени отклонения съобразно използваната в международен план скала на Bayley за развитие на кърмачета и деца в ранна детска възраст ревизия III, а от 2019 г. - и ревизия IV. Тя оценява развитието на грубата и финната моторика, речевите способности, психо-емоционални способности и познанието между 1 и 42-месечна възраст[20].

Настоящият обзор е фокусиран върху дефицита на желязо и последиците върху нервнопсихическото развитие при децата. Трябва обаче да се признае и възможността за неблагоприятни ефекти на добавките с желязо и свръхнатрупването му (гастро-интестинални смущения, чернодробна дисфункция). Затова профилактиката в кърмаческа и ранна детска възраст трябва да се извършва под скрининг на показателите за обмяната му, а именно ниво на хемоглобин и феритин.

Предполага се, че ранният железен дефицит дава по-дългосрочни последици върху обучителните способности в детството, като по-лоши умения в писането и математиката в резултат на промени в хипокампа, и по-висшите корови функции[19]. В последващо проследяване, кърмачета с ранен дефицит на желязо показват по-ниски нива на физическа активност, на позитивен афект и вербализация по време на структурирани задачи на 5 годишна възраст, макар да е провеждана заместителна терапия с желязо. Освен това децата с ранен дефицит на желязо демонстрират по-висока сте-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Предвид установените роли на желязото в процесите на развитието на нервната система, неговият дефицит оказва влияние върху когнитивното развитие, особено ако е налице още по време на вътреутробното развитие и ранната детска възраст. Необходими са повече сигурни доказателства за влиянието на желязото и недостига му върху развитието на мозъка както при доносени, така и при недоносени деца. Бъдещите насоки са за допълнителни високоспециализирани изследвания и проучвания относно железния статус по време на бременността и ранно-

ЗА ПРАКТИКАТА 1. Скрининг на всички бременни жени за железен дефицит, независимо от нивата на хемоглобина. Феритинът е признат маркер за установяването на дефицит и проследяване ефекта от лечението.

2. Суплементация с железен препарат ако се установи дефицит, независимо от наличието или липсата на анемия.

3. Орална суплементация през първи триместър. При тежък, персистиращ дефицит се препоръчва еднократно интравенозно приложение на желязо през втори триместър.

4. При всички високорискови новородени (недоносени, деца на майки със захарен диабет, новородени на майки с железен дефицит и майки пушачки) се препоръчва скрининиг за дефицит на желязо при раждането, препоръчително е изследване на феритин.

5. Профилактиката с желязо-съдържащи препарати при недоносени е задължителна от втората седмица до края на първата година в доза 2-4 мг/кг при контрол на хемоглобиновите и феритинови нива.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. McCann S, Perapoch Amadó M, Moore SE. The Role of Iron in Brain Development: A Systematic Review. Nutrients. 2020 Jul 5;12(7):2001.

2. WHO Guideline on Use of Ferritin Concentrations to Assess Iron Status in Individuals and Populations; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2020.

3. Wachs, T.D, Georgie M.K, Cusick, S. et al.

Issues in the timing of integrated early interventions:Contributions from nutrition, neuroscience, and psychological research.

Ann. N. Y. Acad. Sci. 2014, 1308, 89–106.

4. Bastian TW, Rao R, Tran PV, Georgieff MK. The Effects of Early-Life Iron Deficiency on Brain Energy Metabolism.

NeuroscienceInsights. January 2020 doi:10.1177/2633105520935104

44 І Medical Magazine | май 2021

5.Juul S, E, Derman R, J, Auerbach M: Perinatal Iron Deficiency: Implications for Mothers and Infants. Neonatology 2019;115:269-274. doi: 10.1159/000495978 6. Milman NT. Dietary Iron Intake in Women of Reproductive Age in Europe: A Review of 49 Studies from 29 Countries in the Period 1993-2015. J Nutr Metab. 2019 Jun 13;2019:7631306.

7. Baig – Ausari N, Badruddin SH, Karmaliani R, Hariis H, Jehan I. Anemia prevalence and risk factors in pregnant women in an urban area of Pakistan. Food Nutr Bull. 2008 Jun; 29 ( 2 ): 132 – 9 8. Sharma J.B., M. Shankar. Anemia in pregnancy. JIMSA. 2010; (4)., 23 9. Allen L. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome. The Ameri-

can Journal of Clinical Nutrition. 2000; 1280- 1284.

10. Pinho-Pompeu M., F.G. Surita, D.A. Pastore, D.S. Paulino, E. Pinto, J.L. Silva. Anemia in pregnant adolescents: impact of treatment on perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 17:1- 5 11. Lee H.S., M.S. Kim, M.H. Kim, Y.J. Kim, W.Y. Kim. Iron status and its association with pregnancy outcome in Korean pregnant women. European J Clin Nutrition.

2006; 60: 1130- 1135.]

12. Kaima A.F. Postpartum hemorrhage is related to the hemoglobin levels at labor: Observational study. Alexandria Journal of Medicine. 2015; 51(4): 333– 337 13. Beard J.L., M.K. Hendricks, E.M. Perez et al. Maternal iron deficiency anemia af-

fects postpartum emotions and cognition.

Journal of Nutrition. 2005; 135 (2):267– 272].

14. Shao J,Lou J,Rao R, еt al.Maternal serum ferritin concentration is positively associated with newborn iron stores in women with low ferritin status in late pregnancy.J Nutr. 2012 Nov;142(11):2004-9.

15. Wang Y, Wu Y, Li T. at el. Iron Metabolism and Brain Development in Premature Infants. Front. Physiol. 2019, 10, 463.

16. Georgieff M.K, Iron assessment to protect the developing brain, The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 106, Issue suppl_6, December 2017, Pages 1588S–1593S, 17. Zhang JY, Wang J, Lu Q, et al. Iron stores at birth in a full-term normal

birth weight birth cohort with a low level of inflammation. Biosci Rep. 2020 Dec 23;40(12):BSR20202853.

18. Cerami C. Iron Nutriture of the Fetus, Neonate, Infant, and Child Ann Nutr Metab 2017;71(suppl 3):8–14 19. Georgieff M.K. Long-term brain and behavioral consequences of early iron deficiency Nutrition Reviews® Vol. 69(Suppl. 1):S43–S48, doi:10.1111/j.17534887.2011.00432.x 20. Balasundaram P, Avulakunta Id. Bayley Scales Of Infant and Toddler Development. [Updated 2020 Dec 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. https://w w w.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK567715/

Britain`s leading supplements for specific life stages

[www.medmag.bg ] 45

АГ

В. Спасова1, В. Карамишева 3,4 , Л. Колева 2 , О. Антонова1, A. Kолев5 1 Катедра по медицинска генетика, МУ - София 2 Отделение по оперативна гинекология, УМБАЛСМ „Пирогов“ 3 Втора гинекологична клиника, СБАЛАГ „Майчин дом“ 4 Катедра по акушерство и гинекология, МУ - София 5 Медицински университет - София

Приложение на неинвазивните пренатални тестове

Неинвазивният пренатален тест (НИПТ) е скринингов метод за детекция за анеуплоидии на плода чрез анализ на безклетъчна ДНК в майчиното кръвообращение. Високата му специфичност и сензитивност и възможността за ранно тестване му придават значително превъзходство спрямо класическия биохимичен скрининг. Консултацията на пациентите преди и след НИПТ е изключително важна за правилно интерпретиране на резултатите. Все по-широкото навлизане на НИПТ в практиката налага специалистите да бъдат запознати с възможностите и ограниченията на метода.

Б

иохимичният скрининг (БХС) на бременни жени е масово прилагана практика в много страни, включително и в България. Той е трикомпонентен и включва анамнестични данни за майката, имерване на серумни маркери и данни от ехографския преглед на плода. Съществуват няколко възможности за такова изследване - през първи триместър (11-13+6 г.с.), през втори триместър (15-19 г.с.) или последователно и двата. Основен проблем при БХС е високият процент фалшиво-положителни резултати (2-7%)[1,2]. Това означава, че част от болните ще бъдат насочени за инвазивна диагностика без да има нужда. Друг недостатък на БХС е ограниченият период, през който може да бъде направен и фактът, че качеството на ултразвуковото изследване зависи от уменията на специалиста. Развитието на геномните технологии спомогна през последните години все повече да навлезе използването на неинвазивния пренатален тест (НИПТ), който може да се 46 І Medical Magazine | май 2021

посочи като междинна стъпка между БХС и инвазивната пренатална диагностика. В основата на НИПТ е наличието на безклетъчна ДНК (cell-free DNA, cffDNA), произхождаща от плацентата. Тя се означава като фетална фракция в майчината кръв. CffDNA започва да навлиза в майчиното кръвообращение около 5-7 г.с., но може да се детектира с такъв тест след 10 г.с.[3,4]. Тя е стабилна, в достатъчно количество и изчезва няколко дни след раждането, което я прави специфична за това състояние[5]. Използването на масивно паралелно секвениране едновременно на майчината и феталната ДНК фракция позволява бързо и сравнително евтино да се идентифицират количествени промени в определени региони от генома[6]. След представянето на НИПТ през 2011 г. той започва все по-масово да се използва като скрининг за фетални анеуплоидии и поради тази причина познаването на предимствата и не-

достатъците му са важни за лекарската общност. Трябва да се подчертае, че НИПТ е скринингов метод, а не диагностичен. Това означава, че дори при отрицателен резултат („нисък риск“) винаги остава определен процент на вероятност конкретното изследвано заболяване да е налично при плода. От друга страна, получаването на положителен резултат („висок риск“) налага инвазивна пренатална диагностика (хорион биопсия, амниоцентеза) за потвърждаване или отхвърляне на диагнозата. НИПТ се използва за скрининг само за определени хромозомни болести и не може да се използва за определяне на риска за отворени дефекти на невралната тръба, както и за усложнения на бременността. При необходимост за тяхното определяне трябва да се измерят серумни маркери в майчиното кръвообращение в определения период на бременността. Също така,

НИПТ не е подходящ за скрининг на моногенни болести[7]. Високата специфичност и сензитивност, възможността за изследване в ранна бременност и намаляването на броя на инвазивните пренатални процедури са основните предимства на НИПТ пред БХС. Това дава основание на Американската Академия по Медицинска генетика и геномика (American College of Medical Genetics and Genomics, ACMG) да препоръча всички бременни жени да бъдат информирани, че НИПТ е най-чувствителният скринингов метод за откриване на трите големи хромозомни болести – синдромите на Даун, Едуардс и Патау[7]. За да бъдат уверени в това твърде-

ние както лекарите, така и пациентите, е необходимо всяка лаборатория, която предлага теста, да предостави информация за процента на детекция, сензитивността, положителната и отрицателната предиктивна стойност за всяка една от болестите, които се изследват[7]. Важен аспект от НИПТ е феталната фракция. Тя представлява около 10% от cffDNA в майчината циркулация[8,9]. Долната граница на феталната фракция, за да бъде резултатът достоверен, е 4%[7]. Причините за ниска фетална фракция могат да бъдат различни – анеуплоидия на плода, наднормено тегло на майката, ранна гестационна възраст[10-14]. Поради това е важно всеки резултат да съдържа инфор[www.medmag.bg ] 47

АГ

мация за процента на фетална фракция, а консултиращият лекар да бъде добре запознат с рисковете в конкретния случай, за да може да предложи подходяща алтернатива. Както вече беше споменато, НИПТ има висока стойност като скринингово изследване за синдромите на Даун, Едуардс и Патау. Все повече фирми предлагат разширени възможности за тестване, но е важно да се знае до колко те са валидирани за използване в практиката. Рискът за бройните аномалии на половите хромозоми биха могли да са част от един разширен пакет за НИПТ. Основният проблем при тяхното тестване е, че позитивната предиктивна стойност е 30-67% в зависимост от болестта, а фалшиво, положителните резултати са около 1%[15-17]. Бъдещите родители трябва да бъдат информирани за възможността за разширеното тестване за половите анеуплоидии, но при условие, че напълно разбират ограниченията на това изследване. Също така, трябва да са наясно с характеристиките на тези заболявания, тяхната вариабилна клинична изява и възможните медицински и психологически усложнения[7]. Естествено е да се търси начин за разширяване на обхвата на болести, включени в НИПТ панелите. Осно-

вен обект на интерес са такива, причинени от промяна в броя на копията (делеции, дупликации). На този етап, обаче, са необходими още проучвания за валидиране на тези разширени възможности за тестване и подобряване на процента фалшиво-положителни и фалшиво-отрицателни резултати[18,19]. Информация за скрининга за делеции и дупликации би могла да се предоставя на родителите, но само при условие, че те напълно разбират съществените ограничения на този тест. Използването на НИПТ не е подходящо при всички бременности. Определени органичения съществуват при близначни бременности, бременност с донорска яйцеклетка, хромозомен дисбаланс при майката, неоплазия, органна трансплантация. Поради известните разлики в методологията и биоинформационните системи на различните лаборатории, всяка една трябва ясно да обозначи случаите, при които тестът не би бил достатъчно ефективен. Грижата за бременните и раждането на здрави деца трябва да бъде основен приоритет на обществото и медицинските специалисти. НИПТ осигуряват достъпен начин за намаляване на риска за някои от най-сериозните генетични заболявания. Всички бъде-

щи родители трябва да получат ясна и достъпна информация за същността на тези тестове, без да се пропускат техните ограничения и случаи, в които не биха имали ефект. Консултацията на пациентите преди изследването е силно препоръчителна, за да могат те да се запознаят с всички аспекти на изследването и да напрвят сами информиран избор дали то би било подходящо за тях или не. За да могат лекарите да запознаят пациентите с НИПТ, самите те трябва да познават същността им, техните възможности и особености. Това важи най-вече за медиците, чиято дейност е пряко свързана с бременни жени. НИПТ към момента са най-добрият скринингов метод за тризомии 21, 18 и 13. Все повече започват да се прилагат и за бройни промени на половите хромозоми, а в бъдеще е напълно възможно да дават достатъчно надеждна информация и за други болести. Внедряването на НИПТ в рутинната практика на грижа за бременните ще подобри пренаталната грижа и ще осигури раждане на повече здрави деца. Благодарности: Работата е подкрепена от Министерство на образованието и науката по Националната програма за научни изследвания „Млади учени и постдокторанти“.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Shamshirsaz AA, Benn P, Egan JF. The role of second-trimester serum screening in the post-first-trimester screening era. Clinics in laboratory medicine. 2010;30(3):66776.

2. Russo ML, Blakemore KJ. A historical and practical review of first trimester aneuploidy screening. Seminars in fetal & neonatal medicine. 2014;19(3):183-7.

3. Wright CF, Burton H. The use of cell-free fetal nucleic acids in maternal blood for non-invasive prenatal diagnosis. Human reproduction update. 2009;15(1):139-51.

4. Chiu RW, Lo YM. Non-invasive prenatal diagnosis by fetal nucleic acid analysis in maternal plasma: the coming of age. Seminars in fetal & neonatal medicine. 2011;16(2):8893.

5. Sayres LC, Cho MK. Cell-free fetal nucleic acid testing: a review of the technology and its applications. Obstetrical & gyneco-

48 І Medical Magazine | май 2021

logical survey. 2011;66(7):431-42.

6. Allyse M, Minear MA, Berson E, Sridhar S, Rote M, Hung A, et al. Non-invasive prenatal testing: a review of international implementation and challenges. International journal of women's health. 2015;7:113-26.

7. Gregg AR, Skotko BG, Benkendorf JL, Monaghan KG, Bajaj K, Best RG, et al. Noninvasive prenatal screening for fetal aneuploidy, 2016 update: a position statement of the American College of Medical Genetics and Genomics. Genetics in Medicine.

2016;18(10):1056-65.

8. Norton ME, Brar H, Weiss J, Karimi A, Laurent LC, Caughey AB, et al. Non-Invasive Chromosomal Evaluation (NICE) Study: results of a multicenter prospective cohort study for detection of fetal trisomy 21 and trisomy 18. American journal of obstetrics and gynecology. 2012;207(2):137.e1-8.

9. Sparks AB, Struble CA, Wang ET, Song

K, Oliphant A. Noninvasive prenatal detection and selective analysis of cell-free DNA obtained from maternal blood: evaluation for trisomy 21 and trisomy 18. American journal of obstetrics and gynecology.

2012;206(4):319.e1-9.

10. Norton ME, Wapner RJ. Cell-free DNA Analysis for Noninvasive Examination of Trisomy. The New England journal of medicine. 2015;373(26):2582.

11. Pergament E, Cuckle H, Zimmermann B, Banjevic M, Sigurjonsson S, Ryan A, et al. Single-nucleotide polymorphism-based noninvasive prenatal screening in a highrisk and low-risk cohort. Obstetrics and gynecology. 2014;124(2 Pt 1):210-8.

12. Kinnings SL, Geis JA, Almasri E, Wang H, Guan X, McCullough RM, et al. Factors affecting levels of circulating cell-free fetal DNA in maternal plasma and their implications for noninvasive prenatal testing. Pre-

natal diagnosis. 2015;35(8):816-22.

13. Wataganara T, Peter I, Messerlian G, Borgatta L, Bianchi D. Inverse Correlation Between Maternal Weight and Second Trimester Circulating Cell-Free Fetal DNA Levels. Obstetrics and gynecology. 2004;104:545-50.

14. Wang E, Batey A, Struble C, Musci T, Song K, Oliphant A. Gestational age and maternal weight effects on fetal cell-free DNA in maternal plasma. Prenatal diagnosis. 2013;33(7):662-6.

15. Mazloom AR, Džakula Ž, Oeth P, Wang H, Jensen T, Tynan J, et al. Noninvasive prenatal detection of sex chromosomal aneuploidies by sequencing circulating cell-free DNA from maternal plasma. Prenatal diagnosis. 2013;33(6):591-7.

16. Porreco RP, Garite TJ, Maurel K, Marusiak B, Ehrich M, van den Boom D, et al.

Noninvasive prenatal screening for fetal trisomies 21, 18, 13 and the common sex

chromosome aneuploidies from maternal blood using massively parallel genomic sequencing of DNA. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;211(4):365. e1-12.

