2
Demence – hodnoticí techniky a nástroje máhá k odlišení mezi jednotlivými typy demence (např. mezi demencí Alzheimerova typu a frontotemporální demencí). Obsahuje domény (subškály), jež reprezentují jednotlivé kognitivní funkce, a to: pozornost a orientace, paměť, verbální produkce, jazyk, zrakově‑prostorové funkce. Nástroj zahrnuje také položky z MMSE a CDT. Je hodnocen jako citlivější a specifičtější pro detekci demence ve srovnání se samotným MMSE. Posuzuje alespoň částečně i exekutivní funkce, které MMSE vůbec nehodnotí. Maximální hodnota výsledného skóre funkce 100 bodů vyjadřuje kognitivní normu (Bartoš, Raisová, Kopeček, 2011, s. 587–595). Autoři Mioshiová et al. (2006, s. 1078–1085) uvádějí dva cut‑off body, a to 88 bodů17 (senzitivita 0,94, specificita 0,89) a 82 (senzitivita 0,84, specificita 100 %) pro detekci přítomnosti demence. Jeho benefitem je vysoká citlivost i pro mírnou kognitivní poruchu (Bartoš, Raisová, 2016, s. 108) a limitací je časově náročnější administrace oproti MMSE. Pro potřeby strukturovaného posuzování, denního pozorování změn kognitivních funkcí pacientů a následně plánování ošetřovatelských intervencí byl autory Persoonová et al. (2011, s. 1–11) zkonstruován měřicí nástroj Nurses’ Observation Scale for Cognitive Abilities (NOSCA). Jeho administrace, ve srovnání s administrací výše uvedených nástrojů, je založena na pozorování chování pacienta během běžné interakce sestry a pacienta (např. během hygienické péče, příjmu potravy) a chování pacienta v interakci s jinými pacienty. Je hodnocen jako reliabilní a validní. Zahrnuje 8 domén (subškál) reprezentujících jednotlivé kognitivní domény (pozornost, vnímání, orientace, paměť, myšlení, vyšší kognitivní funkce – organizování a plánování, náhled, seberegulace, jazyk, praxie), kde je zařazeno 17 subdomén obsahujících 39 položek reprezentujících konkrétní kognitivní schopnosti. Body od 0–3 se přiřazují pozorovaným schopnostem, přičemž 0 bodů znamená, že se problémy v pozorované kognitivní schopnosti u pacienta vyskytovaly opakovaně, a 3 body, že problémy u pacienta nebyly pozorovány. Maximální skóre je 117 bodů. Vyplnění nástroje trvá přibližně 5–8 min. NOSCA by měla být vyplněna 2× denně po dobu dvou po sobě následujících dnů, aby byly přesněji detekovány změny klinického stavu pacienta (Persoon et al., 2011; Persoon et al., 2012, s. 3025–3036). Nástroj byl pro své benefity doporučen v různých prostředích, včetně internistických a chirurgických pracovišť, a v domácí ošetřovatelské péči (Heeren et al., 2016, s. 80; Braes, Milisen, Foreman, 2012; Persoon et al., 2011, s. 1–11). Mezi jeho benefity patří hlavně nenáročná administrace pro pacienty. Pacienti nejsou zatěžováni řešením jednotlivých úkolů a pokynů, jako je to při administraci např. MMSE, ACE‑R. NOSCA podporuje realizaci strukturovaného pozorování pacienta sestrou, a tím i spolehlivost a platnost získaných údajů pro potřeby přizpůsobování ošetřovatelských intervencí individualitě pacienta (Persoon et al., 2012, s. 3025–3036). V následujícím textu podrobněji charakterizujeme MMSE jako nejčastěji doporučený nástroj k posouzení kognitivních funkcí seniorů pro potřeby poskytování ošetřovatelské péče (Hurley, Volicer, 2006, s. 336; Fletcher, 2016, s. 236), který byl opakovaně publikován i v českém jazyce, např. autory Topinková (2005, s. 217–218), Vagnerová 17 Beránková a kol. (2015, s. 300–305) realizovali studii s cílem zjistit orientační/hraniční normy ACE‑R pro kognitivně zralé seniory v ČR, a to pro celkové skóre i jednotlivé subškály vzhledem k věku a vzdělání. V této normativní studii bylo stanoveno hraniční skóre na úrovni 2. percentilu pro věkovou populaci do 65 let (55–65 let) s maturitou (83 bodů) a bez maturity (77 bodů), pro věkovou populaci 65 let (66–89 let) s maturitou (74 bodů) a bez maturity (73 bodů).
