1
Dětská neurochirurgie
Obr. 1.32 Fixace hlavy náplastí a podložením u sedmiměsíčního dítěte před remodelační operací pro kraniosynostózu
Obr. 1.33 Fixace hlavy kojence před neuroendoskopickým výkonem v upínači s gelovými nástavci 82
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS505465
Obecná část
1.5.3
1
Monitorace intrakraniálního tlaku (ICP)
Využití multimodálních metod ve sledování mozkových úrazů nám umožňuje včas reagovat na změny ve vývoji poranění a tím adekvátně měnit terapii a zlepšovat prognózu pacientů. Přestože doporučení využití ICP monitorace u dětí jsou pouze úrovně III, je tato metoda na základě vícečetných studií jednoznačně doporučována u těžkých poranění mozku. ICP monitorace může být použita za určitých podmínek i u středně těžkých nebo lehčích poranění. Indikační kritéria pro zavedení ICP čidla: • pacient s GCS ≤ 8 + abnormální CT nález (hematom, kontuze mozku, edém mozku, komprese bazálních cisteren) • pacient s GCS ≤ 8 + normální CT nález při přítomnosti některých z následujících podmínek: – známky decerebrace či hypotonie – poruchy hybnosti – kardiovaskulární nestabilita Měření intrakraniálního tlaku je možné provést několika způsoby: • zevní komorovou drenáží • neinvazivně pomocí – transkraniálního dopplerometrického měření – měření šířky obalu zrakového nervu – měřením tlaku kochleární tekutiny • zavedením ICP čidla do – mozkového parenchymu – subdurálně, epidurálně Výhodou zavedení intraventrikulárního katétru je, že tento způsob měření umožňuje evakuaci mozkomíšního moku jako terapeutickou možnost léčby intrakraniální hypertenze. Tato metoda má ale jak vyšší riziko komplikací, tak také malpozice drenáže a není možné provádět současně derivaci moku a měření ICP, tím pádem může dojít k nezachycení periody zvýšeného ICP. Existuje několik typů ICP monitorů pracujících na principu optickém, pneumatickém nebo tenzometrickém měřící hodnoty ICP z intrakraniálního prostoru. Za normální hodnotu ICP je podle Lundberga považována hodnota 15 mmHg. Její ekvivalent představuje 200 mm H2O nebo 2 kPa. Horní limit normálních hodnot ICP u dětí je mnohem nižší než Lundbergova hodnota platící pro dospělé. Pro děti ve věku 1–5 let je horní hranice normálních hodnot ICP 5 mmHg a u novorozenců 3 mmHg. Varia bilita hodnot ICP v čase byla Lundbergem rozdělena na A‑, B‑, C‑vlny. A‑vlny (plateau waves) představují rychlý vzestup ICP z normálních hodnot na hodnoty 50 a více mmHg po dobu 5–20 min s následnou spontánní redukcí ICP do výchozích hodnot. B‑vlny jsou popsány jako ostré vzestupy ICP z normálních hodnot na hodnoty ICP 30 mmHg a více s následným rychlým poklesem, jež se opakují každou 1–2 min. C‑vlny jsou vzestupy ICP vyskytující se 5–6krát za minutu a jsou v úzkém vztahu s Traubeovými‑Heringovými‑Mayerovými vlnami změn krevního tlaku. Poslední stupeň těžké nitrolební hypertenze, kdy jsou mozkové cévy dilatovány a při výrazně redukovaném CBF jsou patrné pulzace ICP, nazval Langfitt (1969) termínem „vazomotorická paralýza“. V tomto stupni nitrolební hypertenze již nelze detekovat žádnou vazoaktivní odpověď na normální stimuly (např. snížení paCO2) a změny arteriálního tlaku vyvolávají pasivní změny ICP. 83
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS505465
1
Dětská neurochirurgie Běžně pracujeme se střední hodnotou ICP. Při hodnocení vlastní tlakové křivky ICP je za normálních hodnot ICP patrná amplituda tlaku v rozmezí 3–5 mmHg. U dětí často při ICP monitoringu chybí „šedá” zóna, kompenzace obvyklá u dospělých, a dochází po rychlém přechodu k náhlému zhoršení stavu, na který je nutné co nejrychleji reagovat. Nové ICP přístroje využívané v neurointenzivní péči neměří pouze tlak, ale jsou schopné detekovat i další veličiny jako tkáňovou oxymetrii, mikrodialýzu, měření perfuze mozku, a mohou tak přispět k časné diagnostice ischemie mozkové tkáně a tím poskytují možnost adekvátně terapeuticky zasáhnout. Zároveň lze s jejich pomocí studovat patofyziologii mozkové ischemie v experimentálních podmínkách a efekt experimentální terapie na ischemické ložisko. Nejrozšířenějšími systémy k monitorování tkáňové oxymetrie jsou systémy Neurovent – PTO (Raumedic) a LicoxR (Integra Neurosciences). LicoxR využitím polarografické Clarkovy elektrody měří parciální tlak kyslíku v tkáni. Jediným systémem, který měří tkáňový metabolismus, je mikrodialýza (MD, CMA Microdialysis). Aplikací dvojitě duté semipermeabilní membrány umožňuje sběr metabolitů indikujících stav metabolismu v blízkosti aplikovaného čidla. Jedná se tedy o lokální monitorovací metody. Na změnách v intersticiálních koncentracích parametrů, jako je glukóza, glycerol a poměr mezi laktátem a pyruvátem (poměr LP), pak lze demonstrovat rozvíjející se ischemii. V klinické praxi se objevil také Bowmanův perfuzní monitor™ či HemedexR, který měří průtok krve mozkovou tkání (CBF – cerebral blood flow). Tab. 1.6 Fyziologické hodnoty při tzv. multimodální monitoraci – mikrodialýza Látka
Hodnota
glukóza
1,7 ± 0,9 mmol/l
laktát
2,9 ± 0,9 mmol/l
pyruvát
166 ± 47 μmol/l
laktát/pyruvát
23 ± 4
glycerol
82 ± 44 μmol/l
tkáňová oxymetrie
> 15 mmHg
průtok krve mozkem (bílá hmota)
25–35 ml/100 g/min
Poslední novinkou mezi ICP monitory je možnost dlouhodobého telemetrického monitorování ICP pomocí čidla uloženého ve spodině rezervoáru napojeného na intraventrikulárně zavedený katétr. Tento způsob umožňuje opakovaně neinvazivně měřit ICP, evakuovat mozkomíšní mok, nebo jako součást ventrikuloperitoneální drenáže pomoci s odhalením její malfunkce (viz kapitola 2.4 Hydrocefalus).
1.5.4
Neuronavigace v dětské neurochirurgii
Využití různých typů navigačních systémů je dnes zcela neodmyslitelnou částí jak dospělé, tak dětské neurochirurgie. Vzhledem k možnosti navigace bylo možné zkrátit délku operačního zákroku, zmenšit velikost kraniotomie, celkově zvýšit efektivitu výkonu a tím i jeho bezpečnost. Neuronavigace je vlastně počítačově naváděný systém, který umí zobrazení MR nebo CT vyšetření registrovat v prostoru v závislosti na anatomii 84
Ukázka elektronické knihy