17. Nicolaides KH, Musci TJ, Struble CA, Syngelaki A, Gil MM. Assessment of fetal sex chromosome aneuploidy using directed cell-free DNA analysis. Fetal diagnosis and therapy. 2014;35(1):1-6.

18. Kaimal AJ, Norton ME, Kuppermann M. Prenatal Testing in the Genomic Age: Clinical Outcomes, Quality of Life, and Costs. Obstetrics and gynecology.

2015;126(4):737-46.

19. Lefkowitz RB, Tynan JA, Liu T, Wu Y, Mazloom AR, Almasri E, et al. Clinical validation of a noninvasive prenatal test for genomewide detection of fetal copy number variants. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;215(2):227.e1-.e16.

УРОЛОГИЯ

К. Давидов, д.м., Д. Златанов Отделение по Урология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД - София

Ключови думи: уроинфекции, етиология, диагноза, лечение.

У

Етиология на уроинфекциите при жени Увод. Уроинфекциите (УИ) са чести сред женската популация. Около една трета (1/3) от жените >18-годишна възраст изпитват епизод на цистит поне веднъж. Много типично е за тези епизоди да рецидивират. Ако предразполагащите фактори за възникването на рецидиви не се установят, УИ могат да имат сериозни последствия, като бъбречна увреда и прогресия към бъбречна недостатъчност. Цел: Целта на настоящия обзор е да анализира най-честите фактори, колериращи с уринарни инфекции при жени и да разгледа възможните решения. Материали. Направен е анализ на литературата за етиологията на УИ при жени. Резултати. Основните етиологически фактори за развитие на уроинфекция са Escherichia coli и Staphylococcus saprophyticus, на които се дължат около 80% от обществено-придобитите неусложнени уроинфекции (УИ), при жени под 50-годишна възраст. Други често срещани причинители са S. saprophyticus, други Грам отрицателни уропатогени са Pseudomonas spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Citrobacter spp, както и уреаза-продуциращите Klebsiella spp, Proteus spp, Corynebacterium urealyticum и Providencia spp. Нарастващ е броят и на гъбични уроинфекции, причинени от Candida, Aspergillus и Cryptococcus. Рисковите фактори за развитие на УИ са имунен отговор, анатомия, вагинална дисбактериоза, генетични фактори, бременност, менопауза, захарен диабет, дисфункционално уриниране, сексуални контакти. Заключение. Добрата оценка и разбиране на възможните патогенетични фактори, допринасящи за развитието на уроинфекции и тяхното рецидивиране, би помогнало на общопрактикуващите лекари да идентифицират причината, водеща до уроинфекция и да изберат оптималната терапевтична стратегия.

роинфекциите (УИ) са чести сред женската популация. Около една трета (1/3) от жените >18-годишна възраст изпитват епизод на цистит поне веднъж. Много типично е за тези епизоди да рецидивират. Ако предразполагащите фактори за възникването на рецидиви, не се установят, УИ могат да имат сериозни последствия, като бъбречна увреда и прогресия към бъбречна недостатъчност.

50 І Medical Magazine | май 2021

ЕТИОЛОГИЯ НА УРОИНФЕКЦИИТЕ На Escherichia coli и Staphylococcus saprophyticus се дължат около 80% от обществено-придобитите неусложнени уроинфекции (УИ), при жени под 50-годишна възраст[1,2]. E. coli е грам-негативен коменсал на дисталния колон. Уропатогенните E. coli се различават от интестинално патогенните E. coli в зависимост от наличието на специфични вирулентни фактори. Около 80% от уропатогенните E. coli експресират фимбрии, кои-

то се залавят за гликопептидите на външната мембрана на уриепителните клетки[3,4]. Важен вирулентен фактор представляват фимбриите тип 1. Това е много важен бактериален механизъм на адхезия. Състоят се от няколко субтипове, най-важният от които е Fim H. Медиира едновременно целуларната инвазия на E. coli и адхезията.

S. saprophyticus е чест уропатоген при млади жени. Колонизира ректума и

при малка част от жените - по съседство уретрата[5]. Съществуват и други Грам отрицателни уропатогени, включително Pseudomonas spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Citrobacter spp, както и уреаза-продуциращите Klebsiella spp, Proteus spp, Corynebacterium urealyticum и Providencia spp[6]. Грам-положителни бактерии, като например Enterococcus spp и Staphylococcus spp, могат да причинят нозокомиални уроинфекции. Анаеробни бактерии са също описани при уроинфекциите, но тяхната роля все още не е дефинирана[7]. Нарастващ е броят гъбични уроинфекции, причинени от Candida, Aspergillus и Cryptococcus. Повечето уроинфекции, причинени от Candida, са свързани с постоянна катетеризация, включваща Фолей катетри, уретерални стентове и перкутанни нефростоми. Диабетиците са предразположени към гъби­ чни уроинфекции[8]. Този тип уроинфекции са типични за пациенти с тежка неуторпения, лекарствени и наркотични зависимости, системни инфекции. РИСКОВИ ФАКТОРИ Имунен отговор Основният механизъм на защита срещу инфекциозните агенти в уротракта е локалният имунитет. Модели при животни идентифицират субгрупа на рецептори в уротракта, които отговарят на вредните агенти. Антигенните детерминанти на патологичната верига, като например фимбриите тип 1 за уропатогена E. coli активират каскада, водеща до отделянето на цитокини, включително интерлевкин 6, интерлевкин 8 и тумор некротизиращ фактор TNF[9]. Същият механизъм не се активира срещу антигенни детерминанти на непатологични причинители, фактор, който повдига съмнението за механизъм на толеранс към симбиотици[10]. След захващането на уропатогена към рецептора, главният цитокин отговорен за имунния отговор е интерлевкин 8, който се захваща към CXCR-1 рецептора на неутрофил плазмената мембрана. CXCR-1 рецептора медиира миграцията на уропатогени, водеща до появата на пиурия – макроскопското наличие на гной в урината. Количеството на интерлевкин 8 в кръвта колерира с количеството неутрофили, намерени в урината по време на инфекция[11]. CXCR1 рецепторът се предполага, че е отговорен за рецидивиращите уроинфекции при някои индивиди. Установена е връзката на рецидивиращите пиелонефрити при деца и ниските

нива на рецепторите[12,13]. Полиморфизмът на CXCR-1 рецепторите се изучава, за да се демонстрира автозомно-доминантното или рецесивно предаване на възприемчивостта на индивидите към рецидивиращи уроинфекции. Анатомия Анатомичните фактори играят важна роля в патогенезата на уроинфекциите при жени. Късата уретра и близкото й разположение до ануса позволяват бактерии да колонизират уротракта. При жени фекално-перинеално-уретралната контаминация е най-вероятното обяснение на инфекциите, причинени от чревна флора[14]. В контролирано клинично проучване на рецидивиращи уроинфекции 100 жени и 113 контроли бяха изследвани, за да се определи разликата в перинеалната анатомия, остатъчната урина и характеристиката на акта на уринирането. Разстоянието от уретрата до ануса е значително по-късо при жените с рецидивиращи уроинфекции, в сравнение с контролната група (4.8 см и 5 см респекивно при P=0.03). Други разлики между болните и контролите не бяха установени. Информацията, предоставена от клининото проучване свидетелства, че анатомичната характеристика на тазовото дъно може да бъде предразполагащ фактор за уроинфекции[15]. Вагинална дисбактериоза Лактобацилите са преобладаващите бактерии във вагиналната биота и отделят антимикробни вещества, регулиращи урогениталната микробиота посредством поддържането на киселинно pH във вагината[26]. Непълното излекуване и рецидивите на УИ водят до смяна на локалната флора от лактобацили към уропатогени. В клинично проучване бе доказано, че нормалната лактобацилна флора се заменя с миксирана флора. Използването на лактобацили-съдържащи пробиотици е предложено и използвано за профилактика на бактериалните уроинфекции. Естрогените стимулират пролиферацията на лактобацили и редуцират нивото на локалното pH[16]. Генетични фактори Някои проучвания предполагат фамилна история за уроинфекции при близки от първа линия, водеща до повишен риск от рецидивиращи УИ и пиелонефрити[16]. Развитието на симптоматична уроинфекция зависи от ба[www.medmag.bg ] 51

УРОЛОГИЯ

ланса между вирулентността на патогена и възприемчивостта на гостоприемника към патогена. Полиморфизмът на рецепторите, замесени в инфламаторния процес, изглежда, че отговаря на определено ниво на възприемчивост и развитие на симптоматична инфекция. Някои автори изследват генетичния полиморфизъм при асимптоматична бактериурия, състояние, което се счита за предразполагащ фактор за симптоматична УИ[17]. Кръвни групи Неколкократни изследвания са доказали ролята на антигените на кръвните групи във възприемчивостта към УИ. Бременност В проспективно проучване на 1140 жени на възраст между 18 и 98 години бяха изследвани за рецидивиращи уроинфекции и разлините физиологини състояния. Беше наблюдавана корелация меджу нераждалите и рецидивиращите уроинфекции при възраст­ та под 50 години. Редуцираната честота на сексуалните контакти и броят на сексуалните партньори може да има също отношение към резултатите. Бременността е свързана с асимтоматична бактериурия при 4-7% от пациентките и с пиелонефрит - при 0.5%[18]. Множество проучвания са доказали, че епизодите на пиелонефрит са по-чести през втората половина на бременността. Предполага се, че предразполагащ фактор е компресията, причинявана от увеличаващата се по обем матка. По време на бременността развитието на УИ корелира и със стазата на урина в уретерите, което нарушава и изпразването на пикочния мехур, водещо до наличието на остатъчна урина, везико-уретерален рефлукс и повишаване на pH на урината[19]. Менопауза Честотата на УИ нараства с възрастта. Бактериурия се наблюдава при 10-15% от жените на възраст 65-70 години и при 20-50% от жените на възраст над 80 години[20]. Тези данни са значително по-високи в сравнение с жените преди менопауза – около 5%. След менопаузата се случва значително намаляване на секрецията на естрогени, което е често свързано с вагинална атрофия. Естрогените стимулират пролиферацията на Лактобацили във вагиналния епител, редуцирайки pH и предпазвайки колонизирането от Enterobacteriaceae. В допълнение, липсата на естрогени води до намаляване на ваги52 І Medical Magazine | май 2021

налната мускулатура, водеща до слабост на лигаментите, поддържащи матката, тазовото дъно и пикочния мехур, резултиращо в появата на пролапс. Плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване демонстрира корелация между редукцията на нивата на естрогените и рецидивите на уроинфекциите[21]. Аплицирането на топикални вагинални естрогени редуцира риска от рецидиви на УИ. Диабет Диабетът е състояние, свързано с развитието на асимптомна бактериурия и рецидивиращи УИ[22]. В клинично проучване на 589 жени на възраст между 18-75 години, засегнати от диабет тип 1 и 2, се демонстрира нарастване на риска за развитие на УИ[23]. За диабет тип 1 рискови фактори са продължителност­ та на диабета, наличието на периферна невропатия и микроалбуминурия. За диабет тип 2 рискови фактори за развитие на УИ са напредналата възраст и микроалбуминурията. Епизодите на асимптоматична бактериурия не са толкова чести причинени от E. coli, колкото от Klebsiella и Enterococcus faecalis. Това предполага различен процес на заболяването и бактериалната колонизация при пациенти с диабет. Дисфункционално уриниране Наблюдавана е връзка между дисфункционалното уриниране и УИ. Дисфункционалното уриниране се дефинира, като абнормално изпразване на пикочния мехур при липса неврологично заболяване, особено при млади жени с повишен тонус на външния уретрален сфинктер. Етиологията е неизвестна. Предполага се, че е бихейвиористичен отговор на тазови състояния – възпаление, болка, травма[24]. Може да бъде също така първична аномалия, свързана с нестабилен детрузор и диссинергичен сфинтер. Класически дисфункционалното уриниране се изследва посредством уродинамични методи, но напоследък провеждането на ехография на тазовото дъно също може да бъде от помощ[25]. Сексуални контакти Няколко поведения могат да бъдат свързани с появата на УИ. В контролирано клинично проучване независим рисков фактор за рецидивите на уроинфекция са броят сексуални сношения за предходния месец и наличието на нов сексуален партньор през последната година[26]. Не е наблюдавана връзка между рецидивите на УИ при пред или след-коитал-

ното уриниране, честотата на уриниране, използването на салфетки и топли вани. Използването на стегнато бельо или дрехи не демонстрира корелация с рецидивите на уроинфекции. ДИСКУСИЯ Както бе представено, рецидивиращите УИ при жени са обикновенно многофакторни. Поради това, най-важната стъпка в лечението, е идентифициране на причината, водеща до проблема. Общуването между пациентката и нейния лекуващ лекар е основополагащо, но не винаги лесно, поради подценяване на симптомите от страна на пациента. Понякога пациентките са засрамени да дискутират подобни проблеми с лекаря си, което също може да доведе до затруднено решаване на проблема. Независимо от това, жените, поставени в предразполагаща атмосфера, са по-склонни да споделят и обсъдят симптомите си. При много пациентки поставянето на коректна диагноза и терапевтична стратегия се забавя, независимо, че проблемът може да бъде лесно решен от общопрактикуващите лекари, което от своя страна довежда до по-високи социални и лични парични разходи. Необходимо е личният лекар да прекарва повече време с па-

циента, разпитвайки за симптомите на УИ, с оглед по-доброто разбиране на причините за УИ. Внимание трябва да бъде отделено на заболявания, които могат да водят до реинфекция, свързани с нормалното съхранение на урината. Всяко неврологично заболяване трябва да бъде взето под внимание, метаболитни заболявания, диабет, гинекологичен статус, инфекциозни състояния, напр. СПИН. Трябва да бъде събрана детайлна информация относно уринирането през деня и нощта, по отношение на честота, обем и болкови усещания. Използването на дневници на микцията може да допринесе за събиране на информация, дори в неспециализирана структура. Тези дневници могат да бъдат отнесени в дома, където пациентката в спокойна обста-

новка, може да отговори по-искренно на въпросите. Последваща оценка, съвместно с резултатите от изследването, заедно с резултати от общо изследване на урина, седимент и урокултура, могат да дефинират наличието на уроинфекция. Във всеки случи изписването на антибиотик, без доказан причинител, трабва да бъде избягвано. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Добрата оценка и разбиране на възможните патогенетични фактори, допринасящи за развитието на уроинфекции и тяхното рецидивиране, би помогнало на общопрактикуващите лекари да идентифицират причината, водеща до уроинфекция и да изберат оптималната терапевтична стратегия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: Traditional and emerging pathogens. Dis Mon. 2003;49(2):71–82.

2. Hummers-Pradier E, Kochen MM. Urinary tract infections in adult general practice patients. Br J Gen Pract. 2002;52(482):752– 761.

3. Polito M, Minardi D, Montnari MP, Varaldo PE. Adherence of Gram negative uropathogens to human uroepithelial cells. Eur Urol.

1987;13(1–2):74–78.

4. Plos K, Lomberg H, Hull S, Johansson I, Svanborg C. Escherichia coli in patients with renal scarring: Genotype and phenotype of Gal alpha 1–4Gal beta-, Forssmanand mannose-specific adhesins. Pediatr Infect Dis J. 1991;10(1):15–19.

5. Rupp ME, Soper DE, Archer GL. Colonization of the female genital tract with Staphylococcus saprophyticus. J Clin Microbiol.

1992;30(11):2975–2979.

6. Wagenlehner FM, Niemetz AH, Weidner W, Naber KG. Spectrum and antibiotic resistance of uropathogens from hospital-

ised patients with urinary tract infections: 1994–2005. Int J Antimicrob Agents.

2008;31(Suppl 1):S25–S34.

7. Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD, et al.

Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. The National Institute for Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group.

Clin Infect Dis. 2000;30(1):14–18.

8. Sobel JD, Vazquez JA. Fungal infections of the urinary tract. World J Urol.

1999;17(6):410–414.

9. Fischer H, Yamamoto M, Akira S, Beutler B, Svanborg C. Mechanism of pathogen-specific TLR4 activation in the mucosa: Fimbriae, recognition receptors and adaptor protein selection. Eur J Immunol.

2006;36(2):267–277.

10. Bergsten G, Samuelsson M, Wullt B, Leijonhufvud I, Fischer H, Svanborg C. PapG-dependent adherence breaks mucosal inertia and triggers the innate host response. J Infect Dis. 2004;189(9):1734–1742.

11. Benson M, Jodal U, Agace W, et al. Interleu-

kin (IL)-6 and IL-8 in children with febrile urinary tract infection and asymptomatic bacteriuria. J Infect Dis. 1996;174(5):1080–1084.

12. Nielubowicz GR, Mobley HL. Host-pathogen interactions in urinary tract infection.

Nat Rev Urol. 2010;7(8):430–441.

13. Frendeus B, Godaly G, Hang L, Karpman D, Svanborg C. Interleukin-8 receptor deficiency confers susceptibility to acute pyelonephritis. J Infect Dis. 2001;183(Suppl 1):S56–S60.

14. Mitsumori K, Terai A, Yamamoto S, Yoshida O. Virulence characteristics and DNA fingerprints of Escherichia coli isolated from women with acute uncomplicated pyelonephritis. J Urol. 1997;158(6):2329– 2332.

15. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL, et al. Perineal anatomy and urine-voiding characteristics of young women with and without recurrent urinary tract infections.

Clin Infect Dis. 1999;29(6):1600–1601.

16. Raz R. Postmenopausal women with recurrent UTI. Int J Antimicrob Agents.

2001;17(4):269–271.

17. Hooton TM, Scholes D, Stapleton AE, et al. A prospective study of asymptomatic bacteriuria in sexually active young women. N Engl J Med. 2000;343(14):992–997.

18. Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):593–608.

19. Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int J Antimicrob Agents.

2001;17(4):279–282.

20. Nygaard IE, Johnson JM. Urinary tract infection in elderly women. Am Fam Physician. 1996;53(1):175–182.

21. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med. 1993;329(11):753–756.

22. Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ, et al. Asymptomatic bacteriuria may be considered a complication in women with di-

abetes. Diabetes Mellitus Women Asymptomatic Bacteriuria Utrecht Study Group.

