Poruchy hemostázy – diferenciální diagnostika Tab. 2.18 Relativní riziko 1. VTE příhody u trombofilie Trombofilní stav deficit AT deficit proteinu C deficit proteinu S APC-R (F V Leiden) F II20210A vysoká aktivita F VIII vysoká aktivita F IX vysoká aktivita F XI mírná hyperhomocysteinemie LA ACA
Relativní riziko 8–10 7–10 8–10 3–5 3 2–11 (dle zvýšení) 2–3 2 2,5 11 2–3
Tab. 2.19 Riziko rekurence VTE u trombofilních stavů Trombofilní stav deficit AT deficit proteinu C deficit proteinu S APC-R (F V Leiden) F II20210A vysoká aktivita F VIII mírná hyperhomocysteinemie LA ACA
Relativní riziko 2–3 2–3 2–3 1,4 1,4 6–11 2,5 – 3 3–9 5–10
vztah této mutace k recidivujícím potratům v 1. trimestru gravidity a k úmrtí plodu po 28. týdnu gravidity. Nemá vliv na rozvoj arteriální trombózy, tj. na infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.
Mutace protrombinu F II 20210 A
V r. 1996 Poort et al. popsali bodovou mutaci F II, která je rovněž rizikovým faktorem pro vznik žilní trombózy. Její prevalence v populaci také projevuje geografickou distribuci, ale v Evropě, na rozdíl od F V Leiden, od severu k jihu přibývá. V našich krajích dosahuje přibližně 2 %. Riziko žilní trombózy u jedinců s touto mutací je 3× vyšší. Klinické projevy jsou podobné jako u leidenské mutace. Nicméně u žen bývá častěji výskyt trombóz mozkových splavů, zejména v souvislosti s COC či graviditou.
Kongenitální deficit antitrombinu
V roce 1965 popsal Egeberg deficit AT III u rodiny s recidivujícími trombózami a plicní embolií. Trombózy se u těchto jedinců vyskytují zřídka před pubertou (to je vysvětlováno vyšší hladinou alfa-2-makroglobulinu). Prevalence deficitu je v populaci udávána 1 : 2000–5000 jedinců, homozygotní forma je inkompatibilní se životem. Trombózy se 89
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS516783
Poruchy hemostázy v klinické praxi u těchto jedinců vyskytují jak spontánně, tak v rizikové situaci. U žen je nejčastějším rizikovým faktorem gravidita či užívání hormonální antikoncepce. Kongenitální deficit AT lze dělit na dva typy: • kvantitativní – kdy je snížená hladina AT bez porušené funkce, • kvalitatitivní – kdy je porušená funkce AT, deficit lze dále dělit podle místa poruchy, tj. ve vazebném místě pro trombin, heparin, event. v obou.
Deficit proteinu C
V roce 1981 popsal Griffin vztah deficitu proteinu C k rozvoji žilní trombózy. Prevalence deficitu proteinu C v populaci je udávána přibližně 0,3 %. Dědičnost je jak autosomálně dominantní, tak autosomálně recesivní. Riziko vývoje žilní trombózy u jedinců s tímto defektem je 7× vyšší. Kongenitální deficit proteinu C lze dělit na dva typy: • kvantitativní – kdy je snížení hladiny proteinu C bez porušené funkce, • kvalitativní – kdy hladina proteinu C je normální, ale porušena je jeho funkce. Dosud bylo popsáno 160 různých mutací, které způsobují deficit tohoto inhibitoru, bez vztahu k závažnosti klinických projevů (obr. 2.22). U nemocných s tromboembolickou nemocí je deficit proteinu C asi v 20 % kombinován s mutací F V Leiden.
Koagulační kaskáda aktivace koagulační kaskády
antikoagulační cesta protein C, plazmin a antitrombin
kontaktní aktivace vnitřní cestou XII, XI, IX a VIII
běžná cesta X, XIII, I, II a V
aktivovaný protein C
tromboplastin (tkáňový faktor)
protein C
trombomodulin-trombin komplex
aktivace tkáňového faktoru vnitřní cestou VII
antitrombin inhibuje zejména Xa a IIa, ale také VIIa, IXa, XIa a XIIa protrombin
tPA plazminogen
trombin
fibrinogen
fibrin
plazmin tvorba zátky
Obr. 2.22 Úloha jednotlivých inhibitorů koagulace v koagulační kaskádě (upraveno podle: www.slideplayer.com) 90
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS516783
Poruchy hemostázy – diferenciální diagnostika Homozygotní forma se projevuje brzy po porodu tzv. purpurou fulminans, heterozygoti léčení kumarinovými antikoagulancii jsou vystaveni riziku kumarinové nekrózy.
Deficit proteinu S
V roce 1984 Schwarz a Comp popsali deficit proteinu S jako rizikový faktor pro tromboembolickou nemoc. Stanovení diagnózy tohoto deficitu je však velice obtížné, a to z několika důvodů. Protein S existuje v plazmě ve dvou frakcích: ve volné aktivní (40 %) a ve frakci vázané na C4 binding protein (součást komplementu), tj. neaktivní (60 %). Rovnováha mezi oběma frakcemi se může měnit při akutních zánětech, případně vlivem maligních onemocnění. Hladina proteinu S je také závislá na věku a pohlaví. Klesá např. při užívání hormonální antikoncepce a v graviditě (maximum poklesu je mezi 18. a 28. týdnem). To vše při ne zcela jasné prevalenci deficitu v populaci činí diagnózu kongenitálního deficitu velice obtížnou. Deficit proteinu S dělíme na tři typy: • se snížením celkového i volného proteinu S, • s normální hladinou celkového proteinu S, ale s porušením jeho funkce, • se snížením volného proteinu S při normální hladině celkového proteinu S. Riziko tromboembolické nemoci u jedinců s heterozygotní formou deficitu proteinu S je přibližně 7× vyšší, i když několik posledních populačních studií toto riziko popírá.
2.2.2
Získané trombofilní stavy
Přehled získaných trombofilií viz tabulku 2.16.
Obr. 2.23 Armand Trousseau (www.en.wikipedia.com)
Obr. 2.24 Rudolf Virchow (www. cs.wikipedia.org) 91
Ukázka elektronické knihy