Medical Magazine 09 2019

ПРЕЕКЛАМПСИЯТА МОЖЕ ДА БЪДЕ ПРЕДВИДЕНА И ПРЕОДОЛЯНА СТР. 44

БРОЙ 69 | 9.2019

НОВОСТИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА БОЛЕСТТА НА КРОН ПРИ ДЕЦАТА СТР. 14

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

WWW.MEDMAG.BG

ПЕДИАТРИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

ОНКОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

БРОЙ 69 / 9.2019

БИЛИАРЕН ДРЕНАЖ ПРИ МАЛИГНЕНИ ХИЛАРНИ ОБСТРУКЦИИ СТР. 52

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Ваня Юрукова Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Иван Цинликов

Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Цветелина Михайлова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Валентин Вълчев Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Петко Карагьозов Д-р Радислав Наков Д-р Росица Димитрова Д-р Тодор Попов Д-р Цветелина Тотомирова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Мартин Минев Печат Спектър ПРЕЕКЛАМПСИЯТА МОЖЕ ДА БЪДЕ ПРЕДВИДЕНА И ПРЕОДОЛЯНА СТР. 44

БИЛИАРЕН ДРЕНАЖ ПРИ МАЛИГНЕНИ ХИЛАРНИ ОБСТРУКЦИИ СТР. 52

БРОЙ 69 | 9.2019

НОВОСТИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА БОЛЕСТТА НА КРОН ПРИ ДЕЦАТА СТР. 14

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 69 / 9.2019

WWW.MEDMAG.BG

ПЕДИАТРИЯ

БРОЙ 69 СЕПТЕМВРИ 2019 ISSN: 1314-9709

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

ОНКОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

ПЕДИАТРИЯ 04 ОСТЪР СРЕДЕН ОТИТ – СЪВРЕМЕННИ ДИАГНОСТИЧНИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ АСПЕКТИ А. Куцаров, С. Огнянов 10 ИМУНИТЕТ, РЕСПИРАТОРНИ ВИРУСНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И БЕЛОДРОБНИ УСЛОЖНЕНИЯ В ЕСЕННО-ЗИМНИЯ ПЕРИОД В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ Разговор с д-р Веселина Кендерова, детски пулмолог 14 НОВОСТИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА БОЛЕСТТА НА КРОН ПРИ ДЕЦАТА К. Колева

20 ИНФЕКЦИОЗНА ДИАРИЯ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ А. Гоцева, Д. Велчева 24 ПЕРСПЕКТИВИ НА ПЕРСОНАЛИЗИРАНАТА МЕДИЦИНА В ПЕДИАТРИЯТА З. Каменарска, М. Христова, А. Винков, Л. Дурмишев 28 СПИНА БИФИДА – ОТ ДРЕВНОСТТА ДО СЪВРЕМИЕТО: ИСТОРИЧЕСКИ БЕЛЕЖКИ И РАЗВИТИЕ НА ОПЕРАТИВНОТО ЛЕЧЕНИЕ Низамова, Ю. Рангачев, Т. Попов

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 42 САКРОКОЛПОПЕКСИЯ – УСПЕШНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ГЕНИТАЛЕН ПРОЛАПС Н. Магунска 44 СПРЕЕКЛАМПСИЯТА МОЖЕ ДА БЪДЕ ПРЕДВИДЕНА И ПРЕОДОЛЯНА П. Чавеева

52 БИЛИАРЕН ДРЕНАЖ ПРИ МАЛИГНЕНИ ХИЛАРНИ ОБСТРУКЦИИ Б. Христов, Д. Радев 58 ЗАБОЛЯВАНИЯ И ТРАВМИ НА ХРАНОПРОВОДА, ИЗИСКВАЩИ СПЕШНО ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ Й. Ценовски, Ал. Червеняков

66 РИСК МЕНИДЖМЪНТ НАУЧНО БАЗИРАН ФУНДАМЕНТ В ДИНАМИЧНИЯ СЪВРЕМЕН СВЯТ. ЕСЕНЦИАЛНО-ПРИЛОЖНИ АСПЕКТИ ПРИ БЕДСТВЕНИ СИТУАЦИИ Д. Димитрова, Е. Георгиева, Л. Георгиева, П. Пешева

ОНКОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ

46 ДИНАМИЧНА ИНТЕРНАЦИОНАЛИЗАЦИЯ НА ПРОУЧВАНИЯТА ВЪРХУ РЕКОНСТРУКЦИЯТА НА МЛЕЧНАТА ЖЛЕЗА Д. Белинов 2 І Medical Magazine |септември 2019

62 ВЛИЯНИЕ НА СЛЪНЧЕВАТА СВЕТЛИНА ПРИ АКНЕ М. Къчева, Г. Григорова, З. Демерджиева

70 ОБСЪЖДАНЕ НА РЕЗУЛТАТИ ОТ ПРОУЧВАНЕ ВЪРХУ ЛЕЧЕНИЕТО НА УРОТЕЛИАЛНИТЕ КАРЦИНОМИ НА ГОРНИТЕ ПИКОЧНИ ПЪТИЩА М. Кадим

Прониква в ноктите и убива гъбичките

лечебен лак за нокти

Лекува оп пр

з

но

логи я

•

O

NY

и л х и то

ан

• х ид р о к с и

ГЪБИЧКИ ПО НОКТИТЕ

-T E C ® т е х

Лекарствен продукт без лекарско предписание. За лица над 18 години. За външно приложение. Съдържа ciclopirox. Преди употреба прочетете листовката. ИАЛ: А0098/07.06.2018

БЕЗ ЦВЯТ. ПОДХОДЯЩ И ЗА МЪЖЕ!

ПЕДИАТРИЯ

А. Куцаров1, С. Огнянов2 1 Доцент, УНГ болести, MУ – Варна 2 Главен асистент, д.ф., Факултет "Химия и фармация", СУ “Св. Климент Охридски”

Остър среден отит – съвременни диагностични и терапевтични аспекти ВЪВЕДЕНИЕ Острият среден отит (ОМА) е лигавично възпаление на средното ухо. Често се развива като следствие от предхождаща инфекция на горните дихателни пътища. Около 75% от децата преживяват поне един епизод на ОМА до 3-годишна възраст. Въпреки че заболяването се развива предимно при кърмачета и малки деца, може да засегне и възрастните. Острият среден отит е краткосрочна инфекция на ухото с внезапни прояви на признаци и симптоми на излив и възпаление на средното ухо. Една от честите форми на среден отит е т.нар. среден отит с излив (OME). Последният представлява натрупване на течност в средното ухо, без признаци или симптоми на инфекция. Децата с OME не се чувстват болни. Често тази форма на среден отит преминава самостоятелно за няколко седмици или месеци.

ЕТИОПАТОГЕНЕЗА НА ОСТРИЯ СРЕДЕН ОТИТ Лигавицата на средното ухо произвежда секрет, който нормално се оттича през евстахиевата тръба в гърлото. При обструкция на евстахиевата тръба (следствие на инфекция на носа, околоносните кухини и назофаринкса) секретът се задържа в кухината на средното ухо и създава предпоставка за размножаване на бактерии, които предизвикват възпаление и инфекция. Децата са изложени на по-голям риск от инфекция на средното ухо, поради малкия размер и хоризонтално положение на евстахиевите тръби. Така заразената течност от дихателните пътища може лесно да се разпространи към кухината на средното ухо. Основните патогени на ОМА са бактериите и вирусите. От бактериите най-често се изолират Streptococcus pneumoniae (пневмококи), нетипични Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Последните съставляват около 85% от етиологичните причинители на ОМА. След създаване и въвеждане в масовата практика на пневмококовите ваксини, клиничните наблюдения показват тенденция към 4 І Medical Magazine |септември 2019

намаляване честотата на ОМА, причинен от пневмококи, но не и общата честота на заболяването. Вирусите зае­мат останалите 15%. КЛИНИЧНА КАРТИНА Най-честите симптоми на остър среден отит са: • Силна болка в ухото/ушите, поради компресията върху тъпанчето от натрупания секрет в кухината на средното ухо; • Фебрилитет; • Грипоподобни симптоми, като гадене, повръщане и др.; • Намаление на слуха. ОСОБЕНОСТИ НА ОСТРИЯ СРЕДЕН ОТИТ В КЪРМАЧЕСКА ВЪЗРАСТ При кърмачета острият гноен отит протича не само с локални прояви, но и със системни, които са по-силно изявени, в сравнение с тези при възрастните. Общото състояние е значително увредено: • В началото на заболяването прео­ бладават симптомите на острия катар на горните дихателни пътища – повишена температура, запушен

•

• •

•

• •

нос, обща отпадналост. Температурата достига 390-400C. При лечение обикновено спада, но внезапното ѝ покачване отново говори за задръжка на ексудата или за усложнение; По-късно на преден план изпък­ ват симптоми на обща възбуда и раздразнителност. Децата стават неспокойни и плачливи. Сънят е повърхностен – с внезапни събуждания със силен плач. По време на кърмене след няколко глътки бебето се отпуска и плаче пронизително; При някои деца се установяват менингизъм, а при други преобладават диспептични явления; Менингизмът се проявява със следните симптоми: вратна ригидност, опистотонус, повръщане, повишени сухожилни рефлекси; Проявите от страна на храносмилателната система са: отказ от храна, повръщане, диарии, бързо спадане на тегло; Симтоматиката от страна на ухото е свързана със силна болка; За болката се съди по някои косвени белези – въртене на главата, стряскане и проплакване по вре-

ме на сън. Кърмачето предпочита да лежи със забита във възглавницата глава, а по-големите кърмачета (след 5-6-ия месец) правят опит с ръчичка да пипнат болното ухо, или го дърпат. ДИАГНОЗА В повечето случаи, анамнезата и физикалният преглед са достатъчни за поставяне диагноза ОМ. При пациентите с остра форма на болестта симптомите са: оталгия, повишена температура, раздразнителност, по-рядко - повръщане и диария. Рядко отореята, световъртежът и лицевата парализа могат да бъдат свързани с остра инфекция на средното ухото. Възпалението може да обхване клетъчната система на мастоидния израстък и да се прояви с картината на остър мастоидит. Обективно при децата това се изразява с ретроаурикуларен оток, хиперемия и клепване на ушната мида. Намалението на слуха е също важен симптом на острия среден отит, което се установява трудно при децата.

но перфорацията е малка, с пулсиращ гноевиден ексудат. От инструменталните методи тимпанометрията е особено ценен метод за доказване на мобилност на мембраната и осикуларната верига и наличието на секрет в тъпанчевата кухина. По-рядко се налага с диагностична и терапевтична цел да се извърши myringotomy или tympanocentesis. Тези манипулации позволяват вземане на материал за микробиологично изследване и предотвратяване на усложнения. Това се налага при тежки гнойни ОМ, признаци на менингеално дразнене, терапевтична неефективност, както и при имунодефицитни състояния. С нарастването на бактериалната резистентност към антимикробните средства, tympanocentesis се разглежда като средство за определяне на чувствителността на микробите към антимикробни средства.

Окончателната диагноза се поставя след обективното изследване - т.нар. отоскопия. Не бива да се пренебрегва пълният физикален преглед на главата и шията, поради риск да се изпусне патология като: краниофациални аномалии, риносинуит, небцов дефект и назофарингеална хипертрофия. При пациенти с едностранен ОМА е важно да се направи щателен оглед на епифаринкса за изключване на неопластичен процес на епифаринкса.

Bluestone препоръчва tympanocentesis при следните показания: (1) OM при пациенти с тежка или оталгия токсични пациенти; (2) незадоволителен отговор към антимикробна терапия; (3) поява на ОМ при пациент на антибиотична терапия; (4) ОМ, свързани с потвърдени или потенциални гнойни усложнения; (5) ОМ при новородено, болни новородени, или имуносупресирани пациенти. Основен страничен ефект от процедурата е риск от нараняване на веригата от слухови костици и проводна загуба на слуха.

При отоскопия се установява в началото на възпалението хлътване на тъпанчето с изпъкване на дръжката на чукчето и намалена подвижност на мембраната. В по-късните фази, хиперемията на мембраната в началото е петниста с различими анатомични подробности, а впоследствие - дифузна. Бомбирането на мембраната и прозиращ гноен ексудат също могат да бъдат установени. Възможно е да настъпи спонтанна перфорация и изтичане на гноевидния ексудат във външния слухов проход. Обикнове-

ЛЕЧЕНИЕ Избор на антибиотик за лечение на остър среден отит Не всички случаи на остър среден отит изискват антибиотична терапия. При голяма част (около 80%) от децата заболяването има склонност за самоизлекуване, поради факта, че последното не е резултат от бактериална инфекция, или инфекцията се преодолява от имунната система. Профилактичната употреба на антибиотици за предотвратяване на рецидивиращ среден отит е про-

тиворечива. Настоящите препоръки за лечение на остър среден отит на Американската асоциация на педиатрите не препоръчват профилактични антибиотици за намаляване на честотата на епизодите на OMА. Изборът на антибиотик трябва да е насочен към основните патогени: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Кога е необходимо незабавно включване на антибиотик? Деца с ОМА с висока температура и повръщане са по-склонни да се лекуват незабавно с антибиотици. Деца, които нямат висока температура и повръщане, е малко вероятно да развият усложнения и при тях не е необходимо незабавното включване на антибиотик. Има ситуации, когато антибиотиците трябва да се предпишат незабавно: • Умерена или силна болка в ухото (оталгия); • Висока температура (над 38.80C); • Дехидратация; • Придружаваща хронична патология, като сърдечно-съдово заболяване или муковисцидоза, повишават риска от усложнения; • Дете под 2 години, поради повишен риск от усложнения; • Състоянието се влошава или не се подобрява в рамките на 48 до 72 часа от началото на заболяването. Подход „Наблюдение и изчакване“ Около 80% от децата с ОМА оздравяват без антибиотик. Не е установена корелационна връзка между лечението на ОМА с антибиотици и възникването и развитието на усложнения. Ето защо е по-добре да се приложи подходът „наблюдение и изчакване“. Този период е 48-72 часа. Когато нямате нужда от антибиотично лечение? Ако болката в ушите отшуми със симптоматично лечение в домашни условия и общото и локално състояние се подобри след няколко дни. Ако след 48 часа не настъпи подо[www.medmag.bg ] 5

ПЕДИАТРИЯ

брение е разумно включването на антибактериално средство, като за постигане на ефект от последното е необходимо да отминат още 48 часа. Предимства на лечението без антибиотици: • Предотвратяване на възможните странични ефекти от антибактериалната терапия; • Предотвратяване на възникване на резистентни бактерии; • Намаляване на разходите на лечение. Изхождайки от етиопатогенезата и клиничната картина на ОМА, е удачно в лечението да се включат комбинации от поне два медикамента. Единият да притежава аналгетичен, антипиретичен и противовъзпалителен ефект, а другият - локален деконгестивен ефект. Препарати на избор са Ибупрофен (Панактив) и Ксилометазолин (Ксилогел спрей). При липса на положителен ефект върху симптомите и общото състояние до 48-72 ч., или в случаите, изискващи незабавно включване на антибиотик, подходът за избор на антибактериално средство е следният: Амоксицилин: средство на пръв избор при ОМА. Актуализираните през 2013 г. препоръки за лечение на ОМА на Американската академия по педиатрия подкрепят избора на Амоксицилин като терапия от първа линия. Амоксицилинът притежава висока ефективност срещу всички бактериални патогени, причиняващи острия среден отит. Лечението се характеризира с относителна безопасност, т.е. добре се понася, няма значими лекарствени или хранителни взаимодействия. Притежава благоприятен вкус и разумна цена за лечебен курс. Продължителността на лечението е 10 дни за по-малки деца и такива с тежко протичане. При леко протичане и деца над 6 години се препоръчва 5-7-дневен курс. Педиатричната дозировка е 80 до 90 mg/kg на ден, в 2 разделени дози. Деца с тегло над 40 килограма трябва 6 І Medical Magazine |септември 2019

да следват препоръчителната схема за дозиране за възрастни. Възрастни: При леки или умерени форми на протичане обичайната доза е 250 mg на всеки 8 часа или 500 mg на всеки 12 часа. При тежки инфекции: 500 mg на всеки 8 часа или 875 mg на всеки 12 часа. Причини за използването на алтернативен (втори ред) антибиотик: • Неуспех при първоначално лечение (резистентни или персистиращи остри отити); • История на рецидивиращ остър среден отит, който не реагира на амоксицилин; • Свръхчувствителност - алергия към пеницилини; • Наличие на устойчиви бактерии, открити от културата; • Съществуващо заболяване, изискващо различни лекарства, например едновременно гноен конюнктивит; • Скорошна терапия с Амоксицилин (в рамките на последните 30 дни). Втора линия антибиотици при ОМА: Амоксицилин / Клавуланат Ползи • Амоксицилин / Клавуланат е много ефективен за деца с тежки симптоми. Ако детето е с ушна инфекция и има температура над 39.20С, или е в тежко общо състояние, тогава най-добрият стартиращ антибиотик е Амоксицилин / Клавуланат, според Американската академия по педиатрия (AAP) / Американската академия на семейните лекари (AAFP) насоки 6.

• По-ефективен от Амоксицилин, повлияващ и бета-лактамаза продуциращи бактерии.

• Когато първоначалното лечение с Амоксицилин не успее, всички насоки препоръчват Амоксицилин / Клавуланат във висока доза, като предпочитан избор от втора линия. Проблеми и странични ефекти • Амоксицилин / Клавуланат често причинява стомашно-чревни странични ефекти, главно диария;

Може да се окаже доста проблемно това лечение при деца, които често отказват да се хранят или не приемат достатъчно течности; • Суспензията от Амоксицилин / Клавуланат има по-лош вкус от другите антибиотици; • Педиатрична дозировка - 90 mg/ kg на ден амоксицилин, с 6.4 mg/kg на ден Клавуланат (съотношение Амок­сицилин към Клавуланат на 14:1) в 2 разделени дози. На децата с тегло над 40 или повече килограма обикновено се предписват дози за възрастни. Възрастни Обичайната доза за възрастни е 500 mg на всеки 12 часа или 250 mg на всеки 8 часа. За тежко състояние: 875 mg на всеки 12 часа или 500 mg на всеки 8 часа. Триметоприм-сулфаметоксазол (Бисептол®) Ползи • Много ефективен; • TMP-SMX (Бисептол®) е бактерициден срещу всички патогени на средното ухо H. influenzae, S. pneumoniae, стафилококи и стрептококи; • Острите инфекции на ушите се повлияват успешно с триметоприм-сулфаметоксазол.

• Безопасен за деца; • Ниска цена на лечебния курс; Проблеми и странични ефекти • Свръхчувствителност към сулфонамиди; • Редки, но сериозни реакции, включително хемолитична анемия, кристалурия, синдром на Стивънс-Джонсън; • Най-честите нежелани реакции са гадене, повръщане, обрив.

TMP-SMX (Бисептол®) дозировка: Възрастни: 160 mg триметоприм и 800 mg сулфаметоксазол на всеки 12 часа за 10 до 14 дни. Деца 8 mg/kg триметоприм и 40 mg/kg сул-

до 10 дни. При по-тежки инфекции 500 mg, два пъти на ден.

фаметоксазол на всеки 12 часа в продължение на 10 дни. Цефуроксим аксетил Ползи • Цефуроксим се счита за втори избор в лечение на ОМА; • Средство на избор, когато Амоксицилин или Амоксицилин / Клавуланат са неефективни или не могат да се използват; • Резултати от контролирани клинични проучвания при деца на възраст от 3 месеца до 12 години с AOM показват, че 10-дневният курс на Цефуроксим е толкова ефективен или по-ефективен от 10-дневния курс на Цефаклор, Амоксицилин или Амоксицилин / Клавуланат калий; • Курсът на лечение с Cefuroxime axetil осигурява степен на излекуване или подобрение от 70-86%; • Цефуроксим може да бъде предписан при деца с алергия към пеницилин (реакция тип I), тъй като има различна химическа структура. Дозировка на Цефуроксим: Деца Пероралната суспензия може да се дава на деца на възраст от 3 месеца до 12 години. Последната се прилага два пъти дневно в продължение на 10 дни. Максималната дневна доза варира от 500 до 1000 mg. Деца, които са в състояние да поглъщат цели таблетки, обичайната доза е 250 mg, 2 пъти на ден, в продължение на 10 дни. Възрастни Обичайната доза за възрастни и деца над 12 години е 250 mg, 2 пъти на ден

Забележка: Изследванията показват, че краткосрочният 5-дневен курс на Цефуроксим също е ефективен. Въпреки това е установено, че краткосрочните антибиотични схеми (т.е. 5 дни или по-малко) могат да бъдат недостатъчни за лечението на ушни инфекции при деца на възраст под 2 години или за лица с придружаващи хронични заболявания, повтарящи се или персистиращи отити. Цефподоксим проксетил Ползи • Цефподоксим е едно от препоръчителните средства за избор от втора линия. Цефподоксим е ефективен както срещу пневмококи, така и срещу бета-лактамаза, произвеждащи организми; • Удобно дозиране - веднъж на ден.

• Цефподоксим е подходящ за деца, алергични към пеницилин или амоксицилин (тип I реакция). Проблеми и странични ефекти • Най-честите нежелани реакции при Цефподоксим са стомашно-чревни и дерматологични; • Висока цена на лечебния курс. Дозировка на Цефподоксим Проксетил: Деца Деца на възраст от 2 месеца до 12 години: 5 mg/kg на всеки 12 часа в продължение на 5 дни. Максимум 200 mg на всеки 12 часа за деца на възраст от 2 месеца до 12 години. Възрастни 100 до 400 mg на всеки 12 часа. Цефдинир Ползи • Cefdinir е възможен избор от втора линия.

• Предимствата включват приятен вкус, дозиране веднъж или два пъти на ден и 5-дневен курс на лечение при остра инфекция на средното ухо.

• Цефдинир също може да бъде предписан при деца с алергия към

Пеницилин или Амоксицилин (реакция тип I). Проблеми и странични ефекти • Най-честите нежелани реакции са диария, вагинална монилиаза (млечница), гадене.

• Оцветява изпражненията в червено.

• Неподходящото използване на мощен антибиотик насърчава развитието на резистентни на антибиотици бактерии.

• Висока цена на курса на лечние Дозировка на Cefdinir Деца 7 mg на всеки 12 часа в продължение на 5 до 10 дни, или 14 mg веднъж дневно, в продължение на 10 дни. Възрастни 300 mg на всеки 12 часа за 5 до 10 дни или 600 mg веднъж дневно в продължение на 10 дни. Цефтриаксон Ползи • Цефтриаксон обикновено е антибиотик от последна инстанция; • Цефтриаксон осигурява отлична антибактериална активност срещу основните патогени S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis; • Парентералната форма на Цефтриаксон е подходящ избор за деца, които имат повръщане или други състояния, които изключват пероралното приложение на лекарства. Проблеми и странични ефекти • Висока цена на лечебния курс; • Рядко анафилаксия; • Парентералната форма изисква болнично лечение. ДРУГИ ЛЕКАРСТВЕНИ ПРЕПАРАТИ • Азитромицинът или Кларитромицинът не са средства на избор при ОМА. Въпреки това се предписват на пациенти с много тежка алергия към Пеницилин. Азитромицинът и Кларитромицинът се концентрират вътреклетъчно, а не в течността на средното ухо и са бактериостатични, а не бактерицидни. Азитромицинът не осигурява адекватна ан[www.medmag.bg ] 7

ПЕДИАТРИЯ

тибактериална активност срещу съответните патогени. Активността му към лактамаза, произвеждаща щамове от Hemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis е ниска. Настоящите педиатрични указания одобряват Азитромицин (и Кларитромицин) за лечение на AOM само когато пациентът има анафилактична алергия към пеницилин.

• Антихистамините не дават никакви ползи при лечението на остър среден отит, освен в случаите на придружаващо алергично възпаление. Последните инхибират мукоцилиарния клирънс.

• Назални деконгестанти – „Ухото се лекува през носа“ едно старо, но много вярно послание. Ефектът на назалните деконгестанти се основава на намаляване на възпалителния оток и подобряване проходимостта на евстахиевата тръба. Това улеснява дренирането на патологичния секрет в назафаринкса. Най-популярно средство от тази група е ксилометазолин хидрохлорид. Препарат на избор е Ксилогел. Xylogel spray е наличен в две форми: 0,05% и 0,1%. Това осигурява възможност за широко възрастово (от 3 години до дълбока старост) приложение. Специалната му формула осигурява

оптимално, дифузно и продължително (8-12 часа) въздействие, съчетано с удобството на спрейната форма и липсата на неприятни вкусови усещания. Прилага се 2-3 пъти по 1-2 впръсквания във всяка ноздра за период 3-5 дни.

• Аналгетици, антипиретици – във всички случаи ОМА е заболяването протичащо с различна по степен болка и фебрилитет. Базирайки се на този факт, средства с аналгетичен и антипиратичен ефект са задължителни в терапията на ОМА. В клиничната практика основно се прилагат Парацетамол и Ибупрофен. За разлика от Парацетамола, Ибупрофенът притежава по-мощен и дълготраен аналгетичен и антипиретичен ефект, съчетани и с периферен противовъзпалителен ефект. Добрата поносимост и ниският профил на странични ефекти на Ибупрофена го правят средство на пръв избор при болка и температура в детската възраст. Т.е. Ибупрофен (напр. Панактив) е разумен пръв избор за повлияване на оталгията, фебрилитета и възпалението в комплексното лечение на ОМА. Прилага се в доза 20-30 mg/ kg/24 ч., разпределена в три приема.

Oсновните предимства на препарата се изразяват в мощния периферен

антиинфламаторен ефект, а специалната му формула, премахва неприятния горчив вкус на Ибупрофена. Това улеснява приема в детската възраст, повишава къмплайнса и осигурява спокойствие в родителите, благодарение на бързо и ефективното повлияване на фебрилитета и болката в ухото. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Острият среден отит е често срещана инфекция в детската възраст. Протича с оталгия и висока температура. Поради склонността към спонтанно оздравяване (80%) незабавната антибактериална терапия трябва сериозно да бъде прецизирана. Лечебният подход включва комплексно лечение насочено към болката, фебрилитета и етиологичния причинител. Средства на пръв избор в лечението на острия среден отит са ибупрофена (напр. Панактив) и ксилометазолин (напр. Ксилогел). Последните осигуряват бърз и продължителен аналгетичен, антипиретичен и периферен противовъзпалителен ефект, съчетани с въздействие върху патогенезата (приложение на Ксилогел) на възпалителния процес. Включването на антибиотик трябва да следва строгите индикации с цел ограничаване на ненужното приложение, намаляване на риска от възникване на бактериална резистентност, проявите на странични ефекти от антибактериалната терапия и оскъпяване на лечебния курс. Бисептол е средство на избор в антибактериалната терапия на ОМА като втора линия на лечение. Той е показан при болни с ОМА, които са приемали Амоксицилин през последния месец, при липса на терапевтичен ефект от първа линия за лечение, оценен на 48-ми - 72-ри час, както и при болни с непоносимост към Пеницилини и други бета лактамни антибиотици.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ear Infections in Children National Institute on Deafness and Other Communication Disorders.

2. Spiro DM, Tay KY, Arnold DH, Dziura JD, Baker MD, Shapiro ED. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial. JAMA. Sep 2006;296:1235-1241.

3. Management of Acute Otitis Media on eMedicine 4. Little P, Gould C, Moore M, Warner G, Dunleavey J, Williamson I. Predictors of poor outcome and benefits from antibiotics in children with acute otitis media: pragmatic randomised trial.

BMJ. 2002 Jul 6;325(7354):22

8 І Medical Magazine |септември 2019

5. Pichichero M, Aronovitz GH, Gooch WM, McLinn SE, Maddern B, Johnson C, Darden PM. Comparison of cefuroxime, cefaclor, and amoxicillin-clavulanate potassium suspensions in acute otitis media in infants and children. South Med J. 1990 Oct;83(10):1174-7.

6. American Academy of Pediatrics

Clinical Practice Guideline. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.

Pediatrics. February 25, 2013 7. van der Veen EL, Rovers MM, Albers FW, Sanders EA, Schilder AG. Effectiveness of trimethoprim/sulfamethoxazole for children with chronic active otitis media: a randomized, placebo-controlled trial.

Pediatrics. 2007 May;119(5):897-904.

8. Gooch WM 3rd, Blair E, Puopolo A, Paster RZ, Schwartz RH, Miller HC, Smyre HL, Yetman R, Giguere GG, Collins JJ. Effectiveness of five days of therapy with cefuroxime axetil suspension for treatment of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 1996 Feb;15(2):157-64.

ОСТЪР СРЕДЕН ОТИТ инициираща патогенетична и симптоматична терапия

ОСТЪР СРЕДЕН ОТИТ

ЗД ЗДРАВО У УХО

деконгестивен ефект дрениращ ефект дифузно и оптимално разпределение по възпалената назална лигавица хидратира носната лигавица

мощен аналгетичен ефект бърз антипиретичен ефект периферен противовъзпалителен ефект

Дозировка: 3 пъти на ден по едно впръскване във всяка ноздра

Дозировка: 7 до 10 mg/kg до максимална дневна доза 20 до 30 mg/kg

АЛТЕРНАТИВНО АНТИБАКТЕРИАЛНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР СРЕДЕН ОТИТ

Дозировка: Деца: 8 mg/kg триметоприм и 40 mg/kg сулфаметоксазол на всеки 12 часа за 10 дни Възрастни: 160 mg триметоприм и 800 mg сулфаметоксазол на всеки 12 часа за 10 до 14 дни

Референции: 1. КХП Панактив - BG/MA/MP-42725/07.09.2018 2. КХП Ксилогел 0,05% - BG/MA/MP-47595/24.08.2018 3. Куцаров А., Огнянов С., Комплексна инициираща терапия на острите респираторни инфекции в детска възраст - собствено проучване, Medical Magazine 2018, бр.57 4. Българско Сдружение по Оториноларингология. Консенсус за лечение на Остър Среден Отит, 2010 г.