Diabetes Care. 2000;23(6):744–749.

23. Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ, Netten PM, Collet TJ, Hoepelman AI. Risk factors for symptomatic urinary tract infection in women with diabetes. Diabetes Care.

2000;23(12):1737–1741.

24. Messelink B, Benson T, Berghmans B, et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: Report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn.

2005;24(4):374–380.

25. Minardi D, Parri G, d’Anzeo G, Fabiani A, El Asmar Z, Muzzonigro G. Perineal ultrasound evaluation of dysfunctional voiding in women with recurrent urinary tract infections. J Urol. 2008;179(3):947–951.

26. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis. 2000;182(4):1177–1182

[www.medmag.bg ] 53

УРОЛОГИЯ

К. Давидов, д.м. Отделение по Урология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД - София

Ключови думи: инконтиненцията на урината, жени.

Инконтиненция на урината при жени Увод. Инконтиненцията на урината (ИУ) е състояние на неволево изтичане на урина по естествения й ход. Състоянието може да се дължи на множество причини и представлява значимо увреждане на качеството на живот на жената, както и тежък социален, психически и икономически проблем. Цел. Да се представят съвременните схващания за скриниг, диагностика и възможности за лечение на ИУ при жените. Материали. Направен е обзор на литературата, касаеща съвременните разбирания за ИУ при жени. Резултати. ИУ се разделя най-често на три вида - стрес инконтиненция, urge инконтиненция и смесена такава. Препоръчително е да се провежда т.нар. положителен скрининг целенасочено търсене в анамнезата на оплаквания, свързани с ИУ. Диагнозата се поставя с физикален преглед за изследване на различните компоненти на тазовото дъно на жената, както и прилагане на тест с кашляне и за оценка на мобилността на уретрата. Терапията включва упражнения на Кегел, физиотерапия, медикаментозно (антихолинергици, бета-агонисти, онан ботулинов токсин А, естрогени) и оперативно лечение. Заключение. Всички жени, особено тези в менопауза, би трябвало да бъдат скринирани за ИУ при профилактичните си прегледи. Лечението е уместно да следва от консервативни към инвазивни методи. Основната цел е подобряване на качеството на живота на пациента.

И

нконтиненцията на урината (ИУ) е състояние на неволево изтичане на урина по естествения й ход. Състоянието може да се дължи на множество причини и представлява значимо увреждане на качеството на живот на жената, както и тежък социален, психически и икономически проблем. Тук са представени съвременните схващания за скриниг, диагностика и възможности за лечение на ИУ при жените.

54 І Medical Magazine | май 2021

С напредването на възрастта епизодите и тежестта на ИУ при жените се задълбочават[1]. Около 50% от тях имат някаква форма на ИУ през живота си. ИУ се разделя най-често на три вида - стрес инконтиненция, urge инконтиненция и смесена такава. Стрес инконтиненцията се изразява в неволно изпускане на малки порции урина при физическо натоварване, включващо напрягане на коремната мускулатура – кихане, кашляне, смях. Дължи се на отслабване

на мускулатурата на тазовото дъно и хипермобилност на уретровезикалния ъгъл. Много фактори могат да доведат до стрес инконтиненция, като два от тях са най-значими - раждания по естествен път и наднормено тегло.

Urge инконтиненцията се проявява със силен, внезапен позив за уриниране. Типична е неотложността (императивността) на позива. В много от случаите причините са идиопатични и се дължат на невъзможност за потискане на детрузорната контрак-

ция. Симптоматичната Urge инконтиненция е типична за възпалителните заболявания на пикочния мехур при жените (различни форми на цистит напр.). Смесената форма се изразява с императивен и внезапен позив и изпускане на урина при физическо натоварване. ДИАГНОСТИКА Много малка част от жените, които имат ИУ търсят лекарска помощ. Дължи се деликатната природа на оплакването, нежелание за обсъждане и някои социални предразсъдъци. Ролята на ОПЛ е от много голямо значение за откриването на това заболяване и насочване на жената към подходящото лечение. Препоръчително е да се провежда т.нар. положителен скрининг - целенасочено търсене в анамнезата на оплаквания, свързани с ИУ. Клиницистите от своя стрна би трябвало да снемат подробна хирургична, гинекологична и психологическа анамнеза, освен физикалния преглед. Съществуващите въпросници и пациентски дневници значително подпомагат диагностичния процес и уточняването на вида на ИУ[1,2]. Физикалният преглед има за цел да изследва подробно различните компоненти на тазовото дъно на жената. Необходимо е да се изключат дивертикули, фистули или вагинално течение. Пролпасът на тазовите органи нерядко е съпроводен с ИУ и може да замаскира нейните прояви. Оценката на сетивността и моториката на тазовото дъно и наличието на остатъчна урина могат да насочат към неврологична причина за заболяването. Уринарните инфекции също трябва да се имат предвид като възможна причина. Запекът е възможно да бъде съпроводен с епизоди на ИУ и неговото повлияване може да доведе до изчезване на уринната симптоматика. Пациентите с наднормено тегло е желателно да бъдат насочени към контрол на теглото. Затлъстяването увеличава над четирикратно риска от ИУ. Основна част от физикалния преглед е оценката на стрес инконтиненцията с тест с кашляне и оценка на мобилността на уретрата. При теста с кашляне се наблюдава изпускане на урина по време на кашляне при пълен (около 300 мл) пикочен мехур[1]. При липса на изтичане на урина, но налична анамнеза за стрес инконтиненция е уместно провеждане на мултиканалана (разширена) уродинамична ди-

агностика[1]. Подвижността на уретрата се установява със стандартен Q-tip тест. Въвежда се обикновена „клечка за почистване на уши“ (Q-tip) в уретрата и се наблюдава ъгъла на отместване при маньовъра на Валсалва. Отклонение над 30 градуса спрямо хоризонтала е признак на хипермобилност на уретровезикалния ъгъл. Отклонение по 30 градуса се счита за норма. Едно рандомизирано проучване показва, че поставянето на Q-tip във влагалището води до сходни със стандартния тест резултати[3]. Този тест е предпочитан от пациентите поради по-малкия дискомфорт. ЛЕЧЕНИЕ Упражненията на Кегел за укрепване на тазовото дъно са първия метод на избор за лечение на СИУ. Те укрепват волево контролираната мускулатура на тазовото дъно (уретралния сфинктер и леватора на ануса). Показани са при всички пациенти заедно с контрол на приема на течности. Препоръчителен е прием на не повече от 2 литра течности за денонощие и ограничаване на кофеиновия прием. Пациентите трябва да бъдат поощрявани да изпразват редовно пикочния мехур. При възможност, физиотерапията е уместна. В последните години се появиха лазерни системи, които с нискомощностно лъчение предизвикват стимилиране на колагеновта продукция в субмукозата, като така водят до редукция на хипермобилитета на уретровезикалния ъгъл. Вагиналните песари са друг възможен метод за повлияване на всички форми на ИУ. Независими, че няма проучвания, които да доказват ефективността на песарите, те са възможност за пациенти, които отказват хирургично лечение. Фармакологичната терапия е следващ избор, когато гореописаните консервативни методи не дават желания резултат. Прилагат се няколко класа препарати за повлияване на ИУ - антихолинергици, бета-агонисти, онан ботулинов токсин А и естрогени. Антихолинергиците блокират М2 и М3 на детрузора и така потискат неволевите му контракции. Един метаанализ на ефектите на различните антихолинергици върху urge инконтиненцията показва умерено повлияване [www.medmag.bg ] 55

УРОЛОГИЯ

на симптомите, в сравнение с плацебо. Въпреки това, симптомите рядко изчезват напълно и пациентите се отказват от лечение с времето поради страничните ефекти. Различните антихолинергици показват сходна ефикасност и профил на страничните ефекти. Нито един от познатите препарати не демонстрира значително превъзходство над останалите[4]. Терапията с бета агонисти категорично води до релаксация на детрузора, чрез свързване с бета-3 адренергичните му рецептори. Рандомизирани, двойно заслепени, плацебо контролирани проучвания показват, че препаратът Mirabegron 50 mg. значително намалява симптомите на urge инконтиненция, а страничните му ефекти са еквивалентни на тези, наблюдавани в плацебо групата[5]. Противопоказанията включват неконтролируема артериална хипертония, бъбречна недостатъчност или нарушена чернодробна функция. Друг клас фармакологична терапия е тази с Onabotulinum toxin A – невротоксин, продуциран от Clostridium botulinum, който води до парализа на мускулатурата. Токсинът се инжектира под цистоскопски контрол в детрузора и така намалява контрактилитета на мускула. Проучвания, сравняващи неговото действие с ефекта от мускариновите антагонисти показват сходен ефект върху честотата на епизодите на инконтиненция[1]. Предполага се, че намалените нива на естрогени са от значение за ИУ

поради факта, че по-голямата част от жените с тези оплаквания са менопаузални. Системната естрогенова терапия не показва значим ефект, докато локалното приложение на естрогени (гелове) би могло да доведе до намаляване на броя на инконтинентни епизоди[1]. Хирургичното лечение идва на дневен ред, когато консервативните и/ или медикаментозни методи не са довели до задоволителни резултати. Хирургичните методи зависят от вида на ИУ. Уретралната суспензия с различни слинг процедури е показана при стрес инконтиненция за укрепване на уретралната хипермобилност и редукция на везикоуретралния ъгъл. Пациенти с нормален везикоуретрален ъгъл и липса на хипермобилност на уретрата са показани за субмикозна инфилтрация с т.нар. bulking агенти. При urge инконтиненция е показано имплантирането на сакрални невромодулатори. Сакралната невромодулация показва висока (до 80%) ефективност, но около половината пациенти имат оплаквания - странични ефекти свързани с импланта. В допълнение, необходимостта от смяна на енергийния източник, цената и реимбурсирането, като и редица логистични проблеми не позволяват масовото въвеждане на метода[6,7]. Повече от десетилетие, за златен стандарт за лечение на стрес инконтиненция се считаше имплантирането на т.нар. tension free уретрални слингове. Те се появиха в практиката

като заместител на познатите от миналото отворени хирургични методи за уретрална суспензия (Операцията на Burch напр.). Имат значимо по добри резултати по отношение на следоперативната континентност[8]. От друга страна и двата слинг метода - ретропубичният и трансобтураторният са свързани с немалък процент усложнения и странични реакции. Наблюдавани са увреждания на пикочния мехур, тазови хематоми, тазова болка, затруднено уриниране. Проучвания не показават превъзходство на някой от двата метода по отношение на качеството на живот, като и двата значимо го подобряват[9]. По новите, по-къси и изискващи само един разрез слингове показват противоречиви резултати[10]. Въпреки данните за страничните ефекти на синтетичните меш материи и съобщения за усложнения като екстериоризация на меш материята, диспареуния, свръхактивност на пикочния мехур, уринна обструкция, везиковагинални фистули, имплантирането на уретрални слингове остава метод за хирургично повлияване на стрес инконтиненцията. В заключение: Всички жени, особено тези в менопауза би трябвало да бъдат скринирани за ИУ при профилактичните си прегледи. Лечението е уместно да следва от консервативни към инвазивни методи. Основната цел е подобряване на качеството на живота на пациента.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Committee on Practice Bulletins—Gynecology and American Urogynecologic Society. ACOG Practice bulletin no. 155: urinary incontinence in women. Obstet Gynecol.

2015;126(5):e66-e81.

2. Jimenez-Cidre MA, Lopez-Fando L, Esteban-Fuertes M, et al. The 3-day bladder diary is a feasible, reliable and valid tool to evaluate the lower urinary tract symptoms in women. Neurourol Urodyn. 2015;34(2):128132.

56 І Medical Magazine | май 2021

3. Meyer I, Szychowski JM, Illston JD, Parden AM, Richter HE. Vaginal swab test compared with the urethral Q-tip test for urethral mobility measurement: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2016;127(2):348-352.

4. Reynolds WS, McPheeters M, Blume J, et al. Comparative effectiveness of anticholinergic therapy for overactive bladder in women. Obstet Gynecol. 2015;125(6):1423-1432.

5. Sanford M. Mirabegron: a review of its use in patients with overactive bladder syn-

drome. Drugs. 2013;73(11):1213-1225.

6. Siegel S, Noblett K, Mangel J, et al. Threeyear follow-up results of a prospective, multicenter study in overactive bladder subjects treated with sacral neuromodulation. Urology. 2016;94:57-63.

7. T Hoen LA, Groen J, Scheepe JR, Blok BF. Intermittent sacral neuromodulation for idiopathic urgency urinary incontinence in women [published online ahead of print December 3, 2015]. Neurourol Urodyn. doi: 10.1002/

nau.22938.

8. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W. Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol.

2007;52(3):663-678.

9. Ford AA, Ogah JA. Retropubic or transobturator mid-urethral slings for intrinsic sphincter deficiency-related stress urinary

incontinence in women: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2016;27(1):19-28.

10. Mostafa A, Lim CP, Hopper L, Madhuvrata P, Abdel-Fattah M. Single-incision minislings versus standard midurethral slings in surgical management of female stress urinary incontinence: an updated systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications. Eur Urol. 2014;65(2):402427.

Ïîâå÷å ïàöèåíòè ñúñ ÑÏÌ* îñòàâàò íà ëå÷åíèå ñ BETMIGA™, îòêîëêîòî ñ àíòèìóñêàðèíè1 Íåéíàòà 17-òà ðàçõîäêà ñ êîëåëî îò äåíÿ, â êîéòî çàïî÷íà BETMIGA

Ëå÷åíèå, êîåòî áèõà ïðîäúæèëè äà ïðèåìàòå ëå÷åíèåòî, êîåòî ïðîäúëæàâà äà ðàáîòè# 1

Chapple CR, Nazir J, Hakim Z et al. Eur Urol 2017; 72:389-99

Betmiga таблетки с удължено освобождаване, съдържащи 25 mg или 50 mg мирабегрон Терапевтични показания: Симптоматично лечение на неотложност, повишена честота на уриниране и/или инконтиненция при неотложност, които може да настъпят при възрастни пациенти със синдром на свръхактивен пикочен мехур (СПМ). Притежател на разрешението за употреба: Astellas Pharma Europe B.V., Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Нидерландия. Номер на разрешението за употреба EU/1/12/809/001 – 018. Дата на последно одобрение на КХП: 02/04/2019. По лекарско предписание. Преди да предпишете това лекарство, моля, запознайте се с пълната Кратка характеристика на продукта, която съдържа цялата информация за лекарствения продукт. За пълна информация: Астелас Фарма ЕООД, 1784 София, Бул. „Цариградско шосе” № 90, Офис сграда Капитал форт, етаж 11, тел.: 028625372 Подробна информация за този лекарствен продукт е предоставена в пълната кратка характеристика на продукта на уебсайта на Европейска агенция по лекарствата:

Ñàìî çà ìåäèöèíñêè ñïåöèàëèñòè.

BET_2019_0050_HBR. Äàòà íà èçãîòâÿíå íà ìàòåðèàëà: Äåêåìâðè 2019

https://www.ema.europa.eu/en и е достъпна при сканиране на QR кода или на:https://www.ema. europa.eu/en/documents/product-information/ betmiga-epar-product-information_bg.pdf За допълнителна информация относно лекарствените продукти на Астелас, моля изпратете запитване на адрес:medinfo.hbr@astellas.com

BET_2019_0050_HBR

Нежеланите лекарствени реакции трябва да се докладват. Съобщавайте за нежелани лекарствени реакции на Astellas чрез email до:pharmacovigilance_bg@astellas.com, по факс на +359 (0)2 862 53 77, или се свържете с офиса на Astellas локално. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване, Изпълнителна агенция по лекарствата ул. „Дамян Груев” № 8, 1303 София, Teл.: +35 928903417, уебсайт: www.bda.bg. * СПМ - свръхактивен пикочен мехур

УРОЛОГИЯ

Й. Ценовски, д.м. МБАЛ „Мездра“ ЕООД

Карцином на простатната жлеза Карциномът на простатната жлеза е един от най-често срещаните видове карцином. Когато се открива рано (все още е ограничен в жлезата) - има най-добри шансове за успешно лечение. Карциномът на простатната жлеза може да бъде без симптоми в ранните етапи. Лечинието е комплексно. Карциномът на простатната жлеза се появява, когато клетките в нея развият промени в тяхната ДНК. ДНК на клетката съдържа инструкциите, които определят нейното развитие. Анормалните клетки започват да растат и да се делят по-бързо от нормалните клетки. Те продължават да живеят, когато другите клетки се лизират. Натрупващите се анормални клетки образуват тумор, който може да нарасне, за да инвазира в близката тъкан (Фиг. 1). С течение на времето някои от тях могат да се отделят и да се метастазират в други части на тялото.

РИСКОВИ ФАКТОРИ Факторите, които могат да увеличат риска от рак на простатата, включват: Възраст - рискът от карцинома на простатата се увеличава с напредването на възрастта. Това е най-често след 50-годишна възраст. Раса - по причини, които все още не са определени, чернокожите хора имат по-голям риск от карцином на простатата, отколкото хората от други раси. При чернокожите хора карциномът на простатата също е по-вероятно да бъде агресивен или напреднал. Фамилна анамнеза - ако кръвен роднина, като родител, брат или сестра, е диагностициран с карцином на простатата, рискът може да бъде увеличен. Също така, ако имате във фамилията анамнеза за гени, които повишават риска от карцином на гърдата (BRCA1 или BRCA2) или фамилна анамнеза за карцином на гърда58 І Medical Magazine | май 2021

та, рискът от карцином на простатата може да е по-висок. Затлъстяване - хората, които са със затлъстяване, могат да имат по-висок риск от карцином на простатата в сравнение с хората, за които се смята, че имат здравословно тегло, въпреки че проучванията имат смесени резултати. При затлъстелите хора карциномът е по-вероятно да бъде по-агресивен и по-вероятно да се редуцира след първоначалното лечение. КЛИНИЧНА КАРТИНА Карциномът на простатата може да не причини признаци или симптоми в ранните етапи. Симптомите обикновено не се появяват, докато простатата не е достатъчно голяма, за да засегне уретрата. По-напредналият се изявява със симптоми като проблеми с уринирането, намалена сила на потока урина, кръв в урината, кръв в спермата, еректилна дисфункция, болка в костите, необяснимо отслабване.

