Shendeti Oral tek personat me aftesi te kufizuara

Shendeti Oral ne paciente me aftesi te kufizuara Manual Praktik

Kreshnik Cota Mjek Stomatolog Mars 2016

MSc. DR. KRESHNIK ÇOTA MJEK STOMATOLOG

© MSc. Dr. Kreshnik Çota – Mjek Stomatolog 2016.

Te gjitha te drejtat e rezervuara per : Shendeti Oral ne pacientet me aftesi te kufizuara Tirane 2016

eBook copyright notice An ebook or electronic book is the digital equivalent of a traditional print book. It can be downloaded via the Internet and read using a computer or an ebook reader. According to Title 17 of the U.S. Code, copyright laws protect the ownership rights of the authors of original works. According to the U.S. Copyright Office, an ebook created on or after January 1, 1978 is automatically copyright protected for 70 years after the author's death. Anything written ("notated or recorded") in a fixed form, in this case the form of an ebook, is automaticallycopyrighted.

© MSc. Dr. Kreshnik Çota All rights reserved. No part of this book may be used or reproduced in any manner whatsoever without written permission from the author.

March 2016

Shendeti Oral ne pacientet me aftesi te kufizuara

2

Permbledhje

Hyrje………………………………………………………………………………………….fq 4 Shendeti oral, koncepti I parandalimitdhe promocionit te shendetit …………………….......fq 6 Shendeti oral Tek per personat me aftesi te kufizuar ………………………….....................fq 8 Special Care Dentistry………………………………………………………………………..fq 11 Klasifikimi I Pacienteve me aftesi te kufizuara…….………………………………………...fq 12 Parandalimi Primar………………………………………………………………..…………..fq 20 Parandalimi sekondar…………………………………………………………………………fq 21 Masat dhe teknikat parandaluese ne lindjen e patologjive orale……………………………...fq 24 Klasifikimi I pacienteve ne baze te shkalles se bashkpunimit pergjate higjenes orale.............fq 29 Dentistria ne pacientet me aftesi te kufizuara...........................................................................fq 36 Rekomandime per mjekun…………………………………………………………………….fq 40 Komunikimi me pacientin…………………………………………………………………….fq 43 Komunikimi me familiaret/caregiver-in……………………………………………………....fq 45 Ekipi mjeksor dhe Struktura operatore ……………………………………………………….fq 46 Referencat……………………………………………………………………………………..fq 49

3

Hyrje Shendeti perkufizohet si nje gjendje e pergjithshme mirqenjeje fizike, psikike dhe sociale, dhe jo thjeshte si mungesa e semundjeve. Shendeti oral ne tersine e tij ndikon drejt per se drejti ne gjendjet sistemike te individit. Shpesh here patologji sistemike manifestojne sintomatologjine e tyre gjithashtu ne kavitetin oral. Pikerisht ky fakt nenvizon rendesine e nje sensibilizimi kundrejt strategjive te promovimit te shendetit oral dhe parandalimit te faktoreve shkaktar ne lindjen e patologjive ne aparatin stomatonjatik.

Shendeti eshte nje e drejte e cdo individi dhe mbrohet me ligj nga Kushtetuta e Republikes se Shqiperise. Eshte detyre e cdo dentisti qe te hartoi strategji parandaluese ne mbrojtjen e shendetit oral ne bashkpunim me pacientin . Rendesi te vecante doja ti dedikoja personave me aftesi te kufizuar mendore apo fizike. Eshte pikerisht ky fronti me i veshtir me te cilin kliniku mund te perballet ne praktiken e tij profesionale pasi kemi te bejme me persona te cilet nuk paraqesin dedikim ne higjenen e tyre orale.

Fatkeqsisht ne Shqiperi akoma nuk kam arritur te mbledh rezultate konkrete mbi epidemiologjine dhe shperndarjen gjinore te patologjive orale ne kete grup pacientesh. Literatura boterore tregon per nje index te pllakes bakteriale shume me te larte ne pacientet me aftesi te kufizuara ne krahasim me pjesen e shendetshme te popullsise. Kjo vjen si rrjedhoje e faktit qe shpesh here keto individ nuk arrijne te kryejne manovrat e duhura per nje higjene orale korrekte.

Pikerisht per keto problematika merret Special Care Dentistry. Qellimi i Special Care Dentistry eshte qe ti mundesoi kesaj tipologjie pacjentesh te trajtohen dhe te kurohen ne te njejte menyre si pjesa tjeter te popullsise me anamneze te shendetshme. Kjo arrihet, duke mbledhur informatat e nevojshme, per te evidentuar nje strategji terapeutike te tille, e cila ben te mundur aktivizimin e nje plani trajtimi normal, pavarsisht nivelit te bashkpunimit te ulet nga ana e pacientit. Duke patur parasysh veshtiresit e medha ne trajtimin e pacientit me handikap si rrjedhoje e bashkpunimit te tyre te ulet, kuptohet gjithnje e me shume rendesia e masave parandaluese te patologjive odontostomatologjike.

Ne baze te nivelit te bashkpunimit pacientet i klasifikojme ne disa nivele. Frankl ka sygjeruar nje shkalle e cila varion ne 4 nivele duke filluar nga 0 ku pacienti paragjitet bashkpunues deri tek shkalla 3 ku pacienti paraqitet totalisht jo bashkpunues. Keto nivele shoqerohen gjithashtu me ndryshime te Kuocientit Intelektiv te pacientit.

Ne varesi te nivelit te autonomise se tyre nevojitet ndihma prinderit apo caregiver-it(kujdestarit) duke filluar nga monitorimi i procedurave deri ne kompletimin e tyre ne raste kur pacjenti nuk paraqet aftesi te mjaftueshme per kryerjen e tyre. Mardhenia mjek-familjar eshte mjaft e rendesishme. Jane prinderit ata te cilet ndeshen me ndryshimet e para ne sjelljen e ketyre pacienteve ne rast patologjish orale dhe eshte detyre e tyre te njoftojne menjehere dentistin.

Ne te kaluaren dentisti paraqitej si nje figure e izoluar nga stafi mjeksor pergjegjes per shendetin e pacientit. Kjo vinte si rrjedhoje e faktit qe perqendrimi kryesor shkonte tek patologjia baze duke menjanuar problematikat “ dytesore” orale, fenomen ky i njohur me efektin “Njolle” ne psikiatri. Por me kalimin e viteve gjithnje e me shume vemendja po spostohet nga patologjia tek pacienti.

4

Asembleja e 54Boterore e Shendeti, aprovoi Klasifikimin Nderkombetar te Funksionit, Disabilitetit dhe Shendetit. Qellimi I ketij klasifikimi eshte te drejtoi vemendjen nga konseguencat e patologjise dhe nga funksionalitetin e individit. Ne kete menyre ne qender nuk vendoset me patologjia por vendoset njeriu. Kjo do te thote qe do vleresohen mundesite e permiresimit te patologjise nen kendveshtrimin e rritjes se potencialiteti te individit per tu amalgamuar me pjesen e shoqerise fale ketij permiresimi.

Nepermjet strategjive te shumta parandaluese ne problematikat e kavitetit oral u vu re nje permiresim I ndjeshem I cilesis se jetes se pacientit duke konsoliduar tashme figuren e dentistit.

Ne ditet e sotme dentist nuk sherben me vetem per bonifikimin e kavitetin oral nepermjet procedurave invasive kirurgjikale por kryen disa funksione, ate te mesuesit (ne momentin qe edukon pacientin dhe prinderit e tij si te kujdesen per higjenen orale), ate te psikologut ( ne momentin qe perpiqet te krijoje nje menyre komunikimi me pacientin, dhe vetem fale ketij komunikimi qe do mundesohet trajtimi I mevonshem, ate te mjekut (ne momentin qe me aftesit e tij profesionale kryen procedurat rehabilitative ne ato raste ku strategjite e parandalimit kane deshtuar).

Ekzistojne nje kategori aspektesh te rendesishem per trajtimin e ketyre pacienteve. Keto aspekte jane te lidhura ngushte me njera tjetren dhe paraqesin te njejten rendesi. Mos respektimi I njerit con ne deshtimin e komplet planit te trajtimit apo parandalimit. Keto aspekte interesojne nje game te gjere veprimtarish duke filluar qe nga menyra e arredimit te ambulatorit dentar, prania e poltronit dhe micro layout-it ergonimik, aksesi I lehtesuar , koha e pritjes e shkurter, tipologjia e komunikimit me pacientin dhe deri tek zgjedhja terapeutike me e pershtatshme per pacientit.

Celesi I suksesit varet pikerish nga respektimi ose jo I tyre. Ne raste insuksesi pacienti drejtohet drejt strukturave spitalore ku mund te vazhdoje me nderhyrjen nepermjet anestezise se pergjithshme. Te parandalosh eshte me mire se te kurosh. Ne momentin qe keto pacient japin nje shanc trajtimi nuk duhet shperdoruar pasi veshtire te kete nje te dyte.

5

Shendeti Shendeti, perkufizohet nga ORGANIZATA BOTERORE E SHENDETSISE si ”nje gjendje e pergjithshme mirqenjeje fizike, psikike dhe sociale, dhe jo thjeshte si mungesa e semundjeve”.

Te jesh i shendetshem eshte nje e drejte e cdo individit. Si e tille, ajo i bashkangjitet te drejtave te tjera duke u nenvizuar si e drejta me thelbesore qe individet gezojne. Shendeti paraqitet si nje e drejte e individit e cila mbrohet me ligj.

