98
Karcinom rekta
pole při resekci konvenčním transanálním přístupem. V 80. letech minulého století prof. Gerhard Buess (Tübingen, Německo) představil techniku transanální endoskopické mikrochirurgie (TEM).19 TEM spojuje výhody endoskopie (přenos detailního obrazu z dutiny rozšířené plynem) a miniinvazivních chirurgických technik. Na rozdíl od transanální resekce v retraktorech TEM umožňuje resekovat i nádory lokalizované ve střední a orální třetině rekta – dosah TEM je cca 15–18 cm od anokutánní linie.1, 9 Operační rektoskop umožňuje precizní en bloc resekci patologické léze v celé tloušťce stěny rekta, která má u pacientů s karcinomem pT1 sm1 a pT1 sm2 srovnatelné onkologické výsledky jako transabdominální resekce rekta s TME (vzhledem k tomu, že riziko postižení lymfatických uzlin mezorekta je u těchto stadií karcinomu minimální).1, 3 Technické vybavení TEM je tvořeno operačním rektoskopem, stereoskopickou optikou, endoskopickou věží a specializovaným instrumentáriem: ■ Operační rektoskop Tubus operačního rektoskopu má průměr 40 mm a je dostupný ve dvou délkách: 10 cm a 20 cm. Rektoskop je fixován k operačnímu stolu prostřednictvím ramene s dvojitým kloubem, které umožňuje nastavit a fixovat různé polohy rektoskopu (obr. 6.4). Tubus rektoskopu je ukončen několikaportovou platformou na zavedení šikmé 5mm optiky a specializovaného instrumentária. Přes platformu je insuflován CO2, kterým je udržována plynová distenze rekta (obdobně jako je insuflací udržováno kapnoperitoneum u laparoskopických výkonů). ■ Stereoskopická optika Stereoskopická optika nabízí přímý, zvětšený obraz z lumen rekta; operatér manipuluje s nástroji pod kontrolou stereoskopické binokulární optiky. Optický systém je napojen také na kamerovou optiku přenášející obraz operačního pole na monitor.
Obr. 6.4 Transanální endoskopická mikrochirurgie (TEM)
■ Endoskopická věž Endoskopická věž obsahuje světelný zdroj, přenáší obraz z kamerového systému na monitor věže, umožňuje dodávku a regulaci CO2 (udržování plynové distenze rekta). Nepostradatelnou součástí věže je také proplachový a odsávací systém (odsávání sekretů z oblasti operačního pole). ■ TEM instrumentárium Sada nástrojů pro TEM má specifický design, protože úzký a dlouhý tubus operačního rektoskopu umožňuje jen velmi omezenou manipulaci s nástroji. Nástroje jsou navíc umístěny paralelně vedle sebe bez možnosti adekvátní triangulace. Ve srovnání s rovnými laparoskopickými nástroji mají nástroje pro TEM přidáno zahnutí bajonetového typu (zahnutí umožňuje pokrýt větší rozsah pohybu v operačním poli).9, 21–23 Pomocí operačního rektoskopu lze v rektu preparovat, resekovat i šít. Disekce je prováděna ostře nebo pomocí elektrokoagulace (elektrokoagulační háček nebo nůžky); velmi vhodným nástrojem pro preparaci
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS504390