Neinvazivní vyšetřovací metody v ambulanci gitace, jeho rozměry jsou proto významnou hodnotou. Velikost bulbu však závisí na pohlaví (větší u mužů v absolutních hodnotách, po indexaci tělesným povrchem ale naopak), tělesné stavbě nemocných a věku (postupný nárůst s věkem) a normativní data by měla být vztažena k těmto proměnným, což ale vyžaduje použití nomogramů, v praxi málo časté a minimálně používané. Zcela zjednodušeně se dá říci, že bulbus na úrovni Valsalvových sinů by neměl přesáhnout rozměr 22 mm/m2 (tj. asi 40 mm u mužů a 36 mm u žen, ale podle jiných studií až 45 mm maximálně), ST junkce 19 mm/m2 (tj. asi 36 mm maximálně) a ascendentní aorty 21 mm/m2 (tj. maximálně asi 38 mm u mužů a 35 mm u žen). Transtorakální echokardiografie umožňuje dobře vyšetřit iniciální ascendentní aortu, suprasternálně je u většiny nemocných možno přehlédnout oblouk. Kromě samotné dilatace aorty se zaměřujeme na detekci aterosklerotických plátů, dobře patrných zejména při TEE vyšetření. Za rizikové stran embolizací jsou považovány pláty nad 4 mm, hypoechogenní, s vlajícími echogenitami nebo exulcerované. Další významnou diagnózou je potvrzení či vyloučení jednotlivých patologií aortálního syndromu, tedy aortální disekce, intramurálního hematomu a penetrujícho vředu aorty. Aortální disekce může být patrná i transtorakálním přístupem (obr. 3.46). Klíčová je identifikace rozsahu, komunikace pravého a falešného lumen, jejichž odlišení také často echokardiografie řeší (falešné lumen bývá větší, je v něm větší spontánní echokontrast, tok je pomalejší a kratší, v systole bývá komprimováno a, pokud je aorta postižena aterosklerózou, nejsou pláty v něm pláty patrné). Intramurální hematom (IMH) je charakterizován zesílením stěny nad 5 mm (v dřívějších pracích byla uváděna hranice 7 mm), které se rozprostírá longitudinálně. Zesílení připomíná echogenitou trombus a chybí v něm tok, často je zesílení jen v části obvodu aorty (měsíčkovité).
Obr. 3.46 Zobrazení aortální disekce z TTE v suprasternální projekci 79
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS522751
Ambulantní kardiologie v praxi Odlišit rozsáhlý IMH je někdy problematické u případů aortitidy, kde rovněž nacházíme zesílení stěny aorty, někdy i značného stupně.
Vyšetření perikardu
U perikardu je echokardiografie přínosná při detekci perikardiálního výpotku, kdy hodnotíme jeho rozsah (separace listů perikardu a zasahování kolem srdečních oddílů), kromě rozsahu výpotku hodnotíme ev. patologické hmoty v perikardu (fibrinová vlákna, tumorózní hmoty apod.). U velkých výpotků hodnotíme ev. známky tamponády. Ne každý velký výpotek automaticky tamponádu znamená a nemusí být přítomna ani u nálezu tzv. swinging heart. Významný je až útlak srdečních dutin, nejprve nastávající na nízkotlaké PS, potenciálně i na PK či LS, objevuje se akcentovaná interventrikulární dependence, kterou charakterizuje kolísání toku s respirací, a významným nálezem je dilatace VCI s omezenými respiračními variacemi (obr. 3.47). Zcela specifickou diagnózou vyžadující velkou pozornost je konstriktivní perikarditida. Na její možnost by nás měla upozornit přítomnost restriktivního typu plnění s dilatací síní, ale s paradoxně zachovalými rychlostmi e´ na mitrálním anulu. Ačkoli u normální komory jsou rychlosti nižší na septálním okraji, u konstrikce tomu často bývá naopak. Významným nálezem je kolísání toku s respirací, na mitrálním ústí rozdíly v rychlosti vlny E přesahují 25 % (obr. 3.48). Konstantním nálezem je dilatace síní a dolní duté žíly. Velmi specifickým nálezem je abnormální pohyb IVS – tzv. septal bounce. Nález doplňuje tok v jaterních žilách, kde je krom kolísání toku s respirací možná diastolická reverze toku v exspiriu.
Obr. 3.47 Příklad perikardiálního výpotku se známkami tamponády (kolaps pravé síně – šipka) 80
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS522751
Neinvazivní vyšetřovací metody v ambulanci
Obr. 3.48 Kolísání transmitrálního toku u nemocného s konstriktivní perikarditidou
3.2.3 Transezofageální echokardiografie Detailní rozbor provedení a výstupů transezofageální echokardiografie přesahuje rámec této kapitoly. K TEE bychom se měli uchýlit především v klinických situacích, kde potřebujeme detailní zobrazení struktur ležících blízko jícnové sondy, zato omezeně dostupných pro TTE přístup (LS, interatriální septum, aurikula LS, aorta), nebo všude tam, kde je třeba vyšší rozlišení (podezření na endokarditidu). U TTE omezeně vyšetřitelných nemocných je TEE často jedinou validní ultrazvukovou technikou, která mnohdy může zásadně změnit pohled na indikace nemocných k dalšímu léčebnému postupu. Hlavními indikacemi TEE jsou: • vyšetření LS a aurikuly LS u nemocných s podezřením na kardiální zdroj embolizace nebo u pacientů před kardioverzí či radiofrekvenční ablací plicních žil – hodnocení aurikuly doplňuje stanovení její funkce hodnocením evakuačních rychlostí, tromby kromě 2D zobrazení může pomoci najít 3D zobrazení nebo aplikace echokontrastní látky, • vyšetření aorty (ascendentní, oblouku a descendentní) při podezření na aortální disekci (obr. 3.49), intramurální hematom, penetrující vřed a dále pak k hodnocení aterosklerotických plátů, které mohou být zdrojem systémových embolizací, • vyšetření nemocných s podezřením na infekční endokarditidu, kde pátráme po vegetacích, anulární invazi (zejména u protetických chlopní), destruktivních změnách či obstrukci mechanických chlopní,
81 Ukázka elektronické knihy