5. American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. February 25, 2013 6. Management of Acute Otitis Media on eMedicine 7. Spiro DM, Tay KY, Arnold DH, Dziura JD, Baker MD, Shapiro ED. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial. JAMA. Sep 2006;296:1235-1241 За повече информация: „З.Ф. Полфарма - клон България”, гр. София, бул. „Симеоновско шосе” №85”З”, офис №3, тел.: 02/ 440 08 43; e-mail: office.bg@polpharma.com; ИАЛ – 40 500/17.09.2019

ПЕДИАТРИЯ

Имунитет, респираторни вирусни заболявания и белодробни усложнения в есенно-зимния период в детска възраст Разговор с д-р Веселина Кендерова Клиника по педиатрия, "Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница" - София Д-р Веселина Кендерова е педиатър и детски пулмолог в Клиниката по педиа­ трия, "Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда" - София Завършила е МУ - София през 1997 г. От 2001 г. е редовен докторант, а след това работи като лекар – ординатор в Детска клиника, УМБАЛ "Александровска". През 2005 г. защитава докторантура на тема: „Клинико-имунологични особености на имунната тромбоцитопения в детска възраст“. През същата година придобива специалност "Педиатрия". От септември 2006 г. е част от екипа на Клиника по педиатрия в МБАЛ "Токуда Болница София”. През 2014 г. придобива втора специалност "Детска пневмология и фтизиатрия". Има множество публикации, участия в специализирани форуми у нас и в чужбина. Има опит в лечението на деца с хеморагични диатезии. Д-р Кендерова е член на Intercontinental Childhood ITP Study Group и Българска педиатрична асоциация. Научните й интереси са в областта на детската пулмология и хематологията.

Д-р Кендерова, с какви заболявания ви търсят най-често малките пациенти?

Моята специалност е детска пулмология и фтизиатрия и поради това най-честите проблеми, с които се срещам, тук в кабинета и в Клиниката по педиатрия, са белодробните заболявания. Разбира се, в началото на есенно-зимния сезон пациентите с тези заболявания се увеличават, а основните симптоми са хремата и кашлицата, с придружаващ фебрилитет в една немалка част от случаите. Част от пациентите, с които се срещам, са с прояви на инфекция на горните дихателни пътища, като има и такива, при които са засегнати и структурите на долния респираторен тракт. При кърмачета и децата до 2-годишна възраст често срещан е острият бронхиолит, като това не означава, че пневмониите и острият бронхит остават изолирани случаи. В сезона на острите респираторни инфекции се обостря и бронхиалната аст­ма, защото най-честите провокатори на астматичните епизоди при децата са именно инфекциозните причинители. Ето 10 І Medical Magazine |септември 2019

защо, когато едно дете с бронхиална астма се зарази с някакъв инфекциозен агент, е напълно нормално да се очаква обостряне и на основния астматичен проблем.

Острите респираторни заболявания са едни от най-честите причини за посещение при специалист. На каква възраст боледуват децата най-често?

Няма точно определена възраст, но разбира се, много по-често ни посещават пациентите в т.нар. ранна детска възраст - между 2 и 5-6 години. Причините за това са две. От една страна, имунната система при тях е "девствена", и тъй като те все още не са сблъсквали с голяма част от респираторните причинители, всяка среща с нов патоген обикновено води до разболяване. От друга страна, това е възрастта, в която децата най-често започват да посещават детски колективи.

Кои вируси най-често циркулират в периода есен - зима?

Това са респираторните вируси, като трябва да се има предвид, че те са доста

голяма група. Ето защо можем да ги разделим на две основни подгрупи - едната част от тях предизвикват предимно инфекции на горните дихателни пътища и по-рядко водят до проблеми с белия дроб, а другата група предизвиква възпаления на долния респираторен тракт. Тук се включват грипните и парагрипните вируси, респираторно-синтициалният вирус, аденовирусите. Те засягат предилекционно белия дроб, така че при тях и усложненията, и клиничната симптоматика са по-изразени. Разбира се, има и вируси, които предизвикват стомашно-чревни разстройства, като с по-висока честота през есенно-зимния период са ротавирусните гастроентероколити.

Бронхиолит, бронхит и пневмония ли са сериозните усложнения в белодробната патология в детска възраст? Аз не бих нарекла тези заболявания усложнения, а по-скоро прояви на белодробната патология. За бронхиолит говорим, когато има възпаление на най-малките разклонения на бронхите, които се наричат бронхиоли. Бронхиолитът се среща при децата до 2-годишна

антивирусна

Двойната сила

срещу респираторните инфекции За допълнителна информация: Представителство Eвофарма 1618 София, ул. „Пирински проход“ 24, Tел.: (02) 962 12 00, Факс: (02) 868 39 68 info@ewopharma.bg, www.ewopharma.bg

Лекарствен продукт по лекарско предписание. За възрастни и деца на 1 год.

KХП 44977/20.03.2019; 46764/25.07.2019; 44978/20.03.2019

Информация, относно това как Евофарма събира, обработва и съхранява лични данни може да получите тук: https://www.ewopharma.bg/politika-za-poveritelnost/

ISO_Add-HCPs-BG-Ver.1_19.09.2019

имуномодулираща

ПЕДИАТРИЯ

възраст. Ако обаче детето е над тази възраст, да говорим за бронхиолит ще бъде извън правилата на добрата медицинска практика. Бронхитът и пневмонията са заболявания, които могат да се развият остро и независимо едно от друго, като не е задължително пневмонията да следва непременно след остър бронхит или друго предшестващо състояние.

Какво трябва да е поведението на общопрактикуващите лекари и кога трябва да изпратят пациента към специалист - пулмолог?

По принцип е редно пациентът да посети първо своя общопрактикуващ лекар. Той категорично трябва да има способността и квалификацията да се справи с една обичайна респираторна инфекция. Ако обаче прецени, че при детето има настъпващо усложнение в хода на тази инфекция, изявят се симптоми на т.нар. суперинфекция, тогава, разбира се, е редно да бъде потърсен специалист.

Кога се налага антибиотична терапия? Антибиотична терапия се налага в случаите, когато имаме категорични клинични и лабораторни данни за бактериална инфекция. Профилактично антибиотик не се дава. Ако в началото на едно заболяване се прецени, че инфекцията е с вирусна етиология, не е необходим антибиотик и е редно да се изчака. Разбира се, има инфекции, които още в началото започват като бактериални и тогава антибиотичното лечение е единственият разумен изход за бързото справяне с болестното състояние на пациента.

Децата до 7-годишна възраст боледуват от респираторни заболявания от 7 до 12 пъти годишно, без това да означава, че имат проблем със сформирането на антиинфекциозен имунен отговор. Каква обаче е ролята на имунитета за предпазване от усложненията от респираторните вируси? Ролята на имунитета безспорно е огромна. Според Американската педиатрична асоциация е нормално едно дете до 7-годишна възраст да боледува около 11-12 пъти в годината от респираторни инфекции, без това да означава, че то има някакъв подлежащ имунен дефи12 І Medical Magazine |септември 2019

цит. Всъщност обяснението за това е, че още от раждането децата тепърва започват да се срещат с всичко, което ги заобикаля, в т.ч. и с инфекциозните причинители, и е напълно в реда на нещата тази среща да доведе до определена имунна реакция. Тази реакция е нормална за всеки един организъм. Сформирането на антиинфекциозния имунен отговор става точно по този начин - като се срещаме с инфекциозния причинител или чрез имунизациите. Ролята на имунитета за предпазване от респираторните инфекции е огромна, защото ние като медици не разполагаме с противовирусни средства, с много малки изключения, разбира се. Такива лекарствени препарати съществуват за херпесните вируси, цитомегаловирусната инфекция и срещу вируса на грипа.

Какво препоръчвате вие като специалист за модулиране на имунната система?

За модулиране на имунната система се препоръчват т.нар. имуномодулиращи средства. Те насочват нашия имунен отговор в посока към това той да се справи по-бързо и по-ефективно с евентуална вирусна инфекция, като скъсяват болестните прояви и помагат за по-лекото протичане на самото заболяване.

Вашето мнение за ваксината против грип? Кой трябва да се ваксинира?

Като лекар аз съм "за" противогрипната ваксина. Тя принадлежи към пожелателния имунизационен календар и моето мнение на специалист е, че трябва да се подхожда много внимателно с препоръчителните имунизации. Противогрипната ваксина е подходяща при деца, които имат подлежащи хронични заболявания, при които се очаква една грипна инфекция да протече по-тежко или с усложнения. Тук спадат децата с хронични белодробни заболявания - децата с бронхиална астма, муковисцидоза, с вродени сърдечни малформации, захарен диабет. Това са страдания, при които една грипна инфекция може да протече по-тежко, или да доведе до усложнения. Противогрипна ваксина се препоръчва и при децата, които посещават детски колективи - ясли, детски градини и други.

ФАРМА ФОКУС ИМУНОМОДУЛАТОРИ И ИМУНОМОДУЛИРАЩ ЕФЕКТ Имуномодулаторите са биологично активни субстанции, влияещи на имунната система, като увеличават броя на имунокомпетентните клетки, подобряват хемотаксиса и фагоцитозата, стимулират активността на макрофагите и интерфероните. Известни са 3 вида имуномодулатори: • фитоимуномодулатори (биоактивни молекули – имуноглюкан, и др.)

• хемоимуномодулатори (цинк, селен и др.)

• органоимуномодулатори (тимусни пептиди, цитокини и др.) Сравнително нов продукт на българския пазар с имуномодулиращ ефект е Defendyl® Imunoglucan, който съдържа естествен биоактивен имуноглюкан и вит. С. Изолиран е от гъбата кладница (Pleurotus ostreatus). Defendyl® сироп е подходящ за деца над 1-год. възраст. Defendyl капсули 100 mg и Defendyl Acute капсули 300 mg са подходящи за възрастни и деца над 7-год. възраст. Съдържат имуноглюкан, вит. С и Цинк. Безопасността и имуномодулиращият ефект на Defendyl® са потвърдени с множество клинични изследвания, в които са включени над 1000 деца на възраст над 1 година.

Имунитет за Вас и Вашето дете

Естествен Imunoglukan®

с витамин С и цинк за имунната система Хранителните добавки не заместват разнообразното и баласирано хранене.

на деца и възрастни www.defendyl.bg

190819 Информация за професионалната общност

Крайно време е да подсилите имунната си система

ПЕДИАТРИЯ

К. Колева Втора детска клиника, Катедра по педиатрия, МУ „Проф. д-р Параскев Стоянов“ - Варна

Ключови думи: болест на Крон, деца, медикаментозна терапия, хирургично лечение

Новости в лечението на болестта на Крон при децата Лечението на болестта на Крон в детската възраст е трудно и представлява сериозно предизвикателство. Свидетели сме на тенденция към все по-активно терапевтично поведение в световен мащаб. През 2018-2019 г. са публикувани редица статии от чужди автори, открояващи новите тенденции в тази област. Водеща роля играе съвременната био­ логична терапия, като допълнение или алтернатива на кортикостероидните препарати. Изключителното ентерално хранене и хирургическото лечение също имат определно място при децата с болестта на Крон. Излекуването на дебелочревната лигавица и клиничната ремисия са несъмнени терапевтични успехи, но дефинитивно оздравяване все още липсва.

Б

олестта на Крон при децата е относително рядко заболяване, което представлява сериозно предизвикателство пред съвременната наука в световен мащаб. Свидетели сме на тенденция към все по-активно терапевтично поведение. Постигнати са значителни успехи, но все още липсва окончателно излекуване на болните с това заболяване. КОРТИКОСТЕРОИДНИ ПРЕПАРАТИ Въз основа на анализа на публикациите, реферирани в няколко бази данни, са разработени практически указания на Канадската асоциация по гастроентерология за лечението на луминалната форма на болестта на Крон при децата[14]. Налице е консенсус по общо 25 становища, докато по други 14 становища няма консенсус и препоръки, поради липса на доказателства. Групата от експерти препоръчва кортикостероидната терапия, включваща и будезонид, при леката до умерено тежката форма на заболяването, изключителното ентерално хранене за целите на въвеждащата терапия и биологичните антагонисти на тумор-некротизиращия фактор-алфа за въвеждащата и поддържащата терапия при диагностицирането или в ранните стадии на тежката форма на заболяването, както и при неуспешна кортикостероидна и въвеждаща терапия с имуносупресивни средства.

14 І Medical Magazine |септември 2019

В рамките на националното проспективно кохортно проучване върху възпалителните чревни заболявания при децата в Швейцария са изследвани общо 196 деца с болестта на Крон на средна възраст от 12 г.[10]. При диагностицирането на заболяването се касае за засягане на илеума и колона при 89 болни (при 45.41% от случаите). Употребата на кортикостероидните препарати намалява след 2010 г. (р = 0.041), а на 5-аминосалициловата киселина след 6 години - от 67.7% до 33.5%. Установява се и статистически достоверна промяна в посока към по-ранното приложение на биологичната терапия (р < 0.001). При мета-анализ на 18 проучвания, подбрани от общо 1 329 публикации по проблемите на приложението на кортикостероидите и изключителното ентерално хранене при децата с болестта на Крон, реферирани в няколко бази данни (PubMed, EMBASE, MEDLINE, Web of Science и др.) през периода между 1990 г. и 2017 г., се установява сходна ефективност на двата метода на лечение (р = 0.14)[28]. Ендоскопско и хистологично излекуване на чревната лигавица се наблюдава по-често при децата, подложени на изключителното ентерално хранене, отколкото при тези, лекувани с кортикостероидни препарати (при отношения на шансовете съответно от 5.24; между 2.06 и 13.37 при доверителен интервал от 95%; р = 0.0005 и от 4.78; между 1.89 и 12.08 при дове-

рителен интервал от 95%; р = 0.0009). Освен това, при децата от първата група се касае за статистически достоверно по-ниска стойност на педиатричния индекс за активността на болестта на Крон и по-голямо наддаване на тегло (р = 0.05). БИОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ Средните концентрации на инфликсимаб при 23 деца с болестта на Крон преди първата поддържаща инфузия са статистически достоверно по-високи при децата с клинична, биологична и комбинирана ремисия след 52 седмици, в сравнение с децата, които не отговарят на тези критерии (при всички случаи p ≤ 0.002)[25]. Резултатите от двойния логистичен регресионен анализ показват, че тези концентрации са единственият предсказващ фактор за същия изход от заболяването (при отношения на шансовете съответно от 2.083; между 1.085 и 3.998; 2.203; между 1.101 и 4.408 и 2.264 и между 1.096 и 4.680 при доверителен интервал от 95% (при всички p = 0.002). При 26 деца с болестта на Крон със средна продължителност на терапията с инфликсимаб от 13.5 месеца (между 6.8 и 35.5 месеца) се преминава към CT-P13, биологично подобно моноклонално антитяло спрямо този препарат[26]. Средната базална концентрация на инфликсимаб е 5.7 μg/mL (между 3.8 и 9.3 μg/mL), а на шестия месец след

превключването към CT-P13 - 6.5 μg/mL (между 3.9 и 8.6 μg/mL) (р = 0.90). Антитела спрямо инфликсимаб се появяват при едно болно дете. Липсват статистически значими изменения в концентрациите на С-реактивния протеин, албумина, както и на СУЕ, теглото и индекса на телесна маса след превключването от инфликсимаб към CT-P13. Оценката на биологичната терапия, включваща 74 курса, при 63 деца на възраст между 7 и 17 г. с болестта на Крон през периода между м. януари 2013 г. и м. декември 2017 г. на 26-та, 52-та и 104-та седмица, показва клинично подобрение, съответно от 84.2%, 93.3% и 66.7% при назначаване на инфликсимаб (при 38 деца) и от 88.9%, 84.4% и 65.2% - при назначаване на адалимумаб (при 36 деца)[19]. Резултатите от проучването на седем деца с болестта на Крон на средна възраст от 15 г. (между 8 и 17 г.), лекувани с антиинтегриновия препарат ведолизумаб след терапия с антагонисти на тумор-некротизиращия фактор-алфа, показват, че едно от децата преустановява лечението си поради тежка системна алергична реакция[21]. Пълен или частичен терапевтичен отговор след 14 седмици се постига, съответно при едно, респ. - при две деца. Лечението се прекъсва при три деца, поради първоначална липса на клиничния отговор или загубата му. Оценките на тежестта на заболяването не се променят статистически значимо през периода между началото на лечението и 38-та седмица (средно от 47.5 до 40 точки). Налице е съществено нарастване на теглото и повишаване на концентрациите на албумина и хемоглобина. В рамките на неконтролирано многоцентрово проучване във фаза 3, проведено в девет здравни заведения в Япония между м. април 2012 г. и м. март 2015 г., са изследвани 14 деца на възраст между 6 и 17 г. с умерена до тежка степен на болестта на Крон, подложени на лечение с инфликсимаб в доза от 5 mg/kg[24]. След това при пет от тях дозата на инфликсимаб е повишена до 10 mg/kg. Общата стойност на терапевтичния отговор по отношение на педиатричния индекс за активността на болестта на Крон е 85.7%, а общата

честота на ремисията по отношение на този индекс е 64.3%. Тази терапия е успешна при болните, при които другите медикаментозни средства не са ефективни. Странични ефекти се срещат при всички болни, а сериозни нежелани реакции - при 14.3% от случаите. Резултатите от лечението на 43 деца с луминална болест на Крон с инфликсимаб са проследени в продължение на средно 3.05 г. (между 2.6 и 3.5 г.)[13]. Устойчив първичен терапевтичен отговор се наблюдава при 17 деца (при 39.53% от случаите). Той е свързан с по-краткия интервал между диагностицирането на заболяването и началото на терапията (5.4 спрямо 18.7 месеца; р = 0.006), което е доказано и посредством двойния логистичен регресионен анализ с множество променливи. Вторичната загуба на терапевтичния отговор след лечението с инфликсимаб в продължение на средно 33 месеца (между 13 и 110 месеца) е анализирана при 73 деца, 41 момчета и 32 момичета на средна възраст от 11 г. (между 2 и 16 г.) при диагностицирането на болест­ та на Крон[4]. Тази загуба е установена при 25 деца (при 34.25% от случаите). Броят на рецидивите на заболяването е статистически значимо по-голям при децата с вторична загуба на терапевтичния отговор, отколкото при другите деца (четири; между един и осем спрямо два; между един и пет) (р = 0.03). Средният интервал между между диагностицирането на заболяването и началото на терапията с инфликсимаб е статистически достоверно по-дълъг при децата с тази загуба, отколкото при другите деца (28 месеца; между 4 и 90 месеца спрямо 12.5 месеца; между един и 121 месеца) (р = 0.004). Ползите от неколкократните изследвания на фекалния калпротектин са анализирани при 53 деца с болестта на Крон, лекувани с инфликсимаб в гр. Ванкувър, Канада, в рамките на проспективно лонгитудинално кохортно проучване[9]. При 18 от тях (при 33.96% от случаите) по време на изследването се появява рецидив на заболяването. Базалните концентрации на фекалния калпротектин са статистически достоверно по-високи при децата, при които впоследствие настъпва симптома-

тичен рецидив (723 μg/g; между 283 и 1758 μg/g спрямо 244 μg/g; между 61 и 627 μg/g; р = 0.02). Концентрациите на фекалния калпротектин над 250 μg/g са с добра предсказваща точност по отношение на клиничното изостряне на заболяването в рамките на следващите три месеца. В рамките на ретроспективно проучване в един център са проследени резултатите от приложението на инфликсимаб, адалимумаб или ведолизумаб при 40 деца с болест на Крон преди извършването на колектомията[15]. В продължение на 30 дни след операцията се наблюдават усложнения, изразяващи се с интраабдоминален абсцес, абсцес на коремната стена и паучит. Пред­оперативната биологична терапия е безопасна при децата с болестта на Крон, подложени на колектомия. Резултатите от двете клинични изследвания IMAgINE 1 (в продължение на първите 52 седмици) и IMAgINE 2 (до 240 седмици) при 36 деца с перианални фистули при болестта на Крон с умерена до тежка степен и с фистулизация показват затваряне на фистулата и подобрение на състоянието след 12 седмици, съответно при 44.4% и 52.8% от случаите, благодарение на 12-седмичното лечение с адалимумаб[20]. Тези стойности се запазват в продължение на целия период на наблюдение на бол­ните от 292 седмици. Анализът на публикациите по въпросите на показанията, начинът на употреба, ефективността и безопасността на терапията с антагонисти на тумор-некротизиращия фактор-алфа и на другите биологични препарати при децата с болестта на Крон, реферирани в базата-данни PubMed след 2000 г., показват, че терапевтичното мониториране повишава ефективността и безопасността на лечението[1]. Инфликсимаб и адалимумаб са особено ефикасни при умерено тежката и тежката форма на заболяването в детската възраст. Концентрациите на инсулино-подобния растежен фактор-1 са изследвани при 63 деца и юноши на възраст между 5 и 21 г. с болестта на Крон първоначално и след 10-седмично лечение с антагонисти на тумор-некротизиращия фактор-алфа[6]. Проведени са и изслед[www.medmag.bg ] 15

ПЕДИАТРИЯ

вания с помощта на двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия и периферна количествена компютърна томография на коста и мускулатурата на подбедрицата - както първоначално, така и след 12-месечно лечение с този препарат. Средните стойности „z“ на инсулино-подобния растежен фактор-1 нарастват статистически достоверно от -1.0 (между -1.58 и -0.17) до -0.36 (между -1.04 и 0.36) (р < 0.001). По-леката форма на заболяването и системното възпаление, както и по-големите стойности „z“ на естрадиола при момичетата са свързани със статистически значимо по-високи стойности „z“ на инсулино-подобния растежен фактор-1. Стойностите „z“ на минералното съдържание на костите в цялото тяло, мускулната маса на крайниците и общата костна минерална плътност на бедрената кост и на шийката на бедрената кост са по-ниски първоначално спрямо референтните стойности (р < 0.0001) и нарастват статистически значимо след 12 месеца (р < 0.001). Серумните концентрации на хепцидин-25 и хемоглобина са изследвани при 40 деца и юноши с болестта на Крон първоначално и след 10-седмично лечение с антагонисти на тумор-некротизиращия фактор-алфа[3]. В началото е налице корелация между концентрациите на хепцидин-25 и С-реактивния протеин, а анемия се диагностицира при 95% от случаите. Средните концентрации на хепцидин-25 намаляват статистически достоверно след лечението (р = 0.01). Средните концентрации на хемоглобина нарастват статистически значимо (р = 0.02) и остават стабилно повишени в продължение на 12 месеца, въпреки наличието на анемия след 10 седмици при 90% от случаите. Активността на заболяването и маркерите на възпалението намаляват, а нивата на албумина нарастват. Лечебният ефект на антибиотика азитромицин в доза от 7.5 mg/kg пет дни седмично в продължение на 4 седмици е съпоставен с този на метронидазола, назначен в доза от 20 mg/kg дневно в продължение на следващите 4 седмици (при 35 деца в първата група) или самостоятелно в продължение 16 І Medical Magazine |септември 2019

на 8 седмици (при 38 деца във втората група) в рамките на “сляпо“ рандомизирано контролирано проучване на тези 73 деца на обща средна възраст от 13.8 ± 3.1 г. (между 5 и 18 г.) с болестта на Крон и педиатричен индекс за активността на болестта на Крон между 10 и ≤40[12]. Терапевтичният отговор и ремисиите са сходни при двете групи (р = 0.07 и р = 0.025). Концентрацията на фекалния калпротектин намалява статистически значимо само в първата група (р = 0.003). Допълнително лечение след осем седмици се налага при 17% от болните в първата и при 42% от тези във втората група (р = 0.027). Имуномодулаторите, прилагани за поддържане на ремисията на болестта на Крон в детската възраст, включват тиопурините азатиоприн и 6-меркаптопурин, както и метотрексат (7 и др.). Обикновено метотрексатът се предписва като имуномодулатор от втора линия и води до едногодишна клинична ремисия при изключване на тиопурините при 25-69% от случаите. Съобщават се обещаващи първоначални данни относно ефективността на този препарат за излекуването на чревната лигавица и като имуномодулатор от първа линия при това заболяване на децата. ИЗКЛЮЧИТЕЛНО ЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ В своя обзор върху ролята и ефективността на изключителното ентерално хранене при децата с луминална форма на болестта на Крон, M. Adamji и A. S. Day (2019) обръщат специално внимание на това хранене като терапия от първа линия и част от медикаментозното лечение при болните с усложнената форма на заболяването. Ефективността на изключителното ентерално хранене като въвеждаща терапия с продължителност от 8 седмици е изследвана при 33 от общо 40 деца (27 момчета и 13 момичета на средна възраст от 13 г., между 3 и 17 г.) с новодиагностицирана болест на Крон през периода между 2001 г. и 2014 г.[17]. Общо 30 деца (90.91% от случаите) достигат до ремисия (с педиатричен индекс за активността на болестта на Крон ≤10). Налице е статистически значимо подобрение на редица показатели: от 32.7

± 9.2 до 4.2 ± 5.1; p < 0.001 - при споменатия индекс; от - 1.38 ± 1.57 до - 0.82 ± 1.27; p = 0.004 - при средната оценка „z“ на индекса на телесна маса; от 51.6 ± 30.1 mm/час до 13.3 ± 7.1 mm/час; p < 0.0001 - при СУЕ; от 44.6 ± 51.0 mg/L до 5.2 ± 7.6 mg/L; p = 0.001 - при С-реактивния протеин, от 30.7 ± 7.5 g/L до 38.7 ± 3.9 g/L; p < 0.0001) - при албумина и от 464 ± 161×109 до 370 ± 111×109; p < 0.0001) - при броя на тромбоцитите. Ранното започване на въвеждащата терапия с имуномодулатора азатиоприн е свързано с честота на ремисията от 80% след 6 месеца и от 73% - след 2 месеца. Ремисията продължава статистически достоверно по-дълго при ранното, отколкото при късното започване на тази терапия. Изследването на фекалния калпротектин при 38 деца на средна възраст от 12.8 г., 28 момчета и 10 момичета с новодиагностицирана активна луминална форма на болестта на Крон, подложени на изключително ентерално хранене в продължение на две седмици, доказва, че разликата в концентрациите на този показател преди и след тази терапия от първа линия може да предскаже, кои болни няма да достигнат до клинична ремисия до 6 седмици (отношение на шансовете от 0.9993; между 0.9985 и 0.9998 при доверителен интервал от 95%; p = 0.006) с чувствителност от 58% и специфичност от 92% при гранична стойност на повишаване на фекалния калпротектин от 486 μg/g[5]. Индивидуализирано лечение с диета, подобна по хранителен състав на изключителното ентерално хранене, е проведено при пет деца с активна форма на болестта на Крон[23]. При четири от тях е налице клиничен отговор, а при три - ремисия. Установява се статистически значимо конкурентно намаляване на концентрацията на фекалния калпротектин (средно с 918 ± 555 mg/ kg; р = 0.002). ХИРУРГИЧЕСКО ЛЕЧЕНИЕ През периода между 2000 г. и 2015 г. общо 25 деца на възраст под 10 г. (на средна възраст от 5.4 г.) с неинфекциозен колит са подложени на субтотална колектомия и илеостомия[18]. Четири от

тях са диагностицирани с болестта на Крон. При пет деца с първоначална диагноза на улцерозен или неспецифичен колит се появяват находки, свидетелстващи за болестта на Крон. Средната възраст на тези деца е 13.4 г. (между 10.3 г. и 16.7 г.). В рамките на кохортно проучване с национален обхват в Швеция през периода между 2002 г. и 2014 г. са идентифицирани общо 2 174 деца на възраст под 18 г. (на средна възраст при поставяне на диагнозата от 15 г.) с болестта на Крон[16]. Тригодишната кумулативна честота на оперативните интервенции върху чревния тракт на тези деца е 7%. Тя е по-ниска при децата, диагностицирани във възрастта под 6 г., отколкото при тези, диагностицирани във възрастта между 15 и 17 г. Проведено е ретроспективно проучване на 570 деца, диагностицирани с възпалителни заболявания на дебелите черва през периода между 2003 г. и 2014 г.[11]. Болестта на Крон е диагностицирана при седем деца средно 7.6 г. след колектомията. Преди извършването на тази оперативна интервенция и създаването на чревен резер-

воар от J-тип е необходимо да се има предвид възможната последваща диагноза на болестта на Крон при децата с първоначално диагностициран улцерозен колит. Общо 121 деца с болестта на Крон са подложени на хирургическо лечение през периода между 1996 г. и 2015 г.[8]. При сравняване на резултатите между двете десетилетия се установява статистически достоверно намаляване на средния интервал между диагностицирането на заболяването и провеждането на оперативната интервенция - от 34 до 3 месеца (р < 0.0001). Следоперативни усложнения се наблюдават при 16 деца (при 13.22% от случаите). Касае се за обтурационен илеус при 10, стриктура на анастомозата или проблематична колостомия - при 4, и инсуфициенция на анастомозата - при едно дете. Проследена е честотата на хирургическите интервенции при деца и юноши на възраст ≤20 г. с болест на Крон в САЩ през 2003 г., 2006 г., 2009 г. и 2012 г.[22]. Честотата на резекцията на червата (илеоколична, на друго тънко или дебело черво) не се променя значително през този период. Вероятността за

извършване на лапароскопска колектомия ежегодно се повишава с по 41% (р < 0.001). Честотата на последващото създаване на илеостома също нараства (p < 0.001). Другите фактори за по-висока вероятност за извършване на колектомия са по-старата възраст, мъжкият пол, по-малкият брой на придружаващите заболявания, както и лечението в големи градски университетски болници. Средният брой на операциите за едно дете с болестта на Крон в Националната университетска детска болница в гр. Сеул, Южна Корея, през периода между м. януари 2006 г. и м. октомври 2017 г., е 1.89[27]. Средният интервал между първоначалната диагноза на заболяването и оперативната интервенция е 19.3 месеца. Най-често се прилагат фистулектомия (при 34%), инцизия и дренаж (при 25% от случаите). Назначаването на биологична терапия повишава статистически значимо ръста (p = 0.002) и индекса на телесна маса (p = 0.005) както при всички, така и при оперираните деца (съответно при p = 0.004 и p = 0.048).