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS503216
Měřicí nástroje pro posuzování pacientů s demencí
2
(2004, s. 269), Jirák (2004, s. 186), Jirák, Laňková (2007, s. 8), Pokorná a kol. (2013, s. 134), Pidrman (2007, s. 167–168) s názvem Krátká škála mentálního stavu, Minitest kognitivních funkcí, Krátký test kognitivních funkcí nebo Mini‑Mental State Examination.18 Mini-Mental State Examination (MMSE) Mini‑Mental State Examination (MMSE)19 byl vypracován autory Folstein, Folstein, McHugh (1975, s. 189–198) pro použití v klinické praxi k posouzení kognitivních funkcí seniorů. Zpracovateli je doporučen pro diagnostiku v populaci seniorů, u nichž není přítomno tělesné poškození bránící schopnosti mluvit (nutná je fluentní řeč, správná percepce řeči), psát, číst, poslouchat, protože administrace je založena na slovní odpovědi, čtení a psaní. Skládá se z 11 položek testujících kognitivní funkce, konkrétně orientaci v čase a prostoru, krátkodobou paměť, pozornost, čtení s pochopením a počítání, řeč (plynulost, porozumění řeči, schopnost opakovat) a jedna položka zahrnuje i vizuospaciální funkce. Publikovány byly i jeho různé modifikace, např. Modified Mini‑Mental State Examination (3MS) (Teng, Chui, 1987, s. 314–318); Telephone version (ALFI‑MMSE) (Roccaforte et al., 1992, s. 697–702); Short Version MMSE (Schultz ‑Larsen, Lomholt, Kreiner, 2007, s. 260–267). Autoři Molloy, Alemayehu, Roberts (1991, s. 102–105) rozšířili MMSE o pokyny pro administraci i skórování a nazvali ho jako Standardized MMSE (SMMSE). Cílová skupina MMSE je určený hlavně pro seniory, u nichž není přítomno tělesné poškození bránící mluvení, psaní, čtení, poslechu. Vhodný je k získání dat o kognitivních funkcích seniora v ambulantní, ústavní či komunitní péči, včetně domácí ošetřovatelské péče. Validita, reliabilita MMSE je validní a reliabilní nástroj (reliabilita se pohybuje v rozmezí 0,68–0,99), má vysokou senzitivitu (0,76–0,87) a vysokou specificitu (0,82–0,89). Je vysoce senzitivní a specifický hlavně v případě screeningu vážnějšího kognitivního deficitu, ale ne ve screeningu mírné kognitivní poruchy (McDowell, 2006, s. 430–432). Benefity Mezi benefity nástroje patří jednoduchá a časově nenáročná administrace, pozitivně hodnocené psychometrické vlastnosti (Hurley, Volicer, 2006, s. 337). Proto patří mezi nejčastější doporučené měřicí nástroje pro globální posouzení kognitivních funkcí v ošetřovatelských literárních zdrojích. Limity MMSE20 je jednoduchý screeningový nástroj, který paměť vyšetřuje pouze povrchně a vůbec nehodnotí exekutivní funkce. Z toho důvodu má omezené možnosti záchytu 18 Bartoš a kol. (2014, s. 587–595) kriticky konstatují, že v Česku existuje mnoho různých podob MMSE, které se administrují a vyhodnocují různými způsoby. 19 Použití měřicího nástroje v ČR je omezené z důvodu jeho zpoplatnění (Bartoš, Jirák, 2013, s. 56–57). 20 Vážnou limitací pro použití MMSE je ochrana autorských práv (Bartoš, Raisová, 2016, s. 107; Arevalo-Rodriguez et al., 2015, s. 9).