УСЛОЖНЕНИЯ Карцином, който се разпространява (метастазира) - може да се разпространи в близките органи, като пикочния мехур, или да премине през кръвта или лимфната система до костите или други органи. Карцином на простатата, който се разпространява в костите, може да причини болка и да причини фрактура на костите. След като карциномът на простатата се разпространи в други области на тялото, той все още може да реагира на лечение и може да бъде контролиран, но е малко вероятно да бъде излекуван. Инконтиненция - както карциномът на простатата, така и лечението му могат да причинят уринарна инконтиненция. Лечението на инконтиненцията зависи от вида й и вероятността да се подобри с времето. Възможностите за лечение могат да включват лекарства, катетризация и хирургия. Еректилна дисфункция - еректилната дисфункция може да е резултат от

Фиг. 1 Карцином на простатната жлеза

карцином на простатата или неговото лечение, включително хирургично, лъчево или хормонално лечение. На разположение са лекарства, вакуумни устройства, които помагат за постигане на ерекция и хирургия за лечение на еректилна дисфункция. ДИАГНОЗА Тестването на здрави мъже без симптоми за карцином на простатата е противоречиво. Има известни разногласия между това дали ползите от теста надвишават потенциалните рискове. Повечето препоръки определят мъжете на и над 50 години да обсъждат плюсовете и минусите на скрининга за карцинома на простатата със своите лекари. Дискусията трябва да включва преглед на рискови фактори и методите на скрининга. Може да помислите да започнете дискусиите по-рано, ако сте чернокож, имате фамилна анамнеза за карцином на простатата или имате други рискови фактори. Дигитално ректално изследване (DRE) - откриването на каквито и да са аномалии в структурата, формата или размера на жлезата, може да наложат допълнителни изследвания. Тест за специфичен за простатата антиген (PSA) - кръвна проба се взема от вена на ръката и се анализира за PSA, вещество, което естествено се произвежда от простатната жлеза. Нормално е малко количество PSA да бъде в кръвта. Ако обаче се установи по-високо от обичайното ниво, това може да означава инфекция на простатата, уголемяване или карцином. Ултразвук - по време на трансректален или през коремната стена ултразвук се използват звукови вълни, за да създаде картина на простатната жлеза. Под ултразвуков контрол може да се вземе проба от суспектен участък. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) - за създаване на по-подробна картина, за планиране на процедура за вземане на проби от простатна тъкан. Вземане на проба от простатна тъкан - за да определи дали в простатата има ракови клетки, може да се препоръча процедура за събиране на проба от клетки от простататата (биопсия на простатата). Биопсията на простатата се прави с помощта на тънка игла. ОПРЕДЕЛЯНЕ ДАЛИ КАРЦИНОМЪТ НА ПРОСТАТАТА Е АГРЕСИВЕН Когато биопсията потвърди наличието на кар-

цином, следващата стъпка е да се определи нивото на агресивност (степен) на карциномните клетки. По-високата степен показва по-агресивен карцином, който е по-вероятно да се разпространи бързо. Техниките, използвани за определяне на агресивността на рака, включват: Резултат на Глисън - най-често срещаната скала, използвана за оценка на степента на карциномните клетки на простатата, се нарича резултат на Gleason. Точкуването на Gleason съчетава две числа и може да варира от 2 (неагресивен рак) до 10 (много агресивен рак), въпреки че долната част на диапазона не се използва толкова често. Повечето резултати на Gleason, използвани за оценка на проби от биопсия на простатата, варират от 6 до 10. Резултат от 6 показва нискостепенен карцином на простатата. Резултат 7 показва карцином на простатата със среден клас. Резултати от 8 до 10 показват високостепенни карциномни заболявания. Геномно тестване - анализира карциномните клетки на простатата, за да определи кои генни мутации са налице. Този тип тест може да даде повече информация за прогнозата. Геномните тестове не са необходими за всеки човек с карцином на простатата, но те могат да предоставят повече информация за вземане на решения за лечение в определени ситуации. ОПРЕДЕЛЯНЕ ДАЛИ РАКЪТ СЕ Е РАЗПРОСТРАНИЛ След като бъде поставена диагнозата карцином на простатата, трябва да се определи сте[www.medmag.bg ] 59

УРОЛОГИЯ

пента (стадия) на карцинома. Ако се подозира, че карциномът може да се е разпространил извън пределите на жлезата, се извършват следните образни тестове: Сканиране на костите, ултразвук на черен дроб, сканиране с компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), позитронно-емисионна томография (PET) - за метастази в корема, гръдния кош. ЛЕЧЕНИЕ Лечението на карцинома на простатата зависи от няколко фактора, като например колко бързо расте, дали е метастазирал, както и от потенциалните ползи или странични ефекти от лечението. Активното наблюдение може да бъде опция за карцином, който не причинява симптоми, очаква се да расте много бавно и е ограничен в малка част от простатата. Активно наблюдение може да се обмисли и за някой, който има друго сериозно здравословно състояние или е в напреднала възраст, което затруднява лечението. Операция за отстраняване на простатата Операцията за карцином на простатата включва отстраняване на простатната жлеза (радикална простатектомия), с околните тъкани и регионалните лимфни възли. Хирургията е опция за лечение на карцином, който се ограничава в простатата. Понякога се използва за лечение на напреднал карцином на простатата в комбинация с други лечения. За достъп до простатата хирурзите могат да използват техника, която включва: Асистирана лапароскопска простатектомия с няколко малки разреза лапароскопски или с механично устройство се извършва оперативната интервенция. Отворена (класическа) простатектомия - с разрез на коремната стена (ретропубичен достъп). Лъчетерапия Лъчевата терапия използва мощна енергия за убиване на карциномните клетки. Лечението с лъчетерапия на карцином на простатата включва: Лъчелечение, което идва отвън на тялото (външно лъчево лъчение) - 5 дни в седмицата в продължение на няколко седмици. Някои медицински центрове предлагат по-кра60 І Medical Magazine | май 2021

тък курс на лъчева терапия, който използва по-високи дози радиация, разпределени за по-малко дни. Външната лъчева радиация е опция за лечение на карцином, който се ограничава в простатата. Той може да се използва и след операция за унищожаване на всички ракови клетки, които могат да останат, ако съществува риск карцином да се разпространи или да рецидивира. При карцином на простатата, който се разпространява в други области на тялото, като костите, лъчетерапията може да помогне за забавяне на растежа на карцином и облекчаване на симптомите, като болка. Лъчелечение, поставено в тялото (брахитерапия) - брахитерапията включва поставяне на радиоактивни източници в простатната тъкан. Дозите радиация са ниски за дълъг период от време. Брахитерапията е една от възможностите за лечение на карцином, който не се е разпространил извън простатата. В някои ситуации лекарите могат да препоръчат и двата вида лъчетерапия. Аблативни терапии Аблативните терапии унищожават простатната тъкан със студ или топлина. Опциите могат да включват: Замразяване на простатната тъкан (криоаблация или криотерапия за карцином на простатата) - включва използване на много студен газ за замразяване на простатната тъкан. Тъканта се оставя да се размрази и процедурата се повтаря. Циклите на замразяване и размразяване убиват карциномните клетки и някои околни здрави тъкани. Нагряване на простатната тъкан - високоинтензивното фокусирано ултразвуково лечение (HIFU) използва концентрирана ултразвукова енергия, за да загрее простатната тъкан и да причини некроза. Тези лечения могат да бъдат обмислени за лечение на много малки карциномни заболявания на простатата, когато операцията не е възможна. Те могат също да се използват за лечение на напреднал карцином на простатата, ако други лечения, като лъчева терапия, не са помогнали. Изследователите проучват дали криотерапията или HIFU за лечение на една част от простатата могат да бъдат вариант за карцином, кой-

то е ограничен в простатата. Наричана "фокална терапия", тази стратегия идентифицира областта на простатата, която съдържа най-агресивните карциномни клетки, и третира само тази област. Проучванията са установили, че фокалната терапия намалява риска от странични ефекти, но не е ясно дали предлага същите ползи за преживяване като лечението на цялата простата. Хормонална терапия Хормоналната терапия е лечение, за да спре тялото да произвежда мъжкия хормон тестостерон. За карциномните клетки тестостерона подпомага техния растеж. Прекъсването на доставката на тестостерон може да доведе до смърт на раковите клетки или да растат по-бавно. Опциите за хормонална терапия включват: Лекарства, които спират тялото да произвежда тестостерон. Някои лекарства, известни като лутеинизиращ освобождаващ хормон (LHRH) или гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) възпрепятстват клетките на тя-

лото да получават съобщения за производство на тестостерон. В резултат на това тестисите спират да произвеждат тестостерон. Лекарства, които блокират тестостерона да достигне карциномните клетки. Тези лекарства, известни като антиандрогени, обикновено се назначават заедно с агонисти на LHRH. Това е така, защото агонистите на LHRH могат да причинят временно повишаване на тестостерона, преди нивата на тестостерон да намалят. Отстраняване на тестисите (орхиектомия) - премахването на тестисите намалява нивата на тестостерон в тялото бързо и значително, но за разлика от възможностите за лекарства, операцията за отстраняване на тестисите е постоянна и необратима. Хормоналната терапия често се използва за лечение на напреднал карцином на простатата, за да го намали и да забави растежа му. Хормоналната терапия понякога се из-

ползва преди лъчевата терапия за лечение на карцином, който не се е разпространил извън простатата. Помага за редукция на карцинома и повишава ефективността на лъчетерапията. Химиотерапия Химиотерапията използва лекарства за отстраняване на бързо растящи клетки, включително карциномни клетки. Химиотерапията се използва за лечение на карцином на простатата, който се е разпространил в други области на тялото. Химиотерапията може също да бъде опция за карциномни заболявания, които не реагират на хормонална терапия. Имунотерапия Имунотерапията използва имунната система за борба с карцинома. Имунната система може да не атакува карцинома, тъй като раковите клетки произвеждат протеини, които им помагат да се „скрият” от клетките на имунната система. Имунотерапията действа, като се намесва в този процес.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Andrews P.-Prostate cancer-Symptoms and causes-Mayo clinic.

[www.medmag.bg ] 61

УРОЛОГИЯ

К. Давидов, д.м. Отделение по урология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ София

Ключови думи: доброкачествена хиперплазия на простатата (ДПХ), симптоми на долните пикочни пътища (СДПП), медикаментозно лечение.

Медикаментозна терапия на доброкачествена хиперплазия на простатната жлеза

Доброкачествена хиперплазия на простатата (ДПХ) е прогресиращо състояние на увеличаване на обема на простатната жлеза, което в зависимост от степента на обструкция, може да доведе до сериозни промени в уринарния тракт и да предизвика тежки усложнения. ДПХ и симптомите на долните пикочни пътища (СДПП) повлияват значимо и сексуалната функция, което се отразява също на качеството на живот както на мъжа, така и на неговия партньор. Медикаментозното лечение на СДПП, предизвикани от ДПХ се прилага успешно повече от двадесет години. За медикаментозно симптоматично лечение на симптоми на долните пикочни пътища, при пациенти с доброкачествена хиперплазия на простатната жлеза (ДПХ), разполагаме със следните възможности: алфа-адренергични блокери; инхибитори на 5-алфа редуктазата; инхибитори на фосфодиестераза-5; комбинирани препарати; растителни екстракти. Съвременните лекарствени средства за лечение на СДПП, предизвикани от ДПХ, не оказват толкова непосредствен и бърз ефект, както хирургичното лечение, но както пациентите, така и лекарите ги възприемат като по-безопасни и като първи избор за лечение, особено в ранните стадии на развитие на ДПХ, преди да са настъпили усложнения, свързани с това състояние.

Д

оброкачествена хиперплазия на простатата (ДПХ) е прогресиращо състояние на увеличаване на обема на простатната жлеза, което, в зависимост от степента на обструкция, може да доведе до сериозни промени в уринарния тракт и да предизвика тежки усложнения. По тази причина се налага мъжете над 50-годишна възраст да бъдат изследвани и наблюдавани по отношение на наличността и тежестта на симптомите на долните пикочни пътища (СДПП). Извършени 62 І Medical Magazine | май 2021

са редица клинични изследвания с цел установяване на предиктивните фактори за прогресия на ДПХ, които да определят активното поведение и необходимостта от лечение при пациентите, при които има риск от прогресия и настъпване на усложнения. ДПХ и СДПП повлияват значимо и сексуалната функция, което се отразява също на качеството на живот както на мъжа, така и на неговия партньор. Медикаментозното лечение на СДПП, предизвикани от ДПХ се при-

лага успешно повече от двадесет години. До средата на 90те години на XX век трансуретралната резекция на простатата (ТУРП) и трансвезикалната хирургична простатектомия бяха методите на избор за лечение при повечето симптоматични пациенти с ДПХ. В следващите години постепенно медикаментозната терапия започна широко да се използва като първа линия за лечение на СДПП, с изключение на усложнените случаи с доброкачествена субвезикална обструкция или леките случаи, при които се предпочиташе изчаквател-

ното поведение с наблюдение на пациентите. Процесът на намаляване на броя на пациентите, лекувани с хирургични методи и прилагането им само при усложнени обструктивни форми на ДПХ и използване на медикаментозната терапия, като първи метод на лечение се наблюдава и в нашата страна през последните 10-15 години[1]. Кои са основните групи медикаменти за лечение на ДПХ, какъв е техният механизъм на действие и какви са показанията за тяхното приложение? Алфа-адренергични антагонисти Алфа-адренергичните блокери са най-често използваните медикаменти при лечение на мъже със симптоматична ДПХ, като медикаментите от тази група са с добра ефективност и профил на безопасност. Докато в долния уринарен тракт има α1 и α2-адренорецептори, гладката мускулатура на простатата съдържа предимно α1-адреноцептори от трите подтипа, идентифицирани като α1А, α1В и α1D. В долните пикочни пътища контракция на гладката мускулатура се медиира чрез α1A-подтип рецептори. Алфа-блокерите действат чрез блокиране на тези рецептори, като по този начин прекъсват моторната симпатикусова инервация, което от своя страна, води до отпускане на гладката мускулатура в простатната строма, простатната капсула и шийката на пикочния мехур. Първият α-блокер, използван за лечение на симптоматична ДПХ е феноксибензамин, неселективен α1 и α2-инхибитор[16]. Следва използването на празозин, селективен α1-блокер, който първоначално е разработен като антихипертензивен медикамент, но впоследствие се установява неговият ефект върху СДПП и започва да се прилага и за лечение на ДПХ. Второто поколение α1-адренергични блокери, прилагани за лечение на ДПХ, включваше медикаментите доксазозин, алфузозин, теразозин и индорамин, като те бяха разработени с цел лечение на ДПХ и имаха по-малко странични ефекти. След като бяха идентифицирани трите подтипа α1-адренергични рецептори - α1А, α1В и α1D, много скоро беше синтезиран трето поколение α1А и α1D селективен блокер – тамсулозин. Беше установено, че α1-рецептори има освен в простатата и в стената на пикочния мехур и в

гръбначния мозък, като те са предимно от подтип α1D. Възможната роля на инхибирането на α1D-адренорецепторите е проучена и е установено, че селективните α1D-рецепторни антагонисти инхибират детрузорната свръхактивност, като блокират тези рецептори, разположени в детрузора и в лумбалния отдел на гръбначния мозък[2]. Въпреки че все още се правят проучвания за точния механизъм на въздействие на α1 блокерите върху простатата и долните пикочни пътища, в урологичната литература са налице сериозни научни доказателства за тяхната ефективност и безопасност при медикаментозното лечение на симптоматичната ДПХ. Те са потвърдени от данни от големи многоцентрови, плацебо-контролирани клинични проучвания, провеждани с всички основни α-блокери, използвани за лечение на ДПХ през последните години, върху които са направени и няколко мета-анализа. Другите нежелани ефекти на α1-блокеритe са техните ефекти върху половата функция, нарушения в еякулацията и намалено либидо. Инхибитори на 5α-редуктаза (5-АRI) Финастерид, като инхибитор на 5α-редуктаза тип 2, се прилага за лечение на симптомите на ДПХ в продължение на повече от 20 години и въпреки, че през последните години употребата му намалява, все още има пазарен дял[3]. Това е един от първите “дизайнерски медикаменти” за лечение на ДПХ, със структура, подобна на тестостерона, който конкурентно инхибира 5α-редуктаза тип 2, без директно да инхибира рецепторите на тестостерона. Той блокира ензима, който е отговорен за продукцията на биологично по-активния метаболит на тестостерона – дихидротестостерон (DHT), като ефектът им се проявява с намаляване на обема на простатната жлеза. Финастерид няма бърз ефект, но в дългосрочен план, до няколко месеца, лечението с него води до подобрение на СДПП. В дългосрочни рандомизирани проучвания е потвърдена неговата ефективност при намаляване на СДПП, подобряване на максималния уринен дебит (Qmax) и намаляване на честотата на настъпване на остра уринна задръжка и нуждата от хирургическо лечение[4,5,6]. При продължително лечение с 5α-редуктазни инхибитори обемът на простатата обикновено намалява с 25-30%. Има доказателства, че мъжете с по-голям обем на простатата реагират по-добре при лечението с финастерид, отколкото мъжете с по-малка [www.medmag.bg ] 63

