13
Ošetřovatelská péče v neonatologii
tlaku v dýchacích cestách. Neschopnost dosáhnout požadovaného tlaku v dýchacích cestách může být způsobena také otevřenými ústy dítěte. Tento problém může pomoci vyřešit speciální fixační pomůcka upevněná na bradu dítěte nebo použití šidítka. To však může být zdrojem problémů s kojením. Distenzní terapie může způsobit dítěti distenzi žaludku. Zavedení gastrické sondy in situ s derivací nebo pravidelným odsáváním vzduchu ze žaludku může potíže zmírnit. Vzhledem k velkému riziku otlaku nebo poranění nosu při zavedených nostrilách užívaných k distenzní terapii je nutné vyhnout se zavedení gastrické sondy nosem. Možnou komplikací, která je častější u větších novorozenců, je pneumotorax. U všech dětí s CPAP terapií, u kterých se náhle zhoršil zdravotní stav nebo se výrazně zvýšily nároky na kyslík, by mělo být pomýšleno na tuto komplikaci. Dalším typem neinvazivní dechové podpory u novorozenců je vysokoprůtoková terapie, známá také jako vysokoprůtoková nazální kanyla – HFNC (high-flow nasal cannula). Optimalizuje spontánní dýchání dítěte vymýváním CO2 v mrtvém prostoru nosohltanu a vytvořením distenze v dýchacích cestách pozitivním tlakem. Tato metoda zatěžuje novorozence méně často traumatem v oblasti nosu než CPAP. K aplikaci vdechované směsi při vysokoprůtokové terapii se používají kyslíkové brýle, které mohou vyplňovat nosní dírky maximálně z 50 %. Při podávání stravy pomocí nazogastrické sondy je doporučováno použití uninazální kanyly, jelikož binazální kanyla použitá společně s nazogastrickou sondou by uzavřela nosní dírky ve větší míře, což by mohlo vést k nekontrolovanému zvýšení tlaku v dýchacích cestách.
Podpora oběhu Zejména extrémně nezralí novorozenci jsou ohroženi hypotenzí. Ta je vyjádřena poklesem středního krevního tlaku pod aktuální gestační týden. Dalšími příznaky jsou snížený kapilární návrat (> 3 s), pokles diurézy (< 1 ml/kg/hod), zvýšení laktátu a rozdíl teploty jádra a periferie (> 2 °C). Opatřením je volumoterapie, ev. léčba vazopresory, kortikoidy.
Termomanagement Nezralý novorozenec je ohrožen hypotermií. Důvodem je velký tělesný povrch vzhledem k hmotnosti, nedostatek podkožního tuku a nezralé termoregulační mechanismy. Nedostatečná keratinizace kůže usnadňuje ztráty vody a tepla. Tělesná teplota je kontrolována hypotalamem. Ten ovlivňuje termoregulaci pomocí vazomotorických funkcí, svalové aktivity, metabolismu a netřesové termogeneze. Třesová termogeneze je omezená. K produkci tepla dochází metabolickou činností, při které se uvolňuje energie v podobě tepla. Další produkce tepla vzniká při krmení dítěte chemickou reakcí. Také ve spánku dochází k bazální tvorbě tepla. Produkce tepla je možná netřesovou termogenezí. Ta je funkční do půl roku věku dítěte. K netřesové termogenezi je využívána hnědá tuková tkáň. Nachází se mezi lo98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS517602
Ošetřovatelská péče o novorozence s nízkou porodní hmotností
13
patkami, v horní části krku, podél aorty a kolem některých orgánů. Při chladovém impulzu se vyplaví noradrenalin, s jehož pomocí se z hnědé tukové tkáně vyplaví volné mastné kyseliny. Ty ovlivní dýchací řetězec tak, že se přeruší tvorba adenozintrifosfátu a naopak se tvoří pouze teplo. Jednou metabolizovaný hnědý tuk není znovu dostupný. Nutné je zabránit ztrátám tepla, které vedou k podchlazení novorozence. Tyto ztráty mohou nastat vedením (kondukcí), prouděním (konvekcí), sáláním (radiací) nebo odpařováním (evaporací). Kondukce znamená ztrátu tepla při přímém kontaktu novorozence s chladným povrchem přebalovacího pultu, váhy nebo postýlky nebo kontaktem studených rukou pečující osoby s novorozencem. Preventivní opatření spočívají v ukládání dítěte na předem ohřátý povrch nebo na plochy pokryté teplou pokrývkou. Ruce personálu nebo rodičů by měly být před kontaktem s dítětem zahřáty. Při konvekci se teplo ztrácí prouděním okolního chladného vzduchu. Zásadní je nejen teplota, ale také rychlost proudění vzduchu. Je tedy nutné udržovat vhodnou teplotu prostředí, nevystavovat dítě průvanu, vyhnout se umístění postýlky pod klimatizaci. Proudění vzduchu může ovlivnit také zvýšený pohyb osob kolem postýlky s dítětem. Radiace představuje ztrátu tepla sáláním. Teplo