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Aardoom MA, Veereman G de Ridder L. A review on the use of antiTNF in children and adolescents with inflammatory bowel disease. Int J Mol Sci. 2019;20(10). doi: 10.3390/ ijms20102529.

2. Adamji M, Day AS. An overview of the role of exclusive enteral nutrition for complicated Crohn’s disease. Intest Res. 2019;17(2):171-176.

3. Atkinson MA, Leonard MB, Herskovitz R, Baldassano RN, Denburg MR. Changes in hepcidin and hemoglobin after anti-TNF-alpha therapy in children and adolescents with Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr.

2018;66(1):90-94.

4. Bolia R, Rosenbaum J, Schildkraut V, Hardikar W, Oliver M, Cameron D, et al. Secondary loss of response to infliximab in pediatric Crohn disease: Does it matter how and when we start? J Pediatr Gastroenterol Nutr.

2018;66(4):637-640.

5. Copova I, Hradsky O, Zarubova K, Gonsorcikova L, Potuznikova K, Lerchova T, et al. Fecal calprotectin is not a clinically useful marker for the prediction of the early nonresponse to exclusive enteral nutrition in pediatric patients with Crohn disease. Eur J Pediatr. 2018;177(11):1685-1693.

6. DeBoer MD, Lee AM, Herbert K, Long J, Thayu M, Griffin LM, et al.

Increases in IGF-1 after ati-TNF-α therapy are associated with bone and muscle accrual in pediatric Crohn disease. J Clin Endocrinol Metab.

2018;103(3):936-945.

7. Djurić Z, Šaranac L, Budić I, Pavlović V, Djordjević J. Therapeutic role of methotrexate in pediatric Crohn’s disease. Bosn J Basic Med Sci. 2018;18(3):211-216.

8. Fehmel E, Teague WJ, Simpson D, McLeod E, Hutson JM, Rosenbaum J, et al. The burden of surgery and postoperative complications in children with inflammatory bowel disease. J Pediatr Surg.

2018;53(12):2440-2443.

9. Foster AJ, Smyth M, Lakhani A, Jung B, Brant RF, Jacobson K. Consecutive fecal calprotectin measurements for predicting relapse in pediatric Crohn’s disease patients. World J Gastroenterol. 2019;25(10):1266-1277.

10. Guilcher K, Fournier N, Schoepfer A, Schibli S, Spalinger J, Braegger C, et al.; Swiss IBD Cohort Study.

Change of treatment modalities over the last 10 years in pediatric patients with inflammatory bowel disease in Switzerland. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018;30(10):1159-1167.

11. Jones I, Ramani P, Spray C, Cusick E. How secure is the diagnosis of ulcerative colitis in children, even after colectomy? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(1):69-72.

12. Levine A, Kori M, Kierkus J, Sigall Boneh R, Sladek M, Escher JC, et al. Azithromycin and metronidazole versus metronidazole-based therapy for the induction of remission in mild to moderate paediatric Crohn’s disease:

a randomised controlled trial. Gut. 2019;68(2):239-247.

13. Ling J, Buurman D, Ravikumara M, Mews C, Thacker K, Grover Z. Accelerated step-up infliximab use is associated with sustained primary response in pediatric Crohn’s disease.

Dig Dis Sci. 2018;63(4):1003-1010.

14. Mack DR, Benchimol EI, Critch J, deBruyn J, Tse F, Moayyedi P, et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the medical management of pediatric luminal Crohn’s disease.

Gastroenterology.

2019;157(2):320348.

15. Mitsuya JB, Gonzalez R, Thomas R, El-Baba M. The effect of biologics on postoperative complications in children with inflammatory bowel disease and bowel resection. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;68(3):334338.

16. Nordenvall C, Rosvall O, Bottai M, Everhov ÅH, Malmborg P, Smedby KE, al. Surgical treatment in childhoodonset inflammatory bowel disease a nationwide register-based study of 4695 incident patients in Sweden 2002-2014. J Crohn’s Colitis.

2018;12(2):157-166.

17. Ong C, Lim PT, Logarajah V, Liwanag MJ, Ang BX, Cher Y, et al. Exclusive enteral nutrition with concomitant early thiopurine use was effective in maintaining steroid-free remission in a Southeast Asian cohort of children with Crohn’s disease. BMC

Gastroenterol. 2018;18(1):185.

18. Rialon KL, Crowley E, Seemann NM, Fahy AS, Muise A, Langer JC. Longterm outcomes for children with very early-onset colitis: Implications for surgical management. J Pediatr Surg.

2018;53(5):964-967.

19. Romeo AC, Ventimiglia M, Dipasquale V, Orlando A, Citrano M, Pellegrino S, et al. Effectiveness and safety of biologics in pediatric inflammatory boweldisease: Real-life data from the Sicilian Network. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2019 Jun 13. doi: 10.1016/j.clinre.2019.05.008.

20. Ruemmele FM, Rosh J, Faubion WA, Dubinsky MC, Turner D, Lazar A, et al. Efficacy of adalimumab for treatment of perianal fistula in children with moderately to severely active Crohn’s disease: Results from IMAgINE 1 and IMAgINE 2. J Crohns Colitis.

2018;12(10):1249-1254.

21. Schneider AM, Weghuber D, Hetzer B, Entenmann A, Müller T, Zimmermann G, et al. Vedolizumab use after failure of TNF-α antagonists in children and adolescents with inflammatory bowel disease. BMC Gastroenterol.

2018;18(1):140.

22. Stokes AL, Kulaylat AN, Rocourt DV, Hollenbeak CS, Koltun W, Falaiye T. Rates and trends for inpatient surgeries in pediatric Crohn’s disease in the United States from 2003 to 2012.

J Pediatr Surg. 2018;53(7):1334-1338.

23. Svolos V, Hansen R, Nichols B, Quince C, Ijaz UZ, Papadopoulou RT, et

al. Treatment of active Crohn’s disease with an ordinary food-based diet that replicates exclusive enteral nutrition.

Gastroenterology. 2019;156(5):13541367.

24. Tajiri H, Motoya S, Kinjo F, Maemoto A, Matsumoto T, Sato N, et al.

Infliximab for pediatric patients with Crohn's disease: A Phase 3, open-label, uncontrolled, multicenter trial in Japan.

PLoS One. 2018;13(8):e0201956.

25. van Hoeve K, Dreesen E, Hoffman I, Van Assche G, Ferrante M, Gils A, et al. Adequate infliximab exposure during induction predicts remission in paediatric patients with inflammatory bowel disease.

J Pediatr Gastroenterol Nutr.

2019;68(6):847-853.

26. van Hoeve K, Dreesen E, Hoffman I, Van Assche G, Ferrante M, Gils A, et al. Efficacy, pharmacokinetics, and immunogenicity is not affected by switching from infliximab originator to a biosimilar in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Ther Drug Monit. 2019а;41(3):317-324.

27. Woo MH, Cho YH, Sohn MJ, Lee EJ, Kim JW, Moon JS, et al. Use of anti-TNF alpha blockers can reduce operation rate and lead to growth gain in pediatric Crohn’s disease. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2019;22(4):358-368.

28. Yu Y, Chen KC, Chen J. Exclusive enteral nutrition versus corticosteroids for treatment of pediatric Crohn’s disease: a meta-analysis. World J Pediatr. 2019;15(1):26-36.

[www.medmag.bg ] 17

ПЕДИАТРИЯ

А. Гоцева1, Д. Велчева2 1 Лаборатория Вирусология, Военномедицинска академия - София 2 МДЛ Цибалаб - София

Инфекциозна диария в детска възраст В клиничната практика инфекциозната диария в детска възраст е често срещана. Около 2/3 до 3/4 от диарийните епизоди се дължат на остра водниста диария, която обикновено се асоциира с вирусна чревна инфекция. Възможни етиологични агенти могат да бъдат също бактерии и чревни паразити. Възникването на диариен синдром е обусловено както от факторите на патогенност на причинителите, така и от индивидуалната възприемчивост на организма.

ДЕФИНИЦИЯ Диарията представлява наличие на 3 или повече изхождания за 24 часа (или количество изпражнения >200 g/24 h) на фекални маси с променена консистенция, цвят, мирис, със или без примеси на слуз и/или кръв. За развитието на заболяването важно значение имат инфектиращата доза и локалният хуморалeн имунен отговор, опосредстван от секреторните IgA антитела в чревната лигавица. Инфекциозната диария се характеризира с фекално-орален механизъм и различни пътища на предаване на инфекцията - алиментарен, воден и контактно-битов. Фактори на заразата са контаминирана вода, хранителни продукти, мръсни ръце, предмети и повърхности[19]. В зависимост от продължителността диарията се разделя на: остра (до 14 дни), персистираща (1520 І Medical Magazine |септември 2019

30 дни) и хронична (с давност >30 дни). Хроничната диария обикновено не е свързана с инфекциозна етиология. Според патогенетичните механизми се различават следните видове диария: • Секреторна диария - свързана с токсигенно увреждане на ентероцитите, резултат от специфичното действие на ентеротоксините върху ентероцитната аденилциклаза и последващо увеличение на нивото на цАМФ с повишена активна секреция на вода и електролити в чревния лумен; (ЕТЕС).

• Осмотична - резултат от повишен осмоларитет в чревния лумен, свързано с нарушения в дизахаридазната активност и невъзможност за разграждане на захарите; причинителите селективно се поселват в тънкото черво и на-

рушават интегритета на чревната мукоза, като репликацията им в чревните микровили предизвиква тяхната атрофия с нарушение на резорбтивната им функция, което обуславя развитието на вторична дизахаридна недостатъчност и осмотична диария (Rota-).

• Възпалителна (инвазивна) - обуславя се от инвазия на причинителите в чревния епител и ентероцитите, където те се размножават вътреклетъчно и предизвикват възпалителен процес; отделените от бактериите ендотоксини действат директно или по невро-рефлекторен път върху чревния епител и чревната инервация; (Shigella, EIEC).

• Функционална - свързана с повишен чревен мотилитет [1]. Патогенезата на диарийния синдром често е комплексна. В зависи-

мост от тежестта на патологичния процес, се наблюдават различни морфологични изменения в чревната лигавица. Най-често в тънкото и дебелото черво се развива катарално възпаление. Вирусите индуцират осмотична или секреторна диария. Ентералните вируси могат да засегнат чревните транспортни системи чрез директно действие върху ентероцитните рецептори или индиректно чрез активиране на автономната нервна система на червата, която участва в процесите на абсорбция и секреция на вода и електролити[2]. Вирусите се размножават в зрелите ентероцити и предизвикват атрофия на чревните вили с мононуклеарна инфилтрация на lamina propria. Вследствие увреждане на тънкочревната лигавица се понижава дизахаридазната активност и настъпва осмотична диария и малабсорбция. Неструктурният вирусен протеин NSP4 с функция на ентеротоксин усилва калций-зависимата секреция на електролити в чревния лумен (Фиг. 1)[14]. При бактериалните причинители факторите, обуславящи развитието на остра инфекциозна диария, са адхезия към чревната лигавица, продукция на токсини (ентеротоксини, цитотоксини, невротоксини) и чревна инвазия. Паразитозите, протичащи с диариен синдром, се характеризират с голямо видово разнообразие и широко разпространение. Повечето от чревните протозоози (Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Cryptosporidium spp.) се предават директно от човек на човек, по фекално-орален механизъм, след отделяне на зрели цисти с фекалиите. При хелминтозите екскретираните яйца стават инвазиоспособни след съзряване във външната среда (Ascaris lumbricoides), докато други хелминти се нуждаят от задължителен цикъл на развитие в междинен гостоприемник (Taeniarhynchus saginatus). Жизнените цикли на паразитите определят механизма на заразяване. Основно място в етиологичната структура на острата инфекциозната диария в детска възраст заемат вирусите[2]. Вирусните диарии протичат предимно като остър гастроентерит (ОГЕ). При 3-30% от децата, прекарали ОГЕ, е налице постентеритен синдром[15].

Фиг. 1 Схематично представяне на на патогенеза на РВГЕ (sciencedirect.com)

В световен мащаб водещ причинител на инфекциозна диария при кърмачета и деца до 5-годишна възраст са Ротавирусите (РВ). Те са отговорни за 33% от хоспитализациите и за 20% от смъртните случаи в резултат на ОГЕ. За РВ е характерно повсеместното им и целогодишно разпространение с есенно-зимен сезонен пик. РВ са висококонтагиозни, което се дължи на издръжливостта им във външна среда, ниската инфектираща доза (10-100 вирусни частици) и високата им концентрация във фецеса[5]. Човешките РВ са добре идентифицирани. Класифицирани са в 7 групи (А-G), като патогенните за човека са групи А, В и С. Епидемиологично най-значими са РВ от група А, които се откриват в над 90% от случаите на РВГЕ. Те се посочват като основен етио­ логичен агент на тежка диария при малки деца, отговорни са и за половината от случаите, налагащи хоспитализация[11]. Източник на инфекция са болните или вирусоносителите, като носителството може да бъде продължително (до 50 дни)[4]. Инкубационният период е кратък от 1-3 дни. Началото е остро с фебрилитет в 30-50% от случаите, повръщане и профузна водниста диария[17]. Водещ е гастроентеритният синдром. В 3040% се установява и катар от страна на ГДП. Тежестта на заболяването варира значително[7]. Рискови фактори за тежко протичане са малнутриция, недоносеност и имунен дефицит[2]. РВ също така са важна причина за нозокомиална диария (ВБИ). Прекараният РВГЕ осигурява краткосрочна протекция. Реинфекциите са чести, като всеки следващ диариен епизод протича по-леко от пред­ ходните[11]. Възможностите за контрол на ротавирусна[www.medmag.bg ] 21

ПЕДИАТРИЯ

та инфекция са свързани с ваксинопрофилактика[7]. През 2006 г. са лицензирани за употреба две ротавирусни ваксини - Rotarix и Rotateq[10]. Те включват в състава си ротавирусни щамове с определена специфичност. Ротавирусните ваксини може да се прилагат едновременно с други ваксини. В редица проучвания е потвърдена ефективността им срещу тежък РВГЕ, водещ до хоспитализация. Официалното становище на Европейското дружество по детски инфекциозни заболявания (ESPID) е включването на ротавирусната ваксина в имунизационните програми на всички европейски страни[4]. Поради значимостта на проблема, в България е приета и действа Национална програма за контрол и лечение на РВГЕ (2017-2021 г.). Към май 2016 г. 81 държави в света са въвели имунизация срещу ротавирусна инфекция. Други вирусни причинители на диария в детска възраст са ентералните аденовируси (типове 40 и 41), калицивируси (норовируси и саповируси) и астровируси. Втори по честота причинители на ОВГЕ във възрастовата група до 5 год. са норовирусите. Те обуславят възникването на епидемични взривове с експлозивен характер. При проучване в шест западноевропейски страни е установено, че те са отговорни за 17-46% на нозокомиално-придобитата диария сред педиатричната популация. Класифицирани са в 5 геногрупи (GI-GV). Най-чести причинители на инфекции са норовирусите от група GI и GII. Особено голям епидемичен потенциал имат GII.4[6]. Източник на инфекция могат да бъдат лицата с клинично проявена или асимптоматична инфекция. Важно епидемиологично значение има възможността за продължително вирусно излъчване след клинично оздравяване. Норовирусите са силно контагиозни поради високата им екскреция с фецеса и повърнатите материи[3]. Водещите клинични признаци са повръщане, вод­ ниста диария и коремни болки. В повече от 50% от случаите се появява остро и обилно повръщане като фонтан. Като второстепенни симптоми могат да се наблюдават фебрилитет, миалгии и главоболие[9]. Чревните аденовируси (AdV гр. F) - типове 40 и 41 причиняват ОГЕ, като атакуват основно деца до 3-год. възраст [2]. Разпространя22 І Medical Magazine |септември 2019

ват се спорадично и се откриват в 2-20% във фекалните проби на деца с диариен синдром. Човешките астровируси (HAstV) предизвикват ограничени взривове от чревни инфекции в детска възраст. Най-засегнати са децата до 2 години[12]. Няколко проучвания подчертават честите коинфекции на HAstV с ротавирус и калицивирус. Двата типа човешки пареховируси (HPeV) могат да причиняват остри гастроинтестинални заболявания, особено HPeV1[18]. Все повече данни подкрепят тезата, че HPeV са важен патоген в неонаталния период. От бактериалните причинители най-често изолираните патогени в детска възраст са Salmonella, Shigella, Campylobacter и Е.coli. Началото на салмонелозата е с изразени токсиинфекциозен и гастритен синдроми, към които се добавя и диариен синдром с многократни изхождания на рядкокашави до воднисти материи със зеленикав цвят. Инкубационният период е кратък, от 6-24 часа. Шигелозите протичат с хемоколитен синдром, диарията е слузно-кървава, съпроводена от тенезми. Честотата на инфекцията със Campylobacter е най-висока при деца до 5-годишна възраст [8]. Кампилобактериозата протича като хемоколит, налице са фебрилитет и коликообразни коремни болки. Колиентеритите (чревни ешерихиози) са сериозен проблем при кърмачета, особено при хипотрофични и недоносени. За първи път през 1885 г. Т. Еscherich намира Е.coli в изпражненията на кърмачета, като свързва находката с възможността за предизвикване на диария. Известни са 6 групи Е.coli, предизвикващи диариен синдром - ентеропатогенни (ЕРЕС), ентеротоксигенни (ЕТЕС), ентероинвазивни (EIEC), ентероагрегативни (EAggEC), ентероадхерентни (ЕАЕС) и ентерохеморагични (ЕНЕС). ЕРЕС предизвикват диариен синдром в кърмаческа възраст. Те преодоляват стомашния ацидитет и достигат до тънкото черво, където плътно прилепват към чревната лигавица и образуват бактериални колонии. ЕТЕС обуславят развитието на холероподобна диария, свързана с продуцирания от тях ентеротоксин. EAggEC дават рецидивиращи диарии при кърмачета. Доминиращият серотип ЕНЕС е O157:H7[16].

ПЕДИАТРИЯ

Той се свързва с развитието на хемоколит и хемолитично-уремичния синдром (ХУС). Среща се в около 10% от болните деца до 5-годишна възраст и се диагностицира между 2-рия и 6-ия ден от началото на диарийния синдром. E.Coli 0157:H7 продуцира т.нар. Shiga-подобен токсин, подобен на този, продуциран от Sh.dysenteriae. Ешерихиозите са честа причина за ВБИ в кърмаческите отделения. Чревните паразитози се презентират с твърде разнообразни и невинаги патогномонични симптоми и синдроми. Някои от тях имат изявена клинична симптоматика, като диария и дифузни коремни болки, докато при други протичането е асимптомно. Изолиран диариен синдром се наблюдава в случаите с ниска инвазия на паразитите или в случаите при локализация в проксималния отдел на чревния тракт. Най-честата протозойна инфекция с диариен синдром е жиардиазата. Изхожданията са рядкокашави, 4 до 5 пъти дневно, често със стеаторея. При крипотоспоридиозата основен синдром е профузната диария с 5-10 дефекации дневно, без патологични примеси. В началната фаза на трихинелозата (до 2 седмици след заразяването), съзряващите в тънкото черво новородени трихинелни ларви, могат да предизвикат остър гастроенетерит с диария. Острата чревна амебиаза протича като амебен колит

с водещи симндроми - диариен и болков. Чревното съдържимо първоначално е кашаво, а по-късно с примеси на слуз, която става основна съставна част от фекалиите. Често в отделни участъци може да има примеси и на кръв. При по-тежките клинични форми се регистрират до 10-15 изхождания за денонощие. По хода на дебелото черво се установява болезненост, най-изразена в областта на сигмата и илеоцекалната област. Клиничната картина и патологичните изменения при балантидиозата са сходни с тези при амебиазата. Дъбоките балантидийни язви по чревната стена могат да доведат до перфорация. Диагностичният алгоритъм при инфекциозна диария включва снемането на анамнестични данни (начало и характер на диарията), епидемиологична анамнеза, обективно изследване (оценка степента на дехидратация, коремен статус) и назначаване на лабораторни изследвания (рутинни - ПКК, урина, по преценка - йонограма, урея, креатинин). За поставянето на етиологична диагноза се изпраща фекална проба за микробиологично, вирусологично или паразитологично изследване. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Инфекциозната диария е причина за висока глобална заболяемост в дет-

ска възраст, което я определя като актуален здравен проблем. Най-често има вирусна генеза. Ротавирусите са лидер в класацията на етиологичните агенти в кърмаческа и ранна детска възраст в световен мащаб. Най-ефективният начин за превенция на ротавирусната инфекция е ваксинацията. Водещо значение в лечението на острата инфекциозна диария заема патогенетичната рехидратираща терапия, осигуряваща внасянето на течности и електролити в организма по перорален или парентерален (венозен) път. НАСТОЯЩИ ЕВРОПЕЙСКИ ПРЕПОРЪКИ Документът за позицията на Работната група по ESPGHAN относно Пребиотиците и пробиотиците обобщава всички необходими доказателства за използването на пробиотици при лечението на остър гастроентерит. Препоръките са за използването на два пробиотични щама - Lactobacillus rhamnosus GG и S. boulardii при лечението на остър гастроентерит при деца, като допълнение към пероралния рехидратиращ разтвор. Препоръките за деца в Азиатско-Тихоокеанския регион също подкрепиха силно използването на LGG и S. boulardii като допълнително лечение към оралната рехидратираща терапия при гастроентерит при децата.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Генев Г: Диариен синдром. В: Симптоми и синдроми на инфекциозните болести. М. Стойчева, Мед. и физкултура, София, 2007, 127-128.

2. Гоцева А., Д. Велчева. Вирусни диарии - обща и етиологична характеристика. Medical Magazine. бр.59/11.2018,14-18.

3. Гоцева А., Г. Попов. Норовирусен гастроентерит - клинико- епидемиологични аспекти. MD, бр.6, Година XV, 12/2018.

4. Гоцева А., Г. Попов. Ротавирусите - важен диариен патоген. Medical Magazine, бр. 63/3.2019, 22-24.

5. Корсун. Н., А. Мангъров. Вирусни

гастроентерити. Педиатрия, 2004, 2, 13-16.

6. Ajami N., Koo H.,Darkoh C., Atmar R. L.,Okhuysen P. C.,Jiang Z.D.,Flores J.,DuPont H. L., 2010. Characterisation of Norovirus-Associated Traveler’s Diarrhea. Clinical Infectious Diseases; 51(2):123-130.

7. Bernstein, D. Rotavirus overview. The Pediatric Infectious Disease Journal: March 2009 - Volume 28 - Issue 3 - p S50-S53.

8. Crushell E, Harty S, Sharif F et al.

Enteric Campylobacter: purging its secrets? Pediatr . Res 2004;55:3-2.

9. Daniels N. A., Bergmire-Sweat

24 І Medical Magazine |септември 2019

D. A., Schwab K. J. et al., 2000. A Foodborne Outbreak of Gastroenteritis Associated with Norwalk- likeViruses: First Molecular Traceback to Deli Sandwiches Contaminated during Preparation. Journal of Infectious Diseases;181:1467-1470.

10. Dennehy PH. Rotavirus vaccines: an overview. Clin Microbiol Rev. 2008; 21:198–208.

11. Fischer TK., Viboud C., Parashar U. et al. Hospitalizations and deaths from diarrhea and rotavirusamong children. J Infect Dis. 2007 Apr 15.195 (8):1117-25.

12. Herbert L., et al. Diarrhea among immunocompetent people. N Engl J

Med 2014; 370: 1532-40.

13. Hodges K., Gill R. Infectious diarrhea - cellular and molecular mechanisms.

Gut Microbes. 2010 Jan;1(1):4-21.

14. Jeong HS, Jeong A, Cheon DS. Epidemiology of astrovirus infection in children. Korean J Pediatr. 2012 Mar;55(3):77-82.

15. Kleinman R. Walker�s Pediatric gastrointestinal disease: physiology, diagnosis, management, PMPH-USA, April 2008, p.268.

16. Nataro J. E. coli. In: Feigin and Cherry�s Textbook of Pediatric Infecctious Diseases. 6 th ed. Feigin R, Cherry J, Demmler- Harrison G, Kaplan

S: Elsevier-Saunderrs 2009,796-799. 9.

17. Staat MA, Azimi PH, Berke T, et al. Clinical presentations of rotavirus infection among hospitalized children.

Pediatr Infect Dis J. 2002;21:221–227.

18. Tapia G., Cinek O., Wits E. et al. Longitudinal observation of parechovirus in stool samples from Norwegian infants. J.Med. Virol. 2008, 80:1835-1842.

19. Wheeler J.G., Seethi D, cowden J M, et al. Study of infrctious intestinal disease in England:rates in the community, presenting to general practice, and reported to national surveillance.BMJ 2012;318:1046-50.

Правилниот път до редовното храносмилане Пробиотиците WAYA® съдържат 100 % микрокапсулиран пробиотичен щам Lactobacillus rhamnosus GG, които е найпроучваният пробиотичен щам в света1. Над 1000 проучвания с пробиотичната култура Lactobacillus rhamnosus GG, доказват благоприятното действие на тази пробиотична култура като:

намалява продължителността на диарията2 предотвратява диарията при прием на антибиотици2 намалява плача, причинен от колики при кърмачетата3 намалява честотата и интензивността на функционалните болки в корема4

Хранителна добавка, не е заместител на балансираното хранене. Само в аптеките. Литература: 1. Статусът на най-проучваният щам, декември 2018 г. ; 2. Orel R., Intestinal microbiota, probiotics and prebiotics: comprehensive textbook for health professionals, 2014. ; 3. Pärtty et al. J Pediatr 2013 Nov 31; 163(5): 1272-7 ; 4. Francavilla et al. Pediatrics 2010; 126: 1445–52

www.waya.bg

190611 Информация за потребителите

• • • •

ПЕДИАТРИЯ

З. Каменарска д.б.1, М. Христова д.м.2, А. Винков3, Л. Дурмишев д.м.4 1 Център по молекулна медицина, МУ - София 2 Катедра по нефрология, МУ - София 3 Hôpitaux Drome Nord, Romans sur Isère - France 4 Катедра по дерматология и венерология, МУ - София

Ключови думи: педиатричната персонализирана медицина, респираторни заболявания, имуномодулаторна фармакотерапия.

Перспективи на персонализираната медицина в педиатрията Педиатричната персонализирана медицина е насочена към адаптиране на профилактиката, диагностиката и стратегиите за лечение на индивидите въз основа на тяхната уникална клинична история и генетична предиспозиция. Пулмологията е от първите дисциплини на приложение на персонализираната медицина, с медикамент, насочен към мутации в муковисцидозния трансмембранен регулаторен протеин. Имуномодулаторната фармакотерапия на онкологичните заболявания е в зависимост от полиморфизмите на тиопурин метилтрансферазания алел по отношение на терапията с азатиаприн и метилен-тетрахидрофолат редуктазата ген при лечение с метотрексат. Бъдещето в терапията на заболяванията вероятно по-малко ще разчита на създаването на нови молекули, колкото на фармакогенетично тестване за идентифициране на целевата терапия, което ще позволи да се увеличи нейната ефективност и безопасност.