УРОЛОГИЯ

простата. Докато финастерид инхибира само 5α-редуктаза тип 2, която се открива предимно в простатата, дутастерид блокира и другата изоформа - 5α-редуктаза тип 1 (която се открива в кожата и черния дроб), като по този начин намалява още повече нивото на циркулиращия DHT[7]. Инхибитори на фосфодиестераза 5 (pde-5 инхибитори) Механизмът на действие на инхибиторите на фосфодиестеразата включва повишаване на концентрацията и удължаване на активността на интрацелуларния цикличен гуанозинмонофосфат (cGMF), в резултат на което възниква релаксация на детрузора и гладката мускулатура на простатата и уретрата. От известните 11 типа фосфодиестераза, тип 4 и 5 са с най-висока концентрация в преходната зона на простатната жлеза, в пикочния мехур и уретрата[8,9]. В урологичната литература през последните години, има публикувани плацебо-контролирани проучвания върху ефективността на трите PDE-5 инхибитори – силденафил, варденафил и тадалафил, изследващи промяната в IPSS, Qmax и обема остатъчна урина след микция[10,11,12]. До момента единствено тадалафил 5 мг/ дневно е с доказана ефективност и е регистриран в Европа с показание лечение на СДПП, вследствие ДПХ при пациенти със или без еректилна дисфункция. Комбинирана терапия Комбинирана терапия с α-блокер и 5α-редуктазен инхибитор Концепцията за комбинирането на α-блокер, който отпуска гладката мускулатура на шийката на пикочния мехур и простатната жлеза, с 5α-редукатазен инхибитор, който въздейства върху епителната компонента и възстановява естествената прогресия на ДПХ, звучи логично. И все пак, доскоро големи рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания не успяват да покажат сигнификантна разлика, когато финастерид се добави към α-блокерите теразозин или доксазозин[13,14]. Този резултат не е изненадващ, тъй като средният обем на простатата в тези изследвания е под 40 мл, а ефективността на финастерид при по-малък обем на простатната жлеза и по-ниска. Освен това, периодът на проследяване на пациентите в тези из64 І Medical Magazine | май 2021

питвания е само 1 година. Интересно е, че финастерид, като монотерапия, е еднакво ефективен с комбинираната терапия при предотвратяване на остра уринна задръжка, с намаляване на риска от 70% до 80%. По същия начин монотерапията с финастерид и комбинираната терапия намаляват честотата на инвазивни процедури, докато монотерапията с доксазозин отлага във времето, но не намалява общата честота на инвазивните процедури. Обемът на простатата се увеличава в групите с плацебо и монотерапия с доксазозин средно с 4.5% годишно, докато в групите на финастерид монотерапия и комбинирана терапия се наблюдава средно намаляване на обема на простатата съответно с 13% и 16%. Честотата на нежеланите реакции е подобна на тази, която би могла да се прогнозира от предишни проучвания. Може да се направи заключението, че комбинираната терапия при селектирани пациенти може да бъде най-ефективният начин за подобряване на простатния симптоматичен индекс и максималния уринен поток, като в същото време намалява риска от прогресия и свързаните с това усложнения[15]. Въпреки данните от провежданите клинични изпитвания и натрупания клиничен опит, все още има въпроси относно определяне на ролята на комбинирана терапия при лечението на симптоматичната ДПХ. Използването на два медикамента не само увеличава разходите за лечение, но и увеличава честотата на странични ефекти. Въпреки това, при мъжете с по-големи по обем простатни жлези, комбинираната терапия може да бъде най-добрият вариант, особено при пациенти, при които ще се избегне необходимостта от хирургична намеса. Тази терапия предлага бързо и трайно облекчаване на симптомите, подобрено качество на живот и намаляване на риска от усложненията от прогресията на ДПХ. Комбинирана терапия с α-блокер и антимускаринови медикаменти Комбинирането на α-блокер с антагонисти на мускариновите рецептори цели блокиране на α1-адренорецепторите и М2 и М3 мускариновите рецептори и синергичен ефект върху симптомите на долния уринарен тракт. Тази комбинирана терапия е подходяща при пациенти със СДПП вследствие ДПХ с предоминантни симптоми във фазата на напълване на пикочния мехур (симптоми на свърхактивен

пикочен мехур). Ефективността на тази комбинирана терапия е изследвана в рандомизирани проучвания при мъже с ДПХ и симптоми на свръхактивен пикочен мехур като терапия от първи избор и като последваща терапия след недостатъчен симптоматичен ефект от монотерапия с α1-блокер. Комбинираната терапия сигнификантно намалява честотата на микциите и никтурията, IPSS, епизодите на императивни позиви за уриниране и императивна инконтиненция в сравнение с монотерапия с α1-блокер или плацебо[15]. При изследване на безопасността на комбинираната терапия е установено несигнификантно повишаване на обема остатъчна урина след микция, без да се установява повишен риск от остра ретенция на урината[16,17]. Фитотерапия Фитотерапията е използвана продължение на векове за лечение на различни заболява-

ния, включително симптоматична ДПХ. През последните десетилетия се засили интересът към природните продукти и растителни екстракти, повлияващи СДПП при мъже с ДПХ. Над 90% от мъжете със СДПП в САЩ са опитвали или използват фитoтерапия[18]. В Европа използването на фитотерапия за лечение на СДПП се различава в различните страни. Фитотерапията е лечение от първа линия в Германия, Австрия, Франция и Испания. За разлика от тях в Обединеното кралство, Италия и Полша техният дял от пазара на лекарствата за лечение на ДПХ е по малко от 10%. Фитотерапевтичните средства обикновено се произвеждат от корени, семена, кори, плодове, цветя и листа. Те се продават или като монопрепарати, или като смеси от редица агенти. Различни производители създават комбинации от различни растителни екстракти за лечение на простатата, като [www.medmag.bg ] 65

УРОЛОГИЯ

тези комбинации могат да бъдат регистрирани, докато препаратите, които съдържат екстракт от едно растение нямат никаква патентна защита. Освен това се предполага, че комбинираните препарати могат да имат повишена продаваемост поради наличието на "уникална формула" или "по-голяма ефективност". Проблемът при извършване на проучвания за изследване на тези фитопрепарати е не само променливостта на комбинациите, но също така и различната доза на активните съставки. Едни и същи видове растения могат да съдържат различни количества активни продукти, в зависимост от условията, при които растат, както и техниките използвани в процеса на екстракция. Предполагаемите механизми на действие на фитопрепаратите са противовъзпалително действие, инхибиране на 5α-редуктаза или инхибиране на растежни фактори. Ефективността и безопасността на фитопрепаратите са изследвани при малкото на брой плацебо-контролирани проучвания, но сложността и несигурните съставки на тези препарати ограничават достоверността на заключенията, до които се достига. Въпреки това, изглежда, че тези продукти са издържали изпитанията на вре-

мето и факта, че много хора ги купуват и употребяват, е свидетелство за техните качества, въпреки, че не са преминали през обстойните изследвания на конвенционалните медикаменти. Все пак, въпреки че те се възприемат като естествени продукти и следователно се считат за безопасни, тази безопасност следва да се докаже обективно в мащабни проучвания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Съвременните лекарствени средства за лечение на СДПП, предизвикани от ДПХ, не оказват толкова непосредствен и бърз ефект, както хирургичното лечение, но както пациентите, така и лекарите ги възприемат като по-безопасни и като първи избор за лечение, особено в ранните стадии на развитие на ДПХ, преди да са настъпили усложнения, свързани с това състояние. Поради тенденцията за увеличаване на продължителността на живота и застаряване на населението в развитите страни, необходимостта от ефективна и безопасна медикаментозна терапия, която да държи под контрол симптоматиката на доброкачествената простатна хиперплазия е подчертана. При редовни прегледи и добре подбрана и правилно провеждана терапия, необходимостта от извършване на хи-

рургична интервенция може да се отложи или никога да не се достигне до необходимост от извършването ѝ. Ефективността и безопасността на α-блокерите и 5α-редуктазните инхибитори, както и на комбинираната терапия, са доказани в много клинични проучвания. Данните от тези проучвания установяват, че докато α-блокерите имат бърз ефект върху симптоматиката и максималния уринен дебит, но нямат ефект върху прогресията на заболяването, 5α-редуктазните инхибитори, когато се прилагат за лечение на мъже с голям обем на простатната жлеза, забавят прогресията на заболяването и намаляват честотата на остра уринна задръжка и необходимостта от извършване на хирургична интервенция за ДПХ. Използването на комбинирана терапия с α-блокери и 5α-редуктазни инхибитори е подходяща терапия за възрастни мъже с голям обем на простатната жлеза и повишени стойности на PSA. Растителните екстракти също имат своята важна роля и значение при лечение на симптомите на ДПХ, но съвременната наука се нуждае от дългосрочни, плацебо-контролирани изследвания, които да докажат неоспоримо техните качества при лечението на симптоматичната ДПХ.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Nickel JC, Fradet Y, Boake RC, Pommerville PJ, Perreault JP, Afridi SK et al. Efficacy and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of a 2-year randomized controlled trial (the PROSPECT study).

PROscar Safety Plus Efficacy Canadian Two year Study.CMAJ 1996; 155(9): 1251–9.

2. Ückert S, Oelke M, Stief CG, et al. Immunohistochemical distribution of cAMPand cGMPphosphodiesterase (PDE) isoenzymes in the human prostate. Eur Urol 2006 Apr;49(4):740-5.

3. Gacci M, Corona G, Salvi M et al. A systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination with α-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2012 May;61(5):9941003.

4. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, Dixon CM, Gormley G et al. The effi-

66 І Medical Magazine | май 2021

cacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia.Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. N Engl J Med 1996; 335(8): 533–9 5. Kirby RS, Roehrborn CG, Boyle P, for the PREDICT Study Investigators. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symp- tomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combin- ation Therapy (PREDICT) trial. Urology 2003; 61: 119–26.

6. McConnell JD, Roehborn CG, Bautista OM, The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia.

N Engl J Med 2003; 349: 2387–98.

7. Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, et al. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symp-

toms and overactive bladder. JAMA 2006 Nov;296(19):2319-28.

8. Athanasopoulos A, Chapple C, Fowler C, et al. The role of antimuscarinics in the management of men with symptoms of overactive bladder associated with concomitant bladder outlet obstruction: an update. Eur Urol 2011 Jul;60(1):94-105.

9. Lowe FC, Fagelman E. Phytotherapy in the treatment of benign prostatic hyperplasia: an update. Urology 1999; 53(4): 671–8 10. Roehrborn CG, McVary KT, Elion-Mboussa A, et al. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a dose finding study. J Urol 2008 Oct; 180(4):122834 11. Stief CG, Porst H, Neuser D, et al. A randomised, placebo-controlled study to assess the efficacy of twice-daily vardenafil in the treatment of lower urinary tract symptoms

secondary to benign prostatic hyperplasia.

Eur Urol 2008 Jun;53(6):1236-44.

12. Güler C, Tüzel E, Dogantekin E, et al. Does sildenafil affect uroflowmetry values in men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic enlargement? Urol Int 2008;80(2):181-5.

13. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, Dixon CM, Gormley G et al. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia.Veterans Affairs Coopera- tive Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. N Engl J Med 1996; 335(8): 533–9 14. Kirby RS, Roehrborn CG, Boyle P, for the PREDICT Study Investigators. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symp- tomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT) trial. Urolo-

gy 2003; 61: 119–26.

15. Barkin J, Guimaraes M, Do Castelo V, Jacobi G, Pushkar D, Taylor S et al.

Dutasteride provides sustained symptom relief following short term combination treatment with tamsulosin. American Urological Association. 2002 16. Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, et al. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder. JAMA 2006 Nov;296(19):2319-28.

17. Athanasopoulos A, Chapple C, Fowler C, et al. The role of antimuscarinics in the management of men with symptoms of overactive bladder associated with concomitant bladder outlet obstruction: an update. Eur Urol 2011 Jul;60(1):94-105.

18.Lowe FC, Fagelman E. Phytotherapy in the treatment of benign prostatic hyperplasia: an update. Urology 1999; 53(4): 671–8.

Лекува симптомите, произхождащи както от пикочния мехур, така и от простатата1

Комбинирано действие срещу СДПП/ДПХ * Само за медицински специалисти Дата на изготвяне на материала: Декември 2019. VESOM_2019_0038_HBR. 1Van Kerrebroeck P, et al. Eur Urol 2013; 64(6): 1003–1012. Везомни 6 mg/0,4 mg таблетки с изменено освобождаване / Vesomni 6 mg/0,4 mg modified release tablets Всяка таблетка съдържа слой от 6 mg солифенацинов сукцинат (solifenacin succinate), съответстващ на 4.5 mg солифенацин (свободна база) и слой от 0,4 mg тамсулозинов хидрохлорид (tamsulosin hydrochloride), съответстващ на 0,37 mg тамсулозин (свободна база). Терапевтични показания: Лечение на умерени до тежки симптоми на съхранение (неотложност, повишена честота на уриниране) и симптоми на изпразване, свързани с доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ) при мъже, които отговарят неадекватно на лечение с монотерапия. Притежател на разрешението за употреба: Astellas Pharma d.o.o., Šmartinska cesta 53, 1000 Ljubljana, Словения Номер на разрешението за употреба 20140211 Дата на последно одобрение на КХП: 02 юли 2018 По лекарско предписание. Преди да предпишете това лекарство, моля, запознайте се с пълната Кратка характеристика на продукта,която съдържа цялата информация за лекарствения продукт. За пълна информация: Астелас Фарма ЕООД, 1784 София, Бул. „Цариградско шосе” № 90, Офис сграда Капитал форт, етаж 11, тел.: 028625372

Vesomni: solifenacin и tamsulosin OCAS, обединени в една таблетка за лечение на пациенти със СДПП/ДПХ Подробна информация за този лекарствен продукт е предоставена в пълната кратка характеристика на продукта на уебсайта наИзпълнителна агенция по лекарствата: https:// www.bda.bg/bg/ и е достъпна при сканиране на QR кода или на: https://www.bda.bg/images/ stories/documents/bdias/2018-07-05-111199.pdf За допълнителна информация относно лекарствените продукти на Астелас, моля изпратете запитване на адрес:medinfo.hbr@astellas.com

VESOM_2019_0038_HBR

Нежеланите лекарствени реакции трябва да се докладват. Съобщавайте за нежелани лекарствени реакции на Astellas чрез email до:pharmacovigilance_bg@astellas.com, по факс на +359 (0)2 862 53 77, или се свържете с офиса на Astellas локално. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване, Изпълнителна агенция по лекарствата ул. „Дамян Груев” № 8, 1303 София, Teл.: +35 928903417, уебсайт: www.bda.bg. * СДПП/ДПХ е симптоми на долните пикочни пътища доброкачествена простатна хиперплазия

УРОЛОГИЯ

Й. Ценовски, д.м. МБАЛ „Мездра“ ЕООД

Фимоза и парафимоза При фимозата препуциумът е твърде стегнат, за да се прибере и да разкрие главичката на пениса. Физиологичната фимоза се среща естествено при новородените деца от мъжки пол. Патологичната фимоза определя невъзможност за прибиране на препуциума, след като преди това се е била прибирала. Парафимозата е захващане на прибрания препуциум зад короналната бразда и невъзможността му да се репонира обратно да първоначална позиция. Това е заболяване на необрязаните или частично обрязани мъже[1]. Физиологичната фимоза е резултат от сраствания между епителните слоеве на вътрешния препуцим и главата. Тези сраствания се отстраняват спонтанно с периодично прибиране на препуциума и ерекциите, така че когато мъжете растат, физиологичната фимоза отзвучава с възрастта.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ До 10% от мъжете ще имат физиологична фимоза на 3-годишна възраст, а по-голям процент от децата ще имат само частично прибиращи се препуциуми. Един до пет процента от мъжете ще имат неподлежащи на прибиране препуциуми до 16-годишна възраст[1]. В датско проучване фимозата е най-често съобщаваната индикация (95.0%) за операция на препуциума при момчета на възраст под 18 години. Останалите 5.0% са претърпели операция поради френулум бреве, причиняващ проблеми по време на ерекцията. Девет пациенти се нуждаели от втора операция поради повтаряща се фимоза. Изследване на възрастни пациенти, подложени на обрязване, установи, че най-честите индикации са фимоза (46.5%), диспареуния (17.8%), баланит (14.4%) и едновременна фимоза и баланит (8.9%). При повечето възрастни пациенти причината за обрязването 68 І Medical Magazine | май 2021

при възрастни е едновременната фимоза и баланит или рак, докато при по-младите пациенти диспареунията е най-честата причина. Честотата на усложненията е била 3.5% и няма значителна разлика в степента на усложнения между по-възрастната и по-младата група пациенти[3]. ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА Лошата хигиена и повтарящите се епизоди на баланит или баланопостит водят до образуване на сраствания по препуциалните отвори, което води до патологична фимоза. Силното прибиране на препуциума води до микроразкъсвания на препуциалния отвор, което също води до образуване на белези и фимоза. Възрастните хора са изложени на риск от вторична фимоза, поради загуба на еластичност на кожата и редки ерекции. Пациентите с фимоза както физиологична, така и патологична, са изложени на риск от развитие на парафимо-

за, когато препуциумът се прибира насилствено покрай главичката. С течение на времето увреждането на венозния и лимфния поток към главата води до венозно подуване. С напредването на отока артериалното снабдяване е нарушено, което води до инфаркт (некроза на пениса, гангрена) и в крайна сметка до автоампутация. Патологична фимоза може да бъде открита при мъже, които съобщават за болезнена ерекция, хематурия, повтарящи се инфекции на пикочните пътища, препуциална болка или отслабена пикочна струя. АНАМНЕЗА[9] Родителите на пациент с физиологична фимоза могат да го доведат, след като са отбелязали невъзможност за прибиране на препуциума по време на рутинно почистване или къпане. Родителите също могат да бъдат разтревожени от "балониране" на препуциума по време на ури-

ниране - нормална находка. Патологична фимоза може да бъде открита при мъже, които съобщават за болезнена ерекция, хематурия, повтарящи се инфекции на пикочните пътища, препуциална болка или отслабена пикочна струя. Парафимозата класически се проявява с болезнен, подут пенис в областа на главата при необрязан или частично обрязан пациент. При бебета може да се прояви само с раздразнителност. Понякога парафимозата може да бъде случайна находка, отбелязана от гледач на възрастен пациент. Парафимозата се наблюдава при деца, чиито препуциуми са прибрани принудително или когато препуциумът не е върнат след забелване и къпане, при юноши или възрастни, които се преглеждат с парафимоза в условията на енергична сексуална активност[4], при мъже с хроничен баланопостит, при пациенти с постоянни катетри, при които гледачите забравят да върнат препуциума след катетеризация или почистване. Уринарната обструкция е късна характеристика. ФИЗИКАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ[9] Фимоза – препуциумът не може да се прибере проксимално над главичката на пениса. При физиологичната фимоза препуциалният отвор изглежда здрав. При патологична фимоза може да се види свит бял фиброзен пръстен около препуциалния отвор. Парафимоза - препуциумът е прибран зад пениса на главичката и не може да бъде върнат в нормалното си положение. Препуциумът образува стегнат, свиващ се пръстен около главичката. С течение на времето главичката на пениса става все по-еритематозна и оточна. Първоначално е с нормален розов оттенък и мек на палпация. С развитието на некрозата цветът се променя на син или черен и главата става твърда на палпация. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Остър ангиоедем, алергичен контактен дерматит, ухапвания от насекоми, аназарка, баланит, целулит, пенисен карцином. ОБУЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИТЕ Родителите трябва да бъдат обучени относно нормалността на вродената фимоза и времевия ход на нейното разрешаване. Трябва да се подчертае опасността от принудителното прибиране на препуциума за хигиенни цели.