dítěte je pohlceno studenými předměty v okolí dítěte. Postýlka dítěte by neměla být umístěna v blízkosti chladného okna. Evaporace je ztráta tepla odpařováním vody z kůže a při dýchání. Jde zejména o situace, kdy je kůže dítěte mokrá. Po porodu nebo koupeli by měla být kůže dítěte co nejdříve osušena a novorozenec by měl být chráněn před podchlazením. Také při dýchání dochází ke ztrátě asi 20 % tepla. Vhodně zvolenou intervencí lze podpořit udržení tělesné teploty v mezích normy. U nezralého novorozence nebo novorozence s nízkou porodní hmotností lze udržení tělesné teploty zajistit uložením dítěte do inkubátoru. Nastavení tepla se řídí hmotností a stářím dítěte. Od doporučení se může lišit o 0,5–1 °C v závislosti na aktuálně naměřené tělesné teplotě. Důležité je nejen nastavení teploty, ale také vlhkosti. I ta brání ztrátám tepla. Nastavení tepla a vlhkosti v inkubátoru se řídí gestačním věkem dítěte a zjištěnou odchylkou aktuálně naměřené tělesné teploty od normy (viz tab. 13 a tab. 14). Při vyšší vlhkosti nesmí být dítě oblečené, jelikož jeho tělesnou teplotu může ovlivnit navlhlé oblečení. Tab. 13 Doporučená teplota v inkubátoru (zdroj: Fendrychová, 2020, s. 116) Hmotnost dítěte / Doporučená teplota
35 °C
34 °C
33 °C
32 °C
< 1500 g
1–10 dnů
11–21 dnů
3–5 týdnů
> 5 týdnů
1500–1999 g
1–10 dnů
11 dnů – 4 týdny
> 4 týdny
2000–2499 g
1–2 dny
3 dny – 3 týdny
> 3 týdny
1–2 dny
> 3 dny
≥ 2500 g
99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS517602
13
Ošetřovatelská péče v neonatologii
Tab. 14 Doporučená vlhkost v inkubátoru (zdroj: Fendrychová, 2020, s. 125) < 28. týden gestace
> 28. týden gestace
70–80 %
60–70 %
po 7 dnech snížit o 5 % každý den
po 1 dnu snížit o 5 % každý den
minimální vlhkost 40 %
minimální vlhkost 40 %
Při použití otevřeného vyhřívaného lůžka lze nastavit vyhřívání zářiče nebo matrace. Nelze však ovlivnit vlhkost prostředí. Tento způsob udržení tělesné teploty v mezích normy lze uplatnit s výhodou u novorozenců s náročnější ošetřovatelskou péčí. Nedoporučuje se však k péči o extrémně nezralé novorozence. Do inkubátoru nebo na vyhřívané lůžko může být dítě uloženo do polohovací pomůcky. Vzhledem k tomu, že součástí některých polohovacích pomůcek jsou i objímací ruce, do kterých je dítě zabaleno, také tato skutečnost musí být zohledněna při nastavení teploty vyhřívání. Rovněž musí být pamatováno na předehřátí této pomůcky před jejím použitím. Ztrátám tepla brání také správně nastavené vyhřívání vdechované směsi při dechové podpoře. Jako metodu účinného udržení tělesné teploty v mezích normy lze použít kontakt skin to skin. Důležitá je přiměřená teplota prostředí a překrytí těla dítěte a matky dekou nebo pokrývkou. Doporučována je teplota prostředí 22–25 °C. K významným ztrátám tepla může docházet při koupání. U těžce a extrémně nezralého novorozence se koupel ponořením neprovádí. Hygienická péče je omezena na otírání nahřátou sterilní vodou v inkubátoru nebo na vyhřívaném lůžku. Při koupeli mimo inkubátor nebo vyhřívané lůžko by měla být teplota v pokoji 26–28 °C. Vhodná teplota vody je 37–39 °C. Koupel musí trvat krátce, do 5 minut. Po koupeli musí být dítě uloženo do teplé přikrývky a mít ponechanou čepičku na hlavě. Čepičku lze po půl hodině svléknout, jestliže je dítě v dostatečně teplém prostředí. Jestliže je u novorozence zjištěna hypotermie, je nutné pátrat po její příčině a odstranit ji. Rychlost zahřívání je ovlivněna tíží hypotermie a je přesně definována v klinickém doporučeném postupu Termomanagement u novorozenců. Obvykle je možné přeložit dítě z inkubátoru do postýlky při splnění následujících kritérií – hmotnost novorozence dosáhla minimálně 1800 g (po individuálním posouzení lze přeložit do postýlky novorozence s hmotností 1500 g), během posledního týdne byly konzistentní hmotnostní přírůstky 15–20 g/kg/den, zdravotní stav dítěte je stabilizován, neobjevují se apnoické pauzy a epizody bradykardie, potřebná teplota vyhřívání inkubátoru během posledních 24 hodin byla menší než 32 °C, dítě nevyžaduje invazivní mechanickou ventilaci. Optimální je připravenost dítěte na přechod do postýlky ověřit. Oblečené dítě se ponechá v inkubátoru, ve kterém je každé dvě hodiny snižována teplota o 0,5 °C na 100 Ukázka elektronické knihy