Ц

елта на педиатричната персонализирана медицина (ППМ) е да се подобри здравното обслужване чрез адаптиране на профилактиката, диагностиката и стратегиите за лечение на индивидите въз основа на тяхната уникална клинична история и генетичен състав. Фармакогеномиката, която изследва как генетичният статус на пациента влияе върху фармакотерапевтичния отговор, е в основата на персонализираната медицина, а броят на клиничните области, за които е подходящо провеждането на фармакогенетично изследване, продължава да се увеличава. РЕСПИРАТОРНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И ППМ Пулмологията е една от първите дисциплини, в която намира приложение персонализираната медицина. Ивакафтор е първият медика26 І Medical Magazine |септември 2019

мент за лечение на муковисцидозата (cystic fibrosis), насочен към мутации в муковисцидозния трансмембранен регулаторен протеин (CFTR) клас III. Действа като отваря каналите и подобрява регулирането на течностите в засегнатите клетки. Пациенти с мутации G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, S549R или R117H показват значително подобрение при приложението на това ново лекарство. Наблюдава сe подобряване на спирометрията и понижаване на броя на случаите на обостряне. Също така се забелязва понижение на хлора в потта[1]. Това е отличен пример за стратифициран подход, който е от полза за пациентите, които имат заболявания с различни фенотипове. Въз основа на успеха с ивакафтор, бе разработен VX-лумакафтор. Проучванията показват, че лумакафтор в комбинация с ивакафтор е подходящо лечение при

пациенти с муковисцидоза на и над 6-годишна възраст, които имат две копия на мутацията F508del в своя CFTR ген. Това е най-често срещаната мутация в CFTR ген, като приблизително 45% от пациентите с муковисцидоза са хомозиготни по този алел[2]. Астмата е едно от най-честите хронични заболявания при деца и юноши. Трите основни фармакотерапии на астмата включват β-агонисти, кортикостероиди и левкотриенови модификатори. Медикаментите във всеки от тези класове могат да доведат до тежка токсичност, а отговорът на пациентите е до голяма степен променлив и зависи от генетичния статус на индивида. Поради това едно фармакогеномно изследване може да бъде полезно средство за подпомагане на терапията и стратегиите за избор на дозировка за оп-

тимизиране на ефикасността и избягването на токсичност. Въпреки многобройните проучвания върху лечението на деца с астма, все още съществуват разногласия, относно генетичните маркери, които трябва да се вземат под внимание при назначаване на терапията. При наличие на LTC4S-444 A/A се препоръчват Th2 цитокинови инхибитори, докато при LTC4S-444 A/C или C/C - левкотриенови рецепторни антагонисти като монтелукаст и зафирлукаст. При TBX21 (T-bet) 33 His/Gln или Gln/Gln са ефективни инхалационните кортикостероиди, като беклометазон и преднизолон[3]. Едно проучване, проведено наскоро показва, че полиморфизмът rs37973 намалява експресията на гена GLCCI1, което е свързано с намален фармакологичен отговор при вдишване на глюкокортикоиди[4]. Оттук и пациентите, носители на този полиморфизъм не могат да се възползват от терапия с инхалационни кортикостероиди.

Все още не е изяснена ролята на полиморфизмите в β2-адренорецепторния ген, поради което няма изискване за тяхното изследване при назначаването на терапията. В същото време мета-анализ показва, че деца, носещи полиморфизми в FCER2 рецепторния ген (Т2206С), имат по-ниска експресия на FCER2 и по-чести приеми в болница[5]. Препоръчва се пациентите с този полиморфизъм да бъдат лекувани от педиатър, специалист в областта на астмата. ИМУНОМОДУЛАТОРНА ФАРМАКОТЕРАПИЯ И ОНКОЛОГИЯ В ППМ Меркаптопурин и азатиоприн Меркаптопуринът (6-МП) е инхибитор на ДНК синтезата, чието действие е насочено към силно пролиферативни клетки (злокачествени клетки, миелоидни клетки, стомашно-чревни клетки) и има няколко онкологични и автоимунни показания. 6-МП има три отделни пътища на метаболизъм, като този на тиопурин метилтрансферазата (TPMT) е [www.medmag.bg ] 27

ПЕДИАТРИЯ

основният. TPMT катализира S-метилирането на 6-МР, което води до получаването на метаболити на 6-МП. Един на всеки 500 пациента е хомозиготен по TPMT алел, който кодира нефункционален TPMT ензим, а от 5% до 11% от пациентите са хетерозиготни носители. Намалената активност на ТPМТ води до понижен метаболизъм на 6-МП, при което се наблюдава повишен риск за развитие на 6-МП токсичност като миелосупресия[6]. По тази причина от FDA препоръчват генетични тестове преди започване на терапия с 6-МП, така че хетерозиготните пациенти да получат по-ниска доза, а за хомозиготните да се избере друго лечение. Проучванията показват, че обикновено хетерозиготните се нуждаят от намаляване на дозата между 35% и 50%, а хомозиготните се нуждаят от редукция на дозата от около 90%. При редукция от 30 до 50% все още има достатъчна бионаличност, което прави 6-МП подходящ за такива пациенти, но при редукция от 90% не може да се достигне до достатъчна бионаличност и поради тази причина се препоръчва избор на друго лечение[6]. Експресията на TPMT не се променя значително по време на развитието, позволявайки използването на редуцирани дози както при възрастни, така и при деца. Тъй като азатиопринът е метаболит на 6-МР, и за него важат същите изисквания. МЕТОТРЕКСАТ Метотрексат (MTX) е фолатен антагонист, който нарушава активирането и експресията на Т-клетките и също така инхибира синтеза на ДНК и РНК. Има няколко онкологични и автоимунни индикации, но реакцията на пациента силно варира, като се наблюдава и значителна лаг-фаза до настъпването на отговора. Няколко проучвания показват, че полиморфизъм на позиция 677 в гена на метилен-тетрахидрофолат редуктазата (MTHFR) е свързан с намалени нива на експресия на MTHFR, по-висока честота на токсичност и повишен риск от рецидив на заболяването. Установява се асоциация между полиморфизми на MTHFR гена и повишен риск от анемия, както и между ABCB1 полиморфизми и развитието на тежки неутропении[7]. Към настоящия момент, обаче, няма одобрени клинични препоръки относно дозирането на МТХ и анализа на съответните генетични маркери. ТАКРОЛИМУС Такролимус е инхибитор на калциневрина и се използва като посттрансплантатен иму28 І Medical Magazine |септември 2019

носупресант. Такролимус се метаболизира предимно от CYP3A. Фармакокинетиката на такролимус силно варира сред пациентите. Препаратът има тесен терапевтичен индекс и значителен риск от токсичност, свързани с невропсихиатрични прояви, нефротоксичност, повишен риск за развитие на лимфом и други злокачествени заболявания, чувствителност към инфекции. Изискванията за дозиране на такролимус са значително повлияни от метаболизма на CYP3A. Особено внимание трябва да се обръща, когато такролимус се приема едновременно с други лекарства, инхибиращи или индуциращи CYP3A метаболизма. Генетичните варианти на CYP3A5 и CYP3A4 значително повлияват фармакокинетиката на такролимуса и необходимите дози[8]. Най-честият нефункционален вариантен алел на CYP3A5 – CYP3A5*3 и често срещаният алел CYP3A4*22, който води до намалена функция на CYP3A4 са свързани с повишени нива на такролимус, което води до повишен риск от токсичност при стандартни дози[9]. Очаква се FDA да промени изискванията си и да препоръча генетични анализи преди отпускането на такролимус. ЦИКЛОСПОРИН Циклоспоринът е имуноупресор, изолиран от T. Inflatum и селективно подтискащ Т-клетъчния имунен отговор. Ефектът му се осъществява по калциневрин-фосфатният път чрез свързване с циклофилина на левкоцитите. Използва се за лечение на множество автоимунни заболявания, като и като цитостатик, превентиращ отхвърляне на присадката при органни трансплантации. Циклоспорин е инхибитор на CYP3A4, ефлукс транспортерът за редица лекарства. Счита се, че генетичните полимофизми на ABCB1 гена повлияват фармакокинетиката и съответно бионаличността на циклоспорина при деца[10]. ПСИХИАТРИЯ И ППМ Почти 10% от първичните медицински прегледи на децата на възраст между 6 и 17 години са свързани с психиатрията. Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI) са показани за няколко нарушения от депресивен тип. Въпреки това само 55% до 60% от педиатричните пациенти се възползват от терапията със SSRI, за които е докладван повишен риск от суицидно поведение. Антидепресантите са сред многото класове лекарства, кои-

ПЕДИАТРИЯ

стите трябва да са наясно, че ефикасността на CYP2D6 прекурсорите е значително намалена при съпътстваща терапия с лекарства, инхибиращи CYP2D6. Например, екстензивен метаболизатор на CYP2D6 (основаващ се на генетично състояние), приемащ съпътстващ медикамент, който инхибира CYP2D6, трябва да се счита за слаб метаболизатор и може да изисква по-висока доза. Много антидепресанти показват значителни разлики в нивата на плазмените лекарства с полиморфизми на CYP2D6, включително имипрамин, доксипен, мапротилин, тримимпрамин, дезипрамин, нортриптилин, кломипрамин, пароксетин, венлафаксин, амитриптилин, миансерин, тразадон, бупропион, нефазодон, циталопрам и сертралин. Серотониновият транспортер е основната мишена на SSRI, като най-широко изследван е 5-HT TLPR района на гена. Както възрастните, така и децата - носители на L алела, реагират по-добре на лечение с SSRI, отколкото тези, които не го носят[12]. то трябва да бъдат метаболизирани до тяхната активна форма от CYP2D6.

CYP2D6 има широка генетична вариабилност. Идентифицирани са повече от 75 алелни варианта. Няколко варианта водят до намалена или липса на ензимна активност, а хора, които имат повече от два нормално функциониращи алела, имат повишена ензимна активност. Въз основа на своя генетичен статус, пациентите могат да бъдат класифицирани като слаби, междинни, екстензив-

ни или ултра-бързи метаболизатори по отношение на CYP2D6. Слабо метаболизиращата група включва хомозиготи по нефункционалните варианти, а групата с ултра-бързи метаболизатори има допълнителни копия на функционални алели. Почти 10% от кавказците и 1% от азиатците са слаби метаболизатори, като координацията между метаболизма и носителството на CYP2D6 се формира в рамките на две седмици от раждането на бебето[11]. Клиници-

В заключение, следващият пробив в терапията на заболяванията вероятно няма да се дължи на създаването на нови молекули, а на фармакогенетично тестване за идентифициране на целевата терапия, което ще позволи да се увеличи нейната ефективност и безопасност. Това изисква нови проучвания върху множество различни генетични полиморфизми и по-голями групи пациенти за придобиване на научни данни, приложими в клиничната практика.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ramsey B, Davies J, Mc Elvaney N, et al.

A CFTR potentiator in patients with cystic fibrosis and the G551D mutation. N Engl J Med 2011; 365(18):1663-1672.

2. Wainwright C, Elborn J, Ramsey B. Lumacaftor-Ivacaftor in Patients with Cystic Fibrosis Homozygous for Phe508del CFTR. N Engl J Med 2015; 373(18):1783-1784.

3. Tantisira K, Hwang E, Raby B. TBX21: a functional variant predicts improvement in asthma with the use of inhaled corticosteroids. Proc Nat Acad Sci 2004;

101:18099–18104.

4. Kelan G, Tantisira, Lasky-Su J, et al.

Genomewide Association between GLCCI1 and Response to Glucocorticoid Therapy in Asthma. N Engl J Med 2011; 365:1173-1183.

5. Maitland-van der Zee A, Raaijmakers J. Variation at GLCCI1 and FCER2: one step closer to personalized asthma treatment.

Pharmacogenomics 2012; 13:243–245.

6. van Moorsel SA, Bevers N, Meurs M, et al. Azathioprine Therapy in a Pediatric TPMT-Deficient Patient-Still an Option.

30 І Medical Magazine |септември 2019

Ther Drug Monit. 2017;39(1):1-4.

7. Zgheib NK, Akra-Ismail M, Aridi C, at al. Genetic polymorphisms in candidate genes predict increased toxicity with methotrexate therapy in Lebanese children with acute lymphoblastic leukemia. Pharmacogenet Genomics.

2014;24(8):387-96.

8. Chen YK, Han LZ, Xue F, et al.

Personalized tacrolimus dose requirement by CYP3A5 but not ABCB1 or ACE genotyping in both recipient and donor after pediatric liver transplantation.

PLoS One. 2014; 9(10):e109464.

9. Gijsen VM, van Schaik RH, Elens L, Soldin OP, Soldin SJ, Koren G, de Wildt SN.CYP3A4*22 and CYP3A combined genotypes both correlate with tacrolimus disposition in pediatric heart transplant recipients.

Pharmacogenomics.

2013;14(9):1027-36.

10. Ferraresso M, Belingheri M, Turolo S, et al. Long-term effects of ABCB1 and SXR SNPs on the systemic exposure to cyclosporine in pediatric kidney transplant patients. Pharmacogenomics.

2013;14(13):1605-13.

11. Elie V, de Beaumais T, Fakhoury M, et al. Pharmacogenetics and individualized therapy in children: immunosuppressants, antidepressants, anticancer, and anti-inflammatory drugs.

Pharmacogenomics 2011; 12:827–843.

12. Kronenberg S, Frisch A, Rotberg B, et al. Pharmacogenetics of selective serotonin reuptake inhibitors in pediatric depression and anxiety.

Pharmacogenomics 2008; 9:1725–1736.

ПЕДИАТРИЯ

А. Цеков Клиника по неврохирургия, „Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда“ София

Ключови думи: гръбначни малформации, дизрафизъм, оперативно лечение, спина бифида, тетеред корд синдром

Спина бифида – от древността до съвремието: исторически бележки и развитие на оперативното лечение Гръбначно-мозъчните малформации са известни на човека от най-ранни времена. По времето на градовете - държави в древна Гърция те са убивани, по-късно са лекувани с връзване на дуралния сак или обгаряне с нагорещено желязо и т.н. Първите описания на подобна патология са от времето на Хипократ, а за документирането им имат заслуга художниците от ранното Средновековие, които рисуват сатири с малформативни тела и опашки от косми. Цел: Да се направи обобщение на достъпната литература и данни за историческото развитие на проблема. Заключение: Около 400 години се развива и проучва лечението на тези случаи, за да се отговори на един въпрос – „Оправдано ли е оперативното лечение на тези деца?“ – Да, защото над 80% от тях са с нормално умствено развитие и защото тяхната съдба не е по-различна от съдбата на хилядите деца с ампутирани крайници, пострадали при военни и пътни инциденти.

Г

ръбначно-мозъчните малформации са известни на човека от най-ранни времена. По времето на градовете - държави в древна Гърция те са убивани, по-късно са лекувани с връзване на дуралния сак или обгаряне с нагорещено желязо и т.н. Първите описания на подобна патология са от времето на Хипократ, а за документирането им имат заслуга художниците от ранното Средновековие, които рисуват сатири с малформативни тела и опашки от косми. Първото отпечатано и илюстрирано издание, в което се демонстрират шест случая на спина бифида, е написано от Tulp „Observationes Medicae“ през 1600 год., (Фиг. 1).

В групата на Спина бифида се класифицират самостоятелно или в различни комбинации разнообразни патологии, съчетани с дефект в затварянето на спиналния канал и опи­ 32 І Medical Magazine |септември 2019

свани от редица автори в различни периоди от време: диастематомие­ лия, дипломиелия, липоменингоцеле, дермал синус, липоми, незатворени дъги, дизонтогенетични тумори, обтегнат терминален филиум и т.н., описвани и наричани по различен начин. През 1837 г. Hilal и сътрудници въвеждат термина диастематомиелия, а Johnson описва през 1857 г., мастен тумор на сакрума при дете, плътно сраснал с мозъчните обвивки (липоменингоцеле). През 1918 г. Brickner смята, че описаната през 1875 г. от Virchow жена (показвана на панаирите по негово време като „жената с конската опашка”), е първото научно описание по проблема Спина бифида окулта. С тази си публикация Virchow въвежда термина Спина бифида окулта, с който обединява всички покрити с нормална кожа аномалии на гръбнака и гръбначния мозък, свързани с малформативно оформя-

не на дуралния канал, като костният дефект е обединяващото звено за тези патологични състояния с разнообразна морфология и клинични прояви. До 1870 г. оперативното лечение било фатално, основно поради септични проблеми. След навлизането на антисептиката в практиката, хирурзите започват да провеждат оперативно затваряне на дефекта и опи­ ти за освобождаване на нервните структори. През 1891 г. Johnes извършва в Manchester първата документирана операция за отстраняване на фиброзирало липоменингоцеле с прогресиращи (появили се след 17-годишна възраст) клинични прояви: парапареза, крампи, невъзможна походка, тазоворезервоарни нарушения, като резултатът бил впечатляващ: пълноценно възстановяване в следващите шест месеца. През 1909

Фиг. 1 Първото отпечатано и илюстрирано издание, в което се демонстрират шест случая на Спина бифида е написано от Tulp "Observationes Medicae" през 1600 год. (Източник https://books.google.bg)

г. Fuchs описва съчетанието от прогресиращи нарушения на контрола на тазовите резервоари, хипестезия и деформиране на крайниците с видими кожни фиброзни промени, като го определя с термина „миелодизплазия”. През 1911 г. Peritz също допуска връзката между новопоявил се неврологичен дефицит и налично незатваряне на спиналния канал. През 1916 г. описва два случая (14- и 18-годишни младежи) с видими белези на Спина бифида (липоматозни формации в сакралната област), които развиват траен неврологичен дефицит след физическо натоварване. Той допуска, че този неврологичен дефицит е проява на остро настъпило обтягане на фик­ сирания миелон в сакралната област и е могъл да бъде предотвратен с профилактична оперативна намеса. През 1918 г. Brickner отстранява оперативно видими мастни тумори в лумбосакралната област при трима пациенти с незаздравяващи трофични рани по деформираните долни крайници, като резултатът му дава основание да препоръча оперативни намеси дори с профилактична цел. През същата година Charles Frazier описва хирургичните техники в ръководство, "Surgery of the Spine & Spinal Cord", (Фиг. 2). През 1928 г. Vries публикува случай с появила се на 27-годишна възраст прогресираща деформация на долен крайник и инконтиненция, успешно лекувана само с отстраняване на задната стена на гръбначния канал. През 1942 г. Lichtenstein допуска етиопатогенетична връзка между вроденото скъсяване на кауда еквина и множеството аномалии в краниална и каудална посока (фиксиран и скъсен терминален филиум, стеноза на Силвиевия акведукт, малформацията на Арнолд-Чиа-

Фиг. 2 Charles Frazier описва хирургичните техники в ръководство "Surgery of the Spine & Spinal Cord", 1918 год. (Източник https:// books.google.bg)

ри и т.н.), както и съпътстващия ги неврологичен дефицит. През 1943 г. Ingraham and Lowrey публикуват оперативните резултати от 22 случая на Спина бифида, като описаните находки (интра и/или екстрадурални липоми, фиксиран терминален филиум, диастематомиелия) се явяват според тях като причина за нереализирането на нормалната физиологична миграция на каудалния миелон към краниално, което води до исхемични поражения и прогресиращ неврологичен дефицит. През 1952 г. Garceau описва пред ортопедичната асоциация в Лондон т.нар. от него "Filium terminale syndrome" или "Cord traction [www.medmag.bg ] 33

ПЕДИАТРИЯ

Фиг. 3 John Holter, работейки върху своя шънт, докато съпругата му държи Casey. (Източник Fritz Goro/Time &Life/Getty Images)

syndrome", като съобщението е публикувано година по-късно. При трима болни с гръбначни изкривявания и прогресиращ неврологичен дефицит той установява наличието на скъсен и уплътнен терминален филиум. Неговото резециране е последвано от бързо възстановяване на отпадната неврологична симптоматика. Нещо повече, един от пациентите имал прогресираща слабост и болки в горните крайници, главоболие, гадене, повръщане - оплаквания, които отзвучали след резецирането на терминалния филиум, което му дава основание да допусне наличието на тракция не само в дистална, но и в рострална посока, с което подкрепя изводите на Lichtenstein от 1942 г. В началото на 50-те години Basset (1950) и James and Lassmann (1953) намират прогресиращи (появили се след 15-годишна възраст) клинични прояви: слабост в долните крайници, крампи, невъзможна походка, тазово-резервоарни нарушения в съчетание със сакрален липом и окултен дизрафизъм. Две години след това, през 1955 г. се ражда Casey със Спина бифида и на родителите е обяснено, че бебето има повече „вода в мозъка“, състояние познато за момента, но лекувано посредством пункции с трагични резултати. Бащата на детето Holter, който е доктор, посвещава живота си на това да изобрети устройство, с което да спаси живота на сина си. Съдбата го среща със Spitz и те заедно разработват клапата или шънта на Spitz-Holter, която не успява за съжаление да спаси бебето Каси, но впоследствие помага на милиони бебета да се преборят със заболяването хидроцефалия, (Фиг. 3). Години по-късно Barson (1970) намира, че не всичко е ясно – коя част от ЦНС се засяга при тази тракция, и ако механичната тракция е определящият механизъм, то какъв е механизмът за възстановяване на неврологичните поражения. Но като цяло концепцията за на34 І Medical Magazine |септември 2019

личието на обединяващ общ момент при тези различни патологии, наличието на една обединяваща патогенеза на клиничните прояви еволюира бавно, като с десетилетията се прибавят нови и нови факти, провеждат се експерименти за тяхното обяснение и потвърждаване. През 1976 г. Hoffman et al. въвеждат термина „Тетеред Корд Синдром”, като анализират наблюденията си върху 32 болни, получили отчетливо подобрение след резециране на структурите, предизвикващи фиксирането на конуса към стените на вертебралния канал. Терминът Тethered Сord Syndrome не се възприема от всички, но по правило се използва за определянето на "функционално разстройство, дължащо се на обтягането/опъването/ разтеглянето на гръбначния мозък, когато долният му край е фиксиран (завързан, закотвен) към нееластична структура". През 1960 г. Richard Smithells решава да направи регистър на децата с вродени дефекти, като по време на това той и екипът му забелязват корелация между приема на витамини по време и преди бременността и появата на Спина бифида. От 1980-1991 Medical Research Council осъществяват проучване, което доказва, че приемът на фолиевата киселина (витамин B9) намалява риска от Спина бифида със 70%, с което се постига исторически пробив в превенцията на заболяването. Повече от 150 години, обаче, са необходими, за да се развие идеята, че фиксиран в една точка дистален отдел на гръбначния мозък води до прогресиращ неврологичен, урологичен или двигателен дефицит в по-късна възраст, независимо каква е причината за възникването на такова фиксиране, както казва Warf през 2001 г. Често пъти дефицитът възниква изненадващо бързо като последица от бързо израстване на детето или при резки флексия/екстензия движения на гръбнака, което дава основание на редица автори да препоръчват изпреварваща неврологичния дефицит оперативна интервенция. През 1992 г. Jamil и Bannister описват проследявани от тях в продължение на от 2 до 10 години 12 деца с различни форми на спинален дизрафизъм и компютърно-томографски данни, насочващи за Тетеред Корд Синдром, като не отчитат клинично влошаване и

ПЕДИАТРИЯ

Фиг. 4 Известни личности, родени със Спина бифида. (Източник The Spina Bifida of Greater St. Louis - SBSTL)

препоръчват оперативно лечение само при прогресиращ неврологичен дефицит. През последните десетилетия с въвеждането на компютърната томография, ядрено-магнитния резонанс и електрофизиологичните изследвания, се отчита значителен прогрес в разбирането на патогенезата на гръбначномозъчния тетеринг. Особен интерес представлява пренаталната образна диагностика с ултразвукова апаратура. През 2003 г. Световната здравна организация дава началото на "Management of Myelomeningocele Study" или "The MOMS Study". Три болници - Vanderbilt, CHOP и UCSF, са избрани да участват в проучване, включващо 183 рандомизирани патологични бременостти, 91 от тях оперирани пренатално и 92 - постнатално. Пренаталното хирургично лечение е извършено 19-25 седмица от бременността. Ражданията в двете групи са посреством секцио на 37-ма седмица от бременността. Постнаталната група е оперирана до 48 часа след раждането. Проучването доказва, че при пренатално оперираните рискът от придружаващи

малформации намалява значително – почти два пъти и моториката в движенията им е значително по-добра до степен самостоятелна походка. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Около 400 години се развива и проучва лечението на тези случаи, за да се отговори на един въпрос – „Оправдано ли е оперативното лечение на тези деца?“ – Да, защото над 80% от тях са с нормално умствено развитие и защото тяхната съдба не е по различна от съдбата на хилядите деца с ампутирани крайници, пострадали при военни и пътни инциденти. Да, защото несвоевременното и неадекватно проведено лечение води до допълнителни неврологични увреди, което утежнява съдбата на тези деца и увеличава финансовите разходи на обществото. С оперативното лечение се цели облекчаване на проблемите на тези деца и обслужващия ги персонал, цели стациониране на структурните увреди, позволява ефективен контрол над съпътстващите малформации, способства за интегрирането на тези деца в обществото, (Фиг. 4).

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Living with Spina Bifi da: A Historical Perspective, Pruitt, Lisa J.; Pediatrics: Offi cial Journal of the American Academy of Pediatrics, Vol. 130 No. 2 8/1/2012, pp. 181-183 “A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele”. New England Journal of Medicine. Adzick, NS; Thom

EA, Spong CY, Brock III JW, Burrows PK, Johnson MP, Howell LJ, Farrell JA, Dabrowiak ME, Sutton LN, Gupta N, Tulipan NB, D’Alton ME, Farmer DL (9 Feb 2011).

2. McCullough DS: Hystory of the treatment of hydrocephalus, in Scott MR(ed): Hydrocephalus. Baltimore: Williams&Wilkins, 1990, Vol.3,pp 1-10

36 І Medical Magazine |септември 2019

3. Koyanagi I, Iwasaki Y, Hida K, Abe H, Isu T, Akino M: Surgical treatment supposed natural history of the tethered cord with occult spinal dysraphism . Childs Nerv System 13:268-274, 1997 4. Spina Bifi da: Management and Outcome, Özek, M. Memet, Cinalli, Giuseppe, Maixner, Wirginia (Eds.),

Springer, 2008, Chapter 1: A Historical Review of the Surgical Treatment of Spina Bifi da, Goodrich, James T. 5. Surgery of the spine and spinal cord 1918 by Frazier, Charles H; Allen 6. The Treatment of Spina Bifi da by a New Method, Morton, James; James Maclehose, Publisher to the University, Glasgow, 1877.

7. www.transitionalmoment.wordpress. com/2013/01/20/the-history-of-spinabifida/ 8. https://books.google.bg 9. https://www.gettyimages.com/Fritz Goro/Time &Life/ 10. http://www.sbstl.com/educationand-resources/helpful-links/famouspeople-spina-bifi da/

МЕХАНИЗМЪТ, КОЙТО ВИНАГИ ДЕЙСТВА!

1

Естествен ИНДУКТОР на ИНТЕРФЕРОН Експерименталните изследвания в Център по интерферони и цитокини показаха индуциращия ефект на Инфлуцид върху интерферона.

ИНФЛУЦИД помага за УКРЕПВАНЕ на ИМУНИТЕТА Интерфероните възпрепятстват проникването на вируси в клетките и пречат на размножаването им

МАКРОФАГ

вирус

вирус

вирус

Под въздействието на макрофагът произвежда интерферон

ВАЖНО! В организма съществува механизъм за контрол на излишъка от интерферони

150 120

Интерферониндуцираща активност на препарата Инфлуцид in vitro Сравнителна активност на интерфероновите индуктори*

90 60

Контрола Циклоферон

30 0

Амиксин Инфлуцид

Интерферониндуциращата активност на Инфлуцид се оценява като оптимална, тъй като титрите на новопроизведения интерферон са съответствали строго на изискванията за терапевтичен титър и могат да се сравнят с действието на такива известни индуктори на интерферона като Амиксин (32 Ед/мл) и Циклоферон (128 Ед/мл). *Рационална фармакотерапия на грип и остри респираторни вирусни инфекции – Yershov, F. Proper pharmacotherapy of influenza and acute respiratory viral infections (ARVI).

Pharmaceutical bulletin 2003; Russian

2

Широк АНТИВИРУСЕН СПЕКТЪР на действие Инфлуцид понижава сигнификантно вирусния титър в експерименталните проби in vitro

притежава антивирусна активност спрямо широк спектър от вируси, предизвикващи ОРВИ: грипни вируси тип А и B, аденовируси, коронавируси, респираторно–синцитиални вируси и парагрип.  Голям интерес представлява и високата ефективност на препарата in vitro против вирусите на херпес симплекс, особено 2–ри тип, свързани с развитието на вторични имунодефицити.  Като правило във вирусологията добър антивирусен ефект се смята при ∆lgТИД50≥2,0. 

1. Антивирусен ефект на Инфлуцид in vitro спрямо различни щамове грипни вируси (реакция хемаглутинация)*

4

4 3.5

3

3

2.5

2.5

∆ lgТИД50

∆ lgТИД50

3.5

2. Противововирусен ефект на Инфлуцид (0,125%) in vitro по отношение на различни вируси, предизвикващи ОРВИ и херпесни вируси, при профилактичен прием (тест-метод – МТТ)**

2 1.5

2 1.5

1

1

0.5

0.5

0

0

A/N Caled. А/Calif./07/09 A/Vict.