Ако препуцията не се прибира лесно, родителите не трябва да се опитват да почистват под нея. Всички гледачи на възрастни трябва да бъдат информирани за риска от парафимоза, свързана с катетеризация на пикочния мехур. Трябва да им се напомня винаги да се връща препуциума след почистване и катетеризация. ЛЕЧЕНИЕ[9] Спешна помощ Пациентите с фимоза рядко се нуждаят от спешна намеса и трябва да бъдат насочени към уролог амбулаторно преди развитие на необратимо увреждане на пениса. Парафимозата е урологична спешност и трябва да се предприеме незабавно лечение. Много техники за лечение на парафимозата са описани, въпреки че нито една не е тествана в рандомизирани контролни проучвания[5]. Основната цел на всеки метод е да се върне препуциумът до естественото му положение над главичката на пениса. Използването на локална анестезия, пенисен блок с използване на лидокаин хидрохлорид без епинефрин или, особено при деца, венозна анестезия. Препоръчва се опит за лечение на парафимозата в следната последователност, от най-малкото до най-инвазивното. Мануална репозиция Мануална репозиция се извършва чрез поставяне на двата втори и трети пръст на граница на пениса зад прибраната препуция, като те го обхващат и двата палеца на края на главичката. Главичката се изтласква през препуциума с помощта на постоянен натиск на палците, докато другите пръсти придърпват препуциума върху главичката. Тази техника може да бъде улеснена чрез използването на лед и/или компресия на ръката върху препуциума, главичката и пениса, за да се сведе до минимум отокът на главичката преди мануалното репониране. Съобщава се, че третирането на пениса с ръкавица, пълна с лед, за 5 минути преди опит за мануалното репониране е ефективно 90%[5]. Метод на пункция Аз използвам този метод, като със стерилна игла леко набождам оточния препуциум и [www.medmag.bg ] 69

УРОЛОГИЯ

с натиск в срещуположни посоки изтисквам течноста, която е довела до отока. След тази манипулация обемът на оточния препуциум е намалял и значително по-лесно се отдава репонирането. В литературата со отчетени успешни редукции при единични и до 20 пробиви[7]. ВЕРТИКАЛЕН РАЗРЕЗ (DORSUMSCISIO) МИНИМАЛНО ИНВАЗИВНА ОПЕРАТИВНА ИНТЕРВЕНЦИЯ Ако нито един от горните методи не е успешен, свиващата лента на препуциума трябва да се разреже, като се използва 1-2 cm надлъжен разрез между два прави хемостазни инструменти, поставени в 12-часово положение[6]. Това освобождава свиващия пръстен и позволява лечение на парафимозата. След това срязаните участъци се зашиват с помощта на 4/0 найлонови шевове.

СПЕШНО ОБРЯЗВАНЕ Това е последна мярка, която трябва да се извърши от уролог, за да се постигне необходимото лечение на парафимозата. Парафимозата, която се лекува с минимална намеса, все още изисква амбулаторно проследяване от уролог в очакване на рецидиви и оценка за възможно обрязване. Травмата на препу-

циума по време на лечение на парафимозата може да доведе до развитие на фимоза при до 30% от пациентите[7]. В случаите на патологична фимоза се изисква насочване към амбулаторно проследяване от уролог. Не всички случаи на фимоза изискват обрязване. Урологът, след консултация с пациента и неговото семейство, може да опита курс на локални стероиди или препуциопластика. УСЛОЖНЕНИЯ Усложненията на фимозата или парафимозата могат да включват рецидив, постит, некроза и гангрена на главичката[4], автоампутация. Според проучване в Тайван, фимозата с препуциални пукнатини може да е признак на недиагностициран захарен диабет. При 28 пациенти с придобита фимоза и препуциални фисури, диабетът е потвърден при всички 28 пациенти, в сравнение само с 2 пациенти от 28 с придобита фимоза без препуциални фисури. Установени са статистически значими разлики в индекса на телесна маса, произволна плазмена глюкоза, глюкозурия и нива на гликозилиран хемоглобин, но не и във възрастта, фамилната анамнеза за диабет, хипертония или класически хипергликемични симптоми[8]. РЕЗЮМЕ НА ЛЕКАРСТВАТА Доказано е, че до 95% от случаите на фимоза реагират на прилагането на локални стероиди към препуциалния отвор[9], въпреки че някои проучвания предполагат, че този процент на отговор може да намалее няколко месеца след завършване на режима[10]. Усложненията при употребата на лекарства са ограничени до препуциална болка и хиперемия. Лекарят може да избере да препоръча 0.1-0.05% бетаметазон дипропионат, прилаган върху препуциалния отвор два пъти дневно в продължение на 4-6 седмици[10].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Tews M, Singer JI. Paraphimosis: Definition, pathophysiology, and clinical features. www.utdol.com. 9/20/2008; 2. Pohlman GD, Phillips JM, Wilcox DT. Simple method of paraphimosis reduction revisited: point of technique and review of the literature. J Pediatr Urol. 2013 Feb. 9 (1):104-7.

3. Raman SR, Kate V, Ananthakrishnan N. Coital paraphimosis causing penile necrosis. Emerg Med J. 2008 Jul. 25(7):454.

4. Kessler CS, Bauml J. Non-traumatic urologic emergencies in men: a clinical review. West J Emerg Med. 2009 Nov. 10(4):281-7.

5. Choe JM. Paraphimosis: current treatment options. Am Fam Physician. 2000 Dec 15. 62(12):2623-6, 2628.

6. Little B, White M. Treatment options for paraphimosis. Int J Clin Pract. 2005 May. 59(5):591-3.

7. Huang YC, Huang YK, Chen CS, Shindel AW, Wu CF, Lin JH, et al. Phimosis with Preputial Fissures as a Predictor of Undiagnosed Type 2 Diabetes in Adults. Acta Derm Venereol. 2016 Mar 1. 96 (3):377-80.

8. Chori N.Z. Phimosis and Paraphimosis Questions & Answers.E Med scape

70 І Medical Magazine | май 2021

международно изложение

2 – 4 ЮНИ 2021

Б УЛ М Е Д И К А медицинска техника, оборудване и консумативи

bulmedica.bg

дерматологична и естетична медицина

ДЕРМА & ЕСТЕТИКА

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

З. Младенова, доктор по вирусология, Лаборатория по Вирусология, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов”

Адаптация на SARSCoV-2 към човека Основна характеристика на всеки биологичен вид е способността му да се променя и адаптира към обкръжението си, в т.ч. гостоприемници и природни условия. Новият коронавирус SARS-CoV-2 не прави изключение. Появата на няколко значими нуклеотидни замени в генома на SARS-CoV-2 го превръщат от естествен, непатогенен вирус в прилепите от род Rhinolophus (horseshoe bat) до изключително патогенен и смъртоносен вирус при човека. Над 111 млн. инфектирани и над 2.4 млн. жертви на SARS-CoV-2 в световен мащаб сочи официалната статистика на Световната Здравна Организация (СЗО) в края на м. февруари 2021 г. и цифрите ежедневно растат (www.who.int/ Coronavirus disease (COVID-19) Weekly Epidemiological Update and Weekly Operational Update. 23 Feb 2021).

ПРОИЗХОД НА SARS-COV-2 На 08.12.2019 г. здравните власти в гр. Ухан (провинция Хюбей, Китай) идентифицират първите 4 случая на пациенти с тежък остър респираторен синдром (SARS). В рамките на месец вирусът бива изолиран, идентифициран като нов коронавирус с прототипно име 2019-nCoV и преименуван по-късно от Международния комитет по таксономия на вирусите (ICTV) на SARS-CoV-2 поради 79% генетично сходство с вече познатия β-коронавирус SARS-CoV, предизвикващ сходно заболяване през 2002-2003 г. Въз основа на проведен филогенетичен анализ на най-ранни изолати от гр.Ухан бе установено, че SARS-CoV-2 е еволюционно сходен с 2 коронавируса по прилепите bat-SL-CoVZC45 и bat-SL-CoVZXC21, открити в периода 2015-2018 г. в източен Китай, с които споделя 87-88% цялогеномна хомоложност (Lu R. et al. Genomic characterization and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding.

Lancet 2020; 395(10224):565-574). Ре72 І Medical Magazine | май 2021

дица автори спекулират, че междинният гостоприемник, който опосредства навлизането на SARS-CoV-2 в човешката популация е вид броненосец (pangolin) поради близко нуклеотидно и аминокиселинно сходство в повърхностния S-протеин на SARS-CoV-подобни вируси при броненосеца и човешкия SARS-CoV-2. Но последните данни сочат наличие на общ прародител на SARS-CoV-2 и посочените коронавируси сред прилепи, съществувал преди повече от 5060 г., и директно преодоляване на междувидовата бариера от прилеп на човек при SARS-CoV-2 (Boni M.F. et al. Evolutionary origin of the SARSCoV-2 sarbecovirus lineage responsible for the COVID-19 pandemic. Nat Microbiol 2020; 5:1408-1417). ГЕНЕТИЧНИ МУТАЦИИ ПРИ SARS-COV-2 Най-общо, еволюцията и диверсификацията при вирусите се осъществява чрез генетични промени като мутации, рекомбинации и реасортации. При РНК-съдържащите вируси с едносегментен геном, какъвто е SARS-CoV-2, по време на активната

вирусната репликация и поради слаба коригираща функция на основния участник в нея - ензимът РНК-зависима РНК-полимераза (RdRp), най-често се появяват точкови мутации – спонтанни биохимични промени, при които замяната на един или няколко нуклеотида води до аминокиселинни замени във водещи вирусни протеини. В резултат се появява нов антигенен вариант/щам с променени качества като вирулентност, трансмисивност, или избягващи вече придобит имунитет (т.нар. immuneescape mutant). От еволюционна гледна точка, всеки нов вирус чрез постоянно настъпващи генетични мутации цели „безсмъртие”, което се постига чрез: 1. Смегчаване на вирулентността, тъй като мутации, които усилват вирулентността на вируса, т.е способността му да предизвиква тежко заболяване и дори смъртоносен изход, са гибелни за вирусния вариант/щам, а промени, водещи до адаптация на вируса към гостоприемника и отслабващи патогенния му потенциал, се утвърждават;

Табл. 1 Основни характеристики на значимите към м. февруари SARS-CoV-2 варианти, циркулиращи в Европа SARS-CoV-2 варианти

Параметър

VOC (Притеснителни варианти)

VUI (Проучващи се варианти)

Име

VOC20DEC-01 20I/501Y.V1

VOC20DEC-02 20H/501Y.V2

VOC21JAN-02 20J/501Y.V3

VOC21FEB-02

VUI202102/03

VUI202102/01

Остаряло алтернативно име

Британски вариант

Южноафрикански вариант

Бразилски вариант

нов Британски вариант

Нигерийски вариант

Угандски вариант

Линия

B.1.1.7

B.1.351

B.1.1.28 или P1

В.1.1.7 с E484K

B.1.525

A23.1 със/без aaE484K

Регистриран за първи път

Обединено кралство 09/2020 г.

Южна Африка 10/2020г.; Замбия, 12/2020г.

Япония 01/2021г.; Бразилия 10/2020г.

Обединено кралство 12/2020г.

Обединено кралство 12/2020г.; Нигерия 12/2020

Руанда 10/2020;

Уганда 12/2020

aaN501Y aa69-70del, aaР681Н

aaN501Y aaE484K aaK417N

aaN501Y aaE484K aaK417N/T

aaN501Y aa69-70del, aaE484K aaР681Н

aaE484K aaР681Н aaF888L

aa F157L aaV367F aaQ613H aaP681R

Общо мутации: ген (брой)

ORF1ab (3) S (6) ORF8 (3) N (2) del (3)

ORF1ab (8) S (9) ORF3 (2) E (1) N (1)

ORF1ab (8) S (10) ORF8 (2) N (1)

ORF1ab (1) S (5) Е (1) M (1) N (1) del (5)

ORF1ab (4) S (6) ORF8 (2) N (2)

Ефект

повишена инфекциозност, повишена трансмисивност, повишен вирусен титър, 30% повишена смъртност

повишена трансмисивност, намалена неутрализация и понижена ефективност на някои ваксини

повишена трансмисивност, понижена неутрализация и понижена ефективност на някои ваксини; възможност за реинфектиране; 10-80% по-летален

повишена трансмисивност, повишена резистентност към неутрализиращи антитела, 30% повишена смъртност

Разпространение

глобално 94 страни

глобално 48 страни

глобално 26 страни

глобално, с ниска честота

глобално, с ниска честота

глобално, с ниска честота

аа = аминокиселинни промени del= делеции

2. Повишаване на трансмисивността – чрез утвърждаване на всяка промяна, която ще улесни или повиши степента на свързване на вируса за съответните клетъчни рецептори; 3. Заобикаляне на имунния отговор на гостоприемника с оглед на непрекъсната циркулация сред вече имунно ненаивни гостоприемници чрез многократни реинфекции.

SARS-CoV-2 мутира непрекъснато. Най-често обект за мутации е генът, кодиращ повърхностния S-гликопротеин, който отговаря за адсорбцията на вируса за клетъчните АСЕ2 рецептори, обуславя клетъчния тропизъм и индуцира синтез на неутрализиращи антитела в гостоприемника. Еволюцион-

но най-значими са промените, които засягат фрагмент RBM (=Receptor Binding Motif) на рецептор-свързващия участък (RBD=Receptor Binding Domein), които влияят на инфекциозността и трансмисивността на вируса и създават резистентност към неутрализиращите антитела (естествено или ваксинално придобити). Днес са известни над 9650 мутации в този 1273-аминокиселинен вирусен протеин (Guruprasad L. Human SARS-CoV-2 spike protein mutations. Proteins 2021; doi:10.1002/ prot.26042). От тях, мутациите, свързани със селективно и доминантно преимущество са следните: • D614G – промяната на аспарагинова киселина с глицин стабилизира S-протеина [www.medmag.bg ] 73

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

•

•

•

•

74 І Medical Magazine | май 2021

и улеснява свързването му с клетъчните ACE2 рецептори. Като резултат варианта е с повишена инфекциозност, повишен репликативен индекс и увеличен тропизъм към носния епител, което се асоциира със загубата на обоняние (anosmia; Butowt R. et al. Chemosensory dysfunction in COVID-19: integration of genetic and epidemiological data points to D614G spike protein variant as a contributing factor. ACS Chem Neurosci 2020; 11(20):3180-3184). Смята се, че ко-мутация P323L в неструктурния функционален белтък NSP12 (RdRp) дава преимущество на новия SARS-CoV-2 вариант, появил се в края на януари 2020 г. в Китай и за кратко превърнал се в доминиращ в Европа и в света (Garvin M.R et al. Potentially adaptive SARS-CoV-2 mutations discovered with novel spatiotemporal and explainable Al models.

