3
Postupy v ošetřovatelské péči 1 Základní fyzikální vyšetření sestrou, měření fyziologických funkcí
a. basilaris
a. temporalis a. carotis
apikální
a. brachialis a. abdominalis
a. ulnaris
a. femoralis
a. dorsalis pedis
a. radialis
a. poplitea
a. tibialis posterior
Obr. 9 Místa měření pulzu ■ a. ulnaris – na malíčkové straně zápěstí, využíván bod stlačení u Allenova testu37 ■ hrot srdce (apikální) – v 4.–5. mezižebří ve střední klavikulární až přední axilární čáře; běžně se používá u dětí do 3 roků života, v jiných případech také pro určení rozdílu mezi radiálním pulzem a ve spojení s některými léčebnými postupy 37 Allenův test se používá k měření průtoku krve v rukou. Určuje, zda je funkční jedna nebo obě dvě tepny (a. ulnaris, a. radialis), které přinášejí krev do rukou. Test byl vyvinut Edgarem Van Nuys Allenem, lékařem ze Spojených států amerických. Allenův test se obvykle provádí před zavedením kanyly nebo odběrem arteriální krve k vyšetření, aby se zajistilo, že nenaruší průtok krve do rukou. Kompletní Allenův test trvá asi minutu. Nejprve pacient zvedne testovanou ruku nad úroveň srdce. Poté je pacient požádán, aby udělal silnou pěst. To pomáhá odstranit krev z ruky. Poté lékař provede kompresi obou tepen, aby zastavil průchod krve do ruky. Po několika sekundách se tepny uvolní a pacient bude požádán, aby uvolnil ruku. Pokud nastává prokrvení (změna barvy kůže) do 5 až 7 s, je výsledek testu negativní (průchod krve tepnami je obnoven a ruka je zásobována krví oběma tepnami). Pozitivní výsledek (prokrvení trvá déle než 7 s) ukazuje, že pouze jedna tepna dodává krev do ruky a danou končetinu nelze využít pro léčebné a diagnostické účely.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS509077
Měření fyziologických funkcí
3
■ a. poplitea, a. tibialis posterior a a. dorsalis pedis – pro zjištění cirkulace v dolní části DKK; v podkolenní jamce při mírné flexi kolene; za vnitřním kotníkem nohy; uprostřed nártu mezi 2. a 3. metatarzem Pomůcky užívané ve zdravotnických zařízeních Souhrnné ■ zdravotnická dokumentace, psací potřeby ■ dezinfekce na ruce, pomůcky, plochy Palpační metoda ■ stopky nebo hodinky s vteřinovou ručičkou Auskultační metoda ■ čtverečky buničiny ■ emitní miska ■ fonendoskop Monitorování pulzu ■ monitor ■ nalepovací elektrody ■ jednorázový holicí strojek (v případě nutnosti oholení hrudníku/ míst pro nalepení elektrod) Pulzní oxymetrie ■ pulzní oxymetr ■ saturační čidlo ■ popř. náplast pro přichycení čidla Záznam EKG ■ lehátko/lůžko ■ 12svodový, 6svodový nebo 3svodový EKG přístroj ■ kabel k EKG přístroji ■ EKG papír, popř. tablet a počítač k vytištění záznamu (tiskárna) ■ snímací elektrody končetinové a hrudní ■ EKG gel nebo sprej, popř. FR, aqua pro inj., aqua sterilisata nebo H2O ■ čtverečky, tampony, buničina ■ jednorázový holicí strojek 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS509077
3
Postupy v ošetřovatelské péči 1 Základní fyzikální vyšetření sestrou, měření fyziologických funkcí ■ emitní miska ■ přístrojová dokumentace (uložena podle zvyklostí pracoviště) ■ popř. popisovač na kůži Vyšetření EKG podle Holtera ■ lepicí elektrody ■ lékařský benzin ■ buničitá vata ■ alkalické baterie ■ přístroj a konektor s kabely pacientských svodů ■ jednorázový holicí strojek (v případě nutnosti oholení hrudníku/ míst pro nalepení elektrod) Příprava pacienta Zvláštní příprava pacienta u klasického palpačního či auskultačního měření není nutná. Tak jako u měření TK se doporučuje zvolit vhodnou polohu (nejlépe vsedě nebo vleže) a vyčkat (pokud se nejedná o akutní stav) nejméně 10 až 15 min, pokud byl jedinec před měřením fyzicky aktivní (např. po fyzioterapii, příchodu do ordinace apod.). Jiná příprava se odvíjí od dalších typů měření P, viz dále, kde je nutné poučit pacienta o způsobu měření tak, aby bylo měření účinné, nemuselo se opakovat. Vždy, než začneme provádět jakékoli výkony u pacienta, je nutná jeho identifikace (ověření identity pacienta a výkonu ze zdravotnické dokumentace či ordinace lékaře), příprava pomůcek, pacienta a hygie nická dezinfekce rukou. Provedení Měření pulzu palpační metodou ■ Ověřit si identifikační údaje pacienta. ■ Poučit pacienta o důvodu, způsobu měření a samotném výkonu. ■ Provést hygienickou dezinfekci rukou. ■ Připravit pacienta (oděv, poloha, zajištění klidu aj., viz výše). ■ Respektovat potřeby pacienta, zachovat intimitu, soukromí, klidné a příjemné prostředí. ■ Zvolit vhodné místo k měření. Zjistit, zda nejsou na vybraném místě kontraindikace k měření P (např. bolest místa měření, úraz, popáleniny, AV‑shunt aj.). 100
Ukázka elektronické knihy