(H1N1) (H1N1)v (H3N2)

3

A/Wisc. B/Malaysia (H3N2)

RSV

Грипни щамове

Adenovirus Coronavirus Virus of type III paraflu

Herpes type I

Herpes type II

Вируси

ХОРМОНАЛНО-МЕДИАТОРЕН баланс при ОРВИ Инфлуцид предотвратява развитието на астеничен синдром, усложнения и повторни инфекции

Влияние на Инфлуцид върху хормоналния и медиаторния баланс при деца с ОРВИ Параметри

Норма

В края на терапията

В началото на заболяването

Група с Инфлуцид (n = 50) Контролна група (n = 36)

Adrenaline [mmol/l]

5.74 ± 0.7

22.4 ± 2.2

7.22 ± 0.9

Noradrenaline [mmol/l]

7.64 ± 1.1

17.3 ± 3.4

8.21 ± 1.3

10.43 ± 2.3

Serotonin [mol/l]

0.51 ± 0.09

0.86 ± 0.11

0.55 ± 0.12

0.62 ± 0.08

4.09 ± 0.4

Histamine [mol/l]

0.62 ± 0.12

0.98 ± 0.09

0.64 ± 0.11

0.79 ± 0.09

11-ОКС, g/l

165.7 ± 2.7

138.1 ± 2.4

179.2 ± 1.9

137.4 ± 2.4

 В острата фаза на заболяването всички деца са с увеличени биохимични стойности.  По време на лечението се постига намаление на повишените параметри и в двете групи, но само в групата на Инфлуцид се стига до нормални стойности:  Инфлуцид нормализира повишените в началото нива на катехоламините: условие за добро активно състояние на организма.  Инфлуцид възстановява баланса между адреналин и норадреналин: признак за справяне на системите на организма със стресовата ситуация.  Инфлуцид нормализира повишените нива на хистамин: изразено противовъзпалително действие.  Инфлуцид запазва хормоналния баланс в нормални стойности (11 ОКС): добро енергийно равновесие на организма след ОРВИ. *Активност на препарата Инфлуцид спрямо грипни вируси в моделирани системи – Garashchenko, T.I., Garashchenko, M.V., Mezentseva, M.V., Russian Medical Journal (2005) Eropkin, M.Y., Prigoreva, V.A., Gudkova, T.M., Konovapova, N.I., Pobova, T.G., Baibus, D.M. et.al. Medline-Express 2007; Russian. ** Възможности за по-ефективна антивирусна терапия и профилактика на ОРВИ. Нови експериментални данни с клетъчни култури – М.Ю. Еропкин, Т.С. Брязжикова, Е.М. Еропкина; Институт по грип, Министерство на здравеопазването, Санкт Петербург, Русия, 2011

4 1

ЦИТОПРОТЕКТИВЕН ЕФЕКТ Повишена устойчивост на клетките към действието на вирусите

намалява цитотоксичната активност на NK-клетките („първа линия на защита”) – доказателство за цитопротективния ефект на Инфлуцид* NK-клетка (при заразяване с вирус)

Профилактичен прием на

Морфологични характеристики за ниска активност на NK-клетките

освобождаване на ензими

 Интензивно базофилно оцветяване

 Намален брой гранули  Дифузно разположение

МНС - комплекси

МНС - комплекси

на гранулите  По-малка зърнистост на гранулите

клетки

клетки

Фиг.1 Механизъм на клетъчна цитотоксичност на NK-клетките при вирусна инвазия

Фиг.2 Намалена клетъчна цитотоксичност на NK-клетките при прием на Инфлуцид

Профилактика с Инфлуцид  Цитопротективен ефект  Непроменена клетъчна повърхност  Неактивни NK-клетки  Спад в цитотоксичната активност

Вирусна инвазия  Променена клетъчна повърхност  Активиране на NK-килърите  Повишаване на цитотоксичното действие

2

засилва резистентността на клетките към цитопатогенното действие на вирусите**

3

притежава защитно действие срещу токсичността, предизвикана от противогрипни препарати (in vitro)***

Клетъчна преживяемост на клетките в културите (МТТ)

Профилактичен план 300 250 200 150 100 50 0

Вирус Инфлуцид 0,5 Инфлуцид 1 Състав на пробите

Оптична плътност при 550 nm

Оптична плътност при 550 nm

Сигнификантно понижение на цитотоксичната активност на вируса в двете схеми на приложение на Influcid – „профилактична” и „лечебна”. Лечебен план 300 250 200 150 100 50 0

Вирус Инфлуцид 0,5 Инфлуцид 1 Състав на пробите

Защитно действие на Инфлуцид (0,125 %) срещу токсичността, предизвикана от високи концентрации на Ремантадин в култура от клетки L-41. Тест-метод – МТТ.

Оптична плътност при 550 nm

Микротетразолиев тест (МТТ) – реакция за възстановяване от клетките в културата на тетразолиевия оцветител (Тиазолил син). Интензивността на оцветителя отразява степента на жизнеспособност на клетките в резултат на възстановяването му от митохондриални и частично цитоплазмени дехидрогенази.

1.2

Ремантадин Ремантадин+Инфлуцид

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 68

89

115

150

Концентрация на Ремантадин (µg/ml)

*Възможности и перспективи за използване на Инфлуцид в класическата профилактика на ОРВИ – S. O. Mokiya-serbina, T. K. Mavropulo, N. V. Molochek, N. V. Vasilenko, V. V. Chechel.; ** Действие на препарата Инфлуцид in vitro против пандемичния щам 2009 г. A (H1N1) на „свински” грип – М.Ю. Еропкин, Н.И. Коновалова, В.А. Григориева, Д.М. Байбус, Т.М. Гудкова, НИИ за грип гр. Санкт-Петербург, 2009 г.; *** Възможности за по-ефективна антивирусна терапия и профилактика на ОРВИ. Нови експериментални данни с клетъчни култури – М.Ю. Еропкин, Т.С. Брязжикова, Е.М. Еропкина; Институт по грип, Министерство на здравеопазването, Санкт Петербург, Русия, 2011

„АНТИВИРУСНОТО“ ЛЕКАРСТВО ЗА ПЪРВИ ИЗБОР

Антивирусна активност спрямо широк спектър от вируси

Естествен индуктор на интерферон

Повишава устойчивостта на клетките към действието на вирусите

Препоръчителен при деца и възрастни

Механизмът, който винаги действа!

Лекува симптомите бързо и ефективно

Понижава високата температура

Отлична поносимост и безопасност Намалява употребата на симптоматични лекарства Възможност за профилактично приложение 1 месец профилактика – 3 месеца защита

Намалява честотата и тежестта на ОРВИ

АГ

Н. Магунска Оперативен гинеколог в Медицински комплекс „Д-р Щерев“

Сакроколпопексия – успешното лечение на генитален пролапс Една до три на всеки 10 жени развиват генитален пролапс. Това състояние представлява смъкване на органите в малкия таз – матка и/или влагалище. Често при това състояние могат да бъдат засегнати и съседните органи – пикочен мехур, уретра и ректум, което води до промяна на тяхното анатомично състояние. В някои случаи пролапсът остава непроменен във времето, но в други смъкването може да бъде динамичен процес, който достига тежки степени в рамките на няколко години.

КОГА И ЗАЩО СЕ ПОЯВЯВА ГЕНИТАЛЕН ПРОЛАПС? Смъкването на органите в малкия таз се свързва с отслабване на съединителната тъкан, водеща до слабост на поддържащите връзки на матката и влагалището. Рисковите фактори, които водят до това, са естественото раждане, възрастта и индексът на телесната маса. Предразполагащи са и големият брой раждания, раждане на големи бебета, масивни разкъсвания на тазовото дъно, тежка физическа работа, хроничен запек, хистеректомия (отстраняване на матката). Близо 50% от нормално раждалите жени развиват генитален пролапс в различна степен. Утеро-вагиналният пролапс е няколко вида, според анатомичната локализация на дефекта спрямо влагалищните стени: • Пролапс на предна влагалищна стена, който се свързва и със смъкване на пикочен мехур и уретра • Пролапс на задната влагалищна стена – води до смъкване и анатомична промяна в позицията на ректума • Третият вид е този на влагалищния връх. При него има ясно изразен съпътстващ пролапс на матката.т Той може да се наблюдава и след хистеректомия 42 І Medical Magazine |септември 2019

Степента на свличането се определя спрямо хименалния пръстен и разстоянието му от най-отдалечената точка на пролапса. СИМПТОМИ ЗА СВЛИЧАНЕ НА ГЕНИТАЛНИТЕ ОРГАНИ Както всяко специфично състояние, така и свличането на женските гениталии има своите симптоми. Сред тях са усещане за натиск в областта на малкия таз, болезнен сексуален контакт, усещане за „изпадане на нещо“ от влагалището, изпускане на урина, усещане за пълни пикочен мехур и право черво, хроничен запек. Проявата на симптомите зависи от засегнатия участък и от това дали са обхванати съседни органи. При 10-20% от случаи­те има изявена симптоматика. ЛЕЧЕНИЕ Смъкването на гениталиите се лекува най-често оперативно. В Медицински комплекс „Д-р Щерев“ пролапсът се коригира чрез няколко вида оперативни интервенции с поставяне на платно, което се използва за корек­ ции на херния - сакроколпопексия. Принципът на операцията е „окачване“ на влагалището и матката към определени структури в малкия таз, така че да се наподобят естествените връзки на женските полови органи, които са се разтегнали с времето, и укрепване на предна и задна вла-

галищна стена. Всички видове операции са с лапароскопски достъп. С развитието на мини инвазивната хирургия се избягват затрудненията при лечение на пролапс. Използването на камера осигурява перфектна видимост на оперативното поле до тазовото дъно. Дължината на лапароскопските инструменти дава възможност да се манипулират тъканите в дълбочина и в малко по обем пространство. Поставянето на платна има предимство пред конвенционалните операции за корекции на пролапса – след интервенцията жената запазва физическата си активност, може да спортува и да води активен живот с по-малък риск от рецидив (в под 18.2% от случаите). Лапароскопската операция е с по-кратък болничен престой и по-бързо възстановяване на пациентката, което позволява бързо връщане към обичайния начин на живот. Операцията е сложна, при нея се правят голям брой лапароскопски възли, а средната й продължителност е 3 часа. Поради тази причина е важно да се направи от добре подготвени хирурзи с опит в областта на интервенциите в малкия таз. Този тип операции се препоръчват при определен контингент пациент в по-млада активна възраст и без тежки придружаващи заболявания.

Ролята на акушерките при проследяването на бременността и раждането Темата е основна за предстоящия Софийски симпозиум по репродуктивна медицина и събира водещи международни специалисти

Водещи международни специалисти ще се включат в XIIIото издание на Софийския симпозиум по репродуктивна медицина, което и тази година се организира благо дарение на съвместните усилия на Института по репродуктивно здраве и Медицински комплекс “Д-р Щерев”. Събитието ще събере водещи акушери, които ще споделят своя опит в практиката. В световен мащаб ежегодно се провеждат редица акушерски конференции, които предлагат най-новото от добрите практики при грижите за бременните и раждащи жени. На тези срещи се представят научно обосновани подходи към организирането на болничните звена, грижата за бременните и новородените. Връзката между акушерките, лекарите и изследователите в областта, дава нова и различна перспектива за работата на тези специалисти. Това е и причината темата за ролята на акушерките в съвременните акушеро-гинекологични и неонатологични грижи да е основна в акушерската сесия на XIII-ото издание на Софийския симпозиум по репродуктивна медицина. Симпозиумът и тази година се организира благодарение на съвместните усилия на Института по репродуктивно здраве и Медицински комплекс “Д-р Щерев”. За втора поредна година в него ще има и силно международно присъствие. Сред

водещите лектори ще бъдат д-р Трейси Купър, д-р Шийна Биром и Ким Парех – ръководител на акушерките в Eden Caseloading Midwives, Ланкашър, Великобритания. А темите са повече от полезни - "Защо съвременният свят не може без акушерки", "Преобразяване на акушерските грижи - познат екип от акушерки за всяка жена в периодите на бременността, раждането и след него", както и темата, свързана с литотомичната позиция на раждане. Изключително интересни ще бъдат и темите, представени от българските специалисти, които ще се включат като лектори на Симпозиума. Сред тях попадат: "Прееклампсия и еклампсия", "Първа медицинска помощ при ситуации, свързани с нарушения на основните жизнени функции на организма" и изключително интересни детайли за ролята на акушерката във феталната медицина, които ще бъдат представени от ак. Веселка Коцева и д-р Людмила Константиниду. С провеждането на подобни лекции в България, кръгът от акушерки, които са готови да работят по високопрофесионален начин, в нова среда, расте все повече, като така значително се подобрява и грижата за жените, решили да създадат нов живот. [www.medmag.bg ] 43

АГ

П. Чавеева Ръководител на Сектора по фетална медицина към Медицински комплекс „Д-р Щерев“

Прееклампсията може да бъде предвидена и преодоляна

Прееклампсия – бъдещите майки често чуват тази дума като част от предупрежденията за потенциални рискови състояния по време на бременността им. Много от тях обаче споделят, че не знаят какво значи понятието, и съответно за какви показатели да следят, за да бъдат в помощ на проследяващите ги специалисти.

П

рееклампсията е синдром, който обичайно се развива през втората половина от бременността. Характеризира се с хипертония и дисфункция, засягаща един или повече органи в тялото на жената. Освен високото кръвно налягане, показателно за развитието на прееклампсия е и изследването на белтък в урината (протеинурия). Обикновено при жени с хронична хипертония, диагностицирана преди бременността или в нейното начало, белтък в урината и органна дисфункция се развиват след 20-а гестационна седмица (г.с.). Могат да се наблюдават изменения във функцията на бъбреците, черния дроб, неврологични симптоми и хематологични усложнения.

44 І Medical Magazine |септември 2019

За разлика от често срещаните препоръки при „класическата“ хипертония, честотата на прееклампсия не се намалява чрез спазване на по-умерен режим на физическо натоварване, на понижена физическа активност и на диета с намален прием на сол или хранителни добавки с магнезий, цинк, фолати, витамин С, Д и Е или рибено масло. Най-новите изследвания доказват, че профилактичното приложение на някои вещества превентира прееклапмсията. Сред тях са калцият, при жени с нисък прием на този елемент чрез храна, аспирин, започнат в определен период от бременността. Разбира се, включването на каквито и да било добавки и медикаменти в режима на всяка жена трябва да става след консултация и точна преценка на квалифици-

ран специалист, запознат с рисковете и възможностите за превенция на прееклампсията. Вече две години Медицински комплекс „Д-р Щерев“ прилага като редовна практика на сектора си по фетална медицина допълнително изследване за прееклампсия на всяка бременна. То е част от първи триместър скрининг тест или т.нар. биохимичен скрининг при специалист по фетална медицина в лечебното заведение. Това става чрез кръвен тест в комбинация с ехографско изследване, които показват риска от хромозомни аномалии на плода, най-известната от които е синдромът на Даун. Това високоспециализирано изслед-

ване се извършва между 11-ата и 13ата г.с. и последните научни проучвания показват, че по същото време е възможно и прогнозирането на високо артериално налягане през бременността. За да се установи рискът от прееклампсия, е нужно специалист по фетална медицина първо да измери кръвотока на двете маточни артерии. По време на прегледа акушерка измерва средното артериално налягане на пациентката, което допълва данните от снетата анамнеза. Вторият етап включва изследването на биохимичния маркер PLGF, който е показателен за евентуалното развитие на прееклампсия. Чрез така извършения скрининг успешно се прогнозират около 80% от потенциално

рисковите случаи за развитие на ранна прееклампсия преди 34 г.с., 75% – предтерминна прееклампсия, и 45% от т.нар. прееклампсия на термин. Важно е бъдещите майки да знаят, че изследването на маркера PLGF не изисква допълнителни усилия - то се извършва чрез същата кръвна проба, която се взима и за теста за хромозомни аномалии. Този тест не затруднява, напротив, дава по-голяма сигурност и спокойствие на бременните за развитието на плода. Ръководителят на Сектора по фетална медицина към Медицински комплекс „Д-р Щерев“ д-р Петя Чавеева уточнява, че причината скринингът да се прави между 11-а и 13-а г.с. е изключително логична – чрез пре-

вантивното изследване могат да се избегнат почти всички случаи на развитие на прееклампсия. При установяване на риск, наблюдаващият акушер-гинеколог и специалистът по фетална медицина могат да изпишат медикаментозна терапия в строго определена доза, спрямо състоянието на бременната. По този начин жената може да има спокойна и сигурна бременност, която да завърши с раждането на здраво и доносено бебе. Високорисковата група за развитие на прееклампсия наброява около 10% от общия брой бременни. При останалите 90% развитието на този опасен синдром преди 37 г.с. е малко вероятно, но специалистите препоръчват преоценка на риска след 22 г.с. [www.medmag.bg ] 45

АГ

Д. Белинов Отделение по хирургия, СБАЛОЗ "Д-р Марко Марков" - Варна

Ключови думи: реконструкция на млечната жлеза, наукометрия, интернационализация на науката, Scopus.

Динамична интернационализация на проучванията върху реконструкцията на млечната жлеза Проведено е проблемно-ориентирано ретроспективно търсене на релевантните публикации върху реконструкцията на млечната жлеза, появили се между 2003 г. и 2017 г. и реферирани в информационния портал Scopus. Общият брой на рефератите е 4 745. Те са публикувани на 27 езика, главно на английски. Налице е значително нарастване на публикационната активност през последните няколко години. Авторите работят в общо 73 страни от целия свят. Учените от САЩ играят доминираща роля в системата на международните научни комуникации с общо 1 984 научни публикации. Касае се за много висока степен на цитируемост в тази интердисциплинарна област през този 15-годишен период. Подчертава се ролята на международното научно сътрудничество.

ВЪВЕДЕНИЕ Интернационализацията на науката включва не само непосредственото научно-изследователско взаимодействие между отделните учени от различните страни и техните екипи, организирано чрез официални договори или в рамките на неформални колективи, но и редица други съществени елементи[26]: а) непрекъснато създаване на нови международни научни дружества и международни асоциации на националните дружества, на нови международни научни списания и международни издателства; б) публикуване на научни статии, обзори и рецензии на книги в чуждестранни списания и периодични сборници; в) превеждане и публикуване на монографии от чужди автори; г) организиране на международни научни форуми и участие в тях на автори от голям брой чужди страни; д) обогатяване на формите за непо46 І Medical Magazine |септември 2019

средствен обмен на учени от други страни; е) неограничено разпространение на нова научна информация посредством съвременните информационно-комуникационни технологии; ж) модернизация и автоматизация на научните библиотеки; з) въвеждане на електронни списания и монографии; и) преодоляване на традиционните бариери за междуличностно общуване между учените от различните страни. Научно-изследователската дейност и особено нейните крайни продукти (научните публикации и внедрените постижения на научно-техническия прогрес) са с международно и дори глобално предназначение. Страната на научната институция, в която са проведени изследванията от националните или международните колективи преди публикуването им, е най-приемливият вариант за националната принадлежност на съот-

ветната публикация. Съвременните информационни портали идентифицират конкретните институции на всички съавтори на реферираните публикации, благодарение на което се получават достоверни резултати по отношение на динамиката на интернационализацията и стратификацията на съвременната глобализираща се наука. Макар че отделните учени и особено тези в по-малките страни са с определена индивидуална национална принадлежност и обикновено трудовете им се ползват най-активно в рамките на отечествената научна общност, понастоящем научните публикации стават все по-достъпни и използваеми в международен аспект, и следователно - все по-често се превръщат в елементи на необятната система на световната наука. Комплексният анализ на няколко аспекта на интернационализацията на науката разкрива динамичната стратификация на предния фронт на дадена по-тясна или по-широка об-

Фиг. 1 Разпределение на водещите страни (без САЩ) според броя на реферираните публикации на техните автори

360 330 300 270 240 210 180 150 120 90

60 30 0

Фиг. 2 Годишна динамика на реферираните публикации в Scopus по тази проблематика

600 560 520 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0

ласт, от една страна, и разнообразяването на каналите на научните комуникации в световен мащаб, особено през новото хилядолетие, от друга страна. Ракът на млечната жлеза е най-честото онкологично заболяване при жената в световен мащаб и у нас. През последните години при тези болни все по-масово се използва онкопластичният подход. Имат се предвид предимно разнообразни методи и методики за оперативна реконструкция на млечната жлеза след хирургическата намеса. Целта на настоящото наукометрично изследване е да се откроят някои важни характерис-

тики на динамичната интернационализация на научните комуникации в световен мащаб по тази социално-значима проблематика. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ През м. май 2019 г. ние проведохме проблемно-ориентирано ретроспективно търсене на релевантни публикации, съдържащи в заглавието си термина „реконструкция на млечната жлеза“. Касае се за научни документи, появили се през периода от м. януари 2003 г. до м. декември 2017 г. вкл., и реферирани в информационния портал Scopus (Elsevier, Холандия). Изследвани са следните библиометрични показатели: брой на реферирани[www.medmag.bg ] 47

АГ

те публикации по години; имена и адреси на авторите; език и тип на публикациите; заглавия на списанията и брой на статиите в тях[26]. Табл. 1 Разпределение на реферираните публикации в Scopus по тази проблематика според техния тип

Табл. 2 Разпределение на реферираните публикации в Scopus по тази проблематика според езика

Тип на публикацията

n

оригинална статия

3010

писмо до редактора

444

обзорна статия

384

доклад на конгрес

344

глава от книга

166

редакционна статия

36

кратък обзор

33

Език на публикацията

n

английски

4323

френски

115

испански

85

японски

75

китайски

67

немски

47

италиански

15

полски

12

корейски

11

руски

8

чешки

8

турски

7

унгарски

6

други (14)

28

Табл. 3 Най-продуктивни автори в Scopus по тази проблематика

48 І Medical Magazine |септември 2019

Проведен е и автоматизиран анализ на цитируемостта на публикациите в Scopus с идентифициране на тези от тях, които са получили най-голям брой цитирания. РЕЗУЛТАТИ Общият брой на рефератите по тази проблематика в Scopus е 4 745. Авторите на тези публикации работят в 73 страни от цял свят. България е представена с два доклада (съвместно с колеги от Гърция) в сборник от международна конференция. Подобно на болшинството от наукометричните разпределения, и в този случай учените от САЩ играят доминираща роля спрямо останалите страни в света - с общо 1 984 публикации. Следват авторите от Великобритания, Италия, Канада, Франция, Япония, Германия, Китай и др., (Фиг. 1). Публикационната активност през последните шест години е с 2.80 пъти по-голяма, в сравнение с тази през първите шест години, (Фиг. 2). Най-честите типове публикации са показани на Табл. 1. Оригиналните статии преобладават значително, следвани от писмата до редактора и обзорните статии. Прави впечатление сравнително големият брой на реферираните доклади, представени на научни форуми. Общият брой на езиците на реферираните публикации е 27. Основните езици са показани на Табл. 2. При пет езика се касае за по две публикации, а при други шест езика - само за по

№

Автор

Страна

n

1.

J. M. Serletti

САЩ

81

2.

M. Y. Nahabedian

САЩ

76

3.

A. L. Pusic

САЩ

66

4.

L. C. Wu

САЩ

60

5.

J. J. Disa

САЩ

57

6.

P. G. Cordeiro

САЩ

55

7.

J. Y. S. Kim

САЩ

53

8.

J. P. Fischer

САЩ

49

9.

R. J. Allen

САЩ

48

10.

J. A. Nelson

САЩ

47

11.

B. T. Lee

САЩ

43

12.

W. M. Rozen

Австралия

43

13.

T. Zhong

Канада

43

14.

S. J. Kronowitz

САЩ

42

15.

B. J. Mehrara

САЩ

41

№

Списание

1.

Plastic and Reconstructive Surgery

n 1015

2.

Annals of Plastic Surgery

379

3.

Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery

353

4.

Breast Diseases

111

5.

Microsurgery

96

6.

Aesthetic Plastic Surgery

91

7.

Plastic and Reconstructive Surgery Global Open

86

8.

Breast

80

9.

Journal of Reconstructive Microsurgery

80

10.

Annales de Chirurgie Plastique et Esthetique

72

11.

Annals of Surgical Oncology

68

12.

European Journal of Plastic Surgery

64

13.

Breast Journal

54

14.

Archives of Plastic Surgery

51

15.

European Journal of Surgical Oncology

47

16.

Japanese Journal of Plastic Surgery

47

№

Първи автор и списание

Страна

n

1.

Gill PS, et al. Plast Reconstr Surg. 2004;113(4):1153-1160.

САЩ

374

2.

Albornoz CR, et al. Plast Reconstr Surg. 2013;131(1):15-23.

САЩ

303

3.

Breuing KH, et al. Ann Plast Surg. 2005;55(3):232-239.

САЩ

287

4.

Chun YS, et al. Plast Reconstr Surg. 2010;125(2):429-436.

САЩ

272

5.

Cordeiro PG, et al. Plast Reconstr Surg. 2004;113(3):877-881.

САЩ

269

6.

Spear SL, et al. Aesthet Plast Surg. 2008;32(3):418-425.

САЩ

254

7.

Salzberg CA. Ann Plast Surg. 2006;57(1):1-5.

САЩ

249

8.

Kronowitz SJ, et al. Plast Reconstr Surg. 2009;124(2):395-408.

САЩ

238

9.

McCarthy CM, et al. Plast Reconstr Surg. 2008;121(6):1886-1892.

САЩ

234

10.

Zienowicz RJ, et al. Plast Reconstr Surg. 2007;120(2):373-381.

САЩ

211

11.

Nahabedian MY, et al. Plast Reconstr Surg. 2005;115(2):436-444.

САЩ

211

12.

Cordeiro PG, et al. Plast Reconstr Surg. 2006;118(4):825-831.

САЩ

207

13.

Cordeiro PG. New Engl J Med. 2008;359(15):1590-1601.

САЩ

199

14.

Salzberg CA et al. Plast Reconstr Surg. 2011;127(2):514-524.

САЩ

194

15.

Breuing KH, Colwell AS. Ann Plast Surg. 2007;59(3):250-255.

САЩ

194

една публикация. Най-продуктивните автори са посочени в Табл. 3. Повечето от тях работят понастоящем в САЩ. Списанията с най-голям брой реферирани статии (т.нар. “ядрени” списания) се виждат на Табл. 4. Половината от тях са в областта на пластичната хирургия. Имената на авторите и заглавията на списанията на статиите с най-много цитирания са посочени в Табл. 5. Касае се за автори, работещи в различни научни организации в САЩ. Анализът на 30 статии, които са получи-

Табл. 4 „Ядрени“ списания в Scopus по тази проблематика

Табл. 5 Статии с най-много цитирания в Scopus по тази проблематика

ли над 150 цитирания през този период в Scopus, показва значително преобладаване на колективните публикации. Девет статии са с по осем автори, а пет статии - с по четири автори. По две статии са публикувани или от един самостоятелен автор, или от колективи от три, пет, седем или девет автори. С по двама автори са други шест статии. Общо 28 статии са публикувани от автори само от една страна - САЩ (26 статии), Великобритания и Сингапур (с по една статия). По две статии са публикувани от автори от две стра[www.medmag.bg ] 49

АГ

Табл. 6 Статии от международни колективи на авторите от страните с малък брой реферати

№

Страна

1.

България

общ брой реферати

съвместно с чужди автори

2

2

Гърция

2.

Хонг Конг

2

1

Великобритания, Германия, Китай

3.

Украйна

2

1

Швеция

4.

Оман

1

1

Великобритания, Гърция

5.

Гренада

1

1

САЩ

6.

Катар

1

1

Германия

7.

Босна и Херцеговина

1

1

Франция

8.

Индонезия

1

1

Южна Корея

9.

Словакия

1

1

Чешка република

ни - Швеция (с автори от 3 института), Австралия (с автори от един институт) и САЩ и Великобритания (с автори от по един институт). Автори от само един институт само в САЩ са публикували 20 статии, от два института само в САЩ - 4 статии, а от 4 и 5 института само в САЩ - по една статия.

50 І Medical Magazine |септември 2019

страни на чужди автори

Ние установяваме все повече задълбочаващи се интердисциплинарни комуникации на специалистите по реконструкция на млечната жлеза и по-нататъшна интензификация на международното сътрудничество между авторите от по-малките страни и колегите им от водещите центрове в чужбина. Ролята на това сътрудничество за повишаване на меж-

дународната видимост на 9 страни само с по две статии и на 13 страни само с по една статия е откроена на Табл. 6. ОБСЪЖДАНЕ Ние потвърждаваме резултатите от комплексното наукометрично проучване върху международните научни комуникации по проблемите на хирургическата реконструкция на млечната жлеза[21]. През периода между 1990 и 2010 г. в информационния портал Web of Science са реферирани общо 3 259 публикации, от които - 1 911 оригинални статии, 472 доклади от научни форуми, 304 писма до редактора, 190 редакционни статии, 185 резюмета на доклади от научни форуми, 125 обзорни статии и 32 бележки. Водещи са авторите от САЩ, Великобритания, Германия, Япония, Турция и Южна Корея.

проучванията върху международните научни комуникации в областта на минимално инвазивната обща хирургия[8], пластичната хирургия[24], рака на млечната жлеза (през периода между 1945 и 2008 г.)[16] и през периода между 2006 и 2015 г.[10] и рака на млечната жлеза при мъжете[13,14]. Бихме споменали и някои проблемно-ориентирани наукометрични проучвания от български автори по въпросите на интернационализацията на науката, посветени на рака на черния дроб[5] и на ануса[4], коронарния артериален байпас графт[6], профилактиката на исхемичния[1] и хеморагичния мозъчен инсулт[9], обструктивната сънна апнея в детска възраст[20], качеството на живот при болните с множествена склероза[2], както и на използването на анестезията в коремната хирургия[7] и лапароскопската холецистектомия[3] и др.