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS503216
2
Demence – hodnoticí techniky a nástroje frontotemporální demence, vaskulární demence, subkortikální demence a nezachycuje kognitivní poruchy v rámci mírné kognitivní poruchy (Bartoš a kol., 2014, s. 587–595). Výsledné skóre MMSE je ovlivnitelné několika faktory ze strany posuzovaného seniora, jako jsou věk, vzdělání, deprese, imobilita. U seniorů s nízkým vzděláním může dojít k diagnostice kognitivního deficitu i přesto, že kognitivní porucha není přítomna (Hurley, Volicer, 2006, s. 338; Štěpánková a kol., 2015, s. 57–63). Deprese u seniorů se manifestuje i změnami v kognitivní oblasti, proto se považuje za faktor snižující výsledné skóre MMSE a jiných nástrojů určených k posuzování kognitivních funkcí (Benson et al., 2005, s. 62–69). Změny somatického stavu pacienta mohou způsobit kolísání výsledného skóre MMSE v průběhu dne (Holmerová, Rokosová, Vaňková, 2006, s. 180–183). Stejně tak i poruchy zraku, sluchu a řeči mohou být příčinou snížení výsledného skóre funkce i bez přítomnosti kognitivního deficitu (Kurlowicz, Wallace, 1999, s. 8–9). Nástroj není vysoce senzitivní a specifický ve screeningu mírné kognitivní poruchy seniora (Arevalo‑Rodriguez et al., 2015, s. 23). Během administrace senior odpovídá na otázky a realizuje úkoly uložené posuzovatelem. Na samotnou administraci jsou potřebné pomůcky: tužka, hodinky, papír (3 čisté listy A4), kartička s nápisem „Zavřete oči“. Celá administrace nástroje trvá přibližně 5–10 min. Během administrace21 senior nemůže použít hodinky, kalendář ani jiné pomůcky (diář, mobilní telefon), nemůže si dělat poznámky. Každá otázka se položí maximálně 3×, bez nabádání ke spolupráci a odpovědi. Pokud pacient vstane, je vyzván, aby pokračoval, že hned skončíme. Konkrétní pokyny k administraci jednotlivých úkolů jsou uvedeny ve formuláři samotného nástroje. Tyto pokyny musí být striktně dodrženy a posuzovatel musí klást otázky v přesném znění tak, jak jsou uvedeny ve formuláři. Pokud má senior poruchy smyslových orgánů, dbáme na to, abychom co nejvíce eliminovali jejich následky (v případě, že nosí brýle, naslouchací aparát, upozorníme ho/zajistíme, aby je během vyšetření použil). Zajistíme přiměřené fyzikální podmínky (např. osvětlení, pohodlné sezení), aby nebyla jeho pozornost snižována rušivými faktory vnějšího prostředí (např. slabé osvětlení, hluk, zápach). Při administraci by měly být přítomny pouze dvě osoby – posuzovatel a senior. V úvahu musíme brát i vliv somatických onemocnění a jejich příznaků na kognitivní výkon, proto je třeba vyšetření načasovat tak, aby tento vliv byl redukován (např. nástroj administrovat tehdy, když má pacient zmírněnou bolest nebo když netrpí výraznou únavou) (Kurlowicz, Wallace, 1999, s. 8–9; Topinková, 2005, s. 219; Pribišová, 2007, s. 425–427; Hanisková, 2006, s. 333–336; Pokorná a kol., 2013, s. 142). Výsledné skóre se pohybuje v rozmezí od 0–30 bodů (bezchybné provedení všech úkolů, což znamená kognitivní funkce bez deficitu). Skóre nižší než 24 bodů je ukazatelem poškození kognitivních funkcí (Folstein, Folstein, McHugh, 1975, s. 189–198). Skóre 25–26 bodů je považováno za hraniční nález (Bartoš, Jirák, 2013, s. 56). McDowell (2006, s. 430) shrnul poznatky z oblasti identifikace cut‑off bodu MMSE a konstatuje, že za cut‑off body jsou považovány hodnoty 23/24 nebo 24/2522 v závislosti na vzdělání a věku seniorů, přičemž 0 bodů znamená vážný kognitivní deficit (neschop21 Samotný manuál zatím v češtině nebyl publikován (Štěpánková a kol., 2015, s. 57–63). 22 Bartoš, Raisová (2016a, 50–58) publikovali optimální cut off ≤ 27 bodů se senzitivitou 86 % a specificitou 79 % pro včasnou detekci pacientů s Alzheimerovou demencí v ČR.
100
Ukázka elektronické knihy