Neni

55

i

kushtetutes

se

Republikes

se

Shqiperise

:

1. Shtetasit gëzojnë në mënyrë të barabartë të drejtën për kujdes shëndetësor nga shteti.

2. Kushdo ka të drejtë për sigurim shëndetësor sipas procedurës së caktuar me ligj Neni 59 1. Shteti, brenda kompetencave kushtetuese dhe mjeteve që disponon, si dhe në plotësim të nismës dhe të përgjegjësisë private, synon te arrije standartet më të larta shëndetësore, fizike dhe mendore, të mundshme Ky princip angazhon shtetin dhe sistemin e tij sanitar me detyra te caktuara per evidentimin dhe modifikimin e faktoreve qe influencojne negativisht ne shendetin kolektiv dhe njekohesisht promovimin e faktoreve positive.

Promovimi i shendetit, edhe pse eshte nje koncept i teorizuar ne epoka te ndryshme historike, u kodifikua ne Nentor te vitit 1986 nga Karta e OTTAWA ne Kanada dhe perben nje dokument te rendesishem referimi per zhvillimin e strategjive te orientuara drejt mbarevajtjes shendetsore.

Sipas kesaj Karte, te nenshkruar nga Shtetet e asociuara ne Organizaten Boterore te Shendetsise, promovimi i shendetit perkufizohet si ” procesi i cili i ben te mundur personave te kene nje kontroll me te madh mbi gjendjen e tyre shendetsore dhe ta permirsojne ate”.

Ky perifrazim implikon: a. Krijimin e kushteve ambientale fale se cileve behet i mundur nje stil dhe ambjent jetese apo pune i kenaqshem nepermjet krijimit te konditave jetike te sigurta dhe te kenaqshme. b. Nderhyrjen e komunitetit, i cili duhet te paraqitet decisiv dhe autonom, ne zgjidhjen e problemeve shendetesore te qytetarve nga te cilet perbehet. c. Riorientimin e sherbimeve sanitare nen kendveshtrimin e krijimit te nje sektori te posatshem dhe te koordinuar me sektore te tjere, te afte per nderhyrje te menjehershme dhe efikase me qellim permirsimin e shendetit te komuniteti .

Promovimi ne thelbin e tij paraqitet si nje paraardhes i parandalimit. Paradalimi ne vetevete paraqitet si tersia e veprimeve te finalizuara ne eliminimin apo uljen e rrezikut, dmth me fjale te tjera, eliminimin e mundesise qe te verifikohen ngjarje te padeshiruara. Veprimet ne

6

parandalimin e semundjeve jane pergjithesisht te orientuara drejt eliminimit , ose nqs kjo eshte e pamundur, te pakten drejt ulejs se faktoreve riskant qe mund te shkaktojne probleme.

Ne sektorin sanitar, evidentohet si "parandalim" veprimi tekniko-profesional i cili ka si qellim uljen e: -

Vdekshmerise apo semundshmerine,

-

Efekteve anesore te fituara nga faktoret riskant apo nga nje patologji specifike, duke promovuar keshtu shendetin dhe mirqenien kolektive.

Aktivitetet e parandalimit, duke qene pjese e nje aktiviteti me te gjere sic eshte ai i “tutelimit te shendetit�, jane kompetenca profesionale tipike te profesioneve sanitare te monitoruara ne gjitha deget e saj (mjek, obstetrice, psikolog, infermier) Shendeti oral eshte pjese integruese dhe e pandashme e gjendjes shendetesore te pacientit.

Luhatjet e shendetit oral implikojne modifikime sistemike te cilat mund te kerkojne nderhyrje te menjehershme nga ana e klinikut. Shendeti oral ne pacient me aftesi te kufizuara merr nje rendesi te dyfishte per vete problematikat komplekse shendetesore qe paraqesin keta te fundit.

7

Me termin SHENDET ORAL tek keta pacient nenkuptohen: A. Kushte te pershtatshme per te patur nje kavitet oral te qendrueshem , B. Kavitet oral relativisht pa shqetesime apo procese patologjike, C. Kavitet oral i afte te kryej funksionet e tij perkatese.

Aktualisht shendeti oral ne pacientet me kerkesa te vecanta paraqitet shume me I permiresuar ne krahasim me te kaluaren si rrjedhoje e fushatave sensibilizuese dhe parandaluese ndaj patologjive qe interesojne kete te fundit. Perkujdesja per nje higjena orale korrekte qendron ne krye te masave parandaluese.

Tashme eshte boterisht e njohur nderlidhja qe ekziston mes pllakes bakteriale dhe lindjes se patologjive kariose dhe paradontale. Aktualisht ne Shqiperi nuk me rezultojne te jene kryer studime te mirefillta epidemiologjike mbi Shendetin oral ne pacientet me aftesi te kufizuar.

Gjithsesi nga hulumtimet e kryera ne literaturen boterore evidetohet se si kaviteti oral i nje pacienti me aftesi te kufizuara fizike dhe mendore eshte i karakterizuar nga nje nivel i dobet i higjenes orale nqs do krahasohej me te njejtat grupmosha por me anamneze te shendetshme.

Studimet kane treguar se indeksi i pllakes dhe i gurit jane gjeresisht me te larte ne femijet me vonim mendor dhe se vlerat e tyre rriten me rritjen ne moshe.

Studime te tjera trajtuan lidhjen mes gjendjes se renduar te handicap-it dhe nivelit te higjenes orale. Ekzaminimi oral i pacienteve me handicap psiko-fizik shpesh evidenton blloqe te mirefillta guri qe mbulojne komplet dhembin, absese, hipertrofi gingivare dhe nje numer te gjere proceses karioze.

8

Arsyeja e kesaj gjendjeje duhet kerkuar tek fakti qe ne keto pacjent me handikap, patologjia orale kalon ne plan te dyte ne krahasim me handikapin (ne psikiatri flitet per “efekti njolle� ) dhe, si rrjedhim, kjo situate lihet mbas dore, per te mos thene qe shpesh here injorohet, duke krijuar kondita patologjike mjaft te renda dhe komplekse.

Eshte raportuar qe personat me aftesi te kufizuar mendore paraqesin nje higjene orale me te dobet ne krahasim me pjesen tjeter te shendetshme te popullsise.

Shume studime kane evidentuar nje higjene te dobet ne kete shtrese te popullsise se bashku me nje nivel te larte inflamacioni paradontal. The 2,000 Surgeon General’s Report on Oral Health nenvizon faktin se personat me aftesi te kufizuar paraqesin pengesa jo te vogla ne manovrat e higjenes orale dhe si rrjedhoje e kesaj rezultati final I shendetit oral eshte jo I kenaqshem duke paraqitur keshtu nje nevoje gjithnje e ne rritje per trajtime paradontale.

Eshte evidentuar prevalence e larte per: -Problematike gingivare dhe paradontale, -Patologji karioze te pa trajtuara, -Numer I madh dhembesh ne mungese, -Bruxisem, -Plage te ardhura si rrjedhoje e traumave te shkaktuarakavitetit oral.

Ne nje studimi te kryer ne Universitetin e Ankaras Turqi ndermjet viteve 2009-2011 u moren 105 pacient me insuficenca intelektuale. Me grupmosha nga 11 -40 vjec.

U regjistruan te dhenat si: Mosha, Karakteristikat trupore, Vendi i banimit( institut apo kushte shtepiake) Gjinia

9

Te gjithe pacientet I u nenshtruan examinimit paradontal. (Indexi gingivar, indexi pllakes, thellesia e sondimit. U regjistruan te gjitha te dhenat e marra ne patologjite karioze te evidentuara, dhembet e munguar , BOP, CAL (Clinical attachment level) GI (Gingival Index), PI ( Plaque Index ).

Ne kete menyre u mundesua nje vleresim I shendetit klinik paradontal te pacienteve. Nga rezultatet e marra ne fund te ketij studimi u evidentua nje perqindje e larte e pranise se patologjive paradontale dhe dentare ne pacientet me aftesi te kufizuara mendore. Ne varesi te kufizimit mendor paraqitet dhe nje nderlidhje e drejtperdrejte me problematika e kavitetit oral. U vu re se me perkeqsimin e shendetit mendor dhe uljes se bashkpunimit te pacientit niveli I patologjive paradontale kishte tendence te rritej.

Gjinia e pacientit nuk paraqiti ndryshime thelbesore.

Mosha ne vetvete tregoi nje faktor influencues pasi ndikonte ne kronicisimin e patologjise se pa trajtuar.

Rezultatet treguan nivele te larta te PI, BOP, GI, PD, CAL dhe DMFT duke konfirmuar edhe nje here rezultate e marra nga studime epidemiologjike te tjera mbi kete ceshtje.

NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) nepermjet nje studimi te kryer tregoi nje mardhenie ndermjet obesitetit dhe patologjive paradontale duke perdorur nje kombinim mes thellesis se xhepit paradontal me humbjen e atashmentit si nje kriter I semundjes paradontale.

