Onkologie pro neonkology (Ukázka, strana 99)

13

Onkologie pro neonkology Tab. 13.1 Pravděpodobnost perineurální propagace a šíření likvorovými cestami.

Gliom

Grade dle WHO

Perineurální propagace

Šíření likvorem

pilocytární astrocytom

1

−

−

astrocytom, IDH-mutant

2

+

−

astrocytom, IDH-mutant

3/4

++/+++

−/±

glioblastom, IDH-wildtype

4

+++

±

oligodendrogliom, IDH-mutant a 1p/19q-kodeletovaný

2/3

+/++

−/±

subependymom

1

−

−

myxopapilární ependymom

2

−

−

ependymom zadní jámy

2/3

−

+/+++

supratentoriální ependymom

2/3

−

+/+++

13.5 Léčebná strategie u časných stadií V případě gliomů jsou časnými stadii definovány tumory s nižším gradingem 1 a 2 (tzv. low-grade neoplazie). Zásadním léčebným postupem je neurochirurgická exstirpace. V případě gradu 2 může být perineurální šíření natolik významné, že operační výkon již nelze považovat za radikální. Dalším významným faktorem radikality je vztah nádoru k elokventním zónám, kdy exstirpace v této části mozku nebývá racio­ nální pro riziko zhoršení neurologické symptomatologie. Při absenci morfologické progrese, známek upgradingu či stabilním neurologickém nálezu bývá pacient pravidelně sledován neurologem a pomocí MR. Role radioterapie a chemoterapie je sporná, jistě oddaluje dobu do progrese, ale vliv na celkové přežití je s ohledem na různorodé chování obtížné kvantifikovat. S ohledem na potenciální vedlejší účinky je klíčové vhodné načasování. V případě pilocytárních astrocytomů lze zvažovat ve vybraných případech radiochirurgii.

13.6 Léčebná strategie u pokročilých stadií I v případě vyššího gradingu (3 a 4) zaujímá neurochirurgie klíčovou roli, je však nutno připomenout, že s rostoucím gradem je dosažení radikality méně pravděpodobné.

I zde hraje při rozhodování o dalším léčebném postupu vztah k funkčním oblastem, kdy i biopsie může být kontraindikována pro riziko zhoršení neurologického deficitu.

Pooperačně je u pacientů s uspokojivým celkovým stavem bez závažného neurologického deficitu indikována pooperační radiochemoterapie s následnou dlouhodobou (půlroční) chemoterapií. Pacientům neschopným podstoupit tento náročný režim lze nabídnout krátký (akcelerovaný) režim radioterapie.

98

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS528737

Gliomy CNS

13

13.7 P rognóza, dispenzarizace a následky specifické onkologické léčby Medián přežití nepřímo koreluje s gradingem. Přežití 12 měsíců lze očekávat u nádorů gradu 4, naopak 7 let u nádorů gradu 2. Dispenzarizace spočívá v pravidelném neuro­ logickém vyšetření a magnetické rezonanci. V průběhu nebo po ukončení kombinované radiochemoterapie lze očekávat postupný rozvoj edému mozku s odpovědí na kortikoterapii. Z chronických potíží dominuje u dlouhodobě přiživších kognitivní či jiný neurologický deficit.

13.8 Symptomatická a podpůrná péče Mezi účinnou antiedematózní léčbu patří kortikoterapie či osmoticky aktivní látky typu manitolu. Při nevolnosti způsobené cytotoxickou chemoterapií jsou volena setronová antiemetika. Při anamnéze epiparoxysmů je klíčová titrace antiepileptik.

13.9 Poznámky z praxe Na obrázku 13.4 je typický obraz magnetické rezonance pro low-grade a high-grade gliom. Vyšetření je velmi specifické, a pokud by s ohledem na lokalizaci v elokventní oblasti hrozil výraznější neurologický deficit i po biopsii, od histologické verifikace se může upustit.

Obrázek 13.5 představuje pohled operačním mikroskopem na kortex před a po resekci gliomu v těsném kontaktu s motorickou elokventní oblastí, která se jeví nepoškozena. Operace hrají v léčbě gliomů klíčovou roli. Kromě maximálně možné exstirpace je klíčová i minimalizace neurologického deficitu. Často se proto využívá perioperačního elektrofyziologického monitorování, nezřídka i tzv. awake operace – dedikovaný neuro­anesteziolog vede hloubku anestezie dle aktuálních požadavků a v případě awake monitorace je schopen pacienta v průběhu operace hladce probudit.

Neurofyziolog monitoruje funkčnost drah bílé hmoty, hlavových nervů a kortexu a peroperačním testováním minimalizuje jejich iatrogenní poškození. Afaziolog je v průběhu resekcí v oblasti řečových center nezbytným členem týmu a v průběhu operace testuje pacienta při plném vědomí. Samotný neurochirurg využívá sofistikované technické zázemí pro zobrazení (operační mikroskop), peroperační MR navigaci i samotnou selektivní resekci nádorových hmot (ultrazvukový aspirátor).

Na obrázku 13.6 je glioblastom, IDH-mutant – příklad ozařovacího plánu k pooperační radiochemoterapii s optimalizací dávkové distribuce. Resekční kavita je definovaná červenou linií, cílový ozařovaný objem je pak ohraničený 95% izodózou (fialová). Je kombinována radioterapie s chemoterapií (Stuppův režim). V rámci mediánu sledování 28 měsíců byl medián přežití 14,6 měsíce u pacientů léčených kombinací radioterapie s temozolomidem a 12,1 měsíce u pacientů léčených samostatnou radioterapií. Kombinovaná léčba snížila riziko úmrtí o 37 % (non-adjustované hazard ratio 0,63; 95% interval spolehlivosti: 0,52 až 0,75; p < 0,001 podle log-rank testu). Dvouleté přežití pacientů s kombinovanou léčbou dosahuje 26,5 % v porovnání s 10,4 % v případě samostatné radioterapie (Stupp R, Mason WP, 99

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS528737

13

Onkologie pro neonkology van Den Bent MJ, et al., 2005). Metylace promotoru metylguanin-DNA-metyltransferázy (MGMT) je prediktivní faktor léčebné odpovědi na temozolomid (Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, et al., 2005).

a

b

Obr. 13.4 Obraz magnetické rezonance (T1 s kontrastní látkou 4a, T2 s potlačením tuku 4b) pro low-grade (a) a high-grade (b) gliom (archiv FNO – Klinika onkologická)

a

b

Obr. 13.5 Pohled operačním mikroskopem na kortex před (a) a po (b) resekci gliomu v těsném kontaktu s motorickou elokventní oblastí (archiv FNO – Klinika onkologická) 100 Ukázka elektronické knihy