Броят на публикациите с наукометрична насоченост върху съвременната интернационализация на науката непрекъснато расте (12.25 и др.). Те показват убедително бързия напредък на науката в различни социално значими интердисциплинарни области. Заслужават внимание

Характеристиките на ефективното международно научно сътрудничество са изследвани подробно от редица съвременни чужди автори[11,23 и др.] . Налице са многобройни примери за ролята на този съществен елемент на интернационализацията на науката. Бихме посочили колабора-

цията между Япония и Чили в областта на скрининга на колоректалния рак след 2012 г.[17,18] и между Центъра по молекулярна имунология в Куба и Института по рака „Roswell Park“ в гр. Бъфало, САЩ[15], глобалната коалиция за лечението на хепатобластома в детската възраст, наречена „Международно сътрудничество за чернодробните тумори при децата“[19], съвременното лечение на рака на млечната жлеза[27] и травматичните увреждания на гръбначния мозък[22]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Създадената банка данни с резюмета и пълнотекстови публикации по въпросите на реконструкцията на млечната жлеза предоставя възможност за многоаспектни анализи на ролята на интернационализацията на научно-изследователската дейност в света понастоящем. Може да се очаква, че както младите научни работници, така и ръководителите на научната политика в България ще проявят интерес към възможностите на наукометричния подход при оценката на интердисциплинарната наука, което ще допринесе за повишаване на международната видимост на българските научни постижения.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Арабаджиева Д, Капрелян А, Андонова С, Томов Д, Цукева А, Радева Н, Георгиева Д. Анализ на съвременните международни научни комуникации върху първичната профилактика на исхемичния мозъчен инсулт. Мединфо. 2015;15(7):48-51.

2. Дренска, К., А. Капрелян. Интернационализация и институционализация на изследванията по проблема „Качество на живот при болните с множествена склероза“. Medical Magazine. 2017(44):74-80.

3. Киров K. Международни научни комуникации по проблема „лапароскопска холецистектомия“. Изв СУБ-Варна Сер мед екол.

2016;21(1):53-58.

4. Киров К, Кобаков Г, Костов Д, Янков Д, Кобакова И. Интернационализация на изследванията по въпросите на рака на ануса. MEDINFO. 2016;16(11):50-53.

5. Киров K. Интернационализация на проучванията върху рака на черния дроб. Мед мениджм здравна полит.

2019;50(2):14-25.

6. Корновски В. Наукометрично проучване по въпросите на коронарния артериален байпас графт. Medical Magazine. 2017(10):18-22.

7. Найденова Б. Интернационализация на проучванията върху приложението на анестезията в коремната хирургия. Мед мениджм здравна полит. 2016;47(3):31-39.

8. Antoniou SA, Lasithiotakis K, Koch OO, Antoniou GA, Pointner R, Granderath FA. Bibliometric analysis of scientific contributions in minimally invasive general surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014; 24(1):26-30.

9. Arabadzhieva D, Kaprelyan A, Dimitrov I, Georgieva-Hristova D, Negreva M. Internationalization of scientific communications in the field of hemorrhagic stroke prevention. Merit Res J Med Med Sci. 2015;3(12):575-580.

10. Biglu MH, Abotalebi P, Ghavami M. Breast cancer publication network: profile of co-authorship and co-organization. Bioimpacts.

2016;6(4):211-217.

11. Coccia M, Wang LL. Evolution and convergence of the patterns of international scientific collaboration. Proc Natl Acad Sci USA. 2016;113(8):2057-2061.

12. Djalalinia S, Peykari N, Qorbani M, Moghaddam SS, Larijani B, Farzadfar F. Obesity researches over the past 24 years: a scientometrics study in Middle East countries. Int J Prev

Med. 2015;6:38. doi: 10.4103/20087802.156835.

13. Dwivedi S, Garg KC, Prasad HN. Scientometric profile of global male breast cancer research. Curr Sci. 2017;112 (9):1814-1821.

14. Elango B. Scientometric profile of global male breast cancer research.

Curr Sci. 2017;114(11):2223.

15. Evans R, Reid M, Segal B, Abrams SI, Lee K. Case study in international cooperation: Cuba’s molecular immunology center and Roswell Park Cancer Institute. MEDICC Rev. 2018;20(2):35-39.

16. Glynn RW, Scutaru C, Kerin MJ, Sweeney KJ. Breast cancer research output, 1945-2008: a bibliometric and density-equalizing analysis. Breast Cancer Res 2010;12:1. doi: 10.1186/ bcr2795.

17. Kobayashi M, Kawachi H, Hurtado C, Wielandt AM, Ponce A, Karelovic S, et al. A pilot trial to quantify plasma exosomes in colorectal cancer screening from the international collaborative study between Chile and Japan. Digestion. 2018а;98(4):270-274.

18. Kobayashi M, Kawachi H, Pasternak S, Delgado C, Pinto P, Ito T, et al.

Histopathologic study from a colorectal

cancer screening in Chile: results from the first 2 years of an international collaboration between Chile and Japan.

Eur J Cancer Prev. 2018 Jun 28. doi: 10.1097/CEJ.0000000000000454.

19. Meyers RL, Maibach R, Hiyama E, Häberle B, Krailo M, Rangaswami A, et al. Risk-stratified staging in paediatric hepatoblastoma: a unified analysis from the children’s hepatic tumors international collaboration. Lancet Oncol. 2017;18(1):122-131.

20. Milkov M. Internationalization of pediatric sleep apnea research.

Int J Pediatr Otorhinolaryngol.

2012;76(2):219-226.

21. Moghimi M, Fathi M, Marashi A, Kamani F, Habibi G, Hirbod-Mobarakeh A, Ghaemi M, Hosseinian-Sarajehlou M. A scientometric analysis of 20 years of research on breast reconstruction surgery: a guide for research design and journal selection. Arch Plast Surg.

2013;40(2):109-115.

22. Noonan VK, Chan E, Bassett-Spiers К, Berlowitz DJ, Biering-Sørensen F, Charlifue S, et al. Facilitators and barriers to international collaboration in spinal cord injury: results from a survey of clinicians and researchers. J Neurotrauma. 2018;35(3):478-485.

23. Palacios-Callender M, Roberts SA, Roth-Berghofer T. Evaluating patterns of national and international collaboration in Cuban science using bibliometric tools. J Doc. 2016;72(2):362-390.

24. Rockwell WT, Agbenorku P, Olson J, Hoyte-Williams PE, Agarwal JP, Rockwell WB. A model for universitybased international plastic surgery collaboration builds local sustainability.

Ann Plast Surg. 2015;74(4):388-391.

25. Sivertsen G. Patterns of internationalization and criteria for research assessment in the social sciences and humanities.

Scientometrics. 2016;107(2):357-368.

26. Tomov DT. The unity of interdisciplinarity, institutionalization and internationalization of science: reflections from/on cell biology.

Biomed Rev. 2001;12:41-55.

27. Valachis A, Mamounas EP, Mittendorf EA, Hayashi N, Ishitobi M, Natoli C, et al. Risk factors for locoregional disease recurrence after breast-conserving therapy in patients with breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy: An international collaboration and individual patient meta-analysis.

Cancer. 2018;124(14):2923-2930.

[www.medmag.bg ] 51

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Б. Христов, Д. Радев Клиника по гастроентерология, УМБАЛ "Каспела" Втора катедра по вътрешни болести, МУ - Пловдив

Ключови думи: перихиларен холангио­ карцином, билиарен дренаж, ендоскопска ретроградна холангио­ панкреатография, ендоскопска ултрасонография, перкутанен трансхепатален билиарен дренаж, перкутанно стентиране на жлъчни пътища.

Билиарен дренаж при малигнени хиларни обструкции Малигнената хиларна обструкция се предизвиква от хетерогенна група неопластични лезии, най-честата от които е перихиларният холангиокарцином (пХК). Към момента на диагнозата голяма част от пациентите не подлежат на радикално оперативно лечение, като в тези случаи палиативните интервенции са единствената реална алтернатива. Постигането на ефективен и траен билиарен дренаж при тази група болни е основна предпоставка за подобряване на преживяемостта и качеството на живот, необходимо условие за провеждане на химио- и лъчетерапия. Гастроентерологията предлага голямо разно­ образие от интервенционални процедури за постигане на ефективен билиарен дренаж. Те могат се разделят на: 1. Ендоскопски билиарен дренаж (ЕБД) – Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП), Ендоскопска ултрасонография (ЕУС); 2. Перкутанен трансхепатален билиарен дренаж (ПТБД) – „Външен“ ПТБД, „Външно-вътрешен“ ПТБД, Перкутанно стентиране на жлъчни пътища; 3. Комбинирани интервенции – „Рандеву“, Комбинирано ендоскопско и перкутанно стентиране. Използването на тези терапевтични методики към настоящия момент е изместило оперативните by-pass процедури като първи избор за лечение при радикално иноперабилни болни.

ВЪВЕДЕНИЕ Малигнената хиларна билиарна обструкция се причинява от хетерогенна група тумори, към които се отнасят перихиларният холангиокарцином (пХК), хепатоцелуларният карцином, интрахепаталният холангиокарцином, карциномът на жлъчния мехур, метастатичните чернодробни лезии или хиларната лимфаденопатия. Насоящата статия е фокусирана върху методите за билиарен дренаж при хиларна обструкция, предизвикана от перихиларен холангиокарцином, като изложеното до голяма степен е относимо и към хиларните обструкции с друга етиология.

52 І Medical Magazine |септември 2019

Холангиокарциномът е рядка неоплазма, съставляваща около 2% от всички малигнени заболявания, чиято честота не надвишава 1.2/100 000 за общата популация[1]. При пациенти на над 80-годишна възраст, обаче, честота на заболяването нараства десетократно[1]. В зависимост от локализацията си, холангиокарциномът се разделя на три групи: 1. Интрахепатален; 2. Перихиларен; 3. Дистален холангиокарцином[1,2]. Перихиларният холангиокарцином включва тумори, разположени между конфлуенса на д. хепатикус комунис и д. цистикус и жлъчните

разклонения от втори ред. Означаването на перихиларния холангиокарцином като тумор на Клатскин днес се избягва, тъй като в класическата серия описана от Клатскин през 1965 г., са включени не само перихиларни, но и интрахепатални тумори[24]. пХК съставлява над 60%[1,2] от всички тумори от тази група, като причините за тази изразена предилекция в локализацията все още не са изяснени. Като рискови се изтъкват следните фактори: 1. Възраст (над 65% от пациентите са над 65 г.); 2. Първичен склерозиращ холангит [най-честата причина за пХК в западните страни (пожизнен риск 5-15%)]; 3. Хронична холангио-

литиаза; 4. Билиарен аденом, билиарна папиломатоза; 5. Болест на Кароли (7% риск); 6. Холедохови кисти (5% риск); 7. Тютюнопушене; 8. Паразитози (Opisthorchis viverrini и Clonorchis sinensis) - водещ рисков фактор в Югоизточна Азия; 9. Торотраст - използван широко в миналото контрастен агент [3,4]. Най-широко използваната система за класифициране на пХК е тази на Bismuth и Corlette[5]. По същество тя не е истинска система за стадиране, но се използва широко при планиране на обема на оперативната интервенция или на интервенционалния подход. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПХК ПО BISMUTHCORLETTE: I. Тумор, ангажиращ д.хепатикус комунус, но неагажиращ конфлуенса на жлъчните пътища.

II. Тумор, ангажиращ конфлуенса на жлъчните пътища, но неангажиращ д. хепатикус декстер и синистер.

III a Тумор, ангажиращ конфлуенса и десния хепатален канал III b. Тумор, ангажиращ конфлуенса и левия хепатален канал IV.Мултрицентричен тумор или тумор, ангажиращ конфлуенса и двата хепатални канала. Менажирането на хиларния холангиокарцином е затруднено от една страна от често късната диагноза на заболяването и от друга - от биологията на тумора, обуславяща резистентност към стандартните терапевтични модалности. Средната преживяемост рядко надвърля 6-12 месеца, като дори при радикално резектабилни пациенти средната преживяемост варира между 12-24 месеца, а 5-годишната не надхвърля 18-20%[6,7,8]. Терапевтичните възможности варират от куративни оперативни интервениции, вкл. чернодробна трансплантация при селектирани болни, интервенционални процедури осигуряващи билиарна деривация, фотодинамична терапия (ФДТ), локални аблативни техники и химиотерапия. За определяне на поведението от ключово значение е адекватното стадиране на заболяването. Като критерии за нерезектабилност се разглеждат [9]: 1. Коморбидитет не позволяващ извършването на голе-

ми оперативни интервенции; 2. Хронично чернодробно заболяване, непозволяващо извършване на обема чернодробна резекция необходим за постигане на R0 резекция; 3. Билатерално разпространение на тумора отвъд жлъчните пътища от втори ред; 4. Обхващане или оклузия на ствола на порталната вена или билатерално ангажиране на главните и клонове; 5. Обхващане на жлъчните пътища от втори ред ипсилатерално и главен клон на порталната вена контралатерално; 6. Наличие на метастази в N2 лифмни възли (перипанкреасни, парадуоденални, перипортални, цьолиачни, панкреатикодуоденални); 7. Наличие на далечни метастази. Оперативно лечение при пациенти, преценени като радикално нерезектабилни, не е индицирано. При тях билиарният дренаж представлява основно звено в мултидисплинарния подход. ИНДИКАЦИИ ЗА БИЛИАРЕН ДРЕНАЖ Предоперативен билиарен дренаж. Според препоръките на ESGE и АSGE, рутинното извършване на предоперативен билиарен дренаж при пациенти с потенциално резектабилен тумор не се препоръчва[12,13]. То е индицирано в случаи, при които е налице остър холангит, интензивен пруритус, при очаквано забавяне на оперативното лечение или при предстояща неоадювантна терапия, с цел “downstaging” на тумора или подготовка за ЧТ[12]. Интензивният иктер, разглеждан като билирубин над 300 µмол/л, също се счита за адекватна индикация според някои проучвания[13]. Според други, обаче, дори при общ билирубин над 256 µмол/л, предоперативният билиарен дренаж се асоциира с повишен периоперативен морбидитет[14]. В контекста на казаното въпросът за предоперативния билиарен дренаж все още е дискусионен. Индикация за предоперативен билиарен дренаж е планирана обширна хепатална резекция, при която обемът на остатъчния чернодробен паренхим е под 30% от първоначалния чернодробен обем. Счита се, че такива пациенти биха имали полза от предоперативен билиарен дренаж на остатъчните чернодробни сегменти и селективна емболизация на клоновете на в.порте, планирани за резекция, което посредством индуциране на чернодробна хипертрофия би [www.medmag.bg ] 53

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

намалило риска от постоперативна остра чернодробна недостатъчност [16,17]. Билиарен дренаж при иноперабилна малигнена хиларна обструкция. Основната индикация за извършване на билиарен дренаж е постигане на билиарна деривация при радикално инкурабилни пациенти. Към настоящия момент дренаж чрез ендоскопски, перкутанен или комбиниран достъп е първа линия на лечение при иноперабилни малигнени хиларни стриктури, който превъзхожда оперативния by-pass както по отношение на ранен морбидитет и морталитет, така и като продъжителност на болничния престой и финансови разходи. Дългосрочната преживяемост при двата метода е еднаква[18,19]. Интервенционалните процедури за билиарен дренаж могат да се разделят в три групи: 1. Ендоскопски; 2. Перкутанни; 3. Комбинирани. ЕНДОСКОПСКИ БИЛИАРЕН ДРЕНАЖ (ЕБД) Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП). Ендоскопското стентиране в хода на ЕРХП е средство на първи избор при лечение на иноперабилни дистални билиарни стенози (карцином на главата на панкреаса, ампуларен карцином, дистален холангиокарцином). По отношение на пХК, то е водещ метод, що се касае до лезиите тип I и II по Bismuth-Corlette. Това е лесно обяснимо, като се има предвид фактът, че при този тип лезии (особено I тип) ефективен дренаж на жлъчното дърво може да се постигне и само с един билиарен стент, т.е. по техника на изпълнение те не се различават съществено от дисталните билиарни стенози. При хиларни стриктури тип III-IV по Bismuth-Corlette проучванията сочат по-чест неуспех на ЕБД, в сранение с перкутанния, което се обуславя от по-комплексния характер на този тип стенози, често необходимостта от позициониране на няколко на брой стента за постигане на ефективен дренаж, по-високия риск от развитие на сегментен холангит при контрастиране, а не дрениране на определен чернодробен сегмент[23]. Ето защо, според препоръките на ESGE, стенози тип III и IV се менажират по-ефективно посредством перкутанен достъп[12]. Естествено, подобни препоръки трябва да се разглеждат в контекста на локалния опит на центъра, както и конкретните особености в анатомията на всеки пациент.

54 І Medical Magazine |септември 2019

Подготовка на пациентите. Адекватното стадиране е ключово при избора на стратегия. Определянето на нивото и разпространението на обструкцията преди интервенцията, на база на образните изследвания (за предпочитане - МРХП), позволява оптимизране на интервенционалния подход. При всички пациенти, подлежащи на едноскопски дренажни процедури, се изследват коагулационни показатели и при нужда се извършва корекция на отклоненията. Макар да не е доказано, че профилактичното приложение на антибиотици намалява честотата на пост-ЕРХП холангита, при всички пациенти се прилага антибиотична профилактика, започваща в деня на процедурата и продължаваща поне 4 дни след това. Основанието за подобно поведение е свързано с основния рисков фактор за развитие на холангит, а именно - непълния билиарен дренаж. При пациентите с малигнени хиларни обструкции, рискът от инкомплетен дренаж на жлъчното дърво е повишен, в сравнение с останалите ендоскопски процедури върху жлъчното дърво. За профилактика на пост-ЕРХП панкреатита рутинно се прилагат 100 mg Индометацин интраректално непосредствено след (или преди) процедурата. При пациенти, преценени като високорискови, перипроцедурната инфузия на Рингер лактат (Хартман) е оправдана. Пластмасов или метален стент Пластмасов стент. Пластмасовите стентове са относително лесни за позициониране и екстракция, комбинирано с ниска себестойност. Основният недостатък е свързан с честото им запушване, водещо нерядко до холангит и налагащо множество рехоспитализации и удължаване на болничния престой на пациентите. Интервалът от време до оклузия на стента е средно 3-4 месеца[26], поради което тази опция се разглежда като оправдана при пациенти с очаквана продъжлителност на живота под 3 месеца. Предпочита се поставяне на стент с диаметър поне 10 фр. Подмяната на стентовете се извършва планово на всеки 3-4 месеца или при прояви на оклузия. При пациенти, при които интервалът до оклузия е под 1 месец, се предпочита замяна на пластмасовия стент със SEMS. Метален саморазширяващ се стент (SEMS). SEMS постигат по-често ефективен дренаж и имат по-дълъг живот (около 10

месеца[27]) от пластмасовите стентове. Честотата на холангита и необходимостта от реинтервенции е значително по-ниска. Използват се почти изключително непокрити SEMS (UC-SEMS), тъй като осигуряват дренаж, включително и на страничните жлъчни разклонения. Използват се обикновено стентове с диаметър 10 мм[12] при унилатерално стентиране и 6мм при билатерално. Основният недостатък при използването на непокрити стентове е свързан с настъпващото в хода на заболяването туморно прорастване. При оклузия на стента вариантите са рестентиране с нов UC-SEMS, поставяне на пластмасов стент в металния или извършване на туморна деструкция посредством радиофреквентна аблация. Унилатерално или билатерално стентиране. За постигане на ефективен билиарен дренаж е необходимо дрениране на 50% от черния дроб. В този смисъл унилатерално стентиране, което би осигурило адекватна чернодробна функция, е съпоставимо като ефективност спрямо билатералното стентиране, при по-висока успеваемост и по-малко перипроцедурни усложнения[28]. От друга страна, при билатералното стентиране по-рядко са налице холангит и необходимост от реинтервенции[29]. Ето защо при пациенти с добър performance status, при които особеностите в анатомията позволяват, и при които има данни за съхранена функция на засегнатия лоб, се предпочита билатерално стентиране.

гит. Най-уместно изглежда използването на рентгенопозитивен водач (0.035, 0.025 ich и др.) като ориентир, след предварително картиране на жлъчното дърво на базата на образните изследвания, при минимално използване на контрастен агент. Във всички случаи е необходимо екипът да има възможност за преминаване от ендоскопски към перкутанен дренаж при необходимост. Използването на въздух или CO2 като контрастни агенти е ограничено. Особености при билатерално стентиране. При билатерално стентиране по възможност първият водач се позиционира вляво, поради технически по-трудния достъп до д.хепатикус синистер. Във всички случаи след въвеждането на първия водач, въвеждането на втория в контралатералния жлъчен канал е комлицирано, понякога и невъзможно. В тези случаи приложението на холангиоскопия би спестило евентуални перкутанни интервенции. При използване на SEMS за билатерално стентиране същестуват два варианта – стент-в-стент (stent-instent) или един до друг (side-by-side). Изборът е в зависимост от индивидуалния опит.

Технически аспекти на ендоскопския билиарен дренаж Папилосфинктеротомия (ПСТ). Рутинното извършване на ПСТ при билиарна деривация с унилатерално стентиране не се препоръчва, независимо дали се използва пластмасов или метален стент. Няма данни ПСТ да намалява честотата на панкреатита или холангита след ЕРХП. При позициониране на два или повече стента, ПСТ е технически необходима.

Ендоскопска ултрасонография. Ендоскопската ултрасонография в гастроентерологията е по-често използвана при диагностиката на заболявания на панкреаса и жлъчното дърво[30], но предлага и възможност за билиарен дренаж при пациенти с малигнени хиларни стентози, неподходящи или неподдаващи се на транспапиларен дренаж. Проучвания показват ефективност на метода за постигане на дренаж посредством хепатикогастростомия[22]. Основният недостатък на метода е свързан с достъпа до жлъчното дърво, ограничен почти изключително до жлъчните пътища в ляв лоб (2-3 сегмент), сравнено с перкутанните интервенции, при които достъпът е значително по-разнообразен. Въпреки това ендоскопската ехография е опция, която следва да се има предвид при индицирани болни.

Коректното позициниране на стентовете проксимално от стриктурата е основен проблем при ендоскопския билиарен дренаж. Използването на йодна контрастна материя е уместно да бъде минимизирано, тъй като контрастирането и недренирането на определен участък от жлъчното дърво се асоциира с повишен риск от холан-

ПЕРКУТАННИ ИНТЕРВЕНЦИИ ВЪРХУ ЖЛЪЧНОТО ДЪРВО ПРИ МАЛИГНЕНА ХИЛАРНА ОБСТРУКЦИЯ Предимства и недостатъци на перкутанния билиарен дренаж. С широкото навлизане на ендоскопските дренажни процедури, приложението на перкутанния трансхепатален билиарен дренаж (ПТБД) намалява. [www.medmag.bg ] 55

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Според европейските и световни препоръки, той има предимство при пациенти с хиларни обструкции тип III и IV по BismuthCorlette. При такива пациенти ПТБД има по-висок технически и функционален успех, в сравнение с ЕРХП, при еднаква 30-дневна преживяемост [23]. Честотата на усложнения като холангит и панкреатит, както и необходимостта от реинтервенции, са значително по-ниски, в сравнение с ендоскопския дренаж[21]. Перкутанният достъп позволява акуратна селекция на желания за дренаж сегмент. Нерядко се налага конверзия от ендоскопски към перкутанен дренаж при пациенти, при които ЕБД се оказва технически невъзможен, или при които се контрастират клонове на жлъчното дърво, който не могат да бъдат впоследствие дренирани. Недостатъците са дискомфортът, който се създава за болния при перманентен външен дренаж, рискът от дислокация на дренажния катетър, особено при пациенти с нарушения в съзнанието, водещ до необходимост от репозиция или дори до билиарен перитонит, налагащ спешно оперативно лечение. Налице е риск от хеморагия – вътречернодробна (хематом или хемобилия) или интраперитонеална, от инфекциозни усложнения. Специфично усложнение е рискът от туморна дисеминация по хода на катетъра[20]. Отвеждането на нормалния жлъчен ток води до нарушения в хранителния статус, който по правило е компрометиран при тази група пациенти. Варианти на перкутанните билиарни дренажни процедури. Всички ПТБД технически се характеризират с пунктиране на селектиран клон на жлъчното дърво, под ехографски или рентгенов контрол, последван от контрастиране на жлъчното дърво под флуороскопски контрол и въвеждане на рентгенопозитивен водач. Следва дилатация на създадения тракт до желания диаметър. В зависимост от последващите интервенции върху билиарната система се разглеждат следните перкутанни дренажни процедури: “Външен” перкутанен трансхепатален билиарен дренаж (ПТБД). При него след пункция на жлъчен съд се въвежда ригиден рентгенопозитивен водач. Следва дилатация на създадения тракт, след което позициониране по водача на мластмасов “пиг-тейл” катерър с разнообразен диаметър, най-често 8.5-12.5 фр. Позицията на катетъра се верифицира флуороскопски, след което той се 56 І Medical Magazine |септември 2019

фиксира за коремната или гръдната стена, в зависимост от достъпа. Технически най-лесен за изпълнение, този тип дренаж е подходящ за пациенти с кратка очаквана продължителност на живота, критично болни, като спасителна мярка при пациенти с непълноценен ЕБД, както и като средство за предоперативен дренаж. “Външно-вътрешен” ПТБД. При него пунктирането на жлъчния съд се последва от придвижване на рентгенопозитивен водач за едндоскопски процедури (0.035 inch, 0.025 inch и др.) дистално от нивото на обструкцията. Следва дилатация на стенотичния участък, подмяна на водача с водач за ПТХД и позициониране на катетър за “външно-вътрешен” дренаж дистално от стенозата, най-често транспапиларно в дуоденума. Тази дренажна процедура осигурява физиологичен жлъчен ток, при съхранен перкутанен достъп позволяващ следващи интервенции. Много е подходяща като „мост“ към манипулации, целящи интернализация - перкутанно стентиране, ендоскопско стентиране посредством “рандеву” и др. Рискът от разместване на стента е много по-нисък в сравнение с външния ПТБД. Перкутанно стентиране на жлъчни пътища. При перкутанното стентиране преодоляването на обструкцията с помощта на рентгенпозитивен водач се последва от перкутанно въвеждане на SEMS, стандартно непокрит. Техническото изпълнение на тази процедура е по-лесно от “рандеву” техниката, при която има конверзия на перкутанен към ендоскопски достъп. Според класическото схващане, перкутанното стентиране на жлъчните пътища е двуетапна процедура - извършва се първоначално външен ПТБД, който след 10-14 дни се продължава в стентиране. Обосновката на подобен подход е свързана с теоретично по-ниския риск от усложнения след узряване на фистулния тракт. Според съвременните схващания едноетапното стентиране е равностойно както като технически успех, така и като честота на усложненията на двуетапното[11]. При пациенти с остър холангит или в увредено общо състояние вариант е след стентирането да последва позициониране на временен перкутанен дренажен катетър. Той позволява лаваж на жлъчното дърво, както и сигурен достъп при необ-

ходимост от последващи интервенции. 4-7 дни след манипулацията, проходимостта на стента се верифицра флуороскопски, след което перкутанният дрен се екстрахира. Перкутанното стентиране може да бъде извършено унилатерално или билатерално. При билатералното стентиране, SEMS могат да бъдат позиционирани Y-shaped (side-byside) или Т-shaped (единият стент се разполага между ипсилатералния и контралатералния жлъчен канал, вторият - между контралатералния и дуктус холедохус). Перкутанното стентиране при хиларни стенози е добър избор при пациенти с променена анатомия, при които ендоскопският достъп до папилата е труден или дори невъзможен - резекция по Билрот II, Roux-en-Y и др. КОМБИНИРАНИ ПЕРКУТАННИЕНДОСКОПСКИ ПРОЦЕДУРИ ЗА БИЛИАРЕН ДРЕНАЖ “Рандеву”. Класически пример за комбинирана техника за билиарен дренаж е извършването на “рандеву”. Както беше споменато, при част от хи-

ларните стриктури, канюлирането на д. холедохус и най-вече селективното позициониране на водача в желания чернодробен сегмент е технически невъзможно. В тези случаи перкутаният достъп до желания жлъчен съд с последващо придвижване на водача дистално от стенотичния участък, през дуоденалната папила в дванадесетопръстника е единствената възможност за успех. Следва улавяне на водача през дуоденума и завършване на процедурата по ендоскопски път. Комбинирано едноскопско и перкутанно стентиране. При тази вариация се извършва билатерално стентиране, при което единият стент се позиционира перкутанно, а другият - ендоскопски. Особено подходяща в случаи на тежка обструкция и/или тесен общ жлъчен канал непозволяващи последователно отваряне на два саморазширяващи се стента. След верификация на позицията на стентовете, следва едновременото им отваряне под флуороскопски контрол. Макар T-shape конфигураци-

ята също да е вариант, вариантът side-by-side се предпочита тъй като позволява ендоскопски достъп и до двата стента при необходимост [10]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ пХК представлява значителен терапевтичен проблем пред съвременната медицина. Поради неспецифичната клинична картина, затруднената и сравнително късна диагноза и агресивното протичане, голяма част от пациентите към момента на диагнозата не подлежат на радикално оперативно лечение. Билиарният дренаж е основен момент в мултидисплинарния подход към тази група пациенти. Той е предпоставка за подобряване на преживяемостта, качеството на живот, позволява провеждане на химио- и радиотерапия. Интервенционалните процедури за билиарен дренаж позволяват успешно менажиране на разнообразни като характеристика хиларни билиарни обструкции и към настоящия момент са основно средство за палиативно лечение, изместило оперативните билиодигестивни анастомози.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. N Engl J Med. 1999 Oct 28;341(18):136878;.Biliary tract cancers.’;de Groen PC1, Gores GJ, LaRusso NF, Gunderson LL, Nagorney DM. 2. Bismuth H, Castaing D. Hepatobiliary malignancy. London: Edward Arnold, 1994 3. Chapman RW. Risk factors for biliary tract carcinogenesis. Ann Oncol1999;10(suppl 4):308–11 4. Taylor-Robinson SD, Toledano MB, Arora S, et al. Increase in mortality rates for intrahepatic cholangiocarcinoma in England and Wales 1968–1998: Gut2001;48:816–20 5. Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet. 1975 Feb;140(2):170-8.

