1
Komentované kazuistiky z přednemocniční neodkladné péče
18 Porod Vaňatka T.
Výzva a příjezd výjezdové skupiny Výjezdové skupiny RZP a RV dostávají ve 22:39 pokyn k výjezdu k jednadvacetileté prvorodičce s nepravidelnými kontrakcemi a odteklou plodovou vodou. ZZS volá partner rodičky, je nervózní, informace jsou zmatené, operátorka ihned vysílá výjezdové skupiny a informace upřesňuje během cesty k pacientce – odtekla plodová voda a kontrakce jsou asi po třech minutách. V rámci instrukcí udílí pokyny k přípravě pacientky pro převoz do porodnice, porod zatím neprobíhá. Při příjezdu výjezdových skupin do staršího domu v rekonstrukci v devítitisícovém městě čeká před domem rodička, její partner a jeho matka. Komunikace je vzhledem k nižšímu intelektu rodiny obtížná.
Nynější onemocnění Pacientka ve věku jednadvaceti let, asi ve 22:30 odtéká plodová voda, začínají kontrakce. Je nachystaná k transportu do porodnice, těhotenskou průkazku a doklady má, má nachystanou i tašku do porodnice.
Anamnéza Pacientka nebyla nikdy vážněji nemocná, ale potvrzen snížený intelekt, má určité omezení způsobilosti k právním úkonům. Žádné léky neužívá, alergie, včetně lékových, neguje. Primipara, primigravida, průběh gravidity bez komplikací, termín porodu za týden. Žije v rodině s přítelem a jeho matkou.
Status praesens Vstupní vyšetření pacientky je uvedeno v tabulce 1 podle algoritmu ABCDE.
Diferenciální diagnostika Kontrakce i přes odtok plodové vody nevykazují takovou intenzitu, že by měl porod bezprostředně začít, nejsou ani známky vstupu hlavičky 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS288832
Onemocnění
1
do hlubiny pánevní (není tlak na konečník), bezodkladný transport je indikovaný. Vzhledem ke sníženému intelektu rodičky je nutná pravidelná kontrola. Tab. 1 Výsledky vyšetření podle ABCDE A
Dýchací cesty udržuje volně průchodné.
B
Eupnoe 12/min, při kontrakci až 20/min, bez dušnosti.
C
Pulz na a. radialis hmatný, pravidelný o frekvenci 85/min.
D
GCS 4-5-6 (15), bez neurologického deficitu.
E
Hlava bez patologického nálezu, šíje volná, břicho – děloha dosahuje tři prsty pod proc. xyphoideus, pravidelně tonizuje po třech minutách, tlak na konečník není, jen slabě při kontrakci, odtéká mírně zkalená plodová voda.
Postup v přednemocniční péči Ve 23:00 pacientka uložena na levý bok a zahájen transport. 23:05 se objevuje výrazný tlak na konečník, rodička neklidná, udává velkou bolest. Výjezdová skupina bezpečně zastavuje na čerpací stanici. Mezi stydkými pysky se při kontrakci objevuje malá část hlavičky (crowning). 23:06 připravený porodnický balíček, rodička v poloze na zádech, nohy pokrčené a při kontrakci tlačí. Probíhá příprava a zajištění vstupu do cévního řečiště kanylou 20 G do kubitální jamky levé horní končetiny a podání 100 ml fyziologického roztoku. 23:07 po prvním tlačení stav beze změny. Probíhá zklidnění a edukace rodičky, jak bude porod probíhat. 23:09 silná kontrakce, hlavička postupuje do pánev ního východu, výrazně se napíná hráz, hráz nelze přes hlavičku pře táhnout. 23:09 rodička se již správně nadechuje, zadrží i dech a silně třikrát tlačí na konečník, ale při napnutí hráze tlačení ustává. 23:10 hlavička je fixovaná v pánevním východu. Rodičce je podán kyslík maskou 5 l/min jako podpora plodu (SpO2 99 %), příprava novorozeneckého samorozpínacího vaku, lékař si chystá skalpel k provedení episiotomie. 23:11 před kontrakcí lékař vkládá dva prsty mezi hlavičku a napnutou hráz mediolaterálně vpravo. 23:12 silná kontrakce, hlavička napíná hráz, během kontrakce a vydatného tlačení rodičkou naříznuta hráz na tři centimetry. 23:12 po episiotomii se hlavička uvolňuje, 23:13 po porodu hlavičky se objevuje ramínko pod symfýzou, 23:14 novorozenec bez patologie. Vstupní vyšetření novorozence shrnuje tabulka 2. Vyšetření matky beze změn a bez známek krvácení, SpO2 99 %, pulz pravidelný 85/min, krevní tlak 120/80 mmHg. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS288832
1
Komentované kazuistiky z přednemocniční neodkladné péče Tab. 2 Výsledky vyšetření podle ABCDE A
Dýchací cesty udržuje volně průchodné, pláče.
B
Normoventilace.
C
Pulz 120/min.
D
Na podráždění reaguje, aktivní pohyb, Apgar skóre deset bodů z deseti.
E
Lehká akrální cyanóza, jinak růžové a dále bez nálezu.
Pracovní diagnóza a směřování Překotný spontánní porod záhlavím, zkalená plodová voda, stagnace hlavičky ve východu, hrozící hypoxie plodu, přechodné podání O2 a episiotomie, novorozenec po porodu Apgar 10 v první minutě, transport na porodní sál spádové nemocnice.
Osud pacienta v nemocnici Po přijetí porod placenty bez komplikací, sutura episiotomie. Novorozenec vyšetřen neonatologem, bez patologie, normální poporodní adaptace. Propuštěni z porodnice čtvrtý den po porodu, bez komplikací, rodička začíná kojit.
Komentář Vaňatka T. Porody v terénu nejsou časté a stále u záchranářů i lékařů přetrvávají obavy z možných komplikací. Mimo porodnice se každým rokem narodí méně než 400 novorozenců, statistické údaje nejsou jednotné, a především značně neúplné. V přednemocniční péči (PNP) nejsou komplikace časté, ty vznikají při podcenění porodu v domácnosti a následné aktivaci výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby. Náhodný, nečekaný nebo překotný porod nebývá doprovázen komplikacemi, jelikož většinou splňuje podmínky fyziologického porodu v PNP, což jsou postupně vzniklé pravidelné kontrakce v termínu porodu, plod naléhá hlavičkou a ta bez volního úsilí matky postupně prostupuje pánví do hlubiny pánevní, v které sílícími kontrakcemi rotuje. Rodička pociťuje sílící tlak na konečník, který po rotaci hlavičky již nutí rodičku aktivně tlačit. Hlavička při aktivním tlačení prostupuje pánevní úžinou a je možná její vizualizace během tlačení mezi styd100 Ukázka elektronické knihy