Genome Biol 2020; 21:304); N501Y – промяната на аспарагин с тирозин в RBМ на RBD на S-повърхностния белтък усилва афинитета и степента на свързване с клетъчните АСЕ2 рецептори, като така повишава инфекциозността на варианта. Установен е при всички варианти – Британски, Бразилски и Южноафрикански, както и при ендемичния за Охайо, САЩ вариант COH.20G/501Y, появил се м. декември 2020 г. Доказано е, че мутацията се е появила независимо в Британския и Южноафриканския варианти; E484K - промяна на глутаминова киселина с лизин в RBМ на RBD на S-повърхностния белтък променя антигенността на варианта и го превръща в immune-escape mutant с 10-60% повишена резистентност към неутрализиращите антитела. Регистрирана е за първи път сред бразилски туристи в Япония, а по-късно и в Бразилия. Открива се в Южноафриканския, Бразилския и в новия Британски вариант VOC21FEB-02; P681H – променяйки пролин в хистидин в S-гликопротеина, мутацията повишава мембранната фузия на вирусния S-белтък и АСЕ2 клетъчните рецептори, което води до повишена трансмисия. Наблюдава се в Британския и Нигерийски варианти; L452R – адаптивната промяна на левцин в аргинин в RBD-участъка на S-гликопротеина променя конкретното място на свързване, а оттам и степента на свързване с ACE2-клетъчните рецептори, като по този начин се усилва трансмисивността и патогенността на варианта. Наблюдава се в новопоявилите се в Калифорния, САЩ

през ноември 2020 г. варианти CAL.20C (В.1.429/B.1.427) и CAL.20A (В.1.232) ГЕНЕТИЧНИ ВАРИАНТИ НА SARS-COV-2 Новопоявяващи се, характеристични мутации са в основата на класифицирането на възникващите SARS-CoV-2 варианти на „проучващ се вариант” (VUI=Variant Under Investigation) или „притеснителен вариант” (VOC=Variant Of Concern) в зависимост от това дали се предполагат или са потвърдени промените в неговите епидемиологични, имунологични и патологични характеристики (www.gov.uk). СЪГЛАСНО БРИТАНСКАТА КЛАСИФИКАЦИЯ, ПОНАСТОЯЩЕМ В ЕВРОПОА ЦИРКУЛИРАТ СЛЕДНИТЕ ВАРИАНТИ: - 4 VOC варианта - VOC20DEC-01 (B.1.1.7); VOC21FEB-02 (B.1.1.7+aaE484K); VOC20DEC-02 (B.1.351); VOC21JAN-02 (P1); - 5 VUI варианта – VUI21JAN-01 (P2); VUI21FEB-01 (A23.1+aaE484K); VUI21FEB-03 (B.1.525); VUI21FEB-04 (B.1.1.318); VUI21MAR-01 (B.1.324.1+aaE484K); - 4 варианта, подлежащи на мониториране B.1.429 (Калифорния, САЩ); B.1.1.7+aaS494P (Обединено Кралство); A.27 (Майот, Коморски острови); B.1.526 (Ню Йорк, САЩ) (www. gov.uk/government/publications/investigationof-novel-sars-cov/03.03.2021) В Табл. 1 са представени основни параметри на значимите към края на м. февруари варианти, разпространени в Европа. Наскоро CDC и други американски регулаторни органи създадоха нова Класификация на SARS-CoV-2 вариантите, базирана на ефекта на новопоявилия се вирусен вариант върху диагностичните средства, ваксиналните препарати и терапевтичните схеми (https://www. cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/ variant-surveillance/variant-info.html). Въведени бяха 3 основни термина: • „Вариант с особен интерес” (VOI=Variant Of Interest) – притежава генетични маркери, които предсказват ефект върху рецепторното свързване, степен на неутрализация, ефективност на прилагани за лечение терапевтични средства, диагностичен неуспех или вероятна промяна в трансмисивността и вирулентността, но все още не са натрупани достатъчно доказателства, че VOI се разпространяват по-лесно/ бързо и че са асоциирани с по-висока за-

болеваемост или смъртност. Такива в САЩ са В.1.526 и В.1.525, появили се в Ню Йорк през м.ноември 2020 г.; • „Притеснителен вариант” (VOC=Variant Of Concern) – вариант, за който има неоспорими доказателства, че се разпространява мащабно, предизвиква по-тежка клиника и повишава смъртността, има редуцирана неутрализация от естествено или ваксинално-придобити антитела и не се повлиява от налични медикаменти. Към познатите ни Британски, Бразилски и Южноафрикански щамове са добавени още Калифорнийските варианти В.1.427 и В.1.429, възникнали през м.юни 2020 г.; • „Вариант със значителни последствия” (VHC=Variant of High Consequence) – при който се натрупат данни, че епидемиологичните и медицинските мерки за овладяване на пандемията, като точна диагностика, мерки за социално дистанциране, използване на групи терапевтици и ваксинопрофилактиката, се окажат неуспешни. Подобен вариант все още не съществува. ПРЕДПОСТАВКИ ЗА ПОЯВА НА ГЕНЕТИЧНИ МУТАЦИИ Мутациите възникват чрез един основен подход – спонтанни грешки по време на геномната репликация на вируса и взаимодействието му с имунната система на гостоприемника. При инфектиране, имунната система на гостоприемника отговаря с активиране на първични имунни механизми (интерферон-базирани), с клетъчен и хуморален имунен отговор. Неутрализиращите антитела са основен компонент на придобитият, след инфектиране или имунизиране, хуморален имунитет. При инфектиране с непознат патоген, имунната система реагира с производство на коктейл от антитела (т. нар. antibody repertoire). Теоритично, всеки организъм може да синтезира приблизително 3х1011 различни антитела благодарение на т.нар. генно реаранжиране – процес на соматична рекомбинация, която настъпва по време на формиране на В и Т лимфоцитите в първичните лимфоидни органи (каквито са съответно костния мозък и тимуса при човека), и при която в новоформиращите се лимфоцити се активира определена комбинация от гени V-(D)-J, кодиращи отделните структурни елементи на антителата. Това разнообразие от антитела позволява на организма да локализира инфекцията на входната врата, да ограничи разпространението й в организма и да го елиминира от гостоприемни-

ка, т.е да неутрализира инфекцията. Успехът на хуморалният имунитет обаче се определя от бързината на формиране на разнообразната популация от синтезирани антитела, което зависи от генетичните особености на индивида, неговата възраст, състояние на лимфоидни органи и др. Предпоставки, които обуславят възможността за появата на вирусни мутанти, избягващи имунитета (immune-escape mutants) могат да бъдат: • Хронифициране на инфекцията над 3 месеца - продължителното размножение на вируса в индивид с подтисната имунна система може да доведе до поява и успоредно съществуване на различни вирусни варианти в дадения индивид (т.нар вирусна популация) и до селектиране на вариант с повишена жизнеспособност (viral fitness); • или размножаване в присъствие на субоптимално ниво на неутрализиращите антитела у лица с безсимптомна инфекция и слаб имунен отговор или при реинфектиране на индивиди с непълен или изчерпан имунитет. По този механизъм напр. се смята, че се е появил Британския вариант - у 70-годишен мъж със злокачествено заболяване, подложен на химиотерапия. След инфектиране със SARSCoV-2, пациента бива подложен на терапия с реконвалесцентна плазма, която оказва съществен ефект върху генетичната популация на вируса и селектира новия вариант VOC202012/01 с повишена инфекциозност, трансмисивност и заобикалящ of 30% предходно-формиран имунитет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Глобалната и продължителна циркулация на SARS-CoV-2 сред индивиди с различни генетична основа и състояние на имунната система позволи осъществяване на позитивна еволюция за вируса – успешната му адаптация към човешката популация, ефективната му трансмисия, генетичната му диверсификация с поява на варианти с повишена жизнеспособност и такива, избягващи предходен имунитет. Само за период от 1 година SARS-CoV-2 се утвърди като нов човешки патоген. Проследяване на генетичното му разнообразие чрез молекулярно-генетични техники е задължително условие за мониториране и контрол на инфекцията и предпоставка за успешната ни борба с COVID-19. [www.medmag.bg ] 75

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Л. Иванова1, Г. Христов2 1 МУ - София, Факултет по обществено здраве, Катедра „Превантивна медицина", задочен докторант 2 МУ - София, Факултет по обществено здраве, Катедра „Превантивна медицина"

Ключови думи: здравна технология, оценка на здравните технологии, болнична оценка на здравните технологии, болничен мениджмънт.

ОЗТ в Болничната помощ Европейски опит и индикации за приложение у нас

Здравните услуги са с постоянна тенденция към повишаване на своята цена поради развитието на науката и иновациит е в медицината.Това от своя страна поражда необходимост от взимане на решения на управленско ниво за внедряване на нови здравни технологии (ЗТ) . Болниците са основния вход за новите и скъпо-струващи технологии[4,6], което поставя с още по-голяма значимост въпросът за подкрепено взимане на решения на базата на анализ за доказване на тяхната иновативност и икономическа ефективност.Това насочва вниманието ни към едно ново течение в областта на оценката на здравните технологии (ОЗТ), а именно болничната оценка на здравните технологии или т.нар. HB-HTA (Hospitalbased HTA).

Е

дна от основните причини за въвеждането на HB-HTA в практиката на клиницисти и здравни мениджъри е необходимостта от проучване и вземане на решения относно ЗТ, които не водят до очакваните здравословни резултати или дори могат да имат негативен ефект[5,1]. Това е потенциална опасност, когато технологиите се въвеждат в болниците без подходяща оценка. Включването на тази методология в управлението на болничните заведения може не само да предотврати вредни последствия от една страна, а и да допринесе ползи за бюджета и икономическите показатели, както и да подобри качеството, дос76 І Medical Magazine | май 2021

тъпността, ефективността и ефикасността на ЗТ , използвани в практиката. Внедряването на нови технологии е очаквано събитие и основно предизикателство наред с всички останали пред доставчиците на болнична помощ. Някои специфики по отношение както на демографските, така и на социално-икономическите индикатори у нас на фона на перманентната здравна реформа са причина новите технологични решения трудно да си проправят път. В контекста на тази ситуация новите ЗТ, които биват внедрявани особе-

но в болничната помощ, като звено, харчещо най-голям финансов ресурс, се нуждаят от експертна оценка и одобрение с цел максимално ефективно изразходване на ресурсите. По отношение на болничната помощ у нас съществуват редица нерешени проблеми.Основен фактор за разбиране сложността на организацията и дейността на болничната помощ е факта, че съгласно нормативната уредба лечебните заведения са регистрирани по търговския закон и представляват търговски дружества, които генерират печалба от една страна, от друга страна те са лечебни заведения, оказващи медицинска помощ и здравни грижи, т.е пре-

доставят услуги, свързани с подобряване на човешкото здраве –основна ценност на всяко общество. Тази двойнственост в образа на лечебните заведения за болнична помощ у нас поставя редица въпроси за всички аспекти на болничното обслужване като качество, достъпност, удовлетвореност. ОЗТ като мултидисциплинарен метод предоставя многостранна научно-обоснована информация, която е крайно необходима за мениджмънта на една толкова сложна организация, каквато е болницата. СЪСТОЯНИЕ НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО И БОЛНИЧНАТА ПОМОЩ У НАС. По данни от направения от европейската комисия здравен профил на България , публикуван през 2019 г. се виждат редица негативни тенденции. България се отличава като държавата от ЕС с най-високия дял на частните разходи за здравеопазване – 46.6% през 2017 г. от всички разходи за здраве и то при най-ниски нива на заплащане на труда по данни на Eurostat към момента[2]. Разходите за здравеопазване в бюджета на държавата нарастват бавно, като са стигнали до 8.1% от БВП за 2017 г. при средно 9.8% за Европа и то за сметка на доплащанията[3]. Тези тенденции се допълват от намаляването на населението в трудоспособна възраст и бавното нарастване на СППЖ (Средна продължителност на предстоящия живот) у нас – 74.8 г. за 2017 г. , най-ниска сред държавите членки на ЕС[3]. Добавя се и факта, че за 2017 г. между 10.2% и 14% от населението на държавата са необхванати от социалното здравно осигуряване, най-вече поради ниски доходи, а голяма част от обхванатите нямат достъп до здравеопазване поради неравномерно разпределение на здравните услуги между селските и градските райони-преимуществено в градските[3]. По отношение на болничната помощ у нас се наблюдава нарастване на броя на хоспитализациите, особено в частня сектор. За периода 2010-2016 г. броя на лечебните заведения и леглата в тях намаляват съответно

с 16.7% и 32.6%, докато броя на частните болници нараства 6 пъти, а леглата с 36 пъти. От 2005 г. насам броят на хоспитализациите в публичния сектор намаляват 1.7 пъти, а тези в частния сектор нарастват 78 пъти[3]. През 2015 г. най-голям брой хоспитализации са отчетени поради сърдечна недостатъчност, диабет и астма спрямо всички държави в ЕС - заболявания, които могат да се лекуват амбулаторно. Наблюдава се хроничен дефицит на средства в публичните болници и постоянна задлъжнялост. Забелязва се също така неадекватност в механизма на заплащане на медицинските услуги в болничната помощ посредством клинични пътеки, които в някои случаи не отчитат реално направените разходи. Държавата предприема мерки за стимулиране на еднодневната хирургия, чиито успех се изразява с нараствана на броя на леглата за еднодневна хирургия[3]. Съществуващите обстоятелства поставят болниците в позиция, която изисква от техните мениджъри взимане на правилни, обмислени , навремении и обосновани на доказателства решения за възможно най-ефективно използване на ограничените ресурси. Всичко това подчертава необходимостта от провеждане на ОЗТ на ниво болница за подпомагане на мениджъра във взимането на най-правилните решения предвид контекста на ситуацията, определящ се от наличните ресурси, страничните партньорства, допустимите разходи и други аспекти. От особено значение е информацията, достигаща до мениджъра, да бъде обстойна, целенасочена и навременна, безпристрастна, валидна и представена в походящ обем и вид. БОЛНИЧНА ОЗТ И ЕВРОПЕЙСКИЯТ ОПИТ В ПРИЛОЖЕНИЕТО Ѝ Развитието на идеята за отделяне на нов клон на ОЗТ се осъществява в рамките на HTAi (Health Technology Assessment International, където е създадено новото течение под наименованието HB-HTA. HTAi е [www.medmag.bg ] 77

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

глобално научно и професионално общество за всички, които произвеждат или използват ОЗТ, чиято цел е да действа като неутрален форум за сътрудничество и обмен на информация и опит между членове от 59 държави и шест континента. Този клон се развива под въздействието на нарастващия интерес към ОЗТ на ниво болница и различията в метода на оценяване предвид характеристиките на болниците (www.htai.org). В рамките на HTAi е съставена група от членове - HB-HTA Interest Group. Групата от професионалисти включва специлисти, които участват активно в използването на метода ОЗТ в лечебни заведения за подкрепа на процесите за взимане на решения . Целта е да се създаде възможност за обмен на информация и гледни точки, предлагане и обсъждане на добри практики и методология. Основни цели на HB-HTA Interest Group: • Осигуряване на платформа за членовете на HTAi, които разработват и внедряват HTA в болничните мрежи.

• Споделяне на информация, гледни точки и съвместна работа .

• Споделяне на общи принципи, ценности и методи, като фундаментална стъпка за ускоряване на внедряването на HTA-подхода на ниво болница.

• Определяне и споделяне на най-добрите практики на похода на ниво болница.

• Насърчаване на осведомеността и увеличаване на познанията за HB-HTA. • Предлагане на методически подходи.

• Сътудничество между националните и регионалните агенции и болнично базираните ОЗТ звена. В рамките на тази група се създават възможности за генериране на връзки и обмяна на информация между специалисти в тази област и хората, взимащи решения. Групата участва активно в поддръжката на уебсайта и базата данни на проекта AdHopHTA [(Adopting hospital based health technology assessment (http://www.adhophta. eu)], който представлява най-голямото усилие, насочено към внедряване на ОЗТ на ниво болници в Европейския регион.

AdHopHTA е насочен към засилване на достъпността и въздействието на ОЗТ в болнични условия. Този проект цели разработване на ръководните принципи и инструменти за внедряване на ОЗТ в болниците и повишаване на нейното качество и ефективност, а 78 І Medical Magazine | май 2021

също и укрепване на сътрудничеството между структурните единици в болниците за съдействие в разпространението на техния опит. За да улесни ОЗТ на ниво болници, AdHopHTA предоставя три прагматични инструмента[1]: наръчник (Handbook of HB-HTA), инструментариум с критерии за качество (Toolkit) и база данни (Database of HB-HTA reports) (http://www.adhophta.eu/). Особено внимание трябва да обърнем на факта, че въпреки широкото разпространение на метода в Европейските страни, в държавите с ниски и средни доходи, ОЗТ на ново болници е слабо представен. Инструментариумът с критерии за качество (Toolkit) включва 4 основни насоки за добра практика, които се подчиняват на ръководни принципи, за спазването на които се предлагат съответните средства – инструменти. НАСОКИ ЗА ДОБРА ПРАКТИКА 1. Процесът на оценяване – докладът трябва да бъде уместен и надежден, да се извърши безпристрастно и прозрачно с участието на заинтересованите страни. Резултатите трябва да бъдат правилно съобщени. Ръководни принципи: • Докладът трябва ясно да посочва своята цел и обхват, да отразява болничния контекст и да отчита информационните нужди.

• Анализът трябва да се прави систематично, като се използват добри практики и подходящи инструменти. Методите трябва да са преносими • Процесът на оценка трябва да бъде независим, безпристрастен и прозрачен с участието и комуникацията между заинтересованите страни. Резултатите трябва да са правилно съобщени.

2. Лидерство, стратегия и партньорство. Звената за болнична ОЗТ трябва да имат лидери, които да оформят бъдещи модели за подражание, да действат в съответствие с ценностите и етиката на звеното. Лидерите трябва да гарантират, че в рамките на болницата и в отношенията с външни ключови институции и организации се развиват правилни и стратегически взаимоотношения. Необходими са политики и планове за прилагане на стратеги-

ята на звеното, включително ясни механизми за избрани технологии, които трябва да бъдат оценени, както и за споделяне на знания и ресурси. Важно условие за постигане на целите е положително отношение към адаптирането към променящата се среда. Ръководни принципи: • Мисията, визията и ценностите на болничното ОЗТ звено трябва да са ясно определени и да съответстват на общата мисия и стратегия на болницата като позволяват ясно управление на звеното.

• Стратегия за лидерство и комуникация - ясното ръководство на върха на ОЗТ звеното действа като модел за подражание и насърчава добра комуникационна политика.

• Определяне на критериите за избор на технологии, които ще бъдат оценявани.

• Установен механизъм за идентифициране на технологии, в които потенциално няма да се инвестира.

• Готовност за усъвършенстване, чрез подобряване опита и въвеждане на иновации.

• Споделяне на знания, информация и ресурси.

• Сътрудничество с други регионални, национални и международни организации за ОЗТ.

• Активна идентификация на съюзници и партньори и правилно взаимодействие с тях, със служителите в ОЗТ-звеното, клиентите и други заинтересовани страни.

3. Ресурси - отличните ОЗТ звена планират, управляват и оценяват

своите ресурси (информационни, човешки, технически, финансови), за да гарантират следването на установената стратегия на звеното.

• Осигуряване на квалифицирани човешки ресурси и кариерно развитие посредством политика за набиране на персонал и планове за кариерно развитие.

• Осигуряване на достатъчно финансови ресурси за покриване на оперативните разходи.

