86
jsou popsány v předešlé části a v kap. 9.3.1 Napětí periodontálních vláken. Při ztrátách více zubů v zubním oblouku dochází k jeho zmenšení, a jde-li o horní zubní oblouk, může vzniknout obrácený skus. Po extrakcích laterálních zubů může dojít ke vzniku hlubokého skusu. Při ztrátě horního středního řezáku dochází k posunu střední čáry, sklonu sousedních zubů do mezery a k estetickému poškození chrupu pacienta. Ztráty stálých zubů ve frontální krajině jsou obvykle způsobeny úrazem. Jde nejčastěji o horní řezáky, zvláště u pacientů s protruzí horních zubů. V laterální krajině jde častěji o následky zubního kazu. Nejčastěji extrahovanými zuby jsou první moláry.
8.3.7 Úrazy Kromě ztrát stálých zubů mohou vzniknout ortodontické anomálie následkem fraktur čelistí. Při fraktuře alveolárního výběžku, hlavně v horní čelisti, může dojít k jeho dislokaci a ke vzniku zákusu nebo zkříženého skusu. Není-li dislokace reponována, anomálie zůstává. Také dislokace celé horní čelisti nebo nereponované fraktury dolní čelisti mohou vést k anomáliím skusu. U dětí a mladistvých jsou poměrně časté fraktury kondylu dolní čelisti. Velmi často je kondyl tahem m. pterygoideus lateralis dislokován. Pro další vývoj a růst dolní čelisti je velmi důležité, aby se v oblasti čelistního kloubu nevytvořily jizevnaté srůsty, či dokonce ankylóza. To by růst dolní čelisti těžce poškodilo. Naštěstí, při zachované funkci dolní čelisti, se remodelací větve vytvoří kondyl nový (původní kondyl může v dislokované poloze dlouho přetrvávat) a růst dolní čelisti v podstatě pokračuje46,47. Přírůstky z nového kondylu jsou u části pacientů menší, a tím dochází k mírné asymetrii dolní čelisti. Asi 75 % dětí s časnými frakturami kondylu má zcela normální růst dolní čelisti30. Prognóza je tím lepší, čím mladší dítě je frakturou postiženo, snad proto, že všeobecný růstový potenciál je větší v mladším věku. Přesto je větev na postižené straně často kratší, kratší je i tělo dolní čelisti, větší úhel mezi tělem a větví a větší sklon mandibulární linie. Poúrazové tuhé jizvy v měkkých tkáních, tj. rtech a tvářích, zejména jizvy po spáleninách, svým stálým tlakem mohou výrazně deformovat zubní oblouky. Prognóza je tím horší, čím je pacient v době úrazu mladší. Tento mechanismus tlaku jizev na zubní oblouky je nejčastěji pozorovatelný u pacientů po operaci rozštěpu rtu a čelisti. Jizva na horním rtu může způsobit zákus řezáků, obrácený skus až pseudoprogenii.
ORTODONCIE
8.3.8 Hormonální vlivy Nedostatek růstového hormonu má za následek nanismus. Velikost zubů nebývá příliš ovlivněna (zuby se zakládají intrauterinně, za přívodu hormonu od matky). Vzhledem k malým čelistem u pacientů s nanismem dochází k výraznému stěsnání zubů. Vývoj zubů a prořezávání jsou opožděny, patrně zpomalenou přestavbou kostí. Nastává u nich kompletní nesouhra věku dentálního, kostního a kalendářního. Při nadbytku růstového hormonu nastává gigantismus nebo akromegalie. Zvětšení kostí je proporcionální a nevede k ortodontickým anomáliím. Při kretenismu (nedostatek hormonů štítné žlázy) se vyskytuje makroglosie, je zpožděn růst čelistních kostí a kostry, je opožděno prořezávání zubů. Zdánlivě velké zuby jsou jakoby vějířovitě zasazeny do malých čelistí a velký jazyk až vyčnívá z úst.
8.3.9 Závěr Ortodontické anomálie vznikají působením mnoha různých příčin, které se ve svém působení kombinují. Ortodontické anomálie jsou velmi časté a pouze ve vzácných případech jsou způsobeny onemocněním nebo patologickými příčinami. Nejčastější příčinou, která se vyskytuje téměř u všech běžných anomálií, je dědičnost. Dědí se především variabilní tělesné znaky, které nelze pokládat za patologické. Variabilita se prosazuje podle genetických a statistických zákonů. Vliv vnějšího prostředí může vzniku ortodontických anomálií napomáhat, jeho význam u konkrétních anomálií a konkrétních jedinců je ale často málo prokazatelný. Zvýšený výskyt ortodontických anomálií u moderních civilizovaných populací se dá přisoudit geneticky přenášené variabilitě, která již není na chrupu plně kompenzována náročnou funkcí. Stavba orofaciální soustavy je poměrně složitá, na jejím vytváření se podílejí různé systémy. Nedokonalá souhra se na chrupu projeví velice snadno. Např. několikamilimetrová odchylka v artikulaci je již výraznou anomálií.