10

Special Care Dentistry Shkaktari kryesor I patologjive gingivare / paradontale paraqitet mungesa e nje higjene orale korrekte. Ne permiresimin e shendetit oral te pacientit jane te nevojshme strategji parandalimi per kete grup special pacientesh Manovrat e permiresimit te higjenes orale ne subjektet me deficence intelektive kerkon, pervec individit te prekur nga patologjia, kujdesin e personave qe kujdesen per te dhe higjenen e personit te tij. Gjithashtu prania e nje personi prane nje individi me aftesi te kufizuar eshte e rendesishme pasi keta pacient shpesh here nuk jane te afte te paraqesin me fjale problematikat apo dhimbjet qe e kane prejardhjen nga kaviteti oral duke paraqitur modifikime ne sjelljet e tyre si forme komunikimi te ketyre shqetesimeve.

Keto modifikime ne sjellje pasqyrohen me : -

Renie oreksi, Renie te deshires te marre pjese ne aktivitetet e rutines, Gjume jo te qete, Nervozisem Forma autolezioismi.

Persona qe kujdesen per pacientin tone i vene re keto ndryshime, dhe kane si detyre te sinjalizojne operatorin sanitar, dhe si rrjedhim edhe dentistin.

Shpesh dentisti duhet te studjoje keto ndryshime te sjelljes per te evidentuar lindje te mundshme te patologjive orale. Eshte pikerisht ky aspekt i stomatologjise me te cilen merret Stomatologjia Speciale apo sic quhet ndryshe Special Care Dentistry.

Special Care Dentistry paraqitet si nje dispiline qe merret me individe me nevoja te vecanta si: 1) Deficenca intlektive 2) Persona te cilet vuajne nga patologji qe ulin mobilitetin e pacientit dhebashkpunimin 3) Persona te moshuar me patologji kronike invaliduese 4) Persona me nje jete sociale te limituar Qellimi i Special Care Dentistry eshte ai qe ti beje te mundur kesaj tipologjie pacjentesh te kurohen ne te njejte menyre si pjesa tjeter te popullsise. Kjo arrihet, duke mbledhur informatat e nevojshme, per te evidentuar nje strategji parandaluese apo terapeutike te tille, e cila ben te mundur aktivizimin e nje plani trajtimi normal, pavarsisht nivelit te bashkpunimit te ulet nga ana e pacientit.

Duke patur parasysh veshtiresit e medha ne trajtimin e pacjentit me handikap, kuptohet gjithnje e me shume rendesia e masave parandaluese te patologjive odontostomatologjike.

11

Ne lidhje me keto subjekte, ne literature, jane sjelle faktore qe shkaktojne nje nivel te ulet te higjenes dhe shendetit oral : 1) Aftesite e kufizuara levizese te pacientit; 2) Pozicionimi i gabuar i dhembeve ne goje; 3) Ekosistemet perfekte favorizuese per akumulimin e pllakes dhe mbetjeve ushqimoret, duke shkaktuar keshtu nje perkeqsim te gjendjes se shendetit oral.

Per me teper, ne ato pacjent ku kemi te pranishme fenomene frymarrjeje me goje, kemi dhe nje ulje te funksionit mbrojtes te peshtymes mbi dhembet dhe gingivat.

Per te mundesuar parandalimin apo trajtimin e ketyre pacienteve me pare duhet ti njohim keto pacient !!!

12

Klasifikimi I pacienteve me aftesi te kufizuara

Me 22 Maj 2001, ne Asamblen e 54 Boterore te Shendetit, u aprovua (International Classification of Functioning, Disability and Health) Klasifikimi Nderkombetar I Funksionit, Disabilitetit dhe Shendetit.

Ne kete klasifikim nuk I referohemi me patologjise ne sens absolut struktural dhe funksional por I referohet rendesise te nje gjendjeje “mirqenjeje shendeti” globale . Qellimi I ketij klasifikimi eshte te perqendroje vemendjen tek pasojat e patologjise dhe tek funksionaliteti i individit. Ne kete menyre, ne qender nuk vendoset me patologjia, por vendoset njeriu. Nen kete kendveshtrim, mundesite e permiresimit te patologjise vleresohen me te njejten rendesi qe do te vleresohet potencialiteti I individit per tu amalgamuar me pjesen e shoqerise fale ketij permiresimi.

Gjithashtu ne kete klasifikim u trajtuan barrierat shoqerore qe shpesh here ngrihen kundrejt kesaj tipologjie pacientesh dhe menyrat sesi ato duhen eliminuar.

Perkufizimi I pacienteve me me kerkesa speciale permbledh nje grup pacientesh me patologji te ndryshme dhe veshtiresisht te klasifikueshme.

Disa autore I perkufizojne si paciente te karakterizuar nga nje “ reduktim I aftesise bashkepunuese” te fituar nga kompromentimi intelektiv, neuromuskular, apo sensorial dhe shpesh here te shoqeruar nga komplikacione kardiovaskulare respiratore ose metabolike Perkufizim : Handicapi nenkupton cfardo lloj kufizimi, I ardhur si rrjedhoje i nje dobesimi apo reduktimi te aftesive per te kryer nje aktivitet ne menyren e konsideruar normale nga pacienti ne varesi te moshes, seksit dhe faktoreve social-kulturor te tij.

Nje kondite handikapi nenkupton nje “Kufizim apo pengese per kryerjen e nje veprimtarie normale nga pacienti”. Eshte shkaktare per veshtiresi ne kuptim, relacionim dhe integrim ne kushte pune te pacientit, duke shkaktuar keshtu nje disavantazh shoqeror apo izolimi.

Format me te rendesishme te handikapit qe interesojne stomatologjine jane ato qe limitojne bashkepunimin e pacientit dhe mundesite e kryerjes te nje terapie ambulatore.

13

Handicapi ndahet ne 4 grupe:

A. Handikapi mendor Ky handicap perfaqsohet me se shumti nga patologji psikiatrike dhe insuficenc mendore te origjinave te ndryshme. Ne keto raste kemi nje modifikim te IQ I cili klasifikohet ne : - I lehte (QI 85-70%), - Mesatar (QI 50-70%) - I rende QI <50%). (Pamundesia e pacientit per tu relacionuar me ambientin mund te shkaktoi problematika per te bashkpunuar) B. Handikapi fizik: Paraqitet si Handikapi me I zakonshem. Ky handicap karakterizohet nga nje patologji neurologjike dhe / apo neuromuskolare. Ne shume raste IQ eshte normal, ne keto raste kemi nje hipertoni muskulare dhe alterime ne posturen e pacientit. Gjithashtu problematike ne keto raste paraqiten dhe levizjet e pa kontrolluara fizike qe pacienti performon.

C. Handikapi mjeksor Ne kete grup klasifikohen ata pacient te cilet jane prekur nga patologji te ndryshme sistemike (kardiopati, nefropati, diabet, koagulopati, etj) . Keto patologji e ekspozojne pacientin me rreziqe te ndryshme komplikancash preoperatore ne lidhje me patologjine baze.

D. Handikapi sensorial/ shqisor (verbimi): Nuk perben problem per kryerjen e terapise dentare

Handikapi si term shpesh here perdoret ne menyre te gabuar duke I veshur nuanca patologjike te pa qena. Sic duket qarte, handikapi paraqet hallken e fundit te zinxhirit te problemeve te shkaktuara nga patologjia baze.

14

Hallka e pare karakterizohet nga demtimi ose humbja e nje funksioni (fisiologjik, anatomik, psikologjik) apo te nje strukture. Kjo humbje apo demtim behet shkaktare per nje kufizim te aftesive te individit per te performuar nje aktivitet ne menyren e duhur per tu quajtur korrekt. Ky fakt krijon disa kondita disavantazhi te cilat kufizojne mardheniet e individit me ambjentin qe e rrethon. Ky moment I fundit perben Handikapin e mirfillte.

Ne tabelen e me poshtme paraqesim disa shembuj nepermjet te cileve shpjegohen mjaft qarte momenten e ketij klasifikimi.

15

Sic permendem dhe me siper Handikapi qe paraqet me interes ne stomatologji eshte ai qe influencon ne menyre te drejtperdrejte nivelin e bashkpunimit te pacientit ne poltron.

Persa I perket nivelit te bashkepunimit qe paraqesin pergjate manovrave terapeutike dentare keta pacientet klasifikohen ne : -

Pacient Bashkepunues: Ne kete tipologji pacientesh klasifikohen:

a. Pacientet me insuficence mendore te lehte (bashkpunimi I tyre mund te jete mbi 50% ose total) b. Te verber c. Me pa aftesi degjimore.

-

Pacient Jo Bashkepunues: Ne kete tipologji pacientesh klasifikohen:

a. Insuficenc mendore e nivelit mesatar: bashkepunim nen 50%; b. Insuficenc mendore e nivelit te larte: bashkpunim I pamundur; c. Pamundesi e qendrimit ne nje pozicion te pershtatshem (tetraplegjiket, spastiket, atetosici); d. Pacient me demtime multisensoriale (te verber- te shurdhet dhe memec me insuficenza te renda mendore).

16

-

Pacient Pjeserisht Bashkepunues : Ne mes dy ekstremeve bashkpunues dhe jo bashkpunues ekzistojne nivele te ndermjetme te bashkpunimit parcial, konstant apo me nderprerje. Ne keto raste klasifikohen pacientet me sindromen Down, Shqetsime mendore, Autiket, Sskicofrenet. Ne kete tipologji pacientesh trajtimi mund te kryhet nen efektin e sedacionit koshient. Fale kesaj manovre mundesohet trajtimi dentar I ketyre pacienteve ne kushte optimale dhe me nje nivel stresi minimal tek dentisti.

Sedacioni koshent paraqitet si nje pike e ndermjetme mes anestezise se pergjithshme dhe asaj locale. Fal kesaj nderhyrje ulim ndjeshem rreziqet qe mund te vijne nga aplikimi I anestezise se pergjithshme dhe ne te njejten kohe rrisim komfortin operativ ne poltron ne krahasim me cka ofron anestezia lokale .

Kjo nderhyrje parqitet e sigurt, e vlefshme dhe relativisht e thjesht per kryrjen e trajtimeve dentare dhe ne ato pacient te kulifikuar si te pamundur per trajtim ambulatorial .

Koncepti I bashkpunimit ne vetevete gjithashtu klasifikohet ne varesi te sjelljes qe pacienti paraqet perpara, pergjate dhe pas trajtimit dentar . Pra mund te kemi

-

Bashkpunim Aktiv dhe te Ndergjegjshem

a. b. c.

-

Ne kete kategori renditen ato paciente qe: Vijne me vullnet te lire dhe te ndergjegjshem.

Lejojne trajtimet profilaktike / terapeutike dentare dhe manovrat e higjenes orale.

Paraqesin aftesi bashkpunuese me operatorin duke: Kthejne koken kur I kerkohet, Shpelajne gojen kur I kerkohet Bejne durim deri ne finalizimin e nderhyrjes.

Ketu grupohen pacientet me:

A. Insuficence te lehte mendore, B. Te verberit, C. Pacient me pa aftesi degjimore

-

Bashkpunimi Pasiv Ne kete grup futen ato paciente te cilet, pavarsisht pa aftesise per te bashkpunuar ne menyre aktive, lejon nderhyrjen e asistentit per ta ndihmuar apo drejtuar.

17

-

Bashkpunim Pasiv, I Detyrueshem Ketu rendisim ato paciente apsolutisht ta pa afte ne kontrolline tyre psikomotor. Keta paciente paraqesin domosdoshmeri per nje neutralizimi te tyre nepermjet bllokimit fizik si rruge e vetme per te perfunduar trajtimin pa I shkaktuar asnje demtim.

-

A. B. C. D.

Bashkpunim pasiv dhe gjysem I ndergjegjshem Paciente te prekur nga: Insuficenca mendore mesatare apo te renda, Spastik, Agresiv, Te pa afte te bashkpunojne me klinikun.

Mund te trajtohen pa problem nepermjet sedacionit nga mjeku I klinikes apo institutit ku do kryhet nderhyrja dhe asistentit qe do mundesoje nje bllokim te trupit.

Keto paciente paraqesin pamundesi qendrimi ne nje pozicion te pershtatshem (tetraplegjiket, spastiket, atetosiket); dhe paciente me demtime multisensoriale (teverberte shurdhet dhe memec me insuficenza te renda mendore).

Eksperienca ka treguar se pacientet qe sot paraqiten si bashkpunues neser mund te paraqiten jo bashkpunues. Ne kete menyre ne seancat ku tregohet nje nivel I mire bashkpunimi keshillohet te perfitohet sa me shume nga ky fakt ne te miren e shendetit oral.

18

Shkalla e Frankl Frankl krijoi nje shkalle te Bashkepunimit. Kjo shkalle perbehet nga 4 nivele bashkpunimi ku niveli 3 korispondon me pacientin bashkpunues kurse niveli 0 perfaqson pacientin jo bashkpunues.

Pacientet e nivelit 0 ne shumicen e rasteve I nenshtrohen trajtimeve dentare ne regjim anestezie te pergjithshme megjithate dhe me keto pacient nuk duhet reshtur se provuari nje afrim psikokomportamental pasi ne disa raste kane ndodhur ndryshime te shkalles nga niveli 0 ne nivelin 1.

Niveli 3 Pacienti paraqet vullnet ne komunikim Pergjigjet ndaj pyetjeve te bera dhe paraqet interes per dialog Posizionohet i qete ne poltron ( krahet te mbeshtetura , kembet e kryqzuara ) Paraqet sy te perqendruar

Niveli 2 Heziton, ose, paraqitet shume I shpejte ne te folur dhe ne te pergjigjur ndaj pyetjeve te bera Ben levizje te avashta dhe te kujdesshme Paraqet sy te qete Pozicionohet I qete ne poltron

Niveli 1 Mungese bashkebisedimi Pacienti nuk jep asnje pergjigje ose jep vetem disa reagime te zbehta Paraqet Sy te heshtur I friksuar Pozicion I tendosur ne poltron

Niveli 0 Pacienti paraqet reagime fizike aggressive Kundershtimon apo protestoncdo gje qe I thuhet Refuzon te ulet ne poltron Qan pergjate gjithe kohes

Secili nga keto nivele paraqet veshtiresite e veta ne aplikimin e planeve te trajtimi dhe parandalimit. Strategjite parandaluese paraqiten mjaft te rendesishme, sidomos ne ato pacient ku ekzekutimi I planeve te trajtimit dentar paraqitet I veshtire ose I pa mundur dhe si rrjedhoje nevojitet nderhyrje invasive nen efektin e narkozes.

19

Strategjite parandaluese ne keto individe fillojne me Parandalimin Primar. Objektivi I parandalimit primar konsiston ne nje nderhyrje tek shkaktaret apo faktoret riskant perpara lindjes se patologjise

Veprimtaria fillon qe ne moshe pediatrike nepermjet kontrolleve periodike. Pike kyce e parandalimit primar paraqitet motivimi dhe edukimi I familjareve apo caregiverit ndaj manovrave te nevojshme per nje higjene orale efikase. Kjo arrihet nepermjet nje shpjegimi te hollesishem te shoqeruar dhe me motivim didaktik se bashku me nje demonstrimi praktit.

Ne kete moment hartohen programe individuale ne varesi te aftesive qe paraqet pacienti dhe pasi kto te fundit hidhen ne leter, I jepen tutorit apo familjareve per zbatimin e tyre me perpikmeri ne momentet qe do kryhet higjena orale shtepiake.

Gjithashtu rendesi te vecante merr parandalimi I procesit te demineralizimit dhe fluoroprofilaksia, se bashku me silanimin dhe higjenen ushqimore.

20

Ne rast pamundesiE per aplikimin e nje strategjie parandaluese primare, apo keq zbatimi I planeve te hartuara nga kliniku ne fazen e pare ka cuar ne lindjen e nje patologjie orale, vemendja drejtohet kundrejt strategjive te nje parandalimi sekondar.

Parandalimi sekondar bazohet ne diagnostikimin dhe nderhyrjen e hershme te semundjes. Kjo behet e mundur nepermjet kontrolleve te shpeshta qe kane per qellim monitorimin dhe mirmbajtjen e shendetit oral.

Ne kete faze gjithashtu, edukimi dhe motivimi vazhdon te mbetet aleati yn kryesor se bashku me silanimin dhe fluoroprofilaksine.

Pacienti i nenshtrohet procedurave te pastrimit te gurezave dhe lemimit te rrenjeve kur paraqitet I nevojshem. Gjithashtu ne kete moment krijohet dhe nje kartele paradontale.

21

Pervec vizites pare klasike, ne pranine e prinderve/tutorit te personit me handikap, rezulton e nevojshme nje vizite ne ambjentet ku pacienti jeton. Kjo vizite i sherben mjekut per tu njohur dhe ndergjegjsuar mbi veshtiresit qe mund te hasen nga pacienti apo familjaret e tij pergjate ekzekutimit te strategjive parandaluese nga ai te hartuara.

Gjithashtu pergjate vizites se pare, nepermjet anamnezes, mjeku merr informacion ne lidhje me gjendjen e pergjithshme shendetsore te pacientit. Po ashtu ne kete moment mjeku perfiton nje sere informacionesh fal se cilave do arrije te kuptoi shkallen e bashkpunimit te pacjentit.

Gjate saj gjithashtu mund te: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Vlersohet patologjia baze Kontrollohet menyra e levizjes se kokes Inspektohen arkadat dentare Inspektohen mukozat Kryhet nje kontroll sasior i peshtymes Verifikohet mundesia e marrjes se nje mase diagnostikuese Verifikohet mundesin e kryerjes te nje inspektimi me instrumenta

Ne nje moment te dyte vjen momenti i familiarizimit te pacientit me ambjentet ambulatoriale, proces ky mjaft delikat dhe i rendesishme i cili mund te marri shume kohe. Eshte nje fenomen qe varet me se shumti nga pacienti. Perben nje nga pikat themelore nepermjet te ciles do mundesohet me tej vazhdimi i punes. Nuk duhen bere perpjekje per pershpejtimin e kohes se nevojshem per konsolidimin e familiarizimt. Pacienti do marri kohen e tij !!!

Nepermjet planeve parandaluese te hartuara arrihet te:       

Rritet aftesia ne procesin e pertypjes Fitohet nje fonetike me e sakte Permiresohet imazhi I pacientit dhe automatikisht rritet autostima e tij Rritet rezistenca nga infeksionet Mirmbahet shendeti paradontal Reduktohet propabiliteti i reabilitimit protetik Reduktoet Fetor Oris duke u permiresuar dhe mardheniet nder personale

Eshte e rendesishme qe mjeku te : -

Zgjedhi metodika te thjeshte pune dhe te provuara paraprakisht Te jete I shpejte ne ekzekutimin e planit te trajtimit te zgjedhur Te beje nje riorganizim te kohes se kalendarit te takimeve, keta pacient duhet te qendrojne sa me pak ne pritje .

Te modifikoi strukturat arkitekturiale te dhomes operative duke lehtesuar akseset ne poltron

22

Ne kete menyre I krijohen kushte te pershtatshme per akses me te lirshem ne poltroon.

***

23

Masat dhe teknikat parandaluese Nder masat me te studiuara dhe perhapura parandaluese paraqitet furcimi i thembeve Perdorimi i furces se dhembeve eshte nje kusht thelbesor per eliminimi e pllakes bakteriale dhe per mirmbajtjen e nje shendeti oral

Teknika me te cilen pastrohen dhembet nuk eshte e rendesishme. Mund te zgjidhet ajo qe duket me e pershtatshme per pacientin apo aftesit e tij operative, mjafton qe rezultati i furcimit ne eliminimin e pllakes bakteriale te jete efikas.

Eshte detyre e dentistit te gjeje manovren me korrekte per eliminimin e pllakes dhe gjithashtu te degjoje keshillat shqetesimet apo veshtirsite e hasura pergjate manovrave te higjenes orale te sygjeruar nga vet ai.

Furcat elektrike linden pikerisht per kete grup pacientesh. Shpesh here kjo tipollogji furce merret si nje loder duke rritur ndjeshem motivimin per perdorimin e saj. Nder keto furca mund te rendisim: -Furca qe sigurojne levizje rotatore / oshilatore

-Furce me ultratinguj

24

Keto te fundit jane me te indikuara per pacientet me handikape pasi sigurojne nje eliminim te njollave te lehta, gjithashtu te biofilmit dhe ngarkeses bakteriale te pozicionuar nen gingive.

Sygjerohet vecanerisht ne ato pacient ku kerkohet prania e caregiver-it per manovrat e higjenes orale.

Ne momentin qe nuk eshte e mundur te disponohet keto tipologji furcash mund te perdorim furcat manual te adaptuara mbi nevojat individuale te pacientit.

Ne kete proces ndihma e prinderve apo i tutorit (caregiver, personi pergjegjes per perkujdesjen e nje pacienti jo autonom) mund te kerkohet per te gjithe harkun kohor te jetes.

25

Komunikimi mjek-caregiver Moment tjeter i rendesishem ne parandalimin e patologjive orale paraqitet komunikimi i plote dhe i drejtperdrejte mes klinikut dhe prinderve apo personit qe ka kompetencat e vendimarrjes ne lidhje me individin qe ka nevoje per nderhyrjen tone, nqs ky i fundit nuk paraqitet autonom per vetveten

Ekipi dentar duhet te degjoje dhe kuptoje veshtiresite e hasura nga prinderit apo caregiver ne manovrat e sygjeruara.

Nje person me aftesi te kufizuara qe vuan nga dhimbjet orale eshte shpesh here I pa afte te shprehi me fjale problemin e tij por mund ta manifestoj me nje ndryshim te sjelljes e cila shoqerohet me: a. b. c. d. e.

Humbje te oreksit Renie te deshires per pjesmarje ne aktivitetet e perditeshme Gjum te shqetesuar Lektesisht I irritueshem Forma autolezionismi.

Eshte e rendesishme qe personat prane tij te jene ne gjendje te verejne kto ndryshime dhe ti referojne tek profesionistet e shendetit pra dhe tek dentistit. Dentisti perfshihet ne analizimin e ketyre ndryshimeve te sjelljes per te evidentuar lidhje me problematika ne kavitetin oral.

26

Nderhyrjet profesionale Seancat e higjenes profesionale ne ambulator ( manuale apo mekanike) perbejne nje pike tjeter thelbesore ne masat e parandalimit qe kliniku ndermerr. Keto seanca paraqesin nje variabel kohor. Ato varen nga mundesisa e pacjentit per tu paraqitur ne klinike, apo gjithashtu nga efikasiteti qe ka arritur higjena orale shtepiake.

Gjithashtu jane shume e rendesishme te pakten 2 takime ne vit mes prinderve/tutorit dhe mjekut per te diskutuar mbi veshtiresit apo rendesin e higjenes orale shtepiake dhe rendesis s e nje fluorizimi korrekt. Po te njejten rendesi paraqesin takimet mes prinderve/tutorit dhe dietologut ne te cilat do diskutohet mbi dieten qe do zbatohet. Do hartohen programe per nje higjene alimentare individuale, duke mos harruar pa futur ketu integratoret ushqimor apo mjekime qe permbajne sheqer

Eliminimi i barrierave arkitekturiale Ne te njejten kohe paraqitet si faktor mjaft i rendesishem lehtshmeria dhe lirshmeria per te patur akses ne keto struktura nga keto pacjent te vecante.(shembull: pedana perbri shkalleve per tu ngjitur, banjot per handikapatet apo ashensoret e gjera)

Gjithashtu eshte e rendesishme te marrim ne konsiderat ambientin ku kryhet higjena orale.

Eshte e keshillushme qe kjo manover te kryhet ne nje ambjent te qete per te evituar shperqendrimet e teperta, dhe mundesisht te kryhet gjithmon ne te njejtin ambjent. Ky ambjent duhet te jete i organizuar me hapsira te mjaftueshme per pozicionimin e dy ose me shume personave dhe kryerjen e kesaj manovre (lartesia e lavamanit)

27

Familiarizimi me fazat dhe manovrat e higjenes orale Per te mundesuar nje pastrim dhembesh dhe eliminim te pllakes dentare sa me korrekte dhe ne regjonet e gojes ku ky pastrimi rezulton me i veshtire (regjoni posterior dhe pjesa lingalepalatinale e dhembeve) eshte e rendesishme qe pacienti te familiarizohet me cdo manover te higjenes orale apo me fazat e ndryshme qe e shoqerojne ate.

Ne nje person me aftesi te kufizuara psiko-fizike, manovrat e higjenes orale mund te rezultojne komplekse dhe te veshtira per tu kryer, si nqs ato kryhen autonomisht nga pacjenti, si ne menyre te asistuar si rrjedhoje e: -

Hapjes se limituar te gojes, Veshtirsise ne mbajtjen e pozicionit te drejt te kokes apo spazmave muskolare te ndryshme Nivelit te bashkpunimit.

Keto veshtiresi cojne vete pacjentin apo personin qe e asiston te neglizhojne keto manovra ose te kenaqen me nje pastrim te dhembeve siperfaqsor dhe jo korrekt dhe si rrjedhim jo efikas.

28

Pacientent ne baze te shkalles tyre te bashkpunimit ne lidhje me higjenen orale mund te klasifikohen: IIIIII-

Totalisht autonom Pjeserisht autonom Totalisht i varur

I-

Pacient Totalisht Autonom

Me autonomi totale nenkuptohet fakti qe personi eshte ne gjendje te kryej me efikasitet dhe ne autonomi te plote manovrat e higjenes orale. Gjithashtu ai paraqitet totalisht autonom ne motivimin per kryerjen e tyre mbas cdo vakti.

Ne kete rast paraqitet mjaft e rendesishme: -

Ndergjegjsimi per rendesin e ketyre manovrave cdo dite Zgjerimi i njohurive rreth ketyre manovrave Keshillimi i pastrimit sipas skematikash sekuenciale te siperfaqeve dentare dhe perseritja e tyre ne te dyja arkadad (psh: nga siperfaqja e jashtme te arkades siperme dhe asaj te poshtme, per te vazhduar me pastrimin e siperfaqes brendshme dhe ne fund siperfaqs oklusale).

Rradha e pastrimit te dhembeve: Pastrojme siperfaqen vestibulare te dhembeve te siperm dhe me pas te atyre te poshtem, Pastrojme siperfaqen palatale te dhembeve te siperm, Pastrojme siperfaqen liguale te dhembeve te poshtem, Ne fund pastohet siperfaqja okluzale e dhembeve te siperm dhe te poshtem Si fillim disa manovra te higjenes orale mund te kerkojne nje guide fizike totale nga ana e caregiver. Me pas me kalimin e kohes kjo guide mund te zvoglohet duke e kaluar piken tone te kontaktit nga doreza e furces tek dora e pacientit, me pas krahu e keshtu me rradhe deri ne autonomi totale (si femija kur meson te shkruaj)

29

II-

Pacient Pjeserisht Autonom

Kjo do te thote qe ka nevoje per asistence pergjate manovrave te higjenes orale pasi nuk eshte ne gjendje te kryej ne lirshmeri te plote disa levizje dhe/ose duhet te jete shume i motivuar dhe i kontrolluar.

Ne keto raste caregiver duhet te inkurajoje perdorimin e furces se dhembeve duke ndihmuar pacientin deri ne manovrat me komplekse. Per te arritur kete qellim, caregiver duhet te pozicionohet prapa kraheve te pacientit, dhe, duke rrethuar koken me krahe, mund te drejtoi doren per te kryer manovrat korrekte per pastrimin e dhembeve.

Ne fund duhet te verifikoje efikasitetin e higjenes orale duke kotrolluar qe te gjitha siperfaqet dentare te jene pastruar.

III-

Pacient Totalisht i Varur

Ne kete rast eshte e nevojshme ti jepet asistence totale ne procesin e pastrimit te dhembeve.

Manover kjo qe kryhet nga caregiver, duke perdorur nqs eshte e nevojshme dhe hapse goje.

Pozicionimi i caregiver pergjate higjenes orale presupozon pozicionin me komod ne lidhje me ezigjencat e pacientit;

30

Nqs goja hapet me veshtiresi na vjen ne ndihme hapsja e gojes fal se ciles mund te mbajme gojen e hapur per aq kohe sa do na duhet te kryejme manovrat e higjenes orale

Pastrimi i dhembeve per nje femije me handikap mund te jete i veshtire dhe eshte e keshillueshme te mbajme ne mend disa pika kyce: Ne disa raste mund te jete i nevojshem nderhyrja e dy personave per te asistuar manovrat e higjenes orale ne keto individe.

Nqs femija ka veshtiresi ne levizje apo qendrimi ne kembe do e ulim ne karrige duke u pozicionuar nga mbrapa ose perkrah tij ne menyre qe te arrihet lehtesisht cdo pjese e gojes.

Ky pozicion eshte me i keshilluari, vecanerisht kur femija eshte ne karroce me rrota dhe nqs hapsirat ambientale na e lejojne.

31

Nqs pacjenti paraqit spazma muskolare te pakoordinuara nevojitet prezenca e nje personi te dyte per te kontrolluar levizjet e kokes.

Nqs kjo gje nuk eshte e mundur, femija do ulet pertoke, dhe prindi ne nje karrige mbas tij me kembet mbi shpatllat e tij. Ne kete menyre kontrrolon levizjet e kokes dhe ne te njejten kohe do ket duart e lira per pastrimin e dhembeve

32

Ne rastet kur qetesimi i femijes paraqitet i veshtire, manovrat e higjenes orale mund te aplikohen duke e mbajtur femijen shtrire ne krevat e duke e kthyer ne nje krah, duke pastruar dhembet ne fillim nga nje krah e me pas nga krahu tjeter,gjithmone duke filluar nga arkada e poshtme.

Nje bacinel apo mjet mbajtes do zevendesoj lavamanin. Furca e dhembeve ne fillim perdoret ne te thate, pa past dhembesh. Pasta e dhembeve eshte nje ekstra qe mund te perdoret mbasi femija ka fituar familjaritet me manovrat dhe prezencen e furces se dhembeve ne goje.

33

Pervec kesaj, shume femije me aftesi te kufizuara paraqesin veshtiresi ne shplarjen e gojes dhe peshtyrjes, si rrjedhim, prezenca e pastes se dhembeve do komplikonte situaten. Mbasi te kemi mbaruar me manovrat e higjenes orale kalojme nje garze te njomur me koluktor tek dhembet dhe gingivat.

Nqs femija nuk e pranon furcen e dhembeve mund ta zevendesojme ne manovrat e higjenes orale pikerisht me garzen me koluktor dhe sapo te jete e mundur te fusim ne praktikat e higjenes orale furcen e dhembeve ne nje moment te dyte.

Furca elektrike ne keto raste na ndihmon goxha pasi shpesh here ajo konsiderohet si nje loder nga femijet, jep nje efikasitet te kenaqshem ne eliminimin e pllakes bakteriale ne nje kohe me te shkurter se ajo qe do duhej me furcen manuale.

Nje goje e shendetshme dhe nje kontroll periodik tek dentisti i ofron shume avantazhe kujtdo, aq me teper atyre personave me aftesi psiko fizike te limituara te cilet kane probleme serioze fizike dhe mendore, dhe sigurisht qe listes se gjate te problemeve ekzistuese nuk duan qe ti shtohen dhe problemet dentare.

Avantazhet e fituara nga nje goje e shendetshme jane: Pertypje me mire duke favorizuar keshtu dhe procesin e tretjes ne stomak Perparim ne gjuhen e folur Parandalohen dhe kapen ne kohe patologji orale duke evituar keshtu nderhyrje invasive dhe te dhimbshme Mund te evitojme trajtimet dentare te cilet mund te kerkojne nderhyrje nen narkoze, proces i cili paraqitet mjaft invasiv Fitohet nje paraqitje te kenaqshme estetike dhe si rrjedhim mardheniet me shoqerine apo integrimi relativ ne te eshte me i lehte 34

Dentistria ne pacientet me aftesi te kufizuar Nepermjet strategjive te shumta parandaluese ne problematikat e kavitetit oral u vu re nje permiresim I ndjeshem I cilesis se jetes se pacientit duke e konsoliduar tashme figuren e dentistit.

Ne ditet e sotme figura e dentistit nuk sherben me vetem per bonifikimin e kavitetin oral nepermjet procedurave invazive kirurgjikale sic ndodhte ne te kaluaren por kryen disa funksione si psh: -

Ate te mesuesit (ne momentin qe edukon pacientin dhe prinderit e tij si te kujdesen per higjenen orale),

-

Ate te psikologut ( ne momentin qe perpiqet te krijoje nje menyre komunikimi me pacientin, dhe vetem fale ketij komunikimi qe do mundesohet trajtimi I mevonshem

-

Ate te mjekut (ne momentin qe me aftesit e tij profesionale kryen procedurat rehabilitative ne ato raste ku strategjite e parandalimit kane deshtuar).

35

Pacienti me patologji te renda mendore nuk e komunikon dhimbjen sipas skemave te zakonshme.

Prania e dhimbjes tek keto pacient shoqerohet me ndryshime te papritura humori, paraqesin shenja agresiviteti kundrejt vetvetes dhe personave perreth tij dhe jane lehtesisht te irritueshem.

Keto sjellje shpesh here keq interpretohen nga familjaret e pacientit apo caregiver-I si nje perkeqsim I gjendjes shendetesore duke e shoqeruar kete fenomen me nje inkrementim te kote dhe te gabuar te terapise farmakologjike.

Trajtimit dentar ka si qellim eliminimin e dhimbjes. Ne kete menyre I mundesojme pacientit nje gjendje psikologjike me te qete dhe rrjedhimisht nje sjellje nderpersonale me te mire. Ky fakt shoqerohet me nje ulje te soministrim farmakologjik Qellimi tjeter kryesor eshte procesi I pertypjes. Duke I siguruar nje pertypje me korrektemi mundesojme nje process ushqyerje me te kompletuar. Ne kete menyre favorizojme kondita te pergjithshme me te mira.

Prinderit, shoqatat, pediatret, neuropsikiatret, psikologet, fisiatret dhe mesuesit paraqesin gjithnje e me shume interes ne nje reabilitim funksional te kavitetit oral se bashku me ate estetik. Si rrjedhoje vemendja jone perqendrohet jo me ne nje terapi bonifikuese ( sic ishte zakon te kryhej ne te kaluaren) por ne nje terapi rehabilituese Keto pacient I nenshtrohen nderhyrjeve terapeutike dentare ne rastet kur parandalimi fatkeqsisht nuk ka dhene rezultatin e deshiruar. Planet e trajtimit dentar, ne varesi te tipologjise se pacientit, hasin modifikime nga plani I trajtimit I vlefshem per pjesen e shendetshme te popullsise.

Kirurgjia-Orale

Cdo nderhyrje kirurgjikale, si e natyres ekstraktive te thjeshte apo ajo me e komplikuar ndjek linja protokollare te sakta. Keshillohet eliminimi I te gjithe elementeve dentare tashme te kompromentuar ne te njejten seance. Ne kete menyre evitojme qe problematikat dhe shqetesimet e ardhura si rrjedhoje e kesaj nderhyrje te pengojne trajtimet e metejshme dentare. Keshillohen sutura te resorbueshme per te evituar kthimin e pacientit per heqjen e tyre.

Trajtimi-Restaurativ Trajtimi restaurativ tek personat me aftesi te kufizuar ne linja te pegjithshme qendron po I njejti me ate te pjeses tjeter te popullsise. Preferohen nderhyrje nje ditorshe ku brenda seances perfundohet terapia. Zgjedhja terapeutike varet dhe nga tipollogjia e nderhyrjes. Ne pacient ku mund te nderhyet ne kushte ambulatorike mund tja lejojme vetes deshtimin e nje mbushje ne rast insuksesi. I njejti fenomen nuk eshte apsolutisht I pranueshem ne rast se nderhyrja do te behet nen efektin e narkozes.

36

Gjithashtu tipollogjia e materialeve qe do zgjedhim per te kryer punimin tone varet nga kushtet e punes qe na krijohen. Ne pacient ku mundesohet aplikimi I rubber damit mund ti lejojme vetes te perdorim material indrofobik te gjenerates se fundit. Ne te kundert ne pacient ku nuk lejojne aplikimin e diges detyrimisht jemi te detyruar te kalojme ne zgjedhjematreialesh me te vjeter ne kohe dhe me pak estetik port e pakten idrofilik.

Trajtimi Ortodontik Ne disa raste behet i nevojshem nje trajtim ortodontik I thjeshte dhe I shpejte. Keto trajtime mundesohen nepermjte aplikimit te aparateve fixe dhe te shoqeruar me nje numer sa me te madh te mundshem takimesh kontrolli per higjenen orale.

Ne fushen e ortodontise duhet marre parasysh qe pjesa me e madhe e pacienteve me aftesi te kufizuara mendore nuk eshte ne gjendje ti tolerojne aparatet e levizshem. Nga ana tjeter ortodoncia fikse qe mund te paraqitet si zgjidhje perfundimtare shpesh here kerkon aplikimin e narcoses per finalizimin e saj. Ky fakt paraqitet si I papranueshem pasi pacienti nuk mund ti nenshtrohet narkoses cdo 4-6 jave (intervali mesatar I kontrollit). Ne kete menyre ortodontsia kualifikohet si nje trajtim I dedikuar per pacientet te cilet mundesojne trajtim ne kushte ambulatoriale.