6. Gores GJ. Early detection and treatment of cholangiocarcinoma. Liver Transpl2000;6:S30–4.

7. O’Grady JG. Treatment options for other malignancies.

Liver Transpl2000;6:S23–9 8. Stain SC, Baer HU, Dennison AR, et al. Current management of hilar cholangiocarcinoma. Surg Gynecol Obstet1992;175:579–88 9. ЕRCP 1st Edition; Todd Baron Richard Kozarek David Carr-Locke; ISBN: 9781416042716 10. Feng Liu,a Chun Qing Zhang,a,b Guang Chuan Wang,a Fu Li Liu,a Hong

Wei Xu,a Lin Xu,a and Kai Fenga; Percutaneous Biliary Stent Placement in Palliation of Malignant Bile Duct Obstruction Gastroenterology Res. 2009 Oct; 2(5): 289–294.

11. Nikolaos Chatzis, Roger Pfiffner, Michael Glenck, Paul Stolzmann, Thomas Pfammatter, and Pankaj Sharma1 Comparing percutaneous primary and secondary biliary stenting for malignant biliary obstruction: A retrospective clinical analysisIndian J Radiol Imaging. 2013 Jan-Mar; 23(1): 38–45.

12. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated October 2017 13. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with biliary neoplasia 14. Sauvanet A, Boher JM, Paye F et al. Severe jaundice increases early severe morbidity and decreases long-term survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. J Am Coll Surg 2015; 221: 380 – 389 15. Arkadopoulos N, Kyriazi MA, Papanikolaou IS et al. Preoperative biliary drainage of severely jaundiced patients increases morbidity of

pancreaticoduodenectomy: results of a case-control study. World J Surg 2014; 38: 2967 – 2972 16. Wiggers JK, Groot Koerkamp B, Cieslak KP et al. Postoperative mortality after liver resection for perihilar cholangiocarcinoma: development of a risk score and importance of biliary drainage of the future liver remnant. J Am Coll Surg 2016; 223: 321 – 331.e321 17.

Olthof PB, Wiggers JK, Koerkamp BG et al. Postoperative liver failure risk score: identifying patients with resectable perihilar cholangiocarcinoma who may benefit from portal vein embolization. J Am Coll Surg 2017; 225: 387 – 394 18. Abraham NS1, Barkun JS, Barkun AN.Palliation of malignant biliary obstruction: a prospective trial examining impact on quality of life. Gastrointest Endosc. 2002 Dec;56(6):835-41.

19. Raikar GV 1 , Melin MM , Ress A , Lettieri SZ , Poterucha JJ , Nagorney DM , Donohue JH Costeffective analysis of surgical palliation versus endoscopic stenting in the management of unresectable pancreatic cancer.Annals of Surgical Oncology [01 Sep 1996, 3(5):470-475] 20. Takahashi Y, Nagino M, Nishio H, Ebata T, Igami T, Nimura Y. Percutaneous transhepatic biliary

drainage catheter tract recurrence in cholangiocarcinoma. The British Journal of Surgery. 2010;97(12):18601866 21. Kim KM, Park JW, Lee JK, Lee KH, Lee KT, Shim SG. A comparison of preoperative biliary drainage methods for perihilar cholangiocarcinoma: Endoscopic versus percutaneous transhepatic biliary drainage. Gut and Liver. 2015;9(6):791-799 22. Yoshihide Kanno, Kei Ito, Shinsuke Koshita, Takahisa Ogawa, Kaori Masu, Hiroaki Kusunose, Toshitaka Sakai, Yoshiharu Masaki, Toji Murabayashi, Sho Hasegawa, Fumisato Kozakai, Jun Horaguchi, Hidenori Matsuo, Yutaka Noda; EUS-guided Biliary Drainage for Malignant Perihilar Biliary Strictures after Further Transpapillary Intervention Has Been Judged to Be Impossible or Ineffective Intern Med. 2017 Dec 1; 56(23): 3145–3151.

Published online 2017 Oct 11. doi: 10.2169/internalmedicine.9001-17 23. Moole H, Dharmapuri S, Duvvuri A et al. Endoscopic versus percutaneous biliary drainage in palliation of advanced malignant hilar obstruction: a meta-analysis and systematic review.

Can J Gastroenterol Hepatol 2016: doi:10.1155/2016/4726078 24.

Yamada’s Техtbook of gastroenterology 6th Edition

25. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Uesaka K, Oda K, Sano T, Yamamoto H, Hayakawa NAggressive preoperative management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000; 7(2):155-62.щ 26. Siegel JH, Pullano W, Wright G, Halpern G. The ultimate large caliber endoprosthesis-12F: poiseuille was right: bigger is better. Gastrointest Endosc. 1985;31:158 27. Freeman ML, Sielaff TD A modern approach to malignant hilar biliary obstruction. Rev Gastroenterol Disord.

2003 Fall; 3(4):187-201.

28. De Palma GD, Galloro G, Siciliano S, Iovino P, Catanzano CUnilateral versus bilateral endoscopic hepatic duct drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction: results of a prospective, randomized, and controlled study. Gastrointest Endosc.

2001 May; 53(6):547-53.

29. Deviere J, Baize M, de Toeuf J, Cremer M Long-term follow-up of patients with hilar malignant stricture treated by endoscopic internal biliary drainage. Gastrointest Endosc. 1988 Mar-Apr; 34(2):95-101.

30. Даниел Дойков, Диагностика на заболяванията на жлъчния мехур чрез ендоскопска ехография, Topmedica, 3/2018: 32-35

[www.medmag.bg ] 57

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Й. Ценовски, Ал. Червеняков УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" - София

Заболявания и травми на хранопровода, изискващи спешно оперативно лечение ЧУЖДИ ТЕЛА Всяко твърдо тяло, което се задържа в хранопровода, се нарича чуждо тяло[1]. Попадането на чуждото тяло в хранопровода в болшинството от случаите става през естествените пътища за хранене. Много по-рядко то идва от стомаха след повръщане, от дихателните пътища при закашляне или от фистулата между трахеята и хранопровода, и най-рядко - при нараняване след разкъсване на стената на хранопровода – парчета от счупени кости или метални отломки от огнестрелни оръжия.

П

опадането на чужди тела в хранопровода се счита за потенциално животозастрашаващо състояние. Това се дължи на няколко определящи фактора: • Хранопроводът е най-лесно уязвимата част на храносмилателния тракт, поради липсата на серозен слой с еластин и колагенови влакна.

• Кардиалният спазъм и естествените стеснения на хранопровода са предпоставка за фиксиране и натиск върху чужди тела в лумена му.

• Наличието на патологични промени при заболявания на хранопровода, свързани с остро изгаряне, корозивни стриктури, възпалителни промени, лъчетерапия, склеротерапия при варици, паразитози, спазъм, дивертикули и фистули.

• Най-често чуждите тела са твърди, с остри ръбове и неестествени размери за нормалния му лумен. Това обяснява директния механизъм за увреда, водещ до фиксиране, лезия или перфорация.

58 І Medical Magazine |септември 2019

Чуждите тела в хранопровода се разделят на четири групи: • Умишлено погълнати от деца и психично болни.

• Случайно погълнати с храната.

• Заклещване на чуждо тяло в стеснен участък на езофага при наличие на предхождащо заболяване.

• Засядане на залък - най-често месо, в дисталния край на езофага - т.нар. „steak house syndrome”. С цел самоубийство рядко се поглъщат остри или големи ръбести предмети - парчета стъкло, отворени безо­пасни игли, кабари, пирони и прави игли тип „звезда”. В болшинството от случаите попадането в устата и поглъщането на чуждото тяло става случайно и по невнимание. Малките деца поставят в устата си най-различни предмети - монети, копчета, брошки, парчета от играчки, батерии. У възрастни хора това най-често се наблюдава при бързо и невнимателно хранене, когато храната не се сдъвква достатъчно добре. В такъв случай се поглъщат месо с кокали или хрущяли, кости от риба или

случайно попаднали в храната предмети. При хора със стенози и спазъм на хранопровода се задържат недобре сдъвкано месо, костилки от плодове и други предмети, които при нормална разтегливост на хранопровода биха преминали. Най-големи чужди тела попадат при хранене в пияно състояние. По време на сън се гълтат почти изключително зъбни протези. Те могат да бъдат погълнати и при обща наркоза или в безсъзнателно състояние. Хора с известни професии, като шивачи обущари, които имат лошия навик и да държат между устните си пирони, игли или клечки при невнимание често ги поглъщат. Чужди тела в хранопровода могат да попаднат и при изследване и манипулации върху зъбите, устната кухина и гълтача. Езофагеалните увреди се дължат на първо място на остротата на предметите, и на второ - на некрозата от притискане. Най-често се наблюдават повърхностни одрасквания на мукозата, но при 4% от пациентите има и перфорация. Прогнозата за-

виси от причината за перфорацията (остро тяло или некроза), мястото, размера на дефекта, ранното установяване. Най-честата причина за увреда на хранопровода от чужди тела има ятрогенен характер (при дилатация, при протезиране, при екстракция на чуждо тяло) и след това на второ място – поглъщането на чуждото тяло. Чуждите тела могат да бъдат погълнати по невнимание или със суицидна цел. Рискови групи са децата под 10 г. и възрастните над 70 г., психотични пациенти, затворници, пациенти с налична патология на езофага. Причини могат да бъдат острите и големи, с неравни краища чужди тела, както и неумелото и неправилно изваждане на чуждото тяло, например при залавянето на чуждото тяло то може да се завърти и забоде в стената и при издърпването да я разкъса. Хапчета и монети също могат да причинят увреда. Освен механично, чуждите тела може и химично да доведат до възпаление и перфорация. Децата имат склонност да поглъщат всякакви предмети, напоследък се забелязва значително превалиране на батерии - има опасност от живачно отравяне, отделяне на основи, некроза от притискане и корозивно изгаряне. В тези случаи е по-добре да се отстранят ендоскопски, отколкото да се изчаква. Най-голям брой от чуждите тела се спират в горната трета на хранопровода. По-обемистите остават във входа на хранопровода. Увредите на стената на хранопровода от чужди тела могат да бъдат повърхностни на лигавицата и дълбоки. По своята същност те са декубитални промени, водещи до некроза, хематом и перфорация. В началото се развива хиперемия, едем, лек инфилтрат на лигавицата на хранопровода. При по-продължително престояване на чуждото тяло в хранопровода се развива повърхностна или дълбока некроза. След това може да се образува гранулационна тъкан, която да епителизира със или без развитието на ръбец или стеноза, или пък

да се образува интрамурален абсцес, който спонтанно да се пробие към просвета на хранопровода. Възпалителният процес може да обхване цялата стена на хранопровода и оттам да премине в периезофагеалната тъкан с развитие на периезофагеален (медиастинален) абсцес при ограничаването му, или при неограничаване на възпалителния процес флегмонозният инфилтрат да се развие до дифузен медиастинит. Тези усложнения се наблюдават, когато чуждото тяло пробие стената на хранопровода и чрез слюнката, въздуха и храната, заедно с патогенните микроорганизми свободно преминат в рехавата съединителна тъкан на средостението. Инфекцията може да се разпространи и по лимфен път. Дифузният медиастинит може да доведе до летален септичен шок. При бавната некроза се развиват цервикален или медиастинален абсцес, понякога с миграция на чуждото тяло в околните тъкани. Параезофагеалната възпалителна реакция обикновено предотвратява свободните перфорации от чужди тела и огражда перфорацията, като по този начин благоприятства образуването на ограничени абсцеси и формирането на фистули в медиастинума. Освен това процесът на перфорация от притискане и некроза е бавен, което обуславя факта, че настъпващото възпаление е ограничено. При по-продължително престояване на чуждото тяло около него може да се образува гранулационна тъкан. След изваждането му в по-леките случаи гранулационната тъкан епителизира, в тежките могат да се развият ръбци и стенози. Може да се разкъса само лигавицата, може да се образува абсцес, който по-късно да перфорира интралуменно. Торакалните са по-опасни от цервикалните - възможен медиастинит или фистули - в трахея, бронхи, перикард или големи съдове. Бактериалната флора е от смесен тип от Грам-положителни и Грам-отрицателни аероби и анаероби. Най-често засядат чуждите тела в областта на трите анатомични стеснения - горния сфинктер (крикофарингеалния мускул), ниво-

то на аортната дъга и долния (кардиоезофагеален) сфинктер. Голяма част от чуждите тела преминават през гастроинтестиналния тракт и само 15-20% се заклещват, като както Bllom (1986) отбелязва, по-голямата част от тези, които не преминават, се заклещват в езофага. Диагнозата е лесна при наличие на анамнестични данни за поглъщането или езофагеални диагностични и лечебни процедури. Болните съобщават за интермитентна обструктивна дисфагия. Обикновено се проявява при поглъщане на чуждото тяло, а при „steak house syndrome” - след бързо хранене и преглъщане на непълно сдъвкани парчета месо, както и след употреба на алкохол. Пациентът съобщава, че месната хапка е заседнала и той не може да преглътне нищо, даже и слюнка. Съобщава и за болезнено преглъщане (одинфагия), че нещо му драска при опит за преглъщане. Хапката може да бъде повърната или преглътната с много вода или по метода на Валсалва. Характерно от анамнезата е описването на епизод с трудно преглъщане, свързан с кашляне, задавяне, задушаване, повръщане и в редки случаи - хематемеза. Заклещването на чуждото тяло е болезнено и се усеща обикновено в югуларната ямка, като всяко преглъщане засилва болката. Такива симптоми могат да се наблюдават и когато тялото е преминало в стомаха, но има увреда на езофага. Кашляне и задавяне с персистираща диспнея се наблюдават при заклещване на голямо чуждо тяло, най-често месо в областта на фаринго-езофагеалното съединение. Трябва да се има предвид, че при наличие на твърде голямо чуждо тяло над входа на хранопровода, което затваря отвора на ларинкса, признаците, като кашлица, напъни за повръщане, цианоза и задушаване, могат да се последват от смърт. Друга причина е и притискането и затварянето на входа на горните дихателни пътища (ларинкс, трахея) от проминиращото отзад през хранопровода чуждо тяло. Локализацията на чуждото тяло [www.medmag.bg ] 59

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

от пациента невинаги отговаря на истинското му положение. Колкото е по-голямо, толкова по-добре се усеща. При изследване на локалния статус няма специфични промени при пациентите с чужди тела в хранопровода. Патологичната находка зависи от локализацията, степента на увреждане и времето на поставяне на диагнозата. Болката е в шията, зад гръдната кост или в горната коремна половина. Тя е мъчителна и се усилва при инспириум. Пациентите съобщават за дисфагия, одинфагия, задух. Обективно има тахикардия, тахипнея, фебрилитет с втрисане, хипотония и палпация на подкожен емфизем на шията и югулума. Има данни и за цианоза, болка и тежест в сърдечната област с аритмия. Аускултататорната находка се определя от развитието на процеса. Може да се установи груб хрущящ звук от медиастиналния емфизем или отслабено до липсващо дишане с перкуторни данни за плеврален излив. Клиниколабораторните изследвания са насочващи при развитие на параезофагеален възпалителен процес. Характерни са левкоцитозата, олевяването, повишената утайка и анемичният синдром. Ендоскопските процедури на хранопровода, извършвани под упойка (ригидна ендоскопия, дилатация, стентиране и др.), изискват задължително проследяване на пациентите и рентгенов контрол след манипулацията. Нативното рентгеново изследване дава дирекни данни за чуждо тяло в хранопровода, когато е рентгенопозитивно. Тук е много характерен признакът на Minnegerode - цервикален емфизем дорзално от крикофарингеалния мускул в ретровисцералното пространство пред тялото на С6. При съмнение за чуждо тяло, според Шевалие Джаксън, за да не бъде пропуснато, трябва да се прави рентгеноскопия от носогълтача до края на храносмилателните пътища. Малко количество водноразтворим контраст обтича чуждото тяло и дава диагнозата. Бариева каша не се прилага, защото пречи на ендоскопията и скрива чуждите тела и мукозните лезии, има риск от проникване в медиастинума, има риск от аспирация. Може да се ползва гастрографин. При лезия на сте60 І Medical Magazine |септември 2019

ната на хранопровода може да се установи шиен или медиастинален емфизем (пневмомедиастинум), пневмоторакс с плеврален излив или свободен газ в коремната кухина при наличие на лезия със съответната локализация. При необходимост за уточняване на диагнозата се извършва рентгеноконтрастно изследване и при показания и КАТ с водноразтворим стерилен контраст. Ендоскопското изследване на хранопровода може да има едновременно диагностична и лечебна цел. Поради високия риск за вторично разкъсване на стената на хранопровода, не се препоръчват опити за екстракция на фиксирани предмети с остри повърхности. В тези случаи препоръчваме преминаване към хирургична интервенция за екстракция на чуждото тяло. Фиксираните чужди тела без остри повърхности подлежат на екстракция чрез ендоскопското изследване. Бронхоскопията е показана при съмнение за трахео- или бронхо-езофагеални лезии. При данни за открита перфорация има развитие на медиастинит. Открита руптура се наблюдава при поглъщане на остри предмети. При поглъщане на чужди тела може да се наблюдава и само развитие на параезофагеална възпалителна реакция и ограничаване на перфорацията, като благоприятства по този начин образуването на ограничени параезофагеални абсцеси и формирането на фистули в медиастинума. При формиране на фистула с трахеобронхиалното дърво се развива аспирационен синдром, или при фистула с кардиоваскуларната система се развива масивен кръвоизлив. Характерно за аортоезофагеалната фистула е триадата на Chiari – болка в средната част на торакса, оскъдно кървене с ясна артериална кръв (senitel bleeding), масивно изкървяване след интервал без оплаквания. Характерно за трахео-езофагеалната и бронхо-езофагеалната фистула е появата на пристъпна кашлица по време на пиене на течности и през време на ядене. Пристъпната кашлица и последвалата я обилна експекторация с отделяне на вода или хранителна материя са в зависимост от големината на фистулата. Добавя се и бронхиален спазъм със задух, синкоп и дори колапс с цианоза на лицето. Спадането на тембъра на гласа също е характерно, аерофагията, кръвохракът и болките в гръдния кош също се срещат. В късен етап на развит меди-

астинит или перитонит пациентите са с картина на развит сепсис. Опити за изваждането на чуждото тяло с езофагоскопия не се препоръчват. Пръв Samuel Gross (1854) предлага използването на различни инструменти за изваждането на чуждите тела. Дотогава те са били избутвани с бужове дистално. Наличието на чуждо тяло в хранопровода е показание за отстраняването му най-бързо и по най-щадящ и безопасен начин. Различните методи за отстраняването на чуждото тяло „на сляпо” трябва да бъдат изоставени. Избутването на чуждото тяло надолу с гумена тръба или бужове крият сериозна опасност от перфорация. Забранява се хранене или предизвикване на повръщане изкуствено, с цел да се повърне и чуждото тяло, защото също може да предизвика перфорация на хранопровода. Ендоскопски се изваждат 80% от чуждите тела с помощта на примки, кошнички, форцепси. Когато това е невъзможно, се прави опит те да се избутат в стомаха. В повечето случаи храната или чуждото тяло могат да се избутат леко в дистална посока. Трябва да се прецени дали натискът няма да доведе до перфорация. С биопсична щипка, примка или кошничка могат да се отстранят части от залъка. След това трябва да се направи дилатация на стеснения участък. В болшинството от случаите чуждото тяло се изважда чрез езофагоскопа през устата. След езофагоскопия обезателно под контрола на зрението чуждото тяло се залавя с дълги щипци достатъчно здраво, за да не се изпусне при изваждането. Понеже повечето чужди тела поради големината си не могат да преминат през тръбата, щипката със заловеното чуждо тяло и тръбата се изваждат едновременно. Отклещването става най-лесно, като с езофагоскопската

тръба се избутва леко стената, където е забит един от шиповете, а с щипката се залавя и завърта тялото, като се изважда в положение, при което най-малко се нараняват стените. Индикации за консервативно лечение на перфорации - малки пунктиформени, без изтичане на контраст, малки бавни некрози. Противопоказание за ФГС - тежка хематемеза, говореща за фистула с голям съд. Чуждото тяло трябва да се извади до 6 часа. ПОКАЗАНИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯ • Невъзможност за ендоскопско отстраняване през естествените пътища или риск от силни ръзкъсвания при изваждането.

• Перфорация.

• Масивна хематемеза. По изключение направо към езофаготомия се прибягва при липса на условия и възможности да се извърши езофагоскопия и при наличие на жизненоважни и спешни показания за активно поведение, като кръвотечение, усилване на затрудненото дишане, перфорация на хранопровода, пневмомедиастинум, бързо прогресиращ възпалителен процес в медиастинума[2]. При наличие на чуждо тяло в хранопровода и гноен параезофагит или медиастинит е по-добре, ако е възможно да се отстрани чуждото тяло чрез езофагоскопия и непосредствено след това да се направи разрез за дрениране на колекцията около хранопровода или медиастинума. При неуспешен опит за отстраняване на чуждото тяло, както и при забиване на същото във възпалително променената и оточна стена на хранопровода чрез езофагоскопия, трябва да се пристъпи към езофаготомия[2].

При голямо чуждо тяло във входа на хранопровода със силно затруднено дишане предварително се прави трахеостомия и след това се изважда чуждото тяло. Само спешната трахеостомия спасява живота на болния, ако не се успее по някакъв начин да се отстрани чуждото тяло, или да се измести то по-ниско в хранопровода. Опитът показва, че запушването на хранопровода пониско не предизвиква асфиксия, въпреки чувството на притискане и тежест в гърдите. Изваждането на чуждото тяло става чрез външна езофаготомия, когато отстраняването през естествените пътища носи опасност от силни разкъсвания на стената на хранопровода, или когато има перфорация с данни за възпалителен процес. Трябва да се има предвид, че понякога чуждото тяло може да е преминало в стомаха, но преминавайки през хранопровода, е травматизирало/увредило стената му, което да се окаже достатъчно за отключване на бързоразвиващ се възпалителен процес, нерядко с гнилостен характер[2]. Трябва да се отбележи, че при малък процент от болните, търсещи спешна помощ за чуждо тяло, се установява наличие на същото. Останалите са без такова, но оплакванията им се дължат на травматичния езофагит, причинен от преминалото чуждо тяло. Това може да заблуди лекаря и той да предприеме манипулации за отстраняването му, които не само са напразни, но и не съвсем безопасни, тъй като в нередки случаи водят до обостряне на вече съществуващия травматичен езофагит. Затова, преди да се пристъпи към отстраняването му, трябва да се убедим в неговото наличие[2].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ал. Луканов Ат.Стоянов. Спешна хирургия - 227.

2. Д. Дамянов. Ръководство по хирургия с атлас, Гръдна хирургия том 8 П. Учиков, Д. Петров, А. Учиков - 14-42.

[www.medmag.bg ] 61

ДЕРМАТОЛОГИЯ

М. Къчева, Г. Григорова, З. Демерджиева Клиника по дерматология, "Ажибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда" - София

Влияние на слънчевата светлина при акне Acne vulgaris е често кожно заболяване, което засяга 50-65% от хората през определен период от живота. Характеризира се с наличие на невъзпалителни фоликуларни папули[1], или комедони и пустули, кисти и възелчета при по-тежките форми. Acne vulgaris засяга областите на кожата с висока честота на мастните жлези, каквито са областта на лицето, горната част на гърдите и гърба.

ПАТОГЕНЕЗА Патогенезата на аcne vulgaris е мултифакторна. За развитието на заболяването са отговорни четири ключови фактора: 1. Фоликуларна епидермална хиперплазия; 2. Хиперкератинизация; 3. Излишък на себумна секреция; 4.

Cutibacterium acnes, отговорен косвено за възпалението. Фоликуларната епидермална хиперпролиферация и хиперкератоза са едни от първите патологични процеси в развитието на акне лезиите. Повишените нива на андрогена от надбъбречен произход дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS) са свързани с образуването на микрокомедони - първичните акне лезии. Ето защо тези нива тригерират фоликуларната епидермална хиперпролиферация[2,3]. Излишъкът на себум също е ключов фактор в развитието на acne vulgaris. Количеството продуциран себум корелира със степента и тежестта на акнето. Себумната секреция е под хормонален контрол. Андрогените стимулират диференциацията на себоцитите и себумната продукция, докато естрогените имат инхибиторен ефект[4]. Повечето мъже и жени с акне имат нормални нива на циркулиращите андрогенни хормони. Съществува хипотеза за повишена чувствителност на крайните органи към андрогенните стимули.

Cutibacterium acnes е микроаерофилен микроорганизъм, който се откри62 І Medical Magazine |септември 2019

ва в много от акне лезиите. Въпреки че не е открит в ранните лезии на акне - микрокомедоните, наличието му в късните лезии е сигурно. C. acnes стимулира възпалението чрез продукция на проинфламаторни медиатори[3], които дифундират през стената на космено-мастния фоликул. КЛИНИЧНА КАРТИНА Аcne vulgaris се характеризира с появата на комедони, папули, пустули и нодули в зоните с преобладаване на мастните жлези. Лицето може да бъде единствената локализация, но гърдите, гърбът и раменете също често се засягат. Acne papulosa се характеризира с наличие на възпалителни папули и комедони.

Acne papulo-pustuloza е средно тежка

форма с наличие на комедони, възпалителни папули и пустули.

Acne nodulo-cystica (acne conglobata) е тежка форма на акне с възловидни инфилтрати, които абсцедират и образуват хипертрофични цикатрикси. Лезиите обикновено се локализират по лицето, врата, периаурикуларни-

те зони и много често се съчетават със себорея, засягаща и торакса[5,6].

АКНЕ И СЛЪНЦЕ Слънчевата светлина може да повлияе всеки един от четирите главни патогенетични механизма при акне. Съществуват няколко възможни причини за това. Слънцето изсушава кожата и дори мазната кожа (прекомерно производство на себум е характерно за предразположената към акне кожа) се нуждае от хидратация. Когато прекомерното излагане на слънце изсуши кожата, мастните жлези започват много усилена работа. Това прекомерно производство на себум, известно като себорея, е един от ключовите етапи в патогенезата на акнето[7]. Друг резултат от изсушаването на ко-

жата е, че тя се вроговява или кератинизира. Така естественият процес, чрез който се излющват кожните клетки, се нарушава и себумът не може да се дренира от порите. В резултат от това се появяват комедони. При топло време се повишава отделянето на пот, както и скоростта, с която тя се разгражда върху кожата. Това създава среда, в която С. acnes може да вирее успешно и да се разпространи. Прекомерното излагане на слънце и/или неподходящата слънцезащита също могат да причинят проблеми с пигментацията. Възпалителните лезии при акне са изключително фоточувствителни. Слънчевата светлина може да причини хиперпигментации или потъмняване на вече съществуващите белези от акне. От друга страна, изборът на неподходящ слънцезащитен продукт може допълнително да влоши акнето. Препоръчителна е употребата на специално формулирана дерматологична козметика, отбелязана като широкоспектърна защита от UVA/ UVB лъчи, хипоалергенна и некомедогенна[8].

Слънчевата светлина също може да предизвика определен вид акне, известен като акне естивалис (или акне Майорка). Това се случва, когато UVA лъчите се съчетаят с химикалите в определени продукти за грижа и слънцезащита и предизвикат алергична реакция. Акне естивалис засяга предимно жени на възраст между 25 и 40 години, много от които с история за акне в пубертета[9,10]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Акнето е една от най-често срещните клинични диагнози. Освен със самото заболяване, пациентите се представят и със съпътстващи го такива - депресия, социална фобия. Основен фактор, влошаващ акнето, са UV лъчите, които, от една страна намаляват възпалението, но от друга, прекомерното, изсушаващо действие на слънчевите лъчи върху кожата, води до повишено омазняване и поява на нови лезии поради запушването на порите с мъртви рогови клетки. Защитата от UV лъчите е важна и не трябва да бъде пренебрегвана.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: Пълната библиографска съдържа 10 точки и е на разположение в редакцията при поискване.

XeraCalm A.D

ÓÑÏÎÊÎßÂÀÙ ÊÎÍÖÅÍÒÐÀÒ

успокояваща по природа

ÊÎÍÒÐÎË ÍÀÄ ÏÐÓÐÈÒÓÑÀ Ñóõàòà êîæà å íàé-÷åñòàòà êëèíè÷íà èçÿâà íà äåðìàòîëîãè÷íèòå çàáîëÿâàíèÿ. Òÿ ñå ïðîÿâÿâà ñúñ ñúðáåæ, çà÷åðâÿâàíå, äåñêâàìàöèÿ - ïðèçíàöè è êëèíè÷íè ïðîÿâè, êîèòî íå ñàìî ñà ïðè÷èíà çà ôèçè÷åñêè äèñêîìôîðò, íî ÷åñòî èìàò è ïñèõîëîãè÷åñêî îòðàæåíèå âúðõó ïàöèåíòèòå.