8.4 Možnosti prevence a profylaxe ortodontických anomálií Ve všech lékařských oborech se projevuje snaha nemoci nejen léčit, ale také jim předcházet. Prevence a profylaxe na základě podrobné znalosti etiologie choroby je obvykle mnohem účinnější a ekonomicky výhodnější než následné léčení již vzniklé nemoci.
ETIOLOGIE ORTODONTICKÝCH ANOMÁLIÍ, MOŽNOSTI PREVENCE
U ortodontických anomálií je však situace poněkud odlišná. Tato odlišnost spočívá v tom, že příčiny ortodontických anomálií nejsou jednotné, ale multifaktoriální. Navíc, jak již bylo uvedeno, velkou, často hlavní roli hraje dědičnost. Proto jsou možnosti prevence vzniku ortodontických anomálií omezené. Ortodontické anomálie nemají, až na některé výjimky, souvislost s onemocněním organismu. Nejsou chorobným stavem, proti kterému by měl organismus obranné mechanismy. Jak již bylo poukázáno v kapitole o příčinách vzniku anomálií, jde převážně o dědičné varianty ve velikosti, postavení a počtu zubů, ve tvaru a velikosti čelistí. Dědičné jsou také způsob růstu čelistí a do určité míry i funkce orofaciálního svalstva. Působení dědičnosti a vnějších faktorů se při vzniku většiny anomálií kombinuje. Proto jsou možnosti důsledné ortodontické prevence a profylaxe velmi omezené. Zatímco se preventivními opatřeními podařilo snížit výskyt infekčních nemocí a v řadě oblastí i v celých zemích také frekvenci zubního kazu, výskyt ortodontických anomálií se dosud nikde snížit nepodařilo. To platí plně o výskytu anomálií v epidemiologickém smyslu slova. V individuálních případech však profylaktická opatření mohou mít význam. Pojmy prevence, profylaxe a časné léčení se v praxi často zaměňují. Pod pojmem prevence máme na mysli taková opatření, která mají zabezpečovat správný a harmonický vývoj orofaciální soustavy a která vytvářejí příznivé podmínky pro vývoj chrupu. Profylaxe má stejné úkoly, je však již obvykle konkrétně zaměřena proti určité anomálii, ukazují-li se první známky jejího vzniku. Časné léčení je léčení již vzniklé anomálie v dočasném nebo smíšeném chrupu, což někteří autoři nazývají profylaxí anomálie s ohledem ke stálému chrupu. Odstranění některých anomálií je v dočasném nebo časně smíšeném chrupu snadnější a umožní vyhnout se pracnějšímu a ekonomicky náročnějšímu léčení ve stálé dentici. U jiných anomálií však časné léčení často jen prodlouží a prodraží léčbu (viz kap. 7 Vhodný věk pro ortodontickou léčbu). Prenatální prevence spadá do působnosti poraden pro těhotné. Plně se kryje se všeobecným zaměřením jejich činnosti a má zajistit zdravý vývoj plodu. Kromě zdravé výživy s dostatečným přívodem vitaminů a minerálních látek je třeba těhotnou ženu chránit před nepříznivými vlivy, které se mohou podílet na vzniku vrozených malformací, z nichž nejznámější a nejčastější jsou rozštěpy rtů, čelistí a patra. Ze škodlivých vlivů lze uvést chemicko-toxické (hlavně lékové), fyzikální (rtg paprsky, radioaktivita) a virová onemocnění (rubeola).
