12
Akútna apendicitída
12
Diagnostická laparoskopia Vitězslav Marek
Diagnostická laparoskopia je najefektívnejším diagnostickým vyšetrením AA. Prevyšuje senzitivitu a špecificitu sonografického, CT a MR vyšetrenia (1). Navyše disponuje terapeutickým potenciálom. Diagnostická laparoskopia je indikovaná pri neistej, suspektnej klinickej diagnóze AA u: • detí, • pacientov vyššieho veku (nad 65 rokov), • obéznych pacientov, • žien pred menopauzou. Počas samotného vyšetrenia operatér klasifikuje laparoskopický nález na apendixe a zvažuje laparoskopickú apendektómiu. Apendektómiu indikuje pri: • makroskopickom obraze akútnej apendicitídy, • negatívnom náleze na apendixe, pri bolesti v pravom hypogastriu a negatívnom makroskopickom obraze orgánov dutiny brušnej. Pri negatívnom náleze na apendixe a identifikácii iného reprezentatívneho zdroja brušnej bolesti (extrauterinná gravidita, ovariálne krvácanie...) nie je apendektómia indikovaná (2).
Literatúra 1. Hershko DD, Sroka G, Bahouth H, et al. The role of selective computed tomography in the diagnosis and management of suspected acute appendicitis. Am Surg 2002; 68: 1003–1007. 2. Larsson PG, Henriksson G, Olsson M, et al. Laparoscopy reduces unnecessary appendicectomies and improves diagnosis in fertile women. A randomized study. Surg Endosc 2001; 15: 200–202.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS505423
Diagnostická laparoskopia
12
Tab.12.1 Predloha k diagnostike akútnej apendicitídy Identifikácia pacienta
Prvé Druhé vyšetrenie vyšetrenie
laparotómia v minulosti bolesť v pravom dolnom kvadrante v minulosti akútna apendicitída u prvostupňových príbuzných gynekologická anamnéza, dátum poslednej menštruácie poloha pacienta výraz tváre správanie nálada pulz/dych/telesná teplota axiliárna anamnéza bolesti – vznik, povaha, lokalizácia, vyžarovanie migrácia bolesti do pravého dolného kvadrantu gradácia bolesti pri kašli a pohybe palpačná bolestivosť v pravom dolnom kvadrante + palpačné príznaky ochranný spazmus brušného svalstva (defense musculaire) laboratórne vyšetrenie: • leukocyty • NLR • CRP • vyšetrenie moču • B‑hCG zobrazovacie vyšetrenie: • sonografické • CT • MR indikácia na operáciu: • jednoznačná • nejednoznačná operácia: • dátum • trvanie operácie • definitívna histológia poučenie z prípadu:
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS505423
13
Akútna apendicitída
13
Diferenciálna diagnostika AA Vitězslav Marek
V rámci diferenciálnej diagnostiky musíme od AA odlíšiť brušné a hrudné ochorenia imitujúce obraz AA.
13.1
Ochorenia dutiny brušnej
1. Akútna mezenteriálna lymfadenitída – ochorenie predchádza alebo sprevádza „banálna“ viróza. Bolesť brucha je neurčitá, mierna, skôr difúzna. Ochranný spazmus brušného svalstva nie je prítomný. Počet tepov ani dychov nie je zvýšený. 2. Perforácia vredu gastroduodena – v prípade známej osobnej anamnézy vredovej choroby a prudkého („ako blesk z jasného neba“) nástupu somatickej bolesti v epigastriu je diagnóza jednoznačná. Problém nastáva v prípade, keď žalúdočný a duodenálny obsah zateká pozdĺž vzostupnej časti hrubého čreva do pravého hypogastria. Diferenciálna diagnostika je výrazne sťažená. Nápomocné je CT vyšetrenie brucha. 3. Akútna pankreatitída – je charakterizovaná akútnou, prudkou bolesťou epigastria vyžarujúcou do lumbálnej oblasti a ľavej lopatky. Pacient prudko vracia, rýchlo nastáva dehydratácia. Bolesť brucha je difúzna, bez príznakov peritoneálneho dráždenia (edematózna forma). Peristaltika nepočuteľná. V diferenciálnej diagnóze je nápomocné vyšetrenie sérových amyláz a CT vyšetrenie brucha. 4. Akútna gastroenteritída – v anamnéze sa uvádza diétna chyba. Pacient vracia nestrávené zvyšky potravy. Prítomné sú hnačky, jazyk je povlečený, dych je cítiť pokazeným žalúdkom. Bolesť je podobne ako pri AA prítomná v epigastriu. Palpačná bolesť je skôr difúzneho charakteru. Na rozdiel od AA pri zatlačení pravého hypogastria nedochádza ku gradácii bolesti. Vyšetrenie per rectum je negatívne. V diferenciálnej diagnostike má nezastupiteľné miesto opakované klinické vyšetrenie brucha a využitie zobrazovacích vyšetrení. 5. Pravostranná ureterolitiáza – je ťažko odlíšiteľná od retrocekálnej AA. Časté je nutkanie na močenie, resp. pocit neúplného vymočenia sa. Bolesť je lokalizovaná v pravom mezogastriu, t. j. na úrovni umbilika. Je kolikového charakteru a vyžaruje do pravej slabiny. Na rozdiel od AA pri ureterolitiáze kašeľ bolesť nezosilní. Palpačná bolesť a svalový ochranný spazmus je prítomný v celej dĺžke pravej strany brucha a siaha laterálne až do bedrovej oblasti. Je prítomná poklepová bolesť v pravej lumbálnej oblasti. V moči je prítomná krv. Pre rozlíšenie ťažkostí súvisiacich s ureterolitiázou od retrocekálnej AA je vhodné CT vyšetrenie brucha. 6. Akútna hydronefróza – imituje obraz periapendikulárneho abscesu. Prejavuje sa bolesťou v pravom mezohypogastriu. Palpujeme útvar guľovitého tvaru, voľne pohyblivý a na pohmat bolestivý. Útvar palpujeme v pravom mezohypogastriu a v pravej lumbálnej oblasti. Na rozdiel od AA je prítomné časté nutkanie na močenie, pálenie pri močení, koliková bolesť bez ochranného svalového spazmu brušných svalov. 7. Pyelitída – je sprevádzaná vysokými teplotami a zimnicou. Prítomná je výrazná palpačná bolesť v pravom mezogastriu a poklepová bolesť v pravej lumbálnej oblasti. V moči je prítomná krv, leukocyty a bielkovina (pyúria). Významným diferenciálnym príznakom oproti AA je zimnica. Tá sa u AA vyskytuje len ako včasný príznak 100
Ukázka elektronické knihy