98
Karcinom rekta
pole při resekci konvenčním transanálním přístupem. V 80. letech minulého století prof. Gerhard Buess (Tübingen, Německo) představil techniku transanální endoskopické mikrochirurgie (TEM).19 TEM spojuje výhody endoskopie (přenos detailního obrazu z dutiny rozšířené plynem) a miniinvazivních chirurgických technik. Na rozdíl od transanální resekce v retraktorech TEM umožňuje resekovat i nádory lokalizované ve střední a orální třetině rekta – dosah TEM je cca 15–18 cm od anokutánní linie.1, 9 Operační rektoskop umožňuje precizní en bloc resekci patologické léze v celé tloušťce stěny rekta, která má u pacientů s karcinomem pT1 sm1 a pT1 sm2 srovnatelné onkologické výsledky jako transabdominální resekce rekta s TME (vzhledem k tomu, že riziko postižení lymfatických uzlin mezorekta je u těchto stadií karcinomu minimální).1, 3 Technické vybavení TEM je tvořeno operačním rektoskopem, stereoskopickou optikou, endoskopickou věží a specializovaným instrumentáriem: ■ Operační rektoskop Tubus operačního rektoskopu má průměr 40 mm a je dostupný ve dvou délkách: 10 cm a 20 cm. Rektoskop je fixován k operačnímu stolu prostřednictvím ramene s dvojitým kloubem, které umožňuje nastavit a fixovat různé polohy rektoskopu (obr. 6.4). Tubus rektoskopu je ukončen několikaportovou platformou na zavedení šikmé 5mm optiky a specializovaného instrumentária. Přes platformu je insuflován CO2, kterým je udržována plynová distenze rekta (obdobně jako je insuflací udržováno kapnoperitoneum u laparoskopických výkonů). ■ Stereoskopická optika Stereoskopická optika nabízí přímý, zvětšený obraz z lumen rekta; operatér manipuluje s nástroji pod kontrolou stereoskopické binokulární optiky. Optický systém je napojen také na kamerovou optiku přenášející obraz operačního pole na monitor.
Obr. 6.4 Transanální endoskopická mikrochirurgie (TEM)
■ Endoskopická věž Endoskopická věž obsahuje světelný zdroj, přenáší obraz z kamerového systému na monitor věže, umožňuje dodávku a regulaci CO2 (udržování plynové distenze rekta). Nepostradatelnou součástí věže je také proplachový a odsávací systém (odsávání sekretů z oblasti operačního pole). ■ TEM instrumentárium Sada nástrojů pro TEM má specifický design, protože úzký a dlouhý tubus operačního rektoskopu umožňuje jen velmi omezenou manipulaci s nástroji. Nástroje jsou navíc umístěny paralelně vedle sebe bez možnosti adekvátní triangulace. Ve srovnání s rovnými laparoskopickými nástroji mají nástroje pro TEM přidáno zahnutí bajonetového typu (zahnutí umožňuje pokrýt větší rozsah pohybu v operačním poli).9, 21–23 Pomocí operačního rektoskopu lze v rektu preparovat, resekovat i šít. Disekce je prováděna ostře nebo pomocí elektrokoagulace (elektrokoagulační háček nebo nůžky); velmi vhodným nástrojem pro preparaci
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS504390
Transanální resekce karcinomu rekta
je harmonický skalpel, který nabízí efektivnější a bezpečnější hemostázu. Šití je obdobné jako šití u laparoskopického výkonu, rozsah pohybů operačních nástrojů je však velmi omezený. Šití i uzlení jsou proto technicky náročné; místo uzlení se používá kovový (stříbrný) klip, který se nasazuje na začátek a na konec pokračujícího stehu.23 Předoperační příprava je obdobná jako u pacientů podstupujících transanální resekci v retraktorech – ortográdní střevní příprava, perioperační podávání antibiotické a antitrombotické profylaxe. Operační výkon je prováděn v celkové anestezii s kontinuální relaxací pacienta. Svodná anestezie není pro TEM vhodná – pacient není relaxován, dochází k intermitentnímu zvyšování nitrobřišního tlaku s nadměrnými pohyby operačního pole a kolapsu plynové distenze rekta. Důležitým omezením operačního rektoskopu je skutečnost, že v průběhu TEM lze preparovat, šít a uzlit pouze na té polovině obvodu rekta, která se nachází dolů (směrem k podlaze). Je proto potřebné pacienta po úvodu do celkové anestezie správně napolohovat: ■ gynekologická poloha pro léze na dorzální stěně rekta, ■ pronační jack knife poloha (genupektorální) pro léze na ventrální stěně rekta, ■ poloha na boku (Simmsova) pro léze na laterální stěně rekta.9, 23 Po zavedení operačního rektoskopu je do lumen rekta insuflován CO2; insuflační tlak je udržován na hodnotě 14–20 mm Hg. Rektoskop je fixován v poloze umožňující dobrou vizualizaci patologické léze. Resekční linie je naznačena elektrokoagulačním háčkem cirkumferentně kolem léze s bezpečnostním (5–10 mm) lemem zdravé tkáně. Resekce je prováděna v celé tloušťce stěny rekta. Po dokončení resekce je defekt ve stěně rekta uzavřen transverzálně pokračujícím stehem. Namísto uzlení je steh na obou koncích zakončen stříbrnými klipy (první klip je naložen na konec vlákna ještě před začátkem šití). Sutura musí být dostatečně pevná – při každém vpichu je potřebné zabírat celou tloušťku stěny rekta.1, 20