4. Значимост на ОЗТ звената. Целта на ОЗТ звената е да бъдат полезни за взимащите решения в болницата. Значимостта на звената се определя посредством краткосрочни, средносрочни и дългосрочни показатели за ефективност и търсенето на обратна връзка. Ръководни принципи: • Измерване на краткосрочно и средносрочно въздействие • Измерване на дългосрочно въздействие Използването на ОЗТ на различни нива в управлението на болничните лечебни заведения е предпоставка за оптимизиране на разходите и експертно управление на ресурсите при спазване на изискванията за ефективност, безопасност, достъпност и отстояване на морално-етичните норми. Прилагането на този метод за взимане на научно-обосновани решения предоставя редица ползи и може успешно да подпомогне както дейността на клиницистите и ме-

ниджърите така и здравето на пациентите. Ако болниците искат тяхното здравеопазване да бъде висококачествено и устойчиво, лицата, вземащи решения в болницата, трябва да основават своите решения на стабилна, изчерпателна, безпристрастна и съобразена с контекста на болницата информация, която може да бъде предоставена чрез HB-HTA. Въпреки че HB-HTA не е нова (за България е), сега има стабилна тенденция в световен мащаб към засилване на установяването на дейностите в болниците. Към момента приложението на ОЗТ в България е ограничено и е насочено предимно към оценка на лекарствените продукти - по отношение на ценообразуване, включване в ПЛС и реимбурсиране, но процесите, насочени към укрепване на сътрудничеството на равнище ЕС в областта на ОЗТ са в ход. У нас съществуват индикации за въвеждане на подхода в болничния мениджмънт, като първите стъпки към въвеждането на метода трябва да бъдат насочени към инфомационни и обучителни кампании за лекарите, медицинските специалисти и здравните мениджъри, които директно работят със ЗТ в контекста на болниците. Интеграцията на ОЗТ в здравния мениджмънт на болничните лечебни заведения е очаквана и необходима стъпка за взимане на адекватни решения предвид значимостта им върху цялото общество.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. The AdHopHTA handbook // www.adhophta.eu URL: http://www.adhophta.eu/ (date of access: 25/03/2020); 2. България е с най-ниската минимална заплата в ЕС // https://www.economic.bg/ URL: https://www.economic.bg/bg/a/view/bylgarija-e-s-naj-niskata-minimalna-zaplata-v-es (date of access: 29.03.21г.).

3. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2019), България: Здравен профил за страната 2019, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels, https://doi.org/10.1787/25ec21bd-bg. (date of access: 27/03/2020 4. Mamana JP (1979) Technology evaluation in the hospital setting: starting from the bottom up.

Hosp MedStaff 8(7):7–9 5. Nielsen, C. et al., 2011. Health Technology Assessment: research trends and future priorities in Europe. J Health Serv Res Policy, 16 (Suppl 2):6-15 6. Sampietro L.,Martin J. Hospital-Based Health Technology Assessment. Switzerland: Adis, 2016.

[www.medmag.bg ] 79

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Л. Иванова1, Г. Христов2 1 МУ - София, Факултет по обществено здраве, Катедра „Превантивна медицина", задочен докторант 2 МУ - София, Факултет по обществено здраве, Катедра „Превантивна медицина"

Ключови думи: болнична оценка на здравните технологии, oрганизациони модели, управленчески решения.

Организационни модели за ОЗТ на ниво болница

Като метод за подкрепа на управленчески решения в болничния мениджмънт за подобряване на тяхната ефективност, прозрачност и отчетност при ясни срокове и добре дефинирани отговорности, болничната оценка на здравните технологии (ОЗТ) оправдава своето място във всяко болнично лечебно заведение. Разпространението на метода се основава на способността му да идентифицира стойностните здравни технологии (ЗТ) и да подкрепя информирани инвестиционни решения, които спестяват пари. Поради спецификите във всяка болница, отделение или сектор, не съществува единен метод за подкрепа на решенията. Във връзка с това HB-HTA Sub-interest Group (ISG) предлага класификация на болничната ОЗТ, която отчита специфични институционални и социално-икономически фактори на лечебните заведения, както и особености в системите за здравеопазване[5].

Т

радиционно ОЗТ се съсредоточава върху предоставянето на информация при изготвяне на политики на макро-ниво, но постепенно се разкрива нова „организационна перспектива“ за прилагане на принципите и методите на ОЗТ, които се изразяват в децентрализация на прилагане на подхода за извършване на ОЗТ в болниците.

Първата публикация, обсъждаща необходимостта от създаване на мултидисциплинарен отдел в болниците, който да оцени целесъобразността от придобиване на нови здравни технологии се появява през 1979 г.[6,11], а опитът на тези отдели е описан за първи път през 1986 г.[8,11].

Тази тенденция не е резултат от снижаващата се роля на подхода при взимане на политически решения, а е свързана с нарастващото осъзнава-

Първият пример за ОЗТ на ниво болница в Европа CEDIT (Committee for Evaluation and Dissemination of Innovative Technologies) Френският

80 І Medical Magazine | май 2021

не, че стойността на ЗТ трябва да се оценява във връзка с конкретния организационен контекст.

комитет по оценка и разпространение на технологични иновации е бил създаден във Франция през 1982 г. Организацията има за цел да подкрепя болничните мениджъри при управлението на новите ЗТ.CEDIT оценява технологиите и отговаря за разработката на препоръки към Генералния директор за внедряването им в болницата. ОЗТ на ниво болница се разпространява широко през средата на 90-те години особено в северна Европа, Италия, Испания, Канада и Австралия[1,4,7], като непрекъснато нараства[1,9].

Фиг 1 Организационни модели на ОЗТ Източник: Hospital Based Health Technology Assessment World-Wide Survey, ISG Hospital Based HTA, HTAi, 2007

Поради спецификите във всяка болница, отделение или сектор, не съществува единен метод за подкрепа на решенията. В резултат на изследванята на ISG и колективно решение в групата, се приема концептуален модел за намаляване на различията в процеса на взимане на организационни решения в болниците, базирани на ОЗТ. Концептуалният модел идентифицира четири различни подхода в организацията на ОЗТ на ниво болница , в зависимост от фокуса на дейността и нивото на организационна сложност на решението (Фиг. 1). Изпълнението на дейностите, свързани с ОЗТ в болница, може да бъде ориентирано към представяне на доказателства за вземане на управленски решения (напр. решение за инвестиране) и/или за подкрепа на ефективна клинична практика. Тези функции могат да се изпълняват от индивидуални професионалисти или сложни и многопрофесионални организационни звена[5].

Q1-Моделът „Амбасадор“ - моделът е основан на разпространението на препоръките за провеждане на ОЗТ от национални авторитети-лекари-лидери в своята област, които се явяват „Посланници“ сред локалните здравни организации-болниците. Те не могат да взимат участие в оценката, но играят ключова роля при при разпространението на резултатите от нея[10]. Методът е въведен през 1996 г. от Шведския съвет по ОЗТ, който създава мрежа от над

40 „Посланника“, чиято цел е разпространение на препоръките за провеждане на ОЗТ. “Посланниците“ допринасят за това ОЗТ да се разглежда при взимане на управленчески решения на ниво болница не като се извършват ОЗТ на локално ниво, а като се способстват за внедряването на препоръките за провеждане на ОЗТ на национално и регионално ниво. Моделът бива адаптиран и въведен в Канада и Италия, където продължава да е най-разпространеният модел. Литертурните данни показват, че той въздейства върху процеса на взимане на решение, но е еднолична стратегия, разработена от конкретен специалист и съществува риск от лично влияние на отделния клиницист. От друга страна методът е свързан с минимални разходи за поддържане на нивото на професионална подготовка на „Посланниците“[1].

Q2-Мини-ОЗТ - това е случаят с датския miniHTA, в който отделни специалисти участват в процеса на оценяване на организационно ниво, за да информират вземащите решения на по-високо равнище[3].За пръв път е въведен от Университетската болница в Копенхаген. Първоначалната идея била изготвяне на инструмент за подкрепа на решенията, свързани с утвърждаването на нови ЗТ за тази болница. Постепенно мини-ОЗТ моделът бил прет от много Датски болници при избор на оборудване и въвеждане на нови методи за лечение. Методът се разпространява и в други държави от северна Европа като Финандия, Швеция и Норвегия. Модифицирани варианти на метода се използват в Австралия, Италия и Испания. [www.medmag.bg ] 81

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Мини-ОЗТ представлява въпросник за събиране на информация в рамките на съответната здравна организация.Най-често попълването на въпросника се извършва от самия специалист, заявил нуждата от оценка. Въпросите обхващат четири области: същност на ЗТ; потенциални пациенти, които биха имали нужда от нея, организационни и финансови последствия. Датския модел е изключително научно-обоснован и мениджърите го оценяват високо поради неговите организационни характеристики –гъвкавост, прозрачност и бързи срокове на изпълнение. Недостатък на подхода се явява повърхностният преглед на фактите и доказателствата и отсъствиято на контрол на качеството. Освен това мини-ОЗТ често се изпълнява от един човек и могат да възникнат някои въпроси относно безпристрастността на резултатите[1].

Q3-Вътрешен комитет/комисия - вътрешният комитет представлява междудисциплинарна група, състояща се от специалисти от различни области, работещи в съответната здравна организация. Те извършват обзор на доказателствата по отношение на приложението на нови технологии и дават препоръки за тяхното внедряване в болницата. В състава на комисията се включват представители на администрацистративно-стопанския блок, лекари, медицински сестри. Те не взимат окончателно решения. Решенията се взимат от висшето ръководство на болницата. Членовете на комитета не работят на пълен работен ден, а дейността им там е в допълнение към основните длъжности. Моделът се използва основно в САЩ, Австралия, Швеция и Канада. Недостатък на този модел е ,че членовете на тези групи не винаги имат качествата за критичен анализ на научни данни. Освен това актуален е въпросът за конфликт на интереси, който може да повлияе на заключението, което групата прави[1].

Q4-ОЗТ-отдел - формална организационна структура, базирана на специализиран ОЗТ персонал. Това е най-високата степен на организация на ОЗТ на ниво болница. ОЗТ-отделът е структурен елемент на организацията, който разполага със щатни специлисти, работещи на пълен работен ден. Такъв модел се използва в Канада (Квебек), Италия, САЩ, Дания, Франция, Испания и Швеция. Това е 82 І Medical Magazine | май 2021

най-сложната организационна структура на ниво болница. Сътрудниците от тези отдели са специалисти от различни дисциплини, необходими за провеждането на ОЗТ (лекари, икономисти , IT-специалисти, епидемиолози и др.). Основно достойнство на тази организационна единица е дълбочината, качеството и научния подход. Също така партньорството между всички ангажирани страни и относителната независимост от лекарите и ръководството. Като недоостатъци може да определим разходите на време и финанси. Опитът от внедряването на ОЗТ в университетските болници в Квебек показва, че за постигането на всички ползи от ОЗТ-отдела и създаването на култура на оценяване са необходими години. При създаване на такива структурни единици, тяхната функция не винаги е напълно разбрана, но препоръките на отдела могат да окажат съществено влияние върху процеса на взимане на решение. В практиката често се прилагат различни организационни модели. ОЗТ може да бъде осъществявана от отдел, чиито резултати да са представени като доклад от типа мини-ОЗТ, заключението от който да се разпространяват като стратегия на „Посланника“. Следователно моделите не са взаимноизключващи се. Всеки от моделите трябва да се разглежда от гледна точка на неговите цели в съответния организационен контекст. Не всяка болница може да създаде ОЗТ-отдел, но сътрудничеството между хората, извършващи ОЗТ в рамките на техните компетенции е напълно приемливо и възможно[1]. ПРИМЕРИ ОТ СВЕТА В Канада групата за техническа оценка на Медицинския център към Университета Макгил (Монреал) е първото болнично подразделение за ОЗТ в провинцията Квебек (2001 г.). То се състои от две части: комитет на специалистите и политически комитет. Комитетът на специлистите се състои от сътрудници с опит в ОЗТ. Те набират, обработват, анализират и адаптират научните доказателства. Специалистите получават информация както от локални данни, така и от самостоятелни изследвания, ако това е необходимо.Политическия комитет отговаря за разработките на съответните препоръки на местно ниво на база

на докладите, изработени от комитета на специалистите. В състава на комитета на специлистите влизат десет доброволци (медицински сестри, лекари, представители на администрацията, представители на пациентите), които при необходимост могат да бъдат подпомогнати от консултанти – специалисти по етика, икономисти и др. В Италия университетската болницата А. Джемели в Рим (Policlinico Universitario Agostino Gemelli) съществува ОЗТ-организация, създадена през 2001 г. Нейната цел е да дава препоръки относни разпределението на ресурсите на базата на

прозрачни, справедливи и последователни оценки.Решението за финансиране на ЗТ взима висшето ръководство. Екипът е съставен от различни специалисти –един лекар, двама клинични инженери, един инженер с опит в контрола на качеството, петима икономисти в областта на здравеопазването и един статистик, включително клинична комисия. В Париж съществува мрежа от 39 университетски болници, групирани под егидата на Publique-Hopitaux de Paris. CEDIT се явява ОЗТ-отдел на дирекцията по медицинска политика. В САЩ в центъра по доказателствена практика при Пенсилванския университет (Center for Evidence-based Practice) се прилагат принци[www.medmag.bg ] 83

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

пите за доказателствена медицина. Специалстите там прилагат систематични и обективни методи за идентификация и синтез на научни данни за обосноваване на клинични решения. Центърът е създаден през 2006 г. В състава на екипа му влизат двама директори на болници, двама аналитици-изследователи, анализиращи фактическите данни , икономист в областта на здравеопазването, шестима клиницисти, библиотекар и администратор. Центърът се ръководи от изпълнителен и консултативен съвет, които се състоят от академично и административно ръководство[1]. В република Казахстан внедряването на ОЗТ като системен процес за взимане на решения в областта на здравеопазването е започната през 2010 г. В областта на болничната помощ на ОЗТ там подлежат новите методи за диагностика, лечение и медицинска рехабилитация, също така оценка се прави на стари, скъпо-струващи и предизвикващи съмнение методи за диагностика, лечение и рехабилитация. Реформата в здравеопазването на Казахстан, насочена към повишаване на качеството на медицинските ус-

луги, се изпълнява в рамките на две държавни програми за реформиране и развитие на здравеопазването за периодите 2005-2010 г.и 2010-2015 г. В резултат на тях се постига конкурентоспособност между медицинските организации и внедряване на множество ЗТ, които преди това не са били напълно оценени[2]. Изграждането на функциониращ ОЗТ модел в рамките на болница, който да функционира като инструмент за взимане на управленчески решения за рационално използване на ресурсите и подсигуряване на качествена медицинска помоща е предизвикателство за всяка организационна структура. При създаването и внедряването на ОЗТ в болничната помощ една от бариерите може да бъде ниското ниво на знанията на лекарите в областта на доказателствената медицина . Във връзка с това на първоначалния етап е целесъобразно провеждането на образователни мероприятаия в областта на ОЗТ с елементи на доказателствена медицина. При внедряването на ОЗТ също така е необходимо да се отчете нивото на оказваната медицинска помощ, нейната многопрофилност, потен-

циал и наличните ресурси. Това ще позволи да се определи ролята на ОЗТ-структурата в болницата , нейната функция и взаимодейстието и с други структури в болницата. Друго важно условие за внедряване на ОЗТ в болничната помощ е постигане на високо ниво на мотивация на специалистите и другите лица, участващи в процеса на взимане на решения за активно участие[2]. Мини-ОЗТ подходът, както вече споменахме е организационен модел с фокус на дейността, насочен към взимане на решения от ръководството и се характеризира с ниско ниво на огранизационна сложност, като е резултат на индивидуална дейност Предвид спецификите на организационния модел Мини-ОЗТ считаме, че той е подходящ за използване в практиката на болничните лечебни заведения у нас като начало на внедряването на ОЗТ в болничната помощ. Както споменахме всеки модел може да се адаптира към съответната среда. Смятаме, че именно мнението на здравните мениджъри, лекарите и професионалистите по здравни грижи е определящо при формирането на дизайна на модела за ОЗТ в болничната помощ, който да бъде успешно внедрен в клиничната практика.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Гомон Ю.М. Госпитальная оценка технологий здравоохранения: организация, проблемы, перспективы // Вестник терапевта.

2018. № 12 (36).

2. Надыров К.Т., Кошербаева Л.Т., Кумар А.Б., Дуйсекеев А.Д., Куракбаев К.К.,Мейманалиев Т.С. Международный опыт оценки технологии здравоохранения в медицинской организации//КазНМУ.2014. Ст.УДК 614.2:658.272(1-21).

3. Ehlers L, Vestergaard M, Kidholm K,

84 І Medical Magazine | май 2021

Bonnevie B, Pedersen PH, Jorgensen T, Jensen MF,Kristensen FB, Kjolby M..

Doing mini-health technology assessments in hospitals : A new concept of decision support in health care? Int J Technol Assess Health Care. 2006; 22(3):295-301.

4. Harris C., Garrubba M., Allen K., King R., Kelly C., Thiagarajan M. et al. Development, implementation and evaluation of an evidence-based program for introduction of new health technologies and clinical practices in a local healthcare

setting. BMC Health Serv. Res. 2015; 15: 575. DOI: 10.1186/s12913-015-1178-4 5. Hospital Based Health Technology Assessment World-Wide Survey, Hospital Based Health Technology Assessment Sub-Interest Group, Americo Cicchetti, Marco Marchetti, Rossella Dibidino, Mirella Corio, http://www.htai. org/index.php?id=565 6. Mamana JP (1979) Technology evaluation in the hospital setting: starting from the bottom up.Hosp MedStaff 8(7):7–9

7. Martelli N., Lelong A.S., Prognon P., Pineau J. Hospital-based health technology assessment for innovative medical devices in university hospitals and the role of hospital pharmacists: learning from international experience. Int. J. Technol. Assess Health Care. 2013; 29(2): 185–91. DOI: 10.1017/ S0266462313000019 8. Millenson LJ, Slizewski E (1986) How do hospital executives spell technology assessment? “P-l-a-n-n-i-n-g”. Health Manage Q 1:4–8

9. Miniati R., Cecconi G., Frosini F., Dori F., Regolini J., Iadanza E. et al. Hospital-based expert model for health technology procurement planning in hospitals. Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol.

Soc. 2014; 2014: 3504–7. DOI: 10.1109/ EMBC.2014.6944378 10. Rehnqvist N. Bringing HTA into practice in Sweden. Ital J Pub Health. 2005; 2: (Suppl 1):28 11. Sampietro L.,Martin J. Hospital-Based Health Technology Assessment. Switzerland: Adis, 2016.

В медицински център INSPIRO работят опитни пулмолози, специалисти по медицина на съня, сертифицирани от престижни европейски институции, както и медици от множество свързани специалности, което ни позволява да предоставим комплексна здравна услуга.

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg