ECMO pro chirurgickou praxi (Ukázka, strana 99)

10

ECMO pro chirurgickou praxi

10

Terapie ECMO u novorozenců a pediatrických pacientů Pavel Hála

Stejně jako u dospělých pacientů i v pediatrii jsou průběžně narůstající počty využití terapie ECMO doprovázeny zlepšující se šancí na přežití kriticky nemocných. I zde aplikace ECMO vyžaduje zkušený tým sestávající z odborníků jak na technickou a hemodynamickou část léčby, tak i na specifika pediatrické či neonatologické léčby. Co do počtu podle pravidelně vydávaných registrů společnosti ELSO, dlouhou dobu výrazně převažovaly neonatologické indikace, kdy vůbec nejčastější indikací pro využití ECMO bylo respirační selhání u novorozenců.

V posledním vydaném reportu z roku 2022 již převažují indikace pro dospělé pacienty, avšak pediatričtí a ještě výrazněji neonatální pacienti vykazují i nadále nejvyšší míru přežití.

10.1

Indikace terapie ECMO u dětí

Indikace k ECMO lze rozdělit na respirační a kardiální. U obou se výskyt liší podle věku nedospělých pacientů.

10.1.1 Respirační indikace u novorozenců a pediatrických pacientů Mezi nejčastější indikace terapie ECMO u novorozenců z důvodu respiračního selhání patří přetrvávající plicní hypertenze, aspirace mekonia, vrozená brániční kýla, air leak syndrom nebo pneumonie. U dětských pacientů ve vyšším věku pak většinu indikací tvoří ARDS, bronchiolitida nebo plicní kontuze.

10.1.2 Kardiální indikace u novorozenců a pediatrických pacientů K podpoře oběhu je ECMO využíváno perioperačně pro strukturální vrozené srdeční vady (nejčastěji zkratové vady, hypoplastické levé srdce) nebo získané srdeční onemocnění – kardiomyopatie, myokarditida, pravostranné srdeční selhání při plicní hypertenzi, extrakorporální resuscitace oběhové zástavy, toxický nebo septický šok. Mezi 98

Terapie ECMO u novorozenců a pediatrických pacientů novorozenci je nejčastějším důvodem zavedení vrozená brániční kýla, naopak indikací z důvodu přetrvávající plicní hypertenze ubylo díky alternativním léčebným možnostem.

Zahájit terapii ECMO při respiračním selhání se doporučuje při pH < 7,0 u pediatrických pacientů, event. při vysokém (> 40) oxygenačním indexu (vypočtený jako střední tlak v dýchacích cestách × FiO2 × 100/PaO2) u novorozenců. Terapii ECMO vždy zvažujeme individuálně, avšak obecně jsou jako absolutní kontraindikace jejího zahájení brány tyto situace: letální chromozomální aberace (trisomie 13 nebo 18), vážné neurologické postižení (nevratné poškození mozku, intraventrikulární krvácení, závažná hypoxicko­‑ischemická encefalopatie), nekontrolovatelné krvácení, nevyléčitelná malignita, nízká porodní hmotnost (< 1 kg) nebo významná nedonošenost novorozence (< 30 týdnů). Mezi relativní kontraindikace řadíme protrahovanou (> 2 týdny) mechanickou ventilaci předcházející terapii ECMO, nedávnou (< 7 dnů) neurochirurgickou operaci nebo nitrolební krvácení, preexistující chronické onemocnění se špatnou prognózou, dále pa­cienty po transplantaci kostní dřeně, s nádorovým onemocněním nebo s nízkou porodní hmotností (< 2 kg).

10.2

Modality podpory ECMO u pediatrických pacientů

Základní konfigurace obdobně rozlišujeme na VA a VV ECMO. Anatomie mimotělních okruhů odpovídá zapojení u dospělých pacientů s rozdílem v miniaturizaci celého okruhu včetně kanyl a výměníku plynů. Průtok mimotělní podporou se typicky pohybuje mezi 80 a 120 ml/kg/min a pro pacienty s hmotností do 15 kg tak orientačně dosahuje k 1,7 l/min – tomu a anatomickým poměrům odpovídají i rozměry zaváděných kanyl. V případě VV ECMO jsou často využívány dvouluminové kanyly umožňující nasávání deoxygenované i navracení oxygenované krve přes jediné místo zavedení. Při vhodném zavedení je u těchto kanyl popisováno nižší riziko recirkulace, ale při malých anatomických poměrech novorozenců a dětí může být obtížné dosáhnout optimálních průtokových parametrů. Ty jsou vysoce citlivé na udržení správné polohy kanyly a s potřebou opakovaných repozic pak vzrůstá riziko komplikací či tamponády. Vyšší průtoky a stabilnější polohu kanyl poskytuje centrálně transtorakálně zaváděné VA ECMO s kanylami v pravé síni a aortě. Primárně je využíváno při selhání snahy 99

10

10

ECMO pro chirurgickou praxi o odpojení pacienta od mimotělního oběhu po kardiochirurgické operaci, méně často v jiných indikacích. Důležité je zmínit retrospektivní studii autorů MacLaren et al., ve které byly pozorovány lepší výsledky (74% přežití) při použití centrální kanylace u malých pacientů v septickém šoku zřejmě právě díky stabilnějším a vyšším průtokům.

10.3

Kanyly a kanylace

Zaváděné kanyly a celé okruhy ECMO u dětí a novorozenců musí odpovídat rozmanitosti ve velikosti a hmotnosti pacientů. Místa inzerce kanyl se též liší od dospělých pacientů – z důvodu nedostatečné velikosti femorálních cév jsou vhodnými místy k zavedení kanyl ECMO u novorozenců a malých dětí cévy krku. V retrospektivních studiích je popisováno využití femorálních cév od 5 let věku, avšak v celé dětské populaci převažuje využití jugulárních žil a karotické nebo axilární arterie. Riziko ischemie DK se všemi jejími negativními dopady s nutností rekonstrukce cév či amputace je při femorální kanylaci u malých dětí významné. Ve všech případech lze stejně jako u dospělých pacientů využívat buď perkutánní punkční zavedení, nebo chirurgický přístup, výrazně častěji je ale u nedospělých pacientů volen přístup chirurgický.

S novými generacemi centrifugálních pump s nižším rizikem hemolýzy mají tyto pumpy v dětském věku zásadní postavení.

10.4

Umělá plicní ventilace

Ačkoli nejsou k dispozici jasná doporučení pro vedení umělé plicní ventilace u pacientů s podporou ECMO, v obecných doporučených postupech ELSO uvádí „nechat plíce odpočívat“ a tím preventovat iatrogenní, ventilátorem indukované poškození. Základem by měla být minimalizace inspiračního tlaku, udržení dechového objemu < 6 ml/kg a titrace PEEP mezi zamezením tvorby atelektáz a negativním ovlivněním hemodynamiky. Míra oxygenace by neměla převyšovat nezbytně nutnou úroveň k zamezení kyslíkové toxicity u veno­‑venózního zapojení a zároveň je možné tolerovat nižší saturaci kyslíkem až k 80 %.

100

Ukázka elektronické knihy