87
Obr. 8-7. Dudlík typu NUK
Postnatální prevence a profylaxe spadá nejprve do působnosti rodičů a pediatra, později do působnosti rodičů a zubního lékaře. Preferování přirozeného kojení oproti umělé výživě je prospěšné z řady lékařských důvodů. Z ortodontického hlediska sice není prokázán větší výskyt anomálií u dětí uměle živených, podle některých studií se u nich však projevuje větší sklon ke zlozvykům a k pozdějšímu vymizení atypického polykání (s protlačováním jazyka mezi zuby)48. Z hlediska profylaxe zlozvyků je výhodnější nedodržovat přesné intervaly mezi kojením a kojit podle požadavků dítěte. Hlad před kojením může vést dítě k dumlání prstů. Tendence k dumlání v době po krmení je tím větší, čím menší je námaha, kterou dítě při krmení musí vynaložit. Kojenec se má i při umělé výživě unavit podobně jako při přirozeném kojení, aby nasycen a unaven usnul. Proto se nedoporučuje při výživě z láhve zkracovat délku krmení a usnadňovat je dítěti tím, že dudlík má velký otvor, kterým mléko volně vytéká. Otvor má mít takovou velikost, aby při obrácení plné láhve dnem vzhůru mléko odkapávalo. Při krmení má dítě mít svislou nebo mírně šikmou polohu, láhev prakticky vodorovnou. Při výživě z láhve není také lhostejný tvar dudlíku. Nesprávný je dudlík dlouhý, který zasahuje hluboko do úst. Dudlík krátký nebo ještě lépe dudlík typu NUK (obr. 8-7) spíše napodobují přirozené poměry při kojení, hlavně přirozenou polohu jazyka, a nutí kojence vysunovat dolní čelist. Používání samotného dudlíku k usínání nebo i na část dne lze považovat za normální jev, který nás nemusí příliš znepokojovat. Platí samozřejmě předešlá výhrada ohledně jeho tvaru. Je to zlozvyk mnohem méně škodlivý než dumlání prstu, protože nepůsobí na zuby a alveolární výběžky tak výrazně a dítě si od dudlíku snadněji odvykne. Snadnější odvykání je rovněž od dudlíku používaného v krátkých časových úsecích než od dudlíku používaného podstatnou část dne či noci. Předčasné odstranění dudlíku nese s sebou nebezpečí, že jej dosud málo vyspělé dítě nahradí prs-
88
ORTODONCIE
tem. Do dvou a půl roku nepodnikáme výraznější pokusy o odstranění zlozvyků. Tato hranice je však značně individuální podle psychické vyspělosti dítěte. Ostatně i při vymizení zlozvyků do 4 až 5 let lze očekávat, že se eventuální změny na zubních obloucích spontánně upraví a nepřenesou se do stálého chrupu. Do této doby se větší část dětí postupně zlozvyků zbavuje.
Odvykání zlozvyků je náročné hlavně na spolupráci rodičů. Rodiče musí pro dítě zajistit zábavu a zaměstnání, aby nebylo delší chvíli ponecháno samo sobě a nemělo čas se věnovat svému zlozvyku. Samozřejmostí je milé a klidné prostředí (tyto podmínky jsou ostatně také nejlepší profylaxí zlozvyků). Dítě musí samo porozumět, že odstranění zlozvyku je pro ně prospěšné, a musí chtít samo se zlozvyku zbavit. Jinak je odvykání zlozvyku neúčinné a neindikované30. Účinné je klidné, psychologické působení. Vyčítání a vyhrožování nemá smysl a jednoznačně škodí. Neurotičtí rodiče traumatizují dítě i sebe a místo jednoho zlozvyku způsobí jiné problémy (enuresis nocturna apod.). U větších dětí s přetrvávajícím dumláním prstu či dudlíku, zejména pokud je již přítomna anomálie, je možné zahájit terapii vestibulární clonou. Vestibulární clona je zařízení, které vyplňuje vestibulum. Může naléhat na protrudované frontální zuby, ale není to nutné. Při nošení vestibulární clony se zlozvyk nemůže projevit a jeho postupným vymizením nastává nová rovnováha sil působících na zuby49. Zuby své postavení vlivem nového rozložení sil rychle upravují. Clona se zhotovuje buď individuálně na modelech chrupu pacienta, nebo je použita clona konfekční, průmyslově vyrobená (obr. 8-9). Ta umožňuje bez laboratoře při jedné návštěvě odebrat dítěti dudlík a předat mu místo něho vestibulární clonu. Vestibulární clona má několik úkolů. Odstraňuje a do značné míry neškodně nahrazuje zlozvyk. Zabraňuje vkládání dolního rtu pod protrudované horní řezáky, zabraňuje dýchání ústy a tak v některých případech převádí dítě na dýchání nosem. K tomu je někdy nutné nejprve odstranit velkou adenoidní vegetaci v nasofaryngu. Není-li vegetace příliš velká, je možné dát dítěti vestibulární clonu s otvory, které umožní částečné dýchání ústy. Postupným uza-
Obr. 8-9. Konfekční vestibulární clona
Obr. 8-10. Individuálně zhotovená vestibulární clona
Obr. 8-8. Vestibulární clona
Ukázka elektronické knihy