Higjena orale ne keta pacient gjithashtu paraqet nje limit tjeter te madh. Duhet te paraqitet mjaft kujdes si nga ana e klinikut ne edukimin dhe motivim po ashtu dhe nga ana e familjareve apo caregiveri ne zbatim korrekt te manovrave te higjenes orale per te mundesuar nje terapi ortodontike tek keta paciente.

Trajtimi Protetik Trajtimi Protetik gjithashtu influencohet ne menyre te drejtperdrejte nga niveli I bashkpunimit qe paraqet pacienti.

Reabilitimi protetik I levizshem paraqitet problematik pasi pacientet hasin veshtiresi ne menaxhimin dhe mirmbajtjen e saj ne kavitetin oral. Kjo gje shkakton problematika te metejshme ne kavitetin oral duke eliminuar keshtu kete tipologji reabilitimi nga plani trajtimit.

Veshtrimi kthehet nga reabilitimi fix I cili per shume aspekte paraqitet mjaft I favorshem per keto pacient.

Shkaktari I disfates dhe ne keto raste mbetet higjena orale. Si ne reabilitimet implantare si ne ato mbi dentaturen e pacientit higjena orale jo korrekte con ne nje jetegjatesi te shkurter te protezes.

Nje problematik tjeter tek keta pacient mbetet diagnostikimi radiologjik, vecanerisht ne rastet e reabilitimit implantar, si rrjedhoje e pamundesise nga ana e pacientit per te qendruar I palevizur pergjate performances diagnostikuese. Marrja e masave gjithashtu perben nje problem ne reabilitimin protetik ne teresi.

37

Ne baze te nivelit te bashkpunimit te pacientit sygjerohen plane terapeutike te ndryshme per rehabilitimin estetik dhe funksional te kavitetit dentar Pacientet Bashkpunues Ky grup pacientesh mundesojne nje trajtim ambulatorial. Ne keto pacient mund te kemi nje bashkeveprim psikologjik efikas. Ne kete menyre arrijme rezultate optimale si ne poltron si persa I perket motivimit dhe edukimit per nje higjene korrekte orale shtepiake. Ne keto paciente hartohen plane trajtimi normale.

Pacientet pjeserisht bashkepunues Keta paciente mundesojne nje trajtim ambulatorial nepermjet procedurave te sedacionit koshent.

Keto pacient mundesojne nje bashkveprim psikologjik disi te limituar dhe kerkojne nje plan trajtimi te personalizuar.

Pacientet jo bashkepunues Kjo tipologji pacientesh trajtohet ne kushte spitalore. Ne keto pacient bashkeveprimi psikologjik eshte I pamundur dhe nderhyrja dentare mundesohet nepermjet aplikimit te anestezise se pergjithshme. Ne te tille pacient plani trajtimit paraqitet I reduktuar duke eliminuar te gjithe elementet dentar te cilet paraqesin nje prognoze te dyshimte.

38

Mjeket qe nderhyjne tek pacientet me nevoja te vecanta duhet te paraqesin aftesi te caktuara fale te cilave do te mund te realizojne me sukses rehabilitimin funksionalo estetik te kavitetit oral.

*** 39

Rekomandime per mjekun Ne te kaluaren dentisti paraqiste nje figure te izoluar nga stafi mjeksor pergjegjes per shendetin e pacientit. Kjo vinte sirrjedhoje e faktit qe perqendrimi kryesor shkonte tek patologjia baze duke menjanuar problematikat “ dytesore” orale, fenomen ky i njohur me efektin “Njolle” ne psikiatri. Por me kalimin e viteve gjithnje e me shume vemendja po spostohet nga patologjia tek pacienti.

Dentisti paraqitet si nje bluze e bardhe e pa njohur me pare per pacientin, I cili do nderhyje ne nje regjon shume te rendesishem dhe me shume kuptime dhe funksione per pacientin.

Goja per femijen ka rendesi te shumefishte, ajo paraqitet si : A. Vektor ushqimi dhe sigurie B. Menyre per te njohur boten ( femija eksploron ambientin duke futut sende ne goje) C. Aparat komunikues nepermjet buzeqeshjes apo te qares D. Regjion ku maifestohen emocionet primare- kenaqesia apo agresiviteti Kliniku duhet te paraqese nje personalitet te caktuar . Eshte shume e rendesishme permbajtja emocionale nga ana e tij perpara pacientit. Celesi I suksesit eshte krijimi I nje ure komunikimi me pacientin. Kjo mundesohet gjithashtu fale disa vecorish karakteriale te klinikut. Nepermjet kesaj ure komunikimi do mundesohet finalizimi I planit te hartuar paraprakisht nga mjeku.

40

Kufiri mes afrimitetit, dhembshuris dhe meshires per pacientin eshte shume I holle dhe ne rast kapercimi te ketij te fundit, pacienti, I cili arrin te perceptoi kete ndjenje, do ndjehet I vrare ne dinjitetin e tij. Nuk duhet nenvlersuar kurre aftesia perceptuese dhe sensibiliteti I ketyre pacienteve. Shpesh here pa aftesia e tyre ne komunikimin verbal keq interpretohet si nje pa aftesi ne perceptim. Ky fakt perben nje gabim FATAL per mbarvajtjen e procesit terapeutik.

Fillimi I trajtimit apo profilaksia e mirfillte fillon me njohjen e ketyre individeve fillimisht si persona e me pas si pacient.

Kontrolli emocional do te thote te jesh I pergatitur gjithashtu ndaj reagimeve te papritura dhe shpesh here te pa pelqyeshme. Jane pikerisht keto moment ku kliniku duhet te paraqesi nje kontroll te hekurt te emocioneve.

-Nuk duhet te paraqitemi te dobet ne syte e tyre dhe po ashtu as te rrepte.

-Nuk duhet te dorzohemi apo te perpiqemi ti bejme qe te na kuptojne.

Jemi ne qe ne nje fare menyre duhet te mesohemi me menyren e tyre te komunikimit. Nqs X pacient beshtyn, mjeku paraprakisht duhet te vendosi maske faciale, apo nqs X pacient tjeter terheq floket doktoreshes apo asistentes duhen vendosur kufje ne koke. Nqs nje pacjent tjeter akoma godet me shqelma duhet te largojme paraprakisht cdo object te demtueshem nga pacienti.

Pra ne fillim NJOHIM problemin dhe me pas gjejme menyren per ta EVITUAR

Komunikimi me pacientin Detyra kryesore eshte krijimin I nje komunikimi me pacientin dhe me prindrit/tutorin me qellim konsolidimin e e disa urave lidhese ne afrimin psikologjik dhe eliminimin e stresit te poltronit.

41

Dy teknikat qe kane rezultuar me efikase ne procesin e familiarizimit jane A. Tell Show Do

42

B. Modeling

43

Komunikimi me familjaret Eshte thelbesore krijimi I nje komunikimi dhe me prinderit/tutorin me qellim konsolidimin e e disa urave lidhese ne afrimin psikologjik dhe eliminimin e stresit te poltronit.

Eshte shume I rendesishem mardhenia qe krijohet me prinderit. Shpesh here nje traum e perjetuar tek prinderit influencon negativisht ne mardhenien qe krijohet mes dentistit dhe femijeve te tyre. Shpesh here degjojme batuta si â&#x20AC;&#x153; do te bej gjylpereâ&#x20AC;?, demi I se ciles nuk ndihet ne moment por ne momentin konkret te kryerjes se saj.

Dialogu me prinderit behet pjese integruese dhe e pandashme e nderhyrjes terapeutike . Nga keta te fundit merren informacione te vlefshme persa I perket aftesise se mirkuptimit dhe bashkpunimit te pacientit pavarsisht asaj qe gjendet e shkruar ne kartele klinike.

Keta persona jetojne perditshmerine e pacientit tone dhe jane ne gjendje te na qartesojne se cfare duhet te presim apo cfare nuk duhet te kerkojme nga pacienti.

Prinderit I lejohet te jete I pranishem ne tegjitha manovrat klinike qe kryhen vetem ne rast se mban nje qendrim te distancuar pa nderhyre ne mardhenien e krijuar mjek pacient.

44

Konsensusi ligjor I aktit mjeksor Pikenisja kryesore ne cdo trajtim shendetsor eshte konsensusi qe jepet nga familjari apo kujdestari ligjor. Eshte pikerisht ky person qe lejon klinikun te vazhdoj me nderhyrjen.

Informacioni qe mjeku duhet te japi duhet te jete I hollesishem mbi te gjitha ne aspektet negative hiptotetike te trajtimit si psh: -Prognoza e nderhyrjeve me afat mesatar dhe te gjate -Pamundesia e arritjeve standarteve cilesore -Mungesa e rasteve klinike te mepareshme te suksesshme -Rritja e komplikancave te mevonshme

Ekipi operator (dentist, higjenist, infermier, psikolog, specialist te tjere) Ekipi operator duhet te perbehet nga njerez te afte te bashkveprojne me njeri tjetrin si nje skuader dhe jo si individualist pavarsisht aftesive te larta profesionale qe mund te paraqesin.