99
Resekce karcinomu rekta pomocí TEM naplňuje všechny atributy miniinvazivního chirurgického výkonu – minimální traumatizace tkání, žádné operační vstupy, minimální pooperační bolestivost, nízké riziko pooperačních komplikací a velmi rychlá rekonvalescence.21 Technický pokrok v posledních dvou dekádách vedl k inovaci a zdokonalení operačního rektoskopu – do klinické praxe byl zaveden technicky vyspělejší systém TEO (transanal endoscopic operation device), který na většině pracovišť velmi rychle nahradil TEM přístroje (obr. 6.5). Obr. 6.5 Transanální endoskopická operace (TEO)
6
Hlavní předností TEO je celkové zjednodušení systému a možnost operovat v rámci celé cirkumference rekta (TEM umožňuje operovat pouze na té polovině obvodu rekta, která se nachází směrem dolů). Operační rektoskop TEO již nevyužívá stereoskopickou optiku, která svými rozměry zabírala cca 30 % prostoru uvnitř tubusu. Pracovní hlavice tubusu TEO umožňuje zavedení 5mm šikmé optiky a tří pracovních nástrojů, čímž je zvětšen manipulační prostor pro pracovní instrumenty. Optika přenáší obraz na monitor endoskopické věže – způsob operování se proto blíží běžnému laparoskopickému operování (operatér manipuluje v operačním poli
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS504390
100
Karcinom rekta
uvnitř rekta na základě obrazu přenášeného na monitor).24 I když systém TEO umožňuje používat běžné laparoskopické nástroje (laparoskopické graspery, nůžky, klipovače, sání ad.), speciální instrumentárium z TEM nabízí operatérovi větší komfort a rozsah pohybů při manipulaci v průběhu výkonu. Principy operační techniky TEO (fixace operačního rektoskopu, insuflace CO2, resekce léze v celé tloušťce stěny rekta, transverzální sutura defektu pokračujícím stehem) jsou prakticky identické s operační technikou TEM popsanou výše.
Obr. 6.6 Gelpoint (Applied Medical, USA)
Obr. 6.7 Operační technika TAMIS
6.4 T AMIS (transanal minimally invasive surgery) V roce 2010 byla představena inovace transanálního operačního přístupu – tzv. TAMIS (transanal minimally invasive surgery). Rigidní operační rektoskop využívaný při TEM nebo TEO byl nahrazen flexibilní single port laparoskopickou platformou umístěnou do análního kanálu (obr. 6.6). Single port platforma je napojena na standardní laparoskopickou věž, která insufluje CO2 a přenáší obraz na monitor. Platforma obsahuje tři porty – jedním z portů je zavedena standardní 10mm šikmá optika, další dva porty jsou využívány pro laparoskopické pracovní nástroje (grasper, elektrokoagulační háček nebo harmonický skalpel). Velkou výhodou single port platformy je její flexibilita – elastické materiály umožňují naklonění celé platformy i jednotlivých pracovních portů, čímž operatér získává větší manipulační prostor. Zásadní inovací systému TAMIS je možnost operovat transanálně nejen v rámci stěny rekta, ale také v jeho okolí – tímto operačním přístupem lze resekovat rektum společně s totální mezorektální excizí (obr. 6.7).26 Technika TAMIS získala v posledních letech uplatnění zejména u nízkých sfinkter-šetřících resekcí rekta pro karcinom. Operační tým provádí část výkonu
transabdominálně (laparoskopicky nebo roboticky) a část operace (totální mezorektální excize) technikou TAMIS transanálně směrem zdola nahoru. Transanálně provedená TME je v odborné literatuře označována jako TaTME (transanal total mesorectal excision).27 Indikace, technické specifikace i úskalí TaTME jsou uvedeny v následující podkapitole. Všechny výše uvedené chirurgické techniky transanální resekce (transanální resekce v retraktorech, TEM, TEO, TAMIS) umožňují en bloc resekci
Ukázka elektronické knihy