SOS ãðèæà ïðè èíòåíçèâåí, ëîêàëèçèðàí ñúðáåæ Ïî âñÿêî âðåìå, íàâñÿêúäå

ÐÅØÅÍÈÅÒÎ ÍÀ EAU THERMALE AVENE: ÓÑÏÎÊÎßÂÀÙÀ ÏÎ ÏÐÈÐÎÄÀ Çà äà ìîæå âñåêè åäèí ÷îâåê äà ñå íàñëàäè íà âåäúð è ñïîêîåí æèâîò, âúâ âñÿêà âúçðàñò, âúâ âñåêè åäèí ìîìåíò, Eau Thermale Avene ïîâëèÿâà ñèëíèÿ ëîêàëåí ñúðáåæ1 ñ ïîìîùòà íà íîâ óñïîêîÿâàù êîíöåíòðàò: SOS ãðèæà çà íåçàáàâåí åôåêò ñðåùó ñúðáåæ. Ðàçðàáîòåí çà óñïîêîåíèå íà èíòåíçèâåí ëîêàëåí ñúðáåæ , íåçàáàâíî è âúâ âñåêè åäèí ìîìåíò, XeraCalm A.D Óñïîêîÿâàù êîíöåíòðàò å "ñïåøíàòà" ïîìîù ïðè ñúðáåæ, êîÿòî ìîæåòå äà èçïîëçâàòå â äîïúëíåíèå íà åæåäíåâíèÿ Âè ðèòóàë XeraCalm A.D çà ïî÷èñòâàíå è õèäðàòèðàíå íà êîæàòà.

1

ÊÎÍÖÅÍÒÐÈÐÀÍÀ ÔÎÐÌÓËÀ

X2

ÍÎÂÎ

I-MODULIA®2

ËÈÖÅ, ÒßËÎ, ÊËÅÏÀ×È

Ñïåöèàëíî ðàçðàáîòåíàòà ôîðìóëà íà XeraCalm A.D Óñïîêîÿâàù êîíöåíòðàò ñúäúðæà âñè÷êî íåîáõîäèìî çà íåçàáàâíî íàìàëÿâàíå íà óñåùàíåòî çà ñúðáåæ1 è èíòåíçèâíà ñóõîòà â çîíè, ñêëîííè êúì ðåöèäèâèðàù ñúðáåæ - ëèöå, òÿëî è êëåïà÷è.

1

2

3

ÄÂÎÉÍÎ ÏÎ-ÂÈÑÎÊÀ ÊÎÍÖÅÍÒÐÀÖÈß ÍÀ I-MODULIA®2

ÂÚÇÑÒÀÍÎÂßÂÀÙ È ÇÀÙÈÒÀÂÀÙ ÊÎÌÏËÅÊÑ

ÒÅÐÌÀËÍÀ ÂÎÄÀ AVENE

Ïúðâàòà ïî ðîäà ñè áèîòåõíîëîãè÷íà àêòèâíà ñúñòàâêà, èçâëå÷åíà îò Òåðìàëíà âîäà Avene, I-modulia ®, åôåêòèâíî ñå áîðè ñúñ ñúðáåæà è êîæíèòå ðàçäðàçíåíèÿ. Ïîìàãà çà íåçàáàâíî óñïîêîÿâàíå íà çîíèòå, ñêëîííè êúì óñåùàíå çà èíòåíçèâåí ñúðáåæ1.

Îáîãàòåí ñ âèñîêî êîíöåíòðèðàíè ðàñòèòåëíè ìàñëà è Cer-omega, ëèïèäè ïîäîáíè íà òåçè â êîæàòà, XeraCalm êîíöåíòðàò íàìàëÿâà èíòåíçèâíàòà ñóõîòà. Áàðèåðíàòà ôóíêöèÿ íà êîæàòà å âúçñòàíîâåíà, à ñ òîâà ñå îãðàíè÷àâà ïðîíèêâàíåòî íà èðèòèðàùè àãåíòè è êîæàòà å çàùèòåíà îò äåõèäðàòàöèÿ.

Óñïîêîÿâàùà, àíòèèðèòàòèâíà è îìåêîòÿâàùà - òåçè ñâîéñòâà ñà â îñíîâàòà íà òåðàïèèòå, ïðîâåæäàíè â Õèäðîòåðàïåâòè÷íèÿ Öåíòúð Avene. Òàçè âîäà ïðèòåæàâà óíèêàëíà äàðáà: óñïîêîÿâà è âúçâðúùà êîìôîðòà äîðè íà íàé-÷óâñòâèòåëíàòà, íåòîëåðàíòíà êîæà.

ÍÅÇÀÁÀÂÍÎ ÑËÅÄ ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ Óñåùàíåòî çà ñúðáåæ1 å íàìàëåíî ñ Õèäðàòàöèÿòà å óâåëè÷åíà ñ Íåçàáàâåí è ïðîäúëæèòåëåí ðåëèïèäèðàù åôåêò

1. Ïðè÷èíåí îò ñóõîòà íà êîæàòà 2.  ñðàâíåíèå ñ XeraCalm A.D åìîëèåíòíè ïðîäóêòè çà âñåêèäíåâíà óïîòðåáà.

3. Ñàìîîöåíêà ñ ïîìîùòà íà àíàëîãîâà ñêàëà íà 68 ó÷àñòíèöè ñ êîæà ñêëîííà êúì àòîïèÿ è/èëè ëîêàëèçèðàíè ñóõè ó÷àñòúöè ñúñ ñúðáåæ. Îöåíêà íà óñåùàíå çà ñúðáåæ âåäíàãà ñëåä ïðèëàãàíå íà óñïîêîÿâàùèÿ êîíöåíòðàò.

4. Îöåíêà íà Õèäðàòèðàù èíäåêñ ñëåä åäíîêðàòíî ïðèëîæåíèå - 20 ó÷àñòíèöè.

5. Îöåíêà íà ëèïèäíèÿ èíäåêñ ñëåä åäèíè÷íî ñòàíäàðòèçèðàíî ïðèëîæåíèå íà óñïîêîÿâàùèÿ êîíöåíòðàò ñïðÿìî íåòðåòèðàíàòà êîíòðîëíà çîíà ñðåùó 2 êîíêóðåíòíè ïðîäóêòà íà 1÷., 2÷., 4÷. è 6÷. - 20 ó÷àñòíèöè.

- 69%

3

+75% ÄÎ ÍÀÄ 6÷.

4

5

www.avene.bg

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Д. Димитрова, д.м.¹, Е. Георгиева, д.м.², Л. Георгиева, д.м.², П. Пешева, д.м.² ¹Катедра „Превантивна медицина”, ФОЗ, МУ - София ²Катедра „Социална медицина”, ФОЗ, МУ - София

Ключови думи: риск мениджмънт, бедствени ситуации, национална сигурност.

Риск мениджмънт - научно базиран фундамент в динамичния съвременен свят. Есенциално-приложни аспекти при бедствени ситуации Риск мениджмънт (РМ) е научно базиран фундамент в съвременния динамичен свят на координирани непрекъснати действия по управление и контрол на риска. Познаването на рисковете при извънредни ситуации дава предимства за правилната им оценка и оказването на контролиран подход за противодействие и превенция. Управлението на риска е обвързано тясно с националната сигурност и защитата на населението и общественото здравеопазване при бедствени ситуации.

Х

ората в своето развитие в съвременния свят разбират неизбежността на съществуването на риска и съзнателно предприемат рискови стъпки, които могат да им донесат загуба, но същевременно откриват и реални възможности за успехи и извличане на ползи. Динамичният устрем към прогрес се съпътства с по-голям набор от рискови фактори за значително по-кратко време. Тези явления допускат и увеличаване дела на пропуските и негативните последици от това. За ефективното справяне с предизвикателствата, които следват този процес, е необходимо както правилното идентифициране и разбиране на факторите на риска, така и идеята за управлението на риска (риск мениджмънт) в достъпна или извънредна среда, но в приемлива времева рамка за вземане на решения и постигане на резултати. Чувствително назрява внедряването на добри практики на риск-мениджмънт в условията на динамично развиващия се съвременен свят. Тези процеси и явления инфлуират обществото и правилното им разбиране комуникира тясно и с националната сигурност и защита на населението, и с общественото здравеопазване на населениeто при извънредни ситуации, бедствия, аварии и катастрофи (БАК).

66 І Medical Magazine |септември 2019

ЦЕЛ И ЗАДАЧИ Целта на изследването е да се представят научно обосновани подходи на риск мениджмънта при бедствени ситуации. Поставихме си следните задачи: Да се изследват и анализират наличните регулации и стандарти за риск мениджмънт. Да се представят есенциално-приложните аспекти на риск мениджмънта при бедствени ситуации. Да се анализират ползите, възможните приложения и съвременни аспекти за развитие на риск мениджмънта в контекста на екстремните ситуации. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Анализ на ISO и БИС стандарти, база данни на НСИ, стратегически документ и научни изследвания и публикации относно риск мениджмънт при бедствени ситуации. Извършено е търсене в литературна база данни на Google Scholar, ResearchGate, Scopus и Web of knowledge. Използвани са следните ключови думи: risk management; disaster risk management; disaster risk assessment; risk management standards, hazards, impact, opportunities, threats. ОБСЪЖДАНЕ Отличителен белег на новото време

е упоритото усилие на човека да контролира факторите на риска и неопределеността в заобикалящия го свят. В настоящето, управлението на риска (риск-мениджмънт) се определя от СЗО като процес, базиран изключително на организационно-управленското съдържание на понятията “риск”, “мениджмънт” и “предприемачество” (в широк смисъл на понятието). Управлението на риска (risk management) е формулирано и като координирани непрекъснати действия по управление и контрол на рис­ ка. Риск мениджмънт в контекста на БАК се определя като дисциплина, занимаваща се с изучаването, оценката и избягването на риска при БАК. Управлението на риска при БАК се определя и като управление на извънредни ситуации, така че обществото да живее със съпътстващите екологични и технически опасности и да се справя с бедствията, които те предизвикват. За целите на добрия контрол на рисковите фактори де юре в съвременна Европа са създадени, приети и се актуализират периодично стандарти и протоколи за работа в условия на абсолютен или релативен набор от рискови фактори. Това осигурява по-сигурна микро- и макросреда ориентирана към подобряване на резултатите.

Един водещ и действащ стандарт за риск мениджмънт е ISO 31000, базиран на австралийско-новозеландския стандарт за риск мениджмънт, като реабилитира научния подход за прилагането му. В Европа и в България е приведен и се представя международният стандарт ISO 31000 като пълно и систематично ръководство за управление на рисковете. Това се реализира основно с два подхода. Първият подход включва идентифициране, анализиране и преценяване на нуждите от изменения. Вторият се фокусира върху въздействия за промяна на рисковете. Стандартът ISO 310002018 съдържа универсални указания за управление на рискове чрез процес, който е интегриран със стратегическото, тактическо и оперативно управление. Срокът на валидност се определя до 2026 г., а предишното издание е от 2009 г. Тези стандарти на ISO са обявени само като насоки и принципи за развитие, а не като абсолютно задължение, и не предлагат конкретна методика за оценка на риска. В съответствие с подхода за риск мениджмънт приет в серията ISO 27000, непрекъснатият процес на управление се представя чрез цикъла на Деминг: планиране - реализация - проверка - усъвършенстване, (Фиг. 1). В контекста на стандарта тези фази се обозначават по следния начин: 1. Оценка на риска - анализ и изчисляване на риска; 2. Обработка на риска - избор и реализация на мерки и средства за безопасност и защита; 3. Контрол на риска - мониторинг, тестване и анализ на механизмите за сигурност; аудит на системата; 4. Оптимизация на риска - модификация и обновяване, мерките и средствата за сигурност. Чрез тези функционални особености се цели да се дадат само работещи препоръки и указания. Конкретната система и подход за управление на риска е проект и реализация на висшето ръководство и риск-мениджъра, като при внедряването на тази система трябва дa се отчитат специфичните потребности, стандарти, процедури, процеси и практики, а също така и конкретната организационна култура. Съображенията са базирани на особеностите при специфичните условия на средата в риск както при текущи, така и при извънредни ситуации, бедствия, аварии и катстрофи с природна или антропогенна генеза. Това задължава риск мениджмънта към стриктна подготовка и поддръжка на текстова и визуализирана фор-

Фиг. 1 Цикъл на Деминг (по ISO 27000)

Фиг. 2 Подходи за оценка на риска (по ISO 27000)

Фиг. 3 Управление на риска (по ISO 27000)

ма на планиране и анализ на реалните и възможно потенциални и допълнително генерирани рискови фактори на средата. Управлението на риска по своята същност е процес (а не състояние) за изучаване на параметрите на обекта и субекта, на външните и вътрешните фактори, които влияят върху тях, както и на дейности свързани с оптимизацията, планирането, отчета и контрола на всички процеси в това число мотивацията, регулирането и изпълнението на управленските дейности. Според различни теории за понятието “риск”, същността на тази управленска функция е ориентирана в различни (понякога и противоположни) насоки. От гледна точка на риска като възможност, неговото управление е насочено и към методи, максимизиращи очак­ вания положителен резултат от наличните потенциални възможности или увеличаване на вероятността за неговото получаване (оптимистичен подход). От гледна точка на риска като опасност се прилагат методи за намаляване на потенциалния размер на загубите или вероятността за възникването на такива (песимистичен подход). Разглеждайки риска като неопределеност, се търси минимизиране на отклоненията от очакваното равнище на потенциалните бъдещи резултати, поради разбирането, че рискът е въздействие на несигурността върху целите. [www.medmag.bg ] 67

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Ефективното управление на риска предполага комплексно разглеждане на всеки негов аспект, което детерминира и основните функции в този процес: • Активна – насочена към постигането на очакваните положителни резултати, увеличаване вероятността за успех и намаляване на вероятността за неуспех, генериращи ползи на базата на така наречения “спекулативен” риск; • Пасивна – насочена към предотвратяването на потенциални загуби, чрез редуциране на неблагоприятните въздействия на негативни външни фактори, което е заложено и в основата на управленската политика за оптимално функциониране на организациите; • Балансираща – ориентирана към осигуряването на минимални разлики между фактически и очаквани резултати, с цел оптимизация на крайния резултат. От гледна точка на времевия хоризонт на управлението на риска могат да се разграничат три аспекта на процеса: • Оперативно управление - краткосрочен аспект, свързан с конкретна рискова ситуация; • Тактическо управление – средносрочен аспект, ориентиран към намаляване степента на неопределеност в дейността, т.е. осигуряване на минимални отклонения от планираните резултати; • Стратегическо управление – активно управление в дългосрочен аспект, свързано предимно с очакваните положителни резултати в резултат от поемането на умерени рискове, непоставящи под заплаха дългосрочното развитие и резултати. В стройно модулирани стъпки управлението на риска цели да коментира на достъпен език акцента, рамката и процеса на управление на риска: • приложно поле (рискове и управлението им); • термини и дефиниции (с пояснения и примери); • принципи за управление; • организационна основа (лидерство 68 І Medical Magazine |септември 2019

в условия на криза; политики, роли, ресурси, комуникации, консултации, документи); • процес на управление (стъпки, критерии, оценка, планове, въздействия, мониторинг).

риска за всяка бедствена ситуация. Базирано на представената методология за изготвяне на профил на риска, се изчислява и резултат - степен на риска при максимален риск със стойност 20:

Управлението на риска може да се представи във вариации, една от които е Риск = (Заплаха*Видимост) + (Уязвимост*Последствия), като включва в своите измерения оценка на риска в няколко аспекта: количествен, качествен, едномерност и многомерност, (Фиг. 2).

РЕЗУЛТАТ • до 5 - нисък риск • от 5 до 12 - среден риск • от 12 до 20 - висок риск

От количествена гледна точка рискът се явява функция на вероятността от реализация на определена заплаха при налични или потенциални уязвими места, както и големината на възможната загуба. Включва основно два вида дейности, които се редуват циклично: оценка (измерване) на риска; избор на ефективни защитни средства за неутрализиране на риска, (Фиг. 3). ЕСЕНЦИАЛНИ ПОЛЗИ, ПРИЛОЖЕНИЯ И СЪВРЕМЕННИ АСПЕКТИ ЗА РАЗВИТИЕ Стандартът за управление на рисковете позволява да се разработят и приложат адекватни решения за управление на конкретни рискове на различни нива и типове извънредни ситуации, като заедно с това се наблюдава ефикасността на това управление, с цел насочване на процесите на подобрения във вече усвоените добри практики, (Фиг. 1). Друга важна полза е плътното интегриране на процесите на управление на риска с процесите на управление в цялостност, като се почне от стратегията и планирането и се стигне до създаването на политики, ценности и възпитаване на култура на отношение към рисковете. Изграждане на добре работещи в специфични или екстремни условия практики с цел повишаване готовността и ефективността на отговор към динамичните предизвикателства, е друга фундаментална полза за развитие с изготвяне на профила на риска, (Табл. 1), като позволява да се направи и SWOT анализ, и матрица на

Адекватното управление на риска като огледало на стратегическото планиране в риск мениджмънта осигурява ефективно редуциране на несигурността особено актуално и валидиращо се при извънредни ситуации. Есенциалната приложна посока е създаване, опазване и надграждане на стойността на резултата. Процесите, на които се базира ефективното развитие на риск мениджмънта, са значими по своя замисъл и мащабни в оперативен план: като твърдо се управляват рисковете, гъвкаво се вземат решения, задават се и се преследват ясни и точни цели (краткосрочни и дългосрочни), ориентирани и подчинени на фундаменталната идея да се подобряват резултатите. Съвременните аспекти в риск мениджмънта са с акценти върху силата и значението на човешките и мултикултурните фактори в работата по преследване на поставени цели в динамични условия с високоинтензивен риск. От друга страна, ефикасността на управление на риска е толкова по-силна, колкото и когато се интегрират и засегнат възможно най-голям обем функции и дейности при екстремни условия. В модерния контекст на управление на риска се включват както своевременното, интердисциплинарно и екипно консултиране, така и маневрено-социалната и интегрална комуникация – две важни осигуровки за високо ефективни постижения. Изграждането на организационна култура ориентирана към рамката и инфраструктурата на риск интелигентността с подходящ инстру-

Показател

Стойност

Заплаха Липсват реални заплахи

1

Трудно е да се оцени (възможността за възникване на заплахи)

3

Заплахите са реални (налице са случаи на реализацията им)

5

Табл. 1 Профил на риска

Видимост Много малка

1

Средна (периодични)

3

Голяма (постоянни)

5

Уязвимост Ниска (липсват сведения за уязвимост)

1

Средна (допускат се възможности за уязвими места)

3

Голяма (налице са доказателства за уязвими места)

5

Последствия Липсват загуби. Предприети са мерки за пренос на риска

1

Наличие на загуби. Нарушаване на вътрешни функции

3

Големи загуби. Нарушаване на външни функции

5

ментариум за действия на фона на различен риск апетит и риск толерантост и обективна сигурност с перманентен мониторинг. Водещо начало в перспективи се явява креативната конструкция на отговорна риск политика и ясни риск лимити.

изграждането на устойчива система за редукцията му при бедствени ситуации. Управлението на риска тясно е обвързано с националната сигурност и защитата на населението и общественото здравеопазване при бедствени ситуации.

ИЗВОДИ И ПРЕПОРЪКИ Регулативните документи и стандарти за риск мениджмънт са съставени като есенциално и пълно ръководство. Риск мениджмънтът е приложима концепция при бедствени ситуации. Оценката на риска при бедствени ситуации е стратегически базов подход, ориентиран към резултата. Системното изграждане на профил на риска подпомага провеждането на приложно-научен SWOT анализ и съставяне на матрица на риска, отнесени за всяко бедствие. Матрица на риска при бедствия е възможен подход на риск мениджмънта. Управлението на риска е цикличен процес и подпомага

Основната идея е управлението на рисковете да е ясно, лесно и сигурно. Основният похват е представяне на указанията на достъпен и разбираем език в обхвата на един по-кратък, по-лесен за четене, но в същото време и достатъчен като съдържание текст. Доброто онагледяване чрез детайлна, многопластова карта на риска, е ефективен приложен документ. Изграждането и поддържането на организационна основа за процеса на управление на рисковете, подкрепена с казуси и практически симулационни модели, подпомагат да се разбере по-ясно идеята за необходимото организационно осигуряване в полза на процеса.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: Управление на риска, Български институт по стандартизация, 2018 г.; Стандартът по риск-мениджмънт на Австралия и Нова Зеландия - AS/ NZS 4360:2004 г.; Стандарт ISO31000 “Риск-мениджмънт”, 2018 г.; Стандарт ISO31010 “Риск-мениджмънт.Ръководни принципи за оценка на рисковете”,2018 г.;

Наръчник ISO/lEC Guide 73:2009, „Речник за Риск-мениджмънта“,2018 г.; ИСО-13000:2009, 2019 г.; Chapter 1 of the FEMA Higher Education Project electronic text Emergency and Risk Management Case Studies Text Book – Introduction to Crisis and Risk Management Concepts, 2004; William Waugh, Living with Hazards

Dealing with Disasters, 2017; Управление на риска, Център за Анализи и Управление на Рискове, 2019 г.; Наръчник за определяне на цели, управление на риска и отчитане изпълнението на целите, НСИ, 2015 г.; Управление на риска, Изследователски център по националната сигурност, 2017г.;

Peter L. Bernstein, Against the Gods.

The Remarkable Story of Risk, New York: John Wiley & Sons. ISBN 0-47112104-5., 1996; Стандарт ISO/IEC 27005 (Bs 7799-3), 2016г.; Disaster Risk Management, Approach and Contributions of German Development Cooperation, FMECD, 2015;

Disaster Risk Management for All, The inclusion of children, elderly people and persons with disabilitie, FMECD, 2013; National Disaster, Risk Assessment, Words into Action Guidelines Governance System, Methodologies, and Use of Results, UNISDR, 2017; Health Emergency and Disaster Risk Management, WHO, 2019.

[www.medmag.bg ] 69

ОНКОЛОГИЯ

М. Кадим, д.м. УМБАЛ "Св. Георги" Пловдив Клиника по урология

Обсъждане на резултати от проучване върху лечението на уротелиалните карциноми на горните пикочни пътища (УКГПП) Поради рядкостта на заболявянето и липсата на достатъчно информация, не е възможно да се дадат силни и катагорични препоръки за стандартизиран подход при избор на хирургичен метод. Поведението следва да бъде строго индивидуализирано и оптимално. Уместно е да се имат предвид индивидуалните клинични характеристки, придружаващите заболявания, локализацията на туморния процес, стадият и степента на диференцияцията, R Zigeuner et al. (2011).

JG Nayak et al. (2013), докладва приложението на лапароскопския метод при увредени пациенти и конкретно при лявокамерна недостатъчност. Методът изисква интердисциплинарно взаимодействие. Съчетана или не с ендоскопски методи, ML Cutress, (2012) дискутира уретероскопския и перкутанния достъп в оперативното лечение на УКГПП. Самостоятелното приложение или в комбинация е уместно при избрани нискостепенни тумори. Налице е обаче значителен риск от рецидивиране и прогресия на туморната диференцияция. Редица автори споделят техния опит при използването на лазера за лечението на УКГПП.

PG Abad et al. (2013), C Kalaitzis et al. (2013) и CM Scoffone (2008), разработват органосъхраняващи ”nephron-sparing surgery” техники при показания за запазване на бъбречната функция. Те имат сходни резултати с нефроуретеректомията по отношение на „Сроковете Свободни от Рецедиви” (ССР) и "Специфичната Ракова Смъртност" (СРС). Могат да се цитират още много примери в подкрепа на тезата, че за един десетгодишен период на проучване, диагностичните и терапевтични методи търпят голямо развитие в резултат на научния прогрес. Краят на нашето десетгодишно проучване съвпадна с появата на големи международ70 І Medical Magazine |септември 2019

ни мултицентрични проучвания, посветени на УКГПП. През 2012 г. голям международен колектив от 22-ма автори въз основа на 2 492 наблюдения съобщи въздействието на мултифокалността на туморите върху следоперативните резултати от радикалната нефроуретеректомия (РНУ). Мултифокалността означава множественост на синхронни тумори на бъбречното легенче и уретера.

N Tanaka et al. (2014) изтъкват предиктивната стойност на положителната цитология за резултатите след радикална нефроуретеректомия. Друга индикация за провеждане на насочено изключване на УКГПП е положителната цитология от урината след операции за УКПМ и липса на рецедивен карцином на мехура. Установяват, че в тези случаи има сигнификантна асоциация (р = 0.032) с предхождаща история на уротелиален карцином на пикочния мехур. Интравезикалното разпространение на туморни клетки от УКГПП по време на РНУ разглеждат A Ito et al. (2013). За превенция на появата на мехурен карцином в следоперативния период (по повод на УКГПП), те препоръчват предоперативна интракавитарна инсталация на цитостатици.

SF Matin et al. (2013), на първия симпозиум върху УКГПП, акцентира върху необходимостта от практични медицински проучвания на пробле-

2020

ОНКОЛОГИЯ

ма. Изграждане на приложими и съобразени индивидуални и регионални принципи за диагностициране и лечение. Известно е, че изследването на цитологията на урината има висока специфичност, но ниска чувствителност, особено по отношение на карциномите с ниска диференциация, съобщава NP Caraway et al. (2010). При използването на флоуросцентната хибридизация изследването е особенно ценно в диагностиката на високо диференцираните плоски карциноми, които се диагностицират трудно с образната диагностика и често имат агресивно биологично поведение. В около една трета от УКГПП има положителна цитология, положителните резултати от разделното изследване на урината с уретерален катетър са малко над 60%, а при барботиране и четкова биопсия достигат 80%. В САЩ са въведени няколко уринни тестове за УКПМ, но те отстъпват на цитологичното изследване. Последното трябва да се извършва преди контрастните методи на изследване (ретроградна и антеградна уретеропиелография), понеже хиперосмоларните контрастни средства увреждат клетките и затрудняват цитологичната интерпретация и съответно диагнозата. В раздела „клиничен контингент и методи” посочихме положителна цитология в 24/81 (29.63%), при пациенти с УКГПП, при които не се установява уротелиален карцином в пикочния мехур. Предиктивното значение на положителната цитология на урината за постоперативните резултати след радикална нефроуретеректомия

по повод на първични УКГПП посочват N Tanaka et al. (2014) в мултиинституционално проучване – намират положителна цитология в 38.8% от случаите. Разликата не е статистически значима (р > 0.05). Така въз основа на нашите наблюдения и данните от литературата, смятаме, че положителната цитология на урината при липса на рецедивен карцином в пикочния мехур е основание за провеждане на насочени изследвания за изключване на УКГПП. Сепарираното изследване на урината от двата уретера посредством уретерални катетри насочва за страната на процеса и за решение от коя страна да се извърши ретроградна уретеропиелография. При пациенти оперирани по повод на уротелиални карциноми на пикочния мехур, без да имат рецедив на мехурния карцином, диагностици-

рахме УКГПП въз основа на положителна цитология. Те попадат в групата пациенти с положителна цитология от ГПП при негативни венозна урография, ретроградна уретеропиелография, цистоскопия и биопсия от пикочния мехур и уретрата. В миналото се е извършвала радикална нефроуретеректомия от страната на положителната цитология, за да се отстрани предполагаем „ carcinoma in situ”. Такава практика не се препоръчва RD Williams (1991), понеже цитологичното изследване на урината от ГПП има същите недостатъци като това от пикочния мехур, а именно - фалшиво положителни резултати при инфекция и калкулоза. Допълнително се затруднявя диагнозата от малкото количество урина. В такива случаи се препоръчва уретеропиелоскопия за директна визуализация на промените и взимане на биопсат.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Ирмов В., Петров П. Карцином на маточната шийка и проблеми свързани с ранното му откриване, ISBN 978-619-91261-5-8, НСАГДП, София, 2019 2.Петров П., Рак на маточната шийка, Мединфо бр.8/2010,ISSN 1314-0345 3.Петров П., Роля на ваксинацията в съвременната профилактика на рака на маточната шийка, Мединфо

бр.6/2013,ISSN 1314-0345 4.Петров П., Ваксинацията – conditio sine qua non в съвременната профилактика на рака на маточната шийка, Съвременна медицинска наука бр.8/2013 ISSN: 1314-2534 5.Петров П., Честота на профилактичните гинекологични прегледи при българските жени, Медикъл магазин, бр.8, 2014 ISSN 1314-9Herr HW,

72 І Medical Magazine |септември 2019

Cookson MW, Soloway SM: Upper tract tumors in patients with primary bladder cancer followed for 15 years. J Urol 1996;156:1286 6.Van Molen A, Cowan NC, MuellerLisse UG, et al. ;CT Urography: definition and techniques. A guideline for clinical practice. Eur Radiol 2008 Jan;18 (1):4-17 7.Messing EM, Catalona, W: Urothelial tumors of the urinary tract. In Walsh

PC, Retik AD, Vaughan ED, et al (eds): Campbell's Urology, 7th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998, pp 2327–2410 8.Л. Доновски, Ч. Славов, Я. Топов: Лаважцитологично изследване при диагнозата на туморите на уротела на горните пикочни пътища. Хирургия 1983/6 9.Caraway NP, Katz RL. A review on the current state of urine cytology

emphasizing the role of fluorescence in situ hybridization as an adjunct to diagnosis. Cancer Cytopathol. 2010 Aug 25;118(4):175-83 10.Abad PG, Del Peso AC, Arjona MF. Holmium:YAG laser ablation of upper urinary tract transitional cell carcinoma with new Olympus digital flexible ureteroscope. Urol Ann. 2013 Jul;5(3):212-4.