Nderhyrjet duhet te jene sa me efikase dhe te kryhen ne nje kohe sa me te shkurter per te evituar qendrimet e gjata te pacientit ne poltron.

Gjithashtu duhet te ofrojne suport moral dhe familjareve te pacientit

45

Struktura Operatore Strukturat dentare te dedikuara pacienteve me aftesi te kufizuara duhet te paraqesin disa karakteristika si : -

Aksesi I lehte

-

Duhen eliminuar ne maksimum stimujt ansiogjenik me qellim shtimin e bashkpunimit.

-

Ambienti duhet ti pergjigjet kushteve â&#x20AC;&#x153;I careâ&#x20AC;? dhe nen profilin psikologjik.

46

-

Ergonomia e mini lay out duhet te jete organizuar ne menyre te tille qe te pershtatet me fizikun e pacientit

-

I paisur me aparaturat e nevojshme per monitorimin e funksioneve vitale te pacientit per te evituar keshtu komplikacione te mundeshme pergjat trajtimit dentar.

Ambienti duhet te jete I ngrohte me ngjyra dhe I mobiliuar ne menyre te tille qe te dhuroi qetesi dhe pacientit jo bashkpunues apo pak bashkpunues. Sic u vu re pacient me nevoja te vecanta pararqesin nje veshtiresi nderhyrje me te madhe dhe metodologji terapeutike te paracaktuar Parandalimi rezulton nje manover akoma dhe me e rendesishme ne keta pacient Rezultatet paraqiten optimale ne rastet kur bashkveprimi mjek pacient prind nderveprojne me njeri tjetrin

Pacient me handikap nuk eshte pacient I pamundur.. â&#x20AC;Ś por dhe nqs paraqitet si I tille kliniku nuk duhet te reshti se provuari ...

47

Referencat 1. American Academy of Pediatric Dentistry. Reference Manual Overview: Definition and scope of pediatric dentistry. Pediatr Dent 2012;34(special issue):2.

2. American Academy of Pediatric Dentistry. Symposium on lifetime oral health care for patients with special needs. Pediatr Dent 2007;29(2):92-152.

3. American Academy of Pediatric Dentistry. Definition of special health care needs.

Pediatr Dent 2012;34(special issue):16.

4. US Dept of Health and Human Services. Oral health in America: A report of the Surgeon General. Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services, National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institutes of Health; 2000 5. Anders PL, Davis EL. Oral health of patients with intellectual disabilities: A systematic review. Spec Care Dentist 2010;30(3):110-7.

6. Lewis CW. Dental care and children with special health care needs: A population-based perspective. Acad Pediatr 2009;9(6):420-6.

7. Thikkurissy S, Lal S. Oral health burden in children with systemic disease. Dent Clin North Am 2009;53(2): 351-7, xi.

8. Charles JM. Dental care in children with developmental disabilities: attention deficit disorder, intellectual disabilities, and autism. J Dent Child 2010;77(2):84-91.

9. US Census Bureau. Disability Characteristics. 2010 American Community Survey 1-Year Estimates S1810. Available at: “http://www.factfinder2.consus.gov”. Accessed July 15, 2012.

10. Newacheck PW, McManus M, Fox HB, Hung YY, Halfon N. Access to health care for children with special health care needs. Pediatrics 2000;105(4Pt1):760-6.

11. US Dept of Justice. Americans with Disabilities Act of 1990, as Amended. Available at: “http://www.ada.gov/ publicat.htm”. Accessed July 4, 2012.

12. Lewis C, Robertson AS, Phelps S. Unmet dental care needs among children with special health care needs: Implications for the medical home. Pediatrics 2005;116(3): e426-31.

13. American Academy of Pediatrics, Committee on Child Health Financing. Scope of health care benefits for children from birth through age 21. Pediatrics 2012;129(1): 185-9.

14. Rouleau T, Harrington A, Brennan M, et al. Receipt of dental care barriers encountered by persons with disabilities. Spec Care Dentist 2011;31(2):63-7.

15. Nelson LP, Getzin A, Graham D, et al. Unmet dental needs and barriers to care for children with significant special health care needs. Pediatr Dent 2011;33(1):29-36.

16. Newacheck PW, Houtrow AJ, Romm DL, et al. The future of health insurance for children with special health care needs. Pediatrics 2009;123(5):e940-7.

17. Newacheck PW, Kim SE. A national profile of health care utilization and expenditures for children with special health care needs. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159 (1):10-7.

18. Chen AY, Newacheck PW. Insurance coverage and financial burden for families of children with special health care needs. Ambul Pediatr 2006;6(4):204-9.

19. Kenny MK. Oral health care in CSHCN: State Medicaid policy considerations. Pediatrics 2009;124(Suppl 4): S384-91.

20. Callahan ST, Cooper WO. Continuity of health insurance coverage among young adults with disabilities. Pediatrics 2007;119(6):1175-80.

21. Halfon N, Inkelas M, Wood D. Nonfinancial barriers to care for children and youth. Annu Rev Public Health 1995;16:447-72.

48

22. Shenkin JD, Davis MJ, Corbin SB. The oral health of special needs children: Dentistry’s challenge to provide care. J Dent Child 2001;86(3):201-5.

23. Barnett ML. The oral-systemic disease connection. An update for the practicing dentist. J Am Dent Assoc 2006; 137(suppl 10):5S-6S. 24. Peltier B. Psychological treatment of fearful and phobic special needs patients. Spec Care Dentist 2009;29(1):51-7.

25. Nowak AJ, Casamassimo PS, Slayton RL. Facilitating the transition of patients with special health care needs from pediatric to adult oral health care, J Am Dent Assoc 2010;141(11):1351-6.

26. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on transitioning from a pediatriccentered to an adult-centered dental home for individuals with special health care needs. Pediatr Dent 2012;34(special issue):96-8.

27. Woldorf JW. Transitioning adolescents with special health care needs: Potential barriers and ethical conflicts. J Spec Pediatr Nurs 2007;12(1):53-5.

28. Casamassimo PS, Seale NS, Ruehs K. General dentists’ perceptions of educational and treatment issues affecting access to care for children with special health care needs. J Dent Educ 2004;68(1):23-8. 29. American Dental Association Commission on Dental Accreditation. Clinical Sciences Standard 2-26 in Accreditation Standards for Dental Education Programs. Chicago, Ill. Educational program, clinical science 2-26. Available at: “http://www.ada.org/sections/educationAndCareers/ pdfs/current_predoc.pdf”.

Accessed August 2, 2012.

29. Krause M, Vainio L, Zwetchkenbaum S, Inglehart MR. Dental education about patients with special needs: A survey of US and Canadian dental schools. J Dent Educ 2010;74(11):1179-89.

30. Herdandez P, Ikkanda Z. Applied behavior analysis: Behavior management of children with autism spectrum disorder in dental environments. J Am Dent Assoc 2011; 142(3):281-7.

31. US Dept of Health and Human Services. Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Available at: “http://www.aspe.hhs.gov/admnsimp/pl104191. htm”.

Accessed June 24, 2012.

32. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on dental home. Pediatr Dent 2012;34(special issue):24-5.

33. Nowak AJ. Patients with special health care needs in pediatric dental practices. Pediatr Dent 2002;24(3):227-8.

34. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on record-keeping. Pediatr Dent 2012;34(special issue): 287-94.

35. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on caries-risk assessment and management for infants, children and adolescents. Pediatr Dent 2012;34(special issue):118-25.

36. Glassman P, Subar P. Planning dental treatment for people with special needs. Dent Clin North Am 2009;53(2): 195-205, vii-viii. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES 171 37. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on informed consent. Pediatr Dent 2012;34(special issue): 295-7.

38. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on behavior guidance for the pediatric dental patient. Pediatr Dent 2012;34(special issue):170-82.

39. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on dietary recommendations for infants, children, and adolescents. Pediatr Dent 2012;34(special issue):56-8.

49

40. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on pediatric restorative dentistry.

Pediatr Dent 2012;34 (special issue):214-21.

41. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on fluoride therapy. Pediatr Dent 2012;34(special issue): 162-5.

42. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on interim therapeutic restorations (ITR). Pediatr Dent 2012; 34(special issue):48-9.

43. Giardino AP, Hudson KM, Marsh J. Providing medical evaluations for possible child maltreatment to children with special health care needs, Child Abuse and Neglect 2003;27(10):1179-86.

44. American Academy of Pediatric Dentistry, American Academy of Pediatrics. Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatr Dent 2011;31(special issue):147-50.

45. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on oral health care/dental management of heritable dental developmental anomalies. Pediatr Dent 2012;34(special issue):252-7.

46. American Cleft Palate-Craniofacial Association. Parameters for evaluation and treatment of patients with cleft lip/ palate or other craniofacial anomalies. Chapel Hill, NC: The Maternal and Child Health Bureau, Title V, Social Security Act, Health Resources and Services Administration, US Public Health Service, Dept of Health and Human Services; Revised edition November 2009. Grant #MCJ-425074.

47. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on third party reimbursement for oral health care services related to congenital orofacial anomalies. Pediatr Dent 2012;34 (special issue):89-90.

48. National Foundation for Ectodermal Dysplasias. Parameters of oral health care for individuals affected by ectodermal dysplasias. National Foundation for Ectodermal Dysplasias. Mascoutah, Ill; 2003. 50. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on the ethical responsibility to treat or refer. Pediatr Dent 2012; 34(special issue):102

50